Вы находитесь на странице: 1из 3

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к технологической схеме
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
пособия на ребенка»
Управление социальной защиты населения в Абинском районе__________________
(наименование управления социальной защиты населения министерства труда и
социального развития Краснодарского края)

Заявление
о назначении пособия на ребенка

Назарова Наталья Сергеевна_____________________________________________________


(фамилия, имя, отчество заявителя)
Число 13 месяц август год рождения 1989
Документ, удостоверяющий личность паспорт
серия 03 02 номер 312294 кем выдан Управление внутренних дел Абинского района
дата выдачи 30.07.2000
____________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) г. Абинск, ул. Тургенева, д. 125
____________________________________________________________________________
дата установления места жительства (пребывания) 04.12.1999
Контактный телефон: 89181256471
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:
___________________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне пособие на ребенка, проживающего совместно со мной, как одинокой
матери
Назаров Сергей Иванович, 31 марта 2007 года рождения
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях: _________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Ранее пособие получил(а) от органа соцзащиты нет
___________________________________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за _______________________________________________________
(месяц, год)
Место работы родителя (получателя выплаты) не работаю
___________________________________________________________________________
Второй родитель (отец, мать) работает (учится)
________________________________________
(указать место работы или учебы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору найма у
частного предпринимателя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ ___________________________________________
___________________________________________________________________________
В личном подсобном хозяйстве имею:
1 Крупный рогатый скот (мясо) нет___ голов 2 Корова (молоко) нет _____ голов
1 2

3 Свиньи (мясо, сало) нет ___ голов 4 Овцы (мясо) нет ______ голов
3 4

5 Козы (мясо) нет ___ голов 6 Птица всех видов (мясо, яйца) нет _____
5 6 голов

7 Кролики, нутрии (мясо) нет ___ голов 8 Пчелосемьи (мед) нет _____
7 8

9 Земельный участок нет ____ соток


9

Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме подтвержденных документально,
не имеется.
Я поставлен(а) в известность о том, что пособие на ребенка назначается на 24 месяца и
управление социальной защиты населения имеет право на проверку достоверности указанных в
заявлении сведений о членах семьи и документов о доходах семьи.
Обязуюсь не позднее 10 дней сообщить управлению социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (перемена места жительства
моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное
обеспечение, лишение родительских прав, назначение пособия на ребенка другому родителю,
нахождение ребенка под опекой (попечительством), о вступлении ребенка в брак, о поступлении
ребенка старше 16 лет на работу, о прекращении обучения, достижения или превышения
среднедушевого дохода семьи величины прожиточного минимума и т.п.).
В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи
недостоверных сведений обязуюсь возместить переполненную сумму пособия на ребенка в полном
объеме.
Назначенное пособие на ребенка прошу перечислять _____________________________
ПАО Сбербанк 8619/001 счет 14567892134567531482______________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
организация федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом) дополнительно


указываются:

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)


Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):

с
серия номер кем выдан
,
дата выдачи ,
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя
(доверенного лица):
адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):
.
Контактный телефон: .
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица):

серия номер кем выдан

дата выдачи ____________________________________________________ .

Перечень принятых документов:



Наименование документа
п/п
1 паспорт
2 Свидетельство о рождении
3 Справка о составе семьи
4 Трудовая книжка

Подпись заявителя Дата 17 апреля 20 18 г.

Принято 20 г. Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения


_____________________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы
гр.

Принял
Подпись должностного лица
Регистрационный номер
управления
заявления Дата приема заявления
социальной защиты
населения