Вы находитесь на странице: 1из 3

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к технологической схеме
предоставления государственной
услуги «Назначение и выплата
пособия на ребенка»
_________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения министерства труда и
социального развития Краснодарского края)

Заявление
о назначении пособия на ребенка

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Число _________ месяц ___________год рождения _______________________________
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________
серия _____________ номер _________________кем выдан_________________________
дата выдачи _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания )__________________________________________
____________________________________________________________________________
дата установления места жительства (пребывания )_________________________________
Контактный телефон: _________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:
___________________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне пособие на ребенка _______________________________________


___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях: _________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о совместно проживающих родителях (усыновителях): __________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства (пребывания) второго родителя)

Ранее пособие получил(а) от органа соцзащиты ________________________________


__________________________________________________________________________
(указать наименование органа соцзащиты)
Пособие получил(а) за _______________________________________________________
(месяц, год)
Место работы родителя (получателя выплаты)_________________________________________
___________________________________________________________________________
Второй родитель (отец, мать) работает (учится)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество, указать место работы или учебы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору найма у
частного предпринимателя ____________________________________________________
2
___________________________________________________________________________
Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ ___________________________________________
___________________________________________________________________________
В личном подсобном хозяйстве имею:
1 Крупный рогатый скот (мясо) 2 Корова (молоко) ____________
1 ________________________ голов 2 голов

3 Свиньи (мясо, сало) __________ 4 Овцы (мясо) _______________


3 голов 4 голов

5 Козы (мясо) ________________ 6 Птица всех видов (мясо, яйца)


5 голов 6 ______________ голов

7 Кролики, нутрии (мясо) _______ 8 Пчелосемьи (мед) _______________


7 голов 8

9 Земельный участок ___________


9 соток

Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме подтвержденных


документально, не имеется.
Я поставлен(а) в известность о том, что пособие на ребенка назначается на 24 месяца и
управление социальной защиты населения имеет право на проверку достоверности указанных в
заявлении сведений о членах семьи и документов о доходах семьи.
Обязуюсь не позднее 10 дней сообщить управлению социальной защиты населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (перемена места жительства
моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное
обеспечение, лишение родительских прав, назначение пособия на ребенка другому родителю,
нахождение ребенка под опекой (попечительством), о вступлении ребенка в брак, о поступлении
ребенка старше 16 лет на работу, о прекращении обучения, достижения или превышения
среднедушевого дохода семьи величины прожиточного минимума и т.п.).
В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи
недостоверных сведений обязуюсь возместить переполненную сумму пособия на ребенка в полном
объеме.
Назначенное пособие на ребенка прошу перечислять __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер счета получателя;
организация федеральной почтовой связи)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом) дополнительно


указываются:

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)


Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):

с
серия номер кем выдан
,
дата выдачи ,
почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя
(доверенного лица):
адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):
.
Контактный телефон: .
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица):

и
серия номер кем выдан
3

дата выдачи ____________________________________________________ .

Перечень принятых документов:


Наименование документа
п/п
1
2
3
4

Подпись заявителя Дата 20 г.

Принято 20 г. Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения


_____________________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы
гр.

Принял
Подпись должностного лица
Регистрационный номер
управления
заявления Дата приема заявления
социальной защиты
населения