28/01/2019

Siniestro: PD - 18011916 - 0
A QUIEN CORRESPONDA 0
Presente L-3976
Asegurado ALFONSO ROMERO VERDUGO
Póliza 1882604
Ramo 34102 - GMM INDIVIDUAL SIN DIVIDENDO
Contratante ALFONSO ROMERO VERDUGO
Hospital ANGELES VALLE OTE
Nivel hospitalario ALTO GEA
Cobertura ENFERMEDAD
RESPUESTA DE ASEGURADORA PROCEDE

DIAGNÓSTICO: (ICD:) C23.3 TUMOR MALIGNO DE LA VESICULA BILIAR

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TRATAMIENTO: (CPT:) 99284 (A) Consulta de urgencias
43260 (B) Colangiopancreatografía endoscopica retrograda (ERCP), diagnóstica
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MONTO AMPARADO DE HOSPITALIZACION: $110,000.00 (CIENTO DIEZ MIL PESOS)

HONORARIOS MÉDICOS:
DR JAQUEZ (GASTRO) $1,000 AT URG
DR JAQUEZ (GASTRO) $7,600
ANESTESIOLOGO $2,280
AYUDANTIA $1,520

DICTAMEN ADMINISTRATIVO:
DEDUCIBLE: $0.00 COASEGURO: 0%
**** EL COASEGURO ES APLICABLE A FACTURA HOSPITALARIA Y HONORARIOS MEDICOS****

OBSERVACIONES:

Ésta carta cubre habitación estándar y cama de acompañante, No se cubre kit de admisión hospitalaria, No se cubren gastos personales ni
los no relacionados con el padecimiento autorizado. Una vez egresando del hospital cualquier gasto o retabulación será manejado para su
valoración vía reembolso a cargo del asegurado. *** LA COMPAÑÍA SE RESERVA EL DERECHO DE RETIRAR ESTA AUTORIZACION EN CASO DE
PRACTICARSE ALGUN TRATAMIENTO O CIRUGÍA ADICIONAL NO AUTORIZADA DURANTE LA ESTANCIA DEL ASEGURADO EN EL
HOSPITAL**DESVIOS: AGUA, AVELOX, FUNDA PARA TERMOMETRO, ORINAL, PAÑAL, RIÑON***

Atentamente,

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