Вы находитесь на странице: 1из 23

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 5

ТЕМА: Определение центрального соотношения челюстей, гипсовка моделей в


окклюдатор (артикулятор).

1. Понятие «Физиологический покой нижней челюсти». Методы


определения.

Анатомо-физиологический метод для определения высоты нижнего отдела лица


наиболее объективен, его основой является состояние относительного
физиологического покоя нижней челюсти, при этом жевательные мышцы
находятся в состоянии минимальной активности. Высота нижней трети лица от
точки «subnasale» до точки «gnation» при нахождении нижней челюсти в
положении физиологического покоя называется «высотой покоя». В положении
покоя жевательные поверхности зубов верхней и нижней челюстей разъединены.
Расстояние между фронтальными зубами в этом положении называют
межокклюзионным пространством или «окклюзионным полем».Состояние
относительного физиологического покоя характеризуется следующими
признаками:

1.между зубными рядами имеется щель шириной 2-4 мм. Она индивидуально
различна:

2.в жевательных мышцах попеременно сокращаются группы волокон, что


обеспечивает им покой и позволяет быть готовыми к новому сокращению.

Расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюсти во


фронтальном отделе в положении центральной окклюзии принято называть
межальвеолярной высотой. Определение высоты нижнего отдела лица (третий
вариант) анатомо-физиологическим методом осуществляется следующим
образом: у основания носа (точка subnasale) и выступающей части подбородка
(точка gnation) наносят карандашом точки. Расстояние между нанесёнными
точками измеряется в состоянии покоя, а затем устанавливают восковые валики в
полости рта. При сравнении двух измерений между данными точками величина
измерения в состоянии физиологического покоя должна быть на 2-4 мм. больше
высоты центрального соотношения. С этой целью изготавливают восковые
базисы с окклюзионными валиками для одной или обеих челюстей, в зависимости
от клинических условий, и корригируют валики до тех пор, пока антагонирующие
зубы, оставшиеся в полости рта, не сомкнуться полностью в состоянии
центральной окклюзии. Затем разогревают полоску воска, приклеивают её к
прикусным валикам и предлагают больному сомкнуть зубы в состоянии
центральной окклюзии. На валиках остаются отпечатки зубов, не имеющих
антагонистов, и благодаря этому при перенесении на модель их легко складывать
в состоянии центральной окклюзии.Если оставшиеся во рту зубы расположены на
другой стороне, а на другой зубов нет, то для правильного складывания
прикусных валиков делают нарезки клиновидной формы на одном из валиков. Эти
нарезки оставляют отпечатки на другом валике, к которому приклеивают для этого
разогретую восковую пластинку. При определении высоты нижнего отдела
лица анатомо-физиологическим методом решающее значение имеет правильное
установление нижней челюсти. В этих целях пользуются различными приёмами.
Общепринятым методом является измерение расстояния между указанными
точками после глотательных движений больного или разговора с ним. В этом
случае можно точнее зафиксировать состояние относительного физиологического
покоя нижней челюсти (лучше это сделать незаметно для больного). После
проведения измерений восковые валики вводят в полость рта и доводят до
полного одновременного смыкания, при этом расстояние между точками должно
быть на 2-3 мм меньше расстояния, при котором нижняя челюсть находится в
состоянии относительного физиологического покоя.

2. Понятие высота прикуса. Методы


определения.
Высота окклюзии – это длина, или вертикальный размер нижней трети лица в
состоянии, когда зубы контактируют в положении центральной окклюзии. Она
представлена в виде расстояния между двумя произвольно выбранными точками
на лице выше и ниже рта.

Положение физиологического покоя – положение нижней челюсти


характеризующееся равновесием мышечного тонуса мышц поднимающих и
опускающих нижнюю челюсть, центральным расположением суставных головок,
отсутствием контакта зубов при вертикальном положении головы и тела.
Положение физиологического покоя возможно при вертикальном положении тела
и бодрствовании. У спящего человека, даже в вертикальном положении корпуса
возможно расслабление либо сокращение различных групп мышц челюстно-
лицевой области.

Высота покоя – длина нижней трети лица при нахождении нижней челюсти в
положении физиологического покоя.

При фиксированном прикусе и наличии антагонистов у окклюзионного валика


центральную окклюзию определяют следующим образом. Восковые шаблоны с
окклюзионными валиками после обработки спиртом и ополаскивание водой
вводят в полость рта. При этом просят пациента медленно, осторожно сомкнуть
зубы. Если валики мешают смыканию зубов, определяют величину разобщения
зубов и примерно на столько срезают воск. Если при смыкании зубов валики
оказываются разобщенными, то на них наслаивают воск до тех пор, пока зубы и
валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии
оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида окклюзии.

Необходима предварительная тренировка пациента перед зеркалом. Надо


добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для
этого пациента просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально
расслабив мышцы. В момент закрытия полости рта нижняя челюсть должна легко
смещаться, а зубы – установиться точно в положение центральной окклюзии.
После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на
окклюзионные валики кладут полоску воска, приклеивают их к валику и
разогревают горячим зуботехническим шпателем. Базис с восковыми валики
вводят в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы также, как во время
тренировки. На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов
противоположной челюсти, которые служат для установления гипсовых моделей в
положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюсти,


сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков,
предварительно срезая или наслаивая воск. Необходимо обратить внимание на
расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с
окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением.
Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании
поверхности смыкания протезов. После определения высоты валиков на
окклюзионной поверхности верхнего валика делают нарезки клиновидной формы
под углом друг к другу. С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его
место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску. Пациента просят
сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение
центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняют нарезки на
верхнем, и приобретает вид выступов клиновидной формы. Валик выводят из
полости рта, охлаждают и оценивают четкость полученных отпечатков и снова
вводят в полость рта для контрольной проверки точности определения. Если
выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов
соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический
прием удовлетворяет всем необходимым требованиям. Убедившись в этом, врач
выводит валики из полости рта и устанавливает на модели. Перед гипсовкой в
артикуляторе модели составляют в положении центральной окклюзии и
сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта,
после чего модели фиксируют в артикуляторе.

Можно использовать пассивные методы для установки нижней челюсти в


положении центральной окклюзии как предлагает В.А.Хватова.

1. Голова пациента опирается на подголовник. Врач при этом стоит перед


пациентом. Большой палец врача – на подбородке или альвеолярном отростке у
нижних центральных резцов, указательный палец – под подбородком или у
нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения
открывания-закрывания в пределах 12мм без контакта зубов и без давления на
подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней
челюсти вперед и в сторону. Если нижняя челюсть устанавливается в разных
положениях, то применяют дополнительные приемы: глотание слюны или
кончиком языка достать небо и другие.

2. Прием P.Dawson. Врач стоит за пациентом, большие пальцы при этом


располагает на подбородке, а остальные – в области углов нижней челюсти
справа и слева. Большие пальцы при этом оказывают легкое давление вниз для
разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и
немного вперед. При этом пациент производит небольшие шарнирные движения
открывание-закрывание рта.
Наибольшие трудности возникают при нефиксированном прикусе или наличии
признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе.
Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется еще точная
регистрация межальвеолярного расстояния. Это осуществляется с помощью
специальных функциональных проб.

Метод Кемени. При этом пациента просят сначала широко открыть рот, а
затем медленно закрывать его до легкого соприкосновения губ. В этом положении
измеряют высоту нижней треть лица. Она, как правило, больше искомого
межальвеолярного расстояния в среднем на 2–3 мм. Вся последующая работа
направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней
треть лица на 2-3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти.

Метод Г.Л.Саввиди основан на рефлекторном сокращении жевательных


мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. При этом
окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной
окклюзии. На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную
поверхность нижнего валика не срезают, а равномерно размягчают горячим
шпателем. Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для
небольшого увеличения (в пределах 1-2мм) его высоты. Валики вводят в полость
рта и просят пациента закрыть рот и совершить при этом глотательное движение.
Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на
нижнем валике, на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней,
которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного
акта глотания. Далее модели, составленные в центральной окклюзии, фиксируют
в артикуляторе.

Высота прикуса зависит от расстояния между сомкнутыми челюстями.


От того, каким будет этот показатель, зависит, насколько правильно
расположены зубы. В течении всей жизни человек переносит
изменения такие как потеря зубов, либо их смещение. Все это
приводит к выпиранию нижней части лица вперед или западанию
верхней губы. Это состояние, несмотря на общую
непривлекательность, усложняет дальнейшее лечение.

Причины
Причины по которым расстояние между челюстями становится
меньше:

 изменение поверхности зубов;


 зубной скрежет, который изменяет состояние эмали;
 привычка жевать на какой-либо одной стороне;
 удаление коренных зубов;
 нехватка важных для нормального функционирования организма
веществ;
 неквалифицированная установка протезов.
Чтобы профессионально сделать протезы потребуется, множество
измерений, в том числе в состоянии покоя челюсти пациента.

Что же именно означает физиологический покой


Физиологический покой – расслабление мышц верхней и нижней
челюсти насколько это возможно. В состоянии антигравитационного
рефлекса, как правило, челюсти не соприкасаются между собой. В
таком состоянии челюсть находится всегда, соприкосновение
происходит во время разговоров и приема пищи. Нормальным
показателем расстояния между челюстями врачи считают не больше
2-5 мм. Стоматологи различают два состояния неправильного
прикуса. Основное различие это высота:

1. Завышенный. Основным виновником этой патологии является


непрофессионально изготовленный протез. Зубы, находящиеся
напротив друг друга, постоянно соприкасаются между собой. Во
время физиологического покоя расстояние между челюстями
отклоняется от нормы в меньшую сторону, либо отсутствует
вообще. Самое худшее в этой ситуации, это повреждение
сустава, возникающее при долговременном травмировании
протеза и напряжении жевательных мышц.
2. Заниженный. Эта патология возникает при индивидуальной
высокой стираемости поверхности зуба, либо также не
профессионально установленный протез. Заниженным прикус
считается когда в состоянии физиологического покоя расстояние
между верхней и нижней челюстью больше трех-четырех мм,
при этом никаких изменений во внешности мы не наблюдаем. В
этом случае у пациента наблюдается ангулярный хейлит –
заболевание слизистой оболочки и кожи углов рта, в следствии
повышенного слюноотделения.
Методы измерения

Анатомический-метод определения высоты прикуса «на глаз», то есть


в зависимости от физиологического строения лица, на сегодняшний
день практически не применяется в современной медицине.

Анатомо-физиологический-специалист наносит две точки. Одну в


основании перегородки носа, другую в центре подбородка. После
этого пациента прося пошевелить губами, затем войдя в состояние
покоя врач измеряет расстояние между точками, поставленными
ранее. Пациенту в ротовую полость вставляют окклюзионные валики,
которые пациента попросят слегка укусить и снова замеряют
расстояние между точками. Выявленная в результате этих расчетов
величина и будет являться высотой прикуса. Любое отклонение от
нормы в большую ли меньшую строну будет свидетельствовать о
заниженности или завышенности прикуса.

В результате этих манипуляций, стоматолог снимает или наращивает


высоту нижнего прикусного валика, пока высота Вашего прикуса не
достигнет нормы.

Во время процедуры стоматолог обращает внимание, как меняется


Ваше лицо. При квалифицированной работе черты вашего лица
должны стать физиологически правильней.

№3 Понятие «Центрального взаимотношения челюстей».

Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То


есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого
человека. .

Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии.


Зато есть центральное соотношение.

Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда


мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть
относится к черепу.

Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда


головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-
верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может
не быть окклюзии.

Определение центрального соотношения челюстей необходимо при:


• окклюзионном анализе и оценке топографии элементов ВНЧС перед
ортодонтическим и ортопедическим лечением.

• концевых дефектах зубных рядов;

• снижении окклюзионной высоты;

• подозрении на смещение нижней челюсти в положение «вынужденной»


окклюзии;

• разболтанном связочном аппарате ВНЧС;

• протезировании беззубых челюстей;

• нефиксированном прикусе, когда нет достаточного количества зубов-


антагонистов;

• стертости зубов для составления плана окклюзионной реконструкции;

• до и после препарирования большого количества зубов с целью реконструкции


окклюзии;

2. • для выявления суперконтактов в задней контактной позиции.

Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной суставе В


центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у
основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между
суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы
суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление,
вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.
Центральная область диска, несущая нагрузку, образована плотной
фиброзной тканью, не имеет сосудов и чувствительных нервных окончаний.
В тканях по периферии «опорной» зоны диска имеются сосуды и
чувствительные нервные окончания. Давление на эти ткани вызывает
дискомфорт и боль. Если суставная головка и диск не занимают правильное
положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении.
Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска,
деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов
ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В
этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклю-
зионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.).

№4 Цель определения и фиксации центрального взаимотношения челюстей при


полной адентии.

Определить центральное соотношение челюстей — это значит определить наиболее


оптимальное в функциональном отношении положение нижней челюсти по отношению к
верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — вертикальной, сагиттальной и
трансверсальной. По А.С. Щербакову, Е.Н. Гаврилову, В.Н. Трезубову, Е.Н. Жулёву,
центральное положение нижней челюсти 5 в пространстве лицевого скелета
определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубными рядами, а при отсутствии
зубов ― головками нижней челюсти, занимающими в суставных ямках симметричное
наиболее заднее непринужденное положение, когда еще возможны боковые движения
нижней челюсти. Соотношение верхней и нижней челюстей, когда последняя находится в
центральном положении, также называется центральным.

При определении центрального соотношения челюстей в случае полного отсутствия зубов


необходимо учитывать состояние относительного функционального покоя жевательной
мускулатуры. Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого
движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при
этом находится в состоянии некоторого тонуса (функционального), причем степень
сокращения отдельных мускулов ― минимальная, дающая относительный покой
(физиологическое равновесие) всей жевательной мускулатуре.

5.Методы определения центрального взаимотношения челюстей

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на


статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства


центрального соотношения челюстей.

Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения;

метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно
расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии;

метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности


носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

Функциональные методы.

Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального


соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении
центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по
наибольшим показателям гнатодинамометра.

Внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей,


разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том,
что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют
регистрирующие пластинки.При выполнении различных движений нижней челюстью на
нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области
вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх
нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями,
совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь
предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы
закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на
гипсовые модели челюстей.

Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не


нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности
выполнения.

В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.


Анатомо-физиологинеский метод. Из анатомии известно, что при правильной форме
лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки
слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей


являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот
факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при
физиологическом покое на 2—3 мм.

Физиологический покой — это свободное отвисание нижней челюсти, при котором


расстояние между зубными рядами 2—3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта
слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены


границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия
середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии,
нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного
отростка должны быть выведены на цоколь модели.

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в


переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость,
параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск
срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

Если линейки Сапожникова не параллельны, например расходятся с левой


стороны, то это свидетельствует о следующем: I 1) валик справа от центральной линии
имеет малый вертикаль ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой
размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят


больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы,
то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого
проверяют параллельность линеек.

Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы
больше чем на 1—15 мм, то этот участок необходимо срезать. Затем приступают к
созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку
устанавливают под верхним валиком, а другую — на уровне нижнего края крыла носа и
слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными.
При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как
достигнута параллельность поверхностей, его необходимо сгладить, сделать очень ровной
созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша. Помимо
линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат

Ларина.

На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну — выше, другую — ниже ротовой
щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на подбородке.
Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При
определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно
расположена, мышцы расслаблены. Иногда. предлагают произвести глотательные
движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми
базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от
времени охлаждать в воде.

Функционально-физиологический метод

Специальный аппарат определения центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым


устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом
всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после


укорочения края на 1-2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На
нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную
пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную
площадку, входящую в комплект прибора. Подготовленные таким образом ложки вводят в
полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует
расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном
соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Предлагают больному
несколько раз сжать челюсть

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с


промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать
челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны
развивать максимальное усилие
6.Последовательность этапов определения центрального отношения челюстей при
полной адентии.

Центральное отношение челюстей при отсутствии зубов определяется - головками нижней


челюсти, занимающими в суставных ямках симметричное наиболее заднее
непринужденное положение,когда еще возможны боковые движения нижней челюсти.
Соотношение верхней и нижней челюсти,когда последняя находится в центральном
положении, также называется центральным.

Для определения центрального соотношения челюстей изготовляют восковые базисы с


прикусными валиками. Высота их в области передних зубов в среднем равна1,5 см, а в
области последних моляров -0,5 -0,8 см. При значительной атрофии альвеолярного гребня
высота прикусных валиков может увеличиваться. Снижение высоты прикусных валиков
по направлению к последнемумоляру объясняется тем,что высота коронок естественных
зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает. Окклюзионной
поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости, а угол между ней и щечной
(язычной) поверхностью должен быть четко выражен.

Определение центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей


слагается из подготовки прикусных валиков, определения межальвеолярной высоты,
центрального положения нижней челюсти, нанесения ориентировочных линий на
прикусные валики и, наконец, скрепления моделей прикусными валиками в центральном
соотношении челюстей.

Последовательность действий:
а) медикаментозная обработка валиков (спиртом) и их охлаждение в воде;
б) формирование вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика, с целью
создания эстетического оптимума, о ориентировкой на положение верхней губы и
профиль больного. С этой же целью регулируется толщина воскового базиса в переднем
отделе преддверия полости рта;
в) формирование протетической (окклюзионной) плоскости:
- определение высоты верхнего окклюзионного валика в передней отделе в зависимости
от длины верхней губы в статике и во время функции и формирование его окклюзионной
поверхности по зрачковой, носоушной линиям, контурам альвеолярного гребня нижней
челюсти;
г) определение межальвеолярной высоты анатомическим или анатомо-функциональным
методом;
д) проверка нижнего окклюзионного валика и подгонка его к верхнему до плотного,
равномерного контакта между ними в соответствии о протетической плоскостью и
межальвеолярной высотой;
е) определение центрального положения нижней челюсти(с учетом, установленной
мекальвеолярной высоты) проводится при откинутой назад го-нове с использованием
следующих приемов:
1. глотание,
2. накусывание на кончики пальцев, расположенных на окклюзионной поверхности
валиков в области моляров,
3. прикосновения кончика языка к выступу, расположенному на линии "А" по
сагиттальному шву в момент закры-вания рта (метод Валькгофа)
Фиксация валиков в центральном положении нижней челюсти, Повторное введение
восковых оазисов с окклюзионными валиками
в полость рта для проверки правильности определения центрального соотношения
челюстей.
4. Нанесение ориентировочных линии на окклюзионные валики, необходимых для
постановки искусственных зубов: средней линии лица, линии клыков линии шеек
передних зубов (линии улыбки), определение цвета и фасона искусственных зубов.
Установление восковых базисов с окклюзионными валиками на моделях. Фиксация
гипсовых моделей челюстей с окк-люзионнымм валиками.

7. Графические методы определения центрального отношения челюстей

Внеротовой метод определения центрального соотношения челюстей и записи


движений нижней челюсти, предложенный Gysi в 20-х годах, был широко
распространен за рубежом, пока ему на смену не пришел аналогичный, но
более совершенный метод внутриротовой графической записи движений
нижней челюсти и определения центрального соотношения челюстей.

Метод. После определения высоты прикуса и оформления окклюзионной


плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт,
выходящий за пределы губ и располагающийся отвесно вниз. На нижнем
валике укрепляют металлическую площадку, покрытую тонким слоем воска.
Штифт должен касаться поверхности пластинки (рис. 33, а, б).

Больному предлагают делать боковые движения челюстью до тех пор, пока он


не утомится. На пластинке очерчивают угол приблизительно в 120° (готический
угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное
положение нижней челюсти по отношению к верхней.

Графические методы определения центрального соотношения челюстей.

Внеротовые графические методы осуществляют с помощью ак-сиографов,


ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение
центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси
суставных головок справа и слева — неподвижных точек при шарнирных
движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта.
Писчик аксиографа устанавливают перпендикулярно бумажному шаблону по
шарнирной оси суставной головки слева и справа на пересечении двух
перпендикулярных линий. При шарнирных движениях нижней челюсти конец
пишущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих
линий.

Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки,


которая не препятствует контактам зубов. Если у пациента «привычная
окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить
направление смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. На
аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок и траекторию
смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии.

Внутриротовые методы графической регистрации центрального соотношения


осуществляют с помощью прикусных устройств — «Гна-тометра М» («Bottger»,
«Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).

Общий принцип использования этих устройств — запись готического угла, на


вершине которого определяют искомое центральное соотношение челюстей.
Запись готического угла осуществляют на пластинке, укрепленной на нижней
челюсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на
верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине
готического угла, то суставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя
челюсть располагается в центральном соотношении с верхней.

Рис.8.8. Калибровочный прибор для установки одинакового расстояния между


монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.

а — калибровочный прибор; б — артикулятор с установленным калибровочным


прибором.
Приведем пример использования графических методов определения
центрального соотношения челюстей.

Рис.8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей


методом аксиографии в сагиттальной плоскости.

Линия, соединяющая центры суставных головок, — шарнирная ось. Стрелкой


обозначена точка центрального соотношения челюстей — исходное положение
для начала всех движений нижней челюсти. Р — переднее движение суставной
головки; RL — движение суставной головки вправо; LL — движение суставной
головки влево.

8. Типы окклюзии при полном протезировании. ( думаю это те же типы, что и в


присутствии зубов)

Различают четыре вида окклюзии:


1) центральная,
2) передняя,
3) боковая (левая, правая).
Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков:
- мышечных,
- суставных,
- зубных.
Признаки центральной окклюзии
Мышечные признаки: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные,
медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;
Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка,
в глубине суставной ямки;
Зубные признаки:
1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро-
бугорковый контакт;
2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с
одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим
верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;
3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной
сагиттальной плоскости;
4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины
коронки;
5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;
6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого
моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в
поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;
7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными
буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной
фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.
 
Признаки передней окклюзии
 Мышечные признаки:  данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней
челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон
височных мышц.
 Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и
вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным
суставным.
Зубные признаки:
1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);
2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными
зубами верхней и нижней челюсти;
3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели
ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового
перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом
и отсутствует у лиц с прямым.
 
Признаки боковой окклюзии (на примере правой)
 Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и
характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная
крыловидная мышца.
 Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине
суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной
плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта). Эта сторона
называется балансирующей. На стороне смещения - справа (рабочей стороне), суставная
головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного
вверх.
При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних
зубов. Зубные признаки:
1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена
на величину бокового смещения;
2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева
смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смыкаются с верхними
небными (балансирующая сторона).
Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в
результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.
Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние
отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии
минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц,
поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих
нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в
суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и
подбородочная складки умеренно выражены.
9. Артикуляторы. Классификация. Характеристика.
Артикулятор - механический инструмент, используемый для воспроизведения
движений нижней челюсти пациента в зуботехнической лаборатории и
предназначенный для изготовления пациентам изделий стоматологического
назначения. В число упомянутых изделий входят: полные съемные зубные протезы,
частичные съемные протезы, несъемные мостовидные протезы, коронки, прикусные
шаблоны (при бруксизме). Артикуляторы также могут быть применены для полной
реабилитации полости рта.

Исследования моделей челюстей в артикуляторе позволяют изучить характер


смыкания язычных и небных бугров, режущих краев, глубину резцового перекрытия,
блокирующие участки при деформации зубного ряда, наличие или отсутствие места
для окклюзионных накладок и т.д.

При идеальной ситуации моделями в артикуляторе можно воспроизводить


движения, аналогичные движениям во рту пациента.

Требования к артикуляторам варьируют в зависимости от цели, для которой их


используют: постановка диагноза или составление плана и метода лечения.
Ариткуляторы должны быть приспособлены для закрепления моделей челюстей. Они
расположены относительно «сустава» артикулятора так же, как зубные ряды
относительно височно-нижнечелюстного сустава. Сустав артикулятора должен иметь
те же возможности движений, что и височно-нижнечелюстной сустав.

Артикулятор состоит из держателя модели, суставов артикулятора, подпорки для


установления высоты окклюзии и фиксатора подпорки. Сустав артикулятора
имитирует движение в височно-нижнечелюстном суставе, а подпорка с фиксатором
обеспечивают воспроизведение пути нижних резцов.

Движение нижней челюсти можно воспроизвести в артикуляторе только в случае,


когда закрепленные в нем модели челюстей расположены в пространстве
относительно суставов артикулятора так, как зубные ряды пациента относительно
височно-нижнечелюстного сустава.

Классификация артикуляторов.

Зарубежные артикуляторы подразделяются на три основных класса:

I - Нерегулируемые;

II - Полурегулируемые;
III - Полностью регулируемые.

В.А.Хватова подразделяет артикуляторы на два основных типа:

I тип - в зависимости от настройки суставных и резцовых путей


(среднеанатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые)

II тип – в зависимости от особенностей устройства суставных механизмов


(дуговые Arcon и бездуговые Non-Arcon).

ПРОСТЫЕ НЕРЕГУЛИРУЕМЫЕ АРТИКУЛЯТОРЫ (среднеанатомические).

Среднеанатомические артикуляторы позволяют сохранить межбугорковое положение, если


модели челюстей зафиксированы с учетом правильного вертикального расстояния. Их
преимущество перед окклюдаторами в том, что они имеют приближение к анатомическим
параметрам, хотя и усредненные. Не имеют больших диагностических ценностей. При
использовании простых нерегулируемых артикуляторов отсутствует возможность изменить
вертикальное расстояние, также точные латеральные движения. Используется без лицевой дуги.
Среднеанатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может
быть при протезировании беззубых челюстей (рис. 43).

Рис. 43. Среднеанатомический артикулятор.

Артикулятор Бонвиля (первый анатомический артикулятор) состоит из двух горизонтальных рам,


соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении. Штифт
высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В основу конструкции этого артикулятора, как и
всех последующих, положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля, позволяющего
установить модели челюстей в артикуляторе, максимально имитирующем пространственное
положение челюстей относительно костей лицевого скелета и черепа.

Этот артикулятор не нашел широкого применения, так как суставные сочленения в аппарате
расположены горизонтально, что создавало разобщение между боковыми зубами при
сагиттальных перемещениях нижней челюсти.

В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней установкой наклона суставных


путей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей.
Для сагиттального суставного пути этот угол равен 33°, для бокового - 17°, – для бокового
резцового - 120°. Аппараты, сконструированные на основании этих данных, получили название
артикуляторов со средней (стандартной) установкой суставного пути.

Более распространенным является стандартный анатомический артикулятор (Гизи «Симплекс»),


который состоит из следующих частей:

1) нижней и верхней пластин;

2) переднего вертикального штифта;

3) муфты с винтом, удерживающим стрелку (указатель центра);

4) горизонтального стержня;

5) резцовой пластинки;

6) двух стержней для скрепления верхней муфты и резцовой площадки с пластинами


артикулятора;

7) пружин.

В этом артикуляторе можно воспроизвести все движения нижней челюсти.

Нижние и верхние пластины имеют вид четырехгранных пирамид, расширяющихся по


направлению к сочлененным поверхностям артикулятора. На переднем конце нижней пластины
находится резцовая площадка; задняя часть пластины раздваивается на восходящие ветви. На
восходящих ветвях расположены шипы, позволяющие определить положение горизонтальной
плоскости, и сочленовные поверхности для соединения с выступами верхней пластины. Верхняя
пластина имеет разветвление с вертикальными выступами, которые скользят по сочленовным
поверхностям нижней пластины. На переднем конце пластины находится муфта с винтом, в
которой укреплен вертикальный штифт. От задней части пластины отходят в стороны отростки с
вертикальными выступами. В задней части верхней пластины горизонтально укреплен стержень;
расстояние между его концами и острием центральной стрелки образуют треугольник Бонвиля.

Вертикальный штифт служит для фиксации расстояния между верхней и нижней моделями;
нижний конец этого штифта при движении верхней пластины скользит по резцовой площадке.
Указатель центра закреплен на переднем вертикальном штифте при помощи гильзы с винтом.
Острие этого указателя и шипы на восходящих ветвях нижней пластины определяют направление
горизонтальной плоскости.

Резцовая площадка фиксирует угол наклона резцового пути и степень перекрытия нижних
передних зубов верхними передними зубами. Величина угла наклона ее к горизонтальной
плоскости артикулятора равна 35- 40°. Величина угла, образующегося при боковых движениях
челюсти на резцовой площадке, равна 120°.Величина угла наклона суставного пути - 33°. Эти
величины соответствуют средним анатомическим данным человека.

^ ПОЛУРЕГУЛИРУЕМЫЕ АРТИКУЛЯТОРЫ

Полурегулируемые артикуляторы располагают механизмами воспроизведения суставных и


резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным
углам этих путей, полученным у пациентов (восковые валики, фиксирующие боковые и переднюю
окклюзию). Полурегулируемые артикуляторы используются при планировании ортодонтического
лечения пациентов, для изготовления полных съемных протезов.

Существуют два типа полурегулируемых артикуляторов:

1. Тип Arcon (дуговые).

2. Тип Non- Arcon (бездуговые).

^ 1. Тип Arcon (дуговые) артикуляторы.

В артикуляторах типа Arcon в верхней части находится элемент, соответствующий суставной сумке,
в которой движется округлый суставной отросток из нижней части артикулятора. Имеют съемную
верхнюю часть. К артикуляторам Arcon относятся: SAM; Whip- Mix; Artex (AS, AT); Denar MarkII;
Protar I, II; Hanau 158, Dentatus ARD и другие.

Эти артикуляторы универсальны и могут быть применены для изучения окклюзии и естественных
и искусственных зубов. Осуществляются сагиттальные движения (рис.44).

Преимущества использования этих артикуляторов:

- Позволяет представить биомеханику движений нижней челюсти;

- Суставной механизм имеет сменные модули и направляющие элементы;

- Увеличение межальвеолярной высоты не изменяет настройку суставных путей, которая всегда


идентична с верхней частью артикулятора.
^ Рис. 44. Полурегулируемый артикулятор.

2. Тип Non- Arcon (бездуговые).

В артикуляторах Non- Arcon головки нижней челюсти включены в верхнюю часть артикулятора,
однако их движение происходит в нижней части артикулятора. При фиксации моделей в
артикулятор с помощью регистрации челюстей в центральном соотношении могут возникнуть
трудности, так как позиция мыщелков ограничена насечками в аналогах суставной ямки. Имеют
имитацию суставных головок, смещающихся в строго определенном пространстве и направлении.
К артикуляторам Non- Arcon относятся: Dentatus ARD; Artex S, T; Hanau (H2PR).

Осуществляются трансверзальные движения.

Преимущества артикуляторов Non-Arcon – надежная фиксация в положении центральной


окклюзии.

К недостаткам можно отнести: сложность в настройке на индивидуальную функцию; трудность в


установке углов Беннета; невозможность изменения формы суставной головки и суставного
бугорка; не соответствует строению естественного ВНЧС; рамы артикулятора должны быть всегда
параллельны.

М.М.Насыров в 1994 году разработал универсальный артикулятор, соответствующий типу Non-


Arcon и кинематическую дугу к нему.

Полурегулируемые артикуляторы, благодаря своим ровным ведущим плоскостям, могут


воспроизводить только прямолинейные движения, однако естественные траектории движения
височно-нижнечелюстного сустава проходят по кривой.

При использовании артикуляторов Arcon и Non- Arcon окончательное смыкание после удаления
оттиска, регистрирующего соотношение челюстей, проводится просто и точно для постановки
диагноза, учитывая применение лицевой дуги.

Установка моделей челюстей в пространстве между рамами артикулятора может быть


произведена двояким путем: с помощью специальных приспособлений (балансир) и с помощью
лицевой дуги.

^ ПОЛНОСТЬЮ РЕГУЛИРУЕМЫЕ АРТИКУЛЯТОРЫ.

Эти артикуляторы можно регулировать в трех плоскостях. К полностью регулируемым


артикуляторам относятся такие как артикулятор Стюарта (Stuart) и Denar D5A и другие (рис. 45).

Рис. 45. Полностью регулируемый артикулятор.

Преимущество полностью регулируемых артикуляторов в том, что они способны:

1.
воспроизводить изменения вертикального расстояния в центральном соотношении
челюстей;
2.
могут воспроизводить полное и прогрессивное скольжение;
3.
позволяют вернуть модели челюстей в фиксированное соотношение и межбугорковое
положение;
4.
воспроизводить косметическую перспективу.

Полностью регулируемые артикуляторы применяются для постановки точного


стоматологического диагноза и изготовления сложных ортопедических конструкций.

Показания к использованию полностью регулируемых артикуляторов: крутой изгиб кривой


Шпее; крутой изгиб кривой Уильсона; крутой угол окклюзионной плоскости;
преждевременные контакты на рабочей стороне; необходимость изменения вертикального
расстояния; короткие клинические коронки; пологая мыщелковая направляющая или полное
скольжение; пологая фронтальная направляющая; случаи патологической стираемости зубов;
бруксизм; фиксированные реставрации зубов верхней и нижней челюстей; реставрации с
опорой на зубы и остеоинтегрируемые импланты.

10. Принципы и методы фиксации рабочих моделей в окклюдатор или артикулятор.

Техника 1: загипсовки моделей


Техника загипсовки моделей в анатомическом артикуляторе заключается в
следующем. Верхнюю модель с прикусным валиком укладывают на стекло
прибора с таким расчетом, чтобы продольные линии, проходящие на модели и
на приборе, совпали, после чего устанавливают указатель центра и
закрепляют резцовую площадку. Прикусной валик приклеивают к стеклу
прибора, а модель прикрепляют гипсом к верхней пластинке артикулятора.
Удалив прибор, валик верхней модели скрепляют воском с валиком нижней
модели и пригипсовывают последнюю к нижней пластине соответственно ее
восковому шаблону. При этом смыкают пластины артикулятора до
соприкосновения вертикального штифта с резцовой площадкой (рис. 30).

Техника 2: фиксации моделей в


шарнирном окклюдаторе
Модели прикрепляют с помощью гипса к дугам окклюдатора: нижнюю — к
нижней, верхнюю — к верхней, причем между дугой и моделью помещают слой
гипса толщиной 1—1,5 см. Сначала укрепляют нижнюю модель, затем
верхнюю.

Для сохранения высоты центрального смыкания челюстей модели


устанавливают в окклюдаторе таким образом, чтобы вертикальный штифт
верхней дуги соприкасался с горизонтальной площадкой нижней дуги. Перед
укреплением в окклюдатор. модели должны быть прочно склеены между собой
в двух-трех точках с помощью восковых полосок или тонких деревянных
палочек, которые прикрепляют к моделям горячим воском.

На наружных основаниях (подставках) моделей делают нарезки для лучшего


соединения их с гипсом. Гипс замешивают и наливают небольшими порциями
на гладкое стекло или металлическую пластинку. Нижнюю дугу окклюдатора
погружают в гипс, после чего на нее ставят модели. Модели устанавливают
так, чтобы средняя линия их совпала со средней линией дуг окклюдатора.
После этого накладывают верхнюю дугу на верхнюю модель и заливают
гипсом, который после затвердевания аккуратно обрезают. Этим
заканчивается фиксация моделей в окклюдаторе.

Техника 3
Методика загипсовки моделей в артикуляторе.
В начале укрепляют в верхней раме модель верхней челюсти, которую
устанавливают на окклюзионную площадку так, чтобы указатель средней линии
острием касался медиальных углов резцов верхней челюсти, а средняя линия,
проведенная по модели, совпадала по средней линией окклюзионной площадки.
Такое положение модели в артикуляторе соответствует положению верхней
челюсти по отношению к суставным головкам нижней челюсти.

К укрепленной модели верхней челюсти прикрепляют в положении центральной


окклюзии модель нижней челюсти. В этом положении модель нижней челюсти
прикрепляют к нижней раме артикулятора. При этом резцовая точка модели
нижней челюсти располагается в артикуляторе на расстоянии 10 см от каждой
суставной головки артикулятора. Загипсовка моделей в артикуляторы важна при
изготовлении зубных протезов, т.к. у них учитывается не только статические, но и
динамические состояния зубной системы.

Оценить