Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
КУШАКОВСКИИ
АРИТМИИ СЕРДЦА
(причины, механизмы,
электрокардиографичес
кая и
электрофизиологическа
я диагностика, клиника,
лечение)
Санкт-Петербург
«ГИППОКРАТ» 1992
Глава 1
СИСТЕМА ОБРАЗОВАНИЯ И
ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА В
СЕРДЦЕ
(проводящая
система сердца)
ЭППС ЭППВ
экое
ЭППС
эпж
:
^|1т|:-гг^;^1т"7-Г:-;; -^
;:|^.^,.j^^;^:>;.r|^ n|I
Таблица 5
Пягибуквепный код имплантируемых систем электрического
воздействия на ритм сердца — кардиостимуляторов,
кардиовертеров и дефибрилляторов NBG (1987)
Стимулируе Воспринима Способ Программи- Противотахика
мая камера емая камера ответа на
восприни- руемость, р-дическая
функция
сердца сердца маемый частотная
сигнал модуляция
Рис. 45. Блокада выхода стимулятора, вероятно, связанная с дефектом кабеля (короткое замыкание?).
Рис. 46. Блокада выхода
стимулятора, связанная с
нарушением контакта
электрода с миокардом на
фоне сниженного напряжения
батареи; 4 комплекс —
выскальзывающий (стимулы
блокируются и запаздывают).
Рис. 47. Нарушение желудочковой стимуляции типа VOO. Вольной
с синдромом Фридерика. «Блокада выхода», по-видимому, в месте прикрепления
электрода к
миокарду.
ЛЕЧЕНИЕ
ЖЕЛУДОЧКОВЫХ
ТАХИАРИТМИЙ
Основные показания к
хирургическому лечению
желудочковых тахи-аритмий
можно изложить следующим
образом:
— единственный эпизод ФЖ у
больного с постинфарктной
аневризмой;
— рецидивы ЖТ (устойчивой
или неустойчивой) у больных,
имеющих постинфарктные
аневризмы или большие рубцы;
— рецидивы ЖТ у больных со
спонтанной стенокардией
Принцмет-ла и другими формами
прогрессирующей стенокардии;
— застойная недостаточность
кровообращения у больных с
постинфарктными аневризмами,
сочетающаяся с желудочковыми
тахиарит-миями, в том числе с
хронической экстрасистолической
аллоритмией;
— некоторые тяжело
протекающие и часто
повторяющиеся неишемиче-ские
ЖТ, рефракторные к противо-
аритмическим препаратам.
Надежды на то, что операции,
улучшающие кровоснабжение мио-
карда (аортокоронарное
шунтирование и др.), смогут сами
по себе вос-
препятствовать возникновению резекции, оригинальной или
желудочковых тахиаритмий у ряда модифицированной, можно
больных, перенесших инфаркт освободить от приступов
миокарда, не оправдались. К тахикардии 60% больных (у них
сожалению, и ле-\ карственная тахикардию не удается вос-
профилактика этих тахиаритмий произвести при ЭФИ, они не
пока не приносит удовлетворения. нуждаются в противоаритмических
Не впадая в преувеличение, можно препаратах). Еще у 25%
утверждать, что перспективы оперированных больных
продления жизни таким больным, появляется возможность
имеющим повышенный риск внезап- предотвращать рецидивы
ной смерти, связаны с тахикардии с помощью лекарств,
совершенствованием хирургических что не удавалось до операции.
методов воздействия на Таким образом, положительные
аневризматические зоны в левом результаты достигаются
желудочке и другие очаги, в приблизительно у 85% больных.
которых формируются злокачест- Операционная летальность
венные желудочковые тахиаритмий. составляет 10—12%, она
В 1978 г. G. Guiraudon и соавт. постоянно понижается [Krafchek J.
сообщили об операции круговой et al., 1986].
эндо-кардиальной Начиная с 1978 г. по 1985 г. в
вентрикулотомии, которую они мире около 500 больных со
применили у больных, имевших злокачественными ЖТ были
постинфарктную аневризму. Через оперированы с использованием
год М. Josephson и соавт. (1979) «прямой» техники эн-
предложили для той же цели докардиальной резекции. К концу
метод субэндокардиальной 1990 г. число оперированных боль-
резекции участка microre-entry, ных заметно возросло. При
который находят при неишеми-ческих ЖТ
картографировании левого желу- освобождались от приступов более,
дочка на открытом сердце в чем 75% больных [Josephson M. et
условиях искусственного al., 1990; Iwa T. et al., 1990]. При
кровообращения. Эту операцию ишемических ЖТ положительные
часто называют эндокарди-алъной результаты были получены у 67%
резекцией. больных, еще у 23% больных
В настоящее время операцию становились эффективными
круговой эндокардиальной противоаритмические препараты
вентрикулотомии применяют реже, [Josephson М. et al., 1990].
поскольку у многих больных после Летальность в среднем составила
нее развивается синдром низкого 12%, рецидивы ЖТ наблюдались в
сердечного выброса. В основном к 15—20% случаев [Бокерия Л. А.,
такому вмешательству прибегают 1990].
при аневризме задней стенки либо Все же ни одна из этих операций
в тех случаях, когда не удается не приложима к тем случаям ЖТ,
точно определить аритмогенную при которых петли re-entry
зону. Операцию эндокардиальной захватывают кольца аортального
резекции используют более часто, или митрального клапана либо
обычно в модифицированном папиллярные мышцы. К тому же
виде. Прямую эндокардиаль-ную процедура эндокардиальной
резекцию совмещают с аневризм- резекции не дает результата, если
эктомией или с криодеструкцией ЖТ исходит из интра-мурального
аритмогенной зоны [Бредикис Ю. и даже субэпикардиаль-ного слоя в
Ю. и др., 1986; Сох J., 1990]. Сама стенке левого желудочка. В этих
по себе аневризмэктомия мало условиях (и при других об-
влияет на рецидивы ЖТ, стоятельствах) прибегают к
поскольку петля reentry находится технике эндокардиальной,
в субэндокарде на границе с трансмуральной и/ или
аневризмой [Harken A. et al., 1980; эпикардиальной криодеструкции
Curtis J. et al., 1986]. участка, из которого исходят тахи-
По данным J. Cox (1985), с по- кардические импульсы. Контроль
мощью операции эндокардиальной за рефракторными ишемическими
ЖТ достигается у 85% больных
[Сох J., 1985; Page P. et al., 1989].
В последние годы уделяется боль- entry в ножках или в разветвлениях
шое внимание и катетерной элект- пучка Гиса [Evans Т., 1986; Tou-
родеструкции аритмогенных зон в же- boul P. et al., 1986; Fisher J. et al.,
лудочках [Бокерия Л. А., 1986; Ре- 1987]. В частности, эффективна элек-
вишвили А. Ш., 1987; Hartzler G., , тродеструкция правой ножки при
1983; Fontaine G. et al., 1984, 1985; тяжело протекающей ЖТ, в основе
Ward D., Camm A., 1986]. F. которой лежит круговое движение
Morady и соавт. (1987) наносили от импульса по обеим ножкам [Tchou
1 до 4 электрических разрядов в 100 P. at al., 1988]. Можно прийти к
— 300 Дж в эндокардиальном заключению, что у тех больных, у
источнике ЖТ. Они сумели которых не удается выполнить
полностью устранить рецидивы открытую операцию на сердце,
ЖТ у 15 из 33 больных («45%), применение чрез-венозной
период наблюдения за которыми электродеструкции дает
колебался от 5 до 35 мес. возможность уменьшить электриче-
В 2 случаях на 5-й и 6-й день скую нестабильность миокарда же-
после процедуры возникла ФЖ, ко- лудочков, угрожающую внезапной
торая была подавлена смертью и не корригируемую лекар-
электрической дефибрилляцией. ственными средствами [Haines D. et
По данным Международного ре- al., 1988]. Правда, летальность после
гистра на 1986 г., катетерная элект- электродеструкции желудочковых
родеструкция (фулгурация) была аритмогенных зон достигает 25%.
проведена у 156 больных, переносив- Нельзя не упомянуть и о попытках
ших приступы ЖТ, исходившей из воздействовать на источник ЖТ с
правого или левого желудочка. Для помощью лучей лазера [Gallagher J.
разрушения аритмогенных зон обыч- et al., 1988]. Возрастает и число опе-
но требовалось несколько электричес- раций по пересадке сердца больным,
ких разрядов с энергией от 200 до у которых злокачественные ЖТ соче-
300 Дж между эндокардиальным же- таются с тяжелыми повреждениями
лудочковым электродом и электро- сократительного миокарда.
дом, расположенным на поверхности Надо в заключение подчеркнуть,
грудной клетки. При перегородочном что успех любого вмешательства при
истечнике ЖТ наносили транссеп- ЖТ связан с точным определением
тальный электрошок в 100—350 Дж аритмогенной зоны (круг re-entry,
между право- и левожелудочковым очаг); для этих целей используют
электродом-катетером. внутриоперационное эндокардиаль-
Полное или частичное освобожде- ное, эпикардиальное, иногда интра-
ние от приступов ЖТ было достигну- муральное (одно- или многоканаль-
то у 70% больных. Кроме того, у 5 ное) и дооперационное катетерное
из 6 больных удалось прекратить картографирование желудочков с
приступы ЖТ, связанной с компьютерным анализом электро-
macrore- грамм.
Глава 7
ИЗМЕНЕНИЯ
АВТОМАТИЗМА СА УЗЛА
(СИНУСОВЫЕ
ТАХИКАРДИЯ,
БРАДИКАРДИЯ, АРИТМИЯ)
Удивительная способность СА уз- ние и нормализация синусового рит-
ла чутко реагировать даже на мини- ма тоже происходят постепенно, ког-
мальные воздействия со стороны вну- да прекращается действие
тренней и окружающей среды чело- факторов, стимулирующих
века была отмечена уже первыми автоматизм СА узла.
его исследователями [Lewis Th. et. У большинства людей при синусо-
al., 1910]. В настоящее время вой тахикардии, не связанной с фи-
получил полное признание тезис о зической нагрузкой, число
том, что свойства синусового ритма сердечных сокращений колеблется в
— его частота и регулярность — пределах от 95 до 120 (130) в 1
характеризуют не только мин. «Нагрузочная синусовая
функциональное состояние сердца, тахикардия»улиц, не занимающихся
но и вегетативной регуляции спортом или тяжелым физическим
организма человека в целом трудом, редко превышает величины
(«вегетативный барометр») [Баев- 150—160 в 1 мин. У хорошо
ский Р. М., 1979, 1984, 1986; Забела тренированных спортсменов
П. В., 1979; Земцовский Э. В., 1979, (бегуны-марафонцы, пловцы на
1985; Жемайтите Д. И., Янушкеви- длинные дистанции и др.) в
чус 3. И., 1981, 1982, 1983; Березный период напряженной нагрузки
Е. А., 1987]. можно зарегистрировать прирост
сокращений сердца до 180—200 в 1
СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ мин и даже до 220—240 в 1 мин
(УСКОРЕННЫЙ СИНУСОВЫЙ [Крестовников А. Н., 1951; Дембо А.
РИТМ) Г., 1976; Карп-ман В. Л. и др., 1976;
Бутченко Л. А., Кушаковский М. С.,
Синусовая тахикардия — это, по Журавлева Н. Б., 1980].
существу, физиологический ответ ав- При синусовой тахикардии сохра-
томатических клеток СА узла на эк- няется чувствительность СА узла
зогенные или эндогенные влияния к нервно-вегетативным
широкого спектра: физическую на- воздействиям. «Синусовые
грузку и умственное напряжение, реакции», т. е. преходящие,
боль и гнев, радость и тревогу чело- кратковременные изменения частоты
века, инфекцию и лихорадку, ане- ритма, возникают при глубоком
мию, гиповолемию и гипотензию, ды- вдохе, маневре Вальсальвы, пе-
хательпую гипоксемию, ацидоз и ги- ремене положения тела, после введе-
погликемию, ишемию миокарда, осла- ния атропина сульфата, вдыхания
бление сократительной функции амилнитрита и т. д.
сердца и застойную ЭКГ. Для нее характерны следую-
недостаточность кровообращения. щие признаки: 1) уменьшение про-
Ускорение синусового ритма может должительности интервалов Р—Р; 2)
быть ситуационным, преходящим и АВ проведение 1: 1 с укорочением
длительным либо постоянным. интервалов Р—R (Q); 3) некоторое
Обычно частота синусового ритма увеличение амплитуды и заострение
возрастает более или менее постепен- зубцов Р, если частота ритма начина-
но, пока не устанавливается на срав- ет превышать 100—120 в 1 мин; 4)
нительно устойчивом уровне. Уреже- поворот вправо (во ф