Вы находитесь на странице: 1из 13

Ректору Санкт-Петербургского

государственного университета
1212379

Версия №450275 от 03.08.2020 14:13

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме на программы бакалавриата (специалитета)
Я, _________________________________________________________________________________,
Ковтунова Мария Сергеевна
фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу допустить меня к участию в конкурсе среди поступающих на 1-ый курс по следующим
образовательным программам бакалавриата и специалитета:

Сведения о совокупности условий поступления


Приоритет 1

Направление
45.03.01 Филология
подготовки
Образовательная Группа программ направления Филология
программа

Профиль Приложение к заявлению № 1

Форма обучения □
✘ очная □ очно-заочная (вечерняя)
Основа обучения □
✘ бюджетная □ по договору с оплатой стоимости обучения

Приоритет 2

Направление
45.03.02 Лингвистика
подготовки
Образовательная
Программы в области изучения языков (кроме английского языка)
программа

Профиль Приложение к заявлению № 2

Форма обучения □✘ очная □ очно-заочная (вечерняя)


Основа обучения □✘ бюджетная □ по договору с оплатой стоимости обучения

Приоритет 3

Направление
45.03.02 Лингвистика
подготовки
Образовательная
Программы в области преподавания языков
программа

Профиль Приложение к заявлению № 3

Форма обучения □
✘ очная □ очно-заочная (вечерняя)
Основа обучения □
✘ бюджетная □ по договору с оплатой стоимости обучения

1
Приоритет/Priority 4
Направление
подготовки/ Field 45.03.02 Лингвистика
of study
Образовательная
программа/Educati СВ.5148.2020 Межъязыковая коммуникация и перевод (немецкий язык)
onal Programme
Форма
обучения/Mode of □
✘ очная/full-time □ очно-заочная (вечерняя)/part-time
study
Основа
обучения/Basis of □
✘ бюджетная/government-funded □ по договору с оплатой стоимости
study обучения/contractual

Приоритет/Priority 5
Направление
подготовки/Field 45.03.02 Лингвистика
of study
Образовательная
программа/Educati СВ.5149.2020 Межъязыковая коммуникация и перевод (французский язык)
onal Programme
Форма
обучения/Mode of □
✘ очная/full-time □ очно-заочная (вечерняя)/part-time
study
Основа
обучения/Basis of □
✘ бюджетная/government-funded □ по договору с оплатой стоимости
study обучения/contractual

Приоритет/Priority 6
Направление
подготовки/Field 45.03.02 Лингвистика
of study
Образовательная
программа/Educati Программы в области изучения английского языка
onal Programme
Форма
обучения/Mode of □
✘ очная/full-time □ очно-заочная (вечерняя)/part-time
study
Основа
обучения/Basis of □
✘ бюджетная/government-funded □ по договору с оплатой стоимости
study обучения/contractual

Приоритет/Priority 7
Направление
подготовки/Field 45.03.02 Лингвистика
of study
Образовательная
программа/Educati Программы в области теоретической и прикладной лингвистики
onal Programme
Форма
обучения/Mode of □
✘ очная/full-time □ очно-заочная (вечерняя)/part-time
study
Основа
обучения/Basis of □
✘ бюджетная/government-funded □ по договору с оплатой стоимости
study обучения/contractual
Прошу учитывать в качестве результатов вступительных испытаний следующие результаты
Единого государственного экзамена:

Год
Предмет ЕГЭ сдачи Результат Примечание *
ЕГЭ
Английский язык 2020 92
Биология
География
Информатика и информационно-
коммуникационные технологии (ИКТ)
Испанский язык
История
Литература 2020 100
Китайский язык
Математика (профильная)
Немецкий язык
Обществознание
Русский язык 2020 98
Физика
Французский язык
Химия

* в графе «Примечание» следует указывать (если применимо): «результат на момент подачи заявления не известен» или
«подана апелляция на результат».

Как лицо, имеющее право сдавать вступительное испытание в СПбГУ в соответствии с


пунктом 7.2.2 Правил приема, прошу допустить меня к вступительным испытаниям по
следующим предметам и не засчитывать по данным предметам результаты ЕГЭ (при наличии
результатов):

Категория лиц в соответствии с пунктом 7.2.2


Наименование предмета
Правил приема

□ Претендую на использование особых прав


(при их наличии в установленных законом случаях)
Иностранные языки, изучавшиеся при получении среднего общего или среднего
профессионального образования: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Итоговая оценка по английскому языку (в случае изучения): ________________________________

Желаю изучать английский язык в СПбГУ с «нулевого» уровня: □ □


Да ✘ Нет
О себе сообщаю:
12 11 2002
дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) _____________ пол: □ м □✘ ж
г. Шахты
место рождения ______________________________________________________________________
Россия
гражданство _________________________________________________________________________


гражданство РФ ✘ имею □ не имею ___________________________________________________
(страна)

Паспорт (документ, удостоверяющий личность): серия 6017 номер 066557

ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РОСТОВСКОЙ ОБЛ. В ОКТЯБРЬСКОМ Р-НЕ


выдан _______________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
ГОРОДА РОСТОВА-НА-ДОНУ 09.12.2016
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

344018 Ростовская обл, г. Ростов-на-Дону,


адрес постоянной регистрации: _________________________________________________________
Халтуринский пер дом 163 кв. в/ч
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

344116 Ростовская обл, г. Ростов-на-Дону, 2-я


почтовый адрес: ______________________________________________________________________
Володарского ул дом 166/6 кв. 165
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

телефон (домашний): +7(938)157-27-08

телефон (мобильный): +7(928)908-81-31

kovtunovamary999@gmail.com
адрес электронной почты ______________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):


Ковтунова Светлана
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, телефон, моб.телефон, эл.почта)
Юрьевна мать +7(928)9088131 kovtunovamary165@gmai.com
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

В общежитии на время поступления □✘ не нуждаюсь □ нуждаюсь


В общежитии на время обучения □ не нуждаюсь □✘ нуждаюсь
Место в общежитии СПбГУ может потребоваться в процессе обучения, после 1 сентября
Лицо, с которым можно связаться в экстренных случаях:
Ковтунова Светлана
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, телефон, моб.телефон, эл.почта)

Юрьевна мать +7(928)9088131 kovtunovamary165@gmai.com


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Образование:
Окончил(а) в 2020 МБОУ "Школа № 67 имени 6-ой Гвардейской Сивашской
году _____________________________________________________________
(образовательная организация, выдавшая документ об образовании)
танковой бригады"
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

документ об образовании: _____________________________________________________________


аттестат серия №06124005423615
(серия, номер и дата выдачи)

оригинал □ копия □
страна, в которой получено образование: ________________________________________________
Россия

свидетельство о признании / об эквивалентности предыдущего образования (если


предыдущее образование получено не в Российской Федерации):
□ □
имею ____________________________________ ✘ не имею
(номер)

высшее образование данного уровня: □✘ получаю впервые


□ имею __________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(указать учебное заведение)

Трудовой стаж на момент подачи заявления в СПбГУ

□ не имею

□ имею, лет

_____________________________________________________________________________________
место работы, должность
Являюсь победителем/призером Всероссийской олимпиады школьников:
Наименование предмета проведения
Год Серия и номер диплома
Всероссийской олимпиады школьников

Являюсь победителем / призером олимпиад школьников:


Наименование олимпиады школьников Год Серия и номер диплома

Необходимость в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний и


(или) прохождении обучения в связи с ограниченными возможностями здоровья или
инвалидностью (с указанием перечня вступительных испытаний и специальных условий):
Специальные условия при проведении
Вступительное испытание
вступительных испытаний
Планирую сдавать вступительные испытания с использованием дистанционных
технологий (в случаях, предусмотренных Правилами приема):

Вступительное испытание

О себе дополнительно сообщаю (результаты индивидуальных достижений с


указанием сведений о них, иные сведения о поступающем):

Способ возврата поданных документов в случае не поступления на обучение (только


в части оригиналов документов):

□✘ лично или доверенному лицу


□ путем направления документов через операторов почтовой связи общего пользования
Я ознакомлен(а) с:
 Уставом СПбГУ;
 Лицензией на право ведения образовательной деятельности СПбГУ (с приложением);
 Свидетельством о государственной аккредитации СПбГУ по соответствующим
направлениям подготовки (специальностям);
 Образовательным стандартом бакалавриата (специалитета) Санкт-Петербургского
государственного университета и Приложениями к нему;
 Правилами приема в Санкт-Петербургский государственный университет на основные
образовательные программы высшего образования (программы бакалавриата,
программы подготовки специалиста, программы магистратуры) в 2020 году;
 Правилами проведения вступительных испытаний на основные образовательные
программы высшего образования Санкт-Петербургского государственного
университета в 2020 году, являющимися Приложением к Правилам приема в Санкт-
Петербургский государственный университет на основные образовательные программы
высшего образования (программы бакалавриата, программы специалитета, программы
магистратуры) в 2020 году;
 Правилами ознакомления с письменной работой, подачи и рассмотрения апелляций,
являющимися Приложением к Правилам приема в Санкт-Петербургский государственный
университет на основные образовательные программы высшего образования (программы
бакалавриата, программы специалитета, программы магистратуры) в 2020 году;
 Порядком распределения (зачисления) по образовательным программам бакалавриата,
приём на которые организован по совокупности образовательных программ в рамках
направления подготовки (общий конкурс на группу образовательных программ)
являющимся Приложением к Правилам приема в Санкт-Петербургский государственный
университет на основные образовательные программы высшего образования (программы
бакалавриата, программы специалитета, программы магистратуры) в 2020 году;
 датами завершения представления согласия на зачисление и оригинала документа
установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в
рамках контрольных цифр, с датами завершения представления согласия на зачисление
на места с оплатой стоимости обучения физическими и (или) юридическими лицами;
 нормативными документами, регламентирующими порядок признания иностранного
образования (квалификации, полученной в иностранном государстве) в СПбГУ;
 с фактом участия в конкурсе с результатами вступительных испытаний, проводимых
СПбГУ самостоятельно (в случае прохождения таких вступительных испытаний);
 с фактом необходимости информирования в письменной форме уполномоченных
сотрудников СПбГУ об использовании технических приспособлений, необходимых в
связи с индивидуальными особенностями здоровья для обеспечения равных
возможностей по участию во вступительных испытаниях, проводимых СПбГУ
самостоятельно (в случае прохождения таких вступительных испытаний), в том числе
указать на наличие ограничений по состоянию здоровья по нахождению в помещениях, в
которых применяются технические средства противодействия использованию
беспроводной связи и иных радиотехнических устройств (с приложением
соответствующих медицинских документов).
 с фактом необходимости уведомления до начала проведения вступительных
испытаний в письменной форме уполномоченных сотрудников СПбГУ о необходимости
создания специальных условий проведения вступительных испытаний в связи с
наличием инвалидности и/или ограниченных возможностей здоровья (в том числе
указать на необходимость увеличения продолжительности вступительного
испытания).

Подтверждаю правильность представленных мною сведений, а также:


 получение высшего образования данного уровня впервые (для лиц, поступающих на места,
финансируемые за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета);
 согласие на обработку предоставленных персональных данных в целях осуществления
указанной в Уставе СПбГУ деятельности в порядке, установленном Федеральным законом от
27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;
 факт уведомления о проведении видеозаписи вступительных испытаний;
 факт уведомления о применении Университетом в ходе проведения вступительных испытаний
технических средств противодействия использованию беспроводной связи и
иных радиотехнических устройств;
 факт подачи заявлений о приеме не более чем в 5 образовательных организаций высшего
образования, включая СПбГУ;
 факт подачи заявления о приеме не более чем на 3 направления подготовки (специальности);
 мою информированность об ответственности за достоверность сведений, указываемых в
заявлении о приеме, и за подлинность документов, предоставляемых для поступления.

Обязуюсь предоставить подписанное заявление в комиссию по приему документов лично, или через
операторов почтовой связи общего пользования по адресу 199034, Российская Федерация, Санкт-
Петербург, Университетская набережная, дом 7/9, Приемная комиссия СПбГУ, или в электронно-
цифровой форме через официальный сайт СПбГУ.

______________________ __________________ ___________________________________


дата личная подпись Ф.И.О.

Расписка в приеме документов


получена
“ _______ ” ________________2020 г.

____________________________
Приложение №1
К ЗАЯВЛЕНИЮ
о приеме на программы бакалавриата (специалитета)
о приоритетности образовательных программ (профилей) при приеме на программы бакалавриата
Ковтунова Мария Сергеевна
Я, _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу учитывать следующую приоритетность профилей для зачисления на обучение по
образовательной программе бакалавриата:
Направление
подготовки 45.03.01 Филология

Программа /профиль СВ.5165.2020 Литература народов зарубежных стран, немецкий язык /


(приоритет 1) нет
Программа /профиль СВ.5037.2020 Классическая филология (древнегреческий и латинский языки;
(приоритет 2) античная литература) /
Программа /профиль СВ.5036.2020 Отечественная филология (Русский язык и литература) /
нет
(приоритет 3) нет
Программа /профиль
(приоритет 4)
Программа /профиль
(приоритет 5)
Программа /профиль
(приоритет 6)
Программа /профиль
(приоритет 7)
Программа /профиль
(приоритет 8)
Программа /профиль
(приоритет 9)
Программа /профиль
(приоритет 10)
Программа /профиль
(приоритет 11)
Программа /профиль
(приоритет 12)
Программа /профиль
(приоритет 13)
Программа /профиль
(приоритет 14)
Программа /профиль
(приоритет 15)
Программа /профиль
(приоритет 16)
Программа /профиль
(приоритет 17)
Программа /профиль
(приоритет 18)
Программа /профиль
(приоритет 19)
Программа /профиль
(приоритет 20)

______________________ __________________ ___________________________________


дата личная подпись Ф.И.О.

1
Приложение №2
К ЗАЯВЛЕНИЮ
о приеме на программы бакалавриата (специалитета)
о приоритетности образовательных программ (профилей) при приеме на программы бакалавриата
Ковтунова Мария Сергеевна
Я, _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу учитывать следующую приоритетность профилей для зачисления на обучение по
образовательной программе бакалавриата:
Направление
подготовки 45.03.02 Лингвистика

Программа /профиль СВ.5150.2020 Немецкий язык /


(приоритет 1) нет
Программа /профиль СВ.5151.2020 Норвежский язык /
(приоритет 2) нет
Программа /профиль СВ.5157.2020 Французский язык /
(приоритет 3) нет
Программа /профиль СВ.5143.2020 Итальянский язык /
(приоритет 4) нет
Программа /профиль СВ.5168.2020 Датский язык /
(приоритет 5) нет
Программа /профиль СВ.5142.2020 Испанский язык /
(приоритет 6) нет
Программа /профиль СВ.5097.2020 Языки Библии /
(приоритет 7) нет
Программа /профиль СВ.5172.2020 Финский язык /
(приоритет 8) нет
Программа /профиль СВ.5167.2020 Болгарский язык /
(приоритет 9) нет
Программа /профиль СВ.5170.2020 Литовский язык /
(приоритет 10) нет
Программа /профиль СВ.5171.2020 Румынский язык /
(приоритет 11) нет
Программа /профиль СВ.5166.2020 Албанский язык /
(приоритет 12) нет
Программа /профиль
(приоритет 13)
Программа /профиль
(приоритет 14)
Программа /профиль
(приоритет 15)
Программа /профиль
(приоритет 16)
Программа /профиль
(приоритет 17)
Программа /профиль
(приоритет 18)
Программа /профиль
(приоритет 19)
Программа /профиль
(приоритет 20)

______________________ __________________ ___________________________________


дата личная подпись Ф.И.О.

1
Приложение №3
К ЗАЯВЛЕНИЮ
о приеме на программы бакалавриата (специалитета)
о приоритетности образовательных программ (профилей) при приеме на программы бакалавриата
Ковтунова Мария Сергеевна
Я, _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу учитывать следующую приоритетность профилей для зачисления на обучение по
образовательной программе бакалавриата:
Направление
подготовки 45.03.02 Лингвистика

Программа /профиль СВ.5096.2020 Теория и методика преподавания иностранных языков и культур


(приоритет 1) (английский язык) /
Программа /профиль нет
СВ.5095.2020 Русский язык как иностранный /
(приоритет 2) нет
Программа /профиль
(приоритет 3)
Программа /профиль
(приоритет 4)
Программа /профиль
(приоритет 5)
Программа /профиль
(приоритет 6)
Программа /профиль
(приоритет 7)
Программа /профиль
(приоритет 8)
Программа /профиль
(приоритет 9)
Программа /профиль
(приоритет 10)
Программа /профиль
(приоритет 11)
Программа /профиль
(приоритет 12)
Программа /профиль
(приоритет 13)
Программа /профиль
(приоритет 14)
Программа /профиль
(приоритет 15)
Программа /профиль
(приоритет 16)
Программа /профиль
(приоритет 17)
Программа /профиль
(приоритет 18)
Программа /профиль
(приоритет 19)
Программа /профиль
(приоритет 20)

______________________ __________________ ___________________________________


дата личная подпись Ф.И.О.

1
Приложение №4
К ЗАЯВЛЕНИЮ
о приеме на программы бакалавриата (специалитета)
о приоритетности образовательных программ (профилей) при приеме на программы бакалавриата
Ковтунова Мария Сергеевна
Я, _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу учитывать следующую приоритетность профилей для зачисления на обучение по
образовательной программе бакалавриата:
Направление
подготовки 45.03.02 Лингвистика

Программа /профиль СВ.5126.2020 Английский язык /


(приоритет 1) нет
Программа /профиль СВ.5051.2020 Теория и практика межкультурной коммуникации (английский язык) /
(приоритет 2) нет
Программа /профиль
(приоритет 3)
Программа /профиль
(приоритет 4)
Программа /профиль
(приоритет 5)
Программа /профиль
(приоритет 6)
Программа /профиль
(приоритет 7)
Программа /профиль
(приоритет 8)
Программа /профиль
(приоритет 9)
Программа /профиль
(приоритет 10)
Программа /профиль
(приоритет 11)
Программа /профиль
(приоритет 12)
Программа /профиль
(приоритет 13)
Программа /профиль
(приоритет 14)
Программа /профиль
(приоритет 15)
Программа /профиль
(приоритет 16)
Программа /профиль
(приоритет 17)
Программа /профиль
(приоритет 18)
Программа /профиль
(приоритет 19)
Программа /профиль
(приоритет 20)

______________________ __________________ ___________________________________


дата личная подпись Ф.И.О.

1
Приложение №5
К ЗАЯВЛЕНИЮ
о приеме на программы бакалавриата (специалитета)
о приоритетности образовательных программ (профилей) при приеме на программы бакалавриата
Ковтунова Мария Сергеевна
Я, _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу учитывать следующую приоритетность профилей для зачисления на обучение по
образовательной программе бакалавриата:
Направление
подготовки 45.03.02 Лингвистика

Программа /профиль СВ.5048.2020 Теоретическое и экспериментальное языкознание (английский язык) /


(приоритет 1) нет
Программа /профиль СВ.5094.2020 Общая и прикладная фонетика /
(приоритет 2) нет
Программа /профиль СВ.5106.2020 Прикладная, компьютерная и математическая лингвистика
(приоритет 3) (английский язык) /
Программа /профиль нет
(приоритет 4)
Программа /профиль
(приоритет 5)
Программа /профиль
(приоритет 6)
Программа /профиль
(приоритет 7)
Программа /профиль
(приоритет 8)
Программа /профиль
(приоритет 9)
Программа /профиль
(приоритет 10)
Программа /профиль
(приоритет 11)
Программа /профиль
(приоритет 12)
Программа /профиль
(приоритет 13)
Программа /профиль
(приоритет 14)
Программа /профиль
(приоритет 15)
Программа /профиль
(приоритет 16)
Программа /профиль
(приоритет 17)
Программа /профиль
(приоритет 18)
Программа /профиль
(приоритет 19)
Программа /профиль
(приоритет 20)

______________________ __________________ ___________________________________


дата личная подпись Ф.И.О.

1
Заявление о выборе банка и согласии на обработку персональных данных
в связи с осуществлением выплат денежных средств обучающемуся
Я, Ковтунова Мария Сергеевна ,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (ая) по адресу: 344018 Ростовская обл, г. Ростов-на-Дону, Халтуринский пер
дом 163 кв. в/ч
Серия и номер документа, удостоверяющего личность: 6017 066557
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность: 09.12.2016
Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность: ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РОСТОВСКОЙ О
ОКТЯБРЬСКОМ Р-НЕ ГОРОДА РОСТОВА-НА-ДОНУ
в случае зачисления в Санкт-Петербургский государственный университет прошу
осуществлять выплату мне предусмотренных законодательством, подзаконными
нормативными актами, локальными актами Санкт-Петербургского государственного
университета денежных средств путем их перевода на расчетный счет в следующем банке
(необходимо выбрать один из предложенных вариантов):
□ даю согласие на открытие расчетного счета для перевода денежных средств на
платежную карту «Мир»:
□ в ПАО «Сбербанк России»
□ в БАНК ВТБ (ПАО)
□ прошу использовать существующий расчетный счет для перевода денежных
средств на платежную карту «Мир»:
□ ПАО «Сбербанк России»
□ БАНК ВТБ (ПАО)
□ ______________________________________
(вписать наименование банка в случае выбора другого банка)

ИНН – __________________
КПП – __________________
ОГРН – __________________
Корреспондентский счет – ______________________________________
Расчетный счет – ______________________________________

Настоящим заявлением даю согласие Федеральному государственному


бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Санкт-
Петербургский государственный университет» (Санкт-Петербург, Университетская наб.,
д. 7/9) на обработку персональных данных, предоставленных мной Санкт-Петербургскому
государственному университету в связи с поступлением на обучение по основным
образовательным программам, для осуществления выплат мне денежных средств в период
обучения в Санкт-Петербургском государственном университете, а именно на сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

______________ _______________________ _____________________________________


(дата) (подпись) (фамилия и инициалы)