Вы находитесь на странице: 1из 4

Регистрационный номер

14620
Ректору Национального
исследовательского университета
«Высшая школа экономики»
Я.И. Кузьминову

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Ковтунова Мария Сергеевна,
прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления в бакалавриат

Место, Место по договору об


№ финансируемое за оказании платных
Образовательная программа
п/п счет бюджетных образовательных
ассигнований услуг

1 Античность, 45.03.01 Филология, (Ант (Фил)) Да Нет


2 Филология, 45.03.01 Филология, (Фил) Да Нет
Прошу засчитать мне в качестве результатов вступительных испытаний следующие результаты единого государственного экзамена (далее
– ЕГЭ):

Балл Результаты зачтены на


Источник зачета результатов Предмет
ЕГЭ конкурсы
ЕГЭ Английский язык 92 Фил, Ант (Фил)
ЕГЭ Литература 100 Фил, Ант (Фил)
ЕГЭ Русский язык 98 Фил, Ант (Фил)

При отсутствии вступительных испытаний, проводимых НИУ ВШЭ самостоятельно, по соответствующим предметам будут засчитаны
наибольшие результаты, если имеется два и более результатов ЕГЭ по одному предмету.

Сообщаю, что не имею особых прав.

Я проинформирован(а) о том, что особые права, не указанные в данном заявлении, в дальнейшем не будут рассматриваться Приемной
комиссией НИУ ВШЭ.
Подтверждаю подачу заявления не более чем в пять организаций высшего образования, включая НИУ ВШЭ. При подаче нескольких
заявлений в НИУ ВШЭ и его филиалы - подтверждаю одновременную подачу заявления о приеме не более чем по 3 специальностям и
(или) направлениям подготовки.
Прошу проверить итоговое сочинение и учесть результат в сумме конкурсных баллов.
Сообщаю, что имею следующие индивидуальные достижения:
1. Аттестат о среднем общем образовании (2014 год и позднее) с отличием (документ №06124005423615 от 15.06.2020г).

2. Итоговое сочинение за 2019/2020 учебный год

(подпись абитуриента)
Ознакомлена в том числе через информационные системы общего пользования: с копией лицензии НИУ ВШЭ на осуществление
образовательной деятельности (с приложениями); с копией свидетельства о государственной аккредитации НИУ ВШЭ (с приложениями);
правилами приема в НИУ ВШЭ по образовательным программам высшего образования – программам бакалавриата и специалитета НИУ
ВШЭ; с временным регламентом проведения вступительных испытаний для поступающих на обучение по образовательным программам
высшего образования – программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, проводимых в НИУ ВШЭ
самостоятельно в 2020 году; правилами внутреннего распорядка обучающихся НИУ ВШЭ; правилами внутреннего распорядка в
общежитиях НИУ ВШЭ; уставом НИУ ВШЭ; с декларацией ценностей НИУ ВШЭ; с учитываемыми индивидуальными достижениями в
НИУ ВШЭ; особенностями проведения вступительных испытаний для лиц с ограниченными возможностями здоровья и инвалидов;
положением о Приемной комиссии НИУ ВШЭ; положением об апелляции по результатам вступительных испытаний, положением об
апелляционной комиссии НИУ ВШЭ; положением об экзаменационной комиссии НИУ ВШЭ; порядком распределения поступивших по
образовательным программам высшего образования – программ бакалавриата «Совместная программа по экономике НИУ ВШЭ и РЭШ» и
«Экономика» направления подготовки 38.03.01 Экономика; регламентом учета итогового сочинения в выпускных классах
образовательных организаций, реализующих образовательные программы среднего общего образования, поступающих в 2020 году в НИУ
ВШЭ. Подтверждаю факт отсутствия у меня диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра. Подтверждаю, что высшее
профессиональное образование данного уровня получаю впервые.

(подпись абитуриента)

О себе сообщаю следующие сведения:

Паспортные данные: Паспорт гражданина РФ №6017 066557 выдан ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО
РОСТОВСКОЙ ОБЛ. В ОКТЯБРЬСКОМ Р-НЕ ГОРОДА РОСТОВА-НА-ДОНУ
09.12.2016, 610-013
Дата рождения: 12.11.2002
Место рождения: гор. Шахты Ростовской обл.
Пол: женский
Гражданство: Российская Федерация

Адрес: 344018, Ростовская область, город Ростов-на-Дону, Халтуринский пер., корп. 163
в/ч
Адрес электронной почты: kovtunovamary999@gmail.com
Домашний телефон:
Контактный телефон: +7 9381572708
Документ об образовании: Аттестат о среднем общем образовании 06124005423615

Школа (СУЗ): муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение города Ростова-на-Дону "Школа № 67


имени 6-ой Гвардейской Сивашской танковой бригады"

Регион, город Ростовская область, город Ростов-на-Дону


Год окончания: 15.06.2020
Общежитие: Не нуждаюсь на время вступительных испытаний
Нуждаюсь на время обучения
Ознакомлен(а) с датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление и предоставления документа об образовании на
каждом этапе и на каждой стадии зачисления в рамках контрольных цифр приема и с датами завершения предоставления сведений о
согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг, указанными в пунктах 2.37, 2.38, 2.39 и 2.44
Правил приема НИУ ВШЭ.
Ознакомлен(а), что возврат документов осуществляется по заявлению абитуриента лично; доверенному лицу; через операторов
почтовой связи общего пользования (в части оригиналов).

Несу ответственность за достоверность сведений, указанных в заявлении, а также за подлинность предоставленных документов.

03.08.2020
Ковтунова Мария Сергеевна
Приложение к заявлению
о приеме в НИУ ВШЭ
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Вариант для малолетних (до 14 лет) и несовершеннолетних (до 18 лет)
Я, ,

зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________,


проживающий по адресу: ____________________________________________________________________________,
серия и номер паспорта: ____________________ дата и орган, выдавший паспорт ____________________________
__________________________________________________________________________________________________
являясь на основании _________________________________________________________ законным представителем
Ковтуновой Марии Сергеевны зарегистрированного по адресу: 344018 Ростовская область город Ростов-на-Дону Халтуринский пер.,
корп. 163 в/ч , проживающего по адресу: 2-я Володарского 166/6, кв. 165 Паспорт гражданина РФ серия 6017 номер 066557 выдан
ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО РОСТОВСКОЙ ОБЛ. В ОКТЯБРЬСКОМ Р-НЕ ГОРОДА РОСТОВА-НА-ДОНУ (610-013) 09.12.2016

именуемого далее «Субъект персональных данных», «Субъект ПДн»,


и непосредственно Субъект ПДн
свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
предоставляем настоящее согласие (далее – Согласие) на обработку предусмотренных Согласием своих персональных данных
федеральному государственному автономному образовательному учреждению высшего образования «Национальный
исследовательский университет «Высшая школа экономики», место нахождения: г. Москва, ул. Мясницкая, д. 20.
Согласие предоставляется в отношении следующих персональных данных, целей и способов их обработки:

объем (перечень) цель обработки персональных данных способы обработки подпись, подтверждающая
обрабатываемых персональных согласие
персональных данных данных
1. фамилия, имя, отчество, 1. обеспечение исполнения действующих нормативных и ненормативных правовых 1. сбор,
2. пол, актов, в том числе приказов Минобрнауки России, утверждающих порядок приема 2. запись,
3. гражданство, на обучение по образовательным программам высшего образования, а также 3. систематизация,
4. дата, год, место рождения, принимаемых и вступающих в силу в течение всего срока обработки персональных 4. накопление,
5. образование, квалификация данных нормативных и ненормативных правовых актов, решений, поручений и 5. хранение,
и их уровень, запросов органов государственной власти и лиц, действующих по поручению или 6. уточнение
6. сведения об успеваемости, в от имени таких органов; (обновление,
том числе о результатах 2. обеспечение возможности участия Субъекта ПДн в приемной кампании НИУ изменение),
государственной итоговой ВШЭ; 7. извлечение,
аттестации по 3. передача сведений и данных в федеральную информационную систему 8. использование,
образовательным программам обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, 9. передача
среднего общего образования, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего (распространение,
об оценке знаний, умений и общего образования, и приема граждан в образовательные организации для предоставление,
навыков, о подготовленных получения среднего профессионального и высшего образования, созданную в доступ),
промежуточных (курсовых) и соответствии с Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации» 10. обезличивание,
итоговых контрольных и постановлением Правительства РФ от 31.08.2013 № 755, и/или получения таких 11. блокирование,
(выпускных сведений и данных из указанной системы, либо обмена с ней сведениями и 12. удаление,
квалификационных) работах, данными; 13. уничтожение
включая непосредственно 4. размещение на корпоративном сайте (портале) НИУ ВШЭ сведений о лицах, персональных
такие работы, о результатах подавших документы, необходимые для поступления, с указанием сведений о данных.
итоговой и государственной приеме или об отказе в приеме документов, приказов о зачислении, об участии Представитель:
итоговой аттестации, Субъекта ПДн в прохождении вступительных испытаний и результатов таких
7. профессия (специальность), испытаний, в том числе непосредственно работ, становившихся результатами Субъект ПДн:
8. адрес регистрации и испытаний, для предоставления возможности Субъекту ПДн перепроверки своих
почтовый адрес, действий, для обеспечения открытости и прозрачности приемной кампании;
9. номера телефонов 5. анализ интересов Субъекта ПДн, раскрытие и развитие талантов и способностей
(мобильный, домашний, Субъекта ПДн, проведение его опросов;
рабочий), 6. предоставление Субъекту ПДн необходимой для усвоения образовательной
10. адрес электронной почты, программы и дополнительной инфраструктуры, в том числе аккаунтов
11. место жительства, корпоративного адреса электронной студенческой почты, систем онлайн
12. серия, номер, паспорта, образования: единой информационной образовательной среды LMS (Learning
документов об образовании и Management System) и иных платформ, в том числе с передачей персональных
квалификации, дата их выдачи данных третьим лицам, представляющим образовательные платформы и сервисы,
с указанием органа и/или внесение записей о Субъекте ПДн в систему управления учебным процессом
организации, выдавших (Абитуриент, Студент, Аспирант, Выпускник);
документ, или заменяющих 7. эффективное формирование образовательных траекторий и внедрения в
документов образовательные процессы практико-ориентированных компонентов, повышающих
13. сведения о наличии качество подготовки и востребованность успешных обучающихся на рынках труда;
особых прав при приеме на 8. учет посещаемости и успеваемости, а также определение причин, оказывающих
обучение по программам негативное влияние на таковые, уважительности таких причин;
бакалавриата и программам 9. информирование законных представителей и/или заказчика об успеваемости
специалитета и об основаниях Субъекта ПДн и отношении Субъекта ПДн к учебе, в случае, если заказчиком
возникновения образовательных услуг, оказываемых Субъекту ПДн, станет третье лицо;
соответствующих прав;
14. состояние здоровья, в том
числе в части сведений об
инвалидности и об
ограничениях возможностей
здоровья,
15. личные фотографии, 10. размещение на корпоративном сайте (портале) НИУ ВШЭ сведений о
16. место и адрес работы, прохождении Субъектом ПДн практик, подготовленных промежуточных
должность, (курсовых) и итоговых контрольных (выпускных квалификационных) работах,
17. сведения об участии в самих таких работ, результатов итоговой и государственной итоговой аттестации,
олимпиадах, конкурсах, для обеспечения открытости и прозрачности процесса их оценивания;
соревнованиях и 11. предоставление Субъекту ПДн полной и достоверной информации об оценке
мероприятиях, проводимых его знаний, умений и навыков;
НИУ ВШЭ и/или третьими 12. обеспечение открытости и доступности информации об учебных,
лицами, о результатах такого академических, научных, спортивных и иных успехах и достижениях Субъекта
участия, ПДн, о награждениях и иных поощрениях Субъекта ПДн и иной информации о
18. сведения о заключенном соблюдении Субъектом ПДн законодательства Российской Федерации, устава НИУ
и/или оплаченном договоре ВШЭ, правил внутреннего распорядка, правил проживания в общежитиях и
(договоре об оказании интернатах и иных локальных нормативных актов НИУ ВШЭ, в том числе по
платных образовательных вопросам организации и осуществления образовательной деятельности, или их
услуг/договоре о целевом нарушении, а также о результатах перевода, восстановления и отчисления
приеме/договоре о целевом Субъекта ПДн, в том числе путем размещения соответствующей информации на
обучении), корпоративном сайте (портале) НИУ ВШЭ, на информационных стендах и в иных
19. наличие рекомендации и источниках информации;
их основания; 13. обеспечение возможности участия Субъекта ПДн в выполнении работ, в том
20. иные данные, числе научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических
предоставляемые НИУ ВШЭ, работ, и оказании услуг по заказам третьих лиц и в рамках исполнения
в связи с участием в приемной государственного задания; содействие в трудоустройстве, в том числе с передачей
кампании НИУ ВШЭ и/или персональных данных Субъекта ПДн третьим лицам (учредителю, Правительству
получением образовательных РФ, заказчикам);
услуг (в образовательном 14. обеспечение информирования Субъекта ПДн о проводимых НИУ ВШЭ
процессе), а также олимпиадах, конкурсах, интеллектуальных соревнованиях (далее – соревнования),
обусловленные настоящим иных профориентационных, познавательных, образовательных и научных
Согласием. мероприятий (далее – мероприятия), выполняемых исследованиях, реализуемых
проектах и их результатах;
15. обеспечение действующего в НИУ ВШЭ уровня безопасности, в том числе
действующего пропускного режима и контроля его соблюдения, включая
оформление разового или студенческого пропуска либо электронного пропуска
выпускника (ЭПВ), осуществление видеонаблюдения и видеозаписи на территории
и в помещениях НИУ ВШЭ;
16. идентификация личности Субъекта ПДн;
17. продвижение товаров, работ, услуг НИУ ВШЭ на рынке;
18. осуществление уставной деятельности НИУ ВШЭ;
19. аккумуляция сведений о лицах, взаимодействующих с НИУ ВШЭ, и
последующего архивного хранения таких сведений в информационных системах
НИУ ВШЭ, в частности, в системе управления учебным процессом (Абитуриент,
Студент, Аспирант, Выпускник);
20. формирование единого сообщества обучающихся и выпускников для
повышения интереса в обучении и междисциплинарной интеграции;
21. воинский, миграционный, статистический учет и отчетность, в том числе для
подготовки отчетов по статистическим формам ВПО-1, 1-ПК, 1-Мониторинг,
рейтинговым отчетам и иным.

Обработка персональных данных указанными способами может осуществляться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Согласие может быть отозвано в случае нарушения установленных правил обработки персональных данных и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», путем представления в НИУ ВШЭ письменного заявления Субъекта ПДн и/или его представителя с указанием
мотивированных причин его отзыва. В случае отзыва Согласия персональные данные, включенные в документы, образующиеся или образовавшиеся в деятельности
НИУ ВШЭ, в том числе во внутренние документы НИУ ВШЭ, в период действия Согласия, могут передаваться третьим лицам. НИУ ВШЭ вправе осуществлять
хранение (архивное хранение) и комплектование документов и персональных данных, в том числе в форме электронных (цифровых) документов (оригиналов и копий),
в электронных базах данных включительно.

НИУ ВШЭ не вправе распространять неограниченному кругу лиц персональные данные Субъекта ПДн, относящиеся к состоянию его
здоровья.
Срок, в течение которого действует Согласие, составляет 5 (пять) лет с момента его предоставления. В случае, если Субъект ПДн становится
обучающимся НИУ ВШЭ (получателем образовательных услуг) в течение указанного срока обработки его персональных данных, согласие
продлевает свое действие на срок обучения Субъекта ПДн и дополнительно 5 (пять) лет с момента окончания обучения (прекращения оказания
образовательных услуг, прекращения образовательных отношений).
В целях обеспечения прав Субъекта ПДн как обучающегося на получение им мер социальной поддержки и стимулирования, в частности, получения
стипендий, материальной помощи и других денежных выплат, предусмотренных законодательством об образовании, в безналичной форме (на
платежные карты), для оказания содействия в получении банковской (платежной) карты Субъект ПДн предоставляет НИУ ВШЭ согласие на
передачу следующих его ПДн в кредитные организации, в частности, в ПАО Сбербанк (ул. Вавилова, д. 19) и Банк ВТБ (ПАО) (г. Москва, ул.
Мясницкая, д. 35): ПДн, предусмотренные пунктами 1, 4, 8, 9, 10, 11, 12 таблицы, а также номер ИНН и СНИЛС.
Такой срок не ограничивает НИУ ВШЭ в вопросах организации архивного хранения документов, содержащих персональные данные, в электронной
(цифровой) форме.
_______________ 03.08.2020
ФИО представителя Субъекта ПДн полностью подпись дата

Ковтунова Мария Сергеевна _______________ 03.08.2020


ФИО Субъекта ПДн полностью подпись дата