Вы находитесь на странице: 1из 9

ПИЕЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалитель-
ный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоха-
ночной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне.
В соответствии с МКБ-10 пиелонефрит входит в рубри-
ки N10 — Острый тубулоинтерстициальный нефрит и N11 —
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. В связи с этим
проявляется тенденция видеть место пиелонефрита среди тубу-
лоинтерстициальных нефритов, вызываемых инфекционными
агентами, и рассматривать термины «пиелонефрит» и «инфек-
ционный тубулоинтерстициальный нефрит» как синонимы.
Однако «инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит»
является лишь составной частью нозологической формы «пие-
лонефрит». Если акцентировать внимание на преимущественно
паренхиматозных почечных изменениях, то невольно недооце-
нивается другая важная сторона болезни — поражение лоха-
ночно-чашечной системы почки и ее форникального аппарата.
Поэтому термин «пиелонефрит» по-прежнему наиболее отве-
чает сущности этой болезни, и отказ от него не представляет-
ся оправданным.

Эпидемиология
Заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 населения в
год. Распространенность: 1 % населения. По данным аутопсий
распространенность выше — от 6 до 30 % населения. В структу-
ре нефрологических заболеваний занимает первое место — до
половины всех случаев.
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболевани-
ем, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мо-

-01_out.indd 7 11.11.2010 23:02:56


БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУ ТЕЙ

чекаменная болезнь (МКБ), аденома предстательной железы,


заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой
системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперацион-
ное осложнение.
Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте,
девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков, по-
чти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в
молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит
возникает у мужчин чаще вследствие доброкачественной ги-
перплазии предстательной железы (ДГПЖ).
Наибольшая смертность у больных с пиелонефритом, ослож-
ненным сепсисом, гнойным пиелонефритом.

Классификация
По течению
1. Острый пиелонефрит (впервые возникший с исходом в вы-
здоровление).
2. Хронический пиелонефрит (обострение, ремиссия).
3. Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в
течение 3 месяцев после перенесенного пиелонефрита. При
пиелонефрите, развившемся после 3 месяцев, более вероя-
тен новый возбудитель и пиелонефрит считается новым —
de novo).
Острый пиелонефрит подразделяется на серозный и гной-
ный. Хронический пиелонефрит на латентный и рецидивирую-
щий.
Фазы течения: обострение (активный пиелонефрит) и ре-
миссия (неактивный пиелонефрит).

По патогенезу
1. Первичный (без нарушения уродинамики).
2. Вторичный (развившийся на фоне заболевания почки, ано-
малии развития или нарушения уродинамики: стриктура
мочеточника, ДГПЖ, МКБ, атония мочевых путей, рефлюк-
сные дискинезии).

По локализации
1. Односторонний (тотальный или сегментарный).
2. Двусторонний.

-01_out.indd 8 11.11.2010 23:02:56


ПИЕЛОНЕФРИТ

По месту возникновения
1. Внебольничный (амбулаторный) — развившийся у амбула-
торных пациентов или через 48 ч после выписки из стацио-
нара.
2. Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся не
ранее чем через 48 ч после госпитализации в стационар или
до 48 ч после выписки из него.

По наличию осложнений
1. Неосложненный (обычно у амбулаторных больных).
2. Осложненный пиелонефрит (абсцесс почек, карбункул, па-
ранефрит, сепсис). Развивается при нозокомиальных ин-
фекциях, проведении инвазивных урологических процедур,
нарушениях уродинамики (МКБ, поликистозе почек, ДГПЖ),
иммунодефицитных состояниях (сахарном диабете, нейтро-
пении).

По наличию артериальной гипертензии


1. С артериальной гипертензией.
2. Без артериальной гипертензии.

По состоянию функции почек


1. С сохраненной функцией почек.
2. С нарушенной функцией почек.
3. Хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Выделяют особые формы пиелонефрита, имеющие клиниче-
ские особенности.
1. Пиелонефрит новорожденных и детского возраста.
2. Пиелонефрит пожилого и старческого возраста.
3. Гестационный пиелонефрит беременных — родовой, после-
родовой.
4. Калькулезный пиелонефрит (при МКБ).
5. Пиелонефрит у больных сахарным диабетом.
6. Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга.
7. Ксантогранулематозный пиелонефрит (редко).
8. Эмфизематозный пиелонефрит (вызывается газообразую-
щими бактериями со скоплением пузырьков газа в ткани по-
чки и окружающей ее клетчатке, встречается редко).
9. Прочие формы.

-01_out.indd 9 11.11.2010 23:02:56


ЦИСТИТ

ЦИСТИТ
Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря,
сопровождающееся нарушением его функции.

Эпидемиология
Инфекции мочевых путей относятся к наиболее распростра-
ненным инфекционным заболеваниям, как в амбулаторной, так
и в госпитальной практике.
Неосложненные инфекции мочевых путей (НИМП) являются
одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивно-
го возраста. В течение года у 25–35 % женщин в возрасте 20–
40 лет имеет место по крайней мере один эпизод инфекции.
Наиболее частым проявлением НИМП является острый
цистит. В России, по расчетным данным, имеет место 26–
36 млн случаев острого цистита в год. Заболеваемость острым
циститом составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину
в год. Известно также, что клинические симптомы острого ци-
стита обычно сохраняются на протяжении 5–6 дней, снижая ак-
тивность и дееспособность больной в течение 2–3 дней.

Этиология
Более 95 % НИМП вызываются одним микроорганизмом. На-
иболее частыми возбудителями являются грамотрицательные
энтеробактерии, главным образом E. coli — 70–95 %. Вторым по
частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (5–
20 % случаев НИМП), который чаще выделяется у молодых жен-
щин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или
Proteus mirabilis.
В 1–2 % случаев возбудителями являются грамположитель-
ные микроорганизмы, такие как стрептококки группы B и D. Воз-

25

-01_out.indd 25 11.11.2010 23:02:57


БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУ ТЕЙ

будителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и,


редко, бледная трепонема.
Однако в моче больных (до 30 % случаев) может отсутство-
вать какая-либо патогенная микрофлора.
Несомненна роль урогенитальной инфекции (Chlamidia tra-
chomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. hominis, T. vag-
inalis) в этиологии уретритов, циститов у женщин.
Адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам является
одним из важных патогенных факторов в развитии инфекции
мочевых путей.
Адгезия микроорганизмов реализуется в двух вариантах:
1) сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликока-
ликсом (персистенция);
2) повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной.
Адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются,
т. к. не создают колоний на питательных средах, что обуслов-
ливает недооценку их участия в развитии рецидивов инфекции.
Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат бел-
ковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за
адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий ми-
кроорганизмы связываются друг с другом и передают генети-
ческий материал — плазмиды, с которыми транспортируются
все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной
палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимб-
риальные). Различные типы адгезинов — 1, P, S, AFA — имеют
определенную тропность к различным видам эпителия. Штаммы
кишечной палочки — носители адгезина Р прочно срастаются
с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют троп-
ность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной E. coli мо-
жет синтезировать генетически разные адгезины. Многообразие
защитных свойств бактерий обусловливает возможность перси-
стенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека.
Со стороны макроорганизма существуют генетические фак-
торы, обусловливающие предрасположенность к рецидиви-
рующей инфекции мочевых путей, наличие специфических
рецепторов на слизистых оболочках для различных микроорга-
низмов.
Патогенез
Установлено, что ключевыми предрасполагающими факто-
рами развития острого цистита у женщин являются:

26

-01_out.indd 26 11.11.2010 23:02:57


ЦИСТИТ

1) анатомо-физиологические особенности женского организ-


ма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость
к естественным резервуарам инфекции — анусу и влагалищу);
2) активная половая жизнь (у женщин с «вагинализацией уре-
тры» во время полового акта возможно нарушение эпители-
ального слоя уретры, что создает условия для колонизации
ее микрофлорой кишечника и влагалища);
3) сопутствующие гинекологические заболевания, изменяю-
щие нормальную экосистему влагалища (воспалительные
процессы, гормональные нарушения);
4) использование контрацептивов, содержащих спермициды
(в частности, нон-оксинол-9);
5) особенность мочеиспускания у женщин — вращательная
гидродинамика мочи в момент опорожнения мочевого пузы-
ря, что может сопровождаться заносом в пузырь инфекции
из задней части мочеиспускательного канала (уретровези-
кальный рефлюкс).
Инфекция попадает в мочевой пузырь чаще восходящим пу-
тем, реже гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисхо-
дящим) путями.
Нарушение барьерных свойств слизистых оболочек поло-
вых органов, обусловленное различными причинами, приводит
к бактериальной колонизации этих зон и созданию условий для
формирования резервуара инфекции у наружного отверстия
уретры, а нередко и в дистальном ее отделе. В 15 % случаев уча-
щенное болезненное мочеиспускание может быть обусловлено
вагинитом. Довольно часты циститы, возникновение которых
связано с катетеризацией мочевого пузыря после хирургиче-
ских вмешательств.
Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным
условием развития воспалительного процесса. Мочевой пузырь
у женщин обладает значительной резистентностью, которая
обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов,
постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин.
Уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность мукопо-
лисахаридную субстанцию, покрывающую поверхность клетки
и образующую защитный слой, который является антиадгезив-
ным фактором. Образование этого мукополисахаридного слоя
считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влия-
ют на его синтез, прогестерон — на его выделение эпителиаль-
ными клетками. В норме моча обладает бактериостатическим

27

-01_out.indd 27 11.11.2010 23:02:57


МОЧЕК А МЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь — болезнь обмена веществ, вызванная
эндогенными и/или экзогенными причинами, нередко носящая
наследственный характер, характеризующаяся образованием
камней в мочевыводящей системе.

Эпидемиология
МКБ занимает 3-е место по распространенности среди уро-
логических заболеваний, уступая по частоте только инфекци-
ям мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ
встречается у детей и взрослых, наиболее часто поражая людей
в самый активный период их жизни (30–55 лет), а также у лиц
пожилого возраста.
Заболеваемость уролитиазом в РФ (2001 г.) составила у взро-
слых 535,8 случая, у детей до 14 лет — 22,1 случая на 100 тыс. на-
селения.
В связи с широкой распространенностью, особенностями
развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем
современной медицины, за последние десятилетия отмечена
тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная
с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей
среды на организм человека.

Классификация
В настоящее время в номенклатуре мочевых камней ис-
пользуют их минералогические названия. В настоящее время
с помощью ряда высокоточных методов определены 44 хими-
ческих разновидности конкрементов. Номенклатура мочевых

43

-01_out.indd 43 11.11.2010 23:02:58


БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУ ТЕЙ

камней пришла из разных областей знаний. Например, стру-


вит, или трипельфосфат, назван в честь российского диплома-
та и естествоиспытателя Г.Х. фон Струве (1772–1851 гг.). Раньше
эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находи-
ли у летучих мышей. Камни из оксалата кальция дигидрата ча-
сто называли уэдделитами, т. к. такие же камни обнаруживали
в образцах породы, взятой со дна моря Уэдделла в Антарктиде.
Несмотря на большую вариацию выявляемых компонентов
мочевых камней, по химическому составу все они объединены
в три группы, которые отражают основную классификацию МКБ
(минералогическая классификация мочевых камней) на настоя-
щий момент:
1) мочекислые камни (мочекислая форма уролитиаза);
2) кальций-оксалатные камни (кальций-оксалатная форма
уролитиаза);
3) фосфатные камни (кальций-фосфатная форма уролитиа-
за).
Нередко сообщается о четвертой группе — инфицирован-
ных камнях. Однако мочекислые и кальций-оксалатные камни
в подавляющем большинстве случаев являются асептическими,
а 96 % фосфатных конкрементов связаны с мочевой инфекцией,
поэтому в клинической практике целесообразно пользоваться
тремя вышеназванными формами МКБ.
Частота встречаемости различных видов камней варьиру-
ет в широких пределах, что связано с территориальными осо-
бенностями: доля мочекислых камней варьирует от 2,3 до 44 %,
оксалатные и смешанные камни с кальций-оксалатным компо-
нентом встречаются в 50–70 % случаев, кальций-фосфатные
камни обнаруживают в 0,3–18,9 % наблюдений.
Камни, состоящие из оксалата и карбоната кальция, а так-
же фосфатные камни относят к неорганическим, а мочекислые,
цистиновые и ксантиновые камни — к органическим. Белковые
камни (цистиновые, ксантиновые и др.) свидетельствуют о на-
рушении обмена соответствующих аминокислот в организме
больных (0,4–0,6 % случаев).
Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в
половине случаев, а у остальных больных в моче образуются
смешанные по составу в различных пропорциях камни (поли-
минеральные), они сопровождаются параллельно протекающи-
ми обменными нарушениями и нередко присоединившимися
инфекционными процессами.

44

-01_out.indd 44 11.11.2010 23:02:58


МОЧЕК А МЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Этиология и патогенез
Единой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее время
не существует. МКБ считается полиэтиологичным заболевани-
ем, связанным со сложными физико-химическими процессами,
происходящими как в целом в организме, так и на уровне мо-
чевыводящей системы, врожденного или приобретенного ха-
рактера. В связи с тем, что попытки объяснить развитие МКБ
какой-либо одной причиной оказались безуспешными, необхо-
димо в каждом конкретном случае, прежде чем назначить лече-
ние, провести обследование для выяснения причины развития
болезни у данного больного.
В основе образования мочевых камней лежат метаболиче-
ские нарушения: гиперурикемия, гиперурикурия, гиперок-
салурия, гиперкальциурия, гиперфосфатемия, изменения рН
мочи.
В возникновении указанных метаболических изменений
могут участвовать многочисленные экзогенные и эндогенные
факторы.

Экзогенные факторы МКБ:


1) климат;
2) геологическая структура почвы;
3) химический состав воды и флоры;
4) пищевой и питьевой режимы;
5) условия быта и труда.
Факторами, способствующими увеличению частоты уроли-
тиаза, являются условия современной жизни: гиподинамия, ве-
дущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер
питания (обилие белка в пище), гиперкалорическое питание,
длительная стрессовая ситуация, что позволило назвать это за-
болевание обмена веществ в организме «болезнью цивилиза-
ции». К возникновению данного недуга предрасполагают также
климатические и географические факторы, жилищные и про-
фессиональные (повышенные физические нагрузки, длитель-
ная гипертермия) условия.
Экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты,
сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных
удобрениях и ядохимикатах), проникающие в организм с водой
и продуктами питания, могут оказывать прямое токсическое
или опосредованное влияние на организм человека, вызывая
нарушения метаболизма в биологических средах. В итоге они

45

-01_out.indd 45 11.11.2010 23:02:58