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Assistance médicale à la procréation : techniques actuelles et nouveaux

horizons

Article  in  Revue Francophone des Laboratoires · July 2018

DOI: 10.1016/S1773-035X(18)30212-0

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4 authors, including:

Julie Barberet Patricia Fauque

Centre Hospitalier Universitaire de Dijon Centre Hospitalier Universitaire de Dijon
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Pascale May-Panloup
Centre Hospitalier Universitaire d'Angers
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Dossier scientifique

Assistance médicale à la procréation :

techniques actuelles et nouveaux horizons
Julie Barberet 1,*, Lisa Boucret2,*, Patricia Fauque 1, Pascale May-Panloup2
1 H ôpital François Mitterrand, Laboratoire de Biologie de la Reproduction, 14 rue Paul Gaffarel, 21079 Dijon Cedex, France.
2 CHU Angers, Laboratoire de Biologie de la Reproduction, 4 rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.
*Auteur correspondant : pamaypanloup@chu-angers.fr (P. May-Panloup) patricia.fauque@chu-dijon.fr (P. Fauque).

Résumé
L’assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe l’ensemble des techniques permettant la procréation en dehors du proces-
sus naturel. Il s’agit principalement de l’insémination intra-utérine,de la fécondation in vitro (FIV classique ou avec micro-injection du
spermatozoïde [ICSI]), et du transfert d’embryon congelé. Mais ces trois techniques peuvent également se décliner en de multiples
Mots clés
◗ assistance médicale
à la procréation
◗ fécondation in vitro
◗ FIV avec micro-injection
(ICSI)
◗ cryopréservation
◗ insémination intra utérine
Key words
◗ a ssisted reproductive
technologies
◗ cryopreservation
◗ intra cytoplasmic sperm
injection
◗ intrauterine insemination
◗ in vitro fertilization
© 2018 – Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés.
© BURGER/PHANIE
variantes : recours à un tiers donneur, cycle naturel, culture prolongée, Intracytoplasmic mor-
phologically selected sperm injection (IMSI),AMP en contexte viral… L’objectif de cet article est
de décrire le déroulement et les indications des principales techniques utilisées, et d’aborder
certaines techniques innovantes et prometteuses : time-lapse, maturation in vitro, Diagnostic
génétique préimplantatoire des aneuploïdies (DPI-A) qui permettront certainement à terme
d’améliorer les résultats de l’AMP tout en limitant les risques de grossesse multiple.
Abstract
Assisted reproductive technologies : current techniques and
new horizons
Assisted reproductive technologies (ART) gather all the techniques allowing the first
reproductive steps outside natural process, mainly represented by the intrauterine
insemination, the in vitro fertilization (classical-IVF or with sperm microinjection-
[ICSI]), and the frozen embryo transfer. In addition, these techniques can notably
group: donor program, natural cycle, prolonged culture, IMSI (Intracytoplasmic Mor-
phologically selected Sperm Injection) and viral risk context. The purpose of this
article is to describe process and indications of the main techniques used, and to
address some innovative and promising techniques such as the time-lapse system,
oocyte in vitro maturation, PGS (Preimplantation Genetic Screening of Aneuploidies)
which will certainly improve ART results while limiting risks of multiple pregnancy.

1 Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018


Introduction
L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) s’entend
des « pratiques cliniques et biologiques permettant la
conception in vitro, la conservation des gamètes, des
tissus germinaux et des embryons, le transfert d’em-
bryons et l’insémination artificielle » [1]. En France,
3,1 % des naissances sont issues d’une AMP, soit un
enfant sur 32 (rapport de l’Agence de la Biomédecine
de l’année 2015 [2]. Sur les 145 000 tentatives recen-
sées en 2015, 25 % des enfants ont été conçus grâce à
des techniques d’Insémination intra-utérine (IIU), 53 %
grâce à une fécondation in vitro classique (FIV) ou avec
micro-injection du spermatozoïde (ICSI), et 22 % grâce
à un transfert d’embryon congelé.
Les différentes techniques
Insémination intra-utérine
L’insémination intra-utérine (IIU) est précédée d’une
stimulation ovarienne mono- ou pauci-folliculaire de la
patiente, le plus fréquemment grâce à l’administration
quotidienne par voie sous-cutanée de FSH (Follicle Sti-
mulating Hormone) [3]. Le jour de l’IIU, les spermato-
zoïdes du conjoint sont traités in vitro : un gradient de
silice suivi d’un lavage par centrifugation permet d’ôter
le liquide séminal, de capaciter les spermatozoïdes et de
les sélectionner selon leur densité et donc indirectement
selon leur qualité. Les spermatozoïdes ainsi préparés sont
figure 1. Schéma du processus d’insémination intra utérine.
Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018
Dossier scientifique
Biologie de la reproduction
ensuite déposés dans la cavité utérine au moment de
l’ovulation. L’ovulation aura le plus souvent été déclen-
chée artificiellement 36 heures avant par une injection
d’hCG (Hormone chorionique gonadotrope) (figure 1).
Fécondation in vitro classique
ou avec micro-injection
du spermatozoïde
Ces techniques nécessitent une stimulation ovarienne,
une préparation des gamètes (spermatozoïdes et ovo-
cytes) puis leur mise en fécondation ainsi que le déve-
loppement embryonnaire in vitro jusqu’au transfert
embryonnaire dans la cavité utérine (figure 2).
La stimulation ovarienne
En fécondation in vitro (FIV) ou avec micro-injection du
spermatoizoïde (ICSI), la stimulation ovarienne est clas-
siquement multi-folliculaire. Le choix du protocole et la
posologie des traitements utilisés dépendent des carac-
téristiques de la patiente (âge, poids, réserve ovarienne),
des réponses précédentes aux stimulations, et de l’indi-
cation de l’AMP (endométriose, syndrome des ovaires
polykystiques…). Schématiquement, deux types de pro-
tocoles sont principalement utilisés [4]. Brièvement, ces
traitements associent de l’hormone folliculo-stimulante
(FSH) et une molécule permettant d’éviter une ovulation
spontanée en cours de traitement. Dans le protocole
antagoniste, ce risque est contré par l’injection d’antago-
niste de la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) vers
© Laboratoire de biologie de la reproduction, CHU Angers.
2
Dossier scientifique

figure 2. Schéma du processus de Fécondation in vitro classique et avec microinjection.

© Laboratoire de Biologie de la Reproduction, CHU Angers.

3. Protocoles de stimulation ovarienne.

© Laboratoire de Biologie de la Reproduction, CHU Angers.

Haut : Protocole antagoniste ; Bas : protocole agoniste

3 Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018

 Dossier scientifique
Biologie de la reproduction
le 6e jour de la stimulation (figure 3).
Dans le protocole long agoniste, Figure 4. Critères standards de déclenchemen
l’injection préalable d’agoniste de la de l’ovulation en FIV et conduite à tenir.
GnRH permet la désensibilisation
hypophysaire, et donc la « mise au
repos » des ovaires (figure 3). Dans
certaines indications (mauvaises
répondeuses, problèmes majeurs de
qualité ovocytaire/embryonnaire),
un cycle naturel, c’est-à-dire exempt
d’apport exogène de FSH, ou à un
apport a minima, peut être envisagé.
Des contrôles échographiques et
hormonaux (dosages sanguins d’es-
tradiol, progestérone et Luteinizing
hormone [LH]) sont réalisés pendant
la stimulation pour adapter les traite-
ments, et décider du moment oppor-
tun du déclenchement de l’ovula-
tion (injection d’hCG) (figure 4).

© Laboratoire de biologie de la reproduction, CHU Angers.

La personnalisation des traitements
est indispensable pour minimiser au
maximum le risque d’hypo-réponse
(annulation en cours de stimula-
tion, ponction « blanche », absence
de transfert) et d’hyper-réponse
(hyperstimulation ovarienne). Les
complications de la stimulation (tor-
sion ovarienne, hyperstimulation
ovarienne avec risque thromboem-
bolique, de troubles hydro-élec-
trolytiques et de constitution d’un
troisième secteur) sont rares, celles
de la ponction (risque anesthé-
sique, péritonite, hémorragie) sont Figure 5. Complexe cumulo-ovocytaire
exceptionnelles.

La mise en fécondation
Les complexes cumulo-ovocytaires
(ovocyte et cellules folliculaires
entourant l’ovocyte) sont ponc-
tionnés par voie transvaginale, envi-
ron 36 heures après le déclenche-
ment de l’ovulation. Ils sont ensuite
placés dans un milieu de culture à
© Laboratoire de biologie de la reproduction, CHU Angers.

37 °C, sous atmosphère contrôlée.

La fécondation se fait naturellement
en FIV classique : les spermato-
zoïdes préparés sont déposés dans
les milieux de culture contenant
les complexes cumulo-ovocytaires
(ovocytes et cellules du cumulus qui
l’entourent) (figure 5). En ICSI, les
ovocytes sont d’abord décoronisés
(retrait des cellules du cumulus), puis
un spermatozoïde est injecté dans
chaque ovocyte mature (ovocyte en

Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018 4

Dossier scientifique

c’est-à-dire la première division mito-

Figure 6. ICSI. tique survenant avant 26 h ± 1 h
(ICSI) ou 28 h ± 1 h (FIV), est corré-
lée à de meilleures chances d’implan-
tation [7,8].  Au 2e et 3e jours post-
fécondation, plusieurs critères sont
retenus qui permettent de classer les
embryons en fonction de leur poten-
tialité évolutive. Il s’agit notamment
du nombre de blastomères (typi-
quement 4 cellules à J2, 8 cellules à
J3), de l’homogénéité de taille des

© Laboratoire de biologie de la reproduction, CHU Angers.

métaphase de deuxième division méiotique, c’est-à-dire
ayant expulsé son premier globule polaire) à l’aide d’un
traitement enzymatique (hyaluronidase) complété par
une action mécanique à l’aide d’une micro-pipette de
verre (figure 6).
Le développement embryonnaire
Classiquement les embryons sont suivis et sélectionnés
sur des critères morphologiques et cinétiques relevés à
différents temps précis de l’évolution embryonnaire [5,6]
(figure 7). La fécondation est objectivée le lendemain
par la présence des pronoyaux mâle et femelle. C’est le
stade zygote (œuf fécondé). L’existence d’une féconda-
tion anormale (par exemple 3 pronucléi) exclut le zygote
du transfert. Le premier clivage (appelé clivage précoce),
blastomères (pour les embryons à
2, 4 et 8 cellules), de la symétrie des
clivages, de l’absence de fragments
(petites structures cytoplasmiques
anucléées entourées par une mem-
brane), et de la mononucléation des
blastomères [9,10]. Au 4e jour post-
fécondation (J4), l’embryon devient
une morula qui peu à peu se com-
pacte (disparition des limites cellu-
laires des blastomères externes) puis
évolue en blastocyste à J5 ou J6.  À ce
stade, un blastocyste « optimal » est
en expansion (blastocèle d’un volume supérieur à celui
de l’embryon initial, avec une zone pellucide amincie),
la masse cellulaire (qui est à l’origine de l’embryon) est
compacte, composée de nombreuses cellules, tandis que
le trophectoderme (à l’origine d’une partie des annexes
extra-embryonnaires) est festonné. L’embryon s’implante
habituellement au 6-7e jour de son évolution dans l’uté-
rus maternel, il est donc replacé au plus tard à ce stade.
Le transfert embryonnaire
Traditionnellement, un ou deux embryons sont repla-
cés dans la cavité utérine. La politique actuelle est de
promouvoir le transfert d’un seul embryon (e-SET : elec-
tive Single-Embryo Transfer), afin de limiter le risque de
grossesses multiples. Les patientes de bon pronostic © Laboratoire de biologie de la reproduction, CHU Angers.

Figure 7. Évolution embryonnaire in vitro.

J1 : Zygote (GP : Globule Polaire, PN : Pronucléi) ; J2 : Embryon à 4 cellules régulières et sans fragmentation ; J3 : Embryon à 8 cellules régulières et
sans fragmentation ; J4 : Morula compactée ; J5 : Blastocyste (ICM : Inner Cell Mass ou Masse Cellulaire Interne,TE :Trophectoderme).

5 Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018

 Dossier scientifique
Biologie de la reproduction
(âge inférieur à 37 ans et ayant des possibilités de faibles, sur des temps d’exposition relativement longs.
congélation et/ou un antécédent de naissance par La descente en température s’effectue très progressi-
FIV) ne devraient recevoir en première intention vement (2 °C/min puis 0,3 °C/min), une induction de la
qu’un seul embryon (recommandations de l'American cristallisation (seeding) est effectuée afin d’induire rapi-
Society of Reproductive Medecine [ASRM] 2017) [11]. dement la cristallisation. La cinétique de refroidissement
Le transfert peut se faire au stade précoce (J2/J3), au et l’ajout de cryoprotecteurs permettent d’éviter la dés-
stade de blastocyste (J5/J6) après culture prolongée (voir hydratation cellulaire excessive, ainsi que la formation de
ci-après), ou plus rarement au stade zygote. Le transfert cristaux de glace génératrice de dommages cellulaires.
se fait au moyen d’un cathéter souple sous contrôle écho- Les embryons sont ensuite disposés dans des disposi-
graphique, les embryons sont déposés à 1 cm environ du tifs tubulaires fins appelés paillettes, et sont conservés
fond utérin. Après la ponction ovocytaire, un soutien de dans des cuves de stockage contenant de l’azote liquide
la phase lutéale est nécessaire, en raison de l’insuffisance (- 196 °C). Les embryons peuvent être conservés à long
lutéale induite par la stimulation (rétrocontrôle négatif terme sans que leur qualité n’en soit altérée [13,14].
de l’hyperestradiolémie sur la sécrétion de LH en phase La vitrification (ou congélation ultra-rapide) consiste
lutéale, corps jaunes résiduels peu fonctionnels) et de l’ef-à placer les embryons dans un volume très faible de
fet néfaste de l’hyperoestrogénie sur l’endomètre [12]. Il cryoprotecteurs mais à des concentrations plus éle-
s’effectue classiquement par de la progestérone par voie vées, et de plonger très rapidement la paillette dans
vaginale poursuivie au moins jusqu’au test de grossesse l’azote liquide (abaissement de température de l’ordre
(dosage sanguin de bhCG, programmé deux de 20 000 °C/min). Ce procédé permet d’évi-
semaines après le transfert). ter la formation de glace, les embryons
se trouvent alors dans un état vitreux.
Cette technique est particulièrement
La cryopréservation performante pour la congélation
La cryopréservation
Légalement, des ovocytes.
embryonnaire et le les couples Légalement, les couples sont
transfert d’embryons consultés chaque année quant
sont consultés chaque au devenir de leurs embryons
congelés
Les embryons ayant un dévelop- année quant au devenir congelés. Ils peuvent opter pour
pement optimal et non trans- de leurs embryons la conservation pour leur pro-
férés peuvent être congelés en jet parental, pour la destruction
vue d’un transfert ultérieur. Ces
congelés des embryons, pour le don à la
embryons dits « surnuméraires » recherche ou pour un autre couple
peuvent être utilisés en cas d’échec du (« accueil d’embryon »).
transfert « frais », ou pour un autre désir
d’enfant. Cette stratégie permet de faciliter les La congélation de gamètes au
démarches : le transfert s’effectue généralement en décours d’une prise en charge en AMP
cycle substitué (c’est-à-dire avec une séquence oes- La congélation de gamètes peut être envisagée au
tro-progestative) ou en cycle naturel, et offre de bonnes décours d’une prise en charge en AMP. Les sperma-
chances de grossesse au couple (23 % de grossesses tozoïdes peuvent être par exemple congelés en cas
échographiques par tentative [1]). Par ailleurs, le trans- de risque d’absence de spermatozoïdes le jour de la
fert d’embryons congelés (TEC) n’est pas comptabilisé ponction ovocytaire (risque d’échec de recueil, cryp-
comme une tentative par la sécurité sociale, car il est tozoospermie). Les spermatozoïdes congelés peuvent
rattaché à la ponction qui lui est associée. Historique- également être issus de prélèvements testiculaires et/
ment, le développement de cette pratique a permis de ou épididymaires. Les ovocytes peuvent être congelés
réduire le nombre d’embryons transférés et ainsi de en cas de refus de la congélation embryonnaire, ou
diminuer le risque de grossesses multiples. Par ailleurs, d’absence de spermatozoïdes le jour de la ponction.
dans certains cas (hyperstimulation ovarienne, avance
de maturation endométriale), il est préférable de ne Techniques complémentaires
pas transférer les embryons sur le cycle de la ponction, L’éclosion assistée (assisted hatching) consiste à créer
mais de les congeler pour un transfert ultérieur. Cette une brèche dans la zone pellucide de l’embryon
pratique est nommée freeze-all. juste avant son transfert pour favoriser son éclosion
Deux types de congélation existent : la congélation lente ultérieure.
et la vitrification. La congélation lente, la première mise L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm
au point historiquement, consiste à utiliser des cryo- Injection) est une technique particulière d’ICSI, qui per-
protecteurs pénétrants (glycérol, propanediol, éthylène- met de sélectionner les spermatozoïdes à plus fort
glycol, diméthylsulfoxyde [DMSO]…) et non pénétrants grossissement (x 6 000 au lieu de x 400), afin de mieux
(sucrose, dextran…) à des concentrations relativement visualiser la forme du noyau et l’existence de vacuoles.

Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018 6

Dossier scientifique
La maturation in vitro consiste à prélever des ovocytes
immatures (issus des follicules antraux sélectionnables
de 5-13 mm) au décours de cycles non ou faiblement
stimulés. La maturation réalisée en laboratoire permet
le passage des ovocytes du stade vésicule germinative
au stade métaphase II. Cette technique peut être propo-
sée aux patientes présentant un syndrome des ovaires
polykystiques pour prévenir les effets de la stimulation
ovarienne, ou parfois par certains laboratoires dans le
cadre de la préservation de la fertilité.
Les indications
Les inséminations intra-utérines sont proposées aux
patientes souffrant de troubles de l’ovulation (par
exemple les patientes avec un syndrome des ovaires
polykystiques) après échec de stimulations simples de
l’ovulation, de glaire cervicale (mucus présent au niveau
du col utérin) « inadéquate », en cas d’anomalies sper-
matiques mineures, ou d’infertilité d’origine inexpliquée.
Elles s’adressent avant tout à des patientes « jeunes »
ayant une réserve ovarienne satisfaisante. La perméabi-
lité des trompes doit avoir été vérifiée préalablement.
Les taux de grossesses échographiques sont de 12 % par
tentative [2], l’avantage de cette technique est sa sim-
plicité et le faible risque d’hyperstimulation ovarienne.
La fécondation in vitro s’adresse aux patientes après
échec d’inséminations intra-utérines, ou en première
intention en cas d’obstruction tubaire, de diminution de
la réserve ovarienne, d’endométriose sévère (stade III-IV
selon la classification de l’ASRM), ou d’infertilité mas-
culine. La FIV avec micro-injection (ICSI) est indiquée
en cas d’anomalies spermatiques majeures, d’antécé-
dents inexpliqués d’échecs de fécondation ou lors de
la vitrification des ovocytes (imposant au préalable une
étape de décoronisation). En cas d’absence de sperma-
tozoïdes dans l’éjaculat, il est parfois possible de les
recueillir chirurgicalement (prélèvements testiculaires
et/ou épididymaires).
De manière globale, les taux de grossesse échographiques
étaient de 25 % par tentative en France en 2015 [2]
et le risque d’hyperstimulation modérée à sévère est
de l’ordre de 1-5 % des cycles [15].
Recours à un tiers donneur
Don de gamètes
Le don de gamètes, encadré par la loi de bioéthique de
1994 révisée en 2004 puis 2011, est gratuit, anonyme et
volontaire. Pour pouvoir faire un don, le donneur doit
être majeur, en bonne santé, et âgé de moins de 45 ans
(homme), ou de moins de 37 ans (femme). Depuis 2015,
les donneurs n’ayant pas encore procréé peuvent faire
un don, et bénéficier pour eux-mêmes de la conserva-
tion d’une partie de leurs gamètes, à condition que la
quantité prélevée soit suffisante pour le don (règles de
répartition décrites dans l’arrêté du 24/12/2015). Le
7 Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018
don est soumis au consentement écrit du donneur. S’il
vit en couple, l’autre membre du couple signe également
un consentement. La loi limite à 10, le nombre d’enfants
issus du don d’un même donneur, cela afin d’éviter les
risques de consanguinité. Par ailleurs, aucune filiation
ne pourra être établie entre l’enfant et le donneur, un
consentement est signé à cette fin par le couple rece-
veur auprès d’un juge ou d’un notaire.
L’attribution des gamètes tient compte généralement du
groupe sanguin et des principales caractéristiques phy-
siques du couple receveur. Un bilan clinique, biologique
(spermogramme, bilan de réserve ovarienne, sérologies
réglementaires), génétique (consultation génétique et
caryotype), et psychologique est réalisé afin de s’assurer
de la faisabilité du don. En 2015, 971 enfants sont nés
grâce à un don de sperme, 256 grâce à un don d’ovo-
cytes [2]. Les couples receveurs sont souvent confron-
tés à des délais d’attente importants, du fait de la pénu-
rie de donneurs/donneuses en France.
Indications
Comme pour une AMP en intra-conjugal, le couple
receveur est un couple hétérosexuel, vivant, en âge de
procréer et consentant. Il fait appel au don de gamètes
dans les situations suivantes :
◗tL orsque les techniques d’AMP intraconjugales ne
peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce
◗tPour éviter la transmission à l’enfant, ou à l’un des
membres du couple, d’une maladie d’une particulière
gravité (certaines maladies génétiques, sérodiscor-
dance pour le virus de l'immunodéficience humaine
[VIH] éventuellement).
Accueil d’embryons
Les couples candidats à l’accueil d’embryons présentent,
soit une double infertilité, soit un risque de transmis-
sion d’une maladie génétique particulièrement grave à
l’enfant. Les tentatives d’AMP classiques ne sont pas
possibles ou ont échoué.
Les embryons proviennent d’un autre couple n’ayant
plus de projet parental, et ayant fait le choix de confier
leurs embryons à l’accueil (consentement confirmé par
les deux membres du couple après un délai d’au moins
trois mois). L’acte de don fait l’objet d’une validation
médicale et réglementaire. Parmi les critères d’accepta-
bilité du couple donneur figurent un bon état de santé
général, un âge limite de 37 ans pour la femme et de
45 ans pour l’homme, et une absence de risque de
transmission d’une anomalie génétique grave ou d’une
infection virale. Le consentement du couple donneur
est transmis au Tribunal de Grande Instance qui enté-
rine la décision et les règles de filiation et d’anonymat
relatives au don s’appliquent.
Cette technique reste assez confidentielle en France,
puisqu’elle a permis la naissance de 27 enfants en 2015 [2].
Le double don de gamètes est quant à lui interdit en
France à ce jour.
 Dossier scientifique
Biologie de la reproduction

AMP en contexte Figure 8. Évolutions des différentes technologies

viral : VIH, VHB, VHC en assistance médicale à la procréation afin de mieux déterminer
L’AMP dans ce contexte a pour voca- les embryons à hauts potentiels d’implantation.
tion principale d’éviter la transmission
à l’enfant à naître ou au conjoint de la
maladie sexuellement transmissible. Elle
s’adresse notamment à des couples séro-
discordants pour le VIH ou les hépa-
tites B et C. La prise en charge s’effec-
tue dans un laboratoire agréé possédant
un circuit séparé pour le traitement des
gamètes, dans des conditions strictes de
prise en charge dépendant de la charge
virale, du statut immunologique (Lympho-
cytes T CD4…) voire du bilan hépatique.
En 2015, 246 enfants sont nés à la suite
d’une AMP en risque viral [2].

Évolution

© Laboratoire de Biologie de la Reproduction, CHU Dijon.

des différentes
techniques d’AMP
Les grossesses multiples ont un risque
nettement supérieur de morbidité et de
mortalité maternelles [16]. Face à cette
problématique, il existe depuis quelques
années une volonté de limiter le nombre
de grossesses multiples en AMP tout en
assurant les meilleures chances de gros-
sesse. Le transfert d’un seul embryon
est le moyen le plus simple d’éviter ces grossesses
gémellaires et leurs complications. L’enjeu se situe sur-
tout dans le choix de l’embryon destiné à être trans-
féré dans l’utérus. Ceci a mené au développement de
nouvelles technologies afin de détecter les embryons
à fort potentiel implantatoire (figure 8).
Système time-lapse
La morphologie embryonnaire est un paramètre
capital et reste aujourd’hui le principal critère utilisé
pour le choix de l’embryon à transférer car forte-
ment associé aux taux de succès. Dans les laboratoires
de biologie de la reproduction, chaque embryon est
observé au microscope et décrit selon des critères
morphologiques standardisés décrits plus haut [7]. La
méthode d’évaluation morphologique conventionnelle
nécessite donc la sortie des embryons de l’environ-
nement contrôlé de l’incubateur afin de les observer
au microscope. De nouveaux systèmes d’incubateurs
dits systèmes time-lapse-TL, équipés de caméras inté-
grées, permettent aujourd’hui de réaliser une obser-
vation continue de l’embryon par des enregistrements
continus du développement embryonnaire. Ces tech-
niques d’imagerie permettent d’obtenir des vidéos
et une évaluation de la cinétique du développement
embryonnaire à partir de photographies prises sur
plusieurs plans focaux (en général 7 plans) à inter-
valles de temps courts (toutes les 10 à 20 minutes).
Ces systèmes TL permettent d’acquérir des images
rapprochées sans sortir les embryons de l’incubateur
et de leur éviter de subir des changements de tempé-
rature et d’environnement gazeux [CO2, N2 et O2]).
Ces systèmes pourraient améliorer les taux de succès
en fécondation in vitro en permettant ainsi le maintien
des embryons dans des conditions de culture opti-
males et stables et en fournissant potentiellement de
nouveaux critères prédictifs du potentiel d’implanta-
tion embryonnaire. De nombreuses études se sont
intéressées à l’impact de la cinétique embryonnaire
sur le taux de formation de blastocystes, les taux
d’implantation et de grossesse, et certaines ont éva-
lué la relation avec la ploïdie embryonnaire. Plusieurs
études randomisées ont comparé les taux de succès
entre les systèmes TL et les incubateurs standards, en
utilisant les critères morphologiques seuls ou asso-
ciés aux critères cinétiques. Selon une méta-analyse
récente [17], les preuves de bénéfice du système TL
sont à ce jour insuffisantes, même si les perturbations

Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018 8

Dossier scientifique

environnementales liées aux observations embryon- rait avoir un intérêt pour les patients dits « de bon
naires conventionnelles semblent avoir un impact pronostic », c’est-à-dire pour les femmes jeunes ayant
négatif sur la morphologie embryonnaire [18]. De plus, une réserve ovarienne satisfaisante et pour lesquels
les critères cinétiques accessibles au TL pourraient un nombre suffisant d’embryons à haut potentiel d’im-
être prédictifs de la ploïdie embryonnaire [19]. plantation à J2/J3 est observé. En effet, dans les autres
situations, il existe un risque élevé de ne pas obtenir de
Culture prolongée blastocyste. De plus, l’incidence de grossesses gémel-
Afin de mieux identifier et repérer les embryons à laires monozygotes serait plus élevée lorsque la culture
haut potentiel d’implantation, la culture prolongée est prolongée (1,7 % vs 0,9 %) [25], soit un risque deux
(CP) jusqu’au stade de blastocyste (J5/J6) est devenue fois plus élevé (OR 2,04 (1,29–4,48)) [26].
une pratique de plus en plus utilisée. Par ailleurs, ces conclusions ont été principalement
En effet, la CP pourrait permettre aux biologistes de établies à partir des études pour lesquelles la congé-
cumuler des preuves morphologiques pour identifier lation embryonnaire était réalisée avant l’avènement
ces embryons. Les observations supplémentaires au d’un nouveau procédé de congélation : la vitrification.
stade blastocyste reposent sur trois éléments consti- Cette technique autorisée en France depuis 2011, a
tutifs de l’embryon : le degré d’expansion du permis de garantir des taux de survie (cellules
blastocœle, l’aspect de la masse cellulaire embryonnaires intactes à la congélation-
interne et des cellules du trophecto- décongélation) supérieurs à 90 %, à la
derme. Ces critères additionnels Une fois pour les stades précoces mais
ont été décrits comme prédictifs proportion plus aussi tardifs [27]. Il reste donc à
des taux de naissances vivantes déterminer si les taux cumu-
[20]. De même, il est maintenant élevée d’embryons lés de grossesses et naissances
connu qu’une proportion plus aneuploïdes est observée dans les deux stratégies, culture
élevée d’embryons aneuploïdes courte versus longue, sont diffé-
est observée parmi ceux qui
parmi ceux qui ne se
rents depuis le déploiement de la
ne se développent pas jusqu’au développent pas vitrification. En France, ces deux
stade de blastocyste [21].
L’évaluation morphologique et le
jusqu’au stade de stratégies coexistent.
transfert embryonnaire précoce blastocyste Diagnostic génétique
aux 2e ou 3e jours conduit à des taux préimplantatoire
d’implantation plus faibles à ceux obte- des aneuploïdies
nus après une culture plus longue chez des
couples sélectionnés (couple pris en charge pour leurs Depuis la loi de Bioéthique du 29 juillet 1994 « relative
premiers cycles avec des femmes jeunes) [22]. Cepen- au don et à l’utilisation des éléments et produits du
dant, l’hétérogénéité des études de la littérature et le corps humain, à l’assistance médicale à la procréation
manque de données concernant les taux cumulés de et au diagnostic prénatal », le diagnostic génétique pré-
grossesse (prenant en compte les résultats des trans- implantatoire (DPI) a été autorisé à titre exceptionnel.
ferts d’embryons « frais » et les transferts ultérieurs Ce diagnostic est indiqué pour éviter la transmission
d’embryons congelés-décongelés) ne permettent pas d’une maladie génétique ou chromosomique recon-
de clairement démontrer son bénéfice. En effet, la der- nue d’une particulière gravité pour l’enfant à naître et
nière version de la revue Cochrane publiée récemment incurable au moment du diagnostic. En pratique, il est
retrouve un taux de naissance par transfert embryon- réalisable lorsque l’un ou les deux membres du couple
naire frais significativement supérieur après CP selon sont porteurs soit d’un remaniement chromosomique
un niveau faible de preuves, avec un nombre significa- de structure, soit d’une anomalie de nombre des chro-
tivement inférieur d’embryons congelés et un nombre mosomes, ou s’ils sont à risque de transmettre une
significativement plus élevé d’échec de transfert maladie monogénique. Le diagnostic génétique prati-
embryonnaire dans le groupe avec CP [23]. Au final, qué sur l’embryon avant son transfert dans l’utérus
cette analyse ne retrouve pas de différence significative maternel permet aux couples d’éviter d’avoir recours
concernant les taux cumulés de grossesse. De même, à l’expérience douloureuse de l’interruption médi-
la dernière méta-analyse publiée qui regroupe les don- cale de grossesse. Le DPI se pratique actuellement
nées de 12 essais randomisés, ne montre aucune diffé- par biopsie d’une à deux cellules sur un embryon au
rence significative concernant les taux de grossesses 3e jour post-fécondation in vitro ou par biopsie de plu-
cliniques et évolutives, les taux de fausse couche et
sieurs cellules du trophectoderme au 5/6e jour dans
de naissance vivante après un transfert embryonnaire
quatre centres autorisés en France pour cette acti-
« frais », ainsi que pour les taux cumulés de grossesse
vité. Après biopsie de cellules, deux techniques de dia-
entre un transfert au stade précoce ou tardif [24].
Cependant, le transfert tardif au stade blastocyste pour- gnostic d’anomalies sont possibles : la Polymerase Chain
Reaction (PCR) et la FISH (Fluorescence In Situ Hybridation). 

9 Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018


La PCR permet d’identifier des mutations, et est utilisée
aussi bien pour des pathologies récessives que domi-
nantes ou liées à l’X. La FISH permet quant à elle de
déterminer partiellement le contenu chromosomique
d’un noyau, et ainsi de sélectionner les embryons sains
ou porteurs équilibrés.
Pour les couples infertiles pris en charge en FIV, le dia-
gnostic génétique pré-implantatoire des aneuploïdies
(DPI-A, appelé PGS dans les pays anglo-saxons pour
Preimplantation Genetic Screening) pourrait permettre a
priori le transfert d’un embryon à haut potentiel évolu-
tif, et éviter le transfert d’un embryon à risque de fausse
couche ou la naissance d’un enfant atteint d’une maladie
congénitale pour laquelle il existe une indication d’inter-
ruption médicale de grossesse. La pratique du DPI-A
aboutit à l’analyse de l’ensemble des chromosomes des
cellules embryonnaires prélevées. L’utilisation des nou-
velles technologies génétiques, telles que la CGH-array
(Comparative Genomic Hybridization-array, technique de
puce de comparaison du génome par hybridation) et
le séquençage haut débit (NGS, New Generation Sequen-
cing), permettraient d’analyser avec une haute sensibilité
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Revue Francophone des Laboratoires • N° 504 • Juillet-Août 2018
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Dossier scientifique
Biologie de la reproduction
l’ensemble des 23 paires de chromosomes. Le DPI-A,
bien qu’autorisé dans certains pays européens, demeure
interdit en France.
Conclusion
Ces développements technologiques sont motivés par
la recherche permanente de l’amélioration de la qualité
des soins, ici, la naissance d’un enfant vivant en bonne
santé à court et à long terme. nn
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts.
Points à retenir
◗tSchémas de synthèse des processus d’IIU et de FIV :
figures 1 et 2
◗tDéveloppement de technologies innovantes afin de mieux
déterminer les embryons à hauts potentiels d’implantation
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