Вы находитесь на странице: 1из 4

Лучевая диагностика

УДК 616.36–071.7

Лучевая диагностика очаговых поражений печени


Филипп Нарте Горлеку

Radiodiagnosis of focal liver lesions


Philipp Narte Gorleku

Харьковский государственный медицинский университет, Украина

Представлены данные о роли различных методов визуализации в диагностике очаговых поражений


печени — гепатоцеллюлярного рака, гемангиом, аденом, узловой гиперплазии, абсцессов, кист.
Ключевые слова: очаговые изменения печени, гепатоцеллюлярная карцинома, гемангиома, аденома,
абсцесс, кисты.

The data about the role of different visualization techniques in diagnosis of focal liver lesions, i.e. hepatocel-
lular cancer, hemangioma, adenoma, nodular hyperplasia, abscesses, cysts, are presented.
Key words: focal liver lesions, hepatocellular carcinoma, hemangioma, adenoma, abscess, cysts.

Своевременная и точная диагностика очаговых многих факторов — анамнеза, конституциональных


поражений печени является одной из актуальных особенностей пациента, результатов предыдущих
проблем онкологии. В Украине ежегодно регистри- исследований. С учетом этих данных необходимо
руются тысячи случаев печеночных метастазов из сориентироваться в ценности методик предстояще-
разных органов. Дифференциация метастазов от го исследования, взвешивая, будет ли достаточным
других очаговых изменений, характеризующихся проведение того или другого исследования или
большим разнообразием, остается сложной за- велика вероятность его повторения с контрастным
дачей. усилением, а также пункционной биопсией.
Все фокальные очаговые поражения печени Частой находкой при обследовании печени по
делятся на пять больших групп [1]: другому поводу является киста.
А. Врожденные заболевания печени: 1) про- Простая киста имеет определенные ультра-
стые кисты; 2) поликистозная болезнь. звуковые признаки, на основании которых ее мож-
В. Воспалительные заболевания печени: 1) бак- но успешно идентифицировать [5]. Это округлая
териальный абсцесс; 2) амебный абсцесс; 3) гида- форма, четкие контуры, анэхогенное содержимое,
тивная болезнь. эффект дорсального усиления ультразвукового
С. Доброкачественные неопластические пора- луча, наличие боковых теней в виде ослабления
жения печени: 1) кавернозная гемангиома; 2) фо- ультразвукового сигнала (рис. 1). При КТ киста
кальная узловая гиперплазия; 3) гепатоцеллюляр- выглядит тонкостенным, хорошо очерченным
ная аденома. сферическим образованием низкой плотности
Д. Малигнизированные неопластические по-
ражения печени: 1) гепатоцеллюлярная карци-
нома; 2) холангиокарцинома; 3) метастатические
поражения печени.
Е. Редкие заболевания печени: 1) билома;
2) лимфома; 3) цистаденома; 4) гепатобластома.
В связи с развитием новых методов возмож-
ности дифференциации патологических процессов
в печени постоянно повышаются [2, 3]. В практи-
ческой работе огромное значение имеет не только
правильная и своевременная диагностика забо-
левания, но и ее экономическая доступность для
пациента. Практически все существующие мето-
ды визуализации — ультразвуковое исследование
(УЗИ), компьютерная томография (КТ), магни-
торезонансная томография (МРТ) — позволяют
выявить очаговые образования в паренхиме пе-
чени, но уточнение диагноза является прерогати-
вой того или иного из них в каждом конкретном
случае [4]. Выбор метода визуализации зависит от Рис. 1. Простая киста печени

Международный медицинский журнал  № 1’2007 117


Лучевая диагностика

(0–15 ед. Н), в несколько раз ниже плотности в полости абсцесса, иногда виден уровень жид-
нормальной паренхимы печени (50–70 ед. Н). кости. При контрастировании возникает усиление
При выявлении образования с толстыми стенками сигналов от капсулы [9]. На МРТ абсцесс печени
и неоднородным внутренним содержимым целе- характеризуется высокими значениями времени
сообразно проведение КТ с контрастным усиле- Т2, визуализацией капсулы, четкостью контуров,
нием [6]. Осложненные кисты сопровождаются гетерогенностью внутреннего содержимого, иногда
повышением денситометрических показателей наличием отека по периферии [10].
и появлением внутри кисты пузырьков воздуха, Аденома печени является доброкачествен-
хорошо выявляемых при КТ. ным образованием, развивается из гепатоцитов.
Эхинококковые кисты на КТ имеют округлую Возможность кровоизлияния, некроза, жировой
форму, ровные контуры, кальцинированную кап- инфильтрации, инкапсуляции, развития внутрио-
сулу, визуализируемые дочерние пузырьки. Ден- пухолевых сосудов придают гетерогенность вну-
симетрическая плотность кисты повышается после тренней структуре аденомы. В связи с этим соз-
гибели паразита (рис. 2). Кисты с внутренним со- дается диагностическая проблема при всех видах
держимым лучше определяются на МРТ. На Т1- визуализации. На УЗИ аденома может выглядеть
взвешенных изображениях кисты выглядят гипо- в виде округлого, хорошо очерченного образова-
денсными, а на Т2 — гиперденсными. Наиболее ния, умеренно неоднородной внутренней структу-
достоверным является исследование с контраст- рой, внутриопухолевыми сосудами, наличием ги-
ным усилением, так как контрастные вещества поэхогенного ободка. Эхогенность аденомы может
в кисте не накапливаются. быть любой, но несколько преобладает гиперэхо-
Абсцесс печени характеризуется локальным генность (рис. 4). При КТ аденома чаще выглядит
скоплением гноя в ее ткани с разрушением па- гипо- или изоденсной, а после контрастирования
ренхимы и стромы. Билиарные абсцессы, как она становится неоднородной [6]. При МРТ аде-
правило, маленькие, многоочаговые. Эхографиче- нома выглядит как хорошо очерченное неодно-
ская картина зависит от стадии воспалительного родное образование, характеризуется наличием
процесса. На ранней стадии первичный очаг вос- ободка и признаками центрального рубцевания
паления может визуализироваться как зона по- на Т2-взвешенных изображениях, гетерогенно
ниженной или средней эхогенности без четких контрастирующееся в артериальную фазу.
контуров, капсулы (рис. 3). В этой фазе даже Частыми находками при УЗИ печени являют-
введение контрастного вещества не позволяет ся гемангиомы — доброкачественные сосудистые
уточнить диагноз, поскольку оно скапливается заболевания. При наличии гетерогенного внутрен-
в зоне воспаления, симулируя злокачественное него строения они по своей визуальной картине
образование [8]. На поздней стадии большинство могут симулировать рак, что требует проведения
абсцессов выявляются в виде гипоанэхогенных дополнительных диагностических исследований.
образований с толстой капсулой и неоднородным Общими диагностическими критериями гемангиом
содержимым, наличием эффекта дорсального псев- при УЗИ, КТ и МРТ являются: отсутствие кап-
доусиления и боковой тени. При формировании сулы, расположение вблизи печеночных вен, на-
абсцедирующей полости КТ выявляет снижение личие четкого, не всегда ровного контура, медлен-
плотности очага до 0–2 ед. Н. Очаг не имеет чет- ный рост при динамическом наблюдении, близкая
кого отграничения от окружающей паренхимы. к округлой форма. При УЗИ гемангиомы чаще
Визуализируется неравномерная дольчатость, гиперэхогенны, кавернозные полости выглядят
пузырьки воздуха выглядят черными точками гипо- и анэхогенными участками, что затрудняет

Рис. 3. Абсцесс печени — в паренхиме печени


Рис. 2. Эхинококковая киста печени (2). 1 — печень, визуализируется гипоэхогенный участок без четких
3 — желчный пузырь контуров, со слабым дорсальным усилением
ультразвуковых сигналов

118
Филипп Нарте Горлеку. Лучевая диагностика очаговых поражений печени

их интерпретацию (рис. 5). При КТ без контрасти- чии цирротических изменений печени наиболее
рования маленькие гемангиомы трудно отличимы информативной является МРТ, при которой вы-
от метастазов. Крупные гемангиомы (размерами являются: капсула, гетерогенность внутреннего
больше 5 см) имеют неоднородную внутреннюю строения, внутриопухолевые перегородки, цен-
структуру, неровные, бугристые контуры, сред- тральное рубцевание, дочерние узлы, опухолевые
няя плотность над опухолью составляет около тромбы в крупных сосудах [15].
30 ед. Н. [11–13]. В области гемангиомы контра- Очень важное значение имеет своевременное
стирование происходит от периферии к центру, выявление метастазов печени, которые могут
контрастное усиление сохраняется до 20–30 мин иметь характеристику любой из вышеописанной
после введения препарата из-за низкой скорости патологии. Различают 8–10 эхографических ва-
кровотока по сосудистым пространствам. МРТ риантов метастазов печени (рис. 7). Предпочти-
без контрастного усиления позволяет лучше диа- тельные зоны расположения метастазов не всегда
гностировать гемангиомы, так как из-за низкой доступны для ультразвука. При КТ и МРТ воз-
скорости тока крови продолжительность времени можности визуализации метастазов с помощью
на Т2 изображениях в 2 раза превышает таковую контрастирования заметно повышаются. Наибо-
при злокачественных образованиях. Интенсив- лее характерным считается эффект «вымывания»
ность сигнала от гемангиом достаточно высока, контраста — появление гипоинтенсивного ободка
в связи с чем яркость изображения значительно вокруг очага через несколько минут после введения
превосходит другие очаговые поражения. препарата [16]. При КТ чаще всего выявляются
Среди первичных злокачественных новооб- хорошо очерченные гиподенсные округлые очаги
разований наиболее часто встречается гепато- с незначительным периферическим усилением при
целлюлярная карцинома, которая примерно в 50 % контрастировании [8]. Кистозно-некротические
случаев бывает одиночной, в 15–20 % — множест- образования часто симулируют кисты печени,
венной, а в 30–35 % — диффузной. Размеры об- но, в отличие от них, накапливают контраст. При
разования колеблются в больших пределах (6– МРТ в большинстве случаев выявляются округлые
19 см), оно бывает как инкапсулированным, так очаги с неоднородным внутренним строением,
и без капсулы [14]. При УЗИ — это гетерогенное, гиперинтенсивные на Т2- и гипоинтенсивные на
чаще гиперэхогенное образование с нечеткими Т1-взвешенных изображениях. Наиболее типич-
контурами, иногда гипоэхогенным ободком (рис. ным признаком метастазов является визуализа-
6). Неоднородность внутренней структуры гепа- ция яркого halo вокруг очага на Т2-взвешенных
тоцеллюлярной карциномы обусловлена измене- изображениях (из-за отека) [17].
нием архитектоники сосудистого русла, сужением Развитие ультразвуковой диагностической тех-
крупных ветвей и образованием в них тромбов. нологии, широкое внедрение цветного допплеров-
КТ печени позволяет выявить денсиметрическую ского картирования кровотока, появление новых
неоднородность образования с нечеткими конту- контрастных ультразвуковых препаратов откры-
рами, зоны некроза, кальциноз. Изоденсное об- вают новые возможности дифференциальной диа-
разование может быть выявлено только при вве- гностики доброкачественных и злокачественных
дении контрастного вещества. Контрастирование образований печени. Доступность, безвредность,
наступает в артериальную фазу, что помогает значительно более низкая стоимость ультразвуко-
в дифференциации с гемангиомами. При нали- вого исследования, в том числе и с контрастом,

Рис. 5. Гемангиома печени — средней эхогенности


Рис. 4. Аденома печени — изоэхогенное образование образование с четким ровным контуром. При цветном
овальной формы, с четким ровным контуром, доплеровском картировании внутри образования
наличием тонкой капсулы сосуды не визуализируются

119
Лучевая диагностика

Рис. 6. Гепатоцеллюлярный рак печени — образование Рис. 7. Метастазы печени — слева по типу
повышенной эхогенности, без четких контуров, неопределенной мишени, справа — изоэхогенный
формы, неоднородной структуры. При цветном доплеровском с гиперэхогенным ободком
картировании (черно-белый снимок) внутри образования
визуализируются сосудистые сигналы

по сравнению с КТ и МРТ делают метод более стей каждого из методов и последовательное их


привлекательным для практического примене- применение может помочь правильно определить
ния [18, 19]. Однако только знание возможно- тактику дальнейшего ведения пациента.

Литература giomas: A dream unfulfilled? / A. B. Perkins, K. Imam,


1. Lende I. M., Hill M. C. Focal liver lesions // Clin. Diag. W. J. Smith, J. J. Cronan // J. Clin. Ultrasound.— 2000;
Ultrasound.— 1988; 23: 1–55. 28(4): 159–165.
2. Focal liver lesions characterization with nonenhanced 12. Atypical inside-out pattern of hepatic hemangiomas /
and dynamic contrast material-enhanced MR ima­ging / S. Kim, J. J. Chung, M. J. Kim et al. // AJR Am.
B. Hamm, R. F. Thoeni, R. G. Could et al. // Radiol.— J. Roentgenol.— 2000; 174(6): 1571–1574.
1994; 190: 417–423. 13. Hemangioma in the cirrhotic liver: Diagnosis and natu-
3. A Global Text Book of radiology. 2-d vol. The Nicer ral history / G. Brancatelli, M. P. Federle, A. Blachar,
centennial Book // Merit Communications, 1995.— L. Grazioli // Radiol.— 2001; 219(1): 69–74.
P. 1034–1041. 14. Chalasani N., Horlander J. C., Said A. Screening for he-
4. Lunderquist A., Peterson H. Gastrointestinal and uro- patocellular carcinoma in patients with advanced cirrho-
genital radiology. Nicer series on diagnostic imaging // sis // Am. J. Gastroenterol.— 1999; 94(10); 2988–2993.
Merit Communications, 1991.— P. 196–222. 15. Larcos G., Sorokopud H., Berry G. Sonographic screen-
5. Echographic epidemiology of nonparasitic hepatic cyst / ing for hepatocellular carcinoma in patients with
M. Ceramani, A. Vincenti, A. Benci et al. // J. Clin. chronic hepatitis or cirrhosis: an evaluation // AJR
Ultrasound.— 1993; 21: 115–118. Am. J. Roentgenol.— 1998; 171(2): 433–435.
6. Multicystic cavernous hemangioma of the liver: Report 16. MRI with superparamagnetic iron oxide; efficacy in the
of a case including diagnostic imaging and pathologic detection and characterization of focal hepatic lesions /
correlation / A. Nakachi, M. Shiraishi, H. Shimoji C. Poeckler-Schoeniger, J. Koepke, F. Gueckel et al. //
et al. // Radiat. Med.— 1998; 16(3): 209–212. Magn. Reson. Imaging.— 1999; 17(3): 383–392.
7. Кармазановский Г. Г., Вилявин М. Ю., Никитаев М. С. 17. Kinkel K., Lu Y., Both M. Detection of hepatic metastases
Компьютерная томография печени и желчных пу- from cancers of the gastrointestinal tract by using non-
тей.— М.: Паганель-Бук, 1997.— 358. invasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET):
8. Webb W. R., Brant W. E., Helms C. A. Fundamentals of A meta-analysis // Radiol.— 2002; 224(3): 748–756.
body C.T. W.B. Saunders Company, 1998.— P. 195– 18. Colorectal cancer recurrence in the liver: detection by
213. PET / S. Yasuda, Y. Makuuchi, S. Sadahiro et al. //
9. Терновой С. К., Синицын В. Е. Электронный учебный Tokai. J. Exp. Clin. Med.— 1998; 23(4): 167–171.
атлас магнито-резонансной и компьютерной томо- 19. Clinical evaluation of contrast-enhanced color Dop-
графии.— М.: Видар, 2000.— 237 с. pler sonography in the differential diagnosis of liver
10. Hepatic abscesses: MR imaging findings / R. G. Mendez, tumors / D. Strobel, U. Krodel, P. Martus et al. //
M. L. Shiebler, E. K. Outwater et al. // Radiol.— 1994, Ultrasound.— 2000; 28(1): 1–13.
190: 431–436.
Поступила 26.02.2007
11. Color and power Doppler sonography of liver heman-

120