Вы находитесь на странице: 1из 238

ГЛАВА 2.................................................................................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА........................................................................4


ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ................4
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА.......................................................... 10
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ .................................................................................................................... 10
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ...................................................................................................... 30
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.................................. 40
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ЕСТЕСТВЕННОЙ КОНТРАСТНОСТИ............................. 40
АНГИОГРАФИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА .................................................................... 41
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ............................................................................................... 47
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ..................................................................................... 53
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ .............. 54
ОСТЕОМИЕЛИТ И АБСЦЕССЫ МОЗГА ...................................................................................... 54
ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.......................................................................................................... 54

ГЛАВА 3............................................................................................................... 55

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА И ШЕИ ........................................................................................................ 55


ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.............. 55
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ ................ 56
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ .................................................................................................................... 56
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ....................................................................................................... 64
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ................................................................ 67
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ .................................................................................................................... 69
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ....................................................................................................... 70

ГЛАВА 4............................................................................................................... 73

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ...................................................... 73


ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.............. 73
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И
СПИННОГО МОЗГА................................................................................................................................... 76
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА......................................................... 77
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ........................................................ 84
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ............................................... 87
ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТЦА И КОПЧИКА .................................................................................... 89
ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ......................................................................................... 90
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.................................................. 91

ГЛАВА 5............................................................................................................... 92

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ................................................................................................... 92


ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.............. 93
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ......................................................... 96
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ......................................................................... 101
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ .............................................................................................. 103
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ...................................................................................................... 103
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СУСТАВОВ .................................................. 106
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ .................................................................................................................. 107
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ..................................................................................................... 130

ГЛАВА 6............................................................................................................. 142

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ................................................... 142


ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............ 144
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ................................................. 145
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ......................................................................................... 146
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ........................................................................................................... 151

2
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ ............................................................................................... 159
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ.................................................................................................. 163
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ .................................................................................... 164
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ...................................................................................................... 166
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ..................................................................................................................... 170
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ........................ 172

ГЛАВА 7............................................................................................................. 174

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ............................................. 174

ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА............................................................................. 174


ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............ 174
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ........................................................................ 175
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА .................... 175
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ .................................................... 180
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ..................................................................................... 190
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ................................. 197

ГЛАВА 8............................................................................................................. 202

ТЕРМИЧЕСКАЯ И РАДИАЦИОННАЯ ТРАВМА.......................................................................... 202


ОЖОГИ............................................................................................................................................. 202
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............ 202
ОТМОРОЖЕНИЯ............................................................................................................................ 208
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............ 208
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОТМОРОЖЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ............................................. 209
РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ............................................................................................... 212
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............ 212

ГЛАВА 9............................................................................................................. 214

ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА.................................................................................................................. 214


ОТРАВЛЕНИЯ БАРБИТУРАТАМИ............................................................................................. 214
ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ..................................................... 216
ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ....................................... 218
ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИМИ ГАЗАМИ И ПАРАМИ ...................................................... 221

ГЛАВА 10........................................................................................................... 223

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ...................................................................... 223


КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И КЛИНИКЕ.............................. 223
ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ................................................................. 223
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ............ 226
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ,
ОБУСЛОВЛИВАЮЩИХ ОСТРУЮ ДЫХАТЕЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ............................. 226
АТЕЛЕКТАЗ .................................................................................................................................. 226
ОСТРЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ.............................................................................................................. 227
ПНЕВМОНИЯ................................................................................................................................ 232
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ...................................................................................................................... 233
ИНФАРКТ ЛЕГКОГО.................................................................................................................... 233
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ.................................................................................................................. 234
ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ ..................................................................................................................... 235

3
Глава 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее тяжелых повреждений. По частоте она уступает
лишь повреждениям конечностей. Согласно статистическим данным различных авторов, повреждения
черепа и головного мозга составляют от 16 до 49% общего количества травм и обусловливают почти поло-
вину смертельных исходов повреждений [Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1977; Фрайерман А. П., 1981;
Коваль Г. Ю., 1984, и др.]. При этом в большинстве промышленных стран отмечается отчетливая тенденция
к учащению тяжелых травм головы (по данным ВОЗ, в среднем на 2% в год), для которых характерны не
только высокая смертность, но и частое развитие инвалидности в резидуальном периоде травматической
болезни [Gardenk P. W., 1979].
Значительная частота неблагоприятных исходов тяжелой черепно-мозговой травмы во многом
обусловлена поздней диагностикой повреждений и оценкой характера развившихся патологических
изменений. Некоторые авторы [Хилько В. А., 1979; Лебедев В. В., Кравчук Н. Д., 1983, и др.]: справедливо
считают, что совершенствование диагностики повреждений, раннее и точное определение характера
повреждений черепа и головного мозга следует относить к числу важнейших факторов, способствующих
улучшению исходов лечения данной категории пострадавших.
Вместе с тем в остром периоде травмы в связи с тяжелым общим состоянием больных (около 20%
пострадавших поступают в лечебные учреждения в коматозном состоянии), быстрой динамикой и
полиморфизмом клинической картины во многих случаях, особенно при политравме и алкогольном
опьянении, диагностика повреждений черепа и головного мозга вызывает значительные трудности.
Рентгенологическое исследование при черепно-мозговой травме является неотъемлемой частью
клинического обследования пострадавших и нередко имеет решающее значение для определения характера
повреждений. В процессе рентгенологического исследования необходимо установить или отвергнуть
наличие повреждений черепа и головного мозга. Определив то или иное повреждение костей черепа,
рентгенолог должен дать достаточно полную характеристику обнаруженных изменений. При этом важно
установить локализацию перелома и его вид (неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый
или оскольчатый). Определив вид перелома и характер смещения костных фрагментов, а также локализацию
инородных тел„ можно со значительной степенью достоверности высказаться о наличии ранения,
проникающего или не проникающего в полость черепа.
Очень важной задачей рентгенологического исследования при черепно-мозговой травме является
диагностика внутричерепных повреждений (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые гематомы и
очаги ушиба мозга).
Для решения перечисленных задач рентгенолог должен не только знать рентгеносемиотику
повреждений черепа и головного мозга, но и в совершенстве владеть приемами организации, методики и
техники обследования пострадавших, получивших травму головы.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


Согласно современным представлениям, в срочном рентгенологическом исследовании нуждаются
90—95% пострадавших с черепно-мозговой травмой [Лебедев В. В. и др., 1973; Самотокин Б. А. и др., 1975;
Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1979]. Остальные раненые рентгенологическому исследованию не
подлежат, главным образом в связи с крайне тяжелым общим состоянием, сопровождающимся резким
нарушением дыхания и кровообращения, выраженным психомоторным возбуждением, либо вследствие
бурно нарастающих явлений сдавления головного мозга, когда клинический диагноз внутричерепного
кровоизлияния не вызывает сомнений, а всякая отсрочка оперативного вмешательства опасна для жизни
больного.
Обычно пострадавших с черепно-мозговой травмой обследуют в рентгеновском кабинете, так как для
съемки головы целесообразно пользоваться мощными аппаратами стационарного типа, позволяющими
получать снимки хорошего качества при минимальной выдержке. Это особенно важно при обследовании
пострадавших, находящихся в тяжелом и возбужденном состоянии. Однако с помощью современной
палатной и переносной рентгеновской техники при необходимости снимки черепа могут быть выполнены и
на месте (в реанимационном отделении, операционной и т. д.). Такая необходимость обычно возникает при
тяжелых сочетанных травмах нескольких анатомических областей.
При определении объема рентгенологического исследования и последовательности выполнения
снимков исходят из общего состояния пострадавших и предполагаемой патологии. В. В. Лебедев и Ю. И.
Корольков (1973) рекомендуют различать пять основных групп пострадавших с черепно-мозговой травмой:
1) больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящиеся в коматозном состоянии;
2) больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и
двигательным возбуждением;

4
Рис. 15. Полипозиционная рентгенография черепа с помощью «Фиксатора».
а — общий вид «Фиксатора»; б — съемка в прямой проекции; в — боковой проекции; г — в задней полуаксиальной
проекции.

5
3) больные с легкой и средней тяжести черепно-мозговой травмой, находящиеся в двигательном
возбуждении, не связанном с травмой (отравление, алкогольное опьянение и др.);
4) больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести с сохраненным сознанием и правильным
поведением;
5) больные с легкой черепно-мозговой травмой без расстройства сознания.
Больным первых трех групп рентгенологическое исследование необходимо выполнять в щадящем режиме
и ограниченном объеме. Резко поворачивать голову запрещается, перемещается лишь рентгеновская трубка и
кассета. При наличии у пострадавших выраженного психомоторного возбуждения за 10—15 мин до
рентгенологического исследования целесообразно ввести внутривенно 10—15 мл 0,5% раствора новокаина.
Обычно это позволяет в значительной степени купировать двигательное возбуждение. В тех случаях, когда при
нарушенном дыхании голова больного сдвигается вследствие передаточных движений, необходимо стремиться
совмещать включение высокого напряжения с дыхательной паузой.
Для фиксации головы во время съемки могут быть использованы нестандартные приспособления, в том
числе «Фиксатор», сконструированный в ВМедА им. С. М. Кирова (рис. 15, а) [Тютин Л. А., Остапенко В. Т.,
1979]. Он состоит из основания и двух стенок, одна из которых свободно перемещается. Стенки и основание
сделаны из плексигласа и текстолита, практически не поглощающих рентгеновское излучение. Вдоль стенок и
под основанием «Фиксатора» имеются специальные пазы для фиксации кассет с рентгенографической пленкой
или селеновых пластин. Боковые стенки крепятся на продольных шарнирах, которые при необходимости с
помощью передвижных кронштейнов можно прочно прикреплять к ручкам носилок, каталке или столу
рентгеновского аппарата. Во время подготовки к рентгенологическому исследованию основание «Фиксатора», в
центре которого имеется ватно-марлевый круг, осторожно подкладывают под голову пострадавшего и
фиксируют ее с помощью боковых стенок. Затем, перемещая рентгеновскую трубку и соответственно меняя
расположение кассет (при фиксированном положении головы), делают снимки в прямой, задней полуаксиальной
и боковой (или боковых) проекциях.
Выбор прямой передней или задней проекции у пострадавших первых трех групп зависит главным
образом от положения на носилках, в котором раненого доставляют в рентгеновский кабинет (на спине или на
животе). В клинической практике значительно чаще прибегают к рентгенографии в прямой задней проекции. При
этом обычно больному, лежащему на спине, под голову подкладывают ватно-марлевый круг с таким расчетом,
чтобы затылок на 2—3 см был приподнят над столом рентгеновского аппарата, а подбородок приведен к груди.
Плоскость физиологической горизонтали и сагиттальная плоскость должны проходить перпендикулярно, а
плоскость ушной вертикали — параллельно плоскости стола. Центральный пучок рентгеновского излучения
направляют отвесно в центр кассеты через корень носа обследуемого (рис. 15, б).

Рис. 16. Укладка при контактной рентгенографии черепа.

6
Рис. 17. Укладка и особенности отображения небольших повреждений костей черепа, расположенных и промежуточной зоне
снимка (а) при обычной (б. г) и контактной (в, д) рентгенографии (схема).

При выборе правой или левой боковой проекции руководствуются принципом, согласно которому область
повреждения необходимо максимально приблизить к кассете. Однако необходимо иметь в виду, что вследствие
противоудара повреждение костей возможно и на противоположной стороне. Кроме того, в тех случаях, когда
трещина выявляется только на снимке в боковой проекции (теменная и височная области), для определения
стороны поражения следует сразу же сделать дополнительный снимок в противоположной боковой проекции,
учитывая, что линия перелома на прилегающей к пленке стороне имеет более четкие очертания (особенно при
съемке с фокусного расстояния 40—50 см). Этот методический прием обычно позволяет уверенно распознать
сторону поражения.
При съемке в боковой проекции положение больного не меняют (лишь немного приподнимают
подбородок). Кассету устанавливают вдоль боковой поверхности головы, параллельно ее сагиттальной
плоскости. Трубку перемещают для рентгенографии с использованием горизонтального пучка рентгеновского
излучения, который центрируют на 2 см выше и на 3 см кпереди от наружного слухового отверстия (рис. 15, в).
Однако при анализе снимков, выполненных в прямой и боковой проекциях, далеко не всегда удается
уверенно исключить перелом затылочной кости, а также определить переход линии перелома на край большого
затылочного отверстия. В связи с этим всем больным первых трех групп целесообразно также делать снимок в
задней полуаксиальной проекции. С целью экономии времени съемку в этой проекции рекомендуется осуще-
ствлять сразу же после рентгенографии в задней обзорной проекции. Для этого, не меняя положения больного,
трубку лишь несколько отводят в краниальном направлении и направляют центральный пучок рентгеновского
излучения под углом 45°, открытым каудально (рис. 15, г).
Обследование пострадавших четвертой и пятой групп необходимо также проводить в щадящем режиме,
однако объем рентгенологического исследования может быть расширен. В частности, при необходимости можно
производить рентгенографию не только в прямой задней, но и в прямой передней проекции, в боковой проекции
с поворотом головы, а также в специальных проекциях (с выведением зоны повреждения в центральное и
краеобразующее положение).
Тонкие травматические повреждения костей свода черепа (трещины, небольшие кольцевые дефекты
костей) лучше всего выявляются на так называемых контактных (прилегающих) снимках. Для их выполнения
область повреждения выводят в центральную зону, а фокусное расстояние максимально сокращают (рис. 16).
При этом проекционно увеличивается изображение вышележащей стороны черепа и усиливается нерезкость

7
удаленных от пленки деталей, что позволяет получить относительно изолированное отображение прилегающего
к пленке участка черепа (рис. 17). При близкофокусной рентгенографии существенно возрастает лучевая
нагрузка на кожу больного, поэтому при выполнении контактных снимков увеличивают до 3 мм А1 толщину
дополнительного фильтра и в 6—10 раз уменьшают экспозицию.
При выведении области повреждения свода черепа в краеобразующую зону голове раненого придают
положение, при котором исследуемый участок занимает наиболее выстоящее поло жение. Пучок рентгеновского
излучения направляют касательно по отношению к этой области. Чтобы убедиться, что поворот головы выбран
правильно и установленная на основании анализа обзорных снимков зона повреждения заняла наиболее
выстоящее положение, а пучок рентгеновского излучения направлен именно на нее, при производстве
касательных снимков целесообразно пользоваться специальным индикатором [Есиновская Г. Н., 1973].
Последний представляет собой небольшой металлический штифт, конец которого подводят к зоне, которую
предполагают вывести в краеобразующее положение. Индикатор укрепляют в нужной позиции с помощью
специального фиксатора или мешочков с песком (рис. 18). При правильно произведенных снимках конец
индикатора указывает на зону повреждения. Если же голове был придан неправильный поворот и поврежденная
зона не заняла краеобразующего положения, то изображение кончика индикатора смещается кнутри от
внутренней костной пластинки свода черепа (рис. 19), причем небольшие повреждения могут не выявляться.
Необходимо по возможности выполнять не один, а 2—3 касательных снимка на одной и той же кассете с
небольшим изменением положения головы при каждой съемке.

Рис. 18. Укладка при рентгенографии с выведением зоны поражения в краеобразующее положение [Есиновская Г. Н., 1973].

Рентгенографию с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение необходимо осуществлять


во всех случаях, когда при анализе обзорных рентгенограмм обнаружены признаки вдавленного перелома или
возникло подозрение на его наличие. Обычно удается определить глубину смещения костных осколков в полость
черепа, а нередко и глубину залегания инородных тел.

8
Рис. 19. Укладки и особенности отображения перелома (а), а также смещения костных осколков при правильном (б, г) и
неправильном (в, д) выведении зоны повреждения в краеобразующее положение (схема). Стрелкой обозначен металлический
индикатор.

Специальное исследование основания черепа (при подозрении на повреждение этой области) в остром
периоде черепно-мозговой травмы, как правило, не проводят. Это объясняется тяжелым общим состоянием
пострадавших, обусловленным повреждениями головного мозга, обычно сопутствующими переломам основания
черепа. Выполнение сложных специальных укладок для исследования различных отделов основания черепа в
таких условиях крайне опасно. Кроме того, решающее значение для диагностики переломов основания черепа
имеют данные клинического обследования, так как нередко даже значительные костные повреждения на серии
рентгенограмм не выявляются. Это обусловлено сложностью анатомического строения основания черепа и
особенностями соотношения пучка рентгеновского излучения и плоскости перелома.
Изолированные повреждения костей основания черепа встречаются относительно редко. Чаще возникают
так называемые продолженные переломы, когда трещины переходят со свода черепа на дно передней, средней
или задней черепной ямки. Существует определенная закономерность в распространении повреждений. Так,
вертикально идущие трещины чешуи лобной кости нередко переходят на верхнюю стенку глазницы и переднюю
черепную ямку. Вертикально направленные трещины теменно-височной области могут переходить на среднюю
черепную ямку, а также вести к продольным переломам пирамиды височной кости. Трещины затылочной кости,
имеющие вертикальное направление, обычно заканчиваются у краев затылочного или яремного отверстия, но
могут переходить на дно средней черепной ямки через пирамиду височной кости, приводя к поперечному ее
перелому.
Для выявления этих повреждений необходимо выполнить серию прицельных снимков или произвести
томографию. Однако съемка в специальных проекциях и послойное исследование могут осуществляться лишь
при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего.
Методика и тактика рентгенологического исследования существенно меняются при наличии синдрома
нарастающего сдавления головного мозга, появление которого у большинства пострадавших связано с развитием
внутричерепной гематомы. В таких случаях ведущими методиками рентгенологического исследования является
каротидная ангиография и компьютерная томография.

9
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА
Повреждения черепа не во всех случаях соответствуют тяжести поражения головного мозга [Баронов В.
А., 1966, и др.]. Однако в процессе рентгенологического исследования необходимо прежде всего установить,
повреждены ли кости черепа. Это объясняется тем, что изменения в различных отделах черепа указывают на
место воздействия травмирующего агента, а следовательно, на зоны наиболее вероятной локализации повреж-
дений головного мозга. При вдавленных переломах от характера смещения костных отломков во многих случаях
зависит лечебная тактика. Наличие на краниограммах трещин, пересекающих сосудистые борозды, косвенно
свидетельствует о возможности повреждения сосудов головного мозга. На снимках нередко удается обнаружить
переломы свода и основания черепа и в тех случаях, когда при клиническом обследовании соответствующие
повреждения не предполагались.
Таков далеко не полный перечень клинических ситуаций, обусловливающих необходимость прибегать к
краниографии в остром периоде травмы с целью получения четкого представления о характере повреждений
черепа.
Различают открытые (при наличии раны) и закрытые травмы черепа. Первые в свою очередь делятся на
неогнестрельные (рваноушибленные, колотые, рубленные и др.) и огнестрельные ранения мирного и военного
времени (пулевые, дробовые, оскольчатые).
Травма головы может сопровождаться и не сопровождаться повреждением костей черепа, однако в том и
другом случае могут наблюдаться сотрясения, ушибы и сдавления головного мозга. Не во всех случаях
повреждение черепа по тяжести соответствует травме головного мозга. Так, относительно локализованные
линейные переломы нередко сопровождаются тяжелыми повреждениями головного мозга, а обширные
оскольчатые переломы могут протекать без существенных повреждений его.
По механизму повреждения переломы черепа бывают прямыми, возникающими в месте приложения
травмирующей силы, и непрямыми, возникающими на удалении. Последние подразделяют на продолженные
переломы (переход линии перелома со свода на основание черепа), переломы от разрыва и от противоудара.
В зависимости от состояния твердой мозговой оболочки различают проникающие (с повреждением
твердой мозговой оболочки) и непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) в полость черепа
переломы.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ
Закрытые повреждения черепа наблюдаются при тупой травме головы. По локализации различают
переломы свода, основания черепа, сочетанные повреждения свода и основания черепа, переломы лицевого
черепа.

Переломы свода черепа


Типичными повреждениями черепа при закрытой травме являются линейные (трещины), вдавленные
(импрессионные и депрессионные) и оскольчатые переломы [Рейнберг С. А., 1955; Майкова-Строганова В. С.,
1955, Рохлин Д. Г. и др.]. М. Б. Копылов (1968), П. К. Солдатов (1969), детализируя повреждения черепа, помимо
перечисленных видов, в зависимости от направления трещин и расположения осколков различают звездчатые,
кольцевидные и черепитчатые переломы. Кроме того, переломы делят на полные, при которых повреждена вся
толща кости (наружная костная пластинка, диплоическое вещество и внутренняя костная пластинка), и
неполные, сопровождающиеся повреждением одной из костных пластинок (чаще внутренней), а также
трaвмaтическиe расхождения швов.

10
Рис. 20. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Линейный перелом теменно-височной области. Отчетливо
выражен симптом яркости. Изображение трещины (стрелка) значительно более яркое, чем изображение борозды теменно-
клиновидного венозного синуса (двойная стрелка).

Линейные переломы (трещины). Составляют большинство переломов черепа. Различают сквозные


линейные переломы, при которых повреждаются обе (наружная и внутренняя) замыкающие пластинки свода
черепа и изолированные трещины одной из пластинок. Линейные переломы могут быть одиночными или
множественными, иметь различные направления. Однако чаще всего они располагаются вертикально, что создает
условия для перехода перелома костей свода на основание черепа.
Рентгенологическая диагностика линейных переломов основывается на выявлении нарушения (перерыва)
костной структуры в виде линии (плоскости) перелома, которая отображается на снимках в виде яркой, Местами
раздваивающейся полосы просветления. В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин (1955) выделяют следующие
рентгенологические симптомы трещин: яркocть или прозрачность изoбpaжeния, симптом раздвоения с утерей
яркости, прямолинейность, зигзагообразность и узость просвета. Выявление первых двух симптомов и характер
их отображения на снимках зависят от соотношения плоскости перелома и центрального пучка рентгеновского
излучения. При их совпадении рентгеновское излучение беспрепятственно проходит через всю толщу
поврежденной кости и изображение трещины при этом отличается наибольшей контрастностью. Оно также
имеет значительно большую яркость (симптом яркости), чем изображение других анатомических образований
костей свода черепа, имеющих линейную форму: борозды оболочечных артерий и венозных синусов,
диплоических каналов (рис. 20). Это объясняется тем, что сосудистые борозды создают углубления лишь на
внутренней костной пластинке, а диплоические каналы — небольшие дефекты в глубине диплоического веще-
ства. Целость костных пластинок и диплоэ при этом не нарушаются.

Рис. 21. Особенности изображения трещины черепа на снимке в зависимости от соотношения плоскости перелома и
направления центрального пучка рентгеновского излучения (схема).
а — плоскость перелома и центральный луч совпадают (выявляется симптом яркости); б — плоскость перелома и
центральный луч не совпадают (выявляется симптом раздвоения с потерей яркости изображения трещины); в — центральный
луч пересекает плоскость перелома под углом, близким к 90°. Перелом не виден.

При несовпадении направления центрального пучка рентгеновского излучения и плоскости перелома


повреждение каждой костной пластинки отображается изолированно; определяется раздвоение линии перелома,
но яркость изображения снижается при этом. В тех случаях, когда пучок рентгеновского излучения проходит в

11
плоскости, близкой к перпендикулярной плоскости перелома, последний на снимке не выявляется (рис. 21).
Практически на протяжении хода трещины в разных ее участках обычно создаются различные соотношения
плоскости перелома и плоскости падения пучка рентгеновского излучения. Это обусловливает чередование
участков повышенной яркости и участков раздвоения линии перелома (рис. 22). Иногда наблюдается только
симптом раздвоения, когда на всем протяжении повреждение обеих костных пластинок видно изолированно
(симптом веревочки). Однако и в этих условиях яркость изображения перелома несколько выше, чем сосудистых
борозд и диплоических каналов. При локализации трещины в тонких участках свода черепа, не содержащих
диплоического вещества (например, в чешуе височной кости), симптом раздвоения не определяется.

Рис. 22. Фрагмент рентгенограммы черепа в прямой проекции. Видны две пересекающиеся трещины лобной чешуи.
Отчетливо выражены симптомы яркости и раздвоения.

Рис. 23. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Линейный перелом теменно-височной области с переходом
на среднюю черепную ямку. Выражены симптомы зигзагообразности и яркости.

12
Рис. 24. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Линейный перелом лобно-теменной области.
Определяется симптом раздвоения; изгибы трещины имеют плавные очертания.

Рис. 25. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Два линейных перелома: височной и теменно-височной
области с переходом на среднюю черепную ямку и пирамиду височной кости. Хорошо выражены симптомы яркости
изображения и узости просвета трещины.

Другие рентгенологические признаки линейного перелома имеют меньшую диагностическую


ценность, так как встречаются непостоянно. Достаточно часто отдельные участки трещин имеют
прямолинейный характер и расположены под углом друг к другу (симптомы прямолинейности и
зигзагообразности) (рис. 23). При крайней выраженности этих особенностей линия перелома похожа на
молнию (симптом молнии). Нередко трещины имеют довольно плавные изгибы без каких-либо углов
(рис.24).
Ширина трещины также может варьировать в значительных пределах, но в большинстве случаев
трещина уже, чем изображение сосудистых борозд и диплоических каналов (рис. 25). Вместе с тем
выявляются и широкие трещины, особенно в молодом возрасте. При наличии множественных
пересекающихся трещин ширина их различна.
В тех случаях, когда трещины трудно дифференцировать от линейных образований свода черепа в
норме, целесообразно с целью изменения соотношений плоскости перелома и направления пучка
рентгеновского излучения делать повторные снимки с небольшим смещением головы больного или
рентгеновской трубки. При этом изменяется чередование участков яркого изображения трещины и участков
ее раздвоения. Кроме того, нередко меняется расстояние между тонкими полосками просветления,
отображающими переломы отдельных костных пластинок: в одних участках они сближаются, в других,
наоборот, расстояние между ними увеличивается и в этих условиях симптом раздвоения становится более
отчетливым. Конфигурация и яркость изображения сосудистых борозд и диплоических каналов при

13
изменении хода пучка рентгеновского излучения подобным образом никогда не меняются (рис. 26).
В ряде случаев на основании обзорных снимков черепа можно с уверенностью диагностировать
линейный перелом, однако определить сторону поражения, в частности при вертикальных трещинах
теменно-височной области, не удается. На снимке в боковой проекции обычно такие переломы
отображаются отчетливо. Однако на снимках в прямой передней или задней проекции линия перелома
попадает в промежуточную зону снимка, проекционно искажается и становится неразличимой. В таких
случаях для определения стороны поражения рекомендуется выполнять снимки в обеих боковых проекциях
при одном и том же фокусном расстоянии (оптимально 40-50 см). При этом трещина, расположенная на
стороне черепа, прилежащей к кассете, отображаются более отчетливо (рис. 27).
Необходимо подчеркнуть, что не всегда можно руководствоваться четкостью изображения линии
перелома на боковых снимках. Малейшее смещение головы во время рентгенографии ведет к потере
четкости получаемого изображения. Установить локализацию перелома по таким снимкам не
представляется возможным. В подобных случаях для определения зоны поражения целесообразно
производить сравнительную контактную рентгенографию симметричных участков черепа, при которой
линия перелома отображается только на том снимке, при выполнении которого сторона поражения
прилегала непосредственно к кассете.

Рис. 26. Особенности изображения трещин и нормальных линейных анатомических образований свода черепа при
небольших изменениях положения головы во время съемки (схемы) [Есиновская Г. Н., 1973].
а — изображение трещин меняется за счет изменения чередования участков повышенной прозрачности и раздвоения; б
— изображение сосудистых борозд и диплоических каналов не меняется (симптом раздвоения с потерей яркости не
возникает).

14
Рис. 27. Обзорные рентгенограммы черепа в боковых проекциях.
а — линейный перелом левой лобно-теменной области на снимке в левой боковой проекции; б — на снимке в правой
боковой проекции линия перелома имеет значительно менее четкие очертания.

Рис. 28. Фрагменты рентгенограмм черепа в прямой передней (а) и в задней полуаксиальной (б) проекциях. Линейный
перелом затылочной кости более четко отображается на снимке в задней проекции.

В процессе анализа обзорных рентгенограмм определенные трудности возникают также при решении
вопроса о локализации вертикально идущих трещин чешуи лобной и затылочной костей, если плоскость
перелома расположена вблизи срединной линии. На рентгенограммах в боковой проекции такие трещины,
как правило, попадают в промежуточную зону снимка и не выявляются. На снимках же в прямой проекции
(переднем и заднем) на основании четкости изображения линии перелома не всегда можно точно
установить, имеется перелом лобной или затылочной кости. Разница в ширине и четкости изображения
трещины чешуи лобной и затылочной костей заметно возрастает при уменьшении фокусного расстояния до
40—50 см (рис. 28). В сомнительных случаях решающее значение для диагностики имеет рентгенография в
задней полуаксиальной проекции. Локализация трещины может быть выявлена также путем
последовательного производства контактных снимков чешуи лобной и затылочной костей.
Особо решается вопрос о переходе трещины свода на основание черепа. Повреждение структур
передней, средней и задней черепных ямок не всегда зависит от локализации и направления линии перелома
свода черепа и уточняется на снимках в специальных проекциях.
Вдавленные переломы. Характерным признаком является наличие локального участка повреждения
костей свода черепа с внедрением костных отломков в его полость. Различают две разновидности
вдавленных переломов — импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах костные

15
фрагменты смещаются в полость черепа под углом (рис. 29). От глубины их проникновения зависит
повреждение головного мозга и в первую очередь твердой мозговой оболочки. Очевидно, что с увеличением
внутричерепного смещения костных фрагментов вероятность повреждения твердой мозговой оболочки
острыми концами отломков возрастает, поэтому важно определить истинную глубину их проникновения в
полость черепа.
При депрессионных переломах чаще всего образуется один крупный костный фрагмент, который
целиком смещается в полость черепа (рис. 30). Твердая мозговая оболочка при этом, как правило, не
повреждается.
В зависимости от локализации вдавленного перелома на обзорных снимках черепа либо сразу же
выявляют его характер (в случае попадания области повреждения в краеобразующую зону), либо
устанавливают лишь наличие ограниченного участка разрушения кости. Если на основании обзорных
рентгенограмм трудно судить о характере перелома и глубине расположения костных фрагментов, то
производят дополнительные снимки с выведением зоны разрушения в краеобразующее положение. В этих
случаях целесообразно осуществлять рентгенотелевизионный контроль либо пользоваться индикатором
(рис. 31, 32).
Однако некоторые отделы свода черепа (область височной и подвисочной ямок) невозможно вывести
в краеобразующее положение, так как при любых поворотах головы они перекрываются передним или
задним отделом черепа. Глубину внедрения костных фрагментов при повреждениях этих зон можно
определить только ориентировочно. Более точные данные могут быть получены при послойном
исследовании черепа.
Вдавленные переломы необходимо отличать от раздробленных. Для последних характерна локальная
зона разрушения без выраженного смещения костных фрагментов (рис. 33). Обычно раздробленные
переломы отчетливо отображаются на обзорных рентгенограммах. Лишь при попадании поврежденного
участка в промежуточную зону снимка изображение резко искажается и может быть неотчетливым. С целью
диагностики и определения расположения костных фрагментов по отношению к поврежденной кости
необходимо, помимо обзорных рентгенограмм, делать и касательные снимки. Наличие осколков только в
зоне разрушенного отдела кости свидетельствует о раздробленном, а смещение их в полость черепа — о
вдавленном переломе.
Оскольчатые переломы. Наиболее тяжелая травма черепа, так как обычно сопровождается
обширными повреждениями головного мозга. Эти переломы характеризуются образованием множества
костных фрагментов и трещин, расходящихся от зоны повреждения (рис. 34). При последовательном
однонаправленном смещении костных осколков М. Б. Копылов (1968) предлагает выделять так называемые
черепитчатые переломы (рис. 35). В тех случаях, когда радиарно расходящиеся от центра перелома
трещины окаймляются дугообразной трещиной, принято говорить о кольцевидном переломе черепа (рис.
36).
Вдавленные переломы небольших размеров, сопровождающиеся внутричерепным смещением
отломков и образованием костного дефекта, называют дырчатыми (по аналогии с огнестрельными
переломами, имеющими сходную рентгенологическую картину). Являясь типичными для огнестрельных и
неогнестрельных (удар ножом, топором и др.) ранений, такие переломы при закрытой травме встречаются
относительно редко.
Рентгенологическая диагностика оскольчатых переломов основывается на выявлении множества
трещин, которые, пересекаясь, образуют отдельные костные фрагменты. При захождении одного отломка за
другой плоскость перелома в результате суммации теней каждого фрагмента может отображаться в виде
линейного уплотнения.
Обычно оскольчатые переломы хорошо видны на обзорных рентгенограммах в двух проекциях, так
как вследствие значительной распространенности повреждение неизбежно полностью либо частично
попадает в центральную или краеобразующую зону. Однако для решения частных задач (определение
глубины смещения костных фрагментов в полость черепа) нередко возникает необходимость сделать
дополнительные тангенциальные снимки.
Неполные переломы. Составляют отдельную группу повреждений и характеризуются нарушением
целости одной из пластинок костей свода черепа. При закрытых травмах головы неполные переломы
обычно возникают вследствие приложения на ограниченном участке силы, недостаточной для полного
повреждения кости, но вызывающей чрезмерное перерастяжение и растрескивание внутренней ее
пластинки. Нередко небольшие костные осколки внедряются в полость черепа и разрывают твердую
мозговую оболочку.
Рентгенологическая диагностика изолированного перелома костных пластинок обычно вызывает
большие трудности. В процессе тщательного анализа обзорных рентгенограмм черепа можно обнаружить
локальное изменение костной структуры, а также выявить небольшие костные осколки, смещенные в
полость черепа (рис. 37). Степень смещения отломков внутренней костной пластинки может быть
установлена только по тангенциальным снимкам. В части случаев неполные переломы на обзорных снимках
вообще не выявляются. Между тем их обнаружение имеет большое практическое значение, так как отломки
внутренней пластинки могут травмировать твердую мозговую оболочку, сосуды (чаще вены) и вызывать
образование внутричерепных гематом [Лебедев В. В., Корольков Ю. И., 1973]. При наличии локальной

16
болезненности в зоне травмы целесообразно производить тангенциальные снимки с применением
индикатора, кончик которого следует ориентировать на точку максимальной болезненности. Эта методика
особенно показана при синдроме нарастающего сдавления головного мозга.

Рис. 29. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Импрессионный перелом лобно-височной
области.

Рис. 30. Фрагмент рентгенограммы черепа и прямой передней проекции. Депрессионный перелом левой теменной
кости. Участок повреждения находится и краеобразующем положении. Определяется истинная глубина смещения
костного фрагмента.

17
Рис. 31. Прицельная рентгенограмма черепа, сделанная под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Зона
повреждения выведена в краеобразующее положение. Вдавленный депрессионный перелом чешуи лобной кости.
Определяется истинная глубина смещения костного отломка.

При линейных переломах костей свода черепа может возникать травматическое расхождение
черепных швов. Как правило, оно встречается на той же стороне, что и трещина, но иногда наблюдается и на
противоположной стороне. Ведущим рентгенологическим симптомом травматического расхождения швов
является симптом яркости (см. рис. 35, 36). При расхождении зубчатых швов линия просветления обычно
имеет зигзагообразные контуры. Для расхождения чешуйчатых швов характерно линейное просветление,
напоминающее обычную трещину. Отличительной особенностью является лишь типичное для
соответствующего шва расположение зоны повреждения. Травматическое расхождение наблюдается
преимущественно у лиц молодого возраста (до окончания процесса синостозирования).

Рис. 32. Прицельные снимки черепа с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение. Вдавленный
импрессионный перелом лобной кости.
а — искаженное положение костных осколков при недостаточном повороте головы; б — истинное положение
костных отломков при оптимальном повороте головы.

18
Рис. 33. Обзорная электрорентгенограмма черепа в прямой проекции. Раздробленный перелом теменной кости. Мелкие
костные осколки располагаются в зоне повреждения.

Рис. 34. Рентгенограмма черепа в атипичной боковой проекции. Оскольчатый перелом теменно-затылочной области.

В связи с этим важное значение приобретает знание сроков синостозирования различных швов. Как
показало специальное рентгенологическое исследование, проведенное Г. Н. Есиновской и соавт. (1977), они
варьируют в широких пределах. Исчезновение на снимках венечного шва наблюдалось у больных в возрасте
от 17 до 34 лет. Изображение стреловидного шва на рентгенограммах исчезало к 40—45, а лямбдовидного
— лишь к 60 годам. Установлена симметричность в эволюции изменений венечного шва. Следовательно,
при диагностике его расхождения правомерно сопоставление ширины шва на симметричных участках.
Однако судить о ширине просвета разошедшегося шва по сравнению с симметричным неповрежденным его
отделом можно только при точной (симметричной) укладке. В противном случае возможны ошибки,
обусловленные проекционными искажениями.

19
Рис. 35. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Черепитчатый перелом теменно-височной области.
Травматическое расхождение венечного шва.

Рис. 36. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Кольцевидный перелом теменно-височной области.
Травматическое расхождение верхнего отдела венечного шва.

Рис. 37. Фрагмент рентгенограммы свода черепа. Перелом внутренней пластинки парасагиттального отдела теменной
кости.

20
Помимо прямых признаков повреждения черепа, определенное диагностическое значение имеют
косвенные симптомы. К ним следует отнести кровоизлияние в придаточные пазухи носа (гемосинус) и
внедрение воздуха в полость черепа (пневматоцеле).
Гемосинус является наиболее частым косвенным симптомом перелома черепа. Нередко он
обнаруживается в сочетании с прямыми признаками перелома, но может встречаться и изолированно.
Однако диагностическая ценность гемосинуса относительна. Это объясняется тем, что затемнение
околоносовых пазух (идентичное характерному для гемосинуса) может быть вызвано острым или
хроническим воспалительным процессом, предшествовавшим травме.
Пневматоцеле встречается значительно реже. Воздух проникает в полость черепа при повреждении
стенок околоносовых пазух, пневматизированных клеток сосцевидного отростка и мозговых оболочек.
Рентгенодиагностика пневматоцеле обычно не вызывает трудностей. Газовый пузырь большей частью
локализуется в лобных долях и имеет ровные, четкие контуры. В некоторых случаях воздух проникает в
желудочки головного мозга. Необходимо иметь в виду, что пневматоцеле может развиться не сразу, а спустя
1— 3 нед после травмы [Рохлин Д. Г., 1957]. С целью предотвращения диагностической ошибки при
обнаружении газа в полости черепа нужно исключить возможность искусственного введения его во время
люмбальной пункции.

Рис. 38. Нормальные анатомические образования черепа, способные симулировать повреждения черепа (схема
рентгенограмм). 1 — борозда передней ветви средней оболочечной артерии; 2—борозда задней ветви средней
оболочечной артерии; 3 — борозда теменно-клиновидного венозного синуса; 4 — каналы диплоических вен; 5 —
атипичный диплоический канал чешуи лобной кости; 6 — ямка пахионовых грануляций с плоскими краями; 7 — ямки
пахионовых грануляций с отвесными краями; 8 — обызвествление твердой мозговой оболочки в области верхнего
отдела серповидного отростка; 9 — изображение неровности внутренней поверхности черепа в парасагиттальном
отделе; 10 — изображение чешуйчатого шва в ортоградной проекции; 11 — затылочно-сосцевидный шов; 12 —
метопический шов; 13 — область стыка лямбдовидного и стреловидного швов; 14 — незаращение клиновидно-
затылочного синхондроза.

Рис. 39. Рентгенограмма височной кости (укладка по Майеру). Затылочно-сосцевидный шов симулирует линейный
перелом.

Необходимость в дифференциальной диагностике переломов черепа большей частью не возникает


либо их распознавание не вызывает каких-либо затруднений. Однако в ряде случаев для правильной
трактовки результатов рентгенографии требуются глубокие знания нормальной рентгеноанатомии черепа,
учет многочисленных вариантов его строения. Это объясняется тем, что некоторые нормальные

21
анатомические образования на снимках создают теневую картину, очень сходную с отображением того или
иного вида повреждения черепа (рис. 38). За трещину могут быть приняты борозды передней и задней
ветвей средней оболочечной артерии. Однако в отличие от трещин для них характерны меньшая яркость
изображения, дихотомическое деление с постепенным истончением к периферии и типичная локализация.
За линейный перелом иногда принимают борозду теменно-клиновидного венозного синуса, но последняя
повторяет ход венечного шва и имеет на всем протяжении большую ширину просвета, что не типично для
трещин. В отличие от травматического расхождения венечного шва у широкой линейной тени борозды
теменно-клиновидного венозного синуса отсутствует зубчатость. В некоторых случаях картину трещины
напоминают каналы диплоических вен, особенно при атипичном расположении (в области чешуи лобной
или затылочной кости). Однако для линейных просветлений, обусловленных диплоическими каналами, в
отличие от трещин характерны плавные изгибы, бухтообразные расширения и сужения просвета, а также
нерезкие контуры. Кроме того, характерно, что при большой ширине просвета яркость их изображения
относительно мала.
Нередко картину трещины на рентгенограмме симулирует изображение некоторых черепных швов.
Так, на снимках черепа в прямой проекции, особенно при недостаточно симметричной укладке, трещину
может напоминать ортогональное изображение чешуйчатого шва. Однако на рентгенограммах, произведен-
ных после небольшого поворота головы больного или рентгеновской трубки изображение шва исчезает.
Выявляемый в части случаев прямолинейный (без зубчатости) затылочно-сосцевидный шов очень
напоминает трещину. Дифференциальная диагностика облегчается тем, что затылочно-сосцевидный шов
является продолжением лямбдовидного и располагается позади сосцевидного отростка. Особенно хорошо
он виден при неточной укладке на снимках черепа в боковой проекции, а также на снимках при укладках по
Шюллеру и по Майеру (рис. 39).
Трещину может напоминать и ступенеобразная деформация контура черепа в месте стыка
ламбдовидного и стреловидного швов в тех случаях, когда затылочная кость несколько приподнята, что
является одним из многочисленных рентгеноанатомических вариантов.
О трещине основания черепа можно думать при незаращении клиновидно-затылочного синхондроза.
Однако в таких случаях обычно видно уплотнение краев линии просветления и, кроме того, она имеет
типичную локализацию (в области ската). Реже за трещину может быть принят метопический шов.
Дифференциальная диагностика осуществляется на основании определения характерной для шва зубчатости
и уплотнения его контуров.
Дырчатые дефекты костей свода черепа следует дифференцировать от изображения ямок ворсинок
паутинной оболочки мозга (пахионовых грануляций). Последние обычно располагаются в парасагиттальных
отделах черепа. На снимках черепа в прямой проекции они имеют плоские края, в отличие от дефекта кости
имеют четкий верхний контур просветления, а нижний нерезкий, расплывчатый. На снимках в боковой
проекции при попадании в краеобразующую зону они отображаются в виде полукружных вдавлений на
внутренней костной пластинке.

Рис. 40. Фрагмент рентгенограммы черепа в прямой проекции. Обызвествление твердой мозговой оболочки в области
верхнего отдела серповидного отростка симулирует перелом внутренней костной пластинки свода черепа.

Изображение ямок ворсинок паутинной оболочки мозга с отвесными краями в отличие от небольших
дырчатых дефектов в костях свода черепа резко меняется на снимках, сделанных с небольшим поворотом
головы больного или рентгеновской трубки. При атипичных локализациях часто виден подходящий к ямке
диплоический канал.
Перелом внутренней костной пластинки следует дифференцировать от обызвествления твердой
мозговой оболочки, главным образом в области верхнего отдела серповидного отростка. Распознавание
обычно не вызывает трудностей, так как серповидный отросток на снимках в прямой проекции
располагается по средней линии. Обызвествление же по форме напоминает букву V (рис. 40).
Переломы внутренней костной пластинки могут напоминать линейные тени костной плотности,
идущие параллельно внутренней костной пластинке в парасагиттальных отделах лобной и теменной костей,
что часто видно на снимках в боковой проекции. В отличие от перелома они имеют большую
протяженность и представляют собой отображение неровности внутренней поверхности черепа.

Переломы основания черепа


Переломы основания черепа относятся к числу наиболее тяжелых повреждений, при которых
смертность колеблется от 24 до 52% [Белозор И. С, 1935; Зограбян С. Г., 1965]. Это объясняется не только

22
переломами костей, сколько сопутствующими травме неблагоприятными в прогностическом отношении
ушибами базальных отделов головного мозга и повреждениями сосудов. По отношению к общему числу
травм черепа и головного мозга переломы основания черепа составляют 6—26,3% [Иргер И. М., 1962;
Оглезнев К. Я., 1976; Пустовойтенко В. Т., 1978].
Различают продолженные и изолированные переломы основания черепа. Первые встречаются
значительно чаще и по существу являются сочетанными повреждениями свода и основания черепа. Обычно
они возникают при воздействии травмирующей силы на свод и парабазальные отделы. Образующиеся здесь
вертикальные трещины лобной, височной или затылочной костей распространяются в каудальном
направлении, переходят на дно передней, средней, задней черепных ямок и пирамиды височных костей.
Изолированные переломы основания черепа возникают преимущественно от удара при
«столкновении» костей основания черепа с шейными позвонками.
Важное значение для диагностики и определения локализации переломов основания черепа, а также
правильного выбора методики и тактики рентгенологического исследования имеют изучение механизма
травмы и тщательное клиническое обследование больного.
Наиболее типичное расположение трещин в зависимости от механизма травмы показано на рис. 41.
При травме затылка возникает продольный перелом основания черепа. Травма боковой поверхности головы
в зависимости от силы удара сопровождается относительно ограниченным или распространенным
поперечным переломом. При падении на подбородок возникает кольцевидный перелом основания черепа, а
при падении на ноги — кольцевидный перелом задней черепной ямки.
Ведущими клиническими симптомами переломов основания черепа являются кровоизлияние в
окологлазничную клетчатку («очки»), кровотечение или истечение цереброспинальной жидкости из ушей и
носа, нарушение функции проходящих в зоне повреждения черепных нервов (чаще V, VII и VIII пары),
гипер- или гипотензионный синдром [Самотокин Б. А., 1966]. Для перелома каждой черепной ямки
характерны соответствующие неврологические и рентгенологические проявления [Пустовойтенко В. Т.,
1977].
При повреждениях передней черепной ямки можно наблюдать ликворею, выхождение мозгового
детрита и кровотечение из носа, кровоизлияния под конъюнктиву, выпячивание и смещение глазного
яблока, подкожную эмфизему орбит и век, нарушение обоняния, снижение чувствительности в области
надбровья, эйфорию, неадекватное поведение, симптомы сдавления головного мозга при нарастающей
пневмоцефалии, развившейся вследствие повреждения решетчатой или лобной пазухи.
Для выявления переломов костей передней черепной ямки при удовлетворительном общем состоянии
пострадавшего необходимо, помимо обзорных рентгенограмм черепа в стандартных проекциях, сделать
дополнительные снимки в носоподбородочной и подбородочной проекциях (для наилучшего
«развертывания» верхней стенки глазницы), а также снимки глазниц при укладке по Резе (рис. 42).
При этом на о6зорных снимках в прямой и боковой проекциях выявляются вертикальные линейные
переломы чешуи лобной кости, переходящие на основание передней черепной ямки. Кроме того, могут
выявляться повреждения верхней стенки глазницы, эмфизема мягких тканей в области глазницы,
затемнение лобных пазух, обусловленное гемосинусом. На рентгенограмме в передней полуаксиальной
проекции те же изменения, а также повреждения стенок лобной пазухи и решетчатого лабиринта
выявляются обычно более отчетливо (рис.43). На снимке при укладке по Резе может быть обнаружено по-
вреждение стенок зрительного канала.

Рис. 41. Типичное расположение трещин основания черепа в зависимости от механизма травмы (схема) [Науменко В.
Г., Грехов В. В., 1967].
а — при ударе по затылку; б — при ударе средней силы, по голове сбоку; в — при ударе большой силы по голове сбоку;
г — при ударе в области лба; д — при падении на подбородок; е — при падении на ноги.

23
24
Рис. 42. Продолженные переломы передней черепной ямки на снимках в прямой (а), боковой (б), аксиальной (в),
передней полуаксиальной (г) проекциях, на снимке глазницы при укладке по Резе (д) (схема).
Рис. 43. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Определяется линия перелома, переходящая на
стенку лобной пазухи и верхнюю стенку глазницы. Пневматоцеле.

Перелом средней черепной ямки относится к наиболее частым повреждениям основания черепа. По
данным Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жаркова (1984), они составляют две трети располагающихся здесь
переломов. Типичными симптомами повреждения средней черепной ямки являются ликворея и
кровотечение из уха, мозговой детрит в слуховом проходе, кровотечение из слуховой трубы, рвота кровью,
эмфизема области сосцевидного отростка, ограниченное открывание рта, слепота или снижение зрения
(чаще на один глаз), ограничение полей зрения, птоз верхнего века, диплопия, асимметрия лица, понижение
слуха или глухота на одно ухо, диэнцефальные нарушения.
Линия перелома при повреждении средней черепной ямки, как уже отмечалось, часто проходит через
пирамиду височной кости. При этом возникает продольный перелом пирамиды с повреждением структур
среднего уха. Если трещина располагается ближе кпереди, то она может проникать в височно-
нижнечелюстной сустав.

25
Рис. 44. Продолженные переломы средней черепной ямки на обзорных снимках в прямой (а), боковой (б) проекциях, на
снимках височной кости по Шюллеру (в), Майеру (г), а также на прицельном снимке области височной-
нижнечелюстного сустава (д) (схема).

Очевидно, что для выявления перечисленных повреждений, помимо выполнения снимков в прямой и
боковой проекциях, следует прибегать к рентгенографии височной кости в косой (по Шюллеру) и осевой (по
Майеру) проекциях, а также производить прицельную рентгенографию области височно-нижнечелюстного
сустава (рис. 44).
В этих случаях на рентгенограмме в боковой проекции обычно хорошо определяются вертикально
идущие трещины теменно-височной области, достигающие пирамиды височной кости. На снимках при
укладках по Шюллеру и Майеру часто видно, что трещина доходит до структур среднего уха, повреждая
стенку пещеры (рис. 45).
Переломы задней черепной ямки встречаются наиболее редко. По данным Г. А. Зедгенидзе и П. Л.
Жаркова (1984), они встречаются в 2,5% случаев. Такие переломы распознаются главным образом на
основании рентгенографического выявления перелома затылочной кости.
Клинически переломы этой локализации характеризуются тяжелым общим состоянием
пострадавшего, кровоизлиянием и припухлостью тканей позади сосцевидного отростка и ниже наружной
затылочной бугристости, подкожной эмфиземой области сосцевидного отростка, запрокидыванием головы,
напряжением затылочных мышц, симптомами поражения X, XI и XII пар черепных нервов (ослабление
рвотного и кашлевого рефлексов, сиплый голос, отклонение языка в сторону и др.), мозжечковыми
нарушениями (головокружение, нарушение статики).
Для диагностики переломов задней черепной ямки производят рентгенограммы черепа в прямой
задней, боковой, задней полуаксиальной и прямой передней проекциях с выведением изображения пирамид
в проекцию глазниц или в надглазничную область (передняя прямая лобная укладка). Необходимы также
снимки пирамид височных костей при укладке по Стенверсу и томография в заднем обзорном положении
(рис. 46).

26
Рис. 45. Рентгенограммы черепа. Отчетливо определяется раздваивающаяся трещина теменно-височной области.
Передняя часть трещины переходит на дно средней черепной ямки, а задняя — на пирамиду височной кости,
продольный перелом которой хорошо виден на снимках по Шюллеру и Майеру. а — обзорная рентгенограмма в
боковой проекции; б — прицельный снимок по Шюллеру; в — прицельный снимок по Майеру.

Рис. 46. Продолженные переломы задней черепной ямки на снимках и прямой (а), боковой (б), задней полуаксиальной
(в) проекциях, на снимке височной кости по Стенверсу (г) и на прямом снимке с выведением пирамид в проекцию
глазниц (д) (схема).

27
Анализ рентгенограмм, выполненных в этих проекциях, позволяет выявить трещину чешуи
затылочной кости, повреждение края большого затылочного отверстия, переход трещины на пирамиду
височной кости с образованием поперечного перелома.
Особенно хорошо поперечные переломы пирамид отображаются на послойных снимках — томо- и
зонограммах (рис. 47). К послойному исследованию целесообразно прибегать для определения характера и
распространенности повреждений, выявленных на обзорных и прицельных снимках, а также в тех случаях,
когда при наличии клинических симптомов перелома основания черепа на рентгенограммах повреждения не
отмечены. Для обнаружения переломов задней черепной ямки и поперечных переломов пирамид височных
костей томографию целесообразно производить в задней обзорной проекции. При этом больной лежит на
спине, подбородок несколько приведен к груди, сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости
стола. Края большого затылочного отверстия оптимально отображаются на глубине 6—7 см, а структуры
височной кости, края яремного отверстия — на глубине наружных слуховых отверстий (чаще всего 8 см).
Обычно этот томографический срез дополняют еще двумя — на 0,5 см кпереди и на 0,5 см кзади от
основного среза. При зонографии выполняют всего один снимок на глубине 8 см.
Ценная дополнительная информация о состоянии костей основания черепа может быть получена при
применении компьютерной томографии. Ее выполняют в положении больного лежа на спине. Голову при
этом прочно фиксируют к подголовнику во избежание появления на томограммах двигательных артефактов.
Томографический срез ориентируют параллельно основанию черепа. Толщина его должна быть
минимальной (не более 2 мм). Целесообразно использовать специальные математические программы
обработки получаемого изображения, повышающие разрешение компьютерно-томографической установки
по отношению к костной ткани (например, «костное окно» и др.).

Рис. 47. Рентгенограмма черепа в прямой проекции (а), фрагмент томограммы черепа на уровне слуховых отверстий
(б). Отчетливо выражен линейный перелом затылочной кости с переходом на основание задней черепной ямки и
пирамиду височной кости. Поперечный перелом пирамиды правой височной кости.

28
Рис. 48. Фрагмент компьютерной томограммы с трехкратным увеличением изображения области левой височной
кости. Перелом основания пирамиды с латеральным смещением костного фрагмента (1). Свертки крови в
воздухоносных ячейках височной кости (2). Пузырек воздуха в боковой цистерне моста слева (3).

При повреждениях костей основания черепа на компьютерных томограммах удается выявить как
прямые, так и косвенные признаки переломов: линию перелома, снижение пневматизации воздухоносных
полостей и пневмоцефалию [Kuckein D., 1982; Terrier F. et al., 1984, и др.].
Особенно отчетливо линия перелома отображается на компьютерных томограммах при локализации
повреждения в области воздухоносных полостей, а также при смещении костных отломков. В таких случаях
можно выявить не только структурные повреждения костей черепа, но и вторичные признаки перелома —
снижение пневматизации воздухоносных полостей: лобных и клиновидного синусов, сосцевидных и
решетчатых ячеек за счет скопления в них сгустков крови (рис. 48). В связи с тем что уменьшение
воздушности этих полостей может наблюдаться и при хронических воспалительных заболеваниях (фронтит,
этмоидит), обязательным требованием, соблюдение которого необходимо при дифференциальной
диагностике, является денситометрическое исследование содержимого синусов: плотность сгустков крови в
несколько раз превышает плотность слизистой оболочки или воспалительной жидкости.

Рис. 49. Компьютерная томограмма на уровне пирамид височных костей. Пузырек воздуха в субарахноидальном
пространстве базальных отделов правой височной кости (1). Скопление крови в левой половине клиновидной пазухи (2).

У 43,2% пострадавших с повреждением костей основания черепа на компьютерных томограммах


выявляется пневмоцефалия (рис. 49), причем даже в тех случаях, когда количество воздуха в полости черепа
столь незначительно, что его нельзя обнаружить на обычных краниограммах. Однако данный симптом

29
информативен лишь при выполнении компьютерной томографии до люмбальной пункции, во время которой
с диагностической и гемостатической целями нередко эндолюмбально вводят кислород.
По данным С. В. Кузнецова (1984), чувствительность компьютерной томографии в распознавании
переломов костей основания черепа в 11/2 раза превосходит чувствительность обзорной и прицельной
краниографии. Так, у 27,7% больных с изолированными (по данным рентгенографии) переломами свода
наблюдались также повреждения костей основания черепа, а у 5,2%—признаки перелома основания черепа
отмечались на компьютерных томограммах у пострадавших с неизмененными краниограммами.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Ранения черепа принято подразделять на огнестрельные и неогнестрельные. Последние встречаются
главным образом в мирное время и бывают колотые, резаные и рубленые. Огнестрельные ранения (пулевые,
оскольчатые) являются типичными боевыми повреждениями, но могут встречаться и в мирное время, чаще в
результате несчастных случаев на охоте (как правило, дробовые), оскольчатые (преимущественно при
взрывных работах) и пулевые (при неосторожном пользовании оружием и т. п.).
В зависимости от состояния твердой мозговой оболочки принято различать проникающие и
непроникающие ранения черепа. Непроникающие ранения могут ограничиваться лишь повреждением
мягких тканей либо одновременно вызывать переломы костей. Тогда, несмотря на целость твердой мозговой
оболочки, вследствие бокового удара при непроникающих ранениях повреждается вещество мозга и
образуются гематомы.
Проникающие ранения в свою очередь подразделяются на сквозные и слепые. Сквозные ранения
могут быть касательными, сегментарными и диаметральными. При касательных ранениях ранящий снаряд
проходит поверхностно и повреждает мягкие ткани головы, кости, твердую мозговую оболочку и
периферические участки головного мозга. Однако и при этих ранениях вследствие воздействия временной
пульсирующей полости возможно повреждение значительного объема головного мозга на удалении от
раневого канала. При сегментарных ранениях пуля или осколок проходят в полость черепа по одной из
хорд. Раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга, имея значительное
протяжение. Для диаметральных ранений характерно еще более глубокое расположение раневого канала,
который проходит по большой хорде или диаметру окружности черепа.
Слепые ранения характеризуются наличием входного отверстия и ранящего снаряда, который
располагается в конце раневого канала. По аналогии со сквозными слепые ранения в зависимости от
протяженности раневого канала разделяют на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные.
При обследовании раненных в голову перед рентгенологом стоят следующие основные задачи: 1)
установить наличие, характер и локализацию повреждений черепа и головного мозга;
2) обнаружить инородные тела, определить численность, размеры, анатомо-топографическую
локализацию и выяснить характер повреждений, возникших по ходу раневого канала вследствие внедрения
инородных тел и костных осколков;
3) оценить эффективность хирургического лечения и проследить динамику процесса при повторных
рентгенологических исследованиях; 4) своевременно распознать осложнения ранения, определить их
характер и локализацию.

30
Рис. 50. Основные виды огнестрельных переломов черепа (схема) [Косинская Н. С. 19501].
1 — неполный; 2 — линейный; 3 — вдавленный; 4 — раздробленный; 5а — дырчатый отвесный; 5б — дырчатый
слепой; 5в — дырчатый сквозной; 6 — оскольчатый.

Достаточно полная характеристика рентгенологической картины огнестрельного ранения черепа


может быть дана на основе классификации, предложенной Н. С. Косинской (1949). Согласно этой
классификации различают 6 групп огнестрельных переломов черепа: неполные, линейные, вдавленные, раз-
дробленные, дырчатые (отвесные, слепые и сквозные), оскольчатые. Некоторые из этих повреждений имеют
много общего с закрытыми переломами, другие существенно отличаются от них (рис. 50).
Неполные переломы. Характеризуются разрушением одной из пластинок свода черепа (рис. 50, 1) и
обычно возникают при касательных ранениях. В отличие от закрытых неполных переломов, при которых,
как правило, страдает внутренняя пластинка, для огнестрельных переломов более типично разрушение
наружной пластинки. При этом небольшой участок ее оказывается как бы выбитым вместе с прилегающим
слоем диплоического вещества. В зоне костного дефекта, который часто имеет вид желоба («желобоватый
перелом»), могут располагаться небольшие костные осколки. Оптимальное изображение неполного
перелома может быть получено только на снимках, сделанных с выведением зоны повреждения в
краеобразующее положение. На обзорных рентгенограммах повреждения такого типа обычно отображаются
неотчетливо (за исключением случаев, когда обзорные снимки одновременно являются касательными по
отношению к зоне повреждения).
Линейные переломы огнестрельного происхождения. Распознаются на основании тех же
симптомов, что и трещины, возникающие при закрытых травмах (см. рис. 50, 2). Чаще всего при
огнестрельной травме определяются множественные трещины, которые сочетаются с дефектами костной
ткани (рис. 51), но могут наблюдаться и одиночные трещины, локализующиеся в области свода черепа, либо
переходящие на дно передней, средней и задней черепных ямок. Дифференциальная диагностика трещин и
нормальных анатомических структур основывается на признаках, описанных в предыдущем разделе.
Вдавленные переломы. При огнестрельных ранениях они большей частью соответствуют
импрессионным переломам, возникающим при тупой травме (см. рис. 50,3). Глубина смещения костных
отломков определяется по тангенциальным снимкам и обычно колеблется в пределах от 1,5 до 3 см. Твердая
мозговая оболочка в большинстве случаев не повреждается. После хирургической обработки остается
трепанационный дефект, отчетливо видимый на рентгенограммах. Задачей рентгенологического

31
исследования в этот период является контроль за заживлением костной раны, о чем свидетельствует
образование по краям послеоперационного дефекта костной замыкающей пластинки.
Раздробленные переломы. Характеризуются локальным раздроблением всей толщи кости с
образованием множества мелких осколков, расположенных в зоне повреждения или незначительно
смещенных в полость черепа (см. рис. 50,4). Обычно они отчетливо отображаются на обзорных снимках, а
положение костных фрагментов уточняется с помощью тангенциальной рентгенографии. При
раздробленных переломах, если осколки смещаются интракраниально на глубину более 1 см, возможно
повреждение твердой мозговой оболочки. Зона повреждения подлежит обязательной хирургической
обработке с удалением костных отломков, иначе неизбежно развивается остеомиелит.
Дырчатые переломы. В отличие от перечисленных типов переломов дырчатые всегда являются
проникающими. Обычно их без труда распознают на основании анализа двух обзорных рентгенограмм,
выполненных в стандартных проекциях. Отличительной особенностью этого вида перелома является нали-
чие дырчатого дефекта в костях свода и костных осколков в полости черепа. Если направление
центрального пучка рентгеновского излучения на одном из снимков совпадает с направлением плоскости, в
которой происходит смещение осколков, то на данной рентгенограмме изображение их проекционно
совпадает с изображением дефекта в черепе. Очевидно, что в таких условиях нельзя определить истинное
расположение осколков. Однако при рентгенографии во второй проекции обычно удается установить, что
костные осколки смещены интракраниально (по ходу раневого канала) и располагаются на том или ином
расстоянии от зоны повреждения (рис. 52).

Рис. 51. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Дефект в верхнем отделе теменной кости с
расходящимися от него трещинами.

Рис. 52. Рентгенограмма черепа в задней полуаксиальной проекции. Дырчатый отвесный перелом затылочной кости.
Дефект затылочной чешуи размером 1,5x2 см в парасагиттальном отделе слева. Костные осколки внедрены в полость
черепа на глубину до 2 см. Рикошетировавший металлический осколок расположен в мягких тканях головы ниже зоны
перелома.

Дырчатые переломы могут быть отвесными, слепыми и сквозными. Нередко они сочетаются с
трещинами, которые отходят от дефекта в кости в различных направлениях. Формирование дырчатого
перелома того или иного типа зависит главным образом от энергии и массы ранящего снаряда. Так, если

32
энергия относительно невелика, то она почти полностью, передается костным осколкам и они внедряются в
полость черепа. Ранящий же снаряд не может последовать за костными осколками и рикошетирует от
черепа. Такой перелом называют дырчатым отвесным (см. рис. 50, 5а). При большой энергии
ранящего снаряда он не только разрушает кость и передает часть поступательной энергии костным
осколкам, но и сам внедряется в полость черепа, вследствие чего происходит дырчатый слепой перелом
(см. рис. 50, 5б). Наконец, при еще большем запасе поступательной энергии ранящий снаряд не только
проникает в полость черепа, но и выходит из нее, вызывая дырчатый сквозной перелом (см. рис. 50, 5в).
При дырчатых отвесных переломах инородное тело большей частью располагается в мягких тканях
головы недалеко от дефекта кости либо рикошетирует и на снимках не определяется. Костные отломки
могут внедряться в полость черепа на значительную глубину и вызывать обширные повреждения мозга.
Положение их наиболее точно определяется на тангенциальных снимках. Наличие в полости черепа
неудаленных при хирургической обработке костных осколков может вызвать развитие абсцесса мозга,
поэтому непосредственно после операции необходимо делать контрольные снимки (рис. 53). Для
дырчатых слепых переломов, помимо дефекта в кости и интракраниально расположенных костных
осколков, характерно наличие в полости черепа инородного тела. При данном типе повреждения
сравнительно просто путем анализа двух рентгенограмм, выполненных в стандартных проекциях,
ориентировочно воспроизвести направление раневого канала, для чего проводят линию от входного
отверстия (дефект в кости) до инородного тела (слепой конец раневого канала). И. С. Бабчиным (1950)
предложена классификация раневых каналов в зависимости от глубины расположения инородного тела,
согласно которой различают четыре вида каналов: простой, радиальный, сегментарный и диаметральный.
При дырчатых сквозных переломах в костях черепа образуются два дефекта, соответствующие
входному и выходному отверстиям. На обзорных и тангенциальных снимках, помимо двух дырчатых
дефектов, определяются небольшие костные осколки. Обычно в области входного отверстия они смещены
эндокраниально, а в области выходного — экзокраниально. При близком расположении входного и
выходного отверстий костные дефекты часто соединены между собой трещиной.

Рис. 53. Обзорные рентгенограммы черепа перед хирургической обработкой черепно-мозговой раны. а, б — в прямой и
боковой проекциях. Дырчатый дефект правой теменной кости. Костные осколки внедрены в полость черепа на глубину
8 см и располагаются вблизи серповидного отростка; в — в прямой проекции после операции. Обширный
послеоперационный дефект; г — снимок удаленных костных осколков.

33
Оскольчатые переломы. Такие переломы характеризуются обширной зоной повреждения, которая
нередко охватывает несколько костей черепа (см. рис. 50, 6). Они могут возникать при сквозных, слепых и
касательных ранениях. Обычно образуется множество крупных и мелких костных фрагментов,
разъединенных пересекающимися между собой трещинами. Оскольчатые переломы, как правило,
сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, хотя костные осколки обычно смещаются
экзокраниально.
Таким образом, установив в процессе рентгенологического исследования тип огнестрельного
перелома черепа, характер и локализацию повреждений, а также глубину залегания костных осколков и
инородных тел, необходимо стремиться реконструировать ход раневого канала. Эти сведения чрезвычайно

34
важны для нейрохирурга при первичной обработке черепно-мозговой раны.
Переломы основания черепа при огнестрельной травме могут возникать либо в результате
непосредственного воздействия ранящего снаряда, либо путем перехода на основание черепа трещин,
спускающихся со свода (так же, как при закрытой черепно-мозговой травме). Прямые переломы передней
черепной ямки чаще наблюдаются при сквозных и слепых ранениях лобно-орбитальной области. При этом
сквозные ранения орбиты могут сопровождаться повреждением и средней черепной ямки. В области задней
черепной ямки выявляются те же виды огнестрельных повреждений, что и в костях свода черепа. Однако
костные отломки здесь вследствие тяги затылочных мышц смещаются преимущественно экзокраниально.
Рентгенологическая диагностика огнестрельных переломов основания черепа основывается на тех же
принципах, что и распознавание закрытых повреждений этой области. Однако в отличие от последних при
определении характера огнестрельных повреждений большое значение имеют локализация инородных тел и
реконструкция раневого канала, которая осуществляется путем сопоставления на снимках расположения
входного и выходного отверстий, а также входного отверстия и инородного тела.

Инородные тела
При травмах головы, как и при слепых ранениях других анатомических областей,
рентгенодиагностика инородных тел включает две основные задачи: обнаружение инородных тел и
установление их локализации.
Основными методиками исследования являются рентгенография, электрорентгенография и
рентгеноскопия (при удовлетворительном состоянии пострадавшего). Выявление даже очень мелких
металлических инородных тел на рентгенограммах или электрорентгенограммах обычно не вызывает
затруднений. Значительно меньшей разрешающей способностью обладает рентгеноскопия, поэтому
исследование всегда нужно начинать с обзорной рентгенографии или электрорентгенографии в стандартных
проекциях.
Прежде всего следует установить расположение инородного тела (в мягких тканях головы, в костях
черепа или в его полости), а затем определить глубину его залегания по отношению к ближайшим
анатомическим ориентирам. Иногда эти вопросы можно решить при анализе двух обзорных рентгенограмм,
выполненных в стандартных проекциях. Так, если на прямых снимках инородное тело проецируется на
лобный бугор или располагается в сагиттальной плоскости, а на боковых — кнутри от внутренней
пластинки свода черепа (на любом расстоянии от нее), то оно, безусловно, находится в полости черепа.
Точно так же о внутричерепной локализации можно судить в тех случаях, когда инородное тело выявляется
на высоте теменных бугров на боковых рентгенограммах и кнутри от костей свода черепа на прямых
снимках. Наконец, с большой долей вероятности можно сделать вывод о внутричерепном расположении
инородного тела, если на снимках в прямой и боковой проекциях оно отображается не менее чем на 2 см
кнаружи от внутренней пластинки свода черепа.
Однако нередко при анализе двух стандартных рентгенограмм определить локализацию инородного
тела не представляется возможным. Это объясняется тем, что череп имеет форму, приближающуюся к
шаровидной. Инородные тела, расположенные в мягких тканях передних и задних отделов головы, при
рентгенографии, как в прямой, так и боковой проекции могут перекрываться выступающими отделами
черепа и отображаться на снимках интракраниально. Только при выведении инородного тела в
краеобразующую зону экстракраниальное его расположение становится очевидным (рис. 54).
Однако выбрать положение головы, при котором инородное тело окажется в краеобразующей зоне,
обычно нелегко. Рекомендуется делать несколько снимков, каждый раз незначительно меняя угол наклона
головы по отношению к направлению центрального пучка рентгеновского излучения.
В отсутствие противопоказаний оптимальные результаты (особенно при множественных слепых
ранениях) могут быть достигнуты при рентгеноскопии в сочетании с вращением головы раненого и
прицельной рентгенографией. Если в процессе такого исследования в каком-либо положении удается
вывести инородное тело за пределы полости черепа, то оно безусловно располагается экзокраниально.
Однако при локализации инородного тела в области височной и подвисочной ямок оно всегда оказывается
перекрытым изображением либо лобной, либо затылочной кости. При этом создается впечатление о
внутричерепной локализации. В таких случаях положение инородного тела устанавливают при анализе
прямых снимков по отношению его к большому крылу клиновидной кости (рис. 55).
В некоторых случаях для точного определения инородного тела необходимо делать дополнительные
снимки в специальных проекциях. При локализации инородных тел в области основания черепа ценная
информация может быть получена при производстве снимков в аксиальной, передней и задней
полуаксиальной проекциях, а также при укладках по Шюллеру, Манеру и Резе (рис. 56).

35
Рис. 54. Зависимость изображения инородного тела от проекции, в которой исследуется череп (схема).
а, б — на основании обзорных снимков создается ложное впечатление о внутричерепном расположении инородного
тела; в — истинное (внечерепное) его расположение устанавливается только на снимке в тангенциальной проекции.

Значительные трудности возникают также при локализации множественных инородных тел,


имеющих сходную форму (например, ружейная дробь). Идентифицировать каждое из них в некоторых
случаях помогает уровень их расположения с учетом находящихся вблизи костных ориентиров. Например,
на рис. 57 инородное тело сразу же можно выделить из числа трех инородных тел, находящихся в верхнем
отделе рентгенограммы поблизости от венечного шва. Чуть кпереди от последнего находится инородное
тело 2. Ниже расположено инородное тело 4. Два других инородных тела (5 и 6) можно отличить друг от
друга по тому, что одно из них (5) находится в парасагиттальной области над верхней стенкой орбиты.
Несколько выше уровня нижней стенки орбиты определяется инородное тело 7, на уровне середины
верхнечелюстной пазухи — тело 8. Инородные тела 9 и 10 расположены рядом кпереди от наружного края
орбиты.
Очевидно, что при таком способе идентификации инородных тел необходимо учитывать
проекционные смещения, связанные с особенностями положения головы и направлением центрального
пучка рентгеновского излучения. Так, при выполнении прямых передних снимков с дополнительным
наклоном головы кпереди (носолобная и лобная проекции) изображение инородного тела, расположенного в
задних отделах головы, смещается кверху, а в передних отделах — книзу. Именно этим можно объяснить
тот факт, что на прямом снимке изображения инородных тел 2 и 5 находятся ниже изображения инородных
тел 1 и 6, в то время как на боковом снимке имеют место обратные соотношения.

36
Рис. 55. Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Пуля в правой височной ямке; о внечерепной ее
локализации свидетельствует расположение кнаружи от скулового края большого крыла клиновидной кости.

37
Рис. 56. Рентгенограммы черепа.
а, б — в прямой и боковой проекциях. Множественные металлические осколки, расположенные вблизи наружной
поверхности основания черепа; в — в аксиальной проекции. Установлена точная локализация самого крупного
осколка (область яремной ямки).

38
Чрезвычайно важной и ответственной задачей рентгенологического исследования является
определение топографоанатомической локализации инородных тел, расположенных в мозговом веществе.
Обычно стремятся установить локализацию инородных тел по отношению к полушариям мозга (правое и
левое), долям мозга (лобная, теменная, височная, затылочная), костным ориентирам, желудочкам мозга и
магистральным сосудам.
Для решения этих вопросов, если позволяет состояние пострадавшего, наряду со стандартными могут
быть применены и специальные методики рентгенологического исследования: томография,
пневмоэнцефалография, церебральная ангиография и др.
Иногда необходимо выполнить контрольное рентгенологическое исследование непосредственно во
время оперативного удаления инородного тела. Благодаря быстроте получения информации в таких случаях
целесообразно применять электрорентгенографию.

Рис. 57. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях пострадавшего с множественным
ранением головы ружейной дробью. Идентификация сходных по форме инородных тел произведена методом
сопоставления уровня их расположения с учетом анатомических ориентиров. Объяснение в тексте.

39
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Высокая смертность при тяжелой черепно-мозговой травме прежде всего обусловлена
повреждениями головного мозга — внутричерепными кровоизлияниями и ушибами [Угрюмов В. М. и др.,
1969; Лебедев В. В. и др., 1973; Самотокин Б. А., Хилько В. А. 1977, и др.].
Бурное развитие нейротравматологии позволило существенно улучшить результаты лечения
пострадавших с тяжелой травмой головы, в том числе поступающих в стационары в коматозном состоянии.
Особое значение имело совершенствование методов диагностики. Достаточно сказать, что если в 1959 г. из
30 больных с внутричерепными гематомами, поступивших в Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н. В. Склифосовского, лишь у 6 был установлен правильный дооперационный диагноз, то в
1968 г. благодаря широкому использованию церебральной ангиографии в этом же институте правильное
прижизненное распознавание внутричерепных повреждений при тяжелой черепно-мозговой травме
осуществлено у всех 223 больных.
Наиболее эффективной методикой рентгенологического распознавания травматических повреждений
головного мозга является компьютерная томография, которая в последние годы активно внедряется в
практику работы лечебных учреждений пашей страны. Вместе с тем не потеряла значения и обычная
рентгенография (электрорентгенография), с помощью которой в ряде случаев может быть получена ценная
информация, свидетельствующая о повреждении головного мозга и локализации очага повреждения.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ЕСТЕСТВЕННОЙ КОНТРАСТНОСТИ


Рентгенографическая диагностика внутричерепных повреждений основывается на выявлении ряда
косвенных рентгенологических симптомов, свидетельствующих о наличии внутричерепной гематомы. К
таким признакам прежде всего относится дислокация обызвествленной шишковидной железы.
Обызвествление шишковидной железы представляет собой нормальный физиологический процесс и не
является редкостью, особенно у лиц старше 20 лет. По данным различных авторов [Майкова-Строганова В.
С., Рохлин Д. Г., 1955; Есиновская Г. Н., 1973, и др.], частота выявления тени шишковидной железы,
содержащей вкрапления извести, на рентгенограммах хорошего качества составляет от 10 до 80%.
В нормальных условиях шишковидная железа занимает строго определенное положение: на
рентгенограммах в прямой проекции — по срединной линии черепа над лобной пазухой, на снимках в
боковой проекции — на 4—5 см выше физиологической горизонтали (линия, соединяющая нижний край
входа в глазницу и верхний край наружного слухового отверстия) и на 1 см кзади от ушной вертикали
(линии, проходящей через наружное слуховое отверстие перпендикулярно к физиологической горизонтали).
Индивидуальные колебания в расположении шишковидной железы незначительны (на прямых снимках не
превышают 2—3 мм), поэтому смещение ее более чем на 3 мм от срединной линии свидетельствует об
объёмном процессе в полости черепа, в частности о наличии внутричерепной гематомы, расположенной на
стороне, противоположной направлению смещения железы (рис. 58).
Обычно положение шишковидной железы определяют по прямым рентгенограммам, так как
смещение ее относительно срединной плоскости черепа на прямом снимке отображается более наглядно,
чем смещение в сагиттальной плоскости, что может быть выявлено на боковых снимках. Однако достоверно
судить о наличии или отсутствии смещения шишковидной железы можно только по снимкам, выполненным
при строго симметричной укладке. Даже небольшой поворот головы в ту или другую сторону может создать
ложное впечатление о смещении шишковидной железы, которое не подтверждается на рентгенограммах при

40
симметричной укладке.
Для получения строго симметричных прямых снимков черепа необходимо, чтобы срединная
сагиттальная плоскость головы проходила перпендикулярно плоскости стола и совпадала со средней линией
его деки. Критерием правильности укладки является степень выстояния верхушек сосцевидных отростков
по отношению к контуру черепа. При правильной укладке верхушки сосцевидных отростков выступают за
контур черепа на одинаковое расстояние, при неправильной — располагаются несимметрично.
Однако при двусторонних гематомах дислокация шишковидной железы может отсутствовать. При
этом существенное диагностическое значение приобретает выявление ее смещения на снимках, сделанных в
боковой проекции.
Для определения внутричерепных гематом также обращают внимание на смещение других, реже,
встречающихся обызвествлений, расположенных в полости черепа. В частности могут быть использованы
смещения сосудистых сплетений боковых желудочков. В норме на прямых рентгенограммах они распо-
лагаются на линии, проведенной через середину глазницы перпендикулярно физиологической горизонтали,
на боковых снимках — на линии, проведенной через каменистый угол, тоже перпендикулярно
физиологической горизонтали. При наличии внутричерепной гематомы сосудистые сплетения смещаются в
сторону, противоположную ее локализации. Очевидно, что рентгеноанатомический анализ местоположения
обызвествленных сосудистых сплетений также можно проводить только по снимкам, выполненным при
точной симметричной укладке головы больного.

Рис. 58. Положение шишковидной железы в норме (а, б) и при наличии объемного процесса (гематома) в полости
черепа (в, г) (схема). Объяснение в тексте.

В диагностике внутричерепных гематом важное значение имеет определение характера и


локализации повреждений черепа. Например, линейные переломы, пересекающие борозды средней
оболочечной артерии, нередко сопровождаются ее повреждением с образованием эпидуральных гематом.
Вдавленные переломы в области венозных синусов могут осложняться их разрывом и образованием
гематом. При трещинах затылочной кости гематомы чаще всего локализуются на стороне противоудара, т. е.
в лобных областях. Очевидно, что данные обзорной рентгенографии черепа могут лишь косвенно указывать
на наличие внутричерепной гематомы и обязательно рассматриваться в комплексе с результатами
клинического обследования больного. Во всех сомнительных случаях необходимо прибегать к церебральной
ангиографии или компьютерной томографии.

АНГИОГРАФИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА


Очень ценные сведения о наличии, локализации и объеме внутричерепной гематомы могут быть
получены с помощью контрастного рентгенологического исследования сосудов головного мозга —
церебральной ангиографии.

41
Первое сообщение об удачном использовании ангиографии для диагностики внутричерепных
гематом опубликовано W. Lohr (1936). В дальнейшем высокая диагностическая эффективность этой
методики при черепно-мозговой травме была убедительно показана в многочисленных работах
отечественных и зарубежных авторов [Островская И. М., Шиманко И. П., 1960; Лебедев В. В., Корольков
Ю. И., 1973; Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1977; Klinger Н., 1961; Earnest F. et al., 1984].
Типичными внутричерепными повреждениями, осложняющими тяжелую травму головы, являются
кровоизлияния (эпидуральная, субдуральная и внутримозговая гематомы) и ушибы — размозжения
головного мозга. Обычно между моментом травмы и появлением первых симптомов сдавления мозга
имеется светлый промежуток, продолжительность которого в зависимости от быстроты нарастания
кровоизлияния может колебаться в широких пределах. В дальнейшем появляются общие симптомы
повышения внутричерепного давления и очаговые симптомы как следствие местного сдавления головного
мозга. Стадия возбуждения постепенно сменяется стадией нарастающего угнетения деятельности
центральной нервной системы [Бабчин И. С, 1962; Самотокин Б. А., 1966, и др.].
В ряде случаев данные динамического неврологического наблюдения убедительно свидетельствуют о
развитии гематомы, ее характере и локализации. Однако у большинства больных неврологическая картина
затушевана общемозговыми симптомами. При этом затруднена дифференциальная диагностика
внутричерепной гематомы и ушиба мозга, что не позволяет точно локализовать зону поражения. В таких
случаях решающее значение для диагностики приобретают данные рентгенологического исследования, в
первую очередь каротидной ангиографии и компьютерной томографии.
По данным В. В. Лебедева и Ю. И. Королькова (1973), показанием к ангиографическому
исследованию служат: 1) атипичная или медленно развивающаяся клиническая картина внутричерепной
гематомы; 2) коматозное состояние, которое не удается ликвидировать более 3 сут, в отсутствие динамики
или незначительном нарастании признаков выпадения (легкий моно- или гемипарез, гипо- или
гиперрефлексия и др.); 3) стойкая интенсивная прогрессивно нарастающая, несмотря на терапию, не
соответствующая тяжести черепно-мозговой травмы головная боль, сопровождающаяся вялостью,
незначительным расстройством ориентации, легкой афазией и другими умеренно выраженными
расстройствами психики; 4) смещение срединных структур мозга, выявляемое с помощью
эхоэнцефалографии.
Ангиографическое исследование не следует проводить при: 1) типичной, не вызывающей сомнения
клинической картине внутричерепной гематомы и бурном нарастании симптомов сдавления головного
мозга, когда задержка хирургического вмешательства угрожает жизни больного; 2) резком нарушении
центральной регуляции дыхания и кровообращения; 3) артериальном давлении ниже 60 мм рт.ст.
Успех контрастного исследования сосудов головного мозга зависит от ряда факторов, среди которых
наиболее важное значение имеют современное техническое оснащение ангиографического кабинета,
высокая профессиональная квалификация персонала и четкое взаимодействие всех участников
исследования.
В настоящее время специализированные нейротравматологические центры, как правило, оснащены
ангиографическими комплексами, включающими мощные рентгенодиагностические установки с двумя
синхронно включающимися трубками для одномоментной съемки в двух взаимно перпендикулярных про-
екциях, приставки для быстрой автоматической смены кассет и автоматические шприцы для быстрого
дозированного введения контрастного вещества.
С помощью такой техники обычно за 6—9 с выполняют по 4—6 снимков черепа в прямой и боковой
проекциях. Первые две рентгенограммы, производят в конце введения контрастного вещества (аппарат
включается автоматически), остальные — с интервалом в 1-1,5 с. Анализ полученных снимков позволяет
последовательно изучить артериальную (первые 2—3 снимка), капиллярную (4-5 с) и венозную (6—8 с
после начала исследования) фазы мозгового кровотока, установить дислокацию сосудов и диагностировать
эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, а также контузионные очаги.
Однако накопленный опыт показал, что наибольшей информативностью обладают снимки, сделанные
в артериальной фазе. В случае отсутствия ceриографа одномоментную ангиографию можно выполнить
практически на любом, в том числе палатном рентгенодиагностическом аппарате. Контрастное вещество в
таких случаях вводят дважды — при съемке в прямой и боковой проекциях.
В качестве контрастного вещества применяют трийодированные препараты — уротраст, гипак,
верографин, урографин и др. Один из этих препаратов вводят в общую сонную артерию путем чрескожной
пункции в количестве 8—10 мл. По команде врача рентгенолаборант включает высокое напряжение после
введения 2/3 содержимого 10-граммового шприца (6—7 мл). Это обеспечивает получение ангиограммы в
артериальной фазе мозгового кровотока.

42
Рис. 59. Каротидные ангиограммы в артериальной фазе кровотока в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Нормальное
изображение сосудов (схема).
1 — шейная часть внутренней сонной артерии; 2 — сифон внутренней сонной артерии; 3 — глазная артерия; 4 —
задняя соединительная артерия; 5 — передняя мозговая артерия; 6 — лобно-базальная артерия; 7 — мозолисто-
краевая артерия; 8 — перикаллезная артерия; 9 — средняя мозговая артерия; 10, 11, 12, 13 — ветви средней
мозговой артерии.

Рис. 60. Каротидная ангиограмма в прямой проекции (артериальная фаза). Эпидуральная гематома правой
теменно-височной области. Бессосудистая зона между наружной поверхностью мозга и внутренней костной пластинкой
теменной кости (симптом каймы). Умеренное смещение передней мозговой артерии в «здоровую» сторону и
медиальное смещение латеральной (сильвиевой) борозды.

Надежной предпосылкой для правильной трактовки ангиограмм при черепно-мозговой травме


является хорошее знание нормальной рентгеноанатомии сосудов головного мозга с учетом отдельных
индивидуальных особенностей и вариантов развития.
На каротидных ангиограммах в артериальной фазе кровотока (рис. 59) хорошо видны шейный отдел
внутренней сонной артерии, ее сифон, проецирующийся на внутренний отдел орбиты, и обе конечные ветки
— передняя и средняя мозговые артерии. Непосредственно над сифоном отходят глазничная и задняя
соединительная артерии. Передняя мозговая артерия васкуляризирует внутреннюю поверхность
соответствующего полушария головного мозга и на ангиограмме в прямой проекции выявляется в норме
строго по средней линии. Ветви средней мозговой артерии располагаются по наружной поверхности по-
лушария и на этой ангиограмме видны непосредственно под внутренней костной пластинкой.
В начале латеральной борозды (на ангиограммах у латерального края верхней глазничной щели)
средняя мозговая артерия в большинстве случаев делится на 2—3 ветви, которые сначала располагаются
горизонтально, а затем почти под прямым углом поднимаются кверху. Зону изгиба (изменения направления)
принято называть коленом средней мозговой артерии; в норме этот участок артерии находится в среднем на
расстоянии 3 см от чешуи височной кости. При выходе из латеральной борозды ветви средней мозговой
артерии вновь делают изгиб. На снимке в прямой проекции эти сосуды располагаются в одной плоскости, а
выпуклость изгиба направлена книзу. Самую медиальную точку перед изгибом называют ангиографической

43
латеральной точкой. В норме она находится на расстоянии 30—43 мм от чешуи височной кости и на
середине вертикальной прямой, соединяющей середину верхнего края орбиты с внутренней замыкающей
пластинкой свода черепа. При анализе боковой ангиограммы о нормальном расположении ветвей средней
мозговой артерии судят по соотношению их к линии, соединяющей точку, находящуюся на 2 см выше
ламбдовидного шва, с передним клиновидным отростком. Расположение ветвей средней мозговой артерии
более чем на 2 см выше этой линии рассматривается как смещение кверху.
Диагностика различных гематом основывается на выявлении присущих им типичных
ангиографических признаков (оттеснение сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа,
смещение и деформация внутричерепных магистральных артерий и их ветвей и др.), которое зависит от
вида, локализации и объема гематомы.
При эпидуральных гематомах кровь и ее свертки скапливаются на ограниченном участке между
твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Источниками кровотечения чаще всего служат ствол и ветви
средней оболочечной артерии, однако возможно ранение расположенных в диплоическом веществе вен, а
также венозных синусов. Обычно гематома находится в зоне повреждения черепа (чаще трещины) или вбли-
зи от нее. Типичная локализация гематом — теменно-височная область. Известно, что эта область на
снимках в прямой проекции занимает краеобразующее положение, поэтому прямая (задняя) проекция
является оптимальной для выявления эпидуральных гематом. Как правило, на снимке отчетливо отобра-
жается оттеснение сосудов наружной поверхности мозга от костей свода черепа с образованием
бессосудистой зоны (симптом каймы). Передняя мозговая артерия при этом смещается в сторону,
противоположную месту расположения гематомы (рис. 60). В большинстве случаев величина этого
смещения равна глубине бессосудистой зоны или несколько меньше ее.
Форма и характер контура бессосудистой зоны позволяют косвенно судить о темпе формирования
гематомы. Для острого развития кровоизлияния характерны серповидная форма и волнистый внутренний
контур. При подостром течении патологического процесса бессосудистый участок приобретает форму
плосковыпуклой линзы с гладким контуром. При расположении гематомы в височно-базальном отделе
ангиографическая латеральная точка смещается краниально или медиально (рис.61), а при лобной, лобно-
теменной или теменной локализации — каудально.
При расположении гематомы в лобной, лобно-теменной и парасагиттальных областях отмечается
смещение мелких ветвей передней мозговой артерии книзу, что определяется на боковой ангиограмме. Если
гематома находится в теменно-затылочной и затылочной областях, то вывести их в краеобразующее
положение и выявить на рентгенограммах можно лишь при рентгенографии в косых проекциях. При этом
область гематомы должна находиться в вышележащем отделе головы [Корольков Ю. И., 1970].
Субдуральные гематомы возникают в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки
(артерий и вен). Кровь скапливается между твердой и мягкой оболочками мозга. Характерной их
особенностью является пластический характер, обусловленный широким распространением в узкой
субдуральной щели, над паутинной оболочкой.
Принято различать острые, подострые и хронические субдуральные гематомы. Они могут
располагаться в любом отделе субдурального пространства как в зоне перелома (чаще трещины), так и на
противоположной стороне. Типичной локализацией является теменно-височая область. Наиболее
информативные ангиограммы, выполненные в прямой проекции.
Основными ангиографическими симптомами субдуральных, как и эпидуральных, гематом являются
смещение в здоровую сторону передней мозговой артерии и образование бессосудистой зоны между
поверхностью мозга и костями свода черепа.
Выраженность дислокации зависит от объема, локализации гематомы и срока, прошедшего после
травмы. Наибольшее смещение передней мозговой артерии наблюдается в течение нескольких суток после
травмы. Форма смещения обычно дугообразная. Это объясняется тем, что в острый период травмы, помимо
гематомы, наблюдается выраженный регионарный или полушарный отек. Через 10 сут и более смещение
передней мозговой артерии заметно уменьшается и она располагается почти по срединной линии.
Второй ведущий ангиографический признак субдуральных гематом — аваскулярная зона (симптом
каймы) часто лучше виден на снимках, сделанных в венозной фазе мозгового кровотока (рис. 62). Обычно
этот симптом тоже претерпевает изменения по мере увеличения времени, прошедшего после травмы. В
первые 2 сут кайма в большинстве случаев имеет серповидную форму и гладкий медиальный контур, в
дальнейшем она постепенно принимает форму плоско- или двояковыпуклой линзы, внутренний контур
становится волнистым, а позже 20 сут — снова гладким.
Третьим ведущим симптомом субдуральной гематомы является, медиальное или вертикальное (при
конвекситальном расположении гематом — книзу, при базальном — кверху) смещение ангиографической
латеральной точки.
При ангиографии в боковой проекции какие-либо изменения, характерные для субдуральных
гематом, как правило, не выявляются. Однако в этой проекции могут быть обнаружены симптомы
сопутствующих повреждений, что подтверждает необходимость во всех случаях производить снимки в двух
проекциях.
Для хронических субдуральных гематом характерно обызвествление ее капсулы, иногда
одновременно выявляются признаки внутричерепной гипертензии [Коваль Г. Ю. и др., 1984]. При

44
расположении субдуральных гематом в теменно-затылочной области, так же как и при эпидуральных
гематомах данной локализации, ангиографическая картина в стандартных прямой и боковой проекциях
может быть нормальной (расположение передней мозговой артерии не изменено, бессосудистая зона не
выявляется). В таких случаях аваскулярная зона между костями черепа мозга может быть выявлена только
на снимках в косых проекциях. Голову больного поворачивают в здоровую сторону с таким расчетом, чтобы
сагиттальная плоскость черепа составляла с плоскостью кассеты угол 45° [Лебедев В. В., Корольков Ю. И.,
1973].

Рис. 61. Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции (артериальная фаза). Множественное слепое
огнестрельное ранение головы. Две дробинки через глазницу проникли в полость черепа. Эпидуральная гематома в
правой теменно-височной области. Бессосудистая зона справа. Передняя мозговая артерия смещена влево. Сильвиева
борозда приподнята кверху.

Внутримозговые (интрапаренхиматозные) гематомы представляют собой ограниченные скопления


крови внутри вещества мозга. Чаще всего они локализуются в лобной или височной доле головного мозга.
Ангиографическими признаками внутримозгового кровоизлияния являются смещения (чаще раздвигания)
крупных и мелких сосудов головного мозга, характер и выраженность которых зависят от локализации,
формы и размеров гематомы.

Рис. 62. Левосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции (венозная фаза). Субдуральная гематома. Симптом
каймы.

45
Рис. 63. Левосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции (артериальная фаза). Внутримозговая гематома
левой височной доли. Средняя мозговая артерия выпрямлена, смещена кверху и медиально.

Рис. 64. Каротидная ангиограмма в прямой проекции (схемы). Внутримозговая гематома левой лобной доли. Передняя
и средняя мозговые артерии смещены в противоположные стороны (симптом чаши).

Рис. 65. Правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции, выполненная с пережатием левой общей сонной
артерии. Двусторонние внутримозговые гематомы височных долей. Смещение обеих мозговых артерий медиально.
Положение передних мозговых артерий не изменено.

46
При расположении гематомы в височной доле на снимке в прямой проекции определяются
выпрямление и смещение средней мозговой артерии кверху и медиально. Положение передней мозговой
артерии в большинстве случаев существенно не меняется (рис. 63). Однако при больших внутримозговых
гематомах височной доли она может быть смещена в здоровую сторону. На ангиограммах, выполненных в
боковой проекции, обычно отмечаются напряжение и дислокация средней мозговой артерии кверху с
обеднением рисунка расположенных под ней сосудов.
Для гематом лобной доли головного мозга характерно смещение передней и средней мозговых
артерий в противоположные стороны с прогибанием их начальных отделов книзу. На снимках в прямой
проекции определяется дугообразное смещение передней мозговой артерии в здоровую сторону, а средней
мозговой артерии — кнаружи (рис. 64). При этом расстояние между ними увеличивается и создается
своеобразная картина, напоминающая чашу (симптом чаши).
Множественные гематомы встречаются при наиболее тяжелых травмах головы и составляют около
50% внутричерепных гематом [Коваль Г. Ю. и др., 1984]. Необходимость дооперационной диагностики всех
очагов поражения диктуется тем, что они могут находиться на значительном удалении друг от друга (в
разных полушариях или на разных полюсах одного и того же полушария головного мозга), поэтому при
операции на одном очаге не представляется возможным выявить остальные.
При двусторонних повреждениях решающее значение для диагностики имеет различие степени
смещения передней и средней мозговых артерий: при выраженном медиальном перемещении средней
мозговой артерии передняя мозговая артерия смещена незначительно либо находится на обычном месте
[Гусакова В. Н. и др., 1977]. Одновременно обращает на себя внимание несоответствие умеренного
смещения сосудов тяжести клинических проявлений черепно-мозговой травмы. При контрастировании
сосудов противоположной стороны в таких случаях может выявиться медиальное смещение и второй
средней мозговой артерии (рис. 65). При одностороннем расположении различных гематом (эпи- и
субдуральные, внутримозговые) на ангиограммах одновременно обнаруживаются признаки каждой из них
[Корольков Ю. П., 1970].
Так, при комбинации субдуральной и, внутримозговой гематомы височной доли на прямой
ангиограмме определяется дугообразное смещение в здоровую сторону передней мозговой артерии и
медиальное смещение средней мозговой артерии.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томография — современный, чрезвычайно прогрессивный метод рентгенологического
исследования, сочетающий в себе высокую информативность, простоту выполнения и возможность
использования при обследовании тяжелобольных, в том числе получивших тяжелую черепно-мозговую
травму [Васин Н. Я. и др., 1982; Корниенко В. Н. и др., 1982; Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., 1983;
Holland В. A. et al., 1984; Johnson D. W. et al., 1984; Upper M. H. et al., 1985, и др.].
Принципиальная новизна метода заключается в регистрации специальными полупроводниковыми
детекторами энергии рентгеновского излучения, многократно проходящего через исследуемый объект из
различных точек одной и той же плоскости, с последующей обработкой полученной информации с
помощью ЭВМ и воспроизведением ее в виде изображения поперечного топографоанатомического среза
исследуемой части тела.
Компьютерная томография позволяет получить сведения об анатомической картине и плотности
исследованного объекта. Благодаря возможности иметь данные об абсорбции рентгеновского излучения
различными тканями с помощью этого метода впервые осуществлена визуализация и получена объективная
точная количественная характеристика изображения структур мозга, обладающих низкой естественной
контрастностью [Верещагин Н. В., Вавилов С. В., 1983; Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., 1985; Hounsfield
G. N.. 1973; Wende В. et al., 1980].
Диагностика травматических очагов в полости черепа с помощью компьютерной томографии
основывается прежде всего на определении их плотности. Известно, что плотность крови складывается из
плотности ее форменных элементов (примерно 76 Н — условных единиц, или единиц Хаунсфилда), и
плазмы (22 Н). Понятно, что при образовании свертка крови, когда в процессе ретракции удаляется плазма,
он становится высокоплотным образованием, при этом повышение плотности связано с увеличением
концентрации белковой фракции гемоглобина [New P., Aronow R., 1976; Norman Ih. et al., 1977; Wende B. et
al., 1980], а не железа или кальция, как ранее ошибочно предполагали L. Dabis и G. J. Pressman (1974). Вклад
железа гемоглобина в абсорбцию рентгеновского излучения составляет всего 7—8%. Очевидно, что при
понижении концентрации гемоглобина в циркулирующей крови плотность очагов кровоизлияния
уменьшается и приближается к плотности нормальной ткани мозга («изоплотные» очаги). Аналогичная
картина наблюдается при «старении» хронических гематом, а также, хотя и редко, при острой
экстрацеребральной гематоме в раннем периоде после травмы.
Более сложен и разнообразен механизм образования низкоплотных очагов, возникающих при травме
мозга. Так, узкая зона пониженной плотности вокруг первичной травматической внутримозговой гематомы
является следствием выхода плазмы из свертка крови. При локальном отеке мозговой ткани это, как
правило, результат повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и выхода жидкости в
экстрацеллюлярное пространство (вазогенный отек).

47
Здесь и далее под плотностью подразумевается интенсивность поглощения веществом
рентгеновского излучения.

Рис. 66. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер. В левой височно-теменно-затылочной области
расположен высокой плотности патологический очаг двояковыпуклой формы (1), с ровными и четкими контурами —
эпидуральная гематома. Срединные структуры смещены слева направо (2). Передний рог бокового желудочка сдавлен, а
правого — расширен (3). Травматический масс-эффект. У переднего края гематомы между внутренней костной
пластинкой черепа и мозгом определяется просветление (4), обусловленное скоплением цереброспинальной жидкости.
Рис. 67. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер. Хроническая эпидуральная гематома правой лобной
области. Видна уплотненная и оттесненная кнаружи твердая мозговая оболочка (1). Передний рог правого бокового
желудочка незначительно сдавлен (2).

В очагах размозжения мозгового вещества снижение коэффициента абсорбции рентгеновского


излучения обусловлено как механическим разрушением ткани мозга, так и цитотоксическим (аноксическим
или ишемическим) внутриклеточным отеком [Drayer U., Rosenbaum A., 1979]. При дегенеративно-
дистрофических изменениях аксонов нервных волокон у пострадавших с черепно-мозговой травмой,
длительное время находящихся в бессознательном состоянии, снижение плотности белого вещества связано
с распадом миелина в оболочках нервных клеток, а также повышением концентрации жидкости.
Каждое внутричерепное повреждение имеет достаточно четкую компьютерно-томографическую
симптоматику.
Острые эпидуральные гематомы представляют собой однородные высокоплотные (59,5±5,5 Н) очаги
двояковыпуклой формы с ровными, четкими краями (рис. 66). Отношение длинника патологического очага
к ширине в среднем составляет 5:1 [Кузьменко В. А., 1984]. Объем гематом может колебаться в широких
пределах (от 5 до 100 мл). При значительном объеме очага может определяться полнокровие или отек мозга.
Кроме того, в этих условиях выявляются патогномоничные симптомы данного типа гематом: смещение
границы между белым и серым веществом мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего
листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа.
При продолжающемся кровотечении в полость гематомы выявляется неоднородность очага, причем
низкоплотные участки, определяемые в кровоизлиянии, соответствуют свежеизлившейся крови.
Иногда при больших или средних по объему гематомах, расположенных в области свода черепа,
наблюдаются оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки и скопление в этом месте
цереброспинальной жидкости [Кузнецов С. В., 1984].
Хронические эпидуральные гематомы по плотности чаще бывают неоднородными. Медиана
гистограммы смещается в сторону низких плотностей, соответствующих коэффициенту абсорбции
лизированного сгустка крови. Кроме того, достоверным симптомом является довольно четко
прослеживающаяся на изображении гематомы окружающая ее оболочка (рис. 67).
Острые субдуральные гематомы на компьютерных томограммах (КТ) имеют вид однородных
высокоплотных (68,8±6,6 Н) очагов выпукловогнутой (полулунной) формы, с неровной внутренней
поверхностью, повторяющей своими очертаниями рельеф мозга в области кровоизлияния. Отношение
длины патологического очага к ширине составляет в среднем 10:1 [Кузьменко В. A., 1984]. Плотность и
мультимодальность гистограммы (статистический показатель распределения плотности в данном очаге)
небольших по объему субдуральных скоплений крови могут быть несколько меньше, что является
следствием частичного объемного эффекта, возникающего в томографическом слое.
Важным дифференциально-диагностическим признаком острых субдуральных гематом, помимо
характерной формы и внутреннего рельефа, является значительная площадь кровоизлияния (даже при
небольшой его толщине), острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и щели,
отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от
внутреннего листка твердой мозговой оболочки. Очаги объемом более 50 мл сопровождаются развитием

48
выраженного отека пораженного полушария и смещением срединных структур (прозрачная перегородка, III
желудочек, шишковидная железа) в сторону, противоположную гематоме (рис. 68). Кровоизлияния,
имеющие меньший объем или возникающие в зоне противоудара, протекают без отека мозга.
Хронические субдуральные гематомы могут быть представлены на КТ однородными изо- или
низкоплотными (20—32 Н) очагами (рис. 69). В ряде случаев, при использовании методики усиления
изображения, удается выявить тонкую капсулу, окружающую эти кровоизлияния (рис. 70). Диагностика их
по нативным срезам базируется на наличии выраженного масс-эффекта (смещение срединных структур
мозга и сдавление желудочков на стороне поражения).

Рис. 68. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер.


Массивная субдуральная гематома левой лобно-височно-затылочной области (1), вызывающая резкое смещение
срединных структур и желудочков мозга (2). Внутренний контур кровоизлияния повторяет рельеф мозга в этой зоне.

Рис. 69. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков мозга. Хроническая субдуральная гематома
правой лобно-височной области, имеющая низкую плотность.

Для субдуральных гигром, как и для субдуральных гематом характерна полулунная форма. Однако
плотность патологического очага равна плотности цереброспинальной жидкости (2—4 Н).
Если в полость гигромы попадает воздух (при люмбальной пункции или во время операции), то на
компьютерных томограммах в зоне поражения выявляется пузырек газа с горизонтальным уровнем
скопившейся под ним цереброспинальной жидкости (рис. 71).
Субарахноидальные кровоизлияния на компьютерных томограммах характеризуются повышением
плотности цистерн мозга и появлением сгустков крови в субарахноидальных пространствах (рис. 72, 73).
Если последний симптом наблюдается непостоянно (33,3%), то повышение плотности цистерн мозга
является фактором, присущим всем пострадавшим с признаками субарахноидального кровоизлияния. По
данным компьютерной томографии, возможно не только установить факт наличия кровоизлияния, но и
определить его выраженность, что подтверждается данными кластерного (классификационного) анализа
пострадавших с данным видом патологии [Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., 1984]. С. В. Кузнецов (1984),
используя кластерный анализ, различает три степени выраженности признаков субарахноидального
кровоизлияния, которые совпадают с клинической (ликворологической) градацией его интенсивности: у
больных с умеренно выраженным субарахноидальным кровоизлиянием плотность супраселлярных цистерн
составила в среднем 8,4±0,4Н, у пострадавших с выраженными признаками — 10,6±0,4 Н, а при наличии
сгустков крови в цистернах — 20,1±3,4 Н. Подобная градация интенсивности субарахноидального

49
кровоизлияния может быть использована в клинической практике, особенно при обследовании по-
страдавших, которым противопоказано проведение люмбальной пункции.

Рис. 70. Компьютерные томограммы на уровне базальных ядер.


а — в левой лобно-височно-затылочной области зона пониженной плотности (29,1 Н), имеющая полулунную форму, —
хроническая субдуральная гематома; б — после внутривенного введения контрастного вещества видны участки его
накопления в капсуле хронической гематомы (звездочка).

Первичные травматические внутричерепные гематомы отображаются на КТ в виде высокоплотных,


однородных (67,8±2,6 Н) очагов округлой или овальной формы с достаточно четкими и относительно
ровными контурами. Располагаются они, как правило, в коре головного мозга. Характерным признаком
является наличие вокруг высокоплотного очага узкой полоски пониженной плотности, обусловленной
скоплением плазмы, отделившейся из свертка крови в процессе его ретракции. Существенный отек
мозгового вещества и травматический масс-эффект даже при крупных изолированных первичных
внутримозговых гематомах, как правило, отсутствуют (рис. 74).

Рис. 71. Фрагмент компьютерной томограммы с двукратным электронным увеличением изображения. Острая
субдуральная гигрома в правой лобной области (плотность 4,5 Н), горизонтальный уровень цереброспинальной
жидкости и воздуха (плотность последнего 987 Н).

Рис. 72. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков. Повышение плотности в области борозд мозга
связано с образованием свертков крови в субарахноидальных пространствах.

50
Рис. 73. Компьютерная томограмма на уровне спинки турецкого седла, Свертки крови в боковых цистернах моста
мозга (1), очаги геморрагической контузии в левой лобной доле (2), кровь в межполушарной щели (3). Массивное
размозжение и геморрагическое пропитывание мозжечка с повышением его средней плотности до 37,8 Н.

Рис. 74. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков. Высокоплотный очаг неправильно-овальной
формы с ровными и четкими контурами (1) — внутримозговая гематома. По периферии кровоизлияния узкая зона
низкой плотности, соответствующая плазме, вышедшей из свертка крови при его ретракции. Минимальное смещение
срединных структур.

Точная диагностика внутримозговых гематом с помощью компьютерной томографии позволяет шире


прибегать к щадящим методам хирургического лечения, в частности к активной аспирации через фрезевое
отверстие [Васин Н. Я. и др., 1982; Кишковский А. Н. и др., 1984].
Контузионные очаги на основании компьютерной томографии подразделяют на два типа —
локальный отек мозговой ткани и геморрагическую контузию [Коновалов А. Н. и др., 1983: Гаев О. В., 1983,
и др.]. Локальный отек отображается на КТ в виде ограниченной и однородной зоны пониженной плотности
(23,7±1,3 Н), которая обычно располагается в сером веществе, в области приложения травмирующей силы.
Присущие локальному отеку изменения носят обратимый характер и через 3—4 сут разрешаются под
влиянием дезинтоксикационной терапии.
Экспериментальные данные, полученные О. В. Гаевым и др. (1983), а также результаты наших
наблюдений позволяют считать сосудистые расстройства одним из основных патологических процессов,
вызывающих появление участков локального отека у пострадавших. Выделение его как одного из типов
контузионных очагов представляется нам в значительной мере условным.
Плотность участков геморрагической контузии зависит от выраженности геморрагического
компонента в области разрушения мозгового вещества и в среднем составляет 38,1 ± 6,4 Н. Характерными
признаками таких очагов являются нечеткость и размытость контуров очага повреждения, неоднородность
его и бимодальность (наличие двух пиков плотностей) гистограммы в связи с наличием в этой зоне участков
разной плотности — отека и кровоизлияний (рис. 75). От первичных кровоизлияний их отличают
значительная неровность и нечеткость контуров, выраженный перифокальный отек с развитием в ряде
случаев травматического масс-эффекта, а также высокая неоднородность и бимодальность гистограммы
патологического очага (рис. 76). Наличие перифокального отека является также важным для
дифференциальной диагностики поверхностного размозжения, вещества мозга и его геморрагического
пропитывания с присутствием крови в субарахноидальном пространстве (в последнем случае
перифокальный отек никогда не наблюдается).
Увеличение объема головного мозга довольно часто сопровождает такие тяжелые повреждения его
вещества и оболочек, как субдуральные гематомы и контузионные очаги. При этом на КТ отмечаются
уменьшение объема ликворных пространств и исчезновение нормального рисунка борозд и извилин мозга.
Если увеличение объема мозгового вещества обусловлено полнокровием мозга, то плотность его остается
неизмененной либо несколько повышается (30—34 Н). Если причиной этого феномена является отек, то

51
плотность мозга снижается до 22— 24 Н.

Рис. 75. Фрагмент компьютерной томограммы с трехкратным электронным увеличением. Зона геморрагической
контузии вещества левой лобной доли: участки отека мозга (1) чередуются с мелкими кровоизлияниями (2).

Рис. 76. Компьютерная томограмма на уровне супраселлярных цистерн. Вторичная травматическая внутримозговая
гематома в базальном отделе левой лобной доли (звездочка).

При сотрясении головного мозга можно наблюдать три типа компьютерно-томографической


картины: увеличение объема мозгового вещества, гидроцефалию и отсутствие каких-либо изменений. У
пострадавших первой группы на КТ отмечается значительное уменьшение объема ликворных пространств
— цистерн и желудочков мозга (рис. 77). Подобный феномен сопровождается уменьшением мозговых
индексов, отражающих отношение объема ликворных пространств к объему всего мозга [Кузнецов С. В.,
Черневич В. М., 1985]. Денситометрические показатели позволяют достаточно точно судить о природе
увеличения объема мозгового вещества (у больных этой группы плотность мозга либо нормальная, либо
несколько повышена, что свидетельствует о полнокровии мозга). Клиническая картина заболевания у таких
пострадавших характеризуется наличием легких функциональных неврологических нарушений.
При втором типе компьютерно-томографической картины наблюдается значительное увеличение
объема ликворных пространств (рис. 78), что отражается и в увеличении мозговых индексов.
Денситометрические же показатели не отличаются от нормы. Как и при полнокровии мозга, при
гидроцефалии наблюдается сглаженность борозд па поверхности мозга за счет сдавления
субарахноидальных пространств. Клинические симптомы сотрясения головного мозга у пострадавших
данной группы выражены более отчетливо. Одновременно у них наблюдаются повышение давления
цереброспинальной жидкости и резидуальная неврологическая симптоматика.

Рис. 77. Компьютерная томограмма на уровне базальных ядер. Площадь желудочков мозга уменьшена. Индекс мозга
0,32, бифронтальный индекс 0,285, бикаудальный индекс 0,120.

52
Рис. 78. Компьютерная томограмма на уровне тел боковых желудочков мозга, которые значительно увеличены в
объеме (внутренняя водянка). Индекс мозга увеличен до 0,181. Индекс тел боковых желудочков составляет 0,289.
Давление цереброспинальной жидкости повышено до 270 мм вод.ст.

У пострадавших с компьютерно-томографической картиной третьего типа патологические изменения


на КТ не наблюдаются: картина мозга, его индексы и денситометрические данные находятся в пределах
нормальных возрастных показателей или соответствуют той или иной степени атрофии головного мозга.
Приведенные данные убедительно показывают, что компьютерная томография является
высокоэффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики внутричерепных
повреждений. Внедрение этого метода в повседневную клиническую практику (по мере соответствующего
технического оснащения лечебных учреждений) несомненно повысит эффективность рентгенологической
диагностики эпи- и субдуральных, внутримозговых гематом и контузионных очагов. Применение
компьютерной томографии позволяет не только установить наличие указанных повреждений мозга, но и в
каждом конкретном случае определить их особенности, точную локализацию и размеры, а также выбрать
оптимальный метод лечения и проследить за динамикой патологических изменений в процессе
консервативного или хирургического лечения.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В последние годы появились работы, свидетельствующие об. успешном применении при тяжелой
черепно-мозговой травме радионуклидных исследований [Хилько В. А., Дударев Л. А. и др., 1977;
Поздышева И. С. и др., 1978; Рамешвили Т. Е. и др., 1981; Kommerer F. M. et al., 1977 и др.]. Cowan A. et al.
(1974), L. A. Rockett и соавт. (1975), J. Lin (1976) сообщили о высокой эффективности радионуклидной
диагностики внутримозговых гематом и очагов контузий головного мозга. При этом обычно применяли
сцинтиграфию, используя различные гаммакамеры и радиофармпрепараты. Свидетельством наличия
гематомы является повышенное накопление в зоне в зоне повреждения радиофармпрепарата.
Кроме того, для эпидуральной гематомы характерен так называемый симптом ободка,
свидетельствующий о накоплении радиофармпрепарата в грануляционной ткани, формирующей оболочку
гематомы.
A. Cowan и соавт. (1974) считают, что радионуклидный метод диагностики обладает высокой
чувствительностью и позволяет выявить субдуральные гематомы в 90% случаев. Однако возможности
радионуклидной диагностики зависят не столько от величины гематомы, сколько от ее «возраста». По
мнению L. A. Rockett и соавт. (1975), оптимальное отображение внутричерепных гематом отмечается на
сцинтиграммах, сделанных через 7 сут после травмы. A. Cowan и соавт. (1974) наблюдали наиболее
высокую выявляемость субдуральных гематом через 10 сут после их возникновения. Патологическое
накопление радиофармпрепарата отмечено и при хронических субдуральных гематомах.
Помимо сведений о диагностике внутричерепных гематом, в литературе представлены данные об
использовании радионуклидных исследований с целью оценки состояния центральной и мозговой
гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме [Хилько В. А., Дударев Л. А. и др., 1977; Поздышева
И. С. и др., 1978; Рамешвили Т. Е. и др., 1981; Kommerer F. M. et al., 1977, и др.].
B. А. Хилько и соавт. (1974), Т. Е. Рамешвили и др. (1981), применив радиоциркулографию при
обследовании пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, пришли к выводу, что хотя это
исследование и не позволяет определить характер повреждений головного мозга (ушиб, эпи- или
субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепная гематома), полученная информация дает возможность
объективно оценить степень нарушения мозгового кровообращения и определить сторону поражения. Эти
данные имеют важное значение для оценки тяжести повреждений головного мозга, установления прогноза
заболевания и показаний к церебральной ангиографии.
И. С. Поздышева и соавт. (1978), применив радионуклидный метод исследования (в том числе
радиокардиографию, определение объема циркулирующей крови и др.) у больных с черепно-мозговой
травмой, выявили резкие отклонения от нормы ряда показателей центральной гемодинамики. Эти данные
были использованы при планировании и проведении реанимационных мероприятий, а динамический
контроль позволил вносить коррективы в проводимую терапию.

53
Таким образом, очевидно, что с помощью радионуклидного метода исследования при черепно-
мозговой травме можно получить ценную информацию о характере повреждений головного мозга и
сопутствующих гемодинамических нарушениях. Однако следует признать, что в связи с определенными
трудностями технического и методического характера этот метод еще не нашел широкого применения в
повседневной клинической практике.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ


ОСТЕОМИЕЛИТ И АБСЦЕССЫ МОЗГА
Нередко в послеоперационном периоде у раненных в голову возникают инфекционные осложнения.
Рентгенологический метод может быть эффективно использован главным образом для диагностики
остеомиелита и ранних абсцессов мозга.
Остеомиелит чаще развивается при раздробленных и оскольчатых переломах, особенно в тех
случаях, когда по тем или иным причинам не удается произвести радикальную хирургическую обработку
черепно-мозговой раны. Рентгенологическая диагностика остеомиелита основывается главным образом на
выявлении признаков прогрессирующей деструкции костей черепа. Нередко образуются длительно не
заживающие свищи, связь которых с омертвевшими костными осколками, секвестрами и инородными
телами может быть установлена с помощью фистулографии. Свищи нередко образуются также при
неполных переломах костей свода черепа.
Ранние абсцессы мозга могут возникнуть через несколько недель после ранения. Обычно они
осложняют дырчатые, особенно отвесные и слепые переломы костей свода черепа, располагаются большей
частью поверхностно, в начальном отделе раневого канала, вокруг неудаленных костных осколков и
инородных тел. Пассивное перемещение инородных тел или костных фрагментов, расположенных в мозге,
установленное при рентгенографии черепа в различных проекциях, обычно связано с образованием
абсцесса. В неясных случаях целесообразно применить специальные контрастные методики
рентгенологического исследования, в частности абсцессографию, пневмоэнцефало- или вентрикулографию.

ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Согласно многочисленным исследованиям, тяжелая черепно-мозговая травма в большинстве случаев
сопровождается развитием патологических изменений в легких, которые по происхождению могут быть
отнесены к центральным либо обструктивно-аспирационным [Тик А. А., Пикк Т. А., 1972; Верхоглядова Т.
П. и др., 1972; Угрюмов В. В., 1976; Дерябин И. И. и др., 1979, и др.].
Необходимо отметить, что болезни легких у лиц, получивших черепно-мозговую травму, давно
привлекают внимание практических врачей и ученых. Подробное описание их сделано еще Н. И.
Пироговым (1865). Однако сведения о характере патологических изменений, наступающих в легких в
остром периоде черепно-мозговой травмы, в значительной степени противоречивы. Ряд авторов [Молчанов
Н. С, 1971; Кириллов М. М., 1980, и др.] расценивают их преимущественно как различные формы
пневмонии. Однако по мнению других авторов [Щербатенко М. К. Хасилева А. Ф., 1976; Верхоглядова Т.
П., Станиславский В. Г., 1977; Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1977; Григорьян Г. О. и др., 1978; Шрайбер
М. Г., Новиков С. А., 1978; Тютин Л. А., 1984; Simmons N. et al., 1969], при тяжелой черепно-мозговой
травме в легких могут развиваться разнообразные осложнения: интерстициальный и альвеолярный отек,
ателектазы, пневмонии, синдром шокового легкого и др. Т. П. Верхоглядова и В. Г. Станиславский (1977)
при патолого-анатомическом исследовании легких пострадавших, погибших в результате черепно-мозговой
травмы, наблюдали изменения в паренхиме легких, характер и выраженность которых существенно
менялись в зависимости от продолжительности отрезка времени, прошедшего после травмы.
В 1-е сутки наблюдался выраженный интерстициальный и альвеолярный отек, тромбоз единичных
кровеносных сосудов и мелкоочаговые кровоизлияния, рассеянные по всему легкому. При этом у лиц,
умерших через 1—2 ч после травмы, отек был выражен в большей степени, чем у погибших в первые
минуты. В последующие 3—12 ч выход жидкости в экстраваскулярные пространства и альвеолы заметно
увеличивался, развивались множественные ателектазы.
Начиная со 2-х суток, преобладали воспалительные изменения с деструкцией легочной ткани.
Однако одновременно имелись признаки интерстициального и альвеолярного отека. Кровеносные сосуды
были расширенными, отмечалась агрегация форменных элементов крови (феномен сладжа).
Сходные данные приводят N. Simmons и соавт. (1969). Обследовав группу больных, умерших после
ранения в голову, они установили, что почти каждый из них погиб при явлениях отека легких. Признаки
интерстициального и альвеолярного отека, выраженный застой в малом круге кровообращения,
кровоизлияния наблюдались практически у всех раненых, в том числе у погибших через несколько минут
после травмы. Пневмонии и ателектазы развивались тем чаще, чем больше времени проходило между
ранением и смертью.
Г. О. Григорьян и др. (1977) при рентгенологическом обследовании пострадавших с тяжелой черепно-
мозговой травмой через 24—48 ч практически во всех случаях наблюдали картину альвеолярного отека,
выраженного в различной степени.
Клиническая диагностика легочных осложнений в остром периоде черепно-мозговой травмы в связи с
тяжелым общим состоянием пострадавших нередко вызывает значительные трудности. В связи с этим в

54
неотложном рентгенологическом исследовании легких нуждаются практически все пострадавшие. В
течение первых 3—4 дней снимки легких целесообразно делать ежедневно. В дальнейшем показанием к
рентгенологическому исследованию служит появление у раненых признаков дыхательной недостаточности
или других симптомов легочной патологии.
Обследование обычно проводят непосредственно в реанимационном отделении с помощью палатных
рентгеновских аппаратов и лишь при удовлетворительном состоянии пострадавших — в рентгеновском
кабинете. В остром периоде применяют рентгенографию или электрорентгенографию, а затем также
рентгеноскопию.
В первые 2—3 дня после травмы на рентгенограммах чаще всего выявляются признаки
интерстициального или альвеолярного отека, а также нарушение вентиляционной функции легких (участки
гиповентиляции и ателектазов). В более поздние сроки основной легочной патологией являются
пневмонии.

Глава 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА И ШЕИ
Травмы лица и шеи относятся к числу частых повреждений (15,2% повреждений скелета) [Фрейдлин
С. Я., 1977]. При транспортных травмах, которые в 72,1—81% случаев сопровождаются повреждениями
головы, как правило, возникают и переломы лицевых костей.
Увеличение частоты черепно-лицевой травмы в настоящее время в значительной степени связано с
бурным развитием транспортных средств, механизацией производства и другими специфическими
факторами. В результате этого изменился характер повреждающих воздействий, а следовательно, механизм
и виды переломов костей лицевого скелета. Классические виды переломов лицевых костей (по типу Ле Фор,
Герена и др.) теперь встречаются значительно реже, чем атипичные и сочетанные повреждения. Среди
последних особое внимание уделяют переломам лицевых костей, сочетающимся с повреждениями костей
мозгового черепа, так как вследствие «амортизирующих свойств» сложного по архитектонике лицевого
скелета при лобно-лицевых (черепно-лицевых) травмах, даже при сопровождающихся обширными
переломами костей, мозг и его оболочки повреждаются в значительно меньшей степени, чем при обычных
импрессионных и депрессионных переломах костей свода и основания черепа. Если в остром: периоде у
таких пострадавших значительно реже наблюдаются неврологические расстройства, то в дальнейшем у них
часто развиваются осложнения, связанные с инфицированием, а также с деформацией лицевого скелета,
которые нередко приводят к нарушению зрения, дыхания, жевания и т. п.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


При тяжелых сочетанных травмах лица и черепа исследование проводится так же, как при тяжелой
черепно-мозговой травме. При изолированном повреждении костей лица, если общее состояние
пострадавшего нарушено, то объем рентгенологического исследования может быть расширен за счет
выполнения обзорных и прицельных снимков в проекциях, оптимальных для получения изображения
глазниц и их содержимого, около носовых пазух, верхней и нижней челюстей, скуловых костей и других
анатомических структур лицевого скелета [Ковачев В. И., 1977]. При этом необходимо иметь в виду, что
большинство анатомических образований лицевого отдела головы достаточно отчетливо отображается на
обзорных рентгенограммах черепа в прямой передней и задней проекциях, на снимках в
носоподбородочной, подбородочной, носолобной, лобной, боковой и аксиальной проекциях. С целью
детального изучения стенок глазниц и придаточных полостей носа может применяться послойное
исследование (томо- или зонография).

Рис. 79. Рентгенография лицевого скелета в положении больного на спине (схема) в носоподбородочной (а),
носолобной (б) проекциях (схема).

При необходимости обзорные снимки лицевого скелета в проекциях, близких к носоподбородочной и


носолобной, могут быть выполнены и в горизонтальном положении больного на спине. Для этого в первом
случае подбородок больного несколько приподнимают, трубку перемещают в каудальном (кассету
соответственно в краниальном) направлении, пучок рентгеновского излучения направляют через основание

55
носа в центр кассеты под углом 25—30°. Во втором случае подбородок прижимают к передней поверхности
шеи, трубку перемещают в краниальном (кассету в каудальном) направлении, центральный пучок
рентгеновского излучения направляют через переносье в центр кассеты под углом 10—15° (рис. 79).

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ


ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ
Переломы лицевых костей, даже если они возникают при тупой травме, без нарушения целости
кожных покровов лица, часто сопровождаются разрывами слизистой оболочки полости носа, околоносовых
пазух или ротовой полости. В связи с этим повреждения лицевого скелета по существу являются
открытыми. Кроме того, нужно учитывать, что при переломах челюстей имеется возможность
дополнительного инфицирования поврежденных тканей из-за частого наличия у пострадавших «больного
зуба». Однако в большинстве случаев сращение костных отломков лицевых костей происходит достаточно
быстро и инфекционные осложнения наблюдаются относительно редко. Это объясняется высокой
регенераторной способностью и иммунологической резистентностью тканей челюстно-лицевой области.
Вместе с тем нередко при повреждениях лица развиваются опасные осложнения из-за
несвоевременного распознавания переломов лицевых костей и неустранения смещения костных отломков. К
таким нежелательным последствиям травм лицевого отдела головы относятся деформации лица, нарушения
зрения, носового дыхания, жевания и т. д. Нужно учитывать также особую психологическую значимость
возникающих косметических дефектов. В связи с этим своевременное и правильное рентгенологическое
распознавание повреждении лицевых костей имеет очень важное клиническое значение.
Основными рентгенологическими симптомами переломов лицевых костей, как и в других отделах
скелета, являются линия (плоскость) перелома и смещение отломков. Однако обнаружение этих симптомов
на снимках часто сопряжено с определенными трудностями, обусловленными характером отображения
лицевого скелета на рентгенограммах. Кости лица, особенно стенки глазниц, полости носа и околоносовых
пазух, большей частью представляют собой плоские тонкие компактные пластинки. При прохождении
пучка рентгеновского излучения в направлении, перпендикулярном плоскости кости (стенки
соответствующей полости) отображение структуры этой кости (стенки) теряется на общем фоне
изображения различных структур и практически не идентифицируется. В то же время при прохождении
пучка рентгеновского излучения вдоль того или иного отдела кости в тангенциальном направлении
исследуемый участок кости (стенки) отображается в виде интенсивной линейной тени или полоски, которая
характеризуется определенным положением и своеобразием конфигурации, а поэтому уверенно
идентифицируется.
В связи с указанным обстоятельством нарушения целости лицевых костей рентгенологически
определяются чаще всего не по наличию классической «линии перелома», а по изменению гладкости
очертаний, нарушению правильности конфигурации линий (полосок), отображающих стенки
соответствующих полостей или поверхности лицевых костей. При этом могут выявляться валикообразные,
ступенеобразные или угловые деформации или же разрывы и фрагментация соответствующих линий.
Характерными признаками повреждений лицевых костей являются также возникающие при переломах
нарушения обычных соотношений между отдельными структурными элементами (линии, полоски),
обусловленные смещением костных отломков.
Вследствие определенной сложности рентгенологического изображения лицевого отдела головы,
проекционного искажения и суперпозиции отображений различных структур, выявление
рентгенологических симптомов переломов лицевых костей очень часто затруднено. Для обнаружения этих
признаков существенное значение имеет тщательный, детальный анализ снимков лицевого скелета,
произведенных в прямых проекциях — подбородочной, полуаксиальной и носоподбородочной. Выявление
указанных рентгенологических симптомов на снимках лицевого отдела головы в прямых проекциях
значительно облегчают следующие приемы:
1) оценка гладкости и непрерывности очертаний линий, проведенных вдоль верхних и нижних краев
входов в глазницы, а также скуловых дуг левой и правой половины лица;
2) сопоставление, симметричности взаимного расположения линий, отображающих наружные
стенки глазниц (поверхности височных ямок), наружные стенки верхнечелюстных пазух
(скулоальвеолярные гребни) и ветви нижней челюсти слева и справа;
3) оценка правильности смыкания краев зубов верхней и нижней челюстей (плоскости прикуса).
Кроме того, обнаружению повреждений лицевого скелета способствуют так называемые косвенные
признаки, к которым относятся:
1) утолщение и уплотнение (исчезновение обычной структурности) мягких тканей лица в области
повреждения, обусловленные кровоизлиянием и реактивным отеком;
2) появление своеобразных просветлений на фоне мягких тканей в связи с возникновением
подкожной или внутриглазничной эмфиземы в результате проникновения воздуха из полости носа или
околоносовых пазух;
3) потеря воздушности (затенение) околоносовых пазух вследствие кровоизлияний в них (гемосинус).
По механизму переломы лицевых костей могут быть прямыми и непрямыми, причем чаще возникают
из-за изгиба или перегиба кости, реже — вследствие разрыва (отрыва) или сдавления (компрессии). В

56
настоящее время часто встречаются так называемые комплексные переломы, при которых имеют место
множественные прямые и непрямые повреждения лицевого скелета. При рентгенологическом
распознавании таких повреждений важно не столько установить чисто анатомическую локализацию
нарушений целости отдельных костей, сколько правильно определить своеобразие общего комплекса
переломов в целом, суммарно оценить вид и особенности повреждений, а также возможные последствия.
Нередко подобные сочетанные, комплексные повреждения возникают при травмах верхнего отдела лица.
Переломы костей верхнего отдела лицевого скелета, образующего с точки зрения клинической анатомии
единое целое с передней частью основания черепа, заслуживают рассмотрения в первую очередь.

Повреждения верхней зоны лицевого скелета (лобно-носоглазничная область)


При травмах верхнего отдела лица наиболее частым видом повреждении являются изолированные
переломы носовых костей, что объясняется выступающим расположением носа и относительной
хрупкостью его скелета. Различают односторонние (унилатеральные) и двусторонние (билатеральные)
переломы костей носа. При переломах могут происходить значительные смещения фрагментов костей и
деформации - искривления носа (при боковых смещениях) или уплощение его спинки (при вдавлениях
спереди). Переломы костей носа обычно сопровождаются кровотечением и затруднением носового дыхания.
Рентгенологически распознавание изолированных переломов носовых костей, как правило, не
вызывает каких-либо затруднений: они хорошо выявляются на снимках костей носа в боковой проекции.
Лишь для уточнения характера смещения костных отломков следует производить снимки области корня
носа в аксиальной проекции.
Могут также наблюдаться изолированные переломы лобной кости в области ее верхнеглазничного
края или же передней стенки лобной пазухи. Эти переломы отчетливо выявляются на снимках области
глазниц в носоподбородочной проекции. Повреждения верхнеглазничного края лобной кости
представляются в виде угловатой, ступенеобразной деформации или фрагментации этого края в месте
перелома. Переломы передней стенки лобной пазухи сопровождаются потерей воздушности ее вследствие
гемосинуса, однако на обычных снимках нередко не обнаруживаются вследствие суперпозиции другими
структурами костей черепа. Для выявления переломов передней стенки необходимо производить снимки
лобной пазухи в аксиальной (теменной) проекции, а в сомнительных случаях прибегать к томографии в
аксиальной проекции.
Указанные изолированные переломы носовых костей или лобной кости серьезной опасности не
представляют и достаточно легко распознаются клинически и рентгенологически. Однако эти переломы
могут сочетаться с нарушением целости передней черепной ямки и повреждениями твердой мозговой
оболочки и головного мозга. Такие сочетанные, комплексные переломы верхнего отдела лицевого скелета
принято называть передними парабазальными, фронтобазальными или лобно-лицевыми повреждениями.
Особое значение комплексных лобно-лицевых (фронтобазальных) повреждений обусловливается
одновременным нарушением целости передней черепной ямки и околоносовых воздухоносных пазух
(лобная пазуха, решетчатый лабиринт). Вследствие этого даже при сохранении целости кожного покрова
верхнего отдела лица может образоваться патологическое сообщение полости черепа с околоносовыми
пазухами, а следовательно, возможно проникновение инфекции в полость черепа, что чревато опасными
осложнениями. Нужно также иметь в виду особенности механизма возникновения лобно-лицевых пе-
реломов. Вследствие смягчения повреждающего удара, обусловленного своеобразием архитектоники
структурной основы носолобно-глазничного комплекса, даже в случаях обширных повреждений костей
клинические проявления, характерные для поражения головного мозга, нередко незначительно выражены. В
остром периоде у таких пострадавших перелом основания черепа клинически часто не распознается и
своевременное рентгенологическое обнаружение сочетанных лобно-лицевых повреждений имеет важное
практическое значение.

57
Рис. 80. Рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции. Перелом лобной кости с нарушением целости
(фрагментация) стенок лобной пазухи. Снижение ее воздушности, пневмоцефалия (неравномерное просветление на
фоне верхнего края пазухи) указывают на нарушение целостности передней черепной ямки. Оскольчатый перелом левой
скуловой кости.

Обширные повреждения лобной кости в виде множественных трещин или оскольчатых переломов с
нарушением целости стенок лобной пазухи, а нередко и решетчатого лабиринта хорошо выявляются на
обычных снимках, особенно выполненных в носоподбородочной проекции. Важно учитывать косвенные
признаки — потеря воздушности и затенение околоносовых пазух вследствие гемосинуса. Иногда
обнаруживается пневмоцефалия — проникновение воздуха в полость черепа через патологическое
сообщение этой полости с околоносовыми пазухами (рис. 80). Пневмоцефалия может развиться в первые
часы либо спустя несколько дней после травмы.
Нередко при лобно-лицевых повреждениях возникают локальные переломы с образованием
небольших трещин задней стенки лобной пазухи и решетчатой пластинки, а также фрагментацией
петушиного гребня. Такие переломы на обычных снимках определяются недостаточно четко. Для
достоверного выявления подобных повреждений в области передней черепной ямки необходимо
томографическое исследование. На томограммах обычно обнаруживаются даже небольшие переломы в виде
растрескивания и фрагментации костных стенок лобной пазухи и решетчатого лабиринта, а также смещение
костных фрагментов. Особенности лобно-лицевых травм наиболее отчетливо распознаются на КТ. При этом
удается установить не только признаки переломов костей в области передней черепной ямки, но и
возможное повреждение головного мозга.
При травмах верхнего отдела лица могут наблюдаться повреждения глаз, слезных органов и других
некостных структур глазниц. Своеобразным видом повреждений являются так называемые разрывные
(гидродинамические) переломы костных стенок глазниц, возникающие при ударах тупыми предметами. Это
приводит к резкому повышению внутриглазничного давления, вследствие чего образуются разрывы (рас-
трескивания) костных стенок глазницы в наиболее тонких участках. Нередко при этом обнаруживается
внедрение окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху или решетчатый лабиринт, а иногда и
ущемление мышц глаза. Это обусловливает нарушение зрения (диплопию), а в некоторых случаях
значительное смещение глаза (энофтальм).
Рентгенологически разрывные переломы костных стенок глазниц непосредственно не выявляются;
устанавливаются лишь косвенные признаки: затемнение околоносовых пазух вследствие гемосинуса,
уплотнение тканей глазницы из-за кровоизлияния и отека, наличие воздуха в мягких тканях глазницы
(интрапальпебральная или интраорбитальная эмфизема). Более отчетливо и достоверно признаки разрывных
переломов стенок глазниц определяются с помощью обычной томографии (рис. 81). Компьютерная
томография позволяет изучить характер повреждений наиболее детально. При этом четко обнаруживаются
повреждения не только костных стенок, но и мягкотканых структур глазницы [Kuckein D., 1982; Terrier F. et
al., 1984].
Таким образом, при травмах верхнего отдела лица наиболее часто встречаются изолированные
переломы носовых костей или лобной кости, рентгенологическое распознавание которых обычно не
вызывает затруднений. Вместе с тем наиболее ответственной задачей рентгенологического исследования
пострадавших с повреждениями в верхней зоне лицевого скелета (лобно-носоглазничной области) является
своевременное обнаружение лобно-лицевых переломов, т. е. сочетанных повреждений костей в области

58
передней черепной ямки. Большое практическое значение имеет также рентгенологическое исследование
для распознавания разрывных переломов стенок глазниц.

Рис. 81. Рентгенограмма и томограмма глазниц. Ушиб левого глаза, перелом внутренней и нижней стенок глазницы.
а — рентгенограмма области глазниц в передней полу аксиальной проекции. Отмечаются выраженные утолщение и
уплотнение тканей левой глазницы. Пневматизация клеток решетчатого лабиринта слева снижена; б — томограмма,
произведенная в прямой проекции. Определяются признаки фрагментации и деформации внутренней и нижней стенок
левой глазницы (нарушение их целости по типу разрывного перелома).

Повреждения средней зоны лицевого скелета


В настоящее время принято различать две основные группы переломов лицевых костей: переломы,
локализующиеся в наружной (латеральные) и центральной (центральные) части средней зоны.
Наиболее часто встречаются повреждения наружной части средней зоны лицевого скелета, которые
нередко называют переломами скуловой кости и скуловой дуги. При этом могут наблюдаться
изолированные переломы скуловой дуги и скуловой кости (в области ее тела или лобного отростка). Однако
наиболее типичным видом повреждений этой группы являются комплексные переломы скуловой кости и
скуловой дуги, при которых возникают также повреждения верхней челюсти, наружной и нижней стенок
глазницы. Иногда переломы скуловой дуги локализуются в области основания скулового отростка височной
кости и сочетаются с повреждениями ветви нижней челюсти — скуловисочно-нижнечелюстные переломы.
Комплексные переломы скуловой кости и ее дуги опасны прежде всего тем, что повреждается
глазница. Из-за несвоевременного устранения смещений отломков впоследствии могут возникать
нарушения зрения. Часто при таких переломах повреждаются верхнечелюстные пазухи, а также
подглазничный нерв (вследствие повреждения подглазничного канала). В результате смещения скуловой
кости, клинически не распознанного в начальном периоде, иногда вследствие кровоизлияний и реактивного
отека мягких тканей могут развиться выраженные деформации лица. Повреждение жевательных мышц

59
приводит к нарушению открывания рта. При переломах в области основания скулового отростка височной
кости возможно повреждение стенок наружного слухового прохода и полостей среднего уха. Иногда
нарушается целость и наружных отделов средней черепной ямки. В подобных случаях, при так называемых
наружных парабазальных (латеробазальных) повреждениях, возникает патологическое сообщение полости
черепа с полостями среднего уха, с образованием ликворных свищей и инфицированием головного мозга. В
связи с возможностью указанных выше осложнений при комплексных переломах, локализующихся в
наружной части средней зоны лицевого скелета, своевременное рентгенологическое их распознавание имеет
большое клиническое значение.
Рентгенологически переломы скуловой кости и ее дуги достаточно четко обнаруживаются на
снимках лицевого скелета в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции. На таких снимках
обычно отчетливо выявляются косвенные признаки перелома, прежде всего утолщение и уплотнение мягких
тканей скуловой области на стороне повреждения. При повреждениях верхнечелюстных пазух определяется
их затенение (гемосинус), а иногда и признаки подкожной эмфиземы. Из-за смещения скуловой кости
очертания входа в глазницу на стороне поражения, как правило, заметно изменяются, вследствие чего
конфигурация входов в левую и правую глазницы становится асимметричной. Нарушается также
правильность соотношения линий, отображающих структуру наружной стенки глазницы и верхнечелюстной
пазухи на стороне поражения. Нарушения целости лицевых костей чаще всего проявляются
ступенеобразной деформацией или разрывом контура нижнеглазничного края в области его середины (у
подглазничного канала), нарушением правильности очертаний скулоальвеолярного гребня (наружный край
верхнечелюстной пазухи), а также скуловой дуги (рис. 82).
Наружная стенка глазницы повреждается обычно в области лобноскулового шва, причем прямые
признаки нарушения целости этой стенки на обзорных снимках четко не определяются. Для уточнения
повреждений наружной стенки глазницы необходимы снимки в косой проекции, т. е. выведение этой стенки
(скуловой кости) в краеобразующее положение. В некоторых случаях для выявления переломов скуловой
дуги необходимо производить контактные снимки этой области в боковой проекции или снимки скуловой
дуги в аксиальной проекции. Для уточнения повреждений в области основания скулового отростка височной
кости наибольшую информацию дают рентгенограммы при укладках по Шюллеру и Майеру. Эффективной
методикой распознавания таких повреждений является традиционная и компьютерная томография.
При травмах центральной части средней зоны лица могут возникать изолированные повреждения
зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти. Нередко наблюдаются вывихи, подвывихи и переломы
отдельных зубов, а также растрескивание или фрагментация альвеолярного отростка на ограниченном
участке. Рентгенологически в этих случаях детали повреждений лучше всего выявляются на специальных
внутриротовых снимках «на прикус» или на контактных снимках зубов. Достаточно четко признаки
подобных повреждений определяются на ортопантомограммах.
При более тяжелых травмах центральной части средней зоны лица, в особенности при сдавлениях или
ударах твердыми предметами с широкой плоскостью поверхности, могут возникать комплексные переломы
с отрывом верхних челюстей от основания черепа. Среди таких комплексных повреждений различают три
основных вида переломов, которые по имени автора, впервые описавшего их, принято называть переломами
верхних челюстей по типу Ле Фор I, II и III.

60
Рис. 82. Обзорная электрорентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Оскольчатый перелом левой
скуловой кости, наружной и верхней стенок верхнечелюстной пазухи. Разрыв нижнеглазничного края, гемосинус.

При переломах по типу Ле Фор I плоскость перелома верхних челюстей располагается книзу от
подглазничных краев (нижние края входов в глазницы). В типичных случаях (при так называемых
переломах Герена) плоскость перелома, начинаясь от краев грушевидного отверстия, проходит
горизонтально вдоль лицевых стенок верхнечелюстных пазух кзади и область бугров верхних челюстей и
крыловидных отростков клиновидной кости.
При переломах по типу Ле Фор II отрыв верхних челюстей от основания черепа происходит на
уровне внутренних стенок глазниц. Плоскость перелома начинается в области корня носа (носовых костей)
и через внутренние стенки глазниц проходит кзади к нижним глазничным щелям. Затем плоскость
перелома, продолжаясь вдоль нижних стенок глазниц, через подглазничные края переходит на лицевые
стенки верхнечелюстных пазух. При этих так называемых пирамидальных переломах лицевого скелета
обнаруживается отрыв верхних челюстей от основания черепа и от скуловых костей.
При переломах по типу Ле Фор III целость костей нарушается вблизи плоскости, располагающейся
на уровне соединения лицевого скелета с основанием черепа. При таких переломах вместе с верхними
челюстями от основания черепа отрываются и скуловые кости. Таким образом, происходит полное
разъединение средней зоны лицевого скелета с основанием черепа.
Наряду с указанными переломами по типу Ле Фор I, II или III в относительно редких случаях могут
возникать также продольные переломы верхних челюстей. При этом плоскость перелома идет вдоль
твердого неба, располагаясь обычно вблизи соединения верхнечелюстных костей, т. е.
межверхнечелюстного и срединного небного швов.
При переломах центральной части средней зоны лицевого скелета в отличие от наружных переломов
происходит отрыв верхнего зубного ряда от основания черепа. В связи с этим вследствие центральных
переломов нередко развиваются нарушения прикуса. Из-за повреждения стенок глазниц при переломах по
типу Ле Фор II или III могут возникать нарушения зрения, которые нередко связаны с повреждениями
носослезных каналов. Кроме того, при такого вида переломах обычно повреждается решетчатая кость;
одновременно может нарушаться целость передней черепной ямки. В связи с этим нередко возникают
патологические сообщения околоносовых пазух с полостью черепа, что может стать причиной опасных
осложнений. Своевременное точное определение уровня, повреждений верхних челюстей и оценка

61
состояния костей основания черепа имеют большое клиническое значение.
Рентгенологически комплексные переломы с отрывом верхних челюстей от основания черепа обычно
обнаруживаются на обзорных снимках лицевого скелета в прямой и боковой проекциях. Как правило,
выявляются гемосинус — затенение верхнечелюстных пазух из-за кровоизлияния в них и утолщение
прилегающих к верхним челюстям мягких тканей лица, а иногда наличие воздуха в них (подкожная
эмфизема). Кроме перечисленных косвенных признаков, определяются прямые симптомы переломов
верхних челюстей в виде трещин и разрывов костных стенок верхнечелюстных пазух. Однако точно
установить уровень отрыва верхних челюстей, а также с уверенностью определить состояние костей в
области передней черепной ямки по стандартным рентгенограммам в большинстве случаев не удается.
Более четко признаки переломов верхних челюстей обнаруживаются на обычных и компьютерных
томограммах. Томографическое исследование позволяет детальнее оценить повреждения верхнечелюстных
пазух, а также определить переломы решетчатой и клиновидной костей, т. е. своевременно обнаружить
сопутствующие повреждения в области основания черепа.
Таким образом, при повреждениях средней зоны лицевого скелета рентгенологическое исследование
позволяет достоверно определить характер повреждений лицевых костей. Своевременная и уточненная
диагностика указанных выше разновидностей центральных и наружных переломов в области средней зоны
лицевого скелета имеет большое значение для выбора наиболее рационального способа лечения.

Повреждения нижней челюсти


Нижняя челюсть, сочленяясь с обеих сторон с височными костями, образует своеобразный замкнутый
костный круг, состоящий из тела нижней челюсти, ее ветвей, мыщелковых отростков и костей основания
черепа. При повреждающих воздействиях в области нижней челюсти могут возникать как прямые, так и
непрямые переломы в различных участках нижней челюсти (нередко двойные, тройные и даже
множественные).
Чаще всего переломы отмечаются в местах наиболее выраженных изгибов нижней челюсти и в так
называемых линиях слабости: в области углов, на уровне клыков (подбородочных отверстий), в срединной
части тела (подбородочного симфиза) и в области мыщелковых отростков. В отдельных редких случаях
возникают своеобразные продольные переломы ветвей нижней челюсти (при ударах в область угла нижней
челюсти снизу), а также переломы венечных отростков (вследствие прямой травмы, отрыва, иногда
сочетающихся с переломами скуловой дуги).
Рентгенологическое распознавание переломов нижней челюсти обычно не вызывает затруднений.
Детали изолированных повреждений зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти наиболее четко
выявляются на специальных снимках зубов. Переломы тела и ветвей нижней челюсти четко видны на
снимках в прямой, боковой и косых проекциях (рис. 83). В большинстве случаев удается точно определить
плоскости переломов, а также оценить характер смещения отломков.
Небольшие смещения отломков, а также признаки переломов центрального отдела тела нижней
челюсти (в области подбородка, на уровне резцов) на стандартных снимках могут четко не отображаться. В
таких случаях дополнительно снимают рентгенограммы подбородочного отдела тела нижней челюсти в
аксиальной проекции или внутриротовые снимки «на прикус».

Рис. 83. Рентгенограммы нижней челюсти. Двойной перелом нижней челюсти. а — рентгенограмма нижней челюсти в
прямой проекции. Перелом ветви нижней челюсти слева в области основания мыщелкового отростка; б —
рентгенограмма правой половины тела нижней челюсти в косой проекции. Перелом на уровне 3 зуба.

62
Особого внимания заслуживают повреждения в области височно-нижнечелюстных суставов: вывихи,
переломы головки или мыщелкового отростка нижней челюсти, а также переломы нижнечелюстной ямки
височной кости.
Вывихи нижней челюсти происходят, как правило, кпереди. Обычно они возникают при чрезмерном
открывании рта: головка нижней челюсти проскальзывает по суставному бугорку и фиксируется в этом
положении. Возможны растяжения связок, разрывы суставной капсулы, а также повреждения суставного
диска (мениска). Вывихи нижней челюсти хорошо выявляются при клиническом обследовании. Главной
задачей рентгенологического исследования в остром периоде травмы является выявление или достоверное
исключение повреждений костей, сопутствующих вывиху. В дальнейшем для распознавания
посттравматических осложнений применяются специальные методики: артрография височно-
нижнечелюстного сустава, томография с применением функциональных проб и т. д.
Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти могут быть изолированными или сочетаться с
переломами в области тела или углов нижней челюсти. Чаще всего наблюдаются внесуставные переломы в
области шейки или основания мыщелкового отростка, при которых обычно возникает вывих головки
нижней челюсти, смещающейся, как правило, кнутри. В редких случаях возникают внутрисуставные
переломы — так называемые цилиндрические переломы головки нижней челюсти.
Рентгенологически переломы мыщелковых отростков нижней челюсти четко выявляются на снимках
в прямой проекции (при лобно-носовой укладке, по возможности с открытым ртом), а также на специальных
снимках области височно-нижнечелюстного сустава при укладке по Парма и Шюллеру. Высокие переломы
мыщелковых отростков (цилиндрические переломы головки нижней челюсти) на обычных снимках не
видны. Для их обнаружения необходимо производить томографию височно-нижнечелюстных суставов в
прямой и боковой проекциях. На томограммах чаще всего определяются даже небольшие повреждения
головок нижней челюсти, а также сочетанные повреждения височной кости, нижнечелюстной ямки, костных
стенок наружного слухового прохода.
Весьма эффективна ортопантомография. На ортопантомограммах хорошо выявляются переломы во
всех отделах нижней челюсти, отчетливо отображаются признаки возникающих при этих переломах
нарушений прикуса зубов (рис. 84).

63
Рис. 84. Ортопантомограмма челюстей. Множественные переломы в области тела и обоих мыщелковых отростков
нижней челюсти.

Указанные разновидности переломов нижней челюсти могут сочетаться с разнообразными


повреждениями костей верхней и средней зон лицевого скелета. В каждом конкретном случае повреждения
отличаются индивидуальными особенностями. Методически правильно проведенное исследование всех зон
лицевого скелета, направленное на обнаружение или достоверное исключение указанных выше видов
переломов лицевых костей, позволяет правильно оценить совокупность повреждений и тем самым
обеспечить выбор наиболее целесообразного способа лечения.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Одной из основных особенностей огнестрельных ранений лица является значительное несоответствие
величины поверхностной раны и объема повреждения в глубине тканей. Нередко при небольших
повреждениях поверхностных мягких тканей возникают обширные разрушения глубоко расположенных
тканей и, наоборот, значительные разрушения поверхностных тканей лица могут сопровождаться
незначительными глубокими повреждениями. В связи с этим рентгенологическое исследование,
позволяющее наиболее объективно и точно распознать характер повреждений глубоко расположенных
анатомических структур лицевого отдела головы, возникающих при огнестрельных ранениях, имеет
большое практическое значение.
Различают три вида огнестрельных ранений лицевого отдела головы: 1) ранения глазниц (глаза и их
придатки — веки и слезные органы, другие ткани и стенки глазниц); 2) ранения носа, носовой полости и
околоносовых пазух (верхнечелюстные, лобная, решетчатый лабиринт, пазуха клиновидной кости); 3)
ранения органов и тканей ротовой полости (зубы и челюсти, язык, небо, слюнные железы и их протоки).
Указанные виды ранений могут ограничиваться лишь повреждениями мягких тканей или же
сочетаться с переломами костей. В зависимости от наличия или отсутствия нарушений целости стенок
глазниц, носовой полости и околоносовых пазух, полости рта, ранения лица делятся на проникающие и не-
проникающие (по отношению к каждой из этих полостей). Ранения глазниц, носовой полости и
околоносовых пазух, а также полости рта могут быть сквозными, слепыми или касательными; различают
также изолированные и сочетанные повреждения органов и тканей указанных областей лицевого отдела
головы.
При огнестрельных ранениях лица часто наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения.
Могут иметь место разнообразные сочетания повреждений различных полостей, органов и тканей. Нередко
встречаются сочетанные повреждения лица и костей черепа, головного мозга, а также органов шеи.
Рентгенологические данные имеют существенное значение для распознавания указанных разновидностей
повреждений при огнестрельных ранениях лица. Наиболее важными задачами рентгенологического
исследования являются обнаружение и характеристика повреждений костей, а также выявление инородных
тел и определение их локализации. Огнестрельные переломы лицевых костей, как правило, оскольчатые.
Могут наблюдаться также и раздробления костей с образованием как крупных, так и очень мелких костных
фрагментов. Характерно образование дефектов костной ткани — дырчатых, бороздчатых, желобоватых и
др. Обычно отмечается смещение костных осколков вдоль хода раневого канала, обусловленное
воздействием ранящего снаряда. В то же время типичных смещений отломков костей, характерных для
неогнестрельных переломов, не возникает.
Следует подчеркнуть, что из-за проекционной суперпозиции различных структур рентгенологическое
распознавание повреждений лицевых костей нередко связано со значительными трудностями. По этой
причине на стандартных рентгенограммах недостаточно четко отображаются, а потому могут не выявляться
даже относительно большие дефекты в области твердого неба, внутренних (носовых) стенок
верхнечелюстных пазух и другие повреждения, возникающие в глубине лицевого отдела головы. Для
уточнения возникающих при ранениях лица повреждений костей целесообразно производить
томографическое исследование, а при возможности — компьютерную томографию.

64
Основной методикой локализации инородных тел, располагающихся в области лицевого отдела
головы, как и в других областях, является полипозиционное рентгенологическое исследование. Достаточно
четкое представление об анатомо-топографическом расположении инородного тела можно получить при
детальном анализе обзорных снимков лицевого отдела головы в носолобной, подбородочной и боковой
проекциях. При этом, ориентируясь на проекционное перемещение тени инородного тела по отношению к
деталям отображаемых костных структур глазниц, полости носа и околоносовых пазух, скуловых костей и
нижней челюсти, в большинстве случаев удается достаточно точно установить расположение инородного
тела и отношение его к стенкам соответствующих полостей. Более точному определению топографии
инородного тела способствует выполнение прицельных снимков, в особенности, если их производят под
контролем полипозиционного рентгенотелевизионного просвечивания (рис. 85).

Рис. 85. Серия прицельных рентгенограмм глазницы, выполненных под контролем рентгенотелевизионного
просвечивания в процессе удаления инородного тела (интраоперационное исследование).
а, б — снимки в прямой и боковой проекциях. Вблизи инородного тела определяется кончик иглы; в, г — подведение
корнцанга к инородному телу.

Однако иногда очень трудно или практически невозможно точно определить положение инородного
тела по отношению к стенкам полостей лицевого отдела головы с помощью указанных методик. Это
относится, в частности, к раненым, у которых инородное тело располагается вблизи решетчато-челюстного
угла, в глубине тканей лица и некоторых других областях. В таких случаях целесообразно применять
послойное исследование.
Особого внимания заслуживают специальные рентгенологические методики локализации
внутриглазных инородных тел относительно небольших размеров, которые применяют в случаях, когда
предполагается удаление инородного тела с целью сохранения поврежденного глаза. Задачей этих методик
является точное определение пространственного расположения инородного тела внутри глаза по
отношению к его оси и плоскости лимба. Расположение инородного тела внутри глазного яблока
устанавливают с помощью расчета трех координат: меридиана залегания инородного тела, величины
расстояния между инородным телом и осью глаза, глубины залегания инородного тела по отношению к
плоскости лимба. Наиболее простыми являются контактные методики, основанные на использовании
специальных протезов-индикаторов, которые перед рентгенографией помещают непосредственно на глазное
яблоко. Благодаря наличию свинцовых меток они позволяют точно определить на снимках расположение
оси и плоскости лимба исследуемого глаза.
При использовании методики Комберга-Балтина выполняют снимки в прямой (носоподбородочной) и
боковой проекциях; особое внимание необходимо обращать на то, чтобы при производстве снимка в прямей
проекции точно совпадали центральный луч и ось исследуемого глаза, а при рентгенографии в боковой

65
проекции — центральный луч и плоскость лимба. В связи с этим определенными преимуществами обладает
методика Абалихина — Пивоварова: снимок производят не в прямой, а в аксиальной проекции, при которой
можно более точно обеспечить правильность фиксации взора больного.
На снимках, произведенных с протезами-индикаторами, четко определяются ось и плоскость лимба
исследуемого глаза. Для установления координат, позволяющих судить о положении инородного тела
внутри глаза, используются специальные схемы-измерители, которые значительно облегчают расчеты.
Если из-за состояния поврежденного глаза невозможно применить протезы-индикаторы, то
используют другие способы индикации лимба: маркировка висмутовой кашицей, шпильками Поляка и т. д.
Кроме того, можно воспользоваться так называемым рентгеноанатомическим способом Майковой-
Строгановой. В основу его положена реконструкция оси глаза и плоскости лимба на обзорных
рентгенограммах орбит по различным рентгеноанатомическим ориентирам (скелетотопия глазного яблока) с
последующим вычислением координат инородного тела при помощи схем-измерителей Балтина.
На передних снимках орбиты верхний край глазного яблока расположен на уровне носолобного шва,
сагиттальная ось глаза проходит несколько ниже уровня лобно-скулового шва, а глазное яблоко находится
кнутри от скулового края больших крыльев клиновидной кости. На этих же снимках под верхним краем
глазницы иногда видны два дугообразных просветления, соответствующие верхнему краю глазного яблока
и границе верхнего конъюнктивального свода.
На боковой рентгенограмме орбиты передняя часть глазного яблока проецируется на корень носа и
лобный отросток верхней челюсти, а задний край глаза соответствует заднему краю лобно-клиновидного
отростка скуловой кости. Для определения верхнего края и сагиттальной оси глаза в боковой проекции
пользуются теми же костными ориентирами, что и на переднем снимке. Если изображение век получилось,
то оно пригодно для установления проекции глазного яблока.
В соответствии с указанными анатомическими ориентирами проекции глазного яблока на
рентгенограмму накладывают схемы-измерители Балтина и по ним определяют координаты инородных тел.
Данный способ по точности локализации уступает контактным методикам, однако благодаря простоте и
доступности имеет определенное практическое значение.
Физиологические методики локализации инородных тел глаза предусматривают выполнение двух —
трех рентгенограмм при различных положениях глазного яблока (направлениях взора) на одной и той же
или нескольких пленках. Если при этом на снимке определяются два изображения одного и того же
инородного тела, то оно расположено внутри глаза, а если одно — то оно находится вне глаза.
По характеру перемещения тени инородного тела в зависимости от движения глазного яблока
ориентировочно судят о его залегании в переднем или заднем отделе глаза. При смещении инородного тела
с глазным яблоком в одном направлении оно расположено в переднем отделе, в противоположную сторону
— в заднем отделе глаза. Однако в ряде случаев инородное тело, залегая в теноновой капсуле, мышцах
глаза, зрительном нерве и даже в жировой клетчатке, несмотря на расположение вне глаза, может смещаться
в одном направлении с ним. В связи с этим данные, получаемые с помощью описанных методик, лишь
дополняют уже имеющиеся сведения об инородном теле.
Перспективной для диагностики инородных тел глаза является электрорентгенография. Специально
проведенное нами исследование показало, что изображение инородных тел глаза на
электрорентгенограммах значительно более четкое и рельефное, чем на обычных снимках. Вследствие
высокой локальной контрастности, обусловленной краевым эффектом (особенно при большой величине
начального потенциала селенового слоя), размеры изображения несколько увеличиваются, что нередко
позволяет даже на обзорных снимках глазниц достаточно уверенно выявлять металлические инородные тела
диаметром до 0,3 мм. Малоконтрастные инородные тела (кусочки стекла, алюминия, камня) на
электрорентгенограммах также имеют более контрастное изображение, чем на рентгенографической пленке.
Электрорентгенография может успешно применяться и при бесскелетной рентгенографии,
выполняемой по Балтину или Поляку. На методически правильно выполненных электрорентгенограммах
обычно удается обнаружить мельчайшие инородные тела, расположенные в передних отделах глаз. Вместе с
тем очевидно, что эффективное применение электрорентгенографии для диагностики инородных тел глаза
возможно лишь при наличии селеновых пластин высокого качества, лишенных артефактов, которые могут
привести к грубым диагностическим ошибкам. Большое значение в этом отношении имеет также состояние
шторки кассеты: она должна быть предельно чистой, так как прилипшие к ней мельчайшие частицы
различных веществ при исследовании глаза могут быть ошибочно приняты за инородные тела.
Существенным достоинством электрорентгенографии является более четкое, чем на обычных
снимках, изображение век и роговицы, что иногда существенно облегчает уточнение локализации
инородных тел глаза. Быстрота получения готовых снимков, глаза, сделанных с протезом Комберга —
Балтина, возможность немедленно приступить к разметке карандашом непосредственно на
электрорентгенограмме и проведение необходимых измерений позволяют существенно сократить диагно-
стический период при травмах (рис. 86).
Кроме указанных способов диагностики инородных тел глаза, используют дополнительные методики,
дающие возможность уточнить их локализацию в глазу, судить об отношении инородного тела к оболочкам
глаза, оценить его подвижность и т. д. Следует подчеркнуть, что рентгенологические методики локализации
внутриглазных инородных тел применяют непосредственно на том этапе, когда предполагается их удаление.

66
Рентгенолог должен проводить исследование в контакте с хирургом-офтальмологом.
Рентгенологические данные о повреждениях лицевых костей и локализации выявляемых инородных
тел, а также данные о характере повреждения мягких тканей лица обычно позволяют четко представить ход
раневого канала. Однако нужно помнить о возможности рикошетирования инородного тела от костных
структур лицевого скелета, что усложняет путь раневого канала. С целью уточнения хода раневого канала
иногда целесообразно осуществить исследование с введением в рану рентгеноконтрастных зондов,
катетеров или контрастного вещества, т. е. вульнерографию.

Рис. 86. Электрорентгенограмма глазниц с протезом Комберга — Балтина. Хорошо видны передние отделы глазных
яблок и множественные инородные тела справа. Разметка снимка для определения их локализации выполнена
непосредственно после съемки.

Для уточнения последствий и осложнений огнестрельных ранений лица применяют специальные


методики рентгенологического исследования с контрастированием слезных путей (дакриоцистография),
слюнных желез и их протоков (сиалография) и др. Эти исследования обычно проводят не в остром периоде,
а при соответствующих показаниях.
В остром периоде при оказании неотложной помощи используют в основном методики
рентгенологического исследования, главной целью которых, как уже указывалось, является точное
распознавание повреждений костей, а также обнаружение инородных тел и определение их локализации.
Компьютерная томография эффективна при исследовании носовой полости, околоносовых пазух,
стенок и полости орбиты, клиновидной и решетчатой костей, височно-нижнечелюстных суставов. Она
позволяет выявить изменения тонких костных структур и мышечно-фасциальные нарушения, обычно
сопутствующие поражению костей, которые невозможно обнаружить при традиционном
рентгенологическом исследовании и томографии. На компьютерных томограммах хорошо видны сложные
повреждения орбиты и решетчатой кости, гематомы, слабоконтрастные и мелкие инородные тела, раневой
канал и другие изменения, что облегчает определение характера поражения и планирование хирургического
вмешательства при травме челюстно-лицевой области (рис. 87). В то же время при компьютерной
томографии в стандартной проекции не всегда удается выявить перелом, идущий параллельно плоскости
среза, а также перелом с аксиальным смещением отломков и направлении, перпендикулярном плоскости
исследуемого среза. В таких случаях для оценки смещения отломков применяют дополнительную проекцию
(фронтальную или коронарную), а также традиционные рентгенологические методы.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ


В последние десятилетия отмечается учащение не только травм головы, но и повреждений шеи.
Опасность, травм шеи, особенно открытых, заключается в том, что могут повреждаться крупные сосуды и
дыхательные пути, вследствие чего возникают сильные кровотечения и нарушения дыхания. При тупых
ударах в область шеи из-за ушиба каротидного гломуса может развиться тяжелое шоковое состояние.
Вместе с тем при травмах шеи нередко возникают повреждения, которые вначале не сопровождаются
выраженными и характерными клиническими проявлениями и в остром периоде не привлекают внимания
лечащих врачей. Однако в дальнейшем эти повреждения, своевременно не распознанные, могут стать
причиной развития опасных осложнений, если не проводятся соответствующие профилактические
мероприятия. В частности, даже небольшие повреждения гортани могут привести к развитию хронических
стенозов и атрезий; возможно образование рубцовых мембран и деформаций гортани, обусловливающих
значительные нарушения дыхания и голоса. Повреждения глотки или пищевода также могут быть причиной

67
возникновения стриктур и атрезий. В связи с этим нарушается глотание, развивается дисфагия или даже
полная непроходимость пищевода. Особую опасность представляют даже небольшие перфорации стенки
глотки пли пищевода, вследствие чего могут развиться опасные инфекционные осложнения — заглоточные
абсцессы или флегмоны, периэзофагиты, медиастиниты и т. д.
Рентгенологическое обследование пострадавших при травмах шеи, способствующее своевременному
распознаванию и уточнению характера повреждений расположенных здесь органов, имеет большое
практическое значение. Особого внимания заслуживают, прежде всего, повреждения шейного отдела
позвоночника, в своевременной диагностике которых рентгенологические данные имеют решающее
значение.

Рис. 87. Рентгенограмма и компьютерные томограммы лицевого скелета. Травматическая деформация левой половины
лица.
а — рентгенограмма в носоподбородочной проекции. Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти;
б, в — компьютерные томограммы, выполненные во фронтальной и горизонтальной плоскостях на уровне
середины верхнечелюстных пазух. Выражены смещения скуловой кости книзу и кзади, фрагментация стенок правой
верхнечелюстной пазухи, отсутствие ее воздушности.

68
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ
Повреждения гортани и трахеи
Неогнестрельные повреждения гортани и трахеи, обычно встречающиеся в мирное время, принято
делить на наружные и внутренние. Чаще наблюдаются наружные, которые в зависимости от сохранности
или нарушения целости кожных покровов шеи разделяют на закрытые и открытые.
Закрытые наружные повреждения гортани или трахеи могут возникать вследствие ушибов при
падении (во время транспортных аварий, занятий спортом и т. д.), при прямых ударах (кулаком, ребром
ладони и т. п.) или при сдавлениях (при удушении). Механизм повреждения при этом, как правило,
сложный. Имеет значение придавливание гортани к позвоночнику, а также резкое повышение давления в
подсвязочном пространстве гортани и внутри трахеи, обусловленное рефлекторным замыканием голосовой
щели.
Открытые повреждения гортани или трахеи (проникающие ранения) могут встречаться при резаных,
укушенных, колотых и других ранах мягких тканей шеи. Они особенно опасны, так как обычно при этом
возникают сочетанные повреждения соседних органов и тканей — щитовидной железы, сосудисто-нервных
стволов шеи, глотки и пищевода.
Внутренние повреждения гортани или трахеи могут происходить при попадании в них инородных тел
(мясных или рыбных костей, скорлупы орехов, булавок, крючков и т. п.). Иногда внутренние повреждения
гортани или трахеи возникают при различных диагностических или лечебных инструментальных
вмешательствах (ларингоскопия, бронхоскопия, интубационный наркоз).
Распознавание повреждений гортани и трахеи осуществляется, прежде всего, с помощью обычных,
нерентгенологических способов обследования пострадавших. В таких случаях нередко в связи с быстрым
нарастанием симптомов опасных для жизни осложнений практически невозможно произвести
рентгенологическое исследование. Вместе с тем при соответствующих условиях необходимо использовать
рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить характер и степень возникающих повреждений,
что в свою очередь способствует выбору наиболее рационального способа лечения.
Большое практическое значение при травмах гортани и трахеи в остром периоде имеют
рентгенография и томография. Ларингография как уточняющая методика используется лишь в отдаленном
периоде для распознавания последствий и осложнений травмы.
Рентгенологически при повреждениях гортани и трахеи определяются изменения в прилегающих к
этим органам мягких тканях, которые возникают вследствие кровоизлияний и реактивного отека. Эти
изменения на снимках представляются в виде равномерного или неравномерного утолщения и уплотнения
мягкотканых структур, располагающихся кпереди, а также по бокам гортани и начального отдела трахеи.
При подкожных разрывах гортани или трахеи могут определяться признаки подкожной эмфиземы.
Характерны разнообразные сужения и деформации воздушного просвета гортани и трахеи, также
обусловленные кровоизлияниями или отеком тканей. Наиболее отчетливо изменения воздушного просвета
гортани выявляются при томографии. На томограммах, произведенных с применением функциональных
проб, могут определяться признаки нарушения подвижности, потери эластичности связок гортани.
При рентгенологическом исследовании уточняется также нарушение целости хрящевого остова
гортани и колец трахеи. Различают три типа переломов хрящей гортани: надсвязочные переломы, переломы
на уровне связочного аппарата и перстневидно-трахеальные разрывы. Возможны также различные
сочетания этих разновидностей повреждений хрящей гортани.
Переломы верхнего отдела щитовидного хряща гортани (в области выступа гортани) могут

69
определяться на обычных снимках области гортани в боковой проекции в виде угловатой деформации
очертаний этого хряща или его фрагментации. Иногда при этом выявляются переломы тела или рожков
подъязычной кости, а также смещения надгортанника.
Переломы хрящей гортани на уровне связочного аппарата обычно возникают при прямых ударах.
При этом могут наблюдаться переломы наружных отделов щитовидного хряща, а также повреждения
черпаловидных хрящей. Наиболее четко подобные повреждения выявляются при томографии в прямой
проекции. На таких томограммах получают отображение поперечные или косые переломы пластинок
щитовидного хряща, которые, как правило, сопровождаются резким сужением и деформацией воздушного
просвета гортани на уровне ее желудочков. Своеобразная деформация очертаний, связок и желудочка
гортани на стороне повреждения может наблюдаться при вывихе черпаловидного хряща. При
функциональных пробах в таких случаях устанавливается неподвижность поврежденной стороны гортани.
Томограммы, произведенные в прямой проекции, позволяют уточнить также характер повреждений
перстневидного хряща и колец начального отдела трахеи.
Большое практическое значение имеет рентгенологическое исследование для выявления инородных
тел гортани и трахеи, а томография позволяет точно определить их локализацию.
Таким образом, рентгенологическое исследование является важной дополнительной методикой при
распознавании характера и степени повреждения гортани и трахеи.

Повреждения глотки и пищевода


Неогнестрельные повреждения глотки и пищевода, так же как повреждения гортани и трахеи, могут
быть внутренними и наружными. В отличие от травм гортани и трахеи в мирное время чаще наблюдаются
внутренние повреждения глотки и пищевода, возникающие при заглатывании мясных и рыбных костей,
металлических и других предметов. Нередко встречаются внутренние повреждения глотки или пищевода
остроконечными предметами, проникающими в их просвет через ротовую полость (конец палки, грифель
карандаша, стержень шариковой ручки и т. п.). Иногда такие повреждения происходят при диагностических
или лечебных эндоскопических вмешательствах.
Особая опасность повреждений глотки и пищевода, как уже указывалось, заключается в том, что при
перфорации их стенок инфекция может проникнуть в окружающие ткани. Вследствие этого могут развиться
очень тяжелые, угрожающие жизни пострадавшего осложнения: гнойные заглоточные абсцессы или
флегмоны, периэзофагиты, медиастиниты и т. д. Следует подчеркнуть, что клинические проявления во
многих случаях, иногда даже при выраженных повреждениях глотки или пищевода, в остром периоде
травмы оказываются нехарактерными. Для своевременного распознавания этих повреждений и их
осложнений большое практическое значение имеет рентгенологическое исследование глотки, пищевода и
средостения. Особенно ценно такое исследование при диагностике инородных тел глотки и пищевода.
Рентгеноконтрастные инородные тела (металлические предметы, мясные кости и т. п.) могут быть
обнаружены при обычной рентгеноскопии или рентгенографии (электрорентгенографии). Однако судить об
их расположении в глотке или пищеводе можно лишь предположительно. Для точного установления
локализации инородного тела необходимо контрастное исследование глотки и пищевода с использованием
обычной взвеси бария или же, если предполагается перфорация стенок, — водорастворимого контрастного
вещества. Контрастные исследования позволяют в большинстве случаев обнаружить и
рентгенонеконтрастные инородные тела, поскольку из-за неровностей поверхности этих тел контрастное
вещество задерживается на ней, а иногда и пропитывает их толщу.
Повреждения стенок глотки и пищевода делят на несквозные и сквозные. К несквозным
повреждениям относятся поверхностные ссадины слизистой оболочки или глубокие ссадины, проникающие
в подслизистые слои стенки, но не повреждающие их толщу. При сквозных повреждениях нарушается
толща стенки глотки или пищевода, возникает их перфорация.
Поверхностные ссадины рентгенологически характеризуются наличием своеобразной контрастной
линейной тени, остающейся после прохождения контрастной взвеси и последующего приема воды на месте
повреждения слизистой оболочки. При глубоких ссадинах на месте повреждения могут выявляться
разнообразные по форме и величине карманы или дивертикулоподобные выпячивания, в которых длительно
задерживается контрастное вещество. Иногда при этом выявляется так называемый симптом воздушной
стрелки, обусловленный проникновением заглатываемого воздуха в место повреждения стенки.
На возможность перфорации стенки глотки или пищевода указывают, прежде всего, функциональные
симптомы (длительная задержка контрастного вещества в валлекулах и синусах глотки, спазм пищевода на
уровне повреждения, ограничение подвижности диафрагмы). Основными, прямыми рентгенологическими
симптомами перфорации стенки пищевода являются наличие воздуха в глубоких околопищеводных мягких
тканях шеи и затекание контрастного вещества за пределы стенки пищевода.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Огнестрельные ранения шеи чаще бывают непроникающими. Однако они могут сопровождаться
повреждением полых органов, сосудов, нервных стволов, а также подъязычной кости и позвонков.
Рентгенологическое исследование при огнестрельных ранениях шеи начинают с рентгенографии
(электрорентгенографии) этой области в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

70
Для большего уточнения полученных данных и определения местоположения инородного тела (при
слепых и особенно множественных ранениях) производят рентгеноскопию и прицельные снимки в обычных
условиях, а также с применением водорастворимых контрастных веществ (вульнерография, эзофагография).
При этом особое внимание уделяют изучению органов и тканей шеи, расположенных по ходу раневого
канала или в зоне полученной травмы.
При свежих ранениях шеи рентгенологическое исследование применяют для выяснения локализации
поражения, его характера и распространенности, а также обнаружения инородных тел и определения их
местоположения. При этом обращают внимание на состояние прилежащих отделов головы и груди, которые
нередко тоже оказываются поврежденными.
В более поздние сроки после огнестрельного ранения или травмы шеи рентгенологическое
исследование проводят по обычной методике. При необходимости и наличии практической возможности
его дополняют специальными методиками (томография, фистулография, контрастное исследование гортани,
трахеи, бронхов, глотки, пищевода и др.). Получаемые при этом рентгенологические данные приобретают
большое значение для своевременного выявления воспалительных осложнений в мягких тканях шеи и
средостения, а также трахее и бронхолегочной системе (периэзофагит, медиастинит, глубокий абсцесс,
пневмония и др.).
Переломы подъязычной кости распознают по нарушению ее целости и смещению отломков. Чаще
встречаются переломы больших рожек, отломки которых обычно смещаются кверху и медиально.
При ранениях глотки и шейного отдела пищевода выявляются рентгенологические признаки
глубокой эмфиземы шеи и инфильтрации ее клетчатки (расширение ретровисцерального пространства), а
также выход водорастворимого контрастного вещества за пределы исследуемого органа. Если повреждение
пищевода сочетается с ранением трахеи или гортани (также сопровождающимися эмфиземой), то
контрастное вещество по раневому каналу поступает из пищевода в воздухоносные пути, вызывая
судорожный кашель. В подобных случаях необходимо исключить парез или паралич глотки, повреждение
ствола блуждающего нерва и его ветвей, надгортанника, при которых также могут наблюдаться нарушение
акта глотания и забрасывание контрастного вещества в трахею.

Рис. 88. Рентгенограмма и томограмма шеи в прямой проекции. Слепое огнестрельное ранение с повреждением
гортани.
а — рентгенограмма. Инородное тело располагается в области правой черпалонадгортанной складки; б — томограмма.
Помимо локализации инородного тела, хорошо выражено повреждение хрящей гортани.

При небольшом раневом отверстии и узком раневом канале, а также при сочетанных ранениях шеи и
лица с обширными повреждениями скелета, мягких тканей и органов лица ранения глотки и пищевода в
остром периоде часто клинически не распознаются. Для своевременного их обнаружения и принятия
необходимых мер с целью предупреждения инфекционных осложнений рентгенологическое исследование
таких раненых надо проводить по возможности в ранние сроки.
При ранениях гортани и трахеи рентгенографию целесообразно производить с применением более
мягкого, чем обычно, рентгеновского излучения (в так называемом мягкотканом режиме) либо пользоваться
электрорентгенографией. На мягких снимках и электрорентгенограммах шеи лучше видны деформация
гортани и трахеи, смещение отломков хрящей, нарушение целости надгортанника, гематомы, а также
скопления газа, проникшего из поврежденного органа в окружающие мягкие ткани шеи. При наличии
соответствующих условий прибегают к томографии, позволяющей получить ценную информацию о
состоянии гортани и трахеи (рис. 88).

71
Рис. 89. Расположение на шее общей (1), наружной (2) и внутренней (3) сонных артерий по отношению к костным
ориентирам (схема) [Баласенко Д. Б., 1950].

Рис. 90. Каротидная электрорентгеноангиограмма в прямой проекции. Слепое осколочное огнестрельное ранение шеи.
Отчетливо выражены топографоанатомические взаимоотношения металлического осколка с магистральными сосудами.

При слепых огнестрельных ранениях шеи огромное значение имеет рентгенологическое исследование
поврежденной области с целью определения соотношений между инородным телом и крупными сосудами,
так как инородное тело нередко располагается непосредственно у стенки поврежденного сосуда. Для этого
при анализе обзорных снимков можно пользоваться предложенной Д. Н. Баласенко (1950) схемой, на
которой представлено проекционное изображение основных сосудов шеи по отношению к костным
ориентирам лицевого черепа и шейных позвонков, видимых на прямой и боковой рентгенограммах (рис. 89).
Если полученные данные свидетельствуют о том, что инородное тело располагается в непосредственной
близости к сосудистому пучку шеи или раневой канал проходит рядом с последним, то всегда допускают
возможность наличия изменений сосудистой стенки. Таким раненым с целью профилактики мозговых
осложнений либо вторичного кровотечения назначают строгий постельный режим до истечения
критического периода (организация тромба).
Более точной диагностике способствует каротидная ангиография, позволяющая быстро и точно
установить расположение металлических инородных тел по отношению к магистральным сосудам (рис. 90).
При сочетанных ранениях шеи и лица, относящимся обычно к числу сложных и тяжелых ранений,
внешние повреждения и первоначальные клинические проявления не всегда соответствуют тяжести и
объему истинных разрушений, скрытых в глубине измененных тканей. Сочетанные ранения могут
сопровождаться повреждением органов шеи, а также сообщением раневого канала с ротовой,
верхнечелюстной и носовой полостями или с полыми органами шеи. Во всех этих случаях
рентгенологическое исследование позволяет наиболее точно выяснить объем и характер повреждений, а

72
также определить их локализацию.

Глава 4
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Травмы позвоночного столба по частоте уступают лишь повреждениям конечностей и составляют
10—26% повреждений костно-суставного аппарата. При этом более чем в 50% случаев переломы
позвоночника приводят к инвалидности, удельный вес которой в структуре первичной инвалидности
колеблется от 4,9 до 18,7% [Гринштейн Е. Я., 1979; Иоффе А. 3. и др., 1981, и др.].
Высокий уровень неблагоприятных исходов травм позвоночника и спинного мозга в значительной
степени обусловлен запоздалым определением характера и локализации повреждений. Это в свою очередь
приводит к несвоевременному назначению соответствующей терапии, что отрицательно сказывается на
результатах лечения пострадавших, особенно нуждающихся в раннем хирургическом вмешательстве.
Повышение эффективности может быть достигнуто только при комплексном анализе данных клинико-
рентгенологического исследования пострадавших [Угрюмов В. М., 1970; Цывьян Я. Л., 1971; Иргер И. М.,
1972; Treisch J. et al., 1983; Fauzer В. et al., 1984, и др.].
Решающее значение для выявления характера повреждений позвоночника, определения
дифференцированного подхода к выбору методов и сроков лечения, а также для экспертизы
трудоспособности имеет рентгенологическое исследование, которое, как справедливо отметил И. Л. Тагер
(1983), играет первостепенную роль во всей дальнейшей судьбе больного.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


Согласно современным представлениям, в неотложном рентгенологическом исследовании нуждаются
практически почти все пострадавшие с закрытой травмой или ранением области позвоночника (либо при,
совпадении раневого канала с осью позвоночника), а также при наличии неврологической симптоматики,
свидетельствующей о повреждении спинного мозга. Единственным противопоказанием является наличие
несовместимых с жизнью повреждений.
Г. А. Зедгенидзе и П. А. Жарков (1984) отметили, что вследствие обязательной рентгенографии при
любой механической травме позвоночника за последние десятилетия заметно возросло число выявленных
переломов различных элементов позвонков за счет уменьшения числа таких диагнозов, как ушиб, рас-
тяжение связок, травматический радикулит и т. п. Видимо, это связано и с увеличением удельного веса
тяжелых повреждений. При обследовании пострадавших данной категории требуется предельная
осторожность в связи с опасностью дополнительной травматизации спинного мозга за счет вторичных
смещений поврежденных отделов позвоночника в процессе исследования. Рентгенологическое
исследование следует проводить в щадящем режиме. Любые изменения положения тела больного
производить очень осторожно и только после согласования с хирургом или невропатологом.
Основными методиками рентгенологической диагностики повреждений позвоночника являются
рентгенография и электрорентгенография. Каждому пострадавшему делают снимки, как правило, в двух
Стандартных проекциях (прямой и боковой) и лишь в части случаев это исследование дополняют
прицельной рентгенографией, снимками в косых проекциях, послойным исследованием (томо-, зонография),
просвечиванием или контрастным исследованием содержимого позвоночного канала.
Обычно съемку осуществляют в горизонтальном положении пострадавшего. Перекладывание со щита
на снимочный стол требует чрезвычайной осторожности. При этом поврежденный отдел позвоночника
должен быть фиксирован. Оптимальными являются перемещение и обследование пострадавшего непо-
средственно на щите, изготовленном из материала, не поглощающего рентгеновское излучение (типа деки
рентгенодиагностического аппарата).
При тяжелых травмах следует делать снимки в двух проекциях, не меняя положения больного.
Обычно он лежит на спине на носилках, установленных на «Приставке», специальной «Деке» либо на
каталке, позволяющей производить рентгенографию. Для получения боковых снимков прибегают к
рентгенографии с использованием горизонтального пучка рентгеновского излучения, перемещая
соответствующим образом рентгеновскую трубку и кассету (рис. 91). Исследование в таком положении
позволяет полностью исключить опасность дополнительной травматизации в процессе рентгенографии, а
также добиться оптимального отображения некоторых отделов позвоночника. Известно, что при
стандартном исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции скопления газа
в кишечнике проекционно накладываются на изображение позвоночника и существенно снижают качество
снимков. Если же съемка осуществляется в положении больного на спине (с применением горизонтального
пучка рентгеновского излучения), то газ обычно располагается выше уровня позвоночника.
Анализ структуры тел грудных позвонков на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции,
часто затруднен из-за наложения изображения легочного рисунка. Для уменьшения этого эффекта снимки
грудного отдела позвоночника делают на высоте глубокого вдоха. При этом происходит заметное разре-
жение легочного рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков уменьшается. Верхние
шейные позвонки на снимках в прямой проекции перекрываются нижней челюстью, их изображение может
быть получено при съемке через открытый рот. Съемку осуществляют следующим образом. Больной лежит

73
на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Срединная сагиттальная плоскость головы перпендикулярна к
плоскости стола. Голова несколько запрокинута назад, чтобы плоскость, соединяющая нижний край резцов
верхней челюсти и нижний край затылочной кости, располагалась перпендикулярно плоскости стола. Рот
максимально открыт и соответствует центру кассеты. Центральный пучок рентгеновского излучения
направлен отвесно в центр кассеты через нижний край верхних резцов.

Рис. 91. Укладки при рентгенографии в боковой проекции шейного (а) и поясничного (б) отделов позвоночника.
Съемка горизонтальным пучком рентгеновского излучения осуществляется в положении больной на спине.

Существенные трудности обычно возникают и при рентгенографии в боковой проекции нижних


шейных и верхних грудных позвонков в связи с проекционным наложением плечевого пояса. О состоянии
данных отделов позвоночника, особенно при тяжелых травмах, нередко судят лишь по одному снимку, сде-
ланному в прямой проекции, что обусловливает высокий процент диагностических ошибок.
По материалам ряда лечебных учреждений, повреждение VII шейного позвонка не было распознано в
79% случаев; общее количество ошибочных заключений при травмах шейных позвонков составило 21%
[Цывкин М. В., Гребенюк В. П., 1974]. По данным Е. А. Савченко (1960), ошибки при диагностике
переломов и вывихов всего шейного отдела позвоночника достигают 54%.
Для преодоления методических трудностей, возникающих при съемке нижнего шейного отдела
позвоночника, целесообразно, не меняя положения пострадавшего, подложить небольшой валик под
плечевой сустав, отдаленный от рентгеновской трубки. Руку, расположенную ближе к трубке, ротируют
кнаружи [Цывкин М. В. и др.]. Благодаря этому плечо, прилежащее к кассете, приподнимается, а отдаленное
несколько опускается, что позволяет избежать суммации изображения плечевого пояса и нижних шейных
позвонков (рис. 92).
При рентгенографии в прямой проекции нужно учитывать, что позвоночник имеет несколько
чередующихся по направлению физиологических изгибов (в шейном и поясничном отделах — кпереди, в
грудном и крестцово-копчиковом — кзади). Вследствие этого позвонки в различных отделах позвоночного
столба располагаются под неодинаковыми углами по отношению к плоскости кассеты. Для устранения
проекционных искажений и суперпозиции смежных позвонков рентгеновской трубке обычно придают
наклон в краниальном или каудальном направлении с таким расчетом, чтобы центральный пучок рентгенов-
ского излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого отдела позвоночника и проходил через
межпозвоночные промежутки параллельно плоскостям тел позвонков (рис. 93).
При рентгенографии позвоночника пользуются отсеивающей решеткой. В тех случаях, когда по
техническим причинам не удается использовать подвижный растр (исследование на каталке,
непосредственно на носилках и др.), применяют неподвижную решетку.
Необходимо иметь в виду, что уровень повреждения спинного мозга, выявляемый при
неврологическом исследовании, часто не соответствует действительному уровню повреждения позво-
ночника, поэтому рентгенографию выполняют на пленках большого формата. При слепых ранениях
исследование не является полноценным до обнаружения и определения локализации инородных тел,
которые иногда располагаются на значительном удалении от входных отверстий. В таких случаях
применяют просвечивание с последующей рентгенографией.

74
Рис. 92. Рентгенография нижних шейных позвонков в боковой проекции (схема) [Цывкин М. В., 1974]. Под плечевой
сустав прилежащей к кассете стороны подложен валик. Центральный пучок рентгеновского излучения проходит по
касательной к головкам плечевых костей, что способствует изолированному отображению позвонков на
рентгенограмме.

Рис. 93. Оптимальное направление центрального пучка рентгеновского излучения при съемке различных отделов
позвоночника в прямой задней проекции (схема).
1 — шейного; 2, 3 — грудного; 4, 4а — поясничного; 5 — крестцово-поясничного; 6 — крестца; 7 — копчика.

Эффективной методикой исследования позвоночника является электрорентгенография. Благодаря


присущим ей графическим свойствам (фотографическая широта, краевой эффект, низкая чувствительность к
рассеянному излучению) снимки всех отделов позвоночника, за исключением пояснично-крестцового у
тучных людей, делают без отсеивающей решетки. При этом структурное изображение тел позвонков и их
отростков (в том числе остистых) получается одновременно на одной электрорентгенограмме. Съемка в
косых проекциях при удовлетворительном состоянии пострадавшего выполняется с применением
горизонтального пучка рентгеновского излучения. Здоровую сторону тела приподнимают над снимочным
столом с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость, проходящая через исследуемый отдел
позвоночника, образовывала с плоскостью стола угол 10—15°, открытый в здоровую сторону. Кассету
устанавливают вдоль позвоночника [Бродская 3. Л., 1970]. Для получения косого снимка в горизонтальном
положении больного кассету подкладывают под него и смещают на 7—8 см вправо или влево от срединной
линии. Трубку перемещают в противоположную сторону. Центральный пучок рентгеновского излучения
направляют через исследуемый отдел позвоночника в центр кассеты под углом 30—35° [Цывкин М. В.,
Гребенюк В. И., 1970]. На косых снимках удается более детально изучить состояние межпозвоночных
отверстий, суставных отростков, межпозвоночных суставов и головок ребер.
При удовлетворительном состоянии пострадавших для изучения состояния межпозвоночных дисков и
выявления патологической подвижности позвонков производят функциональную спондилографию (обычно

75
наиболее подвижных — шейного и поясничного отделов позвоночника). Боковые снимки выполняют в
обычном положении, при максимальном сгибании и разгибании, а прямые снимки при максимальном
отклонении вправо и влево.
Помимо основных стандартных методик, при травмах позвоночника могут быть применены
специальные методики рентгенологического исследования. В частности, при резком несоответствии уровня
неврологических расстройств с уровнем повреждения позвоночника, установленного рентгенографически, и
наличии ликворного блока для определения показаний к оперативному вмешательству и истинной
локализации поражения спинного мозга прибегают к миелографии. Искусственное контрастирование
субарахноидальных пространств может быть достигнуто путем введения в него газа (закись азота, кислород)
либо контрастных препаратов (майодил, пантопак).
При травмах чаще применяют пневмомиелографию (30— 60 мл газа подводят к вероятному уровню
поражения путем приподнимания головного конца снимочного стола). При полном нарушении
проходимости субарахноидального пространства с помощью пневмомиелографии может быть установлена
протяженность патологического процесса. Для этого производят двукратное исследование с введением газа
ниже блока (люмбальным путем) и выше его (субокципитальным путем). Решающее значение для
диагностики блока подпаутинных пространств имеют боковые снимки, выполненные в латеропозиции.
Недостатком методики является необходимость изменения положения больного, нежелательная в острый
период травмы.
Ряд авторов [Головных Л. Д. и др., 1977; Камалов И. С., 1982, и др.] с целью изучения состояния
позвоночного канала при травме рекомендуют прибегать к эпидурографии и флебо-спондилографии, а при
повреждениях межпозвоночных дисков — к дискографии.
Ценные данные о состоянии стенок позвоночного канала, характера и протяженности их повреждения
могут быть получены с помощью томо- или зонографии. Снимки делают в положении больного на спине
при продольном направлении размазывания. Обычно к томографии прибегают после анализа рентгенограмм
в боковой проекции и определения по ним расстояния от верхушек остистых отростков (с учетом толщины;
мягких тканей на этом уровне) до изучаемых анатомических структур позвонков.
Для уточнения характера повреждения тел позвонков наибольшее практическое значение имеют
срединные зонограммы верхнегрудного отдела позвоночника, так как на обычных снимках его отображение
во многих случаях бывает неотчетливым.
При некоторых оперативных вмешательствах (декомпрессионная ламинэктомия, особенно передняя
декомпрессия и передний спондилодез) целесообразно выполнять контрольные снимки на операционном
столе для суждения о степени восстановления позвоночного канала. При переломовывихах в шейном отделе
позвоночника в тех случаях, когда проводится форсированное скелетное вытяжение за череп, необходимо
ежедневно осуществлять контрольную рентгенографию непосредственно в палате.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И


СПИННОГО МОЗГА
Повреждения позвоночника принято подразделять на закрытые и открытые (преимущественно
огнестрельные).
В мирное время преобладают закрытые травмы, которые могут быть следствием прямого (удар тупым
предметом, сдавления и др.) или косвенного (падение с высоты на ноги, ягодицы или голову) воздействия
травмирующей силы. Можно выделить следующие основные механизмы повреждений: сгибание, сочетание
сгибания с вращением, сдавление по длинной оси позвоночника и разгибание [Тагер И. Л., Дьяченко В. А.,
1971; Иргер А. М., 1972, и др.].
Существует множество классификаций повреждений позвоночника, которые, как правило, строятся с
учетом локализации повреждения в сегменте, стабильности сегмента и состояния нервной системы [Цывьян
Я. Л., 1971; Есиновская Г. Н., 1973; Тагер И. Л., 1983, и др.].
Среди переломов позвоночника различают переломы тел позвонков, переломы заднего полукольца
без повреждения тел позвонков, сочетанные переломы тел, дуг, суставных и поперечных отростков,
изолированные переломы поперечных и остистых отростков. Кроме того, выделяют компрессионные,
оскольчатые и вертикальные переломы тел позвонков, а также переломовывихи.
Однако с клинической точки зрения особенно важно подразделение всех переломов позвоночника на
стабильные и нестабильные, а также выделение повреждений с нарушением функций спинного мозга или
его корешков или без нарушения этих функций.
К стабильным повреждениям относят компрессионные, оскольчатые, вертикальные и отрывные
переломы отдельных участков тел позвонков (чаще передневерхнего края или фрагмента замыкательной
пластинки). В эту же группу включают переломы остистых или поперечных отростков, изолированные
переломы дуг и суставных отростков, а также изолированные разрывы межпозвоночных дисков с
выпадением либо без выпадения студенистого ядра. Для всех многочисленных разновидностей
повреждений, относящихся к этой группе, характерно сохранение нормальных соотношений в
межпозвоночных суставах. При таких травмах не наблюдаются значительные смещения пораженных
позвонков и выраженная деформация позвоночного канала.
К нестабильным повреждениям относят вывихи и переломовывихи, при которых нарушаются

76
соотношения между позвонками, а их смещение сопровождается выраженной деформацией позвоночного
канала. В данную группу повреждений включают также подвывихи, встречающиеся преимущественно в
нижнешейном отделе позвоночника, а также переломовывихи, для которых характерно сочетание
различных типов переломов тел, дуг и отростков позвонков с нарушением соотношений в межпозвоночных
суставах.
Нестабильные повреждения позвоночника, как правило, сопровождаются неврологическими
нарушениями, типичными для поражения соответствующих отделов спинного мозга и его корешков.
Однако степень выраженности этих нарушений колеблется в широких пределах и не всегда соответствует
тяжести костных повреждений. Так, при переломовывихах шейных позвонков с почти идентичной
рентгенологической картиной могут наблюдаться либо явления тетрапареза, либо только легкие нарушения
чувствительности. С другой стороны, относительно небольшие повреждения позвоночника нередко
сопровождаются тяжелыми неврологическими расстройствами. Столь выраженная разница в
неврологической симптоматике связана с особенностями строения позвоночного канала, в частности с
наличием так называемых резервных пространств между его стенками и спинным мозгом. Клинические
проявления во многом определяются выраженностью сопутствующих травме изменений — отека спинного
мозга, нарушений ликворо- и гемодинамики, сдавления спинного мозга гематомой, фрагментами выпавшего
межпозвоночного диска и костными осколками.
Глубокие неврологические нарушения могут иметь место и в отсутствие повреждения костных
структур позвоночника. В таких случаях они обычно связаны с кровоизлиянием в вещество мозга
(гематомиелия), эпидуральным и субдуральным кровоизлиянием, а также сдавлением спинного мозга
пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска и др. Однако, несмотря на
многообразие наблюдающихся при травме патологических изменений, наиболее грубые и стойкие
неврологические расстройства, как правило, отмечаются при переломах, сопровождающихся резкой
деформацией позвоночного канала.
Приступая к рентгенологическому исследованию позвоночника, стремятся установить характер
повреждений тел позвонков, их отростков, дуг, межпозвоночных суставов и дисков, а также определить
деформацию позвоночника и состояние позвоночного канала. Для успешного решения всех этих задач
необходимо учитывать, что хотя повреждения различных отделов позвоночника имеют общие черты,
каждому из них присущи особенности, знание которых необходимо для успешной диагностики. Так же как
И. Л. Тагер и В. А. Дьяченко (1971), мы считаем целесообразным последовательное рассмотрение вопросов
диагностики повреждений шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА


Переломы шейного отдела позвоночника чаще всего возникают при падении на голову с высоты,
нырянии в неглубоком месте, ударе по голове падающим предметом, а также вследствие резких чрезмерных
сгибаний, разгибаний или поворотов головы при внезапном насилии (толчки при транспортных авариях,
падение на ягодицы и др.). Кроме того, повреждения шейных позвонков могут явиться следствием резкого
сокращения мышц шеи при чрезмерных некоординированных поворотах головы (попытка удержать
равновесие в момент падения, поворот головы на зов, увертывание при игре и др.). Важную роль в
формировании тех или иных повреждений играют патологические изменения; в позвоночнике (чаще всего
дегенеративно-дистрофического характера), развившиеся в предшествующий экстремальному воздействию
период [Михайловский Б. Г., 1963; Тагер И. Л., Дьяченко В. А., 1971; Цывьян Я. Л., 1971; Кашигина Е. Н.,
1972; Heppenstall R. В., 1980, и др.].
Механизм переломов и вывихов шейных позвонков обычно представляется сложным, включающим
одновременное воздействие нескольких предрасполагающих факторов. Вместе с тем при различных по
механизму воздействиях нередко наблюдаются сходные повреждения. Например, двусторонний вывих
шейного позвонка кпереди может возникнуть как вследствие чрезмерного, запредельного сгибания головы,
так и при выраженном переразгибании [Цывьян Я. Л., 1971; Ayella S., 1978, и др.]. В связи с этим разделение
повреждений шейных позвонков по механизму травмы на сгибательные, разгибательные и сгибательно-
ротационные, как это делают I. Felson (1978) и D. Clark (1979), вряд ли имеет большое практическое
значение.
Клинические симптомы повреждения шейного отдела позвоночника разнообразны. Больные
жалуются на резкие боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при малейших поворотах шеи,
вынужденное положение и ограничение движений головы. При неврологическом исследовании выявляются
различные нарушения вплоть до развития тетраплегии, нарушения мочеиспускания и акта дефекации.
Однако клинические и неврологические проявления непостоянны и неспецифичны, поэтому в большинстве
случаев не позволяют точно определить характер и локализацию повреждения. При решении этих вопросов
основное значение имеют данные рентгенологического исследования, которые в каждом конкретном случае
должны оцениваться в свете результатов тщательного клинико-неврологического обследования больного.
Клинико-рентгенологическая симптоматика травм шейного отдела позвоночника зависит от уровня и
характера повреждений. Основываясь на этом принципе, Е. Н. Кашигина (1972) и В. П. Селиванов (1974)
предложили различать повреждения верхних (CI—СII) и нижних (СIII—СIV) шейных позвонков.
В первую группу включены вывихи в атлантозатылочном сочленении (передние, задние, боковые),

77
повреждения CI (переломы передней или задней дуги односторонние и двусторонние, разрывной перелом,
или перелом Джефферсона), вывихи CI (транслигаментозные, трансдентальные передние и задние),
ротационные вывихи и подвывихи, повреждения CII (изолированные переломы зуба CII без смещения С I
переломы корня дуги односторонние и двусторонние), переломы пластины дуги (односторонние и
двусторонние), травматический спондилолистез, переломы остистого отростка, переломы суставных
отростков.
Вторую группу составляют типичные повреждения CIII— CVII позвонков; переломы тел позвонков
(компрессионные, компрессионно-осколькатые, раздробленные, или «разрывные», сагиттальные), вывихи
тел позвонков (полные двусторонние «сцепившиеся» вывихи — «скользящие» или «опрокидывающиеся»,
двусторонние подвывихи, ротационные вывихи и подвывихи, задние вывихи), переломовывихи позвонков,
переломы дуг позвонков, переломы суставных отростков, переломы остистых отростков, повреждения
межпозвоночных дисков.
Необходимо иметь в виду, что CI и CII (осевой позвонок) образуют с мыщелками затылочной кости
своеобразный функциональный блок (затылочно-атлантоосевой комплекс), повреждения которого нередко
сочетаются с тяжелой травмой головы. Клиническая диагностика повреждений верхних шейных позвонков в
связи с преобладанием симптомов черепно-мозговой травмы особенно сложна. Во всех случаях, когда
нельзя исключить повреждения верхних шейных позвонков, в процессе рентгенологического исследования
пострадавших с травмой головы и оценки его результатов необходимо тщательно изучать состояние
затылочно-осевого перехода.
Вывихи в атлантозатылочном сочленении (по существу, вывихи головы) в большинстве случаев
наблюдаются при мощных прямых воздействиях, обычно сопровождаются сдавлением мозга и поэтому, как
правило, несовместимы с жизнью. Такие больные рентгенологическому исследованию практически не
подвергаются.
Переломы задней дуги атланта чаще возникают при резком запрокидывании головы вследствие
давления на нее затылочной костью. Эти повреждения хорошо отображаются на снимках шейного отдела
позвоночника в боковой проекции. Линия перелома, как правило, располагается в типичном месте (борозда
позвоночной артерии кзади от латеральных масс CI). Съемку задней дуги CI лучше осуществлять под
контролем рентгенотелевизионного просвечивания с таким расчетом, чтобы изображения обеих половин
дуги не наслаивались друг на друга. При двустороннем переломе задней дуги CI вследствие тяги прямой
мышцы головы происходит смещение заднего фрагмента краниально и под углом, открытым кверху и
кпереди [Шотемор Ш. Ш., Кашигина Е. А., 1977].
Оскольчатые («разрывные», или «лопающиеся») переломы CI чаще всего возникают при воздействии
травмирующей силы на череп сверху вниз вдоль вертикальной оси позвоночника. При этом на латеральные
массы CI сверху оказывают давление мыщелки затылочной кости, а снизу суставные поверхности осевого
позвонка. В результате такого воздействия они не только сдавливаются, но и раздвигаются, причем
возникают переломы передней и задней дуг CI (рис. 94).
Переломы Джефферсона хорошо отображаются на снимках в прямой проекции, выполненных через
открытый рот, а также на прямых томограммах. Характерные рентгенологические симптомы перелома: 1)
асимметричное расположение боковых масс CI по отношению к оси зуба аксиса и увеличение его
поперечника за счет оттеснения латеральных масс кнаружи; 2) уплощение и деформация одной из
латеральных масс за счет компрессии; 3) наличие линий переломов в области дуг (передней, задней) и
латеральных масс; 4) асимметричность и неровность суставных щелей латеральных атлантоосевых
суставов; 5) нарушение соотношений в срединном атлантоосевом суставе; 6) увеличение расстояния между
зубом СII и передней дугой CI за счет его смещения кпереди в связи с разрывом: поперечной связки.
Косвенным симптомом повреждения передней дуги CI является утолщение превертебральных мягких
тканей в зоне повреждения позвонка, которое хорошо выявляется на боковых снимках.

Рис. 94. Типичные повреждения CI при оскольчатом переломе (схема).

78
Рис. 95. Варианты вывиха CI (схема) [Селиванов В. Н., Никитин М. Н., 1971].
а — нормальные соотношения атланта и осевого позвонка; б — транслигаментозный вывих CI без повреждения зуба
осевого позвонка; в — задний трансдентальный вывих CI; г — передний трансдентальный вывих СI.

Рис. 96. Рентгенограммы верхних шейных позвонков, выполненные через открытый рот (а) и в боковой проекции (б).
Выраженное смещение CI кпереди. Ширина щели срединно-атланто-осевого сустава достигает 9 мм. Отчетливо
определяется утолщение превертебральных мягких тканей.

Вывихи CI обычно хорошо отображаются на боковых рентгенограммах и прямых снимках, сделанных


через открытый рот. В зависимости от характера нарушений, которые возникают в сочленении передней
дуги CI и зуба СII различают транслигаментозные, передний и задний трансдентальные вывихи атланта (рис.
95).
Транслигаментозные вывихи сопровождаются разрывом поперечной связи СI, что приводит к его
смещению кпереди. Диагностика основывается на измерении по рентгенограммам расстояния между
передней дугой СI и зубом осевого позвонка (сустав Крювилье). В норме ширина суставной щели составляет
2—2,5 мм. Расширение щели до 3-4 мм говорит о подвывихе без повреждения поперечной связки. Если же
ширина щели срединного атлантоосевого сустава 5—10 мм и более, то можно с уверенностью говорить о
повреждении поперечной связки [Heppeustall R. В., 1980; Harris J. H., 1984]. При транслигаментозных
вывихах могут возникнуть частичные переломы верхушки зуба CII в области прикрепления крыловидной
связки (рис. 96).
Трансдентальные вывихи атланта сопровождаются переломом зубовидного отростка осевого
позвонка. Различные варианты его повреждений отображены на рис. 97. Как видно из приведенной схемы,
типичными повреждениями зубовидного отростка являются частичные переломы верхушки, переломы в
области основания отростка и так называемые базилярные переломы, при которых зуб отделяется вместе с
фрагментом тела CI. Рентгенологически перечисленные изменения отображаются на снимках, сделанных
через открытый рот, а также на рентгенограммах (электрорентгенограммах) и особенно на томограммах,
выполненных в боковой проекции. При этом, как правило, удается выявить линию перелома и смещения С I
вместе с зубом осевого позвонка, чаще кпереди или кзади. Особенно опасны отрыв зуба с участком тела
аксиса и ротационные смещения отломка.
Необходимо отметить, что иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике

79
переломов и аномалий развития — врожденного несращения зубовидного отростка с телом CII (так
называемая зубовидная кость). Сходство между этими состояниями заключается не только в фрагментации
зуба, но и в переднем смещении атланта [Никитин М. Н., 1962; Бродская 3. Л., 1970]. Дифференциальная
диагностика строится с учетом ширины щели, отделяющей зубовидную кость от С II, ее контуров, а также
особенностей строения самой зубовидной кости. Так, ширина щели перелома зуба осевого позвонка обычно
не превышает 1—1,5 мм. В то же время ширина щели, отделяющей зубовидную кость от СII, колеблется от 3
до 9 мм и отчетливо определяется не только на боковых, но и на прямых рентгенограммах и томограммах
[Бродская 3. Л., 1970]. Каудальная поверхность отломка в свежих случаях имеет неровные, зазубренные
очертания, а у зубовидной кости на всем протяжении в соответствии с плавно закругленным краниальным
отделом аксиса прослеживается обращенная к нему слегка вогнутая утолщенная замыкающая пластинка.
Если в норме передняя дуга атланта в поперечнике имеет практически одинаковые размеры с задней дугой,
то при наличии зубовидной кости передняя дуга атланта в 2 раза и более крупнее задней. Значительно
затруднена диагностика ротационных вывихов и подвывихов CI, возникающих в большинстве случаев
вследствие некоординированных мышечных напряжений из-за резких неожиданных поворотов головы. При
этом нарушаются нормальные соотношения в наружных суставах СI и СII, что обычно хорошо отображается
на снимках, произведенных через открытый рот, и томограммах в прямой проекции (асимметричное
расположение боковых масс CI по отношению к оси зуба СII, нарушение равномерности щелей
атлантоосевых суставов).

Рис. 97. Виды переломов зуба осевого позвонка (схема).


а — частичный перелом верхушки зуба; б — перелом в области основания зуба; в — перелом в области основания
(базилярный).

Травматический спондилолистез осевого позвонка в большинстве случаев возникает вследствие


резкого чрезмерного разгибания головы. При этом наблюдаются переломы CII в области ножек дуги (в зоне
между верхними и нижними суставными отростками), а тело позвонка смещается кпереди (рис. 98). Вывих
осевого позвонка хорошо отображается на снимках в боковой проекции.

80
Рис. 98. Рентгенограмма верхних шейных позвонков в боковой проекции. Перелом ножек дуги и смещение тела
осевого позвонка кпереди на 1/3 (травматический спондилолистез аксиса).

Рис. 99. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Передний опрокидывающийся вывих CIV.
Нижние суставные отростки позвонка соскользнули с верхних суставных отростков CV и располагаются над их
верхушками («верховой» вывих). Тело CIV сместилось кпереди на половину переднезаднего размера и книзу. Угловая
деформация позвоночного канала. Диастаз между остистыми отростками — CIV и CV.

Обычно, помимо переломов ножек дуги, отмечаются выпрямление физиологического шейного


лордоза и ступенеобразная деформaция позвоночника за счет cмeщeния тела CII кпереди. Для уточнения
состояния области ножек дуги позвонка иногда необходимо произвести снимки в косых проекциях.
При травмах нижних шейных позвонков (CIII—СVII) чаще страдают CV и CVI. Наиболее характерными
повреждениями этой области являются вывихи и переломовывихи. Изолированные вывихи, как правило,
возникают только в этом отделе позвоночного столба [Фогель М., Надь 3., 1964]. Компрессионные
переломы, типичные для грудного и поясничного отделов позвоночника, в чистом виде здесь наблюдаются
редко. Значительно чаще они сочетаются с вывихами и подвывихами.
Вывихи и подвывихи на уровне CIII—CVII могут быть одно или двусторонними. При этом
большинство больных держат голову наклоненной кпереди или в сторону и фиксируют ее руками в
каком-нибудь избранном положении, облегчающем боли.
Рентгенологические признаки вывихов обычно достаточно четко отображаются на снимках,
выполненных в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах в прямой проекции определяется
снижение высоты межпозвоночного диска на уровне поврежденного сегмента. Одновременно отмечаются
нарушение правильности очертаний смещенного позвонка и перемещение его остистого отростка в сторону
от срединной линии, а также асимметрия и потеря четкости очертаний ножек дуги. Однако наиболее
типичные для вывихов шейных позвонков симптомы определяются на снимках в боковой проекции.
Шейный отдел позвоночника находится в состоянии физиологического лордоза, и линии, проходящие
вдоль передней и задней поверхностей тел позвонков, имеют плавные очертания. При наличии вывиха

81
происходит выпрямление физиологического лордоза и образуется угловой кифоз, уступообразный изгиб или
какая-либо другая деформация указанных линий. Одновременно наблюдается нарушение нормальных
соотношений между суставными отростками смещенного и нижележащего позвонков (смещенным, т. е.
вывихнутым, принято считать верхний позвонок) . Иногда при полных вывихах суставные щели зияют. На
уровне поврежденного сегмента обычно наблюдается диастаз между остистыми отростками (рис. 99).
Как известно, суставные отростки CIII—СVII располагаются таким образом, что их суставные
поверхности в сагиттальной плоскости наклонены спереди назад и сверху вниз. В связи с этим при переднем
вывихе нижние суставные отростки вышележащего позвонка скользят вдоль верхних суставных отростков
нижележащего позвонка по направлению кверху и кпереди. При неполном вывихе связь суставных
поверхностей в той или иной степени сохраняется. При полном вывихе суставные отростки вывихнутого
позвонка соскальзывают с суставных поверхностей нижележащего позвонка и фиксируются в области его
верхней позвоночной вырезки (так называемые сцепившиеся вывихи), либо располагаются в области
верхушек суставных отростков (верховые вывихи).
Косвенным признаком полного вывиха может служить также выраженность смещения тела позвонка.
Если позвонок смещается более чем наполовину переднезаднего размера то вывих, как правило, бывает
полным [Фогель М. и др., 1964].
Вывихи могут возникать либо в результате соскальзывания, при котором вывихиваемый позвонок
перемещается кпереди параллельно горизонтальной плоскости («скользящий» вывих), либо при
одновременном соскальзывании кпереди и угловом смещении позвонка книзу ("опрокидывающийся"
вывих). «Скользящие» вывихи более опасны, так как сопровождаются более резким сужением позвоночного
канала, которое особенно выражено у задневерхнего края нижележащего позвонка (рис. 100).

Рис. 100. Нормальный позвоночный канал (а) и деформация его при передних скользящем (б) и опрокидывающемся (в)
вывихах (схема).

Подвывихи обычно бывают ротационными. На снимках в прямой проекции определяется отклонение


остистых отростков вывихнутых позвонков в сторону от срединной линии. На рентгенограммах в боковой
проекции выявляется различной степени смещение суставных отростков, которое значительно отчетливее
отображается при функциональной спондилографии, особенно при одновременном повреждении связочного
аппарата и межпозвоночных дисков (рис. 101).
Для переломовывихов (люксационные переломы) нижних шейных позвонков характерны различные
сочетания нарушений целости тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые
переломы), а также повреждений дуг, суставных и остистых отростков с вывихами и подвывихами (рис.
102).
Нередко травмы шейного отдела позвоночника сопровождаются образованием гематомы, которая на
снимках в боковой проекции отображается в виде увеличения расстояния между передней поверхностью тел
позвонков и задней стенкой гортани и трахеи.
Прямыми рентгенологическими симптомами переломов тел позвонков являются их деформация (при
компрессионных переломах — клиновидная), перерыв контуров, изменение структуры, иногда наличие
линии перелома. При повреждении межпозвоночных дисков одновременно снижается высота
межпозвоночных пространств. Компрессионные переломы характеризуются наличием углового кифоза.

82
Рис. 101. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника. Ротационный подвывих четвертого позвонка. а — снимок в
прямой проекции на уровне CIV и CV. Снижение высоты межпозвоночного диска и смещение остистого отростка CIV
влево от срединной линии; б — снимок в боковой проекции. Смещение нижних суставных отростков CIV кпереди на 1/3;
в — рентгенограмма в условиях функциональной нагрузки. Дальнейшее смещение их кверху и кпереди, а также
перемещение кпереди (на 1/3) и книзу тела позвонка (нестабильность).

В связи с возможностью значительных смещений позвонков, отломков их тел, а также дуг, суставных
отростков и фрагментов межпозвоночных дисков в сторону позвоночного канала при люксационных
переломах нередко возникает выраженное в различной степени сдавление содержимого позвоночного
канала. Кроме того, при таких травмах вследствие выпадения латеральных отделов межпозвоночных
дисков, бокового смещения костных фрагментов и резкой деформации позвоночного столба возможно
непосредственное повреждение или сдавление экстракраниального отдела позвоночной артерии [Коршунов
А. С, 1970; Луцик А. А., 1970]. Прежде чем проникнуть в полость черепа, позвоночная артерия проходит на
шее в канале, образованном отверстиями поперечных отростков CI—CVI, и находится в тесных
топографоанатомических взаимоотношениях с шейным отделом позвоночника. Естественно, что при
переломах и вывихах позвонков создаются предпосылки для повреждений позвоночной артерии, которые
могут обусловить нарушения кровообращения в ее бассейне и развитие так называемого синдрома
позвоночной артерии (головная боль, вестибулярные расстройства, зрительные, вегетативные, двигательные
и другие нарушения).

83
Рис. 102. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Переломовывих CVI. Позвонок смещен
кпереди на 1/2 поперечника тела и отклонен книзу. Перелом смежных суставных отростков CVI—CVII и остистого
отростка CVI.

Состояние экстракраниального отдела позвоночной артерии оценивают с помощью вертебральной


ангиографии. На ангиограммах обычно выявляются смещения, деформации, изгибы, перерастяжение и даже
перекручивание сосуда [Коршунов А. С.,. 1970] (рис. 103).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА


Наиболее типичными повреждениями грудного отдела позвоночника при закрытых травмах являются
компрессионные переломы. В большинстве случаев они возникают вследствие чрезмерного резкого
сгибания позвоночного столба (падение с высоты, падение тяжести на туловище, находящееся в согнутом
положении и др.). При этом чаще всего страдают наиболее подвижные позвонки — TXI—ТXII. Остальные
грудные позвонки прочно фиксированы ребрами, поэтому повреждаются реже.
Клинически компрессионные переломы характеризуются болезненностью при надавливании на зону
повреждения, а также при осевой нагрузке, ходьбе, ротационных и других движениях позвоночника.
Одновременно могут быть выявлены кифотическая деформация и напряжение длинных мышц спины. При
повреждениях спинного мозга наблюдаются неврологические нарушения (потеря чувствительности, парез
или паралич нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и др.).
Рентгенологически компрессионные переломы распознаются по типичной клиновидной деформации
тел позвонков. Вершина такого клина, как правило, обращена кпереди. Клиновидная деформация в
большинстве случаев отчетливо определяется только на боковых снимках. Значительно реже наблюдается
боковая компрессия, сопровождающаяся снижением высоты одной из половин тела позвонка. Такая
деформация поврежденного позвонка достаточно отчетливо выявляется на прямых снимках, поэтому во
всех случаях необходимо выполнять рентгенограммы и в прямой проекции.
Неравномерному снижению высоты тела позвонка часто сопутствует вдавление верхней
замыкательной пластинки, иногда с разрывом ее (проникающий перелом), о чем можно судить по
прерванности контуров пластинки. Степень повреждения тел позвонков может быть различной. Иногда
повреждение настолько незначительно, что обнаруживается только в связи с нерезко выраженной угловой
деформацией, либо нарушением линейности и непрерывности изображения контуров позвонка. Структура
поврежденного позвонка вследствие сближения костных балок несколько уплотняется, однако этот важный
симптом нередко проявляется очень слабо.
Компрессионные переломы обычно сопровождаются угловой деформацией позвоночного канала.
При боковой компрессии на уровне повреждения, кроме того, определяется сколиоз.
Для объективной оценки степени деформации отдельных позвонков и позвоночного столба в целом (в
ортопедической практике) производят расчет ряда показателей (угол кифотической деформации, степень
клиновидности тела поврежденного позвонка, степень сколиотической деформации при боковой
компрессии тела позвонка и др.).
Кифотическую деформацию можно быстро определить по способу Кобба, измеряя угол,
образованный в месте пересечения прямых линий, проведенных на краниальной и каудальной пластинках
тела деформированного позвонка. Степень клиновидности позвонка определяется отношением высоты
вентрального отдела позвонка к дорсальному.
Иногда при компрессионных переломах возникает отрыв передневерхнего фрагмента тела позвонка.

84
Такие переломы носят название компресионно-отрывных (рис. 104). Костный фраг мент, отломанный от
тела позвонка, обычно смещается кпереди, но остается связанным с межпозвоночным диском и передней
продольной связкой. Смежные межпозвоночные диски при этом могут оставаться непораженными. Чаще же
изменения в них происходят, но в раннем периоде после травмы рентгенологически не выявляются. Только
при компрессионных переломах тел позвонков, сопровождающихся разрывами замыкающих пластинок,
наблюдается одновременное грубое повреждение не только тел позвонков, но и межпозвоночных дисков в
виде неравномерного снижения их высоты. Повреждение замыкающих пластинок и внедрение
межпозвоночного диска (травматическая хрящевая грыжа) особенно отчетливо выявляются на томограммах
(рис. 105).

Рис. 103. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника (а) и вертебральная ангиограмма (б) в боковой проекции.
Компрессионный перелом тел CIII и CIV c повреждением суставных отростков и межпозвоночных дисков. Выраженная
кифотическая деформация на уровне перелома. Смещение кпереди Си и изменение на этом уровне хода позвоночной
артерии.

Иногда при компрессионных переломах на снимках определяется плоскость перелома, пересекающая


тело позвонка в различных направлениях и делящая позвонок на два фрагмента. Однако плоскость перелома
даже на томограммах выявляется лишь при наличии смещения костных фрагментов. Детальное
представление о состоянии тел и дуг позвонков можно получить с помощью компьютерной томографии
(рис. 106).

85
Рис. 104. Электрорентгенограмма нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника в боковой проекции.
Компрессионно-отрывной перелом XII грудного позвонка: клиновидная деформация тела позвонка, нарушение целости
краниальной замыкающей пластинки, отрыв небольшого фрагмента от передневерхнего отдела тела. Выше- и
нижележащие межпозвоночные диски неравномерно сужены. Кифоз с угловой деформацией позвоночного канала на
уровне повреждения.

Рис. 105. Фрагмент томограммы грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Компрессионный перелом тела IX
грудного позвонка. Разрыв краниальной замыкающей пластинки. Травматическая хрящевая грыжа.

При большой силе удара могут возникать оскольчатые переломы. Тело позвонка сдавливается,
расчленяется на несколько смещающихся в разные стороны фрагментов. Одновременно отмечаются
увеличение поперечника и уменьшение высоты поврежденного позвонка.
Большое практическое значение в подобных случаях имеет даже незначительное смещение позвонков
или их отломков кзади (в сторону позвоночного канала). Для выявления таких смещений важно правильно
оценить положение задних отделов тел позвонков. Ориентиром служит линия, соединяющая задние
поверхности тел позвонков и фактически отображающая состояние передней стенки позвоночного канала. В
норме на всех уровнях позвоночного канала она имеет вид плавной плоской дуги. Даже небольшая
ступенеобразная деформация этой линии свидетельствует о смещении позвонков, которое, как правило,
сопровождается нарушением соотношений в межпозвоночных суставах и ведет к деформации и сужению
позвоночного канала. Наиболее суженным оказывается отдел, располагающийся между дугой смещенного
и задневерхним краем нижележащего позвонка. Именно на этом участке, называемом критической
плоскостью, наблюдается наибольшее сдавление спинного мозга при вывихах и переломовывихах
позвоночника.

86
Рис. 106. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) грудного отдела позвоночника в прямой проекции. Компрессия тела IX
грудного позвонка. Правосторонний сколиоз. На компьютерной томограмме поврежденного позвонка вблизи левого
наружного края тела определяется плоскость перелома, переходящая на левую ножку дуги (в).

Особую группу составляют так называемые вертикальные переломы, для которых характерны
повреждение краниальной и каудальной замыкающих пластинок тел позвонков, внедрение в них смежных
дисков с образованием переднего и заднего фрагментов.
Переломовывихи — относительно редкое повреждение грудного отдела позвоночника. Чаще
наблюдаются переломовывихи нижних грудных позвонков. По типу смещения позвонков переломовывихи
подразделяют на две основные группы: с угловым смещением, сопровождающимся соскальзыванием
вышележащего позвонка (кпереди или значительно реже кзади), и с боковым смещением.
Переломовывихи первого типа характеризуются сочетанием компрессионного или компрессионно-
отрывного перелома тела позвонка с разрывом межпозвоночных сочленений, переломом суставных
отростков, разрывом межпозвоночного диска и связочного аппарата. Смещение происходит кпереди или
кзади по линии разрыва диска.
Для второго варианта переломовывихов типично боковое смещение, которое может происходить как
в плоскости разрыва диска, так и по линии поперечного перелома тела позвонка. При этом возникают
разрыв в межпозвоночных сочленениях с одной стороны и перелом суставных отростков с противополож-
ной. Степень кифоза или сколиоза, развившегося вследствие смещения позвонков, определяют путем
измерения угла, который образуется в точке пересечения вертикальной оси смещенного позвонка с
вертикальной осью нижележащего.
Изолированные переломы дуг грудных позвонков встречаются редко и обычно сочетаются с
повреждением тел и отростков позвонков. Перелом дуги может произойти в переднем ее отделе, в области
ножек, между суставными отростками или в задней части. На прямых рентгенограммах ножки дуг имеют
вид симметричных овальных или округлых образований с четкими, ровными контурами, проецирующихся
на верхнебоковые отделы тел позвонков. При повреждении ножек дуг изображение их искажается,
становится нечетким либо исчезает.
При вывихах, подвывихах и переломах позвонков обычно в той или иной степени страдает и
межпозвоночный диск, характер и выраженность повреждения которого во многом определяют тяжесть
травмы. В раннем периоде травмы на рентгенограммах снижение высоты диска выявляется только при
глубоких его повреждениях, при относительно легких травмах высота диска долгое время не меняется. В
дальнейшем в нем развиваются фиброз и остеохондроз. Нередко повреждение диска сопровождается
внедрением студенистого ядра в губчатое вещество ниже- или вышележащего позвонка с образованием
хрящевой грыжи. Последняя становится видна на рентгенограммах лишь спустя длительное время после
травмы в виде реактивного склероза, развившегося вокруг пролабировавшего хрящевого узла.
Травмы грудного отдела позвоночника могут сопровождаться значительным кровоизлиянием со
скоплением крови под передней продольной связкой и образованием гематомы. В таких случаях на
рентгенограммах обычно выявляется веретенообразная или цилиндрическая тень гематомы, которая во
многом напоминает изображение туберкулезного натечника. Однако тень гематомы в отличие от натечника
имеет гораздо меньшую интенсивность и характеризуется более выраженной динамикой.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

87
Повреждения первых трех поясничных позвонков по механизму и характеру переломов весьма
напоминают повреждения нижних грудных позвонков. Чаще всего поражается LI. Типичными
повреждениями являются компрессионные и оскольчатые переломы. Вывихи, подвывихи, переломовывихи
менее характерны и возникают преимущественно в верхних отделах при массивной травме.
Клинические проявления травмы по существу такие же, как при переломе грудных позвонков, но
наблюдаются боли соответствующей локализации.
Рентгенологическая картина повреждений позвонков в основном соответствует изменениям при
травмах грудного отдела позвоночника. Чаще всего наблюдаются компрессионные клиновидные переломы
тел позвонков, сопровождающиеся разрывом замыкающих пластинок, повреждением и пролабированием
межпозвоночных дисков в тело позвонка с образованием травматических грыжевых узлов. При этом высота
тел поврежденных позвонков снижается на половину или на одну треть. Однако возможны компрессионные
клиновидные переломы с компрессией преимущественно передних отделов тел позвонков без повреждений
замыкающих пластинок и межпозвоночных дисков.
Оскольчатые переломы, как и при травмах грудного отдела позвоночника, характеризуются
обширностью повреждений тел позвонков, замыкающих пластинок, межпозвоночных дисков, а в ряде
случаев — дуг и суставов. Одновременно происходят отрыв передневерхнего отдела и перелом
задневерхнего участка тела позвонка. Снижение высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков
неравномерно и может достигать значительной величины. Задний фрагмент поврежденного позвонка (клин
Урбана) нередко смещается кзади и нарушает нормальные соотношения передней стенки позвоночного
канала и межпозвоночных отверстий, оказывает давление на его содержимое, обусловливая развитие
неврологических расстройств (рис. 107).
Нижние поясничные позвонки в определенной степени защищены тазом и повреждаются в основном
вследствие массивной прямой травмы. Наиболее часто наблюдаются изолированные переломы поперечных,
суставных и остистых отростков.
Переломы поперечных отростков чаще возникают при внезапном резком сокращении квадратной
мышцы поясницы и носят отрывной характер. Реже повреждение поперечных отростков LII—LIV является
следствием прямого удара (поперечные отростки LI—LV защищены соответственно XII ребром и
подвздошной костью). Чаще всего отмечаются переломы поперечных отростков LIII, так как они длиннее
других. Пострадавшие жалуются на боли в пояснице, усиливающиеся при сгибании и особенно при наклоне
в здоровую сторону.

Рис. 107. Рентгенограмма нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Оскольчатый перелом I


поясничного позвонка. Смещение заднего осколка в сторону позвоночного канала, кифоз. Снижение высоты
вышележащего межпозвоночного диска.

Рентгенологическая диагностика переломов поперечных отростков затруднений не вызывает, так как


линия перелома обычно хорошо прослеживается вследствие смещения периферического отломка книзу и
кнаружи. В отсутствие смещения необходимо дифференцировать перелом от аномалии развития — наличия
поясничного ребра, имеющего в отличие от костного отломка четкие контуры и замыкательную пластинку.
Отсутствуют также свойственные перелому локальная болезненность и ограничение бокового сгибания в
здоровую сторону. Иногда за щель перелома может быть ошибочно принята линия пересечения поперечного
отростка с краем большой поясничной мышцы, однако внимательный анализ снимка показывает, что эта
линия не ограничивается отростком, а продолжается за его пределы. Костная структура отростка остается
неизмененной.

88
Переломы остистых отростков легко распознать при смещении отломков. На прямой рентгенограмме
определяется удвоение тени поврежденного отростка, так как при травме один из костных фрагментов
смещается несколько в сторону от срединной линии, а также кверху или книзу. На боковых снимках обычно
удается определить и линию перелома.
Переломы суставных отростков в большинстве случаев встречаются в сочетании с вывихами и
подвывихами позвонков, однако иногда наблюдаются изолированные повреждения их. В таких случаях на
снимках в стандартных и косых проекциях удается проследить линию перелома. Поскольку верхние
суставные отростки участвуют в образовании стенок позвоночного канала, своевременное выявление их
повреждений, а также смещений костных фрагментов приобретает большое практическое значение.

Рис. 108. Некоторые варианты нормы, аномалий развития и патологических процессов, симулирующих перелом
позвоночника (схема).
1 — неслившиеся ядра окостенения в поперечном (а) и суставном (б) отростках; 2 — неслившиеся апофизы тела
позвонка; 3 — рудиментарный сосудистый канал; 4 — клиновидный позвонок; 5 — незаращение межсуставного
отдела дуги; 6 — spina bifida; 7 — линия пересечения большой поясничной мышцы с поперечным отростком; 8 —
центральная грыжа Шморля; 9 — деформация позвонков по типу рыбьих.

В некоторых случаях при травме позвоночника необходимо дифференцировать повреждения от


аномалий развития, а также изменений, вызванных патологическими процессами, не связанными с травмой
(рис. 108). Так, за перелом поперечного, остистого и суставного отростков может быть принята линия
просветления, расположенная между отростком позвонка и неслившимся с ним дополнительным ядром
окостенения. В таких случаях дифференциальная диагностика основывается на оценке положения и
контуров костных фрагментов. При переломах часто отмечается смещение костных отломков; контуры их
обычно неровные, нечеткие. Дополнительные ядра окостенения расположены на обычном месте, имеют
четкие, ровные контуры, окружены плотной замыкающей пластинкой.
При дифференциальной диагностике компрессионных переломов тел позвонков и компрессии,
вызванной другим патологическим процессом (туберкулез, опухоль и др.), исходят из того, что в отличие от
патологических переломов для травматических повреждений тел позвонков характерно вдавление
преимущественно краниальной замыкательной пластинки. Каудальные же пластинки повреждаются только
при тяжелой травме. Распознавание патологических переломов облегчается при наличии признаков
основного заболевания (очаги деструкции, резкий остеопороз и др.), а также в случаях, когда перелом
наступил в результате незначительной травмы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТЦА И КОПЧИКА


Повреждения крестца при закрытой травме встречаются редко, чаще в сочетании с переломами таза.
Изолированные повреждения обычно локализуются в нижних отделах крестца (дистальнее крестцово-
подвздошных сочленений, где кость более тонкая). Наблюдается выраженный болевой синдром.
Двигательная функция существенно не нарушается. Переломы обычно поперечные, без смещения отломков,

89
выявляются на прямых снимках, при использовании жесткого излучения (100—110 кВ), тщательного
диафрагмирования первичного пучка рентгеновского излучения и обязательного применения отсеивающих
растров. При сочетанных переломах крестца и таза плоскость перелома может проходить продольно, в
одном из боковых отделов крестца.
Для повреждений копчика характерны не переломы, а разрывы синхондроза, которые могут
возникать между копчиковыми позвонками либо между крестцом и копчиком. Следует признать, что в связи
с большой вариабельностью формы и положения копчиковых позвонков у здоровых людей
дифференциальная диагностика нормы и патологии нередко вызывает существенные трудности. Решающее
значение для диагностики обычно имеет пальцевое исследование через прямую кишку, при котором
определяется свободная подвижность фрагмента копчика в зоне диастаза его позвонков, выявленного на
снимке в боковой проекции. Снимки следует делать при максимальном приведении бедер к животу [Тагер
И. Л., 1983].

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА


В большинстве случаев данные о локализации и характере повреждений спинного мозга могут быть
получены при неврологическом обследовании пострадавших, спондилографии и спинномозговой пункции с
выполнением проб на проходимость подпаутинных пространств (ликвородинамические пробы).

Рис. 109. Пневмомиелограмма в боковой проекции. Компрессионный перелом тела CIV, перелом смежных суставных
отростков CIII—CIV. Смещение CIII кпереди. Сужение заднего субарахноидального пространства на уровне CIII—CIV.

При анализе снимков большое значение придается тщательному изучению состояния анатомических
элементов позвонков, участвующих в образовании позвоночного канала (задние отделы тел позвонков, дуги,
суставные отростки). Выявив их повреждения, которые чаще всего наблюдаются при вывихах и
переломовывихах шейных позвонков, оскольчатых переломах с образованием клина Урбана и переломовы-
вихах грудных и верхних поясничных позвонков, важно установить характер смещения костных фрагментов
в сторону позвоночного канала.
Однако нередко уровень поражения спинного мозга не соответствует уровню повреждения
позвоночного столба. Тяжелые оскольчатые переломы не сопровождаются поражением спинного мозга и
его оболочек, а в случае отсутствия костных изменений наблюдаются грубые спинальные нарушения
вследствие разрыва спинного мозга или его корешков либо их сдавления кровоизлияниями. В таких случаях
ценная информация может быть получена с помощью контрастного исследования содержимого
позвоночного канала. Тактика рентгеноконтрастных исследований строится с учетом данных о
предполагаемом виде сдавления (переднее, боковое, заднее, внутреннее), полученных при спондилографии.
И. С. Камалов (1982) при переднем сдавлении спинного мозга поврежденным телом позвонка или
межпозвоночным диском рекомендует использовать пневмомиелографию, при боковом сдавлении
поврежденными суставными отростками позвонков и боковыми отделами дуги или при заднебоковом
сдавлении фрагментами поврежденного диска — вертебральную ангиографию или веноспондилографию,
при заднем сдавлении спинного мозга поврежденными элементами дуги или эпидуральной гематомой —
перидурографию и веноспондилографию.
Однако наибольшее практическое применение нашла пневмомиелография. Для исследования
больного осторожно поворачивают набок (в то же положение, что и для люмбальной пункции). После
поясничного прокола выпускают 20—30 мл цереброспинальной жидкости, головной конец стола опускают
на 15—20° и вводят 30—60 мл газа. Затем, меняя наклон стола, на котором лежит больной, подводят газ к
исследуемому отделу позвоночного канала. Для контрастирования субарахноидального пространства

90
поясничного отдела ножной конец стола должен быть приподнят на 10—15°. Нижнегрудной отдел изучают
на снимках, сделанных при горизонтальном положении стола. Контрастирование газом верхнегрудного и
шейного отделов достигается подъемом головного конца стола на 8—10° [Игнатьева Г. Е., 1969]. Съемку
осуществляют в латеропозиции с применением горизонтального пучка рентгеновского излучения. Анализ
пневмомиелограмм, как правило, позволяет оценить состояние субарахноидального пространства в зоне
поражения (рис. 109).

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ


Огнестрельные ранения позвоночника характеризуются многообразием повреждений, обусловленных
непосредственным воздействием ранящего снаряда на различные отделы позвоночного столба. При этом
наблюдаются повреждения любого отдела позвоночника и содержимого позвоночного канала, отсутствуют
компрессионные переломы, столь типичные для открытой травмы, а также инородные тела и большое
количество костных отломков.
Различают сквозные, слепые и касательные ранения позвоночника. Для полной их характеристики
необходимо выяснить отношение раневого канала к позвоночному каналу и его содержимому. В
зависимости от этого огнестрельные ранения позвоночника подразделяют на проникающие,
сопровождающиеся повреждением стенок позвоночного канала (задняя поверхность тел позвонков, ножки и
задние отделы дуг, верхние суставные отростки) и непроникающие, при которых целость стенок
позвоночного канала не нарушается. При проникающих ранениях обычно повреждается твердая мозговая
оболочка и спинной мозг, что обусловливает их инфицирование и развитие воспалительных осложнений.
На основании опыта, накопленного нейрохирургами в годы Великой Отечественной войны, Н. С.
Косинская (1950) разработала классификацию огнестрельных ранений позвоночника, которая в настоящее
время является общепринятой. В основу этой классификации положено соотношение хода раневого и
позвоночного каналов, исходя из которых различают пять типов ранений позвоночника и спинного мозга
(рис. 110).
При ранениях первого типа раневой канал пересекает позвоночный преимущественно во
фронтальной плоскости, разрушая обе боковые стенки его на одном уровне. При косом направлении
раневого канала стенки позвоночного канала по вреждаются на разных уровнях. При подобного типа
ранениях наблюдается полный анатомический перерыв спинного мозга. На снимках обычно выявляются
раздробленные переломы дуг и отростков одного или нескольких позвонков, часто с образованием
множественных костных осколков и значительным смещением их в просвет позвоночного канала.
Направление раневого канала в сагиттальной плоскости при рентгенологическом обследовании раненых
практически не встречается, поскольку такие ранения обычно сопровождаются несовместимыми с жизнью
повреждениями органов грудной и брюшной полостей.

Рис. 110. Типы огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга (схема) [Косинская Н. С, 1950].
I — раневой канал пересекает позвоночный канал; II — раневой канал заканчивается в позвоночном канале; III —
раневой канал нарушает целость стенок позвоночного канала, но не проникает в него; IV — раневой канал проходит
вне позвоночного канала, повреждает тело позвонка; V — раневой канал проходит вне позвоночника,
непосредственно его не повреждая.

При ранениях позвоночника второго типа раневой канал заканчивается в позвоночном канале.
Реконструкция его осуществляется путем сопоставления положения входного отверстия и выявленного
инородного тела. При горизонтальном ходе раневого канала рана на коже по уровню расположения
совпадает с поврежденными позвонками и инородным телом, находящимся внутри позвоночного канала.
Если же раневой канал проходит в косом или вертикальном направлении, то такого совпадения не
наблюдается. В подобных случаях на снимках выявляются признаки раздробления заднего или бокового
отделов дуги позвонка. Инородное тело вследствие внутреннего рикошетирования может сместиться за
пределы зоны повреждения позвоночника и вызвать обширные разрушения содержимого позвоночного
канала с полным или частичным повреждением спинного мозга. Иногда при ранениях позвоночника второго

91
типа тяжелые анатомические повреждения спинного мозга отсутствуют. Степень повреждения мозга
зависит главным образом от величины и положения инородного тела. Например, если инородное тело очень
велико или расположено таким образом, что полностью заполняет позвоночный канал (горизонтальное
положение пули), то, как правило, спинной мозг полностью разрушается. В тех случаях, когда инородное
тело имеет небольшие размеры, оно может располагаться интра- или экстрадурально и лишь частично
повреждать спинной мозг и твердую мозговую оболочку, либо, не нарушая целости, только сдавливать и
смещать их. Своевременно предпринятое при таких ранениях хирургическое вмешательство нередко
позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения.
Ранения позвоночника третьего типа характеризуются разрушением костных стенок позвоночного
канала без проникновения инородного тела в его просвет. Такие ранения по отношению к позвоночнику
являются либо касательными, либо слепыми и наблюдаются обычно при сквозных или слепых ранениях
туловища и шеи. При этом раневой канал может проходить касательно к задней стенке позвоночного канала
или боковому отделу позвоночника. При ранениях этого типа на рентгенограммах выявляются повреждения
задних или боковых отделов дуги одного либо, что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зоне
повреждения может находиться и инородное тело. Костные отломки в позвоночный канал, как правило, не
проникают. Целость спинного мозга при подобных ранениях обычно не нарушается, твердая мозговая
оболочка может быть повреждена. Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловливается
главным образом ушибом спинного мозга, кровоизлиянием в мозг и его оболочки, а также сдавлением
сопутствующим отеком.
При ранениях четвертого типа повреждаются отделы позвоночного столба, которые не принимают
непосредственного участия в образовании стенок позвоночного канала (передние и средние участки тел
позвонков, поперечные, остистые и нижние суставные отростки). В таких случаях прямое повреждение
спинного мозга не наблюдается и неврологические расстройства обычно полностью отсутствуют. Лишь при
сотрясении мозга, ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены (вплоть до полного перерыва
проводимости спинного мозга). На снимках позвоночника при ранениях этого типа могут выявляться
повреждения боковых или вентральных участков тел позвонков и межпозвоночных дисков, а также
изолированные переломы поперечных отростков позвонков.
Ранения пятого типа характеризуются отсутствием рентгенологических признаков повреждения
позвоночника. Однако при современной огнестрельной травме вследствие мощного воздействия временной
пульсирующей полости и эти ранения могут сопровождаться ушибом и кровоизлиянием спинного мозга с
выраженным нарушением его функций (особенно при сквозных паравертебральных ранениях). В подобных
случаях правильная оценка результатов клинического обследования раненого возможна лишь при
сопоставлении их с данными рентгенологического исследования.
Обнаружение и определение локализации инородных тел при слепых огнестрельных ранениях
позвоночника осуществляются в основном с помощью обзорной рентгенографии или
электрорентгенографии. Анализ снимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как правило,
позволяет достаточно точно установить местоположение инородных тел. В тех случаях, когда инородное
тело находится на значительном удалении от входного отверстия, а также при множественных слепых
ранениях прибегают к рентгеноскопии, которую проводят при максимальном диафрагмировании пучка
рентгеновского излучения. Иногда инородные тела, расположенные паравертебрально, столь тесно
прилегают к позвонкам, что установить их истинную локализацию можно только при осторожной
полипозиционной рентгеноскопии. Однако такое исследование проводят только после обзорной
рентгенографии данной области и по согласованию с хирургом.
Ответственной задачей рентгенологического исследования при травмах позвоночника является также
своевременное выявление сопутствующих им повреждений других органов и систем (особенно органов
грудной и брюшной полостей, таза и тазовых органов), а также осложнений, среди которых центральное
место занимает огнестрельный остеомиелит.
Рентгенологическая диагностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывается на
определении нарастающего остеонекроза и деструкции костной ткани. К ранним признакам
воспалительного процесса относят исчезновение четкости изображения замыкающих пластинок тел
позвонков, которое устанавливают при динамическом рентгенологическом наблюдении. Бахромчатый
периостит, типичный для огнестрельного остеомиелита костей конечностей, при ранениях позвоночника не
встречается. Поздние фазы огнестрельного остеомиелита характеризуются интенсивным обызвествлением
передней продольной связки, выполняющей роль надкостницы для тел позвонков.

Глава 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Травмы конечностей, вызывая существенные нарушения функции опорно-двигательного аппарата,
обычно сопровождаются длительной потерей трудоспособности и в 25% случаев приводят к инвалидности
[Ткаченко С. С, 1985].
Повреждения конечностей принято делить на три группы: изолированные повреждения мягких
тканей, переломы костей и повреждения сосудов. Каждое из этих повреждений может быть закрытым и

92
открытым (сопровождающимся ранением мягких тканей). Кроме того, выделяют повреждения крупных
сосудов и нервов, осложняющих травму конечностей.
Травмы конечностей являются наиболее распространенным видом повреждения опорно-
двигательного аппарата. В последние годы в связи с бурным развитием транспортной и промышленной
техники участились тяжелые повреждения конечностей, Только за 15 лет (1960—1975) число пострадавших
с множественными переломами костей конечностей, госпитализированных в травматологические центры
Ленинграда, возросло в несколько раз [Никитин Г. Д., 1976]. Клиническая оценка таких повреждений может
быть существенно затруднена, в связи с чем заметно возрастает роль рентгенологического исследования,
результаты которого нередко имеют решающее значение для детальной характеристики повреждений и
успешного применения современных методов лечения.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


Эффективность рентгенодиагностики при травмах конечностей зависит прежде всего от соблюдения
организационных требований и методических приемов, обеспечивающих получение необходимой
информации на каждом этапе обследования пострадавшего (первичное исследование, интра- и
послеоперационный контроль, контроль за ходом заживления и т. д.) в минимально короткие сроки, без
дополнительной травматизации в процессе самого исследования.
При обследовании пострадавших с повреждением конечностей перед рентгенологом стоят
следующие основные задачи: 1) установить или отвергнуть наличие повреждений костей и суставов; 2)
определить характер (локализация, смещение отломков, наличие и расположение трещин и костных
осколков) и протяженность зоны повреждения костей и суставов; 3) обнаружить и определить расположения
инородных тел; 4) оценить характер патологических изменений в мягких тканях (анаэробная инфекция,
гематома и др.); 5) проконтролировать эффективность оперативного вмешательства; 6) осуществить динами-
ческий контроль за консолидацией перелома и своевременно распознать осложнения (нарушение
репаративных процессов и формирование ложного сустава, остеомиелит, легочные осложнения и др.).
В первичном рентгенологическом исследовании нуждаются практически все пострадавшие,
получившие травму конечностей. В большинстве случаев непосредственно после оказания хирургической
помощи (репозиция отломков и наложения гипсовой повязки, вправление вывихов, металлический
остеосинтез и др.) должно быть выполнено также контрольное исследование. Такие оперативные
вмешательства, как остеосинтез при переломах шейки и вертельных переломах бедра, металлоостеосинтез
при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, наложение компрессионно-дистракционных
аппаратов и др. обязательно выполняют под рентгенологическим контролем. Например, в процессе
остеосинтеза шейки бедра контрольная рентгенография должна осуществляться несколько раз: после
репозиции отломков, введения ориентирующей спицы, введения гвоздя и сколачивания отломков. Лишь
такая схема интраоперационного рентгенологического контроля позволяет своевременно определить
эффективность каждого этапа оперативного вмешательства, при необходимости внести соответствующие
коррективы и тем самым существенно улучшить исходы лечения.
Основными методиками рентгенологической диагностики повреждений конечностей являются
рентгенография и электрорентгенография. При неотложной рентгенодиагностике и интраоперационных
исследованиях электрорентгенография, благодаря быстроте получения информации, имеет несомненные
преимущества, позволяет существенно ускорить обследование пострадавших и тем самым увеличить
пропускную способность рентгеновских кабинетов. Присущие электрорентгенографии графические
свойства (фотографическая широта и высокая локальная контрастность) дают возможность получить на
одном снимке отчетливое изображение структуры костей и мягких тканей конечностей. Сравнительный
анализ диагностических возможностей электрорентгенографии и традиционной пленочной рентгенографии
показал, что эффективность обеих методик примерно одинакова. Однако патологические изменения в
мягких тканях (скопление газа, гематома, малоконтрастные инородные тела, признаки обызвествления
надкостницы при остеомиелите и др.) на электрорентгенограммах определяются более отчетливо [Тютин Л.
А., 1976].
Электрорентгенографический контроль во время хирургических вмешательств осуществляется
следующим образом. Электрорентгенографический аппарат на передвижной тумбе устанавливают в
предоперационной или в коридоре, у входа в операционную. Выполнив съемку, рентгенолаборант сразу же
после проявления передает селеновую пластину хирургу, который уже через 30 с после экспонирования
может оценить полученные данные и продолжить операцию.
Особенно высока эффективность электрорентгенографии в процессе репозиции отломков, вправления
вывихов, металлоостеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей, при наложении
компрессионно-дистракционных аппаратов, во время металлоостеосинтеза медиальных переломов шейки
бедренной кости. Проведенные нами расчеты свидетельствуют о том, что применение
электрорентгенографического контроля во время перечисленных операций позволяет существенно
сократить продолжительность хирургического вмешательства (а следовательно, пребывание больного под
наркозом) и тем самым улучшить исход лечения.
При интраоперационных исследованиях, а также при определении локализации инородных тел
высокоэффективно рентгенотелевизионное просвечивание, которое целесообразно применять в сочетании с

93
прицельной электрорентгенографией.
Снимки всех отделов конечностей должны быть выполнены не менее чем в двух взаимно
перпендикулярных проекциях. Рентгенография только в одной проекции, как правило, не позволяет судить
о пространственных взаимоотношениях костных отломков и осколков. Если при анализе снимков в двух
проекциях не удается получить достаточно четкое представление о характере повреждения, то необходимы
исследование в дополнительных проекциях (косые с выведением участка поражения в центральную или
краеобразующую зону снимка и др.), контактная рентгенография, съемка с прямым увеличением
рентгеновского изображения, зоно- или томография и др. Это особенно важно в тех случаях, когда
выявление дополнительных, на первый взгляд незначительных, деталей повреждения резко меняет
показания к тому или иному виду оперативного вмешательства.
Так, при спиралевидных переломах длинных трубчатых костей на снимках, выполненных в двух
стандартных проекциях, нередко не удается обнаружить небольшие костные фрагменты, располагающиеся
вдоль плоскости перелома. Это может привести к ошибочному выводу о характере перелома и способах его
лечения, ибо при наличии двух костных отломков и косой линии перелома, особенно при переломах
большеберцовой и плечевой костей, остеосинтез может быть осуществлен винтами. Если же перелом
оскольчатый, то более эффективна внеочаговая фиксация с применением компрессионно-дистракционных
аппаратов [Ткаченко С. С, 1977].
Приведенный пример свидетельствует о том, что рентгенолог должен быть знаком с основами
клинической травматологии и современными методами лечения различных видов повреждений
конечностей. Только тогда он сможет рационально и целенаправленно планировать рентгенологическое
исследование в каждом конкретном случае.
Рентгенографию (электрорентгенографию) кисти, предплечья, стопы при удовлетворительном
состоянии больного обычно выполняют в сидячем положении, применяя стандартные для различных
отделов конечностей укладки. Однако при тяжелых повреждениях, особенно множественных
переломах костей и сочетанных травмах, исследование проводят, не меняя положения конечности во
время выполнения снимков в разных проекциях. Это достигается соответствующим перемещением
рентгеновской трубки и приемника излучения. В частности, во время съемки с применением
горизонтального пучка рентгеновского излучения (боковая проекция) кассету или селеновую пластину
фиксируют вдоль конечности с помощью портативного кассетодержателя (рис. 111). Такая методика
съемки исключает возможность вторичного смещения костных отломков (при недостаточной их
фиксации) и дополнительной травматизации в процессе полипозиционного рентгенологического
исследования. В ряде случаев при вынужденном положении конечности (согнутом или полусогнутом)
показана раздельная рентгенография костей, образующих сустав. При множественных переломах
конечности необходимо также делать несколько снимков, чтобы каждый раз зона повреждения находилась в
центре кассеты. В таких случаях наиболее эффективно рентгенотелевизионное просвечивание в
сочетании с прицельной электрорентгенографией или рентгенографией. В процессе просвечивания обычно
удается быстро исследовать конечность, выявить пораженные сегменты и произвести целенаправленную
съемку в оптимальных проекциях [Куличев В. А. и др., 1977].
Укладка поврежденной конечности должна осуществляться с таким расчетом, чтобы на снимке
отображались не только места перелома, но и прилегающие к нему отделы кости, в том числе по
возможности смежные суставы. Это объясняется тем, что нередко одновременно возникает повреждение
различных сегментов костей. Например, перелом дистальной трети большеберцовой кости может
сопровождаться повреждением проксимального отдела малоберцовой кости, перелом диафиза локтевой
кости иногда сочетается с вывихом головки лучевой кости, перелом луча в типичном месте — с вывихом в
локтевом суставе и т. п. Кроме того, если на рентгенограмме отображен лишь диафиз поврежденной кости,
практически невозможно установить направление смещения отломков и наличие трещин, проникающих в
смежные суставы.
Исследуемая часть тела должна плотно прилегать к кассете или столу рентгеновского аппарата (при
съемке с отсеивающей решеткой). При этом зона повреждения должна находиться в центре кассеты, а ось
конечности располагаться параллельно пленке. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют
через зону повреждения в центр кассеты, перпендикулярно к оси снимаемого объекта и приемнику
изображения (рентгенографическая пленка, селеновая пластина).

94
Рис. 111. Укладка при рентгенографии горизонтальным пучком излучения в боковой проекции различных отделов
нижней конечности без изменения ее положения.
а — области голеностопного сустава и дистального отдела голени; б — области коленного сустава и дистального
отдела бедра. Кассета фиксирована вдоль ноги с помощью портативного кассетодержателя.

Непременным условием получения рентгенограмм (электрорентгенограмм) высокого качества


является неподвижность исследуемой анатомической области во время съемки. Для практической
реализации этого требования необходимо придать пострадавшему удобное для него положение,
используя набор различных приспособлений (угольники, поролоновые прокладки, подставки различных
размеров и высоты, портативные кассетодержатели и др.), облегчающих рентгенологическое исследование.
Для сокращения выдержки целесообразно осуществлять съемку лучами повышенной жесткости. В
частности, электрорентгенографию конечностей следует выполнять при напряжении па трубке 100—110
кВ (без отсеивающей решетки) и правильно подобранной величине потенциала зарядки и проявления
пластины, которые во многом определяют информативность электрорентгенографического
изображения. Пригодными для интерпретации следует считать лишь, те снимки, на которых отчетливо
отображается структура кости.
В связи с тем, что при тяжелых травмах не всегда удается осуществить съемку в стандартных
проекциях, рентгенолог должен хорошо знать рентгеноанатомию конечностей и уметь интерпретировать
снимки, сделанные не только в стандартных, но и в атипичных проекциях. Очень важно также знать
типичные смещения отломков, характерные для различных анатомических отделов конечностей. Это
помогает быстро выявить необычные смещения и в дальнейшем установить, чем они вызваны (отрыв
костного фрагмента вместе с прикрепленным к нему, сухожилием, повреждение тех или иных групп
мышц, нервных стволов и т.п.).
Значительные трудности нередко вызывает обследование пострадавших: доставленных в
рентгеновский кабинет в шинах, наложенных с целью транспортной иммобилизации поврежденных
сегментов конечностей. Как правило, металлические шины различных модификаций (лестничные,
сетчатые и др.), охватывающие конечность с нескольких сторон, не позволяют получить отчетливое

95
представление о состоянии костей и мягких тканей, поэтому перед рентгенологическим исследованием их
надо снимать. Фанерные шины, а также шины Дитерихса не оказывают существенного влияния на качество
рентгенологического изображении костей и суставов. Исключение составляют те случаи, когда шину
Дитерихса фиксируют гипсовыми кольцами, охватывающими коленный сустав, проксимальный отдел бедра
и таз. Рентгенологическое исследование этих областей без снятия гипсовых колец невозможно.
В последние годы в связи с развитием ангиохирургии и внедрением в практику восстановительных
операций на сосудах большое практическое значение приобретает своевременная диагностика их
повреждений [Davies E., 1983]. Важная роль в решении этой задачи отводится ангиографии. Показанием к
такому исследованию при закрытых травмах следует считать наличие признаков острой артериальной
недостаточности конечности. Кроме того, артериография должна выполняться в сомнительных, с
клинической точки зрения, случаях (особенно при травмах, осложненных шоком), если повреждения костей
локализуются в проекции сосудистого пучка. Необходимо помнить, что артериография является
рентгенохирургическим вмешательством и должна проводиться в условиях строгой асептики.
Контрастирование сосудов осуществляется путем чрескожной пункции либо после обнаружения сосуда.
При травмах верхней конечности контрастное вещество вводят в подмышечную артерию, обычно у
переднего края подмышечной ямки, при травмах нижней конечности — в бедренную артерию несколько
ниже паховой складки, у ее внутреннего края.
Для выявления свищевых ходов и гнойных затеков в мягких тканях, а также внутрикостных
свищевых каналов, изучения их топографии и определения связи инородных тел или секвестров со свищами
применяют фистулографию.
С целью диагностики повреждений менисков и связок коленного сустава пользуются артрографией,
для чего в полость сустава вводят закись азота или кислород (пневмоартрография) либо водорастворимое
контрастное вещество (обычно 35—50% раствор). Иногда применяют двойное контрастирование. Как и
ангиографию, это исследование проводят в условиях строгой асептики. В последние годы артрографию
применяют и при исследовании других суставов [Schafer H., 1983; Josefsson P. О. et al., 1984].

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ


Повреждения костей возникают при воздействии внешней механической травмирующей силы,
превышающей пределы их прочности, либо в результате патологического разрушения костной ткани. В
последнем случае внешнее воздействие может быть минимальным. Кроме того, переломы могут возникать
при внезапном рефлекторном сокращении отдельных групп мышц.
Принято различать полные переломы костей конечностей, сопровождающиеся нарушением целости
кости на протяжении всего поперечника, и неполные, при которых зона повреждения захватывает лишь
часть поперечника кости. К неполным переломам относят трещины, надломы, краевые и дырчатые
переломы. В зависимости от состояния окружающих кость мягких тканей все переломы делят на закрытые и
открытые (огнестрельные и неогнестрельные).
При полных переломах обе части разъединившейся кости называют отломками, а дополнительные
костные фрагменты (мелкие и крупные), которые нередко образуются в зоне повреждения, — осколками.
Нередко переломы костей сочетаются с вывихами и подвывихами (например, переломы лодыжек и
вывих стопы). Такие повреждения относят к группе переломовывихов.
Рентгенодиагностике повреждений костей и суставов посвящена обширная литература [Зедгенидзе Г.
А., 1944; Фогель М., Надь З., 1964; Рейнберг С. А., 1964; Косинская Н. С, 1970; Хаджидеков Г. и др.,
1974; Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1979; Watson-Jones P., 1972; Friedburg et al., 1983; Heuck F. et al.,
1985; Schkodt T. et al., 1985]. Однако в связи со значительным распространением этих травм, особенно в
наиболее активном возрасте, а также совершенствованием методов их лечения возникает
необходимость в уточненной диагностике. Таким образом, проблема дальнейшего повышения
эффективности рентгенологического исследования при травмах конечностей не теряет актуальности.
Рентгенологическая диагностика переломов костей основывается главным образом на выявлении
линии перелома (отображение плоскости перелома) и смещения отломков (при незначительном смещении
отломков иногда выявляется лишь едва заметная деформация контура кости).
Линия перелома в зависимости от характера смещения отломков может быть представлена либо
полосой просветления, либо, наоборот, участком уплотнения костной ткани. Значительно чаще перелом
отображается в виде неровной светлой полосы, проходящей через кортикальный слой и губчатое
вещество кости. Эта полоса особенно хорошо видна при некотором смещении отломков и определяется с
большим трудом (путем тщательного анализа структуры и контуров кости) в тех случаях, когда смещение
отломков отсутствует. Если костные отломки внедряются друг в друга (вколоченные переломы) или
проекционно накладываются друг на друга, то вследствие суперпозиции теней линия перелома
отображается в виде полосы уплотнения. Такие переломы чаще всего наблюдаются в плоских костях
(лoпaткa, кости таза) или вблизи суставных концов длинных трубчатых костей. Места, типичные для
вклинения отломков, шейка бедренной кости, проксимальный конец плечевой кости, дистальный эпифиз
лучевой кости и др. (рис. 112). В зависимости от локализации линии перелома различают диафизарные,
метафизарные и эпифизарные переломы. Нередко линия перелома проходит через несколько отделов кости.
Если при этом она проникает в полость сустава, то перелом является внутрисуставным. Выявление таких

96
повреждений имеет большое практическое значение, так как обычно они требуют дополнительных
лечебных мероприятий. Диагностика осуществляется с учетом конкретных анатомических данных о
прикреплении суставной капсулы к передней, задней и боковым поверхностям кости.

Рис. 112. Рентгенограмма кистей и дистальных отделов предплечий в прямой проекции. Поперечный перелом обеих
лучевых костей в дистальных отделах. Продольный перелом левой лучевой кости, проникающий в лучезапястный
сустав. Перелом головок локтевых костей. Отрыв шиловидного отростка левой локтевой кости. Поперечные
переломы лучевых костей выражены в виде зоны уплотнения костной ткани (внедрение отломков друг в друга).
Продольный перелом левой лучевой кости в виде полосы просветления.

Линия перелома по отношению к длиннику кости может иметь поперечное, косое, продольное или
спиральное (винтообразное) направление. Соответственно этому различают поперечные, косые, продольные
и спиралевидные переломы. Кроме того, при наличии нескольких линий перелома, имеющих различное
направление, образуются так называемые Т-образные, У-образные и другие переломы (рис. 113).
Иногда в отсутствие смещения отломков возникает необходимость дифференцировать перелом от
других изменений или даже нормальных анатомических структур, изображение которых на снимках в той
или иной степени напоминает линию перелома. Так, у детей за линию перелома ошибочно может быть
принята эпифизарная зона роста. В сомнительных случаях для определения характера процесса делают
контрольные снимки аналогичной области здоровой конечности. Иногда за линию перелома (трещина)
принимают внутрикостные сосудистые каналы, особенно питающей артерии. Нередко источником ошибок
могут быть полосы, обусловленные фабричным дефектом рентгенографической пленки, складками одежды
или кожи (ягодичная, пальцевые складки и др.). Дифференциальная диагностика указанных теней при
внимательном анализе рентгенограмм обычно не вызывает затруднений, так как они выходят за пределы
изображения кости и пересекают мягкие ткани. Линию перелома может напоминать суммация теней,
возникающих вследствие тангенциального эффекта в местах пересечения некоторых костей (например,
малоберцовой и большеберцовой в проксимальном или дистальном отделе голени, оснований пястных и
плюсневых костей и др.). Дифференциальная диагностика в таких случаях базируется на тщательном
рентгеноанатомическом анализе изображения и данных рентгенографии во второй стандартной проекции.

97
Рис. 113. Основные виды переломов костей конечностей и смещений отломков (схема).
а — виды переломов: 1 - поперечный, 2 — спиралевидный, 3 — продольный, 4 — У-образный, 5 — двойной, 6 —
крупнооскольчатый, 7 — мелкооскольчатый; б — виды смещений отломков: 1 — угловое, 2 — продольное с
расхождением отломков, 3 — продольное с захождением отломков, 4 — по периферии (с поворотом периферического
отломка вокруг оси), 5 — боковое.

98
Рис. 114. Рентгенограмма правой ключицы. Поперечный перелом с захождением отломков (продольное смещение).

Вторым достоверным, не требующим дифференциальной диагностики признаком перелома костей


является смещение отломков [Малый Ю. В., 1988]. Оно может быть результатом как непосредственного
действия травмирующей силы или попыток пострадавшего к активным движениям, так и сокращения мышц.
При этом на двухкостных сегментах конечностей (предплечье, голень) решающее значение для смещения
отломков имеет направление действия травмирующей силы, а на однокостных (плечо, бедро) — тяга мышц.
Различают проксимальный и дистальный отломки кости. Смещение их определяю по отношению
периферического отломка к центральному и выражают в сантиметрах или градусах. Принято различать
следующие основные виды смещения отломков костей: боковое смещение (по ширине); продольное
смещение (по длине) с расхождением, захождением или вклинением отломков, угловое смещение (по
отношению к оси конечности) и смещение по периферии (с поворотом отломка вокруг продольной оси).
Однако чаще всего наблюдается сочетание различных типов смещения отломков (рис. 114—116).

Рис. 115. Прицельная рентгенограмма надколенника. Оскольчатый перелом с расхождением отломков (продольное
смещение).

Иногда при смещении отломков происходит ущемление внедрившихся между ними тканей: мышц,
сосудов, нервов (интерпозиция тканей), что может обусловить серьезные нарушения; кровообращения
конечности, развитие параличей, нарушение консолидации отломков и т. п. Нужно стремиться
своевременно выявить и устранить дислокацию отломков.
Если плоскости переломов находятся на знaчитeльнoм расстоянии друг от друга, то говорят о
множественном (двойной,. тройной и т. д.) переломе. При двойном переломе образуются три костных
отломка: проксимальный, дистальный и центральный (промежуточный), при тройном — четыре и т. п.

99
Рис. 116. Рентгенограмма бедренной кости в прямой проекции. Оскольчатый перелом с ротацией (смещение по
периферии) дистального отломка.

Рис. 117. Рентгенограмма голени и области голеностопного сустава в прямой проекции. Множественные переломы
берцовых костей с преимущественным смещением промежуточных отломков.
1 — поперечный перелом большеберцовой кости со смещением периферического отломка кнаружи; 2 — оскольчатый
перелом большеберцовой кости; 3 — поперечный перелом внутренней лодыжки; 4 — поперечный перелом
малоберцовой кости со смещением отломков под углом, открытым кнаружи; 5 — косой перелом малоберцовой кости с
наличием осколка и захождением отломков; 6 — перелом наружной лодыжки. Подвывих стопы кнутри.

Смещения костных отломков при множественных переломах нередко отличаются значительной


сложностью.
Для двойных переломов наиболее характерны три типа смещения отломков: преимущественно на
проксимальном уровне, главным образом на дистальном уровне и с выраженным смещением

100
промежуточного фрагмента. Последний вариант встречается наиболее часто. Возможны и другие сочетания
смещений отломков (рис. 117). Детальный анализ их, как правило, осуществляется при оценке снимков,
выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Нередко в зоне повреждения, помимо отломков, образуется труппа костных фрагментов; такие
переломы называются оскольчатыми, а дополнительные костные фрагменты — осколками. В зависимости
от величины осколков различают крупнооскольчатые, мелкооскольчатые и раздробленные переломы.
Задачей рентгенологического исследования при таких травмах является не только выявление
характера повреждения кости и смещения отломков, но и определение локализации осколков, что имеет
существенное практическое значение, так как позволяет выработать наиболее рациональный метод лечения.
Значительно смещенные костные осколки, потерявшие связь с надкостницей, подлежат удалению при
первичной хирургической обработке костно-мышечной раны.
Некоторые особенности имеет рентгенологическая картина неполных переломов костей конечностей,
к которым, как уже отмечалось, относят трещины, надломы, отрывы небольших костных фрагментов
(чаще апофизов), краевые и дырчатые переломы. При этом, как правило, повреждается лишь часть
поперечника кости.
Трещины чаще наблюдаются в плоских костях (лопатка, таз), либо в метаэпифизарных зонах длинных
трубчатых костей. Нередко они осложняют полные поперечные, косые или оскольчатые переломы. В таких
случаях трещины обычно имеют преимущественно продольное направление. Начавшись в зоне перелома,
они могут распространяться на значительное расстояние и проникать в смежные суставы. Однако чаще
трещины постепенно суживаются и исчезают в неизмененной части кости.
Надломы характерны для травм в детском возрасте, когда кость обладает большой эластичностью.
Обычно они локализуются в области диафиза, на стороне изгиба кости. Отрывные переломы типичны для
апофизов и возникают при чрезмерном напряжении прикрепляющихся к ним сухожилий мышц и связок.
При этом отделившийся костный фрагмент может перемещаться на значительное расстояние.
Дырчатые и краевые переломы возникают вследствие непосредственного воздействия травмирующей
силы (чаще огнестрельная травма или удар острым предметом) и характеризуются наличием ограниченного
краевого или центрального дефекта костной ткани.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ


Рентгенологическая картина переломов костей у детей, людей среднего, пожилого и старческого
возраста имеет ряд отличий, обусловленных возрастными анатомо-физиологическими особенностями
организма.
Известно, что у детей кости содержат большое количество органических соединений и покрыты
сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим они обладают большей прочностью и гибкостью, чем
кости взрослого человека. У детей переломы наступают лишь при воздействии значительной травмирующей
силы и часто бывают поднадкостничными (по типу "зеленой ветки»). Такие переломы часто бывают
неполными, но в тех случаях, когда линия перелома пересекает всю толщу кости, сохранившая целость
надкостница удерживает отломки и существенного смещения их не происходит. Клинические проявления
таких переломов могут быть весьма скудными, поэтому распознавание основывается главным образом на
результатах рентгенологического исследования. При тщательном анализе снимков обычно удается
обнаружить тонкую линию перелома в виде извилистой светлой полоски либо полоски уплотнения костной
ткани. Иногда в зоне повреждения выявляется лишь нарушение нормальной трабекулярной структуры
кости. Одновременно на этом уровне определяется незначительная валикообразная деформация контура
кости, обусловленная продольной компрессией (рис. 118).

101
Рис. 118. Рентгенограмма дистального отдела предплечья и области лучезапястного сустава в прямой проекции.
Поднадкостничный перелом обеих костей предплечья по типу зеленой веточки (стрелки).

Вторым типичным для детского возраста видом повреждения кости является эпифизеолиз, при
котором плоскость перелома проходит через хрящевую зону роста эпифизов длинных трубчатых костей.
При этом по линии разрыва зоны роста обычно наблюдается отрыв части метафиза (остеоэпифизеолиз).
Рентгенологическая диагностика эпифизеолиза возможна с момента возникновения
соответствующего ядра окостенения. Она основывается главным образом на выявлении смещения, а также
деформации и сужения зоны роста, которые нередко бывают очень незначительными или отсутствуют (рис.
119). В сомнительных случаях проводят тщательный сравнительный анализ снимков соответствующих
анатомических областей больной и здоровой конечностей, а также динамический контроль (иногда
наблюдаются спонтанное вправление и повторное смещение отломков).
Помимо перечисленных рентгенологических симптомов повреждения костей, в процессе диагностики
необходимо учитывать, что у детей существуют определенные отличия в частоте и локализации переломов.
Чаще всего переломы возникают в области локтевого сустава (над- и чрезмыщелковые переломы плечевой
кости, шейки лучевой кости и др.), весьма распространены переломы костей предплечья, ключицы и
изолированные переломы большеберцовой кости. Вместе с тем переломы лодыжек и разрывы межберцового
синдесмоза наблюдаются крайне редко. Травмы верхних конечностей встречаются в 2 раза чаще, чем
нижних (у взрослых отмечается обратное соотношение).
У пожилых людей повреждениям костей способствуют возрастные инволютивные процессы в
опорно-двигательном аппарате (остеопороз, потеря эластичности, повышенная хрупкость и т. п.). Наиболее
часто в преклонном возрасте наблюдаются переломы шейки бедренной кости, хирургической шейки
плечевой кости и предплечья в типичном месте (рис. 120). Такие переломы возникают при относительно
незначительном внешнем насилии, нередко бывают оскольчатыми и сопровождаются выраженным
смещением отломков. Поднадкостничные переломы и надломы в старческом возрасте происходят
исключительно редко.

102
Рис. 119. Рентгенограммы области лучезапястного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Эпифизеолиз
дистального конца лучевой кости со смещением эпифиза в тыльную сторону.

Рис. 120. Электрорентгенограмма правого тазобедренного сустава. На фоне регионарного остеопороза определяется
медиальный перелом шейки бедренной кости.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ
Патологические переломы в отличие от обычных травматических повреждений скелета возникают в
кости, измененной предшествующим патологическим процессом. Нарушение целости кости наступает при
незначительном внешнем насилии или даже спонтанно. Заболевания, обусловившие возникновение
патологического перелома, нередко протекают бессимптомно, и в таких случаях перелом по существу
служит первым клиническим проявлением основного заболевания.
Чаще всего патологические переломы развиваются при метастазах злокачественных опухолей,
кистах, остеобластокластомах, фиброзной остеодистрофии, туберкулезном воспалении и др. Существенного
смещения отломков в этих случаях обычно не происходит.
Рентгенологическая диагностика патологических переломов, как правило, не вызывает затруднений.
На снимках наряду с обычными симптомами перелома одновременно отображаются признаки
предшествовавшего патологического процесса: деструкция костной ткани, наличие кисты и др. (рис. 121).

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Данные рентгенологического исследования имеют исключительно важное значение для объективной
оценки заживления переломов и своевременной диагностики нарушений репаративных процессов.
Рентгенологический контроль за заживлением переломов должен начинаться непосредственно после
репозиции отломков и различных способов их фиксации: с помощью гипсовой повязки, скелетного
вытяжения путем внешнего наложения или внутрикостного введения металлических конструкций (аппарат

103
для внеочаговой чрескостной фиксации, конструкции для погружного остеосинтеза). Задача
рентгенологического исследования на этом этапе заключается в контроле за эффективностью
хирургического вмешательства (точность сопоставления отломков и правильность наложения
металлических конструкций).
Повторные исследования необходимо выполнить через 9-12 дней. К этому времени обычно заметно
уменьшается отек мягких тканей, что может обусловить вторичное смешение костных отломков. В более
поздние сроки исследования проводят с целью контроля за фopмиpoвaниeм костнoй мозоли.
Заживление переломов осуществляется путем образования костной мозоли, которая может быть
эндостальной (интермедиарной) и периостальной. Для заживления переломов путем образования
интермедиарной костной мозоли (так называемое первичное костное сращение), необходимы три условия:
хорошее кровоснабжение отломков, точное их сопоставление и надежная фиксация. В тех случаях, когда
кровообращение не нарушено, достигнуто точное сопоставление отломков, а также обеспечены длительное
обездвижение их и сдавление (компрессия) с помощью современных методов погружного и внеочагового
компрессионного металлоостеосинтеза, сращение, как правило, происходит преимущественно за счет
образования эндостальной мозоли по типу первичного заживления (в регенерате на стыке отломков
образуется скелетогенная ткань, продуцирующая костные балочки, т. е. процесс минует соединительно-
тканную и хрящевую фазы).

Рис. 121. Электрорентгенограмма левой плечевой кости (снимок сделан в гипсовой лонгете). На фоне обширного очага
деструкции литического характера (литическая форма остеобластокластомы), занимающего весь центральный отдел
плечевой кости, отчетливо определяется поперечный перелом без смещения отломков.

Если же при хирургическом или консервативном лечении переломов не удается добиться точного
сопоставления отломков и надежной их фиксации, то заживление происходит преимущественно за счет
образования периостальной мозоли (по типу так называемого вторичного заживления), процесс
формирования которой можно разделить на три фазы: соединительнотканную, остеоидную и костную.
Интермедиарная костная мозоль в таких случаях формируется лишь после предварительного соединения
отломков костно-хрящевой провизорной периостальной мозолью, поэтому костное сращение и называют
вторичным.
Эффективность рентгенологического контроля за образованием костной мозоли зависит от характера
заживления перелома (первичное, вторичное) и фазы ее формирования. Наибольшие трудности возникают в
процессе определения степени консолидации отломков. Благодаря применению способов погружного
компрессионного остеосинтеза нередко на снимках, сделанных сразу же после операции с применением
винтов и пластинок, линия перелома едва прослеживается, а спустя 1—11/2 мес. вообще не определяется.
В связи с этим при анализе рентгенограмм возможны ошибки двух видов [Ткаченко С. С, Овчинников
Ю. И., 1977]: 1) заключение о замедленной консолидации на основании отсутствия традиционных
рентгенологических признаков заживления перелома (периостальной костной мозоли) и как следствие
неоправданное продление гипсовой иммобилизации; 2) заключение о полной консолидации отломков ввиду
отсутствия изображения линии перелома на снимках в двух проекциях. Вторая ошибка особенно опасна, так
как преждевременно начинают проводить реабилитационные мероприятия с полной нагрузкой либо
преждевременно удаляют фиксирующие конструкции, что обусловливает повторный перелом по линии
предыдущего.
Очевидно, что для обоснованного заключения о степени консолидации при первичном заживлении

104
переломов необходимо, помимо многоплоскостной рентгенографии, применять комплекс методик лучевой
диагностики: рентгенографию с прямым (в том числе многократным) увеличением рентгеновского
изображения, томо- и зонографию, рентгеноденситометрию, радионуклидное исследование. Только
тщательный анализ полученных при этом данных позволяет сделать заключение о восстановлении в зоне
повреждения нормальной костной структуры и об отсутствии (даже на отдельных участках) линии
перелома, свидетельствующей о неполной консолидации. В сомнительных случаях весьма перспективно
использование компьютерной томографии.
Рентгенологическая картина, отображающая формирование периостальной костной мозоли, хорошо
известна. В первые 10 дней пocлe перелома происходит рассасывание поврежденных костных балок и
развитие соединительнотканной мозоли. При этом на снимках определяется лишь некоторое расширение
линии перелома. В последующие 10 дней соединительнотканная мозоль заменяется остеоидной, которая на
снимках (в том числе на томограммах) так же не отображается. К этому моменту в концах костных
отломков и сохранивших жизнеспособность осколках развивается умеренный остеопороз
(некротизированные осколки на снимках выглядят более плотными). На 4-й неделе в остеоидной ткани
обычно начинается отложение солей извести. Однако на рентгенограммах нежная облаковидная тень
формирующейся костной мозоли в большинстве случаев отображается лишь на 5-й неделе.
Вместе с тем, как показали клинико-экспериментальные исследования Е. А. Кишковской (1980), на
серийных прицельных электрорентгенограммах можно получить отчетливое изображение «мягкотканой»
мозоли, выявить которую при обычной рентгенографии не удается. Однако и это возможно только при
выполнении определенных методических приемов. В частности, установлено, что на негативных
электрорентгенограммах, выполненных при низком (800—850 В) потенциале зарядки (напряжение на
трубке и экспозиция оптимальные), как и на обычных рентгенограммах, «мягкотканая» мозоль не видна.
Однако по мере увеличения начального потенциала селенового слоя выявляемость мозоли резко возрастает.
При потенциале 1150— 1180 В изображение ее достигает почти костной плотности. Структура же самой
кости в этих условиях в связи со снижением чувствительности пластины не «прорабатывается» (рис. 122).
Совершенно иная закономерность отмечена при позитивной электрорентгенографии. На позитивных
снимках «мягкотканная» мозоль лучше всего выявляется при относительно низком начальном потенциале
зарядки. Это объясняется тем, что на позитивных электрорентгенограммах с увеличением начального
потенциала селеновых пластин очень резко возрастает краевой эффект. При этом вдоль кортикального слоя
и даже вокруг отдельных костных трабекул образуется своеобразная «немая» зона, на которую порошковый
проявитель не оседает. Обусловленная краевым эффектом светлая широкая линия, расположенная вдоль
контуров кортикального слоя на уровне перелома, сначала частично, а затем полностью перекрывает
изображение мозоли.
Таким образом, при соблюдении указанных методических приемов электрорентгенография может
быть успешно использована для контроля за формированием периостальной мозоли. Целенаправленное
использование негативной электрорентгенографии несомненно расширяет возможности оценки
репаративных процессов при вторичном заживлении диафизарных переломов.
Заслуживает рассмотрения вопрос об использовании электрорентгенографии для контроля за
заживлением переломов при фиксации костных отломков с помощью металлических конструкций
(компрессионно-дистракционные аппараты, компрессирующие пластинки, металлические штифты, гвозди и
т. п.). Это связано с тем, что вдоль границ металлических конструкций создается выраженный градиент
электрического поля, обусловливающий чрезмерное проявление в этой зоне краевого эффекта. На снимках,
особенно позитивных электрорентгенограммах, образуется довольно широкая «немая» зона, на которую
проявитель не оседает, что, естественно, резко снижает информативность электрорентгенограммы. В связи с
указанным обстоятельством некоторые авторы [Friedmann W. и др., 1974] подвергают сомнению
возможность применения электрорентгенографии при металлоостеосинтезе переломов. Однако специально
проведенное исследование [Кишковская Е. А., 1980] показало, что если использовать жесткое рентгеновское
излучение (90—110 кВ), невысокий потенциал зарядки (800—850 В) и негативный способ проявления
снимков, то отрицательные явления, связанные с чрезмерным краевым эффектом, практически не
возникают.

105
Рис. 122. Электрорентгенограммы костно-парафинового фантома. Снимки сделаны при одинаковых технических
условиях съемки. Минимальный (слева), средний (середина) и высокий (справа) потенциал зарядки пластины.
С увеличением начального потенциала пластины выявляемость мягкотканой «мозоли» резко возрастает.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СУСТАВОВ


Различают закрытые повреждения суставов и ранения. К закрытым повреждениям относят ушибы,
разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных структур, вывихи, подвывихи, а
также повреждения костей, образующих сустав (внутрисуставные переломы, продольные трещины,
проникающие в сустав).
Ранения суставов подразделяют на проникающие, сопровождающиеся повреждением всех слоев
суставной капсулы, и непроникающие, при которых целость синовиальной оболочки не нарушена.
Рентгенологическое исследование при травме сустава должно выполняться во всех случаях
независимо от характера предполагаемой патологии. Понятно, что при повреждении лишь мягкотканых
структур (капсула сустава, мениски, связки) диагностические возможности обычной рентгенографии
относительно невелики. Однако и в этих случаях может, быть получена ценная информация, которая,
прежде всего, позволяет уверенно исключить повреждение костей, а также получить общее представление о
состоянии мягких тканей области сустава. При образовании гематомы на снимках отмечаются увеличение
объема мягких тканей и потеря их дифференцировки. Гемартроз (или травматический синовит) коленного
сустава часто сопровождается затемнением ромбовидного просветления в области верхнего заворота. Для
повреждения области голеностопного сустава характерно исчезновение просветления, обусловленного
жировым треугольником, расположенным над пяточной костью, кпереди от пяточного сухожилия. Эти
изменения особенно отчетливо отображаются на электрорентгенограммах.
При разрыве связок на рентгенограммах может быть выявлена клиновидная деформация суставной
щели (широкая сторона клина находится на стороне повреждения). Данный симптом особенно отчетливо
определяется при съемке в условиях избыточного натяжения связок. Для этого в процессе исследования
прибегают к различным методическим приемам. В частности, при подозрении на повреждение
большеберцово-коллатеральной связки коленного сустава перед рентгенографией на снимочном столе бедра
над коленными суставами прибинтовывают друг к другу эластичным бинтом. Затем на уровне нижней трети
голеней между ног вставляют специальную распорку, создающую их разведение. Съемку обоих коленных
суставов осуществляют на одну пленку. При разрыве связок ширина медиального отдела суставной щели на
стороне повреждения всегда шире, чем на здоровой.
В условиях функциональной нагрузки производят также съемку при подозрении на повреждение
акромиально-клювовидного и капсульно-связочного аппарата плечевого сустава (в положении больного
стоя с грузом в руках) и т. п.
Более точные сведения о состоянии связок, капсулы сустава и мягкотканых внутрисуставных
структур (мениски коленного сустава) могут быть получены с помощью пневмоартрографии.
Основным, наиболее распространенным видом повреждения суставов являются вывихи, для которых
характерно полное разъединение суставных концов сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок.

106
Помимо полных вывихов, выделяют подвывихи (неполные вывихи). Обычно вывихи именуются по
сместившейся периферической части конечности.
Рентгенологическая диагностика вывихов основывается на выявлении нарушений нормальных
пространственных взаимоотношений между основными элементами сустава — суставной головкой и
суставной впадиной. При этом головка полностью покидает суставную впадину и располагается на новом
месте. Задача рентгенологического исследования заключается в том, чтобы определить направление
смещения вывихнутой кости. Нередко это возможно только при рентгенографии в двух проекциях.
Подвывихи характеризуются частичным смещением головки по отношению к суставной впадине.
Диагностика незначительных подвывихов иногда вызывает существенные трудности. Без своевременного
устранения подвывиха трудно ожидать благоприятный в функциональном отношении исход лечения,
поэтому выявление подвывихов имеет большое клиническое значение.
При подвывихе, помимо неполного соответствия головки и суставной впадины, отмечается
нарушение конфигурации суставной щели: лентовидная или дугообразная превращается в клиновидную. В
сомнительных случаях делают сравнительные снимки аналогичного здорового сустава в идентичных
проекциях.
Очень важно установить, не сочетается ли вывих (подвывих) с внутрисуставным переломом или
отрывом костных фрагментов от сочленяющихся костей, что нередко препятствует вправлению вывиха.
После вправления вывиха (подвывиха) целесообразно сделать контрольные снимки.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ
При закрытых повреждениях конечностей, целость кожных покровов не нарушается. Закрытые
переломы и вывихи могут возникать в результате прямого воздействия травмирующей силы (в области ее
приложения) и непрямого насилия, на удалении от места нанесения травмы (перелом лучевой, плечевой
кости и ключицы при падении на вытянутую руку, перелом шейки бедренной кости при падении на
согнутое колено и др.). Основные механизмы закрытых повреждений конечностей представлены на рис. 123.
Среди них наибольшее значение имеют сжатие, растяжение, сгибание, скручивание и другие внешние
воздействия, которым подвергается пострадавший при транспортной травме, ударах тупыми предметами,
падении, прыжках с высоты, спортивной травме и по другим причинам. При этом могут возникать
поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, множественные и сочетанные переломы различных
сегментов конечностей, сопровождающиеся соответствующими смещениями костных отломков и осколков,
а также вывихи, подвывихи и переломовывихи.

107
Рис. 123. Основные механизмы закрытых повреждений конечностей (схема).
а - переломы в области приложения травмирующей силы (прямые): 1 — перелом бедренной кости с образованием
одиночного осколка в зоне удара, 2 — оскольчатый перелом большеберцовой кости при сдавлении, 3 — перелом
фаланг пальцев в результате удара тяжелым предметом; б — переломы на удалении от места приложения
травмирующей силы: 4 — перелом шейки бедренной кости при падении на согнутое колено, 5 — перелом
лучевой кости в типичном месте в сочетании с переломом плечевой кости при падении на вытянутую руку, 6 —
поперечный перелом надколенника с расхождением отломков и перелом пяточной кости при прыжке с высоты, 7
— винтообразный (спиралевидный) перелом большеберцовой кости при перекручивании фиксированной
конечности, 8 — типичный перелом лодыжек с подвывихом стопы кнутри при «подвертывании» ноги.

Повреждения костей и суставов верхней конечности


Верхняя конечность включает в себя плечевой пояс (лопатка, ключица) и свободную верхнюю
конечность (плечо, локоть, предплечье, кисть).
Травмы верхней конечности относятся к числу наиболее часто встречающихся повреждений костно-
суставного аппарата. Основной методикой рентгенологической диагностики их является рентгенография
(электрорентгенография). Полная характеристика повреждений костей и суставов возможна лишь при
выполнении снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Общее состояние пострадавших при
травме руки нарушается в меньшей степени, чем при повреждении других анатомических областей. Часть
снимков может быть выполнена в положении больного сидя или даже стоя. Для ускорения фотообработки
рентгенографической пленки или селеновой пластины стремятся оба снимка делать на одной кассете,
последовательно перекрывая свободную ее половину куском просвинцованной резины.
Переломы лопатки. Повреждения лопатки обычно возникают вследствие прямого интенсивного
воздействия травмирующей силы и могут располагаться на любом уровне. Основной методикой
диагностики повреждений лопатки является рентгенография (электрорентгенография) в прямой (задней)
проекции. Снимок выполняют в положении больного лежа на спине. При этом здоровую половину грудной
клетки несколько приподнимают, с таким расчетом, чтобы исследуемая лопатка располагалась в плоскости,

108
параллельной плоскости кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на подключичную
ямку, в центр кассеты.
На снимке, выполненном в таких условиях, как правило, хорошо видна вся лопатка: ее наружный и
внутренний край, нижний и верхний углы, ость, акромиальный и клювовидный отростки, суставная
впадина, а также головка плечевой кости и их повреждения.
Для уточнения характера смещения костных отломков в сагиттальной плоскости снимок лопатки
производят в боковой проекции. При этом пострадавшего укладывают на больной бок и поворачивают
туловище кпереди на 10—15° таким образом, чтобы плоскость исследуемой лопатки была перпендикулярна
кассете, а противоположная лопатка проецировалась несколько кпереди. Центральный пучок
рентгеновского излучения направляют на выступающий верхний угол лопатки.
Различают переломы тела шейки, углов лопатки, лопаточной ости, суставной впадины,
акромиального и клювовидного отростков. Линия перелома может проходить вдоль, косо, или поперек тела
лопатки. При этом нередко возникает суперпозиция отломков. Рентгенологическая диагностика в таких
случаях основывается на выявлении в зоне поражения участков уплотнения костной ткани (захождение
костных фрагментов друг за друга) и ступенеобразной деформации медиального и латерального контуров
лопатки.
Переломы суставной впадины относятся к внутрисуставным повреждениям, и их выявление имеет
важное клиническое значение. Обычно возникают они при падении на плечо или локоть при отведенной
руке и в большинстве случаев сочетаются с вывихом (подвывихом) плечевой кости. Как правило, наряду с
нарушением конфигурации суставных поверхностей плечевой кости и лопатки выявляется деформация
верхнего или нижнего края суставной впадины. Иногда здесь же видна и линия перелома.
Перелом клювовидного отростка обычно сочетается с вывихом в акромиально-ключичном суставе.
Повреждения ключицы. Травмы ключицы относятся к частым повреждениям скелета, особенно в
детском и юношеском возрасте. Переломы могут возникать в результате прямого насилия, а также при
падении на вытянутую руку, ударе по плечевому и локтевому суставам. Чаще всего наблюдаются
повреждения в местах наибольшей кривизны ключицы, т. е. в средней трети либо на границе средней и
латеральной частей.
Для диагностики переломов ключицы обычно выполняют снимок в прямой задней проекции в
горизонтальном или вертикальном положении больного. Снимки в прямой передней проекции в
горизонтальном положении пострадавшего делать не следует из-за возможности расхождения костных
отломков. При необходимости с целью сравнения формы и положения ключиц производят их совместный
снимок на одну кассету размером 15x40 см, которую располагают в поперечном положении. Центральный
пучок рентгеновского излучения через верхний край грудины направляют в середину кассеты. На
полученном снимке обычно хорошо отображаются тело ключицы, ее грудинный и акромиальный концы,
акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы, а также возникающие здесь повреждения.
Типичным повреждением ключицы является поперечный, косой или оскольчатый перелом на границе
ее средней и наружной трети. При этом медиальный отломок вследствие тяги грудино-ключично-
сосцевидной мышцы обычно смещается кверху и кпереди, а латеральный — книзу и медиально. Однако на
снимках в прямой проекции отчетливо выявляется лишь смещение отломков книзу и кверху. Для
определения смещений кзади и кпереди производят снимки в аксиальной проекции.
Вывихи ключицы, по данным различных авторов, составляют 3—15% вывихов [Юмашев Г. С., 1983]
и нередко сочетаются с переломами. Различают вывихи грудинного и акромиального концов ключицы.
Последние "наблюдаются" значительно чаще. В зависимости от характера повреждения связочного аппарата
они могут быть полными и неполными. На прямых снимках при вывихах и подвывихах ключицы
отмечается смещение акромиального конца кверху, которое в большей степени выражено при полном
вывихе. Одновременно обнаруживается расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения
(рис. 124, а). В сложных для диагностики случаях прибегают к сравнительной съемке обеих ключиц.
Важной задачей рентгенологического исследования является контроль за эффективностью лечения,
которое включает в себя не только вправление, но и создание условий, исключающих повторное смещение
суставных поверхностей (кости, образующие акромиально-ключичный сустав). С этой целью в настоящее
время проводят хирургическое лечение с применением фиксирующей металлической спицы (рис. 124, 6).
Вывихи грудинного конца ключицы происходят главным образом в результате действия
травмирующей силы на переднюю поверхность плеча. Чаще наблюдаются передние вывихи. Диагностика
их основывается на выявлении деформации грудино-ключичного сочленения, которую легче установить при
сравнительном анализе снимков, захватывающих оба сустава. В сомнительных случаях прибегают к
томографии.
Повреждения плечевого сустава. Различают ушибы, растяжения и вывихи плечевого сустава.
Каждый из этих видов повреждений может сопровождаться переломом костей, образующих сустав, отрывом
костных фрагментов и повреждением смежных участков кости. Даже при отчетливой клинической картине
ушиба, вывиха или растяжения обязательно рентгенографическое исследование.
Ушибы и растяжения плечевого сустава обычно не сопровождаются изменениями, видимыми на
рентгенограммах. Иногда при значительном кровоизлиянии в полость сустава или скоплении в нем
большого количества жидкости (травматическая водянка) возникает подвывих, который характеризуется

109
неполным соответствием головки суставной впадине и клиновидной деформацией суставной щели.
Особенно часто подвывих возникает при нарушении тонуса мышечно-связочного аппарата вследствие
повреждения надлопаточного нерва. При этом головка плечевой кости смещается книзу. Расстояние между
ней и плечевым отростком лопатки заметно увеличивается. Однако вследствие большого объема движений в
плечевом суставе истинное соотношение сочленяющихся поверхностей можно установить лишь при анализе
снимков, выполненных в стандартных проекциях (прямой, аксиальной). При рентгенографии плечевого
сустава в задней проекции кисть должна находиться в положении супинации, а центральный луч совпадать с
направлением суставной щели. В аксиальной же проекции в зависимости от характера повреждения сустава
съемка может быть осуществлена в положении больного сидя или лежа. Кассету обычно фиксируют у
надплечья. Трубку спускают и направляют центральный пучок рентгеновского излучения вверх
(краниально) на головку плечевой кости (рис. 125).

Рис. 124. Рентгенограммы области акромиально-ключичного сустава, выполненные до и после хирургического лечения
вывиха ключицы с помощью металлической спицы.
а — надакромиальный вывих дистального конца ключицы со значительным смещением его кверху; б — нормальные
соотношения в суставе восстановлены.

110
Рис. 125. Укладка при съемке области плечевого сустава в аксиальной проекции. Стрелкой указано направление
центрального пучка рентгеновского излучения.

Аксиальная проекция для плечевого сустава, головки и проксимального отдела плечевой кости по
существу является перпендикулярной по отношению к задней. Снимок в этой проекции, как правило,
позволяет получить ценную информацию о характере смещения головки при вывихах и костных отломков
проксимального отдела плечевой кости при переломах.

Рис. 126. Основные типы вывиха плеча (схема).


Нормальный плечевой сустав (для сравнения); 2, 3 — передневерхние вывихи: подклювовидный (2); подключичный
(3); 4 — передненижний вывих; 5 — задний вывих.

Рис. 127. Рентгенограмма области плечевого сустава. Передний подклювовидный вывих плеча.

111
Рис. 128. Рентгенограмма области плечевого сустава. Нижний вывих плеча. Отрыв большого бугорка.

Вывихи плечевой кости составляют около 50% вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими
особенностями плечевого сустава (плоская суставная впадина, большая головка, слабая в передненижнем
отделе суставная капсула). В зависимости от характера смещения головки плечевой кости и состояния
костей, образующих плечевой сустав, принято различать передние, задние вывихи и переломовывихи плеча.
В 98% случаев встречаются передние вывихи. Они могут быть передневерхними (подклювовидные,
внутриклювовидные, подключичные) и передненижними (подмышковые). Рентгенологическая диагностика
основывается на определении характерных смещений головки плечевой кости (рис. 126).
Так, при передневерхних вывихах она перемещается медиально под клювовидный отросток (рис. 127)
или даже под ключицу. Изображение суставной впадины при этом может быть либо свободно, либо
частично перекрыто головкой (главным образом большим бугорком) плечевой кости. При передненижних
вывихах головка смещается книзу и медиально. Обычно на снимке ее верхний контур пересекает нижний
край суставной впадины. Задний вывих плечевого сустава относится к числу редких повреждений и
диагностика его вызывает определенные трудности, так как на рентгенограмме, выполненной в прямой
проекции, суставные поверхности обычно располагаются друг против друга. Однако при этом суставная
щель расширяется и привычное пересечение изображений головки и края суставной впадины исчезает.
Диагностика облегчается при сравнительном анализе рентгенограмм больного и здорового суставов в
прямой задней проекции. На снимках, выполненных с одинакового фокусного расстояния при наличии
заднего вывиха, изображение головки сместившейся плечевой кости на пораженной стороне вследствие
приближения ее к пленке имеет меньшие размеры. В сомнительных случаях делают дополнительные
снимки в аксиальной проекции.
Нередко вывихи плечевой кости сопровождаются переломами. Чаще всего при рентгенологическом
исследовании наряду с вывихом удается установить повреждение бугорка плечевой кости или краев
суставной впадины (рис. 128). При тяжелых травмах вывихи могут сочетаться с переломами шейки или
других отделов плечевой кости. После вправления вывиха обычно выполняют контрольное
рентгенологическое исследование.
Повреждения плечевой кости. Различают переломы проксимального отдела, диафиза и дистального
отдела плечевой кости. Типичные переломы проксимального отдела плечевой кости представлены на рис.
129. Они могут быть надбугорковыми (перелом головки и анатомической шейки), чрезбугорковыми и
расположенными на уровне хирургической шейки.
При повреждениях проксимального отдела плечевой кости рентгенолог, прежде всего, стремится
установить, является перелом внутрисуставным или нет. Как известно, капсула плечевого сустава берет
начало от хрящевой губы суставной впадины и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости,
поэтому только надбугорковые переломы (компрессионные, вколоченные или раздробленные переломы
головки, а также вколоченные и невколоченные переломы анатомической шейки) относятся к
внутрисуставным. Иногда диагностика этих повреждений в отсутствие смещения отломков значительно
затруднена. Необходимо подчеркнуть, что с уверенностью дифференцировать вколоченные переломы и
переломы, сопровождающиеся смещением по длине с захождением отломков, можно лишь при
рентгенографии не менее чем в двух проекциях.
К наиболее типичным внесуставным повреждениям проксимального отдела плечевой кости относятся
переломы хирургической шейки и чрезбугорковые переломы, которые бывают вколоченными либо
сопровождаются выраженным смещением отломков.
Рентгенологическая диагностика вколоченных переломов этой анатомической области
осуществляется путем анализа снимков, выполненных в прямой, задней и аксиальной проекциях. Изучение

112
рентгенограммы лишь в одной проекции может привести к грубой ошибке, так как за вклинение можно
принять суммацию теней двух отломков плечевой кости, расположенных друг за другом.

Рис. 129. Типичные переломы проксимального отдела плечевой кости (схема).


а — внутрисуставные надбугорковые переломы: 1 — перелом анатомической шейки, 2 — перелом головки; 6 -
внутрисуставные переломы: 3 — чрезбугорковый перелом, 4 — абдукционный перелом хирургической шейки, 5 —
аддукционный перелом хирургической шейки, 6 — отрыв большого бугорка.

Переломы хирургической шейки, сопровождающиеся смещением отломков, в зависимости от


положения дистального отломка принято делить на абдукционные и аддукционный. При абдукционных
переломах периферический отломок смещается медиально; между ним и головкой плечевой кости
образуется угол, открытый кнаружи. Аддукционные переломы, наоборот, характеризуются смещением
отломков под углом, открытым кнутри.
В диафизе плечевой кости возникают различные виды переломов, типичных для длинных трубчатых
костей: поперечные, косые, спиралевидные, оскольчатые и т. д. Направление смещения отломков
обусловлено главным образом действием определенных групп мышц. В зависимости от пространственных
взаимоотношений плоскости перелома и мест прикрепления мышц к плечевой кости возникают типичные
смещения отломков. В тех случаях, когда плоскость перелома расположена выше места прикрепления
большой грудной и широкой мышц спины, смещение отломков аналогично их положению при
абдукционных переломах в области хирургической шейки плечевой кости (рис. 130). Если плоскость
перелома происходит ниже места прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше места
прикрепления дельтовидной мышцы, то центральный отломок под действием приводящих мышц смещается
медиально, а периферический подтягивается кверху. При переломах, расположенных ниже места
прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под ее действием смещается кнаружи, а
периферический вследствие тяги, создаваемой двух- и трехглавой мышцами, поднимается кверху и заходит
за центральный отломок.

113
Рис. 130. Типичные смещения отломков диафиза плечевой кости в зависимости от уровня и механизма травмы (схема).
1 —плоскость перелома выше места прикрепления большой грудной мышцы и широкой мышцы спины; 2 — плоскость
перелома между местом прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц; 3 —надмыщелковый сгибательный
перелом; прикрепления дельтовидной мышцы; 4 — надмыщелковый сгибательный перелом; 5 — надмыщелковый
разгибательный перелом.

При переломах дистального отдела плечевой кости примерно» с одинаковой частотой возникают
внутрисуставные и внесуставные повреждения. К типичным повреждениям относят надмыщелковые
переломы. Как правило, они бывают внесуставными, но возможно образование проникающих в сустав
трещин. Обычно надмыщелковые переломы сопровождаются выраженным смещением отломков, которое в
значительной степени определяется механизмом повреждения. Так, при переломах, вызванных чрезмерным
разгибанием, периферический отломок смещается кзади и кверху. Между центральным и периферическим
отломками образуется угол, открытый кзади. При сгибательных переломах периферический отломок
смещается кпереди и кверху, образуя с центральным угол, открытый кпереди и кнутри.
Задачей рентгенологического исследования является не только выявление повреждений кости и
определение характера смещения отломков, но также контроль за правильностью их репозиции. Как
известно, в норме на рентгенограмме плеча в боковой проекции ось диафиза плечевой кости образует с
осью» эпифиза угол 150°, открытый кпереди. Изменение этого соотношения после репозиции
свидетельствует о неточном сопоставлении отломков (смещение по оси).
Повреждения локтевого сустава. Локтевой сустав относится к числу сложных суставов. В его
образовании участвуют плечевая, лучевая и локтевая кости, которые, сочленяясь, создают плечелоктевой,
плечелучевой и проксимальный лучелоктевой: суставы, заключенные в общую капсулу. Последняя
прикрепляется к плечевой кости спереди по краю венечной и лучевой ямок, сзади — на границе
проксимальной и средней трети ямки локтевого отростка, с боков — на некотором расстоянии от края:
суставной поверхности, к локтевой кости — по краю суставной поверхности блоковидной вырезки, на
лучевой кости — по середине шейки.
Сложное анатомическое строение локтевого сустава обусловливает определенные трудности при
определении характера повреждений костей, образующих этот сустав. Диагностика основывается на
результатах тщательного анализа рентгенограмм (электрорентгенограмм), сделанных в прямой и боковой
проекциях. При выполнении заднего снимка конечность максимально разгибают в локтевом суставе. Плечо
и предплечье должны находиться на одном уровне, а кисть — в положении супинации. Рентгенографию
локтевого сустава в боковой проекции стремятся осуществлять при сгибании в локтевом суставе (по
возможности под прямым углом). Кисть при этом должна находиться в положении пронации либо большим
пальцем кверху.
Различают следующие повреждения костей, образующих локтевой сустав: надмыщелковые
(внесуставные), чрезмыщелковые (внутрисуставные), Т- и У-образные переломы дистального метаэпифиза
плечевой кости, изолированные или сочетанные переломы мыщелков плечевой кости (блока и головки),

114
переломы головки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости (рис. 131).

Рис. 131. Типичные повреждения в области локтевого сустава (схема).


а — внутрисуставные переломы дистального эпифиза плечевой кости: 1 - чрезмыщелковый, 2 — Т-образный, 3 — У-
образный, 4, 5, 6 — наружного и внутреннего мыщелков; б — внутрисуставные переломы локтевой и лучевой костей: 7
— локтевого отростка, 8 — венечного отростка, 9 — головки лучевой кости.

Т и У-образные переломы дистального отдела плечевой кости по существу относятся к


надмыщелковым повреждениям. Однако для них характерно наличие продольных трещин, которые нередко
распространяются на значительное расстояние, проникают в сустав и разъединяют мыщелки плечевой
кости.
Переломы мыщелков могут быть изолированными и сочетанными. Принято различать переломы
мыщелков без смещения отломков и нарушения оси сустава, переломы со смещением отломков, но без
поворота костных фрагментов вокруг оси и переломы, сопровождающиеся поворотом костных фрагментов
вокруг оси. Перед рентгенологом стоит задача — определить характер повреждения мыщелков, установить
направление смещения костных фрагментов и проконтролировать правильность репозиции отломков.
Внутрисуставные переломы проксимальных отделов костей предплечья также отличаются
разнообразием. К наиболее типичным относятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости,
а также переломы головки лучевой кости.
Переломы локтевого и венечного отростков нередко сочетаются с вывихами, но могут быть
изолированными. Обычно они сопровождаются расхождением отломков и легко выявляются на
рентгенограммах, выполненных в боковой проекции.
Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место, уступая лишь вывихам плеча.

115
Различают вывихи обеих костей предплечья (кзади, в сторону, кпереди) и изолированные вывихи локтевой
или лучевой костей (также кзади, в сторону, кпереди). Чаще они сопровождаются боковым смещением
костей предплечья кнаружи, которое легко определяется при рентгенографии в прямой проекции (рис. 132).
Передний вывих костей предплечья нередко сочетается с переломом локтевого отростка.
Своеобразным повреждением локтевого сустава является так называемый расходящийся (дивергирующий)
вывих костей предплечья, характеризующийся вклинением дистального отдела плечевой кости между
костями предплечья. При этом лучевая кость смещается кпереди, а локтевая — кзади. К типичным
изолированным вывихам относится вывих головки лучевой кости кпереди, который нередко сочетается с
переломом диафиза локтевой кости.
Повреждения костей предплечья. Возможны переломы обеих костей, изолированные переломы
лучевой кости и изолированные переломы локтевой кости. Нередко переломы костей предплечья
сопровождаются вывихами. Например, для перелома лучевой кости в дистальном отделе характерен
подвывих или вывих костей предплечья в локтевом суставе. Перелом в области проксимальной трети
локтевой кости часто сочетается с передним, а иногда и задним вывихом головки лучевой кости
(переломовывих Монтеджи). Рентгенограммы костей предплечья следует делать на пленках больших
размеров таким образом, чтобы наряду с зоной повреждения получить отображение смежных суставов.

Рис. 132. Вывихи предплечья (схема).


1 — нормальный локтевой сустав (для сравнения); 2 — задненаружный вывих костей предплечья; 3 — передний вывих
костей предплечья с переломом локтевого отростка; 4 — расходящийся вывих костей предплечья; 5 — передний
вывих лучевой кости.

Переломы диафизов локтевой и лучевой костей могут возникнуть в результате прямого насилия
(удар, сдавление) либо вследствие непрямой травмы (падение на кисть вытянутой руки). В первом случае,
как правило, повреждаются обе кости примерно на одном уровне. Существенного смещения отломков при
этом не происходит. Вследствие непрямой травмы переломы костей предплечья в большинстве случаев
возникают в местах наименьшего диаметра (лучевой кости в средней, локтевой — в нижней трети). Эти
повреждения, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков, которые чаще всего
располагаются под углом, открытым кнутри и в тыльную сторону. В связи с этим при контрольном
рентгенологическом исследовании необходимо установить, насколько эффективна репозиция.
Изолированные переломы наблюдаются главным образом в области дистальной трети локтевой
кости. Для этих повреждений характерно удовлетворительное стояние костных отломков. Вместе с тем
значительные смещения отломков в этой области, особенно по оси, как правило, возникают в тех случаях,
когда перелом локтевой кости сочетается с вывихом в локтевом и дистальном лучелоктевом суставе
[Watson-Jones P., 1972].. Следовательно, при изолированных переломах дистальной трети локтевой кости,
сопровождающихся значительным смещением отломков, необходимо тщательно оценить состояние
смежных суставов.

116
Рис. 133. Типичные повреждения области лучезапястного сустава (схема).
1, 2 — внутрисуставные переломы лучевой кости; 3, 4, 5 — переломы лучевой кости в типичном месте со смещением
метаэпифизарного отломка кнаружи (3), в ладонную (4) и тыльную (5) стороны.

Среди повреждений дистального отдела костей предплечья наиболее частым является перелом
лучевой кости в типичном месте (рис. 133). Линия перелома может иметь поперечное или косое
направление и проходить на расстоянии от 1 до 3 см от суставной поверхности (на месте бывшей ростковой
зоны). Нередко от нее отходят проникающие в сустав продольные трещины.
Ответственной задачей рентгенологического исследования является точное определение характера
смещения отломков. Чаще всего в соответствии с механизмом травмы (падение на разогнутую в
лучезапястном суставе кисть) дистальный отломок смещается кзади и радиально или под углом, открытым к
тылу, значительно реже (при сгибательном механизме повреждения), метаэпифизарный отломок смещается
в ладонную сторону и кнаружи. Типичным является также вклинение отломков с небольшим боковым
смещением. Почти в 70% случаев перелом лучевой кости сопровождается отрывом шиловидного отростка,
который иногда смещается и попадает в суставную щель.

117
Рис. 134. Типичные повреждения кисти (схема).
1—3 — переломы: 1 — перелом ладьевидной кости в сочетании с внутрисуставным переломом лучевой кости; 2 —
перелом основания первой пястной кости в сочетании с вывихом в запястно-пястном суставе; 3 — перелом фаланг
пальца; 4—7 — вывихи; 4 — плоскость перилунарного вывиха; 5 — вывих полулунной кости; 6—7 — вывих I пальца в
пястно-фаланговом суставе.

Повреждения кисти. Травмы кисти относятся к числу частых повреждений, своевременная


диагностика которых приобретает особое значение в связи с высокими требованиями к функциональным
исходам лечения. Различают повреждения костей и суставов запястья, пясти и пальцев кисти.
Вследствие прямой травмы может возникнуть перелом или вывих любой кости запястья [Duparc J. et
al., 1982; Kirschberger R. et al., 1985]. Однако к наиболее типичным повреждениям относятся переломы
ладьевидной кости и вывихи полулунной кости, а также сочетание переломов ладьевидной с повреждением
дистального отдела лучевой кости (рис. 134).
Клиническая диагностика переломов ладьевидной кости нередко связана со значительными
трудностями. В течение первого месяца после травмы они диагностируются только в 40% случаев
[Анисимов В. Н., 1977]. На стандартных рентгенограммах линия перелома в первые дни после травмы часто
не определяется или видна неотчетливо. В связи с этим в сомнительных случаях выполняют несколько
снимков в косых проекциях (из них один — в положении супинации кисти на 20°, а другой — пронации на
20°), а спустя несколько дней производят повторную рентгенографию. Следует иметь в виду, что переломы
ладьевидной кости обычно являются внутрисуставными и только повреждения в области ее бугорка —
внесуставными.
Вывихи полулунной кости сопровождаются нарушением соотношения между ней и суставной
поверхностью лучевой кости, а также первым и вторым рядом костей запястья. В сущности, они
представляют собой тыльные вывихи кисти (по отношению к полулунной и лучевой костям). Как правило,
полулунная кость смещается в ладонную сторону, совершая при этом поворот на 270° (переворачивается).
Нередко вывих полулунной кости сочетается с переломом ладьевидной кости.
Для пястных костей и фаланг пальцев характерны практически все виды переломов, типичных для
трубчатых костей (поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные и др.). При переломах пястных костей
отломки обычно смещаются под углом, открытым в ладонную сторону. Переломам фаланг свойственно
положение отломков под углом, открытым к тылу. К типичным повреждениям кисти относится
внутрисуставной перелом основания первой пястной кости, который чаще всего сочетается с вывихом или
подвывихом в запястно-пястном суставе I пальца (переломовывих Беннета). В детском возрасте часто
встречаются поднадкостничные переломы. Иногда наблюдается остеоэпифизеолиз головок пястных костей.
Нередко возникающие вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах обычно без труда
выявляются на рентгенограммах. Следует лишь добавить, что для определения характера смещения
отломков пястных костей и фаланг пальцев, помимо рентгенограмм в прямой и боковой проекциях, необхо-
димо делать снимки в косых проекциях.
Повреждения костей и суставов нижней конечности
Нижняя конечность состоит из пояса нижней конечности (тазовый пояс) и свободной нижней
конечности (бедро, голень, стопа). Тазовый пояс имеет в основе костный таз, который сочленяется с
крестцом малоподвижным крестцово-подвздошным суставом и тем самым ограничивает подвижность
нижних конечностей, обеспечивая выполнение ими опорной функции.

118
Повреждения нижней конечности отличаются большей тяжестью, чем травмы верхней конечности.
Рентгенологическое исследование выполняют в горизонтальном положении пострадавшего в условиях
щадящего режима. Для этого стремятся выполнять съемку поврежденной конечности в двух взаимно
перпендикулярных проекциях путем соответствующего перемещения рентгеновской трубки и кассеты, без
изменения положения пострадавшего.
Повреждения таза. Травмы таза относятся к относительно редким повреждениям. Однако в
последние годы в связи с увеличением удельного веса тяжелых травм количество их заметно увеличилось.
Переломы таза происходят преимущественно при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном
направлениях, которое обычно возникает в результате автомобильных катастроф, обвалов, падения с
высоты и др. Чаще наблюдаются переломы лобковых и седалищных костей.
Существует много классификаций травм таза. С практической точки зрения целесообразно различать
три группы повреждений изолированную травму мягких тканей тазовой и ягодичной областей, переломы
костей таза и повреждения тазовых органов. Возможны различные сочетания этих повреждений.
Клиническая диагностика повреждений таза нередко вызывает значительные трудности, особенно
при сочетанных и тяжелых травмах, осложненных шоком.
Рентгенологическое исследование является неотъемлемой частью клинического обследования
пострадавших, получивших травму таза. Обычно его начинают с обзорной рентгенографии в
горизонтальном положении пострадавшего на спине. Кассету помещают под него таким образом, чтобы
гребни подвздошных костей располагались на уровне верхнего, а седалищные бугры — нижнего края
рентгенографической пленки. Обычно уже по обзорным рентгенограммам удается судить о состоянии
костей таза и тазобедренных суставов. Однако в ряде случаев в отсутствие клинических противопоказаний
(крайне тяжелое общее состояние, необходимость срочного оперативного вмешательства) прибегают к
дополнительной (прицельной) рентгенографии области переднего полукольца таза, лобкового симфиза,
подвздошных костей, крестца, копчика, тазобедренных суставов и других отделов.
Исследование проводят в щадящем режиме, при тяжелых травмах без предварительной подготовки,
не меняя положения пострадавшего (перемещают лишь трубку и кассету). При удовлетворительном
состоянии больного исследование (особенно электрорентгенографию) следует проводить после
очистительной клизмы, так как содержимое толстой кишки затрудняет анализ снимков таза.
Если на основании данных обзорной рентгенографии (электрорентгенографии) заподозрено
повреждение тазовых органов (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка), то выполняют
соответствующее контрастное исследование (цистография, урография и др.).
Ушибы таза характеризуются повреждением мягких тканей и образованием гематом, которые в
дальнейшем нередко инфицируются. Глубокий тазовый абсцесс мягких тканей таза, возникший в области
инфицированной гематомы, может быть обнаружен с помощью рентгенографии при выведении зоны
поражения в краеобразующее положение. В таких случаях на снимках на фоне уплотненных мягких тканей
выявляется полость, содержащая газ и жидкость с горизонтальным верхним уровнем. Наибольшее
практическое значение при ушибах таза придают данным рентгенологического исследования, которые
позволяют исключить переломы костей таза и повреждения внутренних органов.
Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и
составляют от 1,5 до 5% переломов. Повреждения костей таза могут возникнуть как непосредственно в
месте приложения травмирующей силы, так и на удалении от него (например, отрывные переломы верхней
передней ости подвздошной кости, возникающие вследствие резкого сокращения мышц при падении на
спину и др.) (рис. 135).
Различают следующие группы повреждений таза: 1) краевые и изолированные переломы костей без
нарушения целости тазового кольца (переломы крыла подвздошной кости, отрывы передневерхней ости
подвздошной кости, переломы крестца, копчика, одно- и двусторонние переломы седалищной кости,
перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной — с другой); 2) переломы костей таза с
нарушением целости тазового кольца (одно- и двусторонние переломы обеих ветвей лобковой кости, одно-
или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом подвздошной кости,
разрыв лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава); 3) сочетанные переломы (одно- и
двусторонние вертикальные переломы, диагональные переломы, различные сочетания переломов переднего
и заднего отделов таза); 4) переломы вертлужной впадины (переломы ее края, переломы дна вертлужной
впадины без вывиха, переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом, переломы вертлужной
впадины, сочетающиеся с другими повреждениями таза).
Изолированные переломы костей таза обычно возникают вследствие прямого насилия и
локализуются в зоне удара, нередко они наблюдаются и при сдавлении таза. Чаще всего в таких случаях
повреждаются лобковые и седалищные кости. Типичными повреждениями подвздошной кости являются
краевые переломы гребня, отрывы верхней передней ости, а также продольные и поперечные переломы
крыла.
При тяжелых травмах, особенно сдавлениях большой силы, возникают оскольчатые переломы
подвздошной кости с образованием нескольких крупных костных фрагментов и трещин, проникающих в
тазобедренный сустав.

119
Рис. 135. Схематическое изображение основных видов повреждений костей таза.
а — краевые и изолированные переломы без нарушения целости тазового кольца: 1 — краевой перелом крыла
подвздошной кости; 2 — отрыв верхнепередней подвздошной ости; 3 — перелом верхней ветви лобковой кости; 4 —
перелом седалищной кости; 5 — отрыв седалищного бугра; 6 — перелом крестца; 7 — перелом края вертлужной
впадины; 8 — перелом дна вертлужной впадины; б — переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца: 9 —
двусторонний перелом лобковых и седалищных костей (по типу «бабочки»); 10 — вертикальный односторонний
перелом типа Мальгеня; 11 — диагональный перелом.

Важное практическое значение имеет своевременная диагностика горизонтального перелома


(перелом Дювернея), являющегося фактически отломом всего крыла подвздошной кости. При этом линия
перелома проходит горизонтально над вертлужной впадиной, а подвздошная кость смещается кверху и
кнаружи. Решающее значение для диагностики такого повреждения имеют данные рентгенологического
исследования.
Переломы с нарушением целости тазового кольца чаще бывают множественными и локализуются
преимущественно в передних отделах таза (в медиальных отделах запирательного отверстия). Переломы
переднего полукольца могут быть одно- и двусторонними, нередко сочетаются с разрывом лобкового
симфиза. К типичным двусторонним повреждениям переднего полукольца таза, возникающим главным
образом при резком сдавлении либо ударе значительной силы, относятся переломы обеих лобковых и
седалищных костей по типу «бабочки» или буквы X, а также переломы обеих ветвей лобковых костей (в
четырех точках). Нередко наблюдаются двусторонние повреждения и в трех точках: перелом какой-либо
ветви одной лобковой и двух седалищных или двух лобковых и одной седалищной костей.
Изолированные повреждения задних отделов тазового кольца возникают очень редко. Обычно они
сочетаются с переломами переднего отдела таза и могут быть одно- и двусторонними. Наиболее типичными
сочетанными повреждениями переднего и заднего отделов тазового кольца являются вертикальные и
диагональные переломы.
Вертикальные переломы (типа перелома Мальгеня) характеризуются двусторонним нарушением
целости лобковых и седалищных, либо обеих ветвей лобковых костей и двусторонним вертикальным
переломом крыла подвздошной кости (обычно линия перелома проходит вдоль крестцово-подвздошного
сустава). Это так называемые двойные вертикальные переломы, при которых тазовое кольцо фактически
разделяется на четыре отдела. Аналогичные повреждения могут быть и односторонними. В подобных
случаях непрерывность тазового кольца нарушается в двух местах. При этом кольцо разделяется на две
части и крупные костные фрагменты, как правило, смещаются кверху. Характер повреждений и положение
отломков обычно отчетливо видны на обзорных рентгенограммах (электрорентгенограммах) таза.
При диагональных переломах одностороннее повреждение костей переднего полукольца таза
сочетается с вертикальным переломом крыла подвздошной кости противоположной стороны. Возможны и
другие сочетания переломов переднего и заднего отделов таза.
Данные рентгенологического исследования имеют решающее значение и при диагностике
повреждений вертлужной впадины, особенно внутрисуставных переломах, сопровождающихся нарушением
целости ее дна и центральным вывихом бедра.

120
Рентгенодиагностика повреждений таза основывается на выявлении типичных признаков переломов
костей (линии перелома, смещение отломков), а также деформации таза. При наличии смещения костных
отломков диагностика переломов, как правило, затруднения не вызывает. Если же смещение отсутствует
или выражено незначительно, то выявление имеющихся повреждений таза возможно лишь при тщательном
анализе структуры костей. Однако изучение костной структуры нередко затруднено из-за проекционного
наложения изображения Костей таза и содержимого кишечника (газ, каловые массы). В таких условиях
легко просмотреть линию перелома либо ошибочно принять линейные тени складок слизистой оболочки
толстой кишки и изображение содержимого кишки за проявления перелома и трещины костей. В
сомнительных случаях прибегают к повторной рентгенографии: рентгенологическая картина, обусловленная
отображением кишечника и его содержимого, обычно быстро меняется, особенно после очистительной
клизмы или пальпации живота. При необходимости делают прицельные снимки подозрительных на наличие
повреждения отделов таза, пользуясь при этом узким тубусом.
Разрыв лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сустава на снимках отображается в виде
расширения их рентгеновской суставной щели более чем на 1 см. Критерием правильности соотношений в
лобковом симфизе служит оценка плавности пограничной линии. В норме в боковых и передних отделах
таза она имеет форму овала и правая ее половина плавно переходит в левую. При нарушении соотношений в
лобковом симфизе (вывих в этой области) в месте перехода пограничной линии правой половины таза в
пограничную линию левой половины возникает ступенеобразная деформация [Майкова-Строганова В. С,
Рохлин Д. Р., 1957].
Повреждения тазобедренного сустава и проксимального отдела бедренной кости. Задачами
рентгенологического исследования являются определение характера повреждений костей, образующих
сустав, и выявление вывихов. Основной методикой исследования — рентгенография
(электрорентгенография).
Снимки области тазобедренного сустава делают в прямой и боковой (либо косой с отведением)
проекциях. Различают переломы головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины. Изолированные
повреждения головки бедренной кости встречаются крайне редко, обычно в виде компрессионного
перелома. Несколько чаще возникает отлом фрагмента головки. Вертлужная впадина повреждается главным
образом при так называемых центральных вывихах, когда головка бедренной кости продавливает дно
вертлужной впадины и проникает в полость малого таза.
К типичным повреждениям проксимального отдела бедренной кости относятся переломы шейки,
которые принято делить на медиальные (субкапитальные и чресшеечные) и латеральные (межвертельные и
чрезвертельные). Кроме того, чресшеечные переломы в зависимости от локализации подразделяют на
трансцервикальные, при которых плоскость перелома проходит через центральные отделы шейки, и
базисцервикальные, при которых плоскость перелома располагается у основания шейки бедренной кости.
Медиальные переломы чаще встречаются у пожилых женщин и характеризуются смещением бедра кверху с
укорочением конечности.
Рентгенолог должен установить, является ли перелом шейки внутрисуставным или нет, а также
определить характер смещения отломков. Необходимо иметь в виду, что капсула тазобедренного сустава,
прикрепляясь со стороны подвздошной кости вокруг фиброзного кольца вертлужной впадины, охватывает
головку и шейку бедренной кости и прикрепляется к основанию последней (по передней поверхности —
вдоль межвертельной линии, по задней — несколько выше межвертельного гребня). В связи с этим
медиальные переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными, а латеральные (в отсутствие
трещин и осколков, проникающих в сустав) относятся к внесуставным повреждениям.
Основные типы переломов шейки бедренной кости и смещения отломков представлены на рис. 136.
Необходимо подчеркнуть, что наличие вколоченного перелома подтверждается лишь при рентгенографии
не менее чем в двух проекциях. Чаще всего встречаются аддукционные переломы шейки бедренной кости,
для которых характерно смещение дистального отломка кверху; шеечно-диафизарный угол при этом
заметно уменьшается (в норме величина его колеблется в пределах от 115 до 135° и составляет в среднем
127°). Возникает варусная деформация; отломки располагаются под углом, открытым кнутри. При
абдукционных переломах шеечно-диафизарный угол заметно увеличивается, появляется вальгусная
деформация.
Важной задачей рентгенологического исследования следует считать также контроль за лечебными
мероприятиями. В настоящее время к наиболее распространенным методам хирургического лечения
медиальных переломов шейки бедренной кости относится остеосинтез при помощи трехгранного или трех-
лопастного гвоздя. Оптимальные результаты лечения достигаются при поэтапном рентгенологическом
контроле в процессе оперативного вмешательства. Для этого, помимо первичного рентгенологического
исследования, снимки делают непосредственно на операционном столе после репозиции отломков, введения
ориентирующей спицы, частичного и полного введения гвоздя (сколачивание отломков).
Естественно, что если на любом из этих этапов хирурга постигает неудача, то после соответствующей
коррекции необходимо сделать дополнительные контрольные снимки. Чтобы ускорить получение
информации в процессе хирургического вмешательства целесообразно пользоваться
рентгенотелевизионным просвечиванием и электрорентгенографией.
Рентгенологическая диагностика вывихов бедренной кости основывается на определении смещения

121
головки, а также «запустевания» вертлужной впадины и обычно не вызывает затруднений (рис. 137). Однако
необходимо иметь в виду, что иногда на прямых снимках изображение головки бедренной кости,
расположенной спереди или сзади вертлужной впадины, проекционно с ней совпадает и вывих может быть
не распознан. Кроме того, могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике передних и
задних вывихов. В связи с этим необходимо делать снимки тазобедренного сустава в прямой и аксиальной
проекциях.

Рис. 136. Типичные переломы проксимального отдела бедренной кости и варианты смещения отломков (схема).
1 — субкапитальный; 2 — трансцервикальный; 3 — базисцервикальный; 4 — чрезвертельный; 5 — подвертельный; 6
— аддукционный (варусный) перелом шейки; 7 — абдукционный (вальгусный) перелом шейки.

122
Рис. 137. Основные типы вывиха бедра (схема).
1 — нормальный тазобедренный сустав (для сравнения); 2 — задневерхний (подвздошный) вывих; 3 — задненижний
(седалищный) вывих; 4 — передненижний (запирательный) вывих; 5 — передневерхний (лонный) вывих; 6 —
центральный вывих с повреждением дна вертлужной впадины; 7 — подвздошный вывих с переломом края вертлужной
впадины.

Чаще других встречается задневерхний (подвздошный) вывих, который нередко сочетается с


повреждением крыши вертлужной впадины. Данное обстоятельство обязательно должно быть отражено в
протоколе рентгенологического исследования, поскольку такие вывихи, помимо вправления, требуют
специальных лечебных мероприятий для фиксации головки в вертлужной впадине.
Повреждения диафиза бедренной кости. Эти повреждения чаще всего возникают вследствие
прямой травмы. Они могут локализоваться на различных уровнях и характеризуются типичным смещением
отломков, которое в значительной степени зависит от положения линии перелома по отношению к
местам прикрепления различных мышечных групп (рис. 138). При локализации ее в области проксимальной
трети бедренной кости периферический отломок вследствие тяги, создаваемой приводящими мышцами,
смещается кнутри и подтягивается кверху, а центральный отломок под действием тяги преимущественно
средней ягодичной и пояснично-подвздошной мышц отводится, смещается кпереди и ротируется кнаружи.
Центральный и периферический отломок располагаются под углом, открытым кнутри.

Рис. 138. Типичные смещения отломков диафиза бедренной кости в зависимости от уровня перелома (схема).
1 — при переломах в верхней трети бедренной кости; 2 — при переломах в средней трети бедренной кости; 3 — при
переломах в нижней трети бедренной кости.

123
При переломах средней трети бедренной кости смещение отломков определяется главным образом
направлением действия травмирующей силы. Они могут смещаться в различных направлениях, в том числе
располагаться под углом, открытым кпереди. Как правило, одновременно отмечается смещение отломков по
длине и отведение центрального отломка кнаружи.
Переломы нижней трети бедренной кости обычно сопровождаются смещением периферического
отломка кзади (тяга икроножной мышцы), а центрального кнутри (тяга приводящей группы мышц).
Аналогичное положение отломков наблюдается и при надмыщелковых переломах бедренной кости.
В области дистального отдела бедренной кости нередко возникают Т- и У-образные переломы,
проникающие в сустав, а также повреждения менисков. При определении отношения перелома к коленному
суставу необходимо учитывать, что суставная капсула на бедре прикрепляется несколько (на 1 - 1,5 см)
выше суставных поверхностей, а на большеберцовой кости — вдоль суставного края.
Повреждения коленного сустава. Различают ушибы области коленного сустава, повреждения связок
и менисков, переломы костей, образующих сустав, вывихи голени и надколенника.
Для ушиба характерны увеличение объема и потеря дифференцированного изображения мягких
тканей области сустава, обусловленные кровоизлиянием и отеком. Эти изменения особенно отчетливо
отображаются на электрорентгенограммах. Ушибы коленного сустава часто сопровождаются гемартрозом,
который рентгенографически отображается появлением интенсивного затемнения в проекции заворотов
сустава и исчезновением так называемого ромбовидного просветления («Ромбовидное просветление» на
боковых рентгенограммах коленного сустава — светлое пространство, ограниченное спереди суставной
поверхностью надколенника и его собственной связкой, сзади — мыщелками бедренной кости и передней
поверхностью проксимального эпифиза большеберцовой кости).
Аналогичные изменения определяются на снимках при появлении в полости сустава и его сумках
воспалительного выпота. О значительном скоплении жидкости (кровь, гной) свидетельствует также
смещение кзади сесамовидной косточки, расположенной в сухожилии наружной головки икроножной
мышцы [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957].
Одним из типичных видов повреждений при травмах области коленного сустава является разрыв
менисков. При этом медиальный мениск повреждается в 8—9 раз чаще, чем латеральный. В 3—4% случаев
наблюдается разрыв обоих менисков. Обычно повреждения наступают во время занятий спортом в
результате форсированной ротации колени кнаружи (медиальный мениск) или кнутри (латеральный мениск)
при фиксированной стопе. Наблюдаются разрывы переднего, заднего рогов и тела менисков. Разорванная
часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей,
вызывая ограничение подвижности в суставе (блокада) и боли.
Повреждения менисков на обзорных рентгенограммах (электрорентгенограммах) не определяются.
Для их выявления необходимо выполнить контрастное исследование, при котором вводят в сустав 10—15
мл 35—50% водного раствора контрастного вещества, либо 70—100 мл закиси азота или кислорода. При
наличии в суставе жидкости ее предварительно откачивают.
В норме мениски имеют форму клиньев, обращенных острием к средней линии. Контуры их ровные,
четкие, без перерывов. Газ под медиальный мениск не проникает. Латеральный мениск несколько
приподнят. Под ним может быть полоска газа. При образовании разрывов на артрограммах удается
обнаружить деформацию, а нередко фрагментацию и укорочение тени поврежденного мениска. Под
медиальным мениском появляется полоска просветления (рис. 139).
Артрография позволяет также выявлять повреждение внутрисуставных связок и капсулы сустава.
Ценные данные о состоянии связок коленного сустава удается получить в процессе функциональной
рентгенографии. Так, при разрыве большеберцовой коллатеральной связки на прямых рентгенограммах,
выполненных с вальгусной нагрузкой, отмечаются отклонение голени кнаружи и расширение медиального
отдела суставной щели. Разрыв малоберцовой коллатеральной связки при варусной нагрузке
характеризуется отклонением голени кнаружи и расширением латерального отдела суставной щели (до 1—3
см).

124
Рис. 139. Пневмоартрограмма коленного сустава в прямой проекции. Разрыв (фрагментация) медиального мениска.
Под мениском определяется полоска газа.

Рис. 140. Основные типы вывихов голени и надколенника (схема).


1 — нормальный коленный сустав (для сравнения); 2 — наружный вывих бедра; 3 — передний вывих голени; 4а —
наружный вывих подколенника; 4б — направления смещений надколенника (стрелки) при внутреннем его вывихе и
повороте вокруг оси; 5 — подвывих голени внутри (клиновидная деформация суставной щели).

При повреждении крестообразных связок на снимках можно определить фрагмент межмыщелкового


возвышения, а также расширение суставной щели. На боковых рентгенограммах, выполненных с нагрузкой,
при разрыве передней крестообразной связки наблюдается смещение голени кпереди на 1—2 см (симптом
переднего выдвижного ящика), при разрыве задней крестообразной связки — кзади на 1 — 1,5 см (симптом
заднего выдвижного ящика).
Повреждения костей, образующих коленный сустав (Т- и У-образные переломы метаэпифизарного
отдела бедренной кости, переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей переломы
надколенника), обычно без труда определяются на рентгенограммах, выполненных в двух проекциях. В тех
случаях, когда линия перелома контурируется недостаточно отчетливо, удается обнаружить нарушение
соотношений суставных повреждений, ступенеобразную деформацию контуров эпифиза бедренной или
большеберцовой кости, искривление продольной оси конечности (варусная или вальгусная деформация) и
др.
Ответственной задачей рентгенологического исследования является контроль эффективности
лечебных мероприятий, направленных на устранение травматической деформации костей, образующих
сустав, так как недостаточно тщательно выполненная репозиция отломков чревата развитием в дальнейшем
тяжелых деформирующих артрозов.
Рентгенологическая диагностика вывихов костей голени и надколенника также не вызывает
затруднений (рис. 140). Чаще возникает вывих голени кпереди и кнаружи. 3начительно сложнее распознать
подвывихи. Их диагностика основывается на определении неполного соответствия суставных поверхностей
бедренной и большеберцовой костей и клиновидной деформации суставной щели.

125
Диафизарные повреждения костей голени. Диафизарные переломы костей голени относятся к
числу относительно частых повреждений. Они могут быть следствием прямой и непрямой травмы
(скручивание при фиксированной стопе, падение на ноги). В зависимости от механизма травмы различают
поперечные, косые, спиралевидные, оскольчатые и другие переломы. При изолированных переломах
большеберцовой или малоберцовой костей существенного смещения отломков обычно не отмечается.
Сочетанные переломы берцовых костей возникают на разных уровнях. Однако поперечные переломы как
следствие прямого насилия обычно локализуются на одном уровне. Для спиралевидных переломов
характерна значительная зона повреждения. Нередко одновременно проявляются продольные трещины,
проникающие в близлежащий сустав, поэтому снимки рекомендуется выполнять на пленках больших
размеров.
Большое практическое значение имеет диагностика переломов дистального отдела костей голени.
Нередко они сочетаются с повреждениями голеностопного сустава.
Повреждения голеностопного сустава. Повреждения этого сустава, как и любой другой
анатомической области, могут возникнуть при прямой травме. Однако в большинстве случаев они являются
следствием чрезмерного отведения и поворота стопы кнаружи или кнутри. В первом случае возникает так
называемый абдукционный перелом, для которого характерно сочетание повреждения одной или обеих
лодыжек с подвывихом стопы. К наиболее типичной разновидности повреждений данного типа относится
перелом Дюпюитрена: сочетание внутрисуставного (обычно поперечного) перелома внутренней лодыжки с
внесуставным переломом дистального отдела малоберцовой кости, а также разрывом межберцовых связок и
подвывихом стопы кнаружи (рис. 141).
Аддукционные переломы характеризуются наличием косого внутрисуставного перелома внутренней
лодыжки, который обычно сочетается с поперечным переломом наружной лодыжки и подвывихом стопы
кнутри.
Для определения небольших подвывихов в голеностопном суставе важное значение имеет оценка
расстояния между суставными поверхностями внутренней лодыжки и таранной кости, которую
осуществляют при анализе прямых снимков. В норме это расстояние равно ширине суставной щели в
других отделах голеностопного сустава. При подвывихах стопы кнаружи оно заметно увеличивается, а при
подвывихах кнутри — уменьшается (если подвывихи не сопровождаются переломом и смещением
внутренней лодыжки).
Подвывихи (вывихи) стопы кпереди или кзади определяются на боковых рентгенограммах.
Одновременно удается установить переломы переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости.
На боковых рентгенограммах обычно выявляются также переломы таранной кости, которые чаще
локализуются в области тела и заднего отростка. Иногда одновременно обнаруживается вывих (подвывих)
тела таранной кости кзади.
Необходимо отметить, что при тяжелых повреждениях, сопровождающихся вывихом (подвывихом)
стопы, не следует менять вынужденного положения ноги. Однако при менее тяжелых травмах в
сомнительных случаях для диагностики повреждений межберцовых связок, помимо съемки в стандартной
прямой задней проекции, целесообразно прибегать к рентгенографии области голеностопного сустава в
задней проекции с внутренней ротацией стопы на 20—25°. Это положение является оптимальным для
оценки состояния большеберцово-малоберцового синдесмоза и латерального отдела голеностопного
сустава. В норме ширина межберцового соединения колеблется в пределах от 2 до 9 мм [Коваль Г. Ю.,
1975]. Обычно сравнительные снимки поврежденной и здоровой конечности выполняют в идентичных
проекциях, что позволяет установить даже незначительный диастаз в межберцовом соединении и
диагностировать повреждение. При этом нужно иметь в виду, что переломы малоберцовой кости дистальнее
синдесмоза, как правило, не сопровождаются его повреждением, переломы на уровне синдесмоза в
половине случаев сочетаются с его разрывом, а переломы малоберцовой кости проксимальнее синдесмоза,
как правило, комбинируются с его повреждением [Ткаченко С. С, Глебов Ю. И., 1977].

126
Рис. 141. Повреждения области голеностопного сустава (схема).
а — пронационные (абдукционные) переломы: 1 — поперечный перелом внутренней лодыжки; 2 — поперечный
перелом внутренней лодыжки, внесуставной перелом дистального отдела малой берцовой кости, разрыв
межберцовых связок. Подвывих стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена); б — супинационные (аддукционные)
переломы: . 3 — поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели; 4 — поперечный перелом
наружной и косой перелом внутренней лодыжек, подвывих стопы кнутри; в — переломы переднего и заднего краев
большеберцовой кости: 5 — перелом заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы кзади; 6 — перелом
переднего края большеберцовой кости, подвывих стопы кпереди; г — переломы таранной кости: 7 — перелом
тела; 8 — перелом заднего отростка.

Рис. 142. Рентгенограммы области голеностопного сустава в прямой проекции, выполненные до и после закрытой
репозиции отломков, устранения подвывиха стопы и гипсовой иммобилизации.
а — поперечный перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели со смещением отломка книзу на 5 мм,
оскольчатый перелом наружной лодыжки, подвывих стопы кнаружи; б — удовлетворительное сопоставление отломков
и восстановление нормальных соотношений между костями, образующими сустав.

Ответственной задачей рентгенологического исследования при повреждениях области


голеностопного сустава, сопровождающихся смещением костных отломков, является контроль за
репозицией и восстановлением нормальных взаимоотношений между костями, образующими сустав (рис.
142).

127
Повреждения стопы. Для диагностики повреждений стопы, помимо снимков в стандартных
проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в косых и других специальных проекциях (для изучения
состояния пяточной кости, определения состояния свода стопы и др.). К наиболее типичным повреждениям
относятся переломы пяточной кости, плюсневых костей и фаланг пальцев.
Переломы пяточной кости возникают вследствие прямого насилия, чаще всего при падении с высоты.
Различают переломы тела пяточной кости и ее переднего отростка. При падении с высоты нередко
возникают компрессионно-оскольчатые переломы.
При травмах плюсневых костей и фаланг встречаются практически все виды переломов, характерных
для повреждения трубчатых костей. Рентгенологическая диагностика их основывается на выявлении
обычных признаков переломов костей и осуществляется путем тщательного анализа снимков стопы,
выполненных в прямой, боковой и косых проекциях.

Рентгенодиагностика осложнений закрытой травмы конечностей


Среди осложнений повреждений конечностей важное место занимают нарушения процессов
заживления (замедленное образование костной мозоли, формирование ложного сустава или избыточной
костной мозоли), остеомиелит, посттравматические контрактуры, а также легочные осложнения (пневмония,
отек легких, ателектаз, жировая эмболия и др.). Однако чаще и в более выраженной форме эти осложнения
возникают при огнестрельной травме и поэтому рассматриваются в следующем разделе.
Тяжелым и опасным осложнением переломов костей являются ранения магистральных сосудов,
сопровождающиеся нарушением кровотока и обусловливающие развитие артериальной ишемии конечности.
В связи с внедрением в клиническую практику сосудистой хирургии и совершенствованием техники
восстановительных операций раннее выявление этих поражений имеет огромное клиническое значение. С
этой целью применяют ангиографию, позволяющую объективно оценить состояние магистральных сосудов
и коллатералей. Показанием к ангиографическому исследованию служит выявление клинических признаков
повреждения крупного сосуда (наличие признаков кровопотери, ослабление или исчезновение пульса на
поврежденной конечности, изменение окраски кожных покровов, похолодание конечности и др.), особенно
в тех случаях, когда операция с целью ревизии сосудов по различным причинам нежелательна или
невозможна.
Введение контрастного вещества в сосуд осуществляется путем чрескожной пункции сосуда либо
после его обнажения. В настоящее время в большинстве случаев применяют чрескожную ангиографию,
которая может быть выполнена непосредственно в рентгеновском кабинете, с соблюдением всех правил
асептики. Контрастирование сосуда после его обнажения является хирургической операцией и должно
осуществляться в перевязочной или операционной в условиях строгой асептики. В таких случаях снимки
делают с помощью палатного или портативного переносного рентгеновского аппарата (при наличии
рентгенооперационной используют сериографы).
В качестве контрастного вещества применяют водорастворимые трийодированные (50% раствор
трийотраст, гипак и др.) препараты, которые перед употреблением подогревают до 37°C. Сначала в
исследуемый сосуд вводят 15—20 мл 0,5% раствора новокаина, что предотвращает развитие спазма и
уменьшает болевые ощущения, связанные с раздражающим действием на сосуды йодсодержащих
препаратов. Через 3— 4 мин вводят контрастное вещество: при исследовании сосудов нижней конечности
— 20—25 мл, при исследовании сосудов верхней конечности — 10—15 мл.
При артериографии верхней конечности контрастное вещество вводят в плечевую артерию. Для
исследования сосудов плеча и плечевого пояса контрастное вещество вводят против кровотока
(ретроградно), а при исследовании сосудов предплечья и кисти — по ходу его (антеградно). При
одновременном исследовании сосудов обеих нижних конечностей осуществляют чрескожную
катетеризацию бедренной артерии, проводят катетер в брюшную аорту и вводят контрастное вещество
ретроградно. Верхнюю и среднюю треть бедренной артерии контрастируют путем антеградной пункции,
артерии голени и стопы — посредством пункции задней большеберцовой артерии с последующим
ретроградным или антеградным введением контрастного вещества.
В рентгенооперационных, оснащенных ангиографическим комплексом, осуществляют серийную
ангиографию, используя две синхронно работающие рентгеновские трубки, позволяющие осуществлять
одномоментную съемку конечности в двух взаимно перпендикулярных проекциях через заданные
интервалы времени.
Однако в повседневной практике работы хирургических стационаров широкого профиля чаще
прибегают к одномоментной несерийной артериографии в артериальной фазе. При этом высокое
напряжение на трубке включают после введения 2/3 объема контрастного вещества. Съемку осуществляют
при значительной экспозиции (11/2—2 с). Это позволяет добиться четкого контрастирования сосудов и
избежать преждевременного включения трубки (для предотвращения динамической нерезкости
изображения необходимо обеспечить надежную фиксацию конечности во время съемки).
Весьма эффективно при ангиографии применение электрорентгенографии. Благодаря графическим
особенностям данной методики, увеличивая начальный потенциал селенового слоя пластины, на
электрорентгенограммах обычно удается получить отчетливое изображение сосудов и в 11/2 раза уменьшить
концентрацию контрастных веществ.

128
При наличии тромбоза или полного разрыва артерии на снимках определяется симптом ампутации
поврежденного сосуда. Чрезвычайно редко наблюдается также выход контрастного вещества за пределы и
скопление в паравазальных тканях.
После наложения сосудистого шва и восстановления проходимости поврежденного сосуда обычно
проводят контрольное ангиографическое исследование, чтобы объективно оценить эффективность
оперативного вмешательства и состояние кровообращения поврежденной конечности (рис. 143).

Рис. 143. Артериограммы бедра больного с закрытым переломом бедренной кости и признаками артериальной ишемии.
а — первичное ангиографическое исследование. Поперечный перелом бедренной кости, тромбоз бедренной артерии.
Коллатерали не выявляются; б — контрольная ангиограмма, выполненная на операционном столе сразу после
ангиохирургического вмешательства и интрамедуллярного металлического остеосинтеза. Реваскуляризация пораженной
конечности.

Большое значение имеет выявление на ангиограммах стойкого реактивного спазма крупных


артериальных сосудов, причиной которого может быть сдавление сосудов костными отломками. В таких
случаях на ангиограммах выявляется постепенное сужение сосуда вплоть до полного исчезновения его
изображения на снимках. Одновременно удается установить пространственное взаимоотношение между
кровеносными сосудами и костными отломками. Проведенная после этого коррекция положения отломков
обычно позволяет устранить давление костных фрагментов на стенки сосудов и восстановить нормальное
кровообращение.
Результаты рентгенологического исследования также имеют существенное значение для определения
характера патологических изменений, обусловивших развитие посттравматических контрактур, выбора
оптимального метода их лечения и оценки его эффективности. При анализе рентгенограмм и томограмм
во многих случаях удается изучить состояние суставных поверхностей костей, образующих сустав, и
установить причину ограничения подвижности.

129
Рис. 144. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) области локтевого сустава в боковой проекции. Посттравматическая
контрактура. На томограмме в полости сустава отчетливо отображается свободно лежащий костный фрагмент.

В частности, послойное исследование локтевого сустава позволяет определить глубину локтевой


ямки и степень заполнения ее костной мозолью. Одновременно можно установить истинные размеры и
кривизну изгибов локтевого и венечного отростков, выявить нарушение конгруэнтности суставных по-
верхностей, наличие суставных тел, экзостозов и других изменений, существенно влияющих на функцию
сустава. Особенно отчетливо указанные изменения определяются на томограммах крупных суставов (рис.
144).

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Огнестрельные ранения конечностей относятся к наиболее частым травмам военного времени. Во
время Великой Отечественной войны они составляли 60—80% огнестрельных ранений [Еланский Н. Н.,
1952; Гирголав С. С, 1956].
Интенсивное совершенствование всех видов огнестрельного оружия привело к созданию новых
образцов винтовок, стреляющих пулями с начальной скоростью полета от 990 до 1200 м/с. Появились так
называемые шариковые бомбы, боеприпасы, снаряженные иглами и другими стандартными осколочными
элементами. Все эти средства вследствие высокой начальной скорости и большой кинетической энергии
поражающих элементов вызывают значительное повреждение мягких тканей и костей по ходу раневого
канала, а также за его пределами (боковой удар временной пульсирующей полости). Большинство
повреждений носит множественный характер, а хирургическая обработка костно-мышечной раны часто су-
щественно затруднена в связи со сложной конфигурацией раневого канала и большим количеством
инородных тел, нередко расположенных на значительном удалении от оси кости [Дыскин Е. А., 1972;
Ткаченко С. С, 1974; Gestewitz H. R., 1968; Albreht F., 1970, и др.].
В связи с этим роль рентгенологического исследования в организации хирургической помощи при
современной огнестрельной травме конечностей существенно возрастает.

130
Ранения костей
Рентгенологическая диагностика огнестрельных повреждений костей основывается на выявлении в
основном тех же симптомов, что и при закрытых травмах. Бывают случаи, когда при анализе рентгенограмм
трудно уловить какую-либо разницу между огнестрельным переломом и повреждением, возникшим
вследствие тупой травмы. Однако в большинстве случаев огнестрельные переломы костей конечностей
имеют существенные особенности, которые необходимо учитывать при рентгенологическом исследовании.
К таким особенностям следует отнести прежде всего локализацию переломов, характер смещения костных
отломков и осколков, а также своеобразие картины повреждений костей и суставов и их осложнений.
Если при закрытых травмах, особенно вызванных падением, повреждения возникают
преимущественно в типичных местах (переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в
типичном месте, шейки бедренной кости, лодыжек костей голени и пр.), то локализация огнестрельных
переломов обусловливается лишь местом приложения травмирующей силы. Они могут возникнуть во всех
без исключения анатомических областях.
Смещение костных отломков при закрытых травмах зависит главным образом от тяги, создаваемой
мышцами, прикрепленными к дистальному и проксимальному отломкам поврежденной кости, поэтому в
большинстве случаев также бывает типичным. Огнестрельные ранения наряду с повреждениями костей
сопровождаются ранением мышц, которые в первый период после травмы обычно находятся в паретическом
состоянии и не оказывают влияния на положение костных отломков. Смещение их зависит лишь от
направления полета ранящего снаряда и характера возникшего повреждения кости. Однако в дальнейшем
функциональная активность мышечных трупп может восстановиться и вызвать типичное смещение
отломков, характерное для закрытых переломов.
Небольшие костные осколки, как правило, смещаются по ходу раневого канала. Нередко, особенно
при большой скорости полета ранящего снаряда, осколки поврежденной кости находятся на значительном
удалении от нее. При этом могут образоваться большие дефекты костной ткани, обусловливающие :в
дальнейшем формирование ложного сустава.
К характерным особенностям огнестрельной травмы следует отнести наличие в мягких тканях, а
нередко и в костях (при слепых ранениях) инородных тел, которые обычно подлежат удалению при
первичной хирургической обработке костно-мышечной раны или в процессе дальнейшего лечения.
Огнестрельные переломы, как и все открытые повреждения, являются первично инфицированными.
Патогенная микрофлора (в том числе возбудители анаэробной инфекции) проникают в мягкие ткани и кости
конечности вместе с ранящим снарядом и «вторичными» инородными телами (кусочки одежды, дерева,
камня и др.). Кроме того, нередко раневая поверхность загрязняется при падении пострадавшего на землю.
Все это создает предпосылки для развития инфекционных осложнений (огнестрельный остеомиелит, артрит,
анаэробная инфекция). Своевременная диагностика этих осложнений является одной из важных задач
рентгенологического исследования.
Огнестрельные переломы костей конечностей имеют ряд характерных особенностей, зависящих от
локализации травмы, вида, скорости и массы ранящего снаряда (рис. 145).
Принято различать полные и неполные огнестрельные переломы. Последние в свою очередь делятся
на краевые (желобоватые) и дырчатые.
Краевые переломы возникают вследствие касательного ранения кости и могут локализоваться в
любом ее отделе. Если при этом происходит лишь поверхностное повреждение коркового вещества, ранение
является непроникающим по отношению к костномозговой полости. Такие переломы обычно возникают в
области диафизов длинных трубчатых костей, имеющих кортикальный слой значительной толщины. В
метаэпифизарных зонах, как правило, наблюдается дефект не только коркового, но и губчатого вещества.
Данные переломы являются проникающими по отношению к костномозговой полости, поэтому при них
чаще развиваются гнойно-некротические осложнения.
При краевых переломах на рентгенограммах в двух проекциях обнаруживается небольшой дефект
костной ткани, локализующийся в пределах кортикального слоя либо захватывающих одновременно
прилежащий участок губчатого вещества кости. В мягких тканях конечности на некотором удалении или
непосредственно около места повреждения определяется группа небольших костных осколков
кортикального слоя. Там же может находиться и рикошетировавший от кости ранящий снаряд.
В части случаев на рентгенограммах, выполненных в двух стандартных проекциях, небольшие
краевые переломы не выявляются. С целью диагностики поврежденный участок кости выводят в
краеобразующее положение, а также через несколько дней после травмы осуществляют повторное
исследование. Кроме того, для определения незначительных повреждений кости целесообразно делать
снимки, уложив поврежденный отдел конечности поочередно на входное, а затем на выходное (или
наоборот) отверстие. В этих условиях направление центрального пучка рентгеновского излучения совпадает
с ходом раневого канала, что облегчает выявление минимальных патологических изменений. В частности,
нередко удается обнаружить небольшие костные осколки, расположенные в костномозговой полости. На
снимках, выполненных при ходе пучка рентгеновского излучения перпендикулярно к направлению раневого
канала, особенно отчетливо определяются небольшие осколки кости в мягких тканях [Рохлин Д. Г., 1945].
Дырчатые переломы в отличие от краевых локализуются преимущественно в центральных отделах

131
эпифизарной зоны длинных трубчатых костей конечностей. Они возникают при слепых и сквозных
ранениях костей. В первом случае на снимках выявляются один дырчатый дефект в пораженной кости и
инородное тело в костномозговой полости, которое может располагаться проксимальнее или дистальнее
входного отверстия.

Рис. 145. Основные виды огнестрельных переломов костей конечностей (схема).


а — неполные переломы: 1 — краевой, не проникающий в костномозговое пространство; 2 — краевой проникающий в
костномозговое пространство; 3 — дырчатый (сквозной); 4 — дырчатый (слепой); б — полные переломы: 5 —
оскольчатый большеберцовой кости и раздробленный малой берцовой кости; 6 — бабочковидный.

132
Рис. 146. Рентгенограмма проксимального отдела стопы и дистальной трети голени в боковой проекции. Оскольчатый
перелом пяточной кости, поперечный перелом большой берцовой кости.

Это объясняется тем, что небольшой ранящий снаряд (особенно округлой формы), пробив
кортикальный слой кости, нередко теряет кинетическую энергию и рикошетирует от внутренних стенок
костномозговой полости. Однако значительно чаще наблюдаются сквозные ранения кости, при которых на
снимках определяются два дырчатых дефекта. При этом нередко дырчатые переломы, особенно при
большой скорости полета ранящего снаряда, сопровождаются растрескиванием кости с образованием
отдельных костных фрагментов и продольных, проникающих в сустав трещин.
Как дырчатые, так и краевые переломы костей конечностей относятся к числу типичных
огнестрельных повреждений, для которых общим является сохранение непрерывности основного массива
кости.
Неполными переломами являются также трещины, однако в изолированном виде они встречаются
редко, сопутствуя обычно другим повреждениям кости. При этом очень важно определить их отношение к
смежным суставам, так как нередко инфекция, распространяясь по трещинам, проникает в суставную
полость и вызывает развитие артрита.
К типичным полным огнестрельным переломам костей конечностей относятся оскольчатые (крупно-
и мелкооскольчатые) и раздробленные. Вместе с тем при огнестрельной травме, как и при закрытых
повреждениях, могут возникать косые, поперечные, вколоченные и другие переломы.
Как при оскольчатых, так и при раздробленных переломах, помимо центрального и периферического
отломков, образуется группа крупных или мелких костных фрагментов, которые в зависимости от
кинетической энергии ранящего снаряда могут находиться в зоне повреждения или смещаться на
значительное расстояние. Однако при оскольчатых переломах отдельные костные фрагменты часто
соприкасаются друг с другом. При раздробленных переломах образуется дефект костной ткани, в результате
чего осколки находятся на некотором (иногда значительном) расстоянии один от другого и от зоны повреж-
дения кости [Еланский Н. Н., 1952].
Разновидностью крупнооскольчатого перелома является так называемый бабочковидный перелом,
образующийся при ранениях диафиза длинных трубчатых костей и характеризующийся наличием двух
крупных кортикальных осколков треугольной формы, обращенных вершинами друг к другу.
Протяженность зоны повреждения костей может быть значительной. При рентгенографическом
исследовании очень важно установить ее истинные границы, а также определить местоположение костных
осколков. При двойных и множественных переломах необходимо подробно охарактеризовать
положение центрального и периферического, а также промежуточного (или промежуточных) отломков.
Особое место среди огнестрельных ранений занимают минно-взрывные повреждения, число которых
заметно возросло (по сравнению с периодом второй мировой войны) в военных конфликтах последнего
десятилетия [Rich А., 1968; Motheson D. F., 1968]. Эта группа ранений представляет собой опасные
повреждения главным образом нижних конечностей (стоп, голеней). Возможны также травмы верхних
конечностей (разминирование, диверсии).
Минно-взрывные ранения, как правило, сопровождаются тяжелыми множественными
раздробленными переломами костей стоп, голеней, кистей, предплечий с массивными отслойками
мышечных групп и обнажением костей на большом протяжении (рис. 146). Одновременно вследствие
общего воздействия взрывной волны нередко возникают сочетанные повреждения других анатомических
областей на значительном удалении от места приложения травмирующей силы [Шапошников Ю. Г. и др.,

133
1984]. При этом травматическая ампутация конечности, возникающая при взрыве противопехотной мины,
может сопровождаться ранением близлежащих и отдаленных мягких тканей вторичными ранящими
снарядами (гвозди от разрушенной обуви, подковки и др.). При анализе снимков следует тщательно изучать
состояние мягких тканей не только в зоне повреждения костей, но и в отдалении (с учетом клинических
проявлений травмы и механизма ранения).
Исключительно большое практическое значение при огнестрельных повреждениях костей имеют
контрольные рентгенологические исследования, которые должны выполняться после первичной
хирургической обработки костно-мышечной раны, репозиции отломков, в процессе металлоостеосинтеза,
наложения компрессионно-дистракционных аппаратов и т. д. Обычно непосредственно в перевязочной или
операционной сразу же после окончания операции с помощью переносного рентгеновского аппарата
выполняют рентгенограммы (лучше электрорентгенограммы) в двух проекциях. Их анализ позволяет судить
об эффективности оперативного вмешательства: радикальности хирургической обработки костно-мышечной
раны, правильности репозиции отломков, восстановления оси кости, введения гвоздя в костномозговое
пространство, наложения компрессионно-дистракционного аппарата и т. п.

Ранения суставов
Ранения суставов относятся к числу наиболее тяжелых травм конечностей. Опасность этих
повреждений в значительной степени связана с частым развитием инфекционных осложнений (гнойный
артрит, остеоартрит, панартрит и др.), которые в свою очередь нередко приводят к тяжелым, септическим
поражениям организма. Своевременная диагностика ранений суставов и рациональное оказание
хирургической помощи имеют огромное клиническое значение.
При обследовании пострадавшего с огнестрельным ранением суставов рентгенологическому
исследованию отводится центральное место. В годы Великой Отечественной войны, несмотря на недостаток
сил и средств рентгенологической службы, при массовом обследовании раненых в течение 1-й недели после
травмы проводилось рентгенологическое обследование 91%, пострадавших с повреждениями крупных
суставов [Зедгенидзе Г. А., 1953].
Основные методики рентгенологического исследования суставов, как и костей конечностей, —
рентгенография и электрорентгенография. Ценные сведения о локализации инородных тел можно получить
с помощью рентгеноскопии. Для определения состояния хрящевых элементов сустава (особенно менисков
коленного сустава) целесообразно применять артрографию с введением в полость сустава водорастворимых
контрастных веществ или кислорода. При наличии свищей эффективна фистулография.
Рентгенологическая диагностика огнестрельных повреждений суставов основывается главным
образом на выявлении повреждений костей, образующих сустав, и определении инородных тел в суставной
полости. Последние могут находиться также в эпифизах костей либо в мягких тканях сустава.
Повреждения костей многообразны; это могут быть небольшие трещины, проникающие в сустав,
краевые, дырчатые, а также оскольчатые и раздробленные переломы эпифизов. Детальная
рентгенологическая характеристика этих изменений имеет большое практическое значение при определении
характера и объема хирургической помощи пострадавшим.
Диагностика костных повреждений при рентгенографии в двух проекциях обычно не вызывает
затруднений, лишь иногда сложно определить небольшие трещины. Источником ошибок чаще всего служат
рентгенограммы, выполненные в циркулярной гипсовой повязке, что мешает изучению костной структуры.
Существуют также косвенные рентгенологические симптомы повреждения сустава, особенно в
отсутствие инородных тел и признаков повреждения сочленяющихся эпифизов суставов. К ним относятся
изменения формы и высоты рентгеновской суставной щели, а также структуры мягких тканей сустава
(изменение конфигурации мышц, сухожилий, связок, затемнение светлых в норме участков сустава и др.).
Абсолютным, но редко встречающимся рентгенологическим признаком повреждения суставной капсулы
при ранениях является проникновение воздуха в полость сустава (пневмартроз). Суставная щель на
рентгенограмме в норме имеет дугообразную форму. Клиновидная ее деформация свидетельствует о
подвывихе, который в отсутствие костных повреждений может развиться вследствие выраженного
гемартроза или повреждения хрящевых элементов сустава. Значительное расширение рентгеновской
суставной щели в первые дни после травмы также указывает на гемартроз. Если при анализе рентгенограмм
оценка ширины суставной щели затруднена, то делают сравнительные рентгенограммы соответствующего
здорового сустава.
Изменения мягких тканей особенно отчетливо видны при травмах коленного сустава. Кровоизлияние
в надколенную сумку обусловливает на рентгенограммах коленного сустава в боковой проекции
исчезновение просветления, расположенного кпереди от надколенной поверхности бедренной кости;
одновременно исчезает изображение контура сухожилия прямой мышцы бедра. При проникновении крови в
область крыловидных связок и подколенную сумку полностью или частично исчезает так называемое
ромбовидное просветление.
Необходимо подчеркнуть, что указанные изменения рентгеновской суставной щели, а также мягких
тканей сустава свидетельствуют о наличии внутрисуставного кровоизлияния только в том случае, если
выявляются непосредственно или в первые дни после травмы. Появление аналогичных изменений в более
поздние сроки указывает уже на развитие в данной области воспалительных осложнений.

134
Инородные тела
К характерным особенностям огнестрельных повреждений относится наличие инородных тел в
мягких тканях и костях. Их выявление и определение локализации входят в круг задач, стоящих перед
рентгенологом.
Поиск инородного тела обычно начинают с обзорной рентгенографии или рентгеноскопии.
Необходимо иметь в виду, что оно может находиться на значительном расстоянии от входного отверстия.
Известны случаи, когда при огнестрельном ранении с входным отверстием в области бедра инородное тело
находили в грудной полости. Если при слепом ранении на рентгенограммах области повреждения
инородное тело не выявляется, необходимо расширить зону поиска и продолжать его до обнаружения
ранящего снаряда.
С целью предупреждения ошибок необходимо соблюдать следующие правила. Область исследования
должна быть обнажена. При возможности нужно снять повязку и обязательно удалить мазь или другие
лекарственные средства, содержащие соли тяжелых металлов (ртуть, висмут). Следует также осмотреть
область, подлежащую рентгенографии (электрорентгенографии), для выявления бородавок, фибром и
других образований, способных симулировать малоконтрастные инородные тела.
Возможность обнаружения инородных тел прежде всего определяется их способностью поглощать
рентгеновское излучение, которая в свою очередь обусловливается главным образом порядковым номером
химических элементов, входящих в состав того или иного инородного тела. При рентгенологическом
исследовании обычно легко определяются металлические инородные тела и очень сложен поиск инородных
тел, имеющих малый удельный вес (дерево, различные виды пластмассы, алюминий, стекло, обрывки
одежды и др.).
Такие инородные тела нередко внедряются в организм человека при бытовых, производственных,
автомобильных и других травмах. Особое значение приобретает выявление малоконтрастных инородных
тел (особенно органического происхождения), проникающих в ткани при огнестрельных ранениях. Обычно
их называют вторичными инородными телами. К ним, помимо перечисленных, относят кусочки камня,
кирпича, бетона, а также костные осколки, потерявшие связь с надкостницей. Эти инородные тела
оказывают существенное влияние на течение раневого процесса, так как нередко обусловливают
возникновение и развитие инфекционных осложнений.
Кроме того, согласно данным А. Н. Беркутова (1974), на вооружение некоторых армий поступили
новые образцы огнестрельного оружия, поражающим элементом которого, в частности, являются
пластмассовые шарики. Естественно, что рентгенологическая диагностика и установление локализации их
сопряжены с определенными трудностями. Вместе с тем обнаружение пластмассовых пуль с помощью
рентгенографии приобретает существенное значение в связи с необходимостью определить не столько их
локализацию, сколько направление раневого канала и сопутствующие повреждения.
Для выявления малоконтрастных (в том числе вторичных) инородных тел весьма перспективно
применение электрорентгенографии. Исследования показали, что диагностическая эффективность
электрорентгенографии при обнаружении таких инородных тел, как небольшие кусочки алюминия, стекла,
пластмассы и даже дерева значительно выше, чем пленочной рентгенографии [Кишковский А. Н. и др.,
1975].
Однако необходимо иметь в виду, что диагностическая эффективность электрорентгенографии при
выявлении инородных тел, как и при других патологических состояниях, зависит от методики исследования.
В частности, важное значение имеет выбор технических параметров электрорентгенографии. Съемку
следует осуществлять при напряжении на трубке 100—110 кВ. Использование так называемого
мягкотканого режима, нашедшего широкое применение в обычной рентгенографии для исследования
мягких тканей и диагностики малоконтрастных инородных тел, при электрорентгенографии оказалось
неэффективным. Более того, при недостаточном напряжении генерирования рентгеновского излучения
изображение структуры мягких тканей и малоконтрастных инородных тел резко ухудшается.
Существенное влияние на изображение как металлических, так и малоконтрастных инородных тел
оказывает начальный потенциал селенового слоя. Контрастные инородные тела лучше контурируются на
электрорентгенограммах, сделанных при небольшом потенциале зарядки. При увеличении потенциала
пластины контрастность изображения всех инородных тел возрастает, но усиливаются и некоторые
отрицательные эффекты электрорентгенографии («смазывание» изображения анатомических структур,
непосредственно примыкающих к инородным телам). Особенно ярко этот нежелательный факт,
обусловленный чрезмерным краевым эффектом, проявляется при наличии крупных металлических
инородных тел.
Оптимальное изображение (высокая контрастность, четкие, резкие контуры) металлические
инородные тела имеют на позитивных электрорентгенограммах. В то же время на негативных снимках,
выполненных при высоком начальном потенциале селенового слоя, значительно улучшается выявляемость
малоконтрастных, неконтрастных и мельчайших инородных тел. В этих условиях диагностическая
эффективность электрорентгенографии при выявлении таких инородных тел, как кусочки алюминия, стекла,
пластмассы и дерева, а также в оценке состояния мягких тканей отчетливо превышает возможности
пленочной рентгенографии.
Обнаружив инородные тела, рентгенолог обязан определить их топографоанатомическую

135
локализацию. Известно множество способов рентгенологической локализации инородных тел (по данным С.
А. Рейнберга, опубликованным в 1942 г., более 500). Однако следует признать, что из огромного количества
их лишь несколько методик нашли широкое практическое применение. Так, при слепых огнестрельных
ранениях в период Великой Отечественной войны, чтобы установить расположение инородных тел, обычно
применяли рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рентгеноскопию в сочетании с
вращением раненой конечности, пальпацию области расположения инородного тела под контролем
просвечивания, методики «двух и четырех точек» и некоторые простейшие геометрические методики.
Наиболее простой и достаточно эффективной методикой локализации инородных тел является
рентгенография (электрорентгенография) в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Во многих случаях
она позволяет быстро и надежно определить топографоанатомическую локализацию инородных тел (рис.
147), а также повреждений костей и суставов. Однако рентгенография (электрорентгенография) имеет
недостатки, обусловленные скиалогическими особенностями формирования рентгеновского изображения. В
частности, в тех случаях, когда инородное тело находится на некотором удалении от центрального пучка
рентгеновского излучения (съемка с применением не отвесного, а косого пучка рентгеновского
излучения), то на снимке оно проецируется проксимальнее или дистальнее истинного уровня расположения
(рис. 148).

Рис. 147. Рентгенограммы области лучезапястного сустава и проксимального отдела кисти в прямой (а) и боковой (б)
проекциях. Слепое огнестрельное ранение. Оба инородных тела расположены в мягких тканях: по наружной (1) и
тыльной (2) поверхности области запястья.

На основании этого некоторые авторы, в том числе С. А. Рейнберг (1942), скептически относились к
диагностическим возможностям рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях, считая, что
она во многих случаях приводит к диагностическим ошибкам. Вместе с тем Я. Л. Шик (1943) справедливо
связывает ошибки при съемке в двух проекциях не с недостатками методики, а с погрешностями при ее
применении. Критерием правильности проведения рентгенографии он считает совмещение центрального
пучка рентгеновского излучения с направлением раневого канала. Однако выполнить это условие нелегко.
Для определения ориентации инородных тел по отношению к раневому каналу целесообразно перед
съемкой отмечать входное и выходное отверстия с помощью металлических меток.
Если установить направление раневого канала не удается, то до рентгенографии в стандартных
проекциях осуществляют рентгеноскопию или делают обзорный снимок. В последнем случае
целесообразнее прибегнуть к электрорентгенографии, так как необходимые сведения о расположении
инородных тел могут быть получены при анализе рентгенологического изображения непосредственно на
пластине уже через 30 с после съемки. Эти данные позволяют корригировать положение трубки с тем, чтобы
в дальнейшем при рентгенографии инородные тела находились в проекции центрального пучка
рентгеновского излучения.

136
Рис. 148. Положение инородного тела (точка 0) на снимке в зависимости от направления центрального пучка
рентгеновского излучения (схема). При перемещении трубки из точки А в точку A1 изображение инородного тела
перемещается из точки В в точку В1.

Рис. 149. Положение инородного тела на снимках голени в прямой (а), боковой (б) и косой (в) проекциях (схема).
Вверху — изображение поперечного сечения голени, внизу — схемы с рентгенограмм: 1 — большеберцовая кость; 2 —
малоберцовая кость; 3 — инородное тело. Ложное впечатление о внутрикостном расположении инородного тела на
снимках в прямой и боковой проекциях. Истинное (внекостное) расположение инородного тела определяется на
снимке в косой проекции, выполненном при тангенциальном направлении центрального пучка рентгеновского
излучения.

Необходимо иметь в виду, что на основании двух стандартных снимков, даже выполненных с
соблюдением приведенных выше требований, не всегда удается установить, находится инородное тело в
кости или нет.
Если кость имеет круглую или трехгранную форму, то изображение инородного тела, находящегося в
мягких тканях (вне кости), на обоих снимках может проецироваться на кость и лишь при дополнительной
рентгенографии в краеобразующем по отношению к инородному телу положении удается установить его
истинную локализацию (рис. 149).
О внутрикостной локализации инородного тела свидетельствует так называемый симптом ореола
(светлый ободок вокруг инородного тела, обусловленный локальным остеолизом). Его обнаружение, как
правило, позволяет сделать заключение о внутрикостной локализации инородного тела даже по
рентгенограмме в одной проекции [Рохлин Д. Г., 1945]. Однако иногда разрежение костной ткани вокруг
одного из контуров инородного тела может возникнуть в результате его давления на кость при внекостной
локализации. Наконец, на электрорентгенограммах теневая картина, напоминающая симптом ореола, может
быть следствием чрезмерного краевого эффекта, обусловленного значительным градиентом электрического
поля вокруг металлического инородного тела [Тютин Л. А., 1976].
Если позволяет состояние раненого, то ценные сведения о локализации инородных тел (в том числе
множественных) могут быть получены в процессе просвечивания (особенно с использованием

137
рентгенотелевидения). Наиболее эффективен при этом метод вращения. Медленно поворачивая
поврежденную конечность вокруг продольной оси, легко установить отношение инородного тела к кости
(при внутрикостной локализации ни в одном из положений изображение инородного тела не отделяется от
изображения кости), а также глубину залегания инородного тела от поверхности конечности и найти на
коже точку, от которой инородное тело находится на ближайшем расстоянии.
Во время просвечивания целесообразно производить пальпацию. Этот методический прием особенно
эффективен при локализации инородных тел в анатомических областях, строение которых не позволяет
вывести инородное тело в краеобразующее положение. К таким областям, в частности, относятся
подколенная ямка, тыльная поверхность стопы, глубокие слои мышц внутренней поверхности верхнего
отдела бедра. Смещение инородного тела под влиянием надавливания на кожу (на участке, расположенном
над инородным телом) убедительно свидетельствует о том, что оно находится в мягких тканях. Обычно
стремятся выявить перемещение инородного тела при сокращении различных групп мышц, а также при
сгибании и разгибании сустава. Таким способом может быть установлена точная топографоанатомическая
локализация инородных тел. В процессе просвечивания обычно выполняют прицельные снимки в
оптимальных для диагностики проекциях. С целью уменьшения лучевой нагрузки, а также улучшения
контрастности изображения инородных тел на просвечивающем экране необходимо тщательно
диафрагмировать пучок рентгеновского излучения.
Ориентировочно топографоанатомическую локализацию инородных тел можно определить,
используя методику «четырех точек». При просвечивании с помощью двух проволочных колец,
расположенных на передней и задней поверхностях исследуемой области, инородное тело «ловят» в центр
того и другого кольца. На уровне инородного тела с обеих сторон на месте колец делают пометки. То же
самое повторяют после поворота конечности под углом 90°. Затем с помощью свинцового ободка или
проволоки измеряют окружность исследуемой области и вместе с четырьмя метками переносят на бумагу.
Противолежащие метки соединяют друг с другом. Точка пересечения линий является местом расположения
инородного тела. Пользуясь атласом анатомических срезов, на полученную схему наносят местоположение
костей, мышц, нервно-сосудистого пучка и т. п. и определяют топографоанатомическую локализацию
инородного тела. С помощью этой методики можно определить глубину залегания инородного тела, а также
выбрать наиболее простой доступ к нему.
Среди способов локализации инородных тел с помощью геометрических расчетов во время Великой
Отечественной войны положительно зарекомендовала себя методика, основанная на смещении
рентгеновской трубки и двойном экспонировании (на одну и ту же пленку) при неподвижном положении
конечности. Эта методика может быть использована при тяжелых травмах, так как для ее осуществления не
требуется перемещения пострадавшего. Исследование производят следующим образом.
Путем предварительной рентгеноскопии и рентгенографии ориентировочно устанавливают
локализацию инородного тела и делают отметку на участке кожи, к которому оно ближе всего расположено.
Д. Г. Рохлин (1945) предлагает приклеивать к этому участку две свинцовые стрелки. Затем раненого
укладывают таким образом, чтобы участок с отметкой находился в центре кассеты. Над ним устанавливают
рентгеновскую трубку. Снимки делают со смещением трубки в горизонтальной плоскости на 5 см
проксимальнее и на 5 см дистальнее указанного положения (при неподвижном положении раненого и
стандартном фокусном расстоянии). При этом на рентгенографической пленке получается двойное
изображение инородного тела. Очевидно, что чем дальше от поверхности кожи, прилегающей к кассете,
расположено инородное тело, тем значительней расстояние между двумя изображениями инородного тела
на рентгенограмме. Измерив это расстояние с помощью миллиметровой линейки, зная величину
смещения трубки и фокусное расстояние, нетрудно определить глубину залегания инородного тела. Для
этого пользуются формулой, вытекающей из подобия треугольников, стороны которого образованы
смещением трубки, смещением изображения инородного тела на рентгенограмме, глубиной его залегания и
фокусным расстоянием (в подобных треугольниках стороны, лежащие против равных углов, относятся друг
к другу, как высоты этих треугольников).
Если принять за стандартное фокусное расстояние 60 см, а смещение трубки в обе стороны
составляет 10 см, то глубину залегания инородного тела (х) легко рассчитать из отношения:
10 60 - x
= ,
a x
где а — расстояние между серединами двух изображений инородного тела. Отсюда:
60a
x=
10 + a
Произведенный расчет можно считать точным при условии, что тени приклеенных к коже стрелок на
рентгенограмме окажутся одинарными. Если же изображение их также будет двойным, то указанным выше
способом следует вычислить расстояние от кожи (место прикрепления стрелок) до рентгенографической
пленки и вычесть полученную величину из первой цифры (х). учетом принципов параллактического
смещения предложены различные приборы, таблицы и инструменты (треугольник Авдулина, линейка
Фрейдина, таблица Линиченко и др.). Практическое применение их существенно упрощает исследование.

138
Линейка Фрейдина представляет собой пластину, на лицевой стороне которой нанесена шкала
глубины залегания инородных тел, а на тыльной приведены правила пользования линейкой: 1) установить
рентгеновскую трубку над инородным телом при фокусном расстоянии 60 см; 2) переместить трубку по
горизонтали на половину длины линейки и сделать первый снимок при половинной (по сравнению с
обычным исследованием) экспозиции; 3) переместить трубку в противоположном направлении на длину
линейки и осуществить повторную съемку на ту же пленку при аналогичной экспозиции; 4) приложить
шкалу линейки к двум изображениям инородного тела на рентгенограмме и прочесть на шкале линейки
глубину залегания инородного тела.
Однако необходимо иметь в виду, что геометрические способы определения глубины залегания
инородных тел обычно не дают возможности судить об их топографоанатомической локализации. При
наличии клинических показаний могут быть применены и некоторые специальные методики
рентгенологической диагностики. Например, с целью выяснения топографо-анатомических
взаимоотношений инородных тел и магистральных сосудов может возникнуть необходимость в
ангиографии.
При наличии свищевого хода ценной методикой обнаружения и определения локализации инородных
тел, которые способствуют незаживлению свищей, является фистулография, особенно широко
применявшаяся в период Великой Отечественной войны. Накопленный опыт показал ее высокую
диагностическую эффективность, в том числе в определении малоконтрастных инородных тел.
Фистулографию осуществляют следующим образом. Исследование начинают с обзорной
рентгенографии зоны поражения в условиях естественной контрастности. Затем больного укладывают таким
образом, чтобы наружное отверстие свищевого хода располагалось наверху и в свищевой ход вводят как
можно глубже тонкий полиэтиленовый катетер или канюлю шприца с резиновым наконечником, после чего
под контролем просвечивания — контрастное вещество. Необходимо стремиться к герметизации свищевого
хода; в противном случае контрастное вещество в момент введения вытекает наружу. В соответствии с
направлением свищевого канала раненому придают различные положения и делают прицельные снимки.
В результате методически правильно выполненного контрастного исследования обычно удается
установить связь инородных тел со свищевыми ходами. При этом нередко выявляются и вторичные,
невидимые на обзорных рентгенограммах, малоконтрастные инородные тела. Так, внедрившаяся в раневой
канал при огнестрельной травме шерстяная или какая-либо другая ткань, обусловившая в дальнейшем
развитие хронического воспалительного процесса и формирование свища, на первых фистулограммах
определяется в виде дефекта наполнения с нечеткими контурами. Однако постепенно ткань, обладающая
гигроскопичностью, пропитывается жидким контрастным веществом. При динамическом
рентгенологическом контроле можно установить, что наполнения, обнаруженные на первых
фистулограммах, постепенно уменьшаются или исчезают. После освобождения свищевого хода от
введенного в него контрастного вещества на снимках отчетливо определяются невидимые ранее вторичные
инородные тела, впитавшие йодсодержащие препараты.
Важные сведения могут быть получены также при послойном исследовании (томография,
зонография), особенно в тех случаях, когда инородные тела располагаются в анатомических областях,
имеющих сложное строение (таз, ягодичная область, крупные суставы). По томограммам (зонограммы)
можно точно определить глубину залегания инородных тел (в сантиметрах) по отношению к столу
томографа или ориентирующим анатомическим структурам, а также детально изучить состояние
окружающих их мягких тканей. Послойное исследование обычно выполняют после того, как при обзорной
рентгенографии в двух проекциях ориентировочно установлена локализация инородных тел.
Большое практическое значение имеет рентгенологический контроль во время оперативных
вмешательств, предпринимаемых с целью удаления инородных тел. Он позволяет внести необходимые
коррективы уже в ходе операции. Его проводят с помощью обычной рентгеноскопии, рентгенографии или
электрорентгенографии. Однако при интраоперационных исследованиях наиболее эффективно
рентгенотелевизионное просвечивание. В процессе просвечивания необходимо соблюдать технику
безопасности (кратковременное включение высокого напряжения, тщательное диафрагмирование пучка
рентгеновского излучения, использование средств индивидуальной защиты).

Рентгенодиагностика осложнений огнестрельных ранений конечностей


Рентгенологическое исследование относится к ведущим методам диагностики не только
повреждений, но и осложнений огнестрельной травмы. Особое значение рентгенологические данные имеют
при распознавании анаэробной инфекции, огнестрельного остеомиелита, артрита, а также легочных
осложнений (пневмония, ателектаз, отек легкого, жировая эмболия и др.).
Анаэробная инфекция развивается у 1—2% раненых, чаще при травмах нижних и реже верхних
конечностей. По клиническим проявлениям различают эмфизематозную, отечную и смешанную, по
скорости распространения процесса — быстро и медленно распространяющиеся, по глубине расположения
инфекционного очага — поверхностные и глубокие формы анаэробной инфекции [Беркутов А. Н., 1973].
Диагноз заболевания в выраженных случаях обычно без труда устанавливают на основании типичных
клинических симптомов (нарастающие распирающие боли в ране, отек конечности, изменение окраски
кожи, тимпанический звук при перкуссии, крепитация при ощупывании и др.). Однако своевременное

139
выявление начальных форм патологического процесса, а также глубоко расположенных очагов
инфекции нередко затруднено, тем более, что при комбинированных поражениях анаэробная инфекция
может развиться без типичных клинических проявлений.
Рентгенологическая диагностика анаэробной инфекции основывается на определении изменений
структуры мягких тканей и скоплений в них газа. Необходимо подчеркнуть, что начальные проявления
заболевания (небольшие газовые пузырьки и незначительный отек мягких тканей) могут быть установлены
только на снимках высокого качества, которые лучше делать в «мягкотканом» режиме. С этой целью
напряжение на трубке уменьшают до 50—60 кВ, соответственно увеличивая экспозицию. «Перебитые» или
перепроявленные снимки для интерпретации непригодны.

Рис. 150. Рентгенограмма голени в прямой проекции. Газовая гангрена. «Перистый рисунок» мягких тканей
обусловлен скоплениями газа между мышечными волокнами. Типичный (бабочковидный) перелом большеберцовой
кости.

Особенно отчетливо изменения структуры мягких тканей конечностей, а также небольшие пузырьки
газа в них видны на электрорентгенограммах.
При эмфизематозной форме анаэробной инфекции на снимках определяются множественные полосы
просветления и пузырьки, величина и распространенность которых могут варьировать в широких пределах.
В типичных случаях газ распространяется между мышечными волокнами и обусловливает на
рентгенограммах своеобразный перистый рисунок (рис. 150). Дифференциальной диагностики в таких
случаях практически не требуется. Однако в начальных фазах процесса, когда в мягких тканях видны лишь
единичные полосы газа, необходимо отличать их от просветлений, обусловленных нормальными
анатомическими структурами. Чаще всего это жировые прослойки между отдельными группами мышц
(особенно выраженные у тучных людей) или скопления жировой клетчатки в обычных местах (кпереди от
ахиллова сухожилия, позади связки надколенника и др.). В сомнительных случаях делают сравнительный
снимок аналогичного отдела здоровой конечности.
При дифференциальной диагностике учитывают также возможность занесения газа (воздуха) в
мягкие ткани во время ранения. Если скорость ранящего снаряда велика, то воздух проникает в глубокие
слои мышц и при наличии отека, сопутствующего ранению, может определяться на снимках даже через
несколько дней после травмы. В таких случаях дифференциальная диагностика основывается на данных
динамического клинико-рентгенологического наблюдения. При развитии анаэробной инфекции количество
газа в мягких тканях прогрессивно нарастает. Воздух же, проникший через раневой канал, даже при
массивном отеке постепенно рассасывается. Этот диагностический прием может быть применен и во всех
других сомнительных случаях.
Отечная форма анаэробной инфекции не дает столь отчетливых ориентиров для рентгенологической
диагностики, как эмфизематозная форма. Предположительно (с учетом клинических данных) диагноз может
быть поставлен на основании увеличения объема и потери обычной дифференцировки изображения мягких
тканей конечности на рентгенограмме. Однако аналогичная рентгенологическая картина характерна для
отека любого другого происхождения. Распознавание анаэробной инфекции облегчается, если

140
одновременно с отеком в мягких тканях выявляются и пузырьки газа.
Помимо описанных распространенных форм анаэробной инфекции, принято выделять так
называемый газовый абсцесс, представляющий собой изолированную газовую полость, обычно
расположенную в глубоких слоях мягких тканей. Нередко в этой полости находится металлический осколок.
Процесс не склонен к прогрессированию и после вскрытия абсцесса газ, как правило, исчезает.
Остеомиелит относится к числу частых и тяжелых осложнений огнестрельных переломов. По
данным Военно-медицинского музея Министерства обороны СССР, во время Великой Отечественной
войны это осложнение при ранениях и повреждениях костей развилось в 21,9% случаев. Особенно часто
огнестрельным остеомиелитом осложняются многооскольчатые и раздробленные переломы, а также слепые
оскольчатые ранения, сопровождающиеся внедрением инородных тел между костными осколками [Вахтель
В. С, 1964].
Гнойное воспаление обычно сначала развивается в инфицированных костных осколках и лишь затем
при прогрессировании патологического процесса распространяется по трещинам и выходит за пределы
костной раны.
Огнестрельный остеомиелит может начинаться остро, но значительно чаще протекает как
первичнохронический процесс. Острый огнестрельный остеомиелит может развиваться уже через несколько
дней после травмы. Своевременная диагностика его нередко вызывает определенные трудности, так как
вследствие свободного оттока гноя через раневой канал клиническая симптоматика осложнения не всегда
достаточно отчетлива. Обращают на себя внимание ухудшение общего состояния раненых, усиление
отечности мягких тканей, повышение температуры тела, лейкоцитоз и др.
На рентгенограммах в первые дни после травмы выделяются огнестрельный перелом и умеренный
остеопороз концов отломков. Лишь к концу 3-й недели после ранения появляются признаки остеонекроза и
деструкции. Очаги деструкции могут располагаться как по краям, так и в глубине костных отломков.
Контуры последних теряют четкость, становятся неровными («изъеденными»). Через 4—6 нед после травмы
при диафизарных переломах обычно выявляется так называемый бахромчатый периостит. Обызвествленная
надкостница вследствие прорыва гноя через некоторые участки имеет неровные, прерывающиеся контуры.
Однако необходимо иметь в виду, что при современной, особенно минно-взрывной огнестрельной травме,
сопровождающейся