Вы находитесь на странице: 1из 8

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Стратулат Евгения


Возраст: 52 лет
Место жительства: г.Теленешть
Место работы: учительница
Дата и час поступления в клинику: 09.10.2017
Диагноз при поступлении: Красный плоский лишай: склеротическая форма
Клинический диагноз: Красный плоский лишай: склеротическая форма

Жалобы

Жалобы больной при осмотре: больная предъявляет жалобы на изменение


(уплотнение) кожи в области шеи, плеча, крестце, на сгибательной
поверхности лучезапястных суставов и передней поверхности голени ,
сопровождающееся чувством стягивания кожи, ограничением движений в
коленных, голеностопных суставах нижних конечностей.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с апреля этого года, когда впервые отметила


изменения кожи в области шеи: возникло два очага уплотнения на
нормальной (не затронутой рубцом) коже: появились два красных пятна с
синюшным оттенком размером с пятикопеечную монету, кожа под ним
была плотноватой, тестоватой консистенции, по периферии был заметен
синеватый ободок, позже два очага слились в один. Спустя какое-то время
больная обратила внимание, что заболевание начало прогрессировать:
появилось еще несколько очагов. Больная была госпитализирована.

История жизни больного


Краткие биографические данные: родилась в 1965 году, развивалась
нормально, от сверстников не отставала. Жилищные условия
удовлетворительные. Питание регулярное, жирной и солёной пищей не
злоупотребляет.
Трудовая деятельность: работает учительницей.
Половой анамнез: состоит в браке.
Вредные привычки: со слов больной алкогольными напитками не
злоупотребляет, не курит.
Перенесённые заболевания: ОРВИ. Туберкулёз, венерические заболевания
отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов,
лекарственных веществ, вакцин, сывороток отрицает.
Страховой анамнез: имеется страховой полис.
Семейный анамнез: наличие подобного заболевания в семье не наблюдалось.

Настоящее состояние больного


1. Общий осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести


Сознание больного: ясное
Положение больного: активное
Выражение лица: обычное
Конституциональный тип: нормостенический
Видимые слизистые: бледно-розового цвета, без высыпаний, влажные
Кожные покровы: бледно-розовые, влажные, тургор их сохранён.
Ногти и волосы: без патологических изменений
Подкожно-жировая клетчатка: достаточно развита, толщина кожной
складки в пространстве Траубе 2 см. Рост: 168 см, вес 87 кг.
Отёки: не определяются.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Голова: пропорциональна. При надавливании на болевые точки
болезненности не наблюдается
Шея: пропорциональна, деформаций не отмечается.
Мышцы: развиты согласно возрасту, тонус их сохранён, сила не изменена,
контрактуры, уплотнений в мышцах не наблюдается.
Кости: без патологических изменений. Болезненности при пальпации и
перкуссии нет.
Суставы: подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в
области суставов не изменены.

2. Система дыхания

Осмотр:
Дыхание свободное, через нос, герпетических высыпаний, выделений из носа
нет. Голос сохранён.
Форма грудной клетки – нормостеническая, эпигастральный угол равен 90
градусов. Надключичные и подключичные ямки не выражены. Ширина
межрёберных промежутков – 1 см, направление рёбер горизонтальное. Обе
половины грудной клетки симметричны, лопатки прилегают плотно к
грудной клетке.
Тип дыхания – грудной, движения грудной клетки равномерные, ритмичные,
дыхания средней глубины, 14/мин.
Пальпация:
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, грудная клетка
умеренно резистентна, голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах
правого лёгкого.

Перкуссия:
При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной
клетки звук ясный лёгочный.
При топографической перкуссии подвижность нижнего края лёгких в норме.
Высота стояния верхушек лёгких спереди на 3 см выше ключиц слева и
справа, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка слева и
справа. Ширина полей Кренига – 7 см.

Нижние границы лёгких:


Топографическая линия Справа Слева
Окологрудинная V -
Срединно-ключичная VI -
Передне-подмышечная VII VII
Средне-подмышечная VIII VIII
Задне-подмышечная IX IX
Лопаточная X X
Околопозвоночная XI XI

Экскурсия нижнего края лёгкого по средней подмышечной линии слева: 3 см,


справа: 3 см.

Аускультация:
При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание.
Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония -
одинакова с обеих сторон.

3. Система кровообращения

Жалобы: не наблюдаются.
Осмотр: патологической пульсации сонных артерий, расширения вен,
положительного венного пульса, отёка шеи не наблюдается.
Пальпация:
Верхушечный толчок локализуется на 0,5 см медиальнее левой
среднеключичной линии, разлитой, высокий, сильный, резистентный.
Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от края грудины.
Левая – в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см.
Аускультация:
На верхушке, во втором межреберье справа и слева от грудины, в области
нижней трети грудины, в т. Боткина-Эрба выслушиваются ясные,
ритмичные сердечные тоны. Нарушений ритма не определяется.
Раздвоения и расщепления тонов нет. Акцента II тона на аорте и легочной
артерии не наблюдается. Патологических ритмов, сердечных шумов и
шума трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется.
При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная
плотность. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный,
ритмичный, полный, умеренного наполнения и напряжения. Частота
сердечных сокращений (ЧСС) – 78 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 78 уд/мин.
Артериальное давление на правой руке равно 130/85 мм Hg, артериальное
давление на левой руке равно 130/80 на левой руке.
4. Система пищеварения

Жалобы: не наблюдаются.
Осмотр:
Запаха изо рта не выявляется, слизистая ротовой полости бледно-розового
цвета, язв, афт, пятен Филатова не наблюдается. Язык бледно-розового
цвета, влажный, налёта, трещин и язв нет.
Дёсна – бледно-розового цвета, кровотечения, гиперемии не наблюдается.
Зубы – не шаткие, наблюдается кариес. Протезов нет.
Зев – слизистая зева розового цвета.
Живот – нормальной формы и размеров, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация:
При поверхностной пальпации живота защитного напряжения мышц
живота не наблюдается, болезненных областей нет, инфильтратов и
опухолевых образований не наблюдается, расхождения прямых мышц
живота нет. Симптом раздражения брюшины Щёткина – Блюмберга
отрицателен.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско:


Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области,
цилиндрической формы диаметром около 2 см, с гладкой поверхностью,
мягкой консистенции, легко смещаема, безболезнена, урчит.
Слепая кишка локализована в правой подвздошной области, цилиндрической
формы, диаметром около 2 см, с гладкой поверхностью, мягкой
консистенции, легко смещаема, безболезнена, не урчит.
Конечная часть подвздошной кишки, восходящая, поперечная, нисходящая
ободочная кишка – не пальпируется.
Большая кривизна желудка пальпируется на уровне 3-4 см выше пупка в
эпигастральной области живота, безболезнена.
Привратник не пальпируется.

Перкуссия:
Перкуторный звук над различными отделами живота – тимпанический.
Свободной жидкости в брюшной полости не наблюдается.
Аускультация:
Выслушиваются кишечные шумы. Шума трения брюшины не наблюдается.
В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не
выслушиваются.

Печень

При осмотре пульсация в правом подреберье не выявляется, выбухания в


этой области нет.
Перкуссия:
Границы и размеры печени по Курлову – по правой среднеключичной линии
первая ордината равна 13 см, вторая по передней срединной линии – 9 см,
третья по левой рёберной дуге – 7 см.
Пальпация:
Выступает из-под рёберного края по правой среднеключичной линии на 2 см.
Желчный пузырь
Пальпация: желчный пузырь не пальпируются, болезненных точек нет.
Симптом Образцова – Мёрфи и френикус- синдром отрицателен.

5. Система мочеотделения

Жалобы: не наблюдаются.
Осмотр:
Припухлости, гиперемии кожи и отёка в поясничной области не
наблюдается.
Пальпация:
При бимануальной пальпации почки не пальпируются.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
6. Система крови

Жалобы: не наблюдаются.
Осмотр: состояние кожных покровов и слизистых в норме. Ногти и волосы
без патологических изменений. Припухлости на шее, под ключицами, в
подмышечных и паховых областях не наблюдается.
Пальпация: при пальпации лимфатических узлов патологических изменений
не наблюдается. Селезёнка не пальпируется.
Перкуссия: болезненности при перкуссии костей не наблюдается.

7. Система желёз внутренней секреции

Жалобы: не наблюдаются.
Осмотр: нарушений роста, телосложения и непропорциональности
отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы сухие,
гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно
развитый подкожно – жировой слой. Увеличения размеров языка, носа,
челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпация: щитовидная железа не пальпируется.

8. Нервно-психическое состояние

Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности;


контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание
не ослаблено, память сохранена; интеллект сохранён; мышление не
нарушено, настроение ровное; поведение адекватное. Наблюдается
бессонница, речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния,
зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной,
тактильной чувствительности нет.
9. Status localis

Кожный патологический процесс носит острый, распространенный,


симметричный характер, локализуется на кожи в области шеи, плеча,
крестце, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и передней
поверхности голени плече, туловище и имеет мономорфный характер,
тенденцию к периферическому росту и слиянию. Первичный
морфологический элемент сыпи папула.
На коже туловища, верхних конечностей белые пятна атрофичные, в
области запястей нижней трети спины мелкие плоские, блестящие
,полигональные папулы. Элементы имеют красновато-розовую окраску с
характерным фиолетовым оттенком. В центре папул небольшое
пупкообразное вдавление. Феномен Кебнера (+) положительный –
отмечаются свежие высыпания в местах травматизации кожи.
Предварительный диагноз
На основание жалоб на изменение (уплотнение) кожи в области шеи, плеча,
крестце, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и передней
поверхности голени , сопровождающееся чувством стягивания кожи,
ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних
конечностей, исходя из истории настоящего заболевания с апреля (год наза)
когда впервые отметила изменения кожи в области шеи: возникло два
очага уплотнения на нормальной (не затронутой рубцом) коже: появились
два красных пятна с синюшным оттенком размером с пятикопеечную
монету, кожа под ним была плотноватой, тестоватой консистенции, по
периферии был заметен синеватый ободок, позже два очага слились в один.
Затем появились еще очаги. На основании клинического осмотра и Status
localis
Кожный патологический процесс носит острый, распространенный,
симметричный характер, локализуется на кожи в области шеи, плеча,
крестце, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и передней
поверхности голени плече, туловище и имеет мономорфный характер,
тенденцию к периферическому росту и слиянию. Первичный
морфологический элемент сыпи папула.
На коже туловища, верхних конечностей белые пятна атрофичные, в
области запястей нижней трети спины мелкие плоские, блестящие
,полигональные папулы. Элементы имеют красновато-розовую окраску с
характерным фиолетовым оттенком. В центре папул небольшое
пупкообразное вдавление. Феномен Кебнера (+) положительный –
отмечаются свежие высыпания в местах травматизации кожи.
Можно поставить предварительный диагноз: Красный плоский лишай,
склеротическая форма

План обследования:
1. Биопсия кожи – берется небольшой участков кожи примерно 6 мм,
определяются следующие гистопатологические изменения:
поможет выявить воспаление, гипергранулез, гидропическую дистрофию
базального слоя кожи, коллоидные тельца Севатта.
-Гистологическими исследованиями
-Иммуноморфологическими исследованиями

Клинический диагноз

На основание жалоб на изменение (уплотнение) кожи в области шеи, плеча,


крестце, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и передней
поверхности голени , сопровождающееся чувством стягивания кожи,
ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних
конечностей, исходя из истории настоящего заболевания с апреля (год наза)
когда впервые отметила изменения кожи в области шеи: возникло два
очага уплотнения на нормальной (не затронутой рубцом) коже: появились
два красных пятна с синюшным оттенком размером с пятикопеечную
монету, кожа под ним была плотноватой, тестоватой консистенции, по
периферии был заметен синеватый ободок, позже два очага слились в один.
Затем появились еще очаги. На основании клинического осмотра и Status
localis
Кожный патологический процесс носит острый, распространенный,
симметричный характер, локализуется на кожи в области шеи, плеча,
крестце, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов и передней
поверхности голени плече, туловище и имеет мономорфный характер,
тенденцию к периферическому росту и слиянию. Первичный
морфологический элемент сыпи папула.
На коже туловища, верхних конечностей белые пятна атрофичные, в
области запястей нижней трети спины мелкие плоские, блестящие
,полигональные папулы. Элементы имеют красновато-розовую окраску с
характерным фиолетовым оттенком. В центре папул небольшое
пупкообразное вдавление. Феномен Кебнера (+) положительный –
отмечаются свежие высыпания в местах травматизации кожи.
Можно поставить диагноз: Красный плоский лишай, склеротическая
форма
Лечение
-комплексное с использованием седативных (бром, валериана, пустырник,)
-антигистаминных препаратов, синтетических противомалярийных
(делагил, хингамин .)
- витаминов (С, Е, РР, В1, В6, В12, А)
- ароматических ретиноидов (тигазон .)
– кортикостероидных гормонов, ПУВА терапии (реПУВА терапии).
Наружно назначают мази с кортикостероидными гормонами (элоком,
дипрогент, дермовейт

Оценить