Вы находитесь на странице: 1из 17

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIȚANU”

Кафедра Boli infectioase, tropicale si parazitologie medicala

Зав.кафедрой : Tiberiu Holban

Руководитель группы:Mirabela Maximciuc

История болезни

Куратор :студентка VI

курса группа М1257


Бойко Наталья

CHIȘINĂU 2017
I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Минчев Дорин

Дата рождения: 09.04.1994

Место жительства: Chisinau, st. Gradinilor 23

Застрахован: Да

Клинический диагноз:
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, легкой степени тяжести.

Дата курации: 01.09.2017

Жалобы:

Жалобы больного
На момент поступления в клинику пациент предъявлял следующие жалобы:
- головная боль
- слабость
- повышение температуры до 38,5°С
- ощущение тяжести и боли в правом подреберье
- многократная рвота
- желтушность лица и склер
- темный цвет мочи
-тошноту
- снижение аппетита

На момент курации пациент активно жалоб не предъявляет. Других жалоб


со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной,
мочевыводящей систем не выявлено.
II . Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больным с 8 августа , когда в первые появились жалобы на


фоне полного здоровья впервые отметил повышение температуры до 37,8°С,
слабость, головную боль. Катаральных явлений не отмечал, лекарств не
принимал.
9 августа вновь отмечает повышение температуры до 38,5°С, слабость,
головокружение, боли в горле. Принимал «Риностоп », но состояние не
улучшалось. К врачу пациент не обращался.
16.08.2017 на фоне сохраняющихся симптомов появились давящие боли и
ощущение тяжести в правом подреберье, ночью возникла многократная рвота
съеденной пищей, утром пациент заметил желтушность кожи лица и склер.
Была вызвана «Скорая помощь», которая доставила пациента в инфекционную
больницу с диагнозом: «Острый вирусный гепатит А?». Пациент был
госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения. Объективное
обследование на момент поступления: желтушность кожи и склер средней
интенсивности, печень +1 см из-под края реберной дуги.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Проживают в благоустроенном, теплом, сухом доме (3-х комнатная


квартира с ремонтом), с всеми необходимыми условиями: электроэнергия,
газовое отопление, теплая и холодная вода. Личную гигиену соблюдает всегда,
моет руки перед едой; питается регулярно. Половые связи с 18 лет, партнёр-1.
прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год.
Гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства отрицает.
Отдыхал до этого у бабушки, в Кантемире, где отмечались вспышки
«Острого вирусного гепатита А»

III История жизни

Краткие биографические данные: родился в 1994, развивался нормально, от


сверстников не отставал. Жилищные условия удовлетворительные. Питание
регулярное, жирной и солёной пищей не злоупотребляет.
Трудовая деятельность: музыкант .
Вредные привычки: со слов больного не курит, алкогольные напитки
употребляет редко.
Перенесённые заболевания: Туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Страховой анамнез: имеется страховой полис.
Семейный анамнез: не отягощен.

IV. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

1. общий осмотр

общее состояние - удовлетворительное


сознание - ясное
выражение - обычное
кожные покровы и видимые слизистые оболочки - бледно-розовые,
влажные, без пигментаций, расчёсов, геморрагий, тургор их сохранён.
конституционный тип - нормостеническое
состояние питания, подкожная жировая клетчатка - достаточно
развита, толщина кожной складки в пространстве Траубе 2 см. Рост: 177 см,
вес 80 кг.
Отеки – местные, в обеих конечностях
Ногти - без патологических изменений
Голова – пропорциональна. При надавливании на болевые точки
болезненности не наблюдается.
Шея - пропорциональна, деформаций не отмечается.
Мышцы - развиты согласно возрасту, тонус их сохранён, сила не изменена,
контрактуры, уплотнений в мышцах не наблюдается.
Кости - без патологических изменений. Болезненности при пальпации и
перкуссии нет.
Суставы - подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в
области суставов не изменены.

2. Дыхательный аппарат

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная,


тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание - грудной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос


свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено

Сравнительная перкуссия - при перкуссии над симметричными участками


отмечается легочный звук

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание,


равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

3. Система кровообращения

Осмотр: патологической пульсации сонных артерий, расширения вен,


положительного венного пульса, отёка шеи не наблюдается.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется на 0,5 см медиальнее левой


среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок не определяется.

Дрожание в области сердца - не определяется

Границы относительной тупости сердца:


Правая – в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от края грудины.
Левая – в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной
линии.
Верхняя – верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье – 5 см.
Границы относительной тупости соответствуют нормам .

Аускультация:

На верхушке, во втором межреберье справа и слева от грудины, в области


нижней трети грудины, в т. Боткина-Эрба выслушиваются –приглушение
тонов сердца. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения и расщепления
тонов нет. Акцента II тона на аорте есть, легочной артерии не наблюдается.
Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не
определяется.
Исследование сосудов:
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется.
При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, полный,
умеренного наполнения и напряжения. Частота сердечных сокращений (ЧСС) –
78 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 78 уд/мин. Артериальное давление на правой
руке равно 120/100 мм Hg, артериальное давление на левой руке равно 120
/100на левой руке.

4. Система пищеварения

Осмотр:
Запаха изо рта не выявляется, слизистая ротовой полости бледно-розового
цвета, язв, афт, пятен Филатова не наблюдается. Язык бледно-розового
цвета, влажный, налёта, трещин и язв нет.
Дёсна – бледно-розового цвета, кровотечения, гиперемии не наблюдается.
Зубы – не шаткие, наблюдается кариес. Протезов нет.
Зев – слизистая зева розового цвета.
Живот – нормальной формы и размеров, обе половины живота
симметричны, участвуют одинаково в акте дыхания. Расширение подкожных
вен, видимая перистальтика, скопление жидкости отсутствует.
Послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная пальпация:
При поверхностной пальпации живота защитного напряжения мышц
живота не наблюдается, болезненных областей нет, инфильтратов и
опухолевых образований не наблюдается, расхождения прямых мышц живота
нет. Симптом раздражения брюшины Щёткина – Блюмберга отрицателен.
Сигмовидная кишка локализуется в левой подвздошной области,
цилиндрической формы диаметром около 2 см, с гладкой поверхностью, мягкой
консистенции, легко смещаема, безболезнена, урчит.Слепая кишка
локализована в правой подвздошной области, цилиндрической формы,
диаметром около 2 см, с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, легко
смещаема, безболезнена, не урчит.Конечная часть подвздошной кишки,
восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка – не пальпируется.
Большая кривизна желудка пальпируется на уровне 3-4 см выше пупка в
эпигастральной области живота, безболезнена.
Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
Привратник не пальпируется.

Перкуссия:
Перкуторный звук над различными отделами живота – тимпанический.
Свободной жидкости в брюшной полости не наблюдается.
Аускультация:
Выслушиваются кишечные шумы. Шума трения брюшины не наблюдается.
В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не
выслушиваются.

Печень

При осмотре пульсация в правом подреберье не выявляется, выбухания в этой


области нет.
Перкуссия:
Границы и размеры печени по Курлову – Размеры печени по Курлову 9/ 9,5/ 9
см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода
флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обезсвечен.

Вывод: опираясь на жалобы при пальпации - на болезненность в правом


подреберье, мезогастральной области, а также при перкуссии и пальпации
удалось выявить увеличение печени на 1,5 см, то можно предположить, что в
патологический процесс вовлечена пищеварительная система.

Желчный пузырь

Пальпация: желчный пузырь не пальпируются, болезненных точек нет.


Симптом Образцова – Мёрфи и френикус- синдром отрицателен.

5. Система мочеотделения

Осмотр:
Припухлости, гиперемии кожи и отёка в поясничной области не
наблюдается.
Пальпация:
При бимануальной пальпации почки не пальпируются.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
6. Система крови

Осмотр: состояние кожных покровов и слизистых в норме. Ногти и волосы


без патологических изменений. Припухлости на шее, под ключицами, в
подмышечных и паховых областях не наблюдается.
Пальпация: при пальпации лимфатических узлов патологических изменений
не наблюдается. Селезёнка не пальпируется.
Перкуссия: болезненности при перкуссии костей не наблюдается.

7. Система желёз внутренней секреции

Осмотр: нарушений роста, телосложения и непропорциональности


отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы сухие,
гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый
подкожно – жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных
раковин, лунообразного лица нет.
Пальпация: щитовидная железа не пальпируется.

8. Нервно-психическое состояние

Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности;


контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не
ослаблено, память сохранена; интеллект сохранён; мышление не нарушено,
настроение ровное; поведение адекватное.Речь нормальная, изменения со
стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют.
Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.
Основной неврологический статус:

Менингеальные признаки - ригидность мышц затылка, симптом Кернига,


симптом Брудзинского, симптом Бехтерева, менингиальная поза, общая
гипертензия к шуму, громкому разговору, яркому свету не выявлены.
Ортопедо-неврологическое обследование - наблюдается ограничение объёма
активных и пассивных движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника,
болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном
отделе позвоночника.
Симптомы натяжения нервов - положительные симптомы Лассега, Нери,
Дежерина.
Исследование чувствительности – поверхностная (гипо-, гипер-, анестезия
отсутствуют), глубокая, сложные виды чувствительности не нарушены;
качественные и субъективные расстройства чувствительности, сенситивная
атаксия отсутствуют.
Костно-сухожильные рефлексы - сухожильно-периостальные рефлексы
(биципитальный, триципитальный, карпорадиальный, надкостничный,
коленный, ахиллов) – умеренной живости, на левых и на правых конечностях
выражены одинаково.
Поверхностные (кожные) рефлексы (брюшные – верхний, средний и нижний,
кремастерный, подошвенный, анальный) умеренной живости, равные на правой
и левой половине тела.
Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера,
Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского, рефлексы спинального
автоматизма на верхних и нижних конечностях, хватательный рефлекс
Янишевского, дистантный хватательный рефлекс, рефлексы орального
автоматизма – хоботковый, назолабиальный, сосательный, ладонно-
подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи, дистанс-оральный рефлекс) не
определяются.

Исследование вегетативной нервной системы - симпатическая реакция при


холодовой пробе, парасимпатической реакции при глазосердечном рефлексе
Даньини-Ашнера, время ортоклиностатической пробы 3 мин.; цвет кожи
бледный, сосудистый рисунок не выпажен, сухость нормальная, дермографизм
красный, умеренно выраженный, не распространённый, появляется через 30
сек., исчезает через 2-3 мин., температура кожи постоянная, температура
тела постоянная, переносимость холода и жары удовлетворительная,
аппетит хороший; зрачки, глазные щели нормальные, пульс ритмичный, 78 уд. в
мин., АД высокое нормальное 120/90 мм.рт.ст., ЭКГ в норме, головокружение
не характерно, частота дыхания нормальная 14 дыханий в минуту,
мочеиспускание постоянное, пиломоторный рефлекс нормальный,
аллергические реакции отсутствуют, психическая сфера: внимание
удовлетворительное, активность выше в первой половине дня.

Исследование координации движений и равновесия - походку с открытыми и


закрытыми глазами по прямой линии, фланговую походку, пальценосовую,
пяточно-коленную и пальце-указательную пробу, пробу на диадохокинез,
пяточно-коленную пробу, пробу Ромберга выполняет уверенно.
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление


слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли
в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у
больного воспалительного процесса со строгой цикличностью развития
болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (астеновегетативный,
диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из
анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание
протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние
больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание
желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с
появлением холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность
склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и
выступание ее из-под края реберной дуги на 1,5 см, болезненность при
пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря
.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что были обнаружены
вспышки острого вирусного гепатита А.
Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить
следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит

VI. План обследования

1) Общий анализ крови – определить уровень гемоглобина, эритроцитов,


гематокрит ,(для выявления изменений в анализе, для выявления анемии, в связи
с жалобами на общую слабость, головокружение) .

2) Общий анализ мочи – определить органы мишени .(определить функцию


почек, если есть почечная недостаточность/ патология почек )
3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин,
билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg,
K, Na) (для обнаружения фактора риска.
4) Копрограмма – определить ферментативную активность и
переваривающую способность желудка, кишечника, поджелудочной железы
наличие воспалительного процесса в кишечнике, наличие гельминтов и их яиц
или простейших и цист, состояние микрофлоры кишечника.
5) Кал на яйца глист
Кровь на RW, ВИЧ.

Кровь на маркеры вирусных гепатитов:

А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;

В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;

С: анти-HCV - класса IgM.

УЗИ гепатобилиарной системы.

1)общий анализ крови


Норма
Гемоглобин 145г/л 120-160 g/l
Эритроциты 4,6* 10.12/l 3,9-5,6*10 12
Цветовой показ. 0.94 32-54%
Гематокрит - 36,0-42
Лейкоциты 5,3*10.9/l 4-9* 10 9 l
Палочкоядерные 13 % 1-6%
Сегментоядерные 37% 47-72%
Эозинофилы 2% 0,5-5,0%
Лимфоциты 40 19-37%
Mоноциты 8% 19-37%
СОЭ 21 2-15 mm/h

Вывод: Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может


говорить о наличие воспалительного процесса

Общий анализ мочи


Норма
Cantitatea 90 ml 100 ml
Цвет светло-желтый, светло-желтый,
прозрачная прозрачная
Относительная 1018 1000-1040
плотность
Реакция щелочная Слабо щелочна
Белок - -
Глюкоза - -
Билирубин - -
Нитриты - -

Заключение: данные общего анализа мочи соответствуют норме.


Биохимический анализ крови

Norma
Общий белок 70 g/l 62-80 g/l
Мочевина 2,5 mmol/l 2,5-8,3 mmol/l
Креатинин 87,4 mkmol/l 53-115 mkmol/l
Общий билирубин 11,25 mmol/l 0-21 mkmol/l
Bilir. 54.4mkmol|l 5-21 mkmol|l
Bilir.libera 18,25 mmol/l 0-12 mkmol/l
Bilir.conj. 36.0 mkmol/l <3.4 mkmol/l
ALAT 699.6 u/l 0-41 un/l
ASAT 324,6u/l 0-40 un/l
Тимоловая проба 16.5un S-H 0.3-4.0 un S-H
Общий холестерин 5.5 mmol/l 3,8-6,7 mmol/l
Триглицериды 2.1mmol/l 0,46-1,88 mmol/l
B-LP 1,3 mmol/l 0,9-1,45 mmol/
Калий 4,3mmol/l 3,5-5,0 mmol/l
Натрий 144 mmol/l 135-145 mmol/l

Заключение : Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции.


Повышение ферментов. повышение тимоловой пробы, что наиболее часто
встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке
инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение
тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально -
воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно
свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбин
Исследование маркеров гепатита «C»

антитела к вирусу «С» Ig - G отр.

Антитела к вирусу «С» Ig - М отр.

Исследование маркеров гепатита «В»

НВs Ag отр.

НВ cor Ig Gотр.

Исследование маркеров гепатита «А»

Антитела к вирусу «А» Ig - М положительные!

Кал на яйца глистов


Результат - отрицательный.

ИФА на антитела к ВИЧ

Отрицательно.

УЗИ

Повышена эхогенность печени и печеночных протоков, что


свидетельствует о воспалительной реакции.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление


слабости, снижение аппетита, эпизодическую тошноту,
незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета,
можно предположить наличие у больного воспалительного процесса
со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих
симптомов (астеновегетативный, диспепсический) на желтушность
кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных
заболевания также стало известно, что заболевание протекало
волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние
больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое
нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение
общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома. При
осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных
покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края
реберной дуги на 1,5 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и
проекции желчного пузыря
.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что были
обнаружены вспышки острого вирусного гепатита А.
Также по биохимическим анализам крови можно судить о:

цитолитическом синдроме: повышение уровня АЛаТ, АСаТ, тимоловой


пробы.

Мезенхимально - воспалительном синдроме: повышение тимоловой


пробы, СОЭ.
Умеренной печеночно-клеточной недостаточности: снижение уровня
протромбинового индекса и холестерина.

В том числе обнаружены положительные Антитела к вирусу «А» Ig -


М, что окончательно подтверждает предварительный диагноз.

Таким образом, клинический диагноз звучит так:

Вирусный гепатит «А», «А» Ig - М «+», желтушная форма, легкой


степени тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «А» проводят с


другими вирусными гепатитами, с желтушными формами
псевдотуберкулеза, гемолитическими желтухами, инфекционным
мононуклеозом.

Дифференциальный диагноз гепатитов вирусной этиологии между


собой проводится в настоящее время в основном по результатам
наличия тех или иных маркеров в крови.

Другие вирусные инфекции, протекающие с поражением печени, в


отличие от вирусных гепатитов характеризуются развитием
системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не
только печени, но и других органов и систем.

При инфекционном мононуклеозе так же, как и при гепатите «А»,


могут наблюдаться такие симптомы как: желтушность склер и
кожи, увеличение размеров печени, снижение аппетита, тошнота,
потемнение мочи. В биохимическом анализе крови отмечается
умеренное увеличение активности ферментов, увеличение показателя
тимоловой пробы. Но в отличие от гепатита «А» при инфекционном
мононуклеозе присутствует ряд других симптомов, позволяющих
провести дифференциальную диагностику: это, прежде всего, наличие
в периоде разгара острого тонзиллита (боль в горле, наличие налета
на миндалинах), полилимфаденопатии с избирательным заднешейным
лимфаденитом, выраженной лихорадки, выявление в крови атипичных
мононуклеаров, не свойственных гепатиту «А» и другим вирусным
гепатитам. Диагностически информативно отсутствие
специфических маркеров HBV.

При генерализованной форме псевдотуберкулеза имеется увеличение


печени практически у всех больных, появляется желтуха,
гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, холиурия и ахолия. Но в
отличие от гепатита «А» при псевдотуберкулезе имеются симптомы
«капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков»
(гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков
псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-
розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы
отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного
«малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой
подвздошной области, отмечаются положительные симптомы
Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и
болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не
характерно для гепатита.

При гемолитических желтухах, в отличие от гепатита «А», редко


наблюдается увеличение печени. При гемолитических желтухах в
биохимическом анализе крови преобладает непрямая фракция
билирубина, тогда как при гепатите преобладает прямая фракция;
активность ферментов не изменена, может наблюдаться анемия и
другие изменения красной крови (микросфероцитоз, снижение
осмотической резистентности эритроцитов).

ДНЕВНИК

17.08.2017

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное,


кожные покровы желтушные, склеры и видимые слизистые
иктеричные.

Температура 36,50 С. Больной отмечает общую слабость.

Частота дыхания 19 в минуту. При перкуссии легочной звук,


одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС = 65 удара в минуту. Язык
влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот
при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1,5см из-под края
реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий,
безболезненный. Стул, со слов больного, обычного цвета. Пальпаторно
почки не определяются. Поколачивание по поясничной области
безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет.
Мочеиспускание безболезненное, моча светло - желтого цвета.

01.09.2017.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное,


кожные покровы бледно -розовые, отмечается положительная
динамика.

Температура 36,70 С. Больной отмечает улучшение самочувствия.

Частота дыхания 18 в минуту. При перкуссии легочной звук,


одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 66 ударов в минуту. Язык
влажный, обложен сероватым налетом. Глотание свободное. Живот
при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 1 см из-под края
реберной дуги; край плотно-эластической консистенции, гладкий,
безболезненный. Стул, со слов больной, обычного цвета. Пальпаторно
почки не определяются. Поколачивание по поясничной области
безболезнено с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет.
Мочеиспускание безболезненное, моча светло - желтого цвета.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Самый частый исход острого


вирусного гепатита «А» - выздоровление.

При соблюдении рекомендаций врача по режиму питания, образу


жизни и медикаментозному лечению прогноз для работоспособности
и выздоровления благоприятный. Через 3-4 недели после выписки из
стационара больной может приступить к работе.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной … находился на стационарном лечении с 16.08.2017 по


04.09.2017
Больной поступил с жалобами на слабость, снижение аппетита,
эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье,
мочу темного цвета, можно предположить наличие у больного
воспалительного процесса со строгой цикличностью развития
болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (астеновегетативный,
диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность
склер. Из анамнестических данных заболевания также стало
известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось
значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем
резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных
покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением
холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность
склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и
выступание ее из-под края реберной дуги на 1,5 см, болезненность при
пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря
.На основании эпидемиологических данных выявлено, что были
обнаружены вспышки острого вирусного гепатита А.
Также по биохимическим анализам крови можно судить о:

цитолитическом синдроме: повышение уровня АЛаТ, АСаТ, тимоловой


пробы.
Мезенхимально - воспалительном синдроме: повышение тимоловой
пробы, СОЭ.
Умеренной печеночно-клеточной недостаточности: снижение уровня
протромбинового индекса и холестерина.
В том числе обнаружены положительные Антитела к вирусу «А» Ig -
М, что окончательно подтверждает предварительный диагноз.
На основании этих данных поставлен диагноз: вирусный гепатит «А»
(Ig - М «+»), желтушная форма, легкой степени тяжести.
После проведенного лечения состояние больного улучшилось.
Отмечает уменьшение симптоматики: стала менее выражена
слабость, стул и моча приняли обычную окраску, желтушность
прошла. Объективно после проведенного лечения отмечается:
исчезновение желтушности кожных покровов и видимых слизистых,
иктеричности склер, при пальпации в области мезогастрия и области
проекции желчного пузыря болезненности нет.