I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: Барбарош Дмитрий.

Дата рождения: 12.11.2001.

Пол: мужской.

Место жительства: Кишинев, ул.Алеко Руссо13/2 кв. 1

Место работы (учебы): Лицей им. Гоголя.

Дата и время поступления : 26.09.2016

Кем направлен: самостоятельно.

Диагноз: а) предварительный – острый гастроэнтерит ;

б) клинический – острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой степени

тяжести;

II. Жалобы при поступлении в клинику.

Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с
непереваренными остатками пищи. Тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Отсутствие аппетита,
вялость, слабость, сонливость.

III. Анамнез заболевания.

Заболевание развилось постепенно. В день поступления, с утра – рвота, слабость, боль в
околопупочной области, тяжесть в желудке, отсутствие аппетита, а также головная боль.

В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда. До поступления ничем дома
не лечились.

IV. Эпидемиологический анамнез.

Со слов матери контактов с инфекционными больными не было. Воду употребляет только
кипяченую.. Первый ребенок подобной патологией не страдал.

Общее обследование

 Состояние средней тяжести, отмечает общую слабость, сознание ясное, выражение лица
спокойное, реакция на осмотр адекватная, сон хороший.

- Нормостеник. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена

равномерно. Рост 165 см, масса тела 64 кг;

- Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность

удовлетворительная, тургор достаточный, пигментация умеренная. Оволосение по
мужскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая,
исчерченность продольная.
- Слизистые оболочки рта, губ, глаз и зева бледно розового цвета, влажные, чистые, без
трещин.
- Лимфатическая система: Затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические
узлы не пальпируются
- Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус и сила мышц
достаточные

Органы дыхательной системы

Внешний вид:

- ЧДД – 18 раз в минуту

- Ритмичное дыхание

- Патологические типы дыхания не наблюдаются

- Носовое дыхание свободно

- Голос не изменен

- Кашель и мокрота отсутствуют

- Одышка отсутствует

- Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая.

При пальпации резистентность грудной клетки умеренная, голосовое дрожание

нормальное, участки гиперестезии не выявляются. 
При сравнительно перкуссии легких перкуторный звук над всеми отделами легких
выслушивается ясный легочной звук.

Органы пищеварения

Рвота на момент курации прекратилась. Стул (со слов больного на момент курации)1-2
раза в сутки, обычного цвета и запаха, оформленный, без патологических примесей.

 Дурной запах изо рта отсутствует. Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без
налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная,
чистая, без трещин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом,
состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки
зубов отсутствуют. Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые,
влажные
 Живот плоский в вертикальном положении, втянутый в горизонтальном положении,
симметричен, вздутий, выпячиваний и западений, видимой пульсации и перистальтики
нет (симптом «песочных часов» отрицательный).

Во время перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук, тупой звук над

печенью, селезенкой, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем. В болевых точках Кера,
Мейо-Робсона, Дежардена болезненность не выявляется.

Мочеполовая система
При осмотре область поясницы без особенностей, почечные отеки отустствуют.
При бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются.
Пальпация вдоль мочеточников безболезненна, болезненность в области верхних и
нижних мочеточниковых точек отсутствует.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови на билирубин (общий, прямой), АЛТ, мочевину,

креатинин, тимоловую пробу.

4. Исследование электролитов крови (калий, натрий)

5. Копрограмма на яйца глистов, их фрагменты и на обнаружение простеших.

6. ФГС

7. Глюкоза крови

8. Кровь на RW

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 
1. Общий анализ крови, 27.06.2016.
Hb 106 г/л; R 3,4*1012/л; ЦП=0,9; L 4,8*109/л; СОЭ 12 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0;
палочкоядерные – 4; сегментоядерные – 62; эозинофилы – 1; лимфоциты – 32; моноциты – 1.

Повышение числа лейкоцитов , ускорение СОЭ указывает на наличие воспалительных

процессов в организме

2. Биохимический анализ крови, 27.09.2016.

Общий белок – 62,3 г/л; K+ 3,15 ммоль/л; Na+ 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.

3. Общий анализ мочи, 27.09.2016.

Цвет – желтый; прозрачность – слегка мутная; объем – 15 мл; удельный вес – м/м; белок – 0,033
г/л; L 4-2-3 в п/з; R 0; соли – оксалаты; бактерии ++.

4. Кал на копрологию, 13.09.03.

Цвет – коричневый. Консистенция – неоформленный. L 3-4-5 в п/з. Нейтральные жиры +++. R 0.
слизь ++

V. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании

-жалоб: понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный,
с непереваренными остатками пищи. Тошнота и рвота 2-3 раза в сутки. Отсутствие аппетита,
вялость, слабость, сонливость.

-анамнеза: заболевание развилось постепенно. В день поступления, с утра – рвота, слабость, боль
в околопупочной области, тяжесть в желудке, отсутствие аппетита, а также головная боль.

В течение двух дней отсутствует аппетит даже на любимые блюда. До поступления ничем дома
не лечились.

-эпидемиологического анамнеза: со слов матери контактов с инфекционными больными не было.

Воду употребляет только кипяченую.. Первый ребенок подобной патологией не страдал.

- параклинических методов исследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена

был выставлен клинический диагноз: острый гастроэнтерит невыясненной этиологии тяжелой
степени тяжести.

Лечение

1Регидрон

2.Ацилок по 150 мг 2 раза в день

3.Маалокс по 15 мл 3 раза в день

4.Амоксициллин 0.5 2 раза в день

5.Клоритромицин 0.25 2 раза в день

6.Лацидофил по 1 капсуле в день

7.Р-р папаверин по 1 мл 2 раза в день

8.Трифермент по 1 драже 3 раза в день

1. Раствор Регидрона применяется для корректировки потери электролитов и жидкости при

диарее и рвоте. Глюкоза способствует абсорбции солей и цитратов, что помогает сбалансировать
кислотно-щелочной баланс крови. Осмолярность раствора Регидрона составляет 260 мосм/л, рН
слабощелочная - 8,2.
Препарат Регидрон, дозированный порошок, предназначен для приготовления раствора для
перорального применения.

Порошок 1 пакетика растворяют в 1 л кипяченой воды. Готовый раствор охлаждают до комнатной

температуры и еще раз перемешивают перед употреблением.

Готовый раствор следует принимать после каждого жидкого стула, небольшими глотками в дозе,
рекомендованной врачем. За 4-10 часов 50-100 мл/кг массы тела. После первого этапа
регидратации раствор Регидрона следует давать по 10 мл/кг массы тела после каждого жидкого
стула.

Исходя из того что у больного был диагностирован острый гастроэнтерит, назначения р-ра
Регидрона является превентивной мерой, позволяющей избежать тяжелых осложнений
вызванных потерей электролитов и жидкости при диарее и рвоте. Пероральное применение
адекватно, так как быстро абсорбируется в ЖКТ. Режим дозирования подобран правильно исходя
из возраста больного и тяжести заболевания.

2.Ацилок- блокирует гистаминовые H2-рецепторы париетальных клеток слизистой оболочки

желудка, угнетает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. Снижает pH
содержимого желудка, что приводит к уменьшению активности пепсина.

Cmax — через 1–2 ч (вне зависимости от приема пищи). Биодоступность — 50%. Связывание с
белками плазмы крови — 15%. Частично метаболизируется в печени. Экскретируется почками.
T1/2 — 2 ч.

3.Маалокс - препарат нейтрализует свободную соляную кислоту, не вызывая вторичной

гиперсекреции соляной кислоты. В связи с повышение pH при его приеме снижается пептическая
активность желудочного сока. Оказывает также адсорбирующее и обволакивающее действие,
благодаря чему уменьшается воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку.
Исходя из того что у больного был диагностирован острый гастроэнтерит, назначения маалокса
является превентивной мерой, позволяющей избежать тяжелых осложнений ,поскольку
представляет собой хорошо сбалансированную комбинацию гидроокиси магния и гидроокиси
алюминия, что обеспечивает его высокую нейтрализующую функцию.
Маалокс не вызывает запоров. Применяется как адсорбирующее, обволакивающее и антацидное
средство при повышенной кислотности желудочного сока. Маалокс успокаивает боль в верхних
отделах пищеварительного тракта . Режим дозирования подобран правильно исходя из возраста
больного и тяжести заболевания.

4.Амоксициллин - антибиотик амоксициллин относится к группе пенициллинов, и обладает

широким спектром действия. Он подавляет деятельность таких вредоносных для человеческого
организма бактерий, как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и многие другие.
Амоксициллин уничтожает эти микробы, воздействуя на стенки их клеток.
 К препарату устойчивы микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу (фермент,
разрушающий пенициллины). Препарат кислотоустойчив, в кишечнике всасывается быстро и
практически полностью.Исходя из того что у больного был диагностирован острый гастроэнтерит,
назначения амоксициллина является превентивной мерой, позволяющей избежать тяжелых
осложнений вызванных токсикоинфекциями,в отношении которых он активен. Пероральное
применение амоксициллина адекватно, так как быстро абсорбируется в ЖКТ. Режим дозирования
подобран правильно исходя из возраста больного и тяжести заболевания.

5.Кларитромицин - нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей

мембраны рибосом микробной клетки). Действует на вне- и внутриклеточно расположенных
возбудителей. Активен в отношении: Staphylococcus spp., Streptococcus agalactiae (Streptococcus
pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae),

Абсорбция — быстрая. Пища замедляет всасывание, существенно не влияя на биодоступность.

Связь с белками плазмы — более 90%. После однократного приема регистрируются 2 пика Cmax.
Второй пик обусловлен способностью препарата концентрироваться в желчном пузыре с
последующим поступлением в кишечник и всасыванием. Cmax при пероральном приеме 250 мг
достигается через 1–3 ч.

6.Р-р папаверина – спазмолитическое средство, оказывает гипотензивное действие.

Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и снижение содержания Ca2+; снижает
тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой
системы)и.сосудов. 

В больших дозах снижает возбудимость сердечной мышцы и замедляет внутрисердечную

проводимость. 

Действие на ЦНС выражено слабо (в больших дозах оказывает седативный эффект).Исходя из того
что у больного был диагностирован острый гастроэнтерит, назначения р-ра папаверина является
превентивной мерой для снижения тонуса и расслабления гладких мышц внутренних органов
ЖКТ. Режим дозирования подобран правильно и был назначен в течение двух дней.
7.Трифермент -препарат, содержащий ферменты трипсин, липазу и амилазу. Восполняет дефицит
пищеварительных ферментов в организме.

8.Лацидофил- лацидофил является пробиотиком, капсулы которого включают в себя

живые молочнокислые бактерии. Область применения препарата довольно обширна и
заключается в профилактике и терапии диареи, развившейся на фоне применения антибиотиков,
нормализации и восстановлении обычной микрофлоры кишечника, улучшении пищеварения,
лечениидиспепсии и гастроэнтерита, повышении переносимости лактозы. Также Лацидофил
принимают в рамках проведения поддерживающего лечения атопического дерматита, как
дополнительное средство в комплексной терапии новорожденных,
страдающих некротизирующим энтероколитом. Исходя из того что у больного был
диагностирован острый гастроэнтерит ,лацидофил применяется для восстановления и
нормализации микрофлоры кишечника, улучшение пищеварения.

Дневник

27.09.2016
Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Жалобы: головная боль, общая слабость,боли в околопупочной области .

Кожа бледно-розового цвета, без повреждений. Периферические лимфатические узлы не

пальпируются.Температура 36,6 C . ЧДД=20
При аускультации сердца тоны сердца ритмичные, ясные. Нет добавочных шумов. Пульс=82.
АД=115/80.

При пальпации живот мягкий, болезненных ощущений не выявлено.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Продолжает лечение согласно листу назначений.