Вы находитесь на странице: 1из 1

Приложение D

к Положению о порядке формирования и использования ЗАО «Идея Банк»


специальных резервов на покрытие возможных убытков
по активам и операциям, не отраженным на балансе

Примерная форма

Для представления в ЗАО «Идея Банк»


Сведения о
наличии информации о способности исполнить свои договорные
обязательства перед Банком
Общество с ограниченной ответственностью «Лорал»
(ФИО Индивидуального предпринимателя/наименование организации)

1 Наличие пролонгированной более одного раза и (или) просроченной


задолженности (по основному долгу и(или) процентам) перед нет
другими банками (количество пролонгаций/количество дней
просроченной задолженности/нет)
2 Наличие просроченной задолженности перед контрагентами,
бюджетом (сумма, млн. белорусских рублей/нет) нет
3 Информация об участии в качестве ответчика в судебном
разбирательстве, связанном с недобросовестным исполнением своих нет
договорных обязательств (сумма исков/нет)
4 Приостановление, прекращение действия, аннулирование (отзыв)
специальных разрешений (лицензий) на один или несколько видов нет
осуществляемой деятельности, в том числе работ и (или) услуг,
составляющих эти виды деятельности, за исключением случаев, если
действие специального разрешения (лицензии) прекращено по
собственной инициативе (да/нет)

Вся выше приведенная информация является подлинной, соответствует истинным


фактам и является источником для дальнейшего определения прибыльной/убыточной
деятельности индивидуального предпринимателя.

Индивидуальный
предприниматель/Директор _____________ Захаров А.Ю.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
__ /__ /20__г.