FICHA MATRICULA DE LA ESCUELA DE FORMACIÓN DEPORTIVA

EN LA DISCIPLINA DE VOLEIBOL CUNDINAMARCA 2020

1. INFORMACIÓN PERSONAL Y FAMILIAR:

NOMBRES: Michel Dayana
APELLIDOS: Hernández Bautista
FECHA DE NACIMIENTO: DÍA 23 MES 03 AÑO 2003
Número de Identificación: 1000131934
Año que cursa: 2 semestre Nombre de la Institución Educativa: ICSEF
Edad: 17 Talla de Calzado: 38 Talla pantaloneta: 8 Talla Camiseta: M
Dirección y Lugar de Domicilio: Silvania vereda panamá bajo-finca la puerta
Nombres y Apellidos del padre: Virgilio Hernández
Documento de identidad #: 80502196 de la palma Cundinamarca
Teléfono #: 3106661522
Nombres y Apellidos de la madre: Yobana Bautista Ortega
Documento de identidad #: 52198613 de Bogotá
Teléfono #: 3214523388
Nombres y Apellidos del Tutor Responsable el cual matricula el deportista a la escuela de formación:
Yobana Bautista Ortega
Teléfono en caso de emergencia: 3214523388-310661522

2. INFORMACIÓN MEDICA
Ha tenido alguna fractura: SI _______NO X
Especifique el lugar de la fractura: Ninguno
Le Han Detectado Alguna Enfermedad Respiratoria: SI _____NO X
Le Han Practicado Alguna intervención Quirúrgica: SI _____NO X
Tipo de Sangre RH: O+

3. INFORMACIÓN DEPORTIVA:
¿A cuál Disciplina Deportiva se va a inscribir?: Voleibol
¿Con que intensidad horaria le gustaría practicarla? 4 días a la semana
¿Le gusta entrenar?: SI X NO_______________
¿Por qué? Porque es un deporte muy llamativo, en general me gusta mucho, ya que llevo tiempo entrenando
este deporte.

Nosotros los padres o acudientes del deportista matriculado nos corresponden los datos consignados en
esta ficha de matrícula, nos comprometemos apoyarlo en los procesos de formación deportiva y personal,
del cual participa el hijo/a.

El Instituto de Deportes de Cundinamarca dentro de sus políticas para inscribir un deportista en las escuelas
de formación requiere los siguientes documentos:
 Fotocopia del documento de identidad
 Certificación de la afiliación de la eps a la cual pertenece.
 Una fotografía.

____________________________________ ____________________________________
Firma del Deportista: Firma del padre-madre o acudiente
T.I: 1000 131 934 C.C 52198613
CELULAR 3004540836 CELULAR 3214523388

CATALINA SANDOVAL VERGARA

INSTRUCTOR DEPORTIVO
CC 1.072.494.933 DE SILVANIA
Dirección: CARRERA 8 # 2 - 26
Teléfono: 3176810615
Email: casaverhg2006r@hotmail.com
casaverhg2013r@gmail.com

Calle 26 #51-53 Bogotá D.C.

Sede Administrativa - Torre Beneficencia Piso 5°.
Código Postal: 111321 – Teléfono: 749 1205
www.indeportescundinamarca.gov.co