ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ

БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ
«ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Лечебный факультет

Кафедра анатомии человека

с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Н.А. Ильющенко, О.В. Рагозина, И.А. Шевнин

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ
(Учебное пособие)

Ханты-Мансийск
2016

УДК 611 (075.8)

1
ББК 28.706я73

Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим советом ХМГМА

в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.01
Лечебное дело (решение от «08» июня 2016г., протокол №7).

Рецензент:
доктор медицинских наук, профессор В.П. Зуевский

Ильющенко Н.А., Рагозина О.В., Шевнин И.А.

Рентгеноанатомия: Учебное пособие – Ханты-Мансийск: ХМГМА, 2016. – 39 с.

В учебном пособии изложены основные вопросы рентгеноанатомии, включенные в

программу учебного курса дисциплин анатомия и клиническая анатомия.
Соблюдены все терминологические требования в соответствии с Международной
анатомической терминологией и использованы действующие Международные
классификации. Учебное пособие иллюстрировано 26 рисунками.
Методическое пособие выполнено в соответствии с ФГОС ВО (2016 год) и
предназначено для студентов 1-2 курсов лечебного факультета для подготовки к
практическим занятиям и промежуточной аттестации по анатомии и клинической
анатомии.

©Ильющенко Н.А., Рагозина О.В., Шевнин И.А., 2016

© Оформление. ХМГМА, 2016

ВВЕДЕНИЕ
2
 В последнее время в клинической практике нашли широкое распространение
современные методы лучевых исследований. Рентгенологический метод исследования
позволяет, не нарушая целостности тканей и естественных соотношений, изучать
строение, топографию и функции большинства органов и систем организма. Структура и
функция взаимообусловлены и находятся в тесной взаимосвязи, поэтому
рентгенологический метод исследования является связующим звеном между анатомией и
физиологией, превращая их тем самым в клиническую анатомию. Каждое
рентгенологическое исследование, проведенное в динамике, в зависимости от задач и
методики позволяет судить как о структуре, так и о жизнедеятельности того или иного
органа. Это привело к тому, что в настоящее время без рентгенологического исследования
не мыслится ранняя диагностика, а следовательно, и успешное лечение при ряде
заболеваний терапевтического, хирургического, педиатрического профиля.
Необходимость изучения основ данных методов в разделах анатомии и
клинической анатомии способствует устранению разрыва между строением живого и
мертвого организма, а также дополняет сведения по морфологии, топографии и функции
органов и систем. Лекционный курс и практические занятия по дисциплинам «Анатомия»
и «Клиническая анатомия» на первом и втором курсах ХМГМА включают в себя краткую
характеристику методов прижизненной визуализации, с демонстрацией рентгенограмм,
компьютерных и магнитно-резонансных томограмм из фонда кафедры, часть из которых
экспонируется на стенде.
В учебном пособии кратко изложены методы лучевой диагностики и их
применение в практической медицине. Описана рентгенологическая картина основных
анатомических образований с учетом индивидуальной изменчивости органов и частей
тела, возрастных и половых особенностей. Изложенный материал сопоставлен с
иллюстрациями рентгенограмм и схемами, заимствованных из общеизвестных источников
(руководств, монографий). Часть представленных рентгеновских снимков взяты из архива
кафедры. В большинство иллюстраций внесена авторская редакция. В тексте и
подрисуночных подписях соблюдены все терминологические требования в соответствии с
Международной анатомической терминологией (М., 2003).
Учебное пособие органически связано с методическими разработками, тестами,
ситуационными задачами, систематически издаваемыми на кафедре, и направлены на
улучшение качества подготовки студентов.
Данное пособие может быть использовано студентами медицинских вузов для
подготовки к практическим занятиям, текущим зачетам и промежуточной аттестации по
дисциплинам «Анатомия» и «Клиническая анатомия» и поможет изучению
рентгеноанатомии на современном уровне с максимальной унификацией учебного
процесса.

I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ

3
Рентгеноанатомия – это раздел анатомии, изучающий строение организма рентгеновским
методом.
Рентгеновский метод исследования позволяет, не нарушая естественных
соотношений и целостности тканей, изучить строение, топографию и отчасти функцию
большинства органов и систем человека. Рентгеноанатомия использует лучи Рентгена как
своеобразный «скальпель», которым ничего не рассекается. Рентгеновский снимок
представляет собой плоскостное изображение, суммирующее все слои тканей,
находящиеся на пути рентгеновских лучей в одно изображение. Поэтому рентгеновский
снимок необходимо рассматривать стереоскопически – объемно, представляя себе
пространственные взаимоотношения и «глубину» исследуемого органа. Рентгеновские
лучи были открыты в 1895 г. В. Рентгеном, а в 1896 г. они впервые отечественным
анатомом В. Н. Тонковым были применены для изучения строения костей кисти.
Рентгеновское излучение обладает значительной проникающей способностью через ткани
организма человека. Степень задержки лучей Рентгена зависит от вида и особенностей
организации биологических структур. После прохождения через ткани количество лучей
регистрируется различными способами: на экране (рентгеноскопия), специальной пленке
(рентгенография) или на бумаге (электрорентгенография).
В настоящее время количество лучей, прошедших через ткани, фиксируется при
помощи специальной электронной матрицы, связанной с компьютером, который строит
изображение и выводит его на экран монитора. При этом печать изображения на пленку
или бумагу производится по мере необходимости. Цифровые технологии существенно
снижают лучевую нагрузку, ускоряют процесс выполнения рентгенографии и значительно
увеличивают качество исследования.

Методы рентгеновского исследования.

В современной рентгенологии существуют общие и специальные методы исследования. К
общим методам относятся:
 рентгенография,

 рентгеноскопия,

 телерентгенография,

 цифровая рентгенография,

 флюорография,

 маммография,

 линейная томография,

 компьютерная томография,

 контрастная рентгенография.

Специальные исследования (инвазивные и неинвазивные) включают обширную группу

методов, позволяющих решать самые разнообразные диагностические задачи.
Инвазивные методы исследования связаны с введением в различные полости
(пищеварительный тракт, сосуды) инструментов (рентгеноконтрастных катетеров,
эндоскопов) для проведения диагностических процедур под контролем рентгеновского
излучения. Неинвазивные методы не связаны с введением инструментов.

4
Каждый из выше перечисленных методов отличается своими достоинствами и
недостатками, а значит, и определенными пределами диагностических возможностей. Но
все они характеризуются высокой информативностью, простотой выполнения,
доступностью, способностью взаимно дополнять друг друга и занимают в целом одно из
ведущих мест в медицинской диагностике. Примерно в 50% случаев постановка диагноза
невозможна без применения рентгенодиагностики.
Рентгенография
Метод рентгенографии – это получение фиксированных изображений какого-либо
объекта в спектре рентгеновского излучения на чувствительном к нему материале
(рентгеновская фотопленка, цифровой детектор) по принципу обратного негатива.
Преимуществом метода является небольшая лучевая нагрузка, высокое качество
изображения с четкой детализацией.
Недостатком рентгенографии является невозможность наблюдения динамических
процессов и долгий период обработки (в случае с пленочной рентгенографией). Для
изучения динамических процессов существует способ покадровой фиксации изображения
– рентгеновская кинематография. Этот способ используется для изучения процессов
пищеварения, глотания, дыхания, динамики кровообращения.

Рентгеноскопия
Метод рентгеноскопии – это получение рентгеновского изображения на
флюоресцирующем (люминесцентном) экране по принципу прямого негатива. Позволяет
изучать динамические процессы в реальном времени, изменять положение пациента по
отношению к рентгеновскому пучку при исследовании. Рентгеноскопия позволяет
оценить как структуру органа, так и его функциональное состояние: сократимость или
растяжимость, смещаемость, наполняемость контрастным веществом и его прохождение.
Многопроекционность метода позволяет быстро и точно выявить локализацию
существующих изменений.
Существенный недостаток рентгеноскопии – большая радиационная нагрузка на пациента
и исследующего врача, а также необходимость проведения процедуры в темном
помещении.

Телерентгеноскопия – это исследование, использующее преобразование рентгеновского

изображения в телесигнал с помощью электронно-оптического преобразователя или
усилителя (ЭОП). Позитивное рентгеновское изображение воспроизводится на
телемониторе. Преимущество методики в том, что она существенно устраняет недостатки
обычной рентгеноскопии: снижается лучевая нагрузка на пациента и персонал, можно
управлять качеством изображения (контрастность, яркость, высокое разрешение,
возможность увеличения изображения), процедура проводится в светлом помещении.
Флюорография
Метод флюорографии основан на фотографировании полномерного теневого
рентгеновского изображения с флюоресцентного экрана на фотопленку. В зависимости от
формата пленки аналоговая флюорография бывает мелко-, средне- и крупнокадровая
(100х100 мм). Используется для массовых профилактических исследований, в основном
органов грудной клетки. В современной медицине используется более информативная
крупнокадровая флюорография или цифровая флюорография.

Маммография

5
Используется для исследования молочной железы. Существует маммография для
скрининга – профилактических осмотров. Диагностическую маммографию используют
при подозрении на онкологическое заболевание молочной железы. Такой аппарат может
сразу взять образец опухоли, чтобы определить ее злокачественность – сделать биопсию.
Современные аппараты в 2 раза сокращают уровень облучения.

Контрастная рентгенография
Искусственное контрастирование используется в гастроэнтерологии, кардиологии,
рентгеноангиохирургии, пульмонологии, урологии, гинекологии, применяется в ЛОР-
практике и при исследовании костных структур. Контрастная рентгенодиагностика
основана на применении искусственного контрастирования путем введения в организм
рентгеноконтрастных веществ. Последние подразделяются на рентгенопозитивные и
рентгенонегативные. Рентгенопозитивные вещества можно разделить на две большие
группы – йодсодержащие (жирорастворимые и водорастворимые) и нерастворимые в
воде. Соответственно растворимости разграничивают их область применения. Для
парентерального применения (при ангиографии) используются йодсодержащие
водорастворимые контрастные препараты. Они разделяются на ионные и неионные. При
внутрисосудистом введении предпочтение отдается неионным контрастным веществам,
которые, будучи более дорогими, обеспечивают меньший риск побочных реакций
(аллергических, нефротоксических и т.д.). Жирорастворимые контрастные препараты
имеют более высокую вязкость, используются при сиалографии (рентгенконтрастном
исследовании слюнных желез), гистеросальпингографии, бронхографии. Для
исследования органов желудочно-кишечного тракта применяются как взвеси
нерастворимых в воде веществ (сульфат бария), так и йодсодержащие вещества.
Нерастворимые контрастные вещества в целом более безопасные, так как практически не
взаимодействуют с тканями организма. Однако, в некоторых случаях предпочтение
отдается водорастворимым контрастным веществам – например, при подозрении на
перфорацию полого органа или кишечную непроходимость.
Рентгенонегативные вещества – это газы (кислород, закись азота, воздух). Они поглощают
рентгеновское излучение меньше, чем мягкие ткани, создавая тем самым контраст по
отношению к обследуемому органу. Применяется этот метод при исследовании
пространств, заполненных спинномозговой жидкостью (энцефалография,
вентрикулография); исследовании желудка (пневмогастрография); исследовании мочевого
пузыря (пневмоцистография), а также исследовании суставов (пневмоартрография).
Компьютерная томография (КТ)
Метод основан на оригинальном принципе получения изображений, заключающемся в
послойном сканировании объекта коллимированным (параллельным плоскости) пучком
рентгеновского излучения. Регистрация излучения за исследуемым объектом
осуществляется специальными детекторами с последующим формированием с помощью
компьютера полутонового изображения и отображением его на экране компьютера. В
ходе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь исследуемую
анатомическую область тела человека, в процессе движения вокруг нее рентгеновского
излучателя, в память компьютера поступает информация, по которой вычисляются
значения плотности тканей во всех элементарных ячейках томографического слоя. По
этим коэффициентам на экране формируется двумерное полутеневое изображение
сечения объекта. Высоким значениям плотности соответствуют светлые участки, а низким
– темные. Высокая точность метода позволяет различать ткани, незначительно
отличающиеся друг от друга по плотности. Преимуществом метода является то, что он
дает возможность получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и
плоскостях.

6
Другие методы лучевой диагностики

В настоящее время в дополнение к рентгеновскому методу применяют и другие лучевые

методы исследования внутренних органов. Наиболее распространенными из них
являются:
 ультразвуковое исследование (УЗИ)

 магнитно-резонансная томография (МРТ)

 сцинтиграфия

 позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Это самый безопасный метод диагностики. Основан на использовании ультразвука,
частота которого находится выше порога восприятия органа слуха человека (от 1 до 20
МГц). Пьезоэлемент, вмонтированный в защитный кожух датчика, способен под
воздействием электрического токаодновременно испускать ультразвуковые колебания и
принимать их после отражения в теле человека. Отраженный ультразвук улавливается
датчиком, при этом он трансформируется в электрический сигнал, что позволяет получать
ультразвуковое изображение изучаемых тканей на экране телевизионного монитора в
режиме серой шкалы. Чем меньше сила отраженного сигнала (эха), тем темнее выглядит
на экране этот участок изображения. Таким образом аппарат показывает изображения
внутренних органов в реальном времени.
Используется данный метод для постановки диагноза в кардиологии, онкологии,
гастроэнтерологии, акушерстве и гинекологии и т.д.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Аппарат МРТ создающий электромагнитное поле, улавливает насыщенность тканей
водородом и передает эти данные на монитор компьютера. В отличие от КТ у МРТ нет
излучения, но он также создает трехмерное изображение органов и частей тела. МРТ
является методом выбора для изучения мягкотканых структур. С ее помощью получают
изображения с высоким пространственным и контрастным разрешением, что позволяет
индетифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при компьютерной
томографии. Является наиболее информативным методом при исследовании головного и
спинного мозга, позвоночного столба, брюшной и грудной полостей и суставов. Под
контролем МРТ производятся операции на головном мозге.

Сцинтиграфия.
Изотопное исследование, основанное на введении в организм специального препарата,
избирательно накапливающегося в костной ткани. С использованием специальных
датчиков осуществляется регистрация распределения и накопления введенного препарата
в скелете. Определение интенсивности накопления препарата оценивается на снимке
всего скелета человека. Полученные данные сравниваются с эталонными, свойственными
возрасту человека. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке с
построением соответствующего изображения. Метод позволяет оценить выраженность
метаболических процессов в костной ткани и их изменения при некоторых заболеваниях,
после травм, при подозрении на опухолевые процессы и т.д.

7
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Метод трехмерной визуализации степени накопления радиоактивного изотопа, во многом
аналогичен сцинтиграфии. При этом методе исследования осуществляется регистрация
потребления тканями, в том числе и костной, кислорода и глюкозы. Степень накопления
препарата регистрируется ПЭТ-сканером, который передает информацию в компьютер, а
последний в свою очередь переводит ее в графический вид. Чем больше препарата
поглощается тканями, тем ярче они выглядят на полученом изображении – это «горячие»
участки. Менее окрашенные участки называются «холодными».

Основные принципы рентгеноанализа.

Рентгенологический анализ основывается, как правило, на изучении снимков, сделанных в

двух, преимущественно перпендикулярных проекциях (прямой и боковой). В некоторых
случаях проводятся снимки дополнительно в косых проекциях.
Рентгенограмма должна рассматриваться на специальном приборе – негатоскопе.
Рентгеновский снимок оценивается по резкости, контрастности и четкости.
Резкостью изображения называется степень перехода одной тени в другую. При
скачкообразном переходе имеется четкая очерченность краев объекта, это считается
хорошим качеством снимка. Если имеется постепенный переход – получается нерезкое
изображение.
Контрастностью называется различие в степени потемнения двух соседних
участков рентгенограммы. Она зависит от качества рентгеновской пленки, исследуемого
объекта, режима ее фотообработки, а главным образом, от количества и качества
ретгеновского излучения. При использовании мягкого рентгеновского излучения или при
недостаточной экспозиции получается очень светлый и мало содержащий деталей снимок.
Артефактом называется теневое изображение, не имеющее отношения к снятому
объекту. Артефакт является следствием различных технических погрешностей.
Необходимо помнить, что рентгеновский снимок представляет собой негативное
теневое изображение и при его рассмотрении темные участки называют просветлениями,
а светлые – затемнениями. В практике это явление называется соответственно картине на
экране – тенью.

II. ЧАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Основы рентгеноанатомии костей скелета.

8
 Костная ткань содержит неорганические вещества, которые, обладая большой
плотностью, создают хороший естественный контраст. На рентгенограмме получается
изображение не всей кости как органа, а только ее минерально пропитанного остова,
сильно поглощающего рентгеновские лучи. По образному выражению, на рентгенограмме
выявляется «скелет скелета». Надкостница, костный мозг, сосуды, нервы, суставные
хрящи, хрящевые прослойки, прикрепляющиеся к кости связки, суставные сумки и
сухожилия поглощают рентгеновские лучи очень слабо, поэтому не дают
дифференцированного теневого изображения. В связи с этим необходимо мысленно
воспроизвести, «дорисовать» на снимке все мягкотканные компоненты. Сделать это
возможно, только опираясь на знания описательной анатомии. В частности необходимо
уяснить особенности формы, положения каждой кости, находящихся на ней анатоми-
ческих образований, места прикрепления к кости связок, суставных капсул, мышц,
топографию питающих сосудов и т. д. Наконец, при оценке рентгенограммы важно
учитывать влияние разнообразных экзогенных и эндогенных факторов (возраст,
особенности труда и быта, занятие определенным видом спорта), обусловливающих функ-
циональную перестройку костей.
В каждой кости имеется компактное и губчатое вещество, основу того и другого
составляют костные балки, образованные структурно-функциональной единицей кости –
остеоном. Но эти костные балки по разному распределяются в компактном и губчатом
веществах, создавая их отличительные особенности на рентгенограмме.
В компактном веществе они располагаются параллельно друг другу, тесно
соприкасаясь между собой, поэтому создается впечатление сплошной гомогенной костной
массы. На рентгенограмме компактное вещество дает интенсивную, однородную тень.
В губчатом веществе костные балки идут в самых различных направлениях,
перекрещиваясь между собой и тем самым создавая ячеистую структуру кости. Форма
ячеек зависит от толщины костных балок и плотности их расположения. Различают
крупноячеистую, среднеячеистую и мелкоячеистую структуру губчатого вещества. На
рентгенограмме тень от губчатого вещества дает сетчатый, разреженный рисунок.
Толщина и интенсивность линий в структуре губчатого вещества прямо пропорциональны
толщине костных балок. На снимке лучше видны те участки кости, которые ближе
прилежат к пленке.
Большую роль играет количественное соотношение между компактным и губчатым
веществами. Там, где слой компактного вещества тонкий, а губчатого вещества много
(эпифизы, губчатые кости), рисунок губчатого вещества отчетливый. Если прослойка
губчатого вещества между пластинками компактного невелика, то его рисунок будет
нечетким. Ячейки, заполненные костным мозгом, имеют вид темных участков.

Рентгеноанатомия позвоночного столба

Для визуализации позвоночного столба производят снимки в прямой (задней, передней)
и боковой проекциях. На рентгенограммах шейного отдела позвоночного столба в прямой
проекции определяются только CIII-CVII позвонки, атлант и осевой позвонки проекционно
наслаиваются на кости основания черепа и нижнюю челюсть. В связи с этим для
получения изображения I и II шейных позвонков применяют специальную укладку –
прямую заднюю проекцию с максимально открытым ртом по Waters (рис.1а).

9
 Рис. 1. Рентгенограммы позвоночного столба в
прямой задней проекции (А. Ю. Васильев, 2008):
а. (рентгенограмма верхних шейных позвонков)
- 1. ножка дуги шейного позвонка 2. дуга осевого
позвонка 3. остистый отросток шейного позвонка
4. боковые массы атланта 5. зуб осевого позвонка
6. верхняя суставная поверхность второго шейного
позвонка 7. передняя дуга атланта 8. задняя дуга
атланта; б. (рентгенограмма шейного отдела
позвоночного столба) - 1. межпозвоночное
пространство 2. поперечные отростки 3. ножка дуги
позвонка 4. «боковые массы» тел позвонков 5. дуга
позвонка 6. остистые отростки 7. подъязычная
кость 8. щитовидный хрящ; в. (рентгенограмма
грудного отдела позвоночного столба)
1. остистый отросток 2. поперечный отросток
3. ножка дуги позвонка 4. межпозвоночное
пространство 5. тело позвонка 6. проекция
позвоночного канала 7. верхняя и нижняя реберная
ямка тел позвонков 8. поперечные реберные ямки
поперечных отростков
Тела позвонков на рентгенограммах поясничного, грудного и шейного отделов
позвоночного столба определяются в виде прямоугольной тени с четкими контурами,
имеют сетчатый рисунок губчатого вещества, на фоне которого видны продольные
костные балки (рис 1б, в). Боковые контуры тел позвонков грудного и поясничного
отделов вогнуты, в результате чего образуется «талия позвонка». Верхние и нижние
поверхности тел грудных и поясничных позвонков двухконтурные: контур заднего края
тела позвонка более интенсивен, слегка вогнутый; передний контур менее интенсивен,
тонкий и выпуклый. Ножки дуг позвонков всех отделов позвоночного столба
проекционно наслаиваются на верхнебоковые отделы тел и дают интенсивные, четкие
контуры овальной формы. Расстояние между телами соседних позвонков,
соответствующее межпозвоночному диску, составляет 1/4 часть высоты тела позвонков в
шейном и грудном отделах и 1/3 часть тела в поясничном отделе позвоночного столба.
Суммарное изображение поперечных и суставных отростков шейных позвонков на
рентгенограммах в прямой проекции дает единую волнистую тень «боковых масс».
Поперечные отростки грудных позвонков дают интенсивные тени, на которые у ThI-ThXII
10
наслаиваются изображения головок и шеек ребер. Тени остистых отростков позвонков
грудного и поясничного отделов позвоночного столба имеют овальную форму, а у CIII-CIV
шейных позвонков форму вилки. Контуры теней остистых отростков с CIII по ThII, и LI-LII
- проекционно наслаиваются на тела соответствующих позвонков, а с ThIII по LIII
проецируются на зоны просветления межпозвоночных дисков и тела нижележащего
позвонка.
На рентгенограммах шейного отдела
позвоночного столба, выполненных в
боковой проекции (рис. 2), при обычном
положении головы линия шейного лордоза,
образованная передними поверхностями тел
позвонков, плавная. Наиболее выступающая
точка этой линии, приходится на
межпозвоночный диск между IV и V
шейными позвонками. Кпереди от тел
позвонков определяется просветление,
обусловленное воздухом, находящимся в
гортани. Под затылочной костью
проецируется I шейный позвонок. Его
передняя дуга короче задней, имеет вид
овального образования с выпуклостью
спереди (передний бугорок атланта). Такое
же утолщение, соответствующее заднему
бугорку атланта, определяется на его задней
дуге. Между передней и задней дугами
определяются хорошо очерченные контуры
зуба осевого позвонка. Тело CII позвонка
Рис. 2. Рентгенограмма шейного отдела
имеет четырехугольную форму, нижняя позвоночного столба в боковой проекции
поверхность его вогнута, а передненижний (А. Ю. Васильев, 2008):
угол нависает над телом CIII позвонка. На 1. атлант 2. остистый отросток 3. дуга
верхние контуры тел шейных позвонков позвонка 4. ножка дуги шейного позвонка
наслаиваются тени поперечных отростков. 5. межпозвоночное пространство 6. верхний
суставной отросток 7. нижний суставной
Хорошо видна рентгеновская суставная щель отросток 8. проекция позвоночного канала
межпозвоночного сустава, представленная 9. тело позвонка 10. превертебральные мягкие
тонкой косо направленной линией между ткани 11.  поперечные отростки шейного
верхними и нижними суставными отростками позвонка
(рис. 2). Остистые отростки имеют
неодинаковую длину. Самый короткий из них соответствует CIII позвонку, а самый
длинный CVII. Полосы просветления между телами позвонков, соответствующие
межпозвоночным дискам, имеют ширину в среднем 5-7мм, наибольшая приходится на
диск между CIV-CVI.
На рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночного столба (рис. 3 а, б)
тела позвонков имеют вид прямоугольников с четкими контурами. Передние поверхности
их тел слегка вогнутые, задние обращены в позвоночный канал. Отмечается
двухконтурность верхних и нижних поверхностей тел. Высота тел постепенно
увеличивается сверху вниз. Полоса просветления, соответствующая межпозвоночным
дискам, в грудном отделе в среднем равна 3-4 мм, а в поясничном 8-10 мм. В области
грудного кифоза (ThIV-ThVI) высота заднего контура диска преобладает над высотой
переднего, а в области поясничного лордоза (LIII-LIV) наоборот. Контуры дуг позвонков
продолжаются в остистые отростки. Поперечные отростки проекционно наслаиваются на
дугу позвонка, поэтому недоступны для анализа. Хорошо видны верхние и нижние
11
вырезки позвонков, ограничивающие межпозвоночные отверстия. Следует обратить
внимание, что на тело V поясничного позвонка проекционно наслаиваются крылья
подвздошных костей. Межпозвоночные отверстия проецируются у нижнезаднего края тел
позвонков, ниже дуги позвонка, в виде незамкнутых просветлений округлой формы.

На рентгенограммах крестцово-копчикового отдела позвоночного столба в прямой

проекции места сращения тел крестцовых позвонков дают тени в виде тонких поперечных
полос затемнений. Срединный крестцовый гребень проецируется на тела позвонков в виде
неравномерной шнуровидной тени. Верхние две пары задних крестцовых отверстий

Рис 3 Рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночного столба в боковой проекции

(А. Ю. Васильев, 2008): а. (рентгенограмма грудного отдела позвоночного столба в боковой
проекции) - 1. тело позвонка 2. межпозвоночное пространство 3. дуга позвонка 4. верхний суставной
отросток 5. нижний суставной отросток 6. верхняя позвоночная вырезка 7. нижняя позвоночная вырезка
8. межпозвоночное отверстие; б. (рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба в
боковой проекции) - 1. тело позвонка 2. остистый отросток 3. поперечный отросток 4. ножка дуги
позвонка 5. верхний суставной отросток 6. нижний суставной отросток 7. межпозвоночное пространство
8. проекция позвоночного канала
проецируются выше передних, а нижние две пары передних и задних отверстий на
рентгенограмме, как правило, совмещаются. Промежуточные и латеральные гребни видны
нечетко. Если дуги нижних крестцовых позвонков не замкнуты (расщепление крестца,
сопровождающееся спинномозговой грыжей), то на рентгенограмме в средней части
крестца обнаруживается просветление овальной или треугольной формы. Контуры
первого копчикового позвонка проекционно наслаиваются на верхушку крестца.
Остальные позвонки рудиментарны, видны недостаточно четко. Крестцово-копчиковое
соединение на прямой рентгенограмме прослеживается в виде тонкой полоски про-
светления.
Рентгеноанатомия грудной клетки и органов грудной полости.

12
 Рентгенограмма грудной клетки и
органов грудной полости в прямой
проекции является плоскостным,
суммарным изображением (рис. 4).
На них одновременно видны мягкие
ткани, сердце, передние и задние
отделы ребер, позвонков, грудина. В
силу разной плотности, легкие
содержащие воздух, имеют вид двух
светлых полей, а средостение,
состоящее из мягкотканых
образований, представляется
равномерной тенью. Тени ребер
имеют ровные контуры. Передние и
задние концы ребер проекционно
наслаиваются друг на друга, поэтому
для проведения их дифференцировки
необходимо усвоить, что передние
концы ребер наклонены вниз и
направлены медиально, а задние
концы расположены выше, Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки и органов грудной
направлены латерально и вниз. полости в прямой проекции (А. Ю. Васильев, 2008):
Вследствие перехода костной части 1. ключица 2. лопатка  3. передние отрезки ребер  4. задние
ребра в хрящевую тени передних отрезки ребер  5. корень правого легкого  6. корень левого
легкого  7. тень сердца  8. дуга аорты 9. бифуркация трахеи
концов ребер обрываются, образуя
10. трахея 11. реберно-диафрагмальный синус 12.
интенсивные ровные или волнистые
диафрагмально-средостенный синус 13. левый купол
линии. Головки ребер наслаиваются диафрагмы 14. правый купол диафрагмы
на тела и поперечные отростки по-
звонков, поэтому отчетливо
определяются только у верхних ребер.
Суставная щель сустава головки ребра
представлена вертикально
расположенной тонкой полосой
просветления. При изучении
рентгенограмм грудной клетки
необходимо обращать внимание на
VII шейный и I поясничный позвонки,
на уровне которых могут встречаться
добавочные ребра (рис. 5). Грудина в
прямой проекции выявляется нечетко,
так как ее тень проекционно
наслаивается на тени сердца, крупных
сосудов и позвоночного столба. Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки и шейного отдела
В передней прямой проекции позвоночного столба в прямой проекции (из архива
обращают внимание на высоту кафедры анатомии человека с курсом оперативной
стояния купола диафрагмы справа и хирургии и топографической анатомии ХМГМА): стрелкой
слева (рис. 4), глубину реберно- указано шейное ребро
диафрагмальных синусов. Обычно
купол диафрагмы справа располагается на уровне переднего конца V ребра, а слева – на
уровне переднего конца VI ребра. Однако высота стояния купола диафрагмы зависит от
формы телосложения, возраста и пола. У лиц брахиморфного типа телосложения купол
13
диафрагмы поднимается кверху, практически не различается справа и слева, реберно-
диафрагмальные синусы неглубокие. У лиц долихоморфного типа телосложения купол
диафрагмы располагается низко, он выпуклый (особенно справа), реберно-
диафрагмальные синусы – глубокие.
Легкие исследуют без дополнительного контрастирования, так как легочная паренхима
богата воздухом. Рентгеновские лучи легко проникают через легочную ткань, создавая в
проекции всего легкого просветление – «легочное поле». Легочные поля имеют
определенную структуру, которая имеет вид множественных, местами переплетающихся
линейных теней, отображающих легочный рисунок. Если продольная ось бронха или
сосуда совпадает с направлением пучка рентгеновских лучей, то на рентгенограмме будут
видны кольцевидные или округлые тени. Легочный рисунок представляет собой теневое
изображение в основном кровеносных сосудов малого круга кровообращения. Они
задерживают рентгеновские лучи лучше, чем содержащая воздух легочная ткань. На
рентгенограмме они просматриваются в виде светлых тяжей различной ширины и
протяженности. В медиальных отделах обоих легочных полей располагаются
интенсивные тени корней легких, анатомической основой которых являются начальные
отделы ветвей легочных артерий и вен, крупных бронхов, а также лимфатических узлов. В
рентгеноанатомических исследованиях в составе корней легких выделяют две части:
внутрисредостенную, расположенную за пределами «легочных полей», и внутрилегочную
– в пределах легочной паренхимы.
По протяженности корни легких занимают пространство со II по IV межреберные про-
межутки. Корень правого легкого отделен от тени сердца узкой полоской просветления и
имеет неправильную удлиненную форму, проецируется на 1,5 см ниже корня левого
легкого, так как в правом легком выше всех компонентов располагается бронх (по
правилу БАВ). Корень левого легкого с латеральной и нижней сторон частично
перекрывается тенью сердца, поэтому он кажется более узким и коротким. Начало тени
корня левого легкого совпадает с тенью легочного ствола. Постепенно легочный рисунок
становится более тонким и нежным, убывающим по плотности к периферическим
участкам легкого.
Косая щель правого и левого легких проецируется на линии, идущей сзади наперед и
сверху вниз, от уровня IV грудного позвонка до хряща VI ребра. Горизонтальная щель
правого легкого проецируется на уровне переднего края IV ребра и имеет вид поперечной
линейной тени. С помощью щелей происходит деление легкого на доли. Зная проекцию
щелей, можно определить границы долей легких. Верхняя доля правого легкого
расположена от верхушки легкого до передней части тела IV ребра, средняя доля – от IV
до VI ребра, нижняя доля – от задней части тела IV ребра до диафрагмы. Верхняя доля
левого легкого расположена от верхушки легкого до передней части VI ребра, нижняя – от
задней части IV ребра до диафрагмы. Следовательно, верхняя доля перекрывает спереди
нижнюю, а нижняя доля перекрывает сзади среднюю и верхнюю.
В связи с тем, что бронхи дифференцируются на обзорной рентгенограмме нечетко, для
их исследования применяется бронхография (введение контрастного вещества в просвет
бронха). Данная методика позволяет оценить архитектонику бронхиального дерева на
уровне долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов. В клинической практике
большое значение имеют топографо-анатомические взаимоотношения сегментарных
бронхов. Для их выяснения изучают архитектонику бронхиального дерева правого и
левого легких в боковых проекциях.

14
 Средостение на рентгенограмме в
прямой проекции представляется в
виде гомогенной тени. Верхнее
центральное положение занимает
тень трахеи, слева от которой
располагается контур дуги аорты, а
затем дуга левой легочной артерии
(рис. 6). У лиц мезоморфного типа
телосложения наблюдается косое
положение сердца, при этом 2/3
сердца располагаются слева, а 1/3
справа. Сердце не должно
занимать более половины
поперечника грудной клетки.
Левая граница сердца образована Рис. 6. Схема контурной топографии органов средостения на
левым предсердием и рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции
желудочком. Правая граница (О. А. Каплунова, 2012).
тени сердца образуется только
правым предсердием (так как
правый желудочек повернут
кпереди). Выше правой границы
сердца визуализируется контур
верхней полой вены.
В боковой проекции (рис. 7)
четко определяются контуры и
структура тела ребра. Щель
реберно-поперечного сустава
проекционно наслаивается на
поперечные отростки позвонков и
практически не видна. Грудина
имеет вид выпуклой кпереди
пластинки с четкими передними и
задними контурами. Между телом
и рукояткой грудины определяется
просветление, обусловленное
хрящевым соединением, легко
пропускающим рентгеновские
лучи. При сегментированной
грудине таких просветлений Рис. 7. Рентгенограмма грудной клетки и органов грудной
насчитывается до 4-5. Важно полости в боковой проекции (А. Ю. Васильев, 2008):
обратить внимание на наличие, 1. тень сердца 2. восходящая аорта 3. дуга аорты
размеры и форму мечевидного 4. нисходящая аорта 5. корни легких 6. трахея 7. тело
отростка. Пристеночная плевра позвонка 8. задний реберно-средостенный синус
просматривается в виде узкой тени 9. передний реберно-средостенный синус
с четкими, ровными контурами, от
ее купола вдоль внутренней поверхности тел ребер. В нижних отделах рентгенограммы
контурируются просветления треугольной формы – передний и задний реберно-
средостенные синусы плевры. Тень сердца располагается спереди и снизу. Просветления
расположенные сверху и спереди (переднее средостение), а также сзади и снизу (заднее
средостение) от тени сердца должны иметь одинаковую прозрачность. На фоне легочного
поля хорошо контурируются трахея и корни легких.
15
 Рентгеноанатомия костей верхней и нижней конечностей.
Так, для длинных трубчатых костей (плечевая, локтевая, лучевая, бедренная,
большеберцовая, малоберцовая) и коротких трубчатых костей (пястные кости, плюсневые
кости и фаланги пальцев) конечностей необходимо рассматривать особенности строения
их диафиза и эпифизов.
Диафиз длинных трубчатых костей построен, главным образом, из компактного
вещества, рентгенологически выявляющегося в виде сплошной равномерной тени,
окаймляющей наружные контуры кости и просвет костномозгового канала. Наибольшая
толщина компактного вещества наблюдается в середине диафиза, по направлению к
эпифизам она постепенно уменьшается. Интенсивность рентгеновской тени нарастает от
периферии к костномозговой полости, которая всегда резко очерчена.
Даже в норме в костях постоянно происходят два взаимно противоположных процесса –
созидание и разрушение костной ткани. Если преобладает процесс разрушения кости
(остеопороз), костные балки истончаются, а некоторые полностью исчезают. Если же
преобладает процесс созидания костной ткани, костные балки становятся толще. В связи с
этим, резко утолщается слой компактного вещества, губчатое вещество постепенно
замещается компактным, костномозговой канал резко суживается, а иногда и совсем
исчезает.
Методика рентгенографии позволяет
изучать сроки развития отдельных костей
конечностей. Кости конечностей относятся
по развитию к вторичным костям и
поэтому их развитие проходит в три стадии
– соединительнотканную, хрящевую,
костную. В длинных трубчатых костях
диафизы окостеневают еще во
внутриутробном периоде, эпифизы же
большинства костей окостеневают
постепенно, спустя длительное время после
рождения, причем в диафизе кость
образуется снаружи (со стороны
надкостницы), а в эпифизе точка
окостенения появляется внутри хряща и
постепенно расширяясь, заполняет весь
эпифиз. Между эпифизом и диафизом
длительное время сохраняется
метаэпифизарный хрящ, за счет которого
кость растет в длину. Полное срастание
эпифиза и диафиза (синостозирование)
наступает с прекращением роста скелета к Рис. 8. Рентгенограмма кисти ребенка 2,8 лет в
прямой передней проекции (из архива кафедры
20—25 годам.
анатомии человека с курсом оперативной хирургии
Рентгеновское изображение костей и топографической анатомии ХМГМА).
ребенка очень интенсивно изменяется с Визуализируются точки окостенения в: 1.
возрастом (рис. 8). Так, у новорожденного головчатой кости 2. крючковидной кости 3.
окостеневшими являются только диафизы головках пястных костей 4. проксимальных
трубчатых костей. Четкой границы между эпифизах фаланг пальцев 5. дистальном эпифизе
компактным веществом и костномозговым лучевой кости
каналом нет, она представлена гомогенной,
слабовыраженной тенью. Пространства, соответствующие неокостеневшим эпифизам и
метаэпифизарным хрящам, очень широкие и по интенсивности тени не отличаются от
16
окружающих мягких тканей. С течением времени по концам диафиза выявляется плотная
зона обызвествления. В отдельных эпифизах и апофизах возникают центры окостенения.
Они имеют губчатую структуру, по периферии окаймлены тонкой пластинкой
компактного вещества, более интенсивной со стороны диафиза. С возрастом ядра
окостенения в эпифизах разрастаются, постепенно заполняя весь эпифиз. Зона
метаэпифизарного хряща сужается и, наконец, эпифиз срастается с диафизом. На месте
срастания длительное время остается полоска, называемая эпифизарным швом, которая на
рентгенограмме дает интенсивную тень.
Для правильной трактовки рентгеновского изображения костей ребенка необходимо
знать точки окостенения отдельных костей, время их появления и сроки синостозирования
эпифизов и апофизов кости. Эти данные представляют интерес для судебных медиков при
установлении возраста ребенка и для педиатров при проведении дифференциальной
диагностики задержки окостенения метаэпифизарных хрящей и переломов. В качестве
показателя биологического возраста используют уровень окостенения пястных костей и
костей запястья. Костный возраст определяют рентгенологически по стадиям
оссификации с учетом: числа точек окостенения, времени и последовательности их
появления (табл. 1).
Таблица 1.
Сроки появления точек окостенения в костях кисти

В головчатой кости 1 год

В крючковатой кости 1 год
В трехгранной кости 3 года
В полулунной кости 4 года
В ладьевидной кости 5 лет
В кости-трапеции 6 лет
В трапециевидной кости 7 лет
В гороховидной кости 8-14 лет
В диафизах пястных костей и фаланг 2-3 месяца внутриутробного периода
В одном из эпифизов пястных костей 3-10 лет
(II-V – в головке, I – в основании)
В сесамовидных костях кисти 12-16 лет

Рентгеноанатомия соединений костей.

Кости в составе скелета конечностей располагаются не обособленно, а соединены друг
с другом различными видами соединений (непрерывными и прерывными). Непрерывные
соединения могут быть соединительнотканными (синдесмозами), хрящевыми
(синхондрозами) и костными (синостозами). Соединительнотканные и хрящевые
соединения слабо поглощают рентгеновские лучи, поэтому о них можно судить лишь
косвенно. На рентгенограмме они имеют вид светлых промежутков между костями.
Ширина этих промежутков равна толщине соединительнотканной или хрящевой
прослойки. Синостозы дают на рентгенограмме четкую тень костной ткани, отражающей
структуру компактного вещества.
Прерывные соединения, или суставы, имеют характерные для каждого сустава
рентгенологические особенности. Они связаны, прежде всего, с формой суставных
поверхностей и шириной суставной щели. Истинная (анатомическая) суставная щель
обычно не превышает 0,5 – 2 мм. Рентгенологическая суставная щель определяется
толщиной суставного хряща и колеблется от 1 до 10 мм. Суставной хрящ на

17
рентгенограмме не виден, поэтому суставные поверхности располагаются друг от друга на
определенном расстоянии. Они ограничены тонкой полоской компактного вещества
(замыкательной пластинкой эпифиза). Следует иметь в виду, что на плоских суставных
поверхностях хрящ по толщине располагается равномерно, а на вогнуто-выпуклых –
неравномерно. На выпуклых суставных поверхностях наибольшая его толщина
определяется в центре и наименьшая – по периферии. На вогнутых суставных
поверхностях наблюдаются обратные отношения. Суставная капсула и вспомогательные
элементы суставов рентгеновские лучи не задерживают и в норме на рентгенограмме не
видны. Для выявления внутрисуставных структур производят пневмоартрографию
(рентгенография после введения в полость сустава воздуха, кислорода или закиси азота).
На рентгенограмме сустава оценивают следующие параметры:

1) положение костей (соответствуют ли друг другу суставные поверхности, так

как при вывихах, переломах возможны их смешения);
2) форму костей и особенности суставных поверхностей (при заболеваниях
могут наблюдаться искривления, деформации);
3) костную структуру компактного и губчатого веществ (компактное вещество
в норме должно иметь определенную толщину, ровные края, а пластинки губчатого
вещества у каждой кости имеют свое направление);
4) рентгеновскую суставную щель (в норме она должна быть равномерной и
для каждого сустава в определенной проекции иметь установленные размеры). При
гипертрофии суставного хряща – суставная щель расширяется, при атрофии хряща –
суживается, при подвывихах – форма ее становится неровной, а при срастании
суставных поверхностей (анкилоз) она полностью исчезает.
5) состояние надкостницы в области эпифизов сочленяющихся костей (при
периоститах – возможно ее окостенение, утолщение или отслоение).

Более детального изучения в курсе анатомии требует рентгенография соединений

костей таза и стопы. Это обусловлено необходимостью умения визуализировать на
рентгенологических снимках таза врожденный или приобретенный вывих бедра, а на
снимках стопы – продольное плоскостопие.
Кости таза исследуют в прямой и боковой проекциях. До 14-16 лет тазовая кость
состоит из трех отдельных костей – подвздошной, лобковой и седалищной. Тела этих
костей соединены друг с другом в области вертлужной впадины с помощью хряща. К 16-
18 годам срастаются ветви лобковой и седалищной костей, ограничивающие
запирательное отверстие.
На рентгенограмме в прямой передней проекции гребень подвздошной кости
представлен изогнутой, бугристой линией, заканчивающейся спереди хорошо
контурирующей передней верхней подвздошной остью. Задние отделы гребня и задняя
верхняя подвздошная ость проецируются на тень крестца, поэтому отчетливо не видны.
Лобковый симфиз на рентгенограмме в прямой проекции представлен полосой
просветления (4-6 мм.) с четкими, интенсивными, слегка волнистыми контурами.
Тела лобковой и седалищной костей проекционно наслаиваются друг на друга в
области вертлужной впадины. В вертлужной впадине различают передний и задний края,
полулунную поверхность и ямку. Передний край впадины проекционно наслаивается на
полулунную поверхность, то есть ту часть впадины, которая покрыта хрящом. Передний
край впадины косо пересекает головку бедренной кости. Латеральнее от тени переднего
края располагается тень заднего края вертлужной впадины, которая имеет вид «фигуры
полумесяца», с четкими интенсивными выпуклыми кнаружи контурами. Дном ямки
вертлужной впадины является латеральный контур «фигуры слезы». Это наслоение
вертлужной впадины на седалищную кость. Наличие на рентгенограмме «фигуры слезы»,
18
интенсивной тени в виде падающей капли, свидетельствует, что рентгенограмма
выполнена в правильной укладке (рис. 9).
Головка бедренной кости дает шаровидную тень с гладкими контурами, за
исключением участка, соответствующего ямке головки бедренной кости. В этом месте
выявляется углубление с неровными интенсивными контурами. Рентгеновская суставная
щель представлена дугообразной полосой просветления, очерченной интенсивными
четкими контурами головки бедренной кости и полулунной поверхностью вертлужной
впадины. Ширина суставной щели неодинакова на всем протяжении. Она постепенно
увеличивается в латеральном направлении и достигает 4-5 мм.
О правильном положении головки бедренной кости в вертлужной впадине, что важно
для диагностики врожденного вывиха бедра, можно судить по ряду косвенных признаков
(рис. 9):
1) линия Шентона-Менарда - обращенная выпуклостью кверху дугообразная линия,
проведенная по верхним контурам запирательного отверстия и продолжающаяся по
медиальным контурам головки и шейки бедренной кости (при правильном
положении плавная без уступа);
2) линия Омбредана-Перкинса начинается от наружного края вертлужной впадины,
идет параллельно оси туловища и отсекает от головки бедра небольшой латеральный
сектор;
3) Линия Кальве - это линия, проведенная по наружному краю подвздошной кости и
верхнему краю шейки бедра, в норме непрерывная и дугообразная. При подвывихе
или вывихе линия становится ступенчатой.
4) «фигура полумесяца» - тень заднего края вертлужной впадины, проецирующаяся на
нижнемедиальную часть головки бедренной кости;

Рис.9. Схема и рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции (В. С. Майкова-

Строганова, Д. Г. Рохлин, 1957): 1. малый вертел 2. «фигура слезы» 3. «фигура полумесяца» 4.
рентгеновская суставная щель крестцово-подвздошного сустава 5. терминальная линия таза 6. линия
Шентона-Менарда 7. линия Омбредана-Перкинса 8. передний край вертлужной впадины 9. задний
край вертлужной впадины 10. межвертельная линия 11. вертельная ямка 12. крыша вертлужной
впадины 13. дно вертлужной впадины 14. линия Кальве.

Кости и суставы стопы исследуют в прямой подошвенной, прямой тыльной, боковых и

аксиальных проекциях.
На рентгенограммах, выполненных в прямой подошвенной или тыльной проекциях,
отчетливо видны суставы между костями предплюсны. Они прослеживаются в виде
19
просветлений различной формы и ширины. В частности отчетливо определяется
рентгеновская суставная щель поперечного сустава предплюсны – сустава Шопара. Этот
сустав представляет собой два анатомически разобщенных соединения (таранно-пяточно-
ладьевидного и пяточно-кубовидного), расположенных на одной линии. Суставная щель
данного сустава имеет S-образную форму. Медиальный отдел более широкий, обращен
выпуклостью кпереди. Латеральный отдел более узкий, и его выпуклость направлена
назад. Рентгеновская суставная щель клиноладьевидного сустава, ограниченная
контурами поверхностей соответствующих костей, представлена узким просветлением
дугообразной формы. Выпуклость его незначительная, направлена кпереди. Между
клиновидными костями, а также между латеральной клиновидной костью и кубовидной
определяются узкие продольно ориентированные просветления. Суставная щель
предплюсно-плюсневых суставов (сустав Лисфранка) характеризуется поперечно
расположенным просветлением, имеющим вид ломаной линии. Изгиб кзади обусловлен
меньшими размерами промежуточной клиновидной кости.
В боковой проекции стопы из всех костей предплюсны отчетливо выявляются пяточная
и таранная кости (рис. 10). У пяточной кости хорошо видна структура губчатого вещества
с системой дугообразно ориентированных костных перекладин. Компактный слой тонкий,
за исключением области пяточного бугра и нижней поверхности кости. У таранной кости
дифференцируются головка, шейка, тело и задний отросток. Между телом таранной кости
и пяточной костью прослеживается пазуха, имеющая вид просветления неправильной
четырехугольной формы. Компактное вещество таранной и пяточной костей в области
пазухи предплюсны утолщено. Замыкательные пластинки суставных поверхностей этих
костей выявляются отчетливо. В прямой подошвенной проекции плюсневые кости
хорошо контурируются. Частичные проекционные наслоения характерны в области
оснований II-V костей. Основание и головки костей имеют губчатую мелкоячеистую
структуру с продольно ориентированными костными балками. В телах костей хорошо
визуализируются компактное вещество и костномозговая полость. Форма головок
плюсневых костей – шаровидная, контуры их четкие, гладкие. В области головки I
плюсневой кости проекционно наслаиваются тени сесамовидных костей. Рентгеновские
суставные щели II-V плюснефаланговых сочленений представлены дугообразными
просветлениями, у I плюснефалангового сустава просветление имеет прямолинейную
форму.
Фаланги пальцев (проксимальные, средние и дистальные) являются также короткими
трубчатыми костями. Основания фаланг расширены, суставные поверхности на них
изогнуты. В области тел хорошо выражено компактное вещество, окаймляющее
костномозговую полость. Головки проксимальных и средних фаланг блоковидной формы.
Дистальные фаланги на дистальном конце имеют бугристость. Рентгеновская суставная
щель межфаланговых суставов выявляется в виде узких изогнутых полосок просветления.
Суставные поверхности очерчены тонкой замыкательной пластинкой.
Дистальнее от таранной кости располагается тень ладьевидной кости. Она вогнута
сзади и выпукла кпереди. Клиновидные и кубовидная кости проекционно наслаиваются
друг на друга, поэтому выявляются неотчетливо. В области костей плюсны и фаланг
также наблюдается наслоение теней. Ниже головки I плюсневой кости определяются одна
или две сесамовидные кости.
В боковой проекции хорошо определяются форма и величина продольных сводов
стопы (рис. 10). Самым высоким сводом является второй, самым низким – пятый.

20
 С целью дифференцировки нормальной и плоской стопы существуют клинический и
рентгенологический методы определения высоты первого продольного свода стопы.

Рис. 10. Определение продольного плоскостопия на рентгеновском снимке стопы в боковой проекции
(из архива кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии
ХМГМА): линия 1-2 – проводится между пяточным бугром и головкой первой пястной кости; линия
2-3 – расстояние между головкой пяточной кости и нижней поверхностью ладьевидной кости; линия
3-1 – расстояние между нижним краем ладьевидной кости и пяточным бугром.

Рентгенологический метод определения плоскостопия предусматривает ряд измерений на

рентгенограмме стопы, выполненной в стандартной боковой укладке. При этом измеря-
ется расстояние от нижней поверхности ладьевидной кости до горизонтальной линии,
соединяющей головку первой плюсневой кости и пяточный бугор. В норме это расстояние
должно составлять не менее 35 мм. Величина угла у основания ладьевидной кости должна
быть не более 130°.
Снижение высоты свода и увеличение угла свидетельствуют о плоскостопии.
Различают 3 степени продольного плоскостопия: 1 степень - угол свода равен 131 - 140°,
высота свода 35 - 25 мм, деформации костей стопы нет; 2 степень - угол свода равен 141 -
155°, высота свода 24 - 17 мм, могут быть признаки деформирующего артроза таранно-
ладьевидного сустава; 3 степень - угол свода равен >155°, высота < 17 мм., имеются
признаки деформирующего артроза таранно-ладьевидного и других суставов стопы. 

Рентгеноанатомия черепа.
Для получения полного представления о строении костей черепа применяют несколько
проекций. Основными из них являются прямая и боковая. Эти обзорные проекции дают
возможность провести измерения, определить форму черепа, произвести анализ швов,
ямочек, грануляций и пальцевидных вдавлений, оценить сосудистый рисунок на своде
черепа. Специальные проекции применяются при изучении основания черепа, детального
осмотра придаточных пазух, I и II шейных позвонков и т.д.

21
 На рентгенограммах черепа,
выполненных в прямой
проекции (рис. 11), видны
теменные кости с сагиттальным
швом, чешуя лобной кости,
ограниченная хорошо
выраженным венечным швом и
внизу – глазницами. В нижней
части лобной кости имеются
просветления, обусловленные
проекцией лобных пазух, в
центре между пазухами
находится плотная темная тень
петушиного гребня в виде
треугольника. Лобные пазухи
бывают моно- или
полиячеистыми Перегородка
пазухи образована тонкой
линейной тенью, часто
расположенной асимметрично.
Верхний контур пазухи
выпуклый, четкий, состоит из
нескольких полуовалов. Редко
одна или обе пазухи
отсутствуют.
По сторонам от
сагиттального шва Рис. 11. Рентгенограмма черепа взрослого человека в прямой
определяются темные тени проекции (А. Ю. Васильев, 2008): 1. наружная пластинка
пахионовых грануляций. теменной кости 2. внутренняя пластинка теменной кости
Венечный шов отчетливо 3. теменная кость 4. венечный шов 5. ламбдовидный шов
просматривается в виде 6. стреловидный (сагиттальный) шов 7. метопический шов
дугообразной зубчатой линии. 8. лобные пазухи 9. петушиный гребень 10. малое крыло
Ниже этого шва располагается клиновидной кости 11. пирамида височной кости 12. большое
ламбдовидный шов. крыло клиновидной кости 13. верхняя стенка орбиты
На границе мозгового и 14. скуловая кость 15. сосцевидный отросток височной кости
лицевого отдела черепа заметны 16. нижняя челюсть 17. верхняя челюсть 18. верхнечелюстная
линии проекции глазничных гайморова пазуха 19. перегородка носовой кости 20. нижний
пластинок лобной кости и носовой ход 21. решетчатый лабиринт
малых крыльев клиновидной кости. Сразу за ними контурируются глазницы, на которые
наслаиваются тени пирамид височной кости и просветления соответствующие верхней и
нижней глазничной щели. Верхняя стенка глазницы проецируется выше надглазничного
края и имеет форму ломаной линии. Латеральная, медиальная и нижняя стенки глазницы
проецируются, в основном, в пределах овала, ограничивающего вход в глазницу. Между
глазницами видна носовая кость и носовая полость, разделенная не симметричной
носовой перегородкой на правую и левую половины. Нижняя стенка носовой полости
определяется в виде двух интенсивных вогнутых линий и представлена нёбным отростком
верхней челюсти и горизонтальной пластинкой нёбной кости. Латеральная стенка видна
только в нижнем отделе, так как на верхний ее отдел проецируются ячейки решетчатой
кости. Медиальная стенка образована лобным отростком и носовой поверхностью верхней
челюсти, слезной и решетчатой костями, перпендикулярной пластинкой нёбной кости и
медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости. Внутри носовой
22
полости видны отходящие от латеральных стенок тени средней и нижней носовых
раковин, верхние носовые раковины не видны. Под глазницами проецируются
верхнечелюстные пазухи. Они дают просветление неправильной треугольной формы.
Основание треугольника обращено к нижней стенке глазницы, вершина направлена вниз.
Внутренней стенкой пазух является латеральная стенка полости носа. Контуры пазух
интенсивные, четкие. Форма пазух может быть ассиметричной, но прозрачность должна
быть одинаковой. Уменьшение прозрачности одной из пазух является признаком ее
патологии.
Клиновидные пазухи в данной проекции представлены просветлением че-
тырехугольной формы, расположенным между глазницами. Ячейки решетчатой кости
проекционно наслаиваются на глазницы и верхнечелюстные пазухи. В прямой проекции
хорошо видны альвеолярные отростки челюстей и зубы. Черепные ямки располагаются
одна за другой (передняя,
средняя, задняя).
На рентгенограмме в
боковой проекции (рис. 12)
можно оценить черепные
ямки, толщину и рельеф
костей мозгового черепа.
Особое внимание необходимо
обратить на размеры и форму
турецкого седла, клиновидной
и лобной пазух. У костей
свода черепа четко
контурируются наружная и
внутренняя пластинки
компактного вещества, между
которыми располагается
полоска просветления
диплоического вещества.
Структура диплоэ отличается
разнообразием. На фоне
мелкоячеистого рисунка
встречаются венозные Рис. 12. Рентгенограмма черепа взрослого человека в боковой
(диплоические) каналы проекции (А. Ю. Васильев, 2008): 1. затылочная кость 2. скат
различной величины и формы. 3. наружный затылочный выступ 4. ламбдовидный шов
Для контуров костей свода 5. диплоические каналы 6. теменная кость 7. чешуйчатый шов
черепа характерны 8. венечный шов 9. лобная кость 10. турецкое седло 11. наружный
неравномерность слуховой проход 12. сосцевидный отросток височной кости
интенсивности тени, что 13. височно-нижнечелюстной сустав 14. носовая кость
объясняется наличием 15. верхнечелюстная пазуха 16. пирамида височной кости
пальцевидных вдавлений. 17. пальцевые вдавления 18. наружная пластинка лобной кости
19. внутренняя пластинка лобной кости
Просветления округлой или
овальной формы вблизи венечного и сагиттального швов обусловлены пахионовыми
грануляциями. Зубчатые швы костей крыши черепа (ламбдовидный, венечный и
сагиттальный) лучше выражены у молодых людей. Синостозирование этих швов
наступает после 30 лет. Необходимо помнить о том, что в области швов могут быть
вставочные (шовные) кости. На внутренней пластинке костей черепа хорошо видны
сосудистые борозды. Они образованы, в основном, разветвлениями средней
менингеальной артерии. Наряду с артериальными бороздами на рентгенограмме
определяются борозды синусов, диплоические каналы и эмиссарные вены. Борозды
23
венозных синусов, в отличие от борозд артерий, практически не изменяют ширины своего
просвета. Диплоические каналы находятся в одноименном веществе костей свода черепа,
между пластинками компактного вещества. Эмиссарные вены проникают через всю
толщу кости. Наиболее постоянными из них являются теменная, сосцевидная и
мыщелковая, которые расположены в одноименных отверстиях.
При рентгенологическом исследовании черепа больных с черепно-мозговыми
травмами при отсутствии повреждения отдельных костей, особое внимание уделяют
внутренней (стекловидной) пластинке компактного вещества свода черепа. Эта пластинка
более хрупкая и при ее травме происходит повреждение сосудов твердой мозговой
оболочки или головного мозга, нередко приводящее к обильным внутричерепным
кровотечениям.
В боковой проекции на основании черепа отчетливо видны три черепные ямки.
Передняя черепная ямка ограничена спереди – чешуей лобной кости, снизу носовой и
глазничной частями лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и сзади –
малыми крыльями клиновидной кости. Наиболее интенсивную тень прямолинейной
формы дают малые крылья клиновидной кости. Кпереди эта тень продолжается в слабо
заметную линию, образованную решетчатой пластинкой решетчатой кости
Средняя черепная ямка спереди ограничена свободными краями малых крыльев
клиновидной кости, а сзади передней поверхностью пирамиды височной кости и спинкой
турецкого седла. Дно ямки составляет мозговая поверхность больших крыльев
клиновидной кости. В центре средней черепной ямки расположено турецкое седло. На
рентгенограмме оно представлено в виде углубления овальной формы – гипофизарной
ямки с четкими контурами.
Размеры и форма турецкого седла очень важны для диагностики опухолей гипофиза. С
этой целью измеряют сагиттальный и вертикальный размеры гипофизарной ямки (рис.
13). Форма ямки зависит от
формы черепа. У долихокранов
ямка неглубокая, удлиненная
(горизонтально
ориентированный овал). У
брахикранов – ямка короткая и
глубокая (вертикально
ориентированный овал). У
детей первых лет жизни
гипофиз развит слабо, турецкое
седло у них плоское и
неглубокое. Различают три
типа турецкого седла:
фетальный – небольшое седло в
виде горизонтально
ориентированного овала;
инфантильный – большое седло
в виде вертикального овала;
взрослый – большое седло в виде
горизонтального овала. Ниже Рис. 13. Схема размеров турецкого седла (Д. Г. Рохлин, 1957)
турецкого седла проецируется
просветление клиновидной пазухи, очерченное интенсивными линейными тенями
четырехугольной или овальной формы. Она, как правило, занимает передние две трети
тела клиновидной кости.
Задняя черепная ямка ограничена спереди тенью спинки турецкого седла и пирамидами
височных костей, дно и заднюю часть составляет затылочная кость.
24
 Тени костных структур имеют различную плотность. Наиболее интенсивные тени
соответствуют пирамидам височных костей, наименее плотные – области сосцевидного
отростка, где имеются воздухоносные ячейки. Каменистая часть височной кости дает тень
треугольной формы, неоднородной структуры с четкими контурами. Для изучения
отдельных структур височной кости применяют специальные укладки. Скат затылочной
кости расположен под углом 120-150°. Увеличение или уменьшение угла указывает на
наличие патологии. В заднелатеральном отделе ямки, кзади от тени пирамиды височной
кости находится лентовидное просветление борозды сигмовидного синуса, кверху
продолжающегося в борозду поперечного синуса.
В боковой проекции также видны кости лицевого черепа. Прежде всего, определяется
тень лобной кости, в нижней части которой отмечается просветление лобной пазухи в
виде темного треугольника или овала неправильной формы. На рентгенограмме в боковой
проекции анатомические детали левой и правой глазниц проекционно наслаиваются.
Для выявления отдельных костей черепа и конструкционно сложных образований
(полость носа, околоносовые
пазухи, наружное и внутреннее
основание черепа и т.д.)
выполняется многосрезовая
компьютерная томография,
которая позволяет на основе
выполненных срезов провести 3D-
реконструкцию черепа с высокой
степенью точности, отразить его
форму, реальные размеры и
строение отдельных костей (рис.
14).
Срезы при данном методе
исследования производятся во
фронтальной и горизонтальной
плоскостях, затем из них
реконструируются сагиттальные и
парасагиттальные. Наибольшую
информацию несут четыре
фронтальных среза: на уровне
входа в глазницу, на уровне
переднего края ветви нижней Рис. 14. 3-D реконструкция черепа. Лицевая норма. (из
челюсти, на уровне заднего края архива кафедры анатомии человека с курсом оперативной
ветви нижней челюсти, в области хирургии и топографической анатомии ХМГМА): 1. малое
наружного слухового отверстия. крыло клиновидной кости 2. большое крыло клиновидной
Первый из них помогает оценить кости 3. костная перегородка носа 4. сошник 5.
все структуры полости носа: подглазничное отверстие 6. яремное отверстие 7. большое
высоту, стенки, носовые раковины, затылочное отверстие 8. канал подъязычного нерва 9.
носовые ходы и перегородку скуловая дуга 10. надглазничная вырезка 11. глоточный
полости носа в ее передних бугорок 12. сосцевидный отросток
отделах, форму входа в глазницу,
форму и размеры верхнечелюстной и решетчатых пазух. Второй срез – дает возможность
оценить вышеуказанные структуры практически в плоскости хоан. Третий срез –
соответствует средней части клиновидной пазухи и средней черепной ямки. Четвертый
срез позволяет сделать заключение о передних отделах задней черепной ямки и своде
черепа. Информативными горизонтальными срезами для оценки черепа являются
следующие: первый (на уровне надпереносья) – позволяет оценить структуру костей свода
25
черепа и лобные пазухи, а также глазницу; второй (на уровне середины глазницы) – дает
информацию о решетчатом лабиринте и глазницах; срез на уровне скуловой дуги, кроме
указанных структур, свидетельствует о форме и размерах клиновидных пазух,
гипофизарной ямки и большого отверстия; третий (на уровне наружного слухового
прохода) – позволяет оценить структуру каменистой части височной кости, в том числе
среднего и внутреннего уха, а также форму задней черепной ямки.
Сагиттальные и парасагиттальные срезы позволяют сделать заключение о форме и
рельефе верхней и нижней стенок полости носа, свода и основания черепа, глубине ямки
турецкого седла, высоте лобных и клиновидных пазух, а также задней черепной ямки.

Рентгеноанатомия органов пищеварительной системы.

Пищевод исследуют путем контрастирования густой водной взвесью сернокислого
бария в прямой передней и
боковой проекциях. В прямой
передней проекции в фазе
тугого заполнения пищевод
имеет вид лентовидной тени с
четкими контурами. При этом
можно оценить состояние
стенок органа, топографию и
выраженность анатомических и
физиологических сужений,
отношение к другим органам
(синтопию). Вход в пищевод
расположен между VI и VII
шейными позвонками. В самом
начале пищевода находится
наиболее узкое место
протяженностью 1-1,5 см. Это
анатомическое глоточное
сужение, обусловленное
утолщением циркулярного
мышечного слоя пищевода (рис.
15). Последнее играет важную Рис. 15. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции
роль в предупреждении (контрастирование бариевой взвесью) (из архива кафедры
аэрофагии (попадания воздуха в анатомии человека с курсом оперативной хирургии и
пищевод). топографической анатомии ХМГМА): 1. глоточное сужение
Ширина просвета пищевода в 2. аортальное сужение 3. бронхиальное сужение 4.
области глоточного сужения диафрагмальное сужение 4. кардиальное сужение
составляет 5-7 мм. До уровня III
грудного позвонка пищевод располагается слева от срединной линии, а затем дугой аорты
смещается вправо. В месте соприкосновения пищевода с аортой выявляется
физиологическое аортальное сужение дугообразной формы. Просвет пищевода в этом
месте суживается до 3-4 мм. Просвет аорты отмечается в виде незначительного
затемнения дугообразной формы. Анатомическое бронхиальное сужение, обусловленное
прилеганием пищевода к стенке левого главного бронха, проецируется на уровне IV
грудного позвонка. Просвет бронха определяется в виде просветления продольной формы.
До VII грудного позвонка пищевод проходит справа от срединной линии, затем
отклоняется влево. На уровне X грудного позвонка находится анатомическое
диафрагмальное сужение. Оно обусловлено прохождением пищевода через одноименное
26
отверстие диафрагмы. Это сужение практически без перерыва переходит в следующее
физиологическое кардиальное сужение, которое располагается в месте впадения пищевода
в желудок на уровне XI грудного позвонка. Ширина просвета пищевода в области
диафрагмального и кардиального сужений составляет 5-7 мм. Контуры стенок пищевода
четкие, ровные, с наличием вдавлений в местах сужений. При поражениях
межпозвоночных дисков или при воспалительных процессах в заднем средостении
контуры пищевода становятся волнистыми или зубчатыми.
В боковой проекции тень пищевода имеет изогнутую форму, приближаясь к
позвоночному столбу на уровне IX грудного позвонка. Отчетливо видны анатомические и
физиологические сужения на указанных выше уровнях. Особенно четко видны аортальное
и бронхиальное сужения, так как тень аорты дает округлой формы затемнение, а тень
бронха - округлой формы просветление. Ширина тени пищевода колеблется на всем
протяжении от 5 до 20 мм. Наиболее широкий просвет пищевод имеет над диафрагмой.
Желудок исследуют непосредственно после контрастирования взвесью сернокислого
бария (прием 250 мл взвеси перорально). В рентгеновском изображении желудок имеет
ряд отличительных особенностей по сравнению с анатомическим препаратом. Эти
особенности, прежде всего, связаны с тонусом мышечной оболочки и наличием
физиологических и анатомических
сужений. В связи с этим
рентгеноанатомическая номенклатура
желудка предусматривает следующие его
отделы: кардиальная часть, свод, тело,
пазуха, антральный отдел и
пилорический канал (рис. 16).
Отчетливо выявляются большая и
малая кривизны, а также угол желудка.
Кардиальная часть, свод, тело и пазуха
составляют пищеварительный мешок.
Антральный отдел и пилорический канал
называют эвакуаторным каналом.
Границей между пищеварительным
мешком и эвакуаторным каналом
является сужение – физиологический
антральный сфинктер, имеющийся
только у живого человека. Сфинктер
начинается от угловой вырезки или угла
желудка на малой кривизне и
направляется вниз к большой кривизне,
где также определяется вырезка. Рис. 16. Схема рентгенологических частей желудка
(Г. Ю. Коваль, 1975): 1. свод желудка 2.
Свод желудка при вертикальном
супракардиальная часть 3. субкардиальная часть 4. тело
положении тела бариевой взвесью не за-
желудка 5. угловая вырезка 6. пазуха желудка 7.
полняется. В нем образуется газовый антральный отдел желудка 8. пилорический канал
пузырь, поэтому на рентгенограмме этот
отдел желудка просветлен (четко
определяется темное пятно).

27
 В рентгеновском изображении желудок может иметь форму крючка, чулка или рога (рис.
17). Желудок в форме рыболовного крючка встречается в 80 % случаев. Пище-
варительный мешок направляется вниз почти отвесно или косо. Эвакуаторный канал,
напротив, поднимается снизу вверх и вправо. Пилорический отдел располагается у
правого края позвоночного столба и находится выше нижнего полюса тела желудка. Угол
желудка меньше прямого (острый). Общее положение желудка косое. Такая форма
желудка характерна для людей мезоморфного типа телосложения.
Желудок в виде удлиненного крючка
(чулка) встречается у людей
долихоморфного типа телосложения.
При этом отмечаются следующие
особенности: пищеварительный
мешок значительно удлинен,
спускается низко – до крыльев
подвздошных костей, ориентирован
вертикально и почти весь находится
слева; эвакуаторный канал
поднимается вверх также почти
вертикально, следовательно, угол
желудка острый, хорошо
выраженный. Общее положение
желудка в виде чулка –
вертикальное.
Желудок в форме рога типичен для
людей брахиморфного типа сложе-
Рис. 17. Положение и форма желудка в рентгеновском
ния, а также для пожилых.
изображении (Л. Д. Линденбратен, Л. Б. Наумов, 1984):
а. желудок в форме «крючка»; б. желудок в форме
Пищеварительный мешок лежит почти поперечно,
«чулка»; в. желудок в форме «рога» постепенно суживаясь, переходит в привратник и
пилорический канал. Привратник является самой
низкой точкой желудка, располагается справа от позвоночного столба. Угол желудка
почти отсутствует. Тонус мышечной оболочки
выражен слабо.
Изучая желудок в рентгеновском изображении,
важно оценить состояние рельефа слизистой
оболочки. Характер складчатости, прежде всего,
определяется тонусом мышечной оболочки и пе-
ристальтикой. При повышенном тонусе
мышечной оболочки
складки становятся Рис.18. Рентгенологические
высокими и приобретают формы двенадцатиперстной
извилистость, при пониженном – они будут тонкими и кишки (Г. Ю. Коваль, 1975): А.
вытянутыми. При органических заболеваниях желудка рельеф О – образная форма; В. V –
слизистой оболочки в период проведения рентгеновского образная форма; С. U – образная
форма; D1 – верхняя часть
исследования не изменяется.
(луковица), DII – нисходящая
Двенадцатиперстную кишку начинают исследовать примерно
часть, DIII – горизонтальная
через час после приема взвеси сернокислого бария.  Форма часть, DIV – восходящая часть
двенадцатиперстной кишки, особенно луковицы, зависит от
морфологического типа конституции исследуемого и формы
желудка. Двенадцатиперстная кишка имеет три основных варианта формы (рис.18): О-
образная в виде полукольца, открытого кверху, встречаемая в 18% случаев; U-образная -
нижняя горизонтальная часть кишки несколько длиннее и образует с нисходяшей и
28
восходящей частями почти прямые углы (встречается в 55% случаев); V-образная -
нижняя горизонтальная и восходящая части имеют одну общую ось, направленную косо
вверх, и образуют с нисходящей острый угол (27% случаев). Кроме того, встречаются
формы кишки, представляющие варианты основных форм.  Начальный отдел верхней
части, прилежащий к желудку, носит название луковицы (рис. 19). Обычно она имеет
треугольную (коническую) форму, основанием обращенную к желудку. В связи с этим в
луковице различают верхушку, переднюю, заднюю и боковую стенки. Проецируется
луковица справа от боковой поверхности тел I-II поясничного позвонка. Верхний изгиб
двенадцатиперстной кишки – дугообразный.
Нисходящая часть располагается
справа от позвоночного столба на уровне
I-II. поясничных позвонков. Нижний из-
гиб чаще всего имеет округлую форму,
реже – образует острый угол. Горизон-
тальная и восходящая части поднимаются
косо снизу вверх и справа налево.
Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб
может быть различной формы: закруглен,
заострен или имеет вид петли. Контуры
луковицы двенадцатиперстной кишки
при тугом заполнении четкие, ровные,
выпуклые. При гипертонусе желудка и
тонкой кишки луковица
двенадцатиперстной кишки имеет
шаровидную форму, при гипотонусе –
удлиненную. Рельеф слизистой оболочки
луковицы представлен продольными
складками, продолжающимися из
желудка. По мере прохождения контраст-
ной массы из луковицы в другие части Рис. 19. Рентгенконтрастный снимок
двенадцатиперстной кишки контуры их двенадцатиперстной кишки в прямой проекции
становятся зазубренными. Складки (из архива кафедры анатомии человека с курсом
слизистой оболочки в этих отделах оперативной хирургии и топографической
циркулярные, реже – косые и извитые. анатомии ХМГМА):
Рельеф слизистой оболочки в норме непо- 1. верхняя часть (луковица) 2. нисходящая часть 3.
стоянный, в процессе исследования горизонтальная часть 4. бульбодуоденальный
изменяются величина и характер складок. сфинктер 5. медиодуоденальный сфинктер
(Каппанджи) 6. нижний дуоденальный сфинктер
По ходу двенадцатиперстной кишки
(Окснера) 7. дуоденоеюнальный сфинктер
также выявляются физиологические
сфинктеры. Наиболее постоянными из них являются бульбодуоденальный,
медиодуоденальный (Каппанджи), нижний дуоденальный (Окснера) и дуоденоеюнальный.
Из двенадцатиперстной кишки, прочно фиксированной в забрюшинном пространстве,
контрастная масса поступает в брыжеечную часть тонкой кишки – тощую и подвздошную.
Брыжеечная часть тонкой кишки при приеме бариевой взвеси перорально туго не
заполняется. Это связано с большой длиной тонкой кишки и наличием в ней постоянной
перистальтики. Петли тонкой кишки тесно прилежат друг к другу. Между петлями
находятся небольшие участки просветления. Последние не имеют четкой локализации и
постоянно меняют свою форму, размеры и положение в процессе исследования. Наличие
стабильных просветлений свидетельствует о патологических образованиях (опухоль,
абсцесс и т. д.). Контуры тонкой кишки четкие, представлены мелкой неравномерной
зазубренностью за счет циркулярных складок слизистой оболочки.
29
 Петли тощей кишки на рентгенограмме располагаются вверху слева. Они обычно
имеют вертикальную ориентацию. Петли подвздошной кишки лежат горизонтально в
подчревной области брюшной полости. Терминальная петля подвздошной кишки
провисает в полость таза. Направляясь из полости таза к слепой кишке, она дает, как
правило, лентовидную тень с ровными четкими контурами. Складки слизистой оболочки в
этом сегменте кишки имеют продольное направление.
Толстая кишка начинает заполняться при пероральном контрастировании через 3-4 ч
после приема бариевой взвеси. Вначале контрастируется слепая кишка, через 5-6 ч –
восходящая ободочная, через 10-12 ч – поперечная ободочная и только через 20-22 ч – вся
толстая кишка (рис. 20).
Контуры толстой кишки представлены
характерными бухтообразными вы-
пячиваниями, обусловленными
контрастированием гаустр. Между
бухтообразными выпячиваниями сторон
кишки прослеживаются узкие пря-
молинейные полоски, соответствующие
прослойкам контрастного вещества между
полулунными складками.
Слепая кишка и восходящая ободочная
кишка находятся в правой половине
брюшной полости. Они имеют форму
вертикально расположенной гофри-
рованной трубки. Правый изгиб ободочной
кишки проецируется под тенью печени в
области XII ребра. Его форма –
дугообразная. Положение поперечной
ободочной кишки зависит от длины
брыжейки. Чаще она представлена в виде
поперечной или косо направленной
гофрированной трубки. При наличии
длинной брыжейки она дугообразно
провисает вниз.
Левый изгиб ободочной кишки
располагается выше правого, Рис. 20. Рентгенконтрастный снимок толстой
проецируется в виде петли в области X-XI кишки в прямой проекции (из архива кафедры
ребер. Нисходящая ободочная кишка анатомии человека с курсом оперативной хирургии
также фиксирована в левой половине и топографической анатомии ХМГМА): 1. слепая
брюшной полости. В левой подвздошной кишка 2. восходящая ободочная кишка 3.
области она переходит в сигмовидную поперечная ободочная кишка 4. нисходящая
ободочную кишку. Положение и форма ободочная кишка 5. сигмовидная ободочная кишка.
последней определяются длиной
брыжейки и протяженностью самой
кишки.
Прямая кишка находится в малом тазу,
гаустры у нее отсутствуют. При
ирригоскопии (клизменный метод вве-
дения контраста) она полностью
заполняется и имеет колбообразную
форму.

30
Расширенная часть тени соответствует ампулярному отделу прямой кишки, суженная –
надампулярному. У живого человека на протяжении толстой кишки при рентгеноскопи-
ческом исследовании можно выявить анатомические и функциональные сфинктеры.
К анатомическим сфинктерам относят сфинктеры в конечных отделах слепой и
сигмовидной ободочной кишки. Функциональных сфинктеров описывают до 20. Наиболее
постоянные из них: сфинктер в среднем отделе поперечной ободочной кишки (Кеннона);
сфинктер в области левого изгиба ободочной кишки (Пейер-Штрауса); сфинктер в
начальной части сигмовидной ободочной кишки (Бали) и т. д. (рис. 21). В связи с
наличием гаустр и сфинктеров диаметр Рис. 21. Схематическое изображение сфинктеров
толстой кишки на всем протяжении толстой кишки визуализирующихся при
неравномерный. рентгенконтрастном исследовании толстой кишки
Печень видна даже на обзорных (Г. Ю. Коваль, 1975)
рентгенограммах без дополнительного
контрастирования, так как она является
объемным органом плотной
консистенции. Тень печени однородная и
интенсивная, имеет четкие контуры.
Диафрагмальная поверхность печени –
выпуклая, висцеральная – вогнутая.
Скелетотопия печени при вертикальном
положении тела следующая: диафраг-
мальная поверхность сливается с
диафрагмой и располагается на уровне X
— XI грудных позвонков, нижний край
проецируется на уровне III поясничного
позвонка. Для детального
рентгеноанатомического исследования Рис. 22. Обзорная рентгенограмма желчных путей
печени применяют дополнительное при холангиографии (Л. Д. Линденбратен, 1984):
контрастирование газами – 1. левый печеночный проток 2. правый
печеночный проток 3. пузырный проток 4. общий
пневмоперитонеум. При этом четко желчный проток 5. желчный пузырь 6.
определяются контуры печени и контрастное вещество в нисходящей части
желчного пузыря. двенадцатиперстной кишки
Для исследования желчного пузыря
применяют контрастные вещества, избирательно накапливающиеся в желчи (билитраст,
билигност, холевид) (рис. 22). Собирающаяся в желчном пузыре и в протоках желчь
становится рентгеноконтрастной и позволяет оценить форму, размеры, положение
желчного пузыря и проходимость желчных протоков.
В прямой передней проекции при вертикальном положении тела желчный пузырь
имеет округлую или грушевидную форму. Шейка желчного пузыря по отношению к телу
образует изгиб, обращенный выпуклостью кзади. Тело пузыря ориентировано
параллельно позвоночному столбу. Положение желчного пузыря зависит от типа
телосложения. У людей мезоморфного типа телосложения дно пузыря проецируется на
уровне III поясничного позвонка на расстоянии 2-3 см вправо от позвоночного столба. У
людей брахиморфного типа телосложения – на уровне I-II поясничных позвонков на
расстоянии 4-6 см от позвоночного столба. У людей долихоморфного типа телосложения
желчный пузырь опускается до III поясничного позвонка, и его тень соприкасается с
тенью позвоночного столба. Желчный пузырь имеет следующие размеры: длина 5-8 см,
ширина 3-4 см. Контуры пузыря на рентгенограмме четкие, ровные, выпуклые с боков и
снизу, интенсивность тени – равномерная.

31
 Рентгеноанатомия органов мочевой системы.
Для исследования органов мочевой
системы применяют различные методики,
но наиболее часто производят обзорную
рентгенографию (без применения
контрастных веществ), внутривенную
урографию (введение контрастных
веществ, избирательно выводимых из
организма почками) и ретроградную
уретеропиелографию (введение
контрастных веществ в мочеточник и
лоханку с помощью катетера; ureter –
мочеточник, pyelos – лоханка). Данные
методы используют для визуализации
полых органов мочевыделительной
системы (больших и малых почечных
чашечек, лоханки, мочеточников).
На обзорной рентгенограмме в прямой
проекции видны только контуры почек. По
ним можно оценить размеры, форму почек,
их положение и подвижность. Размеры
почек на рентгенограмме несколько
превышают естественные, что обусловлено
большой глубиной их залегания. Тень
правой почки короче и шире, левой –
длиннее и уже. Положение правой и левой
Рис. 23. Экскреторная урография (из архива
почек различное. В 65 % случаев левая
кафедры анатомии человека с курсом оперативной
почка расположена выше, чем правая, в 30
хирургии и топографической анатомии ХМГМА):
% случаев они находятся на одном уровне
1. малая почечная чашечка 2. большая почечная
и в 5 % наблюдений ниже лежит левая
чашечка 3. лоханка (треугольная форма,
внутрипочечное положение) 4. мочеточник 5.
почка. Свободный конец XII ребра
мочевой пузырь а, б, в - сужения мочеточника пересекает левую почку почти посередине,
а у правой почки отсекает только верхний
полюс.
При экскреторной урографии (рис. 23) оценивают форму, размеры и положение
чашечно-лоханочного комплекса. Различают три рентгенологические формы лоханки
(треугольную, овальную и шаровидную), а также три типа ее положения
(внутрипочечный, внепочечный и смешанный). При внутрипочечном положении лоханка
полностью находится в пазухе почки и закрыта ее паренхимой. Чашечки при таком типе
строения лоханки обычно длинные и множественные. При внепочечном положении
лоханка находится вне пазухи почки, имеет округлую или овальную форму, чашечки
короткие и широкие. При смешанном положении начальный отдел лоханки находится в
пазухе, а конечный (меньший по величине отдел) – вне пазухи. При визуализации
мочеточника обращают внимание на его физиологические сужения. Первое – при пе-
реходе лоханки в мочеточник, второе – на границе брюшной и тазовой частей, третье – у
места впадения мочеточника в мочевой пузырь. Между сужениями расположены
расширенные отделы мочеточника. Его диаметр в этих местах составляет 5-7 мм.
Мочевой пузырь изучают в прямой проекции после заполнения полости контрастным
веществом. Мочевой пузырь расположен в малом тазу, дно его проецируется на уровне III
—IV крестцовых позвонков, а верхушка – на 1-1,5 см выше лобкового симфиза. Контуры
наполненного мочевого пузыря четкие, ровные и выпуклые. Его верхний контур может
32
быть слегка вогнутым. Форма пузыря может быть округлая, овальная или грушевидная. У
мужчин форма мочевого пузыря чаще овальная (вытянута вдоль оси тела) или округлая, у
женщин – грушевидная или овальная, но овал располагается поперечно. Изменение
формы мочевого пузыря, появление неровности контуров свидетельствует о заболеваниях
мочевого пузыря или рядом расположенных органов малого таза.

Рентгеноанатомия сердечно-сосудистой системы.

На обзорных рентгенограммах в норме видны лишь крупные сосуды грудной полости –
аорта и легочные сосуды. Это объясняется тем, что находящаяся в сосудах кровь
задерживает рентгеновское излучение в такой же степени, как и окружающие мягкие
ткани. Для искусственного контрастирования крови в нее вводят органические
соединения йода. Введение контрастного вещества можно осуществить с помощью
пункции, канюлирования или катетеризации сосуда. Метод рентгеновского исследования
контрастированных сосудов носит название ангиографии. Прохождение контрастного
вещества по сосудам определяют путем выполнения серии снимков.
Ангиография позволяет оценить: положение, форму, ширину просвета исследуемых
сосудов; внутренние контуры стенки; сроки заполнения и опорожнения сосудов; путь
кровотока (наличие анастомозов и их выраженность); архитектонику комплекса
выявленных сосудов.
В ангиохирургической практике используется такой метод, как ангиокардиография,
который заключается в искусственном констрастировании полостей сердца. Катетер
обычно вводят в вену правой верхней конечности. С помощью серии снимков наблюдают
прохождение контрастного вещества по подключичной, плечеголовной, верхней полой
вене, по правому предсердию, правому желудочку, затем по легочной артерии, ее ветвям в
легких, по легочным венам, по левому предсердию, левому желудочку и, наконец, по
аорте. Следовательно, в процессе ангиокардиографии определяется преимущественно
картина малого круга кровообращения. В аорту контрастное вещество поступает уже в
сильно разбавленной концентрации, поэтому левые камеры сердца и аорта видны нечетко.
Для выявления левого желудочка и разветвлений аорты катетер проводят через аорту.
Исследование методом введения катетера из аорты непосредственно в венечные артерии
называют селективной коронарографией.
Коронарография позволяет
оценить архитектонику венечных
артерий и установить наличие
сужений или нарушение их
проходимости.
Наибольший интерес в
клиническом отношении
представляет рентгенографическое
исследование сосудов,
кровоснабжаюших головной мозг.
С этой целью проводится
каротидная (рис. 24) или
вертебральная ангиография.
Изображение артериальной
системы головного мозга
определяется уже после введения 10
мл контрастного вещества. Хорошо
виден ствол общей сонной артерии,
от которого на уровне верхнего
края щитовидного хряща отходят
33
 две конечные ветви: наружная и внутренняя сонные артерии. Бифуркация общей сонной
артерии в 25% случаев может располагаться ниже щитовидного хряща и в 15% случаев
выше него, что зависит от длины шеи.
Внутренняя сонная артерия имеет две рентгенологические части – внечерепную и
внутричерепную. Внечерепная часть на ангиограммах определяется в виде хорошо
контурируемого крупного сосуда. Этот сосуд направляется кзади и кверху в полость
черепа, куда он проникает через сонный канал. Внутричерепная часть внутренней сонной
артерии располагается в пределах пещеристой пазухи, на боковой рентгенограмме в этом
отделе она образует S-образный изгиб, который носит название «сифона».
На уровне передних
Рис. 24. Каротидная ангиография (схема по К. Нerzog, 1980): 1. наклоненных отростков малых
внутренняя сонная артерия 2. "сифон" внутренней сонной
крыльев клиновидной кости
артерии 3. глазная артерия 4. передняя мозговая артерия 5.
внутренняя сонная артерия отдает
средняя мозговая артерия 6. базилярная артерия 7. задняя
самую крупную ветвь – глазную
соединительная артерия 8.передняя ворсинчатая артерия 9.
артерию. В полости глазницы
задняя ворсинчатая артерия
последняя отдает многочисленные
ветви. Задняя соединительная
артерия находится над пещеристой пазухой, эта артерия питает подталамическую область.
Выйдя из пещеристой пазухи, внутренняя сонная артерия поворачивает назад. Кзади от
бугорка турецкого седла она делится на переднюю и среднюю мозговые артерии, которые
очень хорошо видны на ангиограммах. Передняя мозговая артерия направляется вперед в
переднюю черепную яму, постепенно отклоняясь к средней линии. Здесь она сближается с
одноименной артерией противоположной стороны и соединяется с ней посредством
передней соединительной артерии, затем она огибает колено мозолистого тела и по его
дорсальной поверхности направляется назад.
У передней мозговой артерии различают восходящую и горизонтальную части.
Восходящая часть продолжается до колена мозолистого тела. В горизонтальной части
выделяют передний, средний и
задний отделы. Средняя мозговая
артерия является самой крупной
ветвью внутренней сонной
артерии. После отхождения она
направляется латерально и
вступает в сильвиеву борозду. От
нее отходят многочисленные
ветви, хорошо видимые на ан-
гиограммах.
Рентгеновское исследование
сосудов полушарий головного
мозга нередко дополняется
ангиографией задней черепной
ямки. Контрастное вещество из
позвоночной артерии попадает в
базилярную артерию и далее в
наиболее крупные ее ветви.
Ветвями базилярной артерии,
разветвляющимися в пределах
ствола головного мозга, являются:
передняя нижняя мозжечковая Рис. 25. Селективная целиакография (R. Steckenmеsser, 1980).
артерия, артерия лабиринта, 1. чревный ствол 2. левая желудочная артерия 3.
артерии моста, среднемозговые селезеночная артерия 4. общая печеночная артерия 5.
собственная печеночная артерия 6. желудочно-
34
двенадцатиперстная артерия 7. верхняя поджелудочно-
двенадцатиперстная артерия 8. правая желудочно-
сальниковая артерия 9. пузырная артерия 10. правая
печеночная артерия 11. левая желудочно-сальниковая
артерия
артерии и верхняя мозжечковая артерия. Конечными ветвями базилярной артерии
являются задние мозговые артерии, которые участвуют в формировании межсистемного
анастомоза – виллизиева круга.
Задняя мозговая артерия может отходить от задней соединительной артерии, в этом
случае она имеет крупный просвет.
Задняя мозговая артерия направляется кзади и кверху, по направлению к затылочной
кости и обеспечивает питание нижней, медиальной и дорсо-латеральной поверхностей
полушария.
Селективная целиакография (рис. 25) – искусственное контрастирование чревного
ствола и отходящих от него артерий (левой желудочной, селезеночной и общей
печеночной). Катетер вводится через аорту. Обычно делают 6-8 снимков в первые 4
секунды, затем по одному снимку в следующие 2-3 секунды и еще 3-5 снимков в
последующие 8-12 секунд. На первых снимках определяют изображение крупных и
средних артерий (левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и их ветвей 1, 2-го
порядков). Затем выявляются ветви 3, 4-го порядков. Это артериальная фаза
контрастирования.
Далее контрастное вещество
поступает в капиллярное русло и
мелкие вены. В результате
существенно усиливается
интенсивность тени печени,
селезенки, поджелудочной
железы, стенки желудка. Это
капиллярная или паренхиматоз-
ная фаза контрастирования. Через
8—10 секунд контрастное
вещество заполняет венозное
русло выше указанных органов
(венозная фаза контрастирова-
ния). В конечном счете,
контрастное вещество выводится
почками, поэтому на последних
рентгенограммах видна тень
чашечно-лоханочного комплекса.
При селективной ангиографии
верхней брыжеечной артерии
(рис. 26) катетер вводится также
через аорту. Вначале заполняется
основной ствол верхней
брыжеечной артерии и ее ветви 1-
го порядка. В последующем
выявляется архитектоника всех
разветвляющихся
экстраорганных артерий тонкой
кишки и существующих между Рис. 26. Селективная ангиография верхней брыжеечной
ними анастомозов. От ствола артерии (R. Steckenmеsser, 1980).
верхней брыжеечной артерии 1. верхняя брыжеечная артерия 2. средняя ободочная
слева отходят 7-8 артерий тощей артерия 3. анастомоз средней и правой ободочных артерий
кишки 1-го порядка. Последние в (дуга Риолана) 4. правая ободочная артерия 5.
брыжейке совершают еще четыре тощекишечные артерии 6. подвздошнокишечные артерии 7.
порядка делений. Соседние аркада 8. прямые артерии 9. подвздошно-ободочная артерия
10. слепокишечные артерии 11. артерия червеобразного
35
отростка
артерии, соединяясь между собой по кишечному краю брыжейки, образуют аркадные
анастомозы. От аркадных анастомозов артерии направляются уже к стенке кишки. По
направлению книзу ствол верхней брыжеечной артерии постепенно истончается и
разделяется на две ветви примерно равного диаметра. От левой ветви отходят артерии
подвздошной кишки в количестве 6-7. Архитектоника их в брыжейке кишки и форма
анастомозирования почти такая же, как и в тощей кишке. Однако в терминальном отделе
подвздошной кишки уменьшается количество порядков ветвления артерий и их диаметр.
Правая ветвь носит название подвздошно-ободочной артерии. Она направляется к
илеоцекальному углу и отдает подвздошную ветвь, артерию червеобразного отростка и
слепокишечную ветвь. С правой стороны от ствола верхней брыжеечной артерии отходят
правая и средняя ободочные артерии, которые кровоснабжают восходящую ободочную
кишку. Названные артерии анастомозируют между собой, формируя дугообразный
анастомоз. Кроме того, правая ободочная артерия имеет анастомоз со слепокишечной
ветвью подвздошно-ободочной артерии, а средняя ободочная артерия в области
селезеночного угла ободочной кишки образует крупный межсистемный анастомоз с левой
ободочной артерией. Этот анастомоз располагается на всем протяжении поперечной
ободочной кишки по брыжеечному краю кишки и носит название дуги Риолана. И,
наконец, в самом начале верхней брыжеечной артерии справа отходят нижние
поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые направляются кверху и
анастомозируют с ветвями верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией из си-
стемы чревного ствола.
Таким образом, ветви верхней брыжеечной артерии образуют многочисленные
внутрисистемные анастомозы, а также межсистемные анастомозы, которые играют
огромную роль в развитии коллатерального кровообращения в случае нарушения тока
крови по одной из систем.

36
 Использованная литература.

1. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., Гайворонский А.И. Анатомия человека:

учебник в 2 т. / под ред. И.В. Гайворонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2. Ермоленко Е.К. Возрастная морфология: учебник / Е.К. Ермоленко. – Ростов н/Д.:
Феникс, 2006. – 464 с.: ил.
3. Каплунова О.А., Швырев А.А., Кондрашев А.В. Малый атлас рентгеноанатомии. -
Ростов н /Д.: Феникс, 2012 - 252 с.: ил.
4. Краткий атлас по цифровой рентгенографии: учебное пособие / под ред. А.Ю.
Васильева. – ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 88 с.: ил.
5. Лучевая анатомия / под ред. А.В. Кондрашева. - Ростов н/Д.: Феникс, 2009. - 342с.:
ил.
6. Международная анатомическая терминология. / под. ред. Л. Л. Колесникова.- М.:
Медицина, 2003. – 424 с.
7. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.- 12-е изд.,
перераб. и доп. - СПб.: СПбМАПО, 2004. - 720 с.: ил.
8. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология. – 2-е изд., перераб. и
доп. – М.: Медицина, 1984. – 384 с.: ил.
9. Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.А., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в
рентгеновском изображении. Туловище. Голова. Конечности: в 3-х томах / под ред.
Д.Г. Рохлина. – М.: Медгиз, 1957.
10. Ищенко Б.И. Клиническая рентгенодиагностика в урологии. Руководство для
врачей. - СПб.: Элби- СПб, 2010. – 180 с.: ил.
11. Международная анатомическая терминология. / под. ред. Л. Л. Колесникова.- М.:
Медицина, 2003. – 424 с.
12. Надь Д. Рентгеновская анатомия / пер. Марсио Сиза, ред-я. Я. Сентоготои, З.
Жебек. – Будапешт: Академия Наук Венгрии, 1961. – 524 с.: ил.
13. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгеноанатомия. - Киев: «Здоров΄я», 1975. – 600 с.: ил.
14. Сапин М.Р., Никитюк Д.В., Ревазов В.С. Анатомия человека: учеб. в 2 т. / под ред.
М.Р.Сапина. - 6-е изд., перераб.и доп. - М.: Медицина: Шико, 2009. Уч.Рек.

37
 15. Herzog K., Steckenmesser R., Kramann B. Тopographische atlas zur angiographie -
Münhen. 1980. – 168 p.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение………………………………………………………………………………………….3
I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ
Методы рентгеновского исследования……………………………………………………....... 4
Основные принципы рентгеноанализа…………………………………………………………8
II. ЧАСТНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ
Основы рентгеноанатомии костей скелета…………………………………………………….9
Рентгеноанатомия позвоночного столба…………………………………………………….....9
Рентгеноанатомия грудной клетки и органов грудной полости…………………………….13
Рентгеноанатомия костей верхней и нижней конечностей………………………………….16
Рентгеноанатомия соединений костей………………………………………………………...17
Рентгеноанатомия черепа………………………………………………………………………21
Рентгеноанатомия органов пищеварительной системы………………………………….......26
Рентгеноанатомия органов мочевой системы……………………………………………….. 32
Рентгеноанатомия сердечно-сосудистой системы…………………………………………...33
Литература…………………………………………………………………………………......38

38
 РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Учебное пособие

Составители: Наталья Александровна Ильющенко, Ольга Васильевна Рагозина, Игорь

Андреевич Шевнин

Технический редактор А.В. Попова

Компьютерная верстка А.В. Попова

Подписано в печать _______2016. Формат 60х90 1/16.

Гарнитура Times New Roman.Усл. печ. л. 1,8. Тираж ____ экз. Заказ
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40

Информационно-издательский центр ХМГМА

39
628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40

40