VOL 6. NÚMERO 3.

AÑO 2008 ISSN 1692-8067

DIRECTOR
CARLOS MEDINA MALO
Neurólogo-Neuropediatra
Miembro de la Academia
Nacional de Medicina
medinamalo@epilepsia.org EDITORIAL
COMITÉ ASISTENTE
JULIETA DE CASTAÑO
Trabajadora Social Cuando leemos las estadísticas mundiales sobre la disminución
ELSA COLMENARES DURÁN de la mortalidad infantil encontramos que lo que era de 24% en
Terapeuta Física 1950 se ha convertido en 4% en el día de hoy. ¿ A expensas de
OLGA MALDONADO qué? De la morbilidad.
Socióloga
Si revisamos estadísticas de Bogotá que en 1940 tenía 400.000
COMITÉ EDITORIAL habitantes y las comparamos con los datos de hoy donde somos
ROBERTO AMADOR casi 8.000.000 vemos que la morbilidad por probabilidad es de
Neurólogo 25%. Estos datos nos están indicando la urgente necesidad de
hacer prevención de los factores de alto riesgo.
ROBERTO CHASKEL
Psiquiatra Infantil
Es indispensable como médicos que hagamos conciencia de la
NATASHA SINISTERRA importancia de la prevención de los factores de riesgo, no solo en
Neuropediatra la madre gestante sino en el niño ya nacido, con el fin de poder
ubicarlo dentro del grupo de riesgo mediante el diagnóstico opor-
ADOLFO ÁLVAREZ
Neuropediatra tuno para tratar de corregir en lo posible las desviaciones del de-
sarrollo psicomotor.
ORLANDO CARREÑO
Neuropediatra Es por ello que hemos querido dedicar esta edición a hacer énfa-
sis en los factores de riesgo no sin antes hacer un breve repaso
ANGÉLICA USCÁTEGUI de los procesos embriológicos que pueden tener una marcada
Neuropediatra
influencia en el alto riesgo porque cualquier desviación en su for-
EUGENIA ESPINOSA mación va a constituir un factor de déficit y por lo tanto de riesgo
Neuropediatra para el niño dependiendo de la época y la región lesionada.

WILLIAM CORNEJO Agradecemos a la doctora Angélica Uscátegui por la labor de co-

Neurólogo - Neuropediatra
ordinación y revisión de los artículos.
COORDINACIÓN EDITORIAL
ELSA COLMENARES DURÁN

DISEÑO E IMPRESIÓN
TOMÁS MORALES M

DIAGRAMACIÓN
JUVENAL SIERRA HERNÁNDEZ

LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIA

CALLE 35 N° 17 - 48
PBX 2455717 FAX 2877440
www.epilepsia.org
BOGOTÁ, D.C. COLOMBIA

Número 23 - Factores de riesgo en el niño 1

 DISFUNCIÓN CEREBRAL
Y TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Los niños de alto riesgo prenatal, perinatal o postnatal
presentan con mayor frecuencia que el resto de la po-
blación alteraciones en su neurodesarrollo ya sea en
el aspecto motor, cognitivo, de lenguaje o psicosocial
que van a repercutir en su desempeño ya sea acadé-
mico o laboral.
De ahí la importancia de la detección oportuna del alto
riesgo ya sea con programas de asesoría a la mujer
en edad fértil, controles periódicos a la madre emba-
razada, evaluación del recién nacido y seguimiento del
niño durante toda su época escolar.
El hecho de que esté aumentando la población con
dificultades del desarrollo en cualquiera de los aspec-
tos que ya hemos mencionado nos hace pensar en
que tenemos serias carencias en nuestro servicio de
seguridad social.
Un alto porcentaje de niños que vemos en la consulta
lo hacen por problemas en su escolaridad ya sea por
dificultades para aprender, para atender, para sociali-
zar, para entender, para seguir órdenes, etc.
Cuando hacemos la Historia Clínica detectamos que
la madre pudo haber llegado al embarazo con alguna
enfermedad, desnutrida, o estuvo sometida durante los
nueve meses a algún tipo estrés, tal vez enfermó du-
rante este tiempo o que en lo más profundo de su ser
rechazó a ese hijo, y así encontramos miles de razo-
nes para tener embarazos de alto riesgo.
Si la interrogamos sobre el parto vamos a encontrar
partos prematuros, o partos de niños posmaduros,
distósicos, instrumentados, cesáreas, gemelares, par-
tos rápidos o partos de días de duración, partos com-
plicados donde no se analiza la placenta y así nos ha-
ríamos interminables.
El recién nacido prematuro merece capítulo aparte por
sus condiciones de inmadurez de todos los sistemas,
mientras que para el niño que nace a término existen
una serie de parámetros de desarrollo que se deben
cumplir dentro del tiempo y con los patrones definidos.
Para el niño preescolar también existen tablas de eva-
luación de su desarrollo motor, cognitivo, social y de
lenguaje que son de conocimiento del pediatra, de la
enfermera encargada de controlar crecimiento y desa-
rrollo, que no es solamente talla y peso, y en general
para conocimiento de todos los profesionales de la sa-
lud que en algún momento tengan relación con el niño.
2 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Carlos Medina Malo
Ya cuando el niño entra al colegio si no se han solucio-
nado los problemas detectados en las etapas anterio-
res el maestro se va a enfrentar a un niño que no apren-
de con la misma facilidad que el promedio de sus com-
pañeros y lo va a remitir con el rótulo de trastorno de
aprendizaje.
En nuestra experiencia consideramos que el mejor trata-
miento es la prevención y que si se establecen programas
de prevención de nacimientos de alto riesgo biopsicosocial
las estadísticas cambiarían radicalmente.
Sabemos que en este momento, si existen programas
gubernamentales a este respecto no cubren a toda la
población. Por lo tanto, qué podemos hacer cada uno
de nosotros desde el punto de vista de nuestra espe-
cialidad, ya sea fonoaudiología, fisioterapia, terapia ocu-
pacional, pediatría, educación especial, trabajo social,
neuropediatría, pedagogía, psicología, neurología,
neuropsicología, psiquiatría, etc, para aportar nuestro
grano de arena al manejo del alto riesgo? La respues-
ta es capacitarnos.
Tenemos datos de estudios estadísticos como el hecho
por el Grupo de Investigación en Neurociencia que mos-
tró que por cada mil niños, 45 tenían trastornos del apren-
dizaje; 191/1000 tenían alteraciones visomotoras; 54/
1000 tenían trastornos de atención; 12/1000 tenían pro-
blemas de lenguaje. Como vemos son cifras muy altas
que si las extrapolamos a una ciudad como Bogotá con
8 millones de habitantes, estamos en presencia de un
grupo muy grande de personas con algún tipo de
discapacidad para aprender.
Si logramos crear conciencia entre los profesionales
de la salud de la importancia de la detección pronta de
los factores de riesgo que un momento dado pueden
llegar a afectar al niño estas cifras bajarían notable-
mente.
Consideramos que la divulgación de la información dis-
ponible sobre estos factores en distintas instancias,
empezando desde las aulas concientizando a los ado-
lescentes sobre la importancia de llegar a un embara-
zo con la suficiente madurez física y emocional para
enfrentar los retos que traer una nueva vida al mundo
supone; trabajando con comunidades para darles in-
formación clara y suficiente para que ellos sean
multiplicadores y divulgadores del conocimiento; esta-
bleciendo cátedras especializadas dirigidas a los estu-
diantes de último año de carreras del área de la salud,
a los pedagogos y de ciencias sociales en general. Las
personas capacitadas podrían llegar a ser detectores
oportunos de las señales de alarma de alguna altera-
ción ya sea en el curso de un embarazo, del
neurodesarrollo del niño, etc.
Con respecto a la capacitación de los profesionales de
la salud y de los docentes es importante darles las he-
rramientas necesarias para la comprensión de los pro-
blemas de aprendizaje y de otras patologías de origen
neurológico asociadas con dificultades de los niños.
Todos deberíamos realizar un acercamiento a los mode-
los e instrumentos de evaluación y de intervención en
neuropsicología infantil de manera que se puedan inte-
grar perspectivas biológicas, psicológicas,
psicopedagógicas y sociales en el abordaje de los tras-
tornos más frecuentes de la población infantil. Para ello
es básico repasar la embriología y el desarrollo del siste-
ma nervioso y los conceptos básicos de neuroanatomía
y neurofisiología del cerebro humano.
En algunos casos se utilizan fármacos para el manejo
muy puntual de algunas alteraciones del comportamien-
to, de ahí que el profesional de la salud debe estar
familiarizado con sus efectos en los procesos de apren-
dizaje de los niños.
Necesitamos una conceptualización integral desde pers-
pectivas biológicas, psicológicas y sociales que puedan
abordar con mayor profundidad y claridad, las diferen-
tes patologías infantiles asociadas al neurodesarrollo.
De esta forma, se busca desarrollar una perspectiva
integral en la que diversos especialistas contribuyan en
el óptimo desarrollo de las habilidades cognoscitivas,
emocionales y comportamentales de los niños, buscan-
do llevarlos al desarrollo de su nivel máximo de inde-
pendencia y funcionalidad.
Los diferentes profesionales que intervienen en el
manejo del niño con dificultades ocasionadas en de-
terminado momento por algún factor de alto riesgo
deben lograr la comprensión global del problema me-
diante la semiología clínica, el diagnóstico y la inter-
vención en los diferentes trastornos del aprendizaje y
otras patologías de origen neurológico asociadas con
alteraciones del neurodesarrollo de los niños.
Es indispensable conocer las bases neuroanatómicas,
neurofuncionales y los efectos farmacológicos sobre el
cerebro niño, para así poder comprender los principa-
les trastornos neuropsicológicos y hacer su evaluación
e intervención desde la perspectiva individual de su
formación profesional. A través de los conocimientos ad-
quiridos el profesional tendrá una visión de las habilida-
des cognoscitivas del niño según lo esperado para una
edad determinada y el potencial a desarrollar cuando
sufre de algún trastorno específico del aprendizaje o
cuando padece alguna alteración con una etiología
neurológica clara. Contamos con la ventaja de que en
las diferentes instancias se puede trabajar con grupos
transdisciplinarios donde la mirada de cada cual desde
la perspectiva de su formación va a aportar al otro ex-
periencias invaluables; donde a cada uno se le pueden
brindar los conocimientos básicos y las herramientas
necesarias para la comprensión de los trastornos del
aprendizaje y de las diferentes patologías
neuropsicológicas y neuropediátricas que se presentan
en la población infantil.
Los grupos así constituidos van a ser semilleros para
la divulgación y capacitación de personas no relacio-
nadas con las áreas de la salud, donde a cada cual se
le da la suficiente información para que logre detectar
posibles patologías que van a incidir en el futuro des-
empeño de la persona.
Muchas veces hemos visto que grupos de muchachos
con conductas antisociales fueron niños con mala adap-
tación escolar por alguna razón no detectada a tiem-
po. Son muchachos que sufren el rechazo o las burlas
de sus compañeros de clase por no ser iguales al pro-
medio, o de pronto el rechazo del maestro, y terminan
buscando sus pares en personas de similares condi-
ciones. Es posible que caigan en la drogadicción, en el
delito y terminen en la cárcel. Cuántas vidas podría-
mos mejorar, no solo de los niños mismos sino de su
grupo familiar, solamente con la prevención de los fac-
tores de riesgo o con la detección temprana y la solu-
ción oportuna de los problemas.
Lo repetimos, la capacitación del los profesionales de
la salud y de los docentes es urgente.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 3
 LA EMBRIOLOGÍA MODERNA
Introducción
La embriología clásica era una morfogénesis descrip-
tiva, que se encargaba a través de la observación
detallada, de identificar los cambios en el tiempo a ni-
vel microscópico y macroscópico de órganos y tejidos
del embrión en desarrollo y el feto. La nueva
embriología es el resultado de la integración de la
embriología clásica con los nuevos conocimientos que
ha aportado la biología y la genética molecular, convir-
tiéndola en una ciencia dinámica con la capacidad de
proveer explicaciones para la secuencia espacial y tem-
poral de los precisos cambios anatómicos que ocu-
rren.
La relevancia de la nueva embriología para el neurólo-
go infantil, aparte de significar nuevo conocimiento,
representa una promesa de un nuevo acercamiento
para la prevención, y tal vez incluso para un potencial
tratamiento de las malformaciones del sistema nervio-
so.
A continuación se realiza un breve acercamiento a los
orígenes de la neuroembriología, de manera que el
lector conozca un poco lo que precedió al vertiginoso
desarrollo de esta rama de las neurociencias.
Ontogenia de la
Neuroembriología
En los años entre 1885--1890 se realizaron las mayo-
res publicaciones por el anatomista alemán Wilheim
Hiss (1831—1904) y el histologista español Ramón y
Cajal (1852—1934), quienes sentarían las bases para
nuestro entendimiento actual de la estructura y el ori-
gen embrionario del sistema nervioso.
La neurobiología del desarrollo moderna emergió de
la convergencia de dos tradiciones científicas: la
histogenética y la neuroembriología experimental.
La tradición histogenética
De esta corriente se destacan Theodor Schawnn,
Wilheim Hiss. Este último describió la formación del
tubo neural, observó las “células germinales” en la lí-
nea interna del tubo neural, y fue el primero en recono-
cerlas como precursoras neuronales debido a sus ob-
1. Médico Cirujano Universidad del Valle
4 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Christian Rojas1
servaciones sobre polarización celular (Hiss observó
el axón incipiente en los neuroblastos). Otros de sus
descubrimientos fueron las crestas neurales y la deri-
vación de los ganglios espinales y simpáticos de esta
estructura.
Ramón y Cajal en sus experimentos con cerebelos de
embrión obtuvo la primera evidencia de contacto (con-
trario a la teoría de fusión) axón–soma, además des-
cribió el “cono neural” y enfatizó en la importancia de
la migración celular en el desarrollo del sistema ner-
vioso. Cajal fue el primero en hablar acerca de
quimiotropismo, definida por él como la atracción a dis-
tancia a través de señales químicas emanadas desde
el objetivo o célula blanco.
Hiss y Cajal siempre estuvieron conscientes de que
solo la teoría neuronal podría explicar la actividad fun-
cional integrada del sistema nervioso que requería co-
nexiones específicas entre grupos neuronales especí-
ficos. La victoria final de la teoría neuronal se basó en
técnicas superiores, observación y su razón fundamen-
tal. La controversia finalmente terminó en 1950 con el
advenimiento de la microscopía electrónica.
Neuroembriología experimental
Esta corriente fue concebida por el anatomista alemán
Wilheim Roux en el año de 1880, siendo el primero en
experimentar con embriones de rana.
Se puede considerar el experimento de H. Spemann y
Hilde Mangold en 1924 como el comienzo de la
neuroembriología experimental, debido a que los re-
sultados explicaron el origen de la placa neural (pre-
cursor del sistema nervioso central y periférico) como
el resultado del fenómeno de inducción por un organi-
zador. En este experimento, una pequeña porción del
labio superior del blastóporo perteneciente a una
gástrula de salamandra fue trasplantado al flanco de
otra gástrula. Como resultado, el tejido trasplantado
indujo el desarrollo de una segunda placa neural y pos-
teriormente de un completo segundo embrión.
El fundador de la neuroembriología experimental fue
Ross Harrison, con sus experimentos en 1907 de cor-
dón espinal en crecimiento de embriones de rana. Fue
el primero en observar el crecimiento axonal y la for-
mación del cono axonal en una célula viva. Harrison
elaboró importantes observaciones acerca de que el
crecimiento de las fibras nerviosas no ocurría en un
medio líquido, pero sí unida a la cubierta de vidrio, fi-
bras de fibrina, incluso a tela de araña que él incluyó.
En otro experimento trasplantó extremidades de em-
briones de rana a los flancos del embrión y realizó dos
observaciones: que la inervación es dada por la región
a la cual el miembro es trasplantado y que los nervios
“extraños” forman un patrón de una extremidad nor-
mal. Harrison concluyó de este experimento: “Las es-
tructuras contenidas en las extremidades deben tener
una importante directiva de acción hacia las fibras ner-
viosas en desarrollo, de manera que determinan su
modo de ramificación.” Harrison también observó que
al remover un segmento del tronco de medula espinal
en embriones de rana previo al crecimiento nervioso
la musculatura troncal difirió de la normal, mostrando
formación de fibrina, atrofia y degeneración.
Otros destacados investigadores de esta corriente fue-
ron Rita Levi–Montalcini y Guiseppe Levi quienes in-
vestigaron acerca de las relaciones tróficas entre el
musculo y el tejido nervioso.
En un sentido amplio la histogenética descriptiva y los
acercamientos analítico–experimentales son ahora par-
te de la historia. Es verdad que los métodos de im-
pregnación con plata y la experimentación con embrio-
nes son todavía herramientas utilizadas ampliamente.
Y que las preguntas fundamentales que fueron formu-
ladas forman todavía una estructura de referencia para
el desarrollo de la neuroembriología moderna. Sin
embargo, la visión reduccionista a nivel celular,
subcelular y molecular ha cambiado nuestra perspec-
tiva profundamente. Podemos ahora esperar solucio-
nes sofisticadas para los problemas planteados, solu-
ciones que no podrían haber sido anticipadas déca-
das atrás. El éxito de la nueva era ha provocado que
algunos miembros de la nueva generación de investi-
gadores crean que las ideas esenciales nacieron en el
pasado y que ellos se encuentran parados en los hom-
bros de sus predecesores.
La nueva neuroembriología
Gastrulación
“No es el nacimiento, matrimonio, o la muerte, pero la
gastrulación es verdaderamente el tiempo más impor-
tante de la vida”
Lewis Wolpert, 1978
La gastrulación es el nacimiento del sistema nervioso.
Es el proceso a través del cual se forma el disco em-
brionario trilaminar, que contiene cada una de las capas
germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo) y que
originaran tejidos y órganos específicos.
La línea primitiva establece en cada embrión el plan
básico corporal de todos los vertebrados: un eje cen-
tral medial, simetría bilateral, terminación rostral y cau-
dal, y superficie dorsal y ventral.
La notocorda induce las células epiblásticas a formar
neuroectodermo.
Inducción
Inducción es el término que denota la influencia de un
tejido embrionario sobre otro. La inducción usualmente
ocurre entre las capas germinales, es así como la
notocorda (mesodermo) induce la formación de la lámi-
na basal del tubo neural (ectodermo). La inducción neural
es la diferenciación o maduración de estructuras del sis-
tema nervioso a partir de ectodermo indiferenciado de-
bido a la influencia de los tejidos embrionarios vecinos.
La inducción fue descubierta en 1924 por Hans
Spemann, quien demostró que el labio dorsal de una
gástrula fue capaz de inducir la formación de un se-
gundo sistema nervioso ectópico cuando fue trasplan-
tado a otro sitio del embrión huésped. Este labio dor-
sal de la gástrula anfibia (también conocido como el
organizador de Spemann) es homólogo al nodo de
Hensen de los embriones mamíferos y pájaros. El pri-
mer gen aislado del organizador de Spemann fue lla-
mado goosecoid (gsc). Cuando es inyectado en un si-
tio ectópico gsc también normalmente induce el
mesodermo precordal y contribuye a la diferenciación
prosencefálica.
La especificidad de la inducción no depende de la mo-
lécula inductora, pero sí del receptor en la célula induci-
da. Esta distinción es importante porque moléculas ex-
trañas similares en estructura a la molécula de induc-
ción natural pueden ser reconocidas erróneamente por
el receptor como idénticas; siendo así como moléculas
extrañas pueden comportarse como teratógenos si el
embrión es expuesto a una toxina. La inducción ocurre
durante una precisa ventana temporal, el tiempo de res-
puesta de la célula a inducir determina su competencia,
ya que es incapaz de responder a determinada señal
antes o después del tiempo predeterminado.
Un gene conocido como achaete-scute (XASH-3) es ex-
presado tempranamente en la parte dorsal del embrión
durante el tiempo de la gastrulación y actúa como un
“switch” molecular para cambiar las células
indiferenciadas hacia neuroepitelio.
Algunas células se diferencian a tipos específicos ce-
lulares porque están inhibidas activamente de diferen-
ciarse a otro tipo de células. Todas las células
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 5
 ectodérmicas están preprogramadas para formar
neuroepitelio y el neuroepitelio está preprogramado
para formar neuronas si no está inhibido por genes
que dirigen su diferenciación a través de una línea ce-
lular diferente: glial, ependimal y epidermal.
Segmentación
La segmentación del tubo neural crea compartimentos
intrínsecos que restringen el movimiento celular a tra-
vés de barreras físicas y químicas entre los
compartimentos adyacentes. Estos compartimentos
embrionarios son conocidos como neurómeros. Los
neurómeros del romboencéfalo son llamados
rombómeros.
Los segmentos del tubo neural embrionario son distin-
guidos por las barreras físicas formadas por los proce-
sos de tempranas células especializadas que semejan
a las glías radiadas que aparecen posteriormente y tam-
bién por barreras químicas representadas por molécu-
las secretadas que repelen la migración celular. La ad-
hesión celular está incrementada en las zonas corres-
pondientes a los bordes de los rombómeros, lo cual con-
tribuye a la creación de una barrera. La primera eviden-
cia de segmentación identificada separa el neurómero
mesencefálico del rombómero 1.
La creación de neurómeros permite el desarrollo de es-
tructuras dentro de regiones del cerebro sin que los
neuroblastos que forman esos núcleos se dirijan a otras
partes del neuroaxis donde estos no serían capaces lue-
go de establecer las relaciones sinápticas requeridas.
Modelo del tubo neural: Genes organiza-
dores y reguladores
Las características básicas del plan corporal son lla-
madas patrones. Estos son la expresión anatómica del
código genético dentro del DNA nuclear de cada célu-
la, pero estos también pueden resultar de señales de
las células vecinas.
El desarrollo temprano del sistema nervioso requiere
el establecimiento de un plan corporal fundamental de
simetría bilateral, cefalización o establecimiento de la
identidad de la cola y cabeza y superficies ventral y
dorsal. Estos ejes del propio cuerpo y del SNC requie-
ren la expresión de genes que imponen los gradientes
de diferenciación y crecimiento. Los genes que deter-
minan la polaridad y gradientes de los ejes anatómi-
cos son llamados: genes organizadores.
TABLA. Genes de desarrollo
6 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Genes organizadores
1. Proliferación celular
2. Identidad de órganos y tejidos (Ej.: renal, neural)
3. Ejes de polaridad y crecimiento
a. Ventrodorsal
b. Dorsoventral
c. Rostrocaudal
d. Mesiolateral
4. Segmentación
5. Simetría derecha –izquierda o asimetría
Genes reguladores
1. Diferenciación de estructuras y especialización
2. Líneas celulares: especialización celular indivi-
dual
3. Inhibición de otros programas genéticos en or-
den de cambiar una línea celular.
La diferencia entre un gen organizador y uno regula-
dor es su función, y frecuentemente el mismo gen sir-
ve de ambos roles en diferentes etapas del desarrollo.
Los genes reguladores programan la diferenciación de
estructuras específicas y tipos celulares en el sistema
nervioso y conservan su identidad, además media en
procesos de desarrollo como migración neuroblástica
y sinaptogénesis.
Conservación evolutiva de genes
Las secuencias de nucleótidos de DNA son tan pri-
mordiales para la vida animal que pares de bases casi
idénticas existen no solo en todos los vertebrados sino
también en los invertebrados, desde el más simple
gusano al más complejo de los primates. Existen los
mismos genes organizadores en todos los animales,
desde los gusanos hasta los humanos.
Factores de transcripción y homeoboxes
Los genes que programan el desarrollo del sistema
nervioso son una serie específica de pares de bases
de DNA unidas a pequeñas proteínas llamadas facto-
res de transcripción. Estos factores de transcripción
son esenciales para la posibilidad de expresión de es-
tos genes.
Algunos factores de transcripción son los dedos de zinc,
los complejos de acido retinoico con su receptor
intranuclear, entre otros.
Los factores de crecimiento, que también son molécu-
las creadas por secuencias de DNA, son otra impor-
tante influencia en el establecimiento del plan de cons-
trucción del tubo neural.
Algunos factores de transcripción incluyen los
homeoboxes. Estos son secuencias de DNA limitadas
que codifican una clase de proteínas que comparten una
cadena de 60 aminoácidos, llamada homeodominio. Los
homeodominios contienen secuencias específicas con
actividad ligadora para DNA y son parte integral del gran
grupo de proteínas reguladoras de los factores de trans-
cripción. Los homeoboxes están asociados especialmen-
te con genes que programan los procesos de segmenta-
ción y gradientes rostrocaudales del tubo neural.
Familias de genes del desarrollo del SNC
Los genes que programan los ejes y gradientes del tubo
neural pueden ser clasificados por familias de acuerdo
a su estructura similar, a su secuencia de ácidos
nucleicos y también de acuerdo con sus funciones, aun-
que las diferencias importantes ocurren dentro de una
familia en el sitio o neurómero donde cada gen se ex-
presa y en las estructuras anatómicas que ellos forman.
Un gen de dorsalización no solo tiene un territorio de
expresión dorsal, sino que además hace que las es-
tructuras ventrales del tubo neural se diferencien hacia
partes dorsales si la influencia de los genes de
ventralización no los antagoniza con la fuerza suficien-
te, el mismo fenómeno ocurre viceversa.
La notocorda es el inductor de ventralización del somita
mesodérmico, y es ahora conocido que es el factor
genético responsable es la traducción del gene Sonic
hedgehog (Shh), el cual sirve como un fuerte gradiente
de ventralización en la formación del tubo neural. Para
establecer un equilibrio con los genes de influencia ven-
tral, otras familias de genes ejercen una influencia dor-
sal, causando la diferenciación hacia estructuras dor-
sales del tubo neural; la familia de genes Pax es un
ejemplo de esto.
El eje rostrocaudal del tubo neural y su segmentación o
la formación de neurómeros está dirigida en gran parte
por una familia de genes conocida como genes Hox, que
adicionalmente a sus funciones en el establecimiento de
los compartimentos o rombómeros del tallo cerebral, se
ha encontrado que los genes Hox sirven como guías en
el crecimiento de los conos neuronales que están for-
mando las largas vías ascendentes y descendentes en-
tre el cerebro y la medula espinal.
Muchos genes ejercen influencia en la expresión de
genes específicos y otros actúan de manera sinérgica
o con redundancia en la expresión, de tal forma que
proveen cierta plasticidad a nivel molecular en el de-
sarrollo del sistema nervioso.
Ácido retinoico
El acido retinoico es secretado principalmente por la
notocorda y por algunas de las células ependimarias.
El acido retinoico ejerce funciones de polaridad siendo
un fuerte gradiente de polaridad rostrocaudal, además
regula positivamente los genes de la familia Hox y cau-
sa expresión ectópica de estos genes en rombómeros
donde normalmente no se expresan. Un exceso de
acido retinoico (Vitamina A) en madres gestantes pue-
de producir severos defectos del tallo cerebral y me-
dula espinal. El acido retinoico acelera la proliferación
neuronal y la diferenciación astroglial.
Principios de programación
genética
La regulación genética a nivel molecular del desarrollo
del tubo neural se puede resumir en una serie de prin-
cipios de programación genética.
Principio 1: Los genes del desarrollo se utilizan re-
petidamente. La naturaleza reconoce cuáles genes son
útiles y los usa en forma repetida durante el desarrollo
embrionario. Un gen que sirve como un gen organiza-
dor en el establecimiento de ejes de crecimiento y dife-
renciación del tubo neural, puede aparecer después en
el desarrollo como un gen regulador para la diferencia-
ción y mantenimiento de un tipo celular específico. La
clasificación de un gen como organizador o regulador
depende de la etapa embrionaria y de su función en ese
momento del desarrollo.
Principio 2: El dominio de un gen organizador cam-
bia en las etapas sucesivas. El dominio es el territo-
rio de expresión de un gen determinado. En el caso de
los genes organizadores sus dominios son inicialmen-
te difusos y se van localizando cada vez más hasta
confinarse a ciertos tipos de neurómeros mientras se
desarrolla el tubo neural.
Principio 3: Los dominios de un gen pueden diferir
en varios neurómeros. El dominio de un gen puede
ubicarse dorsalmente en un neurómero y tener expre-
sión ventral en otro neurómero.
Principio 4: Algunos genes activan, regulan o su-
primen la actividad de otros. Algunos genes organi-
zadores actúan secuencialmente, en cascadas, así la
expresión de uno causa la coexpresión del otro. Una
falla de expresión del primer gen puede producir una
falta de expresión de los otros, produciendo un defec-
to más extenso del desarrollo que el que debía ser
esperado por la falta de ese único gen.
Principio 5: Homeoboxes defectuosos usualmen-
te tienen dominios reducidos.Un homeobox defec-
tuoso, especialmente de segmentación usualmente tie-
ne una expresión menor o incluso no se expresa. Estos
cambios ocurren en modelos animales homozigotos.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 7
 Principio 6: Algunos genes pueden compensar la
pérdida de otros si sus dominios se solapan: re-
dundancia y sinergia. Un ejemplo de esto es la ex-
presión de los genes Wnt-1 y Wnt-3 en los rombómeros
mielencefálicos. Si Wnt-1 es defectuoso en el
rombómero 4 al 9 en el ratón, pero Wnt-3 continúa su
expresión normalmente, el desarrollo del tallo cerebral
no se altera. Este principio es conocido como redun-
dancia.
Una variación del principio de redundancia es la siner-
gia: la cooperación de dos o más genes para producir
efectos que ninguno es capaz de alcanzar solo. Si hay
pérdida de alguno de los genes la compensación será
parcial pero no total.
Principio 7: Un gen organizador puede ser regula-
do positivamente (upregulation) para ser expresa-
do en dominios ectópicos. Ciertas moléculas pue-
den actuar como teratógenos en el sistema nervioso
en desarrollo, causando expresión ectópica de genes
en dominios donde no juegan un papel para el desa-
rrollo, y pueden contribuir a la supresión de otros genes,
empeorando la disgénesis.
Principio 8: Los genes del desarrollo regulan la pro-
liferación celular, para conservar tasas constantes
de relaciones sinápticas. Un ejemplo de este princi-
pio es la constante relación mantenida entre las célu-
las de Purkinje y las células granulares en la corteza
cerebelosa. Esta relación es aproximadamente de 1:
2,991 en el humano.
Principio 9: La sobreexpresión de genes que pro-
graman los gradientes dorsoventrales o
ventrodorsales se manifiesta como hiperplasia o
duplicación de estructuras paramedianas del
neuroeje.
Principio 10: La hipoexpresión de genes que pro-
graman los gradientes dorsoventrales o
ventrodorsales se manifiesta como aplasia,
hipoplasia o fusión en la línea media de las estruc-
turas paramedianas del neuroeje.
Principio 11: Mutaciones genéticas menores pue-
den cambiar el linaje celular. Pequeñas mutaciones
en algunos genes pueden causar que estos genes se
comporten como otros que estén relacionados de ma-
nera cercana en su estructura molecular pero codifi-
can programas para otras células o tejidos.
Principio 12: Los genes organizadores y regulado-
res son conservados en la evolución filogenética,
con funciones distintas pero relacionadas en las
especies más avanzadas con respecto a especies
más simples. Genes idénticos o similares, en térmi-
8 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
nos de su secuencia de ácidos nucleicos son encon-
trados en todas las especies animales, vertebrados,
protocordados, invertebrados e incluso algunos hon-
gos. Los mismos genes tienen diferentes expresio-
nes en distintas especies, pero generalmente siguen
un patrón predecible.
Neurulación
El plegamiento de la placa neural para formar el tubo
neural requiere fuerzas mecánicas intrínsecas y ex-
trínsecas, en adición a los efectos genéticos de
dorsalización y ventralización.
Después de una remoción quirúrgica del mesodermo
lateral al neuroepitelio en animales de experimentación,
el tubo neural finalmente cierra pero se rota y se vuelve
asimétrico. El mesodermo parece ser importante para
la orientación, pero no para el cierre del tubo neural. La
expansión del epitelio de superficie del embrión es la
principal fuerza extrínseca para el plegamiento del
neuroepitelio y la formación del tubo neural.
TABLA. Factores involucrados en el cierre de
neuroepitelio para formar el tubo neural
1. Fuerzas mecánicas extrínsecas
a.Tejido mesodérmico alrededor
b.Epitelio de superficie
2. Fuerzas mecánicas intrínsecas
a.Forma de cuña de las células del piso de la
placa
b.Diferencias de crecimiento en las zonas ven-
tral y dorsal
c.Moléculas de adhesión
d.Orientación de los husos mitóticos del
neuroepitelio
e.Canal central fetal
3. Programas de genética molecular
a.Inducción de la placa neural por sonic
hedgehog
b.Productos de transcripción de los genes de
ventralización
c.Productos de transcripción de los genes de
dorzalización
d.Productos de transcripción genética que re-
gulan el crecimiento axonal, a través de la línea
media en el eje longitudinal
4. Separación de la cresta neural
El canal ependimal central, que es más largo en el feto
que en el recién nacido, puede tener un papel ejer-
ciendo una fuerza centrífuga para la forma tubular del
tubo neural. El tubo neural se cierra primero en la línea
media dorsal en la región cervical, extendiéndose
rostral y caudalmente.
Procesos fisiológicos y anatómi-
cos del desarrollo del sistema
nervioso central
Redundancia
Uno de los principios más importantes de la
neuroembriología es la redundancia. La redundancia de
algunos genes con dominios sobrepuestos y su habili-
dad de compensar la falta del otro ya había sido men-
cionada previamente. Otro tipo de redundancia radica
en la producción de neuroblastos. Una sobreproducción
de neuroblastos de alrededor del 30 al 50% ocurre en
todas las regiones del sistema nervioso en desarrollo.
Las proyecciones axonales inmaduras son redundantes
porque muchas colaterales forman proyecciones difu-
sas; posteriormente se presenta la maduración, media-
da por fenómenos de apoptosis y retracción de muchas
proyecciones, dejando así menor cantidad de conexio-
nes pero las restantes son mucho más específicas. Las
sinapsis también son en esta etapa sobreproducidas,
para posteriormente con el “podamiento” sináptico al-
canzar mayor precisión.
Separación y migración de las crestas
neurales
Las crestas neurales se forman a partir de la línea me-
dia dorsal del tubo neural una vez este último se ha ce-
rrado y migran a lo largo de rutas prescritas a través del
embrión para diferenciarse y originar el sistema nervio-
so periférico. Esto incluye las raíces dorsales y los
ganglios simpáticos. Las rutas de migración de las cé-
lulas de la cresta neural por fuera del tubo neural son
creadas en gran parte por la acción de moléculas atra-
yentes y rechazantes secretadas por los tejidos veci-
nos. Adicionalmente las células de la cresta neural po-
seen receptores tipo integrina para interactuar con las
moléculas de la matriz extracelular. Cambios en la dis-
tribución de los componentes de la matriz extracelular
imponen límites en la migración celular. Al igual que otras
partes del tubo neural, el tejido de las crestas neurales
sigue un gradiente rostrocaudal de diferenciación.
Proliferación de las células
neuroepiteliales
A medida que el neuroectodermo se forma en el epiblasto
en la tercera semana en el embrión humano, este co-
mienza a organizarse para formar un epitelio columnar
seudoestratificado; una hoja de células bipolares orien-
tadas de manera que una dirige sus procesos
citoplasmáticos dorsalmente (futura zona ventricular) y
otra hacia la superficie ventral (futura zona pial).
Las mitosis ocurren en la superficie ventricular mien-
tras la placa neural se pliega y se convierte en el tubo
neural. La diferenciación del epéndimo en la superficie
ventricular señala la terminación de la actividad mitótica.
Debido a que la mitosis incrementa la población celu-
lar exponencialmente, se necesita un número finito de
ciclos mitóticos para producir el número de neuronas
requeridas en una parte dada del sistema nervioso;
esto es controlado a través de mecanismos genéticos
del tejido en división, del microambiente alrededor y
de señales de las células vecinas.
La orientación de huso mitótico en la superficie
ventricular es importante para el destino de las células
hijas después de cada mitosis, porque ciertos produc-
tos de determinados genes son distribuidos de mane-
ra asimétrica entre las células hijas y porque con algu-
nas orientaciones las células hija no retienen su adhe-
sión a la pared ventricular. Notch, numb, y null son
genes con funciones antagonistas, situados en polos
opuestos de la célula neuroepitelial. Si el plano de
clivaje del huso mitótico es perpendicular a la superfi-
cie ventricular, cada célula hija retiene su unión a esa
superficie y obtiene igual cantidad de notch, numb y
null. Esta situación es conocida como clivaje simétrico
y ambas células hijas reingresan al ciclo mitótico de la
misma manera que su célula precursor. Sin embargo,
si el huso mitótico se organiza en forma paralela a la
superficie ventricular, las dos células hija son distintas
ya que solo una retiene sus uniones a la superficie
ventricular y una hereda mayor cantidad del producto
de los genes notch y numb, y la otra mayor cantidad
del producto del gen null. Esta situación es clivaje
asimétrico. Solo una de las células, la que continúa
adherida a la superficie ventricular reingresa al ciclo
mitótico y la otra finaliza su proceso de división, ale-
jándose de su hermana para empezar su diferencia-
ción hacia neuroblasto. Una población quiescente de
células madre permanece en el neuroepitelio en la zona
subventricular prosencefalica, reteniendo su potencial
de proliferación incluso en la vida adulta.
Apoptosis
En cada región del sistema nervioso ocurre una sobre-
producción de neuroblastos, más de los requeridos en la
madurez. Las células sobrantes sobreviven por un perio-
do de días o semanas para espontáneamente iniciar una
cascada de cambios degenerativos hasta desaparecer
sin producir respuesta inflamatoria ni cicatriz glial. El pro-
ceso fisiológico de muerte celular programada, o
apoptosis, fue descubierto en 1949 por Hamburger y Levi-
Montalcini.
La apoptosis difiere de la necrosis en muchos detalles
morfológicos importantes, además de la ausencia de reac-
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 9
AVISO VALCOTE ABBOTT
ción tisular. En la apoptosis de la célula neural la se-
cuencia comienza con encogimiento del núcleo, con-
densación de la cromatina, seguido por desaparición
del aparato de Golgi, pérdida del retículo
endoplasmatico, disgregación de los ribosomas y rup-
tura de la membrana celular.
La apoptosis es programada genéticamente en cada
célula, pero su expresión es bloqueada por la influencia
inhibitoria de ciertos genes como bcl-2 y su inmediato
protooncogen c-fos. El proceso apoptótico también pue-
de ser acelerado o retardado por factores metabólicos,
neurotoxinas locales, neurotransmisores, acidosis láctica,
desequilibrio de calcio y electrolitos.
Las relaciones sinápticas son otro factor ambiental den-
tro del cerebro que afecta el proceso apoptótico: existe
una relación inversa entre la tasa de apoptosis de la
motoneurona espinal y su sinaptogénesis. En el lado
aferente, las neuronas se degeneran si falla la inervación
y en el lado eferente las motoneuronas se degeneran si
fallan en alcanzar sus blancos musculares; este fenóme-
no es llamado degeneración transináptica.
La apoptosis ocurre en dos fases. La primera es la muer-
te celular programada de células indiferenciadas y repre-
senta la fase más importante numéricamente de este
proceso. La segunda fase es la muerte celular de las
células maduras, bien diferenciadas. Este proceso conti-
núa hasta el periodo posnatal temprano.
Neuronas transitorias del cerebro fetal
El proceso de apoptosis involucra una población ente-
ra de neuronas del cerebro fetal que tienen una impor-
tante función en el desarrollo, pero que no se requie-
ren después de la madurez. Un ejemplo son las
neuronas de Cajal– Retzius (C-R) de la capa molecular
de la corteza cerebral fetal. Esta célula está ya pre-
sente y madura en la capa marginal del telencéfalo
antes de la primera onda de migración radial desde la
zona subventricular y forma un extenso y complejo
plexo. Las neuronas de C-R permanecen en la capa
superficial que luego se convierte en la capa molecular
o capa 1 de las 6 capas que forman el neocortex y
forma sinapsis con las células de la migración radial
inicial. Estos neuroblastos que migraron tempranamen-
te se convierten en las neuronas piramidales de la capa
6 del neocórtex. Sus dendritas establecen relaciones
sinápticas con axones colaterales de las neuronas de
C-R y así se convierten en el primer circuito cortical
intrínseco del cerebro en desarrollo.
El objetivo funcional de las neuronas de C-R son las
arborizaciones dendríticas terminales de todas las
neuronas piramidales del neocórtex, sin importar su
profundidad cortical o capa. En asociación con las
neuronas de C-R se encuentran las células cometa un
tipo único de astrocito que juega un importante papel
en el mantenimiento y reparación de la membrana glial
externa que limita el neocórtex.
Las neuronas de C-R emiten los axones pioneros para
la formación de la cápsula interna.
Las neuronas de C-R se reconocen por primera vez
alrededor de la semana 6 de gestación. Su origen no
se ha probado aún, pero no se originan de la migra-
ción radial que forma la lámina cortical. Es poco pro-
bable que las neuronas de C-R tengan un origen in
situ en la capa molecular.
Los axones horizontales de las neuronas de C-R (fi-
bras tangenciales) están entre los axones del neocórtex
que se mielinizan en forma más temprana.
Las neuronas de C-R son más numerosas en la vida
fetal temprana, para progresivamente disminuir su den-
sidad poblacional después de las 32 semanas de ges-
tación, cuando la migración radial y la laminación
cortical están cerca de completarse. Las neuronas de
C-R están esparcidas en la capa molecular de neonatos
a término y es raro encontrarlas en niños mayores y
adultos. Se pensaba que ellas eran neuronas transito-
rias del cerebro fetal que desaparecían progresivamen-
te por un acelerado proceso de apoptosis, pero estu-
dios inmunohistoquímicos demuestran que persisten
en la vida adulta.
Las neuronas de C-R sintetizan GABA como su princi-
pal neurotransmisor, pero pueden producir acetilcolina;
para dicha síntesis esta célula posee un gran número
de ribosomas. Se conoce que la producción de GABA
sintetizado por estas neuronas es detectada por célu-
las neuroepiteliales progenitoras a través de recepto-
res GABA-A, produciendo una disminución de la sín-
tesis de DNA y de la neuronogénesis.
Las neuronas de C-R son esenciales para la migra-
ción radial de los neuroblastos, particularmente en la
formación de la arquitectura laminar de la corteza ce-
rebral. El gen reelin es fuertemente expresado en las
neuronas de C-R. Este gen codifica para una
glicoproteína extracelular del mismo nombre, sin la cual
la laminación de la corteza cerebral se ve severamen-
te alterada.
Otra familia de genes expresados en las neuronas de
C-R es la familia LIS, particularmente LIS1, que se re-
conoce como el gen defectuoso en la lisencefalia tipo 1
(síndrome de Miller-Dicker), un desorden humano de
migración y laminación cortical. Las neuronas tienen un
requerimiento obligatorio de las proteinas intracelulares
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 11
 LIS que son esenciales no solo para la migración
neuroblástica sino también para el transporte intracelular.
La función de las neuronas de C-R en el cerebro ma-
duro permanece desconocida. La persistencia de reelin
en la corteza cerebral humana después del periodo de
migración neuroblástica sugiere que debe tener algu-
na otra función en la madurez.
Papel del epéndimo fetal
El epéndimo del cerebro maduro sirve en funciones
menores como el transporte de iones y pequeñas molé-
culas entre los ventrículos y el parénquima cerebral, ade-
más de tener un papel inmunoprotector. El epéndimo
fetal, en contraste, es una estructura esencial, dinámi-
ca, que contribuye en los procesos de desarrollo.
El epéndimo fetal es estructuralmente diferente del adul-
to. Más que un epitelio cúbico simple como en el adulto,
en el feto es un epitelio columnar seudoestratificado y
cada célula posee un delgado proceso citoplásmico en
contacto con la superficie ventricular. Esta disposición
es necesaria para que estas células no se dividan des-
pués de su diferenciación. Con el crecimiento fetal las
capas extra del epéndimo se vuelven cada vez más
delgadas para cubrir la superficie ventricular que se ha
expandido. En algunas partes del neuroeje, es ventajo-
so que la diferenciación del epéndimo se retrase lo máxi-
mo posible para permitir la producción de un determina-
do número de neuroblastos en la zona ventricular, debi-
do a que una vez se forma el epéndimo en una región
en particular, toda actividad mitótica cesa en esa super-
ficie ventricular.
Las células ependimales son elementos importantes
para el desarrollo de las trayectorias de los conos
axonales. Las células ependimales y sus procesos tam-
bién secretan moléculas que atraen o repelen axones
y pueden ser específicas para determinados axones.
El epéndimo sintetiza netrina, una molécula que actúa
como un factor neurotrópico permitiendo el paso de
axones comisurales pero repeliendo las fibras de los
tractos longitudinales.
Migración neuroblástica
Casi ninguna neurona en el cerebro maduro ocupa el
sitio donde esa célula realizó su mitosis terminal y co-
menzó su diferenciación. Los neuroblastos migran a
sitios frecuentemente distantes para establecer las re-
laciones sinápticas requeridas para formar los tractos
y fascículos del neuroeje. Muchos mecanismos sirven
para la migración neuroblástica, pero el más importan-
te es el uso de fibras gliales radiales guía. Estas célu-
12 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
las gliales radiales especializadas son transitorias, y des-
pués de que la migración es completa, los procesos radia-
les se retraen y ocurre una maduración de estas glías ha-
cia astrocitos de la materia blanca subcortical. Estas pro-
yecciones radiales sirven como monorrieles que guían a
las células sobre su superficie.
El transporte de los neuroblastos a través de las fibras
gliales radiales requiere un número de moléculas de ad-
hesión que previenen que las células transportadas se
desprendan prematuramente. Las moléculas de adhe-
sión también lubrican el camino y proveen nutrición a la
célula migratoria.
Estas moléculas son secretadas por el neuroblasto migra-
torio y la célula radiada. La astrotactina es un ejemplo de
una proteína producida por el neuroblasto durante la mi-
gración y que ayuda a su adhesión a la fibra glial radial,
además es esencial en la organización de la arquitectura
laminar del neocórtex. Otras moléculas de adhesión son
la fibronectina, lamininas y el colágeno tipo IV.
No todas las células migratorias del cerebro en desarrollo
usan fibras gliales radiales para su transporte. Algunas mi-
graciones proceden a través de axones de células esta-
blecidas tempranamente en el tallo cerebral, bulbo olfatorio
y cerebelo, usando el axón de la misma manera que una
fibra glial radial. Las migraciones tangenciales perpendi-
culares a las fibras gliales radiales también ocurren en la
corteza cerebral y contribuyen a la mezcla de clones en
determinada región, de manera que todas las neuronas
no provienen de las mismas células madre del neuroepitelio
originadas en la misma zona de matriz germinal.
Algunas alteraciones de la migración neuroblástica ocu-
rren no solo debido a alteraciones primarias genéticas,
algunas se desarrollan como disgenesias focales debido
a lesiones adquiridas en la vida fetal. Un ejemplo frecuente
es el infarto focal de la materia blanca subcortical que
destruye las fibras gliales radiadas que guían la migra-
ción neuroblástica y glioblástica a la placa cortical. La al-
teración del sistema de monorriel deja a los neuroblastos
a la mitad del curso de su migración, donde se maduran
como células heterotópicas e incapaces de establecer
las conexiones sinápticas necesarias.
Búsqueda del sendero axonal
El crecimiento axonal precede la formación del árbol
dendrítico y es uno de los primeros eventos morfológicos
en la maduración de neuroblasto a neurona.
Para desarrollar polaridad, que es cuando el axón
emerge de un determinado sitio de la membrana celu-
lar, los neuroblastos comparten determinados meca-
nismos de proteínas transmembrana con las células
epiteliales, otro tipo importante de célula polarizada.
La superficie axonal es análoga a la membrana apical
de las células epiteliales, como las células ependimales
o las células de la mucosa intestinal, y la membrana
somatodendrítica es análoga a la superficie epitelial
basolateral.
Tres mecanismos fundamentales guían a los axones
hasta sus destinos y un cuarto mecanismo, propuesto
un siglo atrás ha sido considerado como posible:
(a) Interacción célula – célula: señales moleculares
generadas por la célula blanco inducen el creci-
miento del cono axonal para formar una sinapsis.
Este mecanismo es efectivo solo mientras el axón
se encuentre a 1 – 2 mm del objetivo.
(b) Interacción célula sustrato: moléculas conocidas
como integrinas unen la célula a la matriz proteica
extracelular, es el caso de las fibronectinas o
lamininas. Estos substratos sirven como molécu-
las de adhesión para fijar el crecimiento del cono
axonal.
(c) Interacciones quimiotácticas: ciertas moléculas
secretadas pueden actuar como poderosos atra-
yentes o repelentes del crecimiento axonal; los
conos de crecimiento son exquisitamente sensiti-
vos a estas moléculas.
(d) Alguna vez se pensó que campos eléctricos o mag-
néticos fueran influencias importantes en la orien-
tación del crecimiento axonal; esta hipótesis está
siendo reconsiderada en el contexto moderno. Los
campos eléctricos locales pueden cambiar el cur-
so del crecimiento axonal alterando las propieda-
des receptivas de su membrana hacia
neurotransmisores y factores quimiotácticos.
Los glicosaminoglicanos y proteoglicanos son ejemplos
importantes de factores repelentes del crecimiento
axonal en el sistema nervioso en desarrollo. Un ejem-
plo es el keratan sulfato, esta molécula es secretada en
muchos tejidos fetales donde las fibras nerviosas no
son requeridas: las placas epifisiarias de los huesos en
crecimiento, la epidermis (para prevenir que los nervios
crezcan a través de la piel), la envoltura notocordal y los
arcos neurales en desarrollo de las vertebras. Dentro
del sistema nervioso central las células ependimales
fetales sintetizan keratan sulfato, en parte para prevenir
el crecimiento axonal hacia dentro del sistema ventricular
y para prevenir las decusaciones aberrantes. Otra fami-
lia de proteínas, las semaforinas/colapsinas, actúan prin-
cipalmente como repelentes del crecimiento axonal.
El citoesqueleto juega un rol central en la guía del cre-
cimiento axonal. La organización interna de los filamen-
tos de actina y los microtúbulos cambian rápidamente
dentro del cono de crecimiento antes de que se obser-
ven cambios a gran escala en el crecimiento axonal.
El colapso del crecimiento del cono axonal es parte
del proceso normal del crecimiento axonal, pero pue-
de convertirse en patológico si es excesivo; este pro-
ceso es inducido por el factor activador de plaquetas.
Algunos tractos de crecimiento largos son precedidos
por axones pioneros formados por neuronas transito-
rias, que parecen servir de guías para el crecimiento
axonal de las neuronas definitivas.
Proliferación dendrítica y sinaptogénesis
Las dendritas brotan únicamente después de que el
axón comienza su proyección en la misma neurona.
Inicialmente se forma un excesivo número de sinapsis
y muchas son eliminadas con la retracción de los
axones redundantes.
La mayoría de la arborización dendrítica y la
sinaptogénesis en la corteza cerebral ocurre durante la
gestación tardía y en la infancia temprana.
Las espinas dendríticas determinan la dinámica de los
segundos mensajeros intracelulares, flujo de iones y
probablemente proveen cierta plasticidad sináptica
estableciendo la compartimentalización de los impul-
sos aferentes basados en señales bioquímicas más
que eléctricas.
Maduración glial y neuronal
Las neuronas y las células epiteliales son las células
más polarizadas del cuerpo: las células epiteliales de-
ben tener superficies basales y apicales, y las neuronas
deben formar un axón en una superficie y dendritas en
la otra. El desarrollo de la polaridad celular es uno de
los primeros eventos en la neuronogénesis.
Otras dos características combinadas distinguen a las
neuronas de todas las otras células en el cuerpo: una
membrana plasmática excitable y una función secretora.
El desarrollo de la polaridad eléctrica de la membrana
celular depende del desarrollo de canales iónicos así
como de una producción de energía continua para man-
tener el potencial de membrana en reposo.
El inicio de la síntesis de neurotransmisores, su trans-
porte a través del axón, y la formación de vesículas de
almacenamiento en la terminal axonal son otras de las
características que denotan la transición de neuroblasto
a neurona. Algunas sustancias que luego cumplen fun-
ciones de neurotransmisor, pueden ser sintetizadas tem-
pranamente en la vida embrionaria o fetal antes de que
puedan funcionar como neurotransmisores, teniendo en-
tonces funciones neurotrópicas.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 13
 Mielinización
Como otros aspectos del sistema nervioso en desa-
rrollo, los ciclos de mielinización (el tiempo dado entre
el inicio y la terminación de la mielinización de un tracto
determinado) son específicos para cada tracto y liga-
dos al tiempo en forma precisa. El tracto corticoespinal
humano se mieliniza al nacimiento en la corona radia-
da, cápsula interna, tercio medio de los pedúnculos
cerebrales, parte superior del puente, las pirámides y
desmielinizado en el cordón espinal. Ningún axón se
mieliniza durante el crecimiento del cono axonal, an-
tes de alcanzar su blanco.
La mielinización depende de la normal diferenciación
e integridad de los oligodendrocitos en el SNC y las
células de Schwann en el sistema nervioso periférico.
Al igual que otros procesos programados en el siste-
ma nervioso central, la programación de la diferencia-
ción de estas células esta bajo regulación genética. El
gen EGR2 en los humanos, expresado en los
rombómeros 3 y 5 es esencial en la mielinización por
parte de las células de Schwann.
En adición a su rol en la generación de las capas de
mielina, los oligodendrocitos expresan factores de cre-
cimiento nervioso y otras moléculas que estimulan el
crecimiento axonal.
En muchas enfermedades metabólicas que involucran
el sistema nervioso ocurre una mielinización tardía, al
igual que en malnutrición fetal y posnatal si los lípidos
y las proteínas no están disponibles para ser incorpo-
rados al proceso de mielinización.
TABLA. Algunos ciclos de mielinización en el SNC
humano.
Vías Comienzo Terminación
Raíces motoras espinales 16 sem 42 sem
Raíces sensitivas espinales 20 sem 5 mes
Nervio óptico 38 sem 6 mes
Cuerpo calloso 2 mes 14 años
Fascículo longitudinal medial24 sem 28 sem
Fibras de asociación
intracorticales 3 meses 32 años
ipsilaterales
Nueva clasificación
Cualquier sistema de clasificación es un intento de
organizar determinados ítems o datos de manera que
muestren una relación entre ellos, particularmente
similitudes, haciendo más fácil la comprensión de la
información en un esquema que por separado.
14 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
La montaña de nueva información de la genética
molecular que ha emergido en la pasada década ha
traído un profundo entendimiento de la patogénesis
de las malformaciones neurales y de los mecanis-
mos más simples del desarrollo del SNC.
Los esquemas de clasificación tradicional consisten
en categorías de alteraciones del desarrollo de pro-
cesos como neurulación, migración celular, proyec-
ción axonal, sinaptogénesis y mielinización basados
en la morfogénesis descriptiva sin incorporar la nue-
va información genética. El esquema propuesto a
continuación es un intento de organizar esta nueva
información genética con los criterios morfológicos
tradicionales de las anormalidades del desarrollo, de
manera que tenga una utilidad clínica.
Algunas malformaciones pueden aparecer en más
de un lugar en este esquema, porque más de un
mecanismo puede producir el mismo resultado.
TABLA. Clasificación etiológica nueva de las mal-
formaciones del sistema nervioso basada en pa-
trones genéticos de expresión
I. Mutaciones genéticas en la línea o nodo primitivo
A. “Upregulation” de genes organizadores
1.Duplicación del tubo neural
B. “Downregulation” de genes organizadores
1.Agenesia del tubo neural
II.Desórdenes del gradiente de ventralización en el tubo
neural
A. Sobreexpresión de los genes de
ventralización
1.Duplicación del canal central espinal
2.Duplicación del cordón espinal
3.Diplomielia
4.Duplicación del tubo neural
B. Hipoexpresión de los genes de
ventralización
1.Fusión del cordón espinal
2.Agenesia sacra
3.Arrinencefalia
4.Holoprosencefalia
III. Desórdenes del gradiente de dorsalización en el
tubo neural
A. Sobreexpresión de los genes de
dorzalización
1.Duplicación del cordón espinal o cuernos
dorsales
2.Duplicación de estructuras del tallo cere-
bral
B. Hipoexpresión de los genes de dorsalización
1.Fusión del cordón espinal o cuernos dor-
sales
IV. Desórdenes del gradiente rostro-caudal y/o seg- a.Filamin-1 (heterotopía nodular
mentación periventricular dominante ligada al X)
A. Incremento de los dominios de homeoboxes 2.En el curso medio de la migración
y/o expresión ectópica a.Doblecortina (heterotopía laminar
1.Malformación Chiari II subcortical dominante ligada al X; DCX)
B. Disminución de los dominios homeoboxes b.LIS1 (lisencefalia tipo I o síndrome de
y/o deleción de neurómeros Miller-Dieker)
1.Agenesia del mesencéfalo y metencéfalo c.Fukutina (lisencefalia tipo II; distrofia
2.Hipoplasia o aplasia cerebelar total muscular de Fukuyama)
3.Agenesia de núcleos basales d.Astrotactina
telencefálicos 3.En el curso tardío de la migración
4.Agenesia del cuerpo calloso a.Reelina (paquigiria o migración
V.Aberraciones en las líneas celulares por mutaciones neuroblástica tardía)
genéticas b.L1-NCAM (estenosis acueductal con
A. No neoplásicas paquigiria e hidrocefalia ligada al X)
1.Músculo estriado en el sistema nervioso B. Migración glioblástica
central C. Alteraciones migratorias focales debido a le
2.Gangliocitoma displásico del cerebelo siones adquiridas del cerebro fetal
(Lhermitte-Duclos) VII. Desórdenes de moléculas y genes que atraen o
3.Esclerosis tuberosa repelen el crecimiento axonal
4.Agenesia del cuerpo calloso A. “downregulation” de netrina
5.Hemimegalencefalia (también desorden de B. “downregulation” de keratan sulfato y otros
simetría VIII) glicosaminoglicanes
B. Neoplásica C. “downregulation” de proteína S-100ß
1. Miomeduloblastoma VIII. Desórdenes de simetría
2.Tumores disembrioplásicos A. Hemimegalencefalia
neuroepiteliales B. Hemihiperplasia del cerebelo
3.Gangliogliomas y otros tumores neurales
VI. Desórdenes de las moléculas y genes que median Indudablemente este esquema estará sujeto a futuras
la migración revisiones y será mejorado, pero se trata de un primer
A. Migración neuroblástica intento por actualizar la organización de las malforma-
1.En el curso inicial de la migración ciones genéticas para comprenderlas a la luz de los
neuroblástica nuevos y prometedores conocimientos.

REFERENCIAS
1. Sarnat HB. The new neuroembryology. Molecular genetic
classification of CNS malformations. J Child Neurol 2000; 15:
675-687.
2. Sarnat HB. Como construir un tubo neural: la genética molecular
del desarrollo neuroembriológico. Rev neurol 1999, 28: 110-16.
3. Sarnat HB. A new classification of malformations of the nervous
system: An integration of morphological and molecular genetic
criteria as patterns of genetic expression. Eur Ped Neurol 2001;
5: 57-64.
4. Sarnat HB, Sarnat-Flores L. Cajal –Retzuis and subplate neurons:
their role in cortical development. Eur Ped Neurol 2002; 6: 91-97.
5. V. Hamburger. Ontogeny of neuroembryology. The Journal of
neuroscience 1988; 10: 3535-3540.
6. J. Yuanyuan Hua. Neural activity and the dynamics of central
nervous system development. Nature neuroscience 2004; 7: 327-
332.
7. Solecki D. Neuronal polarity in CNS development. Gen and Dev.
2006; 20: 2639-2647.

Número 23 - Factores de riesgo en el niño 15

 PROLIFERACIÓN NEURONAL
En un período temprano de la organogénesis tiene lu-
gar la división y migración celular dentro del tejido ner-
vioso. El desarrollo morfológico e histológico del cere-
bro ha sido estudiado extensamente, incluyendo re-
giones específicas, tales como la corteza cerebral y el
cerebelo. En resumen, los cambios más importantes
pueden agruparse en varias fases (Cowan, 1987;
Herschkowitz, 1988):
Fase I: proliferación: inducción de la placa neural, la
proliferación neuronal y la organogénesis embrionaria
del sistema nervioso central (SNC); este periodo va
desde la concepción hasta aproximadamente el 4º mes.
Aquí ocurre la multiplicación y posterior proliferación
de neuroblastos.
Fase II: migración neuronal. Migración y diferenciación
de neuroblastos con crecimiento de los axones y
dendritas. Sucede desde aproximadamente la sema-
na 15 hasta la semana 28 de gestación.
Fase III: agregación neuronal. Formación de conexio-
nes interneuronales con sinapsis y síntesis de
neurotransmisores. Ocurre en simultánea con el pro-
ceso de migración y termina en diferentes edades de
la vida postnatal.
Fase IV: diferenciación celular. Aquí ocurre la diferen-
ciación en los diferentes tipos de células del sistema
nervioso central, como la formación de glioblastos,
seguida de diferenciación de astroglía y
oligodendroglía. También se presenta el proceso de
mielinización o recubrimiento de los axones por mielina.
Fase V: sinaptogénesis. Este proceso sucede depen-
diendo del área a desarrollar; en algunas áreas como el
hipocampo inicia desde la semana 15 aproximadamen-
te, en otras como las llamadas neocortezas, desde la
semana 34. Luego de un periodo altamente activo entre
los dos y cuatro meses de vida postnatal, termina hacia
los 24 meses de vida postnatal, aunque algunos asegu-
ran que se puede dar incluso en la vida adulta.
Fase VI: muerte neuronal. Eliminación de algunas co-
nexiones formadas inicialmente y el mantenimiento de
otras, gracias al proceso de apoptosis, buscando ma-
1. Residente II Año Neuropediatría Universidad Nacional de Colombia
2. Neuropediatra Liga Central contra la Epilepsia - Universidad Nacional
de Colombia
16 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Alberto Vladimir Zambrano1
Angélica M Uscátegui Daccarett2
yor plasticidad y versatilidad de las redes neuronales.
A continuación se revisan los aspectos normales de
proliferación neuronal.
Definiciones
• Células Madre: célula que produce neuronas,
neuroglia, células progenitoras y más células madre
• Células Progenitoras: células que pueden producir un
linaje celular o múltiples linajes; incluso pueden produ-
cir más células progenitoras
• Neurogénesis: producción de células del sistema ner-
vioso (neuronas, glía)
• Intervalo Neurono-Genético: periodo de tiempo durante
el cual las neuronas proliferan en el epitelio ventricular
pseudo estratificado hasta lograr el número necesario
para iniciar la organización cortical.
• Epitelio Ventricular Pseudo Estratificado: población de
células proliferantes que revisten los ventrículos cere-
brales, la mayor parte está ubicada en la zona
ventricular.
• Población Proliferativa Secundaria: población de célu-
las proliferativas que está adyacente a la zona
ventricular y se extiende paralela a la zona
subventricular.
• Zona Ventricular: capa citoarquitectónicamente defini-
da adyacente a los ventrículos cerebrales
• Zona Subventricular: capa citoarquitectónicamente de-
finida adyacente a la zona ventricular y que aparece
después de ella.
La teoría neuronal de Cajal conformó la mayor revolu-
ción en el campo de la neurociencia de todos los tiem-
pos. Esta teoría sigue siendo el marco conceptual uti-
lizado para interpretar el funcionamiento del sistema
nervioso y estamos tan acostumbrados a ella que nos
es sumamente difícil imaginar otra alternativa. Sin em-
bargo, llegar a su formulación no fue una tarea fácil, ni
tampoco lo fueron las numerosas observaciones que
Cajal realizó para sustentarla.
Poblaciones Celulares
Proliferativas
1.Población de la zona ventricular
2.Zona subventricular
3.Capa celular granular externa del cerebelo
4.Zona proliferativa subhilar del giro dentado
His en 1889 y Ramón y Cajal en 1894, fueron los pio-
neros en describir la población celular de la zona
ventricular y sus figuras mitóticas, que inicialmente in-
terpretaron como “células germinales”, de las cuales
algunas de estas se convertían en “neuroblastos
postmitóticos” que migraban y eventualmente se de-
sarrollaban como neuronas. Las células remanentes
de dicha zona se transformaban en un sincitio de
“espongioblastos” que generaban las células gliales.
Sauer 1930 describe que el llamado sincitio era real-
mente una organización columnar de neuronas desde
la superficie ventricular y además explica la existencia
de movimientos celulares en la zona durante la fase
mitótica. Dichos movimientos reciben el nombre de
movimientos intercinéticos del núcleo, los cuales ca-
racterizan la zona ventricular.
La fase G1 del ciclo celular es el punto de control
molecular para los fenómenos de proliferación.
La zona ventricular secundaria fue descrita en 1998
como una capa adyacente a la zona ventricular y que
produce las células gliales en el neocórtex y algunas
neuronas del telencéfalo, del estriado, parte del tallo
cerebral y poblaciones de interneuronas que migran
dentro del neocórtex. De esta zona se derivan ade-
más las neuronas del bulbo olfatorio.
Las zonas embriológicas se observan como anillos
concéntricos alrededor del ventrículo, bien sea el ca-
nal central de la médula espinal, el tejido que forma el
suelo del cuarto ventrículo o bien el tejido entre el
ventrículo lateral y la superficie del telencéfalo.
El cerebro del feto humano de 6 semanas está consti-
tuido únicamente por dos zonas: la zona ventricular,
compuesta por el neuroepitelio pseudoestratificado
columnar, ubicado alrededor de los ventrículos, y la
zona marginal, como anillo entre la zona ventricular y
la membrana limitante de la superficie del hemisferio
que llegará a ser la membrana pial. La zona marginal
ya contiene algunas neuronas así como una red de
fibras neuronales de estas neuronas y de otras que
llegan del tallo cerebral primordial; las células de esta
zona del cerebro han llegado del futuro mesencéfalo,
luego de formarse los dos hemisferios cerebrales del
prosencéfalo primitivo cuando se cierra el neuroporo
anterior.
Entre las 8 y 10 semanas de edad gestacional ya se
reconocen las cuatro zonas del hemisferio cerebral. La
zona ventricular es la misma que en la etapa anterior y
está formada por células neuroepiteliales del ciclo
mitótico, pero ahora aparecen dos zonas nuevas ade-
más de los cambios observados en la zona marginal.
La zona subventricular, (figuras mitóticas descritas por
Shaper en 1905) alrededor de la zona ventricular, con-
siste en células posmitóticas y premigratorias cuyos
núcleos no se mueven durante el ciclo celular y se dis-
tingue una nueva clase de célula glial, el astrocito ra-
dial, que tiene una prolongación larga que alcanza la
superficie cerebral. Alrededor de la zona subventricular
se encuentra la zona intermedia, que consiste en célu-
las migratorias y las prolongaciones radiales de los
astrocitos, cuyos cuerpos se quedan en la zona
subventricular.
La zona marginal, el anillo más periférico, es el sitio de
la placa cortical de las células que han migrado y que
formarán la corteza cerebral. Esta placa cortical no ocu-
pa toda la zona marginal, pero deja una capa superfi-
cial que ahora se denomina la capa molecular; llegará
a ser la primera de las 6 capas de la neocorteza cere-
bral y persistirá en la vida adulta. También crea la apa-
riencia de la placa cortical otra capa profunda entre
ella y la porción más profunda de la zona intermedia,
la capa subplacal.
Las neuronas originales de la zona marginal que exis-
tían antes de la primera onda de migración radial y por
consiguiente antes de la formación de la placa cortical,
siguen durante la vida fetal. Las de la capa molecular
son las neuronas de Cajal y Retzius, y los axones de
las neuronas de la capa subplacal forman las prime-
ras fibras pioneras que crean la cápsula interna y que
guiarán los axones permanentes de las neuronas
piramidales de la capa 6 de la corteza adulta y luego
de la semana 30 desaparecerán.
El epéndimo no cubre toda la superficie ventricular late-
ral hasta transcurridas 22 semanas de edad gestacional.
Al diferenciarse el epéndimo, ya no puede ocurrir ningu-
na mitosis, así que la zona ventricular ya no existirá en
esta etapa del desarrollo. Todas las células
periventriculares son postmitóticas y premigratorias; a
veces esta zona subventricular se denomina, en la lite-
ratura sobre neuropatología y radiología, la matriz
germinal, y desaparece también cuando todas sus cé-
lulas ya han migrado antes del nacimiento. La zona in-
termedia llega a ser la sustancia blanca profunda del
hemisferio, o centrum semiovale. La zona marginal se
convierte en la corteza cerebral al diferenciarse en sus
seis capas de la placa cortical.
La zona proliferativa subhilar del giro dentado está
compuesta por células que han migrado hacia la capa
granulosa del giro en donde formar{an conexiones.
Una de las características especiales de esta pobla-
ción celular consiste en que pueden sufrir modifi-
caciones según diferencias genéticas, tratamientos
farmacológicos, estrés, experiencias comportamen-
tales, hormonas, edad y ejercicio.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 17
 Una vez descritas las zonas celulares en las que ten-
drá lugar el proceso de proliferación celular, a conti-
nuación nos enfocaremos en describir los sucesos
más importantes de dicha evolución.
Se distinguen dos fases:
1.Proliferación neuronal y generación de neuroglia
radial. Entre los dos a cuatro meses de gestación.
2.Multiplicación neuroglial: alrededor de los 5 meses
de gestación hasta 1 año o más de vida.
Los precursores neurogliales dan lugar a la glía radial
que participa en la migración neuronal. También hay for-
mación de neuronas después de los 4 meses de gesta-
ción en las células granulares externas del cerebelo.
Cabe anotar que la proliferación del árbol vascular
arterial sucede antes que el venoso en esta etapa.
Al principio aparece un plexo de vasos leptomeníngeos;
esto va seguido durante el tercer mes por vasos con
orientación radial, que durante el cuarto mes y los pos-
teriores desarrollan una ramificación horizontal.
Recientes investigaciones realizadas con DNA marca-
do con bromodexociuridina (Caviness, Rakic) demos-
traron que las células de la periferia de la zona
ventricular replican su ADN, migran hacia la superficie
luminal y se dividen; las dos células hijas regresan hacia
la periferia de la zona ventricular. Esta migración hacia
adelante y atrás o “migración nuclear intercinética”, se
repite cada vez que sucede replicación de ADN y mito-
sis en la zona ventricular. La zona ventricular da lugar
a las neuronas de aparición más temprana y la zona
subventricular es el punto de origen de las neuronas y
neuroglia y de aparición tardía.
Los estudios efectuados por Rakic en monos lo con-
dujeron a concluir que en las fases tempranas de la
proliferación las células madres se dividen de manera
simétrica en otras dos células madres y de esta mane-
ra se desarrollan las unidades proliferativas de células
madre del desarrollo neuroglíal. El número total de
estas unidades proliferativas es mayor en los primates
que en otras especies.
Este proceso determina el número de unidades
proliferativas en las zonas ventricular y subventricular.
Hacia el segundo mes de gestación el numero de es-
tas unidades proliferativas se hace estable a medida
que las células madre empiezan a dividirse de manera
asimétrica (cada división origina células distintas: una
célula madre y otra célula neuronal posmitótica) las
divisiones asimétricas determinan el tamaño de cada
18 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
unidad proliferativa. A medida que la fase proliferativa
progresa se producen más células neuronales
posmitóticas y menos células madre.
Las neuronas de las unidades proliferativas migran jun-
tas para formar las columnas neuronales de la corteza
cerebral.
Figura 1.
Anormalidades en el desarrollo
cerebral relacionadas con tras-
tornos en la proliferación
neuronal
Los trastornos de proliferación neuronal pueden divi-
dirse dependiendo del tamaño menor que el normal
(microencefalia) o tamaño excesivo (macroencefalia).
Sin embargo es muy difícil definir la naturaleza y la
gravedad de la alteración proliferativa.
Microencefalia
Los trastornos pueden dividirse en:
- Microcerebro radial: número disminuido de unida-
des
- Microencefalia verdadera: tamaño disminuido de
unidades
- Familiares: relacionado con factores genéticos
- Teratógenos: facilitado por la exposición a tóxicos
y/o radiación
- Esporádicos: no genéticos de origen desconocido
Microcerebro Radial
Raro trastorno en donde existe una alteración del nú-
mero de unidades proliferativas. El cerebro muy pe-
queño tiene formación normal de circunvoluciones, no
hay datos de un proceso destructivo y no hay altera-
ción de la laminación cortical. Existe una notoria re-
ducción del número de columnas neuronales con un
tamaño normal. Este trastorno ocurre durante el se-
gundo mes de gestación. La anormalidad se encuen-
tra en las divisiones simétricas de la célula madre y se
refleja en el número de unidades proliferativas.
Clínicamente se ha visto en recién nacidos a término
que han fallecido en el primer mes de vida, el cráneo y
su cobertura dérmica se encuentran intactos en con-
traste con la anencefalia. El trastorno tiene un carácter
familiar quizá con herencia autosómica recesiva.
Microencefalia Verdadera
Grupo de trastornos que tienen en común un tamaño
pequeño del cerebro por alteración en el tamaño de las
unidades proliferativas. Estos casos se caracterizan por
la ausencia de datos de enfermedad destructiva
intrauterina como si sucede en las infecciones virales,
(toxoplasmosis o traumas vasculares fetales), sin datos
de alteración macroscópica relacionado con el desarro-
llo (división del prosencéfalo o migración de neuronas)
y finalmente sin datos de enfermedad destructiva
postnatal. El cerebro en general está bien formado pero
es pequeño.
El numero de columnas parece normal pero el com-
plemento neuronal de cada columna está disminuido.
Otra alteración que determina también el tamaño de
las columnas neuronales es la falta de matriz germinal
residual.
La cronología probable en la que sucede este trastorno
es alrededor de las 6 semanas hasta aproximadamente
18 semanas. Clínicamente los lactantes con la forma
autosómica recesiva por lo general no muestran defec-
tos neurológicos notorios ni crisis convulsivas de recién
nacidos. Posteriormente se ha descrito una grave altera-
ción del desarrollo intelectual subsiguiente, aunque los
déficit motores y las crisis no son prominentes.
Entre las categorías causales principales tenemos los tras-
tornos familiares, los teratógenos y los esporádicos.
De los casos con herencia autosómica dominante el
intelecto por lo general esta preservado o muestra de-
fectos mínimos; no hay aspecto facial dismórfico aun-
que puede haber anomalía de los dedos y variedades
sindrómicas raras. De los casos con herencia
autosómica recesiva, la mayor parte no tiene malforma-
ciones importantes relacionadas. Puede haber un as-
pecto craneofacial un poco dismórfico, con región fron-
tal plana, fisuras palpebrales con inclinación hacia arri-
ba y pabellones auriculares relativamente grandes.
El agente teratógeno que comprobado produce
microencefalia es la radiación, en particular antes
de 18 semanas de gestación, también se descri-
ben el alcoholismo, el consumo de cocaína y la
hiperfenilalaninemia materna. Teratógenos intrauterinos
más raros constituyen los mercuriales orgánicos y se ha
descrito la ingestión excesiva de vitamina A. Entre las
infecciones intrauterinas que pueden causar
microencefalia la rubéola es la más relacionada, más por
alteración en la proliferación que por destrucción. El CMV
también puede actuar de esta manera; el VIH produce
microencefalia antes y después del periodo neonatal. Los
casos esporádicos (esto es, sin antecedente familiar ni
teratógeno identificable) son las variedades más frecuen-
tes de microencefalia verdadera. En estos casos la alte-
ración básica del cerebro comprende el trastorno de un
aspecto del desarrollo que no es la proliferación.
Macroencefalia
Como habíamos anotado la proliferación neuronal es
un fenómeno que sucede principalmente durante el
tercer y cuarto mes de la gestación. Sin embargo este
periodo puede prolongarse en trastornos de prolifera-
ción excesiva.
También puede suceder que exista una proliferación
anormal en el periodo apropiado del desarrollo, pero a
un ritmo excesivo. Se desconoce si un defecto más
tardío de la muerte celular programada puede condu-
cir a macroencefalia. El síndrome clínico varía desde
ningún déficit neurológico manifiesto como en la for-
ma autosómica dominante hasta crisis convulsivas y
retraso mental como en la forma autosómica recesiva
aislada.
Macroencefalia Familiar Aislada
Se reconocen 2 tipos genéticos:
- Autosómico dominante
- Autosómico recesivo
Siendo el primero más frecuente.
En la forma autosómica dominante la cabeza por lo
general es grande en el momento del nacimiento y si-
gue creciendo durante el periodo postnatal. Los déficit
neurológicos son poco notorios y el desarrollo y el ni-
vel de inteligencia final son normales en el 50 a 60%
de los casos. (Hay retraso en el 10%). La circunferen-
cia cefálica de los padres también es mayor. Los ca-
sos de macroencefalia aislada de herencia autosómico
recesiva tienen más posibilidades de mostrar retraso
mental, epilepsia y déficit motores.
Acondroplasia
La acondroplasia es una enfermedad genética que se
transmite de forma autosómica dominante (4p16.3).
Más del 80% de los casos se debe a mutaciones nue-
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 19
AVISO SANOFI AVENTIS
SABRIL - URBADAN
vas. Es la forma más frecuente de enanismo con ex-
tremidades cortas (Francomano, 2003).
El cuadro clínico se caracteriza por la talla corta debi-
do a un acortamiento rizomélico de las extremidades,
cabeza grande con abombamiento frontal e hipoplasia
de la parte media de la cara. A veces se produce
hipertensión intracraneal secundaria a estenosis del
seno sigmoideo a la altura de los agujeros yugulares.
Las alteraciones respiratorias son frecuentes y la dis-
nea puede deberse a compresión cervicobulbar. Otras
manifestaciones son hiperreflexia, espasticidad y tras-
tornos sensitivos de las extremidades.
Síndrome de Beckwith Weideman (SBW)
Desde su descripción en el años de 1963, el síndrome
de Beckwith Weideman es reconocido como un im-
portante desorden genético de sobrecrecimiento ge-
nerado por hiperinsulinemia. La triada característica
de exoftalmos, macroglosia y macrosomía, aunque
también se encuentran visceromegalias, onfalocele e
inclusión en el lóbulo de la oreja. Su reconocimiento
temprano e incluso el diagnóstico prenatal puede ser
muy importante por el alto riesgo de hipoglicemia du-
rante el período neonatal temprano, desarrollo de
neoplasias en etapas más tardías y la necesidad de
asesoramiento genético a la familia. El SBW lo cau-
san mutaciones en genes reguladores del crecimiento
en el cromosoma 11—específicamente mutación en
el locus 11p15.5 o por errores por imprinting genómico.
El 15% es de herencia autosómica dominante, y la
mutación se relaciona con la alteración del factor de
crecimiento inducido por insulina IGF II. El locus
genético del SBW CDKN1C es adyacente al WT1, gene
implicado en el desarrollo del tumor de Wilms, y ade-
más el locus del SBW ha sido nombrado WT2. El SBW
afecta a individuos con elevado riesgo de desarrollar
los tumores de Wilms y otras neoplasias como
hepatoblastomas. Por esta razón, se deben recomen-
dar controles periódicos para diagnóstico de esos tu-
mores en niños diagnosticados tempranamente en su
vida con SBW. Los exámenes de control deben incluir
imágenes de ultrasonido de abdomen y renal y niveles
en suero de alfafetoproteína.
Megalencefalia con gigantismo
Se llama también gigantismo cerebral o síndrome de
Sotos (Hughgs y cols). Son trastornos la mayoría es-
porádicos y otros claramente genéticos trasmitidos de
forma autosómico dominante (5q35). Los estudios
cromosómicos suelen ser normales, aunque a veces
se encuentran traslocaciones. Los niños afectados se
caracterizan por presentar macrosomía, encontrándo-
se entre los perceptibles 75 y 90 del peso al nacer,
pero con una velocidad excesiva en el crecimiento en
cuanto a talla, peso, perímetro cefálico y edad ósea
hasta los 3 años. Casi todos presentan frente promi-
nente, paladar ojival e hipertelorismo. Se acompaña
de hipotonía y retardo psicomotor en los primeros años
y posteriormente muchos de ellos tendrán problemas
de aprendizaje, que son mucho menos evidentes cuan-
do llegan a la edad adulta. Su aspecto puede ser nor-
mal cuando son adultos.
Síndromes Neurocutáneos
Varios trastornos neurocutáneos se relacionan con
datos de proliferación celular excesiva dentro del sis-
tema nervioso central. La macroencefalia sucede de
manera más constante en los sindromes de
hemangiomatosis múltiple.
En la neurofibromatosis cuya herencia es autosómica
dominante con variación considerante de la expre-
sión, la principal anormalidad proliferativa compren-
de a la neuroglia, en particular a los astrocitos. Alre-
dedor del 40% de los lactantes muestra más de 5
manchas café con leche de más de 5mm. Del 40 al
50% de esos lactantes presenta macroencefalia, por
lo general después del periodo neonatal. Mediante
ultrasonografia prenatal se ha comprobado
macroencefalia relativa con tumores neurogliales ge-
neralizados. El gen anormal (NFT 1) que codifica para
este trastorno, cuya función es ser supresor tumoral,
está localizado en el cromosoma 17 q 11.2 y su pro-
ducto proteínico anormal es la neurofibromina. Se
produce entonces un incremento de la emisión de
señales mitógenas y así las anormalidades
proliferativas características del trastorno.
En la enfermedad de Sturge-Weber, la principal anor-
malidad proliferativa afecta los vasos sanguíneos
leptomeníngeos. El defecto en este trastorno es la fal-
ta de desarrollo de las venas corticales superficiales,
que origina una desviación de sangre hacia las
leptomeninges en desarrollo, con la anormalidad de
conductos vasculares como consecuencia. Las mani-
festaciones clínicas son muy variables; con frecuencia
los enfermos tienen lesiones cutáneas y convulsiones.
El angioma cutáneo suele existir desde el nacimiento,
es plano y de tamaño variable y habitualmente afecta
el labio superior. Es unilateral en el 70% de los niños y
se encuentra en el mismo lado del angioma venoso de
la piamadre. Pueden encontrarse las alteraciones
neurológicas y las características radiológicas del sín-
drome sin angioma cutáneo.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 21
 Algunas series reportan que alrededor del 80% de los
niños desarrolla convulsiones del tipo motor focal. El
80% de los que tienen convulsiones durante el primer
año de vida muestran retraso del desarrollo. Las imá-
genes de resonancia magnética son el estudio de elec-
ción durante el primer año y en ella se identifican cam-
bios de la corteza cerebral y la sustancia blanca en la
región de la angiomatosis leptomeníngea, alteración
angiomatosa de la bóveda craneal suprayacente y ve-
nas cerebrales profundas congestionadas.
La esclerosis tuberosa, enfermedad que se hereda con
carácter autosómico dominante y tiene expresión
fenotípica variable (Weiner y cols, 1998) presenta anor-
malidad proliferativa que afecta a las neuronas y a la
neuroglia. Existen dos genes responsables, uno el
TSC1, localizado en el cromosoma 9q34 que codifica
la hamartina, y el otro TSC2 en el cromosoma 16p13.3
que codifica la proteína tiberina, esta última influye
sobre el ciclo celular, alterando por tanto la división. El
síntoma inicial más común de disfunción neurológica
durante la etapa de lactante consiste en epilepsias
sintomáticas que pueden ser focales o espasmos, con-
formando un sindrome de West. Algunos lactantes
muestran retardo psicomotor antes de las convulsio-
nes. Las convulsiones y el retraso mental se deben a
alteraciones de la histogénesis del encéfalo que con-
tiene un número disminuido de neuronas y astrocitos
REFERENCIAS
1. García Segura L. Cajal y la Neurociencia del Siglo XXI. Vol
0;1583:16– 22.
2. Mahendra R. Developmental Neurobiology 4 ed. 2004
3. Sarnat H. Cerebral Dysgenesis. Embryology and Clinical
Expression. Oxford University Press, New York; 1992.
4. Sarnat H; Menkes J. Neuroembryology, Genetic Programming,
and Malformations of the Nervous System. Part 1: The New
Neuroembryology. Chapter 4. In: Child Neurology, H. Sarnat, J.B.
Menkes Eds Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000:
277- 400.
5. Sauer F.C. Mitosis in the Neural Tube. J Comp Neurol 1935; 62:
377-405.
22 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
con formas aberrantes. Las imágenes por resonancia
magnética son útiles y muestran claramente los nódulos
subependimarios, los tubérculos corticales y las lesio-
nes en la sustancia blanca. Esta enfermedad se acom-
paña también de la presencia de tumores benignos en
otros órganos como rabdomiomas cardiacos,
hepatoblastomas, enfermedad quística renal, etc.
Macroencefalia unilateral
Representa un trastorno localizado de la proliferación
celular dentro del SNC. En este trastorno hay agran-
damiento de un hemisferio o de una porción de este
con formación anormal de las circunvoluciones
corticales con aumento del número y tamaño de los
astrocitos. Los datos anatómicos sugieren proliferación
excesiva tanto de neuronas como de astrocitos, de-
fectos de la migración y de la organización cortical. El
síndrome clínico ha incluido crisis convulsivas durante
el periodo neonatal y desarrollo neurológico muy alte-
rado. La resonancia demuestra las heterotopias
neuronales y las anormalidades de la formación de las
circunvoluciones. Las crisis convulsivas por lo general
son de difícil manejo y la hemiesferectomía en etapas
tempranas ha ido seguida por notoria mejoría del re-
sultado.
6. Weksberg R, Shuman C, Smith A. Síndrome de Beckwith-
Wiedemann". Am J Med Genet C Semin Med Gene, 2005; 137
(1): 12-23
7. Volpe J. Neurology of the Newborn. J. Volpe editor. 4thEd. W. B.
Saunders Company, Philadelphia; 2001
8. Cohen M. Perspectives on Overgrowth Syndromes. American
Journal of Medical Genetics, 1998; 79: 234-237.
9. Cole T. Growing Interest in Overgrowth. Arch Dis Child, 1998;
78: 200-204.
10. Uscátegui A, Forero M, Medina-Malo C. Enfermedades
Neurocutáneas: Enfoque genético. Neuropediatría Revisiones,
2004; Vol. 2 No. 1
 MIGRACIÓN NEURONAL
La migración neuronal corresponde al proceso en el
cual las neuronas se desplazan desde la región
subventricular hasta el sitio definitivo que ocuparán.
El tiempo pico donde se produce este fenómeno se
encuentra entre el tercer y quinto mes de gestación,
aunque en algunas áreas puede ser tan temprano como
los dos meses, e incluso en algunas áreas del lóbulo
temporal puede encontrarse migración postnatal.
Existen dos tipos, una radial y una tangencial, que se
explica en la tabla 1
La migración a corteza cerebral se conforma por el des-
pliegue de la neuroglia radial desde la superficie
ventricular hasta la superficie glial, formando así una
membrana limitante neuroglial en la superficie de la
piamadre.
Un primer grupo de neuronas migran para formar la
preplaca; esta capa neuronal dará origen a las células
de Cajal-Retzius, que se ubican en una capa externa
conformando la zona marginal y una capa más profun-
da que conformará la subplaca (3).
Posterior a esto inicia la migración neuronal a la futura
corteza. De forma simultánea durante el proceso, las
neuronas migran, conforman láminas y se diferencian
de acuerdo a las necesidades funcionales.
Características
• La subplaca y la zona marginal conforman la capa cortical.
• Las neuronas que primero migran se ubican en capas
profundas y las que migran tardíamente se ubican en
capas superficiales.
• Entre las semanas 20-24 de edad gestacional ha com-
pletado la cantidad total de neuronas que debieran mi-
grar.
• La glía radial sirve de guía para la migración de neuronas
jóvenes desde su origen hasta el lugar predeterminado
1. Residente II Año Neuropediatría Universidad Nacional de Colombia
Blanca Doris Rodríguez1
de ubicación cortical. Esta glía radial está alineada ini-
cialmente en posición radial y posteriormente por contac-
to con la pared cerebral, cambia su trayectoria de radial a
tangencial. Inicia guiando fascículos de fibras (¿unida-
des proliferativas?) para ingresar a la corteza de forma
separada y como fibras únicas. A medida que se desa-
rrolla el cerebro, estas fibras cambiarán de trayectoria
para llegar a la región específica correspondiente. La glía
radial también interfiere en la diferenciación y prolifera-
ción de los astrocitos.
• Además de la glía, existen sustancias que actúan como
claves químicas para organizar el proceso de migración
neuronal. Para las neuronas de la preplaca (neuronas
zona marginal, Cajal-Retzius y de la subplaca) actúan la
fibronectina, proteoglucanos (condroitín y heparán sulfato),
la reelina, el factor activador plaquetas y receptores
GABA, que en esta etapa actúan como factor excitatorio
y no inhibitorio. Para que la neuroglia radial se ubique se
requiere de la laminina y los receptores erb B4 y para
lograr la migración neuronal se requieren unos ligandos
de superficie como Neurregulina, Astrotactina,
Doblecortina, Filamina I, así como la acción de Canales
de Na y Ca y receptores de glutamato tipo NMDA. Tam-
bién se han relacionado en el proceso sustancias como
hormona tiroidea, derivados del metabolismo peroxisomal
y factores ambientales como cocaína y alcohol.
Todos los tipos de neuronas que se encuentran en el siste-
ma nervioso central migran, como el caso de los
oligodendrocitos. Estos se originan en la región ventral del
tubo neural estimulados por el Sonic Hedgehog, aunque se
ha detectado la presencia de otros mofógenos como el fac-
tor de crecimiento fibroblástico y el WNT.
Inicialmente los precursores de oligodendrocitos son de tipo
monopolar y al iniciar la migración se tornan bipolares. Di-
ferentes estímulos químicos hacen que se adhieran a los
distintos tipos de axones, mejorando su interacción y activi-
dad. Entre estas se encuentran la fibronectina, la laminina,
la merosina, y el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas. Estas sustancias actuarán juntas o individuales,
generando especificidad en el proceso. También están im-
plicados factores de adherencia neuronal. La alteración de
este proceso podría tener relación con enfermedades
dismielinizantes.
Trastornos de la migración
neuronal
Esquizencefalia
Lisencefalia:Paquigiria
Polimicrogiria
Heterotopia
Disgenesia Cerebro-Cortical-Focal
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 23
 Esquizencefalia
Anormalidad Anatómica
Se presentan hendiduras en la sustancia blanca tapi-
zadas con la sustancia gris, que se extiende desde el
revestimiento ependimario de los ventrículos hasta el
revestimiento pial de la corteza y que es consecuencia
de la agenesia completa de una porción de la zona
germinativa.
Características
Las hendiduras pueden ser unilaterales en más del 60%
de los pacientes o bilaterales en un 40%; así mismo las
hendiduras se dividen en labios fusionados o cerrados
si no hay comunicación con el ventrículo y con labios
separados u abiertos si existe esta comunicación.
Se encuentra entonces en esta anormalidad:
Unión piamadre y epéndimo
Corteza gruesa
Microcircunvoluciones
Heterotopias neuronales grandes
No aparece después del inicio de la migración (3 me-
ses)
Causas
Lesión de neuronas en zona germinal.
Mutación gen homeosecuencia (EMX2), relacionado con
el desarrollo del cerebro anterior. Su mutación es
factorial, altamente relacionada con la infección por
citomegalovirus
Clínica
La gravedad de los síntomas depende de la extensión y
compromiso del cerebro afectado. Los pacientes que po-
seen una sola hendidura con labios fusionados manifies-
tan generalmente epilepsia y quizás una hemiparesia leve
y pueden tener un desarrollo normal. Los pacientes con
hendidura unilateral de labios separados presentan
macrocefalia y hemiparesia y finalmente desarrollan epi-
lepsia en un porcentaje de 80% y un retraso leve a mode-
rado en el desarrollo, con frecuencia se evidencia cegue-
ra, como resultado de la hipoplasia del nervio óptico en-
contrándose hasta en un tercio de los pacientes; dentro de
estas anormalidades se encuentra entonces la displasia
septoóptica que corresponde a la ausencia del septum
pelucido e hipoplasia del nervio óptico. Las imágenes
presentan una sola hendidura en todo el espesor afecta-
do, la sustancia gris usualmente se caracteriza por una
24 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
superficie externa irregular y una unión irregular de la sus-
tancia gris y blanca delinea la hendidura. Cuando es bila-
teral pueden llegar a ser simétricas hasta en un 80%, su
ubicación es frontal o parietal en un 60% y temporal en un
25%. El patrón de circunvoluciones de la corteza adyacen-
te es anormal y presenta surcos que irradian dentro de la
hendidura. La corteza cerebral displásica puede manifes-
tarse en “imagen en espejo” en el hemisferio contralateral
a la esquizencefalia unilateral especialmente cuando es
grande y con labios abiertos (4).
Lisencefalia
Anormalidades Anatómicas
Definido como “cerebro liso”
Insuficiencia en el desarrollo o ausencia de circunvo-
luciones. Es completa si se presenta la agiria y la
paquigiria que corresponde a la presencia de unas po-
cas circunvoluciones que son amplias y gruesas, lo que
se llama lisencefalia incompleta.
Se produce por alteraciones ocurridas antes del cuarto
mes de edad gestacional.
(Ver cuadro página siguiente).
Paquigiria
Datos similares a los de la lisencefalia pero menos notorios.
Circunvoluciones escasas, anchas, con placa cortical
muy gruesa.
60% Defectos genéticos relacionados con dos loci, uno
en cromosoma 17 y el otro ligado al X.
Varones locus Xq24-a24 (doblecortina)
Minoría con origen multifactorial. Ocurre antes del cuar-
to mes de edad gestacional.
Las causas pueden ser traumatismo vascular e infec-
ción por CMV.
Polimicrogiria
Se caracteriza por la presencia de pliegues pequeños en
la superficie cortical, lo que recuerda la imagen de una
cáscara de nuez. Microscópicamente se encuentran fo-
cos pequeños de laminación cortical anormal que oca-
sionalmente se extienden a través del manto cerebral.
Variedades:
• No estratificada: ocurre durante la migración antes
del quinto mes de edad gestacional. Aquí no migran
 las neuronas de las capas más externas, con cor-
teza mal laminada y con poca diferenciación de las
neuronas piramidales. Es característico del trastor-
no de migración evidenciado en el sindrome de
Zellweger.
• Estratificada: posterior a la migración. Esta consta
de cuatro capas corticales:
Externa (intacta)
Neuronas corticales superficiales
Neurogliótica
Neuronas dispuestas en columnas
La sustancia blanca es más abundante en los centros
semiovales Tiene gran relación con procesos infeccio-
sos congénitos (toxoplasma-citomegalovirus)
Sindrome de Zellweger
Es una enfermedad peroxisomal, también llamada
sindrome cerebro–hepato–renal, donde se eleva la con-
centración de ácido pipecólico y ácidos grasos de ca-
dena muy larga, ocasionando acúmulo en la membra-
na plasmática e interfiriendo en los procesos de mi-
gración a través de la neuroglia. Se ha encontrado que
la alteración puede producirse por disfunción del re-
ceptor fetal de NMDA y por la alteración en la produc-
ción de PAF dependiente de lípidos.
Se caracteriza por la presencia de hipotonía generaliza-
da, epilepsia terciaria, ceguera por lesión retiniana,
hipoacusia y alteración severa del neurodesarrollo.
Casos Esporádicos: aquí la clínica no es tan clara, se
encuentra epilepsia, retardo en el desarrollo psicomotor
severo, lesión a nivel frontal bilateral, parasagital,
parietooccipital bilateral y perisilviana.
Heterotopias
Anomalías Anatómicas
El termino heterotopia se reserva para los casos en los
que las neuronas ectópicas se ubican en un área que
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 25
 no es la corteza cerebral. Es causada por alteración en
la migración neuronal radial. Pueden presentarse aisla-
das o asociadas a anomalías estructurales.Se encuen-
tra entonces un acumulo de neuronas en Sustancia Blan-
ca subcortical, con detención de la migración y presen-
cia de otros tipos de trastornos de migración
Variantes de las heterotopias
Periventricular (subependimaria)
Son heterotopias asimétricas, ubicadas periventri-
cularmente y limitadas principalmente a áreas como el
trígono, cuernos temporales y occipitales; pueden es-
tar asociadas a anormalidades cerebrales tales como
Chiari II, encefalocele y agenesia de cuerpo calloso.
Las niñas con heterotopias ligadas a X pueden pre-
sentar megacisterna magna.
Los niños con heterotopias sindromáticas pueden te-
ner malformaciones corticales asociadas a sindactilia,
anormalidades auditivas y retraso mental severo.
En estudios de imágenes las heterotipias son masas
ovoides, lisas, isointensas en la sustancia blanca.
Heterotopias Subcorticales Focales
Estos pacientes presentan alteraciones intelectuales y
motoras. Cuando son bilaterales, grandes y engrosa-
das se presenta con retraso moderado a severo en el
desarrollo y disfunción motora; cuando se presentan
delgadas y pequeñas pueden tener función motora y
desarrollo normal.
Todos pueden desarrollar epilepsia, podría resultar útil la
cirugía de epilepsia si se hacen refractarias a medicación.
En imágenes se visualizan grandes masas parcialmente
heterogéneas, isointensas con la sustancia gris cortical
en todas las secuencias; se pueden encontrar grandes
masas multinodulares y en otras se pueden hallar como
bandas de sustancia gris. Las heterotopias subcorticales
se pueden confundir con tumor por el efecto de masa
que hace en el ventrículo adyacente o en la cisura adya-
cente.
Heterotopias en Banda (Doble Corteza)
Sus manifestaciones pueden presentarse a cualquier
edad, principalmente en la niñez; el retraso en el desa-
rrollo es variable, con presencia de epilepsia. Es más
común en el género femenino hasta 90%.
Estudios de imágenes muestran bandas de sustancia
gris ubicadas paralelas a los ventrículos laterales y a
26 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
la corteza cerebral y separadas de ambas por una capa
de sustancia blanca de aspecto normal. La severidad
de la anomalía cortical depende del engrosamiento de
la heterotopia en banda.
Mediante estudios PET (utilización de F-desoxiglucosa)
la heterotopia en banda tiene absorción de glucosa si-
milar o superior a la de la corteza normal (5).
Disgenesia (Displasia) Cortical Focal
Características
Este es un trastorno focal de migración, que se pro-
duce en etapas tardías y está más relacionado con
alteración de la organización cortical.
Se pueden encontrar alteraciones en la formación de
circunvoluciones como
- Polimicrogiria
- Pobre laminación cortical
- Neuronas heterotópicas en la sustancia blanca
subcortical
Su manifestación clínica más característica es la epi-
lepsia focal, generalmente refractaria a las medicacio-
nes habituales.
Defectos del cuerpo calloso, anomalías en el
tabique pelúcido y colpocefalia en trastornos
de migración.
La cronología de la formación del cuerpo calloso coincide
con la de la migración neuronal. Aquí se pueden observar:
Anomalía del Tabique Pelúcido
Alteración en la formación neocortical con alteración de
las fibras corticorticales o de asociación
Colpocefalia: agrandamiento del trígono, cuernos
occipitales y temporales de los ventrículos laterales, dan-
do una imagen redondeada a los mismos.
Si bien la mayoría de las alteraciones de la migración
neuronal son causa de epilepsias refractarias, muchas de
ellas son funcionales, lo que debe hacer que se conside-
ren los posibles manejos. También son causantes de alte-
raciones neurológicas menores como trastornos del len-
guaje, trastornos del aprendizaje e incluso alteraciones
comportamentales como sindrome de déficit de atención.
Organización Cortical
En esta etapa, que inicia desde la semana 20 hasta
incluso varios años de la vida postnatal, se encuentra
el proceso de laminación cortical, crecimiento de
neuritas, dendritas y axones para dar paso a la organi-
zación funcional cerebral y se produce la diferencia-
ción y proliferación glial.
Dentro de las anomalías producidas por fallas en esta
etapa del desarrollo se cuentan las alteraciones pre-
sentes en pacientes con trastornos genéticos como
sindrome de Down, sindrome de X Frágil, sindrome de
Angelman y trastornos del espectro autista.
Desarrollo de sinapsis
Se inicia desde la semana 15 de gestación, principal-
mente en neuronas de la subplaca, y son las primeras
que se producen por estímulos eléctricos. Posteriormen-
te y con el desarrollo y migración neuronal se inicia el
desarrollo de espinas dendríticas y de interconexiones,
así como de los diferentes neurotransmisores para dar
paso a las sinapsis químicas, como se conocen en la
vida postnatal. Sin embargo el mayor desarrollo de las
conexiones sinátpticas se da en la vida postnatal, son
más rápidas en áreas sensoriales como la visión y más
tardías como en áreas de integración y asociación (cor-
teza parietal posterior o prefrontal). Este proceso está
íntimamente ligado a la activación de receptores para
aminoácidos de tipo metabotrópico, que llevan a activa-
ción de segundos mensajeros y modificación del mate-
rial genético neuronal que facilita la perpetuación de la
comunicación neuronal en determinada red.
Entre los 15 y 24 meses de vida postnatal se da un
proceso de eliminación de sinapsis, buscando proce-
sos neurales más eficientes. Esta eliminación es pro-
gresiva, llegando a terminar hasta el 40% de las
REFERENCIAS
1. Brody BA. Kinney H Kloman AS, Giles FH. Sequence of central
nervous system myelination in human infancy. An autopsy study
of myelination. J. Neuropathol Exp Neurol, 1987; 46: 283-301.
2. Rakic, P. Defect Of Neuronal Migrate On And The Pathogenesis Of
Cortical Malformation, Prog Brain Res 73:15-37, 1988.
3. Barkovich AJ, Kjos BO. Shizencephaly: Correlation of clinical
finding with MR characteristics. AJ Neuroradiol, 1992; 13:85-94
4. De Volder AG, Gadisseux J-F Michel CJ, et al. Brain Glucose
Utilization in band Heterotipias: Synaptic activity of “double cortex
“. Pediatric Neurol 1999; 1:290-294
5. Anderson D, Harvey A; Saling, M. MRI Lateralization of Language
in Children with Cerebral Lesions. Developmental tumors and
sinapsis hasta ese momento formadas. Puede exten-
derse esta eliminación hasta la adolescencia.
Mielinización
Este proceso inicia en promedio alrededor del quinto
mes de desarrollo del feto, con la mielinización de la
médula espinal y los pares craneanos y continúa du-
rante toda la vida, es progresiva desde lo caudal hacia
lo cefálico y desde lo dorsal hacia lo ventral y de poste-
rior a anterior.
Progresa más rápidamente en los sistemas funciona-
les utilizados en las primeras épocas de la vida, que
aquellos que se emplean cuando el niño es mayor; por
tanto el tronco encefálico, los fascículos longitudinales
medios, lemniscos lateral y medial los pedúnculos
cerebelosos inferiores y superior, que trasmiten las sen-
saciones vestibulares, acústicas, táctiles y
propioceptivas se mielinizan durante el nacimiento, mien-
tras que los pedúnculos cerebelosos medios que tras-
miten el impulsos motores al cerebelo, adquieren la
mielina más tarde y con lentitud. De manera similar en
el telencéfalo, las regiones geniculada y calcarina (ópti-
cas), poscentral (somatoestésica) y precentral
(propiocinestèsica) se forma la mielina tempranamen-
te, mientras que las áreas parietal posterior, temporal y
frontal, áreas de asociación que integran la experiencia
de los sentidos, adquieren la mielina mas tarde (1).
Yakovlev y Lecours (2) al colorear la melina con
weigert, demostraron que la mielinización se produce
rápidamente en el interior de cerebro hasta aproxima-
damente los 2 años; el proceso se hace mas lento
después de esta edad, pero continua la mielinización
durante la tercera y cuarta década de la vida para con-
formar las funciones superiores.
Este proceso puede verse alterado por patologías como
encefalopatía hipóxico isquémica, aminoacidopatías,
acidemias orgánicas, desnutrición e hipotiroidismo.
dysplasias Expressive involving the inferior left frontal lobe had
activation overlying or abutting the lesion in five of six cases.
Epilepsia, 2006; 47 (6): 998-1008.
6. Barkovich A, J. Neuroimagenología Pediátrica. Buenos Aires.
Ediciones Journal. 2001.
7. Volpe J. Neurology of the Newborn. J. Volpe editor. 4th. Ed. W. B.
Saunders Company, Philadelphia; 2001
8. Bribian A, De Castro F. Oligodendrocitos: Origen Embrionario,
Migración e Implicaciones Terapéuticas. Rev Neurol, 2007;
45:535-546.
9. Gressens P. Patogénesis of Migration Disorders. Curr Opin Neurol,
2006; 19: 135- 140.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 27
AVISO INCOBRA
NEUROBASAL
 CLASIFICACIÓN DE LAS MALFORMACIONES CORTICALES
Modificado de Barkovich et al 2001

1. Malformaciones debidas a la proliferación o i. Sindromes de distrofia muscular congénita

apoptosis anormal neuronal y glial ii. Sindromes sin compromiso muscular
a. Disminución de la proliferación o incremento c. Heterotopias
de apoptosis: microcefalia i. Subependimaria o periventricular
i. Microcefalia con grosor normal de corteza ii. Subcortical (otras heterotopias en banda)
ii. Microlisencefalia (microcefalia extrema con iii.Marginal Glioneuronal
adelgazamiento de la corteza) 3. Malformaciones debidas a organización cortical anor-
iii.Microcefalia con polimicrogiria o displasia mal (incluye retardo en la migración neuronal)
cortical a. Polimicrogiria y esquizencefalia
b. Incremento de la proliferación o disminución i. Sindrome de polimicrogiria bilateral
de la apoptosis (tipos de celulas normales): ii. Esquizencefalia (polimicrogiria con labios)
megalencefalia iii.Polimicrogiria con otras malformaciones
c. Proliferación anormal (tipos de células anor cerebrales o anormalidades
males) iv.Polimicrogiria o esquizencefalia como parte
i. No neoplásicas de sindromes de múltiples anormalidades
1. Hamartomas corticales de congénitas o retardo mental
tuberoesclerosis b. Displasia cortical sin células balonadas
2. Displasia cortical con celulas balonadas c. Microdisgenesias
3. Hemimegalencefalia
ii. Neoplásicas (asociadas con desorden en la 4. Malformaciones del desarrollo de la corteza cerebral y
corteza las no clasificadas
iii.DNET a. Malformaciones secundarias a errores innatos
1. Ganglioglioma del metabolismo
2.Gangliocitoma i. Trastornos mitocondriales y del metabolismo
del piruvato
2. Malformaciones debidas a migración neuronal anormal ii. Trastornos peroxisomales
a. Lisencefalia / heterotopia subcortical en ban- b. Otras malformaciones no clasificadas
da – espectro i. Displasia sublobar
b. Complejo Cobblestone ii. Otras

REFERENCIAS
Guerrini, R; Sicca, F; Parmeggiani, L. Epilepsy and Malformations of Barkovich, A.J; Kuzniecky, R, I; Jackson, G.D; Guerrini, R; Dobyns,
the Cerebral Cortex Epileptic Disord, 2003; 5 (suppl 2): s9 – W.B. Classification system for malformations of cor tical
s26. development. Update 2001. Neurology, 2001; 57: 2168-78

Número 23 - Factores de riesgo en el niño 29

 MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Defectos del tubo neural
Las malformaciones congénitas son una causa impor-
tante de mortalidad en periodo neonatal. Los defectos
del tubo neural (DTN) son alteraciones que involucran
la medula espinal y el cerebro, las más frecuentes son
la espina bífida y la anencefalia (1). Se estima que en
el mundo nacen 300.000 o más neonatos con defec-
tos del tubo neural (DTN); esta es una condición cono-
cida desde la antigüedad y son muchos los avances
que se han realizado con respecto a su patogenia y
prevención (4).
Al revisar los datos epidemiológicos se encuentra una
gran variación que está determinada por condiciones
socioeconómicas y raciales. En Estados Unidos la pre-
valencia de los defectos del tubo neural es mayor en las
mujeres hispanas. En países latinoamericanos como
Puerto Rico se encuentra una prevalencia de los DTN
de 8.68 por 10.000 nacidos vivos. En Chile en el Estu-
dio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones
Congénitas encontraron una tasa de malformaciones
del sistema nervioso central de 2,9/1000 siendo la espi-
na bífida y la anencefalia los más frecuentes (1). En un
estudio realizado en Bucaramanga, Colombia, en un
Hospital Universitario, se encontró una prevalencia de
malformaciones del Sistema Nervioso central del 28%,
en una población con una tasa de presencia de malfor-
maciones del 15.76 x 100.000 nacimientos (6).
El tipo de DTN también se relaciona con factores ra-
ciales y ambientales es por eso que en algunos sitios
como el norte de China se encuentran defectos como
craneorraquisquisis y anencefalia en una proporción
de 10 veces más comparado con otros lugares Aproxi-
madamente el 20% de los pacientes con DTN tienen
otras malformaciones asociadas (4). Los pacientes
que sobreviven en el periodo neonatal tienen un im-
portante número de secuelas neurológicas con un alto
riesgo de problemas en adaptación psicosocial. De ahí
la importancia de tener clara su forma de presenta-
ción, los riesgos en la población general, riesgo de
recurrencia y posibilidad de prevención.
Definición y etiopatogenia
Los DTN son errores en la neurulación primaria que
se pueden asociar alteraciones del esqueleto axial, co-
1. Residente segundo año neuropediatría. Universidad Nacional de
Colombia. Liga Central contra la Epilepsia
30 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Lina Marcela Tavera Saldaña1
berturas meningovascular y dérmica suprayacente. En
orden de gravedad encontramos en este grupo la
craneorraquisquisis total, anencefalia, mielosquisis,
encefalocele, mielomeningocele y estados disrráficos
ocultos, los que revisaremos con más detalle. (3,4)
Existen múltiples teorías que intentan explicar la
patogénesis de estas alteraciones, algunas involucran
no solo el defecto del cierre del tubo neural si no que
incluyen una apertura posterior a su cierre “normal”
No son muy claras las bases embriológicas de la varia-
ción clínica de los DTN, se cree que el cierre normal del
tubo neural se da en múltiples sitios de forma simultá-
nea y según el sitio que se vea afectado se producirá un
fenotipo particular. Los mecanismos celulares de cierre
en cada sitio son diferentes con una influencia génica y
ambiental particular, muestras sensibilidad a ciertos
teratógenos según su momento de presentación.
Craneoraquisquisis
Definición
La craneoraquisquisis es un fracaso total de la
neurulación, se observa una estructura similar a placa
neural, no hay formación del esqueleto axial ni cubier-
ta dérmica.
Clínica
Se presenta antes de la semana 20-22, su incidencia
es desconocida ya que es una causa importante de
aborto se desconoce su incidencia real. Se observa
un gran defecto óseo craneovertebral (3).
Anencefalia
Definición
La anencefalia es un defecto del cierre de la parte an-
terior tubo neural. Se puede presentar desde nivel de
la lámina terminal hasta agujero occipital. Según su
extensión se puede denominar holoacránea, cuando
se extiende más allá del agujero occipital y
meroacránea cuando no alcanza el agujero occipital.
Se expone tejido neural remanente, que tiene una apa-
riencia hemorrágica y fibrótica. Generalmente se evi-
dencia un tallo cerebral con anormalidades y ocasio-
nalmente primordios de formación de diencéfalo y muy
ocasionalmente lóbulo occipital.
Clínica
La anencefalia está en 0.2/1000 nacidos vivos, con una
mayor prevalencia en mujeres de raza blanca (irlandeses),
se ha estimado una tasa de recurrencia del 35%. Las alte-
raciones que llevan a que se desarrolle se dan antes del
día 24 de gestación. El 75% se presenta como mortinato
el resto fallecen en el periodo neonatal. Con frecuencia las
madres tienen antecedente de polihidramnios. Se plantea
en los países donde esta legalizado el aborto la termina-
ción electiva de la gestación, por tratarse de una malfor-
mación mayor incompatible con la vida (3).
Mielosquisis
Definición
La Mielosquisis se trata de un defecto del cierre del tubo
neural posterior, se presenta como una estructura pla-
na, aterciopelada, sin vértebras ni cobertura dérmica.
Clínica
Se da antes de 24 días gestación, la mayoría tienen
presentación como mortinato, se asocia con frecuen-
cia a anomalías de la base del cráneo y parte alta re-
gión cervical, con retroflexión (cabeza sobre columna)
que se conoce como iniencefalia (3).
Encefalocele
Definición
El encefalocele es un defecto del cierre del neuróporo
anterior. Se puede presentar de forma esporádica o
sindromática, en este último grupo es necesario tener
en mente el síndrome de Meckel Gruber. Se ha rela-
cionado el sitio de cele con influencia genetica.
Clínica
Su presentación se da antes del día 26 de gestación.
EL 70-80% se presenta como una protrusion a nivel
occipital, se deriva en la mayoría de los casos del ló-
bulo occipital. El segundo lugar de presentación es fron-
tal (cavidad nasal), seguido por temporal y parietal.
El 30% del componente es masa encefálica, que pue-
de estar conectada al SNC por un pedículo y puede
tener diferenciación en sustancia gris y blanca.
Un 60% de los pacientes con encefalocele tiene aso-
ciado hidrocefalia, un 66% agenesia parcial o comple-
ta cuerpo calloso. El 50% anomalía drenaje venoso
(senos y venas profundas aberrantes). Puede estar pre-
sente en la Malformación Arnold Chiari III.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 31
AVISO GRUNENTHAL
KEPRA
AVISO GRUNENTHAL
KEPRA
 Está recomendado realizar tratamiento quirúrgico, ex-
ceptuando casos de lesiones masivas, microcefalia
notoria y lesión ulcerada con escape del LCR.
Sindrome Meckel-Gruber
Desorden autosómico recesivo mortal (100%), que se
presenta en 1/140000 nacidos vivos, sin diferencia en
distribución por sexo, se ha observado mutación en el
gen MKS 17q21-q24, al igual que en cromosoma 11q13
y 8q24.
Mielomeningocele
Definición
Fracaso restringido del cierre del tubo neural poste-
rior. Con desplazamiento dorsal de tejido neural. El 80%
de los defectos tienen ubicación lumbar (toracolumbar,
lumbar y lumbosacra). Se observa la placa neural o
estructura parecida a tubo neural abortivo, con un es-
queleto axil deficiente que puede no tener fusión ade-
cuada, ausencia de arco, ampliación bilateral de vér-
tebras, desplazamiento lateral pedículo o conducto
raquídeo ensanchado. La extensión caudal de altera-
ción vertebral puede ser mayor que el compromiso
neural. Puede tener cobertura dérmica incompleta. Es
variable los grados de compromiso.
Otras alteraciones de la medula
espinal
Espina bifida oculta
Es un defecto de la neurulación secundaria, predomi-
na la presentación caudal, la lesión suele ser sutil in-
cluso puede pasar desapercibida por muchos años.
Alrededor del 80% de los pacientes existe la cubierta
por piel, angioma, lipoma, nevus, etc. Pueden presen-
tar signos neurológicos “discretos” .
Amielia
No hay formación de medula espinal
Diastametomielia
Medula dividida por septum duramadre
Siringomielia
Cavitación de la medula espinal
34 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Diagnóstico prenatal
El diagnóstico prenatal de DTN se basa en la
cuantificación de alfa fetoproteína en líquido amniótico
y suero materno.
El tiempo óptimo para inicio de su cuantificación en lí-
quido amniótico es a la semana 14 a 16 y suero mater-
no 16 a 18 semanas de gestación. La alfafetoproteína
es el principal componente proteico fetal, se produce a
nivel hepático, se cree que el aumento de su concentra-
ción se da por tras sudado desde las membranas que
cubren la lesión. Se puede presentar incremento de esta
proteína en caso de contaminación con sangre fetal a la
hora de toma de la muestra, atresia esofágica, duodenal,
páncreas anular, onfalocele, gastrosquisis, nefrosis con-
génita, riñón poliquístico, agenesia renal, muerte fetal,
gestación múltiple, entre otros. Por eso es ideal tener
cuantificación en el tiempo.
La otra medida en el diagnóstico prenatal es la
ecografía que puede identificar un gran porcentaje de
los DTN, teniendo encuentra que es operador depen-
diente y requiere de gran experiencia (3).
Tratamiento general
El principal riesgo en caso de tejidos expuestos es el
daño que se puede generar en estos por sustancias
externas como el líquido amniótico, contacto con el
útero y canal del parto. Esto es más importante en el
caso de lesiones medulares. Por eso la vía de elec-
ción para el parto es la cesárea; en estudios de se-
guimiento se ha demostrado mejoría en el pronóstico
motor (3,4).
Otro punto que ha sido objeto de múltiples trabajos
es el manejo quirúrgico intrauterino para corrección
del DTN y disminuir el tiempo de exposición de teji-
dos neurales a sustancias externas (4).
Usualmente el tratamiento quirúrgico se realiza pos-
terior al nacimiento para disminuir el riesgo de infec-
ción y evitar nuevas pérdidas motoras. Es necesario
hacer más estudios para evaluar si hay mejoría en el
pronóstico neurológico, en caso de que supere el ries-
go de morbilidad materna y fetal se puede hacer la
intervención intrauterina (5).
En el caso de corrección del mielomeningocele se ha
observado disminución de hidrocefalia. La alergia al
látex es una complicación frecuente y evitable, se ha
visto que el 43% de los pacientes con espina bífida la
presentan y se puede disminuir al evitar el uso de
elementos con látex en el cuidado de los recién naci-
dos afectados (4).
Los pacientes sobrevivientes a estas alteraciones de-
ben iniciar programas de habilitación infantil con el fin
de promover una mejor calidad de vida (3).
Prevención
Desde 1976 se describió la asociación de una mujer
con hijos que padecían DTN con niveles de diferen-
tes vitaminas disminuidos a nivel sérico. Estos ha-
llazgos han sido la base de muchos estudios que
reportan disminución de acido fólico y otros
micronutrientes en algunas mujeres con hijos con
DTN y cómo su suplementación disminuyen su inci-
dencia y recurrencia.
El acido fólico actúa con diferentes enzimas y
cofactores para la transferencia de carbono que es
necesario para muchos procesos incluyendo la for-
mación de ácidos nucleótidos y la reacción de
metilación en los diferentes compartimientos celula-
REFERENCIAS
1. Alvelo – Maldonado L; Valencia, D; Flores A; Grosse S; Mulinare
J. Prevalence of neural tube defects and folic acid knowledge
and Consumption-Puerto Rico 1996-2006. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep CDC, 2008; 57(1):10-3.
2. Nazer J; Cifuentes L; Rodríguez M; Rojas M. Malformaciones del
sistema nervioso central en el Hospital Clínico de la Universidad
de Chile y maternidades chilenas participantes en el Estudio
Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas
(ECLAMC). Rev med Chile, 2001. 129 (10): 1163-1170.
res. Procesos que son importantes en la formación
del tubo neural (4).
El único mecanismo probado por diferentes estudios
aleatorizados para la disminución de DTN es el con-
sumo de Acido Fólico 0.4 mg (400µg) al día, antes y
durante la gestación temprana, previniendo la ocu-
rrencia del 50% de los DTN y un 70% de las
recurrencias si la dosis es 4 mg al día (1, 2, 4).
Las políticas en Salud Publica que incluyen el suple-
mento de ácido fólico en cereales, pan y pastas han
tenido un impacto importante en la prevalencia de es-
tas malformaciones. La comprensión de los diferen-
tes mecanismos fisiopatológicos abre las puertas para
la identificación de nuevas alternativas en la preven-
ción de las malformaciones del sistema nervioso cen-
tral, por el momento debemos hacer conciencia en la
toma de acido fólico en las mujeres en edad
reproductiva.
3. Volpe, J. Neurología del Recién Nacido. 4 ed. Mc Graw Hill 2002.
4. Botto L, Moore C; Khoury M; Erickson D. Neural-Tube Defects.
NEJM, 1999. 341:1509 – 1519.
5. Jobe A. Fetal Surgery for Myelomeningocele, NEJM, 2002, 347:
230-231.
6. Cáceres F, Uscátegui A, Rojas D, Becerra C, Diaz L. Incidencia
de Malformaciones Congénitas: Registro durante un año de Vigi-
lancia Activa no Selectiva en el Hospital Universitario Ramón
Gonzalez Valencia. Medunab, 1999; 2: 109-114.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 35
 PREMATURIDAD Y LESIÓN CEREBRAL
Introducción
El daño neurológico que se presenta en niños con ante-
cedente de parto pretérmino actualmente se constituye
en un tema de gran importancia entre los grupos de
investigación y sociedades médicas. La clara asocia-
ción entre lesión neurológica y prematuridad hace que
el estudio de este fenómeno cobre cada día más rele-
vancia; además, los hallazgos neurocognitivos y las
secuelas de lesión neurológica que se presentan en ni-
ños con antecedente de prematurez, son importantes
por la repercusión en el neurodesarrollo, aprendizaje y
funcionalidad social de muchos de estos niños.
El uso de corticoterapia antenatal, utilización de surfactante
pulmonar, advenimiento de nuevas técnicas, mejor con-
trol y seguimiento de los embarazos de alto riesgo e
implementación de tecnología de punta, ha aumentado la
sobrevida de niños con prematurez. En la actualidad so-
breviven cerca del 80-85% de los recién nacidos con peso
inferior a los 1500 gramos (1), de los cuales el 5-15% pre-
sentan parálisis cerebral y aproximadamente otro 25 – 50%
sufren otras discapacidades menores del neurodesarrollo
que incluyen no solo aspectos motores sino áreas del co-
nocimiento y conducta (1).
Un estudio publicado en la revista Europea de
Ginecología, Obstetricia y Biología Reproductiva en el
año 2002, en el cual se revisaron las historias clínicas
de todas las mujeres que dieron a luz en el período com-
prendido entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciem-
bre de 1995 en el Centro Médico de la Universidad de
Utrecht, se mencionó una incidencia de anomalías del
desarrollo neurológico del 32,9%, de todos los niños
con antecedente de prematuridad (2).
Por su parte, alrededor del 1% de todos los nacidos
vivos en USA presenta un peso al nacimiento igual o
menor a los 1000 gramos y tienen una edad gestacional
menor a 30 semanas (3). A los 8 años más del 50% de
estos nacimientos requiere algún tipo de asistencia es-
pecial en el salón de clase, 20% requieren educación
especial y 15% fracasan en un año escolar y tienen que
repetirlo (3).
Definiciones
Clásicamente se ha definido como pretérmino aquel
neonato que nace antes de la semana 37 de gesta-
1. Interno UPTC.
36 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Jairo Santoyo1
ción, en algunas publicaciones también se toma como
referencia los días de amenorrea; esto es aquellos que
nacen antes de 265 días de amenorrea. Se habla de
pretérmino límite aquel que nace entre la semana 36 y
37 de gestación; intermedio entre 31 y 35 semanas; y
extremo menos de 30 semanas. También se han cla-
sificado según el peso al nacer.
La mayoría de trabajos sobre parto pretérmino, utilizan
como referencia el peso al nacer, y definen como bajo
peso a aquellos que al nacer pesan menos de 2500 gra-
mos, muy bajo peso al nacer a aquellos niños con peso
igual o menor de 1500 gramos, o bajo peso extremo a
aquellos con peso igual o menor a 1000 gramos (4).
Fisiopatología de la lesión cere-
bral
La topografía del daño neurológico nos permite ubicar
la lesión en tres grandes grupos (7):
- Lesión de la sustancia blanca: la leucomalacia
periventricular (LPV) y el infarto hemorrágico
periventricular (IHP), son las patologías que se pre-
sentan a nivel de esta región cerebral.
- Hemorragia (no parenquimatosa): se incluye princi-
palmente la hemorragia de la matriz germinal y en el
plexo coroideo, que se puede extender
intraventricularmente y al espacio subaracnoideo.
Las patologías neurológicas que se producen con ma-
yor frecuencia en el prematuro son principalmente: la
leucomalacia periventricular (LPV), el infarto
hemorrágico periventricular (IHP) y la hemorragia de
la matriz germinal intraventricular (HMGIV).
Hemorragia de la matriz germinal
intraventricular
La matriz germinal es una estructura subependimaria,
que conforma la denominada preplaca, lugar donde se
encuentran los somas neuronales, que más adelante
son la base para el desarrollo del fenómeno de migra-
ción neuronal. Una vez que se presenta el proceso de
migración la matriz va perdiendo su densidad caracte-
rística y es así como hacia las 12 a 16 semanas finales
de gestación, esta matriz tiende a desaparecer.
Con el transcurso de la gestación, la matriz germinal
se convierte en precursor de otras importantes estructu-
ras como oligoendroglia y astrocitos cerebrales; de esta
forma presenta una disminución progresiva de tama-
ño y es así como de un ancho de 2,5 mm a las 23-24
semanas, pasa a 1,4 mm a las 32 e involuciona casi
completamente a las 36 semanas.
Esta estructura es un sitio con proliferación celular ac-
tiva y muy vascularizada, su drenaje arterial proviene
de la arteria de Heubner (rama de la cerebral anterior),
la arteria cerebral media (por medio de sus ramas
estriadas laterales profundas pero también ramas pe-
netrantes de ramas meníngeas superficiales) y carótida
interna (por la arteria coroidea). El drenaje venoso es
llevado a la vena cerebral de galeno. Entonces el sis-
tema arterial y venoso conforman una red capilar que
provee un sistema de irrigación bastante amplio.
Cuando el feto se acerca al término muchos de estos
vasos adquieren una vaina adventicia colagenosa y así
toman característica de sistema venoso. Es aquí pues
donde se genera la importancia de la hemorragia de la
matriz germinal (5), porque la deficiencia de la vaina
colagenosa facilita que se presente una hemorragia a
la matriz germinal sudependimaria.
Dentro esta delgada capa se sitúa una red de capila-
res que se revisten de endotelio y que no tienen carac-
terísticas de arteriolas o vénulas; es aquí en donde
tiene al parecer origen el sitio de la hemorragia de la
matriz germinal.
En la mayoría de los casos la hemorragia fluye a los
ventrículos laterales y procede a través de los agujeros
de comunicación del sistema ventricular (Magendie y
Luschka) con tendencia a acumularse en las cisternas
basales de la fosa posterior. Las complicaciones más
comunes de este fenómeno son la aracnoiditis, desen-
cadenada por una respuesta inflamatoria de tipo asép-
tico, hidrocefalia, por obstrucción al flujo del líquido
cefalorraquídeo (LCR) por hematomas, entre otras.
Como consecuencia de este fenómeno fisiopatológico
se presenta un hematoma en la matriz germinal luego
de la hemorragia, que se transforma en un quiste con
macrófagos cargados de hemosiderina y astrocitos en
sus paredes. Este es el fenómeno por el cual suele
haber presencia de quistes localizados en determina-
da área cerebral, luego de un proceso de hemorragia
de la matriz germinal.
Se han descrito 3 estadíos ecográficos de hemorragia
intraventricular:
-Grado I: hemorragia localizada únicamente en la ma-
triz germinal subependimaria.
-Grado II: sangre intraventricular que ocupa menos del
50% del área ventricular en una proyección parasagital.
-Grado III: sangre intraventricular que ocupa más del
50% del área ventricular, que sobreextiende el siste-
ma ventricular y que puede estar ocupando el tercer y
cuarto ventrículo, así como la cisterna magna (7).
Infarto hemorrágico periventricular (IHP)
El infarto hemorrágico periventricular se ha descrito
como complicación de la hemorragia de la matriz
germinal, con necrosis hemorrágica de la sustancia blan-
ca periventricular que generalmente suele ser grande,
asimétrica y presentarse de forma unilateral aunque tam-
bién puede ser bilateral, lo cual es poco frecuente.
Alrededor de un 15 % de los prematuros que tienen he-
morragia de la matriz germinal, presentan infarto
hemorrágico periventricular (6). Se asocia con hemorra-
gia abundante alrededor del 80% de los casos y se pre-
senta en forma ipsilateral al sitio de mayor sangrado.
La fisiopatología del IHP se inicia cuando ocurre la he-
morragia inicial porque en un intento por detener el
sangrado, la actividad plaquetaria empieza a generar
una respuesta coagulativa, mediante la agregación
plaquetaria, liberación de tromboxano A2, e inicio de la
cascada de la coagulación, dando como resultado fi-
nal la formación de microtrombos. Estos microtrombos
obstruyen el flujo venoso perilesional y alteran el flujo
del sistema venoso adyacente al sitio de la hemorra-
gia inicial. También la liberación de productos de la cas-
cada de inflamación aguda, produce un fenómeno de
quimiotaxis y diapédesis circunscrito al sitio de la le-
sión original y por esta razón la generación de una re-
acción inflamatoria adyacente lesiona la arquitectura
de esta red capilar en la sustancia blanca que rodea
los ventrículos, produciendo una hemorragia que oca-
siona falla en la circulación y por consiguiente un infar-
to de la zona afectada.
Para ser diagnosticado el IHP se puede realizar una
ultrasonografia (tiene buena sensibilidad pero baja espe-
cificidad) que suele mostrar una imagen hiperecogénica,
más o menos intensa según el componente hemorrágico
y el tiempo de la evolucion (7). La lesión se extiende desde
el ángulo externo del ventrículo lateral y puede llegar hasta
regiones córtico-subcorticales en los casos más graves.
La hidrocefalia puede surgir como complicación de la
hemorragia intraventricular, dado que los fenómenos
fisiopatológicos de la HMGIV y del IHP pueden gene-
rar procesos inflamatorios en el epitelio que cubre los
sitios de absorción del LCR o generar procesos me-
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 37
 cánicos que impiden la absorción del LCR, como lo es
el caso de obstrucción por microtrombos. Esta puede
ser clasificada como aguda (microcoágulos de sangre
que obstruyen la absorción de LCR por las vellosidades
aracnoideas) o subaguda o crónica por aracnoiditis,
epéndimo alterado o gliosis reactiva. Este proceso sue-
le ser uno de los primeros hallazgos en el estudio de la
lesión neurológica de los neonatos pretérmino.
Otros dos procesos patológicos que se pueden pre-
sentar dentro de la lesión neurológica del prematuro
son: la leucomalacia periventricular y la necrosis
neuronal pontina. Ambos relacionados con fenómenos
circulatorios.
Leucomalacia Periventricular (LPV)
La leucomalacia periventricular es la necrosis genera-
da en la sustancia blanca del encéfalo del prematuro a
nivel periventricular, principalmente localizada a nivel
dorsal y lateral a los ángulos externos de los ventrículos
laterales; por lo general no se encuentra asociada a
un proceso hemorrágico sino isquémico y suele pre-
sentarse de forma simétrica.
Clásicamente se han descrito dos formas de presen-
tación de esta entidad:
La necrosis focal que se encuentra en regiones termi-
nales de arterias largas penetrantes. Se presenta como
una necrosis coagulativa, con pérdida de todos los ele-
mentos celulares tras el proceso isquémico-hipóxico.
En esta forma de LPV, se puede apreciar la aparición
de lesiones destructivas y quistes al cabo de 10-20
días (7).
La lesión difusa se caracteriza por la presencia de nú-
cleos gliales picnóticos y astrocitos hipertrofiados en
respuesta a la lesión difusa; hay disminución de
oligodendrocitos con alteración en la mielinización, dis-
minución del volumen de la sustancia blanca cerebral
y aumento de tamaño ventricular. En esta forma no
suele haber presencia de quistes (7).
La etiopatogenia de la LPV ha sido atribuida a varios
factores, entre ellos:
1) factores vasculares debido a la falta de conexión
entre la vascularización penetrante larga y corta que
se presenta en el prematuro y que es el sistema res-
ponsable del suministro circulatorio hasta la sustancia
blanca subcortical;
2) factores de regulación vascular cerebral, que se con-
sidera que puedan tener algún tipo de alteración;
38 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
3) vulnerabilidad intrínseca de la sustancia blanca del
prematuro;
4) infección e inflamación prenatal, liberación de
citoquinas que reclutan leucocitos y generan lesión por
sí mismas;
5) neurotransmisores: el exceso de glutamato podría
ser tóxico para los oligoendrocitos (7). De esta forma
queda propuesto que la LP no solo es el resultado de
un proceso de etiología vascular, sino que también
ayudaría a su presencia factores citotóxicos e intrín-
secos celulares.
Una de las principales secuelas de la LPV es la diplejía
espástica, con mayor compromiso de las extremida-
des inferiores por la localización topográfica de las fi-
bras descendentes desde la corteza motora.
Este proceso se debe sospechar ante la presencia de
hiperecogenicidad periventricular persistente (más de
15 días), con presencia de posterior dilatación
ventricular en la cual los bordes ventriculares suelen
ser irregulares (7).
Se ha realizado una estadificación ultrasonográfica para
la leucomalacia periventricular:
- Grado I: hiperecogenicidad periventricular (igual o
superior a la ecogenicidad de plexo coroideo), que
persiste más de 15 días y que produce aumento
del tamaño ventricular con contornos irregulares.
- Grado II: evolución quística localizada en el ángulo
externo del ventrículo lateral
- Grado III: evolución quística que se extiende a las
regiones periventriculares frontoparietal u occipital
- Grado IV: evolución quística extendiéndose a la re-
gión córtico-subcortical.
Pronóstico
Son varias las secuelas que se pueden generar: la
parálisis cerebral (PC) es el hallazgo más frecuente
luego del nacimiento de prematuros extremos. La PC
se caracteriza por presentarse como una diplejía, que
tiende afectar principalmente miembros inferiores. Las
secuelas en esta lesión suelen distribuirse en sentido
caudal, debido a la lesión sobre la cápsula interna. La
parálisis cerebral se presenta en 8-10% de los prema-
turos con peso muy bajo al nacer (4). A los dos años
de edad los prematuros extremos suelen presentar una
alta incidencia de parálisis cerebral. Este es el hallaz-
go mas comúnmente reportado en los diferentes estu-
dios.
En cuanto al fracaso escolar, Anneloes L. van Baar,
reporta en su serie un 56% de niños, que no obtuvie-
ron el grado de bachiller con una edad adecuada, y
también necesitaron algún tipo de asistencia especial
en el aula de clase (8).
Tanto la parálisis cerebral como el fracaso escolar en
niños con antecedente de parto pretérmino, son ha-
llazgos que más comúnmente se presentan en niños
que en niñas, se propone que el género femenino es
un factor protector para el desarrollo de las complica-
ciones del parto pretérmino (9)
Prevención
Si recordamos que varias de las complicaciones
neuropatológicas del prematuro están relacionadas con
la fluctuación hemodinámica, entonces una adecuada
estabilización de la circulación cerebral y sistémica
puede prevenir el desarrollo de complicaciones. La
utilización de medidas farmacológicas en etapa
postnatal también ha demostrado eficacia, por eso el
empleo de fenobarbital (previene vasodilatación cere-
bral relacionada con la hipoxia después de la
hipotensión), uso de indometacina (en etapas agudas
disminuye el flujo sanguíneo cerebral y aparición de
hemorragia intraventricular luego de la hipotensión
hemorrágica y reexpansión de volumen), uso de vita-

Básicamente existen dos formas de ha-

cer prevención, prenatal y posnatal. En
la primera, las medidas deben ir enca-
minadas a prevenir el nacimiento pre-
maturo, de forma no farmacológica y
farmacológica; esto es mediante la
implementación de programas educa-
tivos para crear conciencia sobre há-
bitos saludables.

Por su parte, se ha demostrado el be-

neficio del uso de sustancias como el
fenobarbital, que ha demostrado tener
un efecto protector ante la hemorragia
de la matriz germinal (5). La
implementación de vitamina K dismi-
nuye los riesgos de resangrado; por su
parte la inducción de la maduración
pulmonar con corticoides mejora la
sobrevida de los prematuros. Como
otra medida debe existir un adecuado
manejo del trabajo de parto ya
instaurado y el parto en sí, por parte de
mina E (actúa como un depredador de radicales libres),
personal debidamente capacitado; esto facilita un ma-
han demostrado eficacia en la prevención de compli-
nejo eficiente y oportuno de cualquier complicación que
caciones relacionadas con la hemorragia de la matriz
se pueda presentar intraparto.
germinal (5).

REFERENCIAS

1. Hack M, Friedman H, Abrió A, Fanaroff MB. Outcomes of extremely
low birth Weight infants. Pediatrics 1996; 98: 931-937.
2. Vermeulen GM, Bruinse HW, de Vries LS. Perinatal risk factors
for adverse neurodevelopmental outcome after spontaneous
pretern birth. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2001; 99: 207-212
3. Swaiman J. Neurology. 2000
4. N Marlon. Neurocognitive outcome alter very preterm birth. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: f224-f228.
5. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4ª ed. Philadelphia, WB
Saunders, 2004. 458-515
6. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 3ª ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1995.
7. Cabañas F, Pellicer A. Lesión cerebral en el niño prematuro.
Neonatología.
8. Van Baar aL. Very Preterm Birth is Associated with Disabilities in
Multiple Developmental Domains. Journal of Pediatric Psychology.
2005
9. Wood. NS The EPICure study: associations and antecedents of
neurological and developmental disability at 30 months of age
following extremely preterm birth. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal
Ed. 2005;90;134-140

Número 23 - Factores de riesgo en el niño 39

 CRISIS NEONATALES
Las crisis neonatales son eventos clínicos paroxísticos,
anormales, que no necesariamente !se relacionan con
mecanismos epilépticos (1), se presentan durante el
periodo neonatal, que se puede definir en el Recién
Nacido (RN) a término como el periodo comprendido
entre el nacimiento y los primeros 28 días de vida y en
el niño pretérmino desde el nacimiento hasta cumplir
las 44 semanas de edad cronológica (2).
Factores predisponentes
En el cerebro inmaduro se presentan los siguientes
fenómenos que permiten la generación de actividad
epiléptica más fácilmente en comparación con los adul-
tos.
- La respuesta excitatoria producida por activación
de los receptores está potenciada, especialmente
en el hipocampo, donde su densidad está aumen-
tada.
- Los sistemas inhibitorios están subdesarrollados,
lo cual permite con mayor facilidad la propagación
de la descarga epiléptica.
- Disminución de la actividad del magnesio para blo-
quear receptores NMDA.
- Aumento de sensibilidad al reforzamiento de glicina
de los receptores de glutamato.
- La acción de GABA en receptores GABAA es
excitatoria, genera una corriente despolarizante que
es crucial para la consecución de procesos de
neurodesarrollo calcio-dependientes como son la
proliferación, migración y sinaptogénesis.
- Deficiente desarrollo de la sustancia nigra para inhi-
bir las crisis, y se cree que además funciona como
un amplificador de la actividad epiléptica (3, 6).
- El mantenimiento del potencial de acción depende
de la bomba sodio-potasio, que puede resultar al-
terada en los procesos de hipoxia/isquemia cere-
bral a los que está expuesto el recién nacido (RN),
además, los procesos de recaptación y liberación
de glutamato dependen de energía, por lo tanto
también son alterados en estas entidades, llevan-
do a un exceso de neurotransmisores excitatorios
en la hendidura sináptica.
- El calcio y el magnesio actúan como estabilizadores
de membrana al disminuir el flujo de sodio a través
de la membrana neuronal; función que se dismi-
nuye en algunos trastornos metabólicos como
hipomagnesemia e hipocalcemia (6).
1. Interna Especial. Neuropediatría. Lic. U. Nacional
40 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Yenny Zúñiga1
- Los procesos de alineamiento, laminación de
neuronas corticales, ramificación axonodendrítica
y sinaptogénesis, no están bien desarrollados en
un RN a término, lo cual supone una organización
deficiente para la propagación de actividad epilép-
tica de la misma manera que se realiza en el adul-
to, lo cual sumado al mayor desarrollo de las es-
tructuras límbicas y diencefálicas, permite una clí-
nica muy diferente en el neonato (6).
Etiología
- Encefalopatía neonatal: encefalopatía hipóxico-
isquémica, secundaria a asfixia perinatal.
- Infecciosa: meningitis, infección por CMV, VHS, y
toxoplasmosis, sepsis.
- Metabólica: hipoglucemia: es la alteración metabólica
más frecuente en neonatos y principalmente en ni-
ños pequeños para la edad gestacional e hijos de
madres diabéticas. Hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiponatremia, hiperglucemia no cetósica, deficiencia
de sodio sulfitoxidasa, deficiencia múltiple de
carboxilasa, hiperamonemia, deficiencia de piridoxina,
hiperbilirrubinemia.
- Vascular: hemorragia intracraneal, infarto cerebral,
trombosis de los senos venosos. Hemorragia
subaracnoidea (HSA) primaria. Hemorragia
intraventricular (HIV) de matriz germinal: de peque-
ños vasos del epéndimo, prematuros, primeros 3 días.
Con severa HIV, la crisis más común es tónica gene-
ralizada, también se pueden presentar crisis sutiles.
Hemorragia subdural: asociada a eventos
traumáticos, aparece en las primeras 48 horas de
vida postnatal.
- Malformaciones cerebrales: lisencefalia, paquigiria,
polimicrogiria.
- Trauma: contusión cortical, hemorragia intracraneal.
- Uso materno de drogas
- Desórdenes benignos: idiopática, familiar.
- Intoxicación por medicamentos: anestésicos,
ciclosporina.
Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la
actividad epiléptica en el RN implican un desequilibrio
entre los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios,
secundario a diversas etiologías.
El exceso de neurotransmisores excitatorios, se puede
producir en la EHI, hipoglucemia y otros procesos que
alteran los mecanismos de producción energética.
Se produce también una deficiencia relativa de
neurotransmisores inhibitorios por disminución de la acti-
vidad enzimática de Acido Glutámico Descarboxilasa.
No esta bien definida la magnitud del daño que ejercen las
repetidas crisis sobre el cerebro inmaduro, y todavía no
está claro si el mal pronóstico en algunos sindromes es-
pecíficos se debe a la etiología subyacente a las crisis o al
daño que estas ocasionan. No obstante, algunos estudios
experimentales muestran que aunque el cerebro inmadu-
ro es más resistente al daño cuando las crisis son cortas y
frecuentes, puede presentar severos daños funcionales si
está sometido a actividad epiléptica sostenida (4).
Se ha descrito un mecanismo de daño cerebral por me-
dio de alteraciones del flujo sanguíneo y citotoxicidad
mediada por Neurotransmisores excitatorios y Calcio –
Figura 1- (5 6).
Clínica
Las manifestaciones incluyen alteraciones del SNC,
que pueden ser motoras, autonómicas o conductuales,
o incluso sin evidencia clínica. Son de difícil identifica-
ción, porque por el desarrollo del SNC, no tienen un
patrón bien definido, lo cual se acentúa en el recién
nacido pretérmino.
Tipos de crisis
A diferencia de las otras estructuras, el sistema límbico
y las conexiones diencefálicas, son los que presentan
un mayor grado de desarrollo en la etapa neonatal,
Algunos tipos de crisis como las que incluyen movimien-
tos orolinguales o movimientos oculares, están relaciona-
das con un origen no epiléptico y pueden ser iniciadas por
estímulos espaciales, por lo quel se cree que el mecanis-
mo es una respuesta al estímulo exagerada y ha sido des-
crito como “fenómeno de liberación de tallo” (2).
La clasificación entre crisis epilépticas y no epilépticas
supone varios problemas; en primer lugar en la identi-
ficación de los eventos clínicos en el RN puede ser
difícil diferenciar los movimientos normales de los even-
tos epilépticos; en segundo lugar, en el cerebro inma-
duro el EEG no se corresponde exactamente con la
presencia de actividad epiléptica; en tercer lugar el te-
ner descargas con actividad epileptiforme durante las
crisis no implica necesariamente un origen epileptico,
porque estas descargas pueden ser originadas por una
alteración sistémica susceptibles de revertir.
Figura 1. Mecanismos de daño cere-
bral por crisis repetidas. FSC: Flujo San-
guíneo Cerebral, ATP: Adenosin
Trifosfato, ADP: Adenosin Difosfato,
NTE: Neurotransmisores excitatorios,
HC: Hemorragia cerebral, PO2: Presión
de Oxigeno, PCO2: Presión de Dióxido
de carbono. Tomado y traducido de (6).
por lo cual la presentación clínica de las crisis es con
más frecuencia de tipo movimientos orolinguales, fe-
nómenos oculares y crisis de cianosis y apneas (7).
Pueden ser multifocales y generalizadas. Las prime-
ras a su vez pueden ser asincrónicas o migratorias y
las ultimas bilaterales, asincrónicas y migratorias.
La clasificación más usada y mundialmente aceptada
de las crisis neonatales es la creada por J. Volpe, a
continuación (6).
• Sutiles: son uno de los tipos más frecuentes, con
incidencia del 42%, mayor en los recién nacidos
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 41
 prematuros, como consecuencia de Encefalopatía
Hipóxico-isquémica, o hemorragia intracraneal. Se
presentan como fenómenos de automatismos mo-
tores: movimientos de succión, deglución,
masticación, chupeteo, movimientos de los miem-
bros de pedaleo, boxeo, movimientos que simulan
natación, parpadeo, fijación de la mirada, nistagmo,
cianosis y apnea. La correlación con el EEG es
variable, lo cual puede confundir el diagnóstico, sin
embargo no se debe descartar su origen epilépti-
co, porque puede haber actividad epiléptica
subcortical no detectada en el electroencefalogra-
ma (5-7,10).
• Tónicas: constituyen cerca del 34% de las crisis,
pueden ser focales y generalizadas, siendo estas
últimas las más frecuentes, con posturas que se-
mejan las de descerebración y decorticación en el
adulto. Por esto se les debe dar especial impor-
tancia, debido a que las crisis tónicas generaliza-
das son las menos relacionadas con origen epi-
léptico; en la clínica se diferencian por ser activa-
das o aumentadas por estimulación tactil. Por lo
general hay poca correlación con EEG, sin embar-
go los ritmos de fondo tienden a ser anormales,
por presentarse en RN con patologías severas. El
diagnóstico diferencial se hace con la hemiplejía
alternante de la infancia y los espasmos faciales.
Se presentan en enfermedades metabólicas, EHI
y hemorragia intracraneal (5-7,10).
• Clónicas: son el tipo más frecuente, se presentan
en más de un 60%, corresponden a sacudidas mus-
culares lentas, repetidas, con una frecuencia de 1-
3 Hz, focales o multifocales, que pueden seguirse
de un patrón migratorio jacksoniano (6, 7, 10).
• Mioclónicas: focales, multifocales y generalizadas,
se presentan como contracciones bruscas, por lo
general bilaterales de los miembros superiores y
ocasionalmente de los miembros inferiores simila-
res a espasmos infantiles; se pueden producir por
estimulación tactil y su fisiopatología puede ser epi-
léptica o no epiléptica. Se asocian con
encefalopatía hipóxico- isquémica, alta morbilidad
y mortalidad (6, 7, 10).
A pesar de encontrarse una mayor incidencia de las cri-
sis clónicas y sutiles, la variedad de presentación en los
pacientes varía de acuerdo con la edad gestacional y
su etiología.
Sindromes en crisis neonatales
Pueden ser de 2 tipos:
Epilépticos:
Crisis neonatales familiares benignas
Crisis neonatales idiopáticas benignas
42 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Encefalopatía mioclónica temprana
Encefalopatía epiléptica infantil temprana--
sindrome de Ohtahara
No epilépticos:
Mioclonías neonatales benignas del sueño
Hiperplexia: sindrome de hombre rígido; se
caracteriza por postura tónica o distónica
asociado con mioclonus subcortical.
Crisis neonatales familiares benignas
Aparecen en el segundo a tercer día postnatal, con
crisis clónicas y tónicas focales, con periodos
interictales normales y con o sin alteraciones del
neurodesarrollo, la frecuencia puede ser de hasta veinte
crisis en el día. Es de tipo autosómico dominante, con
penetrancia incompleta, su pronóstico es bueno y las
crisis tienden a remitir espontáneamente en un perio-
do máximo de 2 a 3 meses. A pesar de lo anterior se
encuentra una correlación con crisis postneonatales
entre un 11 y 16% (2,6). Se ha reconocido una muta-
ción en el cromosoma 20q13.3 y en el cromosoma
8q24, en los genes KCNQ2 y KCNQ3, respectivamen-
te, que codifican para las subunidades del canal de
potasio voltaje dependiente. Por estudios de
inmunohistoquímica en tejido cerebral de necropsias
de pacientes con antecedente de este sindrome, se
ha identificado una expresión variable de las diferen-
tes subunidades del canal; se presenta una expresión
marcada en la vida fetal y neonatal de KCNQ2 en el
hipocampo, lóbulo temporal, cerebelo y medula oblon-
ga, con disminución progresiva desde los primeros
meses de edad, para desaparecer en la adultez, lo cual
podría explicar la mayor susceptibilidad del RN a pre-
sentar este sindrome (8).
Crisis neonatales idiopáticas benignas
Se presentan al final de la primera semana de vida
extrauterina, entre el cuarto y el sexto día. El tipo de
crisis que predominan son clónicas y tónicas focales,
no hay historia familiar de crisis neonatales ni de epi-
lepsia. El EEG de fondo es normal y se presenta acti-
vidad focal tipo onda o punta, correlacionada con los
eventos clínicos. Antes de hacer el diagnóstico se debe
excluir cualquier factor de riesgo neurológico y altera-
ciones en el neurodesarrollo, que puedan indicar una
etiología sintomática de las crisis. En general el pro-
nóstico es bueno y solo se requiere tratamiento si las
crisis con persistentes (2 6).
Encefalopatía Mioclónica temprana
Se inicia en los primeros días de vida postneonatal,
con crisis clónicas y mioclónicas focales y multifocales,
de carácter asincrónico, sin un patrón de migración de-
finido. Adicionalmente se pueden presentar espasmos
infantiles con un componente tónico sostenido. El EEG
muestra un patrón estallido-supresión, que puede pre-
sentarse durante vigilia o sueño y no tiene correlación
con los eventos clínicos. Por lo general se asocian a
enfermedades metabólicas, defectos de la migración,
microencefalia, o hemimegalencefalia y EHI. El pro-
nóstico es pobre y la mortalidad alta (2, 6).
Encefalopatía epiléptica infantil tempra-
na-Sindrome de Ohtahara
Se inicia en el primer mes de vida, con espasmos tóni-
cos que tienen una duración intermedia entre los es-
pasmos infantiles y una crisis tónica generalizada, un
tercio de los pacientes presenta otros tipos de crisis
tanto focales como generalizadas. El patrón
electroencefalográfico es de estallido supresión, sin
modificaciones durante el ciclo sueño-vigilia y con un
patrón generalizado de atenuación del voltaje durante
los espasmos. Los niños con este sindrome presentan
severo retraso del desarrollo psicomotor y sus crisis
son de difícil manejo. Dentro de los sindromes men-
cionados, este es el de peor pronóstico, con alta mor-
talidad y entre los pacientes que sobreviven, la mayo-
ría evolucionan a un sindrome de West. El tratamiento
se realiza con hormona adrenocorticotrófica (ACTH),
sin embargo la respuesta es menor que en el sindrome
de West. Adicionalmente se utilizan fármacos
antiepilépticos como clonazepam y valproato, con éxi-
to limitado (2, 6).
Mioclonías neonatales benignas del
sueño
Se presentan en la primera semana con movimientos
mioclónicos bilaterales sincrónicos de las extremida-
des inferiores por lo general, pueden durar hasta va-
rios minutos y se presentan durante el sueño no REM.
Este tipo de episodios tiende a aumentar con el uso de
benzodiazepinas. No se consideran patológicas, por
lo cual no requieren tratamiento (6).
Hiperplexia, sindrome de hombre rígido
Desorden autosómico dominante, caracterizado por
fenómenos anormales de respuesta a estímulos
auditivos visuales y somestésicos, en los cuales se
produce un espasmo tónico sostenido, además de
hipertonia generalizada y también la exagerada res-
puesta al miedo o al susto y mioclonías nocturnas.
Los episodios desaparecen a los 2 años de edad de
manera espontánea (6).
Diagnóstico
El diagnostico de crisis neonatales es principalmente
clínico, se debe tener especial cuidado con las mani-
festaciones normales del niño, especialmente con los
prematuros, porque ellos pueden presentar movimien-
tos que pueden simular crisis, como lo son los temblo-
res exagerados. Además se debe diferenciar de los
otros episodios como opistótonos, crisis de apnea, cia-
nosis y reflujo gastroesofágico (9). Se debe hacer una
evaluación clínica exhaustiva buscando la causa, y pos-
teriormente dependiendo de la sospecha clínica se
debe realizar los laboratorios pertinentes.
Debe hacerse una historia clínica completa, que incluya
historia materna, gestación, parto, historia familiar de
crisis neonatales y epilépticas en general, e historia
neonatal completa. El examen físico debe ser encami-
nado a buscar la etiología, se debe buscar rasgos
dismórficos, trauma, signos de infección, signos de
hipertensión endocraneana, y un examen neurológico
completo que nos permita hacer una adecuada clasifi-
cación del paciente y poder orientar hacia una etiología
sintomática o idiopática. Para evaluar los movimientos
del RN se debe tener en cuenta: duración y frecuencia,
presentación sobre sueño o vigilia, tipo de movimiento y
parte del cuerpo que compromete, si los movimientos
paran cuando se sostiene el miembro afectado o si son
provocados por estimulación táctil (10).
Los laboratorios a considerar incluyen cuadro hemático,
electrolitos, pruebas de función renal y dependiendo
de la evaluación clínica se deberán solicitar otros exá-
menes para evaluación de la función metabólica, exá-
menes toxicológicos, punción lumbar y exámenes
inmunológicos en busca de STORCH.
Después de realizar un examen clínico adecuado y clasi-
ficar los movimientos que presenta el RN como crisis, se
debe realizar un EEG y un estudio imagenológico.
Electroencefalograma
El electroencefalograma en neonatos se puede en-
contrar desde normal, levemente alterado, modera-
damente alterado-focal, trazado crítico y gravemente
alterado; isoeléctrico o en salva-supresión. En una
serie de 179 pacientes se presentaba 24,5% con EEG
normal, 11,8% con alteraciones mínimas, 20,6% con
alteraciones moderadas focales y el 31,4% de los
pacientes presentaban un trazado crítico o gravemen-
te alterado (9). No todos los fenómenos clínicos re-
quieren una actividad electroencefalográfica para su
presentación.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 43
 Se puede o no detectar actividad epiléptica y se pue-
den encontrar dos fenómenos:
- Desacoplamiento: es el fenómeno que se presen-
ta cuando a pesar de documentarse actividad epi-
léptica en el EEG, en la clínica no se evidencia,
ocurre con frecuencia después de administrar tra-
tamiento.
- Disociación electroclínica: se presenta cuando el
evento clínico sucede antes o sin el evento
electroencefalográfico, se cree que este mecanis-
mo es posible por la actividad epiléptica en las es-
tructuras subcorticales, que no es detectada por el
electroencefalograma (11). Se presenta con ma-
yor frecuencia cuando las crisis son sutiles, con
una incidencia del 43% (7).
Crisis neonatales que no se acompañan de actividad
EEG:
Crisis sutiles, tónicas generalizadas, mioclónicas
focales y multifocales (origen en eventos aislados en
tallo, cordón y corteza).
Es importante tener en cuenta que el EEG neonatal es
muy variable con la edad gestacional, presentándose al-
rededor de la semana 28, un patrón discontinuo de esta-
llido sobre un fondo no bien definido y sin diferenciación
del trazado sueño-vigilia y cerca al término, se presenta
un ritmo más organizado, continuo de polifrecuencias con
diferenciación de los ciclos sueño-vigilia (2).
Tratamiento
Lo más importante para tener en cuenta al momento
de decidir acerca de la intervención terapéutica en el
RN, es la etiología, su diagnóstico y su tratamiento si
esto es posible.
La primera opción es fenobarbital, una dosis de carga
de 40 mg/kg logra niveles terapéuticos en poco tiem-
po, sin embargo, puede causar apnea, por lo cual se
recomienda dar 2 dosis de 20mg/kg. La respuesta de-
finida como la desaparición de crisis en la clínica, es
de un 30 a un 50% de los RN. Algunos estudios han
mostrado aumento de la disociación electroclínica, lo
cual puede generar una falsa creencia de cese de cri-
sis si el RN no está monitorizado (12 13).
Fenitoína sódica endovenosa, a dosis de 15mg/kg mues-
tra respuestas de hasta un 45%, puede ser un trata-
miento de segunda línea, teniendo cuidado especial-
mente de sus efectos en sistema cardiovascular (12,
13).
Entre las benzodiazepinas, clonazepam es la mejor op-
ción, por menores efectos adversos, aunque diazepam
44 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
ha mostrado buena respuesta clínica. Midazolam no es
de primera elección dentro de las benzodiazepinas por
sus efectos adversos severos, produce sacudidas
mioclónicas y posturas distónicas en RN pretérmino.
Topiramato, valproato y lidocaína, son opciones que
han mostrado buena respuesta en el control de crisis,
sin embargo la evidencia acerca de su seguridad no
es amplia, y aún faltan estudios para escogerlos como
primera opción. Según un consenso de expertos pue-
de ser usado como tercera opción en caso de crisis
refractarias (13), donde a pesar del tratamiento básico
continúan con crisis en la clínica o en el electroencefa-
lograma. Acerca de este último punto, existe una dis-
cusión, sobre si tratar o no tratar, porque en más del
40 % de los pacientes se presenta este fenómeno lla-
mado desacoplamiento, aunque todavía no hay evi-
dencia sobre los beneficios a largo plazo del tratamiento
de estos eventos, la recomendación es tratarlas, por-
que un EEG con actividad epiléptica indica un foco en
SNC y las crisis repetidas causan un daño funcional o
estructural que posiblemente repercuta en un futuro
en el desarrollo y funcionamiento del niño.
La duración del tratamiento es una decisión que se
debe tomar de manera individual de acuerdo con la
etiología, los factores de riesgo, el examen neurológico
y el diagnóstico que tenga el neonato. Por lo general,
exceptuando las encefalopatías, el tratamiento es a
corto plazo, máximo una semana después de la ultima
crisis, porque en primer lugar, los FAE disminuyen la
recurrencia, pero no la posible presentación de un
sindrome epiléptico en la infancia, además es de con-
sideración el exponer o no a un SNC inmaduro, por-
que en general los efectos adversos son variables, y
en muchas ocasiones no documentados en neonatos,
por lo cual hay que pensarlo dos veces antes de dar
un medicamento (9).
Pronóstico
Depende del sindrome clínico y de la etiología de las
crisis, porque además de producir daño estructural o
funcional en Sistema Nervioso Central, son únicamente
una manifestación de un daño neurológico instaurado,
en un niño con antecedentes de riesgo, lo cual hace
que el pronóstico empeore (11).
Las diferentes entidades asociadas con crisis neonatales
como hipocalcemia, hipoglucemia y otras alteraciones
metabólicas son factibles de corregir en un corto tiem-
po y pueden no dejar secuelas neurológicas, sin em-
bargo cuando el daño en SNC es estructural, el proce-
so se vuelve irreversible y el pronóstico empeora (2).
 AVISO BAGO
ATEMPERATOR
 En un estudio realizado en Canadá con diez años de
seguimiento después de crisis neonatales de tipo
epileptiforme, se encontró en un 46% alteraciones en
el neurodesarrollo, epilepsia posterior en un 34% y
una mortalidad del 24%, todas las alteraciones con
mayor incidencia en niños con antecedente de parto
prematuro. El tiempo de presentación de epilepsia os-
ciló entre 4 y 9 meses, en pacientes pretermino y a
término respectivamente.
Además se presentó parálisis cerebral en un 35%, re-
tardo mental en un 14% y desórdenes del aprendizaje
en un 23%. La principal comorbilidad asociada fue
encefalopatía hipoxico isquémica neonatal en un 42%
con una alta mortalidad en niños quienes presentaron
Sarnat III o u grado mayor, otras variables asociadas a
Conclusión
Las crisis neonatales son una entidad relativamente frecuente en este grupo de edad, y pueden ser el único
signo de disfunción neurológica, además de causar un daño a largo plazo, por lo cual es importante hacer una
evaluación completa de cada recién nacido que nos permita determinar un riesgo neurológico, y de esta manera
establecer un plan de seguimiento y tratamiento si es el caso, para identificar etiologías y evitar las secuelas.
REFERENCIAS
1. Mizrahi, E. Neonatal Seizures: Problems in Diagnosis and
Classification. Epilepsia 1987; ZS(Supp1 l):S46-S55.
2. Mizrahi E, Clancy R. Neonatal Seizures: Early-Onset Seizure
Syndromes And Their Consequences For Development. MRDD
Research Reviews 2000;6:229–241.
3. Mizrahji E. Acute and Chronic Effects of Seizures in the Developing
Brain: Lessons from Clinical Experience. Epilepsia 1999;
40(S1):S42-S50
4. Levene M. Recognition and management of neonatal seizures.
Paediatics And Child Healt 2008; 18(4): 178-182
5. Lombroso C. Neonatal seizures: a clinician's overview. Brain &
Development 1996; 18:1-28
6. Volpe J. Neonatal Seizures in “Neurology of the Newborn”. Fourth
Edition. 2001. Pp. 178-214.
7. Doménech E, Castro J, Herraiz T, González C, Méndez A. Neonatal
Convulsions: Influence Of The Electroencephalographic Pattern
And The Response To Treatment On The Outcome. Rev Neurol
2003; 37: 413-20
8. Kanaumi T, et al. Developmental changes in KCNQ2 and KCNQ3
expression in human brain: Possible contribution to the age-
dependent etiology of benign familial neonatal convulsions. Brain
& Development 2008; 30: 362–369.
46 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
mal pronóstico fueron disgenesia cerebral, hemorra-
gia intraventricular complicada, alteraciones en el EEG
interictal, y la necesidad de múltiples medicamentos
para el control de crisis. En general la supervivencia a
diez años osciló entre un 60 y 90% de acuerdo con el
grado de prematuridad (14).
Es muy clara la asociación entre parto pretérmino y un
mal pronóstico; de los pacientes que presentan edad
gestacional <36 semanas, más de un 45% tienen se-
cuelas neurológicas y dentro de estos, cerca de un 15%
desarrollan Epilepsia y mueren un 30%. Otros facto-
res de mal pronóstico son la presencia de Estatus Epi-
léptico Neonatal (de los cuales un 72% desarrolla epi-
lepsia), y tener un EEG severamente alterado, que se
asocia con alta mortalidad y alta probabilidad de desa-
rrollar Epilepsia (15).
9. Rufo M, González A, Rangel C. The Cerebral Seizures In The
Neonatal Period: Semiology, Evolution And Factors Of Influence.
Rev Neurol 2000; 31 (4): 301-306
10. Co J, Elia M, Engel J, Guerrini R, Mizrahi E, Moshé S, Plouin P.
Proposal of an Algorithm for Diagnosis and Treatment of
Neonatal Seizures in Developing Countries. Epilepsia 2007;
48(6):1158–1164.
11. Scher M. Neonatal seizures and brain damage. Pediatr Neurol
2003;29:381-390
12. Renniea J, Boylanb G. Neonatal seizures and their treatment.
Current Opinion in Neurology 2003; 16:177 – 181
13. Bassan H, et al. Neonatal Seizures: Dilemmas in Workup and
Management. Pediatr Neurol 2008; 38:415-421
14. Ronen G, Buckley D, Penney S, Streiner D. Long-term prognosis
in children with neonatal seizures. A population-based study.
Neurology 2007;69:1816–1822.
15. Pisani1 F, et al. Neonatal seizures in preterm infants: clinical
outcome and relationship with subsequent epilepsy. The Journal
of Maternal–Fetal and Neonatal Medicine 2004; 16(S2):51–53
16 Scher M. Neonatal seizure classification: A fetal perspectiva
concerning childhood epilepsy. Epilepsy Research 2006; 70S:
S41–S57
 INDICADORES DE RIESGO PARA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA
ISQUÉMICA (EHI) EN DOS GRUPOS DE PACIENTES
López C. Camilo1, Álvarez M. Adolfo2, Morillo Z. Luis3, Medina Malo Carlos4
Introducción
En la actualidad, un gran porcentaje de la población co-
lombiana se encuentra en condiciones socioeconómicas
precarias que influyen sobre un mayor riesgo de altera-
ción en el desarrollo normal del feto en la gestación.
Esta situación hace evidente que el motivo de consulta
neuropediátrica en Colombia sea distinto al de otros paí-
ses. Mientras que en Europa y Norte América el mayor
motivo de consulta son las manifestaciones neurológicas
de origen genético, en nuestro país son las secuelas
neurológicas de encefalopatía o la combinación de ellas
con un antecedente genético.
Debemos aclarar la diferencia entre factor de riesgo e
indicador de riesgo en el estudio de una patología de-
terminada. El factor de riesgo es el principal responsa-
ble del desarrollo de una enfermedad, mientras que el
indicador de riesgo nos refleja la presencia temprana
o tardía de la misma.
En ese sentido, con este trabajo se pretenden identifi-
car algunos de los indicadores de riesgo más frecuen-
tes de la EHI encontrados en la consulta neuropediátrica
en la Liga Central contra la Epilepsia de Bogotá.
La principal causa de patología neurológica del recién
nacido es la agresión cerebral hipóxico-isquémica. Por
esta razón se han realizado múltiples estudios encami-
nados ya sea a la detección temprana del riesgo en el
binomio materno-fetal y las consecuencias de estos fac-
tores en quienes los han sufrido, como a identificar las
principales determinantes que se pueden prevenir du-
rante el control prenatal donde encontramos, por ejem-
plo, que desde hace más de un siglo se ha descrito la
noxa hipóxica durante el trabajo de parto, entre otros
marcadores de secuelas neurológicas.
Por otra parte, en la literatura se menciona que a pe-
sar de que las secuelas neurológicas evidentes en las
diferentes etapas del neurodesarrollo secundarias a
asfixia perinatal, no se han corroborado en estudios
poblacionales grandes, existen conclusiones similares
tendientes a no abandonar el control completo, opor-
tuno y juicioso de la mujer gestante, independiente-
mente del riesgo, así como del fruto en la consulta
posterior de “niño sano”.
1. Médico LICCE U. Nacional.
2. Neuropediatra LICCE.
3. Neurofisiólogo.
4. Neurólogo - Neuropediatra.
Asi mismo, se describe que del total de mujeres
gestantes aproximadamente del 20 al 30% son de alto
riesgo y dicha situación se asocia con un 80% de la
mortalidad perinatal, por lo cual se infiere que el otro
20% restante de la mortalidad perinatal se trata de mu-
jeres de bajo riesgo. Por otro lado, un estudio mexicano
concluye que el antecedente de alto riesgo obstétrico
no predice el riesgo de asfixia en los neonatos, pero
esto no significa que se deba abandonar el control de la
mujer gestante de la forma como ya lo habíamos men-
cionado.
Por esta razón el presente estudio tiene como objeto
identificar cuáles fueron los indicadores de riesgo pre,
peri y post natales más frecuentes para desarrollar EHI
secundaria a asfixia perinatal y la formulación de nue-
vos interrogantes con el producto de este estudio.
Metodología y pacientes
Durante el período comprendido entre octubre y no-
viembre de 2005 y junio de 2006 se revisó el listado de
la consulta neuropediátrica de control de la Liga Cen-
tral contra la Epilepsia en Bogotá, para identificar los
posibles pacientes que se incluirían en el estudio.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:
- Todos los pacientes con diagnóstico de epilepsia
focal sintomática y antecedente de asfixia perinatal
descrito en la historia clínica desde 0 a 15 años
como grupo de casos.
- Todos los pacientes con diagnóstico de alguno de
los síndromes epilépticos primarios generalizados
descrito en la historia clínica de 0 a 15 años como
grupo de controles.
A los padres o al menos a la madre de dichos pacien-
tes, se les solicitó responder una encuesta
personalizada previa o posterior a la consulta y
diligenciada en compañía de uno de los autores del
estudio para explicar cualquier término desconocido
para ellos.
Protocolo de estudio
La definición operativa para cada grupo de estudio se
hizo de la siguiente manera:
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 47
 Para el grupo de casos se aplicó la encuesta a quienes
tuvieran descritos en la historia clínica, hallazgos
neurorradiológicos compatibles con secuelas por EHI
como: leucomalacia periventricular, encefalomalacia
quística o multiquística, dilataciones ventriculares y/o
electroencefalograma anormal con mala organización
de los ritmos de fondo y/o descargas epileptiformes
focales.
Resultados
Durante el período de estudio se incluyeron 40 pacien-
tes (20 casos y 20 controles) dentro de los márgenes
descritos para el desarrollo del trabajo.
I. Los indicadores de riesgo prenatal más impor-
tantes fueron los siguientes:

Para el grupo control se aplicó la encuesta a quienes

tuvieran descrito en la historia clínica el resultado del
electroencefalograma compatible con alguno de los
síndromes epilépticos primarios generalizados como:
punta onda lenta generalizada o punta y polipunta onda
lenta generalizada mayor de 3,5 Hz.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: para el

grupo de casos, los pacientes con secuelas de EHI
postnatal secundaria a broncoaspiración, traumas, mal-
trato y que no tuvieran hallazgos en neuroimagen des-
critos en historia clínica sobre origen de la encefalopatía.
Para el grupo de controles, los pacientes que tuvieran
epilepsia primaria focal y los que no tuvieran hallazgos
característicos de epilepsia primaria generalizada en
el electroencefalograma; también, todos los pacientes
con síndromes epilépticos catastróficos.
La encuesta aplicada tiene preguntas dirigidas a detec-
tar los antecedentes familiares que estén relacionados
con la EHI y las condiciones maternas durante la gesta-
ción, trabajo de parto y neurodesarrollo. No se incluye-
ron en el estudio preguntas concernientes a la serología
en el control prenatal, el peso durante la gestación y el
tiempo de lactancia por considerar que las respuestas
pueden tener un sesgo de memoria.
Análisis estadístico
OR: 6
Intervalo de confianza: 90%
Pr (p)>chi2 = 0,0285
En el grupo de casos se presentaron 8 pacientes con
amenaza de aborto (8/40) siendo el 20% del total de la
muestra, mientras que en el grupo de controles solo
se presentaron 2 pacientes con amenaza de aborto
(2/40) representando el 5% del total de la muestra.
En ese sentido y habiendo aplicado los cálculos del
riesgo relativo basados en la tasa expuestos sobre los
no expuestos a dichos resultados, se puede concluir
que los pacientes con antecedente de amenaza de
aborto durante la gestación tienen 6 veces más proba-
bilidad de desarrollar EHI.
Los indicadores de riesgo perinatal más importan-
tes fueron los siguientes:
Causales

Después de consolidar un total de 40 pacientes

encuestados se procedió a realizar la tabulación co-
rrespondiente de los resultados y se construyó una base
de datos como soporte para el análisis estadístico de
este estudio.
Posteriormente, se hicieron los cálculos del riesgo re-
lativo basados en la tasa expuestos sobre los no ex-
puestos a cada indicador de riesgo.
Or: 10,23077
Si el resultado de la tasa, mejor conocido como Odds Intervalo de confianza: 90%
ratio (OR)1, es <1 es un factor protector para EHI, pero Pr (p)>chi2 = 0,0177
si es >1 es un factor causal para EHI.
En el grupo de casos se presentaron 7 pacientes con
1. El riesgo relativo es una medida que indica tanto la presencia como circular al cuello (7/40) siendo el 17,5% del total de la
la fuerza de asociación entre un supuesto factor de riesgo y un efecto.
El riesgo relativo ligado a un factor de riesgo no siempre indica muestra, mientras que en el grupo de controles solo
causalidad. Colimón, Kahl Martín. “Los riesgos y su estimación” en se presentó 1 paciente con circular al cuello (1/40) re-
Fundamentos de epidemiología, Escuela Nacional de Salud Pública,
Medellín, Colombia, 1978. presentando el 2,5% del total de la muestra.

48 Número 23 - Factores de riesgo en el niño

En ese sentido y habiendo aplicado los cálculos del
riesgo relativo basados en la tasa expuestos sobre los
no expuestos a dichos resultados, se puede concluir
que los pacientes con antecedente de circular al cuello
al momento del parto tienen 10 veces más probabili-
dad de desarrollar EHI.
Or: 12,66667
Intervalo De Confianza: 90%
Pr (P)>Chi2 = 0,0080
Otro evento importante fue la aspiración de líquido amniótico
claro en 8 pacientes con el 20% de la población estudio en
los casos y con 1 paciente en el grupo control.
Se encontró un riesgo relativo de 12 veces de llegar a EHI
en el grupo de casos comparado con el grupo control.
Solamente dos pacientes presentaron aspiración de
líquido amniótico meconiado en el grupo de casos con
una asociación estadística que no fue significativa, sin
embargo también lo destacamos.
Protectores
Or: 0,0756303
Intervalo de Confianza: 90%
Pr (p)>chi2 = 0.0004
En el grupo de casos solo se presentaron 6 pacientes
con llanto espontáneo fuerte al momento del parto (6/
40) siendo el 15% del total de la muestra, mientras que
en el grupo de controles se presentaron 17 pacientes
con llanto espontáneo fuerte al momento del parto (17/
40) representando el 42,5% del total de la muestra.
En ese sentido y habiendo aplicado los cálculos del
riesgo relativo basados en la tasa expuestos sobre los
no expuestos a dichos resultados, se puede concluir
que los pacientes con antecedente de llanto espontá-
neo fuerte al momento del parto tienen 0,07 veces de
riesgo de desarrollar EHI.
Or: 0,0909091
Intervalo de Confianza: 90%
Pr (P)>Chi2 = 0.0024
En el grupo de casos solo se presentaron 9 pacientes con
succión fuerte en su primera hora de vida (9/40) siendo el
22,5% del total de la muestra, mientras que en el grupo de
controles se presentaron 18 pacientes con succión fuerte
en su primera hora de vida (18/40) representando el 45%
del total de la muestra.
En ese sentido y habiendo aplicado los cálculos del riesgo
relativo basados en la tasa expuestos sobre los no ex-
puestos a dichos resultados, se puede concluir que los
pacientes con antecedente de succión fuerte en su prime-
ra hora de vida tienen 0,09 veces de riesgo de desarrollar
EHI.
La presencia de los anteriores indicadores se puede aso-
ciar como indicadores protectores para no padecer de EHI,
pues sus valores estadísticos (OR) son menores a 1. Es-
tos indicadores son la presencia al nacimiento de un llanto
espontáneo y fuerte, así como la presencia de succión
fuerte.
II. Los indicadores de riesgo posnatal más importan-
tes fueron los siguientes:
Or: 10,23077
Intervalo de Confianza: 90%
Pr (P)>Chi2 = 0,0177
En el grupo de casos se presentaron 7 pacientes que
requirieron ser reanimados posterior al nacimiento (7/
40) siendo el 17,5% del total de la muestra, mientras
que en el grupo de controles se presentó solo 1 pacien-
te que requirió ser reanimado posterior al nacimiento
(1/40) representando el 2,5% del total de la muestra.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 49
 En ese sentido y habiendo aplicado los cálculos del
riesgo relativo basados en la tasa expuestos sobre los
no expuestos a dichos resultados, se puede concluir
que los pacientes con antecedente de requerir ser re-
animados posterior al nacimiento tienen 10,23 veces
más riesgo de desarrollar EHI.
Or: 8,142857
Intervalo de Confianza: 90%
Pr (P)>Chi2 = 0,0375
En el grupo de casos se presentaron 6 pacientes que
requirieron IOT (6/40) siendo el 15% del total de la
muestra, mientras que en el grupo de controles se pre-
sentó solo 1 paciente que requirió IOT (1/40) repre-
sentando el 2,5% del total de la muestra.
En ese sentido y habiendo aplicado los cálculos del
riesgo relativo basados en la tasa expuestos sobre los
no expuestos a dichos resultados, se puede concluir
que los pacientes con antecedente de requerir IOT tie-
nen 8,14 veces más riesgo de desarrollar EHI.
Or: 19
Intervalo de Confianza:
90%
Pr (P)>Chi2 = 0,0014
En el grupo de casos se presentaron 10 pacientes con
convulsiones neonatales (10/40) siendo el 25% del total
de la muestra, mientras que en el grupo de controles
sólo se presentó 1 paciente con convulsiones neonatales
(1/40) representando el 2,5% del total de la muestra.
En ese sentido y habiendo aplicado los cálculos del ries-
go relativo basados en la tasa expuestos sobre los no
expuestos a dichos resultados, se puede concluir que los
pacientes con antecedente de convulsiones neonatales
tienen 19 veces más riesgo de desarrollar EHI.
50 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Discusión
Es importante tener en cuenta al momento de tomar
los resultados de este estudio que el tamaño de la
muestra es un reflejo a escala de los indicadores de
riesgo más frecuentes para el desarrollo de la EHI, en-
contrados en un sitio de referencia en Bogotá para la
consulta neuropediátrica.
En el grupo de casos se encontraron pacientes con
diferentes grados de retardo global en el desarrollo en
el momento de la evaluación, lo que también nos indi-
ca una gran variedad secuelar a nivel clínico no nece-
sariamente directamente proporcional al grado de
encefalopatía, mientras que en el grupo de control to-
dos los pacientes presentaron un neurodesarrollo nor-
mal.
De igual forma, se destaca la presencia de compromi-
so neurológico, como la presencia de convulsiones
neonatales, que es uno de los criterios rigurosos que
definen el American Academy of Pediatrics y la
American College of Obstetricians and Gynecologists
que deben existir cuando ocurre asfixia perinatal, para
que tengan la posibilidad de causar variados déficit
neurológicos y que se presentó en la mitad de los pa-
cientes del grupo de casos, siendo este un indicador
de presencia de encefalopatía aguda que fue signifi-
cativo en el estudio.
Asimismo, en el grupo de casos se encuentra una aso-
ciación entre la presencia de convulsiones neonatales
y diferentes grados de retardo en el desarrollo, sin que
estas sean la causa de su retardo como tal; estos da-
tos son similares al estudio de Echandía y Ruiz en Cali
(Colombia).
Por otra parte, el hecho de tener control prenatal tam-
poco quiso decir que garantice que no se presentara
la asfixia perinatal, puesto que 19 de 20 casos tuvie-
ron control prenatal y solo un caso no lo tuvo, curiosa-
mente fue uno de los casos que tuvo mayor repercu-
sión en el retraso del neurodesarrollo. Lo anterior tam-
bién se encuentra descrito en la literatura en el estudio
de Carbajal-Ugarte y Pastrana-Huanaco en México
quienes también afirman que bajo ninguna circunstan-
cia deba abandonarse el control prenatal pues este
sería otro factor de riesgo fuerte para desarrollar EHI.
Además, mediante la valoración de riesgo, entendida
como un proceso dinámico en el que uno o más facto-
res pueden coexistir, se debe realizar un especial se-
guimiento y control ante cualquier situación que ponga
en dificultades de supervivencia al feto y a su madre
durante la gestación, el parto y la adaptación neonatal.
En ese sentido merece especial atención para este es-
tudio condiciones tan frecuentes durante la gestación
en nuestro medio como la amenaza de aborto y la in-
fección urinaria, situaciones que tal vez por sí solas no
indiquen riesgo alto prenatal u obstétrico, pero que con
la presencia de un factor adicional posterior como una
circular al cuello en el fruto, la aspiración del líquido
amniótico o adaptación neonatal inadecuada, se suman
para incrementar el riesgo biológico en una gestación
que aparentemente e inicialmente parecía de bajo ries-
go.
El hecho de que en la actualidad siga presentándose
con tanta frecuencia una patología como la estudiada
a pesar de todos los esfuerzos por disminuir la morbi-
mortalidad materno-fetal, hace más evidente la nece-
sidad de continuar y reforzar los mecanismos de pre-
vención frente a las condiciones que causan mayor
impacto en la salud de la gestante y el fruto, como un
control prenatal oportuno, completo y juicioso. Existen
otras condiciones en el ambiente biopsicosocial de una
población en vía de desarrollo que también incrementan
el riesgo como lo son la desnutrición, la falta de educa-
ción, el desempleo, el acceso oportuno a los servicios
públicos en particular al de salud, entre otras, que ha-
REFERENCIAS
1.Echandía CA, Ruiz JG. APGAR bajo al nacer y convulsiones
neonatales. Desarrollo motor grueso en el primer año de vida,
Universidad del Valle, Cali, Colombia Médica 2006 enero-marzo;
37 (001): 21-30.
2. Fernández A, Ortega R, Harmony T, Santiago E. Complicaciones
de la asfixia perinatal en el recién nacido. Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente, México DF .Salud Mental, 2004
febrero;.27 (001):28-37.
cen más frecuente la aparición de la EHI secundaria a
asfixia perinatal en la población capitalina.
En resumen, a pesar de las dificultades metodológicas
que se puedan tener al realizar estudios con muestras
poblacionales grandes de pacientes con EHI, conclui-
mos que si un ser humano está expuesto a alguno de
los riesgos pre, peri o post natales descritos anterior-
mente o la conjugación de dos o más o todos, proba-
blemente vamos a tener un riesgo muy significativo
para desarrollar EHI y posteriormente compromisos de
tipo secuelar a nivel neurológico (epilepsia, déficit mo-
tores, sensoriales, cognitivos, lenguaje), comparado
con un ser humano que no esté expuesto a dichos
riesgos.
Otros Usos
Para ver el impacto sobre el neurodesarrollo se puede
realizar una comparación de los resultados obtenidos
con la escala abreviada de desarrollo, que es una he-
rramienta que determina los parámetros normativos
para la evaluación del desarrollo de niños menores de
5 años en Colombia.
3. González de Dios J, Moya M, Vioque J. Factores de riesgo
predictivos de secuelas neurológicas en recién nacidos a térmi-
no con asfixia perinatal. Rev Neurol 2001; 32(3): 210-216.
4. Carbajal-Ugarte José Antonio y Pastrana-Huanaco Eduardo. Valor
predictivo de asfixia perinatal en niños nacidos de mujeres con
riesgo obstétrico. Revista Mexicana de Pediatría 2002 enero-fe-
brero; vol.69 (1):10-13.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 51
 DIABETES DURANTE LA GESTACIÓN:
UNA AMENAZA PARA EL EMBRIÓN
Introducción
La diabetes durante la gestación constituye una condi-
ción caracterizada por la alteración en el metabolismo
de la glucosa y que se manifiesta clínicamente con
hiperglicemia después de la semana 20 de gestación.
Las mujeres que padecen diabetes durante la gesta-
ción se dividen en aquellas en quienes se conocía la
existencia de la condición (diabetes pregestacional) y
aquellas con diabetes gestacional.
La prevalencia de diabetes en la gestación está en pro-
gresivo aumento alrededor de todo el mundo, al grado
de adquirir proporciones epidémicas y con ella el ries-
go de resultados gestacionales indeseables, como
muerte pre y perinatal, la presencia de anomalías ma-
yores (cardiovasculares, de los sistemas nervioso cen-
tral y musculoesquelético), aborto, parto pretérmino,
trastornos hipertensivos asociados al embarazo,
morbilidad neonatal que surge como consecuencia de
la macrosomía fetal estrés respiratorio, hipoglicemia,
hipomagnesemia, hipocalcemia que se pueden mejo-
rar con intervenciones encaminadas a optimizar el con-
trol glicémico materno durante la gestación.
La prevalencia de malformaciones congénitas varían con-
siderablemente desde 0.9% hasta 26.1% en hijos de
madres diabéticas; de estas las malformaciones congé-
nitas mayores que afectan principalmente el sistema ner-
vioso central, musculoesquelético y cardiovascular se
encuentran de un 8-12% de los embarazos complicados
con diabetes tipo 1 o 2, en ausencia de cuidados espe-
ciales en el periodo preconcepcional, comparado con un
2,2% en madres sanas; la incidencia de malformaciones
congénitas es tres veces mayor en hijos de madres dia-
béticas que en aquellas que no tienen diabetes.
Aunque todavía los mecanismos implicados en la aso-
ciación entre la Diabetes Mellitus materna y defectos
congénitos en el recién nacido no están del todo diluci-
dados, es claro que la hiperglicemia juega un papel
decisivo. En recientes estudios realizados en ratas, se
ha encontrado que la diabetes materna disminuye la
expresión de genes involucrados con el sistema de de-
fensa al estrés oxidativo, disminuyendo la expresión
de enzimas antioxidativas y aumentando la
angiogénesis en las crías.
1. MD Interna UPTC. Internado especial LICCE
52 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Shirley Ariza Maestre1
La presente revisión se realiza con el fin de documen-
tar la relación existente entre la Diabetes durante la
gestación, ya sea adquirida anteriormente o en el trans-
curso de la misma, y el riesgo neurológico adquirido
por el feto.
Generalidades
La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de tras-
tornos metabólicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglicemia. Existen diferentes tipos
de DM debido a una compleja interacción entre los
genes y los factores ambientales. De acuerdo con el
proceso patológico que desencadena el fenotipo, la DM
se clasifica en cuatro categorías:
• DM tipo 1, que habitualmente provoca un déficit
absoluto de insulina por destrucción autoinmunitaria
de la células ß pancreáticas.
• DM tipo 2 que constituye un grupo heterogéneo de
trastornos que suelen caracterizarse por grados va-
riables de resistencia a la insulina, trastorno de la
secreción de insulina y aumento en la secreción
de glucosa.
• En el grupo III se encuentran otros tipos específi-
cos de Diabetes Mellitus, defectos genéticos se-
cundarios, enfermedades del páncreas exocrino,
endocrinopatías, inducida por fármacos y/o agen-
tes químicos, entre otros.
• En el IV y último grupo se localiza la Diabetes
Gravídica (Gestacional Diabetes Mellitus, GDM),
que es variedad de DM que se manifiesta o diag-
nostica por primera vez durante la gestación, debi-
do a los cambios fisiológicos que ocurren durante
la misma, caracterizados por la resistencia mater-
na a la insulina, aumentando las necesidades de
esta para el control glicémico, y predisponiéndola
a hiperglicemia o intolerancia a la glucosa.
La Diabetes Mellitus es una de las complicaciones más
comunes durante el embarazo. La diabetes puede ini-
ciar en la infancia o en la adolescencia, pero también
puede aparecer por primera vez durante la gestación y
es conocida como Diabetes Gestacional (Gestacional
Diabetes Mellitus, GDM). La prevalencia de GDM esta
cerca del 2-3%. El desarrollo de GDM está favorecido
por la disminución de la tolerancia de los niveles de

Figura 1. Espectro de la homeostasis de la glucosa y la diabetes. El
espectro que va desde la tolerancia normal a la glucosa hasta Diabetes
de tipo 1, tipo 2 y otros tipos de Diabetes. En la mayoría de los tipos, el
individuo atraviesa fases que van desde la tolerancia normal a la glucosa,
pasando por la alteración de la tolerancia a la glucosa hasta diabetes
manifiesta. Las flechas indican que en algunos tipos de diabetes las
variaciones en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales.
Por ejemplo, los individuos con Diabetes tipo 2 pueden volver a la
categoría de alteración en la tolerancia a la glucosa con la pérdida de
peso; en la Diabetes gravídica, la diabetes puede pasar a una alteración
de la tolerancia de glucosa, o incluso a tolerancia normal a la glucosa
después del parto. La glucosa plasmática en ayunas (FPG) y la glucosa
plasmática (PG) a 2 h de una sobrecarga de glucosa en los distintos
grupos de tolerancia a la glucosa se muestran en la parte inferior de la
tabla. Tales valores no son válidos para Diabetes gravídica. La línea
discontinua traduce que algunos tipos de diabetes pueden no requerir
la insulina para su supervivencia. (Tomado de Principios de Medicina
Interna, Harrison).
glucosa, como efecto de la acción de los factores anti-
insulinoides tales como el lactógeno, estrógenos,
progesterona, prolactina y enzimas placentarias, y efec-
tos hiperglicemiantes hormonales como el del glucagón
y las catecolaminas.
Las alteraciones metabólicas relacionadas con la GDM
afectan considerablemente no solo el curso de la ges-
tación sino también la salud y desarrollo del embrión y/
o del feto. Entre las complicaciones pre y perinatales
más importantes de la GDM están la muerte fetal
intrauterina, el parto pretérmino, la macrosomía, las
infecciones intrauterias, las malformaciones congéni-
tas mayores, hipoxemia, estrés respiratorio (Taquipnea
Transitoria del recién nacido) y mayor susceptibilidad
a infecciones. A continuación se describirá con detalle
la asociación entre diabetes durante la gestación y la
adquisición de riesgo de tipo neurológico.
Malformaciones Congénitas
Las madres que padecen una patología crónica (tales
como hipertensión, obesidad, DM, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, entre otras) tienen un riesgo aumenta-
do de presentar hijos con malformaciones congénitas
mayores y menores, pero entre estas los hijos de ma-
dres diabéticas tienen un doble riesgo en compara-
ción con los hijos de madres con cualquier otra patolo-
gía crónica.
La prevalencia de malformaciones congénitas varía con-
siderablemente desde 0.9% hasta 26.1% en hijos de
madres diabéticas. Según el estudio realizado por
Towner y col. se encontró aparición de malformaciones
congénitas hijos de diabéticas en un 16.9%, de los cua-
les un 11.7% corresponden a malformaciones mayores
y un 5.15% a menores. Existen algunos predictores de
malformaciones congénitas, tales como la edad mater-
na, los niveles HbA1c, la DM tipo 2, el tratamiento con
hipoglicemiantes orales, el índice de masa corporal (IMC)
pregestacional y el déficit de acido fólico.
Entre las malformaciones congénitas del sistema ner-
vioso central en hijos de madres diabéticas se han
encontrado:
• El síndrome de regresión caudal: Se refiere a un
espectro de malformaciones del extremo caudal
de la columna vertebral, caracterizado por ausen-
cia de vértebras caudales. Como la mayoría de las
malformaciones se encuentran a nivel sacro se le
suele llamar también agenesia sacra. Los neonatos
con esta condición pueden presentar malformacio-
nes de la asociación VACTERL (Vertebral, Ano rec-
tal, Cardiovascular, Traqueo Esofágico, Renal y
Limb extremidades) y generalmente se acompa-
ñan de manifestaciones neurológicas graves que
pueden llevar a la muerte. En el 26% de los pa-
cientes hay antecedente de diabetes materna.
• Anencefalia: es la ausencia del cierre del poro an-
terior del tubo neural, si se extiende a través del
agujero magno se denomina holoacrania u
holoanencefalia, pero si no sobrepasa dicho agujero
se denominará meroacrania o meroanencenfalia, ge-
neralmente hay ausencia de los huesos frontales por
encima de arco supraciliar, los parietales y la parte
escamosa de los temporales.
• Craneorraquisquisis Total: es la ausencia total de
la neurulación, que se caracteriza por la presencia
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 53
 de una estructura similar a una placa neural, sin
esqueleto axial ni dermis suprayacente.
• Encefalocele: es un trastorno restringido de la
neurulación, que afecta el cierre anterior del tubo
neural. Se localiza en un 80% en el área occipital,
y se acompaña con frecuencia de alteraciones
disrráficas del cerebelo y el mesencéfalo superior.
• Holopresencefalia: representa una alteración en el
desarrollo del prosencéfalo que afecta
específicamente su división ósea; en la división
existe una falla del prosencefalo en su dirección
horizontal (para formar las vesículas ópticas, los
bulbos olfatorios y los fascículos pares), transversa
(para separar el telencéfalo del diencéfalo) y sagital
(para formar los ventrículos laterales, los hemisfe-
rios cerebrales y los ganglios basales, pares)
• Hidrocefalia congénita: aumento de la presión de
líquido cefalorraquídeo, con el consecuente agran-
damiento progresivo ventricular, que se manifiesta
clínicamente con perímetro cefálico aumentado
para la edad gestacional y que muestra un creci-
miento acelerado, fontanela anterior llena y suturas
craneales separadas.
• Craneosinostosis: cierre prematuro de las suturas
craneales
Macrosomia
La principal causa de la macrosomia neonatal, así como
de otras anomalías en el neonato, es la hiperglicemia
materna que causa hiperglicemia fetal cuando el
páncreas fetal responde con aumento el la producción/
secreción de insulina; la hiperglicemia e
hiperinsulinemia (la insulina es uno de los principales
factores de crecimiento fetal) fetales producen un au-
mento de la captación hepática de glucosa, de la
glucogenogénesis (producción de glucógeno), acele-
ran la lipogénesis y favorecen la síntesis de proteínas.
El hiperinsulinismo favorece un estado de acidosis fe-
tal, que es la causa principal de muertes intrauterinas.
Los hijos de madres diabéticas suelen ser grandes para
la edad gestacional, con aumento de depósitos de grasa
dérmica, tener visceromegalia y ser pletóricos. Todo esto,
porque tienen un crecimiento intrauterino excesivo, se-
cundario a que los factores de crecimiento parecidos a
insulina tipo I y II (IGF-I y II), que son polipéptidos
anabólicos, que se producen generalmente por el teji-
do placentario. Se encuentran en niveles mayores en
madres diabéticas, favoreciendo la expresión de los
genes del receptor de IGF-I y II y por lo tanto el creci-
miento tisular. Se ha encontrado también que el IGF-II
puede alterar el fenotipo del trofoblasto durante la ges-
tación de cobayos. Estimula la proliferación trofoblástica,
54 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
la migración, la invasión, la síntesis y actividad de la
matriz de metaloproteinasa y la respuesta a los nutrientes
en placentas humanas in vitro.
Fenotípicamente pueden ser recién nacidos grandes
para la edad gestacional (Peso > percentil 90 para la
edad gestacional) o macrosómicos (Peso > 4000 gr.);
este diagnóstico de macrosomia fetal se puede reali-
zar de forma prenatal mediante una ultrasonografía.
Existen dos categorías de crecimiento fetal exagera-
do, uno proporcional, en el cual todas las medidas
fetales se encuentran por encima del valor normal (en
términos prácticos, se comparan el perímetro cefálico
y el perímetro abdominal) y el desproporcional, carac-
terizado por al aumento solamente del perímetro ab-
dominal, sin incrementar el perímetro cefálico. La
macrosomía fetal desproporcional ocurre típicamente
en los hijos de madres diabéticas (debido al crecimiento
exagerado las vísceras abdominales y no del cerebro),
y se caracterizan por presentar un aumento del diá-
metro biacromial, que favorece la distocia de hombros,
y los predispone también a una lesión neurológica de
tipo periférico, como lo es la lesión del plexo braquial
(Parálisis de Erb).
El 75% de hijos de madres con Diabetes pregestacional
y el 25% de hijos de madres con GDM presentaran
hipoglicemia neonatal. Las manifestaciones clínicas son
precoces y progresivas, suelen iniciar con succión dé-
bil, somnolencia hasta letargia, hipotonía y convulsio-
nes; si aparecen tardíamente se debe pensar en otros
trastornos metabólicos propios del neonato
macrosómico (hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis
metabólica).
Hipoglicemia
La glucosa, al igual que el oxígeno, son los sustratos
esenciales para la producción de energía en el tejido
cerebral. Como la principal vía de llegada de glucosa
al cerebro es el flujo sanguíneo, si disminuye la con-
centración plasmática de glucosa hay un incremento
del riesgo de lesión cerebral.
AVISO PFIZER EPAMIN
 La glucosa para el metabolismo cerebral normal se de-
riva de la sangre, y la producción de glucosa en los
mamíferos ocurre principalmente en el hígado y pare-
ce estar regulada por el cerebro. La glucosa plasmática
es captada por el cerebro a través de un proceso de
difusión simple por transportadores de glucosa, que
se encuentran en los capilares cerebrales y cuya con-
centración aumenta con el desarrollo. Después de su
captación, la glucosa continúa una ruta metabólica
hasta culminar en la producción de ATP + CO2 + H2O.
Inmediatamente después instaurada la hipoglicemia se
produce una respuesta fisiológica inicial de aumento
del flujo sanguíneo cerebral, y con él los niveles de
glucosa. Esta fase hiperémica inicial se presenta en
los neonatos cuando los niveles de glicemia declinan
por debajo de 30 mg/dL. Si posteriormente a esto con-
tinua la hipoglicemia, sobre todo bajo el estímulo
hiperinsulinémico del lactante macrosómico por dia-
betes materna, inicia un complejo de alteraciones de
tipo bioquímico en el metabolismo cerebral, encami-
nados a preservar el estado energético cerebral por
medio de la utilización de alternativas para aumentar
la disponibilidad de glucosa, pero todo ello produce una
reducción aguda del índice metabólico cerebral para
la glucosa. Sin embargo el cerebro del recién nacido
posee una resistencia relativa (en comparación con
cerebro adulto) a los efectos nocivos de la hipoglicemia,
por el aumento del flujo sanguíneo cerebral, el incre-
mento de la extracción cerebral de glucosa y la dismi-
nución del índice metabólico cerebral para la glucosa.
56 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
El grado y duración de la hipoglicemia es directamente
proporcional al grado de lesión neuronal. Aunque los
efectos celulares de la hipoglicemia son similares a los
de la hipoxia, pues ambos metabolitos son necesarios
para la producción cerebral de energía, en estudios
animales se han encontrado que, la hipoglicemia pro-
longada provoca daño neuronal sin lesionar la neuroglia
y que la lesión topográfica difiere un poco de la encon-
trada en encefalopatía hipóxico-isquémica.
Algunas regiones cerebrales son más sensibles a la
hipoglicemia que otras. La hipoglicemia afecta
selectivamente las neuronas piramidales grandes de la
corteza cerebral lo que puede dar lugar a necrosis
pseudolaminar de la corteza cerebral que afecta predomi-
nantemente a las capas III a V. El hipocampo es también
vulnerable a los efectos del agotamiento de glucosa, y pue-
de presentar pérdida muy notable de células piramidales
del sector de Sommer (área CA1 del hipocampo). Las cé-
lulas de Purkinje del cerebelo también son vulnerables a la
hipoglicemia y si el grado y duración de la misma es de
intensidad suficiente puede producirse una lesión global
de las neuronas en muchas áreas del encéfalo.
La hipoglicemia es un antecedente común en pacientes
con leucomalacia periventricular. En la encefalopatía
neonatal grave por hipoglicemia se refleja una lesión que
particularmente se localiza en la corteza cerebral y en la
sustancia blanca subcortical principalmente en regiones
posteriores. Como secuelas neurológicas se han encon-
trado la microcefalia, áreas de encefalomalacia
periventricular, cisuras ampliadas, circunvoluciones
atróficas disminución de la sustancia blanca cerebral
mielinizada (lo que puede ser secundario a la lesion
neuroglial), con dilatación de los ventrículos laterales
Existen varios estudios que respaldan el riesgo aumen-
tado de lesión cerebral relacionado con el grado y dura-
ción de la hipoglicemia. Se encontró que la incidencia
de resultados neurológicos neonatales anormales es-
tán significativamente aumentado en los neonatos con
hipoglicemia (50%), que en aquellos que poseen otro
tipo de riesgo, esto se traduce en un riesgo estimado de
18.5% de lesión neuronal. Sin embargo, si existen
concomitantemente otros riesgos de lesión cerebral
(hipoxemia, isquemia, asfixia, convulsiones, entre otras)
la vulnerabilidad del recién nacido para la lesión por
hipoglicemia incrementa exponencialmente.
BIBLOGRAFÍA
Hernández-Valencia M., Zárate A. Conceptos recientes en la etiopatogenia
de la Diabetes Gestacional. Ginecol Obstet Mex [serial on the internet]
2005 [cited 2008 Aug 04]; 73:371-7
Cunha-Rudge M., Paranhos I. The obstetrician ethical responsibility in
the diagnosis and treatment of gestational diabetes mellitus (GDM).
Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [serial on the Internet]. 2006 Oct [cited
2008 Aug 04] ; 28(10): 571-574.
Bell R., Bailey K., Cresswell T., Hawthorne G., Critchley J., Lewis-Barne
N. Trends in prevalence and outcomes of pregnancy in women with
pre-existing type I and type II diabetes. BJOG An International Journal
of Obstetrics and Gynaecology [serial on the internet] 2008 [cited
2008 Aug 04]; j1471-0528
Silva J., Taborda W., Becker F., Aquim G., Viese J., Bertini A. Preliminary
results of the use of oral hypoglycemic drugs on gestational diabe-
tes mellitus. Rev Bras Ginecol Obstet [serial on the internet] 2005;
[cited 2008 Aug 04]; 27(8): 461-6.
Comblath M., Hawdon J., Williams A., Aynsley-Green A., Ward-Platt M.,
Schwartz R., Kalhan S. Controversies Regarding Definition of Neonatal
Hypoglycemia: Suggested Operational Thresholds. PEDIATRICS [se-
rial on the internet] 2000 [cited 2008 Aug 04]; Vol. 105 No. 5 May.
Salhab W., Wyckoff M., Laptook A., Perlman J. Initial Hypoglycemia and
Neonatal Brain Injury in Term Infants With Severe Fetal Acidemia.
PEDIATRICS [serial on the internet] 2004 Aug [cited 2008 Aug 04];
Vol. 114 No. 2.
Sempoux C., Guiot Y., Lefevre A., Nihoul-Fékété T., Jaubert F., Saudubray
J., Rahier J. Neonatal Hyperinsulinemic Hypoglycemia: Heterogeneity
of the Syndrome and Keys for Differential Diagnosis. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism [serial on the internet] 2007 [cited
2008 Aug 04] Vol. 83, No. 5.
Rais N., Desai N., Desai L., Shah A., Shah S., Kapoor P. The relationship of
weight gain and foetal macrosomy in gestational diabetics. J. Diab. Dev.
Countries [serial on the internet] 2001 [cited 2008 Aug 04] vol. 11
Cuando la hipoglicemia cursa con asfixia, los efectos
a largo plazo sobre el sistema nervioso central (SNC)
se magnifican, especialmente por el incremento de
sustratos glicolíticos, que producen la aceleración de
la glicolisis anaerobia.
Con esto se evidencia la necesidad de un seguimiento
estricto a la mujer gestante que permita una detección
temprana de esta alteración, así como el inicio oportu-
no del tratamiento que evite todas estas alteraciones
derivadas de la hiperglicemia.
Correa A., Gilboa S., Besser L., Botto L., Moore C., Hobbs C., Cleves M.,
Riehle-Colarusso T., Waller K., Reece E. Diabetes mellitus and birth
defects. Am J Obstet Gynecol. [serial on the internet] 2008 [cited
2008 Aug 04] 200:XXXX
Foster W., Myllynen P., Winn L., Ornoy A., Miller R. Reactive Oxygen
Species, Diabetes and Toxicity in the Placenta e A Workshop Report.
Placenta. [serial on the internet] 2008 [cited 2008 Aug 04] 29,
Supplement A, Trophoblast Research, Vol. 22
Lapolla A., Dalfra M., Fedele D. Pregnancy complicated by type 2 diabe-
tes: An emerging problem. Diabetes Research and clinical practice.
[serial on the internet] 2008 [cited 2008 Aug 04] 80 (2008) 2-7
Ramírez N., Pabón C., Mendoza A., Maldonado C., Mamani F., Mamani
N. Sindrome de Regresion Caudal: Presentación de un Caso. CIMEL
[serial on the internet] 2005 [cited 2008 Aug 04] vol.10, no.2, p.69-
72.
Ordóñez P., Nazer J., Aguila A., CifuentesL. Malformaciones congénitas
y patología crónica de la madre. Rev. méd. Chile. [serial on the
internet] 2003 [cited 2008 Aug 04] v.131 n.4.
Rasmussen S., Chu S., Kim S., Schmid C., Lau J. Maternal obesity and
risk of neural tube defects: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol.
[serial on the internet] 2008 Jun [cited 2008 Aug 04] 04: 021
Zabihi S., Wentzel P., Eriksson U. Altered Uterine Perfusion is Involved in
Fetal Outcome of Diabetic Rats. Placenta. [serial on the internet] 2008
[cited 2008 Aug 04] 29 (2008)413e421
Sferruzzi-Perri A., Owens J., Standen P., Roberts C. Maternal Insulin-like
Growth Factor-II Promotes Placental Functional Development Via the
Type 2 IGF Receptor in the Guinea Pig. Placenta. [serial on the internet]
2008 [cited 2008 Aug 04] 29 (2008) 347e355.
Volpe J. Neurologia del Recien Nacido. Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A.
2001. Editorial Mc Graw-Hill, edición en español 2003. Cuarta Edi-
ción. Capitulo 12, páginas 531-556
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 57
 Hemos querido invitar en esta edición a dos Fisioterapeutas para que nos expliquen en qué consisten sus
funciones dentro del equipo interdisciplinario dedicado al tratamiento de las alteraciones de aprendizaje.
JUGAR, SALTAR, CORRER Y APRENDER
Las dificultades de aprendizaje exigen un abordaje
interdisciplinario que incluye varios profesionales, en-
tre ellos al fisioterapeuta. En este artículo pretende-
mos explicar la función de este profesional dentro de
un grupo que se encarga de facilitar los procesos de
aprendizaje en el niño.
El Aprendizaje es “la transformación de una conducta en
otra, basada en la propia experiencia y enfocada en una
acción futura. Es un proceso dinámico que junto con el
criterio, va a conformar una persona con sus plenas ca-
pacidades para enfrentar y manejar cualquier situación”
(1); este proceso se da a través del movimiento que es el
objeto de estudio de la Terapia Física.
Sabemos que el cuerpo es el medio a través del cual
el cerebro aprende (“el movimiento, evolutivamente es
la base del pensamiento” (2); “todo aprendizaje re-
quiere una actividad motora de base” (3), por tanto,
para lograr una organización de los procesos corticales
superiores que favorezcan los aprendizajes específi-
cos se requiere de un adecuado desarrollo motor (fi-
gura 1), entendido este último, como la adquisición
progresiva de las capacidades pertinentes al movimien-
to corporal o la postura (4).
Figura1. Estructuración de los aprendizajes específicos
A medida que el sistema nervioso central del niño se
va mielinizando va integrando y transformando los lo-
gros motores en movimientos cada vez más
propositivos y precisos representando una notoria eco-
nomía para todo el sistema corporal.
1. Fisioterapeutas. Universidad Nacional de Colombia. LICCE
58 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
Carolina Mayorga1
Cristina Sánchez
De esta forma se van estructurando niveles que per-
miten organizar los procesos de orden superior como
son: estimulación, secuenciación, atención, planeación,
anticipación y ejecución. Estos cinco pasos serán defi-
nitivos para el futuro desempeño académico de ese
niño y más adelante del desempeño laboral del adulto.
• Estimulación. Desde el útero el feto comienza a
percibir los movimientos de su madre que van a
estimular los receptores vestibulares,
propioceptivos, tactiles y articulares, además de los
diferentes sonidos de los órganos internos de la
madre. Esto configura una primera aproximación
al cuerpo del otro constituyendo un rudimentario
comienzo de la futura individualidad del ser. Una
vez que el bebé nace y se enfrenta a su nuevo
entorno comienza a recibir estimulación olfativa,
gustativa, visual, táctil, auditiva, propioceptiva y
vestibular que le proporciona su entorno más cerca-
no y que va cambiando y adecuándose conforme
avanza su desarrollo. Se considera que esta etapa
se extiende durante toda la vida, siendo relevante
en los primeros 6 meses. Con base en la
estimulación que el niño recibe se van logrando
los hitos básicos del movimiento: sostén cefálico
(3 meses), apoyo en posición prona en antebra-
zos (3-4 meses) y rolado (4 meses), que es la pri-
mera forma de desplazamiento voluntaria tras un
objetivo, también logra mantenerse sentado (5-6
meses) y adoptar esta posición por sí mismo (7
meses). Vamos viendo cómo se estructura el de-
sarrollo en sentido cefalo caudal y próximo distal.
• Secuenciación. Durante el segundo semestre el
niño va descubriendo nuevas formas de acercar-
se al mundo y a su vez de acercar el mundo a él.
La naturaleza ha establecido que todos estos pro-
cesos se hagan en una forma secuencial y por eta-
pas, donde cada etapa se basa en la anterior y es
base de la siguiente. Es cuando el niño inicia la
exploración de objetos situados al alcance de su
campo visual y trata de alcanzarlos a través del
arrastre (7 meses), gateo (9 meses), marcha de
rodillas (10-11 meses) y marcha (12 meses)
 interiorizando el medio para estructurar una con-
ciencia cinestésica; de forma concomitante se van
dando los procesos de socialización y el desarrollo
del lenguaje.
• Atención. A partir del desarrollo visual el neonato
empieza a organizar la capacidad de procesar un
estímulo, seleccionarlo dentro de una amplia va-
riedad que va a depender del entorno y finalmente
priorizarlo. Esta capacidad se potencia entre los
12 y los 18 meses de edad, cuando el niño logra
ponerse de pie, aumentando su independencia y
puede dirigirse hacia su objetivo mediante la mar-
cha (12 meses) o la carrera (18 meses), explorarlo
en detalle y aprender de él. Cuando la modulación
de los estímulos exógenos prima sobre la de los
endógenos (modulación táctil, propioceptiva y
vestibular) se favorece el proceso atencional.
• Planeación. Se comienza a estructurar desde los
primeros movimientos, y es más perceptible entre
los 18 y 24 meses cuando los movimientos reque-
ridos se tornan más complejos y se requieren con-
trolar más grados de libertad. El niño se enfrenta a
numerosas posibilidades para realizar una activi-
dad motora que le permita cumplir con la meta pro-
puesta, por tanto, con la organización de la
planeación, puede dar un orden lógico, estructura-
do y secuencial a la ejecución motora, y gracias a
las experiencias propias y de los otros, elegir la
estrategia más simple y económica para su reali-
zación.
• Anticipación. Se promueve entre los 2 a los 5 años,
a través del desarrollo de la coordinación dinámica
general durante la maduración de los patrones mo-
tores locomotores (correr, saltar) y manipulativos,
(patear, lanzar), y las actividades básicas cotidia-
nas (bañarse, vestirse, etc.), dando al niño la capa-
cidad de organizar y planear los movimientos con
anterioridad a la ejecución, es decir, la organización
y desarrollo de este proceso superior, da la posibili-
dad de efectuar movimientos preparatorios antes y
durante una acción para predecir la finalidad dismi-
nuyendo la latencia en las ejecuciones y la posibili-
dad de errar.
• Ejecución, es el fin en sí mismo, la cumbre del de-
sarrollo motor, donde el niño demuestra su capaci-
dad de generar acciones organizadas, planeadas,
con secuencia y propositivas, proporcionando las
habilidades básicas necesarias para que se
estructuren los precurrentes y recurrentes para el
proceso de aprendizaje.
Los niveles anteriormente descritos se estructuran a
partir del desarrollo equilibrado y óptimo de las áreas
cognoscitiva, afectiva y psicomotriz, es indispensable
no omitir o minimizar una a expensas de la otra, por
cuanto las tres se encuentran estrechamente relacio-
nadas. A menudo en el pasado, el desarrollo de habili-
dades psicomotrices era dejado al azar, en la creencia
de que la maduración se encargaría por sí sola del de-
sarrollo motor. Hoy en día se considera que la actividad
es imprescindible para el desarrollo motor, es decir, es
necesario que se practique una actividad para conse-
guir hacerlo bien. Los niños criados en ambientes de
hacinamiento muestran a menudo un retraso en la ad-
quisición de las habilidades de los músculos posturales.
Les falta fuerza, coordinación y flexibilidad al correr, sal-
tar, trepar, equilibrarse y en otras acciones (5).
Los periodos de la niñez temprana y media proveen
una oportunidad única para hacer del movimiento una
parte de la educación infantil, el movimiento es expre-
sivo, con utilidad y significado, al tiempo que es diver-
tido, pues es en el juego donde el movimiento tiene su
máxima expresión. Inicialmente se trata de movimien-
tos y ruidos que el lactante realiza sin intencionalidad y
que con la repetición y la interacción con su madre se
transformarán en una actividad grata, la que por tal
razón tiende a ser repetida.
El juego es uno de los aspectos esenciales del creci-
miento, favorece el desarrollo de habilidades menta-
les, sociales y físicas; es el medio natural por el cual
los niños expresan sus sentimientos, miedos, cariños
y fantasías de un modo espontáneo y placentero. Los
juegos adquieren un valor educativo por las posibilida-
des de exploración del propio entorno y por las relacio-
nes lógicas que favorecen a través de las interacciones
con los objetos, con el medio, con otras personas y
consigo mismo.
Las primeras nociones topológicas, temporales, espa-
ciales y de resolución de problemas se construyen a
partir de actividades que se emprenden en diferentes
situaciones; por ejemplo, los garabatos son al comien-
zo el resultado de una mera actividad motora y suelen
adquirir significado después de su ejecución; de esta
experiencia parece deducirse que los patrones moto-
res visomotores surgen de la conducta motora modifi-
cada por las conductas del campo visual, y que existe
un constante interjuego entre los caracteres motores y
los sensoriales, entendiéndose así, que el movimiento
es una condición necesaria para la percepción, al me-
nos en las primeras etapas del desarrollo (6).
La primera experiencia perceptual la constituye el es-
quema corporal y ayuda a determinar la organización
del campo visual por el reconocimiento del espacio
pericorporal; el movimiento y la percepción no pueden
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 59
 separarse porque al estudiar la génesis de la percepción
infantil se encontrará que de ella surge el movimiento.
Cabe resaltar que una de las principales habilidades que
se organiza mediante el movimiento a través del juego
es la visoespacialidad, donde los conceptos de profun-
didad y manejo de planos comienzan a ganarse cuan-
do el niño es capaz de mantenerse y desplazarse en
cuadrúpedo, modificando su perspectiva del entorno; a
su vez estimula receptores articulares y propioceptivos
de la cintura escapular y pélvica y los procesos de
secuenciación al alternar los hemicuerpos.
Lo anterior se puede observar en juegos como la golo-
sa o rayuela que proporcionan gran satisfacción a los
niños entre los 4 y 7 años. Constituye un ejemplo casi
puro de un juego motor perceptual que pone en acción
la visomotricidad y visoespacialidad, así como un pa-
trón motor que implica el salto rítmico, la precisión,
direccionalidad en el lanzamiento, estabilidad articular
e integración propioceptiva.
Además los juegos propician la activación de mecanis-
mos cognoscitivos y motrices, mediante situaciones de
exploración de las propias posibilidades corporales y de
resolución de problemas motores, se trata en esta eta-
pa de contribuir a la adquisición del mayor número po-
sible de patrones motores básicos con los que se pue-
dan construir nuevas opciones de movimiento y desa-
rrollar correctamente las capacidades motrices y las ha-
bilidades básicas.
Así mismo, el movimiento a través del juego sienta las
bases para el trabajo escolar y para adquirir las capaci-
dades necesarias en etapas posteriores de la vida. Lo
señalado, permite entender que el juego posibilitará la
conjunción y perfeccionamiento de los elementos
práxicos, sensoriales y afectivos que forman una base
sólida para el desarrollo cognitivo y para el estableci-
miento de un desarrollo cerebral adecuado.
Con lo anterior, se deja clara la importancia de la organi-
zación motora para procesos de aprendizaje, siendo ne-
cesario que un profesional cuyo objeto de estudio es el
movimiento corporal humano, identifique las habilidades,
debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas en la
organización motora del niño, por tanto, es indispensable
realizar una valoración y diagnóstico, que permita esta-
blecer los objetivos de intervención por el fisioterapeuta.
Características Motoras del
aprendizaje
Las características motoras relacionadas con los pro-
cesos de aprendizaje son:
60 Número 23 - Factores de riesgo en el niño
1. Mantenimiento Postural: Capacidad de mante-
ner estable el eje corporal para desarrollar
eficientemente los movimientos a nivel distal y rea-
lizar ajustes durante las ejecuciones que impliquen
desplazamiento del centro de gravedad (7), fallas
en este aspecto se hacen evidentes en posturas
inadecuadas en el aula, que disminuyen los proce-
sos atencionales e interfieren en la organización de
otras características.
Requisitos Motores
• Laxitud ligamentaria
• Tono muscular
• Equilibrio de tronco
• Estabilidad articular
• Integración vestibular-propioceptiva
Cuando falla alguno o varios de estos requisitos, pode-
mos encontrar niños que se fatigan con facilidad en ac-
tividades de precisión, requieren cambios de posición
con frecuencia, se les dificulta manejar el espacio, la
velocidad de reacción es lenta, los trazos los realizan
aumentando la presión, no logran estabilizar la escápu-
la afectando la disociación de los segmentos y la pinza,
interfiriendo finalmente, en la ejecución funcional del
proceso lectoescrito; se favorecerán dichos requisitos
en actividades que requieran mantener posiciones con
y sin ayuda visual y que exijan la integración de las ca-
denas antero posterior y oblicuas de manera individual
y en cocontracción así como en actividades dinámicas
como la marcha sobre rodillas y los desplazamientos
en diferentes posiciones y direcciones.
2. Alineación postural: "...alineación simétrica y pro-
porcional de los segmentos corporales alrededor
del eje de la gravedad…"(8) esta característica jun-
to con el mantenimiento postural favorece los pro-
cesos atencionales y facilita el desarrollo de otros
como la disociación de segmentos y el manejo del
espacio; cuando se encuentra alterada general-
mente se evidencian retracciones que facilitan la
inadecuada adopción y mantenimiento de postu-
ras.
Requisitos Motores
• Edad (se estabiliza a partir de los 7 años)
• Flexibilidad
• Centro de gravedad
• Simetrías corporales
3. Disociación segmentaria: Se refiere a la capaci-
dad de independencia que presenta un segmento o
parte corporal de otro en cualquier actividad motora
(9). Los niños que presentan fallas en esta caracte-
rística son aquellos que presentan dificultades en ve-
locidad, precisión y legibilidad en trazo y escritura.
Requisitos Motores
• Direccionalidad
• Anticipación
 • Planeación
• Seguimiento visual
• Disociación óculo-cefálica
• Precisión
• Propiocepción
• Coordinación bilateral (disociación de
hemicuerpos)
Actividades como el arrastre, paso de viga (marcha en
línea recta), juegos con raquetas y pelotas, patrones
motores como el lanzamiento, la patada, la carrera, el
agarre y el salto contribuyen a mejorar estos requisitos.
4. Manejo de espacio: Capacidad de moverse en el
entorno, interiorizando el medio para estructurar una
conciencia cinestésica que permita predecir, planear
y ejecutar correctamente (10), cuando se encuen-
tran alteraciones de este aspecto, se observan pro-
cesos de inversión tanto de letras como de núme-
ros, alteraciones en el manejo del espacio gráfico y
personal, y fallas en el manejo tridimensional.
Requisitos Motores
• Propiocepción
• Integración bilateral
• Lateralidad
• Reconocimiento y manejo de coordenadas
Ayudan a fortalecer estos requisitos, patrones moto-
res como el salto, juegos como el twister y la golosa, el
paso de obstáculos en diferentes posiciones (rodillas,
cuclillas, cuadrúpedo, bípedo).
5. Secuenciación: Capacidad para combinar los des-
plazamientos con ritmo y relación espacio tempo-
ral (9). Cuando se presentan problemas en alguno
de los niveles que estructuran la secuenciación, se
observan dificultades en la organización gramatical
y la cohesión temporo-causal y en dificultades en la
conversión de signos matemáticos en símbolos gra-
maticales y viceversa, a su vez se observan en los
REFERENCIAS
1. Medina Malo C. Efectos Cognitivos de los Antiepilépticos: un
equilibrio delicado. Neuropediatría Revisiones. 2006; Vol. 4: 24.
2. Llinás. El Cerebro y el Mito del yo, Ed. Grupo Editorial Norma,
2003.
3. Moreno, J. A., y Rodríguez, P. L. (1996). El aprendizaje por el
juego motriz en la etapa infantil. En: Moreno J, Rodríguez P. (Eds.),
Aprendizaje deportivo).Universidad de Murcia: 69-102.
4. Katz. En: Lauretta Bender, Test gestáltico vasomotor, usos y apli-
caciones clínicas, Ed. Paidós. 1982.
niños respuestas inconsistentes ante las activida-
des de la vida diaria, con un aumento de gasto ener-
gético, es decir, se complejiza la actividad.
Requisitos Motores
• Arrastre (disociación segmentaria, ritmo y sin-
cronía, integración y manejo de hemicuerpos)
• Gateo
• Alternancia (plano frontal y sagital)
• Cambios de posición
• Planeación
Estos requisitos se desarrollan, a partir de la ejecución
de movimientos determinados con ritmos específicos, que
engloben una actividad más compleja, por ejemplo du-
rante el canto de ciertos estribillos se realizan movimien-
tos en los tres planos con un orden y marcando un ritmo.
6. Velocidad de reacción: …“tiempo que se tarda en
reaccionar ante un estímulo, que puede ser acústi-
co, visual o táctil”… (10) se observan alteraciones
en las habilidades gnósico-práxicas, tales como pro-
ceso escrito cuando se encuentra alterada esta ca-
racterística.
Requisitos Motores
• Anticipación
• Propiocepción
• Freno inhibitorio
Patrones como la carrera, el lanzamiento, la patada y
recepción de balón, juegos de relevos ayudan a mejo-
rar la velocidad de reacción.
Finalmente, podemos decir, que gracias a que el niño se
mueve, corre, salta y tiene un desarrollo apropiado,
interioriza el movimiento dando estructura a los procesos
de orden superior, que son la base fundamental para que
el niño tenga éxito en su vida académica y posteriormen-
te sea un adulto con un buen desempeño laboral.
5. ZuluagaJ. Neurodesarrollo y estimulación. Editorial Médica Pa-
namericana.2001
6. Mateu I. Entrenador 1er nivel (2003-2004), www.tecnicosfutboll.com.
7. Mayorga C. Sánchez C. Memorias curso de actualización epilep-
sia y aprendizaje, 2007.
8. Hegedüs J. Argentina, la velocidad, 2006, www.efdeportes.com
9. Tovar N M, Escalona L R. 2002, www.plazadedeportes.com.
10. Zapata, O. A. (1989). El aprendizaje por el juego en la escuela
primaria. México: Pax México.
Número 23 - Factores de riesgo en el niño 61
AVISO LAMICTAL GLAXO
TOPAMAC - NEUROBASAL -
TRILEPTAL
SABRIL-URBADAN-RILUTEX
DESCRIPCION