Клиническая и практическая стоматология PDF

Скан подготовлен для Александра Пырьева
Klinik-
und Praxisfuhrer
Zahnmedizin
R.W.Ott
H.-P.Vollmer
W.E.Krug
Unter Mitarbeit von

A.Bumann, C.-P.Cornelius, T.Eichenberg,
A.Frodl, J.Hoffmann, M.HUismann,
K.-R.Jahn, E.Knoii - Kбhler, E.Laurisch,
U.Lotzmann, T.S.Mutzbauer, L.Prбbster,
M.Roser, R.Schlegel Gomez, K.Тhedens,
D.Vasel, H.Wagner, J.Wagner, A.Wichelhaus,
C.G.Wittal
317 Abblldungen, 113 Tabellen
Georg Thieme Verlag

Stuttgart • New York
Скан ..Qм~товлен для Александра Пырьева
t'.tl.UTT
Х.-П.Вольмер
В.Е.Круг
Клиническая
и практическая
стоматология
Справочник
Перевод с немецкого
1
~Москва
~ «МЕДnресс-информ»
2010
УДК 616.31
ББК 56.6я92
0-87
Все права защищены . Никакая часть данной книги не мо:J/сет бы ть

воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного
разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить
точность прuведенных в данной книге показаний, побочных реакций,
рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться .
Внимателыю изучайте сопроводительные инструкции изготовите
ля по применению лекарственных средств.
Перевод с немецкого: Е.П. Мордовина
Оп Р.В.
0-87 Клиническая и пр актическая стоматология : справочник 1 Рудольф
Вальтер Отт, Ханс-Петер В ольмер, Вольфганг Е. Круг ; пер . с нем .- М.:
МЕДпресс-информ, 20 10. - 640 с. :ил.
ISBN 5-98322-643-6
В предлагаемом сп р авочнике авторы попыталисъ каждое подлежащее изу

чению заболевание упорядочить по основным симптомам и дифференциальной
диагностике, при этом особое внимание уделялось воnросам практической ре а
лизации тех или иных решений . В этом плане полезной может оказаться масса
специально обозначенных советов и рекомендаций.
Помимо классических разделов стоматологии были рассмотрен ы
некоторые смежные вопросы, кграющие важную роль в nрактической работе
врача-стоматолога. Так, на страницах книги можно найти распространенн ы е
лабораторные показатели или необходимый для данного случая nрепарат
с дозировкой, противопоказаниями и фирменным названием. Кроме того ,
в справочникедетально изложены воnросы экс'Рj)енной медицины и неотложн ых
состояний .
Книга будет nолезна не только студентам-стоматологам и начинающ им
врачам , но и опытные врачи смогут найти на страницах новые идеи, пересмотреть
или дополнить собственные стандарты диагностики и лечения .
УДК 616.3 1
ББК 56 . 6я92
ISBN 3-13-131781-7 @ 2003 oftbe original Geлnan language edition Georg

Tl1ieme Verlag KG, Stuttgart, Geлnany. Original title:
«Кiinik- und Praxisfuhrer Zahnmedizin», Ьу R.W.Ott,
H.-P.Vollmer, W.E.Кrug
ISBN 5-98322-643-6 © Издание на русском языке , перевод на руссЮ!й язык,
оформление, оригинал -макет. Издательство «МЕД·
nресс- информ» , 2010
5
Скан подготовлен для Александра llырьева
Титульные редакторы Dr. Elfi Lau.risch
Dr. Wolfgang Е. Кrug Arndtstrafie 25 , 41352 Korschenbroich
HauptstraBe 117, 88348 Bad Saulgau Prof. Dr. Ulrich Lotzmann
Prof. Dr. RudolfWalter Ott Abteilung Zahnersatzkunde Medizin
Poliklinik Шr Zahnarztlicbe Prothetik Zentrum fur ZМК-Heilk:unde
КJ inikum der Universitat Georg-Voigt-Strafie 3, 35039 Marburg
Gliickstra13e 11, 91054 Erlangen Dr. Dr. Till s. Mutzbauer
Dr. Hans-Peter Vollmer Anasthesiologische Intensivstation
Meistersteig 21 /3, 88069 Tettnang Bundeswehrkrankenhaus Ulm
89070 Ulm
Prof. Dr. Lothar Probster
Соавторы
Schёne Aussicht 18, 65193 Wiesbaden
Prof. Dr. Ахе1 Bumann
Gemeinschaftspraxis filr Dr. Dr. Martin Roser
Юeferorthopadie Кlinik fiir Kiefer- u. Cesichtschirurgie
MulackstraBe 24, 1О 119 Berlin-Mitte Plastische Operationen
Katharinenhospital Stuttgart
PD Dr. Dr. Cari-Peter Comeliu
Кriegsbergstral3e 60, 70 174 Stuttgart
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Abt. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Dr. Renate Schlege1 Gomez
Oberer Eselsberg 40 Hautarztin
89081 Ulm Allergologie, Phlebologie,
ambulante Operationen
Dr. Tena Eichenberg
Elbeallee 77, 33689 Bielefeld
Юeferorthopadin
Marienstral3e 2, 89231 Neu-Ulm Dr. Кnut Thedens
Юeferorthopade
Dipl.-Kfm. Dr. Andreas Frod1
Schwachhauser Ring 78, 28209 Bremen
Zur Pointnermiihle 3, 85435 Erding
Dr. med. dent. Dirk Vasel
PD Dr. Dr. Jiirgen Hoffmann
Fiirststral3e 27, 72072 TiiЬingen
Кlinik und Po1iklinik filr MKG-Chirurgie
Zentrum filr ZМК-Heilkunde der Prof. Dr. Hermann Wagner
Universitat Medizimsche Кlinik 1
OsianderstraBe 2- 8, 72076 TiiЬingen Кlinikum Weiden
Sбllnerstra13e 16, 92637 Weiden
Prof. Dr. Michael Htilsmann
Zahnerha1tung, Praventive Dr. Jud:ith Wagner
Zahnheilkunde und Parodontologie Poliklinik fur Zahnerhaltung
Bereich Humanmedizin und Parodontologie
Universitatsklinikum Universitat Regensburg
Postfach 3742/43 ,37070 Gottingen Franz-Josef-StrauВ-Al l ee 11 ,
93053 Regensburg
Professor Dr. Кlaus-R. Jahn
Zahnerha1tung & Praventivzahnmedizin Prof. Dr. Andrea Wiche1haus
Zentrum filr Zahnmedizin Кlinik fiir Kieferorthopadie
Charite Campus Virchow und Kinderzahnmedizin
Augustenburger Platz 1,13353 Berlin Zentrum fiir Zahnmedizin
der Universitat
Prof. Dr. E1i abeth Кnoii-Kohler
Hebelstrafie 3,
lnstitut fur Pharmako!ogie
СН-4056 Basel
Universitatsk! inikum Benjamin Franklin
Thielallee 67- 73,14195 Berlin Dr. Cornelius G. Wittal
Zehntsteinweg 34, 7911 О Freiburg
б
Скан по~J:О+овле11 ~ля 1\леi<СЗIIдра Пырьева
Предисловие
Практические руководства по различным медицинским дисциnлинам, называемые

также карманными справочниками, всегда составляли основу книжного багажа
молодого специалиста. В конце концов, далеко не всегда более опытный коллега
оказывается готовым помочь правюrьно распознать неоднозначную симптоматику.
Какое в этом случае показано лече ние , какие требуются лекарственные nрепараты -
вопросы , на которые традиционный учебник дает слишком обстоятельный ответ, на
его поиск и изучение можно потратить целый день.
Почему бы не сделать этот опыт полезным и в стоматологии? Стоматология отлича
ется от других медицинских специальностей тем, что nомимо теоретических знаний
о патогенезе и симптоматике в конце всегда стоит вопрос практического лечебного
воздействия, что для клинического руководства составляет особое преимущества.
По этой причине в предлагаемом справочнике «Клиническая и практическая сто
матологию> реализуется идея предоставления слова авторитетным специалистам
по каждой конкретной дисциплине. Исходя из накопленного опыта в соответствую

щей области появляется возможность совершенно нового подхода к изучению сто
матологии. По мере возможности авторы попытались каждое подлежащее изучению
заболевание сначала упорядочить по основным симптомам и дифференциальной
диагностике, т.е . осуществили первый этап, с которым приходится ежедневно стал
киваться каждому практикующему стоматологу. В конце концов , пациент обращается
не с готовым диагнозом, а лишь с рядом субъективных жалоб и выявляемых в про
цессе объективного обследования симптомов. Как раз в этот момент для постановки
правильного диагноза и проведения первых этапов лечения и должны пригодиться
готовые алгоритмы диагностики.
С характеристикой основной симптоматики непосредственно связано утвержде

ние плана диагностических исследований, рассматриваемое с практической точки
зрения. Практически ориентированный врач-стоматолог должен всегда стремиться
исчерпать все возможности диагностики перед началом терапевтического этапа . При
этом в <<Клинической и практическо й стоматологии» особое внимание уделяется
вопросам практической реализации тех или иных решений. В этом плане полезной
может оказаться масса специально обозначенных советов и рекомендаций , а также
возможных подводных камней и проблем , с которыми авторам пришлось столкнуться
на собственном опыте.
Существующие возможности лечения также были перерабстаны с учетом практи
ческого применения. Таблицы и сравнительные характеристики заменяют слишком
обстоятельные для рутинной практики учебные статьи и дают краткий обзор необхо
димых манипуляций . Упоминание в книге названий продуктов и , в некоторых случа
ях, источников их приобретения поможет сориентировать читателя на практике.
Помимо классических разделов стоматологии, были рассмотрены некоторые смеж
ные вопросы, играющие важную роль в практической работе врача-стоматолога.
Так, на страницах книги можно найти распространенные лабораторные показатели
или необходимый для данного случая препарат с дозировкой , противопоказаниями
и фирменными названиями - словом , все для выписки рецепта. Кроме того, в книге
детально изложены вопросы экстренной медицины и неотложных состояний.
Команда издателей и авторов книги хотела бы предложить заинтересованному чи
тающему сообществу использовать <<Клиническую и практическую стоматологию»
в качестве форума, предоставив возможность обсудить с нами вопросы из других
Предисловие 7
Скан IЮДIOIOBJieн ДJIЯ АJiександра Пырьева
стоматологических дисциплин , прочие варианты лечения и применяемые в их соб

ственной nрактике методики .
Если вы, дорогой читатель, держите сейчас в руках нашу книгу, значит много
летний процесс создания ее для авторов и издателей подошел к концу. Мы хотим
nоблагодарить всех, кто принимал в этом участие, и главное , разумеется , издательство
и наших соавторов, от авторитета и опыта которых во многом зависела реализация
данного проекта.
Издатели и авторы надеются, что смогли дать студентам-стоматологам и начинаю

щим врачам надежный ориентир в практической стоматологии . Мы были бы очень
рады, если уже опытные коллеги также смогли бы найти на страницах этой книги для
себя новые идеи , пересмотреть или дополнить собственные стандарты диагностики
и лечения .
Коллективавторов
8
Ск~м nодготовлем для Алексамдра Пырьева
Оглавление
Общие принципы амбулаторной и стационарной практики .. 21

J.Нoffmann, M.Roser
1.1 Первичный пациент ... .......... .... .... ........ ... .... . ... . . 21
1.1. 1 Общий анамнез/семейный анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.2 Анамнез заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.3 Листы анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.2 Стоматологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.2. 1 Первичный осмотр . .. . . .... .. .. ...... . ......... ....... . ..... . .. 22
1.2.2 Внеротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.2.3 Внутриротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
.1.3 Рентrенолоrическое исследование . . . .. ... . . .. . . . . . .... . . . .. .... 29
1.3.1 Рентгенол огические методики в стоматологии .................... .. 29
1.3.2 Интерпроксимальная рентгенография . . . . . . . . . ... ... .. .. . . .. ... . .. 31
1.3.3 Окклюзионная (прикусная) рентгенография ... .. .. . .. .. . .. . . .. ..... 31
1.3.4 Панорамная рентгенография .... ... .. ... . . .. . .. . ... . ........... . . 31
1.3.5 Рентгенография черепа .. .. ... ... . ............ .. ... .. . . .. ..... . . 32
1.3.6 Ультразвуковое исследование ........ ... .... ... .. . ... . ...... . .. .. 41
1.3.7 Послойные методики . . . ................... . ................... . 41
1.3.8 Доза ионизирующего и злучения ... ...... .. ... . ...... . .... ... ..... 41
1.4 Рецептура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.4.1 Выписка рецепта .... . . . .......... . .. .. . ...... . . .. .......... . ... 42
1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.5.1 Заболевания внутренних органов ... .. .......... . ........... .. .... 43
1.5.2 Стоматологическое вмешательство при беременности ............... 45
1.6 Лекарственная, наркотическая и алкогольная зависимость . . . . . . . 46
2 Организация рабочего процесса .. . ... . ... .... .... . .... .. . . . 47

К.Тheden s
2.1 Эргономика для врача и ассистента . ... ... . . . . . . .. . ....... . ..... 47

2.1.1 Положение врача во время работы .. ........ .... .. . . . ... . .... ... . . 47
2. 1.2 Зона досягаемости и расположение рабочих объектов ........ ... .. .. . 47
2.1.3 Обзор рабочего поля .......................... . .. . .. . ..... .. .... 48
2.2 Подготовка стоматологического лотка ...... . . ... .. ... .. .. .. .. . . 48
2.3 Местная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.4 Коффердам .... . .... . .......................... , . . . . . . . . . . . . . . 52
2.5 Обработка твердых тканей полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.5.1 Твердые ткани зуба......... .. . . ... .... ... ......... . .. . .. . ...... 52
2.5.2 Альвеолярная кость .................... . .. ... ..... . ..... .. ..... 53
2.5.3 ISО-стандартизация рабочего инструментария .............. . ....... 54
Оглавление 9
Скан 110д1 о 1ош 1ен дня Анекtандра Ftырьева
2.6 Снятие слепков ............................................... 55
2.6. 1 Альrинатные слепки .. ............ .... .......... .. ....... ... .... 55
2.6.2 Силиконовые и nолиэфирные слепки ..... . .. . . . .. . .... ... ...... . . . 55
2.6.3 Методика снятия слепка .. ............ . . ................. .. . . . . . 55
2.7 Дезинфекция кожных покровов и слизистой оболочки .. ... ... . .. . 56
2.7.1 Дезинфекция кожных покровов . ....................... . ... ...... 56
2.7.2 Дезинфекция слизистой оболочки ............ . ................... 57
2.8 Техника проведения инъекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.8. l Внутрикожная инъекция .... .. ... ..... .......................... 57
2.8.2 Подкожная инъекция .......... . .. ............ . ................. 57
2.8.3 Внутримышечная инъекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.8.4 Внутривенная инъекция .............. .. ... ..... ... . . ............ 58
2.9 Биопсия/бактериологические исследовашtя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3 Неотложные состояния в стоматологической практике 60

Т.S . Mu.tzbauer
3.1 Введение .............. ...... .......................... ....... 60

3.2 Алгоритм диагностики по осlювным симптомам ................. 61
3.2.1 Руководство по применению ... .. ......... .. ... ....... . ........ . . 61
3.2.2 Основной симптом: одышка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.2.3 Основной симптом : нарушение сознания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.2.4 Основной симnтом: боль в груди . . . ........... . . . . . . ............. 65
3.2.5 Основной симптом: кожная реакция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.2.6 Осно. вной симптом: судорожный приступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.2.7 Основной симnтом: nаралич . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные терапевтические
мероприятия, мед1tкаменты .................................... 66
3.3.1 Анафилактический шок ......................................... 66
3.3.2 Приступ стенокардии , инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.3.3 Пристуn бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.3.4 Гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.3.5 Гиrтервентиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.3.6 Гипсгликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.3 .7 Судорожный nриступ - ареконвульсивные явления .. . ......... .. .... 72
3.3.8 Передозировка местного анестетика ................. .. .......... . 73
3.3.9 Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) ........... . . 74
3.3.10 Вазовагальный обморок .... . ... ............... . ...... .. ...... ... 75
3.3.11 Синдром компрессии нижней полой вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.4 Клиника и симптоматика ... ... .. ... ... ............ . . ......... . 77
3.4.1 Анафилактический шок ........ .. .............. ...... ..... ...... 77
3.4.2 Приступ стенокардии/инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.4.3 Приступ бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.4 Повышение АД/гипертонический криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.5 Гипервентиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.6 Гипсгликемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.4.7 Судорожный приступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.4.8 Передозировка местного анестетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
10 Оглавл е н ие
3.4.9 Острое нару ш ени е моз гового кровообращения (инсульт) .. .. . . . ... . . . 79
3.4.10 В азовагальный обморок ... . .. .. ... . ... . ... . . . .. .. .. .. . . . .. . . . . .. 80
3.4. 11 Син дром компрессии нижней полой вен ы ... . . . ... . ..... . .. . .. . .... 80
3.5 Кон трол ьный сnисок оценки ви тал ьны х фу нкций

в э кстр е нных ситуациях . . . . ... . .. . . .... . . ... . . .. . . . . . .. . .. . .. . 80
3.6 С хе ма организации реанимационны х ме роприя т ий
в стоматол о гичес кой nракпtке
.... .. .. . .. . ....... . ... . ..... .. . . 81
3.7 Схема вызова бригад ы «скорой помощю} . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.8 Ос11Овные м ероnриятия по провед ению реа11имации .. . . .. . . .. .... 83

3.8.1 Искусстве н ное дыхание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.8.2 Серд еч н о-л е гоч. н ая: реанимация . . .... .. . . . . ... . . . .. . . . . . .. . . .. .. . 85
4 Профилактика ... . . . .. . .. . .. . . . ... . ... . .. . ....... .. ... . .. . .. 87

E.Laurisch
4.1 Кариес зубов и з аболе ваиия парод он т а .... . . .. . .. .. . .... . .. . . .. . 87

4.1 .1 Этиологи я кар иеса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4. 1.2 Этиология гинги в ита ... . . . .. ... .. . . . . .. ...... . ... . . .... .. . .... . 88
4.2 Диагностика (выявле ни е) факторов риска .... . .... .. . .. . . . ... . . . 89
4.2. 1 Исследование сл ю ны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.2.2 М икр обиолог ич еские тесты н а в ы я влен ие фактор ов
р иска пар одонтита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.2.3 Стоматологические индексы гигиены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.3 Меры профилактttки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
4.3. 1 И нди видуальная и гру п повая про филактика .. ... ... . . .. ... . ... . .... 95
4.3.2 Про в едение гитие ны пол ости рта .. ... . . .. .. .. .. ...... . ... ....... . 96
4.3.3 Здо р овое питание . ... ........ . ... ... . . . . . .. . .. . .... .. . .. . .. ... 101
4.3.4 Фто р иро вание .... . ... . . . . . .. . . . . .. ........ . . ... ... . ... . ... . .. 105
4.3.5 Хло р rекс иди н . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4.3.6 Герметизация фиссу р . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
4.3.7 Профе ссиональная гигиена полости рта . . . . . . .. . ..... .. ... ... . . . . l l l
4.4 Ор1·а•ш зация с и сте мы 11рофил актики в кл инике . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2

4.4. 1 В нутриклин ическая организация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.4.2 Пролагаида среди пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.4.3 Осуществление n р огр аммы л роф илактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.5 Превентивная тераr1ия nptt разных уровнях р11ска
ра з випtя кари е са . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3
4.5 .1 Д и агноз: отсутствиериска р аз в ития кариеса .. . . .. . ... .. .. . . . . . ... 113
4.5.2 Диагноз : низкий р иск раз вити я кар иеса . . ......................... 11 3
4.5.3 Диагноз : средний р иск развития кариеса . ......................... 11 4
4.5.4 Диагноз : высокий риск р аз вития кариеса ......................... 11 4
5 Консервативные методы лечения . Пломбирование . . ...... . 116

K.-R.Jahn
5.1 Основные симптомы и д иффер енциал ьная д иагност ика . . . . . . . . . 11 6

5 .1 .1 Измен ения формы зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Огл авлен и е 11
5.1.2 Изменения цвета твердых тканей зубов ... . ........... ....... .. , . . 1J7
5.1.3 Изменение консистенции твердых тканей зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l J 8
5.1.4 Клинические реакции системы пульла-дентин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1J 8
5.2 Диа гностика ... ... .. ......... ................ ................ J 20

5.2. 1 Клиническое обследование (осмотр) ............ ... ..... . .. . ... . . J 23
5.2.2 Рентгенологическое исследование ..................... . ... .. .... 124
5.2.3 Прочие методы исследования .............. . .. .. .. . ......... .... 124
5.3 Леч ение деф ектов т вердых тка н ей зуб а
..................... . ... 125
5.3.1 П равила nроведения консервативной терапии .. .. . .. ............. . 125
5.3 .2 Принцилы лреларирования nолостей .. . ....... ... ... .. ... ...... . 126
5.3.3 Пломби ровочные материалы ........ .. . . ... . .............. . .. . .. 130
5.3.4 Пломбирование пластическими материалами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
5.3.5 Пломбировочная терапия с применекием
неnластичных материалов (вкладок) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
6 Эндодонтия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
M.IO.ilsmanл
6.1 Патоф11Зиоло г ия з абол еваний э ндодон т а . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

6. 1.1 Причины воспалительных изменений пульnы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.1 .2 Течение воспалительных процессов в пульnе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.2 Д ифф ере н ц иал ьная диагностика и основны е симптомы
заболеваний эндодонта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
6.3 Диаг ностика в э ндодонти11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
6.3. 1 Общий пла н исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
6.4 Лечение корневы х канал ов. Показания и противопоказания . . . . . 179
6.5 Асе пт и ка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6.6 Диа гно стика и терап ия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6.7 А нато м ия корн е вы х канал ов . ... . .. ..... .. .................... 180
6.8 Непрямо е nокрьпи е пул ьп ы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
6.9 Прямое покры тие п ульп ы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
6.10 Лечени е корне вого канал а .................................... 194
6.10.1 Разъяснения лациенту ......................................... 194
6.10.2 Анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
6.10.3 Коффердам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
6.10.4 Входная полость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
6.10.5 Ошибки во время преларирования входной полости . . . . . . . . . . . . . . . . 196
6. 11 Ви т а л ьная а м п утация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
6.12 Дев ита л . ьна я а м п ута ция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
6.13 Де витали зация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6.14 Д ев италыr а я экстирпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6.15 Витал ьная э кст ирпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6.16 Леч е ни е н екрот ич еско го (га нг ре ноз ного) п ул ьпи та . . . . . . . . . . . . . . 197
6.17 Опр еделе ни е дл ин ы кана ла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6. 17.1 Анатомия аnикального отверстия . . .. . ....... . . . ................. 197
12 Оглавление

6.17.2 Цель определения длины канала . ............................ .... 197
6.17.3 Рентгенологическое измерение длины канала. ..................... 197
6.17.4 Электронное измерение длины канала (эндометрия) . . . . . . . . . . . . . . . . 198
6.18 Обработка корневого канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
6.18 .1 Цель и принцилы проведения .... .. .. . ... . ...... ... ............. 198
6.18.2 Инструментарий .... ........... . ........... . . . ... .. .... . .... . . 199
6.18.3 Техники обработки корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6.18.4 Принцилы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.18.5 Ошибки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.19 Промыванне корневого канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
6.19.1 Цели . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.19.2 Техника проведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.19.3 Растворы для nромывания каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
6.20 Временная обтурация корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.20.1 Задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.20.2 Препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.21 Постоянная обтурация корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.21.1 Цели и принцилы проведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.21.2 Материалы для постоянной обтурации корневых каналов . . . . . . . . . . . 205
6.21.3 Силеры (пломбировочные пасты) ..... .... .. ..... . ... ............ 205
6.21.4 Техника обтурации корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
6.21.5 Ошибки nри пломбировании корневых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
6.22 Реставрация коронки зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
6.23 Отбеливание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.24 Удачный и неудачный исход лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.25 Показания к проведению ревизии зуба с ранее
проведеиным лечением корневого канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.26 Показания к проведению хирургического вмешательства .... . . .. 209
6.27 Эндодонтия в период временного прикуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.27.1 Непрямое покрытие пульпы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.27.2 Прямое покрытие пульnьi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.27.3 Пульпотомня с наложением препаратов гидроксида кальция . . . . . . . . . 21 О
6.27.4 Пульпотомня с наложением формокрезала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 О
6.27.5 Пульпэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.27.6 Оставление канала открытым , сошлифовывание, полип пульпы . .... . 211
7 Пародонтология 212
D.Vasel
7.1 Анатомия и гистология пародонта ... ... .. . . ... . .... . ...... .. .. 212
7.1. 1 Десна ... . .. ... . .. ... . .. .... .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7.1.2 Десмодонт (связочный аппарат зуба) ... . .. ....... .. . . ....... . . . . . 213
7.1.3 Цемент корня зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.1.4 Кость альвеолы ....... .. . ... ....... . .. . .. . ........ . ... .. .... .. 213
7.2 Этиология воспалительных заболеваний пародонта .... .. . .... . . 213
7.2.1 Этиология rингивита .... . .. .... ... .. . .. ... . . . .... ............. 214
7.2.2 Этиологияпародонтита ............................ . .. ......... 214
7.3 Ком плекс н ая те р ап и я заболеваний п а родонта ........ . ..... .. ... 217
7.3. 1 Основные симn томы и дифференциальная диагностика ............. 218
7.3.2 Диагностика .. . ... . .... .... .... . . . .. . ............ ... ... .. .. . . 221
7.3.3 Классификация пародонтопатий ... .... .. ... .. . . . . .... . . .... . .... 228
7.3.4 Гигиеническая фаза ...... . . .. .... . ... .. . ..... . .. ........ . .. . .. 230
7.3 .5 Фаза коррекции .......... ... ..... . .......... . . .. .............. 232
7.3.6 Стадия поддерживающей терапии .... . ...... . .. .. . ... . ........ . . 252
8 Заболевания слизистой оболочки рта 253

R.Scblegel Gomez
8.1 Осно вные си мптомы и ди фференциальная диагностика . .. . ... . . 253

8.1.1 Дефекты светлого оттенка................. . .................. .. 253
8.1.2 Дефекты темных оттенков .... . .. . ........... . ... . ........ . .. .. . 254
8.1.3 Дефекты слизистой оболочки . .... . . .... . . ...... ... . . ... . ....... 257
8.1.4 Заболевания , сопровождающиеся увеличением
слизистой оболочки в объеме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
8.2 Ди агности ка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
8.2.1 Специальный анамнез ......................................... 267
8.2.2 Клиническое обследование и виды элементов поражения ...... .. ... . 268
8.2.3 Рентгенологическое исследование ............ ...... ............. 271
8.2.4 Прочие исследования ..... . . .. ..... . ... . ...... .. ...... .. ....... 272
8.3 Дефекты светлого оттенка .................................... 273
8.3. 1 Лейкоплакни ...................................... .. ......... 273
8.3.2 Красный плоский лишай ...... ...... .. ..... . ................ ... 274
8.3.3 Кандидоз ........ .. . ...... .. ...... . .. .. .. . ........ . ... .. ..... 276
8.3.4 Белый невус слизистой оболочки . . . . ................ . ........ . .. 276
8.3.5 Эктопические сальные железы . ............ . .. .................. 276
8.3.6 Серый лаковый язык (атрофический глоссит) ... . . ... . ...... . . .. ... 277
8.4 Дефекты тем ны х оттен ков .... .. ..... . ........... . . . .. . .... . .. 279
8.4. 1 Поражения красного цвета .. ... . .. . ... . . .. .... ... .............. 279
8.4.2 Дефекты голубого оттенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8.4.3 Пигментации коричневого , черного цвета .... ..... . . .............. 287
8.5 Де ф екты сл и зисто й обол оч ки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
8.5.1 Афтозные nоражения ... . . .. . ... ... . ..... .. .. . . .. .... . ......... 290
8.5.2 Буллезно-эрозивные nоражения : пузырьковые ........ . ............ 291
8.5.3 Буллезно-эрозивные поражения: пузырные ........... . ...... .. ... . 294
8.5.4 Язвенные поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
8.5.5 Прочие дефекты слизистой оболочки .................... . . . . . .... 301
8.5.6 Пороки развития/генадерматозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
8.6 Болезни, со л ровожда ю щиеся увели ч ением
сл изи стой оболочки в объеме ........... . .. . . . ... . . ..... . .... .. 305
8.6. L Неизъязвленная, эластичная слизистая . . ......................... 305
8.6.2 Мягкие опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................... 309
8.6.3 Твердые опухоли ..................... . ....... . .. .............. 313
8.6.4 Изъязвляющиеся опухоли ............... . . . . . .... ... . ... . . .... . 315
8.6.5 Сосудистые поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 17
Скан 110д1 о 1ою1ен дnя Аnександра Flьiрьева
9 Хирургическая стоматология .. . .... . . ................... . .. 320

J .Ho tl:Тnann, М .Roser
9.J Основааые симптомы и д и: фференщаалыаая д иагностика . ........ 320

9. J . 1 Припухлость .. . . . ............ . .... ..... . .... ... .. . ...... .. .. . 320
9. J .2 Боль .... . .. .. .... ..... ... .... .. ... . ....... .. ........... ..... 320
9. J .3 Контрактура челюстей .......... . ....... .. .... . .. ........ ..... . 321
9. J .4 Дефекты твердых тканей зубов .. . ..... .. .. . .. ...... ... ..... . ... . 321
9.1.5 Поражения слизистой оболочки полости рта ,
новообразования, предрак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
9.1.б Гипестезии и парестезии . .. ... . . .. ..... . ...... . . .. . . ... ... ... .. 324
9.2 Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
9.2. 1 Кли.ническое обследование ........... . .. .. .................. . .. 324
9.2.2 Ультразвуковое исследование . ...... ........ . .. .. ............... 325
9.2.3 Рентгенологическое исследование ...... . ... ... .... ... .. . . ... .. .. 325
9.3 Предоnерационная фаза ....................... ... ....... . .... 325
9.3. 1 Анамнез . ..... . .. .. ... ... ........ .... .. .. . . . ..... ... ......... 325
9.3.2 Комплекс обязательных первнчных исследо ваний ... .... .... .. ... .. 325
9.3 .3 Планирование оперативного вмешательства .. . ...... . . .. .. ... . . . . . 326
9.3.4 Р азъяснения пациенту . ..... . .. .. . .. .. . .... . ........... . ..... . . 326
9.3.5 Премедикация ...... . . ... . .. . . ... . ..................... ... .... 327
9.4 Операционная фаза .... . ................... . ... .... ....... . . . 328
9.4. 1 Подготовка/операционная/инструментарий ... . .... ........ ....... 328
9.4.2 Местная анестезия . .. .......... . ... ... ............ ... ......... 328
9.4.3 Важны е моменты техники проведения оперативного вмешательства .. 333
9.5 Операция удален ия зуба .. . .. . ....... . ....... . ... . .......... . . 334

9.5.1 Инструментарий (щипцы/элеваторы) .. ....... . .... . . ..... ..... .. . 334
9.5.2 Показания/проти вопоказания ................ .... . ....... .. ... .. 335
9.5 .3 Техника оnерации удален ия зуба - особые приемы ... .. .. . . ........ 336
9.5.4 Осложнения ............... . . .. .. .. . ... .. ......... . .... . ...... 338
9.6 Сложное оперативное удален11е зуба . . ...... ..... . ......... ..... 339
9.6. 1 Специализированный инструментарий .... . .. ..... ...... .... ... .. 339
9.6.2 Показания .............. . ........... .. ...... . ... .......... . . . 339
9.6.3 Техника проведения . . ...... ........ ...... .. . . .. . ....... . ... . . . 339
9.6.4 Осложнения . . ................... ... ......... . ................ 341
9.7 Операции по сохранению зубов .... .. ..... . ...... . .. .... .. . .. .. 341
9.7. 1 Резекция верхушки корня .. . .. .. ...... ... ... .. . . . ..... .. .. . .. .. 341
9.7.2 Гемисекция и ампутация корня . .. .. ...... . ...... ... .. . .. . .. .. . . . 343
9.7.3 Трансдентальная фиксация . . ............ . .. ... . .. . .... .. ...... . 344
9.8 Оператttвное лечение кист .. .... . .. .......... . .. . ........ . .. .. 345

9.8. 1 Цистостомия .. .. . ....... . .................................. .. 345
9.8.2 Цистзктомия .. . ... ...... .. .... ... .. ..... ... .... . .......... . .. 345
9.9 Лечеюае одонтогенных воспалительных процессов
верхнечелюстной пазух11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.9 .1 Диагностика ... . ...... ... . . ... . . .. . ..... .. ...... .. ... . ...... . 347
9.9.2 Консервативные методы лечения ............ .. . ....... .. ........ 347
9.9.3 Хирургические методы ле•1ения ......... . ... . ................... 347
Скан 110д1 о 1ою1ен ДJIЯ дJiександра Flырьева
9.10 Хирурпtческая подготовка nол ости рта к протезltрованюо ..... .. 348
9.10.1 Особенности nри проведении операции удаления зуба . .. . . . ...... . .
348
9. 10.2 Уздечки слизистой оболочки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
348
9.10.3 «Болтающийся гребень», фибромы , экзостозы . .. . .. .... .. . ... .....
349
9.10.4 Увеличение высоты альвеоля рного гребня ... . .. . ... ..... .........350
9.11 Хирур.-ическое лечение ортодоит ических заболеваиий .... . .. . ... 352
9.11 .1 Лечение ди астемы .... .. ....... . ........ .......... . .. . ........ 352
9.11.2 Обнажение диета пираванных зубо в .. . ....... .... ... . .... . ....... 353
9.12 Трансп л антация зубов ........................... .. . .. .. . ..... 354
9.12.1 Показания и технИJ<а проведения ............................... . 354
9.12.2 Прогноз и последующее лечение ..... .. ......... . .... . . . .. ...... 355
9.13 Заболевания слюнных желез ............... . ......... . ... .. ... 356
9. 13.1 Методы лечения ........... .. .. ........ ...... . .. ...... ... ..... 357
9.14 Новообразования . ......... . .......... ... ... . ......... ...... . 359
9.1 4.1 Диагностика ....... .. ... .. . . ... .. . .. .......... .. . .......... .. 359
9.14.2 Стр атегия лечебного nроцесса . .. .. .. ................ ... .. ..... . 359
9.15 Послеоперационная фаза .......... .... .... .. ................ . 360

9.15.1 Противовосnалительные мероприятия .. ............... ...... ... .. 360
9.15.2 Обезболивание . . ....... .. .. . .. . .. .. ..... .. ......... . . .. . ..... 361
9.1 5.3 Профилактика и лечение послеоперационных инфекций .. .. . ..... . . 36 1
9.15.4 Послеоnерационный контроль общего характера ... .. .... . ......... 36 1
9. 15 .5 Послеоперационный контроль местного характера ... ... . . ..... .... 361
10 Травматология 362
C.-P.Cornelius
10.1 Основные общие моменты .......... . .. ... .. .. . .. .. . .......... 362

10.1 .1 Механические ранени я . ....... ... . .... . .. .. .. .. .. . ... ....... .. 362
10.1.2 Перело мы ................ . ......... . .......... . .. . . .... . ... . 362
10.1 .3 Основные симптом ы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
363
10.1.4 Диагностика .. .. ....... .. ...... ..... ..... .. ... .. .. . .. ...... .. 364
10.1 .5 Консоли дация перелома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
365
10. 1. 6 Принциnы ле чения ........................................ . ... 366
10.2 Классификация черепно-лицевых лереломов ... . ...... . . . . . . . .. 373
10.2.1 Зубаальвеолярные травмы ............ .. ......... . .............. 373
10.2.2 Перел омы нижней челюсти .................. . .. ........ . . .. .... 384
10.2.3 Переломы костей средней трети лица .. . .... . ...... . .. ........ . .. 392
11 Дентальная имплантология 404

C.G.Wittal
11.1 Показания к ортопед ическому лечению на имп л аtпатах . .. . . .. .. 404

] 1.1.1 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
11 .1.2 Классификация дефектов зубного ряда .............. . . . ... ... . ... 405
11.1.3 Противопоказания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
II.2 Виды импл антатов ........ . ........................... ...... . 407

11.3 Тканевая реакция и процесс интеграци .и имrr ла нтата .... .. .. ... . 408
16 Огла~ подготовлен для Александра Пырьева
11.4 Принцtш ы конструкции эпоссал ьн ого им пла н тата .............. 408

11.4.1 Макроструктура импла.нтата .................................... 408
11.4.2 Микроструктура имплантата. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
11 .5 П л анировани е .................. . ..... .. .......... ..... .. .... 410
11.5.1 Определение длины имплантата .................. . ........ ...... 410
11.5.2 Определение диаметра и:мплантата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
l 1.5.3 Количество имnлантатов и их nозиционирование .... . .. ..... ...... 413
1] .5.4 Прочие диагностические методиюt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
11 .5.5 Исследовани я , основанные на цифровых технологиях . ....... . ... .. 415
11.5.6 Типы костной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
11 .5.7 Изготовление направляющего шаблона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
11.6 Х ирур гия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 17
11.6.1 Срок nроведекия операции имnлантации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
11.6.2 Вживление пластинчатых имnлантатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 J9
11.6.3 Вживление ротацианно-симметричных имплантатов . . . . . . . . . . . . . . . 4 19
11 .6.4 Расширенные хирургические мероnриятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
11 .7 Проте зироваюtе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
11.7 .1 Основные принципы конструкционных элементов .... . . ........... 424
] 1.7.2 Протезир ование с опорой на им п лантаты .. . . . ................ . ... 426
11.8 Осл ожнения ... ....... . ..... . ..... ...... ...................... 427
11 .8. 1 Интраоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
11 .8.2 Послеоnерационные осложнения . .. ............ . ........... . ... . 433
11.8.3 Поздние осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
11.9 Вед ение посл еоперационного п ериод а , д и с панс ериз ация
и оценка р езул ьт атов л е че ния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
12 Ортопедическая стоматология 438

R.W.Ott
12.1 Показ ания ..... . ............ . . ... .. ..... .... .... ........ .... 438
12. 1.1 Причины потер и зубов ......................................... 438
12.1 .2 Деф екты твердых тканей зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
12. 1.3 Миоартропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2 Обследовани е в ортоп ед ической стом атоло гии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2.1 Методика обследования ........................................ 439
12.2.2 Рентгенологическоеисследова н ие .. ... . ........ . . . ... .. ......... 440
12.2.3 Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
12.2.4 Исследование подвижности нижней челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
12.3 Поста нов к а д иа г ноз а
......................................... 442
12.3.1 Классификации частичной вторичной адентин ........ ............. 443
12.3.2 Диагностика по предполагаемой реакции тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
12.4 Парам ет ры пл анирования ортоп ед и чес ко го леч ения . . . . . . . . . . . . . 445
12.5 Несъ емно е проте з ирование ..... ............................... 446
12.5. 1 Общая характеристика ......................................... 446
12.5.2 Методы леч ения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7
12.5.3 Виды препарирования ............. .. . . . . ......... . .... ....... . 447
Еквн rщt:~rетемен дt1,. Аflекевндрв Пь1рье~в
12.6 Комбинированное, несъемно-съемное протезирование о о о о о о о о о о о 448

1206.1 Общая характеристика о•.... • . . о ...... . .... .. ....• о .. . . .. ... о .. 448
120602 Виды положения протезов о о • о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о 449
12.6.3 Конструкционные элементы .... о . ......... . .. о .... .. . ...... . .. . 449
12.6.4 Общие указания по планированию л ечения о о . о о • о ... о о •. о • о .. . о . . 453
12.7 Клинические примеры о о о о о . о о. о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о 453
120701 Пример 1 о о о о о о о о о . о о о о о о о о ..о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о . о 455
12.7.2 Пример 2 . ... . .. . . о о . о о . о .. . . ... . • . ....... .. • . . . .. . . . . . ...... 457
120703 Пример 3 о . о . . о о • о о о • • о • о о о • о • о . . о . о о о .. о о . . о о . о о о о о о о о о о • • • • 460
12.7.4 Пример 4 .....•. о ... о . . ...... ... . о ......... о о ....... ...... . . . 462
120705 Пример 5 о о о . о о о о о . о о о о о о о о . о о о о о . о о о . о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о о о • 464
12.7.6 Пример 6 . . . .... о ..... о . . .• о .. •. . о о . о . . о о ... о. о ... • • ...... ... 466
120707 Пример 7 о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о. о. о о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о 469
12.7.8 Пример 8 . . . .. .•.... . • . . .. .. .... ..... . .... . .. о .. ... о . . . ... ... 471
1207.9 Пример 9 о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о • о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о 472
1207.10 Пример 10 ... о. о о о о .. о •• • • .. . ..• •.••. о .. о . ... . .. .. ... • о о • • . о. 474
1207011 Пример 11 .. о о .. о о .. о .• . о о о о . о о •• .••. о. о о . о о . о о о . о о .• о о о о о о о о 477
12.7.12 Пример 12 .... ... ............ ... . .. ........ о .. о .. о .. о .. о .... о 479
12.8 Полная адентоя и ее лечение ... . . . . . . ..... о ...... . ... о .. .. о . . . 481
12.8.1 Подлежащие восстановлению параметры . .. .. о . .. .. . . ... .... . . ... 481
120802 Необходимые для изготовления полного
съемного протеза параметры . .......... ... ... . . . ..... о .. о о ... о . • 481
12.8.3 Фиксация полного съемного протеза в полости рта . . . ..... .. . . . .... 481
12.8.4 Восстановление утраченных при полной адентин параметров о о о о о о о о 482
120805 Реконструкция зубных рядов о о о о о о о о о о о о о о о. о о о о о о . о о о о о о о о о . о о о 484
1208.6 Формирование функционального присасывающего края . ..... . . .. . . 486
12.8 .7 Фиксация протеза в полости рта. Диспансеризация о о о .. . . ... о ... о о. 486
13 Функциональные заболевания зубачелюстной системы 487

A.Bumann , U .Lotzmann
13.1 Принцилы клинического функционального анализа о о о о о о о о о о о о о 487

13.2 Клиническая диагностика отдельных отклонений . о . о . ... . . .. . . . 489
13.2.1 Боль .. . . о о. о • •.. . . о о. о. о . о ..• . о ... •..... . ... .... о ... о о о о о о. о 489
130202 Шумы о о. о о о о о . о о. о о . о о о. о о о. о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о о о о о о о 490
13.2.3 Ограничение nодвижности . . о о о . о о . о .. .. . . . . ..••.... . • .. . . о . . . . 492
1 3о2.4 Рутинный протокол о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о • о . о о о . о о о о о о о о о о 492
13.3 Клиническая диагностика рестрикций . . ........ . . . .. ... о ... о .. 493
13.4 Клиническая диагност11ка влияний . ..... ... .. ..... .. . . о . .. о . . . 493
13.5 Визуальная диагностика о .....• о .......•. ..... . .. . ...• о ... о . . . 494
13.6 Инструментальная диагностика о . ... . .. . . . ..... . ... . . о . . о . . . . . 494
13.601 Инструментальный анализ окклюз ии . о .. о .. . .. . . . .. ... . . .. . о о о о о о 494
130602 Инструментальный двигательный анализ о о • • о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о 494
13.7 Лечение функциональных нарушений о . о о о . о • о о о . о о о о о о о о о о о . о 495
13.7.1 Основные принципы . . . .. .. . . . . . .. ... .. . . .... о .. • . .... о . ... .. о 495
130702 Окклюзионные шины о о о. о о о о о. о о о. о о о о о о о о о о о о о о о о о . о о о о о о о о о о 495
130703 Концепция nервичного стоматологического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . 496
14 Ортодонтия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
А . Wichelhaus, Т.Eichenberg
14.1 Характеристика зубочелюстных аномалий .... . .. . ..... .. ...... 497

14.1.1 Эндогенные/экзогенные факторы ................................ 497
14.1 .2 Нарушения nрорезывания зубов . ................................ 498
14.1.3 Вредные привы<JКИ ............................... . ....... . .... 498
14.1.4 Ротовое дыхание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
14.1.5 Преждевременная потеря зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
14.2 Диагностика ................. .......................... ...... 501
14.2.1 Клиническое обследование ..... .......................... ...... 501
14.2.2 Анализ диагностических моделей ............ .. ................. 504
14.2.3 Рентгенологические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
14.3 Сроки nроведения лечения ............. .. ...... . ............. . 523
14.3.1 Начало лечения ............. .. ................................ 523
14.3.2 Период ретенции ............ . .......................... .... .. 524
14.3.3 Рецидив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
14.4 Лечение ......................... .... .. . . ..... ............ .. . 526
14.4.1 Открытый nрикус .......... ...... ................. ... . . ...... . 526
14.4.2 Глубокий перекрывающий прикус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
14.4.3 Компрессионные аномалии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
14.4.4 Экстракционная терапия ... . ...... ... .......... . .. . ... .. .. . .... 528
14.4.5 Миофункциональная терапия ... .......... ............ . ... ...... 530
14.5 Ортодонтические аппараты ................. ... ............... 531
14.5.1 Съемные аппараты .... .... ... . . . ...... ...... ............... . . . 531
14.5.2 Несъемные ортодонтические апnараты/брекет-системы .. .. ... . . . ... 539
14.5.3 Внеротовые/внутриротовые всnомогательные средства ......... .... 541
15 Стоматология пожилого возраста 545

L.Probster
15.1 Специфическая симnтоматика и ди фф еренциальная

диагностика .......... .. ...................... .. . ... .... . ... . 545
15.1.1 Изменения слизистой оболочки полости рта ....................... 545
15. 1.2 Сухость полости рта (ксеростомия) и нарушения
вкусовой чувствительности .......... . ............. . .... . .. .... . 546
15. 1.3 Изменения твердотканных структур полости рта . . ..... ... .. ...... . 547
15.1.4 Изменения пародонта ............. ....... .............. .. ...... 547
15.1.5 Изменения ВНЧС и зубечелюстной системы в целом . ... . .......... 547
15.2 Особенности диагностиюt ..... ........................... ..... 548
15. 2.1 Анамнез ........ ..... ... .. .......... .. ......... ....... ....... 548
15 .2.2 Клиническое обследование ............... .. .................... 548
15.2.3 Рентгенологическоеобследование . . .. .. ... ........ .. ... ......... 549
15.3 Особенности лечения . . .... .. . ....... ...... ... .......... . . .... 549
15.3 .1 План ле чения - взаимоотношения врач-стоматолог/
семейный врач!гrациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
15.3.2 Особенности nрофилактики . ... ... .......... ... ................ 550
15 .3. 3 Консервативное лечение .. .. .. .. . . ........ . .................... 551
Скан 110д1 о 1ОВJiен дня АJiександра Пырьева
15.3.4 Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
15.3.5 Ортоnедическое лечение . . . . .. . ..... ................. . ......... 554
16 Фармакатерапия в стоматологической практике 5б0

E.Кno!I-Kёhler
16.1 Антибиотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5б0

16.1 . 1 Общие принцилы назначения ...... . . .. .... ......... ......... ... 5б0
16.1.2 Лекарственные средства .. ... ..... . ... . . ..... . .. .. .. ... . . ...... 5бl
16.1.3 Пенициллины . .. . ..... ... . ..... .. . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5бl
1б.1.4 Линкозамины ........ . ....... . ......... . ......... . .. ....... .. 5б2
1б.1 .5 5-нитроимидазолы ..... ... . ... .. ............. ... ........ .. .. . . 5б3
16.1 .6 Тетрациклины ..... . . . ......................... . .. .. .......... 5б4
16.1.7 Фторхинолоны (ингибиторы ДНК-гиразы) ... . ... . . . .. .. ... ....... 5б5
16.1 .8 Макролиды ........................ ... ... . .......... . ........ 5б6
1б. J .9 Местное антибактериальное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
1б. 1.1 О Профилактическая антибиотикатераnия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
16.1.11 Профилакти.ка эндокардита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
16.1.12 Профилактическая антибиотикатераnия у nациентов
с ослабленным иммунитетом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5б9
lб.1.13 Химиопрофилактика после профессновального контакта
с инфицированными объектами ........... .. .. . . .... . ... ........ 570
16.2 Седативная nремед1tкация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
16.2.1 Производные 1 ,4-бензодиазепина .................... . .. . . ... ... . 571
Jб.2 . 2 Нейролелтики группы фенотиазинов . .. ... ... . . . ....... . .. ..... . . 572
16.3 Анальrетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573

1б.3.1 Выбор лекарственного средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
16.3.2 Лекарственные средства ..... . ...... .. ... .. ...... .. ............ 574
17 Ассистирование в стоматологии ..... ... .. . . ................ 577

W.E.Кrнg
17.1 Принцилы относительной влагоизоляци11 ............ . .... . .... 577

17.1. 1 Показания и противопоказания . ...... .. ... .. ..... . ...... . ....... 577
17.1.2 Материалы и их применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
17.1.3 Относительная влагоизоляция. Проведение на арактике .. .. ......... 578
17.2 Принцилы абсолютной влагоJt золяции .... . .... .. ....... . ... ... 578
17.2.1 Коффердамная техника. Показания и противопоказания ............. 578
17.2.2 Материалы и их применение . . . . . . ..... .. .. .. ....... .... ... .... . 580
17.2.3 Методика наложения коффердама ..... . . .. ...................... 583
17.3 Эргономика рабочего пространства .......... . . . ... ......... . .. 58б
17.3.1 Рабочее место врача-стоматолога . . ....... .. ... ........ .. ........ 58б
17.3.2 Положение пациента ..... . ............... . . . .. . .. . ............ 587
17.3 .3 Положение врача .... . .. . .. . . .... . ... . .. ... .. .. .. ........ . .... 589
17.3 .4 Работа в полости рта - основные принцилы . . . . ........ . .......... 590
17.3. 5 Методика сбора жидкостей из лолости рта
и удерживания мягких тканей ... ......... . .......... ....... ..... 591
17.3.6 Общие принцилы работы с инструментами ... .. ..... .. . .... . . . .. . 592

18 Лабораторная диагностика и перечень референтных
лабораторных показателей ......... . ....... .. ...... .. ...... 594
H.Wagner, J.Wagner
18.1 ...................... ...... ............ . . .. . .. . . ... 594

Введение
18.2 Общая часть. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
18.2.1 Забор крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
18.2.2 Исследование мочи ...... .. .... .. . . . . ... .. ..................... 595
18.2.3 Исследованиеликвора . . ........... ....... .. .. ...... . .... . . . . .. 595
18.2.4 Исследование газов крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
18.2.5 Список референтных значений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
18.3 Примеры клинического применения
лабораторно-химических показателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
18.3.1 Контроль сахарного диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
18.3.2 Нарушения системы свертывания крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
21
1 Общие принципы амбулаторной и стационарной
практики
J.Hoffmann, M.Roser
1.1 Первичный пациент
1.1.1 Общий анамнез/семейный анамнез

• Оп ера ц и и н а челюстн о-л и цевой о бласти
Аденоидэктомия/тонзиллэктомия, коррекция перегородки (и других тканей) носа,
резекция опухолей , стоматологические вмешательства хирургического характера
• Повр еждени я
Переломы костей лицевого и мозгового черепа , ранения мягких тканей
• Аллер гия/н епер еносим ост и
Продукты питания , медицинские арепараты (антибиотики , местные анестетики)
описание соответствующей симптоматики
• Фа кторы ри с ка
Выявленные нарушения свертываемости крови (частые гематомы, длительные
кровотечения после удаления зубов), прием анти.коаrулянтов (производных кума
ри.на, таких как маркумар , антиагрегантов, таких как ацетилсалициловая кислота) ,
переливания крови
• Принима емы е м ед икам е н ты

Название препарата, фа рмакологическая группа, частота приема
• Вр ед ны е п ривычк и
Как часто , с какого времени? Курение, злоупот р ебление алкоголем, наркотики?
• Инфекцион ные заболевания
Гепатиты В /С, БИЧ, тубе ркулез, наличие предрасположенности к развитию инфек
ционных заболеваний
• Ра сщел ин ы н ё ба и губь1 ил и выявл енны е насл едств е нны е синдромы
1.1.2 Анамнеззаболевания
• Присутствующие на данный момент жалобы
• Настоящее заболевание, характеристика симптомов по:
- локализации
- свойствам
- количеству или интенсивности
- длительности (начало, продолжительность , частота возникновения)

- обстоятельства , способствующие ухудшению
- сопутствующая симптоматика
• Особое внимание: воспаление

Ухудшение общего состояния, снижение аппетита, повышение температуры тела
(контроль), боль
• Особое внимание: травма
1.1.3 Листы анамнеза

З аполнение листов анамнеза облегчает работу по составлени ю полной истории забо
левания как врачу, так и лациенту, однако при приеме нового пациента не исключает
личной беседы. У пациентов в тяжелом состшrнии в первую очередь должны быть

и сключены факторы риска запланированного лечения.
22 Общие принцилы амбулаторной и стационарной практики
- Скан подготовлен для Александра Пырьева
Контрольный список сбора анамне3а при травмах в области головы и wеи:

Место, время происшествия; до рожно-транспортное происшествие
Причины происшествия /виновник
При наличии обмороков установить их число и возможные повреждения внутренних
органов
Состояние памяти после происшествия

ретроградная амнезия (вопрос: что было до несчастного случая?)
антероградная амнезия (вопрос: что было nосле несчастного случая?)
Бессознательное состояние, рвота
Характер оказанной первой помощи
Присутствующие на данный момент жалобы : затруднение дыхания , припухлость,
нарушение смыкания зубов, функциональные неврологические нарушения (двига
тельные/ чувствительные) , потеря зрения, двоение в глазах
Наличие противостолбнячной иммунизации (табл . 1.1)
------------------------------~111
Таблица 1.1 . Противостолбнячная иммунизация
С помощью предоставленных документов о проведеиных ранее прививках необходимо
убедиться в наличии противостолбнячной защиты (даже nри малых повреждениях:
незначительные ранения слизистой оболочки, травма зубов, рвано - ушибленные ранения
губ). В сомнительных случаях посоветовать ревакцинацию
Вид прививки Активная (вакцина)
Проведение 3 ин1>екции в/м по 0,5 мл с минимальным проме

жутком 4 не д .
Продолжительность действия (интер 1О лет после 3 инъекций
вал между ревакцинациями)
Сnецифические побочные эффекты Кожные высыпания, тошнота , лихорадка
Нежелательные побочные явления Аллергия на вводимый материал
Взаимодействие с другими вакцинами Отсутствует
Эпидемиологиязаболевания В Германии примерно 20 смертельных случаев

В ГОД
Меры nри недостаточном эффекте Одновременная nрофилактик.а путем в/м введе

иммунизации ния иммуноглобулина
Для иностранных граждан , хотя и предлагаются для заполнения переведенные

л исты анамн ез а , тем н е мене е, тр ебуется п ереводчик (по во зможности , член семьи) .
1.2 Стоматологическое обследование
8 Порядок проведения обследования : осмотр- nальпация - функциональная диагностика
1.2.1 Первичный осмотр

• Общее состояние : удовлетворител ьное, тяжелое, крайне тяжелое
• Алиментарный (пищевой) статус : нормальный , пониженный , крайне низкий
• Ориентация пациента во времени , пространстве, людях. Реакция на речь, концен
трация внимания. Коматозное , прекоматозное состояние?
1.2 Стоматол о г ичес ко е обс л едование 23
1.2.2 Внеротовое обследовани е
Ц вет кожных покровов

• Цианоз nри понижени н Н Ь (<5 г/дл) в каnиллярной крови
- периферический цианоз при повышенной отдаче кислорода крови в легких:
кожа и красная кайма губ синюшного цвета , язык - нормального
- центральный цианоз при пониженнам соде ржании кислород а в артериальной
к р ови : кожа , красная кайма губ и язык синюшного цвета
• Желтуха: желты й оттено к склер п р и содержании сывороточ ного бил ирубина
> 1,5 мr/дл
• Анемия: бледность конъююсrив при соде р жании НЬ <9 r/дл
Прочие характеристики кожных покровов

Высыпания (табл. J .2)
Кровоснабжение
Влажность (сухая , с n овышенным n отоотделением , жирная)
Темnература
Подвижность
Тургор
Нижнечелюстной сустав
Шумы : обособленно при закрывании и открыван ии рта или в обоих случаях (реци
прокн ы й щелчок) . В о спроизвод и мость: перв ичн ая , продолжительная , терминальная;
в норме - пр и nротрузии нижней челюсти (репозиция пр ивычно смеще н ного диска)
П ал ьпац 11 я: концевыми фалангами указательных пальцев или кончиками указатель

ного и среднего nальца ; nальпация одн ов р еменная , билатеральная ; пальпация п е ред
козелком у ш ной раковкны (латерально, преаури кулярно) и позади ушной раковины
(област ь слухового nрохода) . Болезн е нн ость nри nальпации латерал ь ной области
указывает н а во влеч ен ие в в оспалитель н ый п роцесс суставной каnсулы ; болезнен-
Табли ца 1.2. К ожные высыnания
Название Величина , см Пример Характери стики
Макула <1 Веснушки , n етехии Плоская , н е nал ьnируе мая

Паnула <0,5 Пигме н т ное nя пю П а л ь nируем а я , вы nуклая
Узелок 0,5- 2 Глубже и тверже, че м п а nул а

Волдырь Укусы на секом ы х Поверхностная, огр а н 1-1 ч е нн а я nри -
nух ло с ть
Пузырек <0,5 Про стой ге рn ес Заnолн е н сероз но й жидкостью

(везикула)
Пустула Акне, им n етиго Заnолнена гноем
Э р озия Поте ря пове рхностно го э nидерми са ,

мокнутие
Язва Мел анома Утрата глубоки х слоев кожи , может

кровоточить и рубцевать ся
Трещина Трещины кожи Прямолинейная тре щина на кожны х

nок ова х
24 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики
Скан подготовлен для Александра п ырьева
ность nри nальпации nозади ушной раковины связана с воспалительным процессом

nозадидискового nространства .
Жев ательная мускулатура

При пальпации жевательной мускулаrуры (табл . 1.3) могут быть определены ло
кализация и характер присутствующей боли, а также друтие изменения в тканях
(уnлотнения, миогелозы) .
Регионарные лимфатические узлы

В области голова-шея расположен.о около 200 лимфатических узлов (ЛУ, рис. 1.1).
Цервикальная лимфатическая система является составной частью ретикулоэндоте
лиальной или ретикулоrистиоцитарной системы . Эмбриогенетически обусловлено
расположение цепочек ЛУ вдоль крупных венозных сосудов шеи (прежде всего -
v. jugularis int.).
На ТNМ-схеме (см . раздел 9.14) указано распространение метастазов в ЛУ
Руки
• Состояние рук:
- влажность при rипертиреозе или психоэмоциональном напряжении
- слабость при неврологических/мышечных заболеваниях

• Тяжевидная уплотненная контрактура ладонного апоневроза (контрактура Дюпю
итрена)
• Усиленный венозный рисунок при сердечной недостаточности/затрудненном оттоке
крови по верхнему типу
• Изменение формы nальцев:

- в форме барабанных nалочек и ногти в форме часовых стекол п р и хронической
гипоксемии
- деформации межфалангоных суставов вследствие припухлости:

- в диетальном межфалангсвом суставе: узелки Гебердена (деформирующий
артроз дистальных межфалангоных суставов)
Таблица 1.3. Пальnация жевательной и шейной мускулатуры
Мыwца, ее часть Пальnируемая область
М . temporalis, Pars anterior Ви сочная область, над Processus zygomaticus

(Fossa infratemporalis)
М . temporalis, Pars medius Отстуnив 2 см от вн ешн е го края надбровно й дуги ( nальпи
руемое углубление)
М. t emporalis, Pars post erior Краниально и дорсо к раниально от ушной раковины

М. masseter, Pars superficialis • ниже с куловой дуги
• в области брюшка мышцы
примерно на 1 см кnереди и краниально от угла нижней
челюсти (у места nрикреnления)
М. pterygo ideus medialis Отступив 2 см от угла нижней челюсти в сторону нижней
ее поверхности
М. sternocleidomastoideus Наклон головы кпереди , nоворот головы , пальпация контра

латеральной стороны
ниже Processus mastoideus
прикреплепление к грудине/ключице
• брюшко мышцы
25
Р ис.1.1. Лимфатические узлы и движение лимфы в шейной области (цит. по: Becker W, Nau-
maпп НН, Pfalz CR. Hals-Naseп-Ohren- Heilkunde. 4 Autl. Stuttgart: Thieme; 1989. S. 484. АЬЬ.
6.11).
1 Подбородачно- подчелюстные 9 Бронхомедиастинальные
2 Лицевые 10 Аксиллярные
3 Околоушные 11 Ductus thoracicus
4 Затылочные
А Лимфатические узлы перекреста: ярем
5 Вдоль v. jugularis interпa но-лицевой венозный угол
б Вдоль n. accessorius
В Центральное лимфатическое простран
7 Заднешейные (выйные)
ство основания шеи : яремно-подключич
8 Ларинготрахеотиреоидальные ный венозный угол
- в ороксимальном межфаланговом суставе : ревматоидный артрит

• Изменение формы и цвета ноrrей :
- бледность , матовость (белый ноготь) при циррозе печени , нефрозе
- белый ноготь при почечной недостаточности
- пятнистый ноготь при железодефицитной анемии
- утолщение и помутнение ногтей при микозах
• Тремор:
- крупноразмашистый тремор nри болезни Паркинсона
- мелкоразмашистый тремор при злоупотреблении алкоголем
26 Общие nринциnы амбулаторной и стационарной nрактики

- nерсистирующий тремор
- nрерывистый (интермиттирующий) тремор nри выnолнении наnравленных
жестов
Глаза
Отечность верхнего/нижнего века при воспалительных/аллергических реакциях
Эмфизема верхнего/ нижнего века при переломах костей глазницы
Очковая гематома при переломах костей средней трети лица/основания черепа
Экзо фтальм (выnячивание глазного яблока) при повышении виутриглазного давле
ния/уменьшении объема глазницы (за счет опухоли , кровотечения)
Эндофтальм (западение глазного яблока) при увеличении объема глазницы (при
переломах стенок глазницы)
Проверка реакции зрачка на свет
- непоср едственная реакция : прикрываются оба глаза, при открытии одного глаза
зрачок его резко суживается
- согласованная реакция: один глаз освещают наnравленным светом лампы, в то
время как другой глаз прикрывают рукой - при интактной согласованной реак
ции на свет происходит одновременное сужение неосвещаемого зрачка
- реакция акколюдацuи: пациент смотрит вдаль , затем на nредмет, находящийся

на расстоянии 30 см ; процесс сопровождается сужением зрачков
Точки выхода ч е ре п н ых нервов

• Локализованная давящая боль при менингитах, невралгиях тройничного нерва,
синуситах
• Пальпация точек выхода из череnа ветвей тройничного нерва путем надавливания

большим пальцем руки :
- Foramen supraorbltale - п. supraorЬita\is (1-я ветвь)
- Foramen infraorbitale- n. maxillaris (2-я ветвь)
- Foramen mentale - n. mandibuJaris (3-я ветвь)
1.2.3 Внутрирото в ое обследование
Зубная формула
Международно nризнанная зубная формула представляет собой схему с двузначными
числами. В настоящее время она расширена и должна использоваться в соответствии
с определенными правилами.
:В постоянном прикусе нумерация квадрантов от l до 4, во временном прикусе -

от 5 до 8.
Нумерация зубов в квадранте следует от мезиальной поверхности к дистальной; со
ответственно, начинается от центрального резца и заканчивается третьим моляром.
В соответствии с этим постоянные зубы обозначаются следующим образом:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 4б 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 Зб 37 38
Обозначение временных зубов:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
1.2 Стоматологическое обследование 27
Таблица 1.4. Часто встречающаяся патология слизистой оболочки полости рта
Название Клиника Этиология
Складчатый язык Борозды и складки на по- Синдром Мелькерссона - Розенталя , псари -

верхнести спинки языка аз , пи г ментная ксеродерма
Черный (волоса - Увеличение в размерах Н ея с ная э тиология, возможно, инфекци

тый) язык и rиперкератоз нитевид онная(грибковая ) природа .Нарушение
ных сосочков микрофлоры nолости рта и кишечника при
длительном приеме антибиотиков; диабет;
нарушение пи тания
Эксфолиативный Округлые пятна от Наследственно обусловлено ; особенности

глоссит (геогра бледно-розового до ярко питания
фический язык) красного цвета со слегка
приподнятыми желтова
тыми краями
Налет на языке Кусочки ороговевшего Пониженная мотерика языка , nрием

плоского эпителия с ос жидкой пищи
татками пищи , слизистой
и микроорганизмами
Жжение в языке Покраснение, нормальная Глоссит Меллера - Гунтера, гипохромная

увлажненность анемия , аллергическая реакция
Покраснение , сухость Синдром Пламмера - Винсона, синдром

Шегрена , сахарный диабет
Серый цвет, глянцевый Красный плоский лишай, следствие луче

вой терапии , склеродермия
Хейлит Сухая, гиnеремированная Систематическая тераnия витамином А

красная кайма губ
Актинический Воспалительно-дегене УФ- излучение, воздействие высоких тем

хейлит ративное nоражение ператур, сухой воздух
красной каймы губ,
от острого везикулярного
до хронического
Острый гингивит Чувствительный к меха - Простудные забол е вания, агранулоцитоз,

ническому воздействию, анемия , хронический пемфигоид , красный
синюшно - гиnеремиро плоский лишай
ванный отечный десневой
край
Острый марги Прогрессирующая форма

нальный nаро хронического rингивита ,
дентит зубадесневые карманы
Привычные афты Болезненные язвы на не Корреляция менструального гормональ

ороговевающем эnителии ного цикла, ген етически о бусловлено,
(край языка, nодъязыч непереносимость неко торых продуктов
ная поверхность, щека, питания , локальная травма , психасоматика
nреддверие nолости рта,
губы) выпуклой формы,

слегка возвышающиеся
над nоверхностью

Полость рта
Внутриротовое обследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки
и nереходнога эnителия. Для более тщательного осмотра следует применять два
стоматологических зеркала.
При оценке слизистой оболочки прежде всего необходимо исключить повреждения

э пителия , воспалительные изменения и новообразования (сосудистые нарушения,
малшнизацию слюнных желез). В таблице 1.4 nредставлены наиболее часто встре
чающиеся nатологии слизистой оболочки .
Прежде всего , следует осмотреть слизистую оболочку щек, состояние выводного
протока околоушной слюнной железы (стенонов проток), а также преддверие полости
рта (верхней и нижней челюсти). Путем бимануальной пальпации преаурикулярной
(кnереди от козел ка) области можно установить характер (консистенция, инфициро
вание ? ) отделяемой околоушной железой слюны . Затем nроводится осмотр твердого
и мягкого нёба. Для того чтобы nроверить функцию нёбной занавески пациента,
просят nроизнести гласный звук (фонация) .
Надавливая на корень языка, обследуют вход в глотку, а также непосредственно
ротаглотку и область миндалин с обеих сторон.
При хронических и острых воспалител ьных процессах в придаточных пазухах
носа здесь отмечается повышенная секреция слизистой («нисходящий синдром»
средний/верхний носовой ход-носоглотка-ротоглотка) .
При помощи стоматологического зеркала можно провести осмотр корня языка,
а также некоторых отделоврото-и носоглотки .
Обследование продолжают осмотром ретромолярной области. Здесь необходимо

тщательно исследовать корень языка и переход в дистальную часть дна полости рта.
Путем надавливания на спинку языка осматривают слизистую оболочку дна полости

рта с обеих сторон .
В заключение проводится осмотр передней части дна полости рта. Здесь неоходимо
обратить внимание на выводные протоки подъязычной и поднижнечелюстной слюн
ных желез, по виду напоминающих бородавчатые возвышения. Провести правильное
исследование характера слюноотделения можно только при nравильной бимануалъ
ной nальпации. Для этого одной рукой фиксируется поднижнечелюстная область,
друтой выполнются резкие пальпаторные движения .
Настоятельно рекомендуется провести nальпацию спинки языка для того, чтобы
исключить возможное подслизистое новообразование. Области дна nолости рта, края
языка, а также ретромолярная область являются излюбленным местом лоt<ализации
рака nолости рта, в особенности если речь идет о пациентах с факторами риска (ку
рение, злоупотребление алкоголем).
Кариес: см. главу 5.
Пародонтопатии: см. главу 7.
-
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью
Контрольный список
Описание локализации боли (пациент указывает место, конкретно или примерное
расположение)
Иррадиация боли (вовлечение в процесс соседних анатомических структур)
Характер боли (тупая, острая, давящая)
• Интенсивность (пациенту предлагают дать оценку по шкале от 1 до 5 баллов)
Инициатор боли
------------------------------~-
... 1.3 Рентгенологическое исследование

~------------------~~---------
Ч астота в о зн и кнове н ия и п родо л жител ьность
• О бстоятел ьства возникн о вения приступав боли
Сопутствующие нев р ол огические nроя вл ения
29
Прием медикаментов (анальгетиков)

Проводим ы е на данный момент обследования /лечение
Хирургические вмешательста/повреждения в области голова- шея
В рожде нн ыепороки развития (голова, шея, п озвоночник)
______________________________...
Ортоп едич еские вмешател ьства/протезирование (потеря оnорных зубов , утрата
а н тагони сто в)
• Проф есс и о н альная деятельность (место работы)
1.3 Рентгенологическое исследование
1.3.1 Рентгенологические методики в стоматологии

• Метод половштого угла: пучок рентгеновского излучения проходит перпендику
ля рно по отношению к биссектрисе угла, образованного осью зуба и пл оскостью
пленки.
• Метод прямого угла: соответствующее истинному масштабу изображение зуба

и окружающих его ткан ей , nленка и продольная ось зуба находятся nараллелыю
друг другу, пленха всегда фиксируется в держателе.
• Параллельный .метод : пленка с помощью держателя устанавливается параллельне
продольной оси снимаемого объеJ(rа , пучок излучения nроходит через центр зуба
п ер nендикуляр но его продольной оси и плоскости пл енки .
На рисунке 1.2 схематично представлены три описанные выше методики .
• Рентген ологический статус: получение внутриротового рентгеновского изображе
ния зуба или части зубаальвеолярной дуги .
• Р асположение пленки: рентгенологическую пленку необходимо расnолагать па
раллельно оси зуба , по горизонтали пленка должна находиться в nлоскости аль
веолярной дуги.
__________________________________...
Не следует деформировать пленку во в ремя исследования
пп
а с
Р ис. 1.2. Рентге н ологич еские метод и ки .

а М етод n ол овинного угла ( П 1 - аnикальная проекция; П 2 - пародонтальная nроекция; ПП -
пл оскость пл енки; Б - биссектриса; 03- ось зуба).
Ь М етод п рямого угла .
с П араллел ьный метод .
Щит. п о: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. 5. 53 ff. дЬЬ. 49, 53 u. 54.)
30
Таблица 1.5. Стандартные форматы пленки и проекции

(В- вертикальный формат; Г- горизонтальный формат)
Область Формат Направление пучка иэлучения
Верхняя челюсть
• Фронтальная область Зх4В, 2хЗВ Носовая ость
·Клык Зх46 Клыконая ямка
• Премоляры Зх4Г Корни премоляров
·Моляры Зх4Г Корни моляров
• Третьи моляры Зх4Г Позади тела скуловой кости
Нижняя челюсть
• Фронтальная область Зх46, 2хЗВ Верхушки корней нижнечелюстных резцов
·Клык Зх4В, 2ХЗВ Корень клыка
• Премоляры 3 Х4Г На толщину пальца от края нижней челюсти между

корнями
·Моляры Зх4Г На толщину пальца от края нижней челюсти между

корнями
• Т[2еТЬИ МОЛЯQЫ Зх4Г От :trлa нижней челюсти по нап~авлению к язык~
Ориентировка: в углу каждой пленки стоит рельефная отметка которая своей

выпуклой поверхностью при съемке должна быть повернута к рентгеновской трубке
и указывать на окктозионную поверхность.
Исклю ч ение : у пленки для прикусной рентгенографии выпуклая поверхность от

метки направлена в противополо:жпую сторапу (от рентгеновской трубки).
• Держатель для пленки и сенсорного датчиха: наличие воспроизводящей (п рояв
ляемой) поверхности пленки или датчика для цифровой рентгенографии nредпо
лагает исnользование системы фиксации (де ржателя), которая может применяться
в следующих вариантах:
- неnодвижное соединение с тубусом (автоматическое направление nучка);

- без жесткого соединения с тубусом. Наnравление пучка излучения производит-
ся по специальным ориентирам ;
- без жесткого соединения с тубусом и без ориентиров.

В таблице l.S представлены стандартные форматы пленки для внутриротовой рент
генографии и оnисание проекций.
Методика интерпретации снимков по Clark (локализаци о н н ая

методика)
Показание: nолучение представления о соотношении анатомических объектов
на снимке.
Проведение : сначала - ортерадиальная съемка интересующей области, затем - дис

тальная или мезиодистальная .
Оценка:
• расположенные нёбно или я з ычно по отношению к зубному ряду объекты nрак
тически не смещаются; вестибулярно расположенные объекты будут смещаться
в за висимости от расстояния до пленки;
• расположенные вблиз и плоскости пленки объекты будут изображены более четко

и крупно , чем расnоложенные отдаленно .
1.3 Рентгенологическое исследование 31
1.3.2 Интерпроксимальная рентгенография
• Назначение: диагностика кариеса
• Позадикоронкавое расположение пленки и коронкавое направление пучка излуче
ния для получения изображения аnроксималъных поверхностей
• В зависимости от возраста (конституции) пациента используется пленка размером
2 х 3 см, З х 4 см, 5,5 х 2 см.
• Пленка удерживается при сомкнутых зубных рядах с помощью фиксирующего кла
пана, в качестве альтернативы используется держатель снакусочной пластинкой .
• У взрослых пациентов пучок излучения должен падать с наклоном 7° по отноше
нию к плоскости пленки , у маленьких детей - направлен горизонтально.
1.3.3 Окклюзионная (прикусная) рентгенография

• Снимок верхней челюсти
Жевательная плоскость расnолагается горизонтально; устанавливается nленка
р азмер ом 7,5 х 5 , 5 см горизонтального формата ; фиксируется путем накусывания;
пуч ок излучения в направленки Os nasale nроходит через область шестых верхне
челюстных зубов .
• Снимок нижней челюсти
На жевательную по верхность устанавJiивается пленка размером 7,5 х 5,5 см гори
зонтального фо рмата; фиксируется путем накусывания; пациент запрокидывает
гол ову.
Пучок проходит ортаградно через область дна полости рта.
1.3.4 Панорамная рентгенография

При паиарамной рентгенографии (ортопантомографии) рентгеновская трубка и nлен
ка движутся вокруг эллилеовидной зубной дуги , давая изображение по обе стороны
от центра вра щен ия . Первичная (околофокусная) щелевая диафрагма вместе со вто
ричн о й (удаленной) диафрагмой рентгеновской трубки фокусируют пучок; таким
-
обр аз ом может быть получено изобр ажение определен:ноrо слоя .
Контрольный список проведения па норамной рентгенографии

1. Удалить и з о рта съе м н ые о ртоnеди ч ес к ие кон с трук ц ии, снять заколки для волос, очки,
а та кже у к раш ен ия в исследуемо й о бла сти .
2. Надеть з ащитн ы й фа ртук.
3. Разъяснить n а ци е н ту nорядок nр овед е ния и ссл едования, оnисать nравильное nоло
же ние гол о вы в апn а р ате: в е ртика ль ное с в ыnрямл е н ной шеей, кончик языка nрижат
к нё бу; n а циен т до лже н держаться за nо ру чни .
4. Выбор прог раммы .
________________________________...
5. П а циент накус ы вает nоз ици оне р .
б . Регул и ров ка п ол ожения лица относител ьно франкфуртской горизонтали.
7. Н ачапо и ссл едован и я .
На р исун ке 1.3 схематически представлено нормальное соотношение анатомических

структур на станда ртной ортопантомограмме.
С кан подготовлен для Александра llырьева
Рис . 1.3. Нормальная ортопантомограмма . Схематическое изображение анатомических

структур и их взаимоотношений, теоретически видимых на ортопантомограмме взрослого
человека (цит. по; Pasler FA. Zahпarztliche Radiologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. S. 191. АЬЬ.
239с}.
1 Глазница 14 Скулависочный шов
2 Подглазничный канал 15 Скуловая дуга, суставной бугорок
3 Полость носа 1б Венечный отросток
4 Носовая перегородка 17 Мыщелок
5 Нижняя носовая раковина 18 Наружное ухо с наружным слуховым
б Резцовое отверстие, над ним передняя проходом
носовая ость и носонёбный канал 19 Шейные позвонки

7 Верхнечелюстная пазуха 20 Височный гребень нижней челюсти
8 Нёбо и дно носовой полости 21 Косая линия
9 Мягкое нёбо 22 Нижнечелюстной канал
10 Бугор верхней челюсти 23 Подбородочное отверстие
11 Крыловидный отросток (латеральная 24 Спинка языка
и медиальная пластинки}, пирамидный 25 Компактная пластинка поднижнечелю-
отросток нёбной кости стного края
12 Крылонёбная ямка 2б Подъязычная кость

1З Скуловая кость 27 «Смазанный » контур челюсти
1.3.5 Рентгенография черепа
Полуаксиальная рентгенография черепа

Назначение : диагностика переломов костей средней трети лица, переломов костей
носа , искривления перегородки носа, синуситов
Проекция : позадикраниальная с максимально открытым ртом

На рисунке 1.4 представлен образец снимка, а также схематическое изображение
проекции.
Рис. 1.4. Полуаксиальная рентгенография.

а Проекция.
Ь Рентгеновский снимок .
с Рентгенанатомия (схема) .
Щит. по: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. 3. Aufl . Stuttgart: Thieme; 1995. S. 150f. АЬЬ . 199а - с.)
34 Общие nринциnы амбулаторной и ста ционарной nрактики
Рис. 1 .4с .
1 Лобная кость, наружная nластинка 12 Скуловая кость

2 Серп мозга и nетушиный г ребень 13 Скуловая дуга
3 Лобная пазуха 14 Подглазничное отверстие
4 Глазница 15 Верхнечелюстная пазуха
5 Носовая кость 1б Клиновидная пазуха
б Полость носа 17 Скулаальвеолярный гребень
7 Носовая перегородка 18 Суставной отросток нижней челюсти
8 Нижняя носов а я раковина 19 Венечный отросток
9 Решетчатая пазуха 20 Пирамида височной кости
1О Средняя черепная ямка 21 Задняя носовая ость
11 Безымянная линия
Аксиальная рентгенография черепа

Назначени е : д иаг но ст ик а п е релом о в костей средней тр ет и л ица , л окал ьных перело
мов скул овой ду ги
Проекция : nод nодб ородочн ая
1.3 Рентгенопогическое исспедование 35
Рис. l.S. Аксиапьная рентгенография.

а Проекция .
Ь Рентгеновский снимок .
с Рентгенанатомия (схема).
(Цит. по: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. З. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. 5. 146f. АЬЬ. 198а-с.)
Рис. 1.5с .
1 Затылочная кость 15 Суставной отросток

2 1-й шейный позвонок 16 Венечный отросток
з Большое затылочное отверстие 17 Малое крыло клиновидной кости
4 Суставная фасетка затылочной кости 18 Решетчатый лабиринт
5 Зуб 2 - го шейного позвонка 19 Полость носа
б Сосцевидный отросток 20 Верхнечелюстная пазуха
7 Пирамида височной кости 21 Латеральная стенка глазницы, пр иле -
8 Сонный канал жащая к верхнечелюстной пазухе

9 Остистое отверстие 22 Височная поверхность скуловой кости
10 Овальное отверстие 2З Тело нижней челюсти
11 Рваное отверстие 24 Зубы нижней челюсти
12 Основание затылочной кости 25 Зубы верх ней челюсти
13 Клиновидная пазуха 26 Чешуя височной кости
14 Носовая перегородка
Боковая рентгенография черепа (в частности, боковая телерентгенография)
Назначение: иагностика переломов костей средней трети лица, переломов мозгового
отдела черепа , телерентгенография - для диагностики заболеваний 81-ГЧ
Проекция : латеральная, телерентгенография в цефалостате на размеченный усили
вающий э кран
Рис. 1.6. Боковая рентгенография черепа и телерентгенография.

а Проекция .
Ь Рентгеновский снимок.
с Рентгенанатомия (схема).
Щит. no: Pasler FA. Zahnarztliche Radiologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1995. S. 144f. АЬЬ. 197а-с.)
38 Общие nринцилы амбулаторной и стационарной практики
Рис. 1.6с.
Наружная и внутренняя пластинки, 17 Скат (основание клиновидной кости)

диплоэ теменной кости 18 Передний клиновидный отросток
2 Наружный затылочный выступ 19 Большое и малое крылья клиновидной
3 Чешуя затылочной кости кости
4 Сосцевидные ячейки 20 Лобная пазуха

5 Пирамида височной кости 21 Решетчатый лабиринт
б Зуб 2-го шейного позвонка 22 Удаленный лобный отросток скуловой
7 Ветви нижней челюсти с суставными кости
отростками : приближенным (правым) 23 Приближенный лобный отросток ску-

и удаленным (левым) лавой кости
8 Эффект наложения (из-за языка) 24 Носовая кость
9 Эффект затемнения (наличие воздуха) 25 Верхнечелюстная пазуха
10 Удаленный бугор верхней челюсти 26 Удаленная скуловая кость
11 Приближенный бугор верхней челюсти 27 Приближенная скуловая кость
12 Удаленная крылонёбная ямка 28 Твердое нёбо
13 Приближенная крылонёбная ямка 29 Передняя носовая ость
14 Клиновидная пазуха 30 Зев
15 Турецкое седло 31 Подбородок
16 Задний клиновидный отросток 32 Венечный отросток нижней челюсти
Рентгенография череnа nод углом 15° (по Clementschitsch )
Назначение: лолучение изображекия nроцессов в области угл а нижней челюсти , вет
ви нижней челюсти , а также шейного отдела поз воночника , переломов угла нижней
челюсти , шейного отдела позвоноч ника, nереломы Processus muscнlaris
Проекция: каудаль н о-центричная с максимально открытым ртом
Ри с. 1.7. Рентгенография ч ереnа под углом 15° (по Clementschitsch):

а Проекци я .
Ь Рентге н овский с н имок .
с Ре нтге на н атом ия (схема).
Щит. по: Pasler FA. Zahnarztl iche Radiologie. 3. Au fl. Stuttgart: Thieme; 1995. S. 152f. АЬЬ . 200а-с.)
Рис. 1.7с.
Латеральная стенка передней череп- 13 Зуб 2-ro шейного позвонка

ной ямки 14 Верхнечелюстная пазуха
2 Безымянная линия 15 Скуловая кость
3 Пирамида височной кости 1б Скуловая дуга
4 Сосцевидный отросток 17 Полость носа и носовые раковины
5 Глазница 18 Носовая перегородка
б Задний клиновидный отросток 19 Передняя носовая ость
7 Передний клиновидный отросток 20 Крыловидный отросток
8 Петушиный гребень 21 Суставной отросток нижней челюсти
9 Клиновидная пазуха 22 Венечный отросток
1О Решетчатый лабиринт 23 Подбородочное отверстие
11 Атлантазатылочный сустав
12 Латеральные массы и отростки 1-го
шейного позвонка
1.3 Ре н тгенолог и ческое исс л ед ова н ие 41
1.3.6 Ультразвуковое исследование
Назна<Iение : исследование паренхиматозных органов (слюнных желез, щитовидной
железы, сосудов, лимфатических узлов) , а также опухолей мягких тканей; диагно
стические пункции.
Пр инциn действия: поток акустической энергии направляется на исследуемую об

ласть , где происходит его отражение и nоглощение . С целью медицинской д и агн о
стики используются волны частотой от 1 до 1О МГц. Стандартная методика - так
называемое В-модифицированное УЗИ (оттенки серого цвета).
1.3.7 Послойные методики

Традицион ная методика рентгенографии основана на получении такого изоб р ажен и я ,
п р и котором пр оисходит наложение д руг на друга сигналов от исследуемых структур ,
расп оложенных в разных слоях тканей. Тем временем , послойная (срезовая) методика
рентгенографи и (томография) с помощью цифровой обработки позволяет nолучить
изображение конкретно заданного слоя.
Компьютерная томография (КТ)

Назначение: диагностика опухолей (определение размеров, характера распростра
нения, вовлечен и я ЛУ) , в травматологии - определение локализации п ереломов,
челюстно-лицевая хирургия (3D-моделирование), имплантология (интеграция кост
ной тка н и)
Преимущества: по сравнен ию с традиционной методикой рентгенографии КТ по
зволяет получить изображения мягкотканных структур более высокого качест в а;
диф ференцир овка различных тканевых. структур и патологических изменен и й;
в озмож н ость повторного воспроизведения и зображения позволяет провести nосле
дующую об работку: коронарное, сагиттальное и ЗD -nреобразование
При нцип действия: горизонтальное или спиралевидное по отношению к вертикаль
ной оси туловища вращение рентгеновской трубки; определение поrлощения пучка
излучения с помощью сnециальных детек-торов; цифровая обработка данных
Магнитно-резонансн а я томогр а фия (МРТ)

Назнач ение: диагностика заболеваний ВНЧС , опухолей
П реимущества: отсутствие ионизирующего излучения , послойное изображение мяг
котканных структур и сустава
Недостатки: костные структуры не визуализируются

Методика проведения: nри nомещени.и человека в неод нородное магнитное nоле яд р а
атомов водорода , облада ющие магнипiЬJМ моментом, выстраиваются в соответствии
с напряженностью поля. Подача эл ектромагнитного импульса , расnространяемого
пер п ендикулярно линиям внешнего магнитного nоля, заставляет выстра и ваться
магнитные моменты оnределенным образом, nричем реакция на воздействие им

пульса в каждой точке индивидуальна . Результат получается в виде суммарного
(н еодно р одного) сигнала с изучаемого участка тела в соответствии с анатомической
структурой
1.3.8 Доза ион изирующего излучения

Воздействие ионизирующего излучения сnособствует развитию сомати ч еских и ге
нетических нарушений. Различные ткани организма человека имеют различную
радиационную •1увствительность . Повторное облучение или рентгенодиагностика
nриводит к суммированию (накоплению) ионизирующего эффекта.
42 О бщ и е п р инципы амбул аторной и стац и онарной практ и ки
Скан подготовлен для Александра n·:..ь-lр_ь_е_в_а______
Таблица 1.6. Дозы излучения при рентгенодиагностике
Техника Облу ча емые тка ни Эквивалентные доэы, мЗв
Внутриротовая рентгеног рафия Кожные покровы 10-15

Непосредственно 0,5
облучаемые ткани
Половые железы 0,0003
П а н орам н ая рентгеног р афия Кожные покровы 0,3-2
Н епосредственно 0,4
облучаемые ткани
Те л ерентгенография Кожные nокровы 0,5
Рентге н ография грудной клетки Кожные nокровы 1,5
(флюорография) Половые железы 0,6
Рент генография органов таза Кожные nокровы 20- 35
Половые железы 3-7
Компь ютер н ая томография черепа Кожные покровы 1,8
Ул ьтразвуковое исследование Кожные nокровы О
Половь1е железы О
Естестве нн ый радиационный фон Половые железы 1,1/год
П отенциальное б 11ол оrическое дей ств1rе проведеиного облучения мож н о оце н ить ,
ум н ожи в в ел ич и н у абсор би р ова нн ого (nоглощен н ого) излучения н а качествен ны й
коэ ффи ци е н т Q, специфичн ы й для да нн ого т 1 ша излучения . П олуче н ная вел и чи н а,
так называемая эквивалентная доза излучения , измеряется в зиве ртах (Зв):
l Зв = l Дэс/ кг х Q
Оце нить дозу излучения при различных описанных выше методиках можно с nо
мощью таблицы 1.6.
В целом, рентге н одиагн остика должна основываться на при н ципе А LARA *.
1.4 Рецептура
В се лекар ствен ные средства условно можно разд елить на 2 группы:
• Им ею щи ес я- в свободной продаже
• Р ас п ространяющиеся только через а п теки :
- отпускаемые без реце п та
- отnускаемые по обычному рецепту
- от п ускаемые по рецепту на номерном бланке
- н аркоти ч еские с р едства
1.4.1 Выписка рецеп та

Стоматолог может выписать рецепт без использования специал ьных бла н ков. В слу
ч а я х н аз н ачения н а р коти ч еских средств или обслуживания пациентов по системе
госуда рстве н ного страховани я используются специально заготовленные бла н ки**.
Правильн о о формленный ре цепт долже 11 содержать следующие да н н ы е:
• и мя п а u ие н та
* ALARA (аиrл . ) - As lo'"' as Reaso п aЬiy Ac l1icvaЬie ( н астолько низко , насколько :~то ремьно
достижимо) . Здес ь и далее - пршr е чатш редштюра русского шдашrя.
**Ре ч ь идет о снетеме здравоохранения Герман11и . Врачи других стран долж ны орнснтнро
ваться на соответствующие законодательные 11 нормативные документы.
1.5 Па ц ие н ты с со n утствующими заболева н иями 43
• название nрепарата, его лекарственную форму (например, таблетки , суппозитории),
дозировку и количество препарата
• рекомендации по применению (например , 3 раза в день)

• имя и адрес врача, выписывающего данный рецепт
• место и дату
• подnись врача
1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями
1.5.1 Заболевания внутренн их ор ганов
Заболевания системы ор га нов кроветворения

При всех заболеваниях органов кроветворения существует повышенный риск разви
тия инфекционных заболеваний. Стоматолог может выявить характерные симптомы
на ранней стадии. Если в период обострения заболевания при проведении химио
тераnии возникает необходимость в стоматологическом вмешательстве, следует
обязательно предварительно проконсультироваться с лечащим врачом (терапевтом) .
В большинстве случаев вмешательства должны сопровождаться профилактическим
приемом антибиотиков широкого сnектра действия. Перед проведением химиотера
пии необходимо провести осмотр полости рта с последующей тщатель н ой санацией
выявленных очагов инфекции.
• Острый миелолейкоз: злокачественное заболевание стволовых клето к крови, чаще
встречается у взрослых; склонность к развитию инфекций с изъязвле н ием кож
ных покровов и слизистых оболочек, кровотечениями; и нфильтрация слизистой
оболочки полости рта бластными клетками ведет к развитию гиперплазии десен
(ранний симптом!).
• Хронический миелолейкоз: злокачественное заболевание стволовых клеток крови;
nовышенный инфекционный риск, кровотечения, потеря веса.
• Острый лимфолейкоз: злокачественное заболевание клеток-nредшественников
лимфопоэза , проявляется чаще в детском возрасте; лейкоцитоз, воспаление в об
ласти вальдейерова глоточного кольца, увеличение шейных ЛУ.
• Хронический лимфолейкоз: увеличение числа зрелых лимфоцитов, увеличение
шейных ЛУ, длительное течение, чаще страдают пожилые люди.
• Миелопролиферативный синдром: общее название заболеваний, сопровождающих
ся увеличением числа тромбоцитов, лейкоцитов или эритроцитов.
• Миелодиспластический синдром: утнетение гемопоэза, дефект стволовых клеток.
Нарушение с ве ртываемости крови

Нарушения свертываемости крови впервые часто выявляются во время оперативных
вмешательств. Известны случаи длительного кровотечения nри незначительных ра
нениях. Точная диагностика возможна только в лабораторных условиях.
А н амнез: петехяальные проявления после измерения кровяного давления, частые

носовые кровотечения, длительные менструальные кровоте ч ения, выраженные гема
томы после небольших травм , сильное кровотечение после удален ия зубов, семейный
анамнез.
Плазматические нарушения свертываемости крови

• Гемофилия А: наследуется по аутасомно-рецессивному типу; изначально нор
мальная остановка кровотечения , впоследствии частые повторные кровотечения;
44 Общие nринциnы амбулаторной и стационарной nр актики

снижение содержания фактора свертываемости крови VШ; увеличение частичного
тромбопластинового времени ; нормальное время кровотечения; при оперативных
вмешательствах, в зависимости от степени снижения фактора: заменитель факто
ра VТП.
• Гемофилия В : наследуется по аутосамно-рецессивному типу; снижение содержания
фактора [Х; увеличение частичного тромбопластинового времени; нормальное
время кровотечения/образования протромбина и тромбина; при оперативных вме
шательствах: замен итель фактора JX.
• СиNдром Вuлл ебранда-Юргенса: наследуется по аутасомно-доминантному типу;
вазопатии ; тромбоцитоnатии ; нарушение фактора УШ; нормальное число тромбо
цитов ; увеличение частичного тромбопластинового времени; остальные параметры
в н орме; при оперативных вмешательствах: заменитель фактора VIII.
• Нарушения свертываемости, вызванные медикам ентоз ным воздействием: после
nриема пр оизводных кумарина (маркумар) , снижение времени свертываемости
по Квику (в норме 70- 120%); тромбапластинавое время в норме.
• Прuобр ет ешю е нapyUleнue свертываемо сти крови: нарушение образования фак
торов свертываемости при циррозе печени, снижение времени свертываемости
п о Квику пр и частых кровотечениях.
Тромбоцитарные нарушения свертываемости крови

• ТроА1бастенuя Глшщмана : наследуется по аутосамно-рецессивному типу; редко
наблюдается лурпура; угнетение агрегации тромбо ц итов; увел ич ение nериода кро
вотечения; терап ия/ профилактика во время оперативных вмешательств: введение
тромбо цита рн ой массы.
• Болез Nь Верльгофа (uдиопати ч еская тромбоцuтопатия): иммунологически
обусловленное развитие; снижение периода жизни тромбоцитов; нормальные
пара метры плазматической свертываемости крови ; нормальная функция тромбо
цитов; стерои дная терапия; при оперативных вмешательствах: профилактическое
введение тромбоцита рной массы.
• Прио бретеююя тро.мбоцитопатия: после приема декстранов (средств , воспол
няющих объем циркулирующей крови) , nреnятствующих агрегации тромбоцитов
средств (ацетилсал и циловая кислота); при почечной недостаточности.
Нарушения свертываемости, обусловленные сосудистой патологией

• Бол езнь Осл ера: выраженные телеанги.эктаз ии, артериовенозные кожные аневриз
мы ; наследуется по аутосамно-доминантному признаку; проявляется внезапно.
• Пурпура Шенл ейпа-Ге ноха: нммуноваскулиты ; часто мсд икамен тозно обусловлена;
часто по причине других основных з аболеваний (плазмоцитомы , ревматические
заболевани я). Лечится основное заболевание .
Заболевания обмена веществ
Сахарный диабет
Повышенный риск развития инфекционного процесса, нередки выраженные пародон
топатин и воспаления десен; повышенная ••астата развития кариеса ; сухость во рту
вследствие пониженнога слюноотделения; лейкоплакия , прежде всего на слизистой

оболочке щеки.
При планировании хирургического вмешательства необходима предва рительная
кор р ек ция содержани я глюкозы в крови. Неверная предоnерационная подготовка
может привести к серьезным последствиям. При деком п е н сированном сахарном диа-
1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями 45
бете отмечается осложненный процесс ранозаживления; показана nрофилактичсская
юпибиотикотерапия.
Состояния после лучевой терапии

После проведения лучевой терапии головы и шеи наблюдается сухость слизистой
оболочки полости рта, повышается риск возникновения кариеса ; могут отмечаться
признаки остеорадионекроза, прежде всего нижней челюсти ; в случае инфициро
ванного остеорадионекроза перед стоматологическим вмешательством необходим
профилактический прием антибиотиков; по возможности лечен не следует проводить
с минимизированным риском травм; грубое ранозаживление (рубцевание).
Аллергия
Реакция на прием (введение) медикаментов: часто антибиотиков, рентгенеконтраст
ных средств, местных анестетиков , йодидов , АСК , декстранов и полисахаридов. Все
чаще отмечаются аллергические реакции на латекс.
Симптоматика: спустя несколько секунд или минут после введения аллергена

появляются бесnокойство, зуд, чихание, крапивница (отек Квинке), головокружение,
лихорадка с ознобом диспноэ с бронхеспазмом понижение АД и тахикардия , потеря
сознания , застой кровообращения.
1.5.2 Стоматологическое вмешательство при беременности
Защита от воздействия ионизирующего излучения

Пренатальная экспозиция излучения, в зависимости от дозы и периода беременности,
способна спровоцировать гибель плода , дефекты его роста и развития , генетическую
патологию. Риск развития этих нарушений в результате стоматологического рентгено
логического обследования , при услови.и соблюдения оптимальных мер за шиты, рас
ценивается как крайне низкий. Тем не менее , ввиду отсутствия данных о предельно
доnустимых дозах излучения ripн беременности, рентгенологическое обследование ,
особенно в 1триместре, следует nроводить только по строгим показаниям. Для того
чтоб ы снизить дозу излучения , следует исnользовать высокочувствительную пленку,
прямоугольный тубус, а также строго соблюдать меры защиты.
Назначение медикаментов
Правила медикаментозной терапии во время беременности:
• м-едикаментозная терапия проводится только nосле nредварительной консультации
с врачом женской консультации и строго по показаниям
• по возможности следует использовать моноnреnаратьr с низким риском осложне
ний
• дозировка с учетом изменения фармакскинетики (увеличение межклеточных про
странств)
Анальгетики: для применения во время беремешюсти пригодны анальгетики н а ос

нове таких действующих веществ, как nарацетамол и феназон. При назначении
повышенных дозировок проникающего через плацентарный барьер парацетамола
необходимо предупредить негативное его влия н ие на nечень плода.
Следует избегать приема ацетилсалицилатов, которые угнетают синтез простаглан
динов (что особенно опасно на nоследнем месяце беременности) , а также препятству
ют агрегации тромбоцитов, повышая риск кровотечения. В исключительных случаях ,
при болях и обширном воспалительном nроцессе , допускается прием r-юстероидных
46 Общие nринциnы амбулаторной и стационарной nр актики

противовос палительн ых средств (ибупрофен , дикло фенак). Оnиаты н азнаqаются
также в крайних случаях , после тщатель ной оценки состояния пациента и возможных
последств ий .
Местные анестетики: обнаруживают высокую nравикающую способность через

плацентарный барьер (жирорастворимые).
Неблагаприятного воздействия на плод nрименяемых в стоматологиqеской практи
ке анестетиков не обнаружено. Тем не менее, вазоконстрикторы следует исnользовать
в пониженных дозировках ( 1:200 000). Необход имо из бегать внутрисосудистого вве
де ния преnарата, так как это может привести к сужению сосудов матки .
Антибиотики : преnараты nеречисленных ниже лекарстве нных групп могут быть

использованы во время беременности: п ени циллины, цефалоспорины, макролиды.
1.6 Лекарстве н н а я, наркоти чес кая и алкогольная

зависимо ст ь
При nодозрении на лекарствею-1ую , наркотиqескую или алкогольную зав исимость
nрежде всего необходимо собрать подр обный анамнез. Уточняют вид и степень за
висимости , лациенту разъясняют важность его участия в предстоящем лечеиии , его
nризывают к откровенности.
Возможны следующие особенности: эмоциональ ная лабильность, повышенная

дозировка анестетика для до стижения э ффекта и быстрое снятие анальrетического
эффекта.
Не исключено назначение седатинных nреnаратов, существует nовышенный риск
развития судо рог.
При наркотической зависимости (внутривенное употребление наркотиков) существует

nовышенный риск инфицирова н ия ВИЧ, геnатитом . Поэтому nри планировании обшир
____________________________
ных оnеративных вмешательств требуется предварительное проведение серологическо
го исследования крови на наличие возбудителей этих инфекций. ...
47
кан подготовлен для Александра llырьева
2 Организация рабочего процесса
K.Thedens
2.1 Эргономика для врача и ассистента

В разделах 2.1.1 - 2.1.3 представлен краткий обзор . Более подробную информа ци ю
можно найти в главе 17 «Ассистирование в стоматологию>.
2.1.1 Положение врача во время работы

Оса нка и положение во время работы, с одной сто р оны, должн ы быть удобн ыми
и безопасными для суставов, плечевого пояса, мышц, а также сердечно-сосудистой
системы, а, с другой стороны - не должны мешать нормальному ходу р аб очего л р о
цесса. Если раньше в стоматологической практике пропагандировалось пол ожени е
вpaLra стоя (рис. 2.1 ), то сейчас практически повсеместно стоматологи п ри ни ма ют п а
циентов в положении сидя (см. рис. 2.2). Мелкие сенеоматор ные мани пуляци и , ч асто
встре ч ающиеся в работе стоматолога, лучше удаются именно в nоложени и с и дя .
2.1.2 Зона досягаемости и расположение рабочих объектов

Существует множество различных вариантов расположения рабочих объектов и п ла
н ир о в ания зоны досягаемости, когда, с одной стороны, пацис н т, и, с другой сто ро
ны, н ео бходи мые для работы инструменты эрrономиLюски р азмещаются наи более
р ационально.
Пацие нт рас п олагается в кресле с максимальным для себя комфортом.
Р ис. 2.1. Тиnичное n оложе ние врача

стоя. Пациент распол а гается с идя
(1940 г.).
48 2 Организация рабочего nроцесса

Рис. 2.2. Современное положение
врача сидя . Пациент располагается
лежа (цит. по : Rateitschak КН, Rateit-
schak ЕМ, Wolf НН. Parodonto logie.
2. Aufl. [Farbatlas der Zahnmedizin.
Bd. 1.] Stuttgart: Thieme; 1989. S. 186.
АЬЬ . 457) .
Инструменты на лотке (см. разделы 2.2 и 9.5.1) долж1·1ы находиться всегда в опре
деленной последовательности, кажд ый на своем постоянном месте. Это необходимо
для того , чтобы врач мог воспользоваться ими автомати<1ески , не отрывая взrляда от
рабочего поля. Касается это как ручных , так и машиr-1 1-1ЫХ (вращающихся) инстру
ментов .
Кроме того , для данной ситуации должны быть Приготовлены только те инструмен
ты , которые будут использоваться.
На то , как располагается врач относительно пациента , влияет также правильная
настройка высоты и положения спинки рабочего кресла врача. Существуют следую
щие варианты расnоложения врача относительно головы лациента: справа в положе
нии часовой стрел ки от 9 д о 12 часов , слева в nоложении часовой стрелки от 12 до

3 часов.
2.1.3 Обзор рабочего поля

Создание оnтимальной вид имости (обзора) рабочего поля во время манипуляций
в лолости рта является важнейшим условием усnешной работ ы. Использование раз
личных средств для фиксации полости рта в открытом состоянии, а также для удер
живания мягких тканей создает необходимые врачу условия для безопасной работы.
С этой целью могут успешно применяться стоматологическое зеркало , хирургический
крю<юк , слюноотсос.
2.2 Подготовка стома тологического лотка

Ассистент подготавливает лоток с необходимыми для предстоящей работы инстру
ментами таким образом , чтобы это способствовало эргономичному и оптимальному
по времени проuессу лечения.
2.2 Подготовка стоматологического лотка 49
СкаR rmдrnтовлен для Алет<Lандра nырьева-
смотровой лоток. Включает смотровой набор (з еркало, зонд и пинцет), который
должен присутствовать в кажд ом лотке. Кроме того, ватные валики , 3% раствор Н 20 2 .
Этот набор составляет основу всех nоследующих лотков.
Терапевти••еский лоток. Помимо смотрового набора здесь присутствуют инстру

менты для проведения местной анестез ии (см. раздел 2.3), кофферд ам (см. раздел 2.4)
и различные вращающиеся инструменты (см. раздел 2.5) - все для nреnарирования
полостей. Для nломбирования необход имы также матрица с матрицедержателем, де
ревянные или nластиковые клинья , конденсирующие и мод елирующие инструменты ,
полировочны е инструменты (см. раздел 5.3).
Эндодо11тический лоток. Материал ы и инструменты для nреnарировання nолостей

(включая коффердам) . Для работы в каналах требуются пульnэ кстракторы, боры
Gates-Giidden, К- и Н-файлы, а также К-римеры. Для временного и постоянного
пломбирования каналов - каналонаnолнители Lentulo н сnредер (см. разделы 2.5,
6.3 и 6.5).
Парод01пологи•1еский лоток. Состоит из смотрового набора , инструментов для

проведения местной анесте зии (см. раздел 2.3), различных nародонтологических
инструментов : nародонтологический з онд , фуркационный з онд , раслатор, скейлер,
юореты , шовный nинцет и шовный материал .
Орто п еди••еский лоток. Главным образом состоит из смотрового набора, допол

ненного наличием вращающихся инструментов, ретракционной нити (см . раздел 2.5,
а т акже гл. 13).
Х1r ру р ги ческий лоток. Набор инструментов nод готавливается в з ависимости от вида

хирургического вмешательства, собирается всегда индивидуально (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Специализированный набор инструментов для имплантологического вмешательст

ва (без имплантологической системы) (цит. по : Spiekermann Н. lmplantologie. [Farbatlas des
Zahnmed izin. Bd.1 О.] Stuttgart:Thieme; 1994. 5. 4, АЬЬ. 5).
50 2 Организация рабочего процесса

2.3 М естная анестезия
Анатомия . В стоматологической области 95% т каней получают чувствительную
и11нервацию от 2-й и 3-й ветвей тройнич н ого н ер ва (рис. 2.4). Р едко, в рамках поверх
ностной анестезии , проводится выключени е N. glossopl1aryngeus и N. vagus .
Препараты. Эффект при меня ем ы х в стоматологии анестетиков (табл. 2.1) основан

на действии аминаэф ирных (АЭ) и л и аминоамндных (АА) соедин ений , а также адре
налина или производных норадреналипа для создания вазоконстрикции и пролонги
рования эффекта . АЛ-соединения по сравнению с АЭ действуют более эф фектив но ,

быстрее и прод ол жительнее, а также менее токсичны и неаллергенны .
Н иж ня я ч елюст ь Верхняя челюсть
D N. alveolaris inf. D Rr.lablales sup.

N. mentalis - N. buccalis
- N. buccalis • N. nasopalatinus
N. llngualis Rr. alveolares sup. ant.
D N. glosso- et sup. med.
pharyngeus - Rr. alveolares sup. post.
N. vagus D Nn. palatini anteгior,
mediш et posteгior
Рис. 2.4. Области чувств ительной иннервации полости рта (схема).
Таблица 2.1. П редельн о допустимы е концентра ции н аиболее часто применя емых
анестет1-1ков (Ад-соеди н ения)
Максимальная Предельно допустимая

дозировка *, мг доза, мr/кr
Дей с твующее Название
в е ще ство препарата
с вазокон- без вазокон - с ваэоконст- без вазокон-
стриктором стриктора риктором стриктора
Артиканн Ультрака ин 500 300 7 4

Убистезин
Бупивакаин Буnивакаин 150 150 2 2
Карбаетезин
Бутаниликанн Хостакаин 500 300 7 4
Лидокаин Лидоканн 500 300 7 4
Ксилокаин
Лидокатон
Мепивакаин Меверин 500 300 7 4
Мепивастезин
Скандикаин
Прилокаин Ксилонест 600 400 8 6
* При одномоментнам введении для человека массой 70 кг.
2.3 Местная а н естезия 51
Рис. 2.5. Инфилырационная анесте
зия с вестибулярной пове рх н ости
{область 12- го зуба) {Schwenzer,
Ehrenfeld, 2000) .
Пов ерхност•.ая анестезиЯ. Обезболивание слизистой оболочки п олости носа, глотки

и н екоторых областей п олости рта путем орошения спреем, например, для подавления
рвопюrо рефле кса nри снятии слепков (см . раздел 2.6).
Ииф•шьтрационная анестез ия. Обкалывание оnерационного поля для выключе

НJiЯ чувст в ительности на верхней челюсти возможно благодаря тонкой комnактной
пластинке (рис . 2.5). После вкола необходимо провести аспирационную nробу во
избежа~rnе попадания анестетика в кровяное русло .
Провщщиковая анестез ия. БЛагодаря массивной компактной пластинке нижней

чел ю сти дл я вы ключения чувствительности на нижней челюсти в большинстве слу
чаев n р оводится анестезия N. alveolaris inferi01· прямо у места его выхода из нижне
чеmостноrо отверстия (Forame п mandibu lae) (см. рис . 9. 6Ь, с. 332). Так же как и пр и
и:нфильтрацио н ной анестезии, необходимо проведение аспи рацио нной пробы перед
аппликацией анестети ка.
Ме ст ные осл ожЕ1е1шя. Помимо общих осложнений (см. раздел 3.6.2) при проведении
местной анестезии в практике встречаются и местные осложнен.ия (см. табл. 2. 2).
В некоторых случаях nоказано доnолнительное обезболивание с nомощью принятия
внутрь ацетилсалициловой кислоты , nарацетамола (см . раздел \6.3).
Во избежание последующих жал об важно эаранее nредуnредить n ац иента о ВО3МОЖ
...
ных осл ожн е ниях после вмешатель ств а.
~-----------------------------
Отсутст вие э ффекта ан естез и и. Слу•1ается , что анестетик не дает достато•шого
обезболивающего ффекта или вообще не оказывает действия. В этих случаях, строго
по показаниям и в соответствии с данньrми анамнеза (см. раздел 1.1.2), допускается
nовторение nроцедур ы, приняв во внимание максимально допустимые концентрации
анестетика (см . табл . 2J ).

52 2 Организация рабочего nроц есса

Таблица 2.2. Местные осложнения nри nроведении анестезии
Осложнение Этиология Лечение
Некроз Зачастую аnnликации анестетика на Наnравление к челюстно-ли
слизистую оболочку в области твердых цевому хирургу
тканей, nроведенные с чрезмерным

давпением
Гематома Чаще всего nри nерфорациях круnных Наблюдение

сосудов
Повреждение Чаще всего nри неnосредственном Наблюдение или наnравление

нерва введении в ствол нерва к челюстно-лицевому хирургу
Инфекция Часто nри использовании нестериль Антибиотикотерапия, наблю

ных игл дение
Альвеслит Отсутствие кровенаnолнения лунки Ревизия раны, антибиотико

(сухость альве после удаления зуба терапия
олы)
2.4 Коффердам
Исnользование коффердама («водонеnроницаемая nерегородка» - англ.) обесnечивает
необход имые условия для создания асеnтической среды. В таблице J7.1 nредставлены
достоинства и недостатки, а также показания и противопоказания к исnользованию
коффердама. Техника наложения коффердама подробно описана в главе 17 «АссистИ

роваиие в стоматологии», в данном же разделе дается лишь краткий обзор.
Для наложения коффердама необходим ы следующие материалы: рез иновая пленка
(размером IS x 15 х 0,02 см), перфорационные щиnцы (с 5 nерфорирующими зубцами),
кламмеры, щипцы для крепления кламмеров , крепежная рамка. Сначала перфорацион
ными щипцами в резиновой пленке штамrтуются необходимые отверстия. Подготовлен
ную таким образом пленку натягивают на коронки зубов в соответствии с полученны
ми отверстиями и укрепляют кламмерами на крайних зубах. В качестве альтернативы
для крепления могут также служить шелк или небольшие кусочю1 резины.
2.5 Обработка твердых тканей попости рта

Обработка твердых тканей полости рта - то процесс минимизации в объеме твердо
тканных структур с целью устранения пораженных тканей, формирования полостей
или культи под коронку. Для это го главным образом применяются различные вращаю
щисся инструменты, фиксируемые в турбинном, прямом или угловом наконечнике .
В последние годы все чаще стал применя ться лазер, который, впрочем, еще не дос
тато•шо nрочло вошел в стоматологическую nрактику.
2.5.1 Твердые ткани зуба

Для обработки эмали луч ше всего nодходят алАtазные шtcmpyll·teнmы, исnользование
которых гарантирует максимальный эффект за минимальный nромежуток времеFLИ .
Разумеется , обработка должна проводи ться со строгим соблюдением мер безопас
ности, точностью и оптимальным водя:нь.1м охлаждением во избежание rreperpeвa
пульпы. В то же время, удаление размягченных кариозных тканей должно осуществ
ляться всухую, н а низкой скорости с применением июровидного бора. Окончательное
формирование полости чаше всего снова осуществляется алмазными инструментами
на высоких скоростях турбины (см. раздел 5.3).
При классическом препарировании (табл. 2.3, рис. 2.6) важнейшим принцилом
являются зргономичность и хороший обзор рабочего поля. Необ одимо обращать
2.5 Обработка твердых тканей полости рта 53
Таблица 2.3. Стадии п ре п арирования по Sauerwein
Стадия nрепарирования Форма головки бора
Сепарация Диск или пламя

Окклюз и онное nреnарирова н ие Цилиндр или валик
Ще ч на-язы ч ное препарирование Цилиндр или валик
Препари р ован и е п ереходн ы х зон Обратный конус
О ф ормл ен и егра ни ц Пламя
Сглажива н ие краев кул ьти и контроль Валик с небольшой степенью абразивнести
Р ис . 2.6 . Схематическое изображение б классических стадий препарирования под цельноли

т у ю коронк у ( Kб rb er, 1995): а - сепарация; Ь - обработка окклюзионной поверхности; с - скос
краев; d - обработка щеч н о-губной поверхности; е - обработка переходной зоны; f - оформ
ление границ.
вниманме на то , чтобы рабочая рука всегда имела опору, н е заго ра живая для обзора
рабочее поле .
Отличить друт от друга инструменты м ожно по стандартной кодировке ISO (см.
раздел 2.5.3).
Стоматологи ческие лазеры отличаются особым 11ринциn ом действи я ( н а кри
сталлах или газовые), благодаря чему имеют широкую область nрименения. Аппарат
и злу чает когерентные световые волны определе нной дли ны , которые nогло щаютс я
тканями организма человека (табл. 2.4- 2.6).
2.5.2 Альвеолярная кость

Для обработки оральных костны х структур, как nравило, исnользуются прямой
и угл овой наконечники на низ ки х скоростях. Во избежании nер егрева костной ткани
Таблица 2.4. Стоматологические лазеры

Тип Принциn действия Длина вол.ны
Nd-YAG ( н еодим-иттрий -алюминий - гранат) Н а кристаллах 1,64 мкм

Er-YAG (эрбий - иттрий -алюминий - гранат) На кристаллах 2,94 мкм
со 2 Газовый 10,6 мкм
54 2 Орга ни за ци я рабо ч его п р оцесса
С кан подготовлен для Александра ll ыр ьева
Таблица 2.5. Области применения стоматологических лазеров
Ти n лазера О бла сть применения
Nd-YAG Эндодонтия, герметизация фиссур, обработка небольших дефектов эмали

Er-YAG Обработка дентина (небольшие пломбы: глубокий кариес и пульпит)
со 2 Хирургические вмешательства на мягких тканях (уздечки губ, иссечения,
подготовка к протезированию)
Таблица 2.6. Достоинства и недостатки применения лазера в стоматологии
Достоинства Недостатки
Бе зболезненность Высо кая стоимо сть (а nпаратура, обучение пользованию )

Относительная бескровность Безопасность применения в клинике ?
Пригоден при повышенной Си стема пока не nолучила широкого распространения

пришеечной чувствительности
обеспечивается подача 0,9% раствора NaC l. В качестве рабочих инструме нтов п риме
няются фрезы и бо ры (рис. 2.7), которые отчасти напомюtают большие ша ровидные
бор ы и зубетехничес кие фрезы (раздел 2.5.3).
Стоматологичес к ий лазе р при обработке костн ых структур может служить в каче
стве скальпеля.
2.5.3 !50-стандартизация рабочего инструментария

Для внедрения единого стандарта, упро щаю щего междун ар од н ое и спользова н ие
рабоч его инструментария, была раз работана си стема I SО-кодировки (рис. 2.8).
l SО-кодировке подлежат следу ющ ие п ар аметры и нструме нтов:
А - материал рабочей части инструмента (голов к и)
В - тип стержня
С - общая длина
D- форма и конструк ция рабо•1ей части
Е - разме р (наибол ьший диаметр рабоч ей части с точ ностью до десятых долей мил
лиметра)
Р ис . 2.7. С гл ажи вани е остры х костных

краев с п омо щью бол ь ш ой хи рурги
ч еской ф резы ( на ни з к и х с коростя х
м аши н ы и с обязател ьным ох л ажде
н ием) (ци т. по : Sailer HF, Pajarol a GF.
Orale Chiru rgie. [Farbat las der Za hnme-
dizin, Bd 11 .] 5. 189, дЬЬ . 490).
2.6 Снятие слепков SS
д Материаn рабочей части 806 д 806 Алмазная

В/С Тиn стержня, общая длина 314 В/С 314 FG-тиn
о Форма, конструкция D 233/ 524 ГрушеаиднаМ
рабочей части 233/524 зернистая крошка
ISО · размер 014 014 1,4мм
Рис. 2.8. !50-кодировка на примере инструмента грушевидной формы со стержнем FG-тиna

{806 314 233/524 014) (цит. по: Riethe Р. Kariesprophylaxe uпd konserviereпde Therapie. 2. Aufl.
[Farbatlas der Zahпmedizin. Bd. б] S. 127, АЬЬ. 280. В кн.: Dent Vad 1991, АЬЬ. 10-7, S. 881).
2.6 Снятие слепков

Технология снятия слеnков при-меняется в стоматологии для регистрации соотноше
ния различных структур полости рта с целью nоследующего его восnроизведения
из гипса вне nолости рта . Для nолу<rения слеnка необходимы различные эластические
массы , гара~п-ирующие nолучение максимально nриближенной к оригиналу модели,
а также ложки (стандартные или индивидуальные) для внесения массы в nолость
рта. Ложка с подготовленной массой вносится в полость рта и после затвердевания
извлекается.
2.6.1 Альгинатны е слепки

Для гтолучения рабочей гипсовой модели применяются слеnки и з альгинатных эласти
ческих масс. После извлечения слеnка из полости рта , во избежание усадки материала
в nроцессе сушю1 , необходимо как можно быстрее отлить модель из гипса.
______________________________...
Слеnок nеред отли вкой модел и должен находиться во влажной ткани .
2.6.2 Силиконовые и полиэфирные слепки

В условиях существования повышенных требований к точности в современной сто
матологии качество слеnочных материалов должно nостоянно совершенствоваться
и развиваться. Силиконовые и nолиэфирные массы были созданы для nолуl1ения как
базисных (отображающих границы), так и корригирующих слеnков (точно отобра
жающих рельеф слизистой оболочки).
2.6.3 Методика снятия слепка

В предлагаемом контрольном списке, а также на рисунке 2.9 представлены основные
стадии снятия слепка.
- Контрольный сnисок
1.
2.
3.
4.
Примерка ложки
Па ковка ретракционной нити nри наличии nоддесневага устуnа
Изоляция щек и языка
Высушивание nоверхностей
5. Замешивание слеnочного материала
б. Подготовка аnnликационного шnрица (для нанесения корригирующего материала
...
вокруг культи)
7. Удаление ретракционной нити
8. Нанесение корригирующего материала вокруг культи
______________________________
9. Внесение в nолость рта ложки с базисным материалом
1О. Выдерживание nод небольшим давлением в течение 8- 1О мин
с;.ц;м
При выраженном рвотном рефлексе могут nомочь:
поверхностная анестезия (см . раздел 2.3)
нормализация дыхания и расслабление nациента (отвлечение)
изоляция края ложки
...
nремедикация(валиум)
------------·----------------~
Рис. 2.9. Стадии снятия слеnка (Kбrber, 1995): а - nримерка ложки ; Ь - nа ковка ретракционной
нити; с - удаление ретракционной нити; d- нанесение корригирующего материала вокруг
культи; е - внесение ложки с базисным материалом; f- выдерживание nод небольшим дав
лением.
2.7 Дезинфекция кожных покровов и слизистой оболочки
2.7.1 Дезинфекция кожных покровов

Дезинфекцию кожных покровов в зависимости от стеnени тяжести вмешательства
можно р аздел ить на три категории:
2.8 Техника пр оведения и н ъекц ий 57
Категория 1: н и зкий риск кон там юt а ЦJIИ
К этой категории относятся небольшие внутрикожные, подкожные и внутривенные
и1-1ъекции , а также взятие крови (раздел 2.8). Дезинфицирующим сnреем или тампо
ном обрабатывают nоверхность , затем сnустя 30 с, когда исчезнет влажный блеск за
счет испарения сnирта , nроиз водят вкол.
Катеrо р11 Я Il: ср ед ний р и ск коtпаминац••и

Постоянные внутривенные канюли и катетеры , внутримышечные инъекции , взятие
крови для бактерио- или вирусологического исследования (см. разделы 2.8, 2.9).
Кожные nокровы очищают с помощью дезинфицирующих средств и стерильного
тампона, сnустя 30 с дважды наносят антисеnтик, nосле чего сно.ва необходимо
подождать в течение 30 с .
Категор ия 111: высоки й риск контами н а ции

К этой категории относятся оnерационные вмешательства, пункции артерий и nолос
тей тела. В первую очередь следует очистить кожные покровы от загрязнений , при
необходимости удалить волосяной nокров и обезжирить. Обработку дезинфицирую
щими средствами nроводят дважды , время действия вещества составляет nриблизи
тельна 2,5 мин (общее время действия - 5 мин) .
2.7.2 Дезинфекция слизистой оболочки

Сnециальной антисеnтической обработки слизистой оболочJ<и, как правило , не тре
буется, поскольку она обладает собственным специфическим иммунитетом.
Существует мнение, что nри проведении инъекций на слизистой оболочке про
исходит активизация микрофлоры эпителиальных островков (содержащих около
1000 микроорганизмов) в толще тканей, что в крайне редких случаях может привести
к развитию так называемого шnрицевого абсцесса.
2.8 Техника проведения инъекций

В 95% случаев обычная инъекция на слизистой оболочке для проведения анесте
зии - это единственное применяемое стоматологом инъекционное вмешательство .
В этом разделе будут рассмотрены традиционные чрескожные методики, известные

в современной медицине.
• Всегда следует проверять де йствующее вещество и срок годности npen a paтa!

• Контроль содержим ого в шnрице (nомутнение, ос адок) !
Тщательная дезинфекция кож н ых покровов!
Ас пирационная проб а при внутрикожной, подкож ной и внутр имыш е чной инъекции !
• Фикса ция места вкол а после введения и глы !
~------------------~~---------
2.8.1 Внутрикожная и нъекц ия
...
Показания: аллерrи•rеская проба , БЦЖ (противотуберкулезная вакцина), туберкули
новая nроба
Проведение: дезинфекция категории 1, тонкая игла (250/0,5), поверхностный вкол ,
асnирационная проба, внутрикожное введение (до 0,1 мл), легкая локальная ишемия.
2.8.2 Подкожная инъек ция

Показания: введение гепарина или инсулина , вакци~rы

Рис. 2.10. Внутримышечная инъекция в ягодичную
мышцу.
Подвздошная ость
Проведение: дезинфекция категории!, тонкая игла (25G/0,5 или 23G/0,63), проводит

ся на бедре, плече/ пред плечье, подчревной области, кожу слегка собирают в складку
и под углом 45° производят вкол, асnирационная проба, аппликация.
2.8.3 Внутримышечная инъекция

Показания: вакцины
Про ведение:
• в ягодичную мышцу: правильное расположение nациента, дезинфекция кате
гории П , длинная игла (4 см, 21 G/0,8), вкол , аспирационная проба, апnликация
(до 5 мл) (рис. 2. 10)
• в плечо: вкол производят лерпендикулярно m. deltoideus, рука при этом зафикси
рована во избежание повреждения сосудисто-нервного nучка
2.8.4 Внутривенная инъекция

По1(азания: внутривенное введе ние rrpenapaтoв, например , при неотложных состоя
ниях (см. гл. 3).
Проведение: дези нфекция категории l, наложение жгута (при этом должен nрощулы
ваться артериальный пульс), дли нная игла (21 G/0,8); области проведени.я: локтевой
сгиб, предпле•rье, тыльная сторона кисти руки; вкол, аспирационная проба, ослабле
ние жгута, плавная аппликация вещества (примерно 1- 3 мл/мин).
0.],1§1
При слабом венозном кровенаполнении:
слегка растереть nоверхность, noxлonatь
дать алкогольсодержащий сnрей (расширение сосудов)
nonpocиrь nациента опустить руку и несколько раз сжать ладонь в кулак
если у nациента У-образное слияние nокrевЬiх вен подвижно, следуеr nрижать nаль
...
цем дистальную часть аены
------------------------~------
2.9 Биопсия/бактериологические исследования
Биоnс11я слизttстой оболочки nол ости рта. Проводитс я с целью уточнения этиоло
гии и морфологии сомнительных образований слизистой оболочки. Предварительно
отмечают границы nодлежащей исследованию области и после проведения местной
анестезии делают надрез до уровня здоровых тканей. nолученный материал помеща
ют в раствор формалина, дефект слизистой ушивают узловатым швом.
2.9 Биопсия/бактериологические исследования 59
Скан подготовлен для Александ ра Пы р ьева
lф!Щфi
----------------------------~
Взятие мазков (со слизистой оболочки nолости рта и глотки). При взятии маз
ков с nоверхностно расnоложенных образований (nри открытых процессах) забор
...
При nодозрении на злокачественное образование не следует самостоятельно произво
дить вмешательство, необходимо направить пациента к сnециалисту.
материала nроизводится с помощью nроnитанного в 0,9% растворе NaCl тампона,

затем nомещается в лробирку и хранится nри комнатной температуре. При закрытых
процессах в стерюtъных условиях проводится nункция, nолученный материал также
помещается в пробирку и хранится при комнатной температуре.
Транспортировка материала. Транспортировка материала на исследование по воз

можности должна осуществляться в тот же день с указанием исследуемого органа
(источника материала). Кроме того, полезно указать предварительный диагноз.
Иммунологические исследования. Проводятся только со свежеотобранным мате

риалом фиксированным в 0,9% растворе NaCl.
60
3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
Т.S.Mutzbauer
3.1 Введение
Предnосылкой создания той главы стало стремление авторов раскрыть проблематику
неотложных состояний в практике врача-стоматолога с целью повышения: профессио
нального уровня . Неотложные состояния случаются в стоматологической практике
довольно редко. Этим и объясняется отсутствие у стоматологов достато чного прак
тического оnыта в подобного рода ситуациях и требует от врачей этой специальности
повышенного внимания.
Пр едставленные в этой главе рекомендации по диагностике и лечению являются:

комплексом знаний из общей реаниматологии и неотложной практики врача-стома
толога. Общепринятые алгоритмы проведения реанимации и последующего лече
ния здесь частично адаптированы для применсиня в стоматологии. Материал был
наnисан для обучения колл ег-стоматологов в рамка.х регулярно проводимых занятий
по повышению квалификации в области неотл ожной помощи и студентов на соот
ветствующих курсах .
Понятие «алго ритм» обозна<rает комплекс мер , последовательно осуществляемых

по определенной схеме. С помощью таких уnорядоченных схем могут быть пред
ставлены как д иагностические , так и лечебные мероприятия. В экстренной ситуа
ции подобный план nозволяет оказать скорую помощь в соответствии с основными
симптомами.
Цветовая маркировка препаратов является своеобразным мнемотехническим прие

мом , помогающим быстро сориентироваться в экстренной ситуации и применить пре
парат в соответствии с клинической картиной. Такая цветовая маркировка поз воляет
сэ кономить время и осуществлять мед икаментозную терапию параллельна процессу
оnовещения службы скорой помощи.

Тренинг мед ицинского персонала должен осуществляться в рамках мероприятий
по повышению квалификации и только с исnользованием фантомов . Принимая ре
шение об оказании nомощи в экстренной ситуации, врач-стоматолог должеli помнить
о возможной симуляции со стороны пациента .
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам 61
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам
3.2.1 Руководство по применению

1. Выявление доминирующих симптомов (рис . 3.1)
2. С учетом дополнительных симптомов, а также данных анамнеза и результатов
первичноrо обследования осуществляется предварительная постановка диагноза
(см. рис. 3.2)
3. Принятие первичных мер , назначение медикаментов в зависимости от обстоя
тельств и только nосле уточнения диагноза
4. Применение медикаментов (из аnтечки по оказанию неотложной nомощи) (см.

рис. 3.3)
Основные симnтомы
Данные анамнеза/
Дополнительные симптомы f-. результаты nервичноrо
г---
обследования
~L__I______;~ 1
Рис . 3.1. Алгоритм проведе ния экстренной диагностики.
62 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике

Диаrноэ
Первичные
мероприятия:
1. Прервать стоматологи
ческое вмешательство
/А •Скорая помощь•
2. Освободить полость рта ,
обесnечить достуn
к дыхательным путям
/3. Уложить nациента
4. Обеспечить подачу
кислорода
Дальнейшие действия эависят

от реэультатов уточняющей диагностики
ЛС (1 -й вариант) ЛС (2-й вариант)
Наблюдение Наблюдение
Дальнейшие тераnевтические/реанимационные мероприятия
Рис. 3.2. Неотложная терапия.

ЛС - лекарственное средство.
Рис. 3.3. Аптечка для оказания неотложной помощи .

ЛС- лекарственное средство .
ЛС1
3.2 Алгоритм диагн остики по основным симптомам 63
3.2.2 Основной симптом: одышка
Учащенное дыхание,
nациент ранее не страдал
эаболеван и я ми сердца,
-1 Страх/бесnокойство Гиnервентиляция
Внимание : nациент
с заболеванием сердца
цианоз кожи не отмецается или легких
Временная связь ~кnt\IIICКIIЙ

f---- wсж
с медикаментозным
вмешательст вом
Отсутствие кожных Внутрисосудистая
(например, инъекция) f-
реакций, учащенный nульс, инъекция адреналина
nовышенное АД
1 Возможен цианоз
Сердечная
Наличие в аl'tвмнеэе недостаточно с ть
эаболеваний сердца
f--.-1 При болях в груди

~
или боли за грудиl'tой Пристуn стенокардии/
инфаркт миокарда
За падение языка,
1 Хриnящее дыхание,
аспирация
. ~-tарушение соэна~-tия
инородного тела
Кожная сыnь, зуд. Временная связь

свистящее дыха,..ие, с медикаментозным AмeфмnatmlчtCIOii
1-- f----
тахикардия, шок, вмешательством UiOK
нарушение сознания (наnример. инъекция )
Свистящее дыхание,
Астматический
в анамнезе бронхиальная
nристуn
астма
Пациентка в nоложении
~
1 Беременность лежа на сnине: nадение АД, Синдром сдавления
. (срок ;.20 ~-tед.) брадикардия , возможно f- nолой вены

~-tарушение сознания
Ослабление дыхания,
нарушение сознания
Возможl'lы
nри з наки п а ралича
1 Инсульт

3.2.3 Основной симптом : нару шение соз нания
Степени тяжести
1. Головокружение
2. Помутнение (nомрачение) сознания
3. Потеря соз нания
Дыхание не nрослушивается ,
дыхательные движения
О ста новка
Бессоз нательное состояние не просматриваются ;
се рдца
сомнения в наличии пульса
на сонной артерии
1 Судороги Судорожные nриступы

в анамнезе
3пилеnтицеский
приступ
Анализ на глюкозу в крови
г
Булимия, иногда
(nодозрение на сахарный г- Г111nоrnикемия
судорожный пристуn
диабет)
Головокружение,
Пациент не страдает
nотемнение в глазах , Обморок
заболеваниями сердца
падение АД (брадикардия)
Головокружение/нарушение
зрения ; иногда головная
боль; иногда боль в груди;

иногда признаки паралича
- Повышенное АД?
(систолическое -
>200 мм рт.ст.} -
П ризн аки гемиnареза,
возможное нарушение Инсульт
зрения/речи
Металлический nривкус
во рту, зуд периоральной
области, шум в ушах - Предшествовала
местная анестезия
П ередозировка
анестетика
После медикаментозного
Краnивница, }- вмеwательства,
г- Анафилактически
кожная сыпь шок
1 . _ _ _ __
. ____J начиналось с появления зуда
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам 65
3.2.4 Основной симnтом : боль в груди
П родалжительность
Симптоматика
знакома пациенту
~
не бо. nее 5 мин ,
улучшение nосле приема
нитроmицерина
- Стенокард••я
чес <50 удJмин

или > 100 уд ./мин
и/или нерегулярность
пульса, '--
САД <1 00 мм рт.ст.
101ли >180 мм рт.ст. Подозрение
'\ на инфаркт
,./ миокарда
.~
не знакома пациенту
Длительный пристуn;
иногда нереrулярность
nульса , отсутствие
Инфаркт
с___.
улучшения после приема г-- миокарда
нитроглицерина ;
иногда бледность кожных

покровов/холодный пот
Крапивница, зуд, Временная связь

свистящее дыхание,
тахикардия, шок, Ан эфилакси я
вмешательством
нарушение сознания
(наnример, инъекция)
3.2.5 Основной симптом: кожная реакция
Временная связь
вмешательством (наnример,
инъекция , дезинфекция)
Ранние симnтомы:
· чувство жара, приnив крови
· зуд (особенно в области губ,

КОЖИ ГОЛОВЫ, нару!I<НОГО
слухового прохода, гениталий) f--------------------

. иногда краnивница
· иногда отек век
· иногда отек губ
· чувство страха, бесnокойство
П р имечан и е: чем ме н ьш е интервал време н и

до nервой реакции nосле мани n уляции,
тем скорее развиваются
следующие сим n томы :
Ком в горле, хриnота

(ос иnлость), нехватка Бронхосnазм,
кисnорода - св истящее тахикардия , шок,
дыхание, возможна боль боль в груди,

в груди, спаст>~ческие боли нарушен>~е сознания,
в животе, тошнота , рвота , nотеря сознания
nонос, судорожные маточные
со краще ния
Остано вк а сердца
66 3 Н еотложные состояния в стоматологической nрактике

3.2.6 Основной симптом: судорожный nриступ
Во время или сразу

nосле проведе~!IIЯ 1 - - - - - - - - - - - - --ll Передозировка 1
1 анестетика
местной анестезии
Эпилеnсия в анамнезе? 1--------------

1 Эnилептический
nристуn
в анамнезе? Измерениесодержания
глюкозы в крови,
Гиnогл икемия
содержание глюкозы
Подобная симnтоматика в крови <40 мг%
ранее не отмечалась
3.2.7 Основной симптом : паралич
Гемипарез,
также возможны:
нарушение зрения,
асимметрия лица,
нарушение речи,
1------ И нсульт
nомрачение сознания,
судорожный пристуn,
n отеря сознания
Гиnогnикем и11
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные

терапевтические мероприятия, медикаменты
3.3 .1 Анафилактический шок

Ос н ов н ые симnтомы Доnолнительные Стадии Тераnевтич ес ки е При отсутствии ;;<

с и м птомы мероnриятия внутриве нн ого досту n а -g
Зуд. кожные реакции
г---
1 Чувство :Траха. Прер вать в в еден ие аллерген а!
~
~
1
бе<поко иство
Освободить дыхательные nути, Освободить дыхательны е nути ,

обесnечить подачу кислорода ! обесnечить nодачу кислорода! :;;
В /в: фенмстил
циметидин 4
0,1 мг/ кr ма сс ы
мr/кг массы тела
rела, Фенмстил О, 1 мr/кг массы тела в/м;
циметидин 4 мr/кг массы тела в/м
"'"'
~
или внутрь а
-а
~ Освободить дыхательные nути, Сkвободмть дыхательные пути, ~

ТахикаРдия, Тош нота , ощу щ~ и е
,.
3"
о
о
обесnечить nодачу кмслорода!
Положе н ие nа циента:
обесnечить подачу кислорода!
Положение nациента :
-~
о
;;
nадение АД, к о мка в горле, nозы в с - При одыwкf! - С МДА - При одыwм - смдя
уча щ енное дыхан и е, к дефека ции/

•S
&.
- При ГМЛОТЕ!Н3ИИ :
nежа с nриnоднятыми
- При rмnотенэии:
nежа с приподн ятыми
"'~
~
нех вап:а кислород а мочеис пус ка н ию
о
~
Н ИЖНИМИ 1\ОНеЧНОСПIМИ
При выраженной адыwК@

нмжними конечностями
При выраженной одышке "'

iii"'
бро нхосnазм. Абдом инальн ы е с па змы, :;; и/или отеке дыхательных nутей и/и л и отеке ды•ательных nутей
~
угро жа ющая одыш 11 а
и!ИI! и шок ( краИне

nоз ы в к дефекаци и/
мочеисnуска н и ю, 111 "'s
:!
и/или n рИ3М.КСIХ wоц :
а дРеналин 1:10000 1- S мл
и/или nризнаках шока:
а.цренап ин 1 : 1 00003 -Sмл
"'
низкое АД в nлоть
до нере ги стрируемо И
п омутнение соз нания ,
n отеря соз нания

Q.
"'"'g
(0,1-0,5
в течен ие
мr) в/в медле нно;
5 м и н- nостоя н ный
(0,3-0.S м г) 8/м ( n ри отсуктв ии
улучш ения кл ин ической 11артм н ы ~
вел ичи ны) . бледн ость t~онтроль АД! (nовторить, есл и nовторить cnycrя 5 мин) Q
кожн ых nо кровов :;; САД остается <80 мм рт.ст.J; :;;
"' n ри отсутави и реа кции
на адрен алин: NaCI 0,9%до 1-2 л

ин галя цио н ное введение
адрен али на (сn рей) :

"'3:
( в зависимости от обстоятельств) 2-4~ дозы { вдоха) "'g
-а
в tе ка11 можн о скорее -а
~
1Осыновка сердца IV С ердечн о-л егоч ная ре а нимаци я j
'--
• Для 83рослого массой теп а o~<ono 70 кг.
"'...

3.3.2 Приступ стенокардии, и н фаркт миокарда
П ервая nомощ ь: 1. Прервать стоматологи-

2. Освободить полость рта,

3. Обесnечить
подачу киспорода
1
4. Усадить nациента ,
расстегнуть (снять)
стесняющую одежду
5. Измерить АД
САД>110
!
ммрт.ст. САД<110
!мм рт. ст.
~ +
1- 2 дозы 1Прекращение в ведения
сnрея нитрогл ицерина нитратов, оста н овить
nод язык
J сниже н ие АД
Еспи есть в/в достуn -

медле н н ое (каnельное)
введение раствора Рин гера
Отсутствие улучшения
спустя 10 мин Подозрение
на инфаркт / А «Скорая nомощь•
миокарда
Симnтоматика
nациенту не знакома
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдел ьн ые терапевтическ и е меро п рияти я... 69
3.3.3 Приступ бронхиально й астмы
Первая nомощь: 1. Прервать стоматологи

2. Освободить nоnость рта,

3. Обеспечить
подачу кисnорода
4. Положение nациента
вертикально сидя
5. Инсnираторное введение
2 раза по 2 дозы сnрея
фенотерала (беротек)
Сохранение симnтоматики
> 10 мин IA «Скорая nомощь»
3.3.4 Гипертонический криз
IA •Сtсорая nомощь»
Первая nомощь: 1. Прервать стоматологи
1
2. Освобод"'ть полость рта,
1
3. Пациент в nоложении
сидя с опущенными
нижними конечностями
1
подачу кислорода
Неnрерывный
контроль АД!
Основная симnтоматика - П реобл адает

пристуn стенока рдии : це н тральная си мn то матика :
2 до з ы cnpeR К.псупу ~пина (S мr)

нитроглицерина под язык f10ДJI!tll~
Дождаться эффекта! Дождаться эффекта!
Преду преждение: в рамках n ервой пом ощ и не сни ж ать САД н иже 180 мм рт.ст.l
70 3 Неотложные состояния в стоматологической практике

3.3.5 Ги п ервентиляция
Первая nомощь:
Сохранение симnтоматики
>10 мин
Пожилые пациенты и/или

1 А •Скора" помощь•
пациенты с серд ечно
сосудистыми заболеваниями
3.3 Те рап евтич еские алгоритмы, отдельные те р а п евтич ес ки е м е р о приятия ... 71
3.3.6 Гипогликемия
Первая помо щь : 1. Пререать стоматологи ·

2. Освободить лолость рта,

обеспечить доступ
к дыхател ьным путям
J
3. Обесnечить доенточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос»)
4. При наличии в/в доступа

измеритьсодержание
глюкозы в крови
1
При отсутствии в/в достум
Глюкоза <40мг/дл измеритьсодержа н ие Гл юкоза 70- 150м г/дл
глюкозы в каnиллярной
~ крови (из пальца ипи мочки

уха)
~
Гипогл и кем и я Нормогл и кем и я
' Раствор rлюt<оэы 50% в/в В анамнезе - сердечно
до 100 мл; возможно сосудистые заболевания?
наэ".ачение внутрь ..
Передозировка
При nомутнении или потере а нестетика?

сознания не назначать глюкозу
перорально! Аллергическая реакция на

медицинские пре п араты?
Пр и отсутствии улучше liия

кл и нической картины и
сохранении спонтанного дыхания :
nГ\
положе ние пациента на боку
При остановке дыхания : 1

искусственное дыха ние!
Вызов 1
бриrады
« СКОрОЙ ПОМОЩИ » При остановке сердца:
се рдечно - легочная
реанимация !
72 З Н еотложны е состояния в стоматологической nрактике

3.3.7 Судорожный приступ - преконвульсивные явления
Преконвуnьс ивные явления
1. Прервать стоматологи
2. Обесnечить достаточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос » )
3. Постоянное наблюдение
Судорожнь1й nристуn
Первая nомощь:
А «Скорая nомощь»
4. В nериод между
Глюкоза <40 мг/дл Глюкоза > 40мг/дn
nристуnами взять кровь
из вены на о nр еделение
содержа нияглюко зы
Гиnогликемия Нормагликемия
Раствор глюкозы 50% Постоянное nоложение

10-20мn вfв nациента на боку
При дыхательной недостаточности

3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные терапевтические мероприятия... 73
3.3.8 Передозировка местного анестетика
I А «Скор
Первая помо щь : 1. Прервать введение
а я ПОМОЩЬ »
анестетика
1
2. Освободить полость рта,
обеспечить достуn
к дыхательным nутям
1
з . Обеспечить достаточную
океигенацию ( «дышите
глубоко через ноо>)
4. При наличии в/в достуnа

как можно скорее
определитьсодержание
глюкозы в крови
Глюкоза <40мг/дл
!-
'
Быть готовым к возможному
Глюкоза > 40мг/дл
~
появлению судорог
Гиnогликемия Нормагликемия
Раст/юр tлюкозы 50% Судорожный nристуn:

20-З Омлв/в
11 О мг диазепама в/в
Судорожный приступ :
По обстоятеnьс.твам
nовторно раствор
глюкозы 50% 10-2Омл в/в
При остановке дыхания:

искусственное дыхание!
При остановке сердца :

сердечно -легочная реанимация

3.3.9 Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
Первая nомо щь: 1. Прервать стоматологи-

I А •Скора Я ПО МО ЩЬ »
2. Успокоить пац01ента
З . Освободить nоnость рта ,

1
nодачу ки сnорода
1
5. Слегка приnоднять
верх нюю часть туловища
~ nациента (nод углом 30') ~

Искл ючить
САД >220 мм рт.ст.
rиnогликемию!
б. При налич ии в/в достуnа

определение глюкозы в крови
При гиnоrликемии
(глюкоза <40 мr/дn)
Раствор глюкозы 50%

10-20мn в/в
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдельные терапевтические мероприятия ... 75
Скан подготовлен для Александра ГТырьева
3.3.1 О Вазовагальный обморок
Первая помощь:
З. Положение тела пациента

Пожилые пациенты и/или
лежа снебольшим на
пациенты с заболеваниями
К11Оном головного конца
сердеч но- сосудистой системы
кресла вниз, приподнять
нижние конечности
4. Слегка приподнять
верхнюю часть rуnовища
nациента (nод углом зо•)
1 Наб11юдение
При продолжительном бессознательном
состоянии с сохранением дыхания :
постоянное положениетела
nациента - на боку!
76 3 Неотложные состояния в стоматол огической nрактике

3.3 .11 Синдром компрессии нижней полой вены
(срок беременности >20 нед.)
П е рвая nомощь: 1. П рервать стоматологи -

1
2. Освободить nолость рта ,
к дыхательным nутям
3. Пациентка в nоложении
на боку (nредnочтительно
на левом)
1
4. Обесnечить
nодачу кис n орода
Наблюдение, наnравление
'
Улучшение клинической 1 к акушеру- гинекологу
картины в течение 1О мин
1 (только в соnровождении!)
«Скорая ПОМОЩЬ »
Отсутствие улучшения
клинической картины
или ее ухудшение При наличии внутривенного
достуnа - раствор Рингера в/в
каnельна
1
При nродолжительном
бессознательном состоянии
с сохранением дыхания :
nо стоянное nоnо»~ени е
п а ци е нтки на боку!
3.4 Кпиника и симптоматика 77
3.4 Клиника и симптоматика
3.4.1 Анафилактический шок
Основные симnтомы Дополнительные симnтомы Стадии
Продолжительная кожная
реакция (сыnь, крапивница ) ,
зуд (прежде всего в области
губ, кожи головы, наружного Бесnокойство, страх
слухового nрохода , гениталий) ,
возможен отек губ/ век,
отделяемое из nолости носа
Тахикардия (отсутствует
у nациентов , nринимающих Тошнота, чувство кома
13-адреноблокаторы ), в горле , по з ыв
nадение АД, учащенное к дефекации/
дыхание. потребность мочеи с nу с канию
в кислороде
Абдоминальные спазмы ,
Угрожающая одышка ,
позыв к дефекации/
бронхоспазм, шок (крайне
мочеиспусканию , 111
низкое АД), бледн ость
nомутнение сознания ,
кожных nокровсв/слизистых
потеря сознания
1 Остановка сердца IV
3.4.2 Приступ стенокардии/инфаркт миокарда
Основные симnтомы: - чувство сдавnения в груди : давящая боль

за грудиной и в области сердца
- боль может иррадиировать в левую руку,
челюсть, область живота
Доnолнительные симптомы : - nотребность в кислороде

- чувство страха, беспокойство
- холодный пот
- нарушения ритма
- улучшение состояния nосл е - отс утстви е улучше ни я nосле
при е ма нитроглицерина приема нитроглицерина
- продолжительность пристуnа 1О мин - nродолжительное те чение
- иногда при з н а ки ш о ка
(бледность, низкое АД,

nомутнени е соз нания )
Сте н ока рдия Инфаркт миокард а


3.4.3 Приступ бронхиальной астмы
Основные симптомы: - острая nотребность в кислороде (вследствие удлиненного
nериода выдоха)
-возможен цианоз
-nоложение nациента сидя сnособствует облегчению дыхания
Дополнительные - чувство страха, бесnокойство

симптомы: - nовышение АД и ЧСС
-симnтоматика знакома nациенту? (возможно, nациент имеет
при себе ингалятор?)
ДД*: анафилактический шок!

(связь с введением препаратов? Тахикардия / nадение АД?)
3.4.4 Повышение АД/гипертонический криз

Симптомы: -головокружение, тошнота, рвота
-головная боль, иногда нестерnимая

-нару шение зрения, шум в ушах
-nомутнение сознания, сnутанность
-явления nаралича
- судороги
- nристуn стенокардии
- систолическое АД стабильно >200 мм рт.ст.
3.4.5 Гипервентиляция
Основные симптомы: - одышка
-поверхностное дыхание
- субъективное ощущение нехватки кислорода

Дополнительные -возможно, симnтоматика уже знакома пациенту
симптомы: - появление румянца на лице
-мелка я дрожь в руках
- в крайних случаях судороги кистей /рук
3.4.6 Гипогликемия
Симптомы, отдельно - чувство голода
или в комплексе: - тошнота, боль в животе
-беспокойство, nсихоэмоциональное возбуждение
-судороги
- «синдром хамелеона » (nричиной может быть любая неврологи-

ческая симnтоматика)
Анамнез: - пациент страдает сахарным диабетом?

- nринимает инсулин?
*Зд есь и дал е е : ДЦ - дифференци ал ьньJЙ д иагноз .

3.4 Клин ика и симп томатика 79
3.4.7 Судорожный nриступ
Симптомы : -подергивания (конвульсии} или сокращения отдельных мышц
или групnы мышц
-потеря сознания
- остановка дыхания, цианоз

- прикусывание языка, nена изо рта
- неnроизвольное мочеиспускание
Нижеследующая симптоматика может nредшествовать основной

клинической картине (преконвульсивные явления}:
-спутанная речь
-сокращения мимической мускулатуры/онемение

- головокружение/шум в ушах
-металлический привкус во рту (ранний симптом при передози -
ровке местного анестетика)
-внезаnная тошнота
- нарушение зрения
-зевота
После купирования - пациент оглушен или находится в бессознательном состоянии

при ступа:
Анамнеэ : -ранее случались подобные nристуnы?
3.4.8 Передозировка местного анестетика

Центральн а я нер вна я си сте ма Сердечно- сосудистая
система
Симптомы, отдельно - металли ч еский привкус во рту - повышение АД

или в комплексе: -сnутанная речь -тахикардия
-спазм мимической мускулатуры -падение АД

-иногда онемение языка (затруд н ение - брадикардия
речи) · -остановка сердца
-шум в ушах
-зевота
- головокружение
- судорожный припадок (ДД с гипс-

гли кемией)
- потеря сознания (ДД с гипоглике
мией)
3.4.9 Острое нарушение мозгово го кров ообращения ( инсульт)

Симптомы, отдельно или в комплексе :
- внезапная слепота, преимущественно односторонняя
- паралич лица
- затруднение речи/в н езапная утрата сnособности говорить

- нечеткая и бессвязная речь
- нарушения созна н ия (спутанность, потеря)
- внезап н ая генерализованная слабость
- онемение лица, одной руки, одной ноги или половины туловища
- неясной при роды, внезапное головокружение
- внезапное нарушение координации тела (затруднения при ходьбе)
- коллапс

3.4.1 О Вазовагальный обморок
Симптомы :
- головокружение
-внезапное появление тошноты
- nотем н ение в глазах
-иногда потеря сознания (продолжительность от нескольких секунд до нескольких

минут)
-падение АД, брадикард и я
3.4.1 1 Синдром компрессии нижней полой вены

Случается у беременных nри сроке беременности от 20 нед. в nоложении лежа
на сnине.
Симптомы:
-головокружение
-внезапное появление тошноты/возможно, рвота

- потемнение в глазах
- иногда потеря сознания
-падение АД, брадикард ия
3.5 Контрольный список оценки витальных функций

в экстренных ситуациях
Со3нание:
• Сознание я сно е (nациент адекватно реагирует на речь)?
• Пом ут не ни е сознания (nациент дезориентирован , спутан) ?
• Сознание отсутствует (пациент не реагирует на речь)?
• Имеется ли р еак ция н а боле во е р азд р а ж е ю1 е?
Дыхание:
• Оста н ов ка дыхания?
• Ощу ща ется л и /выслу шив ается m1 дыхание?
• Визуал и зируются ли д ы хател ьны е д в иже 1шя (расширение и сокраще1ше грудной
клетки)?
• Имеется ли какое-либо n ре пятстви е д ы ха н ию?
• Имеются ли nри знаки ци а ноза?
Кровообращение:
• Прощупывается ли п ульс н а лу•1евой а ртер11и в области локтевого сгиба?
• Если прощуnывается , каково АД?
• Если не прощуnывается или пациент в бессознательном состоянии :
- присутствуют ли другие признаки кровообращения , такие как дыхание , кашель,
мышечные сокращения?
1 П ричи н ы нарушения жиз н енно важных функций для провед ения реанимации не имеют
первостепенного значения.
3.6 Схема организа ц ии реа н имационных мероп р иятий 81
3.6 Схема организации реанимационных мероприятий
в стоматологической практике
Стоматол ог без ассисте нта:
Стоматолог Неотложная помощь Пациент
п р ерывает для: и при необходимости для:
вызова бригады инструктажа
« СКОрОЙ ПОМОЩИ >> реа нимэтолога
Гl ри этом
• пациенту с сохранением
спонтанного дыхания придать
положение тела лежа на боку

• пациента с отсутствием
дыхания оставить в положении
лежа на спине
При проведении
сердечно-легочной реанимации :
мероприятия nроводить
непрерtо~вно до пояе11ения
приэнаков кровообращеt-~ия
или до nрибытиf1
реанимационной бригады
Стоматол ог и 1 а ссистент:
'----С-то_м_а_т_о_л_о_г_ __,l 1 Неотложная nомощь 1 L l_ _ _ _ п_а_ц_и_е_н_т_ _ _j
Приносит аnтечку Ассистирует

первой помощи стоматологу
Ассистент
Вызывает Инструктирует
« СКОрую ПОМОЩЬ » реаниматолога
При проведении
сердечно-легочной реанимации:
мероnриятия проводить
непрерывно до появления
признаков кровообращения
или до прибытия
реанимационной бригады

Стоматолог и 2 ассистента:
Стоматолог Неотложная помощь Пациент

1 1 1 1
Приносит аптечку Ассистирует

1 -й ассистент
nервой помощи стоматологу
1
Вызывает Инструкт11рует
2-й ассистент
•скорую помощь • реаниматолога
1
При nроеедении
сердеЧ!1о-лепочной ре;tнимации:
мероnриятия nроводить
нenpc!pЫittO ДО ПОRВЛеНИЯ
nрмэнако& кро11006ращения
ИIIИ до' nрибытия ·
ре;tнимац111011ной бриrады
Стоматолог и 3 ассистента:
Стоматолог
Неотложная помощь Пациент
и 1 - й ассистент
Приносит аnтечку Ассистирует

nервой помощи стоматологу
Вызывает Инструктирует
«СКОрую ПОМОЩЬ» реаниматолога
При nроведении
сердечно-леrо'lliОЙ реанммiЦIIМ:
мероnрИЯТМJI n~
неnрер1111НО до nоявленмя
nризнаков кровообращения
или до ~бьtтия
реаниМilционной брi\Гады
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 83
3.7 Схема вызова бригады «скорой помощи»
Вызов секорой помощи • Телефонным номер доnжен

потелефону быть всегда на_:..::..___
виду ______,
Что случилось?
1
Краткое описание мин11че<коИ
картины (наnример, одышка)
Ко гд~ случ;~nось? Точное время nроисшесrвия
Возраст nациента, необходима А

К~коИ nациент? важнейшая информация
(например, беременность)
Где спуч11пось?
1
Название клиники,
точный адрес
Кто вызывает?
1 1 Назвать имя и должность
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации
3.8.1 Искусственное дыхание

Показания :
• д 1хательная недостаточность nри nомутнении или потере соз нания (возможно ,
цианоз)
• остановка дыхания
• сомнение (неоnределенность) по nоводу наличия одного из вышеоnисанных со

стояний, наnример , nри сердечно-легочной реанимации
84 3 Неотложные состояния в стоматологической п рактике
1. Уложить nациента на
горизонтальную жесткую
Примечание:
nоверхность
в большинстве
случаев возможно
проведение 2. Обесnечить достуn

в стоматологическом к дыхательным nутям/
кресле (nри полном за прокинуть голову
горизонтальном
наклоне его спинки)
З . Одной рукой плотно

зафиксировать на nице
дыхательную маску (С·хватi
4. Обесnечить nодачу воздуха

Объем нагнетаемого
с помощью мешка
воздуха составляет
Прои звес ти выдви жение
около 15 л/мин
нижн ей челюсти !
5. Нагнетение воздуха
nрименения дыхательного
(сокращения мешка дыхатель·
меwк.1 используют nриемы
ной маски) nроизводить
рот-маска или рот- рот
свободной рукой nлавно
в тече н ие 1-2 с
б. Маска должна герметично

прилегать к лицу!
воздуха 7. Между вдохами обеспечить
nри выполнении nолный пассивный выдох!
приема рот- маска
составляет
около 1О л/мин 10-12 д ых ательны х д в ижений

(зависит от возможностей в ми нуту (1 вдох ка жды е
маниnулятора ) 4-5 секу нд)
При отсутствии nризнаков
кровообращения -
сердечна.nе~чнаи
реанимация!
* Дыхательную маску удерживают над ртом и носом пациента одной рукой, в то время как
другой рукой нака4ивают воздух дыхательным мешком . При этом хвате большой и указатель
ный nальцы руки , прижимающей маску, образуют букву « С» , остальные nальцы охватывают
нижнюю •• слюсть пациента .
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 85
3.8.2 Сердечно-легочная реанимация
Пок аза и и я :
• остановка сердеLrно-сосудистой деятельности
• бессознательное состояние - остановка дыхания - сомнения в наличии пульсации
в области сонной артерии
Отсутствие nульса nри нормальном дыхании, кашле или мыше<tных сокращениях.
Нововведения в методике проведения сердечно-ле гочной

реанимации
• Проведе ни е и скусственного дыхания с помощыо дыхательного ~1ешка и маски

л ttбо с ttспольз ова тt ем п р иема р от-маска:
Объем наrнетаемоrо воздуха
- без добавления кислорода: около 10 мл/кr (700-1000 мл) за 2 с
- с добавленщш кислорода (40 %): позволяет вводить меньший объем , около
6-7 мл/кr (400-600 мл) за 1- 2 с
• Контрол ь п ул ьс а
- всnомогательный персовал клиники не обучается методике определен ия nульса
и не привпекается к ней*
- основанием для н ач ала проведения вепрямого массажа сердца является отсутст
вие признаков кровообращения (дыхание и мышечная активность в норме)

- квалифицированный сnециалист производит дальней ший контроль nульса
• Н е nрямой массаж се рд ца
- частота нажатий на грудную стенку nри реанимации взрослого человека состав
ляет n р иблизительно 100 в минуту
- при пр оведении реанимации с одним или двумя ассистентами на каждые 15 на
жатий nриходятся 2 вдоха (у неинтубированных пациентов)
- :неnрямой массаж сердца без искусственного дыхания в условиях отсутствия
ассистентов и!Ги при отказе ассистента nроводить искусственное дыхание ре
I<омендуется выполнять в соответствии с телефонными указаниями реанима

толога . Счет ритма вслух помогает повысить ффективностъ реанимационных
мероп р ияти й.
*В Германии .
Примечан..,е : 1. Уложить nациента на

в большин стве горизонтальную жесткую
случаев возможно поверхность
nроведение
в стоматологическом
2. Обесnечить достуn
кресле (nри полном
к дыхательным путям/
горизонтальном
заnрокинуть голову
наклоне его сnинки)
3. 2- 3 дь1хательных движения
Объем нагнетаемого с nомощью дыхательного
с nомощью мешка мешка • или nри выnолнении
воздуха составляет nриема рот- маска
около 15 л/мин
4. Точка nриложения силы -
верхняя nоловина грудины
(не мечевидный отросток!)
воздуха S. Движения nроизводить
nри выnолнении двумя руками вертикально
nриема рот-маска вниз no наnравлению
составляет к nозвоночному столбу
около 1О л/мин (амплитуда 4-5 см)
(зависит от возможностей
маниnулятора)
6. Декомпрессия : безоnорный
контакт рук маниниnулятора
При выnолнении с грудиной nациента
движений nредnлечья
сгибаются и разгибаются Чктоп Д8-llii - 100/-н/
в локтевых суставах! Приостанавпив.1rь дn11
nроведения вдоха!
Одна ладонь лежит

Мaниny/IIIЦIUI npoвoдiiТCJI
nоверх другой ;
с 1 ми 2 ассистентами
в таком nоложении
руки фикс..,руются
на точке приложения
Нак&*Дwе15даижениА
силы! ПpiiXOДIITUI 2IДOXI
Реаниматор Контроль витальных функцмА

расnолагаетс я каждуiО минуту
no отношению
к nациенту
Meponpмllntll ПJI080AIIТIII
таким образом,
неnрерывно до IIOIIВМНIIII
чтобы его шея
npм1НIIKOI кроеообращенм
находилась над
IIПII ДО npи6ЫПIJI
грудиной nациентаl
pe;IHIIМIIЦIIOHHOM 6р11ГIДЫ
Только nри выполнении

м етодики с участи е м двух
асс и сте нтов

87
4 Профиnактика
E.Laurisch
4.1 Кариес зубов и заболевания пародонта
4.1.1 Этиология кариеса

Mi\1er (1889): кариес как химико-nаразитарный процесс, сопровождающийся
обызвествлен:ием (размягчением) твердых тканей зуба и приводящий к nотере раз
мягченных структур.
Среди различных теорий развития кариеса, предложенных в течение ХХ века,

развитие nолучила nризнанная на сегодняшний день теория Keyes (1962) и Kбnig
(1971) (рис . 4.1):
• Колонизация пелликулы зубной поверхности кислотообразующими бактериями
(S. mutans лактобациллы), прежде всего в труднодосrупных для чистки участках
(фиссуры, пришеечные области, апроксимальные поверхности, негерметичные
края реставраций), а при отсутствии гигиены полости рта - на оральных и вести
булярных поверхностях зубов -+ образование налета.
• Постуnление низкомолекулярных углеводов (моно-, дисахаридов) , расщепление
их бактериями -+ образование кислот (прежде всего молочной) в качестве про
дукта метаболизма, nараллелыю с Э'fИМ процессом синтезируются внеклеточные
полисахариды для дальнейшего расширения бактериальной сети -+ увеличение
количества налета.
• Кислоты вступают в химическую реакцию с соединениям:и кальция и фосфора

кристаллов гидроксиапатита -+ де.минерализацил твердотканкых структур зуба ;
на этом этаnе возможна реминерализация за счет соединен:ий кальция, фосфора
и фтора, содержащихся в слюн·е.
• Преобладание процессов деминерализации приводит к необратимому разрушению
кристаллов гидроксиапатита-+ образование кариозных дефектов.
Рис. 4.1. Модель развития кариеса по

Keyes (1962) и Kбnig (1971) (GUizow,
1995).
88 4 Профилактика

• К кариесегенным бактериям относятся:
- Streptococcus mutans
- St,·eptococcus sob1·inu
- лактобац ил лы
- актиномицеты
• Деминерализация:
- эмал и при рН <5,5
- денти на при рН <6,7
Начальный кариес эмали, в клинике обозначаемый термином « меловидное пятно » ,

является обратимым процессом (nодвержен реминерализации) до тех пор , пока не
появляется кариозный дефект.
--------------------------------------1111
Для nроведения ди фференциальной диагностики кариеса эмали от гипоплазии эмали
_______________________________...
nоверхность зуба необходимо тщател ьно высушить воздухом: при наличии кариозного
дефекта nоверхность эмали приобретает меловидно-матовый оттенок, а при гиnоnлазии
остается глянцевой.
Кариес эмали имеет кратераобразный характер распространения , кариес дентина

подрывной.
4 .1.2 Этиология гингивита

• Пелликула (приобретенная тонкая органическая nленка) , состоящая из глнкопро
теинов слюны, образуется на поверхности зуба после его прорезывания.
• Колонизация лелликулы смешанной микрофлорой полости рта в тече ние nервых
двух дней, преимущественно кокковыми формами , которые с помощы-о внекле
точных полисахаридов (см. раздел 4.1.1) соединяются друг с другом в единую
бактериальную сеть; позже присоединяются палочки и филаменты ---> ответная
инфильтрация маргинальной дес ны лейкоцитами---> отечность десневага края
• Отечность десневого края nривод ит к образованию ложных карманов, одl-ювремсн
но с эт им усиливается отделяемость дес невой жн дкост и ---> благоприятные условия
для анаэробной микрофлоры
• Спустя 6- 10 дней наблюдается клиническая картина гингивита
• Распространение наддесневого налета nод десну со нровождается далы1сйшим nри
ростом анаэробной микрофлоры и постепенным преоблада нием ее над а робной
• Эндогенная и бактериальная коллагеназа разрушает волокна связки зуба ---> про
растание краевого э пител ия в апикальном наnравлении ---> развитие nародо~IТита
с образованием истинных карманов, убыль коспюй ткани
Гинrивит - обратимый nроцесс (л осле удаления отложений воспалител ьные юмене

ни я nодвергаются обратному ра зв и тию).
Парадонтит - необратимый nроцесс, так как соnровождается деструкцией тка
ней .
4.2 Диагн остика (выявление) факторов риска 89
4.2 Диагностика (выявление) факторов риска
4.2. 1 Исследование сл юны
Исследуются:
• микробиологические параметры слюны:
- содержание Streptococcus mutans
- содержание лактобацилл
• функциональные параметры слюны:
- рН
- буферная емкость
- количественные nараметры слюноотделения
Методика провед ения

В течение 5 мин пациент nережевывает кусочек nарафина, при этом выделяющаяся
слюна собирается в специальную емкость (стимуляция слюноотделения). Во время
nроцесса жевания часть бактерий налета может оnределяться в слюне. За 2 ч до про
ведения исследования запрещается принимать пищу, жевать жевательную рез инку,
проводить гигиену полости рта, курить.
• Для подсчета числа Stl'eptococcus mutans (SM) и лактобацилл (LB) производится

посев образца полученной со слюной микрофлоры на специальный двусторонний
носитель специфической для данных микроорганизмов литательной среды; анализ
результатов проводится спустя 2 дня инкубации при температуре 37 ° С путем срав
нения со щкал:ой (см . рис. 4.2).
• При количественной оценке число SM может составлять от 1000 до 1 000 000, •Jисло
LB - ОТ 1000 до 100 000 в 1 мл слюны.
• Смачивание индикаторной бумажной полоски слюной и определение рН среды
(в норме составл:яет около 8).
• Буферная емкость: смешивается 1 мл слюны с 3 мл 0,005 Н соляной кислоты ,
спустя 5 мин определяют показ атель рН: рН > б - норма. По другой методике под
лежащую нейтрализации кислоту и рН-индикатор соединяют на специальной ис
следуемой поверхности ; оценка результатов nровод ится после изменения цвета.
• Количество стоноотделения: определение собранного в процессе стимулирован
ного слюноотделения количества слюны, вычисление nоказателя слюноотделения
(количество отделяемой слюны з а 1 мин времени); величина 1 мл /мин - норма .
Результаты исследования слюны в комnлексе с данными об интенсивности кариозно

го процесса и особенностях nитания nациента позволяют оценить индивидуальные
факторы риска.
Результаты исследования слюны не характеризуют кариозный nроцесс как таковой ,
1 но дают nредставление о существующих факторах риска!
4.2.2 Микробиологические тесты на выявление факторов ри ска

пародонтита
Основанием для проведения этих тестов является специфическая теория зубных от
ложений, согласно которой существует особая груnпа патогенных микроор гани з мов ,
участвующих в раз витии з аболеваний пародонта.
Баперии , участвующие в развитии заболеваний пародонта:

• Actinobacil!us actinomycetemcomitans
90 4
Рис. 4.2. Бактериологическое исследование (посев микроорганизмов на специфическую

питательную среду).
а Передняя поверхность : стрептококки .
Ь Задняя поверхность: лактобациллы (тест СRТ4' [lvoclar Vivadent]).
• Porphyromonas gingivalis
• Pt·evotella inrermedia
Биохимический (BANA-) тест. Предварительно взятый образец материала подцес

невых отложений соединяют с бензоил-аргинин-нафтиламид-содержащим реагентом
(BANA). Титруют и проводят инкубацию nри температуре 55 °С в течение 15 мин.
Оценка результатов ферментативной реакции: nоявление голубого оттенка среды
указ ывает на наличие в материале Treponema denticola, Bactemides jot·sy thus или
P01pl7yгomonas gingivalis.
4.2 Диагностика (выявление) факторов риска 91
Имм у нолОt" И•t еский тест. Основан на принциле ELJSA (enzyme-linked immunosorbent
assay): из образца материала подцес н евых отложений выделяются антигены и в при
сутствии ферментных субстратов соединяются с антителами. Положительная цвето
вая реакция указывает на наличие в материале Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Pmphyl·omonas gingiva!is или Pt·evotella inteпnedia.
Тест на t"еJt етич ескую nредр ас n ол оженн ость (РSТ-тест). Генетическая nредрас
nоложенность к развитию заболеваний nародонта выявляется при исследовании
слюны.
ДНК-зоtЩJtр ов а ние. ДНК-зондирование поз воляет выявить в лабораторных услови

ях отдель н ые виды возбудителей пародонтита. Материал для исследования получают
nутем погружения бумажного конуса в зубадесневой карман. С nомощью анализа
генома nародонтальной микрофлоры может быть доказано присутствие даже нежи
вых форм микроораганизмов.
Большая часть nредставителей ломесневой микрофлоры может быть культиви
рована в лаборатор н ых условиях (в том числе спирохеты) . Однако это более затрат
вый по времени и средствам процесс по сравнению с так называемыми сhаiг-sidе
исследованиями*.
Микробиологические методики имеют особое значение в случаях, когда тради
цио нн ая а н тибакте ральная тераnия не дает желаемого результата ~ возможность
нап равленного применения антибиотиков специфического спектра действия.
Следует отметить, 'ПО результаты исследования имеют ограниченную nрогности
ческую ценность, поскольку nри этом не учитывается реакция (состояние) макроор
га н изма - о н и могут nрименяться скорее с целью диагностики! Тем не менее , ана
логично исследованиям слюны , регистрируемое отсутствие микроорганизмов с 90%
вероятностью может расцениваться как благоприятный прогностический признак .
4.2.3 Стоматологические 'индексы гигиены

Стоматологические индексы дают предста вление о состоянии гигиены полости рта,
сте n ени восnалительных nроцессов десны и , таким образом, nозволяют оценить
здоровье зубов nациента. В этом разделе предложены наиболее часто применяемые
на пр актике индексы.
DМF**-индекс
Этот индекс фиксирует число nораженных кариесом , nломбированных , а также уда
ленных по причи н е кариеса зубов или зубt1ых поверхностей:
• DMFT (Decaed, Missing, Filled teeth) - кариозные, удаленные , nломбированные
зубы (nостоя н н ые/временньrс)
• DMFS (DMF sшfaces) - кариоз ные, удаленные пломбированные поверхности зубов
в nостоя н ном / временном прикусе
Постоянный nрикус : 28 зубов или 128 поверхяостей

Временный прикус: 20 зубов или 88 поверхностей
Жевательные зубы имеют по 5 поверхностей , фронтальные зубы - по 4 nоверхно
сти.
* Экспресс-исследование в присутст вии nацие~па .

*"' DMF - Decaed, Mi s i11g, Filled (ан гл . ) - кариозные, удаленные , nломбированные зубы.
92 4 Профи лакти ка
в см е ш а нном прику се вр еме нные и по стоя нны е зуб ы уч итыва ются отдельн о. Кром е того,
------------------------------~
Индекс гигиены по Quigley и Hein (QHI)
Поверхности зубов окрашиваются красителем (индикатором), после ч его проводится
оценка распространенности зубного налета:
...
необход имо им еть в виду, ч то н е всегда пр ичи н о й п оте р и в реме нны х з убов я вля ется
кариес.
QHI -бann Расnространенность наnета
о Налет отс утствует

1 Отд ел ь ны е участки
2 Л иния вдол ь десневого к рая
3 П ри ш ее чн ая 1/3 поверхности зуба
4 2/3 п оверхности зуба
5 Б о л ее 2/3 поверхности зуба
Пока з атель QH I определяется как сумма баллов , поделенная на число исследо ваюrых
пове рхностей.
Индекс гигиены апроксимальных поверхностей по Lange (AP.I)

После окрашивания красителем п оверх н ости зубов п р оводится оценка и нте н с и вн ости
и распространенности налета в межзубных промежутках (по наличию или отсут
ствию окрашива ния); исследуются п ромежутки в 1-м и 3-м квадра нтах с о ральной
стороны и во 2 - м и 4-м квадрантах с вестибулярной стороны (или наоборот).
П оказатель АР\ (в %) определяется как сумма положительных р езулыатов , умно-
женная на 100 и поделенная на число исследованных поверхностей. '
Результат ниже 25% свидетельствуст об очень хорошем состоянии гитие н ы nолости
рта!
Как QH[, так и API дают наглядное п редставление о любых изменения х в гиги е н е
полости рта, благодаря чему могут служить хо рошим стимулом дл я па циенто в. Стоит
отметить, что API является более простой методикой .
Индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemaпn и Sоп (581)

При осторож н ом зондирова н ии дес н евой борозд ы с помощ ь ю пуговчатого п аро
донталыюго зонда оценивают состояние и реакцию десвы п о следующим баллам
воспаления:
SBI - бann Состояние десны и ее реакция на зондирование
о Н ормаль н ое, реакция отсутствует

Нормальное, наличие кровоточивости
2 Изменена в цвете, но р мал ьной формы, н а л ичие кровото чи во ст и
3 Изменена в цвете, легкая отечность края, н а л ичие кровото ч ивости
4 Изменена в ц вете, силь н ая отечность кр ая, нал ичие кровото чи вости
5 Изме н ена в цвете, силь н ая отечность края, ин огда с изъ я звле ни е м , к ро вото
ч и вость п ри зондирова н ии или спо н танная
Показатель SBI опред еляется как среднее арифметическое всех баллов.

4.2 Диагностика (выявление) факторов риска 93
Индекс кровоточивости десневого сосочка по Muhlemann (PBI)
При осторожном зондировании десневоrо сосочка с помощью пуrовчатоrо пародон
таль иого зонда реакция оценивается по следующей системе :
РВI -балл Кровоточивость сосочка nри зондировании
о Отсутствует
1 Отд ель ны й участок кровоточивости
2 Несколько участков или четкая линия кровоточивости
3 Заполнение кровью межзубного промежутка
4 Профузное кровотечение
Показател ь PBr определяется как сумма всех пока ателей или (более нагля дно) сумма
всех показателей, поделенная на число исследуемых участков.
Для применения в клинике может быть введено следующее уnрощение: оценка индекса
PBI по простому наличию/отс утств ию кровоточивости в 1-м и 3 -м квадрантах с оральной
стороньt и во 2 -м и 4-м квадрантах с вестибулярной стороны .
Расчет показателя в процентах хорошо сочетается с API (рис. 4.3)
--------------------------------~ ...
нёб-
ные
поверх-
н ости н ости
1 - го 2 - го
квад- квад ·
ранта ранта
111111 1 1111 1 111~~ 11

1
7 6 5 4 3 21 12 3 4 5 б 7
111111 1 1 111111
языч
ные
поверх поверх
ности ности
4- го 3-го
квад
ранта
Рис. 4.3. Протокол документации индексов API/SBI.

Обобщенный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении
(CPITN* )
Прикус делится на 6 равных частей (жевательные группы с обеих сторон сверху
и снизу, фронтальные группы сверху и снизу), и с помощью WНО-зонда проводит
ся оценка по следующим критериям : кровоточивость, глубина карманов, наличие
зубного камня или других пекрытых налетом участков . Этот индекс одновремен н о
дает п редставление о необходимости проведения соответствующего nолу•rенным
результатам терапевтического вмешательства:
СРIТN - балл Результат исследования Терапевтические мероприятия
о Здоров
1 Кроеоточивость при зондировании Гигиена п олости рта
2 Глубина ка рманов <3 мм, н али ч ие зуб Ги г иена п олости рта, скейли нг,
н ого ка м н я , н а ви саю щ их краев пл омб корре кци я краев пл омб
3 Глуби н а кар м а нов 4-5 мм Ги г ие н а п ол ост и рта, подде сневой
скейл и н г
4 Гл уб ин а карма н ов >6 мм Скейли н г и кюретаж, при н ео бхо
димости, лоскутная операция
Индекс интенсивности обра3ования 3убного налета по Axelsson (PFRI**)

Образование зубных отложений - это результат совместного действия нескол ь ких
факторов, таких как количественные и качестве н ные характеристики слюны, коли
чественный и видовой состав микрофлоры полости рта, nрисутствие сб раж и ваемых
углеводов, навык nроведения гигиены nолости рта и т.д. Именно поэтому для n ред
упреждения образования зубных отложений не достаточно одной только коррекц и и
видового состава микрофлоры или изменения пита н ия пациента - требуются ком
плексн ы е мероnриятия. Индекс PFR! дает нагля дное nредставление об иrпснсив rюсти
образования налета.
Оnределение индекса PFRI провод и тся сnустя 24 ч nосле nроведени я профес
сиональной ч истки зубов без последующей доnолнительноil гигиены nолости рта.
Оценивается количество вновь образовавшеrося налета на очищенных поверхностях
зубов.
Индекс ф и ксирует характер образования н алета tra поверхностях каждого зуба
(мезиобуккальная , буккальная , дистобуккальная, мезиолинrвальная, ли н гвал ьная,
дистолингвальная) по простому нали•1ию/отсутс1 вию.
П оказатель PFRI (в %) определяется как количество nокрьпых налетом nоверх
ностей, умноженное на 100 и поделенное на общее Lfнсло исследоваиных nоверх
ностей.
РFRI -балл РFRI-покаэатель, %
1 1-10
2 11-20
3 21-30
4 31-40
5 >40
* CP I ТN - Community Per·iodoпtal lпdex ofTrcatmcпt Nccd (англ.).

** PFRI - Plaque Foпnat. iпg Ratc lпdcx (англ .}.
4.3 Меры nрофилактики 95
Если в результате исследования выявляется более 20% покрытых налетом nоверхно
стей , тест считается nоложительным на наличие Streptococcus mutans и свидетельст
вует о повышенном риске возникновения кариеса.
В комnл е ксе с результатами ис сл едова н иRми слюн ы (см. раздел 4.2.1) индекс PFRI мо
жет быть и с п ользо ва н в кл и нике дл я про rн ози р о в а н иR р иска возн и кновениR ка р иеса
...
( р ис. 4.4).
--------------------~~------~
4.3 Меры профилактики
4.3.1 Индивидуальная и групповая профилактика
Коллективная профилактика
• Охватывает определенную групnу населения , наnример, жителей одного города ,
региона, страны
• Невозможна для nредупреждения развития гингивита и пародонтита , применяется

только в отношении кариеса
• Фто р и рование nитьевой воды (как, например , в Швейцарии) оказывает действие

nрактически на всех жителей, дает до 60% мирового снижения распространен
н ости кар иеса; в Германии до настоящего времени по политическим причинам
не проводится
• Фтор и рован и е п ищевой соли лри условии употребления исключительно такой

соли также дает хорошие результаты в отношении снижения распространенности
ка р иеса; в Германии в настоящее время nрименяется как фторированная , так и не

фторированная пищевая соль, nоэтому тотального действия не наблюдается.
Групповая профилактика
• Охватывает социальные груnпы, наnример , детей в детских садах или школах
• Немецкий комитет по предупреждению стоматологических заболеваний среди
детского населения (DAJ) в рамках групповой профилактики nроводит следуюшие
мероприятия:
- стоматологическис исследования
- вы я вление детей с повышею-rым риском заболевания

- при необходимости - перви ч ное стоматологическое вмеш ател ьство
- обучение гигиене полости рта
Рис. 4.4 . Вычислен и е риска развитиR кариеса no Axels-

S М/мл РF RI -балл son (S М /мл- кол и чество Streptococcus mutans в 1 мл).
<0,5 млн Средний

риск Pt'CK
50% ~
>0,5 млн

- рекомендации по правильному nитанию
- фторирование
- пропаган да регуля рного посещения стоматолога
о Привлечение родителей и других взрослых для совместной работы с врачами-сто

матологами и ассистирующим персоналом
о Дополнительные мероприятия: наnример, организация пос е щений групп дет ских

садов и классов школ стоматологических клиник, проведение родительских собра
ний (вечеров), организация общественной работы врачей-стоматологов и групп
врачей (социальная реклама!)
Сложности
о Охватывает детей начиная с 3-4-летнего воз раста (младшего дошкольного воз
раста)
о Не всегда гарантировано оптимальное взаимодействие между членами организа
ции
о Раз ный уровень профессиональ ной компетентности и nонимания смысла отдель

ных мероприятий
о Направленное воздействие на определенный фактор риска невозможно
Индивидуальная профилактика
о Имеет направленный характер и в идеале проводится в соответствии с результатами
исследования факторов риска для данного пациента
о Не з ависит от возраста (не ограничивается возрастной группой от 6 до 19 лет) ;
после предварительной консультации может применяться при беременности ; про
водится среди младенцев , детей дошкольного и школ ыюга воз раста ; должна про
водиться на протяжении всей жизни
о Осуществляется в медицинских стоматологических учреждениях ассистирующим
nерсоналом или непосредственно врачами-стоматологам и
Мероnриятия
о Определение индивидуальных факторов риска развития кариеса и заболеваний
лародонта
о Разъяснение природы воз никновения кариеса и заболе ваний nародо нта

• Рекомендации по правильному питанию
• Обучение навыкам инд ивидуальной гигиены полости рта
о Местное применение фторидов
о Применение хлоргексидина в качестве доnол нител ьного а нтибактериального сред
ства
о Герметизация фиссур
• Профессиональная гигиена полости рта (удаление мягких и твердь1х зуб ных отло
жений , полировка)
4.3.2 Проведе н и е ги ги е н ы полости рта
8 Здоровые зубы - чистые зубы!
Как правило, при регулярном удалеюш зубных отложений в полости рта не наблю
даетс я ни участков карио з ного nроцесса ни заболеваJ-Iий пародо нта . Таким образом,
главной целью проведения гигиены лолости рта является полное удаление зуб ных
отложений со всех поверхностей зубов.
4.3 Меры профилактики 97
______________________________ ...
Зачастую 1ОО о/о удаления налета при проведении гигиены полости рта nациентом само
стоятельно добиться невозможно. Показатель API до 20% уже свидетельствует об очень
хорошем уровне гигиены.
Средства гигиены
Зубные щетки
• Искусственная щетина с закругленными концами щетинок (натуральная щетина
как правило, быстро колонизируется бактериями, а также недолговечна поэтому
в настоящее время не используется. Кроме того , срезанные концы щетинок могут
травмировать десну и твердые ткани зуба)
• Щетина должна состоять из множества отдельных пучков
• Для наиболее эффективного очищения отдельных групп зубов щетина должна
охватывать не более 2- 3 зубов
• Ручка должна удобно располагаться в руке, и меть закругленные края: и достаточ ную
длину; ручка детской щетки - больший диаметр ; в завис11мости от анатоми'"!еских
особенностей полости рта и мануальных навыков пациента рекомендуется щетка
с прямой или изогнутой ручкой
• Электрические щетки с вращающейся или колеблющейся головкой при системати
ческом применении дают хороший очищающий эффект; рекомендованы для нетру
доспособных пациентов или при отсутствии достаточных мануальных навыков
Средства гигиены межзубных пространств

• Вощеная шелковая нить: легко проникзет в межзубные промежутки, рекомендуется
для начинающих
• Невощеная шелковая нить: имеет лучший очищающий эффект, не оставляет воско

вых фракций, может распадатьсЯ на отдельные волокна при обработке шероховатых
поверхностей зуба
• Зубная лента: лентообразная вощеная зубная нить, рекомендуется некоторыми
авторами как более эффективное средство
• Флосс: обладает повышенной гибкостью (лучшая ретенция), особенно мягкий,
легко проникает в межзубные пространства
• Суперфлосс: усиленные концы для лучшего захвата , растягивающаяся средняя
часть для очищения обширных пространств, таких как имплантаты или проме
жуточные части моставидных протезов , невощеная длинная концевая часть для
промежутков обычного размера

• Интерпроксимальные ершики: применяются при наличии имплантатов и обшир
ных межзубных пространств; состоят из сnирально изогнутого основания (в не
которых случаях со специальным синтетическим покрытием) и конически или
цилиндрически расположенными щетинками
• Деревянные зубочистки в форме трехгранника: используются только для удаления

остатков пищи, не пригодны для удаления налета
• Пластиковые зубочистки: состоят из пластмассы, напоминают деревянные зубо

чистки
Все виды зубных нитей и интерпроксимальные ершики предназначены только для

одноразового применения, зубные щетки необходимо менять каждые 6- J О н едель.
98 4 П рофил акти ка
Полоскание nолости рта не может служить самостоятельным средством удаления зуб

ных отложений, однако в комnлексе с использованием зубных щеток и других средств
гигиены способствует эффективному удалению остатков налета.
При хронических заболеваниях пародонта полоскание может создавать угрозу поnа
дания в десневые карманы частичек инфицированных отложений -4 nовышается риск
обострения восnалительного nроцесса!
Зубные па сты
• Предъявляемые требования: отсутствие или низкая аб разив ность, хо рош ий очи
щаю щ ий эффект, фторирующее действие, при ятн ый вкус, отсутствие бактери ал ь
н ой чувствительн ост и , сохранен и е свойств в течение длительн ого в ре м е н и
• Состав: оч и щающие частицы, влагеудерживаюшее средство, вода, связывающий
агент, nоверх ностно-акти вные вещества (тензиды), вкусовые и цвето в ые добавки ,
с n ецифически действующ и е вещест ва, наn ри мер , фто р иды (ами н офто рид счита
ется наи более эф фективны м и продолжительно действующи м средством, фторид
олова эффекти вн о действует в nришее•rных областях)
• Дополтштельные сrюйства при добавлении не которых веществ:
- ферменты (действие сnорное)
- nир о ф ос ф ат, хлор ид ц и нка, цитрат ци н ка - сокращен и е об разован ия наддес не-
вого зубного камня
- три клозан nридает антибактериальное свойство (обсуждается)
- хл орид стро нция , гидроксиаnатит и нит р ат калия - закры тие н аружн ых ден ти н-
ных канальцев nри при шеечн ой чувств и тел ьности

- карбонат кальция - буфе рное действие слюны
Техника чистки 3убов

В табли це 4.1 nр едставлен обзор основных методик чистки зубов (по Hellwege).
Обучение навыкам гигиены nолости рта

• Сбор да нных о характере ги гиены лолости рта: частота, продолжительность,
техни ка (поп росить продемо н стр ир овать), ти n зубной щетк и и зубной n асты;
воз н икающ ие в nр оцессе чистки осложне н ия: кровоточивость десе н , нал ич ие
труднодостуn н ых у ч астко в и др .
• После окрашивания повер хности зубов - оnределение индекса гигиен ы

• По возможности продемонстриро вать с nомощью зеркала окра ш ен ны е участки,
р азъяснить связь налет-гинги вит, налет-кариес эмали
• Демонстрация наиболее nодходящей для данного nациента техники ч и стки зубо в

как на модели, так и в nолости рта!
• Рекомендация регулярного nроведения бережной ч истки всех nо верх но стей зу
бов в определенной nоследовательности: наnриме р , вести буля рные поверхности
затем оральные поверхности зубов верхней челюсти, вестибулярные и о ральн ы е
пове р хности зубов нижней челюсти; необходимое для очистки зубов врем я должно
соответст в о в ать вы б ра н ной методи ке!
• Обуч е н ие чистке по рекомендованной методике с nоследующей самостоятельной
демонстр ацией пациентом
• Разъясн я ется nериодич ность nроведения гигиены полости рта: n осле каждого
приема nищи , м и нимум дважд ы в день
Таблица 4.1 . Методики чистки зубов (по Hellwege}
Ha:l8iJниe Характер двмже-

Положение щетины Техника nроведения Достоинстп Недостатки
методики нкй
ПoBass ( 45° наi<ЛОНОМ ПО ОТ- Слегка надавливая Небольwие вибрирующие Способствует удалению При чрезмерном да еле-
ношению к деснево- на поверхность движения без передвиже- над- и поддесневых отло- нии на ткани десны и зуба
му краю и nерпенди- зубов и десну ния концов щетины жений, укрепляет десну, существует угроза меха-
кулярно жевательной nрименима дпя всех груnп нического повреждения

nоверхности зубов, проста в освоении
и применении
ПoCharters В сторону коронок Надавливание Комбинированные Хорошее стимулирующее Трудна в освоении, при -
и круговые дви- круговые, вибрирую- и массирующее действие мениманедля всех групп
жения в области щие и встряхивающие на ткани десны, способст- зубов, ограниченные

боковых поверхно- движения с кругов ым вует уменьшению глубины по времени пока зания
стей зубов и десне- перемещением щетины карманов
вого края с жевательной поверхнос-

ти на боковую
ПoStillman В сторону корней, Надавливание Комбинированные Хорошее массирующее Неnалное удаление

(модифи- перnендикулярно и круговые движе- круговые и встряхиваю- и укрепляющее действие подцесневых отложений,
цирован- жевательной поверх- ния по отношению щи е движения, круговое на ткани десны щетина проникает не во
ь.
ная) к зубам и деснево- все десневые углубления,
НОСТИ перемещение щеiины от
w
мукраю корней к жевательной трудна в освоении, nри-
поверхности годна н е для всех груnп s:

~
зубов ."
~
Вертикаль - Перnендикулярно Легкое надавлива- Щетина вертикально Проста в освоении Щетин а проникает не во ~
."
ная мета- десневому краю, от- ние на десневой перемещается по направ- все десневые углубле- о
дика (от
красного
сутствие межзубных
контактов
край лению от десневого края
к коронке зуба {от красно-

ния , неполное удаление
поддесневых отложений, t
к белому) го к белому) опасность механического
повреждения десны
~
s
......
Таблица 4. 1 (окончание)
Названи е Характер движе

Положение щетины Те хника проведения Дос тоинства Недосrатми
методики ний
Произ - Перпендикуляр н о Движения не систе- Гор и зонталь н ые дв и же- Имеет и н дивидуальный Очищаю щ ие движения
вольная десневому краю матизированы, ния вnеред и назад характер исполнения, ~~: закрашивают- излюб-
методика надавливания предпочтительна для ленные места локализа -
на десневой край использования у малень- ции ~<ариеса , отсутствие
прои з вольнаго ких детей, применяется систематичности

характера у детей с целью первого
знакомства с прав и лами
гигиены
• Рекомендация nодходящего для данного nациента тиnа зуб ной щетки и nрочих
средств гигиены, демонстрация исnользования зубных нитей, интерnроксимальных
ершиков
• При необходимости назначение фторирирующих паст и других средств
Важно nровести максимаnьно nолное удаление отложений со всех nоверхностей зубов

с минимальными nоврежде ниями твердых тканей ~о1десны. ЭтоГо можно достичь только
nри так на зываем ом ((индивидуально м nодходе», избегая элементов ((Пе!i>евосnитывания»
nациента.
------------~------~--------------~1111
4.3.3 Здоровое питание
Из сахара, поступающего с nищей (субстрат), бактерии продуцируют:
• внеклеточ ные полисахариды -матрица для фиксации отложений
• кариесегенные кислоты в качестве nродукта гликолитического распада
Ежеднев11ое потребление углеводов в Германии составл.яет примерно 120 г на чело

века и имеет тенденцию к увеличению.
Причины : приятное вкусовое ощущение; углеводы - один из важнейших источников

энерги и; относительно недорогой продукт.
Понятие сахар, или углеводы, включает в себя:

• моносахариды- простые (односоставные) сахара, например , глюкоза (декстроза),
фруктоза, галактоза
• дисахариды - двусоставные сахара, например
- сахароза (применя:емый в быту сахар) = глюкоза + фруктоза

- мальтоза (солодовый сахар) = глюкоза + глюкоза
- лактоза (молочный сахар) = глю коза+ галактоза
• полисахар иды- многосоставные сахара, наnример , крахмал, целлюлоза
Углеводы поступают в организм человека главным образом в «скрытом виде». Это

означает, что пациент не всегда может знать о присутствии сахара в употребляемом
продукте (см. табл. 4.2).
Ни зкомолекулярные углеводы (моно-, дисаха риды) расщепляются бактериями не
посредственно в процессе гликолиза; высокомолекулярные углеводы под действием
ферментов слюны сначала распадаются на более простые соединения:
• из моносахаридо.в и дисахаридов достаточно быстро образуются кариесегенные
кислоты; полисахариды расщепляются с образованием кислот при более nродол
жительном пребывании в полости рта
• вопреки существовавшим ранее представлениям, nолисахариды также являются
кариесоrенными, если находятся: в полости рта в течекие длительного времени (чем
более вязкая: консистенция, тем более выраженное кариесегенное действие)
Последствия употребления углеводов:

1. Гликолитическое расщепление углеводов микрофлорой полости рта с образо
ванием кислот
2. Снижение показателя рН в области скопления отложений до критической ве

Jiичины 5,5
3. Деминерализация поверхности эмали
С кан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 4.2. Сод е ржа ни е угле водо в в н екоторых n родукта х nитания
Продукт nи тания Содержание углеводов,%
Фруктовый сок 6
Лимонад 8
Плитка шоколада 40
Молочный шокол ад с орехами 45
Ореховый крем с нуго й 50
Фру ктовый йо гурт 10- 20
Пудинг 14
Мороженое 14
Мед 75
Банан 23,3
Виноград 13,6
Груш а, яблоко 12,6
Абрикос 12,3
Аn ельсин 12,0
Вишня 11,7
Сли в а 8,6
М а ндарин 7,5
Клубн и ка 5,2
4. Спустя примерно 30- 120 мин показатель р Н может восстанавливаться (подни

маться выше 5,5)
5. Возможна рем11нерализация эмали за сч ет соединений, входящих в состав слюны
б. Пр и nовторном приеме содержащей углеводы nищи в этом промежутке вре мен и
nроцесс деминерализации возобновляется
Деминерализация - это обратимый процесс, не считается патологическим до тех пор,

пока существует равновесие с nроцсссом реминерализации . Преобладание nроцессов
дем ин ерализации н ад n роцессами реминерализаu:ии nриводит к р азвити ю кариеса.
Ре ш ающее з начен и е имеет н е столь ко количе ство потребл яемого сахара , сколь ко частота
1 приема .
Пример: TaJ< называемый бутылочный кар иес (циркулярное распространение ка р иеса

у мале ньких детей) является следствием р егулярного и неконтролируемого уnотреб
ления неболь ш их nорций углеводсоде ржащих или кислотосодержащих наП11тков ю
бутылочки (рис. 4.5)!
Альтерн ативы са хару
Ан алоги сахара
Аналоги сахара (многоатомн ые сnирты) - это вещества, по хи мической структуре
схожие с углеводам и , nоэтому отчасти также обладают кариесагенным действием.
Свойства:
• Кало р ийны, порядка 17 Дж/г
• Могут n ри м е няться для nри гото впени я n и щи
• Обладают слабительным действием
• Для оценки и нте н с и вности вкусовых ощущен и й см. таблицу 4. 3
Таблица 4.3. Интенсивность вкусовых ощущений различных аналогов углеводов
Аналог углеводов Сравнительная оценка вкусовых ощущений (сахаро3а =100%}

Сорбит 60%
Маннит 60%
Ксилит 100%
Палатинит (изомальт} 50%
Из-за наличия слабительного эффекта, который достигается уже при применении 1О-50 г
вещества (в зависимости от массы тела), аналоги углеводов следует употреблять только
в небольших количествах и вовсе не рекомендуется применять у детей дошкольного
возраста! (Прежде всего в отношении сорбита, который имеет сравнительно низкую вку
совую интенсивность, поэтому для достижения сладкого привкуса достаточной интенсив
ности требуется повышенное количество вещества, а значит, существует и повышенный
...
риск развития слабительного эффекта!)
------------------------------~
Кси л и т - единственный аналог углеводов, не обладающий кариесагенным действи
ем, так как при расщеплении не образует кислоты. В процессе переработки ксилита
бактериальной микрофлорой полости рта образуется промежуточный продукт кси
лит-фосфат, обладающий токсическим действием на бактериальную клетку. Таким

образом , ксилит способен угнетать метабол и з м микрофл ор ы nол ости рта и тормоз ить
интенсивность ее прироста .
8 Ксилит - анти бакте р иальное средство!
Применеине ксилита в составе жевательной резинки :

о Возможно неоднократное ежед невное уnотребление без снижения действия
о Торможе н ие обменных процессов м.икрофлоры
• Стимуляция слюноотделения , а с ним и буферной емкости слюны
• Стимуляция самоочищения и реминерализации
• Сnособствует поддержанию гигиены пол ости рта
Замени тели сахара

Замен ител и сахара имеют отличную от углеводов химическую структуру, nо этому
не являются кариесогенными .
Свойства :
• Некалорийны (в том числ е аспартам, од н ако из -за низкого его nотребления это
не имеет важного значения)
• Искусственно синтезируются
• Не диссоциируют, поэтому не пригодны для п р игото впения пищи
• Имеют горьковатый nривкус
• Для оценки интенсивности вкусовых ощущений см. таблицу 4. 4
Заменители сахара могут использов аться для добавления в состав жевательных ре
зин ок, мо р оженого, консе рвов, напитков.
Замени тели саха ра с чита ютс я не со всем безо п асными дл я здоровья, п оэт ому сл едует
избегать их уnотребл ения д етьми дошкольно го воз раста .
Асnартам (содержащи й фенил ала нии и а с парагин ) n ротиво п оказа н лиц а м, страдающим
фенилкетонур и ей!
Цель проведения пропа ганды здо р о в ого пи тан ия

• Н еnродолжительный nериод д еминера л из ации дол жен сменяться дл ительным
курсом р еминерализации!
о Сн и жение частоты приема сахара
• Р азъяснение существования так называемого « скрытого » сахара
• Рекомендация аналогов и з аменителей сахара
• П ризыв к разумному употреблению саха ра (но не отмен е ! )
Таблиц а 4.4. И нте н сив но сть вкус о в ы х ощуще ни й и без о n а с н ая суто чн ая доза (БСД)
различных за менител ей сахара
Сравнительная оценка вкусовых ощущений

Заменитель сахара БСД,мг
(сахаро3а = 100%)
Саха рин 30 000- 50 000% 2,5
Цикла м ат 3000- 4000% 12,3
Ас n а рта м 15 000- 25 000% 40,0
П роведение пропага нды здорового питания
• Основа nроведения беседы - дневник ежедневного у•1ета питания, в котором па
циент фиксирует время каждого приема пищи, включая прием напитков. Рассмат
риваются любые3 дня.
• Пункт за пунктом изучаются данные , при этом особое внимание уделяется упот
реблению с nищей и напитками так называемого «скрытого» сахара.
• Отмечаются продукты с повышенным содержанием кислот, которые могут быть
причиной повреждения твердых тканей зубов (эрозия), например: лимонад (рН 3,5),
йогурт, ревень и др.
• Разъясняется важность ограю1чения частоты приема углеводасодержащей пищи:
исключение сладостей между приемами пищи, отказ от употребления напитков
с повышенным содержанием сахара.
• Присутствие углеводов в составе продукта означает присутствие в продукте са
хара
• Если на упаковке продукта стоит отметка «без добавления сахара>>, это означает,
что nродукт не содержит искусственно (из вне) добавленного сахара
• Если на упаковке продукта стоит отметка «не содержит сахарю> , это означает, что
nродукт не содержит сахарозу и глюкозу, но вполне может содержать другие виды
углеводов
• Рекомендация проведения rиrиены полости рта после каждого приема углеводо

содержащей пищи
• Рекомендация применения жевательной резинки с ксилитом
• При н аличии оголения корня зуба указать на эрозивное действие кислотосодержа
щих продуктов и напитков
• Рекомендация употребления аналогов и заменителей сахара, а также безопасных

для зубов продуктов, отмеченных специальным знаком (рис. 4.6).
4.3.4 Ф тор и рование

• Источники фтора:
- фтор входит в состав земной коры, содержится в воде (в том числе nитьевой),
кроме того, в вулканической лаве
- в организме человека фтор входит в состав тканевых жидкостей, сыворотки кро
ви, концентрация : O,OI - 0,02%o
• Фтор принимает участие в формировании зубных и кост н ых апатитсодержащих
структур
Действие фторидов в полости рта

• За счет поверхностно-активного действия препятствует адгезии микроорганизмов
• Угнетает метаболизм углеводов (антигликолитическое действие)
Рис. 4.6. «Зуб под зонтиком»- знак, при н ят ы й в Герма нии

® для маркировки продуктов, безопасных дл я здо ровья
зубов.
1 Об 4 П рафила кт и ка

• Повышает резистентность эмали к воздействию кислот (иногда ошибочно говорят
об укреплении эмали)
• Сnособствует реминерализации твердотканных структур зуба; оказывает положи
тельное влияние на баланс ре- и деминерализации
Выделяют локальное и комnлексное действие фторидов, поскольку при систематиче

ском зитеральном применении фторидов часть вещества со слюной снова поладает
в полость рта, а при местном использовании преnаратов фтора небольшее количество
вещества всегда заглатывается.
В таблице 4.5 представлены основные сведения по комплексному nр и менению

фторидов.
Комплексное фторирование
Во избежание передозировки и развития флюороза принциnиально важно выбрать
и впоследствии придерживаться только одного способа введения фтора в организм.
• Фторирование питьевой воды: 1%о (1 м г/л) снижает заболеваемость кариесом,
не требует участия самих пациентов, до настоящего времени практикуется только
в некоторых странах (см. «Коллективная профилактика»)
• Фторирование пищевой соли: 250%о; nри ежедневном употреблении 4 г NaCI
достигается оптимальный противокариозный эффект; сравнительно недороrой
способ ; в Германии практикуется комбинированное применение йодираванной
(профилактика зоба) и фторированной соли.
• Фторировтще молока: 2,5-7%о - тестируемая дозировка; отмечалась nо н ижеиная
резорбция вещества по сравнению с таковой при использовании фторированной
воды.
• Таблетировапное фторирование: все чаще относится к местным способам фто

рирования.
Таблетированные формы nрепаратов фтора при поnадании в лолость рта медлен

но растворяются, высвобождающийся при этом фтор оказывает в nервую оче редь
местное воздействие , а после заглатывания - комnлексное . Благодаря такого рода
местному воздействию таблетированньrй фтор может успешно nрименяться у взрос
лых пациентов с ловьrшеннь1м риском возникновения кариеса. Недостаток: у многих
nациентов понятие «таблетка» вызывает негативную реакцию; в этом случае паци
енту необходимо разъяснить, LПО nри несоблюдении правил комnлексного здоро вого
питания и гигиены полости рта адекватная защита от кариеса невозможна.
Помните, что природа кариеса- не в недостатке фтора!
------------------------------~
Таблица 4.5. Комплексное действие фторидов в различных дозировках
...
Ежедневная дозировка Эффект
1,0 мг Оптимальная доза для профилактики кариеса

3-5 мr Белые или коричневые пятна на эмали, флюороз
5 мr/кr массы тела Возможная токсическая доза
30 мr/кr массы тела Возможная летальная доза
Местное фторирование
1 Для реми нерализирующей тераn111и nрименяются только низкие концентрации фторсо

держащих nреnаратов (nасты, оnоласкиватели) .
Во время процесса реминерализации , а также nри nрименении фторсодержащих

п р еnаратов из демиверализованного rидроксиапатита (рН 5,5) путем встраивания
элемента фтора происходит образование кислотоустойчивого фтор(гидрокси)аnатита
(рН 4,5).
Зубные nасты
Содержание фтора О, 10-0,15%, детские зубные пасты из-за угрозы заглатывания
неконтролируемого количества - только около 0,025-0,05%
Соединения фтора: аминофлюорид (наnример «E1mex»), фторид олова (например
«Meridol» ), фторид на:rрня , монофторфосфат натрия
Выраженное снижение расnространенности кариеса: nримерно 20-30%
Важный источник регулярного постуnления фтора
Эффективны для nроведения реминерализаци и
Ополаскиватели полости рта

Содержание фтора 0,25% (например «Meridol»)
Комплекс фторида цинка и аминофторида не только оказывает противокариозный
эффект, но и nреnятствует развитию гин:гивита
Выраженное снижение распространенности кариеса: 20-50%
Применяются 1- 2 раза в день
Непригодны для детей дошкольного возраста (из-за угрозы заглатывания)
Эффективны для проведения реминерализации
Фторирующи е гели
• Содержание фтора от 0,4% («Gel-kam») до 1,25% («Elmex Gelee»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 20-40%
• Нанесение nри nомощи щеточки или индивидуально изготовленного аппликатора
• Чаще всего nрименяется раз в неделю
• Ежегодно nроводится 2-4 курса
• Нсприrодны для детей дошкольного возраста (угроза заглатывания)
• Эффективны в период смены прикуса, способствуют созреванию эмал и nосле
nрорезывания
Фторсодержащие лаки
• Содержание фтора О , 1% («Fiuor-Protectoш) до 2,26% («Duraplшt»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 30~50%
• Предназначены только для nрофессиональноrо nрименения медицинским персона
лом в клинических условиях или в рамках групnовой nрофилактики
• Сnособствуют созреванию эмал и в период и после nрорезывания зубов
4.3.5 Хлоргексидин
По химической структуре хлорrексидин (ХГ) nредставляет собой бигуанид, в профи
лактике nрименяется как хлорrексидин-бишюконат в следующих формах :
• Оnоласкиватели : О 1% раствор («Chlorhexaшed») и 0,2% раствор («Corsodyl»,
«Cill orohex>>)

• Гели 1% («Chlorllexamed Dentai-Gel», ~<Corsodyl»)
• Лаки от l % («Cervitec», в комплексе с 1% тимолом) до 40% (« ЕС 40» , «СНХ 40
Lack»)
ХГ обладает профи лактической эффективностью в отношении разлиLfных по составу

органических субстратов: слизистой оболочки, цемента, дентина, эмали (в убы
вающем порядке). Оказывает антибактериальное действие и способствует резкому
снижению количества микроорганизмов и зубных отложений.
За счет сродства со слизистой оболочкой ХГ может оказывать раэдражающее действи е,
_____________________________________....
вnпоть до химического ожога, на сосочки языка, вызывая нарушение вкусовой чувстви
тельности! Кроме того, возможно окрашивание зубов, пломб и языка.
Для пациентов с повышенной активностью микрофлоры , у которых проLfие профилак

тические меры (улучшение гигиены , снижение потребления сахара, фторирование)
не дали достатоLfного антибактериального эффекта, рекомендуется для применения
оnоласкиватель , а лучше гель (более высокая концентрация , незначительное вы
мывание со слюной, меньше побочных эффектов) ежедневно 2 раза в день (способ
nрименения соответствует форме фторсодержащего 11репарата) .
Ввиду наличия побочных эффектов курс применения ХГ- ополаскивателя или
ХГ-геля следует ограничить до 2 нед . с повторным проведением спустя 3 мес.
ХГ-содержащие лаки из-за высокой концентрации действующего вещества при
меняются в соответствии с нормативами, согласно которым 1% лак наносится на все
поверхности зубов , наnример, после проведения профессиональной гигиены полости
рта; 40% лак наносится только на оnределенные участки , такие как начальный кариес
или негерметизированные фиссуры недавно Прорезавшихея зубов.
Имеет принципиальное значение: аппликация пака проводится перед nрименением гел я

1 или применением ополаскивателя.
4.3.6 Герметизация фиссур

Фиссуры и анатомические ямки за счет морфологических особенностей считаются
излюбленной локализацией кариозного процесса.
Поскольку довольно часто фиссуры бывают уже диаметра ворсинок щетки , в глуби
не фиссур могут скаnливаться не только кариесагенные бактерии , но и необходимый
для их жизнедеятельности субстрат. Кроме того , в фиссурах отме•шется самый низкий
уровень минерализации и толщины эмали (0, 1 мм), что даже при наличии благопри
ятных условий (неактивная микрофлора, здоровое питание, хорошая гигиена) создает
предпосыл ки к скорому развитию кариеса именно в этих участках .
Как показано на рисунке 4.7, по форме можно выделить несколько типов фиссур.
Однако клиническая значимость этого факта сnорна, поскольку процесс должен изу
чаться по направлению от окклюзионной поверхности вглубь фиссуры .
Определение и результаты
Герметизацией фиссур называют процесс заnечатывания (закрытия) фиссур и анато
мических ямок специальными материалам11 . Преследуются следующие цели:
• Препятствие дальнейшему скоплению субстрата для обитающих в фиссурах мик
роорганизмов ---t nротивокариозный эффект для зубов с герметизированными
фиссурами
а ь с d
Рис. 4.7 . Наиболее расnространенные разновидности фиссур (Nagano, 1960): а - V-тиn, 34%;
Ь - I К-тиn, 26%; с - 1 -тиn, 19%; d - U -тиn, 14%.
• Сглаживание ретенциовных nунктов и создание достуnной для тщательной чист

ки поверхности -+ противокариозный эффект для зубов с герметизированными
фиссурами
• Эл иминация участков расnространения микроорганизмов -+ nротивокариозный
эффект для всех зубов
Показания
Для достижения максимальной защиты от расnространения кариеса в фиссурах и ана
томических ямках следует герметизировать все временные моляры. В постоянном
nрикусе герметизации nодлежат:
• Окклюзионные и нёбные фиссуры, а также щечные ямки моляров (в том числе

3-х моляров)
• Фиссуры премоляров
• Слеnые отверстия фронтальных зубов
Как nравило, герметизация фиссур nроводится в течение первых 4 лет после nро
резывания зубов. Поскольку фиссуры всегда остаются уязвимыми местами, в целях
nрофилактики полезно проводить герметизацию не только отдельных зубов, но и
зубов всего nрикуса в целом. Исключение: зубы, которые в течение длительного
времени после прорезьrвания остаются питактными и не измененными в цвете,
nри одновременном низком количестве и активности микроорганизмов в полости
рта .
В случае если фиссуры уже изменены в цвете , необходимо удалить пигментацию,

образовавшуюся полость заnолнить композитом, а оставшиеся фиссуры запечатать
по принциnу nломбирования комnозитом -+ расшире нная герметизация.
Ес!lИ в фиссуре уже присутствует кариес , после его удаления следует решить, воз
можно ли проведение здесь расширеной герметизации.
Материалы
• Светоотверждаемые nластмассы ; на сегодияш ний день они являются материалом
выбора
• Стеклоионемерный цемент: неустойчив, спустя 2 года теряется nорядка 74% мате
риала -+ может использоваться только в качестве временного средства и в условиях
недостаточной влагаизоляции
• Самополимеризующиеся пластмассы. Недостатки: неоднородиодность при заме
шивании, строго ограниченное время обработки
Характеристика основнь1х видов герметикав

• Ненаполиенные: хорошая текучесть материала, большая полимеризационная усад
ка, нез начительная устойчивость к истиранию
11 О 4 Профилактика
С кан подготовлен для длександра ll ырьева
• Наnолненные: герметики последнего поколения, низкая полимеризационная усад
ка, высокая устойчивость к истиранию
• Опаковые: герметик хорошо визуализируется , пузырьки воздуха и дно фиссуры
не визуализируются
• Прозрачные: качество прилегания герметика контролируется только с помощью

зонда, благодаря прозрачности герметика визуализируется дно ф и ссуры
• Фторсодержащие: фторирование окружающей э мали , э ффективность применения
спорна
...
Ре ко менду~<;~тся к nрименению с ветоотве ржд ае м ы е, наnолне нные, nрозрачные цв етные
герметики («Oelt on t inted»); в крайнем случае доnускается nрименение 1-iаnолненных,
л розрачных бесцветных герметикое («Uitraseal»)!
--------------------~--~----~
Методика проведения
1. Чистка зубов с зубной nастой, не содержащей фтора ; либо по методу Air-Flow
2. Промыванне и высушивание nоверхностей зубов
3. Благоизоляция операционного поля:
- идеально: использование коффердама
- также могут использоваться металлические изоляторы рабочего поля (Auto-
maton)
- при очень аккуратной работе и при участии ассистента: ватные валики
4. П ротравливание фиссур кислотосодержащим гелем (возможно локал.ьное нанесе
ние) или протравли вающей жидкостью (удобнее для исnользования в фиссурах)
в течение 60 с
5. Промыванне в течение 30 с
6. Высушивание, при этом поверхность эмали приобретает меловидно-белый от-
тенок
7. Внесение герметика (с п омощью зонда, кисточки, аnпликатора)

8. Полимеризация в соответствии с и нструкцией производитеяя
9. Контроль н а наличие пустот и абсолютной герметичности краев
10. После снятия коффердама: ко рр екция окклюзии и проведение фторирован ия
11. Требуется регулярн ы й контроль
С целью достижения со вместимости материа л ов nротравл и вать э ма ль следует средсr

вом , прил аrающимся в комплекте с ис nользуем ым ге рметикам .
Пр и нан есе нии ге рметика любьrм подручным ин струме нто м с ледует и збегать образ о
вания пустот!
------~~----------~~~------~ ...
_________________________________...
Недостаточно герметичное прилегание материала nриводит к быстрому развитию фис
сурного ка риеса nод гермети ком, nоэтому очень ва жно nроверять качество прилегания,
в сомнительных случаях - nровести nроцедуру снова.
Гер м етики последнего поколения в 70- 90% случаев служат в течение 5 лет, более
дл ител ьного срока службы пока не отмечалось . В целом же , благодаря герметизации
фиссур, зафиксировано 75% снижение развития кариеса.
4.3.7 Профессиональная гигиена полости рта
• Мягкие зубные отложения (налет) за счет содержания микроорганизмов сnособст
вуют развитию кариеса и заболеваний пародонта
• При участии минеральных компонентов слюны и десневой жидкости уже сnустя
24 ч налет минерализуется, а позже преобразуется в зубной камень
• Твердые зубные отложения оказывают раздражающее действие на ткани десны,
а также создают благопрюпные условия для скопления налета:
- над десной: зубной камень
- под десной: конкременты
Профессиональная гигиена полости рта (регулярное удаление твердых и мягких зуб

ных отложений со всех поверхностей зубов) - необходимое условие для сохранения
здоровья зубов и десен.
Проведение гигиены полости рта самостоятельно в домашних условиях не обес
печ.и вает nолноцен.ного удаления отложений, даже nри условии, что пациент хорошо
проинструктирован и мотивирован!
Методика проведения (по Hellwege)

1. Грубая чистка: удаление наддесневого камня и видимых конкрементов, распо
ложенных примерно на l- 2 мм под десной
В спомогательные средства: УЗ-скейлер или rурбинный скейлер, острые ручные
инструменты (например, межзубное долото или ручной скейлер); при необходи
мости угловой низкоскоростной бор с алмазным наконечником
2. Тонкая чистка: удаление остатков зуб ного камня и скоплений мягких зубных
отложений со всех поверхностей зубов
Вспомогательные средства: тонкис ручные инструменты; апроксималъно: круп
нозернистые nолировочные штрипсы
3. Удаление пигментированноrо J-tалета

Всnомогательные средства: щеточки, круnнозернистые полировочные пасты,
пескоструйный аппарат
4. Полировка: сглаживание и полировка всех поверхностей зубов
Всnомогательные средства: щеточки или резиновые чашечки (лучше), фторсо
де ржащие nасты ; а проксимал ън о: зубная нить и лолировочiНая паста , угловой
низкоскоростной бор с пластиковым пол ировочным наконечником
Профессиональная tfистка - это инваз1tвное вмешательство , nоэтому обязательным

услови·ем ее проведения является использование врачом средств индивидуальной
защиты (перчатки, маска, защитные очки)!
В отношении пациентов, страдающих эндокардитом, проводится соответствующая про

филактика!
При наличии у пациента водителя сердечного ритма не рекомендуется использование
_____________________________________....
УЗ-скейлера, в этом случае чистка осуществляется с помощью турбинного скейлера или
ручных инструментов.
Перед проведением профессиональной чистки с использованием элеваторов в целях

самоконтроля рекомендуется провести предварительное окрашивание напета. -

4.4 Организация системы профила кт ики в кл и нике
Для организации и проведения профилактики в клинических условиях требуются:
• Грамотная внутриклиническая организация
• Пропаганда среди пациентов
4.4.1 Внутриклинич е ская организация

Профилактические мероприя тия в 90% случаев могут осуществляться ассистирую
щим стоматологическим nерсонал ом , в комn етенции которого находятся следующие
мероприятия: инструктаж пациентов, оnределение индексов гитиены и факторов
риска развития кариеса , мотивация , проnаган да здорового nитания , герметизация
фиссур и nрофессиональная гигиена пол ости рта.
Квалифицированный медицинский nереокал кл иники (гигиенист, ассистент) может
проводить профилактику после nредварител ьной консультации с врачом-стоматоло
гом по большей части самостоятельно . Необход имо :
• Направление пациен та врачом-стоматологом на профилактическую чистку
о Высокий уровень комnетентности вс е го п ерсонала клиники , включая ассистентов
и ресепшионистов (ведение отчетности!)
о Отдельное расписание
• Специальный кабинет и время
о Организ ация системы оnовещения пациен тов и напоминания о предстоящих чист
ках
• Внутриклиническое соглашение о проведении отд ельных мероприяти й

• Регулярное повышение квалификации всего персонала клиники
4.4.2 Пропаганда среди пациентов

• Направление пациента врачом-стоматологом на nрофилактическую чистку
• Для разъяснения важности проведения профилактических мероnриятий можно
напомнить пациенту его историю забол евания в целом (р е гулярно возникающая
необходимость обновления имеющихся реставраций , рецидивы з аболеваний па
родонта), продемонстрировать состояние полости рта , в том числе с участием
митраоральной видеокамеры
• Распределение расходов (покрываемые/не покрываемые страховкой услуги)
• Опросные листы с первичной информацией о пациентах и регулярное оповещение
способствуют сохранению контакта
• Проявление настойчивости nри нежелании и отказе .паци ента от проведения про
филактики: санация , не требующая больших затрат, как довод
4.4.3 Осуществление програ ммы профила кт ики

о Рентгенологическое исследование , выявление показаний к проведению профи
лактики (нуждаемости) , проведение беседы с разъяснением основных концепций
программы профилактики и ее значимости для пациентов, ссыл ка на компетентных
квалифицированных специалистов
• Проведение срочного вмешательства при наличии острых nроцессов
• Параллельна с этим : J. Профилактuческuй осмотр, включающий:
- определение факторов риска
- мотивацию пациентов
- профессиональную гигиену полости рта - основная задача: грубая чистка
• 2. Профилактический осмотр , включающий :
- оценку/обсуждение мер профилактики
4.5 П ревенти вная терапия при разных уровнях риска развития кариеса 113
профессиональную гигиену полости рта - основная задача: тонкая чистка, по
лировка
- контроль
- определение даты следующего ви з ита
• Дорогостоящие санации с протезированием осуществляются только после успеш

ного усвоения пациентом принцилов профилактики
• Программа профилактики осуществляется только при слаженной коллективной ра

боте и ПPII! условии, что пациент- член этой команды
• nациент - активный участник процесса
• Спедует избегать ~аnугивания nациента нравоучительными беседами
------------------------------~
4.5 Превентивная терапия при разных уровнях риска
развития кариеса
...
4.5.1 Диагноз: отсутствие риска развития кариеса
• Тест на наличие Streptococcus mutans отрицательный
• После проведения профессиональной гигиены полости рта - очень незначительная
интенсивность образования налета
• Хороший уровень гигиены nолости рта
• Низкое содержание лактобацилл
• Очень низкий nоказатель индекса DMF-S или DMF-T
• Отсутствие в полости рта активных кариозных процессов
• Нормальное слюноотделение
• Незначительное nотребление вязкой , сахарасодержащей пищи
Превентивные мероприятия
• Регулярное наблюдение в рамках nрограммы nрофилактики
• Контроль за изменением ус л овий жизни пациента (потеря работы , утрата близких ,
выход на пенсию , nроявление других заболеваний)
4.5.2 Диагноз: низкий риск развития кариеса

• Тест на наличие Stt·eptococcus mutans положительный
но:
• После nроведения профессиональной гигиены полости рта - незначительная ин-

тенсивность образования налета
• Хороший уровень гигиены полости рта
• Низкое содержание лактобацилл
• Низкий nоказатель и н декса DMF-S или DMF-T без участков апроксимального
кариеса
• Отдельные участки начального кариозного процесса в полости рта

• Слюноотделение > l мл/мин
• Незначительное потребление вя зкой , сахарасоде р жащей пищи
• Интенсификация компл айенса*
*Уч астие пациента в лечении , соглас ие и жела ние выпол нять назнач ения .
114 4 ПрGфилактика
l<a ll ROДFOTO BЛCII ДЛЯ AЛCI<C8IIof\P8 Пырьева
• Инструктаж по nроведению гигиены полости рта

• Рекомендации по здоровому питанию
• Контроль микробиологических показателей слюны (каждые 2- 3 года)
• Регулярное наблюдение в рамках программы профилактики (1 - 2 раза в год)
• Контроль за изменением условий жизни nациента (потеря работы , утрата близких,
выход на пенсию , проявление других заболеваний)
4.5.3 Диагноз: средний риск развития кариеса

• Тест на наличие Streptococcus mutans положительный
• После проведения профессиональной гигиены полости рта - умеренная интенсив-
ность образования налета
• Хороший уровень гигиены полости рта
• Повышенное содержание лактобацилл
• Высокий показатель аnроксимального индекса DMF-T
• Множественные участки начального кариозного процесса в полости рта
• Слюноотделение l мл/мин
• Повышенное потребление вязкой, сахарасодержащей nищи
Превенти вные мероприятия

• Интенсификация комплайенса
• Инструктаж по проведению гигиены полости рта
• Антибакте р иал ьная терапия, нанесение ХГ-содержащего лака на зоны повышен
ного риска
• Рекомендации no здоровому питанию, уnотреблению заменителей сахара и грубой

пищи
• Контрол ь микробиологических показателей слюны (каждые 2- 3 года)

• Регулярная профессиональная гигиена полости рта, включающая профилактику
заболеваний пародсита
• Регулярное наблюдение в рамках программы профилактики (минимум дважды
в год до тех пор, пока не снизится уровень риска)
• Контроль за изменением условий жизни пациента (потеря работы , утрата близких,
выход на nенсию , проявление других заболеваний)
4.5.4 Диагноз: высокий риск развития кариеса

• Высокий nоказатель содержания Streptococcus mutans в слюне (>500 000/мл)
• Посл е проведения профессиональной гигиены полости рта - nовышенная интен-
сивность образования налета
• Плохой или неудовлетверительный уровень гигиены полости рта
• Повышенное содержание л а ктобацилл в слюне(> 100 000/мл)
• Очень высокий показатель индекса DMF-T с щечным и язычным DF-S
• Множественные участки кариозного процесса в полости рта
• Слюноотделение понижена (<0,7 мл/мин)
• Повышенное потребление вязкой, сахарасодержащей пищи
• Буферная емкость слюны <рН 4
• Интенсификация комплайенса
• Инструктаж по проведению гигиены полости рта
• Антибактериальная терапия, нанесение ХГ-содержащего лака
4.5 П ревентивная те ра п ия при разных уровнях риска развития кариеса 11 5
• Рекомендации по здоровому питанию , уnотреблению заменителей сахара и грубой
пищи
• Употребление иищи, способствующей слюноотделению

• Контроль микробиологических показателей слюны (каждые 2- 3 года)
• Профессиональная гигиена полости рта, включающая профилактику заболеваний
пародонта
• Регулярное наблюдение в рамках программы профилаJ>."ТИКИ (минимум дважды

в год до тех пор , пока не снизится уровень риска)
• Контроль за изменением условий жизни пациента (nотеря работы, утрата близких ,
выход на пенсию , проявление других забол еваний)
, 16

5 Консервативные методы лечения. Пломбирование
K.-R.Jahn
5.1 Основные симптомы и дифференциальная диагностика

Обследование зубачелюстной системы , осуществляемое с помощью клинических
и параклинических методик , включает в себя :
• выявление дефектов твердых тканей зубов
• проведение функциональной диагностики системы пульпа-дентин
• оценку ранее проведеиных терапевтических вмешательств
• оценку гигиенического статуса
• диагностику одантогенных патологий альвеолярной костной ткани
Эти мероnриятия проводятся с целью подтверждения и уточнения даliных анамнеза

в отношении :
• приобретенных , врожденных и /или наследственных патологи й развития

• обусловленных кариозным процессом изменений твердотканных структур зуба,
а также мягких тканей
• нека р иозных поражений зубов
• причины, вида и прогноза острых и хронических заболеваний твердотканных
структур зубов и мягких тканей
• перспектив планирующихся терапевтических вмешательств
5.1 .1 Изменения формы зубов

Размер и форма зубов, в отличие от других твердотканных структур , варьируют
внезначительных пределах. Отклонения формы коронок зубов могут быть разнооб
разными , встречаются как в изолированной, так и в генерализованной форме.
• Особо яркой клинической картиной отличаются наследственные аноА1алuи, кото
рые чаще всего носят генерализованный характер и , как правило , затрагивают оба
зубных ряда, например, нессвершенный амелогенез или дентиноrенез.
• Пpuoбpemenllыe 01/0Ataлuu встречаются как на одиночных зубах (зуб Тернера,
дилацерация), на группах зубов (зубы Гетчинсона при внутриутробном сифилисе)
или генерализованна (флюороз).
Изменение формы, как правило, сопряжено с изменением цвета зубов, а иногда

и с нарушением структуры твердых тканей .
Характер лечебных мероприятий nри этом зависит от:
• степени патологических изменений и количества утрачекных функций
• прогноза заболевания (быстрая утрата твердотканных структур при наследствен
ных аномалиях)
• эстетических пожеланий пациента
• объема материальных затрат
Ле<rебный процесс включает полный спектр терапевтических и ортопеди<rеск и х ме

роприятий, от коррекции поверхностных дефектов эмали до полного восстановления
целостности коронок з убов .
5.1 Основные симптомы и дифференциальная диагностика 117
5.1 .2 И3мене ни я цвета тверд ы х тканей 3убов
Колебания естественных оттенков зубов носят индивидуальный характер. Изменение
цвета зубов может быть вызвано nатологическими процессами и иметь в этом отно
шении определенную диаг ностическую ценность. Выделяют:
• истинное изменение цвета
• ложное изменение цвета при отложении различных пигментных частиц , например,
налет курильщика, пиrментация вследствие употребления крепкого чая , красного

вина
Э м ал ь
Из трех твердотканных структур интактного зуба (эмаль, дентин, цемент) визуализи
руемой является только эмаль. Она имеет вид желтовато-белой субстанции и обладает
хорошей (по сравнению с дентином) способностью пропускать свет (прозрачность).
Часто наблюдаемое возрастное пожелтение эмали является физиологической нормой ,
индивидуально обусловлено следующими процессами:
• проникновением лигмента
• потерей воды
• минерализацией (созреванием эмали)
• стирание эмали и обусловленным этим просвеуиванием дентина
Локальные изменения цвета могут развиваться при нарушении процесса минерали

зации эмали (гипоплазия) или иметь приобретенный характер вследствие разл ичных
патологических процессов (кариес, некариозная деминерализация тканей).
Дентин
Дентин - непрозрачная субстанция светло-желтого цвета. Особенности его микро
скопической структуры обусловливают обильное проникновение вглубь пигментных
частиц. Изменение цвета обнаженного дентина в сторону темно -желтых тонов - это
аналог физиологического возрастного пожелтения эмали. Кариозный процесс может
быть причиной изменения цвета от беловатого (caries alba) до темно-коричневого/
черного ( carie nigra; табл. 5.J ).
Таблица 5.1. Изменения цвета твердых тканей зубов и их nричины
Ткань Изменение цвета Прич и н ы
Эмаль Беловато-матовые локальные участки Начальный кариес, гипсминерализа-

ция вследствие нарушения развития
Коричневато-черные nятна Хронический неnрогрессирующий

кариозный nроцесс
Объемная (двухмерная) коричнева Диффузия металла (амальгама)

тая nигментация в nрикраевой зоне
реставраций
Коричневато-серая пигментация Гибель пульпы

Красновато-желтая nигментация Диффузия пигментных частиц из мате
риала для пломбирования корневых
каналов
Дентин Коричневато- черная пигментация Хронический кариес
Меловидная nигментация Прогрессирующий кариес
Прозрачно-желтый оттенок Склерозирование дентина (минерали

зация)
118 5 Пломбирование

5.1.3 Изме нение консисте н ции твердых тканей зубов
Снижение твердости тканей зуба только в исключ:ительных случаях может быть
диагностировано тактильным сnособом. С nомощью стоматологического зонда про
водится дифференциальная диагностика кариозного размягчения дентина от кариозно
измененного, но еще плотного дентина (см. раздел 5.3.2). Снижение твердости эмали,
обусловленное кариозным nроцессом, не nоддается клинической диагностике .
5.1.4 Клинические реакции системы пульпа -дентин

Проводя диагностику по характеру болевого симптома, необходимо дифференциро
вать физиологическую болъ как ответ на внешнее надnорогавое раздражение от боли
патологического характера, свидетельствующей о наличии патологических процессов
в тканях (чаще всего речь идет о восn алении пульnы). Физиологическая боль - важ
ный диагностический признак (определение чувствительности см . в разделе 6.3).
При инструментальной обработке дентина возникает ответная болевая чувствитель
ность вследствие возникающей вибрации, чрезмерного давления инструментом,
нагревания тканей. Соответственно, при удалении раздражителя боль стихает. Ин
тенсивность болевых ощущений очень индивидуальна и зависит от:
• вида (или локализац ии) обрабатываемого дентина: околопульпарный, повер х н ост
ный, кариозно измен е нный, склерозированный, эмалево-дентинная грани ца
• вида используемого инструментария: ручной, машинный, фреза, бор и т.д.
• способа применения инструментария: охлаждение , скорость вращения наконеч
ника
В озникновение болевой чувствительности в ответ на nрепарирование тканей зуба -

это верный nризнак жизнеспособности пульпы. Отсутствие же ответной болевой
чувств ительности является предпосылкой для проведения дальнейшего уточнения
реактивности пульnы.
В оздействие надпорогового механического, термического или осмотического раз

дражителя на обнаженный дентин (пришеечные участки, жевательные пове рхности
моляров) может вызвать появление кратковременной боли (гиnе рестезия).
Диагностика пульпита
Продолжительная стойкая болевая чувствителыюсть - проявление воспал итель
ного nроцесса пульnы. При наличии соответствующего симптома необходи мо от
дифференци ровать обратимое восnаление пульпы от уже необратимого пр оцесса
(табл . 5.2).
Дифференциал ь ная диагностика пульпита от острого верхушечного nериодонтита
проводится с помощью оnределения чувствительности . Обратимый, а значит, под
дающийся лечению пульпит является показанием к сохранению целостности пульnы.
В случае несбратимаго воспаления всегда проводится терапия, связанная с удалением
тканей (пульпотомия ; однако чаще пульпэктомия). Из четырех класси';lеских клини
ческих nризнаков воспаления: rubor (покраснение), calor (жар), tumor (отек), dolor
(боль - nри воспалении пульпы вследствие прослойки из твердых тканей выявляется
только последний (боль). Данные пациента как правило имеют ограниченную диаг
ностическую ценность, поскольку зач астую носят субъективный характер.
Для определения жизнеспособности пульпы применяется следующая испытанная

в клинической практике диагностика по Wannenmacher:
1. Устранение бактериального то ксического влияния с полным удалением кариозно
р азмягченного дентина
5.1 О с новн ые с имптомы и дифф е р е нц иа л ь н а я ди а гностика 119
Скан подготовлен для Александра l lырьева
Таблица 5.2. Дифференциальная диагностика обратимого/необратимого пульпита
Критерии Обратимый пульnит Необратимый пульnит

Анамнез
• Продолжительность болевой Корот кая Сто й кая

симптоматики
Видболи
- провоцируемая каким-либо Да ( горяче е) Н ет
ра3дражителем
- nостоянная Н ет Да
• Интенсивность боли НИ3кая Высокая
Характер боли Тянущая Де р гающа я , nул ьсирую щая

Локализованная Да Нет (в бол ь ш и нств е случ аев)
Обследование
Глубина кариозной nолости Caгi e s media/ profunda Caries profunda/ penetrans

• Темn развития кариозного Низкий Чаще высокий
процесса
Перкуссия Отрицательная Положительна я ( в б ольшинс т

ве случаев)
Пальпация Отрицательная Положительная ( иногда)
2. Временн о е, диагн остическое затююrе!iие nолости индифферентным материалом

(стерил ьным ватн ым шариком ; в ременным цементом)
Снижение болевой чувствительности после проведения этих мероприятий свиде

тельствует об обратимости патологического пр оцесса; сохранение жалоб указывает
на н ео б ратимый nроцесс.
Перед nровед е ни е м ди а гн ости к и не о бходи мо n р о и нф орми ро вать пациента о цели
1 (оnределение чувстви тел ьн ости пульnы ) и во з м ожном рис к е (nоя вл е н ие дли тельной
болевой чувствител ь ности) п ред стоящих мероприятий .
Следует избегать рекомендуемого некоторыми сп е циалистами nроведения аnпликации

цинкоксид-эвгенолового цем е нта . Основанный на действии эвгенола обезболивающий
эффект материала маскирует к11инич ескую картину, что может nовлечь за собой ош и
бочную диагностику. За частую после све тлого безболевого пром е жутка наблюдается
обострение процесса с соответствующей болевой симптоматикой .
В ряде случаев после удаления пор аженных кариесом тка н ей рекомендуется ап
пли кация на д н о полости препарато в гидр оксида кальция, эффект которых, однако,
неоднозначен. Способствуя повышению показателя рН среды в области воспаления
(сн ижен и е ки слотности) и действуя бактер ицидно, с одной стороны, препараты гид
роксида кальция могут быть причиной nовреждений пульпы (щелочь!) - с другой.
П оследнее зав и с ит от состояния остатощюга дентина: широкие , открытые дентинные
ка н альцы (перелом , caries rap ida) сп особствуют акти вной диффузии ОН-ионов; выра
женные зоны склерозированного (nрозрачного) дентина (caтies chronica) з амедляют
действие препаратов кальция на ткань п ульпы.
Скан nодrотов11ен д11я Afteкcвндp-a-flft.;вtrlp'1t15"'e""'B~1't------
Длительная аnnликация кортикастероидных nреnаратов («Ledeгmix))) с целью

хронизации острого процесса и редукции болевой симптоматики показана только
в том случае, если в дальнейшем nланируется проведение лульпэктомии. Суnреесия
собственной иммунной защиты организма исключает успех консервативной терапии
пульпита. Возможное исключение: кратковременное (максимум на 24 ч) наложение
п р окладки.
5.2 Диагностика
Для выявления и обозначения заболевания (nостановки диагноза) или дифференци
альной диагностики (разграничения двух заболеваний со схожей симптоматикой)
nроводится ряд клинических мероприятий, основанных на :
• сборе анамнеза (семейный , общий, специальный; см. раздел 1.1)
• клинических методах исследования (осмотр, пальпация, nеркуссия; см. раздел 1.2)
• nараклинических методах исследования (рентген , диафаноскоnия , специальные
исследования)
Представленные ниже диагнозы дифференцируются: по характеру изменения твердых

'
тканей зуба:
• Кариес
- первичный (рис. 5.1)
- вторичный (вторичный прикраевой кариес; рецидив кариеса; рис. 5.2)
• Потеря твердых тка ней вследствие травмы:
- острая травма (рис. 5.3)
- хроническая травма (патологическая [рис. 5.4] и естественное стирание, про-
фессиональные узуры, бруксизм)
• Эрозия (рис. 5.5)
• Клиновидный дефект (см. рис. 5.6)
Кар иоз ны е дефекты твердых тканей по мере возможности выявляются при осмот
ре с помощью осторожного зо ндирования. Таким образом, диагностика, как правило,
базируется .на комбинации визуального и тактипьного метода. Ранние стадии острого
кариозного процесса (синонимы: начальный кариес, «меловидное nятно)) , «подnо
верхностный дефект)), см. рис. 5. 7) имеют вид меловидно измененного участка эмали
Рис. 5.1. Первичный кариес 11 -го и 1 2-го

зубов".
* Рисун-ки 5. 1, 5.5- 5. 7, 5. 18 nредоставлены кафедрой гигиены и лрофилактики стоматологиче

ских заболеваний медицинского факультета Берлинского университета (Humboldt-Universitat
Berliп).
121
Рис. 5.3. Перелом коронки

11- го и 21 - го зубов .
Рис. 5.2. Рецидив кариеса под амаль

гамавой nломбой.
Рис . 5.4. Стирание фронтальной группы зубов

на нижней челюсти .
Рис. 5.5. Эрозия фронтальных зубов верхней ч елю

сти *.
С кан подготовлен для Александра 1 1 ырьева

Рис. 5.6. Клиновидный дефект на жева
тельной группе зубов верхней челю
сти*.
Рис. 5.7. Начальный кариес (белое

пятно)*.
(рис. 5.8). Хронический, медленно текущий кариес имеет темные оттенки. Следует
дифференцировать началы1ый кариес наинтактной поверхности зуба от вторичного
кариозного процесса , локализованного в области негерметичных краев уже имеющих
ся реставраций (рис. 5.9). Для выявления апроксимально расположенных дефектов,
особенно в области жевательной группы зубов, применяется рентгенологический
метод (см. раздел1.3.1) (рис. 5.10).
В соответствии с клиническим принцилом (состояние пульпы) выделяют следую
щие стадии кариозного процесса :
• Caries superficia1is - дефект в пределах эмали

• Сщ·iе media - локализованный в периферических слоях дентина дефект
• Caries profнnda - дефект, локализованный во внутренних слоях дентина без вскры
т ия пульповой камеры
Эта классификация иногда дополняется диагнозом carie penetrans или caries profunda
complicata (обусловленное кариозным процессом вскрытие пульпы). Однако данный
диа гноз должен быть растолкован в nользу поражения nульпы: nри одновременном
наличии клинической картины двух заболеваний. или более всегда выставляется
наиболее значимый в клиническом отношении диагноз.
Проведение так называемой начальной противокариозной терапии (минимальное
инвазивное вмешательство) требует применения расширенной клинической класси
фикации кариеса:
• D 1 : дефект поверхностного слоя эмали
• 02 : дефект в пределах внутреннего слоя эмали
5.2 Диагностика 123
Рис. 5.8. Апр оксимальный п ервичный кариес (корич

н ев о е п ятно) .
Рис. 5.9. Вторичный кариес.
Рис. 5.1 О . Рентгенологическая карти

на кариозного процесса.
• DЗ: дефект в пределах периферического слоя дентина

• D4: дефект, затрагивающий глубокие слои дентина
По локализации кариозного процесса выделяют:

• фиссурный кариес (кариозное поражение фиссур и анатомических ямок)
• апроксимальный кариес (кариозное поражение контактных поверхностей смежных
зубов)
• пришеечный кариес
• кариес корня зуба
Предпосылкой к развитию кариеса корня зуба является обнажение дентина nри за
болеваниях пародонта.
5.2.1 Клиническое обсл едование ( осмотр )

Клиническое обследование nроводится с nрименением стоматологического зеркала
и зонда. Инструменты могут иметь различную форму (плоская или вогнутая поверх
ность зеркала, а также изогнутая или крючкавидная форма зонда) и размер (зеркало).
Зеркало служит для:
• визуального осмотра труднодостуnных областей
• направления лучка света
• удерживания мягких тканей

Таблица 5.3. Клиническая симnтоматика кариозных nоражений в зависимости
от интенсивности развития
Интенсивность развития Консистенция Цвет
Caries f1orida Caries humida Caries alba

Caries acuta
Caries chronica (tarda) Caries sicca Caries nigra
Труднодоступные для визуального осмотра области или сомнительные участки nо

верхности зуба обследуют на наличие дефектов твердых тканей с помощью зопда.
При форсированном зондировании nоверхностного кариозного дефекта возможно
________________________________
nовреждение интактных слоев эмали. Лечение подобного дефекта без инвазивного
вмешательства в этом случае уже не возможно .
Следующим средством для проведения клинической диагностики является невоще

...
ная зубflая нить . Нить вводят в интересующий аnроксимальный промежуток; в слу
чае наличия шероховатостей и острых краев (апроксимальный кариес) происходит
разволокнение и л и разрыв нити (преду пр еждение: следует избегать nовреждения
зубодесневого соединения).
С использованием кариес-детекторов можно отдифференцировать кариозное раз
мягчение твердых тканей зуба от кариозно измененного , но еще плотного дент ина .
Размягченные ткани окрашиваются в более интенсивный оттенок .
Повреждения контактных поверхностей смежных зубов зачастую могут быть
выявлены только по утрате характерной для э мали прозрачности . Иногда nредвари
тельный д иагноз можно подтвердить с помощью осторожного зондирования дефекта
изогнутым или крючкевидным зондом .
Важную в клиническом отношении иlllnеисивность распро страиепuя кариозного

nроцесса (степень срочности тераnевтического вмешательства) можно устано вить
по цвету и консистенции пораженных твердых тканей зуба (табл . 5.3).
5.2.2 Рентгенологическое исследование

Рентгенография является очень ценным методом , преимущественно, для выявления
апроксимального кариеса , а , иногда , и окклюзионно расположенных дефектов. Орто
пантомограмма дает обширную и обобщенную информацию . Для проведе ния более
детальной диагностики требуется прuц елышя реюпгепогралша (см . раздел 1.3.2).
В соответствии с существующей клинической кл ассификацией кариеса (D1 - D4)
бы л а предложена аналогичная решпге11ол огич еская классификация (R I- R4). Тем
не менее, следует помнить , что з ачастую клинически выявюrется более глубокое рас
пространение кариозного поражения , чем это было уст ановл ено no рентгенограмме.
Для выявления вторичного кариеса в области nришеечно-апроксимальной ступени
(пол ость класса ll) (рис. 5. 11) рентгенологический метод обладает особой ценностью
вследствие труднодоступности данных участков . Кроме того , по рентгенологической
картине можно проконтролировать переход пломба-твердая ткань в области алрок
симальньrх промежутков.
5.2.3 Прочие методы исследования

Диафапоскопия nрименяется для выявления а проксимальных дефектов, прежде всего
в обл асти фронтал ьной группы зубов: nри н аnравле нии nучка света мощного источни-
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 125
Рис. 5. 11 . Рентгенологическая карти
на вторичного n рикраевого ка р иеса
в области nришеечно -аnроксималь

ной сту n ени .
Ошибки nри чтении н е гатива могут воз н икать вследствие н аложе н ия изображе ни й
контактных nро межутков
• Ош и бочно е чтен ие по зит ива может воз н икать nри наличии nл омб из н ерентге н око н
------------------------------~
ка и злучения кариозный дефект nриобретает более темный, по сравнению со здоро
выми тканя ми оттенок . Для выявления начальных дефектов , прежде всего в области
...
тр астного ма тер иала (ко м п озиты), а также n р и недостаточной минерализации дентина,
расположенного н и же э мал е во- цементн ой г ра н и ц ы .
ап роксимальных nромежутков, также были разработаны следующие методики:

• волоконно- оптическая трансиллюминаuия (FОП)
• инфракрас н ая диафаноскопия
• методика измерения nолного сопротивления (импеданса) (ЕСМ)
• система лазерной флуоресценции (DlAGNOdent)
Эффективность этих методов, однако наход ится еще на стадии тестирования. Прежде
в сего , данные методики позволяют отслеживать развитие кариозного nроцесса во
в реме н и (пр овод ить мониторинг) . Од н ако они менее актуальны для: решения важного
в клиническом отношении вопроса, является ли лроuесс обратимым (подвержен ли
реминерализирующей терапии) или же де фект требует пломбирования .
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба

Лечение твердотканных дефектов зуба nроводится, при необход имости , с испол ьзо
ванием терапевти ческих и ортоnедических методов. Оно должно:
• отвечать требованиям эстетики
• обеспеч и вать полное восстановление функции жевания и фонации
• предупреждать развитие вторичных патологических nроцессов (заболева~IИЯ nаро
донта, воспаление пульnы).
5.3.1 Правила проведения консервативно й терапии

Решение о проведен ии пломбировочной терапии в последнее время требует строгого
обос нования. Причинами являются:
• новые данные о возможностях р ем инерализирующей терапии начал ьных процес
сов
• неиз бежное повреждение системы пульnа-дентин


• данные об ограниченном сроке службы реставраций
• nоложительное влияние на проrрессирование патологических процессов (см.
раздел 4.3)
• данные о том, что большая часть пломбировочных материалов не полностью соот
ветствует предъявляемым требованиям
Осуществляемая в течение всей жиз н и регулярная диспансеризация населени я , ори

ентированная на снижение риска р азвития кариеса, nредnолагает:
• проведение местного фторирования начальных кариозных дефектов в рамках ре
минерализирующей терапии или
• пр оведение так называемой ранней пломбировочной терапии кар иозных дефекто в
(минимальное пре парирование небольших кариозных деф екто в с последующи м
пломбированием)
Чем ниже риск развития кариеса (см. раздел 4.2) и регулярнее соблюдение си стемы
оповещения пациентов (предуn реждение развития кариеса, см. раздел 4.3), тем н а бо
лее длительный срок можно отложить инвазив ное вмешательство. Пломбирование
проводится с целью:
• замещения утраченных твердых тканей зуба, т.е. восстановлени я первоначальн ой

формы коронки
• защиты здоровых тканей зуба от дальнейшего раз рушения
• предупреждения прогрессирования кариозного п р оцесса
• защиты пародонта от патогенного раздражителя
5.3.2 Принципы препарирования полостей

Характер и методика препарирован ия дефекта зависят, пр ежде всего, от в ида плом
бировочного материала, т.е. вида пломбировочной терап и и . В ыделяют:
• «классическую» методику пломбирования, при которой пр едполагаетс я низ кая
адгезия пломбировочного материала к твердым ткан я м зуба
• адгезивная пломбировочная терап и я, при которой п р оисходит микромехани ч еская
адгезия пломбировочного материала к твердым тканям зуба, пред варительно о б
работанными кондиционером
П репарирование должно проводиться с максимальн ым сохранением здо р ов ых ткан ей.

Профилактическое р асши р ение гр аниц кариозн ой полости возможно только в тех
случаях , когда полость хо р ошо обоз р има и доступна для зо н диро ва н и я. Пр о ч его
вмешательства в здоровые ткани зуба следует избегать.
Классическая (неадгезивная) методика пломбирования

Задача заключается в созда н ии полости характерной формы , пригодной для н адеж
ной ретенции пломбировоч ного матери ала. Полость формируется та ким образом,
чтобы:
• пломба выдерживала бы как вертикальную, так и горизонтальную нагрузку
• оставшиеся твердотканные структуры не были повреждены (трещины, сколы)
• границы ее были бы хорошо обозримы и доступны для зондирован ия
• пломба, в случае наличия реставрац и и из непласти чного материала (вклад ка) , была
бы способна беспрепятственно соединяться с тканями зуб а
П оэтапн о процесс препарирования полости можно представить в следующем виде :

• раскрытие дефекта и удаление размягченных тканей
• оформление границ nолости
• создание ретенционных пунктов (различные приемы для надежной фиксации
пломбы)
• моделирование первоначалъной формы коронки (различные мероnриятия по защи
те зуба и реставрации от перелома)
• удаление размягченного дентина
Достичь надежной ретенции пломбы можно с помощью:

• формирования ящикеобразной полости (nлоское , перпендикулярное к направлению
жевательной нагрузки дно и отвесные или минимально конверrирующие (nри ра
боте с композитами) стенки (внутренняя макроретенция)
• парапульпарный штифт (пр имечание: ослабление оставшихся твердотканных
структур, а также возможность повреждения пульпы)
• формирование доnолlfительных nолостей на окклюзионной nоверхности
• фиксируемый в корневом канале штифт
Пломба всегда фиксируется в пределах дентина. Толщина ее (глубина полости) соот

ветствует виду используемого материала.
Сущес твует оnасность п е релом а пл омбы (амальгама) вследствие низкой прочности
...
ма тери а ла .
------------------------------~
Полости с двумя и более поверхностями формируются таким образом , чтобы каждая
из поверхностей имела свой ретенционный пункт. В соответствик с этим в аnрокси
мальной зоне полости препарирование ведется в области подлежащих слоев дентина
оральной или вестибулярной стенки, поскольку nрочие элементы ретенции здесь
не достуnны для применения.
Обратить внима ние на поте рю о n орн ых сn оев дентина для эмали .
Переходы внутренних стенок, во избежание переломов , а также с целью равномер

ного распределения нагрузки, должны быть округлены (сглажены) .
Для обработки твердых тканей зубов nрименяются как ручные , так и машинные
инструменты (см. раздел 2.5.1):
• к ручным ипструментам относятся экскаватор, а также десневое (угловое) долото
для бережного вмешательства.
• машинные инструменты можно подразделить на:
- вращающиеся инструменты
- колеблющиеся вдоль собствен:ной оси инструменты

- приводимые в движение давлением воздуха, колеблющиеся в трех измерениях
инструменты
- инструменты, основанные на действии кинетической энергии

- сеноабразивные (ультразвуковые) инструменты
Наиболее распространенные в nрактике вращающиеся инструменты дифференциру

ются, в свою очередь, по следующим nринципам:
128 5 Пл омб ир о в а н ие

• виду инструмента (бор , ф реза)
• ско р ости в р ащен ия
• цели nрименения (nерви ч ная/вто р ич н а я обработка)

• матер иалу изготовле ния (ка р борундов ы е или алмаз н ые бо р ы, твердоспл а в н ые
фр езы)
Препа р ирова н ие тверд ых тка н ей, ос н ова н ное на дейст вии кин етич еской э11ергиu, осу
ществляется за счет потока ч астиц А1 2 0 3 (оксида алюминия). Основ ное пре и мущества
та кой методики , з аклю ч а ющееся в с ни жени и нагрузк и н а п а ц ие н т а , ком п е н с ируется ,
тем не м е нее , множеством сущест вующих н едост атков (огран и ч енн ый с пектр прим е
нения, отсутствие тактильного ко нтроля, об р азо вание пылевого обла ка и т.д. ) .
В случае применсния колеблющихся ии струме11т ов об работ ка тв е рдых тка н ей
осу ществл я ется л и бо с п омощью одно сторонних и различных по форме алмазны х
н аконеч ни ков , либо с помощь ю абразивн ой сусnензии . Очевидны е пре и мущества:
защита сосед него зуба от nовр ежде н ия пр и а пр о ксималь ном пр е п ар ир о ва ни и зубо в
жевател ь н ой группы и н а nр авлен н ое удале н ие кон кр етных уч астков тве рды~ т ка ней .
Н едостатки : относител ьно низкая абразивне сть (э ффективно сть обработк и).
Обработка э мали осуществляетс я , как n ра вило, с nомощью алмаз ных бо ров . Фр е
з ы испол ьзуются для об р аботк и денти н а и удале н ия металлиqес к их реставраци й.
И нструменты , ис п ользуемые н а в ы соких скоростях ма шин ы , вследст ви е св оих не
достатков (табл . 5.4, ри с. 5.12а ) , дол жны применяться в узко о гра ни чен ном сп е ктре.
Раскрытие дефекта про в одя т на в ысокой скор ост и с исп ольз ова ни ем ш а ровид ного
алмазного бо ра.
Сущ е ству ет опасность повреждения соседних зубов при препарировании полостей

11 класса . Предупредить повреждение можно с помощью следующи х приемов :
• при оформлении полости оста вляют тонкую апрокс имальную эмалевую стенку. После
завершения пре парирования полости оставшуюся стенку аккуратно снимают
...
изолируют прилегающий зуб металлической матрицей
------------------------------~
Если полость подлежит за полне н ию пластическим пломбировочным материалом, для
дальнейшей ее обработки следует использовать бор грушев идной фо р мы. При п лан и -
Та блица 5.4. С коро сти вра щения инструментов . Достоинства и недостатки
Скорость вращения Достоинства Недостатки
Средня я ск о рость Возможность контро Медленное снятие тканей

(< 10 000 об./м ин ) лиру емой работы Боле ва я чув с твительность
Высокая с кор ость Быстрое снятие тканей Опасность неnреднамеренного повреж
{> 100 000 об ./м ин) Безболез н е нность де ния здор о вых тка ней
Деструкция эмали
Обра зов а ние сколов
Повыш е нная нагрузка на слуховой
аппарат
Риск инфицирования (распыление жид

ких частиц)
Повышенный риск повреждения неза
щищенны х органов зрения
5.3 Лече~е ~:~еФектов тве,р.цых тканей зуба 129
Скёl~ подготовQен дn~ АЛеКС:андра.LJЬiрьева
Рис. 5.12. Электронная микро

фотография стенки полости по
сле обработки высокоабразив
ными алмазными инструмента
ми на большой скорости нако

нечника (а) и после обработки
низкоабразивными алмазными
инструментами на средней ско
рости наконечника (Ь) .
руемом пломбировании жидкотекучим материалом предпочтительнее использование
...
боров цилиндрической или конусовидной формы с округленными краями .
________________________________
При недостаточном охлаждении возможно термическое раздражение системы пульпа
дентин (минимапьный объем охлаждающей жидкости - 50 мл/мин).
Удаление размягченного дентина осуществляется с помощью э кскаватора или шаро

видным бором на низких скоростях наконечника.
Существует опасность вскрытия пульповой камеры при неосторожном удалении дентина .
----------------------------------~1111
Допускается оставление пигментированноrо, но пл отного дентина на дне глубоких
кариозных полостей .
Вторичная (тонкая) обработка тканей необходима для сглаживания стенок полости
и выравнивания сколов (см. рис. 5.12Ь) , проводится также с целью удаления нависаю
щих, л ишенных опоры краев эмали во избежание последующих сколов; осуществля
ется на средней скорости вращения наконечника с исnользованием низкоабразивных
боров или ручных инструментов (десневых долот).
130 5 Пл омбирова н ие
Применя йте кариес-детектор.
------------------------------~
Адгезивная техника пломбирования
Механическая обработка nодл ежащих пломбированию nол остей включает:
• вскрытие (nри необходимости)
...
• удаление деминерал:изованных слоев эмали (имеющих матово-белый оттенок)
• удаление размягченного , nигментированного дентина
• скос эмалевых краев nол ости
Допускается сохранение:
• гипоминерализованных (опаковых) участков эмали
• слоев эмали бе з nодлежащего опо р ного дентина
• nигментированного, но nлотного дентина на дне глубоких кариозных полостей
Ф иксация nл омбировочного материала в данном случае осу ществляется за счет
...
внешней мн кроретенции.
________________________________
Для достижения необходимого уровня ретенции не требуется вовлечения здоровых
тканей .
Ра скр ытие дефекта про в одится алмазным и борами на средни х и ли высок их ско ростях
машины . Для обработки дентина исnользуются шаровидные боры на низких скоро
стях . Скос э малевых .краев осу ществляется с помощью nламевидноrо алмаз н ого бора .
Скос эмали необходим для:
• у величения пло щ ади опор ной nовер хности для будущей комnозитной реставрации
(с воего рода улучшен ие рете нци он ных свойств)
• маскировки границ реставраци и с э малью (создание nостеnенного nepexo а плом
бы в твердые ткани)
• обнажения nодверженных воздействию ко ндиционера (протравки) слоев эмали
(поверхностные слои эмали, толщиной около 20 мм, более прочные , в большинстве
своем бесnризменные, а потому хуже подвержены воздействию конди ционера)
Ш ирина эмалевого скоса зависит от вел ич ины реставрации и nредполагаемой нагруз

ки и в с реднем составляет 1- 2 мм.
5.3.3 Пломбировочные материалы

Пломбировочн ые материалы дифферен цируются по следующим лринциnам:
• виду или составу (металлосодержащие/неметаллические ; композит, керамика,
цемент и т.д . )
• назначению (временные , постоянные)
• техн ологии применения (пластичные/твердеющие, неnласти ч ные)
Требова1-1ия, предъявляемые к пломбировоqным материалам, многообразны и диффе

ренцируются в зав исимости от места применения (наnример, для фронтально й/жева
тельной группы зубо в). Создание идеального , универсального, удовлетворяющего всем
требованиям пломбировочного материала осложняется несколькими фаuорами:
• очевидными различиями эмали и дентина по структуре и составу
• многообразием предъявляемых требований
Решение об использовании того или иного материала в каждом конкретном случае

принимается как компромисс и представляет собой оптимальный баланс между
предъявляемыми требо ваниями и свойствами материала .
Временные пломбировочные материалы

По прогностическим и экономическим причинам постоянное пломбирование де
фектов по возможности следует проводить в одно nосещение. Выбор материала для
временного покрытия дентина осуществляется: в соответствии с:
• nредnолагаемой механической нагрузкой или nланируемой продолжительностью

nломбирования
• требованиями к герметичности (антибактериальной , медикаментозной)
• аnплицирующей способностью материала, и nрежде всего - износоустойчивостью
Виды цементов
• В качестве надежных, герметизирующих на достаточно дл ительный период времен
ных материалов применяются фосфатцемент (ФЦ, выдерживает механическую
нагрузку, высокая стеnень герметичности) , а также стеклоионамерный цемент
(СИЦ) (адгезия к дентину, фторирующий эффект). Проблема: недостаточная изно
устостойчивость. Аппликация материалов при лечении дефекто в 11 класса должна
осуществляться после предварительного наложения матрицы .
• ФЦ и СИЦ могут использоваться в качестве изолирующих прокладок при плани

руемом пломбировании дефектов амальгамой или композитным материалом, од
нако накладываются при этом более тонким слоем. Применеине этих цементов для
герметизации дефектов нанепродолжительный nериод времени неиелесообразно
вследствие сложности процесса их удаления.
__________________________________...
При аппликации цемента без использования матрицы возможно повреждение десневого
сосочка.
• Для покрытия небольших дефектов служит цинкоксид-цинксульфат-цемент

(Fletcher). Однако поиижеиная его устойчивость к воздействию механических на
грузок и недостаточная стеnень герметичности (антибактериальной) ограничивают
спектр его применения .
• Удобен в этом отношении nрепарат на основе цинкоксид-цинксульфат-пластика

(Cavit), хотя он также имеет ограничения в применении на длительный период
времени для покрытия обширных дефектов.
• Цинкоксид-эвгеноловый цемент:
- обладает хорошей антибактериальной защитой
- обнаруживает низкую краевую nроницаемостъ
- обладает слабым обезболивающим эффектом, что иногда имеет определенное
клиническоезначение
- однако масляная основа этого цемента сnособствует ухудшению процесса по

лимеризации апплицируемого позже композита; кроме того, цемент имеет не
достаточную устойчивость к изнашиванию и обладает токсическим действием

на ткани пульпы.
132 5 П~мбирование
ка н подготовлен для Але1<Еа1 щра Пыр ье в а
...
По возможности следует увеличить содержан ие порошка ZnO.
----------------------------~~
• Улучшения м еханической устойчивости можно достичь пугем частичного замеще
ния э вгенола этоксибензойной кислотой (ЭБК-це.мент) . Растворимость и токсиче
ский э ффект на пульпу при этом остаются прежними.
• Достаточной nрочностью и герметичностью обладают цементы на основе полиме
тилметакрилата (ПММА-цемент) , которые состоят из смеси 80% ZnO, 20% ПММА
и вгенола. Эти цементы , тем не менее, довольно проблематичны в процессе
обработки (замешивания); кроме того, еще не nолностью выяснен вопрос об их
совместимости с тканями пульnы .
Итог: представленный обзор применяемых в арактике временных nломбировоч

ных материалов указывает на их недостатки и необходимость создания материала ,
отвечающего всем предъявляемым требованиям . Основная проблема заключается
в несоответствии требованиям по юносоустойчивости и легкости последующего
извлечения материала. Выход : снижение необходимости временного пломбирования
дефекта путем "tеткого планирования лечебного процесса.
Постоянные пломбировочные материалы

Спектр предъявляемых требований к постоянным пломбировочным материалам обши
рен и многообразен . В то время как nри nломбировании дефектов жевательной группы
зубов основное значение имеет устойчивость к жевательному давлению, для реставра
ции фронтальных зубов решающим фактором яшrяется хороший эстетический эффект
(соответствие по цвету тканям зуба) . Последнее, однако, в настоящее время приобретает
все большее значение и в отношении жевательных зубов (nожелания пациентов).
Принимая решение в nользу того или иного материала, врач взвешивает все его
достоинства и недостатки . Пожелания nациента nринимаются во внимание, но не
носят решающего характера. Переработка и технология использования материала
должны строго соответствовать указаниям производ ителя . Очень часто наблюдаемые
в повсед невной nрактике осложнения объясняются не столько недостаточно высоким
качеством исnоль зуемых материалов , сколько ошибками в технологии nрименения
и nренебрежением nоказаниями.
Прокладочные материалы
Защита систем ы пульпа-дентип в классической nл омбировочной терапии обеспечи
вается з а счет nрименения проклад очного материала . Он и зол ирует эндодонт от:
• те рмических раздражителей ( металлосодержащие п л омбы)
• негативного влияния самого n л омбировочного материала
• химических раздражителей
• прежде всего от токсического бактериального влияния
Последний аспект в настоящее время , в условиях широкого применения дентинсвяз ы

вающих средств в рамках адгезивной пломбировочной терапии , nриобретает особое
з начение . Проклад ки также применяются с целью:
• изоляции nодл ежащих слоев дентина при пл анируемой терапии цельналитыми
вклад ками
• э кономии nломбировочного материала (металлосодержащие)

5.3 Лечение дефектов тве~дых тканей зуба 133
Скам n~дFeтeвfiCII дtl" Аt~ек:евнд~ВI:II~I:Iевв
• создания плоскоrо , перпендикулярноrо к направлению жевательной нагру зки дна

полости
Прокладка всегда nокрьmает ту стенку полости , которая направлена в сторону nод

лежащей nульnовой камеры .
И збегать а ппликаци и прокладо чно го материал а в прикраевых участках полости (стен

ки ).
------------------------------~
В качестве проi<Ладочного материала, главным образом , используются фосфатные
...
и cmei<JIOZIOIIOMepNыe цемеNmьz. Лайнеры, лаки или препараты гидроксида кальция
недостаточно надежно изолируют от термических и химических раздражителе й ,
обладают пониженной устойчивостью к воздействию механической нагрузки.
Несмотря на изменение современных подходов к лечению наложение nрокладоч
ного материала остается неотъемлемой частью nломбирования.
5.3.4 Пломбирование пластическими материалами

При этом виде пломбирования дефект заnолняется nластическим , твердеющим после
замешива ния и аппликации материалом. Методика считается выгодной в экономиче
ском nлане.
Успех n рименения пластических материалов обусловлен их свойством сохранять

лер воначальный объем (постоянство объема) в nроцессе затвердевания. Это обес
nечивает сохранение изначально nлотного контакта между материалом и стенками
nолости. Металлосодержащие материалы (амальгама) обнаруживают крайне низкий

процент усадки в процессе отверждения. Материалы , идентичные по цвету тканям
зуба, в особенности комnозиты , в этом отношении менее показательны . Кроме того,
необходимо учитывать разность материалоспецифичных коэффициентов термиче
ского расширеиия по сравнению с таковым, характерным для твердотканных структур
зуба. Эта разность должна быть как можно менее выраженной .
Пломбирование амальгамой
Материаловедение
Медицинская амальгама применяется в качестве пломбировочного материала уже
на протяжении 150 лет, в настоящее время она служит для реставрации де фектов
I и II классов . Представляет собой сплав ртути с другими металлами , основную
долю которых составляют серебро, цинк и медь . Порошкообразиая смесь состоит из
различных по форме (в зависимости от способа изrотовления) частиц :
• оnилки (nолучаемые no принцилу снятия стружки)
• сферические частицы (получаемые nри распылении (через соnло) на вращающемся
стальном диске расплавленной металлической массы)
• смесь из двух вышеуnомянутых вариантов, так называемая смешанная амальгама
Две первые модификации амальгамовых частиц имеют свои сnецифические досто

инства и недостатки , таким образом , смешанный вариант, сочетающий в себе свой
ства двух видов, является более практичным в применении . При этом , как прави ло,
соде ржание в смеси сферических амальrамовых частиц выше .
1 34 5 Пломбирование

В стоматологической практике наиболее пригодна к применению амальгама, не со
держащая гамма-2-фазу, поскольку именно этот вид амальгамы не обладает свойством
объемного расширения и, благодаря этому, более устойчив к прикраевой деформации.
В применении удобна капсулираванная форма амальгамы за счет:
• пониженнога эффекта загрязнения окружающего пространства
• постоянства состава содержимого капсулы
• экономии материала
Возможные недостатки - более высокая стоимость, проблема утилизации отходов

и большие материальные затраты на техническое обеспечение.
Находящаяся на стадии обсуждения версия о возможной, основанной на действии
амальгамы, интоксикации организма не находит научно обоснованного подтвер
ждения. В крайне редких случаях (приблизительно J: 10 000) амальгама способна
вызывать аллергические реакции.
В пользу амальгамовых пломб косвенно свидетельствуют существующие недос

татки объемных, подверженных повышенной жевательной нагрузке nломб из других
пластических материалов , например:
• высокая стоимость материалов
• связанный с большими издержками процесс постановки пломбы

• менее благо приятный прогноз
Чаще возникающая в этой связи необходимость обновления реставраций приво

дит к:
• возрастанию затрат на лечение и консультации
• прогрессированию потери твердотканных структур
• повреждению системы пульпа-дентин (возможность зндодонтического осложне

ния)
• увеличению материальных затрат государства
Постановка пломбы
Условием для успешного пломби р ования является правильно подготовленная, высу
шенная полость со слегка конвергирующими по отношению к окклюзионной плос
кости стенками (см. раздел 5.3.2, табл. 5.5). Необходимость термоизоляции пульпы
прокладочным материалом (как правило, ФЦ) объясняется хорошей теплопроводно
стыо амальгамы. Исключение могут составлять только поверхностные реставрации .
Обоснование : в этом случае мы избегаем необходимости дополнительного удаления
здоровых тканей для создания nлощадки под прокладку. Лаки или лайнеры лишь
препятствуют диффузии ионов металла в толщу дентина .
В последнее время широко пропаганднруемый (и применяемый) в США боид под
амальгаму (материал химического отверждения с различными добавками) отличается
легкостью применения и призван выполнять следующие функции:
• формировать герметичный край реставрации
• уменьшать краевую проницаемость
• снижать риск развития вторичного кариеса
Оцениваются результаты длительного применения.

Лечение дефектов Il класса требует наложения металлической матрицы (матрицы
Toffiemire, lvory и др.). Необходимым условием для правильной ее фиксации является
плотное прилегание в области пришеечно-апроксимальной ступени (преду преж
де ни е : исключить нависание краев пломбы) , которое обеспечивается с помощью
5.3 Л ечен и е дефектов тве рды х т ка н ей зуба 135
Скан подготовлен для Александра 11ырьева
Табли ца 5.5. Этапы постановки амаль га мавой пломб ы
Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
Препарирование Алмазны е боры, твердоспл а вные Формирова ни е nолости ,

полости фрезы , э кскаватор, десневое nригодно й для н адежной
долото фиксаци и мате риала
Наложение про Гладилка , штоп ф е р , ФЦ или СИЦ З ащита с истемы nульпа -ден
кладки т ин
Фиксация матрицы Матрицы Tofflemire или lvory, Временно е воссоздание ящи

( класс 11) дере вянны е клинья каобра з ной формы полости
Конден сация амаль Амальгамавые капсулы, паста , Послойное создание рестав
гамы амальгд мо см еситель, ш nр и ц для ра ци и
вн есения амальгамы , штопф е р для

конденсации аммьгамы
Формирование ана Режущие инструмен ты Формировани е анатомиче с ко

томического рельефа го рель е фа
Удале ние матрицы Пинцет Удалени е матрицы
Проверка /коррекция Артикуляционная бумага , з онд, Восстановление анатоми
контуров з убная нить, р ежущи е ин с тру ч ес ко й фо рмы зуба и его
менты функции
Полировка Спиралевидны е твердосплавны е Шлифовка и п олировка по
финиры, резиновые головки, по верх ности
лиро в очны е ди с ки и штр и nс ы р аз
личной абразивности, резиновые

чашечки , полировочная паста
введен ия в аnрокси м альнъrй п р омежуток клиньев (см. рис . 5.13); с другой стороны,
контакт не должен создавать излишнего давле н ия н а прилегающи й зуб (создание
оnтимального контактного пункта).
Деревянный клин может быть скорректирован в соответствии с шириной аnроксима л ь

ного nромежуrка (урезан} . Существуюr tnециальньtе, не создающие иэnишнего да вле н и А
матрицы (« Ыeitote»), сnособные адаптироваrься (изгибдться) в соответствии с анатоми
ческой формой коронки. Таким образом, они nозволяют:
• провести восстановление анатомической формы коронки зуба с внешней поверхности
(выпуклости}
провести наложе ние матрицы без излишнего давления на приле rающий зуб и форми
рование nравильного контактного nункта
Амальгама вносится в полость порциям!И и вручную тщательно конденси руется

рабочей ч астью прямого штоnфера. Некотор ое количество амальгамы л р и этом вы
стуnает на поверхности , что обесnечивает надежное соединение следующей порции
и равномерное послойное формирование р еставрации . Поверхность nломбы тщатель
но уплотняется, процесс завершается удалением излишков материала . Применение
машинного штоnфера не способствует ул учшению результатов .
Указтше: пломбирование стружкаобразной амальгамой требует более тщательной

коденсации, чем использование амальгамы со сферическими частицами . Последняя
уплотняется лучше и легче (з аполнение пустот).
136 5 П ломбирование

Рис. 5.1 3. М атрица lvory, за ф икс иро
ванная с помощью к л инье в на зубе.
Обработка/полировка
П ер вичная обработка поверхности пломбы с формированием анатомического рельефа
коронкавой части (фиссуры, бугоркавые скаты , утолщения) проводится соответст
вующими режущими инструментами. Важно также правильно сформировать аnрок
симальный край (для предуп р еждения забивания пищи) . Вслед за этим осторожным и
...
движениями в вестибулярную сторону извл екается матрица.
_________________________________
Возмож но nовреждение (п е релом ) реставрац и и при извл е ч е ни и матрицы в сторону
ОККЛЮ З ИОННОЙ ПОВе рХНОСТИ .
При необходимости с помощью скейлера могут быть скорректи р ованы апро ксималь
но - акс и альные переходы пломбы . С помощью артикуляционной бумаги проверлютея
контакты с антагонистами . Правильная реставрация не должна завышать n р икус
(затруднение окклюз ии и артикуляции) , с одной стороны , но дол жна быть в контакте
с антагонистами - с другой. С помощью shimstock-п лeнки (прикусная пленка) nро
в одится контр оль .правильного смыкания смеж н ых зубов и зубов противоп оложн ой
сто роны. В заключение п роводит ся шШ!фовка шероховатой поверхности nл ом бы
(р и с. 5.14) с помощью шаровидных инструментов различного размера.
Контактный пункт проверяется с помощью зубной нити пилящими движе ниями
в наnр авлен и и окклюзионной поверхности с небольшим уси л ием для п р еодоления
соп р отивления. Плавность перехода пломба-твердая ткань в пришееч н ой области
регистрируется по беспрепятственному скольжению нити .
П олировка проводится не ранее чем через 24 ч nос ле постановки пломбы . Она
необход има для:
• сокращения выделения ртути ( амальгамы) за счет сгл аживания и умен ьшения
суммарной площад и поверхност и
• устранения неровностей
• снижения коррозионной способности
• прежде всего , для препятствия скоплению зубного н ал ета на поверхности пломбы ,
а благодаря этому - предупреждения разви тия вторичного кариеса
На nервом этапе устраняются неровности на окклюзионной поверхности с помощью

спи р алеви дных твердоспл авны х финиров . Апроксимал ьные поверхности обрабаты
ваются полировоч ными штрипсами и покрытыми слоем оксида алюминия поли р о
вочными д иск а ми.

Рис. 5.14. Электронная микрофото
графия окклюзионной поверхно
сти свежей амальгамавой пломбы.
а Общий вид.
Ь Фрагмент: формирующиеся
в процессе препарирования
сколы эмали по краю полости.
...
При не полноценном охлаждении возможно nерегревание реставрации.
------------------------------~
В заключение nроводится полировка окклюз ионной nоверхности вращающимися аб
разивными полировочными головками и неабразивными nолировочными чашечками
с nолировочной nастой до nоявления металлического блеска nоверхности (рис. 5. 15),
при этом особое внимание уделяется переходу пломба-твердая ткань (рис. 5.16). При
контрольном зондировании этих участков зонд не должен встречать соnротивления.
Пломбирование сплавами золота

Коррозионная устойчивость и пластичность при соответствующей обработ ке делают
золото , а также его сп лавы надежными материалами для проведения реставрации де
фектов твердых тканей. Вышеупомянутые свойства материала позволяют nроводить

их обработку в соответствии с принциnами применения пластических nломбировоч
ных материалов. В качестве достоzтств этого вида пломбировочных материалов
могут быть названы:
• превосходное кра евое прилегание и , как с л едствие, низкий процент вторичного
кариозного процесса
• высокая степень биосовместимости с тканями зуба

• возможность однократного пломбирования дефекта
Недостатками являются:
• нссвойственный для твердых т кан е й цвет

Рис. 5.15. Металлический блеск отп о
лированной повер х ности амальгамо
вой реставрации .
Рис. 5. 16. Недостаточно отполирован

ная поверхность амальгамавой плом
б ы на границе с твердой тканью зуба.
• характерное для металла свойство термарасши рения

• возможное механическое повреждение системы nульпа-де нтин
• обширное удаление твердотканных струюур, сравнимое с тако вы м n ри пломбиро

вании композитными материалами
• связанный с большими издержками технический аспект пломбирования

• сравнительно высокая стоимость материала
Пломбирование сплавами золота - довольно до рогостоящее лечение твердотка нных

дефектов с ограниченными показаниями, имеющее, однако, очевидные преимущества
в прогностическом отношении. Методика не nолучила широкого распространения,
по крайней мере в н емецкогова рящем регионе , в связи с необходимостью больших
материальных затрат и неудобетвами для пациентов.
Показания
• Небольшие дефекты I класса
• Дефекты V класса не доступные для обзора
• Достуnные мезиально-апроксимальные полости жевательной группы зубов
Противоnоказания
• Дефекты ПI класса (эстетика)
• Перфораuии коронки вследствие эндодо нтических манипуляций (опасность ослаб
ления коронки; большие издержки, вследствие, как правило, обширности дефек
та)
Подготовка nолости
П р еnарирование образующихся, как правило , в результате кариозного nроцесса де
фектов осуществляется по Блэку. Профилактического расширения границ полости за
счет удале н ия здоровых тканей следует избегать. Стенки полости должны быть строго
перnендикулярны дну, т. е. быть параллельными расположению эмалевых nризм. Для
усиления. ретенционных свойст.в рекомендуется создание насечек в толще дентина.
Скос краев эмали в большинстве случаев не проводится. Дно полости должно рас
полагаться минимум на l мм глубже эмалево-дентинной границы для более ароч н ой
фиксации nломбы в толще дентина.
Варианты nрименяемых материалов

Для пломбирования применяется, главным образом, листовое золото и модификации
губчатой структуры. Первый вариант используется для формирования поверхност
ного слоя, последний - для создания прежде всего центральной части (ядра) рестав
рации (необходимо учитывать указания производителя).
Постано~;~ка пломбы
Операционное поле и подготовленная полость перед пломбированием должны быть
тщателъно высушены , после чего проводцтся послойная аnпликация и конденсация
пр едваритель н о пр окаленных для улучшения сцепления металлических о к атышей
губчато й структуры .
Следует избегать загрязнения ма териала жидкостью или инородными микрочасти
Конденсация на nрактике осуществляется с nомощью механического молоточка . Час

тота и интенсивность ударов, наряду с площадью поверхности штопфера и видом ис
пользуемого для nломбирования материала , обусловливают объем затрат и конечный
результат. Необходимо стремиться к более высокой частоте и низкой интенсивности
(травм-ирование пульпы).
Использование чрезмерно больших по объему металлических окатышей может привести

к образованию пор и воздушных прослое к.
------------------------------~
Последни й слой, толщиной около
0,5
...
мм, состоит из конденсированного листового
золота, обеспеч ивающего гомогенную, плотную поверхность реставрации.
Слишком высокая интенсивность ударов молоточка может привести к чрезмерному

уплотнению материала с последующим отслоением несвязанного слоя .
------------------------------~
Конденса ц ия всегда осуществляется от центра в сто рону стенок полости и с при
мененнем сnециальной насадки для ш топфера. Пломба формируетс я с небольшим
...
избытком , а поверхность контурируется nри интенсивной комnрессии . Заключитель
ная· полировка nроводится в соответстви и с общепринятыми требованиями: поли
ровочными головками , полировочной пастой и пекрытыми слоем оксида алюминия
полировочными дисками .

Пломбирование ком п о з итными материал а ми
Материалы на основе полимеров применяются для пломбирования твердотканных
дефектов более 50 лет. За это время , совершенствуясь , материал претерnел сущест
венные изменения . Первоначально он применялея исключительно в виде пластмассы·
позже, по мере добавления разли'fных по составу и форме части ц-наnолнителей,
характеристики и свойства материала заметно улучшались. Отсутствие связи между
наnолнителем и матрицей позже было компенсировано за счет силанизирования
частиц-наполнителей. Матрица изна<шльно была представлена метакрилатом, позже
была заменена на так называемую формулу Bowen модификации которой составляют
основу всех совремснt1ых композитов.
Обусловленное совершенствованием большое разнообразие материалов этого вида

создает необходимость их классифицирования. Классификация, приведеиная ниже ,
основана на характеристике частиц-наполнителей:
• стандартные композиты (размер частиц 10- 30 мкм) обладают л ишь относительно
приемлемьrми техническим и характеристиками и не подвержены тщательной
полировке.
• негомагенные микронаполвенные комnозиты (размер частиц <0,04 мкм) очень

хорошо подвержены полировке , но в отношении физических свойств , а зна<шт,
и клинического прогноза расцениваются довольно пессимистично.
• композиты со средней величиной частиц (<2,0 мкм) подходят под клинические

требования и должны найти применевис в клинической практике.
Необходимая для отверждения n олиме ри зац и я лоначалу осуществлялась хими

ческим способом. Полимеризующиеся таким путем композиты вносятся в полость
одномоментно (bulk technique), nри необходимости дополн ительно фиксируются
пришеечной матрицей, после чего проходит процесс отверждения. Недостатки этой
технологии всегда были и остаются очевидными и з начительн ыми: высокий процент
полимеризационной усадки, отсутствие возможности формирования анатомического
рельефа и постполимеризационной обработки (удаление избыткав материала).
Современные светоотверждае.мые композиты (однокомпонентная система) поли
мери зуются за счет активации световым катализатором. Достоинства этой технологии
объясняются послойной апnликацией материала (inc1·eшeпt techпique):
• низкий процен т nолимеризационной усадки
• возможность создания реставрации , идентичной по цвету тканям зуба (эстетика)
• однородность (отсутствие воздушных прослоек)
• возможность коррекции поверхности в соответствии с анатомическим рельефом
Достоинства настолько очевидны , что существующие недостатки расцениваются :как

незначительные:
• требуются хорошее инструменталы-юс оснащение и длительные временные за

траты
• возможность частичной полимеризации при воздействии света операционной

лампы
• недостаточная полимеризация слишком толстых слоев
Эти недостатки относительны , и nри определенных условиях их можно избежать .

По этим при<шнам светоотверждаемые композиты повсеместно находят широкое
примененне. Связь отдельных слоев композита друг с другом становится возможной

за счет непалной полимеризации поверхностного слоя каждой порции в условиях
существующего доступа кислорода. Такое состояние поверхности композита обеспе
чивает надежное соединение с новой порцией материала. Уже будучи изолированной
для кислородного доступа очередным слоем композита, поверхность подвергается
окончательной световой полимеризации.
Техника протравливания э мали

Важным этапом адrезивной пломбировочной терапии является соответствующая
предварительная подготовка поверхности эмали (кондиционирование). Техника про
травливания основана на воздействии в течение определенного времени, как правило,
неор ганических кислот (nреимущественно 30-40% фосфорной кислоты) на высушен
ную, отпрепарированную поверхность эмали.
Целью эт и х мероприятий является создание пригодной для микромеханиуеского

с ц еплен и я с композитом поверхности зуба . Процесс основан на разности раствори
мости центр альных и периферических эмалевых призм. В результате кислотного
воздействия образуется характерный неоднородный рельеф э малевой поверхности:
картина лор и стости эмали при растровой электронной микроскопии (рис . 5.1 7).
с d
Р ис. 5. 17. Ри сунок травл ения в зависимости от времени экспозиции 37% геля фосфорной ки
сл оты н аинтакт н ой пове р хности эмали .
а О б щи й в ид (15 с), н еоднородная структура.
Ь Дета л изи р ован о (15 с).
с О б щи й в ид (3 0 с ), с р ав н ительно од н ород н ая ст руктура.
d Детализирова н о (30 с) .

В образовавшиеся углубления (nоры) может лроникать нен алолненный синтети че
ский матери ал (бонд) и зат вердевать с образованием ворсин (тэгов). Благодаря реопо
гическому и геометрическому эффектам осуществляется nрочная адгезия к эмали.
Целью аппликации неорганических кислот являются также:
• удаление с поверхности эмали nрепятствующих адrезии наслоений
• улучшение смачиваемости эмали адгезивом за счет увеличения суммарной пло
щади поверхности
Предпосылкой для эффективного травления эмали является наличие особой призмо

содержащей эмали, при этом воздействие кислоты осуществляется поnерек располо
жения э малевых nризм . Временные зубы и около 70% постоянных зубов не содержат
nризм в поверхностных слоях . Эта, толщиной порядка 20-30 мкм , укрепленная
nрослойка эмали должна nредварительно обрабатываться с целью обнажения более
глубоких, nризмосодержащих , а значит, подверженных кислотному травлению слоев
эмали. Обнажение глубоких слоев эмали может осуществляться с помощью:
• увеличения времени экспозиции кислоты (декальцинирующий повреждающий
эффект - вежелательный вариант)
• механической обработки nоверхностной эмали вращающимися инструментами
(предnочтительный вариант)
Вместо жидкости в качестве протравливающего средства nред почтительнее исполь

зование гелеобразной формы кислоты, обладающей лучшей апплицирующей способ
но стыо. Однако протравливающий ффект геля схож с таковым при использовании
жидких препаратов. Рекомендуемое время экспозиции кислоты составляет приблизи
тельна 30 с . В сомнительных случаях необходимо руководствоваться инструкциями
производителя .
Протравленная поверхность эмали приобретает молочно-матовый отrенок в уча

стках. соприкосновения с кислотой.
Адгезия с дентином
Важная в клиническом отношении , стойкая плотная связь между адгезивом (компо
зит) и субстратом (твердая ткань зуба) в области эмали хорошо реализуема. Аналогич
ная адгезия композита с дентином, по причине абсолютно иной структуры и состава
этой ткани зуба, до настоящего времени не была достигнута. Соединение с дентином
особенно важно, когда речь идет об обширных реставрациях.
Создание надежного сцепления между гидрофобны м композитом и гидрофиль
ным дентином было и остается довольно сложной задачей. Дентинсвязывающий
посредник (адгезивная система) - вещество, в составе которого присутствуют как
гидрофильные, так и гидрофобные груnпы,- стабильно связывает как композит, так
и дентин. Ни в какой другой области материаловедения нет такого стремительного
развития и совершенствования специфических продуктов. Этот факт обусловливает
не только сложность классифlfкации , но и постоянное преобразование технологии
их применения. Критерии, в соответствии с которыми адгезивны е системы класси
фицируются на 5 nоколений:
• р азличия в обработке дентина
• удаление или преобразование смазанного слоя
• и з менения состава материалов
Относительно технологии применения просматривается тенденция к упрощению

(уменьшения числа задействованных компонентов). Большое разнообразие продуктов
требует повышенного внимания и точного соблюдения сформулированных произ во
дителем указаний.
Приведеиные ниже этапы работы с так называемой двухкомпонентной системой

четко друг от друга отграничены:
1. Кондuцuопированuе дентина - кратковременная аппликация гелеобразной КJ1-

слоты (15 с). Воздействие кислотой способствует удалению смазанного слоя
и деми н ерализации поверхностного, толщиной около 5 мкм, дентина. При этом
про и сходит обнажение сплетений коллагеновых волокон в составе дентина , а так
же входов в канальцы.
2. Удаление преципuтата и геля с помощью тщательного промывания струей воды

(30-60 с)и последующего осторожного(!) высушивания операционного поля теп
лым воздухом . Поверхность дентина должна быть при этом умеренно влажной,
но не сырой.
Чрез мерно е в ы сушива н и е по верхности дентина может привести к спадению рыхлых

сплетений колла геновы х волокон и , как следствие, блокировке гибридного сл о я
...
и заметному ухудшению адге з ии с де нтино м.
3.
----------------------------~
Гидроф ильный праймер апплицируется на обе твердотканные субстанции зуба
(3 0 с) . Иногда требуется дополнительное растирание его в области дентина с по
мощью сnециального ватного шарика («Optibond FL», Kerr). Обработанная прай
мером поверхность дентина слегка обдувается струей теплого воздуха. Праймер ,
пр оп итывая сеть коллагеновых волокон дентина, образует с ними так называемый
гибр идный слой .
4. В заключение с помощью кисточки наносится слой адгезuва, который содержит
в своем составе как гидрофильные , так и гидрофобные группы , благодаря чему спо
собен химически связываться как с дентином , т. е. гибридным слоем, так и с компози
том . Струей теnлого воздуха адгезив равномерно расnыляется по поверхности. Для
создания надежного сцепления дентина с адrезивом последний подвергается про
цессу отверждения (продукт, требующий воздействия светового катализатора около
30 с) . Это н еобходимо также дЛЯ подготовки дентина к восприятию растягивающей
нагрузки, обусловленной процессом усадки апплицируемого позже комnозита .
Так называемая однокомпонентная система , в соответствии с требованиями к упро

щенвю, содержит и праймер, и адrезив. Преларат однократно наносится на тверд ые
ткани операционного поля, равномерно расnределяется струей теплого воздуха
и подвергается световой полимеризации . Проводимые в течение дЛительного перио
да времени клинические исследования з афиксировали абсол ютную равноценность
одно- и двухкомпонентной систем.
П р и работе с композитом для достижения успешного результата принципиаль
ным является четкое соблюдение инструкций по применению (последовательность
применения преларатов, режим аппликации , время экспозиции , продолжительность
световой полимеризации и т.д.), иногда значительно отличающихся друг от друга.
Стр емительное развитие и совершенствование материалов этой группы , а в этой связи
и неизбежное изменение технологии их применения нередко влекут за собой ире
н еб р ежение основными правилами. Врач-стоматолог должен подходить к лроцессу
выбора того или иного материала наиболее целесообразно с тем , чтобы достичь почти
автоматического соблюдения предписанных nроизводителем инструкций в процессе
регулярного лрименения данного материала в практикс .

Постановка пломбы
Созданная в 1970-е годы концепция пломбировочной терапии твердотканных дефек
тов зуба композитными материалами по мере получения новых научно обоснованных
данных , развития технического обеспечения , и, прежде всего, совершенствования
в области материаловедения, постепенно претерпевала логичные изменения, касаю
щиеся различных ее аспектов . Эти изменения связаны nрежде всего с:
• расширением показаний к применению материалов на жевательной группе зубов
• введением «тотального бон д инга» (кон д иционирование дентина и исnользование
адгезивной системы)
В современном nредставлении о принцилах пломбирования композитами учитыва

ются также новые, находящиеся еще на этапе обсужд ения аспекты.
Тщательное соблюдение последовательности и содержания представленных и разъ
ясненных в таблице 5.6 этапов работы с комnоз ит а м и является залогом проведения
усnешной терапии .
Предварительная чистка зуба проводится с целью удаления отложений, скрываю
щих его истинны й цвет, и осуществляется, как правило , с использованием механиче
ских вращающихся щеточек и не содержащей фтора полировочной пасты.
Возможно nоврежде ни е десны. -
------------------------------
Определение цвета пломбировочного материала след ует проводить при дневном
освещении.
П ри о бши рн ых реставрациях в области фронтальной группы зубов (IV класс полостей)

можно и сnользовать несколько оттенков материала (nришеечная часть, режущий край).
Препарирование дефектов (см. раздел 5.3.2), подлежащих пломбированию композита

ми, значительно отличается от правил классического формирования полостей . После
необходимого в некоторых случаях раскрытия дефекта путем снятия нависающих
краев здоровой эмали подготовка полости включает :
• удаление деминерализованных участков э мали
• удаление кариозно размягченного дентина
• скос ограничивающих полость краев поверхностной эмали
Обеспечение абсолютной влагаизоляции операционного поля (см. рис. 5.18) с помо

щью коффердама необходимо для предупреждения попад ания в пределы операцион
ного поля ротовой жидкости (слюна, десневая жидкость) и крови и поэтому является
настоятельно рекомендуемой к применению процедурой.
Необходимое при лечении апроксимальных дефектов удаление пораженной ка
риесом стенки полости в области фронтальных зубов проводится после предвари
тельного наложе н ия прозрачной пластиковой матрицы. С помощью деревянного
клина матрица надежно фиксируется в области цервикоалроксимальной ступени
(пр еду пр ежде ни е : возможно травмирование десны) . Наложение матрицы позволяет
n р оводить аппликацию комnозита с применением небольшого давления , исключая
о n ас н ость чрезмерного уnлотнения материа л а в этой критической зоне . Сложным
моментом является моделирование выпуклой алроксимальной поверхности, особенно
в присутствии фиксированной деревянным кл ином матрицы.

Таблица 5.6. Стадии nроведения адгезивной nломбировочной тераnии
СтадиА Цель проведения
средство/матерl'!ал
Чистка зуба Вращающиеся щеточки, не содер Удаление налета, выявление

жащая фтора полировочная паста ИСТИННОГО ОТТенка зуба
Оnределение цвета Расцветка Выбор цвета
Преnарирование Алмазные боры, твердосnлавные Формирование полости
nолости фрезы, ручные инструменты
Высушивание и ела Коффердам, СЛЮНООТСОС, струя Обесnечение абсолютной
гоизоляция теnлого воздуха сухости операционного поля
Наложение nрокла Гладипка, штопфер, СИЦ, твер Защита системы пульпа -ден
дочного материала, деющий кальцийгидроксидсодер тин (по мере необходимости)
защита тканей nульnы >Кащий npenapaт
Защита прилегающих Пластиковые матрицы, деревян Предуnреждение непред
зубов ные клинья намеренного nовреждения
соседних зубов nрепаратами

концентрированной кислоты
Протравливание ско Аппликатор, штопфер, кисточка, Создание способной к сцепле
шенных краев змали протравочный гель нию с композитом поверхно
сти змали
Кондиционирование Аnпликатор, штопфер, кисточка , Кондиционированиедентина

дентина nротравочный гель
Удаление преципитата Струя воды, теплого воздуха Удаление прециnитата
Поверхностное высу- Струя теплого воздуха (Осторожное!) удаление

шивание излишков влаги , повторное
увлажнение при чрезмерном
высушивании
Аnnликация nраймера Кисточка, аппликатор, nраймер Формированиегибридного

слоя
Аппликация адгезива Кисточка, nолимеризационная Сцеnление между гибридным

лампа, адгезив слоем и композитом
Отверждение Полимеризационная ламnа Полимеризация адгезива
Послойное наложение Гладиnка, штопфер, комnозит, Послойное создание рестав

комnозита/nолимери- полимеризационная лампа рации
зация
Восстановление ана Алмазные боры, скальпель, Коррекция контуров рестав

томической формы рrохоshаре-насадки рации в соответствии с анато
мическим рельефом
Полировка Полировочные диски и штриn Создание гладкой поверх

сы различной абразивности, ности
вращающиеся щеточки, полиро

вочная паста
Фторирование Ватные шарики, фторсодержащий Реминерализация твердых

гель тканей, преимущественно
механически обработанной
змали

Рис. 5.1 8. Наложение коффердама
на фронтальный отдел верхней челю
сти* .
. :. .
Вместо деревянных клиньевдля фиксации матр ицы могут ис nольз ов ать ся светоотверж
даемые врем е нные nломбировочные материал ы.
С помощью штопфера матрицу адаптируют по форме будущей выпуклой поверхно

сти, затем вносят фиксирующий временный пломбировочный мате риал и подвергают
его световой nолимеризации.
В области жевательной группы зубов при создании многоnоверхностных рестав
раций могут использоваться различные виды матриц. Необходимыми условиями
являются:
• надежная фиксация матрицы в области цервикоапроксимальной ступени с nо

мощью деревянного клина (примечаJiие: избегать создания нависающих краев
пломбы)
• отсутствие чрезмерного давления матрицы на соседние зубы (создание плотного ,
устойчивого контактного пункта)
Прозрачн ые пришеечные матрицы сохраняют возможность контролировать качество

аппликации композита в nолостях У класса.
Опасность травмирования десны острым краем матрицы.
Н еобход имость аппликации препаратов гидроксида кальция (<<Dycal», «Kerr Life»)

на дно близко расnоложенной к пульповой камере полости при глубоком кариесе
в настоящее время обсуждается, по меньшей мере , находится под воnросом. Что
касается необходимости наложения прокладочного материала при адгезивной плом
бировочной терап ии , то здесь в последнее время действительно имелись ТО'iКи зрения
nротив этого мероnриятия.
Устранение бактериально-токсического влияния сегодня рассматривается как ре ша ю

1 щий фактор для сохранения целостности пульпы.
Требование по за щите пульпы зуба от других вредных факторов, прежде всего от хи
мического воздействия самого пломбировочного материала, является относительным .
5.3 Лечение дефектов тверд ы х тканей зуба 147
С кан подготовлен для Апександра nырьева
Н адежная герметиза ция дефекта, реализуемая прежде всего за счет кондиционирова
ния де нтина и пр име н ения адrез и вной системы , имеет определяющее значение для
за щи ты т ка ней пул ьп ы .
Пр отравливан и е скошенных кр аев эмали осуществляется, как правило , nреп аратами
кислоты в форме геля, которы й н аносится с помощью кисточки или апnликатора .
Возможно случайное химическое повреждение кислотой н езащищенных соседних
...
зубов.
_______________________________
Предварител ьно изол ируйте о пе рационное nоле nластиковой матрицей .
Время э кспоз иции геля с о ставляет 30 с , есл и про изводитель н е дает особых указа
ний. Изначал ьн о nрозр ачная эмаль nосле обработки кислотой , удаления прециnитата
и тщател ьного высуши вания прио бретает молочио-матовый оттенок (рис . 5.19).
Кондиционирование де нтина осуществляется с помощью аппликации в тече ни е
15 с п ротрав очного геля.
Пр еципитат (о стат ки геля , раствор е нны е м и нер алы и зубные отложения) удаляется
струей воды и теnлого воздуха (30-60 с) . В заключение операционное nоле ос. вобож
дается от излишков вод ы , слегка подсушивается. В ажно , чтоб ы поверхность дентина
оставала сь слегка увла жненной , но не мокрой .
Следует избегать чрезмерного высушивания, которое применяется при технике трав-

л е н и я эма л и.
При пересушивании дентина поверхность его следует nовторно увлажнить смоченным

в воде микр об ра ш ем .
Нане сение прайм ера на nоверхно сть эмали и дентина как правило осуществляется
с помощью ки сточки (см. рис . 5.20) или микробраша. В течение 30 с праймер расти
рается на пов ерхности дентина и выс уш ивается . В заключение тонким слоем н а эмал ь
Ри с. 5.19. Пр отравл е нн ая поверхнос ть

э мали .
148 5 Пл омб и р о вани е
С кан подготовлен для Александра 11ырьева

Рис. 5.20. Аnnл ика ци я n р аймера.
и дентин наносится адгезив , в течение 30 с под вергается световой n олимер изац ии.
После этого следует аn nликация nервого сл оя комnоз ита. Пломби р ование осущест
вляется в nорядке:
• nорционного внесения материал а в nолость (рис . 5.21)

• адаптации м атериала в соответстви и с фо р мой ко р онки
• nослойной световой nолимери з ации
Следует обра щ ать в ни мание н а с n ецифи •ш ость режима полимер изаци и для раз ны х
материалов (как правило , 20- 30 с) , а также на сохранение как можно близкого р ас
стоя н ия между n оверх н остью реставрации и световодом ла мп ь1: nр и удале н ии источ
ника э н ергия с ветового излучения уменьшается в геометрической nр огресс и и.
избегать касания реставрации световодом ламnы ; возможные nоследствия :

за гряз н е ни е световода и снижен ие вследств и е это го мощности излучения .
----------------------------~111
6·!:1§1
Дпя с воевр ем е нн ого в t>I Явления nониже ния мощн ости и злучения ниже 400 мВт nерио
дически необходимо контролировать срок эксплуатации nолимеризацион н ой л а м nы.
Оптимальная мощность составляет 700- 800 м Вт.
--------------------------------~111
Ри с . 5.21. Апnл ика ция ком n оз и та .
Пломба создаетсяснебольшим избытком для того, чтобы:
• без nоследствий провести удаление неnолностью полимеризованного в условиях
доступа кислорода поверхностного слоя композита
• провести поли ровку, неизбежно сопровождающуюся удалением части материала,

без снижения прикусной высоты реставрации
Готовая реставрация тщательно проверяется, при необходимости корректируется.

В заключение удаля ются вспомогательные средства (деревянные клинья, матрицы,
коффердам).
Обработка/nолировка
Грубая первичная обработка пломбы осуществляется с применением алмазных боров
высокой степени абрази внести и , дополнительно, с помощью одноразового скальпеля.
Находящиеся вне окклюзии части пломбы подлежат удалению. С помощью зонда про
веряются переходы пломба-твердая ткань на наличие избытка или недостатка материа
ла, при этом особое внимание уделяется состоянию цервикоапроксимальной ступени.
...
Избегать формирования избытка (нависания) мате риала в приw еечн ой обл асти (nосл ед
ствие: повреждение тканей nародон та ).
------------------------------~
Полировка апроксимальных поверхностей производится с помощью абразивных
__________________________________...
пол ировочных щтри псов (см. рис . 5. 22а ) .
При избыточном nолировании может возн и к нуть п оте ря n е р в он а ч а л ь но плотн ого кон
такта с соседними зубами.
Доступ н ые по вер х ности пломбы в заключение обрабатываются абразивными поли

ровоч ными дисками (см. р ис . 5 .22Ь ). Заканчивается реставрация апnликацией на гра
ничащие с пломбой поверхности твердых тканей зуба фторсодержащего геля (см.
р ис. 5.23). Целью nроведения такого локального фторирования является защита про
травленн ых кислотным гелем, но не пекрытых слоем композита участков эмали .
Пломбирование комnозитом полосте й 11и 11 класса

Прокомментированная выше последовательность пломбирования композ итом прежде
всего имеет отношение к леч ению апроксимальньrх дефектов фронтальной груnпь1
зубов . Тем не мен ее, в модифицированном виде она вполне применима и к группе
исnытывающих повышенную нагрузку жевательных зубов. Прежде всего, композит
н ые матер и ал ы служат для nломби рования небольших дефектов, реже - обширных
полостей. Однако недостаточно продолжительная износоустойчивость исключает
п оследнее показа н ие.
Тем не менее, известны экспериментальные данные о значительном улучшении

свойств композ итов для применеимя в этой области, так что в ближайшем будущем
вполне можно ожидать расши рения показаний. Пломбированиенебольших полостей
I класса при условии точного соблюдения представленных выше указаний является
несложной nр оцедурой. Терапия полостей Il класса сопряжена с определенными
трудностями , в частности, фиксацией матрицы для создания nравильной апрокси
мальной поверхности. Проз р ачные матрицы применяются для:
• фиксации матрицы
150 5
Александра Пырьева
Рис. 5.22. Полировка готовой рес-
таврации.
а Полировочным штрипсом.
Ь Полировочным диском.
• обесnечения плотного контакта матрицы с твердыми тканями зуба

• прежде всего, благодаря своей светапроводящей способности, для направления
пучка светового излучения непосредственно в область цервикоаnроксимальной
ступени
Реакция полимеризации начинается уже в жидкой фазе, для того чтобы обесnечить
приемлемый уровень сцепления адгезива с поверхностью стенок полости в этой ,
nозже клинически недоступной для обзора области; соответственно nроисходит
Рис. 5.23. Фторирование незащищен

ной композитом эмали.
и полимеризационная усадка материа а. Эксnериментально подтверждено, что се
объем может быть сокращен за счет послойной nристеночной аппликации компози
та и соблюдения соответствующего режима световой полимеризации (nрименение
излучения определенной мощности) .
Полировка композитных реставраций в области жевательной группы зубов, вслед
ствие рельефности nоверхности , затруднена. Вращающиеся полировочные диски на
ходят здесь ограниченное применение , поэтому nосле nервичной обработки пломбы
вращающимися алмазными борами поверхность тщательно полируетс я вращающи
мися щеточками и полировочной пастой. Апроксимальные поверхно сти обрабаты
ваются п олировочными штрипсами , при том обращают внимание на сохранение
плотного контактного пункта.
Пломбирование стеклоионамер ным цементом
Материа л оведен ие
Стеклоионамерный цемент (СИЦ) входит в ассортимент исnользуем ых врачами-сто
матологами пломбировочных материалов с J 970-х годов. Он применялея и продол
жает при меняться , хоть и ограниченно , для пломбирования твердотканных дефектов
зубов. Оч евидные достоинства цемента (такие как хорошая адгезия с дентином
и протuвокарuозный эффект за счет выделения фторидов) (табл. 5.7) соседствуют
с существующими недостатками (незначительная- прозрачность , низкая- uз/юсоустой
чивость и недостаточно выраженная- подвер:женность полировке).
П о этим причинам СИЦ применяется прежде всего для лечения небольших или
средних дефектов временных зубов, а также пришеечных дефектов nостоянных
зубов.
Особо рекомендуется его применение в пожи л ом воз расте для защиты от кариеса
обнаженных вследствие рецессии десны корней зубов. Развивающаяся при этом
подв ерженность воздействию кариеса неизбежно влечет за собой появление вто
ричных кариозных процессов в этой области. Доказанная на практике, но несколько
уменьшающаяся со временем сnособность СИЦ выделять соеди нения фтора в окру
жающую среду снижает риск развития втори•rного кариеса под пломбами и з этого
Таблица 5.7. Дос то ин ства и недостатк и СИЦ как п остоянного nломбировочного материала
Материаn Достоинства Недоста тки
Це мент хи мич е· Соот в етств ие по цвету твер Низкая износоустойчивость

ского отв е рж д е· дым тканя м зуба С л ожность обработки (влагочувстви
ни я С це nле н ие с тве рдыми тканя тельность)
м и, ос об е нн о с дентином Недостаточная nрозрачность
Ф то р ирую щи й эф фект Низкая чистота обработки nоверх
Постоян ство объем а n р и тер ности
мич еск о м в о здействии
Цеме нт с вето во· Посло й ная апплика ц и я П о вышенная трудоемкость (затраты

го от вержде н ия Ко н т ролируем ая n оли м ери· п о в р еме н и)
зация Тех н ическое ос н ащение
Ни з кая вла га чу вствительность
Cer m e t-Ze m e пt Вы сокая и з нос о стойкость Несоответствие no цвету

Ни зка я вл а го ч увствител ь ность Н едостато чн о прочное сцепление
с тверд ыми тканями зуба
Низки й фторирующий эффект

материала. Тем не менее, аппликация высококонцентрированных препаратов фтора
способна восполнить соответствующие депо . Пломба из стеклоиономера в течение
длитель ного времени снабжает ткани зуба элементами фтора (аккумулирующий
эффект).
Совместимость материала с тканями nульпы лоначалу расценивалась как довольно
неблаrоприятная. Нередко в клинике отмечалось выраженное воспаление пульnы
после цементировки коронки . Раздражения nульпы после постановки пломбы из
СИЦ встречаются редко.
Цемент, связывающийся химическим путем после замешивания в течение оnре
деленного временного промежутка, является материалом с ограниченным временем
обработки, а потому вносится в rюлость однократно единой порцией. Светоотверж

даемые разновидности материала лишены того недостатка. В последнем случаемо
делирова ние n ломбы может осуществляться без каких-либо ограничений во времени.
Толщина каждого слоя при послойной аnпликации материала не должна nревышать
2мм.
Небольшее увеличение трудоемкости nроцесса за счет до nолнительного этаnа
(полимеризация) не имеет существенного значения. Необходимая для этого полиме
ризационная ламnа входит в стандартное оснащение стоматологического кабинета .
Недостаточная износоустойчивость цемента может быть комnенсирована за счет
агломерации частиц серебра ( металлокерамический цемент). Такое технологическое
усовершенствование мате риала ведет к более быстрому отверждению цемента и сни
жению его влагочувствительности. Однако способность к сцеплению с твердыми
тканями зуба и фторирующий эффект материала при этом ухудшаются. Но прежде
всего цемент не удовлетворя ет эстетическим требованиям Снесоответствие по цве
ту) , поэтому сегодня применяется только для пломбирования дефектов жевательной
групnы временных зубов либо в качестве временного материала.
Ошибки nереработки цемента влекут за собой значительное снижение качества
пломбирования. Неизбежное при ручном замешивании цемента включение nузырь
ков воздуха, безусловно, утрачивает значение при использовании каnсулираванных
форм препарата . Обезвоживание, так же как и неконтролируемый достуn влаги во
время фазы адгезии материала с твердыми тканями , тоже ведет к снижению качества
nломбирования. Немедленное nокрьrтие готовой пломбы лаком или nолимеризую
щимся бондом сnособствует регуляции содержания влаги в составе реставрации
в nослеоnерационном nериоде.
Проблематичным моментом остается возможное пересушивание (обезвоживание)

уже готовой реставрации (растрескивание) . Вследствие этого пломбирование фрон
тальной групnы зубов при ротовом дыхании nротивопоказано. Сохранение оптималь
ного уровня сухости стеклоионамерных рестав раций осуществляется с nомощью
nокрытия их лаком или бондом.
Постановка nломбы
Приведеиное ниже оnисание nломбировочной тераnии с применением СИЦ относит
ся прежде всего к лечению дефектов
V класса (табл. 5.8). При этом nринимаютел во
внимание сформулированные ранее правила классической пломбировочной терапии.
В особенности это касается препарирования дефекта, результатом которого является
полость с четкими краями (см. рис . 5.24). Для достижения необходимой лрочности
пломбы глубина стенок полости должна составлять не менее 0,5 мм. При пломбиро
вании СИЦ не до nускается формирование, по аналогии с техникой nломбирования
комnозитами, полостейснечеткими (расnлывчатыми) краями (недостаточная краевая
устойчивость).
5.3 Ле че ни е деф е ктов тве рды х тк а н е й зуба 153
Таблица 5.8. Стадии пломбирово ч ной терапии с помощью СИЦ (пришеечны е пломбы )
Инструмент /вспомогательное
Стадия Цепь проведения
Препарирование Алмазны е боры , шаровидные Создание << кл а сси ч еской » по фор

полости боры ме полос ти ( глубиной не менее
О, Sмм )
Благоизоляция Коффердам, ватные валики , слю Влагоизоляция , поддержание
ноотсос , струя воздуха относитель н ой с ухости операци
онного поля
Определение Расцветка Определ е ние цвета пломбировоч

цвета ного материала
Кондициониро Ватный шарик, кондиционер Повышение адгез ивно й способ

вание (полиакриловая кислота ) ности тв е рдых т каней з а сч ет
предварительно й их обра б от ки
Выбор матрицы Пришеечная матрица, деревян Изоляция полости от слюны , час
с последующей ее ные клинья , пропитанны е бондом тичное за крыти е д е фе кта
аппликацией ватные шарики
Аппликация Каnсулираванные формы мате З а полн е ние дефекта

цемента риала, смеси тель, аппликатор ,
стеклянная пластинка для заме
шивания , шпатель, гладилка , СИЦ
Удаление матрицы Пинцет Удаление матриц ы
Аппликация лака, Ватные шарики , полимериза Защита готовой реставрации от

банда ционная лампа , струя теплого обезвоживания или доступа влаги
воздуха , бонд или лак
Первичная (гру Алмазные боры Оформл е ни е анатомического

бая) обработка рельефа пл омбы , удалени е излиш
(с последующей ков материала
повторной аппли
кацией лака)
Полировка Алмазные боры, полировочные Полировк а nоверх ности рестав

диски и штрипсы различной рации
абразивности, водяное охлажде

ние , лак
Опр еделен ие и в ы б ор ц в ета р еставр ации осуществл я ютс я п р и днев ном свете ,
в сом нительных случаях следует выбрать более темный оттенок. После и золяции
операци онного поля от влаги стенки полости обр абатываются nр епаратом концен
три рова н н ой nолиак р ило в о й кисл оты в n олн ом соответст ви и с у к азан иями пр оиз во
дителя (время экспозиции за висит от ви да nродукции , в среднем составляет 10 с) .
Цел ь ю установки матрицы являются:
• предупреждение попадания: в п олость ротовой ж идкости (десневой жидкости)
• о бес п ечени е в озмож ности тщательного у nлотнения мате ри ала
• п редуп р ежде н ие об разован ия нависающ их крае в
Уста н овJ<З матрицы и фиксация ее с помощь ю и н тердентальных де р евя нн ы х клиньев

требуют о собой тщательн ости и с н о ровки.
Более предпочтительный для использования (чем капсули реванные форм ы nрепарата)

з а м ешиваем ый цемент вносится в лолость и , в случае хими ч еской пол имер изации,

Рис. 5. 24. Формирование полости
при пломбировании с помощью
СИЦ.
Следует избегать повреждения десны, кровоточивости.
Вместо деревянных клиньев можно использовать пропитанный бондом ватный шарик.

Шарик вносится в аnроксимальный nромежуток и фиксируется nри световой nолиме
...
ризации банда.
------------------------------~
затвердевает автоматически (рис.
5.25); в случае световой nолимеризации он затвер
девает при воздействии светового катализатора в течение 20-30 с. Материал хими
ческой nолимеризации подлежит дальнейшей обработке спустя 5- LO мин (в зависи
мости от материала), светоотверждаемые nломбы - непосредственно после процесса
полимеризации. После удаления матрицы поверхность реставрации покрывается
быстросохнущим (при слабом воздействии струи воздуха) лаком или подлежащим
полимеризации бондом . Таким образом регулируется содержание влаги.
Обработка/полировка
Первичная грубая обработка пломбы , а также удаление излишков материала nрово
дятся в лервое посещение с помощью скальпеля или вращающихся инструментов.
Обработанная таким образом nоверхность подлежит nовторной аnnликации бондом

или л аком для з ащиты от излишков влаги.
Рис. 5.25. Внешний вид nришеечной

стеклоионамерной реставрации.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 1 SS
В следующее посещение с помощью боров различной формы и абразиваости
формируется анатомический рельеф реставрации . Заключительная полировка осуще
ствляется полировочными дисками высокой степени абразивности, при этом за счет
особенностей материала зеркального блеска достичь не удается.
Обе стадии проводятся только в условиях адекватного водяного охлаждения во
избежание перегрева и раздражения тканей .
Сэндвич-техника
СИЦ имеют свои достоинства (постоянство объема, выделение соединений фто
ра, адгезия с дентином), обусловливающие рациональность их применения для
пломбирования полостей в пределах дентина. Однако недостаточные по сравнению
с композитными материалами способность пропускать свет (прозрачность), чистота
обработки поверхности и износоустойчивость привели к развитию так называемой
сэндвич-техники.
При проведении этой методики в особенности показаиной для лечемuя частuчмо

ограмuченмых демтимом пришеечмых дефектов зуба, полость полностью заполняет
ся стеклоиномером после классической механической ее обработки (формирование
плоского дна, отвесных стенок). В следующее посещение с помощью вращающихся
инструментов пломба частично снимается, по меньшей мере на ширину эмали. Эта
редукция наиболее выражена в направлении режущего края коронки и постепенно
уменьшается по мере приближения к пришеечной стенке полости. По аналогии
с адгезивной техникой эмаль по границам полости слегка скашивается. Дальнейшие
мероприятия соответствуют таковым при адгезивной пломбировочной терапии (вла
гоизоляция, аппликация бонда и композита, полимеризация, полировка). В наиболее
критичной области, пришеечном крае реставрации, при идеальном исполнении
поверхность зуба, слой СИЦ и композита должны сходиться, соприкасаясь друг
с другом .
Недостатком этой методики является не только значительное увеличение затрат,

но и неизбежное образование микрощелей (неполная герметичность) в области при
шеечного края пломбы (табл . 5.9). Кроме того, за счет того, что сцепление композита
со стеклоиономером прочнее, чем сцепление стеклоиономера с дентином, композит
в процессе полимеризационной усадки сnособствует отслоению стеклоиономера от
поверхности дентина. Несколько ослабить этот эффект можно с помощью:
• уменьшения толщины слоя композита
• послойной аппликации композита в nродольном направлении
Туннельноепрепарирование
Пломбировочная терапия апроксимальных. непрогрессирующих дефектов в области
жевательной групnы зубов, как правило, требует раскрытия дефекта со стороны
окклюзионной поверхности и неизбежно сопровождается при этом разрушением
Таблица 5.9. Достоинства и недостатки сэндвич -техники (по сравнению с методиками

пломбирования стеклоиономером и композитом)
Достоинства Недостатки
Прочное сцепление с дентином (СИЦ) Большие затраты (времени, инструметария)
Эстетика Образование микротрещин
Износоустойчивость
Чистота обработки nоверхности

опорного апроксимального края. Во избежание этого разрушения было предложено
так называемое туннельное nреnарирование апроксимал ьного дефекта .
Раскрытие дефекта, а также удаление кариозных тканей осуществляется со сторо
ны окклюзионной/центральной nоверхности вглубь с сохранением краевого валика
(утолщения) , однако работа осуществляется в условиях недостаточного визуального
контроля . Дефект пломбируется СИЦ после предварительного наложения матрицы.
Иногда окклюзионную часть полости («входная часть») пломбируют стойкой к ис
тиранию амальгамой. Следующие недостатки с держивают дальнейшее развитие
описанной методики препарирования:
• зачастую недостаточно полное удаление кариозных тканей (недостаточный так-
тильный и визуальный контроль)
• возможность неполноrо пломбирования дефекта
• сложность удаления излишков материала с апроксимальной поверхности
• иногда наблюдаемый впоследствии перелом опорной кромки
Пломбированиекомпомерами
Созданию рациональной комбинации комnозита и СИЦ в форме так называемого
компомернего материала способствовал тот факт, что каждый из двух вышеупомя
нутых видов пломбировочных материалов имеет свои специфические достоинства.
Такой комnлексный материал подвергается двухэтаnному процессу nолимеризации :
на первой стадии затвердевает аналогично композиту nри воздействии светового
катализатора; на второй стадии , с добавлением воды , nроисходит тиnичная для стек
лоиономера кислотно-щелочная реакция , результатом которой является образование
матрикса поликарбонавой кислоты.
Комnомерный материал обнаруживает улучшенную по сравнению со стеклоио
намерным цементом способность пропускать свет, выдерживать механическую
нагрузку, подвергаться полировке, однако уступает в этом отношении композитам.
Очевидные преимущества компомернего материала:

• э кспериментально rюдтвержденный фторирующий эффект
о приемлемый уровень адгезии с дентином
о но прежде всего - относительная легкость переработки
По сравнению с комnозитами комломеры обнаруживают следующие слабые сторо

ны :
о недостаточная износоустойчивость
• низкая светепропускающая способность
• недостаточная подверженность полировке
Показания
В соответствии с научно и экспериментально обосноваr1ными Показаииями комnомер
может применяться только для:
• пломбирования небольших и средних дефектов временных зубов

о лечения прищеечных дефектов постоянных зубов (рис. 5.26)
• продолжительного временного пломбирования жевательной группы зубов
Обусловленное тими показани.ями ограниченное применение комnомеров, в <rа

стности для постоянного nломбирования испы тывающих повышенную жева
тельную нагруз ку моляров и оремоляров (применение амальгамы!) , обусловл ено
Рис. 5.26. Подлежащий лечению клиновидный дефект
на жевательном зубе верхней челюсти .
недостаточно выраженной способностью материала выдерживать механическую

наrрузку.
Пломбирование комломером можно успешно осуществлять с целью герметизации

пришеечных полостей, в особенности некариозного происхождения (клиновидный
дефект). Применение в качестве альтернативы СИЦ требует особой механнческой
обработки полости, сопровождающейся , как правило дополнительной утратой твер
дых тканей зуба. С учетом ограниченного срока службы этих реставраций такая
дополнительная уrрата тканей вызывает опасения.
Техника nломбирования компомерами, за исключением скоса эмалевых краев,
не требует дополнительного снятия здоровых твердых тканей поскольку nредусмат
ривает эта пы кондиционирования дентина и применения адгезивной системы . Одна
ко здесь предъявляются nовышенные требования к влагеизоляции и nоддержанию
абсопютной сухости операционного rтоля, соблюдение которых , как nравило, пред
ставляет довольно сложную задачу. При исnользовании компомерноге материала
не требуется ни допол нительного удалени:я тканей, ни обеспечения абсолютной су
хости операционного поля. При этом недостаточный, по сравнению с композитными
реставрациями , эстетический эффект комломера не имеет решающего значения для
применения в этой области.
Постановка ппомб ы
В отношении механической обработки дефекта методика (см. табл. 5.10) предусмат
ривает удаление только пораженных кариесом твердотканных структур. Поскольку
реставрация не рассчитана на воздействие повышенной нагрузки на растяжение
и давление, создания вспомогательных р етенционных пунктов , как правило , не тре
буется. Клиновидные дефекты ипи эрозии при механической обработке сохраняют

первоначальную форму. Некоторые nроизводители рекомендуют проводить лишь
незначительную обработку («освежение») поверхности дефекта с использованием
мелкозернистых (неабразивных) алмазных боров на низк их скоростях вращения.
Олерационное поле не должно содержать излишков влаги. В отношении необходи
мости проведени я скоса эмалевых краев и nоследующего nротравливания кислотой
158 5 Пломбир ова ни е
Таблица 5.10. Стадии пломбировочной терапии компомерным материалом (приш еечное
пломбирова ние)
Чистка пов е рхности Рез иновая ч ашечка, вр а ща ющиеся Удаление зуб ных отложений
зуба щеточки ; водная сусп е н з ия пемз ы ,
н е соде ржа щая фтора nаста, струя
воды
Определе н ие ц вета Рас цв етка Опред ел е ни е цвета
Препарирование Алмазн ы е боры , твердоспл а вные Удаление п ора женн ых ка рие

дефекта фрез ы , ручны е инструме н т ы сом тве рдых тка ней
Благои з оляция Ватные валики , слюноотсос, струя Осторожное удаление излиш
и высушивани е во здуха ков вла г и
полости
Наложени е мат Пришеечная м атрица , д е ревянные Временное восстановление

рицы клинья стенки полости
И золяция пул ьп ы Гл адилка , штопфер, тв е рде ющий Защита си стемы пульпа -дентин
( nри необходи мо npenapaт гидроксида кальция при глубоки х дефектах или
сти) широки х де нт и нных канальцах
Аnпликация одно- Одноразова я кисточка , струя во з- Создание гибридного слоя

компонентной ад- духа , адгезив
гез ивной системы
(двукрат ная )
Аппликация ком Гладилка, цпопфер, полим е ризаци - Формирование реставрации
помера онная лампа (послойно е)
Удаление м а трицы П и нцет Удал ение матрицы , контроль
качества реставрации
Формировани е Неабразивные алмазны е боры , Удаление излишков материала ,

рельефа (контуров) скальпель формировани е анатомическо
го рельеф а
Полиров ка Полировочные диски, штрипсы Шлифов ка , п олировка
ни з кой абразивнести
мнен ия расходятся : некоторые сnециалисты указывают на то , что эту стадию можно
опустить. Тем не менее, данные пер вых исследований свидетельствуют об улучшении

адгез ии.
С помощью одноразовой кисточки однокомпонентный адгезив наносится на очи

щенную и высушенную поверхность зуба, а спустя определенный промежуток вре
мени (20-30 с) распределяется тонким слоем с помощью дозированной воздушной
струи.
_________________________________...
Полоск ани е п оло сти рта.
После п роведения световой nолимеризации (10-20 с) наносится второй слой адгези ва,
также подлежащий полимеризации. Второй слой способствует повышению эластич
ности адгезива, з а счет чего компенси руютс я обусловленные полимеризационной
усадкой негативные последствия в этой критичной зоне.
Рис . 5.27. Запломбированный компо
мерным материалом клиновидный
дефект (см. рис. 5.26) непосредствен
но после постановки пломбы и поли
ровки.
Послойное пломбирование проводится с учетом требований к прочности реставра

ции . Глубина отверждения слоя, по сравнению с композитом , понижена вследствие
плохой светапроводящей способности компомера. С учетом этой особенности тол
щина отдельных слоев материала не должна nревышать 2 мм. Необходимо следить
за тем, чтобы расстояние между световодом полимеризационной ламnы и поверхно
стью реставрации было как можно меньшим. Оформление рельефа и полировка nлом
бы могут осуществляться непосредственно после завершения процесса полимериза
ции. Пломбы из компомерноге материала полируются лучше, чем стеклоиономерные,
но устуnают в этом отношении композитным реставрациям (рис . 5.27).
5.3.5 Пломбировочная терапия с приме н ен ием

непластичных материалов (вкладок)
Пластичные , подвергающиеся процессу отверждения пломбировочные материалы
в процессереакции полимеризации характеризуются усадкой (сокращением перво
начального объема реставрации) в большей или меньшей степени (в зав исимости
от вида материала) что впоследствии негативно сказывается на прочности адгезии
к твердым тканям зуба. В такой ситуации логи~ной выглядела идея о возможности
закрытия дефекта изначально жесткой , индивидуально изготовленной конструк
цией, полностью nовторяющей форму полости (в негативном отображении). Такая
технология впервые пшrвилась в начале прошлого века и развивалась по аналогии
с применением металлических конструкций в 11ромышленных условиях. Результатом

технологического прогресса стало не только улучшение клинических результатов
nрименения литых металлических вкладок, но и введение в nрактику д ругих , не
металлических , материалов . Между тем, в качестве реставрационных материалов

nрименяются:
• металлические сnлавы , в особенности сплавы золота

• керамика
• комnозиты
Общие характерные особенности технологий, иногда незначительно отл ичающихся

друг от друга:
• преnарирова.ние полости со слегка дивергирующими (расходящимися) стенками

• создаflие индивидуальной, максимально точно соответствующей по форме модели
• заnол н ение краевых nромежутков (между реставрацией и стеr-1ками nолости) nлас
тическим материалом

Индивидуальную модель можно nолучить с nомощью:
• отливки nосле nредварительного снятия слепка с полости
• фрезеровки предварительно смоделированной из nластмассы холодной полимери

зации (быстротвердеющей) заготовки (так называемого pro-inlay)
• электронной обработки керамического блока nосле оптического зондирования
nолости и цифровой обработки данных
С целью беспрепятственного введения в подготовленную полость по объему вкладка

должна быть незначительно меньше размеров полости. Неизбежно образующиеся
nри этом микропространства между стенками полости и вкладкой заnолняются либо
фосфатцементом или стеклоиономером (в случае металлической реставрации), либо
специальным композитным материалом с соблюдением nравил адгезивной терапии
(в случае nрименения идентичных по цвету с тканями зуба конструкций) . В то время
как ретенция литой металлической вкладки осуществляется за счет трения между
вкладкой и стенками nолости , идентичные по цвету с тканями зуба реставрации
фиксируются с помощью прочного комnозита.
Многочисленные классификации вкладок ориентируются на вид и объем подлежа
щих замещению твердых тканей (табл. 5.11).
Металли ч еские литые вкладки

Среди материалов для изготовления литых металлических вкладок nреобладающее
большинство составляют золотосодержащие сплавы.
Показания и nротивоnоказания
Литые металлические вкладки могут применяться для реставрации многоповерхност
ных дефектов жевательной группы зубов, если:
• жевательная нагрузка для альтернативной в этом случае амальгамсвой пломбы
слишком высока
• доказанная возможность развития аллергических реакций на составляющие амаль

гамы ставит ее nрименение под вопрос
• будет доказана возможность развития аллергических реакций на составляющие

комnозитного материала
• в nолости рта отсутствуют или предварительно будут устранены условия для

развития так называемых явлений гальванизма Снесовместимости разнородных
металлических конструкций)
• требуется опора под консольный мостевидный протез
Эта методика противопоказана при:

• обширном разрушении коронкевой части зуба
Таблица 5. 11. Классификация вкладок
На3вание Характеристика
Вкладка (inlay) Частичное замещение жевательной nоверхности реставрацией

Накладка (onlay) Полное замещение жевательной nоверхности реставрацией без
nокрытия бугорка
Накладка (overlay) Замещение жевател ьной nоверхности, nокрытие всех бугорков (в н еш
няя nолировка, nреnарирование стуnени)
Полукоронка Замещение как минимум одного бугорка реставрацией с nокрытием

оставшихся бугорков
• недостаточной ретенции (низкая клиническая коронка зуба)
• циркулярном пришеечном кариесе
Технологические асnекты
С технологической точки зрения существуют некоторые отличия между прямым
и непрямым методами реставрации. В nервом случае конструкция отливается в зу
ботехнической лаборатории после непосредственноrо моделирования восковой мо
дели в полости рта. Эта методика используется все реже (небольшие окклюзионные
дефекты, пришеечньrе вкладки) из-за:
• з н ачительных затрат по времени
• сложностей внутриротовой моделировки жевательной nоверхности

• недостаточного контроля ка<Jества краевого nрилеrания восковой модели (nрише
ечно-аnроксимальная ступень)
• значительной сошлифовке
Веnрямой метод сегодня наиболее nредnочтителен благодаря:

• проведению некоторых этапов процесса в лаборатории
• улучшению возможностей контроля качества восковой модели
• возможности проведения санирования целого квадранта (рис. 5.28)
Преnарирование дефектов
Преnарирование дефекта должно соответствовать следующим требованиям (см.
табл . 5.12):
• стенки слегка дивергируют кокклюзионной nоверхности (с целью последующего
беспреnятственного введения вкладки)
• защита оставшихся твердотканных структур (сохранение или редукция буrорков)
• относительно гладкая поверХ1!ость стенок nолости без эмалевых сколов
Готовая вкладка впоследствии без труда сможет быть введена в nолость , если nосле
преnарирования все стенки nолости будут бесnрепятственно просматриваться из од
ной определенной точки обзора. Профилактическое nокрытие реставрацией бугорков
для nредупреждения переломов показано, если:
• окклюзионная ширина (глубина) nолости nревышает половину букколингвального

расстояния между бугорками
• зуб подвергалея эндодонтическому лечению
• имеется существенно ослабленная за счет утраты тканей коронка
Рис. 5.28. Санирование одного квад

ранта с применением литых вкладок
из сплава золота.
162 5 Пл омб ир овани е

Та блица 5.12. Стадии пломбировочно й терапии с применением литых металлич е ских
вкл адо к ( н е прямой метод)
Пр е парирова- Алма з ные боры , фрезы , ручные Формирование поло сти , пригодно й
ни е п олости инс трум е нты для последующей надежной фикса
ции вкл адки
Снятие сл е пка С лепочная ложка , слепочны й Получение негативного отображе

м а териал ния полости с сохранением объем-
ны х х арак тер ис т ик
Прип а совка З онд, артикуляционная бумага , ни з- Приn а совка , корре кция окклюзии,
ковискоз ный сл е почны й матер и ал , арти куляции , соотношения антаго-
прикусн а я бумага, зубная нить нистов
Цем е нтировка Гладилка , ватные валики , слюноот Заnолнение микропространтств

сос, щипцы для прим е рки коронок, между стенками полости и вкладкой
ф осфатцемент
Обработка твердотканных структур осуществляется с n о м ощь ю валикообраз ноrо,

высокоабр азивного алмаз н ого бора (nервичная обработка) на высок и х с ко ростях
машины в усло в иях адекват ного водян ого охлажде ния . Вторич ная , более тонкая об
работка nроводится с n р именением руч ных инструментов и борами ср едней и низко й
абразивности .
Для снятия слепка при ме няются гидреколлоид н ые полиэфи рны е ил и с или коно
вые массы (см. раздел 2.6). С целью получения хорошего отображения пришеечных
уч астков nолости нередко проводится р етра к ция десны с n омощь ю р етра кционн ой
нити или частичная гингивэ ктомия .
Припасовка
О кончатель ная припасовка готовой вкладки осуществля ется после тщательного кон
тр оля качества ее п р илегания с nомощью зонда , кото рый должен бесп репятственн о
скользить в области границы вклад ка/твердая ткань.
Вместо зонда можно использовать игл у Милл ера, которая з аметно тоньше и острее
стоматоло гическо го зонд а.
С помощью н и зковискозной слеnочной массы могут быть локализова ны и устр ане ны

возможные препятствия (перфо р ации). Контроль окклюзии и артикуляци и о су щест
вляется с применением артикуляцион ной бумаги .
Шлифовка и полировка поверхности должны проводиться вслед за этим эта п ом.
Плотность апроксимальных контактов ко нтролируется с помощью зубн ой н и ти , nри

этом нить должна вводиться в межзубный п р омежуток с небольшим усил и ем для
nреодоле н ия соnротивления. С помощ ь ю п ри кусной nле нки р еги стр иру ются кон
такты с антагонистами : nленка приклад ы вается ка к в области реставрации , так и с
контралатеральной сторон ы.
Условием для цементирования вкладки явля.стся очищенная, высушенная и изоли
р ованная от влаги nолость. Фосфатцемент замеши вается на толстой , охлажденной
стеклянной nластинке, nри этом сначала с жидкостью смешивается лишь небольшая
порция порошка . Спустя 1 мин добавляется оставшаяся часть nорошка . Во избежа
ние образования воздушных прослоек внутренняя поверхность реста врации , а так
же стенки nолости с nомощью кисточки nокрываются тонким слоем замешанного
до сливкаобразной консистенции цемента.
В заключение вкладка быстро лриnасовывается и с возрастающим давлением
nрижимается, nри этом возможно выделение и зл ишков фосфатцемента из краевых
nромежутков . После nроведения контрол я качества nрилегания с помощью зонда
участки цемента nокрываются слоем вазелина дл я устранения контакта со слюной.
Путем накусывания на ватный валик для создания давл ения цемент подвергается
окончательному затвердеванию.
После как минимум 1О- минутной (!) фазы затве рдева ния следует:
• удаление излишков цемента
nр1tм ечан1tе : необходимо избегать оставления излишков цемента в апроксималь

ных nромежутках
• окончательный визуальный контроль каqества nрилегания

nр11меча•ш е : возможны затруднения окклюзии и артикуляции
• фтори рование окружающих реставрацию твердых тканей (реминерализация слу

чайносошлиф ованных поверхностных слоев эмали)
Пр огноз результатов пломбировочной тераnии с помощью литых металлических

вкладоJ< в целом расценивается как очень благоприятный. Единственным слабым
местом реста в рации является наличие краевых промежутков , заполняемых раство
ря ющимся со временем фосфатцементом (рис . 5.29). Сократить их величину, а значит

улучшить результат, можно с помощью :
• применения соответствующих друг другу систем слепочного материала, материала
для изготовления рабочей модели, а также неnосредственно материала для вкладки ,

имеющих одинаковый nроцент усадки
• преп арирования «nружинных краев»
• р астяжения в краевой зоне материала , основанного на характерном для сплава

свойстве эластичности, при этом край с помощью вращающихся инструментов
подлежит предварительной подготовке (финирование края).
Два последних варианта обсуждаются .
Рис. 5.29. Электро н ная микрофото

rрафия области n ерехода литая золо
тая вкладка-твердая ткань .

Керамические вкладки
Реставрация дефектов , подвергаемых обжигу керамическими массами, стала n р и
меняться в стоматологической практике около 100 лет назад. Прорыв в этой области
произошел при развитии адгезивной технолгони и применении ее в микроnротези
ровании. Керамиqескне вкладки:
• в nолной мере отвечают требованиям эстетики (рис. 5.30)
• стабилизируют сохранившиеся твердые ткани зуба
• характеризуются хорошей биосовместимостью
Показания и противопоказания
В целом, керамические вкладки могут nрименяться в тех случаях, когда имеются
показания к nломбированию дефекта амальгамой или литыми металлическими вклад
ками, но при этом требуется достичь высокого эстетического эффекта.
Противопоказано исnользование керамических вкладок в условиях недостатоqной
влаrоизоляции.
Технологические аспекты
Изготовление керамической вкладки nроводится:
• nосле снятия слепка и отливки модели в зубатехни ческой лаборато р ии п о обще
принятой методике
• с помощью обжига керамических масс на огнеупорн ой модели
• в процессе литья, осуществляемого nосле nолучения восковой модели и последую
щей облицовки стеклокерамикой
• с nомощью фрезерования керамического блока nосле получения nластмассовой
модели реставрации (celay-inlay)
• при автоматизированном фрезеровании (обработке) :керамического бло ка после
оптического зондирования nолости и цифровой обработки данных (cerec-inlay)
Препарированиеnолости
Препарирование полости под керамическую вкладку (табл. 5. 13) отличается от мето
дики преnарирования, характерной для литых металл и ческих конструкций:
• все внутренние переходы стенок полости должны быть округлены
• минкмальная толщина реставрации должна составлять от 1,5 мм в горизонтальном
и вертикальном направлении
• следует избегать формирования тонких ответвлений

• не применяется техника препарирования с «nружинным краем»
Р ис . 5.30. Кера мич ески е в кладки

на 14-м и 15-м зубах.
Таблица 5.13. Стадии пломбировочной терапии керамическими вкладками
Инструмент/всnомогательное
Чистка зуба Вращающиеся механические ще- Удаление отложений , обнаже-

точки, полировочная паста ние поверхности зуба
Определение цвета Расцветка Определение цвета вкладки
Препарирование Алмазные валикаобразные или Формирование полости, при-

полости конусовидные боры, ручные годной для надежной фиксации
инструменты вкладки
Изоляция пульпы Гладилка, штопфер , твердеющий Защита системы пульпа-дентин

препарат гидроксида кальция при глубоком кариесе
Наложение прокла - Гладилка. штофер, СИЦ Защита пульпы , изоляция под-
дачного материала лежащих тканей
Снятие слепка Слепочная ложка, слепочный Получение негативного отобра -

материал , миникамера жени я полости , получение дан -
ных для цифровой обработки

Примерка Зонд, низкоабразивные алмазные {Осторожная) проверка каче -
боры ства прилегания и плотности
апроксимальных контактов
Протравка кера- Струя воды, воздуха; сnирт (96%), Кондиционирование внутрен -

МИКИ nлавиковая кислота ней поверхности вкладки
Силанизирование Свежеприготовленный раствор Создание способной к сцепле-

силанового праймера , струя нию nоверхности керамической
воздуха вкладки
Влагаизоляция Коффердам , слюноотсос, стуя теn - Обеспечение абсолютной сухо-

и обесnечение лого воздуха, сушильная печь сти оnерационного поля
абсолютной сухости
оnерационного
nоля
Протравливание Протравочный гель, штопфер, Кондиционированиеэмали

эмали струя воды, струя воздуха
Аппликация банда Одноразовая кисточка, струя Смачивание стенок nолости

(тонким слоем) воздуха, бонд и поверхности вкладки бондом
Цементировка Пластиковый шпатель, стеклянная Фиксация вкладки в предвари -

пластинка, одноразовая кисточка , тельно заполненной nрочным
зубная нить, глицерин -гель, теку- комnозитом полости, быстрое
чий композитный материал удаление излишков материала
Полимеризация Лампа, nрозрачные клинья Полимеризация композита
Удаление излишков Полировочные штрипсы , алмаз - Тщательное окончательное уда-

ные боры, зубная нить, зонд ление излишков комnозита
Контроль окклюзии Артикуляционная бумага, nри - Коррекция окклюзии и артику -

кусная пленка, низкоабразивные ляции
алмазные боры
Полировка Низкоабразивные алмазные боры. Полировка поверхности рестав-

неабразивные полировочные рации, в особенности в области
диски и штрипсы перехода реставрация -твердая
ткань
Фторирование Ватные шарики, фторирующий Реминерализация сошлифован -

гель ных слоев эмали

При формировании МОД-nолостей , с целью последующей бесnрепятственной nри
nасовки вкладки, необходимо обращать внимание на создание конускости стенок nод
углом примерно 6°. В качестве преларирующих инструментов используются прежде
всего конусообразные а мазные боры с округленными краями.
Применение набора для препарирования, которt>tй содержит высоко- и низкоабразив

ные алмазные боры идентичных конфигураций
------------------------------~
(Cerinlay, lntensiv).
Возможного развития nослеоперационных осложнений можно избежать с помощью

применения дентиннога адгезива.
Покрытие глубоких слоев дентина nрепаратами гидроксида кальция и наложение

...
прокладочного материала (преимущественно СИЦ) соответствуют общепринятым
методикам .
Фиксация керамической вкладки в nолости с nрименением адгезивной техни ки за
служивает особого внимания. Первый шаг заключается в первич.ной оценке качества
краевого прилегания конструкции с помощью зонда и в области аnроксимальных кон
тактов - с nомощью зубной нити . Слишком nлотные контакты маркируются тонкой
окклюзионной пленкой и корректируются алмазными борами.
_______________________________...
Контроль окклюзии из-за угрозы перелома (трещины) .
________________________________...
С nомощt>ю наложения коффердама можно избежать н е nреднамеренного смыкания
nациентом зубных рядов .
В заключение nоверхность реставрации обезжиривается с помощью пропита н ного

ацетоном ватного шарика и тщательно высушивается струей воздуха.
Кондиционирование внутренней поверхности вкладки проводится с помощью
аnпликации протравочного геля (низкоконцентрированная nлавиковая кислота) в те
чение 60- 90 с.
Возможно ошибочное пр именение протравки для керамики вместо протравки для эма-
ли. Первый npenapaт более токсичен!
После тщательного промывания струей воды в течение J мин, поверхность реставра

ции просушивается воздухом . Следующий за этим этап силанизирования лучше всего
проводить в условиях стоматологической клиники . Из концентрированного раствора
(хранится в холоде) готовится свежий раствор силанового праймера, в который по
гружается реставрация . После этого конструкцию помещают на 5 мин в печь при
темnературе 100°С для nросушки. По завер ш ении этой процедуры вкладка готова
к припасовке в nолости.
5.3 Л е ч е ни е де ф е к тов тве~ ы х ткан ей зуба 167
Ск~м noдFOTOBfl CI I Дfl Я AflCI<COIIдpa 4.:11рьева
Возможна контам и нация в ысо кор еактивной вн утрен н ей поверхности вкл адки при кон
такте снезащищенной поверхностью ру к.
При проведении этаn а протрав ки и с и ла н изирован ия керамики в условиях зубатех

ничес ко й лаборатории необходим о по кр ыть реакти вную nоверхность реставр ац и и
слоем банда. Кондиционирован ие э мали зуба осу ществляется по общеn ринятой
м етод ике с помощ ь ю п ротр а вочного геля (30 с).
К на<rалу про цедур ы nрипасовки , осуществляемой с наложением коффердама,
вн утр е нняя п ов ер хн ость в клад ки и эмаль зуба должны быть nокрыты тонким слоем
светоотверждаемоrо бонда. Используемый для фиксации композит (как химической,
так и световой nол и мер изации) nосле замешивания наносится с nомощью кисточки
на в нутре н нюю nове рхность реставрации и стенки полости . В з акл ючение прово
дится при пасовка вкладки путем в веден и я ее в пол ость и осторожного на давливания
в пр авильном положении.
В услови ях еще не затвердевшего композита проводитс я контроль правильиости приле

гани я по г ранице вкл адка -твердая ткань . Излишки материала удаляются с о к клюз ионной
нити .
--------~~------------------- ...
nов е рхн ости с пом ощь ю гл адилки , в аnроксимальных nромежутка х - с nомощью зубной
_______________________________...
Недоnустимо уд а л ение слиш ком большого количества композ ита .
С в етовая поли мер изация. нач инается с окклюзионной поверхности и продолжается

в тече ни е мини мум 40 с . В п р ишееч но-апрокс и мальн о й зо н е - с применением п ро
зрачны х кл инь ев.
С помощью п окр ы тия ком позита гелем можно избежать формирования ингибиторнога
...
сло я.
----------------~-------------
Обработка /пол иров ка
Обработ ка реста вр аци и начинается с удаления остатков комnозита с помощ ь ю:
• мелкозе рн истых алмаз ных бо р ов с окклюзио н ной поверхности
• н еаб рази вных nоли р о воqных штр ипсо в в области аnр оксималъных контактов
• п ол ир овочны х ди с ко в н а р овных nове р хностях
_________________________________...
Отклю4ите водяное охлаждение для дифференцирования поверхности эмали , композита
и вкладки за счет распыления частиц комnозита .
Следует об ра щать особое внимание н а удаление излиш ков материала в области при
ш ее чн о-аn р оксимальной ступени.
Зубная нить дол жна бесnреnятственно скользить в аnроксимальном nромежутке. -
Контроль и коррекция окклюзии и артикуляции осуществляются по общеnринятой

методике (множественный контакт, устранение балансирования) с nрименением
мелкозернистых алмазных боров и артикуляционной nленки .
Заключительная nолировка проводится с исnользованием стандартных средств,
основной ее задачей является создание максимально гладкой nоверхности реставра
ции . Связанное с механической обработкой неизбежное сошлифовывание nоверхно
стных слоев эмали требует nроведения ее реминерализации с nомощью nреларатов
фтора .
Композитная вкладка
Безоговорочное nрименение комnозитных материалов для лечения обширных дефек
тов жевательной груnnы зубов не рекомендуется по причине:
• недостаточной износоустойчивости материала со временем
• образования краевых nромежутков за счет nолимеризационной усадки
• значительных сложностей процесса постановки пломбы (восстановление рельефа
жевательной nоверхности, контактных nунктов)
Обработка композита с nрименением испытанной технологии обнаруживает некото

рые nреимущества:
• улучшение качества , особенно за счет повышеt1 ия степени конверсии, сnособствует

улучшению важных в клиническом отношении характеристик (износоустойчи
вость)
• нежелательная полимеризационная усадка касается только текуL!ИХ композитных
материалов, поэтому в данном случае стеnень ее заметно снижена
• значительная часть лроцесса может быть осуществлена в условиях зубатехниче

ской лаборатории, что способствует снижению индекса затраты-nотребности и по
вышению функциональности (восстановление рельефа жевательной поверхности
и контактных пунктов)
Композитные вкладки прежде всего удовлетворяют требованиям эстетики (рис. 5.31).

Относительно своих функциональных качеств в настоящее время они недостаточно
надежны. Слабые стороны конструкции:
Рис. 5.31 . Комnозитн ая вкладка

на 14-м зубе.
Рис . 5.32. Электронная микрофотогра
фия краевого nромежутка между ком
позитной вкладкой и твердой тканью
зуба.
• краевой промежуток, заполняемый низконаполненным и поэтому недостаточно

износоустойчивым комnозитом (рис. 5.32)
• недостаточно nрочное сцеnление между материалом вкладки и жидким компози
том
Последний аспект может быть компенсирован за счет силанизирования частиц в об

ласти внутренней поверхности вкладки непосредственно nеред ее припасовкой
(по аналогии с керамической вкладкой).
Установить надежность длительного применения подобных конструкций можно
только при наличии обоснованных данных клинико-экспериментальных исследова
ний . Вкладка может быть изготовлена как прямым (cbair side), так и нелрямым (lab
side) методом. Последний, за счет очевидных лреимуществ, применяется чаще.
Препарирование nолости/снятие слеnка

Преларирование nолости (см. табл. 5.14) осуществляется с соблюдением следующих
критериев:
• гладкие, слегка дивергирующие кнаружи стенки
• сглаженные nереходы стенок в дно полости
• не rтреларируется «nружинный краЙ))

• следует избегать создания острых краев
Защита пульпы (Caries profunda), наложение nрокладки, снятие слеnка и изготовление

временных конструкций осуществляются аналогично nринцилам проведения рестав
раций литыми металлическими вкладками.
Изготовленная в лаборатории вкладка после небольшой редукции внутренней ее
поверхности (л римечанн е: необходимо избегать повреждения краевой зоны) приnа
совывается в полости рта . Проверлютея точность nрилегания, окклюзия, артикуляция
и аnроксимальные контакты, nри необходимости корректируются. Окончательная
фиксация осуществляется после тщательной влагаизоляции операционного поля.
Эмаль на границе с полостью по общеnринятой методике протравливается, тщательно
промывается и высушивается.
170 5 ПОО~РА~fбтовлен для Александра Пырьева
Таблица 5.14. Стадии nломбировочной тераnии комnозитными вкладками
Инструмент/всnомоrатель-
Стадия Цель nроведения
ноесредство/материал
Чистка зуба Вращающиеся щеточки, поли - Удаление налета, обнажение по-

ровочная nаста верхнести зуба
Оnределение цвета Расцветка Оnределение цвета вкладки
Преnарирование Валикаобразные или кону- Формирование nолости, nри-

nолости совидные алмазные боры, годной для надежной фиксации
ручные инструменты вкладки
Изоляция nульnы Твердеющий npenapaт гидро- Защита системы пульпа-дентин

ксида кальция
Наложение Гладилка, штопфер, СИЦ Защита пульnы, изоляция подлежа-

nрокладки щих тканей
Снятие слеnка Слеnочная ложка, слеnочный Получение негативного отображе-
материал ния nолости
Примерка (nредва- Зонд, артикуляционная бу- Контроль качества nрилегания

рительная npиna- мага, алмазные боры, зубная вкладки, окклюзии, артикуляции
совка) нить, прикусная nленка и апроксимальных контактов
Влагаизоляция Коффердам, слюноотсос, струя Обесnечение абсолютной сухости

и обесnечение теплого воздуха оnерационного поля
абсолютной сухости
операционного nоля
Протравливание Штоnфер, струя воды, воздуха; Кондиционированиеэмали

эмали nротравочный гель
Нанесение бонда Одноразовая кисточка, бонд Смачивание nоверхности эмали

и внутренней nоверхности вкладки
бондом
Цементировка Стеклянная пластинка для Приnасовка вкладки, быстрое
замешивания, шnатель, одно- удаление излишков комnозитного
разовая кисточка, щиnцы для материала
nримерки коронок, ватные
валики, зубная нить, жидкий

комnозитный материал, глице -
рин-гель
Удаление излишков Зубная нить, полировочные Окончательное тщательное удале-

материала штриnсы, алмазные боры, ние излишков материала
полировочные диски
Полировка Мелкозернистые алмазные Шлифовка, полировка

боры, неабразивные поли-
ровочные диски и штрипсы,
nолировочные щеточки,
nолировочная паста
Фторирование Ватные шарики, фторирующий Реминерализация сошлифованных

гель слоев эмали
...
Следует избегать воздействия геля на соседние зубы.
------------------------------~
С кан подготовлен для Александра nырьева
~5+11'
...
Установите пластиковую матрицу и зафиксируйте ее клиньями.
--------------------------------~
В заключение эмалъ и внутренняя поверхность вкладки nокрываются слоем бонда,
который осторожно распределяется по поверхности струей воздуха и подвергается
световой полимеризации в течение 20 с . После применения дентиннога адгезива
следует его обработка по описанным выше принциnам. Вслед за этим замешивается
фиксирующий композит, который с помощью кисточки наносится на стенки полости
и внутреннюю поверхность вкладки. Вкладка вносится в полость и прижимается.
Излишки материала осторожно удаляются.
...
Не допускайте чре3мерного удаления материала в области швов .
------------------------------~
Световая полимеризация осуществляется поэтапно , начиная сокклюзионной поверх
ности и заканчивая областью nришеечно-апроксимальной ступени (после введения
прозрачных клиньев). Окончательное удаление излишков материала и полировка
проводятся в соответствии с уже описанными принцилами и с использованием вы
шеназванных инструментов . Завершает процесс припасовки реминерализирующее

фторирование краев эмали.
172
Скан 110д1 о 1OBJieн ДJIЯ АJiександра Пырьева
б Эндодонтия
M.HШsmann
Определение. Эндодонтия - раздел стоматологии, занимающийся изучением анато

мии, гистологии и физиологии эндодонта, а также этиологии, эпидемиологии , патоло
гии, профилактики, диагностики и тераnии заболеваний эндодонта и соседствующих
периапикальных тканей .
(См. учебные программы по эндодонтии Европейского эндодонтического общества
European Society of EпdodontoJogy, 1994).
Э ндодон т (комплекс дентин - пульпа) - :;~то трехмерная, сообщающаяся с окружающими

1 тканевыми структурами система {рис. 6. 1).
Рис. 6.1
Полость а Через кариозные дефекты,
(кариес,
сформированные под плом-
nреnарирование)
Неплотное
бы полости , апикальное
припегание пломбы отверстие, входные отвер-

Открытая
шейка
СТИЯ дентинных трубочек,
зуба , Дентинные канальцы бифуркации и бо-
канальцы ко вые канальцы
кариес системы
корня nульnа-дентин сообщается
с полостью рта и структура-
Фуркация ми пародонта. По :;~тим п утям
возможно расnространение
Боковые патологических процессов.
канальцы
ь Схематическое изображение
воспалительного процесса
эндодонта и его возм о жн ы е

Апикальное
отверстие nути расnространения.
Пульnит
(обратимый/
,..--;,~- необратимый)
Некроз
nульnы
?--<:--J-- -1/-!'ffil,--- Межкорневой

'г..__, ,""' пародонтит
Латеральный
nериодонтит
f7-IН'bli"ffl":- Внутри
корневая
резорбция
rwrm'I~Нf'~._ Апикальная
резорбция
nериаnикальный
Ь абс цесс , кисты
6.2 Ди ффе ре н ц и ал ьная диагност и ка и основн ы е с им птомы ... 173
6.1 Патофизиология заболеваний эндодонта
6.1.1 Причины восnалительных изменений пульпы

• Инф е кция:
Кариес, обнажение дентина при лечебных вмешательствах на тканях пародонта,
при нарушении целостности эмалево-дентиннога соединения (сколах э мапи) nри
травмах (переломах), эрозиях, nатологической стираемости, негерметичных рес
тав р аци я х ко ронкавой части зуба.
• Травма
Переломы коронкавой части зуба со вскрытием (или без) пульnовой камеры , пере
ломы корня зуба, nовреждения при вывихе.
• Ятро ге юt ы е причин ы
Пересуши ванне (обезвоживаНl1е) дентина, травма во время преnарирования (дав
ление, водяное охлаждение, скорость вращения наконечника и пр.) , токсичные
пломбиро.вочные матер иалы, несоответствующий прокладочный материал, неrер
метичные пломбы , неблагаnриятные объемные характеристики nломбировочного
материала, нарушения окктозии .
6.1.2 Течение воспалительных процессов в пульпе

• Нача л ьная стад ия пул ьпита :
Локальное об ратимо е воспаление , отсутствие или наличие небольтого количества
бакте рий в коро нкавой части nульnовой камеры .
• Тотальный n ул ьпит :
Необратимое воспаление большей части nульпы или всего комплекса тканей nуль
пы, наличие бактерий в тканях пульпы (инфекция), незначителъная колонизация
корн евого дентина бактериями.
• Септич еский н екроз пуль пы
Бакте риальная контаминация корневого дентина глубиной до 1,2 мм, преобладание
анаэробной микрофлоры .
• Вомечение периапикальных тканей :
Небольшое количество бактерий (длительно nротекающи й инфекционный процесс
в ко рне в ых каналах), рентгенологические и гистологические и зменения периаnи
кальных ткан ей (периап икальный периодонтит) как следствие бактериального ток
сического влияния . Макрофаги, грануляционная ткань, антигены и пр . в качестве
n р оявления защ итн ой р еакции ор ганизма.
Апикал ьны й период онтит:
В оспаление периапикальных тканей
Эндодонтическое лече ние заключается главн ы м образом в борьбе с бактериаль ной

1 ин фекцией .
6.2 Дифференциальная диагностика и основные

симптомы заболеваний эндодонта
Классификация по основным симптомам нер ациональна и возможна только nосле
постановки диагноза по совокупности отдельных симптомов и результатов отдельных
исследований .
• Обратимый п ул ьпит
Наличие чувствительности , кратковременная боль только при воздействии раздра
жителей, отсутствие спонтанного характера боли и боли в ночное время , отсутствие
чувствительности при nеркуссии
174 б Эндодонтия

• Н е обрати м ый п ул ьпи т
Дифференциаль н ая диагностика обратимого nульnита от необратимоrо nро водится
с nомощью диагностической тераnии (удаление кариозных тканей и време нное
пломбирование nолости). При сохранении болевой симптоматики или наличии
обострений диагноз - необратимый пульпит.
Обе разновидности пульпита могут протекать в хронической форме, без выраженной

клинич е ской симnтоматики . В этом случ а е четкое разграничение клинически неосуще
ствимо.
• Асимптоматич ес ки й н е кроз п ул ьпы:

Отрицательный тест на чувствительность , возможно рентгенологическое измене
н ие nериапикальных тканей
• С имптомат иче с ки й некро з п ул ьп ы :
Отрицательный тест на чувствительность , возможно наличие nродолжительных
или спонтанных nериодических болевых ощущений, иногда сильной чувствитель
ности nри накусыва.нии, возможны рентгенологические проявления изменений
в периапи:кальных тканях
• Хроничес кий а пика л ьный п е риод он т и т :

Отрицательный тест на чувствительность, рентгенологические п роявлени я и зме
нений в тканях пародонта
• С имптоматический аnикал ьный п еряодонпt т :
Отрицательный тест на чувств ительность, рентгенологи ч еские nроявления вос
паления, кл ини ч еские проя вления (острая или подострая п родолжительн ая или
периодическая боль), болезненность nри пальnации, возможны гиперемия, отек,
иногда сильная чувствительность при накусывании и перкуссии
• Аnикал ьный n ериод онтит с образ ованием свищ а:

Отрицательный тест на чувствительность, часто рентгенологическ ие проявления
патологического nроцесса, с щечной или небной/языч:ной поверхности выявляется
отвер стие с в ищевого хода (рентгенологическая диагностика: введение в ход гутта
пе рч:евого штифта lSO 30-40), nри н али ч:ии выходного н аружного от верстия сви ща,
как п равило, жалобы отсутствуют
• А пикал ьный пародонти т с абсцед ировани е м:
Острые жалобы , тест на чувствительность отрицательный, сильная боль при
перкуссии , болезненность при nальпации и припухлость по переходной сютадке ,
на рентгенологической картине - часто отсутствие или наличие незначительных
изменений периаnикальных тканей
• С ип уси т в е р х неч ел юстны х пазу х
Жалобы в области жевательной группы зубов верхней челюсти могут быть анало
гичны таковым при пульпите ; зачастую большая часть зубов этой групnы обнару
живает чувствительность п р и перкуссии ; иррадиирующая боль , иногда усилен и е
боли nри наклоне головы вперед
• Прод ол ьный перел ом корня :
Характе рен пре и мущественно для зубо в с ра нее nроведеиным эндодонтичес к им
лечением , часто связан с наличием внутриканаль н ого штифта; пациента просят
накусить на деревянную палочку или резиновый диск : nри наличии nродольного
nерелома часто происходит стихание боли
Рентгенологическая картина: в большинстве случаев выявляется распростр аняю
щееся вдоль всей длины корня проеветление
6.2 Дифферен ц иальная диагностика и основные симптомы. .. 175
Клиническая картина: зачастую локальный, распространяющийся вдоль трещины
корня перелом костной ткани, возможJю проведение локального зондирования
глубины кармана до верхушки корня, возможно выделение гноя из кармана
• Поn ер еч ный п е р ел ом кор н я:
В большине веслучаев имеет травматический характер, особенно в области фрон
тальной группы зубов верхней челюсти, тест на чувствительность может быть как
nоложительным, так и отрицательным, выявляется повышенная nодвижность зуба,
иногда со смещением коронкавой части
Рентгенологическая картина: возможно удвоение nроекции перелома, края его
сходятся на внешней п оверхности корня
• Пародонт ал ьный абсцесс:
Гнойное отделяемое из зубодесневого кармана, при зондировании выявляется
широкий и глубокий карман, повышенная подвижность, чувствитеJlьность nри nер
куссии, тест на чувствитеJlЬность может быть еще nоложительным, клинические
симnтомы могут быть аналогичны таковым при симптоматическом апикальном
nародонтите с абсцедированием
• Гиперчу вствительност ь шейки зуба :
При зондировании шейки зуба или воздействии раздражителя (прежде всего хо
лода) отмечается сильнейшая чувствительность, часто кратковременная; в боль
шинстве случаев д и агностируется пришеечное обнажение де нтина или нарушение
цел о стности эмалево -дентиннога соединения
• Внутр е нний перел ом зуба :

Тщательный осмотр состоя н ия твердых тканей зуба, прежде всего в краевых зонах ,
диагно стич еский тест н а холод; nодтвер жде н ие nредвар ительного диагн оза после
удале н ия пломбы и осмотра дна полости; выявление трещины путем окрашивания
раствор ом (нап ример, эритрозина), случайное облегчение боли: боли при веемыка
нии зубов, при восстановлении окклюзионной нагрузки - уменьшение болей; как
следствие, возможно развитие гилерчувствительности или пульпита
• Апикал ьный периодонтит/апикал ьная одонтогенная (р ад икулярн ая ) киста:

Дифф еренц иальная диагн остика р адикуляр ной кисты от апикального периодонтита
возможн а только с nрименекием гистологических методов, но не рентгенологиче
ски ! Свя зь между р ентгенологической картиной и результатам и гистологи чески х

исследований отсутствует!
В сегда nредварител ь но должна б ы т ь n редnринята nоn ытка о ртоград н о го л еч е н ия ко р

1 н е во го канала!
• Комбинация эндодонтпч е ской и п арод о нтол оги че ско й патологии :

- n ервично э ндод он тич еская nрирод а : тест на чувствительность отрицатель
ный, изолированный перелом костной ткани при нормЗ1lЬной глубине зондиро
вания кар мана, фуркация чаще не зондируется
Терапия: только лечение корневого канала
Прогноз: благоприятный
- первично пародон тол о г ич ес кая природа: тест н а чувствительность может
быть n оложител ьным; генерализованное увеличение глубины зондирования
карманов, зондирова н.ие фуркации; иногда повышение подвижности
Терапия: пар одонтологическое лечение, при некрозе nульпы - доnолнительно
лечение корневого канала
Прогноз: сдержан ный


- перви•1но э ндодо н тич еская и пародонтологическая природа (некроз пульпы
и изменения тканей пародсита развиваются независимо друг от друга , однако
позже соединяются в одну клиническую картину): тест на чувствительность от
рицательный, рентгенологически часто выявляются расширение периоденталь
ной щели от апекса к фуркации, выраженное увеличение глубины зонди рования
кармана, иногда фуркационные изменения и повышенная подвижность
Терапия: пародонтологическое лечение и лечение корневого канала
Прогноз : неблагаприятный
Связь между клиническими симптомами и гистологической картиной не выражена!
Целями проведения всех эндодонтических манипуляций являются:

длительное сохранение пораженнога зуба в качестве полноценной функциональ
ной единицы зубного ряда
предупреждение вовлечения в патологический процесс соседних тканевых структур
(ап и каль ны й пародонт)
ликвидация уже существующих патологических процессов
6.3 Диагностика в эндодонтии

• Общий анамнез
- цель : выявление всех факторов общего характера , играющих роль в этиологии
заболеваний э ндодонта, влияющих на характер лечебных мероприятий , и при
менение дополнительных сопутствующих методов (возможно, антибактериаль
ной защиты)
- заболевания сердечно-сосудистой системы , оперативные вмешательства
на сердце (постановка кардиостимулятора, шунтирование и пр . ) , риск развития
э ндокардита (бактериемия после проведения эндодо нтического лечения отме
чается в 20% случаев), астма, аллергия, инфекционные заболевания (гепатит,
БИЧ , туберкулез), нарушения свертываемости крови , ревматические заболе
вания , диабет, нарушения иммунной системы или прием иммуносупрессоров,
существующие на да нный момент нарушения (простуда, повышенная темпе
ратура)
• Стоматологический анамнез
История заболевания беспокоящего или подлежащего лечекию зуба: ранее проводи
мое лечение (например, прямое или непрямое покрытие пульпы), время и характер
последнего вмешательства
• Болевой анамнез
С какого времени появились жалобы ? Характер и интенсивность боли . Продолжи
тельность боли: только ли от воздействия раздражителя? Спонтанная боль? Ночная
боль? Локализованная или диффузная, иррадиирующая боль? Провоцирующие
боль факторы
• Осмотр:
Вовлечение соседних зубов и окружающих мягких и твердых тканей , nри необхо
димости также антагонистов; распространенность кариозного nроцесса (дополни
тельно: диагности ческий тест на холод); состояние , размер и качество реставраций;
чувствительность, окклюзионные взаимоотношения , степень подвижности, чувст
вительность при nеркуссии , состояние сл и зистой оболочки и десны (гиnеремия,

болезненность при пальпации, nрипухлость , наличие свищевого хода, абсцедиро
вание, некроз тканей), цвет зуба , состояние пародонта (глубина карманов)
6.3 Диагностика в эндодонтии 177
• Пальп аци я :
Болезненность при пальnации и припухлость в области переходной складки.
Гнойное отделяемое? Дифференциальная диагностика инфильтрат/абсцесс
• Пе р кус сия:
- металлический звук при смыкании фронтальных зубов: признак анкилоза nосле
травмы в области фронтальной группы
- недостаточно выраженная дифференциальная диагностика патологий пародон
тальиого происхождения (предполагаемое наличие чувствительности при го
ризонтальной перкуссии) и эндодонтического происхождения (пред пол агаемое
наличие чувствительности при вертикальном смыкании зубных ря дов)!
• Тест на определение чув ствител ьности пул ьп ы (темпер атурны й, электри че
ский):
- тест на холод (с «сухим льдом») более достоверен, чем электрический тест или
тест на горячее с помощью разогретой гуттаперчи
- для сравнения необходимо исследовать соседние зубы (различия в проявлении
чувствитель н ости)
- лазерная доrшлеровская флоуметрия: определение циркуляци и крови в сосудах
n ульпы; методика еще не достигла широкого применения
Все nрименяемые в настоящее вр емя методики определ ен ия состояния пул ь пы в диаг
________________________________...
ностическом плане обладают л и шь ограниченной достоверностью ! Истинный критери й
дл я выявления воспалитель н ого процесса и определения характера внутрипульпарной
циркуляции крови с помощью данных методик измер е нию не подлежит.
• Состояюtе пародонта:
- дифференциальная диагностика патологий пародонтального и эндодонтическо
го пр оисхождения, прогноз заболевания
- глуби на карманов, подвижность , изменения фуркадии
• Рен тгенография (приц ел ьная) :
- рентгенологическая картина: локализация и рас пространенность кариозного
пр оцесса, пломб, пульповой камеры ; дентикли , облитерация , внутренн яя ре

зорбция; длина зуба , число корн ей и корн евых каналов ; локализация и степень
кривиз ны каналов , внешняя р езорбция , пер еломы корней (продольные , попе
речные), состоя ние периапикальных тканей (апикальный периодонтит, скле
роз ирование, расш ирение периодонтальной щели) , латераль н ый периодонтит,
глубокий краевой пародонтит, межкорневой пародонтит, генерализованная или
локальная резорбция костной ткани, источник свищевого хода (при введении
в свищевой ход гуттаперчевого штифта), локализация пазух верхней челюсти ,
подбородочное отверстие , нижнечелюстной канал
- техника проведения прицельной рентгенографии: метод прямого угла с про
дольным тубусом , апикальная проекция при наложении друг на друга изображе
ний корней/каналов одного многокорневого зуба (передние зубы нижней чел ю
сти (приблизительно 30°), двухкорневые аремоляры (20- 30°), моляры нижней
челюсти и моляры верхней челюсти с 4 корневыми каналам и ) : мезиально- и л и
диетально-экс центрическая проекция под углом около 20° (см. рис. 6.2)
178 б Эн.додонтия
Ьrl<-ёlll по13;готовден J3;FIЯ Aдei<CiШJ3;pa Пырьева
Рис. 6.2. Изменение рентгенологич е

ской картины при эксцентрической
съемке зубов верхней челюсти .
а Изображение различных направ
лений проекции при съемке зу
бов верхней челюсти .
Ь Ортерадиальная проекция . Нёб
ный (Н} и щечный (Щ} корни вто
мезиально-
рого верхнечелюстного премоля
эксце н т ри ческа я
ра проецируются друг на друга .
Нёбный корень верхнечелюстно

а
го моляра nроецируется между
дистальным и мезиальным щеч
ными корнями (ВП - верхнечелю

стная пазуха}.
с Мезиально-эксцентрическая про
екция . Щечный, удаленный от
пленки , корень отклоняется в ди е
тальном направлении, нёбный ко

рень первого моляра отклоняется
в мезиальном направлении. Дно

верхнечелюстной пазухи теnерь
проецируется более диетальна
по сравнению с ортарадиальной
проекцией (Ь} .
d Диетально-эксцентрическая про
екция. Удаленный от nленки щеч
ный корень отклоняется в мезиаль
ном направлении, нёбный корень
первого моляра отклоняется в дие
тальном наnравлении, дно верхне
челюстной nазухи расположено бо

лее мезиально по сравнению сор
торадиальной проекцией .
1 Для nроведения точной диагностики и nодготовки к эндодонтическому вмешатель ству

необходимо nолучение актуального рентгенологического снимка зуба!
6.4 Лечение корневых каналов. Показания и противопоказания 179
Скан подготовлен для АЛександра Пырьева
6.3.1 Общий план исследований
Анамнез общий анамнез

стоматологический анамнез
болевой анамнез
+ осмотр внеротовой - внутриротовой
+ пальпация внеротовая - внутриротовая
+ перкуссия
+ тест на чувствительность
+ состояние пародонта
+ рентгенография
--+ предварительный диагноз
--+ предварительный план лечения
+данные, полученные Распространенность кариозного процесса
в процессе лечения Плотность и пигментация дентина
Нарушение целостности эмалево
дентиннаго соединения
Характер и степень кровоточивости пульпы

--+ окончательный диагноз
--+ окончательный план лечения
Важно всегда проводить полный комплекс исследований!
------------------------------~
6.4 Лечение корневых каналов.
...
Показания и противопоказания
• Абсолютные противопоказания:
Зуб , не подлежащий восстановлению; продольные переломы корня; необратимо
блокированный корневой канал при апикальном периодонтите ; недостаточность
тканей пародонта (необратимые изменения)
• Относительные противопоказания:
Отсутствие сотрудничества с пациентом, неудовлетверительная гигиена полости
рта, перфорация :корневого канала, выраженная резорбция; зубы, не принимаю щи е
участия в артикуляции и не выполняющие эстетическую функцию; зубы с непро
ходимыми каналами
В определенных случаях сумма относительных противопоказаний может расцени

ваться как отсутствие возможности проведения эндодонтического лечения зуба.
Основные вопросы:
• Может ли больной зуб в течение длительного времени функционировать как полно
1 ценная функциональная единица?

• Является ли поддержание пораженнаго 3уба в рамках реабилитационных мероприя
тий рациональным?
Скан М6Дrотовлен для Александра llырьева
Сложное анатомическое строение, обширные изменения периаnикальных тканей

или наличие определенных заболеваний общего характера (диабет, ревматические
з аболевания , заболевания сердца , почек или кроветворной системы и т.д.) в настоящее
время не относятся к противопоказаниям.
6.5 Асе птика
Принцип
Максимально полное удаление патогенной микрофлоры из системы корневых ка
налов, предупреждение рекантаминации во время или после проведения лечебных
манипуляций!
Мероприятия
• Наложение коффердама и дезинфекция операционного поля
• Полное удаление кариозных тканей, негерметичных пломб, создание герметичных
временных реставраций, препятствие доступу слюны
• Использование стерильного инструментария (основной набор, инструменты для
обработки каналов и пр.), дезинфекция использованного инструментария (глас
перленовый стерилизатор)
• Полноценная обработка каналов по длине и диаметру
• ПредУпреждение проталкивания инфицированных тканей за верхушку
• Частая и интенсивная ирригация корневых каналов при расширении дезинфици-
рующими растворами (NaOCl, хлоргексидин)
• При необходимости: наложение антибактериальной прокладки - Са(ОН) 2
• Герметичное временное пломбирование
• Герметичное пломбирование корневых каналов биосовместимым, нерастворяю
щимся материалом , сохраняющим первоначальный объем
• Герметичная реставрация коронкового дефекта
6.6 Диа г ностика и терапия
В таблице 6.1 представлен обзор основных диагнозов в эндодощ·ии и соответствую

щих терапевтических мероnриятий.
6.7 Анатомия корневых каналов
На рисунках 6.3- 6.15 представлено схематическое строение постоянных зубов. В при

лагающихся таблицах содержатся основные характеристики зубов, такие как число
корней и корневых каналов . Данные, касающиеся необходимой длины и ширины
(диаметра) обработки канала, были получены при проведении методики step-Ъack
с nомощью ручных инструментов, поэтому могут отличаться от данных nри про
ведении других методик! Во время автоматической (машинной) обработки каналов
с помощью iТi-инструментов зачастую удается расширить канал до большего
д иаметра .
6.7 Анатомия корневых каналов 181
Таблица 6.1. Диагнозы и терапевтические мероприятия в эндодонтии
Диагноз Лечение
Здоровая пульпа Не требуется

Обратимый пульпит Пломбировочная терапия, возможно, лечение глубокого кариеса
с проведением диагностической терапии
Необратимый пульпит Пульпэктомия и лечение корневых каналов, по возможности,

в одно посещение
Асимптоматический Лечение корневых каналов, может быть проведено в одно

некроз пульпы посещение
Симптоматический Лечение корневых каналов, наложение медикаментозых средств,

некроз пульпы пломбирование корне вых каналов при отсутствии жэлоб, воз
можно также проведение в одно посещение
Некроз пульпы Лечение корневых каналов , может быть проведенов одно

с асимптоматическим посещение
апикальным периодон ·
ТИТОМ
Некроз пульпы Лечение корневых каналов, наложение медикаментозных препа

с симптоматическим ратов, пломбирование корневых каналов при отсутствии жалоб,
апикальным периодон возможно проведение в одно посещение
титом
Некроз пульпы с обра Лечение корневых каналов, может быть проведено как е одно,
зованием свища так и в два посещения
Некроз пульnы с ост Лечение корневых каналов, наложение медикаментозных пре

рым альвеолярным паратов , пломбирование корневых каналов после ликвидации
абсцессом отека и при отсутствии жалоб; при значительном выделении
гноя из каналов возможно оставить зуб е открытом состоянии на
короткое время и только в исключительных случаях - назначе
ние антибиотиков
Запломбированный Необходимость проведения ревизии; в зависимости от качества

корневой канал технического обеспечения , результатов клинических и рентге
нологических исследований, возможна комбинация эндодон
тических и хирургических методов (резекция верхушки корня)
лечения
Продольный перелом Удаление сломанного корня (гемисекция) или удаление зуба

корня
Радикулярная киста Сначала всегда консервативное лечение корневых каналов,

только при отсутствии положительного результата - цистэкто
мия и резекция верхушки корня

182 6 Эндодонтия
1..~1-1 ПОДГОТQ!;!Л@!-1 ДЛR /\Л8КСё11-1Дf:~ёl П~~~~@!;!ёl
Верхнечелюстной центральный резец
Таблица 6.2
Средняя длина 22,5 мм
Число корней 1 (100%)

Число корневых каналов 1 (1 00%)
Поперечный срез Овал (мезиодистальный)
Кривизна В апикальной трети канала часто небольшой дистальный

изгиб
Диаметр обработки 50- 80
Вестибулярный вид дпроксимальный вид Рис. 6.3. Центральный резец верх

ней челюсти.
Верхнечелюстной боковой резец
Таблица 6.3
Средняя длина 22мм

2 (1 о/о}
Число корневых каналов 1 (99%)
2(1%)
Поперечный срез Овал (вестибулонёбный)
Кривизна В аnикальной трети канала часто изгиб в диетальном на
правлении
Диаметр обработки 35-40 при изогнутом канале

50-70 при nрямом канале
Вестибулярный вид Апроксимальный вид

Рис. 6.4. Боковой резец верхней
челюсти .
ме з иально вести булярно

6.7 Анатомия корне в ых каналов 183
Верхнечелюстной клык
Таблица 6.4
Средняя длина 26, 5 мм
Число корней 1 {99%)
2 {1 %)
Число корневых каналов 1 {99%)
2 {1 %)
Поперечный срез Овал {щечно- нёбный )
Кривизна Верхушка имеет небольшой изгиб в диетальном и нёбном

направлении
Диаметр обработки 50- 70
Вестибулярный вид Апроксимаnьный вид Рис. 6.5. Клык верх не й челюс ти .
вести бул ярно

Скан rюдr 01 ьвнен для Апександра Пьrрьева
Верхнечелюстной первый премоляр
Таблица 6.5
Средняя длина 20,6мм

2(80%)
3 (1 о/о )
2 (95%)
3(1 %)
Кривизна Возможны небольшие изгибы
Диаметр обработки 1 канал: 40- 60

2 канала : 35-45
3 канала : 30- 35
Ри с. 6.6. П е рвы й nремоляр верхней

Вестибулярный вид Апроксимаnьный вид челюсти .
дистал ьн о
нё б но
вест и бул ярно
2 корня , 2 канала
Верхнечелюстной второй премоляр
Таблицаб.б

2(9%)
3 (1 о/о )
2 (24%)
3 (1%)
Кривизна Возможны небольшие изгибы в диетальном или нёбном
наnравлении
Диаметр обработки 1 канал : 45- 60

2 канала : 35- 45
3 канала : 30- 35
Вестибулярный вид Апроксимальный вид Рис. 6.7. Второй nремоляр верхней
челюсти:
а 1 канал, 1 аnикальное отверстие .

Ь 2 канала, 2 аnикальных отверстия.
с 2 канала, 1 аnикальное отверстие .
мезиально диеталь но
вестибулярно нёбно
а
мезиально диетальна
нёбно
вестибуля рно
ь
с

Верхнечелюстной первый моляр
Таблица 6.7

3(85%)
Число корневых каналов 3 {10-15%)
4* (85-90%)
Кривизна Все каналы могут иметь выраженные изгибы; небный канал
считается наиболее изогнутым; nоскольку изгибы канала
nроходят в щечно-небном наnравлении, на рентгенологиче
ской картине они не выявляются
*Четвертый канал всегда расnолагается в мезиальном щечном корне, несколько к центру от

«nостоянного» мезиально-щечного канала, с которым он часто объединяется. За счет крайне
незначительного диаметра, этот канал сложно обнаружить и должным образом расширить .
Вестибулярный вид Аnроксимаnьный вид
еестибуnярно
"~""'"' ~ д•шо-
нёбно
дистаnьно
меэиально
еестибулярно Распо11ожение устьев
а каналов
вестибулярно
-м•"'@ ''"~"'""
нёбно
дистально
мезиально
вестибулярно Расположение устьев
ь каналов
Рис . 6.8. Первый моляр верхней челюсти:

а 3 корня, 3 канала.
Ь 3 корня, 4 канала: мезиальный щечный корень с двумя каналами и одним аnикальным
отверстием, четвертый канал nроходит мезиально- нёбно .
Верхнечелюстные второй и третий моляры
Таблица 6.8
Число корней 1 {1%)

2 {19%)
3(80%)
Число корневых каналов 1{1%)
2(2%)
3(57%)
4(40%)
Вестибулярный вид Ме3иаnьный вид
меэ иально
ди е таль но
нёбно
а
Вестибулярный вид Ме3иальный вид
меэиально диеталь но
ь
Рис. 6.9. Второй моляр верхней челюсти:

а 3 корня, 3 апикальных отверстия .
Ь 2. корня, 3 апикальных отверстия .
с Варианты расположения устьев каналов .

Нижнечелюстной центральный реэец
Таблицаб.9
Число корней 1
2* (40%)
Поперечный срез Коронковая часть: овал (щечно-язычный)
Апикальная часть: круг
Диаметр обработки 1 канал: 35-45

2 канала: 30-35
*Второй канал располагается лингвально от (( постоянного » основного канала. С целью его
обнаружения входную полость необходимо расширить по направлению к шейке зуба.
Нижнечелюстной боковой реэец
Таблица 6.1 О
2* (40%)
Поnеречный срез Коронковая часть: овал
Апикальная часть: круг
Диаметр обработки 1 канал: 35-45

*Второй канал располагается лингвально от « nостоянного» основного канала . Входную
полость необходимо расширить по направлению к шейке зуба .
Рис.
6.10. Резцы нижней челюсти:
Вестибуляр!ii>IЙ еид Апроксимаnьный емд
а 1 корневой канал.
Ь 2 корневых канала.
м е зиаль!iо диетальна вестибулярно л и н гвально
еестибулярно
ь
Нижнечелюстной клык
Таблица 6.1 1

2(2%)
2(6%)
Поnеречный срез Овал
Кривизна В аnикальной трети часто изгиб в диетальном наnравлении
Диаметр обработки 45-60
Рис. 6.1 1. Клык нижней челюсти

ВестибуnRрный ~ид Апроксимаnьный вид с одним корнем и одним каналом.
дистально вестибулярно лингваnьно

Скан под го 1 овлен для Александра nырьева
Нижнечелюстной первый премоляр
Таблица 6.12
2{20%)
3{5%)
Диаметр обработки 1 канал: 40- 50
2 канала : 40-60
3 канала : 35-45
язычный канал : 35- 45
щечный канал : 30-40
При наличии двух каналов один из них располагется щечно, другой - язычно; при наличии
трех каналов один из них располагается язычно, два других - щечно .
Рис. 6.12. Первый премоляр нижней

Вестибулярный вид Апроксимаnьный вид
челюсти :
а 1 канал, 1 апикальное отверстие .

Ь 2 канала, 2 апикальных отверстия.
а
Нижнечелюстной второй премоляр
Таблица 6.13
2 (1 Оо/о)
3 (1%)
Диаметр обработки 1 канал : 40-60
Рис . 6.13 . Второй премоляр нижней

Вестибуnярный вид Апроксимаnьный вид
челюсти с одним каналом и одним
апикальным отверстием .
мезиально диеталь но

Нижнечелюстной первый моляр
Таблица 6.14
Средняя длина 21 мм
Число корней 2(98%)

3(2%)
4* (7%)
2 (1 Зо/о)
Поnеречный срез Одноканальный дистальный корень имеет овальную (щеч
но-язычную) или С -образную форму nonepчнoro среза
Кривизна Мезиальные каналы часто имеют дистальные изгибы

Диаметр обработки Мезиальные каналы : 30- 45
Дистальные каналы:
1 канал: 35-45
2 канала : 45-60
*Четвертый канал всегда расположен в диетальном корне.
Вестибулярный вид МеJиальный вид Дистальный вид
Рис. 6.14. Первый моляр нижней челюсти :

а Продольный срез .
Ь Расположение устьев каналов.
Нижнечелюстной второй моляр
Таблица б. 1 S
3(1%)
2 (1 3%)
4(7%)
Кривизна Мезиальные каналы чаще всего имеют дистальные изгибы
Диаметр обработки Мезиальные каналы: 35- 45
Дистальные каналы :
1 канал: 45-60
Вестибулярный 81'Д Мезиальный вид
вестибуnярно
а
Мезиальный гид Дистальный вид
"'"~•~о ~ "'~'~
лингвально
Рис. 6.15. Второй моляр нижней челюсти:

а Продольный срез.
Ь Расnоложение устьев каналов.
Третий моляр на верхней и нижней челюсти
По причине большого многообразия вариантов формы третьих моляров предоставить

точные да нные по анатомии зубов, числу, расположению и форме канало в , а также
диаметру обработки каналов не представляется возможным. Зачастую эт и характе
ристики имеют много общего с анатомией первых и вторых моляров.

6.8 Неnрямое nокрытие пульпы
• Показани я: обратимый nульпит, глубокий кариес с угрозой вскрытия nульповой
камеры nри nолном удалении уже nлотного, но пигментированного инфицирован
ного дентина
• Цель: сохранение пульnы в витальном состоянии, полное удаление кариозно из

мененного дентина как раздражающего фактора
• Проти вопоказани я: необратимый пульпит, оставление размягченного дентина
• Техника nроведения:
- анестезия и влагаизоляция (по возможности абсолютная)
- nолное удаление размягченного дентина
- оставление плотного, но еще лигментированноrо дентина
- контроль с nомощью индикаторов кариеса (основной раствор фуксина)

- наложение на глубокие, близкие к пульnе слои дентина nрепарата гидроксида
кальция (nовязка)
- герметичное, лрочное nломбирование полости
- регулярное проведение теста на чувствительность , при необходимости - рент-
генологический контроль!
• Ус п е шн ый р езультат: 76- 100%
6.9 Прямое п окрытие пульпы

• Показания: случайное точечное вскрытие пульповой камеры в области здорового,
не поражениого кариесом дентина; обратимый пульпит
• Противопо.казаtlия: обширное вскрытие nульпы , обнажение пульnы во время
удалекия размягченного дентина, необратимый пульпит
• Ц ель про в еде ния: сохранение пульnы в витальном состоянии, формирование ден
тиннога мостика над участком вскрытия пульnовой камеры (замещение дентина)
• Техника nроведения :
- влагаизоляция (по возможности , абсолютная)
- обработка полости раствором Н 2 0 2
- осторожное высушивание полости
- изоляция вскрытой пульпы с помощью наложения преnарата Са(ОН) 2 (без дав-

ления)
- наложение прочной прокладки
- герметичная реставрация дефекта
- ревизия
- регулярное nроведение теста на чувствительность, при необходимости - рент-

генологический контроль!
• Клиническая эффективность прямоrо покрытия адгезивными материалами окон
чательно не выяснена!
• Успешн ы й р езультат: порядка 50%
6.10 Лечени е корневого канала
6.10.1 Разъяснения пациенту

Пациенту необходимо объяснить:
• причину и характер проводимых мероnриятий
• возможные осложнения (nерфорация, боль, неудачный результат, перелом инст
румента)
• процент усnешного результата лечения
• возможные альтернативы (удаление, резекция верхушки корня, имплантация и др.)

6.1 О Лечение корневого канала 195
• осложнения при отказе от лечения (боль, абсцесс и т.д.)
• стоимость лечения
6. 10.2 Анестезия
При наличии острого, симптоматического пульпита возможно проведение дополни
тельной интраnульпарной или интралигаментарной инъекции.
Даже в условиях некротизации тканей пульпы возможно сохранение отдельных интакт

ных нервных волокон!
6.10.3 Коффердам
Лечение корневого канала без предварительного наложения коффердама nротиворечит
1 своей сути!
Преи мущества: nрепятствие дополнительной контаминации эндодонта, предупреж

дение аспирации или заглатывания инструментов , защита слизистой от химического
nовреждения растворами, оттеснение мягких тканей , экономия времени, улучшение
обзора оцерационного поля.
При лечении каналов, как nравило, изолируется только зуб , подлежащий лечению
(техника одного зуба).
6.1 0.4 Входная полость

Цель:
• полное удаление тканей пульnы
• выявление всех устьев каналов
• создание беспрепятственного и , по воз можности , nрямолинейного входа в каналы

до апикального отверстия или средней трети канала
• облегчение проведения наnравленной обработки и пломбирования
• предупреждение послеоперационного изменения цвета зуба за счет нелолного
-
удаления тканей пульпы
Контрол ь ный ли ст эта пов и принцип ов пр оведе ни я треп ан а ции

Полное удаление кариеса.
Полное снятие крыши пульnовой камеры .
Беспрепятственное выявление устьев каналов и их зондирование .
• Быстрое и беспреnятственное введение инструментов в каналы без дополнительной
помощи зеркала.
Удаление всех навесов и сужений в области устьев каналов (боры Gates-Giiddeп,

Peeso).
Абсолютно герметичное временное закрытие полости после завершения обработки
каналов.
Максимально полное сохранение здоровых тканей, с одной стороны, но и макси
маль н о полное удаление тканей, препятствующих достижению успешного результата
...
лечения,- с другой.
------------------------------~

6.1 0.5 Ошибки во время препарирования входной полости
• перфорация коронки или корня
• неполное снятие крыши nульповой камеры
• неполное удаление коронкевой пульnы
• создание не прямолинейного входа в канал
• неполное выявление всех каналов
6.11 Витальная амnутация

• Частичная витальная ампутащtя:
- Удаление поверхностных воспаленных участков пульnы в области вскрытия
- Показания: точечное травматическое вскрытие пульпы
- Техника проведетт: восстановление обнаженной ткани пульnы, формирова-
ние чашеобразного углубления с nомощью стерильного шаровидного алмаз
ного бора при орошении физиологическим раствором , остановка кровотечения
(избегать коагуляции, например, с помощью 15,5% раствора сульфата железа),
наложение преnарата гидроксида кальция
• Цервикальная (полная) ви таль ная ампутация:

- Удаление всей коронкавой пул ьпы до уровня устьев каналов
- Показания: травма фронтальных зубов с несформированными корнями с об-
ширным вскрытием nульnы или продолжительный контакт обнаженной пульnы
со слюной
- Противопоказания : Pulpitis totaJis, упорное кровотечение остатков тканей пуль
пы, многокорневые зубы
- Техника пров едения :
Анестезия, коффердам
Удаление всей коронкевой пульпы до уровня устьев каналов с помощью шаровид
ного алмазного бора при nостоянном орошении физиологиqеским раствором .
Остановка кровотечения с nомощью ватного шарика и физиол огического рас
твора; не применять Н 2 0 2 !
Предупреждение контаминации раневой поверхности пульпы, а также образо
вания коагулята.
Аnпликация nрепарата гидроксида кальция на раневую поверхность пульпы

(без давления).
Изоляция с nомощью твердеющего nрепарата Са(ОН) 2 .
Наложение прокладочного материала.
Реставрация д ефекта коронки с применекием техники травления э мали.
Проведение регулярного контроля чувствительности и процесса формирования
корней (рентгенологический контрол ь) .
При инфицировании коагулята или воспалении остатков тканей пульnы (культи) зачастую
возникают внутренняя резорбция и некроз пульпы.
--------------------------------~
• Успешный р езультат:
-
-
LТастичная витальная ампутация:
nолная витальная амnутация :
80- 90%
60-90%
...
6.12 Девитальная амnутация
• Удаление коронкевой пульпы после nроведения ее девитализации
• Не показана для nостоянных зубов
6.17 Определениедлины канала 197
6.13 Девитализация
• Целенаправленное мумифицирование витальной пульпы с помощью препаратов,
содержащих до 50% nараформальдегида (например, «Toxavit», «Depulpin») (ранее
применялись преnараты мышьяка)
• Не показана для постоянных зубов
6.14 Девитальная экстирnация

• В настоящее время не показана для постоянных зубов
• Побочные действия (пара-)формальдегида (аллергенное, мутагенное, цитотокси
ческое , нейротоксическое, системное действие даже при локальном применении):
боль, некроз мягких тканей, внешняя резорбция, потеря зуба, парестезии, абсце
дирован ие , крапивница , тяжелые аллергические реакции
6.15 Витальная экстирnация

Цель проведения: удаление полного комплекса тканей пульnы до апикального от
верстия при необратимом ее восnалении.
6.16 Лечение некротического (гангренозного) nульnита

Цель проведения: полное удаление некротизированного содержимого каналов
и проведение дезинфекции с помощью механического удаления инфицированного
корневого дентина и медикаментозной обработки растворами антисептиков, элими
нация токсического бактериального влияния и регенерация или сохранение пери
апикальных тканей.
6.17 Оnределение длины канала
6.17 .1 Анатомия апикального отверстия

См. рисунок 6.16.
6.17 .2 Цель определения длины канала

• Оnределение рабочей длины, индивидуальной для каждого канала
• Оnтимальное приближение к физиологическому отверстию (foramen physiologi-
cum)
• Предуnреждение выхода за верхушку инструмента и пломбировочного материала,
а значит, раздражения или контаминации периапикальных тканей
6.17.3 Рентгенологическое измерение длины канала

• Предварительное предоперационное определение предполагаемой длины
• Возможен контроль с помощью электронного способа измерения
6.1 б . Апикальное отверстие:
Рис .
1 Рентгенологический апекс.
2 Анатомический апекс.
3 Физиологическое отверстие (forameп physiologi-
cum).
198 б Э н додо нтия

• Фиксация на инструменте резинового ограничителя
• Определенная, фиксированная точка отсчета
• Минимальный размер инструмента JSO 15
• Использование инструментов различного вида nри обработке многокорневых
зубов
• Решить: ортарадиальная или эксцентрическая проекция
• Определение интервала кончик инструмента-физиологическое отверстие
• При расположении кончика инструмента более ч:ем на 3 мм не доходя до апекса
или при значительном искажении изображения необходимо nовторить процедуру
рентгенографии после коррекции глубины поrружения ииструмента или nоложения
тубуса и пленки
Эндодонти ч еское лечение без применения рентгенологического метода неосущест

вимо; в про цессе л ечения необходимо пол учение минимум трех рентгенологических
с ни мков:
предоперационный снимок
• рен тгенол о г и ч еское измерение длины канала
• ре нтгенологический ко нтроль качества пломбирования ка н алов
Рентгенологическая съемка проводится в объеме, достаточном для р е ш ения постав
ленных задач (не более и н е менее этого!)
6.17 .4 Электронное иэмерение длины канала (эндометрия)

• Пр1tнциn дей ствия: градиент полного сопротивления (импеданса), градиент элек
трического напряжения, измерение сопротивления, измерение частоты
• Достоверно сть методики: nри измерении градиента полного сопротивления -
около 90% (рентгенологическое измерение - 90%)
• Достои н ства: отсутствие ионизирующего излучения , быстро и легко nрименимо,
в любое время можно провести повто р ное измерение
• Н едо ст атк и: отсутствие данных о строении канала
• Показ ания : подготовка к рентгенологическому измерению канала, nериодический
контроль рабочей длины во время обрабоrr<и канала, диагностика перфораций,
лече н ие корневых каналов во время беременности
Применеине методики электронного измерения каналов в качестве единственного

способа определеиия длины может привести к потере некоторых, важных в клини
ческом отношении, данных: длина, радиус и угон изгибов канала , наличие nериапи
кальной патологии, nри ревизии - неполное удаление nломбировочного материала,
наличие доnолнительных каналов.
6.18 Обработка корневого канала
6.18.1 Цель и принципы проведения

• Максимально полная лиминация бактериальной инфекции э ндодонта, максималь
но nолное удаление тканей nульпы и некротизированного материала
• Сохранение целостности или создание благоnриятных условий для восстановления
уже пораженных периапикальных тканей
• Провести максимально полную обработку и nломбирование канала до апекса,
избежать выведения инструмента и материала за пределы канала
• Полноценное удаление инфицированного корневого дентина без нарушения перво
начальной формы (выпрямление и пр.) или значительного ослабления корня
• Создание оптимальной для nломбирования формы канала
6.18 Обработка корневого канала 199
Рис. 6.17. Спиральная часть инстру
мента для обработки канала состав
ляет 16 мм (01 - 02). Диаметр
02 каж
дого инструмента на 0,3 мм больше
диаметра 01 (цит. по: Guldener РНА,
Langeland К. Endodontologie. 3. Aufl.
Stuttgart: Thieme; 1993. S. 192).
6.18.2 Инструментарий
Геометрические характеристики инструмента см. на рисунке 6.17.
Видыинструментов
Основные виды инструментов представлены на рисунке 6.18.
Hedstrom-file (Н -фа йл): фрезерованная круглая сталь---> продольно-поступатель
ные пилящие движения, очень эффективен для удаления материала, повышенный
риск перелома инструмента
K-reamer (К-ри мер) : скрученная четырех- или трехгранная сталь--+ круговые ре
жущие движения , максимальная степень вращения - на треть или четверть оборота,
эффективен для прохожден.ия канала, менее эффективен для удаления материала
K-file (К-ф айл): скрученная четырех- или трехгранная сталь: круговые и про
дольно-постуnательные движения, промежуточный вариант между К-римером
и Н-файлом
Инструме н т ы по след н еrо п околения :
- Инструменты из высокоэластичного никель-титанового сплава
Преимущества: оптимальное сохранение кривизны каналов, улучшение качества
работы , возможно, экономия времени
И нструмент Маркировка
Ример
К-файл
11
Н-файл
а
Паэуха для стружки Угол реж~щей кромки Стержень
' '
о
Ример или К- файл
с квадратным
@
Ример или К-файл
с квадратным
@ Н -файл
ь сечением сечением
Рис . 6.1 8. а Формы инструментов для обработки корневых каналов. На рукоятке каждого ин
струмента имеется соответствующая маркировка (символ). Ь Впадина, острый угол и ядро
характерны соответственно для римера, К-файла и Н -файла.
200 б Э~о~онтия
IVI-I ПОДГОТОВЛЕ!!-1 ДШ1 /\ЛЕ!I<Са11Дра Пырьева
Недостатки: высокий риск nерелома инструмента , дороговизна

- Инструменты с неаrрессивной верхушкой (Batt-Spitze)
Преимущества : сnособствует формообразованию канала благодаря характерному
свойству самоцентрирования верхушки
- Taper .04 и .06: повышенная, по сравнению с ISО-инструментами, конуснесть
- Canal master U, Flexogate, LightSpeed: укороченная рабочая часть (наnодобие
Gates-Glidden).
Механические системы
• Giroтatic: реципрокное вращение на четверть оборота
• Excalibur: низкочастотная вибрация
• Canai-Finder: в основе - возвратно-поступальвые движения:, при увеличении ско
рости вращения - снижение амплитуды; при трения инструмента : дополнительный
элемент вращения («автодинамическое движение»)
--+ подходит для nервичного прохождения узких и сильно изогнутых каналов
• Canal-Leader 2000: 0,4-0,8 мм, возвратно-поступательные движения , дополнитель

но - 20-30° вращение
--+ подходит для первичного nрохождения узких и сильно изогнутых каналов
• EndoFiash: вращение с ограниченным вращающим моментом

• LightSpeed, ProFi/e .04 и 06, Quantec, HERO 642, FlexMaster, GT Rotary, ProTaper,
MiTi-Roto-Files и др.:
Инструменты из ни-кель-титанового сплава, функционирующие с помощью низко
оборотного углового наконечника (250- 2000 об ./мин) или специального мотора
--+ подходят для обработки сильно изогнутых каналов
Примечание: высокий риск перелома инструмента
• Ультразвуковые системы: вибрация с частотой от 25 000 до 40 000 Гц
--+ nодходят для nромывания и дезинфекции корневых каналов, разрыхления мате
риала и удаления металлических инородных частиц из каналов
• Боры Gates-Giidden:
--+ подходят для расширения прямых коронковых отделов каналов
6.18.3 Техники обработки корневых каналов

• Стандартизированная техника:
Коническое преnарирование, все инструменты используются на полную рабочую
длину канала
Недостатки: за счет недостаточной конуснести канала усложняется процесс

пломбирования, высокий риск вьшрямления апикальной части
• Техника step-back:
Стуnенчатое препарирование, увеличение диаметра конуса по мере уменьшения
глубины поrружения инструмента, nериодическая рекапитуляция на полную ра
бочую длину (рис. 6.19)
Преимущества: необходимая степень конуснести канала способствует облегчению
процесса пломбирования, сниженный риск перфораций и образования ступеней
• Техника step-down и crown-down-pressureless:
Сначала соответствующее расширение устьевой и средней трети канала, только
nотом инструментальная обработка на nолную рабочую длину и nрепарирование
апикальной трети
Преимущества: снижение риска проталкивания инфицированного содержимого
каналов за пределы апекса, незначительное выпрямление изогнутых каналов
6.18 Обработка корневого канала 201
Рис . 6.19. Схематическое изобра -
1--1--'----=---.Jf---- - Бор Gates -Giidden жение методики step-back. После
очередного укорочения рабочей
150 60
длины в этом примере требуется
контрольное прохождение канала
на nолную рабочую длину с nомо

щью инструмента 150 30. Парал
лельна с этим по направлению
к аnексу канал расширяется с nо
мощью бора Gates-Giidden (цит. по:

Guldener РНА, Langeland К. Endo-
dontologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme;
1993. s. 42).
• Техника balanced-force:
Вращательные движения специализированных инструментов (Flех-R-файлов)
Недостаток: трудна в освоении
• Техника douЬle-flare:
Сначала соответствующее расширение устьевой части канала с помощью инстру
ментов большого диаметра в возрастающей ISО-последовательности (реверсивное
расширение), затем инструментальная обработка на всю рабочую длину с приме
нением техники step-back (прямое расширение)
Преимущества : сохранение кривизны каналов , облегчение процесса пломбиро
вания
• «Anticurvature filing»:
Инструментальной обработке (выравниванию) подвергается прежде всего внешняя
часть кривизны канала, внутренняя часть сохраняется; снижение риска перфорации
корня (рис. 6.20)
Преимущ ества: сниженный риск боковых перфораций, можно комбинировать
с другими методиками
• «Circumferential filing»:
С помощью вращательных движений инструмента происходит равномерное снятие
материала со всех участков корневого дентина
Недостаток: может способствовать ослаблению стенок канала, высокий риск

боковых перфораци:й
Ри с. 6.20. «Anticurvature fillng».


Усnешность э ндодонтическоrо лечения отчасти зависит от используемого инструмен
тария и выбранной техники обработки канала, однако решающую роль играют оnыт
и добросовестность врача , знание материалов и владение различными методиками!
Однозначные рекомендации здесь неуместны! При условии соблюдения nриведеиных
ниже принцилов всегда можно достичь успешных результатов.
6.18.4 При н ци пы
• Соблюдение асептики : коффердам , стерильные инструменты
• Преnарирование всегда nроводится в увлажненном канале (жидкость для промы-
вания каналов)
• Введение инструмента без применения силы
• Обработка минимум на 3--4 I SО-размера
• Расширение по возможности минимум до ISO 30 или 35
• В искривленных каналах: расширение входной полости таким образом, чтобы
обесnечить прямолинейный вход в аnикальную треть канала; для этого сначала рас
ширяется устьевая треть (step-down-тexникa, боры Gates-Giidden), предварительная
адаnтация (изгибание) инструмента по форме канала , после достижения рабочей
длины - лереход к технике step-back, применение гибких файлов или инструментов
из никель-титанового сnлава
• Избегать выведения инструмента или проталкивания дентина за верхушку

• Не доnускать скопления девтинных опилок и блокировки апекса, периодическая
рекапитуляция на полную рабочую длину
• Интенсивное промывание nосле расширения на каждый очередной ISО-размер
• Регулярный контроль целостности, прежде всего тонких инструментов; сломанные
инструменты незамедлител ьно ВЬ1брасываются
• Равномерная обработка всех стенок канала с помощью ротационных файлов
• При блокировке аn екса: рекапитуляция с помощью тонких инструментов
• Создание конусно сти, достаточной для пломбирования канала
6.18.5 Ошибки
На рисунке 6.2 1 и зображены наиболее часто встречающиеся ошибки nрепарирования
корневых каналов:
• выход за верхушку
• недостаточная обработка
• формирование уступов (ступеней)
• блокировка канала
• выnрямление искривленных каналов
• образование воронки (zip), перешейка (elbow), «нависающих капель»

• перфорация
• латеральная перфорация (strip)
• перелом инструмента внутри канала
6.19 Промывание корнево го канала
Несмотря на то что меха н ич еское уда л е н ие и нфи ци рова нн ого кор н ево го денти н а я в
ляется основным составляющим процесса обработки канала, оптимального сниже н ия
бактериальной микрофлоры в канале он.о.не обес n ечивает. Необходимы дополнител ь
1 ные, медикаментозные , мероnриятия для nроведения дези н фекции канала: химическая

и механическая обработка!
б . 19 Промыванне корневого канала 203
Рис. 6.21 . Частые ошибки nри об
-Переше к(еiЬоw) fl
работке корневых каналов :
.f .
- 8 оронка (ztp) С -
Апикаnьная
nерфорация
а
Ь
с
d
е
Вид канала до обработки.
Воронка, перешеек и << Капля »
nри отклонении
рии канала .
Аnикальная nерфорация.
от
Латеральная перфорация .
траекто
Образование ступени на внеш
.fl ней поверхности кривизны .
6.19.1 Цели
• Вымыван.ие органического и неорганического содержимого канала
• Дезинфекция эндодонта
• Эвахуация дентинных опилок
• Удаление образующегося в процессе обработки смазанного слоя
• Предупреждение блокировки канала
• Смазочный материал для инструментов
6.19.2 Техника проведения

• Шприц (5 мл) с максимально тонкой инъекционной иглой
• вводится максимально глубоко в кор.невой канал ,
• слегка отводится в обратном направлении во избежание выведения жидкости
за верхушку и травмирования nериапикалъньгх тканей
• Промывают медленно , с небольшим давлением
• Частое повторение nроцедуры во время обработки канала
6.19.3 Растворы для промывания каналов

• Н2 02 (3-5%): остановка кровотеqения и растворение живых тканей
• NaOC/ (1 - 5%): растворение живых и н.екротизированных тканей, дезинфекция
• чередование растворов для прОА1ывания (чередование nромывания растворами
Н 2 02 и NaOCI): доnолнительное высвобождение кислорода и пенеобразование
• Хлоргексuдин (0,2- 2%): дезинфекция; показан прежде всего nри nроведении ре
виз ии каналов
• ЭДТА (этилен-диамин-тетрауксусная кислота по Nygaard-0 tby): комплексно для

растворения и размягчения корневого дентина, а также для растворения смазанного
слоя
• Раствор йода или йодида калия (2%): может использоваться при наличии рез н
етентной к терапевтическому воздействию инфекции; воздействует на бактериаль
ную микрофлору, нечувствительную к препаратам Са(ОН)2
Ре ш ающее значение имеет количество приме н яемого антисептика, а не его концентра

1 ц ия!
Промыванне провод ится после расширения на каждый очередной р азмер инструм е н

та в объеме 2- 5 мл на канал, итла вводится как можно ближе к физиологическому
апексу.
204 6 Эндодонтия

Альтериатива: промывание с помощью эндодонтической ультразвуковой системы
раствором NaOCI (1- 3%), антибактериальное действие, хороший очищающий эффект
в непроходимых участках канала (перешеек), эффективное удаление смазанного
слоя.
6.20 Временная обтурация корневых каналов
6.20.1 Задачи
• Герметизация обработанных каналов
• Предупреждение рекантаминации (бактериальной реколонизации) каналов
• Антибактериальное воздействие
• Устранение боли
6.20.2 Препараты
• Препараты гидроксида кальция (например, «Hypocal», «Calxyl»):
высокая степень биосовместимости, хороший антибактериальный э ффект, рН
12- 13, подвержены резорбции , легко удаляются, схожая с дентином рентгенокон
трастность; при контакте с тканями: ограниченный некроз, способствуют индукции
репаратинных процессов (формирование дентинных мостиков при прямом покры
тии пульпы, верхушечная регенерация)
• Кортизонсодержащие ирепараты (например, «Ledennix», «Pulpovital»):
зачастую представляют собой комплексные препараты с содержанием антибиоти
ков ; подавление болевого симптома, антибактериальный эффект спорный
Примечаttие: слишком частое или продолжительное применение кортикастеро
идных препаратов может тормозить ~ли препятствовать процессу восс~ано~ления
пораженных периапикальных тканеи за счет иммуносупрессивного деиствЙя
• Фенолсодержащие препараты (например, «девит-П» ):
антибактериальный эффект спорный, цитотоксическое воздействие на nериапи
кальные структуры
6.21 Постоянная обтурация корневых каналов
6.21.1 Цели и принципы проведения

Герметичное пломбирование на длительный период времени системы корневых ка
налов с помощью не подлежащих резорбции , биссовместимых материалов, обладаю
щих хорошей адгезией к стенкам канала. Постоянная обтурация корневых каналов
не выполняет дезинфицирующую функцию, nоэтому nломбировочные материалы
с медикаментозными составляющими (кортикостероиды, nараформальдегид и др.)
в качестве постоянных обтурирующих средств не примеияются.
Ошибки, допущенные при проведен ии обработки каналов (чистка, придани е формы),

не могут быть полностью компенсированы за счет применения того или иного пломби
...
ровочного материала .
----------------------------~
6.21 Постоянная обтурация корневых каналов 205
6.21.2 Материалы для постоянной обтурации корневых каналов
Требования
Герметичное пломбирование всего объема, биосовместимость, отсутствие окрашива
ния твердых тканей зуба, пространствеиная стабильность, отсутствие раздражающего
действия , легкость извлечения, отсутствие резорбции подверженность стерилизации,
легкость введения, нерастворимость в биологических жидкостях , бактериостатич
ность,рентrеноконтрастность.
Пломбировочные материалы
• ГуттаперУа (ГП):
- упругая форма: бета-гугrаnерча
- текучая форма: альфа-гугrаперча
- гугrаперчевые штифты: соответствуют размерам TSO (стандартные), нестан-
дартные гутrаперчевые штифты имеют отличные от стандартных размеры (по
вышенная конусность)
- состав: около 20% - гуттаперча, около 66% - оксид цинка , около 11% - рентге-
неконтрастное вещество, около 3-4% - пластификатор
- также применяется цветовая ISО-кодировка
- растворители:хлороформ ,ксилол,эвкалиптол
- альтернатива: воздействие тепла (горя'iие или вращающиеся на высоких скоро-
стях инструменты)
• Твердеющие цементы: вепригодны для постоянной обтурации корневых каналов
• Нетвердеющие пасты: неприrодны для nостоянной обтурации корневых каналов
• Непластичные материалы (серебряные/титановые штифты): непригодны для по
стоянной обтурации корневых каналов
6.21.3 Силеры (пломбировочные пасты)

Наз начение: компенсация, заполнение неровностей стенок канала; силер не служит
для создания ретенции гутапперчи со стенками канала последнее обесnечивается за
счет nрипасовки штифта и тщательной конденсации .
• Цинкоксидсодержащие силеры:
- наnр!iмер, «TuЬli-Seal», «Zink-AptaJ-Harz», «Hermetic»
- испытанные nреnараты с хорошим клиническим эффектом , герметичность
и пространствеиная стабильность не оптимальны
• Кальцийгидроксидсодержащи е силеры:
- наnример, «Sealapex», «Apexit», «Gangraena Merz»
- достоинства и недостатки (герметичность, дезинф ицирующее действие, стиму-
ляция регенерации периапикальных структур , растворимость) в настоящее вре
мя находятся на стадии обсуждения
• Силеры с медикаментоз11Ыми добавкам и:
- наnример, «Endomethasone» (кортикоидные препараты и параформальдегид) ;
«N2» (параформальдегид) , «RieЬJer-Paste», «Amubarut» (параформальдеrид)
- показаний к применениш параформальдегид- и кортизонсодержащих силеров
для nостоянной обтурации каналов не существует
В отношении nрепарата «N2» существуют многочисленные данные о наличии
нежелательных побочных ффектов , в том числе nарестезий, некрозов, секвест
рации , абсцедирования, аллергических реакций
206 б Эндодо н тия

• Силер ы на основ е с и нтетических смол:
- например, «АН plus», «АН 26» ( препараты на основе эпоксидных смол) «Diaket»
(препарат на основе поликетона) , «Roeko-Seal» (препарат на основе полиметил
силоксана)
- <<АН 26» является в настоящее время наиболее изученным лрепаратом
• Стеклонономерн ые силеры:
- например, «Endion», «Ketac-Endo»
- в отношении этих препаратов пока не получено достаточного количества дан -
ных длительных исследований; герметичность стеклонономерных силеров в на

стоящее время спорна
6.2 1.4 Техника обтурации корневых каналов

• Пломбир ов а ние n астой:
- с помощью каналонаполнителя Lentulo в канал вводится только силер
- равномерность распределения материала внутри канала не подлежит контролю,
за счет недостаточной герметичности и неоднородности пломбирования данная

методика в настоящее время не исnользуется
• Метод одн о го ш ти фта:

- один центральный гуттаперчевый штифт, большое количество силера, возмож
но, отдельные дополнительные гуттаперчевые штифты
- в отношении герметичности и nломбирования по всему объему канала данная
методика уступает методикам конденсации гуттаперчи
• Латеральная конденс ация :

- гуттаперчевые штифты уплотняются к стенкам канала с помощью ISО-стандар
тизироваю-rого инструмента с заостренной верхушкой (спредер) (рис. 6.22)
Рис . 6.22. Техника латеральной кон

Гуттаперчевый 2 · й гуттапер 3 -й гуттапер
денса ци и гупаперчи:
мастер-штифт Спредер чевы.~••штифт чевый штифт
а П родольны й разрез.
•• •., ,спредер 1 -введе н ие ос н о вн ого штифта (мас
тер-шти фт); 2 - латеральная конден
сация спредером; 3- введение вто
рого гупапер ч евого штифта меньше
го размера и повторная латеральная
конденсация спредером; 4-б - даль

нейшая обтурация гупаперчевыми
штифтами меньших размеров.
а 1 2 3 4 Ь Поперечный разрез корневого
канала .
.@@ ®
(Цит. по: Gu l deпer РНА, Laпgeland К.
Endodontologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thi-
eme; 1993. S. 60.)
®®®
6.22 Реставрация коронки зуба 207
- испытанная методика , обеспечивающая хороший результат; достигается равно
мерное пломбирование по всему объему канала; возможность nерелома стенок
корня при чрезмерном давлении сnорна
• Вертикальная конденсация:
- гуттаnерча разогревается в канале liагретым инструментом (теплопроводкмым)
и конденсируется по направлению к апексу с помощью конденсора с притуплен
ной верхушечной частью (плаггер)

- достигается равномерное пломбирование по всему объему; методика nригодна
для пломбирования ошибочно сформированных апикальных отверстий (внут
ренняя резорбция), сопровождается пломбированием боковых канальцев, зачас
тую материал nроталкивается в периапикальную область
- возможно также исnользование электронного нагревающего конденсора
(«Touch'n Heat», «System В» , «Endotec»)

• Обтурация канала т и та новым и ли серебряlfЫМ штифтом:
- недостаточная герметичность, коррозия серебряных штифтов
• Методики обтурации термопластической гуттаnерчей (инъекционная техни
ка):
- нагретая и расплавленная гуттаперча вводится (инъецируется) в канал с помо
щью шnрица («Obtura», «VItrafil»)
- достигается равномерное nломбирование по всему объему, зачастую - выведе
ние материала за верхушку, усадка nри затвердевании материала способствует
снижению герметичности пломбы
• Комбинащн1 методик :
- nломбирование заключенными в гуттаперчевую оболочку пластиковыми или
титановыми штифтами («Thermafil», «Quickfill»)
- техника пломбирования двухфазной гуттаперчей: разогретые альфа- и бета-гут
таперча используются комбинированно (alpl1a-seaJ)
- абсолютная герметичность спорна , зачастую материал выводится за nределы
канала
6.21 .5 Ошибки при пломбировании корневых каналов

• Перепломбирование
• Недолломбирование
• Образование пустот
• Недостаточная адгезия к стенкам канала
• Продольный перелом корня
6.22 Реставрация коронки зуба

• Цел ь проведен 11Я :
- восстановление окклюзии
- герметичная долговременная изоляция системы корневых каналов (nредупреж-

дение рекантаминации системы корневых каналов)
- предуnреждение перелома зуба
• Жевательная груr~па зубов: реставрация с покрьrтием бугорков (коронка, частич
ная коронка)
• Фронтал ьная группа зуб ов: реставрация с применением адгезивной техники
(техника nротравливания эмали)
• Вн ут рJtканаЛьt:[Ы Й штифт:
- показано только с целью создания коронкавой реставрации

- не способствует стабилизации, наоборот, ослабляет стенки корня --+ повышает
ся риск перелома
- сохраняется минимум 5 мм корневой пломбы

- фиксируемые с помощью адгезивной техники штифты, а также надстройки из
композита nредпочтительнее по сравнению с металлическими штифтами
6.23 Отбеливание
Причинами изменения цвета коронки зуба в результате эндодонтических манипуля
ций могут быть :
• неполное удаление тканей живой или некротизированной пульпы
• пломбировочные пасты
• кровотечение пуль пы
Внутре н н ее отбеливание
Отбеливание « н а ходу)) (walking ЫеасЬ):
Очистка nолости, освежение поверхности дентина, иногда, протравливание стенок
полости фосфорной кислотой (удаление смазанного слоя и создание условий для
пенетрации отбеJUtвающего вещества), высушивание полости воздухом и обработка
спиртом , нанесение отбеливающего средства (перборат натрия , смешанный с l- 3%
Н 2 0 2 ), герметичное закрытие полости , контроль резуJiьтатов спустя l неделю,
повторение процедуры с недельным nромежутком до достижения необходимого
результата, окончательное пломбирование полости композитным материалом
Те рмокаталити ч еское отбеливание:
Наложение коффердама, очистка полости по вышеописанной методике, нанесе
ние отбеливающего средства: кристаллогидрат щавелевой кислоты или перборат
натрия , смешанный с Aqua dest. или 1- 3% Н 2 0 2 , разогревание отбеливающего
средства с nомощью горячего конденсора до достижения необходимого результата,
наложение ореларата гидроксида кальция на 1 неделю, окончательное nломбиро
вание полости композитом
Пр имечан 1tе: повышенный риск внешней , пришеечной резорбции
6.24 Удачный и неудачный исход лечения

• Призиаки поло;)lсuтелыюго результата лечепия: исчезновение клинической сим
птоматики , восстановление функциональной способности зуба, отсутствие отека
или свищевого хода, рентгенологически: равномерная по всему протяжению пе
риодонтальная щель, отсутствие признаков аnикального пародонтита, уменьшение
или исчезновение признаков nериапикального воспаления
• Признаки отрицательного результата лечения: сохранение клинической симпто

матики , зуб не является nолноценной единицей зубного ряда, наличие свищевого
хода , отека, рентгенологически: возникновение или персистирование периапикаль
ного воспаления
• Для оценки результатов лечения необходим регулярный рентгенологический кон

троль.
• МиNимальный период иаблюдения: 3--4 года

• Проц ент удач ного исхода лечеиия : 70- 90%
6.27 Э н додонтия в период временного прикуса 209
6.25 Показания к проведению ревизии зуба с ранее
проведенным лечением корневого канала
• Несостоятельность корневой пломбы: несовместимый с биологическими тканями
материал, негерметичное пломбирование, обтурация не на полную длину канала,
nломбирование одной ластой и пр.
• Развитие или персистирование периапикального воспаления
• Непосредственное сообщение корневой пломбы с полостью рта в течение длитель
ного времени: контакт со слюной ~ разгерметизация
6.26 Показания к nроведению хирургического вмешательства

• Непроходимый канал при наличии клмнических и рентгенологическмх симптомов
воспаления
• Искривление канала , не подлежащее инструментальной обработке

• Необратимая блокировка корневого канала nломбировочным материалом, штифтом
или сломанным в канале инструментом
• Выведение большого количества nломбировочного материала за верхушку

• Отрицательный результат лечения корневого канала, проведеиного lege artis, при
одновременном отсутствии гарантий положительного исхода ортоградной ревизии
канала
• Обширная , дорогостоящая реставрация коронки зуба, не подлежащая трепанации
6.27 Эндодонтия в период временного прикуса

• Особенности анатомического строения временных зубов:
- тонкая прослойка эмали и дентина
- скорое прогрессирование кариозного процесса до уровня системы пульпа-ден-
тин
- тонкие , искривленные корни
- близкое расположение к зачаткам постоянных зубов

• Рез орбция корней:
- протекает неравномерно , по направлению от апекса к коронкавой части ~ про
тивопоказание к использованию пломбировочных материалов , не подвержен
ных резорбции
- после начала процесса резорбции корня точное определение длины канала не
возможно
- близкое расположение к зачаткам постоянных зубов ~ инструментальная обра

ботка канала сопряжена с повышенным риском
• Репаратинные процессы в пульпе временного зуба: уменьшаются с началом
резорбции корня
6.27.1 Непрямое покрытие пульпы

Показания: возможность nолно го удаления кариозно размягченного дентина ; со
хранение тонкой прослойки пигментированного , но плотного дентина; до начала
ре з орбции корней возможно образование вторичного дентина
6.27.2 Прямое покрытие пульпы

Поr(азано только при случайном точечном вскрытии пульповой камеры в пределах
здорового дентина ; после начала резорбции корней шанс восстановления твердых
тк а ней и закрытия таким образом лерфорации крайне незначителен

6.27.3 Пульnотомия с наложением препаратов гидроксида кальция
• Показания: Pulpitis corona1is, вскрытие пульпы при удалении размягqенного ден
тина; легкое, легко устраняемое кровотеqение оставшихся тканей пульпы (культи)
ярко-алой кровью
• Противопоказания: сильная подвижность зуба; массивное, упорное кровотеqение
оставшихся тканей пульпы (культи) темно-красной кровью (Pulpitis totalis); внут
ренняя резорбция, изменения периапикальных тканей, резо рбция корней более
чем на треть дли ны
• Техника nроведения: анестез ия, обеспечение влагеизоляции (абсолютной), ампу

тация коронкевой пульпы с nомощью алмазного бора nри подаче фи зиол огического
раствора, остановка кровотеqения с помощью ватного шарика и физиологического
раствора или раствора сернокислого железа , повязка с преnаратом гидроксида
кальция, наложение прочного прокладочного материала, реставрация корон.ки зуба

(штамnованная металлиqеская коронка)
• Процент удачного исхода лечения: при четком соблюдении nоказаний - порядка
50%
• Отрицательный результат лечения: инфицирование коагулята в области ампу
тации или уже развившееся восnаление корнсвой пульпы- зачастую внутренняя
резорбция, образование свища или абсцедирование, интеррадикулярный nародон
тит (рис. 6. 23)
6.27.4 Пульпотомия с наложением формакрезола

• Пока зания: Pulpitis totalis
• Техника проведения: анестезия, обеспечение влагоизоляции , ампутация корон
ковой nульпы; наложение на 5 мин ватного шарика, пропитанного раствором фор-
Ватный Пломба
шарик (или
металлическаR
коронка)
Прокладка
Рис. 6.23. Схема проведения пульпотоми и с наложением преnарата гидроксида кальция (цит.
по HUismaпп М. Eпdodoпtie im Milchgeblss.lп: PdZ Kiпderzahпheilkuпde. 2. Aufl . MOnchen; 2001:
Urbaп & Fischer. S. 245):
а Вскрытие пульповой камеры и снятие крыши.
Ь Ампутация коронкавой пульпы шаровидным алмазным бором .
с Остановка кровотечения с помощью смоченного в физиологическом растворе и раство
ре сернокислого железа ватного шарика.
d Наложение повязки с препаратом гидроксида кальция (без давления); наложение про

кладки из прочного цемента, пломбирование дефекта или закрытие зуба штампованной
металлической коронкой.
6.27 Эндодонтия в период временного прикуса 211
мокрез ол а ; из оляция амnутированного участка цинкоксид-эвrеноловым цементом ,
замешанным с добавлением 1 капли формокрезала

• Состав формокрезола:
Formaldehyd (35%) - 19 мл
Trikresol - 35 мл
Glycerin - 15 мл
Aqua dest. - 3 l мл
Перед nрименекием смешать с дистиллированной водой в соотношении 1:5
• Результат удачного исхода лечения : 50- 90%
• Вследствие многочисленных nобочных эффектов , а также системного действия
аnплицируемых местно препаратов (пара- )формальдегида (см . раздел 6.14) рацио
нальность nрименения формокрезала при лечекии временных зубов спорна и с
научной точки зрения расценивается неблагоприятно .
В настоящее время проводить пульпотомию с наложением формакрезола не рекомен

1 дуется.
6.27.5 Пульпэктомия
У детей, готовых к сотрудничеству (возможность наложения коффердама), а также
при наличии незначитеnьной резорбции корней возможно также проведение пульп
эктомии с последующей обработкой каналов. Обработка каналов проводится только
на 2/3 ДJIИНЫ .
Опасность nерфорации корня! Повреждение зачатка постоянного зуба!
--------------------------------------1111
После промывания каналов проводится их обтурация пломбировочными материа
лами , подверженными резорбции , например , Са(ОН)ъ цинкоксид-эвегеноловым
цементом.
6.27.6 Оставление канала открытым, сошлифовывание,

полип пульпы
• Временные альтернативные мероприятия при отсутствии условий для удаления
временного зуба, не подлежащего сохранению
• Уменьшение клинической коронки (сошлифовывание) до уровня десневого края,
ревизия пульповой камеры, регулярный контроль , возможно разрастание полипа
пульпы
• Проблемы: болезненный полип пульпы препятствует проведению тщательной

гигиены данной области ; источник инфекции и , как следствие, неблагаприятные
условия для прорезывания постоянного зуба
При неудачном исходе эндодонтического лечения временного зуба (боль, свищевой ход,
подвижность зуба, рецидивирующее абсцедирование, распространенное интеррадику
лярное воспаление) и/или при отсутствии условий для реставрации коронкавой части
показано удаление зуба с возможным последующим наложением временного протеза,
удерживающего межзубный промежуток!
При лечен и и временных зубовабсолютный приоритет составляет удаnение источников
инфекции из полости рта и сохранение зачатков постоянных зубов!
212
7 Пародонтология
D.Vasel
7.1 Анатомия и гистология nародон та

К тканям nародонта относятся десна, десмодонт (связочный аnпарат зуба), цемент
корня зуба, а также кость альвеолы (рис. 7.1). Данные структуры вместе с зубом со
ставляют целостную функциональную единицу. Далее будут представлены основные
анатомические и гистологические характеристики и особенности тканей, являющихся
частью удерживающего апnарата зуба.
7.1.1 Дес на
Определение: краевая часть удерживающего аппарата зуба; часть слизистой оболочки

1 полости рта .
Прикрепленная десна
• Фиксируется с помощью коллагеновых волокон к подлежащей твердотканной
основе (цемент корня зуба, кость альвеолы)
• Аnикальная граница: мукогингивальный переход
• Коронковая граница: свободная десна (см. ниже)
Рис. 7.1. Строение пародонта (Schrбder,

1987).
Десмодонт
Цемент корня
Внутренняя
ко ртикаnьная nnастинка
альвеолы
7.2 Этиология воспалительных заболеваний nародонта 213
• Зернистость поверхности
• Ороговевающий эnителий
• В норме бледно-розового цвета без сосудистого рисунка
Свободная(краевая)десна
• Коронковая граница: эмалево-цементный переход
• Краевой эпителий: участок, фиксируемый к зубу
• Анатомическая бороздка: участок, не прикрепленный к зубу
• В норме отсутствие зернистости поверхности
• Частично ороговевающий или неороговевающий эпителий
7.1.2 Десмодонт (связочный аппарат зуба)
Определение : комплекс тканей, расположенных между цементом корня зуба и костью
1 альвеолы, обеспечивающий функциональную фиксацию зуба в альвеоле и амортизацию

жевательного давления .
Составные элементы:
• связывающие волокна (прежде всего коллагеновые)
• сосуды и нервы
• клетки (среди них фибробласты, клетки эпителия, лейкоциты)
7.1.3 Цемент корня зуба
Определение: твердотканная , схожая по строению с костью структура, обесnечивающая

1 фиксацию зуба в альвеоле за счет вплетающихся в ее костную часть волокон десмодонта.
• Не содержит сосудов
• Подвержен функциональной, адаптивной и репаративной лерестройке
7.1.4 Кость альвеолы
Определение: костная ткань, в которой фиксируются корни зубов, является частью тела
1 челюсти; п осле утраты зуба восстанавливается .
• Строение: внешняя кортикальная пластинка - губчатое вещество - внутренняя

кортикальная пластинка
• Хорошо васкуляризирована
• Подвержена постоянной функциональной перестройке
• Основные типы клеток: остеобласты , остеоциты, остсокласты
7.2 Этиология воспалительных заболеваний пародонта

Как и многие другие патологии, воспалительные заболевания пародонта (гинги
вит, пародонтит) имеют полиэтиологическую природу. Решающую роль в процессе
их возникновения и развития играет дисбаланс между раздражающим действием
бактериальной микрофлоры полости рта (зубного налета) и защитными реакциями
макроорrанизма .
214 7 Пародонтология
С кан подготовлен для Александра l l ырьева

7.2.1 Этиология гин гиви та
Гингивит (хронический) - это проявление эффективной иммунной защиты организма
nротив патогенного воздействия бактерий , внедряющихся в ткани организма . Только
nри ослаблении защитных сил макроорганизма неблагаприятными эндоrенными
и/или экзогенными факторами (см. раздел «Этиология nародонтита») развивается
краевой пародонтит. Переход гинrивита в пародонтит отнюдь не .является неизбеж
ным закономерным процессом. В то же время, при развитии nародонтита rингивит
является обязательной предшествующей стадией .
Причины гигиви та
• Механическое или термическое раздражение
• Бактериальный налет (причем количество бактерий имеет более важное значение ,
чем бактериальный состав)
Особенности гингивита
• Без соблюдения гигиены полости рта неминуемо развивается гингивит
• Практически всегда nротекает безболезненно
• Является абсолютно обратимым процессом
• За редким исключением в локализованной форме встречается у всех пациентов
7.2.2 Эт и ология пародонтита

Паредонтит (краевой nародонтит) практически всегда является исходом гинrивита
(возможное исключение: ювенилъный пародонтит) . Следующие факторы оказывают
влияние на возюrкновение и развитие заболевания:
• бактериальное влияние
• защитная и:ммунная реакция макроорганизма
• nоражение костных и мягкотканных структур
• генетическая предрасположенность
• курение
• сахарный диабет
• травматическая окклюзия
• прочие факторы риска
Бактериальное влияние
• Присутствие определенного вида бактерий (грамотрицательных, анаэробных)
является nредпосылкой к развитию пародонтита
• Сами по себе бактерии не способны вызывать заболевание; необходимы дополни
тельные факторы
• Важнейший фактор вирулентности: лилополисахарид (ЛПС) = эндотоксин (состав
ная часть оболоч:ки бактериальной клетки)
• Формирование бактериальной биопленки на поверхности зуба; последняя может
повреждаться только при механическом воздействии , но не при изолированном
химическом
• Основные виды бактерий :

- Porphyromonas gingivalis (Pg)
- Bacteroidesforsy thus (Bt)
- Actinobacillus actinomy cetemcomitans (Аа)
- Treponerna dentico/a (Td)
- Prevotella intermedia (Pi)
7.2 Этиология воспалительных заболеваний nародонта 21 S
С кан подготовлен для Александра ll ырьева
@
@@у rранулоциты
Нейтрофильные
Каnилляр
Рис. 7.2. Гранулоцитарный вал.
@@
~ Фиброблает
~.о
[
J~@
@ ____....- CL:::>
IL-8 IL-8
~ \~IL-8
~ @-- @- © - ® --- @
@ IL-8 IL-8 IL-8 @ '-.._,
~ t ./----- IL-8 @
@@ С!_) IL-l ,TNF
Макрофаг
Защитная иммунная реакция макрооргани3ма

1. Миграция нейтрофильньrх гранулоцитов Сполиморфно-ядерных лейкоцитов -
ПМЯЛ) , являющихся важнейшими участниками неспецифическоrо, клеточного
иммунного ответа, в направлении скопления бактериального налета (рис. 7.2)
2. ПМЯЛ формируют гранулоцитарный вал между бактериальным налетом и эпите
лием кармана -. препятствие проникновению бактерий в ткани
3. Продукция антител (прежде всего lgM и JgG) в ответ на внедрение бактериальных
антитенов (в том числе ЛПС)
4. Уничтожение макрофагами и ПМЯЛ чужеродных бактериальных клеток, которые
маркируются антителами
Поражение костных и мягкотканных структур

В случае, если защитный гранулоцитарный вал (см . выше) окажется неэффективным,
бактерии и составляющие их клеточных стенок (прежде всего ЛПС) начинают оказы
вать деструктивное действие на соединительную ткань; в ответ на это макроорrанизм
реагирует следующим образом (рис. 7.3):
• выброс прежде всего макрофагами, фибробластами и ПМЯЛ различных медиа
торов воспаления , таких как фактор некроза опухоли-а (TNF-a), интерлейкин-1-Р
(TL-1 -Р) и простаrландин Е 2 (PGE2)
Рис. 7.3. Деструкция костных и мяг

котканных структур .
ММП- матрикс-металлопротеиназа .
216 7 П а р одо н тол о г ия
Скан подготовлен для Александра пырьева
• активаци я с помощью TNF-a, IL-J -Р и PGE 2 остеокластов

--. деструкция костной ткани
• проду кция и выбр ос прежде всего макр офагами и фибробластами фермен тов,
вызывающих деструкцию соединительной ткани (матрикс-металло п ротеиназы
[ММП])
--. дест рукция связочного аппарата
Генетическая предрасположенность
Защитная реакция макроорганизма проти в бактериального вл ия н ия н аходится в стро
гой зависимости от следующих ге н ети чески детерми нированных факторов:
• эффективность НГЦ (см . выше)
• колиLJество (титр) и эффектив н ость антител
• колиLJество выделяемых медиаторов воспаления Il-1-P и PGE 2
Курение
При упот р еблении 15- 20 сигарет в день ку р е н ие однозначно р ас це н ивается как
важнейший факто р р иска р азвития и пр огрессиро ван ия n:ародонтита; о с нов ны е
п р ичины :
• снижение функ ции НГЦ

• сокращение продукции антител (прежде всего IgG 2)
• увеличение выбро са JL- l-P
________________________________...
У курильщиков наблюдается замедленное заживление, пародонтит плохо поддается
терапевтичес кому во3действию ...... неблагаприятный прогноз .
• Повышенная частота развития пародонтита
• Плохая воспр и им ч ивость к тера n евтическому воздействию
• Сниженная функция НГЦ
...
• Повышенное содержан ие IL-1-p и PGE 2
_______________________________________
При оnтимальной коррекции гипергликемии повышенная предрасположенность к раз
витию пародонтита может отсутствовать.
Травматическая окклюзия
• У зубов со здоровым парадонтом ведет к расшир ению периодовтальной щели
и р азвитию n атологи ч еской подвижности без образования патологиLJеского ка р
мана или лотери зубодес невого прикреnления
• У зубов с поврежденным парадонтом при оnределенных услов иях может вести к nро
грессированию nотери зубодесневого nрикрепления и окружающей костной ткани
• Выводы : создание сбалансированной статической и динамической ок.клюзии, т.е.
лриме н ен ие ортодонтических констр укц и й (нап рим ер, п ри ларафункциях)
Прочие факторы риска

Нижеnеречисленные факторы, по современным представле н иям, не могут сам о
стоятельно вызывать развитие пародонтита , одна ко способны nовлиять на теу ен и е
заболевания :
7.3 Комnлексная тераnия забол еваний nародонта 2.17
• психо эмоциональный стресс
• социальный статус
• остеалороз
• вич
7.3 Комплексная терапия 3аболеваний пародонта
На рисунке 7.4 представлена схема диагностики лрогрессирующего пародонтита . При

подозрении на пародонтuт необходимо провести соответствующие (пародонтол о ги-
Сбор анамнеза Подозре ни е Клинические

исследования/
Предвар и- 1- н а д и аг н о з
f-
тельный диагноз • nро гр есс иру ю- кон сультации
щи й n а родонтиnо
Гигиеническая фаза
! Спустя 2- 3 нед.
Контрольные
исследования ,
окончательный
диагноз
! ВОР $
Фаза коррекции:
закрытый кюретаж
ВОР е
! Сnустя 4-В нед. Фаза коррекции:
ВОР $ закр ытый или

Контрольны е
открытый кюретаж
исследования
! ВОР е ~ Спустя 4- 8 нед.
Стадия поддер- ВОР е Контрольные

живающей терапии исследования
~ ВОР е ~ ВОР $
Контрольные Сnустя 4-8 нед. Закрытый или
исследования открытый кюретаж
+ антибиоти к nосле
~ ВОР $ nроведения
микробиологического
Диагноз: те ста
«рефрактерный
nарОДОНТИ Т»
Клиническое nроясн ение

Бактериальная культура
Антибиотикаграмма
Курение ?
Р ис. 7.4. Схе м а д и агн о сти ч еских ме р о n риятий nри nодозрении на п ародонтит.
ВОР - кровоточивость n ри зо нд ирован и и десневага кармана .

ческие) исследования и установить предваритель ный диа гноз. За стадией гигиены nо
лост и рта следуют контрольные исследования , по результатам которых принимается
решение о стадии коррекции. В случае благоприятного исхода пациент переводится

на стадию поддерживающей тераnии. В следующем разделе будут деталь но рассмот
рены отдельные стадии комnлексной тераn ии заболеваний пародонта.
7.3.1 Основные симптомы и дифференциальная диагностика

Для диагностики заболеваний nародонта не обязатель но одновременное наличи е
всех нижеперечисленных основных симптомов . Причиной р азвития некоторых из
них могут быть другие заболевания и патологические изменения.
Увеличениеглубинызондирования
1 Оnределение: патологическое углубление зубедесневой борозды.

• Возможные причины:
- гиперплазия десны= «л ожный карман »
- краевой пародонтит =« истинный карман»
• Измерение: с помощью пародонтал ьного зонда измеряется расстояние (глубина)
от десневого края до дна десневого кармана (рис. 7. 5).
• Патологическая величина: от 4 мм .
При форсированном зондировании (>0,25 Н) целостность :тителия десневой борозды

может нарушаться-+ увеличение глубины кармана.
Потеря зубодесневого прикрепления
1 Определение: деструкция ткане й пародонта , затрагивающая десну, цемент корня зуба,

связочный аппа рат, кость.
• Возможные nричины:
- пародонтит
- рец есс ия
• Измерение: с помощью пародонтального зонда измеряется расстояние между

эмалево-денти нной границей и дном десневого 1<армана (рис. 7.5)
• Патолог ич еская величина: от 1 мм
Кровоточивость
1
Оnределение: сnонтанная или провоцируемая слабь1м (<0,25 Н) механическим воздей
ствием кровоточивость в комплексе тканей пародонта --+ достоверный признак наличия
воспаления.
• Возможны е nричины:
- гингивит
- nародонтит
- форсированное зондирование (>0,25 Н)

7.3 Комnлексная тераnия заболеваний nародонта 219
Рис . 7.5. Оnределение глубины зон
Зонд дирования и зубодесневого прикре-
Краевая десна
пления .
Эмаль -------------~ - т
2 "'
~ ~
Дентин ~ ~ ~
~~8.
[8~
~ :t
~ ~
Зубо
д ее не
вой
Цемент корня Альвеолярная кость
• Измерение (1шдексы) :
- индекс гингивита (GI)
- индекс кровоточивости десневой борозды (SВl)
- индекс кровоточивости десневого сосочка (PBI) --. nатогномоничен для гинги-
вита
- кровоточивость при зондировании дна десневого кармана (ВОР) --. достовер

ный клинический критерий для оценки степени воспаления лародонтального
кармана
Изъязвление
Наличие генерализованного изъязвления десневого края прежде всего указывает
на агрессивный характер заболевания; очень часто соnровождается такими симnто
мами, как боль , гнилостный запах изо рта, лихорадка, общее недомогание
• Воз м ожн ые причин ы:
- механическая травма во время чистки
- острый язвенно-некротко:.шский гинrивит

- острый язвенно-некротический nародонтит
- заболевания общего характера такие как простой герпес (Herpes sjmplex), гер-
...
петический гинrивостоматит или новообразования
_________________________________
Изъязвление, не подвергаемое лечению, следует изуч ить дополнительно н а п редмет
выяснения его n рироды .
Фуркационные поражения
Опредеnение : деструк ц ия костной ткани в област и фур кации корней nри восnалитель
1 ных процессах многокорневых зубов.

• Возможные nричины:
- краевой nародонтит
- сочетанное nоражение энд одонта и пародонта nри расnространении восnале-
ния из пульповой камеры через дополнительные канальцы в nериодонтальную

щел ь
- инфицирование области фуркации при nерфорировании корневого канала (nри

проведении э ндод онтического лечения)
Измерение: с nомощью сnециального фуркационного зонда (Naber) можно изме
рить глубину фуркационного поражения (1-Ш степень); рентгенологическое иссле
дование nоможет оnределить стеnень убыли костной ткани ; изменения в области
фуркации корней (nрежде всего Ш стеnени) являются значимым nоказателем для
оценки nрогноз а данного зуба.
Патологическая подвижность зубов
8 Оnределение: не соответствующая физиологической норме подвижность зубов
- краевой пародонтит (вертикальная и/или горизонтальная убыль костной ткани)
- nериодонтит с на<rальными nроявлениями абсцедирования
- травматическая окклюзия (расширение nериодонтальной щели)
- дифференциальная диагностика проводится по рентгенологической картине
• Измерен1t е: классификация nатологической подвижности. по стеnеням 0-III; nа
тологическая подвижность при nародонтите -это признак потери зубодесневого
при кр е п л ения.
Пародонтальная рецессия десны
Оnределение: локальная убыль десны , за ч астую ограниченная вестибулярной поверх

1 н остью корня зуба, клинически без признаков воспаления (рис. 7.6).
- аномалия nол ожения зуба в зубном ряду (например , щечное положение)
- травма десны (например, во время проведения гигиены полости рта)
• Возможные сопутству10щие явления:
- «гирлян д ы » McCaJl (утолщения краевой десны)
- трещины Sti llman (микротрещины десны при травматичной чистке зубов)
Рис. 7.6. Пародонтальная рецессия

десны.
7.3 Комnлексная тераnия забол ева ний nародонта 221
Скан подготовлен для Александ
________________________________
Н е n утать с nотерей зубодесневого nрикреnления, обусловленной восnалительным
nроцессом nри краевом nародонтите! ...
Гиперплазии
Определение: разрастание и утолщение де с ны за счет увеличения количества клеток;
1 рас n ростра н ение десны за nределы эма л ево- цементной границы; образование ложных
карманов .
• Возможные пр ичины:
- rингивит инфекционной природы
- r ин гивит комбинированной инфекционной/гормональной природы, наnример
во время беременности (рис. 7. 7)
- пародонтит
- медикаментозно обусловленные гиnерnлазии, первично неваспалительного ха-

рактера (наnример, nри nриеме гидантоина , циклоспорина А, нифеди:nина)
- опухоли (наnример, эnулис)
идиопатические гиперплазии
Ложны е карманы создают условия для инфицирования гиnерnлазий изначально не

вос n алительного n роисхождения ; это может nриве сти к маскировке истинных причин
...
патол огического процесса.
------------------------------~
7 .3.2 Диагностика
Для максимально точной диагностики необходимо nроведение ряда различ ных ис
следований. При этом следует отличать друг от друга:
• стандартные методы, nовседневно применяемые в клинической практике , пока
заиные для всех пациентов без каких-либо ограничений (см. далее: с «Ан ам нез»
до «Рентгенологическая диагностикю))
• специальные диагностичес ки е методики , осуществляемые, как правило , nри уча
стии доnолнительных специалистов вне стоматологической nракrики (наnри

мер, микробиологическая лаборатория) (см. далее: ~~Специальная диаг ностика
Рис. 7.7. Гингив ит во время беремен

ности.

заболеваний пародонта» , с. 226). Применимы только в отношении определенных
пациентов .
Анамнез
При любой nатологии тканей nародонта необходим повторный сбор анамнеза или
актуализация уже имеющихся данных. Анамнез служит в первую очередь для сни
жения факторов риска, как для самого nациента , так и для обслуживающего персо
нала. Кроме того , анамнез содержит важнейшие исходные данные для nланирования
терапии и оценки прогноза заболевания пародонта. Впоследствии анамнез имеет
юридическую значимость .
Общи й а намнез :
- заnолнение опросного листа о состоянии здоровья пациента с вариантами от
ветов да/нет
- воnросы, nонятные для пациента и упорядочеюше по тематическому признаку
- неnосредственная беседа врача-стоматолога с nациентом детальное уточнение

nунктов опросного листа
• С одержан ие опросно го листа :

- nринимаемые в настоящее время препараты (наnример, средства, сnособствую
щие разжижению крови)
- адрес лечащего врача (для справок)
- заболевания сердца (например, ревматического характера и состояния п осле пе-
ренесенного эндокардита, при необходимости - nредварительная профилактика
антибиотиками)
- заболевания сердеч но - сосудистой системы (нарушение свертываемости крови
и наличие водителя ритма)
- сахарный диабет (вопросы о проводящейся коррекции/контроле)
- инфекционные заболевания (например , БИЧ , геnатит В /С, туберкулез)
- nриnадки (эпилепсия, вопросы по поводу медикаментозных назначений)
- беременность (и прочие гормональные сдвиги)
- заболевания желудочно-кишечного тракта
- рак (медикаментозные назначения и лучевая терапия)
- разли<rnые виды аллергии и непереносимости (например, на антибиотики)
- кожные заболевания (например, красный плоский лишай)
- геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость)
- курение (длительность курения и количество выкуриваемых сигарет)
• С пециал ь ный СТОI\1атол оги•• ески й а нам н ез:
- ранее проводимые стоматологические вмешательства хирургического характера
(удаления зубов, резекция верхушки корня)

- имеющиеся ортопедические конструкции (срок службы, назначение)
- функциональные нарушения (nарафункции, миоартропатические симптомы)
- ортодонтическое лечение
- показания к проведению nародонтологического лечения: семейный анамнез,
кровоточивость , отек , рецессия , рецидивирующий nародонтальный абсцесс, ра
нее nроводимое nародонтологическое лечение
Клинические исследования
При проведении клинических исследований все изменения и особенности, связанные
с заболеванием тканей пародонта, должны быть задокументированны. Клинические
исследования необходимы для л остановки диагноза и планирования лечения. Помимо
внутриротового и, в частности, специального исследования тканей пародсита следует
7.3 Комплексная терапия заболеваний пародонта 223
провести и внеротовой осмотр, что может иметь важное значение для диагностики
имеющихся общих заболеваний, таких как миоартроnатии.
• Вне р отовое и сследование:
Оnределенные заболевания общего характера могут способствовать nоявлению и раз

витию заболеваний пародонта . С другой стороны, заболевания пародонта nовышают
риск развития в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы. Именно nоэтому,
и особенно при лечении прогрессирующего пародонтита, работа стоматолога должна
вестись совместно со специалистами по внутренним болезням.
- nальпация лимфатических узлов , точек выхода череnных t~ервов, ВНЧС и жева-

тельной мускулатуры
- характер открывания рта
- состояние и цвет кожных nокровов лица
- цвет, форма и состояние слизистой оболочки губ, а также утлов рта

• Вн утр и р отов о е исследование: изучение формы , цвета, консистенции и структуры
органов nолости рта
Пародонтологиче с кие исследования

Осмотр десны в отноше ниJt :
- Цвета: коричневый отrенок (пиrментация) , голубовато-черный (наnример , nри
миграции амальгамовых частиц в ткань десны), белый (в том числе лишай, лей
коnлакия, кандидоз), красный (часто обусловлено воспалительным процессом)
Формьt (гиnерплазия, редукция десневого сосочка)
Уровня десневага края (в том числе состояние межзубных десневых сосочков,
пародонтальная рецессия)
- Поверхности и структуры (устойчивость .к воздействию давления, подвиж
ность, зернистость)
- Кровоточивости nри воздействии раздражителя (зондирование глуби ны карма-
на)
Зонди р ован и е десневой борозды или кармана можно проводить с использова
нием:
- пародонтологического зонда
- градуированного зонда
- электронного зо нда
• Техника зондирован и я: nродольная ось зонда должна располагаться под углом

10- [5° к повсрююсти зуба, nрименяемое давление не должно nревышатъ 0,25 Н;
измеряется расстояние от края дес ны до дна кармана.
За счет вытеснения краевого эnителия зондом определяется физиологический nока

затель, составляющий 1,5- 2 мм (в межзубном nромежутке - до 3 мм) .
После проведеиного nародонтологического лечения , направленного на восстановление
1 краевого прикреnления, глубина кармана может превышать 3 мм. В данном случае пока
затель глубины зондирования бездополнительных данных не может свидетельствовать
о состоянии кармана и нуждаемости в лечении .

И з мерение уровня зубодеснево го прикрепления
• Более пеказательная оценка изменения тканей пародонта, чем зондирование кар
мана
• Любое смещение пародоt-пальных струюур от их nервоначального положения

на 2 мм от эмалево-цементной границы равнозначно потере зубодесневого при
крепления
• Измерение потери прикрепления: с помощью зонда определяется расстояние между

эмалево-цементной границей и глубиной кармана
• Патологическая величина: от l мм
П ри форс и рованном зонд ир о ван и и (>0,25 Н) п роисходит р азр ы в э пителия на дне ка р

мана; это ведет к увеличе н и ю по казателя.
Диагностика фуркационных изменений

Деструкция костной ткани в области фуркадии корней является значимым показа
телем для терапии и прогноза заболе вания
Оценить состояние тканей пародсита в области фуркации часто бывает сложно
Необходима четкая рентгенологическая картина
Зондирование осуществляется с помо щ ью изогнутого фуркационного зонда,
а в проrрессирующей стадии - таюке с nомощью прямо го
Классификация (пр и распространении в гори зонтальном нап р авлен и и):
- I степень: начальное поражение до 3 мм
- П стеnень: поражение >3 мм, область фуркации не обнаже на
- Ш степень: область фуркации обнаже на и легко зондируется
...
М ежко р н евая р езо рб ция кост н о й т кан и м ожет бы ть в ы звана прони к нов е ни ем инфек
ции через боковые канал ьцы п ул ь по вой каме ры в област и фур кац ии пр и гангр е нозно м
п ро ц ессе в пул ь п е.
------------------------------~
Определение подвижности зубов (классификация)
• Степень О - подвижность в пределах физиологической нормы
• Степень l - повышенная (ощутимая) nодвижность зуба до 1 мм в горизонтальном
наnравлении
• Степень 11 - повышенная (ощутимая) подвижность зуба свыше l мм в горизон

тальном направлении
• Степень 111 - повышенная (сильно) nодвижность зуба даже при надавливании

языком или губами и/или также в вертикальном направлении
Клиническая диагностика состояния гигиены (количество налета)

и степени воспаления
Инд е ксы гигиены

• Индекс гигиены по Silness и Loe - стеnени 0-3
• Индекс гигиены по Quigley и Hein (QIП) - степени 0-5
• Индекс гигиены аnроксимальных поверхностей (API) - присутствие налета
(да/нет)
7.3 Комплексная тераnия заболеваний пародонта 225
• Применение :
- изучение эффективности проведения пациентом гигиены nолости рта
- проводится прежде всего в рамках гигиенической фазы
- с целью диагностики заболеваний пародонта не применяется
Степень воспаления
Изучению подвержен только воспалительный процесс д есны.
• Индекс гингивита - степень 0- 3
• Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) - степени 0-5
• Индекс кровоточивости десневого сосочка (PBI) - степени 0-4
• Модифицированный индекс кровоточивости десневого сосочка - наличие крово
точивости (да/нет)
Рентгенологическая диагностика
Методики
• Интерпроксимальная рентгенография
- показава прежде всего для диагностики кариеса
- следует незамедлительно проводить при nервых признаках деструкции костной

ткани (nрежде всего в области 6-х зубов) в молодом возрасте
Примечание: локализованный ювенильный пародонтит!
- методика непригодна для проведения стандартной диагностики заболеваний
пародонта
• Прицельн ая рентген ография:

- латеральная рентгеновская съемка с nомощью rrараллельной методики или ме
тодики прямоrо угла с nродольным rубусом
- достаточно 1О снимков
- хорошее детальное воспроизведение
• Ортопантомоrрафия (рис . 7 .8):

- панорамная послойная методика
- меньшая доза излучения ло сравнению с прицельной рентгенографией
- меньшая затрата времени, чем при проведении прицельной рентгенографии
- требуется дополнительная съемка отдельных зубов
Виды деструкции костной ткани

• Горизонтальная (см . рис . 7.9)
- альвеолярная дуга nараллельна оккл юзионной nлоскости
- уровень костной ткани сокращается равномерно no всей окружности зуба
- суnраальвеолярные карманы
Рис. 7.8. Ортопантомограмма nациен

та 32 лет с быстро nрогрессирующим
парадантитом (ер. с клиническим
примером на рис. 7.11 ).
226 7 П ародонтология

Ри с. 7.9. П а ци ент с пр еобладающе й
гори зонтальной формой дест рукции
кост но й ткани (стр елки).
• В ертикаль н ая (рис. 7.1 0)

- л иния костной ткани проходит диагонально к апе ксу корня зуб а
- инфраальвеолярные карманы
Специальная диагностика заболеваний пародонта
Бактериол огическая диагностика

• И зучение мо рфол о гии м икрофл оры:
- относи тельно легко осуществимо в условиях стоматологич еской кли ники с при
менением фазаконтрастной микроскопии в те м ном поле
- можно проводить, например , с целью демонс тра ции nаци енту и повыше ния мо
тивации для проведения гигиены полости рта
- дает довольно грубую картину бактериаль н ой микрофлоры

• Вы деле н ие бакте ри ал ьно й культу ры :
- взятие и транспо ртировка образца доволь н о проблематичны
- анализ nроводится в условиях лаборатории
- требует относительно больших временных и мате р иал ьн ых затрат
- по итогам можно составить антибиотикаграмму
• Ге н ет ич ес ки е тест ы:
- исследования ДНК/РНК или ПЦР
- взятие и транспортировка образца легко осу ществима
- анализ провод ится в условиях сnециализ и рован н ой лаборато р ии
- результаты исследования доступны уже спустя несколько д н ей
- no итогам нельзя составить антибиотикаграмму
- большое количество коммерческих генетических лаборатори й
Ри с. 7.1 О . 34-л етний nациент с локаль

но й ве ртикальной формой костной
де струкции (стрелки) .
7.3 Ком п л ексна я те рапия заболева ний п арод онта 227
• Ин терпретация ба ктериологи•t ески х тестов:
- патогенная в отношении пародонта микрофлора зачастую наблюдается у паци
ентов со здоровым парадонтом
- полож и тел.ьный результат теста на присутствие патогенной микрофлоры не яв

ляется доказательством наличия заболевания
- отрицательный результат теста на присугствие патогенной микрофлоры может
расцениваться как признак здорового пародонта
• Показ ан и я:
- агрессивные формы па р одонтита (ювенильный пародонтит, быстро проrресси
рующий пародонтит)
- заболевания пародонта, ассоциированные с системными заболеваниями
- рефрактерный пародонтит
Иэучение десневой жидкости

• Дебит дес невой жидкости коррелирует со степенью воспалительного п роцесса
десны
• Пр исугств ие медиато ров воспаления, таких как IL-1-~, PGE 2 и TNF-a, объясняет
активизацию процесса образова ни я карманов
• Присутствие аутогенных (вызывающих лизис тканей) ферментов (эластаза, колла
ген аза) объясня ет процесс деструкции тканей
• В настоящее время методика не является достоверной
Определение титра антител против nатогенно й микорофлоры

• Пр оводится забор образца крови
• Ан ализ п роводится только в условиях специализированной лаборатории
• Титр антител не всегда коррелирует со степенью воспале н ия ---+ сложности при
инте р претации результатов
Диагностика генетических факторов риска

IL-1 -~- ген отвечает за выброс IL-1-P при воспалении, который, в свою очередь,
способствует деструкции костных и мягкотканных структур (см . рис. 7.3)
Вариант IL- 1- Р-гена (аллель 2) ведет к 4-кратному увеличению выброса IL-1-P
Вз я тие пробы: мазок со слизистой оболочки щеки
- РRТ-тест (Hain Diagnostika)
-РSТ-тест (lnterleuk.in Genetics)
Интерпрет а ция ге tt епtческо го теста: пациенты с положительной тест-реакцией
имеют существенно повышенный риск потери зубодесневого nрикрепления или
зубов.
Возможны е показ а н ия:
- планирование терапевтического лечения
- уточнение интервала между повторными вызовами
- тестирование на наличие предрасnоложенности nрежде не страдавших заболе-

ва ниями пародонта членов семьи пациента с nоложительной тест-реакцией, при
н еобходимости - проведение интенсив н ых nрофилактических мер оприятий
- оценка степени риска перед проведением им п лантологического/ортопедическо
го лечения

7.3.3 Классификация пародонтопатий
Воспалительные формы
Гинrивит
• Причины: скоnление зубных отложений
• Симптомы:
- гиперемия свободной и отчасти прикрепленной десНЬI
- отечность -+ образование ложных десневых карманов
- кровоточивость nри зондировании и слабом механическом раздражении
- безболезненность (исключение: острый язвенно-некротический rинrивит) и об-
ратимость nроцесса
- отсутствуют признаки потери зубодесневого прикрепления и деструкции кост

ной ткани
• Формы:
- острый гингивит
- острый язвенно- некротический тингивит
- хронический тингивит
- мукозит (воспаление слизистой оболочки , непосредственно прилежащей
к трансгинrивалъной части имплантата)
Парадонтит
• При чины: полиэтиологическая природа (в том числе инфекция, генетическая
предрасположенность, курение, системные заболевания)
• Симптомы:
- те же, что и при rингивите
Дополнительно:
- формирование истинных пародонтальных карманов
- отчасти повышение подвижности зубов, р ецессия десны
- необратимость процесса
- боль и абсцедирование во время прогрессирования rrpoцecca
- потеря зубодесневого прикрепления и деструкция костной ткани
• Формы:
- nрепубертатный пародонтит
н овый вариант: агрессивный пародонтит - локализованная и генерализованная
формы
- локализованный ювенильный пародонтит
Jювый варuапт : агрессивный пародонтит - локализованная форма
- быстропрогрессирующий пародонтит (рис. 7.11)
новы и вариант: агрессивный пародонти т - генерализованная форма
- возрастной пародонтит
новый вариант: хронический пародонтит - локализованная ил и генерализован
ная форма
Периимплантиты
• Причины:
- обусловленные воспалительным процессом: те же, что и при пародонтите
- обусловленные функциональными нарушениями: хроническая перегрузка им-
плантата (прежде всего латеральная силовая нагрузка)
7.3 Комnлексная терапия заболеваний nародонта 229
Рис . 7. 11. 32-летний пациент с быстро
прогрессирующим nародонтитом. Тот
же пациент, что и на рисунке 7.8.
• Си м птомы :
- те же, что и nри nародонтите
- иногда подвижность имплантата
- часто более скорый процесс потери опорных тканей, чем при пародонтите
Гингивопародонтальные проявления с и сте мных эаболеваний
Оnредеnение: nатология удерживающего аnпарата зуба как сопутствующее проявление

1 разли чн ых заболеваний внутренних ор ганов . К ним относятся:
• нарушения обмена веществ (например, сахарный диабет)

• нарушения питания (например, авитаминоз, недостаток протеинов)
• нарушения функции нейтрофильных гранулоцитов (например, nри нейтропении)
• гематологические заболевания (наnример, лейкемия, гранулоцитопения)
• заболевания иммунной системы (наnример, ВИЧ)
• генетические заболевания и синдромы (например, синдром Дауна)
• з аболевания кожи и слизистых оболочек (например, рубцующийся nемфигоид)
Гиперпластические формы
• Ф и бр озн ая ги пер плази я десны:
- идиапатическое происхождение
- медикаментозно обусловленное (например, при приеме гидантоина, циклоспо-

рина А, нифедитшна)
• Гипер плазия десны воспалительного характера (например, гормональная мо
дуляция во время пубертатного периода или беременности)
• Гиперплазия десны при патологии лейкоцитов (например, острая лейкемия)
• Ло к а л изов ан ное р азр астание десны:
- пиогенная гранулема (Epulis graлulomatosa)
- фиброзная гиперплазия десны (Epulis fibromatosa)
- периферическая гитантоклеточная гранулема (Epulis gigantoceiJularis)
Тра вматагенные формы

• Потеря десны:
- механическая травма (в том числе травма при чистке зубов, nриеме грубой
пищи)
- термическая травма (слишком горячие напитки , пища)
- химическая травма (например, nрямое действие концентрированных медика
ментозных препаратов)
• Т рав мат и ческая ок кюози я:
- процесс неваспалительного характера, обратимый
- расширение пародонтальных карманов
- nовышение nодвижности зубов
Дистрофичес кие формы

• Рецессия десны (например, при травматичной чистке зубов)
• Атрофия альвеолярного отростка - неваспалительная атрофия костной ткани
7.3.4 Гигиеническая фаза

Гигиеническая фаза является важной составной частью nроцесса лечения заболева
ний пародонта, которой не следует пренебрегать ни пациенту, ни врачу.
Поскольку находящиеся в распоряжении врача статьи бюджета не соответствуют
временным затратам во время гигиенической фазы, в соответствии со структурой
клиники необходимо решить, какие затраты nациент должен фина нсировать в част
ном порядке. В Германии при обслуживании пациентов по системе обязательного
медицинского страхования обработка поверхностей зубов во время проведения
гигиенической фазы ограничивается наддесневой областью.
Подобные процедуры а также мотивация и проведение инструктажа пациента
могут осуществляться соответствующим вспомогательным персоналом клиники
(гигиенист, средний медперсонал).
Задачи
Разъяснение и предоставление лациенту сведений, касающихся его заболевания
(например, информационная брошюра Немецкого пародонтологи ч еского общества
(DGP) «Здоровые десны»· рис . 7. 12)
Проведение максимально ффективной гигиены полости рта -> полноценное уда
ление зуб н ых отложений
Уменьшение вос п аления десен
Оценка степени мотивации nациента и его желания сотрудничать с врачом как
основы для дальнейшего проведения лечебных мероприятий
Мероприятия
• Подбор индивидуальн ых средств гигиены полости рта (в частности ручная!элек
трическая щетка, зубная нить, интерпроксимальный ершик, деревянные зубочи
стки ; рис. 7.13)
________________________________
Qф§М
Ультр аз вуко в ые щетки счита ются наибоnее эффекти вным и (р и с. 7. 14).
• Подбор индивидуальной методики чистки зубов (как nравило, метод Bass; при
...
наличии рецессии десны методика Stillman)
• Инструктаж и демонстрация nроведения чистки зубов (на модели и в nолости рта
пацие н та)
• Наставления пациенту по регулярному соблюдению оптимального для него уровня
гигиены
7.3 231
Рис. 7.12. Информационная брошюра

« Здоровые десны » Немецкого паро
донтологического общества (DGP).
Рис. 7.14. Ультразвуковые зубные

щетки .
• Объективная демонстрация состояния гигиены:

- определение индекса гигиены , например API (индекс гигиены апроксимальных
поверхностей) - наглядный показатель уровня владения паииентом навыками
проведекия ги:гие~rы
- индекс воспаления , например PBI (индекс кровоточивости десневого сосочка)

дает представление о степени регулярности nроведения гигиены в домашних
условиях, а также мотивации пациента
• Чистка зубных поверхностей (устранение налета, зубного камня и пигментаций)

• Созда ние благоприятных условий для проведения гигиены за счет устранения
нависающих краев пломб и коронок, а также коррекции межзубных промежутков
Наддесневая чистка зубов ведет к более плотному прилеганию десны к поверхности зуба
в пришеечной области; при наличии глубоких карманов это, в свою очередь. может спо
собствовать развитию пародонтального абсцесса за счет возникновения своеобразного
препятствия оттоку отделяемого.
----------------------------------~1111
(наnример, с помощью вращающихся алмазных инструментов или углового нако
нечника и насадок)
• Временные лечебные мероприятия показаны в том случае, если пациенту не уда
лос ь в оптимальном объеме овладеть навыками проведения гигиены.
Органи за ци я процесса
Необходимо 2 визита с 14-дневным промежутком. В течение этого времен.и следует
оценить мотивацию и готовность пациента к сотрудничеству. Только в случае по
ложительного результата возможно дальнейшее проведение пародонтологического
лечения.
По окончании гигиенической фазы, при обслуживании nациентов по системе

обязательного страхования, запшrняется формуляр «Пародонтологический статус»,
в котором указывается, какие процедуры должны быть проведены в ходе дальнейших
лечебных мероприятий . Для внесения предложения необходимо наличие четкой
рентгенологической картины (по ортопантомограмме и/или nрицельным рентгено
граммам) и ситуационной модели. Только после согласования и получения соответ
ствующего разрешения поJIИклинической кассы можно приступать к nроведению
следующей фазы пародонтологического лечения - фазы коррекции.
7.3.5 Фа за коррекции
Цели nародонтологического лечения:
• устранение присутствующей патологии/воспалительных явлений
• поддержание в течение длительного времени достигнутых результатов и пред-
упреждение рецид ивов
• стимуляция репаратинных процессов в тканях (краевой эпителий)

• уменьшение глубины зонди рования карманов
• идеальный вариант : регенерация структур пародонта
Оп ределение п оказаний к nроведению закрытого/открытого скейлинга, костной хи

рургии или комбинации этих методов, с одной стороны зависит от ивдивидуальных
особенностей патологии, таких как глубина кармана или морфология дефекта, с дру
гой - определяется принцилами лечебного лроцесса и возможностями самого врача.
Таблица 7.1 в этой связи может быть хо рошим подспоръем для принятия решения .
Глубоки й скейл инг/кюретаж/с гл а жи ва ни е п оверх ности ко рн ей

(root-plann ing)
Опред ел ени я
• Глубокий скейлинг - механическая обработка поверхности корня зуба без неnо
средственного обзора корня
• Кюретаж - закрытый скейлинг с проведением кюретажа внутренних мягкотканных
стенок кармана для дополнительного эффекта
синонимы: закрытый кюретаж, поддесневой кюретаж
Таблица 7 .1. Сравнительная характеристика закрытого, открытого скейлинга, костной
хирургии
Костная хирургия
Открыть1й скейлинг
Закрытый скейлинr (устранение карма
(лоскутнаl! оnерация)
нов)
Показания • глубина зондирования глубина зондиро глубина зондирова

<8мм вания в области ния >5 мм и <10 мм
в области фронтальной жевательной групnы
группы >7 мм зубов >7 мм
Провед е- • удаление конкремен удаление конкремен устранение кар
ни е тое и бактериальной то в и бактериальной манов и резекция
пленки без непосред пленки при неnо костной ткани

ственного обзора средственном обзоре
корня корня
значительная репа • значительная реnа • массивная рецессия

рация рация • обнаженные поверх
небольшая регене небольшая регене ности корней
рация рация чувствительные
• незначительная ре • более существенная шейки зубов

цессия рецессия
Преиму комфортные условия • непосредственный устранение карма
щества для паци!:!нта контроль качества нов
• относительно не обработки • создание благопри

большие временные • закрытое ранозажив ятных условий для
3атраты ление проведения гигиены
полости рта
Недостат- • отсутствие неnосредст- менее комфортные • послеоперационные

ки венного обзора корня условия для nациента, жалобы
-> отсутствие контроля чем при проведении • иногда вторичное
качества обработки закрытого скейлинга заживление раны
корня • значительные вре • недостаточный эсте

• фуркации и некоторые менные затраты тический эффект
другие области трудно существенная рецес • чувствительность
доступны сия шеек зубов
Показания
• Поверхностный пародонтит при глубине зондирования карманов '5.7 мм
• Локальные nатологические карманы , прежде всего в области однокорневых зубов,
при глубине зондирования >7 мм
• Рецидив заболевания во время nоддерживающей фазы
• Подrотовка к nроведению открытого скейлиша или сглаживание nоверхности
корней
Инструменты
• Ручные инструменты: в большинстве случаев достаточ но основного набора кю
рет, состоящего из кюретGracey
- 5/6 для фронтальной груnпы зубов: все поверхности
- 7/8 для фронтальной группы зубов: язычная поверхность; жевательная групnа :
щечная/язычная поверх ность
J 1112 для жевательной группы зубов: мезиальная поверхность
- 13/ 14 для жевательной груnnы зубов : дистальная nоверхность
Александра Пырьева
Рис. 7.15. Звуковые и ультразвуковые
насадки для механической обработки
поверхности корня .
• Машинные насадки (рис. 7.15):

- звуковые (Ка Vo Sonicflex)
- ультразвуковые (EMS, Satelec, Slimline, Vector)
Глубокий скейлинr всех 4 квадрантов следует проводить в те•Iение 24-48 ч во избе
жание реинфицирования уже обработанных участков инфекцией, присутствующей
в соседних , необработанных областях.
1. Систематизированная обработка поверхностей корней с помощью:
- ручных инструментов и/или
- механических инструментов
2. Кюретаж карманов в качестве дополнительной меры к обработке nоверхности

корней
--+ удаление или очистка э пителия кармана, но н.е наnравленный кюретаж с це
лью удаления грануляций
Примечание: избегать ретракции десны
3. Промыванне карманов хлоргексидином , физиологическим раствором и др.
4. Наложение повязки в большинстве случаев не требуется.
5. Гигие н а полости рта:
- в течение первых трех дней после проведения процедуры не проводится ме
ханическая чистка зубов обработанного участка
- чистка межзубных промежутков проводится только сnустя 14 дней
- ежедневное полоскание раствором хлоргексидина (0, l- 0,2%) в течение пер-
вых 14 дней
Согласно исследованиям, машинная обработка корневых поверхностей по эффектив

ности является по меньшей мере эквивалентной ручной чистке; в некоторых случаях
рекомендуется комбинация данных методик; вопрос о длительности nоложительного
эффекта от применения той или иной механической системы обработки остается
открытым; качество проведения процедуры само по себе является более важным
условием , чем р азновидность исnользуемой для обработки системы .
7.3 Ко м плексная тера п ия заболеваний п ародонта 235
Кюретаж десневых карманов
Пок аза ния : суnрасесальные паредентальные карманы с отечной десной
В целом следует избегать проведения направленного кюретажа десневых карманов,
nоскольку на более благоприятный клинический результат надеяться не приходится,
nри этом существует опасность усугубления десневой ретракции в результате э той
nроцедуры.
М етодика проведения
1. Скейлинг и сглаживание nоверхностей корней
2. Удаление эnителия кармана , краевого эпителия и субэпителиальной соедини
тельной ткани
3. При проведении поддесневого юоретажа дополнительно удаляются супрааль
веолярные соединительнетканные волокна
Режущий край кюреты должен быть направлен в сторону эпителия кармана
Гингивэктомия и гингивопnа стика

На рисунке 7.16 изображена методика проведения.
• Показания: супраоссальные карманы и в достаточной мере ороговевающая десна
• П ротиво п о каза ни я : инфраоссальные карманы и/или не полностью ороговеваю
щая десна
• Инструменты : скальпель (лезвие 15С), кюреты и/или скейлер, при необходимости

электротом
1. Внешний разрез десны по направлению от апикальной к коронкавой части под
углом приблизительно 45 ° к продольной оси зуба
2. Отслаивание тканей десны, включая краевой эпителий
3. Гингивопластика: моделирование и сглаживание усеченных поверJU~остей с помо
щью скальпеля или злектрохирургическим способом
4. Вторичная обработка раны
Второй разрез
Кость альвеолы Десмодонт

а ь с
Рис. 7.1 б . Гингив;~ктомия (а) и гингиво пластика (Ь), а также вид после лечения: небольшая
убыль костной ткани ( с).

Лоскутны е оп е ра ции
Оnредеnен ие : все виды хирургического вмешательства на тканях пародонта, при которых

формируются лоскуты для создания прямо го обзора корневых поверхностей и непосред
ственной их обработки. По завершении вмешательства лоскуты ушиваются таким образом,
1
•
чтобы первоначальное положение мягких тканей было полностью восстановлено.
Показан и я:
- инфраальвеолярные карманы nри глубоком пародонтите
- генерализованное увеличение глубины зондирования карманов > б мм
- фуркационные изменения (nрежде всего II и Ш степени)
- остэктомия и остеопластика (моделирование костной подосновы)
- направленная регенерация тканей с исnользованием резорбируемых и нерезор-
бируемь~мембран
- nрименекие факторов роста
- nрименение материалов-заменителей костной ткани
• Цели:
- образование неnосредственноrо достуnа к nоверхности корня для nроведения
скейлинга и сглаживание поверхности корней
- восстановление физиологической морфологии тканей десны и кости альвеолы
- создание благоприятных условий для проведения гигиены полости рта
- обеспечение возможности проведения регенеративных мероприятий
• Ин струменты (рис. 7.1 7): в частности , скальnель (лезвие J5C), распатор, долото
хирургический пинцет, зонды, ножницы, кюреты, скейлер иглодержатель, шовный
материал (4/0-6/0)
Проведение - обзор
Рекомендуемый объем вмешательства - 1 квадрант или nоловина челюсти каждые
1- 2 недели (nодробно см . ниже).
J. Местная анестезия (см. с . 50)
2. Разрез
Рис. 7.17. Набор инструментов для проведения хирургического вмешательства н а тканях па
родонта.
7.3 Комплексная тераnия заболева н ий nародонта 237
3. Формирование слизисто-надкостничного или слизистого лоскута
4. Обработка поверхности корней
5. Удаление грануляций
6. Резективная костная хирургия
7. Обработка/промывание тканей
8. Адаптация лоскутов и наложение швов
9. При необходимости - наложение nовязки
Пункт 2: разрез
• Горизо нтал ьн ые р азрезы :
- разрез в виде гирлянды, в соответствии с планируемым послеоперационным по
ложением десневага края
- сулькулярr~ый разрез (рис. 7.1 8а): рассечение супраалъвеолярных волокон при

сохранении целостности эпителия кармана и краевого эпителия
-маргинальный разрез (рис . 7. 1 8 Ь): отсечение эпителия кармана и краевого эпи

телия с небольшим отступом от поверхности зуба, при этом кончик скальпеля
направлен к альвеолярной дуге; в апроксимальном промежутке разрез должен
идти так далеко, насколько это будет возможно, вдоль поверхности зуба с целью
последующего сохранения десневых сосочков
- пара.маргиr~альный разрез (рис. 7. 18с): разрез проходит параллельна деснево

му краю, при этом отступ соответствует планируемой ширине лоскута; можно
провести дополнительно 2 сулькулярных разреза с целью облегчения удаления
эпителия кармана и краевого эпителия
- поскольку маргинальный и парамаргинальный разрезы сознательно осуществ

ляются с целью удаления тканей десны, данные виды разрезов обозначются как
внутреюше разрезы десны
• Верт икал ьны е ра зр ез ы :
- для беспрепятственн ой мобилизации лоскутов (без натяжения:) , прежде всего
при наличии глубоких парадентальных карманов
- разрез идет параллельна средней линии зуба в апикальном нап р авлении от дес
невага края, чтобы обеспечить условия для сохранения питания лоскута

а ь с
Рис. 7. 18. Горизонтальные виды разрезов: а - сулькул яр н ый; Ь - маргинальный; с - п а р амар

гинал ьный .

небольшой комnенсаторный разрез на ширину 1 или 2 зубов в мезиальном или
диетальном направлении от подлежащих обработке тканей, лишь слегка выхо
дящий за пределы мукогингивальной границы
- прежде всего при налиqии nоверхностных карманов вместо вертикального раз
реза можно продлить в мезиальном или диетальном направлении горизонталь
ный разрез
Пункт 3: nринциnы формирования лоскуто в

• С целью сохранения оптимального уровня питания лоскута основание его должно
быть шире верхушечной части
• Также, с целью обеспечения достаточного уровня питания лоскута, слой соедини-
•
•
или а. palatina
------------------------------~
тельнотканной его основы должен иметь оптимальную толщину
Предельно атравматичное обращение с тканевым лоскутом
Желательно сохранение участков (полос) ороговевающей десны
...
Избегайте повреждения важных анатомических структур, таких как п.liпgualis, n. mentalis
Пункт З : слиз исто -надкостничные (nолные) лоскуты

Слизисто-надкостничные лоскуты являются наиболее расnространенными в пара
донтальной хирургии разновидностями.
• Показания:
- резективная костная хирур гия
- реконструктивные или регенеративные мероприятия
• Инструме•пь1 : см. с . 236, «Лоскутные операц ии»

• Проведе ни е:
l. Разрез до кости
2. Отслаивание лос кута, включающего надкостницу, от кости с помощью распато
ра ; при этом обнажается альвеоля:рная кость.
Пункт З: слизистые (расщепленные) лоскуты

• Показани е: фиксация лоскута с помощью поднадкостничного шва при достаточно
толстой слизистой оболочке
Мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов проводится в объеме, достаточном для

обнажения костной части альвеолярной дуги. Благодаря этому образуется свободный
доступ к костным карманам и реализуется возможность обработки поверхностей корней
_____________________________...
снепосредственным контролем качества nроведения nроцедуры . Следует избегать чрез
мерного обнажения костной ткани, поскольку обнажение кости всегда сопровождается
явлениями ее резорбции .
• И нст рументы : см. с. 236, «Лоскутные оnерацию>

• Пров еде ни е:
1. Разрез до уровня надкостницы
2. Отслаивание слизистого лоскута от надкостницы (надкостница остается. в со
единении с костью)
Пункт 4: обработка поверхностей корня
Эффективн ая обработка корневых поверхностей является важнейшей составляющей

1 лоскутн ой о п ера ции .
Удаление бактериальной б1-юпленки - необходимое усл овие для создания биовос

nриимч ивой nоверхности корня . Согласно последним данным , эндотоксины на
сл аиваются на nоверхности цемента корня скорее рыхЛо . Пропагандируемое ранее
удале н ие предположительно инфицированного цемента корня в настоящее время
р ас це н ивается как н ерацион альный подход, поскольку с удалением цемента снижа
ет с я и р егенер ато р ный потенциал.
В то время как ранее обработка корневых поверхностей осуществлялась исклю
чительно вручную с исnользованием ручных инструментов (например , кюрет) , в на
стоящее в ремя все большее распространение получает механическая обработка
с nр именением р азличных инструментальных методов (звуковые , ультразвуковые).
П редполагается n олное устранение конкре ментов и бактериальных отложений. Од
на ко это, в ероятнее всего, также не носит обязательного характера, поскольку целью
является создание условий (биосовместимости) для восстановления или создания
нового зубо-десневого соединеН"Ия.
Пункт 5: удаление грануляционных тканей

Грануляционная ткан ь заполняет инфраальвеолярные костн ые карманы, поэтому
пе р ед обработкой кор нев ых nоверхностей следует провести максимально полн ое ее
удалени е. Это обеспечивает возможность более точной оценки состоян ия ко рневых
п о ве рхно стей , а та кже способствует снижению кровоточивости .
В о сталь ном же удаление грануляций при проведении лоскутной оnерации имеет
ско рее втор остепенное значение , поскольку не является решающим фактором для
и схода лечения . Более того, ради кальное удаление грануляционных тканей , особенно
в о бл а сти м ежзуб ных мягкотканных лоскутов , является нежелательным , поскольку
с пособ ствует с н ижению устойчивости лоскута , а значит, повышается риск послеопе
рационно го расхожден и я шв ов .
Пункт 6: резективная костная хирургия - обзор

• Цели : создани е благо пр иятной костной архитектуры за счет коррекции костного
и десневого кр ая .
- небольшие и умере н ные костные дефекты
- устр анение карманов в рамках проведения лоскутной операции
• Противопоказ ания:
- масс ивн ы е костные дефекты
- в ысокие эстетические требования (фронтальная область)
Пункт 6: остэктомия и остеоnластика

• Цели (см . р ис . 7. 19):
- сглаживание и моделирование костной альвеолы , непосредственно несущей ко-
р ень зуба
- создание острого ве рхушечного края костной альвеолы
- н ивел ирование вертикальных костных дефектов
- сглажи ван и е острых костных краев и экзостозов
240 7 Пародонтоло г ия
а ь
Рис. 7. 19. Остэктомия (а ) и остеопласт и ка ( Ь ).
• По каза ния :
- устранение вертикальных костных дефектов
-создание благоприятной костной архитектуры
• Ин струме н т ы : см . с . 236, «Лоскутные операцию> , дополнитель н о : шар овидн ый
бор, костное долото , костный напильник, десневая nовязка (например, «Coe-
Pak»).
• n ров еде н ие :
\. Формирование лоскута и обработка корневой поверхности
2. Удаление необходимого объема костной ткани (остзктомия)
3. Моделирование костного края (остеопластика)
4. Адаптация лоскутов и наложение швов
--------------------------------~
Применеине ручных инструментов снижает риск повреждения поверхн ости корня.
При остзктомии , как правило, можно ограничиться удалением оральной костной
стенки ; вестибулярную костную стенку в большинстве случаев можно оставить .
...
Ни в коем сл учае не доп уска йте о б н ажен ия обл асти фурка ции при n ро ведении остэ к-
томи и .
Пункт 7: адаптация лоскутов и наложе н ие швов

Сшивание лоскутов можно проводить наложением отдельных межзубных узловых
швов или непрерывным обвивным швом. Мягкие ткани при этом должны nлотно
прилегать к пове рхности зуба без чрезмерного натяжения узлов . Слишком сильное
натяжение шва зачастую приводит к его расхождению за счет развивающегос я в nо
слеоперационном периоде отека. Основной цел ью н аложения швов является лишь

легкая фиксация краев раны на ранний послеоперационный период .
Скан подготовлен для Александра IIЫрьева
Дизайн лоскутов
Несмещаемый лоскут
- область жевательной группы зубов
- достаточно ороговевающая десна
- ложные карманы
- супра- и инфраоссальные карманы

- фуркационные изменепения 1 степени
- костная хирургия
• Противоnоказания:
- недостаточно ороговевающая десна ( nарамаргинальный разрез !)
- реконструктивная пародонтальная хирургия
- высокие стетические требования

• Инструменты: см. с. 236, «Лоскутные оnерацию>
• Проведе ние (рис. 7.20):
1. Парамаргинальный разрез (отслаивание от nоверхности зуба на величину, со-
ставляющую приблизительно 2/3 глубины зондирования)
2. Сулькулярный и межзубный разрез
3. Устранение карма нов за счет удаления эпителия карманов
4. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута
5. Скейлинг и сглаживание поверхностей корней при непосредственном обзоре
6. Репозиция лоскута и наложение шва (например, неnрерывного обвивнаго шва)
Апикально смещаемый лоскут

- ложные десневые карманы

- фуркационные изменения 1 степени
- резективная костная хирургия
Парамаргинальный разрез
Биоnленка /
зубной
камень
Кость альвеолы Десмодонт ели зисто-надкостн ич ный

ь лоскут с
iJ
Ри с. 7.20. Несмещаемый лоскут:

а Парамаргинальный разрез .
Ь Скейлинг и сглаживание поверх ностей корней при непосредственном обзоре.
с Состояние nосле лечения.
Скан nодготовлен для Александра llырьева

Марг инальный разрез
Отслаивание
ЛОСо<уТа
Биопленка/
зубной
камень
Слизисто- надкостничный
ь лоскут с
Рис . 7.21. Апикально смещаемый лоскут:

а Маргинальный разрез.
Ь Скейлинг и сглаживание nоверхност111 корней при непосредственном обзоре, апикальное
смещение слизисто-надкост н111чного лоскута .
с Состояние после лечения.
• Противопоказан ие: высокие эстетические требования (фронтальная область)

• Инструменты: см. с .
236, «Лоскутные операцию>
• Проведение (рис. 7.21):
\. Маргинал ьный разрез
2. Сулькулярный разрез
3. Отслаивание лоскута
4. Апикальное смещение л оскута с помощью наложения непрерывного обвивнога
шва ; в случае формирования р асщеnленного лоскута фиксацию можно осуще
ствить с помощью поднадкостничного шва
Клиновидноеиссечение
Определение: формирование лоскута , имеющего в поперечном сечении клиновидную

форму, в диетальной от nоследнего моляра област111 .
• Показа ния :
- cynpa- и инфраоссальные карманы
- костная хирургия
• Инструменты: см . с . 236, «Лоскутные операции »
1. Два паралл ельных разреза до уровня кости
2. Диетальное соединение паралл ельных разрезов вертикальным разрезом
3. Отслаивание вестибулярного и орального лоскутов
4. Наложение шва (без натяжения тканей)
________________________________
Следует иметь в виду близость расположения
сти и а. palatina на верхней! ...
n.lingualis при операции на нижней челю
7.3 Компп екс н ая тера п ия заболевани й па родонта 243
Параллельные разрезы \
Отсла..,вание
лоскута
Параллельные
/ разрезы
а ь С Верткальный разрез
Рис. 7.22. Клиновид ное и сс е ч ени е :

а П а ра плеп ьные ра з резы и отсл а ива н ие лоскута в вест и бупяр н о м и о р альн ом н а п равлен ии .
Ь Сос тояни е по сп е п ече н ия .
с В ы п ол н е н ие ра зрезов, в ид све рх у.
Ч аще всего клиновидное иссечение применяется не самостоятельно, а в комбинации

с другими видами лоскутов.
Фронтальное формирование лоскута
Определение: форм и ро ва ни е п ас кута во фронтальной, а з н а ч ит досту nной для обзора

1 и тр ебовател ь но й в эстетич е ском плане области .
• П о каза н и е : реконструктивная пародонтал ьная хирургия, прежде всего nри нали

чии 2- и 3-стеноч н ых костных карма н ов
С точки зрения реконструктивной пародонтальной хирургии фронтальное формирова

ние лоскутов нежелательно, nоскольку очень часто в nослеоперационном периоде это
привод и т к появпени ю неблагоприятньrх результатов . Причиной тому являются редукция
_________________________________...
дес н евых сосочков и ре цесс ия десны в процессе лечения . Это, в частности , сказывается
на ка ч естве эстетики, n р иводит к образованию темных треугольных участков в меж зуб-
ны х п ромежутках.
Фронтальная группа зубов, за счет удобного расположения и благоприятной морфо

логии корней (круглое nоперечное сечение) , сама по себе предоставляет хорошие
условия для nроведения скейлинга и сглаживания пове р хности корней , поэтому
в большинстве случаев позволяет отказаться от проведения лоскутной операции .
• И нс т рум е н ты и пров еде н и е : см. выше .
Модифицированный лоскут по Widman

• С и нони мы : открытый скейлинг; репон:ированный лоскут
• П о каз а 11 ия:
- су пра- и и н фраоссальные пародонтальные карманы
- фур кацион н ые изменен ия I степени
• Ц ел и:
- создание доступа к поверхности корня пр и проведении скейлинга и сглажива
ние nоверхности корней
- устранен и е эnителия кармана
- длитель н ое сохранение тканей nародонта


• Инструменты: см. с. 236, «Лоскутные операции»
l. Маргинальный разрез с целью иссечения эпител ия кармана с оральной и вес
тибулярной стороны
2. При необходимости - комnенсаторный разрез (вертикальный разрез)
3. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута только в том объеме , который
требуется для создания nрямого обзора для проведения скейлинга и сглаживания
корневых поверхностей
4. Дегрануляция , скейлинг и сглаживание корневых поверхностей
5. Реnозиция лоскута и наложение вертикального матрацного шва
В связи с незначитепьной мобилизацией лоскута методика не исnользуется в комби

нации с костной х.ирургией .
Лоскут с сохранением десневого сосочка

- реконструктивная пародонтальная хирургия
- первичное закрытие костного трансплантата или остеозамещающеrо материала
при лечении межзубных костных дефектов

- во фронтальной области с целью последующего сохранения дес невых сосочков
- широкие межзубные nромежутки
• Инструменты: см. с. 236, «Лоскутные оnерации», доnолнительно тонкий раслатор
и и глодержатель, шовный материал 5/0- 7/0; костный материал (остеозамени
тель)
l. Циркулярный, сулькушrрньrй разрез в области подлежащего лечению зуба
2. Полул унный разрез вокрут сосочка с оральной и вестибупярной стороны
3. Отделение оральной и вестибупярной части сосочка от nодлежащей межзубной
кости
Маргинальный разрез
Биопленка/
зубной
камень
1
(л ИЗИСТО· НаДКОСТН ИЧ НЫЙ
а ь лоскут
с
Рис. 7.23. Модифицированый лоскут по Widman:

а Маргинальный разрез .
Ь Скейлинг и сглаживание nоверхности корней nод неnосредственным контролем зрения.
с Состояние nосле лечения.
7.3 Комплексная тераnия заболева ни й nародонта 245
Слизисто-надкостничный
лоскут
Полулунный разрез
a1rJ
а ь с
Рис. 7.24. Лоскут с сохранением десневага сосочка между 11-м и 21 -м зубами :

а Выполнение разреза .
Ь Скейлинг и сглаживание поверх ности корней под непосредственным контролем зрения.
с Состояние после репозиции лоскута и нал оже н ия шва.
4. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута с оральной поверхности в сто

рону вестибулярной , или наоборот, при максимальном сохранении мобилизи
рованного сосочка
5. Обработка и, при необходимости, заполнение межзубного дефекта костным

материалом ( остеозаменителем)
6. Репози ц ия лос кута в оральном или вестибулярном направлении и наложение
шва
Формирование лоскута в реконструктивной пародонтальной хирургии nри наличии

узких межзубных промежутков пр едставляет определенные трудности, поскольку
часто в этом случае процесс первичного зажи вления раны в области десневого со
со чка осложняется .
Формирование лоскутов при проведении регенеративных мероприятий

По . казания:
- фуркационные изменения П степени
- 2- и 3-стеночные костные карманы
Ограниченные показания:
- фуркационные изменения III стеnени
- межзубные костные дефекты
- во фронтальной области
Инструменты: см. с. 236, «Лоскутные операции», дополнительно: тонкий распато р
и иглодержатель, (не )резорбируемая мембрана, шовный материал 5/0- 710
Проведение (см . рис. 7.25):
1. Сулькулярный или маргинальный разрез при максим альном сохранении сосочка
и ороговевающей десны
2. Удаление эnителия кармана
4. Позициони рование (не)резорбируемой мембраны между лоскутом и костью
ал ьвеолы с одной стороны и поверхностью зуба - с другой
5. Репозиция лоскута и глухое ушивание
Целью nроведения наnравленной регенерации тканей (НРТ) является предупреж

де ние заполнения дефекта быстро пролиферирующим эпител ием и соединительной
тканью с тем, чтобы обеспечить условия для регенерации цемента, костной ткани
и волокон связки в первоначальном виде .

Маргинальный разрез
Биоnленка/
_ зубной
камень Мембрана
Коагулят

а ь с
Рис. 7.25. Лоскут nри nроведении регенеративных мероприятий:

а Маргинальный разрез.
Ь Скейлинг и сглаживание nоверхностей корней nод непосредственным контролем зрения.
с Позиционирование мембраны и наложение шва .
Корональна смещаемый лоскут

- фуркационные изменения Il степени
- устранение рецессии в рамках nроведения rинrивопластики
• Инструменты: см. с. 236, «Лоскутные операции»

• Проведение:
1. Сулькулярный разрез при максимальном сохранении десневого сосо'lка и оро-
говевающей десны
3. Надрез надкостницы в основании лоскута
4. Корональное смещение лоскута (без натяжения) и фиксация швом
Реконструктивная пародонтальная хирургия

• Цель: истинная регенерация тканей пародонта (цемента корня , связоqного аппа
рата , костной альвеолы)
Костная трансплантация
• Показание: умеренные и массивные вертикальные костные дефекты
• Проведе ние:
\. Формирование лоскута
2. Скейлинг и удаление грануляционной ткани
3. Заполнение дефекта до краев углубления , но не более того!
• Формы:
- аутогенны е трансплантаты: донор = реципиент
- аллогенные остеозаменители: донор# реципиент, но одного вида

- аллоrиtастuческие остеозаменители
• Аутогенные костные трансn л антаты:

- кнтраоральвый забор: ретромолярная область, беззубая qасть челюсти, подбо
родочная область
- экстраоральный забор: гребень подвздошной кости, теменная область черепа
(большие затраты!)
- идеальный вариант в отношении совместимости и возможных факторов риска
(течение процесса приживления)
• Аллогенные остеозамен ител и :
- лиофилизированный костный трансплантат (ЛКТ)
- деминерализованный лиофилизированный костный трансплантат (ДЛКТ)
_________________________________...
Теоретически возможно занесение возбудителей заболеваний
пациента!
-. проинформировать
- в процессе исследований применение ДЛКТ - возможно , за счет наличия факто

ров роста - давало л учшие результаты , чем пр именение ЛКТ.
• Аллоnластическ и е остео заме ни тели:
- гидроксиаnатит
- ~-трикальцийфосфат (ТСР)
Зачастую происходит инкапсуляция соединительной тканью.
Направленная регенерация тканей (НРТ)

• Цель: создание барьера для эпителия и соединительной ткани с тем , чтобы обес
nечить возможность истинной регенерации костной ткани альвеолы и связочного
апnарата зуба
- фуркационные дефекты Il степени
- вертикальный костный дефект
• Ин ст рументы : см . с. 236, «Лоскутные оnерации», дополнительно : тонкий распатор
и иглодержатель, шовный материал 5/0-7/0
• Виды мембран :
- резорбируемые (в частности, Vicryl, Guidor, Resolut)
- нерезорбируемые (в частности , Gore Тех)
• Пр о в едени е (см. рис. 7.25):
1. Формирование лоскута
2. Скейлинт и удаление грануляционной ткани
3. Позиционирование (не)резорбируемой мембраны между лоскутом и поверх
ностью зуба
Лечение фуркационных дефекто в

• И н ет р умен ы: см. с. 236, «Лоскутные оnерации»
• Методик11 :
- фуркационная пластика
- туннелирование
- амnутация корня
- гемисекция
- бикуспидизация (создание двух nремоляров)

Фуркационная nластика
• Показание: фуркационный дефект I и II степени
1. Формирование слизисто-надкостничного лоскута
2. Одантопластика и/или остеолластика в области фуркации
Туннелирование
• Показание: фуркационный дефект III степени на молярах нижней челюсти при
достаточном дивергировании корней
2. Остеопластика , остзктомия а также одантопластика
...
3. -+ область фуркации доступна для интерпроксимального ершика
4. Аликальное смещение лоскута
________________________________
Возможно наличие кариеса корня .
Амnутация корня
- прежде всего, моляры верхней челюсти (дистобуккальный или мезиобуккаль-
ный корень)
- фуркационный дефект IJ степени (тяжелая форма)
- фуркационный дефект 1П степени
- сложность проведения эндодонтического лечения отдельного корня многокор-
невого зуба
- трещина или перфорация отдельного корня
1. Лечение корневых каналов (как правило, перед ампутацией)
3. Скейлинг и сглаживание поверхности подлежащего сохранению корня
4. Отделение подлежащего удалению корня до уровня 2/3 его длины
5. Удаление корня с помощью элеватора; сглаживание краев культи
6. Одантопластика и при необходимости остеопластика в области ампутации
7. Ортопедическое лечение
Гем и секция
• Показания. :
- прежде всего , моляры нижней челюсти
- фуркационный дефект II степени (тяжелая форма)
- фуркационный дефект Ш степени
- сложность nроведения эндодонтического лечения отдельного корня многокор-
невого зуба
- трещина или перфорация отдельного корня
1. Лечение корневых каналов
3. Разделение зуба на 2 половины
7.3 Ком п лексна я терапия заболеваний пародонта 249
4. Удаление соответствующей половины (чаще всего мезиальной)
5. Одантопластика и при необходимости остеопластика
б . Ортопедическое лечение
Бикусnидизация
• По каз ания:
- моляры нижней челюсти
- фуркационный дефект П степени (тяжелая форма)
- фуркационный дефект Ш степени
- широко дивергирующие корни при достаточном уровне костной ткани
• Проведе ние : аналогично гемисекции , но оба корня сохраняются в кости
• При меч ани е : при nроведении амnутации корня, геммсекции и бикуспидизации
необходимо иметь в виду возможное наличие осложнений после проведения эндо
донтическоrо лечения (трещины корня , периапикальные поражения)--> тщательное
соблюдение показаний
Мукогингивальная хирургия
• Инструм ен ты: см. с. 236, «Лоскутные операции»
Гингивопластика - свободный аутогенны й трансп ла нтат десны

- зубы без прикрепленной десны при наличии прогрессирующей рецессии десны
или поддесневам расположении краев реставрации
- углубление преддверия для беспрепятственной смены прикуса

1. Разрез в пределах слизистой
2. Выкраивание слизистого лоскута в апикальном направлении
3. Фиксация слизистого лоскута с помощью рассасывающегося поднадкостнич
ного шва
4. Забор десневага трансплантата, как правило, с нёбной области

П ри ме ч а ни е: а. palatina!
5. Фиксация трансплантата в подготовленном участке с помощью рассасывающе
гося поднадкостничного шва
6. Удаление коагулята из-под трансплантата при небольтом надавливании
Гингивопластика - аликальна сме щ а емы й сли з истый лос кут

• По ка зания :

- фуркационные дефекты l степени
- резективная костная хирургия
• Противопоказание: высокие эстетические требования (фронтальная область)

• Пров еде ни е:
1. Маргинальный разрез
2. Сулькуля р ный разрез
3. Отслаивание лоскута
4. Апикальное смещение с помощью наложения непрерывного обвивнаго шва
5. При формировании расщепленного слизистого лоскута после апикального сме
щения фиксацию можно осуществит& с помощью поднадкостничного шва

Рис. 7.26. Степени рецессии десны
по Miller.
~
Мукогингивальная
Степень 11 СтепеньiV граница
Закрытие обнаженных корней

• Классификация рецессии десны по Miller (см. рис . 7.26 и табл. 7.2)
• Уровень достижения результата:
- 1 + П: возможно полное закрытие оголенных корней
степень
- степень
III: возможно лишь частичное закрытие оголенных корней
степень IV: закрытие оголенных корней провести невозможно
-
• Показания: рецессия десны 1- III степени с нарушением эстетики или не подвер
женная другим видам лечения повышенная чувствительность оголенных корней
• Методики:
- свободный аутогенный трансплантат десны
- корональна смещенный лоскут
- субэnителиальный соединительнотканный трансnлантат
- латерально смещенный лоскут
Пародонтальная хирургия с целью подготовки к протеэированию
Хирургическое удлинение клинической коронки

- недостаточные для: реставрации ретенционные условия:
- nерелом корня или перфорация (via falsa) в верхней трети корня

- сохранение биологической ширины (край реставрации удален минимум на 3 мм
от кости альвеолы)
• Инструменты: см. с. 236, «Лоскутные оnерацию>; дополнительно шаровидный
бор , костное долото и напильник
J. Формирование слизисто-надкостничного лоскута
2. Остэктомия и остеопластика с помощью шаровидного бора и/или долота
Гингивоnластика
См . с. 249, «Мукогинтивальная хирургия».
Вестибулоnластика
• Показание: nластика преддверия для беспрепятственной смены прикуса
• См . также с . 249, «Гингивоnластика»
Таблица 7.2. Классификации рецессии десны по Miller

Вь•ходит ли рецессия эа nределы муко Потеря :~убодеснееого nрикреnnе
Стеnень
гингиеальной границы? ния/костной ткани
1 Нет Нет
11 Да Нет
111 Да Да
IV Да Тяжелая форма
7.3 Комплексная тераnия заболева ний пародонта 251
Антибиотикатерапия в пародонтологии
• Цели:
- остановить прогрессирование деструкции тканей пародонта nри недостаточной
эффективности механического терапевтического вмешательства
- редукция. пародовтальной nатогенной микрофлоры в пределах границы инди
кации
- сохранение физиологической микрофлоры полости рта

- пародонтопатии в раннем возрасте (препубертатный, локализованный ювениль
ный, быстроnроrресси-рующий пародонтит), новый вариант: агрессивные фор
мыпародонтопатий
- острый язвенно-некротический гингивит/пародонтит
- агрессивные формы пародонтопатий при наличии системных заболеваний
- антибиотикопрофилактика nри наличии риска эндокардита
• Противопоказания:
- гингивит
- «простой» возрастной пародонтит, новый вариант: хро нич еский пародонтит

- применение антибиотиков без сопутствующего удаления бактериальных бис-
пленок с поверхностей корней
Примечаиие: опасность развития паредентального абсцесса за счет укрепления
пришеечной части десны и блокирования оттока отделяемого
1. Микробиологический анализ субгинrивальной микрофлоры
2. Тщательное nроведение скейлинга и сглаживание nоверхности корней всех
квадрантов
3. Прием антибиотика параллельне с началом проведения nункта 2 или сразу

по его окончании
• Формы применения:
- комплексное - более предпочтительно, поскольку воздействует одновременно
как на пародонтальную микрофлору, так и микрофлору за пределами тканей nа
родонта
- месттюе - nоказано при локальном рефрактерном пародонтите

• Препараты:
- комплекспые: в частности, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, докси
циклин,клиндамицин
- местные: волокна тетрациклина («Actisite») , метровидазол-гель («Elyzol»),

доксициклин-гель («Atridox»)
• Дозировка: в большинстве случаев при назначении антибиотиков наиболее эффек
тивной является следующая комбинация :
- амоксициллин: 3 раза по 500 м г ежедневно в течение 8- l О дней
- метронидазол: 3 раза по 400 мг ежедневно в течение 8- 10 дней
При применении антибиотиков всегда следует иметь в виду возможное nроявление
______________________________
С целью их nредуnреждения nрием антибиотиков должен строго соответствовать пока-
зания м . Недопустимо неконтролируемое nр:именение. ...
побочных эффектов, таких как аллергические реакции и/или развитие резистентности .
252 7 П а родонтопоги я

7.3.6 Стадия поддерживающей терапии
• З н ач ен ие: без соблюдения тщательного и регулярного контроля и пщщержания
достигнутых результатов эффект проведения гигиен ической фазы и фазы коррек
ции будет не п родолжительным, а пародонтит п р одолжит прогрессировать . Таким
образом, в процессе ком плексного лечения заболева н ий пародонта стади и под
держивающей терапии принадлежит решающая роль. К сожалению, зачастую как
пациент, так и врач пренебрегают значимостью этого обстоятельства.
• Цел ь: регулярное проведение профилактических мероприятий препятствует реин
фицирова н ию субгингивальных областей патогенной пародонтальной микрофло
рой в объеме, достаточном для пр едупреждения дальнейшего прогресси р ования
потери зубодесневого прикрепления.
1. Контрольные исследования
• Контроль состояния гити ены полости рта
• Мотивация и инструктаж пациента
• Проведение и документац ия резул ьтатов зондир о вания глубин ы карма н ов в 6 раз
личных участках полости рта (каждые 6-12 месяцев)
~ при прогресси рующей потере зубодесневого прикр епле н ия необходимо nри
нять решение о про веде н ии допол н ительных тер апевтических мер и/или лече н ии
рецидива
• При необходимости рентгенологич е ский контроль

• Учет воспалительных явлений: кро воточ ивость nр и зондирова нии (ВОР+)
ВОР в клинической пр акти:ке является единст ве нн ым до стовер ным инд икатором
н аличия ост р ых в о с п ал и тель ны х явлен и й в поло сти рта; при ре цидивиру ющем
положительном п е казателе ВОР риск дальнейшей п отер и зубодес н евого прикр еп
ления значитель н о у в еличивается .
2. Скейлинг и профессиональная чистка эубов

• Ч и стка наддесневых участ ков зубо в
• Поддесневой скейлинr и сглаживание поверхности корн ей в области зубов с поло
житель н ым показателем ВОР, при необходимости - под местно й а нестез и ей
• Н аддеснева я nоли ровка и фторирование
------------------------------~
3. Определение интервала повторных вызовов
...
П р и мен е ние чрезмерной сипы при n роведе нии этих мероприятий может привести
к н есбра тимаму п овреждению т в е рдых тканей зуба .
• В теч ение пе р вого года после nр оведен ия корр ективной фазы (закрытый кюретаж)
каждые 2- 3 месяца - в зависимости от тяжести заболевания и наличия фактор о в
риска (курение, сахарный диабет, генетическая предрасположен ность)
• Начиная со второго года, в зависимости от частоты проявления призн аков вос п але
ния и образования карманов , индивидуаль н ое регул и рование интервала в nределах
3-6 мес.
253
8 Заболевания слизистой обоnочки рта
R.Schlegel Gomez
8.1.1 Дефекты светлого оттенка
Лейкоплакия
Лейкоплакии -это, согласно ВОЗ, белые, устойчивые к механическому воздействию,
1 не связанные с каким-л ибо основным заболеванием дефекты плоскоэпителиальной

слиз и стой оболо ч ки.
Этиопатоrенетич е ская кл ас сифи ка ци я

• Лейкоп л акни в уз ко м см ысле
Вызванные экзогенными раздражителями
- физические воздействия, такие как мозоль слизистой оболочки, nотеря зубов,
кариес, трение nротеза
- химические воздействия, такие как курение табака, хроническое уnотребление

алкоголя, жевательный табак
• Лей копл акни в широком см ысле
Вызванные эндогенными раздражителями:
- врожденные формы, такие как невус слизистой оболочки, врожденный дискера
таз (Dyskeratosis congenita)
- приобретенные формы, такие как красный nлоский лишай (Lichen planus)
(см. рис. 8.8), красная волчанка (Lupus erythematodes), волосатая лейкоплакия
при БИЧ-инфекции, интерстициальный сифилитический глоссит (Gio sitis
interstitiali s syphi1itica)
Предраковые формы могут развиваться как из лейкоплакий , вызванных экзогенными

раздражителями, так и из собственно нозоrенных лейкоплакий (см. рис. 8.7).
Кандидоз полости рта
Микоз, вызванный грибом рода Condido (Condido olblcons), с оганиченными участками

1 белого, снимающегося на л ета, содержащего микрос п оры и грибковые культуры.
Ф ор м ы
• От отдельных участков тонкослойного серовато-белого налета до массивных отло
жений грязного серого-зеленого цвета с клеточным детритом (см. рис. 8.9)
• Хроническое гиnерпластическое или атрофическое воспаление, чаще на дорсаль
ной поверхности языка
• Центральный ромбовидный глоссит (G iossitis rhombica mediana) с четко ограни
ченным воспалением в центральной трети языка (см. рис. 8.16)
• Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек как проявление врожденной
иммунной иедостаточности , иногда связан с патологией эндокринной системы
(гиперпаратиреоидизм , недостаточность коркового слоя надпочечников , гипогона-
254 8 Заболевания слизистой оболочки рта
дизм) ; nомимо слизистой оболочки nолости рта часто поражаются ногrи; возмож
но , происходит нарушение э мбрионального развития , nроявляющееся в патологии
иммунной функции тимуса
Серый лаковый язык (атрофический глоссит)
дт рофический гл оссит- это заболевание слизистой оболо ч ки языка, вызванная атро
1 фией или сокращением количества нитевидных и грибовидных сосочков и, вследствие

это го, ведущая к атрофии языка в целом.
Кроме того , утолщение или склерозирование субэnителиалъного слоя соединитель

ной ткани (Tunica propria) nри:
красном nлоском лишае слизистой оболочки (Lichen planus mucosae)
фиброзе слизистой оболочки после воздействия радиационного излучения , субму
козном оральном фиброзе Pindborg
ограниченной склеродермии - субэпителиалъный фибрасклероз с сопутствующим
воспалением (редко)
амилоидазе - подслизистые амилоидные отложения при плазмоцитоме или пара
протеинемни (редко)
гиалинозе кожи и слизистых оболочек Урбаха-Вите - врожденном дисметаболи
ческом лиnолротеинозе (очень редко)
8 .1.2 Дефекты темных оттенков
Поражения красного цвета

• Скарлати н а :
острое инфекционное заболевание с развитием следующих симптомов: ангина
(боль при глотании), характерная экзантема, шейный лимфаденит, повышение тем
пературы головная боль, малиновый язык и макулезная темно-красная энантема
в диетальном отделе полости рта, на поверхности язычка, мягкого нёба, пурпурный
цвет слизистой оболоttки стенок глотки, а также характерно вторичное nроявление
заболевания после бессимптомного периода
• С ифи лис (Lues venerea, т вердый ша•• кр):
безболезненное образование темно-красного цвета слегка выпуклой формы, изъязв
ленное и уnлотненное, размером от 1 мм до 2 см , сnонтанно исчезает сnустя 3 нед.
• Кор ь:
острое вирусное заболевание с развитием следующих симnтомов: тяжелый катар
верхних дыхательных nутей и типичная экзантема , непродолжителъная фитурная
эритема с уnлотненными краями на слизистой оболочке языка, нёба, щечной
области , по виду наnоминающая географический язык (Liлgua geographica)· со
путствующий nодногтевой кератоз, онихолиз (отделение ногтя), ониходистр офия,
артрит суставов стоnы и коленного сустава с развитием болезненной приnухлости
и оцеnенения
• Кра с н ый лаковый яз ы к:
отсутствующие нитевидные сосочки, сглаженные грибовидные сосочки языка,
отсутствие налета на языке, восстановление сосочков при нормализации состоя
ния печени от розового до ярко-красного цвета. Легкая атрофия nри хронических

заболеваниях nечею1 средней тяжести , глоссите Меллера-Гунтера, nеллагре (не
достаток витамина РР - никотиновой кислоты) с развитием болезненного глоссита,
недостатке фолиевой кислоты nри nроведении терапии метатрекеатом
8.1 Основные симnтомы и диффере н циальная диагностика 255
• Си ндро м Ш егр е на :
аутаиммунный спаладенит с хроническим полиартритом, развивающийся в кли
мактерическом периоде, относится к ревматическим заболеваниям, характерна
триада :
- ксеростомия(сиалопения)
- кератоконъюнктИlшт (Keratoconjt1nctivitis sicca)
- ревматоидный полиартрит
Для постановки д иагноза необходимо наличие более чем одного симптома. При
открытой в течение 2 мин полости рта исчезает подъязычное скоnление слюны, вслед
ствие анемии отмечается бледность слизистой оболочки в щечной/нёбной области , а за
счет атрофии нитевидных сосочков - ярко-красная лаковая поверхность языка, в боль
шинстве случаев встречается также потеря зубов; все это влечет за собой трудности
при ношении ортопедич еских конструкци й и затруднение глотания ; синдром с исклю
ч ительно аральна-окулярной симптоматикой обозначается как сухой синдром.
Поражения голубого цвета
Невусьt
Не вусы - это ограниченные разрастания присутствующих в норме клеток и тка ней
собирательное nонятие гамартома
• Пиrментный невус (меланоцитарный невус) : голубой невус = Naevus coeruleus
• Сосуд истый н евус (кожные капилляры):
- Плш11енеющuй невус : гладкая поверхность , узелкавое (бугорковое) образова
ние с повышенным риском кровотечения, факультативно-синдромальная связь
с аномалиями развития nри синдромах Клиппеля-Трен о не, Стерджа-Вебера
Краббе
- Невус черно-с ин юшный глазоверхнечелюстной: дермально-меланоцитарного
происхождения, встречается у представителей монголаидной расы, поражение
в области иннервации 1, II ветвей тройничного нерва, щечной области одной
половины лица, иногда глаз, слизистой оболочки щеки, может быть мелкоузло
ватым.
Экзогенная nигментация
• Диффузное окрашивание в серый цвет (се ребристость) дес ны , а также кожи, конъ-
юнктив , ногтевого ложа
• Коричневая nигментация: перманганат калия

• Свинцовое окрашивание: свинцовая десневая кайма, висмутовый стоматит
• Голубовато-красная nигментация: интоксикация ртутью, часто стоматит со слабо
выраженной импрегнацией десны
• Отдельная форма аJ11альгаJ11овая татуировка: ограниченные, неправильной формы
или штриховые пятна сине-серо-черного цвета на десне или в щечной области
Цианоз
Голубовато-свинцового цвета, холодная поверхноеТЪ кожных покровов д истальных
отделов конечностей, ушей, носа, губ и ягодиц, феномен радужной оболочки за счет
недостаточного насыщения крови кислородом
Пигментации коричневого и черного цвета
• Синдром Пейтца-Егерса: синдром, передающийся по аутасомно-доминантному
типу, характеризующийся образованием интестинальных полиnов, развитием
л ент игиноза с рождения иJiи в раннем детском возрасте ; небоiiЬшие прич-удли
вой формы меланиновые пятна, от темного отrенка до коричиево-черного цвета ,
веснушки в nериоральной , nериорбитальных зонах, на губах, слизистой оболочке
nолости рта, конъюнктивах, тыJIЬной стороне кистей рук
• Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь): хроническая недостаточность коркового
слоя надnочечников с развитием следующих симлтомов: nятнистая , иногда штри
ховая или диффуз ная пиrментация от коричневатого до серо-голубого отrенка ,

локализованная на губах , щечной области, деснах, языке, твердом нёбе, аноrени
тально
• Доброкачественное ленпtго: в большинстве случаев проявляется многоповерх

ностными , строго ограниченными , коричневыми rиперnиrментациями размерами
от булавочной головки до чечевичного зерна, локализуются также в nолости рта

и ано генитально
• Эфелиды локализуются на участках кожи, подверженных воздействию света ,

nредставляют собой желтовато-коричневые пиrментные nятна, остроконечной
формы , четко ограничены
• Пигментные невусы (родимые пятна): эnителиальные меланацитарные rамартомы
(новообразования) , часто врожденные, по форме имеющие вид пятна или узелка ,
классифицируются на:
- эпидерммьные - nятна «кофе с молоком» , nяпшстый невус, простое лентиго
- дермальные - голубой невус, монгольское пятно, черно-синюшный невусОта
• Неноклеточные невусы: невус Сатrона, веретеноклеточный невус, диспласти
ческий (не)наследственный синдром неваклеточного невуса, диспластический
пиrментный неноклеточный невус
• Органные невусы:
- э пителиальные невусы - веррукозный невус , невус сальных желез, волосяной
невус
- соед инитеJIЬнотканные невусы - соединительвотканный невус пояснично-кре

стцово:й области , эластический невус, липоматозный невус
- сосудистые невусы - nламенеющий невус болезнь Ослера
• Злокачественная меланома:
- лоначалу nредставляет собой пятно темно-коричневого цвета, быстро прогрес
сирующее в размерах, с изъязвлениями ; затем наблюдаются кровоточивость,
подвижность соседних зубов и затруднения nри ношении ортопедических кон
струкций
- внутриротовая злокачественная меланома у nредставителей европеоидной расы
встречается реже , чем кожная; у представителей монголаидной расы более рас
пространена внутриротовая локализация (см . рис. 8.12)
• Оральные меланозы:
- врожденные/приобретенные , диффузные/ограниченные, серо-коричневые rи
nерпиrментации слизистой оболочки/ кожи (нёбо , щеки)
- различного генеза: генетические нарушения , гормональные, метаболические
сдвиги , паранеопл астическая , поствосnалительная nрирода, лекарственные
средства
8.1 Основные симnтомы и д и фференциальная диа гностика 257
8.1.3 Дефекты слизистой оболочки
Афтозные поражения
А фты - это бол езне нны е восnа ли тель н ые эрозии слизистой об о ло ч ки, остро возникаю
1 щие, хронически ре ц ид ивирующие
• Р ещщи в ир у ющи й доб р о ка ч ественный а фтоз:

Округлые и ли овальные эрозии, покрытые фибринозным налетом, гиперемиро
ванный, инфильтрированный ореол на вестибулярной переходной складке щеки,
губах, реже языке, мятком нёбе. Не сопровождается стоматитом , увеличением
слю н оотделения, гнилостным запахом. Регионарные лимфатические узлы слегка
увеличены, болезненны при nальпации.
- Малый тип Мккулича - наиболее расnространенный , характеризуется легким
течением
- Большой тип Саттона - характеризуется изъязвлением, рубцеванием, длитель

ным течением
- Герnетиформный тип Кука - характеризуется множественным диссеминирова

нием, гр уппированием элементов
• Болезн ь Бех:чета (злокачественный афтоз):

В едущим симптомом являются болезнен ные диссеминирующие афтозные пораже
ния по всей полости рта (афтозный стоматит как основной симnтом), поражаются
также носоглотка, желудочно-кишечный тракт (кровотечения, перфорации). Сопут
ст вующие сим птомы проявляются одновременно или чередуются no кожно-слизис
тому (см. рис. 8.13), артритному, неврологическому или окулярному тиnу.
Буллеэно-эрозивные, пузырьковые пораже ния
Груп nа инфе к ци о нн ых заб олева н ий, п роявляю щ ихся nузырьковыми n оражения ми с л и

1 з и сто й о боло ч к и nол о сти рта.
• Ге рп етичес кий rи11 rив о сто мат ит:

Острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, слабостью, дисфагией, гни
лостным запахом , приnухлостью регионарных лимфатических узлов . Характерны
гроздъев идно расn оложенные nузырьки на воспалительна измененном основании ,
сопутствующее n оражение десftы, эрозии, желтый фибринозный налет, повышен

ное слюноотделение, боль и , как следствие - затруднения при приеме пищи (отказ
от пищи)
• Опоясывающий лишай (herpes zoster):
Характерны предшествующая или сопутствующая жгучая боль , зуд; периодически
обостряющиеся , сгруnпированные nузырьки на nоверхности одематазной эритемы,
эрозии или уплощенные язвы по ходу тройничного нерва, поражение ll и III ветвей
нерва ведет к оральным проявлениям заболевания
• В етря11 а я оспа :
Характе р но небольтое повышение темnературы тела, зуд, при генерализации
пузырьковые высыпания на груди, проксимальных отделах коне'lностей , коже
головы, вередко слизистая оболочка полости рта поражается до кожных проявле
ний заболевания, поражение слизистой оболочки полости рта практически всегда,
кожJt ые проявления - полиморфные экзантемы, nроявления на слизистой оболочке
полости рта - н ебольшие желтоватые эрозии с красной каймой в дие тальном отделе
Скан 110д1 OIOBJieн ДJIЯ АJiександра Пырьева
• Синдром экзантематоз 11Ого поражеt1ия рук, ног, полости рта

Характерны небольшие зубчатые nузырьковые поражения на пальцах рук и ног,
в полости рта - небольшие афты , умеренно болезненные , хаоти•1н0 расположен
ные на мягком нёбе, слизистой оболочке щек, языка, деснах , реже глотки, часто
умеренная лихорадка, незначительная общая симптоматика
• Герпангина Загорского:
Грилпозно-катаральные пузырьковые поражения величиной с булавочную головку,
расположенные цепочками и no виду напоминающие лягушачью икру, локализуют
ся на мягком нёбе, нёбных дужках . Покрытые грязным налетом эрози и , иногда язвы,
гиперемированный край, бархатисто-рыхлый зев, боль при глотании , иногда рвота
• Ангина Плаута-Венсана:
Встречается редко, характерны боль при глотании, грязный тоюиллярный налет,
кратераобразные гнойники серо-желто-зеленого цвета на верхнем полюсе минда
лин, иногда болезненная припухлость лимфатических узлов в области височно
нижнсчелюстного сустава, гнилостный запах , в большинстве случаев не сопрово
ждается лихорадкой, общая симптоматика практически отсутствует
Буллезные поражения
Группа иммунно обусловленных заболеваний, проявляющихся пузырчатыми поражения

1 ми слизистой оболочки полости рта.
• Врожденные эn идермолизы:
Гетерогенная группа редких врожденных генадерматозов с аутосамно-доминант
ным или рецессивным типом наследования с/без рубцевания (дистрофия), при
незначительном механическом раздражении - субэпидермальн.ые аузыр:и с крово
точащими э розиями , Изъязвлениями и повышенным риском развития карциномы
(врожденный эпидермолиз Аллоп~именса)

• Вульгарная пузырчатка:
- Хронические супрабазальные акантолитические пузырчатые поражения слизи
стой оболочки/кожи (см. рис . 8.14), болезненные розни, сильное затруднение
при приеме пищи , повышенное слюноотделение, часто колонизация грибами
Candida, неблагаприятный прогноз, без проведения терапии чаще всего леталь
ный исход
- В диагностическом плане показательны клиническая картина и иммунофлуо
ресцентный анализ
- Дифференциальиый диагиоз: пузырчатка, эрозивная лекарственная энантема,
эрозивный лишай слизистых оболочек, красная волчанка, многоформная экссу
дативная эритема, поздняя кожная порфирия
• Буллезный пем фигоид:
- Хроническое заболевание в пожилом возрасте с появлением обширных уnругих
субэпидермальных пузырчатых образований на гиперемированном основании,
в 20-30% случаев - на слизистой оболочке полости рта
- Аутаиммунные антитела на компоненты базальных мембран
- кожная симптоматика никогда не предшествует слизистой (отличие от вульгар-
ной пузырчатки)
- В диагностическом плане показательны клиническая картина и иммунофлуо
ресцентный анализ
Скан подготовлен для Александра ll ырьева
• Рубцующийся пемфJtrоид
Хроническое заболевание слизистой оболочки/кожи с nоявлением nузырчатых
рубцующихся образований , возможно, разновидность буллезноrо nемфигоида,
практически безболезненные, быстро вскрывающиеся nузыри на губах и сли зистой
оболочки полости рта с последующим рубцеванием, пониженное слюноотделение,
мукозогенный тризм челюстей
• Многоформизя экссудативная эритема:
Остро развивающаяся экзантема с nолиморфными высыпаниями и возможным
поражением слизистой оболочки (рис. 8.1), в большинстве сл учаевнеясного rенеза
(лекарственные преnараты , nростой герп е с , nаранеспластическая природа)
• Лекарственные энантемы:
Встречаются изолировано или в комnлексе с аналогичными/схожими кожными
проявлениями; только в 5% случаев наблюдаются выраженные nоражения слизи
стой оболочки полости рта при налиqии кожных проявлений, 5% изолированных
поражений слизистой полости рта; (не)алл ерrическая реакция с макулезной гемор
рагической картиной, иногда также кровотечения из внутренних органов
Изъязвления
Язвы образуются при различных пораженияхкожи инфекционного и неинфекционного,

1 а также гранулематазнога происхождения.
• Туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris):
При наличии в полости рта длительно существующе го язвенного поражения - подозре

ние на туберкулезный генез.
Первично или вторично (за счет периоральных очагов) возникающие стекловидные

узелкавые nоражения, окруженные воспалительным гиперемированным венчиком ,
имеющие мелкозернистое язвенное основание и объединенные узелки (люпомы)

по краю; в некоторых случаях наблюдается опухолевидное выпячивание ; полость
носа поражается чаще, чем nолость рта
• Гранулематоз Вегенера:
Встречается редко; характерен фибриноидный сосудистый некроз в носоглотке,
дыхательных путях, почках (гломерулонефрит)
Рис. 8.1. Многоформная экссудатив

ная эритема (эрозивно-струпчато-ге
моррагическая) .
Скан 110д1 о 1овнен д11я Анександра Flырьева
• Невротическое изъязвление слизистой оболочки щеки:

Засасывание и nрикусыванне участка слизистой оболочки щеки в области отсут
ствия зубов
Дuффереициальиый диагноз: пролежневые (протезные) язвы, рак
• Изъязвление десны:
При травмировании зубной щеткой во время чистки
Дuффереициальиый диагноз: острый язвенно-некротический гинтивит, нейтропе
ния (в том числе злокачественная), пемфигоид, плоский лишай слизистых оболо
чек
• Болезнь Крона:
Неспецифическое гранулематсзное воспаление всех отделов желудочно-кишечного
тракта неясноrо rенеза с nреимущественным поражением нижнего отдела тонкого
кишечни.ка - подвздошной кишки - и проявлением в виде рецидивирующих аф

тозных изъязвлений, а также макрохейлии
Дифференциаль ный диагноз: туберкулез, саркоидоз
• СПИД:
Резистентим грибковая инфекция (Candida), заеда, герпетическая инфекция (Her-
pes simp!ex), волосатая лейкоплакия или саркома Калоши, необыqно длительно
rтерсистирующие язвы
Прочие дефекты слизистой оболочки

• Белая линия на слизистой оболочке щеки по линии смыкан ия зубов (Linea
alba buccalis):
Гиперкератозное, отечное мозолистое уnлотнение участка слизистой оболочки
щеки параллелыю линии смыкания зубов за сqет механического раздражения при
засасывании и прИJ<усывании слизистой в рамках физиологической нормы
• Проптоз щеки/губы (Proptosis buccalis/lablalis):
Грыжеподобное экзо фитное выпячивание слизистой оболочки полукруглой формы
в области отсутствующих зубов за счет хронического засасыва ния и оттягивания
слизистой
• Крас11ая волчанка (Lupus erythematodes):
Аутои·ммунные гиnеркератозные изменения слизистой оболочки полости рта с ха
рактерными лоражениями кожи и/или суставов, т.е. системными nроявлениями
• Дер матомнозит (Dermatomyositis):
Паранеспластическое аута иммунное заболевание, характеризующееся появлением
следующих симптомов: красно-лиловые периорбитальные эритемы , полимиозиты,
болезненный ногтевой желобок, темно-красные телеантиэктазии и отечность дес
ны, в 70% случаев - летальный исход
• Складчатый язык (Lingua pJjcata):
Аномалия непатогенного характера ( 15%), проявляющаяся nовышенной симмет
ричной складчатостыо nоверхности языка («след протектора»; рис . 8.2), сопровож
дается колонизацией грибов рода Candida; является одним из симnтомов синдрома
Россолимо--Мелькерссона-Розенталя
• Географический язык (Lingua geografica):
Своеобразная, напоминающая по виду географическую карту, nоверхность сли
зистой оболочки языка, являющаяся физиологической нормой (рис. 8.3), в 30%
случаев носит атоrтический характер; возможна психонейровегетативная природа
Дифференциальный диагноз: глоссит Меллера-Гунтера, плоский лишай слизистых
оболочек, вторичный сифилис, фиксированная рецидивирующая лекарственная
энантема, генерализованный nустулезный псориаз (Psoriasis pust11Josa)
Рис. 8.2. Складчатый язык (Lingua Рис. 8.3. Географический язык (Lingua
plicata), углубленная срединная бо geografica, Exfoliatio areata linguae).
розда.
• Черный волосатый язык (Lingua villosa nigra):

Гиnеркератозная гиnертрофия нитевидных сосочков непатогенного характера при
различных инфекционных, экзогенных раздражениях, сахарном диабете, дисбиозе
(изменение состава ми:крофлоры полости рта), применении дезинфицирующих
средств (см. рис. 8.15)
• Централы(ЫЙ ромбовJtДНЫЙ глоссит (Giossitis rhomblca mediana):
Аномалия эмбриогенсза вследствие неполного обратного развития Tubeтculum
impar (эмбриональный зачаток языка) и возникновения ангиоматозных пороков
развития (см. рис . 8.16)
ДuфференциШlьnыu диагноз: струма корня я зыка, остаток тиреоrлоссалыюй кисты ,
опухолевидное отложение амилоида
Примечание: развитие кандидаза nри снижекии иммунитета, сахарном диабете

• Папиллит вкусовых сосочков:
Увеличение количества, гиперплазия, э ктопия вкусовых сосочков языка с локаль
ными воспалительными явлениями отдельных вкусовых сосочков или малых
слюнных желез nри хронической сухости полости рта

ДuфференциШlьиый диагноз: киставидная лимфантиома
Пороки развития, генадерматозы
8 Пороки развития/генадерматозы с функциональными нарушениями и без них.
• Раздвоенный язык (Lingua blfida [blpartita]): торможение эмбрионального разви

тия языка с асимnтоматич:еским раздвоением кончика языка no средней линии
• Раздвоенный язычок (Uvula blfida fblpartita]): абортивная форма нёбной расще
лины с дулли катурой язычка no средней линии
• Полная расщелина губы и нёба: возникающий в период эмбрионального развития
гнатофациальный дефект (расщелина) верхней губы, твердого/мягкого нёба, иногда
с вовлечением альвеолярного отростка
262 8 Заболева н ия слизистой оболочки рта

• А нпщ ропtч еска я эктоде рма л ьн а я (врожде юtая ) д и с п лаз ия с Х- с ц е п л енны м
и л и аутосом но-домина нтным пшом наследовани я : гиподонтия , утолщеиие губ
ДuфференциШiьный диагноз: врожденный сифилис, эндогенная экзема
8.1.4 Заболевания, сопровождающиеся увеличением слизистой

оболочки в объеме
Неизъяэвленная, эластичная слизистая оболочка
Припухлости либо пролиферации слизистой, имею щ ие длину и ши рину (двух м ер н ые),

1 от светлых до кр ас но ватых и коричневатых оттенко в .
• Отек Квин ке (акrионевротический отек, Urticaria profunda):

Обусловленный анафилакти Lr еской реакцией отек nодкожной клетчатки , а также
слизистых оболочек, прежде всего в области головы, как проявление реакции ан
тиген-антитело немедленного типа; причи r юй могут быть лекарст в енные средства,
nродукты nитания, очаговая инфекция
ДифференциШIЬIIЫЙ диагноз: острая контактная кзема, рожистое восnалени е, опоя
сывающий лишай, наследственный анги.оневротичес. кий отек (особая форма, nере
дающийся по аутасомно-доминантному типу дефицит С \-ингибитора зстеразы)
• Рожа:
Ограниченная гиnеремия, отек, лихорадка, болезненная nриnухлость лимфатиче
ских узлов; возбудитель - гемолитический стрептококк, локализующийся в кожных
лимфатических nутях
Диффере!ll(UШIЫIЫй диагноз : тромбофлебит, лимфангит, отек Квинке, острая: кон
тактная э кзема , оnоя:сьшающий лишай
• С и ндром Россол имо-Мельке рсс он а-Розе нтал я :
Макроглоссия, гранулематозный хейлит, nарез лицевого нер ва, складч атый язык,
приnухание щеки (B ucca lobata) как nроявление rранулематозного восnаления, ха
рактерны генетическая прсдрасположен~юсть, нсйровеrетативные расстройства
• Ам и ло идоз:
Амилоид nредставляет собой внеклеточное отложение rликопротеина с фибрил
лярной ультраструктурой ; амилоидные отложения в/на внутренних органах, коже,
языке - это симnтомы амилоидоза; nодразделяется на 3 тиnа:
- идиапатический системный амилоидоз
- вторичный системный амилоидоз
- локальный амилоидоз
• Болез11 ь Крон а: клинически и гистологически схожа с синдромом Россолим
Мел ькерссона-Розенталя
• Ак р омегал ия:
Увеличение в размерах конечностей , обусловленное повышенной продукцией сома
тотроnнога гормона, в большинстве случаев nри аденоме передней доли гипофиза;
соnровождается макроглоссией , пахидермией , зач.астую сахарным диабетом
• Ги ал и ноз кожи и сл и зи сты х обол оLrек Урбаха-Вите (липоидный nротеиноз):
Характерная персистирующая охриплость, аномалии зубов и бело-желтые отложе
ния на слизистой оболочке nолости рта
ДиффереициШiыtый диагпоз: эритроnо::>тическая nротоnорфирия (Protoporphyria
crythropoctica), амилоидоз
• Ч ерный ак ан тоз (Akanth osis ni gr ica ns):
Обширная гинсркератотиLr сская ги нерnигмснтация; разлиLJают З типа:
8.1 Основные симnтомы и дифференциальная диагностика 263
- доброкачествеииый окатпоз (Akantl10sis benigna): бородавLштые разрастания
слизистой оболочки губ, nигментация слизистой оболочки рта
Дифференциальный диагиоз: вегетирующая пузырчатка (Pemphigu vegetaп ),
болезнь Дарье
- злокачественный акаитоз (Akanthosis maligna): паранеспластическая тиология
- псевдоакаптоз (Pseudoakanthosis) : ожирение, эндокринный, генетический
Мягкие опухоли
Мягкие оnухоли - это, как nравило, доброкачественные ограниченные разрастания

1 тканей различного происхождения .
Эnителиальные оnухоли (эnителиомы)

• Кератиноцитарная эпителиома:
Палиллома или фиброэnителиома (чаще всего), возбудитель - палиломавирус
человека (ВПЧ), одиночная (рис . 8.4) или мультилокулярная ; характерна мелкозер
нистая nоверхность, от красного до белого оттенков; особая форма : болезнь Хека
(множественные гладкие образования)
• Сиаладенома:
Опухоль из железистого или протокового э nителия слюн ных желез, интраорально :
малые нёбные железы, экстраорально: околоушная железа
• Плеоморфная аденома:
Опухоль околоушной слюнной железы или мягкого нёба , так называемая смешан
ная опухоль , имеющая вид узловатой выпуклой припухлости, безболезненная ,
плотная с окраской слизистой до свинцовых оттенков , редко изъязвляется или
атрофируется вследствие сдавления, склонна к послеоперативному рецидивиро
ванию , в редких случаях озлокачествляется ; лицевой нерв в большинстве случаев
не затрагивается
Мезенхимальные опухоли (мезенхимомы)

• Фиброма:
Может образовываться на слизистой обол чкс в любом: отделе полости рта , часто
н а слизистой оболочке щеки , в большинстве слуLJаев nлотная , округлая на широ
ком основании , с и зме н ением окраски слизистой оболочки , иногда ороговевает
(рис . 8.5)
Ри с. 8.4. Обыкновенная бородавка (Vеггuса vul- Рис. 8.5. Фиброма языка, мягкая, на wиpo -
garis), или вирусная папилом а. ком основании .
• Псевдофиброма:
Отграниченная. гиперплазия соединительной ткани; особая форма : nроптоз щеки
(Proptosis buccalis), отличается э кзофитной nолукруглой формой с гладкой поверх
ностыо , локали зуется напротив беззубого участка альвеолярной дуги
• Лиnома:
Отграниченное новообразование из гистиоцитарно дифференцированной мезенхи
мы с образованием мягких подслизистых уз елков на поверхности щеки
• Ангиоблапомы:
Новообразования , развивающиеся из элементов стенки кровеносных и лимфатиче
ских сосудов ; артериальная , венозная , лимфатическая, чаще всего капиллярная:
- капиллярная гема.нгиома (Haemaлgioma capillaris simpJex): пиогенная гранулема
(Granu1oma pyogenicum), эруптивная каrшллярная ангиома или телеангиэктати
ческая гранулема (Granuloma teleangiectaticum), представляет собой окруrлое
опухолевидное образование на узком основании , легко кровоточащее , часто на
блюдаются спонтанные ремиссии
- лимфангиома : встречается редко, глубокое подслиз истое образование, зна<:Jи
тельно возвышающееся , имеющее зернистую rrросвечивающую поверхность,
локализуется в области дна полости рта, слизистой оболочки губ, языка , щеки,
так называемая гидрома
• Редко встрсчающиеся новообразования: лейомиома, миксома, фиброксантома,

верруказная ксантома (медленно прогрессирующие, отграниченные, дифференци
рованные , не подверженные деструкции опухоли)
Нейрогеиные опухоли
• Нейрофиброматоз Р екшшгхаузена :
Нейроэктодермальное системное заболевание, наследуемое по аутасомно-доми
нантному тиnу; пигментные пятна (Cafe-au-Lait), нейрофиброма из соединитель
нотканной оболочки лериферического нерва, несколько выпя:чивающаяся н.ад
поверхностью (феномен <<Кнопки звонкю>); неврологические симптомы; затруд]-lе
ния речи и жевания вследствие разрастания слизистой , могут отмечаться грыже
подобные выпячивания
Меланоцитарные опухоли (невусы)

См. с. 288, «Невусьш.
Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей

• Кисты:
- остатки ОТделившихея эпителиальных островков в процесее эмбрионального
развития носонёбноrо протока в области нёбных валиков
- образование камней в выводном протоке околоушной железы при слюниока
менной болезни
• Аденома сальных желез (Прингла):
Передающееся по аутосамно-доминантному типу заболевание с развитием ангио
фибром в центральной части лица в качестве основного симnтома при факоматозе
Прингла-Бурневиля, угревкдные, размером с булавочную головку множественные
асимптоматические узелки на слизистой оболочке десны , губ , щек, спинки языка ,
нёба, язычка (часты послеоперативные рецидивы)
• Э пулис:
Не относится к истинным опухолям, имеет воспалительно-реактивную природу;
резорбтивная rинrивопародонтальная гранулема, грибовидная, располагающаяся
на nоверхности альвеолярного отростка; выделяют следующие гистологические
формы :
- Е. granulomatosa (содержит сосуды)
- Е. gigantocellularis (гигантоклеточная гранулема)
- Е. fibromatosa ( соединительноткаиные тяжи)
- Е. conлata (встречается редко, миобластома на поверхности альвеолярного отро-
стка верхней челюсти)
- Е. gravidarum (сосудистое новообразование, склонно к кровотечениям)
• Дuффере11циальный диагноз: фиброэпителиома, эруптивная капиллярная ангиома,
болезнь Реклингхау зена, болезнь Принrла-Бурневиля, .карцинома, саркома, фибро
ма в области края протеза
• Гетеротопия язычных миндали••:
Врожденный лимфаэnителиальный вырост в области корня языка, мелкоузловой,
величиной с линзу мягкий , красно-розового цвета , безвредный
Твердые опухоли
Твердые опухоли могут иметь как доброкачественную (иногда инфекционную), так и зло
1 качественную nрироду.
• Остроконе•шые кондиломы (Condylomata acuminata):

Множественные размером с булавочную головку папулы, стекловидные, глад
кие/веррукозные, сливаются друг с другом , в большинстве случаев локализуются
rенитально, реже орально-лабиально
• Фокалыtая эпителиальная гиперплазия {болезнь Хека):
Наследственные бородавчатые образования на слизистой оболочке, веррукозньrе,
nерсистирующие, сливающиеся папулы, имеющие гладкую nоверхность
• Оральный папилломатоз:
Множествен.ные белые веррукозные персистирующие nапулы по всей поверхности
слизистой оболочки лолости рта
• Камни слюнных желез (кисты слюнных желез)
• Плоскоклеточный рак:
- Сшюиимы: спиноцеллюлярный рак, сnиналиома, акантоцитарно-клеточная кар
цинома
- в большинстве случаев локализуется в нижней половине полости рта, язычно,

скрытая локализация
- чаще всего предшествует предраковая стадня (лейкоплакия) (см. рис. 8.7), в 30%
случаев, быстро прогрессируя, достигают неоперабельной стадии
- безболезненная уплотненная, смещаемая/неnодвижная, изъязвляется с образо
ванием уплотненных краевых стенок, некротическим детритом , соnровожда
ется гнилостным запахом, легко кровото•1ит, при инвазивном росте появляется
боль (nоражение нервов)

- особая форма: опухоль Ackeгman, характеризуется гиперкератозом (по виду
наnоминает сахарную глазурь), экзофитным паnилломатозным ростом (в виде
цветной капусты) (более благоприятный проrноз)
- Дифферепцuальиый диагноз: лейкозная инфильтрация слизистой оболочки
со склонностью к кровотечению и соnутствующими симптомами
Изъязеляющиеся опухоли
8 Опухоли , подверженные изъязвлению, в большинстве своем злокачественные.
266 8 Заболева ния слизистой обо л очки рта
Рис. 8.6. Солидн ая базалиома, nлоско
вог н утая в ц ентре, тел еа нг иэктазии.
• Пл оскоклеточны й ра к (см. выше), злокачестве юrая мел анома (см. выше)

и обыкнове нн а я вол чанка (Lupus vulgaris) (см. выше)
• Базально-клеточны й рак (б азал иома) :
Инфильтрати в н ая деструктивно растущая полузлокачественная опухоль , развиваю
щаяся из клеток базальнаго слоя ороговевающеrо эnидермиса , наиболее распро
страненная злокачественная опухоль кожи (рис. 8.6); особая форма деструктивно
растущей базалиомы (Uicus terebrans) с изъязвленным мутили рую щ и м п рораста
нием вглубь ; отсутствие первичного поражения слизистой оболочки полости рта ,
г уб
• Метастаз ы внеротовых злокачественных новообразований на языке, губах , минда
л инах , кости н ижней челюсти: плотные, мягкие или н а ножке, пиrментирован ные,
и зъяз вляющиеся, способствуют развитию подвижности зубов, костных разраста
ний
• Сар ком а Капоши:
Оnухоль инфекционной этиологии, имеется расоно-генетическая предрасположен
ность, встречается у 30% больных СПИДом, характерно наличие инфильтрата,
красно-голубого или к р асно-коричневого налета , болез н е н ных узлов , поражение
различных ор ганов , в 20% случаев является первым симптомом СПИДа , nервый
симптом терминальной стадии СПИДа
Сосудистые образования
Груnпа доброкачественных сосудистых новообразований с систем н ыми n рояв л ениями

1 и без них
• Ге м а н и о м а :
Пролиферация кровеносных сосудов и сосудистых мезенхимально-гистиоцитар
ных бластом в составе кожи (слизистой) или вну тренних органов. Различают
следующие формы:
- капиллярная гемангиома (nиоrенная гранулема)
- артериальная или rроздевидная гемангиома - каверн озная rеманrиома младенцев
- (артерио)венозная rемангиома - сосудистый клубок

• Клинические варианты гемангиом отличаются друг от друга по размеру, nроисхож
де нию , локализации , способности к пролиферации
• Расширение венозных сосудов нижней nоверхности языка (икровидн ый язык) (см .
рис. 8.1 9), ветвистая ангиома, старческая ангиома
Дuффере!ЩИШIЫIЬlU диагноз: болезнь Ослера, сосуд истые звездочки (Naevi ara-
nci)
• Болезнь Ослера (болез1tь Рендю-Ослера-Вебера):
Наследуемое по аутосамно-доминантному типу заболевание, характеризующееся
усиленным разрастанием сосудов кожи (сли з истой оболочки) , внутренних органов
(телеанrиэ ктазии, артериовенозные аневризмы); от голубого до темно-красного
цвета , размером с булавоqную головку, слегка возвышающиеся, исчезающие nри
надавливании стеклянным шпателем .высыпания· на губах, языке , коже л ица (см .
рис. 8.20), груди , рук, ног, поража ются также пеqень, селезенка, сетчатка глаза,
мягкая мозговая оболочка ; носовые, легочные кровотечения , кровотечения в по
лости рта
ДиффереициШiыtый диагноз: сосудистые з вездочки (Naevi aranei), старческая ан

гиома , диффузная ангиокератома туловища (Angiokeratoma corporis diffusum)
• Гематолимфангиома: пролиферация кровенос ных и лимфатических сосудов
8.2.1 Специальный анамнез
При сборе специального анамнеза необходимо выяснить начало, продолжительность

субъективных проявлений забол евания, а также сведения о принимаемых в данный
момент или ранее лекарственных препаратах.
Начало, продолжительность заболевания

• Генодерматозы, невусы, аномалии или пороки развития проявляются с рождения
и л и в раннем детском возрасте.
• Хронические rранулематозные заболевания , такие как саркоидоз, обыкновенная

волчанка (Lupus vulgaris), бол езни обмена веществ , такие как ксантоматозы , ами
лоидозы , пигментации, системные з аболевания, такие как скл еродермия , иммуно
патии , такие как красный плоский лишай , красная вол чанка (Lupus erythematodes),
синдром Шеrрена, заболевания с образованием пуз ырей, дерматомиоз иты , добро
качественные и злокачествевые опухоли , продолжаются свыш е года.
• Бактериальные, вирусные, грибковые инфекции , физико- химич ес ки е воздействия ,

такие как химические ожоги , лекарственная э нантема , отек Квинке, характеризу
ются острым (подострым) течением .
Субъективные симптомы
• Боли встречаются при многоформной э кссудативной эритеме , пуз ырчатке, пем
фигоиде , эрозивной форме кр асного плоского лишая , герп етическам стоматите,
афтах.
• Жжение часто воз никает при глоссостоматодинии , э роз ивной форм е красно го
nлоского лишая .
• Гиперсаливация отмечается при нош е нии протез ов , ге рnет ическам стоматите,

многоформной э кссудативной э ритеме.
• Мноrоформt!ая э кссудативная э ритема, афты, я:зnы, роз ни, синдром Шегрена со
провождаются нарушениями вкуса, глотания , речи .
• Черный волосатый язык , антибиозы, интоксикации , з аболе вания обм е на веществ

проявляются изменением цвета сл и з истой оболо<rки .
• Зуда при заболеваниях сли з истой оболочки не наблюдается.
268 8 За болева н ия сл изистой обол оч ки рта

Медикаментозный анамнез
• Вопросы ло поводу л оказа ний, продолжительности приема , псреносимости , по
бочных действий принимасмого препарата.
• Выяснить , не прин и мзл и сь ли обезболивающие , усnоко ительные средства, преnа
р аты для подавления овуляции.
• Часто медикаментозные средства изме ня ют характер клинической картины, ослож

няя тем самым лабораторную ди агностику.
Осмотр
Обследование всех nроизводных кожи (дерматолог) , включая волос ы , ногт и , область
гениталий, а также пальпа ция лимфатических узлов сnособствуют n р оведению ди
агностики заболеваний сл и зистой оболочки nолости рта и в ыявлени юнезависимых
nатологий, таких как, например, злокачественные оnухол и .
Переходные зоны между кожей и слизистой оболочкой полости рта

Переходвые зоны являются излюбленной локализацией Herpes siтplex, фикси рован
ной лекар стве нной э н антем ы , nредр ако вы х об разований , рака.
Нарушение периферического кровообращения

Нарушения кровообращения играют роль в патогенезе бо родавок , микозов , Lupus
vulgaris, оз н облен ий акроцианоза, мр амор ной кожи .
Локализация
• А симметри ч но е у пи л ате р аль ное расnол ожение указывает на экзогенный генез
nатологий, таких как локальная и нфекция, контактное физ ико-химическое воздей
ствие , оnухоли.
• Симметричное билатераль ное р ас положен••е указывает на эндогенный генез ,

наnример , пр и гене рализованной инфек ци и , лекарственной э нантеме , слизистом
лишае, буллезных заболеваниях, иммуноnат ия х. .
8.2.2 Клиническое обследование и виды элементов поражения
Осмотр
Для проведения осмотра необходимы нап равленный источних света, стоматоло
гическое зеркало и деревянный шnатель. Более целесооб р аз но проводить осмотр
в сл едующе й установленной последовательности :
• Кожа и красная кайма губ: цвет кожных nокровов, размер ротовой щели, изменение
консистенции, образование складок, состояние угл ов рта
• Язык, спинка языка: размер, подвижность, цвет, структура nоверхности , наличие
налета
• Небо, твердое и мягкое, задняя стеика глотки: симметри ч н ость, отек язычка,
миндалин , цвет, nод вижность язычка (фонация) , наличие отделяемого, налета ,
рельеф
• Преддверие рта : цвет, поверх н ость, nереходная складка, уздечки, устье выводного
протока околоушной железы , фо рма, цвет прикреnленной м ар гинальной десны
• Зубы : цвет, нал ичие дефектов э мали , пломб, зубного камня, аномалии формы
• Альвеолярный отросток: цвет, nоверхность
• Ни:ж:няя поверхность языка, дно пол ости рта: nоверхность, выраженность веноз
ного р исунка, цвет, нали чие изъяз влен и й , отека
• Секреция слюны: nоnросить nациента nоднять кончик языка к нёбу, спустя 2 мин
оценивается количество слюны на дне nолости рта, в соответствии с результатом
исследования - наличие ксеростомии или rиперсаливации
Пальпация
С nомощыо защищенных резиновыми насадками указательных, а также больших
пальцев рук производится пальпаторное исследование консистенции прилеrающих
мягких тканей, патологических nрипухлостей, опухолей, костного рельефа.

Регионарные лимфатические узлы в области головы, шеи (подподбородочные, под
челюстные, околоушные , заушные, затылочные, шейные) пальпируются на наличие
болезненной приnухлости и подвижности.
Элементыпоражения
Элементы поражения - это морфологически-дескриптивные элементы, характери
зующие заболевание. Зачастую одни и те же элементы существУJОТ на патагенети
чески разных основаниях. В диагностическом плане имеют значение локализация,
распространенность , расположение знантем. Характеристика элементов, включая
nоявление первичных и развитие вторичных образований:
• Макула (пятно):
Ограниченное питментнос поражсЮ\е в пределах слизистой оболочки, (не)четко
отграниченн ое, разли<JНЪIХ размеров , формы , цвета:
- красные: эритематозно-воспалительная гиnеремия (исчезающая при nроведе
Ю\И диаскопии), кровоизлияния, поверхностные телеанrиэктазии (не исчезают
при надавливании)
- голубые: цианоз, гематома (глубокая) скопление мелани:на (в толще дермы), эк
зогенного лигмента (серебро)
- коричневые: скопление меланина (базально-клеточнъrй слой) - болезнь Адди
сона
- белые: участки, лишенные меланинового лигмента (депигментации), анемия ,

сосудистый спазм, псевдолейкодерма
- желтые: избыток каротина , липиды, билирубин , эластические волокна
- серые, черные: мышьяк, серебро, ртуть, грязь
- различная окраска: татуировка
• Волд ырь (уртвка):

За счет особенностей анатомической структуры волдырь не развивается на слизис
той оболочке полости рта, однако может проявляться анrионевротическим отеком
(отек Квинке) со склонностью к быстрому прогрессированию
Примечаиuе: отек голосовьrх связок!
• Папула :
Полукруглое или уплощенное возвышение округлой, овальной формы, от белого
до темно-красного цвета, на слизистой оболоч1<е полости рта встречается значи
тельно реже, чем на кожных покровах (например, акне)
• Пузырек (везикула):
Заполненный жидкостью полостной элемент размером до 5 мм, локализующliЙСя
между mпелиальньrм слоем и соединительной тканью или в толще эпителия,
нестоЙ!Giй, вследствие частой локализации в области неороrовсвающего пители я ,
быстро вскрывается с развитием э розии ; сгрупnированные пузырьки указываiОТ
на rерnетиформное поражение
• Пузырь (булла):
Более 5 мм в диаметре, быстро вскрывается с образованием :эрозии, язвы
• Пустула:
Заnолненный гноем полостной элемент, первично стерильный , развивается из пу
з ырька , пузыря, вторичная имп етиrинизация серозного содержимого гноеродным
возбудителем
• Эрозия:
Поверхностный дефект слизистой оболочки , относится к числу самых распростра
ненных элементов nоражения слизистой оболочки полости рта , затрагивает верх
ний эnителиальный слой или всю толщу эпителия вплоть до базальной мембраны ,
заживление реэпителизацией без образования рубцов ; патагенетически происходит
при вскрытии пузырьков, пузырей , nустул , некрозе эnителия, после мацерации
• Язва:
Дефект, затрагивающий соед инительную ткань , при оnределенных условиях за
живает рубцеванием (язва на кожных покровах всегда заживает с образованием
рубца) , не склонна к спонтанному излечению; патагенетически развивается из
э розий , некроза
- форма: круглая, овальная, хаотичная , полициклическая, различная величина
- ос1юванuе: гнойное, блестящее, гранулирующее, различной глубины
- края: четкие, подрытые, на одном уровне
- кou c ucm euцuя: мягкая , уплотненная, твердая
- чи сло: единичные, множественные , сливающиеся
- патогенез:
э кзогенная: при ожоге , ожоге паром , химическом ожоге , инфекции, лучевом

поражении IП степени
э ндогенная: сосудистый (артериосклероз, эмболия, васкулит, пролежень) грану
лематозны:й (первичная туберкулезная инфекция, сифилитическая гумма)
• Узелок, узел, опухоль:
Ограниченное разрастание ткани, ведущее при определенных условиях к изъязв
лению (сифилитическая гумма); патегенетически образуется при воспалительном
nроцессе (возбудитель заболевания, чужеродные тела), доброкачественные, злока
чественные новообразования
• Атрофия:
Регрессивный процесс , сопровождающийся истончением , уплощением слизистой
оболочки с nроявлением сосудистого рисунка ; временная гиnеремия в качестве
побочного действия медикаментов, постоянная - при склерозирутощем и атрофи
ческом лишае
• Налет:
Четко ограниченный , рельефный , (серо-)белый или эритематозный участок с глад
кой или рыхлой nоверхностью , например , э ритроплакия, лейкоплакия
• Трещина:
Линейный дефект кожных покровов в области анатомических складчатых образо
ваний, испытывающих nовышенную нагруз ку на растяжение, таких как угол рта
• ЭкскориащtЯ:
Двухмерный дефект ткани с образованием ссадины гл убиной до сосочкового слоя
(Stтatum papillare), сопровождающийся точечным капиллярным кровотечением
• Рубец:
Сохраняющийся в течение всей жизни дефект, образованный за счет весовершен
ной nотери вещества соединительной ткани (свежие рубцы имеют красно-синий
оттенок , з астарелые рубцы - белый опенок)
• Пойкилодермия:
Пятнистая nоверхность кожных покровов за счет явлений атрофии, гипер- или
деnигментации, врожденных телеанrиэктазий; приобретенные телеангиэктазии
на поздних стадиях радиационных повреждений, при дерматамиозитах
Распространение и форма высыпания 3лементов

• Распространение: диссемикированное означает рассеянное по поверхности ; диф
фузное означает без участков здоровой ткани
• Форма высыпания: беспорядочная; сгруппированная (сгрупnированные пузырьки
на гиперемированном основании указывают н:а герпетиформное происхождение) ;
линейная (штриховая); сегментарная (в соответствии с расположением ветвей нер
ва); фолликулярная (высыпанкя привязаны к волосяным фолликулам) ; солитарная
или четко отграничеНJ:Iая (единичный, отграниченный элемент)
• Размеры: сравнительные категории - размером с булавочную головку, чечевич
ное зернышко, монету (нуммулярный), просяное зернышко (милиарный); при
характеристике опухолей или язв размеры указываются в объективных единицах
измерения
• Граница: четкая (наnример, при химическом ожоге), нечеткая (размытая) (напри

мер, nри хронической контактной экземе)
• Форма: округлая, овальная (наиболее распространенная), кольцевидная (анул.яр
ная или цирцинарная), возникающая при угасании симптоматических проявлений
в центре очага, но сохранении прогрессированиия процесса по периферии; кокар
довидная (концентрические кольца), дугообразная или змеевидная (nри объедине
нии фрагментов сливающихся колец), полициклическая (сливающиеся округлые
элементы)
8 Локализация пузырьков и пузырей указывает на патогенез заболевания :
• субкорнеально: контагиозное импетиго, химический ожог

• интраэпителиально: вульгарная пузырчатка, простой герnес
• субэпителиально: буллезный nемфигоид, буллезная форма красного плоского
лишая
• в соединителъной ткани: врожденный дистрофический буллезн.ый эпидермолиз

Рентгенологическое исследование относится к числу обязательных диагностических
методик.
• С nомощью рентгенографии без применеимя контрастных средств можно полу

чить изображение кальцийсодержащих камней слюнных желез; рентгенография
с при.менением контрастных средств позволяет изучить морфологию , состояние
выводных протоков при синдроме Шегрена, а также хронические восnалитель
ные процессы, оnухоли; с помощью сцинтиграфии изучается как строение , так
и функция органа
• Компьютерная томография , панорамflая рентгенография , магнитно-резонансная
томография показывают размеры , инфильтрацию окружающих тканей при наличии
саркомы, злокачественной лимфомы, меланомы, аденокарциномы слюнных жел ез,
плоскоклеточного рака
• Сифилис: рентгенологическое исследование грудной клетки , антиография с целью
выявления склероза аорты , аневризмы
• Кавернозная ангиома: ангиография

• Синдром Клиnпеля-Треноне: флебография

• Коллагенозы: рентгенологическое исследование грудной клетки (легкие, сердце) ,
контрастирован ие пищевода бариевой «кашей» при подозрении на вовлечение
в процесс пищевода ; рентгенография концевых фаланг пальцев
• Эктодермальная дисnлазия, нессвершенный остеогенез с односторонней гиперпла
з ией лица требуют проведения nанорамной рентгенографии
• Рентгенологическое исследование nроводится также с целью диагностики фиброз
ной дисплазии, болезни Педжета , эnулиса, кист челюстей , костных дефектов, доб
рокачественных опухолей, таких как остеома, оссифицирующая фиброма, геман
гиома; злокачественных опухолей, таких как осте01·енная сар кома, хондросаркома,
саркома Юинга, карциномы альвеолярного гребня и вархнечелюстной пазухи
8.2.4 Прочие исследования

Биопс и я
Биопси я представляет собой забор образца ткани с целью проведения диагностиче
ского исследования. Проба берется с наиболее репрезентативного участка, лучше
всего с края nоражения , nри лейкоплакни - с н ескольких участков; образец должен
быть достаточного размера и толщины, все маниnуляции проводятся nредельно
атравматично, при этом необходимо соблюдать требования эстетики.
• И нц кз ио н н ая би о пс ия: взятие nробы (кусо<rка патологически измененной ткани)
с помощью трепана диаметром 3- 6 мм или скальnеля
_________________________________...
При nодозрении на злокачественную меланому nроведение инцизионной биоnсии
противопоказано!
• Эксци зионная биопсия: nолн.ое удаление патологического очага с помощью

трепана или скальпеля
• Проведению инцизионной или эксцизизионной биопсии предшествует местная

инфильтрационная анестезия по периф е р и и nатологического очага или провод
никсвая блокада. Премедикация при небольших вмешательствах не требуется.
Инфильтрационная анестезия nроводится из области здоровой, неnоврежденвой
слизистой оболочки; при обезбол ивании слизистой в области десны, как пр авило,
осуществляется проводниксвая анестезия .
• Мепивакаин обладает хорошим соотношением доза-эффект с минимально выра

женными побочными эффектами; предельная токсическая доза 300 мr достигается
при введении 60 мл 0,5%, 30 мл 1%, 15 мл 2%/70 кг массы тела без добавления
вазоконстриктора ((нор)адреналина), латентный период составляет 1- 3 мин , п ро
должительность действия 2- 3 <[.
• Проведение ланцетовидного разреза осуществляется с помощью с кальп еля или

одноразового трепана параллельна соединительноткаиным волокнам; обы ч но
рана заживает первич:ным натяжением, в некоторых случаях nроисходит вторичное
заживле ние раны.
• Фиксирующие среды : для проведения светомикроскопического исследования

20 образцов ма ериала фиксируются в 30-40% водном растворе формальдегида ,
тканевые структуры сох раняются в состоянии, максимально пр и ближенном к есте
ственному; окраска nроизводится с помощью гематоксилина и эозина .
• Для nроведения срочного иммунологического флуоресцентного гистологиче

с ко го исследования ткань подвергают мгновенной з аморозке жидким азотом
nри температуре - 196 °С и выдерживают при температуре -70°С; nри подобного
рода обработке срезов морфология ткан и сохраняется в м е ньшей стеnени, однако
8.3 Дефекты светлого опенка 273
хо рошо сохраняются антигены. Для проведения электронпой микроскопии в ка
честве фи ксирующего раствора исnользуется 5,5% глутаральдеrид на фосфатном
буфере.
Микробиологические исследования
М икологическое
• При подозрен и и н а кандJtдоз n олости рта:
Получение мазка с помощью ватной палочки , нанесение на пластинку с nитатель
ной средой, выдерживание при температуре 37°С в течение 2- 7 дней, дифферен
цирование после проведения биохимической реакпии
• При подозре•rин на п ер иоральную дерматофитию :
Предполагаемая область поражения предварительно обрабатывается 70% раство
ром этилового спирта; чешуйки снимаются с помощью одноразового скальпеля ил и
кюреты; и з материала изготавливается нативный препарат (чешуйки инкубируются
в 15-40% растворе едкого калия в течение 1 ч) , который исследуется под световым
микроскоnом на наличие спор и нитей мицелия; одновременно nриготовленная
культура (nластинка с аrаром) может быть изучена спустя l- 3 вед.
Бактериологическое
Получен н ый в стерильных условиях при помощи смоченного в 0,9% растворе NaCl
ватного тампона мазок с предполагаемого участка поражения хранится в пробирке
при комнатной температуре и транспортируется в лабораторию.
Аллергологические пробы
• Кожн а я проба :
Диагностика опосредованной Т - клетками гиперqувствительности , тип JV
по Coombs и Ge\I (аллергическая контактная экзема). Предполагаемый антиген
наносится на кожу спины в определенной концентрации непосредственно в фор
ме выделенной субстанции или с помощью стандартизированных тест-полосок
на 48 ч, результаты оцениваются спустя. 48 и 72 ч . При наличии сенсибилизации
на соответствующем участке кожных nокровов развивается экзематозная реакция
с нарастающей симптоматикой
• Проба с нака л ыван ие м:
Диагностика гиперчувствительности 1 типа : накалыван и е (царапина) кожи в облас
ти вентралыюй поверхности предnлечья с размещением на нем раствора аллергена.
Оценка размер ов папулы и эритемы спустя 15 мин
• Вн утрикожн ая проба:
Внутрикожное введение 0,02 мл раствора аллергена с помощью туберкулинового
шприца в область вентральной поверхности предплечья . Оценка результатов сnустя
l5 мин; появление эритемы и папулы указывает на налиУие гуморальной rиперчув
ствительности [ типа (анафилаксия), реже реакций II или III типа
8.3 Дефекты светлого оттенка
8.3.1 Лейкоплакии
• Белые, устойчивые к механическому воздействmо, не связанные с каким-либо основ
ным заболеванием дефекты плоскоэпителиальной слизистой оболочки . Этиопатоrе
нетически классифицируются на лейкоплакии, вызванные экзогенными факторами,
и первично нозогенные лейкоплакии; возможно раковое перерождение (см . рис. 8.7)

Рис. 8.7. Пр едраковая форма лейко
плакии, м и кростадия 1.
• Кл иническая картина:
- локализуется в углах рта, на слизистой оболочке дна полости рта, края языка ,
альвеолярного гребня нижней челюсти, десны, в о бласти преддвер ия полости
рта, редко на спинке языка , нёбе (Leukokeratosis palati)
- бело-голубое ди ффузное помутнение слизистой оболочки (отек) или отграни
ченная (зубчатой формы) бляшка бело-серого цвета (Leuk:oplakia siшplex)
- у курильщиков поражение имеет желтовато -корич невый отте н ок, при длител ь
ном течени и отме ч ается бородавчато е кожеподобное утол ще н ие сл и зистой , nо
верхность приобретает вид булыжной мостовой (Leukoplakia verrucosa)
- красно-белые крапчатые эрозивные очаги (пятнисты й тиn) с тенденц ией к оз
локачествлению
• Д иа гн о стика: для оценки биологической сущности поражения необходимо взятие

материала на биопсию с нескольких участков с nоследующим проведением гисто
логического анализа на н аличие rиперкератоза, со путствую щего воспалительного
инфильтрата , определен и е степен и эпителиальной дисплаз и и
При nерсистирующе й свыше б не д . лейкоnлакии, сохраняющейся несмотря на устране

ние nричин или nри отсутствии связи с известными nатологиями слизистой - nодозре
ние на озлокачествление до nолучения результатов г истологического исследования .
• Леч е ние : устранение причин ; эксцизионная, крио- эл ектрохирур гия , СОглазер;

nри распространенной доброкачественной или раиней nредраковой лейкоплаки и
витамин А (ретиноевая кислота) по 0,03 мл на 30 г геля с лидокаи н ом (динексан
гел ь), регулярный контроль
8.3.2 Красный плоский лишай

• Красный плоский лишай, или плоский лишай сли з истых оболочек, - то подострое
или хроиическое воспалительное заболевание кожи и/или эпителия слизистой
оболочки у лиц старше 20 лет, критические возрастные группы - от 30 до 40 лет
и от 60 до 70 лет; нередко развивается на фоне поливалентных патологий, таких
как сахарный диабет, гиперхолестери н емия , лекарственная аллергия, цитоток
сические реакции (противомалярийиые средства, п репараты золота, мышьяка,
~-блокаторы)
8.3 Дефекты светлого опенка 275
-----~ Рис. 8.8. Плоский ли ш ай слизистой
оболоч ки, сетчатая лейкоnл акия .
• Кл юrи ческа я ка рти на :

- Поражение слизистой оболочки полости рта у 75% пациентов развивается
на фоне уже существующей кожной формы (полигональные, слегка стянутые
к це.нтру красно-голубые опалесцирующие плоские папулы, локализующие
ся на запястьях, в пояс н ично-крестцовой области), в 30% случаев встречается
изолированное поражение слизистой оболоLJки , нередко до кожных проявле
ний
- На слизистой оболочке поражение и:меет вид штрихового сетчатого рисунка
молочного цвета (сетчатая лейкоплакия , или феномен Уиккема), локализуется
на слизистой оболочке щек, а также языка (рис. 8.8), красной каймы губ, нёба,
десен, глотки ; иногда наблюдается генерализованное поражение слизистой обо
лоч:ки; как правило, течение асимптоматичное, редко отмечаются чувство жара,
металлический п ривкус; очаги эрозии крайне болезненны, болезненность усу

губляется при приеме кислой пищи . Сохранение патологических очагов более
1 года или и зъязвление их расценивается как факультативное предраковое со
стояние; в р едких случаях развивается рак .
• Ди а гности ка: клиническое обследование : появление свежих элементов как и з о

морфная реакция на экзогенное механическое раздражение кожи (феномен Кеб
нера); патогистологическое исследование: папулы с ортокератотически м роговым
слоем, расширенным зернистым слоем (Stratum granuJosuш), лихеноидней клеточ
ной инфильтрацией, сопровождающейся базально-клеточной дегенерацией
• Леч е ни е:
- простые, неэрозивные формы сл и з ис того лишая не нуждаются в проведении
сnециальной терапии, кроме то го, лечебные мероприятия неэффективны; как
правило, спустя месяц элементы спон танно подвергаются обратному разви
тию
- при поздней эрозивной форме местное лечение включает: мазь Volon-A, 0,5%
гель ретиноевой кислоты с лидокаином , nромывание раствором циклоспорина
(дороже), устранение раздражающих факторов внутри полости рта; общ ее ле
ч епие : прием ароматического ретиноида (ацитретин по 0,5- 1 мr/ сут.), кортика
стероида (непродолжительно) , противомалярийных nреnаратов (хлорохин и л и
гидроксихлорохин по 250 мг/сут. )
П ри меч ан ие : алкогольная зависимость, ретинапатия (необходим регулярный
контроль со стороны офтальмолога)

_ _,.....,...,,-- Рис. 8.9. Кандидоз по nсевдомембра
нозному тиnу.
8.3.3 Кандидоз
• Синонимы: моло•tница, монилиаз , кандидамикоз
• Микоз, вызываемый грибком рода Candida (Candida alblcaпs), развивается nри
нарушении баланса микрофлоры и/или иммунодефицитных состояниях организма,
таких как СПИД, злокачественная лимфома, сахарнь:rй диабет, опухоли, состояния
nри проведении иммуносуnрессивной терапии, сочетание различных заболеваний
слизистой оболочки nолости рта (вульгарная nузырчатка, плоский лишай); вторич
ная колонизация гриба в области влаж}JЫХ уrлов рта (заеды)
• Клиническая картина:
- От участков нежного, бело-серого, легко снимающегося налета до обширных,
утолщенных поверхностей грязно-серого цвета, смешанных с клеточным дет
ритом (рис . 8.9)
- Хроническое rиnерпластическое или атрофическое воспаление
- Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек при врожденных эмбрио-
нальных nатологиях развития , проявляющихся нарушением иммунной функции
тимуса, иногда эндокриноnатиями; помимо слизистой оболочки полости рта
часто поражаются ногти
• Диагностика: оцениваются внешний вид (грязно-белый налет), подверженность

налета удалению, выявляются микросnоры и грибковые культуры, биоnсийная
диагностика лежащего в основе заболевания слизистой оболочки
• Лечение: кандидастатические (нистатин) или фунгистатические средства (флуко
назол, итраконазол)
8.3.4 Белый невус слизистой оболочки

• Cunonuм: белый губчатый невус
• Врождекный лейкокератоз, nередающийся по аутасомно-доминантному типу
• Клиническая картttна: врожденное или проявляющееся в детском возрас е забо
левание, х:арактеризующееся симметричным, мягко-пористьrм , безболезненным
утолщением слизистой оболочки щек, иногда эпителия губ , языка, а также десен ,
ред ко влагалища , прямой кишки , сопровождающееся беспорядочным образованием
складок, бороздок. Не характерно изменение со второй декады жкзни , nерерожда
ется крайне редко
• Ле•1е1ше: не требуется
8.3.5 Эктопические сальные железы

• Сшюиим: гранулы Фордайса
8.3 Д ефекты светлого опенка 277
Р ис. 8. 1О . Эктоnия сальных желез,
клумбаоб р аз н о сгруnnи рованные гра
нулы Фордайса.
• Гетеротопия сальных желез на слизи стой оболочке щек и губ (рис . 8.10)
• Этиол о ги я: диетопия ткани в результате невыясненной эмбриональной патологии ,
характеризующаяся наличием отдельных , сообщающихся с поверхностью у з елков ;
nосле пубертатного периода у представителей обоих полов не обнаруживают какой
либо специфической функциональной активности
• Кл инич еская ка. ртина : дисссминированно сгруппированны е, размером до бу
лавочной головки беловато-желтые узелки на поверхности слизистой оболочки
щек, губ
• Лечени е : не требуется
8.3.6 Серый лаковый язык (атрофический глоссит)

• Этиология: атрофия или сокращение количества нитевидных и грибовидных со
сочков слизистой оболочки язы ка с п оследующей атрофией языка ; дополни тельно
утолщение или склерозираванис субэ пителиалыrой соединительной ткани после
воздействия иониз ирующего излучения; чаще всего причиной nатоло гии является
плоский лишай , редко ограниченная склеродермия , прогрессирующая склеродер
мия, амилоидоз , гиалиноз кожи и слизистых Урбаха-Вите
• Кл иническая картина:
- Плоский лишай слизистых оболоч ек: беловато-серое сетчатое или бля шкавид
ное окр ашивание всей или части поверхности языка , чередующееся с участками
непораженной слизистой оболочки ; позже на всей поверхности отмечается б е
ло-серая атрофическая гиперкератозная лейкоnлакия с бело-серыми полосами
расп ространения в области краев языка
- Ограничетюя склеродермия: полосатое склер озироваиие поверхности языка
- Амилоидоз : nестрая атрофия с беловатыми узелками , зернистыми телеангиэкта-
зиями и воскавидным уплотнением тела языка
- Гuалшюз кожи u слизистых: утолщение нижней поверхности языка , а также ба

хром ч атой складки красновато-желтого цвета
Пр имечан ие: выраженная шероховатость, глухой звук!
- Прогр ессирующая скл еродермия: склерозирование и укорочение уздечки я зыка
в качестве р аннего приз н ака заболева н ия ; в поздней стад ии язык истон ч ается ,
становится се рым, гладким
• Диа пюсти ка/леч е ние: биопсия.; при плоском лишае назначается этретинат (аро
матический ретиноид) , хлорохин , кроме того, симnтоматическое лечение

Фолликулярный дискератаз Дарье
• Редкое, наследуемое по аутасомно-доминантному тиnу кожное заболевание; при
близительно в 50% случаев поражается слизистая оболочка полости рта
• КлиiJическая картина: на коже обнаруживаются множественные, величиной
до нескольких миллиметров, покрывающиеся корочкой, изъязвляющиеся, сливаю
щисся красноватые папулы ; на поверхности твердого нёба, языка , десен- размером
с булавочную головку, клумбаобразно сливающиеся, молочного цвета , гиперкера
тозные nапулы
• Лечение: назначение ароматических ретиноидов (этретинат), контрацеnция
Красная волчанка
• Системное аутаиммунное заболева ние (коллагеноз) с поражением кожных nокровов
и слизистых оболочек и/или внутренних органов; выделяют следующие формы :
- дискоидная красная волчанка (ДКВ)
- подострая кожная красная волчанка (ПККВ)
- системная красная волчанка (СКБ)
Дискоидная красная волчанка

• Этиология: относительно часто встречающееся хроническое, nериодически обост
ряющееся аутаиммунное заболевание кожи, вызванное генетическими, гормональ
ными нарушениями, стрессом, вирусной инфекцией и, прежде всего, воздействием
солнечного излучения
• Клиническая карп1на: yмepetiHO четко отграниченная, свинцово-красная, чувст

вительная на прикосновение эр итема на кожных покровах лица, реже на волосистой
части головы (Aiopecia atrophicans), ушных раковинах, шее, руках , тыльной стороне
кистей рук, в J 5% случаев - на красной кайме губ и/или слизистой оболоrtке полости
рта в виде персистирующих, четко отграниченных:, свинцово-серых: эритем и бело
ватых участков кератоза в виде пятен или полос, с элементами эрозии и изъязвления
в центре
Подострая кожная красная волчанка

• Определение: кожная форма системной красной волчанки
• Клиническая карти11а: светочувствительная, анулярная полициклическая или
паnулосквамозная эритема, нерубцующаяся, чаще всего симметричная и гене
рализованная (в отличие от ДКВ), в редких случаях в патологический процесс
вовлекаются nочки и ЦНС, практически всегда вырабатываются антинуклеарные
антитела (ANA), часто HLA-DRЗ; половина пациентов соответствуют критериям
Американской ревматологической ассоциации (ARA) для СКБ
Системная красная волчанка

Эпtология: тяжелое системное заболеван ие , без проведения лечения закан чиваю
щееся летальным исходом; nровоцирующие факторы - УФ-А-излучение, лекарст
венные преnараты, этиология выяснена не nолностыо
Клиническая картина: страдают взрослые молодого возраста, болезнь в 8 раз

чаще наблюдается у женщин, в 80% случаев nроявляется персистирующей, нечетко
ограниченной -ритемой пурпурtю-красноrо цвета, на лице по форме напоминаю
щей бабочку, характерно также сnоrпанное излечение с атрофической депигмен
тацией; в 30- 50% случаев nоражаются твердое, мягкое нёбо, слизистая оболочка
щек, языка, десен, губ, при этом поражение имеет вид темно-красного, отечного,
плоского, болезненного эрозивно-язвенного у•rастка слизистой, пекрытого фибри-
8.4 Дефекты темных оттенков 279
нозно-rеморрагическим налетом , по краям поражения - телеангиэктазии; на сли
зистой оболочке губ - воспалительно-экссудативная атрофия э пителия

• Д и агностика: высокий титр анти нуклеарных антител (ANA), характерные пора
жения внутренних органов, биопсия
• Лечен и е:
- При ДКВ: местное- кортикостероиды, мероприятия по защите от воздействия
солнечного изл учения , криотерапия (жидкий азот); общее - (гидрокси-)хлоро
хин Снепродолжительный курс), пробноеназначение дапсона и изоретиноина
- При СКВ: местпое - мероприятия по защите от воздействия солне•1ного излуче
н:ия; общее - кортикастероиды (продолжительный курс) , азатиоприн, нестеро
идные противовоспалительные средства, плазмаферез, при необходимости кло
фазимин , талидомид
Лечение системных расстройств : пожизненное медицинское обслуживание (на
блюдение)
8.4 Дефекты тем н ых оттенков
8 .4.1 Поражения красного цв ета
Скарлатина
• От пере.: sarcirlat- «красный цвет»
• Острое инфекциокное заболевание, сопровождающееся тонзиллитом, характерной
э кзантемой , с характерным повторным проявлением симnтоматики после периода
угасания
• Этиологи я: инфекция , обусловленная Streptococcus pyogenes группы А, пере

дающаяся воздушно-капельным путем, редко - заражение контактным путем
(скарлатина ран). Болеют дети от 3 до 10 лет, дети до 1 года - практически нико

гда. Кожные и системные проявления заболевания проявляются за счет действ ия
токсинов(сердце,почки)
• Кл инич е с кая карти н а:
- в последние 20 лет, в связи с широким распространением антибиотиков , тяже
лые формы заболевания не встречаются, в настоящее время распространен а
лишь абортивная форма
- плохое самочувствие, шейный лимфаденит, боль при глотании, макулезная тем
но-красная энантема в диетальном отделе полости рта, на слизистой оболочке
язычка , мяткого нёба , на стенках глотки часто имеет пурпурно-красный оттенок
(примеч а ние: для диагностики скарлатины тонзиллит является обязательным
клиническим признаком!) ; ранняя гиnеремия, отечность слизистой оболочки
языка, плотный белый налет, увели<1ение и гиперемия нитевидных сосочков;
сnустя несколько дней налет исчезает, при этом сосочки остаются воспалитель
но-увеличенными (малиновый язык)
- на 2-4-й день наблюдается мелкопятнистая скарлатинаподобная э кзантема
на поверхности wеи , rруди с распростране нием в каудальном направлении ,
на конеq~юсти; покраснения на лице, бледность кожных покровов в области но

согубноrо треугольника
- повторное проявление симптоматики (аллергическое проявление): повторная
лихорадка, гиперемия глотки, лимфаденит, зачастую осложнения в виде гломе
рулонефрита , симптоматического рев.матои дноrо артри та снустя несколько н е
дель, э пидермолиз (дерматотоксический эритрогенный токсин)

- важнейшими клиническими признаками скарлатины являются: выраженный
тонзиллит, характерная экзантема, лимфаденит, малиновый язык, лихорадка
- осложнения: ранние осложнения во время первичного nроявления заболевания:,
nоздние осложнения после периода угасания: средний отит (10% случаев), ге
патомегалия, чувствитель-ность при nальnации печени (выделение уробилино
rена, уробилина), токсический миокардит сnустя 3-6 нед. (5%), нефрит (острый
диффузный гломерулонефрит), ревматизм спустя 2-6 нед. (2- 20% случаев)
• Диагностика: клиническая картина : тиnичная экзантема; при исследовании мазка
со слизистой оболочки глотки - гемолитический стрептококк; в крови лейкоцитоз
до 30 000/ммз, эози нофилия , повышение показателя АСТ; в моqе: уробилиноген ,
уробилин
• Леч ен ие: пенициллин (nри отсутствии резистентности)
- бензатин-пенициллин G по 600 000 ЕД в/ м детям до 1О лет, по 900 000-
1 200 000 ЕД детям старшего возраста и взрослым
- пенициллин V 15 мг/кг массы тела в сутки (4 дозы) перорально в течение
1О дней, лучшая резорбция достигается натощак
- в случае толерантности к пенициллину назначается эритромицин по 20 мг/кг
массы тела в сутки (4 дозы) перорально в течение 1О дней (иногда возникает ре
з исте нтность) либо цефалоспорин пероралъно в течение!О дней (при мечан ие:
nерекрестная реакция с пеиициллином)
- Сульфаниламиды недостаточно э ффективны , тетрациклин (в 10-40% случаев
резистентность), при тяжелых осложнениях вводится внутривенво J 5- 150 м.г
пенициллина (по 40 000 - 235 000 ЕД/кг массы тела в сутки)
_________________________________...
При отрицательном результате лечения, несмотря на отсутствие резистентности in vitro
(пенициллиназа-продуцирующие бактерии?, медленное размножение?), в 20% случаев
развивается ревматизм
• Изоляция больного в течение 8 дней, без лечения пенициллином. - 6 нед.

• В связи с широким распространением антибиотиков (пенициллина) летальность
составляет 1%; вакцинация не обеспечивает абсолютную защиту
• Формы течения заболевания: абортивная (более расnространенная), септическая
(некротическая антина с развитием флегмоны, сепсиса), токсическая (фульминант
ная форма, слабость, летальность в редких случаях)
С и филис
• Синонимы: люэс, твердый шанкр
• Этиология : возбудитель - Spirochaeta pallida (Treponema paltidum), чаще всего
передается половым путем ( п римеч ание: подлежащее регистрации венерическое
заболевание)
• На I- lll стадиях возможно вовлечение в nатологический процесс слизистой обо
лочки nолости рта
• 1 стад и я:
- инкубационный nериод составляет 3 нед., nервичное nоражение (ПП) - твердый
шанкр; ПП + увеJtи•Iение лимфатических узлов = nервичный комплекс (ПК) ;
ЛЛ в 5- 10% случаев имеет экстрагенитальную локализацию , половина от этого
числа локализуется интраорально , nри этом чаще всего nоражается красная кай
ма нижней губы, а также слизистая оболочка языка , десны, нёба
- клиническая картипа : nервичное поражение : безболезненный , слегка возвы
шающийся, уплотненный язвенный дефект темно-красного цвета, величиной
от нескольких миллиметров до 2 см , характерна спонтанная регрессия спустя
3 нед.
Диагностика:
- клиническая; микроскопия в темном nоле на нали<rие возбудителя в отделяемом
из твердого шанкра (фиксация ПП эфиром)
- серологический тест lgM-1 9S-агглютинации (реакция антиген-антитело) имеет
положительную реакцию с 4-й недели заболевания
- классические неспецифические реакции (на липоидный антиген или аnатоrенные
формы трепанем в качестве антигена): коагуляционный тест (Veneral Desease
Researcb Laboratory test, VDRL [1946]) служит для nроведения контроля за тече
нием заболевания и количественного анализа активности возбудителя
- специфические реакции (девитализация Treponeтa pailidит в качестве анти
гена): флуоресцентный тест абсорбции трелонемных антител (AK-(FTA)-test)
и его варианты (1957): метод неnрямой флуоресценции , выраженная сnецифич
ность, высокая чувствительность, ложноположительная реакция - 1%
- варианты: lgМ-FТА-абсорбционный тест Сложноотрицательная реация при
наличяи ревматоидного фактора), 19S-IgМ-FТА-абсорбционный тест (требует
больших временных затрат)
- реакция гемагглютинации для определ епия антител против Treponeтa pallidит
(ТPНA -test) и его варианты ( 1976): выраженная сnецифичность , оnределение
качественных характеристик (результаты: реактивный , слабо реактивный не
реактивный) ; диагностика методом исключения на всех стадиях заболевания ,
ложноположительная реакция - 0,2%, диагностика легко осуществима, гтолу
чение результатов через 2-4 ч; низкий титр указывает на непродолжительвый
срок заболевания или свидетельствует об уже давно перенесенной иt~фекциl'!;
высокий титр никак не характери зует активность
li стадJtя:
- через 1- 2 нед. после появления ПП развиваются экз антема, фарингит, генерали
зованный лимфаденит повышается температура тела , отмечаются ночные боли,
кроме того, анорексия, болезненное самочувствие
- клиническая кapmuna:
кожа: макулоnаnулезные, nустулезные или лихеноидные поражения
лимфатические узлы: увеличенные, уплотненные , безболезненные

слизистая оболочка nолости рта : воспаление миндалин , в области углов рта -
влажные, nлоские паnулы · на слизистой оболочке щек, языка , нижней губы -
Plaques muqueuses (легко снимающийся серо-белый с гиперемированиым вен
чиком налет, кровоточивость при обнажении некротизированной nоверхности ,
чрезвычайно контагиозен) (см. рис. 8.Jl)
- дифференциальиый диагпоз: ка.ндидоз слизистой оболочки полости рта, герnе
тический гинrивостоматит, многоформная экссудативиая эритема, красный nло
ский лишай, лейкопнакия
111 стадия:
изъязвляющиеся некротические поражения: nерфорация нёба (резиноподобная ,
инфильтрированная гумма из пителиоидно-клеточиой грануляционной ткани
с наличием гигантских клеток и сильного некроза) , обнажение костной ткани ,
nерфорация полости носа , деструкция нёба, язычка
Дифференциальный диагноз: туберкулез, системные гранулематозные микоз ы ,
лейшманиоз, злокачественная гангренозная гранулема , злокачественные опухоли
~,_"...._ Рис. 8.11. Макулопапулезная энанте
ма, вторичный сифилис.
• Лечение:
- nрепараты выбора с 1943 r.: пенициллин, сывороточный уровень 0,03 ЕД!мл
J 4 дней без nерерывов, nоскольку деление треп о нем происходит 1 раз в 30 ч.
- дозировка в зависимости от стадии: по 1 млн ЕД клемизол-пенициллина в сутки
в/м в течение 2 нед. (кратковременное депо), при латентном сифилисе в Ш ста
дии - в течение 4 нед., nри нейросифилисе - бензатин-пенициллин (долговре
менное депо) по 2,4 млн ЕД!сут. в тече ние 1О дн ей
• Особенности:
- Побочное действие: реакция Яриша-Герксrеймера (внезапный распад трепа
нем) при раннем сифилисе встречается в 50% случаев, в поздней стадии - редко;
спустя 2- 6 ч после nроведения nервой инъекци"И температура тела повышает
ся до 40 ° С, отмечаются схожая с гриппом симnтоматика, отечность элементов
поражения, увеличение экзантемы •1ерез 2- 8 ч; профилактика nутем введения
30 мr преднизалона за 1ч или одновре.метю с введением nенициллина
- при наличии Шlлергии на пенициллины угроза развития анафилактичсскоrо
шока
примечаtше: перекрестная реакция с цсфалоспоринами!

Альтериативы: тетрациклин по 200 мг в/в 4 раза в сутки в те<Jение 4 нед. или
по 400 мr в сутки в течение 3 нед.; эри тромицин по 500 мr в/в 2 раза в сутки
в течеН"Ие 3 нед. ; доксициклин , миноциклин по 200 мr в/в 4 раза в сутки в тече
ние 4 нед.
- Поло:жительный результат лечеиия: lgМ-титр отрицательный, снижеН"Ие пока
зателя VDRL через 6- 9 мес ., при раннем сифилисе отсутствие реактивности
- Прогноз: в 97- J 00% случаев при раннем сифилисе nрогноз расценивается как
очень благоприятный, на nоздних стадиях - более сдержанный (rиперерrиче
ские, rранулематозные тканевые реакции) , при нейросифилисе - максимально
возможный положительный эффект - стабилизация заболевания
- Латентный сифилис: невыражениая, оп игосимnтоматическая клиническая кар
тина (эффект «бомбардировки» антибиотиками), поэтому серологическое ис
следование крови на наличие антител является обязательным при nоступлении
нового nациента в клинику, медицинском освидетельствовании призывников ,
беременности
• Общие принципы:
- до завершения лечения залр ещены половые контакты
- анонимная регистрация заболевания в отделе здравоохранения (закон о преду-

преждении распространения венерических заболеваний в Германии)
Корь
• Инфекция: острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капель
ным nутем , возбудитель - вирус кори; проявляется развитием тяжелого катара
верхних дыхательных nутей и тиnичной экзантемой («летучая инфекцию>)
• Эnидем иология: заболевание nолучило расnространение по всему земному шару,
индекс контагиозности составляет приблизительно 95%, болеют преимущест
венно дети с 4-месячного возраста (пассивный естественный иммунитет за счет
липлацентарных материнских антител) , формируется пожизненный иммунитет,
инкубационный период - 2 нед .
• Патогенез: вирус кори за счет таксико-аллергического воздействия сnособствует
(прямо или опосредованно) повышению проницаемости сосудистых и клеточ:ных
стенок с выходом эритроцитов и развитием экзантемы и nневмоноза*
- Продромальный период 3 дня: катар , риноконъюнктивит, фарингит, ангина,
бронхит, светобоязнь, кашель, пятна Коплика: белые, напоминающие крупицы
извести пятнышки с гиnеремированным венчиком (микронекроз слизистой) ,
расположенные на уровне моляров , в количестве 5- 100 единиц, nоявляются за
l- 2 дня до экзантемы, исчезают через 1- 2 дня. Одновременно с экзантемой или
за некоторое время до ее появления на сли з истой оболочке нёба развивается ма
кулезная rиперемированая э нантема , которая существует в течение 2-4 дней
- На 3-й день заболевания на лике температуры появляется пятнистая э кзантена
с различной величиной элементов; сна•шла поражение локализуется за ушными
раковинами, затем диссеминирует и сливается с распространением вниз , на ту
ловище и конечности
- В период рекопвалесценции характерна гиnо/анерrическая реакция с подвер

женностью к развитию туберкулеза
- Осло:жнения: средний отит, ложный круп (ларингит) в период катарального
воспаления, при дифтерии ларингит развивается посл е появления высыпааий ;
бронхоnневмония (уrрожающий характер, вторичное присоединение стафило
кокковой инфекции), сердечно-сосудистая недостаточность (в результате ток
сического влияния, цианоз; свидетельство nроявления системных осложнений) ,
энцефалит: nервичн ы й и вторичный, подострый склероз ирующий паиэнцефа
лит (очень редко)
• Диагностика: наличие продромальноrо периода, пятен Коплика, характерная
температурная кривая, тиnичная экзантема; в крови: лейкопения , относительная
нейтрофилия, лимфопения , небольшой моноцитоз; в моче : небольшая альбумин
урия , уробилиноrен, уробилин , положительная дназореакция Эрлиха
• Прогноз: при наличии осложнений летальность составляет 5%
• Профн л актика: для маленьких детей важную роль играет изоляция ; проводится
специфическая серопрофилактика противокоревым иммуноrлобулином в доз е
0,4 мл/кr массы тела, активная иммунизация (существенное снижение заболевае
мости)
Болезнь Рейтера
• Синонимы: уретро-окуло-синовиальный синдром, Polyarthritis enterica
• Ревматическое заболевание, установлена связь между определенными гистосов
местимыми антигенами (НLА) и ревматическими заболеваниями , такими как
болезнь Рейтера, HLA-B27 (70%), болеют преимущественно мужчины, сnонтанно
* Нарушен ие газообмена в легких вследствие поражения альвеолярных мембран.


или после леренесенной инфекции (сальмонеллезный, иерсиниозный энтерит,
хламидиозный уретрит)
• КшtНическая карпша: триада уретрит-конъюнктивит-артрит (гнойное отделяе
мое, увеит, болезненная при:пухлость в области суставов стоnы, коленных суставов
вnлоть до nоявления признаков оцеnенения:) , часто соnровождается повышением
температуры тела до высоких значений; кожные проявления, такие как паракера
тозный баланит (Ьalanitis circiлata) с полициклическими эритематозными очагами,
окруженными беловатой каймой, иногда эрозивная, папулапустулезная nальмо
плантарная nаракератотическая экзантема (keratoma Ыennorrhagcwn), подногтевые
кератозы , онихолиз , ониходистрофия ; nоражения слизистой оболочки nолости рта
малохарактерны, в виде неn:родолжителъной фигурной с уnлотненными краями
эритемы на поверхности языка, нёба, щечной области , наnодобие географического
языка
• Диагностика: по клинической картине; отрицательный ревматоидный фактор,

HLA-B27
• ЛечеJtи е: противовоспалительные средства, при обнаружении хлами:дий в моче
испускателъном канале - курс тетрацикли-на
• Течение: рецидивы артрита с интервалом в несколько недель или лет
Красный лаковый язык

• Характерен при:
- хронических тяжелых и средней тяжести заболеваниях печени
- глоссите Меллера-Гунтера (недостаток витамина В 12 )
- nеллагре (недостатке никотинамида, витаминов группы В)
- недостатке фолиеной кислоты при алкоголизме, мальабсорбции , лечении метот-
рекеатом
- синдроме Шегрена
Отсутствие нитевидных сосочков, уплощение грибовидных сосочков, отсутствие
налета на nоверхности языка (восстановление сосочков языка при улучшении
состояния печени), nоверхность языка от розового до красного цвета , слабовыра
женная атрофия
Глоссит Меллера-Гунтера
Проявление nернициозной мегалобластической анемии вследствие недостатка
витамина В 1 2
Патогенез:
Недостаток э ндогенноrо желудочного фактора Касла ведет к нарушению резорбции
витамина 8 12, наблюдается при атрофическом, иногда аутоимунногениом гастри
те; nодобное состОЯiiие развивается также nри глистной инвазии , недостаточном
э кзогенном постуnлении в организм фолиеной кислоты, cnpy, пеллагре; приводит
к нарушению метаболизма нуклеиновой кислоты, особенно в тканях с ускоренной
регенерацией, таких как костный мозг, эпителий , желудочно-кишечный тракт,
а нарушение обмена веществ ведет к развитию парестезии языка
Клиническая картина:
Болезненный гяоссит с развитием nолосатой или круnноnятнистой формы огнен
но-красной эритемы; nрежде всего , в области краев и спинки языка - слегка запа
дающие, бледно-серые, анемичные отечные участки; уплощенные грибовидные
сосочки , отсутствие налета придает черты атрофии; типично nлавное чередование
цветов поверхности слизистой оболочки языка: сосочки появляются в области
эритемы и исчезают на отечных участках; симnтом Арндта: при максимальном
высовывании языка из полости рта на его поверхности nоявляются гофрированные
анемичные полосы, лонижение тургора, дольчатость nоверхности за счет снижения
двигательной функции подъязычного нерва, ларестези и, чувство жжения слизистой

оболочки языка или всей nолости рта, нарушение вкуса, сухость слизистой оболоч
ки рта, невосприимчивость слизистой оболочкой зубных протезов
• Диагностика: по клинической картине, лабораторная (витамин В 12 , фолиевая
кислота, картина крови), биопсия слизистой оболочки желудка
• Лечение: этиопатогенетическое и симптоматическое, гидроксикобаламин
по 500 мкr в месяц в/м (пероральный прием витамина В 1 2 дороже и хуже подвер
жен контролю)
Синдром Шегрена
• Cunonuм: сухой синдром
• Аутеиммунный спаладенит с хроническим полиартритом, развивающийся в кли
мактерическом периоде, относится к ревматическим заболеваниям
Триада ксеростомия (сиалоnения}-сухой кератоконъюнктивит-ревматоидный по
лиартрит; для постановки диагноза необходимо наличие более чем одного сим
птома
Слизистая оболочка полости рта: сухость слизистой дна полости рта, бледность
в щечной и нёбной области вследствие часто развивающейся анемии, поверхность
спинки языка ярко-красного цвета, лаково-глянцевая, гладкая за счет редукции
нитевидных сосочков; в большинстве случаев адентия , трудности при ношении

протезных конструкций, глотании; наличие исключительно орально-окулярной
симптоматики называется сухим синдромом
• Гистологическая картина: в больших и малых слюнных железах лимфомоноци

тарный инфильтрат вокруг гнездовидных разрастаний миоэпителиальных клеток
и вставочных протоков (латогномоничный признак) с наличием цистоплазматиqе
ских и антинуклеарных антигенов в протоковом эпителии
• Прогноз: хроническое течение, риск развития В-лимфоцитарной лимфомы , кон

троль состояния лимфатических узлов, картины крови
• Лечение: симптоматическое: стимуляторы слюноотделения (лимон, жевательная
резинка), заменители слюны, иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды,
азатиоnрин)
8.4.2 Дефекты голубого оттенка
Пламенеющий невус (naevus flammeus)

Синонимы: naevus vinosus, naevus teleangiectaticus, красное родимое пятно , «порт
вейновое» пятно
Этиология: : часто врожденный характер, дальнейшего роста и спонтанной регрес
сии не обнаруживает
Кожные покровы/слизистая оболочка: гладкая поверхность, возможно бугоркевое
или узелково-бугоркавое преобразование (угроза кровотечения); факультативная
синдромалъная связь с пороками развития внутренних органов при Naevus lateralis
(синдроМh!Клипnеля-Треноне, Стерджа-Вебера-Краббе)
Лечение: косметическая маскировка, лазер, (частичное) иссечение
Темно-синий глазнично-верхнечелюстной невус

Сu11оиuмы : невус Ота , окулодермальный меланацитаз
Дермальный меланацитарный невус , встречается , за редким искл ючением , у nред
ставителей монголаидной расы
Клиническая картина: nоражение в области иннервации I, 11 ветвей тройнич
ного нерва, голубов ато-черная пигментация в щечной области одной половины
лица, иногда , глаз , слизистой оболоLlКИ щеки , иногда встречается мелкоузловатый
н е вус
Прогноз: редко развивается злокачественная меланома кожи или внутричерепная

мела н ома
Синдром Стерджа-Вебера-Краббе
• Синопи.м: э нцсфалофациальный ангиоматаз
• Иенасл едственная капиллярная гиперп л азия по типу пламенеющего невуса в облас
ти кожных покровон/сл изистой обол очки , мягких мозговых оболочек , глаз
• Клиническая картина: основная симптоматика локализуется в области иннерва
ции тройничного нерва ; при вовлечении 11 и Ш ветвей возможно поражение слизи
стой обол очки nолости рта: •Jаще всего щеки , губ , реже нёба, языка; гамалатераль
ная гиперплазия костной ткани челюстей , десны ; зачастую задержка прорезывания
зубов; иногда макроглоссия , практически всегда одностороннее поражение глаза
(глаукома) , мягких мозговых оболочек (э пилепсия)
• Лечение: наблюдение и лечение возможных nороков развития , симnтоматическое
леч е ние , лазер, косметическая маскировка
• Даtфференциальный диагноз: другие факоматозы, э nилеnсия , опухоли головного

мо зга
Экзогенная пигментация
• (Суб)хроническая интоксикация солями тяжелых металлов, таких как серебро ,
свинец, висмут, ртуть (в т.ч. амальгамами), перманганатом калия
- серебристая пигментация десны (арrирия) (средствами, содержащими серебро),
поражаются также кожа , конъюнктивы , ногrевое ложе
- коричневая пигментация (перманганат калия)

- свинцовая десневая кайма (свинцовый , висмутовый стоматит), ранее висмут
nрименялея для лечения сифилиса , красного nлоского лишая
- красно-голубая пигментация десны при ртутной интоксикации, часто стоматит,
небольшая имnрегнация десны
- серо-голубая т атуировка (амальгама)
• Лече•аие: устранение причины
Амальгамавое включение
• Czmouu.м: амальгамоная татуировка
• Этиология: э кзогенная пигментация слизистой оболочки полости рта з а счет
включения небольшого количества серебряной ам ал ьгамы при мелких повре
ждениях во время nроведения (консервативных) стоматологических вмеша
тел ьств ; чаще всего отложение в слизистой оболочке полости рта чужеродных
частиц
• Клиническая картина: нечетко ограниченные или штрихави д но располо

женные пятна от голубовато-серых до черных оттенков на десне или в щечной
области
• Ги стол о гич ес кая ка рти н а: мелкозернистый материал темного оттенка, располо
женный вдоль соединительноткаиных волокон, отсутствие гранулем или выражен
ных воспалительных явлений
• Леч е ни е: не требуется, в сомнительных случаях проводится эксцизионная биопсия
с последующим гистологическим исследованием материала
• Дифф еренциал ьн ый диагноз: начальные стадии меланемы слизистой оболочки

(гистологическое подтверждение) , ангиома, голубой меланацитарный невус (кли
ническая картина)
Ц ианоз
Кл ин ическая карти н а/этиология: синюшные, холодные кожные покровы вследст
вие недостаточного насыщения крови кисло родом или за счет повышенной отдачи
кислорода при сниженном минутном объеме сердца; акрецианоз (голубовато-фио
летовое окрашивание кожных покровов д истальных отделов конечностей, ушных
раковин, носа, губ , ягодиц, встречающееся в постпубертатном периоде, исчезающее
при надавливании стеклянным шпателем. Также сопровождается пониженнем тем
пературы кожных nокровов, гипергидрозом, феноменом радужной оболочки. Харак
теризуется спонтанным излечением после 40 лет)
8.4.3 Пигментации коричневого, че р н ого цвета

К данной группе заболеваний относятся как доброкачественные , так и злокачествен
liые образования с системными проявлениями и без них.
Синдром Пейтца- Егерса

• Сшюним: пигментно-пятнистый полипоз
• Наследуемый по аутесомно-доминантному признаку синдром, характеризующийся
развитием лентигиноза, а также кишечных полипов с различными проявлениями
• Кли ничес кая карти на: проявление лентигиноза с рождения или в раннем детском
возрасте, кишечного полипоза в юношеском возрасте; элементы локализуются
периорально, периорбитально, на слизистой оболочке полости рта , губ , конъюнкти

вах, тыnьной стороне кистей рук; полипоз слизистой оболочки тонкого кишечника,
желудка; небольшие, причудливой формы меланиновые пятна черного или темно
коричневого цвета, по виду напоминающие веснушки
• Ги стол о r ич е ска я карти н а : характерная для веснушек, отчасти лентиго

• Осл ож нения : инваrинация кишечника, кишечная непроходимость (обтурирующий
кишечный пошm), редко злокачественное перерождение
• Леч ени е: не требуется в отношении пигментных пятен, иногда лазерная терапия ;
при лечении полипов следует руководствоваться литературой по внутренним бо
лезням и хирурги и
• Ди фф ер енциальный диаrноз : болезнь Уиппла, идиапатическая спру
Болезнь Аддисона
• Сипоним: «бронзовая болезнь»
• Первично хроническая недостаточность коркового слоя надпочечников , в основе
которой лежат иммунологические, воспалительные или неспластические nро
цессы
• Кл и н ич ес кая карт и н а : утомляемость, гипотония , гипергидроз, анорексия , гипер

nиrментация незащищенных от света участков тела; пятнистая, реже полосатая
или диффузная коричневая или голубовато-дымчато-серая пигментация на губах,
дес нах, языке, твердом нёбе, щечной и анегенитальной областях
288 8 Забол ева ни я сл и зисто й оболочки рта
Скан nодготовлен для Александра l l ырьева
• Диа г ност ика : снижение продуlUI.и и 1 7-ОН- , 1 7-кетостер о и дов, отсутствие увели
чени я титра 7 - кетостероидов после приема АКТГ
• Леч ени е : преднизслон по 20 мг/сут., дезоксикортикостерон по 5 мг/сут. (длительная
заместитель н ая терапия)
• Д ифф е р е нциаль ный диа г ноз : rемохроматоз - теМRое окра ш ивание в щечной об
ласти (аккумуляция железа nовы шенная продукция мела11ина) , болезн ь В ильсона
(отложение медно-п ротеинового комплекса) , аргирия
Доброкачественное лентиго
• Синонимы : nростое лен тиго , ювенильное лентиго (см . ниже, «Меланоцитарньте
невусьш)
• Гиnерn:игментации ко р ичневого цвета, проявляющиеся с рожде н ия или в раннем
детском возрасте
• Кл инJtч ес кая картина: множественные , четко огран и че нн ые корич н евые rи п ер

пиrментации размер ом от булавочной головки до чечевич:ного зер на, отсутствует
предрас п оложе нность к локализации н а п одверженных воздействи ю света участках,
воз можно поражение слизистой оболОLIКИ полости рта :и а:ногенитальной области
• Гис толо t-ич еская картина : увели ч ение количества мелано цитов в эnителии
• Лече ни е: не требуется
Эфелиды
• Синоним: веснушки
• Возникающие вследствие и нсоляции n и гме н тные пятна, подверже н н ы е обратному
р азвитию в период снижения солнечной активности; встречаются, прежде всего,
у с ветл о- и рыжеволосых людей
• Кл ин и ч еская картина: на незащищенных от воздейств ия сол н ечн ого излуче~rия
участках желто-ко рич н евые nиrментные nятна четко отграниченн ые , к рапчато
видные
• Ги стол огиче ская картина: увели чение количества меланин ового п и гмента в э пи
дермал ьном базально-клеточном слое
• Д ифф еренциал ьный д иаг ноз : ле1пиrо, плоские юно ш еские бор одав ки (verrucae
planae juveni les)
Не в усы
• Сшюни.мы: родимые п ятна, nиrментные невусы
• Эnителиальн ые мела н ацитарные н еоплазии (rемартомы), часто вр ожденные ,
в большинстве случаев доброкачественные, дальнейшего роста не обнаруживают,
возможно обратное развитие; проя вляется в виде пятен или узеm<ов; возможна
л окализация на губах или слизистой оболочке полости рта
Ниже представлены кл инически е вари ан ты :

• М елан оцитар11ы е 11 евусы (синоним: лигментно-клеточные невусы)
- эпидермальные : nятна «кофе с молоком», пятнистый невус, простое ленти го
(синоним: доброкач ественное лентиго)
- дермальны е: голубой н евус, монгольс кое пятно, невус Ота
• Не ваклеточны е невус ы: невус Саттона, нейрокожн ый меланоз, веретеноклеточ
ный невус, днепластический (не)наследственный НКН-синдром , днепластический
пиrментный невоклетоуный невус (в послед ние десятилетия отмечается тенден
ция к увеличению частоты развития дн епластического неваклеточного невуса,
см . с . 289, « Злокачественная меланома»)
8.4 Дефекты темных опенков 289
_,_"......---,....,...- Рис. 8.12. Лентиго- злокачественная
меланома , вторичное узелкавое nо
ражение.
• Органнме невусы:
- эпителиальные (веррукозный невус, невус сальных желез волосяной невус)
- соединительноткаиные невусы (соединительвотканный невус пояспично-крест-
цовой области, naevus elasticus)
- сосудистые невусы (пламенеющиii невус, звездчатая гемантиома (сосудистые
«Звездочкю>, паукообразный невус), ползучая ангиома, болезнь Ослера
- невусы жировой ткани (naevus lipomatosus)
Злокачественная меланома
• Злокачественная метастазирующая опухоль, развивающаяся из меланоцитов, ха
рактеризующаяся инвазивным ростом , тенденцией к увеличению частоты развития ;
в отличие от кожной формы , внутриротовая злокачественная меланома встречается
реже у представителей европеоидной расы и более распространена среди nредста
вителей монголаидной расы
• Клиническая картина. : темно-коричневое , а в более поздних стад иях сине-черное
пятно , быстро увеличивающееся в размерах (рис. 8.12); изъязвление свидетельству
ет об июзазивной стадии, кровоточивость , nодвижность соседних зубов, сложности
при ношении протезов
• Диагностика: клиническая, гистологическая (классификация глуб ины nоражения

тканей от l до V степени по Кларку ; совокупный вертикальный размер оnухоли
в миллиметрах по Бреслоу) ; комnлексное исследование организма в рамках ме
роприятий по оценке стадии распространения оnухоли (лимфатические узлы ,
метастазирование, вторичные меланомы), рентгенологическое исследование, УЗИ ,
КТ, лимфосцинтиграфия, МРТ, nазитронная эмиссионная томография (ПЭТ) , оф
тальмоскоnия
• Лечение: широкое иссечение опухоли с захватом здоровых тканей по окружности ,

nри необходимости удаление соответствующих лимфати•1еских узл ов
• Прогноз:
- стадия 1(отсутствие метастазов в лимфатические узлы): 5-летияя выживаемость
50- 70%
- стадия ll (метастазирование в регионарные лимфатические узлы) : 5 -летняя вы
жкваемость 20%
- стадия Ill (отдаленные метастазы): 5-летияя выживаемость - 0%
• Дифференциаль.ный диагноз: малолигментная зл окачественная меланома, rеман
rиома, меланацитарный невус, амальгамсвая татуировка
Скан 110д1 о 1овнен д11я АJiександра nырьева
Оральный меланоз
• Врожденньrе/nриобретенные, диффузные/ограниченные очаги гиnерпигментации
слизистой оболочки нёба, щек различного генеза
• ЭтиоJ1огия: генные, гормональные, метаболические, nаранеопластические, пост
восnалительные нарушения (красный плоский лишай и его лечение, лихеноидная
лекарственная эна н тема), лекарстве нные средства (хлорохин, контрацеnтивы,
фенотиазин) , фитоаллергены
8.5 Дефекты слизистой оболочки
8.5.1 Афтозные поражения
Рецидивирующий доброкачественный афтоз

• Сuионuмы: привычные афты, хронические реuидивирующие афты (единич
ные/множественные, остро возникающие, хронически рецидивирующие, болез
ненные воспалительные эроз ии слизистой оболочки)
• Этиология: выяснена не полностью, желудочво-кишечные заболеван:ия, гормо
нальные нарушения, стресс, аллергическая, иммуногснная nрирода, nсиховсгс
тативные реакции , наследственная предрасположенность , начинается в nериод
пубертатного развития, страдают преимущественно женщины

• Клиническая картина: острое начало, продолжительность течения 7- 10 дней,
редко - до 4 нед., круглые/овальные эрозии, покрытые фибринозным налетом,
приnоднятая, гиперемированная, инфильтрированная слизистая оболочка по nере
ходной складке, в области щек, губ, реже языка мягкого нёба; не соnровождается
стоматитом, повышенным слюноотделением или гнилостным запахом; небольшое
увеличение регионарных лим фатических узлов, болезненность nри пальnации
• Тиnы:
- малый тиn Микулича - наиболее распространенный, характеризуется легким
течением
- большой тип Сатrона - характеризуется изъязвлен ием , рубцеванием , длитель

ным течением
- rерпетиформный тип Кука - характеризуется множественным диссеминирова

нием, груnпированием элементо в
• Лече.ние: местные анестетики (раствор анестезина, гель с лидокаином), антисеп

тики (повидон-йод), стераидсодержащие мази (ранее применялась мазь с триам
цинолоном и салицилатом «Voloп Ан, в настоящее время не исnользуется), при
необходимости восполняется недостаток железа, витамина В 12 ; иммуностимуля
торы (колхицин по 0,5 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 мг 2 раза
в сутки в течение 10 дней, nоддерживающая доза 0,5 мг в сутки в 1 прием в течение
1 года), пробное назначение полоеканий раствором Хэнка, лечение криптоновым
лазером
• Дифференциальflый диагflоз: рецидивирующая герnетиформная вирусная ин

фекция (простой герпес, вирус ЕСНО, ветряная оспа), эрозивная лекарственная
энантема вульгарная пузырчатка , болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета
• Cunoнuм: злокачественный афтоз
• Гиперергическая реакция на внедрение микроорганизмов, in vitro повышенный
хемотаксис гранулоцитов, патогенетический механизм - иммунокомnлексный
васкулит
8.5 Дефекты слизистой оболочки 291
Рис. 8.13. Болезнь Бехчета: злокаче
стве н ный афтозный стоматит.
• Клини ч ес кая ка ртин а : чаще страдают женщины; доминирующим симптомом

являются болезненные диссеминирующие афты по всей полости рта (афтозный
стоматит как основной симптом; рис . 8.13), на слизистой оболочке носоглотки,
желудочно - кишечного тракта (кровотечение, перфорация), характеризующиеся
длительной персистенцией , рецидивирующий rипопион (скопление гноя в nеред
ней камере глаза)
• С опутству юща я симптомат ика проявляется одновременно или с чередованием
по кожно- слизистому, артритному, неврологическому, окуJiярному, висцералъному,
урагенитальному типу:
- кожа : стерильные папулапустулезные поражения, язвенные пиодермиtt , узлова-
тая эритема, мигрирующий тромбофлебит

- суставы: nолиартрит, сакроилент
- нервная система: менингоэнцефалит, энцефаломиелит

- о рган зрения: увеит, кровоизлияние в стекловидное тел о , rюражения сетчатки,
nотеря зрения
- внутренние органы: плеврит, спленомегалия , ли:мфаденопатия, нефропатия, эн

тероколит, дисфагия
- м очеnоловая система : орхит, эnидидимит
• Диа гностика: п атоrномоничным nризнаком является феномен кожной патерrии ,

который заключается в образовании пустул, сnровоцированном введением 0,9%
раствора NaCI
• Лечение : кортикостероиды, азатиоприн по 100 мг/сут. , циклосnорин по 2,5 мr/кг
массы тела 2 раза в сутки , циклофосфамид, коJIХицин, интерферон, далсон (при
меч а н ие: образование метгемоглобина)
• Про гноз : хроническое течение с nериодическими обострениями, осложнения
в зависимости от типа заболевания
• Ди фференциал ьный ди агноз: тяжелая форма доброкачественного афтоза, реци
дивирующий простой герпес
8.5.2 Буллезно- эрозивные поражения: пузырьковые

Групnа инфекционных заболеваний с nузырьковыми поражениями слизистой обо
ло<rки полости рта .
Ге рпетический ги н гивостоматит
• Синонимы: афтозный стоматит, контагиозный язвенный стоматит, инфекционны е
афтьr (первичная инфекция вирусом простого герnеса)

• Клиническая картина: по прошествии 7 дней инкубационного nериода наступает
острое начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой, слабостью, дисфагией,
гнилостным заnахом, nриnухлостью лимфатических узлов; сnустя 3 дня - сни
жение темnературы тела и появление гроздьевидно расположенных nузырь:ков
на восnалительно измененном основании, сопутствующее поражение десен (что

и дало название заболеванию), эрозии, желтый фибринозный налет, повышенное
слюноотделение, боль, затруднение приема пищи
• Лечение: сnонтанное излечение через 2 нед. без образования: рубцов, возможны
рецидивы при снижении иммунитета (ВИЧ, лейкоз, иммуносупрессивная терапия),
nовидон-йод, nротивовирусные nреnараты (ацикловир) перорально и в/в
• Дифференциальный диагноз: тяжелая форма многоформной экссудативной эри
темы, афтоид Посnишилла, nри сниженном иммунитете инфекционные афты могут
развиваться как осложнение после nеренесенного коклюша, кори, скарлатины
Опоясывающий лишай (Herpes zoster)

• Этиология: возбудитель - вирус Varicella- Zoster, ДИК-содержащий вирус групnы
rерпесвирусов; развивается nри ослабленном иммунитете после перенесенной
ветряной оспы
- часто встречается у nожилых людей; периодически nроявляющиеся сгруппиро
ванные пузырьки на отечном основании, одностороннее поражение
- в 20% случаев зона расnространения элементов соответствует области иннерва

ции тройничного нерва (V пара черепных нервов)
- при вовлечении ll ветви (n. maxiJlari s) поражаются часть нёба, язычок, десна
верхней челюсти, верхняя часть щеки, губы
- при вовлечении IIl ветви (n. mandibularis) nоражаются язык, нижняя часть щек,
губы, десна нижней челюсти, дно nолости рта
- nри вовлечении коленчатого ганглия VII пары череrrных нервов развивается.
ушная форма заболевания (zoster oticus), сопровождающаяся ушной болью,
nоявлением пузырьковых высыnаний на ушной ра:ковине, в наружном слухо
вом проходе, nередних 2/3 языка, кроме того, развивается односторонний парез
лицевого нерва, шум в ушах, rиперакузня, головокружение, нарушения вкуса ,
нарушение слюнной и слезной секреции

- тянущие, жгучие боли, напоминающие невралгические, предшествующий
и соnутствующий кожный зуд, иногда персистенция вируса в течение года
с периодическими болями и/или зудом, зубная боль, заживление без образо
вания рубца
• Дифференциальный диагноз: инфекция Негре simplex
• Лечение: ацикловир в/в, бривудин внутрь, анальrетики, раствор анестезина
Ветряная оспа
• Этиология: ветряная оспа и оnоясывающий лишай - это проявления одного вируса
герлетической груnпы:
- ветряная оспа развивается nервичi{О, при контакте с вирусом неиммунизирован
ного организма
- опоясывающий лишай представляет собой реинфекцию, т. е. развивается на фоне

nредварительно ослабленного иммунитета
- высококонтагиозное заболевание, болеют nреимущественно дети; инкубацион
ный период составляет J 0-20 дней, лихорадка, зуд, затем генерализация с про-
8.5 Дефекты сл и зистой оболочки 293
явлекием пуз ырьковых высыпаний на коже головы , груди , проксимальных от
делах конечностей (отсуrствуют на ладонях) , практически всегда на сли з истой
оболочке nолости рта, причем нередко nоражение сли зистой обол очки предш е
ствует кожным проявлениям
- кожа: nолиморфная экзантема («з вездная карта» no Гейбнеру) с волнообразным

появлением дискретных э р итем.атозных макулопапулезкых высыпаний, быстро
преоб разующихся в везикулы , помутнение и об разование ·корочек спустя 2 нед. ,
заживление без образования рубцов ; после пе ренесенной вторичной инфекции
и при э к скориаци и появляются характер н ые для оспы рубцы
- слизистая оболочка полости рта: редкие интактные nузырьки , небольшие,
покрытые бело-желтым налетом эрозии с красным венч.иком., локализующиеся
н а слизистой оболочке диетальнего отдела полости рта (твердое , мягкое нёбо ,
стенки глотки), а также на слизистой оболочке языка
• Диагно сти ка : клиническая , пр и исследовании мазка с пораженной поверхности
многоядерные гигантские клетки, вирусные тельца-включения
• Дифф еренциал ьный д иагноз: афтоз ные заболевания, пузырчатые дерматозы ,

генер ализованный опоясывающий лишай
• Лечени е : симптоматическое: ц инковая мазь , повидон-йод; nри наличии осложне
ний: ацикловир в/в, п еро рал.ьно
Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей

• Этиология: возбудители - пикарнавирусы Коксаки типов Аlб, А5 и A l O, ЕСНО
вирусы
- высококонтагиозное заболевание, п р ежде всего в период первого десятилетия
жизни, взрослые болеют в рамках семейной эндемии ; инкубационный период
составляет несколько дней
- кожа : существующие в течение нескольких дней неболъшие ровные , иногда
зубчатые пузырьки , размером в несколько мил л иметров , локализуются nериун
гвально на пал ьцах рук и ног, на сгибах nал ь цев рук , ладонях и подошвах
- Слизистая обол очка рта: мелковезикулезный стоматит, небольшие, умер енно
болезненные афты, хаоти ч но расnоложенные на передних нёбных дужках, сли
з и стой о болочке щек, я з ыка, дес ны , реже гл отки
- часто уме р енная лихо радка, незначительное менингеальное раздражен и е, сла
бовыраженная общая симптоматика в течение 1 нед . , nротекает без осложне

ний
• Диффере•щ•tал ьный диап10з : ящур (круnного рогатого скота и свиней) (на тер
ритории Германин вирус ящура практи'-Lески уничтожен), герпетический гинrиво
стоматит, герлангина Загорского , оральный кан дидоз
• Леч еtше : повидон-йод , постельный режим, жароnонижающие средства
Герпангина Загорского
• Синопимы : герnетический фарингит, везикулярный фарингит, язвенный фар икrит
(греч. : herpo - «nолзти» , <<nодкр адъшатьсю>)
• Этиология: возбудитель - вирусы Коксаки типов А 2, 4-6, 8, 10, В4
• Кл иническая картина: страдают дети младшего возраста , чаще всего в летний
nериод; инкубационный пер иод составляет 2- 5 дней , начинается с острого двух
фазного подъема температуры тела, nоявления грипnо зно-катаральных симптомов ,
желтовато-розовых лакр ытых налетом п узы р ьков размером с булавочную гол овку,
сгруnпированных в цеnочки и по в иду н аnоминающих лягушачью икру, л окал и-
294 8 Забол е в ания сл изистой оболочки рта

зующихся на мягком нёбе, нёбных дужках; эрозии, язвы с гилеремированным
венчиком, рыхлая , бархатистая слизистая оболочка глотки, затруднение глотания,
рвота
• Д иффе ренщ1ал ы1 ый д и агн оз: герпетический гингивостоматит, ангина Симанов

ского-Плаута-Венсана, корь, дифтерия, кандидоз
• Лечен ие: повидон-йод, раствор анестезина, доритрицин (таблетки для рассасы
вания)*
• Пр огноз: благоприятный, продолжительность заболевания 10-14 дней
Ангина Симановского- Плаута -Венсана

• Синоним: язвенио-пленчатая ангина
• Фузобактсрии Плаута-Венсана в симбиозе со спирохетой Венсана явля ются ча
стью нормальной микрофлоры полости рта и присутствуют в ней в большом
.количестве
• Кл ин ическая картин а : преобладают единичные случаи заболевания, возможно

проявление в форме семейной эндемии; односторонняя боль nри глотании, гряз
ный налет на миндалинах, кратераобразные гнойни .ки серо-желто-зеле ного цвета
на верхнем полюсе миндалин, иногда некротическая болезненная лрипухлость
лимфатических узлов в области височно-нижнечелюстного сустава, гнилостный
заnах, в большинстве случаев не сопровождается лихорадкой, общая симnтоматика
л ра кти ч:ес к и отсутствует
• Ди агностика: исследование мазка, окрашивание по Романовскому-Гимзе

• Ди ф ференциальный д и агноз: стрептококковая ангина, дифтерия, инфекционный
мононуклеоз, сифилис, туберкулез, новообразования, гер лангина Загорского
• Леч е ю1 е : пенициллин , антибиотики ш и рокого спектра действия, раст в ор перекис и
водорода
8.5.3 Буллезно-эрозивные поражения: пузырные

Сuноиим: буллезные дерматозы
Врожденный э пид е рмол из

• Этиология: гетерогенная группа редких врожденных генадерматозов наследуемых
по аутасомно-доминантному или аутасомно-рецессивному типу с образованием
рубцов (дистрофия) и без рубцевания
• Клини ч еская ка рт ин а :
- образование пузырей при нсзначительном механическом раздражении
- тяжелая рецидивирующая форма- дистрофический буллезный эпидермолиз
- всегда поражается слизистая оболочка рта, особенно глотки, чаще поражается
слизистая оболочка языка, чем нёба, щек, дна полости рта
- образование эпидермальных nузы рей, э розий, кровоточащих язв, слизистая обо
лочка становится атрофически сглаженной, истонченной; слизистая оболочка
глотки и пищевода nриобретает рубцовую структуру
• Осложн.е11 ия: nовышенный риск развития рака слизистой оболочки рта, глотки,
nищевода
• Лечеt1 ие : nредуnреждение травм, nолоскание антисептическими растворами, при

необходимости большие дозы кортикостероидов , зате м nоддерживающие дозы,
пробноеназначение витамина Е, фенитоин , регулярный анализ крови
* В РФ н е зарегистрированы.
Рис. 8.14. Истинная пузырчатка, акан
толиз эпителия.
Вульгарная пузырчатка
• Хроническое заболевание, связанное с акантолитическим механизмом образования
пузырей на слизистой оболочке/кожных покровах (греч.: pomphyx - «nузырь»)
• Эт:иоло nя: развитие интраэпителиальной аутаиммунной реакции антиген-ан
титело на белковые комnоненты кератиноцитарных межклеточных веществ; при
этом происходит фиксация lgG-антител и комплемента; развивающийся за счет
этого акантолиз клеточных комnлексов приводит к образованию пузырей; пуско
выми факторами являются лекарственные средства (индометацин, лснициллин),
УФ-излучение
- то нки е, nрозрачные и быстро вскрывающиеся пузыри на кожных nокровах в пе
риумбиликальной области, в складках кожи, на волосистой части головы, груди
(рис. 8.1 4)
- в 50% случаев образуются незаживающие эрозии, nервично лекализованны
интраорально , прежде всего в диетальном отделе полости рта
- ограниченные, ровные по форме пузыри с тонкой покрышкой без геморра

гических явлений (нарушение целостности суnрабазального слоя по акан
толитическому механизму), разрыв пузырей при изъязвлении, болезненных
э розиях
- сильно затрудненный за счет этого процесс рубцевания, nовышенное слюноот

деление
- при вторичной колонизации грибами рода Candida образуются фибринозные

псевдом емб раны , клетоqньrй детрит
- страдают чаще всего люди в возрасте от 30 до 60 лет, а также дети и старики
• Дифференциаль ный д иагноз : пемфиrоидные заболевания, включая э розивную
лекарственную энантему, розивная форма плоского лишая, красная волqанка ,
многоформная кссудативная ритема , nоздняя кожная порфирия
• Д иа гностика:
- клиническая: положительный 1 симптом Никольского (отделение слоев эnидер
миса при смещении элемента вбок (боковом на давлива нии))
- положительный 11 симптом Никольского (увеличение площади основания nузы
ря при вертикальном надавливании на лемент)
- при проведении метода прямой иммунофлуоресценции выявляется lgG в меж
клеточном пространстве пидермиса, при проведении неnрямой иммунофлуо
ресценции в сывортке крови выявляются nемфигус-антитела; показатель титра
антител коррелирует со стеi iенью тяжести заболевания

• Леч е t-ш е : nротивовосnалительное : кортикастероиды (по 100-200 мr/cyr. в пред
ни золановом э квиваленте внутрь , nоддерживающая доза 5- 10 мг/сут.), иммуно
суnрессоры (азатиоприн по 50- LOO мг/суr. ); циклосnорив (по 2,5 мr/кг массы тела
в 2 приема), циклофосфамид , метотрсксат; местное симnтоматическое лечение
(повидон-йод, нистатин , раствор анестезина)
• Прогноз: без проведения терапии - постепенное разрушение организма летальный
исход спустя 1- 3 года ; при проведении тераnии - стабилизация
• О слож 11 еJш я : вторичная инфекция, бронхопневмония, сепсис , кахексия
Буллез ный пемфигоид

Синоним: nузырчатка nожилого возраста (встречающееся преимуществеrrно в по
жилом воз расте хроническое з аболевание с образованием обширных уnругих
пузырей)
Эти ология : аутаиммунный механизм образования антител против белковых ком
понентов базальной мембраны
.Кл и 11ическая ка рти11а:
- упругие геморрагические nузыри на rиперемированном основании, локализу
ются на шее, туловище, в подмышечной , паховей области, на внутренней по

верхности бедра
- вскрываются в бол е е поздние, по сравнению с вульгарной пузырчаткой , сроки,
поскольку имеют толстую nокрышку
- при заживлении наблюдаются rиперпигментация соответствующих участков ,

хроническая белковая недостаточность, относительно быстро развивается ка
х ексия
- поражен и е сл и зистой оболочки рта в 20- 30% случаев, никогда t-Je предшествует
основной симптоматике (по сравнению с вульгарной пузырчаткой)
- н ебол ьши е nу зыри или ч етко отграниченные э роз ии и/или фибриноз ный налет,
боль ; nроцесс заживления протекает медленнее , чем на кожных покровах
• Д иа г н ост ика: IgG nри прямой иммунофлуоресценции , РСК белковых компонентов
прозрачной пластинки базальной мембраны , nри неnрямой иммунофлуоресценции
в 70% случаев обнаруживаются циркул ирующие IgG, комплемснт в сыворотке
крови , корреляц ия титра антител со степенью тяжести з аболевания отсутствует (по
сравнению с вул ьrар~юй nуз ырчаткой)
• Лечение : кортикастероиды системно, поддерживающая доза, иммуносупрессивная
тераnия , эритромицин поз воля ет сниз ит ь дозу корт ико стераида и предуnреждает
развитие ятрогенного диабета ; местное л ечение см. в разделе «Вульгарная пузыр

Ltат кю>
• Прогн оз: без nроведения терапии - летальность 30%; при ле•1ении - стабилиза
ция
Герпетиформный дерматит Дюринга

Синоним: nолиморфный болезненный дерматит Брака
Аутаиммунное з абол евание , характеризующееся образованием rrуз ырей и герnе
тиформным типом расположения лементов поражения
Эт иол о гия : выяснена не полностью ; факторами, иrраюшими определенную роль
в развитии заболевания , являются nовышенная чувствительность к йоду, аутеанти
тела к тканям щитовидной железы , инфекционный очаг, злокачественные опухоли ,
си стемные заболевания , в 70% случаев наблюдается сопутствующая патология
ворсинок тешей кишки ; улучшение состояния при уnотреблении пищи , не содер
жащей кл ейковины
• Клини•rеская картина: хроническое рецидивирующее з аболевание с образовани
ем герпетиформно-сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании ,
сопровождается зудом с небольшим жже нием в обл асти задней поверхности пл еча ,
живота , бедер; лицо и слизистая обол очка полости рта поражаются в крайне редких
случаях
• Д иагностика : при прямой иммунофлуоресценци:и наблюдаются гранулярные

отложения JgA на верхушках сосочков дермы , гистологически отмечаются субэ nи
дермальные пузыри , эозинофильное абсцед ирование сосочков дермы , в сыворотке
крови - эозинофилия
• Ле чени е:
- общ ее : сульфоны (дапсон по 100-150 мг/сут. - померживающая доз а , сульф а
ниламиды , сульфапиридин), при выраженном зуде - антиrистаминные препа
раты ; употребление пищи, не содержащей йода ; при стеаторее - уnотребление
пищи , не содержащей клейковины ;
- .местное: антисептическая , противовоспали тел ьная обработка
Рубцующийся пемфигоид
• Синоним: доброкачественный пемфигоид сл из истых оболочек
Хроническое заболевание слизистых оболочек с появлением пузырчатых рубцую
щихся образований на конъюнктивах, в полости рта, глотки, аногенительной облас
ти ; в 30-50% случаев поражаются кожные покровы лица, пупка, лобка; возможно,
заболевание является разновидностью буллсзного пемфитоида
- страдают преимущественно женщины старше 60 лет ; очаговое обра з ование пу
зырей, заживление с образованием рубцов, спайки , ксерофтальмия с сокраще
нием просвета глазной щели , ограничением подвижности века
- кожа : прочные пузыри на гиперемированном основании , образование атрофи
ческих рубцов, иногда рубцовая алоnеция
- слизистая оболочка полости рта: малобол е з ненны е, рецидивирующие, быстро
вскрывающиеся пузыри на губах , щечной области, нёбе, языхе с последующим
рубцеванием и ограничением nод вижности , без сохранения краевых лоскутов
пузырей ; кровоточивости и повышенного слюноотделения не наблюдается;
тризм челюстей за счет усадки и рубцевания слизистой оболочки
• Д иа гностика: лри прямой иммунофлуоресценции наблюдается линейное отложе
ние IgG (IgA, lgM), а также комплемента на базальной мембране ; гистологически
субэ пидермальное образование пузырей , воспалительный инфильтрат, фиброз;
в сыворотке крови - циркулирующи е антитела nротив комnонентов базал ьной
мембраны
• Лечеtше: длительное , сложное ; систе мные кортикостероиды, иммуносупрессив
ные препараты (азатиоприн) , далсон , сульфапиридин , ароматические ретиноиды,
мсстно - антисеnти<[еская обработка, уnотребление мягкой nищи
• Пропшз: длится в течение года , волнообразно , в 20% случаев приводит к потере
зрения, редко к развитию рака
• Дифференциальный диагноз: вульгарная пузырчатка , буллезный nемфигои д,

эрозивная лекарственная энантема, nлоский лишай слизистых оболо•1ек
Многоформная экссудативная эритема

• Сшю11W11Ь1 : мультиформная э ритема, острая экзантема с кокардавидными эле м ен
тами nоражения и возможным проявлением на сли зистой оболочке

• Этиологи я: часто неизвестна, лекарственные преnараты, инфекции, такие как
простой герпес, микаnлазменная nневмония, иерсиниоз; nарю-1еоnластическая
nрирода
• Клиническая ка ртюш:
- nроявляется по малому или большому (сшюиuмы: дермзтостоматит Бадера, син
дром Стивенса-Джонсона, синдром Фиссснджера-Рандю) тиnам. Андротропия,
тяжелые нарушения общего самочувствия, лихорадка, суставные патологии, по
ражение глаз с развитием спаек
- кож·а: на тыльной стороне кистей рук, предnлечье дискообразные, свинцово

красные, а также геморрагические валиксобразно возвышающиеся очаги с пе
риферическим ростом, в центральной части образование пузырей, регрессия,
зональная структура (так называемая кокарда)
- слизистая оболочка полости рта: типичные геморрагические корки на отеч ном
основании красной каймы губ
• Диагностика: клини•1 еская, гистологическая (отек, образование субэпителиальных
пузырей, воспалительный инфильтрат, дегенеративно измененный эпителий)
• Лече н ие: в зависимости от этиологии; легкие формы- кортикастероиды местно,
тяжелые формы - кортикастероиды системно (50-150 м г метилпреднизолона), при
необходимости ацикловир внутрь, для слизистой оболочки рта экстракт ромаШJ<и,
крем «Бепантен », повидон-йод, раствор а н естезина
• Прогноз: течени е по большому типу без проведения терап ии в 10% случаев за
канчивается летальным исходом, nри постгерпетической форме м н огоформной
экссудативной эритемы наблюдаются рецидивы
Лекарственная энантема
Нежелательное побочное действие системных лекарственных средств на слизистую
оболочку рта, обособленно или в комплексе с кожными поражения ми (в 5% случаев
наблюдаются выраженные nоражения слизистой оболчки рта nри наличии кожных
проявлений, еще в 5% - изолированные по р ажения слизистой оболочки рта)
Эт иол о г ия: выяснена не nол н остью; аллергическая реакция на nенициллины,
сульфаниламиды, анальгетики (nиразолонового ряда), гидантоии, хлорпромазин,
аллергико-тромбоц и топен и ческая реакция на ацетилсалициловую кислоту, ин
дометацин, бутазолон, хинин с развитием реакции l1 типа по Кумбсу и Джеллу;
молекулы лекарственного вещества соединяются с рецепторами тромбоцитов
с образованием полного антигена антитела организма образуют с антигенами им
мунные комплексы, а после присоединен и я к ним белков комалемента заnускается
тромбоцитолиз
Кл ин ичес к а я ка рт ин а : в результате аллсргиttсской реакции образуются маку
лезвые nоражения, а также пурпуро-геморраrическое кровоизлияние в области
мягкого нёба, задней стенки глотки; оте'-!но-везикулезный или эрозивно-язвен
ный стоматит; nри аллергико-тробоцитопенической пур п у р е - множественные
частые петехии, подверженные медленному обратному развитию с кровоточивой
поверхностью; геморрагические пузыри, после вскрытия пузырей - профузное
кровотечение, возможна кровоточивость десен в качестве раннего симnтома, nри
вы р аже н ном nораженин слизистой оболочки полости рта - nурпуро-макулезное

кровоизлияние, а также крово п одте к и на кожных покровах, носовые кровотечения;
п ри ме ч аи и е : возможно поражение внутренних органов
8.5.4 Язвенные поражения
Туберкулезная волчанка
Синоним: волчанка обь1кновенная
Хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является Mico-
bacterium tuberculosis, развивающееся на фоне нормального состояния иммунной
системы
- разнообразные поражения, в зависимости от вида инфекции, стадии, локализа
ции , распространеliия ; распространяется гематогенным, лимфагенным путем,
практическн не передается при прямом контакте
- коJ~са: малозаметные инфильтраты коричиево-красного цвета , полициклические

очаги, приобретающие светло-коричневый цвет при надавливании стеклянным
шпателем, чешуйчатые и корковые наслоения или язвы с последующим уро
дующим рубцеванием, нарушение пигментации, возможно развитие рака
- слизистая оболочка полости рта: поражается редко, полость носа чаще, чем
полость рта ; п ервично/вторично (в результате распространения периоральных
очагов с кожных покровов); на твердом/мягком нёбе стекловидные узелкавые
поражения, окруженные воспалительным гиперемироваюrым венчиком , имею
щие мелкозернистое язвенное основание и сливающиеся узелки (люпомы)

по краю ; слияние язвенных очагов; в некоторых случаях наблюдается опухоле
видное выпячивание в полость рта
Примечание: при наличии в полости рта длительно существующ его язвенного пор аже
1 ния - подозрение на туберкулезный генез .
• ЛеченJtе: комбинация из трех противотуберкулезных nрепаратов в течение 3 мес .

(изониазид, этамбутол, рифампицин), изониазид, этамбутол в течение 6 мес. , изо
н иазид в течение 6 мес. , контроль каждые 5 лет
Гранулематаз Вегенера
• Сипони.мы: злокачественный rранулематозный ангиит, риногенный rранулематоз,
синдром Вегенера-Клингера
• Редкое гранулемзтозное воспалительное заболевание с развитием фибринаиднога
сосудистого некроза в носоглотке, верхних дыхательных путях, а также гломеру
лонефрита
• Этиология: генерализованный, затрагиваю щий артериальные и венозные сосуды
васкулит, возможна аллергико-гиперергическая природа; относится к коллагено
зам
• КлиtiИческая картина:
- в 30-50% случаев наблюдаются язвенные или гранулематозные изменения губ,
я з ыка, перфорация нёба , стенки глотки, ринит, отит, синусит
- кожа: везикулезно-папулонекротические уртикарные язвенные поражения , ло
кализующиеся в области крупных суставов на стороне разгибателей

- в терминальной стадии: генерализация, повышение температуры, артралгии,
вовлечение в патологический процесс легких, почек
• Д иагностика: гистологически - некротизирующий васкулит кожных сосудов ма
лого и среднего калибра с неспецифическими гранулемами
• Лечеttие: терап евтическое
• Прогноз; подострое течение, летальliыЙ исход при почечной недостаточности
ЗОО 8 Забол ева н ия сл и з и стой оболо ч ки рта
Скан подготовлен для Александра пырьева
Невротическое изъязвление слизистой оболочки щеки

• Кл и н и ческая ка рт и ftа: хроническое изъязвление участка слизистой оболочки
щеки в области отсутствующих зубов за счет п р исасывания /nрикусывания слизис
той оболочки
• Ди фф е р е н ц иаль н ы й д и аг ноз : протезные пролежЕи, рак
Язвенные поражения десен
Травматичес кое поражение

• Эти ол опt я/кщши ческая картии а: изъязвление десны, возникающее nри трав
мировании слизи-стой оболочки зубной щеткой, встречается у пациентов молодого
возраста с хорошей гигие liОЙ лолости рта; травмирование эпителия краевой десны
возникает при проведении чистки грубыми горизонталь н ыми движениями; п олу
лунные поражения с признакам и утраты костной ткани, вер ш ин ы межзубных
сосочков не повреждают ся
• Ди фф ере 1щ иал ьный д иа гноз : острый язвенно-некротический гингивит, пемфи

гоидные заболевания, плоский лишай слизистой оболочки
Злокачественная нейтропения
Cunonuм: агранулоцитоз
Эт и олог ия: ид~-:~опатичес кое заболевание , часто воз н икает как осложне нне острого
лейкоза; может быть обусловлено приемом лекарственных средств (хлорамфени
кол, тиоурацил, амидоnирин)
Кл ин и чес кая картина: внезапное nовышение темnературы, боли в горле, озноб,
обиль 11 ый nот, головная боль, спустя 24 ч - проявления на сл и зистой оболоч.ке рта,
при тяжелой форме - летальный исход; некротизированное изъязвление десны,
иногда язвен н о-н екроти ч еский гингивит, ф ибринозный налет, отсутствие зоны
гиперемии!, иногда обнаженле альвеолярной костной ткани
О стрый язвенно- некротический гингивит

• Эти ол о г и я: микроорганизмы, иногда БИЧ-инфекция
• Кли н и ч еская картина: острое начало, крайне болезненное проявление, nерио
д ически возникающие ~~а фоне существующего гингивопародонтита остр ые вос
паления сначала межзубны х участков , а позже и остальной части десн ы , участки
некроза ; язвы, гнилостный за п ах, гнилостный пр ивкус , увеличение лимфати ческ и х
узлов, повышение температуры , стоматит, форщчJОвание пустот в межзубных nро
странствах , после заживления- бугристый десневой край в виде ги рлянды
Болезнь Крона
Сtтонuмы: регионарный нтерит, терминальный илеит
• Несnецифическое гранулематсзное воспаление, сп особное затраги вать все отделы
жслудочно-кишечноrо тракта , в 40% случаев лоражастся н ижний отдел тонкого
кишечника - подвздошная кишка
• Эпtол о гю1: невыяснена, бактериалыrо-инфекционное , аутаиммунное происхож

дение,саркоидоз ?
• Кл инич еска я ка р ти н а:
- образование рубцов , язв в нижнем отделе тонкого кишечни ка (nодвздошная
кишка), толстом кишечнике, облитерирующий пимфангит с образованием сви
щей. Болеют преимущественно лица в возрасте 20-40 лет, как женского, так
и мужского пола. Колики с абдоминальными болями и длительно текущей дна-
реей, снижение веса, повышение темлературы тела, при nальnации живота - на
nряжение брюшной стенки
- ко:>~са: чаще всего узловатая эритема, гангренозная пиодермия , иногда синдром
Свита, специфические для данного заболевания поражения, персистирующий
генитальный отек
- слизистая оболочка полости рта: рецидивирующие афтозные изъязвления, rра
нулематозньrй хейлит (макрохсйлия), гиперпластическис складки на слизистой
оболочке щеки (рельеф булыжной мостовой, так называемая bucca lobata), ИI-IО
гда язвенный гинrивит
• Дttфференциалы1ый диагноз: туберкулез, саркоидоз
• Лечение: месалазин , клофазимин, лазер, местно мазь с триамцинолоном (губы)
Третичный сифилис
См. с. 280, «Сифилис».
спид
Синдром приобретенного иммунодефицита
ЭпюJюrия: ретровирус ВИЧ-1, -11, см . с. 273, «Лейкоnлакию>.
Клиническая картиt[3:
- слизистая оболочка полости рта: резистситная к терапевтическому воздейст
вию кандидезная инфекция с образованием выраженного налета, часто заедьr
в углах рта; во время латентного БИЧ-сероnоложительного nериода кандидоз
в 30% случаев является первым и единственным признаком заболевания; nри
развитии nолной клинической картины СПИДа проявляется в 80% случаев
- nростой герnес часто nроявляется уплощенными nапулами на слизистой обо
лочке языка, твердого нёба, десны, nищевода , трахеебронхиальных nутей, а так
же характеризуется появлением необычно долго персистирующих язв
- nри nроведении иммуносупрессивной тераnии развивается волосатая лейхолла
кия полости рта, часто соnровождающаяся колонизацией грибами рода Caпdida,
nрисоединением вирусных инфекций (вирус Эпштейна-Барр, палилломавирус
человека), встречается в 10% случаев , из них спустя nриблизительно 30 мес .
в 25% случаев развивается nолная клиническая картина СПИДа; ч:асто одно
стороннее поражение в виде вертикальных nолос, а также пятнистых участков
на слизистой оболочке края языка; у 30% nациентов, страдающих СПИДом, во

лосатая лейкоплакия развивается на поздних стадиях, в 20% случаев является
первым симптомом заболевания
- у LO% nациентов отмечается язвенно-некротический гинrивит, иногда новооб
разования (плоскоклеточный рак, саркома Калоши) с изъязвлениями
8.5.5 Прочие дефекты слизистой оболочки
«Белая линия» щеки

Расnоложенное nараллельна линии смыка ния зубов уплотнение слизистой обо
лочки (мозоль)
Этиолоrия: механическое раздражение, прежде всего в ночное время, nри nривьrч
ном засасы вании и nрикусывании слизистой оболочки; является физиологической
нормой
Клюшческая картиlfа: гилеркератозное, отечное мозолистое уnлотнение участка
слизистой оболочки щеки (Liлea alba), соединительноткаиные борозды
Лече1ше: выяснение причи1-1

Проптоз щеки/губы
• Грыжеподобное вьтячивание слизистой оболочки на щеке, губах, языке в области
отсутствующих зубов, хроническое раздражение за счет засасывания участка сли
зистой; является особой формой псевдофибромы
• Клинit•Jеская картю1а: экзофитное полукруглое образование, покрытое неорого
вевающим эпителием; отсутствие жалоб, нарушение целостности зубного ряда
• Лечен1tе: замещение дефектов зубного ряда
Красная волчанка
См. выше (с. 278).
Дерматамиозит
Сшю Nим: nолимиозит
Аутаиммунное заболева ние, 110ражающсс кожу и мышцы; у взрослых в 20% слу
чаев развивается как оnухолевый дематомиозит, у детей - на фоне хронических
очагов инфекции
- кoJJCa: красно-лиловые периорбитальные э ритемы в форме бабочки на щеках,
шее, тыльной стороне кистей рук, суставных поверхностях с последующим раз
витием атрофии, пойкилодермии; болезненный гиперкератозный ногтевой же
лобок; нарушения роста волос, гиnертрихоз
- слизистая оболочка поло сти рта: темно-красные или голубоватые пятна, те
леангиэктазии, отек десны, краевая десна гилеремирована за счет капиллярной
дилатации, в конечном итоге - обызвествление, полимиозиты поперечио-поло
сатой мускулатуры , мышечная слабость, вовлечение внутренних органов (серд
це,легкие,интерстиций,почки)
- ослож11 ения: респираторные, кардиоваскулярные нарушенJ1Я, инфекции
• Диагностика: клиническая; креатинфосфокиназа (КФК), повышение уровня креа
тинина в суточной моче, биопсия мышечной ткани, электромиограмма, гистологи
ческая картинанеспецифична
• Лечение: выявление и устранение оч:агов инфекции, системные кортикостероиды,
иммуносупрессоры (азатиоприн по 100--150 мг/сут., метотрексат, rидроксихлоро
хинсул ·ьфат no 200-400 мг/сут.)
• Проrноз: летальный исход в 70% случаев (новообразования)
Складчатый язык
Сuпонимы: Lingua scrotalis, Lingua dissecata
Повышенная складчатость поверхности языка, аномалия непатогенноrо характера,
проявляется на 1-м году жизни
Клиническая картина: равном ерная складчатость поверхностного рельефа сли
зистой оболочки языка, более выражена в передней трети, углубление срединной
борозды с боковыми ответвлениями («след протектора»), асимптоматичное течение,
колонизация грибами рода Candida; часто сочетается с географическим языком;
является одним из симптомов синдрома Россолим Мелькерссона-Розенталя
Гистологическая картина: нсизмененный плоский эп ителий
Географический язык
• Culloнuм: Exfoliatio areata liпguae
• Этиология: относяшаяся к физиологической норме своеобразная поверхность
языка (2-4%), в 30% случаев является признаком атонического диатеза слизистой
оболочки с ринитом , аллергической бронхиальной аст мой; психоэмоциональный
стресс , гастри т, нейрогуморальный, генетический, нейровегетативный механи з мы
развития
• Клиническая картина: рецидивирует в раннем детском во зр асте или позже с во з

можным спонтанным и злечением ; напоминающая по ви д у гео графическую карту,
медленно мигрирующая по язычной поверхности десквамация э пител ия сл и з истой
оболочки с обнажением гиперемированной. подлежащей ткани , н е nокрытые нале
том участки в форме полукруга, гирлянды (см . рис . 8.3); в большинстве случаев жа
лобы отсутствуют, иногда отмечается жжение nри приеме острой , кислой пищи
• ГJtстологическая картина: незначител ьная воспалительная инфил ьтрация деск
вамированного э nителия
• Д11фференциальный диагноз: глоссит Меллера-Гунтера , n л оск ий л ишай слизис

тых оболоч:ек вторичный сифилис (plaques opalines), рецидивиру ющая фиксиро
ванная лекарственная э нантема, генерализованный пустулез ный nсори аз
Черный волосатый язык

• Гиперкератозная: гипертрофия нитевидных сосочков непатоге нно го характера
(рис. 8.15)
• Этиология: инфекционное э кзогенное воздействие (грибы рода Candida, никотин) ,
сахарный диабет, нарушение обменных процессов ; чаще вс его н абл юда ется nри
нарушении баланса микрофлоры nолости рта/организма, после nроведения дезин
фекции nолости рта (изменение состава микрофлоры полости рта), nигментация
за счет действия хромагенных микроорганизмов
• Клиническая картина: в центре диетальной и л и средней трет и я з ыка грязно
серый или зеленовато-черный , желтоватый участок гиnертрофиLJ ее ки измененных
нитевидных сосочков длиной до 2 см
• Лечение: лечение основного заболевания , 5% водный раствор моч е вины , счище ние
с помощью мягкой зубной щетки , минимум 1 раз в день поло скания раствором
Рис. 8. 1 5 . Черный волосатый язык, Рис . 8 .16. Центральный ромбовид

вызванный хромагенными микро ный глоссит в форме хронического
организмами . воспаления .
304 8 Заболе вания слизистой оболочки рта
«Салъвиатимоm>, смазывание кремом «Третиноин» (0,5% крем ретиноевой кисло
ты) , при массивном пораженин - осторожный юоретаж , никоти н амид по 100 мг
3 раз а в суrки в течение 1 нед.
Центральный ромбовидный глоссит

• Синmtшны: ангиолюпоид Брока-Потрие
• Первичная аномалия развития вследствие неполного обратного развития tuberculum
impar, э мбрионального зачатка языка , ангиоматоз ный порок раз вития
• Кл инич е с кая ка рти н а: проявляется в постнатальном nериоде , асимптоматическое
течение, темно- кра с ный/серо - красный , четко ограниченный участок слизистой
оболочки языка (дл иной 1- 3 см) в центральной его части (к п ереди от желобоватых
сосочков) , овальной или симметрично-ромбовидной формы , лишенный сосочков,
слегка возвышающийся, иногда полипоз ный или з ападающи:й (см. рис. 8. 16)
• Г1t стологическая к артин а : атрофия сосочков , гипе р плазия эпителия , субэ пите
лиальное воспалени е, дил атация сосудов, nочти всегда колонизация грибами рода
Candida за счет ослабления действия местных защи тных с ил
• Ле ч еtJ ие: не требуется: , злокачественное nерерождение случается крайне редко
Пр име•tание: канд идаз ная инфекция возможна при сахарном диабете, nатологии
иммунной системы
Во с nаление вкусовых сосочков языка

• Формирование дополнительных , э ктопичных , гиперпластически измененных вку
совых с о с очков яз ыка
• Эпt ология : местное восnаление отдельных вкусовых сосочков ил и малых слюн

ньi х жел ез на фоне хронической сухости лолости рта
• Кл ини ческая ка рт ин а : гиперплазия , увеличение числа больших вкусовых сосоч
ков языка вм е сте со вкусовыми нервными рецепторами , расположенными в норме
по У-образной линии, отграничивающей передние 2/3 языка (иннервируемЬrе

n. trigem inu ) от з адней 1/3 (иннервируемой n. hypoglossus), э ктопия сосо<Jков
в центральную часть языка и видоизменение У-образной границы (об р ащена
кзади) , воспаление сосочков и соседних малых слюнных желез , которые в норме
способствуют удален ию пищевых остатков; ощущение инородного тела, н аруше
вие вкусовой чувствительности (дисгевз ия), редко жжение слизистой оболочки
я:з ыка (глоссодиния)
• Дифф е ре нци ал ьны й д иа гноз: цистоидная лимфангиома
8.5.6 Пороки развития/генадерматозы
Раздвоенный язык (Lingua blfida)

• Си 11 онuмы : Lingua Ьipartita , расщепленный яз ык
• Порок развития/недоразвитие
• Клини ческая ка ртиttа: асимптоматичная: в функциональном nлане патологи я,
углубление срединной линии языка или расщепление конqика языка по средней
линии
Раздвоенный я з ычок (Uvula Ьifida)

• Синоним: Uvula bipartita
• Порок развития/недоразвитие, абортивн ая форма нёбной расщелины с подслиз ис
тым дефектом мягкого нёба
• КлиJiи 'l еская картИI I а: дупликатура яз ычка по средней линии
8.6 Болезни, со п ровождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме ЗОS

Нёбная расщелина
• Вознихающий в период эмбрионального развития rнатофациальный дефект (рас
щелина)
• Кл иниче ск ая .картина: расщелина верхней губы и /или альвеолярного отрост
ка, твердого/мягкого нёба; при наличии нёбной расщелины встречаются также
пупочная грыжа, дефекты различных частей тела (косолапость, полидактилия),
нару ш е н ие умственного развития; при наличии дефекта твердого нёба образуется
неnосредствеюiое сообщение nолости рта с лолостью носа; при вовлечении челю
стей - нарушения закладки зубов
Ангидротическая эктодермальная дис п лазия

• Ситюнuм : врожденная э ктодермальная дисплазия
• Х-сцелленный/аутосомно-доминантный тип наследования
• Кл инич е ска я ка ртин а: анrидроз (неrrереносимость высоких температур) , ихтио
зоформные кожные nокровы с повышенной склонностью к образованию экземы,
гипотрихоз бровей , ресниц, подмышечных впадин, лобка; истонченные , ломки е
ногти с неро в ной поверхностью; поражения глаз, седловидный нос; nолость рта :
rиподо нтия, утолщен ие губ
• Диффере нциал ьный д иа гн оз: врожденный сифилис, эндоrенная экзантема
• Леч е ни е: симптоматическое
8.6 Болезни, сопровождающиеся увеличени е м сли з истой

оболочки в объеме
8.6.1 Неизъязвленная, эластичная слизистая
Отек Квинке
• Синотtимы: анrионевротический отек, Urticaria profunda
• Отек подкожной клетчатки, прежде всего в области головы, обусловленный разви
тием анафилактической реакции
• Этиол огия: лекарственные средства, пищевые продукты , очаговая инфекция при
водят к развитию анафилактической реакции немедленноrо типа (lgЕ-антитела +
антиге н, выброс rистамина)
• Клинич еская карт ина : на лице (веки , губы), слизистой оболочке (глотки , языка,
генитальной области) - тестовидный диффузный отек , бледность, небольшой зуд,
иногда оте к языка , анафилактический шок , крапивница.
• Дифференциальный диагн оз: острая контактная экзема, опоясывающий лишай,
врожде нный анrионевротический отек , синдром Россолимо-Мелькерссона-Ро
зенталя
• Лечение: охлаждающий компресс, кортикастероиды (бетаметазон, метилпредни
золон 60-80 мr внутрь, 100-250 мг в/в, в/м, капли цетиризина (зиртек)), аэрозоль
адреналина, 2 дозы; в ЛПУ должна быть собрана экстренная укладка с указанными
в ы ше медикаментаМ11; в случае развития анафилактического шока - экстренное
оказание первой rrомощи , при необходимости - вызов бригады скорой помощи ;
ля квидация очагов инфекции , уточнение причины
Врожденный отек Квинке

• Синоиим: врожденный ангионевротический отек
• Редкая врожденная форма отека Квинке, связанная с в рожденным недостатком
ингибитора С 1-эстеразы

• Клини•tеская картина: проявляется примерно на 15-м году жизни, продромаль
ный период в виде усталости, головной боли, рвоты: от нескольких часов до 2 дней,
иногда острые боли в животе, отек гортани
• Диагностика: количественная/функциональная диагностика ингибитора С \ -зете
разы, недостаток комалемента в целом или комnонента С4
• Ди фференци альный диагноз: nриобретенный отек Квинке, синдром Россолимо
~елькерссона- Розенталя
• Лечен11е: в экстренных случаях - чередование адреналина с ингибитором
Сl-эсте разы (3000-60 000 ЕД в/в), кортикастероиды неэффективны, превентивно
аминакаnроновая кислота, транексамовая кислота, винобании (даназол)
Рожа (Erysipelas)
• Этиология: поражение лимфатических сосудов ~-гемолитическим стреnтокок
комА
• Клиническая картина: инкубационный период 1- 3 дня, зуд, чувство наnряжения,
чувство жара в пораженнам у<шстке; четко отграниченный, огненно-красный отек
с краями в виде языков пламени, иногда образование пузырей, лихорадка, озноб,
воспаление р егионарных лимфатических узлов, в течение 5 дней сохраняется
сине-коричневатая лигментация, местные проявления завершаются слоистой дес-
квамацией кожи (шелушение) ·
• Дифференциалыtый диагноз: острая контактная экзема, опоясывающий лишай,
тромбофлебит, лимфангит, отек Квинке
• Осложнения: флегмона, гангрена, слоновость
• Лечение: постельный режим, пенициллин G по 1О млн ЕД 3 раза в суткл в/в в те
чение 1О дней, санация участка кожных покровов- входных ворот инфекции (часто
незначительная травма), повидон-йод, раствор оксихинолина
Профилактика: для предупреждения рецидивов и развития слоновости деnо-форма
пенициллина в/м (бициллин-1) 1,2 млн ЕД - l раз в 2 нед. в течение 6 мес., nри
наличии аллергии на nенициллин назначаются сульфаниламиды
Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя
• Макроглоссия и гранулематозный хейлит, сопровождающиеся следующей симпто
матикой: парез лицевого нерва, складчатый язык, bucca lobata; синдром развива
ется в форме гранулематозного воспаления и имеет полиэтиологическую природу
с признаками наследственной предрасположенности
• Клиническая картина: проявляется в период 3-4-го десятилетия жизни, страдают
как мужчины , так и женщины; лациенты предъявляют жалобы на nовторяющие ся
с различной периодичностью, спонтанно возникающие отеки орофациальной об
ласти, LJacтo олиго-или моносимптоматическое проявление (губы, щеки), нейрове
гетатmзная симптоматика (слезотечение, гипер-, rипосаливация, быстропроходящие
нарушения зрения, одно/двусторонние акропарестезии, мигрируюшие головные
боли). В период разгара заболевания наблюдается рецидивирующий, nерсистирую
щий в течение суток, одно/двусторонний отек губ (рис. 8.17) мягко-эластической
консистенции , сопровождающийся чувством напряжения, безболезненный , вос
палительна гиперемированный; макрохейлия, заеды, радиальные трещины кожи,
эnизодические периферические nроявления пареза лицевого нерва, складчатый
язык; rранулематозный глоссит, т.е. постепенное увеличение языка в размерах, уп
лотненная складчатость, придающая поверхности языка вид булыжной мостовой ,
возможны лейкоплакия , повышенная утомляемость , чувство окоченения, сухость
8.6 Бол езни, со п ровождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме 307
Рис. 8. 17. Си ндром Россолимо - М ель
керссона - Розенталя: гранулематозный
хейлит.
слизистой оболочки полости рта, затруднения глотания , иногда изолированный

отек щеки (пареит), восnаление слизистой нёба, гранулематозный rингивит
• Ги стол о ги ческа я ка рти н а: небольшие эпителиально-клеточные гранулемы , лим
фоплазмоцитарный модулярн ы й инфильтрат в фиброзных соед инительноткаиных
прослойках с во влечением фасциального слоя
• Л еч е н.и е : кор тикастероиды (метиллреднизолон по 40- 60 мг/сут. в течен и е
2-4 нед. , постепенное снижение дозы) , дополнительно аспирин или фенилбутазон
в н утрь, клофазимин по 100 мг/сут. в течение нескольких месяцев; кристалличе
ская суспе н зия триа мци нолона, хирургическое иссечение части тканей , лазерная
те р ап ия
• Д ифференциал ьный д иа гн оз : рецидив рожи , рецидив простого герnеса, амило

идоз, болезнь Крона
Амилоидоз
• Амилоид представляет собой внеклеточное отложение гликопротеина с фибрилляр
ной ультраструкrурой. Р азличают несколько типов заболевания
Системно-идиапатический амилоидоз
Сино н им: старческий амилоидоз , параамилоидоз , первичный амилоидоз
Отложение амилоида во внутренних органах, коже, языке
- ранняя стадия: снижение массы тела , слабость, нарушения пищеварения, тя
нущие боли в коне ч ностях, отеки нижних конечностей, затруднения глота
ния/речи
- поздняя стадия : увел и чение в размерах печени, полиневропатия, сердечная не
достаточность, макроглоссия· с нарушением артикуляции
- коJ/са: п апулы на поверхности век, в околоротовой и аногенитальной областях,

точечные кровоизлияния на кончиках пальцев, периорб итальные кровоподтеки,
склеродермо/микседемоподобны е кожные покровы, трещины кожи губ, аноге
нительной области (Skleroderma amy l oidosuш)
- слизистая оболо чка полости рта : макроглоссия, стекловидное беловато - желтое
уплотнени е языка, полуnрозрачные узелки no краю языка и остальной сли з и
стой, п ри п ухлость околоушных слюнных желез
Гистоло г ич е ская карт ин а: амилоидные отложения на адвентиции сосуд ов м ел
кого калибра, вокруг коллагеновых волокон
308 8 Забол ева ни я слизистой оболочки рта

• Д ифф е р е нци аль ны й д и агн оз : кожный гиалиноз , микседематозный лишай, вто
ричный системный амилоидоз
• Лечение : симптоматическое, кортикастеро иды неэффективны
Вторичный системный (соnутствующий) амилоидоз

• Отложения амилоида вследствие хронических инфекционных заболеваний , воспа
лительных процессов , новооб разован и й (плазмоцитома)
• Кл и н ич еская картин а: вовлечение в патологический процесс почек, селезенки,
печени, надпочечников , желудочно-кишечного тракта, кровеносных сосудов, ред
ко - кожи/слизистых оболочек
• Леч ени е: лечени е основного заболевания
Локальный амилоидоз
Отложения амилои да в кожных покровах: амилоидный лихен, нодулярный атрофи
ческий амилоидоз кожи, п.ятнистый амилоидоз кожи (см . руководства по дермато
логии)
Болез нь Крона
Клиниче ская и rистологическая картина схожа с тако вой при синдроме Россолимо
Мелькерссона-Розенталя (см. с. 306)
Акромегалия
• Увели•rение в размерах ко нечностей на фоне повышенной п р одукции соматотроn
н.ого гормоца, в бодьшиiJстве случаев вОЗ I-П-tкает вследствие развития эозинофиль
ной аденомы лередней доли гигюфиза
• Клини ч ес ка я карт ина: макроглоссия, частые лахидермии, нередко сахарный
диабет
• Лече ни е : хирургическое удаление опухоли, терапевтические ме роприятия
Ги ал иноз кожи и слизистых оболочек Урбаха - Вите

• Синонимы: липоидный протеииоз, синдром Урбах:а-В ите
• Очень редкое заболевание, наследуемое по аутосамно-рецессивному тиnу (?),
характеризуется отложениями гналинового ли лидсодержащеrо вещества на сли
зистых оболочках и коже вокруг сосудов и потовых желез

• Кл инич еск а я картина : nроявляется в раннем детском возрасте, характеризуется
лерсистирующей охриплостью (!)
- кожа: бело-желтые, отчасти коричневатые веррукозные сливающиеся мелкие
nапулы размером с булавочную головку л о краям век, в области шеи , подмы
шечной области, на локтя х , коленях, рубцы наnодобие осп енных, неnодвиж
ность мимической мускулатур ы
- слизистые оболочки: ред ко встречается персистирующи й временный nрикус,
аномалии зубов, аплазия или гипоплазия верхнечеJiюстных латеральных резцов
(типичный признак), бело-желтые отложения в области щек, глотки, миндалин,
гортани (охриплость); макроглоссия , отJiожения на слизистых оболочках nище
вода, желудка, nрямой кишки, влагалища
- рецидивирующая болезненная припухлостъ околоушных желез; ухудшение об
щего состояния; симметричные внутричерепные обызвествления с развитием
эпилепсии , сахарного д иабета
• Лечен и е : симптоматическое, при необходимости (лазерно)хирургическое (гор
тань), предупр еждени е ре цидивов!
8.6 Болезни, сопровождающиеся увели чением сл из и стой обол очки в объеме 309
• Д иффе ренциаль ный д иа г ноз: эритро п оэтическая nротоnорфирия , амилоидоз
Черный акантоз
• Сипопим: nигментно- сосочковая дистрофия
• Обшир ная rиnеркератозная гиnерпиrментация, проявляющаяся в нескольких раз
личн &IX формах
Доброкачественный черный акантоз

• Является одним из симnтомов синдрома Блума, Крузона , Прадера-Вилли
• Клини че ска я карт и н а:
- пр оявляется с рождения или в позднем пубертатном периоде
- кожа: пигментные (коричневого цвета), бородавчатые разра стания в nод мышеч -
ной области, н а лице, шее, затылочной , аногенитальной областях , внутренней
сто роне бедер, в области круттных суставов , на л адонях и стоnах д вухмерные
участки гиперкератоза
- слизистая оболочка полости рта : редко пигмснтные, бородавчат ые разраста

ния на губах
• Дифференциал ьный диа гноз: вегетирующая nузырчатка , болезнь Да рь е, нор
вежская чесотка
Злокачественный черный акантоз

Паранеопласт и ческий синдром : при наличии рака желудка, n р едстательной железы ,
молоqно й железы , nоджелудочной железы ; после удаления оnухоли возможно об
р атное развитие
Псевдоакантоз
• Патология, схожая по клию1ческой картине с черным акантозом : при ожирении ,
э ндокринных патологиях, генетически обусловленная
• Клинич е ская картин а: страдают лица в воз расте от 25 до 60 лет, темноволосые ,
со смуглой (пигменти рованной) кожей , ту'-!ные ; папилломы серо-желтого , грязного
се ро-коричневатого цвета с барх атистой поверхностью в скл адках кожи на боковой
по верхности шеи, затылке , фибромы на ножке в подмышечной обл асти
• Лечени е: заболевание подверж ено обратному развитию nри снижении массы
тела
8.6.2 Мягкие опухоли
Доброкачественные опухоли
Обзо р различных доброкачественных новообразований представлен в таблице 8.1
Таблица 8.1 . Происхождение (источник ) различных доброкачественных оnухолей

Происхождение Оnухоли
Эпителиальное
-------------------------
Кератиноцитарная; внутри - , внеротовые слюнные железы, система
протоков слюнных желез
Мезенхимальное Фиброма, псевдофиброма, лиnома, лейомиома, миксома , фиброксан

тома , верруказная ксантома, ангиобластома
Нейрогеиное Нейрофиброма , неврилеммома
Меланацитарное Меланоцитар~н~ь~tи~
· ~н~е~
ву~с~-----------------------------------
31 о 8 Заболевания слизистой оболочки рта

Эnителиальные оnухоли
• Кератиноц1парная эпителиома:
- П алиллома или фиброэпителиома (чаще всего)
- Этиология: •шсто вирус папилломы человека (ВПЧ)
- Клиническая картина: одиночные или множественные мультилокулярные,
с мелкозернистой поверхностью, от красноватого до белого оттенка, образова
ния; особая форма - болезнь Хека (множественные элемен с гладкой поверхно
стью!)
• Слюнные железы: сналаденома
- Этиология: оnухоль из секреторного или протокового эпителия слюнных же
лез (ацинарная, протоковая, интра-, экстраrландулярная сиаладеномы)
- Источник:
иптраорШ1ь11о: малые слюнные железы нёба
;жстраоршrьно: большие слюнные железы (околоушная слюнная железа); nле
оморфная аденома околоушной железы (за счет особенностей гистологического
строения ранее была известн а как смешанная опухоль)
- Клштческая картина: безболезненное уnлотненное опухолевидное образова
ние без изменения цвета слизистой оболочки и ли синеватого оттенка, вызываю
щее затруднения nри ношении nротезных конструкций, редко изъязвляется или
развивается атрофия за счет сдавления
Мезенхимальные опухоли: мезенхимомы

Фиброма: может развиваться в любом отделе nолости рта, часто на слизистой
оболочке щеки, в большинстве случаев плотная, округлая, на широком основании,
с изменением окраски слизистой оболочки, иногда ороговевает
• Псевдофиброма: отграниченная гиперnлазия слизистой оболочки, наnоминающая
проnтоз щеки, экзо фитное nолукруглое образование с гладкой nоверхностью, ло
кализующееся напротив беззубого участка альвеолярной дуги
• Липома:
- отграниченнос новообразование из rистиоцитарно диффе ренцированной мезен
химы
- клиническая картина: мягкие подслизистые узлы на слизистой оболочке nолос

ти рта
- гистологическая картшш: инкаnсулированнос соединительнотканной оболоч

кой образованис из жировой ткани
- лечеиие: nри затруднении глотания или обструкции верхни-х дыхательных nутей
подлежит хи рургиче скому удалению
• Ангиобластома:
- новообразованис из стенок кровеносных/лимфатических сосудов, артериаль
ных, венозных, капиллярных
- nростая каnиллярная гемангиома (синопимы: эруптивная капиллярная ангиома,

телеанrиэктатическая гранулема, nиогенная гранулема): наиболее распростра
ненная оnухоль
- клu11ическая картина: встречается на губах, языке, слизистой оболочке щеки,

локализующисся в nодслизистом слое сине-красные узелковыс клубки веноз
ных или артериальных (nульсирующих!) сосудов
- прогноз: в виде исключения может nроисходить обратное развитие
- лече11uе: при необходимости (лазерно)хирургическос, криотерапевтическое
• Лейомиома, миксома, фиброксантома, веррукозная ксантома: встречаются
редко, возможны микроскоnические nереходы одной формы в другую, практически
8.6 Болез н и, со п ровождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме 311
всегда характерен медленный, экспансивный рост, отграниченные, не подвержен
ные деструкции дифференцированные образования
Нейрогеиные опухоли: нейрофиброматоз Реклингхаузена

• Сипотш: болезнь Реклингхаузена
• Наследуемое по аутосомно-доминанпюму типу или вызванное спонтанной мута
цией (редко) нейроэктодермальнос системнос заболевание
• Кл иническая картина: проявляется с рождения или в раннем детском возрасте ,
более 7 пятен «кофе с молоком» , с лубертатноrо периода - нсйрофибромы из
соедюштельноткан ной оболочки лериферических нерва , одиночи ые/м ножест
венные, локализуются, прежде всего , на поверхности туловища ; величи н ой от
р азмера горошины до массивных образований; имеют цвет от нормального цвета
кожных покровов до синеватых отгенков, на широком основании или на ножке,
поверхность образований складчатая или бархатистая (слоновость, вялость кожи),

феномен «кнопки звонка» (западающие при нажатии пальцем , rрыжеподобные ,
подкожно локализующиеся узлы), поражаются также внутренние органы, ЦНС
(неврологическая симптоматика), на слизистой оболочке полости рта проявляется
в виде мя гких опухолевидных образований; массивные выпячивания , вызывающие
н арушения функ ций речи, жевания
• Лечеюrе : хирурги LJ еское иссеLJен ие , генетическое консультирование для профи
лактики
• Лрогlfоз : количественный и качественный прирост о пухолей , редко -персрожде

н ие в саркому (2-5%), осложнения , связан н ые с вовлечением внутренних органов,
ЦНС
Меланацитарные опухоли: невус

• Сuно11имы: неваклеточный невус , nитментноклеточный невус
• Н е вусы, или родимые пятн а, представляют собой отграниченные участки гиперпла
зии гомологичных тканей (так называемые гамартомы), характеризующи еся огра
ниченны м р остом, склонностью к частичному обратному развитию , в большинстве
случаев доброкачественному росту. Выделяют следующие формы :
- погра11 ичн ый иевус - локализуется в пределах эпидермиса, не выходя за пр еделы
дермо-э nиде р мальной гра н ицы, над базальной мембраной
- сложиый иевус: комбинированный, дермоэпидермальный невус
- дермальный певус: н еаrрессивсн, позже nодвергается обратному развитию
с фиб р оз ир ова нием
- галоиевус, или невус Cammo11a: нсвус, окруженный четким деnиrментирован
ным ободком; в области губ и лица встречается очень редко
- голубой невус : локализующисся исключительно в nределах дермы дендритные
меланоциты , очеFГь редко встреч.ается на л·ице
- диспластический певус: предзлокачестве н ный погр аничный н евус, встрс<Iает

ся в воз р асте от 1О лет, в большинстве случаев круn н ее доброкачественных
н евусов, имеет н еровн ы е и нечеткис края, не равномерную пигментацию, часто
у пациента встреч ается более 100 подоб ны х невусов; в прогностическом пла

н е - те нде нц и я к перерождению в меланому, встр ечается пр ежде всего при
аутосамно-дом и нантном днепластическом си н дроме (риск разв и тия меланомы

8- 10%)
• Ле че1ше: добро к а<1 ественные невусы н уждаются в лечени и в редких случаях
Днепласти ч еск ие н евусы: иссечение с nрофилактическим захватом здоровых тка
ней в nределах 4 мм по периферии
312 8 За бол ева н и я сли з и стой обол о чки рта

Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей
Мукоцеnе
• Синоиuмы: слизистая гранулема, травматическая киста, киста прорезывания
• Этиолоi'ИЯ: повреждение слизистой железы во время арикусывания слизистой
оболочки, р азвивающееся при этом гранулематазнос воспаление за счет отделяе
мого секрета
• Кл иническая ка ртин а : сине-красное стекловидное опухолевид ное образование

мягкой консистенции, размером с горошину, на слизистой оболочке губы, щеки ,
к рая языка
• Леч е ние : иссечение
Кисты
• Остатки отделившихся эпителиальных островков или р езультат закупо р ки вывод
ного протока железы
• Формы:
- врожденные кисты носонёбного протока в области нёбных валиков (твердое
нёбо)
- застой вследствие стоинакаменной болез ни (проток околоушной железы)
с расширением устья прото ка и формированием выпячивания на слизистой обо
л очке щеки
Аденома сальных желез

Синоним : опухоль Прии гла
Заболевание с аутесомн о-дом инантным типом наследования и развитием ангио
фибром центральной части лица (основной симптом факоматоза Прингла-Бур не
ви л я (аденома сальных желез, люмбосакральный соединительнотка н ный н евус ,
опухол ь Кенена, тубер озный скле р оз головного мозга , задержка умствен н ого
развития, эпилепсия)
Кли н ическая картина: красноватые узелки размером с булавочную головку; в 5%
случаев слизистая оболочка полости рта по р ажается множеств енными асиматама
тичными узелками, чаще всего на дес не, а также губах, спин ке язы ка, н ёбе , язычке,
цвета нормалыюй слизистой оболочки либо голубовато-белого или красно -желто о
оттенков
• Гистологическа.я карт ина: ангиофиброма

• Леч ение: д ермабразия, лазер (рецидивы!)
Эпулис
• Гре<1 .: oulon - «десна»
• Хронич е ская воспалительная , провоцируемая механическим раздражением р езорб
ти в ная гин гиволародо нтал ьная гранулема (не относится к исти н н ым опухолям)
• Кл инич ес ка я ка ртина: полукруглое/ грибовидное выпуклое образование на nо
верхности альвеолярного отростка, nроявляется в нескольких гистолог и ческих
формах:
- epulis gr·anulomatosa (содержит сосуды): мягкопористая консистенция, склон
•юсть к кровоточивости
- epulis gigantocellularis (пе рифер ическая гигантаклеточная гр анулема, состоя

щая из многоядерных гигантск их кле-гок, ве р етеновидных кле-гок , содержащих
гемоглобин макрофагов) : различной консистенции , от сине-крас н ой до сливо-

8.6 Болез ни , сопро вождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме 313
Скан подготовлен для Александра 1lырьева
во-синей окраски, иногда ржаво-коричневого отrенка , возможны рецидивы , ре
зорбция костной ткани
- epulis fibromatosa (соединителънотканное разрастание, содержащее богатые
коллагеном волокнистые тяжи): уплотненное, бледное образование
- epulis connata (врожденный эпул ис , редкая патология миобл астома) : встречаю
щееся прежде всего у девочек, локализующееся на альвеолярном отростке верх
ней челюсти опухолевидное образование новорожденных, препятствует акту
сосания, прорезыванию зубов
- epulis gravjdarum (сосудистое новообразование): легко кровоточит
о Леч е ни е: иссечение, при необходимости ревизия костной ткани после удаления
зуба (рентген)
о Диффере нц иалыiый д и агн оз : фиброэ пителиома, эруптивная капиллярная ангио
ма, болезнь Рекшrнгхаузена, болезнь Прингла-Бурневиля, рак, саркома, фиброма
в области края протеза
Гетеротоnия язычных миндал и н

о Врожденное лимфеэпителиальное выпячивание непатогенного характера в области
ко р ня я зыка
• Кл ини ч еская картин а: мелкоузловой вырост, величиной с линзу, красно-розового

цвета , мягкой ко нсистенции , локализующи йся на латеральной поверхности корня
языка
• Осл ожнение: тонзиллит

• Лечени е : анестетики, антисептики (раствор анестезина, повидон-йод)
8.6.3 Твердые опухоли

Твердые опухоли могут иметь как доброкачественную (иногда инфекционную) , так
и зло к ачественную природу
Остроконечная кондилома
Син оним: венерические бородавки
Этиол о гия: nалилломавирус человека (из группы паповавирусов) типов 6, 11;
хро н ическая влажность , кандидоз, ослабленный иммунитет, промискуитет, непо
средствен ный контакт; прием препаратов , подавляю щих овуляцию
КлИlt ическая картина: множественные папулы размером с булавоч:ную головку,
стекловидно-гладкие/веррукозные сливающиеся бляшки , локализуются чаще всего
в анеге нитальной области , редко - в оролабиальной
Гистологическая картина: фибро э пителио ма
Про гноз : не склонны к спонтанной регрессии, при длительной персистенции
возможно озло качествление
• Леч ени е : устранение причин, электрокоагуляция, воздействие СОглазером, при

поражени н кожи - подофиллотоксин , интерферон, 5-фторурацил , 5% крем с ими
квнмедом («Алдара>>) , криотерапия (жидким азотом), nериодический контроль
(рецидивы!)
Фокальная эпителиальная гиперплазия

• Си н оним: болезнь Хека
• Э тиол оrия: палилломы слизистых оболочек , наследственная патология
• Кл инич е ская картина: встреч:ается прежде всего у детей, подростков, южноаме
риканских индейцев; локализуются на губах , слизистой п олости рта, проявляются
314 8 Забол ев ан ия с ли з и сто й обол очк и рта
Рис. 8. 18. Экзофитн ый рак н а фо н е предраковой лей
коплаки и.
в виде множественных бородавчатых сливающихся папул с гладкой поверхностью,

длятся более мес яц а, пер систируют в течение года
• Ле ч е н ие: иссече ни е, лазер
Оральный папилломатоз
• CиiiOIIШo1: диссем и нированные бородавчатые разрастания слизистой оболо'fКИ
• Кл и н ич еска я картина: множественные бородавчатые персистирующис папулы
белого цвета по всей поверхности слизистой оболочки полости рта
• nр ог в оз : возможна спонтанная регр ессия
Плоскоклеточный рак
Сшю11им: плоскоэпителиальная карцинома, спиноцелюллярная карцинома, спина
лиома, акантоц итарно-клеточный рак (рис. 8.18)
Эт иол о г ия : злоупотребление алкоголем, курение, жсвакие и п р именение нюха
теш,ного табака (локализуется в пр еддвер ии рта на нижней челюст и ); воздействие
солнечного излучения, иммуиосуnрессия, грубые рубцы
Кл инич еская картина : в 90% случаев стр адают люди в воз расте от 60 до 80 лет,
в большинстве случаев мужчины; локализуется на губах, языке, слизистой обо
лочке щеки, редко - на твердом нёбе (при курении не затягиваясь), часто в области
персходной складки; чаще всего поражают я нижняя полови н а nолости рта, край
языка или нижняя поверхность языка, редко - спинка языка; в большиастве случа
ев nредшествует nредраковая стадия в виде лейкоплакии, в 30% диагностируется
в прогрсссирующей неоnерабельной стадии (за счет отсутствия боли, скрытой
локализации). На ранней стад и и представляет собой уплотненное, смещаемое
образование, nозже прорастает вглубь, из·1 язвляется, формируются уплотненные
края , некротический детрит, сопровождается гнилостным запахом , слегка крово
точит, при и~шазив•юм росте появляются боль (вовлечение н ервов), огра~• ичс 11 ие
подвижности , лимфегенное метастазираванне
Особая форма: верруказная карцинома Акермана

• Кл юш•1 ес ка я карпша : гиnеркератоз (по виду напом и нает сахарную глазу р ь), э •<
зофитный nаnилломатозный рост (в виде цветной капусты), более благоприятный
8.6 Бол езни, со п ро в ожд ающиеся увеличе ни ем сл из и стой обол очки в объеме 315
Скан подготовлен для Александра nырьева
11рогноз, поскольку оnухоль менее инвазивна, отличается болееяркой клинической
картиной
• Про п юз: зависит от стадии развития о11ухоли , типа роста, стеnени гистологиче
ского пере р ождения; оnухоль может внедряться в стенку сосудов с nоследующим
гематогенным, лимфагенным метастазированием
• Дифференциал ьный диап10з : лейкозная инфильтрация слизистой оболчки (кро
в оточивость, соnутствующая симптоматика), по этой причине обязательно прово
дятся неодно кратные биоnси и !
• Лечение: раликальное иссечен и е, химиотерапия лучевая терапия, при необходи
мости трансартериальн ы й регио н альный цитостаз посредством введения химио
те р апевтических ср едств в язы ч ную артер ию
8.6.4 Изъязвляющиеся опухоли

Н аряду с плоскоклеточным раком (см. с. 265 и 314), злокачественной меланамой (см.
с. 289), туберкулезной волчанкой (см. с. 298) существуют следующие изъязвляющиеся
опухоли.
Базалиома
• Сuнони.м: базалъно-клеточный рак
• Ин фи льтратин но-деструктивная полузлокачественная оnухоль, развивающаяся
из клеток базальн аго слоя (stratum geпn i nat i vum) ороговевающего эпидермиса,
наиболее распростран енная злокач естве н ная опухоль кожи
Особая форма: деструкт111вная базапиома

• Cu11oииJt.rы: nроНJtкающая язва (ulcus tcrebrans), проникающая базалиома, nрони
кающая базал ь но-клеточяая эпителиома
• Изъязвляющаяся базалиома с деструктивным мутилирующим ростом вглубь и по
пер иферии, частичным/nолным поверхностным изъязвлением, а также стекловид
ным краем; первичное поражение губ, слизистой оболочки полости рта не харак
тер но!
• Этиол огия: стр адают люди пожилого возраста, с п овышенной чувствителыюстью
к сол н еч ному излучению; иногда развиваетс я из невуса сальных желез, nосле про
ведения тера пи и п реnаратами мышьяка (ранее Применя вшимнея n ри псориазе);

множественные по р ажения при синдроме базально-клеточного невуса (базалиома
тозе), rе н ети •1 ес кая предрасположенность
• Клшшче с . кая картина : поражения разнообразной формы - узелковые, киста
видные, пове р хностные, изъязвляющиеся, пиrментированные, склсродермопо
добные
• Ле•tеtш е : иссечение в пределах здоровой ткани (рецидивы), лучевая терапия
• Проrноз : опухоль метастазирует в крайне редких случаях
Метаста,зьl экстраоральных злокачественных новообразований

Этиол огия : встреч аютс я р едко, чаще всего метастазы рака молочной железы,
п очек, желудка, реже легких, щитовид н ой железы, прямой кишки, предстательной
железы, шейки матки, а также саркомы, меланомы, геман r иоэндотелиомы
Кл иническая кар тина: поражаются язык, губы, миндалины, костн ая ткань •Jс
люстей (ч аще нижней челюсти); комnактные образования мягкой консистенции,
на ножке, n игменти рованные , изъязвля ющи еся, сопровождаются nатологической
п одвижностью зубов и вздутием участка ч елюсти
З 1б 8 Заболевания слизистой оболочки рта

Фурункул
• Синоним: фолликулярная стафилодермия
• <Dолликули~ перифолликулит
• Эти ология: Staphy lococcus aureus, коагулазоnоложительные штаммы ; ослабление
защитных сил организма, сахарный диабет
• Кл инич еская карт и н а: пустулы с содержимым желтоватого цвета , гиперемия ,
отек с абсцедированием , бшrь , в дальнейшем пустула вскрывается (боль стихает)
и образуется втянутый рубец
• Осл ожне ни я: лимфангит, лимфаденит, тромбоз, тромбофлебический сепсис (фу
рункулы в област и носагубных складок)
• Лечение : противопоказаны любые самостоятельные маниnуляции по удалению
фурункула! Антибиотики (миноциклин по 200 мг/сут. с возрастающе й дозировкой,
флуклоксациллин , сультамициллин внутрь) , ихтиоловая мазь , при необходимости
осторожное вскрытие
Прочие формы
•Фурункулез: множественные рецидивирующие, одновременно возникающие фу
рункулы н а фоне ослабления защитных сил ор г анизма (при з аболеваниях обмена
веществ)
• Карбункул: более тяжелая форма теч ения , характеризуется наличи ем мультицен
трически х очагов гн ойного расплавления тканей
• Клиническая карт ина : страдают чаще всего пожилые люди, поражения локализу
ются в о бласти затьmка, на спине , сопровождаются повышением температур ы тела,
некрозом вплоть до фасциального слоя , плотным инфильтратом
• Ле•rение: миноциклин по 200 мг/сут., устойчивый к воздействи ю пенициллиназы
пеницил лин в повышенных дозировках , при необход и мости предварительно про
водится тест на чувствительность с антибиотикограммой (возможна смешанная
инфекция)
Саркома Капоши
• Н азванало имени Moritz Kaposi в 1872 г.
• Сипонимы : идиапатическая саркома Калоши, множественная геморрагкческая
идиапатическая саркома, болезнь Капоши , ангиоматаз Капоши
• Этиологи я: иммуногенетическая, инфекционная природа, расаво- генетическая
предрасположенность, в 30% случаев д иагностируется у пациентов , страдающих
С ПИДом (иммунодефицит с нарушением функции Т-лимфоцитов) .
• Клиническая к арт ина: в 6 раз ч аще страдают мужчины в воз р асте от 40 до
60 лет (в бол ее молодом возрасте - больные СПИДом) ; проявляется симметрич
ным поражением на стопах, голенях , кистях рук ; слизистая оболо<rка полости рта
поражается у 50% пациентов, поражения локализуются на нёбе, а также десне
в ви де сине-красных , коричиево - красных бляшек , окруженн ы х инф и льтр атом ,
преобразующихся в болезненные сине-красные узлы, кото рые после слияния изъ
язвляются ; дл ител ьное время жалобы отсутст вуют, позже возникает генерализация
патологического процесса с вовлечением внутренних органов , метастазировани
ем ; при СПИДе развиватеся на позд н их стадиях, в 20% случаев является первым

симптомом СПИДа
• Ги стол огическая карти 11а: узелкавые пролиферации атипичных капилля ров ,
выход э ритроцитов в ткаки , отложения гемосид ерина
• Ле чени е: полихимиотерапия (винбластин, хлорамбуцил , э мбихин , кортикостеро

иды) , иссечение , луч е вая тер апия , интерферон внутр ь л ем е нтов
8.6 Болезни, соnровождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме 317
• Проrноз: персистирует в течение 8- 13 лет (хроническое течение), при СПИДе
менее продолжительно
8.6.5 Сосудистые поражения

Групnа доброкачественных сосудистых новообразований с системными проявления
ми и без них
Гемангиомы
• Доброкачественные новообразования , пролиферация кровеносных сосудов, сосу
дообразующие мезенхимально-rистиоцитарные бластомы на поверхности :кожных
покровов, слизистой оболочки, внутренних органов
• Этиология: встречаются в любом возрасте, часто существуют с рождения, иногда
происходит спонтанное обратное развитие (прежде всего это касается темангиом
раннего детского возраста)
• Формы: КЛl1нические варианты отличаются друг от друга по размерам , происхож
дению, локализации, склонности к пролиферации
- капиллярно-анrиобластозная темангиома (пиогенная гранулема)
- артериальная , или рацемозная, геманrиома (кавернозная rемангиома младенцев)
- венозная гемангиома
- артериовенозная ангиома - сосудистый клубок
Кавернозная гемангиома младенцев

• Гемангиома с тенденцией к обратному развитию, в 95-98% случаев встречается
на 1 -3-м году жизни
• Лечение: при персистировании или прогрессировании на открытых частях тела
(лице) или во влагалище проводятся иссечение, лазеротерапия, криотерапия (жид
кий азот); желательно проведение ранней терапии в nериод стадии пятна (возможно
nроведение без наркоза)
Расширение вен нижней поверхности яэыка

• Синоним: икравидный языi< (рис. 8.19)
• Этиология: более50% пациен:тов - в возрасте старше 60 лет; не является призна
ком заболеван:ия, усиливается при правосторонней сердечной недостаточности
Ветвистая ангиома
• Синонимы: рацемозная гемангиома, врожденная диффузная флебэктазия
Рис. 8.19. Расширение вен нижней

поверхности языка.

Рис. 8.20. Болезнь Ослера : ангиомы и телеангиэктазии,
анемия.
• Этиология: проявляется с рождения или в раннем юношестве, мышечные арте

риовенозные анастомозы
• Клиническая картина: локализуется односторонне на черепе, слизистой оболочке

nолости рта в виде конгломерата извитых, силr,но расширенных, пулr,сирующих
сосудов , сочетается с другим11 пороками развития
• Лечение: при необходимости (лазерно)хирургическое лечение (рецидивы!)
Ста рч еска я анг иома

• Синонимы: рубиновое пятно, папулезные д11ссеминирующие телеангиэi<Тазии ,
nятна де Моргана, вишневая ангиома
• Клиническая картина: проявляется в возрасте старше 30 лет, крапинки , напоми
нающие укус блохи, рубиново-красноrо, nурnурно -красноrо или темно-фиолето
вого цвета, локализующиеся на туловище или конечностях, мелкие опухолевидные
образования с дряблой поверхностr,ю, размером с nерчинку

• Г и стологическая ка ртина: клубок расширенных капиллярных сосудов
• Ди ф фере н циальный диагноз : болезнь Ослера, звездчатая rемангиома
Болезнь Осле ра
CюiOJJUA1Ы .' врожденная геморрагическая телеанrиэктазия, синдром Рандю-Ослера,
болезнь РанДJо-Вебера-Ослера
Наследуемоело аутосамно-доминантному типу заболевание, сопровождающееся
усиленным разрастанием сосудов слизистых оболочек, кожи, внутренаих органов
(телеанrиэктазии, артериовенозные аневризмы)
Кл и ническая картина : проявляется в возрасте от 20 до 30 лет, поражаются
слизистая оболочка nолости рта (губы, язык), лицо, грудь, кисти, стопы, печень,
сел езенка, сетчатка глаза, мягкая мозговая оболочка в виде синих/темно-красных,
величиной с булавочную головку, слегка возвышающихся элементов, исчезающих
при надавливании стеклянным шпателем (рис. 8.20)
Осложнения: кровотечения из носа, полости рта, легких, желудочно-кишечного
тракта, мо<Jеполовых nутей, гепатосnленомегалия , гипохромная анемия
8.6 Болез н и, со n ровождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме 319
• Лечен и е : лазер, электрокоагуляция, тра н сплантация (слизистая оболочка полости
носа), пр и необходимости гемотрансфузия, симптоматическое лечение; в 5% слу
чаев - кровотеч.ения, приводящие к летальному исходу
• Дифференци ал ьны й диаг ноз: звездчатая гемангиома, старqеская ангиома диф

фузная анrиоксратома туловища Фабри
(Гемато)лимфангиома
• Кл иничес кая карт ина : врожденная патология, ведущая к появлению значитель
ных опухолевидных образований на слизистой оболочке дна полости рта, губ,
языка, щеки (rиrрома); характерные , напоминающие по виду лягушачью икру,
п розрачные лимфати'!еские кисты легко уязвимы, лозтому могут играть роль
входных ворот для инфекции и развития флегмон дна полости рта · комбинация
лимфангиомы и гемангиомы диагностируется только по гистолоrиtrеской картине
• Про г ноз : обратное развитие возможно только в виде исключения
• Леч ение: лазерная хирургия (рецидивы!)
320
9 Хирургическая стоматология
J.Hoffma nn, M.Roser

Заболевания зубачелюстной системы требующие хирургического вмешательства ,
характеризуются рядом симnтомов . Знание основной симптоматики и дифференци
альной диагностики важнейших заболеваний имеет решающее значение для nоста
новки окончательного диагноза, а также планирования и проведения оперативного
вмешательства.
9.1.1 Припухлость
• Припухлость тканей п о частоте является второй после боли пр ичин ой обращени я
пациен тов к в рачу-стоматологу. Может быть охарактери зована как отгра11ич е11 -
но е образование на повер хности кожных покровов и сл изистой оболочки или
прсд ставлять собой не имеющ ее ч етких границ диффуз н ое изменение мягких
тканей .
• По кollcиcmeuцuu припухлость может быть мягкой , под вижной (смещаемой),
флуктуирующей, спаянной с п одлежащ и ми тканями, упруго-эластич н ой или уплот
ненной.
• Болезн енны е припухлости развиваются при воспалительны х процессах, а также
вследствие травм.
• Безболезненные припухлости наблюдаются при хронических заболеваниях , :кроме

того , н ередко безболез ненными бывают припухлости , сопровождающие злокачест
венные но вообразования, и только на поздних, проrрессирующих стадиях оnухоли
присоед иняется болевая симптоматика .
• Патофизиологически образование rrрипухлости при воспалительных явлениях
объясняется выходом плазмы из системы кровеноснь. 1 х сосудов в окружающи е
ткани (экссудация).
• Приnухлость тканей вследствие травмы или при новообразованиях может быть
вызвана кровоизлиянием (гематома) .
9.1 .2 Боль
Важнейшие ответственные за восприятие боли нервные структуры челюстно-лицевой
области nредставлены , главным образом , конечными ветвями тройничного и языко
глоточного нервов , а также шейного сnлетения .
Представленные ниже характеристики боли могут варьировать в зав и симости от
причины (пульпит, опухоль, воспаление, травма и т. д. ), таким образом , имеют важное
з начение в процессе постановки диагноз а :
• характе р боли - колющая, сверлящая, глухая

• локализ ация - локал изованная точечная , разлитая
• форма теч ения - острая, хроническая рецидивирующая
• прочие характеристики : приступообразная , волнообразная, нарастающе-убываю
щая и пр .
Устране ние причины боли (например, иммобилизация перелома путем шинирова

ния) отно сится к числу nервичных (неотложных) мероприятий по оказанию помощи
nациен там с бол ью .
9.1 Основные симnтомы и дифференциальная диагностика 321
Диагностика истинных невралгий требует более осторожного подхода, часто в ка
честве первичноrо мероприятия предварительно проводится местное обезболивание
в области триrгерных точек.
9.1.3 Контрактура челюстей
Контрактура челюстей nредставляет собой nатологию, связанную с нарушением откры

1 вания рта . Является лишь симптомом, но не самостоятельным заболеванием.
Объективная оценка степени открывания рта осуществляется за счет измерения

расстояния между режущими краями верхнечелюстных и нижнечелюстных резцов
по средней л инии (в норме около 40- 50 мм), при отсутствии зубов измеряется рас
стояние между альвеолярными гребнями верхней и нижней челюстей. Контрактура
может быть как одно-, так и двусторонней.
Общая классификация контрактуры по степени. тяжести:

Степень [ субъективное ограничение открывания рта
Степень П максимальное открывание рта в пределах 10 мм
Степень Ш максимальное открывание рта не превышает 1 мм
В зависимости от причины выделяют следующие формы контрактуры:

• Воспалительно-рефлекторная:
Наиболее распространенная форма, чаще односторонняя, вызвана отеком, инфильт
ратом или гематомой жевательной мускулатуры вследствие острого одентогенного
восnаления в области моляров; особые фор.мы:
- эn идемический паротит (свинка) - двусторонняя контрактура челюстей
- столбняк - «сардоническая улыбка»
• Рубцовая:
Редко встречающаяся форма, может быть вызвана ожогом, радиоактивным из
лучением и другими воздействиями травматического характера на жевательную
мускулатуру, а также суставной аппарат (например, огнестрельное ранение)
• Контрактура челюстей при новообразованиях:
Встречается редко, бывает только односторонней, течение зависит от локализации
(околоушная слюнная железа, жевательная мускулатура, верхнечелюстная пазуха,
ветвь нижней челюсти), скорости распространения и инфильтрации опухоли
• Контрактура челюсти при переломе скуловой кости:
Является опосредованным признаком перелома, может возпикнуть рефлекторно ,
за счет травматического поражения жевательной мускулатуры, или механически,
при ущемлении мышечного отростка поврежденной и смещенной скуловой костью
(см. рис. 9.1)
Лечение контрактур ограничивается только устранением причин; осуществляется

регулярный контроль течения заболевания с помощью измерения межрезцового
расстояния с обязательным документированием результатов.
9.1.4 Дефекты твердых тканей зубов

Дефекты твердых тканей зубов классифицируются по объему поражения: дефект
в пределах эмали, поражение эмали и дентина со вскрытием пульповой камеры или
без него. Кроме того, они могут быть ограничены экстраальвеолярной частью зуба
или затрагивать интраальвеолярную часть с вовлечением корней.
322 9 Хирургическая стоматология
а Ь
Рис. 9.1. Механическая контрактура челюстей nри пер еломе скулаверхнечелюстного ком
nлекса (Schwenzer, Grimm, 1990).
Причинами дефектов твердых тканей зубов могут быть:

• кариес
• з аболевания пародо н та
• парафункции (бруксизм)
• травмы
• врожденные nорокиразвития (несовершенный амелогенез, буллезный э пидермолиз

и т.д .)
Диагностика и лечение проводятся в соответствии с масштабом поражения, зна ч е

нием данного зуба, наличием сопутствующих этиологи чески х факторов (например,
повыш е нная предрасположенность к развитию кариеса у детей с полной расщелиной
губы и нёба) и требуют совместной работы специалистов в области всех стоматоло
гических дисципл ин (см. гл. 5- 7 и I 0).
9.1.5 Поражения слизистой обоnочки поnости рта,

новообразования, предрак
Поражения слизистой обоnочки полости рта

Пораже ния сл изистой оболочки полости рта , в з ависимости от при ч ины , делятся
на з аболевания воспалительного характера и новообразования . Клиниче<;кая .кар
т ин а опухолей сли з истой оболочки при ~шличии лок ал ьной суперинфекции может
меня ться настол ько , что д ифф еренци р овани е опухоли от воспалительного процесса
макроскоnически становится невоз можны м.
По этиол огическому r•р из •·шку вы де ляют следу ющие формы поражения слизистой
оболочки (бол е е подробную информацию с м. в гл. 8):
• Неалл е рrи•1еск~tе реакции , обусJIОВЛе l·шы е мед икамеитозньш воздей ствием:
Могут проявл яться в ви д е ограниченного участка поражения при .м естном воздей
ствии ед ких химических веществ , кисл отосод ержащих мед икаментов (наnример ,
содержащих са л ициловую кислоту таблеток) или быть резул ьтатом c ucm eAmoг o
пораже ния организма. К препаратам системного действия с возможным пора
жением сли з истой оболочки полости рта , помимо психотропных препаратов ,
цитостат иков и антибиотиков (стоматит, э роз ии , волосатый я з ык) относятся также
прои з вод ные ги д антоина и антигипертен з ивные средства (гипертрофический
гин г иви т).
9.1 Основные симnтомы и дифферен ц иальная диагн остика 323
• Алле р гическ и е р еаю~ и и , о бусловленн ы е медикаме 1поз н ь• м воздействием:
Возможны при н епо средст вениом контакте слизистой оболочки с аллергеном
(материалы, применяемые в стоматологии; растворы для полоскания полости рта
и пр.) или при :тт ерал ыюм введении веществ, инъекциях или ингаляциях. Харак
терная сим птоматика проявляется в виде жжения, нарушения вкуса, парестезии,
отека Кв инке вплоть до развития nолной клинической картины анафилактического

шока.
• П о р аже н и я слиз и стой оболочки при механ и ческ и х воздействиях:

Травмирование полными и частичными съемными ортопедическими конструкция
ми (края или базис протеза , элементы конструкции , такие как кламмеры, ригель
и пр .), проходят в течение 2 нед .; дифференциальный диаmоз: новообразования:.
• Скош• е •н• я пи гме1t rа:
Могут иметь экзогенное (амальгамовая татуировка) или э ндогенное (болезнь Ад
дисона) происхождение. Требуется nроведение дифферендиальной диаг ностики
со злокачественными новообразованиями (nроявления их на слизистой оболоч
ке).
• Пр о чи е дерматоло г и ч ес ки е патологии:
Могут nроявляться на слизистой оболочке полости рта . Примеры : многоформная
экссудативная э ритема, вульгарная nузырчатка, буллезный эпидермолиз .
• П о р аже ния сл и зистой оболо ч. к и полости рта п р и с и стемных заболева н и я х
ор г ани зма :
Встречаются при заболеваниях лимфатической системы (язвы, гиперnлазия десны),

авемиях (гунтеровский глоссит), а также ВИЧ-инфекции (кан д и доз, волосатая
лейкоплакия, саркома Капоши) .
Новообразования
Представляют собой очаги образования новой ткани как в рамках регенератор нЬi х
1 процессов (например, грануляционная ткань при заживлении ранЬ!), так и вследствие

нарушения и л и отсутствия механизмов регуляции роста (опухоли).
В зависимости от типа . клеточной дифференцировки и роста оnухоли выделяют доб

рокачестветtые и злокачествеииые новообразования (см. раздел 9.14 ).
Предрак
Предрак-это стадия, предшествующая развитию рака с потенциальной возможностью
1
злокачественного перерождения, основанием для которого служат особенности мор
фологического (например, лейкоnлакия ) и гистологического (наnример, эnителиальная
дисплазия) строения .
На основании статистиqески выявле нной вероятности, с которой nредрак переходит

в злокачественную форму, выделяют факультативные (низкий риск перерождения)
и облигаптые (высокий риск перерожден ия в течение короткого промежутка времени)
формы предрака.
Важнейшие ф ор мы nредрака в области слизистой оболочки полости рта:

• лейкоплакии: nростая, веррукозt~ая, ро зив ная
ритрап лак и и
• болезнь Боуэ на
324 9 Х и ру рг ическая стоматол огия

9.1 .6 Гипесте3ии и паресте3ии
Ги п естезии и п а р естезии-это форм ы н ару ш ения чувствител ьности, связанные, глав ны м
1 образом, с патологией в области ко н е ч н ы х ветвей тро й ни чного н е рва.
Нарушение чувствительности проявляется ограничением способности к вос

приятию разл ичных раздражител ей соответ ствующими рецепторами и органами
чувств.
Различают :
• Объ ективны е наруше н11я ч ув ст в11тел ьности :
- количественные - отсутствие (анестезия) , снижение (гипестезия) или повыше
ние (гиnерестезия) способности к восприятию раздражителей
- качественные - изменение адекватности ощущения соответствующему раздра
жителю
• Субъект Jtвньr е нару шения ч у вст вител ьност и : парестез ия : наnример , чувство
зуда, иногда сочетается с болевым компон ентом в виде чув ства жжения
• Н арушения чувствительности могут быть сuлтто.мом заболевания (например,
синдром Венсана при остеомиелите)
• Могут служить косвенными nризнаками перелома nри травме (например, гипесте
з ия 2-й ветви тройн и чного нер ва п р и nереломе скуловой кости)
• Ятроге нны е н арушения чувствительност и встречаются в качестве осложн ений
хирургических вмешательств (например, повреждение язычного нерва во время
хирургического удаления 3-го моляра)
Тщател ьный сбор анамнеза , касающийся продолжительности и характера наруше

ния чувст вительности , а также качестве н ная оце н ка с пр и менением специальных
методов исследования (отличие прикосновения в двух точхах, отличие острого от

тупого , диффер енц ир ован и е соматочувствительного nотенциала и т.д.) nомогают
выявить причину и осу ществить дальнейшие диагн остические и те рапевт ические
мероприя тия .
9.2.1 Клиническое обследование

Клиническое обследование пациента перед планируемым хирургическим вмеша
тельством вкл ючает :
• Первичный осмотр с описанием дентального статуса , определением степе н и под

вижности и оценкой чувствительности
• Системати з ированный осмотр кожных nокровов лица , а также всех видимых
отделов слизистой оболочки полости рта и , по возможности, наглядное (фото)
документирование всех изменений
• Сравнител ьная бимануальная nальпация мягких тканей лица и шеи, включая ма
нипуляции, направленные на локали з ацию мышечных уnлотнений и триггер ных
точек
• Контроль рез истентности тканей и оценка смещаемости опухолевидных образо

ваний
• Оценка уязвимости nоражений слизистой оболочки
• Измерение максимального межрезцового, а п р и отсутствии зубов - межальвеоляр
ного расстояния , а также оценка характера движений nри открывании рта
9.3 П редоперационная фаза 325
• Ориентировочная функциональная оценка V и VII пар черепных нервов с целью
уточнения локализации - необходима ввиду возможного ятрогенного повреждения
нервных стволов в nроцессе оперативного вмешательства
9.2.2 Ультразвуковое и сследование

Задачи ультразвукового исследования области головы и шеи ранее ограничивались,
главным образом, nолучением изображения процессов в мягких тканях (наnример,
скрининг лимфатических узлов, абсцессов, кист шеи) . Особенности анатомического
строения лицевого отдела череnа с , отчасти , довольно то нкой мягкотканной прослой
кой делают возможным получение ультразвукового изображения также и костных
структур. На этом свойстве, помимо диагностики переломов нижней челюсти (тела
и сустав ных отростков) , основано также ультразвуковое исследование переломов
глазницы .
9.2.3 Рентгенологическое и сследова н ие

Наиболее простым, малозатратным и несравнимо более информативным способом
получения изображений перед проведением хирургических вмешательств в полости
рта является пр и цельна я в н утрир отовая р ентгеногра фия интересующей области:
качество комплексного рентгенологического изображения твердых тканей зуба, тка
ней пародонта, а также периапикальных костных структур превосходит таковое nри
прочих способах съемки.
Панор ам ная р е нтге но гр а фия показана в тех случаях, когда требуется получить
обзорное изображение с возможностью проведения сравнитель ного анализа. Это каса
ется ряда хирургических патологий, таких как ретенция зубов, кисты, травмы. Зачас
тую после обработки результатов панорамной рентгенографии требуется дальней шее
исследование с применением других методик (рентгенография черепа, КТ, МРТ).
9.3 Предоперационная фа 3а
9.3.1 Анамнез
Целью сбора анамнеза ~вляется получение необходимой информации за .короткий
промежуток времени с помощью ряда уточняющих вопросов, касающихся:
• продолжительности , характера существующих жалоб, предпринимаемых мер (ак

rуальный или специальный анамнез)
• ранее проводимых хирургических вмешательств
• наличия общих заболеваний, сердечно-сосудистой и других систем организма;
принимаемых в настоящее время медикаментов (общий анамнез)
• психосоциального стаrуса пациента (социальный анамнез)
В подавляющем большинстве случаев уже по окончании тщ~тельноrо сбора анамне

за, который непременно должен соответствовать определенной системе, врач может
уверенно диагностировать заболевание.
9.3.2 Комплекс обязательны х пе рвичных исследований

В дополнение к уже собранной информации перед оперативным вмешательством
обязательно проводится комплекс первичных исследований, включающий:
• Измерение артериального давления и пульса непосредственно перед операцией
• При наличии в анамнезе указаний на склонность к кровотечениям или соответст
вующем медикаментозном анамнезе (маркумар, аспирин) проводится серологиче
ская диагпостика свертываемости крови, включая коптроль картины крови

• У пациентов группы риска (в анамнезе - трансфузии, наркотическая зав исимость
и т.д.) проводится серологическое исследование крови на гепат иты и ВИЧ
• При наличии в анамнезе данных о функциональных нарушениях щитовидной
железы и планируемом nрименении адреналинсодержащего местного анестетика
совместно с лечащим терапевтом проводится функциональная диагностика паци

ента
• При наличии любого выявленного соnутствующего заболевания организма тре

буется предварительная консульта ция с соответствующим специалистом для того,
чтобы оценить общую операбельность или , при необходимости , обеспечить ее за
счет терапевтичес1юй коррекции (наnример , медикаментозной регуляции гиперто
нии, замещения витамина К при пораженин паренхимы nечени и т.д.)
9.3.3 Планирование оперативного вмешательства

Планирование оперативного вмешательства осуществляется с привлечением пациен
та и nосле nроведения всех вышеописанных мероприятий.
• При nриеме nротивосвертывающих средств и з групnы антиагрегантов тромбоцитов
(аспирин) обращают внимание на соблюдение довольно продолжительной паузы
(минимум 1О дней) перед оперативным вмешательством.
•
Риск временного nрекращения приема противосвертывающих препаратов предвари
тельно обсуждается с ле ч а щ ими врачами.
--------------------------------~
При ле••ении пациентов, принимающих маркумар , также необходима консультация
с лечащим врачом (оценка риска развития тромбаэмболии nри любом изменен и и
лараметров свертываемости)
...
_________________________________...
Никогда не след ует самостоя тел ьно прерывать лечение маркума ром!
• При небольших хирургических вмешательствах (например, удаление отдельного

зуба) и с согласия коллег-специалистов временное прекращение приема препаратов
при значении n р отромбина по Квику до 30- 35% возможно в единичных случаях
вмешательств в условиях стоматологической клиники. При этом необходимо обес
печить строгий контроль свертываемости крови в процессе проведения операции
и в послеоперационном nериоде.
П римеча ни е: операции следует проводить перед выход ными днями

• Предоп ерационное изготовление повязк и дл я защиты раневой поверхности
• Обеспечение достаточного количества местного ге~tостатического с р едства
(таботамп, тиссу кол).
• Хирургическое лечение па 1 1Иентов с выявленными сопутствующими инфекци
онными заболеваниями (гепатит, туберкулез) необходимо nланировать на конец
операционного дня , чтобы по завершении работы обеспечить комплексную дезин
фекцию nомещения и не эксплуатирова ь его минимум в течение 2 ч.
9.3.4 Разъяснения пациенту

Любое хирургическое вмешательство требует:
• наличия гюказаний, базирующихся на правиль ном диагнозе
• обязательства тщательно соблюдать принцилы лечения
• согласия пациента
9.3 Предоперационная фаза 327
При отсуrствии предварительного согласия nациента хирургиqеское вмешательство,
даже имеющее показания и осуществленное в соответствии с при~щиnами леqения,
с nозиции граждаt1ского права расцсиивается как телесное nовреждение. Согласие

может быть получено только после обстоятельного разъяснения пациенту деталей,
касающихся вида и объема предстоящего вмешательства, а также возможных ослож
нений оnерации и их устранения.
Среди массы существующих методик прежде всего рекомендуется к применению
так называемое nоэтаnное разъясне11ие по Weissauer (J 980). При этом на первом
Jmane nациенту nредлагается ознакомиться с состоящей из двух qастей инструкцией ,
доходчиво сформулированной и наглядной, составленной индивидуально для каждого
вида хирургического стоматологиqескоrо :вмешательства. Этот документ предостав
ляет пациенту возможность в процессе личной беседы с врачом задать уточняющие
воnросы, касающиеся операции и факторов риска (второй этап).
Разъяснительная беседа nроводится только квалифицированным медицинским
персоналом (враqами) и не считается действительной, если проводится всnомогатель
ным nерсоналом клиники. В случае судебного разбирательства по поводу леqебной
ошибки врач , осуществлявший хирургиqеское вмешательство , должен аредоставить
доказательство проведения соответствующей разъяснительной беседы с nаци.ентом
(«поворот бремени доказывания»).
9.3.5 Премедикация
Предоперационный прием медикаментов в рамках хирургического стоматологиче
ского лечения проводится чаще всего с целью nрофилактики инфекционных забо
леваний, в редких случаях помимо этого nрименяется nред- и интраоперационная
седация пациента с целью аналгоседации.
Профилакткка инфекционных заболеваний при стоматологических вмешательствах

ограниqивается следующими групnами nацие1пов :
• пациенты с ослабленным иммунитетом вследствие з локачественных новообра

зований , инфекционных (ВИЧ , геnатит) аутаиммунных заболеваний, лучевой
тераnии
• профилактика э ндокардита , nациенты с ортоnедическими им плантатами суставных

протезов
• пациенты перед планируемым проведением вмешательства с высоким инфекци

онным риском (операции на кишечнике, хирургическое устранение септических
очагов)
Профилактика осуществляется в форме одномоменпюго приема препарат,а, в иде

альном случае за 1, максимум за 2 q д о заn л анированного вмешательства с тем ,
L1тобы к началу операции обеспечить достаточную концентрацию аитибиотика
в тканях.
С этой целью обычно применяются антибиотики из группы пероральных nеницил

л инов (например, амоксициллин) , nри этом, основываясь на данных анамнеза , необ
ходимо исключить развитие алл ергической реакции на данную группу nрепаратов.
Альтернативой являются клиндамицин и метронидазол .
• Седатив н ая n ремедик:ация в целом показан:а топько nеревозбужденным и исnы
тывающим повышенный страх пациентам, а также nациентам с лабильной вегета
тивной нервной системой
• Аttалгезия nосле снижения действия местной анестезии может поддерживат ься
за счет nриема предварительно назначенного пациенту анальгетика (наnример,
ацетилсалициловой кислоты, nарацетамола)

• С ни з и т ь выброс э ндогенных катехаламинов в nериод nроведения хирургического
вмешательства можно с nомощью nредоперационного приема Р-блокаторов (на
пример , l- 2 мг проnанолола).
Пред- и митраоперационное применение препаратов , оказывающих седативное дей

ствие, в рамка х амбулаторных хирургических вмешательств ведет к повышению
токсического эффекта местного анестетика, nредельно допустима я доза которого
ни nри каких обстоятельствах не должна быть nревышена.
В случаях применения в клинике аналгоседации оперативное вмешательство допустимо
...
осуществлять только в nрисутствии специалиста-анестезиолога; кроме того, должны
быть обеспечены условия для nроведения (nри необходимости) искусственного дыхания

(минимальное оснащение: дыхательный мешок, маска, трубка , ларингоскоn) .
--------------------------------~
Здесь находят nрименение преnараты из груnпы бе •поди азеп ин ов , которые исполь
зуются в комбинации с местным анестетиком (см. также раздел 9.4.2).
9.4 Операционная фаза
9.4.1 Подготовка/операционная/инструментарий
Хирургические стоматологические вмешательства могут быть разделе ны на операции
простого удалени я зуба, не требующие сnециальных мер предосторожности в отно
шении асептики рабочей зоны, и вмешательства , которые должны осуществляться
только в стерильных условиях. К последним, помимо хирургического удаления рети
нираванных зубов и остатков корней , относятся также установка имплантатов, а так
же хирургическая подготовка полости рта к протезированию и все хирургические
мероприятия по сохранению зубов (резекция верхушки корня, rемисекция и т.д.).
Удаление зубов
Для операции удаления зуба, помимо основного набора инструментов, должны быть
подготовлены щипцы для удаления зуба соответствующей групnы, а также марлевый
тампон и нерезорб ируемый шовный материал.
Рекомендуется также на случай перелома корня дополнить этот набор корневыми
щиnцами и элеватором.
Хирургическое удаление зубов, имnла нтология, хирургическое

сохранение зубов
После дезинфекции кожных покровов nациента с помощью йодсодержащего препа
рата (например, ловидон-йода) проводится и золяция операционного nоля стерильной
тканью. Оперирующий врач, а также ассистирующий персонал проводят предоnера
ционную дезинфекцию рук и надевают стерильные резиновые перчатки .
Для различного вида вмешательств могут быть использованы стандартизирован
ные, стерилизующиеся наборы инструментов , компоненты которых представлены
в таблице 9. 1. Каждый из наборов может быть доnолнен соответствующим специа
лизированным инструментом (например, инструментарий для подготовки корня для
фиксации штифта и т.д.).
9.4.2 Местная ан е с тез и я

Основы проведения местной анестез ии в стоматологии оnисаны в разделе 2.3.
9.4 Операционная фаза 329
Таблица 9.1. Стандартные наборы инструментов для проведения различных
хирургических вмешательств в стоматологии
Вид вм ешател ьства И н струменты
Хирургическое (слож Зажим, зонд, пинцеты (хирургический, анатомический; сто

ное) удаление зуба, матоnогический), скальпеnь, распатор, раневой крючок (Lan-
остатков корней genbeck, Middeldorpf). шаровидный бор, фрезы Lindemann,
щиnцы для удаления зубов различной группы, различные
элеваторы (Bein, Barry), иглодержатель, иглы, шовный матери
ал, прямой и угловой наконечники, шприц для промывания,
тампонодержатель Luniatscheck
Импnантация Зажим, зонд, пинцеты (хирургический, анатомический ; сто
матологический), скальпель, распатор, раневой крючок (Lan-
genbeck, Middeldorpf), инструментарий для обработки костно
го ложа имплантата, иглодержатель, иглы , шовный материал,
прямой и угловой наконечники, шприц для промывания
Операция по сохране Зажим, зонд, пародонтологический зонд, пинцеты (хирургиче

нию зуба ский, анатомический; стоматологический), скальпель, распа
тор, раневой крючок (Langenbeck, Middeldorpf), шаровидный
бор, фрезы Lindemann, алмазные боры, различные штопферы
и шпатели , стеклянная пластинка для замешивания, иглодержа
тель, иглы, шовный материал, прямой и угловой наконечники,

шприцдляпромывания
При хирургических стоматологических манипуляциях прим еняются различные

методы анестезии - nоверхностная, терминальная, или инфильтрационная, а также
проводниковая анестезия - часто в комбинации.
Местная анестезия представляет собой локальное и обратимое обезболивание, в челю
1 стно -лицевой области ограничивающееся, как nравило, выключением 2 - й и З-й ветвей

тройничного нерва (см. рис. 2.4, с. 50).
Применя емые с этой целью а 1-1 естетики, а также их предельно допуст имые доз ы
(с вазоконстриктором и без н его) представлены в табл ице 2. 1 (с. 50). Ре% и дет
о состоящих и з нескольких различных компонентов препаратах , причем, помимо
концентрации действующего вещества , при выполнении хирургическ их вмеша

тельств в полости рта важное значе1шс имеет концентращtя вазоконстриктора . Для
продолжительных операций, таких как нмпнантация или сложное удале ние зубов,
рекомендуется к nрименению минимум 2% раствор.
Добавление в ка•1естве сосудосуживающего вещества адреналина имеет важное
з начени е дл я проведения хирургических вмешательств . Исклю•rив с nомощью да н
ных анамнеза противопоказания, его следует применять в концентрации МИI-IИМУМ
1: 100 000 ; дл я особых слу•шев показаны препараты с повышенной концентрацией

ад реналина (наnример, лидокаи н с адреналином в разведении 1:50 000), причем
максимаn~,ная суточная до з а для такой концентрации составляет приблизителыю
6 МЛ .
Местные осложнения при проведении анестезин в стоматологии представлены

в табл ице 2.2 (с. 52), об осложнениях системного характера см . гл . 3.
С Rан подготовлен для АЛеRСЭАдра п ырьева

Техника проведения местной анестезии на верхней челюсти
Терминальная анестезия
Для осуществления хирургических вмешательств требуется инфильтрация тканей
с вестибулярной и нёбной поверхностей; с вестибулярной nоверхности - депониро
вание l - 2 мл местного анестетика в области верхушки корня nодлежащего удалению
зуба, с нёбной поверхности - максимальное количество анестетика 0,3 мл (рис. 9.2)
Проводниковая анестезия
• N. infraorbltalis: возможна интра- и экстраоральная техника nроведения, обезболи
ваются кожные покровы щеки, носа , а также мягкие ткани губы соответствующей
nоловины лица; зубной ряд верхней челюсти , за счет наличия анастомозов с ветвя-
Рис. 9.2. Анестезия в области верхнечелюстных премоляров (Schweпzer, Grimm, 1988):

а Инъекция с вестибулярной поверхности с указанием области обезболивания.
Ь Общая зо н а обезболивания при дополнительной инфильтрации тканей с нёбной поверх
ности .
'
'(
а ь \.,
Рис. 9.3. Проводниковая анестезия в области подглазничного отверстия, внутриротовая тех
ника выполнения (Schwenzer, Grimm, 1988}:
а Зубы и костные структуры, входящие в область обезболивания.
Ь Анестезируемые мягкие ткани.
9.4 Операционная фаза 33 1
Рис. 9.4. Области р аспространения обезболивания при различных видах проводникавой

анестезии (Schweпzer, Grimm, 1988):
а П ровод н и ксвая анестезия в области резцового отверстия.
Ь Проводниксвая анестезия в области большого небного отверстия.
ми противоnоложной стороны зубы обезболиваютел начиная от латерального резца

и заканчивая вторым оремоляром (рис. 9.3)
• N. incisivus: направление вкола под небольшим углом в области резцового сосочка,
депонируется максимум 0,1 - 0,2 мл ; иногда проводится дополнительная инъекция
в области
Spina nasalis дна полости носа (рис. 9.4а)
• N. palatinus major: место вкола располагается приблизительно в 1 см от альвео
лярного края в области апроксимального промежутка между 2-м и 3-м молярами;
направление иглы - перnендикулярно слизистой оболочке нёба, депонируется
максимум 0,3 мл (рис. 9 .4Ь)
Техника проведения местной анестезии на нижней ч ел юсти
Терминальная анесте3и я
• При проведении хирургических вмешательств требуется инфильтрация тканей
с вестибулярной и язычной поверхностей (см. рис. 9.5)
• Анестезия конечных ветвей n. a\veolaris inferior и n. lingualis в области фронтальной
группы зубов, вводится максимум 1,5 мл анестетика с вестибулярной поверхности
И 0,3 МЛ - С ЯЗЫЧНОЙ
Проводниковая анестеэия
В области нижнечелюстного отверстия (Foramen mandibulae) для анестезии
n. alveolaris inferior, а также n. lingualis. Место вкола располагается приблизительно
на 1 см краниально от окклюзионной плоскости, при адентии -.несколько выше,
у детей - дистальнее, в области крыловидно-височного углубления по Lindsay.
Непосредственно nосле вкола вводятся первые 0,5 мл анестетика для анестезии
n. Iingua\is, затем иrлу продвигают до контакта с костью, слегка отводят в обратном
наnравлении и вторично депонируют 1,5 мл анестетика в области нижнечелюстного
отверстия с целью выключения n. alveolaris inferior (см . рис. 9.6)
В области п одбор од оч но го отв ерстия (Foramen mentale) для обезболивания ниж
ней губы и 1-ro премоляра. Вкол производится перпендикулярно nродольной оси
2-ro nремоляра, деnонирование максимум 1. мл (см. рис. 9.7)
Рис. 9.5. Терминальная анестезия в области фронтальной груnnы зубов нижней- челюсти (Sch-
wenzer, Grimm, 1988):
а Инъекция с вестибулярной nоверхности .
Ь Мягкие ткани и костные структуры, входящие в зону обезболивания, nри доnолнитель
ной инъекции с язычной nоверхности.
Рис. 9.6. Проводниксвая анестезия в области нижнечелюстного отверстия (Foramen man-

dibulae) (Schwenzer, Grimm. 1988):
а Область nроведения анестезии с целью обезболивания моляров, премоляров, клыков
и латеральных резцов .
Ь Направление вкола .
• Анестезия N. buccalis с целью обезболивания слизистой оболочки вестибулярной

поверхности вnлоть до области премоляров ; в кол по переходной складке в области
моляров верхней челюсти в направлении nеред него края венечного отростка , далее
иглу продвигают по внешнему краю ветви в до рс аль ном наnравлени и на глубину
приблизительно 2 см и вводят около О 5 мл анестетика
333
Рис. 9.7. Проводниксвая анестезия в области подбородочного отверстия (Foramen mentale)

(Schwenzer, Grimm, 1988):
а Безусловное обезболивание только l-ro nремоляра.
Ь Область обезболивания после дополнительной инъекции с язычной поверхности.
9.4.3 Важные моменты техники проведения оперативного

вмешательства
• Любое хирургическое вмешательство в полости рта, чаще всего в nослеоnера
ционном периоде, ведет к некоторому ограничению качества жизни, связанному
с наличием раневой поверхности .

• На довольно продолжительный период времени изменяются также привычные для
пациента процессы, такие как прием пищи, функция речи, а также обусловленный
отеком внешний вид.
• Интенсивность послеоперационной боли может быть снижена за счет осторожного
выполнения манипуляций во время хирургического вмешательства.
• Тот факт, что пациент доверяет врачу (после обстоятельного разъяснения деталей
операции в процессе беседы) , существенно способствует успеху хирургиче ского
лечения.
• Врача , осуществляющего операцию , не следует отвлекать в процессе работы

телефонными звонками и пр., а сама операция должна проводиться до конца без
прерывания .
• Перед неnосредственным началом хирургичес кого вмешательства следует пред

варительно проверить эффективность проведеиной местной анестезии в области
слизистой оболочки и кожных покровов с помощью хирургического пинцета или
стоматологического зонда и , nри необходимости, дополнить.
• Разре з слизистой оболочки должен быть удален от уровня прикрепленной десны
приблизительно на 5 мм и всегда находиться в пределах подвижной слизистой
оболочки - только в этом случае обеспечивается надежное заживление раны. Швы
в области nрикрепленной десны расходятся уже на этапе формирования узлов.
• Края раны требуют осторожного обращения и должны фиксироваться раневыми
крючками во избежание травмирова ния вращающимися инструментами, повреж
де нные ткани не подлежат заживлению первичным натяжением.
• При проведении остеотомин следует обращать внимание на бережное удаление

костной ткани.
334 9 Хирурги ч еская стоматология
•
П ри объемной остеотомии во время оnерации удаления 3-го моляра возможен nерелом
н ижней челюсти .
--------------------------------~
Вследствие повышенного р иска осложнения ранозаживления по возможности
следует избегать образования так называемых туннельных дефектов (нёбно-ве
стибулярных).
...
• В случае уnорного кровотечения во время хирургического вмешательства, пре
пятствующеrо дальнейше му ходу работы вследствие затруднения обзора оnера
ционного nоля, операцию следует остановить и nеренести на другое время, при
необходимости наnравить nациента в специализированную клинику.

• Следует избегать повреждения близлежащих анатомических струюур (n. alveolari
iпfe1·ior, n. lingualis, соседние зубы , зачатки постоянных зуб ов и т. д.) . В случае
возникновения во время оnерации nодобных осложнений пациента необходимо
немедленно nоставить в известность и, при необходимости, срочно направить
(в сопровождении) для дальнейшего лечения в специализированную клинику.
9.5 Оnерация удаления зуба
9.5.1 Инструментарий (щиnцы/элеваторы)

Удаление зубов осуществляется с помощью щипцов , элеваторов , возможно также
комбинированное nрименение инструментов обоих видов .
Щипцы соответствуют анатомическим особенностям каждой отдельной группы

зубов, таким образом, для удаления зубов верхней и нижней челюсти применяются
инструменты различной конфигурации (рис. 9.8 и 9.9).
Щипцы для удаления зубов верхней челюсти изогнуты по плоскости, щипцы для
удаления зубов нижней челюсти - по ребру (исключение: щипцы для удаления ниж
нечелюстных 3-х моляров).
Рис. 9.8. Щи n цы для удапения зубов
f! верхней чепюсти
1990):
(Schwenzer, Grimm,
а Щиnцы дпя удапения зубов фрон

тапьной груnnы
Ь Щиnцы для удаления верхнечепю
стных премоляров
с и d Парные щиnцы дпя удапения

nравых и певых верхнечелюстных
с мопяров соответственно.
Рис. 9.9. Щипцы дпя удапения резцов, кпыков и пре

моляров (а), а также м оп яров ( Ь ) нижней челюсти (Sc h-
wenzer, Grimm, 1990).
а
9.5 Операция удаления зуба ЗЗS

При удалении моляров верхней челюсти дл я каждого квадранта используются
различные модели.
В то время как вышеупомянутые виды щипцов имеют несходящиеся бранши,

бранши корневых щипцов всегда смыкаются .
Эле ваторы предназначены для удалсник как корней, так и цел ых зубов. Различают
парные односторонние элеваторы (Barry, Bajonett) от инструментов универсального
применения (прямой элеватор по Bein); кроме того, инструменты могут отличаться
д руг от друга по разм е ру рабочей части .
9.5.2 Показания/противопоказания
Спектр nоказаний к удалению зубов в настоящее время, на фоне nрогрессирования
методов консервативного и ортопедического лечения , значитель но сократился . Зачас
тую процесс принятия решения об удалении зуба более сложен , чем неnосредственно
е го проведение.
Абсолютные показания к удалению зуба

• Глубокий кариес nри отсутствии возможности сохранения зуба
• Хронический апикальный nериодонтит с вовлечением в патологический процесс
костной ткани, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи или мягких тканей
• Подозрение на наличие очага инфекции
• Перед nроведением nлановых операций по трансплантации органов или лучевой
терапии
• Прогрессирующие пародонтопатия
• Посттравматическое удаление при выраженной резорбции
• Опухоли альвеолярного отростка (блоковая резекция nораженной кости)
• Рецидивирующие эпулиды
• Зубы в области перел ома, контактирующей с полостью рт а
• Ретинираванные зубы с фолликулярными кистами или создающие nомехи для
соседних зубов
• Сверхкомnлектные зубы
• Недостаток места в зубном ряду, не подлежащий ортодонтическому лечению
• Диетопия зубов при отсутствии возможности проведения ортодонтическоrо ле
чения
Противопоказания к удалению зуба

Противопоказания к проведению операции удаления зуба преимущественно проявля
ются в виде различных системных заболеваний и зачастую могут быть устранены
после проведения соответствующей терапевтической подготовки.
Примеры :
• острые лейкозы и nрочие миел оnролиферативные заболевания
• истинные гемофилии
Особую группу составляют операции удаления зуба с повышенным риском ослож

нений по причине :
• геморрагического диатез а и ле чения препаратами-антикоагулянтами
• острого одонтогенного воспаления и абсцедирования (удаление причинного

зуба)
• проведеиной ранее лу чевой тералии (опасность остеорадионекроза)

9.5.3 Техника операции удаления зуба- особые приемы
Усnешный исход любой оnерации по удалению зуба зависит от владения врачом
техническими nриемами и рационального nрименения ин струментар ия , при этом
з нание анатомического строения является основным условием.
Описанные техники nроведения операции удаления зуба (движения nри удалении

зуба , вид щиnцов , опора и т. д. ) составлены для каждой отдельной груnпы зубов
на верхней и нижней челюсти , главным образом , в соответств ии с особенностями
строения зуба и выполняемой им функции (рис . 9.10 и 9. 11). Тем не менее , врач д ол
жен быть всегда готов при необходимости отойти от дан ных стандартизированных
методик .
Описанные движения при выполнении того или иного удаления следует рассматри
вать только как основу соответствующей техники . При соблюдении данных рекомен
дац ий в большинстве случаев можно достичь успешного результата (табл. 9.2).
Оnытный врач уже nосле п е р в ы х раска•rивающих или вращающих дв ижений
оnределяет, в каком н а nравлении можно осуществить н а иболее аккуратное и скорое
удаление, а также корректирует технику уд аления под данный слу ча й .
Таблица 9.2. Движения при операции удаления зуба
Верхняя челюсть Нижняя челюсть
Резцы Ротация, люксация в вестибу- Ротация, люксация в вестибу-

лярную сторону лярную сторону
Клык Ротация , люксация в вестибу· - Ротация, люксация в вестибу-

лярную сторону лярную сторону
Первый nремоляр Люксация в вестибулярную Ротация, люксация в вестибу-

сторону лярную сторону
Второй премоляр Люксация в вестибулярную Ротация, люксация в вестибу-

сторону лярную сторону
Первый и второй Люксация в вестибулярную Люксация в язычную сторону

моляры сторону
~,,
\\
\ .\ \
~"""""'' 11
' .1
а с
Ри с. 9.1 О . Удалени е зубов верхней челюсти (Schwenzer, Grimm, 1990}:

а Техника удаления резца.
Ь Техника удаления премоляра .
с Техника удаления моляра .
9.5 Операция удаления зуба 337
Скан rюдr оrоюrен д1rя АJrександра Пьrрьева
Рис. 9.11. Удаление зубов нижней челюсти (Schweпzer,
Grimm, 1990):
а Техника удаления резца.
Ь Техника удаления премоляра слева, положение
врача стоя перед пациентом.
с Техника удаления премоляра справа, положение

врача стоя позади пациента .
Применени е элеваторов в процессе удаления зуба многообразно. Они могут исполь

зоваться как для ретракции тканей пародонта (за счет введения рабочей части прямого
эле ватора в nародонтальную щель) , так и для удален ия корней, а также для удаления
моляров при скученности зубов (рис . 9.12). Важным условием для nроведения уда
ле ния зуба с помощью элеватора является создание опорного пункта, относительно
которого можно осуществлять вращате ьные и вывихивающие движен ия .
Рис .9.12. а Прямой злеватор по Bein.

Ь и с Техника применения при удале
нии корня (Schweпzer, Grimm, 1990).
с

9.5.4 Осложнения
Осложнения во время или nосле оnерации удаления зуба могут быть обусловлены
либо особенностями анатомического строения, либо недостатками техники nро
ведения операции. Каждый врач, осуществляющий ХJ1рургическое вмешательство
в полости рта , должен уметь диагностировать то или иное осложнение и nредпринять
необходимые меры.
Важнейшие осложнения:
• Повреждение соседних зубов (встречается , главным образом, nри использовании
элеватора)
• Повреждение мяrких тканей (рвано-ушибленная рана слизистой оболочки, трав
мирование слизистой оболочки дна nолости рта)
• Повреждение костных структур:
Надломанную часть альвеолярной кости следует удалить; при nереломе бугра
nроизвести реnлантацию и шиниреванне сегмента
• Вскрытие верхнечелюст110Й nазухи:

- в случае здоровой слизистой оболочки nазухи показано немедленно€ закрытие
дефекта (пластика) (в течение не более 24 ч)
- при наличии синусита предварJ1телыю показана терапия (антибиотики, капли
дл я носа , nромыва ния) до nолного устранения воспалительных явлений
пластика дефекта с помощью слизисто-надкостничного лоскута с области щеки
или , nри наличии обширной nерфорац:ии, с помощью нёбного артериолизиро
ванного лоскута на nитающей ножке; наложение повязки (рис. 9.13 и 9.14)
• Проталкивание корня зуба в nолость верхнечелюстной nазухи:
По возможности, немедленное уточнение локализации и удаление смещенного
фрагмента корня из nолости пазухи
• Проталкивание фраrмента корня зуба в нижнечелюстной канал:
Немедле нное удаление фрагмента корня через альвеолу или сформированное
с вестибулярной поверхности костное окно; в противном случае существует угроза
сдавления N. alveolaris inferior
• Асnирация и заrла ы.вание фра rме1пов зуба:
Неотложная диагностика (эндоскоnическое , рентгеновское исследование) и эндо
скопическое удаление
а ь с
Рис . 9.1 3. Закрытие сообщения nолости рта с nолостью верхнечелюстной nазухи с помощью
слизисто - надкостничного лоскута на ножке с области щеки (Schwenzer, Grimm, 1990):
а Траnециевидный разрез.
Ь Надрез надкостницы для удлинения лоскута .
с Наложение фиксирующего шва без натяжения.
9.6 Сложное операт ив н ое уда л ен и е зуба 339
Р ис. 9.14. Закр ы т и е сооб ще ни я пол ост и рта с пол о
сть ю ве рх н е ч елюстной п а зухи с п омо щью н ё бного
артериолизированного лоскута на питаю щ ей ножке
(Sc h weпzer, Grim m, 1990):
а Формирование лоскута.
Ь Перемеще н н ы й лоскут; участок заб о ра ткани там
понируется и заживает вторичным натяжен и ем.
а ь
• Кровотеч е ни е :
Ревизия раны, давящий тампон; в случае, если через 20 мин кровотечение не оста
новится, вход в альвеолу ушивают матрацным швом
• Нарушение про цесс а зажи вления р аны (инфицирование альвеолы или постэкс
тракционная боль)
Чаще всего спустя 3-4 дня после проведеиного удаления - ревизия альвеолы под
местной анестезией, промывание 3% раствором перекиси водорода, дренирование
с помощью мазевой nовязки
9.6 Сложное оперативное удаление зуба
9.6.1 Специализированный инструментарий

Сложное оперативное удаление зубов проводится в стерильных условиях, таким
образом, для каждого вмешательства должен быть подготовлен соответствующий
набор инструментов в стерилизуемых кассетах (см. раздел 9.4).
Помимо удаления ретиниреванных и дистопированных 3-х моляров nоказания
к хирурги ческому удалению составляют также фрагменты корней зубов, а также
ретини реванные клыки верхней челюсти.
9.6.2 Показани я
Необходимость в проведении удаления ретиниреванных зубов возникает при:
• призн аках наличия фолликулярной кисты
• фо р мировании очага инфекции nри наличии карманов
• признаках резорбции в области здоровых соседних зубов
• планируемом ортопедическом лечении
В качестве показаний к удалению ретиниреванного 3-го моляра на нижней челюсти

следует также выделить повышенный риск перелома челюсти после травмы и ску
ченность фронтальной групnы зубов.
Операти вное удаление корней зубов показано в тех случаях, когда предшествующие
попытки обычного удаления с помощью щипцов или элеватора в течение отведенного
для этого промежутка времени не увенчались успехом. Независимо от готовности
пациента содействовать продолжению поnытки спустя максимум 15 мин после начала
удаления корня через лунку альвеолы манипуляции по удалению корня необходимо
перевести в фо рму оперативного вмешательства с отслаиванием слизисто-надкост
ни ч ного лоскута .
9.6.3 Техника проведения

Целью хирургических вмешательств данн ого вида является обнажение подлежащего
уд алению зуба или его фрагмента после проведения разреза, отслаивания слизисто-

надкостничного лоскута и удаления части костной ткани альвеолярного отростка
челюсти . После обнажения зуба с nомощью подходящего инструмента можно про
извести его удаление.
Нижнечелюстные 3 - и моляры
• Маргинальн ый разрез слизистой оболочки от уровня переднего края венечного
отростка в сторону преддверия полости рта до уровня 2-го моляра
• Остеотомня с помощью шаровидных боров возрастающего размера с целью обна
жения коронкавой части зуба
• При продоль ном расположении зуба nроводится удаление его с помощью эле ватора
или щиnцов
• При наклоне зуба в мезиальном или диетальном направлении предварительно

осуществляется его рассечение с помощью фрезы L i пdemann по эмалево-цемент
ной границе так, чтобы затем провести поэтапное удаление отдельно коронкевой
и корневой его частей; иногда требуется до полнительное разделение корней в вер
тикальном направлении
• После кюретажа рана ушивается отдельными узловатыми швами , при объемной

остеотомим для дренирования накладывается мазевая повязка
Верхн е ч елюстные 3 - и моляры

• Маргинальный разрез от уровня верхнечелюстной бугристости в сторону преддве
рия полости рта до уровня 2-го моляра
• Остеотомин с помощью шаровидных боров возрастающего размера с целью обна
жения коронкевой части зуба
• Осторожное удаление зуба с помощью элеватора при чрезмерном примене н ии
силы существует угроза проталкивания зуба в полость верхнечелюстной пазухи.
Разделе ние зуба на части, ввиду особо мягкой костной структуры верхней челюсти
и обусловленной этим податливости кости во время выполнения люксации, необ
ходимо проводить только в исклю•штельных случаях
• Исключение перфорации дна верхнечелюстной пазухи путем осторожного зонди

рования альвеолы серебряным зондом
• После nроведения кюретажа лунки рана ушивается отдельными узловатыми
швами
В е рх н еч елюстны е клыки
• В завис имости от локализации вход с нёбной или вестибулярной поверхности (тре
буется nредварительная рентгенологическая диагностика в двух проекциях)
• При нёбном расположении проводится парамаргинальный разрез от области моля
ров соответствующей стороны до области премоляров противоnоложной стороны
• На слизисто-надкостничный лоскут накладывают фиксирующий шов и проводят
остеотомню с помощью шаровидных боров возрастающего размера с целью обна
жения коронкевой части
• Удаление зуба с помощью элеватора, возможно предварительное разделение на две
части по э малево-цементной границе фрезой Lindernaпn
• После nроведения кюретажа рана ушивается отдельными узловатыми или матрац
ными швами
• Накладывается давящая повязка, прижимающая слизистую оболочку нёба к под

лежащей костной основе
• При вестибулярном расположении клыка проводится горизонтальный разрез попе
реходной складке, последующие действия аналогич~ны описанным выше
9.7 Оnерации no сохранению зубов 341
Скан подготовлен для Александ
___________________________________...
Оn ас н ость nоврежде н ия верхушек корней соседних зубов nри выnолнении остеотомии
с вестибулярной nове рхн ости!
Удаление корней
• Трапециевидный разрез слизистой оболочки от края альвеолы диетальне и мези
ально в сторону преддверия рта
• В области оремоляров нижней челюсти обнажение подбородоч ного отверстия

• Остеотомня с помощью шаровидных боров возрастающего размера с целью об
нажения корня
• Удаление корня подходящим инструментом (элеватор, корневые щипцы и т.д.)

• Ушивание раны отдельными узловатыми швами , при перфорации верхнечелюстной
пазухи выкраивается лоскут с целью герметичной изоляции дефекта и фиксируется
матрацным швом
9.6.4 Осложнения
Помимо уже описанных выше осложнений , встречающихся в рамках простого уда
ления зубов, стоит уnомянуть о возможных осложнениях во время проведения опе
ративного удаления зуба:
• повышенный риск перелома челюсти после проведения оперативного удаления
3-го моляра на нижней челюсти
• повреждение n. alveolaris inferior и n. lingualis (вращающиеся инструменты , дав
ление nри проведении люксации, кровоизлияние в нижнечелюстной канал, грубое
наложение швов)
• повреждение корневых частей соседних- зубов при остеотомим
• образование гематомы с угрозой развития суперинфе1щии
• образование остаточной кисты при неполном кюретаже лунки
• хронический гайморит при незамеченной перфорации дна пазухи
9.7 Операци и no сох р анению эубо в
9.7.1 Ре3екция верхушки ко рня

В результате проведения операции резекции верхушки корня в идеальном случае
достигается герметичная изоляция корневого канала , дисталь ная треть которого
с расположенными в этой части боковыми ответвлениями удаляется nри отсечении

верхушки корня.
Операция резекции верхушки корня показана при:

• сохранении признаков апикального периодонтита nосле успешно проведеиного
лечения корневых каналов
• не полностью проведеином лечении корневых каналов

• выведении пломбировочного материала за верхушку корня
• невозможности проведения лечения корневых каналов (облитерированный кор
невой канал)
• переломе корня в диетальной трети
• обнажении верхушки корня в рамках проведения хирургического вмешательства
(например, цистэктомия)

Операция резекции верхушки корня при проходимом канале может быть осущест
влена ортоградным способом . В случае если канал не полностью подготовлен или
был пролечен с фиксацией штифтовой конструкции, применяется ретроградная
техника.
Ортоградная резекция верхушки корня

• Дугообразный разрез в области преддверия полости рта, при сложности выполне
ния -трапециеви дный
• Остеотомня с помощью шаровидных боров с целью обнажения верхушки корня
(рис . 9.15)
• Отсечение верхушки с помощью фрезы Lindemann со скосом по направлению кnе
реди для лучшего обзора выходных отверстий каналов , тщательное высушивание
костной полости (ватным шариком, смоченным в растворе перекием водорода)
• Пломбирование каналов по направлени ю от коронкавой части (гуттаперча, тита
новые или золотые штифты)
• После затвердевания материала (цемента) сглаживание резе цированного участка
(алмазными борами)
• Ушивание раны отдельными узловатыми швами
а ь
Рис. 9.1 S. Техника проведения ортоградной резекции верхушки корня с предоперационным

пломбированием каналов:
а Верхнечелюстной моляр с периапикальным очагом воспаления в области щечного и нёб
ного корня; предоперационное эндодонтическое лечение с ортоградным пломбировани
ем каналов; остеотомия с помощью шаровидного бора с вестибулярной и нёбной поверх
ности .
Ь Отс ечение верхушки корня после предварительной элиминации очага инфекции путем
проведения остеотомии и кюретажа .
с Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в исходное положение и герметичная

изоляция раны; резецированный костный дефект заполняется кровяным сгустком .
9.7 Опера ц ии по сохранению зубов 343
Рис. 9.16. Ретроградное пломбирование корневого
канала верхнечелюстного моляра. Полость форми
руется апикально (ретр оградно) с использованием
углового микрометорного наконечника и, при необ
ходимости, под контролем бинокуляра или микро
скопа; за п олняется пласти ч еским пломбировочным
материалом (на п ример, Diaket).
Ретроградная резекция верхушки корня

Дугообразный разрез в области преддверия полости рта, при сложности выполне
ния - трапециевидный
Остеотомия с помощью шаровидных боров с целью обнажения верхушки корня
(рис. 9.16)
Отсечение верхушки корня фрезой Liпdemann со скосом по направлению кпереди
для лучшего обзора выходных отверстий каналов
Формирование конусообразной полости на поперечном срезе корня с использова
ни ем углового ми крометорного нако н ечника , тщательное высушивание костной
полости (ватны м шар иком, смоченным в растворе переклеи водорода)
За п олнени е полости стеклонономерным цементом или золотосодержащим пласти
чески м материалом; п осле затвердевания пломбировочного материала поверхность
сглаживается
• Ушивание р аны отдельными узловатыми швами
Цел ью операции резекции верхушки корня является устранение очага инфекции из

окружающей верхушку корня костной ткани с последующим ее восстановлением . ;
это п роисход и т н е ранее чем через 6 мес. после хирургического вмешательства.
Каждое вмешательство подобного рода стоит рассматривать как попытку сохранить
поражен н ый зуб и не следует переоценивать результаты такого лечения.
9.7.2 Гемисекция и ампутация корня

Геммсекция - то разделение на две половины многокорневого зуба. Проводится
гемисекция, главны м образом, в отношении моляров нижней челюсти . В большинстве
случаев, одна из половин впоследствии удаляется. В качестве исключения разделе
ние зуба проводится с терапевтической целью, обе половины при этом сохраняются
(премоляри.зацuя ).
Под амп утацией корня понимают полное удаление одного корня многокорневого
зуба с или без соответствующей коронкоnой части.
Эти операции показ аны в тех случаях, когда необходимо избежать последующего
протезирования зубов съемными конструкциями или связанного с препарированием
здоровых тве рдотка нных структур, т.е. избежать значительных недостатков , связан
ных с подобными видами замещения утраченного зуба .
Часто встречающ иеся nатологии в области поражен ных моляров:

• деструкц ия тканей пародонта , ограниченная областью одного корня
• выраженный фуркационный дефект 11 [ степени
• облитерированные корневые каналы одного корня при отсутствии возможности
nроведения резекции верхушки корня

Рис. 9. 17. Техника nроведения гемисекции нижнече
люстного моляра (Schwenzer, Grimm, 1990).
• поражение одного из корней кариозным процессом, перфорирование эндодонти

••еским инструментом или повреждение в результате травмы
Методика проведения rемисекции

• Маргинальный разрез с целью обнажения соответствующей части альвеолярного
отростка
• Разделение зуба по направлению от бифуркации к жевательной поверхности

(рис. 9. 17)
• Удаление nораженной части зуба с nомощью корневых щипцов или щиnцов дл я
удаления премоляров; ни в коем случае не применять вывихивающие движе ния
леватором во избежание нарушения стабильности nодлежащей сохране нию части

зуба
• Ушивание раны отдельными узловатыми швами; протезирование спустя примерно
4--6 нед .
Методика проведения ампутации корня

В целом проводится аналоги чно вышеоnисанной методике, при этом оnерация зна
чительно осложняется nлохим обзором и сложной анатомией моляров верхней
челюсти.
9.7.3 Трансдентальная фиксация
Трансдентальная фиксация nредставляет собой уста н овку эндодонтического им плантата

1 закрытым способом, т.е. без перфорации окружащего эn ителиального nокрова.
При этом в кость челюс и через корневой канал вводится металлический или ке
рамический фиксирующий штифт, способствующий стабилиз ации патологически
гюдвижного (вследствие заболеваний тканей пародонта или травмы) зуба.
Во избежание разветвления nеред введением штифта рекомендуется nровести
операцию резекции верхушки корня. За счет образующегося костного дефекта вnо
следствии обеспечивается надежная фиксация в окружающей костной ткани им план
тируемого штифта .
Эти методики nоказаны к примснению прежде всего в области фронтальной
группы зубов (резцы, клыки) как на верхней, так и на нижней челюсти, при ч ем при
оnерировании на фронтал ьной области верхней челюсти следует им еть в виду суще
ствующую опасность перфорирования дна полости носа с nоследующим развитием
инфекционного процесса.
9.8 Оперативное лечение кист 345
ёкан подготовлен для Александра llырьева
9.8 Оператив н оелечениекист
Кисты представляют собой образованные в результате патологического процесса nо
1 лости, ограниченные так называемой оболочкой кисты, выстланной просветными эпи

телиальными клетками.
Применяемая в настоящее время классификация кист челюстей ВОЗ включает:

• кисты, обусловленные нарушениями процессов развития (одонтогенные и неодон
тогенные кисты)
• кисты, обусловленные воспалительными процессами
Наиболее часто встречающимися формами являются обусловленные восnалительным

процессом радикулярные кисты, а также фолликулярные кисты .
Основаниями для обязательного проведения оперативного лечения кист служат:
• ослабление и деформирование костных структур
• угроза спонтанного nерелома при кистах нижней челюсти
• угроза развития суперинфекции
• угроза злокачественного перерождения
9.8.1 Цистостомия
Цел ь проведения данной методики заключается в сокращении площади стенки кисты,
таким образом, чтобы последняя лолучила сообщение с полостью рта, верхнечелюст
ной пазухи или полостыо носа. При вскрытии кисты устраняется: внутрикостное
гидростатическое давление, обусловливающее ее рост, тем самым обеспечивается
аnпозиционный рост кисты и постеnенное уменьшение ее.
• Пр е 1t му щ ест ва :
- нез н ачительные затраты, минимальная раневая поверхность
- вмешательство можно проводить , в том числе и у пациентов с факторами риска

- незначительный риск развития осложнений
• Су ще ст в е нны е н едостатки:
- длительный период послеоnерационного лечения (свыше месяца или года)
- затруднение функции речи и снижение качества жизни вследствие ношения об-
турирующего протеза и дРугих факторов
- сохранение патоло гической ткани, риск последующего ее перерождения
• Важн ей ши е по каза ни я к пр оведению о р аль н ой ц и стостоми11 :
- фолликулярные кисты в период формирования постоянного прикуса, а также
в период временного прикуса , в то время как обширное инвазивное вмешатель
ство было бы неизбежно сопряжено с повреждением смещенного или зачатка
постоянного зуба (см. рис. 9.18)
- обширные кисты нижней челюсти , экстирпация оболочки которых невозможна
без угрозы повреждения n. alveolaris inferior и соседних зубов
- обширные нёбные кисты , цистэктомия которых связана с опасностью перфора
ции дна верхнечелюстной пазухи
9.8.2 Цистэктомия
Цель этой методики заключается в тоталь ном удалении и последующем гистоло
гическом исследовании оболочки кисты, а также обеспечении заживления раны
nсрвичным натяжением.

Рис. 9. 18. Лечение фолликулярной
кисты в период сменного прикуса пу
тем удаления мертвого временного
моляра и цистостомии кисты зачатка
постоянного премоляра (Schweпzer,
Grimm, 1990).
с d
кисты верхней челюсти, незначительно оттесняющие дно полости носа или
верхнечелюстной пазухи
кисты нижней челюсти, экстирпация которых не сопряжена с риском поврежде
ния зубов или n. alveolaris inferior
кисты , локализующиеся в области угла нижней челюсти или венечного отро
стка
• Замещение образующейся в результате цистэктомии ко ст н о й полост и возможно

с nрименением:
- коллагенового материала
- остеозамещающих веществ, таких как трикальцийфосфатная керамика (ТСР)

различной зернистости
- аутогенного трансплантата губчатого вещества из гребня подвздошной кости
при обширных костных дефектах и угрозе спонтанного перелома челюсти
9.9 Лечение одантогенных воспалительных процессов

верхнечелюстной па3ухи
• Одонтогею-1ый сн н ус и т составляет примерно треть всех воспалительных забо
леваний верхнечелюстной пазухи. Помимо инфицированных зубов (табл. 9.3)
причинами его развития могут быть фолликулярные кисты , перфорации дна nазухи
в npouecce удаления зубов, а также, в редких случаях, пародонтопатии.
• Острый гайморит (Sinusitis maxil l a гis):
Клиническая карт и на: сильные боли в области всей соответствующей половины
лица , по характеру наnоминающие невралгические ; чувство сдавления, усиливаю-
Табл ица 9.3. П р ичины одантоген но го син у сита
Зуб Частота
Первый моляр 42о/о

Второй премол я р 20%
Второй моляр 17%
Первый премоляр 10%
9.9 Лечение одантогенных воспаnитеnьных процессов верхнечелюстной пазухи 347
щееся при наклоне головы и напряжении; утомляемость нарушение концентрации
внима ния , повь1шение темnературы тела
• Хронический гайморит:
Кл иническая картина: частые , невыраженные жалобы , тупое чувство сдавпения
в области средней трети лица, заложеннесть nолости носа
9.9.1 Диагностика
• Осмотр nолости рта, а также глотки и nереднего отдела полости носа (Rhinoscopia
anterior); лри подозрении на перфорацию дна пазухи: продува11ие полости носа, nри
необходимости - зондирование
• Рентгенологическая д иагностика:
Рентгенография околоносовых nазух с затылочно-~rосовой nроекцией (полуакси
альная рентгенография череnа) , ортаnаитомография с nолучением изображения
каудальных отделов пазух , иногда nослойное из бражение
• Компьютерная томография:
Изу•tение продольных и поперченных срезов без наложения друг на друга изобра
жений различных анатомических структур, оценка состояния системы носовых
ходов (затруднение оттока?), исклю'tение злокачественных процессов
• Магнито-резонансная томография:
Дорогостоящая методика, осуществляемая с целью д ифференциальной диагности
ки процессов, протекающих в мягких тканях, показана в редких случаях
• Эндоскопическое исследова ни е через нижний носовой ход/переднюю стенку

гайморовой пазухи (Fossa canina):
Высокая степень информативности , возможность забора образцов ткани для био
псии
9.9.2 Консервативные методы лечения

• Местно: аппликации вазаактивных средств для снятия воспаления слизистой обо
лочки (ксилометазолин) , секретолитикав (ацетилцистеин), обильные промыван ия ,
ингаляции р аствором минеральных солей/отваром ромашки
• При наличии с~tстемн ой симnтоматики (повышение темnературы тела, общее
недомогание) показаны антибиотики
9.9.3 Хирургические методы лечения

• Пункция через нижний носовой ход, nромыванис пазухи
• Промы ванне ч ерез nерфорационное отверстие д на пазухи со стороны полости
рта
• Ревизия верхнечел 10стной nазухи: трансантральная остеопластика верхнечелю

ст но й nазухи , и сследование nазухи после остеотомин передней костной стенк и и ,
nри необходимости , устранение nатологического nроцесса
• закрытие перфорационного сообщения с полостью рта
• Вестибул ярный слизисто-надкоспшчный лоскут на ножке по Rehrmann (см.
ри с. 9.19): трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут мобилизируется и ук
ладывается без натяжения н а область дефекта, для это го надкостница в области
основан ия лоскута слегка надрезается , при необходимости проводится моделирую
щая остеотомия , рана наглухо ушивается, при расширенной мобилизации лоскута
возможно уnлощен и е предцверия рта
• Щечный лоскут по Axhausen: слизисто-надкостничный лоскут с щечной области

поворачивают вокруг оси в мезиальном или диетальном наnравлении и наклады
вают на область дефекта

Рис. 9.19. Слизисто-надкостн и ч ный лоскут по Rehrmaпn (Kruger, 1989) :

а Препарирование трапе ц иевидного слизисто- надкостнично го лос кута .
Ь Надрез надкостни цы в об ла сти ос н ован и я лоскута.
• Мостовид н ы й лоскут : при адентии на область дефекта мобилизируется небный или

вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут на ножке (Kazanjan/Scbuchardt)
9.10 Х ирургическая подготовка полости рта

к протезированию
9.1О . 1 Особенности при проведении операции удаления зуба

• Компрессия альвеолы , адаптация р аневой поверхности по фо р ме десневого края
при наложении швов
• При выраженных альвеолярных краях и межзубных перегородках проводится рас

сечение межзубных сосочков с помощью разреза гребн я альвеоляр н ого отр остка;
распатаром мобилизируется вестибулярная qасть десны до уровня переходной
складки ; усеqение десневого края с нёбной/язычной поверхности
• Обращая внимание на сохранение целостности мобилизированной слизистой , nрово
дится сглаживание костных выступов с помощью кусачек или вращающихся фрез
• При проведении серии удалений сосочки зигзагообразно сшиваются друг с другом,
тем самым обесnеqивается герметичное закрытие раны (зигзагообразный сосочко
вый шов по Schuchardt, рис . 9.20)
9.1 0.2 Уздечки слизистой оболочки

• Удл ю·1 ен и е уздеч ек губ ы:
Р ис. 9.20. Стягивающий со со чков ы й шов (по Schu-

chardt).
349
Рис. 9.21 . VУ- пласт и ка уздечки языка:

а V-образный разрез.
Ь М оби л изация с л изистой оболочки.
с У-обр аз ны й ш ов.
Осуществляется как за счет VУ-леремещения слизистых лоскутов (подобно методи

ке хирургического лечения диастемы), так и с nомощью Z-пластики (по Schuchardt);
в последнем случае для удлинения уздечки губы проводится встречное перемеще
ние треугольных лоскутов
• Уд ал ение уздеч е к щ ек и :
За счет леремещения слизистых лоскутов при выnолнении VУ-nластики или с по
мощью Z-пластики по ходу уздечки
• Удлине ние уздечки я зыка :
• Удлинение осуществляется при выполнении поперечного разреза и последующего
ушивания краев раны отдельными узловатыми швами по принцилу VУ-nластики
(рис. 9. 21 )
9.1 0.3 «Болтающийся гребень», фи1бромы, экзостозы
«Болтающийся гребень »
• Развивается чаще всего во фронтальном отделе верхней челюсти за счет незна
чительной атрофии мягких тканей на фоне выраженной атрофии костной ткани
аль веолярного отростка.
• После вы полнен ия вестибулярного разреза «болтающийся гребень» без труда

отделяется от nодлежащей костной основы. Мобилизированная слизистая иссе
кается клиновидным разрезом и фиксируется путем наложения с вестибулярной
поверхности швов.
• За счет нали ч ия значительного объема слизистой, лишенной подлежащей костной

основы , может быть реализована возможность внедрения аллопластических мате
риалов (гидроксиапатитовая керамика) или аутогенного трансплантата (губчатое
вещество и кортикальная nластинка гребня подвздошной кости). Эта методика
nредоставляет возможность полного восстановления альвеолярной высоты.
Фибромы
• Возникают ч:аще всего вследствие хронического раздражения слизистой оболочки
в области преддверия балансирующими краями протезов, часто сочетаются с раз
витием «болтающегося гребня» во фронтальном участке верхней челюсти .
• Удаляются путем иссечения по основанию. В области преддверия заживление
раны обычно осуществляется первичным натяжением , при проведении резекции
в области твердого нёба - заживление вторичным натяжением.
350 9 Х и рурги ческая стоматология

Нёбный валик (Тoru s palatinus)
• Экзостоз, локализующийся по средней л инии твердого нёба , который, чаще всего,
в рамках запланированного ортопедического лечения подлежит удален и ю .
• Срединный разре з по ходу нёбного валика от резцового сосочка до уровня диеталь

наго края твердого нёба. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута и обна
жение костного экз остоза, удаление его с помощью вращающихся инструментов.
Глухое ушивание раны.
Нижнечелюстной валик (Тorus mandibulae)

• Избыток костной ткани на нижней челюсти с язычной поверХ!юсти в области п ре
моляров , также осложняет ортопедическое лечение.
• Трапециевидный разрез и мобили за ция слизисто-надкостничного лоскута. Остео

томня валика с помощью вращающихся инструментов. Глухое ушиван ие ра н ы.
9.1 0.4 Увеличение высоты альвеолярного гребня

• Преимущественно старчески обусловленная атрофия альвеолярного отростка ведет
к уnлощению nредд в ерия, а также дна полости рта .
• Абсолютное увел uчеNи е высоты альвеолярного греб11я: nри наличии выражен ной
остаточной альвеолярной высоты восстановление альвеолярного отростка можно
осуществить либо за с ч ет наслаивания , либо путем перемещен ия аутогенного или
аллоnластического материала.
• Отно сит ел ьное увеличение высоты альвеолярного греби я: альтер нативу вышеука
занной методике составляет возможность углубления преддверия и /или дна n о
лости рта. Однако данн ый способ п р едполагает наличие м и нимальной остаточной
высоты альвеол я рного отростка.
П р и пл а нировании увеличения вы соты альве оля р н о го гре б н я н еобходимо учитывать

естествен ны е nроnорции пица n а ци енrа . С ниженн ая при атроф и и аль веол я рн о го отро
стк а вы сота н ижн е го отдела лица комn е н с ируется тол ь к о за с ч ет абсолютного ув ели че ния
...
вы с оты ал ь веол я рного гребня .
----------------~-------------
Относительное увеличение высоты альвеолярного гребня
Пластика борозды
Пластика преддверия
Пластика преддверия закдю'-iается в отдслениi'l слизистой оболочки от подлежащей
надкостницы в области альвеолярного отростка и смещении ее в сторону nреддверия
рта. Различают закрытую, или подсл изистую. пластику преддверzт, а также откры
тую пластику преддверия.
Операция п одсл и з и сто й п л астик Jt nр еддверия проводится в области клыков.
Слизистая отделяется от подслизистого слоя и после отсечения мимических мышц
смещается в апикальном направлении . При проведе нии оnерации на нижней челюсти
следует помнить о залегании в этой области n. mental is и его ветвей.
Достигнутая в результате оnеративноi'О вмешательства глубина nреддверия в тече
ние 10 дней должна быть прочно зафиксирована имеющимся в наличии растяrиваю
шим протезом или подготовленной фольгой глубокой вытяжки (на нижней челюсти :
ч рескожная ф иксация , проволочное шинирование ; на верхней челюсти: остеосинтез
с примснением шуруnов) .
9.10 Хирургическая подготовка nолости рта к nротезированию 351
Откры та я пласти ка n реддверия nроводится на слизистой в области пере ода
свободной десны в прикрепленную . Слизистая оболочка после отделения от подсли
зистого слоя смещается в область nереходной складки , где фиксируется наложением
швов.
Грануляция образующейся в результате вмешательства раневой поверхности может

способствовать стягива1шю тканей в области вновь образованного преддверия. Во
избежание это го при нал 1-t чии обширной раневой поверхности nроводится пластика
преддверия свободными кожными или слизистыми трансплантатами. С той целью
производят забор либо свободного расщепленного кожного трансплантата с nоверх
ности бедра (с nомощью ерматома), либо свободного слизистого лоскута с щечной
или нёбной области, nосле чего фиксируют в области свода преддверия наложением
швов .
По окончании оперативного вмешательства по поводу открытой пластики преддве

рия также в обязательном порядке требуется фиксация формы с помощью протеза
в течение достаточного промежутка времени .
Пластика бугра верхней челюсти

На верхней челюсти пластика преддверия может быть дополнена п ластикой бугра
верхней челюсти. При э-rом проводятся удаление и последующая фиксация части
слизистой оболочки в пара- и ретротуберальном пространстве.
Углубление дна попости рта

Углубление дна полости !РТа осуществляется с язычной nоверхности в области пе
рехода свободной десны в nрикрепленную. Слизистая отделяется от подлежащей
надкостницы и мобилизируется в каудальном наnравлении. При том m. genioglo u
в переднем отделе может быть частично отделена , а при препарировании т. mylohyoi-
deus следует пом н ить о бл изком соседстве с 11. li11guali . Сли з истая фиксируется шва
ми в каудальном отделе, на дно полости рта накладывается фиксирующий nротез.
Абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня

Атрофированный альвеолярный гребень может быть восстановлен за счет персме
щения или наслоения аутогенного трансnлантата либо путем внедрения аллопласти
ческих имплантатов, обладающих, отчасти , остеоиндуктивными или остеокондук
тивными свойствами.
При э том , как nравило воз никает проблема достаточной изоляции внедренного
материала слизистой оболочкой .
Пластика альвеолярного греб ня с n р и менением аллоnластически х

материалов
После выполнения разреза слизистой оболочки в области клыков и проведения субпе

риостальноrо 11репарирования как латеральных , так и передних отделов альвеолярно
го гребня , на костную основу наносятся , как правило материалы , содержащие фосфат

кальция (rидроксиапатит, трикальцийфосфат). За счет аккуратного осуществления
манипу яций во время nрепарирования тканей обесnечивается , во-первых, сохране
ние целостности пn . mentales, во-вторых, надежная последующая изоляция мягкими
тканями чужеродного материала, что является важной предnосылкой для успешной
его интеграции . При лров дении вмешательства на нижней челюсти следует тщатель
но оценить возможные р 1-t ски на пути достижения успешного результата.
352 9 Хиру р гическая стоматол огия

Пластика альвеолярного гребня с nрименением аутогенных трансnлантатов
Увеличение высоты альвеолярного гребня , кроме того, можно осуществить за счет
наслоения или nеремещения свободного аутогенного трансплантата . Применеине
массивных, микрохирургически реанастомозированных трансплантатов требуется
лишь в исключительных случаях. Трансплантат с этой целью чаще всего представлен
костными опилками (кортикоспонrиозноrо вещества) гребня nод вздошной кости,
в качестве альтернативных вариантов следует учитывать наружную пластинку кос
тей свода или кости лицевого череnа (подбородок, угол челюсти) . После nрипасовки
костных трансплантатов в области альвеолярного гребня осуществляется фиксация
с помощью остеосинтетических материалов или имплантатов.
Абсолютное увеличение высоты альвеолярного гребня верхней челюсти можно

осуществить , кроме того, за счет поднятия дна верхнечелюстной nазухи . Для этого
после остеотомни в области nередней стенки nазухи слизистая ее преnарируется
тупым способом и мобилизируется в краниальном направлении.
Увеличение альвеолярной высоты за счет дистракции

После горизонтального поперечного рассечения альвеолярного отростка в наиболее
уз ких участках nроводится дистракция (расширение) косных сегментов. Для этого
nосле проведения остеотомни вводится дистракционный аппарат, который при этом
не препятствует nроцессу костной регенерации.
9.11 Хирургическое лечение ортодонтических заболеваний
9.11. 1 Лечение диастемы
Диастема (трема)- это пром ежуто к между центральными резцами (ча ще всего на верх
1 ней челюсти) .
• Конвергирующая дuа тема: мезиальный ~rаклон коронок

• Дивергирующая дuастема: дистальны:й наклон коронок
• Истщmая дuастема за счет низкого nрикреnления уздечки верхней губы nри
нарушении соотношения между шириной коронки и величиной челюсти; частота
расnространения - 3-4%
• Ло:жная дuacme.ttш за счет промежутка между центральными резцами при не
плотном положении зубов в зубной дуrе; частота распространения - 14% всех
ортодонтических заболеван и й
VУ- перемещение уздечки верхней губы

Проводится nосле прорезывания постоянных центральных резцов (6-8-й год жизни),
У-образный окаймляющий уздечку разрез без вовлечения надкостни цы , формиро
вание слизистого лоскута, фиксирование швом в области переходной складки, рана
с обнажением надкостницы в области альвеолярного гребня остается открытой -
заживает вторичным натяжением (рис. 9.22).
Операция по Вассмунду
При лечении диастемы nосле заверше ния развития, помимо УУ-nеремещения. слизи
стых лоскутов, дополнительно nроводится остеотомня межзубной костной ткани .
УУ-перемещение уздеУки губы, рассечение обнаженной надкостницы и отделение
ее от nодлежащей кости, nрепарирование в межрезцовом пространстве с нёбной по
верхности слизисто-надкостничного лоскута, снятие костной ткани с помощью фрезы
9. 11 Хирургическое лечение ортодонтических заболеваний 353
а ь
Рис. 9.22. VУ- пла стика:

а Проведение разреза.
Ь Э п и п е р иостал ь ная мобилизация V-образных слизистых лоскутов в краниальном направ
ле н ии; втори ч ное натяжение в каудальном направлении.
Lindemann, при этом корни центральных резцов должны оставаться изолилирован

ными не менее чем на 1,5-2 мм костной прослойки, ушивание надкостницы поверх
костного дефекта, в течение 8 дней по прошествии оперативного вмешательства
можно приступать к началу ортодонтического лечения.
9.11.2 Обнажение дистопированных зубов

Обнажение и коррекция ретинираванных и/или дистопированных зубов проводится,
главным образом, в отношении верхнечелюстных клыков, а также, в отдельных слу
чаях, в отношении нижнечелюстных премоляров .
Обнажение верхнеч ел юстн ых кл ы ко в оп ерати в н ым путем

• Получение рентгенологического изображения в двух плоскостях (обзор верхней
челюсти и ортопантомограмма) с целью уточнения локализации зуба
• При иёбном положении: проводится парамаргинальный разрез с нёбной поверх
ности от первого моляра до резцового отверстия, затем рассекается слизистая
оболочка нёба по срединной линии, мобилизуется слизисто-надкостничный лоскут

(см. рис. 9.23). Не стоит при этом опасаться повреждения сосудисто-нервного пучка
в области резцового отверстия.
• При двусторонней операции разре з можно продолжить на противоположную сто
рону челюсти.
• При вестибулярном поло:жениu : дугообразный , огибающий зубной ряд разрез

слизистой в области преддверия рта от центрального резца до первого пре
моляра. Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута до уровня клыковой
ямки.
• Обнаже11ие зуба: остеотомня костной ткани над коронковой частью зуба с помо
щью вращающихся инструментов (небольшие шаровидные боры), при этом дол
жен обнажиться анатомический экватор зуба. Обращают внимание на сохранение
целостности тканей nародонта.
• В области обнаженной коронкавой части зуба затем удаляется часть слизистой
оболочки, ранее покрывавшая данную область, и осуществляется фиксация швом
свободной части слизисто-надкостничного лоскута. В рамках последу ющего орто-
354 9 Хирурги ч еская стоматология

Р и с. 9.23. П роведение разреза nри об
нажении клыка оnеративным nутем.
дантического лечения фиксируется брекет-система. Тамnонада раны; при вмеша

тельстве на нёбе накладывается повязка.
Обнажение нижнечелюстного премоляра оперативным путем

Формирование трапециевидного слизисто-надкостничного лос кута с вестибуляр
ным базисом , остеотомня в области предполагаемой локализации коронкавой части
с помощью шаровидного бора . Сохр а н яя целостн ость тканей пародонта, проводят
обнажение зуба вплоть до экваторной его части. Фиксация брекет-системы . Адапти
рованное заживление раны.
9.12 Трансплантация зубов
9.12.1 Показания и техника проведения

Трансnлантация зубов nроводится у пациентов в возрасте от 10 до 23 лет. Для транс
nлантации в первую очередь используются дистопирован н ые зубы или сверхкомп
лектные зачатки зубов .
Трансплантация зачатка третьего моляра

• Показ ани е:
Трансплантация зачатка третьего моляра ( здесь речь идет прежде всего о нижней
челюсти) на место утраченного моляра, развитие зачатка может rrродолжаться
д о 23-го года жизни.
• Техника п роведе н ия :
- Разрез слизистой по десневому краю с продолжением в область угла нижней
челюсти , формирование шечноrо слизисто-надкостничного лоскута, снятие
с помощью фрезы кортикальной пластинки с щечной поверхности , с помощью
тонкого шаровидного бора с щеч ной и диетал ьной поверхности зачатка форми
руется всnомогательный канал , удаление зачатка зуба путем введения в образо
ванный канал элеватора Bein и легкого его вращения , зачаток зуба помещают
в физиологический раствор, предохранение зубного мешочка (в особенности от
термического повреждения)
- Формирование новой альвеолы с помощью шаровидного бора среднего разме
ра в соответствии с величиной зачатка , введение трансплантата , герметичное
ушивание раны
9.12 Транс пл антац и я зубов 355
Трансnлантация зача тка премоляра
• Показаюtе :
В рамках проведения ортодонтического лечения зачастую возникает необходимость
трансплантации зачатка премоляра верхней челюсти в соответствующую область
нижней челюсти, таким образом компенсируется скученность зубного ряда верх
ней челюсти при отсутствии закладки премоляров на нижней челюсти· с целью
регуляции асимметрии зубной дуги проводится трансплантация зачатка премоляра
в пределах челюсти
• Тех н ика п ров едени я :

Формирование щечного слизисто-надкостничного лоскута , остеотомня с щечной
поверхности , oбнaжelllie зубного зачатка, формирование вспомогательных ка налов
с помощью тонких шаровидных боров , удаление зачатка путем введения в канал
элеватора Bein и его вращения зачаток зуба помещают в изотонический раствор,
подготавливают альвеолу и укрепляют внутри нее трансплантат зачатка зуба рану
герметично ушивают
Трансnлантация 3- го моляра
• Показа ни е:
Замещение утраченных моляров соответствующей или противоположной стороны
челюсти или протквоположной ч елюсти
• Тех ни ка провед ения:
- Разрез по десневому краю с продлением на альвеолярный гребень, остеотомня
с щечной п оверхности с целью обнажения ретинираванного или дистопиро ван
ноrо 3 -го моляра, форм ирование вспомогательных каналов, извлечение зуба вы
вихивающими двкжениями, сохраняя при этом целостность надкостницы зуба;
хран ение зуба в физиологическом растворе
- Подготовка альвеолы достаточного размера в реципиентной области внесе
ние фибринового клея, постановка трансплантата, внесение фибринового клея
и фиксация с помощью шины (техника травленкя кислотой), герметичное уши
вание раны, адаптация десневага лоскута с помощью двух межзубных швов
Трансnлантация клыка
• Показание:
В осстановление типичной физиологической локализации (loco typico) ретинпро
ванного или дистопированного клыка
Тех ника пров еде ния:

- Разрез по десневому краю , анал огичный разрезу, выполняемому при сложном
хирургическом удалении клыка , однако здесь в области отсутствующего зуба -
по альвеолярному грнебню, формирование слизисто-надкостничного лоску
та, обнажение коронкавой части клыка; сохраняя тонкую костную прослойку
у зуба, фо рмируют вспомогательные каналы с помощью тонкого шаровидного
бора в ывихиванне зуба путем введения в канал и вращения элеватор а Bein при
сохранении целостности надкостницы зуба
- Подготовка альвеолы в соответствующей области, под контролем окклюзии вве
дение зуба в альвеолу, нанесение фибринового клея и фи ксация ши ной (техника
травления кислотой), герметичное ушивание раны
9.12.2 Прогноз и nоследующее лечен и е

• Результат оперативного вмешательства зависит, главным образом, от скорости
и атравматичности манипуляций и сохранения целостности надкостницы зуба при

работе с уже сформированным зубом или зубного мешочка при работе с зачатком.
При этом nодлежащие трансплантации органы должны тщательно оберегаться как
от потенциальной механической, так и от термической травмы.
• Принцилиаль но не рекомендуется проводить эндодонтическое лечение трансплан
тированных сформированных зубов.
• Пациент призывается к тщательному соблюдению гигиены лолости рта. Трансnлан
тированный зуб должен находиться вне окклюзионного контакта.
• При соблюдении nоказаний и корректном выnолнении техники олерационного
вмешательства более чем в 90% случаев прогнозируется успешный результат
трансплантации.
9.13 Заболевания слюнных желез

Наряду с большим количеством мелких слюнных желез, локализующихся во всех
отделах полости рта, клиническое значение имеют, nрежде всего, большие слюнные
железы, такие как gJI . suЫingualis, submandibu laris и parotidea.
• G l. s u Ы ing u alis расположена краниально по отношению к m. mylohyoideus в ла
те р альном отделе дна nолости рта. Выделение слюнного секрета осуществляется
по общему с gl. submandibuJaris вартонову nротоку, выводное отверстие которого
расnоложено по обе стороны от уздечки языка (Caruncula).
• G l. submandibularis большей своей частью локализуется каудально по отношению
к m. mylohyoideus, кр оме того , небольшой ее nолюс лежит в диетальном отделе дна
nолости рта по в ерх мышц.
• GJ. parotidea с одной стороны ограничена венечным отростком нижней челюсти,

с другой стороны- наружным слуховым nроходом. Основной ствол n. facial is nроходит
сквозь толщу железы, а его ветви делят железу в ан атомическом и клиническом плане
на латеральный и медиальный отделы. Выводной nроток ( стенанов проток) открыва

ется в щечной области полости рта на уровне вторых моляров верхней челюсти.
• Кл юtи ч еское исслед овани е :

Сначала проводится осмотр nолости рта с целью изучения характера слюно
отделения, затем осуществляетс я бимануальная пальпация выводных протоков
gll. suЫingualis и submandibulares. При этом сравнительно оцениваются размер,
консистенция желез, а nри массировании железы изучается качество отделяемой
слюны. При исследовании околоушной железы необходимо, кроме того, оценить
функцию лицевого нерва.
• Кл ин и ч е с кая с tt м п томати к а :
Генерализованные нарушения слюноотделения (следствие радиоактивного облуче
ния, медикаментозно обусловленные - наnример, при приеме nсихотропных средств)
сопровождаются сухостью слизистой оболочки полости рта и nовышенной распро
страненностью кариозного nроцесса. При закуnорке выводного nр отока слюнной
железы (вследствие слюннокаменной болезни, травмати ческого характера - рубце
вание, опухоль) появление жалоб связано, прежде всего, с процессом приема nищи.
При нарушении отгока секрета малых слюнных желез обнаруживаются подслизи
стые застойные образования (ранула, ретенционная киста слюнной железы).
• Обзорны е исслед ования :
- обзорнаярентгенография дна полости рта: изображение рентгенаконтрастных
камней
- сuалография: заполнение выводных протоков железы контрастным веществом
получение традиционного рентгенографического изображения (с тангенциаль
ным направлением пучка излучения)
9.13 Заболевания слюнных желез 357
- 99ттс-сциитиграфия: относительная оценка фувкции слюнных желез
- компьютерная томография: изображение морфологических изменений слюн-
ных желез
При необходимости, в комбинации с сиалографией : сиало-КТ однако выявление

камней не гарантируется (зависит от толщины исследуемого слоя)
- ультразвуковое исследование: изучение морфологической структуры железы ,
при обструкции выводного протока выявляется дилатация
- магнитио-резо нансная томография : дорогостоящий метод исследования мор
фологического строения , показана с цел ью диагностики расп ространения опу
холевого процесса
• Заболевашtя слюнных желез:

См. таблицу 9.4.
9.13.1 Методылечения
• Консервативные формы лечения:
Стимуляция секреции (кислые леденцы), обильное орошение (питье) , антибакте
риальная терапия инфекционных воспалительных процессов
Таблица 9.4. Заболевания слюнных желез
Этиология Клиническая картина Лечение
Восnали Бактериапьно Восходящая инфекция, Стимуляция слюноотде

тельная обусловленный гематогенный путь инфици ления, антибиотики,
сиаладенит рования, при обструкции хирургическое устранение
выводного протока обструкции nротока, nри

необходимости - вскрытие
абсцесса
Вирус но об Эпидемический паротит Симптоматическое

условленный (свинка) - одно/двусторон -
сиаладенит нее воспаление околоушной
слюнной железы
Цитомегаловирусная инфек
ция : примечан111е : беремен
ность
Инфекция Коксаки - вирусом
Радиогенный Острый мукозит слизистой Профилактика кариеса

сиаладенит оболочки nолости рта - ксе (регулярное фторирова
ростомия ние (каппы), тщательная
гигиена полости рта),
слюназаменители
Иммуноло г иче - Синдром Шегрена : Осуществляется специа

ски обусловлен- Паротит, нарушение сек листами по внутренним
ный сиападенит реции слезных и слюнных болезням

желез , высокая частота
развития лимфомы
Синдром Хеерфордта:
Хроническое рецидивирую
щее воспаление слюнных
желез, положительный тест

Квейма , отрицательный
туберкулиновый тест

Таблица 9.4 (окончание)
Этиология Клиническая картина Лечение
Дегенера- Сиаладеноз Рецидивирующее безболез- Лечение основного забо-

тивная ненное восnаление с/lизи левания : алкогольная зави
стой щеки , ксеростомия симость, сахарный диабет,

Побочный симnтом медика гормональные нарушения,
ментозной тераnии (психо неполноценное nитание
тропные средства)
Оnухоли Доброкачест- Плеоморфная аденома: Хирургическое удаление:

венные эnители- медленный рос т, развивает- - nолная косервативная
альные ся , главным образом, в облас nаротидэктомия
ти gl. parotidea - удаление nоднижнече
Примечание: злокачествен люстной железы

ное перерождение (З о/о) - э кстирnация ма л ых
Цистаденолимфома : слюнных желез
мономорфная оnухоль
Доброкачест- Гемангиома Эмболизация , редук
венные неэnите- Лимфангиома ция/ резекция, лазерная
лиальные хирургия
Ранула : слюнная экстраваза Редукция , экстирnация

ция в области дна nолости
рта
Злокачествен - Аденокистозная карцино- Радикальная резекция , при

ные эnителиаль- ма, мукоэnидермоидная необходимости деполен
ные оnухоль, аденокарцинома, ная удалением реrионар
плоскоклеточный рак ных лимфатических узлов

и лучевой терапией
Злокачествен- Злокачественная шваннома Радикальная резекция,

ные неэnители - (ангио -, рабдомио-)саркома радиохимиотерапия
альные
• Хирургические метод ы:
- эксти рпация gl. suЬJin guali s в нутр иротовым доступом (примеqание: n. lingualis)
- субмандибулэктомия внеротовым до ступом (пр имечание : nn. Iingualis, г. margi-
nalis, n. fac iali s)
- латеральная/полная паротидэктомия с сохранением n. facial is
- радикаль ная паротидэ ктомия с р езекцией п. facialis
• Лечение слюннокаменной бол ез Нit:
- возможно л и тотри пторно е дробление камней в условиях нормального функцио
н ир ования желез ы
- хирургическое удаление камн ей : оператив н ый доступ зависит от локализации:

внутр иротовой доступ при рас положении камней краниаль н о по отношению
к m. my lohyoideus - надрез протока, при необходимости марсупи ализация
внеротовой доступ при расположении камней каудально по отношен и ю кш . my-
lohyoideus, пр и необход имости в комбинации с субмандибулэктомией
- в редких случаях : сиалолитиаз gl. parotidea - удален и е камней внутриротов ы м
д оступ ом путем в скр ытия пр отока, удаление периферически ло кализованных
камней - путем пол н ой паротидэ ктоми и
9.14 Новообразования 359
9.14 Новообра з ования
Врач-стоматолог несет высокую ответственность при диагностике злокачественных

1 новообразований слизистой оболочки nолости рта, а также nереходиого эпителия.
Особенно в отношении nациентов с имеющейся предрасnоложенностью или высоким

риском развития новообразований (выявленные предраковые образования, курение,
алкогольная зависимость) требуются регулярные тщательные обследования.
Кроме того, следует тщательно исследовать все видимые слизистые оболочки
nри хорошем освещении . С nомощью д вух стоматологических зеркал внимательно
изучается состояние слизистой оболочки труднодостуnных отделов полости рта (дно
nолости рта), проводится непосредственный осмотр корня языка и полости глотки.
Злокачественные образования слизистой оболочки nри осмотре проявляются измене
ниями эnителиального покрова , пальпаторно отмечается уnлотнение участка .
Злокачественные процессы обнаруживаются на поздних стадиях , nрежде всего

у пациентов с низким уровнем комnлайенса . Наиболее распространенными ранними
с и м птома м и являются снижение устойчивости в полости рта протезных конструк
ций обусловленное развитием опухоли подвижность зубов при инфильтрации альве
олы. К nоздним симпто м ам относятся ограничение nодвижности языка , открывания
рта, затруднение глотания и боль.
Изл юблен ной л окализ аци ей злокачественных новообразований полости рта яв
ляются края и корень я.зыка, дно nолости рта , ретромолярное пространство и щечная
область.
При nодозрении на злокачественное новообразование дальнейшая диагностика должна
1 осу ществлят ься исключительно в условиях сnециализированной клиники .
• Биопсия :
Забор образца (веретеновидной формы) измененной ткани на границе с макро
скопически здоровым эпителием, маркировка участка забора ткани, патоrистоло
гическое исследование на предмет выявления биологической сущности, степени
дифференцировки клеток
• О бзор н ы е и сследо ва ни я:
- традиционное рентгенологическое исследо вание (ОПТГ, череnная nроекция
по Clementschitsch) для оценки местной узловой инфильтрации, рентгенологи
ческое исследование грудной клетки
- послойные методы исследования (КТ, МРТ) для. оценки распространенности
опухолевого процесса, а также области регионарных л:имфатических узлов
- исключение вторичного опухолевого процесса/отдаленных метастазов с помо
щью nаиэ ндоскоnии (эзофагогастродуоденоскопия, ларинготрахеобронхоско
пия)
- УЗИ органов брюшной nолости
- 18 FDG-ПЭT
• ТNМ-классиф и кац ия : см. табл ицу 9.5
9.14.2 Стратегия лечебного процесса

• Радикальная резекция опухоли с захватом здоровых тканей и последующим н емед
ленным исслед ованием среза

Таблица 9.5. ТNМ- классификация (по UICC)
Т·класси · Слюнные Кожные nокровы/вне
Губы/nолость рта
фикация желеэы nолости рт а
Т1 s:2 см s:2см s;2см
Т2 >2смдо4см >2-4 см >2-5 см
тз > 4см >4-бсм >5 см
Т4 Инфильтрация соседних структур > б см Инфильтрация глубоких

экстрадермальных
структур
N-классификация М- классификация
N1 одностороннее поражение s;З см МО отдаленные метастазы отсут

ствуют
N2a одностороннее одиночное >3-6 см М1 имеются отдаленные метастазы
N2b одностороннее множественное sб см
N2c двустороннее s;б см
N3 >бсм
• Односторонняя резекция комплекса регионарных лимфатических узлов (supra

[omo]hyoideus), (модифицированная) радикальная операция фасциально-футляр
ноrо иссечения блока тканей шеи при выявлении признаков лимфегенного мета
стазирования
• Пластика мягких тканей региональным лоскутом, свободным трансплантатом

(расщепленным кожным) или с привлечением реанастомозированного свободного
трансплантата (радиальные лоскуты с предплечья, плеча, трасплантаты широчай
шей мышцы спины, окололоnаточной области)
• Костная пластика с помощью костного материала из гребня подвздошной кости ,
часто: микрох ирургическая трансnлантация лопатки, гребня подвздошной кости,
малоберцовой кости
• В завис имости от размеров, локализации опухоли, стеnени вовлечения лимфати
ческих узлов дополнительно проводится лучевая терапия
• Альтернативный вариант: первичный одиночный сеанс лучевой терапии или пред

операционное облучение и последующее послеоперационное облучение, при
необходимости в комбинации с химиотерапией
• Регулярное наблюдение пациентов в послеоперационном периоде, при этом прово
дятся обзорные исследования , при необходимости, повторное лечение
9.15 Послеоперационная фаза
9.15.1 Противовосnалительные мероприятия

• Послеоперационный отек связан чаще всего с нарушением л имфат ического
опока . Как правило, в данном случае достаточно предпринять локальные меры
по снижению отечности тканей путем аппликации влажного холода (влажный
холодный компресс) .
____________________________
Применения льда , в особенности в условиях сохранения эффекта анестезии, следует
избегать ввиду угрозы nовреждения тканей и реактивной ги перемии. ...
9.15 Послеоnерационная фаза 361
1В+Ы 1
Пациенту дается рекомендация ранней моби:лизации , для улучшения оттока лимфы в ус
ЛОВ!1ЯХ nостельного ре>t<има верхняя половина туловища дол>t<на быть nриподнята.
• Гематомы среднего размера, локализующиеся в области вмешательства, быстро

nодвергаются резорбции , обширные гематомы необход имо , по мере возможности,
дренировать через оперативный достуn во избежание вторичного инфицирова
ния.
• Отек в области дна nолости рта, корня языка и крыловидно-нижнечелюстного

пространства следует тщательно контролировать .
________________________________...
При малейшем подозрении на обструкцию дыхательных путей необходимо предусмот
реть наnравление nаци е нта в специализированную клинику.
9.15.2 Обезболивание
См. главу 16.
9.15.3 Профилактика и лечение послеоперационных инфекций

См. главу 16.
9.15.4 Послеоперационный контроль общего характера

• В зависимости от объема оперативного вмешательства, а также общего состояния
пациента требуется соблюдение непосредственного контроля в раннем послеопе
рационном nериоде.
• В случае, если наблюдение и уходневозможны в домашних условиях, необходимо

обеспечить кратковременное стационарное обслуживание пациента .
9.15.5 Послеоперационный контроль местного характера

• По завершении любого оnеративного вмешательства за состоянием пациента ус
танавливается непосредственный контроль . При этом лечащий врач должен быть
доступен для быстрой связи с неотложной службой .
• При небольтих вмешательствах (удаления, кюретаж) и благоnриятном течении
послеоперационного периода обязательного клинического контроля не требуется .
Обширные вмешательства , однако , требуют контроля в течение 2- 3 дней nосле
оnерации, а также до периода снятия швов (7- 1О дней).
362
1О Травматология
C.-P.Cornelius
Тр авматология мягких тканей лица, лицевого отдела черепа и переднего отдела

основания черепа является одним из наnравлений традиционной челюстно-лицевой
хирургии.
Повреждения мягких тканей или костных структу р - это следствие пря:мого или
опосредо ванного силового воздейст вия. Качественные и количественные характер и
стики механических травм определяют масштаб повреждения. Различают острые
(открытые, обусловленные воздействием колющего, режущего, рубящего орудия)
и тупые ранения (закрытые и откр ытые).
• Вид ы ту пы х ранений:
- сдавпение
- сотрясение
- ушиб или контузия

- растяжение или вытяжение (дисторсия)
- вывих (люксация )
- разрыв (разр ы в на части )
- перелом
- раздробление
- возникновение дефекта (например, ампутация)
• При ч и ны ту пы х ранений: толчок, удар, столкновение, повышенная механическая
нагрузка .
10.1 Основные общие моменты
10.1 .1 Механические ранения

• Ранения кожныхnокров ов или слизистой оболочки без сечетанного повреждения
тканей, залегающих в более глубоких слоях, обозначаются как простые ранения.
• П ри ком бинированном (слож н ом) ранении , кроме того, имеют место поврежде
ния мускулатуры, сосудистых и н ервных структур, выводных протоков слюнных
желез, суставов или паренхимы органов.
• Проникающи е р а н е ния сопро в ождаются образованием сообщения различных

полостей организма с внешней средой (например, nолости рта, ве рхнеч елюстной
nазухи и т.д.).
• Форма и глубина раны поз воляют сделать вывод о силе механического воздействия.
10.1.2 Переломы
Переломы бывают одиночными и множественными.
Особая форма множественного nовреждения - пол итравма : одновременно по
вреждаются несколько анатомичес ких областей или систем органов, при этом мини
мум одно или комбинация нескольких повреждений носит угрожающий для жизн и
характер.
Кл ас с ифи кация п е р ел омов основа н а на следующих критериях:

• Эпtол огия:
- nерелом в результате травмы
10.1 Основные общие моменты 363
- nатологический или спонтанный перелом
Ослабление костной структуры при : костных новообразованиях, метастазах,
остеомиелите, остеорадионекрозе, кистах, атрофии, остеопорозе, остеопатиях.
• Объем разобщения:
- иеполный перелом: трещины, субпериостальные надломы, nоднадкостничный
nерелом или nерелом кости по типу «зеленой ветки»
- полный перелом : nолное нарушение целостности кости
• Направление линии перелома:
Поперечный перелом , продольный перелом, косой (диагональный) перелом, сагит
тальный перелом, частичный перелом (выламывание фрагмента путем распростра
нения двух сходящихся линий перелома , например , перелом по изгибу с образова
нием клина), оскольчатый перелом , перелом с образованием дефекта .
• Смещение фрагментов перелома:
Смещение фрагментов свидетельствует о наличии полного перелома. Смещения
могут быть первичиыми или вторичными (например, в результате мышечной
тяги).
10.1.3 Основные симптомы
1 При диагностике травм лица и черепа оценка клинической симптоматики остается при
оритетным направлением перед инструментальными методами исследования.
• Непосредственные признаl(и перелома:

- наличие дефекта, деформация (образование ступени)
- нарушения окклюзии
- аномалии движений
- крепитация (хруст костей при выполнении движений): в случае болезненной
крепитации - невозможность реализации двигательной функции
- открытый перелом (внутри- и/или внеротовой: видимый фрагмент)
- подтвержден ие с помощью инструментальных методов исследования (рентген,
КТ, ультразвук, МРТ)
• Косвенные признаки перелома:
- нарушение функции
- припухлость (отек, гематома)
- боль/боль на сжатие (например , надавливание на подбородок при подозрении
на перелом ВНЧС)
• Повреждения суставов подразделяются на ушибы, растяжения и вывихи.
• Признаки ушиба:
- ограничение подвижности
- припухлость
- боль на сжатие
• Признаки растяжения:
- ограничения подвижности: тризм челюстей, преnятствие закрытию полости
рта, отклонение в сторону
- припухлость
- выпот в полость сустава
• Признаки вывиха:
- пустая суставная вnадина
364 10 Травматология

- деформация
- пружинящая фиксация нижней челюсти
Одновременное наличие nерелома: перелом с вывихом.
• Повреждения тканей лица и черепа в экстренных случаях требуют rrреклинической
оценки тяжести травмы и степен:и угрозы жизни.
• Непосредственно на месте происшествия осуществляется элементарная первичная

диагностика и, при необходимости, проводятся неотложные мероприятия по сохра
нению и поддержанию жизни (АВСD-nравило - см. гл . 3).
о Предпосылкой к постановке клинического диагноза и составлению плана лечения
является системное обследование организма с привлечением инструментальных
методов исследования.
• В травматологических центрах приоритеты кураторства, в особенности при полит

равмах, обсуждаются совместно в команде специалистов нескольких различных
областей (хирург-реаниматолог/общий хирург, нейрохирург, анестезиолог, офталь
молог, оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург).
о П о рядок пр оведен ия исслед ов а ни й у иа цие н тов с пе р ел омами костей л ице вого
че р еnа :
- оценка сознания (шкала комы Глазго)

- обеспечение проходимости дыхательных путей:
С этой целью проводится осмотр полости рта, устранение возможных препят
ствий (коагулят, кровь) , удаление протезных конструкций, фрагментов зубов,
отсос, при необходимости - интубация и остановка кровотечения (например,
тампонада по Беллоку)
- сбор анамнеза (со слов самого пациента, очевидцев происшествия или сотруд
ника бригады скорой помощи)
проведение комплексного обследования, инструментальные методы исследова
ния с целью исключения шока и сопутствующих повреждений (черепно-моз
говая травма, травма шейного отдела позвоночника, пневмоторакс, гемото ракс,
тампонада сердца, разрыв селезенки, абдоминальное кровотечение, ликворея,
ринорея)
- ориентировочное неврологическое обследование, оценка реакци и зрачка, зре
ния, при необходимости - измерение внутричерепного давления
- сnециальные исследования лицевого отдела череnа, внутри- и внеротовые:
Осмотр, пальпация с целью выявления костных ступеней, диастазов, аномалий

движения; специализированная клиническая симnтоматика
- специализированная инструментальная диагностика (например, обзорные ме

тоды исследования, зрительна вызванные потенциалы), иногда в рамках вторич
ного исследования
Обзорные метод ы исследования

• При nереломах лицевого отдела черепа традиционное рентгенологическое исследо
вание минимум в двух различных nроекциях все еще остается стандартом.
о При адекватной первичной КТ от проведения рентгенографии можно отказаться.

КТ следует проводить в аксиальной и коронарной лроекциях.
• Необходимость в применении МРТ возрастает при травмах орбиты и ушибах
внчс.
. : .
При травмах денто~львеолярных облааей в доnол'Нение к ортарадиальной nрицель
ной рентгенограмме с целью выявления линии nерелом<;~ корня зуба можно nровести
рентгенографию в краниально/каудал~::>но-эксцентрической 1Мtи мезиально/дисrально
эксцентрической nроекциях.
~------------~------~------~
Обзорная рентгенография черепа
• Дмагностнка переломов нижней челюсти (варианты на выбор):
...
- панорамная томография (ОПТГ, «Scanora», «Zonarc»)
- рентгенография черепа под углом 15° (по Clementschitsch) - каудально-эксцен-
трическая nроекция/при максимально открытой полости рта (свободная проек
ция ВНЧС)
- боковая рентгенография черепа, окципитофронтальная и фронтоокциnитальная
ироекции
- боковая рентгенография нижней челюсти

Диагностика переломов средней трети лица (варианты на выбор):
- панорамная томография (ОПТГ, «Scanora», «Zonarc»; программа изображения
верхней челюсти и средней трети лица)
- рентгенография придаточных nазух носа
- рентгенография черепа в краниально-эксцентрической проекции/nри максималь-
но открытой полости рта - nолуаксиальная рентгенография черепа (по Waters)
- аксиальная рентгенография черепа (по Henkeltopf)
- боковая рентгенография черепа, окципитофронтальная и фронтоокципитальная
проекции
10. 1.5 Консолидация перелома

Процесс регенерации костной ткани, в зависимости от клинической ситуации в об
ласт И! перелома, может nротекать по двум направлениям:
• По типу nервичного заживления:

- Контактная регенерация - восстановление остеонов без формирования кост
ной мозоли и образование пластинчатой кости по типу реконструкции
Условия: идеальная адаптация фрагментов, иммобилизация области перелома
с nомощью остеосинтеза
- Щелевая регеперация - при адаптации фрагментов с сохранением небольшого

щелевого промежутка - заполнение дефекта вновь образующимиен сосудами
J.l остеобластами, волокна костной сети формируются в поперечном по отно
шению к линии перелома направлении , вторичная регенерация пластинчатой
кости
• По типу вторичного заживления (костная мозоль):

При наличии днастазов между фрагментами nерелома и в условиях отсутствия
иммобилизации: организация кровяного сгустка - nрорастание фибробластов - ста
билизация за счет образования костной мозоли - минерализация - реконструкция
и интеграция в структуру пластинчатой кости
Принципиальной разницы в скорости протекания описанных процессов , при условии

сохр анения фазовой последовательности , нет.
Регенерация кости по типу вторичного заживления или образование костной
мозоли является физиологическим вариантом стабилизации костных фрагментов ,
относится к консервативным методам лечения и представляет собой доминирующую
366 1О Травматология

форму регенерации при оnеративном лечении nереломов с применекием подвижной
фиксирующей техники, наnример, мини-пластин при лечении nереломов нижней
челюсти . Последнее часто обозначается как «биологический остеоси.нтез».
Процесс консолидации nерелома по типу вторичного заживления может тормозить
ся и сопровождаться осложнениями . Причиной является отсутствие механической
стабильности, препятствующее минерализации структуры костной мозоли, а также
непрерывной редукции межфрагментарной подвижности и постепенному срастанию
перелома (формирование ложного сустава).
Несмотря на присущую остеосинтетическим материалам жесткость, ввиду особен
ностей геометрии линии nерелома (ширина просвета/точность репозиции/взаимная
опора фрагментов) , а также качества сцепления имnлантата с костью (например,
винтовая фиксация) в той или иной стеnени отмечается межфрагментарная nодвиж
ность.
В случае если степень вытяжения тканей (strain = удлинение/восстановление

первоначальной длины) в области перелома превысит критическую величину (экс
nериментальный nоказатель strain - допустимый предел <5%), следует иметь в виду
возможные нарушения процесса заживления и образования разрывов тканей.
Остеосинтез долже н также соответствовать адекватным биомеханическим требо
ваниям.
10.1.6 Принципы лечения

К неотложным ме роприя ти я м относятся: при необходимости снятие с головы
пострадавшего защитного шлема (при наличии двух ассистентов), иммобилизация
шейного отдела позвоночника и показанные при тяжелой черепно-мозговой травме
меры (определение внутричерепного давления, трепанация, ликвидация гематомы
и т.д.).
Также проводится обработка внутри- и внеротовых повреждений мягких тканей.
В случае ранения верхнего века (разрывы или дефекты без или с нарушением цело
стности края) следует обращать внимание на корректное восстановление целостности
апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко.
Специализированные структуры (лицевой нерв, повреждения околоушной слюнной
железы, глазного яблока) требуют применекия особых методов лечения.
Противостопбнячная иммун иза ц ия

Даже при незначительных ра н ениях и дентоапьвеолярных травмах необходимо прокон
тролировать наличие противостолбнячной защиты организма: в случае если последняя
вакцинация проводилась более 5 лет назад, необходима повторная профилактика!
--------------------------------~
Общие принципы л е чения переломов
...
• Репозиция фрагментов перелома в соответствии с анатомическим строением
• Фиксация
• Иногда иммобилизация
• При необходимости последующая функциональная тренировка (например, при
переломах суставного отростка нижней ч:елюсти)
Различ:ают консервативные и оnеративные методы лечения.

1О. 1 Основные общие моменты 367
С помощью отдельных методов лечения можно достиqь различной степени им
мобилизации фрагментов, а значит, обеспечить различные варианты заживления
костной ткани (см. выше).
Факторы, влияющие на выбор метода лечения:

• класс перелома
• возраст, пол, физиологическое состояние, количество зубов, сила жевательного

давления пациента
• траектория линии nерелома, толщина кости, комплексность перелома (простой

перелом, частичный перелом , оскол:ьчатый перелом, комбинация переломов)
• мышечная тяга, тенденция к смещению фрагментов
• наличие зубов в области перелома (раневая инфекция)
• повреждение мягких тканей, доступ (трансоральный/экстраоральный)
• комплайенс (желание и возможность пациента сотрудничать)
Виды лечения
Консервативные методы
Закр ытая репозиция, шинировани е и долговременная межчелюстная фиксация
1 Вследствие отсутствия абсолютной стабильности фрагментов в целом наблюдается

консолидация nереломов по тиnу вторичного заживления кости.
• Методики интермаксиллярной иммобилизации ил и межчелюстной фиксации

(варианты на выбор):
- л игатуры Эрнста
(во всех приведеиных ниже методиках межчелюстная фиксация осуществляется
с применением резиновой тя ги или проволочных лигатур, фиксируемых на верхней
и нижней челюсти)
- л игатуры Стаута
- проволоqные шины no Обве гезе ру
- проволочио-пластиковые шины по Шухардту
- остисто-подбородочные крючки
- петлевые пластинки
- трансмукозные винты
1ШШШ
Большинство данных методик являются крайне травмаопасными для врача, оказы -
вающего помощь (риск заражения: ВИЧ, гепатит С). В связи с этим разрабатываются
•
возможные альтернативные варианты (на пример, самоклеющиеся светоотверждаемые
пластиковые wиl-tы).
------------------------------~
Продолжительность
до 12 нед.
шинировання:
6- 8 варьирует
Осл ожнения/нед остатки межчелюстной фиксации :

в nределах от
...
дней
- кариес
- маргинальный пародонтит
- экструзия зуба или поворот его вокруг оси
- нарушения окклюзии
- тризм челюстей

- потеря зубов
- одантогенная инфекция
- снижеfше массы тела
При дентоальвеолярных травмах применяются эластичные шины (композит плюс

мягкая проволока/нейлон-монофиламент/кевлар/шовный материал/зубная лента для
межзубного соединения, иногда минипласт-шины, ортодонтические брекет-системы).
Задача при этом заключается в том, чтобы обеспечить физиологическую подви:жно сть
зубов, в то время как жесткая иммобилизация может способствовать резорбция кор
ней и/или приводить к анкипозированию зубов.
________________________________...
Важное требование, nредъявляемое к конструкции щинt>t при дентоал~:>веолярных трав~
мах: уже nри фиксированной шине должна сохраняться возможность nроведения эндо
донтического лечения зубов.
Оперативные методы
С помощью хирургических методов леqения переломов можно достичь различной
степени стабилизации: адаптационная стабильность < разработанная стабиль
ность < функциональная стабильность
Общество по изучению методов остеосинтеза (AO/ASIF) установило следующие
принципы лечения черепно-челюстио-лицевых переломов :
• Атравматичная техника операции

• Анатомическая репозиция фрагментов
• Функционально стабильная фиксация
• Ранняя активная безболезненная мобилизация, отсутствие послеоперационной
межчелюстной фиксации
Под термином «адекватное лечение перелома» в данном контексте следует л онимать

создание необходимой стабильности в области перелома с применением предельно
атравматичной техники вмешательства, что означает ми1шмалыtый процент травми
рования тканей в процессе операции и введения имллантата с целью остеосинтеза.
Осложнения , связанные с trедостаточными или слишком массивными размерами
элементов остеосинтеза следует заранее предвидеть и своевременно устранять.
В настоящее время в рамках оnеративного лечения переломов применяются винты

и пластины преимущественно из металлических сплавов (титан , виталлий , реже
сталь). Резорбирумые nластиковые материалы во многих центрах находятся уже
на стадии тестирования.
Все nредставленные на рынке ви ды пластин для остеосинтеза в соответствии с раз

мерами подразделяются на несколько основных категорий . Размеры пластин обычно
обозначаются по диаметру nредназначенного для фиксации винта (в миллиметрах) .
• Назначение винтов:
- стяжной винт, функционирующий по nринцилу компрессии фрагментов (иногда
со сnециальным прокладочным диском)
- регулировочный, nозиционный винт
- укреnление пластин
• Большие пластины:
- компрессионные пластины со специальными отверстиями для винтов, неком
прессионные пластины, универсальные , реконструктивные или моставидные
пластины с функцией внутренней фиксации

LС-пластины («limited contact» - ограниченный контакт) характеризуются нали
чием ограниченной опорной поверхности - при этом выемка на нижней поверх
ности пластины способствует сокращению микроциркуляторных нарушений
в надкостнице и благоприятно сказывается на процессе заживления костной
ткани.
- стандартные диаметры винтов: 2,3; 2,4; 2,7

- области применения: комплексные переломы нижней челюсти/комбинации пе-
реломов нижней челюсти, оскольчатые переломы и переломы с образованием
дефекта, переломы беззубой атрофированной нижней челюсти; цель лечения
регенерация костной ткани по типу nервичного заживления
Принцип внутренней фиксации:
- согласно принцилу внутренней фиксации пластины для остеосинтеза фик
сируются не непосредственно на костной поверхности фрагментов перелома
(рис. IO.la), а снебольшим отс1упом от нее (рис. LO.lb); винты при этом вы
полняют роль несущих элементов , не оказывая давления ни на пластину, ни на
поверхность кости
- в отличие от традиционных пластин со сквозными отверстиями существуют
пластины с отверстиями на резьбе, при этом к отверстиям прилагаются соответ

ствующие по диаметру винты, также снабженные резьбой
- при ввинчивании винт фиксируется в отверстии пластины, последняя , тем са
мым, укрепляется с небольшим отступом от поверхности кости
- помимо прочности материала и параметров (ширина, толщина) пластины, ста
бильность остеосинтеза определяется также диаметром винтов , качеством со
единения винт-кость, расстоянием между винтами и, что очень важно, степе
нью удаленности пластины от оси распределения нагрузки. При соответствии

параметров пластины и винтов микродвижения в области перелома полностью
устраняются , реализуется возможность восстановления целостности кости (на
пример, при оскольчатых переломах и лереломах с образованием дефекта) без
обременения фрагментов дополнительной силовой нагрузкой.
Рис. 10.1. Методики остеосинте

за (схематическое изображение
в nродольном разрезе):
Пластина а Остеосинтез с nрименением
обычной пластины и моно
кортикальных винтов. Пла
стина nрижимается к nоверх
ности кости . Стабильность

остеосинтеза реализуется за
счет трения между костной

1 nоверхностью и nоверхно
а Линия перелома Губчатое вещество
стью nластины .
Ь Остеосинтез по nринциnу
Пластина внутренней фиксации . От
верстия nластины и винты
снабжены резьбой , сnособст

вующей фиксации nластины
кортикальная
пластинка в отстуnе от поверхности кос
ти. Образуется рамочная кон

струкция с высокой стеnенью
nервичной стабильности .
ь Линия перелома Губчатое вещество

- преимущества:
• Отсутствие негативного влияния на микроциркуляторные процессы за счет

отсутствия неnосредственного контакта пластины с надкостницей или по
верхностью кости
• уnрощенная форма пластины вследствие отсутствия необходимости точного

сопоставления с поверхностью кости
• высокая степень nервичной стабильности остеосинтеза и устойчивости к воз

действию нагрузок за счет рамочной конструкции (см. рис . lO.lb)
• перекручиванне винта невозможно
- недостатки: за кручивание винта возможно только в ортогональном направле

нии , иногда это означает формирование расширенного оnеративного достуnа,
nрименение трансбуккального троакара или угловой отвертки
- с недавнего времени появились системы внутренней фиксации с пластинами
различных размеров. Наименьшие из них соответствуют мини-nластинам . Сле
дующий размер является промежуточным вариантом между мини-пластинами
и большими nластинами. Возможность выбора определенного размера пласти
ны позволяет реализовать различные концепции лечения переломов (см. раз
дел 10.2.2) или л рименить альтернативный вариант, модифицируя , тем самым ,
стабильность остеосинтеза и расширяя области его применения
• Мини-пластины:
- стандартные диаметры винтов : 1,5; 1,7; 2,0
- область прu.м енения: простые переломы нижней челюсти , переломы нижней
челюсти у детей, nереломы костей средней трети лица (контрфорсы)
поскольку мини-пластины доnускают наличие микродвижений фрагментов , за
живление nерелома nротекает по смешанному типу (контактная или щелевая
регенерация и вторичное заживление); в области нижней челюсти стоит ожи
дать биологическую консолидацию перелома, т.е. заживление с образованием
костной м озоли
• Микропластины:
- стандартные диаметры винтов : 1,0; 1,2; 1,3
- область применения : фиксация небольших фрагментов при переломах костей
средней трети ли ца , альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти , лере
ломах лобной кости, височной кости
При лечении переломов в детском возрасте , во избежание торможения nроцессов

роста , традиционно действует правило применения по возможности консервативных ,
закрытых методов. Открытая реnозиция фрагментов и остеосинтез, в том числе с при
менением резорбируемых материалов в соответствии с последними положительнымJ1
результатами из области черепно-лицевой хирургии (краниосиностозы), в настоящее
время все чаще внедряются в практику.
В таблице 10.1 и на рисунке 10.2 предложен обзор путей достуnа к нижней челюсти
и коспrм средней трети лица.
Осложнения при черепно-лицевых перелома могут быть следствием непосред

ственно повреждения и/или проведеиного лечения. По временному признаку ослож
нения можно разделить на nредолераuионные, интраоперационные и послеопераци
онные (ранние , поздние).
• Типичные осложнения:
- кровотечение
- повреждение нервных , сосудистых структур

Таблица 10.1. Анатомические пути доступа к костям лицевого черепа
Описание
Раэреэ/доступ
Доступ к .•. (область выделена курсивом)
Трансоральный Передний или латеральный разрез в области преддверия рта

Подбородок/симфизарный рег1.1он!тело нижней челюсти/
ветвь, мы щелок (N на рис. 10 . 2а)
Трансоральный/эндоско- Латеральный вестибулярный разрез, по переднему краю ветви
пический Суставной отросток челюсти - надмыщелковая область
(N на рис. 10. 2а)
Экстраоральный Суб-, ретромандибулярный, преаурикулярный , косметический
разрез, субментальный
Тело нижней челюсти, суставной отросток челюсти, подборо
док/симфизарный регион (А, В и С на рис. 10. 2а)
Трансбуккальный/чрес · Тело нижней челюсти/ветвь
кожный
Комбинации Интраоральный , чрескожны й, экстраоральный
Уже имеющиеся раны, D на рис. 10.2а

рубцы
Лобная кость/средняя треть лица/глазница/носоглаэнично-реwетчатый регион

Кожные разрезы
• Коронарный разрез С расширением в пре- или ретроаурикулярную зону

(дуговой разрез Лоб, височно·теменная область, лобная пазуха, нос, скуловая
по Унтербергеру) кость, скуловая дуга, стенки глазницы и надкостница глазницы
(около 300° окружности}, межглазничное пространство, ре-
шетчатая кость, медиальные и латеральные углы глаз, ВНЧС
и надмыщелковая область (А на рис. 10.2Ь)
• Очковый разрез Лоб, лобная пазуха, нос, медиальные и краниальные стенки
(по Зибенманну) гпазниць1, межглазничное пространство, решетчатая кость,
медиальные углы глаз

(В на рис. 10 .2Ь)
• Латеральный около - Лобный контрфорс, латеральная стенка глазницы
бровный разрез/моди- (Е и F на рис. 10.2а ; Е и F на рис. 10.2Ь)
фицированный разрез
при выполнении
верхней блефараплас
тики
• Субцилиарный разрез/ Подглазничный край, дно глазницы

срединный разрез (G и Н на рис. 10.2а; G, Н и L на рис. 10.2Ь)
нижнего века/подглаз -
ничный разрез
Разрезы слизистой оболочки

Трансконъюнктиваль- Подглазничный край, дно глазницы
ный разрез
• Верхний щечный су ль- Скупоальвеолярный гребень, лицевая стенка верхнечелюстной

кулярный разрез пазухи, нижняя носовая апертура, передняя носовая ость, дно
попости носа {1 на рис. 10.2а ; М на рис. 10.2Ь)

Оnи са ние
Ра3ре3/досту n
Доступ к . .. (область выделена курсивом)
Внутриносовой Нижняя носовая апертура, перегородка носа, спинка носа

(например, межхряще (К на рис. 10.2а)
вой и трансфикцион
ный разрез)
• «Среднелицевое обна Верхний щечный сулькулярный разрез в комбинации с цирку

жение» лярным интраназальным разрезом с обеих сrорон (см. данные
пути доступа плюс подглазничные края, дно глазницы, тело
скуловой кости, скуловая дуга)
нарушения окклюзии (дентальные , скелетные)

- эндофтальм , западение/выпячивание глазного яблока, диплопия , слепота
- репозиция фрагментов в неправильном nоложении
- раневая инфекция
- остеомиелит
- задержка консолидации nерелома
- формирование л.ожных суставов

- перелом металлического имплантата при повышенной нагрузке/изношенности
- рубцевание (гиnертрофия, келоид)
Не существует каких-либо общих рекомендаций, касающихся необходимости удале

ния металлических имплантатов по завершении процесса консолидации перелома.
При наличии бисинертных титановых имплантатов со склонностью к остеоинтегра

ции процедура удаления не является настоятельно рекомендуемой к проведению,
в особенности если повторное оперативное вмешательство по масштабу повреждения
тканей не уступает самому процессу лечения перелома .
• Показаииями являются:
nереломы в детском возрасте
просвечиванне сквозь кожные покровы элементов остеосинтеза
1
;1
/
в
а
J ь
Рис. 10.2. Анатомические пути доступа к костям лицевого черепа (см . табл . 10.1 ):
а Вид сбоку.
Ь Вид спереди .
10.2 Классификация черепно -лицевых переломов 373
- халодавая чувствительность при пониженин темnературы внешней среды
- подвижность имплантата
- контактные виды спорта и ли деятельность, сопряженная с повышенным трав-

матизмоМ!
10.2 Классификация черепно-лицевых переломов

• Переломы с нарушением окклюзионных взаимоотношений:
- зубаальвеолярные переломы (травмы)
- переломы нижней челюсти
- центральные и централатеральные переломы средней трети л ица
• Переломы без нарушения окклюзионных взаимоотношений:
- перел омы лобной кости
- перел омы костей носа
- переломы стенок глазницы
- носоглаз нично-решетчатые переломы
- перело м ы скуловой кости /скуловой дуги

- перел ом ы мыщелкового отростка (ветвь нижней челюсти)
- отл ом подбородка
10.2.1 Зубоальвеолярные травмы
Зубаальвеолярные травмы являются наиболее распространенными формами повреж

1 де н и й в че л юстно-лицевой области, nрежде всего в детском и юношеском возрасте.
• Прен t ущественная локализация: центральные резцы верхней челюсти (75%)

> центральные резцы нижней челюсти > боковые резцы верхней челюсти > клыки
> премоляр ы
• При ч ины: падение, толчок, удар, несчастные случаи во время игры, езды на вело
сипеде, дор ожио-транспортные происшествия, футбол , хоккей , контактные виды
спорrа (кикбоксинг и пр.)
При п одоз р ении на череn но-мозговую или абдоминальную травму необходимо немед
1
•
лен но провести соответствующее (травматологическое, педиатрическое, нейрохирур
ги ческое) !11 сследовани е
Для временного прикуса, сменного прикуса при наличии зубов в области линии
перелома, при различных стадиях развития корней и несформированном апикаль
ном отверстии, а также для постоянного nрикуса имеют место свои специфические
особен ности данного вида травм :
- во временном прикусе в большинстве случаев диагностируются вывихи зубов
в ф орме юпрузий, латеральных вывихов или частичных разрывов связки
- в nостояiJ ном прикусе, по статистике, до вольно часто отмечаются переломы
коронок, в ывихи или полный разрыв связки

• При тупых тр авмах с небольшой энергией силового воздействия следует ожидать
вывихи зубов и переломы корней.
• При травмах:, связанных с воздействием мощной кинетической энергии на высокой
скорости , в большинстве случаев диагностируются nереломы коронок зубов.
• Предра спол агающие факторы для возникновения зубаальвеолярной травмы :
- патологи 11 окклюзии: li класс по Энrлю, резцовое перекрытие 2':4 мм
- протрузи я (лабиальный наклон) фронтальной групnы зубо в верхней челюсти
- неполиое смыкание губ и рото вое дыхание

IФЩjфi
Все зубаальвеолярные травмы относятся к неотложным состояниям, поскольку даже
...
небольшое промедпение в оказании помощи может оказаться критичным для благо
прият н ого исхода (например, переломы коронок со вскрытием пульповой камеры,
реплантация).
--------------------------------~
• При наличии зубеальвеолярной травмы существует принцилиальное требование
проведения осмотра всей полости рта с удалением кровяных сгустков, корок
и загрязнений. Обследование каждого зуба является обязательным.
Необходимо обратить внимание на наличие возможных дефектов зубов и/или по;rерю
____________________________________...
зубов! При отсутствии зуба осуществить попытку его поиска (аспирация, заглатывание).
При необходимости проводится рентгенография грудной клетки/органов брюшной
полости .
• Все зубы осматриваются на наличие подв ижн о сти (иногда объективизация ре
зультатов с помощью периотеста). Определение жизнеспособности пульпы трав
мированных зубов проблематично , поскольку большинство зубов непосредственно
в пос1Травматическом периоде обнаруживают отрицательную реакцию на холодс
вой тест (СО 2 ).
• Перкусеион н ый з вук травмированного зуба приобретает характерные О1Тенки:
- звонкий , металлический тон свидетельствует о стойком внедрении зуба в кост
ную ткань , как , например , при интрузии или анкилозе
- глухой тон (коробочный звук) указывает на наличие подвывиха зуба

• Интересной диагностической методикой для выямения скрытых переломов корон
ки зуба является трансиллюминация холодным светом.
• Рентгенологич еское и сследо вание незаменимо для выявления:
- переломов корней зубов
- стадии развития корня
- размеров коронкевой пульпы, корневого канала

- апикального отверстия - сформированного/несформированного
- степени интрузии , экструзип
- начал ьных стадий заболеваний пародонта

- переломов челюстей
По судебн о-правовым соображениям и в расчете на возмещение матер и альных издер

жек (например, со стороны профсоюза при несчастных случаях на рабочем месте или
по месту учебы) в обязательном порядке проводится детальная пись менная докумен
1 та ц и я полного стоматологического статуса непосредственно в посттравматическом
периоде.
• Зубеальвеолярные травмы подразделяются (модифи цированная классификаци я

ВОЗ) на повреждения :
- десны и слизистой оболочки полости рта
- твердых тканей зуба и пульпы
- тканей пародонта
- несущих зуб костных структур и альвеолярных отростков
• При леченн и зачастую требуется комбини рова н ие хирургических, консерватив
ных (реставрация э ндодонтия) и ортопедических методов.
10.2 Классификация черепно-лицевых переломов 375
• В зависимости от возраста первиqные лечебные мероприятия осуществляются либо
под местной анестезией, либо под общим наркозом .
• Особенности лечения связаны, прежде всего, с видом прикуса:
- временные зубы (особенности анатомии: тонкая прослойка дентина, обширная
пульпсвая камера)
- сменный прикус (несформированные зубы: незавершенный рост корня и/или
несформированное апикальное отверстие)
- постоянные зубы (зубы, завершившие развитие)
• Основной целью лечебных мероприятий в отношении сформированных и несфор
мированных зубов является , по мере возможности , сохранекие зуба.
- тем не менее, сохранение фронтальных временных зубов, ввиду отсутствия не
обходимости сохранения места в зубном ряду, не имеет принциnиального зна
чения.
- временные моляры напротив играют важную роль по сохранению места в зуб

ном ряду для будущих постоянных моляров и предупреждают их мезиальный
СДВИГ.
...
• Показано незамедлительное эндодонтическое лечение. Тщательный и регуляр
ный контроль результатов лечения обязателен.
__________________________________
EiD
Даже при незначительных травмах следует ожидать возможного некроза пульпы.
• Для преобладающего большинства зубеальвеолярных травм , с цел ью выявления

и предупреждения осложнений, необходимо выдержать продолжительный кон
трольный период: осмотр каждые 6 месяцев в течение 3 лет, затем l раз в год.
Повреждения мягких тканей

Обработка ран мягкотканных структур лица и полости рта, как правило , осущест
вляется в комплексе и на конечном этапе лечения повреждений костных структур
и зубов.
Здесь действует принцип Ганзера (1943): все хирургические манипуляции по обработке

1 ран осуществляются изнутри кнаружи.
• Удаляются загрязнения , инородные частицы, сохраняются мягкие ткани, края раны

не иссекаются .
• Обращают внимание на особенности региональной анатомии (например, граница

красной каймы губ) и nослойную структуру тканей (слизистая оболочка, соедини
тельная ткань, мышцы , подкожная клетчатка, кожа).
• Специализированные структуры (нервы, выводные протоки слюнных желез ) об
рабатываются с применением соответствующей техники (например, микрохирур
rическая коаптация, марсупиализация и др . ).
Переломы коронковой части зуба

• Синоним: экстраальвеолярные переломы
На рисунке 10.3 и в таблице 10.2 представлена классификация /симптоматика пере

ломов коронок зубов.
376 1О Тра вм атол о гия
Ри с. 10.3. В и ды п ерело мо в корон ко во й ча сти з у ба :

а Непол н ы й п е р е лом инеосложненный перелом коронки (скол эмали).
Ь Н еосложне нн ый п е р ел ом коронки (эмал е во-дентинный с кол ) .
с Осл ож н е н н ый п е р елом ко ро нки .
Табл и ца 10.2. Класс и ф икация/симп томатика переломов коронкавой части зуба
Вид nерелома Оnисание Симnтомьt
Неполный п е р ело м Трещина в предела х эмали или Во мно гом зав ис я т от направле
коронки ( н адло м) э мали и де нтина без потери ния и глубины перелома , и ногд а
т верды х тканей чувствительнос ть nри же вании ,
Проходит часто в вертикальном часто - боль при нагрузке

направлении , реже - горизон
тально
Неос ложн е н ный Перелом коронки в пределах За счет обнажения дентина возни
n е р елом ко р о н к и эмали или .эмали и дентина без кают темnературная чувствитель
вскрытия пульповой камеры ность, боль при жевании , иногда

( рис. 10.3 а и Ь) просвечивание пульпы
Осложн е нны й п е П е релом в предел ах эмали С понта нная боль, те м nер атурная
релом коро нки и д е нти на со в скрытием nул ьnо- чув ствител ьнос ть и с ильн е йшая
во й кам е ры чув с твите льность при касании ,
кро воте ч е ни е
Лечение
• Н епол н ый п ер елом кор о нки (н адл ом) : при отсутствии осложнений иногда прово
ди тся з апечатывание линии перелома с цел ью предупреждения окрашива н ия корон
ки , при н ал ичии осложнений со стороны пульnы - треnанация, лечение каналов

• С к ол эмали : сгл аживание острых эмалевы х краев , фторирование ; по мере необхо
димости реставрация с nрименением композ ита
• Переломы в п р еделах эм ал и и де н т ин а: обработка дефекта, заnечатывание

дентинных трубочек с применением препаратов гидроксида кальция, композитная
рест аврация
• Пе р ел ом ы коронки с о вскры т и ем п ул ьповой ка м еры:

- Еремеиные зубы без признаков резорбции корней/постоянны е зубы :
точечное вскрытие < около 0,5 мм 2 < 4 ч спустя: прямое покрытие
в прочих случаях - э ндодонти•1еское лечен и е каналов и реставрация коронки
- Вре.мениые зубы (с/без признаков резорбции корtей) при обширном вскры тии
пул ьповой камеры : удаление
Скан rюдr о rовнен д1rя Анександра Пьrрьева
- Постоштые зубы - незавершеино е формирование корней/несфорАtированно е

апuкалыюе отверсти е:
прямое покрытие, nульпотомня (цель лечения: сохранение жиз неспособности

корневой пульпы до полного завершения формирования корней и апикального
отверстия), также при отсутствии симптоматики - пломбирование каналов,
реставрация коронки
Регуля р ный контроль р езультатов лече1шя: тестирование жиз неспособности

пульпы при переломах эмали/эмали и дентина , прицельная рентгенография для вы
явления , например , периапикальных изменений при проведении прямоrо покрьпия
пульпы, контроль процесса формирования апикального отверстия
Со четанные переломы коронкаво й и ко р не вой частей зуба/

переломы корней
• Синоним: интраалъвеолярный продольный, косой или поперечный перелом
На рисунке ] 0.4 и в таблице l 0.3 представлена классификация/симптоматика сочетан

ных переломов коронкавой и корневой частей зуба и переломов корней .
Клинически провести дифференциальную диагностику горизонтального перелома корня

от латерального вывиха зуба сложно. Во всех подобных случаях требуется рентгеноло
...
гическое подтверждение.
------------------------------~
Лечение
Вариант лечения зависит от локализации и направления перелома , а также от вели
чины фрагмента .
Неосложненные сочетанные переломы коронки и корня зуба

• В р еме н ные зубы: удаление
• Постоян ные зубы (сформированные/несформированные):
-Линия лерелома идет под десну, чуть ниже альвеолярного края: удаление фраг
мента , наддесневая реставрация
Рис. 10.4. Виды сочетанных переломов коронкавой и корневой частей зуба и nереломов корней:
а Неосложненный сочетанный перелом коронки и корня зуба.
Ь Осложненный сочетанный перелом коронки и корня зуба.
с Перелом корня: линия перелома в аnикальной, средней и коронковой третях зуба .
378 1о Тра вм атология

Таблица 10.3. Кла ссификация/симnтоматика сочетанных n е реломов коронки
и корня зуба и переломов корней
Вид перелома Описание Симптоматика,примечание
Н еосложнен Сочетанный перелом коронки и корня Затруднения жевания, подвиж

ный сочетанный в п р еделах эмали/дентина/цемента без ность фрагмента
п е релом корон вск рытия пульnовой камеры , направ
ки и корня лени е скошенное вертикальное, часто
о т рез цового/окклюзионного края
в н ёбном направлении (субгин гиваль
но ), фрагмент фикс ируется волокнами
п е риодонта (см . рис . 1 0.4а)
Ослож ненны й Соч ета нный перелом коронки и корня См . выше

соч етанный пе в пределах эмали/дентина/цемента
релом к оронки со вскрытием пульnовой камеры ,
и корня направление скошенное вертикальное
(с м . рис . 10.4Ь)
Перелом корня Поперечный перелом корня , затра Чувствительность при на
ги вающий дентин, цемент, nульnу кусывании , нез начительная
и э лементы пародонта , может л ока · экструзия зуба, в зависимости
лизоваться на различных уровня х: от уровня локализации - nод
апикальная, средняя , коронковая треть вижность

(см . рис . 10 .4с) Поражается nреимущественно
Предрасполагающие факторы: прише фронтальная группа зубов
ечные nломбы, клиновидные дефекты верхней челюсти в возрасте
и т.д . от 11 до 20 лет, т.е. nостоянные
сформированные зубы
- Линия перело ма проходит глубоко под десну, и нтраалъвеоляр но - иногда воз

можна усnеш н ая поn ытка сохр ан е ни я зуба
Ортодонтическое лечен ие : элонгация или хирурги ч е ское лечени е : гингивэкто
мия , остеотомил по завер шении развития ко р ня
Осложненные сочетанные переломы коронки и корня зуба

Временные зубы: удале ние
Постоянные зубы (сформированные):
Поnытка сохранения зуба nри nродольных или косых лереломах, распр остраняю
щихся за пред елы коро н ковой т р ети корня
Постоянн ые зубы (несформированные) :
- При локализации лерелома в пределах коронкавой трети корня : nопытка со
хран ения зуба (пулъпотомия, по завер шении формиро вания апикального отвер
стия - лечение ко р невого канала, реставрация)
- При прочих обстоятельствах - удаление, при необходимо сти - ортодонтическое
устранение промежутко в в зубном ряду или сохранение места с последующей
постановкой и мплантата
Переломы корней
• Вр еменные зубы :
- Подвижность отсутствует - сохр анить зуб, дождаться резорбц ии корн ей
- Имеется nодвижность - удалить коронкавый фрагме нт, остаток корня, во избе-
жание повреждения заqатка постоянного зуба, сохранить (резорбция )
С кан подl 01 ов11ен д11я Александра nырьева
• Постоянны е зуб ы (сфор ми р ова н н ы е):
Попытка сохранения зуба; nрогноз и вариант лече ния при том определяются
уровнем локализации перелома:
- Апикальная треть корня, отсутствие подви:>/С/ю стu:

Благоприятный прогноз при минимальном терапевтическом вмешательстве,
коронконая треть часто сохраняет жизнеспособность, однако в сомнительных
случаях проводится зндодонтическое лечение каналов , иногда апикальный фраг
мент удаляется по принцилу ампутации корня
- Средняя треть корня без смещения:

Благоприятный прогноз , в условиях жесткого шинирования (рекомен дуемая
продолжительность 2-3 нед. , используется техника кислотного протравливания
или дуговое проволочное шинирование с клеевой фиксацией) происходит соеди
нительнотканное, отчасти минерализованное сращение перелома; э ндодонтиче
ского вмешательства не требуется

- Средняя треть корня со смещением коронкового фрагмента:
Реnозиция, шинирование , возможные осложнения : отсутствие сращения, некроз
пульпы; риск осложнений возрастает при смещении фрагмента и не завершенном
формировании корня
- Коропковая тр еть корня:
Неблагаприятный прогноз (особенно при наличии подвижности) - удаление
обоих фрагментов (I<оронкового , апикального) либо сохранение корневой части
(зндодонтическое лечение канала, при необходимости- элонга ция или гингиво
альвеолярная редукция , реставрация)
• Тип з аж и вле ния перелома зависит от сохранения цело стности пульпы:
- Пульпа интактна - nостеленное срастание твердот канных структур (цемент),
непосредственно следующее за процессом формирования костной мозоли
- Пуль па повр е:жде на - формирование соединител ьноткаиных мостиков (паро
донтальных волокон) или , при наличии инфекции и некроза коронкавой пуль
п ы , отсутствие срастания и формирование грануляционной ткани ; кроме того:
внешние и внутренние nризнаки резо рбции , облитерация корневого канала
• Дис панс е ри з аци я:
Рентгенологический контроль: степень срастания/внешние/внутренние nризнаки
резорбции?
Травмы тканей пародонта, вывихи зубов

• Синоним : травмы периодонта, повреждения н адкост ницы зуба
• С вывихами зуба часто ассоциированы: одномоментвые переломы коронки и корня
зуба
В таблице 10.4 представлена классификация/симnтоматика травм парадонта/вывихов

зубов.
Лечение
• Ушиб :
Вр ем е 1шы е зубы, п остоянные зубы (сф орм ир ованные/несф ор мирован н ые):
nрием мягкой nищи, иногда выведение зуба из лрикуса , наблюде ние , регулярный
контроль , в случае раз вития некроза пульпы - лечение корневого канала или nуль
потомня
• Под выви х:
- Врем енные зубы: nрием мягкой пищи , наблюдение

Таблица 10.4. Классификация /симптоматика травм тканей парадонта/вывихов зубов
Вид трав-
Описание Симптоматика, примечания
МЫ
Ушиб Контузия удерживаю Чувство онемения в области поражен н ого зуба ,

щего аппарата зуба без выраженная чувствительность при перкуссии
развития подвижности
или смещения зуба

Подвывих Развитие подвижности Болезненная подвижность зуба, боль при жева
зуба без смещения нии, чувствительность при перкуссии
Зачастую сочетается с горизонтальным

переломом коронкавой части зуба, при этом
наблюдается кровотечение из области десне
ваге края; чувствительность при перкуссии
и накусывании, подвижность в горизонтальном
Интрузив Аксиальное смещение зуба Частичное или полное за падение зуба внутрь
ный/цент в направлении альвео - альвеолы или альвеолярного отростка (диффе
ральный лярной кости, компрессия ренциапьный диагноз: зуб по линии перелома),
вывих альвеолярной кости или иногда носовое кровотечение при интрузии
перелом стенок лунки зуба зуба в дно полости носа, притупленный перкус-
сионный звук, рентген: исчезновение пародон
тальной щели
Типичные последствия : разрыв волокон перио
донта, некроз пульпы , облитерация корневого
канала, внутренняя резорбция, внешняя ре
зорбция, потеря маргинальной костной ткани
Экструзив Непалноеаксиальное Элонгация, кровотечение со стороны деснево
ный вывих смещение зуба (в окклю го края, рентген : расширенная паредентальная
зионном направлении) щель
со стороны интактной Типичные осложнения: некроз пульпы вследст

альвеолярной кости вие апикального разрыва сосудисто-нервного
пучка
Латераль Непалное неаксиальное Смещение, аномальная подвижность, крово

ный вывих смещение зуба из альвео течение
лы в лабиальном/буккаль
ном или нёбном/язычном
направлении, компрессия
альвеолярной кости или
перелом стенок лунки
Полный раз Полный вывих зуба в ок Заполненная кровяным сгустком альвеола, за
рыв связок клюзионном направлении частую сопутствующие повреждения : перелом
(полный пе с опустошением лунки альвеолы , ранение мягких тканей в области губ
рифериче Наиболее часто наблюдается в возрасте
ский вывих, 7- 10лет
экзартику
ляция)
- Постоштые зубы (сформировапные!l·/есформированные): nрием мягкой пищи,
иногда коррекция окклюзии , .временное шинирование (клеевая шина - nродол
жительность 8- 10 дней), регулярный контроль, типичное осложнение: некроз
пульпы , в этом случае nоказано эндодонтическое лечение канала
• Интрузивный вывих:
- Времеюtые зубы: дождаться самостоятельного выдвижения зуба, nри подозре
нии на повреждение зачатка постоянного зуба - атравматическое удаление
- Постоюты е зубы (несформuрованные) : дождаться самостоятельного выдвиже
ния зуба или реnозиция с применением ортодонтических методов
- Постошты е зубы (сформuровттые): хирургическая репоз иция (мануальное
или с nрименением щипцов) , нежесткое временное шинираванне или постепен
ная ортодонтическая реnозиция в течение минимум 3--4 нед. , сnустя 2- 3 нед .
после повреждения проводится эндодонтическое лечение
• Экструз•tвный вывих:
- Временные зубы: во избежание повреждения зачатка постоянного зуба во время
nроцесса реnозиции nоказано удаление зуба
-Постоянные зубы (сформироваюtые/несфор.мированные): неотложная мануаль
ная репозиция, нежесткое шинирование (nродолжительность около 2- 3 нед.)
• Латеральный вывих:
- Времен11ые зубы: иногда проводятся осторожная репозиция и шинираванне
с целью сохранения фрагментов стенок альвеолы, удаление, наложение швов
на мягкие ткани
- Постоянные зубы (сфор.мированные/несформированные): мануаль ная репози

ция, шинираванне (продолжительность: 2- 8 нед. , в зависимости от степени во
влечения маргинальной костной ткани), nри некрозе nульпы - э ндодо нтическое
лечение спустя 2 нед . nосле травмы
• Полный разрыв связки:
- Временные зубы: реплантация в настоящее время не проводится
- Постоянные зубы (сформuрованные/иесформuрованные): осторожное удаление
загрязнений путем промывания физиологическим раствором или раствором
Рингера, реплантация , вежесткое шинирование (продолжительность максимум
2- 3 нед.), при необходимости наз начаются системные антибиотики, полоскания
раствором хлоргексиди на в течение 8 дней , вторично - иногда трансдентальная
фиксация
Для зубов с завершенным развитием корней л оказано э ндодонтическое лечение
каналов
- Несформированные зубы: если nосле момента повреждения nрошло не бол ее

2 ч, то сохраняется шаис восстановления жизнеспособности пульпы , проводит
ся контроль жизнесnособности , в случае необходимости - э ндодонтическое ле
чение
Реплантация зуб ов
• Успех реплантации зуба находится в обратно пропорциональной з ависимости от
периода времени после момента травмы: чем быстрее была произведена реплан
тация зуба, тем благоприятнее прогноз .
• Если nериод времени не превышает 20 мин , то nризнаки резорбции будут незна
чительными или вовсе отсутствовать (см. ниже), если же срок составляет более
120 мин , резорбция наблюдается в 95% случаев .
Оnтимал ьным вариантом я вляется н е отложн а я р еnланта ция неnосредственно на месте

nрои сш ествия ( родителями, уч и телями , вс nомо гательным nерсоналом и т.д) . С этой
целью и по мере необходимости проводится телефо нный инструктаж врачом или вра
чом-с томатологом: зуб оч ищается от з агря знений или nромы ваетс я моло ком, nосле чего
вс тавляетс я в а льв е олу.
----------------~~----------~
• В случае, если nроведение реnлантации на месте происшествия невозможно, п р и
...
транспортировке nострадавшего в клинику необходимо сохранение зуба либо
непосредственно в полости рта (вестибулярно или подъязычно), либо, при отсут
ствии возможности сотрудничества со стороны пациента (угроза аспирации или
заглатывания) , э кстраорапьно во влажной среде; ни в коем случае нельзя допускать
пересыхания поверхности зуба.
• С р еды для сохра н ения и транспортиров ки зуба:
- свежее молоко (рН-совместимость, отсутствие бактерий, в большинстве случа
ев охлажденное и доступное средство), является средством выбора!
- физиологический раствор
• Диспа н серизация: в раннем периоде проводится еженедельно, тщательный рент
генологический контроль зубовснезавершенным развитием корней с целью свое
временного выявления апикальных изменений/признаков резорбци и (контроль
жизнеспособности неоднозначен)
• При снятии шины в большинстве случаев реплантированные зубы все еще об н а
руживают подвижность--> прием мягкой пищи
• Существует нескоJIЬко вариантов вживления реплантрованного зуба в п осrrравма
тическом периоде (по Andreasen):
J. Полное восстановление нормальной анатомии и физиологии тканей лародон
та/периодонта
- Вследствие повреждения надкостницы зуба зачастую в качестве позднего ослож
н е ния развивается вн ешняя р езорбция корня :
2. Поверхностная резорбция:
Локальные поверхностные лакуны резорбции в качестве ответной реакции
на повреждения связочного аnпарата и цемента корня зуба , возможно спонтанное
излечение; рентген: плоские лакуны на латеральных корневых поверхностях,
- апикально
реже
3. Компенсаторпая резорбцuя (анкилозирование, «заместительная резорбция»):

Постепенная резорбция корня и одновременное замещение костной ткани анки
лозом; начинается в большинстве случаев с аnикальной трети , манифестирует
спустя 2- 3 мес. nосле операции реnлантации; высокий nеркусеионный звук;
рентген: исчезновение лародонтальной щели , полости на внешней поверхности
корня зуба, заполненные материалом, соответствующим no nлотности кости
В молодом возрасте срок до полной резорбции корня и выпадения зуба состав
ляет 3- 7 лет
______________________________...
Анкилозирование может вызывать дефицит вертикального роста альвеолярно го отро
стка (так называемая инфраокклюзия) .
10.2 Классификация череп н о-лицевых переломов 383
4. Воспалительная резорбцuя: причиной развития воспалительной резорбции
является сообщение через дентинные канальцы с инфицированной некротизи
рованной: пульпой
Клинически: подвижность зуба, положительная реакция на перкуссию , отрица
тельный тест на жизнеспособность пульпы. Воспалительная резорбция быстро
проrрессирует. При отсутствии лечения - потеря зуба в течение нескольких
недель или месяца после операции реплантации; часто наблюдается у детей
6-7-летнего возраста, причина: широкие дентинные канальцы , тонкая прослойка
цемента корня.
Травмы альвеолярной кости

• Кл ассифи кац и я:
- Оскольчатый перелом альвеолы = компрессионное повреждение внешней ин
тактной части альвеолы в комплексе с интрузивным или латеральным вывихом
зуба (рис. lO.Sa)
- Переломы стенок альвеолы = перелом лабиальной/буккальной или язычной/неб
ной стенки альвеолы (рис . IO.Sb и с)
• Леч е ни е :
- Осколъчатый перелом альвеолы: мануальная репозиция и лечение вывиха (см.
выше)
- Переломы стенок альвеолы: мануальная репозиция , обработка повреждений
мягкотканных структур, жесткое шинирование (продолжительность : 4 нед.),
во временном прикусе иногда назначается прием исключительно мягкой пищи
Рис. 10.5. П е р ел омы стенок а л ьвеолы и альвеолярного отростка:

а О скол ьч аты й пе р елом ал ьвеолы.
Ь Л абиа л ь н ый/букка л ьный перелом стенки альвеолы.
с Я зычный/н ёбный перелом стенки альвеолы .
d П ерелом альвеолярного отростка, проходящий через альвеолу зуба .
е П ерелом альвеолярного отростка вне ал ьвеолы зуба.

Переломы альвеолярного отростка
1
Перелом альвеолярного отростка = полный перелом альвеолярного отро ст ка ; ли
ния перелома может проходить как через а львеолу зуба, так и за ее пределами (см.
рис. 1O.Sd и е)
• Наиболее распространенная локализация:

Фронтальна я группа зуб ов и область премоля ров , комбинация с nереломами ниж
ней челюсти, костей средней трети лица и другими зубаальвеолярными травмами,
возможно вскрытие верхнечелюстной п азухи
• Симптомапtка: нарушения окклюзии, подвижность нескольких зубов в блоке
• Осложнения: утрата костной ткани , вследствие этого подвижность (в рем енных)
зубов сохраняется до полной консолидации перелома
• Лечение: реnозиция, обработка мягких тканей, жесткое шинирование (продолжи
тельность: 4-6 нед.)
Ятроге нн ый перелом альвеолярного отростка = перелом/повреждение бугра верхней
_______________________________...
челюсти при форсированном удалении моляров верхней челюсти.
Вариант лечения: реплантация фрагмента , обработка мягких тканей, шинирование .
Альтернатива : изоляция сообщения пазухи с полостью рта (пластика}.
10.2.2 Перел омы нижн е й ч елю сти

• Критерии классификации, .в том числе:
- Фра гмента ция и количество фрагментов:
скрытый перелом (надлом), nростой, сложный перелом, оскольчатый перелом,
образование дефекта
- Поврежде ние мягкотканных струюур:
закрытое, открытое : интра- и/ или экстраоральное, дефект м я гких тканей
- Локализация (рис. 10.6)
• Наиболее распространенная локализация переломов нижней челюсти (по убы
ванию): область клыков, угол челюсти , область премоляров, надмыщелковая об
ласть
• Смещение фрагментов зависит от направления линии перелома относительно

векторов фиксированной к челюсти жевательной мускулатуры (н апример , крыло
видно-жевательный угол)
• Кл юшческая диагностика/симптоматика:
- Припухлость,деформация
- Нарушение чувствительности нижней губы (nовреждение нижнего альвеоляр-
ного нерва)
- Тризм челюстей (рефлекторная иммобилизация)
- Нарушения окклюзии, формирование ступеней в зубном ряду
- Гематома в области дна полости рта , иногда преддверия
- Кровотечение из области перелома в полость рта
- Боль лри пальпации , боль на сжатие
Лечение
• Консервативное
• Хирургическое:
- Межкостный проволочный остеосинтез (неактуален в настоящее время)
Скан подготовлен для Александра П ырьева
Рис. 10.6. Классификация nереломов нижней челюсти по локализации:

1 Подбородочная область: симфизарный/парасимфизарный регион (фронтальная об
ласть ).
2 Клыксвая область .
3 Позадиклыковая область: тело нижней челюсти (клинический жаргонизм: горизонталь-
ная ветвь).
4 Угол нижней челюсти .
5 Ветвь нижней челюсти.
6 Суставной отросток: мыщелковый/надмыщелковый регион.
7 Мышечный отросток.
- Остеосинтез с при.менением стяжных винтов

- Остеосинтез с применением пластин
Остеосинтез с применением пластин и винтов после предварительной анатомической
1 репозиции фрагментов является на сегодняшний день общепринятым стандартом при

лечении переломов челюстей .
Несмотря на существующее единство целей лечения - действуют принцилы АО (см .

раздел 1О. 1.6) - унифицированных алгоритмов лечения переломов не существует.
Причинами в том числ е являются:
• Разнообразие вариюпов дизайна пластин, и как следствие , различия в отношении
плана предстоящего лечебного процесса (см. ниже)
• Различия в предпочтениях путей доступа: внутриротовой (иногда трансбуккаль
ный) или экстраоральный - трансфациал ъный
Два существующих варианта лечения часто рассматриваются в противоnоставлении

друг дру гу :
• Мандибулярные пластины систем Luhr или AO/ASIF:

- Сходства данных видов мандибулярных пластин: позиционирование больших
пластин (компрессионных, универсальных или реконструктивных пластин)
и бикортикалъное винтовое соединение по краю нижней челюсти ниже места
прохождения n. alveolaris inferior, дополнительное интраопреративное шиниро
вание или наложение стяжных пластин в области проекции верхушек корней
зубов .
- Различия заключ аются в металлических сплавах (виталлиум или титан) , кон
фигурации отверст ий , диаметре винтов и прилаrающемся рабочем инструмен
тарии.
- Размеры пластин и диаметры винтов «больших nластин», используемых ранее

(например, 2,7) , в течение последних десятилетий претерпели изменения (2,4).

Рис.10.7. Идеальная линия остеосинте за на нижней
челюсти (по Чампи). Линия проходит вдоль linea oЫi
qua, по латеральной поверхности тела нижней челю
сти в области проекции верхушек корней зубов к под
бородочному отверстию. В дорсальном от отверстия
направлении достаточно фиксации одной мини-пла
стины с двумя винтами на каждом фрагменте . В про
межутке между отверстиями с обеих сторон линия
разделяется на аnикальную и каудальную ветвь.
В вентральном от отверстия направлении, во избежа
ние встречающегося при выnолнении жевательных
движений перекручивания, необходимо зафиксиро
вать по две мини - пластины.
а Вид спереди .
Ь Вид сбоку.
Для Luhr-системы все еще проnагандируется трансорал ьный nуть достуnа , пла
стины АО/АSIF-системы уже апплицируются путем трансфациального доступа,
позже, впрочем, также осуществляется трансоральная/трансбуккальная фикса
ция .
• Остеосинтез мини-пластинами по принципу Чампи:

- Поз иционирование миниатюризированных nластин осуществляется по «и д е
альной линии остеосинтеза» (см. рис. 10.7), которая соответствует нейтральной
линии между зоной компрес с ии основания нижней чел юст и и зоной растяжения
в обл асти альвеолярного отростка
- Монокортикальная некомпрессионная винтовая фиксация во избежание nовре
ждения корней зубов
Рис. 10.8. Виды остеосинтеза с применением АО/ АSIF-системы при переломах угла нижней
челюсти, расценивающихся как наиболее сложные :
а Преангулярный вертикальный перелом: стяжной винт в косом переднещечном- задне
язычном направлении .
Ь Несмещенный вертикальный nерелом с наличием ретинираванного 3 - го моляра : титано

вая мини - nластина с б отверстиями диаметром 2,0 вдоль linea oЬiique (принцип Чампи) .
с Несмещенный вертикальный nерелом, осложненный ретинираванным 3 - м моляром; см.
примерЬ в комбинации с мини - пластиной с 4 отверстиями диаметром 2,0 по краю ниж
ней челюсти .
d Несмещенный косой перелом: мини - пластина с 4 отверстиями диаметром 2,0 в качестве
стяжной пластины в комбинации с LС-DС-пластиной (limited contact - dyпamic compres-
sioп) с 4 отверстиями диаметром 2,4 по краю нижней челюсти;
е Смещенный косой перелом : мини - пластина с 4 отверстиями диаметром 2,0 в качестве
стяжной пластины в комбинации с универсальной пластиной с б отверстиями диамет
ром 2,4 по краю нижней челюсти.
f Смещенный косой перелом с образованием клина по изгибу основания челюсти: мини
пластина с 4 отверстиями диаметром 2,0 в качестве стяжной пластины в комбинации с ре
конструктивной nластиной с 8 отверстиями диаметром 2,4 по краю нижней челюсти.
g Оскольчатый nерелом (вертикальный, сагиттальный, с образованием клина по изгибу)
угла нижней челюсти: реконструктивная пластина с 8 отверстиями диаметром 2,4 для
перекрытия зоны оскольчатоrо перелома в комбинации со стяжным винтом для фикса-
10.2 Классификация череnно-лицевых nереломов 387
ции сагиттального nерелома; обратите внимание на фиксацию nластины диаметром 2,4

в области височного гребня - костная ткань nлотнее, чем в области заднего края ветви
челюсти- винты в nроекции нижнечелюстного отверстия не исnользуются.
h Оскольчатый nерелом ветви нижней челюсти : реnозиция фрагментов с nомощью не

скольких мини-nластин диаметром 2,0, nоследующая фиксация реконструктивной nла
стины диаметром 2,4 для nерекрытия и стабилизации .

- Фиксация всегда осуществляется в трансоральном , в исключительных сл учаях
трансбуккальном направлении
Для проведения наиболее адекватного лечения лерелома и достижения хороших

результатов без нежел ательных рисков осложнений , более целесообразным, нежели
применение одного из вышеописанных вариантов , представляется индивидуаль
ный для каждого случая дифференцированный и поэтапный подход (пример: см .

рис. 10.8).
Возможные осложнения при лечении переломов нижней челюсти

• Ошибочная предоnерационная оценка, ошибки выполнения техники операции
(например, неконгруэнтность фрагментов перелома при некорректной репозиции ,
недостаточная гибкость пластины , слишком короткая длина пластины, неадекват
ная фиксация пластины слишком мелкими по диаметру винтами)
• Окклюзионные нарушения , образование ступеней
• Повреждение нервных структур, корней зубов
• Подвижность винтов , перелом nластины вследствие изнашивания - недостаточная
прочность материалов для остеосинтеза
• Инфекция в области перелома абсцедирование, остеомиелит

• Несращение , образование ложных суставов
Вид и <Jастота осложнений варьируют в зависимости от варианта лечения, типа ис

пользуемых nластин, а также количества пластин и винтов . Принципиально особого
внимания требует технически сложное и сопряженное с большим риском осложнений
nрименение пластин больших размеров.
Особенности лечения nри наличии зуба в области nерелома

При наличии зуба по линии перелома возникает потенциальная угроза инфицирова
ния тканей . Длительное время основным nравилом лечебного nроцесса в nодобных
случаях было бескомпромиссное удаление всех зубов - независимо от их статуса.
Однако по результатам многочисленных исследований было установлено , что сохра
нение зубов со здоровым nарадонтом и при отсутствии периаnикальных изменений
11 е сnособствует повышению инфекционного риска.
Исходя из этого в настоящее :время показание к удалению или оперативному
и з влечению составляют зубы с различными nатолоrиqескими изменениями тканей
(nародонтопатии , апикальный nериодонтит, частично ретинираванные зубы , кисты) .
Пол ностью ретиниреванные 3-и моляры , во избежание потери костной ткани при
остеотомни и , как следствие , уменьшения nоверхности сцепления, рекомендуется
сохранять нетронутыми до удаления металлических конструкций .
Приме нен и е больших nластин
При nроведении остеосинтеза переломов нижней челюсти в сомнительных случаях

1 всегда следует отдавать предпочтение более надежным вариантам лечения .
Несмотря на то что спустя неделю после возникновения перелома сила жевательного

давления сокращается , мини-пластины имеют определенный лимит доnустимой ме
ханической нагрузки, который nревышается особенно в тех случаях, когда взаимная
опора фрагментов nерелома становится неполноценной .
Именно поэтому в некоторых ситуациях возникает принципиальная необходимость
применения больших nластин (см. рис. l0.8f-h), которые, по возможности, следует
устанавливать в соответствии с принциnом внутренней фиксации (путем фиксации
винтов внутри отверстий пластины за счет ввинчивания, см. рис. 10.1 Ь ):
• Открытые, экстраоральные переломы
• Инфицированные переломы
• Оскольчатые nереломы
• Переломы с образованием дефекта
• Переломы беззубой атрофированной нижней челюсти
• Пациенты с различными системными или неврологическими патологиями
• Переломы нижней челюсти в составе панфациальных переломов
• Отсутствие сотрудничества со стороны пациента
Ятрогенные переломы нижней челюсти

• Переломы угла нижней челюсти после оnеративного удаления 3-ro моляра при
нессторожном выполнении маниnуляций, расширенной остеотомин
• Встречаются: непосредственно в ходе оперативного вмешательства или в после
операционном периоде (спонтанный перелом чаще всего спустя 3-4 нед.)
• Профилактика: атравматичное выполнение манипуляций (разделение зуба на час
ти вместо проведения остеотомии), шинираванне в комплексе с межчелюстной
фиксацией, защитные пластины
Травмы височио-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
УшибВНЧС
Сдавление суставных поверхностей с повреждением, вследствие этого, хрящей, кор

тикальной пластинки , диска и жидкого содержимого с возможным серозным выпотом
1
или кровотечением в суставное пространство (гемартроз), а также суставной капсулы
как следствие прямого или опосредованного механического воздействия - при этом
перелом и / или разрЬIВ суставной капсулы отсутствует.
- Отек, спонтанные боли в покое или при выполнении движений , боль при паль
пации, боль на сжатие
- Латеральное смещение челюсти (позиция Бонне) = нарушение окклюзионных
взаимоотношений за счет выпота в полость сустава/гемартроза и смещение при
этом нижней челюсти в здоровую сторону
- Ограничение открывания полости рта, сопровождающееся болезненными ощу
щениями, рефлекторный тризм челюстей
• Диагностика:
- Рентгенография: расширение суставной щели
- Последние МРТ-исследования подтвердили наличие вследствие ушиба предnо-
лагавш ихся ранее массивных nовреждений мягких тканей в области сустава
• Возможные отдаленные последствия:
- Внезапное анкиnозирование / нарушения роста у детей/подростков
- У взрослых оромандибулярная дисфункция, деформирующий артроз; с этой це-
лью необходима диспансе ри зация в течение длительного времени!

• Лечение:
Прием мягкой nищи или межчелюстная фиксация с целью иммобилизации (про
должительность: около 8 дней) , физиотерапия , активная тренировка сустава , про
тивовосnалительные nрепараты (НПВС)
Растяжение ВНЧС
Растяжение и/или разрыв суставной каnсулы вследствие пр евыше ния физиологических
1 границ nодв иж ности сустава, соnровождается последующим кровоизлиянием в сустав
ную полость, капсулу и околосуставно е пространство .
- См. ушиб ВНЧС
- Латеральное смещение челюсти только nри отсутствии разрыва капсулы
• При проведении д11фференциал ьной д иагностики зачастую различий с клини
ческой картиной ушиба ВНЧС не обнаруживается.
• Лечение и отдаленные последствия: см. ушиб ВНЧС (с. 389)
Вывих ВНЧС
Полное сме щение суставной головки из суставной впадины, сопровождающееся раз

рывом суставной капсулы и ограничением физиологической подвижности вследствие
фиксации челюсти в новом, аномал ьном пружинящем положении.
Подвывих = неполный выви х, nри котором контакт между суставными поверхностями
частич но с охра няется .
Следует различать травматический вывих с повреждением суставной капсулы и хря

щей от привычного вывиха вследствие чрезмерного растяжения каnсулы и nовышен
ной подвижности сустава.
• Без одновременного наличия перелома вывих происход ит в вентральном направ

лении с фиксацией суставной головки крыловидно-жевательной мышечной nетлей
впереди суставного бугорка
• Может быть одно- и двусторонним
• Кл инич еская картина: невозможность закрытия полости рта
• Ди агност ика:
Клинически и рентгенологически определяется опустошение суставной впадины
• Лечение при наличии вентрального выви ха:
- Мануальная репозиция - (ручной) прием Гиппократа под общим наркозом или
(в некоторых случаях) nод местной анестезией
Последующая иммобилизация путем межчелюстной фиксации и/или введение
инъекции ботулотоксипа А в латеральную крыловидную мышцу
Переломы суставного отростка нижней челюсти

При переломах суставного отростка нижней челюсти за редкими исключениями речь
идет о закрытых переломах.
Классифициру10тся nереломы суставного отростка по локализации линии пере

лома или отношению к суставной капсуле:
• Перелом rоловки (высокий перелом суставного отростка) локализуется выше
места прикрепления латераль но й крыловидной мышцы
- кондилярный (= интракапсулярный): отрыв, разрушение суставного валика
10.2 Кл асси ф ика ц и я че ре пн о -л ице вы х п е р еломов 391
• Перелом шейки(= экстракаnсулярный) локализуется каудально от места прикре
пления латеральной крыловидной мышцы :
- высш<ий субконд илярный
- низкий субкондилярный
- перелом основания м ыщелка
Прочие характеристики :
• С меще ние (ad latus, ad longitudinem cum contractione) в вентральном, медиаль
ном, до р сальном , латеральном направлении; часще всего смещение nро и схо
дит в вентромедиаль н ом направлении за счет тяги латера л ьной крыловидной

МЫШЦЫ
• Од новрем е нiiЫЙ выв их суста ва в вентральном , медиальном , дорсальном , лате

ральном направлении
• Ко11 та ктирование фр·аrментов : плоскостное , частичное, отсутствие контакта
• Прилухлость и боль при пальпации над областью сустава
• Боль па с:жатие пр и нада вливании на область подбородка (в дореокраинальном
направлении) или утол челюсти (в краниальном нап равлен ии)
• При укорочен и и ветви челюсти - наруш ения окклюзионных взаимоотношений:
- односторонний лер елом со смещением/вывихом: боковой открытый прикус
(контралатералъ н о), смещение средней линии в сторону перелома
- двусторонний nерелом со смещением/вывихом: фронтальный открытый п рикус
и диеталь в ое nоложен и е ниж н ей челюсти
• Фуикцuональньzе нарушен ия:
Болезненное ограничение открывания полости рта, невозможность выполнения
сагиттальных движений челюсти в сторону nерелома, отсутствие движения сустав
ной головки при открыв ании рта (пальпация кончиком пальца в области наружного
слухового прохода), иногда пустая суставная впадина
• Иногда кровотечение из наружного слухового прохода - дифференциальный диаг
н оз : латер альный перелом основа ния qерепа
Диагностика
· оптr
• Рентгенография черепа nод углом 15° (по Clementschitsch) - обязатель н а для оцен ки
смещения фрагментов
• КТ в аксиальной и коронарной проекциях
• МРТ при подозрении на смещение и повреждение суставного диска
План консервативного лечения

Традицион н о лечение лереломов суставного отростка нижней челюсти н осит кон
серват и вно-функциональный характер. Это в равн ой степени касается ка к кондиляр
ных и субкондилярных nереломов без смещения у взро слых (постоянный прикус),
так и всех типов переломов в детском и раннем юношеском возрасте (временный
и сменный прикус).
С п омощью консер вативных мероприятий добиться анатомической р епозиции
фрагментов невозможно, однако данный вид терапи и способствует фу нкциональной
ад аптации и проце ссам ре м од ел ирования суста в ного отростка .

Цель заключается в восстановлении функции (открывания рта) и окклюзионных
взаимоотношений с минимальным риском осложнений в т ри эта п а , протяженность
которых может варьировать (ориентировочные значения):
• )Кесткая ме:ж:челюстная иммобилизация:
- С целью уменьшения нагрузк и и облегчения боли
- Продолжительность: взрослые - 8- 14 дней, дети - 5- 8 дней
- Для восстановления вертикального размера при dislocatio сшn contractione, ино-
гда с точкой опоры
• Эластичная ме:жчелюстная фиксация с помощью резиновой тяги (продолжитель
ность: 8 дней) для направления и контроля nерсмещения
• Иногда введение моноблока
• Систематическая разработка подвижности:
Тренировка открывания рта , сагиттальных и трансверзальных движений
У детей со сменным прикусом зачастую можно обойтись функц и ональной терапией

с nрименением моноблока.
При одновременном наличии перелома в области тела нижней челюсти фаза им
мобилизации удлиняется до полной консолидации nерелома тела челюсти (4 нед.),
либо воnрос проведения функциональной терапии решается путем хирургического
лечения перелома методом функционально-стабильного остеосинтеза.
Воз мож н ые о сл ож нения: окклюзионные и функциональные нарушения, неполно

ценное ремоделирование, анкилозирование, формирование ложного сустава; во из
бежание осложнений требуется регулярная диспансеризация в течение длительного
времени!
Хирург ическоелечение
Вопрос выбора между консервативным и хирургическим лечением nереломов сустав
ного отростка со смещением и/или вывихом у взрослых на фоне появления новейших
технических разработок (наnример , эндоскопии, резорбируемых материалов для
остеосинтеза) до настоящего времени остается актуальным.
• Оnер ативн ы е пути доступа к сустав ному отростку нижн ей ч елюсти:
- внеротовые: преаурикулярный , субмандибулярный , ретромандибулярный (суб
массетериаль н ый, транспаротидальный, трансмассетериальный) - риск: повре
ждение лицевого нерва
- внутриротовые: массетерикомандибулярный , иногда с помощью эндоскопии
После репозиции фрагментов необходимо осуществить их фиксащtю с помощью

пластин подходящего размера, 2 мини-пластин или остеосинтеза стяжными винтами
(Петцеля; модификации Кренкеля, Экельта) .
10.2.3 Переломы костей средней трети л ица

В составе вертикальных и горизонтальных контрфорсов (лобно-скуловой, скуло
верхнечелюстной, носоверхнечелюстной, крылови дно-верхнечелюстной, скуловая
дуга, nодглазничный край, лоб) средней трети лица существуют характерные лока
лизации переломов. Из этих линий формируется несколько стандартных моделей
переломов.
В соответствии с классификацией Ле Фора (рис. 10.9) многочисленные возмож

ные варианты переломов объединены в три главпы е топографич еские группы (см.
табл. 10.5):
Рис. 10.9. Традиционная классифи
кация переломов верхней челюсти
и костей средней трети лица :
а Ле Фор /: линия перелома начина
ется у края грушевидной апертуры
с двух сторон, проходит по перед
ним стенкам гайморовых пазух, за

трагивает бугор верхней челюсти
и медиальные стенки полости носа,
по направлению к крыловидно
верхнечелюстной области через

шов или крыловидный отросток
КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ, Т.е. ПрОХОДИТ
выше уровня дна носовой полости
а
и полости верхнечелюстной пазухи.
Ь Ле Фор //: линия перелома, начи
наясь от костей носа, идет вниз
через лобный отросток верхней
челюсти, слезную кость и глазнич
ную поверхность по направлению
к нижней глазничной щели, далее

вдоль скуповерхнечелюстного шва
и, пересекая бугор верхней челю

сти, к крыловидным отросткам,
затем в краниальном направле
нии через крыловерхнечелюстную
ямку возвращается к дну глазницы;

в полости носа проходит через ме
диальные стенки, а также перпен
дикулярную nластину и сошник.
с Ле Фор 111: линия перелома начи

нается от носалобного или лоб -
но-верхнечелюстного соединения,
проходит через решетчатую кость,
слезные кости и медиальные стен
ки глазницы до уровня нижней

глазничной щели; отсюда, с одной
стороны, вдоль скупоклиновид
ного шва через латеральную стен
ку глазницы и контрфорс лобной

кости, с другой стороны - через
крылонёбную ямку по наnравле
нию к крыловидно - верхнечелюст
ной области; кроме того, перелом

затрагивает скуловые дуги и сош
ник, или перегородку носа.
Латеральные переломы костей средней трети лица:

Затрагивают скуловой комплекс
Центральные (п:ирамидальные) nереломы костей сред••ей трети лица:
Переломы, ограниченные областью от назофронтального соединения до альвео
лярного отростка верхней челюсти за исключением скулового комплекса ; при этом
следует различать глубокие переломы ( переломы верхней челюсти в узком смысле)
и поверхностные переломы
394 1О Травматологи я

Табл и ц а 10.5. П е релом ы ко стей с р ед н ей трет и ли ц а
Локалиэация Тип перелома
Латеральный отдел П е р ело мы скулово й кост и (скулоглазничные)

средней трети лица Изоли рованные переломы скуло в о й дуг и
Скулаверхнечелюстные п е реломы
П е реломы латерально го и каудально го кр а ев гла з ницы
П ереломы дна и латера льно й сте нки глаз ницы
Центральный отдел Подскуловые переломы :

средней трети лица Л инии переломов проходят ниж е скулового края
П е реломы альвеолярных отростков :
Линии переломов nроходят ниже уровня дн а nолости носа
или верхн е челюс тной па з ухи
Переломы Ле Фор 1
Сагиттальны е переломы - медианные, n а ра м еди а нны е
Нижний отдел средней ПереломыЛе Фор 11

трети лица Переломы костей носа
Переломы медиальной стенки глазницы
Переломы в е рхней стенки гла з ницы
Переломы носоглазнично-решетчатого комплекса
Центролатеральньtй ПереломыЛе Фор 111

отдел средней трети
лица
• Це н т рал ате ра л ьные перел о м ы костей сред н е й т рети л ица:

Отделение костей средней трети лица на у ровн е основания ч ерепа от мозгового
отдела череnа
С привлечением визуализационных методов исследования становится актуальн ым

поиск новой классификации че репно-лицевых переломов с тем, чтобы обеспечить
возможность проведения дифференцированного анализа, учитывая комплексность,
степень тяжести и вовлече н ие соседних анатомических структур, в особенности
основания черепа.
Переломы скуловой кости

• Среди всех видов травм костей средней трети лица переломы скуловой кости яв
ляются наиболее распространенными
• Причинами служат различного вида несчастные случаи (при движении, занятиях
спортом , играх , на рабочем месте), а также насильственное физическое воздейст
вие.
• Изолированные nереломы скуловой кости зачастую расцениваются как nростые

и л егко поддающиес я леч ению травмы. На самом же деле спектр возможных пе
реломов скуловой кости может простираться от нез начительных, не требующих
лечения травм , до различных вариантов со смещением фрагментов , требую щих
репоз иции , и даже комплексных оскольчатых переломов, адекватное лечен и е кото
рых возможно только с nрименением особых хирургических метод и к (обнажение
всех 5 костных сочленений с помощью кор онарного доступа, при необходимости
маргинальное сеч ение, первичная костная трансплантац ия и жесткая ф иксация) .
• Неполноценное лечение переломо в скуловой кости или nолное его отсутствие
п р иводит к развитию типичных деформаций , с вязанных с:
- э нофтальмом
- опущением глазного яблока
- перекосом глазной щели
- упл ощением скулового костного рельефа
- обвисанием мягких тканей в щечной области и области век
• Вторичная коррекция подобных осложнений чрезвычайно сложна
Анатомия скулово й кости и е е кл и нич еско е з на че н ие

Предпосылкой к осуществлению эффективного л ечения переломов скуловой кости
является четкое представление пространствеиной анатомии этой кости.
• Латеральная область скуловой кости соответствует одному из компактных вер
тикальных контрфорсов (лобно-скуловой) лицевого черепа, передающего жева
тельное давление на основание черепа. Этот так называемый лобный контрфорс
начинается отростком в области скулаверхнечелюстного гребня выше уровня
альвеолярного отростка верхней челюсти и направляет жевательное давление
по лобному отростоку, краниально. Две горизонтальные опоры проходят в составе
подглазничных краев и скуловых дуг. В итоге скуловая кость встраивается в общий
комплекс костей лицевого черепа с nомощью 4 отростков.
• При проведении репозиции комплексных nереломов костей средней трети лица
скуловая дуга выполняет роль важнейшего структурного элемента , определяя
позицию тела скуловой кости в вертикальном , трансверзальном и сагиттальном
направлениях .
• Вопреки своему названию в аксиальной проекции скуловая дуга не образует полу

круга, а является совершенно прямым костным элементом.
• Скуловая дуга является основным местом прикрепления m. masseter, мышечная

тяга которой может обусловливать вторичное смещение фрагментов перелома.
• Пластинчатые отростки скуловой кости являются составными частями стенок
глазницы (= пятое костное сочленение) и дна глазницы , или крыши верхнечелю
стной пазухи, таким образом, при переломах скуловой кости данные структуры
оказываются так или иначе вовлеченными в процесс.
• В составе глазницы зачастую происходят разрушения по типу Ыow-out вплоть

до переходной зоны к меди альной стенке глазницы .
• Дорсальная часть мед иальной стенки глазницы выпячивается no отношению к ее
полости и имеет ключевое значение для сагиттальной проекции глазного яблока
(«ключевая зона»).
• Линии перел ома в обл асти подглазничного края и передней стенки верхнечелюст
ной пазухи часто проходят не по швам , а следуют медиальнее, затрагивая подглаз
ничное отверстие.
• В области скулалобного отростка и вдоль клиновиного края линии шва и перелома,

напротив, идентичны друг другу.
• Протяженный шов между латеральной стенкой глазницы и большим крылом ос

новной кости (скулоклиновидный шов) предоставляет прекрасные условия для
репозиции фрагментов.
• Линия перелома скулаальвеолярного гребня лучше всего видна на внутриротовых
снимках .
• В области нижней глазничной щели встречаются все линии переломов.

• При изолированных переломах скуловой кости альвеолярный отросток осtается
неповрежденным. Нарушения окклюзии по этой причине объективно не выявля
ются.
• При ударах с высокой кинетической энергией в области глазницы существует риск

возникновения так называемых Ыоw-iп-п ереломов. Под этим термином следует

Рис. 10.1 о. Схематичное изображение скулаглазнич
\ ного комnлекса
а
(B.Hammer):
Анатомия основных комnонентов в норме: края,
) Ь
стенки глазницы с апикальным сужением; серым
цветом обозначена дистальная выnуклость меди

альной стенки («ключевая область»).
Увеличенный объем глазницы за счет латераль
ного смещения с энофтальмом, опущением глаз
ного яблока, перекосом и расширением глазной
щели.
а
с Увеличенный объем глазницы за счет потери дие
тальной выnуклости медиальной стенки с эноф
тальмом, оnущением глазного яблока.
понимать вдающийся в полость глазницы фрагмент или костный осколок, пред

ставляющий большую оnасность для мяткотканных и нервных структур (Il, 111, IV,
Vl) с необходимостью экстренного вмешательства .
• Вfоw-оиt-переломы стенок глазницы или смещения скуловой кости влияют на объ
ем глазницы, ее содержимое и защитный аппарат глаза. К примеру, результатом
латерокаудальных смещений с характерным образованием ступеней по краю глаз
ницы является увеличение объема глазницы (рис. 10.1 0) . Последст вия проявля
ются в виде энофтальма (западение глазного яблока вглубь глазницы) и опущения
ГJi аЗ НОГО яблока .
• Латеральная связка века фиксируется чуть ниже лобно-скулового шва . При смеще
нии скуловой кости изменяются nоложение и ширина глазной щели .
Симптоматика/диагностика
• При проведении осмотра в первую очередь обращает на себя внимание кольце
видное кровоизлияние вокруг глаз .
- Отек верхнего и нижнего века или допол нительно мфизема вследствие nерело
ма стенки пазухи зачастую вызывают полное смыкание глазной щели.
- Энофтальм , оnущение глазного яблока, а также субконъюнктивальное кровоиз
лияние (латеральная или медиальная гипосфагма) могут маскироваться отечны
ми явлениями.
• Компрессия содержимого глазницы вследствие вдавленного перелома способствует

развитию э нофтальма и поднятию глазного яблока с угрозой прямоrо или оnосредо-
10.2 Классификация ч ереnно-лицевых nерел омов 397
ванного повреждения зрительного нерва{= травматическая нейропатия зрительного
нерва) или развития ретробульбарной гематомы.
• По этой причине во избежание повреждений афферентных зрачковых путей в зри
тельном нерве либо с целью проведеник своевременной декомпрессии приори
тетным направлением в процессе обследования являются оце н ка з р ени я , а также
«swingin g f\ ash light test» (тест н.а определение относительного афферентного
зрачкового дефекта одного глаза путем изучения подвижности зрачка).
• Встречающиеся при переломах скуловой кости н ару ш ени я подв ижности гл а за
с д ип ло пи ей обусловлены ущемлением окружающей глаз клетчатки , реже - также
нижней nрямой мышцы глаза (в сущности, встречается только при сквозных пере
ломах глазницы в возрасте 10-14 лет). С целью исключения нейрогеиной природы
нарушения подвижности глаза, проводится «тест на пассивную подвиж н ость
гл аз ного я бл о ка». Для этого после поверхностного обезболивания конъюнктива

захватывается с помощью тонкого пинцета вблизи места прикрепления мышц глаза,
после чего изучается пассивная подвижность.
Во всех случ аях n ерелома скуловой кости с целью дальнейшего уточнения кли н ической
1 картины, а также исключения nовреждений содержимо го глазницы, в том числе ор гана

зре н ия, требуется nр ивле ч е н ие офтальмолога.
• Не поср ед ств е нны е nр из на ки п ер ело м а выявляются при пальпации:

- Наличие костной ступени или образование пустот в подглазничной области,
и н огда также в лобно-скуловой области и у скуповерхнечелюстного гребня
- Наличие дефекта или деформации с типичным уплощением рельефа скулового
возвышения, а также аномальная подвижность нагляднее диагностируются пу
тем сравнительной симметричной бимануальной пальnации

• Другими nризна.ками наличия перелома скуловой кости являются:
- Одностороннее носовое кровотечение в анамнезе и нарушения чувствительно
сти подглазничного нерва соответствующей половины лица с отрицательным
холодовым тестом на определение жизнеспособности зубов пораженнаго квад
ранта
- Тризм челюстей за счет блокирования мышечного отростка нижней челюсти
8 П одтверждение клинического диагноза осуществляется рентгенологи ч ескими метод ами .
• Только КТ -диагности ка мягких тканей и костных структур в аксиальной и ко

ронарной проекциях позволяет провести наиболее точную оценку повреждений ,
а потому является обязательной.
• Без проведения КТ при незначительных на первый взгляд повреждениях без смеще
ния фрагментов , к nримеру, бессимптомное разрушение дорсомедиального отдела
дна глазницы может остаться невыявленным.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение переломов скуловой кости в каждом отдельном случае долж
но осуществляться с учетом следующих трех аспектов:
• Необходимость обследования дна глазницы

• Объем обнажения тканей (вид и число оперативных доступов) для осуществления
более точного контроля репозиции фрагментов
• Число необходимых пунктов фиксации для достижения достаточного уровня ста
бильности

В результате nрименявшегося ранее соединения фрагментов nроволочными швами
ротационная стабильность во всех плоскостях возможна была бы только при трех
пунктной фиксации.
Для того чтобы обеспечить безартефактный послеоперационный КТ- (а при необ
ходимости и МРТ -) контроль, в настоящее время общеnринятым стандартом стало
nрименение мини- и микропластин из титана.
Принципылечения
• Переломы скуловой кости без смещения, сопряженные с выявленным с помощью
КТ линейным переломом дна глазницы, но без функциональной окулярной патоло
гии позволяют отказаться от проведения хирургического вмешательства.
• Аналогичные ситуации, но при наличии Ыоw-оut-повреждений глазницы требуют

проведения ревизии и пластики дна глазницы.
Последнее можно осуществить эндоскопическим методом трансантральным дос

тупом (через верхнечелюстную пазуху).
Для nроведения nластики глазницы следует использовать пленку из эластично
го материала (см . ниже), nозволяющую воссоздать выпуклый заднемедиальный
контур.
В целях безопасности пластика глазницы комбинируется с однопунктным ос

теосинтезом скулаальвеолярного гребня с целью компенсации мышечной тяги
m. шasseter. Здесь применяется сравнительно жесткая, L-образная по форме nласти
на (например , 2,0). Обнажающийся в ходе проведения обследования подглазничный
край вследствие слишком хрупкой костной прослойки не приrоден для стабильной
однопунктной фиксации скуловой кости.
• При всех переломах со смещением подглазничный край совместно со скулааль
веолярным гребнем обнажается путем внутриротового достуnа (верхний щечный
разрез).
В случае если обзорные методы исследования не выявляют ни зон оскольчатых
дефектов в области передней стенки верхнечелюстной пазух11, ни разрушений
стенок глазницы , дополнител ьно изучается целостность скулалобного шва, иногда
также подглазничного края.
После осуществления репозиции необходимо провести мануальный контроль

стабильности одно- , двух- или трехnунктной фиксации. Прежде всего необходимо
обеспечить фиксацию L-образной пластины в области скупоальвеолярного гребня ,
затем малых по размеру мини-пластин в области лобного контрфорса и в случае
необходимости мини- или микропластин по инфраорбитальному краю.
Ревизия и пластика дна глазницы осуществляются только после репози ции и фик
сации латеральных и медиальных ее стенок .
• Переломы скуловой кости со значительным смещением в дорсокаудальном направ

лении, мультифрагментацией, смещением скуловой дуги латерально, формировани
ем зон оскольчатых дефектов и разрушением стенок глазницы требуют обширного
хирургического вмешательства с экспозицией скуло-глазнично-верхнечелюстноrо
региона nутем коронарного разреза в комбинации со срединным разрезом нижнего
века, субцилиарным или трансконъюнктивальным разрезом и обнажением скуло
альвеолярного гребня внутриротовым доступом .
С целью точного определения первоначального положения скуловой кости ре
позиция отдельных фрагментов начинается в области клиновидного шва и осу
ществляется вдоль скуловой дуги. Для фиксации проводится ч етырехпунктвый
остеосинтез. Скуловая дуга при этом перекрывается по всей своей длине мини
nластиной 2,0.
Поскольку при образовании оскольчатых переломов в дорсальной области глазницы
в большинстве случаев отсутствует необходимая: костная: основа для контурирующей
пленки, с целью укреnления глазничной стенки из области париетального свода че
репа (tabu\a extema) осуществляется забор костного трансплантата, перемешаемого
затем в область дефекта и фиксируемого с помощью пластинчатого или винтового
остеосинтез а.
Кроме того, можно использовать специальные пластины из титановой сетки, ко

торым предварительно nридаются заданная форма и размеры в соответствии с кон
турами глазницы.
Центральные и централатеральные переломы костей средней трети

лица (Ле Фор 1- 111)
Переломы Ле Фор встреч аются как изолированно, так и в различных комби нациях.
С ними могут сочетаться сагиттальные переломы (медианные и парамедианные)
в ерхн ей челюсти.
Симптоматика/клиническая диагностика
• Острая си м птом атика ;
- кровотечения (иногда массивные) из nолости рта и носа
- быстро прогрессирующая: прилухлость мягких тканей лица («глаза енота»)
- очковая: гематома (кровоподтек= периокулярное под кожное кровотечение), сви-
детельствует о пов р еждении стенок глазницы
- при п овреждении назомаксилля р ного комплекса: смещение, западение спинки
носа
- нередко различ н ые ра н ения мягких тканей - поверхностные или проникающие

в полость рта, носа, верхнечелюстной пазухи, глазницы
Наружны й осмотр позволяет сделать лишь предварительные выводы относительно

типа п ерелома.
• Резул ьтат ы пров еде ния систем ат ич е ско го исследов а ния ;

- нарушен ия окклюзионных взаимоотношений с формированием откр ытого при
куса по Ш классу Энгля вследствие диетальнаго положения верхней челюсти
- п ри сагиттальных nереломах: пальпируемая в области нёбноrо шва или видимая:
пр и р азр ыве слизистой оболочки щель перелома, латеральное или ротационное
положение ве рхнечелюстного фрагмента, иногда перекрестный прикус и трав
мати ч еская ди астема
- костная: ступень, в зависимости от типа перелома, по скулалобному шву, скуло

альвеолярному гребню или в области nодглазни ч ного края
- а н омальная подвижность по линиям переломов Ле Фор nр и бимануальной паль
пации
- аномальная подвижность костей носа (вовлечение костей носа при Ле Фор IJ ,

Ш ; сохранение целостности носового скелета при Ле Фор 1)
- при проведении передн ей риноскопии: перелом nерего р одки носа, гематома но
совой перегородки
• Уплощение или западение костного рельефа средней трети лица (бл юд цеобраз н ое
л ицо) за счет диетальнаго положения верхней челюсти, так же как и у в ел ич е ни е
высоты л ица (facies equina), проя вляется только после уменьшения отечности
м яг ких тканей
• О куляр ная симптомат и ка также, вследствие п рипухлости тканей, не подлежит
пе р вичной диагностике. Несмотр я на п рипухлость и сложность проведения диагно-

стики выявление патологии зрения (напр им ер , анизокория, травматическая ней
ропатия зрительного нерва) необходимо осуществлять в неотложном порядке.
• Прочая офтальмологи•1еская симптоматика:
- Опущение глазного яблока
- Энофтальм
- Нарушения подвижности глазного яблока и диллопия - нейрогеиная природа
при пораженин Ш , IV, Vl пар череnных нервов или при ущемлении экстраоку
лярной фасциально-мы.шечной системы
- Телекантус (увеличение расстояния между углами глаза) как признак растяги
вающего действия круговой мышцы глаза при отрыве медиального связочного
аппарата века и/или фрагментации костной основы при различных видах пере
ломов носо-rлазнично-решетчатого комплекса
- Гипертелоризм: одно- или двусторонняя диетопия глазницы в целом , при трав

мах встречается редко
• Диагноз переломов Ле Фор базируется на клинической картине , блокирование

верхней челюсти при этом может осложнять ее , создавая иллюзию стабильности.
• В рамках объективных методов исследования рекомендуется к проведе нию КТ
в аксиа J1ьной и коронарной проекциях 5 мм срезов с включением ветви нижней
челюсти.
Принциnылечения
Основная задача лечебных мероприятий заключается в полном восстановлении анато

1 мической целостности структуры контрфорсов средней трети лица.
• При проведении остеосинтеза используются , главным образом, тонкие и относи

тельно гибкие, легко адаптирующиеся мини- и микроnластины (отчасти различных
форм (С, Н, L, Т, Х, У), а также в форме решетки), обеспечивающие необходимый
уровень стабильности только в комбинации друг с другом.
• Компрессионные виды остеосинтеза, вследствие наличия тонких nрослоек кост
ной ткани, в области средней трети лица nрименяются лишь условно (например,
остеосинтез с применением стяжных винтов в области лобного контрфорса или
ос нования скуловой дуги).
• С целью репозиции костных фрагментов или адаnтации пластины, в зависимости
от комплексности перелома, применяются различные пути доступа, по отдельности
или в комбинации (см. табл. 10.1).
• Условием осуществления корректной анатомической репозиции фрагментов часто
является коронарный разрез, при необходимости дополнительно позволяющий
произвести забор костного трансплантата из внешней пластинки свода черепа (см.
переломы скуловой кости , с. 394).
Пан(кранио)фациальная травма
Термин « панфациальная, или панкраниофациальная, травма» применяется к различным
1 видам комбинированных переломов, охватывающих более обширные, нежели переломы

Ле Фор , границы (нижняя челюсть и/или лобная пазуха, лобная кость) .
Подобные комплексные черепно-лицевые nереломы подвержены правильной репози

ции и фиксации только в определенной логической последовательности. Поскольку
иногда случаются ситуаци и , при которых окклюзия перестает быть опорным пунктом
10.2 Классификация черепно -лицевых переломов 401
Рис. 10.11. Пример лечения панфаци
ального перелома : фиксация с nриме
нением мини - пластин по ходу пере
ломов Ле Фор 1, 11 и 111. Трансназальная

фиксация костей носо - глазнично
решетчатого комnлекса, nервичная
костная трансnлантация с целью
восстановления сnинки носа и рекон
струкции nередней стенки верхнече

люстной nазухи справа. Коррекция
субкондилярного nерелома слева
с помощью компрессионных мини
nластин; фиксация реконструктивной
пластины для стабилизации оскольча
того перелома в симфизарном регио
не нижней челюсти nосле редукции
отдельных фрагментов с nомощью
мини-пластин.
для корректной реконструкции лицевого черепа (например , при смещенных nерело

мах мыщелка с nотерей вертикального размера ветви челюсти), с целью коррекции
сагитrальной проекции , ширины и высоты лица следует ориентироваться, как и при
комплексных переломах скуловой кости , на скупоклиновидный шов, а также скуло
вую дугу. По этим внешним границам вnоследствии подгоняется nоложение верхней
и нижней челюстей.
Пример лечения панфациальной травмы nроил люстрирован на рисунке 10.11.
Переломы стенок гл аз н ицы

• Переломы глазницы считаются наиболее распространенными nовреждениями
лицевого черепа и могут встречаться как изолированно , так и в составе переломов
средней трети лица (скул огл азничных , носо-глазнично-решетчатых , надглаз нич

ных).
• По степени тяжести и комnлексности nереломы глазницы могут варьировать от
nростых, линейных , неосложненных смещением nереломов одиночных стенок
до оскольчатых переломов всех 4 стенок со смещением фрагментов , достигаюших
аnикального сужения глазницы и затрагивающих ее края.
• Переломы тонкостенных костных структур по тиnу Ыo,v-out в средней трети глаз

ничной nирамидывозникают либо при столкновении (ударе) с объектом , д иаметр
которо го лревышает вход в глазницу (наnример , бейсбольный или теннисны й мяч,

кулак) , сдавливающих при этом содержимое глазницы, но оставляя края глазницы
невредимыми, либо за счет непосредственной костной тран смиссии.
• Типичной л о кал и заци е й blow-out-nepeлoмoв является дно глазницы, включая
переходную зону в медиальную стенку.
• В то время как результатом Ы оw-оut-перелома является увеличение объема глаз

ницы, nерел ом ы по пш у Ыow-in приводят к сокращению объема с развитием
экзофтальма.
Симптоматика/диагностика
• Экхимозы и субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма).
• Периорбитальная припухлость тканей, отек, эмфизема.
• Экзофтальм или энофтальм, опущение или поднятие глазного яблока.
• Нарушения подвижности и диплопия- нейрогенная, механическая за счет сдавпе
ния мягких тканей или, очень редко, ущемления мышц.
• Нарушение или потеря зрения за счет повреждения глазного яблока, ретробульбар
ной гематомы или травматической нейролатин зрительного нерва.
• Нарушения чувствительности в подглазничной, скулалицевой (нижнее веко/
щека/нижняя височная область), надглазничной областях.
• Возможны многочисленные сопутствующие повреждения век и окологлазничного
комплекса мягких тканей.
П оте ря з р ения , и nрежде все го nрогр есс иру ющее ухудшение зр е ния, требует nроведе
ния н емедл е нно й нейроофтальмологической диагностики .
• Ней р оофталь мол о гич еская д иа гностика :

Прямая и согласованная реакция зрачко в , острота зр ения , двоение, тест на пассив
ную подвижность, поле зрения, осмотр глаз н ого д на, то но мет р ия, исследова н ие
зрительных вызванных потенциалов.
• При nодтверждении наличия травматической нейропатии зрительного не р ва (в нут

риканальной, внутриглазничной) nоказана ср очная сте роидная терапия (ударные
дозы) или декомnресс ия глазниц ы / непос редственно з р ительного нерва.
• Для уточнения вида , объема и расnространенности переломов стенки глазницы
проводится КТ в акс иал ьной и коронарной проекциях.
Лечение
С целью восста но вле н ия п рав ильн ой п ози ции глаз н о го я блока и полноце нно й его nод
1 вижности ле ч ение n ерел омо в стенок глазни цы дол ж н о б ы ть на nр авл е но н а пр е д ел ь н о

точную а н атомическую реко н стру к цию формы и объ ема ее nолости.
• Линейные переломы и переломы с образованием дефекта встречаются чаще всего

в области дна глазницы и медиальной ее стенки, реже nоражается верхняя стенка
глазницы.
• Латеральная стенка при переломах может значительно смещаться, однако редко

подвергается оскольчатым разрушениям. Переломы латеральной стенки с образо
ванием дефекта встречаются крайне редко.
• Перед коррекцией и восстановлением внутренней части глазницы необходимо
провести репозицию и фиксацию ее краев с применением мини- и микропластин
(см . выше).
10.2 Классификация череnно-лицевых nереломов 403
Переломы носо- глазнично- решетчатого комплекса
Особенности анатомического строения центрального отдела средней трети лица,
включая мягкие ткани, делают переломы данной области наиболее сложными и за
тратными из всех известных в челюстно-лицевой травматологии повреждений.
1
При перел о мах носо- глазнично- р е ш етч ато го ком плекса в n роце с с всегда одновр еме н
но в о влека ются кости носа, м едиал ьн ый кр ай гл аз н ицы и, ми н имум, мед иал ьн ая ее
сте нк а.
• Переломы носо-глазнично-решетчатоrо комnлекса могут сочетаться с переломами

стенок глазницы, лобного синуса (нап р имер, со стенозираванн ем носалобного про
тока или системы костных проходов в целом, вютючая слезный канал) и п ереднего
отдела основания черепа.
• Переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса могут быть одно- или двусто

ронними, изолированными или сочетаться с другими пер еломами костей средней
трети лица (Ле Фор I, П , III). Степень фрагментации, а также сохранение или разрыв
связки века определяют модель перелома.
• Основные симп томы :

- телекантус
- потер я носовой проекции/девиация носа

- подвижность лобного отростка верхней челюсти , включая связочный аппа р ат
ве к
дифференциальный диагноз: изолированный перелом костей носа!

- западение скелета носа при потере опоры из перегородки и сошника (оскольч а
тые переломьr, сдавление)
Лечение
8 В аж н ей ши м этаnом яв л яется оnтимал ь ная nе рв ичн а я ко рр ек ци я!
• Вторичная коррекция менее эффективна за счет необратимой усадки мягких тка

ней.
• Необходимо обращать особое внимание на тщательную адаптацию медиальных
свя зоч ных структур век и/или восстановление расстояния между углами глаза за
счет репозиции фрагментов (простой тип перелома) или прямой трансназальной
ка н топексии (сложные виды переломов) с целью фиксации диетальнаго края с вязки
(дорсальн о по отношению к слезной ямке).
• П р и сложных типах переломов для реконструкции стенок глазницы и спинки
носа, как nравило, необходима первичная костная трансnлантация из наружной
пластинки свода череnа .
404
11 Дентальная имплантолоrия
C.G.Wittal
Дентальная имплантология - наиболее современный и динамично развивающийся

раздел стоматологии . Никакая другая ортоnедическая дисциnлина не связана с хи
рургией так тесно , как nротезирование на имплантатах. Новейшие хирургиуеские
технологии nозволяют реализовать возможность внедрения имnлантата в соответ
ствии с самыми разнообразными ортоnедическими показаниями. Тщательное ор

топедиуеское планирован и е является неотъемлемым условием успешного исхода
имплантации.
11 .1 Пока3ания к ортопедическому лечению на имплантатах
Ключевым принцилом ортоnедического лечения на имrтлантатах является р азумное

соответствие потребностей пациента nредстоящим затратам и возможным рискам
вмешательства.
Ле ч ение с применением имплантатов обнаруживает ряд принципиалъных недостат

ков, связанных, например, с:
• операционной нагрузкой
• оnерационными рисками
• возможным образованием костного дефекта при потере имnлантата

• функциональными и эстетическими нарушениями при неверном nозиционирова
нии имплантата
11.1.1 Показания
ЛеУение с nостановкой имплантата показано, если:
• это nозволит избежать препарирования здоровых соседних зубов
• особенности анатомического строения челюсти не позволяют осуществить тради
ционное протезирование (например, состояние после резекции опухоли)
• увелиУение количества опорных nунктов обеспечит значительно более стабильное
положение съемного протеза в nолости рта (например, за счет увеличения площади
протезного ложа или с целью устранения ротационных центров); по желанию паци
ента или в силу профессиональной необходимости (наnример, музыкант-духовик)
требуется избежать съемного протезирования
• это позволит осуществить леуение в соответствии с более высокими эстетическими
требованиями
• налич.ие дефектов лица требует соответствующего лечения
• имеются ортодонтические nоказания
На верхн ей ч елюсти восстановить эстетику и скорректировать функциональные

нарушения в большинстве случаев возможно с помощью традиционных методов
протезирования. Особые показания к постановке имnлантата на верх н ей челюсти
составляют:
• nовышенный рвотный рефлекс пациента

• психологическая непереносимость пациентом конструкции съемного протеза
11.1 Показания к ортопедическому л ечению на имплантатах 405
На нижней ч ел юсти необходимость в nостановке имплантата может воз никнуть при
отсутствии требуемых условий (недостаточная высота альвеолярного гребня беззубой
челюсти) для стабильной фиксации съемного nротеза. Операция имплантации менее
инвазивна, чем вестибулопластика или углубление дна полости рта , и , кроме того ,
имеет более высокий процент успешных результатов.
11.1 .2 Классификация дефектов зубного ряда

В таблице 11.1 представлена классификация дефектов зубного ряда по Бринкману,
рисунок 11.1 иллюстрирует примеры по классу III.
11.1.3 Противопоказания
• В каждом отдельном случае н еобходимо оценивать индивидуальное состояние пациента.
Общие противопоказания
• Прием медикаментов: например, кортикостероидов , иммуносупрессоров , психо
тропн ых с редств и пр.
- в том случае требуется консультация семейного врача
Таблица 11.1. Классификация дефектов зубного ряда по Бринкману
Класс Описание
Потеря одиночно го зуба

11 Сокращение зубного ряда (концевой дефект)
111 Редуцированный остаточный прикус (включенный дефект}

IV Беззубая челюсть
а ь с
d е
Рис. 11.1. Ортопед и чески е показания - варианты по 111 классу (включенные дефекты):
а Редуцирован ны й остаточный прикус с включенным дефектом на ниж н ей челюсти.
Ь Двустороннее сокращение зубного ряда на нижней челюсти .
с Редуцированный остаточный прикус с включенным дефектом на верхней челюсти.
d Двустороннее сокращение зубного ряда на верхней челюсти .
е Одностороннее сокращение зубного ряда на верх н ей челюсти.
406 11 Дентал ьная имплантология

• Заболеван и я обме н а веществ :
- сахарный диабет 1 типа - абсолютное противопоказание, за исключением случа
ев терапевтической коррекции
- сахарный диабет II типа - относительное противопоказание
• Эндокринологические заболевания без предварительной тераnевтической коррекции
• Гематологические заболевания
Абсолютные противопоказания
• Анемии
• Сниженный иммунитет
• Геморрагические диатезы
• Сердечно-сосудистые заболевания: оперативное вмешательство возможно , но в ус
ловиях повышенного риска (консультация семейного врача!)
• Наличие искусственного сердечного клаnана , состояние nосле бактериального
эндокардита: риск бактериемии
• Коронарное шунтираванне (наличие водителя ритма сердца соnряжено с меньшим
риском)
• Патологии обмена веществ костной ткани, системные/локальные : остеомаляция ,
деформирующий остит, нессвершенный остеогенез
• Остеопороз: требуется nредварительная оценка риска, однако в большинстве слу
чаев имплант ация возможна
• Ревматические заболевания/коллагенозы: например, склеродермия, синдром Шег

рена , ревматоидный артрит
• Состояние nосле трансплантации органов - в сомнительных случаях требуется
консультация семейного врача!
Временные противопоказания
• Пациент слишком молод и находится в состоянии активного роста :
- в возрасте до 16 лет операцию имnлантации проводить не рекомендуется.
Как правило, следует дождаться завершения развития.
- признаки завершения развития: на рентге н ограмме верхней конечности отме
чается окостенение эпифиза и диафиза лучевой кости (приблизительно 20-й год
жизни), далее в большинстве случаев наблюдаются незначительные изменения
костного скелета .
В случае пренебрежения данным обстоятельством : часть кости , несущая имплан

тат, не принимает участия в процессе роста, поэтому коронковал часть имплантата
по длине не соответствует линии зубного ряда .

Острые восnалительные процессы
Беременность
Наркотическая зависимость
Курение (возможные осложнения в период интеграции)
Не nодвергавшиеся лечению заболевания пародонта - возможна колонизация тка
ней, окружающих имплантат, nатогенной микрофлорой десневых кар манов
Боли неясного генеза в челюстно-лицевой области
Состояние после/перед п роведением лучевой терапии
- nосле проведения лучевой терапии челюстно-лицевого региона рекомендуется
соблюдение nериода ожидания продолжительностью минимум 12 мес.
- исследование кровоснабжения костной ткани с помощью сцинтиграфии; инфек
ционный риск в подвергнутом облучению регионе в течение всей жизни оста
ется повыше н ным!
11.2 Виды имппантатов 407
Психические противопоказания
• Недостаточный уровень комплайенса
• Пациенты снеадекватным поведением
• Невосприимчивость протезных конструкций психогенного характера
• Алкогольная и наркотическая зависимость
• Неврозы/психозы
Местные противопоказания
Обусловленные местными причинами противопоказания непременно следует учиты
вать при планировании предстоящего лечения:
• Недостаточ.ный уровень костной ткани
• Нали чие патологических образований в челюсти, например , остатки корней зубов,
кисты, инородные тела, гранулемы и тому подобное
• Дисгнатии
• Функциональные нарушения органов жевания
• Дискинезии, гиnеркинезии
• Патологические изменения слизистой оболочки, например, лейкоплакии, красный
плоский лишай и тому подобное
• Не подлежащий сохранению и хирургической санации остаточный прикус
• Не подвергавшиеся лечению заболевания лародонта - возможна колонизация тка-
ней , окружающих имnлантат, микрофлорой десневых карманов
• Недостаточный уровень гигиены
• Плохо выраженные переходвые складки
• Высокая линия улыбки : эстетическое несоответствие
• Ап рокси м аль ный промежуток между соседними зубами составляет <6 мм
• Ксеростомия
• Макроглосс ия
11.2 Виды имплантатов

Используемые с и стемы имллантатов классифицируются в соответствии с тиnом вос
пр инимающей ткани (табл. 11.2). При зноесальной имnлантации чаще всего приме
ня ются так назь1 ваемые «ротационно-симметричные» имплантаты (цилиндрической
ф о рмы) . Им, главным образом , и будет посвящена данная глава.
Табпица 11 .2. Кпассификация систем и мппантатов по типу восприн и мающей ткани
Наэвание Описание Примечание
Субпериостапь- Литой каркас из титана и пи сrапьного сnлава ; распо- П р име ня ется

ный имппантат лагается на поверхно ст и ко сти под надкостницей реж е
Внутр и спизис- Небольш ие, грибов идно й формы крючки из кера- Пра ктич ески
тый имппантат мики или титана фиксируются в сформированных не применяю тс я
хирургическим путе м отверстиях сли з и стой обопоч -

ки на верхней чепюсти
Эндодонтиче- Также носит название <<Трансдентапьной фиксации »; Можетбыть
ский имплантат штифт из метаппа или керамики вводится в костную успешно з ам е н ен
ткань через корневой канап зуба эноссапьным
имппантато м
Эноссапьный Тело имплантата внедряется н е поср едственно П рим еняются

им плантат в костную ткань (эноссапьно) н а ибоп ее часто
408 11 Дентальная имплантология

Таблица 11 .3. Интеграционные свойства имплантатов и используемые материалы
Реакция окру-
Свойство Процесс Материал
жающих тканей
Биотолерант- Соединитель- Дистантнь1й остеогенез; Нержавеющая сталь

ны й нотканная про- фиброинтеграция
слойка
Биосовмести- Прослойка соеди- Дистантный и кон-

мый нительнотканная тактный остеогенез;
и костная фиброостеоинтеграция
Бисинертный Наслоение костной Остео/оссеоинтеграция АI .Р 3 -ке рамика
ткани Контактный остеогенез
Биоактивный Биохимическое Бисинтеграция Керамика из три кальций -

соединение им- фосфата или гидре-
плантат-кость ксиапатита; стеклокера-
ми ка
Особую форму зноесальных им плантатов представляют временные имnл антаты .

После обширной костной трансплантации этот видимплантатов служит для фи ксации
времен н ой конструкции и защиты реципиентнога участка челюсти от механической
нагрузки. Впоследствии они подлежат удалению.
11.3 Тканевая реакция и процесс интеграции имплантата

Понятие « имплантат» (=мертвая ткань) следует отличать от понятия «трансплантат»
(= живая ткань) . В зависимости от материала процесс вживления имплантата в ко
стную ткань протекает в рамках реакции организма на внедрение чужерод но го тела.
В таблице 11 .3 даны разъяснения некоторых специфических свойств имплантатов

и используемых материалов.
Эноссальные имплантаты в настоящее время в большинстве случаев состоят из

т итана, а именно: из чистого титана (содержание железа не более 0,5%) или титано
вых сплавов.
Классический процесс интеграции имплантата в костную ткань , в зав и симост и

от ситуации, при использовании титанового образца на верхней челюсти пр отекает
в среднем в течение 6 мес. , на нижней челюсти - в течение 3 мес. При проведении
немедленной имплантации непосредственно после внедрения u.мnлaNmama осущест
вляется ортопедическое замещение дефекта с помощью временной констру кции или
постоянное протези рование с или без восстановления окклюзионных контактов.
11.4 Принципы конструкции эноссального имnлантата

На рисунке 11.2 схематически предста влена конструкция имплантата, состоящего из
супраструктуры (абатмент) и тела (корневая часть). Промежуточная ч асть (контакти
рует со слиз и стой оболочкой десны) завершает конструкцию.
11.4.1 Макроструктура имплантата

Поверхность имплантата отражается на его первичной стабильности, течении перио
да интеграции и продолжительности срока службы.
Ротацианно-симметричные им п лантаты имеют разнообразные формы . В табли
це 1.4 предложен их обзор.
Винтовая резьба может быть самонарезающейся или несамонарезающейся. При

наличии костной ткани классов 02 -DЗ она способствует высокому у ро вню первич-
11.4 Принципы конструкции эноссального имплантата 409
Рис. 11.2. Схема строения им
плантата .
\.J->..,..-+-~о:/-- Супраструктура
Р'81'-'--~~-'--- Переходная зона
ной стаб ильности , при работе с костью типа D l требуется предварительная нарезка
резьбы имплантата в кости. Цилиндрические имплантаты без резьбы применяются
в рамках простой компрессионной приnасовки в костную ткань класса D4, демонст
рируя при этом т акже хороший уровень первичной стабильности .
С целью более детального tакроструктурирования на nоверхности тела имплан
тата форм-ируются доnолнительные элементы : лакуны , перфорации, продольные пазы
и ступени. Однако на фоне применения различных методик по совершенствованию
микроструктуры значен ие данных модификаций для nовышения nервичной стабиль
ности (прорастани е костной ткани) второстепенно .
11.4.2 Микрострукту ра и м пла нтата

Аблативные и/или аддитивные методики обработки поверхности имnлантата способ
ствуют ше стикратному увеличению сцепления его «гл ад кой » поверх н ости с костью .
По завер ш ении процесса интеграции большее количество костных клеток контакти
рует с поверхностью имnлантата , площадь которой пред варительно увеличивалась
за счет специальной обработки . Также улучшаются rюказатели предела прочности
на растяжение и соnротивления сдвигу, а также распределения жевательной нагрузки
на ткан и .
Таблица 11.4. Варианты форм ротационно-симметричных им плантатов
Основа Особая форма Ре зьба Пример ы
Цил индр Нет IMZTwiпPius
Тянущий винт Да : «аnикаль ная » IMZ TwinPius аnикальный винт
Да Branemark
ITI
FRIALOC
ASTRA
Pitt-Easy
Screw/Micro -Vent
Конус Да Replace
Тiolox
НаТi
Винты Bauer
Ступенчатый цилиндр Нет FRIALIT-2
Ступенчатый винт Да ы__
FRIALIT-2-cтyneнчaтыe винт_
41 О 11 Дентапьная имппантопогия

Рис. 11.3. Системы имппантатов, двухкомпонентные,
первичного субгингивального приживпения , с раз
пичной макро - и микроструктурой поверхности (сле
ва направо): ступенчатый ципиндр с ТРF- покрытием
(titaп-plasma-flame, ппазменное напыление титана);
ступенчатый винт со струйной обработкой и травпе
нием поверхности; цилиндр с ТРF- покрытием; ципин
дрический винт со струйной обработкой и травпе
нием поверхности ; апикапьный винт (тянущий винт)
со струйной обработкой и травпением поверхности.
Табпица 11.5. Применяемые технологии обработки поверхности имплантатов
Вид обработки Пример,nримечание
Аддитивные методики -Плазменное напыление титана (ТРF): титановые микро

частицы раскаляются на электрической дуге и с помо
щью плазмы (=аргон) в условиях высокого ускорения
напыляются на поверхность титанового им плантата
- Анодная оксидация
- Гидроксилапатитовое наnыление
Аблативные методики
• механические - Пескоструйная обработка
• химические - Кислотное травление
• электрохимические
• комбинирование струйной
обработки и травле ния
обточка -Всегда nриводит к образованию колец
Рисунок 1 1.3. и таблица 11 .5 иллюстрируют и дают представление о различных

методиках обработки поверхности имплантата.
• Поверхность имплантата покрывается слоем биоактивного материала (гидрокси
лапатит, фосфат кальция)
- Преимущества: ускоряет процесс интеграции , особенно в условиях понижен
ной плотности костной ткани ; происходит полное замещение искусственного
покрытия вновь образующейся костной тканью
- Недостатки: за счет кислогорН среды на ранней стадии может р азвиться пери
имплантит, приводящий к скорой деграда ции
11.5 Планирование
Планирование лечебного nроцесса, в зависимости от клинической ситуации, вклю
чает определение следующих nоказателей:
• количество имплантатов
• длину имплантатов
• диаметр имnлантатов
С этой целью применяются различные диагностические nриемы.
11.5.1 Определение длины имплантата
Рентгенологическая методика измерения длины

С целью измерения длины им плантатов перед проведением вмешательства необходи
мо подготовить обзорную пантомоrрамму (ОПТГ). В nредназначенных для nоста-
11.5 Планирование 411
новки имrтлантатов участках зубной дуги на сnециальном измерительном шаблоне
фиксируются измерительные шарики з аданного диаметра (Кнстllmшя• наnример , 5 мм) .
В участках, ограниченных соседними зубами , укреnление измерительных шариков
возможно с помощью воска.
В соответствии с тройным математическим nравилом по приведеиной ниже фор

муле вычисляе-rся nоnравочный ко э ффициент в nредnолагаемом участке имnланта
ции, а за счет этого оnределяется и вертикальный размер nрослойки костной ткани
(рис . 11.4):
где: Коnтr - измеренный по ОПТГ диаметр шарика (б мм);

Аоnтг - измеренное по ОПТГ расстояние от альвеолярного края до нижнечеmо
стноrо канала ( 18 мм) ;
Аист.- истинное расстояние от альвеол ярного края до нижнечелюстного канала
(искомая величина).
Аист. = 18 мм · 5 мм
мм = 15 мм (без запаса) .
6
С целью максимального вовлечения костной ткани к nолученной веШiчине необходи
мо прибанить 1- 2 мм безопасного расстояния в области важнейших анатомических
структур , например нижнечелюстного нерва, и nредусмотреть возможное проведение
моделирующей остеотомни (см. с . 412, « Измерение тол щины СШiзистой оболочкю>),

поскольку данные обстоя тельства неизме н но приводят к редукции костного веще
ства.
8 С помощью ОПТГ можно измерить запас костной ткани по высоте, но не по ширине!
М инимальные безопасные расстояния

• До дна верхнечелюстной пазухи - не требуется!
• До дна носовой полости - 1 мм
• До нижнечелюстного канала - 1- 2 мм
________________________________...
Погрешность вычислений составляет порядка 1Оо/о .
Имллантаты длиной менее lО мм , вследствие ограниченного срока службы , приме

нять не рекомендуется . Тем не мене е , в случае использования J<оротких им плантатов
последние следует блокировать с другими имплантатами , а также выбирать макси-
Рис. 11.4. Вычисление длины имплантата (разъясне

ние в тексте).
А(ОПТГ)

мальные по диаметру образцы. По резул ьтата м анал иза конечного элемента (FEA)
(дорогостоящая метод ика компьютерных вычисл ений , моделирующая передачу на
грузки на окружающую имплантат кост ь) установлено , что диаметр имплантата более
з н ачим для р ас nр едел ения нагруз ки на ткани , чем его дл ина .
И эмерительные шаблоны
Измерител ьные шабл оны в бол ьшинстве случаев изготавливаются в качестве шины
и л и дублированно го с помощью хол од ного пол имеризата прот еза . П о альвеолярному
гребню как можно бл иже к пред полагаемым участкам имп л антации размещаются
металл ические шарики з аданного диаметра (чаще всего 5 мм) , после че i'О перено
с ятся на шабл он .
В отдел ьных слу чаях по nроекциям осей з апланированных им пл антатов зубов мож
но сделат ь небольшие отверстия (после д иагностического наращивания) и поместить
в них гуттаnер ч евы е штифты. Таким образом , по О П ТГ можно прои з вести оценку
пред полагаемого наnравления имплантата , правда , тол ько в одной плоскости .
11.5.2 Определение диаметра им плантата
Измерение толщины слизистой оболочки

Данная метод ика применима только в области прикрепленной десны, поскольку
только в этой области расстояние от nоверхности слизистой оболочки до уровня
альвеолярн о й кост и стабильно . В некоторых сл уч аях nеред операцией импланта
ции необходим а предварител ьн ая лок ал ьная вестибулопластика по методу Kaza ojan
ил и Picl11er/Edlan. При наличии высокой линии улыбки следует обратить внимание
на текстуру д есны - возможно , потребуется трансплантация сли з истого лоскута
(нёбного) .
1 М ягкие т ка н и, окружа ющ ие им пла н тат, служат га р антом эс тети ки ко н еч но го резул ьтата,

особенно если речь идет о фронтальной гру п nе зубов.
Методики измерения
• Кан юля /зонд с р ез иновым ограничителе м:
Под местной анестезией канюля или зон д ввод ится в толщу слизистой оболочки
до контакта с костью, и полученная величина переносится на разборную модель .
• Р азд в11 жно й кал и б р:
Содержит 3 и змерительных конуса, которые также вводятся в слизистую оболочку
до контакта с костью . Получ е нная велиqина переноси тся на разборную модел ь .
• И змерени е толщ ины слиз и сто й обол очки с пом ощ ь ю ул ьт р аз ву ка :
Ультразвуковой измерительный зонд накладывается на участок слизистой, nодле
жа щей исследованию. Аппарат оnределяет толщину локрова слиз истой оболочки
до уровня подл ежащей костной т кани. Полученная величина , как и ранее, перено
сит ся на разборную модель .
Разборная модель
На разборную модель (рис. l 1.5) наносится линия альвеолярного гребня . Модель
рас пи л ивается по запланированным nозициям будущих имnла н татов . Полученные
в рез ул ьтате и змерений тол щины сл изистого покрова величины также отмечаются
н а модел и . С оединяя да нные отметки в ед иную кривую, без применения КТ можно
полу чить nространствеиное представление о рельефе альвеолярной кости в заданном
регион е.
11.5 Планирование 413
Вычисление диаметра им nлантата
Максимальный диаметр имплантата рассчитывается на основании результатов изме
рения толщины слизистого покрова: э то полученная в результате вы••ислений ширина
костной прослойки за вычетом 2 мм, nоскольку с каждой стороны им nлантата должно
сохраняться минимум по l мм пл отной костной ткани.
Таким образом минимальная ширина костной ткани для установки имnлантата
диаметром 3,3 мм без аугментации составляет порядка 5 мм .
При немедленной имплантации диаметр имплантата расс•tитывается исходя
из диаметра корня удаленного зуба или диаметра лунки альвеолы .
11.5.3 Количество имnлантатов и их позиционирование

• Количество им плантатов зависит от nредполагаемой ортопедиttеской конструкции ,
а также от стоимости лечения.
• При протезировании мостовидной конструкцией следует nланировать такое коли
чество имnлантатов, которое будет соответствовать количеству замещаемых кор1-1ей
зубов. В идеале это полная комnенсация утраченных зубов.
• При наличии естественных зубов-антагонистов или условно съемных конструк
ций на имплантатах в качестве антагонирующего при куса, вследствие ожидаемой
повышенной жевательной нагрузки , следует nредусмотреть большее количество
единиц имnлантатов, чем на противоположной челюсти.
• Количество имплантатов соответствует также ти пу костной ткани , присутствующей
у данного пациента (см. табл. 11 .6), и в соответствии с этим проrнозируется течение
процесса остеоинтеграции . При ни зкой плотности кости следует запланировать
большее количество имnлантатов.
• Расстояние между двум я имплантатами, ввиду возможных проблем при осуще
ствлении протезирования, а также по гиг иеническим соображениям, должно быть
не менее 3 мм .
ри наnичии хронических заболеваний может отмечаться снижение качества костной
...
ткани!
------------------------------~
• Минимальный отступ от соседних зубов долже н составлять
1,5 мм . Таким образом ,
сохраняется достаточно места как для межзубного сосочка , так и для припасовки
коронки.
• В случае применения методики немедленного (неnосредственного) протезирова

ния , т. е. моментальной нагрузки имплан татов, во избежание ротационного э ффекта
рекомендуется проксимально-дистальное распределение имnлантатов. С целью
обеспечения первичной стабильности им плантата последний должен блокировать
ся и иметь минимальную длину 1О мм.
Рис. 11 .5 . Разборная модель:

а Для анализа гиnсовой модели
(nоказана модель верхней челю
сти) через нее проводятся верти
кальные расnилы, которые лежат
в nлоскости установки имnланта
тов.
Ь На сегменте модели воспроизво

дится толщина слизистой оболоч
ь ки.
414 11 Дентальная имnлантология

Анали3 модели в артикуляторе
Анализ модели в артикуляторе дает nредставление о соотношении верхней и нижней

1 челюстей (класс no Энглю и межальвеолярное расстояние).
• Если, по nричине лотери зубов, первоначальное соотношение челюстей пациента

было нарушено , перед операцией имnлантации необходимо осуществить времен
ное перемещение нижней челюсти в исходное положение.
• В условиях nолной адентин соотношение •1елюстей необходимо скорректировать
по имеющимся в полости рта протезным конструкциям. Иногда это можно ис
пользовать в качестве промежуточ:ного и/или начального этапа при изготовлении
направляющего шаблона (см. ниже).
• При небольшом межальвеолярном расстоянии предпочтительнее остановиться
на методике протезирования с применением имплантатов. В случае увеличенного
межальвеолярного расстояния по причине неблагаприятного соотношения плеч
рычага имплантат-коронка , а также исходя из эстетических соображений более
целесообразно проведение съемного протезирования.
• При наличии у лациента патологических форм прикуса 11 и 111 класса по Энглао
от проведения имплантации рекомендуется воздержаться поскольку в против
ном случае неизбежно придется столкнуться с проблемой повышенной нагрузки

на фронтальную групnу верхней или нижней челюсти соответственно. Если же
операция имплантации все же была проведена , необходимо изготовить съемный
протез .
• Чем длиннее коронковал часть зубало отношению к корневой, или инфраконструк

ции (неблагоприятное соотношение плеч рычага), тем большую площадь сопри
косновения имплантата с костью необходимо создать . Эта nроблема решается за
счет увеличения количества, длинны, диаметра имплантатов; кроме того, качество
сцепления напрямую зависит от тиnа костной ткани .

• При длительно существующих без ортопедического лечения включенных де
фектах может наблюдаться выдвижение зубов-антагонистов. Результатом этого
процесса является недостаток места для имnлантологической коронки . Проблему
можно решить путем укорочения антагониста с необходимым, при некоторых об
стоятельствах, покрытием его коронкой либо ортодонтическим способом.
• Перед проведением операции имnлантации следует выяснить, присутствует ли рав
номерный множественный окклюзионный контакт между зубами верхней и нижней
челюсти nри движении последней. Нельзя допускать наличия единичного контакта
на имплантологической коронке.
• При имплантации одной единицы следует убедиться в наличии межзубного
промежутка достаточного объема. Минимальное расстояние между соседними зу
бами составляет б мм. Кроме тоrо, с целью удовлетворения требованиям эстетики,
должно быть достаточно места и по высоте коронки. Это можно проконтролировать
путем наложения временной коронки или с помощью восковой репродукции.
11.5.4 Прочие диагностические методики

• Боковая рентгенография: оценка сагиттальных размеров фронтального региона
верхней и нижней челюсти
• Рентгеновский снимок зуба с миллиметровым растром
• Прозрачный рентгеновский шаблон с обозначенными на нем <<n иктограммами
имплантатов» всех диаметров и длин в большинстве случаев изготавливается
с учетом поправочного коэффициента (искажений, вносимых рентгеновской аппа-
11 .5 Планирование 415
ратурой), представляет собой прозрачную пленку, накладываемую на ОПТ или
расnил разборной модели
• Введение в отверстия направляющего шаблона моделировочных пинов (из титана),
одновременно дающее представление о диаметре предполагаемых имnлантатов
u размере ортопедической конструкции
11.5.5 Исследования , основанны е на цифровых тех нол о гиях
Компьютерна я томография
• КТ с целью предолерационного планирования пол)"'ают с nрименением сnециаль
ного измерительного шаблона.
• В отличие от ОПТГ, КТ nозволяет также произвести оценку шириtiЫ костной
лрослойки. Таким образом , появляется возможность трехмерного планирования
позиции имплантата в челюстной кости .
• Непосредственное введение данных в компьютерную программу делает возмож
ным проведение виртуального планирования операционного процесса за компь
ютером.
• Отдельные слои (плоскости) могут быть вычислены и наглядно представлены

(SIМ!Piant). Отклонения идеальной оси имплантата и имеющаяся в наличии про
слойка костной ткани могут быть скорректированы на направляющем шаблоне.
• Цифровые данные позволяют оценить плотность костной ткани (единицы Хаунс
филда) .
• Н едостатки:
- существенно более высокая доза облучения
- знач.ительные материальные затраты
• По казан ия:
- сложные анатоми<rеские взаимоотношения (например , область верхнечелюст
ной nазух.и)
- имrшантация в неnосредственной близости от нижнего альвеолярного нерва
- при nланировании костной аугментации или трансплантации
Измер ительный шаблон для КТ

В качестве измерительного шаблона для компьютерной томографии используется
диаrностиqеская протезная конструкция , снабженная титановыми моделировочными
пинами или пекрытая слоем сульфата бария , с целью перевода модели имплантации
в цифровую форму.
Прочие компьютерные тех ноло ги и
Двухмерное планирован ие
С помощью предлагаемого на рынке программнего обеспечения можно осуществить
автоматизированное nланирование операции имплантации также и no ОПТГ (д вух
мерное). С этой целью требуется подготовить цифровой вариант ОПТГ либо отскани
роватъ и затем оцифроватъ аналоговый ее вариант. С помощью компьютерной мыши
имплантаты в виде символов перемещаются на желаемые позиции неnосредственно
на экрю1 е монитора (FRIACOM).
Обзорная навигация
• Современные системы навиrации позволяют регулировать направлени е фрез ы
непосредственно в процессе формирования костного канала.
41 б 11 Дентальная имплантология

• Для этого необходимы предварительная обработка цифровой информации (ком
пьютерной томоrраммы) и «виртуальное планирование» операции. Трехмерны
сенсорные датчики на голове пациента и в рабочем наконечнике корректирую
движения в соответствии с виртуальным ортопедическим планированием и пе
редают изображение на монитор компьютера, позволяя хирургу непосредственн ·
контролировать ход операции.
• Недостаток: высокие материальные затраты .
11.5.6 Типы костной ткани

• Тип костной ткани непосредственно влияет на :
- количество имплантатов
- форму имп лантатов
- хирургиLiеские манипуляции (конденсация костной ткани вместо сверления)
- продолжительность фазы интеграции
- выбор момента протезирования (нагрузки имплантатов)
• Исходя из этого особенности костной ткани должны уLiитываться на этапе плани
рования операции.
• Определение типа костной ткани можно осуществить по компьютерной тома

грамме. ОПТГ позволяет сделать лишь предварительную оценку. Определенно
влияние имеет наличие в анамнезе хронических заболеваний.
В таблице 11.6 и на рисунке 11 .6 представлена классификация типов костной тканJ

по Misch и Judy.
Qфi§M
Во многих случаях оценить качество костной ткани возможно только в nроцессе хирур
гического вмешательства. В этом случае требуется соответствующее имплантологическое
обесnечение!
При недостаточном качестве кости первичяая стабильность на требуемом уровне д ос

тигается комбинацией техник «bone condensing» (см. раздел J 1.6.4) и формировани .
костного ложа (см. рис. 11.7).
11.5.7 Изготовление направляющего шаблона

• В условиях полвой адентии требуется изготовление диагностической nротезноi
конструкции из прозрачноrо пластика: с этой целью можно исnользовать уж,
имеющиеся в nолости рта nротезы, либо она изготавливается лервично путе~
Таблица 11.6. Классификация типов костной ткани по Misch и Judy
Тип Структура кости
D1 Плотная компактная nластинка

Незначительный nроцент губчатой ткани
D2 Плотная, пористая комnактная пластинка

Грубозернистая уплотненная губчатая ткань
DЗ Тонкая пористая компактная пластинка
Нежная губчатая ткань
D4 Отсутствие комnактной пластинки

Нежная губчатая ткань
11.6 Хирургия 417
о @) ©
о Рис. 11.6. Типы костной ткани по Misch и Judy.
Dl D2 DЗ D4
восковой реnродукции , примерки зубов и перевода в nрозрачный пластик . Этот

этаn вnоследствии может использоваться для и з готовления нового протеза на им
nлантатах.
• После этого на шаблоне в запланированных участках имnлантации, по возможно

сти вдоль оси будущей имплантологической коронки, nросверливаются небольшие
отверстия (например, с помощью фрез ы Lindemann или пилотнога бора) на длину,
соответствующую толщине костной nрослойки, nредварительно вычисленной
по ОПТГ и результатам измерения слизистого nокрова .
• Диаметр отверстия должен выбираться с тем расчетом , чтобы обеспечить свобод
ное вращение хирургического бора и , в то же время , хорошую уnравляемость им.
• С целью обеспечения хорошего обзора операционного поля и создания достаточ
ного nространства для слизисто-надкостничного лоскута с вестибулярной стороны
шаблон укорачивается до середины рабочей длины бора . Кроме того , при этом
создаются условия для изменения направления оси имплантата в случае, есл и того
требует клиническая ситуация (иная толщина костной nрослойки) .

• При частичной адентии необходимо в артикуляторе произвести восковую над
стройку или постановку искусственных зубов, при необходимости после при мерки,
nосле чего nеревести конструкцию в прозрачный пластик. Укрепление в nолости
рта осушествляется либо с nомощью кламмеров , либо по ти пу каппы. Формиро
вание отверстий и укорочение с вестибулярной стороны nроводится так же, как
оnисано выше.
• Об этаnе введения в отверстия направляющего шаблона моделировочных nинов

(из титана), одновременно дающих представление о диаметре предnолагаемых
имплантатов и размере ортопедической конструкции, упоминалось выше.
11.6 Хирургия
11.6.1 Срок проведения операции имплантации

• Оnерация имплантации может проводиться сразу nосле удаления зуба или откла
дываться на более поздний nериод.
Р азличают:
- немедленную имплантацию
- отсроченную имnлантацию
- одноэтапную позднюю имплантацию
- двухэтаnную позднюю имnлантацию
• Возможно также дифференцирование по моменту (ортоnедической) нагрузки

имnлантатов:
- немедленная нагрузка
- nоздняя нагрузка
Немедленная имплантация
Немедленной имплантацией называется процесс постановки имплантатов в кость неnо
1 средстве нно после момента удаления зуба. Осуществляется сразу или спустя несколько
дней после удаления .

• Пре и мущества:
- требуется одно хирургическое вмешательство для удаления зуба и постановк:
имnлантата , к этому моменту еще не отмечается: потери костной ткани
- предельно сокращенный период наличия адентип
• Нед о статки:
- в большинстве случаев невозможно достичь предельно точной припасовки им
nлантата к стенкам альвеолы
В ажн о : промежуток между телом им плантата и стенками альвеолы заполняете

соединительной тканью
Риск снижается nутем припасовки имплантата, максимально соответствующеl'
корню удаленного зуба по форме
- nоверхность имплантата должна изолироваться от внешней среды лоскутоr
слизистой оболочки, однако без проведения этапа отслаивания надкостницЕ
это невозможно; в результате наблюдается уплощение преддверия полости рт
и смещение десневого края, которое, при наличии высокой линии улыбки, мо
жет негативно отражаться на эстетике фронтальной группы
- зачастую в дополнение к регенерации костного входного отверстия требуете.
введение мембраны. По причине необходимого в этом случае этапа отслаивани .
надкостницы часто наблюдаются нарушения процесса заживления раны (рубце
вания лоскута) с вовлечением незащищенной мембраны
противопоказано осуществление операции имплантации в условиях острог~
или подострого инфекционного процесса в тканях , например, при наличии пе

риапикальных патологий в области подлежащего удалению зуба
- немедленная имплантация при отсутствии более чем одной трети костной стен
ки альвеолы (вестибулярной) не предвещает успешного результата
• Показаииями к проведению немедленной имплантации являются:
- травматическая потеря зуба
- переломы зуба с отсутствием возможности его сохранения
- потеря зуба в результате ошибки эндодонтического лечения
- потеря зуба по причине внутренней гранулемы
Отсроченная имплан тация
Отсрочен н ой имn л антацией называется nроцесс постановки имплантата в кость п о за
1 вершении эпителизации слизистой оболочки в области альвеолы удаленно г о зубi

и после начала оссификации.
• Осуществляется приблизителъно спустя 6-8 нед. после удаления зуба. Альвест

полностью заполняется соединительной тканью и изолируется сJiизистым nокро
вом, однако образования зрелой костной ткани еще не наблюдается.
• Пр еи му ществ а :
- полностью элиминируется инфекция
- появляется возможность надежной изоляции имплантата слизистым лоскутом
- практически не наблюдается потери костной ткани
• Недостаток :
После удаления зуба требуется повторное хирургическое вмешательство с целы<
постановки имплантата.
11 .6 Хи р ургия 419
Поздняя имплантация
Поздней имплантацией называется процесс постановки имплантата в зрелую костную

1 ткань.
• Осуществляется спустя минимум через 6-9 мес. после образования дефеl\[а в кости .
• Д о сто и нств а :
- более простой процесс формирования костного ложа , соответствующего по фор
ме имплантату, с использ ованием стан дартных боров для имплантации
- есть возможность надежно й из ол яции имплантата слиз истым лоскутом
• Недостатки:
- зачастую уже имеет место атрофия альвеолярного гребня по вертикали и гори
зонт али
- помимо оnерации удаления зуба требуется повторное хирургическое вмеша

тельство
• Операция позд ней имплантации может состоять из:

- одного хирургического вмешательства : одноэта пная и м пла нта ц и я , имплантат
по завершении операции выступает в полость рта - открытое, траис гин ги валь
но е зажи влен и е
- минимум двух хирургических вмешательств - д вухэт а п ная или многоэтапная
и ~t nл антация и закрыто е з аживление
По завершении периода интеграции импл антата в костную ткань конструкция

доnолняется надкорневой частью (супраструктура)
11.6.2 Вживление пластинчатых им п л а нтатов

• Препарирование костного ложа под имплантат с помощью круговых дисков воз-
растающего диаметра и углового наконечника, водяное охлаждение
• Формирование желоба с помощью специальных фрез

• Очищение nолости и измерение с помощью глубинаметра
• В ведение операционного аналога имп ла н т ата
• Выравнивание трансгингивальных стержней пластинчатого имплантата (слеци-
альнъrе щипцы ! )
• Припасовка пласт инчатого имллантата в костный жел об
• Вколачивание в определенной выбранной позиции
• Замена держателей установки формирователями десны
• Наложение швов
По завершении этапа трансrинrивального заживления (3-4 мес.) nроизводятся заме

на формирователей десны сулраструктурой (абатмент) и фиксация ортопедической
конструкции.
11.6.3 Вживление ротацианно-симметричных имплантатов
Немедленная имплантация
•Очень осторожное удаление зуба (не допустите выполнения размашистых движе
ний эл еватором): nрименение лериотома , отсепаровывание тканей пародонта
• Определение подходящего диаметр а имплантата в соответствии с диаметром уд а
ленного зуба или лунки альвеолы
420 11 Дентальная имплантолоrия

• Ориентация направления бора осуществляется не по оси зуба! К примеру, несколь·
ко в нёбном направл ении во избежание нарушения целостности вестибулярной
стенки альвеолы
• Глухое ушивание раны

Фиксация (без давления на область имплантации) временной ортопедической
конструкции
• Метод ика провед ения имплантации после атравматичного удаления зуба по поводу
перелома проиллюстрирована на рисунке 11.7
Поздняя имплантация
• Костное ложе для всех ротацианно-симметричных имплантатов подготавливается
с применением нормированных , соответствующих по форме имплантатам боров
или фрез возрастающего диаметра при подаче физиологического раствора. Совре
менные фрезы оснащены маркировками глубины, иногда также ограничителями.
• В соответствии с типом костной ткани опытный хирург может модифицировать
методику операции : например, при наличии кости типа DЗ -D4 отказаться от про
ведения этапа завершающего сверления или максимально его сократить (по глу
бине nрохождения) , л ибо прибегает к этапу так называемого «уплотнения кости»
с целью повышения качества кости . Целью при этом всегда является достижение
максимальной первичной стабильности.
• Последовательность хирургических манипуляций:
- Формирование маркировочных отверстий , иногда с применением налравляю
шего шаблона, в десне по альвеолярному гребню
- Расщепление кортикальной пластинки - предуnреждает соскальзывание фрезы ,
а также перелом ее верхушечной части
- Пил отное сверление - определяет глубину ложа и наnравление оси имплантата,
воз можна коррекция ; в некоторых случаях - предварительное введение имплан
тата , позволяющее оценить объем будущей ортопедической конструкции

- Измерение глубины с помощью измерительного зонда
- Предварительное сверление
- Из мерение глубины с помощью измерительного имплантата или зонда
- Последующее расширение ложа
- Завершающее сверление
- При необходимости - нарезка резьбы в кости с nомощью ручного инструмента
(реверсивный ключ) или механическим путем, при исnользовании самонаре
з ающих имплантатов предв а рительной нарезки резьбы не требуется
- Промыванне nолости
- Вкручивание имплантата (или вколачивание , если используются имnл антаты
без резьбы)
- Вкручивание в имплантат обтурационного винта (предварительное удаление
остатков крови путем промывания физиологическим раствором и введения гид
рофобных веществ , при необходимости - внесение антибактериальных средств ,
таких как ледермикс) или
- Возможно вкручивание трансгингивал ьного винта (формирователя десны) ,
в nротивном сл учае - ушивание раны швами
При nодо3рении на некорректное направление отверстия необходим рентгенологиче

ский контроль с \113Мерительным имnлантатом.
------------------------~~~~811
11.б Хирургия 421
а
ь
с d
е f
Рис. 11.7. Немедленная имплантация эноссального имnлантата nосле атравматичного удале

ния зуба по поводу nерелома :
а Вид nустой альвеолы _
Ь Предварительное сверление.
с Применение фрез возрастающего диаметра в условиях охлаждения.
d Завершающее сверление фрезой, соответствующей по диаметру имплантату.
е Вколачивание имплантата (здесь без резьбы).
f Закрытое заживление имnлантата, отслаивание надкостницы сnособствует мобилизации
слизистого лоскута.

11.6.4 Расшире нные хирур гические мероприятия
В условиях атрофии альвеолярного гребня челюсти далеко не всегда возможна
постановка имплантатов достаточной длины и диаметра. Однако имплантология,
как ни одна другая стоматологическая дисциплина, тесно сочетает в себе элементы
ортопедии и хирургии.
Расщепление альвеолярного гребня/ шин и рован и е

• Сшю иuм : экстенсивная пластика альвеолярного гребня
• Показан ия :
- ширина альвеолярного гребня минимум 3 мм
- в большинстве случаев проводится на верхней челюсти
• Метод и ка опе р ации :
- паракрестальный разрез (чуть отступив от вершины альвеолярного гребня), от
слаивание двух слизисто-надкостничных лоскутов
- вестибулярная и нёбная кортикальные пластинки после расщепления их по аль

веолярному гребню (фреза Lindamann) раздвигаются с помощью остеотома. Ос
теотом при этом осторожно вращается и раскачивается
- в образовавшуюся щель можно осуществить имплантацию. Дополнительные

углубления заполняются костным материалом или остеозаменителем
Опасность перелома кортикальной пластинки . В этом случае ее необходимо « подстра -
...
ховывать » микропластиной.
------------------------------~
Направл е н ная костная регенерация
• Принцип направленной костной регенерации нашел применение и в имплантоло
гии .
• С помощью резорбируемых или нерезорбируемых мембран костные стенки полос

ти изолируютс я от nрорастания внутрь эnителиальных и соединительнатканных
клеток .
• Полость заполняется аутогенным костным материалом (например, костная стружка;

рис. 11.8) и/или остеозаменителями .
_________________________________...
Мембрана должна стабильно фиксироваться к подлежащей кости небольшими винтами
или штифтиками , а при выполнении одновременной имплантации может доnолнительно
укрепляться обтурационными винтами.
• Спустя nриблизительно 6 мес. мембрана удаляется , так же как и избыточные кост

ные наслоения поверх обтурационного винта. Прирост объема кости по вертикали
составляет порядка 3 мм .
Синуслифтин г и «уnлотнение кости »

Во время: проведения данной методики вертикальной аугментации верхней челюсти
в области жевательной группы зубов производится ин вагинация слизистой оболочки
дна верхнечелюстной пазухи внутрь ее nолости с nомощью имплантата или костного
уплотнителя, соответствующего имплантату по р азмерам и форме. Инвагинации
предшествует нарушение целостности костного дна пазухи («перелом по типу зе
леной веткю>) . Толщина костной прослойки увеnичивается приблизительно на 3 мм
(рис. 11.9).
11.6 Хирургия 423
Рис. 11.8. Получение костного мате
риала с помощью забора костного
блока, например, из подбородочной
или ретромолярной области: во вре
мя подготовки костного ложа под
имплантат и путем получения столба

костной ткани перед препарировани
ем ложа под имплантат.
П однятие д на ве рхнечелюстной пазухи (синуслифтинг)

• Задача состоит в формировании костного окна в области передней (лицевой)
стенки пазухи чуть выше альвеолярного гребня верхней челюсти и последующей
мобилизации слизистой оболочки синуса (специальными инструментами); объем
пазухи при этом сокращается.
• При наличии костной прослойки толщиной 4 мм можно одновременно осущест

вить имплантацию ИJIИ с применением костной стружки и имплантата в качестве
тянущего винта - вертикальную аугментацию.
• Помимо установки имплантата костная лолость заполняется аутатрансплантатом

и искусственным костным материалом (50:50).
________________________________...
Ринологический анамнез! Инфицирование верхнечелюстной пазухи!
а ь
Рис. 11.9. Методика синуслифтинга :

а В зависимости от тиnа костной ткани вместо боров используются исключительно инст
рументы, соответствующие по форме имnлантату (здесь также возрастающего диаметра),
в направлении верхнечелюстной пазухи. В данном nримере остеозаменитель вводится
на верхушке рабочей части инструмента. Слизистая оболочка в данном случае должна
остаться неnоврежденной.
Ь Позиция импла нтата по завершении установки . Конденсация костного вещества при на
личии кости низкого качества способствует также nервичной стабильности имплантата .
При этом можно отказаться от формирования латерального оперативного достуnа к nа
зухе, в то время как при выполнении методики поднятия дна пазухи это необходимо.

• По слеоп ерационны й п е ри од: отсрочка nротез ирования, каnли в нос , хлоргекси
дин, анти биотики , снятие швов сnустя 10- 12 дней
• Протез ировани е:
- nри наличии nервичной стабильности - спустя 3 мес.
- при введении коснюй стружки и винтового им nлантата - сnустя 4- 5 мес .
- вторичная имnлантация - сnустя 4-5 мес., затем период интеграции в тече-
ние 3 мес.
Остеопластика путем напластования

Аутогенный, кортикоспонгиозный костный трансnлантат (nолученный из ретромо
лярной, nодбородочной области или гребня подвздошной кости) фиксируется в облас
ти атрофированного костного участка либо с nомощью мини-винтов/мини-пластин,
либо с nрименением имплантата. В последнем случае костное ложе nод имплантат
фо р мируетс я перед забором костного блока. Компрессия аугментата может осуществ
ляться nутем фиксации винтового имnлан'Тата и массивного обтурирующего винта.
Дистракция
При nроведении этой заимствованной из ОJРТОдонтии методики два костных сегмента
разобщаются с помощью устройства, действующего по лринциnу шины . Образую
щийся промежуток заполняется вновь образующейся костной тканью.
Новообразование костной ткани
Костный морфогенетический беnок

Костные морфагенетические белки (bone m.orphogenic proteins - ВМР) запускают
направленную регенер ацию остеобластов и, тем самым, способствуют образованию
но в ого костного вещества. За короткий nромежуток времени образуется высоко
качественная костная основа для приема имплантата . ВМР могут использоваться
в комплексе с искусственными заме н ителями костного вещества.
Богатая тромбоцитами nлазма

• Тромбоциты содер жат ряд факторов роста , которые высвобождаются n р и осущест
влении регуляции естественных nроцессов заживления ран и дефектов. Наиболее
значимыми являются:
- PDGF (тромбоцитарный фактор роста)

- TGF-P l и TGF-~2 (трансформи рующие факторы роста)
• Богатая тромбоцитами плазма (platelet-rich pla ma - PRP) готовится из крови паци
ента путем отделения и обогащения тромбоцитарной массы
• В зависимости от методики об работки крови концентрация тр омбо ц итов в PRP
на 3- 20 порядков выше, чем в цельной крови .
• Существуют адаптированные для исnользования в условиях стоматологической
п рактики аnnараты , обесnечивающие плазмафере з (или тромбоферез) с целью
nолучения отдельной фракции .
11.7 Протезирование
1 1.7. 1 Основные принципы конструкционных элементов

• Различают односоставные и двусоставные разновидности супраструктур
(табл . 11 .7). Сулраструктура (абатмент) является носителем последующих кон
струкционных элементов (наnример, металлокерамический каркас , балка) , тем
11 .7 Протезирование 425
Табли ца 11 .7. Конструкционные элементы
дбат- Ротационная
В ид При мечания
мент стабильность?
Односо- Нет Цементировка Блокируются минимум 2 им плантата

ставной В противном случае возможна поте
ря абатмента
Двусос· Да Внутренний или на Суп рапруктуру можно извлечь

та в ной ружный многогранник
Абатмент вкручивает
ся внутрь имnлантата
посредством винта
не менее, может использоваться и в кач е стве самостоятельной ортопедической

единицы (например , керамич е ски й аб атме нт) .
• Фиксирующий винт абатмента сначала закручивается вручную , двумя днями позже
подкручивается механич е ски (реверс ив н ый кл юч , угл овой наконечник).
• Если абатмент выпол няет роль несущего элемента, дальнейшая конструкция фик
сиру ется н а нем nосред ством ви нта и л и ц еме нтировки.
• При имплантации с немедле н ной н агрузко й nостоянная ортопедическая конст

рукция уста навливается в течение 24-48 ч ( в бол ьшинстве случаев балочное кре
пление, 4 блокированных имплантата на нижней челюсти) . Только спустя 3 мес .
произ води тся окончательная доводка ф и кс и рующего винта с помощью реверсив
ного ключа.
Снятие отти ска

С пециальные сл епочные пины п осредств ом т ра нсф е рной системы или «техники
от крытой ложки» с исnользовани ем ин дивидуал ьной л ожки переводятся на рабочую
мод ель (рис . l 1.10). Зубно й техник со ед и няет зафикс ированные в слепке сл епочные
т рансферы с лабораторными ан ал огами импла нтатов , по сле че го отливает гипсовую
модель.
Временное протезирован и е
В настоящее время ассортим е нт готовы х временных конструкций , в том числе и фик
с ируемых по средством винтового соединения , становится все более разнообразным.
Вр е менное протезирование с цел ью офор мле ния мягкотканного ложа проводится
Рис. 11.1 О. Снятие слепка с помощью « открытой лож

КИ >> (трансф е рная методика ).
Индивидуальная ложка перфорируется в области
слепочных трансферов - фиксирующих винтов. Фик
сирующий винт удерживает абатмент внутри имплан
тата . (Рентгенологический контроль при использо·
вании двухэтапных имnлантатов : наличие nлотного
непосредственно го прилега н ия?). После схватывания

эластомера фиксирующий винт отделяется, транс
ферная кanna ( на рисунке обозначена темно- красным
цветом) вместе с абатментом n е р е ходит в слепок . По
сле окончательного затвердевания эластомера фик
сирующий винт будет снова использоваться в тех ни ·
ческой лаборатории с целью соединения трансфер
наго пина с л а бораторным аналогом имплантата.
426 11 Де нта льная и м плантология

обязател ьно в областях , требовательных с точки зрения эстетики (см . « Протезиро
вание одиночного зуба») . Изготовление конструкции осуществляется в лаборатории
или непосредстве н но на приеме в клинике .
11 .7.2 Протезирование с опорой на имплантаты
Сроки протезирования
Как правило , присоединение супраконструкции осуществляется после завершения
фазы интеграции имплантата в кость (см. раздел 11 .3). При осложненных условиях
операции имплантации (напр имер , при проведении аугментации) для осуществления
пр оцессов реконструкции кости хорошо зарекомендовала себя методика продолжи
тельного временного п ротез ирования . Особый случай nред ставляет ранняя ортоп е
дическая нагрузка на имплантаты. Здесь следует р азличать :
- немедленную н агрузку (фуикциональную , т.е . с полным восстановлением окк
люз и онных взаимоотноше н ий, с применением временной или постоя нной ор
топедической кон струкци и , или нефункциональную , с применением nостоянной
ортопедической конструкции без восстановления окклюзии в течение 48 ч)
- раннюю нагрузку (обычная ранняя нагрузка: с применением постоянной орто
педической конструкции и восстановлением окклюзии спустя 3 нед . ; отсро
чеюшя ранняя иагрузка: временная конструкция с восстановлением окклюзии
в течение 8- 10 нед . )
- прогресси вную нагрузку (по завершении приблизительно трехмесячного про
цесса остеоинтеграции - временная конструкция , по з авершении п р оцессов ре
конструкции кости - постоянная конструкция) .
Протезирование одиночного зуба

Наиболее сложн ы й вариант протезирования , особенно в области фронтальной
группы верхней челюсти (рис. 11.11), поскольку предъявляются повышен ные
эстетические требования. Эстетика должна соответствовать десневому профилю
мягких тканей . При отсутствии костной основы эстетичного результата (с риском
смещения десневоrо края) можно достичь только с применением гинги вопластики
(«десна после кости»).
В области атроф ированной костной тка н и необходимы расшир е нные х и рургические
мероприятия (перед п ров едением операции имnлантации или в rтроцессе ее).
Абатменты , форм и рующие мягкотканную манжету, вплоть до фиксации керамиче
ской надстрой ки способствуют достижению высокого уровня эстетики.
Ри с. 11 .11 . И мплантация, ограниче нн ая д вумя з убами ,

соед и не нн ы м и касательной (та н ге н циаль н о й} лин ией .
Н еобходи мо у ч итывать разме р ы коро н ки (по Gomez;
с измен ениями}.
11.8 Осложнения 427
Частичная адентия
Вовлечение в nротезную конструкцию Сохранившихея естественных зубов зависит
от их функциональной значимости (опорные характеристики) и вида конструкции .
В особенности оправдывают себя конструкции с коническими коронками. Однако,
как правило, все более предпочтительными являются конструкции с опорой исклю
читель но на имплантаты.
Протезирование в условиях полной адентии
Беззубая верхняя челюсть

• Атрофированная верхняя челюсть относится к числу наиболее проблематичных
с точки зрения протезирования зон. Причиной тому служит недостаточно вы.со
кое качество костной ткани, а также, чаще всего, заостренный гребень в области
фронтальной группы зубов.
• В качестве альтернативного варианта может быть предложена имплантация в об
ласти бугров верхней челюсти. Также возможна имплантация в области скуловой
кости.
• Возр астающая с возрастом пневматизация верхнечелюстной пазухи приводит

к дальнейшему сокращению вертикального размера костной ткани. В эт их условиях
только расширенные хирургические мероприятия, такие как поднятие дна пазухи
(см . раздел 11 .6.4), позволяют осуществить имплантацию с постановкой имплан

татов достаточной длины или ширины (см. с. 422, «Шинирование»).
• Вари анты nротезирования при полной адентин на верхней челюсти nредставлены
в таблице 11.8.
Беззубая нижняя челюсть

• «Классиче ский» вариант. Следует учитывать местоположение нижнечелюстного
канала и подбородочных отверстий.
Всегда необходимо помнить о предполагаемых точках выхода нервов, минимальный

отстуn им плантата от таковых составляет 3 мм.
• Варианты протези рования nри nолной адентин на нижней челюсти представлены

в таблице 11 .9.
11.8 Осложнения
11 .8.1 Интраоперационные осложнения
При ка ждом возникшем осложнении по завершении оперативного вмешательства необ

1 ходимо обязательно поставить в известность пациента.
Повреждения нервов
• Повреждения нервов могут возникнуть не только в процессе хирургического вм е
шательства, но уже и на этаnе nроведения анестезии .
• Диагностировать повреждение можно путем сравнительного двустороннего анали

за темпе ратурной , компрессионной и контактной чувствительности.

Таблица 11.8. Варианты протезирования при полной адентии на верхней челюсти
( по Spiekermann, с изменениями)
Варианты 2 3 4
И м пла нтаты 2 во фрон 3-4 во фрон 4- 6 во фронталь 6- 8 во фронтальной

тальной тальной но й обпасти и в обпасти , обпасти
области обл асти области премо- премоляров и, в за
пяров висимос ти от обстоя

тельств, в области
мопяров
Видоnоры Десна Десна Десна/и мплантат Имnлантат

для nротезной
конструкции
Мезострук Округлая Балка с па - Балка с nарал - Балка с nараллельны -

тура или оваль раллельными лельными стен - ми стенками, литой
ная балка стенками ками, возможно , карк а с, винты
на расширенном
базисе, ригель,
телескоnические
коронки
Суnраструк Съемный nекрывной nротез Условно съемный nротез (мост) с рас ш и

тура ренным базисом
Пр еимущества Удобство поддержания гигие Несъемная конструк

ны nолости рта , отсутствие ция , имитирующая
эстетических, фонетических естественные зубы

или функционапьных про
блем, широкий сnектр пока
заний, небольшие издержки,
низкая стоимость
Недостатки Съемная конструкция, в не Сложность поддержания гигиены полос

которых случаях требуется ти рта (возраст!), значительные эстетиче
перебазировка ские, фонетические(!) и функциональные
пробпемы , значительные издержки,
высокая стоимость
_________________________________
Область nовреждения (наличия пар-, анестезии) следует зафиксировать и сфотографи
ровать (с целью проведения текущего контроля) . ...
Нижний альвеолярный нерв
• Данный вид повреждения , при условии четкого планирования вмешательства,
встре•шется редко.
• Риск повреждения нижнего альвеолярного нерва значительно повышается при

попытке «rтроизвссти имnлантацию в непосредственной близости от нерва», по
скол ьку характер р ас положен ия его ствола у разных nаци ентов сильно варьирует.
Риск повреждения сохраняется даже несмотря на предварительно проведеиную

КТ -диагностику.
• Некоторые хирурги проводят оnе р ацию имnлантации под терминальной анестезией
с тем , чтобы осуществлять контроль повреждения нерва непосредственно по боле-
Таблица 11.9. Варианты протезирования при полной адентии на нижней челюсти
(по: Spiekermaпп; Braпdt, с изменениями)
Варианr 2 3 4
Имплантаты 2 3-5 4-6 4- 6
Видопоры Десна Десна/имплантат Имплантат Имплантат
для протез
ной конст
рукции
Мезострук Округлая или овальная бал- Балка на расширен- Литой металлический

тура ка, кнопочные или магнит- ном основании, кно- каркас (мост), теле-
ные аттачменты, телескопи почные аттачменты, скопические коронки
ческие коронки СЕКА,балочное
крепление
Супраструк Съемный пекрывной протез Съемный протез Условно съемный

тура на расширенном nротез на расширен
основании (мост) ном основании (мост)

Преимуще - Удобство поддержания Высокая сила жева- Высокая сила жева-
ства ги гиены полости рта, не· тельного давления тельного давления,
большие издержки, широкий несъемная конструк
спектр показаний, незна ция, имитирующая
чительные эстетические естественные зубы

и функциональные пробле·
мы , низкая стоимость
Недостатки Низкая сила жевательного Сложность поддержания гигиены полости

давления, съемный протез, рта (возраст!), значительные эстетические,
резорбция челюсти, требует- фонетические, функциональные проблемы,
ся перебазировка высокие издержки, высокая стоимость
вой реакции. Однако в большинстве случаев болевая реакция проявляется в момент

nовреждения нерва даже в условиях nроводникавой анестезии.
о При подозрении на повреждение нервной струюуры требуется незамедлительно
провести рентгенологический контроль , возможно , в 2 проекциях.
о Лечение:
- Во избежание дальнейших повреждений и с целью создания условий для воз
можной регенерации причинный имплантат следует немедленно удалить.
- При возможном нарушении целостности нерва необходимо направить пациента
к специалисту по челюстно-лицевой хирургии, который проведет соответствую
щее лечение (сшивание или реконструкцию нервного ствола) .
- Доnолнительно могут быть nроnисаны витаминные uрепараты (например, ней
робион). Действие последних малоэффективно, однако, в любом случае, окажет
благотворное влияние на пациента в психологическом плане .
Язычный нерв
о При оперативном вмешательстве в непосредственной близости от данного нерва
лоскут следует nрепарировать строго субпериостально, а nри формировании кост
ного ложа - защищать его с помощью широкого расnатора.
о Симnтомами повреждения язычного нерва являются нарушение сенеерики перед

них 2/3 языка соответствующей половины, а также - поскольку в процесс вовлека
ется барабанная струна- nотеря вкусовой чувствительности (на слад кое, кислое ,
соленое) в области вмешательства.
430 11 Дентальная им плантология

• Леч ение:
к сnециалисту по челюстно-лицевой хирургии , который проведет соответствую
щее лечение (сшивание или реконструкцию нервного ствола).
- Дополнительно могут быть nроnисаны витаминные препараты (например, ней
робион). Действие последних малоэффективно , однако, в любом случае, окажет
благотворное влияние на пациента в психологическом плане.
Подбородочный нерв
• С целью профилактики повреждения нерва перед хирургическим вмешательством
в данной области его следует выделить и изолировать, наnример, с nрименением
распатора.
• Послабляющий разрез лучше nроводить в области клыков (но не в области пре

моляров).
• При значительной атрофии альвеолярного гребня nодбородочный нерв , выходя из
костного канала, может располагаться в области гребня.
Важно: разрез следует проводить по альвеолярному гребню
• Ан- , rипо- или парестезии возможны также после проведения олерации вестибу
лопластики.
• Леч е ни е :
к специалисту по челюстно-лицевой хирургии, который проведет соответствую
щее лечение (сшивание или реконструкцию нервного ствола).
- Доnолнительно могут быть nрописаны витаминные nрепараты (наnример, ней
робион). Действие последних малоэффективно, однако, в любом случае , окажет
благотворное влия ние на пациента в психологическом плане .
Кровотечение
• При ч етком планировании вмешательства (разрез, локализация имплантата) мас
сивные кровотечения практически не встречаются .
• В отношении nациентов с факто рами риска требуется тщательный сбор анамнеза.

• Кровотечения из губчатой костной ткани развиваются чаще спонтанно, проявля
ются не позднее чем по завершении nостановки имплантата.
Сильное кровотечение может возникнуть nри :

• Перфор аци и хо рошо кровосн а бжаем ой слизи сто й обол оч к и носа :
Лечени е : nродолжить операцию имплантации, при значительном кровm'ечении
nровести переднюю тампонаду п олости носа
• Пе рфор а ции IIИЖii е ч ел юсп•о го кан ал а:

- nри правильном nланировании вмешательства и соблюдени и принцилов моде
лирующей остеотомни не наблюдается
- лечение: рентгенологический контроль с измерительным зондом; по возможно
сти осуществить постановку более короткого имплантата; в противном слу"!ае
глухое ушивание раны без имплантации
• Повр еждении яз ычной арте рии и ее анастомозов:
- причина: лингвальная перфорация на нижней челюсти
- осложнение: в крайнем случае возможно развитие послеоперационной гемато-
мы с угрозой асфиксии
- л ечение: выделение артерии и наложение лигаrуры; при необходимости направ
ление к сnециалисrу по челюстно-лицевой хирургии
11.8 Ос л ожнения 431
• П о вр ежден и е н ёбной артерИit:
Лечение: выделение артерии и наложение лигатуры; при необходимости направ
ление к челюстно-лицевому хирургу, наложение повязки, например, из фольги
глубокой вытяжки.
• Наличии ко аrуло-, тром боцито-или вазопапtи:
Данные обстоятельства должны быть отражены в анамнезе; как правило, имrшан
тация в этом случае противопоказана. В отдельных случаях, после прояснения
ситуации со свертываемостью крови врачом-гематологом, операция имплантации
возможна, но должна осуществляться только в условиях стационара .
Перфорации
Лингвальная nерфорация нижней челюсти

• При ошибочном направлении оси бора возможна перфорация тела нижней qелюсти
с языч ной поверхности (см . поперечный разрез нижней челюсти) .
• EcJIИ глубина костного канала до уровня перфорации недостаточна для постановки
иМIIлантата, от имплантации в данном участке следует отказаться. В этом случае
можно предnриня ть новую попытку (при этом рекомендуется принять меры по изо
ляции перфорации).
• В качестве осло.жиения может возникнуть массивное кровотечение за счет повре
ждения язычной артерии и ее анастомозов (см. выше).
Баэа n ьная nерфорация нижней челюсти

При перфорации основания нижней челюсти необходимо использовать более корот
кий имnлантат; операция имплантации, как правило, может быть при этом успешно
завершена . Тем не менее, при правильном планировании оnерации и предваритель
ном выявлении толщ ины костной прослойки данное осложнение не встречается.
Вестибулярная перфорация верхней челюсти

• При незначительной фенестрации можно провести аугментацию костной ткани,
при необходимости с применением мембраны, сохранив имплантат на прежнем
месте .
• При nолноценной nерфорации от имплантации в дан ном участке кости рекомен

дуется отказаться. После регенерации костной ткани попытку имплантации можно
повторить.
Перфорация верхнечелюстной nазухи

• По завершении оформления костного ложа nод имnлантат необходимо провести
тест на возможную nерфорацию верхнечелюстной nазухи (нагнетание воздуха
через нос, пуговчатый зонд) .
• При nодозрении на nерфорацию дна пазухи необходим рентгенологический кон
троль .
• При подозрении на наличие хронической патологии пазухи (хронический синусит)

операцию имплантации следует отложить.
• Лечение:
по возможности использовать более ко роткий имплантат
прием антибиотиков в течение 5- 7 дней
разъяснения nациенту!
- прописываются капли в нос , ингаляции
рентгенологический контроль спустя 3 и 6 мес.

4 32 11 Дентальная имплантология

Перфорация дна но с ово й полос ти
• По завершении оформления костного ложа под имплантат необходимо провести
тест на налиL!ие сообщения с полостью носа (нагнетание воздуха L!ерез нос , пуrов
чатый зонд). Рентгенологический контроль .
• Лечение :
- по возможности использовать более короткий имплантат
- прием антибиотиков
- разъяснения пациенту!
П е рфорация нижн е ч елюстн ого ка на ла

• При перфорации нижнечелюстного канала , несмотря на анестезию, пациент вне
заnно ощущает сильную боль.
• За счет повреждения нижней альвеолярной артерии (см. выше) и/или ствола ниж
него альвеолярного нерва (см. выше) может развиваться сильное кровотечение.
Переломы
• Переломы в nроцессе операции имплантации встречаются довольно редко, по
скольку костное ложе под им плантат оформляется чрезвыqайно осторожно и точ
но. Как правило (при условии отсутствия значительной атрофии), костная ткань
отличается выраженной стабильностью.
• В случае возникновения в процессе имплантации перелома костной ткани имплан
тат, расположенный в плоскости перелома , следует удалить, участок челюстной
кости зашинировать либо зафиксировать путем остеосинтеза пластиной .
Недостаточ ный уровень первичной стабильности

В случае если в процессе имплантации необходимого уровня первичной стабильности
достичь не удалось, следует произвести попытку постановки им плантата более круп
ного диаметра. В крайнем случае перед введением имплантата костное л оже можно
заполнить костной стружкой. Впоследствии , при условии неосложненного процесса
приживпения имплантата, можно ожидать достаточного уровня остеоинтеграции.
Повреждениесоседни хзубо в
• Несоблюдение минимального отступа от соседних зубов или неточное направление
оси имплантации может повлечь за собой повреждение корней соседних зубов.
- рентгенологиqеский контроль
- текущий клинический контроль чувствительности
- при необходимости - эндодонтическое лечение, ре з екция верхушки корня
Эмфизема
• Эмфизема может развиваться при недопустимом применении в лроцессе подготов
ки костного ложа турбинного наконечника , за счет промывания перекисью водоро
да высокой концентрации , а также при нессторожном продувании пистолетом.
• Ди агност и ка:
- припухлость по типу воздушной подушки
- при пальnации - хруст
- болезненность при надавливании , чувство напряжения тканей в данном участке

- влажный холодный компресс
- антибиотикопрофилактика в течение 5- 7 дней
ln poлanc жирового тела Биша
• При проведении хирургического вмешательства в области жевательной группы
зубов верхией челюсти возможен пролапе жирового тела щеки (жировое тело
Биша) .
• Леч ен 11е : репозиция, глухое ушивание
nерелом инструментов при оформлении костно го ложа

• Во избежан ие развития металлоза окружающих тканей фрагмент сломанного инст
румента следует разыскать и удал ить до введения имплантата в ложе.
• В случае травмирования при этом значительного объема окружающей костной

тка ки от пр о ведения имплантации в данном участке следует отказаться.
• В крайних случаях с целью обнаружения металлического фрагмента nроводится

рентгенография в нескольких проекциях.
• При чрезвычайно сложной локализации фрагмента для дальнейшего оказания по
мощи пациент направляется к сnециалисту по челюстно-лицевой хирургии.
• В каждом nодобном слу<ше nациента следует поставить в известность.
11.8.2 nослеоn е рационные осложнен и я

• Послеоnерацио н ные осложнения nри оnерации имплантации встречаются значи
телыю реже, чем после проведения сложного удаления 3-го моляра (остеотомия).
• Разв11ваются, к п римеру:
-гематома
- и н: фекция
- nодвижно сть имплантата
- отек
- расхождени е краев раны
- эмфизема
Гематома
• Послеоперационная гематома нередко развивается после обширного обнажения
костliОЙ ткани нижней челюсти
• Предупреждение: компрессия области вмешательства в послеоnерацион н ом пе
риоде, аппли кация холода
• Лечен и е :
- при развити и выраженной гематомы назначаются антибиотики (угроза развития
шr фе кци и )
- холодный влажный компресс
- пpJ.t необходимости - назначение препаратов варидазы или гепариноной мази
(на раннем этапе)
- за сч ет оказываемого гематомой давления иа окружающие ткани возможно вто
ричное, преходяшее nовреждение нервных структур
Инфекция
• С ишпо матика: боль, nрипухлость, образование свища
• Леч ен и е :
- снятие 1- 2 швов, наложение дренажа, ежедневные промываиия
- пр:и знач:ительном повышении температуры тела назначаются антибиотики (на-
nример, пенициллин 4-6 млн ЕД в течение5 -7 дней)
- np1-1 наличии подвижности им плантат следует удалить

Подвижность имплантата
• Подвижность им плантата в nериод фазы интеграци~-t может развиваться, наnример ,
в качестве реакции организма на внедрение чужеродного тела или nри занесении
инфекции. Однако с началом применеимя в nрактике стерильной упаковки и вне
дрения жестких стандартов по соблюдению антисептики рабо•1еrо поля развитие
инфекционного nроцесса nрактически исключено
• Лече1ше: удаление имплантата во избежание дальнейших осложнений
Отек
• За счет nредельно аккуратного ведения техники хирургического вмешательства ,
а также, по возможности, сокращения продолжительности олерации можно избе
жать или существенно сократить объем nослеолерационного отека
• Лече н ие:
- холодr-1ый , влажный комnресс
- nри необходимости - назначение противовосnалительных преnаратов (напри-
мер , волыарен)
- за счет оказываемого давления на окружающие ткани также возможно вторич
ное nовреждение нервных структур
Расхождение краев раны

• Расхождение краев операционной раны может быть вызвано , наnример, значитель
ным отеком тканей или чрезмерно сильным натяжением шовного материала (некроз
краев раны). Следует ломнить о том , что адаптация лоскута должна nроизводиться
без натяжения тканей
• Лече11ие :
- обе сnечить условия для вторичного заживления
- nри обнажении костной ткани: наложение свежих швов с тем чтобы, по край-
не й мере, обеспечить достаточную адаптацию краев раны
- при обнажении имплантата : полностью освободить от локрывающих им плантат
тканей с тем, чтобы создать условия для очищения
- лромывание раны раствором лерекиси водорода
- при необходимости обработка антибиотикосадержащими мазями

- назначение nолоеканий (с содержанием хлоргексидина)
Эмфи зе м а
• Возможные причины: например, неполное заживление раны или повышение дав
ления в полости рта (воздушиая комnрессия при чихании, сморкании и пр.)
• Диагностика :
- припухлость по тиnу воздушной подушки
- nри nальnации - хруст
- бол езt1енность при надавливании, чувство наnряжения тканей в данном уча-

стке
• Лечение:
- холодный , влажный компресс
- nрофилактическое назначение антибиотиков в течение5-7 дней
11.8.3 Поздние осложнения
Хроническийсинусит
• Встречается , например, при имnлантации в области верхнечелюстной пазухи
11.8 Ослож н ения 435
• Ди а гно ст и ка:
- локально приглушеиное чувство сдавnения
- нетиличные головные боли
- затемн ение пазухи на рентгеновском снимке
- острый синусит: сильные боли
• Лечени е :
- удаление причинного имплантата, антибиотикетерапия в течение 14 дней, назна
чение капель в нос и ингаляций (противоотечный эффект), при наличии сообще
ния пазухи с полостью рта - промывания nазухи , позже - закрытие сообщения
- в крайних случаях, при отсутствии положительного эффекта , хирургическое
вмешательство (направление к специалисту в области челюстно-лицевой хи
рургии)
Хронические боли
• Могут возникать, например, при имплантации в непосредственной близости
от нижнечелюстного канала , при расnространении воспалительного процесса
(периимплантит) вплоть до уровня нижнечелюстного канала, а также при ринитах

и синуситах
• Лечение: удаление причинного имплантата , при необходимости до.nолнительно

проводится ревизия верхнечелюстной пазухи
Периимплантит
Определение: прогрессирующая убыль костной ткани вокруг имплантата при
одновременном наличии воспалительных изменений в мя:гких тканях (European
Federation ofPeriodoпtology, Ittingen 1993)
В случае если имеет место только воспаление прилежащих к трансгинrивальной
части имплантата мягких тканей , заболевание носит название мукозита
Эт иол о г ическ им и фактор ам и могут служить , например, перегрузка имплантата,
микротрещи н ы за счет повышенной нагрузки на изг иб по границе имплантат-кость
либо бактериальная инфекция
Бактериальный состав налета , окружающего имплантат, соответствует таковому
бактериального налета, окружающего естественные зубы в норме, бактериальный
же состав при перlfимплантите соответствует таковому при воспалительных забо
леваниях пародонта
При удалении налета и улучшении гигиены nолости рта признаки восnаления

исчезают
• У пациентов с частичной адентией предрасположенность к развитию периимплан

тита выше , чем у пациентов с полной адентией, поскольку в условиях частичной
адентин возможен перенос бактериальной микрофлоры со стороны пародонта
сохранившихся в прикусе зубов. По этой причине перед проведением имплантации
необходима nолная санация всех очагов инфекцlfИ, присутствующих в полости
рта
Л ечение
• В зависимости от объемов воспаления осуществляется контроль бактериального
налета/устранение карманов:
- гигиеническая чистка, промывания раствором хлоргексидина
- хирургически: либо обнажение воспаленных тканей в области дефекта и тща-

тельная чистка поверхности имплантата, например , пластиковой кюретой, воз
душной струей (важно: змфизема!) с последующей полировкой обнаженной

nоверхности имnлантата, либо заполне ние дефекта костным материалом с при
менением мембранной техники
- назначение антибиотиков (например , метронидазола) в течение 7 дней
- альтернативный вариант: локальная аппликация тетрациклиноных нитей
- полоскания полости рта раст вором хлорrексидина в течение 2 нед.
- обработка nоверхности имплантата , например , лимонной кислотой в течение
30-60 с с nоследующим nромыванием физиологическим раствором
- при образовании обширного дефекта следует принять решение о возможном
проведении эксплантации во избежание дальнейшей убыли костной ткани
- ортопедuчески: провести осмотр на предмет возмоЖJiЬJХ оккшозионных нару
шений, тоqности приnасовки и - по мере необходимости - устранить недостат
ки (см. раздел 11 .7)
11.9 Ведение послеоперационного периода,

диспансеризация и оценка результатов лечения
Ведение послеоперационного периода

В теуение 14 дней после осуществления операции имп лантации необходимо мини
мум 2 контрольных визита nациента к врачу (контроль за состоянием швов , удаление
швов , обработка раны , 3% раствор Н2 0 2 )
Диспансеризация
• После фиксации ортоnедиуеской конструкции диспансеризация проводится каж
дые 3 месяца в теуение 1-го года, со 2-го года - 1 раз в б мес., с 3-го года - 1 раз
в rод. Выдача паспорта имnлантации.
Рекомендуется рентгеноло гический контроль ежегодно в теУение первых трех
- лет.
Контроnьный nист диспансеризации:

Окклюзия
Артикуляция
Состояние слизистой обоnочки
Упрощенный индекс гигиены по Quigley и Hein
Устойчивость импnантата: перкусеионный звук (хороший: звонкий); перистест
(от - 8 до +9); оценка резонансной частоты
При подозрении на подвижность имплантата (фиксирующий винт? абатмент?): рентге
нологический контроль
Инструктаж по поддержанию гигиены полости рта
...
Запись в паспорте имплантации
------------------------------~
• Факультативно определяются также: индекс гигиены по Lёе и
Silness, индекс
кровоточивости дес невой борозды , глубина зондирования карманов и потеря зубо
десневоrо прикрепления (точка отсчета: граница имплантат-маргинальный край
десны), а также вяз кость сулькулярной жидкости.
• В соответствии с уровнем гигиены полости рта рекомендуется снятие фиксируемой
на винтах конструкции и проведение гигиенической обработки ее с использова
нием ультразвука. Одновременно с этим получаем хороший обзор тканей, непо
средственно прилегающих к структурам имrшантата. Отложения на поверхности
имплантата удаляются с помощью пластиковой кюреты. В завершении проводится
полировка поверхностей резиновыми •rашечками и щеточками с малоабразивной
11.9 Ведение послеоперационного периода, диспансеризация 437
nолировочной пастой , но : nрименение ультразвуковой или воздушно-абразивной
nолировки nротивопоказано!
• Регулярная ди сnансеризация в имплантологии в да нное время рассматривается
как дорогостоящая!
Критерии успешно го исхода лечения

СогласноФранкфуртскому соглашению критериями успешного исхода имnлантации
считают ся:
• отсу;ствие воспалительных изменений тканей , окружающих имплантат

• nолная интеграция костной ткани
• законченное формирование соединительноткаиных образований в обл асти шейки
без образования карманов
• субъективно : отсутствие жалоб
• функционирование в течение минимум 5 лет
• отсу;ствие или незна"Чительный процент рентrенопрозрачности
• Объем убыли костной ткани, окружающей имплантат, не должен превышать 2 мм в год .

438
12 Ортопедическа я стоматология
R.W.Ott
12.1 Показания
Любая потеря зубов может сопровождаться дестабилизацией структуры зубной дуги
с возможным выдвижением, смещением и наклоном оставшихся зубов. Скорость
данных процессов зависит от устойчивости (или степени недостаточности) тканей
пародонта . Ортопедическое лечение всегда должно осушествпяться с учетом инди
видуальной реактивности тканей .
Задача ортопедического лечения состоит в том , чтобы, с при.менением разлиqных
методов протезирования, противостоять потенциальному смещению зубов, восста
новить утраченную стабильность структуры зубной дуги и должным образом распре
делить на сохранившиеся зубы (или беззубый альвеолярный гребень) жевательное
давление.
Принципиальным моментом является бережное обращение и сохранение в про

цессе протезирования всех органов жевания. Это касается сохранившихся в прикусе
зубов , поверхностных и глубоких структур пародонта , беззубой части альвеолярного
гребня, сустава, мускулатуры, слизистой оболочки и прочих затрагиваемых в процес
се лечения органов полости рта.
12.1.1 Пр ичины потери зубов

• Следствие запущенных кариозных процессов с необрати.мыми нарушениями в тка
нях п ул ьпы
Послед ствия: некроз пульпы , гнойные процессы в пульпе с воспалительными

изменениями периапикальных тканей , гангрена, абсцесс , флегмона, подвижность
зубов (Ш степень и более)
• Осложнение при лечении корневых каналов несмотря на соблюдение методики ,
например , при инфицировании боковых канальцев
• О до нтогенные свищи, которые, несмотря на хирургическое вмешательство, не под
вергаются обратному развитию
• Периостит, острый и хронический остеомиелит
• Травма (например дорожио-транспортная или другой вид несчастного случая), при
которой репозиция поврежденного зуба невозможна
• Подвижность зубов (Ш степени и более) вследствие заболеваний тканей пародонта
• Ятрогенные повреждения
12.1.2 Дефекты твердых тканей зубов

В случае , если обширные дефекты тверды:х тканей зубов становятся причиной па
тологии органов жевательного аnпарата , требуется ортоnедическое вмешательство
(например , снижение высоты нижнего отдела лица с раз витием миоартропати.и) .
Причины
•Следствие противооnухолевой лучевой терапии
•Обширное поражение эмали вследствие хронического употребления кислотосодер
жащих препаратов ил и продуктов
• Значительное стирание зубов с изменением вертикального соотношения и , как

следствие, возможными патологиями ВНЧС
12.2 Обследова н ие в ортопеди ч еской стоматологии 439
• Глубокие клиновидные дефекты
• Последствия систе мных заболеваний, например несовершенный амело-, денти
ногенез
12.1.3 Миоартро п атии
М иоа ртр опатия- это заболевание соединительнатканного аппарата органов жевания,
1 п риобретающее в се более серьезное значе н ие, с возможным деструктивным и не

обрати мым характе ром тече ни я в области В НЧ С и соnряженное с высоким болевым
п отен ц иалом .
Ортопедическое лечение призвано как облегчить острую боль, так и, по возможности,

устранить ее окончательно.
Причины
• Врожденные и не подвергаемые лечению формы дисrнатии органов жевания
• Ятрогенные ошибки, допущенные в процессе ортопедического, консервативного
и ортодонтическогf) лечения
• Генерализованные соединительноткаиные nатологии опорно-двигательного аппа

рата с вовлечением других суставов, например , позвоночных
• Психосоматическк е расстройства
12.2 Обследование в ортоnедической стоматологии

• Тщательный сбор данных является ключевым пунктом диагностики и планиро
вания ортопедического лечения. При этом то обстоятельство, что протез должен
прослужить пацие нту минимум 8- J О лет, зависит не только от материальной со
ставляющей лечения.
• Диагностика не должна ограничиваться лишь топографией опорных зубов - необ
ходимо учитывать все параметры, в особенности индивидуальную реактивность
вовлекаемых ткан ей, которая лежит в основе стабильности всей планируемой
конструкции .
• Следует учитьrnатъ функциональную значимость и нагрузочную способность

опорных зубов.
12.2.1 Методика обследования

• Чем глубже произведено обследование, тем точнее будут диагноз и планирование
лечения с возможн о стыо детальной оценки отдельных параметров.
• Результаты каждого исследования должны фиксироваться в письменном виде
и, с целью упрощен ия использования, оформляться в форме схем и таблиц.
• Цветные подчеркивания и символы упрощают работу с картотекой.
Упрощенная схем а стандартного обследования

• Чувствительность tкаждого имеющегося в наличии зуба оценивается с помощью
хол одового теста (СО 2 ) . Выраженная реакция пациента с качественной характе
ристикой ощущен и й - боль или ощущение холода - свидетельствует, как правило ,
о жизнеспособност и тканей пульпы:
- обозначение: син ий крестик при н аличии чувствительности, красный минус -
пр и отсутствии р еакции
• Если холодовый тест фиксирует отрицательную реакцию , доnолнительно проводят

ся п ер куссия и эле ктри •1 еская проб а н а чу вствитель ность. Для зубов , по крытых
440 12 Ортоnедическая стоматология

коронками , необходимо обесnечить электрическую изоляцию от соседних зубов
и тканей маргинального nародонта - иначе методика в отношении таких зубов
может оказаться неэ ффективной.
- Обоз начение : красный з начок молнии nри отсутствии выраженной болевой ре
акции и синий з начок молнии при наличии таковой
• Только после устранения зубноrо камня и конкрементов определяется глубина
карманов.
- Обозначение: глубина в миллиметрах.

• С помощью пинцета определяется степень подвижности зубов (0-Ш) по ARPA.
- Обозначение : О , [, Il , Ш либо 0- I, 1- ll, П - Ш
• Исследование окклюз11онных взаимоотношений включает оценку окклюзион
ных, артикуляционных , nервичных контактов , а также факторов, nрепятствующих
скольжению нижней челюсти .
- Обоз начение в расширенной схеме обследования: Р - первичный контакт, (крас
ным) М - контакт, смещенный в медиальном направлении , (зеленым) L- кон
такт, смещенный в латеральном направлении
• Сошлифованные поверхности, так же как стирание и клиновидные дефекты, фик
сируется в бланке обследования :
- Обозначение: <- клиновидный дефект
• Наклоненные или выдвинувшисся зубы обозначаются на схеме стрелками, указы
вающими направление смещения:
- Обоз начение: стрелки

- Смещение в сторону дефекта зубного ряда соседних зубов отмечается на схеме
символом - J (*--,nричем скобки обозначаются синим цветом
• Отсутствующие зубы отмечаются горизонтальной штриховкой, подлежащие уда
лению - большим красным крестом
• На рисунке 12.1 представлены схема и разъяснения обозначений стандартно о
бланка обследования
Для постановки диагноза и планирования лечебного процесса определение рентгено

1 логического и пародонтологического статуса имеет принципиально важное значение.
• Несмотря на то что nослойная панорамная съемка дает обзорное представление,

для изучения мельчайших структур и оценки возможности сохранения того или
иного зуба она неприrодна .
• Для того чтобы оценить степень атрофии костной ткани при полной адентин челю
стей или при nланируемом протезировании на имплантатах, необходимо провести
паисрамную рентгенографию.
Чтение рентгенограммы (2х3 см)

Оцениваются следующие nараметры:
• наличие апикал ьных воспалительных nроцессов
• убыль костной ткани по длиие и ширине корня зуба
• ход корневых каналов
• ход пародовтальной щели
• видимые кариозные nоражения
• ретинираванные корни, кисты
• состояние пломб, коронок
12.2 Обследование в ортопедической стоматологии 441

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Зуб
о 1- 11 о о 1 11 1 11 о о 111 о 111 пз
+ + + + + - '; + + + + -'; + -'; xn

2 з 3 5 2 2 2 2 4 2 5 2 2 2 2 2 3 2 3 з 3 5 5 4 9 9 гк
~~е~н~ 9~~~~1Шj < ) ( > >

справа слев а
t t-н -
!~~,~ ~~~ ~~,~~~~!

б 3 3 2 2 22 2 2 22 22 2 2 2 2 3 3 22 23 33 б гк
+ - '; - '; + + + + + -t + + + + xn
о о о о о о о о о о о о о пз
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Зуб
гк Глубина кармана мезиально и дистально, мм Коронка: п

xn Халодавая проба (СО, )
+ Положvпельная реакция на холод ((0 2 ) Моставидный протез: J 1 1 1
--
'; Положительная реакция на ток (ЭОД)
- Отрицательная реакция на холод (СО ,) Отсутствие зуба :
7 Отрицательная реакция на ток (ЭОД)

пз Подвижность зубов по АRРА - шкале 0- 111
(О, 0- 1, 1, 1-11, 11 , 11-111, 111) Пломба :
•
Апикальное воспаление: @ Кари ес:
•
Подлежащий удалению зуб :
х Диа стема : )(
Клиновидный дефект: <
Сужение зубного ряда :
-н -
Герметичная пломба : Разрушение
Негерметичная пломба: - -- клинической коронки : х
Рис. 12.1. Упр още н ная схема стандартного обследования с разъяснением обозначений.
Чтение панорамного снимка

Оцениваются следующие nараметры:
• наличие апикальных воспалительных процессов
• ретинираванные корни, кисты , опухоли, инородные тела и пр .
• степень атрофии беззубой части альвеолярного гребня

• околоносовые пазухи
12.2.3 Пальпа ц ия
• Палълаторному исследованию подлежат:
- мускулатура
442 12 Ортопедическая стоматология

- точки выхода нервов
- внчс
- аnикальные nроекции зубов с отрицател ьным тестом на чувствительность и ра-
нее nодвергавшихся э ндодонтическому лечению
• Оценивается наличие чувствительности при nальпаторном надавливании и откло

нения nри сравнительной двусторонней nальnации
Мускулатура
Жевательные мышцы внутри и вне nолости рта
Медиальные крыл овидные мышцы внутри лолости рта
Латеральные крыловидные мышцы внутри полости рта
Височные мышцы вне nолости рта
Грудино-ключично-сосцевидные мышцы при повороте головы
Двубрюшные мышцы
Мышцы дна полости рта
Подзатылочная область
Точки выхода нервов

• У подбородочного отверстия
• У nодглазничного отверстия
• У надглазничного отверстия
В и со чно-н ижнечелюстной сустав

• Лате р ал ьным доступом, равномерно , бимануально
• В наружном слуховом проходе с помощью мизинцев , подушечки которых при этом
направленыкnереди
• Возможные нарушения: креnитация , на начальном , промежуточном , заключитель

ном этапе и реципрокное щелканье
12.2.4 Исследование подвижности нижней челюсти

• При от крывании полости рта: отклонения, например , с латеральным смещением,
S-образн. ая траектория, с nромежуточным ускорением
• При максимальном открывании полости рта : наnример , сокращение межрез цового
расстояния (менее 4 см)
12.3 Постановка диагноза

• После поведения описанных выше методик обследования осуществляется прогно
зирование реакции тканей на все возможные виды нагрузок, которые они могут
испытывать при функционировании nланируемой протезной конструкции. При
этом необходимо учитывать что срок службы конструкции в первоначальном ее
виде должен составлять минимум 8- 10 лет.
• По состоянию Сохранившихея в прикусе зубов (назначение, нагрузочная способ
ность) nроиз водится оценка возможности включения их в будущую конструкцию
(например, моляр, при условии интактного пародонта, более вынослив, чем боко
вой резец) . Также по nоказателю нагрузочной сnособности (соотношение площади
корневой поверхности и числа шарпеевых волокон) оценивается выносливость
тканей nародонта.
• Несмотря на то что подразделить тканевые реакции можно лишь условно на 2 ка
тегории - резистентность и недостаточность, - а среди них существует множество
12.3 Постановка диа гноза 443
поrраничных вариантов, именно с классификации наиболее целесообразно начи
нать nроцесс ортопедического лечения.
• В процессе nланирования лечения недостаточно опираться uс/U/ючител ьно на то

nографическую классификацию дефектов зубного ряда, оnо р ных зубов - в до
nолнение к этому требуется nодключение всех nолученных данных , касающихся
распределения жевательного давления и давления , оказываемого при смыкании
зубных рядов.
12.3.1 Классификации частичной вторичной адентии
Классификация по Keпnedy
Критери я ми этой классификации служат имеющиеся в наличии дефекты зубного
ряда (табл. 12. 1).
Классификация по Eichner
• Критерии: наличие или отсутствие опорных з он (4 nремоляра, 4 моляра)
• 3- и моляры в данной классификации не учитываются
Классификация по Frohlich и Strack

• Критерии: резистентность или недостаточность лародонта, наличие комленсиро
ванных или декомпенсированных nатологических п р оцессов
• При компенсирован11ом теч е 11ии заболевания выдвижение антагонистов и/ или

наклон зубов в сторону дефекта зубного ряда происходит крайне медленно или
не наблюдается вовсе (признак резистентности тканей пародонта)
Классификация по Elbrecht
• Критерии: вид nротезной конструкции
- протез , замещающий включенные д ефекты
- протез, замещающий концевые дефекты
- комбинация двух видов
Классификация по Rumpel
• Критер и и: вид оnоры для протезной конструкции
- пародонтальная
- пародонтально-rингивальная
- rингивалыная
Таблица 12.1. Клас сификация по Kennedy
Класс Виддефекта
Двусторонние концевые дефекты nозади клыков

11 Односторонний концевой дефект позади клыка , возможны сочетания с вариан
тами а , Ь, с:
а небольшой включенный дефект
Ь несколько включенных дефектов
с наличие лишь единичных зубов
111 Боковой включенный дефект

IV Фронтальный включ е нный дефе кт
444 12 Орто п ед и ч еская стоматол огия

12.3.2 Диагностика по предполагаемой реакции тканей
• Рез исте нт ность:
общая характеристика: ши р окий спектр физиологи ч еской толер антности т ка
ней с высо ки м и показателями вы носливости и хорош ей адаnтаци он ной сn особ
ностью к меняющимся условиям
подробнее о реакц ии ткап ей см. табли цу 12.2

• Н ед остаточность:
- общая характери стика: н ез н ачитель ная физиологи чес кая толе р а н тн ость тка
ней с низким и по казателями вы н осливости и по н иже н н о й адапта ци он н о й с п о
соб ностью к меняющимся условиям
п одро бнее о реакции тканей см. т абл и цу 12.2
Таблица 12.2. При з наки тканевой рези сте нтнос ти и н едо статочности
Признаки недостаточности
Ткань Признаки резистентности тканей
тканей
Парадон т Отсутствие или незнач ительные, Образование карманов

соотв ет ст в ующи е в о зр ас тн ы м
изм е нениям , карм а ны
Не з начи тельная тенденция к см е- Значительное смещение зубов

щению зубов
Отсутствие или не з н а ч и тель н ая Выдвижение и наклон зубов
подвижность зубов при потере
опорных тканей
Ко сть Ни з кая степень атрофии Существенная атрофия
Незначительная потеря кост ной Потеря костной ткани по вы-

ткан и соте и ширине альвеолярного
гребня
Высокая нагрузочная способность Пониже нная выносливость
альвеолярного отростка
Хорош о со х ранивший с я г р е б е нь Те нденция к трансформации

соединительнотканной основы
(«болтающийся гребень» )
Слизи стая обо Пониженная склонность к вос nа Повышенная склонность к вос
лоч ка л и те льным явл е ниям палительным явлениям
Плотная , хорошо кровас набжае Склонность к раздражению

мая слизиста я обол очк а альв е о и повреждению слизистой
лярного г ребня обол очки даже при нез начи
тельных во здействиях
Незначительная тенденция Нез начительная нагрузочная
к воспали тельным и з м е н е ниям с по собность
( гиперплазии )
внчс Высокая адаптационная способ Низкая адаптационная способ
ность при с ни же нии н а грузки нос т ь
Отсутств ие или не з н а чительная Повышенная тенденция к раз

те нденция к р а звитию артропатий витию артропатий
Мышцы Невыр аже нн а я склонность к ра з Склонность к развитию миопа

витию с п азмов и миопатий тий
12.4 П араметры планирования орто п едического лечения 445
12.4 Параметры планирован и я ортопедического лечения
Функциональная характеристика 3убов в условиях нагру3ки

Каждый зуб фиксируется в костной альвеоле с nомощью волокон десмодонта. Участ
ки, испытывающие вертикально-интрузивную нагрузку, nредставлены nриблизитель
но 90% всех присутствующих шарnеевых волокон . В nроцессе приложеимя силы же
вательная нагрузка на зуб nосредством связочного апnарата nрактически nолностью
трансформируется в растягивающую нагрузку на костную ткань альвеолы.
Подобные виды нагрузки на ткани nародонта приводят к дифференцированию,
укреплению и адаптации волокон в соответствии с выполняемой функцией. Балки
губ<rатой кости располагаются поперек волокон периодонта .
При перегрузке связочного аппарата увеличени:я количества волокон не происходит,
а наблюдается деструкция костной ткани и цемента корня. В nроцессе приложения
горизонтальной нагрузки задействованными оказываются: не более 20% всех воло
кон . С одной стороны, это nриводит к перегрузке костной ткани альвеолы, с друrой
стороны - к деструкции связочного аnпарата и кости. Доля шарпеевых волокон ,
которые nринимают участие в амортизации горизонтально-интрузивных движений ,
составляет не более 5% (самый низкий порог устойчивости).
Максимальный по к азатеп ь экструзивнаго силового воздействия н е должен превышать
________________________________
5 Н - в пр от и в н ом случ ае сле дует ожидать хронического патоло гического влияния
н а т к а ни п а родо н та. ...
Фи3иологическая подвижность 3убов
В зависимости от нагрузки показатель подвижности зубов при здоровом пародонте
составляет nриблизительно 30- 100 мкм, в условиях поврежденного пародонта - 300-
500 мкм и более .
Пульсация тканей
Пронизывающие связочный аппарат зуба сосуды пульсируют в соответствии с сердеч
ным ритмом, вызывая при этом микроподвижность зуба в пределах O,J - 1 мкм.
qрезмерная и излишняя нагрузка на ткани (скученность зубов) подавляет пульса
цию , следствием чего является иммобилизационная атрофия пародонта.
Степени патологической подвижности по ARPA

О физиологическая , не видимая глазом подвижность
I ощутимая подвижность (например, nри надавливании пальцем)
П видимая подвижность
111 патологическая подвижность свыше 1 мм
зуб не имеет определенного устойчивого положения и может западать
вглубь альвеолы
Восприятие нагру3ки сли3истой оболо ч кой

Оказываемая в течение длительного времени нагрузка (50 Н в течение нескольких
секунд или минут) протезным базисом nлощадью около 6 см 2 приводит к развитию
подвижности слизистой оболочки (порядка 0,3- 0,5 мм) . В процессе жевания показа
тель смещения слизистой оболочки составляет около О , 1 мм.

Максимально допустимая сила смыкания челюстей
• При наличии зубов: >4000 Н
• При отсутствии зубов: <200 Н
Межокклюзионное расстояние
• При наличии зубов: около 0,5-б мм, в зависимости от вида прикуса
• При полном съемном протезировании: 0,5- 2 мм, в зависимости от вида nрикуса
Движения нижней челюсти
Максимальные амnлитуды
• Максимальное открывание рта : межрезцовое расстояние приблизительно 4 см
• Максимальная протрузия: около 2 см
• Максимальная ретрузия: около 1 мм
• Максимальные трансверзальные движения: около 2- 3 см
О г раничени я
Вследствие различных заболеваний жевательного аnпарата максимальные амплитуды
движения нижней челюсти, описанные выше , могут значительно сокращаться.
Откл о нения
Траектория открывания рта не соответствует срединной сагитrальной плоскости,
а имеет S-образную форму. Открывание рта осуществляется только в одну сторону,
трансверзальные движения - только в одну сторону.
Функ ц иональные движения

Экскурсии нижней челюсти в пределах максимально допустимых амплитуд до на
стоящего времени в терапевтическом отношении не представляют интереса .
Виды окклюзии
• При наличии зубов: клыковое ведение, латеротрузия с преобладанием клыков
(групповой контакт), при этом отсутствие балансирующих контактов
• При полном съемном протезировании:
- двусторонняя сбалансированная окклюзия , отсутствие клыкового ведения
- в результате клыкового ведения, с одной стороны , формируется вынужденное
«резцовое жевание», с другой стороны, вследствие неустойчивой (меняющейся)
нагрузки на протезное ложе, повышается риск развития атрофических явлений
Особенности
При планировании лечебного процесса необходимо обязательно учитывать ин
дивидуальные особенности зубачелюстного аппарата пациента, такие как высота
коронок зубов, наличие диастемы. Большинство используемых ортопедических
элементов имеют большие, по сравнению с коронками зубов незначительной вы
соты, размеры!
12.5 Несъемное проте з ировани е
12.5. 1 Общая характеристика

При наличии включениых дефектов стабилизация зубной дути осуществляется путем
блокирования (замещения) существующих дефектов. Цели созда н и я блоков:
12.5 Н есъем н ое nротезирование 447
• стабилизация структуры зубной дуги (предупреждение смещения зубов)
• устранение nатологической пародовтальной подвижности, восстановление физио
логической нормы (создание условий для регенерации тканей)
• равномерное распределение нагрузки на все включенные в блок структуры паро
донта ; защита отдельных зубов от чрезмерной или недостаточной нагрузки
• размер блока зависит от состояния структур пародсита и реактивности тканей
(резистентность или недостаточность)
• эффективность блока в отношении горизонтальной нагрузки тем выше, чем об
ширнее поверхность, непос р едственно охватывающая опорные точки конструкции
(линейная , тригональная , полигональная стабилизация)

• чем выше предрасположенность тканей к развитию недостаточности , тем обширнее
должно быть блокирование, вплоть до формирования полного блока зубной дуги
• наименьшая блоковая единица имеет 2 опоры
• число подлежащих замещению зубов должно соответствовать числу опор
• п ромежуточные эле менты мостевидных конструкций должны находиться на nря
мой линии между опорными зубами
Задачи несъемного протезирования

Устранение тенденции к смещению зубов
Стабилизация структуры зубной дуги
Восстановление утраченных твердых тканей зубов
Равномерное распределение жевательной нагрузки и нагрузки при смыкании
зубных рядов
Устранение артикуляционных нарушений
ФунJ<Циональная , эстетическая и фонетическая реабилитация
Предупреждение развития кариозных поражений
12.5.2 Методы лечения

• Цельналитые коронки(+ частичные коронки и накладки)
• Коронки с облицовкой (облицовочные материалы : керамика или пластмасса)
- применение, главным образом , в области фронтальных зубов , клыков и премо
ляров
- керамическая облицовка , всл едствие повышенной стираемости искусственного

материала при артикуляции , всегда применяется при протезировании на ниж
ней челюсти и в области клыков

• Цельнокерамичес.кие коронки и облицованные керамикой металлические коронки ,
.изготовленные методом гальванопластики:
отвечают преимущественно эстетическим требованиям

• Коронкевые блоки:
препятствуют выдвижению зубов-антагонистов
• Моставидные конструкции:
стабилизируют структуру зубной дуги и способствуют распределению нагрузки
• Различные элементы, дополняющие коронкавые блоки или мостевидные конст
рукции :
nродлевают опорные зоны и препятствуют выдвижению зубов-антагонистов
12.5.3 Виды препарирования

• Тангенциальное (безуступное) препарирование:
Применяется преимущественно при протезировании цельналитыми коронками ,
шеечный край которых может быть достаточно тонким

• Препарирование с формированием закругленного уступа:
Целесообразно при протезировании облицованными коронками, когда размер ус
тупа соответствует минимальной толщине облицовки l,2- 1,5 мм
• Ступенчатое препарирование (прямой уступ):
Показано только при протезировании цельнокерамическими коронками
• Комбинированное, ступенчатое препарирование и препарирование с формирова
нием закругленного уступа:
- удовлетворяет индивидуальным требованиям материалов

протезирование коронками, изготовленными по технологии empress, предпола
гает четкое препарирование с формированием уступа
12.6 Комбинированное, несъемно- съемное протезирование
12.6.1 Общая характери стика

• При наличии включенных дефектов, которые не могут быть замещены исклю
чительно несъемным видом протеза, используются любые другие конструкции,
фиксируемые на имеющиеся в наличии опоры.
Исклшче н ие: телескопический съемный протез
• Протез, замещающий концевой дефект, может ф икси ро ваться жестко или иметь
упруrуш фиксацию
• Считается , что протез укреплен жестко в том случае, если соединение между
опорной зоной и остальной частью протеза механически неподвижно (жевательное
давление при этом переносится с протеза на оnорную зону).
• Каждый жестко закрепленный протез в процессе жевания выполняет ротационные
или шарнирные движения в различных плоскостях вокруг опорной зоны (зон) .
• При наличии нескольких опорных зон вращательные движения протезного ба
з иса всегда осуществляются относительно располагающегося следом опорного
пункта.
• Жесткое крепление базиса показано в тех случаях, когда положение оси и плеча
вращения протеза удалены от центра протезного ложа неравномерно, т. е. допуска
ется движение только в одном направлении .
• Движение nротеза должно быть как можно болеенезначительным и осуществлять

ся вдоль направления альвеолярного гребня челюсти.
• Костная основа протезного ложа сохраняется тем лучше (и улучшается адаптация
тканей) , чем более незначительной и точной будет передача нагрузки на nротез
ный базис . Положение протезного базиса должно оптимально соответствовать
несущему его ложу.
• Передача нагрузки на базис тем лучше, чем длиннее ось и точнее выполнен свя
зующий элемент.
• В функциональном плане и в плане сокращения нагрузки на ткани наиболее
благоприятна передача нагрузки относительно трансверзально расположенной
к альвеолярному гребню оси, менее благоприятна сагиттальная ось распределения
нагрузки, неблагаприятной считается диагонально проходящая ось.
• Вращательное движение может осуществляться через соответствующий связую
щий элемент, а именно:
- свобод н о - nри наличии опорных кламмеров; движение осуществляется между
оnорой для кламмера и окклюзионной поверхностью
- относ ительно с во бод н о - например, шарнирное сочленение , направляющая
балка
12.6 Комби ни рова нн ое, несъем но- съем но е проте з и рование 449
- в ы нужде нн о - при использовании опорного зуба в качестве естественного сус
тава (ось вращения лежит в области корня, например , при применении телеско
пических коронок или аттачментов)
- вын ужд енно - за счет преобразования формы искусственным матер иалом при
замещении обширных дефектов
12.6.2 Виды крепления протезов

Различают протезы с неподвижной опорой, удаленной от протезного базиса, и рас
положенной в непосредственной близости от него.
Крепление с опорой, удаленной от ба з иса протеза

• Жесткое крепление с опорой, удаленной от базиса, при его погружении с неболь
шим углом вращения всегда предполагает наличие обширной несущей поверхности
базиса
• Нагрузка (по сравнению с опорой, расположенной около базиса) преимущественно
во спринимается костной основой протезного ложа
• Н едостатки:
- нарушение окклюзионной кривой в области nерехода зуб-базис протеза
- при небольтом базисе и поrружении протеза приводит к п рогрессиро ванию ат-
рофических явлений
- выдвижение зубо в-антагонистов могло бы усугублять окклюзи о н н ые н аруше
ни я:
• Протезирование с опор ой, удаленной от базиса, показано в тех участках, где рас
пределение нагрузки на базис возможно только относительно сагиттал ьной оси и
при этом на противоположной стороне челюсти отсутствует клык, либо в област и
включенных дефектов с поврежденным парадонтом при применении протезов
с литым базисом и одновременном шинправании фронтальной группы.
Крепление с опорой, приближенной к базису

Преимущественное распределение оказываемой на базис нагрузки на с охранив
ш и еся в прикусе зубы способствует разгрузке костной части протезного ложа
Нарушен ие окклюзионной кривой в области перехода зуб-базис протеза в условиях
нагрузки не наблюдается
За счет этого удается избежать повреждения тка н ей маргинал ьного пар одонта
путем погружения в них краев базиса
Сохран ени е существующей окклюзии
Препятствует или допускает в н езначительной степени выдвижение зубов-а нта
гонистов
• За счет п овышения способности к жеванию улучшается процесс измельч ения

п ищи
• Недо стат ки:

- по вы шенная нагрузка на опорные элементы
- повы ш ен н ая нагрузка на соединительные элементы и материалы
12.6.3 Конструкционные элементы

Комбиниро в анн ы й несъемно-съемный nротез, как nравило, состоит из коронок и мое
товидных кон струкций, фиксируемых на цемент, и съемного литого металлического
каркаса с п одкладкой под базис . В се конструкционные ортопедические элементы мы
классифицируем в соответстви и с 4 основными функциями :
• креnление (анкерные элементы)
450 12 О рто n едическая стоматоло г ия

• распределение нагрузки (компенсирующие элементы)
• опора, направление и сохранение равновесия (соединительные элементы)
• фиксация (удерживающие , фиксирующие элементы)
8 Б оль ши нство ортоnедических элементов выnолн яют несколько фун к ц ий.
На рисунке 12.2 представлен обзор различных конструкционных элементов.
Анкерные элементы
• Частичные коронки (вкладки , накладки, полукоронки и трехчертвертные корон
к и)
• Полные коронки (цельнолитые и с облицовкой)
Компенсирующие элементы
Бюгел ь ные соединения

• Например, нёбный или подъязычный бюгель
• Фун кци11 :
- переносит жевательную нагрузку с рабочей стороны на противоп оложную
(тран с вер з альны й бю гель)
- обеспечивает стабильную подвижность протеза при протезировании односто
роннего концевого дефекта (торсионны й бю гел ь)
- оказывает стабилизи рующее действие пр и воздействии горизо нталь н ых на гру
зок (снижение компрессии тканей протезного ложа)
Съемные шины
• Например , шина Elbrecht, каппевая ш ина и т.д.
• Распределяют нагрузку на несколько зубов
• Объединяют зубы в единое целое, оказы вая стабилизи рующее действие, и аморти
зируют горизонтальную нагрузку
Определение nараметров комnенсирующих элементов

• Применительно к хром-кобальтовым сплавам:
- Торсионный бюrел ь на в ер х н е й ч ел юст и:
О, 7 мм толщиной с ленточным, удаленным от базиса сужением порядка 8 мм
- Трансвер зал ьн ый бюrел ь н а в ер х нюю ч ел юсть:
0,7 мм толщиной, ленточный и 15- 20 мм шириной
- Подъ язы чн ый бю гел ь на н и жнюю ч ел ю сть:
Форма: каnлевидная порядка 3 мм шириной, поnереч ный разрез - 2- 3 мм, при
слишком плоском дне полости рта изготавливается как каповая или лингвальная
шина
• Все виды бюгелей располагаются в полости рта минимум на 4-5 мм ниже десне
вого края .
• Сублингвальный бюгель и другие виды бюгелей должны незначительно (0,2 мм)

ОТСТОЯТЬ ОТ СЛИЗИСТОЙ.
Соединительные элементы
• Выполняют соединительную функцию между сохранившимися в прикусе зубами
и протезной конструкцией
Ан керны@ :tпl!ме нты Комnемсмрующме Vlt!Мf!HТЫ Соедмнитеnьные эnементы Фмксирующме 3Л81'11!НТЫ

Функция креппени~ Функция pacnpeцeлet-t~<~R наrруз11"': Удерживающая функция, Уде~вающаJI функция:
- чi!lсrнчные коронки Бюrеnьные соединения опора, l'lanpae.neниe, npocтt-~e маммеры
!вкnадки, накладки, (небный. nодъя3ычный бюrеnь) сокранение равновесия: (деу-, одноnлечие,

nоnу~Фронки) - эnеме+~ты с :жесткой onopolil кламмеры ВonyhardJ
- nолные коронки (шина Elbrecht, каnовые wнны) - элеменl"ы с nружнн Rщей КноnО"'ные крепления
(цельнопитые, с облицовкой) оnорой (lpso-Ciip. PressomaticJ
Плоская рессора
Элементы с М1!С'ТtЮМ опоро М ригель (nоворотный,
!<руrящиikя,
ЭлеменТЪ!, выnолняющие оnорную функци10· телескоnический.
- отросток кламмера
двухконусный)
- оnорная бат~.а
Эnеменщ вьтопнмющие удерживающую и оnорную функцию:

Оnорные маммеры (гнутые, литые- Ney/Вonwill) Элементы с пружмнАщей опороМ:
- aнкepRusch - ПружмнЬI (внутреннмя, наружная,двойнам пружина)
- кноnочные аттачменты (Ceka, Wolf, Sandri-NarЬoni, Вола, DaiЬo. - Уnругое сочленение (ОаiЬо. Biaggll
СеrЬеrи.цр.J - Теле<:коnическое соединение с упругой фиксацией
Элемент~>~, выnолнмющие onop+iyiO и нал~вляющую функцию

- Шарн ирное крепление (GerЬer, Strinl, Gaerny)
Эnементы, выnолняющие удерживающуiО, оnорну10 и наnравлм10щу10 функци10:

- Замювое креru1ение л о ти пу сустава (ASC 52, Neo-Oistalvis, Roach, FM)
- БаtЮ4ное соцленение (Dolder. Gilmore)
- Балочный аттачмент (Dolder, Steiger)
- Прt>Цизионные аттачменты:
(Т/Н-замковые креnления: Ney-Chayes, Brown-Soerensen, МcCol lu m,
защелкиеающийся аттачмент Schatzmann
Круглые замк06Ые креnления: Schrбder, StaЬgeschieЬe СМ
Креnnение .втулка-штифт»: StaЬilex. Conex
- Телескоо и ческме коронки (цилиндри ч еские, кони ческие, ригельные,
частичные телескоnы)
Рис. 12.2. Орто п едические ко н струкцио н ные э л ементы. Обзор.


• Относятся как к элементам с жесткой оnорой, так и к элементам nодвижно-упругой
фиксации
• Состоят (применительно к опорной функции) из 2 частей:
- одна из которых соединяется с сохранившимлея в nрикусе зубами
- другая - со съемным базисом
• В кламмере соединительные элементы nредставлены окклюзионной накладкой
на зуб или коронку и отростком кламмера
• В замковых креnлениях: матрица и патрица
• В телес копич еск и х кор о н ка х : nервичная и вторичная телескоnическая коронка
Соединительные элементы с жесткой oli1opoй

• Элементы, выполняющие исключительно опорную функцию
• Элементы, выполняющие удерживающую и опорную функции
• Элементы , выполняющие оnорную и наnравляющую функции
• Элементы , выnолняющие удерживающую, опорную и направляющую функции
К этой группе относятся :

• Опорные кламмеры, все виды кламмеров системы Ney, кроме того, различные
модификации, такие как кламмер Bonwill и т.д.
• Балка с nерекладиной
- изготовленная индивидуально в лаборатории: например, оnорная балка, изго
товленная методом параллельной фрезеровки
- фабричные заготовкл , например , балки Dolder, Gi lmore, Steiger
• Аттачменты , интра- или экстракорональные:
- изготовленные индивидуально в лаборатории, наnример, простой Т-образный
аттачмент, цапфа Шредера
- фабричные заготовки, например, CM-Bitec, McCo llum, Conex и др .
• Соединения по типу сустава, фабрично изготовленные, например, FM-Schamier
• Телескоnические коронки, изготовленные в лаборатории индивидуально , такие как
цилиндрические, конические, ригельные телескопы
Н аибол ее про чны ми и н адеж н ыми соеди н ител ь ными элементами с жесткой опорой
1 являютс я телескоnические ко р о н к и .
Сама я нез н а ч ительн ая экструзия набл юдается пр и исп ользова н ии в конст рук ц ии р и
ге л ь ны х телескопов.
Использование кламмеров системы Ney и конических телескопических коронок

позволяет устанавливать определенную силу экструзии.
Соединительные элементы с уnругой оnорой

• Опора на сохранившиеся в прикусе зубы в данном случае осуществляется за
счет амортизатора нагрузкл (пружина) или элемента, выnолняющего только на
nравляющую функцию и функцию nоддержания равновесия (телескоп с упругой
фиксацией).
• К это й гр у nп е относятс я :
- опорный кламмер с пружинящим плечом
- аттачмент с упругой фиксацией
- соединение по типу сустава с упругой фиксацией, изготавливаются фабрично,
например, Ancorvis, Dalbo
- телескоп, снабженный пружинящим штифтом
12.7 Клинические примеры 453
Фиксирующие, или удерживающие, элементы
• С активной удерживающей функцией:
- кламмеры, активируемые аrrачменты, Sпар-аrrачменты Jpsoclip и др.
- анкеры Ceka, Wo l fи другие виды
Некоторые активные удерживающие элементы, особенно различные виды анкеров,

за счет присущей им силы тяги обратного действия не поддаются точной регулировке ,
поэтому зачастую показатель экструзивной нагрузки на ткани превышает 5 Н. След
ствием этого является травмирование тканей пародонта при каждом снятии съемного
nротеза с постепенным развитием хронических nатологий.
• С пассивной удерживающей функцией:
все виды ригелей , например, поворотный, крутящийся, вставной, скользящий
12.6.4 Общие указания по планированию лечения

• Протез с жесткой, прuблuжешюй к базису опорой показан в тех случаях, когда
переход от базиса к сохранившимел в nрикусе зубам тоnо.графически совпадает
с естественным центром жевания (участок, испытывающий наибольшую жева
тельную нагрузку).
• Жесткая опора противопоказана в тех участках, где распределение нагрузки
по трансверзальной или сагипальной осям невозможно либо ось делит протезное
ложе пополам.
• Перенос жевательного давления от nротезного базиса на сохранившиеся в прикусе

зубы осуществляется тем точнее, чем меньшей стеnенью свободы обладает соеди
нительный элемент.
• Перенос апикально направленной нагрузки на сохранившиеся в прикусе зубы
осуществляется только в том случае, если нагрузка была приложена между опорой
и центром базиса. В случае если нагрузка nрикладывается в диетальной от опоры
трети, базис nротеза приподнимается (экструзионный момент). По этой причине
следует избегать введения в конструкцию 3-го моляра .
• При наличии двусторонних концевых дефектов совместная кинематика различных
частей протеза условно возможна только на верхней челюсти при вовлечении всего
свода нёба в качестве опоры для массивной нёбной пластинки .
• На нижней челюсти nодобный вид протеза функционирует по nринцилам раздель
ной кинематики отдельных его частей.
• При одновременном наличии :в зубном ряду концевых и включенных дефектов пла
нирование лечения осуществляется так, словно включенные дефекты отсутствуют.
Концевые дефекты рассматриваются отдельно.
• Протезирование с пружинящей оnорой показано в тех участках, где отсутствуют
трансверзальная или сагиттальная оси расnределения нагрузки.
• Эффективность удерживающих элементов тем выше, чем более они будут удалены
от центра вращательных движен:ий.
12.7 Клинические примеры

• Приведеиные ниже :варианты nротезирования дефектов зубного ряда иллюстри
руют основные принцилы ортоnедического лечения на конкретных клинических
примерах, nри этом совершенно не обязывают считать их эталонными и безогово

рочно применять в клинически схожих ситуациях.
• Всегда следует учитывать индивидуальные особенности расnол ожен 1tя тканей,

играющие ключевую роль в nланировании соответствующего лечения , межокклю
зи онно е рассто яние и высоту коронок присутствующих зубов.
• При планировании имплантации зубов следует тщательно оценить показания
и противоnоказания.
• Вопросы, касающиеся стоимости предстоящего лечения, следует заранее обстоя

тельно обсудить с пациентом.
• Коррекция окклюзttОЮIОЙ кривой в рамках ортопедического лечения должна
проводиться только в тех случаях, когда сместившиеся за ее пределы зубы (вы
движение зубов-антагонистов , наклон) становятся причиной функциональных
нарушений .
• При наличии повышенного стирания с потерей значительного объема твердоткан
ных структур клинических коронок зубов необходимо проанализировать, возможно
ли в данной ситуации изменение прикуса . С помощью временного шинирования
в течение 12 нед . можно выяснить, допускает ли жевательный аппарат пациента
(прежде всего мышцы и сустав) изменение вертикального соотношения. Изменение
прикуса, однако , будет сопряжено с необходимостью покрывать все без исключения
зубы челюсти коронками.
• Пациенты с миоартропатиями или заболеваниями пародонта перед любым орто
педическим лечением должны пройти курс предварительной коррекции сущест-
с d
е f
Рис. 12.3. Пояснения к обозначениям в клинических nри мерах :
а (слева направо) Интактный зуб, цельнолитая коронка, звено цельнолитого базиса или
промежуточная часть моставидного nротеза, nервичная телескоnическая коронка с уча
стком балки, коронка с облицовкой, цельнолитая коронка с фиксацией на имnлантате.
Ь (слева направо) Вторичная телескоnическая коронка (обозначена 2 окружностями, для
первичной и вторичной коронки соответственно), справа две соединенные балкой теле
скоnические коронки с ригелем для двойных телескоnических коронок (по Ludwig).
с (слева направо) Кламмер Bonwill с оnорой на цельнолитой и облицованной коронках,
кламмер NQ1 системы Ney с прикреnленным протезом для замещения концевого дефекта;
ниже: торсионный бюгель со значительным сужением, предупреждающим вращательные
движения.
d (слева направо) Облицованная коронка с прикрепленной цапфой Шредера, облицован

ная коронка, соединен н ая с первичной телескопической коронкой и участком балки.
е Телескопическая коронка, соединенная с пружинящим плечом; пружинящее плечо имеет
минимальный диаметр1 ,5 мм и служит в качестве амортизатора нагрузки.
f Адгезионная моставидная конструкция; в детском и юношеском возрасте, когда постоян
ное п ротезирование не nоказано, исnользуется в качестве временного nротеза; в зре л ом
возрасте служит для замещения 31-го и 41 -ro зубов с оnорой на 33, 32, 42 и 43-й зубы.
12.7 Клинические nримеры 455
вующей nатологии. Только по завершении п р едварительной подготовки осуще
ствляется окончательное планирование лротезированюr. При указании nаииентом
на прием каких-либо преларатов следует проконсультироваться с лечащим вра-
чом.
• При наличии в анамнезе маниакально-деnрессивных состояний ортопедическое

лечение осуществляется только после консультации с лечащими специалистами
(невролог, психиатр).
На рисунке 12.3 даны пояснения обозначений в клинических лримерах.
12.7.1 Пример 1
35-летний пациент в результате несчастного случая, произошедшего с ним много
лет назад, потерял все моляры верхней челюсти слева (рис . 12.4); глубина карманов
сохранившихся зубов не лревышает 3 мм , все зубы обнаруживают положительную
реакцию на холодавый (СО 2 ) тест и терапевтичесКJ1 санированы. Показатель подвиж
ности зубов (0- 1), а также незначителъная убыль костной ткани по высоте и ширине
(по данным прицельных рентгенограмм всех зубов) позволяют классифицировать па
родонтолоrический статус паuиента как первично резистентный. Заболеваний ВНЧС
не выявлено, nальпация мускулатуры и точек выхода нервов без патологии.
• Исходная карти н а (топографическая) :
Концевой дефект диетальнее 25-ro зуба; на противоположной челюсти - моставид
ные конструкции в удовлетворительном состоянии ; 35-й и 46-й зубы , замещаемые
протезами, отсутствуют ; зачатКJ1 3-х моляров не были заложены
• Диаrноз (с учетом расположения тканей) :
Существующий в течение нескольких лет концевой дефект зубного ряда, расnоло
женный диетальнее 2-го левого аремоляра верхней челюсти , при удовлетворитель
ном состоянии сохранившихся в nрикусе зубов и резистентности паредонтальиого
комплекса.
а ь
Рис. 12.4. Исходная клиническая картина на верхней ( а } и нижней ( Ь) челюсти.


Вариант лечения А
Рис. 12.5. Блок облицованных коронок 24/25 с диетальной консолью (а) . Во избежание вы
движения зубов-антагонистов последние необходимо также по крыть блоком коронок (Ь) .
Блок коронок для замещения концевого дефекта на верхней челюсти - это наиболее благо
приятный для пациента, простой и экономичный вариант протезирования. С точки зрения
возможного выдвижения 37- го зуба моеювидную конструкцию на нижней челюсти слева
необходимо заменить.
Вариант лечения В
Рис. 12.6. Внедрение имплантата в области 27-го зуба

и последующее протезирование местовидной конст
рукцией 24/ 25 с опорой на имплантат (рис. 2.6) (либо
возможна постановка второго имплантата и после
дующее протезирование конструкцией с опорой

исключительно на имплантаты) . Данное решение
предусматривает сохранение 37 - го зуба интактным
(не требуется покрытие коронкой), однако реализа
ция его технически сложна и предполагает значи
тельные материальные затраты , кроме того, требует

от пациента поддержания высокого уровня гигиены
полости рта.
Вариант лечения С
а ь
Рис. 12.7. Применение литого каркаса с базисом для замещения 26- го и 27- го зубов, кламмера
N°1 системы Ney с опорой на 25-м зубе, кламмера Bonwill с опорой на 15/1 6- й зубы и торсион
ного бюгеля для протеза, замещающего концевой дефект (а) . Дополнительно может стать не-
Вариант лечения D
Возможен в порядке исключения и только при наличии хорошо выраженного альвео

1 лярного гребня и устойчивых премоляров!
Возможно неnреднамеренное раскрытие ригеля со случайной аспирацией или загла

тыванием протеза!
------------------------------~ Рис. 12.8. Два верхнечелюстных левых nремоляра

nокрыты соединенными друг с другом nосредством
...
небольшой балки ригельными телеско пическими ко
ронками. Концевой выстуn ригеля для двойных теле
скопических коронок соединен с балкой, ось ригеля
находится в составе его корnуса диетальнее второго
nремоляра. В пластине ригеля, с целью предупреж

дения случайного его раскрытия, необходимо раз
местить активирующую пружину. В данном примере
профилактического покрытия зубов-антагонистов
коронками не требуется. Материальные издержки
существенны, однако благодаря опоре на премоляры
и протезное ложе обесnечивается амортизация гори
зонталь ных нагрузок.
У 55-летнего пациента отсутствуют зубы 18, 16, 15, 25, 26, 27 и 28 (см. рис. 12.9). Все
сохранившиеся в прикусе зубы обнаруживают положительную реакцию на холодо
вый (СО 2 ) тест и терапевтически санированы. Глубина карманов не nревышает 4 мм.
Показатель подвижности зубов (0-I), а также незначителъная убыль костной ткани
по высоте и ширине (по данным прицельных р е нтгенограмм всех зубов) позволяют
классифицировать пародонтологический статус пациента как первично резистент
frый. Наблюдается незначительная nатология ВНЧС в форме крепитации и хруста,
пальпация мускулатуры и точек выхода нервов без особенностей .
• Исходная картина (тоnографическая) :
Концевой дефект зубного ряда д иетальнее nервого верхнечел юстного л евого пре
моляра и вкточенный дефект между 1 7-м и 14-м зубами.
• Диагноз (с учетом расположения тканей):
Терапевтически санированные зуб ы , первичная рез истентность тканей пародонта
обходимым покрытие коронками зубов, служащих оnорой для кламмеров, или привлечение
большего числа зубов с целью более равномерного распределения нагрузки (Ь).
В данном примере реализована возможность жесткой опоры на 25- й зуб, обесnечивающей,
посредством кламмерной опоры на 25 - м зубе, а также включенного в конструкцию торси
онного бюгеля стабильную кинематику базиса протеза с распределением нагрузки вдоль
короткой трансверзальной оси. Этот вариант протезирования является nростым, однако, со
пряжен с довольно низким уровнем комфорта эксплуатации. В случае если дополнительно
nотребуется покрьrти е зубов коронками или блоками коронок, лечение будет связано со зна
чительными материальными затратами.
Рис. 12.9. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней ( Ь ) челюсти .
• Пожелание пац и ента:

По возможности , несъемное протез ирование, субсидирование которого будет
осущес твлят ься за счет ср ед ств бол ьничной кассы (обя з ател ьное медицинско е
страховани е) .
• Заключение в р ача:
В данной клинической ситуации полное финансирование н е съемного протезиро
вания с опорой на имплантатах за счет средств бол ьничной кассы невозможно .
Доnолнительные расходы и риски , связ анные с имплантацией , пациент должен
оплаqивать в qастном поряд ке.
Рис. 12.10. Клыки nокрыты облицован н ыми керамикой (или nластмассой) коронками, кото
рые соединены с первичными телескоnическими коронками на nремолярах . Диетальнее
nремоляров 14 и 24 зафиксированы короткие ригельные выступы, которые могут служить
для сцепления с поворотным ригелем . Моляр также покрыт телескопической коронкой (а) .
Протез для замещения концевого дефекта слева имеет жесткую опору, приближенную к ба
зису, и снабжен торсионным бюгелем, выполняющим роль компенсирующего элемента ( Ь).
Тем самым обеспечивается стабильная кинематика базиса протеза с распределением на
грузки вдоль короткой трансверзальной оси.
Достаточно дорогостоящее лечение в форме комбинированного несъемно-съемного проте
зирования хоть и является трудоемким в техническом nлане, однако nредполагает исполь
зование в конструкции точных, долговечных и надежных соединительных элементов . К тому

же nассивные удерживающие элементы обесnечивают защиту зубов от неблагаnриятного
экструзивнога воздействия при снятии протеза . Ввиду наличия диагноза « nародонтальная
резистентность » nокрьпия коронками клыков не требуется . Если nремоляры имеют доста -
Вариант nечения В
Рис. 12.11 . Благоприятный в финансовом отношении вариант В основан на схожей с предыду

щим вариантом кинематике протеза, при ~том конструкция протеза включает в себя только
простые соединительные элементы: зубы 17, 14 и 24, при условии отсутствия на них кариоз
ных дефектов, используются в качестве опор для кламмеров системы Ney. Частично съемная
протезная конструкция имеет приближенную к базису, жесткую опору на левом премоля
ре посредством двуплечевого кламмера (при условии, что зуб имеет достаточно длинный
и устойчивый корень), соединяется с помощью торсионного бюгеля с противоположной
стороной, фиксируясь каммером N25 на зубах 14 и 17. В случае, если оnорные зубы имеют
пломбы, дополнительно может быть nредусмотрено покрытие их коронками . Если премо
ляры не пригодны для восnриятия значительной нагрузки, необходимо покрыть коронками
клыки, соединив их с премолярами .
Материальные издержки при выполнении той же функции невысоки, тем не менее, возмож
ны ~стетические недостатки, связанные с видимыми nри улыбке металлическими элемента
ми кламмеров.
Прибегать к соnряженной с большими рисками операции имnлантации с одновремен
ным поднятием дна пазухи следует только при наличии особых на то показаний .
При потере nремоляров и моляров неизбежно придется столкнуться с атрофией
альвеолярного гребня в вестибулеорал ьном направлении. Утраченный объем костной
ткани можно восстановить путем забора трансплантата из гребня подвздошной кости
или подбородоч ного выступа. Однако данные мероприятия требуют интенсивного
хярурrического вмешательства в условиях челюстно-лицевого отделения. Паuиента
необходимо ознакомить со всеми возможными рисками.
Замещение дефектов зубного ряда осуществляется с помощью коронок и мосто
видных конструкций с опорой исключительно на имnлантац,, без соединения с со
хранившимися в прикусе зубами (см. рис. 12.12).
Ни имплантация , ни изготовление и фиксация суnраконструкций не относят
ся к обязательным , неотложным и экономичным видам ортопедического лечения ,
а значит, должны финансироваться в частном nорядке. Не следует оставлять без
внимания имеющуюся у дан ного пациента nатологию сустава - врач должен nровести
точно длинные и устойчивые корни , к покрытию клыков коронками следует прибегать толь
ко в исключительных случаях.
Тем не менее, с привлечением клыков прочность конструкции повышается , поскольку жева

тельная нагрузка и нагрузка при смыкании зубных рядов в данном случае будет распреде
ляться более равномерно .
Р ис. 12.12. Протезные конструкции с оnорой исключитель н о на имnлантаты без соединения

с сохранившимися в nрикусе зубами.
необходимые диагностические исследования и лечение. Окончательное планирова

ние протезирования проводится только по завершении nредварительных лечебных
мероприятий.
У 57-летнего пациента отсутствуют все жевательные зубы верхней челюсти, кро
ме 1-го премоляра слева. На нижней челюсти имеются моставидные конструкции
(рис. 12.13). Сохранившиеся зубы обнаруживают положительную реакцию на хо
лодовый (СО 2 ) тест и тераnевтически санированы. Глубина карманов не превышает
4 мм. Показатель подвижности зубов (0-I), а также незначительная убыль костной
ткани по высоте и ширине в пределах одной трети длины корня позволяют клас
сифицировать пародонтологический статус пациента как первично резистентный .
Пальпаторное исследование сустава, мускулатуры и точек выхода нервов патологии
не выявило.
• Исход ная картин а (топографическая):

2 концевых дефекта диетальнее зубов 13 и 24.
• Д иа гн оз (с учетом расположения тканей):
Существующие в течение нескольких лет концевые дефекты, расположенные
диетальнее правого верхнечелюстного клыка и первого левого верхнечелюстного
премоляра, при удовлетворительном состоянии Сохранившихея в прикусе зубов

и первичной резистентности тканей пародонта, соответствующей возрасту.
Рис. 12.13. Исходная клиническая картина на верхней (а ) и ниж н ей ( Ь ) челюсти.

• Пожелание пациента:
П о возможност и , н е съ емно е протезиро вани е , субсид ирова ни е которо го будет
осу щест вляться за счет ср едств бол ьничной кассы (о бязатель но е медицин с кое
страховани е).
Заключение врача:
В да нной кл иничес кой ситуации полное финан сирование несъемно rо протез иро
ва ния за счет средств бол ьничной касс ы н е может б ыть nр едо ставле но . До пол ни
тельные расход ы и риски , связ анны е с имп лантацией и изготовление м супракон
струкции , пациент долже н оплачив ать в частном порядке .
Рис. 12.14. С тем чтобы обеспечить равномерное распределение жевательной нагрузки

на сохранившиеся в прикусе зубы, зубы 13, 12 и 11, а та кже 21, 22, 23 и 24 следует объеди
нить в единые блоки с помощью комплекса коронок . Диетальнее зуба 13, к е го облицованной
коронке фиксируется индивидуально из готовленная в лаборатории цапфа Шредера с пазом
для поворотно го ригеля . Зуб 24 nокрывается телес копической коронкой с небольшим ба
лочным выступом, который также служит для сц е пления с поворотным ригелем (а).
Оба концевых дефекта nротезируются конструкциями с жесткой фиксацией через цапфу
Шредера и телескоnическую систему на зубе 24 и объединяются с помощью трансве рзаль
ного бюгеля (Ь) . При распредел е нии нагруз ки вдоль длинной трансверзальной оси обеспе
чивается совместная кинематика функционирующей конструкции.
Во избежание иммобили з ационной атрофии тканей nародонта исnользуются 2 блока коро
нок. Представленный вариант лечения по пр и чине используемых в конструкции пассивных
удерживающих элементов рассматрива ется к а к дорогостоящий.
Ри с. 12.15. Как и в предыдущем nримере, все сохра
нившиеся зубы объединяются двумя отдельными
блоками коронок, однако с каждой стороны здесь
предла гае тся включить в конструкцию по одной ци
линдрической телескоnической коронке: сnрава -
зафикс и ровать через цапфу Шредера, слева - на 1 -м
премоляре . Протез с изолированным базисом
и трансверзальным бюrелем также имеет жесткую
фиксацию . Опору обеспечивают цилиндрические
телескопы, функционирующие по принципу тре ния .
В отношении вида опоры и принципа п е р е но са жева
тельной нагрузки на сохранившиеся в при кусе зубы
варианты лечения А и В являются идентичными .

Вариант ле чения С
Рис . 12.16. Существенные эстетические недостатки
обнаруживает вариант замещения дефекта с исnоль
зованием nротеза на литом металлическом базисе,
фиксируемый на nравом верхнечелюстном клыке
и левом премоляре с помощью кламмера N21 систе
мы Ney. Таким образом, достигается жесткая фикса
ция протеза, однако зубы 13 и 24 должны быть доста
точно устойчивыми . Несмотря на то что совместная
кинематика конструкции несколько отклоняется от
длинной трансверзальной оси , в данном случае это
доnустимо, поскольку отсутствует соосное деление
nротезного ложа .
Вариант лечения D
Рис. 12.17. Для реализации принциnа действия длин
ной трансверзальной оси, играющей важнейшую
роль для достижения стабильной кинематики проте
за, протез жестко фиксируется с nомощью кламмера
Boпwill с удаленной от базиса опорой между зуба
ми 23 и 24 и на зубе 13 с помощью кламмера NQ1 сис
темы Ney с приближенной к базису опорой . Однако
при этом протезное ложе слева будет воспринимать
более существенную нагрузку!
Вариант лечения Е
Рис. 12.18. С тем чтобы обеспечить равномерное рас
nределение жевательной нагрузки на все сохранив
шиеся в прикусе зубы, их. необходимо объединить
в два коронковых блока (13/12/11 и 21 /22/23/24}.
Протез с литым металлическим базисом фиксируется
с помощью кламмеров NQl системы Ney на зубах 13 и
24 (так же, как и в случае С) . Хотя амортизация на
грузки на зубы и протезное ложе в данном примере
осуществлена корректно, вариант лечения В, за счет
используемых точных элементов, является более
nредпочтительным .
12.7-4 Пример 4
После удаления большинства жевательных зубов на верхней челюсти пациент, 64 лет,
носил временную съемную конструкцию , при этом сохранились только клыки .
На нижней челюсти имеются моставидные конструкции (рис . 12.19). Клыки обна

руживают положительную реакцию на холодавый (СО 2 ) тест, кариоз ные д ефекты
отсутствуют. Глубина карманов не nревышает 4 мм . II степень nод вижности зубов
указывает на отсутствие в течение длительного времени нагрузки. На рентгенограм
мах отмечается убыль костной ткани по высоте в nределах одной трети длины корня .
Рис. 12.19. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней ( Ь) челюсти.
Пальпаторное исследование сустава , мускулатуры и точек выхода нервов патологии

• Исходная картина (топографическая):

Включенный дефект во фронтальной области и 2 концевых дефекта диетальнее
клыков

Подвижные клыки верхней челюсти вследствие функционирования неполноценной
протезной конструкции при наличии первичной резистентности тканей пародонта,
соответствующей возрасту пациента (64 года).
Протезирование, финансируемое за счет средств больничной кассы.
Рис. 12.20. Клыки покрываются облицованными коронками, к дистальным поверхностям ко

торых фиксируются индивидуально изготовленные в лаборатории цапфы Шредера с пазами
для поворотных ригелей (а) . Съемный протез состоит из литого каркаса с изолированными
базисами и припаянными с двух сторон корпусами ригелей и, посредством ригельного теле
скопа, жестко фиксируется с цапфами Шредера. Для создания совместной кинематики про
теза в качестве компенсирующего элемента в конструкции предусмотрен широкий транс
верзальный бюгель, который, однако, за счет фронтального своего отдела приобретает уже
больше черты обширного металлического базиса (Ь).
Обоснование
Несмотря на то что клыки имеют II степень патологической подвижности, протез сле
дует фиксировать жестко с тем, чтобы обеспечить шинирующий эффект для клыков
и тем самым способствовать трансформации патологической подвижности в физ ио-

логическую форму. Если nротезное ложе не обладает чрезмерной податливостью ,
поrружение протезного базиса при нагрузке на концевые отделы осуществляется
не более чем на О , l мм. В любом случае, данный вариант лечения будет способство
вать стабилизации клыков.
Рис. 12 .21 . Одной из модификаций предыдущего ва
рианта лечения является протезирование с пекрыти
ем клы1 ков цилиндрическими или коническими теле
скопическими коронками, при этом будут использо

ваться другие элементы жесткой фиксации. Могут ли
кnыки быть отпрепарированы в достаточном для по
становки телескопических коронок объеме, зависит
от индивидуальных условий. Если клыки ранее под
вергались эндодонтическому вмешательству, то теле
скопические коронки можно изготовить с соблюде

нием всех эстетических норм . За счет прецизионных
соединительных элементов в данном случае также
обеспечивается шинирование и стабилизация зу бов.
Вариант лечени я С
Рис. 12.22. Наиболее простой и недорогой вариант

лечения, замещение дефектов производится с п о
мощью протеза на литом базисе с соединительными
элементами кламмерной системы Ney жесткой фик
сации. Два двуnлечевых кламмера обеспечивают для
протеза жесткую опору на клыках, что в функцио
нальном отношении частично соответствует приме
рам А и В. Однако шинирующий эффект с применени

ем простых соединительных элементов обеспечива
ется в меньшей степени. Кинематика протеза также,
за счет относительной подвижности кламмерных
элементов, не отличается стабильностью.
Вариант л ечения D- и сключени'е

Рис . 12.23. Только при наличии значительной убыли
костной ткани по высоте, глубоких карманов и не
благоnриятном прогнозе (прежде всего при недо
статочности пародонтального комплекса) nоказано
лечение с nрименением телескоnического съемного
nротеза . Поскольку на нижней челюсти сохранилось

достаточное число зубов, способных воспринимать
высокую нагрузку, изготавливается металлический
каркас с изолированными базисами и соединяется
при nомощи nайки со вторичными телескоnиче
скими коронками. Последние nредставляют собой
телескопические конструкции с упругой фиксаци -
ей и подвижной циркулярной посадкой (30 мкм)
сокклюзионным зазором (300 мкм) (см. пример 7).
12.7.5 Прим е р 5
У пациентки, 48 лет, на верхней челюсти сохранилисЪ зубы 17, JS и 13 . На ниж
ней челюсти имеются мостовидные конструкции в удовлетворительном состоянии
(рис. l2.24). При пикническом типе конституции пациентки зубы имеют небольшие
размеры. Сохранившиеся в nрикусе зубы обнаруживают патологическую подвиж
ность I степени , глубина карманов находится в пределах 4 мм. Пальпатерное иссле
дование сустава , мускулатуры и точек выхода нервов патологии не выявило.

Обширный конuевой дефект мезиальнее верхнечелюстного nравого клыка и два
включенных дефекта справа.
Показатель подвижности зубов (I), а также незначительная убыль костной ткани
по высоте и ширине в пределах одной четверти длины корня позволяют классифи
цировать nародонтологический статус пациентки как первично резистентный.
• Пожелан ие пациента:
Протезирование, финансируемое за счет средств больничной кассы .
Рис. 12.24. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней ( Ь ) челюсти .
Рис. 12.25. Клык и nремоляр nокрывают облицованными коронками, моляр - цельнолитой

коронкой (а ) . С целью первичной стабилизации сохранившейся части зубной дуги коронки
соединяют балками.
Литой каркас с изолированным базисом и припаянными балочными nерекладинами жестко
фиксируется и имеет удаленную от базиса опору, базис состоит из обширной нёбной nлас
тинки и удлиненной альвеолярной части (Ь) .
Обесnечивается стабильная кинематика nротеза вдоль длинной сагиттальной оси . С участи
ем nрецизионн ых соединительных элементов nри нагрузке на альвеолярную часть протеза
зубы незначительно отклоняются (вынужденное смещение), что не выходит за пределы фи
зиологической подвижности. К балочной перекладине, размещенной между клыком и пре
моляром, фиксируется корпус крутящегося ригеля, балка при этом снабжена специальной
выемкой для сцепления с осью ригеля.

В то время как предыдущий вариант протезирования , за счет включения в конструк
цию миниатюрных облицованных коронок, учитывал ти п конституции пациентки,
данн ый пример, при аналогичном препарировании и включении в конструкцию
массивных цилиндрических телеско пов , учитывает этот момент в меньшей степени,
уступая в эстетическом плане.
Рис. 12.26. Базовая конструкция напоминает пред

ложенную в варианте А, однако здесь используются
иные элементы фиксации. Клык, премоляр и моляр
покрывают цилиндрическими телескопическими
коронками . Металлическая пластинка соединяется

с вторичными телескопами методом пайки, а об
ширная альвеолярная часть, замещающая концевой
дефект, жестко фиксируется, имея при этом удален
ную от базиса опору и направленную вдоль длинной
сагиттальной оси кинематику. За счет прецизионных
соединительных элементов при нагрузке на базис
зубы вынужденно отклоняются , что не выходит за
рамки физиологической подвижности.
Рис. 12.27. Реализовать принцип протезирования
с опорой, удаленной от базиса, можно также более
простым способом, путем применения конструкции
с литым базисом и фиксацией кламмерами N01 и 5
системы Ney. Однако это потребует наличия устой
чивых, свободных от кариозных дефектов опорных
зубов. С эстетическими недостатками, связанными
с видимыми при улыбке металлическими частями
кламмеров, при этом стоит смириться.
12.7 .б Пример б
У 53-летнего пациента на верхней челюсти слева отсутствуют зубы 22- 28, а спра
ва - зубьт 14- 16. На нижней челюсти имеются моставидные конструкции в удовле
тво рительном состоянии (рис. 12.28). Сохранившиеся в прикусе зубы обнаруживают
1 степень патологической nодвижности , глубина карманов находится в nределах 4 мм.
Пальпатерное исследование сустава, мускулатуры и точек выхода нервов nатологии
Исходная картина (тоnографическая):

Обширный концевой дефект диетальнее левого верхнечелюстного центрального
резца и включенный дефект между верхнечелюстным правым клыком и вторым
моляром
Диагноз (с учетом расположения тканей):

Показатель nодвижности зубо в (I), а та·кже незначительная убыль костной ткани
по высоте и ширине в nределах одной четверти длины корня nозвол яют классифи
цировать nародон тологический статус nациента как первично резистентный .
Пожелание пациента:
Протезирование, финансируемое за счет средств больничной кассы .
12.7 Клинические nримеры 467
Рис. 12.28 . Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней (Ь) челюсти .
Рис. 12.29. Зубы 13, 12, 11 и 21 объединяются блоком облицованных коронок, снабженным
диетальнее зубов 13 и 21 цапфами Шредера (а). Диетальнее зуба 13 цаnфа Шредера доnол
нительно имеет паз для сцепления с поворотным ригелем. Моляр nокрывается ригельной
телеско п и ч еской коронкой . Съемная конструкция с удаленной от базиса опорой жестко фик
сируется с ца п фой Шредера диетальнее зуба 13 посредством р и гельного телеско п а, а также
с моляром, и состоит из литого каркаса с обширным базисом, припаянным между зубами 13
и 17 корпусом ригеля и вторичным телескопом диетальнее зуба 21, соединенного с пружи
нящим плечом толщиной 1,5 мм (Ь) . Пружинящее плечо крепится в области зуба 27 (путем
спаивания с металлическим каркасом или ретенции с пластмассой). Задача его заключается,
во-первых, в переносе небольшой части жевательной нагрузки с базиса протеза на резец,
во-вторых, в обеспечении стабильной кинематики вдоль сагиттальной оси и, в-третьих, при
отсутствии нагрузки nружинящее плечо способствует возвращению базиса в исход ное nоло
жение. В усл овиях нагрузки на базис существенная ее часть должна восприниматься протез
ным ложем . П о этой причине альвеолярную часть базиса необходимо удлинить. С помощью
пассивного удерживающего элемента (поворотный ригель} протезная конструкция надежно
фиксируется диетальнее зуба 13.

Рис. 12.30. В данном примере зубы 13, 12, 11 и 21 также объединяются блоком коронок, из них
зубы 13, 17 и 21 являются цилиндрическими телескопическими коронками. Протезная конст
рукция с литым каркасом и обширным базисом жестко фиксируется через телескопическую
систему на зубах 13 и 17 и имеет опору, удаленную от базиса . Вторичный телескоп диеталь
нее зуба 21 спаян с пружинящим плечом толщиной 1,5 мм. В примерах 5 и б демонстрирует
ся аналогичное жесткое положение протезов с удаленной от базиса опорой и кинематикой
вдоль сагиттальной оси . В примере б с тем, чтобы обеспечить плавный переход жеватель
ной нагрузки на границе базис-зуб 21, в конструкцию включается пружина, которая будет
способствовать стабилизации положения. Кроме того, пружина переносит часть нагрузки
на резцы . Пружинящее плечо крепится в области зуба 2б (путем спаивания с металлическим
каркасом или ретенции с пластмассой) . В данном варианте, так же как и в предыдущем, реа
лизуется принцип кинематики nротеза вдоль длинной сагиттальной оси посредством nру
жинящей опоры в области левого резца. Эти варианты отличают друг от друга только числом
телескопических конструкций и отсутствие в варианте В пассивных удерживающих элемен
тов . Для большей наглядности на рисунке пружина изображена полностью.
Вариант лече ния С
Рис. 12.31 . Данный пример в отношении вида и положения протеза абсолютно идентичен
предыдущим. Объединения зубов блоком коронок не проводится, вместо этого на зубах
имеются опоры для кламмеров и шины Elbrecht. Необходимым условием является наличие
достаточного свободного пространства в нёбном от фронтальной группы зубов направле
нии . С помощью кламмера NQ5 на моляре, а также кламмера N21 системы Ney обеспечива
ется жесткая фиксация литого каркаса. Фронтальная группа зубов стабилизируется шиной
Elbrecht. В области верхнечелюстного левого резца шина переходит в nружину, которая, как
было описано выше, соединяется с каркасом конструкции. Небольшой кламмер диетальнее
зуба 21 должен способствовать улучшению сцепления. Так же как и в предыдущих при мерах,
альвеолярная часть базиса удлиняется . С применением более простых элементов качество
эстетики снижается .
У 53-летнего пациента сохранились только лремоляры 15, 24 и 25. На нижней челюсти
имеется литая бюrельная конструкция в удовлетворительном состоянии (рис. 12.32).
Сохранившиеся зубы обнаруживают 1 степень патологической подвижности, глубина
карманов не превышает 4 мм. Пальnатерное исследование сустава, мускулатуры
и точек выхода нервов патологии не выявило.

Концевые дефекты д и етальнее зубов 15 и 25, включенный дефект между премо
лярами.
• Диагноз (с учетом расnоложения тканей):

Показатель подвижности зубов (1) , а также незначительная убыль костной ткани
по высоте и ширине в пределах одной трети длины корня позволяют классифици
ровать пародонтологический статус пациента как первично резистентный.
Пациент хотел бы получить ортопедическое лечение, расходы на которое покрыва
лись бы за счет средств больничной кассы (обязательного страхования).
Состояние сохранившихея зубов не позволяет провести протезирование с жесткой

фиксацией. В противном случае протезное ложе разделится на две приблизительно
одинаковые обширные части, что, в условиях переменчиной нагрузки (на часть
протеза, замещающую вклюqенный или концевой дефект) , неизменно привело бы
к постоянно меняющемуся направлению отклонения включенных в конструкцию
зубо в. При данной тоnографии Сохранившихея в прикусе зубов жесткое положение

протеза не может способствовать стабилизации структуры .
а ь
Рис. 12.32. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней (Ь) челюсти.

Вариант лечения
Рис. 12.33. Верхняя челюсть с телескоnическим полным съемным nротезом (а).

При данном виде протезирования с исключительно десневой опорой конструкции nремоля
ры покрывают телескопическими коронками с упругой системой фиксации, при этом между
окклюзионными поверхностями nервичной и вторичной телескопических коронок преду
сматривается небольшой зазор, no высоте соответствующий амплитуде упругого смещения
(как правило, 0,3 мм) (см. продольный разрез Ь). При значительной амплитуде упругого сме
щения (<< болтающийся гребены>) окклюзионный зазор соответственно увеличивают. В некото
рых случаях целесообразным является прерывание функционального края телескопической
коронки (в случ<:~е, если возвышение должно быть выраженным). Для того чтобы оптимизи
ровать функцию сохранения равновесия, дистальную, мезиальную и оральную поверхности
телескопа необходимо сделать параллельными . Коронки могут быть облицованными или -
при отсутствии возможности значительного сошлифовывания тканей - также цельнолиты
ми. Во избежание излишнего трения следует предусмотреть посадку коронки с зазором, для
этого по окружности между первичной и вторичной телескопическими коронками сохраня
ется небольшой промежуток, составляющий приблизительно 0,03 мм. Жевательная нагрузка
ложится непосредственно на зубы только в тот момент, когда протез, за счет сокращения за
зора, дает усадку. Возникающая при этом окклюзионная нагрузка благоприятно сказывается
на состоянии пародонтального комплекса, способствуя поддержанию его тонуса в течение
длительного времени .
При утрате оnорных зубов не следует изготавливать новый протез - старая конструкция,
путем заполнения вторичного телескопа холодным nолимеризатом, может быть легко nре
образована в полный съемный nротез, к базису которого ткани nолости рта nациента уже
адаnтированы.
Сохранение нескольких отдельных зубов или только одного единственного зуба пред
ставляет для пациента значительное преимущества. Телескопический полный съем
ный протез обеспечивает все функции полного съемного nротеза , например окклю
зию , которая , согласно принцилу Mбrser-Pistill , ограничивается несущими бугорками ,
артикуляцию (двусторонняя сбалансированная окклюзия), создание функционального
края и, путем оформ л ения диетальноге края, функцию внутреннего клапана.
Без проведения операции имплантации прочие варианты протез ирования в данной
клинической ситуации исключены.
У 62-летнего пациента сохранились только моляры J7 и 27. На нижней челюсти име
ется телескопический съемный протез в удовлетворительном состоянии (рис. 12.34).
Сохранившисся в nрикусе моляры верхней челюсти обнаруживают П степень nод
вижности, однако глубина карманов составляет не более 3 мм. Альвеолярный гребень
в хорошем состоянии, достаточно выражен по ширине и обладает незначительной
nодвижностью. Пациент носит существенно nревышающую по ширине литую ме
талли•J ескую конструкцию, которая no прошествии L5 лет службы и после удаления
верхнечелюстных клыков утратила былую функциональность. Пальпатерное иссле
дование сустава, мускулатуры и точек выхода нервов патологии не выявило.
• Исходная карти н а (топографическая):

Обширный включенный дефект зубного ряда между зубами 17 и 27 при хорошо
сохранившемся, имеюшем широкое основание альвеолярном гребне и пришедшем
в негодность после удаления верхнечелюстных клыков протезе.
• Дцаrноз (с учетом расположения тканей):

Несмотря на то что сохранились лишь 2 моляра, незначительная убыль костной
ткан и по высоте и шири не в пределах одной трети длины корня позволяют клас
сифицир о вать пародонтологический статус nациента как перви ч но резистентный.
Патологическая подвижность зубов могла усугубляться функционированием суще
ственн о nре вы шающей по ши р ине протезной конструкции .
• Пожел ание паци ен та:
Ортопедическое лечение, финансирование которого осуществлялось бы за счет
средств больничной кассы на договорной основе .
Ри с. 12.34. Исход на я к л и н ическая картина на верхней ( а ) и нижней ( Ь) челюсти.


Рис. 12.35. Каждый из Сохранившихея моляров покрывается ригельными телескопическими

коронками с небольшими, фиксированными к мезиальным их поверхностям балочными эле
ментами (а). Вторичные телескопические коронки с корпусами ригелей спаиваются с литым
каркасом и изолированным базисом. В качестве пассивного удерживающего элем.ента пре
дусмотрен поворотный ригель (Ь ).
Вместо ригельной телескопической коронки можно использовать цилиндрический или ко
нический телескоп. Несмотря на значительную подвижность оставшихся в прикусе зубов же
сткая фиксация протезной конструкции при симметричном периферическом расположении
зубов является наиболее целесообразным методом протезирования. Кинематика протеза
осуществляется вдоль длинной трансверзальной оси. С помощью прецизионных соедини
тельных элементов обеспечивается шинирующий эффект для моляров, при этом патологи
ческая подвижность приводится к физиологической норме .
Рис. 12.36. Если, по материальным соображениям, было решено отказаться от включения

в конструкцию телескопических коронок, можно использовать также кламмеры N25 систе
мы Ney. За счет циркулярного обхвата коронок эти кламмеры обеспечивают вынужденную
подвижность зубов и могут способствовать их стабилизации. Обширная конструкция проте
за состоит либо из литого каркаса с изолированным базисом, как в предыдущем варианте,
либо - в случае если нижняя челюсть была спротезированна nолной съемной конструкци
ей- из пластика с зафиксированными в нем элементами кламмеров .
У 66-летнеrо пациента сохранились лишь второй верхнечелюстной правый моляр
и верхнечелюстной левый клык. На нижней челюсти имеется литая металлическая
конструкция в уд овлетворительном состоянии (рис . l2.37). Сохранившиеся- в при
кусе зубы обнаруживают 1 стеnень патологической подвижности , глубина карманов
не nревышает 3 мм. Ал ьвеолярный гребень в хорошем состоянии, достаточно выра-
а ь
Рис. 12.37. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней ( Ь ) челюсти.
жен no ширине и имеет незначительную подвижность. Пальnатерное исследование

сустава, мускулаrуры и точек выхода нервов патологии не выявило .

Обширный включенный дефект между зубами 16 и 23 и концевой дефект дие
тальнее верхнечелюстного левого клыка nри хорошо сохранившемся имеющем
широкое основание альвеолярном гребне и пришедшей в негодность протезной

конструкцией
Несмотря на то что сохранилось лишь 2 зуба, незначительная убыль костной ткани
по высоте и ширине в nределах одной трети длины корня позволяют классифици
ровать пародонтологический стаrус пациента как первично резистентный.
Ортопедическое лечение, финансирование которого осуществлялось бы за счет
средств больничной кассы на дого ворной основе.
Несмотря на диагностируемую рез.истентность пародонтального комnлекса
(незначительная степень подвижности и хорошо сохранившийся альвеолярный
гребень), протезирование с жесткой опорой конструкции не может быть осущест
влено, поскольку в этом случае протезное ложе разделится на 2 обширные зоны
(концевой дефект - включенный дефект), что, в конечном итоге, nриведет к посто
янно меняющемуся направлению отклонения включенных в конструкцию зубов
(кинематика базиса по диагональной оси) .
Прочие варианты протезирования без nроведения операции имплантации в данном

клиническом примере невозможны .
Рис. 12.38. На верхнюю челюсть изготавливается те

лескопический съемный протез. При данном виде
протезирования с исключительно десневой опорой
конструкции моляр и клык покрываются телескопи
ческими коронками с упругой системой фиксации .

Конструкция принципиально ничем не отличается от
представленной в nримере 7. Для того чтобы оптими
зировать функцию сохранения равновесия, дисталь
ную, мезиальную и оральную поверхности телеско
пов необходимо сделать параллельными .

12.7.10 Пример 10
56-летний пациент, обслуживаемый по системе обязательного медицинского страхо
вания, после серии множественных удалений (рис. 12.39) нуждается в изготовлении
новой nротезной конструкции на верхнюю челюсть. После nроведения исследования
установлено, что глубина карманов находится в nределах от 3 до 5 мм; степень под
вижности зубов колеблется между 1 и 11. Сустав, так же как и жевательная мускула
тура, при пальпации обнаруживают чувствительность, пальпаторное исследование
точек выхода нервов патологии не выявило. Функционирующий до настоящего вре
мени протез, ввиду отсутствия окклюзионных контактов зубов справа, расценивается
как неполноценный .
Включенный дефект между зубами 17 и 13 13 и 11, 21 и 27; на нижней челюсти
коронкавые и моставидные конструкции

Соответствующая возрасту первичная резистентность пародонтального комплекса
nри наличии включенных дефектов во фронтальной и боковых областях; подозре
ние на миоартропатию
Ортоnедическое лечение, финансирование которого осуществлялось бы за счет
средств больничной кассы
• Заключение врача:
Устранение пальпаторной чувствительности в области сустава и жевателЬной
мускулатуры является исходным пунктом комплексного ортопедического лечения.
Для выяснения природы миоартроnатии необходима функциональная аnnаратная:

диагностика с имеющейся до настоящего времени протезной конструкцией. По ре
зультатам исследований клинически выявленную дезокклюзию справа необходимо
устранить. С этой целью рекомендуется провести реконструкцию существующего
протеза с восстановлением корректных взаимоотношений зубных рядов. Сnустя
несколько недель снова проводятся исследования сустава и жевательной муску
латуры на выявление патологии. Только в случае положительной динамики (по
результатам пальпаторного исследовния) следует приступать непосредственно
к ортопедическому лечению дефектов зубного ряда.
Рис. 12.39. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней (Ь) челюсти.
Рис. 12.40. Зубы 1З, 11 и 21 покрывают облицованными коронками. Диетальнее зуба 13 фик
сируется цапфа Шредера с пазом для введения поворотного ригеля . Зуб 17 покрывают ри
гельным телескопом , а 27 - цилиндрическим телескопом, причем нагрузка, оказываемая
на пародонт данного зуба, не превышает 5 Н (а) .
С правой стороны в конструкцию протеза включены 2 ригельных телеско па, а также пово
ротный ригель диетальнее зуба 13 (Ь). Слева , на зубе 27, фиксируется цилиндрический теле
скоп . Последний соединяется с внутренней пружиной толщиной 1,5 мм, которая, в свою оче
редь, в составе металлического каркаса крепится к металлическому базису в области зуба
22.
При нагрузке на область включенного дефекта между зубами 21 и 27 окклюзионная кривая
диетальнее зуба 21 на короткий промежуток времени прерывается, но как только наступает
фаза ослабления нагрузки, кривая восстанавливается.
Протез фиксируется жестко между зубами 13 и 17 с опорой , удаленной от базиса. При на
грузке на область левого включенного дефекта базис смещается вдоль сагиттальной оси .
Часть нагрузки может быть распределена на зуб 27, отличающийся устойчивостью и хороши
ми опорными характеристиками . На рисунке внутренняя пружина изображена штриховой
линией . Пружина проходит в туннеле, расположенном на внутренней поверхности базиса,
и соединяется методом пайки кпереди от зуба 22.
Рис. 12.41. Также сохраняется принцип жесткой фиксации протеза с опорой, удаленной от
базиса, и кинематикой вдоль сагиттальной оси , что очень схоже с предыдущим решением,
но с использованием менее дорогостоящих соединительных и удерживающих элементов.
При отказе от применения пассивных удерживающих элементов необходимо, однако, учесть
незначительное снижение удерживающей функции , обусловленное износом материалов
в процессе эксплуатации .
На зубах 13, 11 и 21 фиксируется облицованная моставидная конструкция . Опорная балка

соединяет облицованную коронку на зубе 1З с цельнолитой коронкой на зубе 17. На зубе 27
фиксируется цилиндрический телескоп (а) .

С правой стороны в конструкцию протеза включена перекладина на опорной балке, соеди
ненная посредством активного удерживающего элемента . Слева, на цилиндрическом теле
скопе, также имеется активный удерживающий элемент, который, однако, имеет несколько
меньшие размеры (Ь) .
Цилиндрический телескоп на зубе 27 соединяется с пружиной толщиной 1,5 мм, которая ,
в свою очередь, фиксируется с каркасом металлического базиса около зуба
21. При нагрузке
на область включенного дефекта между зубами 21 и 27 окклюзионная кривая кратковремен
но прерывается во фронтальном участке, но как только наступает фаза ослабления нагрузки,
кривая восстанавливается .
Протез жестко фиксируется между зубами 13 и 17, имеет удаленную от базиса опору. При
нагрузке на область левого включенного дефекта базис смещается вдоль сагиттальной оси .
Часть нагрузки может быть распределена на зуб27, отличающийся устойчивостью и хоро
шими опорными характеристиками. На рисунке внутренняя пружина обозначена штриховой
линией .
Рис. 12.42. Реализовать принцип жесткой фиксации протеза с удаленной от базиса опорой
и кинематикой вдоль сагиттальной оси можно и с применением еще более дешевых элемен
тов, при этом незначительных недостатков, связанных с дискомфортом при эксплуатации
протеза, а также ухудшения эстетики, не избежать .
На зубах 13, 11 и 21 фиксируется облицованная моставидная конструкция . Зубы 17 и 27 по
крывают цельналитыми коронками (а) .
С правой стороны nротез жестко фиксируется на зубе 1З при помощи кламмера 5 и, также
посредством кламмера 5, на цельнолитой коронке 17. Цельнолитая коронка 27 служит опо
рой для кламмера 5, соединенного в районе зуба 21 с пружиной толщиной 1,5 мм, которая,
в свою очередь, спаивается с металлическим каркасом базиса (Ь).
Протез имеет жесткую фиксацию между зубами 13 и 17 и удаленную от базиса опору. При
нагрузке на область включенного дефекта слева базис смещается вдоль сагиттальной оси.
Часть нагрузки может распределяться на зуб 27, обладающий устойчивостью и хорошими
опорными характеристиками .
На рисунке внутренняя пружина обозначена штриховой линией.

12.7 Клини ч еские nримеры 477
12.7.11 Пример 11
У 41 -летней пациентки атлетич:еского телосложения отсутствуют зубы 18, 17, 15, ] 2,
22, 24, 25 и 27. На нижней челюсти имеются коронки и мостевидные конструкции
в удовлетворительном состоянии (рис. 12.43). Все зубы верхней челюсти обна
руживают П степень патологической подвижности, глубина карманов колеблется
в пределах от 3 до б мм. Между центральными резцами наблюдается диастема ,
которая - согласно старым фотографиям - ранее отсутствовала . На нижней челю
сти наблюдается 1- II степень подвижности зубов и глубина карманов от 2 до б мм.
Отмеч:ается генерализованное обнажение шеек зубов. Пальпаторное исследование
сустава, жевательной мускулатуры и точек выхода нервов патологии не выявило.
Пациентка, являясь по nрофессии менеджером промышленноrо предприятия, испы
тывает знач:нтельные моральные переrрузки , а потому много курит. Отмечается также
генерализованное стирание.
• Исходная карти на (топографическая):

Несколько включенных дефектов и один небольшой концевой дефект диетальнее
зуба 1б.
• Д иа гноз (с учетом расположения тканей):
Как степень подвижности зубов (II) так и показатель глубины карманов, а также
диастема, отсутствовавшая ранее, с учетом относительно молодого возраста паци
ентки (41 год) позволяют сделать заключение о недостаточности nародонтального

комплекса.
• Пожел ани е пацие итки :

Ортопедическое лечение с долгосрочной перспектиной эффективности .
• За ключе ни е врача:
На основании результатов проведеиного обследования пациентку следует известить
о наличии у нее основного заболевания - недостаточности пародонтального ком
плекса- проrноз которого, даже при осуществлении комплексных терапевтических
мероп р иятий, расценивается как неблагоприятный. Тем не менее, предварительная

терапия пародонтального комплекса является настоятельно рекомендуемым меро
приятием, так же как и регулярная диспансеризация по завершении ортопедиче
ского лечения. Дальнейшее прогрессирование основного заболевания зависит от

субъективных факторов (соблюдение пациенткой гигиены nолости рта, интенсив
ность курения). Возможности планирования лечения существенно ограничены,
все виды нагрузок необходимо равномерно распределить, зубы стабилизировать
относительно друг друга, протез изготавливается с учетом возможного изменения
клинической ситуации в будущем. Наиболее продолжительный срок эксплуатации

соп ряжен с использованием в конструкции наиболее дорогостоящих элементов.
Р ис. 12.43. Исходная клиническая картина н а верх н ей ( а) и н ижней ( Ь) челюсти.


Рис. 12.44. Протези рование nланируется осуществить с исnользованием съемной мостовид

ной конструкции (а) . Все зубы покрывают ригельными телескопами, которые изначально
не связаны друг с другом. Диетальнее зубов 13, 23 и 14 и мезиальнее зубов 16, 26 предусмот
рены балочные элементы с пазами для многозвеньевого поворотного ригеля. Многозвенье
вой поворотный ригель справа фиксируется на трех балках, слева - на двух . Экструзионный
момент устраняется за счет использования пассивных удерживающих элементов. В случае,
если какой-либо из зубов, несущих телескопические коронки с балочными элементами, под
лежит удалению, пассивная удерживающая функция может сохраняться за счет других теле
скопических коронок. Иммобилизационной атрофии тканей пародонта удается избежать за
счет не значительного промежутка между первичной и вторичной телескопически·ми корон
ками. В любом случае съемная местовидная конструкция (Ь) может быть изготовлена только
с пластмассовой облицовкой . Керамическая облицовка может скалываться.
Недостатки: характер съемной конструкции , необходимость применения не самой эсте
тичной пластмассовой облицовки при одновременном использовании в конструкции до
рогостоящих элементов, что не позволяет финансировать лечение из средств больничной
кассы.
Преимущества: возможность совершенствования конструкции в процессе утраты зубов,

хорошие условия для nоддержания гигиены и ремонта мостевидной конструкции, в особен
ности облицовки. Съемная конструкция не требует включения нёбной пласти нки.
Рис. 12.45. Для стабилизации зубной дуги и равно

мерt-юrо распределения нагрузки на всех сохранив
шихся зубах формируются опорные площадки под

окклюзионные накладки кламмеров (шина Elbrecht).
Зубы 1б, 26 и 27 служат опорой для кламмеров
NOS системы Ney, зубы 14 и 23 - опорой для кламме
ров Nl!l системы Ney.
Варианты А и В объединяет общий принцип функционирования конструкции, а имен

но: распределение нагрузки и двусторонняя стабилизация зубной дуги. Отличия
заключаются лишь в технических издержках, а именно : плани рование варианта В
подразумевает наличие интактных опорных зубов. В случае же, если возникнет необ-
ходимость покрывать все зубы коронками , затраты на лечение в данном случае будут
практически соответствовать затратам на изготовление мостовидной конструкции.
12.7.12 Пример 12
У 21-летнего nациента атлетического телосложения отсутствуют зубы 18 , 17, 15,
12, 22, 24, 25 и 27. На нижней челюсти, в результате несчастного случая , утрачены
зубы 3 1 и 41 (рис . 12.46). Потеря зубов на верхней челюсти связана с несчастными
случаями во время занятий спортом. Патологическая подвижность зубов как верхней,
так и нижней челюсти отсутствует (степень 0), глубина карманов не превышает 2 мм .
Пальпатерное исследование сустава, жевательной мускулатуры и точек выхода нервов
патологии не выявило. У пациента отмечаются ярко выраженная гипертрофия жева
тельной мышцы и не соответствующее молодому возрасту стирание с образованием
клиновидных дефектов на первых премолярах .
• Исходная картина (топографическая) :
Несколько в ключенных дефектов и один небольшой концевой дефект диетальнее
зуба 16
Как отсутствие патологической подвижности, так инезначительная глубина карма
нов указывают на резистентность пародовтальиого комплекса . Образование клино
видных дефектов подтв ерждает положительную реакцию жевательного аппарата
на патологическое воздействие.
а ь
Рис. 12.46. И сходн а я кл и ническа я ка ртина н а ве рх н ей (а) и н и жней ( Ь) челюсти.


а ь
Рис. 12.47. Основываясь на факте па радонтальной резистентности, для замещения дефек

тов зубного ряда могут быть предложены следующие моставидные конструкции (а, Ь): мост
14 ... 16 снебольшим дистальным навесом с целью предупреждения выдвижения антагони
ста ; мост 13 ... 11; мост 21 ... 23 с диетальна зафиксированной цапфой Шредера; мост 28 .. . 26
с дополнительными звеньями 25 и 24, причем звено 24 фиксируется с проксимальной опо
рой посредством цапфы и представляет собой телескопическую коронку. Возможен также
вариант единой моставидной конструкции с опорами на зубах 21, 23, 26 и 28, однако разде
ление предпочтительнее, поскольку препятствует развитию иммобилизационной атрофии.
Вид и число облицованных элементов должны согласовываться с пациентом .
Дефект зубного ряда на нижней челюсти замещается с помощью местовидной конструкции,
которая фиксируется на опорных зубах, предварительно отпрепарированных и протрав
ленных, композитом (с ). С помощью фиксированного в полости рта инструмента для парал
лельнаго препарирования можно создать идеальные условия для ретенции, таким образом,
существенно продлить срок эксплуатации временной замещающей конструкции. Необходи
мым условием подготовки является также использование коффердама. В любом случае, ко
ронки на фронтальные зубы нижней челюсти- по причине массивного препарирования под
облицовку (минимум 1,2 мм) и каркас- бывают слишком объемными и редко удовлетворяют
требованиям эстетики .
В случае, если пациент готов самостоятельно покрыть расходы на операцию имплан

тации , более целесообразным будет вариант протезирования включенных дефектов
единичными коронками с опорами на имплантаты , однако сохранившисся в прикусе
зубы должны быть интактными. Принципиально в данном примере не существует

противопоказаний к изготовлению съемной конструкции, однако такое лечение
не совсем соответствует молодому возрасту пациента .
12.8 П олная адентия и ее лечение 481
12.8 Полная адентия и ее лечение
В основу данноrо раздела была положена разработанная M.Hoffmann nаиоральная
методика лечен ия (a\1-oral-method).
12.8.1 Подлежащие восстановлению параметры

• Первоначальное межальвеолярное расстояние
• Окклюзионная плоскость
• Индивидуальные показатели силы жевательного давления и давления при смыка
нии зубных рядов
• Первоначальная форма зубов
• Положение фронтальной груnпы зубов в сагиттальном направлении
12.8.2 Необходимые для И3готовления полного съемного проте3а

параметры
• Общая площадь протезного ложа на верхней челюсти составляет 15- 30 см 2 , однако

часть его, которая способна воспринимать нагрузки, меньше. На нижней челюсти
площадь опор ной поверхности составляет менее половины nлощади протезного
ложа ве р хней челюсти . Для фиксаци.и пригодны только те поверхности, которые
расположены перпендикулярно по отношению к вектору отталкивающей сил ы .
• Степень под атливости слизистой оболочки значительно варьирует. На верхней
челюсти в о бласти локализации слюнных желез и в зонах с жировой п р ослойкой
п одатлив о сть слизистой оболочки достигает 3 мм, в фиброзных участках - наnр о
тив, доли миллиметра. Мы выделяем статическую (nри п р одолжительной нагрузке
в течение нескольких секунд) и динамJiческую (п ри меняющейся нагрузке или
в течен ие фазы расслабления акта жевания) разновидности податливости слизистой
оболочки.
- статическая nодатл ивость : около 0,3 мм л ри площади n оверхности 6 см 2 и с иле
в оздействия 50 Н
- д инамическая податл ивос ть : около 0,1 мм при а н алогичных nоказателях пло
щади и силы нагрузки, но меньшей nродолжительности воздействия
• С остояни е сл и з истой обол очки (тонкая атрофичная - нормальная - керати низи
р ованная - гипертрофическая) зависит от :
- воз р аста и n ола пациента (дефицит эстрогенов!)
- rнатоф ациальной резистетности или недостаточности, т.е. реактивности тка н ей
- секреции слюны
• С екреция сл юны может подавляться при приеме ряда препаратов , вплоть до р аз
вития ксеростомии (например, препараты наперстянки , диазепам и т.д.)
12.8.3 Фиксация полного съемного проте3а в полости рта
Физические механи3мы фиксации

На верхней ч елюсти под базисом протеза формируется вакуум , по силе соответст
вующий одн ой пятой части показателя атмосферного давления . Под воздействием
данной силы на протезный базис , перпендикулярно n:o отношению к жеватель н ой
плоскости, излишки слюны выдавливаютс я , а тщательное п р илега н ие краев базиса
(клапан) не позволяют воздуху и слюне проникать в данное пространство , сохраня я
тем самым гер метичность прилегания .
• Внутренний кл ап а н : дистальный край (линия А , граница между тверды м и мяг

ким нёбом)
• Наружный кл апан: купол переходной складки в области функцио н альных краев

Молекул ярные силы
Механизмы адгез и и (сцеnление двух сред nри оптимальном сближении их друг
с другом) и когезии (сцепление молекул в пределах одной среды) способствуют
возникновению каnилл ярн ого э фф екта. Необходимым условием для этого является
наличие nрослойки слюны. Чем выше вязкость слюны, меньше nросвет между внут
ренней поверхностью nроте за и слизистой оболочкой , а также обширнее площадь
опорной поверхности , тем более выражен но гидравлическое сопротивление, а значит,
эффективнее фиксация протеза .
Мышечные механизмы фиксации

Мышечные механизмы фиксации могут оказаться эффективными только в том случае,
если функциональная способность мышц, участвующих в стабилизации протеза,
ничем не ограничивается. После перенесенной апоплекси-и, при nарезе лицевого или
nодъязычного нерва удерживающая функция либо вовсе невозможна, либо сущест
венно нарушена .
Стабил и зи р у ю щий э фф ект оказывают nрежде всего щечная мышца, круговая

мышца рта, а также мышцы языка nри условии, что их функциональные способности
ничто не ограничивает.
При ч ре3мерно расширенном базисе протеза мышцы главным образом сп особствую т

1 его смещению.
При выраженной атрофии альвеолярного гребня смещению протезного базиса осо

бенно сnособствует nодбородочная мышца. При широком базисе протеза аналогичное
действие в области дистальных и язычных краев nротеза на нижней челюсти оказы
вает подбородачно-подъязычная мышца. Значение мускулатуры в процессе фиксации
протеза более существенно , чем физические механизмы.
Опосредованные механизмы фиксации

К опосредованным механизмам , сnособствующим удержанию протеза в nолости рта,
относятся способность и готовность nациента к восприятию новой протезной конст
рукции , Последние находятся под влиянием таких внешних факторов, как эстетика,
фонетика, а также субъективный комфорт э ксплуатации конструкци и . Удержан и е
nротеза в полости рта при выполнении функций зависит от:
• адекватной дл я всех тканей реакции
• толерантного отношения пациента к новой протезной конструкции
• статики искусственных зубных ря дов (постановки зубов)
• корректного воспрои зведе ния окклюзии и артикуляции
Только одновременное сочетание всех вышеnеречисленных факторов будет сnособ

ствовать адаптации к полному съемному протезу. Именно поэтому каждый из этапов
требуст внимания и многократного контроля проведения .
12.8.4 Восстановление утра ченных при полной адентии параметров
Окклюзионная плоскос т ь
Утраченная окклюзионная плоскость может быть восстановлена с помощью так
называемой Камперовской горизонтали, которая nроходит практически параллельна
окклюзионной плоскости , а nотому может служить для ее реконструкции . Линия:
проходит через nроиз волъную точку удаленную от заднего края козелка уха на 12 мм
12.8 Полная адентия и ее лечение 483
и лежащую н а линии , соединяющей задний край козелка уха (центр) с латеральным
углом глаза. Конечный пункт искомой горизонтали соответствует субназальной точке
в проекции nередней носовой ости.
Путем nараллельного переноса с ориентировкой на предварительно вЬiчисленное
1 расстояние от резцового сосочка до основания губЬI nлюс

ложение окклюзионной nлоскости .
1 мм можно определить nо
Необходимым условием является применение лицевой дуги, которая позволяет, с уче

том траектории Камnеровской горизонтали, правильно сориентировать модель беззу
бой верхней Уелюсти в пространстве (относительно различных анатомических обра
зований черепа, сустава). Среди артикуляторов наиболее подходящими считаются те
аnnараты, верхняя часть которых с крепежной пластиной удалена от осевой плоскости
на 15 мм (Condylator, Hanau-Typ-Erlangen, A1tex-Typ-Erlaпgen и т.д .) . Артикуляторы,
в которых предусматривается крепление модели в соответствии с франкфуртской
горизонталью (Dentatus, Whip-Mix, SAM и т.д.), применяются лишь условно.
Вертикал ьное соотн о шен и е

Расстояние между верхней и нижней челюстью при полной адентин яляется услов
ной величиной, поскольку точной нейромускулярной детерминанты не существует.
Вертикальное соотношение челюстей можно nриблизительно установить лишь в со
стоянии так называемого ф изиологического nокоя. При этом очень важную роль
играет четкое соблюдение методики. При слегка сомкнутых губах между зубными
рядами верхней и нижней челюсти присутствует небольшой промежуток , который
исчезает nри полном контакте красной каймы верхней и нижней губ.
Зафиксированное таким образом состояние физиологического покоя не является
абсолютным, и, в зависимости от особенностей моторики жевательного аnпарата
пациента, может иметь отклонения. По этой же причине состояние физиологического
покоя следует многократно контролировать по завер шении каждого этапа лечебного
nроцесса.
Сагиттальное и трансверзальное соотно ш ения

Определение сагипальнога и трансверзального соотношений при полной адентин
должно осуществляться с учетом тонуса участвующих мышц, вызывающих смещение
нижней челюсти в nереднезаднем направлении, а именно задние височные и лате

ральные крыловидные мышцы - в противном случае не избежать смещения протез
ного базиса и, как следствие, усиления атрофических процессов . При повышенной
активности латеральных крыловидных мышц в покое нижняя челюсть незначительно
смещается кnереди (привычная окклюзия). Центральное соотношение регистрирует

ся только при сбалансированном мышечном тонусе.
Регистрация с помощью опорного штифта является более предnочтительной мето
дикой, чем использование прикусных окклюзионных валиков , поскольку nозволяет
определить центральную окклюзию без привлечения нагрузки, а з начит, избежать
нежелательной протрузии. Таким образом, определению соотношения челюстей бу
дут способствовать л ишь короткие мышечные сокращения без nриложения нагрузки.
Последнее требует от пациента неоднократной предварительной тренировки.
В любом случае, аддукционная точка будет находиться несколько кпереди от вер
шины готического угла.
На рисунке 12.48 nредставлена схема максимальной амплитуды трансверзальных

движений нижней челюсти, протрузии и аддукционной точки в положе нии nривыч
ной (статической) окклюзии.

вентрально Рис. 12.48. Схематическое изображение максимальной ам
nлитуды трансверзальных движений, nротрузии и аддук
ционной точки в привычной (статической) окклюзии (НО).
Вершина готического угла (ZR) соответствует центрально
j
му соотношению челюстей . Регистрирующая nластинка
~
nри этом расnолагается на шаблоне для верхней челюсти .
ZR
дор сально
12.8.5 Реко нстру кция зуб ны х рядов
П о стан овка ф ро нтал ьно й групп ы зубов

Постановка фронтальной группы зубов осуществляется в первую очередь по эсте
тическим ориентирам, особенностям физиогномики лица и соотношению верхней
и нижней челюсти в сагиттальном направлении. В случае, если размеры верхней
челюсти превышают размеры нижней челюсти , речь идет о nерекрывающем, или
глубоком , прикусе. И наоборот, более массивная нижняя челюсть свидетельствует
о возм ожной прогении.
Источником основных исходных nараметров служит диагноз.
Форма зубов соответствует типу конституции пациента: при атлетическом телосло
жении зубы имеют прямоугольную форму, nри худощавом- треугольную, у людей,
склонных к nот-юте - округлую.
При определении цвета искусственных зубов хорошим ориентиром может служить

цвет кожных покровов. При этом следует максимально nринимать во внимание пред
ложения и nожелания самого пациента. В процессе постановки фронтальной груnпы
зубов относительно альвеолярного гребня необходимо учитывать тонус мускулатуры
губ и языка (рис. 12.49).
Взаимоотношения фронтальной группы зубов верхней и нижней челюсти зависят
от вида nрикуса . В идеале, с целью сокращения горизонтальной нагрузки на тело про
теза при перекрытии нижнечелюстных зубов верхнечелюстными должно оставаться
порядка l- 2 мм свободной от контакта поверхности для движения в сагиттальном
и трансверзальном наnравлениях. Исключение составляет прогения с формированием
прямоrо прикуса .
а
~(U(at
.
\ Ь
.
! с/
'
Рис. 12.49. В случае nреобладания тонуса язычной мускулатуры происходит вестибулярное

отклонение фронтальной групnы зубов (а); в случае nреобладания тонуса круговой мышцы
рта наблюдается отклонение зубов в оральном наnравлении (с ) . С одной стороны, искус
ственные зубы должны обесnечивать опору для губ, с другой - не должны создавать чрез
мерное напряжение, nоскольку в данном случае протез будет легко оnрокидываться кзади.
Адекватную стабилизацию nротеза может обеспечить только сбалансированный мышечный
тонус (Ь).
12.8 Пол ная адентия и ее лечение 485
Рис. 12.50. СРС-правило (caninus-papi lla-caninus):
в качестве ориентира для постановки фронтальной
группы зубов может служить соотношение режущих
краев резцов и клыков с вершиной резцового со
сочка, а также первой поперечной нёбной складкой.
Боковые зубы размещаются по вершине гребня или
несколько кнутри от нее, несущие бугорки при этом
находятся в плоскости, соединяющей вершины альве
олярных гребней челюстей.
Ориентиром для nостановки резцов и клыков также служит складчатый рельеф

твердого нёба (рис. 12.50). Расстояние между серединой резцового сосочка и губной
поверхностью резцов составляет около 6-8 мм между верпmной первой поперечной
складки нёба и диеталабиальной поверхностью клыков - nорядка 8- 10 мм.
Постановка боковой группы 3убов

С целью достижения максимальной стабилизации nротеза л остановка боковой груп
пы зубов осуществляется преимущественно в соответствии с законами статики
и ди н амики. Здесь зарекомендовал себя так называемый принцип M orser-Pistill
(рис. 12.51): в отличие от принцила трехпунктнога контакта (при частичной адентии)
он п р едписывает он стати чески ор иент ир ованное р асп р еделе ни е на груз ки на без
зубое протезное ложе. У оремоляров присутствует только по одному, а у моляров -
по два опорных пункта , так называемых опорных бугорка. Опорный бугорок имеет
только тот зуб, который, в зависимости от соотношения трансверзального размера
верхней и нижней челюстей, расположен в плоскости, соединяющей вершины аль
веолярных греб н ей челюстей, или несколько кнутри от нее .
Если верхняя: и нижняя челюсти соответствуют друг другу по размерам, опорную
функцию берут на себя нижние щечные бугорки. В случае, если нижнечелюстной
зубной ряд шире верхнечелюстного, эту задачу выполняют либо нижние язычные
бугры, либо верхние нёбные . Опорные бугорки при том должны смыкаться с антаrо
нирующими жевательными поверхностями по принцилу Mбrser-Pistill . Артикуляци
онная поверхность лришлифовывается в соответствии с энграммой готической дуги
и вычисленными отклоне ниями суставного пути. Во избежание оnрокидывающего
момента в процессе акта жевания поверхностям, окружающим опорные бугорки,
необходимо шлифовкой nридать вестибулярный скос.
При наличии узкого альвеолярного гребня искусственные зубы не должны быть
шире основания несущего ложа . В nротивном случае формируется неблагоприя:тное
соотношение плеч рычага. При этом в процессе nостановки боковой группы зубов
Рис. 12.51 . Постановка боковой группы зубов в соот

ветствии с принцилом morser- pistill ( «ступ к а-пестию>) .

рекомен дуется использовать тол ько nремоляры. Окклюз ионная крив ая соответствует
траектории атрофии альвеолярного гребня нижней чел юсти. Тем самым достигается
перпендикулярное на nравление нагрузки на протез ное ложе .
Формирование ба з иса
Восnриятие нагруз ки и реакция на нее тканей в условиях частичной и полной аден
тин имеют nринципиальные различия , что находит свое отраже ние в максимально
допустимой для каждого случая нагрузке при смыкании зубных рядов . Если nри
частичной адентин нагрузка nри смыкании зубных рядов достигает более 4000 Н,
то nри полном отсутствии зубов этот показател ь уменьшается в несколько раз ( 10-
200 Н). Структурами, контролирующими силу максимально допустимой нагрузки ,
служат нацицепторы слизистой оболочки. Чем меньше восnринимающая нагрузку
поверхность nротез ного ложа, тем выше давление на него ; как следствие, происходит
усиление атрофических явлений.
1 Если базис протеза не полностью покрывает протезное ложе, нежелательная сдавливаю

щая нагрузка возрастает.
12.8.6 Формирование фун кц ион ально го п рисасывающего края

После потери боковой группы зубов и атрофии вестибулярных отделов альвеолярного
гребня верхней челюсти мышечный аппарат нуждается в создании новой адекватной
опоры. Это можно реализовать только в том случае , если оформление функциональ
ного края nолного съемного протеза будет соответствовать выполняемым мышцами
функциям .
Термопластические композитные оттискные или силиконовые массы , сnособные
nод воздействием мышечных сокращений приобретать соответствующую форму,
nолностью отвечают nредъявляемым требованиям . Силиконовые массы имеют, тем
не менее , недостаток , связанный с возможностью nостnолимеразационной деформа
ции. Количество материала , наносимого на базис , необходимо четко дозировать и не
доnускать попадания его на поверхности зубов при выполнении функциональных
проб. Оформленный край приобретает .выпуклую в вестибулярном направлении фор
му, наnример, при вытягивании губ дудочкой. Различные движения губами следует
поочередно повторить несколько раз, а путем широкого открывания рта зафиксиро
вать границы.
Н а нижней чел юсти в nроцесс фиксации nол ного съемного протеза вовлекается
также я з ык, что требует, nомимо вестибулярного, оформления и подъязычного края.
В заключение, для достижения оnтимального прилегания базиса nротеза к слизи
стой оболочке протез ного ложа , базовый слой корригируется тонким слоем жидкой
силиконовой массы . Уже по окончании формирования функционаЛI,ного края протез
сnособ ен фиксироваться путем присасывания.
12.8.7 Фиксация протеза в полости рта . Дис п ансер и зация

После технического nреобразования в лаборатории протез, так же как и ранее, должен
фиксироваться в nол ости рта путе м nрисасывания . Оптимальный уровень фиксации
д остигается, тем не менее , сnустя несколько д ней активной эксплуатации , а также
посл е коррекции окклюзии с помощью полировочной пасты с содержанием карбида
кремния . По результатам ежегодного контроля на ранних стадиях могут быть выяв
л ены малейшие и з менения состояния nротез ного ложа , а также ухудшение качества
nрилегания краев . Каждые 5 лет протез следует обновлять или , по крайней мере ,
осуществлять nеребазировку.
487
13 Функциональныеэаболеванияэубочелюстной
системы
A.Bumann, U.Lotzmann
13.1 Принци п ы ~лин ичес кого функцион а льного а нали за
В немецкой литературе 70-х и 80-х годов ХХ века функциональные нарушения зу

бочелюстной системы часто обозначались как миоартропатии. С диагностической
и терапевтической точки зрения это понятие очень абстрактно , поскольку речь идет
не столько о фактическом диагноз е, сколько о собирательном понятии, по своей сути
не подлежащему лечению. В эти же годы обострилась проблематика в дискуссии
о возможных причинах («окклюзия» и « nсихика»).
В 1990-е годы была сформирована крайне специфическая, но оправданная с практи
ческой точки зрения концепция клинического функционального анализа - мануальный
функцион аль ны й анал и з, - приобретающая все большую актуальность в междуна
родных кругах. Диагностические маниnуляции основываются исключительно на обще
признанных принцилах функциональной анатомии и не нуждаются в каких-либо фило
софских теориях или университетских догмах. Ключевыми понятиями этой концепции
являются понятия вектора 1ш2рузки, вектора ограitиченuя и вектора окклюзии .
• В екто р нагрузк и - это направление и степень перегрузки в биологической систе

ме . Выя вляется при nассивной нагрузке в определенных направлениях. В резуль
тате происходит индивидуальное отклонение терапевтического вектора, который
всегда противоположен вектору нагрузки.
• В ектор огр а н и ч е н ия - это направление и степень сокращения (= проrрессивная

адаптация) окружающих структур. В то время как nрогрессивная адаптация вос
принимающих нагрузку структур является очевидной целью лечебного воздейст
вия , nроrресси:вная адаптация окружающих структур всегда высту пает помехой ,
поскольку nротиводействует терапевтич:ескому вектору.
• В ектор ок кл юз ии - это разница между центрической и привыqной окклюзией .
Если вектор окклюзии совпадает по направлению с вектором нагрузки, прове
дение каузальной окклю зионной терапии э ффективно . Если вектора окклюзии
не существует или он противоположен вектору нагрузки, окклюзионная коррекция
в рамках лечения функциональных нарушений не будет способствовать устране

нию причины.
Особое значение в связи с понятиями вектора окклюзии и клинического функцио

нального анализа имеют несколько приведеиных ниже определений :
• Цент ри ческа я позици я суставных головок - это такое расположение сустав
ных головок в суставных ямках , при котором нейромышечное равновесие между
антагонирующими группами мышц находится на самом низком для данной био
ЛОГitческой системы уровне . Эта позиция абсолютно независима от окклюз ии.
При статической геометрической локализации головки в ямке головка в составе
ямки может располагаться индивидуально: вентрал ьно, дорсально , каудально или
краниально. Однако во всех случаях будет наблюдаться равновесие между мыш

цами-антагонистами.
Термин центрика, таким образом , имеет отношение к группам мышц, а не к гео

метрическому положению суставной головки в суставной ямке . В процессе функ
ционирования нижнечелюстной сустав под влиянием физиологических условий
488 13 Функцио н альные заболевания зубачелюстной системы

исnытывает вентрокраниальную нагруз ку, в особенности там , где локализуются
волокнисто - хрящевые nоверхности сустава.
• Пр и вычн а я n оз и ц ия суст авн ых голо в ок - это за нимаемо е по лривы<rке nоло

жение суставных гол овок в ямках. Определяется привычной окклюзией и , сле
довательно , в отл ичие от центри<rе ской поз иции суставных головок , является
зависимым от окклюз ии nоняти е м .
• Цент рич еска я ок кл юз ия - это контакт или контакты зубов-анта гонистов , которые
возникают nри центрической по з иции суставных головок в ямках. В этом случае
n озиция суставных головок определяет ся окклюзией .
• Привычная о к кл ю з ия - это сформированная в ре зул ьтате nривычки окклюзия .
Обусловливает привычную nозицию суставных головок .
• М а ксимал ьн а я оккл юз ия - это морфологически максимальный множественный
контакт зубных рядов. Максимальная окклюзия может быть независимой от цен
трической окклюзии или , в и д еал е , совnадать с ней.
Вышеупомянутые понятия в каждом кл иническом случае nодлежат индивидуальному

исследованию. Векторы окклюзии nредставляют собой лишь одну из ряда возмож
ных nричин ( наnример, бруксизм , блокады суставов nозвоночного столба, осанка ,
дисфункции , привычки , симпатикотония , тонус л имбической системы, активность
а-мотонейронов, активность у-мотонейронов , расположение костей таза, различная
длина ног, гормо н ал ьные нару ш ения , неврологические нарушения и п р .). Поэтому,
с мед ицинской (стоматологической) точки з рения , nеред проведением фунхц ио н аль
ной терапии у каждого пациента необходимо оптимально проясни ть минимум окклю
зиоиную составляющую комплексной э тиологии функционального нар ушения.
. Следующим элементом мануального фун к ционального анали з а является при н
цип возникн овения симптоматики в биологической системе . Каждая биологическая
система подвержена различным индивидуальным воздействиям . На эти воздейст в ия
система может реагировать либо адаптацией , либо компен сацией:
• Ад аnтация - это nассивная реакция системы , и в жевательном аппарате чаще всего
сопровождается и з менениями соединительноткаиных структур .
• Комnенсация - это активная реакция системы, которая сопровождается изме н ен и

ем мышечной активности и nроявл я ется отклонением траектории д вижения.
Как только воз н икает несоответст вие между внешним влиянием , с одной стор о ны ,
и механизмами адаптации или комnенсации - с другой , начинает проявляться более
ил и менее выраженная симnтоматика. П онятие «адаnтацию> клиниLi ески сл едует
дифференцировать между различными анатомическими структурами , nоскольку
прогрессивная адаптация(= nрирост ткан и ) и регрессивная адаптация(= сокраще н ие
ткани) по-разному отражаются на этих структурах . Так, nрогрессивные адаптацион
ны е изменения в костной ткани , хряще и биламинарвом nространстве в те р ап евти
ческом плане не nредставляют сложностей , в то время как прогрессивные адаптации
в диске, капсул е и мускулатуре во многих случаях являются так называемыми рест
рикциями (ограничениями), преnятствующими лечебному процессу. Если nодобного

рода ограничения воз никают, они всегда соответ ствуют вектору нагруз ки, а знач ит
п р отивостоят вектору тер апевтическому.
Эти обстоятельства приводят к мысли , что общую массу наших пациентов по функ
циональным аспектам можно разделить на 3 группы:
• Красная груnп а: пациенты, которые обращаются в клинику с конкретной симп
томат и кой, nодцающейся воспроиз ведению с nомощью мануал ьных методо в и с
следования .
13.2 Клиническая диагностика отдельных от кл онений 489
• Желта я груп nа: лациенты, которые приходят в клинику без выраженной симпто
матики однако симптоматика проявля ется при проведе нии мануальных методов
исследования .
• Зеле н ая групn а : паuиенты которые приходят в клинику без симптоматики, и при

этом мануальные методы исследования также не выявляют патологии.
В ежедневной клинической практике наибольшие сложности связаны с пациентами

желтой группы, поскольку эти пациенты приходят как предположительно «Здоро
вые», но уже под воздействием небольших дополнительных раздражителей их пато
логии могут перейти в декомпенсированную стадию (красная группа) . С учетом тих
обстоятельств для клинической практики бьши сформулированы 4 диагностических
n р отокола:
• Рути н н ый протокол : сnецифиqеское выявление пациентов с комnенсированны

ми функциональными патологиями (желтая группа, «скрытый» вектор нагрузки)
из груnпы бессимnтомных nациентов.
• Боль: nоследовател ьность диагностических манипуляций для выявления спе
цифического вектора нагрузки у пациентов с соответствующей симптоматикой
(красная группа)
Вопрос: движение в каком направлении вызывает боль у пациента?
• Ш у мы : последовательность диагностических манипуляций для выявления мор
фологического коррелята у nациентов с шумами в суставе .
Вопрос: какая из структур (диск, связка, деформированные поверхности сустава,
гипермобильность головки) является источником шумов в суставе?
• О гранич е ни е подв11жно сти: nоследовательность диагностических манипуляций
для выявления морфологического коррелята у пациентов с безболезненньш огра
ничением подвижности сустава.
Вопрос: какая из структур ответственна за ограничение подвижности сустава?
13.2 Клиническая диагностика отдельных отклонений

Поскольку двигательная активность и пальпация мускулатуры не обладали дифферен
циально-диагностической ценностью , с 1990-х годов методами выбора в ман.уальном
функциональном анализе стали 4 специфических nротокола исследования. Если
в процессе специфического исследования удается воспроизвести соответствующую
симптоматику, следующим шагом всегда должно быть выявление рестрикций и век
торов окклюзии .
13.2.1 Боль
Пациенты , которые обращаются в челюстно -лицевое отделение клиники с жалобами
на боль, должны быть обследованы в соответствии со стандартной nоследовательно
стыо следуюшего протокола :
• Вн ут рирото во е обследован ие для исключения кариозных поражений зубов, заб о

леваний пародонта и/или слизистой оболочки.
• Активная nод в ижно ст ь для документирования исходной клинической ситуации
и как основа для проведения клинических тестов в дальнейшем .
• Динам ические ком nре с с ии и д ин а м и q еск::ие тр ансляции с компр есси ей для
специфического обследования функциональных поверхностей сустава. Возможные
диагнозы:
- остеоартроз
- остеоартрит
- каnсулит биламинарного пространства при смещении диска без реnозиции

490 13 Функциональные заболевания зубачелюстной системы

• Пассивные компрессии в 7 р азличных наnравлениях для сnецифического иссле
дован ия биламинарного nространства. Во зможные диагнозы:
- комnенсированный каnсулит (желтая группа) или
- декомnенсирова.нный капсулит (красная групnа) с определенным вектором на-
грузки
• Трансляции и тракции для сnецифического обследования суставной каnсулы

и каnсуляриого связочного аппарата. Трансляции осуществляются в латеральном,
медиальном и вентральном наnравлениях , тракции , напротив , в каудальном наnрав
лении. Возможными диагнозами здесь также являются:

- комnенсированный каnсулит (желтая групnа) или
- декомnенсированный капсулит (красная груnпа) с определенным вектором на-
грузки
• Изометр и ческое наnряжение для сnецифического тестирования жевательной

мускулатуры . Обладает 3 преимуществами перед пальпацией:
- воспроизводимость
- объективность
- возможность тестирования тех мышц, которые не поддаются nальnации (наnри-
мер, m. pterygoideus lateralis)
Пальnаторный метод исследования не имеет каких-либо nреимуществ перед изомет

рией. Он служит исключительно для точного выявления локализации предваритель
но диагностированных с помощью метода. изометрического наnряжения проблем
с мускулатурой.
Если вышеуказанные методы диагностики не позволяют воспроизвести симптома
тику, nациент наnравляется для дальнейшего исследования других функционал ь ных
систем (ортопедия, неврология, оториноларингология, психология и пр.). В этом
случае проведение каузальной окклюз ионной тераnии невозможно. Если же сим
nтоматику удается сnровоцировать, исследование продолжается с целью выявления
возможно существующего вектора ограничения и/или вектора окклюзии .
13.2.2 Шумы
По данным актуальных источников литературы происхождение всех шумов объясня
ется 8 видами структурных изменений в суставе. Эти структурные изменения по диф
ференциально-диагностическому nризнаку разделены на 4 груnпы (табл. 13.1).
Шумы L-Ш групn клинически наблюдаются, как правило , в начальной или сред
ней стадии дв игательного цикла. Шумы IV группы , напротив , всегда выявляются
терминально.
Табл ица 13.1. Классификация структурных изме н ений ВНЧС. приводящих к появлению
шумов
Груnпа Структурньrе иэменения ВНЧС
Латеральная связка
Гипермобил ьность диска
11 Ч асти чн ое смещение диска

Полное сме щение диска
111 Смещение диска с адгезией
Хря щевая гиnертрофия
IV Смеще н ие диска с терминальной репозицией
Ги пермобильность мыщелка
13.2 Клиническая диагностика отдельных отклонений 491
Клиническое обследование nациента с шумами в суставе начинается с оnределе
ния периода возникновения шума при активном открывании полости рта . По тому
rтоказателю различают начальные , nромежуточные и терминальные шумы. На дан
ном этаnе можно отдифференцировать шумы IV групnы (возникают терминально)
от шумов 1- IIJ групn (возникают в начале или в середине цикла) . Виутри JV группы
с nомощью ведомых uнкypcuii можно вы делить еще две разновидности. Если при
выnолнении ведомых инкурсий шумы в суставе отмечаются в процессе движения
или на завершающей стадии открывания рта, д иагностируется смещение диска
с терминальной репозицией . Во всех прочих случаях nрисутствует гиnермобиль
ность мыщелка.
Диффереициальная диагностика патологий 1- 111 групп осуществляется в проuессе

nоследовательного nроведения динамической комnрессии э кскурсивно , динамиче
ской трансляции и динамической компрессии - инкурсивно.
• Экскурс и вная динамическая ком11рессия: служит для дифференциальной ди
агностики заболеваний 1- lll груnп . Параметрами исследования являются интен
сивность шумов и nериод их воз никновения по сравнению с таковыми nри выпол
нении активных движений без внешних манипуляций (= исходная клиническая

картина):
при равных условиях патологии I груnnы вы з ывают шумы меньшей интенсив
ности (более тихие)
при nатологиях ]1 групnы наблюдаются более интенсивные шумы на более nозд
ней стадии
- при nатологиях Ш групnы в заданный момент времени восnринимаются более
звучные шумы
Таким образом , клинически возможно nровести nредельно достоверную диффе

реюшальную диагностику между патологиями данных 3 групп.
• Д ин ам и ческая трансляция: nроводится последовательно и сл ужит для диффе
ренциальной диагностики внутри соответствующей группы . При этом для каждой
групnы выnолняются специфические виды трансляции:
- внутри 1 группы - динамическая трансляция в латеральном и медиальном
направлениях с комnрессией
- во II и IП групnах - динамическая трансляция в латерал ьном и медиальном
наnравлениях без компрессии
В ежедневной практике заболевания li груnпы встречаются намного чаще. В от
ношении дифференциал ьной д иагностики действуют 3 основных правила:
- если шумы не устраняются nри трансляциях в обоих наnравлениях - всегда при
сутствует тотальное смещение диска
- если шумы отсутствуют в од ном из наnравлений трансляции, nри этом нет

ограничения от крывания рта - в функционал ьном nлане всегда nрисутствует
LJастичное смещение диска
- в том наllравлении трансляции , в котором шумы можно устранить, диск еще
при л ежит к гол овке мыще л ка
• Ипку р сивная динамическая комnрессия nроводится только тогда , когда пред

шествующая диагностика выявляет частичное или nолное смещение диска. В этом
случае динамическая комnрессия инкуреивне служит для Проверки выпуклости
pars posterior, важнейшего фактора долгосрочной стабильности при возможной
реnоз иции:
- если под воздействием динамической компрессии инкуреивне шумы воз никают

nозже, чем при активной, неманиnулируемой ретрузии , pars posterior еще доста
точно выпуклая, и можно говорить о стабилыюй репоз иции

- шумы, возникающие раньше, свидетельствуют об уплощении pars posterior, что
указываетнанестабильную репозицию
Указанные тесты позволяют лишь сделать заключение о морфологическом корреляте

шумов в суставе и выделить в составе 11 группы 4 возможные комбинации:
• Частичное смещение диска со стабильной репозицией
• Частичное смещение диска с нестабильной репозицией
• Полное смещение диска со стабильной репозицией
• Полное смещение диска с нестабильной репозицией
Тем не менее, сделать однозначный вывод для долгосрочного прогноза репозиции

диска исключительно по степени его смещения и состоянию pars posterior нельзя .
Для этого необходимо прояснить еще целый ряд параметров.
13.2.3 Ограничение подв ижности

Протокол исследований nри ограниченном открывании рта служит для выявления тех
структур, которые ответственны за наличие данной патологии. Он включает в себя
пассивное открывание рта и изометрическое напря:жепие для мышц, участвующих
в процессе открывания рта:
• Па ссив н ое от~ рывани е рта с одной стороны служит для уточнения двигатель
ных возможностей, с другой стороны - для оценки так называемого конечного
ощущения. Если ограничено активное открывание рта при неограниченном пас
сивном, т.е. основание предполагать нарушение иннервации мускулатуры, участ
вующей в процессе открывания рта. В том случае, если затруднено как активное
открывание рта, так и пассивное, следует оценить конечное ощущение. Одн ако
это возможно только тогда, когда пассивное открывание рта безболезненно. Ко
печное ощущепие позволяет установить соответствующий структурный коррелят
патологии:
- «мягко» - укорочение мышц
- «жестко» - сокращение капсулы
- «с отдачей» - смещение диска без репозиции

- «костно» - гилерплазия венечного отростка
• Изометрич ес кое напряже ни е служит для оценки мышечной силы. Если при
пассивном неоrраниченном открывании рта с последующим изометрическим на
nряжением мышц, участвующих в процессе открывания рта, мышечный nотенциал

не проявляется, можно говорить о нарушении иннервации, и пациента следует
направить на консультацию к специалисту-неврологу.
Данная диагностика проводится только nри безболезненных формах ограничения

открывания рта. Ограничения открывания рта, сопровождающиеся болью, обследу
ются по болевому протоколу.
13.2.4 Рутинный протокол

Рутинный протокол служит для выявления пациентов с компенсированными функ
циональными патологиями из группы бессимптомных пациентов (желтая группа) .
Этот протокол необходим перед любым объемным стоматологическим или ортодон
тическим лечением. Целью, с одной стороны, является обнаружение компенсиро
ванных функциональных нарушений, а также возможное включение в общий план
лечения, с другой стороны, протокол служит в качестве юридической подстраховки
врача. Рутинный протокол включает в себя пассивное открывание рта, динамическую
13.4 Клиническая диагностика влияний 493
компрессию, динамич еские траисляцuu, пассивиые компрессии и изометрическое
напряжени е:
Пассивное открывание рта служит для nередачи неспецифического наnряжения

на каnсулу, связочный апnарат, суставные поверхности и антагонирующие мышцы .
Цель - сnровоцировать общую симптоматику. Диагностический параметр - боль.
С nомощью динамической ко~шрессии исследуются специфичесЮ!е волоЮ!исто-хря
щевые суставные поверхности . Диагностический параметр - трение/крепитация .
Целью дltнами'lескttх трансляций является провоцирование шумов, которые
до этого либо не отмечались вовсе, л ибо возникали случайно. Диагностический
nараметр - хруст.
Пассивные компрессии выявляют адаnтационные возможности билам:инарного

nространства. Диагностический nараметр - боль .
Изометри'lеское напряжение позволяет сnецифически нагрузить жевательную
мускулатуру, тем самым выявить мышечные nатологии , сопровожд ающиеся болью .
Диагностическим nараметром здесь также является боль .
Если ни один из nредставленных диагностических тестов не выявляет у пациента

сnецифической симптоматики , можно сделать вывод о наличии у данного пациента
адаптированной жевательной системы .
13.3 Клиническая диагностика рестрикций

Рестрикции (ограниУения) в жевательной системе всегда подлежат исследованию
в том случае , если плак лечения предполагает и зменение положения нижней челюсти
(например, хирургия по ортодонтическим показания м, ортодонтическое лечение, nро
тезирование). Обследование позволяет сделать заключение о масштабе вмешательств
по перемещению нижней Уелюсти в заданную nозицию , а также о том , насколько
велика вероятность рецидива . Помимо этого обследование вл ияет на объем физио
терапевтического лечения для устранения локальных рестрикций и, самое главное ,
на сотрудничество nациента в лроцессе лерестройки nривычной для него дисфунк
циональной модели. Комплекс исследований включает в себя оценку:
• Конечного ощущения при пассивном открывании рта
• Конечного ощущения nри вентральной транслядин
• Конечного ощущения nри каудальной тракции
• Мышечной силы при и зоме трическом напряжении m. pterygoideus lateralis
• Протяженность надnодъязычных струК1)'р
13.4 Клиническая диагностика влияний

В рамках функционального мануального анализа изучаются 4 стандартных вида
RJТИЯНИЙ :
• Статическая окклюз ия: отклонение nривычной окклюзии от центрической окклюзии
• Динамическая окклюзия: отклонение привычной окклюзии от э ксцентрической
nозиции при динамической окклюзии
• Бру:ксизм : отклонение привыУной окклюзии от патологиУеской позиции nри брук
сизме rro принцилу « ключ-замою>
• Дисфункция (привычка): отклонение привычной окклюзии от активной днефунк

циональной nозиции
Выбор 4 перечисленных видов влияний осуществлялся исключительно из практи

ческих соображений, а не по принцилу частоты встречаемости . Здесь следует еще
раз обратить особое внимание на то, что вектор нагрузки может быть обусл овлен
бесчисленным количеством факторов . Задача медика заключается в р аспозна вании
и , при необходимости , устранении окклюзионных влияний .
13.5 Визуальная диагностика

Рентгенологическая диагностика в рамках функциональной диагностики сконцентри
рована на исключении первичных патологий сустава (фрактуры , опухоли, остеомие
лит, кисты, аплазии и лр.). Для этого в большинстве случаев достаточно традицио н
ной панорамной рентгенограммы . При необходимости дополнительно проводитс я
стандартные ви ды томографии .
Особое значение для функциональной диагностики имеет магнитно-резонанс ная
томография (МРТ). Она довольно частопоказана при смещениях диска с р епозицией
и смещениях диска без р епоз иции . Если имеется с.мещение диска с репоз ицией , МРТ
проводится при за крытой полости рта , при максимально открытой лолости рта , при
слегка открытой лолости рта и при заданной терапевтической позиции нижней чешо
сти. При смещениях диска без р епозиции съемка осуществляется при закрытой полости
рта, максимально открытой полости рта, слегка открытой лолости рта и во фронталь
ной плоскости (параллельно длинной оси мыщелка) при закрытой полости рта.
Рентгенологическое исследование при закрытой полости рта (ТМJ-Рапо) и транс
краниальная эксце нтрическая рентгенография сустава (по Schiiller) на сегодняшний
день рациональных показаний к применению ве имеют.
13.6 Инструментальная диагностика

С середины 1990-х годов под термином «инструментальный функциональный ана
ЛИЗ» подразумевается применение лицевой дуги и монтируемых гипсовых моделей,
а та кже использование аксиографической регистрирующей системы. Это понятие , од
нако , очень неоднозначно, поскольку речь идет не о функциональной диагностике как
таковой. Монтируемые модели служат в «ин струмепталыюл1 окклюзиоmюм аиализе»,
и аксиография в ((uн струл1ентальном двигателыtооw Ш/Qлизе» для программирования
артикулятора. Ни та, ни д ругая методика не позволяют установить тканеспецифиче
ский диагноз и выявить вектор нагрузки .
Параокклюзионная электронная регистрация движе ний при изу чении различных
влияний, тем не менее , в отдельных случаях может способствовать эффективной
диагност ике . Однако на дан ный момент этот метод реали зован только в системе
фирмы Zebris (Isny).
13.6.1 Инструментальный анализ окклюзии

Ивструме rпалыrьrй анализ окклюзии - это непрямой анализ интермаксиллярных
или окклюзионных взаимоотношений с использованием мод елей верхней и нижней
челюстей, которые предва рительно фиксируются в артикуляторе.
Помимо использования интактных и выполненных в оригинальном масштабе моде
лей диагностическая ценность инструментального окклюзионноrо анализа существенно
зависит от качества воспроизведения интермаксиллярных взаимоотношений (регистра
ция центрики). Поэтому в случаях хронического мышечного напряжения и внутрикап
сулярных нарушений часто имеет смысл проводить окклюзионный функциональный
анализ только после успешного завершения этапа предварительной терапии.
13.6.2 Инструментальный двигательный анализ

В целом под термином «инструментальный двигательный анализ краниомандибу
лярной системы» подразумевается динамическая регистра ция движений нижней
челюсти.
13.7 Лечение функциональных нарушений 495
Распространенной методикой для определения индивидуальной траектории дви
жений нижней челюсти является графическая з аnись кинематики шарнирных осей.
Результаты исnользуются, главным образом, для настройки артикулятора. Делать
заключения о функционировании сустава исключительно на основе графической
информации крайне проблематично .
13.7 Лечение функциональных нарушени й
13.7.1 Основные принципы

Поскольку жевательная система представляет собой лишь очень ограниченную часть
двигательного аппарата в целом, лечение не может проводиться без учета нарушений
в других функциональных системах . Поэтому комплексный подход к диагностике
функциональных нарушений обязателен, даже если нет показаний к проведению
комnлексной тераnии. Последнее не требуется nрежде всего в тех случаях , когда
причинной взаимосвязи между функциональным нарушением в жевательной системе
(вектор нагрузки) и соответствующим нарушением в другой функциональной систе
ме не было выявлено. В соответствии с диагностикой клиническая функциональная
тераnия делится на 5 четко выделенных разделов :
• Устранение местных факторов влияния (лервичное стоматологическое лече
ние)
• Устранение местных факторов ограничений (рестрикций) (физиотерапия и остео
патия)
• Устранение системных факторов влияния (ортопедия, мануальная терапия , хироте
рапия , неврология, эндокринология, остеолатия, акупунктура, гомеопатия)
• Устранение системных факторов ограничения (рестрикций) (физиотерапия и ос
теолатия)
• Окончательная стабилизация окклюзии (пришлифовывание, протетика, ортодон
тия, ортогнати'-!еска.я хирургия, комбинирование методов)
13.7.2 Окклюзионные шины

В рамках первичной функциональной терапии применение окклюзионных шин , как
правило, является методом выбора . Принципиально различают :
• Шины при бруксизме , лечение которыми в настоящее время еще входит в програм
му обязательного медицинского страхования.
• Окклюзионные шины специалыюго назначения для ле'-!ения различных патологий
ВНЧС, расходы на которое в Германии не покрываются средствами больничных
касс.
Перед н.аУалом ле<rения с помощью окклюзионной шины специального назначения

необходимо прояснить следующие 3 nараметра:
• Назначение шины:
- устранение вектора окклюзии
- неслецифическое расслабление мускулатуры

- изменение вертикального соотношения
- изменение динамической окклюзии

- nредупреждение лотери твердых тканей зубов
• Позиция шины:
- кондилярная позиция , детерминированная самим пациентом
- нейромышечна.я цснтрика
- кондилярная позиция , детерминированная врачом
• Окклюзионный дизайн шины:
- Резцовая зопа:
Плоскость, nрикусывание, отсутствие контактов
- Клыковая зопа:
Вертикальная дисклюзия, дорсальная защита
- Зона боковых зубов:
Плоскость, nрикусывание, отсутствие контактов
Учет этих общеnризнанных принципов делает излишним уnоминание сnецифических

названий (nротрузионная шина, реnозиционная шина и т.д.) или авторства (шина
Michigan, Druщ макусочная nлощадка по Shore и т.д.) той иш1 иной шины.
13.7.3 Концепция первичного стоматологического лечения

На основе данных о векторе нагрузки, векторе ограничения и влияний (концепция
мануального функционального анализа) выделены 4 групnы nоказаний к nроведению
первичного стоматологического лечения, которые в данной главе освещены кратко:
• Капсулит/остеоартрит (артрогенпые боли):
- боли с неспецифич:еским вектором нагрузки
- боли со сnецифическим вектором нагрузки и совпадающим вектором окклю-
зии
- боли со специфич:еским вектором нагрузки и несовпадающим вектором о.кклю

зии
- боли со специфическим вектором нагруз.ки и рестрикциями

• С.мещение диска с репозицией:
- репозиция диска в положении нейромышечной центрики
- оконч:ателъная репозиция диска в кондилярной позиции, детерминированной
врачом
- временная репозиция диска в кондилярной nозиции , детерминированной вра

ч:ом
• СА1ещение диска без репозиции:

- неспецифи ч еское лечение болевого симптома при неспецифическом векторе
нагрузки
- попытка репозиции без наркоза

- nоnытка репозиции под внутривенным наркозом
- систематическая декомпрессионная терапия (при выявленном векторе ограни-

•rения)
- артроскопия/лаваж
- дископексия
- дискэктомия
• МиофациШJьная боль :
- неспецифическое расслабление мускулатуры
- поперечные растирания
- техника «Stretch and spray»

- инъекция местного анестетика
Цель данной главЪ! - сформировать общее представление о современном состоянии

функциональной диагностики и терапии. Для более детального и расширенного
изуч:ения отдельных диагностических и терапевти•rеских методик рекомендуем ил
люстрирован ные атласы по стоматологии издательства «Thieme».
497
14 Ортодонтия
A.Wichelhaus, T.Eichenberg
14.1 Характеристика зубачелюстных аномалий
Процесс формирования зубачелюстного аппарата находится nод влиянием генети

ческих механизмов и окружающей среды . Таким образом, различают э ндогенные
и экзогенные факторы влияния. Провести четкую границу между гено- и фенотипом
сложно, и зачастую происходят мутации, результатом которых и являются различные
аномалии nрикуса (рис. 14.1).
14.1. 1 Эндогенные/экзогенные факторы
Аномалии, преимущественно обусловленные факторами внешней

среды
Компрессионные аномалии Открытый прикус Скученность/затруднения

прореэывания эубов
Вредные привычки (сосание nальцев , соски - nустыш - Аномальное положен ие клыков

ки, ротовое дыхание, давление языка) (супраnози ция)
Несформированные опорные зоны
Аномалии, преимущественно обусловленные факторами

наследственности
Прогения Перекрывающий прикус Монокаузальные аномалии
Узкий/широкий nерекры Диастема

вающий nрикус Аномалии количества зубов
Н есооrветствие размеров зубов и челюстей
Микрогнатия Узкая челюсть
Питание, общие Преждевременная

заболевания лотеря эубов
Вредны е привычки/неправильное
положенl'!я яэыка/ротовое дыхание
Рис. 14.1. Этиология зубечелюстных аномалий.

498 14 Ортодонтия

Лерекрестный nрикус является соnутствующим симnтомом и может встречаться nри
всех вышеперечисленных аномалиях.
1~12 Нарушенияпрорезываниязубов
В nериод между б и 12 годами жизни затруднения прорезьrвания nостоянных зубов
могут nровоцировать развитие патологических видов nрикуса .
В области первого моляра

• Рез орбция:
- приУина: неизвестна
- прорезыванне nервого моляра в мез иаль ном наnравлении
• Полур етен ция:

- приУина: атиnичная форма зуба, скученность зубов
- зуб , nрорезываясь, не достигает окклюзионной n лос кости несмотря на то, что
места в зубном ряду достаточ но и ось прорезывания верная
• Ретенция:
- nричина: недостаток места в зуб ном ряду, смешение зачатка, преnятствие про
рез ыванию (например, киста , сверхкомnлектный моляр) , nреждевреме н ная по
теря временных зубов
- отсутствие прорезывания зуба
Последствие: аномальное развитие прикуса с развитием ортодонтической патологии

в области оnорных зон и недостатком места в зубном ряду
В области фронтальной группы

• Причины:
- недоразвитие альвеолярного отростка/дуги
- аномальное nоложение за чатков зубо в
- сверхкомплектные зубы
- травма
- рааняя потеря временных зубов

- ключично-черепной дизостоз
• Последствие:
мезиальное nрорезыванне nервого постоянного моляра и , как следствие, недостаток
места в зубном ряду для клыка
14.1.3 Вредные nривычки
Сосание
• Как врожденный безусловный рефлекс и эмоциональное проявление в младенче
ском nериоде
• Связь между переутомлением и nривычкой сосания

• При сохранении привычки вплоть до 1J -го года жизни и старше - nсихогенное
нарушение
• Последствия:
- в большинстве случаев компрессионные аномалии с развитием nротрузии верх-
ней челюсти и ретрузии нижней
- отклонение базиса верхней челюсти
- основа для формирования диетальнаго прикуса
- открытый и nерекрестный nрикус
14.1 Характеристика зубачелюстных а н ома л ий 499
1
Прим ечание : до 3-4-го года жизни допустимо- позже следует п ри н имать меры п о уст
ранению привычки. Возможно самопроизвольное восстановление н ормального п ол о
жения зубов.
Дисфункция я з ыка
Правильное развитие прикуса характеризуется формированием миофункциональной
стабильности между мышцами языка, губ и щек. Важнейшее значение при этом
имеют положение и функционирование языка в покое, при разговоре и в процессе
акта жевания .
Аномал и и, свя за нные с функциональными нарушениями со стороны языка

Открытый прикус (фронтальный или латеральный)
Биальвеолярная протрузил
Прогения
Различные синдромы
Расщелины
Трисомия 21-й пары хромосом
Положение языка/отсутс твие направл я юще й функц и и в процессе глотания

о Сомат ич еское гл отани е (фи зиологическое):
- Во время акта глотания язык прижат к нёбу, мускулатура губ при этом расслаб
лена . Зубные ряды находятся в контакте друг с другом.
- Следствие: стимуляция развития альвеолярных отростков челюстей за счет дав
ления, оказываемого языком в сагиттальном и трансверзальном направлении.
о В исце р альн ое глотание (патолог ически обусловлен ное):

- Язык сдавливается между зубными рядами, окклюзионные контакты отсутству
ют. На первом году жизни является физиологи•1еской нормой.
- В возрасте 3-4 лет данная форма глотания заменяется соматической.
- Сл едстви е : при сохранении висцеральной формы глотания могут развиваться
фронтальный , а также боковой открытый прикус и/или протрузия.
Отсутствие на п равляющей функц ии я з ы ка в про цессе речевого акта

о Шепелявость представляет собой неверное произношение шипя щих (свистящих)
звуков.
о Причины: патология развития речи и аномалии положения зубов в зубном ряду

о Ф ормы: см. таблицу 14.1
о Ко м плекс но е лече ни е :
- лечение дисфункции языка
- как можно более раннее подключение логопеда (до начала школьного периода)
- ортодонтическое лечение, как правило , показано только после логопедической
коррекции
Ди с кине з ия мускулатуры губ

о ПричJtн ы : аномалии анатомического строения и выполняемых функций
о Последств ия : протрузил фронтального отдела верхней челюсти, ротовое дыхание
и формирование открытого прикуса
о Ф о р м ы : см. таблицу 14.2
SOO 14 Ортодонтия

Таблица 14.1 . Формы шепелявости (сигматизма)
Тип Звуки Описание Следствие
Межзубный Пришептывание При артикуляции язык про- Аномалии разви-

сигматизм талкивается между зубными тия фронтальной
рядами вперед группы зубов
Пригубный Свистящие и шипящие Язык прижимается к нёбу Протрузия фрон-

сигматизм звуки заменяются и давит на нёбные поверхно- тальной группы
звуками «Т» и « Д » сти зубов зубов
Боковой Нечеткий звук «С » Одно- или двустороннее от- Уни - и/или билате-
сигматизм клонение воздушного nотока, ральный открытый
боковое сдавление языка П~ИКlС
Таблица 14.2. Формы смыкания губ
Форма Оnисание
Полноценное смыка- Свободное соприкасание губ друг с другом без мышечного

ние губ (физиологиче- сокращения
с кое)
Неnолноценное смыка- Анатомически короткие губы (в большинстве случаев верхняя

ние губ губа)
Потенциально непол - Аномальное nоложение резцов (в большинстве случаев nротру-
ноценное смыкание зия фронтальной груnпы зубов верхней челюсти), препятствую
щее полноценному смыканию губ
Скатывание губ Массивные губы с недостаточно развитой мускулатурой

Засасывание губы Нижняя губа расnолагается nозади верхнечелюстных резцов,
способствуя, тем самым, ра звитию протрузии последних
Комnрессия Чрезмерно развитая подбородочная мышца обусловливает

об~атное nоложение ве~хнечелюстных ~езцов
14.1.4 Ротовое дыхание
Ротовое дыхание является аномальной формой дыхания , обусловленной либо пато

л огией анатом ич еского строения , нормальной физиологии , либо представляет собой
в р едную привычку пациента ( пр ив ы •шо е р отовое д ыха tш е).
• П ри<t ин ы :
- аденоиды (гипертрофия миндалин) и искривления носовой перегородки
- частые инфекции дыхательных путей и с реднего уха
- заболеван ия общего характера , таки е как аллергии и астма
• П осJtедств и я: препятствие развитию верхней челюсти , каудальное положение
языка
• А 11 о 1алии , связа н ные с данной патол оги ей: компрессионные аномалии в области
верхней челюсти , перекрестный и открытый прикус
• Сшwлтоматика :
- внеротовая : н е пол ноценное смыкание губ , слегка приоткрытый рот, зачастую
просматривается яз ык
- внутриротовая : гиперплазия миндалин , гинrивит и высокий свод нёба

• Комnлексное ле ч е ни е:
- направление к оториноларингологу
- при. наличии открытого прикуса: тонзиллэктомия или аденотомил (с 3-4-го года
жизни)
- при наличУ!и открытого прикуса: лечение с применением нёбной и вестибуляр
ной пластинок (в период временного nрикуса)
14.1.5 Преждевременная потеря зубов

• Преждевременная потеря зубов является наиболее распространенной причиной
развития зубечелюстных аномалий.
• Понятие <<nреждевременная потеря» в отношении временного прикуса применяется
в том случае, если до ожидаемой смены временного зуба на постоянный остается
более 6 мес.
• В этой связи следует обратить внимание на существующую диагност ич ескую
классификацию сроков прорезывания: нормальное, раннее и позднее прорезыванне
зубов.
• Прич:и:ны преждевременной потери зубов:
- кариес, гангренозные явлеНУiя, удаления
- резорбuия 2-го временного моляра вследствие неправильного прорезывания,

nреимущественно 1 -го постоянного моляра (мезиальное смещение оnорной
зоны)
- резорбция временных клыков вследствие несоответствия их размеров размерам
будущих постоянных фронтальных зубов
-травма
• Послед ствия:
- наклон и смещение соседних зубов в сторону дефектов зубного ряда
- как следствие, скученность и затруднения nрорезывания постоянных зубов
• Аномалии, связан ные с данной nатологией:
- супрапозиuия клыков/положение вне зубной дуги
- нарушение опорных зон
- мезиальное смещение и ротация 1-го постоянного моляра

- ретенция постоянных зубов
- затруднения прорезывания постоянны х зубов
- дентальный глубокий nрикус
- функuионалъные нарушения за счет аномального положения зубов
С целью профилактики и лечения зубачелюстных аномалий (дисгнатий) необходимо

реагировать на первые признаки заболевания. Для этого следует придерживаться
представленного НУ!Же плана диагностических манипуляций и клинических иссле
дований.
Первичный клинический осмотр (скриниRг) является первым шагом к выявлению

и nоследующему лечению зубечелюстных аномалий. Подоб ный осмотр следует
осуществлять .в процессе каждой ортадантической консультации (табл . 14.3).
Таблица 14.3. Первичный ортодонтический осмотр (скрининг)

.
Q
....
Задача
Метод исследования Результат ы Лечебные мероnриятия
исследования
Соответствие уровня Стоматаграмма Соответствие физического и психи· В зависимости от вида отклонения

развития возрасту ческого состояния пациента хроно-
пациента, хронологи- логическому возрасту
ческий возраст
Вредные привычки Оцен..:а мышечной деятель- Пониженный то н ус мус..:улатуры, Миофункциональная терапия (логопед)
ности в покое, при разговоре, шепелявость, фронтальное и nате- Лечение с применением вестибулярной
глотании и дыхании ральное давление язы..:а пластинки
Носовое или ротовое дыхание В норме- носовое дыхание При выявленном ротовом типе дыхания
пациент направляется к оториноларинголо
гу (дифференциальный диагноз: аденоиды ,

гипертрофированные миндалины , ис..:ривле
ние носовой перегородки , аллергия)
Лечение с nрименением вестибулярной
пластинки
Сосание Да/нет Лечение с применением вестибулярной

пластинки
Конфигурация губ, характер При пониженнам мышечном тонусе прово

Положение губ Анатомичес..:и укороченные
смы..:ания или губы нормальной конфигура дится миофункциональная терапия
ции, наличие смыкания, смыкание
Лечение с применением вестибулярной пла
стинки, при наруwенях окклюзии (класс 11/1
свободное/принужденное
по Энглю) - функциональная ортодонтия
Сро..:и прорезывания Соответствие хронологическо Раннее/ позднее прорезывание, диаг- Определение сроков начала лечения
зубов му возрасту ( см. рис. 14.2) ностика ретенции зубов
Осмотр полости рта Определение зубного статуса, Количество зубов (дифференци Противоnоказание к началу ортодонтиче
оценка пародонтального алы-•ый диагноз: ОПТГ), неудовле скоrо лечения (несъемный дуговой аппарат) ;
статуса, особенности слизистой тверительная гигиена nолости рта, санация nолости рта при участии гигиениста,
обоnочки (аллергии), гигиена rингивит, пародонтопатии, аллергии, тераnевта, пародонтопоrа; при контактных
полости рта (индексы API, PBI), несанирова н ная полость рта формах аллергии- дифференцированный
nодверженность кариесу (изу подход к выбору материалов
чение состава слюны)
Задача
Метод исследован и я Ре:Jуnьтаты Лечебны е мероприятия
и сследования
Осмотр и n(lльnация Осмотр и пальпация губ и щек Прикрепление и протяженность При необходимости иссечение уздечки
преддверия полости узде ч ек, распростра н е н ие при креп -
рта ленной десны
Размеры альвеоляр · Оценка апикального базиса Боль шой/небольшой апикальный Небольшой апикальный базис
ных отростков базис в трансверзальном/сагипаль Противоnоказание: трансверзальное/сагит
ном направлении (рис. 14.3 ) тальное растяжение
Оценка nрофиля Подготовка фотографий Ex-Profil, Non-Ex-Profil П ри вогнутом nрофил е с л едует по возмож
и асимметрий лица пациента в различных П оказания к прим е нению фунtщио- ности избегать удаления зубов; при искрив
проекциях, изучение профиля нальных орrодонrических аппаратов ленном профиле положительные результаты
по методике д.M.Schwaгz. рент- дает терапия с nрименением инструменталь
ге н ограмма череnа (затыло чно - ных методов (функциональная ортодонтия)

лобная проекция)
Обследование ВНЧС Пальпация, открывание рта, Триада - боль, нарушение функции Нарушение соотношения мы щелок-диск,
сбор анамнеза, обследование и хруст; дальнейшая диагностика, компрессионные нарушения, растяже н ие,
мускулатуры и лечение- см. гл. 13 протезирование; активаторнапружине при
переломе мыщелка, ограничение подвиж
ности нижней челюсти или компрессионные

нарушения
Дистальный/мезиаль- Изучение сагиттальных в заимо- При коррекции сагипаль ных Устране ние причин н ого фактора путем nри
ный вынужденный отношений челю стей при смы- взаимоотношений челюстей благо- шлифовывания, сагипальнога или трансеер
прикус ка нии зубных рядов и открытой приятный прогноз зального растяжения
Латероокклюзия/ла- Оценка смещения срединной Благоприятный прогноз Наиболее распространенное последствие

терогнатия линии nри сомкнутых зубных комnрессии верхней челюсти ; трансверзаль
рядах и открытой полости рта ное растяжение
(рис. 14.3)
Девочки Мальчики
рано
норма
nоздно
Верхняя челюсть
Средние сроки nрорезывания зубов

годы с указанием стандартных nогрешностей годы
ПМ - nремоляр
М - моляр
к - клык
Р - резец
nоздно
норма
Девочки рано
Мальчики
Рис. 14.2. Средние сроки прорезывания зубов нижней и верхней челюсти у девочек и маль
чиков (Hurme).
Рис. 14.3. Односторонний перекрестный прикус (диф

ференциальный диагноз: л атероокклю зия, латерогна
тия) .
14.2.2 Анализ диагностических моделей

Общая оценка характера зубачел юстных аномалий. Измерение различных nарамет
ро в , характеризующих форму и размеры зубных дуг, ширину коронок зубов , а также
их взаимоотношение. Определение наnравления для коррекции положения отдельных
зубов или группы зубов .
• Примечание: оцениваются только дентоальвеолярные, но не скелетные аномали и.
И3мерение трансверзальных параметров
В таблицах J 4.5 (Bolton-6) и 14.6 (Bolton -12) указаны ста ндартны е вели чины для
а н ал:и за по Болто ну.
Таблица 14.4. Трансверзальные параметры и клинические проявления
Трансверзальная
Измерение Классификация Проявление/nечение
характеристика
Сумма поперечных Наиболее широкая Микродентия, При чрезм е рно широ-

размеров резцов часть резца м а кродентия ком поп е речном ра з-
верхней и нижней мере ре з цов прои з во -
челюсти (СРВЧ, дятся с оответствующи е
СРНЧ) удаления
Индекс Tonn, вычи - СРВЧ = СРНЧ х 4/3 Несоответствие Тремы , вос становл е ние
сление СРНЧ при +0,5 ширины фрон - нормальных ра з меров
наличии гиnопла - тальных отделов гипоnлазированных
зированных лате- в е рхней и нижней резцов с использован и -
ральных резцов челюсти ем адгезивной техники
Передняя и задняя Соответствующие Широкая При наличии узкой

'ширина зубной друг другу точки: ч елю сть/уз кая -
дуг и . Верхняя челюсть, челюсть , суже -
челюсти трансвер-
зальное расширение
передний отдел : ние зубной дуги (в большинстве случаев ,

середина цент- в тран с в е рзальном на верхней челюсти ,
ральной фиссуры направлении(в реже на нижней )
1 -го премоляра п е р еднем и/или
. Нижняя челюсть : задн е м отделе)
вестибулярный
контактный пункт
между 1 - м и 2- м
премолярами
Верхняя четость,
задний отдел:
точка пересече!-iия
центральной фис-
суры 1-ro моляра
с фиссурой , про-
ходящей в щечном
. направлении
Нижняя челюсть,
задний отдел :
вершина мезиобук-
кальнаго бугор-
ка 1 - го моляра
(см. рис. 14.4)
Несимметричность Измерение по пер- Несоответствие Одностороннее суже-
соответствующих пендикулярной трансверзальных ние верх не й челюсти
половин при изме- линии по отношению размеров соответ- требует однос торонн е-
рении расстояний к срединному шву ствующих nоловин го расшир е ния ( н аку-
14- 24 и 16- 26 (см . рис. 14.5) сочная пластин ка)

Трансверзальная
Измерение Классификация Проявление/лечение
Смещение средин- Положение средин - Смещение средин- За счет подобного

ной линии на верх- ной линии по отно- ной линии на верх- смещения сокращается
ней и нижней шению к срединному ней/нижней расстояние, предна-
челюсти (зубоаль- шву/начиная от вто- челюсти вправо значенное для клыков,
веолярное) рой пары nonepeч- или влево коррекция с помощью
ных нёбных складок мезиальных пружин,
(рис. 14.6) винтов либо с nомощью

брекет-системы
Анализ по Болтону: Измерение мезио- Превышения норм: При идеальных взаимо-
Индекс для опреде- диетальной ширины НЧ: между 77,2 отношениях в области
ления соответствия группы зубов от клы- и91,3% клыков и моляров
ширины коронок ка до клыка либо от ВЧ: между 77,2 можно сформировать

зубов верхней моляра до моляра и 91,3% нейтральный прикус
челюсти по отно- Сумма ВЧб/сумма сошлифовка, надстрой-
шению к ширине НЧб >< 100 = 77,2% ки, удаления
коронок зубов Сумма ВЧ1 2/сумма

нижней челюсти НЧ12 х 100=91,3%
(Bolton-6, Bolton-12)
Таблица 14.5. Bolton-6
ВЧб НЧб ВЧб НЧб ВЧб НЧб
40 30,9 45,5 35,1 51 394

40,5 31,3 46 35 5 51,5 39,8
41 31,7 46,5 35,9 52 40,1
41,5 32 47 36,3 52,5 40,5
42 32,4 47,5 36,71 53 40,9
42,5 32,8 48 37,1 53,5 41,3
43 33,2 48,5 37,4 54 41,7
43,5 33,6 49 37,8 54,5 42,1
44 34 49,5 38,2 55 42,5
44,5 34,4 50 38,6
45 34,7 50,5 39
Таблица 14.6. Bolton-12
ВЧ12 НЧ12 вч 12 НЧ12 ВЧ12 НЧ12
85 77,6 93 84,9 102 93,1

86 78,5 94 85,8 103 94
87 79,4 95 86,7 104 95
88 80,3 96 87,6 105 95,9
89 81,3 97 88,6 106 96,8
90 82,1 99 90,4 108 98,6
91 83,1 100 91,3 109 99,5
92 84,0 101 92,2 11 о 100,4
Стандартные величиttы позволяют детализировать вычисления . Это имеет важное
значение для принятия решения о возможности дальнейшего апроксимального со
шлифовывания тканей (сепарации) или необходимости удаления . Если в результате
анализа по Болтсну в области фронтальной группы зубов нижней чел юсти диагно
стируется превышение стандартных (табличных) размеров ширины коронок , можно
предположить, что истинные показатели для верхней челюсти у данного пациента
соответствуют норме , т.е. стандартные (табличные) размеры ширины коронок ниж
ней челюсти будут соответствовать результатам вычисления ширины по Болтону для
верх ней челюсти. Разница между истинным и т абличным показателем демонстрирует
степень превышения нормы .
Рис. 14.4. Измерение ширины зубных дуг на верхней

и нижней челюстях.
~. ·····"''
-- ~ /~
~--:~.~-;
fJ?Jд
V) ·~·~·· - . r
; :·;~·~~·:ffi
НёбНt>IЙ десневой край
Трансверзальная ширина Рис. 14.6. Смещение центра фронтальной

Соответствие длин соответствующ~;~х групnы верхней челюсти .
nоловин в трансверзальном направлен~;~и
Рис. 14.5. Оnределение несимметричности

длин соответствующих половин в трансеер
за л ьном направлении.

Измерение сагиттальных параметров
Таблица 14.7. Сагиттальные параметры, клиническая значимость
Саrиттальная
Измерение Классификация Проявление/лечение
Измерение са гит- Измеряются перпенди- Протрузия/ретру- Малоинформативный

тальной длины куляры, проходящие от зия фронтально - метод, точная оценка
(nерпендику- трансверзальной линии, го отдела направления оси рез-
ляра) на верх- соединяющей вестибу- цов возможна только
ней и нижней лярные контакты между с помощью рентгена-
челюсти 1 -ми и 2-ми премоляра - граммы, полученной

ми на нижней челюсти в боковой nроекции
и середины централь-
ных фиссур на верхней

челюсти, до центральных
резцов (рис. 14.7). Далее

nолученные результаты
сравниваются с таблич-
ными значениями
Несимметрич - Оnределениесмещения Мезиальное сме- Нарушения окклюзии,

н ость соот- nоложения моляров щение 1 - го или недостаток места в зуб-
ветствующих в сагиттальной nлоскости 2-го моляра ном ряду для 2-го npe-
сагиттальных (рис. 14.8) относительно моляра
половин наиболее диетальна рас- Сагиттальное расши-

положенного моляра рение зубного ряда
можно осуществить
с применением дис-
тальнаго винта, аппара-
та <<Pendulum», лицевой
дуги либо других аnпа-
ратов дистализирующе -
го действия
Оnорныезоны Расстояние от дисrальных Сужение Расширение зубного
аnроксимальных поверх- опорной зоны, ряда за счет nротрузии
ностей боковых резцов недостаток места фронтальной груnnы

до мезиальных апрокси- в зубном ряду, либо дистализации
мальных поверхностей преимуществен - моляров (лицевая дуга,
1 -х моляров (рис. 14.9) . но для зубов 13 и активируемая пластин-
Сравнение полученных 23, а также для ка), удаления

результатов с табличными зубов 35 и 45
значениями
Фронтальная Измерение nроводится Норма , nоложи- Протрузия, ретрузия,

сагиттальная от губной поверхности тельная, отрица - 11 или 111 класс по Энглю,
стуnень (overjet) режущего края верхнече- тельная ступень терапия с применени-
люстного центрального ем ортодонтических
резца и режущего края пластинок, апnаратов

нижнечелюстного цент- функционального типа
рального резца действия
Рис. 14.7. Измерение сагиттальной длины (nерnенди -
( ~-;:--;: куляра) на верхней (ПВ) и на нижней (ПН) челюстях.
пв
11
s
Рис. 14.8. Сагиттальное смещение моляров.
Рис. 14.9. Измерение расстояния междудистальными

аnроксимальными поверхностями боковых резцов
и мезиальными апроксимальными поверхностями
1 - х моляров (опорные зоны).


Таблица 14.8. Оценка фронтальной сагиттальной ступени (overjet}
Реэультат исследования Причина
Положительная ступень Протрузия фронтальной группы зубов верхней челюсти, ре

>2 мм (рис. 14.10а) трузия фронтальной группы зубов нижней челюсти, дисталь
ный прикус
11 класс по Энглю
Нормальная ступень Нормальное осевое соотношение, протрузия или ретрузия
= 2 мм (рис. 14.10Ь) зубов верхней и нижней челюстей
Отрицательная ступень Зубаальвеолярная псевдопрогения (ретрузия зубов верхней

<2 мм (рис. 14.1 Ос) челюсти, протрузия зубов нижней челюсти), прогенический
прикус, прогения
Таблица 14.9. Классификация Энгля
Класс Характеристика
1 класс по Энглю Нейтральное соотношение первых моляров : мезиобуккальные

(рис . 14. 11а } бугорки первых верхнечелюстных моляров располагаются
в межбугорковых фиссурах первых нижнечелюстных моляров
11/ 1 класс по Энглю Диетальное соотношение первых моляров в комбинации с уве
(рис. 14.11 Ь) личением фронтальной сагиттальной ступени
11/2 класс по Энглю Диетальное соотношение моляров в комбинации с вертикаль
(рис. 14.11с) ным положением фронтальной группы
111 класс по Энглю Мезиальное соотношение первых моляров
(рис. 14.11d}
Рис. 14.1 О . Фронтальная сагиттальная сту пень (overj et}:

а Положительная ступень.
Ь Нормальная ступ е нь (порядка 2 мм).
с Отрицательная ступень .
Окклюзия: соотношение nервых моляров ; нормальная , мезиальная или дистальная

окклюзия; показатели ширины премоляров: ширина соответствует nриблизительно
8 мм
Рис. 14.11. Соотношение первых моляров:

а 1класс по Энглю .
Ь 11/1 класс по Энглю.
с 11/2 класс по Энглю .
d 111 класс по Энглю .
Перекрестный прикус: выделяют буккальный и лингвальный (рис. 14.12), а также

фронтальный перекрестный прикус (отрицательная ступень).
Смещения срединной линии: данный процесс всегда связан с изменением поло
жения нижней челюсти, т.е. имеет гнатическую природу. Понятие «смещение средин
ной линию> не стоит путать с понятием «отклонение центра фронтальной груnпы»,
которое является исключительно зубеальвеолярной характеристикой.
Рис . 14.12. Формы перекрестного при куса :

а Лингвальный перекрестный прикус.
Ь Буккальный перекрестный при кус.
Определить отклонение срединной линии в узком смысле можно только путем

регистрации положения носовой ости. Однако исходное положение выявляет только
сагиттальные смещения . Если по результатам воспроизведения регистрируется раз
личное соотношение моляров, можно говорить о смещении срединной линии.

Иэмерение вертикальных параметров
Таблица 14.1 о. Вертикальные пара метры : определение и клиническая значимость
Вертикальна~t Проявление/ле-
Измерение Классификация
характеристика чение
Вертикальное пе Соотношение нормальное nерекрытие (ор

рекрытие резцов режущих краев тогнатия) (в идеале 2 мм)
(overblte) центральных • перекрытие >3 мм : глубокий Поднятие прикуса
резцов верх прикус Открытие прикуса
ней и нижней <2 мм: недостаточное пере Понижение при
челюсти крьпие , или прямой прикус куса
(рис. 14.13) (ортогения) Углубление при

• <0 мм: открытый прикус куса
Рис. 14.1 3. Вертикальное пер е крытие резцов

(overblte).
14.2.3 Рентгенологические исследования
Таблица 14.1 1. Виды рентгенологического обследования, применяемые в ортодонтии,

клиническая значимость
Вид иссле
Объект исследования Реэулыатыисследования
дования
оптг Прорезывание зубов Соответствие уровня развития зубов

Количество зубов хронологическому возрасту, дистоnи
Первичный пародонтологиче рованные зубы, 3-и моляры, аплазия,

ский статус гипердонтия, сверхкомплектные зубы,
Геометрия корней зубов объединение зубов, горизонтальный/вер
тикальный уровень костной ткани, нали
чие костных карманов, конусообразные
или округлые корни, длина корней
Прицельная Геометрия корней зубов Атипичная геометрия корней , округлые

рентгеногра Пародонтальный комплекс корни , вертикальный/ горизонтальный
фия (уровень костной ткани) уровень костной ткани , наличие костных
Локализация дистопирован карманов, нёбное/вестибулярное смеще
ных зубов (мезиально- или ние зубов
диетально-эксцентрическая
проекция)
Вид иссле
Объект исследования Результатыисследования
дования
Окклюзион Локализация дистопирован

-- --------
Нёбное/вестибулярное смещение зубов,
ная рентге ных зубов особенно клыков, до и nосле расширения
нография Срединный нёбный шов (при (раскрытия) нёбного шва
верхней расширении)
челюсти
КТ Резорбция корней зуба 23, Резорбция корней при неnравильном

особенно при атипичном про прорезывании зубов
резывании клыков
Рентrеногра - Степень латерогнатии Оnределение показаний к nроведению

фия черепа ортодонтического и/или хирургического
поду глом лечения
(затылоч
но-лобная
проек ция)
Рентгеногра - Скелетноесозревание Оценивается стеnень развития мыщелков

фия запястья костей кисти nри nроведении функцио
нального ортодонтического лечения;
перед проведением хирургического
ортогнатического лечения оценивается
завершенность развития мы щелков
костей кисти
Телерентге Модели развития черепа Нейтральная/вертикальная/горизонталь

нограмма Локализация дисгнатии ная модели развития череnа; nрогнатиче
череnа Соотношение челюстей по от ская/ретрогнатическая/ортогнатическая

в боковой ношению друг к другу нижняя/верхняя челюсть; 1, 11, 111 скелетные
проекции Эстетические параметры классы; протрузия/ретрузия фронталь
(линия профиля, очертания ного отдела ВЧ/НЧ; гармоничная линия
мягких тканей) nрофиля, классификация nрофилей
Определение направления no A.M.Schwarz, общая про/ретро/орто
осей зубов, особенно фрон гнатия лица (см. табл. 14.18)
тальной группы
Дентальные и скелетные
изменения в процессе роста
и лечебных мероприятий
(сравнение нескольких рентге
нограмм)
МРТ внчс Протезирование/ортодонтическое

лечение nри наличии сnецифической
симnтоматики со стороны ВНЧС

Рис. 14.14. Оценка скелетного созре
вания (возраста) по рентгенограмме
кисти руки (подробное описание см.
в табл. 14.1 2).
РР1
Таблица 14.12. Определение стадий созревания скелета кисти руки {Bjбrk, Grave, Browп)
Параметр О писание
РР2 = Одинаковая ширина эпифиза и диафиза проксимальной фаланги указа

тельного пальца
2 МРЗ = Одинаковая ширина эпифиза и диафиза срединной фаланги среднего

nальца
з Pisi Видимое окостенение горохавидной кости
Н-1 Начальное окостенение крючка
R= Одинаковая ширина эпифиза и диафиза лучевой кости
4 s Видимая минерализация сесамовидных костей большого nальца

Н-2 Прогрессирующее окостенение крючка
5 МРЗсар Диафиз срединной фаланги среднего пальца охватывается эnифизом
PPl сар Диафиз проксимальной фаланги большого пальца охватывается эnифи

зом
Rcap Диафиз лучевой кости охватывается эnифизом
б DPЗu Окостенение эпифизарной линии диетальной фаланги среднего пальца
7 РРЗu Окостенение эпифизарной линии проксимальной фаланги среднего

пальца
8 Окостенение эпифизарной линии срединной фаланги среднего пальца

9 Окостенение эпифизарной линии лучевой кости
Таблица 14.13. Стадии созревания и соответствующий им скелетный возраст (Greulich,
Pyle)
Стадия 2 з 4 5 б 7 8 9
Pisi МРЗсар
Параметр РР2 = МРЗ = Н-1
s DPЗu РРЗu
Н -2 РР1сар МРЗu Ru
R= Rcap
Мальчики 10,6 12,0 12,6 13,0 14,0 15,0 15,9 15,9 19,5
Девочки 8,1 8,1 9,6 10,6 11,0 13,0 13,3 13,9 16,0
Таблица 14.14. Ключевые моменты при расшифровке рентгенограммы кисти руки
Стадия Заключение/лечение
1, 2, 3 До завершения процесса роста еще достаточно далеко

В запасе достаточное количество времени для проведения функционального
ортодонтического лечения
Никаких ограничений относительно эффективности применения различных

ортодонтических аппаратов функционального типа действия (исключение :
111 класс по Энглю, лечение необходимо начинать раньше)
4,5 Незадол го до ожидаемого активного периода созревания
При выраженной скелетной дисгнатии (ANB 2': 5°) nроводится лечение с исполь
зованием аппарата «Sander-11» и/или , доnолнительно, лицевой дуги
б Незадолго до завершения мыщелкового роста
Ортодонтическое лечение проводится только с применением Sander-11 и лице
вой дуги (с 12 лет nродолжительность лечения увеличивается приблизительно
на 18 ч)
7,8 Завершающий период созревания
Видимое стабильное выдвижение нижней челюсти проблематично
9 Процесс роста завершен

Показания к проведению хирургического лечения
Функциональное ортодонтическое лечение более невозможно
Показания к проведению рентгенографии кисти руки

• Пациенты с nатологиями мыщелкового роста (девочки: > 12 лет, мальчики
> 14 лет)
• Хи рургич еские патологии (nодростки в возрасте от 16 до 18 лет)
• П ацие н ты с выраженным несоответствием де нтального и хронологического воз
раста
Противопоказания к проведению рентгенографии кисти руки

• Пациенты , получающие ортодонтическое леч ен и е (ле<rение с применением несъем
ных ортодонтических апnаратов)
• Патологии, подлежащие функциональному ортодонтическому лече нию , у паци
е н тов < 1О лет
• Патологии, требующие хирургического вмешательства, у пациентов >20 лет

Кефалометрический анализ по телерентгенограмме черепа в боковой
проекции
С п о м ощ ь ю телере нтгено гр афи и ч ер е п а в боковой п роекции можн о п олу чит ь и зо

браже ни е голо в ы паци е нта с с оотноше ниям и, максимально прибл иженными к е сте
ств енным. В табли це J 4.15 пр едставлены параметры (технич еские характеристи ки),
на которы е необходимо обратить в н имани е.
Таблица 14.15. Получени е тел е рентгенограммы чер е nа в боковой проекции/технические

радиологические параметры
Расстояние от 1,2-4,0 см; увеличени е расстояния фокус- пленка nоз воляет

фокуса до пленки nолучить nараллельные потоки рентгеновского излучения
(при расстоянии 4 м увеличение изображения составляет 2- 3%,

nри расстоянии 1,4 м - 9- 1О%)
Расстояние от плен Ум е ньшение расстояния пленка - объект позволяет получить
ки до объекта изображение с масштабом, максимально приближенным к естест
венному
Положение головы Голова пациента фиксируется в кефалостате в соответствии с на

nравлениями франкфуртских горизонталей (ФГ параллельна полу)
Пленка Стандартные характеристики (усиливающие рентгеновские экраны ;
доnолнительно е исполь з ование сглаживающего фильтра * nозволя
ет nолучить хорошее изображение профиля мягких тканей)
Фильтр Для дальнейшего улучшения качества изображения профиля мяг

ких тканей применяется алюминиевый фильтр**
Пучок излучения Направлен на область уха (1 см до наружного слухового отверстия)
* Goos (Heidelberg).
** Scheu-Dental (lserlohn) .
i cond
)• ', Or
/ // \'
:' 1 1 \
Nas
Ва !·.>
.....
_
~-- .• WO ~
Spp
/{"!}'
~ 1 '
А
:
).._'._!
\ 1
'· \ \;
1 , \ ~· '
0
~.J lu \
~
/1 1 '
1 : J / ·) Sto
: --1
J" 1 / /'-<'
,..., lo
t/
/1 '
1 / 1 /f Sm
:..--
Ju ~в
HPog
Рис. 14.1 5. Точки кеф алом етрии (см . табл. 14 .16).

14.2 Диагностика 5 17
Таблица 14.1б . Кефалометрические точки (см . рис. 14.1 5)
Точка Обоз н а ч е ни е Оnределение
N Nasion Наиболее выступающая вперед точка носалобного шва

в срединной сагиттальной nлоскости
s Sella Центральная точка костной крипты турецкого седла
(гипофизарная ямка)
Or Orbitae Наиболее каудальная точка глазницы
Cond Condylion Наиболее дорсокраниальная точка венечного отростка
ветви нижней челюсти
Аг Articu lare Точка пересечения контура наружного основания че-

репа с дорсальным контуром шейки нижней челюсти
Spa Spina nasalis anterior Передний конец nередней носовой ости в срединной
сагиттальной nлоскости
Spp Spina nasalis posterior Точка nересечения задней границы крылонёбной ямки
с верхней челюстью
10 Режущий край резца Кончик режущего края центрального верхнечелюстно-

верхней челюсти го резца
wo Верхушка корня резца Верхушка корня центрального верхнечелюстного

ве рх н ей ч елюсти резца
IU Режу щ ий край фрон- Кончик режущего края центрального нижнечелюстного

тал ь наго зуба нижней резца
челюсти
wu Верхушка корня фрон- Верхушка корня центрального нижнечелюстного резца

тальнаго зуба нижней
челюсти
А Точка д (subspiпale) Наиболее углубленная точка nерехода от nередней

носовой ости к краю альвеолы (контура аnикального
базиса верхней челюсти)
в Точка В (supramentale) Наиболее углубленная точка nерехода от верхушки

nодбородка к краю альвеолы (контура аnикального
базиса нижней челюсти)
Pog Pogonion Наиболее выстуnающая точка костной части nодбо-

род ка
Ме Menton Наиболее каудальная точка контура nодбородочного

симфиза, считается также крайней нижней точкой
нижней челюсти
т, Точка касания Точка касания с горизонтальной ветвью нижней челю-

СТИ
т2 Точка касания Точка касания с восходящей ветвью нижней челюсти
Go Gonion Точка nересечения касательной к телу нижней челюсти

(мандибулярная линия) с касательной к восходящей
ветви нижней челюсти (рамусная линия)
Sp' Точка пересечения Точка nересечения носовой ли н ии (Spa/Spp) с линией

Nasion- Menton
Gn Gnathion Точка nересечения мандибулярной линии с линией
N- Pog
Ва Basion Н аиболее удаленная и нижележащая точка кливуса
S18 14 Ортодонтия

Точка Обозначение Определ ение
HNa Nasion (кожная точка) Переходная точка на кривой, соединяющей лоб и нос
(nереносица)
Nas Кончик носа Наиболее выстуnающая точка носа

Sn Subnasale Наиболее дорсальная точка nодносового ската
Ls Labrale superior Наиболее выстуnающая точка верхней губы

Sto Stomion Точка касания верхней губы с нижней
Li Labrale inferior Наиболее выстуnающая точка нижней губы

Sm Submentale Подбородочная складка, самая углубленная точка
HPog Pogonion (кожная Наиболее выстуnающая точка кожной части nодбород

точка) ка
HGn Gnathion (кожная Наиболее каудальная точка кожной части nодбородоч

точка) ного симфиза
Анали з строения и характер а развития черепа
«
N
Рис . 14.1б . Кефалометрические расстояния и углы no телерентгенограмме (см . табл . 14.17).

Таблица 14.17. Кефалометрические измерения, интерпретация и клиническое значение
(см. рис. 14.16)
Измере- Превышение Недостаток

Норма Примечания
ни е нормы нормы
SNA 82±3° ВЧ прогнатия ВЧ ретрогнатия Функциональное ор -

топедическое лечение,
лицевая дуга, лицевая
маска Delaire
2 SNB 80±3° НЧ прогнатия НЧ ретрогнатия Функциональное орта-
педическое лечение
3 ANB 2±2° Диетальное поло- Мезиальное поло- Показания к проведе-

жение (скелетный жение (скелетный нию аппаратной функ-
класс 11) класс 111) цианальной терапии
4 ML-NSL 32±6° Вертикальный тип Горизонтальный Незначительно

развития тип развития подвержено аппарат-
ной функциональной
терапии и лечению
с помощью лицевой
дуги
5 NL-NSL 8,5±3° ВЧ ретроинкли- ВЧ антеинклина- Лицевая дуга и аппа-

нация ция ратная функциональ-
ная терапия
б ML-NL 23,5±3° Вертикальный тип Горизонтальный Незначительно

развития тип развития подвержено аппарат-
ной функциональной
терапии и лечению
с помощью лицевой
дуги
7 NS- BA 130±6° Основа для оценки

гармоничности строе -
ния лица по Hasuпd
8 MeGoN 70-75° Вертикальный тип Горизонтальный Незначительно

развития тип развития подвержено функцио -
нальному ортодонти-
ческому лечению
9 NSGN(y) 66° Вертикальный тип Горизонтальный Функциональное орто-

развития тиn развития дантическое лечение,
лицевая дуга, брекет-

системы
10 1- l 131 ° Стремяшийся к увели -

чению межрезцовый
угол (осевое положе-
ние резцов)
11 1-NSL 102±2° Протрузия фрон - Ретрузия фрон- Подвержено лечению

тальнаго отдела тальнаго отдела с помощью съемных
ортодонтических аппа -
ратов и брекет-систем

Таблица 14.17. (окончание)
И эм е р е- Превыwе н ие Н едостаток
Нор ма Примечания
ни е нормьt нормы
12 1- ML 90±3° Протрузия фрон - Ретрузия фрон - Подв е ржено л е чению

тальной группы тальной группы с помощью съемных
зубов нижней зубов нижней ортодонтических аппа -
челюсти челюсти ратов и брекет- систем
13 1-NA 22° Протрузия фрон- Ретрузия фрон - Подвержено л е чению

тальной группы тальной группы с помощью съемных
зубов верхней зубов верхней ортодонтич е ски х аппа -

челюсти челюсти ратов и брекет-систем
14 1- NB 25° Протрузия фрон- Ретрузия фрон - См . выше

тальной группы тальной группы
зубов нижней зубов нижней
челюсти ч е люсти
15 1- NA 4мм Протрузия фрон- Ретрузия фрон - Лечение с помощью

тальной группы тальной группы съ е мны х и /или не-
зубов нижней зубов нижней съемных ортодонтиче-
челюсти челюсти ских аппаратов
16 1- NB 4мм П ротрузия фрон- Ретрузия фрон- Подвержено лечению

тальной группы тальной группы с nомощью съемных
зубов нижней зубов нижней ортодонтических аппа -
челюсти челю с ти ратови /или брекет-

систем
17 NSp'/ 79% Укороченная ниж- Удлиненная ниж- При удлиненном

Sp'-Me няя часть лица няя часть лица нижнем отделе лица
х 1ООо/о бимаксиллярная тера -

nия с исnользованием ,
например, активатора
противопоказана
18 SGo/ б2-б5 о/о Горизонтальный Вертикальный тип Слабо подвержено

Nme ти п развития развития терапевтическому
х 100% воздействию
Оценка гармоничности строения л и ца в целом (по Hasund)
О це нка гармонично сти стр оения ли ца в целом и разделение на ретрогн атич еский,
ортогнатический и прогнатичес ки й ти n ы (табл . 14. 18). Пр и гар моничном строе нии
л ица в ц ело м , да же н есмотря н а отклонения п оказателей в отдель н ых участках , тер а
пе вти ч еского в м ешательства не тр ебуетс я .
П ри мер : ретро rнати ч е ский тип л и ца, ортоrн ати чес кая в е р хияя челюсть и ретро
гнатич ес кая нижняя чел юсть . Лечени е : п одавлен и е ро ста вер х н ей У елюсти и л и шь
нез начи теиьное (усл овное) в ыд ви жен ие ниж ней.
Оценка профиля с помощью телерентгенограммы
Таблица 14.18. Оце11ка гармоничности строения лица no Hasund (Segner)
SNA NL-NSL NSBa ML- NSL SNB ML- NL

Ретрогнатия 72 11 136 73 24
73 35
74 135 34 74
75 10 75 23
76 134 33
77 32 76
78 9 133 77 22
Ортогнатия 79 78
80 132 30 79 21
81 8 29
82 131 80
83 28 81 20
84 7 130 27 82
85
Прогнатия 86 129 26 84 19
87 б 25
88 128 85 18
89 24 86
90 5 127 23 17
91 87,5

Линия эстетики по Ricketts. Проводится касательная через кончик носа и подбо-
/
/1 __ ../-----
/., ",.
/
/
/,/ ...
FH EL
/ Cond
" \//. !\ \1\1
' / \.--/
./ ., '·-- _) \! Nas
v \ 1
1/ 3
\
\
1
Точка, Обоэначение Определ~ние

\ 1/ 3
линия,
угол
FH Франкфуртская Линия , с оединяющая край глазницы

горизонталь и мыщелок
EL Линия эстетики Линия между Nas и HPog 1/ 3

Pn Рn - nерпенди - Перпендикуляр от HNa к FH
куляр
Ро Ро - nерnенди - П ер nендикуляр от Or к FH
куляр
KPF Плоскость Плоскость междуРо - и Рn - п ерп ен дикулярами

профиля "!еnюсти
Т-у гол Касательная pra Угол между прямой , соединяющей точки Sn и HPog,
и Рn - перпендикуляром
Рис. 14.17. Оценка nрофипя (A.M.Schwarz).
родок, оценивается расстояние между данной линией и верхней и нижней губой .

Норма: верхняя губа: от - 2 до - 3 мм , нижняя губа: -2 мм.
Оценка нижнего отдела лица

Нижний отдел лица можно условно раздел ить на 3 части , что стоит учитывать пре
имущественно в процессе хирургических вмешательств. Гармоничные пропорции
оз начают, что каждая и з частей составл яет одну треть от общего размера:
• J-я треть: Sn (Subnasa le) - Sto (Stomion)
• 2-я т реть: Sto (Stomion) - J/2 нижнего отдел а лица
• 3-я треть: 1/2 нижнего отдела лица - HGn (Gnathion, кожная точка)
Линия профиля
Sn (Subnasale)- Рn - вертикаль Отношение HPog (кожная точка Pogonion) к Sn

(Perpendiculare nasale) (S ubnasale)
Среднее лицо Прямой профиль
Sn находится на Рn -ве ртикали Т-у гоп (к Рn -вертикапи) = 1о •
Ретруэивное лицо Скошенный кэади профиль
Sn находтся nозади Рn - вертикапи Т-угол (к Рn-вертикапи) > 1о•
Протруэивное лицо Скошенный кпереди профиль
Sn находится вnереди Рn -ве ртикапи Т-у гоп (к Рn -ве ртикапи) <1о•
14.3 Сроки nроведения л е ч е ния 523
С редн ий , ретруз ивный и nротрузи вн ый типы л ица мо гут со ч етаться как с прямы м
проф илем , так и с n рофилем, скошенным кзади или кперед и. Существуют 9 возмож
ных ва р иантов. П ом и мо сред н его лица с п р я м ым про филе м (нормаль н ый т ип л ица)
гармонич ны м и с чи та ются также р етрузивн ы й и пр отруз ивн ый тиn ы л ица в сочетании
с прямы м nр о филе м . Вид nроф иля и форма nри куса н е всегда должны коррелироват ь
друг с другом. Однако nри пл анирован и и ле чения в ид профи л я мягких т ка н ей л ица
стоит учит ы вать . Осо б о важн ую рол ь данное обстоя тельство игр ает nри nров еде нии
х ирурги•1е с ки х м етод ов лече ния о ртодонт и чес ких n атол о гий.
14.3 Сроки проведения лечения
14.3.1 Начало лечения

Наиболее благоnриятные сроки начала леч ен ия для различных зубач ел ю стны х а но
м ал и й с вои. Как правило , н а консультацию к специал исту- ортодонту nаци енты на
правляются в возрасте 10-1 2 лет, т.е . на вто р ом этапе смены зубов. Однако при уже
существующ их нарушениях форм ы п ри куса, а также д и с ки незиях этот сро к начала
лече ния считается поздним.
Таблица 14.19. Сроки начала лечения зубачелюстных аномалий, лечебные мероnриятия
В ре- 1 - й этаn За верше- Лечение впери -

Срок 2-й этап смены
менный смены ниесмены ОД ПОСТОЯННОГО
лече- прикуса
прикус прикуса прикуса прикуса
ни я (10- 12лет)
(3-4 года) (6-9 лет) ( > 14лет) (> 18 лет)
Ан ома- Вредные привычки Аномалии nрику- Аномалии Аномалии nоложе-

ЛИЯ и функциональные са , 11/ 1, 11 /2 клас сы nоложения ния nрикуса, аnла -
нарушения, открытый , по Энглю , выра - зубов без зии , nотеря зубов,

nерекрестный прикус, женные аном а - аномалий заболевания napo-
прогения и лечение лииположения nрикуса донта , подготовка
111 класса, nреждевре - зубов в з убном к nротезированию,
менная nотеря времен - ряду (скуч е н - хирургическому
ных зубов, расщелины, н ость, аnлазии , вмешательству
синдромы открытый nрикус, (11, 111 классы)

перекрестный
при кус)
Лечеб- 11/ 1 класс

ные по Энглю
меро - Функциональное Бр е кет- Б рекет-систе ма
Вестибулярная nлас-
при я - отдельно либо
тин ка , сошлифовыва - ор тодонтическое система,
ТИR лечени е ( ФОЛ ), внеротовые в комбинации
ние, расширяющие
nластинки, расширение прим е нение вне - аnnараты , с хирургическими
нёбного шва , аnnараты ро товы х annapa- нёбная /лин - мероnриятиями ,
Frankellll, Sander 111, тов, комбиниро- гвальная имплантация,
подбородочная nраща, ванное л е чение: дуга, рас- пародонтологиче -
замещение дефектов брекет- систе- ширение ское лечени е
зубного ряда ма /лицевая дуга , нёбного шва

нёбный/пин -
ФОЛ
гвальный бюгель ,
расширение
нёбного шва
524 14 Ортодонт ия

14.3.2 Период ретенции
Ретенция
Оnределение: ретенция - это nериод стабилизации полученного в процессе лечения
1 результата с тем , чтобы а д а птировать структуры пародонта, мышечную д еятельность

к новым условиям .
Таблица 14.20. Период ретенции , nроrноз и клинические мероприятия
Продолжи - Минимум половина от периода акт ивного лечения

тельность Зависит от : возраста , степени и вида nеремещения зубов, вида аномалии
{врожденная или приобретенная) , метода лечения
В определенных случаях ( прежде всего у взрослых пациентов) может потре
боваться продолжительная ретенция (на nротяжении всей жизни)
Абсолютной стабилизации достичь невозможно, nоскольку в nроцессе
жизнедеятельности на форму прикуса оказыва ет влияние масса всевозмож
ных факторов : стирание, дисфункции, nарафункции nри стрессах, изменение
жевательных nоверхностей зубов nри nротезировании
Цель Фиксация полученных в процес с е лечения результатов, функциональная

и э стетическая
Прогноз Благоприятный : главным образом, приобретенные аномалии, при своевре

менном лечении и достижении определенного равновесия между деятель
ностью мускулатуры и новой позицией зубов

Небпагоприятный: все врожденные формы аномалий (скелетный открытый
прикус, прогения)
Аппараты Съемные {пластинки, каnпы) , несъемные (ретейнер)
14.3.3 Рецидив
1
Определение: рецидив - это возвращ е ние к исходной клинической картине соответст
вующей аномалии , прич е м п е рвоначальная степень проявления большинства клиниче
с ки х признаков не достига ется .
Незаконченное леченlllе склонно к рецидивированию!
• Причины:
- в ыр аже нн ые ано малии n оложения зубов ( н а nрим е р , р ота ции )
несоответст вие па рамет рам ан ализа п о Bo l toп
- неуст р а н ен ны е в ред н ые nри в ы ч к и
- врожде нн ые факторы (n р оrения , п ерс крываю щий при кус)
- за п оздал ы й пубертат н ый скачок скелет н ого р оста
• Послед ствия:
ску ч е н ное и л и раз р еже нн ое п оложе н ие зубов
нестаб и льн ы е трансверзаль н ые и сагитталь ные оккл юз и о нны е взаимоотн о ше
ни я
гл убок и й или откр ы тый в и д ы пр икуса

14.3 Сроки проведения лечения 525
Таблица 14.2 1. Критерии, способствующие развитию рецидива
Кр итери й Описание
Расширение Трансверзальные виды расширения на нижней челюсти рецидиви

в трансвер запьном руют в подавляющем большинстве случаев, растяжения на нижней
направлении челюсти стабильны только при наличии межклыкового расстояния
<24 мм, 3 - и моляры в процессе развития третичной скученности
зубов играют лишь второстепенную роль
Завышение nрикуса Экструзия моляров (боковой груnпы зубов) опасна развитием реци
дива; данное обстоятельство следует особо учитывать при лечении
перекрывающего прикуса
Интрузия фронтального отдела характеризуется рецидивировани

ем примерно на треть от полученного результата и поэтому требует
своевременной коррекции
Изменение nоложе Выдвижение нижней челюсти, несвоевременно (слишком поздно)

ния nрикуса подвергавшееся функциональному ортодонтическому лечению,
при котором удалось достичь лишь мышечной (но не суставной)
перестройки, склонно к рецидивированию: картина так называемо
го двойного прикуса
Апроксимапьные Выровненное положение зубов меняется на первоначальное

контакты (наклон, ротация), если не проводится стабилизация с формирова
нием достаточно плотных аnроксимальных контактов
Дискинезии Rзыка Персистирующая дискинезия языка способствует рецидивирова

нию фронтального и латерального открытого прикуса
Межчелюстная тяга Длительное применение приводит к развитию двойного прикуса
Косое направление тяги при выполнении центрирования nрикуса
всегда противопоказано!
Таблица 14.22. Предупреждение развития рецидивов
Кр итерий Фа ктор ы
Завершение Корректное, соответствующее направлению осей положение резцов верх

лечен;, я ней и нижней челюсти
Стабильное выдвижение нижней челюсти
Временно й Скорость передвижения зубов не должна превышать 1 мм в месяц

фактор Раскрытие/закрытие промежутков зубных рядов должно сопровождаться
более длительной ретенцией, при удалении зубов необходимо избегать об
разования дулликатуры слизистой оболочки десны - в nротивном случае
это может привести к рецидиву
Наследст Рецидивирование nроисходит при генетически обусловленных формах

венность дисгнатий (например, прогения), поэтому требуется тщательный сбор
семейного анамнеза
Соотноше Положение зубов с формированием nравильных фиссурно-бугорковых

ние зубны х соотношений и/или функциональная nришлифовка nрикуса
рядов
Механика Критерии, требующие особого внимания:

ортодон • корnусное nеремещение (коронковая часть и корень)
тическоrо • при выраженных аномалиях - механика перемещения груnnы зубов
лечен;,я • избегать nрименения механики скольжения в чистом виде (оnасность
формирования протрузии резцов)
• ограниченное использование межчелюстной резиновой тяги (макси
мум - б мес.)

14.4 Лечение
14.4.1 Открытый прикус
Прогноз лечения
Про гноз леqе ния привычного открытого прикуса , обусловленного вредны ми при
вычками, при нали чии н ейтраль но й и горизонтальной составляющих роста расцени
вается как благоп риятный .
Истинный скелетный открытый nрикус (вертикальная составляющая роста)
в прогностическом отношении неблаголриятен.
Таблица 14.23. Этиология открытого прикуса
Открытый Открытый
Прикус Открытый ятрогенный
скелетный nривычный
Причины Наследственный ха- В анамнезе - сосание Дистализация моляров,

рактер, вертикальный пальца, ротовое дыха- выдвижение нижней челюсти
тиn развития, рахит ние, давление языка при наличии массивного угла
и висцеральный тип нижней челюсти, трансеер

глотания зальное расширение и , за счет
этого, щечный наклон боковой

группы зубов
Наклон моляров после удале
ния зубов, экструзия моляров
nри внеротовом креплении
аппаратов
Симпто- Часто наличие контак- Фронтальный и/или Расширенные базисы челю

мы то в только в области боковой открытый стей при биальвеолярной
1 - го и 2-го моляров, при кус , биальвео- протрузии и фронтальном
удлиненный нижний лярная протрузия , открытом прикусе
отдел лица , массив расширение альвео
ный угол нижней лярного отростка
челюсти верхней челюсти
Таблица 14.24. Лечение открытого прикуса

Класс по Энrлю Скелетный тип Дентоал~овеолярный тиn
Активатор и внеротовая Вестибулярная пластинка, активируемая

высокая тяга (High-pull- пластинка с внеротовой вы сокой тягой
headgear) (High-pull-headgear)
11 Saпder 11 и внеротовая Удаления (брекет-система)
высокая тяга
111 Saпder 111 резиновые Sander 111 (двойная nластинка обратного

тяги (111 класс) действия) и подбородочная nраща
Примечание: перед начал ом любого вида л ечен ия требуется устранить вредные при
1 вычки .
В этой связи важным условием является по возможности своевременное (в пер

вом периоде сме нно го nрикуса) устранение всех сопутствующих функциональных
нарушений и, при участии специалиста-оториноларинголога, обеспечение носового
дыхания (см. раздел 14.1.4).
14.4 Лечение 527
14.4.2 Глубокий nерекрывающий прикус
• Причины: генетически обусловленная патология; аутосомно-доминантный тип
наследования
• Симптоматика:
- обратное положение резцов верхней челюсти
- массивный апикальный базис
- глубокий прикус
- незначительное горизонтальное перекрытие нижнечелюстных зубов верхнече-
люстными (oveгjet)
- нейтральное (в 20% случаев) или дистальное положение nрикуса
Примечание: экструзия моляров при коррекции глубокого прикуса в этой связи опасна
1 развитием рецидивов. Это означает, что проведение любой методики лечения , нацелен
ной на экструзию моляров, н еобходимо тщатель но контролировать .
Таблица 14.25. Лечение nерекрывающего прикуса
Лечение Аnпараты
Перекрываю- Исключительно денто - И ск лючительно терапия с применением

щий nрикус альвеолярная аномалия; лицевой дуги и брекет-системы; наnрав-
в нейтральном требуется корnусная диета - ленная интрузия и nоворот вокруг оси
nоложении лизация всего зубного ряда резцов
верхней челюсти
Перекрываю Коррекция формы верхней Комбинированное лечение: б рекет-сис

щий npliiKYC челюсти тема (механика tip-back), лицевая дуга
в диетальном Интрузия и поворот вокруг и методы функционального ортодонтиче
положении оси резцов ского n е ч е ния
(11/2 класс по Коррекция скелетного Корпусная интрузия и поворот вокруг оси

Энгnю) 11 класса по Энглю с nрименением частичной брекет-системы
Корре к ция скелетных, са- (two Ьу four) и лицевой дуги
гиттальных и вертикальных Sander 111
отклонений Активатор Van-Beek
У взрослых пациентов : хирургические
методы в сочетании с брекет-системой
14.4.3 Компрессионные аномалии
Этиология
• Вс е компрессионные аномалии характеризуются недоразвитием зубачелюстной
системы в тран сверзальном направлении.
• Пр и этом не всегда возможно четко установить , является ли данное нарушение

роста генетически обусловленной аномалией (узкая ч елюсть) или же речь идет об
экзогенном влиянии (например, вредные привычки и ротовое дыхан ие), усугубляю
щем nатологию (компрессия челюсти) - границы очень условны.
• По этой причине отдельно следует рассматривать аномалии , основанные на несо
ответетвин размеров зубов и челюстей , и аномалии, развивающиеся по причине
преждевременной nотери зубов.
• За счет укороченной зубной дуги необходимое для корректного nоложения фрон
тальной групnы зубов пространство отсутствует.

Табпица 14.26. Лечение компрессионных аномапий
Период Лечебные мероприятия Аппараты
Временный Пришлифовка в период временно- Упругая вестибулярная пластинка

прикус го прикуса (модель Ulmer*)
Миофункциональная терапия в пе-
риод временного и раннего смен-
ного прикуса с цепью коррекции
положения языка и смыкания губ

Временный Трансверзальное растяжение Расширяющая пластинка с наку
прикус в период сочной плоскостью при односто
8-1 2- го года роннем перекрестном прикусе,
жизни с 2 накусочными плоскостями

при фронтальном и боковом пе
рекрестном прикусе; расширение
нёбноrо шва
Сагиттальное и трансверзальное У-пластина с винтом Bertoni

расширение и боковой накусочной плоско
стью при фронтальном и боковом
перекрестном прикусе
Трансверзальное расширение, Активируемая пластинка с расши-

главным образом, во фронтальном ряющим винтом
отделе
13 - й год жизни Дентальное трансверзальное рас Quadhelix, транспалатинальная

и старше ширение, дерстация 1-х моляров дуга
Подростки Форсированное расширение Винт Нугах, фиксированный

старше 1б лет нёбного шва при наличии узкого на премолярах и молярах, в зави
и взрослые апикального базиса и выражен симости от степени окостенения
ного дефицита костной ткани срединного нёбного шва- пер

в трансверзапьном направлении вичное хирургическое послаб
ление
* Deпtaurum.
• Недостаток места в трансверзал ьном направлении компенсируется сагипальным

удлинением зубной дуги .
• В качестве соnутствующих симnтомов отмечаются протрузия со скученным или
разреженным положением зубов либо аномальное положение рез цов верхней
и нижней челюсти (стуnенчатое с nоворотом вокруг оси) и/или одно/двусторонний
nерекрестный nрикус.
• Компрессия челюсти в большинстве случаев более выражена на верхней челю
сти.
14.4.4 Экстракционная терапия
Этиология
Тенденция к сокращению длины основания челюстей у современного челове ка, а так
же различия в локализации генов, несущих информацию о размерах зубов и размерах
челюстей , могут обусловливать несоотв етствия этих nараметров друг с другом.
14.4 Л е ч ен и е 529
С им п томатика
• А номал и и положе н ия зубо в н а обеих ч елюстях (скученность, ротаци я)
• Б иал ьв еолярная протруз ия
• Высокое, в естибулЯрн ое n оложе н ие клыко в
• Н арушени е опорн ых зон
• Дистальн ая о к кл юзи я
• Лирообразно деформ ированная ве рхняя ч ел ю сть
• Н есоответствие разм еров зубов и ч ел юстей
Табл ица 14.27. Показания к удалению зубов

Показание Примечанне
Н едостаток места Сумма резцов (СРВЧ )> З4 ; nри н ебольших размерах (са гипальн ых
в зуб н ом ряду и трансверзальных) аnикального базиса - скученность зубов
Вертикальный При данном тиnе ра з вития все виды сагиттального и трансверзально
тиn разв и тия го расширения могут nривод ить к развитию открытого при куса ; целью
экстракционной тераnии в эти х случаях является углубл е ние nрикуса

Сме щение сре Коррекция nоложения срединной линии на верхней и нижней челю
динной лини и сти
11 кл асс по Э н гл ю Настройка нейтральной окклю з ии в условиях законченного мыщелко

вого р оста
11/1 класс по Удаление nремоляров верхн е й челюсти с целью редукции сагитталь

Энглю ной сту n е н и и корре к ции оккл ю з ионных взаимоотношений в услови
ях законченного мыщелкового роста
П рофиль Удаления nриводят к уплощению nрофиля ; по этой причине nри нали

чии вогнутого nрофиля удал е ний, по возможности , следует избегать;
и наоборот. nри выпуклом nрофиле удаления зубов сnособствуют
гармонизации nрофил я
Табл ица 14.28. Пр и нц иnы удаления зубов

Стандарт 1-е n ремоляры верхней и нижней челюсти
Симметрия Во всех четырех квадрантах ; nри отсутствии зачатков премоляров на од
ной чел юсти - комnенсаторное удалени е на nротивоnоложной ч елюсти
Уда л е н ие толькопремоляров нижней челюсти с целью коррекции про ге
н ии пр о т ивоnоказано
ФронтальнаR Редко ; проводится главным обра ;юм н а нижней челюсти и только после
группа п р едварительного во с прои з ведения л е чения (nередвижения зубов)
н а ги п совых моделях (только у взрослых пациентов!)
1- й моляр Только n ри обширны х кариоз ных дефектах

2 - й моляр Только nри обширных кариозных дефектах
Удаление с цеnью дис тализации nервого моляра противопоказано, nо
след н ее осуществляется с nомощью асимметричной лицевой дуги
Серия удалений зубов по Hotz

Последовательно осуществляется удален ие сначала 3 -х и 4- х времен н ых зубов, а за
тем постоянных ч етверок .
• По каз ания:
- в ыраже нная скученнос ть зубов во фрон таль ном отделе
- несоответствия между р азм ерами зубов и чел юстей
... -
-
смещения зубов за пределы зубной дуги при недостатке места
затруднеиия прорезывания зубов в период начала смены прикуса
Контрольный список проведения:

Удаление 3-х временных зубов {111), разрешение проблемы скученности зубов и беспре
пятственного прорезывания фронтальной группы зубов без применения аппаратурных
методов
Удаление 4-х временных зубов {IV) с целью стимуляции прорезывания 4 -х постоянных

зубов {4), создание условий для правильного прорезывания, главным образом, клыков
верхней челюсти
Преждевременное прорезывание постоянных 4-х зубов {4) и последующее их удаление,
затруднение прорезывания постоянных клыков {3)
Беспрепятственное прорезывание постоянных 5-х (5) и 3-х (3) зубов
----------------------------~-
Сроки удаления постоянных 4-х зубов
(4) зависят от положения и стадии прорезыва
ния постоянных 3-х (3) и 5-х (5) зубов:
• Если прорезыванне постоянного 5-го зуба ожидается задолrо до прорезывания
постоянного клыка , постоянный 4-й зуб удаляется только после прорезывания
nостоянного 5-го
• Если прорезыванне постоянного клыка ожидается до прорезывания постоянного
5-го зуба, постоянный 4-й удаляется сразу после nрорезывания
Примечание: Принципиальным моментом после проведения экстракционной терапии
1
14.4.5
постоянных зубов является пр именение метода лечения с помощьюнесъемной аппара
туры (бре кет-с истема), поскольку съемные аппараты не смогут обеспечить корпусного
перемещения , а значит, и корректного направления осей зубов.
Миофункциональная терапия
• Задача: устранение патологического воздействия мышц на зубачелюстную систе
му, тем самым предупреждение аномалий положения зубов . Миофункциональная
терапия является необходимым условием для ПОЛ)f'jения положительных стабилъ
иых ре зультатов ортодонтического лече ния .
- устра нени е вредных привычек, способствующих развитию патологий
- создание физиологического мышечного баланса в пределах орофациального
комплекса
- коррекция режимов носового и ротового дыхания
- устранение дисфункций языка, таких как излишнее давление на зубной р}!д

- коррекция речевых нарушений
• Срок nроведен11Я лечения: 3-4-й год жизни
• Лечебные мероприятия:
- вестибулярная пластинка
- и/или логопедия
• Схема логоnед ического лечения в 2 фазах:
- 1-я фаза - в дошкольном nериоде
- 2-я фаза - в nериод обучения во 2-м классе
Примечание: возможна самостоятельная коррекция патологий, обусловленных нали

1 чием вредных привычек! Необходимое условие - устранение вредной привычки .
14.5 Ортодонтические аппараты 531
Таблица 14.29. Дентоальвеолярные и прочие нарушения, развивающиеся при сосании
пальца
Изменение Описание
Верхняя челюсть Увеличение SNA-yrлa

и зубной ряд Антеинклинация основной и окклюзионной плоскостей верхней
верх н ей челюсти челюсти
Протрузия резцов верхней челюсти
Увеличение длины дуги верхней челюсти
Удлинение клинических коронок резцов верх ней челюсти
Уменьшение ширины дуги верхней челюсти
Нижняя челюсть Подав л ение сагиттального роста
Ретрузия резцов
Окклюзия Одно- или двусторонний дистальный прикус

Увеличение сагиттальной фронтальной ступени
П ерекрестный nрикус
Открытый прикус
Мускулатура губ Отсутствие полного смыкания г уб
Положение нижней губы позади резцов верхней челюсти
Функция я з ыка Давление языка на зу бной ряд, каудальное положение языка
14.5 Ортодонтические аппараты
14.5.1 Съемные аппараты

Конструкция: пластиковый корпус и фиксированные в нем элементы активного
(пружины, винты) и пассивного (опорные элементы, удерживающие кламмеры) типа
действи я .
Проволочные элементы
• Материал: стальной сплав повышенного качества (V 2A)
• Акгивация: объем нагрузки зависит от следующих параметров:
- модуль эластичности
- диаметр (d) nроволоки (d 4 )

-дл ина (L) проволоки (J /0)
• Конструкция nруживящи х элементов:
- характерной чертой конструкции является различие между подвижными и опор
ными элеме нтами
- для nод вижных элементов необходимо предусмотреть фиксацию, соответст

вующую нагрузке
- подвижные элементы , как nравило, изготавливаются из уnругой (эластичной)

проволоки, опорные элементы - из более жесткой
Опорные элементы должны выдерживать повышенные нагрузки на изгиб/перемен

вые нагрузки.

Уп ругая
Жесткая
Рис. 14.18. Диагра мма нагрузки / ра стяже ния жест кой
2000 не ржавеющая и уnругой nроволоки.
н ержавею щ ая
"'
с::
:;: 1500
.,;
s:
~ 1000
;Е
0:
а.
Ri 500
:r:
0,5 1,о 1,5 2,0 2,5

Растяже н ие,%
Таблица 14.30. Проволочные элементы для nередвижения зубов (э- эластичные;

ж - жесткие)
Прочность
Показание/локализация/возможности
Проволочный :темент и качество
перемещения
nроволоки
Подвижны е эл ем енты
Открывающая nротру- 0,6- 0,7 э Протрузия отдельных зубов
зионн а я nружина Щечно е сме щени е в области боковой груnnы
зубов
З акрывающая протру- 0,7 э Протрузия или деротация более чем 2 зубов

з ионная пружина
Пов о ротная пружина 0,6 э Функциональное ортодонтическое лечение

Губная дуга 0,8 э Ретрузия или де ротация фронтальной груnnы
зубов
Модифицированная 0,8 э Деро тация и н ё бное/лингвальное смещение
губ ная дуга с М-образ- клыков
н ой n етлей и пр .
Опорные элементы
Кламм е р Adams 0,7 ж Исключительно опорный элеме нт

1 - й моляр или nремоляры
Губная дуга 0,8- 0,9 ж Активатор, фронтальный отдел
Треугольный кламмер 0,7 ж Между 4-м и 5 -м зубами
В nериод временного nрикуса от nрименения
треугольного кламмера с ледует отказаться ,
исключение - мези альнее 1-ro моляра, если
дополнительно исnользуется лицевая дуга
Шари ковый ил и кно Дополнительная фиксация (межзубная)

почный анке р фабрич во фронтальн о м отделе в период сменного
н ого nроизводства nри куса
Ортодонтические винты
• Конструкция:
- корnус и l - 2 направля ющих штифта
- в ы сота хода ви н тов ой на р езки п одб ирается с таким р асчетом, что б ы каждый
повор от на 360° соответствовал 0,6- l мм
- в конструкцию бол ьши н ства расши ряющих винто в входит ходовой стержень
(шпи ндел ь), с одно й стороны которого имеется пра вая н арезка резьб ы , а с дру-
14.5 Ортодонт ич ес ки е а ппарат ы 533
гой - л евая ; с nомощ ь ю такой ко н стру кции ви нта nри nовороте стержня на 360°
осуществля ется рас ширение no двум р азли чным направле ниям
• Активация: ка к правил о , раз в недел ю ви нт за кручивается на ч етв е рть об о рота

(около 0,2 мм) . Искл ючение: ви нты с заnоминаю щими устройствами (дважды
в н еделю 3-4 раза по четверть оборота) .
Таблица 14.31. Показания и режим использования различных видов ортодонтич еских

винтов
Винт Активация Вид перемещения Показание
Трансверзальный 1 раз в неделю Трансверзальное Компресс ия верхней

расширяющий винт ра с шире ние челюсти , подготовка
(сталь повышенного к проведению лечения
качества) с помощью активатора
Расширяющий 1 раз в неделю Трансверзальное Недоста ток места в зуб -

винт(уменьшенная и са гиттальное ном ряду в е рх не й/ ниж-
модель) расширение (У- лла - ней челюсти , создание
стинка) , создание места в Зубном ряду
места в зубном ряду, nри nоследствия х ран -
винт для коррекции ней утраты временных

положения нижней зубов, предупреждение
челюсти nрекращения развития
Расширяющий винт З, 2 раза в неделю Трансверзальное Компрессия верхней

с запоминающим расширение челюсти, перекрестный
устройством прикус
(Ni -Тi-cnлaв)
Винт Bertoпi 1 раз в неделю Трансверзальное Лечение на ранней

и сагиттальное стадии при 111 классе
расширение по Энглю
Винт Нугах 2-З раза в час Трансверзальное Выраженная компрес-

расшир е н ие/расш и - сия в е рх ней челюсти
рение нёбного шва при наличии небольшо-
го апикального базиса
Винт Нугах с заломи - З, 2- 3 раза в день Трансверзальное Выраженная компрес-

нающим устройством расширение сия верхней челюсти
(N i- Тi-элемент) при наличии небольшо-
го апикального бази са
Подпружиненный 1 раз в неделю Смещение отдель- Дерстация отдельны х

винт/микровинт ( на протяжении нь•х зубов , прот ру- зубов в области фрон-
всех 4 нед. врач зия/деротация тальной г руnпы зубов
выполняет н е-
сколько поворо-
то в)
Сегментарные винты 1 раз в неделю Щ ечное перем е ще- Изолирован н ый

ние отдельных з убов прямой или перекр е ст-
нь1й прикус в области
отдельны х зубов
Дистализационные 1. раз в неделю Дистализация от- Создание м еста в зуб-

винты дельны х зубов ном ряду при посл ед-
ствиях ранней утраты

вре ме нны хз убов

Винт Активация Вид перемещения Пока3ание
Веерообразные 1 раз в неделю Изолированное рас- Узкая челюсть в перед-

винты ширение, расшире- нем отделе
ние кпереди, кзади
Винты с активными 1 раз в неделю Передвижение 2-го Коррекция положения/

рычагами (на протяже ни е моляра в щечное дерстация отклоненных
всех 4 нед . выпол положение и дера - в я зы чном направлении
няет врач) тация моляров
Система Saпder- 11 1 раз в неделю Трансверзальное Диетальное положе

расширение и кор ние пр икуса и 11 класс
рекция аномалий по Энглю
по 11 классу
Система Saпder-111 1 раз в неделю Коррекция анома Мезиальное положе

лий по 111 классу ни е прикуса и 111 класс
по Эн глю
Конструкционные принципы съемных ортодонтических аппаратов

•Каждая активация nружины/винта nриводит к развитию реципрокной силы (3-й
закон Ньютона : действие равно противодействию) . Если последнее нежелательно ,
следует заранее nредусмотреть вовлечение достаточного количества зубов для
фиксации аnпарата.
• Под термином ф11ксация следует понимать с одной стороны, креnление съемного
аnпарата к зубам, с другой стороны - то противодействие, которое отдельн ы й зуб
или группа зубов, не подлежащих смещению, оказывают на зубы, подлежащие
смещению.
• При nланировании конструкции активных ортодонтических аnпаратов важнейшее

значение имеет площадь корневой поверхности отдельных зубов.
Рис. 14. 19. Значение отдельных зубов (в зависимости

от площади корневой поверхности) для фиксации ак
тивных ортодонтических аппаратов.
мезиодистально
14.5 Ортодо нтич еские аn п араты 535
• При этом в nервую очеред ь следует обращать внимание на. то, чтобы площад ь
корневой поверхности стаби л ьного, используемого дл я крепления блока бы л а
бы больше, чем площадь корневой nоверхности актив110го, 11еремещаемоrо
блока .
• Примеры:
- Дистализацию 2-х моляров с nомощью винтов следует особо внимательно про
водить в период сменного nрикуса , поскольку она всегда сопровождается nро
трузмей фронтального отдела .
- При проведении трансверзального расширения, как правило , желательно дос
ти чь реципрокн ого действия нагрузки.
Пр име ч ания:
чем меньше nлощадь корневой nоверхности зуба, тем меньше расширяющее действие
nружины
• no возможности, для фиксации апnарата следует вовлекать большее количество

зубов
• активация nружины не ранее чем через 4 нед .
Таблица 14.32. Показания к nроведению лечения с nомощью съемных ортодонтических

аn n аратов
Пока~ан ие Срок/продолжительность лечения
Подготовка к nроведению функционального 8- 10-й год жизни

ортодонтического лечения
Перекрестный nрикус Временный при кус, до 1О-го года жизни

возможно лечение с nрименением
трансверзального винта
Трансверзальная и сагиттальная коррекция Време нный и сменный прикус

зубной дуги, nрежде всего на верхней челюсти
Создание места в зубном ряду при nоследстви Перед nрорезыванием постоян ны х зубов
ях ранней потери временных зубов
Протрузия и ретрузия фронтального отдела Перед прорезыванием зубов опорных

ЗОН (9-1 0 - Й ГОД ЖИЗНИ)
Устранение ротации и фронтальной скученно Проведение возможно в любые сроки

сти у nодростков в за висимости от общего функциональ
ного леч е ния
Смещение отдельных зубов Перед nроведен ие м функционального

ортодонтического лечения или в рамка х
общего ортодонтического лечения


Таблица 14.33. Противопоказания к проведению лечения с помощью съемных
ортодонтических аппаратов
Противопоказание Причина
Активное лечение у взрослых По причине неблагаприятных биологических и биоме

ханических условий для перемещения зубов приемлемо
исnользова ние только нагрузки наnравленного типа
Выраженная ротация зубов Выраженная ротация зубов подвержена целенаправлен

ной коррекции с использованием брекет-систем
Экстракционная терапия Лечение с помощью съемных ортодонтических аппаратов
не может обеспечить корпусного перемещения зубов, это
возможно только с nрименением брекет-системы
Корпусное nеремещение зу Корпусное nеремещение (корней) возможно только

бов, например, дистализация с применением брекет-систем. Исключение : nоворотная
(коронка и корень моляров) пружина с функциональными аппаратами в комбинации
или ретракция фронтальных с лицевой дугой
з бов
Функциональное ортодонтическое лечение
Конструкция/классификация
Пластиковые базисы верхней и нижней челюсти сопоставляются друт с другом
в определенном положении через так называемый конструктивный прикус . Мо
дификации бимаксиллярных ортодонтических аnпаратов ло способу соединения
nодразделяются на:
• жесткие активаторы: жесткая фиксация между базисами верхней и нижней че

люсти (рис. 14.20а)
• эластичные активаторы: уnругое соеди нени е элементов (рис. 14.20Ь)
• париые пластинки (моноблоки): соединение базисов нижней и верхней челюсти
с помощью наклонной плоскости или балки (рис . 14.20с)
Принцип действия
Аnnараты отличаются друг от друга по типу действия , и , прежде всего , скелетному
э ффекту.
В таблице 14.36 представлены ортодонтические аnnараты, используемые для лече
ния аномалий по 11 классу при различных показ ателях угл а ANB.
Скелетные эффекты:
выдвижение нижней челюсти
- nодавление роста верхней челюсти в сагиттальном направлени и
- влияние на нижний отдел лица
- влияние на никлинацию верхней челюст и
Дентоальвеолярные эффекты:
- дистализация зубного ряда верхней челюсти
- мезиали зация зубного ряда нижней челюсти
- э кструз ия фронтальной групnы зубов
- э кструзия боковой груnnы зубов
- нёбный/лабиальный наклон резцов верхней/нижней челюсти
Таблица 14.34. Функциональные ортодонтические аппараты
Жесткие активаторы Упругие активаторы Моноблоки
Активатор Формирователь прикуса Аппарат A.M.Schwarz

Бионатор Кинетор Аппарат MUIIer
Бюгельный активатор Fraпkell - 111 Saпder 11 и 111
Активатор Кlammt Пружинный активатор Аппарат Clark
Актватор Harvold и Woodside
Активатор Vап Beek
Активатор Teuscher
Рис. 14.20. Аппараты функциональ

ного типа действия :
а Жесткий активатор.
Ь Упругий активатор .
с с Моноблок Sander 11.
Таблица 14.35. Скелетные эффекты
Активатор
( в год) при лечении с применением аппаратов функционального ти п а дейс т вия
Бионатор Frankel ll
Активато р Активатор
(Sander, Lassak)
Sanderll
....."'
Klammt Teuscher
80,40 --+ 80,50 ;;:
5NA 81 , 05 ~ 0.7 5 81.48 ~ 81 , 27 80,80 ~ 8 1,00 82,30 ~ 82,20 80,32 ~ 79,59 70,3 ~ 89,6
...(),59... о
82±3° - 0,15 ...(),22 - 0,05 -0,05 -0,62··· "О
74,80 --+ 75,60 g

5NB 75,37 ~ 76,18 76,70 ~ 76,90 76.70 ~ 77,10 77.49 ~ 78,72 75,73 ~ 76,58 68,69 ~ 84.4 ~
80±3° 0,4• 0,20 0,45
5 ,60 ~ 4.90
0,62.. о.п ·- 0,93...
~
ANB 5.68 ~ 5,57 4,76 ~ 4. 33 4, 20 ~ 3 .90 4,81 ~ 3,48 5.48 ~ 3 . 58 - 1,73 ~ 9. 1
2±20 --о,55 ... - 0,43 .. - 0,35. ...(),67.. - 1,32... - 1,52...
5PP- N5 7 , 97 ~ 7,39 6,57 ~ 6,82 7 ,78 ~ 8,57 8.42 ~ 9.06 2,Q1 ~ 18,14
85±3° -0,29 0,25 0,4. 0,46• 0,1
95,1о ~ 97,00
1 UK- GoMe 96,42 ~ 91,72 94,60 ~ 94,80 98,69 ~ 98,66 95,29 ~ 93,58 73,05 ~ 110,82
90±3° - 2,35 ... 0,95* -0,02 - 1,16* 0,73
1 05,30 ~ 101,90
1 OK- N5 106, 1 8 ~ 92.79 104,60 ~ 104,30 103,18--+100,88 104,70- 99,64 76,28 ~ 114,65
102±2° -6,7"... - 1,65* -1 ,15 -3,57 - -4,3***
126,50 ~ 128,50
IIW 1226,96 ~ 141 ,10 129,85 ~ 130,79 126,00 ~ 126,80 127, 83 ~ 13 1,16 124,70 --+ 132,00 11 6, 15 --+ 152,4
131° 9.7 ... 0,94 1 1,66 5, 19... 3,8 1***
23,00 - 25,20
1 UK- NB 25,23 ~ 22.30 24,77- 26,73 26,10~26, 1 0 26.48 ~ 26,68 25,15 ~ 24,24 9,67 --+ 38,98
25° - 2*** 1,95 ... 1,15• 0, 1 - 0,75 1,43 ..
24,90 ~ 21 ,40
1 OK- NA 25,12 - 2,07 19,81 --+ 17,89 23,80 ~ 23,30 20,89 ~ 18,69 24,38 ~ 19,98 2.D4 ~ 33,62
220 -6,5*** - 1,75 -1,1 - 3,12*.. - 3,72... - 4,3***
Число 56 60 25 26 33 95
исследованных
nациентов
• р >0,05; .. р > 0,0 1; .... р > 0,00 1.

Таблица 14.36. Ортодонтические аппараты, используемые для лечения аномалий
по 11 классу при различных показателях угла ANB
Апnарат ANB Тиn развития
Актива'!Ор 4-6° Нейтральный/горизонтальный

Б ионатор 40 Нейтральный/горизонтальный
Franke/ 11 40 Нейтральный/горизонтальный
Sanderll >40 Вертикальный/нейтральный/горизонтальный
. Показания:
- сроки проведения лечения: временный прикус (класс III) или сменный прикус
(класс II) в условияхнезавершенного мышелкового роста
- аномалии по Ill l, Il/2 и Ш классам
- глубокий прикус, открытый прикус
• Противоnоказания:
- завершенный мыщелковый рост
- ретенционный аппарат (поскольку всегда сопровождается щечным наклоном
боковой группы зубов)
1
Прммечание: при выраженных сагиттальных дисгнатиях по 11 классу, а также при небла
гаприятном типе развития функциональный ортодонтический аппарат должен комбини
рова ться с лицевой дугой .
14.5.2 Несъемные ортодонтические аnnараты/брекет-системы
1 Прммечание: обязательным условием для проведения лечения с помощью несъемной

аппаратуры является тщательное соблюдение гигиены полости рта.
Элемен ты брекет-системы
• Коль~а: металлические кольца с припаяиными замко выми креплениями; фик
сируются обычно на молярах , отчасти могут применяться в области премоляров
(рис. 14.21 )
Брекеты: элементы крепления , фиксируемые на зубах с помощью адгезивной
техники с предварительным этапом травления эмали
• Дуги :
- п роволока различной формы (круглой, четырехгранной, квадратной) и состава
(NiTi , сталь, CoCr, ТМА), пролегающая через пазы в брекетах
Рис. 14.21. Элементы брекет-системы.
Кольцо Брекет Л игатура Дуга


- на начальны х этапах лечен ия применяются дуги тонкого д иаметра, округлой
формы, высокоэластичные; по завершении лечения - более жесткие и толстые.
• Лигатуры: тончай шая проволока для крепления проволочных дуг в пазах бреке
тов
• Резиновые кольца: резиновые кольца для фикс а ции дуг в пазах брекетов
Таблица 14.37. Этапы лечения с помощью брекет·системы
Материалы/вспомогатель·
Этап лечения Перемещение 3убов/цель
ные элементы
Определение Дистализация моляров (если тре- Лицевая дуга

соотношения буется), nравильное соотношение
моляров моляров (М1)
2 Вертикальное Интрузия , экструзия, резцы Брекеты, фиксированные

соотношение (а также клыки) в вертикальной на резцах, и кольца на 1-х мо-
фронтальной плоскости л ярах
(two Ьу four)
групnы зубов Механика tip-back с использо-
ванием дуг из Ni-Тi -сплава
3 Нивелирова- Деротация,мезиодистальное Суперэластичные дуги (Ni-Ti)

ни е наnравление осей , интрузия, экс-
трузия, nостановка пазов в одной
плоскости
4 Перемещение Мезиодистальное nеремеще- Стальные дуги, частичные дуги,

ние зубов, интрузия и экструзия составные дуги (NiТi - сталь)
фронтальной и боковой группы
зубов, коррекция вертикального
положения фронтальной группы
зубов, коррекция сагиттального
положения клыков и моляров
5 Сжатие Перемещение фронтальной груп - Ретракционные дуги (CoCr- или

пы зубов и /или моляров в сагит- стальная дуга)
тальной плоскости Составная ретракционная дуга
(NiТi-сталь)
б Юстировка Коррекция положения отдельных Стальная дуга

зубов, финишинг, коррекция са гит-
тального, вертикального и акси -
альнога nоложения зубов

7 Юстировка Экструзия, ангуляция, поворот СЭВА- и силиконовый пази -
и мышечная боковой груnnы зубов, финиши н г, цианеры
адаnтация нейромускулярная адаnтация
8 Ретенция Перемещения зубов не осуще- Пластинка Schwarz, ретейнер
ствляется, только стабилизация (фиксированный/съемный)
и ретенция
Вспомогательные элементы
• Резиновая тяга: резиновая тяга для внутри- и межчелюстного перемещения/фик
сации зубов
• Пружины: растятивающие/сжимающие nружины из стали или суперэластичных
материалов для создания/закрытия промежутков и nеремещения отдельных зубов
• Элементы внутри/внеротовой фюссации: лингвальная/нёб ная дуга, лице вая дуга,
лицевая маска Delaire
14.5 Ортодонтические а пп араты 541
Механика перемещения
Техн11ка Edgewise (A ngle) : за счет изгибов дуги, через nассивные брекеты инфор
мация переносится на зуб
Техника Straight-Wire (Andrews): индивидуально сконструирован11ые для каждо
го зуба брекеты оказывают воздействие через nроволоку
Техника Light-Wire (Begg): использование сnециальных брекетов nозволяет соз
дать необходимый наклон, который вnоследствии, на более поздних этапах лечения,
будет компенсироваться за счет коррекции положения корней. Применяются тонкие
дуги округлого сечения (light wire)
Комбинированная тех ника (Weichelhaus/Sander): комбинация Straight-Wire-
тexники и техники частичной дуги с составными зл емент ами из NiТi-стали
Лsш rваль ная тех 1111ка: брекеты и дуги фиксируются на оральной поверхности
зубов
Показания и противопоказания к проведению лечения с помощью

брек. ет- системы
- кор пусное перемещение
- поворот корней
- экст р акционная терапия
- лечение зубачелюстных аномалий у в зрослых пациентов

• Противопоказания:
- неудовлетворительная гигиена полости рта
- отсутствие адекватного восприятия со стороны пациента
- заболевания пародонта
- аллергичес кие реакции, эндокринные патологии , такие как сахарный диабет
и т. д. (опасность резорбции)
14.5.3 Внеротовые/внутриротовые вспомогательные средства
Лицевая дуга (рис. 14.22)

Составные части
Тяга: шейная тяга (\ оw-рull)/теменная тяга (high-рu\1 )/комбинированная тяга
(straight-puJI)
Лицевая дуга: внутренняя дуга, которая соединяется (методом пайки) с внешней
дугой
Кольца: на моляры для фиксации внутренней дуги
Дs1фференцирование ли цевы х дуг по:
- направлению тяги : low-pull, high-pull, straight-pull
- апгуляциu вп ешп его пл е ча : краниальная , каудал ьная и параллельная
- длин е внешн его пл е ча: корот кая , средняя и длинная
Длина внешнего плеча Рис. 14.22. Лицевая дуга .


Дистализация 1 -х моляров с nомощью лицево й дуги low-pull
• 1-я фаза : длинное внешнее плечо, каудальная ан гуляци я (около 15°),
Наклон коронкавой части в диетальном направлени и (р и с. 14.23 а)
• 2-я фаза : длинное внешнее плечо, краниальная анrуля ц ия (рис. 14. 2 З Ь)
Дистализация корня за счет краниальной анrуляции (около \5 °) внешнего плеча
Результатом лечения является корпусное перемещение зуба.
Принциn действия
• Дентоал ьв е ол ярttы й:
- дистализация (коронка , корень)
- интрузия/экструзия
- в комбинации с брекет-системой - изменение окклюзионной плоскости
- фиксация
• Скелет ный :
- торможение роста ве рхней челюсти в сагиттальном направлени и (кпер еди)
- влияние на инклиницию верхней челюсти
• Прикл ад ыв аем ая нагруз ка :
- high-pu \1 : 3-4 Н
- low-pull и straight-pull: 4-5 Н
• Пр од ол жtпел ьно сть ле ч е ния : около 12 ч
Асимметричная лицевая дуга
Пока з ания
• Односторонняя дистализация 1 -х моляров
• Односторонняя дистализация J -х и 2-х моляров
• Коррекция смещения срединной линии фронтальной группы зубов
• Односторонняя фиксация
• Потеря фиксации при nроведении лечения с nомощью брекет-системы
Рис. 14.23. Д истализация м ол яров с пом ощ ь ю лиц е

вой ду ги low-pull:
а П еремещение коронковой ч асти .
Ь Перемещение корня.
1
f
1 ti /:
1
r' 1 1
(/ 1/
~·
а
Составные части (рис. 14.23)
Рис. 14.24. Асимметричная лицевая дуга (модифи
кация Sander): конструкция и принцип действия .
За счет функционирования сочленения и внешнего
плеча различной длины на стороне длинного внеш
него плеча можно осуществить одноэтапную диста
лизацию 1 -го и 2-го моляров, в том числе при рота

ции моляров.
Тяга: шейная тяга (lоw-рull)/теменная тяга (high-рull)/комбинированная тяга

(straight-puП)
• Лицевая дуга: с различной геометрией внешнего плеча; длинное/средней длины
внешнее плечо
• Сочленение (Forestadent) на внутренней дуге, на стороне внешнего плеча средней

ДЛИНЫ
Дистализация моляров с помощью асимметричной лицевой дуги (рис. 14.24)

Дистализация осуществляется вдоль длинного внешнего пле"Ча
Вдоль короткого внешнего плеча дистализация не проводится
За счет имеющегося на внутренней дуге сочленения (на стороне, вдоль которой
дистализац ия не проводится, или внешнем плече средней длины) эксцентрическая
нагрузка может нейтрализоваться. Эксцентрическая нагрузка возникает в процессе
ротации моляров и способствует снижению эффективности лицевой дуги
Прикладываемая нагрузка составляет 4-5 Н
Описание двухфазовой методики см. выше (рис. 14.23)
Шапочка с подбородочной пращой

• Составные части:
- теменная тяга
- подбородочная. каnпа
- тяги
• Принцип действ ия: препятствует чрезмерному росту нижней челюсти и благо

творно влияет на вертикальные параме тры
Маска Delaire (см. рис. 14.26)

• Составные части:
Маска, которая накладывается экстраорально на область подбородка и/или лба;
с помощью резиновой тяги соединяется с внутриротовым аппаратом (пластинка,
брекет-система)
Рис. 14.25. Шаnочка с подбородочной nращой.


Рис. 14.26. Маска Delaire.
о Прющип действия:
- формирование верхнечелюстного комn л екса в сагиттальном направлении, ме
зиализ ация зубного ря да верхней чел юст и
о По каза ния :
- прогенические признаки (nсевдоnроrсния , обратное перекрытие фронтальной
группы з убов)
- расщелины
Лингвальная/нёбная дуга
Лингвальная/нёбная дуга фиксируются с помощью специальных замковых креnлений

на металлических кол ьцах (моляры) .
Таблица 14.38. Клиническое пр именение лингвальной/нёбной дуги
Д у га Вари анты перемещения
Транспалатина л ьная Двусторонняя дистализация, двустороннее расширение, пово

дуга (ТРА) рот корней
Лингвальная дуга Фиксация моляров, сохранение опорных зон, двустороннее
расширение, двусторонняя дистализация
Quadhelix/Bihelix Одно- и двустороннее расширение, односторонняя дистал иза

ция, поворот корней, одно- и двусторонняя дерстация
Nance До п олнительная фиксация для моляров, особенно после про

ееденной дистализации (опора на нёбо)
Рис. 14.27. Quadhelix, вид снизу.

545
15 Стоматология пожилого во3раста
L.Prбbster
1 Геронтостоматоnоrия, или стоматология пожилого возраста, - это учение о заболева

ниях полости рта в пожилом возрасте.
Понятие геронтосmоАtатология следует отличать от таких понятий, как геронтология

(наука, изучающая соматическне, психическне и социальные аспекты процессов ста
рения), а также гериатрия (учение об особенностях болезней старческого возраста,
методах их лечения и предупреждения).
• Цели:
- Поддержание и улучшение физиологии полости рта
- Создание благоприятных условий для nротезирования под nрофессиональным
контролем адекватной гигиены полости рта
Стоматологическое обслуживание пациентов nожилого возраста должно осуществ

ляться в рамках так называемого ситюптич еского лечения, которое является частью
современной методики стоматологической помощи , нацеленной на оптимальный,

адекватный для каждого конкретного пациента результат лечения. Это подразумевает,
наря:ду с ортопедическнм обслуживанием, тщательную профилактику, регулярную
диспансеризацию и поддерживающую терапию. Зачастую это становится возможным
только в ходе совместной работы со специалистами других областей медицины.
15.1 Специфическая симптоматика и дифференциальная

диагностика
15.1.1 Изменения слизистой оболочки полости рта

• Обусловленное возрастными изменениями замедление клеточного обмена приво
дит к сокращению количества клеток , следствием чего являются:
- истончение и снижение ороговения э пителиального покрова
- истончение подслизистого слоя
- потеря эластичности мягких тканей

- nонижение устойчивости мягких тканей к протезному базису
• Общая дегидратация организма в старческом возрасте совместно со снижени
ем качества и количества слюны (сухость полости рта) приводит к понижению
устойчивости слизистой оболочки к механическим , термическим, бактериальным
и химическим раздражителям .
• Количество слюны сокращается, вязкость, за счет увеличения содержания муцина ,

повышается . Это создает неблагаприятные условия для функционирования в по
лости рта протезных конструкций.
• рН-показатель слюны повышается : это способствует приросту стафилококковой
микрофлоры , а также гриба Candida alblcans (молочница) и колибактерий; процес
СЪ! образования и отложения на поверхности зубов налета интенсифицируются , что
создает благоприятные условия для развития кариеса корня, заболеваний nародонта
и протезного стоматита
• Предраковые состояния полости рта: лейкоплакия, белесые бляшки на поверхности

слизистой оболочкн - см. главу 8.
546 15 Стом атол оги я п ож ил ого возраста

15.1 .2 Сухость полости рта (ксеростомия) и нарушения
вкусовой чувствительности
• Кс еро сто м и я зачастую является побочн ым эффектом ряда ле кар ст в енн ых пре
п а р атов , так называемых «анти-препаратов» , таких как антидеnрессанты, анти
гистаминные nрепараты и т.д . :
- блокаторы а-рецепторов
- nротивоаллергические n р еnараты
- антиаритмические nрепа раты
- антихолинергические препараты
- антидепрессантьr
- проти ворвотные преnараты
- антигипертензивные п р епар аты
- противосудорожные препараты
- п ротивоукачивающие средства
- антипаркинеоми ч еские препараты
- антипсихотические п репараты
- анкеполитики
- средства, снижающие аппетит
- бронходилататор ы
- диурети ки
- наркотические анальгетики, анальrетики центрального действ ия

- седати в ные пр ела р аты
- спазмолитики
- транквил и зато р ы
• Нару шения вкусовой ч увствител ьности как побочное д ействие сл еду ющих
п р епаратов :
- антиаритмиqеские средства
- антипаркинсонические средства
- психотропные средства
• Сухость полости рта может наблюдаться также в кач естве сопутству ющего Сltмп
то м а ря да си стемны х заболе ваний :
- инфекцион н ые заболеван ия
- сахарный и несахарный диабет
- холера
- хронический нефрит
- авитам и нозы
- уремия
- синдром Шеrрена
- опухоли ствола головного мозга
• Прочие мультифакториальные нарушения, сопровождаемые сухостью полости

рта:
- жжение полости рта, языка
- нарушения вкусовой ч увствительности

- трещин ы слизистой языка, губ
- затрудненное самооч ищение полости рта
- nрирост микрофлоры (кариесогенной мик р офло р ы и грибов Candida alblcans)

- затрудненное глотание
- снижение зашитной функции слизистой оболочки

- ухудшение адrезии пр отезных конструкций
15.1 Специфическая симптоматика и дифференциальная диагностика 547
15.1.3 Изменения твердотканных структур полости рта
• Прирост твердотканной субстанции зуба с течением времени за счет заместитель
ного образования вторичного дентина при участии одонтобластов
• Сокращение объема пульповой камеры и nonepetrнoгo сечения дентинных каналь
цев, а за счет этого - снижение прозрачности зуба при одновременном усилении
интенсивности желтого и желто-коричневого оттенков
• Эмаль становится стекловидной , иногда приобретает оранжевый оттенок
• Окрашивание зубов обусловлено отложением красящих лигментов различного про
исхождения (чай, кофе, никотин/смолы) на nоверхности зубной эмали, обнаженного
дентина, в трещинах или кариозных дефектах
• Изме1-1енuе формы зубов происходит в процессе физиологической стираемости ,
эрозии (особенности чистки зубов, пережевывания пищи, nривычка скрежетания
зубами, жевание табака, условия профессиональной деятельности):
- стирание режущих краев и бугров
- обнажение дентина
- сколы режущих краев
- клиновидные дефекты
- плоскостное стирание или э розия вестибулярных или язычных nоверхно-
стей
- апроксимальное стирание сnособствует увеличению площади контактных nо
верхностей
• Ретракцuя десневага края (преимущественно воспалительного характера) при
водит к обнажению шеек и фуркаций зубов, а также к удлинению клинических
коронок с образованием открытых межзубных nромежутков
• Формирование благоприятных условий для скопления зубных отложений и разви
тия кариеса корня
• Проrрессирующая со временем nотеря зубов

• Изменения положения зубов, такие как смещение, наклон, поворот вокруг оси
и выдвижение, при наличии дефектов в зубном ряду, заболеваниях пародонта
и дисфункциях
15.1.4 Изменения пародонта

• Собственно возрастных (старческих) пародонтопатий не существует
• Рецессию десневого края (атрофию) н е следует рассматривать как возрастное
явление - изменения пародонтального комплекса, как правило , обусловлены вос
палительными процессами
• У пожилых людей, помимо гингивита, в большинстве случаев наблюдается паро

дентит с признаками деструкции альвеолярной кости
15.1.5 Изменения ВНЧС и зубачелюстной системы в целом

• Изнашивание структур ВНЧС (диск, хрящевая ткань, костная ткань, синовиальная
жидкость и связочный аппарат) обусловлено повышением нагрузки при парафунк
циях, потере межальвеолярной высоты
• Уплощение nоверхности мыщелков и суставных ямок , истончение диска, умень
шение суставной щели
• За счет дистрофического характера nатологических nроцессов в суставе - обрат
ное развитие с поJIНым восстановлением до физиологической нормы практически
невозможно
• При nотере зубов отмечаются вторичные изменения ВНЧС

548 15 Стоматология пожилого возраста

• Возрастные изменения мускулатуры очень индивидуальны, в целом отмечаются
атрофические явления, сопровождаемые уменьшением поперечного сечения мышеч
ных волокон , разрастанием интерстициальной жировой ткани и увеличением доли
коллагеновых волокон, что в результате nриводит к снижению мышечной силы
• Вследствие потери зубов развивается функциональная атрофия жевательной мус
кулатуры, а это влечет за собой снижение силы жевательного давления
• Мышечная деятельность может быть нарушения в результате ряда специфических
патологий: апоплексия, myasthenia gravis, рассеянный склероз, гипертиреоидизм,
болезнь Паркинсона, ми атрофия, миотония, опухоли головного мозга, последствия
лечения опухолевых процессов (облучение, резекция)
15.2 Особенности диагностики
15.2.1 Анамнез
• Первичная информация собирается с помощью опросных листов
• Уточнение анамнеза осуществляется в процессе ли чной беседы с пациентом
• Необходимо собрать общий и специальный анамнез заболевания (табл . 15.1)
• Планирование лечения осуществляется после оценки физического и психического
статуса nациента

• Внешнее (внеротовое) обследование: асимметрии, пальпация лимфоузлов, чув
ствительность (n. trigeminus), подвижность нижней челюсти, nальnация BfiЧC ,
осмотр кожных покровов лица, красной каймы губ и углов рта
• Обследование полости рта: слизистая оболочка полости рта (систематическое
обследование слизистых оболочек имеет чрезвычайно важное значение для диаг
ностики опухолевых процессов!), губ, языка, нёба, миндаJiин, глотки, количество
и качество слюны
Таблица 15.1 . Сбор общего и специального анамнеза заболевания

Общий анамнез
• Динамика состояния здоровья за последний год
Срок проведения последнего медицинского обследования
• Наличие системных хронических заболеваний
• Лечебные медицинские вмешательства
• Принимаемые в настоящее время nрепараты
• Перенесенные заболевания
• Аллергии
Заболевания сердечно -сосудистой системы
• Диабет, гормональные нарушения
Ревматические заболевания
Зависимость(алкоrольная,никотиновая,медикаментозная)
• Особенности питания
Специальный анамнеэ
• Причина визита к врачу-стоматологу
• Наличие зубной боли
Наличие болезненности десен
• Боль в области ВНЧС и жевательной мускулатуры
• Боль в области головы, шеи, nлечевого пояса
• Уровень гигиены поnости рта
• Последнее стоматологическое вмешательство (когда, по какой причине)
Срок службы имеющихся в nолости рта nротезных конструкций
15.3 Особенности лечения 549
о Обследование зубов: зубной статус , наличие кариозных nроцессов , реставраций
(пломбы , коронки , мостовидные конструкции, nротезы) , стирание, эрозии и кли
новидные дефекты
о Обследование парод онталь но го комплекса (см. гл . 7): глубина зубодесневых
карманов , степень nодвижности, пародонтальиые индексы (индекс кровоточивости,
индекс гигиены , CPJТN) и поражение фуркационных зон
о Фу нкционал ьный статус (см. гл . 13 ): изуче!fие о к клюзионных взаимоотношений ,
статическая и динамическая окклюзия , наличие преждевременных контактов ,
нарушение скольжения , дезоr<клюзия , снижение межальвеолярной высоты (вер
тикального размера) , характер открывания полости рта , пальпация и аускультация
внчс
15.2.3 Рентгенологическое обследование

о Обзор с nомощью nаЕюрамной рентгенографии
о Полный стоматологический статус или прицельная рентгенография по методу
nрямого угла требуются для дальнейшего , более детального изучения и выявления
nериапикальных процессов, кист, ретинираванных зубов , остатков корней, линии
альвеолярной дуги , nодлежащих удалению зубов , прочих nатологических измене
ний (опухоли , конкременты слюнных желез) , кариозных процессов , качества э ндо
донтиqескоrо лечения , штифтовых конструкций , границ реставраций и коронок
о При необходимости - направление в сnециализированную клинику
15.3 Особенности лечения
15.3.1 План лечения - взаимоотношения врач-стоматолог/семейный

врач/пациент
При планировании лечения в nервую очеред ь следует ориентироваться на потребно
сти и пожелания самого пациента. При этом важнейшее значение приобретают кон
троль за состоянием гигиены лолости рта и оценка субъективной готовности и заин
тересованности пожилого пациента , а также объективных возможностей и навыков .
Сотрудничество с домашним врачом позволяет врачу-стоматологу осуществить после·

дующее наблюдение, тем самым сделать лечебный nроцесс более индивидуальным.
-------------------------------------111
Премедикация
о Седация: при деменции , нарушениях психики , кортикальной атрофии или npo-
rpeccиpYJQIЦeм церебросклерозе
• Бензодиазепины:
- при пероральном введении риск побоqных эффектов минимален (1 0-15 мт океа
зелама пераральна за полqаса до начала лечения)
- диазеnам трансформируется в nечени в ряд активных форм , у пожилых людей
имеет более длительный период выведения из организма (до 90 ч)
Ввиду возможности nролонгированного действия лекарственных препаратов или про
________________________________...
явления идиосинкразических реакций после проведения медикаментозной седации
nожилой пациент должен в течение 24 ч находиться под присмотром членов семьи или
обслуж и вающего медперсонала.
550 15 Стоматопогия пожипого возраста

• Антибактериальная профилактика у ряда пациентов с факторами риска: см. раз
дел 16.1.11
Предупреждение неотложных состояний

• Прием пациентов , страдающих инсулшюзависимым диабетом, следует назначать
на первую половину дня (дополуденное время) (уровень инсулина в крови еще
не достигает максимума). Пациент должен хорошо позавтракать и принять необ
ходимые медикаменты.
• Пациенты, страдающие стенокардией, долж ны иметь при себе арепарат нитро

глицерина; при возможном возникновении стрессовой ситуации за 3- 5 мин до на
чала лечения необходимо принять 0,3-0,4 мг арепарата сублингвально .
• Антикоагулянты (производные кумарина , ацетилсалициловая кислота): перед
проведением хирургического вмешательства следует проконсультироваться с ле
чащим врачом с тем, чтобы к началу операции установить дозу антикоагулянта

в крови.
• В период проведения курса химиотерапии повышается риск развития кровоте

чений, наблюдаются нарушения ранозаживления , nоэтому любое хирургическое
вмешательство следует проводить только после nредварительной консультации
с лечащим врачом.
• После перенесенного инфаркта миокарда!голов11ого мозга обширные стоматоло

гические вмешательства следует назначать не ранее чем через 6- 8 мес. , раньше
только с согласия лечащего врача.
• У nациентов, страдающих атеросклерозом, сахарным диабетом, гиnертонией,

ожирением или nеренесших инфаркт, риск развития цереброваскулярноrо инсуль
та в ранние утренние часы максимален. По этой причине прием таких пациентов
следует назначать на позднее дополуденное время.
• На деятельность искусстветюго водителя сердечного ритма могут оказывать

влияние электромагнит ные колебания , возникающие от электрохирурrической
апnаратуры, ультразвукового скейлера, электромоторов (микромотор, стоматологи
ческая установка) . Однако современные водители ритма менее уязвимы. Следует
внимательно ознакомиться с инструкцией по эксплуатации или проконсультиро
ваться с производителем апnарата.
• В период проведения длителыюй ст ероидиой терапии nеред проведением обшир

ного вмешательства, возможно, потребуется дополнитель ное назначение лечащим
врачом-специалистом стероидных препаратов .
• Местные анестетики при лечении пожилых пациентов следует тщательно под

бирать и доз ировать :
- nри наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний вводится не бо
лее 0,04 мr адреналина (в качестве вазоконстриктора) (эта доза соответствует
2,5 карпулы по 1,8 мл nри содержании эпинефрина в соотношении l: 100 000)
- аналогичная дозировка соблюдается и в отношении пациентов, принимающих
~-блокаторы , во всяком случае , не доnускается ее превышеиие
Важно : опасность стимуляции блуждающего нерва с развитием брадикардии
и nадением артериального давлени я .
15.3.2 Особенности профилактики

Особое внимание: nрофилактика развития кариеса корня и заболеваний пародонта
• Индивидуальная nрофилакт11ка: инструктаж и мотивирование nациента к со
блюдению гигиены полости рта с учетом мануальных навыков и психического
состояния
• Индивидуальная гигиена полости рта:
- рекомендуется упрощенная техника чистки зубов (метод Bass) с исnользовани
ем щетки с короткой головкой , закругленной щетиной и удобной ручкой либо
электрической зубной щетки (например , Oral В)
- применяются фтор- или хлоргексидинсодержащие пасты (nри исnользовании
последних возможно nоявление обратимого коричневатого окрашивания зубов
и изменения. вкусовой чувствительности)
- для проведения гигиены межзубных nромежутков лучше всего исnользовать
регулируемые по размеру межзубные ершики (Curaprox) - зубная нить (супер
флосс) nри ограниченной моторной деятельности у пожилых людей менее пред
почтительна
- все мероприятия по проведению индивидуальной гигиены полости рта следует

продемонстрировать пациенту и nроконтролировать качество проведения
• Механическая чистка зубов дополняется медикаментозной обработкой полости

рта раствором хлоргексидина (0,1%) (побочный э ффект: обратимое коричневатое
окрашивание зубов , изменение вкусовой чувствительности) ; фторсодержащими
растворами (0,2% NaF), которые могут использоваться на nротяжении 1- 2 нед. ,
альтернативу составляют фторсодержащие гели (1 25% фтора) , наносимые на nо
верхность зубов nутем втирания или с помощью мягких калп , в течение 2 нед.
• При nроведении регулярных nрофилактических осмотров (каждые 3- 6 месяцев)
осуществляются удаление зубного налета и камня , фторирование с помощью лаков
или апnликации хлоргексидинсодержащих средств
• Дополнительные меры при ксеростомии :

- реrушrрная гигиена полости рта
- жевательная резинка без сахара для стимуляции слюноотделения

- обработка слизистой оболочки увлажняющими гелями с содержанием лактопе-
роксидазы/глюкозоксидазы (Oralbalance, Laclede, Gardena, США) и сnециаль
ными ополаскивателями (Biotene, Laclede)
- nрофилактика развития кариеса корня: аnnликации хдлорrексидинсодержащих
лаков (например , Cervitec, Vivadent, Ellwangen) курсами через каждые 3 месяца
15.3.3 Консервативное n ечение

Лечение кариеса
• Распространенные активные кариозные процессы в nожилом возрасте встречаются
редко
• Зачастую наблюдаются непроrрессирующие nигментированные участки nоражения

эмали («неnроrрессирующий кариес»)
• До терапевтического вмешательства необходимо nровести тщательное клиническое
обследование
• Для предупреждения расnространения кариоз ного nроцесса важное значение имеет
контроль гигиены (гигиенические индексы)
• За счет обнажения корневых поверхностей nри рецессии десневого края (как nра
вило, воспалительного характера) кариес корня встречается чаще
• При ксеростомии формируются благоnриятные условия для дальнейшего проrрес
сирования кариозного nроцесса на корнях зубов
• Активный кариес корня: дефекты, имеющие желтоватую или светло-коричневую
окраску, при зондировании - мягкую консистенцию
• Неактивный кариес корня: дефекты , имеющие коричневую или черную окраску,

при зондировании, чаще всего, гладкую и nлотную поверхность

• При проведении регулярного контроля гигиены (количество налета) активная
форма кариеса корня может быть приостановлена, таким образом, прибегать
к инвазивной пломбировочной терапии не потребуется (исключение: эстетические
nоказания)
• При значительной убыли твердых тканей пломбирование дефектов необходимо
• Кислоп10е травление финированных эмалевых краев сформированной полос
ти, при глубоких дефектах - аппликация препаратов Са(ОН) 2 на дно полости,
обработка поверхности дентина адгезивной системой, пломбирование компо
зитными пломбировочными материалами (например, Syntac/Tetric; Vivadent,
Ellwangen)
• Тотальное травление эмали и дентина , пломбирование комломерами (например,
Prime Bond/Dyract DeTrey, Konstanz)
Эндодонтия
• Уменьшение объема пульповой камеры и сужение просвета корневых каналов за
счет отложения вторичного дентина при хроническом воздействии экзогенных раз
дражителей (обнаженный дентин, кариозный nроцесс) , что значительно ухудшает
доступ к проведению эндодонтических манипуляций
• Кариес корня и обнажение nри этом дентиннога слоя не является обязательной
nредпосылкой к возникновению эндодонтических осложнений при условии, что
своевременно nроводился комплекс необходимых профилактических мер
• Эндодонтическое лечение пожилых людей осуществляется в полном соответствии
с принцилами эндодонтического лечения у взрослых
• Возраст не оказывает влияния на прогноз эндодонти ческоrо лечения (исключение:

прямое покрытие nульnы)
Лечениезабоnеванийпародонта
• Цель состоит в устранении бактериального налета и контроле уровня гигиены
с тем, чтобы предупредить развитие восnалительных процессов (гингивит и па
родонтит)
• При прогрессирующих явлениях nроводится nародонтальное хирургическое вме
шательство по общеnринятым принципам
• Возраст не является противопоказанием к проведению пародонтального хирур
гического вмешательства (при соблюдении всех общих принцилов оперативного
вмешательства)
• При наличии сложностей nроведения индивидуальной гигиены вводится рас
ширенная программа диспансеризации, включающая nрофессиональную чистку
и профилактику (см . выше)
• Консервативные мероприятия, включающие удаление поддесневых зубных отло
жений (глубокий скейлинг), за счет своей эффективности в большинстве случаев
считаются тераnией выбора
15.3.4 Хирургическое nечение

• Возможность оперативного амбулаторного вмешательства должна предва
рительно обсуждаться с семейным врачом/терапевтом, в сомнительных случаях
пациент наnравляется в специализированную клинику.
• Местная анестезия:
- дозировка препарата должна соответствовать возрасту nациента (табл. 15.2)
- у пациентов , принимающих ингибиторы МАО (монаминоксидаза) (антидеnрес-
санты) или трициклические антидеnрессанты , от введения адреналина в качест-
15.3 О собе н н ости леч е ни я 553
Таблица 15.2. Максимал ьн о допустимы е дози ров ки п риме няемых в пра ктике местны х
а н е стети ков
Максимально д. опустимые дозировки
Фирменное с содержанием без содержания

Действующее
название ваэоконстриктора ваэоконстриктора
вещество
препарата
мг/кгмас- мr/кrмас-
мг (абс.) м г (абс.)
сытела сытела
Л идока и н 500 7 200 3

П рилокаин 600 9 400 б
М е пи в а каин 500 7 300 3

А рти ка и н Улы ракаин 500 7 300 4
Здоровый Пожилой Здоровый Пожилой
человек человек ч еловек человек
Лидокаин , 2о/о 25 МЛ 15 мл 10мл 5 мл

П рилока и н , 2% З О мл 17 мл 20мл 12мл
Мепивак а ин , 2% 25 мл 15 мл 15 мл 10 мл
Арти ка и н Улыр ака и н Д-С (4%) 1 2м л 8мл

Ул ырака ин Д-С форте 1 2м л S мл
в е вазоконстриктора следует отказаться (важно : внезапное повышение артери

ального давления)
• Удаление зубов
• Подготов ка к протезирован ию, формировани е протез ного л ожа (см. р аз
дел 9.10)
- соответствующие мероприятия при проведении оnерации удаления зубов (сши-
вание межзубных сосочков , остеопластика)
- удлинение или устранение уздечек губы , щеки, яз ыка
- иссеУение «болтающегося гребня» , фиб ром и зкзостозов
- сглаживание острых костных выстуnов
- углубление дна полости рта

- вестибулопластика, как прави л о , в комбинации с операцией постановки зное-
сальных имплантатов (при участии врач а-специалиста)
- при прогреесирую щей атрофии нижней челюсти - перемещение нервных струк
тур (при участии врача-специалиста)
- аугментация (при участии врача-специалиста), например, аутогенной костной
ткани в ходе операции имплантации , поднятия дна пазухи
• Относительное или абсолютное (за счет аугментации аутогенного , гомо- или ге
терогенного материала) увеличение высоты альвеолярного гребня без постановки
зноесальных имплантатов создают благоприятные условия для протезирования
лишь в маргинальных отделах и не рекомендуются к проведению.
Протезирование на имплантатах
• По ка з ания:
- прогрессирующая атрофия беззубой нижней челюсти
- дефекты челюстей после перенесенных травм , резекции опухолей
554 15 Стоматология nожилого возраста

- отсутствие необходимых условий для фиксации съемных протезных конструк
ций
- несъемное протезирование концевых и включенных дефектов зубных рядов.
Каких-либо возрастных ограничений для проведения имплантации зубов не су
ществует - исключить возможность проведения имплантологического лечения
могут только биологические nротивопоказания. По этическим соображениям
руководствоваться ожидаемой продолжительностью жизни пациента для при
нятия решения о nроведении имплантологического вмешательства не следует.
• Противопо каз ани я к проведению операции имплантации:
- недостаточность костной ткани (количество и качество)
- отсутствие мотивации со стороны самого пациента
- неудометворительная гигиена nолости рта
- тяжелые системные заболевания (например, диабет)

- алкогольная , наркотическая и никотиновая зависимость
- психические расстройства
15.3.5 Ортопедическое лечение

• Фун кционал ьная значимость n ротез н ых конструкци й убывает в следующей
последовательности: с опорой на пародонт - с пародонтально-гингивальной опо
р ой - с опорой исключительно на слизистую оболочку. Чем ниже функцио н альная
з н ачимость конструкции, тем сложнее для лациента протекает процесс адапта ции.
Масштабные изменения особенно тяжело воспринимаются пациентами пожилого

возраста по причине снижения адаптационных способностей организма
• Успех ортоnедического лечения зависит от качества пародонтологической, эндо
донтической п одготовки, состояния гигиены полости рта пациента, а также п од
держивающей терапии и диспансерного обслуживания
• Пр и ащипы nрот ез ирования в пожи лом в озр асте :
- простотаэксллуатации
- высокий уровень стабильности

- благоприятные условия для п оддержания гигиены
- проспективное nланирование конструкции - возможность усовершенствовани я
- адекватная эстетика
Эксплуатация протезной конструкции

• Правильная э ксnлуатация, nочинка, усовершенствование и реконструкцИя протеза
способствуют адаптации к меняющимся со временем анатомическим условиям
в полости рта
• Удаление одних опорных зубов и включение в мостовидную конструкцию друтих

в кауестве дополнительных (промежуточных) опорных элементов
• Починка облицовки : прямым способом, с nомощью комnозита (Silistor, Heraeus
Kulzer); непрямым способом: литье , адгезивные виниры
• Активация соеди нител ьных элементов
• Починка/замена соединительных элементов
• Изготовление коронок с nоследующим включением их в уже существующую
конструкцию
• Восстановление контакта телескопических коронок (трения) с помощью специ

альной пластмассы (FGP, Bredent) или введение в конструкцию удерживающих
элементов фабричного nроизводства (Quick-tec; Si-tec, Gevelsberg)
• С целью фиксации расширенного/реконструированного/нового съемного протеза
осуществляется пришлифовка аттачмента на существующем несъемном п ротезе
15.3 Особе н ности лечения 555
• Перебазировка:
- мягкая перебазировка прямым методом обладает непродолжительиым эффек
том и применяется с целью подготовки тканей полости рта перед получением
окончательного слепка либо в случае экстренной необходимости
- жесткая перебазировка прямым методом целесообразна при наличии небольша
го базиса (например , с помощью GC Re line)
- мягкая перебазировка непрямым методом в качестве перманентного мероприя
тия не показана
- непрямая жесткая перебазировка является методом выбора

• Перебазировка с целью формирования нового протезного базиса
• Расширение зубного ряда съемного протеза
Несъемное протез ирование

• Наиболее высокий уровень функциональности
• По сравнению со съемными конструкциями более благоприятные условия для
поддержания гигиены полости рта
• Требуется предварительная санация полости рта (пародонтологическая, эндодон

тическая подготовка)
• Поскольку жевательная функция сохраняется даже после потери моляров (теория
укороченных зубных рядов по Kayser), но при условии сохранения минимум 4 пар
антагонистов, цель ортопедического лечения ограничивается потребностями па
циента
• Парагингивальное препарирование зубов nри наличии длинных клинических ко

ронок зачастую проблематично - наряду с этим супрагингивальное расnоложение
края искусственных коронок позволяет более тщательно контролировать уровень
гигиены полости рта
• При планировании мостовидных конструкций закон Ante (полное соответствие

площади пародонтальной поверхности подлежащих замещению зубов площади
пародонтальной поверхности оnорных зубов) более не с<tитается обязательным
существенным является отсутствие патологических изменений в структуре паро
донтаи сохранение в здоровом состоянии опорных зубов, в этом случае достаточно
50% соответствия- площадей пародонтал ьной поверхности
• При планировании консольного мостовидиого протеза размер навесной части (кон
соли) , как правило , соответствует ширине nремоляров. При наличии антагонирую
щего полного съемного протеза допускается увеличение размера консольного звена
вдвое (2 премолярные ширины) . Для фиксации требуется не менее двух оnорных

зубов . Оnорные зубы необходимо препарировать с мезиальным наклоном , при этом
минимальная ширина ступени должна составлять 4 мм , а угол конвергенции ::;6°,
при необходимости формируются ретенциокные бороздки. В качестве материалов
для мостовидных протезов , с точки зрения оптимальной прочности, наиболее nред
почтительными являются сплавы из неблагародных металлов . Площадь поперечно
го сечения соединительного элемента (между опорной коронкой и промежуточной
частью) составляет ::::_3 мм2
• Адгезивный мостовидный протез представляет собой атравматичный (неинвазив
ный) вариант моставидных конструкций, который можно изготовить без проведе
ния анестезии , достигая nри этом приемлемого уровня качества протезирования .
При наличии различной степени патологической подвижности оnорных зубов

следует иметь в виду высокий риск неудачиого исхода ортопедического лечения
• В качестве опоры для несъемной протезной конструкции можно использовать
зноесальные имnл антаты в необходимом количестве
556 15 Стоматология nожилого возраста

Съемное проте э ирование
• По каза ния :
Неудовлетверительное состояние сохранившихся в nрикусе зубов (одно- или дву
сторонние концевые дефекты , отсутствие дистальных оnорных зон, необходимость
в создании окклюзионной опоры для антагонистов , недостаточное количество
оnорных зубов , неблагаприятная тоnография опорных зубов) , неблагаnриятное со
отношение дл ины коронкавой и корневой частей опорных зубов , неясный проrноз
в отношении состояния опорных зубов (возможность последующего иреобразо
вания конструкции), дефекты альвеолярного отростка, социальные (финансовые)
причины , пожелание самого пациента, неблагаприятное физическое и ли психиче
ское состояние пациента .
• Проти воп оказан ия:

Отсутствие сотрудничества со стороны самого пациента , негативное отношение
к протезным конструкциям , отсутствие заинтересованности пациента в сохранении
оставшихся зубов, неудовлетворительная гигиена полости рта , прогрессирующие

патологии nародонта , неблагаприятный прогноз , гингивит и пародонтит, повышен
ная кариозная активность, наличие кариозного nроцесса на опорных зубах , тяжелое
общее состояние nациента .
Планирование и принципы конструкции частичных съемных протезов
8 Главн ы й n рин ц и п : функци о на л ьность nрев ы ше эстетики!
• В первую очередь оцениваются статические и динамические критерии , и только

потом , nри необходимости , осуществляются их модификации в соответствии с эс
тетическими потребностями
• Основное правило заключается в стремлении к максимально возможной площа
ди оnоры , оси опоры = оси вращения должны располагаться по периферии и не
должны проходить через базис проте з а ; часть протеза, замещающая включенный
дефект, должна иметь приближенную к базису опору, концевой дефект - удаленную
от базиса опору
• Требования к кламмерам: опорная , удерживающая функции , реципрокный эффект,
пассивность , распределение нагрузки , корпусный охват опорных зубов
• Указания по подбору кламмеров : Е-кламмер nри з амещении включенных дефек
тов кольцевой кламмер всегда nрименяется на диеталь но расnоложенных молярах
и отклоненных от основной оси оnорных зубах , кламмер Bonwill используется
в качестве удаленной от базиса конструкции на протезах для замещения кон
цевых дефектов, а также для фиксации при з амещении включенных дефектов ,
G-кламмер («обратного действия») - при протез ировании концевых дефектов
и дефектов фронтальной груnпы для смещения верхнего плеча в диетальном
• Указания по конструированию протез ного базиса :

- небольшие соединительные элементы должны быть жесткими , не должны nре
пятствовать нормальному положению языка ; необходимо стремиться к благо
nриятному, с точки зрения поддержания гигиены , их расположению
- массивные соединительные элементы также должны быть жесткими , обесnечи

вать равномерное распределение нагрузки, не влиять на физиологическое поло
жение и моторику языка ; они должны расnолагаться симметрично , с минималь
НЪIМ отстуnом от десневого края 5 мм

• Конструкционные элементы:
- верхняя челюсть: трансверзальный бюгель, подковообразный соединительный
элемент и секционная пластина
- нижняя челюсть: в большинстве случаев используется сублингвальный бюгель ,
очень редко, при лингвальном наклоне фронтальной группы зубов или исполь
зовании протяженных кламмеров, - вестибулярный бюгель
• Конструкционные принцилы базисных элементов:
- базис протеза для замещения включенных дефектов не должен создавать помех
для поддержания гигиены , апроксимальные промежутки должны иметь выпук
лую форму; часть базиса, покрывающая беззубый альвеолярный отросток, фор

мируется в соответствии с требованиями э стетики и фонетики
- с целью оmималыюго расnределения нагрузки необходимо стремиться к мак
симальному расширению площади поверхности базиса; на верхней челюсти он
должен охватывать верхнечелюстную бугристость, на нижней - ретромандибу
лярный треугольник
Комбинированное несъемно-съемное протезирование

• Показаинем к изготовлению комбинированной несъемно-съемной протезной кон
струкции является невозможность несъемного протезирования по причине отсут
ствия опорных зон и при условии предварительной пародо нтологической санации

полости рта.
• Телескопическая nротезная конструкция - наиболее благоприятный вариант, по

скольку не исключает возможность дальнейшего rrреобразования ; благоприятен
с точки зрения поддержания гигиены полости рта , обладает достаточной стабиль
ностью и необходимой удерживающей, опорной и направляющей функциями.
Недостатки связаны с большими издержками и, иногда, недостаточным уровнем
эстетики по причине массивности телескопических коронок.
• Коронки и мосты с замковыми креплениями за счет высокого уровня э стетики

предпочтительны (фронтальная группа).
• Адrезивные замковые крепления представляют собой альтернативный, атравма
тичный вариант протезирования , однако могут быть зафиксированы только на ин
тактной эмали опорных зубов и сегодня должны рассматриваться только в качестве
экс периментальной методики .
Полное съемное протезирование

• Временные протезы по Marxkors: простейший пластмассовый протез, который
является переходным вариантом к полному съемному протезу; конструкция вклю
чает гнутые удерживающие элеме нты, которые, во избежание горизонтальной

нагрузки, не следует располагать по экватору зубов. Базис конструируется ана
логично базису полного съемного протеза. С целью сохранения вертикального
размера по возможности следует обеспечить оптимальный окклюзионный контакт
антагонистов. Поэтаnный переход к полной съемной конструкции способствует
процессу адаптации.
Перекрывающий протез: изготавливается с целью сохранения нескольких остав

шихся зубов, сократив тем самым атрофические процессы костной ткани. Имею
щиеся в наличие зубы или корни зубов должны предварительно подготавливаться:
телескопические коронки с упругой фиксацией, штифтовые каппы, шаровидный
анкер или ретенционные цилиндры. Формирование базиса осуществляется по ана
логии с полным съемным протезом, при этом необходимо предусматривать после
дующее расширение конструкции .

• Полный съемный протез: у пациентов пожилого возраста зачастую возникает
необходимость обновления уже существующей nротезной конструкции, nри этом
приходится сталкиваться с проблемой адаптации. По этой nричине в случае, если
в целом протез устраивает пациента, стоит стремиться лишь к модернизации уже
существующей конструкции. Изменения не должны носить радикального харак
тера. В некоторых случаях допускается временная перебазировка (на срок около
2 нед.) с целью проспектинной диагностики. Значительные изменения вертикаль
ных размеров должны осуществляться поэтапно , с применением съемных капп.
При крайне неблагаnриятных анатомических условиях (атрофии костного гребня)

необходимо изготовить функциональный слепок челюстей (ЕХ-3 N) . В случае, если
лечение с применением nолной съемной протезной конструкции не увенчалось
успехом, что особенно касается нижней челюсти, стоит оценить возможность
имплантологического вмешательства (протезирование на имплантатах , например,
с применением балочного соединения).
• Гигиена nротезных конструкций: съемные nротезы после каждого nриема пищи
необходимо nромывать в проточной воде и, по возможности, механически очищать
с помощью щетки . Ежедневно, минимум l раз в день, следует проводить тщатель
ную чистку протеза щеткой (самый лучший вариант - сnециализированные nро
тезные щеточки) и чистящими средствами (ядровое мыло или средство для мытья
посуды). Специализированные чистящие средства , содержащие компоненты для
удаления зубного камня, также рекомендуются к применению (Curaden). Традици
онную зубную пасту, по причине абразивнести содержащихся в ней компонентов,
применять не следует. Во избежание повреждения протеза чистку его следует
проводить в наполненной водой или выстланной тканью раковине. При ограниче
нии моторной функции используются щетки, снабженные вакуум-присосом для
фиксации к поверхности раковины. Очищающие таблетки могут повредить пласт
массовый корnус. Чтобы избежать нарушения первоначальной формы протеза от
пересыхания , хранить его следует во влажной среде.
Протезный стоматит
Протезные стоматиты - это различного рода воспалительные nроцессы слизистой
оболочки, признаками которых служат гиперемия и типичная локализация в области
протезного базиса. В большинстве случаев обусловлены хронической травмой или
микробной инфекцией, аллергические реакции на материал протеза встречаются
крайне редко . Выделяют три типа nротезных стоматитов:
• [тип: локализованное, точечное восnаление
- причина: тра вма слизистой оболочки
- лечение: коррекция проте зного базиса (nеребазировка , сглаживание острых вы-
стуnов), формирование правильных окклюзионных взаимоотношений
• 11 т ип: диффузная гиnеремия, часто в области контакта протезного базиса со сли
зистой оболочкой
- причина : инфекция Candida a!Ьicans
• 111 тип: папиллярная гиперnлазия с воспалением различной степени выраженно
сти , часто в области контакта nротезного базиса со слизистой оболочкой
- причина: инфекция Candida alblcans
Лечебные мероприятия при II и III типах протезных стоматитов сводЯтся к инструк

тажу по проведению гигиены полости рта и nротезной конструкции , а также назна
чению местных противогрибковых средств, например инетатиновые каnли или мазь,
наносимые на базис протеза . При выраженной nапиллярной гиnерплазии показано
электрохирургическое лечение . Раздражитель может находиться также во внутренней
структуре пластикового корпуса протеза , поэтому nосле исчезновения симптоматики
следует осуществить перебазировку.

Латеральные трещины губ (синонимы: ангулярный хейлоз или хейлит) - это
инфекционное заболевание, возбудителем которого являются грибы Candida alЬicans,
<Jаще .всего служит исходом протезного стоматита. Сопутствующими факторами
при этом служат снижение межальвеолярного расстояния (вертикального размера),
пониженный мышечный тонус , «болтающийся гребень» и западающие, влажные
уrлы рта.
Диспансеризация
• Регулярный контроль
• Мотивированне и инструктаж no nроведению гигиены полости рта
• Регулярная nрофессиональная гигиена, частота устанавливается индивидуально
• Чистка и полировка протеза
• Перебазировка (особенно при наличии жестких соединительных элементов)
560
16 Фармакатерапия в стоматолоrич ес кой практике
E.Knoii-Kбhler
С о кр ащен и я, п р ипятые в этом разделе:

в/в- внутри.венно
в/м- внутримышечно
ВД - взаимодействие с другими ЛС
ЛС - лекарственное средство
НПД - нежелательные побочные действия
ОП - ограничения приема ЛС
п/к - подкожно
ПП - противопоказания
ФД - фармакологическое действие
ФК - фармакскинетика
16.1 Антибиотики
Антибактериальные средства применяются в стоматологии в пред- и постоперацион
ном периоде в качестве профилактики, а также с терапевтической целью в дополнение
к хирургическому вмешательству (поддерживающая терапия). Введение медикамен
тозных средств (в комплексе с пероральными препаратами) осуществляется в кли
нических условиях.
16.1. 1 Общие принципы назнач е ния

• Строгое соблюдение показаний
• Показан ия п о Heimdahl и соавт.:
- острая орофациальная инфекция с тенденцией к прогрессированию или общи
ми проявлениями
- воспалительный процесс, персистирующий несмотря на оптимальное дрениро

вание и/или иссечение некротизированных тканей
- nародонтоnатии в раннем возрасте (быстро прогрессирующий пародонтит, юве
нильный пародонтит)
- инфекции любой степени тяжести у пациентов с пониженной Иммунной защи
той и риском развития эндокардита
• С целью индивидуализации лечебных мероnриятий требуется подробный анамнез
заболевани.я, медикаментозный и аллергологический анамнез
• Выписывая лекарственные средства, следует указывать действующее вещество;
фармацевт сможет в этом случае предложить наиболее подходящий по цене аре
парат
• При тяжелых или персистирующих инфекциях перед назначением того или иного
преnарата необходимо провести лабораторное исследование би.ологического мате
риала с целью составления антибиотикеграммы
• Дозировку препаратов необходимо согласовывать с такими факторами, как возраст,
масса тела, сопутствующие заболевания , взаимодействие с другими препаратами ,
беременность, период лактации
• Продолжительность лечения ориентирована на достижение клинического резул ь
тата
16.1 Антибиотики 561
• При отсуrствии эффекта лечения антибиотик следует отменить и назначить другой ,
отличающийся от nервоначального по механизму действия
• Пациента необходимо nроинформировать об эффекте и факторах риска предстоя
щего лечения
• Сл едует иметь в виду нежелательные побочные эффекты
Возможные причи н ы отсутствия э ффекта а нтимикроб н о й те ра п и и

• Нелолноценное дренировании и/или иссечение некротизированных тканей
• Резнетентнасть доминирующей микрофлоры
• Недостаточная дозировка препаратов
• Проводившиеся ранее, в течение последних 3 месяцев, курсы антибиотикатерапии
препаратами с аналогичным действующим веществом
• Несоблюдение пациентом режима приема и дозировок ирепарата
16.1.2 Лекарственные средства

Поскольку микрофлора большинства одантогенных инфекций имеет полимикроб
ный аэробно/анаэробный состав, а при прогрессировании патологического процесса
количество анаэробов существенно возрастает, для лечения орофациальных инфек
ционных процессов могут применяться исключительно пенициллины, линкозамины ,
5-нитроимидазолы и тетрациклины.
Критериями выбора арепарата-заменителя перечисленных выше групп являются
чувствительность возбудителя (по эпидемиологическим данным) , степень тяжести
заболевания, сопуrствующие заболевания, примимаемые медикаменты, а также воз
раст пациента.
16.1.3 Пенициллины
Из всех препаратов группы пенициллинов минимальная ингибирующая концентрация
(МИК) для доминирующей при одантогенных инфекциях микрофлоры в рекомендуе
мой производителем дозировке (пероральный прием) достигается только при nриеме
аминопениuиллинов. Преларатами выбора являются :
• при ин фекционных процессах легкой сте n ен и: амоксициллин
• при и н фекционны х проц е ссах ср едней сте n ени тя жести: комбинации амокси
цилл ин + клавулановал кислота = амоксиклав или ампициллин + супьбактам =
сультамициллин (амписид - пероральная форма)
ФД : амоксициллин ока.1ьmает бактерицидное действие на пролиферирующую бак

териальную флору за счет блокирования ферментов синтеза пептидогликанов бакте
риальной клеточной стенки.
ФК: при пероральном введении всасывается независимо от приема пищи >90%,

период полувыведения - 1 ч, элиминируется nреимушественно в неи з мененнам ви де
с мочой.
НПД : нарушения со стороны ЖКТ (возможен nсевдомембранозный колит), nовы

шение ферментов печени, макулезная экзантема ( «ампициллиновая сыпь») , аллер
rи'iеские реакци и. При комбинации с клавулаповой кислотой возможно развитие
холестатического гепатита, смешанных или гепатоцеллюлярных форм гепатита .
В этом случае требуется контрол ь за состоянием печени на 14-й и 28-й день nосле
приема препарата.
562 16 Фармакатерапия в стоматологической практике

ПП: аллергич еская реакция на nенициллины , цефалосnорины 1 груnпьi , повышенный
риск развития амnициллиновой сыnи (инфекционный мононуклеоз, лимфатическая
л ейкемия , сальмонеллез) , nри отсутствии антибиотикаграммы - пенициллинотерапия
в течение послед них 3 месяцев .
ОП: почечная нед остаточность , алл ергический диатез .
ВД: оральные контрацептивы , диуретики, аллопуринол, преnараты с бактериостати

ческим механизмом действия .
Дозировки для поддерживающего лечения

• Амоксициллин (таблетки, мазь, раствор , гранулят, суспензия):
- Взрослые и подростки : 4-, 6- или 8-кратный прием 1,0 r/сут.
- Дети : 50 мr/кг/сут. в 4-6 приемов (разовых доз)
• Амоксициллин + клавулаковая кислота (амоксиклав: таблетки , мазь, суспензия,
порошок):
- Взрослые и подростки: 8-кратный прием 500/125 мг/сут.
- Дети: 37,5/9,34-75/ 18,68 мr/кг/сут. в 3 приема (разовых доз)
• Сультамициллин (таблетки, суспензия):
- Взрослые и подростки : 12-кратный прием 750 мr/сут.
- Дети :
50 мг/кг/сут. в 2 приема (разовые дозы)
Дозировки для профилактического приема

См. раздел 16.1 .10.
Чем тяжелее инфекционный процесс, тем короче должны быть интервалы между прие
мам и препарата при соблюдении максимальной суточной дозы. При наличии в анамнезе
почечной недостаточности дозировку следует корректировать в соответствии с функци
------------------------------~
16.1.4 Линкозамины
Из группы линкозаминов наиболее значимым арепаратом является клиндамиuин .
...
ей nочек . При nоявлении стойкой диареи- nодозрение на псевдомембраноэный колит,
отмена антибиотика, направление к гастроэнтерологу.
ФД: преимущественно бактериостатическое вследствие ингибирования биосинтеза

протеинов в фазе элонrации за счет внедрения в структуру бактериальной рибосомы
(препятствует соединению аминоаuил-тРНК с 50S-субъединицей рибосомы) . Выра
женный постантибиотический эффект. Помимо антибактериальной активности клин
дамиuин оказывает влияние на неспецифическую иммунную защиту организма.
ФК: при пероральном введении всасывается независимо от приема пищи до 90%;

период полувыведения - L,5-4,5 ч. Элиминируется преимущественно в форме мета
болитов, билиарный и почечный пути экскреции .
НПД: нарушения со стороны ЖКТ (единичные случаи развития псевдомембранозно

го колита), увеличение трансамимаз (редко), аллергические реакции (редко).
ПП: алл ергия на препараты группы линкозаминов, болезнь Крона, язвенный колит,
нарушения нейромышечной передачи, беременность, период лактации
ОП: тяжелые нарушения функции печени.
ВД: макролиды, оральные контрацептивы, миорелаксанты.

• Показания: прогрессирующие одантогенные инфекции (относится к груnпе nре
паратов первого выбора), а также с nрофилактической и терапевтической целью
независимо от стеnени тяжести инфекции при наличии в анамнезе аллергии
на nенициллин.
• Дозировки дл я поддерживающей терапии (таблетки, капсулы , раствор):

- Взрослые и подростки : 300 мг/сут. в 6 приемов
- Дети: 10- 20 мг/кr/сут. в 4 nриема (разовые дозы)
• Дозировки для профилактического приема: см. раздел 16. 1.1 О
_________________________________...
При заболеваниях печени дозировку необходимо уменьшать в соответствии с функцией .
При появлении стойкой диареи - подозрение на псевдомембранозный колит, отмена
антибиотика, направление к гастроэнтерологу.
16.1.5 5 -нитроимида3олы
5-нитроимидазолы (метронидазол , тинидазол, орнидазол , миноразол*) эффективн ы
в отношении всех анаэробных возбудителей одантогенных инфекционных nроцессов.
Результаты клинических исследований эффективности преnаратов группы 5-нитро
имидазодолов при одантогенных инфекциях демонстрируют высокую активность
метранидазола (в качестве моносубстанции) в условиях повышенной концентрации
грамотрицателъной анаэробной микрофлоры и отсутствия Actinobacillus actinomyce-
temcomitans. При наличии сопутствующей nатогенной аэробной микрофлоры метро-
1-tи дазол можно комбинировать с амоксициллином или ципрофлоксаци ном .
ФД: метранидазол оказывает свое действие после интрабактериального метаболи

зирования с образованием активных метаболитов, которые посредством механизма
нуклеофильного замещения приводят к фрагментации ДИК; в завис имости от кон
центрации бактермостатический или бактерицидный эффект. Выраженный постан
тибиотический эффект.
ФК: при пероральном введении всасывается независимо от приема пищи >80%,

период полувыведения - 6-10 ч. Элиминируется преимущественно в форме мета
болитов .
НПД: нарушения вкуса, со стороны ЖКТ, гематогенной, нервной систем органи зма,
nсихиатрические проявления; в эксnериментах на животных наблюдались мутаген
ный и канцерогенный эффекты, аллергические реакции (редко).
ПП: аллергические реакции на препараты данной группы , алкогольная болезнь,

J триместр беременности , период лактации.
ОП: нарушения функции печени, неврологические, психиатрические и гематологи

ческие нарушения, 11 и Ill триместры беременности.
• В РФ не зарегистрирован .

ВД: алкоголь, антикоагулянты, циметидин, дисульфирам, соли лития, фенитоин.
• Показания: тяжелые инфекции - в комбинации с амоксициллином или амок
сиклавом, если присутствует сопутствующая патогенная аэробная микрофлора
и кокки, либо с циnрофлоксацином при коинфекции, возбудителями которой
являются Actinobacillus actinomy cetemcomitans, Staphylococcus, Pseudomonas или
Enterobacteriacea.
• Дозировки для поддерживающего лечения (таблетки, раствор, капсулы): взрос
лые: 7,5 мr/кг/сут. на 12 приемов
При нарушениях функции печени дозу препарата необходимо уменьшать. Максимальная

продолжительность терапии не должна превышать 1О дней, повторить курс лечения мож
...
но только по жизненным показаниям (мутагенный/канцерогенный потенциал). Пациента
следует проинформировать о запрете на прием алкоголя в течение всего курса лечения,
а также о влиянии на скорость реакции.
--------------------------------~
16.1.6 Тетрациклины
В настоящее время уровень первичной резистентности одентогенной микрофлоры
к препаратам группы тетрациклинов расценивается как высокий. Спектр показаний
ограничивается инфекциями, возбудители которых обнаруживают чувствительность
к тетрациклинам .
ФД: на внутри- и внеклеточную микрофлору - бактериостатическое за счет обра

тимого ингибирования биосинтеза протеинов . Выраженный постантибиотичский
эффект. При аналогичных показателях противомикробной активности отдельные
представители данной группы препаратов выделяются за счет особенностей фар
мококинетики и наличия некоторых вежелательных побочных эффектов. Наиболее
благоприятными фармакакинетическими характеристиками обладают доксициклин
и миноциклин . Доксициклин по сравнению с минациклином переносится лучше,
а потому единственный из группы тетрациклинов находит применение в системной
терапии . Помимо этого, в субингибирующих концентрациях доксициклин проявляет
выраженное противовоспалительное действие.
ФК: при пероральном введении всасывается >90%; период полувыведения - 16±4 ч;

элиминируется преимущественно внепочечным путем .
НПД: нарушения со стороны ЖКТ (возможнен псевдомембранозный колит) , нару

шения процессов минерали зации, pseudotumor cerebri, фототоксические дерматозы,
некроз клеток печени, почек, поджелудочной железы (передозировка) , иммуноаллер
гические реакции (очень редко).
ПП: аллергия на препараты данной группы , тяжелые nатологии печени и/или почек,
системная красная волчанка , период беременности с 16-й недели , период лактации.
ОП: в детском возрасте - до завершения формирования постоянных зубов .
ВД: 2- и 3-валентные металлы , антикоагулянты , оральные контрацептивы, карбама

зепин , фенитоин , примидон , рифампицин , циклоспорин.
• Показания: заболевания пародонта в раннем возрасте - только при наличии поло
жительной антибиотикограммы .
• Доз•tровк.и для nоддерживающего лечения Actinobacillus aclinomyceLemcomitans-
accoцииpoвaнныx инфекций, заболеваний пародонта в раннем возрасте (таблетки ,
капсулы, растворы) :
Взрослые и подростки: 100-200 мr/сут. в течение 21 дня.
В процессе лечения избегать УФ-облучения . При развитии стойкой диареи - подозрение

на псевдомембраf.tозный колит, отмена антибиотика, направление пациента к гастроэн -
терологу. -
------------------------------~
16.1.7 Фторхин олон ы ( инги б ито ры ДНК-гиразы)
Из груnnы ингибиторов ДНК-гиразы наиболее значимым преларатомдля амбулатор
ной стоматологической практики является лишь ципрофлоксацин.
ФД: цилрофлоксацин активен , гл авным образом , в отношении аэробных бактерий ,

включая Pseudomonas aeroginosa, ломимо этого , воздействует на Actinobacillus ac-
tinomyceterncomitans, Staphylococcus , некоторые формы Streptococcus и атипичную
бактериальную микрофлору. В качестве ингибитора топоизомеразы , в зависимости
от концентрации , проявляет бактерицидный эффект. Выраженный постантибиоти
ческий эффект.
ФК: при пероральном введении всасывается независимо от nриема nищи до 80%,

nериод лолувыведения - 3- 5 ч , почечный и внепочечный nути элиминации.
НПД: нарушения со стороны ЖКТ (единичные случаи псевдомембранозноrо колита) ,

nовышение трансаминаз, нейропсихиатрические нарушения , снижение скорости
реакции, nовышение внутричерепного давления, тендоnатия, фотосенсибил изация ,
удлинение интервала QT, аллергические реакции .
ПП: аллергия на препараты данной груnпы, детский/юношеский возраст до заверше

ния формирования костного скелета , эпил епсия , беременность , период лактации .
О П: неврологические и психиатрические патологии , органические nоражения голов

ного мозга, почечная и/или печеночная недостаточность.
ВД : 2- и 3-валентные металлы , теофиллин, циклоспорин , оральные контрацеnтивы ,

нпвс .
- Actinobaci/lus actinomycelem comitans -accoцииpoвaнный ювенильный пародон
тит (средство второго выбора после доксициклина)
- комплексные инфекции - в комбинации с амоксициллином ищ1 метрон:идазо
лом
• Дозировка для nоддерживающего лечения (таблетки, rранулят, раствор):

Взрослые и подростки : 250-500 мг/сут. на 12 приемов
При наличии почечной недостаточности дозу препарата необходимо корректировать.

Возможно влиRние препарата на скорость реакции . При поRвлении стойкой диареи
подозрение на псевдомембранозный колит, отмена антибиотика и направление пациента
к гастроэнтерологу. -
566 1б Фармакатерапия в стоматологической практике
16.1.8 Макролиды
Спектр антибактериальной активности макролидав расnространяется на грамполо
жительную и атипи•rную бактериальную микрофлору, некоторые виды грамлоложи
тельных и анаэробных возбудителей. Кроме того, макролиды обладают актуальными
для клинической картины nротивовоспалительными свойствами.
Для лечения одантогенных восnалительных заболеваний антибиотики данной груn
nы следует назначать только по результатам антибиотикограммы , nоскольку спектр
их действия избирателен, что может привести к развитию резистентности.
ФД: бактериостатическое - за счет обратимого ингибирования биосинтеза nротеинов

в фазе элонгации. Выраженный nостантибиотический эффект. В стоматологической
nрактике nоказаны к применению кларитромицин и азитромицин.
Ф]{: nри периоральном введении всасывание в ЖКТ зависит от приема пищи: кла
ритромицин 50%, азитромицин >40%. Период полувыведения кларитромицина - 12 ч,
азитромицина - 40 ч. Элиминируютел с желчью в форме метаболитов . Метаболиты,
за исключением метаболитов азитромицина , угнетают ферментную систему цито
хрома Р-450.
НПД: нарушения со стороны ЖКТ, известны единичные случаи псевдомембраноз

ноrо колита, острый панкреатит (единичные случаи) , увеличение уровней ферментов
печени, нарушения гемопоэза, влияние на ЦНС (чувство страха, бессонница, галлю
цинации), аллергические реакции (очень редко).
ПП: аллергия на nрепараты данной группы , беременность (влияние макролидон еще

не достаточно изучено) , nериод лактации, идиапатический или приобретенный QRS-
синдром; при назначении кларитромицина одновременно назначаются э рготамин ,
диrидроэрrотамин или терфенадин.
ОП: тяжелые нарушения функции печени, острый панкреатит.
ВД: в клиническом отношении важно взаимодействие кларитромицина с карбамазе

пином, циклоспорииом, теофиллином , ловастатином , мидазоламом , такролимусом ,
терфенадином,вальпроатам и ,линкозаминами.
кларитромицин: профилактика э н докардита nри наличии в анамнезе аллергии
на пенициллин , см. раздел 16. 1.1О
азитромицин: только по результатам антибиотикеграммы для леqения Actinoba-
ci/lus actinomycetemcomitans-accoцииpoвaннoro nародонтита раннего возраста ,
а также циклесnорин-индуцируемой гиперплазии десен.
• Дозировки азитромицина для поддерживающего лечеюtя (таблетки, мазь,
капсулы):
- Actinobacillus actinomycetemcomitans-accoцuupoвaнныii пародонтuт: взрослые
и подростки: 500 мr/сут. ; относительно продолжительности лечения каких-либо
определенных сведений на данный момент не существует
- цшиюспорш1-индуцuруе.мая гuперплазия десен: взрослые и подростки : 500 мг/сут.
в течение 3 дней; по возможности лечение следует начинать на более ранних
стадиях заболевания, поскольку эффект препарата выражен тем сильнее, чем
незначительнее патологические изменения
Скан подгоrовлен для Александра nырьева
П ри развитии стойко й диареи - подозрение на псевдомембранозный колит, отмена

препа рата и направление пациента к гастроэнтероло гу.
------------------------------~
16.1.9 Местное ан тибактериальное лечение
Преимущества местной апnликации антибактериальных средств перед системной
заключается в том, что за счет соответствующей технологической обработки можно
...
достичь более высокой концентрации действующего вещества в течение более дли
тельного промежутка времени непосредственно в очаге воспаления . Это позволяет,
с одной стороны, уменьшить общую лекарственную нагрузку на организм (умень
шение суммарной дозы препарата) , с другой стороны - снизить риск нежелательных
побочных эффектов. Кроме того, локальное введение антибиотика не требует участия
самого пациента в процессе лечения .
Помимо отсутствия цитотокисческого и гаптогенного эффектов действующего

в ещества, условием к применению антибиотика местного типа действия является
клинически доказанная эффективность его в отношении определенной бактериальной
микрофлоры. Поскольку антибактериальная терапия сопряжена с риском развития
резистентности как патогенной , так инепатогенной микрофлоры , при наличии обще
медици н ских показаний антибиотики местного типа действия следует рассматривать
как препараты резерва .
Противогрибковые средства : нистатин, миконазол

Для лечения кандидаза слизистой оболочки полости рта применяются нистатин из
группы полменовых антибиотиков либо производное имидазола , например , микона
зол.
ФД : в зависимости от дозы данные препараты оказывают фунrистатический или фун

гицидный эффекты: нистатин - за счет гидрофобного взаимодействия с эргостеролом
в составе клеточной мембраны грибка, миконазол - за счет ингибирования биосинтеза
эргостерола. Оба противогрибковых препарата применяются только местно , суще
ственного уровня резорбции через кожу и слизистые оболочки не обнаруживают.
Крайне редко наблюдаются местные раздражения и иммуноаллерrические реакции.
Эффектив н ость лечения подтверждена .
• Дози ровки :
- нистатин (гель, сусnензия): взрослые и подростки : 4 раза по 0,4-0,6 млн ЕД/сут.
- миконазол (гель) : взрослые и подростки: 4 раза по 250 мг/сут.
- препараты наносятся на слизистую оболочку полости рта после nриема пищи .
Эффективность лечения подтверждена.
Антибиотики
• Метранидазол в форме геля (метрогил-гель)
• Тетрациклин в форме нитей (поли-ЭВА) (актисайт)
Данные антибиотики рекомендуется использ овать местно для лечения пародонтитов

у взрослых в тех случаях , когда, несмотря на тщательное механическое удаление
биоnленок , высокий уровень гигиены полости рта и воздержание от курения, все еще
сохраняются устойчивые к терапевтическому воздействию «активные» карманы либо
наблюдаются рецидивы .
568 1б Фармакатераnия в стоматологической nрактике

Из нежелательных побочных эффектов могут отмечаться раздражения десневого
края, кандидоз слизистой полости рта, аллергические реакции и болезненность
при аппликации нитей. На сегодняшний день достоверных результатов длительн ых
клинических исследований эффективности данного лечения не существует. Вопро
сы развития резистентности микрофлоры иреинфекции за счет инфицированных ,
но клинически неактивных nатологических карманов остаются открытыми.
16.1.1 О Профилактическая антибиотикатерапия

Целью профилактической антибиотикатерапии является уменьшение адгезии и при
роста nатогенной микрофлоры в тканях. Это nодразумевает достижение эффектив
ной противомикробной концентрации преnарата в крови на момент инфицирова
ния.
• Сроки профилактического введения препарата (до начала инвазивного вме

шательства):
перорально: за 1 ч; в/в или в/м: за 30 мин. При сопутствующем лечении гепарином
или пероральными антикоаrулянтами внутримышечное введение противопоказа
но.
• Показания: кардиоваскулярные nатологии с риском развития эндокардита, паци

енты с пониженной иммунной защитой, операционные вмешательства на инфи
цированных тканях.
• Вмешательства, требующие профилактической антибиотикотерапии:

- К данным видам инвазивньrх вмешательств относятся все лечебные мероприя
тия, сопряженные с бактериемией.
- Удаление зубов, сложное удаление 3-ro моляра, резекция верхушки корня, по
становка и удаление имплантата, все виды пародонтологических вмешательств
(включая зондирование карманов), внедрение различных носителей антибио

тиков, профессиональная чистка зубов/имплантатов, механическая обработка
корневых каналов за апикальное отверстие, наложение ортодонтических колец,
интралиrаментарная анестезия , биопсия слизистой оболочки.
• Вмешательства, не требующие профилактической антибиотикотерапии:
Реставрация твердых тканей зубов с/без ретракции десневоrо края (исключение:
сильная кровоточивость), снятие слепков, местная анестезия (исключение : интра
лиrаментарная анестезия), пломбировани е корневых каналов, наложение коффер
дама, снятие швов , приnасовка съемных видов протезов, удаление расшатанных
временных зубов.
• Особые ситуации:
- Необходимость в проведении нескольких вмешательств: каждый цикл лечения
необходимо сочетать с профилактической антибиотикотерапией. Антибиотики
д олжны отличаться друг от д руга по механизму действия.
- Пациент уже проходит курс лечения предназначенным для профи:лактики анти
биотиком: необходимо назначить допошrnтельный антибиотик, отличающийся
от базового по молекулярному механизму действия, без изменения его дозиров
ки.
- Внезапное кровотечение у пациентов в повышенным риском : профилактиче

ское введение антибиотика следует начать незамедлительно .
• Возможные ошибки при проведении профилактической антибиотикотера
пии:
- Неполноценный сбор анамнеза

- Преждевременное начало курса
- Отклонение от рекомендуемых доз ировок
Скf!н noдroтOI3flel"l дt1"' Аt1екеандра Пь1рьева
• Веде ни е па ци ентов в п ослеоперационном пе р иоде:

Поскольку, даже несмотря на профилактику, риск развития местных и системных
инфекционных осложнений сохраняет-ся (например, бактериальный эндокардит
или сеnсис), в течение 2 нед. после проведеиного вмешательсва следует обращать
внимание на проявление соответствующих симптомов (слабость , недомогание ,
озноб , лихорадка и пр .) .
16.1.11 Профилактика эндокардита

Профи лактика э ндо кардит а проводится при наличии в анамнезе сердечно-со
судистых заболеваний с высоким риском развития эпдокардита (протезирование
сердечных клапанов , состояние nосле перенесенного бактериального эндокардита ,
врожденные синие nороки сердца, пульмональные шунты) и средним риском разви
тия эндокардита (врожденные nороки развития, не относящиеся к группе заболе
ваний с высоким риском ; nриобретенные nатологии ; nрооперированные патологии
с остаточными явлениями ; гипертрофическая кардиомиопатия , пролапе митральнога
клапана с реrурги тацией или микседематозно утолщенным клапаном).
Профилактика эндокардита осуществляется с применекием антибактериальных
препаратов, активных в отношении стреnтококков групnы viridans, наиболее распро
страненных возбудит-елей одонтогенно обусловленного эндокардита.
• Рекомендации American Heart Association (АНА):
- Стандарт per os:
амоксициллин - взрослые: 2,0 г; дети : 50 мг/кг; максимальная доза 2,0 r
- При затруднении гл отания, мальабсорбцuu в/в:
амnициллин - взрослые: 2,0 г; дети: 50 мг/кг; максимальная доза 2,0 г
- Пр и н али ч ии шuzepгuu на пен ицuллuп перорально:
клиндамицин - взрослые : 600 мг; дети: 20 мг/кг; максимальная доза 600 мг
или клар итромицин - взрослые: 500 мr; дети : J5 мг/кг; максимальная доза
500 мг
или азитромиции - взрослые: 500 мг; дети: 15 мг/кг ; максимальная доза 500 мr
- При затруд11еиии глотаиия в/в или в/м :
клиндамицин - взрослые; 600 мг; дети : 20 мг/кr; максимальная доза 600 мг
или цефазолин - вз рослые : 1,0 г; дети : 25 мг/кг; максимальная доза 1, О г
16.1 .12 Профилактическая антибиотикатерапия у пациентов

с ослабленным иммунитетом
Теоретически , пациенты с ослабленной иммунной защитой организма при соответ
ствующем nатоген езе стандартно й микрофлоры имеJОт nовышенный риск развития
инфекционных заболеваний. Однако каких-либо сведений о стеnени увеличения дан
ного риска не существует. Показания к проведению антибиотикатерапии у nациентов
с ослабленным иммунитетом определяются совместно с лечащим врачом-сnециали
стом - универ сальных ре комендаций не существует.
При нал и чии соответствующего показания за час до начала лечебного вмешатель
ства, сопряженн ого с риском бактерием и и, назначаются клиндамицин или амок
сициллин в стандартной разовой дозировке . Дозировка аналогична таковой для
проф илактики эндокарди та. При nланировании обширной са нации в условиях не
удовлетворительной гигиены nолости рта стоит заблаговременно убедиться в воз
можности проведения послеоnерационного курса антибиотикотерапии.
Р азовая и суточн ая доз ы назначаются в соответствии с таковыми для поддержи
вающей терапии одонтоrениъrх инфекцион ных процессов . Послеоперационный курс
антимикробной терапии должен составлять от 24 до 72 ч.
570 1б Фармаксте рапия в стоматологической практике

16.1.13 Химиопрофилактика после профессионального контакта
с инфицированными объектами
При nоявлении обоснованного риска инфицирования (наnример, случайный nрокол
кожных покровов инфицированной иглой, порез инфицированным инструментом)
в настоящее время рекомендуются следующие профилактические мероприятия.
ВИЧ -инфекция
Одна из предлагаемых ниже комбинаций препаратов в таблетированной форме:
Зидовудин ( А ZТ) + л амивуд и н + н елфи на в и р

2 раза по 250 м г 2 раза по 150 мг 3 раза п о 750 мг
Зидовудин (А ZТ) + л амивудин + и н динави р

2 раза по 300 м г 2 раза п о 150 мг 3 раза по 800 м г
Ставудин + д идано зин + саквин а в ир ил и ритонавир
2 раза по 40 мг 2 р аза по 200 мr 3 раза п о 1200 м г 2 раза по 600 мr
Введение препаратов необходимо , по возможности, начи н ать незамедлительно , по

скольку период эффективности данной профилактики ограничен и неп родолжителен
(<2 ч). С целью лабораторной диагностики предварительно производится забор
крови . Отрицательный результат пр едыду щего теста является условием для подтвер
ждения профессионального характера заболевания . Если в клинике обслуживается
БИЧ-инфицированный пациент, лекарственные средства для химиопрофилактики
должны быть приобретены в течение 2 ч. В сомнительных случаях в водится первая
доз а препарата , а решение о продолжении проведения профилактики принимается
поз же. Рекомендуемый ср ок приема nрепар атов составляет 4 нед . В процессе про
филактики следует обращать в нимание на возмож н ое проя вление н ежелателъных
nобоч ных эффектов .
Гепатит В
Существуют следующие рекомендации:
• Для н е вак циннрованны х: антигеnатит-В-иммуноглобулин 0,06 мл/кг в/м или п/к
и проведение активной иммунизации . ,
• Для вакцинирован н ы х при нал ичии пол ожител ьного и м м унного ответа : поми
мо лервичной обработки раны дополнительных профилактических мероп р иятий
не требуется.
• Дл я вакцин ир ованны х nри отсутст в и и положитель ного и м мунно го отв ета :
незамедлительно вводится доnолнительная доза вакцины. Если в течение 72 ч
в крови не выявляются nоверхностные антитела, вводится антиrеnатит- В-имму
ноглобулин .
Постэкспозиционный контроль
Тесты на БИЧ, вирусы геnатита С и гепатита В проводятся повторно через 6, 12 и
24 нед. При стабильных отрицательных результатах оснований осуществлять даль
нейший контроль нет.
16.2 Седативная премедикация

Преларатами пер вого выбора дл я куnирования симптомов ситуационного страха
являются nроизводные 1, 4-бензодиазелина. Они отли"!аются быстрым действием,
щироким тераnевтическим спектром и , с учетом рекомендуемых дозировок и про-
16.2 Седативная прем ед ика ция 571
Cl<a11 nо;;\готовле11 1'\ЛЯ Аяеi<Саlщра Пырьева
тиво п о казаний, практически не проявляют нежелательных побоч ных эффектов. Пр и

нал ичии абсолютного противопоказания можно использовать фенотиазин , угнетаю
щи й п сихомоторн ую акти вность и обладающи й седативным эффектом. Ней ролептики
нал ичи ем со бственно а нксиолити ч ескоrо эффекта не характеризуются .
Успех лекарственной терапии существенно зависит от субъективного отнош ения к ней

пацие н та, его доверия лечащему врачу и отношения врача к nациенту. Седативная пре
медикация (тераnия) лишь помогает контролировать взаимоотношения с пациентом
...
и отнюдь не является nолноценной заменой для компетентного подхода .
----------------------------~
16.2.1 Проиэводные ,4-бенэодиаэе п ина
1
ФД : за счет усиления инrиби рующего эффекта ГАМК путем активации специфич е
ских бензодиазеп ино вы х рецепторов , расположенных в постсинаптическом ГАМКл
ре цепторн а м комплексе, бензодиазепины оказывают анксиолитическое седати в вое,
гипн оти ч ес ко е, ам н естическо е, миорелаксирующее и п ротивосудо р ож н ое действие.
Имеющиеся на рынке прел араты дан ной группы, за счет некоторых особен но стей
вза имодействия с ре цепторами, отл ич а ются друг от друга п о сте п ен и проявляемой
активности и фармакскин ет ич ес ки м с во йствам . Класс ифицируются бензодиазе п и ны
по периоду полувыв ед ения и сход но го вещест ва и его активных м ет а бол и тов на пр е
пар аты дл ител ьного ( наприм ер , ди азе п а м ), сред н ей продол житель но сти ( н а прим е р ,
окс азеnам , л ор аз еп ам), коротко го (нап р имер , м идазолам) дейст вия .
НЛД всех nредста вителей группы бензодиазе nинов в качестве н ном отно шении
а нало гичны :
• Нежелателы-1ые побочные эффекты, которые связаны с вели •шной разовой до

зировки : голо в ок руже ни е, зато рможенность, усталость , мыше •1 н ая слабост ь ( н е
уверенны е д вижения , по ходка, повыш е нн а я о n ас н ость п е р еломов у п ац и енто в
старш е 60 лет), состоян ие возбужден ия и спута н ность соз н ан ия пр и о рга нически х
нарушениях головного мозга.
• Отсутстви е прямой за висимости от вел ичины дозировки : аллерги чес к ие реа к ци и .
ПП : аллер гия н а nр еnараты данн ой гру пn ы, алкогол ьн ая болезнь , н а ркотическая

з ависимо сть , з а к рытоугольная глау ко м а, L триместр бер ем е нно сти .
ОП : n ериод лактации , myasthenia g ravis, сnинальные и мозжеч ка вы е атакси и, син

дром ы о ргани чес кого пор а жен ия мозга.
ВД: преп араты центр ального ти nа действия , ал когол ь , миор елаксанты, ц иметиди н .
В рекомендуемых дозировках, помимо ожидаемого анксиолитического эффекта, обнару

живается влияние преnаратов на когнитивные функции человека . Кроме того, отмечается
миорелаксирующее действие, которое nри наличии определенной nредрасnоложен
liОСти (nожилой возраст, патологии мышечной системы) способствует скорому мышеч
______________________________...
ному истощению и nовышает риск травматизма . Пациента следует проинформировать
о нежелательных nобочных эффектах и обязать передвигаться только в сопровождении .
В особенности это следует учитывать при первичном приеме nрепарата .
572 16 Фармакатерапия в стоматологической п рактике
Пропи сь рецепта с указанием де йствующего вещества n о звол ит nациенту выбрать наи

более подходящи й по цен е npen a paтl
Лекарст венные средства

Бензодиазепины для премедикации с амнестическим эффектом (как , например, ми
дазолам) вводятся парентерально. Их применение требует от врача дополнительной
профессиональной nодготовки в области анестезиологии. По этой причине, для по
вседневной клинической практики актуального значения не имеют, а потому в данном
разд ел е не рассматриваются.
Диаэеnам
По сведениям международных источников литературы, из всех примен я емых в кли
нической практике п репаратов групnы бензодиазепинов диазепам является наи более
распространенным .
ФК : проявление эффектов ирепарата зависит от качества технологической обработки

вещества (галеника). Элиминация осуществляется путем биотрансформации. Ме
таболиты фармаксдинамически активны. В зависимости от сnецифики метаболита
пе риод его полувыведения может составлять > 100 ч. Метаболическая акти вн ость
является генетически детерминированным фактором, влияние на котор ый оказы
вают nатефизиологическое состояние организма, возраст пациента, ксенобиотики .
По nродолжительности седатинный эффект превьrшает период проведени я лечебных
маниnуляций . По этой причине в амбулаторных условиях более п р едпочтительным
является препарат со средней nродолжительностью действия без активных метабо
литов .
• Доз ировка (таблетки , растворы, суппозитории , капли):

- Взрослые и подростки: 20 мг в таблетированной форме за 1 ч до начала лече
ния
- Дети: ректально : 0,2- 0,7 мr/кг
Оксаэеnам
ФК ; океазелам характеризуется длительной резорбцией, что следует учитывать
с точки зрения сроков приема препарата . Эл иминация осуществляется путем бис
трансформации (реакции фазы П) с периодом полувыведекия 5- 8 ч . Метаболит
неактивен .
• Дози ровка (таблетки , капсулы): взрослые и подростки: L0-30 мr в таблетирован

ной форме за 2 ч до начала лечения
Лораэепам
ФК : лоразелам быстро резорбируется , элиминируется путем бистрансформации
(реакции фазы П) с периодом полувыведения 10-18 ч. Метаболит неактивен.
• Дозиров ка (таблетки): взрослые и nодростки: 1- 2 мr за 1 ч до вмешательства
16.2.2 Нейролептики группы фенотиа3инов

ФД : профиль действия данной груnпы nрепаратов определяется сродством к дофа
минергическим , а 1 -адренерrическим , мускаринергическим , Н 1 -гистаминергическим
и серотонинергическим рецепторам , по отношению к которым нейролептики выету
лают в качестве конкурентных антагонистов . Они угнетают психомоторную актив -
16.3 Аналь гетики 573
Скан подготовле11 для Aлei<COIIДpa Пырьева
ность, устраняют аффективные проявления , способствуют стабилизации э моцио

нального статуса, оказывают седативный , снотворный и противорвотный эффекты.
Помимо этого, оказывают обезболивающее действие и стимулируют разнообразные
вегетативные реакции.
НПД в разово й дозировке: падение АД, рефлекторная тахикардия, снижение скоро

сти реакции, сухость полости рта , снижение моторики желудочно-кишечноrо и моче
полового трактов , нарушения аккомодации , повышение внутригл азного давления.
ПП : аллергия на фенотиазины и тиоксантены , угнетение костного мозга, беремен

ност ь.
ОП: органические поражения головного мозга, гиперплазия предстательной железы

с образованием остаточной мочи , nилоростеноз, клинУ!чески выраженная гиnотенз ия ,
коронарные заболевания сердца, период лактации .
ВД : антиrипертензивные средства , ингибиторы МАО, алкоголь, средства, оказываю

щие угнетающее действие на ЦНС.
Лекарственные средства
Прометазин
ФК: при пероральном введении всасывется >25 %, элиминируется путем бистранс
формации с периодом полувыведения 8- I5 ч.
• Дозировка (драже, сироп, капли): взрослые и подростки: 50 мг з а 3 ч до начала
ле ч ен ия
Левоме nромази н
ФК: при пероральном приеме всасывается 20- 70%, элиминируется путем бистранс
формации с периодом полувыведения 12- 17 ч.
• Д озировка (таблетки, каnли): взросл ые и подростки : 50 мг за 3 ч до начал а лече
ния.
16.3 Анальгетики
Контакт вра ч а с п а ц ие нто м обяз ы вает к пред ва р итель н о му уст ране н ию (ос л абле ни ю)
1 б оли . Игнор ируя этот п ун кт, врач может быт ь о бв ин ен в непол но ц енном о казании ме
ди ц и нс ко й п о мощи и н анесе ни и тел ес н о го п ов р ежде н и я .
16.3.1 Выбор лекарственного средства

Для снятия острой одантогенной боли неинтенсивного характера могут применяться
ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), ацетилсалициловая кислота (АСК) и ибупрофен ,
а также парацетамол . Данные 3 анальгетика, обладая одинаковой аналrезирующей ак
тивностью , отли ч аются друг от друга по потенциалу действия, а з начит и доз ировке ,
необходимой для достижения максимального обез боливающего эффекта . Превыше
ние этих дози р овок не сопровождается дальнейlllИм усилением аналгезирующего э ф
фекта, однако существенно повышает риск возникновения нежелательных побочных
пр оя влений . Ни оди н и з трех приведеиных анестетиков не вызывает з ависимости , и ,
имея р азличную химическую структуру, при наличии аллергии на какой -либо из них
может заменятьс.SJI другим .
574 16 Фармакстерапия в стоматологической практике

В отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ (ибупрофен , АСК и т.д.) , селектив
ные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб , рофекоксиб*) , по nричине непродолжитель
ности действия , а также характера межелательных побочных эффектов в настоящее
время не рассматриваются, а потому к исnользованию в стоматологической практике
(nока? вообще?) не рекомендуются.
• С целью повышения терапевтической безоnасности и подбора наиболее nодходя
щего по цене nрепарата анальгетики всегда назначаются с указанием действующего
вещества.
• По nричине лучшей nереносимости (со стороны ЖКТ) и отсутствия клинически

выраженного действия на систему агрегации тромбоцитов ибуnрофен является
более пред почтительным к nрименению ареnаратом , нежели АСК.
• Парацетамол явл яется препаратом выбора при л ечении детей, беременных, а так
же при наличии противопоказаний к nрименению ингибиторов ЦОГ (например ,
ибулрофена).
• Если достаточного а нашезирующего эффекта, несмотря на соблюдение опти
мальных дозирово к, достичь не уда ется , допускается комбинация парацетамола
с кодеином или nрименение оnиоидного анальгетика трамадола.
• Лечение nослеоnерационной боли должно осуществляться з аблаговременно,

до устранения действия местного анестетика, а вnоследствии по мере необходи
мости , nродлеваться .
• Во избежание nроявления нежелательных nобочных эффектов следует учитывать

nротивоnоказания .
16.3.2 Лекарственные средства
Ибупрофен
ФД: за счет централ ьного и периферического механизмов ингибирования ЦОГ ибу
профен оказывает аналгезирующее , жаропонижающее , а в nовышенных дозировках
и nротивовосnалительное действие. При д озировке до 1,2 г в определенной мере
nроявляется селективность в отношении ЦОГ- 2.
ФК: nри nероральном введении всасывается более 80%, действие nроявляется через
30 мин, элиминируется nутем биотрансформации с n ериодом nолувыведения 2 ч.
НПД: при оnределенной предрасположенности могут отмечаться nарааллергиче

ские реакции (бронхоспазм, «анальгетическая» астма, краnивница, шок), нарушения
со стороны ЖКТ, скрытые кровотечения, язва желуд ка (двенадцатиnерстной киш
ки) , функциональные n атологии почек (задержка натрия , калия, воды, подъем АД),
нейропсихиатрические нарушения (бессонница, возбудимость , раздражительность) ,
нарушения кроветворения, алл ергические реакции на действующее вещество (также
pseudotumor cerebri), фотодерматозы. При длительном nриеме в период беременности
(Ш триместр): влияние на nродолжительность беременности и nроцесс родов, гемор
рагии у новорожденных, преждевременное з акрытие ботаплова nротока.
ПП: аллергия на действующее вещество , неnереносимость (частые приступы бронхи

альной астмы, вазомоторного ринита с назальными пояиnами, уртикарная экзантема) ,
язва желудка (двенад цатиnерстной кишки) .
* Не зареги стрирован в РФ .
16.3 Анальгетики 575
ОП: болезнь Крона, язвенный колит, острая печеночная порфирия , нарушения кро
ветворения, III триместр беременности, сердечная, печеночная и/или почечная недо
статочность, гипертония, непосредственно по завершении обширных оперативных
вмешательств , системная красная волчанка, смешанные коллагенозы.
ВД: ингибиторы АПФ (антиотензинпревращающего фермента) , циклоспори н, диrок

син, диуретики , задерживающие выведение ионов калия, глюкокортикоиды, ингиби
торы ДНК-гиразы, литий, метотрексат, прочие НПВС.
• Дозировка в качестве анальгет11ка (таблетки, гранулы, растворы):
Взрослые и nодростки: 400 мг до 3 раз в день .
• Дозировка в качестве противовоспалительного средства (таблетки, драже, каnсулы,
гранулы, растворы):
...
Взрослые и подростки: 800 мг, максимальная суточная доза- 2400 мг.
________________________________
Может отмечаться снижение скорости реакций. Не допускается превышение рекомен
дуемых дозировок!
Парацетамол
ФД: аналъгетическое и жаропонижающее. Механизм действия полностью не изу
чен.
ФК: быстрая и практически полная резорбция. Действие проявляется спустя 20-

40 мин. Всасывается преимущественно в тонком кишечнике около 30%. Элимини
руется путем бистрансформации с периодом полувыведения около 4 ч. При этом
образуется токсичный метаболит, который при определенной дозировке быстро
дезактивируется.
НПД: гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, аллер

гические реакции (очень редко):
- при передозировке : некроз клеток печени и почек
- при длительном приеме: головные боли, нефропатия
ПП: дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, аллергия на действующее вещест

во .
ОП: алкогольная болезнь, печеночная недостаточность, почечная недостаточность,

синдром Жилъбера, одновременный прием rепатотоксичных средств.
ВД: алкоголь, при длительном приеме: антикоаrутrнты, хлорамфеникол, карбамазе

пин, зидовудин, фенобарбитал, фенитоин, рифампицин.
• Дозировка (таблетки, капсулы, капли, свечи, nорошок, мазь):
- Взрослые и nодростки: разовая доза: 500-1000 мr 4-б раз (при необходимости)
в день при максимальной суточной дозе 4000 мг
- Дети: 50 мr/кг на 3 приема (разовые дозы)
________________________________...
Не допускается превышение максимальной суточной дозы!

Комбинации парацетамола с кодеином (ко-кодамол) в различных дозировках и лекар
ственных формах (капсулы, таблетки , свечи, мазь).
• Дозировка , например , после сложного удаления 3-ro моляра :
- Взрослые и подростки : 1,0 г парацетамола + 60 мг кодеина ректально ; при не
обходимости 6 раз в день
- Дети школьного возраста: 250-500 мг парацетамола + 5- l О мг кодеина в зависи
мости от массы тела ректально, при необходимости 8 раз в день
Может отмечаться снижение скорости реакции. Не допускается превышение максималь

ной суточной дозы!
--------------------------------~
Трамадол
ФД: за счет сродства препарата к опиоидным рецепторам Снеселективный агонист)
...
и активации центральной нисходящей норадренергической системы оказывает вы
раженное аналгезирующее действие .
ФК: при пероральном введении действие препарата проявляется спустя 30 мин

и сохраняется на протяжении 4-6 ч . Элиминация осущетсвляется путем биотранс
формации .
НПД: сухость полости рта , тошнота, рвота , запор, повышенное потоотделение,

головокружение, усталость, внезапная тревога, спутанность, иммуноаллергические
реакции.
ПП: алл ергия на действующее вещество.
ОП: печеночная недостаточность, гипотиреоз, микседема, повышенная мозговая

активность .
ВД: антидепрессанты , нейролептики, средства, угнетающие ЦНС.

• Дозировка (таблетки , капсулы, капли , свечи, растворы): взрослые и подростки:
разовая доза 100 мг, при необходимости б раз в день при максимальной суточной
дозе 400 мг.
577
СкЕ!н neдreтe~fleн д11я дt~ексЕ!ндрв Пырье~в
17 Ассистирование в стоматологии
W.E.Krug
17.1 Принципы относительной влагаизоляции

• Изоляция рабочего nоля от влаги требуется практически при всех стоматологиче
ских манипуляциях.
• Относительная влагоизоляция nодразумевает использование ватных валиков и раз

личных отсасывающих устройств .
17.1.1 Показания и противопоказания

• Абсолютные противопоказания исходят от абсолютных показаний к абсолютной
влагоизоляции (см. раздел 17.2.1).
• Основное показание: создание благоприятных условий для вмешательства.
• В сегда следует оценивать, возможно ли осуществить маниnуляцию в условиях
относительной влагоизоляции или требуется абсол ютная изоляция поля .
....
• Относительные показания: пациенты с признаками клаустрофобии , тяжелыми
формами астмы , эпилепсией .
____________________________________
Аллергия на латекс (см. раздел 17.2.1)!
17.1.2 Материалы и их применение

• При относительной влагаизоляции слюна собирается с помощью различных отса
сывающих устройств и выводится за пределы рабочего поля .
• Размеры области , подлежащей из оляции, зависят от клинической ситуации.
Ватные валики
• Применяются для сбора слюны в области выводных протоков 3 крупных слюнных
желез .
• В зависимости от размеров рабочего поля и количества слюны подбираются по раз

меру и степени гигроскопичности.
Не следует хранить ватные валики в открытой емкости по причине впитывания взвешен

ных в воздухе аэрозольных частиц и, как следствие, возможной контаминации- необхо
димо использование закрытого контейнера с дозатором .
Специальная продукция
• Вал ики дл я околоушной железы (Roeko): длинные валики с укрепленной гибкой
сердцевиной , одного валика достаточно для изоляции преддверия полости рта
по всей длине.
• Абсорберы дл я слю ны:
- спрессованный уплощенный материал различных размеров и формы с абсорби
рующими свойствами (DriAid, Lorvic, Dry Tips, Molnlycke, Saugtupfer, Roeko)
578 17 Ассистирова н ие в стоматологии

- занимают меньший по сравнению с валиками объем , с помощью ножниц можно
придать необходимую форму
Отсасывающие устройства
Слюноотсос и пылесос
• Пылесос применяется при работе с водяным сnреем, рабочий конец имеет специ
альную форму.
• Для удерживания мягких тканей с эргономической точки зрениR короткий nылесос
более nрактичен в nрименении чем длинный.
Специальная продукция
• При особо затрудненных условиях:
- Swedopter : загнутая трубка с зажимным приспособлением и э краном для языка,
применяется главным образом при работе на нижней челюсти , удерживает язык,
слегка прижимзет книзу мягкие ткани дна полости рта
- для одноразового использования предлагается также: сшtрально загнутый

слюноотсос
- Dry-Field-System: комплексная отсасывающая система, позволяющая одновре

менно удерживать мягкие ткани и, с помощью отсасывающей насадки, обеспе
чивать относительную влагеизоляцию полости рта
17 .1.3 Относительная влагоизоляция. Проведение на практике

• Верхняя ч ел юсть: ватный валик, удерживаемый пинцетом, помещают в преддве
рии полости рта таким образом, чтобы слизистая щеки слегка оттягивалась в сто
рону от слизистой альвеолярного отростка ; валик помещают как можно глубже.
• Ниж:ttяя челюсть: ватный валик, удерживаемый пинцетом , максимально глубоко
укладывают в преддверии полости рта, с язычной поверхности, у основания языка,
при этом , при необходимости , сначала язык слегка выдвигают, а nосле наложения
валика задвигают в исходное положение.
Извлекать ватный валик следует по возможности во влажном состоянии, в nротивном

случае возможно повреждение слиз истой оболочки за счет приклеивания волокон к сухой
поверхности. При необходимости следует nредварительно смочить ватный валик водой!
17.2 Принципы абсолютной влагоизоляции

• Зубы изолируются с помощью резинового платка с отверстиями - коффердамная
тех ника.
• В Германии распространена не так широко, как, например, в США, однако в nо

следние годы , с развитием новых методик, приобретает более важное значение
и находит все более широкое nрименение .
17 .2.1 Коффердамная техника. Показания и nротивоnоказания
Показания
• Абсолютные nоказаttия - манипуляции , проведение которых без лрименения
коффердама невозможно: адгезивная техника пломбирования, отбеливание, эндо
донтия , пломбирование сплавами золота и пломбирование глубоких полостей.
17.2 Пр и нци п ы абсолютной влаге и золяции 579
Скан n{)Дroтo~fleн дtl" At~eкcaндrJEI ПыrJье~а
• Все прочие стоматологические манипуляции относятся к относ ител ьным п о ка

з ания м, т.е . в большинстве случаев пр и менение коффердама имеет существенные
пр е имущества по с равнению с относительной влагоиз оляцией.
Преимущества
о Изоляция рабочего nоля и защита от инфекции
• Защита слизистой от попадания едких, неприятных на вкус агентов
• Изоляция мягкотканных структур и улучшение обзора оnерационного поля
о Повышение качества работы , экономия времени
• Защита от аспирации инструментов
Упомянутые с войства коффердамной техники позволяют однозначно отдавать nред

почте н ие методике абсолютной влагаизоляции (табл . 17.1 ).
Противопоказания
о См. раздел 17 .1.1
• Клаустрофобия, тяжелые формы астмы, эnилепсия
Апперг.ия на патекс!
------------------------------------~1111
• Не допускается использование стандартных видов коффердама при наличии аллер
гии , в nлоть до анафилактического шока
• Не содержащие латекса виды коф фердама: Non Latex Denta] Dam, Hygenic, Dental
Dam Sili cone, Roeco
Табпица 17.1 . Преимущ ества и недостатки применения коффердама с соот ветствующими

nоказаниями и nротивопоказаниями
Преимущества Недостатки
• Надежная защита от поnадания сп юны Может вы з ы вать у пациента чув ство

• Предупреждение инфе к ции стра ха
• Создание асеnтических условий для Возможны провакации эпиле п ти ч еских

оnерационного поля припадков , астмати ч еских приступав
• Защита мя гкихткан е й от меха нических • Пр и н е корректн ом и спольз овани и

и химических раздражитепей повреждени е тве рды х и мягки х тк а ней
• Упучшени е обзора операционного поля • Не опла чива ется стр аховко й
за счет ре т ракции мягкотканны х структур • Со здает неудобств а для паци е н та
Повышение качества лечения Затруднен и я пр и ре нтге нографии
• Экономия времени Дорогостоящая тех ника
• Предуnреждение аспирации и за гл атыв а За трудн я ет коммуника ци ю с п а ци е н том
ния мепких инструментов • За трудн яет оце нку наnравления ос и зуба
Контроль кровотечения Противоnоказания
Показания Клаустрофо би я
Абсолютные Тя ж елы е формы а с тм ы
Эндодонтия Э nилеп с ия
• Адгезивная техника ппомбирования • (Алл е рги я н а л атекс)
• Пломбирование сnпавами зопота
• Отбеливание
Относительные
все маниnуляции, требующие впагоизо
ляции
580 17 Ассистирование в стоматологии

Недостатки
• Затруднение коммуникации врача с пациентом
• Риск повреждений nри наложении кламмеров
• Затруднение оценки направления центральной оси зуба - важно при трепанации
полости зуба в процессе эндодонтического вмешательства
17.2.2 Материалы и их применение

• Принадлежности:
- Коффердам
- Щиnцы-nерфоратор
- Рамка
- Вспомогательные средства ретенции
- Кламмерные щипцы
Коффердам
• Обычно состоит из латекса
• Срок службы= пригодность (6-9 мес.), далее становится хрупким, легко рвется
• Хранение в rrрохладном, темном (!) месте nродлевает срок службы на 12 мес.
13.!:1§1
В случае, если коффердам nоддается растяжению · до уровня nрозрачности, ero можно
· исnользовать независимо от срока годности.
~------------------------------~...
• Существует коффердам в виде нарезанных квадратных платков (размером 5 х 5 или
б х б дюймов) либо единого куска, скатанного в рулон.
• С одной стороны, во избежание склеивания, коффердам обрабатывается тальком.
• В таблице 17.2 рассматриваются варианты толщины коффердама.
• Тонкий коффердам легко накладывается, менее герметичен, склонен к разрывам
• Толстый коффердам: более выраженное давление на фиксирующие элементы , бо
лее выраженное опеснение мягкотканных структур, более герметичная изоляция
• В целом, качество изоляции с помощью толстого коффердама выше, чем с помо
щью тонкого!
• Темные цвета повышают контрастность - улучшение обзора при проведении ле
чебнь~манипуляций,фотосъемки!
• Для распознавания эндодонтического инструмента при рентгенологическом кон
троле длины канала используется почти nрозрачный коффердам.
• Салфетка под коффердам:
- накладывается под платок коффердама на кожные покровы лица
- предупреждает развитие сенсибилизации (латекс)
- впитывает слюну и конденсат
- повышает комфорт для пациента
Таблица 17.2. Варианты толщины коффердама
Обозначение Толщина, мм
Тонкий (thin) "'0,15

Средний (medium) ::::0,20
Толстый (heavy) =::0,26
Экстралрочный {Xheavy) "'0,32
Особо лрочный (Spheavy) :;:,:0,37
17.2 Принципы абсолютной влагаизоляции 581
Скан nодrотомен д:nя А:nекс~ндр~ Пtslpьe~t'l
Щипцы- перфоратор
• Для формирования отверстий в платке коффердама
• 2 вида : Ivory и Ainsworth
- в щипцах типа Ivory шток перпендикулярно входит в отверстие
- в щипцах тиnа Aiпsworth - через поворотное кольцо
- щипцы типа Ivory более надежны в nрименении, разрывы коффердама nроис-
ходят реже
• Существет несколько разновидностей диаметров отверстий, которые nодбираются

в зависимости от размера зуба, апnликационной техники и толщины коффердама
• Отверстия в коффердаме формируются с помощью шаблона (см. рис. 17.3), см.
раздел 17.2.3
Рамка
• Коффердам натягивается и закрепляется на рамке, располагаемой вне полости
рта .
• Форма: U-образная, круглая

• Материал: пластик, металл
• Металл рентгенаконтрастен ~ нежелателен при рентгенологическом контроле
длины канала
• Пластиковая рамка со временем выцветает, ее стержень затупляется

• Складная рамка позволяет ограничить доступ к полости рта пациента, например
при сборе слюны, рентгенологическом контроле длины канала.
Примечание: рамка устанавливается таким образом, чтобы полость рта располагалась
1 по це нтру заданной рамкой плоскости , не препятствуя носовому дыханию, коффердам

касается лица тол ько в области губ.
• С помощью рамки из коффердама можно сформировать своеобразный карман,

удобный для сбора жидкости в процессе лечения.
Кламмеры
• Кламмер имеет два плеча, соединенных кламмерным бюгелем (дугой), на каждом
из плеч имеется отверстие для щипцов, щечки кламмера охватывают и фиксируют
ся на придесневой поверхности коронкевой части зуба (рис. 17.1).
• Существуют различные типы кламмеров, в зависимости от вида зуба, с крыльями
или без, точечной или плоскостной фиксации, гладкие или с зазубринами.
• Производители: Hager&Werken, lvory, Hygenic, Ash.
• Важно: в большинстве случаев достаточно стандартного набора, состоящего из
6-8 кламмеров (см. рис . 17.2 и табл. 17.3).
Кламмерные щипцы
• Для расширения и наложения кламмера принцилы функционирования всех щиnцов
одинаковы.
• На бравшах имеется насечка, препятствующая смещению кламмера, щипцы снаб

жены стопором для удерживания кламмера в расширенном положении.
• После использования требуется стериллзация, регулярная смазка маслом!
Вспомогательные аксессуары
• Зубная нить :
- для фиксации коффердама в апроксимальных участках

Рис. 17.1. Конструктивные особенно
сти кламера для коффердама:
1 Плечо кламмера (лингвальное и
буккальное} с:
1.1 центральным крылом
1.2 передним крылом
2 Дуга (дистально}
3 Щечки
11 } 4 Контактный пункт
5 Выемка
б Отверстие
6
1.2
4
5
Рис. 17 .2. Разновидности кламмеров

lvory (слева сверху по часовой стрел
ке):
8А Моляр (а также при разруше
нии коронкевой части)
14А Моляр, частично прорезанный
8 Моляр верхней челюсти
7 Моляр нижней челюсти
212 Фронтальные зубы
о Премоляры (высокий бюгель)
1 Премоляры, универсальный
2 Премоляры нижней челюсти
Таблица 17.3. Области применения стандартных видов кламмеров
Кламмер Область применения
00 Кламмер для небольших по размеру премоляров и резцов ,нижней и верхней

челюсти
2 Стандартный кламмердля больших по размеру nремоляров, прежде всего

7 Универсальный кламмер для моляров нижней челюсти
8 Универсальный кламмер для моляров верхней челюсти

9 Универсальный кламмер с двойным бюгелем для фронтальной груnпы зубов
8А Не nолностью nрорезанные или неправильно сформированные моляры
14А Не nолностью nрорезанные или неправильно сформированные моляры
- лигатура (вощеная зубная нить): для фиксации в обоих аnроксимальньJх проме

жутках , например , при лечении пришеечных дефектов
- может применяться в следующем виде: nетля длиной 2 см с узлом на одном из
концов протягивается вокруг зуба
• Межзубные клинья: вводятся в межзубные промежутки , фиксируют коффердам ,
нижняя поверхность смазывается вазелином
• Латекснан J-llfTь: ретенционный эл емент для межзубных промежутков, при рас

тяжении nоперечный размер уменьшается, легко протягивается через контактный
пункт ; надежно фиксируется , удерживая коффердам ; легко вынимается
17.2 Принципы аб сол ютной влагаи зол я ции 583
С кан 110д1 отавлен для АJiександра Пырьева
Альтер н ативой латексной нити могут служить нарезанные полоски из платка коффер
дама.
• Смазочный материал (например , вазелин, средства н а основе гл ице рина) может

быть полезен п р и н аличии узких межзубных промежутков
_________________________________...
смазочного материала может нарушить условия проводимого лечения , напри
мер, при адгезивной технике .
Заблаговременная подготовка набора для установки коффердама: платок коффердама, рам

ки, щипцы-перфоратор, кламмерные щипцы, зубн ая нить, набор кламмеров, салфетки .
------------------------------~
17.2.3 Методика н аложен ия коффе рда ма
1. П одготовка тр ен
...
2. Ф о р ми рова н ие отверстий
________________________________...
В некоторых случаях отверстия в платке коффердама лучше формировать только после
утверждения последовательности лечебного процесса индивидуально (величина отвер·
стий и расстояние между ними) .
3. Ин формирование nац иен а:

- Указать на особенности ко ф ф ердама , разъяснить принци п работы, обратить вни
мание н а сохр анение возм ожности полно ценного дыхан ия , небольшое давление
н а мягкие ткани за счет кламме р ов .
- Приме няется с целью уп р ощения рабоч его процесса и п овышен ия качества

Разъясн ить все талы
________________________________...
-
Аллер гия на латекс !
4. Подготовка рабочего nол я:

- Оч истить подлежащ ие изоляции зубы
- С помощью зубной нит и проверить проходимость межзубных п ромежутков
(в некоторых случаях необходи мо исnользова н ие межзуб н ых клин ье в и ли се
п арато ра)
- Вынуть съемн ые протез н ые конструк ц ии
- Смазать губы вазел ином
- Примери ть кламмер (с подстраховкой!) - обратить вн имани е на устойч и вое,
макси м аль н о плотное прилега ни е
5. Фо р мирование от верстий в кофферд ам е:

- Рекомендаци я : использов ать шаблон (рис. 17.3)
- Отметить ( фломастером) с помощью шаблона nредполагаемые отверстия , щип-
цами- п ерф оратором сделать отве р стия

Рис. 17.3. Шаблон для формирования отверстий в коф
фердаме по Lбsche и Seemann .
s. • б
v v
б. .s
78 8 IV IV 8 8 7
6. • 111 111 • . 6
• • 111 111 • •
5 • • • • • • 5
3 4 • • 4 <4
3 •2 •1 •1 •2 3
- Величина отверстий: малая для фронтальных зубов , средняя для премоляров,

большая для моляров. Учитывать индивидуальное положение зубов друг от
носительно друга! При плотных контактах - небольшие расстояния между от
верстиями, при наличии дефекта в зубном ряду оставлять пробел, при работе
в пришеечной части щечной поверхности зуба отверстие сместить примерно
на 3 мм буЮ<ально
6. Аппликация коффердама: .
Существуют 4 различные методики (см. рис . 17 .4)
Характеристика различных методик аппликации

• Техника 1:
- базовая методика, применима практически во всех клинических ситуациях
- в процессе аппликации глотка пациента изолирована - таким образом, необхо-
димости в подстраховке кламмера нитью нет
- требуется 2 ассистента
- требуется большой объем nространства внутри полости рта пациента
- повышенная растягивающая нагрузка на щеки пациента
- стандартная методика, пригодная почти для всех ситуаций
- большая часть работы может быть проделана за пределами полости рта пациен-
та, тем самым сокращаются временные затраты
- не требуется помощь ассистентов

- не требуется большого объема пространства внутри лолости рта пациента
- незначительная нагрузка на щеки
- возможна только с использованием кламмера с крыльями
- проводится без помощи ассистента
- кламмер может быть зафиксирован под постоянным визуальным контролем
- метод не универсален, например , не подходит при использовании кламмера
с двумя крыльями для фронтальной группы зубов
- высока вероятность разрыва коффердама, поэтому применяются только клам
меры без крыльев
- важно: подстраховка кламмера с помощью зубной нити
17.2 Принципы абсолютной влагаизоляции 585
1. Подготовка
-Подготовка базового или расширенного набора инструментов
- Выбор кламмеров
-В некоторых случаях формирование отверстий
2. Информирование nациента
- Принциn изоляции коффердамом
-Чувство сдавnения мягких тканей
- Нет затруднений для дыхания и глотания
- Аллергия на латекс
3. Подготовка рабочего nоля

-Занять рабочее положени е
- Чистка nодлежащих изоляции зубов
- Проверить проходимость межзубных промежутков с nомощью зуб ной нити
-Смазывание губ вазелином
- Примерка кламмера (с предварительно закрепленной страховочной нитью)
-Формирова ние отверстий в коффердаме
4. Апnликация
Техника 1 Техника 2 Техника 3 Техника 4

- Натянуть - Натянуть - Натянуть - Ввести кламмер с дугой
коффердам коффердам коффердам в отверстие коффердама
на рамку на рамку на рамку через нижнюю его
поверхность
-Наложить - Ввести кламмер -Зафиксировать - Зафиксировать кламмер

коффердам с крыльями предварительно (вместе со сложенным
при nомощи в отверстие подстрахованный пополам коффердамом)
ассистента А коффердама флоссом кламмер
на зубе
-За фиксировать - Одновременно - Натянуть -Свободно натянуть
кламмер зафиксировать коффердам коффердам на рамку
nри помощи кламмер поверх - Через плечо кламмера
ассистента В и коффердам кламмера натянуть коффердам на зуб
и зуба
- Отделить - Дополнительно nодтянуть
коффердам коффердам на рамку
от крыльев
кламмера
При изоляции несколькl'lх зубов:

- Диетальна зо:~фиксировать коффердам с использованием одной из перечисленных
выше 4 методик
-При помощи ассистента А растянуть коффердам в вестибулооральном наnравлении
- Протянуть коффердам через контактные пункты соответствующих зубов при помощи
зубной нити
Аnnликация других всnомогательных элементов ретенции
5. Проверка nол ожения коффердама
б. Дезинфекция рабочего поля
Рис . 17.4. Этаnы nроведения абсолютной влагоизоляции.

586 17 Ассистирование в стоматоло ги и

• Тех ви ка 4:
кламмер может быть зафиксирован под постоянным визуалы-1ым контролем
- кламмер страхуется автоматически за счет платка коффердама
- возможно использование только кламмера с одной дугой
- высока вероятность разрыва коффердама, поэтому применяются кламмеры без
крыльев
Изоляция нескольких зубов

Требуется во многих клинических ситуациях .
1. Формирование отверстий.
2. Изоляция диетальнога зуба с использованием одной из 4 методик .
3. Ассистент А натягивает коффердам в вестибулооральном направлении.
4. Ассистент В протягивает коффердам с использованием зубной нити через контакт
ные пункты соответствующих зубов .
5. Фиксация дополнительных средств ретенции по краям подлежащей изоляции
области.
б. Подворачивание коффердама вдоль десневого края .
Во и збежание р аздраже ния кожны х п о кр о вов и с ц елью nовышения комфорта эксплуа
...
тации следует и с пользовать салфе тки ! Это правило д ей с твует дл я всех метод ик!
--------------------------------~
.Удаление коффердама
Снимаются все средства ретенции.
В се лигату р ы тщательно удаляются - в противном слу чае во з мож н а сильн а я воспали -

тельная реак ция
----------------------------------------1111
1. Стянуть коффердам в оральном или вестибулярном наnравлении до высвобожде-
ния межзубных перегородок
2. Удалить коффердам вместе с рамкой
3. Удалить излишки слюны
4. Контроль!
17.3 Эргономика рабоч его прос тр а н ства
17.3.1 Рабочее место врача -стоматолога

• Рабочее место можно схематично разделить на зоны (рис. 17 .5):
- зоны упорядочивают позиции операторов, аппаратуры и мебели
- 4 концентрических круга делятся радиальными линиями на 12 секторов, nрону-
мерованных по аналогии с циферблатом часов от 1 до 12
- полость рта пациента составляет центр схемы, стопы обращены в наnравлении
б часов
- схема позволяет точно описат ь различные варианты расnоложения операторов
Ва рианты расп оложения рабочих блоков 1- 4

• В а риан т 1: врачебный блок находится справа от пациента, ассистентски й блок
слева или позади от пацие н та (см . рис . 17.5)
17.3 Эргономика рабочего nространства 587
Скан подготовлен для Аllександра nырьева
Рис. 17.5. Схема вариантов расnоло
жения оnераторов и элементов обо
рудова н ия в nределах рабочей зоны.
В да н ном n римере (вариант 1/1) врач
расnолагается в секторе 9, ассистент
в секторе 2-3, шкаф nозади nациен
та- в секто ре 12.
• Вариант 2: врачебный и ассистентский блоки располагаются nозади от nациента

• Вариант 3: врачебный блок слева с возможностью разворота над пациентом, ас
систентский блок располагается nроизвольно
• Вариант 4: оба блока располагаются в спинке кресла пациента
Комментарии
• Варианты 3 и 4 более удобны с точки зрения эргономики, однако, ввиду открытого
обзора рабочего инструментария, обеспечивают наименьший психологический
комфо рт для пациента.
• В варианте 2 рабочий инструментарий скрыт от глаз nациента, тем самым обес
печивается психологический комфорт, но при этом страдает эргономика рабочего
процесса
• Вариант 1 является компромиссным между двумя более радикальными решениями

3/4 и 2
• При планировании врачебного кабинета следует уделить внимание всем вариантам
размещения рабочих блоков.
17.3.2 Положение пациента

• Имеет важное значение для создания оптимального комфорта для nациента, а также
благоприятных условий для врача и ассистента
•
•
Точность маниnуляций и nроявления усталости операторов наnрямую зависят от пра
вильного расположе ни я пациента .
----------------------------~
Отдельно рассматр и ваются: сначала положение корпуса, затем положение головы
Правила расположения пациента nри работе на отдельных участках челюстно
лицевой области
...

Положение корпуса
• При ле чении зубов верхней челюсти: условная линия, соединяющая голову
и стопы пациента, проходит параллельне полу, голова и стопы располагаются
на одной плоскости
• При лечен ии зубов нижн ей челюсти: стоnы располагаются чуть ниже головы
Положение головы
• При лечении зубов нижней челюсти: воображаемая линия, проходящая через
жевательные поверхности боковой группы зубо в нижней челюсти, отклоняется
несколько д ие тальна
• При лечении зубов верхней челюсти: возможны 2 варианта, в зависимости от

обзора (nрямой или опосредованный через зеркало):
- опосредованный обзор: воображаемая линия, проходящая через жевательные
nоверхности боковой групnы зубов верхней челюсти, проходит перnендикуляр
но полу
- прямо й обзор (дорсальный изгиб): линия, nроходящая через жевательные по

верхности, сильно отклоняется в диетальном направлении (дорсально ), возмо
жен вариант с укладыванием валика на плечи в качестве опоры
Особенности работы с пациентами в положении лежа

• Язык запрокидывается кзади
• Вход в глотку перекрывается
• Рвотный рефлекс максимально исключается - незначительный риск аспирации
инородных тел
• Пациент глотает меньше, что облегчает процесс удаления жидкостей из полости

рта и делает работу спокойнее
Положение лежа: противопоказания

• Медицинские противопоказания:
- затруднения дыхания (прежде всего носового дыхания)
- застой легочного кровообращения
- гипертония
- астма
- заболевания позвоночника
- параличи
Простудные заболевания, аномалии nерегородки носа, наличие разрастаний в nолости

носа, а также восnаления слизистой оболочки носа делают лечение nациента в nоложе-
...
нии лежа невозможным.
------------------------------~
• Необходимость в положении пациента сидя, обусловленная особенностями
лечения:
- определенные виды удалений зубов

- регистрация прикуса
- контроль эстетик и
17.3 Э ргономика рабо че го прост ра н ства 589
р.и;а•
Перед nосадкой nациента отклонить спинку кресла назад примерно на 140• (исходное
положение), после 3Того адаnтация пациента к положению лежа будет nроходить бы
стрее
Положение лежа в несколько 3Таnов - лучше привыкание; применяется , главным обра

зом, при лечении на верхней челюсти
Полезной может быть неnродолжительная остановка отклонения спинки внекоторой
__________________________________...
средней nозиции
Во время отклонения спинки в горизонтальное положение не прекращать общенJ11е
с nациентом, не терять контакта глаз, отвлекать
17.3.3 Положение врача

• Работа врача-стоматолога носит преимущественно статичный характер, мало
подвижна и продолжительн а, динамическа я мышечная активность практически
отсутствует.
• В результате увеличи вается нагрузка на мускулаrуру - даже при соблюдении всех

норм эргоном и ки рабочего процесса н еследует полность ю исключать патологиче
ских и зме не ний скел етно-мышеч ной системы в теqен ие года.
• Проблемы со спиной : н еобходимость в про ведении упражнен и й , компе н сирующих
на грузку, в о в р емя пауз и свободного времени - у кр е пл ени е мышц спины!
• Н еобходи мо соблюден ие э р гоном ики рабочего процесса!
П оложен ие стоя
• Исnользуется при наличии противоnоказаi-Jий к лечению пациента в положении
лежа (см . выше)
• Та ко е п оложение следует зан имать как можно менее продолжительный период
вре мени , nр и этом по возможности н е задействовать ножное управление, поскольку
это со пряжено с неблагаnриятны м распределен ием нагрузки .
П оложе ни е сидя
• Симметричное верпtкал ьное пол оже1ше корпуса: условные линии, проведеин ые
на уров не глаз , пле •1 , локтев ых суставов , бедер , коленн ых сустав ов и лодыжек , п ро
ходят п о •пи п а р аллел ьн а п олу, qто nозвол я ет р ав номер но рас пр еделить вес тела
• Высота посад ки: угол между бедром и голенью составляет 105°, задние пове рхно
сти бедер о п и раются на с иде н ье л и шь д вумя третями поверхности
• Голени пе р пендикуляр ны полу, без наклона кпер еди или кзади стопы п олностью
о пираются на гор изонтальную п оверхность пола - важно для создания опоры при
сме ще нии в ерхней части кор пуса в п еред!

• Голова в вертикальном положении
• По возможности избегать п овор отов в п оясничном отделе п оз во н оч н ика
• Плеч и свисают свободно, во избежание скорого утомлен ия ши роко не разводятся
Опора для рук в конструкции рабочего стула врача имеет неоднозначное значени е ,
_________________________________
поскольку опора сопряжена с неравномерным распредел ением нагруз к и на nлечевы е
суставы и соответствующую мускулатуру.
...
• Расnоложение ног:
- врач: ноги слегка расставлены (на 30°), расnолагаются nод задней nоверхно
стью сnинки кресла nациента
- ассист ент : ноги расставлены , располагаются nод задней поверхностью сnинки

кресла пациента сnрава и слева от левой ноги вр ача
• Врач и ассистент работают в неnосредственной близости от лациента: рабочий
отступ от полости рта nациента составляет 20- 25 см
Не сnедует длительное время находиться в одной позе, в течение работы рекомендуется
______________________________...
по возможности разнообразить nоложения
Соблюдение эргономики рабочего процесса возможно только при корректном ра.спо
ложении nациента
17 .3.4 Работа в nолости рта -основные принципы

• Функц1tональная схема:
Основное внимание в процессе лечения и nрочих маниnуляций направлено на nо
лость рта nациента . Наиболее часто исnользуемые материалы и инструменты
должны быть рационально уnорядочены вокруг него.
8 Выделяют 2 рабочих пространства: большое и малое .
• Большое рабочее nространство:

- Область, удаленная от тела примерно на 50 см
- Для того чтобы взять инструмент, рука полностью вытятивается , при этом взгляд
отводится от рабочего объекта
- Поэтому зона не совсем благоnриятна для откладывания наиболее часто исnоль
зуемых инструмеатов
• Малое рабочее пространство:

- Область, удаленная от тела на расстояние до 25 см
- Инструмент берется на ощупь и без широкого отведения руки
- Наиболее благоприятная зона для расналожения инструментария - граница ме-
жду большим и малым рабочим пространством
• Аэрозольное обла ко:
- Аэрозольнос облако nоявляется при орошении полости рта, содержит микроор
ганизмы и тверд ые частицы
Расnространяется куполообразно по направлению от nолости рта nациента

Все предметы, расположенные в зоне расnространения облака, инфицируются
и nодлежат гиrиенической обработке
- Те nредметы , которые не обрабатываются nосле каждого nриема, должны со
держаться в недостуnной для распространения аэ розольного облака зо не
- Точное соблюдение методики сбора жидкостей из полости рта пациента умень
шает объем облака
• Роторасширитель в помощь ассJtсте нту:
- Рекомендуется использование ассистентом расширителя вместо зеркала
- Зеркала очень чувствительны , подлежат частой замене
- Расширитель имеет соответствующую зеркалу форму и размер, не слеnит, стоек
к механическим nовреждениям
17.3 Эргономика рабочего пространства 591
Скан 110д1 о 1ою1ен д11я А11ександра Пырьева
- При вкручивании в держатель для зеркала обеспечивается удобный захват з а

счет широкой уплощенной nромежуточной части между рабочей nоверхностью
и ручкой , что означает сокращение затрат энер г ии
Систематизация рабочего инструментария

• Имеет решающее з начение для оптимизации рабочего nроцесса
• Определенные инструменты и матери алы обрабатываются , хранятся и подготав
ливаются к началу лечения
• Стандартизированная компл ектация наборов, для основных операций существует

утвержденная nосл едовательность манипуляций и необходимого инструментария ,
врач должен по возможности максимально придерживаться данной nоследователь
ности, а ассистент должен эти последовательности з нать
• Преим ущества: сокращение временных затрат на поиск инструмента, упорядочен
ность , улуqшенная гигиена , исключение контактного инфицирования предметов,
не используемых в процессе лечения (например , вы движные ящики стол а)
• Существует 2 формы систематизации :
- кассета: из дна и крышки
- поднос : только из дна, открыт
• Базовый набор:
- укомплектован 4 основными инструментами: зеркало , зонд, пинцет и роторас
ши.ритель, иногда дополнен РА-зондом
- поскольку данный набор используется на каждом приеме, срок хранения его
минимален, поэтому форма подноса более актуальна (хранение в стерильном
шкафу)
• Специализированны е наборы (ер . с . 49) :
- подбор инструментов для определенного вида вмешател ьст ва (пл омбирование,
препарирование nод коронку, оперативное удаление зуба, пародонтологическое
вмешательство) , стерилизуется и хранится целым набором
• Стандартизирование с помощью готовых наборов возможно при самых различных
видах вмешательств: проведение профессиональной гигиены nолости рта, сня тие
слеnков, изготовление временных коронок, определ ение прикуса
• Указания по веде нию ги г иены:

- образующиеся отходы складываются только в лотке , не допускается загрязне
ние прочих поверхностей
- после nриема лоток с пол ным набором инструментов и мусором относят в сте
рилизационную комнату
поверхностная дезинфекция на рабочем месте: достаточный и быстрый способ

обработки поверхностей рабочего пространства
инструментарий и лотки nодлежат термадезинфекции с последующей стерили
зацией
17.3.5 Методика сбора жидкостей из полости рта и удерживания

мягких тканей
Основные принципы
• Для оптимального охлаждения требуется порядка 50 мл воды в минуту, которая
должна эффективно удаляться из полости рта, при этом одного слюнаотсоса не
достаточно
• Уменьшение объема аэрозольного облака - nретиваинфекционная защита , защита

полости рта и глаз (очки) обязательна
Скан rroдr о rовнен ДJrя Анександра nырьева
• Всегда использовать расширитель, не рекомендуется удерживание мягких тканей

пальцами - противоинфекционная защита
• Методики сбора жидкостей и удерживания мягких тканей дополняют друг друга,
э ффективное удаление воды из полости рта и надежная защита губ и щек пациента
возможны только при правильном исполнении техники
Канюли для сбора жидкости

• Металлические или пластиковые, должны подвергаться дезинфекции, очистке
и стер илизации
• Слегка изогнутой формы , с уплощенной удерживающей поверхностью , распола

гающейся чуть ниже засасывающего отверстия, иногда рабочая поверхность имеет
меньшую площадь, например , для работы в области фронтал ьной груп п ы зубов
• Корректное положение при работ е; опора рук в области головы nациента , избегать
давления канюnи на nри креnленную сли з истую оболоч ку, nлечи н е nоднимать и не раз
водить
Канюля располагается в nолос ти рта паци е нта н е посредственно до нач а ла работы

врача
• Во избежание отклонения струи воды в отв е рсти е nылесоса отступ канюли от бора
до11жен составлять около 1 см
• Разрешается касание или смачивани е чувствительных (рвотный рефлекс) зон
Во время препарирова ния в nолости рта остается н ебольшое коли чество воды, кото
рая удаляется во время останово к, и tюrда эту функцию в nроцессе работы выполняет
слюноотсос -
--------------------------------~
Специальные техники сбора жидкости
При испол ьзовании кофф е рд ама :
- одновременное использование как пылесоса , так и слю н аотсоса (заняты обе
руки), аэрозольное облако собирается пылесосом, избыток воды на поверхности
платка коффердама - с помощью слюнаотсоса
- дополнительных мер по удерживанию мягких тканей не требуетс я - коффердам
обеспечивает необходимый уровень защи ты
При работе с паци е н том од но го оп е рато ра:
- использование пылесоса обязательно , слюнаотсоса недостаточно
- левая рука удерживает пылесос , правая рука , например , ультразвуковой нако-
нечник
• Пр е им у щ е ства метод ик сбора жид косте й и удерж11вания мя гки х т кан е й:

- фиксация головы пациента, р асnоложение и удерживание в правильной позиции
- надежное удерживание мягких тканей
- э ффективное удаление жид костей и твердых частиц и з лолости рта
- ощутимое сокращение объема аэрозольного обл ака
- защита пациента от механического повреждения вращающимися или колеблю-
щимися инструмент ами
17.3.6 Общие принципы работы с инструментами

• Ос trов н ы е пр а вил а :
- нужный инструмент передается врачу или принимается от врача в нужном мес
те и в нужное время
- целесообразная, простая и повторяемая последовательност ь манипуляци й

17.3 Эрго н омика рабочего nростра н ства 593
Скан rюдr о rоюrен дJrя АJiександра Пырьева
5 этаnов взаимодействия операторов
1. Взять:
- ассистент, либо автоматически , либо по указанию врача, берет инструмент В ,
в то время как врач еще продолжает работу инструментом А
- вра•1 отводит рабочий конец инструмента А от зуба , что служит ситналом асси
стенту протянуть инструмент В
- инструмент захватывается большим, указательным и средним пальцами руки ,
рабочий конец обращен в сторону ассистента, тыльная сторона кисти руки об
ращена кверху
2. П араллельно nеренести :
- ассистент подносит инструмент к полости рта nациента
- кисть руки поворачивается налево, тыльная сторона ее при этом обращена кни-
зу
- инструмент В удерживается указательным и средним пальцами сверху и боль

шим nальцем снизу, инструмент В находится параллельна инструменту А, ми
зинец отведен в сторону
3. Приня ть инструме нт:

- ассистент захватывает ручку инструмента А с помощью безымянного nальца
и мизинда параллельна инструменту В
- врач отпускает инструмент А , ассистент nриближает инструмент В к кисти вра
ча
- врач не теряет опоры руки и не отводит взгляд от рабочего поля

4. Передать :
- ассистент легким поворотом кисти руки вкладывает инструмент в раскрытую
ладонь врача
- ассистент отводит руку, врач продолжает работу

5. Пол ож ит ь :
- инструмент кладется в лоток соскальзывающи м движением с двух удерживаю
щих его nальцев

594
18 Лабораторная диагностика и перечень референтных
лабораторных показателей
H.Wagner, J.Wagner
18.1 Введение
Подробный анамнез и физические исследования имеют центральное и, как nравило,
определяющее значение в диагностике. Лабораторные исследования, nомимо прочих
врачебио-технических методов, таких как рентгенография, КТ, ультразвуковая диаг
ностика , МРТ, ангиография и пр. , помогают в nринятии решения.
Зачастую аномальный лабораторный nоказатель становится решающим в диффе
ренциальной диагностике. Также не следует исключать этап лабораторного подтвер
ждения уже установленного диагноза.
В зависимости от объема теоретической базы и п рактического опыта диагностиче

ская информация отражается в плане лечения.
Мониторинг лабораторных nараметров, кроме того, важен в процессе ведения
пациентов и выявления, а также наблюдения действия и побочных эффектов меди-
каменто в.
Привлечение дшr дифференциальной диагностики исключительно результатов

лабораторных исследований может привести к постановке неверного диагноза. По
этому любой , выходящий за пределы нормы, лабораторн ы й nараметр пр инимается во
внимание только в комплексе с резул ьтатами клинических исследований.
18.2 Общая часть

Независимо от вида лабораторного исследова н ия результат находится под влиянием
ряда постоянных или переменных факторов.
• Переменвые факторы влияния:
- характер питания (избыток , недостаток, неполноценное питание)
- масса тела и мышечная масса
- nриеммедикаментов
- физическая активность
- положение тела (стоя , лежа)
- суточный ритм
- климат, высота над уровнем моря
• Постоянные факторы влияния :

- nол
- возраст
- раса
- наследственные факторы
18.2.1 Забор крови

Забор крови производится у nациента в положении лежа и (особенно при nроведении
мониторинга) в одно и то же время, как правило, с
7 до 9 часов утра.
Последний прием пищи и жидкости осуществляется накануне между 18 и 19 ча
сами. Забор крови производится до утреннего п риема медикаментов (например, при
исследовании концентрации свободного Т 4 - перед приемом препаратов L-тироксина)
18.2 Общая часть 595
Скан 110д1 01 авнен ДJIЯ Анександра Пырьева
из слегка напряженного (30- 50 мм рт.ст.) периферического венозного сосуда. При

наличии уже установленного катетера первая проба крови не учитывается.
Для гематологических исследований (например, картина крови , реакция Кумбса ,
гемоглобин-электрофорез) используется препарат крови с добавлением ЭДТА .
Частое взбалтывание моноветыдля быстрого распределения ЭДТА в крови способствует

получен1110 достоверного результата .
----------------------------------~1111
Для исследования показателей свертываемости крови (ЧТВ, тромбопластиновое
время, фибриноген , АТ III, D-димер) используется цитрат в 3,8% или 0,11 М растворе
( l часть цитрата натрия и 9 частей цельной крови 1: 10).
Для реакции оседания эритроцитов готовится раствор из 1 части цитрата натрия
и 4 частей цельной крови .
18.2.2 Исследование мочи

Мочевой осадок долже н подвергаться лабораторному исследо ванию не позже, чем
через 2- 3 ч после забора. По причине выпадения солей не допускается заморажива
ние или хранение образцов мочи в холодильнике.
Поскольку выделение электролитов в моче строго подчинено суточным ритмам ,
следует обратить внимание на правильный сбор материала (суточная моча) .
В то время как для качественного анализа мочи преимущественно используется
спои анная проба, для количественного исследования необходима суточная моча .
18.2.3 Исследование ликвора

Подсчет клеток в лик воре должен проводиться в течение 1 ч. Забор ликвора для кли
нико-химического анализа следует осуществлять с добавлением ЭДТА: в противном
случае существует вероятность образования сгустков фибрина и подсчет количества
клеток не будет корректным.
18.2.4 Исследование газов крови

Анализ газов в крови следует проводить в течение 15 мин , либо возможно хранение
проб в ледяной воде максимум в течеt-rие 2 ч.
18.2.5 Список референтных значений

Исследования в клинико-химических лаб ораториях проводятся с препаратами сыво
ротки или плазмы (табл. 18.2).
Сыворотка готовится из спонтанного образца цельной крови ; плазму получают
путем добавления антикоагулянтов (ЭДТА, цитрат, оксалат, гепарин).
Согласно закону от 01.01 .1978 в ФРГ результаты всех измерений должны указы
ват&ся только в единицах СИ. Это упрощает профессиональное общение на между
народ ном уровне.
Вместо целого ряда применяемых ранее единиц объема, таких как миллилитр ,
100 мл и пр . , теперь стандартизированной единицей объема считается литр (л).
Единицей времени установлена секунда (с) вместо прежней минуты . Давление
указывается в паскалях (Па), а не в мм рт.ст. или см вод.ст.
596 18 Лабораторная диагностика и перечень референтных лабораторных показателей

Таблица 18.1. Десятичные кратные и дольные единицы
Множитель Префикс Символ
1012 Тера т
9
10 Гига г
106 М е га м
103 Кило к
102 Ге кто
10 Дека дк
lQ-1 Деци д
1О-2 Санти с
1о-з Милли м
10-6 Микро мк
10-9 Нан о н
1О- 1 2 Пико п
l0-15 Фемто ф
1О- 18 Атто а
Таблица 18.2. Список референтных лабораторных показателей для взрослых
Традиционные единицы
Покаэатель Единицы СИ
измерения
Клиническая биохимия
а-амилаза (общая) (С/П) <120 ЕД/л <2,0 мккат/л
в моче <600 ЕД/л <10,0 мккат/л
Щелочная фосфатаза (С!П) 60-170 ЕД/л <3,0 мккат/л
Аммиак <80 мкr/д!l <48,0 мкмоль/л
Билирубин общий {С/П) <1,3 мr/дл <22,2 мкмоль/л
Билирубин прямой (С) <0,25 мг/дл <4,3 мкмоль/л

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) {цитратная кровь)
ж 6-11 мм (за 1 ч)
6-20 мм (за 2 ч)
м 3-8 мм (за 1 ч)
5- 18 мм {за 2 ч)
Хлориды (С) 96-107 мэкв/л 96-107 ммоль/л
Холинэстераза {ХЭ) (С) 3500-8500 ЕД/л 58-1 42 мккат/л
С-реактивный белок (СРБ)
ж 2- 7,8 мг/л
м 2-6,8 мг/л
Креатин ин {С) (ферментативный)

ж <0,9 мr/дл <80 мкмоль/л
м <1 ,1 мг/дл <97 мкмоль/л
Креатинин (СМ) 1-1 ,5 r/сут.
Креатинкиназа активированная {С)
ж <70 ЕД/л <1,17 мккат/л
м <80 ЕД/л <1,13 мккат/л
18.2 Общ а я ч аст ь 597
Таблица 18.2 (продолжение)
измерения
Креатинкиназа- изофермент (С) 10 ЕД/л <0, 17 мккат/л

Железо (С)
ж бО- 140 мкг/дл 10,7- 25,1 мкмоль/л
м 80-1 50 мкг/дл 14,3- 26,9 мкмоль/л
Белок (общий)
(С) 6,6- 8,7 г/дл
(СМ) < 150мг/сут.
(Л) 15-45 мг/дл
Белковые фракции (электрофорез сыворотки крови)

Альбумины 58,5- 70.0% 36- 50 г/л
асглобулин 1,72- 4,2% 1- 4 г/л

а 2 -глобулин 5,3- 11,5% 5- 9 г/л
~-глобулин 8,2- 13,4% 6-11 г/л
у-глобулин 11 ,5- 19,8% 8- 15 г/л
Ферритин
ж 8- 140 нг/мл 8-140мкг/л
м 30- 300 нг/мл 30- 300 мкг/л
Глюкоза
(К) 70-100 мг/дл 3,89- 5,55 ммоль/л
(М) <15м.г/дл <0,83 ммоль/л
(Л) 34- 90· мг/дл 1,88- 5.0 ммоль/л
Гемоглобин А 1 с (гликозилированный) 4,8- 6,0% от общего гемо-
глобина
Аспартат-аминотрасфераза (АСТ, глу-
тамат- оксалацетат-трансаминаза) (С}
м <18 ЕД/л <0,30 мккат/л
Аланин -аминотрансфераза (АЛТ, глу·
тамат- пируват-трансаминаза) (С)
м <22 ЕД!л <0,37 мккат/л
у- глутамилтрансфераза (ГГТ) (С)
ж < 18 ЕД!л <0,30 мккат/л
м <28 ЕД!л <0,47 мккат/л
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) (С)
ж <3 ЕД/л
м <4 ЕД/л
Мочевая кислота (С)
ж 2,4- 5,7 мг/дл 142-339 мкмоль/л
м 3.4- 7.0 мг/дл 202- 416 мкмоль/л
Азот мочевины (С) 4.7-23,3 мг/дл 1,7- 8,3 ммоль/л
Иммуноглобулины (С)
lgA 85-450 мг/дл 0,85- 4,5 г/л
lgG 800- 1800 мг/дл 8,0- 18,0 г/л

Пока3атель Единицы СИ
И3мерения
lgM
ж 70-280 мг/дл 0,7-2,8 г/л
м 60-250 мг/дл 0,6-2,5 г/л
lgE <100 ЕД/мл <240 м кг/л
Калий (С} 3,5-5,1 мэкв/л 3,5-5,1 ммоль/л
Кальций (С) 8,6-10,2 мг/дл 2,1 - 2,55 м моль/л
Медь(С) 65-165 мкг/дл 10,2-26,0 мкмоль/л
Лактат
(К) 9-16 мг/дл 1,0-1 ,8 м моль/л
(П) 5,7-22 мг/дл 0,63- 2,44 мм оль/л
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (С) <240 ЕД/л <4,0 мккат/л
Лиnаза (С) <190 ЕД/л <3, 17 мккат/л
Липидный спектр (С)
Холестерин <200 мг/дл <5,2 ммоль/л
Триглицериды <180 мг/дл <1,82 ммоль/л
Холестерин ЛПВП
ж >45 мг/дл >0,9 ммоль/л
м >35 мг/дл
Холестерин ЛПНП <190 мг/дл <3,87 ммоль/л
Липапротеин (а) <3 0 мг/дл <200 мг/л
Аполипопротеин А 1
ж <225
м <202
Аполипопротеин В
ж <144
м <165
Магний (С) 0,66-0,91 ммоль/л
Миоглобин
ж 7-16 мкг/л
м 19-76 мкг/л
Натрий (С) 135-150 ммоль/л
Фосфаты (С) 0,81-1,62 ммоль/л
Трансферрин (С) 200-400 мг/дл 2-4 г/л
Тропанин т <0,54 мкг/л
Свертываемость крови
Время кровотечения (по Duke) 2-5 мин
Тромбапластиновсе время 70-120%
(по Quick) (П) (0,9-1,1 МНО)
ЧТВ(частичноетромбопластиновое 28-40 с
время) (П)
ТВ (тромбиновое время) (П) 16-20 с
Фибриноген (П) 170- 350 МГ/АЛ 1,7-4,0 г/л
Антитромбин 111 (АТ 111} 80-120%
Протеин С 70-140%
Протеин S 65-149%
18.2 Об щая часть 599
Традиционныеединицы
Показатель Единицы СИ
измерения
Красная кровь
Гемоглобин (Е)
ж 12- 16 г/дл 7,45-9,93 м м оль/л
м 1 4- 18г/дл 8,69-1 1,1б ммопь/л
Эритроциты
ж 4,0- 5,2 млн/мкл 4,0- 5,2 Т/л
м 4,6- 5,9 млн/мкл 4, 6-5, 9Т/л
Средний объем эритроцита (MCV) 83- 103 мкм 3 83-1 03 фл
Среднее содержание гемоглобина 27- 34 пг 1,67- 2,1 фмоль
(МСНс, НЬЕ)
Средняя концентрация гемоглобин а 30- 36 г НЬ/дл объе ма 19-22 ммоль/л
(МСНС) эритроцита
Гематокрит (НКТ)
ж 37- 47%
м 42- 52%
Белая кровь
Лейкоциты 4000- 1О 000/мкл 4- 10 Г/л
Лейкоцитарная формула о/о в 1 мл
Базофильные гранулоциты 0- 1 0- 90
Эозинофильные гранулоциты 2-4 80- 360
Палочкоядерные нейтрефилы 3-5 120- 150
Сегментаядерные нейтрофилы 50-70 2000-б300
Лимфоциты 22-50 1320- 3240
Моноциты 2-б 80- 540
Тромбоциты 150 000- 350 000/мкл 150- 350 Г/л
Ретикулоциты 5- 1So/o 20 000- 750 00/мкл
Дифференцированные лимфоциты
Лимфоциты 22- 50%
В-лимфоциты 7- 23 отн .о/о
т-лимфоциты 60- 85 отн.о/о
Т-хелперы 30-62 отн.о/о
Т-суппрессоры 21 - 49 отн .%
Натуральные киллеры 5- 29 отн .о/о
рН 7,35- 7.45
Газы крови (капиллярная кровь)
р02 65- 100 мм рт.ст. 8,66- 13,3 к Па
рСО 2 35-45 мм рт.ст. 4,67- 6,0 кПа
И збыток оснований От - 2 до +3 ммоль/л От - 2 до +3 ммоль/л
Гормоны
Тиреостимулирующий гормон 0,25- 1,5 мкЕД/мл
(ТСГ) (базальный) (С)
Тироксин (Т4 ) {С) 5,0- 12,0 мкг/дл 65-1 55 нмоль/л
Трийодтирании (Т 3 ) (С) 0,9-2,0 нг/мл 1,38- 3, 10 нмоль/л
Тироксин, свободный(ff4 ) (С) 1,0- 2,3 нг/дл 12,8- 29,6 nмоль/л
Трийодтиронин, свободный (ff3) (С) 2,2- 5,6 nг/мл 3,39- 8,62 nмоль/л
Тироксинсвязывающий глобулин (С) 9,6- 18,5 мкг/мл 9,6- 18,5 м r/л
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) {С)
ж (зависит от фазы менструального (0,7- 78,9 мЕД!мл )
цикла)
м 2,0- 18,0 мЕД!мл
600 18 Лабораторная диа гностика и n е речень референтных лабораторных nоказателей

Традиционные еди н ицы

и эмерения
Фолликуластимулирующий гормон
(ФСГ)(С)
ж (зависит от фазы менструального (2.0- 22,0 мЕД/мл)
цикла)
м 3,0- 7,0 мЕД/мл
Эстрадиол (С)
ж {зависит от фазы менструального (1 Q-375 nг/мл) 0,04- 1,38 нмоль/л
цикла)
м <44 nг/мл <0,16 нмоль/л
Пролактин (С)
ж 0,62- 15,6 нг/мл
м 0,65- 12,5 нг/мл
Соматотреnный гормон {СТГ) 1,3- 3,0 нг/мл
(базальный) (С)
Адренокортикотропный гормон 6,0- 80,0 пг/мл 1,32- 17,6 nмоль/л
(АКТГ) {базальный) (С)
Кортизол (С)
до полудня 50- 250 нг/мл О, 14- 0,69 мкмоль/л
после полудня 20- 120 нг/мл 0,05- 0,33 мкмоль/мл
Альдостерон (базальный) (С) 12- 125 пг/мл 33,2- 346 пмоль/л
Инсулин (базальный) (С) 5,0-20,0 мкЕД/мл
С- пеnтид {С) 1,0- 2,5 нг/мл 0,37-1 ,2 мм оль/л
Гастрин (бззаnьный) (С) < 100пг/мл <50 nмоль/л
Тестостеран (С)
ж 0,2- 0,8 нг/мл 0,69- 2,77 н моль/л
м 3,0- 10,0 нг/мл 10,4- 34,7 н моль/л
Опухолевь1е маркеры
СЕА (карциноэмбриональный анти < 5 нг/мг

ген) (С)
TPS (тканевой полипептид -сnецифи <55 ЕД/л
ческий антиген) (С)
АФП (а 1 -фетопротеин) (С) <5 нг/мг
~- ХГЧ (хорионический гонадотропин) <5 мЕД!мл
(С)
СА 19- 9 (карбогидратный антиген) (С) < 37ЕД/мл
ПСА (простатспецифический антиген) (С) <4,0 нг/мг
~ 2 - микроглобулин {С) <2 мг/л
Ревматология
Определение ревматического
фактора
Нефелометрический метод <30 ЕД/мл
TecтWaaler- Rose (С) < 10 Едlмл
СРБ (С - реактивный белок) (С) <0,5 мг/дл
Антистрептолизин -титр (АСЛ) (С) < 200ЕД!мл
Антистафилолизин-титр (С) < 2ЕД/мл
Циркулирующий иммунокомплекс (С)
C1q-lgG <35 мкг/мл
C3d-lgG <9 мкг/мл
18.2 Общая часть 601
и эмерения
Антинуклеарные антитела (С) отр.
Антитела к двухспиральной натиеной <5Ед/мл

ДНК(С)
ANCA (антинейтрофильные цитоплаз отр.
матические антитела) (С)

Витамины
Витамин А 20-80 мкr/дл 0,7-2,8 мкмоль/л
Витамин 81 1,6-4,4 мкг/дл 47-130 нмоль/л
Витамин В2 49-104мкr/л О, 13-0,28 мкмоль/л
Витамин В6 3,6-18 мкr/л 21-106 нмоль/л
Витамин В 12 310-1100nr/мл 229-812 nмоль/л
Витамин С (аскорбиновая кислота) б,О-2 5 мr/л 34,1 - 141 мкмоль/л
Витамин 0 3 700-31 00 ЕД/л 18-122 нмоль/л
Витамин Е 5- 20 мкг/мл 12- 48 мкмоль/л
Моча Определяется :
Лейкоциты отр . с nомощью тест-nолосок
Нитрит отр . Тоже

рН 4,8-7,5 Тоже
Белок отр. Тоже
Глюкоза отр . Тоже
Кетоновые тела отр. Тоже
Уробилиноген отр. Тоже
Билирубин отр . Тоже
Эритроциты отр . Тоже
Гемоглобин отр. Тоже
Плотность 1,003-1,040 г/мл с помощью ураметра
Осадок
Эритроциты 0-1 в nоле зрения Микроскоnически nри
Лейкоциты 0-1 в nоле зрения увеличении 1:400 nо
Цилиндры нет сле центрифуrиро-
Плоский эnителий <1О в nоле зрения вания
Почечный эпителий нет
Трихомонады нет
Лекарственные средства
Дигоксин 0,5-2,0 нг/мл
Дигитоксин 9,0-2•0,0 нг/мл
Теофиллин 10- 20,0 мкг/мл
Фенебарбитал в сыворотке 15,0-25,0 мкr/мл
Карбамазепин 4,0- 10,0 м кг/м л
Вальпроаты 50,0-100,0 мкr/мл
Гентамицин до приема <2 мкr/мл
К- цельная кровь, Е- кровь с ЭДТА, С т - стул, Л - ликвор (ЦСЖ), П - плазма , С- сыворотка,
СМ - суточная моча, М - моча, м - мужчины , ж- женщины
Концентрация веществ с известной химической структурой выражается в единицах

молярности: для креатинина, например, новая единица измерения - ммоль/л вместо
используемой ранее мт/ 1 00 мл.
СИ-префиксы употребляются для обозначения десятичных кратных и дольных
единиц (см. табл. 18.1).
Обозначения концентрации в r%, мr% или промилле более не р екомендуются
к применению .

18.3 Примеры клинического применения
лабораторно-химических показателей
• Острый инфаркт миокарда (рис . 18.1)

• Острый иктерический вирусный гепатит (например, гепатит В) (рис . 18.2 и \8.3)
• Заместительная терапия при тяжелой форме гипотиреоза (см . рис. 18.4)
• Контроль при сахарном диабете
• Нарушения свертывания крови
"l
21
:!;
Q.
о
:I:
0:
s 20
х
QJ
3
21
8
"'
~ ,-" ..- кк
"JJ ,,
'1\ \о
~ КК- МВ
ti "
""
1 \
о
...
х ''
"
"'
Q.
"" 4
о 20 40 бО 80 100 120 140

Референтные Часы nocne начала развития
значения инфаркта миокарда
Рис. 18.1 . Острый инфаркт миокарда .

Показателем разрушения клеток при инфаркте миокарда служат патологические величины
различных ферментов клеток сердечной мышцы за единицу времени. Кардиальный тропо
нин Т обладает 100% диагностической чувствительностью при остром инфаркте миокарда.
Ранняя лабораторная диагностика его осуществляется только путем определения содержа
ния миоглобина и изофермента креатинкиназы (КК) МВ. Источником зафиксированного в сы
воротке крови кардиального тропони на Т служит исключительно миокард. Ми о глобин может
высвобождаться как из клеток скелетной мускулатуры, так и из клеток сердечной мышцы .
18.3 Примеры клинического применения 603
Рис . 18.2. Острый иктерический
вирусный гепатит (например, гепа·
ТИТ В).
Определение тяжести (некроз) или
масштаба поражения паренхимы
печени проводится путем измере
Малый ния содержания в сыворотке ГЛДГ

(глутаматдегидрогеназа) . ГЛДГ яв·
проток ляется очень точным индикатором
некротических изменений клеток

паренхимы , поскольку локализу·
ется в митохондриях . В комплек

се с измерением концентрации
трансаминаз, активность которых
отражает масштаб поражения кле

ток паренхимы, ГЛДГ позволяет
оценить патологический процесс
Легкое поражение печени Тяжелое поражение печени
в тканях печени.
(нарушение проницаемости) (некротический тип):
В сыворотке:
В сыворотке: - ГПТ значительно ПО!!ышена
- ГПТ значительно повышена - ГОТ значительно снижена
- ГОТ значительно снижена - ГЛДГ значительно повышена
- ГЛДГ незначительно (что говорит о разрушении
повышена
митохондрий)
ГОТ - глутамат-оксалацетат-трансаминаза
ГПТ- глутамат-пируват-трансаминаза
ГЛДГ - глутамащегидрогеназа
Внутри клеточная локализация ферментов :

• ГПТ в цитоплазме
О ГОТ в цитоплазме и в митохондриях
+ ГЛДГ в митохондриях
ХЭ, ЕД/л
3000
2000
Билирубин, мг/дл
1000
о 2 з 4 б 7
Желтуха t Недели после первы х проявлений желтухи
Рис. 18.3 . Характерное течение острого иктерического вирусного гепатита .

(ЩФ- щ елочная фосфатаза, ХЭ - холинэстераза, ГГТ- у-глутамилтрансфераза, ГЛДГ - глута
матдеги д рогеназа, ГОТ - глутамат-оксалацетат-трансаминаза, ГПТ- глутамат- пируват-транса
миназа ) .
мкг L-тироксин {сут.)
Рис. 18.4. Заместительная терапия
150 при тяжелой форме гипотиреоза.

При тяжелой форме первичного (ти
100
реогенного) гипотиреоза базал ьный
50 уровень ПГ значительно превышен,
0~------------------------------ а концентрация Т4 в сыворотке сни

мкг/дл_ ~оt1'!ен_тj)ау~<~_я~4 _ жена. Путем измерения уровня ПГ
в сыворотке осуществляется мони
10
Граница нормы торинг, благодаря которому можно
5 проследить достижение эутирео
0 1=~~~~--------------
идного состояния спустя несколько
месяцев заместительной терапии:

мкЕД/мл Концентрация ТСГ
показатели ПГ и Т4 находятся в пре
100 -t----- ..__ делах нормы .
10
Граница нормы
о 2 4 5 м ее.
18.3.1 Контроль сахарного диабета

Путем неферментативного необратимого связывания глюкозы с молекулами гемо
глобина (гликозилированный НЪ, rликированный НЬ, гликогемоглобин) образуется
НЪА\ и его фракция НЬА 1 с (С-фракция, 70% от НЬАL).
Измерение содержания НЬА 1 с, с учетом продолжительности жизни эритроци
тов (приблизительно 120 дней), дает информацию о том, насколько эффективно
проводилась коррекция содержания глюкозы в крови у человека, страдающего
сахарным диабетом, в течение истекших 4- 6 недель (НЬА 1 с - «хранитель ин

формации о содержании глюкозы»). Показатель НЬА 1 с воспроизводит, к тому
же, обобщенную информацию о состоянии обмена веществ за указанный выше
период времени.
Качество коррекции содержания глюкозы в крови у диабетиков оценивается

по уровню НЬА 1 с (рис. 18.5): чем ниже nоказатель НЬА lc• тем эффективнее коррекция
и ниже риск развития патологических последствий.
Вероятность развития заболеваний, как следствия сахарного диабета, с повышени
ем уровня НЬА 1 с возрастает в несколько раз. Например , при увеличении показателя
НЬА 1 с с б до 7% риск развития инфаркта миокарда повышается на 40%, а при увели
чении показателя до 8% - до 80%.
При снижении содержания НЬА 1 с на 1% сокращаются:

• риск повреждения мелких сосудов (например, глаз, почек) - на 35%
• риск развития обусловленных диабетом заболеваний - на 2 t%
• риск развития инфаркта миокарда - на I 8%
Ка жд ы й ч е nове к, страда ющи й са хар ны м ди а бетом, доnж ен з н ат ь свой уровень

НЬА 1 с•
При отсутствии адекватной коррекции пациентам, страдающим сахарным диабетом,
1
не рекомендуются стоматологические вмешательства, поскольку увеличивается воспри
имчивость к стрессовым ситуациям, осложняется течение регенеративных процессов.
Кроме того, при отсутствии адекватной коррекции повышается риск инфицирования .

18.3 Примеры клинического применения 605
Качество
коррекции
НЬА 1 с
Глюкоза
в крови
(м г/дл)
Глюкоза
в крови
(ммоль/л)
Рис. 18.5. Соотношение показателей НЬд 1 с с уровнем глюкозы в крови, т.е . качество кор
рекции. Показатель НЬд 1 с бо/о у пациента, страдающего сахарным диабетом, расценивается
как очень хороший. Показатель НЬд 1 с 1Оо/о расценивается как плохой, поскольку на данном
уровне значительно увеличивается риск развития nатологических последствий сахарного
диабета (поражение почек, инфаркт миокарда, нарушения кровоснабжения, инсульт).
18.3 .2 Н а ру ше ни я системы свертыва н ия крови

Минимальный комплекс диагностических исследований включает:
• количество тромбоцитов } базовая характеристика функции тромбоцитов
• время свертывания крови ·
• тромбопластиновое время (показатель Quick, протромбиновое время)
• частичное тромбопластиновое время
• тромбинавое время
Наиболее частой причиной приобретенных нарушений функции тромбоцитов явля

ется прием ацетилсалициловой кислоты (АСК). Однако друrие НПВС, а также ан
тиагреганты, такие как тиклопидин, клопидогрель, и ингибиторы гликопротеиновых
рецепторов ПЫШа (GР-ПЪ/Ша-антагонисты, блокаторы тромбоцитарных рецепто
ров) , вызывают анал.огичные нарушения функции тромбоцитов .
Перед стоматологическим вмешательством с потенциальным риском развития кровоте
1
чения прием вышеназванных препаратов следует отменить минимум за 5 дней.
При пеказателе количества тромбоцитов ниже 50 000/мкл плановое стоматологиче
ское вмешательство проводить не следует.
Антикоагуляционную терапию антагонистами витамина К (например, фенпрокум он,

варфарин) перед стоматологическим вмешательством, в соответствии с показаниями,
следует заблаговременно (за 7- 14 дней) отменить . В экстренных слууаях можно
применить препараты витамина К 1 вместе с протромбиновым комплексом (например,
PPSB), поскольку нормализация протромбинового времени пос ле nриема витами
на К 1 в качестве антидота происходит не ранее чем через 24-36 ч.
Минимальный nо1<азатель протромбинового индекса по Quick перед nроведением
стоматологического вмешательствадолжен составлять 40% (МНО 2- 3). В этих преде
лах осложнения в виде кровотечения случаются реже, чем nри более высоком уровне
МНО (3,0-4,5) во время проведения антикоаrуляционной терапии.
бОб 18 Лабораторная диагностика и перечень референтных лабораторных показателей

МНО - международное нормализованное отношение; стандарт был разработан для
удобства сравнения показателей тромбапласти н а при измерении nротромбинового
индекса.
В процессе контроля терапии с использованием гепарина выведена единица - час

тичное тромбопластиновое время (ЧТВ). При полной гепаринизации время увели
чивается в 1,5- 2 раза.
При возникновении э кстренных ситуаций во время стоматологического приема в ка
честве антидота вводится протамин (1 мг протамина нейтрализует 1 мг гепарина) .
Алфавитный указатель 607
Скан 110д1 о 1ою 1ен дня Анександра Пырьева
Алфавитный укаэатель
5-нитроимидазол , 561 Акне, 23

Actinobacillus actinomycetemcomitans, Акромегалия ,
262, 308
89,565 Акроцианоз, 268
Bactel"Oides forsythus, 214 Активатор, 526, 537
Porphyromonas gingivalis, 91 ,214 - Van-Beek, 527, 537
Pгevotella intermedia, 91, 214 - жесткий , 536
Pseudomonas ae1·uginosa, 565 - эластич ный , 536
Treponema denticola, 214 Актиномицеты , 88
Аланинаминотрансфераза, (АЛТ), 597
А Алкоголь,злоуnотребление,25,46
Аллерген , 67 , 134, 273
Абсорберы для слюнной железы , 577
Аллергия , 45 , 160, 251
Абсцедирование, 174
- сосочков дермы, эозинофилъное, 297 - антибиотики , 562
Абсцессы
- ибупрофен, 574
- коффердам , 579
- альвеолярный , 181
- лекарственная, 274
- nародонтальный, 175, 222, 232, 251
- на амальгаму, 134
- nериаnикалъный , 172
- на латекс , 45, 577
- шприцевой, 57
Альбумин, 597
Адаnтация
Амальгама медицинская , 133
- nрогрессивная , 487
- аллергия 160
- регрессивная, 488 - интоксикация ртутью , 134, 255, 286
Адгезия, 482 Амилоидоз, 254, 262, 277, 307
- микроорганизмов , 105 - локальный, 308
Аденома
- системный
- передней доли гипофиза, 262 - - вторичный , 308
- плеоморфная, 263, 31 О, 358 - - идиопатический , 307
- сальных желез Прингла, 264, 312 ~оксициллин,327 , 561 , 562
Адентия частичная, вторичная класси- - профилахтика э ндокардита, 569
фикация , 443 Ампутация
Адреналин,63,67,329 - девитальная , 196
- введение ингаляционное, 67 - витальная
- дозировка, возраст, 550 - - цервикальная (сложная), 196

Азитромицин , 566 -- частичная, 196
Акантоз черный - корня , 248, 343
- доброкачественный , 309 Аналгезия , 327
- злокачественный, 309 Аналгоседация , 328
Акантолиз, 295 Анализ
Аккомода циия, 26 -диагностических моделей, 504
608 Алфавитный указатель

- инструментальный - - - дозировка минимальная, 61 , 64,
-- двигательный, 494 73, 79
-- окклюзионный, 494 -- - концентрация предельно допусти-
- мануальный функциональный, 487 мая , 50
Анальгетики, 573 -- челюсть
- беременность, 45 --- верхняя,
329, 330
Анамнез, 21,222,325,548 --- нижняя,
330,331
- медикаментозный, 21, 29, 268 - поверхностная, 51
- семейный, 21 - повреждения нервов, 427
Анафилаксия, 273 - проводниковая, 51 , 272, 330, 331
Ангина - рефлекс рвотный, 56
- некротическая с развитием флеr- - терминальная, 330, 331
моны, 280 Анкилозирование, 382
- Плаута-Венсана , 258 Аномалии
- Симановского-Плаута-Венсана, 294 _ зубочелюстные, 501
Ангиобластома, 31 О -- лечение миофункциональное, 531
Ангиокератома туловища Фабри, диф- __ начало лечения, 523
фузная, 319 -- пациенты пожилые, 547
Антиолюпоид Брока-Потрие , 305 __ рецидив, 524
Ангиома, 287 --терапия экстракционная, 528
- артериовенозная, 317 __ характеристика, 497
- болезнь Ослера, 318
- компрессионные, 528
- ветвистая, 3 17• 266 Антибиотики, 46, 251, 560
- вишневая, 318
Антибиотикограмма, 566
- дифференциальная диагностика, 287
_ ползучая, 2 89 Антикоаrулянты, 550, 605
_ старческая, 318, 266 Антитела, 215, 216, 282, 298
- эрруптивная капиллярная, 264, 265, - IgE, 30 5
3 1О - IgG, 295, 296
Ангиоматаз
- антиген-антитело, 262
- Капоши, 316 - антинейтрофильные цитоплазматиче-
ские,601
- энцефалофациальный, 286
Ангиофиброма, 312 - антинуклеарные, 278, 601
Анемия 23, 269 - диплацентарные материнские, 283
- железодефицитная , 25 - к двухспиральной нативной ДНК, 601
Анестезия, 324 - пемфиrус-антитела, 295
- интралиrаментарная, 568 - против белковых компонентов базаль-
- интрапульпарная, 195 ной мембраны, 258, 296
- ин фильтрационная, 51 , 272 - против патогенной микрофлоры,
- лед, применение, 360 определение титра, 227
- местная, 50, 58,237, 328, 552 - трепонемные, 281
-- анестетики, 290 Апекс
--- концентрации, 50 - анатомический, 197
-- осложнения, 52, 329 - рентгенологический , 197
-- отсутствие эффекта, 51 Аппарат Miiller, 537
-- преnараты, 329 Аргирия, 286, 288
- - - беременность, 46 Артерии
- - - возраст, дозировка, 550 - нёбная, 242, 431
--- дозировка максимальная , 553 - язычная, 430
Скан 110д1 о 1овнен ДJIЯ Анександра Пырьева
Артикаин , 50, 553 Афты , 257, 267
Артикуляторы, 483 - болезнь Бехчета, 290
- исследование модели, 414, 417, 494 - инфекционные, 219
Артрит, 275, 406 - nривычные, 27
- суставов кисти ,
25
- суставов стопы , 254 Б
Асептика, 180 Базалиома, 266, 315
Ас партам, 104 Базис, формирование присасывающего
Аспартатаминотрансфераза (АСТ), 597 края , 486
Асnирация,338 , 374 Базисы , протезы
Ассистирование в стоматологии, 577, 590 - апикальный , 527, 528

Астма - изолированный, 461,463, 465
- анальгетическая , 574 - конструирование, 556
-литой металлический, 454, 462, 465
- бронхиальная, nристуn , 63, 78
- механизмы фиксации, физиче-
- - лечение, 69
ские, 481
Атрофия, 270, 277
- момент экструзионнъrй, 453
- гребня
- перебазировка, 555
-- альвеолярного, 419, 422, 430, 459, - передача нагрузки, 448
482, 486 - перенос жевательного давления,
453
-- костного, 558 - пластиковые, 536
- кортикальная, 549 - подкладочный, 456
- края десневого, 547 - nоложение жесткое, 448
- мускулатуры жевательной, функцио- -- опора nриближенная, 449, 453
нальная,548 - - опора удаленная, 449
- отростка альвеолярного, возраст - принципы элементов, конструкцион-
ная, 350 ные, 557
- пародонта , иммобилизационная, 445, - слизистая оболочка
461,478,480 -- изменения , 545
- сосочков, 304 - - нагрузка, 445
- ткани костной, 440 -- поражение, 323, 558
- челюсти нижней , проrрессирую- - смещение, 483
щая , 553 - формирование, 486, 557
- эnителия, экссудативно -во спалитель
- чрезмерно расширенный, 482
Бензодиазепины, 328, 549, 571
ная , 279
Беременность, 45, 63
Аугментация костной ткани, 415,
- rингивиты , 221
426,553
- неотл ожные состояния, 76
- верхней челюсти, 430
Беротек, аэрозоль, 69
- нижней челюсти вертикальная , мето-
Бикуспидизация, 249
дика,422,423
Биоостеоинтеграция, 408
Афтоз Биоnсия, 359
- доброкачественный , рецидивирую- - инцизионная , 272
щий, 257 ' 290 - мышечной ткани, 302
- злокачественный, 257 - слизистой оболочки
- тип - - желудка, 285
-- Кука, герпетиформный, 257 -- рта, 58
-- Микулича, малый, 257 --- транспортировка материала, 59
-- Сатrона, большой , 257 - эксцизионная, 272, 287
Скан подготовлен для Александра. Пырьева

Болезнь Бутаниликаин , 50
- Аддисона, 256, 269, 287, 323 Бюгель кламмерный, 581
- алкогольная, 563, 571 , 575
- Бех:чета , 257, 290 в
- Боуэ на , 323 Вазопатии, 431
- бронзовая , 256, 287 Валик
- Верльгофа, 44 - нёбный(palatinus), 350
- Вильсона, 288 - нижнечелюстной (mandibulae), 350
- Дарье , 263, 309 - для околоушной железы , 577
- Капоши , 316 Валиум, 56
- Крона, 260,262 , 300, 307 , 308 , 562 , 575 Варидаза, 432
- обмена веществ , 267 Васкулиты , 299
- Ослера , 44 , 256 , 267 , 289 , 318 - иммунокомплексный, 44, 290
- Паркинсона, 25,548 - некротизирующий , 299
- Педжета, 272 Везикула, 269
- Прингла-Бурневиля , 264 , 265,313
Вектор
- РандЕО-Вебера-Ослера, 267, 318 - ограничения, 487
- Рейтера, 383 - окклюзии, 487
- Реклингхаузена, 178, 265 , 311 , 313
- - устранение , 495
- слюннокаменная, 264, 312, 356, 358
Вены, расширение, 266, 317
-- лечение , 358
Веснушки, 23
- Уиппла , 287
Вестибулопластика, 251 , 412 , 553
- Хека, 263 , 265, 31 О, 313
- открытая , 351
Боль, 320, 489
- подслизистая , 350
- артрозные , 496
Вещества остеозамещающие, 346
- при глотании, 254, 258
Винт, 368
- в груди , 63 , 65
- Нугах, 528, 533
- при жевании , 376
- инфекция , 433 - веерообразные, 534
- компрессии пассивные, 493 - дистализационные, 533
- локализованная давящая , 26 - монокортикальные, 369, 385
- миофациальная, 496 - оротодонтические, 532
- постэкстракционная , 339 - с рычагами активными , 534
- признак
- сегментарные , 533
- - вывиха,
3 80 - с устройством заnоминающим , 533
-- перелома, 363,376, 384,391 , 432 - фиксирующий , абатмент, 425
- травмы , 389 Витамин
- физ иологическая , 118 - А, 27, 274, 601
Бонд , 142 - В1 2,
601
- под амальгаму, 134 -- недостаток , 284
Бор - С, 601
- Gates-G1idden, 200, 202 - D, 601
- алмазный , шаровидный , 128 - Е, 601
Бородавка обыкновенная (Verruca vul- - К, з амещение, 326, 605
garis), 263 - РР, недостаток , 254
Ботул отоксии А, 390 - группы В, 284, 601
Брекет-системы , 527, 530, 539 -- пробное назначение , 294
Бронхоспазм , 45 , 65, 67, 574 - препараты, 429, 430
Булла, 269 БИЧ-инфекция , 257, 570
В кла д ки , 126, 159 Гем анrиома , 266, 317, 31 9
- inlay/onlay, 160 - артериовенозная (сосудистый клубок),
- pro-inlay, 160 266, 317
- керамические, 164 - гроздевид ная, 266
-- стадии пломбировочной тера- - з вездчатая (сосудистые з вездочки),
ПИИ, 165 289, 318
- классификация ,
160 - каверноз ная, 266 , 3 17
- комnозитные, 168 - капиллярная , 264, 266, 310, 317
-- стадии пломбировочной тера- - рацемозная , 317
nии , 170 Гематолимфангиома, 267
- металлические 132 160 Гематома, 269, 341 , 361 , 366
-- стадии пломбиро~очной тера- - дно полости рта, 384
пии , 162 - жевательной мускулатуры, 321
- приш еечные , 161 - очковая , 26, 399
Включение амальгамовое, 286 - перегородки носовой , 397

Водитель сердечного ритма, искусст- - послеоперационные, 433
венный , 550 - припухлость, 320, 363

Возраст костный , 514 - проведение анестезии , 52
Волд ырь, 23 , 63 , 269 - ретробульбарная , 397, 402
Гемисекция , 248 , 343
Волчанка (Lupus)
Гемоглобин А 1 с, 597, 604, 605
- красная (erythematodes), 253 , 260,
Гемоглобин-электрофорез, 595
267, 278
Гемофилия
- туберкулез ная (vulgaris), 259 , 268, 299
- А, 43
Воронка (перешеек), 203
- В, 44
Воспаление
- истинная , 335
- диагностика степени , 224, 225
Гемохроматоз , 288
- медиаторы , 215 , 227
Гепарин, 605
Время свертываемости по Квику, 44,
Гепатит, 327, 603
598, 605
- химиопрофилактика , 570
Вскрытие кисты, 345
Герметиз ация фиссур, l 08
Вывих
Герпанrина Загорского , 258 , 293, 258
- внчс, 390
Герпес
- зубов , лечение - простой, 271 , 291 , 297
-- интруз ивный , 381 Гетеротопия язычных миндалян, 265
-- латеральный , 381
Гиалиноз, кожи и слизистых обол очек
- - э кструзивный, 381 Урбаха-Вите ,
254, 262, 277, 308
Вызов бригады «скорой помощи », 83 Гигиена полости рта, 89, 96, 230, 550
Высота лица, увел ичение (facies equina), - профессиональная , 11 J
399 Гигрома, 319
Высыпания кожные , 23 Гидроксиапати~87 , 98, 107, 353
Гингивит, 27
г - беременность , 221
Гамартомы , 255 , 311 - классификация, 228
- э пителиальные меланоцитарные, 256 - симптомы , 228
Гель - этиология, 88, 213
- с л актопероксидазой ,
551 - язвенно-некротический острый ,
- 11ротравочный ,
147 219,300
- фторсодержащие , 107, 551 Гингивопластика , 249

Гингивостоматит герпетический, 257, 291 Глубина поражения тканей, классифи-
- диагностика дифференциальная , кация по Кларку, 289
281, 294 Головки полировочные, абразив-
- изъязвления,
219 ные, 137
Гинrивэктомия , 235 Горизонталь Камперовская, 482
Гипервентиляция, 70, 78 Граница эмалево-дентинная, 218
Гиперестезия , 118, 324 Гранулема пиоrенная, 266
Гипермобильность Гранулематез Веrенера, 299
- диска, 491 Гранулоцитопения, 229
- мыщелка, 491 Гранулоциты нейтрофильные, 215
Гиперплазия десны, 43,218,219, 229 Гребень
- воспалительного характера, 229 - «болтающийся», 349, 470
- фиброзная, 229 - альвеолярный
- циклоспорин-индуцируемая, 566 -- атрофия, 459
Гипертелоризм, 400 -- увеличение высоты, 350, 430
Гипертрофия хрящевая, 491 --- относительное, 350
Гиперчувствительность шейки зуба, 175
Гипогликемия,б4,66, 79 д
- лечение,71, 73 Давление
- приступы, 72 - артериальное, повышение, 552
Гиподентия,262,305
- гидростатическое внутрикостное, 345
Гипоксемия, 24 Девиация носа, 403
- хроническая, 24 Девитализация, 197
Гипосфагма, 402
Дезинфекция
Гипотериоз,576,602 , 604
- кожных покровов, предоперацион-
Гипотония , 287
ная, 56
Гирлянды МсСа11, 220
- рук, предоперационная, 328
Глаза, 26
Дентин
- нарушения подвижности, 397,400
- боль при препарировании, 118
Глоссит
- атрофический, 254, 277 - высушивание поверхности чрезмер-
ное, 143
- rранулематозный , 306
- изменение кариозное, 118
- интерстициальный сифилитиче-
ский,253 - кариес, 88, 124
-кондиционирование, 147
- Меллера-Гунтера, 27, 254, 284, 323
-- диагностика дифференциальная, - обнажение пришеечное, 118, 175
260, 303 - обработка шаровидными борами, 130
- ромбовидный центральный, 253, 261, - окрашивание, 117, 124, 129
303, 304 - перелом, 376
- эксфолиативный, 27 - праймер, 143
Глотание - размягчение кариозное, 118
- висцеральное, 499 - трубочки дентинные, 172
- нарушения, 267 Дентиногенез несовершенный, 116
- рефлекс глотательный, 588 Дерматит Дюринга, герпетиформ-
- соматическое, 499 ный, 296
Глотка Дерматомиозиты, 260, 302
- вход, 28 Дерматостоматит, 298
- задняя стенка, 268 - Бадера, 298
Алфавитный указатель 6 13
Дерматофития периорал ьная , 273 Диаф аноскоnия, 120
Десмодонт, 212 Дисгевз ия , 304
Десна , 212 Дисгнатия
- гиперемия , 302 - генетически обусловленная:, 525
- гиnерnлазия ; см . Гиnерп лазия десен - диагностика , 501
- заболевания системные , проявле- - лечение , 515
ния , 229 - рецидив , 524
- изучение восnалител ьного процес- - терапия э кстракционная , 528
са, 225 - этиология , 497
- изъязвление , 260 Дискератаз
- краевая ,212 - врожденный, 253
- осмотр , 223 - Дарье, фолликулярный , 278
- отечность , 260 Диски nолировочные, 136
- пигментация экзогенная, 286 Дискинезия языка , 525
- потеря , травматическая , 146, 229 Дисплазия
- прикрепленная , 212 , 333 - с аутосамно-доминантным типом
- разрастание локализованное, 229 наследования , 262

- разрезы внутренние , 237 - фиброзная, 272
- ретракция, 234, 235, 337, 547 - эктодермальная, анrидротическая ,
- рецессия ; см. Рецессия десны 262, 305

- утолщение краевой, 220 - эпителиальная, 274, 323
Дефекты временных зубов Дно полости рта, 28, 268
- пломбирование композитами, !56 - отек, 361
- цемент стеклоиономерный , 151 - травмирование слизистой, 338
Деформация межфаланговых суста- - уплощение возрастное, 350
вов , 24 Доксициклин,282, 564,565
Диабет сахарный, 44, 216, 604 До ступы
- инсулинозависимый , 550 - трансбуккальный ,371
- контроль , 604 - трансоральный ,371
Диагностика - экстраоральный, 371
- визуальная, 494 Дуга
- влияний , клиническая, 493 - Nance, 544
- инструментальная, 494 - Quadhelix, 544
- рестрикция, клиническая , 493 - готическая, 285
- степени воспаления , 224 - лицевая , функциональная терапия,
- факторов риска, 89 519,527,541
- экстренная , алгоритм , 61 - нёбная, 544
Диазепам , 70, 572 - скуловая, переломы, 35 , 373
Дназореакция Эрлиха , 283 - - изолированные, 394
Диастема, 441 , 446 -- оскольчатые, 399
- дивергирующая , 352 Дулликатура язычка по средней ли-
- истинная, 352 нии, 305
- конвергирующая , 352 Дыхание , 80
- лечение , 352 - искусственное, 83
- ложная , 352 -- маска, 84
- недостаточность тканей пародонта, 477 - - с помощью мешка и маски , 85
- травматическая, 399 - ротовое , 500
6 14 Алфавитный указатель

ж Зависимость
Железы слюнные -лекарственная, 46
- околоушная, 28, 356 - наркотическая, 46
- подчелюстная, 28, 356 Завышение прикуса, 525
- подъязычная, 28, 356 Заглатывание фрагмента зуба, 338
Желтуха, 23 Защита противостолбнячная, 22, 366
Жидкость десневая, изучение, 227 Звук перкуссионный, травмированный
зуб , 374
3 Зеркало стоматологическое, 28, 123, 590

Заболевания Зонд, 49, 118, 123, 162, 218, 236, 329,
- аутоиммунные, 260, 278 333, 591
-- дерматомиозиты, 302 - РА, 591
-- образование пузырей, 295, 296 - WНО, 94
-- сиаладенит, 255, 285 - градуированный (измерительный),
- ортоnедические, 352, 497 223,420,430
-- апnараты - крючковидный , 124
--- несъемные/брекет-системы, 539 - с ограничителем резиновым , 412
--- съемные , 531 - nародонтологический, 49, 92, 223
-- завершение лечения, 525 - пуговчатый, 431 , 432
- - исследования рентгенологиче- - серебряный , 340
ские , 512 - ультразвуковой, 412
-- механика лечения, 525 - фуркационный, 49, 224
- - параметры -- Naber, 220
- - - вертикальные, 51 1 -электронный, 223
- - - сагиттальные , 508 Зондирование, увеличение глубины, 21 8
- - - трансверзальные, 505 Зрачки , реакция на свет
-- период ретенции, 524 - непосредственная, 26
-- рецидив, 524 - реакция аккомодации, 26
- пар одонта - согласованная, 26
-- диагностика, 221 Зрение, потеря,402
- - - сnециальная, 226 Зуб(ы)
-- лечение - анкилозирование, 368
--- антибиотики, 251 - аппарат удерживающий, 212
--- возраст, 552 -- кровоточивость, 218
--- стадия nоддерживающей тера- - временные, 26, 375
nии,251 -- вывихи , 373, 381
--- фаза -- моляры, 375
----гигиеническая, 230 -- перелом
---- коррекции , 232, 233 --- корня , 377, 378
- - окклюзия травматическая , 216 ---коронки/корня, 377
- - рентгенодиагностика, 225 -- пломбирование дефектов
-- терапия комnлексная, 217 --- композиты , 156
-- этиология --- цемент стеклоиономерный , 151
- - - гингивита, 213 -- подвывихи , 379
- - - nародонтита, 214 -- потеря преждевременная, 501, 533
- пульпы - - строение анатомическое, 209
-- диагностика, 176 - - удаление, 211
-- последствия 438 - - фронтальные, 3 75
-- эндодонтия, 209 - «пиктограммы имплантатов», 415
- выдвинувшиеся , 440, 456 - плазменное напыление титана
- rемисекция, 343 (TPF), 41 О
- Гетчинсона , 11 6 - nодвижность , в период интегра-
- дистализация, 533, 544 ции , 434
- дистопированные, обнажение, 353 - nозиционирование, 4 LЗ
- наличие в области перелома , особен- - процесс интеграции, 408
ности лечения , 388 - реакция тканевая, 407
- несформированные, 375 - ротационно-симметричные, 407,
- - полный разрыв связки , 38 1 409, 419
- окрашивание , L08, 117, 207, 54 7 - сочетание операций, 459
- опорные, 439, 556 - субпериосталъный, 408
- осмотр , 268 - эндодонтический, 344, 408
- перегрузка связочного аппарата , 445 - эноссальный, 407
- прозрачность, снижение , 547 Ингибиторы ЦОГ, неселективные/се-
- пульсация тканей , 445 лективные, 574
- ретинированные, 339, 501 Индекс
- строение, 182 - DМF, 91
- Тернера, 1J 6 - гигиены апроксимальных поверхно-
- травмированные, 128, 374 стей (QНI) ,
92, 224
- трансплантация, 354 -- по Lange, 92, 224
- фронтальная группа, 30 - гингивита (GI) 219, 225
-- анестезия, 331 - интенсивности образования зубного
-- нарушения прорезывания, 498 налета по Axelsson (PFRI), 94
-- протрузия , 373, 500, 508, 51 О, 520 - кровоточивости десневых сосочков
--- лечение, 536 по Mtih1emann (PBI), 93 , 219, 225
-- ретрузия, 508, 51 О, 519 - протромбиновый по Quik, 605
--- лечение, 536 Инструктаж, гигиена полости рта, 114
Зуд, 63, 65 Инструменты
- алмазные, 52
и - вращающиеся, 52
Ибупрофен, 574 -- ISО-кодировка, 55
Игла Миллера, 162 -- дифференциация, 128
Изъязвление десны , 260 - - скорости вращения , 128
Иммунизация противостолбнячная , - действие кинетической энергии, 128
22, 366 - колеблющиеся , 128
Импетиго, 23 - машинные, 127
Имплантат(ы), 456 - наборы стандартные, 329
- виды, 407 - для обработки канала, 199
- временные , 407 - для оnераций лоскутных , 236
- количество, 413 - перелом , 433
- короткие, 411 - принцилы работы , общие, 592
- макроструктура, 408 - ручные, 127
- максимальные по диаметру, 412 - скорости вращения , 18
-- определение, 412 - из сплава никель-титанового, 199
- металлические, удаление, 372 Интерлейкин, 215
- операция , срок проведения, 417 - IL-1-~-ген , 227
- определение длины, 410 Интрузия , 525, 527, 540

Инфаркт - - кариес , 123
- головного мозга, 550 --- активный , 551 , 552
- миокарда , 63 , 65, 550, 602 - - - профилактика, 552
-- боль в груди , 65 -- коффердам , 195
-- одышка, 63 -- лечение энд одонтическое, 173, 176
- - сахарный диабет, 604 -- обработка , 198
-- симптомы , 77 - - - nерфорация л атеральная, 202
Инъекция --- nоверхности корня , 234, 239
- абсцесс шnрицевой, 57 - - - - механическая , 234
- внуrривенная ,57 - - - подготовка лотка , 48
- внуrрикожная, 56 -- - формирование уступов, 202
- внутримышечная, 57 - - обтурация временная , 204
- интралигаментарная , 195 -- пломбирование, 181, 204
- подкожная , 56 - - - ошибки, 207
- техника проведения , 56 -- nоказания, 179, J81
Иссе<Jение уздечки , 503 -- полость входная, 195
Исследования - - признаки отрицательного результа-
- бактериологические/иммунол огиче- та , 208
ские, 58, 59 - - nромывание, 202
- микробиологические, 273 -- противопоказания, 179
-- разъяснение пациенту, 194
к - - ревизия зуба , 209
Кайма десны свинцовая, 286 - - реставрация коронЮ1, 207
Калибр раздвижной, 412 - нижнечелюстной , 32
Камера пульпсвая -- перфорация , 430, 432
- вскрытие, 376, 378 -- фрагмент корня зуба, проталкива-
- - точечное, 194 ние, 338
- сокращение объема , 547 - пломбирование, 342
Канал -- несостоятельность пломбы , 209
- зубной -- ретроградное , 343
- - анатомия , 180 Кандидоз, 253 , 273 , 276
-- мезиально-щечный , 186 - диагностика дифференциальная , 281
- - нёбный, 178 - кожи , хронический , 253, 276
-- обработка, 198, 200 - лечение, 567
- - - инструменты , 199 - СПИД, 301
--- методика «step-backn, 201 Канюля с резиновым ограничителем, 412
- - - ошибки , 203 Капсулиты , 489, 496
-- обтурация, 204 - декомпенсированный , 490
- - - материалы, 205 - комnенсированный , 490
- - - ошибки , 207 Кариес-детектор , 124, 130
--- техника, 206 Кариес , 45, 119
- - определение длины , 197 - апроксимальный , 123, 124
- - растворы для nромывания , 203 - бутылочный, 102, 103
- - щечный , 178 - вторичный , 151
- корневой - герметизация фиссур, 108
- - анатомия , 180, L89 - г игиена полости рта , профессионалъ-
- - асептика, ] 89 ная , 111
-- исход лечения , 208 - глубокий, 181
-- изоляция пульпы , 165 Карман
-- угроза вскрытия пул ьповой каме- - глубина, 94, 440
ры, 194 - зондирование, 223
-- удаление зуба, 335 -- антибиотики , профилактика, 567
-дети , 322, 502 - зубодесневой, гнойное отделяе-
-- потеря временных зубов преждевре- мое, 175
менная, 92, 501 - инфраальвеолярный, 236
-д ефект твердых тканей зубов, 322 - инфраоссальный , 235
- диабет сахарный , 44 - костный, 243
-диагностика дифференци альная, - «ложный» (гиперплазия десны), 218,
88, 120 221
- заболевания слизистой оболочки , 253 -- операции лоскутные , 241
- здоровое питание , 1О 1 - пародонтальный, 238
- индекс DМF, 91 - супраоссальный , 235
- классификация , 124 Кератсконъюнктивит сухой , 285
- корня, 172, 228, 545 , 54 7 Кефалометрия,516
- - активный, 551 Кислота
-- профилактика, 550 - ацетилсалициловая , 45, 327, 574
- лечение, 551 - - приобретенные нарушения функции
- - лазер стоматологический , 54 тромбоцитов, 605
- «меловидное пятно», 88, 120 - мочевая, 597
- модель развития по Keyes и Kбnig, 87 - фосфорная, 141
- налет зубной, контроль, \36 Киста , оболочка, выстланная просвет-
- начальный, 88, 108, 117, 122 ными эпителиальными клетками, 345
- «непроrрессирующий», 117, 551 Кисть руки
- обнажение дентина, 123 - рентгенография , 51 5
- обследование стандартное, схема , 339 - скелетный возраст, стадии созрева-
- прикорневой, 123, 125 ния, 515
- пришеечный, 123 Кламмер(ы), 323
-- циркулярный , 161 - Bonwill, 454, 456, 462
- профилактика, 95, 126, 357 - Ne~456,462 , 466,472 , 478
-- питание здоровое, 1О 1, 104 - Адамса, 532
- - фторирование , 106, 107 - двуплечевой, 459
-- герметизация фиссур, 108, 110 - коффердама, 581
- - система организации в клинике, 112 --- область применения , 582
-- терапия превентивная , 113 --- плечи, 582
- пульпа, воспаление, 173 --- разновидности , 582
- рентгенодиагностика, 31 , 124, 225 - накладка окклюзионная, 452
- риск развития, 95, 113 - опорные, 452
-терапия превентивная, 113 -- активная удерживающая функ-
- фиксация межчелюстная, осложнения/ ция,453
недостатки, 367 -- коронки , 457
- фиссурный, 109, 123 -- с пруживящим плечом , 452
- хронический , 117, 122 -- системы Ney и Bonwi11, 452, 454,
- цвет твердых тканей зубов, измене- 456,459,462
ние , 117 - отросток, 452
- эмали, 88, 98 - площадки под окклюзионные наклад-
- этиология, 87 ки , 478

- подбор , 556 -- фторирование, 149
- требования ,556 - характеристика, 140
- треугол ьный , 532 Комnрессия
- удерживающие, 531 -динамическая , 489, 491 , 493
- функция удерживающая , 451 - nассивная , 490, 493
Классификация - челюсти, 527, 533
- по
Elbrecht, 443 Конденсация латеральная/вертикальная,
- по Энглю, 511 обтурация корневых кан алов , 206
Клаустрофобия, 549 Кондиломы остроконе<Jные , 265
Клыки , 30, 183, 189 Консолидация перелома, 365
- ведение клыковое, 446 Конструкция протезная , см. также
- высокое , вестибулярное положе- Базис ; Кламмер; Дута
ние , 529 - с десневой опорой, 470, 473
- движения nри удалении, 336 - изменение nрикуса, 454
- обнажение , оперативным путем , 353 - комбинированные , несъемно-съем-
- положение аномальное , 497, 501 , 529 ные, 448, 458, 557
- протрузия , 499 - коррекция окклюзионной кривой , 454
- транспл антация, 355 - мостовидная, 447, 456, 480
Когезия, 482 -- адгезионная , 455, 480, 555
Колит псевдомембранозный, 561, 564 -- закон Ante, планирование, 555
Коллагеноз , 272, 278, 406 -- съемная, 478
- смешанный, 575 - несъемные, 446
Комплекс первичный, 280 - опора
Композиты , 140 -- жесткая, 451
- адгезия с дентином , 142, 143 --- приближенная к базису, 449, 453
- конд иционирование дентина , 147 --- удаленная от базиса, 449, 465, 475
- коррекция цвета , 144 --элементы с пружинной, 451 , 452
- отверждение , 145, 148 - параметры планирования, 445
- пломбирование полостей II клас- -- полный съемный протез , 481
са, 149 - пациенты пожилые, 554
- полировка, 149 - перенос жевательного давления , 459
- nраймер, нанесение, 147 - частично съемная, 459, 461 , 463,475,
- усадка полимеризационная , 140, 149 476, 556
- формирование полостей, 144 - элементы конструкционные , 449
- фторирование, 149 Контакты
Комnомеры, 156 - апроксимальные, 162, 526
- вкладки, 168 - окклюзионные , отсутствие, 474
- пломбирование , 140, 156 Контрактура
-- адгезия с дентином, 142, 143 - Дюпюитрена , 24
-- кондиционирование дентина , 147 - челюстей , 321 , 363
-- коррекция цвета, 144 -- воспалительно-рефлекторная , 321
-- отверждение , 145, 148 -- классификация , 321
-- nломбирование полостей II клас- - - кость скуловая, перелом, 397
са, 149 -- нижняя qелюсть , перелом, 384
-- полировка, 149 -- ушиб ВНЧС, 389
-- nраймер , нанесение, 147 Контрол ь
-- усадка nолимеризационная , 140, 149 - послеоперационный, 361
-- формирование полостей, 144 - пульса, 85
Кор е нь зуба Коффердам , 52, 144, 580
- обнаженный , з акрытие , 250 - аллергия на латекс , 579
- п е релом , 328, 341 - и з оляция нескол ьких зубов , 585
-- классификация, 377 - информирование пациента, 583
-- лече ние, 251 , 378 - кламмеры , 581
-- поп еречный , 175 - лечение корневого кан ал а , 194
-- продольный , 174, 181 - материалы , применение, 580
-- ре нтгенодиагно стика , 365 - метод ика
-- тип заживления , 379 -- наложения , 583

-- тупы е травмы , 373 -- сбора жидкости в полости рта, 591
- nоворот, 541 - недостатки , 580
- рез екция , р етр оград ная , 343 - подготовка основного набора, 583
- р ез орбция , 209, 368 - показания , 578
- пр еимущества, 579
-- вн ешняя , 382
- противопоказания , 579
-- восп алительная, 383
- с алфетка , 580
-- компенсаторная , 382
- толщина, варианты , 580
-- поверхностная , 382
- удаление, 586
- удале ние , 341
- щипцы-перфоратор , 581 , 583
- ц е мент, 213
Крапивница, 45
Коронка(и) зуба
Края костные , сглаживание, 54
- керамические, 44 7
Кривая окклюзионная , коррекция , 454
- облицованные, 475 , 447, 454, 463, 465
Кристаллогидрат щавелевой кисло-
- реставрация , 207
ты , 208
- телескопич еские , 464, 466--470
Кровои злияние вокрут гл аз , кольцевид-
- цел ьнокерамические , 448
ное , 396 , 398
- цел ьнолитые , 447, 454, 465, 470, 476
Кровообращение , нарушения , 268
- частичные, 450
Кровотечение
Кортикостероиды, 120, 204, 550
- имплантология , 430
Корь,2 54 , 283 , 292
- нарушения свертываемо сти крови
Кости носа, аномальная подвиж-
тромбоцитарные, 44, 598
ность, 399 - носовое , 43, 380, 397
Кость - профил актика антибиотиками, 568
- альвеолярная , 53 , 212 -экстракция зуба, 339
-- остеопластика, 239 Кровоточивость , 43 , 2\8
-- резистент ност ь/недостаточ- Круп ложный (ларингит), 283
ность , 444 Крючки остисто-подбородочные , 367
-- травма, 383 Ксантома, 264, 310
-- часть надломленная, 338 - веррукозная, 264
- белки морфоге нические костные Ксантоматоз, 267
(ВМР) , 424 Ксеростом ия , 255
- носовая , 34 - гигиена nол ости рта , 551
- скуловая, перел омы, 321 , 324, 373, 394 - диагностика дифференциальная , 546
-- лечение , 397 - имплантол огия , 407
-- нарушения подвижности глаз, 397 - кариес, 551
-- приз наки перелома, 397 - осмотр, 269
-- симптомы , 396 - протез ирование съемное, 481
- уплотнение , 422 - сиаладеноз, 358

Ксили~ 103 Лидокаин,50 , 553
Кумарин , производные, 550, 605 Лимфаденит
Курение , 216, 3 14 - генерализованный , 271
Кюретаж десневых карманов , 234, 235 - шейный , 254, 279
Лимфангиома, 264
л - кистозная, 261
Лазеры стоматологические , 53, 54 - цистоидная , 304
Лаки Линия
- с хл оргексидином , 108 - остеосинтеза, идеальная,
386
- фторсодержащие , 108 - эстетики по
Ricketts, 522
Лампа полимеризационная , 145, 147 Лилополисахарид (ЛПС), 214
Латекс , аллергия , 45 ,
577 Лицо
Латерогнатия , 503, 512 - блюдцеобразное , 399
Латероокклюзия, 503 - протрузивное, 522
Левомепромазин , 573 Лишай
Лейкоплакия , 253 , 270 , 273 , 306, 407 - красный плоский, 274
- атрофическая гиперкератозная , 277 - опоясывающий (herpes zoster),
- биопсия , 272 257, 292
- веррукозная ,303 Ложе протезное, формирование,
- волосатая, 253, 260, 301 , 303 449, 553
- гиперкератозная, 277 Лоразепам, 572
- диагностика дифференциальная, Лоскут, 238
281 , 545 - по Windman, модифицированный , 243
- доброкачественная, 274 - дизайн, 241
- налет, 270 - иссечение клиновидное, 242
- предраковая, 253, 265, 274, 314, - мостовидный, 348
323, 545 - несмещаемый, 241
- простая , 303 - нёбный , артериолизированный , 339
- сахарный диабет, 44 - регенеративные мероприятия, форми-
- сетчатая , 275 рование,245
- э розивная , 303 - слизисто-надкостничный, 238, 241 ,
Лейомиома, 264 243, 249
Лечение - слизистые, 238
- антибиотиками -- апи:кально смещаемый, 249
- - местное, 567 - смещаемый
- - отсутствие э ффекта , причины , 561 - - апикально , 241
-- показания , 560 -- корональ но, 246
-- профилактика, 327, 562, 568 - форма, 241
- ортопедическое , 424, 438 -- по Widman, 243
- - диагностика, 442 -- с сохранением десневоrо сосочка, 244
- - л оток ортопедический, 49 - формирование фронтальное, 243
-- пациенты пожилые , 554 Лоток
- - планирование лечения, общие прин- - ортопедический, 49
ципы , 453 - пародонтол о rический , 49
-- примеры клинические , 453 - подготовка , 48
Лигатура - смотровой, 49
- Стаута, 367 - хирургический , 49
- Эрнста, 367 - эндодонтический , 49
м Мероприятия регенеративные, форми
Магнитно-резонансная томография рование лоскута, 245
(МРТ), 41 ~етастазы (метастазирование), 24
- смещения диска, 494 -диагностика новообразований, 359
Мазки, слизистая оболочка рта/глот- - лимфогенное, 3 14
ка, 59 - образования злокачественные внеро-
- транспортировка материала, 59, 273 товые,266, 315
Макрог.лоссия ,286 - опухоль метастазирующая, 289, 315
- акромегалия, 262, 308 - переломы, 363
- амилоидоз, 307 Метод
- гиалиноз, кожи и слизистых оболо - одного штифта, обтурация каналов, 206
чек,308 - трансфервый (открытая ложка), сня-
- имплантолоrия , 407 тие слепка, 425
- синдром Россолимо--Мелькерссона- Методика
Розенталя , 262,306 - удерживания мягких тканей , 591
Макродентия, 505 - чистки зубов, 99
Макролиды, 566 Метронидазол,251 , 327,436 , 563, 567
Макрохейлия,260,301 Микоз, 253, 276
Макула, 23, 269 - диагностика, 268
Маркеры опухолевые, 600 - ногти, 25
Маркумар, 21, 44, 325, 326 - системный rранулематозный , 281
Маска для искусственного дыхания, 84 Миконазол, 567
Массы композитные, термопластиче- Микроrнатия ,498
ские,486 Микродентия, 505
Материалы Микроnластины, 370
- пломбировочные Микроскопия электрон ная , 273
- - временные, 131 Микрофлора
-- nластические, 129, 133, 137 - кариесогенная , 88, 546
-- nостоянные, 132 - торможение обменных процессов, 104
-- разница коэффициентов термиче- Миксома, 264
ского расширения , 133 Мини-пластины
- подкладочные, 132 - компрессионные, 40 l
Матрица, 134, 136, 140, 144, 146, 149 - остеосинтез, 370, 386
- Ivory, 136 Миоартропатия, 222 , 439 , 454,474 , 487
- выбор, 153 - диагностика, 474
- металлические, 134 МОД-полости, 166
- цель установки, 163 Мозоль костная , 365
Медиаторывоспаления,2 1 5 , 227 Моляр(ы), 30, 187
Медикаменты, прием , 21 , 29, 268 - временные, 375
Мезенхимомы, 263, 310 - второй , 193
Мелании, 269 - rемисекция, 343
Меланоз - дистализация, 535, 540, 542
- нейрокожный,
288 - мезиальное смещение , 501 , 507
- оральный,
256, 290 - нижнечелюстные третьи , 340
Меланома, 23 - первый
- злокачественная, 256, 272, 289 -- верхний , 186
--дифференциальная диагностика, 286 - - нижний, 192, 193
Мепивакаин,50 , 272, 553 - резорбция , 498

- ротация, 50 l -з акладки зубов, 305
- смещение в сагиттальной nлоскости, - кровообращения, 268
оnределение, 508 - лимфатического оттока , 360
- третий, трансплантация зачатка, 354 - мозгового кровообращения , острое
- удаление, техника операции, 336 (инсульт), 74, 79
Момент экструзионный, 453, 458 - обмена веществ , 229
МукОЗИТЫ, 228 - ОККЛЮЗИИ, 363, 367,372, 388, 39 1
- периимплантит, 435 - органов жевания фующиональ-
Мукоцеле, 312 ные, 407
Мускулатура - открывания рта , 321
- жевательная , 24 - периферического кровообраще-
- - атрофия функциональная, 548 ния , 268
--боль при жевании, 376 - пищеварения, 307
-- напряжение изометрическое, - подвижности глаза, 397, 400
490, 492 - прорезывания зубов, 498
-- поражение травматическое, 321 - процесса
- исследование пальпаторное, 441 -- заживления раны , 339

- расслабление, несnецифическое, 495 -- минерализации эмали, 117
- резистентность/недостаточность , 444 - свертываемости крови, 43
- тонус пониженный, 502 - - обусловленные сосудистыми пато-
Мышца логиями,
43
- т. masseter, 24, 395 -- плазматические, 43
- sternocleidomastoideus, 24 -- тромбоцитарные, 43
- височная, 24 - слюноотделения , генерализован-
- круговая, рта , 482 ные, 356
- крыловидная - функции
- - латеральная, 483 -- нейтрефильных гранулоцитов, 229
- - медиальная, 24 -- речи , 311
- подбородочная, 482 - функциональные , 495, 499
- щечная, 482 - целостности эмалево-дентинноге
Мышьяк, 267 соединения, 175, 179

- чувствительности, 324
н -- нерва подглазничного , 397
Набор инструментов для имплантоло -- нижней губы, 384
гии , специализированный, 49 Насадки ультразвуковые , 234
Нагрузка, статическое распределе- Нёбо,269
ние,485 - мягкое , 32
Накладка (overlay/onlay), 160 - перфорация, 281
Налет, 111, 270 - расширение шва, 523, 528
- plaques muqueuses, 281 - расщелина, 305
- индекс интенсивности образования - твердое, складчатый рельеф, 485
по Axelsson, 94 Невралгия , 321
- количество, 224 Невус , 253 , 255 , 267
-- увеличение, 87 - белый , 276
Наркоз общий , 390 - веретеноклеточный, 256
Нарушение(я) - галоневус, 3 11
- вкуса, 292, 323, 546 - глазнично-верхнечелюстной, 255, 286
- дентоальвеолярные, 531 - голубой, 255, 288
- дисnластический , 311 - vagus, 50
- меланоцитарный , 255, 264, 287, 288 - альвеолярные (alveolaris), 50
309, 311 -- нижние
- невоклеточный , 256, 288 --- анестезия , 331
- органный , 256, 289 --- повреждения , 338, 341 , 428,
- перерождение в мел аному, 311 429, 430
- nигментный , 255, 256, 288 -л ицевой , 356
- п л амеtiеющий (naevus flammeus), 255, - тройничный , 320
256, 275 , 289 - череnные, точки выхода , 26, 442
- пограничный , 311 - щечные (buccalis), 50, 331 - 333
- родимые nятна , 256 - языкоглоточный 320
- Саттона, 256, 288 - язычные (lingualis), 50, 242
- сложный , 311 -- анестезия , 330, 331
- соединительнотканный, 256, 289, 312 -- nовреждение, 34 L, 427, 429
- сосудистый 255, 289 Несимметричность половин
Недостаток места в зубном ряду, 529 - сагиттальных, 508
Недостаточность - трансверзальных ,505
- белковая хроническая , 256 Нистатин, 276, 296, 558, 567
- гнатофациальная , 481 Нити тетрациклиновые , 251 , 436, 567
- дыхательная, 72, 83 Нитроглицерин, сnрей, 68
- иммунная , врожденная , 253 Новообразования, 322, 323, 359
- коркового слоя надnочечников, 253, - диагностика , 359
256, 287 - доброкачественные, 308, 323
- костной ткани , 554 - злокачественные, 266, 323
- печеночная , 565 , 575 - изъязвления, 219
- почечная, 25 , 44, 299, 562, 565, 575 - контрактура челюстей , 321
- сердечная , 24, 63, 283, 317 - локализация , 359
- тканей пародонта, 179, 438, 443, - метастазы, 266, 315
444, 477 - nр:и:пухлость, 320
Нейролептики, 571 , 572 - стратегия лечебного nроцесса, 359
Нейропатия зрительного нерва, травма- - ткани костной, 424
тическая, 397, 402 Ногти
Нейрофиброматоз Реклинrхаузена, - изменение формы и цвета, 25
264, 311 - в форме часовых стекол , 24
Нейтропения , 229,
- злокачественная , 260, 309 о
Нерв(ы) Облако аэрозольное , 590
- glossopharyngeus, 50 Обмороки вазовагальные, 75, 80
- incisivus, 331 Оболочка слизистая
- infraorbitalis, 330 - заболевания, 253
- mandibularis, 7 -- диагностика , 267
- max illaris, 7 -- обследование , 268
- mentalis, 50, 238, 350 -- пузырьковые, 291
- nasopalatinus, 50 - изменения возрастные, 545
- palatinus, 50 - измерение толщины с помощью
- - major, 331 ультразвука, 412
- supraorЬitalis, 26 - поражения
- trigeminus, анестез ия местная , 50 -- медикаментозное воздействие, 322


-- при механическо й обработке, 323 -- удаление грануляционных тка-
Обработка ней , 239
- поверхности корня, 234, 239 - по удалению зуба,328, 334, 440
--- механическая, 234 -- адаптация раневой поверхности, 348
- твердых тканей полости рта , 52 -- прот ивопоказания при системных
Обследование заболеваниях , 335
- внеротовое,
23 , 439 -- профилактика ант ибиотиками, 568
- микологическое , 273 -- челюсть верхняя , 336
- стандартное , упрощенная схема , 439 -- челюсть нижняя , 337
Обструкция дыхател ьных путей , 361 Ополаскиватели для ротовой пол ос-
Обтурация корневых каналов , 206 ти , 551
- методики с термопластической гутта- Опухоль(и) , 270, 358
перчей ,
207 - Ackerman, 265, 314
- техника, 206 - головного мозга , 548
- титановым или серебряным штиф - -- ствола , 546
том ,
207 -доброкачественные, 309
Одышка, 63 , 67, 77 - - диагностика дифференциал ьная , 264
Окклюзия, 51 О - злокачественные, 289
- анализ инструментальный , 494 - изъязвляющиеся , 265, 315
- виды , 446 - Кенена , 312
- динамическая , 493 - маркеры , 600
- максимальная, 488 - мезенхимальные, 263, 310
- нарушения , 363 - меланоцитарные , 264, 3 11
-- перелом альвеолярного отроет- - мягкие, 209, 263
ка , 384 - нейрогенные, 264, 311
-- перелом костей средней трети - Прингла , 312
лица, 399 - твердые , 265, 313
-- перелом нижней челюсти , 384 - э пителиальные, 310
-- травмы ВНЧС , 389 Организация рабочего процесса, 47
- пародонтопатии , 230 Ортогнат ия , 521
- патологии , 373 - хирургия , 495
- привычная, 483 , 488, 493 Ортопантомография, 31 , 225
- статическая , 493 Осадок мочевой, 595
- травматическая , 216, 220 Осл ожнения ранозаживления, 44,
- централ ьная , 488 , 493 334, 339
Окрашивание по Романовскому-Гим- Осмотр первичный , 21
зе, 294 Оспа ветряная, 257, 292
Оксазепам, 571 Остановка дыхания, 71
Оксид алюминия, 128 Остеоартрит, 489, 496
Ониходистрофия, 254 Остеоартроз, 489,
Операции Остео генез
- по Вассмунду, 352 - дистантный , 408
- лоскутные, 236 - контактный, 408
-- иссечение клиновидное , 242 - несовершенный , 272, 406
-- остеопластика, 239 Остео/оссеоинтеграция, 408, 413,
-- осложнени е, 338 426, 432
-- поверхность корня , обработка , 239 Остеопластика, путем напластова-
-- сшивание , 240 ния , 424
Остеопороз , 363 , 406 - крыловидный , 32, 40, 393
Остеосинтез, 365 - лобный , скуловой кости , 38, 393
- мини-пластинами, 370, 386 - мыщелковый , 385
- перелом нижней челюсти , 385 - пирамидный, нёбной кости, 32
- принцип, 368 - скулолобный , 395
- стабильность, 369 - сосцевидный, 36, 40
Остеотомия, 333 , 334, 340,342 - суставной, 371 , 384
Остэктомия, 236, 239, 240,248 -- нижней челюсти, 34, 36, 40
Отбеливание --- доступ, 371, 392
- внутреннее, 208 --- переломы, 390
- термокаталитическое, 208 Охлаждение, обязательное , 54, 129
- «на ходу», 208
Отверстие n
- большое затылочное, 36 Пазуха
- овальное, 36 - верхнечелюстная, 32, 34, 36, 38, 40
- остистое, 36 -- воспаление одонтогенное , 346
- подбородочное (foramen menta1e), 32, -- вскрытие, 338, 431
40, 331 - клиновидная, 34, 36, 38, 40
- подглазничное, 34, 395 - лобная, 34, 38
- рваное, 36 --доступ, 371
- резцовое, 32 -- поднятие дна, 352, 423
- физиологическое, 197 -- полость
Отек, 434 -- -диагностика, 347

- ангионевротический (Квинке ), 262, -- - закрытие сообщения, 339, 341 , 347
267,269, 305 - -ревизия, 347
- - врожденный, 305 - - фрагмент корня зуба, проталкива-
- - приобретенный, 306 ние, 338
- века, 26, 396 - околоносовая , рентгенография,
Отечность десны , 260 33,347
Открывание рта, 321,446 - решетчатая, 34
- максимальное, 446 Пальцы, в форме барабанных пало-
- напряжение изометрическое, 492 чек,24
- нарушения иннервации мускулату- Палиллит вкусовых сосчков, 261 , 304
ры, 492 Палиллома, 263,310
- ограничение, 492 Палилломавирус человека, 263
- пассивное, 492 Папилломатоз оральный, 265, 314
- - конечное ощущение, 492 Папула, 23
- протоколы, 492 Параформальдегид, 197, 204
Отломподбородка, 373 Парацетамол, 573
Отношения окклюзионные, 440 Парестезия, 324
Отросток( и) Пародонт
- альвеолярные, 503 - состояние , 177
- - атрофия костной ткани, 349 -- формуляр, 232
-- дефекты туннельные, 334 - ткани
-- перелом, 384 -- атрофия иммобилизационная ,

- венечный , 32 445, 461
- - гиперплазия, 492 - - волокна, 445
- клиновидный, 38,40 - - изменения, возрастные, 54 7

-- нагрузка, 445 Пемфигоид, 267
-- рез истентность/недостаточ- - буллезный ,
258, 271 , 296
ность , 444 - рубцующийся, 259, 297
-- строение, 212 Перборат натрия, 208
Пародонтит, 88 Перекись водорода (Н2О2), 203
- агрессивный , 228, 251 Перелом(ы) , 362, 432
- антибиотики , лечение, 251 - caries rapida, 119
- апикальный 172, 335 - головки суставного отростка нижней
-- абсцедирование, 174 челюсти , 390
--диагностика дифференциальная, 174 - бугра, 338
-- nодвижность зубов , nатологиче- - временных зубов, 376
екая , 220 - диагностика, 325, 364
- бактерии , 91 , 226 - зуба, внутренний , 175
- быстроnрогрессирующий , 228 - зубоальвеолярный, 373 , 383
-латеральный, 172 - имnлантата металлического, 372, 421
- лечение , 217 - классификация, 362
- маргинальный , 27, 214 - консолидация , 365
--д иагностика д ифференциальная , 221 - корней , 174, 181 , 328, 341 , 373, 377
-- классификация, 228 -- классификация , 377
-- симnтомы , 218, 228 -- лечение , 251 , 378
- межкорневой , 172 -- поперечный, 175
- острый , язвенно-некротический , 219 - -nродольный, 174,181
- nредрасnоложенность генетиче- -- рентгенодиагностика, 365
екая, 91 - - тип заживления, 379
- рефрактерный , 251 -- туnые травмы , 373
- формы, 228 - костей
- хронический , 173, 228, 335 -- лобной , 373
- ювенильный, локализован- -- носа , 373, 403
ный, 225, 228 -- средней трети лица, 26, 32, 35 , 37,
Пародонтология , 212 373 , 392 , 393, 399
Пародонтоnатия , классификация , 228 -- -диагностика , 365
Пародонтэ ктомия, 358 --- латеральные, 393
Паротит эпидемический, 321, 357 --- лечение, 400
Паста --- центральные (nирамидальньrе) ,
- зубная 98, 107, 551 393 , 399
- полировочная , 137 --- центролатеральные, 394, 398, 399
Патологии слиз истой оболочки , см. - Ле Фор , 393, 399, 401
также Оболочка сл изистая, 27, 28 - наличие зубов в области , 388
- биоnсия , 58 - носоглазнично-решетчатьrй , 373, 403
- пигментация коричневая, 286 - отростка альвеолярного, 384
- скоnления nигмента, 323 - отростка мыщелковоrо, 373
- сухость , 356 - пломбы , 127, 136
- увеличение объема , 262, 305 - nодскуловые , 394
Пациент - по тиnу
- первичный , 21 -- Ьlow-out, 401
-- осмотр , 21 -- зеленой ветки , 422
- с сопутствующими заболеваниями, 43 - nластинки кортикальной, 422
Пеллагра, 254 - nринцилы лечения , 366
- симптомы , 363 - десны , 235
- скуловой кости/дуги , 35 , 373 , 394, 398 - дна глазницы , 398
-- изолированный , 394 - предд верия , 42, 251 , 350, 553
- - контрактура челюсти , 321 -- открытая , 351
-- оскольчатый, 399 -- подсл изи стая, 350
- скулоглазничные , 394 - фуркационная , 248
- стенок Пластина
-- глазницы , 26, 373 , 396, 398, 401 - вестибулярная, 523

-- лунки зуба, 380 -- прикус открытый , 526
- субкондилярный, 401 -- упругая , 528
- части коронковой , 121 , 173, 373- - мандибулярная , системы AO/ASIF, 385

377,380 Пленка прикусная , 30, 136
- челюсти нижней , 334, 373, 384, 386, Пломбирование
388- 390 - амальгамой , 133

- черепно-лицевой , классификация , 373 -- полировка , 135
- чувствительность, субъективные - каналов , 342
нарушения , 324
-- несостоятел ьность пломбы , 209
- экстраальвеолярные, 375 - - ретроградное, 343
- комnозитами , 144
Перемещение VY, уздечка верхней
- подготовка лотка , 48
губы , 349, 352
- подготовка полостей , 126, 134
Периимплантиты, 228, 435
- - вкладки композ итные , 169
Периостит, 438
-- инструменты , 52
Перфорация, 162, 198, 431
-- литые вкладки , 161
- апикальная, 203
- реставрации керамические, 164
- дна носовой полости , 281 , 432
- сплавами золотыми , 137
- зубы временные , 211
- цементом стеклоиономерным, 152
- канала корневого, 179, 196, 250
Плоскость окклю зионная
- канала нижнечелюстного , 430, 432
- адентия , 483
- коронки , 138 196
- восстановление, 482
- латеральная (strip), 202
Площадка накусочная , 496
- нёба, 281, 299, 338 Повреждение
- пазухи верхнечелюстной , 341 , - мягких тканей , 338, 375
346,431 - язычной артерии и ее анастомо-
- слизистой оболочки носа , 430 зов , 430
- сосудов крупных , 52 Повязки , для з ащиты раневой поверх-
- челюсти нижней , лингвальная, 431 ности, 326
Петехии , 23 Подвижность зубов патологическая , 220
Пиодермии - степень по ARPA, 440, 445
- гангренозная , 301 Позиция
- язвенные, 291 - Бонне, 389
Питание здоровое, 1О 1 - суставных головок, центральная , 487
Плазма, богатая тромбоцитами , 424 Пойкилодермия , 271,302
Плазмоцитома , 308 Покой фи зиол огически й, 483
- альвеолярного гребня , экстенсив Покровы кожные, характеристики , 23
ная , 422 Полиартрит, 291
- борозды, 350 - хронический, 255, 285
- бугра верхней челюсти, 351 Полимеризация , 140, 150, 170

Полировка, 111, 135 - гидрофильный, 143
- реставрация Преддверие
-- комnозитная , 150 - возрастное уnлощение, 350
-- стеклоиономерная, 154 - пластика, 350
Лолитравма, 362 - рта, 268
Положение пациента, 587 ПредРак, 253, 267, 322, 323, 545
- сидячее, 588 - красный плоский лишай, 274
Полость(и) кариозные - лейкоnлакия, 253, 273
- глубина, 127 Премедикация, 327
- класс JI, 134, 149 - седативная, 327, 570
- класс У, 13 8, 152 Премоляр(ы), 30
- костная, замещение, 351 - анестезия, 330
- носа , продувание, 347 - верхние, 184, 330
- образование, 87 - второй , 184, 191
- подготовка, 126, 134 - зачаток, трансnлантация, 355
-- вкладки композитные, 169 - нижние, 190, 354
-- инструменты, 52 - обнажение, оперативным путем, 354
-- композиты, пломбирование, 144 - удаление, техника операции, 336
- - пломбирование золотыми сплава- Прелараты
ми, 137 -витаминные, 429, 430
--- вкладки литые, 161 - психотропные, 356
-- подготовка лотка, 48 Препарирование, 144, 161
-- реставрации керамические, 164 - входной полости, ошибки, 196
--цемент стеклоиономерный, пломби- - инструменты, 49, 166
рование, 152 - классическое, 52
- рта, 28 - корневого канала
- - гигиена, см. также Гитиена полос- - - коническое, 200
ти рта -- ошибки, 202
- --инструктаж, 114 -- принципы, 202
- - - методика, 99 - - ступенчатое, 200
- - области чувствительной ин нерва- - костного ложа под имплантат, 419, 423
ции, 50 - лоскута 348
-- полоскание , 98 - - субпериосталъное, 351, 429
- - рак, 28 - минимальное, J 26
Полукоронка, 160 - обезвоживание дентина, 173
Поражение - окклюзионное, 53
- рук, ног, полости рта , экзантематоз- - парагингивальное, 555
ное, 258, 293 - переходных зон, 53
- фуркационное, 219 - по Sauerwein, 53
Пороки - по Блэку, 139
- ангиоматозные, 261, 304 - полостей, 161 , 164 169
- развития, 261 , 304 -- повреждение соседних зубов, 128
Поры, 142 -- принципы, 126
Постановка -- сколы эмали, J3 7
- боковой группы зубов, 485 - «пружинных краев», 163
-- принцип Mбrser-Pi till, 485 - ступенчатое, 448
- фронтальной группы зубов, 484 - тангенциальное, 447
Праймер, 143,147 - твердых тканей, 128
- туннельное, 155 Прирост объема кости , по вертика-
- чувствительность болевая, 118 ли,422
- язычно-щечное , 53 Прогения, 497
Привычки , 493 , 499 Прогнатия, 521
- дисгнатия, 497 Продукты с повышенным содержанием
- сосание пальца, 531 кислот, 105
Прием Пролаnе жирового тела Биша , 433
- Гиппократа, 390 Промежутки межзубные , гигиена,
- рот-маска, искусственное дыхание, 85 97, 551

Прикреплениезубодесневое,224 Прометазин , 573
- измерение, 224 Промыванне корневого канала, 202
- потеря, 218, 224 - растворы, 203

- техника проведения , 203
- - подвижность при пародонтите, 220
Проптозы
Прикус
- губы, 260, 302
- временный , 26
- щеки, 260, 264, 302
-- аномалии компрессионные, 527
Пространство рабочее, 590
-- индекс DМF, 91
Протамин, 606
- вынужденный, мезиалъный , 503, 51 О
Протез(ы)
- двой ной, 525
- временные , 557
- дистальный,499
- МОСТОБИДНЫЙ КОНСОЛЬНЫЙ, ПЛаниро-
-- лечение, 533
вание, 555
- изменение, 454
- опора
- нумерация зубов, 26
-- nриближенная к базису, 449, 453
-- индекс DМF, 91
-- удаленная от базиса ,
449, 465,475
-открытый, 399, 497, 523
- съемный, фиксация в полости рта , 486
-- дисфункция языка , 499
- условно-съемный, 428
--дыхание ротовое, 501
Протезирование на имплантатах ,
--лечение, 526, 538
404,424
-- этиология , 526 -диспансеризация, 436
- перекрестный, 399, 498 - инструменты, 328
- - буккальный, 511 - мероприятия хирургические, расши-
-- дыхание ротовое, 500 ренные, 422
-- лечение, 528, 533 - методики диагностические, 414
-- лингвальный, 5\l - модель разборная, 412
-- открытый, 523 - МРТ, 415
-- сосание, 499 - с опорой , 426
- положение мезиальное, 534 - осложнения, 427
Прилокаин, 51 , 552 -- послеоперационные, 433
Принциnы - перелом инструмента,433
- Mбrser-Pistill, 485 - планирование лечения, 41 О, 415
- клинического функционального ана- - пожилые пациенты, 553
лиза, 487 - противопоказания, 406
- «ключ-замою> , бруксизм, 493 - типы костной ткани, 416
- конструкционные, ортодонтические - челюсть беззубая
апnараты, 534 -- верхняя, 427
- протезирования в пожилом возрас -- нижняя, 427
те, 554 - шаблон направляющий, 417
Припухлость щеки, 262 - эмфизема, 432, 434

Протрузия , 23 , 373 , 446, 483, 508, - коронковый , 209
519- 520 - лечение , 181
- аномалии комnрессионные, 528 - необратимый , 1J9, 173, 194
- биальвеолярная , 499, 526, 529 - обратимый , t 19, 173
- дискинез ия мускулатуры губ , 499 - nричины , 173
- максимал ьная , 446 - тотальный , 173, 21 О
- оценка nрофиля , 522 Пульnотомия, I 18, 210,377,378
- nривычки вредные , 498, 500 Пульпэктомия , 181 , 211
- сигматизм nригубный , 500 Пул ьсация тканей, 445
Профил ь Пурnура Шенлейна-Геноха , 44
- выnуклый , 529 Пустула , 23, 270
- л иния , 522 Пятно
- оценка, 503 , 522 - коричневое, первичный кариес, 123
- уnлощение, 529 - меланиновое, 287
Пружины , 468, 540 - nигментное, 23
- протрузионная , 532
р
Лсевдоакантоз, 263 , 309
Псевдолейкодерма , 269 Работа в полости рта, nринципы, 590
Псевдопрогения Разрастание десны локализованное, 229
- зубоальвеолярная , 51 О Разрез
- ле•1ение , 543 - десны , внутренний, 237
Псевдофиброма, 264, 302,310 - кожный
Пузырчатка , 267 - - дуговой, по Уинтерберегеру, 371
- вульгарная , 258, 271 , 295 - - латеральный , околобровный, 37 1
Пульпа -- очковый, по Зибенману, 371
- вскрытие - - субцилиарный, 371
-- преnараты гидроксида кальция , - слизистой
пульпотомия , 21 о -- верхний щечный сулькулярный, 371
- - травматическое , 196 - - внутри носовой , 3 72
- гибель , 117 -- «среднелицевое обнажение», 372
- защита тканей, 147, 165 -- трансконъюнктивальный, 371
- некроз , 173, 175, 375, 380 Разрыв
-- асимптоматический , 174 - волокон nериодонта, 380
-- септический, 173 - коффердама, 580, 581, 584, 586
-- симптоматический , 174 - пуз ырей , при изъязвлении, 295
-- лечение , 181 , 197 - связки , 373 , 381 , 403
- объем пул ьповой камеры, сокраще- - селезенки , 364
ние , 547 - слизистой оболочки , 399
- полип , 211 - сосудисто-нервного пучка, 380
- прямое покрытие, 209 - суставной капсулы, 390
- раздражение , 152 - травмы , 366
- реактивность , 118 - тупое ранение , 362
- травмирование, 139 - э пителия, на дне пародонтального
- э кстирпация витальная , 197 кармана , 224

Пул ьпит(ы) Рак полости рта , 28
- анестезия , 195 Ранение
- диагностика , 118 - верхнего века , 366
-- дифференциал ьная , J73 - проникающее, 362
- сложное (комбинированное) , 362 - системы пульпа-дентин , клиниче-
Раны , заживление ские , 118
- вторичное ,272 - тканевые
- нарушение , 339, 418 -- гранулематозные, 282
- некроз краев , 434 -- диагностика по предполагаемой , 444
- новообразование, 323 -- имплантаты,407, 434, 442 , 486
- оnеративное вмешательство, техни- - на холодовый тест (СО 2 ), 374, 439 ,
ка, 333 441 , 455
- расхождение краев , 434 - цитотоксические , 273
Расnоложение рабочих объектов , 47 -экзематозная , 273
Расслабление мускулатуры , несnецифи- - Яриша-Герксмейера , 282

ческое, 495 Реанимация
Раствор - мероприятия в стоматол огии , 81

- NaOCl, 204 - сердечно-легочная, 85
- йода/йодида калия ,
203 Регенерация
- костная, направленная , 422
Растяжение ВНЧС, 390
- тканей направленная (НРТ), 245
Расщелина губы и нёба, 21 , 305, 499
Регион носоглазнично -решетчатый ,
- лечение ортодонтическое , 544
доступ, 371
- nолная , 261 , 322
Редукция десневых сосочков, 243
- форма абортивная , 304, 305
Резекция верхушки корня , 181, 341
Расщепление альвеолярного гребня, 422
- профилактика антибиотиками, 568
Реакция( и)
- способ ортоrрадный , 342
- активная системы (компенсация) , 488
- сnособ ретроградный , 342, 343
- аллергико-тромбоцитопеническая , 298
Резорбция , 498 , 501
- аллергическая, с макул езно-геморра-
- апикальная , 172
гической картиной, 259
- внутрикорневая , 172
- анафилактическая, 262, 305
- корня, внешняя , 209, 382
- антиген-антитело, 281 , 295
- - восnалительная, 383
- болевая , 429 -- поверхностная , 382
- гемагглютинации , 281 -- комnенсаторная (заместительная) , 382
- гиперерrическая, 290 - костной ткани
- защитная иммунная , макроорганиз-
-- локальная , 177
ма , 215 - - межкорневая, 224
-зрачков, оценка,26 364, 384 - пришеечная, 208
- изоморфные, 275 Резцы
- иммуноаллергическая , 567 - . верхне/нижнечелюстные, 182, 188
- кожная , 65 -- расстояние между режущими края-
- Кумбса, 595 ми , 321

- на материал протеза, аллергическая, 558 -- удаление, техника операции, 336
- неаллергич.еская/аллергическая , меди- - rиnоплазированные, 505
каментозная , 45,322, 327 , 561 - перекрытие вертикальное (over-
- оседания эритроцитов , 595 bite), 512
- парааллергическая, 574 - ретрузия, 499
- пассивная системы (адаnтация) , 488 - сроки прорезы.вания , средние , 504
- на перкуссию ,383 Резьба винтовая , 408
- полимеризации , 150, 159 Рентгенография, 124
- психовегетативная , 290 - без контрастных средств , 271

- внутриротовая, 42, 325 Ротация , 336
- грудн ой клетки ( флюорография), 42, Рубец, 270
271 , 359, 374 Руки
- дна полости рта, обзорная , 356 - осмотр, 24
- интерпроксимальная, 31 , 225 - поражение экзантематозное, 258, 293
- кисти руки , 513
-- показания, 515 с
- органов таза , 42, 374 Салфетка под коффердам , 580
- методики послойные , 41 Саркома Ю инга, 272
- панорамная , 31, 42, 271 , 325 , 440, 549 Сахар
- - контрольный список про ведения, 3 1 - альтернативы, 101
- перелом инструментов , 433 - з аменители, 104
- прикусная (окклюзионная) , 31 Сахарин, 104
- - пленка, 3 О Свинка, 321 , 357
- прицельная , 177, 225, 325, 377, 549 Седация , 327,549 , 570
- цифровая, 30 Сиалопения, 255,285
- че л юсти Сиаладенит аутоиммунный, 255, 285
-- верхней , 513 Сиаладенома, 263
-- нижней, 365, 389 - э кстрагландулярная , 31 О
- черепа, 325 Сила экструзии, 452
-- аксиальная, 35 , 365 Силер, 205
-- боковая, 37, 365, 414 - стеклоиономерный, 206
- - обзорная , 365 Симптом(ы)
-- полуаксиальная , 32, 327, 365 - Арндта, 285
-- ПОД углом 15°, 39, 365, 391 - «глаз енота», 399
- - э ксцентрическая, 494 - Никольского, 295
Реплантация зубов , 381 Синдром
Реставрация - QRS-синдром, 566
- жесткие конструкции , 159 - аутосамно-доминантный диспласти-
- керамическая, 164 ческий, 311
-- полировка , 167 - базально-клеточного невуса, 3 J 5
- коронки зуба , 207 - Блума, 309
Рестрикции , клиническая диагности - Вегенера-Клингера , 299
ка,493 - Венсана, 324
Ретенция , достижение необходимого - Виллебранда-Юргенса, 44
уровня , 130 - Дауна, 229
Ретракция десневого края , 234, 235, - Жилъбера , 575
337, 547 - Клиппеля-Треноне, 255,271 , 285
Рефлекс рвотный, 56, 404, 592 - компрессии нижней полой вены, 63,
- пациенты в положении лежа, 588 76, 80
Ре цессия десны , 230, 243 - Крузона, 309
- классификация по Miller, 250 - миелодиспластический, 29
- парод он тальная , 220 - миелопрол иферативный, 29
Ригель - « НИСХОДЯЩИЙ>>, 28
- коронки телескоnич е ские, 454, 457 - неваклеточного невуса, врожденный ,
- крутящийся , 465 256, 288
- многозвеньевой , поворотный, 478 - паранеопластический , 309
Рисунок венозный, усиленный , 24 - Пейтца-Егерса,256 , 287
- Пламмера-Винсона, 27 - - раздражение термическое , 129
- Прадера-Вилли , 309 -- реакции :клинические, 118
- приобретенного иммунодефицита - свертывания крови , наруш ения , 605
(СПИД) , 301 Сифилис , 254, 280
- Рен~слера, 3 18 - диагностика дифференциальная , 260
- Россолимо-Мелькерссона-Розенталя , - рентгенодиагностика , 271
27, 260,262, 302, 305,306, 308 Скейлин~ 252
- Свита,301 - глубокий (root-pJanning), 232
- Стерджа-Вебера-Краббе , 255, - закрытый, 233
285, 286 - инструменты, 233
- Стивенса-Джонсона, 298 - открытый , 233
- сухой , 285 Складка бахромчатая , 277
- Урбаха-Вите, 308 Складки на слизистой щеки (Bucca
- уретро-окуло-синовиальный, 283 lobata), 301
- Фиссенджера-Рандю, 298 Скорости вращения инструментов ,
- «хамелеона», 78 достоинства и недостатки, 128
- Хеерфордта , 357 Слепки , 55 , 162
- Шегрена, 255, 267, 271, 284, 285 , 357, - альгинатные, 55
406, 546 .:._ методика снятия , 55
- экзантематозного поражения рук , ног, - - рвотный рефлекс , 51 , 56
полости рта, 258 - полиэфирные, 55
Синусит верхнечелюстных пазух, 174, - силиконовые , 55
338, 341 - челюстей, функциональные, 558
- диагностика, 347 Смещение диска
- лечение, 347 - без репозиции, 496
- одонтогенный, 346 - с репозицией, 496
- острый, 346 Смещение
- хронический , 347, 434 - диска , 489
Синуслифтинг 422, 423 -- без репозиции, 494, 496
Система - - комбинации, 492
- Dry-Field-System, отсасывающая, 578 -- МРТ, 494
- Excalibur, 200 -- с репозицией, 492, 494, 496
- Giromatie, 200 -- репозиция:, стабильная/нестабилъ-
- адгезивная , 142, 143 ная , 491 , 492
- жевательная - моляров в сагиттальной плоскости ,
- - адаптация, 488, 493 определение, 508
- - анализ функциональный , мануаль- - срединной линии , 511 , 530
ный , 487, 492 - челюсти латеральное , в отсутствие
- - диагностика, 494 разрыва капсулы, 390
-- заболевание функциональное , 487 Смыкание челюстей , максимально
- - - лечение, 495 допустимое,446, 485
-- компенсация , 488 Соединение бюгельное, 450
-- рестрикции, 493 Сокращение капсулы, 492
- однокомпонентная, 143 Сосание, 498,530
- организации профилактики в клинике, Сосочки языка, 108, 304
струl<Тура , 112 - воспаление ,304
- пульпа-дентин , 172 - грибовидные , 277
-- защита тканей , 132 - - атрофия, 277

-- сглаженные (уплощенные) , 254, 284 Стоматология пожилого возраста, 545
- нитевидные , 27, 254, 277 - анестезия местная , 553
-- атрофия , 255, 277 - диагностика, 548
-- гиперемия (гипертрофия) , 261, - заболевание пародонта, лечение, 552
274, 303 - кариес, 551
-- отсутствие, 254, 284 - неотложные состояния, предупрежде-
-- редукция , 285 ние, 550
- сокращение количества, 254, 284 - премедикация , 549
Состояния неотложные, 60 - профилактика, особенности, 550
- симптом основной, 63 - хирургия , 552
- схема организации, 81 - эксплуатация протеза, 554
- функции витальные, 80 - эндодонтия, 552
СПИД, 260, 301 Структуры
- саркома Калоши, 266, 3 16 - костные, поражение, 215
Средства - мяrкотканные, поражение, 215
- гемостатические, местные, 326 - нервные, перемещение, 553
- лекарственные, 601 Ступень сагиттальная фронтальная
-- аллергические реакции , 258, 268, (overjet), 51 О
272, 282, 298 Судороги, 78
-- беременность, 45 Супраструктура, 419
-- зависимость, 46 Сустав
-- ксеростомия, 546 - височно-нижнечелюстной , трав-
-- меланоз оральный, 290 мы, 389
-- нейтропения, 300 -- вывихи, 390
-- nоражение слизистой, 322 -- диагностика, 41, 391
-- nротивосвертывающие, 326 -- лечение , 392
-- распространяемые через аптеки, 42 -- растяжение, 390
- nротивогрибковые , 567 -- симптомы , 391
Стандартизация ISO, инструментарий, 54 -- ушибы, 364, 389
Стеклокерамика, 408 - ложный, формирование, 366
Стенка глазницы, 395 -нижнечелюстной, 503
Стенанов nроток, 28 -- изменения, возрастные, 547
Стирание зубов, 121, 4 79 -- nальпация, 23, 442
- изменение прикуса , 454 -- резистентность/недостаточ-
Столбняк,321 ность,444
- иммунизация противостолбняч- -- чувствительность пальпацион-
ная,22, 366 ная, 474
Стоматиты, 300 -- шумы, 23
- афтозный , 257 Сыпь ампициллиновая, 561
-- злокачественный , 291
- висмутовый, 255, 286 т
- rерпетический, 267 Таботамп , 326
- контагиозный язвенный , 291 Татуировка амальrамовая, 251, 255, 286
- медикаментозный , 322 Тахикардия, 77
- мелковезикулезный , 293 Телекантус , 403
- протезный , 545, 558 Телерентгенограмма черепа, в боковой
- эрозивно-язвенный, 298 проекции, 37,513,516
Стоматолог, статичность работы, 589 - оценка профиля, 522
Терапия пломбировочная, 116, J 25 --- обследование , 222
- адгезивная , 126, 130, 141 - - - рентгенодиагностика, 22 5
- аппаратная функциональная , лицевая -- - симптом основной , 218
дуга, 519, 527, 541 --- факторы риска генетические ,
- конструкция жесткая, 159 д иагностика, 227
- местная , 62 -- хирургическое вмешател ьство
- неадгезивная,
126 --- инструменты , 236
- осложнения ,129 --- подготовка к проте з ированию , 250
- экстракционная , 528 --- разрезы , 237
Тест (проба) --- реконструктивная , 246
- PRT, 227 - периапикальные , 174
- PST, 227 - полости рта твердые , обработка, 52
- биохимический (BNA), 90 Толщина слизистой, измерение с помо-
- на генетическую предрасположен- щью ультразвука, 412
ность (PST), 91 Тонус язычной мускулатуры , 484
- - интерпретация , 227 Точка
- иммунологический, 89 - articu]are, кефалометрическая , 517
- микробиологический, 89 - nasion, 517
- холодовый , 374, 439, 441 , 455 - pogonion, кефалометрическая , 517
- электрическая на чувствительность, Травма, 362
439, 441 - в области головы и шеи, анамнез, 21
Тетрациклины, 56\ , 564 -диагностика , 364
- болезнь Рейтера, 284 - зубоалъвеолярная, 373
- пародонтолоrия, 251 -- контрольный период, 375
- сифилис, 282 - - прививка противостолбнячная, 366
- скарлатина, 280 -- шинирование , 368
Техника - лечение
- anticurvature filing, 201 -- варианты , 367
- douЬle-flare, 201 - - принципы, 366
- операции удаления зуба, 336 - панкраниофациальная, 400
- протравливания эмали, 141 , 165, 552 - пульпиты травматические, 173
Технология Empress, протезирование - слизистой оболочки дна полости
коронками, 448 рта, 338
Тиссукол, 326 - тканей пародонта, 379
Ткань Травматология, 362
- костная Трансиллюминация холодным све-
-- деструкция , 219 том, 374
- - - вертикальная, 226 Трансляция, 490
--- горизонтальная, 225 - динамическая, с компрессией , 489, 49\
- -- периимплантит, 435 , 437 Трансплантация
-- классификация типов no Misch и - за•штка третьего моляра , 354
Judy, 416 - костная , 246
-- новообразования, 424 -- заменители аллоnластические, 247
-- патологии обмена веществ , 406 -- заменители аутогенные, 24 7
- пародонта -- заместители аллогенные , 247
-- заболевания, 44 Тремор , 25
- - - анамнез , 222 Трещина, 270
--- диагностика, 221 - кожи, 23

Тризм челюстей, 367 - кожной патергии, 291
Тромбоциты, приобретенные наруше- - радужной оболочки , цианоз , 255, 287
ния функций , 605 - Уиккема ,
275
Трубочки дентинные, 172 Фенотиазин , 290, 571
Туберкулез ,
260, 299 Фиброз, 297
Тунеллирование, 248 - оральный субмукозный Pindborg, 254
Тэги , 142 Фиброивтеграция, 408
Тяrа межчелюстная, 525 Фиброксантома, 264
Фиброма , 263 , 302 , 310 , 349
у
- на ножке, 309
Углубление крыловидно-височное, 331 - в области края протеза, 313
Угол - оссифицирующая, 272
- венозный , яремно-лицевой , 25 Фиброостеоинтеграция, 408
- готический, 484 Фиброзпители ома, 263, 265, 31 О, 31 3
- нижней челюсти , 39 Фи1<сация, 534
- - перелом, 387 - внутренняя, принцип , 389
Удаление
Финиры твердосплавные, 136
- зуба, техника операции, 336 Флебография, 271
- корней зубов, 339 Фонация, 28
- уздечек щеки , 349
Формальдегид, 197, 204
Удерживание мяrких тканей , методи
Формирование лоскута, фронтальное, 243
ка, 591
Формокрезол, пульпотомия, 210
Узел лимфатический, Ductus thoraci-
Формула Bowen, 140
cus,25
Фосфатцемент (ФЦ), 131, 134, 162
Узелки, 23, 270
Фрагменткорнязуба , проталкивание,338
- Гебердена, 24
Фрезы, 54, 128
Узлы лимфатические, 24
Фторирование
- исследование пальпаторное , 269
- комплексное, 106
Укусы насекомых , 23
- местное, 107
Устройство запоминающее, винты , 533
- молока, 1Об
ф Функции витальные, 80
Файлы
х
- Flex-R, 201
- Н,49 , 199 Хейлиты ,2 7 , 559
- Hedstrбm, 199 - актинический ,27
- К , 49, 199 - анrулярный, 559
- гибкие, 202 - гранулематозный , 262, 301 , 306
- ротационные, 202 Хейлоз, 559
Факоматоз Принтла- Бурневиля , 312 - ангулярный , 559
Фактор Химиотерапия, 43, 550
- Касла, желудочный , 284 Хирургия
- риска , 21 - костная , 233, 239
Фарингиты, 293 -- вещества остеозамещающие , 346
Фенистил , 67 -- замещение костной полости, 351
Феномены - лоток хирургический , 49
- Кебнера, 275 - мукогингивальная , 249
- «кнопки звонка» , 264, 3 11 - ортодонтическая, 352
- пародонтальная, подготовка к проте- --- проте з, 481
зированию , 250 -- группа зубов фро нт ал ьная
- стоматологическая, 320 - - - nротруз ия , 51 О
- - анестезия местная, 328 - - - ретрузия , 51 О
-- диагностика, 324 -- дистализация зубов , 536
-- подготовка к протезированию , 348 -- имплантат, 404
-- разъяснение пациенту, 326 -- nерфорация , 431
-- стадия посл еоп ерационная , 360 -- снимок диагностический , 31
-- техника оперативного вмешательст- - нижняя
ва,333 -- анестезия местная , 330

Хлорrексидин , 107, 203, 551 - - базис пластиковый , 536
- лак, 551 -- беззубая, 427
Холестерин , 598 - - движения, 446
-- исследование подвижности , 442
ц -- перелом , 334, 373, 384
Цвет кожных покровов , 23 --- диагностика, 365
Цемент --- оскольчатый, 387
- корня , 212 --- осложнения, 388
- на основе пол имет и л метакрилата --- УЗИ , 325
(ППМА), 132 - - - фиксация внутренняя, прин-
- стеклоиономерный, 109, 131, 133, 156 цип , 389
- - достоинства, 151 --- я:трогеннъrй, 389
-- пломбирование, 151 - - перфорация, 431
- - - ошибки переработки, 152 -- подвижность , 442, 446, 494
- - совместимость с тканями пульпы , 152 -- постановка имплантата, 405
- цинкоксид-цинксульфат, J 3 J -- протез съемный полный , 482
- цинкоксид-э вгеноловый, 119, 131 - - протрузия, 23
-- nрикус временный , 21 1 -- разрез/доступ, 371
-- ЭБК, 132 -- снимок, 31
Центрика,487 -- фронтальные зубы
Цианоз , 63,255 , 287 - - - протрузия , 51 О
- дыхание искусственное, 83 - - - ретруз ия , 51 О
- периферический, 23 - узкая в переднем отделе , 498, 505, 534
- центральный , 23 Чистка зубов наддесневая , 232
ЦJ-~кламат, J 04 Чувствительность
Ц:инкоксид-цинсульфат-nластик, 131 - вкусовая , нарушения ,267, 304, 323
Циnрофлоксацин , 565 -- медикаментозная,546, 551
Цирроз печени , 25 , 44 - при накусывании, 174
Цистостомия , 345 - пальпационная , 174, 177
Цистэ ктомия , 345
w
ч Шейка суставного отростка нижней
Челюсть челюсти , перелом, 390
- верхняя Шина
-- анестезия местная , 330 - Engelbrecht, 450 , 468 , 468, 478
-- аугментация , вертикал ьная, 422 - Michigan, 496
- - базис пластмассовый 536 - Shore, 496
-- беззубая , 427 - при бруксизме , 495

- капповая ,
450 - прополочные, 532
- клеевая , 381 - соединительные, 450, 464, 465
- лингвальная , 450 -- в телескопических коронках, 452
- окклюзионная, 495 - удерживающие, ортодонтические
- по Обвезегеру, проволочные, 367 аппараты, 450, 453, 532

- по Шухарту, проволочно-пластико- ---э ффективность, 453
вые, 367 Эмаль
- протрузионная, 496 - гипоплазия, 88
- ретрузионная 496 - дефекты, 321
Шов - изменение цвета, 117
- нёбный , расширение, 523, 528 - кариес начальный, 88
- сосочковый , зигзагообразный , - обработка , 52
по Schuchardt, 348 - перелом дентин-эмаль, 376
Штрипсы полировочные , 136, 149 - поражение, со вскрытием пульповой
камеры,321
щ - скол ,376
Щелчок реципрокный , 23 - травление, 142
Щель - утрата прозрачности, 124
- глазная, изменения , 396 Эмфизема 432, 434
- периодонтальная Энантема, 283
-- исчезновение, 380 - лекарственная, 259, 267, 298
-- расширение , 216, 380 -- лихеноидная, 290
Щетки зубные, 97,231, 551 -- рецидивирующая фиксированная,
Щипцы 260, 268,303
- кламмерные, 581 -- эрози в ная, 258, 290, 295, 297
- корневые, 335 - макулезная темно- красная, 294
Эндометрий, 198
3 Эндотоксин,2 1 4,239
ЭБК-цемент, 132 Энергия кинети ч еская, действие, 128
Экзофтальм , 26, 402 Энофтальм, 26, 394,400
Экскаватор, 127, 129 Эпидермолиз, 279
Экскориация, 270, 293 - Аллопо-Сименса, 258
Экссудация , 320 - врожденный , 271, 258, 294, 322
Экстирпация девитальная , 197 - дистрофический буллезный, 271,
Экструзия , 367 , 452 , 458 , 525 , 526, 536, 294,323
540, 542 Эпилепсия, 549
- вывих э кструзионный , 380, 381 Эпителий, атрофия воспалительно-экс
- нагрузка экструзивная , показатель , 453 судативная , 279
- сила, 452 Эпителиомы, 263
Эктопия вкусовых сосочков, 261, 304 - базально-клеточная, проникаю-
Элеватор , 335 шая , 3]5
- прямой , 337 - кератиноцитарная, 263 , 310
- удаление зуба , 337 Эритема
Электрофорез сыворотки крови, 597 - узелковая, 290
Элементы - экссудативная мультиформная,
- анкерные ,450, 45 J 259, 267
- компенсирующие , 450 - - дифференциальная диагностика,
-- определение параметров, 450 281,292
-- лечение ,297 - икровидный , 266, 317
Эрозия,
23, 270 - красный лаковый , 254, 284
Эфелиды , 256, 288 - налет, 27
Эффект - нерв язычный, 429
- анестезии, отсутствие, 51 - новообразования, симnтомы , 359
- каnиллярный, 482 - осмотр 268
- nапиллит вкусовых сосочков, 261
я - nарестезия , 284
Яблоко глазное - положение неправильное, 497, 499, 500
- оnущение , 395, 396, 400, 402 -- сосание пальца, 531
- оцеШ<а зрения , тест, 397 - раздвоенный (lingua Ьifida), 261, 305
- nоднятие, 397, 402 - расширение вен нижней nоверхно-
Язва, 270 сти, 317
Язык,32 , 108 - серый лаковый, 254, 277
- волосатый (черный), 27, 260, 261, 267, - складчатый (lingua plicata), 27, 260,
303, 322 302, 306
- восnаление вкусовых сосочков, 305 -увеличение в размерах , ЗОб
- географический (lingua geographica), - удлинение уздечки, 349
27,254,260,302 - фиброма, 263
- дискинезии , 525 - фиксация nротеза нижней челю-
- дисфункция при зубачелюстных ано- сти,486
малиях, 499 Язычок раздвоенный (uvula bifida),
- жжение , 27 261, 305
Отт Рудольф Вальтер,

Боль мер Ханс-Петер,
Круг Вольфганг Е.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Справочник
Перевод с немецкого
Главный редактор : В. Ю.Кульбакин

Ответственный редактор: Е. Г Чернышава
Корректор : Е.В. Мышева
Компьютерный набор и верстка : С.В.Шацкая, А . Ю. Кuшкапов
ISBN 5 - 9~322 - 643 - 6
9 7859
Лицензия ИД N~043 17 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 26.02.10. Формат 6О х 9О/16.
Бумага офсетная . Печать офсетная. Уел. печ. л . 40,00
Гарнитура Тайме . Тираж 2000 экз . Заказ N21ЗЗS
Издательство «МЕДлресс-информ».
119992, Москва, Комсомольский пр-т, д . 42, стр. 3
E-mail: office@med-press.ru
www.med-press.ru
Отnечатано с готовых диапозитивов

в ОАО «Тиnография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46

Клиническая и практическая стоматология PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Клиническая и практическая стоматология PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Скан подготовлен для Александра Пырьева

Unter Mitarbeit von

317 Abblldungen, 113 Tabellen

Georg Thieme Verlag

Все права защищены . Никакая часть данной книги не мо:J/сет бы ть

Перевод с немецкого: Е.П. Мордовина

В предлагаемом сп р авочнике авторы попыталисъ каждое подлежащее изу­

ISBN 3-13-131781-7 @ 2003 oftbe original Geлnan language edition Georg

Практические руководства по различным медицинским дисциnлинам, называемые

по каждой конкретной дисциплине. Исходя из накопленного опыта в соответствую­

готовые алгоритмы диагностики.

С характеристикой основной симптоматики непосредственно связано утвержде­

стоматологических дисциплин , прочие варианты лечения и применяемые в их соб­

Издатели и авторы надеются, что смогли дать студентам-стоматологам и начинаю­

Общие принципы амбулаторной и стационарной практики .. 21

1.6 Лекарственная, наркотическая и алкогольная зависимость . . . . . . . 46

2 Организация рабочего процесса .. . ... . ... .... .... . .... .. . . . 47

2.1 Эргономика для врача и ассистента . ... ... . . . . . . .. . ....... . ..... 47

3 Неотложные состояния в стоматологической практике 60

3.1 Введение .............. ...... .......................... ....... 60

3.5 Кон трол ьный сnисок оценки ви тал ьны х фу нкций

3.8 Ос11Овные м ероnриятия по провед ению реа11имации .. . . .. . . .. .... 83

4 Профилактика ... . . . .. . .. . .. . . . ... . ... . .. . ....... .. ... . .. . .. 87

4.1 Кариес зубов и з аболе ваиия парод он т а .... . . .. . .. .. . .... . .. . . .. . 87

4.4 Ор1·а•ш зация с и сте мы 11рофил актики в кл инике . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2

5 Консервативные методы лечения . Пломбирование . . ...... . 116

5.1 Основные симптомы и д иффер енциал ьная д иагност ика . . . . . . . . . 11 6

5.2 Диа гностика ... ... .. ......... ................ ................ J 20

6.1 Патоф11Зиоло г ия з абол еваний э ндодон т а . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Скан подготовлен для Александра llырьева

8 Заболевания слизистой оболочки рта 253

8.1 Осно вные си мптомы и ди фференциальная диагностика . .. . ... . . 253

9 Хирургическая стоматология .. . .... . . ................... . .. 320

9.J Основааые симптомы и д и: фференщаалыаая д иагностика . ........ 320

9.5 Операция удален ия зуба .. . .. . ....... . ....... . ... . .......... . . 334

9.8 Оператttвное лечение кист .. .... . .. .......... . .. . ........ . .. .. 345

9.15 Послеоперационная фаза .......... .... .... .. ................ . 360

10.1 Основные общие моменты .......... . .. ... .. .. . .. .. . .......... 362

11 Дентальная имплантология 404

11.1 Показания к ортопед ическому лечению на имп л аtпатах . .. . . .. .. 404

II.2 Виды импл антатов ........ . ........................... ...... . 407

11.4 Принцtш ы конструкции эпоссал ьн ого им пла н тата .............. 408

12 Ортопедическая стоматология 438

12.6 Комбинированное, несъемно-съемное протезирование о о о о о о о о о о о 448

13 Функциональные заболевания зубачелюстной системы 487

13.1 Принцилы клинического функционального анализа о о о о о о о о о о о о о 487

14.1 Характеристика зубочелюстных аномалий .... . .. . ..... .. ...... 497

15 Стоматология пожилого возраста 545

15.1 Специфическая симnтоматика и ди фф еренциальная

16 Фармакатерапия в стоматологической практике 5б0

16.1 Антибиотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5б0

16.3 Анальrетики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573

17 Ассистирование в стоматологии ..... ... .. . . ................ 577

17.1 Принцилы относительной влагоизоляци11 ............ . .... . .... 577

Скан подготовлен для Александра Пырьева

18.1 ...................... ...... ............ . . .. . .. . . ... 594

1.1 Первичный пациент

1.1.1 Общий анамнез/семейный анамнез

• Принима емы е м ед икам е н ты

- длительности (начало, продолжительность , частота возникновения)

• Особое внимание: воспаление

1.1.3 Листы анамнеза

личной беседы. У пациентов в тяжелом состшrнии в первую очередь должны быть

В предлагаемом сп р авочнике авторы попыталисъ каждое подлежащее изу

по каждой конкретной дисциплине. Исходя из накопленного опыта в соответствую

С характеристикой основной симптоматики непосредственно связано утвержде

стоматологических дисциплин , прочие варианты лечения и применяемые в их соб

Издатели и авторы надеются, что смогли дать студентам-стоматологам и начинаю

Проведение 3 ин1>екции в/м по 0,5 мл с минимальным проме

Меры nри недостаточном эффекте Одновременная nрофилактик.а путем в/м введе

П ал ьпац 11 я: концевыми фалангами указательных пальцев или кончиками указатель

М. sternocleidomastoideus Наклон головы кпереди , nоворот головы , пальпация контра

Черный (волоса - Увеличение в размерах Н ея с ная э тиология, возможно, инфекци

Серый цвет, глянцевый Красный плоский лишай, следствие луче

Актинический Воспалительно-дегене УФ- излучение, воздействие высоких тем

Острый марги Прогрессирующая форма

Привычные афты Болезненные язвы на не Корреляция менструального гормональ