Medicina Preventiva, Salud Pública y Comunitaria. Curso 2010-11.

Tema 5

Tema 5. ESTRATEGIAS DE CRIBADO. BASES METODOLÓGICAS

OBJETIVOS
- Conocer el concepto de cribado y sus aplicaciones.
- Valorar la utilidad de las pruebas de cribado en el proceso diagnóstico de una enfermedad.
- Identificar las características de la prueba, enfermedad y población necesarias para plantear el cribado.
- Conocer los sesgos más importantes en los estudios de evaluación de pruebas de cribado.
- Identificar los principales problemas que puede plantear la aplicación de fuentes de cribado.

CONCEPTO DE CRIBADO
También conocido como screening o tamizaje. La OMS lo define como “la identificación presuntiva,
con la ayuda de test o pruebas diagnósticas baratas, poco invasivas, sencillas y de aplicación rápida,
de los sujetos afectados por una enfermedad o anomalía que hasta entonces había pasado desaper-
cibida”. Morrison lo define como “la exploración que se realiza a personas asintomáticas con objeto
de clasificarlas como probablemente enfermas o probablemente sanas, en relación con una determi-
nada enfermedad o característica”. El cribado, en sentido estricto, sólo implica diagnóstico precoz:
adelantar el momento del diagnóstico para una enfermedad que aún permanece en un estadio pre-
clínico. Es decir, realizar el diagnóstico de la enfermedad cuando el sujeto está asintomático. Por
tanto, las pruebas de cribado se aplican sobre personas sanas o aparentemente sanas con objeto de
identificar precozmente la enfermedad y mejorar el pronóstico, formando parte de las medidas de
prevención secundaria. Ahora bien, el objetivo de la primera prueba de cribado no es determinar si el
sujeto está enfermo o no de forma definitiva, si no identificar a aquellos sujetos con un alto riesgo de
estar enfermos, de ahí que se hable de identificación presuntiva.
Aunque el concepto de cribado o detección precoz se aplica generalmente a enfermedades, también
puede referirse a la presencia o no de marcadores o factores de riesgo. Jean Dausset, premio Nóbel
de Medicina, define la Medicina Predictiva como la identificación de individuos sanos que tienen pre-
disposición a desarrollar una determinada enfermedad mediante el empleo de marcadores de tipo
genético u otro tipo. La aplicación de la medicina predictiva se ha hecho principalmente en el campo
de la oncología y las enfermedades cardiovasculares. Ahora bien, en ningún caso la identificación de
marcadores en individuos sanos podrá considerarse una medida de prevención secundaria.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y APLIACIÓN DE PRUEBAS DE CRIBADO

Las pruebas de cribado se aplican durante una fase presintomática. La fase presintomática o periodo
de latencia es aquella fase durante la cual la persona presenta la enfermedad pero no la manifiesta
(no se siente enferma). En teoría, el periodo de latencia se puede descomponer en dos periodos: un
periodo de latencia no detectable y un periodo de latencia detectable “sojourn time”. La aplicación de
pruebas de cribado se realizaría sobre el periodo de latencia detectable (Figura 1).
La duración del periodo de latencia depende de la propia historia natural de la enfermedad. La dura-
ción del periodo de latencia detectable depende del nivel de conocimientos y de la tecnología dia-
gnóstica existente en cada momento. Para cada caso diagnosticado mediante cribado se define un
tiempo de adelanto que, en la situación más favorable, sería igual al periodo de latencia detectable,
aunque en la práctica siempre va a ser menor.
Todas las enfermedades tienen, en teoría, uno o varios puntos críticos en su evolución. Se llama pun-
to crítico de una enfermedad aquél punto antes del cual el tratamiento es más eficaz, más fácil de
administrar o ambos. Es un concepto teórico y su situación en la historia de la enfermedad puede ir
cambiando tal y como aumente el conocimiento sobre la misma. Ahora bien, la aplicación del cribado
sólo tiene sentido si dicho punto existe y se sitúa sobre la fase preclínica detectable.
En este sentido, una condición necesaria para plantearse el cribado de una enfermedad es que el
diagnóstico precoz mejore el pronóstico. Un resultado positivo de la prueba de cribado sólo indica
mayor probabilidad de enfermedad, debiendo confirmarse el diagnóstico antes de aplicar cualquier
tratamiento. Como se comentará más adelante, los beneficios de la aplicación de cualquier prueba de
cribado deben superar ampliamente sus efectos perjudiciales. Efectos indeseables que se pueden
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originar como consecuencia de la aplicación de la prueba de detección precoz, las pruebas diagnósti-
cas de confirmación utilizadas o los tratamientos aplicados.

Detectada por cribado

Tiempo de
adelanto
diagnóstico

RESULTADO

Inicio biológico Síntomas Diagnóstico Tratamiento

de la
Signos clínicos
enfermedad

INDETECTABLE
DETECTABLE
MEDIANTE
CRIBADO

Figura 1. Historia Natural de la Enfermedad. Fase Preclínica: hasta la aparición de síntomas.

CRITERIOS PARA SU APLICACIÓN

Para valorar la posible utilidad de la aplicación de un programa de cribado hay que considerar tres
elementos: la enfermedad, la población y la prueba.

a) Características de la enfermedad
1. La enfermedad debe ser frecuente y grave.
2. En estadios preclínicos, debe ser posible diferenciar entre lo normal y lo patológico. En caso con-
trario, estaríamos expuestos a tratar a un elevado número de falsos positivos que no hubieran re-
querido dicho tratamiento, y viceversa.
3. Debe conocerse con suficiente precisión la historia natural de la enfermedad. Dicho conocimiento
es fundamental para: 1) Conocer dónde se sitúa el o los puntos críticos de la enfermedad; 2) Co-
nocer la duración promedio de las fases de inducción (desde que actúa un factor de riesgo hasta
que se inicia la enfermedad) y preclínica. Ello nos da una información muy valiosa a la hora de va-
lorar la periodicidad ideal a la que hay que repetir la prueba de detección precoz.
4. Su tratamiento en el estadio preclínico debe mejorar el pronóstico de la enfermedad, bien porque
sea más efectivo y/o más fácil de aplicar en las fases precoces. Es el punto fundamental para de-
cidir la aplicación de una prueba de cribado. Si la enfermedad no tiene tratamiento o la efectividad
del tratamiento en fases tardías es semejante a su efectividad en las fases iniciales entonces para
qué plantearse el cribado. Es decir, es fundamental que la enfermedad tenga al menos un punto
crítico situado después de que el diagnóstico precoz sea posible, pero antes del diagnóstico clínico
usual. Si el punto crítico está situado antes de que el diagnóstico precoz sea posible, éste no tiene
sentido. De la misma forma, si el punto crítico se sitúa cuando la enfermedad ya es clínicamente
detectable entonces no sería necesario adelantar el momento del diagnóstico a una fase preclíni-
ca.

b) Características de la población
1. La población debe presentar un riesgo elevado de padecer la enfermedad. Cuanto mayor sea la
frecuencia de enfermedad en la población mayores serán los beneficios del programa de cribado,
ya que el VPP aumentará (proporción de verdaderos positivos entre todos los positivos, que son
quiénes en realidad se van a beneficiar del programa). Esta es una de las razones por las que en
muchas ocasiones los programas de cribado no se aplican de forma masiva a toda la población, si
no a población de riesgo definida por la edad, antecedentes personales y familiares, etc.
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2. No es decisivo, pero ayuda, que la población tenga conciencia del problema y, por tanto, participe
en el programa. Una vez establecida la eficacia teórica de un programa de cribado, su efectividad
real depende del grado de participación de la población en el programa. Para aumentar la partici-
pación de la población es necesario que, en primer lugar, entienda los beneficios en salud deriva-
dos de su participación en el programa y, en segundo lugar, que sea accesible. Si la población no
percibiese la enfermedad como un problema entonces sería fundamental que la implantación del
programa de cribado fuese precedida por estrategias de educación sanitaria y marketing destina-
das a su sensibilización.

c) Características de la prueba
1. Que sea válida. En principio, debe exigirse la máxima sensibilidad y especificidad, aunque recor-
demos que el cribado sólo pretende identificar individuos probablemente enfermos, por lo que los
resultados positivos deberán ser confirmados. En general, atendiendo al propósito del cribado, lo
más razonable es escoger como primera prueba de cribado una prueba con una alta sensibilidad y
elevado valor predictivo negativo. Ante un resultado positivo habrá que utilizar pruebas más es-
pecíficas con objeto de confirmar el diagnóstico.
2. Buena fiabilidad.
3. Factible. La factibilidad de la prueba implica que esté exenta de riesgos para la salud, ocasione
mínimas molestias a los participantes (rápida, no invasiva, indolora, etc.) y presente una buena re-
lación entre sus costes y efectividad.

PROBLEMAS EN LA APLICACIÓN DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO

La aplicación de las pruebas de cribado se realiza sobre población sana o aparentemente sana, por
esta razón los beneficios de su aplicación deben ser muy superiores a sus riesgos. Entre los proble-
mas de su aplicación destacan:
1. Efectos adversos derivados de la aplicación de la prueba de cribado o de las pruebas de confir-
mación. Prácticamente no hay ninguna prueba totalmente inocua. En general, las pruebas de
confirmación suelen ser mucho más cruentas, invasivas, dolorosas y, a veces, con serias implica-
ciones para la salud.
2. Molestias y riesgos para la salud derivados del “etiquetado”. Ponerle a una persona sana la eti-
queta de probablemente enfermo (Falsos Positivos) o enfermo confirmado conlleva graves pro-
blemas para la salud de las personas, fundamentalmente dependientes de la esfera psíquica: la
calidad de vida de una persona que se cree enferma es peor que la de que se cree sana, inde-
pendientemente de su estado real de salud. Por otra parte, el etiquetado de una persona como
probablemente sano también puede conllevar riesgos para la salud, si se trata de una etiqueta
falsa: se crea en él una falsa sensación de seguridad que, en muchas ocasiones, puede conducir
a esa persona a descuidar sus comportamientos saludables y a no acudir al médico ante la pre-
sencia de síntomas, en la creencia de que él no puede estar enfermo, pues ha dado negativo a la
prueba de cribado.
3. Molestias y riesgos para la salud derivados del tratamiento precoz (por ejemplo, incontinencia o
impotencia tras prostatectomía). Mediante estudios válidos y datos fiables debe asegurarse que el
diagnóstico y tratamiento precoces son más beneficiosos que perjudiciales. En el caso que no
sea posible asegurar esto, será mejor no actuar.
4. Coste elevado. Al coste de la prueba del cribado hay que sumar los costes de las pruebas de
confirmación, tratamiento de la enfermedad y complicaciones que pueden surgir, además de los
costes intangibles derivados de la ansiedad, incomodidad y trastorno emocional que puede cau-
sar el proceso.
5. Baja rentabilidad aparente de la prueba. La aplicación de las pruebas de cribado sobre población
sana hacen que su rendimiento sea relativamente bajo (muchas pruebas y pocos casos identifi-
cados).
Todos estos problemas pueden asumirse si afectan a personas enfermas de verdad: es el precio que
han de pagar por recibir un tratamiento precoz que les va a mejorar su pronóstico vital. Pero, ¿que
pasa si son sufridas por personas que no están enfermas, que son falsos positivos, bien de la prueba
de cribado, bien de la prueba de confirmación? Es una situación que debería minimizarse al máximo,
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los falsos positivos al final del proceso de cribado son inaceptables. Del mismo modo hay que pensar
en el caso de efectos adversos ya que aunque la probabilidad de problemas adversos sea realmente
baja, su aplicación masiva a toda la población siempre dará lugar a la aparición de efectos indesea-
bles. De ahí que después de cierto entusiasmo con los programas masivos de detección precoz apli-
cables a toda la población, se ha pasado a preferir la búsqueda de casos selectiva en poblaciones de
riesgo “case-finding” y así aumentar el VPP. Por el mismo motivo y con objeto de reducir los falsos
positivos las pruebas de cribado y su confirmación suelen aplicarse, por lo general, según una estra-
tegia en serie.

EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO

En ocasiones la eficacia de un programa de cribado parece mayor de la que realmente es, e incluso
un programa puede parecer útil cuando en realidad no sirve para nada en términos de años de vida
ganados o en calidad de vida para esos años. Por otra parte, a quienes se les diagnostica precoz-
mente un cáncer y tienen una larga supervivencia sin duda harán publicidad explícita o implícita que
el cribado salva vidas, pero quienes mueren rápidamente de un cáncer de intervalo (entre dos mamo-
grafías negativas) que se le ha escapado al programa por su rápida evolución y ser muy invasivo no
podrán convertirse en detractores del programa.
La mejor forma de conocer si el diagnóstico precoz mejora el pronóstico es mediante la realización de
ensayos con asignación aleatoria de la intervención, en este caso la prueba de cribado. Lo que se
compara en ambos grupos no es la incidencia de enfermedad si no las consecuencias de la misma
(mortalidad, calidad de vida, complicaciones, etc.). Suelen ser estudios con un gran tamaño de mues-
tra y largo tiempo de observación.
Cuando no es factible realizar un ensayo aleatorizado, los estudios de cohortes y casos y controles
son una alternativa, pero siendo conscientes de los sesgos inherentes a estos estudios y tratando de
evitarlos. En un estudio de cohortes las cohortes expuesta y no expuesta vendrán definidas por la
realización o no del cribado. En un estudio de casos y controles los casos serán los sujetos con la
consecuencia de interés para la enfermedad que se hace el cribado, generalmente la muerte; como
controles son elegibles todos los miembros de la comunidad que dio origen a los casos, aunque
hayan desarrollado la enfermedad.

ERRORES EN LA EVALUACIÓN CRIBADO

Hay que pensar principalmente en tres tipos de sesgos:
1. Sesgo por adelanto diagnóstico (lead-time bias). Se produce cuando el efecto que se valora es el
tiempo de supervivencia desde el momento del diagnóstico. Obviamente, aunque el tratamiento
precoz no mejore el pronóstico del enfermo, la supervivencia de los enfermos desde el diagnósti-
co siempre será mayor en aquellos pacientes diagnosticados en una fase preclínica, con respecto
a los diagnosticados en fases más tardías de la enfermedad. Este sesgo se corrige cuando se
conoce el curso y la evolución de la enfermedad desde sus inicios.
2. Sesgo de duración de la enfermedad (lenght bias). A mayor duración de la fase preclínica mayor
probabilidad de diagnóstico durante esta fase. Para una determinada enfermedad, los casos de
peor pronóstico serán precisamente aquellos rápidamente evolutivos con una menor duración de
su estadio preclínico y que, por lo tanto, son más difíciles de detectar por la prueba de detección
precoz. Así pues, la muestra de casos detectados por una prueba de cribado puede ser una
muestra sesgada de todos los casos de la enfermedad: los casos con mayor duración y, por tan-
to, los de mejor pronóstico están sobrestimados, y no se pueden comparar con los casos diag-
nosticados y tratados durante la fase clínica.
3. Sesgo del voluntario. Las personas que participan en el programa son voluntarias, y su participa-
ción está generalmente relacionada con su estatus de salud. Se trata de personas más preocu-
padas por su salud, que en general tienen estilos de vida más saludables y menos factores de
riesgo de enfermar. Por esta razón sus tasas de incidencia y de mortalidad, por cualquier enfer-
medad, son menores que los del resto de la población. Una forma de evitar este sesgo sería eva-
luar el programa mediante un estudio experimental puro, siempre que la no participación no esté
relacionada con este hecho.
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Los tres sesgos hacen que el cribado parezca mejor de lo que realmente es. Mientras que el sesgo
del participante sano y el sesgo de duración de la enfermedad son sesgos de selección, el sesgo del
adelanto diagnóstico es de información.

BIBLIOGRAFÍA
- M. Delgado Rodríguez, MA Martínez González, M. Mariscal Ortiz. Capítulo 16: Cribado. En: Pié-
drola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública 11ª ed. Barcelona, Elsevier 2008. Pág. 184-195.
- L. Gordis. Capítulo 18: Abordaje epidemiológico en la evaluación de los programas de cribado.
En: Leon Gordis. Epidemiología 3ª ed. Elsevier 2005. Pág. 281-300.
- Manual de Epidemiología General y Demografía Sanitaria. Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pública, 2008. (Temas 17 y 18).
- http://www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm. Página web de los US Preventive Task Force (Servicios
Clínicos Preventivos Norteamericanos). Es una página de referencia para identificar medidas de
prevención primaria y sobretodo secundaria en la práctica clínica. Clasifica las medidas en fun-
ción de las pruebas disponibles en función de la calidad de las pruebas y coste económico. Las
clasifica en 5 niveles: A, B, C, D e I. En principio solo serían recomendables los niveles A y B.
- http://www.papps.org/. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Pro-
grama de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria en la que se recogen reco-
mendaciones sobre actividades preventivas y promoción de la salud, incluidas las pruebas de cri-
bado.