Вы находитесь на странице: 1из 17

Nasolabial Region

With Berend van der Lei, Jinda Rojanamatin, Marc Nelissen, Henry Delmar,
Jianxing Song, and Izolda Heydenrych
From Aesthetic Facial Anatomy Essentials for Injections
Перевод статьи:
АНАТОМИЯ
Хотя термины “залом” (crease) и “складка” (fold) часто используются
взаимозаменяемо, они описывают два разных элемента [1,2]. Носогубный
залом (борозда) - это резкий линейный залом, определяющий границу
между верхней губой и щекой. Складка (fold) наблюдается сбоку от
залома в виде отчетливой выпуклости. Хотя глубина и плотность
носогубного залома (crease) могут варьироваться в зависимости от расы,
пола, возраста и веса, сама складка в основном начинается немного
латеральнее nasal ala (крыла носа) и заканчивается на 1-2 см латеральнее
угла рта. Несмотря на широко распространенное представление о
носогубной складке как о чисто кожной складке, документально
подтверждено, что она является истиной анатомической границей между
щекой, которая имеет «щедрый» слой подкожного жира, и губой, где кожа
прочно прикреплена к орбитальной мышце без промежуточной фасции
[2,3].
Таким образом, носогубный залом может быть определен как резкая
линия, разграничивающая начало более латерально расположенной
носогубной складки. Размягчение залома оптически уменьшает
выраженность носогубной складки, в то время как более глубокий
носогубный залом, сопровождаемый более выпуклой складкой,
способствует более старческому виду.

ГРАНИЦЫ
Существуют две противоречивые теории образования носогубного залома:
мышечная и фасциальная. Мышечная теория утверждает, что носогубный
залом формируется преимущественно мышечно-дермальными вставками
леваторов верхней губы. Фасциальная теория утверждает, что носогубный
залом образуется в основном за счет плотной волокнистой ткани и
твердых фасциальных прикреплений к фасции губных мышц.
Beer и другие [4] нашли доказательства мышечной теории: они рассекли и
«собрали» носогубные заломы с 14 лицевых половин и обнаружили
многочисленные скелетные мышечные волокна в дерме. Кроме того,
дермальные мышечные волокна присутствовали на 4 мм медиальнее и на 4
мм латеральнее носогубного залома, но в количествах значительно
меньших, чем непо средственно в заломе. Впо следствии они
продемонстрировали, что использование низких доз внутримышечного
ботулотоксина, помещенного непосредственно в носогубный залом, может
свести к минимуму или даже устранить залом, а тем самым и складку, из-
за расслабления местных мышечных волокон вокруг залома.
Sandulescu и другие [5] недавно нашли поддержку фасциальной теории:
после тщательного препарирования были выполнены сложные
трехмерные реконструкции гистологических структур вместе со
сканирующим электронным микроскопом (SEM) анализа носогубного
залома. Они обнаружили, что существует NLF SMAS, который
представляет собой фибромышечную трехмерную сетчатую структуру,
подкрепленную жировыми клетками. Два типа структуры SMAS были
и д е н т и ф и ц и р о в а н ы р я д о м с N L F. С т р у к т у р а S M A S щ е к и
продемонстрировала регулярное, вертикальное и параллельное
выравнивание волокнистых перегородок, создавая трехмерную сетку
взаимосвязанных отсеков. Он изменялся в морфологии, конденсируясь
при прохождении через NLF, образуя неровную структуру в области
верхней губы. SEM-анализ продемонстрировал связь между волокнистой
сеткой и жировыми клетками. СМАС кровообращение расширяется
подкожно без перфорации фибромышечных перегородок.
Существует дополнительный костный аспект носогубной складки. Через
несколько лет после своего первого выступления Pessa изучил
компьютерно - томографические снимки пациентов разного возраста и
обнаружил, что скелетные изменения высоты верхней челюсти/орбиты
указывают на более глубокую носогубную складку [6].

Наконец, кожа также играет определенную роль в появлении носогубной


складки. У пожилых пациентов количество избытка кожи над складкой
подчеркивает это. Этот избыток кожи может быть либо истинным
избытком, либо псевдо-избытком из-за атрофии лицевого жира, особенно
в средней части лица.
Таким образом, носогубная складка делит область с достаточным
количеством подкожного жира (щека) и область с минимальным
количеством жира (рис. 6.1). Складка вызвана множеством факторов,
включая мышечную активность, SMAS, жир, кости и кожу. По этой
причине не существует единого подхода к лечению носогубной складки.

6.1. Границы носогубной складки обозначены розовым цветом.


СТАРЕНИЕ НОСОГУБНОЙ СКЛАДКИ
Старение лица является рекомбинантным результатом атрофии, потери
полноты лица, прогрессирующей резорбции костной ткани, снижения
эластичности тканей и силы тяжести (рис. 6.2). Постепенная потеря
поддержки нижележащих мягких тканей ответственна за опускание и
относительный избыток кожи, который проявляется в углублении
носогубных складок. У пожилых пациентов сагиттальный диаметр
верхней трети меньше нижней трети, что создает видимость общей
гипертрофии нижней части скуловой жировой подушки вследствие птоза
и каудальной миграции жировой ткани. Эти изменения создают
углубление носогубной складки.
Важно сначала обратиться к причинным боковым векторам лица, тем
самым уменьшая гравитационное провисание, прежде чем пытаться
восстановить объем этой области.

6.2. а) молодой внешний вид и б) четко


выраженная носогубная складка (1) у
же н щ и н ы с р ед н и х л е т. С к л а д ка
начинается немного латеральнее и выше
крыла носа и заканчивается на 1 см
л ат е р а л ь н е е у гл а рт а . О б р ат и т е
внимание на небольшую асимметрию
левого и правого NLF.

КОЖА
Кожа в носогубной области богата
сальными железами и имеет хорошее
сосудистое снабжение (рис. 6.3).
Эта область подвержена таким состояниям, как себорейный дерматит и
акне, и должна быть тщательно оценена с возможной предварительной
обработкой перед попыткой лечения филлерами.
Рис. 6.3 Рассечение носогубной складки: кожа.

ЖИР
Средняя треть лица состоит из нескольких жировых отсеков (четыре
поверхностных и два глубоких), из которых два (носогубный и глубокий
медиальный жировой отсек щеки) соединены с носогубной складкой. Эти
сравнения были подробно описаны в другом месте (см. справочную
статью Rohrich и Pessa [7]).
Поверхностный носогубный жировой отсек соединяется медиально с
носогубной складкой и латерально со срединной щечной бороздкой (рис.
6.4–6.6). Верхняя граница этого отсека образует нижний край слезного
желоба, а медиальная граница-латеральную границу носогубной складки.
NLF (Носогубный жировой пакет) формируется и отделяется от верхней
губы волокнами SMAS (называемыми носогубной перегородкой). Эта
граница также содержит перфорирующие сосуды, которые достигают
кожи.
Рис. 6.4 поверхностный
носогубный жировой
компартмент.
Рис. 6.5 носогубный жировой отсек
(обозначен зеленым цветом) медиально
соединен с носогубной складкой и
латерально - со срединной щечной
бороздой.

Глубокий медиальный жировой отсек


щеки расположен ниже и медиальнее
жировой подушки suborbicularius oculi
(SOOF) и ниже средней щечной
борозды. Таким образом, он
расположен глубже, чем медиальные и
средние поверхностные жировые
пакеты. В верхней части мышцы
zygomaticus определяют заднюю
границу складки, в то время как в ее
нижней части мышца levator anguli oris
граничит с передней стороной складки.
МЫШЦЫ
Snider и другие [8] изящно рассекли и описали анатомию мышц по
отношению к носогубной складке и открыли “новую” мышцу, так
называемую скуловую леваторную мышцу. Ниже будут описаны мышцы,
связанные с носогубной складкой и оказывающие на нее воздействие (рис.
6.7):

•Levator labii superioris alaeque


nasi (LLSAN)

•Levator labii superioris (LLS)


•Nasalis (1)
•Orbicularis oris muscle (OOrM)
(2)

•Zygomaticus major (ZM) (3)


•Malar levator muscle (MLM) (4)
•Levator labii superioris (LLS)
(5)

• Orbicularis oculi muscle (OOM) (6)


Рис. 6.7 Мышцы носогубной складки.

LLSAN -это длинная, тонкая мышца, берущая начало от верхнего лобного


отростка верхней челюсти. Она прилегает к боковой носовой стенке и
изгибается вокруг латерального крыла носа [8]. Сверху она проходит
глубоко в медиальную орбиту orbicularis oculi, а снизу - в область LLS.
LLSAN вставляется в медиальную носогубную складку alar base, прежде
чем расшириться в orbicularis oris, со средней шириной 3,1 мм в месте
вхождения в медиальную носогубную складку. Самая широкая часть
верхней части мышцы, точка, расположенная вдали от LLS, в среднем на
8,4 ± 0,9 мм ниже и на 4,6 ± 0,8 мм медиальнее медиального кантуса. (рис.
6.8).
Рисунок 6.8 «рычащая" или
сердитая внешность, в которой
в о с н о в н ом д ом и н и ру ют
LLSAN. Обратите внимание
на возвышение и внешнюю
ротацию латерального крыла,
острый носогубный угол,
увеличенные медиальные
носогубные складки и
в ы с ту п а ю щ и е б о ко в ы е
морщинки носа - bunny lines.

LLS-это веерообразная мышца,


расположенная в более глубокой
плоскости относительно LLSAN. Он
наиболее широк в верхней части
верхней челюсти вблизи
инфраорбитального отверстия и
имеет широкое вхождение в среднюю
треть носогубной складки перед
расширением в orbicularis oris. Его
центральная часть находится в
среднем на 4,5 ± 0,4 см ниже и на 5,9 ± 0,8 мм латеральнее медиального
кантуса [8]. LLS имеет среднюю ширину 12 ± 0,8 мм при ее введении в
среднюю носогубную складку. Сжатие LLS приподнимает среднюю треть
носогубной складки и является главным лифтером верхней губы (рис.
6.9).
Рис. 6.9 леватор labii superioris (LLS) приподнимает среднюю треть
носогубной складки и является основным лифтером верхней губы.
Nasalis - это поперечная мышца, берущая начало от верхней челюсти и
боковой стенки носа. Она пересекает переносицу, чтобы встретиться с
контралатеральной мышцей [8]. Nasalis - глубокая и почти
перпендикулярна вертикально ориентированному LLSAN.
ООМ лежит поверхностно по отношению к прилегающей мускулатуре.
Это круглая сфинктерная мышца, которая покрывает верхние и нижние
веки. Она является продолжением на том же уровне, что и передняя
мышца, но отделена от лба удерживающей связкой orbicularis. В нижнем
веке ORL образует глубокую границу между орбитальным ободком и
щекой.Орбитальная часть ООМ толще и темнее, покрывает фронтальный
отросток верхнечелюстной кости, верхнюю, медиальную часть глубоких
медиальных жировых отсеков щеки (DMCF) и начало LLSAN.
ZM берет начало от скуловой кости и продолжается с orbicularis oculi на
латеральной части levator labii superioris перед вхождением во внешнюю
сторону верхней губы. Он оттягивает верхнюю губу назад, вверх и наружу
и используется в улыбке, оказывая таким образом динамическое влияние
на положение и форму носогубной складки.
” Недавно " обнаруженная MLM (Snider и другие [8]) представляет собой
трубчатую мышцу, расположенную наклонно между глазницей orbicularis
oculi и LLSAN и разделенную отдельными жировыми компартментами.
Он расположен ниже круговой мышцы глаза и поверхностно до LLSAN во
всех образцах. Она отличается и цветом, и формой от прилегающей
мускулатуры.
MLM расходится от LLSAN в среднем
на 8,7 мм ниже и на 2,8 мм
латеральнее медиального кантуса. Он
имеет среднюю длину 4,7 см и
ширину 5 мм. Эта мышца
иннервируется отдельной ветвью
лицевого нерва. Название “скуловая
л е в ат о р н а я м ы ш ц а ” с в я з а н о с
вектором тяги скуловой жировой подушки. Снайдер и другие [8] смогли
идентифицировать эту мышцу у живых пациентов и наблюдали ее влияние
на медиальные периорбитальные ритиды и деформацию слезного желоба.
(рис. 6.10).

ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
Лицевая артерия выходит из наружной сонной артерии, после чего она
проходит супероантериально от премассетерной области к смежной части
назона. Многие исследования показали, что лицевая артерия разветвляется
на нижнюю и верхнюю губные, нижнечелюстные, боковые носовые и
угловые артерии. Она следует извилистым курсом и представляет собой
чрезвычайно сложный и разнообразный разветвленный узор (рис. 6.11).
Рис. 6.11 васкуляризация носогубной
области. Лицевая артерия обозначена
красным цветом. Обратите внимание на
поверхностные губные, нижние и
боковые носовые ветви

Лицевая Вена дает начало угловой Вене,


которая иногда сопровождается головной
ветвью инфраорбитальной артерии,
дуплексной угловой артерией или
обходной лицевой артерией, которые все
могут перемещаться в канале слёзного
желоба. Инфраорбитальная артерия способствует кровоснабжению вдоль
этой складки, как и ветви от поперечной лицевой артерии и инфра - и
супраорбитальных аркад (рис. 6.12).
Рис. 6.12 васкуляризация носогубной
области. Обратите внимание на лицевую
Вену, дающую начало угловой Вене,
обозначенной синим цветом.

Д ет а льно е анатомиче ско е знание


лицевой артерии и ее ветвей
относительно носогубной складки имеет
решающее значение для предотвращения
внутрисосудистых инцидентов в этой области. Прямое повреждение
артерий и окклюзия могут привести к артериальной окклюзии с
последующей ишемией мягких тканей и/или слепоте [9]. Три основных
справочных статьи: Yang с соавт. [10], Pilsl и Anderhuber [11], и Kim с
соавт. [12].
Yang и другие подробно описывают ход лицевой артерии по отношению к
носогубной складке и ход обходной лицевой артерии, ветви лицевой
артерии, выходящей в нижнюю пальпебральную и подглазничную области
и сливающейся с угловой артерией (рис. 6.13).
Рис. 6.13 образец, на котором были
удалены кожа, поверхностный жир и
мышцы: поверхностная ветвь лицевой
артерии. (1) ООМ, мышца orbicularis oris;
(2) SLA, верхняя губная артерия; (3) CoA,
columellar артерия; (4) АА, угловая
артерия.

О н и вс к р ы л и 6 0 о б р а з ц о в и з 3 5
забальзамированных трупов (24 трупа
мужского и 11 трупов женского пола;
средний возраст 70,0 лет) и один свежий труп мужского пола (возраст 62
года) и обнаружили следующие важные находки: в 56 случаях (93,3%)
ветви лицевой артерии наблюдались в непосредственной близости от
носогубной складки.
Лицевая артерия была расположена 3.2 +/- 4.5 мм (среднее значение ± SD)
латерально к крылу носа и 13,5 ± 5,4 мм латерально к комиссуре рта. От
точки хейлиона до точки Алара лицевая артерия поднималась медиально к
носогубной складке в пределах 5 мм у 42,9% образцов и латерально к
носогубной складке у 23,2%. В остальных случаях (n = 19 [33,9%])
лицевая артерия пересекала носогубную складку. Лицевая артерия и
окольные (поверхностные) ветви были обнаружены в 18 случаях (30,0%).
В случаях с окольными ветвями лицевая артерия поворачивалась
медиально над инфраорбитальной областью на 39,2 ± 5,8 мм латеральнее
лицевой Срединно - сагиттальной линии и на 35,2 ± 8,2 мм ниже
плоскости, соединяющей медиальные эпиканты обеих сторон. Под
глазами часть окольцованной ветви двигалась вдоль внутренней границы
орбикулярного глаза и затем поднималась ко лбу, образуя угловую
артерию.
Pilsl и Anderhuber [11] рассекли 96 лицевых половинок у 48 взрослых
особей для изучения артерий наружного носа, выполнив трехмерные
компьютерные томографические реконструкции и горизонтальные срезы.
Они обнаружили три основных типа кровоснабжения наружного носа,
связанных с различными типами лицевых артерий. Кроме того, они
обнаружили глубокий ход носовых артерий по отношению к носогубной
складке и очень поверхностный ход по отношению к носогубной борозде.
Поэтому часто используемая область инъекции для увеличения
носогубной складки, расположенная в верхней трети носогубной складки,
в нескольких миллиметрах латеральнее крыла носа, оказалась опасной
зоной. Здесь артериальные аркады к носу пересекают область инъекции,
что делает травму сосудов с последовательной внутрисосудистой
инъекцией наполнителя легкой возможностью. Они рекомендовали, чтобы
инъекции наполнителя в носогубную борозду выполнялись глубоко в
артерии, либо путем подкожной инъекции очень близко к кости
(надкостница), либо лучше путем интраорального доступа с очень низким
риском повреждения артериальных аркад.
Совсем недавно Ким и другие [12] изучили топографическую анатомию
подглазничной артерии в связи с носогубной складкой и ее значение для
увеличения носогубной складки. IOA была разделена на три основные
ветви—пальпебральную (IOAp), носовую (IOAn) и губную (IOAl) ветви—
в 34,7%, 100% и 100% образцов. Анализ топографии двусторонней
лицевой артерии (FA) показал, что ее сосудистое доминирование
наблюдалось в 19,4% случаев (7/36). IOA была толще и имела более
широкое распространение на недоминантной стороне FA, в то время как
IOAn анастомозировал с FA в боковой носовой области у 57,1% (4/7).
ИННЕРВАЦИЯ
Носогубная область обладает сенсорной и моторной иннервацией:
• Сенсорная: обеспечивается подглазничным нервом, который является
ветвью тройничного нерва. Иннервация двусторонняя вплоть до средней
линии.
Моторная: обеспечивается щечной ветвью
лицевого нерва, которая выходит из
околоушной железы и продолжается вместе
с протоком Стенона к orbicularis oris и
позади него. Щечная ветвь находится ниже
большой скуловой кости, выше ризориуса и
перед массетерной фасцией (рис. 6.14 и
6.15).
Рис. 6.14 обратите внимание на
ножничный наконечник, указывающий на
ход щечной ветви лицевого нерва.
Рис. 6.15 синяя точка: щечная ветвь
лицевого нерва

КОСТЬ
Лицевые кости претерпевают морфологические изменения с возрастом [6].
Резорбция кости с расширением орбитальных отверстий приводит к
изменению внешнего вида вышележащей мягкотканной оболочки. Точно
так же резорбция верхней челюсти влияет на носогубную складку.
Кумул яти в н ая ре зорбц и я ко стн ой ткан и и п отеря жи ра и з
центрофациальных жировых компартментов приводят к псевдоптозу
средней части лица с повышением выраженности носогубной складки
(рис. 6.16).
Рисунок 6.16 верхнечелюстная кость,
поддерживающая носогубную складку
КАК Я ЭТО ДЕЛАЮ: БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН
Gertrude Beer [4] продемонстрировала, что ботулинический токсин,
вводимый внутрикожно в NLF, уменьшает его глубину, вероятно, за счет
воздействия на соседние медиальные и латеральные дермальные
мышечные волокна.
Michel Kane [13] описал применение ботулинического токсина путем
инъекций в мышцы, связанные с динамическим поведением NLF. У
некоторых пациентов миметические мышцы вокруг NLF имеют кожные
вставки в складке, что делает его заметным к началу и середине 30 лет.
Таким образом, у пациентов в возрасте - начала 30-конце 50- лет -
ботулинический токсин можно использовать для ослабления мышц (таких
как LLSAN), тем самым улучшая NLF. Собачья или липкая улыбка также
может быть улучшена таким образом. Однако при птозе мягких тканей
ботулинический токсин в миметических мышцах имеет ограниченное
применение.

КАК Я ЭТО ДЕЛАЮ: ФИЛЛЕРЫ


Проведите тщательную анфас-оценку, чтобы оценить основные факторы
костной и мягкой ткани, способствующие провисанию. Всегда
обращайтесь к причинным факторам и боковым векторам лица, прежде
чем очищать носогубную область. Критически оценивайте верхнюю,
среднюю и нижнюю треть носогубной складки при планировании
лечения.
В носогубной области лицевая артерия проходит в среднем слое ткани и
должна тщательно избегаться путем инъекции либо в поверхностную
ретикулярную дерму, либо глубоко на кости.

Верхняя носогубная складка: глубоко (грушевидная ямка) с иглой


(рис. 6.17)
• Тщательно очищайте и придерживайтесь строгой асептической
техники.

• Цельтесь вниз от носового крыла (ala) к противоположной оральной


спайке, оставаясь на грушевидной кости.

• Не вводите, если вы не на кости.

Рис. 6.17
м е т о д и к а
в в е д е н и я
наполнителя в
в е р х н ю ю
носогубную
с к л а д к у
г л у б о к о й
грушевидной
ямки с
помощью иглы.

Верхняя носогубная складка: поверхностная (Игла или канюля) (рис.


6.18–6.20)

Рис. 6.18 Размещение должно


быть в ретикулярной дерме или
непосредственно подкожной
клетчатке.
Рис. 6.19 вскрытие, показывающее Рис. 6.20 рассечение, показывающее
технику веерной инъекции кожи. размещение в непосредственной подкожной
клетчатке.

Средняя и нижняя трети


Вводите в поверхностную плоскость, не спуская глаз с лицевой артерии,
используя технику linear threading или fanning.

• Лицевая артерия обычно проходит медиально к складке, начиная с


1,7 мм медиально от складки в нижней части и пересекая под
складкой на глубине 5 мм в верхней трети складки, в конечном итоге
достигая точки 3,2 мм латерально к крылу (ala) носа [10].

• LLSAN, LLS и zygomaticus minor входят в носогубную складку,


причем лицевая артерия проходит от медиальной к латеральной
стороне в пределах этих волокон.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Seckel разделил лицо на семь функциональных зон [14]; носогубная
область включает в себя опасную зону 4.
Конкретные соображения

• Лицевая артерия представляет собой серьезную угрозу безопасности в


этой области. Филлеры следует вводить либо в поверхностную
подкожную плоскость, либо глубоко на кость в грушевидной ямке,
избегая middle lamella.

• Сделайте инъекцию медиально в складку, чтобы избежать создания


тяжести в средней части лица.

• Будьте осторожны, чтобы не создавать неровности, которые являются


неестественными при мимике.

• Инъекция глубоко на кость в грушевидной ямке действует как


механический блок для LLSAN, что может быть полезно при лечении
липкой улыбки. Будьте осторожны, чтобы не удлинить верхнюю губу у
пожилых пациентов с длинной верхней губой и недостаточной плотной
поддержкой.
References

1.Pessa JE et al. Plast Reconstr Surg. 1998;101:482–6.

2. Wassef M. Aesthetic Plast Surg. 1987;1:171–6.

3. Barton FE Jr & Gyimesi IM. Plast Reconstr Surg. 1997;100:1276–80.


4. Beer GM et al. Clin Anat. 2013;26:196–203.
5. Sandulescu T et al. Ann Anat. 2018;217:11–17. 6.Pessa JE et al. Plast Reconstr Surg. 1999;103:635 – 44.
7. Rohrich RJ & Pessa JE. Plast Reconstruct Surg. 2007;119:2219–27.
8.Snider CC et al. Aesth Plast Surg. 2017;41:1083–90.
9. DeLorenzi C. Aesth Surg J. 2014;34:584–600.

10.Yang HM et al. Plast Reconstr Surg. 2014;133:1077–82.

11. Pilsl U & Anderhuber F. Plast Reconstruct Surg. 2016;138:830e–5e.

12. Kim HS et al. Plast Reconstr Surg. 2018;142(3):273e–80e.


13. Kane MAC. Plast Reconstruct Surg. 2003;12:66S–72S.

14. Seckel B. Facial Danger Zones, 2nd ed. Thieme; 2010.

Further Reading

Barton FE Jr & Meade RA. The “High SMAS” face lift technique. In: Aston SJ, Steinbrech DS, Walden JL, eds. Aesthetic
Plastic Surgery. London: Elsevier; 2009, p. 133.

Scheuer JF et al. Plast Reconstruct Surg. 2017;139:103–8.

Seckle BR, Facial Danger Zones. Avoiding Nerve Injury in facial Plastic Surgery. St Louis, Missouri: Quality Medical
Publishing Inc.; 1994.

Stenekes MW & Van Der Lei B. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65:1618e–21e.

Van Eijk T & Braun M. J Drugs Dermatol. 2007;6:805–8.