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Federalismo, descentralização
e política de saúde
O
As políticas sociais constituem um locus privilegiado para Brasil vive um mo
mento de profunda
a análise da questão do federalismo e um exemplo é a
redefinição de sua or-
implantação do Sistema Único de Saúde, que foi o marco ganização federativa.
inicial de uma verdadeira reforma do Estado brasileiro, De uma forma extre-
numa perspectiva, no entanto, bem diversa da que vem ma de federalismo centralizado,
construída no regime autoritário, o
sendo adotada atualmente País vem transitando, ao que tudo
indica, para uma modalidade de fe-
deralismo centrado em relações
Lúcia Teixeira Alvim intergovernamentais menos
Consultora da Alemg (Área de Saúde) verticalizadas, cujas feições estão
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FEDERALISMO, DESCENTRALIZAÇÃO E POLÍTICA DE SAÚDE
sendo definidas no decorrer do pró- como universalização, eqüidade e de governo, decorrentes do proces-
prio processo de transformação. controle social; de outro, pela visão so de descentralização;
Embora o percurso dessa mudança desregulamentadora e privatizante, a face financeira das relações
não seja retilíneo e as freqüentes onde se torna importante estratégia entre as instâncias de governo,
investidas centralizadoras da União para redução do Estado e do gasto consubstanciada no fluxo dos recur-
sobre os demais entes federados público, ao menos no nível federal. sos destinados ao financiamento do
demonstram tal fato seu sentido As políticas sociais constituem um sistema;
aponta inequivocamente para a locus privilegiado para a análise des- as diferenças na forma e no rit-
descentralização e o fortalecimento sa questão e, muito particularmente, mo de implementação das políticas,
das instâncias subnacionais de po- para a política de saúde. Sem dúvi- levando ao aparecimento de situa-
der. da, a implantação do Sistema Único ções diversas, e sua relação com o
A questão da descentralização foi de Saúde constitui um caso muito grau de desigualdade social existen-
inserida, na pauta política dos anos especial, não só pelo fato de ter sido te entre as unidades federativas.
80, pelas forças sociais que se opu- o setor em que o processo de
seram ao autoritarismo e orientaram descentralização ocorreu primeiro,
o processo de redemocratização do mas porque foi onde ele mais avan- Redefinição de
País, como condição necessária para çou, servindo de parâmetro para
viabilizar mais participação social e outras políticas setoriais, como as de
competências e
assegurar eficácia e eqüidade às assistência social e de educação. Foi, atribuições entre as
ações governamentais. Segundo também, o único caso em que uma esferas de governo
Almeida, a Assembléia Nacional reforma setorial se orientou por uma
Constituinte (1987/88) foi o estuário política deliberada e consistente de Até a década de 80, as atribui-
das correntes descentralizadoras ge- descentralização, estruturada em ções das diferentes instâncias fede-
radas na luta pela democratização, âmbito nacional e sustentada por rativas, na área da saúde, não esta-
o que resultou em uma verdadeira uma coalizão de forças envolvendo vam claramente definidas. Nem mes-
revolução descentralizadora. A Cons- o Executivo, o Legislativo e a socie- mo as atribuições dos diversos ór-
tituição de 1988 definiu um novo dade civil. Esta coalizão reformadora, gãos no interior de uma mesma es-
arranjo federativo com significativa que passou a ser identificada como fera de governo estavam delimitadas.
transferência de capacidade Movimento Sanitário, foi, ainda Tinha-se, na prática, um verda-
decisória, funções e recursos do go- segundo Almeida, ... capaz de ins- deiro caos institucional no setor. As
verno nacional para Estados e, es- crever suas propostas na agenda ações preventivas eram realizadas
pecialmente, para Municípios. política, mobilizar a seu favor seg- pelo complexo Ministério da Saúde/
No final da década, o agravamen- mentos da opinião pública, negociá- Secretarias Estaduais da Saúde, que
to da crise econômico-financeira e a la com as agências governamentais, também dispunham de serviços
disseminação do ideário neoliberal transformá-la em artigo da Constitui- assistenciais de baixa complexidade,
colocaram na ordem do dia a ques- ção, em legislação ordinária e em destinados, basicamente, aos seg-
tão da redução do Estado e do ajus- prática concreta dos governos. mentos populacionais marginaliza-
te fiscal, tor nando o projeto Sem medo de errar, poderíamos dos social e economicamente. Os
descentralizador extremamente opor- afirmar que o SUS apontou o cami- grupos com inserção no mercado
tuno para o governo federal, na nho e constituiu o marco inicial de formal de trabalho tinham sua assis-
medida em que acenava para a pos- uma verdadeira reforma do Estado tência médica provida pelo sistema
sibilidade de desonerá-lo de gastos, brasileiro, numa perspectiva, no en- previdenciário (INPS e, posterior-
de atribuições e até mesmo dos ór- tanto, bem diversa da que vem sen- mente, Inamps), por meio de servi-
gãos por elas responsáveis. do adotada atualmente. ços próprios ou de serviços priva-
Assim, o projeto de Analisar o processo de dos contratados ou credenciados. Os
descentralização foi, paradoxalmen- descentralização que ocorreu com a Municípios praticamente não dispu-
te, apropriado por diferentes atores implantação do Sistema Único de nham de serviços de saúde, à exce-
políticos, cujos objetivos levam a Saúde e suas relações com nossa ção de alguns de médio e grande
processos muito distintos e até mes- estrutura federativa constitui o obje- portes, que chegaram a implantar
mo antagônicos de reorganização tivo deste artigo e remete à discus- serviços de prevenção e serviços
institucional: de um lado, pela cor- são dos seguintes aspectos: assistenciais básicos.
rente reformista e democratizante, na a redefinição das competênci- Não havia coordenação política,
qual assume valores finalísticos tais as e atribuições entre as três esferas planejamento das ações ou
pios possam gerir os serviços de saú- centralizando ações que deveriam, gência do SUDS (1987/88), foi mar-
de existentes em seu território. pela lógica do SUS, ser executadas cado por um grande esforço para
É também nesse momento que por outras instâncias federativas ou adequar as estruturas administrativas
se definem, ao menos no plano jurí- assumindo, de forma exclusiva, à complexidade da tarefa que vi-
dico-legal, as competências e atribui- ações que deveriam ser realizadas nham de assumir. As Secretarias da
ções de cada esfera de governo. A Saúde, dimensionadas para a execu-
Lei Orgânica da Saúde Lei nº 8.080, ção de ações preventivas e cuidados
de 1990 , que trata da estrutura e básicos de saúde, tiveram de se
do funcionamento do sistema, esta- reestruturar completamente para
belece que cabe ao município a exe- Até a década de 80, gerenciar uma rede hospitalar de alta
cução das ações e serviços e a ges- complexidade, como a do Inamps,
tão do sistema no nível municipal; tinha-se, na prática, um e administrar a relação com o setor
ao Estado, a coordenação, o acom- privado contratado e conveniado.
panhamento e a avaliação do siste-
caos institucional no Nesse período, as secretarias foram
ma no âmbito daquela instância fe- setor da saúde. As ações palco de grandes conflitos, causados
derativa, o apoio técnico e financei- pela convivência, sob o mesmo teto,
ro aos Municípios e a execução de preventivas eram de lógicas absolutamente distintas de
ações em caráter supletivo àqueles; prestação de serviços e de culturas
à União, a normatização, coordena-
realizadas pelo complexo institucionais completamente dife-
ção e avaliação do sistema nacional- Ministério da Saúde/ rentes. Em alguns Estados, o proces-
mente, como também a cooperação so chegou a ser traumático, ocasio-
com Estados e Municípios. Secretarias Estaduais da nando greves e outras formas de re-
O que se verificou, a partir da sistências burocráticas e corporativas
definição da matéria legal, é que in-
Saúde, que também à descentralização.
teresses de ordem ideológica e eco- dispunham de serviços Vencida essa etapa, alguns Esta-
nômica distintos vêm se contrapon- dos, cujas lideranças, na área da saú-
do e configurando um verdadeiro assistenciais de baixa de, estavam comprometidas com o
embate político no âmbito do SUS, projeto de implementação do SUS,
o que explica por que sua
complexidade iniciaram a municipalização da as-
implementação vem se dando gra- destinados aos sistência pelo mecanismo convenial,
dualmente, marcada por momentos antecipando-se à União que, poste-
de avanços e de retrocessos, bem segmentos riormente, normatizou e coordenou
como por sérios constrangimentos o processo em nível nacional. Sem
financeiros. Ademais, resistências uma diretriz geral uniformizando as
burocráticas e corporativas, tanto na ações, grande foi a diversidade de
esfera federal quanto nos Estados, complementar e integradamente por formas e procedimentos adotados,
atuaram no sentido de obstaculizar todas as esferas de governo. Cabe como muito variável foi a amplitude
a descentralização e impedir a mencionar a resistência da Funda- da descentralização. Minas esteve à
redefinição dos papéis institucionais. ção Nacional de Saúde em abando- margem desse processo, passando a
Por receio da perda de poder, de nar suas atividades de prestação de integrá-lo apenas a partir de 1991,
recursos e mesmo de empregos, vá- serviços, típicas do nível municipal, pouco antes de a União tomar em
rias ações que poderiam e deveriam ou, ainda, a criação do Sistema Na- suas mãos o comando das ações.
ter sido descentralizadas não o fo- cional de Auditoria, que concentra Uma vez definidos, pela esfera
ram. Em vários momentos, assistiu- na esfera federal os atos relativos ao federal, os requisitos e as etapas que
se a retomadas centralizadoras por acompanhamento, fiscalização, con- os Municípios deveriam cumprir para
parte da União, assim como a tenta- trole e avaliação, que, pela concep- se habilitar a receber recursos dire-
tivas dos Estados de inviabilizar me- ção de sistema, deveriam ser reali- tamente da União e a gerir seus pró-
didas que significavam transferência zados articuladamente pelos três ní- prios sistemas de saúde, os Estados
de poder e de recursos para os Mu- veis de governo. tiveram de voltar sua ação e suas
nicípios. No que se refere à esfera esta- estruturas administrativas para uma
Na prática, tem-se que a União, dual, faz-se necessário distinguir as função de intermediação, seja
além de responder pelas atribuições diversas etapas. O primeiro momen- apoiando a União na habilitação
que lhe foram conferidas por lei, vem to, o da estadualização, ainda na vi- dos Municípios, seja prestando
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FEDERALISMO, DESCENTRALIZAÇÃO E POLÍTICA DE SAÚDE
orientação e assessoria técnica a Fizeram enorme esforço para ade- sados e, na medida do possível,
estes últimos. quar suas estruturas administrativas equacionados os conflitos. São as Co-
À medida que o processo de ou, na maior parte dos casos, para missões Intergestores. No âmbito na-
municipalização foi se ampliando, os criar estruturas compatíveis com a cional, a Comissão Intergestores
Estados perderam não só as funções magnitude da tarefa que vinham de Tripartite, com representação paritária
que vinham desenvolvendo histori- assumir. Em meados de 1998, cerca das três esferas de governo; no âmbi-
camente, concernentes à operação to dos Estados, a Comissão
de serviços, como até mesmo essa Intergestores Bipartite, com represen-
função transitória de intermediação. tação das esferas estadual e munici-
De modo geral, não foram capazes Experiências pal. Espaços privilegiados de
de encontrar seu papel nessa estru- harmonização e integração têm de-
tura descentralizada, passando a dis- inovadoras sempenhado um papel fundamental
putar poder, funções e recursos com para assegurar ao SUS a tão necessá-
os Municípios e, em alguns casos, a
aconteceram, ainda ria complementaridade das ações en-
obstaculizar o aprofundamento do nos anos 70, tanto no tre os diferentes níveis de governo.
processo. No entanto, uma formulação mais clara
As Secretarias Estaduais da Saú- âmbito federal, como das competências dos três níveis de
de encontram-se, grosso modo, ina- governo contribuiria muito para pre-
dequadas para os requerimentos do
no estadual e no cisar as relações intergovernamentais
novo modelo. Faz-se necessário municipal, onde se e dar consistência e materialidade à
instrumentalizá-las, para que os Es- idéia de um sistema único.
tados possam cumprir o papel que buscava novas formas Retratando as dificuldades decor-
lhes cabe enquanto gestor do SUS rentes da implantação de uma políti-
no âmbito do seu território: coorde-
de organização dos ca descentralizadora, envolvendo com-
nar, acompanhar e avaliar o sistema; serviços, centradas na petências concorrentes no seio de uma
corrigir desigualdades no plano re- estrutura federativa, Romano afirma
gional; apoiar os Municípios para que universalização da que ... a questão da municipalização
possam assumir, com eficácia, a ges- da saúde esbarra numa crise de con-
tão da assistência à saúde; e mediar
cobertura assistencial fiança dos níveis de governo, de sen-
a relação entre os sistemas munici- e na participação da tido antagônico. De um lado, a União,
pais, promovendo sua harmonização que desconfia da capacidade dos
e integração. sociedade Municípios para gerir a saúde de seus
O Município tem sido, sem dúvi- cidadãos; de outro, o Município, que
da, o elemento catalisador do pro- duvida da continuidade da política
cesso, embora muitos Municípios federal de repasses e não tem meios
tenham resistido em assumir a res- de 8% dos Municípios brasileiros já para assumir o custeio do sistema. De
ponsabilidade que lhes era eram responsáveis pela gestão ple- forma intermediária, aparecem os Es-
transferida, pelo temor de que os na do seu sistema de saúde e 77% tados, que sofreram uma colonização
repasses federais para custeio do sis- geriam a rede básica de serviços. Em da assistência via SUDS e têm dificul-
tema não tivessem continuidade ou Minas Gerais, 43 Municípios eram dade concreta para encontrar o novo
fossem insuficientes. gestores plenos dos seus sistemas de papel de gestor estadual, competindo
Os secretários municipais da Saú- saúde e 690 estavam habilitados, pelo com os Municípios pelos meios e pela
de despontaram como atores de peso Ministério da Saúde, a gerir a aten- gestão do sistema.
no cenário político-institucional e, a ção básica, o que corresponde, res-
partir de uma atuação coesa e na- pectivamente, a 5% e a 81% do total
cionalmente articulada pelo Colegiado de Municípios (Júnior, M. de O.). Forma de
Nacional de Secretários Municipais de No que tange às relações financiamento do
Saúde (Conasems), foram capazes de intergovernamentais, cumpre men-
influenciar significamente o processo cionar que estão em funcionamento, sistema
de formulação de políticas, em nível desde 1993, instâncias de negociação A única proposta que o Movi-
nacional, orientando-as no sentido do e pactuação, onde são formuladas as mento Sanitário não conseguiu ins-
aprofundamento da descentrali- políticas, aprovadas as programações, crever no texto constitucional foi,
zação. definidos os recursos a serem repas- sem dúvida, a mais estratégica para
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FEDERALISMO, DESCENTRALIZAÇÃO E POLÍTICA DE SAÚDE
viabilizar a implantação do sistema: no setor, em 1987 (Tabela I). universalizantes do SUS se chocam
a destinação, por parte da União, de Essa retração tão dramática de re- com a perspectiva de focalização da
um percentual sobre os recursos fis- cursos, justificada pelo agravamento assistência e de redução do Estado,
cais para a saúde. A oposição ferre- dos desequilíbrios fiscais da União, que vinha se difundindo largamente
nha da equipe econômica do gover- tem, como pano de fundo, um cená- no País. Comprometeu a regularida-
no, sob a alegação de que as rio em que os propósitos de das transferências para as instânci-
vinculações de receita engessam o
orçamento, acabou por impedir que TABELA I
o setor tivesse, como é o caso da
GASTO FEDERAL EM SAÚDE
educação, uma fonte de financia-
mento definida. ANO VALOR ÍNDICE % DO PIB
Assim, a questão do financiamen- (Em US$ milhões)
to tem sido o calcanhar-de-Aquiles 1987 10.624 100,0 2,45
do SUS. Com uma concepção bem- 1988 10.030 94,4 2,33
elaborada, um arcabouço legal con- 1989 11.320 106,5 2,55
sistente, o maior problema com o qual 1990 9.451 89,0 2,09
o sistema se depara diz respeito à 1991 7.847 73,9 1,82
indefinição quanto ao seu financia- 1992 6.571 61,8 1,54
mento. Vários expedientes foram uti- 1993 8.307 78,2 1,85
lizados ao longo do tempo para co- 1994 11.330 106,6 2,01
brir déficits e equilibrar as contas, 1995 16.222 152,7 2,09
como lançar mão dos recursos do
Fundo de Estabilização Fiscal e de FONTE: Anos 1987/93 - Médici, André César, a partir dos Balanços Gerais da União
empréstimos do Fundo de Assistên- Anos 1994/95 - Júnior, Mozart de Oliveira, a partir da Execução Orçamentária do Ministério
da Saúde
cia ao Trabalhador. Até mesmo a cria-
ção de uma contribuição com a finali- TABELA II
dade exclusiva de financiar o sistema, PARTICIPAÇÃO DE CADA ESFERA DE GOVERNO
a Contribuição Provisória sobre Movi- NO GASTO EM SAÚDE
mentação Financeira (CPMF), não re- (Em %)
solveu o problema, uma vez que o
ESFERA 1980 1985 1990 1995
repasse dos recursos arrecadados foi
UNIÃO 74,8 73,2 74,6 64,9
acompanhado de uma retração de re-
ESTADOS 17,9 17,5 13,5 14,2
cursos de outras fontes.
MUNICÍPIOS 7,3 9,3 11,9 20,9
Faz-se necessário considerar, no
TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0
que diz respeito à questão, que a con-
cepção do SUS supõe a FONTE: Anos 1980/85/90 - Médici, André César, a partir de Balanços Gerais da União, dados
universalização da assistência, o que do FPAS, Finsocial, FAS, FGTS e outras fontes (Gastos da União); e de dados do
implicou a incorporação ao sistema de DECNA/IBGE e DIVE/DTN (Gastos dos Estados e Municípios).
Ano de 1995 - Júnior, Mozart de Oliveira, a partir da Execução Orçamentária do
grandes contingentes populacionais. Ministério da Saúde (Gastos da União); e de dados de pesquisa por amostragem
Esta ampliação da cobertura realizada pelo CONASEMS (Gastos dos Estados e Municípios).
assistencial ocorreu sem o correspon-
dente aporte de recursos ou, melhor TABELA III
dizendo, numa conjuntura caracteri- PARTICIPAÇÃO DE CADA ESFERA DE GOVERNO
zada por uma drástica redução dos re- NA RECEITA TRIBUTÁRIA
(Em %)
cursos federais destinados ao setor. Em
1992 ano em que a crise do finan- ESFERA 1991 1992 1993
ciamento setorial chegou ao ápice, de-
UNIÃO 53,4 56,2 61,3
vido à retenção, por parte do Ministé-
ESTADOS 29,5 27,9 26,5
rio da Previdência, dos recursos da
MUNICÍPIOS 17,1 15,9 12,2
contribuição sobre a folha de salários
TOTAL 100,0 100,0 100,0
, os recursos federais destinados à
saúde correspondiam a cerca de 60% FONTE: Carvalho, Gilson, a partir de estudos elaborados por Afonso, J. Roberto e de outras
do montante que havia sido alocado fontes
aponta a gama de diferenciações re- gional do sistema é frágil, gerando um outra, intitulada descentralização
gionais existentes. O referido estudo modelo atomizado, onde o gestor por partilha, a distribuição de uni-
constata que não havia, por parte dos municipal fica mais solitário na orga- dades entre as duas instâncias de
Estados, uma definição prévia a res- nização do seu sistema de saúde. Esta governo se dá a partir de interesses
peito do modelo de descentralização modalidade compromete o comando específicos, que variam de Estado
e gestão a ser seguido, que foi sendo único em nível local, dificulta a arti- para Estado. Alguns ficaram com a
gerado no decorrer do próprio pro- gestão das unidades públicas e des-
cesso. Assim, resulta das escolhas fei- centralizaram a gerência da rede con-
tas em cada passo e das peculiarida- tratada e conveniada. Outros fizeram
des dos sistemas preexistentes. Clas- Resistências o inverso, mantendo ainda sob sua
sifica os diferentes arranjos observa- responsabilidade os serviços públi-
dos em cinco modelos típicos de ges- burocráticas e cos de maior complexidade. Há, ain-
tão, ressalvando que, em alguns Esta- da, Estados que descentralizaram
dos, foi encontrada uma combinação
corporativas, apenas no interior, ficando com a
de modelos. Distingue, inicialmente, tanto na esfera rede de serviços da capital. Obser-
a situação em que houve transferên- va-se, nesse modelo, um baixo grau
cia ao Município da gestão do siste- federal quanto de municipalização. O Estado tem
ma isto é, do poder para planejar um papel forte, centraliza a progra-
seu sistema de saúde, para relacionar-
nos Estados, mação, o controle e a avaliação do
se com prestadores privados de servi- atuaram no sistema. O comando único fica com-
ço, para definir tetos e metas e para prometido.
gerenciar todos os instrumentos téc- sentido de Na última situação observada,
nicos e administrativos daquela em chamada gestão centralizada do sis-
que houve apenas a transferência da
obstaculizar a tema, ainda que tenha havido a
gerência de partes do sistema ou de descentralização descentralização da gerência de uni-
unidades ambulatoriais e hospitalares dades, o Município é apenas um
que pertenciam a outras esferas de e impedir a prestador de serviços para o Estado,
governo, permanecendo com o Esta- que mantém sob seu controle a ges-
do o controle do sistema municipal.
redefinição dos tão de todo o sistema. O comando
No modelo em que houve trans- papéis único do sistema, neste caso, con-
ferência da gestão do sistema, fo- centra-se no Estado.
ram encontradas ainda duas situações institucionais Diante dessa diversidade de si-
referentes à forma de atuação do Es- tuações encontradas, o estudo con-
tado. Na primeira, chamada clui que se torna de fundamental im-
municipalização com ênfase na portância a eleição, por parte da es-
regionalização, há uma forte partici- culação intermunicipal e gera compe- fera federal, de modelos preferenci-
pação do Estado, em nível regional, tição entre gestores. ais de gestão, com clara definição
como coordenador de uma programa- No que se refere ao modelo em de suas características e estratégias
ção integrada e como indutor e me- que houve apenas transferência par- de implantação, de forma a evitar
diador da negociação entre os gestores cial da gerência, o estudo distingue que o governo central perca a capa-
municipais. É o modelo que mais res- também duas situações. Numa de- cidade de orientar o processo.
peita a determinação constitucional de las, chamada descentralização por É preciso considerar que a pro-
comando único em cada esfera de nível de hierarquia, os Municípios posta de descentralização embutida
governo. Resulta numa descen- gerenciam os serviços ambulatoriais no SUS brotou da crítica ao padrão
tralização mais harmônica e coerente. básicos e os hospitais de menor com- de proteção social construído pelos
É oportuno observar que, na classifi- plexidade, ficando sob a responsa- governos autoritários: centralizado,
cação realizada pelo estudo, a bilidade do Estado as unidades de fragmentado e iníquo do ponto de
descentralização operada pelo Estado maior complexidade. Nesse mode- vista da distribuição dos serviços. Há
de Minas Gerais se insere nesse mo- lo, o Estado tem um papel forte na que se perguntar, portanto, até que
delo. Na segunda situação, intitulada coordenação do sistema, centraliza ponto essa diversificação de proces-
municipalização sem ênfase na as atividades de programação e ava- sos e formas poderia estar contribu-
regionalização, a participação do Es- liação e ainda tem presença desta- indo para dificultar a construção da
tado na função de coordenação re- cada na execução de serviços. Na eqüidade, uma das diretrizes pri-
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FEDERALISMO, DESCENTRALIZAÇÃO E POLÍTICA DE SAÚDE
mordiais do sistema. Ou melhor, público, controle social choca- Assim, os resultados desse emba-
como seria possível combinar essa se com as propostas de focalização te dependerão, sem dúvida, da capa-
descentralização tão diferenciada, pacote de serviços básicos desti- cidade dos entes constitutivos do SUS
até mesmo caótica, com uma ação nado às camadas economicamen- para garantir-lhe integração,
efetiva do Estado visando compen- t e m a rg i n a l i z a d a s e d e harmonização e complementaridade
sar as desigualdades entre as uni- terceirização da assistência, que de ações, bem como da habilidade de
dades federativas e entre os gru- seus quadros técnicos em assegurar-
pos sociais. lhe eficiência e eficácia. Mas estarão
subordinados, antes de tudo, à defi-
Quando do advento da nição do projeto político-econômico,
Considerações finais que se tornará hegemônico na socie-
A discussão dos problemas Constituição de 1988, a dade como um todo, nos próximos
concernentes à redefinição de com- anos. n
petências, ao financiamento do setor
descentralização e a
e à diferenciação de modelos de ges- racionalização do setor BIBLIOGRAFIA
tão retrata, com clareza, as dificulda-
Almeida, Maria Hermínia Tavares de
des da implantação de uma política já estavam em Federalismo e Políticas Sociais in
de descentralização, centrada numa Affonso, R. de B. A & Silva, P. de B.
concepção sistêmica, envolvendo
andamento, frutos, por (orgs.) Descentralização e Políticas
Sociais FUNDAP, São Paulo, 1996
integração e complementaridade de um lado, da Alvim , Lúcia Teixeira Saúde: Obstá-
ações, numa estrutura federativa, de
competente culos e Avanços in O estado do Es-
competências concorrentes, permeada tado Revista do Legislativo, nº 8,
por interesses econômicos, políticos jul/dez 94 ALEMG, Belo Horizonte,
e ideológicos diversos e onde cada
articulação pela 1994
ente federado dispõe de autonomia reorganização do Brandão, Maria H. & Scotti, Ricardo F.
decisória. Relatório dos Encontros
sistema e, por outro, Macrorregionais da Secretaria de As-
Analisando essa questão, Almeida sistência à Saúde do Ministério da
afirma que o projeto que se foi dese- Saúde com as Comissões
nhando até a implantação do SUS su-
dos constrangimentos Intergestores Bipartites MS/SAS,
punha um Estado unitário descentra- Brasília, 1995
impostos pela crise Júnior, Mozart de Oliveira O Financia-
lizado, em que permaneceria grande
econômica mento da Área Social e do Sistema
o papel do centro como motor,
Único de Saúde no Brasil in Cam-
financiador e coordenador de um sis- pos, F. E. et alli (orgs.) Planejamento
tema de saúde municipalizado. Não e Gestão em Saúde nº 1
se imaginou com clareza papel ativo COOPMED, Belo Horizonte, 1998
para os Estados, nem se contou com Médici, André César Descentralização
a autonomia, o poder e a iniciativa constituem as estratégias básicas da e Gastos em Saúde no Brasil in
Affonso, R. de B. A & Silva, P. de B.
que Estados e Municípios dispõem no corrente neoliberal. (orgs.) Descentralização e Políticas
sistema federal estabelecido pela Cons- Na tentativa de assegurar que a Sociais FUNDAP, São Paulo, 1996
tituição de 1988. descentralização em curso possa am- _ Gastos com Saúde nas três esferas
Como se não bastasse, acresce-se pliar espaços para a iniciativa priva- de Governo 1980 a 1990 IESP/
a esses problemas o fato de estarem da, pela incorporação, ao mercado FUNDAP, São Paulo, 1993
em confronto, no âmbito do sistema de planos e seguros de saúde, das Romano, Cláudio Sérgio O Processo
de Municipalização da Saúde no Bra-
de saúde, distintos projetos político- camadas que seriam excluídas do sil: considerações sobre uma política
ideológicos e sanitários. A sistema público pela adoção de po- gradualista in Campos, F. E. et alli
descentralização tal como foi conce- líticas focais ou simplesmente expul- (orgs.) Planejamento e Gestão em
bida no SUS não atende aos interes- sas pela sua ineficácia, as forças com- Saúde nº 1 COOPMED, Belo Hori-
zonte, 1998
ses das forças ligadas ao projeto prometidas com o projeto neoliberal
Viana, Ana Luiza dÁvila SUS: Entra-
neoliberal, que procuram dar-lhe ou- vêm buscando, de toda forma, ves à Descentralização e Propostas
tra direção. Ou seja, a perspectiva inviabilizar o SUS. Enquadram-se de Mudanças in Affonso, R. de B. A
universalizante e democratizante do neste cenário as tentativas de & Silva, P. de B. (orgs.)
SUS universalização de clientela, desacreditá-lo perante a população Descentralização e Políticas Sociais
eqüidade no acesso, prioridade ao FUNDAP, São Paulo, 1996
e de asfixiá-lo financeiramente.
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