Жалуется на редкий кашель со светлой слизистой мокротой ,одышку при
физической нагрузке, быструю утомляемость,повышение температуры тела до 37,50С на протяжении 3 недель 3. Анамнез жизни.
Проживает с женой, сыном, родителями жены, ее сестрой и племянником.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.В местах лишения свободы не был. Туб. контакт – отрицает. На Д-учете в центре СПИД не состоит. Тифы, малярию, вен. заболевания – отрицает. Вир. гепатиты А,С - в 1999г. ФЛГ – не регулярно. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было Вредные привычки: курение - ½ п/д, алкоголь - злоупотребляет, наркотики – ПИН ранее (со слов, в последние 9 лет не употребляет). Сопутствующие заболевания не имеются.
4. Анамнез заболевания.
Ухудшение самочувствия отмечает с декабря 2019г. 06.09.20г. обратился к
терапевту по месту жительства. На рентгенограмме ОГК от 06.09.2020г. – патологические изменения в легких. С 06.09.2020г. по 10.09.2020г. – стационарное лечение в пульмонологическом отд. ЦГКБ № 2 г. Макеевка. При обследовании б/скопия мокроты от 09.09.2020г. – КУБ 2+. 10.09.2020г. консультирован фтизиатром ГПТД г. Макеевка, для уточнения диагноза и лечения направлен в РКТБ 5. Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Нормостеник, достаточного питания,
масса тела – 68 кг, рост - 172 см. Температура тела – 37,20С. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Видимые слизистые бледные, язык обложен желтоватым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. АД – 130/90 мм рт. ст, пульс – 86 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул, диурез не нарушены. Лабораторные данные: Б/скопия мокроты № 360 от 16.09.2020г. – КУБ 2+( в норме нет мбт в мокроте ) GeneXpert № 360 от 16.09.2020г. – MBT+/R- ( в норме не определяется) Культура № 360 от 16.09.20 – рост МБТ 1+.( в норме нет роста) ТЛЧ – чувствительность к H R E Z Cm Am Lfx Cfz Общий анализ крови: Нв – 128 г/л (на 2 г/л ниже нормы ) эр – 3,76 Т/л( норма от 4.0 для этого возраста ) ЦП – 1,02( норма) Л – 4,9 Г/л СОЭ - 41 мм/ч, (норма до 10 мм/ч) палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные – 70 %, эозинофилы - 1%, лимфоциты – 23%, моноциты - 4% что является нормой Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л( нижняя граница нормы) креатинин – 84 мкмоль/л( норма) мочевина – 4,6 ммоль/л (норма) АЛТ – 14,7 ЕД (норма) АСТ – 6,9 ЕД (норма) тим.проба – 9 (Норма: 0 — 4 единиц)Тимоловая проба это показатель работы печени.При туберкулезе печень работает с большей перегрузкой, вследствие массового уничтожения микобактерий туберкулеза (МБТ) и нейтрализации продуктов их обмена.
Общий анализ мочи
цвет – соломенно-желтый удельный вес – 1015(норма) белок – 0,45 г/л(норма до 0,033г/л;) Лейкоциты – 2-4 в п/зр(норма) эп. перех. – 1-3 в п/з(норма) слизь – 1+(в норме нет)
Рентгенограмма ОГК от 16.01.20г.
На рентгенограмме определяется Диссеминированный туберкулезМножественные очаги
мелкие(1-2мм в диаметре) средней интенсивности в обоих легких
6. Предварительный диагноз. Диссеминированный туберкулез На основании Б/скопия
мокроты и GeneXpert Культура № 360 и рентгенограммы 7. План лечения:
Диета №11
Противотуберкулезная терапия : Этамбутол по 1 таб. 4р/день
Рифампицин по 1таб 1 р/день
Пиразинамид 1 р/день 15-25 мг/кг
изониазид по 1 таб. 2р/день
Патогенетическая терапия:
Гепатопротекторы
Аскорбиновая кислота 0,05
По 1 таб 3раза/день
12. Эпикриз
Больной 31 года жалуется на редкий кашель со светлой слизистой мокротой в
Б/скопии мокроты № 360 от 16.09.2020г. – КУБ 2+ на рентгенограмме Диссеминированный туберкулез
13. Прогноз не благоприятный связи со стадией заболевания
Жизнь без боли в спине. Лечение остеохондроза, межпозвонковой грыжи, сколиоза, остеопороза без операции (Zhizn' bez boli v spine. Lechenie osteohondroza, mezhpozvonkovoj gryzhi, skolioza, osteoporoza bez operacii)