Вы находитесь на странице: 1из 5

Титульный лист

Министерство здравоохранения ДНР

ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. Кафедрой : к. мед. н., доцент Лепшина Светлана Михайловна

Преподаватель : ассистент Васильченко Арина Игоревна

Медицинская карта стационарного больного

Рудге Сергей Иванович

Клинический заключительный диагноз:

Куратор: Коваленко Илья Александрович

Донецк 2020 год


1. Паспортная часть.

Рудге Сергей Иванович 31год.

Дата поступления: 15.09.2020г.


Место жительства г. Донецк ул. Ленина

Место работы : пожарник

2. Жалобы больного

Жалуется на редкий кашель со светлой слизистой мокротой ,одышку при


физической нагрузке, быструю утомляемость,повышение температуры тела до
37,50С на протяжении 3 недель
3. Анамнез жизни.

Проживает с женой, сыном, родителями жены, ее сестрой и племянником.


Социально-бытовые условия удовлетворительные.В местах лишения свободы
не был. Туб. контакт – отрицает. На Д-учете в центре СПИД не состоит. Тифы,
малярию, вен. заболевания – отрицает. Вир. гепатиты А,С - в 1999г. ФЛГ – не
регулярно. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было
Вредные привычки: курение - ½ п/д, алкоголь - злоупотребляет, наркотики –
ПИН ранее (со слов, в последние 9 лет не употребляет). Сопутствующие заболевания
не имеются.

4. Анамнез заболевания.

Ухудшение самочувствия отмечает с декабря 2019г. 06.09.20г. обратился к


терапевту по месту жительства. На рентгенограмме ОГК от 06.09.2020г. –
патологические изменения в легких. С 06.09.2020г. по 10.09.2020г. –
стационарное лечение в пульмонологическом отд. ЦГКБ № 2 г. Макеевка. При
обследовании б/скопия мокроты от 09.09.2020г. – КУБ 2+. 10.09.2020г.
консультирован фтизиатром ГПТД г. Макеевка, для уточнения диагноза и
лечения направлен в РКТБ
5. Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Нормостеник, достаточного питания,


масса тела – 68 кг, рост - 172 см. Температура тела – 37,20С. Кожные покровы
физиологической окраски, чистые. Видимые слизистые бледные, язык обложен
желтоватым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца приглушены,
деятельность ритмичная. АД – 130/90 мм рт. ст, пульс – 86 уд/мин. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не
пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Периферических отеков нет. Стул, диурез не нарушены.
Лабораторные данные:
Б/скопия мокроты № 360 от 16.09.2020г. – КУБ 2+( в норме нет мбт в мокроте )
GeneXpert № 360 от 16.09.2020г. – MBT+/R- ( в норме не определяется)
Культура № 360 от 16.09.20 – рост МБТ 1+.( в норме нет роста)
ТЛЧ – чувствительность к H R E Z Cm Am Lfx Cfz
Общий анализ крови:
Нв – 128 г/л (на 2 г/л ниже нормы )
эр – 3,76 Т/л( норма от 4.0 для этого возраста )
ЦП – 1,02( норма)
Л – 4,9 Г/л
СОЭ - 41 мм/ч, (норма до 10 мм/ч)
палочкоядерные - 2 %,
сегментоядерные – 70 %,
эозинофилы - 1%,
лимфоциты – 23%,
моноциты - 4% что является нормой
Биохимический анализ крови:
общий белок – 62 г/л( нижняя граница нормы)
креатинин – 84 мкмоль/л( норма)
мочевина – 4,6 ммоль/л (норма)
АЛТ – 14,7 ЕД (норма)
АСТ – 6,9 ЕД (норма)
тим.проба – 9 (Норма: 0 — 4 единиц)Тимоловая проба это показатель работы печени.При
туберкулезе печень работает с большей перегрузкой, вследствие массового уничтожения
микобактерий туберкулеза (МБТ) и нейтрализации продуктов их обмена.

Общий анализ мочи


цвет – соломенно-желтый
удельный вес – 1015(норма)
белок – 0,45 г/л(норма до 0,033г/л;)
Лейкоциты – 2-4 в п/зр(норма)
эп. перех. – 1-3 в п/з(норма)
слизь – 1+(в норме нет)

Рентгенограмма ОГК от 16.01.20г.

На рентгенограмме определяется Диссеминированный туберкулезМножественные очаги


мелкие(1-2мм в диаметре) средней интенсивности в обоих легких

6. Предварительный диагноз. Диссеминированный туберкулез На основании Б/скопия


мокроты и GeneXpert Культура № 360 и рентгенограммы
7. План лечения:

Диета №11

Противотуберкулезная терапия : Этамбутол по 1 таб. 4р/день

Рифампицин по 1таб 1 р/день


Пиразинамид 1 р/день 15-25 мг/кг

изониазид по 1 таб. 2р/день

Патогенетическая терапия:

Гепатопротекторы

Аскорбиновая кислота 0,05

По 1 таб 3раза/день

12. Эпикриз

Больной 31 года жалуется на редкий кашель со светлой слизистой мокротой в


Б/скопии мокроты № 360 от 16.09.2020г. – КУБ 2+ на рентгенограмме
Диссеминированный туберкулез

13. Прогноз не благоприятный связи со стадией заболевания

Оценить