Вы находитесь на странице: 1из 4

Nr.

2 (302), 2008

Sutura artroscopică transglenoidă a leziunii Bankart –


o metodă de tratament în instabilitatea anterioară a umărului
V. Vetrilă, N. Erhan

Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Arthroscopic Transglenoid Suture for the Bankart Lesion – the Treatment of the Anterior Instability of the Shoulder
The article describes the results of surgical treatment of 24 patients surgically treated for anterior instability of the shoulder using arthroscopic
Bankart repair and transglenoid suturing, with follow up from 12 to 24 months, 2004-2007. We obtained following results: excellent – 6 patients;
good – 4; fail – 3; poor – 1. After 12 months, one patient showed a postoperative dislocation which was treated with a coroacoid transposition
to the glenoid rim. Conclusion: arthroscopic transglenoid suture stabilization for recurrent anterior dislocation of the shoulder is a reliable
procedure with respect to the rate of recurrence, range of motion, and shoulder function.
Key words: arthroscopic transglenoaid suture

Артроскопический трансгленоидный шов повреждения Банкарта как метод лечения передней нестабильности плечевого сустава
В работе представлены результаты лечения 24 пациентов (2004-2007 гг.) с передней нестабильностью плечевого сустава. Всем
больным был выполнен трансгленоидный шов при повреждении Банкарта. Результаты прослежены на протяжении с 12 до 24 месяцев.
Были получены отличные результаты у 6 пациентов, хорошие – у 4 пациентов, удовлетворительные – у 3, неудовлетворительные
– у 1 пациента. Рецидив нестабильности возник у одного больного через год после артроскопической стабилизации. Больному
была выполнена транспозиция клювовидного отростка лопатки на передний край суставного отростка лопатки. Токим образом
артроскопический трансгленойдный шов при повреждении Банкарта позволяет уменьшить степень передней нестабильности плечевого
сустава, сохранить объем движений и функцию плечевого сустава.
Ключевые слова: трансгленойдный aртроскопический шов

Introducere meral se deplasează în direcţiile anterioră şi anteroinferioară,


Umărul este cea mai frecventă articulaţie supusă astfel instabilităţile posttraumatice ale umărului sunt de tip
disclocaţiei, care reprezintă circa 45% din toate dislocatiile anterior [3].
articulaţiilor mari. Instabilitatea articulaţiei umărului este situaţia în care
In urma luxaţiilor traumatice se produc diferite leziuni capul humeral nu se menţine centrat în fosa glenoidală. În
ale elementelor capsuloligamentare, musculoneurale şi osoase articulaţia glenohumerală normală, capul humeral este centrat
ale artriculaţiei umărului. În majoritatea cazurilor capul hu- în glenă şi în arcul coracoacromial.

24
MATERIALELE CONFERINŢEI A X-a A ORTOPEZILOR-TRAUMATOLOGI

Ulterior, tratamentul neadecvat influenţează negativ peste 6 ani dupa stabilizarea extraarticulară a umărului. Insta-
stabilitatea capului humeral în articulaţia glenohumerală şi bilitatea umărului cu luxaţii recidivante s-a dezvoltat la 21 de
funcţia membrului toracic. Drept consecinţă se dezvoltă insta- bolnavi, instabilitatea fără luxaţii recidivante – la 3 pacienţi.
bilitatea umărului cu subluxaţie sau cu luxaţie recidivantă. Pacienţii s-au adresat pentru tratament chirurgical în medie
În literatură au fost descrise peste trei sute de metode peste 4 ani (de la 1/2 ani până la 12 ani) dupa luxaţia primară
chirurgicale de tratament în instabilităţile umărului, care îşi a braţului sau după apariţia simptomelor de instabilitate.
găsesc aplicare până în prezent. În stabilirea diagnosticului de instabilitate a articulaţiei
Majoritatea metodelor chirurgicale se bazează pe for- umărului am folosit date anamnestice: poziţia membrului şi
marea unui obstacol extraarticular capsuloligamentar sau faza miscărilor în timpul apariţiei simptomatologiei caracteristi-
osos, care stabilizează poziţia corectă a capului humeral în ce, prezenţa clacmentului; date obiective: prezenţa hipotrofiei
fosa glenoidală. Prin aceste metode stabilitatea articulară se muşchilor umărului (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m.
menţine şi prin limitarea volumului de mişcări în articulaţia deltoideus) [2, 10].
umărului [10]. Pentru determinarea instabilităţii în articulaţia
Mult timp nu se luau în consideraţie corelaţiile el- umărului, am utilizat teste speciale [2]:
ementelor capsuloligamentare ale articulatiei umărului. 1. Testul de nesiguranţă Rowe şi Zarins. Poziţia pacien-
Scopul acestor inter venţii era crearea elementelor tului verticală, cu abducţia braţului la 90° şi cu rotaţie externă
adăugătoare din capsulă şi tendoane (auto- şi alo-), diferite maximă. Examinatorul deplasează braţul posterior. Testul
transpoziţii de muschi, care nu permiteau deplasarea este pozitiv când la deplasarea posteroară a braţului apare
patologică a capului humeral, dar nu repararea elemen- nesiguranţă în articulaţia similară cu semnele de subluxaţie.
telor anatomice lezate. Însă este demonstrat că ţesuturile 2. Testul Jobe. Pacientul se află în decubit dorsal, poziţia
moi folosite pentru plastie cu timpul îşi pierd duritatea şi braţului este asemănătoare celei din testul precedent. Forţa
elasticitatea, se supun schimbărilor degenerative, ceea ce, aplicată posterior pe braţ deplasează capul humeral anterior.
cu timpul, condiţionează recidiva instabilităţii [10]. Testul este apreciat pozitiv când pacientul confirmă apariţia
O tehnică operativă ideală în tratamentul dislocaţiilor re- subluxaţiei umărului sau durere.
cidivante ale umarului este metoda chirurgicală, care menţine 3. Testul Gerber şi Ganz. Poziţia pacientului – în de-
stabilitatea umărului fără pierderea mobilităţii articulare şi cubit dorsal, braţul în abducţie 60°-80°, rotaţia 0°. Se aplică
a forţei musculare a membrului. Stabilizarea satisfăcătoare forţa axială pe membru, apoi capul humeral se deplasează
a fost realizată prin reconstrucţia capsulolabrală (procedeul anterior spre marginea glenei. Se determină trei grade ale
Bankart şi modificările acestuia). acestei deplasări:
Dificultăţile în recuperarea precoce a mişcărilor în • gradul I – capul humeral se deplasează până la marginea
articulaţie şi a forţei musculare a braţului, reîntoarcerea rapidă glenei, dar nu o depăşeşte;
la activitatea profesională a pacienţilor au imus implementa- • gradul II – se deplasează peste marginea glenei şi se
rea şi perfecţionarea tehnicilor artroscopice de stabilizare a reduce spontan;
umărului [6]. • gradul III – capul humeral rămâne deplasat.
Indicaţiile în stabilizarea artroscopică a umărului sunt [10]: La examenul radiologic al articulaţiei umărului, în
• Dislocaţiile primare şi posttraumatice ale umărului două incidenţe, am obţinut date despre starea ţesutului osos,
la persoane cu solicitări funcţionale majore ale poziţionarea capului humeral în glenă (semne de displazie,
articulaţiei. diferite fracturi ale porţiunii proximale a humerusului, a
• Recidivele luxaţiilor şi ale subluxaţiilor posttraumatce, colului omoplatului şi a suprafeţei articulare a glenei, fracturi
fără schimbări displazice în articulaţia umărului. vicios consolidate; leziunea Hill-Sachs, fractură de marginea
glenoidală).
Scopul studiului Examinarea ultrasonografică (20 de pacienţi) a permis
A fost evaluarea rezultatelor tratamentului artroscopic vizualizarea structurilor intraarticulare şi paraarticulare: lezi-
în instabilitatea anterioară posttraumatică a umărului prin unile labrum glenoidale şi ale capsulei articulare s-au depistat
sutura transglenoidală a leziunii Bankart. la toti pacienţii, corpi condromici intraarticulari (5 pacienţi),
schimbări degenerative în elementele articulare (17 pacienţi),
Material şi metode
în coafa rotatorie (5pacienţi), leziunile coafei rotatorii etc.
În perioada anilor 2004–2007, în secţia Ortopedie a
IMSP SCTO au fost examinaţi şi trataţi 24 de pacienţi cu Artroscopia diagnostică
instabilitatea anterioară posttraumatică a umărului. Examinarea artroscopică permite vizualizarea tuturor
In lotul de studiu au fost incluşi 14 barbati şi 10 femei, structurilor intraarticulare.
cu vârsta de la 15 până la 64 de ani (în medie 28,9 ani). Artroscopic, capsula articulatiei glenohumerale normală
Dintre toţi pacienţii, sportivi profesionişti au fost 3 şi este subţire şi voluminoasă, de două ori mai mare decât
persoane care făceau sport regulat – 10. volumul capului humeral. Îngroşarea de capsulă anterioară
Toţi pacienţii au suportat primar luxaţii traumatice în formează trei ligamente glenohumerale: superior, mediu şi
articulaţia umărului. Au neglijat imobilizarea membrului 17 inferior. Ligamentele glenohumerale au un rol important în
pacienţi. La un pacient s-a dezvoltat instabilitatea umărului stabilizarea articulaţiei umărului. În leziunile Bankart (95% )

25
Nr.2 (302), 2008

se detaşează labrum glenoidale de la marginea anteroinferioară cu 3 mm posterior de suprafaţa articulară şi broşa se intro-
a glenei, se dereglează funcţia labrum-ului şi a ligamentului duce prin colul omoplatului. Este necesar de apreciat corect
glenohumeral inferior şi, ulterior, apar dereglări funcţionale direcţia introducerii broşei; broşa trebuie să străpungă pielea
ale membrului toracic [6, 10]. cu 7–10 mm mai jos de mijlocul spinei scapulare (pentru a
Se diferenţiază câteva tipuri de leziuni tipice, apărute evita traumatizarea nervului suprascapular). Broşa se extrage
drept consecinţă a dislocaţiilor trumatice ale humerusului: împreună cu firul de sutură. A doua broşă se introduce în
1. Leziunea Bankart clasică – detaşarea labrum glenoi- acealaşi mod ca şi prima, doar cu 0,5-1 cm mai proximal.
dale de la marginea anterioră a glenei împreună cu complexul Broşa se extrage cu alt capăt al primului fir. Astfel se efectuează
capsuloligamentar. Ligamentul glenohumeral inferior şi car- sutura transglenoidă. În funcţie de mărimea leziunii, se aplică
tilajul glenoid sunt detaşate în bloc. 2–4 suturi. După aplicarea suturilor, tracţiunea pe membru se
2. Leziunea Bankart parţială – capsula articulară şi car- slăbeşte şi firele se ligaturează plasând nodul pe os.
tilajul glenoid sunt parţial detaşate de la glenă. Ligamentul În perioada postoperatorie se aplică imobilizarea mem-
glenohumeral inferior are o continuitate cu labrum glenoi- brului toracic şi a artriculaţiei umărului în poziţie de rotaţie
dale. Dislocaţiile recidivante ale humerusului traumatizează internă, pe termen de 5 săptamâni. După perioada de imobi-
ligamentul glenohumeral mediu, în care se observă schimbări izare începe programul de reabilitare, cu durata de 3-6 luni.
degenerative.
3. Capsula articulară şi labrum glenoidale se detaşează Rezultate
separat. Ligamentul glenohumeral inferior este întins şi depla- Rezultatele au fost evaluate la toti pacienţii în perioada
sat posterior, ligamentul glenohumeral mediu este dificil de de la 2 până la 24 de luni.
vizualizat. În regiunea antrioră a suprafeţei articulare a glenei Pentru evaluarea rezultatelor s-a folosit scorul Rowe şi
se determină schimbări în structura osteocartilaginoasă, Zarins (1981) [8].
cauzate de dislocaţiile capului humeral. Conform scorului au fost apreciaţi 15 pacienti. Rezul-
4. Fracturile marginii suprafeţii glenoidale. Ligamentul tat excelent am obtinut la 6 pacienţi, rezultat bun – la 4,
glenohumeral inferior este deplasat inferior şi e dificil de satisfăcător – la 3, nesatisfăcător – la 1 pacient.
determinat. Toţi pacienţii, care anterior făceau sport, peste 6-8 luni
5. Schimbări degenerative ale regiunii anterioare a şi-au reluat activitatea.
capsulei, degenerarea cartilajului glenoidal şi supraîntinderea Rezultat nescontat am atestat la o pacientă care, peste
capsulei. un an după intervenţie, a suportat un traumatism minor care
Prin examenul artroscopic, am depistat detaşarea la- a produs luxaţia de humerus şi recidiva semnelor de instabi-
brum glenoidale la toţi pacienţii (24). Leziunea Bankart de tip litate. Pacienta a fost supusă tratamentului chirurgical, s-a
1 a fost diagnosticată la 5 pacienţi; tipul 2 – la 4; tipul 3 – la 6; efectuat transpoziţia procesului coracoid pe partea anterioară
tipul 5 – la 9 pacienţi. Corpi condromici liberi intraarticulari a ramului glenoidal (procedeul Bristow-Latarget).
s-au depistat la 7 pacienti, cu extragerea lor. Leziunea Hill- Analiza evenimentului a arătat că recidiva instabilităţii
Sachs a fost depistată la 11 bolnavi. putea să fie cauzată de: prelucrarea insuficientă a marginii
Artroscopic, se determină schimbări condrale sau glenei în locul detaşării catilajului glenoidal şi al cicatrizării;
osteocondrale ale fosei gleniodale şi ale aspectului posterior slăbirea insuficientă a tracţiunii pe membru.
al capului humeral (leziunea Hill-Sachs), formate din cauza La doi pacienţi s-au înregistrat complicaţii neurogene
dislocaţiei traumatice sau recidivante a humerusului. cu neuropraxia plexului brahial, cauzate de tracţiunea pe
membrul toracic, necesară în efectuarea intervenţiei chirur-
Tehnica chirurgicală gicale. Dupa aplicarea tratamentului medicamentos, semnele
Poziţia pacientului pe masa de operaţii – în decubit lat- neurologice au regresat.
eral. Membrul torocic – în poziţie de abducţie 30°, flexiune 15° Nu am inregistrat complicaţii generate ca inflamaţia
şi rotaţie internă, cu tracţiune laterală şi axială. Prin abordul tesuturilor moi ale plăgii şi complicaţii septice.
posterolateral, în articulaţia umărului se introduce sistemul
optic al artroscopului, se efectuează inspecţia articulaţiei, se Discuţii
depistează leziunile intraarticulare (leziunea Bankart). Conform datelor din literatură, în realizarea suturii
Se înlătură ţesutul fibros, cicatricele, corpii condromici. transglenoide în tratamentul instabilităţii anterioare de humerus
Se prelucrează marginea osoasă a glenei în locul detaşării [6, 16], prezintă evaluarea rezultatelor (perioada 3-8 ani) pentru
cartilajului glenoidal. 101 şi 41 de pacienţi. Au fost raportate rezultate excelente şi
Urmatoarea etapă este formarea suturii transglenoide bune (Rowe) în 90-98% din cazuri [6, 10]. Autorii au arătat că
cu ajutorul unei broşe lungi cu orificiu la capat, pentru in- au înregistrat câte 2 recidive de instabilitate. Suturile pe partea
troducerea materialului de sutură. Prin abord anterior, în posteroara a omoplatului, la unii pacienţi, provocau senzaţii de
articulaţie se introduce broşa, cu vârful ascuţit se străpung „corp străin”. Recidiva instabilităţii a fost considerată de autori
capsula şi labrum glenoidale cu ligamentul glenohumeral ca insuficienţă a tensionării suturilor transglenoide.
inferior. Apoi broşa se trage pe marginea glenoidală superior Rata complicaţiilor neurogene poate atinge 30% [7].
pentru tensionarea ligamentului glenohumeral inferior. Vârful Complicaţiile postoperatorii neurogene, aşa ca neuropraxia plexului
broşei se fixează pe porţiunea glenoidală, anterior prelucrată, brahial sau a unor nervi care formeaza plexul, sunt cauzate, în majori-

26
MATERIALELE CONFERINŢEI A X-a A ORTOPEZILOR-TRAUMATOLOGI

tatea cazurilor, de tracţiunea pe membru. Acest tip de complicaţii se 2. Traumatismul intraaoperatoriu minor permite, după
micşorează la bolnavii la care intervenţia chirurgicală a fost efectuată o perioadă de imobilizare, recuperarea mai rapidă a funcţiei
în poziţia semişezândă (poziţia în „fotoliu de plajă”), cu membrul membrului toracic şi reluarea în termene mai scurte a activităţii
superior suspectat. Alegerea incorectă a direcţiei broşei poate trau- profesionale.
matiza nervul suprascapular.
În ulimii 8-10 ani, în tratarea leziunilor Bankart se fo- Bibliografie
losesc diferite ancoare care permit sutura labrum glenoidale 1. Cole B. J., LInsalata J., Irrgang J., Warner J. J. P. Comparison of ar-
throscopic and open anterior shoulder stabilization: a two to six-year
detaşat, fără a plasa firul transglenoid [3, 8, 9]. Aceste metode follow-up study. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2000;82:1108-1114.
asigură o fixare bună a cartilajului glenoid şi evită complicaţiile 2. Farber A. J., Castillo R., Clough M. et al. Clinical assessment of the com-
legate de traumatizarea regiunii posteroare a omoplatului. mon teste for traumatic anterior shoulder instability. J. Boen. Joint. Surg.
Autorii au obţinut rezultate excelente şi bune în 92-95% din Am., 2006;88:1467-1474.
cazuri. Kartus C., Kartus J. et al. (2007) au examinat rezul- 3. Gartsman G. M., Roddey T. S., Hammerman S. M. Arthroscopic treat-
ment of anterior-inferior glenohumeral instability. J. Bone. Joint. Surg.
tatele la 81 de pacienţi, în perioada de 107 luni, cu folosirea în Am., 2000;82:991-1003.
recuperarea leziunii Bankart a pinurilor resorbabile, aplicate 4. Kartus C., Kartus J., Matis N. et al. Long-term independent evaluation
extraarticular sub controlul artroscopic. Rezultat bun a fost after arthroscopic extra-articular Bankart repair with absorbable taks. J.
obţinut în 88% din cazuri. Dar autorii au menţionat că, la un Bone. Joint. Surg. Am., 2007;89:1442-1448.
numar mare de pacienţi, (11%) peste o perioadă de doi ani 5. Lenters T. R., franta A. K., Wolf F. M. et al. Arthroscopic compared with
open repair for recurrent anterior shoulder instability. A systematic review and
apar episoade de instabilitate [4]. meta-analysis of the literature. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2007;89:244-254.
Datele comparative ale rezultatelor tratamentului 6. O’Neel D. B. Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the
instabilităţii de umar prin metoda artroscopică versus deschisă glenoid labrum. J. Bone. Joint. Surg., 1999;81:1357-1366.
arata că nu se atestă o diferenţă semnificativă între aceste 7. Rodeo S. A., Forster R. A., Weiland A. J. Neurological complications due
metode [1, 5]. Rezultatul final în ambele metode este reveni- to arthroscopy. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1993;75:917-926.
8. Seung-Ho Kim, Kwon-Ick Ha, Sang-Hyun Kim, Hee-Joon Choi. Results
rea pacienţilor la activitatea profesională. Totuşi există unele of arthroscopic treatment of superior labral lesion. J. Bone. Joint. Surg.
diferenţe: dupa tratamentul artroscopic testele funcţionale Am., 2002;84:981-985.
sunt mai bune şi pacienţii mai rapid îşi reiau activitatea 9. Speer K. P., Warren R. F., Pagnani M., Warner J. P. An arthroscopic
profesională. Rata recidivelor de instabilitate, după tratament technique for anterior stabilization of the shoulder with bioabsorbable
prin metoda deschisă, a fost mai mică. tack. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1996;78:1801-1807.
10. Миронов С. П., Архипов С. В. Атлас артроскопической хирургии
плечевого сустава. М, 2002.
Concluzii
1. Tratamentul artroscopic în instabilitatea anterioară Viorel Vetrilă, dr., conferenţiar
a umărului prin sutura transglenoidă a labrum glenoidale, Tel.: 205339
a capsulei articulare este o metodă miniinvazivă şi permite Recepţionat 29.02.2008
restabilirea anatomica a formaţiunilor afectate.

27