Вы находитесь на странице: 1из 4

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

https://russjcardiol.elpub.ru ISSN 1560-4071 (print)


doi:10.15829/1560-4071-2020-1-3379 ISSN 2618-7620 (online)

Клинический пример осложненного течения тромбоза глубоких вен верхних конечностей


(синдром Педжета-Шреттера)
1,2 1 2 2
Сыромятникова  Л. И. , Алиева Э. Х. , Лапин О. М. , Мехряков С. А.

Представлен редкий клинический случай развития тромбоэмболии легочной лением кардиологии для лечения больных инфарктом миокарда, врач-кардио-
артерии у пациентки с синдромом Педжета-Шреттера. лог, анестезиолог-реаниматолог высшей категории, ORCID: 0000-0002-1288-
4478, Мехряков С. А. — врач функциональной диагностики, ORCID: 0000-0001-
Ключевые слова: синдром Педжета-Шреттера, тромбоз глубоких вен верх- 5679-4100.
них конечностей, тромбоэмболия легочной артерии.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): elizabett.alieva@mail.ru
Отношения и деятельность: нет.
Рукопись получена 16.06.2019
1
ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет имени Рецензия получена 31.07.2019
2
акад. Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь; ГАУЗ Пермского края Город- Принята к публикации 17.08.2019
ская клиническая больница № 4, Пермь, Россия.
Для цитирования: Сыромятникова  Л. И., Алиева  Э. Х., Лапин  О. М., Мехря-
Сыромятникова Л. И. — д. м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних ков С. А. Клинический пример осложненного течения тромбоза глубоких вен
болезней № 1, врач-кардиолог высшей квалификационной категории; руково- верхних конечностей (синдром Педжета-Шреттера). Российский кардиологи­
дитель сосудистого центра, ORCID: 0000-0002-8305-1115, Алиева Э. Х.*  — ческий журнал. 2020;25(1):3379
врач-ординатор, ORCID: 0000-0002-4313-6317, Лапин О. М. — к. м.н., зав. отде- doi:10.15829/1560-4071-2020-1-3379

Complicated upper extremity deep vein thrombosis (Paget-Schroetter disease): a case report
1,2 1 2 2
Syromyatnikova  L. I. , Aliev E. Kh. , Lapin O. M. , Mekhryakov S. A.

We report the case of the development of pulmonary embolism in a patient with Syromyatnikova L. I. ORCID: 0000-0002-8305-1115, Aliev E. Kh. ORCID: 0000-
Paget-Schroetter disease. 0002-4313-6317, Lapin O. M. ORCID: 0000-0002-1288-4478, Mekhryakov S. A.
ORCID: 0000-0001-5679-4100.
Key words: Paget-Schroetter disease, upper extremity deep vein thrombosis,
pulmonary embolism. Received: 16.06.2019 Revision Received: 31.07.2019 Accepted: 17.08.2019

Relationships and Activities: not. For citation: Syromyatnikova  L. I., Aliev  E. Kh., Lapin  O. M., Mekhryakov  S. A.
Complicated upper extremity deep vein thrombosis (Paget-Schroetter disease):
1 2
E. A. Wagner Perm State Medical University, Perm; City Clinical Hospital № 4, a case report. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(1):3379
Perm, Russia. doi:10.15829/1560-4071-2020-1-3379

Синдром Педжета-Шреттера или тромбоз усилия нально занимается спортом, является инструктором
“effort thrombosis”, представляет редко встречаю‑ по фитнесу. Накануне настоящего ухудшения выпол‑
щийся первичный тромбоз глубоких вен верхней няла высокоинтенсивный цикл круговой тренировки
конечности, который возникает спонтанно, как пра‑ с отягощением, в т. ч. становую тягу (вес >20 кг), что
вило, у  молодых, здоровых пациентов после напря‑ сопровождалось выраженной дегидратацией без вос‑
женной физической деятельности [1]. Данный син‑ полнения объема жидкости в  течение тренировки.
дром заслуживает внимания с  учетом трудоспособ‑ На следующее утро после тренировки появился отек
ной и  молодой категории пациентов, последующего правого плеча с последующим регрессом, через 2 сут.
ограничения профессиональной и повседневной дея‑ отек стал более выраженным, распространился
тельности, а  также уникальности каждой клиниче‑ на  предплечье, появилось ощущение дискомфорта,
ской ситуации. что заставило обратиться за медицинской помощью.
Молодая женщина 29 лет обратилась в  экстрен‑ При осмотре тип телосложения правильный, кон‑
ном порядке в  приемное отделение стационара ституция нормостеническая. Кожные покровы сму‑
с жалобами на отечность, распирающие боли в пра‑ глые. Развитие подкожно-жировой клетчатки слабое,
вой руке. При сборе анамнеза установлено, что ранее рост  — 166  см, вес  — 58  кг, индекс массы тела  —
2
считала себя практически здоровой, профессио‑ 21,0  кг/м . Развитие мышечной системы повышен‑

89
Российский кардиологический журнал 2020; 25 (1)

ное, симметричное и  пропорциональное. Темпера‑ равнялся 115% (критерии нормы 75-125%), протеин
тура тела в  подмышечной впадине  — 36,6○ C. Тип С  — 87% (критерии нормы 65-145%). Волчаночный
дыхания грудной с  частотой 18 в  мин, дыхание рит‑ антикоагулянт  — не  увеличен, антифосфолипидный
мичное. Со стороны системы дыхания и кровообра‑ скрининг  — данные отрицательны. D-димер на  9-е
щения патологических изменений при осмотре, сут. болезни 614 нгFEU/мл (критерии нормы 0-500
пальпации, перкуссии не  выявлено. Артериальное нгFEU/мл). Данные генетического исследования
давление 120/70 мм рт.ст. на обеих руках, частота сер‑ на  фолатный цикл выявили полиморфизм генов
дечных сокращений 66 в  мин, сатурация 98%. Status MTHFR (A22V — СT/E429A-AC), MTRR (AG) в гете‑
localis: правое надплечье, плечо, верхняя треть пред‑ рогенном состоянии, что определяет снижение функ‑
плечья умеренно отечны. В сравнении с левой рукой циональной активности фермента. Также выявлен
правое плечо +3  см., правое предплечье +1,5  см. полиморфизм гена SLC19A1 в гетерозиготном состо‑
Кожные покровы плеча с  цианотичным оттенком, янии (AG), что ассоциировано с пониженным уров‑
мягкие ткани напряжены, слегка расширены поверх‑ нем фолатов в плазме. При анализе плазменных фак‑
ностные вены на  руке, положительный симптом торов отмечен полиморфизм гена FGB в гетерозигот‑
Аршеля. ном состоянии (GA), приводящий к  повышению
При ультразвуковом исследовании вен верхних уровня фибриногена в  крови, а  также полимофризм
конечностей выявлен отек подкожной клетчатки в гене SERPINE (5G/4G), что ассоциировано с пони‑
плеча, в  подмышечной, подключичной венах визуа‑ женным фибринолизом. Исследование тромбоцитар‑
лизировался изоэхогенный тромб, кровоток в режиме ных факторов установило полиморфизм гена GP1BA
“цветного допплера” не  получен, вена датчиком (T-5C) в гетерозиготном состоянии (TC), что ассоци‑
не  компрессировалась. По  данным рентгенографии ировано с  риском тромбозов. Аллель риска G гена
органов грудной клетки, инфильтративных и  очаго‑ SELPLG в  гомозиготном состоянии (GG) отражает
вых теней не выявлено. повышенный проагрегантный потенциал лейкоци‑
На основании данных анамнеза, объективного тарно-тромбоцитарного взаимодействия и  как след‑
обследования установлен диагноз: “синдром Педже- ствие увеличенный риск тромбообразования.
та-Шреттера справа. Тромбоз подключичиной вены За период пребывания в  стационаре пациентка
справа”. Пациентка госпитализирована в хирургиче‑ отмечала улучшение состояния в  виде уменьшения
ское отделение, принято решение о  консервативной отека руки, исчезновения болевых ощущений. Жалоб
тактике ведения. Назначена инфузионная терапия, на одышку, боли в груди не отмечала, гемодинамика
ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза/сут., пентоксифил‑ за  весь период наблюдения оставалась стабильной,
лин, детралекс, диклофенак парентерально, рука температура тела — нормальной. При плановом про‑
в физиологическом положении — “гамачок”, эласти‑ ведении эхокардиографического исследования на
ческая компрессия. клапане легочной артерии выявлена регургитация I
Оценка стандартной коагулограммы при обраще‑ степени, легочная гипертензия I степени. Для исклю‑
нии в  стационар не  выявила значимых отклонений чения тромбоэмболии легочной артерии выполнена
от  нормы по  показателям: аденозинфосфат-индуци‑ компьютерная томография органов грудной клетки
рованная агрегация тромбоцитов, активированное с контрастом. В нижней доле правого легкого в облас-
частичное протромбиновое время, протромбиновое ти латерального синуса определялось очагово-подоб‑
время, фибриноген, уровень растворимых  фибрин- ное образование, прилежащее к  паракостально
мономерных комплексов, за исключением удлинения плевре, округлой формы, размером 10 мм. В сегмен‑
времени Хагеман-зависимого лизиса до  15 мин при тарных артериях S1-2 cправа установлен дефект
должном интервале 8-12 мин. наполнения протяженностью до  17  мм, частично
При рентгенологическом исследовании органов перекрывающий просвет сосуда (рис. 1), подключич‑
грудной клетки данных за  наличие дополнительных ная вена справа контрастом не заполнялась.
шейных ребер, аномального сужения реберно-клю‑ При повторном выполнении ультразвукового
чичного промежутка не  получено. Для исключения исследования сосудов правой верхней конечности
вторичного характера тромбоза, уточнения провоци‑ на 9-е сут. болезни обнаружены признаки пристеноч‑
рующих факторов выполнено обследование на онко‑ ной реканализации тромбоза плечевой вены в  про­
маркеры. СА-242 (желудочно-кишечный тракт) 24,9 ксимальном сегменте (свободный просвет до  30%).
МЕ/мл (0-20 МЕ/мл)  — в  пределах “серой зоны”. Проксимальная граница тромба визуализирована
Тиреоглобулин, СА-125 (яичники), НСЕ (овсянокле‑ у  слияния с  подмышечной веной, флотирующего
точный рак легкого) и СА — 153 (молочные железы) тромбоза не выявлено.
в  пределах нормальных значений. Результаты иссле‑ На основании выполненного инструментального
дования на гомоцистеин в пределах нормальных зна‑ обследования у  пациентки верифицировано ослож‑
чений  — 10,3 мкмоль/л (5-12 мкмоль/л). Антитром‑ ненное течение тромбоза подключичной, подмышеч‑
ботический потенциал сохранен: антитромбин-III ной и плечевой вен справа с развитием асимптомной

90
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Рис. 1 (A, B, C). Компьютерная томография органов грудной клетки, выпол-


ненная пациентке на 9-й день болезни — тромбоэмболия сегментарных арте-
рий правого легкого (А). Очаговая тень — инфаркт пневмонии правого легкого
В на аксиальном (В) и боковом срезе (С).

тромбоэмболии сегментарных артерий правого лег‑ не  предъявляет, эпизодически отмечает боли в  пра‑
кого. вой половине грудной клетки по  типу торакоалгий.
Пациентка с  улучшением выписана на  15-е сут. D-димер зарегистрирована динамика снижения
на  амбулаторное лечение с  продолжением приема и  нормализации значения на  уровне 410 нгFEU/мл
ривароксабана в  дозе 15 мг 2 раза/сут. до  3 нед. (критерии нормы 0-500 нгFEU/мл). Через полгода
с  последующим переходом на  20 мг однократно наблюдения  — пациентка жалоб не  предъявляет,
в  течение 6 мес. Рекомендовано продолжить прием интенсивные силовые нагрузки на  плечевой пояс
флеботоника в течение 1 мес., затем курсами 2-3 раза исключены. На фоне прима антикоагулянта — обиль‑
в  год, компрессионный трикотаж на  руку II степени ные менструации, что потребовало приема препара‑
длительно, ограничение нагрузок на  правую руку тов железа. После завершения приема ривароксабана
с исключением силовых упражнений. Для активации пациентка планирует беременность.
эндогенного фибринолиза рекомендована аэробная
физическая активность в  пределах рекомендуемой Заключение
для взрослой популяции (150-300 мин в нед. умерен‑ Синдром усилия  — достаточно редкое состояние
ная физическая активность). как по  механизму его развития, так и  по  локализа‑
При повторной явке через 1 мес. на фоне исполь‑ ции, что обусловливает отсутствие доказанного
зования эластичного трикотажа периодически отме‑ с  позиции клинических рандомизированных иссле‑
чает отсутствие отека правой руки, жалоб на одышку дований рекомендаций по лечению. Изменение усло‑

91
Российский кардиологический журнал 2020; 25 (1)

вий жизни, увеличение количества молодых людей, однако сопровождается риском интра- и периопера‑
занимающихся активными видами спорта, вероятно, ционных осложнений, риском кровотечений на фоне
определит увеличение количества данных пациентов. продленного тромболизиса. При ведении пациентки
В представленном случае имела место типичная кли‑ избрана консервативная тактика лечения, с назначе‑
ническая картина, наличие стереотипного анамнеза нием антикоагулянтов согласно рекомендованным
с повышенной нагрузкой на ведущую руку, характер‑ схемам лечения [4, 5], спазмолитической и противо‑
ные изменения пораженной конечности. Из  допол‑ воспалительной терапии, венотонических препара‑
нительных факторов риска необходимо отметить тов, применения индивидуального эластического
выраженное обезвоживание на  фоне интенсивной трикотажа, что определило благоприятный прогноз,
силовой тренировки, генетическую предрасположен‑ но  потребовало изменения привычного образа
ность к тромбообразованию. жизни.
Агрессивный подход в  лечении данной группы
пациентов, включающий катетерный продленный Отношения и деятельность: все авторы заявляют
тромболизис в сочетании с хирургическим лечением об отсутствии потенциального конфликта интересов,
(резекция I ребра и/или стентирование подключич‑ требующего раскрытия в данной статье.
ной вены) базируется на мнении ряда авторов [2, 3],

Литература/References
1. Higuchi R, Miyawaki M, Yasuga Y, et al. Paget-Schroetter syndrome accompanied by 4. Wendy L, Le Gal G, Bates ShM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines
pulmonary thromboembolism. J Cardiol Cases. 2019 Jan 17;19(3):93-6. doi:10.1016/j. for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism.
jccase.2018.12.004. 2018;23:3226-56. doi:10.1182/bloodadvances.2018024828.
2. Peek J, Vos C, Unlu С. Outcome of Surgical Treatment for Thoracic Outlet Syndrome: 5. Andriashkin AV, Andriashkin VV, Arutuinov GP, et al. Russian clinical guidelines for
Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Vasc Surg. 2017;40:303-26. doi:10.1016/j. diagnostics, treatment and prevention of venous thromboembolic disorders. Phlebology.
avsg.2016.07.065. 2015;2:1-52. (In Russ.) Андрияшкин А. В., Андрияшкин В. В., Арутюнов Г. П., и  др.
3. Gentille C, Arriaga M, Peckins Ch. Primary. Axillo-subclavian Vein Thrombosis in a Young Российские клинические рекомендации по  диагностике, лечению и  профилактике
Patient. American Journal of Medical Case Reports. 2016;9:315-8. http://pubs.sciepub. венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;2:1-52.
com/ajmcr/4/9/6/.

92

Оценить