Вы находитесь на странице: 1из 57

Патология роговицы

Н. Новгород
кафедра глазных болезней
Свойства роговицы:
 Размеры 11мм-12мм
 Сферичность
 Зеркальность
 Блеск
 Прозрачность
 Чувствительность.
Слои роговицы
1. Передний
эпителий
2. Передняя
пограничная
мембрана
3. Строма
4. Задняя
пограничная
мембрана
5. Задний эпителий
Причины, влияющие на частоту
воспалительных заболеваний роговицы
 Своеобразие анатомического строения
 Открытое положение
 Легкая повреждаемость экзогенными и
эндогенными факторами
 Отсутствие сосудов
 Особенности питания роговицы
 Анатомическая и эмбриональная связь с
конъюнктивой, склерой, сосудистым трактом
Кератит – воспаление роговой оболочки,
сопровождающееся изменением её
основных свойств.

- Потеря прозрачности

- Изменение зеркальности и
блеска

- Изменение чувствительности.

- Изменение формы

- Изменение размеров
Классификация
II. Эндогенные
I.Экзогенные кератиты.
кератиты А. Инфекционные
А. Травматические, - Сифилитические
обусловленные
травмой. - Туберкулёзные
Б. Нейрогенные
В. Инфекционные - Нейропаралитический
кератиты
бактериального - Герпетический
происхождения. В. Авитаминозы
Г. Неясной этиологии
В. Кератиты вирусной - rosacea keratitis
этиологии
- нитчатый
Г. Грибковые. Д. Дистрофии роговицы
 Для установления этиологии:
1. Непосредственное выделение возбудителя:
- Микроскопия патологического материала
- ПЦР
2. Культуральный метод
- Посев на питательные среды
- - Выделение вирусов, хламидий и микоплазм в
культуре клеток
3. Серологические тесты:
- Оценка диагностического титра антител в
сыворотке крови и Ig класса М и G
Субъективные симптомы острого
кератита:
! Сходная клиническая
картина

- Болевой синдром,
- Корнеальный синдром,
- Нарушение зрительных
функций
Объективные признаки

- Наличие перикорнеальной или смешанной


инъекции,

- Утрата блеска,

- Развитие инфильтрата в роговице,

- Образование участков дефекта ткани,

- Образование сосудов в роговице

- Нарушение её чувствительности.
Виды инъекций
Конъюнктивальная
инъекция

Перикорнеальная
инъекция

Смешанная
инъекция
Новообразованые сосуды
Поверхностные сосуды
Глубокие сосуды
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ

- Травма эпителия роговицы


- Контактные линзы
- Ранее выполненные хирургические
вмешательства на роговице
- Хронические заболевания век,
конъюнктивы, слезоотводящего аппарата
- Неправильный рост ресниц, заворот или
выворот век
- Недостаток слёзной жидкости
Клинические рекомендации.

Н16.0 Бактериальные язвы роговицы


 Наиболее частыми
 тяжелое глазное возбудителями
заболевание, бактериальных язв
 трудно поддающееся роговицы
лечению Staphylococcus,
 почти всегда Streptococcus,
заканчивающееся Pneumococcus,
нарушением зрения, Pseudomonas
вплоть до слепоты. aeruginosa, реже
встречаются
Escherichia coli,
Neisseria, Proteus
vulgaris, Moraxella.
Бактериальные кератиты.
Язва роговицы ползучая

Особенности:

- Острое начало
- Прогрессивное
течение
- Выраженные
субъективные
признаки
Гиперемия, отек, хемоз конъюнктивы
- Изъязвление
роговицы

Фото Е.А. Спиридонова


ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского

- плотный очаг с
некрозом ткани
- цвет инфильтрата:
желтовато-серый
- форма – округлая
- Дно язвы гнойно-
инфильтрировано

- Характерный вид
краёв
Течение язвенного процесса
 регресс процесса:  Распространение
- отторжение дефекта как в
некротизированных глубину, так и в
тканей ширину.
- очищение язвы
 Формирование
- уменьшение
десцеметоцеле
инфильтрации
- регенерация стромы  Прободение роговицы
 Сращенный рубец.
Осложнения. Гипопион-кератит

- Боль нарастает
- Изменяется цвет
радужной оболочки

- Зрачок суживается,
- может принимать
неправильную
форму

- ГИПОПИОН
Десцеметоцеле
Фото Е.А. Спиридонова
ГБУЗ СОКОБ им. Т.И. Ерошевского
Организация оказания медицинской помощи

 Вид медицинской помощи:


специализированная, в том числе
высокотехнологичная.
 Условия оказания медицинской
помощи: стационарно.
 Формы оказания медицинской помощи:
скорая медицинская помощь в экстренной и
неотложной форме.
Лечение гнойного кератита/язвы
Антибактериальная терапия:
системно и местно.

Бактерицидные Бактериостатические

Аминогликозиды Эритромицин

Фторхинолоны Сульфаниламиды

Полимиксин Хлорамфеникол
(Левомицетин)
Грамицидин Тетрациклины
Лечение

1. Эвакуация гнойного содержимого


(Окомистин, Витабакт)

2. Препараты выбора:
 Инстилляции одного из фторхинолонов
Или/и аминогликозиды 6-8 раз в сутки.
3. Парабульбарно или субконьюнктивально:
ФТХ, АМГ
4. При тяжелом течении: ФТХ системно
Фторхинолоны в стартовой
терапии.
1 2 3 4 5
Налидиксо Офлоксацин Левофлок- Моксифлок- Гатифлокса
вая Норфлоксацин сацин сацин цин
кислота Ципрофлокса
цин
Ломефлокса
цин
Грам - бактерии, Грам - бактерии, Грам – и Грам+
стафилококки Грам+, бактерии,
пневмококки, пневмококки,вн
внутриклеточные утриклеточные
,
анаэробы

Офтальмол Флоксал 0.3% Офтаквикс 0.5% Вигамокс Зимар 0.3%


огических Данцил 0.3% Сигницеф 0.5% 0.5%
растворов Унифлокс 0.3%
Нормакс 0.3%
нет
Ципролет 0.3%
Ципромед 0.3%
АМГ
Действующее вещество Торговое название
Гентамицин Глазные капли:
Гентамицин 0.5%

Тобрамицин Глазные капли:


Тобрамицин 0.3%
Тобрекс 0.3%
Патогенетическая фармакотерапия
- НПВП: Дикло-ф 0,1%,
Индоколлир 0.1% в виде капель
Метаболическая:
местно : Витасик, Тауфон 4% - 4 раза в день.
Санация слёзных путей
Симптоматическая: мидриатики:
Атропин 1%, Мидриацил 1%.

Если язва не имеет тенденции к заживлению


– хирургическое лечение: пересадка
роговицы с лечебной целью.
ГИ – антропонозное инфекционное
заболевание
 Характеризуется:
- Широкое распространение
- Выраженная персистенция
- Вызывают в основном скрытые формы
болезни
- Пожизненное существование организме
- Многообразие клинических проявлений
- Возможность передачи практически всеми
известными путями
(Храмова Н.С., Казмирчук В.Е национальный медицинский
университет им. Богомольца))
Альфа-герпесвирусы
ВПГ, вирус ложного бешенства, вирус
varisella zoster
 Имеют выраженный
цитопатический эффект
 Персистируют в ЦНС
 Являются причиной кожно-
слизистых форм заболевания и
поражений дыхательных путей.
varisella zoster

ВПГ 1 типа –
наиболее активен
Бета-герпесвирусы
ЦМВ человека

- Патогенны для одного вида


хозяина
- Вызывают генерализованные
формы при наличии
иммунодефицита.
Гамма- герпесвирусы
ВЭБ и вирус герпеса человека 6 типа
 Длительно персистируют в Т- и
В- лимфоцитах
 Могут быть причиной
смертельных лимфом и
лейкемий
Клинические рекомендации
H19.1 - Кератит, обусловленный вирусом простого
герпеса, и кератоконъюнктивит (В00.5+, Н13.1)

 Диагностические признаки:
- Частая связь с общими инфекционными
заболеваниями
- Наличие сопутствующих герпетических
высыпаний
- Невралгические боли по ходу ветвей
тройничного нерва
- Замедленная регенерация
- Склонность к рецидивам
- Безуспешность антибактериальной терапии
Первичный герпес глаза
 Чаще в возрасте от 5 мес до 5 лет.
 Развивается при достаточной
вирулентности для эктодермальных
клеток.
 Особенности:
- Течение болезни отличается остротой,
длительностью и тяжестью.
- Преобладают глубокие формы
- Часты рецидивы. Ремиссии короткие.
Вторичный (более 90%)

- Развивается в условиях
циркулирующих антител.
- Имеет различные
клинические формы
- Характерно снижение
чувствительности роговицы
- Васкуляризация поздняя или
отсутствует
 Провоцирующие факторы

- Охлаждение / перегревание
- Бактериальная инфекция
- Лихорадочное состояние
- Эмоциональные стрессы
- Нейроэндокринные сдвиги
- Вакцинация
- Злоупотребление алкоголем
- Ультрафиолетовое облучение
- Лазерные воздействия
- На фоне лечения простагландинами
и/или иммунодепрессантами
Классификация герпетического
кератита
Герпетическуий кератит
эпителиальный

А. Везикулёзный
Б. Древовидный
В. Древовидный с поражением
стромы
Г. Картообразный
Древовидный
кератит:
Везикулёзный
кератит
Географический
(картообразный)
кератит
II. Глубокие формы

Стромальный кератит –
а. Герпетическая язва
б. Дисковидный
в. Эндотелиальный
Герпетическая язва
 Дисковидный
кератит
 эндотелиальный
кератит
Кератит при Herpes Zoster

• Поражение кожи лица по


ходу I ветви тройничного
нерва

КЕРАТИТ:
• На фоне кожных высыпаний
• Односторонний
• Субэпителиальные
множественные инфильтраты,
различного размера
• Изъязвление не характерно
Организация оказания медицинской
помощи
 Нозологическая форма: пациенты с
герпетическими заболеваниями глаз
 Вид оказания медицинской помощи:
специализированная, в том числе
высокотехнологичная
 Формы оказания медицинской помощи:
неотложная, плановая
 Условия оказания медицинской помощи:
амбулаторно, в дневном стационаре, стационар
1. Противовирусные средства

Действующее Торговое название


вещество
Ацикловир Мази: Ацикловир 3%
Зовиракс 3%
Ганцикловир Гель: Зирган 0.15%
СИСТЕМНО:
- Ацикловир в табл. По 200 мг до 5 раз в сутки.
- Ацикловир – раствор для в/в введения по 250 мг
ежедневно.
- Валтрекс в табл. по 0,5 2 раза в день.
Неспецифическая противовирусная
терапия
 Интерфероны: интерферон
рекомбинантный альфа-2b,
Офтальмоферон
 Местно и системно:
индукторы ИФН – интерфероногенов: -
Полудан инстилляции или/и
периокулярно
Дополнительная терапия

 НПВП
 Метаболическая терапия
 Антимикробные ЛС
 Мидриатики
 Десенсибилизирующие препараты
 Антиоксиданты
 Кортикостероид спустя 7-14 дней.
Другие патогены. Pseudomonas aeruginosa

Особенности:
1. Агрессивное течение
2. Стремительное
 Факторы риска:
прогрессирование
- Травмы
- Офтальмооперации
- Использование
контактных
линз
Микозы. Candida, Fusarium, Aspergillus
Факторы риска:
Особенности:
- Применение (длительно)
ГКС или АМТ,
- реципиенты трансплантата - медленное развитие,
роговицы - торпидное течение,
- иммунодефициты - плохо поддаются
- травма эпителия роговицы, терапии
особенно растительными
элементами
- грибковые заболевания
кожи
Амебный кератит
Факторы риска:
Возбудитель -
1. Пользователи КЛ свободноживущие амебы рода
2. Использование для Acanthamoeba (A. griftini и др.)
обработки КЛ самостоятельно
изготовленных растворов.
3. Купание в открытых
водоемах в КЛ

 ОСОБЕННОСТИ:
Медленное развитие
Полная эрадикация затруднена
Исходы кератитов

 купирование воспалительного процесса

- с восстановлением функции
- с частичной потерей функции
- с полной потерей функции
Исходы заболеваний роговой оболочки

1. Облачко –
слабо
выраженное
помутнение
2. Пятно – более
насыщенное,
четко
ограниченное
3. Бельмо
Интенсивно белый
рубец, иногда с
неоваскуляризацией,
может занимать всю
роговицу, или её
часть
Пересадка роговицы

Цель
- Заместить
непрозрачную
рубцовую ткань
роговицы
нормальной
тканью
роговицы.
1. Оптическая кератопластика
2. Косметическая
3. Реконструктивная
4. Мелиоративная
5. Лечебная

Техники :
1. Частичная сквозная при неосложнённых
бельмах с оптической целью
2. Полная (тотальная) при полных бельмах
или стафиломах
3. Полная несквозная – для мелиорации
4. Частичная несквозная с лечебной
целью