Хирургическое лечение аневризм головного мозга

Артериальная аневризма головного мозга — патологическое выпячивание

истонченного участка стенки кровеносного сосуда головного мозга.
Артериальные аневризмы головного мозга относятся к одному из наиболее
опасных заболеваний головного мозга.
Чаще артериальные аневризмы встречаются у женщин. Так на 100 000
населения их выявляют у 12,2 женщин и 7,6 мужчин, а соотношение женщин и
мужчин равно 1,6:1-1,7:1. В подавляющем большинстве случаев артериальные
аневризмы являются причиной тяжелых, часто рецидивирующих
субарахноидальных кровоизлияний, что может привести к летальному исходу.
Общая заболеваемость населения субарахноидальным кровоизлиянием
составляет примерно 13-14 на 100 000 населения в год. Встречаемость разрыва
артериальной аневризмы возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет
до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет.
Обычно, субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно, без
каких-либо предвестников: появляется сильная головная боль, тошнота,
многократная рвота, часто возникает потеря сознания, которая может быть
различной длительности. Очень характерно психомоторное возбуждение. Могут
наблюдаться эпилептические припадки. Установлено, что примерно 10-15%
больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания
медицинской помощи. Повторное кровоизлияние из аневризмы является
основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного
разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца
-33% и в течении 6 месяцев – 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм
очень высокая и достигает 68-70%.
Выделяют следующие формы артериальных аневризм головного мозга:
- мешотчатые аневризмы (наиболее часто встречаемые);
- фузиформные аневризмы, которые представляют собой диффузное
расширение сегмента артерии головного мозга.
- пузыреобразные аневризмы.
Наиболее типичная локализация аневризм – мозговая часть внутренней
сонной артерии в месте отхождения от нее задней соединительной или глазной
артерии; передние мозговые артерии на уровне расположения передней
соединительной артерии; область бифуркации средней мозговой артерии;
базилярная артерия в месте деления ее на задние мозговые.
Различают следующие формы клинического проявления артериальных
аневризм головного мозга:
-апоплектическая форма - клиника субарахноидального и
внутримозгового кровоизлияния
- паралитическая форма (опухолеподобная)- проявляет себя различными
очаговыми симптомами поражения головного мозга и черепных нервов.
Неразорвавшиеся аневризмы протекают бессимптомно, либо проявляют
себя различными очаговыми симптомами поражения головного мозга и
черепных нервов (такое течение отмечается в большинстве случаев аневризм
кавернозного отдела внутренней сонной артерии). Основным неврологическим
синдромом является: офтальмопарез, проявляющийся преходящей диплопией
(двоением изображения), птозом (опущение верхнего века). Иногда заболевание
начинается остро с приступа локальной головной боли в лобно-височной и/или
лицевой области, вслед за которым развивается офтальмопарез.
Основным способом постановки диагноза аневризматической болезни
мозга являются методы лучевой диагностики, позволяющие выявить и
определить основные черты внутричерепного кровоизлияния и его причины.
К этим методом относятся:
- компьютернотомографическая ангиография (КТА).
Современная спиральная КТА с 3D-реконструкцией обладает
чувствительностью в пределах 87,9—97% и
специфичностью 95—100%. КТА с 3D-реконструкцией позволяет получать
трехмерное изображение и определять пространственную конфигурацию
аневризмы, что особенно важно при гигантских и "труднодоступных"
аневризмах.
- магнитно-резонансная ангиография (МРА).
Современная МРА обеспечивает верификацию внутричерепных
аневризм с чувствительностью в пределах 74—100% и специфичностью 76—
100%.
- цифровая субтракционная ангиография.
Единственным радикальным методом лечения артериальных аневризм
является хирургическое вмешательство, основная цель которого предупредить
кровоизлияние из аневризмы. Операции на аневризмах головного мозга
относятся к разряду одних из наиболее сложных в нейрохирургии.
Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного —
основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа
аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического
дефицита, возраста больного.
Хирургический метод представляет собой открытое оперативное
вмешательство с обнажением пораженного сосуда и «выключением» аневризмы
из кровообращения, с использованием хирургического микроскопа высокого
разрешения, микрохирургического инструментария, клипс. Целью открытого
внутричерепного вмешательства на аневризме является выключение ёе из
кровотока при сохранности проходимости несущего и окружающих сосудов,
включая перфорантные артерии, удаление жидкой крови и сгустков крови из
субарахноидальных щелей и паренхимы мозга.
Эндоваскулярное вмешательство является высокоэффективным методом
лечения  аневризм артерий головного мозга. Современные тенденции развития
сосудистой нейрорадиологии - это эндоваскулярная окклюзия микроспиралями
осложнённых аневризм артерий головного мозга у пациентов с
субарахноидальными кровоизлияниями, позволяет предотвратить повторный
разрыв аневризмы, увеличить выживаемость  и снизить процент инвалидизации.
Кроме того, некоторые аневризмы можно выключить из кровотока только
эндоваскулярным путем, из-за их локализации, затрудняющей доступ для
проведения открытых нейрохирургических операций.
С открытием в 2011 году на базе ГБУЗ «Тамбовская областная
клиническая больница им. В.Д. Бабенко» регионального сосудистого центра, в
учреждении проводятся открытые оперативные вмешательства по выключению
аневризмы головного мозга. За весь период работы выполнено около 100
операций. При оперативных вмешательствах используется современное
оборудование: хирургический микроскоп высокого разрешения,
специализированный микрохирургический набор инструментов для выполнения
данных операций, клипсы различных размеров и конфигураций для
максимальной эффективности и точности выключения артериальной аневризмы.

В условиях ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» наряду с открытыми

оперативными вмешательствами применяется и эндоваскулярный метод
«выключения» аневризмы головного мозга, проводимый в условиях
высокотехнологичной рентген-операционной. Для визуализации аневризмы
выполняется трёхмерная реконструкция, что является эффективным средством
для выбора техники оперативного вмешательства.
Высокая эффективность и малая травматичность этого
высокотехнологичного метода хирургического лечения позволяет выполнять
операции как после состоявшегося кровоизлияния, так и в догеморрагический
период.
Оперативное вмешательство выполняется под общим обезболиванием, для
предотвращения движений головы. Доступ к аневризме, производится через
маленький прокол общей бедренной артерии. Далее в артерию вводится катетер,
который под рентгенологическим контролем проводится в поражённый сосуд
головного мозга.

Затем по катетеру в полость аневризмы заводят микрокатетер, диаметр

кончика которого составляет менее 1мм. По микрокатетеру полость аневризмы
заполняют специальными микроспиралями, которые плотно пломбируют
аневризму, в результате чего кровоток в ней прекращается.

Для закрытия аневризм с широкой шейкой разработаны стент-

ассистирующие методики. Суть методики заключается в предотвращении
выпадения витков спиралей в здоровый сосуд. Это достигается следующим
образом: первым этапом в сосуд на уровне шейки аневризмы устанавливается
стент (металлический сетчатый каркас), а затем через ячейку стента проводится
микрокатетер, через который доставляются микроспирали.

Благодаря этому методу в настоящее время стало возможным

эндоваскулярное лечение ещё большего числа внутричерепных аневризм.
После завершения вмешательства инструмент извлекаются, а прокол
бедренной артерии закрывается специальным ушивающим устройством.
Окклюзия аневризмы микроспиралями (койлинг), позволяет
предотвратить разрыв аневризмы и спасти больному жизнь.
7 сентября 2016 года в ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница
имени В.Д. Бабенко»  состоялся  мастер - класс: «Эндоваскулярная окклюзия
микроспиралями аневризм артерий головного мозга» с участием Кандыба Д.В., 
врача – нейрохирурга, к.м.н., руководителя отдела эндоваскулярной хирургии
Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи
имени И.И. Джанелидзе.
 В ходе прошедшего мастер-класса проведены три показательных
оперативных вмешательства по эндоваскулярной окклюзии микроспиралями 
аневризмы артерии головного мозга.

Проведение подобных мастер-классов позволяет повысить

профессиональный уровень врачей  - специалистов нашего региона, увеличить
доступность данного вида медицинской помощи населению Тамбовской области
и способствует развитию межрегиональных отношений с ведущими клиниками
страны.

Заведующий отделением РХМДЛ Г.В. Манаенков

10.10.2016г.