АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВЕТВОРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Формирование и развитие в пренатальном периоде. Кроветворение во внутриутробном

периоде начинается внеэмбрионально: в конце 3-й недели гестации в желточном мешке.
Костный мозг закладывается в конце 3-го месяца за счет мезенхимных элементов,
проникающих вместе с кровеносными сосудами в костно-мозговую полость. Костно-
мозговое кроветворение начинается с 4-го месяца, становясь к концу внутриутробного
периода основным видом. В периферической крови плода постепенно нарастает число
эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина. Изменяется состав гемоглобина. На 9
—12-й неделе в мегалобластах синтезируются эмбриональные гемоглобины Gower-І и
Gower-2, которые заменяются фетальным (HbF), состоящим из двух ос- и двух у-цепей
глобина, основной формой гемоглобина в пренатальном периоде В связи с
особенностями оксигенации плода важное значение имеет более высокое сродство H bF к
кислороду. С 9-й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого (НЬА),
состоящего из двух ос- и двух р-цепей. Интенсивность синтеза увеличивается с возрастом
плода, после 34—36 недель гестации процент H bA увеличивается, a HbF - уменьшается.
Дифференцировка В-лимфоцитов появляется на 9-12-й, Т-лимфоцитов - на 16—17-й
неделях гестации.
Морфофункциональные особенности кроветворения у детей. К рождению фетальный
гемоглобин составляет 60-85%, а взрослый 15-40%. После рождения количество HbF в
циркулирующей крови снижается примерно на 3% в неделю, достигая к 6 месяцам 2—3%.
Для красной крови новорожденных характерны: относительная полицитемия,
повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов, анизоцитоз и макроцитоз со
средним объемом эритроцита около 110 фл (1 фемтолитр = 1015 л), наличие незрелых
форм эритроцитов. Цветовой показатель в период новорожденности составляет 1,0—1,1,
уровень сывороточного железа крови повышен до 18—45 мкмоль/л. Величины НЬ и
гематокрита повышаются в первые несколько часов жизни вследствие перехода плазмы
из внутрисосудистого во внесосудистое пространство и выхода эритроцитов из депо.
Ретикулоцитоз, составляющий 15—40%о, начинает быстро понижаться после 2 суток.
Эритропоэз при рождении протекает в 5 раз интенсивнее, чем у детей старше года и
взрослых, но после рождения выработка эритропоэтинов снижается. В связи с переходом
на легочное дыхание повышается эффективность газообмена, отпадает необходимость в
избытке эритроцитов и гемоглобина, у доношенных новорожденных содержание его
быстро снижается до 110— 119 г/л. Это происходит за счет гемолиза и гемодилюции
вследствие быстрого увеличения размеров тела. Максимальное снижение показателей у
доношенных детей происходит к 2,5-3 месяцам с нормализацией к году. Средний объем
эритроцита уменьшается до 80 фл к 6 месяцам. В крови плода и новорожденного первых
часов жизни встречается много стволовых клеток; по данным А. Г. Румянцева,
содержание клеток-предшественников в пуповинной крови в 6—8 раз выше, чем в
аналогичном объеме пунктата костного мозга взрослого. Особенностью новорожденных
детей является легкость возврата к экстрамедуллярному кроветворению. В онтогенезе
происходит смена «пластов» — клонов кроветворных клеток, обусловливающая
особенности системы крови в различные периоды. Значительно изменяются у детей
общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула. В первые дни жизни лейкоцитарная
формула сдвинута влево, преобладают нейтрофилы, функция которых у новорожденных
снижена за счет уменьшения активности опсонинов плазмы. В первые сутки после
рождения относительное число лимфоцитов составляет: Т-50%; В-35%; 0-15%. Изменения
выражаются в падении числа нейтрофилов и увеличении количества Т- и В-лимфоцитов.
Абсолютное число нейтрофилов наибольшее у новорожденных, на первом году жизни их
число уменьшается. На 5-й день жизни число нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается
(так называемый первый перекрест) (рис. 1.6). Затем происходит дальнейшее возрастание
числа лимфоцитов к 10-му дню.
Таким образом, лейкоцитарная формула грудного ребенка характеризуется относительно
большим количеством лимфоцитов и малым - нейтрофилов. После года вновь начинает
увеличиваться число нейтрофилов на фоне снижения лимфоцитов. В возрасте 5 лет
происходит второй перекрест Е лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и
лимфоцитов вновь становится равным. В дальнейшем продолжается нарастание числа
нейтрофилов. С 12-летнего возраста гемограмма ребенка не отличается от таковой
взрослого человека. СОЭ в течение детства существенно не меняется. Особенностями
системы гемостаза к моменту рождения является относительно низкая активность
витамин-К-зависимых факторов свертывания (II; VII; IX; X). Активность их снижается до 3-го
дня, что может быть причиной развития геморрагической болезни новорожденных, затем
начинает возрастать. Количество тромбоцитов практически не отличается от такового у
взрослых, однако функциональная их активность в первые дни жизни ниже.
Примерно у 5% здоровых доношенных детей в возрасте около 2-3 месяцев жизни уровень
гемоглобина снижается до 95-100 г/л. При этом у детей не находят никаких отклонений
физического и психомоторного развития, погрешностей в диете, данных за железо- или
витаминодефицитные состояния, аномалий синтеза гемоглобина, латентные или явные
очаги инфекции. Типичным признаком таких детей являются очень активные прибавки
массы тела. У недоношенных детей такая анемия может развиться в возрасте 3-6 недель и
уровень гемоглобина достигать 70-90 г/л - ранняя анемия недоношенных. Генез этой
физиологической анемии младенцев не ясен. Полагают, что в основе лежит, с одной
стороны, относительная недостаточность синтеза эритропоэтинов, с другой —
«разведение» крови, укороченная продолжительность жизни эритроцитов. Основная
масса лимфатических узлов развивается в постнатальном периоде. На ранней стадии в
первых узлах происходит миелопоэз, который сменяется лимфопоэзом. Кроме
лимфопоэза, узлы начинают выполнять свою барьерную функцию, однако процесс
образования лимфатических и плазматических клеток остается важнейшим. У детей
отмечаются значительные особенности иммуногенеза. Известно, что плод человека
получает антитела от матери через плаценту, причем только IgG. Антитела,
представленные IgA и IgM, через плаценту не проникают из-за большего размера их
молекул. Функциональная слабость собственного лимфоидного аппарата, пониженная
активность комплемента, низкий уровень пропердина, лизоцима и антител способствуют
генерализации инфекций. В такой ситуации для ребенка спасительным фактором
является материнское молоко. Естественный дефицит собственных иммуноглобулинов
компенсируется иммуноглобулинами и другими противоинфекционными факторами
молока матери.

Методы обследования системы кроветворения.

Особенности анамнеза. Анамнез играет существенную роль при диагностике
гематологических заболеваний. Признаки заболевания системы крови могут быть
общими: слабость, головокружения, одышка, потеря аппетита и похудание. Некоторые
заболевания (анемии) могут начинаться постепенно, другие же чаще манифестируют
остро (лейкозы, лимфогранулематоз, гемолитические кризы). Многие заболевания
системы крови являются наследственными (гемолитические анемии, геморрагические
заболевания), при этом очень важен тщательный анализ родословной. Важно выяснить,
какие лекарственные средства получал больной, так как некоторые заболевания
обостряются после приема определенных препаратов (например, появление
кровоточивости после приема аспирина при геморрагических диатезах; гемолиз или
гипопластические состояния после приема антибиотиков, сульфаниламидов и др.).
Наиболее часто при заболеваниях крови изменяется цвет кожного покрова и слизистых
оболочек, появляются кровоизлияния, увеличиваются лимфатические узлы, печень и
селезенка.
Осмотр. Особое внимание следует уделять цвету и трофике кожи, состоянию слизистых
оболочек, наличию кровоизлияний, увеличению периферических лимфатических узлов,
печени, селезенки. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек характерна для
анемий, желтушность - для гемолиза. При осмотре удается обнаружить и кровоизлияния
от точечных (петехии) до более крупных (экхимозы и гематомы).
Высыпания могут быть в виде:

петехий — незначительные, точечные кровоизлияния размером примерно 1-2 мм;

пурпуры — размером 2-5 мм, обычно округлой формы;

экхимозов (синяки) - кровоизлияния размером более 5 мм, неправильной формы

папулы — незначительное образование с четкими контурами, приподнятое над уровнем кожи

Энантема — общее название высыпаний на слизистых оболочках;

Геморрагии — кровоизлияния, возникающие на любой поверхности кожи и видимых слизистых

оболочках;

Гематома — опухолеподобное скопление крови, излившейся в подкожную клетчатку, мышечную

ткань, в забрюшинное пространство и др.;

Гемартрозы — это кровоизлияния или гематома в суставах;

Пальпация. Метод пальпации дополняет осмотр и уточняет поражение органов

кроветворения. При многих заболеваниях, и особенно болезнях системы крови,
наблюдается изменение лимфатических узлов, селезенки, иногда - печени. При
исследовании лимфатических узлов применяют осмотр и скользящую пальпацию;
необходимо по группам отметить их величину, симметричность, количество, подвижность
по отношению к коже и окружающим тканям, болезненность. У здоровых детей
пальпируется не более трех групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и
паховые), консистенция их эластичная, пальпация безболезненна, размер лучше
выражать в сантиметрах. Если лимфатические узлы увеличились недавно, они обычно
мягкой консистенции; при хронических процессах бывают плотными. Если в каждой
группе пальпируется не более трех узлов, принято говорить о единичных, если более трех,
то говорят о множественных лимфатических узлах. Размеры селезенки определяются
методами пальпации, перкуссии, а также при ультразвуковом исследовании. При
прощупывании селезенки больной лежит на спине; левая рука врача фиксирует левое
подреберье, а правой, начиная снизу и смещая пальцы снизу вверх, пытаются определить
нижний ее полюс. Определяют плотность и степень выступания из-под подреберья. Если
селезенку не удается пропальпировать, когда исследуемый лежит на спине, аналогичным
способом ее пальпируют в положении больного на правом боку. В норме селезенка
недоступна пальпации. Пальпация ее может свидетельствовать об увеличении в 1,5-2
раза.
Перкуссия используется в тех случаях, когда определить пальпаторно нижний полюс
селезенки не удается. Применяют тихую перкуссию, определяют поперечный размер
селезенки (по среднеподмышечной линии) и ее длину. Пальпация и перкуссия печени
выполняются по методике обследования органов системы пищеварения.В процесс часто
вовлекается сердечно-сосудистая система.
При аускультации в случае анемии определяются громкие тоны, тахикардия,
систолический шум. При геморрагическом васкулите, тромбоцитопатиях,
тромбоцитопениях, гемофилии, лейкозе в патологический процесс могут вовлекаться
почки (макро- и микрогематурия). Рентгенологическое исследование позволяет выявить
увеличение лимфатических узлов средостения при лимфогранулематозе, остром лейкозе.
Применяются биопсия и лимфография пораженных узлов.
Особенности лабораторно-инструментального обследования. Лабораторные методы
имеют определяющее значение в диагностике поражения системы крови и
кроветворения. Исследование периферической крови не имеет отличий от методики,
применяемой у взрослых (необходимо учитывать возрастные особенности, описанные
выше). При наличии геморрагического синдрома определяют длительность
кровотечения, время свертывания крови, применяют тромбоэластографию, методы для
оценки коагуляционного (например, определение активированного частичного
тромбопластинового времени и времени рекальцификации плазмы) и тромбоцитарного
гемостаза (исследование агрегационной функции тромбоцитов с различными
индукторами, ретракции кровяного сгустка). При подозрении на наличие апластического
или пролиферативного процесса проводят пункционное исследование костного мозга.
Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия, чаще из
подвздошной кости.

Семиотика болезней системы крови. Синдром анемии. Клинически проявляется

различной степени бледностью кожи и слизистых оболочек. Бледность слизистых
оболочек (в частности, конъюнктивы глаз) - более надежный диагностический признак,
ибо бледность кожи может быть и конституционально обусловленной. При анемиях
больные жалуются на слабость, головокружения, над областью сердца выслушивается
систолический шум. У детей раннего возраста чаще выявляются железодефицитные
анемии. При гемолитических анемиях бледность может сопровождаться желтизной склер
и кожи, увеличением печени и селезенки.
Синдром лейкоцитоза и лейкопении. Изменение числа лейкоцитов чаще происходит за
счет нейтрофилов или лимфоцитов. Нейтрофилъный лейкоцитоз (абсолютный
нейтрофилез) характерен для большинства микробно-воспалительных и ряда
иммунопатологических заболеваний. Как правило, у детей раннего возраста реакция на
инфекцию более выражена, число лейкоцитов при этом значительно большее, в большем
количестве присутствуют и незрелые формы. Признаками бактериальных инфекций
считают увеличение количества палочкоядерных и более молодых форм >500в мкл (у
новорожденных > 2000 в мкл) и наличие токсической зернистости в нейтрофилах. При
гемобластозах может наблюдаться особенно высокий лейкоцитоз с наличием «незрелых»
бластных форменных элементов. Абсолютный лимфоцитоз свойствен коклюшу,
инфекционному мононуклеозу; лимфоцитоз за счет незрелых клеток - лимфолейкозу.
Эозинофилия характерна для аллергических (атопический дерматит, аллергический
ринит, бронхиальная астма), паразитарных заболеваний (аскаридоз, токсокароз,
лямблиоз и др.), может встречаться при лимфогранулематозе.
В ряде случаев у детей развиваются лейкемоидные реакции — увеличение количества
лейкоцитов и/или сдвиг в лейкоцитарной формуле, возникшие в ответ на тот или иной
патологический процесс и требующие дифференциальной диагностики с заболеваниями
крови. Чаще других встречаются лейкемоидные реакции миелоидного типа,
подразделяющиеся на нейтрофильны е с омоложением состава клеток и реакции
эозинофильног о типа. Лишь часть нейтрофилов и эозинофилов находится в циркуляции,
большее же число их находится в костном мозге и тканях организма и мобилизуется под
воздействием различных факторов. Наиболее часто встречаются лейкемоидные реакции
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Подобного рода изменения развиваются при
тяжелых бактериальных инфекциях (пневмония, рожистое воспаление, туберкулез,
скарлатина, дизентерия, сепсис), интоксикациях, кровотечениях, системных
воспалительных заболеваниях, злокачественных новообразованиях.
Диагностические трудности могут встречаться при выявлении эозинофилий —
лейкемоидных реакций эозинофильного типа. Основными их причинами являются
следующие патологические процессы:
- инфекционные (аскаридоз, лямблиоз, трихоцефалез, трихинеллез и другие паразитозы);
- аллергические (бронхиальная астма, аллергический ринит);
- иммунопатологические (эозинофильный фасциит, эозинофильная миалгия, узелковый
периартериит, ревматоидный артрит);
- тяжелые дерматозы и дерматиты;
- злокачественные новообразования, в т. ч. гемобластозы (гистиоцитозы,
лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз).
Лейкопения у детей чаще наблюдаются за счет нейтропенж (снижение нейтрофилов
менее 1500 в мкл крови), которая чаще всего является следствием вирусных инфекций
(грипп, аденовирусная, цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, ветряная оспа,
гепатит А и В), назначения цитостатических препаратов. Нейтропения в сочетании с
тяжелой анемией отмечается в случае гипоплазии костного мозга при лейкозе,
миелодиспластическом синдроме, апластической анемии. Имеется несколько вариантов
первичного дефицита нейтрофилов - инфантильный летальный агранулоцитоз (болезнь
Костмана), циклическая нейтропения, семейная доброкачественная нейтропения,
хроническая гранулематозная болезнь.
Геморрагигеский синдром. Проявляется повышенной кровоточивостью в виде
кровотечений из слизистых оболочек, появления кровоизлияний в кожу и суставы. Для
диагностики наследственных дефектов гемостаза крайне важен тщательный сбор
анамнеза с анализом признаков повышенной кровоточивости (периодические кожный
геморрагический синдром, носовые кровотечения или кровотечения после травм,
порезов, длительность месячных кровотечений у женщин и др.) не только у самого
больного в прошлом, но и родителей и родственников, так как лабораторная диагностика
сложна, зачастую несовершенна и не всегда дает возможность зафиксировать изменения
при волнообразном течении геморрагических диатезов. Анамнестически надо выяснить и
тип кровоточивости у больного и родственников. Для нарушения тромбоцитарного звена
гемостаза характерен микроциркуляторный, петехиалъно-пятнистый (синягковый) тип
кровоточивости (спонтанно, преимущественно по ночам возникающие несимметричные
кровоизлияния в кожу и слизистые; периодические носовые кровотечения и
микрогематурия; удлиненные месячные кровотечения у женщин; мелена; длительные
кровотечения после «малых» хирургических операций). Мельчайшие экстравазаты,
образующиеся по ходу малых сосудов, называют петехиями, более обширные
кровоизлияния — экхимозами. При нарушении коагуляционного звена — гематомный тип
(болезненные напряженные кровоизлияния в мягкие ткани, суставы обычно после травм,
инъекций, длительные кровотечения из ран). Васкулитно-пурпурный тип наблюдается при
инфекционных и аллергических васкулитах (чаще симметричные, нецветущие
эритематозные или геморрагические сыпи, нередко сочетающиеся с кишечным
кровотечением, часто трансформирующиеся в ДВС-синдром). Ангиоматозный тип — при
телеангиоэктазиях, ангиомах, артериовенозных шунтах (упорные, строго локализованные
и обусловленные локальной сосудистой патологией кровотечения). Для некоторых
геморрагических диатезов и заболеваний (например, для болезни Виллебранда) типична
смешанная синягково-гематомная кровотогивостъ. Необходимо помнить, что ряд
заболеваний может протекать с геморрагическим синдромом (болезни печени,
системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования,
вирусные и бактериальные инфекции). Особое внимание нужно уделить тому, какие
лекарственные препараты принимал больной, так как многие из них могут быть причиной
нарушений в системе гемостаза.
При ряде заболеваний отмечается тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в
периферической крови ниже 150 х 109 /л — прежде всего при состояниях, связанных с их
неадекватной продукцией (при апластических состояниях) либо повышенным
разрушением (при тромбоцитопенической пурпуре, наследственных тромбоцитопениях).
Тромбоцитоз — повышение их числа более 400 х 109 /л — может встречаться при острых
и хронических инфекциях, железодефицитной и гемолитических анемиях,
злокачественных новообразованиях, васкулите или ином иммунопатологическом
заболевании.
Синдром лимфаденопатии. Лимфатические узлы могут увеличиваться при различных
заболеваниях — от вирусных инфекций до гемобластозов и других злокачественных
новообразований. В отличие от взрослых, дети отвечают гиперплазией лимфоидной ткани
на меньшую антигенную стимуляцию. Таким образом, лимфаденопатия у детей чаще, чем
у взрослых, обусловлена доброкачественными процессами. Перечень заболеваний,
протекающих с увеличением лимфоузлов: 1. Инфекционные заболевания: а) вирусные
инфекции — инфекционный мононуклеоз, краснуха, гепатит, СПИД; б) бактериальные
инфекции, вызываемые стрептококками, стафилококками, а также сальмонеллез,
бруцеллез, туляремия, болезнь «кошачьей царапины»; в) глубокие микозы; г) хламидиоз;
д) заболевания, вызываемые микобактериями,— туберкулез, лепра; е) паразитарные
инвазии — токсоплазмоз, трипаносомоз; ж) болезни, вызываемые спирохетами,—
сифилис, лептоспироз. 2. Иммунопатологигеские заболевания: ревматоидный артрит,
системная красная волчанка, дерматомиозит, лекарственная аллергия, поствакцинальный
лимфаденит. 3. Злокагественные заболевания: а) гемобластозы — лимфомы,
лимфогранулематоз, острые и хронические лейкозы; б) метастазы опухолей различных
органов. 4. Болезни накопления — Гоше, Нимана—Пика. 5. Другие заболевания —
саркоидоз, амилоидоз. Регионарное увеличение одной группы лимфатических узлов с
болезненностью возникает при стафило- и стрептококковой инфекции. Диффузное
увеличение затылочных, заднешейных, углочелюстных лимфоузлов отмечается при
краснухе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе. Реакция подчелюстных узлов
выражена при ангине, дифтерии. При острых воспалительных заболеваниях лимфаденит
обычно быстро исчезает, при хронических инфекциях (например, при туберкулезе) он
держится в течение длительного времени. Генерализованное увеличение лимфатических
узлов может наблюдаться при диссеминированном туберкулезе. Бруцеллез также
сопровождается диффузной лимфаденопатией. Увеличение регионарных лимфатических
узлов с явлениями периаденита отмечается при болезни «кошачьей царапины».
Спленомегалия — увеличение селезенки — сопровождает различные заболевания;
клиническая оценка этого симптома может быть затруднительна. Селезенка выполняет
следующие функции: 1. Участие в развитии иммунного ответа на чужеродные антигены и
их удаление из кровотока. 2. Секвестрация и удаление нормальных и аномальных клеток
крови. 3. Регуляция портального кровотока сосудистой сетью селезенки. 4.
Экстрамедуллярное кроветворение (присутствует только у детей). Можно выделить
следующие основные механизмы развития спленомегалии: 1) активация иммунной и
ретикулоэндотелиальной систем при инфекционных заболеваниях — вирусный гепатит,
инфекционный мононуклеоз, бактериальный сепсис, септический эндокардит,
туберкулез, малярия, СПИД; 2) при иммунопатологических заболеваниях - ревматоидный
артрит, системная красная волчанка, приобретенные гемолитические анемии,
сывороточная болезнь; 3) гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы происходит при
болезнях, связанных с деструкцией аномальных клеток крови (врожденных
гемолитических анемиях) - болезни Минковского—Шоффара, талассемии и т. д.; 4)
портальная гипертензия при циррозе печени, тромбозах печеночной, портальной вен; 5)
злокачественные новообразования. Первичное поражение селезенки при лимфомах,
гемобластозах, возможны метастазы опухолей; 6) экстрамедуллярное кроветворение при
миело- и лимфопролиферативных заболеваниях; 7) инфильтрация селезенки
макрофагами, заполненными продуктами обмена (болезни накопления) - болезни Гоше,
Нимана—Пика, гемохроматоз; 8) объемные кисты, гемангиомы.
Анемия (anaemia: от грег.: an — отрицание + haima — кровь; синоним — малокровие)
— состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице
объема крови (менее 110 г/л у детей раннего и дошкольного возраста и менее 120 г/л — у
школьников) и/или снижением колигества эритроцитов (менее 4,0 х 10' /л) и
гематокритного показателя (ниже 35%)
Классификация. Существуют разные подходы к классификации анемий, но наибольшее
распространение получил патогенетический, предусматривающий разделение анемий по
ведущему механизму их возникновения и развития, который и представлен ниже.
Постгеморрагигеские анемии. 1. Острые. 2. Хронические.
Анемии вследствие недостатогности эритропоэза. 1. Наследственные апластигеские
анемии.
А. Панцитопения (в сочетании с врожденными пороками развития — тип Фанкони; без
врожденных аномалий — тип Эстрена—Дамешека).
Б. С парциальным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфена—Даймонда).
2. Приобретенные апластигеские анемии.
А. С панцитопенией (острая, подострая, хронические формы).
Б. С парциальным поражением эритропоэза.
3. Дизэритропоэтигеские анемии (наследственные и приобретенные).
4. Сидеробластные анемии (наследственная, приобретенные).
5. Дефицитные анемии (анемии вследствие дефицита специфигеских факторов).
А. Мегалобластические анемии: а) фолиеводефицитные (недостаток в питании или
мальабсорбция); б) витамин В12-дефицитные (мальабсорбция или нарушение
транспорта); в) оротовая ацидурия.
Б. Микроцитарные анемии: а) железодефицитные; б) медьдефицитные; в) отравления
свинцом; г) талассемия-синдром (бессимптомное носительство гена талассемии).
6. Физиологигеская анемия младенцев.
7. Ранняя анемия недоношенных.
III. Гемолитигеские анемии
1. Наследственные.
А. Мебранопатии: а) дефицит или нарушение структуры белка мембраны
(микросфероцитоз, овалоцитоз — эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз,
ксероцитоз); б) нарушение липидов мембраны (акантоцитоз и др.).
Б. Ферментопатии (нарушения активности ферментов пентозофосфатного шунта,
гликолитического цикла, обмена нуклеотидов, глютатиона).
8. Дефекты структуры цепей глобина (серповидно-клеточная анемия, гемоглобинопатии
S, С, D, Е и др., нестабильные гемоглобины) и синтеза цепей глобина (талассемии),
смешанные формы.
2. Приобретенные.
A. Иммунопатологические (изоиммунные — гемолитическая болезнь новорожденных,
переливание несовместимой крови; аутоиммунные; гаптеновые; медикаментозные).
Б. Инфекционные (бактериальные, цитомегаловирусная и другие вирусные,
паразитарные).
B. Витаминодефицитные (Е-витаминодефицитная анемия недоношенных).
Г. Токсические (отравления тяжелыми металлами и другими химическими веществами,
оксидантами).
Д. Болезнь Маркиафавы—Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).
Е. ДВС-синдром разной этиологии и механическое повреждение эритроцитов.
IV. Анемии смешанного генеза.
А. При острых инфекциях, сепсисе.
Б. При ожогах.
В. При опухолях и лейкозах.
Г. При эндокринопатиях.
Морфологигеская классификация анемий. В современных автоматических счетчиках
клеточных элементов крови получают следующие показатели: MCV (Mean corpuscular
volume) — средний объем эритроцитов в фемтолитрах — фл (1 фл = 10 1S л), нормальные
величины 75 — 100 фл. МСН (Mean corpuscular hemoglobin) — средний уровень
гемоглобина в эритроците в пикограммах, который получают от деления уровня
гемоглобина в литре крови на число эритроцитов в литре крови: нормальные величины
27—32 пг/эритроцит. МСНС (Mean corpuscular hemoglobin concentration) — средняя
концентрация гемоглобина в эритроцитах; расчет — деление уровня гемоглобина в г% на
гематокритное число: нормальные величины 32—36 г%. RDW (Red blood cell distribution
widht) — показатель распределения эритроцитов по объему, показатель степени
анизоцитоза (ПСА), нормальные величины 13,5 ± 1,5%. Рассчитывают путем деления
стандартного отклонения среднего объема на величину среднего объема у больного и
умножают на 100.
По степени тяжести анемии делят на легкие (НЬ в пределах 85—110 г/л, а число
эритроцитов снижено до 3,5 х 1012/л), средней тяжести (НЬ — не менее 85, но более 65
г/л, а число эритроцитов 2,5—3,4 х 1012/л) и тяжелые (НЬ — менее 65 г/л, а число
эритроцитов менее 2,5 х 1012/л). По цветовому показателю анемии подразделяются на
гипохромные (менее 0,85), нормохромные (0,85—1,0) и гиперхромные (свыше 1,0).
По функциональному состоянию эритропоэза — регенераторные (число ретикулоцитов —
15—50%о, ретикулоцитарный индекс более 1,0, но менее 2,0), гипорегенераторные
(ретикулоцитарный индекс 1,0 и менее) и гиперрегенераторные (число ретикулоцитов
более 50%о, ретикулоцитарный индекс более 2,0). Гиперрегенераторная анемия —
типичный признак избыточного разрушения эритроцитов. Ретикулоцитарный индекс
рассчитывается умножением величины показателя гематокрита на число ретикулоцитов
(в %) и делением на нормальный показатель гематокрита.
По среднему объему эритроцита — на микроцитарные (50—78 фл), нормоцитарные (80—
94 фл), макроцитарные (95—150 фл). С гипохромией и микроцитозом обычно протекают
анемии железодефицитные, сидеробластные (хронические инфекции, системные и
онкологические заболевания), гемоглобинопатии. С нормохромно-нормоцитарными
показателями — апластические анемии, миелодисплазии, гипопролиферация (почечные,
эндокринные заболевания, белковая недостаточность). С макроцитозом — В12-
дефицитные, фолиеводефицитные, дизэритропоэтические, врожденные и приобретенные
апластические анемии на ранних стадиях, анемии при гипотиреозе и патологии печени.

Наследственные апластические анемии Под апластической анемией понимают

состояние, при котором выражены панцитопения и угнетение кроветворения в костном
мозге без признаков гемобластоза. Апластическая анемия, как правило, идиопатическая.
В некоторых случаях аплазия проявляется после приема лекарств, обладающих
миелотоксическим действием, заболеванию предшествуют вирусные инфекции. Болезнь
чаще начинается постепенно, больной адаптируется к анемии и к врачу попадает с
выраженной панцитопенией. Характерны общеанемические проявления, геморрагии,
носовые кровотечения. В периферической крови — анемия, лейкопения,
тромбоцитопения, СОЭ до 40—80 мм/ч. Анемия чаще всего нормохромная,
макроцитарная. В миелограмме уменьшено количество миелокариоцитов,
мегакариоциты могут полностью отсутствовать. Содержание железа в сыворотке крови у
большинства больных повышено. Продолжительность жизни эритроцитов сокращена.
АНЕМИЯ ФАНКОНИ — наследственно обусловленное заболевание с общим поражением
гемопоэза, врожденными аномалиями развития и нарушенными репаративными
возможностями организма при повреждениях ДНК. Конституциональная панцитопения
возможна и у детей без врожденных пороков (тип Эстрена—Дамешека), при сочетании с
дискератозом.
Этиология. АФ — аутосомно-рецессивное заболевание с вариабельной пенетрантностью и
генетической гетерогенностью. Гетерозиготное носительство встречается с частотой 1:300.
При кариотипировании лимфоцитов и фибробластов больных АФ обнаруживают в
большом проценте случаев хромосомные аномалии. Считается, что дефектные гены,
ответственные за снижение репаративных свойств организма, расположены в 22-й и 20-й
хромосомах.
Патогенез. В костном мозге выявляют пониженную клеточность, угнетение всех ростков
кроветворения (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного), разрастание жировой
ткани. Дефект гемопоэза при АФ локализован на уровне стволовой клетки. Кроветворные
клетки имеют повышенное время созревания. Длительность жизни эритроцитов детей с
АФ существенно снижена (в 2,5—3 раза).
Клиническая картина. Большинство детей имеют низкую массу тела при рождении,
задержка роста отмечается и в дальнейшем. Характерны пятна гиперпигментации самой
различной локализации, скелетные аномалии (микроцефалия, отсутствие или гипоплазия
больших пальцев рук, полидактилия, синдактилия, задержка появления точек
окостенения, отсутствие лучевой кости, врожденный вывих бедра, аномалии ребер,
позвонков и др.), пороки почек, головного мозга, глаз, сердца. Гематологические
расстройства чаще появляются после года, и первым изменением может быть
тромбоцитопения, приводящая к повышенной кровоточивости слизистых, петехиям,
экхимозам на коже. Средний возраст выявления полной панцитопенической триады
(анемия, нейтропения, тромбоцитопения) — 5 лет. Характерна пониженная устойчивость
к инфекциям.
Диагноз ставят на основании совокупности клинических и лабораторных данных.
Лечение проводят в специализированных гематологических отделениях: комбинация
глюкокортикоидов и андрогенов. Высокоэффективна трансплантация костного мозга.
После трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию (циклоспорин,
антилимфоцитарный иммуноглобулин) в сочетании с гемопоэтическими гуморальными
факторами, антицитомегаловирусной терапией. Появились успешные попытки лечить
детей с АФ переливанием стволовых клеток, полученных из пуповинной крови.
Поддерживающая терапия сводится к периодическим гемотрансфузиям для
поддержания уровня НЬ в пределах 80—100 г/л.
АНЕМИЯ БЛЕКФЕНА-ДАЙМОНДА — врожденная гипопластигеская анемия. Характеризуется
ранним началом и изолированным поражением эритроидного ростка костного мозга.
Этиология и патогенез. АБД — наследственное заболевание с предположительно
аутосомно-рецессивным типом наследования, с одинаковой частотой среди больных
встречаются мальчики и девочки. Среди механизмов развития заболевания указывают на
аномалию эритроидных клеток-предшественников, дефект их микроокружения в костном
мозге, клеточно-опосредованную супрессию и наличие гуморальных ингибиторов
эритропоэза. К постоянным признакам болезни относят уменьшение числа эритроидных
единиц в костном мозге, повышение уровня эритропоэтинов в крови, дефект добавочных
клеток костного мозга.
Клиническая картина. Только у 15% детей с АБД уже при рождении имеется анемия. У
остальных она проявляется на протяжении первых двух-трех месяцев жизни
прогрессирующей бледностью кожи и слизистых, слабостью сосания, вялостью. 25% детей
с АБД имеют малые пороки развития: трехфаланговые большие пальцы кистей, реже —
расщелину верхней губы и/или неба, вздернутый нос, широкую переносицу, толстую
верхнюю губу, складки на шее, ретинопатию. Волосы у детей нередко двухцветные,
напоминают паклю. Иногда обнаруживают гипогаммаглобулинемию, гипокальциемию,
дефект межжелудочковой перегородки, небольшую гепатоспленомегалию.
Диагноз. Анемия — нормохромная, иногда макроцитарная. На начальных этапах болезни
может быть ретикулоцитоз, далее — ретикулоцитопения. В костном мозге соотношение
между миелоидными и эритроидными клетками (в норме равное 5—6 :1), доходит до 50
—200 :1. Имеется тенденция к лимфоцитозу как в периферической крови, так и костном
мозге. У ряда больных (до 10%) могут быть легкие нейтропении и тромбоцитопении, не
требующие лечения.
Лечение. Чем раньше начата терапия глюкокортикоидами детей с АБД, тем выше ее
эффект. Начальная суточная доза преднизолона 2 мг/кг дается до появления
ретикулоцитов и гематологической ремиссии, после чего дозу снижают до
поддерживающей. При отсутствии ответа на глюкокортикоиды рассматривают
иммуносупрессивную терапию (циклоспорин или циклофосфан в сочетании с
антилимфоцитарным глобулином), трансплантацию костного мозга или переливание
стволовых клеток, полученных из пуповинной крови. Поддерживающая терапия
трансфузиями эритроцитной массы предусматривает сохранение уровня НЬ выше 80 г/л.
Спленэктомия — неэффективна.

Приобретенные гипо- и апластические анемии Приобретенны е гипо - и

апластически е анеми и (ПАА) — анемии, обусловленные угнетением кроветворной
функции костного мозга. ПАА могут быть в структуре панцитопении (чаще) или
изолированные с угнетением только эритроидного ростка костного мозга. Согласно
данным литературы, в европейских странах, США и Канаде ПАА диагностируются
примерно в 10 раз реже, чем лейкозы, т. е. с частотой 3,5—5,4 больных на 1 млн
населения в год.
Этиология. Причины развития ПАА выявляют примерно у половины больных. Ими могут
быть: радиация, интоксикация бензином и инсектицидами, лекарственные вещества
(левомицетин, анальгин, бутадион, парацетамол, сульфаниламиды, противосудорожные
средства, препараты золота, цитостатики и др.), вирусные инфекции (гепатит А, вирус
Эпштейна—Барр, парвовирус В]9, ВИЧ), тимома, наследственные иммунодефициты и
хромосомные аномалии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
миелодиспластический синдром. Если цитостатики в больших дозах, радиация,
отравления бензином закономерно вызывают угнетение костного мозга, то левомицетин
может быть причиной ПАА примерно у 1:40 ООО, получавших этот препарат, т. е. должна
быть наследственная предрасположенность, суть которого пока не ясна. ПАА в семьях
больных встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции.
Патогенез. Механизмы развития ПАА могут различаться у разных больных и касаться:
снижения количества и аномалии гемопоэтических стволовых клеток, дефекта структур
микроокружения. ПАА с изолированным поражением лишь эритроидного ростка обычно
иммунопатологические.
Клиническая картина. Первым проявлением ПАА обычно является повышенная
кровоточивость на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости. Характерны
также тахикардия, тахипноэ, нередко лихорадка и инфекционные процессы различной
локализации (отиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.). Увеличения
периферических и других лимфатических узлов, печени, селезенки обычно отсутствуют,
но возможны у детей, перенесших гепатит, мононуклеоз. Если ПАА связана с приемом
левомицетина, то обычно она развивается через 6—10 недель. В анализе
периферической крови у больных ПАА находят анемию, лейкопению, тромбоцитопению,
увеличенную до 40—80 мм/ч СОЭ. Прогноз определяется тяжестью геморрагических
расстройств в связи с тромбоцитопенией и инфекцией из-за нейтропении.
Диагноз. Опорным моментом диагноза являются результаты изучения морфологии
костного мозга. При ПАА в миелограмме резко уменьшено количество миелокариоцитов,
увеличено количество лимфоцитов, угнетены все три ростка костного мозга. При
гистологическом изучении костного мозга (трепанобиопсия) обнаруживают опустошение,
замещение костного мозга жировой тканью. Эритроциты обычно нормохромные
нормоцитарные, хотя макроцитов может быть до 40%. Уровень железа в сыворотке крови
— повышен, но снижена его утилизация костным мозгом. Тяжелую ПАА диагностируют по
сниженной клеточности костного мозга и по наличию двух из следующих трех критериев:
1. Абсолютное количество ретикулоцитов < 40 000/мкл.
2. Абсолютное количество нейтрофилов < 500/мкл.
3. Количество тромбоцитов < 30 000/мкл.
Лечение. Прежде всего необходимо немедленное прекращение контакта больного с
любым потенциально токсичным лекарственным препаратом или другим повреждающим
агентом. Лечение оптимально проводить в специализированном гематологическом
отделении. В остром периоде необходима поддерживающая терапия в виде трансфузий
тромбоцитной и эритроцитной массы. Особенно опасны нейтропении, в первую очередь
фебрильные. Считается, что если число нейтрофилов менее 500 в мкл держится более 10
дней, то процент наслоения инфекций приближается к 100. В качестве стартовой терапии
в этих случаях прибегают к цефтриаксону (роцефин) или цефтазидиму (фортум). При
угрозе госпитальной инфекции грамотрицательными микробами к препаратам добавляют
амикацин или нитромицин. Трансплантация костного мозга — основной метод лечения
ПАА, положительный эффект которого лучше, чем у взрослых, и достигает 80% при
идентичном доноре. Основным осложнением пересадки может быть реакция
«трансплантат против хозяина», а массивной лучевой и цитостатической терапии —
кардиомиопатии, гепатит, пневмония, тяжелые инфекции. В 1990-е годы усилился
интерес к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выделенных из
периферической крови после введения колониестимулирующих факторов. Существуют
схемы комплексной иммуносупрессивной терапии. При тяжелых апластических анемиях
применяют комбинацию антилимфоцитарного глобулина, циклоспорина и
нейтрофильного колониестимулирующего фактора (ремиссия достигается у 70% больных).

Гемолитически е анемии — заболевания, для которых характерно укорогение

продолжительности жизни эритроцитов и, вследствие этого, клинигески - периодическая
желтуха за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина, разной степени
выраженности увеличение селезенки и при длительном течении изменения скелета;
гематологигески — анемия, обычно нормохромная, с активацией эритропоэза и
повышенным ретикулоцитозом, повышенная активность в крови лактатдегидрогеназы
(ЛДГ) и резко сниженный уровень в крови гаптоглобина. Повышенное разрушение
эритроцитов приводит к сплено- и гепатомегалии, оно может происходить в
ретикулоэндотелии (внесосудистый, внутриклеточный гемолиз) и внутри сосудистого
русла (внутрисосудистый гемолиз). Типичными лабораторными данными при
внутрисосудистом гемолизе (наиболее частые причины — переливание несовместимой
донорской крови, ДВС-синдром) будут резкое повышение уровня плазменного
гемоглобина, в мазке крови — наличие «осколков», «теней» эритроцитов, шлемовидные,
треугольные и/или изогнутые (фрагментированные) эритроциты. При внесосудистом
гемолизе в мазке крови видны сфероциты, микроциты или шиловидные клетки.
Целесообразно помнить, что нарушение эритропоэтической функции костного мозга
приводит к падению уровня гемоглобина в крови не более чем 10 г/л в неделю, и если
произошло более выраженное снижение, то оно является либо следствием кровопотери,
либо — гемолиза. В России наиболее частый вариант первичных ГА у детей —
наследственный микросфероцитоз.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ (болезнь МИНКОВСКОГО- Шоффара) широко
распространен в странах Европы, на 1 млн населения приходится 200—300 случаев. Тип
наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью, 25% случаев
возникает спорадически. Ген локализован на 8р-хромосоме. В развитии
микросфероцитоза имеют значение качественные или количественные дефекты
структурных протеинов мембраны эритроцита (спектрина, анкирина, реже сегмента 3 или
белка 4,2). Повышенная проницаемость мембраны способствует поступлению в
эритроцит избытка ионов натрия, накоплению воды и дефициту АТФ, в связи с чем он
принимает сферическую форму. Это мешает изменению его формы при прохождении в
криптах селезенки, эритроциты гибнут и разрушаются (внутриклеточный гемолиз),
образуется неконъюгированный билирубин. Уровень гипербилирубинемии зависит как от
количества внутриклеточно распадающихся эритроцитов, так и от функциональной
способности гепатоцитов конъюгировать этот билирубин. Гемолитические кризы чаще
провоцируются инфекцией.
Клиническая картина. При микросфероцитозе отмечают желтуху, анемию,
спленомегалию, изменения скелета. Во время кризов уровень гемоглобина падает ниже
70 г/л, повышается ретикулоцитоз, характерны желтуха, бледность, тахипноэ, тахикардия,
тошнота, рвота, боли в животе, увеличение селезенки. Кризы бывают гемолитическими и
гипопластическими. Желтуха нарастает только при гемолитических кризах.
Провоцирующими факторами могут быть инфекционные заболевания, интоксикации.
Гипопластические кризы обусловлены парвовирусной инфекцией, для их течения
характерна бледность без желтухи, ретикулоцитоза и нарастания гепатоспленомегалии.
Диагноз основывается прежде всего на обнаружении микросфероцитов, анизоцитоза. За
счет сферичности объем эритроцитов остается нормальным, хотя и на нижних границах
(75—80 фл). Характерным признаком является снижение минимальной и повышение
максимальной осмотической стойкости эритроцитов, сдвиг кривой Прайс—Джонса влево,
двухпиковая или растянутая за счет наличия эритроцитов диаметром от 4 до 9 мкм
кривая. Степень гипербилирубинемии зависит от тяжести гемолиза, преобладает
неконъюгированный билирубин. При наличии многолетнего течения гемолиза возможно
развитие желчнокаменной болезни, нарушения функции печени, вплоть до цирроза.
Лечение. Основным лечебным мероприятием при микросфероцитозе является
спленэктомия. Ее проведение нежелательно у детей младше 5 лет, учитывая повышенную
чувствительность к пневмококковой инфекции в первый год после операции;
рекомендуется вакцинация или ежемесячная бициллинопрофилактика в течение
полугода. Помощь во время гемолитических кризов включает мероприятия, улучшающие
функцию печени и конъюгацию билирубина.
ДЕФИЦИТ АКТИВНОСТИ ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ. Чаще регистрируется в
бывших малярийных районах Средней Азии и Закавказья, где частота гетерозигот
достигает 7,6%, в других районах 0,8—2%. Передача этого заболевания осуществляется Х-
хромосомой. Эритроциты характеризуются сниженной устойчивостью к воздействию
оксидантов, гемолиз могут вызвать эндогенные и экзогенные интоксикации, ряд
препаратов и продуктов (сульфаниламидные, нитрофурановые препараты; анальгетики;
антибиотики, в первую очередь левомицетин; противомалярийные, туберкулостатические
средства, а также ряд растений — конские бобы, вербена, горошек, мужской папоротник,
голубика, черника). Недостаточность Г-6-ФД отмечается преимущественно у лиц мужского
пола.
Клинические проявления — желтушность, может отмечаться увеличение печени, реже
селезенки. В периферической крови нормохромная анемия с ретикулоцитозом,
лейкоцитоз. Отмечается анизо- и пойкилоцитоз, видны осколки эритроцитов (шизоциты),
полихромазия. Осмотическая стойкость эритроцитов не нарушена. Характерным
признаком внутрисосудистого гемолиза является гипергемоглобинемия, одновременно с
гипербилирубинемией. Возможно бескризовое течение. Повышается содержание
желчных пигментов в моче.
Лечение. Терапию гемолитического криза начинают с отмены лекарств или продуктов,
вызвавших гемолиз. Назначаются антиоксиданты (витамин Е), внутривенное введение 5%
раствора глюкозы, одновременно дается фенобарбитал, индуцирующий глюкуронизацию
в печени, желчегонные препараты. При тяжелых гемолитических кризах необходима
профилактика острой почечной недостаточности, ацидоза, ДВС-синдрома.
ДЕФЕКТЫ СТРУКТУРЫ И СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА. Различают количественные
гемоглобинопатии, или талассемии, и качественные, зависящие от аномалии первичной
структуры молекул гемоглобина (например, серповидноклеточная болезнь). Характер
наследования гемоглобинопатии — аутосомно-кодоминантный, проявляющийся от
бессимптомных до тяжелых форм. Талассемии вызваны наследственным дефектом
синтеза глобиновых цепей. Когда снижено образование одного класса полипептида, это
приводит к усилению продукции другой цепи. В результате внутрикостномозгового
разрушения эритроцитов возникают неэффективный эритропоэз, преципитация
нестабильных цепей и гемолиз. Эритрокариоциты разрушаются в костном мозге, а
эритроциты и ретикулоциты периферической крови — в селезенке. При
средиземноморской талассемии нарушен синтез р-цепей (р-талассемия), что приводит к
избыточному накоплению в эритроцитах гемоглобинов F и А2; при форме, которая чаще
встречается у чернокожих и жителей Востока, нарушен синтез а-цепей (а-талассемия).
Существуют гомозиготные и гетерозиготные формы болезни. Проявления большой
талассемии (болезни Кули) обычно начинаются на первом году жизни. Характерны
бледность, тяжелая анемия, отставание в росте, деформации черепа. Ранний и частый
признак — увеличение печени и селезенки. В мазках периферической крови —
мишеневидные эритроциты, микрои анизоцитоз, гипохромия, высокий ретикулоцитоз,
появление нормоцитов. Повышено содержание гемоглобина в плазме и билирубина в
крови. В костном мозге выявляется увеличение клеток эритроидного ряда. Возникают
осложнения, связанные с гемосидерозом внутренних органов после массивных
гемотрансфузий. Лишь при легкой форме больные доживают до взрослого возраста.
Встречаются малые формы со сбалансированным синтезом глобинов в костном мозге.
Диагностика основывается на обнаружении патологических гемоглобинов при
электрофорезе, ДНК-зондировании с помощью полимеразной цепной реакции.
Легение малоэффективно, состоит в трансфузионной терапии отмытыми эритроцитами и
введении хелатора десферала, витамина С, способствующих экскреции с мочой железа.
Назначают препараты, необходимые при напряженном эритропоэзе (фолиевую кислоту,
витамины В12, В,, В6, Е).
Серповидноклетогная анемия — аномалия структуры гемоглобина, распространенная
среди населения Юго-Восточной Азии, Китая, Индии, Ближнего и Среднего Востока. При
этом заболевании устанавливается аномальный тип гемоглобина — HbS, отличающийся
от HbA тем, что в положении 6 р-цепи глютаминовая кислота замещена валином. Это
усиливает связь одной молекулы гемоглобина с другой. Эритроциты принимают
серповидную форму, что способствует их разрушению и значительно увеличивает
вязкость крови. Заболевание протекает хронически, клинические проявления
обусловлены тромбозами сосудов. Характерно кризовое течение с развитием
секвестрационных, вазоокклюзионных, гемолитических и апластических кризов,
провоцируемых инфекционными заболеваниями, лихорадкой, физическим
переутомлением. Легение. При вазоокклюзионных кризах назначают инфузионную
терапию, анальгетики (ацетомифен), для улучшения реологических свойств крови
назначают трентал, ноотропил. При апластических и секвестрационных кризах иногда
необходимы трансфузии эритроцитной массы. Профилактически всем детям назначают
фолиевую кислоту.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Заболевание, при котором снижается содержание

железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, нарушается образование гемоглобина и
эритроцитов.
Причины: - недостаток железа в пище - нарушение всасывания железа в ЖКТ.
Предрасполагающие факторы У детей раннего возраста: недоношенность многоплодие
анемия у беременной женщины заболевания ребёнка, особенно органов пищеварения.
искусственное вскармливание,дефекты вскармливания и ухода.
У подростков: высокие темпы роста,заболевания,хронические кровопотери.
Сидеропенический синдром Снижение аппетита, извращение вкуса и обоняния.
Дистрофия кожи и слизистых: - сухость и бледность кожи - изменения волос и ногтей -
глоссит, Кариес Срыгивания, рвота, диспепсия. Астеноневротический синдром
Раздражительность, негативизм, вялость. Отставание в психомоторном и физическом
развитии. Головные боли и плохая успеваемость у школьников. Сердечно-сосудистый
синдром Одышка, сердцебиение, тахикардия, расширение границ сердца, систолический
шум на верхушке сердца, снижение АД. Гепатолиенальный синдром Увеличение печени и
селезенки. Синдром вторичного иммунодефицита: частые ОРВИ, отиты, пневмонии,
кишечные инфекции и др. К более редким симптомам дефицита железа относятся:
длительный субфебрилитет, увеличение печени и селезенки, битурия (красный цвет мочи
после употребления в пищу свеклы), отечность.
Диагностика дефицитных анемий Общий анализ крови: - снижение количества
эритроцитов, уровня гемоглобина, цветного показателя - увеличение ретикулоцитов -
появление анизо- и пойкилоцитоза Биохимический анализ крови: - снижение
сывороточного железа – диспротеинемия.
Лечение ЖДА должно включать в себя рациональный режим дня с достаточным
пребыванием на воздухе, а также правильное, адекватное возрасту питание. Следует
помнить, что избыточное количество коровьего (или козьего) молока (более 0,5 л в сутки)
сопровождается микрокровопотерей в кишечнике. Кроме того, усиливают кровопотерю в
кишечнике такие состояния, как воспалительные заболевания ЖКТ, пищевая аллергия,
атопический дерматит, дефицит витамина А, синдром мальабсорбции (целиакия,
муковисцидоз и др.), паразитозы (не только гельминтозы, но и лямблиоз). Мешают
усвоению железа в ЖКТ чай, кофе, жирная пища, а способствуют овощи, фрукты. Много
гемового железа в говяжьем языке, говядине, телятине, свинине, а также в печени в
отличие от курятины и крольчатины. Мясо с овощами (щи с мясом) идеальное сочетание,
способствующее поступлению и усвоению железа. Необходимо также предусмотреть
лечение сопутствующих заболеваний, сопровождающихся кровопотерей и неусвоением
железа в ЖКТ. Однако никакое питание не в состоянии восполнить дефицит железа в
организме, т. е. необходимо назначать препараты железа. Практика показывает, что
обязательно соблюдение определенных правил при проведении ферротерапии: 1)
преимущественное пероральное назначение препаратов железа, а не парентеральное из-
за ряда осложнений; 2) увеличение дозы перорально принимаемых препаратов железа
не повышает эффективность терапии из-за побочных эффектов (расстройства функции
ЖКТ вплоть до изъязвлений, непроходимости, увеличения риска кишечных инфекций);
наиболее рациональная лечебная доза 3–5 мг/кг, которая должна быть поделена на 3
приема; 3) лечение ионными (солевыми) препаратами железа (табл. 3–4) необходимо
начать с половинной дозы и постепенно (1–2 недели) повышать до полной дозы;
препараты рекомендуется принимать за 30 мин до еды, запивая водой или соком (лучше
цитрусовым), но не молоком. ПоПобочными эффектами перорального приема этих
препаратов являются неприятный металлический привкус во рту, потемнение зубов,
десен, диспептические расстройства вплоть до некроза слизистой ЖКТ, зуд кожи,
аллергические реакции; 4) неионные препараты трехвалентного железа
гидроксидполимальтозного комплекса назначают сразу в полной дозе во время еды, они
не оказывают побочных действий; 5) на первом этапе ферротерапия восстанавливает
уровень гемоглобина, и только через 1–1,5 месяца лечения начинают восстанавливаться
тканевые запасы железа. Этот этап длится до 3 месяцев, и железо назначают в
половинной дозе. Таким образом, курс лечения препаратами железа занимает 4 и более
месяцев (контроль — нормализация уровня сывороточного ферритина); 6) препараты
витамина С и Е, которые назначают одновременно с железом, способствуют усвоению
железа. В то же время одновременное назначение препаратов железа и витаминов В6,
В12 или фолиевой кислоты требуют специальных показаний; 7) показаниями для
парентерального назначения препаратов железа являются непереносимость
принимаемых внутрь препаратов железа, тяжелые формы ЖДА, а также наличие
синдрома мальабсорбции, энтеритов, язвенно-некротического энтероколита и другая
патология с нарушением всасывания. Однако главным условием является доказанный
дефицит железа (по ферритину). Побочными эффектами парентерального введения
железа могут быть: клиника лекарственного отравления, усиление оксидантного стресса
(железо — прооксидант), стимулирование гиперпродукции гидроксильных радикалов, что
приводит к гемолизу, возможно повреждение клеток костного мозга и печени,
анафилактический шок, другие аллергические проявления, гемосидероз, абсцессы на
месте введения. 8) курсовая суммарная доза для парентерального применения (в мг)
определяется по формуле: (120 – Нb больного в г/л) ´ масса тела в кг ´ 0,4.

Фолиеводефицитная анемия— макроцитарная анемия с мегалобластическим типом

кроветворения (код Д 52 по МКБ–10). Во многом сходные изменения встречаются и при
дефиците витамина В12, однако у детей раннего возраста он встречается редко. Фолиевая
кислота, как известно, имеет ключевое значение в клеточном метаболизме, участвует в
синтезе аминокислот и нуклеиновых кислот, что исключительно важно для интенсивно
пролиферирующих клеток и тканей. Дефицит фолиевой кислоты встречается при
следующих патологических состояниях: на фоне частых инфекций, неполноценного
питания (дефицит белка, витаминов Е, С, группы В), при одностороннем вскармливании
козьим молоком, синдроме мальабсорбции, недоношенности, на фоне гемолиза, при
приеме некоторых препаратов (противосудорожные, противотуберкулезные препараты,
цитостатики, сульфаниламиды, нитрофурановые, антиметаболиты), при хронических
заболеваниях почек, эксфолиативных заболеваниях. При обнаружении МА нужно
помнить и о врожденных и наследственных заболеваниях, связанных с нарушением
активности ферментов синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований (наследственные
нарушения образования коферментных систем фолиевой кислоты, оротовая ацидурия,
синдромы Леш-Найана и Роджерса). Эти болезни выявляются в раннем детском возрасте
и сопровождаются нарушением роста, умственного развития, иногда подагрой, глухотой и
сахарным диабетом. Они не поддаются лечению ни витамином В12, ни фолиевой
кислотой. Клиническая картина ФДА характеризуется следующими основными
симптомами: бледность кожных покровов и слизистых оболочек; анорексия; склонность к
инфекционным заболеваниям и желудочно-кишечным расстройствам; геморрагический
синдром (вследствие тромбоцитопении); стоматит и другие инфекционные наслоения (на
фоне нейтропении).
Диагностика ФДА. В общем анализе крови имеются признаки макроцитарной, нормо- или
чаще гиперхромной анемии различной степени, гранулоцитопения, тромбоцитопения,
иногда эозинофилия, мегалобластоз. Типична гиперсегментация нейтрофилов, а в
миелограмме много клеток мегалобластического типа (до 70 % эритронормобластов).
Прогноз при приобретенной ФДА благоприятный.
Профилактика: рациональное вскармливание детей, устранение причин, вызывающих
анемию.
Лечебная тактика предусматривает устранение причины, вызвавшей дефицит фолиевой
кислоты или лечение основного заболевания, на фоне которого возникла анемия.
Назначается фолиевая кислота внутрь в суточной дозе 1–3–5 мг (в зависимости от
возраста) в течение 3–4 недель. При эффективности лечения наблюдается увеличение в
крови ретикулоцитов на 2–3-й день лечения. В комплекс терапии при ФДА рекомендуется
включать также витамины группы В, витамины Е, С. При воспалительных процессах —
антибактериальная терапия, при сопутствующем дефиците железа — препараты железа.

Витамин В12-дефицитная анемия — макроцитарная анемия с мегалобластическим типом

кровотечения (код Д 51 по МКБ–10). Возникает как вследствие дефицита витамина в
питании, так и вследствие дефицита его абсорбции в терминальном отделе подвздошной
кишки — при синдроме мальабсорбции, дистрофиях у детей раннего возраста,
дифиллоботриозе, резекциях желудка и кишечника. Чаще болеют дети старшего возраста.
Некоторые отличия в клинической картине от ФДА состоят в изменениях со стороны
нервной системы (дорсолатеральные дегенеративные изменения спинного мозга
вследствие нарушения обмена жирных кислот и нарушения миелинизации нервных
волокон при дефиците витамина В12), иктеричности склер и кожи с увеличением уровня
непрямого билирубина в крови вследствие неэффективного эритропоэза и
внутрикостномозговой деструкции эритроидных элементов. Остальные клинические
проявления те же, что и при ФДА, так как механизм действия витамина В12 подобен
действию фолиевой кислоты.
Проявления витамин В12-дефицитной анемии могут встречаться при следующих
врожденных и наследственных заболеваниях: метилмалоновая ацидурия (с
недостаточным превращением витамина В12 в аденозилкобаламин), мегалобластическая
анемия (с дефицитом транскобаламина), врожденное отсутствие внутреннего фактора
Касла, врожденная мегалобластическая анемия (с нарушением всасывания витамина В12
в кишечнике), юношеская МА (с отсутствием внутреннего фактора Касла), синдром
Имерслунда–Гресбека (с отсутствием внутреннего фактора Касла)
Лечебная тактика при В12-дефицитной анемии состоит в назначении его препаратов —
цианокобаламина или оксикобаламина. Лечебная доза (доза насыщения) составляет 5
мкг/кг/сут у детей до года, 100–200 мкг в сутки — в возрасте после года, 200–400 мкг в
сутки — в подростковом возрасте. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в день в
течение 5–10 дней до получения ретикулоцитарного криза, а затем через день — до
получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса составляет 2–4 недели.
При наличии неврологической симптоматики витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки
внутримышечно не менее 2 недель. Закрепляют терапию введением препарата в
суточной дозе 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, затем реже. Если причина развития
анемии сохраняется, ежегодно проводится поддерживающая терапия
профилактическими курсами витамина В12 в суточной дозе в течение 3 недель. На фоне
лечения цианкобаламином возможно развитие дефицита железа и фолиевой кислоты, в
связи с этим через 7–10 дней от начала лечения назначают фолиевую кислоту, препараты
железа назначают после снижения цветового показателя до 0,8. При наличии
полидефицитной анемии (железо + В12) терапию начинают препаратами железа, а
витамин В12 подключают с 3–4-й недели лечения. Следует иметь в виду, что при лечении
тяжелой В12-дефицитной анемии может возникнуть гипокальциемия, гипофосфатемия и
гиперурикемия в связи с резкой активизацией пролиферации. Гемотрансфузии
используют только при гемодинамических расстройствах и коме.