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IPS INSUASTY ONCOLOGIA E INVESTIGACION S.A.

S
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA Página 1 de 3

DATOS PERSONALES
NOMBRE: HENRY PEREZ NIÑO ESTADO CIVIL: CASADO/A LUGAR DE RESIDENCIA: Piedecuesta
C.C: 5558474 OCUPACIÓN: HOGAR ASEGURADORA: SANITAS
FECHA NACIMIENTO: 16/09/1944 DIRECCIÓN: CRA 4 # 8N 30 CONUNTO CAMPESTRE VINCULACIÓN: NO APLICA
SANTILLANA CASA 218
EDAD: -76 años TELEFONO:310600608 CIE 10: C300
SEXO: M EMAIL marucha2335@hotmail.com FECHA DE CITA:27/11/2020 HORA DE CITA:4:00 p.m
DATOS RESPONSABLE DATOS ACOMPAÑANTE
NOMBRE: MARY ARENAS CEPEDA DIRECCIÓN: CRA 4 # 8N 30 CONUNTO CAMPESTRE
SANTILLANA CASA 218
TEL:3108080697 PARENTESCO: ESPOSA TEL:

Motivo Consulta
Carcinoma nasonisusal
Enfermedad Actual
Edad . 76 años
Ocuapcion : independiente
Procedente : piedecuesta
Asiste en compañia de su esposa Mary y su hija
Religion Catolico

Pacinete cardiopata quien en contexto de Epistaxis inicia estudios con ORL ( Dr carlos Botia ) rfealizan NFL el 21/09/2020 que
informa septum sinuso desv septal izquierda masa friable, sangrante vestibulo nasal izquierdo, hipertofia moderada de cornetes
inferiores . Meatos medios y recesos EE bilateral pertmebales sin descarga patologica. Nasofaringe sin lesiones obastructivas.
base de lengua libre valleculas y epiglotis sin lesiones cierre glotico completo, senos prirformes libres subglotis libre

10/10/2020 Septumplastia + reseccion de de tumor de fosa nasal izquierda

19/10/2020 Anatomia Patologica - 2000119745 Dr Kleber zamora


BIOPSIA DE LESION EN FOSA NASAL IZQUIERDA
- Carcinoma nasosinusal de celulas grandes moderadamente diferenciado de variedad papilar.
COMENTARIO . Se reqeuiere IHQ confirmatora
Antecedentes
Familiares: Niega
Patológicos: HTA - Enfermedad coronaria: carvedilol , AAS , atorvastatina
TVP mimebro inferior derecho , y TEP que rquirio antiocoagulacion
Quirúrgicos: Reavascularizacion con reemplazo valvular Ao biologico
Toxicos: Extabquista hasta hace 20 años. Niega enolismo
Alergicos: Niega
Examen Físico
Talla: 170 cm Peso: 87 Kg IMC:30,000 SC: 2,03/
no se palan adenopatias en cuello
Diagnostico:
Carcinoma nasosinusal de celulas grandes moderadamente diferenciado de variedad papilar de fosa nasal izquierda
Diagnóstico CIE-10
C300 - Tumor maligno de la fosa nasal
TNM: No aplica Objetivo de intención de tratamiento: No aplica Temporalidad: Adyundante

Centro Médico Clínica Bucaramanga, Calle 54 No. 33 - 45 Piso 11


Teléfono: 6436060 - 317 638 5682 - 315 6352451, Email: aconsulta@insuastyoncologia.com; calidad@insuastyoncologia.com
Sitio Web: www.facebook.com/InsuastyOncologiaInestigaciones
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Analisis
Paciente de 76 años con DX ( 19/10/25020) de Carcinoma nasosinusal de celulas grandes moderadamente diferenciado de
variedad papilar. de fosa nasa izquierda resecion biopsia. ( Cirugia NO oncologica)
Clincamente cuello : negativo

Asiste a consulta
23/10/2020 Inmunohistoquimica sobre protocolo 19745-20 Dr Vera
LESION DE FOSA NASAL
- Carcionoma escamocelular moderadamente diferenciado con queratinizacoin individual cpo rasgos papilares
- Grado de diferenciadion moderadamente diferenciado
- PAtron de crecimiento expansivo e infiltrativo
- IVL No evidente
- IPN no evidente

11/11/2020 TC de cuello y macizo facial . Cambios postquirurgicos en la fosa nasal y septum nasal izquierdos con cavidad de
turmorectomia sin realces anomalos a la adminatracion dle medio de contraste que sugieran recidiva. Ganglios con cobservacoin
del hilio graso de aspecto reniforme subcentimetricos en las zonas II y III bilateral
11/11/2020 TC de torax contrastada : Engrosamiento de septos interlobulillares en ambnos campos pulmonares sin signos de
panalizacion podria corresponder a enfermeda intsersticial incipiente. Sospecha de cardiomegalia. Ateromatosis aortica
07/11/2020 Creat 0.99 FAL 106 LDH 215 Hepatograma normal

26/11/2020 Evaluacion por Dr Herrera: quien conceptua necesidad de mjepao gangloinar con biopsia ecodirigida de ganglios
soispechopsos izquierdos y derechos que se reporta en TC , realiuzacoin de NFL, y junta oncologica

PLAN
- Junta medica con invitacion de Dr Herrera y RAdioterapia
- Control luego de junta medica
Conducta
Paciente de 76 años con DX ( 19/10/25020) de Carcinoma nasosinusal de celulas grandes moderadamente diferenciado de
variedad papilar. de fosa nasa izquierda resecion biopsia. ( Cirugia NO oncologica)
Clincamente cuello : negativo

Asiste a consulta
23/10/2020 Inmunohistoquimica sobre protocolo 19745-20 Dr Vera
LESION DE FOSA NASAL
- Carcionoma escamocelular moderadamente diferenciado con queratinizacoin individual cpo rasgos papilares
- Grado de diferenciadion moderadamente diferenciado
- PAtron de crecimiento expansivo e infiltrativo
- IVL No evidente
- IPN no evidente

11/11/2020 TC de cuello y macizo facial . Cambios postquirurgicos en la fosa nasal y septum nasal izquierdos con cavidad de
turmorectomia sin realces anomalos a la adminatracion dle medio de contraste que sugieran recidiva. Ganglios con cobservacoin
del hilio graso de aspecto reniforme subcentimetricos en las zonas II y III bilateral
11/11/2020 TC de torax contrastada : Engrosamiento de septos interlobulillares en ambnos campos pulmonares sin signos de
panalizacion podria corresponder a enfermeda intsersticial incipiente. Sospecha de cardiomegalia. Ateromatosis aortica
07/11/2020 Creat 0.99 FAL 106 LDH 215 Hepatograma normal

26/11/2020 Evaluacion por Dr Herrera: quien conceptua necesidad de mjepao gangloinar con biopsia ecodirigida de ganglios
soispechopsos izquierdos y derechos que se reporta en TC , realiuzacoin de NFL, y junta oncologica

PLAN
- Junta medica con invitacion de Dr Herrera y RAdioterapia
- Control luego de junta medica
Temporalidad: Adyundante
Exámenes
1. 890378-CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA

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CARLOS ALBERTO CALDERON CORTES


RM: 12644260 MÉDICO ESPECIALISTA EN
ONCOLOGÍA CLINICA

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