Eficácia da uvulopalatofaringoplastia: Estudo
restrospectivo
Efficacy of uvulopalatopharyngoplasty:
Retrospective study
Miguel Viana Marta Neves Paula Azevedo Miguel Ferreira Manuel Rodrigues e Rodrigues
RESUMO
A roncopatia é um distúrbio comum na população geral,
sendo a prevalência de síndrome de apneia obstrutiva do
sono (SAOS), entre ressonadores, de pelo menos 10%.
Os autores apresentam uma revisão de 35 doentes do seu
serviço seleccionados para uvulopalatofaringoplastia (UPPP)
entre 2001 e 2006. Os resultados cirúrgicos são avaliados
comparando os parâmetros da polissonografia (PSG) pré e
pós-cirurgia e, subjectivamente, através de um questionário
protocolado pelo serviço.
Foram estudados 35 doentes (83% do sexo masculino e 17% do
sexo feminino) com índice de apneia-hipopneia (IAH) médio
pré-cirurgia de 22,9±17,6 eventos/hora. A percentagem de
cura após UPPP foi de 33%, pelos critérios de cura de Sher.
Não houve diferença significativa entre o IAH médio pré e
pós-cirurgia. Quanto à avaliação subjectiva a longo-prazo,
68% dos doentes mantinham diminuição da roncopatia, 61%
referiam diminuição da sonolência diurna e 56% do número
de apneias nocturnas presenciadas pelo cônjuge.
A falta de correlação entre os resultados avaliados pela PSG
e os resultados subjectivos percepcionados pelo doente,
salienta a necessidade de seguimento destes doentes, com
repetição do estudo do sono.
Palavras-chave: uvulopalatofaringoplastia; roncopatia; síndrome
de apneia obstrutiva do sono; polissonografia.
Miguel Viana
Interno(a) do Serviço de ORL do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Marta Neves
Assistente Hospitalar do Serviço de ORL do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Paula Azevedo
Assistente Hospitalar Graduada do Serviço de ORL do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Miguel Ferreira
Departamento de Matemática da Universidade do Minho
Manuel Rodrigues e Rodrigues
Director de Serviço de ORL do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Correspondência:
Miguel Viana
Praça Almada Negreiros n.º88, 6.ºDTO
4470-133 Maia
e-mail: jmcviana1@gmail.com
Telm: 914180808
Apresentado no 55º Congresso Nacional da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e
Cirurgia Cérvico-Facial.
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
ABSTRACT
Roncopathy is a common disorder in general population,
being the prevalence of Obstructive Sleep Apnea Syndrome
(OSAS) between snorers , of at least 10%.
The authors present a review of 35 patients of their
department selected for uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)
between 2001 and 2006. Surgical results are evaluated by
comparing the parameters of polysomnography (PSG) before
and after surgery and, subjectively, through a questionnaire
defined by the department.
We studied 35 patients (83% male and 17% female) with
mean pre-surgery apnea-hypopnea index (AHI) of 22.9 ± 17.6
events/hour. The percentage of cure after UPPP was 33%, by
Sher’s criteria for cure. There was no significant difference
between mean AHI before and after surgery. As for the
subjective long-term evaluation, 68% of patients maintained
a reduction of snoring, 61% reported decreased daytime
sleepiness and 56% of the number of apneas during the night
witnessed by the spouse.
The lack of correlation between the results measured by PSG
and subjective outcomes perceived by the patient, stresses
the need to follow these patients and repeat the sleep study.
Keywords: uvulopalatopharyngoplasty; roncopathy; obstructive
sleep apnea syndrome; polysomnography.
INTRODUÇÃO
O SAOS caracteriza-se por episódios recorrentes de
obstrução parcial ou completa da via aérea superior
durante o sono que se associam a dessaturação da
oxihemoglobina e despertares recorrentes.1 Atinge 9 a
24% dos homens e 4 a 9% das mulheres entre os 30
e os 60 anos. A sua incidência aumenta com a idade,
podendo ser superior a 65% em indivíduos com mais
de 65 anos.2 Para além da roncopatia, sonolência
diurna e diminuição da “performance” intelectual, o
SAOS associa-se a morbimortalidade cardiovascular
e cerebrovascular.3 Cerca de 50-70% dos doentes são
hipertensos e evidências crescentes sugerem que
este síndrome contribui para algumas das alterações
VOL 49 . Nº3 . SETEMBRO 2011 133
 encontradas no síndrome metabólico.4
O tratamento deve ser individualizado e inclui desde
medidas conservadoras como a perda de peso,4
abstinência alcoólica, evicção de sedativos, cessação
tabágica, terapia posicional, próteses orais, pressão
positiva contínua nas vias aéreas (CPAP),5 até múltiplas
intervenções cirúrgicas sobre o palato e hipofaringe. A
UPPP inclui a excisão conservadora da margem inferior
do palato mole e úvula, bem como mucosa redundante
da faringe com sutura para fixação e estabilização
dos tecidos remanescentes. A amigdalectomia será
incluída naqueles doentes com hipertrofia obstructiva.
Estes procedimentos têm como objectivo o aumento
da área da via aérea superior a nível retropalatino.
Outras intervenções visam corrigir a obstrução a nível
retrolingual, como o avanço genioglosso, a glossectomia
parcial ou miotomia e fixação do hióide à cartilagem
tiróideia. O avanço bimaxilar é um procedimento
reservado para doentes com SAOS grave não adaptados
ao CPAP e que inclui osteotomia e avanço simultâneo
maxilo-mandibular.6
O CPAP nasal é a forma mais eficaz de tratamento,
sendo considerado o “gold standard” na SAOS
moderada a grave.5 Entre as intervenções cirúrgicas, a
UPPP é, provavelmente a mais utilizada e estudada7,8,
tendo sido descrita pela primeira vez por Fujita, em
1981. O seu objectivo é melhorar a permeabilidade da
via aérea a nível retropalatino, por remoção de tecido
redundante. A taxa de sucesso varia entre 31-82%, de
acordo com as publicações9, sendo influenciada pelos
critérios de selecção dos doentes, nomeadamente
IAH, índice de massa corporal (IMC) e localização da
obstrução. Os resultados a longo prazo são ainda mal
conhecidos.
Os autores apresentam um estudo retrospectivo de
35 casos clínicos do serviço, seleccionados para UPPP
entre 2001 e 2006, avaliando as indicações, resultados
e morbilidade deste procedimento.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados retrospectivamente 35 doentes (29
homens e 6 mulheres) submetidos a UPPP no Serviço
de Otorrinolaringologia do Hospital Pedro Hispano,
entre 2001 e 2006. A revisão dos processos clínicos foi
realizada por pesquisa pelos códigos cirúrgicos.
A avaliação objectiva dos resultados incluiu a PSG pré
e pós-cirurgia, com registo do IAH, saturação mínima
e média de oxigénio (O2). Com base no protocolo
do serviço para roncopatia/SAOS foram analisados
o IMC, a sonolência diurna avaliada pela escala de
sonolência de Epworth (ESE), o local de colapso da via
aérea avaliado pela manobra de Mueller e a presença
134 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
de morbilidades associadas. A avaliação subjectiva
consistiu num questionário validado pelo serviço,
realizado por contacto telefónico com o doente, em
que se avaliaram parâmetros de benefício e satisfação
pós-cirurgia, nomeadamente roncopatia, sonolência
diurna e presença de apneias nocturnas.
Neste questionário também foi avaliada a morbilidade
a longo-prazo (insuficiência velo-faríngea, alterações
da voz ou da deglutição e sensação de corpo estranho).
Por seu lado, a morbilidade imediata foi determinada
pelos registos nos processos clínicos.
A classificação do SAOS que adoptamos define SAOS
ligeiro por 5-15 eventos/hora, SAOS moderado por 15-
30 eventos/hora e SAOS grave por mais de 30 eventos/
hora.
A análise estatística foi feita em Microsoft Excel e
MatLab 7.0. Usou-se o coeficiente de correlação de
Pearson para determinar a força da relação linear
entre variáveis e o teste t de Student para determinar
se as médias de duas amostras independentes eram
significativamente diferentes. Os resultados obtidos
são expressos em média±desvio-padrão e frequências
relativas.
RESULTADOS
Os 35 doentes (83% do sexo masculino e 17% do sexo
feminino) avaliados tinham idade média de 48,6±10,1
anos. Para além da roncopatia, o principal sintoma que
referiam era a sonolência diurna (80%), seguida pela
presença de apneias nocturnas (65%), fadiga (50%) e
cefaleia matinal (32%). Foi aplicada a ESE a todos os
doentes. O valor médio era de 10,2±5,4.
De entre os principais factores de risco inquiridos
referem-se os hábitos alcoólicos (75%), os hábitos
tabágicos (25%) e o uso de sedativos (32%). Das
mulheres, 33% estavam na pós-menopausa. A
prevalência de hipertensão arterial (HTA) foi de 38%.
O IMC médio pré-tratamento era de 29,97±3,7Kg/m2
para os homens e 29,04±3,5Kg/m2 para as mulheres.
Após o tratamento, o IMC médio era de 29,33±2,3Kg/m2
para os homens e 29,14±3,6Kg/m2 para as mulheres, não
havendo diferença estatisticamente significativa pré e
pós-cirurgia. O IMC correlacionou-se significativamente
com o IAH (r=0,43; p<0,05). Outras variáveis, como a
idade e o relato de episódios de apneias nocturnas, não
se correlacionaram significativamente com o IAH.
No que respeita ao tratamento, 94% dos doentes
associaram a UPPP a pelo menos um procedimento
nasal, sendo o mais frequente a septoplastia, realizada
em cerca de 80% dos doentes (figura 1).
Dos doentes estudados, 51% repetiram PSG em média
13,7 meses após a cirurgia. O IAH médio pré-cirurgia
FIGURA 1
Associação entre UPPP e Cirurgia Nasal
era de 22,9±17,6 eventos/hora, sendo que 20% dos
doentes apresentavam roncopatia simples, 23% SAOS
ligeiro, 27% SAOS moderada e 30% SAOS grave. A
saturação mínima de O2 era de 79,4±9,1% e a saturação
média de O2 era de 93,2±3,2%. O IAH médio pós-cirurgia
era de 19,5±14,9 eventos/hora. A saturação mínima
de O2 era de 83,3±5,6% e a saturação média de O2 era
de 95,2±2,0%. Não havia diferença estatisticamente
significativa no IAH, na saturação mínima de O2 e na
saturação média de O2 pré e pós-cirurgia (figura 2).
FIGURA 2
IAH pré e pós-cirurgia
TABELA 1
Caracterização dos doentes em que a cirurgia teve insucesso ou sucesso pelos critérios de cura de Sher
Insucesso
Idade (anos) 50,7
IMC (Kg/m2) 30,5
IAH (eventos/hora) 28,5
Aplicando os critérios de cura de Sher (diminuição de
pelos menos 50% no IAH e IAH pós-cirurgia inferior a
20 eventos/hora), 33% dos doentes cumpriam estes
critérios após a intervenção cirúrgica. Não houve
diferença significativa, no que diz respeito à idade, IMC
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
ou IAH pré-cirurgia, entre os doentes com sucesso ou
insucesso cirúrgico, avaliado pelos critérios referidos
(tabela 1).
Quanto à avaliação subjectiva no pós-operatório, a
curto prazo, 90% dos doentes referiam diminuição
da roncopatia. A longo prazo (em média 45,4 meses
após a cirurgia), 63% dos doentes responderam ao
questionário protocolado pelo serviço, sendo que 68%
mantinham diminuição da roncopatia, enquanto 8%
referiam agravamento. Em relação à sonolência diurna,
Sucesso P
52,4 ns
29,8 ns
28,4 ns
61% mantinham diminuição da sonolência e 56%
referiam diminuição do número de apneias nocturnas
presenciadas pelo cônjuge (figura 3).
No que respeita à morbilidade precoce, a queixa
mais frequente foi a dor moderada a grave (28%).
VOL 49 . Nº3 . SETEMBRO 2011 135
 FIGURA 3
Avaliação subjectiva a longo prazo dos resultados da UPPP.
(questionário)
Cerca de 5,7% dos doentes tiveram insuficiência
velofaríngea transitória e 2,9% referiram hipersecreção
faríngea. Quanto à morbilidade tardia, avaliada pelo
questionário, a queixa mais frequente foi a sensação
de corpo estranho faríngeo em 13% dos doentes e 9%
referiram alterações minor da voz ou deglutição.
Quando se perguntou aos doentes se a cirurgia tinha
sido recompensadora (se o doente conhecendo o
benefício final obtido optaria novamente por ser
operado), 64% responderam que sim, o que contrasta
claramente com a taxa de cura objectiva definida pelo
IAH (33%).
DISCUSSÃO
As principais limitações deste estudo são o número
reduzido de doentes e o facto de apenas 52% deles
terem repetido PSG após a intervenção cirúrgica. A taxa
de sucesso variável e a possibilidade de necessidade
de tratamento complementar após UPPP, enfatizam
a necessidade de “follow-up” a longo prazo destes
doentes com repetição do estudo poligráfico do sono10.
Este facto tem sido considerado nos anos mais recentes
na avaliação dos doentes submetidos a UPPP em que a
avaliação pós-operatória com estudo do sono passou a
ser realizada sistematicamente.
A taxa de sucesso (33,3%) apesar de baixa, está dentro
da variabilidade descrita na literatura (31 a 82%).9,11,12
O conceito para o tratamento cirúrgico da SAOS baseia-
-se em melhorar a patência da via aérea superior
durante o sono, aumentando o seu diâmetro. A UPPP
pretende diminuir a obstrução a nível velofaríngeo. Em
doentes obesos uma das principais razões para falha
cirúrgica é, precisamente, o acúmulo de gordura em
redor das paredes da orofaringe.13 O aumento de peso
após cirurgia é apontado como uma das principais
causas de recidiva ou mesmo agravamento do SAOS.10
O IMC apresentou uma correlação significativa com o
IAH, salientando a importância do peso no agravamento
da SAOS e eventual insucesso cirúrgico. O insucesso em
136 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL
doentes não obesos poderá justificar-se pela presença
de colapso da via aérea a nível da hipofaringe. A falta
de métodos de avaliação pré-operatória do nível de
colapso, com significativo valor preditivo, justifica a
variabilidade dos resultados cirúrgicos encontrados.
Numa meta-análise, publicada por Sher et al, a taxa
de sucesso cirúrgico era de 40,8% em doentes não-
-selecionados.16
Durante o período de tempo incluído neste estudo, a
avaliação diagnóstica do local de obstrução baseou-se
no exame objectivo, particularmente na manobra de
Muller, sendo o Rx cefalométrico realizado sobretudo
em doentes com alterações craniofaciais. Actualmente
foi adicionada a classificação de Friedman ao protocolo
do serviço. Esta inclui a posição do palato, tamanho das
amígdalas, IMC e presença de alterações craniofaciais,
permitindo, segundo os seus autores, um aumento da
taxa de sucesso cirúrgico da UPPP de 40 para 59,1%.14
No entanto, a avaliação diagnóstica dos doentes com
SAOS permanece um desafio. Estudos de imagem
e exame endoscópico durante o sono induzido são
utilizados para prever o local de obstrução, mas falta
evidência de que aumentem significativamente o valor
preditivo do sucesso da UPPP.17
Neste estudo, o IAH, ou a gravidade da SAOS, não teve
valor preditivo estatisticamente significativo no sucesso
cirúrgico. Isto está de acordo com os resultados de
Friedman et al que encontraram uma taxa de sucesso de
26,7% para o SAOS ligeiro, 42,5% para o SAOS moderado
e 26,5% para o SAOS grave.18 Estes autores encontram
uma melhor correlação do estadio anatómico com o
sucesso cirúrgico (80,6% no estadio I; 37,9% no estadio
II e 8,1% no estadio III), concluindo, assim, que a
selecção dos doentes de acordo com as características
anatómicas da via aérea superior seria mais importante
que a gravidade da SAOS. Considerando a variabilidade
do sucesso cirúrgico, o CPAP deverá ser o tratamento
de primeira linha nos doentes com IAH superior a 15
eventos/hora. Esta modalidade terapêutica permite
reduzir significativamente a morbilidade associada
à excessiva sonolência diurna, HTA e outras doenças
cardiovasculares.5,19 A “compliance” é a principal
entrave ao sucesso do CPAP. Nos doentes com SAOS
moderada a grave com recusa ou com má adesão ao
CPAP, a abordagem cirúrgica seleccionada de acordo
com o local de obstrução constituirá a principal
alternativa. O sucesso da UPPP poderá aproximar-se
dos 80% nos doentes com estadio I de Friedman, sendo
que a associação com cirurgia de avanço do genioglosso
e/ou suspensão do hióide poderá permitir uma taxa de
sucesso próxima dos 74% nos doentes com obstrução
concomitante ao nível da hipofaringe.14,20
Na avaliação subjectiva, a diminuição de 68% da aérea poderão melhorar a taxa de sucesso da UPPP,
roncopatia é concordante com o que é descrito na nomeadamente em doentes não adaptados ou que
literatura (46-71%).21 Dos doentes submetidos a UPPP recusem outras modalidades terapêuticas.
no nosso estudo 64% consideraram que a intervenção
foi recompensadora. Num trabalho semelhante
que envolveu o estudo a longo prazo de 49 doentes
submetidos a UPPP, 51% destes consideraram que
a intervenção tinha sido recompensadora, 17 anos
após a cirurgia.9 Estudos prévios demonstram que

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

a UPPP diminui a roncopatia e a sonolência diurna,
melhorando a qualidade de vida do doente. No
entanto esta melhoria subjectiva não se correlaciona
com IAH final pós-cirurgia22, tal como se demonstrou
pela diferença obtida no nosso estudo. Esta falta de
correlação entre a melhoria subjectiva percepcionada
pelo doente e a taxa de cura efectiva salienta, mais uma
vez, a necessidade de seguimento destes doentes, com
repetição do estudo do sono.
Verificou-se ainda uma diminuição da eficácia a
longo-prazo: o benefício na melhoria da roncopatia
diminuiu de 90% para 68% e o benefício na melhoria da
sonolência diurna excessiva manteve-se somente em
61% dos doentes. Isto está de acordo com o relatado
na publicação de Goh et al9 em que se descreve
uma diminuição a longo-prazo no benefício obtido
na roncopatia de 67,3% para 40,8% e na excessiva
sonolência diurna de 49% para 34,7%.
De um modo geral, a UPPP esteve associada a uma
baixa morbilidade quer no pós-operatório imediato,
em que apenas as queixas álgicas tiveram expressão
significativa, quer a longo-prazo.

CONCLUSÕES
Apesar da UPPP ser a abordagem cirúrgica mais
frequentemente utilizada nos doentes com SAOS,
apresenta uma taxa de sucesso variável. Os critérios
de selecção utilizados não têm um valor preditivo
significativo. Neste estudo a UPPP associou-se a baixa
morbilidade cirúrgica, contudo a taxa de cura obtida
para esta cirurgia isolada foi baixa (33%), o que contrasta
claramente com os resultados subjectivos, em que a
maioria dos doentes relata benefício nomeadamente
na diminuição da roncopatia. Esta melhoria
percepcionada pelo doente não deve substituir a
reavaliação pós-operatória com PSG, uma vez que
a manutenção de SAOS moderada a grave implica
tratamento complementar. O IMC correlacionou--
se significativamente com o IAH, pelo que deverá
ser incluído nos critérios de selecção para cirurgia. A
melhoria dos métodos de avaliação diagnóstica pré-
operatória e a associação de procedimentos cirúrgicos
que abordem outros locais de obstrução da via

VOL 49 . Nº3 . SETEMBRO 2011 137

 Referências bibliográficas 17 - Li HY, Wang PC, Lee LA, Chen NH, Fang TJ. Prediction of
1 - Bixler EO, Vgontzas NA, Lin HM, et al. Prevalence of sleep- uvulopalatopharyngoplasty outcome: anatomy-based staging system
disordered breathing in women: effects of gender. Am J Rspir Crit versus severity-based staging system. Sleep. 2006 Dec 1;29(12):1537-41.
Care Med.Mar 2001;163:608-13 18 - Friedman M, Vidyasagar R, Bliznikas D, Joseph N. Does
2 – Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome predict
occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged uvulopalatopharyngoplasty outcome? Laryngoscope. 2005 Dec;
adults. N Engl J Med. 1993 Apr 29;328(17):1230-5. 115(12):2109-13.
3 - Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular 19 - Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R,
outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with Jenkinson C, Stradling JR, Davies RJ. Ambulatory blood pressure after
or without treatment with continuous positive airway pressure: an therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway
observational study. Lancet. 2005 Mar 19-25;365(9464):1046-53. pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial.
4 - Ip MS, Lam B, Ng MM, et al. Obstructive sleep apnea is Lancet. 2002 Jan 19;359(9302):204-10.
independently associated with insulin resistance. Am J Respir Crit 20 - Neruntarat C. Genioglossus advancement and hyoid
Care Med. Mar 2002;165:670-6 myotomy: short-term and long-term results. J Laryngol Otol. 2003
5 - Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T, Grote L, Penzel T, Sullivan CE, Peter Jun;117(6):482-6.
JH. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on 21 - McMains KC, Terris DJ. Evidence-based medicine in sleep apnea
blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation. surgery. Otolaryngol Clin N Am 2003;36:539-61.
2003 Jan 7;107(1):68-73. 22 - Keena SP, Burt H, Ryan CF, Fleetham JA. Long-term
6 - Rosenberg R, Doghramji P. Optimal treatment of obstructive sleep survival of patients with obstructive sleep apnea treated by
apnea and excessive sleepiness. Adv Ther. 2009 Mar;26(3):295-312. uvulopalatopharyngoplasty or nasal CPAP. Chest 1994;105:155-9.
Epub 2009 Apr 3. Review.
7 – Friberg D, Carlsson-Nordlander B, Larsoon H, Svanborg E. UPPP
for habitual snoring: a 5-year follow-up with respiratory sleep
recordings. Laryngoscope 1995;105:519-22
8 – Maisel RH, Antonelli PJ, Iber C, et al. Uvulopalatopharyngoplasty
for obstructive sleep apnea: a community’s experience. Laryngoscope
1992;102:604-7
9 – Goh YH, Mark I, Fee WE Jr. Quality of life 17 to 20 years after
uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 2007;117:503-6
10 - Larsson LH, Carlsson-Nordlander B, Svanborg E. Four-year follow-
up after uvulopalatopharyngoplasty in 50 unselected patients with
obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1994;104:1362-8
11 - Maisel RH, Antonelli PJ, Iber C, et al. Uvulopalatopharyngoplasty
for obstructive sleep apnea: a community’s experience. Laryngoscope
1992;102:604-7
12 - Senior BA, Rosenthal L, Lumley A, Gerhardstein R, Day R.
Efficacy of uvulopalatopharyngoplasty in unselected patients with mild
obstructive sleep apnea. Otalaryngol Head Neck Surg 2000;123:179-82
13 - Horner RL, Mohiaddin RH, Lowell DG, Shea SA, Burman ED,
Longmore DB, Guz A. Sites and sizes of fat deposits around the
pharynx in obese patients with obstructive sleep apnoea and weight
matched controls. Eur Respir J. 1989 Jul;2(7):613-22
14 - Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ. Staging of obstructive sleep
apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment.
Laryngoscope. 2004 Mar;114(3):454-9.
15 - Li HY, Chen NH, Shu YH, Wang PC. Changes in quality of life and
respiratory disturbance after extended uvulopalatal flap surgery in
patients with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 2004 Feb;130(2):195-200.
16 - Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical
modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep
apnea syndrome. Sleep. 1996 Feb;19(2):156-77.

138 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL