Антипсихиатрия иррациональности или правозащитное движение в психиатрии?

 Психиатрия

 4 часа 55 минут назад

 Валентин Гаврилович Нечаев

О восприятии психических заболеваний в классической психиатрии и изменении его в

движении антипсихиатрии под влиянием философии экзистенциализма рассуждает
философ Елена Косилова, описывая эволюцию представлений о разнице между безумием
и здоровьем.

От «Справочника по невропатологии и психиатрии» до «Борьбы с безумием» Поля

де Крюи

Что такое психическая болезнь? Тяжелое заболевание от невроза? Правда ли, что любые
психические болезни – это болезни мозга, и из этого следует, что лечить надо мозг? Было
время, когда все психиатры отвечали на эти вопросы положительно. Для лечения мозга
применялись не только таблетки, но даже хирургические операции! Причем речь идет
совсем не о каком-нибудь далеком Средневековье. «Все психические болезни суть
болезни мозга» сказал немецкий психиатр Гризингер в XIX веке. Но его слова были
путеводной нитью еще и в 50-х годах XX века. Так, операция на мозге, так называемая
лоботомия, показана в фильме «Пролетая над гнездом кукушки» несколько утрированно,
но в целом верно. Неврология (болезни нервной системы, в том числе мозга) и психиатрия
(психические болезни) в XIX веке и в начале XX века шли вместе. Однако и сегодня наш
центральный журнал так и называется: «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.
Корсакова».

Понимание психических болезней и отклонений значительно менялось. Уже к началу XX

века наиболее продвинутые психиатры и философы поняли одну особенность психиатрии.
Эту особенность до сих пор многие отрицают, но она от этого не исчезает. Психиатрия
двойственна. Иногда это отражается в терминах, таких как «большая психиатрия» /
«малая психиатрия», «традиционная психиатрия» / «психотерапия», «физиологическая /
психологическая» психиатрия и тому подобное. Иногда приверженцы одного из
направлений отрицают право другого на существование. Но, по-видимому, самое
разумное – это принять данную двойственность как факт. Есть два аспекта психической
болезни: с точки зрения психики больного и с точки зрения мозга. И эти два аспекта не
сводимы друг к другу.

Спор между направлениями психиатрии, кстати, имеет прямую корреляцию в философии,

в споре между философами сознания. Там тоже есть попытки свести все состояния
сознания к состояниям мозга и другое мнение, согласно которому свести сознание к мозгу
невозможно.

Как же выглядит психическая болезнь с двух этих разных сторон? С точки зрения
физиологии – уже современной, не времен Гризингера – психическая болезнь, например,
шизофрения, заключается в неадекватном функционировании системы дофамина
(химическое вещество в мозге, нейромедиатор). А болезненная тревожность при
панических атаках – в недостаточности системы серотонина (тоже медиатор). Стоит
отметить, что сегодня у физиологов вообще преобладает нейромедиаторный взгляд на
природу психических болезней.

С точки зрения психологи, или, иначе говоря, понимания, психическая болезнь – это
переживание, это эмоция либо идея, это то, что в обычном виде есть у всех, но иногда
вдруг изменяется до неузнаваемости. Тогда шизофрения предстает как так называемая
«онтологическая неуверенность». А тревожность при панических атаках – это ужасно
усиленный аналог обычного человеческого страха.

История психиатрии напоминает качели: то первый, то второй подход выбиваются вперед.

В XIX веке были всего два заметные качания, зато в XX веке мы можем наблюдать целых
5 качаний. В самом начале века продолжается (тянущееся еще со второй половины XIX
века) господство физиологического, гризингеровского подхода. Один из ярчайших
психиатров того времени, К. Ясперс (он же знаменитый философ) рассказывает в своей
автобиографии, что когда он работал в большой и очень современной по тем временам
психиатрической больнице Гейдельберга, главным врачом там был Ф. Ниссль –
специалист по гистологии нервной ткани, то есть, попросту говоря, исследователь мозга.
Понятно, что мозг исследовать можно было тогда только на трупах. Ну так, видимо,
больница поставляла ему достаточно трупов для работы. Сейчас сам факт – гистолог во
главе психиатрической больницы – уже говорит нам о многом.

Деятельность самого Ясперса (и вместе с ним надо назвать Фрейда и Блейлера)

способствовала тому, что к 30-м годам XX века маятник качнулся в другую сторону.
Стало можно говорить о понимании психически больных, о том, что болезнь имеет свой
смысл и свои психологические причины.

Однако в 50-ых годах XX века физиологический подход взял крупнейший реванш.

Причина этого проста: появились химические лекарства, купировавшие (прекращавшие)
симптомы психозов. Еще до этого, примерно в середине 40-х годов, получили широкое
распространение шоковая терапия и лоботомия. Кратко говоря, физиологическая
психиатрия научилась лечить психические болезни. Казалось бы, о каком
«психологическом понимании» причин после этого может идти речь?
Но до момента, когда маятник помчался в обратную сторону, оставалось совсем немного.

В 1957 году вышла интереснейшая книга американского писателя Пола де Крюи «Борьба
с безумием» («A Man against Insanity»). Главное ее достоинство, конечно,
увлекательность. Она действительно написала умным и понимающим автором. По
идеологии эта книга – чисто позитивистский (физиологический) взгляд на психические
болезни как на отклонения в биохимии мозга. Ее все равно стоит читать, настолько она
замечательно написана. Однако мы находим в тексте де Крюи нечто большее, чем
позитивизм, чем физиологию. Рассказывая о своем герое – психиатре-исследователе,
автор подчеркивает важность понимания болезненных переживаний. И все время твердит,
как важно «любить» больных. Этот текст полон милосердия, а милосердие – вещь
совершенно не позитивистская. Хотя пафос де Крюи, разумеется, в том, что больного
нужно любить независимо от болезни (а не, например, любить его за его болезнь, потому
что болезнь интересна), такое отношение непременно побуждает желание понять
переживания больных.

От «Борьбы с безумием» до «Разделенного Я» Рональда Лэйнга

Две этих работы вышли почти в одно время (1957 и 1960 годы), но идейно их разделяет
пропасть. В отличие от де Крюи, Лэйнг – психиатр. В молодости он работал врачом в
городской больнице города Глазго, в тяжелом отделении, где находились безнадежные
больные. Многим из них была сделана лоботомия, но пользы не принесла. Лэйнг много
работал над улучшением содержания больных, над более человеческим отношением к
ним, но все это не выходило за рамки, в общем, того самого милосердия, которое было
характерно и для пафоса де Крюи. Однако затем он попал на стажировку к Дональду
Винникотту, известному детскому психиатру и психоаналитику. Это вооружило его
новым подходом к психике, который он, впрочем, переработал сообразно собственному
опыту и здравому смыслу. Винникотт – ученик знаменитой Мелани Кляйн, автора
психоаналитической теории развития ребенка. Эта теория очень интересна, но весьма
мало соответствует обыденному здравому смыслу (это и вообще характерно для
психоанализа). Тем более она мало подходила Лэйнгу в объяснении причин тяжелых
шизофренических расстройств у взрослых людей.

Однако ядро понимания Лэйнг взял все-таки, через Винникотта, у Кляйн, а через
Кляйн и у самого Фрейда. Главное, что он понял – что в некотором смысле
шизофрения представляет собой деградацию Я к младенческому состоянию
дезинтеграции, расщепленности, аутизма (аутизм – это обращенность Я не к
реальности, а к фантазиям). Оказывается, здоровому человеку приходится тратить
усилия для поддержания своего Я в интегрированном состоянии. Усилий требует и
обращенность Я к реальности. Здоровый человек не замечает этого просто потому,
что у него достаточно сил. Это подобно тому, как тот, у кого не болят суставы, не
замечает, как тяжело на самом деле их двигать. Только когда они заболят, каждое
движение делается заметным.

Благодаря своей исключительной способности к эмпатии, пониманию, которая была

характерным свойством его личности (об этом пишет в своих воспоминаниях, например,
Фритьоф Капра), Лэйнг проник глубоко в переживания своих больных. Это были люди,
психологические силы которых были особым образом снижены. Лэйнг дал этому название
«онтологическая неуверенность». Это означает, что у них как бы незащищенное бытие.
Для них требует усилий любое действие в реальности, которое здоровый человек
совершает не задумываясь. Посмотреть в окно, например. Разве трудно посмотреть в
окно? Но для онтологически неуверенного человека все может быть пронизано страхом и
отвращением. Большое впечатление произвел на Лэйнга знаменитый французский
философ и писатель Сартр, который в романе «Тошнота» художественно, а в
философском труде «Бытие и ничто» теоретически описал, как давит мир на
онтологически неуверенного человека. Сартру принадлежит знаменитая фраза «Ад –
это Другие». Лэйнг, наблюдая больных шизофренией, также пришел к выводу, что
Другие – это наиболее тяжелая для них, наиболее, так сказать, патогенная часть
мира. Шизофреник уходит в свой аутизм, спасаясь от давления Других.

Таким образом, Лэйнг осуществил то, что даже сам Ясперс считал принципиально
невозможным: он понял психологическое состояние больных шизофренией. Его книга
«Разделенное Я» написана настолько ясно и психологически достоверно, что прочитав ее
даже многие здоровые люди говорили: «я тоже чувствовал нечто подобное».

От «Разделенного Я» к «Политике переживания»

В начале 60-х годов в мировоззрении Лэйнга произошли существенные перемены.

Во-первых, в обществе назрело возмущение практикой лоботомии. Нейролептики, о

которых в таком восторженном тоне писал П. де Крюи, как оказалось, имеют те же
побочные эффекты, что и лоботомия (человек перестает быть самостоятельным
свободным субъектом), разве что преходящее. То есть лоботомия калечит навсегда, а
действие нейролептиков проходит, если отменить их прием (но ведь многим-то
приходится принимать их всю жизнь!). Психиатрические больницы в основном
оставались местами заключения и позора, запертыми железными дверями, с решетками на
пластмассовых окнах и с включенным по ночам светом.

И вот наступили, что называется, «ревущие шестидесятые». Тогда что-то носилось в

воздухе. Все жаждали обновления. Даже робкие люди были готовы идти протестовать.
Даже в тоталитарных странах носились ветры обновления. Вспомним наших
«шестидесятников»! Прежние привычки, устои, страхи и ожидания менялись по всем
направлениям, и все готовы были менять всё, что не лень.

Против чего протестовали студенты Сорбонны в Париже в 1968 году? Боюсь, что с ходу
нам этого и не понять. Например, среди их лозунгов был «Вся власть воображению!» Если
подумать, то, вообще, как это? Вместо того, что есть в реальности, преподавать в
университете то, что лектор вообразил? А то, что есть реально, уже никого больше не
интересует, что ли? А сам-то ты, протестующий, реален? Все это трудно привести к
какому-то логически непротиворечивому виду. А ведь эти студенты выходили на
баррикады! И вместе с ними был Сартр, которому в это время было 63 года! Ну ладно
власть воображению, когда тебе 17 лет, но когда тебе шестьдесят три? Настолько велика
тогда была потребность в том, чтобы что-то изменить в культуре и обществе. Что-то
неуловимое, но очень важное.

Причем до сих пор – лично мне, например – так и остается непонятным, стоило это тогда
делать или нет.

Против чего протестовали конкретно психиатры, гораздо понятнее. Лоботомия и

нейролептики, отношение к больным как к «недолюдям», которым обязательно надо
вылечиться, чтобы стать полноценными людьми. Этот взгляд на безумие молчаливо
присутствует даже в очень умном тексте де Крюи. Психически больной должен
вылечиться, он должен стать нормальным! Вот что до сих пор было целью деятельности
врачей.

Фактически больной становился нормальным в тот момент, когда осознавал свою болезнь,
и «вылечиться, стать нормальным» делалось и его собственной целью. Даже если у него
оставались еще симптомы (ну, например, некий больной боится смотреть в окно), но при
этом он стремится вылечиться, то это уже не безумие. В целом перед нами нормальный
человек, и его страх окна теперь именуется не психозом, а фобией (а фобия – это тип
невроза, заболевания гораздо более легкого, чем психоз). Но если он не хочет излечиться,
если для него окно «действительно опасно», то он остается безумным. Его диагноз тогда –
«шизофрения».

А если у безумия есть свой смысл? А если вдруг окажется, что больные понимают то, чего
не понимают здоровые? Если они действительно видят опасность, которую не видит
никто, кроме них? Во всяком случае, если они переживают то, чего здоровый пережить не
может? Хотя, может быть, иногда даже и хотел бы?

Этому посвящена, например, книга Фуко «История безумия в классическую эпоху». Как
пишет Фуко, безумию никогда не давали «своего голоса». Безумие всегда репрессировали.
Больного заставляли – или жестоким образом, или мягким образом, или даже упрашивали,
но все равно по сути заставляли – стать здоровым, начать быть как все. А быть как все в
данном случае означает, прежде всего: стать понятным для окружающих.

После того, как Лэйнг написал «Разделенное Я», книгу о том, как понять больных
шизофренией, эта проблема – чтобы больной стал понятен окружающим – более не стояла
перед ним. Двери безумия, которые до того были закрыты, открылись. Сам Лэйнг в них
даже вошел, и то же проделали многие читатели его книги.

Стало очевидным, что за этими дверями есть своя жизнь, и насколько ее стоит приводить
к «нормальной» – отдельный вопрос. И он очень зависит от того, что понимать под
«нормальностью».

Сама по себе «жизнь за дверями безумия» (это очевидно и по книге «Разделенное Я», и по
«Политике переживания») – это страдание и, конечно, не норма. Лэйнга иногда
неправильно трактуют, будто он называл безумие высшим видом здоровья (так писал
А.М. Руткевич) или утверждал, что между безумием и здоровьем нет разницы, оба они –
лишь виды социальных отношений (некоторые антипсихиатры, например, Т. Заз,
действительно так утверждали, но не Лэйнг). На самом деле, Лэйнг не сомневается в том,
что психоз – тяжелая болезнь. Он лишь указывает на то, что мы неверно понимаем
здоровье и что причины болезни нужно искать не там, где мы их ищем.

В чем же он видит причины болезни? И опять нужно задать вопрос, насколько «безумие»
следует приводить к «норме»? Вот знаменитая цитата из книги Р. Лэйнга «Политика
переживания»: «С идеального наблюдательного пункта на земле можно следить за боевым
порядком самолетов. Один самолет может оказаться вне этого порядка. Но и весь порядок
может двигаться не по курсу. Самолет, находящийся «вне порядка», может быть
ненормальным – больным и «сумасшедшим» с точки зрения порядка. Но и сам порядок с
точки зрения идеального наблюдателя может быть больным или сумасшедшим. Самолет,
находящийся вне порядка, также может двигаться не по курсу – больше или меньше, чем
сам порядок. Критерий «вне порядка» – клинически позитивистский критерий.
Критерий «не по курсу» – онтологический. Фундаментально важно не делать
позитивистской ошибки, предполагая, что поскольку группа находится «в порядке», то
это означает, что она обязательно движется «по курсу». Если сам порядок двигается не по
курсу, то человек, действительно двигающийся «по курсу», должен оставить порядок».

Лэйнг вводит термин «карта курса» – это экзистенциальная ориентация человека. Все мы
нуждаемся в том, чтобы сориентироваться в чем-то главном: как правильно относиться к
Другим? Как относиться к миру? К работе, любви, искусству? К Богу и к наслаждению?
Какие проекты своей жизни строить, или, может быть, не строить никаких?

Современная культура или совсем не дает ответов на эти экзистенциальные вопросы, или
ее ответы абсолютно неудовлетворительны. Карта курса в нашей культуре утрачена,
поэтому «весь порядок движется не по курсу». Как пишет Лэйнг в другом месте, Эго
должно ощущать себя слугой божественного, а не его предателем. Мысль Лэйнга в том,
что когда порядок остается без карты и движется не по курсу, тогда те люди в этом
порядке, которые обладают особой чувствительностью (то есть онтологической
неуверенностью) теряют ориентацию особенно остро, особенно трагически.

Но разве можно вернуть их назад в порядок, если порядок движется не по курсу? Ведь они
острее других чувствуют эту неправильность. Их надо возвращать каким-то совсем иным
способом и в какое-то совсем другое место. Но как и куда? Здесь кончается критика, в
которой все антипсихиатры были сильны, и начинаются позитивные предложения,
которые далеко не всегда удавалось реализовать в действительности. Лэйнг пытался
организовывать антипсихиатрические коммуны, даже добивался там высокого процента
излечений, но в силу разных обстоятельств и коммуны были закрыты, и больные снова
вернулись в болезненное состояние, и сам Лэйнг, к сожалению, окончил жизнь трагически
и печально.

От «Политики переживания» к «Журналу Независимой психиатрической

ассоциации»

В 80-е годы маятник психиатрии на Западе вновь качнулся в сторону лекарственной

терапии для тяжелых психозов, а для более легких неврозов – к многочисленным
психотерапевтическим школам. Но уроки антипсихиатрии не прошли бесследно. Помимо
безусловного запрета лоботомии, была значительно усовершенствована социальная
работа с больными, стали уделять большее внимание проблемам реабилитации и так
называемой инклюзии (активному включению инвалидов в общественную жизнь).

В это же время психиатрия в нашей стране имела совсем другую историю. После краткого
освобождения в шестидесятые годы (причем у нас не было ничего подобного
деятельности Лэйнга) начались процессы над диссидентами, в которых психиатры, к
сожалению, сыграли незавидную роль приспешников политических палачей.
Гипердиагностика шизофрении и поныне существует во всем мире, с этим не смогла
справиться никакая антипсихиатрия, но в нашей стране эта гипердиагностика в 70-80-е
годы прошлого века достигала ужасающих масштабов. Диагноз «вялотекущая
шизофрения» ставили далеко не только политическим диссидентам. Более того, неверно
было бы даже думать, что его получали люди, по тем или иным причинам «неудобные»
для социума. Его получали практически все, кто просто по каким-то причинам попадал в
поле зрения врачей. Практически с вердиктом «здоров» от психиатров уходили только те,
кто приходил, собственно, именно за диагнозом: либо для того, чтобы получить
освобождение от армии, либо невменяемость в суде.
Времена антипсихиатрии в нашей стране пришли вместе с перестройкой и концом
репрессивной психиатрии. Так что можно, к сожалению, пошутить, что роль главного
антипсихиатра сыграл М.С. Горбачев. Тем не менее, и психиатрам, конечно, нашлась
работа.

Для Лэйнга антипсихиатрическая деятельность началась с того, что он проделал работу по

пониманию переживаний больных шизофренией. В этом он опирался на Винникотта и
Кляйн, но не только. За самой идеей понимания стоят имена великих психиатров начала
20 века: Ясперса, Блейлера, Бинсвангера. Сыграли в этом роль также философы
экзистенциалисты: тот же Ясперс, и еще более Хайдеггер и Сартр. В целом направление
«понимания» в психиатрии получило название экзистенциально-феноменологического.
Сами эти вещи – понимание больных и антипсихиатрическая тенденция (по меньшей мере
в виде реформирования психиатрии в направлении большей гуманизации) неразрывно
связаны.

Всего этого в нашей психиатрии никто не знал. В середине 80-х не были переведены не
только основополагающие философские труды Хайдеггера и Сартра, но даже чисто
психиатрические работы Ясперса и Блейлера. Наша психиатрия до той поры всегда была
исключительно позитивистской и физиологической по духу. С позитивизмом
репрессивность связана по духу столь же неразрывно, как с пониманием –
антипсихиатрия.

Таким образом, деятельность антипсихиатров в нашей стране – они объединены в так

называемую Независимую психиатрическую ассоциацию (президент – видный
отечественный психиатр-клиницист Ю.С. Савенко) – посвящена двум приоритетам. Во-
первых, это, конечно, проблемы правозащиты в связи с гипердиагностикой. Во-вторых,
это внедрение в психиатрию феноменологического метода. В этом направлении они
проводят огромную и очень полезную деятельность. Ибо хотя к 2000 году
основополагающие труды Ясперса и Блейлера, да и Лэйнга, были уже, конечно,
переведены на русский, далеко не факт, что практикующие психиатры их читали и что в
медицинских вузах преподаватели даже упоминали про них.

В «Журнале Независимой психиатрической ассоциации» регулярно присутствует рубрика

«клинические разборы». В 2006 и в 2009 вышли сборники, составленные из материалов
этой рубрики: «Клинические разборы в психиатрической практике». Вся книга состоит из
описаний больных, рассказов о них, расспросов их, стенограмм обсуждения между
докторами по каждому случаю и т.п. Читать ее интереснее, чем роман! Как ясно из факта
выхода такой книги, группа единомышленников может удержать ценную традицию даже
вопреки господствующим научным тенденциям.

Времена ожесточенных споров между антипсихиатрами и сторонниками репрессий

уходят в прошлое: в целом, можно констатировать, что в даже в отечественной
психиатрии правозащитное движение одержало победу. Хотя это далось с трудом, еще не
доведено до конца, и никто не гарантировал, что завоеванное останется навсегда.

Однако никогда не уйдут в прошлое споры между психиатрами физиологического и

феноменологического методов. Поэтому антипсихиатрия как самая активная защитница
феноменологического метода всегда будет востребована теми, кто стремится понять
безумие: понять его психологические причины, его смысл и место в культуре – а не
только избавиться от него.
Литература:
Власова О.А. Антипсихиатрия: становление и развитие. М.: Союз, 2006

Гофман А.Г., ред. Клинические разборы в психиатрической практике. Москва: МЕДпресс-

информ, 2009.

Лэйнг Р.Д. (Лэнг Р.Д.) Расколотое «Я». Политика переживания. Райская птица. СПб:
Белый кролик, 1995

Сас, Т. Миф душевной болезни. М.: Альма Матер, М: Академический Проект, 2010.

Фрит К. Шизофрения: краткое введение. М.: АСТ: Астрель, 2005

Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб.: Унив. кн., Рудомино, 1997