Capacitacion SALUD

CAPACITACIÓN DEL PERSONAL
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PROYECTOS RELACIONADOS CON LOS

PROCESOS DE REFORMA SECTORIAL
María Cristina Davini

Laura Nervi
María Alice Roschke
SERIE OBSERVATORIO DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD Nº3

PROYECTOS RELACIONADOS CON LOS

PROCESOS DE REFORMA SECTORIAL
Organización Panamericana de la Salud/

Organización Mundial de la Salud
Programa de Desarrollo de Recursos Humanos(HSR)
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP)
Quito, abril de 2002

OPS/OMS
Organización Panamericana de la Salud
CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PROYECTOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS DE REFORMA SECTORIAL
Quito, Ecuador. OPS, c2002.

(Serie Observatorio de Recursos Humanos de Salud,3)
ISBN 92 75 32 412 3
I. Título
1. REFORMA SECTORIAL
2. EDUCACIÓN PERMANENTE EN SALUD
3. GESTIÓN DE LA CAPACITACIÓN
4. CAPACITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
5. APRENDIZAJE Y TRABAJO.

PROYECTOS RELACIONADOS CON LOS PROCESOS DE REFORMA SECTORIAL
© 2002 OPS/OMS
Reservados todos los derechos
Impreso en Ecuador
Autores: María Cristina Davini, Laura Nervi, María Alice Roschke
Edición: Representación de la OPS/OMS-Ecuador
Revisión de textos: J. Marcelo Salazar
Diseño y diagramación: AH/editorial
Portada: AH/editorial
Quito, Junio del 2002
Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas
a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales
del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor.
Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que
aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de
la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno
sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas,
o de sus autoridades ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 7
1. TRAYECTORIA DE UNA INDAGACIÓN 11
2. SOBRE ALGUNOS PROYECTOS 18
3. CARACTERÍSTICAS DE LOS COMPONENTES DE CAPACITACIÓN 25

3.1. Objetivos 25
3.2. Propuesta educacional 34
3.3. Destinatarios 51
3.4. Modalidades de gestión 56
3.5. Evaluación 66
4. LÍMITES DE LA EDUCACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD

EN PROYECTOS DE REFORMA 76
4.1. Alcances y límites de las intervenciones educacionales 78
4.2. Venturas y desventuras de la lógica de proyectos 90
4.3. Determinantes 102
5. RELEVANCIA DE LOS APORTES TEÓRICO-

METODOLÓGICOS RECIENTES EN EL CAMPO
DE LA EDUCACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD 108
5.1. Cambios en los enfoques de capacitación 108
5.2. Aportes teóricos acerca
del aprendizaje situado en el contexto del trabajo 112
5.3. La capacitación y la dialéctica
de la adaptación y el cambio institucional 120
5.4. Las estrategias para la promoción de la salud en la comunidad 123
5.5. Hacia una estrategia integrada para la acción educativa 126
6. LAS POSIBILIDADES DE LA EDUCACIÓN

DEL PERSONAL DE SALUD 128
6.1. Balance 128
6.2. Reapertura 133
INTRODUCCIÓN
Hace más de veinticinco años, el Programa de Desarrollo de Recur-

sos Humanos de la Organización Panamericana de la Salud decidió im-
pulsar una nueva orientación de su cooperación técnica sobre la educa-
ción del personal que trabaja en los servicios de salud. En esa época, las
preocupaciones principales tenían que ver con la rápida obsolescencia
de los conocimientos y habilidades que el personal obtenía en las es-
cuelas y facultades en las que se formaba y con la idoneidad de los mé-
todos de capacitación. Por ello, en un primer momento, se enfatizó en
la búsqueda de la continuidad de las acciones educacionales para man-
tener lo que ahora se llama la competencia profesional y en el desarro-
llo de nuevas aproximaciones metodológicas para facilitar el proceso
educativo.
Más tarde, y como consecuencia de aquella propuesta de educación
continua, se fue construyendo progresivamente, con base en las expe-
riencias de trabajo educacional desarrolladas y con la participación de
grupos de profesionales y técnicos de América Latina, la propuesta teó-
rico-metodológica de lo que ahora se conoce como Educación Perma-
nente en Salud. Para contribuir a la ampliación de la base de educado-
res y profesionales de salud formados en la perspectiva de la educación
permanente, el Programa de Recursos Humanos apoyó y continúa apo-
yando el desarrollo de numerosas actividades en la mayor parte de los
países de la Región.
A diferencia de la capacitación convencional, la educación perma-
nente se define desde el ámbito laboral y con el protagonismo del per-
sonal de salud (y por ello se apoya mucho en la educación de adultos) y
trata de orientarse hacia objetivos de mejora de los servicios de salud
PROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS 7

(calidad, efectividad, eficiencia, equidad). A partir de una problematiza-
ción de las prácticas sanitarias (y no sólo para mejorar la disponibilidad
o actualidad de la información o del saber técnico) y teniendo como me-
diador un proceso educativo que asegura aprendizajes significativos, tra-
ta de configurar condiciones para la transformación de las prácticas.
Las reformas del sector salud que comenzaron a principios de los
noventa, representaron una oportunidad importante para el desarrollo
de la capacitación del personal de los servicios de salud y una puesta a
prueba de los enfoques educacionales existentes. Cuando muchos paí-
ses de la Región iniciaron procesos de reforma de sus sistemas de sa-
lud apoyándose en proyectos de desarrollo institucional o de inversión,
se presentaron también enormes desafíos para la capacitación; ya no se
trataba de capacitar, desde las unidades centrales de los ministerios, a
grupos acotados por su adscripción a programas verticales en aspectos
normativos y técnicos de su quehacer específico, sino de capacitar a
grandes contingentes de personal para descentralizar el sistema, para
asegurar nuevas prácticas en nuevos modelos de atención, para resolver
sobre la marcha por la vía de la capacitación problemas de gestión u or-
ganización claves para las reformas. Todo ello estaba enmarcado en
proyectos con financiamiento considerable y modalidades de gestión
que incluían mecanismos de mercado. Las características de estos pro-
yectos se mantienen hasta el presente.
Revisar una parte de la experiencia acumulada en el campo de la
educación del personal de salud desarrollada en el marco de esos pro-
yectos de reforma sectorial es el objeto de la presente publicación que,
con gran satisfacción, presentamos a consideración del amable lector.
En ella se da cuenta de los resultados del estudio realizado en 15 pro-
yectos correspondientes a 8 países de América Latina y el Caribe, ha-
ciendo un análisis de los hallazgos que es penetrante e iluminador de
los alcances y limitaciones de las experiencias desarrolladas, y una re-
flexión amplia y a la vez profunda sobre la situación y las posibilidades
de los enfoques de educación del personal de salud.
Esta publicación ha sido posible gracias a la contribución de un nu-
meroso grupo de profesionales de salud, educadores y responsables de
8 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

los componentes de capacitación de los proyectos que participaron en
el estudio mencionado. Ellos aportaron su trabajo, información, saber y
experiencia a lo largo de todo el proceso del estudio y más allá, en el
proceso reflexivo de balance. De manera muy especial agradecemos la
dedicación y las contribuciones realizadas por Violeta Barreto Arias,
Fernando Bolaños, María Casas, Mauricio Feliu, Ariel Frisancho, Ena
de Araújo Galvão, Ariela Luna, Marli Pasqualin, Mónica Padilla, Este-
la Márcia Saraiva y Sueli Tonial. De la misma forma agradecemos a los
compañeros del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la
OPS en los países, que colaboraron de manera directa con el estudio, en
especial Rosa María Borrell, Edmundo Granda y José Paranaguá San-
tana.
Los primeros capítulos de esta publicación constituyen la base em-
pírica de una reflexión teórica y metodológica que se desarrolla poste-
riormente: balance y perspectiva teórica, metodológica y vivencial de
la construcción de una visión y práctica educativa en los servicios de
salud. La necesidad de identificar cuáles son las posibilidades de la
educación del personal de salud para el logro de los objetivos estratégi-
cos de los sistemas y servicios en trance de cambio resultó al final en
un balance de lo pensado, de lo aprendido y de lo experimentado, y en
una proposición de estrategia integral para la acción educativa en los
servicios de salud. Así, de cierta manera, se vuelve a empezar, como de-
be ser, como suele ser en este apasionante campo técnico y político de
los recursos humanos de salud.
No se puede concluir esta introducción sin resaltar la experiencia de
trabajo interdisciplinario que significó la producción de este material.
Para quienes en el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos tuvi-
mos la suerte de acompañar este trabajo, fue un placer observar el pro-
ceso de interacción y construcción colectiva entre sus autoras: una an-
tropóloga con larga experiencia en investigación (Laura Nervi) y dos
distinguidas y brillantes educadoras que fueron protagonistas del desa-
rrollo de la propuesta de educación permanente (María Cristina Davini
y María Alice Roschke). A ellas debemos este esfuerzo que agradece-
mos profundamente.

Estoy convencido que el resultado es no sólo un libro muy agrada-
ble de leer sino también una contribución importante a la educación del
personal de salud en nuestra Región y confío, por ello, en que su lectu-
ra será tan estimulante y enriquecedora como lo ha sido para quien es-
to suscribe.
Pedro Brito
Coordinador
Programa de Desarrollo de Recursos Humanos
División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

1. Trayectoria de una indagación
Los programas de reforma sectorial en la mayor parte de los países
de la Región no han contemplado la explicitación de las cuestiones re-
lativas al trabajo del personal de salud, a pesar de que los procesos de
reforma -enmarcados y en buena medida sobredeterminados por la re-
forma del Estado y por los cambios acelerados en los patrones genera-
les de empleo (privado y público)- ...están afectando de manera impor-
tante, en algunos casos preocupante, el trabajo del personal en los ser-
vicios, los contenidos, las condiciones y las relaciones que los configu-
ran.1
Sin embargo, hay a esta altura suficiente evidencia de que los mis-
mos programas de reforma que omitieron en sus agendas políticas la
cuestión del trabajo (tanto de sus aspectos técnicos y laborales, como
institucionales y éticos) en los servicios de salud, en general alentaron
el desarrollo -por lo menos en términos cuantitativos y financieros- de
acciones masivas de capacitación dirigidas al personal de salud en ac-
tivo, con el fin de apoyar la implantación de sus principales estrategias.
Dichas acciones de capacitación fueron favorecidas dentro de un
modelo de intervención que, en general, era nuevo para el sector salud
de principios de los noventa y que se convertiría en muchos países en
la principal herramienta utilizada por el Estado para promover la refor-
ma: la lógica de proyectos, diferente al tradicional funcionamiento por
programas. La lógica de proyectos parte del supuesto que los cambios
requeridos en un determinado contexto sólo pueden realizarse si se agi-
lizan y direccionan mejor las intervenciones; esto se lograría sobre la
base de la planificación y ejecución de una intervención dentro de un
plazo relativamente corto, sujeta al cumplimiento de objetivos y metas
precisos, desarrollada por equipos técnicos conformados de manera es-
pecial para este fin, orientada a poblaciones-objetivo predeterminadas
1 BRITO, P. Los Desafíos de Recursos Humanos en Salud en Reformas Sectoriales.

Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS, Washington DC, noviembre 2000.
Documento.

(por funciones, categorías profesionales, calidad de residente de un área
geográfica o usuario de un servicio determinado, etc.), y por lo común
con financiamiento proveniente de préstamos reembolsables o donacio-
nes realizados por agencias internacionales, el que es transferido a ins-
tituciones nacionales (gubernamentales o no) que desarrollan sistemas
de soporte (unidades ejecutoras o similares) para facilitar la llegada del
proyecto a sus destinatarios/beneficiarios finales.
La lógica de proyectos llegó al sector salud de manera tardía -si se la
compara con otros sectores, ya sean del área social o económica- y se ins-
taló en las instituciones, muchas veces no reemplazando, sino yuxtapo-
niéndose o fundiéndose de manera contradictoria con los modelos y es-
tructuras de las tradicionales unidades administrativas del Estado.
Los nuevos proyectos en salud fueron enfocados al desarrollo insti-
tucional, a la inversión o a ambos aspectos. La mayor parte de ellos fa-
voreció el desarrollo de componentes educacionales para apoyar los
procesos de inversión y/o desarrollo institucional; en otras ocasiones se
diseñaron proyectos que estuvieron por completo orientados a la edu-
cación del personal de los servicios de salud, con el fin de apoyar los
procesos de reforma que el Estado estaba propugnando.
La educación del personal de salud en activo en el marco de estos
proyectos tuvo desde su inicio algunas características distintivas, que se
han mantenido hasta el presente: 1) la capacitación de los trabajadores se
desarrolla como componente de proyectos específicos (o son en sí mis-
mos proyectos de capacitación) que están dirigidos a establecer las prin-
cipales estrategias de las reformas, por lo que los objetivos y contenidos
educacionales se definen en función de determinados cambios en los ser-
vicios (en algunos casos cambios profundos), que suponen necesaria-
mente cambios en las prácticas de los trabajadores; 2) las acciones edu-
cacionales son de alcance masivo (por el gran número de destinatarios di-
rectos), incluyen a veces varias regiones -y muchas veces son de alcance
nacional-, alcanzan a la mayor parte de las categorías profesionales y de
las funciones; 3) se dirigen principalmente (aunque no de manera exclu-
yente) al personal de los servicios públicos de salud; y 4) implican la uti-
lización de modalidades de gestión para los componentes educacionales

que se definen bajo criterios de mercado; cuando los criterios de gestión
propuestos por los proyectos son diferentes a los de mercado, los proyec-
tos deben demostrar la superioridad, en términos de costo-beneficio, de
esos diferentes criterios seleccionados.
A pesar del enorme alcance que tienen muchos de estos proyectos
y del hecho de que en algunos casos son proyectos largos, de hasta una
década, y en la mayoría son proyectos que duran entre cuatro y seis
años, poca es la información que ha trascendido acerca de sus compo-
nentes educacionales, así como han sido escasas las oportunidades que
han tenido sus equipos responsables para intercambiar información, ob-
tener y brindar apoyo a otros equipos en situación similar, en especial
si los proyectos se desarrollaban en diferentes países. Esta falta de in-
formación ha sido mencionada también por parte de los países y orga-
nismos participantes del Observatorio de Recursos Humanos: La edu-
cación del personal de salud en activo en casi todos los países ha su-
frido un gran cambio como consecuencia de las reformas y de los pro-
yectos de inversión que le dan soporte. En respuesta o en apoyo a la
descentralización y a la instalación de nuevas formas de organización
y gestión, se generan proyectos o componentes de proyectos de desa-
rrollo institucional para responder a necesidades de nuevos perfiles
ocupacionales, de nuevas competencias en los perfiles actuales, con
una cobertura masiva y con impacto local. Estos proyectos han reque-
rido la adopción de nuevos paradigmas educacionales y de nuevos es-
tilos de gestión de programas y proyectos, generando un activo merca-
do de capacitación. La gestión educacional bajo criterios de mercado,
con cobertura masiva, impacto local y buscando la transformación de
prácticas para sistemas descentralizados y nuevos modelos de atención
es un enorme desafío para las tradicionales unidades de capacitación
en el sector público. Se explican así nuevas modalidades de gestión
educacional como son los fondos concursables (Costa Rica, Chile, Pe-
rú), la generación de redes académicas como agentes de apoyo a los
proyectos (Perú, Brasil), licitaciones internacionales y nacionales,
nuevas modalidades como educación a distancia y por encuentros, etc.
La evaluación de estas experiencias, en términos de proceso, resulta-

dos e impacto, es una asignatura pendiente de gran importancia y ur-
gencia, y en eso también coincidieron casi todos los países.2
Algunas de las preguntas que han surgido con respecto a los compo-
nentes educacionales de los proyectos vinculados a los procesos de refor-
ma son: ¿Cuáles son las características más relevantes de las propuestas
de capacitación desarrolladas y cuáles los resultados que se obtuvieron
mediante su implementación? ¿Cuáles fueron los factores que favorecie-
ron y los que obstaculizaron el desarrollo de las propuestas? ¿Esas pro-
puestas representaron un cambio importante en las prácticas de capacita-
ción que hasta entonces se desarrollaban en los servicios? ¿Los procesos
de capacitación lograron apoyar de manera efectiva los cambios requeri-
dos en los servicios? ¿Qué pasará con lo acumulado cuando se terminen
las acciones de capacitación financiadas por medio de los proyectos? ¿El
evidente incremento en la cantidad de acciones de capacitación llevadas
a cabo por parte de los proyectos y la mayor importancia que adquieren
los componentes de capacitación en términos de financiamiento expresan
un avance cualitativo en términos de los enfoques y de los frutos produ-
cidos por el campo de la educación del personal de salud en activo? ¿Cuál
es el significado que adquieren las acciones educacionales en los proyec-
tos vinculados a las reformas; son contempladas exclusivamente con ca-
rácter instrumental, perpetuando la valoración del personal que participa
como simple medio para facilitar el establecimiento de las nuevas orien-
taciones, o representan espacios ganados para el personal, una alternati-
va para canalizar las demandas y resolver problemas técnicos, laborales,
institucionales o éticos que no pudieron ser tratados en otros espacios?
¿Es posible identificar tendencias y problemas comunes en lo que hace
relación a la educación del personal en activo en proyectos vinculados a
la reforma en salud, a pesar de la diversidad que se evidencia tanto en tér-
minos de los países en los que se desarrollan, los enfoques utilizados, las
2 BRITO, P. Situación y Tendencias de los Recursos Humanos de Salud en las Reformas

Sectoriales en Nueve Países de América Latina y el Caribe. Reseña de la Reunión de
Constitución del Observatorio de los Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales de
Salud. Santiago de Chile, 9-11 de junio de 1999. Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos, OPS. Washington DC. Informe.

fuentes, tipo y monto de los financiamientos, el desarrollo técnico de los
equipos participantes -incluyendo a quienes diseñan, implementan y son
los destinatarios de los programas-, los resultados esperados y los obte-
nidos, los actores que participan en la gestión, etc.?
Con la idea de apoyar la obtención de información alrededor de es-
tas y otras preguntas, así como el intercambio de experiencias, el Pro-
grama de Desarrollo de Recursos Humanos llevó a cabo, entre mayo y
diciembre del año 2000, un relevamiento que reunió información sobre
quince proyectos situados en ocho países de América Latina. Dicha in-
formación fue obtenida a distancia mediante un cuestionario que cum-
plió la función de entrevista no presencial. En general, la información
obtenida fue rica, precisa y complementada con información adicional
(informes, textos de los proyectos, evaluaciones, etc.). Quienes respon-
dieron al cuestionario no fueron en todos los casos los responsables del
componente de capacitación de los proyectos seleccionados; lo hicieron
en algunas ocasiones los responsables de dichos proyectos (coordinado-
res, directores), funcionarios nacionales del área de recursos humanos
que intervinieron en la elaboración, gestión y/o ejecución de los proyec-
tos, profesionales contratados participantes en la ejecución de los pro-
yectos y funcionarios de las agencias internacionales donantes que cum-
plieron un rol activo en su ejecución. Debe destacarse que la coopera-
ción brindada por los equipos técnicos de los proyectos participantes en
el relevamiento realizado fue mucho más allá de la respuesta a un largo
y detallado cuestionario y la identificación y envío de documentación
complementaria sobre el proyecto: las respuestas proporcionadas repre-
sentaron un ejercicio de reunión de información y de análisis de la situa-
ción, que en su mayor parte fue realizado de manera profunda y com-
prometida por parte de esos equipos. Más tarde, los hallazgos de esta
primera etapa fueron discutidos y algunos de los temas profundizados en
un taller organizado para tal efecto en Lima, Perú, en mayo de 2001; en
él participaron profesionales que representaron a la mayoría de los pro-
yectos que formaron parte del relevamiento inicial.
En total, se recabó información sobre 15 proyectos que se habían
desarrollado o estaban en proceso de ejecución en cinco países sudame-

ricanos (Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Perú), dos países centroa-
mericanos (El Salvador y Nicaragua) y uno del Caribe Latino (Repúbli-
ca Dominicana). Los proyectos son heterogéneos, tanto desde el punto
de vista del contexto nacional en el que se desarrollaron como en las
fuentes y tipo de financiamiento, duración, objetivos, importancia asig-
nada al componente de capacitación y concepción con las que se for-
mularon y ejecutaron sus actividades; pero todos tienen en común que
apoyaron actividades educacionales dirigidas al personal de salud en
activo, en el marco de los procesos de reforma del sector salud que se
estaban llevando a cabo en los países mencionados.
Todos los proyectos sobre los que se obtuvo información estaban en
ejecución hacia fines del año 2000. De ellos, cinco se hallaban en su fa-
se final y no se preveía su renovación o continuación; siete estaban en
fases intermedias (entre un 20 y un 80 por ciento de ejecución), uno es-
taba comenzando y todavía en ese momento la fuente financiera exter-
na no había liberado los fondos correspondientes (lo que sí ocurrió al
poco tiempo), y dos proyectos tenían una duración anual, renovable (al
momento del estudio, ambos tenían ya asegurado el financiamiento pa-
ra el siguiente año).3
Los proyectos son:

- Argentina: Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN).
- Brasil: Proyecto de Profesionalización de Trabajadores del Área de
Enfermería (PROFAE).
- Brasil: Polo de Capacitación, Formación y Educación Permanente
del Personal de Salud de la Familia, Estado de Maranhao.
- Brasil: Polo de Capacitación, Formación y Educación Permanente
del Personal de Salud de la Familia, Región Sudeste del Estado de
Minas Gerais.
- Chile: Proyecto de Reforma del Sector Salud.
- Ecuador: Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos
de Salud (FASBASE).
3 Ver cuadro en el Capítulo 2.

- El Salvador: Modernización del Sistema de Salud y Fortalecimien-
to de Políticas del Sector.
- El Salvador: Desarrollo de los Sistemas Sanitarios en la Moderni-
zación.
- Nicaragua: Programa de Modernización del Sector Salud (PMSS).
- Nicaragua: PROSALUD.
- Nicaragua: Fortalecimiento del Sistema de Salud.
- Perú: Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud.
- Perú: Proyecto 2000.
- Perú: Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB).
- República Dominicana: Programa de Modernización y Reestruc-
turación del Sector Salud.
Todos los proyectos mencionados son considerados significativos
por las autoridades sanitarias del país en el que se desarrollan; en va-
rios casos constituyen los proyectos más significativos que se han de-
sarrollado dentro del país en el marco del proceso de reforma. Sin em-
bargo, no se dispone de información precisa acerca del nivel de repre-
sentatividad que tienen estos proyectos con respecto al conjunto de ini-
ciativas desarrolladas en el marco de los procesos de reforma en cada
país. A pesar de esta limitación, se pensó que era necesario tener una
idea inicial de la diversidad de proyectos que se estaban desarrollando
y si, a pesar de esta diversidad, los componentes de capacitación habían
encontrado desafíos y problemas similares. De esa manera, las expe-
riencias particulares tendrían la posibilidad de trascender fuera de sus
países de referencia y, por tanto, ser aprovechadas por aquellos que par-
ticipen en proyectos de este tipo en la Región. Aunque las experiencias
particulares sólo pueden explicarse de manera completa y cobran los
sentidos adecuados cuando se circunscriben al medio, al tema específi-
co y al momento en el que se desarrollaron, también es cierto que hay
cuestiones que reaparecen de manera constante, aun cuando los temas
específicos de los proyectos no sean los mismos o se desarrollen en di-
ferentes países latinoamericanos.

En las páginas que siguen se presentan las cuestiones más significa-
tivas reveladas por el relevamiento realizado y algunas de las contribu-
ciones hechas durante las discusiones del mencionado taller llevado a ca-
bo en Lima. Sin embargo, este trabajo no constituye un estudio compara-
tivo ni es una evaluación de los proyectos participantes; tampoco es una
reseña de dicho taller: El objetivo de este documento es llamar la aten-
ción sobre las cuestiones más relevantes que se presentan en la educación
del personal de salud en activo, desarrollada dentro de una lógica de pro-
yectos y como apoyo explícito a los procesos de reforma del sector salud.
La elaboración de este trabajo implicó, además de la recopilación
de información (parte de la cual se consigna en los primeros capítulos),
la valoración diferencial de cuestiones, problemas y desafíos que se
presentan en el campo de la educación del personal de salud. Debe acla-
rarse que estas apreciaciones, si bien se realizaron sobre la base de la
información obtenida y las discusiones sostenidas con los equipos téc-
nicos de los proyectos, son de exclusiva responsabilidad de las autoras.
2. Sobre algunos proyectos

Antes de comenzar a revisar los componentes de capacitación, vale
la pena reseñar algunas de las principales características de los proyec-
tos en los que esos componentes fueron definidos.
¿Inversión o desarrollo institucional?

En términos generales, puede decirse que los proyectos vinculados
a la reforma del sector salud que contemplan el desarrollo de activida-
des de capacitación, tienden a tener al desarrollo institucional como uno
de sus objetivos. El desarrollo institucional puede ser el objetivo prin-
cipal que persigue el proyecto, o puede apoyar programas de inversión,
pero en general está explicitado como aspecto fundamental de los pro-
yectos, a pesar de que -como ocurre en la mayor parte de los proyectos
de inversión- los montos asignados para el desarrollo institucional sean

significativamente menores que los asignados a la inversión y estén su-
bordinados a estos últimos.4
Alcance
Los proyectos difieren en cuanto a su alcance; algunos son de al-
cance nacional, otros de alcance regional (tomando uno o más estados,
provincias o departamentos) o subregional.
¿Atención o gestión?
Los proyectos vinculados con los procesos de reforma explicitan
como propósito u objetivo de desarrollo el de mejorar tanto la entrega
de servicios a la población (mejor calidad de los servicios, mayor capa-
cidad resolutiva, mayor cobertura) como la capacidad de gestión de los
servicios (y/o del sistema). La diferencia es cómo ello se expresa en los
objetivos definidos en cada uno de los proyectos: en la mayoría de los
proyectos aparecen articulados de forma explícita objetivos relaciona-
dos tanto a los problemas intermedios (gestión) como a los finales
(atención), dándosele relevancia a los dos aspectos; otros proyectos,
aun cuando desarrollan actividades tendientes a fortalecer la gestión,
centran su acción en el mejoramiento de los servicios a la población y
otros actúan en especial en el espacio de la gestión.5
4 En el relevamiento realizado, con excepción de dos proyectos, todos fueron calificados
por sus equipos técnicos como proyectos en donde el componente de desarrollo institucio-
nal estaba definido de forma explícita: seis fueron definidos como proyectos de desarro-
llo institucional y siete como la combinación de inversión y desarrollo institucional.
5 En el relevamiento realizado, todos los proyectos contemplan el desarrollo de acciones en el
área materno-infantil; algunos de ellos (cuatro) tienen como objetivo principal aumentar y
mejorar la provisión de servicios materno-infantiles. Asimismo, de los proyectos que actúan
de manera combinada en los aspectos de atención y de gestión (nueve), cuatro son proyec-
tos de alcance nacional que tienen componentes de inversión y de desarrollo institucional y
que intentan acompañar o implantar de una manera integral los procesos de reforma, tanto
en los aspectos de conducción y gestión en todos los niveles, como de cambio en los mode-
los de atención, financiamiento sectorial y entrega de servicios a la población. Estos proyec-
tos son todos financiados –completamente o en un porcentaje mayoritario- por el Banco
Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo por medio de préstamos; sus montos pro-
gramados van desde 75 hasta 101 millones de dólares estadounidenses.

Niveles de atención a los que se orientan los proyectos
Cuando los proyectos incluyen objetivos dirigidos a mejorar la

atención de los servicios de salud (en calidad, capacidad resolutiva y/o
cobertura), los niveles de la atención más enfocados son, en primer lu-
gar, el nivel básico/atención primaria; en segundo, el nivel secundario,
en tercer lugar, el nivel terciario (alta complejidad y/o de referencia na-
cional). Esto se expresa en que tanto desde el punto de vista de la can-
tidad de acciones de inversión o desarrollo institucional previstas como
desde el punto de vista del presupuesto destinado, el nivel básico/aten-
ción primaria es el más enfocado. Salvo excepciones, los proyectos que
contemplan acciones en los niveles secundario y terciario, también lo
hacen en el nivel primario, aunque a veces el énfasis no esté puesto en
este último nivel sino en el sistema de servicios en su conjunto o en otro
de los niveles.6
Niveles de gestión a los que se orientan los proyectos
Cuando los proyectos incluyen objetivos dirigidos a mejorar la ges-

tión de los servicios de salud o del sistema, se observa que el nivel de la
gestión más enfocado es la dirección y gestión de servicios y programas
en el nivel local (servicios y redes locales de servicios de salud); luego,
y con importancia similar entre sí, vienen los niveles de: a) dirección, ge-
rencia y normatización de políticas y programas a nivel regional (o de-
partamental, provincial o estatal) y b) el equivalente a nivel central.
Financiamiento de los proyectos
Los proyectos, en su mayor parte, fueron financiados por medio de

préstamos reembolsables, en condiciones de crédito regular o subsidia-
das. Las fuentes de financiamiento de dichos créditos fueron las agen-
6 En el relevamiento realizado, sólo un proyecto fue enfocado a mejorar la atención en un

nivel diferente al primario, excluyendo al nivel primario.

cias multilaterales de crédito: el Banco Mundial y el Banco Interameri-
cano de Desarrollo. Los créditos otorgados por estos bancos no se pue-
den comparar, por su volumen, con el papel que tuvo ninguna otra fuen-
te o tipo de financiamiento.7 Además del crédito, los procesos de refor-
ma se han apoyado en parte en las donaciones realizadas por agencias
bilaterales y multilaterales de cooperación; estas agencias también es-
tablecen convenios de donación para financiar proyectos específicos.
En ocasiones, agencias donantes y de crédito financian de manera con-
junta diferentes componentes de un mismo proyecto; en este caso, el
proyecto dispone de fondos reembolsables y de fondos no reembolsa-
bles, aunque en algunas situaciones nacionales críticas, lo aportado por
las agencias de crédito -por lo menos parte de los mismos- son fondos
no reembolsables.8
7 En el relevamiento realizado, con sólo una excepción, todos los proyectos de más de 15
millones de dólares fueron financiados por el BID y/o el BM (a veces en combinación con
agencias donantes) por medio del otorgamiento de créditos en condiciones corrientes o
subsidiadas.
8 En el relevamiento realizado, entre 15 proyectos, dos fueron financiados por el BID (PRO-
FAE de Brasil con 350 millones de dólares programados y PMSS de República Domini-
cana con 75 millones de dólares programados); cuatro proyectos fueron financiados por el
Banco Mundial (PROMIN de Argentina con 331 millones, PRSS de Chile con 90 millo-
nes, FASBASE de Ecuador con 101.2 millones y PSNB de Perú con 34 millones progra-
mados). Dos proyectos fueron financiados conjuntamente con fondos del BID y del Ban-
co Mundial (son los dos proyectos de los POLOS de Brasil, los dos menores a un millón,
pero con la posibilidad de ser renovados anualmente). A su vez, el Banco Mundial parti-
cipa, junto a la agencia bilateral NORAD, en el financiamiento de un proyecto (el PMSS
de Nicaragua con 32 millones programados). Los seis proyectos restantes fueron financia-
dos por medio de donaciones de agencias de cooperación bilateral. La agencia bilateral
más importante entre los proyectos que participaron en el estudio fue la USAID, que fi-
nanció tres proyectos (MSS en El Salvador con 3.5. millones, PROSAL en Nicaragua con
9.4 millones y Proyecto 2000 de Perú con 60 millones -en este proyecto la AID aportó 30
millones y el resto fue en calidad de contraparte nacional-). Los tres proyectos restantes
fueron financiados por ASDI de Suecia (DSS en El Salvador con 3.6. millones), la Unión
Europea (FSS en Nicaragua con 14.2 millones) y la DFID del Reino Unido (GC de Perú
con 2.4 millones). Los montos que se consignan aquí incluyen, además del financiamien-
to proveniente de las fuentes externas, las contrapartidas nacionales de los proyectos.

Todos los proyectos financiados por medio de crédito o donaciones
internacionales tienen, además, aportes de contrapartidas nacionales,
monetarias o no monetarias. La contrapartida nacional ha sido un requi-
sito tanto para la obtención de créditos como para las donaciones.
Aunque parezca obvio mencionarlo, vale la pena tener presente que
la diferencia entre el carácter reembolsable o no reembolsable del fi-
nanciamiento es más importante en términos del interés nacional que de
los propios proyectos, ya que los que se endeudan con un crédito no son
los proyectos o sus destinatarios directos, sino el país que adquiere el
crédito y, con ello, la sociedad en su conjunto, sea o no beneficiaria di-
recta de aquél. En este sentido, los créditos otorgados a estos proyectos
constituyen transferencias del país al sector, y dentro de él, a estrategias
sectoriales definidas. Desde el punto de vista del proyecto y de las ins-
tituciones y actores que participan en el mismo, tanto las donaciones
como los créditos funcionan como financiamientos no reembolsables.
Con respecto a los desembolsos realizados por las agencias para permi-
tir el funcionamiento de los proyectos, la posibilidad de que el crono-
grama de desembolsos fijado no se cumpla (por razones internas o ex-
ternas al proyecto), afecta tanto a los créditos como a las donaciones,
aunque varíen los mecanismos utilizados por las agencias donantes y de
crédito para autorizar los desembolsos.9
El cuadro siguiente es un resumen de la información obtenida en el
relevamiento realizado durante el año 2000. Los primeros indicadores
se refieren a características generales de los proyectos que participaron;
luego se presentan algunos rasgos relativos a los componentes de capa-
citación de dichos proyectos.
9 Más adelante se verá que, por lo menos entre los proyectos participantes en el rele-
vamiento realizado por OPS, las agencias donantes y las de crédito tienden a mostrar com-
portamientos diferentes en los procesos de gestión de los componentes de capacitación.

Características del financiamiento y duración de los proyectos
PAÍS/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
PROYEC. OBJETIVO PROGR/ DURACIÓN FUENTE TIPO DE TIENE COMP. DURACIÓN- %DEL PROY. %ASIGNADO
GRAL. APORT. (mill.dól.) FINAN. EXT. FINAN. CAP? C.CAP. A CAP.
Argent. Atención P: 331 1992- BM Préstamo Sí 1992- 2.73 % 76%
PROMIN A: 166.3 continúa Reembol. continúa
Brasil Atención/ P: 350 2000-3 BID Préstamo Principal 2000-3 43.26% 15%
PROFAE Gestión A: 105 Reembol. Compon.
Brasil Atención/ P: 0.9 1999-00- BID/BM Préstamo Principal 1999-00-01 100% 50%
POLO a Gestión Renovable 01 Reembol. Compon.
Brasil Atención/ P: 0.7 1998-99- BID/BM Préstamo Principal 1998-99- 100% 79%
POLO b Gestión Renovabl. 00-01 Reembol. Compon. 00-01
Chile Atención/ P: 90 1991-00 BM Préstamo Sí 1993-97 5.88% 100%
PRSS Gestión A: 90 Reembol.
Ecuador Atención/ P: 101.2 1993-00 BM Préstamo Sí 1992-99 6.5% 100%
FASBASE. Gestión A: 101.2 Reembol.
El Salvador. Gestión P: 3.5 1999-02 USAID Donación Sí Ener-Dic. 12.85% 44%
MSS A: 1.5 2000
El Salvador. Gestión P: 3.6 1999-01 ASDI Donación No 1999-01 11.11% 37.5%
DSS A: 0.9 (Suecia)
Nicaragua Atención/ P: 32 1998-03 BM/FND P.Reemb. No N/A No está Sin
PMSS Gestión A: s/d NORAD y Donac. definido datos
Nicaragua Atención P: 9.4 1999-03 USAID Donación Sí 1999-03 3.4% Sin
PROSAL A: 2.4 datos
Nicaragua. Atención/ P: 14.2 1998-02 Unión Donación No 2000-02 Sin Sin
FSS Gestión A: 5.4 Europea datos datos
Perú Gestión P: 2.4 1998-00 DFID Donación Sí 1998-00 27% 110%
GC A: 2.2 (R.Unido)
Perú Atención P: 60 1995-00 USAID Donación Sí 1996-99 16.66% 100%
Pr.2000 A: 53
Perú Atención/ P: 34 1994-00 BM Préstamo Sí 1995-00 26.76% +90%
PROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

PSNB Gestión A: 30 Reembol.
R.Domini. Atención/ P: 75 1999-03 BID Préstamo No 1999-03 6.1% Sin
23
PMSS Gestión A: 6.3 Reembol. datos
Características de las propuestas
1. Objetivo general: se refiere a si el objetivo general del proyecto está más
relacionado con: a) la búsqueda del fortalecimiento y mejora de los servicios
entregados a la población, b) con la mejora de los procesos relacionados con
la gestión de los servicios o las instancias rectoras, o c) ambos aspectos.
2. Programado/aportado: se refiere a los montos, expresados en millones de
dólares estadounidenses, de cada uno de los proyectos. Esos montos inclu-
yen los aportes monetarios realizados por las fuentes externas de financia-
miento y también, en varios proyectos, contrapartidas monetarias nacionales
aportadas por el Tesoro Nacional de manera directa, o por el Ministerio de
Salud. Monto programado (P) representa la estimación realizada en el pro-
yecto; monto aportado (A) representa el monto que ya había sido desembol-
sado al momento de realizarse el relevamiento.
3. Duración: es la duración del proyecto. Indica el año de inicio y el año de fi-
nalización previstos para el proyecto.
4. Fuente financiera externa: indica la agencia internacional que realizó el
aporte monetario principal para el proyecto. Este aporte no coincide en todos
los casos con el monto total del proyecto, dado que en varios proyectos el
aporte monetario con fondos del Tesoro Nacional ha sido sustantivo.
5. Tipo de financiamiento: indica si el aporte monetario realizado por la agen-
cia internacional es un préstamo que el país debe reembolsar, si es una dona-
ción o si es una combinación de donación y préstamo reembolsable. En to-
dos los proyectos estudiados, en los casos en que el proyecto se financió me-
diante préstamo reembolsable, el deudor es la Nación (por lo tanto incremen-
ta la deuda externa nacional), y no las regiones o provincias en donde se de-
sarrolló el proyecto, ni tampoco el propio proyecto.
6. ¿Tiene componente de capacitación?: se refiere a si en el proyecto se de-
finió específicamente un componente de capacitación en el marco del cual se
definieron y ejecutaron las acciones de capacitación. Los tres proyectos de
Brasil son en sí mismos proyectos de capacitación que buscan la implemen-
tación de las principales estrategias definidas desde el Ministerio de Salud.
7. Duración del componente de capacitación: indica el año de inicio y el año
previsto para la finalización de las actividades desarrolladas por el componen-
te de capacitación; las fechas a veces coinciden y a veces no con las fechas de
ejecución del proyecto en el que el componente se inscribe.
8. % del monto del proyecto programado para el componente o las activi-
dades de capacitación: indica el porcentaje presupuestado para el compo-
nente o las actividades de capacitación, tomando como base el monto total
del proyecto.

9. % asignado al componente o la capacitación al momento del estudio: re-
presenta el porcentaje del monto programado para el componente o las acti-
vidades de capacitación que al momento del estudio ya había sido desembol-
sado. Estos porcentajes están más relacionados con la etapa de ejecución del
componente de capacitación que con reducciones a lo programado realizadas
a posteriori de la aprobación del proyecto.
3. Características de los componentes

de capacitación
3.1. Objetivos
Pueden identificarse por lo menos tres modalidades diferentes de

integración de las acciones de capacitación del personal a los proyectos
de reforma: a) la primera y más frecuente es la creación de un compo-
nente educacional como parte de un proyecto mayor; en este caso, el
componente es un cuerpo orgánico y localizado del proyecto, con su
propio equipo coordinador y relativa autonomía operacional con res-
pecto al proyecto; b) la segunda es el desarrollo de actividades educa-
cionales administradas desde el mismo proyecto, sin la creación de una
instancia específica que diseñe y ejecute (o supervise la ejecución) del
programa educacional; c) la tercera es la generación de proyectos edu-
cacionales independientes destinados a apoyar los procesos de reforma
y que tienen como objetivo prioritario la capacitación del personal de
los servicios de salud. Si en el caso de (a) y (b) las actividades educa-
cionales constituyen en especial una vía para facilitar el cumplimiento
de los objetivos de los proyectos, en el caso (c) los objetivos de los pro-
yectos son en sí mismos objetivos educacionales que operan en función
de las estrategias de la reforma.10
10 Si se toma en cuenta el relevamiento realizado se observa lo siguiente, siguiendo las cate-

gorías antes definidas.
a) Los proyectos que definieron un componente educacional en los términos mencionados
más arriba son ocho. En seis de los proyectos, las actividades de capacitación están agru-
padas como un componente que tiene sus propios objetivos en el marco del proyecto. Es-

Importancia asignada a la educación del personal de salud
por parte de los proyectos vinculados a la reforma
Parece haber consenso -entre los equipos técnicos que coordinan
los componentes de capacitación de los proyectos vinculados a los pro-
cesos de reforma- acerca de que en estos proyectos se da mayor impor-
tancia a la educación del personal de salud en activo con respecto a la
que se le daba antes en el sector. En este sentido, hay coincidencia en
que durante los noventa se registró un avance de la educación del per-
sonal de salud en activo en muchos países de la Región. Este avance no
es homogéneo desde el punto de vista de las acumulaciones realizadas,
tos objetivos en todos los casos están formulados de manera consistente con los propósi-
tos y objetivos de los proyectos. En la mayor parte de estos proyectos, los objetivos del
componente de capacitación incluyen en su formulación la propuesta de modalidades in-
novativas y flexibles de capacitación, en las que se prioriza la educación permanente (en
el ámbito del servicio o en otros ámbitos) para lograr cambios en la concepción de salud-
enfermedad y procesos de atención, elevación de la capacidad científico-técnica y cam-
bios de actitudes que repercutan en mejoras en el desempeño del personal de salud. En al-
gunos proyectos los objetivos del componente están formulados de acuerdo a una concep-
ción basada en la participación del conjunto de actores -en especial los de carácter local-
como protagonistas del proceso educacional propuesto, lo que incluye a las organizacio-
nes de base, las autoridades locales y los usuarios de los servicios como destinatarios y ar-
tífices -en conjunto con el personal de salud- de las actividades de capacitación. Pero en
dos de los proyectos la definición del componente de capacitación fue sólo formal, ya que
se circunscribió a un conjunto de actividades de capacitación que no se desarrollaron so-
bre la base de un programa, ni tuvieron objetivos diferenciados dentro del proyecto y no
contaron con un equipo técnico responsable de su desarrollo.
b) Los proyectos que no definieron un componente de capacitación pero desarrollaron acti-
vidades de capacitación son cuatro. En estos, las actividades de capacitación no se defi-
nieron como un aspecto específico del proyecto y se desarrollaron de acuerdo a las nece-
sidades que se iban identificando durante su realización. De estos, dos pertenecen al gru-
po de proyectos financiados por medio de préstamos bancarios, de gran envergadura fi-
nanciera, alcance nacional y claves en la implantación de los procesos de reforma; los
otros dos son considerados explícitamente como proyectos de desarrollo institucional cu-
yo objetivo principal es facilitar los procesos de reforma de los países en los que se están
desarrollando.
c) Los que son en sí mismos proyectos educacionales son tres, y los tres son proyectos de
Brasil. Ellos tienen como objetivo principal capacitar al personal de salud en activo, uno
para permitir cambios en la categoría profesional de trabajadores del área de enfermería,
y los otros dos para impulsar la estrategia de Salud de la Familia mediante la incorpora-
ción de los municipios en las regiones de referencia de cada uno de ellos.

ni se ha institucionalizado; a veces, la educación del personal de salud
ocupa un lugar importante en el discurso, pero es el componente de
ajuste en la etapa de formulación y negociación de los proyectos; otras
veces se observa un avance sólo en términos cuantitativos (mayor nú-
mero de actividades desarrolladas, mayor financiamiento).
En algunos proyectos, al avance cuantitativo que se le asigna al
componente de capacitación se le agrega uno cualitativo, ya que en al-
gunos casos se logró pasar de una visión sólo instrumental de la capa-
citación (únicamente como medio para el logro de los objetivos de los
proyectos) a una concepción en que los procesos educacionales son vi-
sualizados como componentes estratégicos. Sin embargo y a pesar de
los avances realizados, no hay evidencias de que se haya generalizado
aún un cambio significativo en términos de las propuestas educaciona-
les desarrolladas.
A veces los propios proyectos chocan con limitaciones impuestas
por la organización preexistente en los servicios. Un equipo coordina-
dor de un proyecto que desarrolló capacitaciones masivas de alcance
nacional realiza, sin embargo, la siguiente reflexión:
La capacitación no ha sido considerada como un componente
prioritario del proyecto. Desde el punto de vista del financia-
miento de la capacitación, no ha existido un correlato entre la
importancia política que se declara tiene la capacitación y los
recursos destinados para su desarrollo… Más allá de las razo-
nes presupuestarias, persiste una baja valoración de la capaci-
tación realizada. Este cuestionamiento que no siempre tiene
consistencia con la opinión que se tiene en el ámbito de los ser-
vicios de salud, le ha restado a la capacitación posibilidades
más protagónicas como herramienta de cambio y mejoramien-
to. El cuestionamiento general no es a los contenidos ni a la ca-
lidad de los contenidos. Es mucho más esencial y quizá por eso
más corrosivo. Se dirige a la actual estructura organizativa que
tiene la capacitación en los servicios de salud.
Se volverá sobre este tema en varias ocasiones.

Objetivos definidos para los componentes de capacitación
en comparación con los objetivos de los proyectos
Los objetivos definidos para los componentes de capacitación de
los proyectos vinculados con los procesos de reforma tienden a guardar
coherencia con los objetivos de los proyectos. Lo mismo ocurre con
respecto a los niveles (de atención y/o gestión que enfoca el proyecto);
así, si el proyecto está orientado a promover cambios en los servicios
de salud del primer nivel, entonces el componente de capacitación (o
las actividades de capacitación, en caso de que no se hubiera definido
un componente) se orientarán en especial al personal de salud de los
servicios del nivel básico/atención primaria y, tal vez, a diferentes ca-
tegorías de agentes e instituciones comunitarias: líderes comunitarios,
organizaciones de base, usuarios efectivos o potenciales de los servi-
cios de salud, promotores de salud, etc.
Dado que la mayor parte de los proyectos tienden a enfocar con ma-
yor énfasis el nivel primario, tanto en las acciones destinadas a mejorar
la atención como en las acciones orientadas a mejorar la gestión de los
servicios, los componentes de capacitación de los proyectos también
concentran la mayor cantidad de acciones educacionales y presupuesto
en este nivel. En los proyectos que se orientan a otros niveles de la aten-
ción y/o la gestión, el componente de capacitación se define en función
de esos otros niveles, por lo que concentra la mayor parte de las accio-
nes y de presupuesto en los mismos.
La orientación predominante de la capacitación a la atención y la
gestión en el nivel primario (nivel básico/atención primaria) se traduce
en que: a) la mayoría de los proyectos concentra un mayor número de
acciones en capacitación en este nivel, b) la mayor parte de los proyec-
tos asigna mayor financiamiento a la capacitación en ese nivel, c) la
mayor parte de los destinatarios de la capacitación se encuentra tam-
bién en el nivel primario.
La educación del personal de salud puede buscar cambios en el de-
sempeño del personal en el marco de las funciones que ya ocupan, o
puede estar enfocada a la inducción de nuevo personal, o a apoyar cam-
bios previstos de funciones y/o de categoría profesional; también las

acciones educacionales pueden estar dirigidas al mismo tiempo a los
tres niveles. En los proyectos vinculados a los procesos de reforma, los
componentes de capacitación se dirigen de manera predominante a me-
jorar el desempeño del personal en las funciones que ya ocupan; en se-
gundo lugar se dirigen a la inducción de nuevo personal y, sólo en pro-
yectos especializados, las acciones de capacitación están dirigidas a
promover el cambio de categoría profesional o funciones del personal.11
Cronograma del proyecto y cronograma del componente

El cronograma del proyecto y el cronograma del componente tien-
den a coincidir, es decir que los componentes de capacitación se desa-
rrollan, en general, durante todo el período que dura el proyecto. Es co-
mún, sin embargo, que los componentes o actividades de capacitación
se inicien más tarde que los proyectos (entre un año y dieciocho meses
después), y en ocasiones se den por finalizados antes que el proyecto
concluya. El inicio posterior del componente de capacitación parece es-
tar relacionado en la mayor parte de los casos con dificultades relativas
a la selección e integración de sus equipos responsables. En algunos ca-
sos, los proyectos no prevén la conformación de un componente de ca-
pacitación sino que presupuestan el desarrollo de actividades masivas
de capacitación; cuando se pone en evidencia la complejidad de dichas
actividades, tanto desde el punto de vista teórico como metodológico y
operacional, algunos coordinadores de proyecto toman la decisión de
definir un componente e incorporar a un equipo técnico con experien-
11 En el estudio realizado, las actividades educacionales estuvieron dirigidas, en primer lu-

gar, al mejoramiento del desempeño del personal en las funciones que ya ocupan; en se-
gundo lugar, a la inducción de nuevo personal y, en muy escasa medida, a cambios de fun-
ciones del personal y cambio de categoría profesional. Con la excepción de un proyecto
cuyo principal objetivo es capacitar a personal que cambiará de categoría profesional, en
todos los proyectos en los que se realizaron acciones educativas dirigidas a la inducción
de nuevo personal, éstas se desarrollaron como parte de un programa que incluía también
acciones de educación permanente dirigidas al personal en funciones.

cia en la materia.12 En el presente parecería observarse una tendencia a
que, en especial en los grandes proyectos, se definan componentes de
capacitación y sus equipos responsables desde las etapas iniciales.
Los montos destinados a la educación del personal de salud

en activo en los proyectos
Se presentan grandes diferencias en los montos que se destinan a la
educación del personal de salud en activo en los proyectos vinculados
a los procesos de reforma, las que se expresan tanto en términos abso-
lutos (montos) como relativos (porcentaje del proyecto). Sin embargo,
estas diferencias parecen ser menores, en general, que las que se pre-
sentan entre los montos de los proyectos.13
Una vez que los proyectos han sido financiados, los componentes
de capacitación se ajustan a los mecanismos que siguen los proyectos
en los que esos componentes se desarrollan. Durante el proceso de ne-
gociación de los proyectos, sin embargo, la educación del personal si-
12 En el relevamiento realizado, con la excepción de un proyecto muy importante -tanto por

su monto como por ser el principal relacionado con la reforma sectorial en el país de re-
ferencia- el resto desarrollaron actividades de capacitación en fases que tienden a coinci-
dir con el cronograma del proyecto que las origina; en algunos, las actividades de capaci-
tación comenzaron de unos meses a un año y medio después de haberse dado inicio al pro-
yecto de manera oficial y en otros al mismo tiempo en que se inició el proyecto y, en la
mayoría de los casos, durarán hasta que los proyectos concluyan. En los proyectos que
participaron del estudio realizado, las diferencias entre la fecha de inicio del proyecto y la
fecha de inicio de las actividades o del componente de capacitación se relacionaron más
con el proceso de formulación del componente de capacitación, la contratación del perso-
nal y la elaboración de los programas educacionales, que con la secundarización del com-
ponente de capacitación.
13 En el relevamiento realizado, los montos de los proyectos son muy variados (de 700.000
a 350 millones de dólares programados), pero las enormes diferencias se reducen si se to-
man en cuenta los montos presupuestados para las actividades de capacitación. Así, se ob-
serva que el total asignado al componente o a la capacitación es de entre un mínimo del
2.76% a un máximo del 6.5% en proyectos que son mayores de 100 millones de dólares,
por lo que el rango de los montos programados para capacitación va desde 345.000 hasta
10 millones de dólares, con la excepción del proyecto PROFAE de Brasil, que es un pro-
yecto educacional, y prevee una inversión de más de 150 millones de dólares destinados
a la educación del personal de enfermería.

gue siendo una variable de ajuste y es común que el componente edu-
cacional sea el que sufra las mayores reducciones con respecto a lo pro-
puesto.
Lo antedicho sólo parece operar durante la etapa de negociación de
los proyectos, pero no después; es decir, que es muy poco probable que
los fondos autorizados para el componente de capacitación sean redu-
cidos durante el desarrollo del proyecto -ya sea por las agencias inter-
nacionales, las unidades ejecutoras o por el equipo coordinador del pro-
yecto.14 Al contrario, el componente de capacitación a veces logra ob-
tener más fondos de los inicialmente presupuestados, como suele ocu-
rrir con los otros componentes.
Es decir que, en general, cuando los fondos para la capacitación son
autorizados con la aprobación del proyecto, ellos se destinan efectiva-
mente a las actividades educacionales, aunque a veces no con la opor-
tunidad requerida, a causa de retrasos en el cronograma de desembol-
sos.
Percepciones sobre logros

Para apreciar los logros de una intervención se requiere la realiza-
ción de un esfuerzo evaluativo, más o menos formalizado, pero lo sufi-
cientemente riguroso como para dar cuenta de los cambios operados y
demostrar la relación entre la intervención y esos cambios. Se verá que
éste es uno de los problemas más importantes que tienen las interven-
ciones educacionales en el contexto de los proyectos de reforma secto-
rial; también éste ha sido identificado como un problema importante
que tienen los propios proyectos, a pesar del reconocimiento general de
que las evaluaciones son necesarias. ¿Hasta qué punto se desarrollaron
los comportamientos, conocimientos, habilidades o actitudes que el
proceso de capacitación buscaba desarrollar? ¿Se desarrollaron otros
comportamientos, conocimientos, habilidades o actitudes que no fue-
14 Entre los proyectos estudiados, ninguno reportó reducciones en la entrega de fondos auto-
rizados, a la vez que, en varios casos, se reportó un aumento del financiamiento con res-
pecto a lo programado en el inicio del proyecto.

ron previstos por el proyecto: fueron ellos positivos o negativos para el
cumplimiento de los objetivos del componente y del proyecto? En ge-
neral, se observa que la información generada es escasa, con la excep-
ción de los proyectos que realizaron evaluaciones y los proyectos en los
que sus equipos técnicos han reflexionado sobre el tema.
En un marco de escasez de información sistematizada, predomina
entre los equipos técnicos la visión de que los componentes de capaci-
tación contribuyeron de manera significativa al logro de los objetivos
de los proyectos o de las estrategias de la reforma que se buscaba im-
plantar. Por el contrario, los proyectos que no definieron componentes
educacionales son los que más cuestionan dicha contribución.15
La percepción predominante es que los procesos de capacitación es-
tán logrando producir un avance en la dirección de los cambios busca-
dos por los respectivos proyectos en el marco de las estrategias de la re-
forma en salud. Esos avances son, en general, menores a lo esperado o
a lo estimado al inicio del proyecto. Las razones que más explican la
parcialidad de los avances son de diferente orden y van desde las ex-
pectativas desmedidas que suelen generarse con respecto a los cambios
que per se puede promover la capacitación, hasta las insuficiencias en
el diseño educativo, obstáculos relativos a la implementación del pro-
grama educacional, problemas relativos a la gestión del componente o
del proyecto, situaciones políticas críticas en los servicios o en las ins-
tancias decisorias, etc.
De todos, los avances percibidos como más importantes son los re-
lacionados con el desarrollo de las capacidades técnicas del personal de
salud, es decir, la mejora en las competencias técnicas (conocimientos,
habilidades y destrezas) por parte de los destinatarios de la capacita-
ción, en los aspectos biomédicos, epidemiológicos y administrativos.
15 Aquí concurren varios factores: por un lado, no habiendo un programa educacional ni

equipos técnicos que coordinen las acciones de capacitación, es muy difícil generar la infor-
mación adecuada para poder apreciar resultados y, lo más importante, es esperable que un
proyecto que desarrolla acciones educacionales de manera espontánea, sin un diseño edu-
cacional que las encuadre en función de los objetivos, esté en condiciones desfavorables
para utilizar al máximo el potencial que tiene la educación del personal.

En segundo lugar, aparecen los avances logrados en las actitudes del
personal de salud con respecto a su trabajo, lo que incluye el fortaleci-
miento de aquellas disposiciones de actuación que pueden mejorar la
relación del personal con su propio quehacer, las relaciones con los
otros actores institucionales (dentro de su categoría ocupacional y fun-
ción, así como con relación a otras categorías ocupacionales y funcio-
nes) y las relaciones con la población de referencia (tanto en el nivel in-
dividual o familiar -los usuarios del servicio- como en el comunitario).
Sin embargo, los avances logrados en las habilidades técnicas y po-
líticas del personal de salud para desarrollar acciones educacionales y
realizar la gestión de las mismas, no son percibidos en la mayor parte
de los casos como parte de los resultados destacables de los proyectos.
A pesar de que en general se reconoce que los proyectos tienden a de-
jar una capacidad técnica y una capacidad física instalada en los servi-
cios de salud para la educación del personal, esta capacidad no parece
quedar institucionalizada, por lo menos en la mayor parte de las expe-
riencias. Esto, a pesar de que el desarrollo de esta capacidad suele es-
tar contemplada en los objetivos del componente educacional de los
proyectos.
Los equipos técnicos consultados coinciden -salvo excepciones- en
que el desarrollo de las capacidades técnicas y actitudinales logrado
mediante la acción educacional, tendió a producir cambios favorables
en las instituciones tanto con respecto a la entrega de servicios a la po-
blación, como con relación a la gestión institucional. Y, al contrario,
esos equipos técnicos coinciden -salvo excepciones- en que los compo-
nentes educacionales no aportaron de forma significativa a la reorgani-
zación del proceso de trabajo en los servicios de salud, no incrementa-
ron la capacidad de gestión del sector fuera de los ámbitos locales y no
contribuyeron al desarrollo de políticas nacionales de recursos huma-
nos. Es claro que estas cuestiones se juegan y definen en otros terrenos.
También es claro que esas cuestiones son las que imponen los límites
más severos al potencial de la acción educativa. Se volverá sobre estos
puntos más adelante.

3.2. Propuesta educacional
Enfoques
En la mayor parte de las propuestas de capacitación se explicita la
intención de desarrollar enfoques innovadores, más flexibles y dinámi-
cos que los que se han utilizado hasta ahora en el sector salud. Sin em-
bargo, sólo en algunos proyectos se ha desarrollado una reflexión siste-
mática de orden teórico-metodológico sobre los supuestos y requisitos
de los diferentes enfoques, en especial de los nuevos enfoques que ana-
lizan la educación en las organizaciones.
La búsqueda de avances con respecto al modelo escolar, que hasta
hace poco caracterizaba a la educación continua del personal de salud,
está generalizada. Lo que parece estar pendiente aún es una generaliza-
ción equivalente en la capacidad para llevar adelante propuestas educa-
cionales acordes con dicha búsqueda; en este punto se observa un desa-
rrollo muy desparejo entre los proyectos. Esto es: si bien se conocen ex-
tensamente las limitaciones de los enfoques tradicionales en cuanto a la
educación del personal de salud, el manejo de los nuevos enfoques edu-
cacionales como guía para el diseño e implementación de la propuesta
educacional está todavía restringido a algunos grupos, que son por lo ge-
neral los que pertenecen a países en donde está más desarrollada la pro-
ducción de conocimientos y el debate en el campo de la educación de
adultos, la educación popular y la educación en organizaciones.
Cuando las capacidades de los equipos que deben formular y llevar
adelante la propuesta educacional no están suficientemente desarrolla-
das, o cuando las acciones educacionales no son ejecutadas en función
de un programa, el riesgo es el de la apropiación simplificada de los en-
foques que se pretende desarrollar, a un punto en el que esos enfoques
son convertidos en un grupo de rígidas prescripciones que llegan a con-
tradecir las bases teóricas, metodológicas e instrumentales que se inten-
tan recuperar. Esto sucede a veces con la incorporación del enfoque de
la educación permanente en salud, la que es tomada no como una ma-
nera de pensar y actuar sobre los problemas del trabajo en el trabajo, si-

no que es reducida a una cuestión de ámbito: se traslada el modelo clá-
sico al ámbito del servicio.
En cuanto a los enfoques educacionales, se observa en varios proyec-
tos una preocupación por integrar el enfoque de competencia laboral con
aportes realizados por el enfoque de educación permanente en salud. Las
propuestas educacionales formuladas bajo esta integración son diversas,
pero parece predominar una ecuación: el esfuerzo tiende a concentrarse
en el desarrollo de competencias concebidas con base en el desempeño
individual. Y esto se intenta lograr mediante el desarrollo de ciertas es-
trategias educativas provenientes de la educación permanente (supervi-
sión capacitante) y la utilización del ámbito del servicio.
A pesar de los problemas mencionados, hay proyectos que han de-
sarrollado propuestas educacionales muy bien fundamentadas. Lo que
sigue son dos testimonios que muestran propuestas educacionales de
dos importantes proyectos; éstas, aunque concebidas de muy diferente
manera, son formuladas e instrumentadas con gran consistencia. Los
textos transcriptos constituyen un resumen de lo señalado por los res-
pectivos coordinadores de los componentes de capacitación de estos
proyectos. El primer proyecto es un ejemplo de la formulación e imple-
mentación de una propuesta educacional basada en el enfoque de la
educación permanente en servicio; el segundo es un ejemplo de un pro-
yecto que, a su vez, utiliza la lógica de proyectos para promover una
gran cantidad de acciones educacionales de diferente concepción.
En el primer ejemplo se encadenan las características del enfoque
de capacitación utilizado, los objetivos del componente y algunos as-
pectos metodológico-técnicos considerados:16
El propósito de este programa (se refiere al componente de ca-
pacitación) es desarrollar modalidades innovativas de capaci-
tación, con protagonismo de los actores y centradas en los pro-
cesos y problemas del trabajo concreto, que permitan extender
y profundizar el modelo de atención. Los principales objetivos
16 Es un proyecto financiado con un préstamo del Banco Mundial, grande por el monto, com-
plejo por su contenido y de gran alcance, y está orientado al mejoramiento de la atención
y de los servicios materno-infantiles.

son: producir cambios en las concepciones, actitudes y desem-
peños de todos los actores locales involucrados, con especial
énfasis en el personal de los niveles operativos de los subpro-
yectos; desarrollar modalidades innovativas y flexibles de ense-
ñanza aprendizaje que permitan el protagonismo activo del per-
sonal de los efectores, conducentes a un cambio significativo en
su autonomía, motivación y responsabilidad en sus desempe-
ños, contribuyendo a la prestación de servicios de calidad para
los usuarios; sistematizar el modelo de capacitación en docu-
mentos educativos y comunicacionales contribuyendo a hacer
más inteligible, articulado, priorizado y pedagógico el modelo
de atención y que a la vez permita la transferencia a otros efec-
tores no incluidos en el programa…
Si bien a lo largo del tiempo se modificó la estrategia (de la
cascada a la supervisión capacitante en servicio), el componen-
te estuvo desde la concepción del proyecto. El cambio de estra-
tegia obedeció a la baja eficacia del modelo de cascada…
El desarrollo del componente de capacitación contribuyó signi-
ficativamente al logro de los objetivos del proyecto en el que es-
te componente se enmarca. Todos los objetivos logrados, en sus
distintos niveles de logro, no se hubiesen alcanzado sin la estra-
tegia de capacitación... la estrategia está comprometida con la
práctica y con la participación de los actores…
La estrategia del programa de capacitación se basa en la Edu-
cación Permanente en Servicio, cuya característica fundamen-
tal es capacitar al personal del nivel operativo en torno a los
problemas propios de desempeño y en sus respectivos lugares
de trabajo; se incluye a los funcionarios técnicos de los niveles
centrales vinculados con la temática…
Con respecto al enfoque de capacitación utilizado hay un avan-
ce en la concepción en cuanto a los enfoques más usados en los
procesos educacionales en el sector salud. La visión clásica que
se ha dado a la capacitación es dentro del “modelo escolar”,
en aulas y cursos esporádicos. El enfoque de la educación per-

manente en salud ha acercado la capacitación a la gente, a los
problemas y a los contextos reales.
…Siempre hay aspectos perfectibles; en especial, habría que
profundizar modalidades diversificadas según características
locales. Esto se lograría alcanzando procesos continuos y con
apoyo de la gestión política. O por lo menos menor interferen-
cia negativa…
El enfoque educacional utilizado se asienta en los principios de
la Educación Permanente en Servicio, alrededor de los proble-
mas de la práctica, con participación protagónica de los equi-
pos en su definición y teniendo en vista los objetivos del proyec-
to. Esta estrategia requiere la suficiente flexibilidad como para
reconocer los principales problemas de los respectivos contextos
poblacionales y laborales, así como sus respectivas historias, a
partir de los cuales se organizarán y priorizarán los contenidos
de la capacitación. Por ende, una etapa inicial de esta modali-
dad es el diagnóstico histórico y situacional compartido de las
capacidades, las habilidades y los desempeños del personal…
La Educación Permanente hace énfasis en la máxima desescola-
rización del aprendizaje, desarrollando técnicas que provienen
de la educación de adultos, de la psicología social, de la admi-
nistración estratégica, con énfasis en la cultura organizacional y
en enfoques de calidad centrados en los usuarios de los servicios.
…El programa de capacitación se desplaza de su original for-
mulación en cascada e incorpora mecanismos de facilitación y
apoyo para el incremento de la calidad de los servicios a través
de la generación de escenarios de aprendizaje en los ámbitos de
trabajo...La estrategia incluye: a) la formación de facilitadores
y supervisores para el desarrollo de la supervisión capacitante
y el apoyo al personal en la acción concreta; b) la incorpora-
ción flexible de contenidos vinculados a las carencias identifica-
das en la supervisión de los desempeños de los actores de los
servicios y a las particulares características que emerjan de los
diagnósticos compartidos; c) la generación de grupos operati-

vos de discusión y reflexión con el personal, con o sin agente ex-
terno, para revisión e innovación en el proceso de trabajo con
vistas al mejoramiento de la calidad de la atención; d) el desa-
rrollo de experiencias de programación local participativa con
el personal y los usuarios; e) la elaboración de material didác-
tico en forma de cuadernos técnicos diseñados para apoyar pro-
cesos de trabajo más complejos o más difíciles de sistematizar…
La propuesta es superadora de las visiones de "arriba para
abajo y de abajo para arriba", identificando como población
objetivo y como protagonistas de los procesos educacionales al
personal de todos los niveles y roles, ya que cada uno es porta-
dor de un saber particular. La estrategia se instala con la explí-
cita intención de considerar de igual manera al personal y a los
usuarios, procurando que progresivamente la educación per-
manente, la educación en salud y la comunicación social se in-
terrelacionen y sus fronteras se hagan menos nítidas…
Merecen aclaraciones adicionales los mencionados ejes estra-
tégicos de la supervisión capacitante y los grupos operativos de
calidad: la función de supervisión, que forma parte de la pro-
ducción de servicios, no siempre ha sido bien instrumentada y
aprovechada en su carácter docente. En los últimos tiempos el
carácter de la supervisión ha sido resignificado en busca de
nuevas formas y nuevas relaciones donde se enfatiza el compo-
nente docente por sobre el de control como función exclusiva.
Aspectos como el apoyo en situaciones de crisis y el manejo de
contingencias u oportunidades, remiten a un tipo de supervisor
que construye ascendiente por su compromiso con la tarea y
que desarrolla la habilidad de detectar los momentos en que el
conocimiento se encuentra demandado por problemas emer-
gentes del proceso de trabajo. Esto le permite ir pactando pro-
gresivamente con sus compañeros de trabajo nuevos estándares
y formas de brindar mejores servicios. La supervisión capaci-
tante enfatiza la tarea de desarrollar a la gente que tiene a su
cargo, sin descuidar el alcance de los resultados; incluye la

transferencia de experiencias, la asignación de tareas de com-
plejidad creciente, la identificación de los problemas y la pro-
puesta y elección compartida de soluciones; asimismo, esta su-
pervisión capacitante brinda contención y respaldo al personal
a cargo...
Con relación a los grupos operativos de calidad se trata de una
propuesta que reconoce la importancia de aplicar criterios de
calidad integral o excelencia a los servicios públicos. Este con-
cepto se justifica en argumentos éticos pero también adquiere
relevancia social y política al romper el círculo población mar-
ginada - servicios marginales y marginalizantes y trabajar en el
eje del derecho a la salud a través de la legitimidad de los pro-
gramas sociales. El concepto de grupos operativos de calidad
se refiere al análisis y transformación de los procesos de traba-
jo centrándolos en las necesidades de los usuarios. Utiliza las
técnicas de dinámicas grupales, grupos focales, y requiere de
coordinaciones idóneas. Trabaja sobre el eje de problemas re-
levantes seleccionados en forma compartida, que tienen factibi-
lidad de mejoras en los procesos y resultados y de importante
impacto en la situación de salud.
En síntesis, a través de la incorporación de una red de supervi-
sión capacitante y la instalación progresiva de grupos operati-
vos de calidad, la capacitación resultará más funcionalmente
vinculada con las metas del proyecto y establecerá un fértil re-
forzamiento de la relación entre educación y trabajo.
El segundo ejemplo es el de un proyecto que funcionó aplicando la
lógica de proyectos a los propios destinatarios de las actividades edu-
cacionales:17
No hubo "un enfoque educacional" común o único que el pro-
yecto empleara para el desarrollo de los programas a nivel lo-
cal. A partir de 1993 se aplica en el Sistema Nacional de Servi-
17 Éste también es un proyecto financiado por el Banco Mundial, de gran envergadura finan-
ciera y alcance nacional y está orientado a la implantación de la reforma en el país de re-
ferencia.

cios de Salud una nueva modalidad de acceso a recursos de in-
versión destinados a la capacitación, que es mediante la selec-
ción de programas anuales postulados por los directores de los
servicios de salud e instituciones dependientes a un fondo con-
cursable..., el cual se orientó al financiamiento de proyectos de
actualización y desarrollo de habilidades en todos los ámbitos
y niveles de responsabilidad. En consecuencia, se introdujo una
lógica de proyectos para la elaboración de los programas que
hasta hoy se emplea. (Esto) implicaba cumplir, para su formu-
lación, con un conjunto de criterios de elegibilidad, entre los
que se destacan: niveles y tipo de atención a los que se reque-
ría dirigir los programas, la prioridad de cada programa, asig-
nada por el nivel local, el impacto esperado, también de asig-
nación local, la coherencia técnica de los programas con las
políticas y metas sectoriales…
Con respecto al enfoque de capacitación utilizado hay un avan-
ce en la concepción en cuanto a los enfoques más usados en los
procesos educacionales en el sector salud...Este programa-
…permitió el uso de distintas estrategias metodológicas, prin-
cipalmente estimuló estrategias participativas de capacitación,
centrado en el desarrollo de competencias para mejorar desem-
peños… Un aspecto perfectible del componente de capacitación
es que se podrían introducir elementos de Educación Perma-
nente en Salud, tanto en el diagnóstico como en la ejecución y
evaluación de los proyectos de capacitación…
Objetivos y necesidades educacionales

En general, los objetivos educacionales en los proyectos son defini-
dos por dos o más de las siguientes instancias: a) decisión política del
gobierno, b) por demandas generadas desde el nivel local (gobiernos lo-
cales, servicios de salud o la comunidad), c) por el equipo coordinador
del proyecto, y/o d) el equipo coordinador del componente educacional.
En los proyectos que han definido un componente educacional, el equi-

po responsable del componente participa en la definición de los objeti-
vos educacionales, casi siempre de manera conjunta con los responsa-
bles del proyecto; en algunos casos, estos equipos técnicos trabajan con
los representantes gubernamentales del nivel central o regional y en
otros casos con los representantes locales o con los representantes gu-
bernamentales de nivel central y los representantes locales al mismo
tiempo.
Las agencias donantes o de crédito no parecen cumplir un rol deci-
sivo en la definición de los objetivos educacionales de los proyectos, a
excepción de los proyectos en los que participan de forma directa en la
ejecución, lo que ocurre sólo en el caso de algunas agencias de coope-
ración bilateral.
Necesidades educacionales
Se identifican, en general, mediante consulta con los destinatarios
de los procesos de capacitación, con sus representantes y/o superviso-
res. Para la definición de las necesidades educacionales, la consulta a
expertos no parece ser una modalidad frecuente y, cuando se utiliza, se
lo hace en combinación con la consulta a los destinatarios o a los su-
pervisores de los destinatarios de la capacitación.
Métodos
Los métodos que se utilizan para identificar las necesidades educa-
cionales son varios, pero ninguno parece usarse de manera exclusiva; al
contrario, es común la utilización de tres o más métodos combinados.
Los más importantes son: a) visitas/observación y b) entrevista directa;
en menor medida se utilizaron c) grupos focales. En muy pocos casos
se recurre a d) consultorías, e) a un comité asesor o a f) investigaciones
específicas como método de identificación de necesidades educaciona-
les. Por otra parte, la g) indagación a distancia no parece ser utilizada
como método de identificación de necesidades. El método más utiliza-
do, siempre en combinación con algún otro de los ya mencionados, es
el de la realización de visitas/observación por parte del equipo respon-

sable del componente y/o del proyecto para identificar las necesidades
educacionales in situ.
Reflejo de las necesidades en los programas educacionales

En los casos en los que existe un componente educacional en los
proyectos, se tiene la idea de que las necesidades educacionales identi-
ficadas se reflejan de forma satisfactoria en los programas elaborados.
Los proyectos que no definieron un componente educacional, como se
dijo, no elaboraron programas.
Elaboración de los programas

En su mayoría, los programas de capacitación son diseñados e im-
plementados sobre la base de problemas, algunas veces combinando
competencias y problemas, de acuerdo al enfoque que se sostenga. Só-
lo en casos excepcionales aparecen los temas como la base de elabora-
ción del programa educacional.
Ámbitos
Los ámbitos en los que se desarrollan los procesos educacionales
son varios y en los proyectos se combinan en general dos o más ámbi-
tos diferentes; los más importantes son: a) la capacitación en servicio y
b) el traslado del personal a la universidad participante del proyecto (en
todos los casos en que el proyecto implicó el convenio con una o más
universidades, uno de los ámbitos utilizados fueron las instalaciones
universitarias); c) también es un ámbito muy utilizado el de los locales
no situados en el lugar de trabajo de los destinatarios de la capacitación
y d) el de locales situados en la institución en la que trabajan los desti-
natarios de la capacitación (diferentes al lugar de trabajo).
Entre todos los ámbitos mencionados, el reportado como más utili-
zado es el del servicio. La capacitación en el ámbito del servicio como
modalidad predominante ha sido usada -especialmente pero no de for-
ma exclusiva- por los proyectos que poseen un enfoque basado en la

educación permanente en servicio; otros proyectos que no parecen ha-
ber desarrollado dicho enfoque también reportan la utilización del ám-
bito del servicio, la mayor parte de las veces subordinada a la utiliza-
ción de otros ámbitos (aulas dentro o fuera de la institución de referen-
cia). Salvo excepciones, los proyectos tienden a desarrollar, en un pun-
to u otro de la implementación del programa educacional, acciones de
capacitación en el ámbito del servicio.
Modalidad de capacitación más utilizada

Coincidiendo con lo anterior, la principal modalidad de capacita-
ción utilizada es la combinación de la modalidad presencial y en servi-
cio. La modalidad de capacitación a distancia no es todavía algo co-
mún, aunque a veces se la utiliza junto a la modalidad presencial y en
servicio y, excepcionalmente, como la modalidad principal, base de la
estrategia educativa adoptada.
Estrategias educativas más utilizadas

Las estrategias que se reportan como más utilizadas son: a) en pri-
mer lugar, la supervisión capacitante, b) en segundo lugar, los grupos
de estudio, c) luego la capacitación en cascada, d) después pasantías, e)
talleres/jornadas y, por último, f) estudio independiente. La mayor par-
te de los proyectos utiliza la combinación de supervisión capacitante
con grupos de estudio; otro grupo importante de proyectos utiliza la
combinación de la estrategia en cascada con grupos de estudio.
La percepción generalizada es que las estrategias educativas defini-
das lograron ejecutarse; en ningún proyecto se mencionaron problemas
significativos con respecto a la posibilidad de llevar a cabo la estrate-
gia educativa definida. Lo que sí se realizó en algunos fue un cambio
de estrategia sobre la marcha del proyecto; las razones que justifican di-
cho cambio son de diferente orden: a) en primer lugar, las limitaciones
que tuvo la primera estrategia seleccionada para cumplir con los obje-
tivos de la propuesta, b) en segundo lugar, los cambios acaecidos en la
conducción del proyecto y/o la conducción del componente de capaci-

tación, lo que implicó cambios en el enfoque educacional utilizado, y
por tanto, la selección de una nueva estrategia (en proyectos largos, es-
to puede suceder varias veces).
Actividades de capacitación
Con respecto a las actividades de capacitación desarrolladas, su nú-
mero, tipo y duración varían enormemente de acuerdo a los recursos dis-
ponibles en el proyecto para el componente educacional, a los objetivos
del proyecto y al rol que se le asignó al componente de capacitación den-
tro del mismo, a la duración del proyecto, a la diversidad de contenidos
que se incorporaron a los programas, a la cantidad, diversidad y disper-
sión geográfica de los beneficiarios, y, de manera especial, a las estrate-
gias y dinámicas educacionales utilizadas en el proceso de capacitación.
Contrario a lo que podría suponerse, son muy pocos los proyectos
que llevan un registro de las actividades de capacitación programadas
y ejecutadas, sus contenidos, la cantidad, origen, función y profesión de
los destinatarios. Cuando estos registros se llevan de manera completa,
han sido considerados como instrumentos de valor para ayudar a eva-
luar -junto a otros instrumentos- el alcance del programa y elaborar in-
dicadores de cobertura de la capacitación de acuerdo a diferentes cate-
gorías. Claro que el uso de estos criterios sólo da cuenta de algunos as-
pectos de dicha cobertura, que son los relacionados a los tipos y canti-
dad de eventos realizados.
Las percepciones acerca de si las actividades educacionales desa-
rrolladas han sido oportunas y apropiadas para las necesidades identifi-
cadas están, en la mayor parte de los casos, determinadas por las mo-
dalidades de gestión educativa utilizadas. Cuando los equipos técnicos
responsables de la formulación del componente de capacitación parti-
cipan de la ejecución de las actividades, en general la percepción es que
hay consistencia entre las necesidades educacionales y las actividades
desarrolladas. En los casos en que dichos equipos participan en la for-
mulación del componente pero no en su ejecución, las percepciones son
más críticas. En los proyectos en los que no se definen componentes de

capacitación, en general no hay una opinión formada ni en este tema ni
sobre la mayor parte de los temas relacionados con las estrategias, me-
todologías e instrumentos que orientaron la propuesta educacional.
Dinámicas
Las más utilizadas son: a) la discusión grupal y b) el entrenamien-
to práctico, las que se utilizan de forma exclusiva o combinada. La c)
dinámica expositiva y d) audiovisuales, no son muy utilizadas y es muy
raro que se emplee sólo la dinámica expositiva.
Materiales educacionales
Los proyectos tienden a producir sus propios materiales educacio-
nales, que se utilizan de manera exclusiva o, en la mayor parte de los
casos, son combinados con materiales producidos por agencias interna-
cionales y/o materiales existentes en los servicios o instituciones edu-
cativas del país. No es común que los proyectos sólo utilicen materia-
les ya producidos por agencias internacionales.
Formulación y ejecución del programa

La formulación de los programas educacionales se realiza de diver-
sa manera; se observan dos modalidades principales. La primera es la
modalidad a partir de la cual se delega en un pequeño grupo de profe-
sionales -generalmente coordinado por el responsable del componente
de capacitación- la elaboración del programa educacional; este grupo,
que está compuesto por un equipo técnico de entre dos y diez personas,
tiene la misión de formular un programa cuyas líneas generales se acor-
daron antes con los responsables del proyecto y otros actores (autorida-
des nacionales, personal de salud, representantes de las universidades
participantes, representantes de las agencias financieras o donantes). La
elaboración del programa está a cargo de un equipo multiprofesional
(médicos, enfermeras y educadores son los más nombrados). Ésta es la
modalidad predominante.

La segunda modalidad es aquella en donde el programa educacio-
nal es elaborado por los propios actores centrales en la gestión del pro-
yecto, a veces con el apoyo de consultores llamados a opinar sobre de-
terminadas áreas, pero no encargados de la elaboración del programa.
Quienes elaboran el programa son incorporados al equipo por la fun-
ción que cumplen en su área de trabajo (por ejemplo, director de servi-
cios de salud o áreas afines, directores del área de enfermedades trans-
misibles, director del proyecto, representante de la agencia donante).
Ésta es la modalidad menos utilizada.
Vinculación laboral de los equipos que formularon

los programas educacionales
Esto depende en gran medida de las modalidades descriptas más
arriba. Así, para la primera modalidad lo más común ha sido el contra-
to especial para desarrollar dicha tarea y la integración al proyecto de
profesionales por medio de convenios; en ocasiones, a estas formas se
le agrega otra que es la contratación complementaria de trabajadores
del Ministerio de Salud (ubicados en la gestión o en la atención) para
que formen parte de este equipo en razón de su experiencia en la for-
mulación de programas de capacitación. En la segunda modalidad, lo
que predomina es la asignación de funcionarios del Ministerio de Salud
al proyecto (sin contrato complementario, sino como parte de su fun-
ción), con la participación ocasional de consultores que pueden ser con-
tratados por el proyecto o son funcionarios de las agencias internacio-
nales desarrollando una actividad de cooperación técnica.
El número de personas que participa se multiplica en todos los pro-
yectos cuando se trata de la ejecución del programa educacional, como
es obvio. El número de coordinadores, docentes, tutores, facilitadores
y/o supervisores varía mucho, en especial de acuerdo al alcance del
proyecto y a si el proyecto tiene una unidad coordinadora central y va-
rios subproyectos de carácter regional y/o municipal. Los números de
participantes en la ejecución van desde algunas docenas hasta varios
cientos y hasta miles en un proyecto de alcance nacional; en varios pro-

yectos no se dispone de información acerca de la cantidad de docentes,
tutores y facilitadores participantes. Los participantes en la ejecución
de las actividades son técnicos y profesionales en las áreas de medici-
na general, epidemiología, salud pública, higiene, saneamiento ambien-
tal, ingeniería sanitaria, educación, psicología, enfermería, comunica-
ción, administración, etc.
Formación de tutores
En todos los proyectos se formaron tutores, facilitadores y/o super-
visores; el número varía mucho dependiendo de la naturaleza y alcan-
ce de cada proyecto. Los obstáculos más mencionados con respecto a
la formación de tutores, facilitadores y supervisores son los siguientes:
a) en el primer momento, la dificultad para encontrar el número sufi-
ciente de personas con las habilidades requeridas para incorporarse al
proyecto, b) luego, el perfil diferenciado de los facilitadores que en va-
rios proyectos fue visualizado como un factor que complicó el proceso
formativo. En varios proyectos surgieron dificultades en la capacitación
de los facilitadores en la metodología de la problematización, lo que se
explica por la antigua tradición de transmisión de conocimientos, de
acuerdo al modelo escolar, en la educación del personal de salud. Otro
elemento que aparece es la dificultad por integrar/identificar a los equi-
pos docentes, de forma satisfactoria, con los contenidos del programa.
Vinculación laboral de los equipos que ejecutaron

la capacitación
Como en el caso de la vinculación laboral de los equipos que parti-
ciparon en la formulación de los programas, también en este aspecto se
observa una variación importante entre los proyectos; en gran medida,
esas variaciones dependen del esquema de gestión del componente de
capacitación.
Se verá más adelante que en la gestión del componente pueden
identificarse al menos cuatro tipos diferentes de gestión en cuanto a la
relación formulación/ejecución: a) el primer tipo corresponde a los pro-

yectos en los que la ejecución se gestiona de manera directa a través de
la coordinación del componente de capacitación; b) el segundo tipo
consiste en la delegación, mediante licitación, de la responsabilidad
ejecutoria a una institución o grupo de instituciones públicas y/o priva-
das; c) el tercer tipo corresponde a la realización de un convenio entre
el proyecto y una universidad para la ejecución del programa (en este
caso, los convenios pueden o no circunscribirse a la ejecución; a veces
la universidad, por convenio, tiene la función de definir el componente
de capacitación o el mismo proyecto); d) el cuarto tipo es la licitación
por parte del proyecto de todas las funciones inherentes al componen-
te, incluyendo la formulación y ejecución de las actividades educacio-
nales.
En los proyectos que siguen el primer tipo predomina la combina-
ción siguiente: se contratan profesionales para el desarrollo de las acti-
vidades educacionales y también se recurre a personal de la estructura
del Ministerio contratado de forma complementaria para desarrollar di-
chas actividades; esto se conjuga en general con la asignación de per-
sonal de los servicios de salud a la misma tarea, en especial, en los pro-
yectos que implican la participación de un gran número de personas en
la ejecución de las actividades educacionales. En el segundo tipo son
las instituciones (universidades públicas y/o privadas, ONG, consulto-
ras) que ganaron la licitación las que se encargan de contratar al perso-
nal que participará en la ejecución de las actividades de capacitación.
En el tercer tipo es la universidad la encargada de definir cómo se eje-
cutará el programa; esto puede incluir la utilización del personal de la
universidad mediante asignación al proyecto sin contrato complemen-
tario o con contrato complementario; puede incluir la contratación de
personal que no trabaja en esa universidad u otras formas y la utiliza-
ción de personal de los servicios de salud o de los niveles intermedios
por asignación al proyecto. El cuarto tipo funciona como el segundo,
pero con funciones de contratación desde un momento previo.

Participación del equipo que formuló el programa
educacional en su ejecución
Con respecto a si las personas que participaron en la formulación
del programa de capacitación también participaron en su ejecución, los
proyectos pueden clasificarse en dos grupos: a) los proyectos en los que
quienes definen el programa educacional también participan en su eje-
cución, b) y los proyectos en los que quienes definen el programa edu-
cacional no participan en su ejecución. Este aspecto depende también
de las modalidades de gestión que caractericen al componente de capa-
citación. Cuando la ejecución es directa (primer tipo), en general, quie-
nes participan en la formulación también lo hacen en la ejecución de los
programas educacionales. Cuando la ejecución es mediante licitación,
la tendencia es a la separación entre la formulación y la ejecución del
proyecto, con excepción de los casos en los que la licitación no se rea-
liza sólo para la ejecución sino que también incluye la elaboración del
programa. Cuando el proyecto se realiza por convenio con una univer-
sidad, predomina la participación de quienes elaboraron el programa en
su ejecución.
Cuando quienes elaboraron el programa participan en su ejecución,
dicha participación consiste básicamente en: a) el trabajo orientado a la
conformación de las contrapartes (subproyectos, ciudades, municipios,
unidades administrativas, servicios de salud, redes de servicios, etc.), b)
la articulación con las instituciones participantes durante el desarrollo
del proyecto, c) la capacitación de los docentes, tutores, supervisores
capacitantes tanto en las metas del programa y el proyecto, como en la
estrategia de capacitación seleccionada, d) la administración de los re-
cursos del proyecto (autorización de contratos y erogaciones), e) la
coordinación de actividades en conjunto con los docentes, f) el monito-
reo del desarrollo de las actividades programadas, g) la evaluación (jun-
to con los demás niveles involucrados) y supervisión de las actividades
ejecutadas y h) la participación en la resolución de conflictos surgidos
en el proceso de ejecución del componente.

De acuerdo a la información obtenida, los problemas más serios
mencionados en la relación formulación/ejecución del programa educa-
cional se localizan en los proyectos que contrataron por licitación la fa-
se ejecutoria del componente de capacitación. Los proyectos en los que
se contrató por licitación tanto la formulación como la ejecución del
programa, así como los proyectos que se encargaron de la ejecución de
las actividades de manera directa reportaron, en general, mejores resul-
tados en cuanto a dicha relación que los proyectos en los que hubo una
marcada separación entre formulación y ejecución. Así, una ventaja im-
portante es que el equipo que formuló el programa participe de alguna
manera en la fase ejecutoria.
Cambios del equipo coordinador

En alrededor de la mitad de los proyectos se han realizado ajustes
significativos al componente de capacitación. Algunos ajustes fueron
de orden técnico; estos se refirieron en especial al cambio de estrategias
educativas; en esos casos, los cambios fueron considerados positivos,
en algunos proyectos representaron retrasos en el cronograma, pero
esos retrasos no afectaron el cumplimiento de los objetivos del compo-
nente. Otros ajustes significativos se realizaron como consecuencia de
cambios en el equipo coordinador del componente como correlato de
cambios políticos producidos en el país y en la coordinación del pro-
yecto; esos cambios son considerados generalmente como cambios per-
turbadores, es decir, que afectaron -además del cronograma- el cumpli-
miento de los objetivos del proyecto.
Implementación de las propuestas educacionales

Con pocas excepciones, la percepción predominante es que las pro-
puestas educacionales logran, en términos generales, desarrollarse de
acuerdo a lo planeado, a pesar de importantes dificultades que los pro-
yectos deben sortear con respecto a: a) el bajo desarrollo de las habili-
dades técnicas de quienes tienen a su cargo la definición y/o la ejecu-
ción de la propuesta, lo que se evidencia en especial, pero no sólo, en

aquellos proyectos que no definieron un componente de capacitación
específico; b) la gestión del componente y del proyecto, es decir, aque-
llos determinantes relativos a la gestión (y donde intervienen elemen-
tos de orden político, administrativo y también técnico) que tienen la
capacidad de facilitar u obstaculizar de manera notable el desarrollo de
los procesos educacionales tal como habían sido programados y c) la
dinámica del trabajo, caracterizada por una alta rotatividad, movilidad
e inestabilidad del personal de los servicios.
3.3. Los destinatarios
Subsector al que se orienta la capacitación

En todos los proyectos, la capacitación está dirigida en especial a
los servicios de salud o a instancias rectoras del sector público; en al-
gunos, además del sector público, se consideran organismos no guber-
namentales, instituciones del seguro social y, sólo en un proyecto, se
consideran instituciones del sector privado (junto al sector público). Es-
to quiere decir que todos o gran parte de los destinatarios de la capaci-
tación fueron seleccionados por su relación con el sector público. Rela-
ción con el sector público no significa que los destinatarios son sólo los
trabajadores de salud; en varios proyectos se apunta al desarrollo de
agentes comunitarios que se relacionan de manera particular con el sec-
tor público: son usuarios de los efectores incluidos en el proyecto, son
promotores de salud (voluntarios o que trabajan de forma asalariada pa-
ra el sector público, para organismos no gubernamentales), son activis-
tas de las organizaciones de base, autoridades locales, representantes de
organizaciones de desarrollo social que actúan en el área programática
del efector participante del proyecto.
Por eso, si bien el mayor esfuerzo de la capacitación está puesto en el
personal de salud del sector público, es notable el número de proyectos
que incluyen, como parte importante de sus actividades educacionales, a
los agentes comunitarios antes mencionados, bajo el supuesto de que la
transformación del modelo de atención sólo puede alcanzarse con la in-

tegración de los usuarios. Los proyectos que incluyen a los usuarios de
los efectores en el programa de capacitación no tienen siempre el mismo
enfoque ni los mismos presupuestos con respecto a dichos usuarios; que-
dan en evidencia por lo menos tres enfoques: a) el primero consiste en la
incorporación de los usuarios como sujetos de transformación en los
cambios a realizar en el modelo de atención, bajo el supuesto de que ellos
participan en la producción y apropiación colectiva de los saberes en sa-
lud, y tienen o pueden llegar a tener las habilidades necesarias para par-
ticipar en la mejora de dicho modelo; b) el segundo enfoque con el que
se incluye a los usuarios como destinatarios de la capacitación es con el
único objetivo de lograr cambios de actitudes para que los usuarios se
ajusten y faciliten el modelo (sea éste el vigente o el nuevo modelo que
se quiere instaurar); c) el tercer enfoque incluye al usuario no desde una
perspectiva de usuario/objeto, pero tampoco desde una concepción de su-
jeto/actor, sino que lo define como cliente del servicio y, por tanto, lo que
busca es la satisfacción del mismo en tanto consumidor de servicios, por
lo que hay que convencerlo de sus ventajas o de la necesidad de realizar
los cambios programados.
Los tres enfoques que se observan en los proyectos son el correlato
de los enfoques que existen en el campo del desarrollo social con res-
pecto a la población, se manifiestan de manera particularmente aguda
en el campo de la salud y atraviesan todas las disciplinas y profesiones
relacionadas con este campo.
Función y categoría profesional

En la mayor parte de los proyectos se combina la capacitación por
función y por categoría profesional; el criterio predominante es que en
las capacitaciones relacionadas con la dirección y gerencia de servicios
y programas, el criterio de agrupación es por función o responsabilidad,
mientras que en las capacitaciones relacionadas con la entrega de ser-
vicios (atención directa a las personas o al medio) el criterio que predo-
mina -pero que no es excluyente- es la agrupación por categoría profe-
sional.

El mayor número de destinatarios se encuentra, en la mayor parte
de los proyectos, en las funciones relacionadas con la atención directa
a las personas en los servicios de salud de diferente nivel de compleji-
dad. Le siguen, en cuanto a su número, las funciones de gerencia de
programas y dirección en los servicios de salud. En la mayoría de los
proyectos, también son destinatarios funcionarios con responsabilida-
des de gerencia y dirección del nivel descentralizado y del nivel centra-
lizado.
Desde el punto de vista de la categoría profesional del destinatario
de la capacitación se observa que la mayor parte son médicos, enferme-
ros y auxiliares de enfermería y agentes comunitarios de salud (en esta
categoría entran tanto usuarios de los servicios de salud como las auto-
ridades locales, los promotores de salud, maestros de escuela, etc.).
También se capacitan odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos,
auxiliares y técnicos de las áreas administrativas, alumnos de las uni-
versidades, comunicólogos, bioquímicos, docentes de las universida-
des, ingenieros sanitarios, técnicos ambientales, administradores públi-
cos, etc.
Número de destinatarios
El número de destinatarios de la capacitación varía enormemente de
acuerdo al proyecto: mientras que algunos apuntan a algunas decenas
de personas (éstos son proyectos financiados con convenios de dona-
ción y dirigidos a la gerencia de programas y dirección en el nivel des-
centralizado y centralizado), hay otros proyectos que tienen más de cien
mil.18 Pero debe tenerse en cuenta que la mayor parte de los proyectos
dirigen la capacitación a un número que está entre los 1.000 y los 9.000
destinatarios directos.
18 Entre los proyectos que participaron del estudio realizado, hay dos que cuentan con alre-
dedor de 160.000 destinatarios: uno es el PROFAE de Brasil, proyecto de alcance nacio-
nal en el área de enfermería; el otro es el Programa de Apoyo a la Gestión, también de al-
cance nacional, de Chile.

Relación entre destinatarios seleccionados y capacitados
En todos los proyectos, los destinatarios seleccionados –ya sea por
el servicio o la institución de salud, por los miembros del proyecto o me-
diante otros mecanismos- fueron en general los mismos que participaron
en las actividades de capacitación, sin que se hiciera mención de proble-
mas significativos en este aspecto, con la única excepción del personal
de dirección, en especial directores de hospitales, que son los que pare-
cen tener más problemas (generalmente por falta de tiempo) para parti-
cipar en las actividades programadas. En este punto no se reportan pro-
blemas importantes entre el momento en que los destinatarios fueron se-
leccionados y su posibilidad de participación en las actividades para las
que fueron seleccionados. En donde sí parecen concentrarse los proble-
mas es en los criterios que se siguen para la selección, los que no siem-
pre son aceptados por todo el personal como los adecuados; en otras
ocasiones, los criterios estipulados son definidos con la participación del
personal y lo que se critica es el grado de cumplimiento.
Movilidad de los destinatarios

Uno de los puntos que aparece de manera reiterada es que a pesar
de que las personas seleccionadas participan de las actividades previs-
tas, la alta movilidad del personal de salud, en especial el personal re-
lacionado con la atención directa en los servicios, impone límites a ve-
ces insalvables a los procesos de capacitación en cuanto a los resulta-
dos que se espera lograr. En la mayoría de los proyectos éste es uno de
los factores cruciales que explicaría el impacto limitado que suele tener
la capacitación (con respecto a lo esperado) para el logro de los objeti-
vos del proyecto. A la vez, éste es visualizado como un factor externo
o sobredeterminante, imposible de solucionar -o neutralizar- en el mar-
co de un proyecto particular.
Ya se ha visto que la capacitación es destinada en los proyectos a
funciones y/o categorías profesionales de los servicios de salud, del ni-
vel descentralizado y/o centralizado; es decir que la capacitación en-
cuentra a sus destinatarios en la medida en que éstos forman parte de

las instituciones seleccionadas por el proyecto. A su vez, todos los pro-
yectos coinciden en la búsqueda del desarrollo de las capacidades ins-
titucionales. La búsqueda del fortalecimiento de la capacidad institu-
cional, de las capacidades locales, regionales o nacionales es uno de los
elementos de mayor coincidencia en todos los proyectos. Cuando los
agentes comunitarios son incorporados como destinatarios de la capa-
citación, se lo hace también en función de un efector o nivel de gestión
de referencia: por ejemplo, los usuarios de los servicios son identifica-
dos y seleccionados con relación al efector al que se dirige la capacita-
ción, las autoridades locales se identifican con relación al área progra-
mática de las estrategias que se desea introducir. Esta premisa de cir-
cunscripción a una población-objetivo definida en el marco de una ins-
titución o nivel institucional ha permitido que los proyectos desarrollen
intervenciones rápidas dentro de un sistema bien delimitado -por lo me-
nos desde el punto de vista metodológico- en el que todos saben quié-
nes quedan adentro y quiénes afuera del mismo.
Sin embargo, una de las cuestiones que este recorte deja atrás es la
posibilidad de desarrollar propuestas educacionales dirigidas a los su-
jetos y colectivos interesados en recogerlas -con independencia de la
vinculación de esos sujetos y colectivos a un efector de referencia-, pa-
ra que ellos vayan formando una masa crítica que logre impactar en el
futuro, inmediato o no, en el sistema de salud de la zona, el país e in-
cluso la región de pertenencia. Los tiempos de los proyectos son cortos
para este tipo de apuestas; los proyectos son analizados en función de
los resultados obtenidos con la menor inversión económica posible, el
desarrollo de la capacidad institucional se ha convertido en una de las
fuentes (y de los requisitos) de la ayuda internacional, incluso se está
imponiendo en algunos sectores una visión de la evaluación de resulta-
dos e impacto de los proyectos que se sujeta cada vez más, y de forma
exclusiva, a categorías productivistas como la de retorno de la inver-
sión. Bajo estas condiciones, por tanto, el trabajo con la idea de pobla-
ción cautiva aparece como el único posible.
Pero debe decirse que en las condiciones actuales del trabajo en sa-
lud, la lógica de proyectos paga un alto precio por este tipo de aborda-

je. La alta inestabilidad, rotación y movilidad del personal de salud ads-
cripto a un servicio de salud o nivel de gestión determinado, es la pri-
mera causa de fracaso o cumplimiento parcial de los objetivos de la ca-
pacitación. Al menos por el momento, la lógica de proyectos en el sec-
tor salud no está preparada para anticiparse y contemplar esta situación
como parte de la propia dinámica sectorial, sino que se sigue basando
en la idea de que a un servicio o nivel determinado le corresponde una
serie de funciones o categorías desempeñadas por individuos que su-
puestamente van a permanecer en el puesto de trabajo después que la
capacitación haya sido completada.
Ya que no le corresponde a un proyecto particular encontrar los se-
cretos de la estabilidad del personal de salud, y aunque los encontrara, no
le correspondería implementar los cambios necesarios para lograrlo, el
desafío aquí parece ser el hallar la forma para anticiparse. Esto es que el
supuesto metodológico erróneo que es programar sobre hipotéticas con-
diciones de estabilidad del personal, deje lugar a la posibilidad de elabo-
rar un programa que tenga la inestabilidad y movilidad de dicho personal
como uno de sus principales supuestos. Se volverá sobre este tema.
3.4. Modalidades de gestión
Los procesos de gestión, tanto de los proyectos educacionales como

de los componentes (o las actividades) de capacitación definidos en el
marco de proyectos mayores, incluyen las acciones de dirección, coor-
dinación, supervisión y evaluación de los procesos referidos a la llega-
da de los servicios educativos a sus destinatarios; suponen acciones di-
rigidas a construir alianzas, obtener consensos, consolidar los apoyos
administrativos y políticos requeridos para la implementación de la
propuesta educacional.
Los procesos de gestión de los componentes de capacitación repre-
sentan cambios significativos con respecto a las modalidades habituales
de gestión de los procesos de capacitación utilizadas en el sector. Esos
cambios se refieren en especial a dos aspectos que afectan de manera
contradictoria los procesos de gestión: a) un contexto de cambio de los

sistemas de contratación de personal realizados bajo criterios de merca-
do, que afecta tanto al personal de salud destinatario de las acciones de
capacitación como a los equipos técnicos encargados de coordinarlas y
b) las exigencias de la lógica de proyectos, que define límites tempora-
les y financieros precisos a intervenciones de gran envergadura.
En los procesos de gestión del componente de capacitación partici-
pan diferentes actores. Quiénes y cómo participan está en gran medida
determinado por las modalidades de gestión del componente. El Minis-
terio de Salud es uno de los actores más importantes en la gestión del
componente de capacitación. Los ministerios participan a través de sus
reparticiones, en especial las siguientes: a) las direcciones de servicios
de salud, b) las direcciones de recursos humanos y c) las direcciones en-
cargadas de la coordinación de los diferentes programas de salud. Otras
direcciones intervienen, en general, cuando son ellas mismas las benefi-
ciarias de las acciones de capacitación. De esas tres instancias, no son
las direcciones de recursos humanos las que tienen más presencia sino
las direcciones de servicios de salud, ya que a través de ellas se identifi-
caron los efectores y sujetos destinatarios de los procesos de capacita-
ción. Cuando las direcciones de recursos humanos intervienen, lo hacen
más en los aspectos relacionados con la ejecución de la capacitación que
en los procesos de gestión. Generalmente las direcciones de recursos hu-
manos no parecen tener un rol en el acompañamiento de los procesos de
gestión de los proyectos o de aspectos relativos al desarrollo de recursos
humanos que no se circunscriba a algunos aspectos formativos.
En los países federales y que han desarrollado procesos de descen-
tralización, el organismo de nivel estadual o provincial encargado de
salud (secretarías de salud), en general interviene en la gestión de los
componentes de capacitación. Las municipalidades a través de sus di-
recciones o secretarías de salud -en áreas descentralizadas- también
participan en general en la gestión del componente.
La participación de las distintas agencias donantes bilaterales en los
procesos de gestión de los componentes educacionales presenta diferen-
cias importantes como consecuencia, en especial, de: a) diversos criterios
(técnicos y políticos) de estas agencias con respecto al propio proceso de

cooperación técnica y financiera y b) diferencias entre los países destina-
tarios en el desarrollo de sus capacidades nacionales de gestión.
A pesar de dichas diferencias entre las agencias donantes, puede de-
cirse que, en general, éstas parecen tender más a la intervención direc-
ta en los procesos de gestión de los componentes educacionales que lo
que lo hacen las agencias de crédito. En otras palabras, los proyectos fi-
nanciados mediante convenios de donación, en general, encuentran a la
agencia donante como activa participante en la gestión, en la formula-
ción del componente educativo, en su supervisión y, a veces, en aspec-
tos críticos de la ejecución del programa. Mientras tanto, los bancos
tienden a no involucrarse de manera directa en estos procesos.
Varios equipos técnicos señalaron que la excesiva intervención que
algunas agencias donantes acostumbran a tener en los procesos de ges-
tión educativa han constituido una fuente adicional de tensiones. Mien-
tras tanto, algunas de las agencias donantes justifican esas intervencio-
nes en la extrema debilidad de sus contrapartes nacionales, las que son
visualizadas como incapaces desde el punto de vista técnico y político
para llevar adelante los proyectos (y, por consiguiente, las acciones edu-
cacionales previstas). Algunas agencias promueven la reproducción -sin
los pasajes metodológicos y contextuales necesarios- de modelos de
gestión y de enfoques educacionales que no se ajustan a las necesidades
de los sistemas de salud de los países en los que se desarrollan los pro-
yectos; la resistencia de los equipos nacionales a la aplicación de esos
modelos suele ser visualizada por dichas agencias como un síntoma de
la inelasticidad nacional para aceptar la transferencia tecnológica.
Las universidades pueden o no tener un papel determinante en la ges-
tión; esto depende de la modalidad de gestión que caracterice al compo-
nente de capacitación, lo que se verá más adelante. En algunas ocasiones,
pero no como forma muy extendida, los institutos de la seguridad social
tienden a cumplir un papel destacado en la gestión de los componentes
educacionales, en especial cuando los proyectos están dirigidos a los as-
pectos de gestión administrativa de las reformas sectoriales. Las comuni-
dades, a través de sus organizaciones de base, han formado parte, aunque
de forma excepcional, en la gestión de los componentes de capacitación.

Cuando esto ocurre, su participación se relaciona en especial con la defi-
nición de la propuesta educacional. Las ONG forman parte del proceso
de gestión en aquellos proyectos en los que son responsables de la ejecu-
ción del programa de capacitación después de haber ganado la licitación
para ello. En ocasiones, las ONG son contratadas para la realización de
estudios de factibilidad y de identificación de necesidades educacionales
o para la elaboración de la propuesta educacional.
En los procesos de gestión pueden o no participar, de acuerdo a las
modalidades utilizadas, las firmas o empresas consultoras contratadas
por el proyecto, asesores contratados y/o funcionarios de organismos
multilaterales. El tipo de modalidad de gestión utilizada también con-
diciona el papel que tendrán los equipos técnicos de los proyectos y/o
de los componentes de capacitación en los procesos de gestión.
Las modalidades de gestión son diversas; también los mecanismos
utilizados para identificar y proveer dichos servicios educativos. Los
mecanismos más importantes, que pueden ser utilizados -en forma in-
dividual o combinada- por un mismo proyecto, son: la administración
directa, licitación nacional, licitación internacional, contrato de servi-
cios personales, cooperación entre el sector salud y el educativo, acuer-
dos bilaterales horizontales entre el proyecto y una o más instituciones
educacionales (en especial la universidad).
Los procesos de gestión son visualizados como los más complejos y
determinantes para el desarrollo efectivo del componente de capacitación
por parte de los equipos técnicos que han coordinado proyectos o compo-
nentes educacionales y los que más afectan los resultados esperados.19
19 En el grupo de proyectos que participaron en el estudio se debe diferenciar primero entre:

a) los proyectos que definieron un componente de capacitación o que por su naturaleza
constituyen en sí mismos proyectos de capacitación, y b) los proyectos que no definieron
un componente específico. Los proyectos que no definieron un componente de capacita-
ción gestionaron las actividades educacionales a través de la coordinación o dirección del
proyecto; en general, en estos proyectos no se elaboraron programas educacionales y el
desarrollo de las actividades fue definiéndose a medida que el proyecto se realizaba. Los
proyectos que sí definieron un componente contaron en general con responsables del com-
ponente; en los que son en sí mismos proyectos educacionales la coordinación del proyec-
to cumple la función que en los proyectos con componente de capacitación cumplen los
coordinadores del componente.

Los primeros momentos de la gestión de las actividades educaciona-
les se presentan cuando, en la etapa de formulación y negociación del pro-
yecto, se asigna una partida para las actividades de capacitación. El mon-
to de esta partida puede ser un porcentaje del monto global del proyecto,
asignado por recomendación de la agencia donante o financiera. Otras ve-
ces, esa partida es producto de una negociación desarrollada durante el
proceso de formulación y aprobación del proyecto en el que intervienen
tanto las agencias donantes como los organismos internacionales de coo-
peración, el Ministerio de Salud, consultores nacionales y/o internaciona-
les, instituciones educativas que colaborarán en el desarrollo del compo-
nente, etc. La cadena de decisiones que lleva a la asignación de determi-
nada partida para financiar las actividades o el componente educacional es
generalmente el momento más difícil de reconstruir; en la mayor parte de
los casos, el propio equipo responsable del componente de capacitación
no tiene acceso a información detallada sobre dicho proceso.
Después, en una secuencia lógica que no siempre coincide con la
cronológica, vienen las decisiones en torno a la definición de un com-
ponente específico, con un equipo o sujeto responsable de su coordina-
ción. Las agencias donantes tienden a intervenir más que las institucio-
nes de crédito en la definición de este aspecto.
En general, los responsables de los componentes de capacitación
son identificados por alguno de los agentes que participan de manera
activa en la formulación y gestión del proyecto. A veces se responsabi-
liza a un organismo internacional de cooperación (distinto a la agencia
donante o de crédito) por el desarrollo (formulación/ejecución) del
componente de capacitación; en otras ocasiones, cuando se trata de do-
naciones, es la agencia donante la que se encarga de coordinar el com-
ponente de capacitación del proyecto; en algunos proyectos se concur-
só o licitó el componente en sí, esto es, se contrató a la organización o
empresa ganadora de la licitación para que formulara el componente,
diseñara el programa educacional, lo ejecutara y lo evaluara (sin embar-
go, parece estar más extendida la licitación para la ejecución de las ac-
tividades educacionales, con la correspondiente participación de la ins-
titución o empresa contratada en la revisión y ajuste de los criterios de-

finidos, pero no en la formulación del componente educacional). Pero
la figura que parece ser la más extendida es la contratación de un indi-
viduo o un equipo con experiencia en el desarrollo de proyectos de ca-
pacitación en salud, para que cumpla la función de coordinar todos los
aspectos relacionados con la capacitación y los articule con el proyec-
to en función del cual las actividades se desarrollan.
Cuando los proyectos son largos, es decir se extienden en períodos
mayores a los cinco años, la tendencia es hacia la realización de cam-
bios en el equipo responsable del componente. Dichos cambios parecen
ser el resultado de dos factores que pueden presentarse de forma sepa-
rada o combinada: a) cambios en la coordinación del proyecto, b) cam-
bios políticos que produjeron la renovación de las autoridades sanita-
rias del país, c) el individuo o equipo responsable del componente to-
ma la iniciativa de dejar la coordinación del mismo.
Pueden identificarse al menos cuatro modalidades de gestión de los
componentes de capacitación; éstas determinarán en gran medida qué
agentes participan en la gestión, qué funciones cumple cada uno de
ellos y cuál será la relación formulación/ejecución del programa de ca-
pacitación.
a) Modalidad de diseño y ejecución directa

La primera modalidad es el diseño y ejecución directa de las activi-
dades educacionales. Aquí, el equipo coordinador del componente está
a cargo de todo el proceso de formulación y ejecución del programa,
contrata al personal necesario para desarrollar las actividades educacio-
nales, supervisa su cumplimiento, asigna los recursos, coordina con las
unidades participantes. En esta modalidad la gestión directa puede ser
centralizada o descentralizada: la gestión directa centralizada implica
que todo el proceso de gestión, organización de actividades y ejecución
se realiza bajo responsabilidad y con la participación del equipo coor-
dinador del componente; esta participación puede desarrollarse junto
con la de agentes del Ministerio de Salud –u otras instituciones o sec-
tores- que intervienen asimismo en todo el proceso. La gestión directa
descentralizada, por su parte, significa que el equipo responsable del

componente, en conjunto con el Ministerio de Salud -u otras institucio-
nes o sectores- desarrolla una estrategia por medio de la cual el nivel
centralizado cumple algunas funciones y los niveles descentralizados
de la misma institución cumplen otras.
A continuación se transcriben dos ejemplos de gestión directa des-
centralizada, descriptas por los equipos técnicos responsables de los
componentes educacionales de dos proyectos:
Las principales instituciones y sectores que participaron en el
componente de capacitación fueron: a) el Ministerio de Salud
participó en la formulación y gestión del programa, tanto desde
el punto de vista administrativo/presupuestario como técnico/
educativo. Esto implicó estar a cargo de la definición de las
orientaciones de políticas anuales de capacitación, de la convo-
catoria para la presentación de proyectos concursables, de la
evaluación de los mismos para su selección, de la asignación de
los recursos y del monitoreo del proceso de ejecución; b) los
servicios de salud e instituciones dependientes tuvieron como
demandantes un rol activo durante los cinco años del programa,
en las etapas de formulación y ejecución de proyectos.
Y otro caso:
En el nivel central, el equipo se organizó con cuatro o cinco per-
sonas (variando según los momentos a lo largo del tiempo). A
nivel provincial y municipal (ejecución) se organizaron contra-
partes con un responsable por el componente, un coordinador de
facilitadores/capacitadores y un número variable de facilitado-
res/capacitadores denominados supervisores capacitantes…las
personas que participaron en la formulación del componente
participaron en su ejecución, lo que consistió en conformar las
contrapartes provinciales/municipales, capacitar en la estrate-
gia, capacitar a los equipos de supervisores capacitantes y su-
pervisar/asesorar toda la marcha de los componentes. Asimis-
mo, el circuito administrativo por el cual se autorizan las accio-
nes y erogaciones presupuestarias emergentes de las actividades
está a cargo de la coordinación nacional. Finalmente, esta coor-

dinación es responsable por la evaluación de procesos y resulta-
dos…para la gestión del componente en las unidades provincia-
les/municipales, el grupo se conformó con agentes del sector
público que reúnen determinados perfiles apropiados o aproxi-
mados…la responsabilidad o función que asumieron (quienes
participaron en las unidades descentralizadas) fue la coordina-
ción del componente provincial/municipal, participación con
otros miembros del equipo en la identificación de los problemas
de la práctica/desempeño en los efectores, selección de los ca-
pacitadores/ facilitadores, organización de los grupos, progra-
mación del proceso, sistematización de las informaciones, con-
tacto permanente con la unidad coordinadora central, etc.
b) Modalidad de delegación de la ejecución de las

actividades educacionales
La segunda modalidad consiste en la delegación, mediante licita-
ción, de la responsabilidad ejecutoria a una institución o grupo de ins-
tituciones públicas y/o privadas (pueden ser universidades, empresas
consultoras, organismos no gubernamentales), lo que lleva a la separa-
ción entre la formulación y la ejecución de las actividades de capacita-
ción, pero en donde el proyecto mantiene la supervisión general del de-
sarrollo del programa. Un ejemplo es el siguiente:
Los funcionarios del Ministerio de Salud tenían como función
principal la aprobación de los instrumentos, planes y la supervi-
sión del trabajo de campo. Los equipos contratados de las empre-
sas tienen como función principal el diseño, validación, ejecución
y monitoreo del proceso. El equipo de capacitación del proyecto
tenía como función principal el diseño de los planes de capacita-
ción, la contratación de las empresas, elaboración de términos de
referencia, seguimiento de procesos de licitación, supervisión de
las empresas y consultores contratados para la capacitación y ar-
ticulación de todas las actividades de capacitación del proyecto y,
asimismo, la articulación del componente de capacitación a la
Comisión de Capacitación del Ministerio de Salud.

c) Modalidad de gestión cooperativa entre el sector salud
y educación
La tercera modalidad, cuya expresión más relevante en la actuali-
dad son los cuarenta Polos de Capacitación, Formación y Educación
Permanente del Personal de Salud de la Familia que se están desarro-
llando en este momento en diferentes estados del Brasil, corresponde a
la realización de un convenio entre el sector salud y la universidad pa-
ra la elaboración conjunta del programa de capacitación y la ejecución
a través -en general- de la universidad. Aquí, la cooperación entre el
sector salud y el educativo es horizontal y se mantiene desde el inicio
hasta la finalización de las actividades del componente o del proyecto.
La universidad puede estar involucrada en diferentes modalidades de
gestión; mientras que en la modalidad anterior (la segunda) las universi-
dades públicas o privadas pueden participar ganando la licitación corres-
pondiente para hacerse cargo de la ejecución del componente (que pue-
de incluir desde la etapa del diseño educativo), en esta modalidad (la ter-
cera) la universidad tiene a su cargo la formulación del componente edu-
cacional o del proyecto educativo y su administración, bajo la figura de
un partnership, en conjunto con los niveles descentralizados del Minis-
terio de Salud. Un ejemplo es el siguiente testimonio ofrecido por parte
de uno de los equipos de los Polos de Brasil:
Las principales instituciones y sectores que participaron en la
gestión del componente de capacitación fueron el Ministerio de
Salud, la Universidad Federal, la Secretaría Estadual de Salud,
y Direcciones y Secretarías Municipales de Salud. La función
del Ministerio de Salud fue la de identificar las áreas de posible
desarrollo de los proyectos, apoyar la formulación de los pro-
yectos, asignar los fondos por contrato a la Universidad y eva-
luar el proyecto anualmente como requisito para su renovación.
La función de la Universidad Federal fue la coordinación gene-
ral del proyecto, lo que incluye la planificación, la administra-
ción, articulación interinstitucional; diseño, coordinación, eje-
cución y evaluación de los procesos de capacitación. La Secre-

taría Estadual de Salud participó, a través de una repartición
específicamente asignada al proyecto, y en conjunto con la Uni-
versidad, en la planificación y diseño del programa de capaci-
tación, apoyó la ejecución de las actividades de capacitación,
coordinó la organización de las demandas de nuevas capacita-
ciones por parte del personal de salud, proporcionó apoyo lo-
gístico para la ejecución de las actividades y tuvo a su cargo la
identificación de los destinatarios de la capacitación de acuer-
do a los criterios que se habían definido junto con la Universi-
dad. Las municipalidades participaron junto con la Secretaría
Estadual en la elaboración de criterios para seleccionar a los
beneficiarios, llevar adelante la selección de destinatarios y la
identificación de facilitadores entre el personal de salud.
d) Modalidad de delegación de la formulación/ejecución

del componente
La cuarta modalidad representa el establecimiento de criterios de
mercado desde el inicio del proceso de gestión del componente de ca-
pacitación y constituye la licitación por parte del proyecto de todas las
funciones inherentes al componente, incluyendo la formulación y eje-
cución de las actividades educacionales. En esta modalidad, mediante
contrato, el proyecto delega el componente educacional a la firma u or-
ganización contratada, lo que representa la transferencia del componen-
te mismo, por contrato o licitación, a las empresas ganadoras.
Esta modalidad, a pesar de que aparece como las más limitada en
términos del logro de los objetivos de los proyectos así como en térmi-
nos de costo-beneficio, es la forma más recomendada por algunas de las
principales fuentes financieras.
Las intervenciones educacionales de los proyectos vinculados a la
reforma en salud ya que tienden a ser masivas, de gran alcance, diversi-
ficadas y orientadas a varios niveles de la gestión y la atención requie-
ren, además de un diseño adecuado desde el punto de vista educacional,
un manejo apropiado de la gestión del componente que permite poner-
la en práctica. Los problemas relacionados con la gestión cobran una

mayor relevancia que en otro tipo de intervenciones. Concepción y ges-
tión pasan a ser dos aspectos indivisibles en el desarrollo de la propues-
ta educativa. La formulación/ejecución de los componentes educaciona-
les se desarrolla en un espacio en el que intervienen las dimensiones téc-
nica, administrativa y política de manera conjunta. La técnica en cuan-
to la propuesta educacional requiere de saberes específicos del campo
de las ciencias de la educación, conjugados con los de la salud pública,
la clínica y otros. La dimensión administrativa en la medida en que se
requiere una acción constante y compleja de desarrollo de procedimien-
tos y asignación de recursos para garantizar la entrega de los servicios
educativos. El nivel político en varios aspectos: a) la voluntad política
de las autoridades es decisiva para permitir la implementación de la pro-
puesta educacional, en especial en situaciones en las que no hay institu-
cionalizada una política de desarrollo de recursos humanos (que es la
gran mayoría de las áreas de acción de los proyectos); b) el componen-
te educacional es muy vulnerable a la interferencia de procesos políti-
cos cortoplacistas, a la inestabilidad institucional y política; c) la capa-
cidad de generación de impactos sustantivos por parte de la propuesta
educacional depende de una serie de decisiones (la mayoría de orden
político) que faciliten los cambios de orden organizacional y de otro ti-
po, que se requieren para desarrollar las habilidades adquiridas y para
mantener motivado al personal, d) el proceso de gestión del componen-
te de capacitación implica la búsqueda de apoyo, la construcción de
alianzas para acumular ciertas cuotas de poder, de las que dependerá en
gran medida la posibilidad de llevar adelante la propuesta, en especial
si ésta está basada en una visión del personal de salud, no como instru-
mento, sino como sujeto de los procesos de transformación buscados.
3.5. Evaluación de los componentes de capacitación
En las propuestas de capacitación elaboradas y ejecutadas por los

proyectos, el aspecto que aparece menos desarrollado es el de la eva-
luación del componente educacional y, dentro de él, lo que se conoce
como evaluación de resultados. En este contexto, evaluar resultados

significa analizar si con el desarrollo de las actividades educacionales
se logró promover los cambios buscados en las condiciones políticas
(sensibilización), técnicas (mejoría de desempeños y nuevas competen-
cias) e institucionales (capacidad de gestión, cultura institucional). Eva-
luar impacto, por su parte, significa en este contexto analizar si los
cambios obtenidos en cuanto a condiciones políticas, técnicas y/o ins-
titucionales favorecieron el cumplimiento de los objetivos del proyecto
en cuyo marco se desarrolla el componente educacional. Para los que
constituyen en sí mismos proyectos educacionales, evaluación de resul-
tados representaría analizar si se cumplieron los objetivos del proyec-
to, y evaluación de impacto sería analizar si el cumplimiento de dichos
objetivos permitió facilitar la implantación de las estrategias de la re-
forma que el proyecto buscaba.
La evaluación del proceso tiene como función primordial la búsque-
da de perfeccionamiento y mejora de las acciones, apoyando las decisio-
nes en la marcha y reorientando las iniciativas. La evaluación de resul-
tados tiene la importancia del análisis de logros, alcances y límites, per-
mite ponderar los logros en las prácticas del personal, tanto en aspectos
de atención como de concepción, de capacidad de gestión como de tra-
bajo comunitario, de habilidades operativas como de comprensión.
La idea de que es necesario evaluar procesos y resultados de los pro-
yectos -ya sean estos financiados por agencias internacionales o nacio-
nales, pertenezcan al área gubernamental, no gubernamental o privada-
ha ido generalizándose durante las últimas dos décadas. Hoy, no parece
probable que un equipo técnico a cargo de proyectos del área social o
económica, pueda cuestionar de forma explícita la importancia de eva-
luar y de hacerlo de forma permanente e integrada con los proyectos o
programas. Las agencias donantes y de crédito, a su vez, necesitan un
marco a partir del cual apreciar si el proyecto va cumpliendo sus metas
y si dichas metas producen los resultados esperados. La lógica de pro-
yectos, que por lo general se basa en la separación entre agencias (do-
nantes o de crédito), institución beneficiaria del financiamiento, entidad
(o unidad) ejecutora y destinatarios/beneficiarios, requiere más que nun-
ca del uso de mecanismos para verificar el desarrollo y los resultados de

los proyectos. Frente a la fragmentación, la evaluación funciona como
el mecanismo que integra y da continuidad a la ruta crítica de los pro-
yectos. Así, la evaluación cumple dos funciones complementarias: a)
apoya el desarrollo del proyecto para reorientar o profundizar procesos,
aprecia logros y problemas y b) acorta las distancias entre las fuentes de
financiamiento, las instituciones nacionales, las unidades ejecutoras y
los destinatarios/beneficiarios/población objetivo de los proyectos.
Sin embargo, a pesar del reconocimiento generalizado de la impor-
tancia de evaluar y del gran avance que se ha suscitado en especial du-
rante la última década en el desarrollo de diferentes enfoques -que cubren
desde las visiones más normativas hasta las estratégicas-, la importancia
efectiva asignada a la evaluación es secundaria. Los proyectos y los pro-
gramas tienden a no destinar personal, fondos ni tiempo suficiente para
realizar las evaluaciones; los proyectos tienden a perseguir el cumpli-
miento de metas fijadas de antemano, sin que la información surgida de
procesos de evaluación permanente pueda ser utilizada al máximo para
transformar aspectos de su desarrollo. Algunas veces, la evaluación es su-
puesta como un acto final o burocrático. Son muy pocos los documentos
de evaluación producidos que se difunden y sirven de referencia dentro o
fuera del país de realización del proyecto. Y esto, como se dijo, no es un
elemento distintivo de los proyectos en salud, y mucho menos de los pro-
yectos vinculados a los procesos de reforma del sector; tampoco es una
falencia del campo de la educación ni exclusivo de sus enfoques.
Lo que parece manifestarse es una tensión entre la necesidad am-
pliamente reconocida de realizar evaluaciones y la capacidad de las in-
tervenciones de carácter normativo (sean o no realizadas bajo la lógica
de proyectos) por producirlas y utilizarlas como elemento de cambio. Si
la evaluación se propugna sólo en función confirmativa o como requisi-
to burocrático impuesto al proyecto, además de no ser útil, resulta una
empresa cara y prescindible; si la evaluación es concebida o utilizada
como elemento de control (por ejemplo, para sancionar o penalizar in-
dividuos o equipos, imponer reglas no consensuadas, desalentar accio-
nes no previstas pero consideradas beneficiosas para el éxito del proyec-
to, etc.), las evaluaciones resultan arriesgadas y es razonable que sean

resistidas. En ninguno de estos casos se encontrarán equipos técnicos in-
teresados en realizar un esfuerzo adicional, cuando no está claro -desde
el principio- cuál es la función que debe cumplir la evaluación.
Es que hablar de evaluación remite necesariamente a diferentes en-
foques que expresan propósitos también diferentes: si se ve la evalua-
ción como etapa del proceso administrativo (planificación, ejecución y
control), en éste la evaluación forma parte del control. Si se ve la eva-
luación como conocimiento transformador, la evaluación es una técni-
ca desde el momento que transforma información en juicios valorativos
fundamentados. En este sentido, la evaluación es un medio sistemático
de aprendizaje empírico para mejorar las actividades en curso y su pla-
nificación: la evaluación es una actividad programada de reflexión so-
bre la acción, basada en procedimientos sistemáticos de recolección,
análisis e interpretación de la información, con la finalidad de emitir
juicios valorativos fundamentados y comunicables sobre las activida-
des, resultados e impactos de esos proyectos o programas y formular
recomendaciones para tomar decisiones que permitan ajustar la ac-
ción presente y mejorar la acción futura.20
Mientras que, con respecto a la propuesta educacional, se va ponien-
do de relevancia la importancia creciente que el enfoque de la educación
permanente en salud está adquiriendo -aun cuando no todos los proyec-
tos estén en condiciones de llevarla adelante-, la cuestión de la integra-
ción de la evaluación a la propuesta educacional, que es uno de los com-
ponentes más importantes de este enfoque, no parece constituir en el pre-
sente una dimensión relevante del avance realizado. Por otra parte, mien-
tras se evidencia un incremento sostenido -aunque insuficiente- de la ca-
pacidad para monitorear y evaluar los procesos educacionales, no puede
decirse lo mismo de la evaluación de los componentes educacionales en
función de su contribución al cumplimiento de sus objetivos (resultados),
y aún menos, de su contribución al cumplimiento de los objetivos del
proyecto en el que dichos procesos se desenvuelven (impacto).
20 NIRENBERG, O., BRAWERMAN, J. y RUIZ: Evaluar para la transformación : innova-

ciones en la evaluación de programas y proyectos sociales. Capítulo 1. Ed. Paidós,
Colección Temas Sociales, Buenos Aires, 2000.

Hoy, en algunos proyectos se visualiza como imposible lograr la re-
construcción de la propuesta educacional que fue desarrollada, ya que
se carece de información sobre sus aspectos más relevantes. Esta falta
de información, en algunos proyectos, alcanza a todos los aspectos de
la propuesta educacional y de su implementación, llegando incluso a
carecerse de información descriptiva para estimar la magnitud de las
acciones, reconocer destinatarios, contenidos, número y formación de
los docentes, gastos realizados, etc.
Pero también hay proyectos que se hallan en la situación contraria.
A continuación, se transcriben pasajes seleccionados de tres testimo-
nios, provenientes de los coordinadores de los componentes de capaci-
tación de tres importantes proyectos; en ellos puede observarse cómo
se concibió la evaluación:
Primer caso:
El proceso de evaluación del componente estuvo programado
de acuerdo a las pautas generales de evaluación del proyecto en
el que este componente se inscribe. Las principales caracterís-
ticas de la evaluación, tal como fue programada, son: informes
de seguimiento trimestral, evaluación compartida in situ, eva-
luación de medio camino con planillas y puntajes por evolución
del desempeño por efector y por zona. Esta última sirve espe-
cialmente para la reprogramación de actividades y de equipos.
La evaluación contempló los aspectos de: a) desarrollo del pro-
ceso educativo; b) desarrollo del proceso de gestión del compo-
nente de capacitación; c) impacto del componente de capacita-
ción con respecto a los objetivos del proyecto.
Fueron diseñados instrumentos específicos para facilitar la
evaluación: pautas para el seguimiento/evaluación trimestral, y
diversas planillas de evaluación proceso/producto. El proceso
de evaluación fue realizado por autoevaluación y evaluación
mixta, con participación de los equipos de la unidad coordina-
dora central. En algunos casos, por muestreo, se realizó eva-
luación externa con consultores especialmente contratados. Los

principales resultados obtenidos por la evaluación son: en ge-
neral, han podido verificarse importantes avances en los resul-
tados por acción de la capacitación en servicio. En algunos ca-
sos, el avance se ha visto retardado por interferencias de cam-
bios políticos locales o por dificultades de algún proyecto pro-
vincial. La evaluación facilitó la identificación de áreas críticas
y la producción de cambios necesarios. Este es el sentido final
de la evaluación y es siempre un instrumento para identificar
avances, dificultades o retrocesos, así como áreas críticas en
que se requiere una intensificación de las actividades. La eva-
luación está orientada al perfeccionamiento y cambios en la
programación de las acciones.
Segundo caso:
El proceso de evaluación del componente estuvo programado de
acuerdo a las pautas generales de evaluación del proyecto. Las
principales características de la evaluación, tal como fue pro-
gramada son: el nivel central estuvo a cargo del monitoreo
mensual y evaluación del proceso administrativo presupuesta-
rio. La evaluación de los resultados e impactos de la capacita-
ción en sus aspectos técnicos estuvo bajo la responsabilidad de
los niveles locales con la asesoría del nivel central. La evalua-
ción contempló los aspectos de desarrollo del proceso educati-
vo y desarrollo del proceso de gestión del componente de capa-
citación. Fueron diseñados instrumentos específicos para facili-
tar la evaluación: la parte técnica de la coordinación ejecutiva
organizó encuentros semestrales de encargados de unidades de
capacitación de los servicios de salud. En ellas se perfecciona-
ron las fichas técnicas para la presentación y evaluación de los
proyectos, con asesoría de expertos en materia de evaluación
cualitativa y cuantitativa. Las características de dichos instru-
mentos fueron las siguientes: existió desde la coordinación cen-
tral un proceso permanente de control y monitoreo de la gestión
administrativa y presupuestaria del programa. Con el propósito

de conocer periódicamente no sólo el estado de avance de la ac-
tividad realizada, medida en número de horas docentes, sino
también el nivel de asistencia de alumnos a esas mismas activi-
dades, a partir de 1994 se introdujo una categoría de monitoreo
del programa más sensible que la actividad docente o número
de horas realizadas, relativa al volumen de actividad docente
ejecutada. Esta variable que pondera el número de horas de do-
cencia impartida por el número de funcionarios participantes
en ellas, se calculó por nivel de gestión, y se clasificó según las
áreas temáticas abordadas, proporcionando, de este modo, una
visión más profunda del alcance de la capacitación realizada en
los últimos cuatro años de aplicación del programa... En 1996
se realizó...un Estudio Evaluativo de la Capacitación en el Sis-
tema Nacional de Servicios de Salud. Lo realizó el Dpto. de So-
ciología de la Universidad. Se emplearon en la primera fase
grupos focales y luego un cuestionario autoadministrado con
preguntas con alternativas cerradas para ser respondido indivi-
dualmente por una muestra estratificada de funcionarios selec-
cionados al azar, según planta funcionaria. Los objetivos del es-
tudio fueron los siguientes: evaluar la percepción de los funcio-
narios, trabajadores, personal de salud, acerca del concepto de
capacitación (lo que ellos entienden por capacitación); evaluar
el impacto de la capacitación (el aporte de la capacitación en la
mejoría de la calidad de la atención y en el mayor grado de sa-
tisfacción usuaria y funcionaria); precisar las expectativas de
los destinatarios acerca de la capacitación (cómo debiera ser la
capacitación para lograr los objetivos de los diferentes actores
interesados: el sistema, los funcionarios, los usuarios); determi-
nar el nivel de desarrollo alcanzado por la capacitación en los
servicios de salud y en sus respectivos niveles locales, en cuan-
to a su contribución al logro de los principios de descentraliza-
ción, participación y equidad con eficiencia; identificar las ca-
pacidades específicas del nivel local para gestionar la capaci-
tación. ...Los principales resultados de la evaluación son los si-

guientes: a) los funcionarios reconocen que la capacitación ha
producido un mejoramiento de su desempeño laboral, de la ca-
lidad de trabajo y la introducción de nuevos principios, enfo-
ques y valores; pero el efecto más débil es el impacto de la ca-
pacitación en los salarios y el ascenso laboral; b) el impacto
más importante de la capacitación ha sido en diferentes aspec-
tos del trabajo, en especial el desempeño individual, el interés
en el trabajo y la actualización de los conocimientos (por parte
de auxiliares técnicos y funcionarios, pero no de los directivos);
c) los temas que se han privilegiado y los que deberían privile-
giarse coinciden en la mayor parte de los casos, con la excep-
ción del “clima laboral” que se ubica como importante de de-
sarrollarse más; d) la capacitación no se reflejó en el mejora-
miento del “clima laboral” ni en la movilidad laboral; e) los
cursos fueron positivamente evaluados por sus participantes, en
especial los docentes a cargo, pero los cursos fueron considera-
dos insuficientes; f) consenso absoluto por parte de los destina-
tarios de la capacitación acerca de su utilidad. La evaluación
permitió identificar áreas críticas y realizar las recomendacio-
nes para producir los cambios necesarios.
Tercer caso:
La evaluación contempló el desarrollo del proceso educativo
(se ha hecho sólo de manera parcial), desarrollo del proceso de
gestión del componente de capacitación e impacto del compo-
nente de capacitación con respecto a los objetivos del proyecto
(está en curso). Fueron diseñados instrumentos específicos pa-
ra facilitar la evaluación: básicamente, han sido listas de che-
queo, como parte del monitoreo integral del proyecto. Para mo-
nitorear y evaluar aspectos del proceso educativo se utilizaron
listas de chequeo, pautas de observación y cuestionarios. No en
todo los ámbitos se ha implementado el monitoreo y la evalua-
ción con los mismos resultados. También se utilizaron reuniones
grupales entre los diferentes actores durante el proceso de ca-

pacitación para discutir problemas, aciertos y para generar so-
luciones en forma conjunta. La evaluación se ha realizado en
algunos de los ámbitos, sobre todo en aquellos en los que el sis-
tema de capacitación está mejor consolidado. Las firmas con-
tratadas hicieron evaluación de sus respectivas intervenciones,
pero con diverso nivel de exactitud y utilidad. Se está haciendo
también una evaluación final de impacto del proyecto, que
apunta a incluir una evaluación de desempeño de una muestra
seleccionada de redes y establecimientos de salud. El proceso
de evaluación fue mixto. Las propias firmas evaluaron su inter-
vención; el componente del proyecto hizo la supervisión de los
procesos de evaluación de las firmas y ahora está realizando
una evaluación final, con el apoyo de terceros. Las evaluacio-
nes intermedias han permitido mostrar la importancia de la
evaluación de desempeño y la capacitación en servicio como
modalidad de capacitación que permite lograr el desarrollo de
competencias en áreas críticas de la prestación de los servicios.
La evaluación facilitó la identificación de áreas críticas y la
producción de cambios necesarios: respecto de la capacitación
en sí, se ha visto que es necesario un modelo mixto de capaci-
tación, que incluya la capacitación básica (entrenamiento) pa-
ra conseguir las competencias mínimas, de acuerdo a las posi-
bilidades y recursos de la red. Es necesario contar con un Plan
Estratégico de Desarrollo de Recursos Humanos, que incluya
actividades de formación en aspectos claves de gestión y otros.
Estos testimonios expresan algunos de los proyectos que más desa-
rrollaron la capacidad de evaluar procesos y resultados de los compo-
nentes educacionales; muestran, a su vez, diferentes aproximaciones al
campo de la evaluación, a la gestión educativa y -de forma implícita- a
la propuesta educacional.
Pero esas experiencias todavía no han logrado generalizarse. Los
proyectos que no definen componentes educacionales de manera for-
mal -es decir, que no cuentan con un equipo técnico encargado de defi-
nir y/o supervisar la elaboración y la ejecución del programa educacio-

nal, que no definen un programa sino desarrollan las acciones de mane-
ra espontánea, a medida que se van identificando las necesidades edu-
cacionales- en general, tampoco evalúan sus actividades. La existencia
de un componente educacional pareciera ser una condición necesaria
para que se realicen evaluaciones. Pero sólo algunos de los proyectos
que definen componentes educacionales desarrollan evaluaciones siste-
máticas; éstas tienden a concentrarse en la evaluación del proceso edu-
cacional; sólo excepcionalmente se observa la producción de evalua-
ciones dirigidas a analizar resultados.21
21 En el relevamiento realizado, sólo en algunos proyectos se consideró como un aspecto re-
levante la elaboración de un sistema de monitoreo y evaluación que permitiera ir analizan-
do el cumplimiento de metas y las áreas críticas del componente educacional. Los proyec-
tos que no definieron un componente de capacitación ni objetivos o metas a cumplir por
parte de las actividades educacionales, tampoco contemplaron la evaluación del proceso
educacional. Los proyectos que sí definieron un componente educacional se dividen –ca-
si en partes iguales- entre los que contemplaron la realización de evaluaciones y los que
no. Algunos de los proyectos que contemplaron la evaluación del componente de capaci-
tación programaron evaluar las siguientes dimensiones: a) desarrollo del proceso educati-
vo, b) desarrollo del proceso de gestión del componente y, c) impacto del componente de
capacitación con respecto a los objetivos del proyecto. Sin embargo, de los proyectos que
lograron desarrollar un proceso evaluativo (evaluación de avance en algunos proyectos,
evaluación final en otros, de acuerdo a la fase en la que estaba el proyecto al momento de
realizarse el relevamiento), sólo en uno se abordaron las tres dimensiones mencionadas.
Los proyectos que contemplaron un proceso evaluativo son en general, pero no de mane-
ra exclusiva, aquellos financiados por préstamos reembolsables de los bancos. En varios
de esos proyectos se diseñaron instrumentos de evaluación y se combinó la autoevalua-
ción con evaluación externa y/o mixta. Se considera, en la mayor parte de dichos proyec-
tos, la evaluación como un instrumento para identificar avances, cambios, retrocesos y
áreas críticas. Cuando fue realizada, se considera que la evaluación fue útil para promo-
ver cambios y mejorar el desarrollo e impacto del componente de capacitación.
En los proyectos estudiados, los instrumentos diseñados para llevar adelante los procesos
de monitoreo y evaluación son, en su mayoría, instrumentos para monitorear el proceso
educativo. Estos instrumentos están estructurados en forma de listas de indicadores y cues-
tionarios. Las listas de indicadores están conformadas por indicadores cuantitativos que
pueden mostrar el número de actividades desarrolladas, el número y origen de los partici-
pantes, la cantidad de materiales producidos, cantidad de instituciones/municipios incor-
porados, número de docentes involucrados, capacidad instalada, etc. Estos instrumentos
de medición de algunas de las características del desarrollo del componente permitieron
establecer en proyectos de gran envergadura, por ejemplo, el porcentaje de cobertura de
cada una de las actividades desarrolladas (personal capacitado con respecto a la planta to-
tal de funcionarios). Los cuestionarios están destinados a medir la satisfacción de los des-
tinatarios de la capacitación.

Sin evaluación se compromete el cumplimiento de los objetivos, no
se sabe si éstos se cumplieron o no, se desconoce si coadyuvaron al
cumplimiento de los objetivos del proyecto al que pertenece el compo-
nente de capacitación, se pierde la oportunidad de desarrollar la pro-
puesta educacional a su máximo potencial, la experiencia queda cir-
cunscripta al universo de acción del proyecto como micro a pesar de la
magnitud de la intervención, los únicos testigos son quienes participa-
ron directamente. Por ello, es más difícil que las enseñanzas extraídas
puedan servir como orientaciones a otros proyectos y experiencias y
que puedan apoyar la formulación y puesta a prueba de categorías teó-
ricas, metodológicas e instrumentales que desarrollen el campo de la
educación del personal de salud.
Reforzar el campo de la evaluación es uno de los desafíos más im-
portantes. Esto debe incluir una concepción de evaluación que sea fle-
xible, no fundada en el dato como elemento de control sino de apoyo,
que pueda apreciar los resultados y los impactos, y que los aprecie to-
mando en cuenta que hay resultados esperados que no se logran, pero
que también está la posibilidad de encontrar resultados y producir im-
pactos –tanto positivos como negativos- no esperados. La evaluación
debe permitir ser un instrumento fluido para lograr sobre la marcha el
cambio de algunos objetivos, los que tampoco, en especial en este tipo
de proyectos, debieran ser rígidos.
4. Límites de la educación del personal de salud

en proyectos de reforma
A esta altura ya ha quedado en evidencia que la capacitación del
personal de salud en activo, tal como se ha desarrollado en el marco de
los procesos de reforma sectorial que impulsaron una gran parte de los
países latinoamericanos, alude a un espacio constituido por gran varie-
dad de propuestas educacionales y propósitos, por diferentes modalida-
des de articulación con las estrategias de las reformas y sus proyectos

de referencia; de forma directa o indirecta, también se encuentran/con-
frontan en este espacio una variedad de actores sociales e intereses, de
funciones, de perfiles y categorías profesionales, de saberes e ideolo-
gías.
La educación del personal de salud se desarrolla también bajo una
gran variedad de condiciones institucionales, políticas, ideológico-cul-
turales y nacionales. Por ello -y a pesar de que hay elementos estructu-
rales que anticipan (y sobredeterminan) el espacio dentro del cual pue-
den operar los procesos de capacitación-, sus alcances (y sus límites) no
son los mismos, ni se expresan con la misma magnitud en cada una de
las experiencias.
La influencia que tienen los procesos de capacitación del personal
de salud en activo en el desarrollo sectorial, así como los límites que
encuentran, dependen tanto de aspectos internos al campo (potencia de
los enfoques, su cristalización en propuestas adecuadamente contextua-
lizadas, capacidades técnicas y políticas para desarrollarlas, intereses
de los actores intervinientes en la definición de los componentes edu-
cacionales, etc.), como de aspectos relacionados con sus condiciones de
operación (limitaciones de los proyectos a los que pertenecen esos
componentes educacionales, características de los procesos de reforma
en diferentes contextos nacionales y mecanismos utilizados para la im-
plementación de los cambios requeridos, situación del sistema y de los
servicios de salud en los ámbitos y niveles de intervención, situación la-
boral, habilidades y expectativas del personal de salud, voluntad políti-
ca de las autoridades sanitarias, desarrollo de las capacidades naciona-
les y locales de gestión, gobernabilidad del país y región donde se de-
sarrollan los procesos de reforma, etc.).
Hay que tener en cuenta, por otra parte, que las lecturas que los di-
versos actores realizan sobre los procesos de capacitación del personal
de salud desarrollados en función de las reformas no siempre son uni-
formes, aun cuando se trate de analizar un mismo caso. En este campo
-como en los demás-, las valoraciones acerca del desarrollo y conse-
cuencias de las intervenciones son construcciones que pueden estar más
o menos consensuadas por diversos actores, los que pueden o no haber

participado en su elaboración. Dígase de paso que lo antedicho no cons-
tituye una barrera para conocer y analizar esas experiencias, sino que
es un reto de orden téorico-metodológico para lograr captar y dar cuen-
ta de la gran diversidad -y riqueza- de dichas valoraciones, de la pre-
sencia o ausencia de regularidades y relaciones tras esa diversidad, de
la presencia o ausencia de racionalidades diferenciadas desde las que
esas valoraciones se conforman.
A pesar de la gran diversidad de experiencias, de condiciones de
operación, de resultados y de valoraciones, se presentan ciertos ejes al-
rededor de los cuales gira la mayor parte de las reflexiones y de las
preocupaciones sobre la educación del personal de salud aplicada a los
procesos de reforma. Esos ejes, que enseguida se revisarán por separa-
do, son: a) los alcances y los límites que tienen las intervenciones edu-
cacionales, b) las particularidades inherentes a las intervenciones edu-
cacionales concebidas y ejercidas a través de la lógica de proyectos y,
c) las debilidades que tiene el Estado en muchos países para facilitar/
apoyar/viabilizar la implementación de sus propias estrategias sectoria-
les.
4.1. Alcances y límites de las intervenciones

educacionales
Podría decirse que éstos constituyen los alcances y límites internos,

porque son inherentes a la potencia de los paradigmas educacionales
utilizados para la elaboración de la propuesta educacional, al grado de
consistencia que la propuesta educacional logra en sus diferentes mo-
mentos (desde el diseño educativo hasta el desarrollo de las acciones de
capacitación y los procesos de evaluación), a los problemas surgidos
durante su implementación, al potencial transformador que se le atribu-
ye a la acción educativa por sí misma en las organizaciones.
Gran parte del esfuerzo para lograr aprendizajes se opera a través de
la capacitación, esto es de acciones intencionales y planeadas que tie-
nen por misión fortalecer conocimientos, habilidades, actitudes y prác-

ticas que las dinámicas de las organizaciones no proveen, al menos en
escala suficiente, por otros canales.
Se ha mencionado ya que varios de los nuevos programas de capa-
citación del personal de salud en activo han realizado un importante
avance en sus enfoques y experiencias. Pero muchos otros programas
-desarrollados o no dentro de proyectos vinculados a los procesos de re-
forma del sector- mantienen un significativo retraso en los estilos y las
prácticas de capacitación, repitiendo la misma fórmula a lo largo del
tiempo, a pesar de la continua renovación de los enfoques y propuestas
en este campo.
Sin embargo, y por diversas razones -algunas inherentes a los lími-
tes impuestos por la velocidad en la que deben desarrollarse los com-
ponentes educacionales, otras relacionadas con carencias y trabas pro-
pias del campo de la educación del personal de salud (que preceden al
trabajo dentro de los marcos de los proyectos de reforma sectorial)-,
muy pocos son los equipos técnicos de los proyectos y componentes
educacionales que han tenido la oportunidad de analizar las bases con-
ceptuales y las limitaciones que presentan los enfoques educacionales
utilizados. Este análisis tampoco se generalizó cuando los proyectos
terminaron.
Persistencia de viejos problemas inherentes al campo

de la capacitación del personal de salud
Algunos de los problemas más importantes que confrontan los com-
ponentes y proyectos educacionales constituyen viejos problemas
arrastrados por el campo de la educación del personal de salud.
Se ha mencionado ya el hecho de que, a pesar de la importancia
asignada a la capacitación, muchas veces no se logran los resultados es-
perados. Sin embargo, no siempre este hecho lleva a poner en cuestión
a las prácticas mismas de la capacitación ni al análisis de los múltiples
sentidos que la capacitación asume en los distintos proyectos. Muchas
veces la mirada se reduce a la definición de métodos o técnicas de tra-
bajo, ocultando la direccionalidad de los procesos. Es decir, no se dis-

cute a qué apunta la capacitación, si a la actualización de conocimien-
tos, a competencias técnicas o a promover cambios en la organización
de los servicios. Estos distintos propósitos no constituyen aspectos ais-
lados o excluyentes, pero definir la orientación del proyecto debe pre-
ceder a la definición de las estrategias educacionales.
Es escasa, también, la incorporación de los avances de la investiga-
ción educacional en las propuestas de capacitación, en particular las re-
lativas al aprendizaje en situaciones de trabajo, a las dinámicas de con-
servación y cambio de comportamientos en las organizaciones y a los
procesos de cambio cultural en las instituciones.
En buena parte de los casos, la capacitación consiste en la transmi-
sión de conocimientos dentro de la lógica del modelo escolar, en vistas
a la actualización en nuevos enfoques, nuevas informaciones o nuevas
tecnologías, sea en la implantación de una nueva política, como en los
casos de las políticas de descentralización o de priorización de la aten-
ción primaria.
El diseño básico de la capacitación del personal dentro de esta lógi-
ca supone reunir a la gente en un aula, aislándola del contexto real de
trabajo, colocarla ante uno o varios especialistas que saben y que les
van a transmitir conocimientos para que, después de haberlos incorpo-
rado a su mente, los apliquen a la práctica. La primera intención es sen-
sibilizar al grupo acerca del valor del nuevo enfoque o conocimiento y
transmitir la mejor forma de entenderlo. Se suele incluir, posteriormen-
te, una cascada de encuentros, desde los equipos principales a los gru-
pos de los niveles operativos, a través de multiplicadores. La expecta-
tiva (y el supuesto) es que la difusión de dichos conocimientos e infor-
maciones tendrá un correlato certero en la aplicación a las prácticas de
trabajo.
Solidario con este paradigma de transmisión escolar, se realizan
también acciones de educación para la salud dirigidas a la comunidad,
la que es convocada a reuniones en donde se le dice lo que debe ser, se
le brinda una instrucción que es distante de lo que efectivamente hace
o de los problemas y condiciones en que lo hace y aún de los códigos
semánticos a través de los cuales ellas se comunican. Se supone que

con ello se ha contribuido a transformar los modos de actuación o de
interacción.
La experiencia acumulada y las evaluaciones a lo largo de décadas
han mostrado que la hora de la aplicación a la práctica nunca llega y
que el cúmulo de esfuerzos y recursos no alcanza los resultados espe-
rados. A pesar de las evidencias, se insiste en este estilo de capacita-
ción, constatando que la lógica escolar suele estar incorporada de ma-
nera sutil en los modelos mentales.
En muchos casos, la ligazón entre lo que se hace y se dice en el pro-
ceso de capacitación parece relacionarse con los temas en cuestión, pe-
ro no necesariamente con los problemas de la práctica concreta o con
los comportamientos que deberán movilizarse. En otros, aun cuando se
incluyen las estrategias adecuadas, pareciera que no se tienen en cuen-
ta los tiempos necesarios para instalar o extinguir un comportamiento.
Se espera que como resultado de algún número de reuniones, los cam-
bios de comportamiento se concreten en la realidad. Así, las acciones
de capacitación incrementan los encuentros áulicos en el período en
que se quiere introducir los cambios, diluyéndose posteriormente. Los
tiempos de la capacitación se parecen a veces más a los tiempos pro-
ductivos de las máquinas que a los tiempos humanos.
Aun cuando en algunos casos se alcanzan aprendizajes individuales
a través de la capacitación, éstos no siempre se traducen en aprendiza-
je organizacional; esto es, no se trasladan a la acción colectiva.
Se entiende al aprendizaje como el desarrollo de nuevos criterios o
capacidades para resolver problemas o como la revisión de criterios y
capacidades existentes que inhiben la resolución de problemas. Aunque
los aprendizajes deberían ser necesariamente individuales, ya que sola-
mente los individuos son capaces de aprender, muchos autores han usa-
do metafóricamente la expresión aprendizaje organizacional22 para des-
cribir situaciones en la que los aprendizajes individuales son integra-
dos, compartidos y puestos en acción a través de la coordinación de la
conducta de distintos individuos, los que, necesariamente, incluyen a
22 Ver, por ejemplo, la obra de Peter Senge La Quinta Disciplina, Ed. Garnica, Barcelona,
1992.

los que ocupan posiciones diferenciales en la organización en términos
de jerarquía y poder.
Como es esperable, esta dificultad es mucho mayor cuando los
aprendizajes se relacionan menos con habilidades técnicas individuales
y cuanto más se relacionan con cambios en rutinas complejas, tales co-
mo el estilo de liderazgo o la toma de decisiones, o con cambios cultu-
rales. La cuestión es particularmente crucial si lo que se busca son cam-
bios en los modelos de atención y de participación, lo que representa
una transformación en las reglas de juego de las instituciones.
Es necesario considerar, en este sentido, la coherencia y relación
entre las propuestas de capacitación y las políticas de transformación de
servicios de salud, particularmente en los contextos de reformas. La ex-
periencia parece mostrar una dilución de los esfuerzos de transforma-
ción en una multiplicación de proyectos, todos orientados a producir el
cambio o reforma organizacional pero con muy baja coordinación en-
tre sí. Cuando se instalan en las distintas provincias, estados o localida-
des, cada uno de ellos llega al terreno con sus lógicas diversas de tra-
bajo, lo que se asemeja más a un bricolaje que a un programa de acción
compartido. Otras veces, lo impulsado desde la capacitación no es con-
secuentemente acompañado por las acciones de gestión de los recursos
humanos.
No debe dejar de apuntarse que el crecimiento de la capacitación en
los últimos veinte años parece ser más un crecimiento en extensión y
sólo en algunos casos se alcanza un cambio cualitativo. Aunque en es-
tos últimos años se han operado transformaciones en las concepciones
y en las prácticas, ellos conviven con una diversidad de programas que
conservan los trazos más clásicos. Por algún motivo, estos programas
de capacitación se siguen pareciendo, en concepto y tecnología, mucho
más a lo que era observable hace veinte años que cualquier otro proce-
dimiento organizativo. La escasa discusión sobre la efectividad de la
capacitación y sus posibles estrategias de mejora parecen ser un ele-
mento que, si bien difícil de explicar, no debiera ser dejado de mencio-
nar en este planteo general de los viejos (y aún presentes) problemas.

Límites de los paradigmas educacionales más utilizados23
Ya se dijo que a pesar de lo señalado más arriba, se observa una
búsqueda por aprehender y desarrollar enfoques educacionales -aplica-
bles a salud dentro de una lógica de proyectos- que sean innovadores y
flexibles con respecto a los enfoques que tradicionalmente ha maneja-
do el sector; varios proyectos han logrado desplegar -con éxito- pro-
puestas educacionales que representan un salto cualitativo muy impor-
tante. Se observa, asimismo, una tendencia a que los procesos educa-
cionales sean concebidos cada vez más como un componente estratégi-
co de los proyectos; hasta hace poco, la educación del personal de sa-
lud era vista sólo como una actividad de apoyo (un medio) para la im-
plementación de determinadas estrategias y ahora, aunque todavía do-
mina esa visión, se registra un creciente interés por desarrollar en las
instituciones la capacidad colectiva de aprender e institucionalizar cier-
tos mecanismos para dejar esa capacidad instalada. Como resultado de
lo anterior, la educación permanente en salud es el enfoque educacio-
nal visto como más potente, aun por parte de algunos equipos y proyec-
tos que todavía no están en condiciones -teórico-metodológicas, insti-
tucionales o políticas- para recuperarlo.
Sin embargo y a pesar de los avances desiguales que se observan en
el campo de la educación del personal de salud, hay una serie de facto-
res que lo limitan. Entre los relativos al enfoque se destacan los siguien-
tes:
Reduccionismo: por diferentes razones es común que cuando se in-
tenta aplicar a salud los enfoques que se van desarrollando en el cam-
po de la educación de adultos, éstos sufran un empobrecimiento signi-
ficativo, hasta el punto en que las propuestas educacionales pueden ver-
se reducidas a un grupo formalizado de técnicas descontextualizadas
que, por sí mismas, no logran responder a las necesidades identificadas.
Aunque se presenta una gran desigualdad entre países, regiones, profe-
siones, proyectos, en cuanto a las habilidades que se han desarrollado
23 En el Capítulo V se revisarán las bases teórico-metodológicas de los enfoques vigentes en

el campo de la educación del personal de salud.

para formular e implementar propuestas educacionales que reúnan re-
quisitos de calidad y oportunidad, se pone en evidencia que, en gene-
ral, se hace necesario profundizar el conocimiento sobre los supuestos
teórico-metodológicos de los nuevos enfoques educacionales que se de-
sea utilizar, encadenando esto con el diseño e implementación de las
propuestas educacionales.
Persistencia del modelo escolar: a pesar de los avances realizados
hasta ahora y de que en términos discursivos la educación basada en la
transmisión vertical y acrítica de conocimientos se considera cada vez
más un modelo agotado, éste sigue constituyendo hoy el modelo hege-
mónico en el campo de la educación del personal de salud y también en
los proyectos vinculados a la reforma. Este modelo puede ser operacio-
nalizado a través de dinámicas participativas o reproducido en el ámbi-
to del servicio, pero esto no significa necesariamente una superación de
sus bases conceptuales. Muchas veces el reduccionismo lleva a integrar
en las propuestas educacionales algunos aspectos aportados por los
nuevos enfoques, pero en un sistema conceptual y de procedimientos
que reproduce las bases del modelo escolar. Aquí adquiere particular
importancia la persistencia que se observa en la fragmentación entre
teoría y práctica en la acción educacional, es decir, el esfuerzo educa-
cional puesto en el logro del aumento de la información sobre determi-
nados contenidos, bajo el supuesto de que después el personal capaci-
tado aplicará lo aprendido en su trabajo; la propuesta educacional no se
ocupa del después y mucho menos prevé un esquema basado en el man-
tenimiento -durante el proceso educacional- de la unidad entre práctica
y teoría.
Persistencia de la visión instrumental sobre el papel que debe
cumplir la educación: persiste todavía la visión de que la intervención
educacional es sólo un apoyo, un medio, para cumplir determinados ob-
jetivos institucionales. En muchos casos, aun cuando la educación tien-
de a ser vista como un componente estratégico de los proyectos, cuando
se piensa en resultados esperados o se analizan los resultados obtenidos,
éstos tienden a ser medidos sólo en función de los logros obtenidos -a
través de la acción educacional- en el desarrollo de conocimientos o ha-

bilidades relacionadas con los aspectos biomédicos, epidemiológicos,
administrativos o gerenciales que se enfocaron en el programa educacio-
nal, mientras no se toman en cuenta o quedan secundarizados los resul-
tados en cuanto al incremento de las capacidades institucionales de
aprender a aprender. Lo que parece no ser visualizado de manera ade-
cuada todavía es el hecho de que si el componente educacional es defi-
nido como componente estratégico, ello no implica que se tenga que sa-
crificar la atención prestada al desarrollo de habilidades técnicas, insti-
tucionales, políticas. Por ejemplo, hay proyectos en los que las interven-
ciones se dirigen al desarrollo de ciertas habilidades técnicas o políticas,
partiendo de la práctica del propio trabajo como fuente de conocimien-
to, de aprendizaje y de problemas; la acción educacional orientada al de-
sarrollo de esas habilidades forma parte de un proceso en el que, al mis-
mo tiempo, se van colocando y/o fortaleciendo capacidades para apren-
der a aprender dentro de una situación institucional. Esto supone por lo
menos el desarrollo de las habilidades necesarias para llevar adelante la
acción educacional y realizar su gestión; y estas habilidades pasan a for-
mar parte de las capacidades instaladas por el proyecto en los servicios
de salud; estas capacidades no constituyen acumulaciones adicionales o
secundarias y, muchas veces, aun cuando no se haya planeado de esta
forma, terminan siendo las acumulaciones principales realizadas en los
servicios de salud como resultado de la intervención educacional y las
únicas que quedan en condiciones de apoyar cambios de largo plazo.
Destiempos: como se verá más adelante, se aprecia en muchos ca-
sos una contradicción entre el tiempo asignado al desarrollo de los pro-
yectos y el tiempo (mayor) que requieren los procesos educacionales.
Esto, además de representar un chaleco de fuerza para la acción educa-
cional, representa una dificultad para apreciar los resultados de las in-
tervenciones educacionales realizadas, los que tienden a revelarse en
plazos mayores que los que tiene fijado el proyecto.
Bajo desarrollo de las capacidades en algunos contextos: la es-
casez de personal formado y con experiencia en el manejo de enfoques
como el de la educación permanente en salud, se presenta desde el mo-
mento del diseño de las propuestas educacionales y se agudiza en el

momento de su implementación, ya que está bastante generalizada la
dificultad para incorporar tutores, supervisores, facilitadores en el nú-
mero que las intervenciones de carácter masivo requieren. Esto último
parece manifestarse con particular fuerza en áreas geográficas distantes
al área de administración del proyecto.
Límites de la capacidad transformadora del componente

educacional
Sea visualizado o no el componente educacional como estratégico
en los proyectos vinculados a la reforma del sector salud, su capacidad
para producir los cambios buscados va a estar en función no sólo del
potencial del enfoque utilizado, de la calidad de la propuesta educacio-
nal o del interés de participación que tenga el personal de salud; esa ca-
pacidad transformadora dependerá también de las condiciones de ope-
ración del proyecto/componente.
Esas condiciones van mucho más allá de constituir un contexto pa-
ra el desarrollo de la acción educacional ya que, por un lado, pueden
ejercer una presión significativa en la formulación y la ejecución de la
propuesta educacional y, por otro, pueden determinar el alcance de los
cambios (facilitando, obstaculizando o negando su viabilidad).24 Si bien
la capacidad que tienen los procesos educacionales para lograr ciertas
transformaciones en los servicios es importante -en especial si se parte
de enfoques que no fragmenten práctica y teoría, trabajo y educación-
esa capacidad tiene límites. Por ejemplo: llevar adelante una estrategia
para incrementar la democratización en salud, aumentar la participa-
ción popular o intrainstitucional, aumentar la presencia de la población
en la gestión de los servicios de salud, son cuestiones que requieren de
decisiones que apoyen cierta redistribución de las cuotas de poder en
las instituciones de salud. A veces, para desarrollar las habilidades ad-
quiridas, la condición es la producción de cambios en la organización
de los servicios, la inversión en equipamiento, etc. Garantizar, por
ejemplo, el aumento de la investigación operacional y estratégica en los
24 Se volverá a este punto más adelante.

servicios de salud no sólo requiere del desarrollo de saberes y prácticas
específicas por parte del personal de salud, también requiere de una po-
lítica de desarrollo de recursos humanos que lo contemple, permita y
estimule, que garantice que el personal tenga el tiempo necesario para
desarrollarlo y estimule la aplicación de resultados. Lo mismo puede
decirse de las intervenciones destinadas a captar la demanda oculta en
el área programática de los servicios de salud: el personal de salud pue-
de estar capacitado y motivado para hacerlo y la comunidad preparada
para participar del programa de extensión de cobertura, pero esto no se
traducirá en acciones concretas si el personal no tiene el tiempo dispo-
nible para llevar adelante este programa. En un sistema dirigido casi
por completo a la atención institucionalizada de la demanda espontánea
-la que en general tampoco se logra satisfacer- es muy difícil desarro-
llar los espacios temporales para llevar adelante otros programas, por
más importantes que se los considere. Estas contradicciones entre el po-
tencial de la propuesta educacional para promover cambios significati-
vos y los límites institucionales para lograrlo parecen manifestarse, en
un momento u otro, en casi todos los proyectos. Pero hay que tener en
cuenta que esta contradicción no expresa necesariamente una falta de
ajuste de la propuesta educacional a las condiciones de la institución;
muchas veces la propia acción educacional logra estimular la produc-
ción de cambios en las condiciones institucionales, renovándolas. La
acción educacional puede, algunas veces, pujar los límites, crear nue-
vas condiciones; otras veces no lo logra. Aunque, como es obvio, es ne-
cesario identificar y analizar en cada caso los límites que encuentra la
acción educacional con el objetivo de formular una propuesta que los
anticipe (y los neutralice tanto como sea posible); esto no debe tradu-
cirse en la entrega de la propuesta educacional al posibilismo, sino que
por el contrario la propuesta educacional debe enriquecerse con accio-
nes que puedan apoyar el cambio de al menos una parte de las condi-
ciones institucionales.
Las expectativas que se crean entre el personal de salud de los ser-
vicios y las autoridades con respecto al efecto que tendrán las acciones
educacionales pueden jugar un papel importante. Las expectativas ne-

gativas han dificultado el desarrollo de la propuesta educacional en va-
rios proyectos; la que más se menciona es la idea que a veces tiene el
personal de que la capacitación se realizará con criterios exclusorios
(por ejemplo, utilizando dudosos criterios de selección de destinata-
rios), lo que suele funcionar como profecía, ya que la mayor parte de
los proyectos (aunque sean de alcance masivo) no cubren a todo el per-
sonal que trabaja en los servicios. Esto es especialmente crítico en los
proyectos cuya propuesta educacional se basa en el desarrollo de cur-
sos presenciales, en ámbitos diferentes a los del servicio o en las pro-
puestas que apuntan al desarrollo de competencias por categoría profe-
sional. Pero las expectativas positivas desmedidas parecen jugar un pa-
pel aún más importante; éstas se transforman en expectativas frustradas
cuando no se producen los resultados esperados, que serían tanto cam-
bios institucionales en el corto plazo (en especial en cuanto a la mayor
resolutividad de los servicios de salud y a la mejora de las relaciones
laborales) como cambios positivos en la carrera profesional (en espe-
cial mejoras en los ingresos) de los participantes.
Sobreentendidos y malentendidos
Hay algunos ejes de tensión que parecen manifestarse -en un mo-
mento u otro- en la mayor parte de los proyectos y que son producto de
la introducción (por unos actores) y consecuente cuestionamiento (por
otros) de ciertas categorías básicas estructuradas, en buena medida, en
términos ideológicos.
Los proyectos son espacios de encuentro y confrontación de diver-
sas racionalidades; en algunos casos las consignas y sobreentendidos
básicos de los proyectos son compartidos ampliamente; en otros, las re-
laciones de hegemonía/ subordinación que caracterizan la relación en-
tre actores permiten la aceptación acrítica de ciertas consignas aun
cuando no se compartan de forma activa; y en otros casos, esas consig-
nas son cuestionadas. En algunos proyectos estos cuestionamientos lle-
van a cambios en su orientación o en los procesos de gestión, pero en
otros no ocurre lo mismo.

De todos los ejes de tensión en este tipo de sobreentendidos hay uno
que cobra particular importancia: son las conceptualizaciones diferen-
ciales (o la falta de conceptualización) con respecto a los propósitos
que persiguen las reformas en salud, en especial lo que se entiende por
transformación del modelo de atención. Tratándose de componentes
educacionales de proyectos que buscan implantar los procesos de refor-
ma del sector salud, es fácil deducir que los malentendidos/sobreenten-
didos alrededor de esas categorías básicas pueden tener importantes
consecuencias negativas en el desarrollo de los propios componentes.
En casi todos los países donde se han llevado adelante procesos de
reforma del sector salud, ésta se justifica en función de dos cuestiones
que históricamente habían sido vistas como contradictorias y hasta mu-
tuamente excluyentes en la salud pública: la reducción del gasto estatal
y el aumento de la equidad/calidad/cobertura del sistema de salud. Por
diversas razones, hoy la mayor parte de los programas de reforma no
reconoce ni la existencia de esa contradicción ni la validez del debate
histórico. Aun cuando en muchos países se ha adoptado como nuevo
sentido común la idea de la compatibilidad entre reducción del gasto y
aumento de la equidad/calidad/cobertura, en otros el debate se da de
manera muy importante dentro y fuera del sistema político y alcanza a
todos los segmentos y actores del sector salud.
Los proyectos y componentes educacionales reflejan de una mane-
ra particular esas diferentes visiones. En algunos se hace explícita la vi-
sión hoy hegemónica de que la reducción del gasto estatal es concilia-
ble con el aumento de la equidad/calidad/cobertura del sistema de sa-
lud; otros proyectos se estructuran sobre la base de una visión diferen-
te a la hoy hegemónica, pero sin reconocer de forma explícita una rup-
tura con la misma. Y sólo de manera excepcional esta ruptura (cuando
existe) es reconocida en el marco de los proyectos y componentes;
cuando esto ocurre, casi siempre, es en los casos en que el discurso de
las autoridades sanitarias se ha anticipado.
A veces como consecuencia del debate y otras como consecuencia
del no-debate alrededor de los objetivos que persiguen los procesos de
reforma y de las características que deberían tener los modelos de aten-

ción, los proyectos y componentes educacionales encuentran grandes
dificultades para definir su direccionalidad, que es la base sobre la que
debería edificarse la propuesta de capacitación.
4.2. Venturas y desventuras de la lógica de proyectos
La lógica de proyectos que como ya se dijo es una forma particular

de intervención, impone también una dinámica particular a los proce-
sos de educación del personal de salud. Debería decirse, en realidad,
que impone una dinámica particular a todos los componentes de los
proyectos.
Esta consiste -como se mencionó ya al principio de este trabajo- en
la planificación y ejecución de una intervención dentro de un plazo re-
lativamente corto, sujeta al cumplimiento de objetivos y metas preci-
sos, desarrollada por equipos técnicos conformados para este fin, orien-
tada a poblaciones-objetivo predeterminadas (por funciones, categorías
profesionales, calidad de residente de un área geográfica o usuario de
un servicio determinado, etc.) y por lo común con financiamiento pro-
veniente de préstamos reembolsables o donaciones realizados por agen-
cias internacionales, que son transferidos a instituciones nacionales
(gubernamentales o no) que tienden a desarrollar sistemas de soporte
(unidades ejecutoras o similares) para facilitar la llegada del proyecto a
sus destinatarios/beneficiarios finales.
La dinámica utilizada por la lógica de proyectos tiende a favorecer
la flexibilidad, agilidad y direccionalidad de las intervenciones, hacién-
dolas más evidentes y también más eficaces en el corto plazo. Sin em-
bargo, el precio de la conquista provisoria de una mayor eficacia y vi-
sibilidad de las intervenciones suele ser muy alto, en especial si las con-
diciones socioeconómicas y políticas de los países y regiones en los que
los proyectos se desarrollan no son favorables: cuanto mayor es la de-
bilidad del Estado para implementar sus propias políticas, cuanto ma-
yores son los problemas relativos al desarrollo de las capacidades na-
cionales de gestión; cuanto mayores son los problemas alrededor del

trabajo (dentro y fuera del sector), etc., más alto será el precio pagado
por los países o regiones. Y, al contrario, cuanto mayor institucionali-
dad y capacidad de gestión tengan los Estados para implementar las po-
líticas sectoriales, mayores serán las posibilidades de que lo que se ga-
na con un proyecto no sea sobrepasado por las oportunidades perdidas
de desarrollar intervenciones más efectivas y necesarias.
Encuentro de racionalidades múltiples

La intervención por proyectos tiene la característica de acercar más
que otras modalidades a los actores involucrados, facilitando la fluidez
de las decisiones y de las intervenciones, poniendo en contacto a las
instituciones beneficiarias de los proyectos con las fuentes financieras
sobre una base periódica y también facilitando la articulación con los
niveles descentralizados de la gestión en salud con los gobiernos regio-
nales y locales, con el personal de los servicios de salud y su población
de referencia.
Este acercamiento se produce en función de las necesidades de los
proyectos, pero no representa de forma automática un acercamiento en
términos de las visiones que tienen los diferentes actores. Al contrario,
la dinámica de proyectos reúne a una gran diversidad de actores porta-
dores de diferentes racionalidades. Muchos de estos actores ya estaban
vinculados (por ejemplo, personal de salud y usuarios de los servicios),
otros se encuentran a través del proyecto (por ejemplo, los equipos téc-
nicos del componente de capacitación con los representantes del perso-
nal de salud). Las racionalidades de los actores se articulan de diferen-
te manera alrededor de los proyectos. En algunos casos esa articulación
es una reproducción fiel de las relaciones de asimetría que precedían al
proyecto; por ejemplo, el personal de salud mantiene una posición de
hegemonía con respecto a la comunidad en el marco de un proyecto de
participación social en el que el personal de salud toma las decisiones
y la comunidad es invitada a integrarse a la ejecución de algunas tareas.
En otros casos, el proyecto parte de enfoques que suponen una redefi-
nición de las relaciones de hegemonía/subordinación entre el personal

de salud y la comunidad, es decir, una redistribución más equitativa de
las cuotas de poder, lo que representa una ruptura (o por lo menos el in-
tento de hacerla) con los modelos establecidos de relación entre servi-
cio de salud y comunidad.
Como el resto de los actores en los proyectos de este tipo, las agen-
cias donantes o de crédito involucradas también participan con sus pro-
pias visiones; lo mismo ocurre cuando participan las organizaciones
multilaterales de cooperación técnica. Esas visiones suelen variar de
acuerdo a la agencia de la que se trate e inclusive de acuerdo a los agen-
tes que intervienen en la negociación y desarrollo del proyecto. El pe-
so decisivo que tiene el elemento del financiamiento para casi todos los
proyectos pone de antemano a las agencias donantes y de crédito en una
situación de poder con respecto a las instituciones beneficiarias del fi-
nanciamiento. La forma en la que esto afectará a los proyectos depen-
de de muchos factores, pero el principal es el grado de desarrollo de las
capacidades nacionales de gestión alcanzado en el campo de interven-
ción del proyecto.
La debilidad de las capacidades nacionales de gestión afectará la
calidad de contraparte nacional con respecto a las agencias donantes o
de crédito, lo que se traducirá en la debilidad para negociar los mejores
términos de los proyectos, en la mayor subordinación de las institucio-
nes beneficiarias a los intereses y visión que tienen las agencias con
respecto a cuáles son las prioridades nacionales, en cómo deben formu-
larse los proyectos y bajo qué condiciones de financiamiento, en la su-
bordinación acrítica a algunas recomendaciones de las agencias que
suelen tener también falta de experiencia para desarrollar proyectos es-
pecíficos, identificar áreas prioritarias y los mejores procesos de inter-
vención en el contexto nacional o local de operación de los proyectos.
Por otro lado, las visiones y las prácticas de las diferentes agencias
con respecto a los procesos de cooperación internacional técnica y fi-
nanciera suelen ser diferentes; además, esas prácticas y concepciones
también cambian históricamente. Por ello es difícil predecir los meca-
nismos precisos que adquirirá la relación entre contrapartes nacionales
e internacionales.

En el presente, los componentes de capacitación de los proyectos
vinculados a la reforma en salud dan cuenta de aproximaciones diferen-
tes de las agencias a los proyectos educacionales, presentándose una
gama que va desde las agencias que controlan de manera directa en el
país beneficiario la elaboración e implementación de los componentes
educacionales, decidiendo incluso acerca de las modalidades de gestión
a ser adoptadas por el proyecto, la selección y montos pagados al per-
sonal contratado para su definición y ejecución (individuos, equipos
técnicos, empresas), las características de la propuesta educacional y la
selección de destinatarios. Los gastos incurridos por la agencia para
controlar estos procesos son considerados como parte de la donación
realizada al país. Todo ello ocurre en algunos proyectos que se supone
son desarrollados por los ministerios de salud, que son los beneficiarios
del proyecto y cuya población-objetivo es el personal de salud de los
servicios públicos de salud dependientes del ministerio. Otras agencias
no se involucran de manera directa con los componentes educacionales
ni se relacionan con sus equipos técnicos, y mantienen una relación con
las unidades ejecutoras de los proyectos y con las autoridades sanita-
rias. En estos casos, las relaciones con el componente de capacitación
se establecen de forma indirecta y se remiten en especial a decisiones
acerca de los desembolsos.
Cualquiera sean las modalidades que adquiera el vínculo entre acto-
res en el marco de un proyecto educacional dirigido al personal de sa-
lud en activo, la intervención bajo la lógica de proyectos representa un
aumento significativo de las oportunidades de interacción entre una ca-
dena de actores que participan con diferentes cuotas de poder, pueden
tener intereses similares, diferentes o contrapuestos, pueden incluir des-
de los vecinos de una comunidad que viven en el área programática de
un servicio incorporado al proyecto -sean o no usuarios efectivos de los
servicios- hasta los representantes de una agencia que llegan por prime-
ra vez al país beneficiario y por primera vez participan de una misión en
el área de salud. En el medio, autoridades nacionales, regionales y loca-
les, funcionarios involucrados en todos los niveles de la gestión de po-
líticas y programas, representantes de organizaciones políticas, gremia-

les y vecinales, de iglesias y escuelas, el personal de los servicios de sa-
lud en todas las categorías y funciones, los equipos técnicos del proyec-
to y del componente con toda la gama de facilitadores y supervisores,
autoridades de las universidades con sus docentes y alumnos, personal
técnico de otras oficinas gubernamentales, etc. Todo esto multiplicado
por las áreas geográficas o regiones integradas al proyecto/componente.
Incentivo a los criterios de mercado

Acompañando el modelo basado en la tríada libre comercio-desre-
gulación-privatización, la lógica del mercado ha avanzado en los últi-
mos quince años sobre todas las áreas y subsectores en casi todos los
países. En salud, esto se aplica tanto a las instituciones públicas como
a las no gubernamentales y de la seguridad social. Los criterios de mer-
cado tienden a prevalecer tanto en cuanto a los mecanismos de finan-
ciamiento de las instituciones como en cuanto a los sistemas de contra-
tación de su personal; cuando dichos sistemas no prevalecen se lo vi-
sualiza como una manifestación de ineficiencia y paternalismo cliente-
lar por parte del Estado.
Programas sociales que en otras épocas eran valorizados de acuer-
do a su función social y tenían características redistributivas, no pasa-
ron el test del costo-beneficio económico directo ni de una sostenibili-
dad curiosamente definida según los criterios de sostenibilidad de las
inversiones del capital privado. Cada vez más se incentiva que las ins-
tituciones públicas obtengan financiamiento directo a través de diver-
sos mecanismos: cobro directo de servicios prestados, obtención de fi-
nanciamientos institucionales para fines específicos otorgados por em-
presas privadas, corporaciones, fundaciones y agencias de cooperación,
recolección directa de donaciones realizadas por individuos (caridad).
Con grandes diferencias entre tipo de instituciones y países, en general
es un proceso extendido y en avance. La lógica de proyectos no origi-
na estos procesos sino que constituye uno (entre otros) de los instru-
mentos a los que recurre ese modelo para la provisión institucional de
recursos y servicios bajo las características mencionadas.

Por su parte, los proyectos y componentes educacionales ya que en
general requieren de la intervención de gran número de personal por su
alcance masivo, deben asociarse con instituciones (públicas, privadas
y/o no gubernamentales) e individuos para implementar la propuesta.
En la mayor parte de los proyectos, el reclutamiento de las institucio-
nes y del personal se ha realizado -de forma completa o en parte- bajo
criterios de mercado, habiendo proyectos que llevaron adelante la com-
pleta terciarización de los componentes educacionales; esto es, desde el
diseño de la propuesta educacional.
Los componentes educacionales que se realizaron bajo este esque-
ma fueron entregados, por contrato (licitación o equivalente), a empre-
sas privadas (consultoras), a instituciones públicas (universidades o
instituciones de enseñanza) o a instituciones públicas y privadas al mis-
mo tiempo. En varios casos, esto fue reconocido como un gran error
por parte de los equipos técnicos de los proyectos, ya que se sacrifica-
ron las ideas con las que inicialmente se pensó el componente; en va-
rios casos se sacrificaron los enfoques y la posibilidad del seguimiento
directo de la implementación de la propuesta.
Como otros modelos desarrollados con éxito lo están demostrando
-es el caso, por ejemplo, de los Polos de Capacitación, Formación y
Educación Permanente del Personal de Salud de la Familia en Brasil-
la terciarización no es la única posibilidad de pensar propuestas educa-
cionales masivas.
Un problema que se yuxtapone al anterior es el de si son las insti-
tuciones públicas o las privadas las que están en mejores condiciones
para participar en la elaboración y/o implementación de la propuesta
educacional. Los argumentos son los mismos que en otras áreas y tam-
bién las posiciones (y las generalizaciones) a las que da lugar: quienes
identifican las instituciones públicas con la ineficiencia del Estado y
rescatan lo privado como garantía de eficiencia y eficacia, quienes
identifican lo privado con el lucro como su único objetivo y rescatan a
las instituciones públicas como garantes (o por lo menos más garantes
que lo privado) del interés general y, por último, quienes no aceptan que
la contradicción público-privado ya sea vigente, debido a que -por los

cambios operados en los mecanismos de financiamiento- las institucio-
nes públicas, en especial en ciertos países e instituciones formadoras,
buscan cada vez más el lucro.
Debe señalarse que varios proyectos recibieron recomendaciones
de las agencias que financiaron los proyectos, tanto para profundizar la
terciarización de los componentes educacionales como para optar por
la convocatoria a empresas privadas en las dimensiones terciarizadas.
No siempre esas recomendaciones fueron seguidas, pero esto represen-
tó una fuente de tensión muy importante para los proyectos que opta-
ron por otros mecanismos.
Complicación de los procesos de gestión

Si las intervenciones desarrolladas dentro de una lógica de proyec-
tos tienden a facilitar su direccionalidad y acelerar los procesos técnicos
y administrativos, también implican la complejización creciente de las
funciones que deben desarrollar sus responsables. En el campo de la
educación del personal de salud en activo esto representa un enorme de-
safío en por lo menos tres órdenes: a) en los aspectos técnicos de la ela-
boración e implementación de la propuesta educacional, en razón de la
masividad de las acciones educacionales previstas, la diversidad de des-
tinatarios, las necesidades educacionales diferenciadas que se identifi-
can, el personal docente potencialmente disponible en las zonas de de-
sarrollo del proyecto, la falta de una producción sistemática de conoci-
mientos en el campo de la educación del personal de salud en activo que
opere como marco de referencia teórico-metodológico y empírico para
la elaboración y ejecución de las propuestas, etc., b) en los aspectos ad-
ministrativos, ya que los equipos técnicos están obligados a desarrollar
una variedad de procedimientos relacionados con contratación del per-
sonal, gestión para que se cumpla el esquema de desembolsos previstos
para financiar el proyecto y asignación de los recursos que permitirán
implementar la propuesta y, c) en los aspectos políticos, ya que la via-
bilidad de implementación de la propuesta educacional depende en gran
medida del apoyo que den ciertos actores en situación de poder con res-

pecto al proyecto; para esto, la construcción de alianzas para ampliar las
bases de apoyo del proyecto, el desarrollo de bases consensuadas para
la participación de los diferentes actores en algunos aspectos de la ela-
boración de la propuesta educacional, la búsqueda de la renovación per-
manente de las condiciones que favorecen el desarrollo del proyecto,
pasan a ser aspectos ineludibles del proceso de gestión.
La complicación de los procesos de gestión, en el caso particular de
los proyectos vinculados con los procesos de reforma, se manifiesta en
muchos aspectos. Así, se observa que la lógica de proyectos facilita -en
un contexto dado por las nuevas reglas del empleo (público y privado)
que se presentan en la mayor parte de los países- la imposición de crite-
rios de mercado hasta puntos que antes eran impensables en el campo de
la salud pública. La vigencia de estos criterios de mercado hace posible,
sobre la base de procedimientos relativamente autónomos con respecto a
las oficinas gubernamentales (y aplicables por parte de los equipos de los
propios proyectos), la completa terciarización de los servicios educativos.
Dejando de lado por el momento la discusión acerca de que la ter-
ciarización completa de los servicios educativos -a veces recomendada
fuertemente por parte de las agencias donantes y de crédito- representa
generalmente la delegación del componente educacional, incluyendo la
elaboración de la propuesta, en empresas cuya visión de los procesos
educacionales es contradictoria con lo que se busca movilizar con la ca-
pacitación, la terciarización (en parte o por completo) de los componen-
tes educacionales supone (por parte del proyecto) el desarrollo de habi-
lidades y mecanismos para realizar licitaciones y concursos, definir tér-
minos de referencia, realizar las contrataciones, supervisar el desarro-
llo de los componentes terciarizados, etc., como el desarrollo de habi-
lidades para asegurar que los recursos sean asignados de acuerdo a los
criterios estipulados.
Otro aspecto relevante de la complicación de los procesos de ges-
tión es que en algunos casos las unidades ejecutoras de los grandes pro-
yectos a veces han operado como ministerios dentro del Ministerio de
Salud, en especial en aquellos países en los que existe un bajo desarro-
llo de las capacidades nacionales de gestión. Además de lo que esto re-

presenta en términos de la institucionalidad del Estado, este esquema
tiende a recrear conflictos entre el proyecto/componente y los progra-
mas regulares del Ministerio de Salud. El poder que adquieren las uni-
dades ejecutoras de los proyectos en determinados contextos naciona-
les no se ha traducido en el fortalecimiento de la capacidad de gestión
de los ministerios sino en su debilitamiento.
Los problemas surgidos de los procesos de gestión son variados y
se han manifestado con distinta intensidad en cada uno de los proyec-
tos, pero debe decirse que casi todos reportan problemas importantes en
la gestión del componente de capacitación que han representado retra-
sos en el cronograma previsto o son visualizados como la principal cau-
sa para el incumplimiento de algunos de sus objetivos. Entre los pro-
blemas más destacados que se refieren a los procesos de gestión están
los siguientes: a) atrasos en los procedimientos administrativos (por
ejemplo, demoras en obtener la no-objeción por parte de la agencia que
financia el proyecto); b) atrasos en el cronograma de desembolsos; c)
conflictos (de orden político, técnico y/o administrativo) entre el equi-
po responsable del componente de capacitación y la conducción del
proyecto en el que el componente de capacitación se inscribe; d) falta
de experiencia por parte del equipo coordinador del componente para
formular contratos, realizar licitaciones, elaborar términos de referen-
cia, supervisar y/o evaluar productos; e) falta de experiencia del equi-
po coordinador del componente para llevar adelante una coordinación
interinstitucional de carácter permanente; f) problemas surgidos por la
falta de códigos compartidos o problemas de comunicación entre los di-
ferentes niveles/segmentos/ unidades que participan en el desarrollo del
componente de capacitación; en especial problemas entre el nivel cen-
tralizado y los niveles descentralizados de los subproyectos; g) escasez
de mecanismos de coordinación con el nivel local; h) inestabilidad del
equipo del proyecto/componente.
Aunque no todos estos problemas pueden ser atribuidos a la lógica
de intervención por proyectos, la mayor parte de ellos tiene que ver de
forma directa con los modelos de operación que esta lógica impone o
facilita.

Fragmentación y yuxtaposición de las intervenciones
En la educación del personal de salud en activo la lógica de proyec-
tos favorece prácticas que pueden llevar a la fragmentación y yuxtapo-
sición de los procesos educacionales. Es común que varios proyectos
(financiados por diferentes fuentes, apoyados por las mismas o diferen-
tes unidades administrativas del Estado) tengan la misma población-ob-
jetivo, en la misma zona geográfica, con idénticos objetivos, y que los
proyectos no coordinen sus acciones, ya que la urgencia por cumplir el
cronograma administrativo del proyecto y las metas (casi siempre defi-
nidas como el número de actividades educacionales a desarrollar) se
impone sobre otros aspectos (valoración de la necesidad de la interven-
ción en el momento de ejecución del proyecto). Es común también que
diferentes proyectos con diferentes objetivos y/o enfoques disputen la
misma audiencia, sin que ninguna instancia (del nivel central, regional
o local, en los servicios de salud o de los proyectos) tenga asignada la
función de observar cómo esto repercute en dichas audiencias y qué
consecuencias tiene en la capacidad de las instituciones para cumplir
con su misión. La superposición de acciones originadas en diferentes
proyectos o en diferentes componentes del mismo proyecto, además de
lo negativo que implica desde el punto de vista de la relación costo-be-
neficio, es uno de los problemas que más traban la implementación de
las propuestas educacionales, complican los procesos de gestión y con-
dicionan la obtención de los resultados buscados.
En algunos países se ha producido en diversos momentos una so-
breoferta de servicios educacionales ofrecidos por diferentes proyectos
en los servicios de salud, los que se disputaron idénticas audiencias y
generaron a veces el vaciamiento temporal de los servicios (en cuanto
a la disponibilidad de personal para la atención), lo que repercutió de
manera seria en la cobertura y la calidad de la atención del servicio, sa-
crificando a los usuarios. La contracara de la sobreoferta concentrada
en algunos servicios o áreas geográficas es a veces la falta de atención
que obtienen otros servicios o áreas. A pesar de la importancia que se
le reconoce a este problema, es muy poco el valor que se le asigna en

las evaluaciones, las que en la mayor parte de los casos se concentran
en observar sólo las acciones desarrolladas por los propios proyectos o
componentes.
Lógica de proyectos y sostenibilidad

Pero el aspecto más crítico de la lógica de intervención por proyec-
tos es el problema de la sostenibilidad, que en este contexto significa
que los avances realizados no se pierdan una vez que el proyecto termi-
ne. Sostenibilidad no es la capacidad de repetir infinitamente las mis-
mas intervenciones que se realizaron mientras el proyecto estaba en
ejecución; tampoco se circunscribe a garantizar el autofinanciamiento
ni a la obtención de nuevos financiamientos. La sostenibilidad de un
proyecto refiere a que los cambios obtenidos por ese proyecto se con-
soliden -inclusive que se continúen desplegando cuando el proyecto se
dé por terminado- a través de estrategias adecuadas a la situación de las
instituciones o poblaciones destinatarias del proyecto. Es por ello que
la sostenibilidad de un proyecto no equivale a la sostenibilidad de sus
acciones sino de lo acumulado, de los avances realizados por medio de
ellas. En algunos casos, la mejor estrategia de sostenibilidad de lo acu-
mulado por un proyecto supone la continuación de las acciones que se
venían desarrollando, pero esto no ocurre en otros casos, en los que pa-
ra garantizar la sostenibilidad hacen falta acciones diferentes a las que
se venían realizando en el marco del proyecto. Tratándose de proyectos
de alcance masivo que involucran a trabajadores del sector público, la
sostenibilidad no es una cuestión sólo inherente a los servicios de sa-
lud, sino que implica el establecimiento de procesos de institucionali-
zación de esos cambios con las instancias rectoras de los ministerios.
Este proceso no se refiere al desarrollo de un cuerpo legal sino que re-
mite a la construcción de alianzas, definición de reglas de juego que
puedan respaldar dicho proceso.
La cuestión de la sostenibilidad debería formar parte del planteamien-
to del proyecto y no sólo aparecer en las etapas finales de su ejecución.
La valoración anticipada del potencial de sostenibilidad que tiene un pro-

yecto debe verse como su capacidad para desencadenar o intensificar pro-
cesos de cambio que, si se mantienen ciertas condiciones estructurales, no
sufrirán un retroceso significativo cuando el proyecto termine.
Es claro que la sostenibilidad de un proyecto depende también de
factores que van mucho más allá del propio proyecto; por eso, el gran
desafío consiste en anticiparse a estos factores y hacer lo posible por in-
tegrarlos dentro de una estrategia de sostenibilidad. Para proyectos cu-
yos destinatarios son los trabajadores de salud del sector público, la
construcción de la sostenibilidad es una tarea para realizar tanto en los
servicios, con el personal de salud, como en vinculación con los minis-
terios de salud, ya que sostener cambios implica un proceso de institu-
cionalización que los respalde.
En el caso de los proyectos vinculados a los procesos de reforma en
salud, la sostenibilidad es uno de los problemas más importantes que
aparecen; esto es común a la mayor parte de los componentes de los pro-
yectos y, entre ellos y de manera especial, a los componentes educacio-
nales. A pesar de que existe una preocupación generalizada con respecto
a este problema, no puede decirse que esta preocupación se haya tradu-
cido en acciones sistemáticas para enfrentarlo, al menos en la mayor par-
te de los proyectos. El resultado es que son muy pocos los proyectos que
lograron desarrollar estrategias efectivas con vistas a su sostenibilidad.
Así, mientras que en general se considera que los componentes de
capacitación obtuvieron resultados positivos que contribuyeron al cum-
plimiento de los objetivos de los proyectos o estrategias que los enmar-
caron, también se considera que los avances logrados no son sosteni-
bles ni tienen la capacidad de institucionalizarse, ya que el Estado y los
ministerios en la mayor parte de los casos no están en condiciones (por
debilidad técnica y administrativa, por falta de voluntad política o ca-
rencia de recursos) de incluir como parte de su quehacer acciones diri-
gidas a la consolidación de los cambios producidos a través de las ac-
ciones educacionales.
A pesar de lo antedicho, hay proyectos y componentes de capacita-
ción que han logrado importantes avances. Estos consisten en: a) el de-
sarrollo de propuestas educacionales basadas en la participación de ac-

tores institucionales capaces de integrar alianzas y desarrollar progra-
mas de largo plazo, ya que ni las instituciones ni su quehacer dependen
(por lo menos no por completo) de los financiamientos puntuales reali-
zados en el marco de proyectos específicos; b) el incremento del uso de
enfoques que conciben la educación del personal de salud como un as-
pecto estratégico del desarrollo de los recursos humanos y de los servi-
cios de salud, por lo que uno de los objetivos centrales de la interven-
ción educacional será el de apoyar la instalación y desarrollo de capa-
cidades educacionales entre el personal de los servicios de salud, bajo
la idea de que éste debe ser un proceso permanente.
Los avances mencionados tienen un gran valor, ya que logran en-
frentar el problema de la sostenibilidad, que es uno de los límites más
importantes que impone la intervención bajo la lógica de proyectos. Por
ello, un beneficio adicional que aportan enfoques educacionales como
el de la educación permanente en salud, es que -podría decirse- la sos-
tenibilidad forma parte de sus supuestos.
4.3. Determinantes
Hay un conjunto de factores que no tienen que ver con la formula-

ción o implementación de la propuesta educacional, ni tampoco con los
límites que la acción educativa tiene para producir ciertos cambios. Di-
chos factores afectan de forma rotunda el desarrollo de los componen-
tes educacionales. Ellos preceden a los proyectos, es decir, se ubican
antes tanto en términos cronológicos como estructurales y su papel va
mucho más allá del de ser los contextos de operación de esos proyec-
tos. Estos factores predeterminan los límites dentro de los que se desa-
rrollará la propuesta educacional, las condiciones en las que ella opera-
rá, su planteamiento, implementación, resultados y sostenibilidad.
Los determinantes (económicos, políticos, institucionales, etc.) for-
man parte de los rasgos estructurales de la sociedad o del sistema de sa-
lud particular en el que se desarrollan los proyectos, pero no por eso son
factores inmodificables o carentes de dinámica. Al contrario, esos fac-
tores estructuradores son a su vez reestructurados permanentemente.

Así, algunos de los factores que actúan como determinantes de los
procesos de capacitación del personal de salud en activo pueden ser, en
determinadas situaciones, modificados por estos procesos de capacita-
ción, mientras que otros factores permanecerán allí, relativamente esta-
bles durante el desarrollo del proyecto, o serán modificados no ya por
procesos desencadenados por el propio proyecto sino por procesos eco-
nómicos o políticos de nivel macro.
Los factores determinantes más significativos y que afectan -de ma-
nera diferencial, de acuerdo a los contextos nacionales o regionales- a
los componentes de capacitación del personal de salud en activo en pro-
yectos vinculados a la reforma son: a) inestabilidad, movilidad y rota-
ción del personal de los servicios de salud; b) debilidad del Estado pa-
ra intervenir (regular, regir) en el área de recursos humanos y apoyar la
definición de políticas de recursos humanos; c) permeabilidad y vulne-
rabilidad institucional a presiones y decisiones políticas que interfieren
en el desarrollo del proyecto; d) falta de reglas de juego consensuadas
entre actores sobre aspectos ideológicos.
Inestabilidad, movilidad y rotación del personal de

los servicios de salud
Aunque no siempre se lo reconoce, el problema del trabajo en los
servicios de salud ha sido históricamente una cuestión crítica en la ma-
yor parte de los países de la Región; con los procesos de reforma del
Estado, los cambios en la dinámica del empleo y los procesos de refor-
ma sectorial, se producen cambios importantes que en muchos casos
generan problemas que se agregan a los ya existentes. Con una mirada
de largo alcance se puede afirmar, como hace Dal Poz, que presencia-
mos la superposición de dos programas para la gestión de los recursos
humanos: el programa antiguo o fordista (correspondiente a un mode-
lo de relaciones de trabajo estables y proteccionistas, centrado en
puestos de duración indefinida) y el programa nuevo o flexible (corres-
pondiente a un nuevo modelo regulador del trabajo que se caracteriza
por la flexibilidad laboral). El antiguo programa remite a cuestiones,

situaciones y problemas que la administración del personal no ha po-
dido o sabido resolver y que siguen vigentes; el nuevo programa se re-
fiere a aquellas situaciones y cuestiones problemáticas suscitadas de
novo por las reformas sectoriales.25
A veces como continuación de los viejos problemas, otras como ex-
presión de los nuevos y en la mayor parte de los casos por la combina-
ción de viejos y nuevos problemas del trabajo en los servicios de salud,
hoy el personal de salud destinatario de las acciones educacionales de-
sarrolladas en el marco de los proyectos o de las estrategias de las re-
formas tiende a caracterizarse por su alta inestabilidad, movilidad y ro-
tación. Las categorías profesionales y funciones más afectadas varían
de acuerdo al país y región de la que se trate pero, con pocas excepcio-
nes, en la mayor parte de los países latinoamericanos es un problema
que afecta a la fuerza de trabajo en salud en su conjunto. Las raíces de
esta situación se encuentran en gran medida en la dinámica del empleo
(bajos salarios relativos para especialidades críticas, por ejemplo enfer-
mería, condiciones laborales desventajosas con respecto a las ofrecidas
por otros subsectores u otro tipo de trabajo, etc.), pero no se reducen a
ella, ya que a veces el sistema de servicios de salud descansa en una or-
ganización basada en la alta movilidad, puesto que es la única forma
que se encuentra para dotarlos de personal (por ejemplo, en las zonas
geográficas o socioeconómicas consideradas desfavorables).
Además de lo que representa para la gestión y la atención en los ser-
vicios de salud, el problema de la inestabilidad, movilidad y rotación
del personal es el mayor percibido por parte de los equipos técnicos res-
ponsables de los componentes de capacitación en proyectos vinculados
a los procesos de reforma en la mayoría de los países. Ningún otro pro-
blema está tan generalizado y es tan crítico como éste; ninguno es con-
siderado un obstáculo mayor para la implementación del programa edu-
cacional y para la obtención de los resultados esperados por el compo-
nente.
25 BRITO, P: Impacto de las Reformas del Sector de la Salud sobre los Recursos Humanos
y la gestión laboral. Revista Panamericana de Salud Pública 8(1/2), 2000. Pág. 51.

Las propuestas educacionales no han encontrado, en su mayoría, la
forma para anticiparse a este problema y, por lo general, los programas
educacionales descansan en el supuesto de que el personal de salud es
relativamente estable. Ya se dijo en otra parte de este trabajo que la pro-
pia lógica de proyectos constituye una traba importante para desarrollar
estrategias que no definan a los destinatarios de la capacitación utili-
zando mayormente el criterio del efector o área en la que trabajan. Ya
que no está en manos de un proyecto particular la posibilidad de cam-
biar la dinámica de inestabilidad y que en los proyectos no se ha encon-
trado todavía cómo controlarla, se hace necesario trabajar más este pro-
blema, tanto desde el punto de vista del análisis de la dinámica del tra-
bajo en los servicios (para comprender con mayor precisión, en cada
contexto, cuáles son los patrones que sigue dicha dinámica), desde el
punto de vista metodológico (para tratar de elaborar propuestas que no
dependan del supuesto de estabilidad del personal) como desde el pun-
to de vista del grado de eficacia que tiene la lógica de intervención por
proyectos en este tipo de contextos.
Debilidad del Estado para definir políticas de recursos humanos

Frente a los problemas que caracterizan al trabajo en los servicios
de salud, son pocos los países en los que el Estado ha institucionaliza-
do su capacidad para enfrentarlos. En la mayor parte se evidencia una
marcada debilidad estatal para intervenir (regular, regir) en el área de
recursos humanos mediante la definición de políticas consensuadas que
apoyen a los recursos humanos y su desarrollo.
Una de las críticas que comúnmente se hace a la lógica de proyec-
tos es que ésta debilita y fragmenta a las instituciones, en especial a las
públicas, y que cuanto más débiles son las instituciones públicas, más
poder de acción tienen los proyectos particulares (poder para transfor-
mar, para priorizar, para mantener). Sin embargo, lo que se pone en evi-
dencia, por lo menos para las intervenciones educacionales en proyec-
tos vinculados a la reforma sectorial, es que la debilidad e inestabilidad
de las instituciones públicas (en especial de los ministerios de salud y

sus equivalentes descentralizados) juega en contra de los proyectos, los
perjudica y compromete el logro de sus objetivos.
Si bien en un primer momento la debilidad del Estado y la falta de
políticas de recursos humanos pueden operar en favor de la libertad de
acción de los proyectos, esta ventaja inicial encuentra pronto sus límites.
Desde el punto de vista de las necesidades de la educación del perso-
nal de salud, no se trata de llenar los vacíos existentes promoviendo que
una unidad administrativa del Estado defina una serie de normas relati-
vas al personal o prescriba los pasos a seguir para desarrollar las accio-
nes educacionales. Tampoco se trata de crear unidades que no tengan la
capacidad de participar de las decisiones estratégicas que involucren al
personal de salud ni sean reconocidas por parte de éste. Lo que se requie-
re es la construcción de espacios institucionales de concertación en cuya
arena puedan encontrarse los actores más significativos para establecer
alianzas, definir reglas de juego consensuadas para el desarrollo del per-
sonal y orientaciones estratégicas que sinteticen la calidad de sujetos so-
ciales de los trabajadores de salud con la función social que ejercen me-
diante la entrega de servicios a la población.
Interferencias y presiones políticas bajo criterios de opacidad

La interferencia de decisiones y procesos políticos es uno de los
factores más extensamente reconocidos como limitantes de los proce-
sos de capacitación desarrollados en el marco de los proyectos vincula-
dos a la reforma.
El uso de la categoría de interferencia de decisiones y procesos po-
líticos no supone la apelación a una racionalidad técnica según la cual
los componentes educacionales deberían concebirse y desarrollarse en
espacios asépticos, libres de toda influencia política. Esto, además de
ser algo imposible de lograr, tampoco es deseable.
El problema que han tenido que enfrentar tanto los equipos técnicos
responsables de los componentes de capacitación como el personal de
salud que participa en las acciones educacionales y también los respon-
sables de la gestión, es la presión ejercida desde los espacios de poder

para que se altere el desarrollo de propuestas educacionales que ya ha-
bían sido concertadas, sin que participen en esos cambios los actores
que intervinieron de la elaboración de la propuesta y/o de los acuerdos
realizados para llevarla adelante.
Las interferencias a las que se hace mención se expresan como im-
posiciones realizadas desde el nivel central, los niveles regionales o lo-
cales de los ministerios, que pueden provenir de procesos políticos más
amplios que afectan la estabilidad institucional del país o región en que
se desarrolla el proyecto, pueden provenir de partidos políticos o gru-
pos con ciertas cuotas de poder. Dichas interferencias se manifiestan
como aquellas acciones desarrolladas bajo criterios no transparentes
que cambian las condiciones de operación de los proyectos, ejercen
presión para interrumpir o direccionar los procesos educacionales en
sentidos diferentes a los contemplados en el diseño, producen cambios
repentinos entre el personal o en los procesos de gestión de los servi-
cios, presionan para la selección de beneficiarios en función de otros
criterios que los definidos en la propuesta educacional, producen cam-
bios en los equipos de coordinación de proyectos y componentes, etc.
La debilidad institucional del Estado con respecto al tema de los re-
cursos humanos, la falta de orientaciones estratégicas y políticas con-
certadas, la falta de espacios institucionales para construirlas, deja va-
cíos y ambigüedades que favorecen, por lo común, la multiplicación de
acciones de presión que tienden a entorpecer el desarrollo del proyecto.
Tampoco en este caso se observa una capacidad generalizada para
anticiparse a esas presiones y reducirlas o neutralizarlas, sino que los
componentes de capacitación muestran un alto grado de vulnerabilidad
a las mismas. Ante la falta de políticas de recursos humanos que respal-
den los procesos educacionales dentro de una visión de los trabajado-
res como actores centrales de los cambios, es fácil que -desde las insti-
tuciones que no están preparadas para los cambios propuestos- se logre
obstaculizar el desarrollo del componente.

5. Relevancia de los aportes
teórico-metodológicos recientes en el
campo de la educación del personal de salud
5.1. Cambios en los enfoques de capacitación
Los enfoques de capacitación se han transformado profundamente

en los últimos años acompañando, por un lado, la reflexión crítica de
las tendencias clásicas y, por otro, incorporando los aportes de la socio-
logía de las organizaciones, el análisis institucional y la perspectiva de
la educación de adultos, en particular en situaciones de trabajo.
Una corriente de pensamiento se origina en las concepciones de
Educación Permanente, desarrolladas tanto en experiencias concretas
como en formulaciones de teoría desde comienzos de la década del se-
tenta y, en particular, difundidas por UNESCO. Ellas facilitaron el re-
conocimiento del adulto como sujeto de la educación (tradicionalmen-
te centrada en el niño) y la ampliación de los ámbitos de aprendizaje,
más allá del ambiente escolar, a lo largo de toda la vida y en contextos
comunitarios y laborales.26
A partir de entonces otras vertientes de diversos orígenes generaron
nuevos desarrollos en el campo de la capacitación laboral tales como
los enfoques de Desarrollo Organizacional, Círculos de Calidad, Cali-
dad Total o Reingeniería Organizativa, en particular difundidos en el
ámbito de las empresas.27
En el área de los sistemas y servicios de salud, los debates acerca
de la educación y desarrollo de los recursos humanos llevaron a con-
26 LE BOTERF, G. La investigación participativa como proceso de educación crítica,

UNESCO, 1979; BARQUERA, H. Las principales propuestas pedagógicas en América
Latina. En Investigación y evaluación de la innovación en educación de adultos. CEA,
México, 1982; entre muchos otros.
27 PAÍN, A. Educación informal, Nueva Visión, Bs. Aires, 1992; LE BOTERF, G., BARZU-
CHETTI, S. y VINCENT, F. Cómo gestionar la calidad de la formación, Edit. Gestión
2000, Barcelona, 1993; SENGE, P. La Quinta Disciplina, Edit. Granica, Barcelona, 1990;
OIT/CINTERFOR. Formación basada en la competencia laboral, Edit. Conocer, Montevi-
deo, 1997, entre muchos otros.

trastar los paradigmas de la denominada Educación Continua y de la
Educación Permanente.28 La Educación Continua,29 de tradicional desa-
rrollo en el sector salud, pasó a ser conceptualizada como: a) una con-
tinuidad del modelo escolar o académico, centrada en la actualización
de conocimientos, generalmente de enfoque disciplinario, en ambientes
áulicos y basada en técnicas de transmisión con fines de actualización;
b) una concepción técnica de la práctica como campo de aplicación de
conocimientos especializados que, como continuidad de la lógica de los
currículos universitarios, su lugar está al final o después de la adquisi-
ción de dichos conocimientos; ello produce una distancia entre la prác-
tica y el saber (entendido como el saber académico) y una negación o
secundarización del saber que se genera en la solución de los proble-
mas de la práctica; c) una estrategia discontinua de la capacitación con
rupturas en los tiempos, en cursos periódicos sin secuencia constante.
En su desarrollo concreto, la Educación Continua se dirigió predomi-
nantemente al personal médico y, aunque con menos énfasis, alcanzó al
grupo de enfermería; centrada en cada categoría profesional, estuvo
muy poco desarrollada la perspectiva de equipo y diversos grupos de
trabajadores no fueron incluidos en sus acciones.
En cambio, el enfoque de Educación Permanente30 representa un
importante giro en la concepción y en las prácticas de capacitación de
los trabajadores de los servicios. Supone invertir la lógica del proceso:
a) incorporando el enseñar y el aprender a la vida cotidiana de las orga-
nizaciones y a las prácticas sociales y de trabajo en el contexto real en
el que ocurren; b) modificando sustancialmente las estrategias educati-
28 MEJÍA, A. Educación Continua. In: Educación Médica y Salud, Vol.20, Nº1, OPS/OMS,
1986; LLORENS, J. Educación Permanente en Salud. Posibilidades y Limitaciones, En:
Educación Médica y Salud, Vol.20, Nº4, 1986; VIDAL, C., GIRALDO, L. y JOUVAL, H.:
La Educación Permanente en Salud en América Latina. En Educación Médica y Salud,
Vol.20, Nº1, 1986.
29 OPS/OMS, Educación Permanente del Personal de Salud en la Región de las Américas,
Fascículos 1 a 8. Serie Desarrollo de Recursos Humanos, Nº 78 a 85. VIDAL C. Educa-
ción Permanente o Continua en América Latina, OPS/PWR Argentina, 1985.
30 DAVINI, MC. Bases Conceptuales y Metodológicas para la Educación Permanente en Sa-
lud. OPS/PWR Argentina, Pub. Nº 18, 1989; DAVINI, M.C. Educación Permanente en Sa-
lud, Serie PALTEX Nº 38, OPS/OMS, Washington, 1995

vas, al partir de la práctica como fuente de conocimiento y de proble-
mas, problematizando el propio quehacer; c) colocando a los sujetos
como actores reflexivos de la práctica y constructores de conocimiento
y de alternativas de acción, en lugar de receptores; d) abordando el
equipo o el grupo como estructura de interacción, más allá de las frag-
mentaciones disciplinarias; e) ampliando los espacios educativos fuera
del aula y dentro de las organizaciones, en la comunidad, en clubes y
asociaciones, en acciones comunitarias.
La nueva vertiente dio lugar a la construcción teórica y metodológi-
ca de la Educación Permanente en Salud, ampliamente desarrollada en
la bibliografía y en los programas de desarrollo de los recursos huma-
nos en distintos países de América Latina.31 La aproximación al mundo
de las prácticas en los mismos contextos de la acción fue inevitable.
Acercar la educación a la vida cotidiana se asienta en el reconoci-
miento del potencial educativo de la situación de trabajo en otros tér-
minos, que en el trabajo se aprende.32 Ello supone tomar a las situacio-
nes diarias como palanca del aprendizaje, analizando reflexivamente
los problemas de la práctica y valorizando el propio proceso de trabajo
en el contexto en que ocurre. Esta perspectiva, centrada en el proceso
de trabajo, no se agota en determinadas categorías profesionales sino
que atañe a todo el equipo, incluyendo médicos, enfermeros, adminis-
trativos, docentes, trabajadores sociales y toda la variedad de actores
que conforman al grupo.
El mismo enfoque centrado en la situación de trabajo, a pesar de las
diferencias contextuales y de propósitos, ha orientado la capacitación en
el ámbito de las empresas. El enfoque de calidad total hace énfasis en el
desarrollo de equipos y en la revisión crítica de prácticas y productos de
31 La revista Educación Médica y Salud (OPS/OMS), en su Vol. 27 Nº 4, se dedica integralmen-
te a la recopilación de contribuciones en distintos países bajo el título de Trabajo y Educación
en los Servicios de Salud. La experiencia latinoamericana. En la misma línea, ver HAD-
DAD, J. DAVINI, M.C y ROSCHKE, M.A. (edit.): Educación Permanente del Personal de
Salud, Serie Desarrollo de Recursos Humanos Nº 100, OPS/OMS, Washington 1994.
32 DAVINI, M C Prácticas laborales en los servicios de salud. Las condiciones del aprendi-
zaje. En HADDAD, J. DAVINI, M.C y ROSCHKE, M.A (edit.) Op.Cit. ; HADDAD, J. y
PINEDA, E. (edit.): Educación Permanente de Personal de Salud. La Gestión del trabajo-
aprendizaje en los servicios de salud. OPS/PWR Honduras, Nº 17, 1997.

la práctica. Aunque con menos frecuencia, existen producciones concre-
tas en este sentido en el campo de las organizaciones de la salud.33
Es importante destacar que las nuevas tendencias pueden incluir, en
una o más etapas de su desarrollo, actividades deliberadamente diseña-
das para producir aprendizajes en un aula. Pero este tipo de actividades
son sólo una parte del proceso, integrada dentro de un marco de capa-
citación amplio, en el que los momentos de trabajo en aula son sólo un
momento de retroalimentación para el análisis de la práctica y el desa-
rrollo de nuevas acciones.
La nueva perspectiva produjo, en un mismo movimiento concep-
tual, importantes transformaciones en la manera de pensar e implemen-
tar la comunicación social y educación comunitaria, particularmente
para sectores sociales populares, influenciada por los desarrollos de la
educación de adultos. El enfoque centralizado y difusionista de la co-
municación cedió paso al desarrollo de acciones prácticas y metodoló-
gicas participativas y emancipadoras, de fuerte contenido educacional.34
No se trata del abandono de las campañas masivas o de la producción
de medios centrados en la difusión de mensajes, sino del intento de de-
sarrollar un modelo integral, incluyendo actividades de promoción y
educación comunitaria.35
Sin embargo, en el campo de la capacitación del personal de salud
los cambios de concepciones no alcanzaron para suspender el enfoque
33 Ver, por ejemplo, MARQUET, I. y PALOMER, R. Garantía de Calidad en Atención Pri-

maria, Ediciones Doyma. Barcelona, 1993; MORENO E. y otros: Calidad de Atención en
Salud: Aspectos conceptuales, Universidad Nacional de Tucumán, febrero de 1996, mi-
meo, entre otros.
34 MERINO ULTRERAS, J. La comunicación popular alternativa y participatoria. OEA-
/PREDE-Edit. Quipus/CIESPAL, Quito, 1988; HSP/SILOS: Educación para la Salud en la
Comunidad: Experiencias Latinoamericanas, OPS/OMS, Nº 38, Washington 1996; WER-
NER, D. y BOWER, B. Aprendiendo a Promover la Salud, Fundación Hesperian, Califor-
nia, 1984; HSP/SILOS, Escuelas Promotoras de Salud: Modelo y guía para la acción, Nº
36, OPS/OMS, Washington 1996, entre innumerables publicaciones de experiencias en di-
versos contextos.
35 Ver OPS/OMS: Promoción de la salud: una antología, Washington, Pub. Científica Nº 557,
1996 y Boletín del John Hopkins University Center for Communications Programs, octu-
bre de 1999, Nº 6.

de transmisión de conocimientos áulicos. Por el contrario, este enfoque
se mantiene en el desarrollo de diversas propuestas, en forma paralela
o simultánea con las nuevas propuestas alternativas. Su mantenimiento
a lo largo del tiempo puede adjudicarse, entre otras razones, a la persis-
tencia del modelo escolar en las formas de pensar la educación y a una
visión simplificada de los sujetos y del terreno de la práctica en las or-
ganizaciones.
La persistencia de los modelos escolares obedece no sólo al factor
cultural o a los modelos mentales sino a una visión muy restringida de
los conceptos de aprendizaje y del aprendizaje situado del adulto en las
organizaciones dentro de la misma teoría educacional. Sobre esta di-
mensión y sus desarrollos actuales trataremos en el próximo apartado.
5.2. Aportes teóricos acerca del aprendizaje situado

en el contexto del trabajo
Los límites de las teorías clásicas

Las teorías clásicas del aprendizaje se han caracterizado por la ten-
dencia a explicar los procesos de aprendizaje aislándolos del contexto
en el que ocurren. Desde el punto de vista teórico, este enfoque parece-
ría representar una continuidad de las polémicas sobre qué es lo innato
y qué es lo aprendido y cuál de los dos factores define el comporta-
miento. En este debate, propio de los años cuarenta, lo importante es
aislar a los sujetos de la influencia del ambiente. El desarrollo posterior
de las teorías genéticas parecería haber profundizado este recorte. Des-
de el punto de vista metodológico, los protocolos de investigación han
supuesto importantes esfuerzos por observar los comportamientos indi-
viduales con mínima influencia del ambiente.
En la misma dirección, la mayor parte de las teorías del aprendiza-
je han concentrado su interés en el proceso de desarrollo (maduración
y aprendizaje) y, por lo tanto, han focalizado su atención en el período
de la infancia. Aún la corriente vigotskiana, que otorga un papel espe-
cial al ambiente, tiende a centrarse en ese período del desarrollo. Esta

tendencia ha sido reforzada por pedagogos y educadores, concibiendo
al ambiente dentro de la relación adulto-niño y orientado a comprender
los procesos de aprendizaje en el aula.
El espacio del aula escolar y aún del aula universitaria, constituye
una suerte de ámbito aislado y protegido de las influencias del ambien-
te. La visión excesivamente escolarista del aprendizaje ha penetrado
buena parte de las producciones, a pesar del esfuerzo de pedagogos no-
tables, desde Dewey a McLughan, que aspiraron a abrir las fronteras de
las aulas. Diversos estudios destacan los límites y carencias que se ob-
servan entre lo aprendido en la formación de grado, en particular en la
educación universitaria, y el momento de inserción en la práctica pro-
fesional.
Este rasgo teórico y metodológico constituye al mismo tiempo una
fortaleza y una debilidad de esas teorías clásicas: no ayudan demasiado
a entender cómo es que ciertos contextos facilitan mientras otros difi-
cultan determinados aprendizajes, concepto que es particularmente im-
portante cuando se está trabajando en educación de adultos en situacio-
nes de trabajo.
Los estudios acerca de las organizaciones colaboran sustantivamen-
te en este sentido, para comprender el aprendizaje en el trabajo y los in-
tercambios que facilitan o impiden el cambio en las organizaciones.
El interés acerca de esta relación entre el aprendizaje y la organiza-
ción -contexto de la práctica en los servicios de salud-, se apoya en los
siguientes puntos: a) la organización es un sistema de vínculos, soste-
nidos a través de rutinas, rituales, normas, interacciones, intercambios
lingüísticos (semánticos) y regulaciones; si la capacitación no incluye
en su marco estos vínculos, difícilmente colaborará en transformarlos;
b) los hospitales, centros de salud y en general las agencias del sector,
constituyen organizaciones, pero también instituciones, con tradiciones
y trayectorias históricas, jerarquías, que llevan a la internalización de
las reglas de juego por parte de los actores; c) el trabajo en los servi-
cios de salud se enmarca en regulaciones públicas, que incluyen un sis-
tema de credenciales, de normas e incentivos explícitos e implícitos de
funcionamiento; d) el trabajo en los servicios de salud representa un

contexto de aprendizaje, sea para mantener o cambiar las reglas; e) en
el análisis de los supuestos que son aceptados y los que son cuestiona-
dos, los temas que se ponen en discusión y los que se mantienen fuera,
los actores que se involucran y los que se separan, es posible descubrir
la trama verdadera que perpetuará o modificará las rutinas de la orga-
nización; f) en tanto la capacitación esté orientada o diseñada por acto-
res que comparten los mismos comportamientos que se intentan remo-
ver, es común que no se pongan en discusión las rutinas que inhiben el
cambio, reforzando en muchos casos los patrones de control (statu
quo).
Nuevos aportes teóricos sobre el aprendizaje en el contexto

de las organizaciones
Desde la perspectiva de aprendizaje en contextos organizativos, dis-
tintas teorías36 son útiles para considerar el papel del contexto, de la re-
flexión y de la práctica en el proceso de aprendizaje, particularmente en
ámbitos de trabajo.
De acuerdo con Bateson,37 cabe distinguir distintos niveles de
aprendizaje en las organizaciones. La adquisición o la extinción de un
hábito representa un Aprendizaje de Nivel I ya que supone la adopción
de un determinado comportamiento para ajustar las relaciones entre el
individuo y la organización, acoplando sus prácticas a las prácticas del
grupo. Este nivel de aprendizaje es de relativa importancia, dado que
implica la adopción de rutinas de trabajo de gran estabilidad en el tiem-
po, sin que sea necesaria reflexión alguna acerca de estas prácticas. En
sí, representan la naturalización de las prácticas.
36 Entre los distintos autores hay fuertes conexiones. Chris Argyris y Donald Schön deben
mucho de su encuadre sobre aprendizaje a Gregory Bateson. A su vez, ellos dos hicieron
muchos desarrollos en forma conjunta, aunque cada uno tiene también una obra indepen-
diente donde profundiza en aspectos específicos. Este dato es relevante porque tal vez no
se trate de tres teorías sino de tres desarrollos de una misma teoría. Por otro lado, el análi-
sis de la sociología de las organizaciones y del trabajo, particularmente el nuevo institu-
cionalismo, colaboran en la comprensión de los procesos de cambio y de conservación en
las instituciones.
37 BATESON, G. Pasos para la Ecología de la Mente, Ed. Planeta, Buenos Aires, 1991.

En cambio, si esa persona ha tomado conciencia de la necesidad de
replantear algunas características de su comportamiento a partir de una
situación crítica determinada o de la reflexión sobre las prácticas de los
otros o de sí mismo, estaríamos frente a un Aprendizaje de Nivel II. Lo
que ha aprendido ahora no es un nuevo hábito sino otra manera de re-
lacionarse o de actuar, corrigiendo su forma anterior.
Finalmente, el Aprendizaje de Nivel III es difícil y raro. Si el
Aprendizaje II representa reflexión sobre situaciones y comportamien-
tos en determinados contextos, el Aprendizaje III es el análisis del con-
texto mismo. Ya no se trata de caracterizar formas de actuación aparen-
temente diversas bajo un denominador común, sino de entender las ca-
racterísticas del contexto que produce esas formas de acción. En otros
términos, el Aprendizaje III se basa en la interpretación sobre el con-
texto organizativo que permite el surgimiento y supervivencia de deter-
minados comportamientos que se desearía cambiar.
La perspectiva de Bateson ayuda a repensar el problema de la capa-
citación del personal de salud. El esfuerzo de la capacitación parece
muchas veces detenerse en la adopción de determinadas rutinas de tra-
bajo y raramente a la revisión de las prácticas. Es frecuente que una
propuesta de formación o de capacitación se inicie por acciones orien-
tadas al replanteo de los comportamientos, pero rápidamente culmina
en el desarrollo de nuevas habilidades. Cuando la capacitación actúa de
esta forma se comporta igual que las teorías del aprendizaje que presu-
ponen que el contexto en el que las nuevas habilidades se pondrían en
juego es un contexto neutral, que no resignificará los aprendizajes ad-
quiridos.
En cambio la instalación o la modificación de una práctica organi-
zativa en los servicios de salud implica trabajar no solamente en el de-
sarrollo de nuevas habilidades específicas sino también en relación a
los contextos que mantienen y alimentan las prácticas anteriores.

En síntesis, el modelo de Bateson nos obliga a pensar en la organi-
zación y su entorno como contexto de aprendizaje. Nos recuerda que no
solamente aprendemos hábitos sino que aprendemos a aprender ciertos
hábitos y que estos aprendizajes de segundo grado sobreviven solamen-
te en algunos contextos y no en otros. En este sentido, todo cambio en
el contexto global de la organización, particularmente en procesos de
reforma, significa una modificación profunda de los aprendizajes de
sus miembros. Recíprocamente, todo cuestionamiento de las prácticas
usuales en las organizaciones de salud requiere considerar los sistemas
de interacción reales en los que esas conductas se despliegan y reali-
mentan.
Desde la perspectiva de la capacitación desarrollada a niveles más
altos de aprendizaje debe proyectarse también a una tarea de mediación
institucional relacionada con la creación-extinción de los contextos or-
ganizativos que favorecen o inhiben ciertas formas de conducta. A pe-
sar de ello, es frecuente que los programas de reforma organizacional
de los servicios de salud no adjudiquen, articulen o acompañen a los
proyectos de capacitación esta mediación, con lo que las actividades se
ven francamente limitadas a aprendizajes de sostén o a limitar su im-
pacto de cambio.
En la misma línea de pensamiento Argyris38 está preocupado en es-
pecial por dos aspectos del conocimiento para la acción. Por un lado, la
necesidad de generar conocimiento que sea útil para la acción a través
de la capacitación, pero siempre vinculado al contexto de la acción. No
cualquier práctica sirve en cualquier lado. Cuando aprendemos una ac-
ción eficaz, lo hacemos con las condiciones del contexto. Por otro, le
preocupa generar intervenciones capaces de modificar el statu quo en
las organizaciones.
Muy similar al planteo de Bateson, Argyris distingue el aprendiza-
je de circuito simple y de circuito doble. Cuando el aprendizaje requie-
re solamente la modificación de estrategias para lograr un objetivo, es
38 ARGYRIS, C. Individuos dentro de la Organización. Ed. Herder, Barcelona, 1991; Cómo

vencer barreras organizacionales. Ed. Herder, Barcelona, 1993; Conocimiento para la
acción. Ed.Granica, Barcelona, 1999.

lo que él llama aprendizaje de circuito simple. Éste hace siempre una
pregunta unidimensional y obtiene una respuesta unidimensional.
El aprendizaje de circuito doble, en cambio, siempre significa una
revisión de los valores que gobiernan nuestra propia conducta, pero en
tanto modifica pautas de relación es también una alteración del status
quo. Cuando el aprendizaje requiere la modificación del Programa
Maestro, es decir de los valores y concepciones que informan la acción,
estamos frente a un aprendizaje de circuito doble.
Valores dominantes Estrategias Consecuencias

(programas maestros) de acción
aprendizaje de simple circuito
aprendizaje de doble circuito
En contextos organizativos, el aprendizaje de circuito doble es in-

dispensable para poder remover modelos mentales y estructuras de re-
lación. Sin embargo también resulta amenazador y peligroso para las
pautas institucionales establecidas. Se da entonces la paradoja que las
organizaciones crecen y aprenden a través de aprendizajes de circuito
doble, pero se mantienen a sí mismas inhibiéndolos.
Esta paradoja tiene consecuencias importantes en cualquier proyecto
de capacitación. Argyris describe una y otra vez el fracaso en procesos de
aprendizaje en organizaciones de todo tipo. Esos fracasos no se relacio-
nan simplemente con errores de dirección o problemas de estructuras mal
diseñadas. Se trata de problemas más profundos relativos a los modelos
de aprendizaje limitados, que los individuos desarrollan para adaptarse a
las organizaciones y a los límites que generan las mismas organizaciones
al desarrollo de otras formas de acción alternativas. Las rutinas defensi-
vas en sí no son errores, son acciones hábiles ya que no requieren la aten-
ción consciente del autor y son ejecutadas por programas maestros que
producen automáticamente la conducta en la vida cotidiana.

En las nuevas vertientes del pensamiento institucionalista, North39
establece una diferencia importante entre instituciones y organizacio-
nes. Aunque ambos términos suelen ser usados de forma intercambia-
ble, las instituciones representan las reglas de juego como constreñi-
mientos generados históricamente y socialmente compartidos que dan
forma a la interacción humana, creando vínculos predictibles en las
transacciones y economizando esfuerzos, generan expectativas y redu-
cen la incertidumbre.40
Los mecanismos de enforcement mantienen las reglas de juego (ins-
tituciones), incluyen la internalización de las mismas, lo que constriñe el
cambio. Dichas reglas pueden ser formales -fácilmente reconocibles, co-
mo las reglamentaciones- o informales como son los códigos de com-
portamiento, acuerdos sobreentendidos, deviniendo en comportamiento
habitual. En cambio las organizaciones son grupos de sujetos reunidos
por algún propósito común y para alcanzar un objetivo. Si las institucio-
nes son reglas de juego, las organizaciones son los jugadores. Éstas
constituyen el modo peculiar en que los jugadores se organizan para ju-
gar el juego. Aunque organizaciones e instituciones son conceptualmen-
te diferentes, ellas están estrechamente vinculadas. Las instituciones
afectan fuertemente las oportunidades disponibles; las organizaciones
son creadas para sacar partido de aquellas oportunidades.
Los jugadores que se benefician de las reglas de juego buscarán es-
tabilizarlas. En cambio los jugadores a quienes podría irles mejor alte-
rando el entramado institucional existente, buscarán cambiar las reglas
de juego (institucionalización/desinstitucionalización).
39 NORTH, D. Instituciones, cambio institucional y desempeño económico. Fondo de Cul-

tura Económica, México, 1993.
40 Desde los aportes de la sociología, Berger y Luckman otorgan un extraordinario poder a
las instituciones como construcciones cognitivas, especificando que controlan la conduc-
ta de los sujetos, previamente y con independencia de cualquier mecanismo de sanción es-
pecíficamente establecido. Estas líneas de pensamiento están integradas en un marco mul-
tidimensional en la obra de Giddens. En la diferenciación entre conciencia práctica y dis-
cursiva o entre reflexividad tácita y consciente, Giddens enfatiza el rol de las rutinas en el
sostén de las estructuras sociales y sienta las bases del concepto de seguridad básica co-
mo un componente fundamental del self.

Para producir cambios en las prácticas y aún más para cambiar las
prácticas institucionalizadas en los servicios de salud, es necesario que
la capacitación privilegie el conocimiento práctico o en la acción y fa-
vorezca a partir de él la reflexión compartida y sistemática.
Schön41 señala que el conocimiento que proviene de la acción sue-
le ser considerado de segunda categoría. Hay otro pensamiento privi-
legiado, el conocimiento académico. Los procesos de formación de pre-
grado se caracterizan por privilegiar a este último. El conocimiento em-
paquetado en materias tiene algunas ventajas nítidas: es controlable,
medible, administrable. Y esos son rasgos valorados por cualquier or-
ganización. No sólo permite controlar y administrar el conocimiento
académico por la aplicación metódica y normativa de sus preceptos a la
acción. Al fin, las organizaciones necesitan gente previsible y la admi-
nistración del conocimiento dentro del espacio controlado del aula es
fácilmente privilegiado.
La alta consideración que tenemos por el conocimiento académico
y la poca que guardamos hacia la maestría del conocimiento desarrolla-
do en la acción práctica no parece ser en absoluto una cuestión cientí-
fica, sino más bien una cuestión social. Sin embargo, se puede apren-
der mucho de quienes son capaces de hacer cosas en los contextos rea-
les de la práctica.
Con todas sus limitaciones, el conocimiento en la acción es una for-
ma de hacer las cosas y una forma de enfocar lo que no se sabe. Para
Schön, a partir de la acción es posible construir conocimientos verifi-
cables y acumulables con niveles crecientes de conciencia. La herra-
mienta para hacerlo es la objetivación consciente, verbalizada, del pro-
ceso de reflexión en la acción.
La reflexión en la acción tiene una función fundamental. Permite
cuestionar nuestro conocimiento en la acción, rehacer nuestro propio
hacer que nos llevó a esa situación no esperada; la reflexión abre paso
a un experimento, pensamos y probamos otras acciones para encarar el
fenómeno que ahora hemos observado; imaginamos alternativas e in-
ventamos pruebas que sirven a la vez para solucionar el problema y pa-
41 SCHÖN, D. La formación de profesionales reflexivos. Ed. Paidos, Barcelona, 1994.

ra testar nuestra propia comprensión de lo que ocurre. A veces la distin-
ción entre estos pasos es difícil de percibir; las variaciones suelen ser
sutiles, al punto que es difícil distinguir cuando hay conocimiento en
acción y cuando hay reflexión en acción.
Pero, además, este proceso es de importancia cuando lo que se bus-
ca no es sólo el desarrollo de una habilidad sino el cambio mismo en
las prácticas y en la organización. Ello requiere del trabajo en equipos,
alrededor de las prácticas que se desean replantear y en contextos rea-
les. Cualquier instancia de trabajo académico o de administración de un
conocimiento específico deberá estar solidariamente engarzada en el
proceso de trabajo de reflexión en la acción.
A su vez, los logros que se construyan en este proceso deberían es-
tar acompañados o articulados con dispositivos de cambio en las orga-
nizaciones, de modo de no echar por tierra los avances y reducirlos al
mantenimiento de las mismas rutinas de las organizaciones.
5.3. La Capacitación y la dialéctica de la adaptación y el

cambio institucional
El presente apartado es importante, en especial cuando la intencio-

nalidad de la capacitación apunta no a reforzar las prácticas vigentes en
las instituciones de salud o educación sino, por el contrario, a facilitar
el cambio en las reglas de juego de las prácticas. Esto es, en otros tér-
minos, lo que en el campo de los sistemas y servicios de salud se deno-
mina habitualmente cambio del modelo de atención.
Las teorías sobre el aprendizaje en contextos organizativos parecen
ser en particular útiles para considerar este problema. Ellas muestran
que mientras ciertos aprendizajes permiten una adaptación a los objeti-
vos y prácticas vigentes en las organizaciones, otros, más complejos,
implican la modificación de los criterios y valores sobre los que se
asientan las prácticas institucionales. Estos últimos tipos de aprendiza-
je suponen siempre una modificación en el statu quo.
La cuestión no se agota en incorporar conocimiento, sino que tam-
bién hay que saber qué conocimiento incorporar, qué aprender, qué de-

saprender y cómo hacer para que los otros (todo el grupo, los distintos
actores) lo hagan. El problema va mucho más allá de los conocimien-
tos específicos que se enseñen en un curso o taller y apunta a cambiar
las organizaciones mismas en los contextos reales.
Más aún, aunque un aprendizaje puede ser simplemente la mera ad-
quisición de una habilidad o un hábito individual (por ejemplo, operar
una computadora), rara vez un aprendizaje para el trabajo se restringe
a eso. Generalmente, cualquier aprendizaje significativo individual im-
plica la coordinación de conductas con otros.
Esta coordinación de conductas requiere necesariamente influir so-
bre las normas y regulaciones de la organización, es decir un cambio
institucional. En otras palabras, la capacitación en servicio, sobre el
contexto de la práctica, no modifica partes, como podría modificar
componentes de una máquina. Se relaciona con instituciones que, como
tales, están ligadas a las formas de vinculación, a los roles internaliza-
dos y a aquellos preconceptos tácitos de cada uno de los involucrados.
Desde esta perspectiva, el problema del cambio y del aprendizaje en
organizaciones de trabajo supera ampliamente el rol tradicional que se
le ha adjudicado a la capacitación, convirtiéndola en una herramienta
de intervención institucional.42 Esto significa que para entender cómo
un aprendizaje se convierte en acción, en aprendizaje organizacional, es
necesario preguntarse qué cosas hacen a la persistencia y al cambio ins-
titucional. Ello implica revisar: a) el contexto de trabajo mismo, en
cuanto espacio no neutral, con reglas de juego instaladas históricamen-
te, ejerciendo influencia sobre las conductas de manera implícita y ex-
plícita y, b) el de los sujetos propiamente dichos, considerando que las
reglas que se pretende cambiar están incorporadas en los modos de pen-
sar de los mismos, sosteniendo los hábitos de trabajo de gran estabili-
dad en el tiempo.
42 BRITO, P., MERCER, H. y VIDAL, C. Educación Permanente en Salud, un instrumento

de cambio, México, 1988; RÓVERE, M. Planificación Estratégica de los Recursos
Humanos en Salud. OPS/OMS, Washington, 1993; HADDAD, J., ROSCHKE, M.A. y
DAVINI, M.C. Proceso de trabajo y educación permanente del personal de salud. En: Rev.
Educación Médica y Salud, Vol. 24 Nº2, 1990.

Cada actividad de capacitación que intente ser llevada a la práctica
requiere entonces, necesariamente, partir de la revisión crítica de las
prácticas actuales y de nuevos acuerdos en los grupos de trabajo y en
las reglas de la organización. Lo que habrá aprendido ahora no es un
nuevo hábito, sino otra manera de relacionarse o de actuar. Este tipo de
aprendizaje rara vez se instala de manera espontánea u ocasional, sino
que requiere de una intervención deliberada de capacitación que tome
como eje la discusión crítica sobre las prácticas concretas. Para alcan-
zar sus objetivos, la capacitación deberá involucrar a todo el grupo y no
sólo a ciertos individuos.
Pero debe destacarse también que no siempre se crean en las orga-
nizaciones condiciones objetivas que permitan trasladar esos aprendi-
zajes a la acción. A veces esta dificultad se relaciona con factores ma-
teriales y simples, tales como el equipamiento o el espacio físico nece-
sario para trabajar de otra manera. En otros casos se trata de condicio-
nes más subjetivas y complejas, como son los incentivos que la organi-
zación brinda para instalar los nuevos comportamientos o modificar los
roles en la división del trabajo.
Por el contrario, la dinámica de las organizaciones, sean servicios
de salud, escuelas o servicios de acción social, tienden a mostrar resis-
tencias importantes para la incorporación de los cambios y en muchos
casos funcionan como obstáculos para las prácticas que se desean im-
plementar, tales como la participación comunitaria o la gestión descen-
tralizada de los servicios.
Poner las prácticas bajo reflexión y transformación implica comple-
jos procesos de institucionalización y desinstitucionalización que re-
quieren formas de acción colectiva. En consecuencia, la instalación o la
modificación de una práctica institucional implicará trabajar no sólo en
el desarrollo de nuevas habilidades específicas, sino también poner los
supuestos y los contextos en discusión.
En otros términos, una capacitación operable debe brindar no sólo
habilidades o desarrollar la reflexión-acción, sino también especificar
los contextos en los que esas habilidades pueden ser puestas en prácti-
ca y poner en discusión los bloqueos institucionales, regulativos, nor-

mativos o cognitivos que es necesario abordar para poner el conoci-
miento en acción.
Si uno mira la capacitación desde esta perspectiva, lo que se descu-
bre es que el trabajo en aula es apenas una parte del proceso de capaci-
tación. Un cambio institucional siempre requiere muchos más actores
(desde los mismos decisores de políticas o institucionales) que los
miembros del servicio y el instructor de un curso. Limitar la tarea de la
capacitación al aula es el resabio de supuestos cognitivos originados en
la institución escolar y trasladados al campo de la organización.
5.4. Las estrategias para la promoción de

la salud en la comunidad
Otro actor atendido con frecuencia por los proyectos educacionales

en salud es la comunidad. En la década del setenta, la gran novedad en
la promoción de la salud para las intervenciones de salud pública era el
enfoque de los estilos de vida y hábitos saludables, dirigido a cambiar
los comportamientos individuales que producen enfermedad (tales co-
mo el tabaquismo, la obesidad, la promiscuidad sexual, el abuso de fár-
macos, etc.) a través de la difusión de mensajes generales sobre el cui-
dado de la salud. Desde el inicio, este enfoque fue muy criticado -tan-
to en sus supuestos teóricos como en sus formas de acción- por diver-
sas corrientes de las ciencias sociales.
Aunque el enfoque de estilo de vida logró algunos éxitos, sus limi-
taciones resultaron cada vez más evidentes. De manera creciente se ha
comenzado a comprender que los problemas de salud y los estilos de
vida no pueden considerarse como opciones individuales y separadas
de las condiciones de vida de los distintos grupos sociales, lo que lleva
a reconocer nuevamente el peso del contexto.43
43 LABONTE, R. y PENFOLD, S. Canadian Perspectives on Health Promotion: A Critique.

Health Education, Nº 19, Vol 3-4-, 1981; ALLISON, K. Health Education: Self-
Responsibility vs. Blaming the Victim. Health Education, Nº 20, Vol. 3-4, 1981.

Mientras que persisten muchos programas basados en la enferme-
dad o en la promoción de comportamientos saludables, otros se orien-
tan a la creación de condiciones sociales y ambientales que favorezcan
el bienestar, la salud y el desarrollo de las poblaciones. Los nuevos de-
safíos se orientan a reducir las desigualdades ante la salud y cubrir pre-
rrequisitos de justicia y equidad, vivienda, saneamiento ambiental, ali-
mento, trabajo, acceso al desarrollo educativo, etc.44
Sin embargo, el reto de estos nuevos enfoques de promoción de la
salud comunitaria estriba en que se entienda que son las propias comu-
nidades las que definen sus problemas y preocupaciones. De lo que se
trata es de promover el empoderamiento de las comunidades a partir del
diagnóstico y búsqueda de soluciones compartidas. En este proceso se
incluyen, como es de esperar, el acceso a nuevos conocimientos y nue-
vas competencias culturales, pero ellos están indisolublemente ligados
a los cambios en la acción, en el contexto real de las prácticas.
A esta altura puede observarse un claro paralelismo en los paradig-
mas conceptuales y metodológicos entre los modelos escolares y de
educación continua en la capacitación del personal de salud y los de la
promoción de la salud centrada en los mensajes para el cambio de los
estilos de vida. También podrá observarse esta relación entre los para-
digmas de la educación permanente en servicio, dirigida al aprendizaje
organizacional, y los de educación social para la salud, centrado en la
promoción de la participación y el mejoramiento de las condiciones de
vida. A su vez, se plantea con nitidez el importante componente educa-
cional que tiene la promoción de la salud, dirigido al aprendizaje social
de nuevas formas de acción e interacción.
Las acciones de promoción de la salud a través de medios de comu-
nicación (folletos, carteles, exhibiciones, campañas, actividades de re-
laciones públicas, etc.) son necesarias para incrementar los niveles de
conocimiento de la población en general, pero habitualmente no impli-
44 OMS - Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, 1980; Health and Welfare. Cana-
da, Achieving Helth for All. Ottawa, 1986; CERQUEIRA, M. y ARROYO, H. (edit.): La
promoción de la salud y la educación para la salud en América Latina. Edit. Universidad
de Puerto Rico, 1997.

can la participación de los grupos. En cambio, en las nuevas perspecti-
vas, el desarrollo de la acción comunitaria es clave para la promoción
de la salud. El trabajo conjunto y articulado entre las acciones de parti-
cipación comunitaria y la difusión masiva permite, para esta última, di-
vidir los grandes problemas en segmentos pequeños y más manejables,
pertinentes y contextualizados, así como cubrir vacíos de información
identificados por los propios grupos comunitarios.
Otro aspecto que generalmente pasa inadvertido es que los nuevos
enfoques permiten la circulación de nuevos mensajes en los medios, sin
que sea necesaria la adquisición de costosos espacios publicitarios. Mu-
chas veces una simple visita de periodistas locales a los centros o gru-
pos de acción comunitaria facilita la difusión de la iniciativa en los me-
dios, divulgándola en sus titulares, con más éxito del que podría haber-
se logrado y financiado por las campañas clásicas.
A pesar de ello el enfoque centrado en la difusión de mensajes y co-
nocimientos sigue siendo el más difundido en la promoción de la salud,
sea como proceso de transmisión escolar o a través de campañas que
movilizan importantes recursos financieros. Los programas basados en
la participación comunitaria o en manos a la obra siguen siendo la ex-
cepción a la regla general.
En términos comparativos, mientras que la capacitación del perso-
nal de salud ha producido importantes proyectos e innovaciones (aun-
que aún no tan extendidas) alineadas en el enfoque de educación per-
manente en servicio, la educación para la salud comunitaria -al menos
como se la concibe en las iniciativas de salud pública y por lo tanto al
interior del sistema de salud oficial- tiene aún mucho camino que reco-
rrer en la discusión de sus paradigmas y en el desarrollo de acciones al-
ternativas en la práctica.

5.5. Hacia una estrategia integrada para
la acción educativa
La capacitación en salud puede realizarse al menos en tres ámbitos:

la escuela, las organizaciones comunitarias y la educación permanente de
los trabajadores de los servicios de salud, tanto profesionales como admi-
nistrativos. En sus enfoques metodológicos, los nuevos paradigmas se
han alimentado de la educación de adultos, la educación popular y el
aprendizaje organizacional. Considerada como actividad permanente, la
acción educativa se basa en la participación activa, en la ruptura de la po-
laridad maestro-alumno, en la ruptura con la idea de manipulación del
comportamiento, destacando la naturaleza colectiva del aprendizaje.
Las nuevas perspectivas rompen con la tendencia consuetudinaria
que reduce el problema metodológico en educación a un mero inventa-
rio de técnicas poco articuladas entre sí, generalmente de desarrollo en
el aula. A contramano de esta percepción, es necesaria la coordinación
de acciones (pensando en problemas integrales y complejos), compro-
metida con la puesta en acción de los aprendizajes en contextos organi-
zacionales y sociales.
En consonancia con los avances teóricos, de investigación y de ex-
periencias analizados en los apartados anteriores, una estrategia inte-
grada se enmarca en los siguientes criterios: a) educación inserta en el
propio contexto social, sanitario y del servicio desde los problemas de
la práctica y en la vida cotidiana de las organizaciones; b) reflexiva y
participativa dirigida a la construcción conjunta de soluciones a los pro-
blemas, en tanto y en cuanto los problemas no existen si no hay sujetos
que activamente se problematicen; c) estrategia permanente, en la cual
los distintos momentos y las distintas modalidades específicas se com-
binen en un proyecto global de desarrollo a lo largo del tiempo; d)
orientación hacia el desarrollo y el cambio institucional de los equipos
y de los grupos sociales, lo que supone la direccionalidad hacia la trans-
formación de las prácticas colectivas; e) alcanzando estratégicamente a
una diversidad de actores, desde los trabajadores de los servicios, los
grupos comunitarios y los decisores político- técnicos del sistema.

Para su desarrollo la estrategia se centra en la problematización45 al-
rededor de cuyo eje se integran las diversas acciones específicas. Sin
pretender agotar las posibles modalidades, el siguiente cuadro sistema-
tiza una secuencia que va desde la práctica a la información, de la in-
formación a la adquisición de competencias y capacidades, de la adqui-
sición a la programación de soluciones en la práctica.
Identificar problemas Acción- Reflexión Estudio de casos
Investigación- Acción Trabajo de campo
Sistematización de datos locales
Construcción y priorización de
PROBLEMATIZAR LAS PRÁCTICAS
problemas.
Ampliar el conocimiento Acceso bibliográfico Seminario de estudios
Acceso a datos Pasantías en terreno
Acceso a otras Grupos de discusión
experiencias Teleconferencias y redes interactivas.
Desarrollar competencias Adquisición de Supervisión capacitante
específicas y del equipo competencias y Entrenamientos focalizados
capacidades específicos.
específicas Talleres de elaboración de
proyectos de trabajo.
Buscar soluciones Coordinar conductas Grupos operativos de calidad
con otros y trabajo Talleres de programación local
en redes Evaluación de procesos y resultados.
En esta perspectiva, la educación permanente en servicio se con-

vierte en una herramienta dinamizadora de la transformación institucio-
nal, facilitando la comprensión, valoración y apropiación del modelo de
atención que promueven los nuevos programas, priorizando la búsque-
da de alternativas contextualizadas e integradas para la atención de la
población.
Para la implementación es importante: a) asegurar y coordinar la di-
reccionalidad de las acciones, b) la capacidad de gestión del proyecto
en las unidades y, c) la integralidad de la propuesta.
45 DAVINI, M.C. Bases Conceptuales y Metodológicas para la Educación Permanente del

Personal de Salud. OPS/PWR Argentina, Pub. Nº 19, 1989; DAVINI, M.C. Educación
Permanente en Salud. OPS/OMS, Serie Paltex Nº 35, Washington, 1995; ELLIOT, J. El
cambio educativo desde la investigación -acción. Ed. Morata, Madrid, 1996; SCHÖN, D.
La formación de profesionales reflexivos. Paidós, Barcelona, 1992.

Es necesario asegurar la direccionalidad de las acciones en las uni-
dades provinciales, regionales y/o locales, generando una construcción
política compartida, orientada hacia cuestiones y problemáticas sustan-
tivas en el campo de la salud y de la transformación de los servicios. Se
debe asegurar la capacidad de gestión del proyecto en las unidades, ca-
pacitando a los equipos en el enfoque y metodología de la educación
permanente en servicio, así como en la programación y gestión de los
proyectos. Es necesario generar procesos para la sustentabilidad de las
acciones en la estructura del sistema, el trabajo en redes, así como las
modalidades de monitoreo y seguimiento de procesos y resultados. Se
trata, en fin, de remover los modelos incorporados de la capacitación y
la educación comunitaria, de modo de instalar nuevas formas de pensa-
miento y de actuación, así como fortalecer las competencias para la
conducción de los proyectos. Por último, la integralidad de la propues-
ta debe ser buscada en cada uno de los proyectos, para potenciar los lo-
gros de transformación, evitando la parcialización improductiva. Ello
implica la articulación de acciones dentro de cada componente o entre
componentes, de modo de incluir al desarrollo de los recursos humanos
-tanto profesionales como auxiliares-, los distintos niveles de atención
y de los equipos.
6. Las posibilidades de la educación del

personal de salud
6.1. Balance
El campo de la capacitación en salud reúne una gran diversidad de

propósitos, proyectos y experiencias. Algunos constituyen proyectos
específicos de capacitación, mientras que otros están enmarcados en
programas de reformas de los servicios como componentes educacio-
nales. Suele participar de ellos una amplia variedad de actores, de des-

tinatarios o participantes. La acción se dirige unas veces al conocimien-
to de temas, otras al desarrollo de habilidades y otras ocasiones a la
transformación de la organización de los servicios.
Entre los logros obtenidos por los componentes y proyectos educa-
cionales relacionados con los proyectos de reforma sectorial se destaca
el desarrollo de competencias y capacidades, tanto de orden técnico -
profesional, epidemiológico, administrativo y gerencial-, como de cul-
tura institucional y políticos -relaciones laborales, resolución de con-
flictos, relación con los pacientes y la comunidad-.
En cambio, son mucho menos frecuentes los logros en materia de
transformación o reorganización del proceso de trabajo en los servicios.
Los procesos de capacitación no produjeron, por lo general, una reorga-
nización del proceso de trabajo en los servicios de salud. Entre los obstá-
culos más importantes pueden reconocerse problemas de capacidad téc-
nica, problemas de culturas institucionales y problemas políticos.
Los problemas de orden técnico tienden a resolverse, a más corto o
largo plazo, con soluciones técnicas eficaces. Entre ellos pueden encon-
trarse falta de capacidades en la gestión y administración de los progra-
mas, el bajo desarrollo de las capacidades locales, la dificultad para for-
mar facilitadores en metodologías innovadoras, o la carencia de docen-
tes formados en las áreas técnicas críticas. Muchos de los obstáculos
pueden ser superados con aprendizaje, experiencia, coordinación de ac-
ciones y apoyo en equipo a los facilitadores novatos que se involucran
con el enfoque de la educación en el contexto laboral. Por otro lado, la
falta de docentes en áreas críticas podría superarse con el apoyo de re-
cursos como módulos, bibliografía, audiovisuales, recursos informáti-
cos y teleconferencias, propios de los procesos de educación a distan-
cia, que se desarrollen en forma engarzada y articulada con los proce-
sos de reflexión en la acción en contextos reales.
Entre los problemas de culturas institucionales pueden observarse
las diferencias tradicionales entre los servicios de salud, la lógica del
trabajo por proyectos y los rasgos de la cultura universitaria. En los pro-
yectos en los que intervienen las universidades locales se manifiestan
dificultades para la participación de éstas dentro de los procesos pro-

pios de los proyectos, así como dificultades de las universidades para
adecuarse a los tiempos y problemas prácticos de los servicios. Las tra-
diciones de los ámbitos universitarios muchas veces impiden el distan-
ciamiento de la cultura escolar o académica y la definición de los con-
tenidos educacionales a partir de los problemas de la práctica en los ser-
vicios de salud. La persistencia de una cultura de transmisión de cono-
cimientos que dificulta la formación de tutores, facilitadores y supervi-
sores dentro del marco referencial de la propuesta educacional sosteni-
da por el proyecto.
Este tipo de problemas se agrava cuando la relación entre el com-
ponente de capacitación y la universidad es una relación de transacción
económica entre cliente-proveedor. Esto equivale a decir una transac-
ción en la que un cliente compra un producto que ha sido producido por
el proveedor, sin que el cliente pueda mediar en el mismo proceso de
producción.
Sin embargo, este tipo de obstáculos puede superarse en la medida
que la coordinación del componente educacional de los programas y
proyectos reserve para sí la definición de los problemas a tratar o de los
temas que auxiliarían en el análisis y comprensión de los problemas
reales. Es importante también que dicha coordinación educacional con-
serve para sí la articulación metodológica del proceso. De este modo,
la universidad que provea un servicio académico lo hará a la medida del
proyecto y con la participación activa de éste en su elaboración. Tam-
bién es de destacar que en algunos casos las universidades cuentan con
miembros que comparten los principios del enfoque de la educación
permanente del personal de salud, lo cual facilita notablemente la coor-
dinación de las actividades.
Al contrario de lo que suele creerse, la universidad se reveló como
un actor importante en el desarrollo de los proyectos y componentes
educacionales. Su rol específico varió mucho de acuerdo a cada proyec-
to y a las modalidades de gestión que se llevaron adelante. A pesar de
los problemas mencionados, el trabajo con las universidades represen-
tó en varios proyectos avances en por lo menos cuatro dimensiones: a)
coordinación intersectorial entre salud y educación en función del de-

sarrollo de políticas sanitarias, b) posibilidad de desarrollar la integra-
ción docente-asistencial desde una perspectiva en la que el eje es la
búsqueda de la transformación de los servicios de salud, c) desarrollo
de sistemas de cooperación horizontal entre las instituciones de ense-
ñanza e investigación y el sistema de servicios de salud y, d) la posibi-
lidad de desarrollar, en virtud de dicha cooperación, estrategias de sos-
tenibilidad de los proyectos de capacitación.
Si los problemas técnicos encuentran o podrían encontrar alternati-
vas de tratamiento en los proyectos de capacitación, hay otros proble-
mas -entre ellos los de corte político, que actúan como sobredetermi-
nantes del componente y del propio proyecto- que son muy difíciles de
enfrentar. Entre los problemas políticos puede destacarse la falta de una
política clara de desarrollo de los recursos humanos que acompañe de
modo coherente a los procesos de reorganización y reforma y a los es-
fuerzos de los componentes de capacitación. Ello trae como consecuen-
cia diversos problemas como es el de la obstaculización de las acciones
de capacitación por parte de políticas de control del personal, la rotati-
vidad e inestabilidad del personal de salud que ha participado de la ca-
pacitación, transferido a funciones distintas o simplemente dejado fue-
ra del servicio, el bajo interés por la capacitación por parte de las direc-
ciones intermedias y el énfasis de interés en la inversión en equipa-
miento e infraestructura, la falta de articulación entre la capacitación y
el reconocimiento en la carrera profesional, la ausencia de concreción
de los cambios necesarios en los servicios de salud y otras reparticio-
nes para permitir la aplicación de las competencias adquiridas, entre
otros síntomas.
La falta de una política de desarrollo de recursos humanos que in-
corpore la educación permanente como herramienta estratégica lleva a
que las acciones desarrolladas por los proyectos de capacitación no
sean sostenibles en el tiempo. Se reconoce, en la mayoría de los pro-
yectos, que el componente de capacitación deja una capacidad técnica
instalada, pero existen dudas acerca de si esa capacidad va a proteger-
se, potenciarse o se extinguirá, o si la capacitación en servicio será ins-
titucionalizada por los ministerios de salud como parte de su quehacer.

Es oportuno retomar aquí la paradoja señalada por Argyris: el desa-
rrollo de una organización requiere del aprendizaje de sus miembros y
de la coordinación de estos aprendizajes en los equipos de trabajo, pe-
ro la misma organización trabaja para impedirlos y sostener el statu
quo. En los ministerios, secretarías y direcciones de salud se formulan
expectativas desmedidas acerca de los cambios de corto plazo que la
capacitación puede producir, en especial en cuanto a la mayor resoluti-
vidad de los problemas de salud en los servicios y al afianzamiento de
las relaciones laborales. Sin embargo, las acciones y decisiones ten-
dientes a concretarlos caminan por otras vías, si no paralelas a veces an-
tagónicas.
La búsqueda de resultados concretos e impacto de las acciones de
capacitación se ve obstaculizada por esta falta de enmarcamiento polí-
tico, lo que también se expresa en actividades de capacitación que se
están desarrollando de manera yuxtapuesta desde otros proyectos, la
falta de coordinación de las acciones de capacitación con las realizadas
por otros proyectos similares, o los conflictos entre el proyecto de ca-
pacitación y los programas regulares de los ministerios de salud. En al-
gunos proyectos, parte de esos obstáculos fueron superados trabajando
con los niveles más altos de los ministerios (en reuniones de coordina-
ción y en asistencia técnica directa para promover un enfoque de recur-
sos humanos en la gestión y para impulsar el enfoque de educación per-
manente en el contexto del servicio). También en algunos casos se con-
siguió aglutinar la voluntad de los directivos en torno al logro de im-
portantes experiencias de desarrollo en los servicios. Sin embargo, al-
gunos cambios de gestión política realizados durante la ejecución de los
proyectos representaron importantes retrocesos en lo acumulado en es-
te aspecto.
A pesar de que estos componentes educacionales de los programas
de reforma han sostenido sus actividades con financiamiento de fuen-
tes externas, existe evidencia de que estas acciones podrían sostenerse
en el tiempo con aportes regulares de recursos de origen nacional. La
sostenibilidad de los proyectos y componentes educacionales, es decir
lo que configuraría la institucionalización de la educación como com-

ponente permanente de las acciones de los servicios, dependería más de
la voluntad política y la correspondiente reorganización de recursos,
que de importantes inversiones.
6.2. Reapertura
Es evidente que hay una conciencia extendida de la necesidad de

desarrollar enfoques educacionales innovadores y flexibles con respec-
to a los enfoques que tradicionalmente ha manejado el sector. Los pro-
cesos educacionales tienden a concebirse cada vez menos como una ac-
tividad de apoyo complementario para convertirse cada vez más en un
componente estratégico de los proyectos.
Más allá de la diversidad de enfoques utilizados por los proyectos
y componentes educacionales, existe consenso acerca de que la educa-
ción permanente en servicio constituye el enfoque más apropiado para
la capacitación, ya que busca producir las transformaciones en la prác-
tica, en contextos reales de trabajo, fortaleciendo la reflexión en la ac-
ción, el trabajo en equipos y la capacidad de gestión sobre los propios
procesos locales.
Pero la educación permanente en servicio es una herramienta estra-
tégica y potente que sin embargo tiene sus límites. Si no está acompa-
ñada por una política de recursos humanos congruente con los propósi-
tos que se enuncian, sus impactos estarán totalmente amortiguados por
responsabilidades ajenas a la capacitación. Los aprendizajes de circui-
to simple, destinados al desarrollo de determinadas habilidades sin al-
terar las características de la organización pueden lograrse, pero sus re-
sultados pueden verse disminuidos -o aún extinguirse a lo largo del
tiempo- si se carece de algún incentivo para la puesta en marcha de los
nuevos aprendizajes o si el personal capacitado es desplazado a funcio-
nes diversas. Mientras tanto, el aprendizaje de circuito doble que pone
en cuestión las formas de organización del contexto mismo, sufrirá los
procesos de inhibición del cambio por los mecanismos de enforcement
institucionalizados. Difícilmente los actores intentarán cambiar las re-

glas de juego si tienen mucho a perder o muy poco que ganar, o si las
políticas de incentivos van en otra dirección.
Sin embargo, para que estos procesos se afiancen será necesario for-
talecer las decisiones de diseño educacional, de gestión educativa y de
evaluación, que son dimensiones mutuamente influyentes. El diseño es
la definición del proyecto educativo, recuperando los aportes teóricos,
de investigación y de experiencias y seleccionando y secuenciando las
acciones en términos de la lógica pedagógica. La gestión es la construc-
ción de acuerdos, alianzas, apoyos y recursos estratégicos y su compro-
miso con la propuesta/diseño. La evaluación constituye la capacidad pa-
ra desarrollar el monitoreo del proceso, el análisis de los resultados y la
formulación del juicio acerca del alcance de los propósitos planteados.
El diseño pedagógico y la gestión estratégica -en su dimensión de
construcción de viabilidad, de acuerdos y apoyos- son dos aspectos in-
separables en el desarrollo de la propuesta educativa. Muchas veces las
decisiones del diseño dependen de las redes de apoyo con las que se
cuente y otras veces las necesidades del diseño orientan la búsqueda de
construcción de acuerdos. A menudo ambas dimensiones requieren de
saberes particulares o específicos. A su vez el diseño requiere formular
las estrategias de evaluación, las que servirán para retroalimentar el di-
seño o modificarlo en vistas a su perfeccionamiento.
En los últimos tiempos los proyectos educacionales ligados a pro-
gramas de reformas han tendido a ser masivos, de gran alcance, diver-
sificados y orientados a varios niveles de la gestión y la atención. Esto
ha constituido a la vez su fortaleza y su debilidad: fortaleza, en cuanto
la capacitación ha ganado un rol central que tal vez le hubiese sido
complejo construir desde procesos excesivamente puntuales o locales,
además de poder movilizar una gran cantidad de recursos. Debilidad,
en cuanto este tipo de proyectos requiere de una importante dosis de
gestión administrativa del componente, lo que muchas veces puede
ocultar u oscurecer la cuestión del diseño educacional propiamente di-
cho. Los problemas relacionados con la burocracia administrativa -no
como gestión educacional y estratégica-, parecen cobrar una mayor re-
levancia que el núcleo del diseño educativo.

Lo dicho se refiere a la tendencia que puede deslizarse a entender
la gestión en su mero aspecto administrativo en los proyectos de gran
escala. En verdad, la gestión de un proyecto es mucho más que esto, in-
corporando la construcción de acuerdos de los actores sociales.
Este desplazamiento de la atención hacia la administración puede
debilitar la solidez del diseño educacional. Y en contextos donde la
educación problematizadora y permanente no tiene una tradición insta-
lada o donde las políticas de desarrollo de recursos humanos no contri-
buyen con la acción educativa, es más necesario aún contar con proyec-
tos educacionales consistentes y estratégicamente programados.
No parece aventurado afirmar que la construcción de viabilidad po-
lítica podrá alcanzarse en la medida en que se logre la demostración de
los procesos y resultados que se alcanzan en la práctica mediante dise-
ños educacionales innovadores y eficaces, asentados en la práctica y en
los equipos, e incorporando diversos avances de las tecnologías y de la
educación a distancia, cuando se trate de proyectos de amplia escala.
No se trata de una afirmación voluntarista sino del resultado de la
experiencia. Los acuerdos con los actores locales y de distinto nivel de
jerarquía producidos por la gestión estratégica del proyecto y los efec-
tos en la acción constatables, constituyen una fortaleza importante pa-
ra la generación de acuerdos políticos. En ello cabe incluir a las univer-
sidades, ampliamente reconocidas por su peso en el conocimiento. Si se
logra esta alianza, no sólo se avanza en los acuerdos políticos, sino que
las mismas universidades pueden verse beneficiadas, tanto por su par-
ticipación en el desarrollo de la educación permanente y de los servi-
cios como por su aprendizaje organizacional para el perfeccionamiento
de las experiencias en la formación de pregrado.
La evaluación es otra dimensión que deberá ser desarrollada en for-
ma sistemática para el logro de todos estos fines. Si se ocupa más ener-
gía en la administración y menos en la evaluación, el proyecto y sus
efectos pueden verse afectados.

La evaluación permitirá, más allá del proyecto mismo, la construc-
ción de un conocimiento sistemático en el campo de la capacitación del
personal de salud, el que ha estado tradicionalmente guiado por las
prácticas escolares consuetudinarias. Y esta construcción de conoci-
mientos puede constituir otro factor importante de fortaleza para el de-
sarrollo de las políticas de capacitación, en la medida en que deje de es-
tar exclusivamente fundado en prácticas empíricas y se asiente como
campo especializado.
Las experiencias y los proyectos deben ser evaluados; sus procesos
y resultados difundidos y publicados. Propiciar la discusión de estos
conocimientos entre equipos de diferentes proyectos y países es otro
factor dinamizador necesario. Ello permite extraer enseñanzas y servir
como orientaciones a los otros proyectos y experiencias. No se trata de
reproducir las experiencias de otros, sino de aprender para el propio
proyecto. Cada proyecto es una unidad en sí mismo, representa a acuer-
dos y actores particulares y se mueve en contextos muy diversos. El
aprendizaje logrado por un proyecto es siempre un aprendizaje situado
y contextualizado. Pero este aprendizaje y estas experiencias son sin
duda iluminadores para los proyectos desarrollados en otros ámbitos.
Por sobre todo se trata de analizar la singularidad para construir cate-
gorías teóricas y metodológicas generales que fortalezcan la especiali-
dad del campo de la capacitación.
En el terreno de lo político hay que apuntar a institucionalizar la ca-
pacitación. Para que la capacitación sea sostenible en el tiempo debería
dejar de ser proyecto para ser un componente de los servicios, con tiem-
po y lugar determinado. Los proyectos y experiencias son de alto valor,
pero tienen un comienzo y un final, con independencia de los tiempos
necesarios para instalar las nuevas prácticas. Es necesario recuperar los
tiempos y la educación permanente, que no se agotan en instantáneas
sino que constituyen procesos y herramientas a lo largo del tiempo.

Acabado de imprimir
en el mes de julio de 2002
AH/editorial, Quito

Capacitacion SALUD

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