Вы находитесь на странице: 1из 399

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ Ж.Д. КОБАЛАВА

Москва
Российский университет дружбы народов
2011
ББК 54.1 Утверждено
К 52 РИС Ученого совета
Российского университета
дружбы народов

Авторский коллектив:
д.м.н. Ю.В. Котовская, д.м.н. Е.Е. Тюлькина, к.м.н. Л.Г. Ежова,
к.м.н. А.С. Мильто, к.м.н. М.А. Ефремовцева, д.м.н. Е.А. Коровина,
д.м.н. О.В. Аверков, к.м.н. С.В. Виллевальде, д.м.н. Ж.Г. Тигай,
к.м.н. Т.В. Лобжанидзе, к.м.н. Н.Х. Багманова,
к.м.н. Е.В. Левашова, к.м.н. Т.Ш. Мирилашвили,
к.м.н. А.Ф. Сафарова, к.м.н. Т.Б. Дмитрова.

К 52 Ключевые моменты диагностики внутренних болезней:


Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней /
Под ред. Ж.Д. Кобалава. – М.: РУДН, 2011. – 397с.

ISBN 978-5-209-03518-3

Предназначено для студентов III курса медицинского


факультета специальности «Лечебное дело».
Подготовлено на кафедре пропедевтики внутренних болезней
РУДН.

ISBN 978-5-209-03518-3 ББК 54.1

© Коллектив авторов. Отв. ред. Ж.Д. Кобалава, 2011


© Российский университет дружбы народов, Издательство, 2011
ПРЕДИСЛОВИЕ

Важнейшими навыками, необходимыми врачам Наша книга предназначена для студентов


любой специальности, являются способность пра- медицинских университетов и начинающих вра-
вильно собирать анамнез заболевания и проводить чей, поэтому мы ставили своей основной зада-
физический осмотр пациента. Выяснение анамнеза чей не только помощь молодым специалистам
требует творческого подхода к каждому больному. в освоении техники физического обследования
Собирая анамнез, опытный врач никогда не превра- пациента и распознавании клинических симп-
тит его в стандартное анкетирование пациента по томов по всем основным системам организма,
заученному списку вопросов. Только индивидуаль- но и в формировании клинического мышления.
ный подход позволит извлечь из рассказа пациента Именно описание клинических синдромов, кото-
максимум информации, а также осознать медицин- рому уделено большое внимание, позволяет про-
ские проблемы больного в контексте его личност- демонстрировать алгоритмы врачебного диагнос-
ных и социальных особенностей. Выявление откло- тического поиска. Отдельные главы посвящены
нений физического состояния различных органов и описанию клинических проявлений, вопросам
систем дает возможность врачу непосредственно у диагностики и лечения частной патологии внут-
постели больного при помощи только лишь органов ренних органов.
чувств сформировать предварительную диагности- Для лучшего запоминания материала мы пос-
ческую концепцию. Несмотря на активное развитие тарались сделать его максимально наглядным.
современных лабораторных и инструментальных Ключевые моменты каждой темы представлены в
методов исследования, физикальное обследование виде схем и рисунков, в комментариях к которым
по-прежнему сохраняет ключевое значение в диаг- Вы найдете более подробное изложение темы.
ностике внутренних болезней. Данная книга является дополнением к учебнику
Практические навыки приобретаются с боль- пропедевтики внутренних болезней под редакци-
шим трудом и требуют постоянного совершенст- ей Н.А. Мухина и В.С. Моисеева.
вования. Чем больше пациентов Вы обследуете,
внимательно и кропотливо выясняя детали раз-
вития заболевания, выявляя симптомы болезни, Коллектив кафедры
тем успешнее Вы будете в проведении дифферен- пропедевтики внутренних болезней
циальной диагностики заболеваний. Российского университета дружбы народов
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.5.2. Дополнительные дыхательные


шумы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
Оглавление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.6. Синдром бронхолегочной
инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Аббревиатуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.7. Общевоспалительный синдром . . . . . . . 105
2.8. Синдром уплотнения легочной
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Глава 1. 2.9. Плевральный синдром . . . . . . . . . . . . . . . 111
2.9.1. Плевральная боль . . . . . . . . . . . . . . . .111
Расспрос. Общий осмотр. 2.9.2. Пневмоторакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Исследование отдельных частей тела . . . . . . . . 11 2.9.3. Плевральный выпот . . . . . . . . . . . . . .115
2.10. Бронхообструктивный синдром . . . . . . 117
1.1. Расспрос пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.11. Синдром гипервоздушности
1.2. Оценка степени тяжести состояния легочной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
пациента, сознания, положения . . . . . . . . . . 29 2.12. Синдром полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
1.3. Исследование кожи 2.13. Синдром обструктивного апноэ
и подкожно-жировой клетчатки . . . . . . . . . . 49 во сне . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
1.4. Исследование лимфатической системы . . . 55 2.14. Синдром дыхательной
1.5. Исследование головы . . . . . . . . . . . . . . . . 59 недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
1.6. Исследование шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.15. Легочная гипертония. Хроническое
1.7. Обследование молочных желез . . . . . . . . 65 легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
1.8. Исследование суставов 2.16. Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
и костно-мышечной системы . . . . . . . . . . . . . 67 2.17. Хроническая обструктивная болезнь
1.9. Отеки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
2.18. Бронхиальная астма . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2.19. Хронический обструктивный
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2.20. Абсцесс легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Глава 2. 2.21. Бронхоэктатическая болезнь . . . . . . . . 143
2.22. Рак легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Основы диагностики и частной
2.23. Туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
патологии органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . 89

2.1. Основные жалобы больных Глава 3.


с заболеваниями органов дыхания . . . . . . . . 91
2.2. Осмотр грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . 93 Основы диагностики и частной
2.3. Пальпация грудной клетки . . . . . . . . . . . 95 патологии органов кровообращения . . . . . . . . . 149
2.4. Перкуссия грудной клетки . . . . . . . . . . . 97
2.4.1. Сравнительная перкуссия. . . . . . . . . .97 3.1. Жалобы больных с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы . . . . . . . . . . . . 151
2.4.2. Топографическая перкуссия . . . . . . .99
3.2. Причины и характеристика болевого
2.5. Аускультация легких . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 синдрома в грудной клетке . . . . . . . . . . . . . . . 153
2.5.1. Основные дыхательные шумы . . . . .101
Оглавление 5

3.3. Общий осмотр больных 3.21. Пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227


с заболеваниями сердечно-сосудистой 3.21.1. Пороки митрального клапана . . . . .227
системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
3.21.1.1. Стеноз левого
3.4. Пальпация области сердца атриовентрикулярного отверстия . . . . . .227
и сосудистого пучка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
3.21.1.2. Недостаточность
3.5. Перкуссия сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . .229
3.6. Аускультация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 3.21.2. Пороки аортального клапана . . . . . .231
3.6.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . .161 3.21.2.1. Стеноз устья аорты . . . . . . . . . . .231
3.6.2. Патологическое изменение 3.21.2.2. Недостаточность
тонов сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 аортального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . .233
3.6.3. Шумы сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 3.22. Инфекционный эндокардит . . . . . . . . . 235
3.6.3.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . .167 3.23. Тромбоэмболия легочной артерии . . . . 237
3.6.3.2. Систолические шумы . . . . . . . . .169
3.6.3.3. Диастолические шумы . . . . . . . .171
Глава 4.
3.7. Артериальный пульс . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
3.8. Артериальное давление . . . . . . . . . . . . . . 175 Основы диагностики и частной
3.9. Исследование вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 патологии органов пищеварения . . . . . . . . . . . . 239
3.9.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . .177
3.9.2. Венозное давление . . . . . . . . . . . . . . . .179 4.1. Расспрос и методы физического
3.10. Исследование артерий . . . . . . . . . . . . . . 181 исследования больных с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . 241
3.11. Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . . 183
4.1.1. Сбор анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.11.1. Факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
4.1.2. Осмотр полости рта и глотки . . . . . . .241
3.11.2. Хронический коронарный
синдром. Стабильная стенокардия 4.1.3. Осмотр, пальпация, перкуссия,
напряжения. Вазоспастическая аускультация живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
стенокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 4.2. Инструментальные методы
3.11.3. Острый коронарный исследования больных с заболеваниями
синдром. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . 245
3.11.4. Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . .189 4.3. Диспепсический синдром . . . . . . . . . . . . 247
3.12. Дислипидемия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 4.3.1. Изжога. Отрыжка . . . . . . . . . . . . . . . . .247
3.13. Сердечная недостаточность . . . . . . . . . . 193 4.3.2. Рвота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
3.13.1. Хроническая сердечная 4.3.3. Запоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 4.3.4. Диарея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
3.13.2. Острая сердечная 4.4. Абдоминальные боли.
недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Псевдоабдоминальный синдром . . . . . . . . . . 255
3.14. Артериальная гипертония . . . . . . . . . . . 199 4.5. Желудочно-кишечное кровотечение . . . 257
3.15. Метаболический синдром . . . . . . . . . . . 205 4.6. Гастриты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
3.16. Синдром гипертрофии миокарда 4.7. Язвенная болезнь желудка
левого желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 и двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . 261
3.17. Синдром дилатации левого 4.8. Рак желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 4.9. Синдром нарушенного всасывания
3.18. Основы эхокардиографии . . . . . . . . . . . . 221 (синдром мальабсорбции) . . . . . . . . . . . . . . . 265
3.19. Шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 4.10. Неспецифический язвенный колит . . . 267
3.20. Синдром сосудистой недостаточности. 4.11. Синдром раздраженной толстой кишки . . 269
Синкопе. Коллапс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 4.12. Хронический панкреатит . . . . . . . . . . . 271
6 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты

Глава 5. 6.4. Оценка функционального состояния


почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Основы диагностики и частной 6.5. Инструментальные методы
патологии печени, желчевыводящих путей исследования почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
и селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
6.6. Основные нефрологические
синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
5.1. Основные жалобы больных 6.6.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . .325
с заболеваниями печени,
6.6.2. Мочевой синдром. Гипертензивный
желчевыводящих путей и селезенки . . . . . . 275
синдром. Синдром канальцевых
5.2. Общий осмотр больных нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
с заболеваниями печени . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
6.6.3. Острый нефритический синдром . .329
5.3. Осмотр живота. Методы определения
6.6.4. Инфекция мочевых путей . . . . . . . . .331
асцита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
6.6.5. Острая почечная недостаточность . .333
5.4. Перкуссия печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
6.6.6. Хроническая почечная
5.5. Пальпация печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
5.6. Жалобы и физикальные данные
6.6.7. Нефротический синдром . . . . . . . . . .337
при заболеваниях желчевыводящих
путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 6.7. Гломерулонефриты . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
5.7. Перкуссия и пальпация селезенки . . . . . 289 6.7.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . .339
5.8. Синдром желтухи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 6.7.2. Острый гломерулонефрит.
Быстропрогрессирующий
5.9. Синдром холестаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
гломерулонефрит. Острый
5.10. Синдром цитолиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 тубулоинтерстициальный нефрит . . . . . . .341
5.11 Гепатолиенальный синдром . . . . . . . . . . 295 6.7.3. Хронические заболевания почек . . .343
5.12. Синдром гиперспленизма . . . . . . . . . . . 295
5.13. Синдром портальной гипертензии . . . 297
Глава 7.
5.14. Системный воспалительный
синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Основы диагностики и частной
5.15. Гепаторенальный синдром . . . . . . . . . . 299 патологии органов кроветворения . . . . . . . . . . . 345
5.16. Синдром печеночно-клеточной
недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
7.1. Расспрос и осмотр больных
5.17. Заболевания печени . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 с заболеваниями кроветворной системы . . . 347
5.18. Алкогольная болезнь печени . . . . . . . . . 307 7.2. Анемический синдром.
5.19. Лабораторные и инструментальные Классификация анемий . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
исследования при болезнях печени, 7.3. Железодефицитная анемия . . . . . . . . . . . 351
желчного пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
7.4. Мегалобластная анемия . . . . . . . . . . . . . . 353
7.5. Гемолитические анемии . . . . . . . . . . . . . . 355
Глава 6. 7.6. Геморрагический синдром . . . . . . . . . . . . 357
7.7. Апластическая анемия . . . . . . . . . . . . . . . 359
Основы диагностики и частной
7.8. Гемобластозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
патологии органов мочевыделения . . . . . . . . . . 311
7.8.1. Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . .359
6.1. Жалобы и анамнез больных
с заболеваниями почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 7.8.2. Острый лейкоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
6.2. Физикальное исследование больных 7.9. Хронический миелолейкоз . . . . . . . . . . . 363
с заболеваниями почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 7.10. Хронический
6.3. Лабораторные методы обследования лимфолейкоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
больных с заболеваниями почек . . . . . . . . . . 317
Оглавление 7

Глава 8. 8.5. Синдром тиреотоксикоза . . . . . . . . . . . . . 375


8.6. Синдром гипотиреоза . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Основы диагностики и частной
8.7. Синдром гипергликемии . . . . . . . . . . . . . 383
патологии эндокринной системы . . . . . . . . . . . . 365
8.8. Синдром гипогликемии . . . . . . . . . . . . . . 385
8.9. Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
8.1. Методы исследования больных
с заболеваниями щитовидной железы . . . . . 367 8.9.1. Основные положения . . . . . . . . . . . . .387
8.2. Инструментальная диагностика 8.9.2. Дифференциальная диагностика ком
заболеваний щитовидной железы. при сахарном диабете . . . . . . . . . . . . . . . . . .391
Ультразвуковое исследование . . . . . . . . . . . . 369 8.9.3. Диабетическая ретинопатия . . . . . . .393
8.3. Алгоритм обследования больных 8.9.4. Диабетическая нефропатия . . . . . . . .395
с диффузным увеличением щитовидной 8.9.5. Диабетическая нейропатия . . . . . . . .397
железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
8.4. Симптоматология болезней
щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
АББРЕВИАТУРЫ

CAGE опросник – от начальных букв ключевых NKF – National kidney foundation – Националь-
слов английского оригинала опросника: Cut ный почечный фонд (США)
Annoy Guilty Eyer-opener (Questionnaire for Alco- NYHA – New-York heart association – Нью-
holism) – опросник алкоголизма БРВП (Пытались Йоркская ассоциация кардиологов
ли Вы когда-нибудь бросить пить? Раздражает ли PORT шкала – Pneumoniae Outcomes Research
Вас, если кто-нибудь говорит Вам о необходимос- Team – шкала оценки исходов пневмоний
ти сократить употребление спиртных напитков? PSI – pneumonia severity index – индекс тяжести
Испытываете ли Вы чувство вины,связанное с пневмонии
употреблением спиртных напитков? Похмелялись SCORE шкала – Systematic Cоronary Risk
ли Вы когда-нибудь по утрам?). Evaluation – шкала оценки систематического
CEAP – от начальных букв ключевых слов анг- коронарного риска
лийского оригинала C-clinic, E-etiology, A-anato- WPW синдром – Вольфа–Паркинсона–Уайта син-
my, P-patophysiology – клиника, этиология, анато- дром
мия, патофизиология АГ – артериальная гипертония
CPAP – continuos positive airway pressure – посто- АД – артериальное давление
янное положительное давление в воздухоносных АДГ – антидиуретический гормон
путях АКТГ – адренокортикотропный гормон
CRB-65 шкала – от начальных букв ключевых АлАТ – аланинаминотрансфераза
слов английского оригинала: Confusion (наруше- АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ние сознания), Respiratory rate (число дыхательных АсАТ – аспартатаминотрансфераза
движений более 30 в мин), Blood pressure (сниже- АСЛ-О – антистептолизин-О
ние систолического артериального давления менее БА – бронхиальная астма
90 мм рт. ст. или диастолического давления менее БМК – базальная мембрана клубочков
60 мм рт. ст.), 65 – возраст старше 65 лет БЭ – бронхоэктаз
DF – дискриминантная функция Мэддрей БЭБ – бронхоэктатическая болезнь
GINA – The Global Initiative for Asthma – Глобаль- ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ная инициатива против астмы ВПГ – вирус простого герпеса
Glasgow Coma Scale – шкала комы Глазго Г-6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
HAV – Hepatitis A Virus – вирус гепатита A ГБ – гипертоническая болезнь
HBcAb – hepatitis B core antibody – ядерные анти- ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
тела к гепатиту B ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным
HBe Ag – hepatitis B early antigen ранний антиген синдромом
гепатита B ГМГ-КоА-редуктаза – 3-гидрокси-3-метилглута-
HBs Ag – surface antigen of virus hepatitis B – поверх- рил-коэнзим А редуктаза
ностный антиген к вирусу гепатита B ГНД – гидроцефалия с нормальным давлением
HBV – Hepatitis B Virus– вирус гепатита B ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная бо-
HCV – Hepatitis С Virus– вирус гепатита С лезнь
HDV Hepatitis D Virus – вирус гепатита D ДАД – диастолическое артериальное давление
HEV – Hepatitis E Virus– вирус гепатита E ДЗЛА – давление заклинивания в легочной арте-
Ig – иммуноглобулин рии
LE-клетки – Lupus Erythematosus cells – клетки ДН – дыхательная недостаточность
красной волчанки ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
MALT-лимфома – mucosa associated limphoid tis- Е/А – соотношение скоростей раннего и позднего
sue – опухоль из лимфоидной ткани, ассоцииро- диастолического наполнения
ванной со слизистыми оболочками ЖКБ – желчнокаменная болезнь
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease – ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
модификация диеты при почечной патологии ИБС – ишемическая болезнь сердца
MRSA – метициллин-устойчивый золотистый ИВЛ – искусственная вентиляция легких
стафилококк
Аббревиатуры 9

ИКС – ингаляционные кортикостероиды ПСВ – пиковая скорость выдоха


ИКЧ – индекс курящего человека РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая сис-
ИМ – инфаркт миокарда тема
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желу- РКТ – рентгеновская компьютерная томография
дочка САД – систолическое артериальное давление
ИМТ – индекс массы тела СВ – сердечный выброс
ИМП – инфекция мочевых путей СД – сахарный диабет
ИП – индекс Пинье СКВ – системная красная волчанка
КДО – конечный диастолический объем СКФ – скорость клубочковой фильтрации
КДР – конечный диастолический размер СОАС – синдром обструктивного апноэ во сне
КСО – конечный систолический объем СПИД – синдром приобретенного иммунодефи-
КСР – конечный систолический размер цита
КТ – компьютерная томография ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
КФК – креатинфосфокиназа ТГ – триглицериды
ЛГ – легочная гипертония ТЗС – толщина задней стенки левого желудочка
ЛДГ – лактатдегидрогеназа ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ЛЖ – левый желудочек ТПО – тиреопероксидоз
ЛП – липопротеины ТРГ – тиреотропин – ризинг гормон
ЛПВП – липопротеины высокой плотности ТТГ – тиреотропный гормон
ЛПНП – липопротеины низкой плотности Т3 – трийодтиронин
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности Т4 – тетрайодтиронин (тироксин)
МИД – мультиинфарктная деменция ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка УО – ударный объем
МНО – международное нормализационное отно- ФВД – функция внешнего дыхания
шение ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
МРТ – магнитно-резонансная томография ФК – функциональный класс
НПВС – нестероидные противовоспалительные ФР – фактор риска
средства ХОБ – хронический обструктивньй бронхит
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь
ОКС – острый коронарный синдром легких
ОНС – острый нефритический синдром ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ОПСС – общее периферическое сосудистое соп- ХПН – хроническая почечная недостаточность
ротивление ЦВД – центральное венозное давление
ОПН – острая почечная недостаточность ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ОСН – острая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система
ОТС – относительная толщина стенок ЦПД – церебральное перфузионное давление
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю ЧДД – частота дыхательных движений
секунду ЧСС – частота сердечных сокращений
ОЦК – объем циркулирующей крови ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ПАСК – парааминосалициловая кислота ЭДТА – этилендиаминтетраацетат
ПЖ – правый желудочек ЭхоКГ – эхокардиография
ППТ – площадь поверхности тела ЮВД – югулярное (яремное) венозное давление
ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

Расспрос. Общий осмотр.


Исследование отдельных частей тела

Меня зовут …
Меня беспокоит …

Меня зовут …
Я студент III курса.
Я собираюсь …

История болезни

Лист назначений Температурный лист


12 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА

План расспроса пациента Общая часть


1. Общая часть 1. Фамилия, имя, отчество
2. Жалобы 2. Год рождения
3. История настоящего заболевания 3. Адрес
4. История жизни 4. Профессия

Меня зовут …
Меня беспокоит …

Меня зовут …
Я студент III курса.
Я собираюсь …

История болезни

Лист назначений Температурный лист

Предпочтительные Нежелательные типы вопросов


типы вопросов
Вопросы «почему» в тоне осуждения
Открытые вопросы: (обвинения):
–«Что Вас беспокоит?» –«Почему Вы прекратили
–«Как Вы себя чувствовали до прием препарата?»
инфаркта?» «Да-нет» вопросы:
–«Принимаете ли Вы лекарство?»
Прямые вопросы: Подсказывающие вопросы:
–«Где болит?» –«Чувствуете ли Вы боль в
–«Когда Вы почувствовали левой руке одновременно с
жжение?» болью в грудной клетке?»

Рис. 1.1. Расспрос пациента


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 13

1.1. РАССПРОС ПАЦИЕНТА бодно высказаться относительно того, что пос-


лужило поводом обращения к врачу. Прерывать
Расспрос является важнейшим методом физи- пациента можно только для уточнения сообща-
ческого обследования пациента. При встрече с емых данных. Чем внимательнее врач выслуша-
пациентом врач должен постараться сразу уста- ет пациента, тем полнее будет собран анамнез
новить с ним дружеский контакт. Важным фак- и тем доверительнее станут взаимоотношения
тором, располагающим больного к открытой врача и больного. Если пациент неразговорчив
беседе, является внешний вид доктора: халат или смущен, нужно подбодрить его фразами:
должен быть свежим, прическа аккуратной, руки «Продолжайте, пожалуйста», «Расскажите под-
чистыми. робнее» и т.д.
Существует систематизированная схема рас- Затем необходимо перейти к планомерному
спроса пациента. расспросу. Задаваемые вопросы должны быть чет-
1. Общая часть. кими и понятными. Следует избегать наводя-
2. Расспрос больного о жалобах (interrogatio). щих вопросов. Нужно стараться использовать для
3. Расспрос об истории настоящего заболевания, уточнения характера жалоб вопросы открытого
о появлении первых симптомов, о последующем типа, не навязывать больному свое представление
течение вплоть до момента осмотра пациента о его заболевании.
(anamnesis morbi). При сборе анамнеза нельзя забывать о потен-
4. Расспрос о предшествующей жизни пациен- циальной заинтересованности больного в опре-
та – история жизни (anamnesis vitae). деленном освещении своего состояния, о воз-
5. Опрос по системам и органам, об общем можной симуляции, с одной стороны, а с другой
состоянии, основных отправлениях организма. стороны – о забывчивости или отсутствии наблю-
Данная последовательность может меняться, дательности у больного.
но ни один из пунктов не должен быть упущен.
По мере приобретения опыта у каждого докто-
ра должна выработаться своя стандартная схема
опроса пациента, что позволит проводить полное
и методичное обследование больного.
Общая часть
1. Врач должен представиться, а затем уточнить
паспортные данные больного. Нужно удостове-
риться, что все медицинские документы являют-
ся документами данного пациента.
2. Следует разговаривать с больным вежли-
во, уважительно, нужно успокоить его: пациент
может быть испуган своим состоянием, испыты-
вать боль, раздражение, смущение.
3. Беседу необходимо вести конфиденциально,
чтобы другие больные не слышали; если пациента
сопровождают родственники или друзья, нужно
уточнить, хочет ли больной вести беседу и пройти
осмотр при них.
4. При расспросе иностранного гражданина
нужно быть уверенным, что пациент понимает
данный язык, в противном случае найти перевод-
чика.
5. Больной должен удобно сидеть или лежать и
не испытывать напряжения.
6. Наблюдение за поведением больного может
помочь в установлении диагноза.
Расспросу пациента следует уделить достаточ-
но времени.
После получения паспортных сведений боль-
ному необходимо предоставить возможность сво-
14 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА

Жалобы Жалобы

Главные Второстепенные Активные Выявленные


Главная жалоба, как правило,
совпадает с поводом для обращения за медицинской помощью
В отношении главной жалобы следует уточнить:
1. Локализацию.
2. Характеристики:
– количественные;
– качественные.
3. Хронологию.
4. Влияющие факторы.

Поль Уайт: «… Нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков,


если их специально не выяснять и не искать ...»
Не существует строго определенной схемы сбора анамнеза жизни.
Существенное влияние на порядок расспроса, его составные части, коли-
чество необходимых деталей по каждому разделу истории жизни оказывают
возраст, пол, образование, характер предполагаемого заболевания и многие
другие факторы.

Анамнез настоящего Анамнез жизни


заболевания
1. Условия, в которых жил и раз-
1. Время начала заболевания вивался больной:
2. Частота и сезонность обостре- – место рождения;
ний
– развитие в детском
3. Возможные причины заболева-
и юношеском возрасте;
ния или его обострения
– образование;
4. Результаты ранее проведенного
обследования – служба в армии
5. Результаты проводившегося 2. Медицинский анамнез
ранее лечения 3. Социальный анамнез
6. Причины настоящего обраще- 4. Факторы риска
ния за медицинской помощью 5. Вредные привычки

Рис. 1.2. Жалобы. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 15

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ЖАЛОБЫ РАССПРОС ПАЦИЕНТА.


АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
При расспросе пациента следует выделять
главные и второстепенные жалобы. Врач выясняет:
Главными называются те жалобы, которые – начало заболевания – когда, где и как нача-
имеют наибольшее субъективное значение для лось заболевание, каковы были первые про-
пациента, обычно они и являются причиной явления, внезапно или постепенно появи-
обращения за медицинской помощью. Остальные лись симптомы, возможные провоцирующие
сопутствующие жалобы называются второсте- факторы заболевания или его обострения.
пенными. Иногда пациенты очень многослов- Важно уточнить, что больной считает при-
ны и имеют множество второстепенных жалоб. чиной своего заболевания – это существен-
Следует всегда помнить об основных проблемах но облегчает оценку психического статуса
больного и вежливо возвращать пациента к рас- больного;
сказу о них. – дальнейшее течение – постоянно прогрес-
Жалобы также делятся на активные, которые сирующее или с перерывами, характерна ли
предъявляет сам пациент, и выявленные вра- сезонность;
чом. – результаты предшествующего обследова-
Когда больной уже достаточно высказался, ния;
врач берет инициативу в свои руки и переводит – эффективность ранее проводимой терапии;
монолог больного в диалог для детализации глав- – предшествующие госпитализации, их при-
ных жалоб. Врач стремится как можно подроб- чины и эффективность лечения;
нее охарактеризовать каждую жалобу. При этом – повод для настоящего обращения за меди-
всегда необходимо выяснить, что именно имеет цинской помощью.
в виду больной. Нужно быть уверенным, что Очень часто во время расспроса о жалобах
врач и пациент говорят об одном и том же. Если пациент сообщает сведения, касающиеся исто-
во время детализации главных жалоб удается рии заболевания или истории жизни. Их следует
выявить новую жалобу, о ней также следует под- отметить и сразу подробно о них расспросить.
робно расспросить. Сбор анамнеза – сложный процесс, который
Алгоритм детализации жалоб: продолжается в течение всего времени общения
1) локализация боли и ее иррадиация; с больным, некоторые сведения пациент может
2) время возникновения (днем, ночью) и дли- сообщить спустя несколько дней (или месяцев),
тельность боли (постоянная, приступообразная); когда установятся более доверительные отноше-
3) интенсивность (сильная, слабая, тупая, ост- ния.
рая); После сбора анамнеза имеет смысл суммиро-
4) характер боли (давящая, колющая, режу- вать полученную информацию и уточнить неяс-
щая, жгущая, пульсирующая); ное у пациента, чтобы не упустить что-нибудь из
5) провоцирующий фактор (физическая нагруз- сказанного.
ка, прием пищи, дыхание, определенное положе-
ние тела, стресс, холод);
7) чем купируется (прекращение физической
нагрузки, прием нитратов, тепло, перемена поло-
жения тела);
8) сопутствующие симптомы (рвота или понос
при болях в животе, головокружение при голов-
ной боли).
Жалобы больного следует записывать, исполь-
зуя его слова и выражения, не применяя меди-
цинских терминов.
Если точные сведения от больного получить
не удается, следует расспросить родственников,
друзей или очевидцев, особенно это относится к
информации об употреблении алкоголя, нарко-
тиков, о случаях потери сознания.
16 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Медицинский анамнез

Заболевания Что?
• Инсульт
• ИМ
Перенесенные ранее

Операции • СД
• БА
• Гепатиты
Анестезия
• Эпилепсия

Когда?
• Туберкулез
Лечение • Ревматизм
• Венерические
заболевания
Аллергологический анамнез
(лекарства, пища, другое)

Лекарственный анамнез

Рецептурные? Дозы?
Лекарства Альтернативные? Частота?
Запрещенные? Путь?

Проявления:
АЛЛЕРГИЯ
(зафиксируйте в отек Квинке
истории болезни!) бронхоспазм

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ
Вакцинации (зафиксируйте в исто-
рии болезни!) сыпь
Анализы

Какие?

Рис. 1.3. Медицинский анамнез. Лекарственный анамнез


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 17

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ препаратов вносят на первую страницу истории


болезни или амбулаторной карты.
Медицинский анамнез Лекарственный анамнез
Затем производят сбор медицинского анамнеза. Необходимо уточнить, принимает ли больной
Он включает: предписанные ему медикаментозные препараты,
– перенесенные ранее заболевания, операции, в каких дозах и насколько регулярно, не пользу-
анестезиологические пособия; ется ли ингаляторами, мазями, не получает ли
– эпидемиологический анамнез; инсулин.
– аллергологический анамнез; Важно выяснить, какие побочные реакции
– лекарственный анамнез. возникали у больного на прием тех или иных
Медицинский анамнез необходимо собирать средств, как они проявлялись.
очень тщательно, лучше отмечать перенесен- Расспрашивая о принимаемых регулярно
ные заболевания и операции в хронологическом лекарственных препаратах, не следует забывать
порядке. Нужно поинтересоваться особенностя- о возможном применении средств на основе трав,
ми течения заболеваний. Следует обязательно биодобавок, которые также могут оказать влия-
уточнять, не было ли каких-нибудь осложнений ние на развитие лекарственных взаимодействий
во время операций – так можно выявить нару- и изменение фармакокинетики лекарственных
шение свертываемости, непереносимость лекар- препаратов.
ственных препаратов.
Пациент может считать незначимым упоми-
нание сопутствующих заболеваний, но для врача
крайне важно выявить все существующие у паци-
ента недуги. Это поможет правильно поставить
диагноз и грамотно назначить лекарственный
препарат. Поэтому всегда следует активно поин-
тересоваться у больного, не страдает ли он сахар-
ным диабетом (СД), бронхиальной астмой (БА),
онкологическими, психическими заболевания-
ми, не переносил ли он инфаркт миокарда (ИМ),
инсульт.
Отдельно собирают эпидемиологический анамнез.
Пациенту нужно задать следующие вопросы.
– Ставили ли Вам диагноз «гепатит» (были ли
эпизоды желтухи)?
– Переносили ли Вы туберкулез?
– Переносили ли Вы малярию?
– Переносили ли Вы венерические заболева-
ния, страдаете ли Вы синдромом приобре-
тенного иммунодефицита (СПИД)?
– Выезжали ли Вы за пределы своего региона в
течение последних 6 мес, в том числе, в тро-
пические страны?
– Проводились ли Вам переливания крови или
какие-либо инвазивные манипуляции (в том
числе, посещения стоматолога, гинеколога)?
– Были ли у Вас контакты с лихорадящими
больными?
– Проводилась ли вакцинация?
Аллергологический анамнез
Следует расспросить больного, какие препа-
раты, пищевые продукты, запахи он не пере-
носит, чем это проявляется (анафилактический
шок, отек Квинке, сыпь, тошнота, рвота, диа-
рея). Сведения о непереносимости лекарственных
18 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Социальный анамнез

Семейное положение
Условия быта, увлечения
Место проживания (эндемичные очаги заболеваний)

Профессиональный анамнез

У женщин – гинекологический анамнез

Наследственность

АГ
СД
Атеросклероз сосудов
Заболевания почек
Инсульт
Алкоголизм
Туберкулез
Психические расстройства
Злокачественные опухоли

Рис. 1.4. Социальный анамнез. Наследственность


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 19

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Наследственность


Наследственная предрасположенность также
Социальный анамнез играет важную роль в развитии многих забо-
Далее следует изучение социального анамнеза. леваний. Необходимо расспросить больного о
Врач должен понимать, каков образ жизни здоровье и причинах смерти близких (кровных)
пациента, может ли он быть причиной развития родственников, поинтересоваться есть ли «семей-
имеющейся патологии или оказать влияние на ные» заболевания, проводились ли когда-нибудь
течение заболевания. Также следует уточнить, генетические исследования в семье.
какое влияние оказала болезнь на жизнь больно- Значительно повышают риск развития сердеч-
го и его семьи. но-сосудистых событий заболевание или смерть
Врач должен уточнить семейное положение одного из родителей в молодом возрасте от ише-
пациента: женат/замужем ли он, имеет ли посто- мической болезни сердца (ИБС) или острого
янного партнера или ведет беспорядочную поло- нарушения мозгового кровообращения.
вую жизнь [в этом случае высок риск заражения
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепа-
титами, венерическими заболеваниями], здоров
ли партнер. У пожилых людей следует поинте-
ресоваться, живут ли они в семье или одиноки,
помогает ли кто-то по хозяйству, как они пита-
ются.
Важным является расспрос больного о его
жилищных условиях, особенностях питания,
финансово-экономическом положении, уров-
не физической активности, наличии домашних
животных, увлечениях.
Профессиональная деятельность также может
стать причиной целого ряда заболеваний (пнев-
мокониозы, вибрационная и лучевая болезнь и
т.д.). Следует уточнить у больного, в чем заключа-
лась его работа, был ли контакт с профессиональны-
ми вредностями:
– вдыхание пыли, в том числе содержащей
оксид кремния, асбест;
– контакт со свинцом, ртутью, растворителями;
– вибрация;
– радиация.
Если был, то с какими и как долго, отмечались
ли симптомы, сходные с теми, которые есть у
больного, у других работников. Нужно уточнить,
как соблюдались правила техники безопасности
на предприятии.
Гинекологический анамнез
У женщин следует подробно собрать гинеко-
логический анамнез: время начала менструаций,
их регулярность и продолжительность, способы
контрацепции, количество беременностей, родов,
абортов (их причины) и выкидышей (уточнить на
каком сроке произошли, что явилось причиной,
результаты обследования), нет ли беременности
в настоящее время. Если пациентка находится
в менопаузе, следует уточнить время ее наступ-
ления, насколько выражены были климактери-
ческие симптомы, назначалась ли гормональная
терапия.
20 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки
Курение и ассоциированные клинические проблемы

ССЗ Болезни легких


1. Ранняя ИБС 1. ХОБЛ
2. Поражение периферических 2. Рак легких
артерий 3. Предрасположенность к инфек-
3. Цереброваскулярная болезнь циям
4. Высокий риск послеоперацион-
ных осложнений
Злокачественные опухоли ЖКТ
1. Гортань 1. Гастрит
2. Полость рта 2. Язвенная болезнь
3. Пищевод
4. Носоглотка
Лекарственные взаимодействия
5. Желудок
Индуктор микросомальных фер-
6. Мочеполовая система
ментов печени
7. Поджелудочная железа
Беременность
1. Повышение риска выкидышей
2. Гибель плода
3. Синдром внезапной смерти новорожденных

1. Индекс курящего человека:


ИКЧ = количество сигарет в
1 сутчисло месяцев в году (12)
ИКЧ>120=«злостный курильщик»

2. Показатель «пачка/год»:
Количество пачек в деньчисло лет
курения

Рис. 1.5. Вредные привычки. Курение


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 21

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ – никотиновую амблиопию (с частичной или


полной слепотой);
Вредные привычки. Курение – уменьшение физической силы, замедле-
Чрезвычайно важно выявлять у пациента ние реакций, ухудшение памяти, снижения
наличие вредных привычек. половой потенции;
Курение – самопроизвольный аборт, повышение смерт-
Следует спросить больного, курит ли он, ности в предродовом и послеродовом перио-
курил ли раньше и когда бросил. Уточнить стаж дах;
курения, количество сигарет, выкуриваемых за – рождение неполноценного потомства, сни-
сутки, а также что курит больной – папиросы, жение массы тела новорожденных;
сигареты, сигары, трубку. На основании полу- – ухудшение умственных способностей у
ченных сведений нужно рассчитать индекс куря- выживших детей;
щего человека и показатель «пачка/год». – рождение детей с аномалиями развития.
Во время разговора с больным нужно обратить Потребность в курении является социальным
внимание, лежат ли в пределах видимости сигаре- феноменом.
ты, зажигалка. Большинство курящих может прекратить
Необходимо рассказать больному о влиянии курение самостоятельно без всякой врачебной
курения на организм, возможной связи куре- помощи.
ния и имеющегося у него заболевания. Следует
упомянуть, что у бросивших курить риск раз-
вития ассоциированных заболеваний резко сни-
жается.
Табак – это однолетнее растение семейства
пасленовых. При курении выделяется около 1200
различных вредных веществ:
– предельные углеводороды;
– этиленовые и ацетиленовые соединения;
– ароматические углеводороды;
– стерины;
– спирты;
– эфиры;
– алкалоиды (среди них – никотин);
– неорганические соединения мышьяка, меди,
железа, свинца, полония (в том числе радио-
активного полония);
– окись углерода;
– оксиды азота;
– синильная кислота.
Пиявка, поставленная курильщику, вскоре отвали-
вается в судорогах и погибает от высосанной крови,
содержащей никотин.
Продолжительность жизни курильщиков на
7–15 лет короче, по сравнению с некурящими
людьми.
Курение провоцирует:
– бронхит;
– рак легкого,
– смерть от ИБС у мужчин в возрасте до 65
лет;
– облитерирующий эндартериит (с последую-
щим развитием гангрены и ампутации ниж-
ней конечности);
– гастрит и язвенную болезнь желудка;
22 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки
Злоупотребление алкоголем

Признаки алкогольной зависимости


Невозможность самостоятельно прекратить
прием спиртного
Непреодолимое желание выпить
Неадекватное поведение при приеме алкоголя
Желание скрыть употребление алкоголя
Употребление алкоголя по утрам
Наличие симптомов отмены
Необходимость опохмелиться
Амнезия во время приема алкоголя
Агрессивное поведение
Проблемы в семье
Проблемы на работе
Болезни, связанные с алкоголизмом

1 дринк –12 г чистого спирта:


– 30 г – 40 объемных % (водка);
– 120 г – 10 объемных % (вино);
– 240 г – 5 объемных % (пиво)

1 юнит –8 г чистого спирта:


– 20 г водки, виски;
– 80 г вина

Рис. 1.6. Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 23

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Нарушается деятельность тонкого и толстого


кишечника, что проявляется поносами, насту-
Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем пающими по утрам или вскоре после приема
Социально допустимой нормой употреб- пищи. Поносы могут чередоваться с запорами.
ления алкоголя является 12 г чистого спирта Головной мозг. Развиваются энцефалопатия,
(1 «дринк»). Пациенты обычно неохотно призна- острые психозы, зрительные и слуховые галлю-
ются в злоупотреблении алкоголем, еще сложнее цинации.
выявить пристрастие к наркотикам. При сборе Сердце. Типичны алкогольная кардиомиопа-
анамнеза следует постараться выявить призна- тия, нарушения ритма.
ки алкогольной зависимости. Разговаривать на Почки. Часто имеют место нефрит, мочекамен-
эти темы лучше наедине с больным, предвари- ная болезнь, хроническая почечная недостаточ-
тельно постаравшись расположить его к себе. ность (ХПН).
Нельзя демонстрировать негативное отношение Снижение иммунной защиты проявляется час-
к людям, употребляющим большие количества тыми инфекциями верхних дыхательных путей,
алкоголя и наркотики. В тоже время следует под- в том числе аспирационными пневмониями, раз-
робно и доступно объяснить их вредное влияние витием туберкулеза, инфекциями мочевыводя-
на организм, их роль в развитии различных забо- щих путей.
леваний, в том числе и имеющихся у пациента. Половые железы. В следствие торможения функ-
Часто приходится расспрашивать родственни- ции гипофиза алкоголем возникает уменьшение
ков и соседей о пристрастиях больного. выработки гормонов половыми железами, нару-
Негативное воздействие алкоголя проявляется шение созревания половых клеток, то есть фор-
следующим: мирование мужского и женского бесплодия. У
Печень: развитие алкогольной болезни печени мужчин снижается либидо, наступает импотен-
(стеатоз, фиброз и цирроз печени), с нарушени- ция, увеличиваются молочные железы, снижает-
ем ее дезинтокационной функции, снижением ся оволосение. У женщин – наступает преждевре-
иммунитета, свертывающей способности крови. менный климакс. Воздействие внутриутробно на
Начальные стадии поражения печени иногда эмбрион и плод приводит к – выкидышам, пре-
внешне не проявляются. У больного снижает- ждевременным родам, задержке развития плода,
ся аппетит, появляется подташнивание, чувство уродствам.
слабости, вялость. Печень увеличивается в раз-
мерах, в то время как больной начинает худеть.
Обращает на себя внимание желтушность кожных
покровов, глазных яблок. Формирование цирро-
за с развитием синдрома портальной гипертен-
зии и асцита является плохим прогностическим
признаком – средняя продолжительность жизни
таких пациентов от полугода до 2 лет.
Поджелудочная железа. Нарушение внутрисек-
реторной функции (СД): появляются жалобы на
жажду, учащение мочеиспускания, увеличение
суточного объема выделяемой мочи, сухость во
рту, аппетит обычно повышен. Отмечается кож-
ный зуд, появляются фурункулы. Нарушение
внешнесекреторной функции происходит вслед-
ствии развития хронического панкреатита и раз-
вития синдрома мальабсорбции.
Желудок и кишечник. Характерны:
– алкогольные гастрит и энтероколит;
– синдром Меллори–Вейса;
– язвенная болезнь.
Вначале в желудке повышается секреция соля-
ной кислоты, а затем понижается, нарушается
образование пепсина, что нарушает всасывание
белков, приводя к истощению мышечной массы.
24 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки
Злоупотребление алкоголем

Опросник CAGE (БРВП) – скринингhтест


для выявления алкогольной зависимости:

Пытались ли Вы когданибудь бросить пить?


Раздражает ли Вас,если кто-нибудь говорит Вам
о необходимости сократить употребление
спиртных напитков?
Испытываете ли Вы чувство вины, связанное
с употреблением спиртных напитков?
Похмелялись ли Вы когданибудь по утрам?

Тест считается положительным при наличии 2


и более положительных ответов

Стигмы хронической алкогольной


интоксикации

энцефалопатия гинекомастия

сосудистые звездочки спленомегалия

«голова медузы» тремор

асцит геморрой

периферические отеки атрофия яичек


выпадение волос

Рис. 1.7. Стигмы хронической алкогольной интоксикации. Опросник CAGE


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 25

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ – крайняя мышечная слабость при пробуж-


дении у лиц, злоупотребляющих снотвор-
Вредные привычки ными;
Хронический алкоголизм повышает общую – бледность;
смертность в 5 раз по сравнению с популяцией – тахикардия;
лиц, не злоупотребляющих алкоголем. – психическое напряжение;
При разговоре следует обращать внимание на – возбудимость;
поведение больного, его внешний вид, при осмот- – бессонница;
ре – на наличие стигм хронической алкогольной – анорексия;
интоксикации, внимательно осмотреть места воз- – расширенные зрачки;
можных инъекций. – озноб;
Скрининговым тестом выявления алкоголь- – замедленная речь, заторможенность;
ной зависимости является опросник CAGE, назван- – зевота;
ный так от начальных букв ключевых слов анг- – тремор;
лийского оригинала опросника: Cut Annoy Guilty – диспепсические явления;
Eyer-opener (Questionnaire for Alcoholism) – опрос- – гипертензивный синдром;
ник алкоголизма БРВП (Пытались ли Вы когда- – тревога или депрессия, возможно появление
нибудь бросить пить? Раздражает ли Вас, если кто- галлюцинаций.
нибудь говорит Вам о необходимости сократить 3. Стадия развития соматической патологии – к
употребление спиртных напитков? Испытываете эмоционально-волевым расстройствам (апатии,
ли Вы чувство вины, связанное с употреблением слабости, астении и анергии) присоединяется
спиртных напитков? Похмелялись ли Вы когда- соматическая патология (кардиомиопатия, дист-
нибудь по утрам?). рофия паренхиматозных органов, атрофические
изменения половых органов, изменения в цент-
Наркомания ральной нервной системе (ЦНС) с нарушением
Широкое распространение наркомании требует ультраструктуры нервных клеток, в особенности
особой настороженности в отношении выявления нейронов коры больших полушарий. Наблюдается
симптомов наркотической зависимости. Следует общее истощение.
заподозрить употребление наркотиков, если чело- Смертельные исходы в основном связаны с
век начинает избегать общения с близкими людь- тотальным перерождением сердечной мышцы,
ми, стремится к самоизоляции, перестает инте- нефропатией, присоединившейся инфекцией или
ресоваться своими увлечениями, начинает врать, с передозировкой наркотического препарата.
воровать из дома вещи.
Симптомы наркотической зависимости в зависи-
мости от стадии
1. Стадия психического влечения – возник-
новение синдрома психической зависимости
от препарата и уменьшение его эйфоризиру-
ющего действия при повторных введениях.
Наблюдаются:
– необоснованные смены настроения, рас-
стройства сна;
– раздражительность, беспричинное возбуж-
дение;
– повышенная утомляемость, апатия,
вялость;
– нарушение концентрации внимания, памяти;
– гиперестезии.
2. Наркоманическая стадия (наркотик встраи-
вается в обмен веществ) – формирование физи-
ческой зависимости от наркотика, который не
вызывает эйфоризирующего действия и употреб-
ляется уже для предотвращения абстинентного
синдрома:
26 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ

Наиболее распространенные жалобы со стороны различных органов и систем

1. Общие 5. Органы кровообращения


• Масса тела ↑ или ↓ • Боль в грудной клетке
• Аппетит ↑ или ↓ • Одышка
• Лихорадка • Непереносимость нагрузки
• Слабость • Обморок
• Сердцебиение

2. Кожа
• Сыпь 6. Органы пищеварения
• Припухлость • Тошнота
• Зуд • Рвота
• Синяки • Изжога
• Отрыжка
• Метеоризм
3. Костно-мышечная • Боли в животе
система • Диарея
• Слабость • Запоры
• Болезненность • Ректальное
• Скованность кровотечение
• Отечность • Пальпируемое
• Нарушение образование
подвижности

7. Мочеполовая система
4. Органы дыхания • Дизурия
• Кашель, мокрота • Гематурия
• Одышка 8. Нервная система • Изменения частоты
• Удушье • Неустойчивость мочеиспускания и
• Кровохарканье • Тремор количества отделяемой
• Головная боль мочи
• Обмороки • Изменения
• Нарушения менструального цикла
зрения, слуха, • Нарушения
вкуса сексуальной функции

Рис. 1.8. Расспрос по системам и органам


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 27

РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ При расспросе особое внимание следует уде-


лять психическому состоянию больного, которое
После анализа жалоб и анамнеза, прежде чем может иметь большое значение для возникнове-
перейти к объективному исследованию, следу- ния, развития, течения целого ряда психосомати-
ет провести беглый систематизированный опрос ческих заболеваний.
больного относительно общих особенностей его Психика и соматика неразрывно связаны
самочувствия, а также выявить жалобы, свиде- между собой, поэтому при обследовании каждого
тельствующие о патологии тех или иных органов больного необходимо максимально полно оценить
и систем. эмоционально-психическую сферу пациента, в
Особое внимание следует обратить на те орга- первую очередь, его личные переживания, отно-
ны и системы, которые не были упомянуты при шение к себе и своему состоянию, внутреннюю
сборе жалоб и анамнеза. Это позволяет быть уве- картину заболевания. Внутренняя картина болез-
ренным в том, что ничего не упущено в оценке ни — понятие, введенное отечественным терапев-
состояния пациента. том Р.А. Лурия, характеризующее представления
Алгоритм опроса пациента по системам и органам больного о своем заболевании. В ее структу-
1. Общее состояние. ре выделяются сенситивный компонент, то есть
Слабость, недомогание, снижение работоспо- комплекс болезненных ощущений и связанных с
собности, снижение или прибавка массы тела, ними эмоциональных состояний, и интеллекту-
лихорадка, отеки. альный, представляющий собой рациональную
2. Сердечно-сосудистая система. оценку болезни.
Сердцебиение, перебои, боли в области сердца,
одышка, эпизоды нарушений сердечного ритма.
3. Дыхательная система.
Затруднение носового дыхания, сухой или
продуктивный кашель, характер мокроты (сли-
зистая, гнойная), экспираторная или инспира-
торная одышка, удушье, кровохарканье.
4. Пищеварительная система.
Боли в животе, снижение или повышение
аппетита, отвращение к определенной пище, боли
при глотании, затруднение глотания, отрыжка,
изжога, тошнота, рвота, вздутие живота, характер
и регулярность стула.
5. Мочевыделительная система.
Боли при мочеиспускании, гематурия, помут-
нение мочи, изменение цвета мочи, учащение
мочеиспускания, резкое снижение количества
отделяемой мочи.
6. Половая система:
– для женщин: болезненность менструаций,
эпизоды маточных кровотечений, наличие
симптомов климактерического периода;
– для мужчин: нарушение сексуальной функции.
7. Костно-мышечная система. Боли в суставах,
припухание, нарушение активных и пассивных
движений в них.
8. Нервная система.
Головная боль, головокружение, бессонни-
ца, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса,
общая возбудимость, апатия, изменения настро-
ения.
Своевременная диагностика большинства
заболеваний невозможна без грамотного и полно-
го расспроса пациента.
28 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Проходимость воздухоносных путей

Показатели гемодинамики Дыхание

Жизненно важные показатели

ЧДД
Температура
ЧСС
АД

Оценка степени тяжести пациента


1. Оценить сознание
2. Речь
3. Положение/Движения
4. Жизненно важные показатели

Признаки тяжелого состояния

1. Сознание угнетенное 6. ЧДД  10 или  25 в 1 мин


2. Речь и/или понимание 7. Кожные покровы:
нарушены – бледные;
3. Положение пассивное – серые;
или вынужденное – желтушные;
4. Пульс  50 или  90 уд/мин – синюшные;
5. САД  100 или  180 мм рт.ст. – влажные

Рис. 1.9. Оценка тяжести состояния пациента, сознания, положения


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 29

1.2. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ Для оценки массы тела используют опреде-
ПАЦИЕНТА, СОЗНАНИЯ, ление индекса массы тела (ИМТ). Кроме того,
ПОЛОЖЕНИЯ необходимо определить величину окружности
талии, которая позволяет оценить количество
Общее состояние больного определяют по ряду висцерального жира.
признаков, к которым относятся: Пониженное питание наблюдается при голода-
– состояние сознания; нии, обезвоживании, нарушениях пищеварения.
– положение больного; Крайняя степень похудания – кахексия – бывает
– осанка; при злокачественных новообразованиях, некото-
– походка; рых эндокринных заболеваниях. Повышение массы
– выражение лица; тела – ожирение может быть алиментарным или
– состояние развития подкожно-жировой возникать при заболеваниях эндокринных желез.
клетчатки; Температура тела. В нормальных условиях тем-
– жизненно важные показатели, такие, как пература тела человека удерживается на более или
температура, частота сердечных сокращений менее постоянном уровне. Гипотермия наступает
(ЧСС), АД, частота дыхательных движений при низкой внешней температуре, при тяжелых
(ЧДД). расстройствах кровообращения, больших крово-
Сознание может быть: потерях, истощении, интоксикации. Гораздо чаще
– ясным; наблюдается гипертермия. Она может быть на
– спутанным; ограниченном участке (воспаление сустава, кар-
– отсутствовать. бункул) или на всей поверхности тела больного. В
Положение больного может быть: последнем случае говорят о лихорадке (febris).
– активным; Жизненно важные показатели. При оценке гемо-
– пассивным; динамики отмечают развитие тахикардии или
– вынужденным. брадикардии, гипотонии или гипертонии. По
Прямая осанка, эластичная походка, сво- ЧДД оценивают появление тахипноэ или бра-
бодные непринужденные движения указывают дипноэ.
на хорошее состояние организма. При оценке Тяжесть состояния пациента определяется
осанки следует учитывать особенности крайних в первую очередь состоянием сознания, положе-
типов телосложения, профессиональные навыки нием в постели и изменением жизненно важных
и патологические влияния (например, «гордели- показателей.
вая» осанка больных с эмфиземой легких).
Типичные изменения походки наблюдаются
как при заболеваниях нервной системы (напри-
мер, шатающаяся походка при мозжечковых нару-
шениях, спастическая походка при гемиплегии),
так и при патологии костно-мышечной системы и
имеют большое диагностическое значение.
Выражение лица пациента может помочь в
диагностике ряда заболеваний. Болезнь Грейвса
сопровождается развитием инфильтративной
офтальмопатии и экзофтальма, придающего лицу
выражение гнева. Для акромегалии характерны
резкое развитие надбровных дуг, непропорци-
онально большие размеры носа, губ, языка и
подбородка, появление промежутков между зуба-
ми из-за увеличения размеров нижней челюс-
ти. Некоторые сердечно-сосудистые заболевания
(митральный стеноз, лицо Корвизара при сер-
дечной недостаточности), патология дыхательной
системы (туберкулез), органов брюшной полости
(лицо Гиппократа при перитоните), почек, голо-
вного мозга сопровождаются изменением выра-
жения лица.
30 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Шкала «ранней тревоги» для выявления высокого риска летального исхода


и необходимости госпитализации в реанимацию

Баллы 3 2 1 0 1 2 3

САД <70 71–80 81–100 101–99 >200

ЧСС – <40 41–50 – 101–111 – >130

ЧДД – <9 9–14 15–21 – >30

Температура тела,
– <35 – 35,0–38,4 – >38,5 –
°С
На Не
Реакции – – – Адекватные На голос
боль реагирует
Сумма баллов более 5 – повышенный риск смерти и показание к госпитализации
в реанимационное отделение

Шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale), 15-балльная шкала


для мониторирования степени угнетения сознания

Тестhсимптом Баллы
Открывание

• самопроизвольное 4
• по словесной команде 3
глаз:

• на болевой раздражитель 2
• отсутствует 1

• ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос 5


• дезориентирован, спутанная речь 4
реакция:
Речевая

• словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу 3


• нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос 2
• отсутствие речи 1

• выполнение движений по команде 6


Двигательная

• целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5


реакция:

• отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4


• патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3
• патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2
• отсутствие движений 1

Рис. 1.10. Шкалы «ранней тревоги» и комы Глазго


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 31

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ 1. Создание церебрального метаболического


ПАЦИЕНТА покоя, обеспечивающего сохранность ЦНС с
момента начала острейшего периода неотложного
Причины угнетения сознания состояния до устранения основного патогенного
1. Первичное поражение ЦНС, которое привело фактора или наступления устойчивой компенса-
к обширному поражению вещества мозга, вызвавшему ции (при первичном повреждении).
отек, дислокацию вещества головного мозга, зна- 2. Обеспечение постоянного уровня ЦПД в
чительное повышение внутричерепного давления: пределах сохранения ауторегуляции (60–140 мм
– травма; рт.ст.) при достаточном уровне сатурации (не
– локальное нарушение кровообращения ниже 91%). ЦПД равняется разнице среднего АД
(инсульт); и внутричерепного давления.
– кровоизлияние; Целью интенсивной терапии является сохране-
– инфекция (энцефалит, менингит); ние функционального состояния ЦНС, обеспечи-
– опухоль. вающего автономное полноценное существование
2. Вторичное повреждение нервной системы на пациента как социального, а не биологического
фоне моно- или полисистемного поражения, приво- (вегетативный статус) объекта.
дящего к энцефалопатии, по типу:
– гипоксии-ишемии [снижение церебрального
перфузионного давления (ЦПД)];
– токсико-метаболической энцефалопатии
(экзо- или эндотоксикоз, водно-электролит-
ные нарушения, эндокринные нарушения);
– мультифакторной энцефалопатии (резуль-
тат сочетания нескольких патогенетических
механизмов, например, септический шок).
Оценивают тяжесть церебральной недостаточ-
ности исключительно на основе клинических
признаков. Наиболее важным критерием тяжести
является уровень сознания, который количест-
венно определяется с использованием шкалы ком
Глазго (англ. Glasgow Coma Scale).
Шкала комы Глазго была впервые опубликована
докторами G. Jennett и B. Teasdale в журнале Lancet
в 1974 г. Согласно этой шкале оцениваются указан-
ные тест-симптомы. Подсчитывается общий балл.
Интерпретация полученных результатов:
• 15 баллов – сознание ясное;
• 13–14 баллов – оглушение;
• 9–12 баллов – сопор;
• 4–8 баллов – кома;
• 3 балла – гибель коры.
Важно уточнить, что степень тяжести состо-
яния больного с точки зрения неврологическо-
го и соматического статуса может не совпадать,
что при церебральной патологии вполне естес-
твенно. Следует помнить, что тактика ведения
больного определяется исходя из наибольшей
тяжести, вот почему изолированное угнетение
сознания без значимого нарушения гемоди-
намики и дыхания само по себе служит пока-
занием для пребывания в условиях отделения
реанимации.
Задачи интенсивной терапии состоят в следу-
ющем:
32 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Угнетение сознания

ПРИЧИНЫ ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Самая частая причина:
деменция + инфекция Исследование
метаболических
Прочие причины
параметров:
Недостаточность:
Глюкоза
• дыхательная; Натрий
• печеночная; МНО
• почечная Креатинин
Мочевина
Метаболические расстройства: Т4
• ↓ Na*; Са2+
• ↓ или ↑глюкозы *; Газы крови
• отравление СО2;
• уремия;
• ↑или ↓Т4;
• ↓ Са2+;
• избыток или отмена алкоголя*

Заболевания ЦНС: «Септические


• менингит; тесты»:
• опухоль; Посев мочи
• инсульт; Посев крови
• после эпилептического припадка* Рентгенография
грудной клетки
Передозировка лекарств: СРБ
• транквилизаторы*; СОЭ
• дигоксин;
• бензодиазепины

Инфекции: «Структурные
• дыхательной системы* тесты»:
• мочеполовой системы* Компьютерная
• сепсис томография

* – наиболее частые причины

Рис.1.11. Угенетение сознания: причины, лабораторная диагностика


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 33

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ • травматическая кома;


ПАЦИЕНТА • гипокортикоидная кома;
• голодная (алимантарно-дистрофическая ко-
В норме у человека сознание оценивается как ма).
ясное. Потеря сознания может быть длительной
Существуют следующие варианты угнетения (кома), то есть продолжаться часы и дни, а может
сознания: быть кратковременной. Обмороком называют
• помрачение сознания: равнодушие больного к внезапную кратковременную (секунды, минуты)
своему состоянию, правильные, но запозда- потерю сознания, которая возникает вследствие
лые ответы на вопросы; острой, но преходящей ишемии мозга в результате
• ступор (stupor) — оцепенение: больной нахо- падения сосудистого тонуса на фоне:
дится в глубоком сне. При выведении боль- • церебральных нарушений (эпилепсия, опу-
ного из этого состояния на вопросы он отве- холи двигательной зоны коры, кровоизлия-
чает, но ответы неосмысленные; ния, посттравматические гематомы, сифи-
• сопор (sopor) — отупение: бессознательное лис мозга, истерические припадки);
состояние с сохранением рефлексов; • сердечно-сосудистых нарушений (наруше-
• кома (coma) — глубокая спячка: бессозна- ния ритма; синдром каротидного синуса;
тельное состояние, характеризующееся вазо-вагальные обмороки при инфекциях,
полным отсутствием реакции на внешние болях, беременности, недостатке кислорода
раздражители, отсутствием рефлексов и рас- во вдыхаемом воздухе, гипер-, гипотермии,
стройством жизненно важных функций. ожогах, эксикозах; рефлекторный шок при
Причины, вызывающие появление коматозно- травмах живота, при ТЭЛА, при плевраль-
го состояния, разнообразны, но потеря сознания ной пункции; ортостатический коллапс.
при коме любой этиологии связана с нарушением Симптомы: слабость, мелькание мушек перед
деятельности коры головного мозга, вызванным глазами, потемнение в глазах, звон в ушах, голо-
рядом факторов: вокружение, потеря сознания. Больной бледен,
• нарушение кровообращения в головном на лбу капли пота, конечности холодные, пульс
мозге и аноксии; слабого наполнения, гипотония, дыхание редкое
• отек мозга и его оболочек; и поверхностное, зрачки сужены.
• повышение внутричерепного давления;
• влияние на ткань мозга токсических
веществ;
• обменные и гормональные расстройства;
• нарушение минерального и кислотно-
щелочного равновесия.
Кома может наступить внезапно либо раз-
виваться постепенно, проходя через различные
стадии нарушения сознания. Весь период, пред-
шествующий развитию полной комы, называется
прекоматозным состоянием.
Основные виды коматозного состояния:
• алкогольная кома;
• цереброваскулярная кома;
• гипогликемическая кома;
• гипергликемическая кетоацидотическая
кома;
• гипергликемическая гиперосмолярная
кома;
• гипертермическая (тепловой удар);
• опиатная кома;
• эпилептическая кома;
• печеночная кома;
• уремическая кома;
• анемическая кома;
34 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Пациент без сознания Эпизод:


Родственники Знакомые первый? повторный?
• Лекарства?
Анамнез • Алкоголь?
• СД?
Милиция Поликлиника
• Эпилепсия?

Обследование
• Температура? Ригидность мышц: Синяки, ушибы
• Запах? – затылочных;
• Дыхание? – шеи
• АД? Следы инъекций
• ЧСС? АД
• Кожные изменения?
• Сахар крови? Медицинский
• Пульсоксиметрия? браслет
Пульс
• Кислотно-щелочное
состояние?

Глюкоза
крови

Исследование функции
черепно-мозговых нервов Исследование конечностей
I, II: размер, симметричность
Осмотр: положение, миоклония,
зрачков, их реакция на свет
III, IV, VI: положение глаз атрофия
IX, X: рвотный рефлекс, кашле- Тонус: симметричность
вой рефлекс Мышечная сила
YIII: калорический рефлекс Рефлексы: сухожильные, подошвенные
Y, YII: роговичный рефлекс Чувствительность

МОНИТОРИРУЙТЕ УРОВЕНЬ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ!

Рис. 1.12. Алгоритм обследования пациента с угнетенным сознанием


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 35

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ гора кожи и глазных яблок, постепенное


ПАЦИЕНТА развитие анурии), общая бледность, кожа
холодная или субфебрилитет, мышечная
Наиболее часто встречаются следующие виды гипотония, артериальная гипотония, одыш-
коматозного состояния: ка или дыхание Куссмауля, запах ацетона
• алкогольная кома — как при хроническом изо рта;
злоупотреблении, так и при первом упот- • гипергликемическая гиперосмолярная кома
реблении алкоголя, развивается постепенно провоцируется факторами, вызывающими
после алкогольного эксцесса, начинается с дегидратацию и повышение осмотического
алкогольного опьянения, атаксии, реже — с давления крови: рвотой, диареей, полиурией,
судорожного припадка. Гиперемия и циа- гипертермией, приемом диуретиков, глюко-
ноз лица сменяются бледностью, маятнико- кортикоидов, ожогами. Развивается медлен-
образные движения глазных яблок, зрачки нее, чем кетоацидотическся кома, возможны
расширены, бронхорея, гипергидроз, гипо- те же предвестники. Характерны ортоста-
термия, снижение тургора кожи, мышечная тические обмороки, не характерны боли в
атония, АД низкое, пульс малый, учащен- животе. Дегидратация, гипотония, поверх-
ный, дыхание поверхностное, запах алкого- ностное дыхание, гипертермия, мышечный
ля изо рта; гипертонус, судороги. Бульбарные наруше-
• цереброваскулярная кома — возможно указание ния, менингеальные знаки или афазия при
в анамнезе на наличие АГ, атеросклероза, неглубоком угнетении сознания, запах аце-
васкулитов, аневризмы мозговых артерий. тона отсутствует;
Общемозговая и очаговая неврологическая, • гипертермическая (тепловой удар) — указа-
менингеальная симптоматика на фоне вари- ние на перегревание (особенно при высокой
абельных расстройств гемодинамики, гипе- влажности). Развивается постепенно, гипер-
ремия лица, дыхание замедленное, глубокое, термия, гиперемия кожи, нарастают вялость,
шумное, пульс полный, редкий; головная боль, головокружение, шум в ушах,
• гипогликемическая кома — при передозировке обильное потоотделение, тошнота, рвота,
инсулина или гипогликемических препа- сердцебиение, одышка, обморок, тахикар-
ратов у больных с СД, отсутствие диабета дия, гипотония, олиго- или анурия, зрачки
в анамнезе не исключает диагноза. Острое расширены;
начало, короткий период предвестников • опиатная кома – указание на употребление
(слабость, потливость, сердцебиение, дрожь наркотиков. Дыхание угнетено, поверхност-
в теле, чувство голода, страх, возбуждение), ное, аритмичное, Чейн–Стокса, апноэ, циа-
гипергидроз, гипотермия, бледность кожи ноз, гипотермия, брадикардия, гипотония
при неизмененном цвете слизистых, судо- вплоть до коллапса, редко – отек легких,
роги, мышечный гипертонус, сменяемый точечные зрачки (исключение — отравление
гипотонией мышц, очаговая неврологичес- промедолом или комбинации с атропином),
кая симптоматика, тахикардия, артериаль- «дорожки» наркомана;
ная гипотония, дыхание не изменено; • эпилептическая кома — указание на наследс-
• гипергликемическая кетоацидотическая кома — твенную предрасположенность или череп-
в дебюте СД или при плохой компенсации но-мозговую травму, развивается внезапно,
СД. Развитию комы могут предшествовать клонические и тонические судороги, с пос-
голодание, инфекции или другие интер- ледующим сном, лицо цианотично, при-
куррентные заболевания (ИМ, инсульт), кус языка, пена на губах, непроизвольные
чрезмерные физические нагрузки, стрессы, мочеиспускание и дефекация, пульс учащен,
беременность, прекращение сахароснижаю- глазные яблоки отведены в сторону, зрачки
щей терапии. Развивается постепенно (при широкие, дыхание хриплое;
наличии острых заболеваний — быстро без – печеночная кома — при остром некрозе пече-
явных предшественников), нарастает общая ночной паренхимы и в конечном периоде
слабость, жажда, полидипсия, полиурия, цирроза печени;
кожный зуд. Появляются анорексия, тош- – уремическая кома — при острых токсических
нота, интенсивные боли в животе вплоть до поражениях почек или в терминальной ста-
имитации «острого живота». Дегидратация дии хронических заболеваний почек.
(сухость кожи и слизистых, снижение тур-
36 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Нарушения сознания и памяти

Психологический анамнез Важные вопросы


Основные • Острота помрачения сознания?
Исследование ментального статуса
элементы • Провоцирующие факторы?
Исследование интеллектуальной
психологической
функции • Анамнез психиатрического
оценки
Оценка личности заболевания?
Родственники • Проявление другого заболевания?
Анамнез Социальные работники • Когнитивная функция?
Знакомые
Жизненно важные показатели:
– Температура тела;
Обследование – ЧСС;
– АД;
– ЧДД

Деменция
Исследование ментального
статуса
Анамнез
• Мысли и восприятие
• Навязчивое состояние
• Бред Лекарства
Алкоголь
• Галлюцинации
• Настроение Краткое обследование когнитивной функции
• Речь (Mini-mental State Examination — MMSE)
• Внешний вид Вопросы Баллы
• Адекватность Назовите год, время года, дату, день недели, месяц 5
самооценки Назовите страну, область, город, учреждение, этаж, где находитесь 5
• Когнитивный статус Повторите и запомните слова: яблоко, стол, монета 3
• Сознание Вычитайте последовательно из 100 по 7 (до 65) или назовите
5
• Концентрация слово «земля» наоборот
• Память Вспомните слова, названные в пункте 3 3
• Интеллект Назовите показанные предметы (показать ручку или часы) 2
Повторите «Никаких если, и или но» 1
Важно распознать причины Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите вдвое и положи-
3
излечимой деменции! те на стол
Прочитайте и выполните написанную на листе инструкцию
1
• Депрессия (написано: «Закройте глаза»)
• Гипотиреоз Напишите любое предложение (должно содержать подлежа-
1
• В12-дефицитная анемия щее и сказуемое)
• Побочное действие Скопируйте рисунок (должны быть отражены 10 углов,
лекарств 2 из которых – пересекаются). 1

Рис. 1.13. Нарушение сознания и памяти


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 37

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ фалопатией Вернике (развивается при дефиците


И ПАМЯТИ, ДЕМЕНЦИЯ витамина В1) наблюдается потеря памяти и спу-
танность сознания, глазодвигательные нарушения
Этиология (поражение VI черепного нерва, нистагм), атаксия.
Наиболее частыми причинами нарушения Опухоли мозга и субдуральные гематомы. Данные
сознания и памяти являются: КТ или МРТ позволяют уточнить диагноз.
– болезнь Альцгеймера – 70% случаев про- Инфекции ЦНС – криптококкоз, нейросифи-
грессирующей деменции взрослых; лис и другие хронические инфекции. Начальным
– мультиинфарктная деменция (МИД), проявлением СПИД может быть асептический
– деменция, связанная с нарушением пита- менингит с последующей прогрессирующей
ния, метаболизма или эндокринная (вклю- деменцией. Из спинномозговой жидкости выяв-
чая синдром Вернике–Корсакова); ляют антиген ВИЧ.
– опухоли мозга; Гидроцефалия с нормальным давлением – у пожи-
– хроническая инфекция ЦНС; лых пациентов с сочетанием нарушений походки,
– гидроцефалия с нормальным давлением деменции и недержания мочи.
(ГНД); Обследование больного включает в себя:
– болезнь Пика. 1) общеклинический анализ крови, исследова-
Энцефалопатия при СПИДе также является ние СОЭ;
важной причиной деменции в группах риска. 2) определение в сыворотке крови уровня каль-
Клинические проявления ция, витамина В12, фолиевой кислоты, электроли-
Отклонение когнитивной функции от исход- тов; проведение функциональных тестов печени,
ного уровня в сторону деградации. Хотя обычно почек и щитовидной железы;
на передний план выступают нарушения памяти 3) выполнение КТ или МРТ;
(особенно кратковременной), могут быть затро- 4) анализ спинномозговой жидкости – цитоз,
нуты все аспекты кортикальных функций, что содержание белка, цитология;
ведет к дезориентации во времени и пространс- 5) серологическая диагностика для исключе-
тве, нарушениям оценки окружающей действи- ния сифилиса, по показаниям – тест на определе-
тельности и концентрации внимания (способнос- ние антител к ВИЧ;
ти сосредоточиться), афазии, апраксии и алексии. 6) тесты, для оценки умственного статуса,
Уровень сознания обычно нормален; наличие одним из которых является опросник «Краткое
галлюцинаций или спутанного сознания (ажи- обследование когнитивной функции». Больному
тации) должно наводить на мысль о других при- предлагается ответить на указанные вопросы.
чинах деменции (токсической, метаболической, Если на все пункты вопроса больной дает пра-
лекарственной или инфекционной). вильные ответы, то присуждается максимальный
Болезнь Альцгеймера – потеря памяти доста- балл, за каждую ошибку оценка снижается на 1
точно быстро затрагивает и другие когнитивные балл. С целью трактовки результатов все баллы
функции с проявлениями афазии, апраксии или суммируются, при этом – 0 баллов соответству-
трудностью оценки окружающей действительнос- ет наихудшему значению, 30 — наилучшему. 24
ти. Факторы риска развития: старческий возраст, балла — пороговое значение для диагностики
отягощенная наследственность, наличие изофор- когнитивных расстройств.
мы Е4 аполипопротеида.
МИД – у больных с артериальной гипертензи-
ей (АГ), СД и гиперхолестеринемией. Ключом к
диагнозу является наличие в анамнезе инсультов,
асимметричных неврологических расстройств
и псевдобульбарного паралича. Компьютерная
томография (КТ) и магнитно-резонансная томог-
рафия (МРТ) выявляют множественные очаги
поражения.
Деменция токсическая, метаболическая или али-
ментарная при наличии витаминной недостаточ-
ности (витамины В12, В1), эндокринных нарушений
(гипотиреоз, гиперпаратиреоз), приеме лекарс-
твенных средств в анамнезе. У больных энце-
38 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Общий вид
Оцените:
– положение больного;
– походку и осанку;
– выражение лица

Наиболее распространенные варианты вынужденного положения

Причина Описание
Сердечная недостаточность Полусидячее, сидячее (ортопноэ)
Плеврит На больном боку
Паранефрит На боку с согнутой ногой
Коленно-локтевое или сидячее с
Выпотной плеврит
наклоном туловища вперед

Виды походки

«Утиная походка»

«Шаркающая походка» «Широкая походка»

«Легкая походка»

«Высокая походка»

Рис. 1.14. Варианты вынужденного положения. Виды походки


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 39

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ Исследование походки


ПАЦИЕНТА Дефекты походки имеют в большинстве случа-
ев стойкий характер и сохраняются нередко даже
Исследование положения больного после устранения вызывающих их изменений в
Патологические признаки, отмеченные вра- силу привычки.
чом при первичном осмотре, оказывают сущес- Спастическая (шаркающая) походка – при повы-
твенную помощь в постановке правильного шении мышечного тонуса при спастических пара-
диагноза. личах, болезни Литтла, энцефалите, гемиплегии.
Положение больного может быть активным, Ноги тугоподвижны, больные передвигаются мел-
пассивным и вынужденным. кими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча
Активное положение – когда больной принимает ноги, шаркая подошвами по полу.
то или иное положение по собственному желанию, Утиная походка – при миопатии с атрофией
может быть в начальных стадиях даже тяжелых, мышц тазового пояса, анкилозах тазобедренного
неизлечимых заболеваний. Индивидуальная чув- сустава – туловище попеременно отклоняется в
ствительность к болезненным ощущениям и мни- разные стороны.
тельность также влияют на активность больного. Атаксическая (широкая) походка – при поражении
Пассивное положение наблюдается при бес- лобных долей головного мозга, мозжечка, путей
сознательном состоянии больного и, реже, в глубокой чувствительности в спинном и головном
случаях крайней слабости. Больной не может мозге – с широко расставленными ногами из-за
самостоятельно изменить положение тела или нарушения контроля центра тяжести.
конечностей. Походка паралитическая (паретическая) – при
Вынужденное положение пациент принимает изолированных параличах, парезах отдельных
для ослабления или прекращения имеющихся мышц, параличах малоберцовых мышц (поли-
у него болезненных ощущений (боли, кашля, омиелит).
одышки). Например, вынужденное сидячее Высокая (перонеальная) походка – при пораже-
положение, так называемое ортопноэ, уменьшает нии малоберцовых мышц, когда больной, идя по
тяжесть одышки при недостаточности кровооб- ровному полу, поднимает ногу как бы взбираясь
ращения. Ослабление одышки связано в этом по ступенькам, отвисающая при этом стопа при
случае с уменьшением венозного возврата к сер- опускании ноги шлепает по полу.
дцу, депонированием некоторого объема крови в Хромота – нарушение походки, с изменением
нижних конечностях. При сухом плеврите боле- ритма передвижения вследствие вертикального
вые ощущения уменьшаются при лежании на раскачивания тела. Щадящая (болевая) хромота –
больном боку благодаря ограничению движе- больной избегает нагружать пораженную ногу из-
ний плевральных листков. При переломах ребер за болевых ощущений) – при артрозах, артритах,
больной, наоборот, лежит на здоровом боку, так переломах, при облитерирующем эндартериите,
как прижатие больной стороны к койке усили- нещадящая хромота обусловлена неравенством
вает боль. Положение на боку с запрокинутой длины ног и укорочением конечности.
головой и приведенными к животу согнутыми Подпрыгивающая походка – (удлинение ноги) –
в коленных суставах ногами наблюдается при при деформации в голеностопном суставе в виде
цереброспинальном менингите. Вынужденное конской стопы с упором на головки плюсневых
стоячее положение отмечается в случаях присту- костей и пальцы.
пов перемежающейся хромоты и стенокардии. Флексорная походка – при анкилозе в голенос-
Лежачее положение на спине с согнутыми ногами топном суставе – больной передвигается одним
встречается при сильных болях в животе (острый из следующих способов: сгибает в достаточной
аппендицит, прободная язва желудка или две- мере коленный суставили уменьшает длину шага
надцатиперстной кишки). Вынужденное лежачее (идет «мелкими шажками»).
положение на животе наблюдается у больных, Косящая походка – при анкилозе в коленном
страдающих опухолью хвоста поджелудочной суставе, когда сустав фиксирован в разогнутом
железы, язвенной болезнью (при локализации положении, больной описывает анкилозирован-
язвы на задней стенке желудка). При выпотном ной ногой дугу («косьба»).
перикардите или сильных болях в брюшной Косолапость – поднятие стопы значительно
полости, обусловленных давлением опухоли на выше обычного, чтобы переступить через другую
солнечное сплетение, наблюдается вынужденное стопу.
коленно-локтевое положение.
40 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Антропометрические Причины задержки роста


данные Генетические: Конституциональные:
• ахондоплазия; • родители низкого
Рост • синдром Турнера; роста
• Карликовость • синдром Дауна
150 см Эндокринные:
• Гигантизм 190 см Системные • гипопитуитаризм;
заболевания: • гипотиреоз
Масса тела • болезнь Крона;
• ИМТ • язвенный колит; Недостаточное питание:
• Окружность талии • почечная недоста- • внутриутробная
• Окружность бедер точность задержка роста;
• Отношение окруж- • кахексия;
ности талии к • квашиоркор;
окружности бедер • голодание

Классификация категорий массы тела и риск заболеваний


Риск заболеваний при окружности талии
Категория массы тела ИМТ, кг/м2  88 см женщины; 88 см женщины;
102 см мужчины 102 см мужчины
Недостаточная 18,5 – –
Нормальная 18,5–24,9 – –
Избыточная 25,0–29,9 ↑ ↑ ↑
Ожирение I степени 30,0–34,9 ↑↑ ↑↑↑
Ожирение II степени 35,0–39,9 ↑↑↑ ↑↑↑
Ожирение III степени 40 ↑↑↑↑ ↑↑↑↑

Причины ожирения
Окружающая среда: Заболевания (<1%!):
• недостаточная физическая актив- • болезнь Иценко–Кушинга;
ность; • гипотиреоз;
• обилие пищи; • поликистоз яичников;
• избыточное потребление алкоголя; • генетические заболевания
• лекарства (трициклические анти-
депрессанты, стероиды);
• нищета

Рис. 1.15. Оценка конституции


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 41

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ ления в современной медицине привело к выяв-


лению генетических и соматических ферментов,
Совокупность индивидуальных, относительно определяющих тип реагирования (по А. Лабори):
устойчивых морфологических и функциональных – тип А – с преобладанием гликолитическо-
особенностей человека называется конституцией. го цикла (Эмбдена–Мейергофа) и высокой
М.В. Черноруцкий предлагал определять тип устойчивостью к гипоксии;
конституции по индексу физического развития – тип Б – с преобладанием цикла Кребса и
Пинье (ИП), определяемого по формуле: низкой устойчивостью к гипоксии;
ИП = L-(P+T) – тип В – сбалансированный, характеризу-
где L – длина тела в см, P – масса тела в кг, ющийся гармоничным соотношением фер-
T – окружность грудной клетки в см. ментов обоих типов метаболизма.
Для астенического типа (ИП30) характерно Биоритмологическая конституция. По активнос-
преобладание продольных размеров над попе- ти циркадного ритма выделяют «сов» и «жаворон-
речными, грудная клетка узкая и вытянута в ков».
длину, над- и подключичные ямки выраже- По усвоению экзогенных ритмов (по Н.Н.
ны, межреберные промежутки контурируются, Сиротинину) подразделяют на гиперэргический,
лопатки отстоят от грудной клетки, острый эпи- гипоэргический и нормэргический типы. Все
гастральный угол. они относятся к срочной («аварийной») реакции
У лиц гиперстенического типа (ИП10) попе- организма на изменяющиеся условия среды при
речные размеры грудной клетки преобладают непосредственном контакте живых организмов с
над продольными, короткие шея и конечнос- экстремальными раздражителями.
ти, хорошо развита мускулатура, тупой эпигаст- В.П. Казначеев предлагает 3 вида индивиду-
ральный угол. ального реагирования, выраженного в термине
Нормостенический тип (ИП от 10 до 30) харак- «стратегия адаптации»:
теризуется пропорциональностью основных раз- – «спринтер» – способность хорошо выдер-
меров тела, конической формой грудной клетки, живать воздействие кратковременных и
плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, сильных нагрузок, но неспособность про-
прямым эпигастральным углом. тивостоять длительно действующим слабым
Распространенным методом характеристики раздражителям;
пропорций тела является вычисление отноше- – «стайер» – способность сохранять высокий
ния длины конечностей и ширины плеч к общей уровень устойчивости при длительном воз-
длине тела. действии слабых раздражителей и крайняя
По соотношениям этих размеров обычно выде- неустойчивость перед сильными кратковре-
ляют 3 основных типа пропорций тела: менными раздражителями;
1) брахиморфный, который характеризуется – «микст» – способность сочетать в своих
широким туловищем и короткими конечностя- реакциях на внешние раздражители черты
ми; «спринтера» и «стайера».
2) долихоморфный, отличающийся обратными
соотношениями (узким туловищем и длинными
конечностями);
3) мезоморфный, занимающий промежуточ-
ное положение между брахи- и долихоморфным
типами.
Классификация конституциональных типов,
предложенная Шелдоном (США) и применяемая
и в настоящее время, учитывает степень разви-
тия дериватов зародышевых листков. Диагностика
производится на основе визуальной оценки описа-
тельных признаков по фотографиям и измерениям
17 поперечных и продольных размеров тела:
– эндоморфный;
– мезоморфный;
– эктоморфный.
Успешное развитие биохимического направ-
42 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Типы ожирения

Абдоминальное ожирение Глютеофеморальное ожирение


(Центральное, типа «яблока», (Периферическое, типа «груши»,
гипертрофическое) гиперпластическое)

Отношение окружности талии Отношение окружности талии


к окружности бедер 1,0 (мужчины); к окружности бедер <1,0 (мужчины);
0,85 (женщины) <0,85 (женщины)

Окружность талии – косвенный показатель количества висцерального жира

Последствия ожирения
• АГ
• СОАС
• Одышка
• Рестриктивная ДН
• Инсульт
• СД 2 типа
• Желчнокаменная болезнь
• Грыжи
• ИБС
• Тромбоз глубоких вен Женщины > 80 см
• Варикозное расширение вен
• Остеоартроз
• Повышенный риск развития
колоректального рака, рака Мужчины > 94 см
молочной железы, яичников
и предстательной железы

Высокий риск развития заболеваний!


При ИМТ > 27 кг/м2:
нет сопутствующей патологии – у 28% пациентов;
есть сопутствующая патология – у 72% пациентов

Рис. 1.16. Ожирение


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 43

Ожирение – увеличение содержания жировой с глютеофеморальным типом ожирения менее


ткани в организме. Классификация ожирения осно- склоны к развитию сахарного диабета, сердеч-
вана на оценке ИМТ. Избыточная масса тела диа- но-сосудистых заболеваний, однако ожирение
гностируется при ИМТ 25–29,9 кг/м2. Превышение способствует развитию артрозов, заболеваний
ИМТ более 30 кг/м2 является ожирением. позвоночника, варикозного расширения вен,
Этиология ожирения – в подавляющем боль- дыхательной недостаточности, повышает риск
шинстве случаев обусловлено избыточным пита- развития онкологической патологии, желчно-
нием, чрезмерным потреблением жира с пищей, каменной болезни, панкреатита.
низкой физической активностью на фоне наслед- При выраженном ожирении (ИМТ более
ственной предрасположенности. Развитию ожи- 35 кг/м2 – тип распределения жира утрачивает
рения может способствовать прием некоторых диагностическое значение, поскольку окружность
лекарственных препаратов. Эндокринные забо- талии значительно превышает нормальные значе-
левания являются причиной развития ожирения ния, свидетельствуя о повышенном риске сердечно-
менее чем в 1% случаев. сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа.
Классификация ожирения: Лечение
1. Первичное (алиментарно-конституциональ- 1. Основу лечения ожирения вне зависимости
ное) ожирение. от причины возникновения составляет умеренное
2. Вторичное (симптоматическое) ожирение: ограничение калорийности питания (примерно
2.1. Установленные генетические дефекты. на 500–700 ккал от исходного рациона пациен-
2.2. Церебральное (опухоли головного мозга, та). Калорийность исходного рациона пациен-
диссеминация системных заболеваний, психи- та оценивается на основании ведения дневника
ческие заболевания). питания, в котором больной должен записывать
2.3. Эндокринное (гипотиреоидное, гипоова- все, что он съедает за день, используя маркировку
риальное, при заболеваниях гипоталамо-гипофи- калорийности продуктов и специальные пище-
зарной системы, надпочечников). вые таблицы. Важным является строгий под-
2.4. Ятрогенное (прием ряда лекарственных счет количества употребляемых с пищей жиров
препаратов). (на долю жиров в рационе должно приходиться
Важное значение имеет не только степень ожи- не более 30% от общей калорийности питания).
рения, но и тип распределения жировой ткани. Например: пациент употреблял до обращения к
Адипоциты разных областей тела обладают раз- врачу в среднем 2500 ккал в день. Следует реко-
личными свойствами, следовательно, и способ- мендовать ограничить рацион на 500 ккал, то
ностью влиять на обмен веществ. Выделяют 2 есть до 2000 ккал в день, причем жир в рационе
типа распределения жира: должен составлять не более 30%, следовательно,
– абдоминальный тип (яблоко) – в этом случае больной должен употреблять не более 600 ккал
жир располагается вокруг внутренних орга- за счет жиров (1 г жира составляет 9 ккал, таким
нов, а также на животе, груди, лице; образом, максимально допустимым содержанием
– глютеофеморальный тип (груша) – этот тип жиров в рационе у данного больного может быть
характерен для женщин, но встречается и у 67 г жира в день).
мужчин, жир откладывается на ягодицах и 2. Модификация пищевого поведения, рас-
бедрах. ширение ежедневной физической активности.
Избыточное отложение абдоминального жира Дозированные аэробные физические нагрузки
ассоциировано с развитием инсулинорезистент- (не менее 45 мин через день) – ходьба, плавание,
ности и чаще сопровождается развитием сердеч- кардиотренажеры.
но-сосудистой патологии (АГ, ИБС, инсульт) и 3. Медикаментозная терапия показана больным
сахарного диабета 2 типа. Окружность талии – с ИМТ 30 кг/м2 и более при снижении массы тела
важный антропометрический показатель, харак- менее чем на 5% от исходной в течение 3 мес неме-
теризующий количество абдоминального жира. дикаментозного лечения, а также при наличии
При повышении окружности талии более 94 см у факторов риска и/или ассоциированных заболе-
мужчин и более 80 см у женщин риск определя- ваний (АГ, СД типа 2, дислипидемия). У больных с
ется как повышенный, при ОТ более 102 и 88 см абдоминальным типом ожирения лекарства могут
соответственно – как высокий. применяться при ИМТ 27 кг/м2.
Жировая ткань в области бедер и ягодиц отно- 4. Хирургическое лечение – при неэффектив-
сительно метаболически нейтральна по сравне- ности консервативной терапии морбидного ожи-
нию с жировой тканью в области живота. Лица рения.
44 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Синдром снижения массы тела

Основные причины:

Депрессия Заболевания ЖКТ:


Нервная анорексия – нарушение всасывания;
Диета – воспалительные
Алкоголь заболевания кишечника
Эндокринные болезни: Органная недостаточность:
– гипертиреоз; – сердце;
– сахарный диабет – почки;
Онкология – легкие;
Хронические инфекции: – печень
– туберкулез;
– ВИЧ Документируйте снижение массы тела
Системное воспаление
– ревматоидный артрит;
– васкулит;
– СКВ

Рис. 1.17. Синдром снижения массы тела


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 45

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ – шелушение кожи;


– дерматит;
Снижение массы тела (недостаточность пита- – отеки в области лодыжек.
ния) диагностируется при ИМТ менее 18,5 кг/м2. В последние годы в экономически развитых
Причины снижения массы тела: странах широкое распространение получила
– недостаточное поступление в организм пищи нервная анорексия (патология пищевого пове-
(например, при недоедании, анорексии, дис- дения, проявляющаяся сознательным отказом
фагии, частой рвоте); от приема пищи с целью коррекции внешнос-
– нарушение процессов всасывания пищи в ти, приводящее к выраженным соматическим и
желудочно-кишечном тракте (ЖКТ); эндокринным нарушениям). Именно эта патоло-
– повышение метаболических потребностей и гия является основной причиной потери массы
потеря питательных веществ с мочой, калом тела у девочек-подростков и молодых девушек.
или через поврежденную кожу; Диагностические критерии нервной анорек-
– при исчезновении отеков. сии:
Причины похудания включают заболевания • панический ужас перед возможностью
ЖКТ, эндокринные заболевания (СД, гипертиреоз, прибавки массы тела, не уменьшающийся,
надпочечниковая недостаточность), хронические несмотря на похудание;
инфекции, злокачественные опухоли, хроническую • серьезное беспокойство о своей внешности,
сердечную, легочную или почечную недостаточ- несмотря на возможные серьезные откло-
ность, депрессию, нервно-психическую анорексию. нения от нормы в показателях здоровья,
Получить представление относительно изме- впечатление от внешности является основой
нения массы тела можно с помощью следующих самочувствия;
вопросов. • отказ сохранить массу тела выше минималь-
– «Как часто вы взвешиваетесь?» ной для своего возраста и роста;
– «Изменилась ли у вас масса тела за послед- • аменорея.
ний год? Если да, то как?» Таким образом, диагностика базируется, в
– «Каковы, по-вашему, причины изменения первую очередь, на клинической картине, а не на
массы тела?» результатах гормональных исследований, кото-
Следует выяснить, насколько изменилась масса рые изменяются уже вторично по отношению к
тела больного, за какое время, какими симп- психиатрической патологии. При установлении
томами сопровождалось это изменение. диагноза требуется немедленная госпитализация
В случае снижения массы тела необходимо в психиатрический стационар, выведение паци-
выяснить, сопровождалось ли оно ограничением ентки из состояния кахексии и специфическая
в питании или количество потребляемой пищи не терапия психотропными средствами, психосо-
изменилось либо даже увеличилось. Похудание на циальная адаптация под наблюдением опытного
фоне достаточного приема пищи свидетельствует психиатра.
о возможном СД, гипертиреозе или нарушении
всасывания в кишечнике.
Симптомы, сопутствующие похуданию,
нередко помогают установить его возможную
причину. Важную информацию дает социальный
и бытовой анамнез. Нужно подробно расспросить,
как питается больной, ограничивает ли он себя в
каких-либо пищевых продуктах по медицинским
показаниям, из религиозных или других сообра-
жений. Нарушению питания способствуют соци-
альные факторы, инвалидность, эмоциональные
и психические расстройства, отсутствие зубов,
алкоголизм и наркотики.
Проявления недостаточного питания часто
стерты и неспецифичны. К ним относятся:
– слабость;
– быстрая утомляемость;
– повышенная чувствительность к холоду;
46 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЛИХОРАДОК

Определение температуры тела


Нормальная Место измерения Лихорадка
36,4 °С Подмышечная впадина >37,0 °С
36,8 °С Полость рта >37,3 °С
37,3 °С Прямая кишка >37,7 °С

Основные типы лихорадок

Постоянная: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
не снижается до нормальной, суточные aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
колебания не более 1 °С. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Примеры: крупозная пневмония, тирео- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
токсикоз, лихорадка при aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
злокачественных опухолях, во II стадии
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
брюшного тифа. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Послабляющая (ремитирующая):
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
разброс дневных значений >2 °C , без
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
возврата к норме. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Примеры: гнойные инфекции, экссуда- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
тивный плеврит, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
туберкулез, III стадия брюшного тифа. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Перемежающаяся (интермитирующая): aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
большие размахи, ежедневное снижение aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
до нормальной. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Примеры: малярия, лимфомы. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Гектическая: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
колебания в течение суток 3–°C. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Примеры: сепсис, туберкулез тяжелого aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
течения.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Неправильная: aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
нет закономерности в повышении темпе- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
ратуры. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Примеры: ревматизм, грипп, дизентерия. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Рис. 1.18. Оценка температуры тела, основные типы лихорадок


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 47

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. Чаще всего причиной лихорадки бывают


ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЛИХОРАДОК инфекция и продукты распада ткани. Лихорадка
обычно является реакцией организма на инфек-
Повышение температуры тела более 37° дает цию. Иногда инфекционное заболевание может
основание заподозрить наличие заболевания. не проявляться лихорадкой или временно про-
Следует различать следующие степени повышения текать без повышения температуры (туберкулез,
температуры: сифилис и др.). Степень повышения температуры
– 37–38 °С – субфебрильная; в значительной мере зависит от особенностей
– 38–39 °С – умеренная лихорадка; организма больного: при одной и той же инфек-
– 39–40 °С – высокая лихорадка; ции у разных лиц она может быть различной.
– 40–41 °С – чрезмерно высокая лихорадка; Например, при пневмонии у молодых людей тем-
– выше 41 °С – гиперпиретическая лихорадка; пература достигает 40 °С и выше, а у стариков и
она сопровождается тяжелыми нервными истощенных такого значительного повышения
явлениями и сама по себе может быть опасна температуры не бывает; иногда она даже не пре-
для жизни. вышает нормы. Степень повышения температу-
В течении лихорадки различают период нарас- ры не всегда соответствует тяжести заболевания.
тания температуры (stadium incrementi), период Повышение температуры неинфекционного про-
высокой температуры (stadium fastigii), период сни- исхождения наблюдается нередко при злокачест-
жения температуры (stadium decrementi). Снижение венных опухолях, некрозе ткани (например, при
температуры может произойти постепенно – в инфарктах), кровоизлияниях в ткани, гемоли-
течение нескольких дней (лизис). Быстрое паде- зе, введении подкожно или внутривенно чуже-
ние температуры до нормы в течение суток назы- родных белковых продуктов. Значительно реже
вается кризисом. встречается лихорадка при заболеваниях ЦНС, а
Различают 6 основных типов лихорадки. также рефлекторного происхождения.
1. Постоянная лихорадка ( febris continua) суточ- Неинфекционная лихорадка мало нарушает
ные колебания температуры не превышают 1 °С. общее состояние больного и обычно кратковре-
2. Послабляющая лихорадка ( febris remittens) – менна.
суточные колебания температуры более 1 °С. Лихорадка характеризуется не только повы-
3. Перемежающаяся лихорадка ( febris intermittens) шением температуры, но и нарушением деятель-
суточные колебания температуры более 1 °С, ности всех систем организма. Быстрое и сильное
минимум ее лежит в пределах нормы. повышение температуры (например, при маля-
4. Истощающая, или гектическая, лихорадка рии, воспалении легких) обычно сопровождается
( febris hectica) – сильные повышения температуры ознобом, который может длиться от нескольких
(на 2–4 °С) и падение ее до нормы и ниже, часто минут до часа, редко дольше. При ознобе кро-
сопровождается изнуряющими потами. веносные сосуды кожи резко суживаются, кожа
5. Обратный тип лихорадки ( febris inversa) – от- становится бледной, появляется так называемая
личается тем, что утренняя температура бывает гусиная кожа, ногтевые ложа становятся синюш-
выше вечерней. ными; больной чувствует сильный холод, дрожит,
6. Неправильная лихорадка ( febris irregularis) Соп- зубы у него начинают стучать. При постепенном
ровождается неправильными суточными колеба- подъеме температуры бывает небольшое познаб-
ниями температуры тела. ливание. При высокой температуре кожа крас-
Кроме того, различают 2 формы температурной неет, становится теплой, больной ощущает жар.
кривой: Быстрое падение температуры сопровождается
1) возвратную лихорадку ( febris recurrens); обильным потом. При лихорадке вечерняя темпе-
2) волнообразную лихорадку ( febris undulans). ратура обычно выше утренней.
Возвратная лихорадка (febris recurrens) отлича-
ется чередованием периодов лихорадки с без-
лихорадочными периодами; она характерна для
возвратного тифа.
Волнообразной лихорадке ( febris undulans), как
показывает само название, свойственны перио-
дические нарастания температуры, сменяющиеся
ее затуханиями; она нередко наблюдается при
бруцеллезе и лимфогранулематозе.
48 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Основные жалобы Объективное исследование


• Высыпания Осмотр
• Изменения цвета кожи • Цвет кожных покровов:
– бледность;
• Зуд
– гиперемия;
– цианоз;
Анамнез – желтушность
• Сыпь? • Пигментация
• Зуд? • Депигментация:
• Воздействие солнечного света? – vitiligo;
– leucoderma;
• Диета?
– альбинизм
• Лекарства? • Высыпания (морфологические эле-
• Болезни острые и хронические? менты):
• Аллергия? – первичные;
– вторичные
Пальпация
Локализация кожных изменений
• Влажность:
Симметричность изменений – потливость;
В месте контакта – сухость
В зоне солнечного воздействия • Тургор
• Температура
Болезни кожи
Специфические болезни кожи Морфологические элементы
• Экзема
Папулы
• Псориаз
Макулы
• Крапивница
• Укусы насекомых Везикулы
• Чесотка Язвы
• Розовый лишай
• Дерматит беременных
Типы подкожных узелков:
• Дерматомикоз
– подагрические тофусы (отложение
Неспецифические состояния кристаллов мочевой кислоты);
• Возраст – ревматоидные узелки;
• Лекарства – сосудистые узелки (при СКВ и сис-
• Избыточное мытье темных васкулитах);
• Гипотиреоз – отложения холестерина (ксантомы)

Если кажется, что больной бледен, сравните цвет его слизистых с цветом собственного ногтя:
– бледность не всегда признак анемии;
– бледность может быть при спазме артерий, их малоразвитой капиллярной сети, а также
при пониженной прозрачности кожи

Рис. 1.19. Оcмотр кожи, ногтей, волос


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 49

1.3. ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ Из других патологических окрасок можно


И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ отметить бронзовую пигментацию, характерную
КЛЕТЧАТКИ для заболеваний надпочечников. При осмотре
могут быть отмечены отдельные участки депиг-
Осмотр следует проводить при естественном ментации в виде белых пятен (витилиго) или
освещении, необходимо учитывать расовую при- мелких пятнышек (лейкодерма). Полная потеря
надлежность. кожей пигмента (альбинизм) встречается редко.
При осмотре оценивают окраску кожи, нали- На коже могут быть отмечены высыпания раз-
чие патологических элементов. нообразного характера (эритема, крапивница,
Окраска кожи зависит от количества пигмента, герпес, петехии), кровоподтеки.
толщины кожи, ее прозрачности и кровенапол- Следует обращать внимание также на наличие
нения. Наиболее распространенными изменени- рубцов после операций, травм, ожогов.
ями цвета кожи являются бледность, гиперемия, Важным методом обследования состояния
синюшность, желтуха. кожных покровов является пальпация.
Бледность наблюдается при анемиях, спазме При пальпации оцениваются:
поверхностных сосудов, при отеках. – текстура кожи;
Покраснение кожи (гиперемия) встречается при – влажность и жирность;
повышении содержания эритроцитов и гемог- – температура;
лобина в крови (при полицитемии, вторичном – эластичность (тургор).
эритроцитозе), расширении кожных сосудов (при Текстура кожи. Выделяют:
лихорадках, употреблении некоторых лекар- – гладкую (в норме);
ственных препаратов и алкоголя, психическом – шероховатую (при гипотиреозе).
возбуждении). Влажность и жирность. Кожа бывает:
Цианоз или синюха, возникает вследствие накоп- – сухая (при гипотиреозе, атопическом дерма-
ления в крови большого количества восстанов- тите, обезвоживании и др.);
ленного гемоглобина при выраженной сердечной – влажная (при гипертиреозе, лихорадке, ост-
или дыхательной недостаточности. рой сосудистой недостаточности);
Виды цианоза: – жирная (при себорее).
– центральный цианоз (диффузный или теп- Температура кожи:
лый цианоз) — снижение содержания кис- – повышение общей температуры (при лихо-
лорода в артериальной крови. Отмечается радке, гипертиреозе);
при патологии дыхательной системы (ХОБЛ, – снижение общей температуры (при гипоти-
ТЭЛА), синдроме легочного сердца, врож- реозе, переохлаждении);
денных пороках сердца, аномалиях гемогло- – локальная гипертермия (при местном вос-
бина, полицитемии; палении).
– периферический цианоз (холодный или Упругость (тургор). Это свойство исследуется
акроцианоз) — содержание кислорода в путем захвата двумя пальцами кожи тыльной
артериальной крови в норме, но в результате поверхности кисти больного. При нормальном
замедления кровотока при недостаточнос- тургоре собранная в складку кожа быстро рас-
ти кровообращения происходит повышение правляется. Долго сохраняющаяся складка сви-
утилизации кислорода периферическими детельствует о снижении эластичности кожи (при
тканями. Причинами его развития явля- исхудании, обезвоживании). Повышение тургора
ются все причины центрального цианоза, а кожи и ее напряжения возникает при наличии
также снижение сердечного выброса (шок, задержки жидкости в организме (скрытые отеки).
левожелудочковая недостаточность), артери-
альная или венозная обструкция, холодовое
воздействие.
Желтуха (icterus) развивается при отложе-
нии в коже желчного пигмента – билируби-
на. Необходимо отличать истинную желтуху от
окрашивания кожи в желтый цвет вследствие
приема некоторых веществ (акрихина, каро-
тина). В последнем случае склеры никогда не
окрашиваются.
50 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Локализация наиболее важных изменений кожи и ее придатков

Типичная локализация элементов сыпи

Основные причины зуда Системные состояния


Первичные состояния • Психогенные состояния
• Астеатоз (сухая кожа) • Гипо-и гипертиреоз
• Атопический дерматит • Заболевания печени и желчных путей
• Крапивница • Сахарный диабет
• Чесотка • Хроническая почечная недостаточность
• Герпетический дерматит • Опухоли (легкие, лимфома, поджелудочная
железа)
• Болезни крови: железодефицитная анемия;
истинная полицитемия
• Сенильный зуд
• Лекарства

Рис. 1.20. Кожный зуд. Кожная сыпь. Локализация кожных проявлений различных заболеваний
Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 51

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ – в зоне иннервации чувствительного нервно-


ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ го корешка.
3. Конкретный вид патологического элемента:
Элементы сыпи – определить вид элемента (папула, бляшка,
Выделяют первичные и вторичные (как эво- узел, волдырь, везикула, булла, пустула, эро-
люция первичных) элементы сыпи. зии, язва, трещина, корки, чешуйки);
К первичным элементам сыпи относятся: – найти «свежие» элементы;
1. Изменения окраски кожи с четко очерчен- – тщательно осмотреть и ощупать их.
ными краями – пятно (размеры варьируют). 4. Цвет патологического элемента:
2. Элементы с четкими краями, возвышающи- – ярко-красные (сосудистые звездочки) – диа-
еся над поверхностью кожи: метр до 2 см, лучистость, при надавливании
– папула – диаметр менее 0,5 см (например, бледнеют, есть пульсация, наблюдаются при
невус); патологии печени, беременности, недостат-
– бляшка – диаметр более 0,5 см; ке витаминов группы В, могут быть врож-
– узел – диаметр более 0,5 см, плотнее, чем денными (наблюдаются у детей в возрасте до
папула; 1 года, исчезают самопроизвольно), локали-
– волдырь – отек кожи на ограниченном участ- зуются в верхней половине туловища;
ке (укус комара). – синюшные (звездчатый варикоз) – диаметр
3. Элементы с четкими краями, возвышающи- до 10 см, разной формы, пульсации нет, при
еся над поверхностью кожи, имеющие содержи- надавливании бледнеют, причина – повы-
мое: шение давления в поверхностных венах;
– везикула – диаметр менее 0,5 см, наличие – рубиновые (сенильная гемангиома) – диа-
серозной жидкости, например, при пораже- метр 1–3 мм, круглые, пульсации нет, при
нии кожи вирусом простого герпеса (ВПГ); надавливании бледнеют, клинического зна-
– булла – диаметр более 0,5 см и наличие сероз- чения не имеют;
ной жидкости (ожог II степени); – багровые – петехии (диаметр 1–3 мм) и/или
– пустула – наличие гнойного содержимоего, пурпура (диаметр 1–3 см) – округлой формы,
(угри, импетиго). пульсации нет, при надавливании цвет не
К вторичным элементам сыпи относятся. изменяется, причина – кровоизлияние в
1. Разрушение поверхностных слоев: результате нарушения свертывания крови,
– эрозия – разрушение эпидермиса, мокнутие эмболии сосудов кожи;
поверхности (разрыв пузырька при ветряной – багрово-синюшные – размер разный, округ-
оспе); лой формы, пульсации нет, надавливание
– язва – разрушение более глубоких слоев, цвета не изменяет. Причина: кровоизлияние
после заживления образуется рубец (язвы в результате травмы, нарушения свертыва-
при венозной недостаточности); ния крови.
– трещина – нарушение целостности кожи
линейной формы (стопа атлета).
2. Наслоения на коже:
– корки – подсохшая сыворотка, гной или
кровь (импетиго);
– чешуйки – тонкие пластинки отслоившегося
эпидермиса (перхоть, сухая кожа, псориати-
ческие чешуйки).
Наличие патологических элементов
При их обнаружении следует оценивать:
1. Локализацию и распределение на теле:
– на открытых участках или на участках, под-
вергающихся действию аллергенов;
– генерализованно или локально.
2. Характер расположения:
– по прямой линии;
– группами;
– в виде кольца;
52 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОСМОТР ВОЛОС, НОГТЕЙ

Алопеция Причины алопеции


Алопеция – полное или частичное • Трихотилломания – патологическое
выпадение или поредение волос, чаще влечение к выдергиванию собствен-
на голове, реже на других частях тела ных волос
• Дерматомикоз волосистой части головы
Виды алопеции • Саркоидоз
• Тотальная –полное отсутствие волос • Атрофическая рубцовая алопеция
• Диффузная – резкое поредение волос (псевдопелада)
• Очаговая – отсутствие волос на огра- • Глубокая трихофития
ниченных участках • Радиационный дерматит
• Ожоги
• Системная красная волчанка

По клиническим особенностям
и происхождению алопеция бывает:
• Врожденная
• Приобретенная
• Симптоматическая
• Себорейная
• Преждевременная (андрогенная)
• Гнездная (круговидная)

Ногтевые симптомы
Симптом Некоторые причины
Голубые ногти Цианоз, охроноз, болезнь Вильсона-Коновалова
Красные ногти Полицитемия, отравление CO
Желтые ногти Синдром желтых ногтей (м.б. при бронхоэктазах)
Барабанные палочки ХОБЛ, инфекционный эндокардит, врожденные пороки
сердца и др.
Кровоизлияния Инфекционный эндокардит, васкулит
Койлонихии (ложковидные ногти) Железодефицитная анемия, грибковая инфекция
Цианотичные или бледные ногти Синдром Рейно
Бледные ногти Анемия
Онихолизис Тиреотоксикоз, псориаз, травма
Линии Бо Лихорадка, кахексия, гипокалемия, ОКС, системные
заболевания, СД
Лейконихии Нарушение питания
Поперечные белые линии Мюрке Отравление мышьяком, почечная недостаточность,
гипоальбуминемия
Эритема ногтевого валика и телеан- Системная красная волчанка
гиэктазии
Половинчатые ногти Терри ХПН, цирроз, застойная сердечная недостаточность,
СД, гипертиреоз

Рис.1.21. Осмотр ногтей, волос


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 53

ОСМОТР ВОЛОС, НОГТЕЙ – форму;


– наличие изменений.
Осмотр волос Форма:
Оцениваются характер оволосения, количес- – часовые стекла (усилена выпуклость ногте-
тво волос. вых пластинок, угол между ногтевой плас-
Выделяют 2 типа оволосения: по мужскому и тинкой и проксимальным околоногтевым
женскому типу. Мужской тип оволосения харак- валиком превышает 180°). Наблюдаются при
теризуется наличием длинных волос на лице заболеваниях, сопровождающихся хрони-
(борода, усы), а также более грубых пушковых ческой гипоксией: хроническая обструктив-
волос на груди, спине, ногах. ная болезнь легких (ХОБЛ), инфекционный
Алопеция (облысение) – отсутствие или поре- эндокардит, врожденные пороки сердца;
дение волос на коже в местах их обычного роста. – онихолиз (отслоение ногтевой пластинки).
Причины быстрого выпадения волос: прием Наличие изменений:
оральных контрацептивов, антикоагулянтов, • линии Бо (Beau’s) – поперечная непигменти-
цитостатиков, лучевая терапия, стрессы, эндок- рованная лентовидная исчерченность - попереч-
ринная патология (гипо- или гипертиреоз, гипо- ные углубления или возвышения ногтевой плас-
питуитаризм, гиперплазия коры надпочечников), тинки, имеющие ту же окраску, что и остальная
системная красная волчанка (СКВ), алиментарные часть ногтя. Отмечаются при острых заболевани-
факторы, инфекции (сифилис, дерматомикозы). ях с тяжелым течением;
В настоящее время выделяют 5 основных типов • лейконихии — белые пятна на ногтях;
выпадения волос, для каждого из которых требу- • линии Мюрке (Muehrck’s) - поперечные белые
ется особое лечение: линии, которые являются разновидностью
1) андрогенная алопеция (мужской тип); лейконихий;
2) временная потеря волос (женский тип); • половинчатые ногти Терри (Terrys’) – ногти
3) очаговая алопеция; имеют вид матового стекла, причем прокси-
4) высокая передняя линия роста волос; мальная часть белая или розовая, а дисталь-
5) посттравматическая потеря волос. ная красная или коричневая.
С проблемой облысения сталкиваются 30–35%
мужчин в возрасте от 25 лет. Облысение по мужс-
кому типу (андрогенная алопеция) – самая частая
форма облысения мужчин и составляет до 95%
всех случаев облысения. Андрогенная алопеция у
женщин составляет всего около 5% от всех случа-
ев облысения. Основной формой женского облы-
сения является временная потеря волос – 95% от
всех наблюдений. От очаговой алопеции (очаго-
вого облысения), которая, в отличие от андроген-
ной, является заболеванием, страдает около 0,1%
населения Земли.
Гирсутизм – избыточное оволосение у жен-
щин, т.е. появление усов и бороды, рост волос на
туловище и конечностях; возникает вследствие
избытка циркулирующих в крови андрогенов.
Причины: поликистоз яичников, менопауза или
недостаточная функция яичников, вирилизиру-
ющие опухоли надпочечников, прием прогеста-
генов, адренокортикотропного гормона (АКТГ),
глюкокортикоидов, анаболических стероидов и
циклоспоринов.

Осмотр ногтей
Ногти оценивают на руках и ногах.
Изучают:
– цвет;
54 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Основные группы лимфатических узлов

затылочные
подчелюстные

задние шейные надключичные


подмышечные
передние шейные

Основные изменения:
– локальная лимфаденопатия
локтевые
– генерализованная лимфаденопатия

паховые

Тонзиллит

Узелок Вирхова
(метастаз рака
желудка)

Лимфангоит

Пальпация:
Спаянные, плотные – (опухоль)
Мягкие – (инфекция, воспаление)

Лимфатический
отек

Рис. 1.22. Исследование лимфатической системы


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 55

1.4. ИССЛЕДОВАНИЕ области предполагаемой локализации лимфоуз-


ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ лов, при этом определяют их:
– величину;
Лимфатические узлы выполняют барьерную и – болезненность;
иммунную функции. Регионарные лимфатичес- – спаянность между собой;
кие узлы располагаются на пути поверхностных – консистенцию;
и глубоких лимфатических сосудов и принимают – спаянность с кожей;
лимфу от тех тканей, органов или участков тела, – изменения кожи над областью пораженного
в которых сосуды берут начало, таким образом лимфатического узла;
лимфа, протекая через лимфоузлы, во-первых, – наличие свищей и рубцов.
фильтруется от попавших в нее микробов, опу- Лимфоузлы представляют собой округлые,
холевых клеток, а во-вторых, обогащается вновь бобовидные образования, имеющие в зависи-
образованными лимфоидными клетками и фак- мости от своей локализации разные размеры.
торами иммунитета. В норме могут пальпироваться подчелюстные,
Помимо этого, лимфатическая система осу- подмышечные и паховые лимфоузлы, что может
ществляет возврат белков, электролитов и воды быть результатом перенесенной ранее инфек-
из интерстициального пространства в кровь; ции.
перенос продуктов, всасывающихся в желудочно- При воспалении лимфатических узлов (лим-
кишечном тракте (например, жиров); доставку в фаденит) они увеличены в размерах, болезненны,
кровь крупномолекулярных ферментов; удаление слегка уплотнены.
эритроцитов, попавших в ткани в результате кро- Лимфангоит – воспаление лимфатических
вотечения. Нормальная лимфоциркуляция необ- сосудов, наблюдается, как правило, при гнойно-
ходима для формирования максимально концен- некротических процессах в коже и нагноившихся
трированной мочи в почке. ранах. При осмотре лимфангоит определяется как
Исследование периферических лимфатичес- красноватый тяж между областью воспалитель-
ких узлов имеет большое диагностическое зна- ного процесса и увеличенными лимфатическими
чение. Увеличение лимфатических узлов чаще узлами.
встречается при инфекционных заболеваниях, Иногда в области плотного лимфатического
но может быть признаком неопластических про- узла можно обнаружить рубцовые образования –
цессов (пролиферации in situ злокачественных следы существовавших в прошлом свищевых ходов
лимфоцитов и макрофагов или инфильтрации или свежие свищи с отделением гноя или другого
лимфоузлов метастатическими клетками), тубер- отделяемого, которое следует исследовать.
кулеза, системных заболеваний соединительной Увеличение лимфоузлов может носить систем-
ткани. ный или локальный характер.
У здорового человека лимфоузлы не высту- При выявлении локальной лимфаденопатии
пают над поверхностью кожи, поэтому не видны важным является проведение дополнительного
при осмотре. Основным методом исследования исследования органов, находящихся в области
лимфоузлов является пальпация. дренирования пораженного лимфоузла.
Для пальпации доступны поверхностные лим- Для уточнения причины увеличения лимфа-
фоузлы. тических узлов помимо общеклинического и био-
Порядок пальпации лимфатических узлов: химического исследований проводится биопсия
1) затылочные; узла с последующим морфологическим исследо-
2) околоушные; ванием.
3) поднижнечелюстные;
4) задние шейные;
5) передние шейные;
6) надключичные;
7) подключичные;
8) подмышечные;
9) локтевые;
10) паховые;
11) подколенные.
Проводят системную двустороннюю пальпа-
цию лимфоузлов, скользя кончиками пальцев в
56 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Параметры оценки
лимфатических узлов:
– величина;
– болезненность;
– спаянность между собой;
– консистенция;
– спаянность с кожей;
– образование свищей и руб-
цов

Лимфаденопатия
Локальная:
Локальная инфекция
Опухоль
Туберкулез

Генерализованная:
Генерализованная инфекция, осо-
бенно вирусная
Аутоиммунные заболевания (СКВ)

Рис. 1.23. Лимфаденопатия


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 57

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ – при наличии показаний: КТ, маммография


СИСТЕМЫ и др.;
– при подозрении на злокачественное новооб-
Лимфаденопатия разование: биопсия лимфатического узла.
Следует дифференцировать: Кроме поражения лимфоузлов при иссле-
– локальную лимфаденопатию; довании лимфатической системы может быть
– генерализованную лимфаденопатию. выявлена патология лимфатических сосудов с
При наличии локальной лимфаденопатии следует нарушением оттока лимфы на различных уров-
думать о наличии местной инфекции или злока- нях — от лимфатических капилляров и перифе-
чественной опухоли, при этом тщательно обсле- рических лимфатических сосудов до основных
дуются органы, входящие в район дренирования лимфатических коллекторов и грудного про-
пораженного лимфоузла: тока – лимфостаз. Наблюдается при сердечной
– подчелюстные – при патологии миндалин, недостаточности, ХПН, гипопротеинемии (лим-
зубов; фатические капилляры и сосуды не обеспечи-
– околоушные – при поражениях уха; вают отток избыточного количества тканевой
– затылочные – при патологических процессах жидкости). Лимфостаз может быть обусловлен
в области волосистой части головы или шеи; врожденными пороками развития лимфатичес-
– шейные – при патологии гортани, щитовид- кой системы, непроходимостью лимфатических
ной железы; сосудов вследствие сдавления их воспалительным
– надключичные – заболевания легких, молоч- инфильтратом или опухолью, а также различны-
ной железы, метастаз Вирхова при раке желуд- ми повреждениями, препятствующими оттоку
ка; лимфы. Лимфостаз развивается при хронической
– подмышечные – при заболеваниях молоч- венозной недостаточности у больных с декомпен-
ной железы, легких; сированными формами варикозного расшире-
– паховые – при патологии органов малого ния вен конечностей, посттромбофлебитическим
таза. синдромом, артериовенозными свищами, когда в
Увеличение кубитальных лимфоузлов являет- результате компенсаторного выведения избытка
ся признаком системной лимфаденопатии. тканевой жидкости расширяются лимфатические
Генерализованное поражение лимфоузлов харак- сосуды, снижается их тонус, развивается недоста-
терно для лимфопролиферативных заболеваний точность клапанов, т.е. возникает лимфовенозная
(лимфолейкоз, лимфогрануломатоз, лимфома), недостаточность.
системных заболеваний соединительной ткани Выраженный лимфостаз, приводящий к диф-
(СКВ), генерализованных инфекций, в том числе фузному отеку, постоянному пропитыванию тка-
вызываемых вирусами, простейшими, саркоидоза. ней белками, нарастанию фиброзных изменений
В ходе сбора анамнеза необходимо выяснить: в подкожной клетчатке, коже, называется, лимфе-
1) длительность лимфаденопатии; демой или слоновостью (элефантиазисом). В тро-
2) источник возможной инфекции; пических странах причиной развития слоновости
3) наличие общих симптомов, таких как поте- может являться филяриоз, при котором проис-
ря массы тела, лихорадка, ознобы, вечерняя (ноч- ходит закупорка лимфатических протоков пара-
ная) потливость; зитическими червями (филяриями). Заражение
4) увеличение селезенки; человека происходит при укусе комара.
5) боль;
6) кашель;
7) высыпания;
8) наличие контактов с инфекционными боль-
ными (инфекционным мононуклеозом, туберку-
лезом и т.д.).
При выявлении лимфаденопатии показано
выполнение следующих скрининговых исследований:
– общеклинический анализ крови;
– СОЭ;
– печеночные тесты;
– С-реактивный белок;
58 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Клиническая топография
«Диагностические лица»
Области:
– теменная; Акромегалическое лицо
– затылочная; «Лицо Гиппократа»
– височная; Лицо Дауна
– скуловая Кушингоидное лицо
– лобная. «Львиное» лицо
Микседематозное лицо
Сосцевидный отросток «Митральное лицо»
Надбровные дуги Миопатическое лицо
Щеки Миотоническое лицо
Нос: «Лицо Педжета»
– спинка; «Лицо Паркинсоника»
– боковые поверхности; Рахитическое лицо
– крылья; Тиреотоксическое лицо
– преддверия; «Лицо Турнера»
– носовая перегородка Маскулинизированное лицо
Ушные раковины:
– козелок;
– наружный слуховой проход

Глаза:
– верхнее веко;
– нижнее веко;
– наружный угол глазной щели;
– внутренний угол глазной щели

Рот:
– верхняя губа;
– нижняя губа;
– красная кайма;
– углы рта

Подбородок:
– передняя поверхность;
– нижняя поверхность

Нижняя челюсть:
– правый край;
– левый край;
– углы

Рис. 1.24. Осмотр головы. Клиническая топография


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 59

1.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ При различных заболеваниях на лице возни-


кают соответствующие изменения. Особенно это
Голова здорового взрослого человека в положении отражается на выражении лица, которое может
стоя занимает прямое положение, имеет продолго- стать возбужденным, гневным, патологически
ватую форму (несколько шире в височных областях, утомленным, перепуганным, страдальческим,
сужена по направлению к подбородку), без патологи- тоскливым, безразличным, неподвижным, мас-
ческих выпячиваний, размер ее адекватен размерам кообразным и др. Совокупность изменений состо-
тела, с пропорционально развитыми надбровными яния лица в большинстве случаев имеет высокое
дугами, глазницами, носом, ртом, челюстями, сво- диагностическое значение. Так, для перитонита
бодно подвижна, безболезненна при пальпации. характерно «лицо Гиппократа» (резко заострен-
Положение ные черты, запавшие глазницы, тусклый цвет
Голова может быть запрокинута назад (при глаз, страдальческое выражение, капельки пота
менингите), наклонена в сторону (при односто- на лбу); для сердечной недостаточности – «лицо
роннем шейном миозите). Корвизара» (одутловатое, желтовато-бледное, с
Форма синеватым оттенком, багровые губы, полуоткры-
Деформация черепа может быть врожденной тый рот, тусклые, слипающиеся глаза); для болез-
(при семейной гемолитической анемии череп ни или синдрома Иценко-Кушинга – лунообразное,
вытянут вверх в виде башни) и приобретенной интенсивно красное, лоснящееся лицо с призна-
(вследствие травмы, опухоли). ками гирсутизма (у женщин); для гипотиреоза –
Резко уменьшенные размеры головы (микро- так называемое микседематозное лицо: равномерно
цефалия) свидетельствуют о тяжелом поражении отечное, глазные щели уменьшены, контуры лица
головного мозга и умственной отсталости, а резко сглажены, волосы на наружных половинах бровей
увеличенные (макроцефалия) – о накоплении отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице
жидкости в черепной коробке (у детей). напоминает лицо куклы; для тиреотоксикоза –
Непроизвольные движения головы в такт пуль- лицо с выпученными, блестящими глазами,
су наблюдаются при недостаточности аортально- перепуганным или рассерженным выражением;
го клапана (симптом Мюссе), неупорядоченные для митрального стеноза – появление румянца на
движения в виде гримас – при хорее, потрясы- щеках, для системной красной волчанки – эритема
вание головой – при паркинсонизме (в пожилом в виде бабочки («тело» – на спинке носа, а «кры-
возрасте при синдроме Паркинсона), неподвиж- лья» – на щеках); для проказы – «львиное лицо» с
ной голова бывает при спондилоартрите. бугорчато-узловатым утолщением кожи под гла-
Установленное визуально-пальпаторно нару- зами и над бровями, расширенным носом; для
шение целостности костей черепа и кожных пок- больных энцефалитом свойственно амимичное
ровов, наличие болезненности, припухлости и лицо («маска Паркинсона»); для столбняка – сардо-
кровоизлияний указывает на полученную трав- ническая улыбка (risus sardonicus), когда рот расши-
му, а рубцы на голове могут служить маркером ряется, как при смехе, а лоб образует складки, как
перенесенных приступов потери сознания или при печали; для крупозной пневмонии – румянец
обмороков (эпилепсия, нарушения ритма и про- на одной щеке, герпетиформная сыпь на губах,
водимости сердца, синдром Меньера и др.). крылья носа принимают участие в акте дыхания,
При осмотре лица оценивают его соответс- возбужденное и страдальческое выражение лица;
твие возрасту и полу; выражение глаз, их блеск для заболеваний почек – лицо бледное, одутлова-
и состояние глазниц; цвет кожи, наличие сыпи, тое, суженные глазные щели; для акромегалии –
кровоизлияний, рубцов; развитие подкожной резкое увеличение носа, губ, надбровных дуг,
клетчатки щек, надбровных дуг, челюстей; форму нижней челюсти и языка; для анемии Аддисона–
рта, носа; симметричность лица (особенно носо- Бирмера – лицо «восковой куклы» (слегка одутлова-
губных складок). тое, очень бледное с желтоватым оттенком и как
У здорового человека лицо симметричное, телес- бы просвечивающей кожей). Резкая асимметрия
ного цвета, нередко со здоровым румянцем на лица может быть признаком инсульта или неврита
обеих щеках, со спокойным выражением, обыч- лицевого нерва.
ным блеском глаз, розовыми губами, без сыпи,
кровоизлияний и рубцов. Подкожная клетчатка
умеренно развита. Надбровные дуги и челюсти
расположены правильно, рот и нос развиты про-
порционально.
60 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Осмотр глаз

Красные глаза: Причины ухудшения зрения


– конъюнктивит;
– эписклерит; Острые
– ирит; Отслоение сетчатки
– острая глаукома Тромбоз вен или центральной артерии
Птоз сетчатки
Зрачки Закрытоугольная глаукома
– симметричность;
– форма; Хронические
– аккомодация; Катаракта
– размер; Дегенерация желтого пятна
– реакция на свет Диабетическая ретинопатия
Открытоугольная глаукома

Глазные симптомы
Связанные Болевые, не связанные Безболевые симптомы,
с органом зрения с органом зрения не связанные с органом зрения
Утрата зрения Ощущение инородного тела Зуд
Пятна в полях зрения Жжение Слезотечение
Временная потеря зрения Зуд Сухость
Ограничение полей зрения Болезненность при надавли- Ощущение песка
Светобоязнь вании
Искажение зрения Головная боль
Сумеречное нарушение Ощущение извлечения
зрения
Ореол вокруг источника света
Изменение цветового воспри-
ятия
Двойное зрение

Рис. 1.25. Осмотр глаз


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 61

ОСМОТР ГЛАЗ поднимающих верхнее веко. Симптом Краусса


выражается в сильном блеске глаз, помимо диф-
Для определения состояния глаз оценива- фузного токсического зоба, часто наблюдается
ют их расположение, выражение и блеск, форму при туберкулезе, ревматизме, функциональных
глазных щелей, состояние век, роговицы, склер, расстройствах нервной системы. Отдельно выде-
форму зрачков, их реакцию на свет, способность ляют эндокринную офтальмопатию (прогрессиру-
глазных яблок к конвергенции, наличие глазных ющий экзофтальм), аутоиммунное заболевание,
симптомов. развивающееся нередко на фоне тиреотоксико-
В норме два глаза симметрично расположены за, характеризующееся отеком периорбитальных
в глазницах черепа. Глазные щели продолговатой тканей, экзофтальмом.
формы, шириной 1,0–1,5 см. Зрачки округлой Следует обращать внимание на изменения
формы, сужены при свете, расширены в темноте. кожи век, в области которых могут определять-
Для глаз характерны здоровый блеск, адекватное ся желтовато-оранжевые, слегка возвышающиеся
конкретной ситуации выражение. пятна различной формы – ксантелазмы, появле-
Отсутствие глаза/глаз возможно вследствие ние которых связано с нарушением липидного
аномалии развития, травм, операций. обмена или синдромом холестаза.
При осмотре глаз следует обратить внимание на: Диагностическое значение имеют изменения
– монголоидный тип глаз (глазницы мелкие, конъюнктивы, такие как бледность при анемии
глазные щели сужены) наблюдается при ане- (симптом голубых склер), инъецированные сосу-
мии Минковского–Шоффара; ды склер при ношении контактных линз, хрони-
– энофтальм характерен для микседемы, пери- ческом конъюнктивите, иктеричность склер при
тонита; желтухе. Признаками конъюнктивита могут быть
– экзофтальм и удивленное выражение глаз – явления сухости глаза и ощущение песка в глазах
для тиреотоксикоза, ретробульбарных опу- – ксерофтальмия, а также светобоязнь, слезоте-
холей, выраженной близорукости; чение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы,
– сужение глазной щели наблюдается при отеч- слизисто-гнойное или гнойное отделяемое.
ности лица («мешки» под глазами); Сухость глаз, связанная с атрофией слезных
– расширение глазной щели – при параличе лице- желез, может сочетаться с рядом аутоиммунных
вого нерва (незакрывающиеся веки); заболеваний (синдром Шегрена).
– опущение верхнего века (птоз), дрожание Иногда при осмотре конъюктивы можно обна-
глазных яблок (нистагм), косоглазие (сходя- ружить точечные геморрагии – пятна Ослера–
щееся и расходящееся), неравномерность Лукина, характерные для подострого инфекцион-
зрачков (анизокория) характерны для пораже- ного эндокардита, гранулематозные высыпания
ния разных отделов нервной системы. (при саркоидозе).
Выделяют мидриаз (расширение зрачков – при Помутнение роговицы характерно для катарак-
комах, отравлении атропином и др.) и миоз (суже- ты, появление старческой липоидной дуги в виде
ние зрачков – при уремии, кровоизлияниях в расположенного по периферии роговицы мутного
мозг, отравлении морфином и др.). кольца - для нарушений липидного обмена.
Для синдрома Бернара–Горнера, развивающегося Некоторые важные для диагностики симпто-
при различных поражениях головного и спинного мы (например, кольца Кайзера–Флейшнера – жел-
мозга, начальной части плечевого нервного спле- товато-зеленоватые ободки по краям роговицы –
тения или при заболеваниях внутренних органов при болезни Вильсона–Коновалова, связанной
(особенно легких и плевры) из-за непосредствен- с нарушением обмена меди) выявляются только
ного или рефлекторного влияния на симпатичес- при специальном офтальмологическом исследо-
кий ствол, характерно нарушение симпатической вании с помощью щелевой лампы.
иннервации глаза, проявляющееся появлением
птоза, миоза и энофтальма.
У больных с диффузным токсическим зобом
нередко встречаются так называемые «глазные»
симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Жоффруа,
Штельвага, Дольримпля, Розенбаха), связанные,
как правило, с повышенной активностью сим-
патико-адреналовой системы, в результате чего
усиливается тонус гладких мышечных волокон,
62 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Уши

Барабанная перепонка:
– слух
Тофусы

Симптомы заболеваний уха:


– оталгия;
– оторрея;
– снижение или потеря слуха;
– головокружение

Причины увеличения околоушных желез

Двустороннего:
– инфекционный паротит (свинка);
– саркоидоз или лимфома;
– сухой синдром (Шегрена);
– алкогольный паротит;
– выраженная дегидратация

Одностороннего:
– опухоль;
– закупорка протока (конкременты и др.)
Губы

Полость рта
Язык
Десны
Нос
Зубы
Миндалины
Носовое дыхание
Запахи
Причины появления запаха изо рта:
Перкуссия области синусов
– плохая гигиена полости рта;
– диабетический кетоацидоз (ацетон);
Симптомы заболеваний носа:
– алкоголь;
– заложенность;
– гнойные заболевания легких/анаэ-
– выделения (риноррея);
робная гнойная инфекция;
– боль в области синусов;
– сладкий (печеночный) запах;
– чихание, кашель;
– уремия – запах мочи;
– нарушение обоняния
– курение

Рис. 1.26. Исследование ушей, носа, рта


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 63

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ 4) оценить состояние языка (положение (тре-


мор, отклонение), размеры, цвет, влажность,
Исследование ушей состояние сосочков, наличие отпечатков зубов,
В норме уши правильной, конституционально трещин, язв);
обусловленной формы, пропорциональных разме- 5) оценить состояние миндалин (форму, раз-
ров, безболезненные, кожа телесного цвета. меры, патологические выделения).
Осмотр ушей: В норме рот расположен анатомически пра-
– изменение формы ушей встречается вследс- вильно в нижней 1/3 лица, углы губ симметрич-
твие травм, язвенных процессов; ны, форма губ конституционально обусловлена.
– цианоз – при сердечной недостаточности; В спокойном состоянии рот закрыт, при необ-
– болезненность козелка, выделения из наруж- ходимости свободно открывается и закрывает-
ного слухового прохода – при местных вос- ся. Отсутствуют нарушения целостности кожи
палительных процессах. вокруг рта, дефекты губ. Слизистая оболочка
У больных с нарушением обмена мочевой полости рта бледно-розового цвета, десна не рых-
кислоты ее кристаллы откладываются в тканях лые, не кровоточат. В полости рта имеется 32
наружного уха (плотные узелки, так называемые зуба белого цвета, они плотно расположены, без
тофусы), при подозрении на подагру следует вни- больших промежутков, лишены дефектов конту-
мательно осмотреть область наружного уха. ров и повреждений. Язык бледно-розового цвета,
Исследование носа влажный, без налетов, полностью помещается в
При осмотре носа определяют его форму, раз- полости рта, не дрожит, с умеренным развити-
мер, цвет, участие в акте дыхания. В норме нос ем сосочков, без патологических пятен, рубцов,
имеет правильную форму, умеренных размеров, следов прикусывания зубами. Глоточные минда-
безболезненный, кожа над ним телесного цвета, лины в норме продолговатой формы, одинаковых
крылья не принимают участия в акте дыхания, размеров с обеих сторон, небольшие, без патоло-
обе ноздри свободно пропускают воздух. гических выделений.
Осмотр носа: Завершают исследование головы осмотром
– деформация носа может возникать вследс- области околоушных слюнных желез (увеличение
твие травмы, при сифилисе (седловидный которых наблюдается при паротите, хроническом
нос), акромегалии; алкоголизме, лимфоме, синдроме Шегрена и др.).
– гиперемия носа характерна для алкоголи-
ков, цианоз – для больных, страдающих
сердечной недостаточностью;
– при крупозной пневмонии крылья носа при-
нимают участие в акте дыхания;
– при рините, аденоидах затруднено носовое
дыхание;
– при гипертонической болезни (ГБ), уремии,
геморрагических диатезах могут возникать
носовые кровотечения;
– герпетиформная сыпь на крыльях носа
встречается при вирусном поражении;
– изменения носа могут быть следствием раз-
вития ринофимы, или «шишковидного носа»
(в подавляющем большинстве у мужчин).
Исследование рта
При исследовании рта необходимо:
1) оценить общее состояние рта (его положе-
ние, форму, симметричность губ, объем движе-
ний ртом, наличие нарушений целостности губ и
других структур рта);
2) оценить состояние слизистых оболочек, десен
(их цвет, наличие нарушений целостности, сыпи);
3) определить состояние зубов (их положение,
развитие, количество, повреждения);
64 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Топографические ориентиры Щитовидная железа


Передняя поверхность: Осмотр:
– яремная ямка; – проба с глотком
– внутренние края кивательных мышц; Пальпация:
– наружные края кивательных мышц – Увеличение (зоб)?
– Болезненность?
Задняя поверхность: – Плотность?
– наружные края длинных мышц шеи; – Узлы?
– позвоночная линия; Аускультация:
– остистый отросток VII шейного поз- – шумы?
вонка
Боковые поверхности

Набухшие пульсирующие вены:


Сонная артерия – недостаточность трехстворчатого кла-
Щитовидная пана?
и паращитовидные Пульсация сонных артерий:
железы – недостаточность аортального клапа-
на?

Лимфатические узлы
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Положение больной
при пальпации

Пальпация

1. Используйте II, III, IV пальцы


2. Медленные круговые движения с уси-
лением давления
3. Исследование всей железы и подмы-
Пальпация молочных желез шечной впадины
4. Пальпация подмышечных, над- и
подключичных лимфоузлов

Рис. 1.27. Исследование шеи. Исследование молочных желез


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 65

1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ ческих выделений, кожа около сосков светло-


коричневого цвета.
Осмотр шеи исследуемого проводят в верти- Поставить предварительный диагноз заболе-
кальном положении спереди, сзади и по бокам. вания молочной железы можно уже при проведе-
При осмотре шеи следует оценить ее форму, нии физического исследования молочных желез.
наличие пятен, рубцов и т.п., а также пульсации Жалобы и симптомы со стороны молочных
сосудов (для чего больного просят повернуть желез:
голову в сторону и осматривают область груди- • уплотнение;
но-ключично-сосцевидной мышцы – место про- • сыпь;
екции сосудов шеи). Затем осматривают область • болезненность;
щитовидной железы, пальпируют ее перешеек • выделения из соска;
и доли в спокойном состоянии и при глотании, • изъязвление.
при увеличении ее размеров проводят аускуль- При сборе анамнеза следует уточнить, какие
тацию. заболевания молочной железы диагнострова-
В норме шея вытянутой формы, развита про- лись у пациентки, регулярность менструального
порционально голове, туловищу и конечностям, цикла, выполнялись ли ранее биопсия, маммог-
телесного цвета, без патологических пятен, руб- рафия, мастэктомия, назначалась ли химиотера-
цов, сыпи и т.п., пульсация сонных артерий не пия, тамоксифен, гормональная терапия, лучевая
выражена или еле заметна. У астеников шея терапия, семейный анамнез заболеваний молоч-
длинная и тонкая, у гиперстеников – короткая ных желез.
и толстая. При осмотре нужно оценить размер, симмет-
При осмотре области шеи можно обнаружить: ричность молочных желез, наличие уплотне-
– «пеллагрический воротник» – пигментные ний, углублений, состояние кожи над молочны-
пятна на шее (при дефиците витамина РР); ми железами (гиперемия, сыпь, рубцы, симптом
– «ожерелье Венеры» – округлые белые пятна на «апельсиновой корки»), сосков (втянутость, выде-
задней поверхности шеи (при сифилисе); ления из соска), наличие локальной лимфадено-
– «воротник Стокса» – отечность шеи при сдав- патии.
лении верхней полой вены (при опухоли Образования молочной железы отличаются по
средостения); своим свойствам, которые определяются при
– «пляску каротид» – чрезмерную пульсацию пальпации.
сонных артерий (при недостаточности аор- 1. Фиброаденома:
тального клапана); – ограниченная;
– набухание наружных яремных вен и их пуль- – плотная;
сация (при правожелудочковой недостаточ- – подвижная.
ности, недостаточности трикуспидального 2. Карцинома:
клапана). – твердая (каменистой плотности);
Щитовидная железа в норме не визуализиру- – спаяна или нет с кожей.
ется. В период полового развития, беременнос- 3. Фиброзно-кистозная мастопатия:
ти, лактации наблюдается ее физиологическое – диффузная;
увеличение. Патологическое увеличение обус- – болезненная.
ловливается зобом, раковой опухолью и т.п. У 4. Киста:
больных тиреотоксикозом можно выслушать – плотная.
над увеличенной щитовидной железой систо- Признаки рака молочной железы.
лический шум, объясняемый ускоренным кро- Местные:
вотоком. • уплотнение;
• выделения из соска;
• симптом «апельсиновой корки»;
1.7. ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ • локальный лимфаденит.
ЖЕЛЕЗ Системные (не специфичны):
• боли в костях;
При обследовании молочных желез оценивают • слабость;
симметричность, форму и размеры обеих молоч- • потеря массы тела;
ных желез и сосков. В норме молочные железы • гнетение сознания.
симметричны, соски не втянуты, без патологи-
66 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Болезни нижних конечностей

Язвы Незаживающие язвы


Частые причины: (причины):
– венозная недостаточ- – СД;
ность; – опухолевая трансфор-
– травма; мация;
– поражение артерий; – поражение артерий;
– СД – гангренозная пиодер-
Редкие причины: мия
– АГ;
– холестериновый эмбол;
– гангренозная пиодер-
мия;
– васкулиты;
– почечная недостаточ-
ность;
– рак кожи

95% язв локализуется в области медиальной лодыжки

Эмболия сосудов
Причины:
– мерцательная аритмия;
– застойная сердечная недостаточность;
– аневризма аорты

Заболевания периферических артерий Необходимо исследовать:


– походку;
Причины: – состояние кожи и ногтей;
– курение; – деформацию суставов;
– АГ; – температуру;
– гиперхолестеринемия; – состояние мышц;
– СД – пульсацию артерий;
– измерить окружности конечностей;
Симптомы: – чувствительность;
– боль при ходьбе – дистанцию при ходьбе

Рис. 1.29. Болезни нижних конечностей


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 67

1.8. ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ – атрофии мышц (ревматоидный артрит, забо-


И КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ левания периферической нервной системы,
коллагенозы);
Болезни нижних конечностей – варикозно расширенных вен;
При поражении нижних конечностей пациенты – гиперпигментации или гипопигментации;
могут предъявлять жалобы на: – пульсации артерий (облитерирующий ате-
1) перемежающую хромоту; росклероз);
2) утомляемость при ходьбе; – деформации и отечности суставов (артрозы,
3) появление зябкости ног; ревматоидный артрит, подагра, реактивный
4) парестезии; артрит).
5) изменение окраски кожных покровов; При осмотре следует заподозрить тромбоз
6) боль в суставах как при движении, так и в артерий нижней конечности, если у больного с
покое; жалобами на резкие боли конечность бледная,
7) утреннию скованность холодная, пульсация артерий сосудов дистальнее
При сборе анамнеза необходимо уточнить: места тромбоза резко ослаблена или не определя-
– наследственность (СД, варикозная болезнь); ется.
– профессиональную принадлежность (дли- В пользу тромбоза вен нижней конечнос-
тельные статические нагрузки); ти свидетельствуют наличие несимметричного
– вредные привычки (курение, переедание, отека, болезненности при пальпации, изменения
алкоголь); кожных покровов (кожа над пораженной зоной
– длительность процесса (острое, подострое, синюшная и теплая на ощупь) при сохранной
хроническое); пульсации артерий.
– наличие заболеваний сосудов нижних конеч- Необходимо оценить состояние суставов: их
ностей в прошлом (тромбофлебит, хроничес- конфигурацию, наличие или отсутствие отеч-
кая венозная недостаточность); ности, гиперемии кожи над ними, возможности
– данные ранее проведенных обследований активных и пассивных движений в полном объ-
(уровень холестерина, УЗИ сосудов, рентге- еме, болезненности при этом.
нография суставов). Методы обследования:
При осмотре обращают внимание на наличие: 1) ультразвуковая допплерография;
– отеков (симметричные – недостаточность 2) аорто- и артериография;
кровообращения, почечная недостаточность 3) рентгеноконтрастная флебография;
гипопротеинемии, односторонние – миози- 4) реовазография;
ты, рожистое воспаление, поражение сосу- 5) окклюзионная плетизмография;
дов при облитерирующем атеросклерозе, 6) радиоизотопное исследование.
варикозной болезни, СД);
– гиперемии и трофических изменений кожи
(рожистое воспаление, СД, варикозная
болезнь);
– цианоза кожи (нарушении венозного отто-
ка) или бледности (окклюзия артерий);
– местное повышение температуры кожи (при
остром воспалительном процессе кожи, сус-
тавов, мышц);
– язв (облитерирующий атеросклероз, вари-
козная болезнь, СД);
Язвенные дефекты при окклюзионных пора-
жениях артериального русла имеют, как правило,
сухое или покрытое струпом дно с ровными края-
ми, локализуются на передне-боковой поверхнос-
ти голени. Язвы при хронической венозной недо-
статочности – обычно поверхностные, покрыты
фибринозным налетом, нередко с гнойным отде-
ляемым. Локализуются на медиальной поверх-
ности голени, в проекции коммуникантных вен.
68 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Поражения мышц

Дифузная миалгия Проксимальная миопатия


Причины: Причины:
– инфекция, чаще вирусная; – ревматическая полимиалгия;
– лекарственно-индуцированная (ста- – дерматомиозит;
тины); – тиреотоксикоз (повышение Т4);
– аутоиммунный миозит – неопластическая миопатия;
– алкоголизм;
– остеомаляция;
– уремия
Воспалительные заболевания мышц

Периорбитальные отеки

Полимиозит/ Дисфагия
дерматомиозит

Интерстициальное поражение легких

Височный артериит

Жалобы:
– болезненные непульсирующие височ-
Слабость ные артерии;
диафрагмы – головная боль;
– слабость;
– нарушения зрения
Мышечная боль
Лабораторные данные:
и слабость
– резкое повышение СОЭ;
– повышение С-РБ

Лечение:
Быстрое разрешение при назначении
высокой дозы кортикостероидов

Рис. 1.30. Воспалительные заболевания мышц


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 69

ИССЛЕДОВАНИЕ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ Для измерения мышечной силы применяют


различные динамометры.
Жалобы: Под термином «миопатия» подразумевается
1) боль (миалгия); обширная группа заболеваний мышечной систе-
2) слабость (миопатия); мы различной этиологии, обусловленных наруше-
3) отек; нием сократительной способности мышц, кото-
4) ограничение движения. рая проявляется слабостью, уменьшением объема
Анамнез: активных движений, снижением тонуса, атрофи-
1) длительность процесса; ей, иногда псевдогипертрофией. Миопатии могут
2) предшествующие заболевания (инфекции, протекать по атрофическому, дистрофическому,
алкоголизм, ревматизм, почечная недостаточ- миотоническому, метаболическому и миастени-
ность); ческому типам.
3) прием лекарственных препаратов (статины). Критерии миопатий:
При осмотре выявляют: • слабость, миалгия, утомляемость, мышеч-
1) симметричность мышечных групп; ные спазмы (иногда только один симптом);
2) наличие атрофии (амиотрофий); • мышечная слабость;
3) симптом «полой» кисти. • симметричность поражения мышц;
Степень амиотрофий: • слабость мышц, иннервируемых черепными
– легкая; нервами;
– средняя; • отсутствие расстройств чувствительности;
– выраженная. • отсутствие симптомов поражения корковых
Локальная атрофия характерна для механи- мотонейронов;
ческого повреждения сухожилий или мышц, или • мышечная атрофия, реже псевдогипертро-
повреждения нерва. Диффузную атрофию вызыва- фия;
ют миопатии, атрофическая миотония, диффуз- • при некоторых формах – миалгия, мышеч-
ные заболевания соединительной ткани и др. ная гипертрофия;
Пальпацию мышц проводят при их полном • рефлексы нормальные или снижены;
расслаблении. Она дает представление о тонусе • подошвенный рефлекс сгибательный или
мышц, наличии миогенных контрактур, ригид- отсутствует.
ности.
Перкуссия мышц позволяет обнаружить боле-
вые точки, миогилез (болезненное уплотнение
мышц).
Оценка силы мышц определяется путем проти-
водействия движениям больного. Исследование
мышцы бедра проводят в положении больного
лежа на спине, больной поднимает выпрямлен-
ную ногу, врач производит надавливание ладонью
на голень, при этом больной оказывает сопротив-
ление. При определении мышечной силы сгиба-
телей бедра больной сгибает ногу в коленном сус-
таве, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая
сопротивление сгибателей бедра.
Аналогичные методы определения мышечной
силы сгибателей и разгибателей применяются на
руках. При проведении этих приемов врач не дол-
жен прилагать больших усилий.
Объективная оценка таких свойств мышц, как
утомляемость, возбудимость, тонус, сила, произ-
водится при помощи:
– эргометрии;
– электромиографии;
– миотонометрии;
– электротонометрии.
70 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование суставов Основные типы движений в суставах:

Осмотр: 1. Сгибание
1. Походка 2. Разгибание
2. Поза 3. Приведение
3. Активные движения 4. Отведение
4. Пассивные движения 5. Внутреннее вращение
5. Деформации 6. Наружное вращение
6. Атрофия мышц
7. Гемиплегия
8. Свисающая стопа
9. Атаксия
10. Паркинсонизм
11. Неустойчивость
12. Непроизвольные движения

Височно-
челюстной
Плечевой
Шея
Локтевой

Позвоночник
Запястье

Подвздошно-
Кисть
крестцовое
сочленение

Тазобедренный

Коленный

Лодыжка

Стопа

Рис. 1.31. Исследование суставов


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 71

ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ ночи (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера,


реактивные артриты);
К появлению артралгий нередко приводят – механическим – боль связана с движениями
заболевания внутренних органов (хронический в суставе, чем больше больной ходит, тем
холецистит, хронический гепатит, нейроциркуля- сильнее боль, характерно усиление боли к
торная дистония и др.), в то же время многие забо- вечеру и после физической нагрузки (осте-
левания суставов (ревматоидный артрит, болезнь оартроз);
Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит и др.) – постоянным – боли выраженные, изматыва-
сопровождаются поражением внутренних орга- ющие, резко усиливающиеся ночью (остео-
нов. деструкция и некроз кости, метастазы опу-
Жалобы больного холей в кости).
1. Боль в суставах. Артралгия оценивается сле- Артрит – это воспаление сустава (боль при
дующим образом: движении и в покое, отек и гиперемия кожи, огра-
– 0 степень – отсутствие боли; ничение движения в суставах).
– I степень – минимальная боль, не требую- Артроз – это дистрофическое заболевание
щая лечения; сустава с разрушением суставного хряща (кок-
– II степень – умеренная боль, снижающая сартроз – поражение тазобедренного, гонартроз –
трудоспособность; коленного суставов).
– III степень – сильная, почти постоянная Артрозы делятся на:
боль, может быть причиной полной утраты – первичные: возникают без видимой причины,
трудоспособности; в неизмененном суставном хряще, поражают
– IV степень – это сверхсильная боль, «про- многие суставы одномоментно;
стынная боль», при которой больной боится – вторичные: возникают вследствие травмы,
из-за возможного усиления боли накрыть сосудистых нарушений, аномалии стати-
сустав простыней). ки, артрита, асептического некроза кости,
2. Скованность в суставах. Наиболее выражена врожденной дисплазии и поражают лишь
в утренние часы. Продолжительность утренней один или несколько суставов. В анамнезе
скованности может быть различной – от несколь- возможно указание на травму данного сус-
ких минут до нескольких часов. тава (вывих или постоянная микротравма-
3. Изменение формы сустава – припухлость его, тизация, например у грузчиков, спортсменов
изменение цвета кожи над суставом, ограничение и т.п.).
движений в суставах. Анамнез заболевания
4. Мышечные боли – миалгии – характерны как При опросе больного уточняют:
для больных с заболеваниями суставов, так и для 1) в каком возрасте впервые появились артрал-
ряда ревматических заболеваний с поражением гии или артриты;
мышечной ткани. 2) с чем было связано их возникновение (пред-
При изучении характера болевого синдрома шествующая носоглоточная, кишечная, моче-
уточняют: половая инфекция, аллергизация, вакцинация,
– локализацию боли; психотравма);
– распространенность поражения: моно-, 3) физические факторы (инсоляция, переох-
олиго- или полиартрит; лаждение, значительные физические нагрузки,
– симметричность поражения; вибрация, профессиональные вредности);
– поражением какого сустава дебютировало 4) наличие сопутствующей патологии (ожи-
заболевание; рение, остеопороз, СД, тиреотоксикоз, лейкозы,
– наличие воспалительных признаков: общих злокачественные новообразования и др.).
(повышение температуры тела) и местных
(покраснение кожных покровов над пора-
женным суставом, повышение локальной
температуры);
– наличие боли при движениях и пальпации.
Характер боли может быть:
– воспалительным – боль более выражена
в покое, в утренние часы и большую часть
72 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Поражение суставов

Признаки поражения суставов


Жалобы:
Системные:
– боль в покое или при движении;
– лихорадка;
– нарушение/утрата функции;
– сыпь;
– скованность (в т.ч. утренняя);
– тофусы;
– отечность
– похудание
Анамнез
Местные:
Осмотр:
– кожа теплая;
1. Поражение других суставов (есть или
– гиперемия кожи;
нет)
– болезненность при пальпации;
2. Признаки воспаления (есть или нет)
– припухлость

Лабораторные данные:
– увеличение СОЭ;
– увеличение С-РБ

Рис. 1.32. Поражение суставов


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 73

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ лорода или углекислого газа (артропневмо-


графия), или контрастных йодсодержащих
Исследование опорно-двигательного аппа- соединений;
рата включает в себя обследование больного в – радиоизотопное исследование суставов с внут-
положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. ривенным введением меченого пирофосфата
Оценивают осанку, походку, скорость ходьбы, или технеция;
наличие деформаций суставов. Следует обратить – артроскопия – визуальное исследование по-
внимание на избыток массы тела (подагра, остео- лости сустава с помощью артроскопа;
артроз) и дефицит массы тела пациента (синдром – тепловизионное исследование суставов (отра-
гипермобильности суставов). жает локальную температуру над суставом
Осмотр суставов обычно начинают сверху и используется в диагностике воспалитель-
вниз – с височно-челюстных суставов, грудино- ных и дегенеративных заболеваний суставов,
ключичных суставов, затем осматривают суставы онкопатологии);
рук, туловища, ног, при этом сравнивают пора- – ультразвуковое исследование суставов.
женные суставы со здоровыми. Лабораторные методы диагностики:
Изменение формы сустава: 1) ревматоидный фактор в сыворотке крови
1) дефигурация – это правильное временное (ревматоидный артрит);
изменение формы сустава, связанное обычно с 2) серодиагностика энтероколитической ин-
отечностью, припухлостью или атрофией мягких фекции (реактивный артрит);
тканей; 3) антитела к хламидиям (болезнь Рейтера);
2) деформация – более грубые, стойкие измене- 4) наличие HLA B27-антигена — маркера
ния формы сустава, обусловленные изменения- аутоиммунного поражения (артриты при неспе-
ми костных структур, стойкими контрактурами, цифических воспалительных заболеваниях
повреждениями мышечно-связочного аппарата, кишечника – язвенный колит, болезнь Крона;
подвывихами и вывихами (узелки Гебердена и серонегативные артропатии; реактивный артрит,
Бушара при остеоартрозе, различного характера вызванный Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella
деформации кисти при ревматоидном артрите); spp., Shigella spp);
3) девиация – отклонение от нормального рас- 5) повышение уровня СОЭ, С-реактивного
положения оси сустава. белка, антистептолизина-О (АСЛ-О) (ревмати-
Пальпация суставов позволяет выявить: ческая лихорадка);
– гипертермию; 6) результаты исследования предшествовав-
– болезненность (чувствительность); шей инфекции;
– припухлость; 7) наличие гиперурикемии (подагра).
– скопление жидкости;
– наличие уплотнений и узелков в мягких тка-
нях и увеличенных суставных сумок;
– болезненность по ходу сухожилий и в местах
их прикрепления к костям.
Пальпацию суставов проводят в состоянии
покоя и во время активных и пассивных движе-
ний. Пальпируют сначала здоровый, затем пора-
женный сустав.
Инструментальные методы обследования вклю-
чают в себя:
1. Рентгенологические методы:
– рентгенограммы кистей и стоп (при ревмато-
идном артрите);
– I плюснефаланговых суставов (при подагре);
– илеосакральных сочленений (при болезни
Бехтерева).
2. Дополнительные методы исследования суста-
вов:
– артрография – рентгенологическое иссле-
дование сустава с введением в полость кис-
74 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Основы ревматологии

Остеоартроз Подагра

Анамнез: 1. Тофусы
1. Боль 2. Повышение уровня мочевой кислоты
2. Тугоподвижность в сыворотке крови
3. Ограничение движений 3. Артрит плюснефлангового сустава I
4. Функциональные ограничения пальца стопы
5. Ранее повреждение суставов

Исследование:
1. Деформации Подагра
2. Отечность
3. Крепитация
4. Объем движений Тофус
5. Атрофия мышц
6. Утрата функции

Остеоартороз

Шейный спондилит

Узелки Бушара Поясничный


Узелки Гебердена спондилит

Колено вовнутрь
Колено наружу

Артрит

Рис. 1.33. Остеоартроз. Подагра


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 75

ОСТЕОАРТОРОЗ 3. Остеофиты.
Критерии 1–2 являются основными; критерии
Остеоартроз – это дегенеративно-дистрофи- 3 – дополнительными. Для постановки диагноза
ческое заболевание сустава. наличие первых двух клинических и рентгеноло-
Пациенты предъявляют жалобы на: гических критериев обязательно.
– боли – тупые, непостоянные, усиливающиеся Цели терапии:
в холодную и сырую погоду, после длитель- – уменьшение боли и воспаления;
ной нагрузки, иррадиируют в паховую или – замедление прогрессирования заболевания;
седалищную область при артрозе тазобед- – снижение риска обострений и поражения
ренного сустава, тугоподвижность – вследст- новых суставов;
вие нарушения конгруэнтности суставных – улучшение качества жизни;
поверхностей; – предотвращение инвалидизации.
– утреннюю скованность и быструю утомляе- Нефармакологические методы:
мость; – нормализация массы тела;
– деформацию в области дистальных межфалан- – физиотерапевтические процедуры.
говых суставов рук (геберденовские узелки), Лекарственное лечение:
в тазобедренном суставе (состояние флек- – симптоматические средства быстрого дей-
сии, аддукции и внешней ротации бедра), ствия, такие как простые анальгетики и
в коленных суставах (утолщение костной нестероидные противовоспалительные
ткани за счет краевых остеофитов); средства (НПВС);
– грубый хруст, чаще коленного сустава из-за – симптоматические средства медленно-
неровностей суставных поверхностей, известко- го действия, модифицирующие структуру
вых отложения и склероза мягких тканей. хряща (хондроитин сульфат, глюкозамин
Методы исследования: сульфат, препараты гиалуроновой кислоты);
– рентгенография (дифференциальная диагнос- – пациентам с эрозивным остеоартрозом или
тика артроза и определение стадии процес- частыми обострениями синовита показана
са); терапия колхицином или гидроксихлори-
– КТ; ном.
– функциональная рентгенография (определение
амплитуды движений, взаимоотношение
между суставными отделами костей при раз-
личных положениях сустава).
Клинико-рентгенологически выделяют 3 ста-
дии артроза:
– 1-я стадия – незначительные изменения,
едва заметное сужение суставной щели, осо-
бенно в местах наибольшей функциональ-
ной нагрузки;
– 2-я стадия – перестройка суставных поверх-
ностей, деформация эпифизов костей;
– 3-я стадия – склероз субхондральной кост-
ной ткани, очаги кистозной перестройки с
образованием узур.
Диагностическими критериями являются:
Клинические критерии:
1. Боли в суставах, возникающие в конце дня
и/или в первую половину ночи.
2. Боли в суставах, возникающие после меха-
нической нагрузки и уменьшающиеся в покое.
3. Деформация суставов за счет костных раз-
растаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
Рентгенологические критерии:
1. Сужение суставной щели.
2. Остеосклероз.
76 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Основы ревматологии

1. Острый моноартрит (травма; септический 2. Двусторонний симметричный полиартрит


артрит; подагра) (ревматоидный артрит – серопозитивный и
серонегативный)

Внесуставные проявления

Ревматоидные узелки Плеврит Перикардит


Фиброз легких

Рис.1.34. Острый моноартрит. Двусторонний симметричный полиартрит


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 77

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ Суставной синдром при туберкулезе может


носить параспецифический характер (туберку-
Суставным синдромом обозначают клиничес- лезный ревматизм Понсе) и проявляться арт-
кий симптомокомплекс, обусловленный пора- ралгиями, полиартритом (реже моноартритом).
жением анатомических структур суставов при Параспецифический артрит свидетельствует
разнообразных заболеваниях и патологических о наличии активного туберкулезного процесса
процессах. До 200 заболеваний и синдромов (легкие, лимфоузлы, гениталии).
сопровождаются суставным синдромом в различ- Острый моноартрит I плюснефалангового сус-
ных проявлениях. тава требует исключения подагры, артрит крест-
При появлении жалоб со стороны опорно- цово-подвздошного сочленения заставляет запо-
двигательного аппарата диагностический поиск дозрить анкилозирующий спондилоартрит или
определяется: другие серонегативные артриты.
– локализацией суставного процесса; Подагрический артрит связан с нарушением
– симметричностью суставного процесса; обмена мочевой кислоты и отложением ее кристал-
– числом пораженных суставов. лов в тканях. Различают первичную подагру (гене-
Суставной синдром может включать: тически обусловленную) и вторичную, связанную с
– 1 сустав (моноартрит); почечной недостаточностью, миелопролифератив-
– 2 или 3 сустава (олигоартрит); ными заболеваниями, псориазом, приемом проти-
– более 3 суставов (полиартрит). воопухолевых препаратов, салицилатов, никоти-
Острый моноартрит характерен для инфек- новой кислоты, тиазидовых диуретиков и др.
ционного поражения. Инфекционные артриты Суставной синдром проявляется в виде острого
возникают на фоне разнообразных по характеру моноартрита I плюснефалангового сустава, иног-
возбудителей (бактерии, вирусы, микобактерии, да протекает в виде мигрирующего полиартрита.
грибы, простейшие, гельминты), локализации Внесуставные проявления подагры: тофусы в
(мочеполовые, носоглоточные, кишечные), тече- области ушных раковин, суставов (локтевые,
нию (острые или хронические) инфекционных мелкие суставы кистей, сухожилия тыла кисти,
заболеваний. пяточные сухожилия, реже – на веках), мочекис-
Различают артриты: лый диатез, интерстициальный нефрит с разви-
– собственно инфекционные (наличие микро- тием почечной недостаточности, АГ.
организма в суставе); Диагноз подагрического артрита может быть
– реактивные артриты (иммунологическая установлен:
реакция на инфекцию при отсутствии воз- 1. При химическом или микроскопическом
будителя в самом суставе). обнаружении кристаллов мочевой кислоты в
Развитием поражения суставов могут ослож- синовиальной жидкости или отложении уратов
няться туберкулез, сифилис, гонорея, бруцеллез, в тканях;
дизентерия, токсоплазмоз, менингит и др. 2. При наличии двух или более следующих
По характеру течения выделяют: критериев:
– острый моно- или олигоартрит, (прохо- • анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак
дят бесследно, как правило, не приводят к болезненного припухания суставов конеч-
деформации конечности); ностей (атаки, по меньшей мере в ранних
– хронический артрит (например, хламидий- стадиях, должны начинаться внезапно с
ные артриты, туберкулез). сильных болей; в течение 1–2 недель должна
Вирусные артриты наблюдаются при гепати- наступать полная клиническая ремиссия);
тах В и С, краснухе, ветряной оспе, инфекцион- • анамнез и/или наблюдение подагры – одной
ном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты атаки с поражением большого пальца
встречаются при споротрихозе (артрит «садовни- стопы;
ка»), кандидозе и др. • клинически доказанные тофусы;
Туберкулезный артрит возникает при гемато- • анамнез и/или наблюдение быстрой реакции
генном проникновении микобактерий из первич- на колхицин, т.е. уменьшение объективных
ного туберкулезного очага. Чаще всего поражают- признаков воспаления в течение 48 часов
ся – коленный, тазобедренный, голеностопный после начала терапии.
суставы. По течению это обычно хронический Симметричность суставного процесса харак-
моноартрит, который часто сопровождается сино- терна для ревматоидного артрита.
витом.
78 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Основы ревматологии

Асимметричный олигоартрит

Серонегативные спондилоартропатии ± Системные заболевания соединительной ткани


(анкилозирующий спондилоартрит, синдром
Рейтера, псориатический артрит)

Внесуставные проявления

ирит

уретрит

кератодерма

инфаркты ногтевого ложа

перикардит

гломерулонефрит

миозит

плеврит, фиброз

псориатические бляшки

Рис. 1.35. Асимметричный олигоартрит


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 79

СЕРОНЕГАТИВНЫЕ Диагностически важными признаками болезни


СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ являются:
• боль и припухание дистальных суставов
Серонегативные спондилоартропатии – груп- пальцев рук и/или ног;
па воспалительных заболеваний опорно-дви- • боль и припухание всех трех суставов одного
гательного аппарата, имеющих ряд общих кли- пальца руки или одного пальца ноги «осевое
нико-рентгенологических черт при отсутствии поражение» (дактилит);
у больных в сыворотке крови ревматоидного • ассиметричный моно-олигоартрит;
фактора. • боль в пятке;
К ним относятся анкилозирующий спонди- • ночная боль в крестце;
лоартрит (болезнь Бехтерева), реактивный уро- • псориаз у пациента или у близких родствен-
генный артрит, включая болезнь Рейтера, реак- ников;
тивные постэнтероколитические артриты при • отрицательный ревматоидный фактор;
йерсиниозе, шигеллезе, сальмонеллезе, кампи- • увеличенная скорость оседания эритроцитов;
лобактериозе, псориатический артрит, артриты • выявленные на рентгенограмме суставов,
при хронических воспалительных заболеваниях рядом расположенные эрозивно-деструктив-
кишечника (болезнь Крона, неспецифический ные изменения и периостальные наслоения,
язвенный колит). а также периостит, акроостеолиз, анкилозы.
Диагностика: Диагностические критерии реактивного арт-
1) Клинические проявления (боль, припух- рита
лость, локальная гипертермия). 1. Типичное поражение суставов (перифери-
2) Общий анализ крови (увеличение СОЭ, лей- ческое, асимметричное, олигоартрит, нижние
коцитоз, гипохромная анемия). конечности, особенно коленные и голеностопные
3) Биохимический анализ крови (повышение суставы).
уровня серомукоида, фибриногена, сиаловых кис- 2. Типичный анамнез (диарея и уретрит) и/или
лот, кислой фосфатазы, альфа2- и -глобулинов). клинические проявления инфекции входных
4) Исследование крови на РФ – негативный ре- ворот.
зультат. 3. Прямое обнаружение возбудителя во вход-
5) Рентгенологические данные. ных воротах (например, сосокоб из уретры на
6) Ультразвуковая томография. хламидии).
7) Остеосцинтиграфия с использованием Тс99тех- 4. Обнаружение специфически агглютинирую-
нефора. щих антител с достоверным повышением титров
8) Компьютерная томография. (например, по отношению к энтеропатическим
Псориатический артрит – хроническое воспа- возбудителям).
лительное заболевание суставов, развивающееся 5. Наличие HLA-B27 антигена.
у 5–7% больных псориазом. 6. Обнаружение субстрата возбудителя пос-
Как правило, суставной синдром появляется редством полимеразной цепной реакции или спе-
после развития кожных проявлений псориаза, цифических моноклональных антител.
реже заболевание дебютирует поражением суста- Достоверный реактивный артрит устанавли-
вов. Начало псориатического артрита может быть вается при наличии критериев 1 плюс 3 или 4, или
постепенным (общая слабость, миалгии, артрал- 6. Вероятный реактивный артрит устанавливает-
гии) или острым (сходным с подагрическим или ся при наличии критериев 1 плюс 2 и/или плюс 5.
септическим артритом с резкими болями и отеч- Возможный реактивный артрит предполагается
ностью суставов, гиперемией и синюшностью при существовании критерия 1.
кожи). Суставы поражаются в виде моно- и оли- Диагностические критерии синдрома Рейтера:
гоартрита, наиболее часто вовлекаются дисталь- 1. Серонегативная асимметричная артропатия
ные и проксимальные межфаланговые суставы (преимущественно нижних конечностей).
пальцев кистей, коленные суставы. Боли в пора- 2. Один или несколько следующих критериев:
женных суставах наиболее выражены в покое, • уретрит/цервицит;
ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем • дизентерия;
при движениях, сопровождаются утренней ско- • воспалительные изменения глаз;
ванностью. В отличие от ревматоидного артрита • поражение кожи/слизистых оболочек: бала-
могут поражаться проксимальные межфаланго- нит, изъязвление ротовой полости и керато-
вые суставы I и V пальца кисти. дермия.
80 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Ревматоидный артрит

Височно-нижнечелюстной –25%
Шейные межпозвоночные –35%
Плечевой –60%

Локтевой –70%

Тазобедренный –25% Лучезапястный –80%

Пястнофаланговые –85%

Коленный –80%

Голеностопный –40%

Плюснефаланговые суставы –80%

Ранние поражения Поздние поражения


Деформация, дефигурация Ульнарная девиация «Лебединая шея»

Рис. 1.36. Ревматоидный артрит. Поражение суставов


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 81

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Осмотр


Определяются припухлость периартикуляр-
Ревматоидный артрит – хроническое аутоим- ных тканей, гипертермия суставов, кожи над мел-
мунное системное заболевание соединительной кими суставами кистей, деформация и дефигура-
ткани с прогрессирующим поражением преиму- ция пораженных суставов, подвывихи, анкилоз.
щественно периферических (синовиальных) сус- Пальпация резко болезненна, выявляется симп-
тавов по типу эрозивно-деструктивного прогрес- том флюктуации.
сирующего полиартрита. Движения в пораженных суставах болезненны
Этиология и ограничены.
Выделяют следующие возможные этиологи- Дополнительные методы исследования:
ческие факторы данного заболевания: 1) Выполнение лабораторных исследований:
– генетические факторы; – общеклинический анализ крови (определя-
– иммуннологические нарушения (аутоагрес- ется анемия, лейкопения, повышение СОЭ);
сия); – исследование крови на ревматоидный фак-
– инфекционные агенты, в том числе вирусная тор;
инфекция (вирус Эпштейна–Барра). – определение уровня С-реактивного белка
Начало заболевания: (повышение);
– острое (чаще) – выраженная артралгия и – определение уровня фибриногена сыворот-
припухлость в суставах, скованность в тече- ки крови (повышение);
ние всего дня, фебрильная лихорадка, пол- – исследование белкового состава сыворотки
ная обездвиженность больного; крови (диспротеинемия).
– подострое (реже) – полиартралгия или арт- 2) Рентгенография суставов.
рит, чаще всего мелких суставов кистей и 3) Исследование синовиальной жидкости.
стоп, субфебрильная температура, ускоре- 4) Биопсия синовиальной оболочки.
ние СОЭ; Осложнением ревматоидного артрита может
– медленное – нарастание симптомов артрита быть развитие септического артрита. Развивается
при нормальной температуре и СОЭ, без спонтанно, чаще у больных, получающих корти-
ограничения движений. костероиды. О возникновении этого осложнения
Клиника следует помнить при возникновении необъясни-
В продромальном периоде – указание на пере- мого обострения синовита одного из суставов,
несенную инфекцию (острая или обострение лихорадки. В подобных случаях с диагностичес-
хронической), охлаждение, травму, физическое кой целью показана немедленная аспирация сус-
или нервное перенапряжение. Характерно начало тавного экссудата.
заболевания в периоды полового созревания, пос- Лечение
леродовой и климактерический. Основные симп- 1. «Базисная терапия» – соли золота, препараты
томы: утренняя скованность в суставах конечнос- хинолинового ряда, иммуносупрессивные средс-
тей, артралгии, снижение аппетита, похудание, тва, Д-пеницилламин, моноклональные антитела
сердцебиение, потливость, анемия, повышение (мабтера);
СОЭ, субфебрильная температура. В 70% случаев 2. Кортикостероиды – преднизолон, метипред;
поражение суставов является симметричным! 3. НПВС – ацетилсалициловая кислота, ами-
Характерная локализация артрита и типы дефор- допирин, бутадион, реопирин, бруфен, вольта-
маций: рен, ортофен;
– II и III пястнофаланговые и проксимальные 4. Местное лечение и физиотерапия – апплика-
межфаланговые суставы – «ульнарная девиа- ции диметилсульфоксида, ультразвук, фонофо-
ция» кисти, «плавник моржа», «шея лебедя», рез с гидрокортизоном, УВЧ, грязевые и парафи-
«бутоньерка»; новые аппликации, сероводородные и радоновые
– реже – коленные и лучезапястные суставы – ванны;
анкилозирование, остеолиз кисти и пальцев 6. Восстановление функции пораженных суста-
с их выраженной сгибательной контракту- вов – лечебная гимнастика, массаж, хирургичес-
рой (кисть в виде «лорнетки»); кое, ортопедическое лечение.
– еще реже – локтевые и голеностопные суста-
вы – сгибательная контрактура, дефигура-
ция, киста Бейкера.
82 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Спленомегалия – у 5% Узелки
Лимфаденопатия (у 1% –синдром Пневмофиброз
Фелти: увеличение селезенки + (следствие
нейтропения + лимфаденопатия) альвеолита)
Плеврит

Эписклерит
Узелки
Кератоконъюнктивит
Склерит

Околоногтевая эритема (васкулит)


Геморрагии

Перикардит
Узелки в проводящей
системе (AВ-блокады)
и на клапанах (шумы)

Узелки на ахилловом сухожилии Амилоидоз


Язвы (как следствие васкулита и Лекарственное пора-
возникающей из-за него ишемии) жение
Дистальная симметричная сенсо-
моторная нейропатия

Рис. 1.37. Внесуставные проявления ревматоидного артрита


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 83

Диагностические критерии ревматоидного арт- в клинической картине болезни появляются сим-


рита (1997) птомы поражения того или иного органа, генера-
1. Утренняя скованность суставов не менее лизованного васкулита.
часа, существующая в течение 6 нед. 5. Поражение легких при ревматоидном артрите
2. Артрит 3 или большего количества суставов 1. Плеврит, чаще односторонний экссудатив-
(припухлость периартикулярных мягких тканей ный, обычно встречается у мужчин. В плевраль-
или наличие жидкости в полости сустава, опреде- ной жидкости характерно низкое содержание
ляемые по крайней мере в 3 суставах). глюкозы (менее 20 мг/100 мл).
3. Артрит суставов кисти (припухлость хотя бы 2. Ревматоидные гранулемы легких (без при-
одной группы следующих суставов: проксималь- знаков пневмокониоза или в сочетании с ним –
ных межфаланговых лучезапястных, плюснефа- синдром Каплана).
ланговых). 3. Диффузный интерстициальный фиброз лег-
4. Симметричный артрит (билатеральное пора- ких.
жение проксимальных межфаланговых, пястно- 4. Облитерирующий бронхиолит.
фаланговых, плюснефаланговых суставов). 5. Легочный васкулит с формированием ЛГ.
5. Ревматоидные узелки (подкожные узлы на 6. Неспецифические инфекционные заболева-
разгибательной поверхности предплечья вблизи ния легких – хронический бронхит, бронхоэкта-
локтевого сустава или в области др. суставов). зы (БЭ).
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови, 6. Поражение почек развивается через 3–5 лет
определенный референтным методом. от начала болезни и может протекать в виде ами-
7. Типичные рентгенологические изменения лоидоза почек (у 20–25% больных), очагового
в лучезапястных суставах или суставах кисти, нефрита и пиелонефрита. При применении неко-
включающие эрозии или декальцификацию торых препаратов (золота, купренила, НПВС)
кости (кисты), расположенные вблизи поражен- может развиваться «лекарственная нефропатия»
ных суставов. в виде незначительной и нестойкой протеинурии,
Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 пред- цилиндрурии и преходящей микрогематурии.
ставленных критериев, при этом критерии с 1-го 7. Поражение сердца встречается значительно
по 4-й должны присутствовать у больного не реже, могут развиваться дистрофия миокарда,
менее 6 нед. перикардит, кардит.
Внесуставные проявления ревматоидного арт- 8. Периферическая нейропатия развивается при
рита серопозитивном ревматоидном артрите (полинев-
1. Подкожные ревматоидные узелки (у 25–30% рит, симметричная периферическая нейропатия,
больных, чаще у больных с серопозитивным компрессионная нейропатия).
РА) – безболезненые соединительнотканные 9. Поражение печени встречается у 60–86% боль-
образования диаметром от 2–3 мм до 2–3 см, ных (амилоидоз, стеатоз, хронический гепатит).
располагающиеся в области локтей, разгибатель- 10. Изменения со стороны ЖКТ носят преиму-
ной поверхности предплечья, реже – в области щественно функциональный характер. У 61,2%
мелких суставов кистей и стоп, в стенках синови- больных отмечается снижение продукции соля-
альной сумки, находящейся в области венечного ной кислоты.
отростка локтевой кости, во внутренних органах 11. Поражения глаз менее характерно для ревма-
(сердце, перикард, легкие). тоидного артрита (у 3–11% больных): сухой кера-
2. Лимфаденопатия (у 25–30% больных) – лим- токонъюнктивит (синдром Шегрена), склерит,
фоузлы безболезненны, не спаяны с окружаю- склерокератит, перфоративная склеромаляция,
щими тканями, при биопсии – неспецифические ирит и иридоциклит.
воспалительные изменения. Лимфаденопатия
чаще обнаруживается при тяжелом течении болез-
ни, суставно-висцеральной форме ревматоидного
артрита, в том числе при синдроме Фелти.
3. Синдром Рейно с преимущественным пораже-
нием сосудов кистей.
4. Лихорадка, потеря массы тела
Системные проявления всегда свидетельс-
твуют о неблагоприятном течении процесса, его
высокой активности. При наличии висцеропатий
84 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОТЕКИ

Осмотр: Причины отеков


Отечность?
Симметричность? Двусторонние отеки:
Болезненность? 1. Застойная сердечная недостаточность
Покраснение? 2. Печеночная недостаточность
3. Почечная недостаточность
Отеки могут быть симптомом болезней: 4. Нефротический синдром
– сердца; 5. Недостаточность питания
– печени; 6. Обездвиженность
– почек; 7. Лекарства (НПВП, антагонисты каль-
– нарушения ция)
всасывания
Односторонние отеки:
1. Лимфатическая обструкция
2. Венозная обструкция
3. Целлюлит (воспаление соединитель-
но-тканных слоев кожи)
4. Локальная иммобилизация
Распространенность
отеков: Для дифференциальной диагностики оте-
1. Ноги ков необходимо:
2. Поясничная область – измерить и сравнить длину окружнос-
3. Асцит ти конечностей;
4. Выпотной плеврит (транссудат) – выявить наличие лимфаденопатии;
5. Застойные явления в интерстициаль- – измерить ЦВД;
ной ткани легких – выявить наличие (отсутствие) проте-
инурии;
– выявить наличие (отсутствие) диспро-
теинемии;
– выполнить ЭхоКГ;

Кроме отеков, симптомами сердечной


недостаточности являются:
– тахикардия;
– ритм галопа;
– влажные хрипы;
– гепатомегалия;
– асцит

Рис. 1.38. Отеки


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 85

1.9. ОТЕКИ раствора и оценивается скорость рассасывания


волдыря (в норме – в течение часа, при отеках –
Отеки – выход жидкости застойного (транссу- быстрее).
дат) либо воспалительного происхождения (экс- Выраженность отечного синдрома может варь-
судат) из сосудистого русла через стенки капил- ировать от небольшой пастозности до анасарки
ляров и скопление ее в тканях и межтканевых (отек, распространяющийся на всю или почти
пространствах. всю поверхность кожи и подкожной клетчатки, и
Воспалительный отек характеризуется тремя скопление жидкости в серозных полостях – асцит,
основными симптомами: краснотой, жаром, гидроторакс, гидроперикард). Следует помнить,
болью (rubor, calor, dolor). что в организме взрослого человека может без
Основные причины образования невоспали- появления видимых проявлений задерживаться
тельных отеков: до 5 литров жидкости, это называется скрытыми
1. Повышение гидростатического давления в отеками.
капиллярах: Для отслеживания динамики отечного синд-
– варикозная болезнь, тромбофлебит; рома в процессе лечения проводят:
– сердечная недостаточность. 1) повторное измерение окружности конечнос-
2. Снижение онкотического давления крови: тей и живота;
– нефротический синдром; 2) определение высоты уровня жидкости в
– заболевания печени, сопровождающиеся полостях;
выраженным снижением белково-синтети- 3) взвешивание больного;
ческой функции печени; 4) определение соотношения суточного диуре-
– голодные отеки; за и количества выпитой и введенной внутривен-
– кахектические отеки. но жидкости за сутки.
3. Нарушение обмена электролитов, снижение Изменения кожи, напоминающие отек:
экскреции натрия с мочой: – микседема – слизистый отек, развивает-
– диффузное поражение почек; ся при сниженной функции щитовидной
– сердечная недостаточность; железы, при надавливании ямка не остается
– передозировка глюкокортикоидов. или для этого нужно приложить большое
4. Повреждение и повышение проницаемости усилие;
капиллярной стенки: – подкожная эмфизема – скопление воздуха
– нефритические отеки; под кожей – при надавливании легко обра-
– аллергические отеки (отек Квинке); зуется ямка и слышится своеобразный треск
– отеки при неврологических заболеваниях. или крепитация вследствие лопания воз-
5. Нарушение лимфооттока. душных пузырьков.
6. Неясной этиологии:
– микседема;
– при лихорадке;
– при эндокринопатиях.
Способы выявления отеков:
1. Осмотр кожи — при появлении отеков кож-
ные покровы приобретают повышенный блеск,
тургор увеличивается. На коже легко образуются
и долго сохраняются следы от резинок, поясов,
складок одежды.
2. Отек выявляют путем надавливания паль-
цем на кожу над костными образованиями (внут-
ренняя поверхность голени, лодыжки, поясница
и др.). При наличии отека при надавливании
легко остается глубокая ямка, исчезающая через
1–2 мин.
3. Для подтверждения «почечных» отеков
используется волдырная проба МакКлюра–
Олдрича: в область внутренней поверхности
предплечья вводят 0,2 мл физиологического
86 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Общая часть

ОТЕКИ

Диагностический подход

Отеки

Периферические или генерализованные Локальные или односторонние:


(± асцит, ± застой в легких) венозная или лимфатическая обструкция

Область отека:
– изменение кожи;
– язвы;
– покраснение;
– болезненность;
– повышение температуры
ЦВД

ЦВД повышено ЦВД не повышено

Сердечная недостаточность Альбумин сыворотки


или
Почечная недостаточность
или

Лимфатическая или венозная обструкция


Низкий:

Норма:
протеинурия

нет
да
печеночная
недостаточность
лекарственные
отеки (НПВП, нарушение
или Протеинурия >3,5 г/сут –
антагонисты всасывания
кальция) нефротический синдром

Рис. 1.39. Дифференциальная диагностика отеков


Глава 1. Расспрос. Общий осмотр. Исследование отдельных частей тела 87

ОТЕКИ ней антидиуретического гормона и альдостеро-


на, нарушению продукции альбуминов, вследс-
По распространенности выделяют местные и твие чего падает онкотическое давление плазмы
общие отеки. крови.
Местный (односторонний) отек обусловлен рас- «Почечные» отеки более выражены в утренние
стройством местного крово- и лимфообращения. часы и возникают в области расположения рых-
Например: закупорка вены тромбом, сдавление лой подкожной клетчатки – на веках, лице; могут
ее опухолью либо увеличенным лимфатическим быстро возникать и также быстро исчезать. В
узлом. При длительном пребывании больного на тяжелых случаях равномерно распространены по
одном боку в определенном положении возможно туловищу и конечностям. Характерен внешний
развитие статических отеков. вид больного: лицо бледное, одутловатое, при-
Общий (двусторонний) отек локализуется на пухшие отечные веки и суженные глазные щели
ограниченных, симметричных участках тела либо ( facies nephritica). Отечная кожа обычно бледна
распространяется по всему телу (анасарка), что (хронический пиелонефрит), а также может при-
сопровождается скоплением жидкости в полос- обретать восковую бледность (амилоидоз, липо-
тях: плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), идный нефроз).
полости перикарда (гидроперикард). «Почечные» отеки появляются при остром
Отечный синдром «сердечного» происхожде- и хроническом диффузном гломерулонефрите,
ния характеризуется симметричным поражением нефротическом синдроме, амилоидозе, остром
обеих нижних конечностей, области крестца и нарушении выделительной функции почек (ану-
поясницы (при постельном режиме). Отеки появ- рии), и обусловлены многими факторами:
ляются уже на начальных стадиях недостаточнос- 1) генерализованное повышение проницаемос-
ти кровообращения. В этих случаях объем конеч- ти стенки капилляров (в результате повышение
ностей может уменьшаться после отдыха пациента гиалуронидазной активности сыворотки крови и
в горизонтальном положении. При тяжелых нару- снижение концентрации кальция);
шениях гемодинамики отек стабилен, не изменя- 2) понижение онкотического давления плазмы
ется в течение суток и зависит исключительно от крови вследствие высокой протеинурии и перехо-
успешности терапии, направленной на коррек- да белка в ткани;
цию сердечной недостаточности. 3) задержка в крови и тканях ионов натрия
Кожные покровы в отечной зоне розоватого (натриемические отеки), в результате избыточно-
оттенка. Вначале отек мягкий, при надавлива- го выделения в кровь альдостерона и антидиуре-
нии пальцем на ткани легко образуется глубокая тического гормона;
ямка. В тяжелых случаях недостаточности крово- 4) острая задержка выделения мочи (при ост-
обращения при отсутствии адекватной терапии рых отравлениях, гиповолемии (резкая кровопо-
отек приобретает плотный характер, появляет- теря, шок), снижение клубочковой фильтрации
ся впечатление «налитости» конечностей, кож- (при наличии и других предпосылок к разви-
ные покровы становятся блестящими, жесткими, тию отека), в терминальной стадии хронических
малоэластичными и приобретают коричневый почечных заболеваний – ретенционные отеки).
оттенок (вследствие диапедеза эритроцитов из
застойных сосудов), наблюдается цианоз разной
степени выраженности.
Патогенез развития отеков:
1) повышение гидростатического давления в
капиллярах и замедление кровотока способствует
транссудации жидкости в ткани;
2) нарушение гормональной регуляции водно-
солевого обмена (вследствие уменьшения крово-
снабжения почек) приводит к увеличению объе-
ма циркулирующей крови (ОЦК), повышению
венозного и капиллярного давления и усилению
транссудации жидкости в ткани;
3) снижение функции печени (в результате
длительного застоя по большому кругу кровооб-
ращения) приводит к меньшему разрушению в
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Глава 2

Основы диагностики
и частной патологии органов дыхания
90 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Кашель
1.1. Основные причины
Непродуктивный (сухой): Продуктивный (с мокротой):
– вирусные инфекции; – хронический бронхит;
– интерстициальные заболевания легких; – бактериальная пневмония;
– опухоли; – ХОБЛ;
– аллергические заболевания; – бронхоэктазы (БЭ);
– увеличение бронхопульмональных лимфати- – абсцесс легких
ческих узлов
1.2. Мокрота
Слизистая (белая или серая) Гнойная (желтая или зеленая)
– хронический бронхит вне обострения; – острый бактериальный/обострение хрони-
– БА; ческого бронхиты;
– острый вирусный бронхит – пневмония;
– ХОБЛ, БА;
– БЭ
2. Одышка
1. Экспираторная. 2. Инспираторная. 3. Смешанная
Основные причины
Легочные: Внелегочные:
– БА; – сердечная недостаточность;
– ХОБЛ; – анемии;
– пневмания; – опухоли;
– эмфизема легких; – ожирение;
– плевральный выпот; – ацидоз
– пневмоторакс;
– ТЭЛА
3. Кровохарканье
Характеристики: Основные причины:
– «ржавая» мокрота; – БЭ;
– прожилки крови; – карцинома бронха;
– вид «малинового желе»; – туберкулез;
– алая, пенистая кровь; – ТЭЛА;
– темные кровянистые сгустки – левожелудочковая недостаточность
4. Дистанционные хрипы
Основные причины: – ХОБЛ;
– БА; – левожелудочковая недостаточность
5. Боль в грудной клетке, связанная с поражением плевры
– усиливается при глубоком вдохе и кашле;
– усиливается при наклоне в здоровую сторону
Основные причины
– сухой плеврит; – пневмоторакс;
– опухолевые поражения плевры; – пневмании;
– спаечный процесс в плевральной полости; – актиномикоз

Рис. 2.1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 91

2.1. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ ки с другими симптомами, такими как кашель


С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ или загрудинная боль.
ДЫХАНИЯ По характеру одышка может быть:
– экспираторная (затруднен выдох) – при
Кашель – глубокий вдох с последующим вне- уменьшении эластичности легочной ткани
запным и усиленным выдохом при суженной (эмфизема) и при сужении мелких бронхов
голосовой щели. Кашель при заболеваниях орга- (ХОБЛ, БА, бронхиолит);
нов дыхания, как правило, обусловлен воспале- – инспираторная (затруднен вдох) – при нали-
нием слизистой бронхов и трахеи или наличием чии препятствия в верхних дыхательных
инородного тела в дыхательных путях, раздража- путях;
ющего нервные окончания. – смешанная – при уменьшении дыхательной
По времени появления кашля можно выде- поверхности легких (пневмония, плеврит,
лить: пневмоторакс, отек легких).
– утренний кашель – при хроническом вос- Удушье – резко выраженная, внезапно насту-
палении верхних дыхательных путей, осо- пающая одышка, сопровождающаяся чувством
бенно у курильщиков (связан с накоплением страха, беспокойства.
мокроты за ночь); Дыхательная поверхность легких во много раз
– вечерний кашель – при бронхитах, пневмо- больше, чем это необходимо для поддержания
ниях; нормального газообмена, поэтому если заболе-
– ночной кашель – при увеличении бронхо- вание легких развивается постепенно, даже при
пульмональных лимфоузлов, при милиар- поражении значительной части легких, одышка
ном туберкулезе (связан с ночным повыше- может быть мало выражена. Напротив, при быст-
нием тонуса блуждающего нерва). ром выключении из дыхания одной доли или
Кашель может быть продуктивным (с мокро- всего легкого одышка может быть резко выраже-
той) и сухим. на. Особенно тяжелая одышка развивается при
В норме выделения из дыхательных путей спонтанном пневмотораксе.
отсутствуют. Наличие мокроты – это всегда при- Боль в грудной клетке при заболеваниях органов
знак патологии. При поражении дыхательных дыхания связана с поражением плевры, так как
путей мокрота по характеру может быть слизис- паренхима легочной ткани болевых рецепторов не
той, гнойной, слизисто-гнойной. При острой сер- имеет. Плевральная боль обычно односторонняя
дечной недостаточности (ОСН) мокрота серозная и возникает при глубоком вдохе, кашле, измене-
(водянистая, пенистая, розовая). Наличие крови в нии положения тела. Необходимо дифференци-
мокроте (от мелких прожилок до сгустков крови) ровать плевральные боли и:
называется кровохарканьем и является симпто- – межреберную невралгию;
мом серьезного заболевания. Небольшие про- – опоясывающий лишай;
жилки крови в мокроте появляются при острых – патологию сердечно-сосудистой системы
инфекциях дыхательных путей. Появление «ржа- (стенокардия, аневризма аорты, перикар-
вой» мокроты свойственно крупозной пневмонии дит)
(цвет обусловлен наличием гемосидерина из рас- – миозиты;
павшихся эритроцитов). Кровянистая мокрота – переломы ребер;
без примеси слизи и гноя может быть следствием – холециститы.
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при- У больных с заболеваниями органов дыхания
месь гноя характерна для БЭ, абсцесса легкого, могут встречаться такие общие жалобы, как:
пневмонии. Мокрота в виде «малинового желе» • лихорадка;
свидетельствует в пользу новообразований. • озноб;
Одышка – это субъективное ощущение дыха- • потливость;
тельного дискомфорта различной степени выра- • слабость;
женности или потребность в более интенсивном • снижение работоспособности.
дыхании. Она является признаком заболеваний
как дыхательной, так и сердечно-сосудистой сис-
тем, поэтому детальное знакомство с обстоятель-
ствами возникновения данного симптома позво-
ляет дифференцировать ее происхождение. Важно
выяснить условия ее возникновения, связь одыш-
92 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При осмотре грудной клетки оценивают:


– симметричность;
– дыхательную экскурсию;
– показатели дыхания;
– тип

1. Симметричность грудной клетки. Причины асимметрии грудной клетки:


– Выбухание – наличие жидкости или газа в плевральной полости
– Втяжение – фиброзирующий процесс, обтурационный ателектаз
– Отставание при дыхании – плеврит, наличие жидкости или газа

2. Оценка показателей дыхания


– Дыхание через рот или нос
– Тип дыхания: грудной, брюшной смешанный
– Ритм: ритмичное или аритмичное
– Глубина: поверхностное, глубокое
– ЧДД в 1 мин

Вынужденное
3. Тип грудной клетки положение больного
Конституциональные формы
• нормостеническая
• гиперстеническая
• астеническая
Патологические формы
• эмфизематозная
• паралитическая
• рахитическая
• воронкообразная
• чрезмерные лордоз, кифоз и сколиоз

Наличие и оценка патологических типов дыхания

Рис. 2.2. Осмотр грудной клетки


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 93

2.2. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ асимметрию грудной клетки и, следователь-


но, изменение костных ориентиров.
Нормальная ЧДД составляет 16–20 в 1 мин, вдох 3. Симметричность обеих половин.
примерно в 2 раза короче выдоха. Следует обратить 4. Участие обеих половин грудной клетки в акте
внимание на то, не занимает ли пациент вынужден- дыхания.
ного положения. При осмотре лица характеризуют 5. Участие вспомогательной мускулатуры (втя-
цвет кожных покровов (наличие бледности/циа- жение межреберных промежутков, напряжение
ноза), способ дыхания (носовое/ротовое), наличие мышц шеи).
раздувания крыльев носа (нет/есть), наличие выде- 6. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешан-
лений из носа (нет/есть/характер выделений). ный): для определения типа дыхания необходи-
При осмотре грудной клетки необходимо оце- мо определить, какой отдел преимущественно
нить. участвует в акте дыхания. У мужчин нормальным
1. Форму грудной клетки (нормостеническая, типом дыхания является брюшное или смешан-
гиперстеническая, астеническая) – по соотно- ное, у женщин грудное или смешанное.
шению переднезаднего и поперечного размеров, Существуют патологические типы дыхания,
направлению ребер и эпигастральному углу. выявление которых свидетельствуют о тяжелом
Все эти параметры, как правило, легко оценить поражении головного мозга разной этиологии
визуально, кроме эпигастрального угла. Для его (прогноз сомнительный). К ним относят:
исследования удобно использовать следующий – дыхание Чейн–Стокса – глубина дыхания
прием: к нижним реберным дугам прижимается постепенно нарастает, но спустя около 10
ладонная поверхность больших пальцев обеих дыхательных циклов начинает убывать и в
рук. За эпигастральный угол принимается угол конце концов переходит в апноэ (до 1 мин),
между пальцами. затем цикл повторяется;
У нормостеников: переднезадний размер – дыхание Грокко (диссоциированный тип
составляет примерно 2/3 от поперечного, направ- дыхания) – глубина дыхания постепенно
ление ребер под небольшим углом, сверху вниз, нарастает, но спустя около 10 дыхательных
эпигастральный угол – 90°. циклов начинает убывать, однако цикл пов-
У гиперстеников: переднезадний размер уве- торяется без перехода в апноэ;
личен, направление ребер практически горизон- – дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) –
тальное, эпигастральный угол – больше 90°. несколько обычных дыхательных движений
У астеников: переднезадний размер уменьшен, прерываются апноэ (до 30 с);
направление ребер под значительным углом свер- – дыхание Куссмауля – равномерные дыхатель-
ху вниз, эпигастральный угол – меньше 90°. ные циклы при нарушенном сознании (шум-
2. Наличие деформаций грудной клетки: ный глубокий вдох, усиленный выдох).
– эмфизематозная – укороченная, резко рас-
ширенная, бочковидная с горизонтально
расположенными ребрами и поднятыми пле-
чами (напоминает положение максимально-
го вдоха), характерна для больных с эмфи-
земой;
– паралитическая – резко удлинена, уплоще-
на, ребра сильно наклонены книзу, ключицы
резко выступают, надключичные ямки запа-
дают (напоминает положение максималь-
ного выдоха), характерна для истощенных
больных, особенно при туберкулезе;
– рахитическая – грудина резко выдается впе-
ред («куриная грудь») и четкообразные утол-
щения на месте перехода реберных хрящей в
кость («рахитические четки»);
– воронкообразная грудь – врожденное углуб-
ление нижней части грудины;
– искривления позвоночника (сколиоз и
кифоз) влекут за собой резко выраженную
94 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Определение резистентности грудной клетки

При пальпации грудной клетки оценивают: Причины резистентности грудной клетки:


– симметричность дыхательных движений; – уплотнение легочной ткани;
– резистентность; – гидроторакс;
– голосовое дрожание; – эмфизема легких;
– локальную болезненность – опухоль плевры

Голосовое дрожание
Определяется на симметричных участках грудной клетки
Усиление (уплотнение легочной ткани): Ослабление:
– пневмонии; – гидроторакс;
– инфаркт легкого; – пневмоторакс;
– компрессионный ателектаз – эмфизема легких;
– обтурационный ателектаз

Локальная болезненность грудной клетки


Пальпируют:
– надключичные области, ключицы, подключичные области;
– грудину, ребра и межреберные промежутки;
– боковые отделы грудной клетки;
– над-, меж- и подлопаточные области;
– остистые отростки и паравертебральные области

Причины появления локальной болезненности


Перелом костей грудной клетки
Поражение межреберных нервов
Воспалительные изменения мышц и связочного аппарата

Рис. 2.3. Пальпация грудной клетки


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 95

2.3. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Наличие 3 болевых точек по ходу межребе-


рья – у позвоночника, по подмышечной линии,
Проводят двумя руками, определяют разме- у грудины характерно для межреберной неврал-
ры грудной клетки, ее форму, симметричность, гии (места выхода кожных ветвей межреберных
наличие деформаций, западения или выбухания нервов), боль усиливается при наклоне в больную
части грудной клетки. сторону.
Резистентность (сниженную эластичность) Поражение межреберных мышц сопровожда-
грудной клетки исследуют при помощи сдавле- ется болезненностью по ходу всего межреберья и
ния ее между двумя ладонями в передне-заднем, связано с дыхательными движениями.
а затем в боковом направлениях, проводят 1–2 Боль в ребрах связана или с переломом и зави-
пружинистых надавливания основанием ладони. сит от его локализации, или с воспалением над-
При пальпации определяют и оценивают очень костницы.
важный феномен – голосовое дрожание, которое Отличительные черты поражения плевры: боль
следует определять в пяти позициях – приклады- усиливается при сгибании в здоровую сторону
вая руки в симметричных местах грудной клетки (усиление трения листков плевры), при глубоком
в надключичных и подключичных областях спе- вдохе и кашле, в отличие от мышечных болей они,
реди, в аксиллярных, надлопаточных, межлопа- как правило, односторонние.
точных и подлопаточных областях. Больного при Повышение резистентности с одновременной
этом просят громко произносить слова, содержа- болезненностью при пальпации трапециевидной
щие букву «р». Поскольку звук, возникающий в и дельтовидной мышц грудной клетки наблю-
голосовой щели, проводится по бронхам и далее дается при туберкулезном поражении соответс-
через легочную паренхиму на грудную клетку, твующего легкого и объясняется висцеро-мотор-
врач у здорового человека ощущает легкое сим- ным и висцеро-сенсорным рефлексом (признак
метричное дрожание. Голосовое дрожание силь- Штернберга).
нее у лиц с более низким тембром голоса, в Иногда при пальпации удается определить
верхних частях грудной клетки и на правой ее шум трения плевры (при обильных грубых отло-
половине, особенно в области верхушки (более жениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при
короткий правый бронх создает благоприятные бронхитах и крепитирующий хруст при подкож-
условия для проведения звука). Голосовое дро- ной эмфиземе.
жание зависит от проходимости бронхиального
дерева, плотности легочной паренхимы и меняет-
ся в условиях патологии.
Усиление голосового дрожания наблюдается
при уплотнении легкого и при сжатии легко-
го экссудатом непосредственно над жидкостью
(компрессионный ателектаз) при наличии полос-
ти в легком, соединенной с бронхом. В боль-
шинстве случаев усиление голосового дрожания
наблюдается в тех же случаях, когда выслушива-
ется бронхиальное дыхание (оба явления связаны
с улучшением проведения звуков, возникающих в
гортани, через легкое и грудную стенку).
Симметричное ослабление голосового дрожа-
ния может быть связано с поражением голосовых
связок, утолщением грудной стенки (ожирение,
отек), эмфиземой легких. Одностороннее ослаб-
ление голосового дрожания возникает при нали-
чии жидкости или газа в грудной полости, обту-
рационного ателектаза, фиброторакса.
Болезненность грудной клетки может быть обус-
ловлена как поражением межреберных нервов,
мыщц, ребер (поверхностная болезненность), так
и плевры (глубокая болезненность).
96 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Перкуссия
Глубокая (сильная) Поверхностная (слабая)
Вовлекаемая зона
Глубина: 6–7 см Глубина: до 4 см
Ширина: 4–6 см Ширина: до 3 см

Топографическая Техника перкуссии грудной клетки

Цель: определение границ органов


Правила проведения:
– производится по топографическим
линиям;
– направление от ясного звука к тупому;
– палец-плессиметр параллельно грани-
це ожидаемой тупости;
– без перкуторного промежутка;
– перкуссионный удар слабой или сред-
ней силы, короткий
Граница органа определяется по краю пальца-
плессиметра, обращенного к громкому звуку

Сравнительная

Цель: выявление патологических изме-


нений
Правила проведения:
– строго на симметричных участках;
– по межреберьям;
– перкуторные удары одинаковой силы

Характеристика перкуторного звука над легкими


Ясный Абсолютная
Притупление Коробочный Тимпанический
легочный тупость
Норма Уплотнение легочной Жидкость в Эмфизема Полость, сообщающая-
ткани: плевральной легких ся с бронхом
– пневмония; полости Большие БЭ
– ателектаз; Пневмоторакс
– инфаркт легкого; Туберкулезная каверна
– опухоль;
– обширные рубцовые
изменения

Рис. 2.4. Перкуссия грудной клетки. сравнительная перкуссия


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 97

2.4. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ной области, в межлопаточном пространстве (в


каждом межреберье чуть отступив кнаружи от
При исследовании дыхательной системы пер- паравертебральной линии) и ниже лопаток (также
куссия применяется как для определения гра- возле паравертебральной линии и по лопаточной
ниц органа (топографическая перкуссия), так и линии).
для исследования его состояния (сравнительная При сравнительной перкуссии важно попере-
перкуссия). Пациент должен стоять (или сидеть), менно чередовать в каждой точке слабую и силь-
корпус чуть наклонен вперед, мышцы макси- ную перкуссию. Это позволит выявить как глубо-
мально расслаблены, руки свисают вдоль тулови- ко, так и поверхностно расположенные очаги.
ща. При исследовании боковых областей – руки В норме звук в симметричных участках дол-
сцеплены в замок за головой, при перкуссии по жен быть идентичен (ясный легочный звук).
лопаточным линиям можно попросить пациен- Укорочение (притупление) легочного звука
та «обнять» самого себя за плечи («отодвинуть» характерно для процессов, протекающих с уплот-
лопатки). нением легочной ткани, появлением жидкости
в плевральной полости и утолщением плевры.
Если безвоздушные воспалительные очаги лежат
2.4.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ
далеко от поверхности и чередуются с участка-
Цель исследования – выявление звуковых эк- ми нормальной легочной ткани, то перкуторный
вивалентов деформации легочной ткани (уплотне- звук может оставаться нормальным. Чем больше
ний или пустот). Исследование проводят последо- по величине очаги уплотнения, чем они ближе к
вательно: поверхности, чем их больше и чем меньше между
– верхушки; ними содержащих воздух нормальных участков,
– передняя поверхность легких – по межребе- тем притупление интенсивнее.
рьям; Тимпанит выявляется при скоплении возду-
– боковые поверхности – по средним подмы- ха в полости плевры (пневмоторакс), при нали-
шечным линиям; чии полостей, каверн не менее 3–4 см в диамет-
– задняя поверхность – в надлопаточных облас- ре и расположенных близко к грудной стенке.
тях, в межлопаточном пространстве и ниже Коробочный звук выявляется при эмфиземе
угла лопатки по лопаточным линиям. легких в результате увеличения воздушности и
Палец-плессиметр плотно прижимают к коже, уменьшения эластического напряжения легочной
палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плес- ткани.
симетру. Вначале палец-плессиметр устанавли-
вают в правой надключичной ямке, в середине,
параллельно ключице. Производят пару пер-
куссионных ударов. Затем палец перемещают в
левую ямку и выполняют перкуссию аналогич-
ным образом. Сравнивают звук, полученный в
симметричных областях. Далее палец устанав-
ливают ниже, на левую ключицу, производят два
удара, затем исследование повторяют на правой
ключице. Далее аналогично переходят к перкус-
сии в первом, втором, третьем межреберьях. Ниже
уровня третьего межреберья расположена сердеч-
ная тупость, поэтому в четвертом и пятом межре-
берьях исследование выполняют только справа.
В боковых областях перкуссию ведут ана-
логично по средним подмышечным линиям до
уровня пятого межреберья. После каждой пары
ударов врач смещает руку к другому боку паци-
ента. Ниже перкуссия не проводится в связи с
соседством печеночной тупости (справа) и про-
странства Траубе (слева).
При исследовании сзади перкуссию выпол-
няют на симметричных участках в надлопаточ-
98 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Топографические линии

Верхняя граница легких в норме


Высота стояния верхушек:
– спереди; на 3–4 см выше ключицы
– сзади на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5–8 см

Нижняя граница легких в норме


Топографическая линия Слева Справа
1 – linea parasternalis – VI ребро
2 – linea medioclavicularis – шестое межреберье
3 – linea axillaries anterior VII ребро VII ребро
4 – linea axillaries media VIII ребро VIII ребро
5 – linea axillaries posterior IX ребро IX ребро
6 – linea scapularis X ребро X ребро
Остистый отросток Остистый отросток XI груд-
7 – linea paravertebralis
XI грудного позвонка ного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии с обеих сторон – 6–8 см

Рис. 2.5. Перкуссия грудной клетки. Топографическая перкуссия


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 99

2.4.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ Уменьшение подвижности легочного края


наблюдается при снижении эластичности легоч-
Нижние границы легких определяют последова- ной ткани (эмфизема, воспалительная инфиль-
тельно по парастернальной, среднеключичной, трация, застой) или при уменьшении величи-
передней, средней, задней подмышечным, лопа- ны дополнительных плевральных пространств
точной и паравертебральной линиям. По пара- (плевральные шварты, выпот).
стернальной и среднеключичной линиям грани- Высота стояния верхушек
ца определяется только для правого легкого (для Исследование проводят последовательно спе-
левого перкуссию не проводят ввиду расположе- реди и сзади. При исследовании спереди палец-
ния в этой области сердца). По остальным лини- плессиметр располагают параллельно ключице в
ям исследование проводят с двух сторон. надключичной ямке так, чтобы средняя фаланга
Палец-плессиметр располагают по парастер- совпадала с серединой ключицы. Перкутируют
нальной линии во втором межреберье. Перкуссию снизу вверх в направлении сосцевидного отрост-
ведут сверху вниз по межреберьям. Зона перехода ка до обнаружения притупления. Отмечают най-
ясного легочного звука в притупленный является денную границу и измеряют расстояние от нее до
нижней границей легких. Исследование повто- ключицы. При исследовании сзадипалец-плес-
ряют, аналогично перкутируя по всем вышепере- симетр располагают параллельно ости лопатки,
численным линиям. выше ее так, чтобы средняя фаланга совпадала
Основные причины опущения границ легких: с серединой ости. Перкутируют снизу вверх в
– у астеников (в норме); направлении остистого отростка VII шейного
– эмфизема легких; позвонка до обнаружения притупления.
– висцероптоз (низкое стояние диафрагмы). Ширина полей Кренига
Повышение нижней границы легких характер- Палец-плессиметр устанавливают на наруж-
но для: ном крае по середине трапециевидной мышцы
– гиперстеников (вариант нормы); перпендикулярно ей. Перкутируют последова-
– скопление жидкости в полости плевры; тельно в направлении снизу вверх по краю мышцы
– при фиброзе легких и плевры; в сторону шеи до выявления притупленного звука.
– при повышении внутрибрюшного давления Отмечают найденную границу. Затем возвращают
или увеличении количества содержимого палец на середину мышцы и проводят перкуссию
брюшной полости при ожирении, асците, сверху вниз, в сторону плеча. Также отмечают
метеоризме, опухолях (из-за высокого стоя- границу притупления. Расстояние между най-
ние диафрагмы). денными границами называется шириной полей
Подвижность нижних легочных краев Кренига.
Величина дыхательной подвижности опреде- Оба показателя – высота стояния верхушек и
ляется, с одной стороны, растяжимостью легочной ширина полей Кренига – характеризуют воздуш-
ткани и ее эластичностью, с другой – величиной ность легочной ткани, соответственно увеличива-
дополнительных плевральных синусов или про- ясь при эмфиземе и уменьшаясь при инфильтра-
странств. Исследование можно проводить также ции или фиброзе легочной ткани.
по семи линиям, но в клинике чаще прибегают к
использованию перкуссии по среднеподмышеч-
ной линии. Определив нижнюю границу легких,
пациента просят сделать глубокий вдох и задер-
жать дыхание. Перкутируют сверху вниз по меж-
реберьям до обнаружения притупления. Отмечают
найденную границу. Пациент возобновляет дыха-
ние. Найденный уровень будет располагаться ниже
ранее определенной нижней границы легких.
Далее пациента просят максимально глубоко вдох-
нуть, затем выдохнуть и задержать дыхание. Вновь
перкутируют сверху вниз по межреберьям, отмечая
уровень притупления, на этот раз он будет нахо-
диться выше. Затем измеряют расстояние между
границами, выявленными на вдохе и на выдохе.
Это и есть подвижность легочного края.
100 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные дыхательные шумы:


– везикулярное дыхание;
– бронхиальное дыхание;
– бронховезикулярное дыхание

Проекция основных дыхательных шумов на грудную клетку в норме

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ
Физиологическое Патологическое
Ослабление
– ожирение; – эмфизема легких;
– развитая мускулатура – наличие жидкости или газа в плевральной
полости;
– уплотнение легочной ткани
Усиление
– пуэрильное дыхание; – в одном (здоровом) легком при наличии
– тонкая грудная клетка; очага уплотнения в другом
– физическая нагрузка
БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ
Физиологическое: Патологическое:
– выслушивается в норме в яремной ямке и – при полости, связанной с бронхом (амфо-
межлопаточном пространстве рическое);
– при уплотнении легочной ткани

Соотношение вдоха и выдоха при различных типах дыхания


Везикулярное Бронхиальное Жесткое Удлиненный выдох Саккадированное

Выдох = 1/3 вдоха Выдох > вдоха Выдох = вдоху Выдох > вдоха Прерывистый вдох

Рис. 2.6. Аускультация легких. Основные дыхательные шумы


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 101

2.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ сравнительно более громкий и четкий, чем при


везикулярном дыхании (в связи с анатомически-
Аускультация легких выполняется в тех же ми особенностями детей – более тонкая грудная
симметричных точках, что и сравнительная пер- клетка и более узкие бронхи), выслушивается
куссия легких. Больной должен дышать глубоко, равномерно над всей поверхностью легких.
спокойно, через нос. В каждой точке необходимо Жесткое дыхание – более грубое, усиленное
выслушивать не менее двух дыхательных циклов. везикулярное дыхание, развивающееся при брон-
При аускультации легких оценивают: хитах, бронхопневмониях, как правило, сопро-
– основные дыхательные шумы (характер вождается удлинением выдоха.
дыхания); Саккадированным дыханием называется вези-
– наличие дополнительных дыхательных кулярное дыхание с прерывистым вдохом. Над
шумов в легких и их характер; всеми легочными полями выслушивается при
– бронхофонию. неравномерном сокращении дыхательных мышц
(мышечная дрожь, утомление). Локальное появ-
ление такого типа дыхания свидетельствует о
2.5.1. ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
сужении мелких бронхов, указывая на воспали-
В норме над большей поверхностью легких тельный процесс, часто туберкулезного проис-
выслушивается везикулярное дыхание – это равно- хождения.
мерный, мягкий, дующий шум, напоминающий Патологическое бронхиальное дыхание: появле-
звук «ф», причем слышны вдох и первая треть ние бронхиального дыхания вне указанных пре-
выдоха. При выслушивании над гортанью, трахе- делов является патологией и связано с образова-
ей определяется дыхательный шум, напоминаю- нием достаточно больших участков уплотнения
щий звук «х», выдох громче и длиннее вдоха – это легочной ткани, распространяющихся от грудной
бронхиальное дыхание. Дыхание, выслушиваемое в стенки до крупного бронха, или с формировани-
проекции крупных бронхов, называется бронхове- ем полости, сообщающейся с бронхом. Причем
зикулярным. для отчетливого выслушивания бронхиального
Ослабление везикулярного дыхания – это общее дыхания необходимо, чтобы приводящий бронх в
приглушение звука, вдох становится короче, а пораженном участке оставался проходимым.
выдох совсем не выслушивается. Оно наблюдает- Бронхиальное дыхание, которое выслуши-
ся при: вается над полостными образованиями легких,
– сужении верхних дыхательных путей (стеноз, соединенных с просветом бронха, называется
спазм гортани), крупных бронхов (опухоль); амфорическим. По звуку оно напоминает звук воз-
– недостаточном расширении легких на вдохе духа, проходящего через узкое горлышко (напри-
(эмфизема легких, высокое стояние диафраг- мер, амфоры).
мы, рефлекторное ограничение дыхательных Бронхофония или проведение голоса.
движений при переломе ребер или сухом Исследование аналогично определению голосо-
плеврите, спазм дыхательной мускулатуры, вого дрожания и является как бы его «аускуль-
резко выраженная общая слабость); тативным аналогом». Аускультация проводится
– нарушении проведения дыхательного шума в тех же точках, что и определение голосового
(гидроторакс, пневмоторакс, ожирение, дрожания. Пациента при этом просят произно-
выраженный отек грудной клетки, резкое сить шепотом слова, содержащие много шипящих
утолщение плевры). звуков (например, «чашка чая»). В норме отчетли-
При развитии обтурационного ателектаза или во расслышать слова не удается (симптом бронхо-
большого плеврального выпота возможно полное фонии отрицательный). Если же звуки слышны
отсутствие дыхательных шумов. четко, значит имеет место уплотнение легочной
Усиление везикулярного дыхания наблюдается с ткани (как и при положительном симптоме голо-
усилением расправления альвеол на вдохе при сового дрожания).
физической нагрузке, повышении температуры
тела; одностороннее усиление развивается над
одним легким, когда второе не участвует в дыха-
нии.
У детей до 10–12 лет прослушивается уси-
ленное везикулярное дыхание с ясно слыши-
мым выдохом, оно называется пуэрильным. Звук
102 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

1. Хрипы
Место образования – бронхи.
Возникают при передвижении в воздухоносных путях жидких и полужидких масс.
Оценка производится при спокойном и усиленном дыхании.
Выслушиваются на вдохе и на выдохе.
Могут изменять свой характер после откашливания
Сухие: Влажные:
– возникают при скоплении вязкого секрета – возникают в результате скопления жидкого
на поверхности слизистой оболочки брон- секрета и прохождения воздуха через него;
хов, ее отеке, спазме гладкой мускулатуры – выслушиваются на вдохе и выдохе (на вдохе
бронхов; лучше);
– слышатся одинаково хорошо при вдохе и – по калибру бронхов, в которых возникают,
выдохе делятся на крупно-, средне- и мелкопузыр-
чатые
По высоте и тембру делятся на: По звучности делятся на:
– высокие, дискантовые (свистящие); – звучные (уплотнение легочной ткани,
– низкие, басовые (гудящие или жужжащие) крупные БЭ, толстостенные полости);
– незвучные (бронхит, сердечная недостаточ-
ность)

2. Крепитация: 3. Шум трения плевры:


– образуется в альвеолах; – выслушивается во время вдоха
– выслушивается на высоте вдоха; и выдоха;
– не изменяется при кашле – не изменяется при откашливании;
– усиливается при надавливании сте-
тоскопом;
– напоминает «хруст снега»

ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ

Рис. 2.7. Аускультация легких. Дополнительные дыхательные шумы


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 103

2.5.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ко на вдохе. Она возникает на вдохе при расправ-


ШУМЫ лении с характерным звуком, напоминающим
«хруст снега под ногами», «шуршание полиэтиле-
Хрипы на», слипшихся на выдохе альвеол. Характер звука
При выслушивании хрипов в легких больного хорошо воспроизводится, если растирать перед
просят дышать более глубоко, чем при выслуши- ухом прядь волос. Крепитация появляется при
вании основных дыхательных шумов, а если этого пневмонии (вначале заболевания, когда экссудат
недостаточно – открытым ртом и оценивают: начинает заполнять альвеолы, и при разрешении
– характер хрипов (сухие, влажные); воспаления, когда экссудат постепенно рассасы-
– калибр (крупно-, средне- и мелкопузырча- вается), в начальной стадии отека легких (когда
тые). отечная жидкость проникает в альвеолы), при
Сухие хрипы характерны для бронхообструк- ателектазе (возникает во время проникновения
тивного синдрома, бронхита. Выделяют два воздуха в спавшиеся части легкого). По звуковым
типа сухих хрипов – свистящие и жужжащие. свойствам крепитация, характеризующая пора-
Свистящие свидетельствуют о сужении просвета жение ткани легкого, напоминает мелкопузырча-
бронха. Жужжащие возникают при вибрации гус- тые хрипы, возникающие при поражении мелких
того секрета в просвете бронха (считается, что он, бронхов. Отличительные признаки крепитации:
подобно гитарным струнам, пересекает просвет в – выслушивается только на вдохе (хрипы – и
разных местах и вибрирует при прохождении воз- на вдохе, и на выдохе);
духа). Количество сухих хрипов значительно варь- – имеет одинаковый тембр (хрипы обычно
ирует от единичных хрипов в одном из легких до разнокалиберны);
значительного количества, рассеянных над всеми – обильна (альвеол в каждой зоне больше, чем
легочными полями. Сухие хрипы отличаются бронхиол);
большим непостоянством и изменчивостью: за – появляется одновременно в виде залпа
короткий период времени в одном и том же учас- (хрипы имеют большую протяженность по
тке они могут значительно меняться по тембру и времени);
количеству и даже исчезать совсем. Жужжащие – не меняется после кашля.
сухие хрипы хорошо ощущаются пальпаторно Шум трения плевры
наподобие голосового дрожания. Возникает при трении друг о друга измененных
Влажные хрипы. При прохождении воздуха через (сухих, шероховатых) листков плевры. Выявляется
жидкий секрет, находящийся в просвете бронха, при сухом (фибринозном) плеврите, опухолях
образуются и тут же лопаются мелкие пузырьки плевры, ее токсическом поражении (при уремии),
с характерным звуком. По калибру бронхов, в обезвоживании организма. Аускультативно напо-
которых они образуются, влажные хрипы под- минает трение друг о друга двух листков бумаги,
разделяются на мелко-, средне- и крупнопузыр- кожи или материи. Воспроизводится при трении
чатые. Помимо бронхов, они могут возникать пальцев вблизи уха. По характеру звука напоми-
в патологических полостях. Патогномоничным нает влажные хрипы, но в отличие от хрипов, шум
признаком наличия полости является появле- трения плевры усиливается при надавливании
ние крупнопузырчатых влажных хрипов в отде- стетоскопом, не изменяется при кашле, часто
лах легких, не имеющих крупных бронхов. Так, сопровождается болевыми ощущениями.
при туберкулезе выслушивание крупнопузырча- Шум трения плевры лучше выслушивается в
тых хрипов на верхушке легкого – достоверный нижне-боковых отделах по среднеподмышечной
признак каверны. По звучности влажные хрипы линии, где подвижность легочного края макси-
подразделяются на звучные (консонирующие) и мальна.
незвучные (неконсонирующие). Звучные хрипы
возникают при усилении звукопроводимости
легких (уплотнении легочной ткани) или при
наличии резонанса (полости). Незвучные хрипы
выслушиваются, когда бронхи, в которых они
возникают, лежат среди неизмененной легочной
ткани (при бронхите, застое крови в легких).
Крепитация
Крепитация – специфический звуковой фено-
мен, возникающий в альвеолах, слышимый толь-
104 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Причины:

– инфекции верхних дыхательных путей


(отиты, синуситы, тонзиллиты);

– острый бронхит, обострение хрони-


ческого бронхита;

– абсцесс;

– пневмония;

– обострение хронического воспаления


бронхоэктазов

Признаки обострения бронхолегочной инфекции:


– повышение температуры тела;
– появление или усиление кашля;
– гнойная, слизисто-гнойная мокрота;
– аускультативно в легких: ослабление везикулярного дыхания/жесткое дыхание, влажные
звучные хрипы (±);
– лабораторные признаки воспаления;
– рентгенологически: инфильтрация легочной ткани или усиление легочного рисунка (±)

Маркеры воспаления:
– повышение температуры тела;
– увеличение лейкоцитов крови более 9,0109 л-1;
– сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерный нейтрофилез);
– мокрота;
– увеличение С-реактивного белка (С-РБ);
– увеличение фибриногена;
– увеличение СОЭ;
– микроскопия мокроты: гнойный характер, увеличение числа лейкоцитов, макрофагов;
– посев мокроты: выделение возбудителя (±)

Рис. 2.8. Синдром бронхолегочной инфекции


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 105

2.6. СИНДРОМ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ 2.7. ОБЩЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ


ИНФЕКЦИИ СИНДРОМ
Кашель, как правило, с мокротой является У больных с заболеванием легких повышение
ключевым признаком бронхолегочной инфекции. температуры тела обычно, но не обязательно
У большинства больных длительность существо- означает инфекцию. Когда болезнь носит хрони-
вания продуктивного кашля исчисляется днями, ческий характер, как при бронхите и эмфиземе,
изредка неделями. обострение бронхита обычно вызывает умерен-
ное повышение температуры, хотя мокрота при
Продуктивный кашель: диагностические призна- этом становится гнойной. В отличие от этого ост-
ки подтверждения диагноза рая пневмония или абсцесс легкого могут сопро-
вождаться выраженной гипертермией.
Хронический бронхит. Медленное прогрессиро- Кроме вышеназванных причин гипертермию
вание в течение нескольких лет, мокрота серо- отмечают при туберкулезе, опухолях легкого,
го цвета, курение (почти всегда). Подтверждение: реже – при саркоидозе, экзогенном аллергичес-
мокрота серого цвета 3 мес и более в течение 2 лет. ком альвеолите, идиопатическом фиброзирую-
Острый вирусный бронхит. Начало – часы или щем альвеолите (болезнь Хаммена–Рича), альве-
дни. Лихорадка, слизистая/гнойная мокрота. олярном протеинозе.
Подтверждение: нет инфильтрации на рентге- Скорость оседания эритроцитов, как и С-реак-
нограмме грудной клетки, быстрое спонтанное тивный белок – неспецифические индикаторы на-
разрешение. личия болезни. Они отражают наличие инфек-
Острый бактериальный бронхит. Начало – часы ции и/или воспаления. Могут быть использованы
или дни. Лихорадка, слизисто-гнойная мокрота, для наблюдения за течением болезни. При прове-
одышка. Подтверждение: обнаружение возбуди- дении эффективной антибактериальной терапии
теля в мокроте, положительная динамика в ответ улучшение клинического состояния больного
на соответствующий антибиотик. ожидается в ближайшие 48–72 ч. Этим объясня-
Пневмония. Начало – часы или дни. Ржавая ется нецелесообразность смены антибиотиков в
или коричневая мокрота (гнойная мокрота, под- течение этого времени, кроме тех случаев, когда
крашенная гемосидерином). Боль в грудной клет- состояние больного явно ухудшается.
ке с усилением на вдохе, шум трения плевры, Даже при адекватном лечении лихорадка может
лихорадка, признаки уплотнения легочной ткани сохраняться 2–4 дня, а лейкоцитоз – 4 дня. Из этого
при физикальном обследовании. Подтверждение: вытекает важность повторного определения С-
признаки инфильтрации при рентгенографии, реактивного белка, уровень которого, при эффек-
обнаружение возбудителя в мокроте. тивной антибактериальной терапии, может сни-
Обострение хронического воспаления БЭ. жаться уже через несколько часов после начала
Прогрессирование в течение месяцев или лет. лечения.
Пальцы по типу барабанных палочек, большое
количество гнойной мокроты. Звонкие хрипы в
конце вдоха. Подтверждение: кистозные тени при
рентгенографии, ячеистость, уплотненные рас-
ширенные бронхи при КТ грудной клетки.
Абсцесс легких. Обильная зловонная мокрота
(гнойная или коричневого цвета), кровохарка-
нье, высокая лихорадка, боль в грудной клетке
в течение недель с предшествующей тяжелой
пневмонией. Подтверждение: уровень жидкос-
ти в полости при рентгенографии, КТ грудной
клетки. Положительная динамика в ответ на
антибиотики.
106 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Анатомический субстрат – значи- Долевое уплотнение


тельное уменьшение или полное нижней доли правого легкого
исчезновение воздушности легоч-
ной ткани на определенном участ-
ке легкого

Причины:

1. Воспалительная инфильтрация,
очаговая или долевая:
– пневмония;
– инфильтративный туберкулез;
– абсцесс

2. Уплотнение легочной ткани


невоспалительного характера:
– инфаркт легкого (ТЭЛА);
– обтурационный ателектаз (ино-
родное тело, опухоль в просвете
бронха, сдавление бронха);
– компрессионный ателектаз Обтурационный ателектаз
(участок «поджатого» легкого –
при гидротораксе, пневмо-
тораксе, сдавлении извне);
– опухоль легкого;
– выраженный фиброз;
– интерстициальные заболевания
легких

Жалобы:
– одышка;
– боль в грудной клетке (вовле-
чение в процесс плевры, ТЭЛА,
опухоли)

Рис. 2.9. Синдром уплотнения легочной ткани: причины, жалобы


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 107

2.8. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ваниях. В отличие от поражения воздухосодержа-


ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ щих пространств, которое обычно возникает как
острый процесс, интерстициальные заболевания
Под уплотнением легочной ткани понимают могут вызывать острую и хроническую инфиль-
появление в легком различных по величине без- трацию поддерживающих структур легкого.
воздушных участков как воспалительной, так и Наиболее распространенное острое интерсти-
невоспалительной природы. Повышение плот- циальное поражение – отек легких, хотя вирус-
ности легочной ткани связано с замещением воз- ная или вызванная атипичными возбудителями
духа в альвеолярных пространствах: пневмония может давать сходную картину.
– жидкостью (отек); Хроническую инфильтрацию вызывают неспеци-
– гноем (пневмония); фическое интерстициальное воспаление (с фиб-
– кровью. розом) или метастазирование опухоли.
Кроме этого, альвеолы могут замещаться: Часто хроническое интерстициальное воспа-
– опухолевыми клетками (при бронхоальвео- ление развивается при:
лярном раке, лимфоме); 1) диффузных заболеваниях соединительной
– белковоподобным материалом (при легоч- ткани:
ном альвеолярном протеинозе, остром сили- – склеродермии;
козе). – ревматоидном артрите;
Пораженные альвеолы сливаются, образуя на 2) асбестозе;
рентгенограмме тень с нечеткими контурами. 3) саркоидозе;
Когда процесс распространяется из пораженных 4) в результате действия некоторых лекарст-
в соседние непораженные участки легкого по венных средств.
межальвеолярным каналам (порам Кона), сосу- Инфаркт легкого (коагуляционный некроз) прои-
ды легкого становятся трудноразличимыми, и сходит в 10–15% случаев ТЭЛА и встречается, как
появляется тенденция к долевому/сегментарному правило, при небольших эмболах (расположен-
поражению. Просвет бронхов, заполненный воз- ных в дистальных отделах легочного артериаль-
духом, на рентгенограмме на фоне уплотнения ного русла).
легочной ткани дает картину просветления, обоз- Характеристики инфаркта легкого:
начаемую как «воздушная бронхограмма». – возникает через 1–2 дня после эпизода эмбо-
Потеря воздушности за счет воспаления лизации;
наблюдается при пневмонии. В зависимости от – сопровождается фибринозным плевритом;
размеров пораженной части уплотнение легочной – замещается рубцовой тканью;
ткани может быть очаговым (один или несколько – воздушные пути в фиброзированном регио-
сегментов) и долевым. не могут быть сохранены и проходимы;
Ателектаз (уплотнение легочной ткани невос- – изредка за фиброзом следует образование
палительной природы) – это спадение легкого полости.
или его части, наблюдаемое при прекращении
доступа воздуха в альвеолы. Различают полный и
неполный ателектаз. По происхождению ателек-
таз бывает:
– компрессионным (сдавление легкого скоп-
лением жидкости или воздуха в плевральной
полости, большой опухолью или увеличен-
ными лимфатическими узлами);
– обтурационным (закрытие просвета брон-
ха изнутри опухолью, скоплением мокроты,
инородным телом);
– дистензионным (функциональным) на почве
слабости дыхательных движений у ослаб-
ленных больных со снижением тонуса дыха-
тельных мышц, преимущественно в нижних
отделах.
Увеличение плотности легочной паренхимы
может наблюдаться при интерстициальных заболе-
108 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

Данные физического обследования различаются в зависимости от патологического процесса,


размеров очага, его локализации
Патоло- Осмотр Пальпация: Перкуссия: Аускультация: дыхатель- Рентгеновс-
гический грудной голосовое перкутор- ные шумы кое иссле-
процесс клетки дрожание ный звук Основные Дополни- дование
тельные
Очаговое Норма Усилено Притупле- Везику- Влажные Очаговая
уплотнение или не ние лярное звучные инфильтра-
изменено ослаблен- хрипы ция
ное

Долевое Отставание Усилено Тупость Везику- Влажные Долевая


уплотнение в дыхании лярное звучные инфильтра-
одной поло- ослаблен- хрипы, ция
вины ное, пато- крепита-
логическое ция, шум
бронхи- трения
альное (в плевры
стадию раз-
гара)
Инфаркт Возможно Усилено Притупле- Везику- Вариабель- Клиновид-
легкого отставание ние лярное ны (крепи- ная тень
в дыхании ослаблен- тация, шум
одной поло- ное трения
вины плевры)

Обтура- Втяжение и Ослаблено Притупле- Везику- Нет Ателектаз


ционный отставание ние или лярное
ателектаз в дыхании тупость ослаблен-
одной поло- ное
вины

Компрес- Отставание Усилено Притупле- Патоло- Нет Компрес-


сионный в дыхании ние с гическое сионный
ателектаз одной поло- тимпани- бронхиаль- ателектаз
вины ческим ное
оттенком

Фиброто- Уменьше- Ослаблено Притупле- Везику- Нет. При Выражен-


ракс, швар- ние в или не про- ние лярное наличии ный фиб-
ты объеме, водится ослаблен- шварт воз- роз, плев-
отставание ное или не можен шум ральной
в дыхании проводится трения спайки
одной поло- плевры
вины

Рис. 2.10. Синдром уплотнения легочной ткани: данные физического обследования


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 109

СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Основные рентгенологические симптомы при забо-


леваниях легких:
При осмотре грудной клетки может опреде- • нарушение нормальных топографических
ляться несимметричность дыхания (отстава- соотношений (смещение тени средостения,
ние одной половины грудной клетки). Для оценки высокое или низкое стояние обоих или одно-
этого симптома удобно следить за движением при го купола диафрагмы, заращение сердечно-
дыхании реберных дуг спереди и лопаток сзади. диафрагмальных углов и реберно-диафраг-
Встречается при одностороннем патологическом мальных синусов);
процессе в легком, ограничивающем его участие • затенение легочного рисунка: оно может
в дыхании. быть гомогенным (при пневмонии в стадии
Улучшение проведения звука через уплотнен- разгара, ателектазе, опухолях) или негомо-
ную легочную ткань приводит к усилению голосо- генным (пневмония в стадии разрешения).
вого дрожания и бронхофонии. Ослабление голосового Протяженность патологического затенения
дрожания связано с нарушением проходимости может соответствовать целой доле, ее части,
бронхиального дерева, наличием преграды при легочному сегменту; оно может быть очаго-
переходе колебаний между тканями разной плот- вым. Иногда интенсивное затенение имеет
ности. ровное горизонтальное ограничение (симп-
При воспалительном процессе в легком аль- том уровня);
веолы пораженного участка легкого выполнены • возникновение патологического легочного
экссудатом и не содержат воздуха. Уплотненная рисунка: в норме легочный рисунок опре-
безвоздушная легочная ткань дает при перкуссии деляется в основном состоянием легочной
притупление. Чем более распространен воспали- артерии. Равномерное двустороннее усиле-
тельный процесс, чем более безвоздушно легкое, ние легочного рисунка плоть до перифе-
тем больше интенсивность притупления. При рических отделов наблюдается при застое
долевой пневмонии звук может быть совершен- в малом круге кровообращения. В пожи-
но тупым. В начале заболевания, когда альвеолы лом возрасте легочный рисунок усиливается
частично заполнены экссудатом или воспали- вследствие увеличения соединительноткан-
тельные очаги имеют небольшой размер и чере- ных элементов в легочной строме, развития
дуются с участками легочной ткани с нормальной фиброзной ткани по ходу сосудов и бронхов.
воздушностью, то перкуторно будет определяться Неправильный, неравномерно утолщенный
притуплено-тимпанический звук. легочный рисунок характерен для пневмо-
В безвоздушной уплотненной легочной ткани кониозов;
везикулярное дыхание не образуется, а проведе- • патологическое просветление легочного
ние бронхиального дыхания улучшается, поэто- рисунка: резкая, четко очерченная прозрач-
му в области безвоздушного очага выслушивается ность и полное отсутствие легочного рисун-
бронхиальное дыхание. Если имеется чередование ка наблюдается при пневмотораксе. При
уплотненной легочной ткани и воздушной, то наличии полости в легком обнаруживается
может выслушиваться смешанное бронховези- ограниченное просветление. Оно обычно
кулярное дыхание. Если очаги уплотнения малы наблюдается или среди диффузного затене-
и окружены большими участками нормальной ния различной интенсивности, или вблизи
легочной ткани, то дыхание может оставаться мелких очаговых изменений, или среди фиб-
везикулярным. розных тяжей.
Вследствие накопления жидкого экссудата в
бронхах выслушиваются влажные звучные хрипы.
Для воспалительного процесса в альвеолах харак-
терно образование крепитации, вовлечение плевры
сопровождается появлением шума трения плевры.
Рентгенологически воспалительный процесс
выявляется затенением легочной ткани: для доле-
вого уплотнения характерно обнаружение интен-
сивной гомогенной тени в проекции доли пора-
женного легкого. Очаги затенения, чередующиеся
со светлым легочным полем, наблюдаются при
очаговых воспалительных процессах.
110 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Понятие плеврального синдрома включает в себя:


1. Сухой плеврит
2. Гидроторакс – синдром скопления жидкости в плевральной полости (экссудат,
транссу-дат)
3. Пневмоторакс – синдром скопления воздуха
4. Гидропневмоторакс – синдром скопления жидкости и воздуха

Сухой плеврит – совокупность симптомов, возникающих при поражении


плевры вследствие раздражения ее нервных окончаний

Причины:
– туберкулез;
– опухоли;
– травмы;
– воспаление плевры;
Диагностические признаки:
– боль на стороне поражения;
– вынужденное положение на больном боку (уменьшается трение листков
плевры);
– осмотр – отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;
– пальпация – трение плевры (±);
– аускультация – грубый шум трения плевры

Рис. 2.11. Плевральный синдром. Сухой плеврит


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 111

2.9. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ основании анамнеза, например, контакт с асбес-


том. Подтверждается КТ, биопсией плевры.
Сухой или фибринозный плеврит.
2.9.1. ПЛЕВРАЛЬНАЯ БОЛЬ С патофизиологической точки зрения «сухих»
плевритов не существует. Любой плеврит, как и
Плевральная боль возникает при поражении воспаление других серозных оболочек, сопровож-
париетальной плевры (висцеральная не имеет дается выделением экссудата. Изолированный
болевых рецепторов). диагноз «сухой плеврит» означает, что основное
Характеристики плевральной боли: заболевание осталось нераспознанным. Сухой
– острая; или фибринозный плеврит в большинстве случаев
– связана с движением дыхательных мышц является следствием туберкулеза. Туберкулезное
(особенно при вдохе и кашле); воспаление преимущественно в париетальной
– начинается внезапно; плевре провоцирует ничтожно малую экссуда-
– может быть эпизодической. цию, поэтому жидкость не определяется ни физи-
Раздражение диафрагмальной плевры воспа- ческими, ни рентгенологическими методами.
лительным процессом (расположенным выше Сухой туберкулезный плеврит чаще проте-
или ниже диафрагмы) может вызвать боль в плече кает подостро, с субфебрильной температурой.
на стороне поражения. Иногда боль иррадиирует Главной жалобой является боль в грудной клетке,
в область живота. усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле.
Возможные причины: Основным диагностическим признаком сухого
1) плевропневмония; плеврита следует считать шум трения плевры,
2) сухой плеврит; усиливающийся при надавливании стетоскопом.
3) плевральный выпот; В пользу туберкулезной этиологии сухого плев-
4) инфаркт легкого; рита говорят молодой возраст, наличие контакта
5) перелом ребер; с больным активной формой туберкулеза в анам-
6) пневмоторакс; незе, положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
7) воспаление плевры при заболеваниях соеди- (особенно вираж), умеренные изменения в гемог-
нительной ткани: рамме, иногда выявляется поражение внутриг-
– СКВ; рудных лимфатических узлов или туберкулезный
– ревматоидный артрит. очаг в легком. При рентгенологическом исследо-
Плевральную боль следует отличать от: вании выявляется тень уплотненной междолевой
– ангинозной боли (стенокардия, ИМ); плевры. Исходом сухого плеврита является обра-
– загрудинной боли при ЛГ; зование плевральных сращений (шварт).
– костно-мышечной боли;
– гастроэзофагальной боли;
– перикардиальной боли;
– боли при поражении аорты.
Основные причины шума трения плевры.
1. Инфекция плевры или пневмония. Подозревают
на основании лихорадки, ослабления дыхания и
притупления перкуторного звука, крепитации,
усиления голосового дрожания. Подтверждается
рентгенографией грудной клетки, общеклини-
ческим анализом крови и исследованием мокро-
ты (посев).
2. Эмболия легочной артерии. Подозревают на
основании признаков тромбоза глубоких вен:
громкий II тон над легочной артерией, тахикар-
дия, одышка, гипоксия, повышенный D-димер
в крови. Подтверждается КТ, легочной ангиогра-
фией, вентиляционно-перфузионной сцинтигра-
фией легких.
3. Опухоли (мезотелиома или вторичное пора-
жение при других локализациях). Подозревают на
112 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
По составу жидкости различают:
Экссудат – воспалительная жидкость, в т.ч. Транссудат – невоспалительная жидкость
геморрагическая, хилезная, гнойная
Причины
– воспаление плевры; – сердечная недостаточность;
– туберкулез; – гипоальбуминемия;
– опухоли; – нефротический синдром;
– гнойное поражение плевры (эмпиема); – синдром мальабсорбции;
– травмы – печеночно-клеточная недостаточность
Диагностические признаки
Жалобы – одышка
Осмотр – сглаженность межреберных промежутков, выбухание пораженной половины, отста-
вание ее при дыхании
Пальпация – резкое ослабление голосового дрожания
Перкуссия – притупленный или тупой перкуторный звук, ограничение подвижности нижне-
го края поджатого легкого
Аускультация – резкое ослабление везикулярного дыхания

Гидроторакс справа. Смещение органов Пневмоторакс слева. Смещение органов


средостения в здоровую сторону средостения в здоровую сторону

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)


Причины
– разрыв висцеральной плевры (буллезная эмфизема, опорожнившийся абсцесс, туберку-
лезная каверна);
– травмы (ранения) грудной клетки;
– ятрогенный (после плевральной пункции) или пункции подключичной вены
Диагностические признаки
Осмотр – сглаженность межреберных промежутков, выбухание пораженной половины,
отставание ее при дыхании
Пальпация – ослабление голосового дрожания
Перкуссия – тимпанический перкуторный звук
Аускультация – резкое ослабление везикулярного дыхания

Рис. 2.12. Плевральный синдром: синдромы скопления жидкости и воздуха в плевральной полости
Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 113

2.9.2. ПНЕВМОТОРАКС ступ боли в грудной клетке и учащение дыхания.


Подкожная эмфизема случается при попадании
Пневмоторакс – это наличие свободного газа воздуха в кожу и подкожные ткани и ощущается
в плевральном пространстве. Мужчины боле- как крепитация. Могут иметь место тяжелый отек
ют чаще, чем женщины, иногда прослеживается лица и сдавление верхних дыхательных путей
наследственность. Люди высокого роста более (гортани, трахеи). Напряженный пневмоторакс
предрасположены к первичному спонтанному ведет к выраженной одышке, смещению трахеи,
пневмотораксу. тахикардии и гипотонии.
Этиология Обследование
Первичный спонтанный пневмоторакс – это При рентгенографии грудной клетки выяв-
разрыв висцеральной плевры без предшествую- ляется смещение средостения, что указывает
щей патологии легких. Вторичный спонтанный на наличие напряжения, возможно выявление
пневмоторакс возникает на фоне заболевания лег- заболевания легких, вызвавшего пневмоторакс.
ких (ХОБЛ, пневмония и др.) в результате разрыва Следует измерять насыщение крови кислоро-
висцеральной плевры, что ведет к сообщению дом – оно обычно не отклоняется от нормы, если
между воздухоносными путями и плевральным нет болезни легких, лежащей в основе пневмо-
пространством. Травматический пневмоторакс, в торакса. УЗИ или КТ превосходят рентгеноло-
том числе ятрогенный (после медицинских мани- гическое исследование по способности выявлять
пуляций), возникает по прин-ципу «рваных ран». небольшие пневмотораксы (часто используются
Патофизиология после чрескожной биопсии легких).
Проявления пневмоторакса зависят от того, Лечение
сохраняется проникновение воздуха в плев- Лечение пневмоторакса заключается в следу-
ральную полость или нет. При «закрытом» пнев- ющем:
мотораксе сразу после спадения легкого (из-за 1. Дренирование (трубкой или с аспирацией) не
утраты воздушности) место проникновения воз- требуется для малых бессимптомных первичных
духа закрывается так, что количество воздуха, спонтанных пневмотораксов, но необходимо у всех
попавшего в плевральную полость, ограничено; больных с наличием симптомов. Напряженный
плевральное давление остается отрицательным и пневмоторакс – неотложная медицинская ситуа-
медленное выздоровление неизбежно, даже если ция, требующая немедленного лечения.
не проводится никакого лечения. «Открытый» 2. Хирургическое лечение с механическим пов-
пневмоторакс – формируется стойкое сообщение реждением плевры или плеврэктомия с целью
между воздухоносными путями и плевральным облитерации плевральной полости используются
пространством (бронхоплевральная фистула), в лечении пневмотораксов, не поддающихся лече-
видимое как стойкое стравливание воздуха через нию дренированием и рецидивирующих пневмо-
дренирующее отверстие в грудной клетке. Легкое тораксов.
не может расправиться, и создается угроза раз- 3. Больные с пневмотораксом не должны летать
вития инфекции за счет попадания микроорга- самолетом в течение 3 мес из-за изменений давле-
низмов из воздухоносных путей в плевральное ния, ведущих к расширению газа в плевральном
пространство. Напряженный пневмоторакс воз- пространстве.
никает тогда, когда отверстие в легком остается Прогноз
открытым, но функционирует как однонаправ- При адекватном дренировании почти всег-
ленный клапан между воздухоносными путями и да удается добиться разрешения пневмоторакса.
плевральным пространством. Прогрессирующее После первичного спонтанного пневмоторакса у
нарастание объема газа в плевральном про- 30% больных возникает рецидив в течение 5 лет.
странстве ведет к повышению давления выше После 2-го эпизода частота рецидива превышает
атмосферного, сдавлению пораженного, противо- 50%, показан плевродез. После плевродеза реци-
положного легких, сердца и смещению средосте- див пневмоторакса является казуистикой.
ния. Снижение наполнения сердца и сердечного
выброса (СВ) обусловливает серьезность состоя-
ния и может привести к смерти.
Клинические проявления
Небольшой пневмоторакс может быть бес-
симптомным. Наиболее частое проявление пнев-
моторакса большего размера – внезапный при-
114 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Гидропневмоторакс – одновременное наличие жидкости и газа в плевральной полости


Диагностические признаки:
Перкуссия – сочетание тупого и тимпанического перкуторного звука (притупление – над
областью жидкости, тимпанический – над областью скопления газа)
Аускультация – резкое ослабление везикулярного дыхания, бронхиальное дыхание – толь-
ко на вдохе вследствие поступления очередной порции воздуха

Дифференциальная диагностика транссудатов и экссудатов при исследовании плевральной жидкости


Показатели Транссудат Экссудат
Внешний вид жидкости Прозрачная Прозрачная, мутная, кровянистая
Плотность <1015 >1018
Реакция Слабощелочная Щелочная
Белок:
– абсолютное количество; <30 г/л >30 г/л
<0,5 >0,5
ЛДГ:
– абсолютное количество; <200 ЕД/л >200 Е/л
– соотношение плевральная <0,6 > 0,6
жидкость/плазма
Уровень глюкозы > 3,33 ммоль/л Вариабелен,
чаще <3,33 ммоль/л
Лейкоциты: 10–15 в поле зрения в большом количестве
– нейтрофилы; < 20% > 80%
– лимфоциты 80–90% < 20%
Количество эритроцитов <5000 в 1 мл Вариабельно
Проба Ривальта Отрицательная Положительная

Плевральная пункция

Рис. 2.13. Плевральный синдром: гидропневмоторакс


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 115

2.9.3. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ вает на осложненный парапневмонический выпот


или эмпиему). Жидкость также следует направить
Гидроторакс – это скопление жидкости в плев- на биохимический анализ [лактатдегидрогена-
ральной полости. Если выпот инфицирован, он за (ЛДГ) – повышена при ревматоидных выпо-
называется эмпиемой. Если он связан с пневмо- тах], микробиологическое исследование (выявле-
нией, он называется «парапневмоническим выпо- ние микобактерий туберкулеза, посев на флору и
том». определение чувствительности к антибиотикам) и
Появление плеврального выпота является рас- цитологию (наличие атипичных клеток).
пространенной клинической ситуацией. В нор- Лечение
мальных условиях пристеночная плевра выра- В основе лежит лечение основного заболева-
батывает жидкость, которая реабсорбируется ния, приведшего к появлению выпота, особенно в
висцеральной плеврой. К накоплению жидкости случае транссудата. Кроме этого, возможны:
ведет как ее избыточное образование (например, – лечебное удаление значительного объема
в результате инфекции), так и нарушение реаб- жидкости, которое ведет к исчезновению
сорбции. Для того чтобы вызвать клинические или уменьшению симптомов, нередко тре-
проявления (учащение дыхания), выпот должен буется наружное дренирование с помощью
достичь определенных размеров. трубок, установленных в межреберные про-
Клинические признаки межутки;
Выпот менее 500 мл трудно выявить клини- – при злокачественных и других рецидивиру-
чески. Наиболее частым проявлением является ющих выпотах в плевральную полость через
одышка. Воспаление плевры может вызвать боль, межреберные промежутки вводятся различ-
значительный выпот – появление кашля. При ные вещества (тетрациклин, тальк или блео-
наличии выпота появляются выпячивание и огра- мицин) для того, чтобы вызвать слипание
ничение подвижности соответствующей стороны двух листков плевры и предотвратить пов-
грудкой клетки, повышение ее резистентности, торное накопление жидкости (плевродез);
ограничение подвижности легочного края, тупой – торакоскопия (под местным или общим
легочный звук, ослабление дыхания и голосового обезболиванием) показана некоторым боль-
дрожания. На здоровой стороне выслушивается ным для прицельной биопсии плевры и пос-
усиленное везикулярное дыхание. ледующего плевродеза.
Рентгенография грудной клетки выявля-
ет сглаживание реберно-диафрагмального угла
при небольших скоплениях жидкости и более
выраженные изменения при наличии больших
выпотов (гомогенное затенение с характерной
косой верхней границей). Значительный выпот
чаще всего является следствием злокачественного
новообразования.
Для определения причины выпота проводится
исследование пунктата плевральной жидкости.
Экссудат – это воспалительный выпот (серо-
зный, гнойный, кровянистый или фибриноз-
ный) из мелких кровеносных сосудов в ткани или
полости, возникающий в результате повреждения
клеток в ответ на выделение медиаторов воспале-
ния.
Транссудат – это невоспалительный выпот –
результат пропотевания сыворотки крови в полос-
ти и ткани при нарушениях кровообращения,
водно-солевого обмена, повышении проницае-
мости стенок капилляров и венул. От воспали-
тельного выпота (экссудата) отличается главным
образом низким содержанием белка.
При подозрении на инфицирование плевры сле-
дует определить pH жидкости (pH менее 7,2 указы-
116 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Причины: Критерии диагностики:


– Хронический обструктивный 1. Экспираторная одышка
бронхит 2. Жесткое дыхание, удлинение
– Эмфизема легких выдоха, рассеянные сухие,
– БА иногда дистанционные, свистя-
щие хрипы
3. Снижение ОФВ1<80% от долж-
ного, индекс Тиффно <70%
4. Снижение ПСВ<80%
Методы исследования функции
внешнего дыхания:
1. Спирография (измерение дыха-
тельных объемов) Основные показатели ФВД:
2. Пикфлоуметрия (измерение – Пиковая скорость выдоха
пиковой скорости выдоха) (ПСВ);
3. Пневмотахометрия (кривая – Объем форсированного выдоха
поток-объем) за 1-ю с (ОФВ1);
4. Плетизмография – Жизненная емкость легких
(ЖЕЛ);
– Форсированная жизненная
емкость легких (ФЖЕЛ);
– Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ)

Небулайзер Ингалятор

Рис. 2.14. Бронхообструктивный синдром


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 117

2.10. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ при нарастающем замедлении потока воздуха в


СИНДРОМ суженных бронхах, через короткий промежуток
времени перестают выслушиваться любые звуки.
Определение Подобная ситуация требует неотложного вмеша-
Комплекс симптомов, обусловленный прехо- тельства с проведением интубации и искусствен-
дящим или прогрессирующим сужением просве- ной вентиляции легких (ИВЛ).
та бронхов, связанным с воспалительным процес- Для оценки тяжести бронхоспазма на начальном
сом в легких в ответ на повреждающие факторы этапе исследуют частоту дыхания и наличие пара-
внешней и внутренней среды, которое может быть доксального пульса, но они не являются чувс-
частично обратимым. твительными и специфичными. Единственный
Встречается при: достоверный метод – определение скорости воз-
– хроническом обструктивном бронхите (ХОБ); душного потока при спирометрии или пикфлоу-
– бронхиальной астме; метрии.
– эмфиземе легких. Лечение: устранение причины (например,
Возникает при пневмонии, отравлении фос- десенсибилизация при БА), бронходилататоры
форорганическими соединениями, муковисци- (2-агонисты, антихолинэргические средства,
дозе. аминофиллин), стероиды.
Клинические признаки Отдельно выделяют локальную обструкцию
Основной симптом – одышка, кашель, свистя- дыхательных путей («обтурационная астма») –
щее учащенное дыхание. Аускультативно: нали- симптомокомплекс удушья, в основе которого
чие сухих свистящих или жужжащих хрипов лежит механическое нарушение проходимости
свидетельствует о бронхобструкции (возникают верхних дыхательных путей:
при быстром прохождении потока воздуха через – опухолью (цилиндрома, папиллома, карци-
суженные бронхи. Стенка бронха и секрет, нахо- ноид, рак бронха и др.);
дящийся в нем, вибрируют между закрытым и не – инородным телом;
полностью открытым состоянием, как вибрируют – рубцовым стенозом;
трубки музыкальных инструментов. Свистящие – в результате сдавления извне (загрудинный
хрипы имеют бульшую высоту и интенсивность, зоб, аневризма аорты, опухолевое поражение
чем жужжащие хрипы, которые звучат наподобие внутригрудных лимфатических узлов и др.);
храпа или стона). – при системных заболеваниях соединитель-
У больных с бронхообструктивным синдро- ной ткани (ревматоидный артрит, СКВ,
мом необходимо: рецидивирующий полихондрит, гранулема-
– измерить при помощи спирометрии объем тоз Вегенера, ангионевротический отек).
форсированного выдоха за 1 с (ОФВ – объем
воздуха, выдохнутого в течение 1 с форси-
рованного выдоха) и форсированную жизнен-
ную емкость легких (ФЖЕЛ – объем воздуха,
выдыхаемый при максимально быстром и
сильном выдохе);
– определить насыщение крови кислородом
(более углубленная программа включает
проведение ингаляционного теста с бронхо-
расширяющими препаратами и физической
нагрузкой, исследование кислотно-щелоч-
ного равновесия);
– определить при помощи пикфлоуметрии
пиковую скорость выдоха (ПСВ – макси-
мальный объем воздуха, выдыхаемый при
форсированном выдохе); используется для
контроля течения БА, ее тяжести.
Наиболее угрожающие признаки при бронхоспаз-
ме: изнурение, сонливость, «немое» легкое ука-
зывают на угрозу остановки дыхания. «Немое
легкое» – тяжелое свистящее дыхание исчезает
118 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ ГИПЕРВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Анатомический субстрат:
– снижение эластической тяги легких;
– экспираторный коллапс терминальных бронхиол;
– расширение воздушных пространств легких с деструкцией альвеол

Изменение показателей ФВД:


– снижение ОФВ1;
– снижение ПСВ;
– индекс Тиффно менее 70%;
– снижение ФЖЕЛ

Эмфизема легких:
– первичная;
– вторичная
Причины:
– частый кашель (хронический бронхит);
– хроническая обструкция дыхательных путей (ХОБЛ);
– генетически обусловленный дефицит 1-антитрипсина;
– механическое растяжение альвеол при форсированном выдохе (у стеклодувов, певцов),
музыкантов, играющих на духовых инструментах);
– курение;
– пожилой возраст
Клинические проявления
Жалобы:
– одышка;
– сухой кашель
Осмотр:
– бочкообразная грудная клетка (переднезадний размер больше или равен поперечному,
эпигастральный угол более 90°, горизонтальный ход ребер, расширение межреберных
промежутков, сглаженность или выбухание надключичных пространств);
– уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки;
– цианоз;
– набухание яремных вен
Пальпация: симметричное ослабление голосового дрожания
Перкуссия:
– коробочный перкуторный звук;
– уменьшение экскурсии нижнего края легких;
– смещение нижней границы легких вниз
Аускультация – равномерное ослабление везикулярного дыхания, бронхофонии
± Бронхиальная обструкция
Тоны сердца приглушены, тахикардия

Рис. 2.15. Синдром гипервоздушности легочной ткани ( эмфизема легких)


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 119

2.11. СИНДРОМ воздухоносных путей перерастянутыми тка-


ГИПЕРВОЗДУШНОСТИ нями легких.
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Клинически эмфизема легких может проявляться
синдромом гипервоздушности легочной ткани,
Острая эмфизема возникает при внезапном бронхообструктивным синдромом, синдромом
нарушении проходимости бронхов (приступе ДН, исходом является формирование хроничес-
бронхоспазма). При этом происходит их час- кого легочного сердца.
тичная обтурация, увеличивается сопротив- Рентгенологические признаки эмфиземы легких:
ление току воздуха, особенно во время выдо- – повышенная прозрачность легких;
ха, повышается внутриальвеолярное давление, – низкое расположение диафрагмы и ее упло-
что приводит к резкому расширению альвеол. щение;
Острая эмфизема проходит после устранения – увеличение ретростернального простран-
причины и не приводит к анатомическим пос- ства;
ледствиям. – уменьшение тени сердца;
Хроническая эмфизема легких обычно возни- – уменьшение калибра легочных сосудов с
кает у больных с обструктивными заболевания- сужением в дистальных отделах;
ми, у лиц, играющих на духовых инструментах, – наличие булл (прозрачные области более
стеклодувов, а также в пожилом возрасте, когда 1 см в диаметре, окруженные линейными
альвеолы теряют эластичность. Анатомически в тенями, что отражает локальные поражения
этом случае имеет место стойкое и необратимое и необязательно свидетельствует о распро-
увеличение размеров газообменных единиц лег- страненной эмфиземе).
ких (ацинусов) в сочетании с деструкцией стенок Лечение
альвеол, но без очевидного фиброза. – отказ от курения;
Первичная эмфизема – генетически обуслов- – борьба с факторами, вызывающими хрони-
ленный дефицит 1-антитрипсина. ческий бронхит и БА;
Вторичная эмфизема развивается на фоне хро- – реабилитационные программы (санаторное
нических заболеваний легких. лечение, физическая активность);
Патогенез эмфиземы – симптоматическая терапия, направленная
1. Нарушение равновесия между протеазами и на купирование симптомов обострения хро-
антипротеазами эпителиальной жидкости альве- нических заболеваний легких.
ол ведет к протеолитическому разрушению сте-
нок альвеол, вызывая снижение газообменной
поверхности легких.
2. Курение ведет к инактивации ключевой
антипротеазной субстанции – 1-антитрипсина,
способствуя развитию эмфиземы.
3. Образование свободных радикалов актив-
ными лейкоцитами в процессе воспаления также
способствует повреждению стенок альвеол.
4. 2% больных с эмфиземой имеют снижен-
ное содержание циркулирующего 1-антитрип-
сина, которое является следствием генетичес-
кого дефекта (гомозиготы ZZ), ответственного
за нарушение высвобождения 1-антитрипсина
(после его образования в печени).
Главным физиологическим последствием выше-
описанных анатомических изменений является
снижение эластической тяги легких, которое в
свою очередь вызывает:
– расширение стенок грудной клетки;
– уплощение диафрагмы;
– повышение воздушности легких;
– повышение сопротивляемости движению
воздуха из-за кругового сдавления мелких
120 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ

Причины:
– абсцесс легкого;
– абсцедирующая пневмония или инфаркт легкого;
– кавернозный туберкулез легких;
– кисты (врожденные и приобретенные);
– распадающаяся опухоль

Диагностические критерии
Полость, не сообщающаяся с бронхом (до вскрытия):
– гектическая лихорадка;
– голосовое дрожание ослаблено;
– притупление перкуторного звука;
– ослабленное везикулярное дыхание
Полость, сообщающаяся с бронхом (после вскрытия)
– отхождение мокроты полным ртом;
– голосовое дрожание усилено;
– тимпанический перкуторный звук;
– бронхиальное или амфорическое дыхание;
– влажные звучные хрипы

Условия, при которых возможно выявление синдрома полости:


– полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре;
– полость должна быть расположена вблизи грудной стенки;
– окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной;
– стенки полости должны быть тонкими;
– полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух

Рентгенологическая картина:
характерно наличие ограничен-
ного затемнения округлой формы,
как правило, на фоне пневмони-
ческой инфильтрации с горизон-
тальным уровнем жидкости

Рис. 2.16. Синдром полости в легком


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 121

2.12. СИНДРОМ ПОЛОСТИ моз, эхинококкоз) также могут протекать с обра-


зованием полостей.
Острым заболеванием с формированием полос- Полости в легких могут образовываться при
ти, как правило, является абсцедирующая пнев- неинфекционных болезнях (гранулематоз Вегенера,
мония. лимфома, бронхогенная карцинома, инфаркт лег-
Абсцесс легких – локализованная инфекция кого, внутрилегочные узлы при ревматоидной
в паренхиме легких с образованием полости в болезни легких), при дефиците 1-антитрипсина.
результате некроза. Встречается в основном у Подобные полостные образования, также как
ослабленных, пожилых больных. и кистозные поражения легких, встречающиеся при
Некоторые специфические возбудители пнев- легочном саркоидозе и в значительно расширенных
монии способствуют образованию полости (абс- бронхах при мешковидных БЭ, могут быть местами
цесса): золотистый стафилококк (двусторонние образования так называемых грибковых клуб-
абсцессы), клебсиелла (абсцесс в верхней доле), ков (англ. fungus balls). Последние представляют
анаэробная инфекция (предрасположены боль- собой спутанные массы из грибковых гиф, сво-
ные с заболеваниями периодонта и придаточных бодно лежащие в полостях, как правило, в виде
пазух). неинвазивных сапрофитных культур (в иммуно-
Предрасполагающие факторы: аспирация желу- логически нормальном организме). Чаще всего
дочного содержимого, чаще всего у лиц без созна- эти грибковые клубки представлены некоторыми
ния, имеющих бульбарный паралич, болезни видами Aspergillus (обычно Aspergillus fumigatus) и
пищевода или злоупотребляющих алкоголем. называются аспергиллемами.
Наркоманы, использующие наркотики для Основной инструментальный метод диагности-
внутривенного введения, страдающие эндокар- ки при клиническом подозрении на полость в лег-
дитом правых отделов сердца, склонны к образо- ком – рентгенография грудной клетки (включая
ванию множественных абсцессов. рентгеновскую томографию).
Типичные локальные признаки полости (обнару- Более детальное обследование, позволяющее в
живаемые на уровне осмотра грудной клетки: большинстве случаев установить причину обра-
амфорическое дыхание и др.) могут быть выра- зования полости, включает КТ, морфологичес-
жены минимально или отсутствовать. Среди дру- кое и бактериологическое исследование мокроты,
гих возможных проявлений при абсцессе – синд- бронхоскопию.
ром уплотнения легочной ткани или шум трения
плевры (если последняя вовлечена в воспаление).
Кровохарканье с источником в стенке полости
встречается достаточно часто и может оказаться
тяжелым и угрожающим жизни.
Наиболее часто встречающееся хроническое
заболевание с образованием полости – туберку-
лез. Туберкулез, как правило, начинается с оча-
гового пневмонита, обычно локализованного
в задней подверхушечной части верхней доли.
Прогрессирующий казеозный некроз с последую-
щим дренированием и оттоком казеозного содер-
жимого в бронхиальное дерево ведет к образо-
ванию полости. Полость в этом случае окружена
ригидной стенкой из фиброзной ткани.
Помимо пиогенного абсцесса и легочно-
го туберкулеза другие легочные инфекции могут
вызвать образование длительно существующих
(хронических) полостей. Среди них микроорга-
низмы Nocardia и Rhodococcus equi, актиномикоз,
хронические первичные легочные микозы (чаще
других – гистоплазмоз, реже – кокцидиомикоз,
крайне редко – бластомикоз). Споротрихоз пора-
жает легкие с образованием тонкостенных полос-
тей. Паразитарные инфекции легких (парагони-
122 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ

СОАС – характеризуется эпизодами прекращения дыхания во сне


продолжительностью более 10 с, надрывным храпом

Причины развития эпизодов апноэ:


1. Центральные:
– нарушение центральной регуляции дыхания
2. Обструктивные:
– гипотония мышц мягкого неба;
– гиперплазия небных миндалин;
– аденоиды;
– дефект развития нижней челюсти или языка
Диагностические критерии:
– храп; Шумы сердца – звуковые
колебания, возникающие в
– эпизоды прекращения дыхания более 10 с; сердце при турбулентном тече-
– сонливость в дневное время; нии крови
– снижение работоспособности;
– снижение памяти и внимания;
– повышение АД в утренние часы, не контролируемое обычным лечением;
– избыточная масса тела;
– возможно наличие гипотиреоза в анамнезе
Метод диагностики
Полисомнография – одновременное исследование ЭЭГ, дыхательных движе-
ний грудной клетки и живота, ЭКГ, АД
Лечение:
1. Дыхание с помощью специальной маски во время сна (CPAP-терапия)
2. Снижение массы тела
3. Отказ от алкоголя и седативных препаратов

Лечение : дыхания с помощью спе- Больной уснул в ожидании при-


циальной маски во время сна ема врача

Рис. 2.17. Синдром обструктивного АПНОЭ во сне (СОАС)


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 123

2.13. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО симптомов – утренняя головная боль, низкая способ-


АПНОЭ ВО СНЕ ность к концентрации внимания, АГ и импотенция.
Осмотр выявляет факторы, предрасполагающие к
Патологические эпизоды апноэ встречаются при: сужению верхних воздухоносных путей.
– состояниях с нарушением функции струк- Обследование
тур ствола головного мозга, как в результате Обследование включает в себя полисомногра-
действия снотворных, так и как предсмерт- фию, выполняющуюся на протяжении всей ночи
ное событие при многих заболеваниях; с регистрацией электроэнцефалограммы, пото-
– двигательной слабости, чаще всего при забо- ков воздуха, движений грудной клетки и живота,
леваниях с поражением двигательных ней- а также запись храпа, непрерывную оксиметрию
ронов, иногда как следствие ранее перене- (дополнительно возможна регистрация ЭКГ и
сенного полиомиелита; АД). Выполняют также эндокринологические и
– синдроме обструктивного апноэ во сне нейрофизиологические исследования.
(СОАС); Диагноз СОАС устанавливается при наличии
– ХОБЛ. следующих факторов:
Апноэ во сне может быть связано с состояни- – дневная сонливость, необъяснимая другими
ями, нарушающими контроль за дыханием, но в причинами;
большинстве случаев оно обусловлено обструкци- – присутствуют два критерия: затруднение
ей верхних дыхательных путей – СОАС. Синдром дыхания во сне, повторяющиеся пробужде-
очень распространен: им страдают до 5% мужчин ния, отсутствие освежающего эффекта сна,
среднего возраста, в последние годы все чаще дневная усталость, снижение концентрации
выявляется у женщин. внимания;
Причины: обструктивное апноэ во сне вызвано – по результатам полисомнографии регистриру-
сужением и полной обструкцией верхних дыха- ется 5 и более эпизодов апноэ (гипопноэ) за 1 ч;
тельных путей (снижение мышечного тонуса во – отсутствие других нарушений сна по данным
сне), в результате которой развивается гипоксе- полисомнографии.
мия, иногда глубокая, приводящая к пробужде- Лечение и прогноз
нию и вынужденному бодрствованию. Частые В основе лежит лечение болезни, приведшей к
эпизоды нарушают сон, приводя к сонливости развитию апноэ. Рекомендуют избегать употреб-
в дневное время. Тяжелые случаи апноэ во сне ление алкоголя и седативных средств. В тяжелых
могут лежать в основе развития ночных эпизодов случаях применяется постоянное положительное
нарушения ритма (и даже внезапной смерти), а давление в воздухоносных путях (англ. continuos
также к правожелудочковой сердечной недоста- positive airway pressure, CPAP) в течение всей ночи
точности. при дыхании через плотносидящую маску под-
Предрасполагающие факторы: держивает воздухоносные пути открытыми, пре-
– ожирение, ретрогнатия и увеличение мин- дотвращает обструкцию (пробуждение) и ведет к
далин; быстрому уменьшению симптомов. В более легких
– эндокринные нарушения, включая акроме- случаях: могут оказаться достаточными снижение
галию, амилоидоз и гипотиреоз, предраспо- веса и устройства, выдвигающие и фиксирующие
лагают к обструкции верхних дыхательных нижнюю челюсть. Хирургическое лечение показано
путей из-за наличия избыточных тканей в редких случаях. Эффективное лечение ведет к
вокруг ротоглотки; быстрому уменьшению симптомов.
– нейромышечные болезни или миопатии;
– алкоголь, седативные препараты и лишение
сна ухудшают функционирование анатоми-
чески суженных воздухоносных путей.
Классические симптомы включают храп в
сочетании с чрезмерной дневной сонливостью.
Находящийся рядом с больным может отчетливо
описывать эпизоды обструкции с отсутствием
дыхания, прерывающиеся внезапным громким тяже-
лым дыханием. Бессонница может ухудшать работос-
пособность и в 7 раз увеличивает риск дорожно-
транспортных происшествий. Среди возможных
124 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Синдром дыхательной недостаточности (ДН)


Патофизиологический механизм – нарушение газового состава крови
Причины ДН:
• вентиляционные нарушения;
– снижение кислорода во вдыхаемом воздухе;
• нарушение оксигенации;
– альвеолярная гиповентиляция;
– гиповентиляция без первичной легочной патологии

Классификация ДН
По нарушению ФВД По нарушению газового состава крови
1. Обструктивнй тип (снижние ОФВ1): 1-й тип – гипоксемия (pО2<80 мм рт.ст.)
– хронический обструктивный бронхит; – пневмония;
– бронхиальная астма – БА;
2. Рестриктивный тип (снижение ЖЕЛ): – отек легких;
– воспаление легочной паренхимы; – острый респираторный дистресс-синдром;
– массивный ателектаз легкого; – ТЭЛА
– пневмосклероз; 2-й тип – гиперкапния (pСО2>50 мм рт.ст.) и
– гидроторакс; гипоксемия:
– пневмоторакс; – хронические обструктивные заболевания
– выраженное ожирение легких;
3. Смешанный тип (снижение ОФВ1 и – ожирение (синдром Пиквика);
ЖЕЛ) – нервномышечные заболевания грудной клет-
4. Альвеолярно-капиллярный блок ки (миастения и др.);
– передозировка наркотических препаратов

Степени ДН:
I степень – появление одышки при физической нагрузке
II степень – появление одышки при незначительной физической нагрузке
III степень – появление одышки в покое, диффузный цианоз

Клинические проявления:
– одышка, тахипноэ;
– нарушение сознания, вплоть до комы;
– диффузный цианоз;
– участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания;
– артериальная гипертония, аритмии

Принципы лечения:
– лечение основного заболевания;
– оксигенотерапия

Рис. 2.18. Синдром дыхательной недостаточности (ДН)


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 125

2.14. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ – увеличенное количество CO2 во вдыхаемом


НЕДОСТАТОЧНОСТИ воздухе также ведет к повышению CO2, хотя
это происходит только при повторном вды-
Дыхание включает потребление кислорода из хании газа у вентилируемых пациентов;
вдыхаемого воздуха на уровне поверхности альве- – нарушение работы дыхательного насоса
олы/капилляров, транспорт кислорода к тканям (структурные изменения грудной клетки,
(определяется СВ), потребление кислорода клет- ослабление дыхательных мышц)
ками с продукцией двуокиси углерода, транспорт – снижение стимуляции дыхательных мышц
CO2 к легким и выделение его с выдыхаемым со стороны ЦНС;
воздухом. Равновесие между вентиляцией (V) и – избыточная работа дыхания (высокое сопро-
перфузией (Q) в легких способствует оптималь- тивление дыхательных путей при бронхооб-
ному газообмену. Несостоятельность любого из струкции; высокое упругое сопротивление
этих процессов ведет к ДН. Единственным обяза- при снижении эластической тяги легких).
тельным диагностическим лабораторным тестом Лечение гиперкапнии
независимо от происхождения ДН является дина- Повышение CO2 является результатом альвео-
мическое исследование газового состава артери- лярной гиповентиляции. Таким образом, лечение
альной крови, т.е. pО2, pСО2, рН. направлено на повышение вентиляции. Следует
Таким образом, ДН делится на: прекратить действие седативных средств. CO2
– гипоксемическую (тип I): неспособность понижается с помощью механической вентиля-
кислорода транспортироваться в легких; ции, как посредством эндотрахеальной интуба-
– гиперкапническую (тип II): неспособность ции с вентиляцией с повышенным давлением, так
вентиляции удалять CO2. и посредством неинвазивной (с положительным
Уровни O2 и CO2 в альвеолах взаимозависимы, или отрицательным давлением) вентиляции, все
и высокое альвеолярное парциальное давление чаще и чаще используемой при ХОБЛ.
двуокиси углерода ведет к низкому парциальному Лечение гипоксемии. Кислородотерапия
давлению кислорода. Высокие концентрации O2 назначаются во время
Причины недостаточности оксигенации (артери- реанимации или при наличии значительных внут-
альной гипоксемии): рилегочных шунтов. Концентрация >60% может
– равновесие V/Q: неравенство между венти- быть достигнута за счет закрытой системы, такой
ляцией и перфузией наиболее частая причи- как плотно прилегающая маска или эндотрахеаль-
на гипоксемии (пневмония, ТЭЛА, ХОБЛ, ная трубка. Следует избегать повторного вдыхания
интерстициальные заболевания легких); использованной газовой смеси.
– шунтирование крови из правых в левые
отделы системы кровообращения ведет к
тому, что часть крови минует легкие и не
насыщается кислородом. В клинике может
быть заподозрено, когда вдыхание кислоро-
да не улучшает pO2 (отек легких, острый рес-
пираторный дистресс-синдром, ателектаз,
пневмония).
– снижение pO2 во вдыхаемом воздухе (высо-
тная гипоксемия, нахождение вблизи огня);
– общая гиповентиляция (синдром Пиквика,
СОАС, нервно-мышечная патология);
– любое повышение pСО2 снижает pO2;
– нарушение диффузии газов через альвео-
лярно-капиллярную мембрану (интерсти-
циальные заболевания легких).
Причины недостаточности вентиляции (гипер-
капнии):
– сниженная альвеолярная вентиляция в слу-
чае снижения общей вентиляции или при
увеличении бесполезной вентиляции (уве-
личенное мертвое пространство);
126 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Причины
Легочные Внелегочные
– идиопатическая ЛГ (старое Митральный стеноз;
название – первичная ЛГ) Синдром обструктивного апноэ во сне;
– вторичная ЛГ (хронические Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
легочные заболевания) Левожелудочковая недостаточность;
Врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП);
Цирроз печени с портальной гипертензией;
Венокклюзивная болезнь легких;
Аутоиммунные болезни

Диагностические критерии
– повышение систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст.;
– одышка;
– аускультация – акцент II тона на легочной артерии;
– на рентгенограмме – расширение легочной артерии;
– на ЭКГ – Р-pulmonale (зубец Р>2,5 мм II, III, aVF, V1), признаки перегрузки и гипертро-
фии правого желудочка;
– при ЭхоКГ – расширение полостей правых отделов сердца, недостаточность трикуспидаль-
ного клапана, повышение систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт.ст.
– катетеризация правых отделов сердца

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Определение: сердечная недостаточ-


ность вследствие болезни легких Диагностические критерии:
1. Симптомы основного заболевания.
2. Симптомы легочной гипертензии.
3. Сердечный толчок, эпигастральная пуль-
сация, смещение границы относительной
тупости сердца вправо, цианоз.
Причины: 4. ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов
– ХОБЛ (самая частая); сердца (отклонение электрической оси вправо,
– заболевания сосудов легких высокий RV1–V3, глубокие SV5,V6, Р-pulmonale),
(рецидивирующая тромбоэмбо- снижение вольтажа комплекса QRS.
лия, васкулиты); 5. ЭхоКГ – расширение правого желудочка и
– синдром обструктивного апноэ во повышенное систолическое давление в нем
сне; при нормальной функции левого.
– пневмокониозы; 6. Рентгенография – увеличение правого
– болезнь Хаммена-Рича; желудочка и легочной артерии.
– патология грудной клетки При декомпенсации хронического легочного серд-
(кифосколиоз); ца – симптомы правожелудочковой недостаточ-
– шистосоматоз, филяриоз; ности – отеки нижних конечностей, увеличение
– идиопатическая ЛГ печени, асцит, набухание шейных вен

Рис. 2.19. Легочная гипертония. Синдром хронического легочного сердца


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 127

2.15. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. выявление больных, которым показаны блокато-


ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ ры кальциевых каналов).
Критерии положительной пробы (отмечают у
Причинами развития легочной гипертензии 10–15% больных с идиопатической ЛГ): снижение
(ЛГ) могут быть как легочные, так и внелегоч- среднего давления в легочной артерии более чем
ные заболевания. При исключении всех извест- на 10 мм рт.ст. с достижением абсолютного значе-
ных причин устанавливается диагноз идиопати- ния среднего давления в легочной артерии менее
ческой ЛГ (болезнь Аэрса–Аррилага) – это ЛГ и 40 мм рт.ст., при этом СВ должен увеличиваться
повышенное общее периферическое сосудистое (или не менять).
сопротивление (ОПСС) при отсутствии болезни Препараты для пробы: эпопростенол или аде-
сердца и легких. Редкое заболевание, встречаю- нозин в/в, ингаляции NO. При положительной
щееся преимущественно у женщин молодого и пробе проводят пробу с блокаторами кальциевых
среднего возраста, средняя продолжительность каналов.
жизни после установления диагноза при отсутс- Лечение. Лечение включает в себя.
твии лечения – 2,8 лет. 1. Общие мероприятия. К ним относится
Жалобы физическая нагрузка (по переносимости – недо-
Больные предъявляют жалобы на прогрес- пустимы выраженная одышка, обмороки, боли
сирующую одышку, сухой (непродуктивный) в грудной клетке). Следует избегать авиапереле-
кашель, недомогание, боль в грудной клетке, тов либо дополнительно использовать в полете
потери сознания при нагрузке. кислородную маску, проводить профилактику
Объективное исследование инфекций (вакцинации от гриппа и пневмокок-
Выявляется тахикардия, пульсация правого ковой пневмонии), своевременную диагностику и
желудочка в эпигастрии, акцент II тона над легоч- лечение анемии любой этиологии, беременность
ной артерией, систолический шум изгнания, пра- противопоказана. Также противопоказан прием
восторонний III тон, могут иметь место признаки НПВС, анорексигенных препаратов, ингибито-
правожелудочковой недостаточности. ров АПФ и -адреноблокаторов. Необходима под-
Инструментальные методы диагностики ЛГ держка профессионального психолога.
ЭКГ и рентгенография – вспомогательные 2. Назначение пероральных антикогулянтов
методы, чувствительность и специфичность недо- [варфарин – больным с идиопатической ЛГ и ЛГ,
статочны. связанной с приемом анорексигенных средств;
Эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией – индекс международного нормализационного
лучший неинвазивный метод (информативность отношения (МНО) 1,5–2,5 (рекомендации США)
сравнима с данными катетеризации сердца). или 2,0–3,0 (Европейские рекомендации)].
ЭхоКГ позволяет также выявить причины ЛГ 3. Назначение диуретиков, дигоксина.
(патология митрального или аортального клапа- 4. Кислородотерапия (необходимо поддержи-
на, врожденные пороки сердца и т.д.). Отсутствие вать насыщение крови кислородом более 90%).
изменений на ЭхоКГ недостаточно для исключе- 5. Назначение блокаторов кальциевых каналов
ния диагноза. (при положительной острой пробе с вазодилатато-
Катетеризация правых отделов сердца – «золо- рами). При отрицательной пробе или неэффек-
той стандарт» диагностики. Выявляют повыше- тивности: синтетический простациклин и ана-
ние среднего АД в легочной артерии более 25 мм логи простациклина (внутривенно, перорально,
рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при нагрузке, ингаляции), блокаторы рецепторов эндотелина-
снижение давления заклинивания легочной арте- 1 (перорально), ингибиторы фосфодиэстеразы 5
рии (ДЗЛА) менее 15 мм рт.ст. и повышение резис- (силденафил), комбинированная терапия.
тентности легочных артерий. 6. Выполнение хирургических вмешательств
Показания к катетеризации: наличие выражен- (у части больных методом выбора является двух-
ных клинических проявлений [II–III функцио- сторонняя пересадка легких или трансплантация
нальный класс (ФК)] при сомнительных данных комплекса «сердце–легкие», поэтому все подхо-
допплерографии (для постановки правильного диа- дящие больные должны быть направлены для
гноза и уточнения вазореактивности), при тяжелой обследования в центр трансплантации).
ЛГ для определения дальнейшей тактики).
Во время катетеризации правых отделов про-
водят острую пробу с вазодилататорами (цель:
128 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПНЕВМОНИЯ
Классификация
По условиям возникновения По распространенности По этиологии
и состоянию иммунитета
1. Внебольничная (домашняя, 1. Анатомическая (Rokitansky, 1. Бактериальная
амбулаторная) 1842): Типичные возбудители
Наиболее вероятные возбу- – очаговая (бронхопневмо- (30–50%):
дители: ния); – Str. pneumoniae
– Str. рneumoniae; – долевая (крупозная, плевро- Редкие возбудители (3–5%):
– Haemophilus influenzae; пневмония) – Haemophilus influenzae;
– Mycoplasma pneumoniae; 2. Описательная (Roentgen, – Staphylococcus aureus;
– Chlamydophila pneumoniae; 1895): – Klebsiella pneumoniae
– Legionella pneumophila; – долевая; Атипичные возбудители
– вирус гриппа – сегментарная; (8–30%):
2. Внутрибольничная (возни- – полисегментарная; – Mycoplasma pneumoniae;
кает спустя более 48 ч после – субсегментарная; – Clamydophila pneumoniae;
госпитализации) – интерстициальная – Legionella pneumophila
Наиболее вероятные возбу- – Другие
дители: 2. Вирусная (грипп А и В, параг-
– Грам-положительные: Str. рипп, аденовирус)
pneumoniae, Staphylococcus
aureus (MRSA)
– Грам-отрицательные палоч-
ки, анаэробы.
3. Аспирационная Klebsiella, E.
Coli
4. При иммунодефиците

Наиболее вероятные возбудители внебольничной пневмонии


Ранее здоровые взрослые Пациенты с хроническими заболеваниями
органов дыхания, пожилые и ослабленные
Str. pneumoniae Str. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae H. Influenzae
Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus
H. Influenzae Klebsiella и другие
Вирусы грам-отрицатель-
Staphylococcus aureus ные палочки
Legionella pneumophila
Другие

Клиническая картина:
– лихорадка; – влажные звонкие хрипы;
– тахипное; – крепитация;
– кашель (с мокротой или без); – плевральные боли;
– ослабленное везикулярное дыхание; – плевральный выпот (40%)
– бронхиальное дыхание;

Рис. 2.20. Пневмония: этиология, клиника


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 129

2.16. ПНЕВМОНИЯ характерна для распространенного поражения


легочной паренхимы. Пневмония, вызванная
Пневмония – острое инфекционно-воспали- атипичными возбудителями, часто, но необяза-
тельное заболевание, протекающее с поражени- тельно может сопровождаться системными сим-
ем паренхимы легких с наличием внутриальве- птомами – головной болью, заторможенностью,
олярной экссудации. Пневмонии различаются дисфорией, миалгиями. Также для нее характе-
по условиям возникновения, по этиологии, по рен более длительный продромальный период.
объему поражения легочной ткани, тяжести кли- Внутрибольничные пневмонии
нических проявлений. В клинической практике Классификация внутрибольничных пневмоний:
наиболее оправданным является деление пневмо- • ранняя, возникающая в течение первых 5 дней с
ний на вне- и внутрибольничные. момента госпитализации, для которой харак-
Внебольничные пневмонии терны определенные возбудители, чаще –
Частое заболевание, распространенность чувствительные к традиционно используемым
составляет 1–3 случая на 1000 населения и не антимикробным препаратам, имеющая более
отличается частотой встречаемости среди мужчин благоприятный прогноз;
и женщин (исключение – пневмонии, вызванные • поздняя, развивающаяся не ранее 6 дня госпи-
легионеллой, чаще встречаются среди мужчин). тализации, которая характеризуется более
Заболеваемость увеличивается с возрастом. высоким риском наличия полирезистент-
Этиология ных возбудителей и менее благоприятным
Наиболее вероятные возбудители определя- прогнозом.
ются в зависимости от возраста больных, тяжести Факторы риска:
заболевания, наличия сопутствующей патологии. • пожилой возраст;
Выделение из мокроты микроорганизмов, для • курение;
которых не характерно развитие бронхолегочно- • заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыха-
го воспаления (Streptococcus viridans, Staphylococcus тельная недостаточность, грипп), тяжелые
epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida сопутствующие заболевания (сахарный диа-
spp.), свидетельствует скорее всего о контамина- бет, почечная недостаточность, алкоголизм),
ции материала микрофлорой верхних отделов операции;
дыхательных путей, а не об этиологической зна- • кома, иммобилизация;
чимости этих микробов. • метаболический ацидоз;
Патогенез • любой очаг инфекции в организме, являю-
Причинами развития могут быть как снижение щийся потенциальным источником гемато-
защитных механизмов макроорганизма (анатоми- генного распространения, в том числе плохая
ческие особенности верхних дыхательных путей, гигиена полости рта;
снижение мукоцилиарного клиренса, угнетение • длительная госпитализация;
кашлевого рефлекса, снижение механизмов неспе- • ИВЛ (вентилятор - ассоциированная пневмо-
цифического и специфического иммунитета под ния – летальность 70%);
действием факторов внешней среды, табакокуре- • медикаментозная терапия (седативные
ния), так и массивность дозы микроорганизмов лекарственные средства, миорелаксанты,
и/или их повышенная вирулентность. Главный антациды, H 2-блокаторы, иммуносупрес-
путь инфицирования – аспирация содержимо- сивная терапия);
го ротоглотки, возможные механизмы – вды- • наличие желудочного зонда и питание через
хание микробного аэрозоля, гематогенное рас- него;
пространение микроорганизмов из внелегочного • использование венозных катетеров.
очага инфекции (например, при инфекционном Особенности этиологии и течения:
эндокардите), непосредственное распростране- • большинство случаев НП имеет полимик-
ние инфекции из соседних пораженных органов робную этиологию и вызывается аэробными
(например, при абсцессе печени). грам(-) бактериями (P. aeruginosa, K. pneumoniae,
Клинические проявления Acinetobacter.) и грам(+) кокками (S. aureus);
Лихорадка, кашель вначале непродуктивный, • требуются антибиотики широкого спектра
затем с мокротой. При вовлечении в процесс плев- действия;
ры могут появляться боли в грудной клетке, уси- • высокая смертность при наличии сопутствую-
ливающиеся при глубоком вдохе, кашле. Одышка щей патологии.
130 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПНЕВМОНИЯ

Очаговая пневмония
Долевая пневмония Жалобы:
Жалобы: – постепенное начало
– острое начало; – умеренное повышение температуры тела
– повышение температуры тела более – кашель с мокротой слизистого, гной-
39 °C с ознобами; ного характера
– кашель с мокротой (гнойная, «ржа- Пальпация: усиление голосового дрожа-
вая»); ния (±)
– выраженная одышка; Перкуссия: притупление перкуторного
– «плевральные» боли звука
Осмотр: Аускультация: ослабленное везикулярное
– цианоз, гиперемия лица, herpes labialis; или жесткое дыхание
– отставание пораженной половины
грудной клетки при дыхании
Пальпация: усиление голосового дро-
жания Особенности пневмонии, вызванной ати-
Перкуссия: тупой перкуторный звук пичными возбудителями:
Аускультация: – Mycoplasma pneumoniae;
1. Стадия прилива: ослабленное вези- – Clamydophila pneumoniae;
кулярное дыхание, крепитация; – Legionella pneumoniae
2. Стадии опеченения: бронхиальное Клиническая картина:
дыхание, влажные звучные хрипы; 1. Легочные проявления
3. Стадия разрешения: ослабленное 2. Внелегочные проявления:
везикулярное дыхание, крепитация; – миалгии;
Во все стадии может выслушиваться – артралгии;
шум трения плевры – лимфоаденопатия;
– диарея
Рентгеновское исследование: усиление
легочного рисунка, реже инфильтрация
Лабораторная диагностика: легочной ткани
– лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
– повышение СОЭ;
– повышение С-РБ; Осложнения:
– в мокроте увеличение числа лейкоци- – экссудативный плеврит;
тов, макрофагов; – деструкция легочной ткани (абсцесс);
– посев мокроты: выявление возбудите- – острая дыхательная и легочно-сердеч-
ля и его чувствительности к антибио- ная недостаточность;
тикам; – респираторный дистресс-синдром;
– серология: определение антител к – бактериально-токсический шок;
микоплазме, хламидиям, легионелле – коллапс

Рис. 2.21. Пневмонии


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 131

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА – отеком легкого (температура тела нормаль-


С ПНЕВМОНИЕЙ ная, при аускультации сердца выслушивает-
ся III тон), при аускультации лёгких – мно-
Подтверждение диагноза – расспрос, объектив- гочисленные влажные хрипы, тахикардия,
ный осмотр, клинический анализ крови и рентге- гипотония, кашель с пенистой мокротой);
нография грудной клетки в 2 проекциях. – васкулитами (сочетание симптомов со сто-
Диагноз пневмонии считается определенным роны верхних дыхательных путей с высыпа-
при наличии: ниями на коже, поражением почек);
1) очаговой инфильтрации на рентгенограмме; – эозинофильным инфильтратом – эозино-
2) двух и более клинических признаков: филия в крови, повышение иммуноглобули-
– температура тела более 38°С; на E (IgE);
– кашель с мокротой; – системными заболеваниями соединитель-
– физические признаки (укорочение перку- ной ткани (множественные системные про-
торного звука, крепитация и/или мелкопу- явления – сыпь, артропатия и др.);
зырчатые влажные звучные хрипы, жесткое, – острым аллергическим альвеолитом (двус-
бронхиальное дыхание); торонние изменения на рентгенограмме,
– лейкоцитоз более 10109 л-1 и/или палочко- возникающее через 4–6 ч после воздейст-
ядерный сдвиг более 10%. вия);
Выяснение этиологии – туберкулезом (синдром полости на рентге-
– микроскопия мазка мокроты, окрашенного нограмме, стертая клиническая картина);
по Граму (для предварительной оценки воз- – патологией брюшной полости (плевритичес-
будителя: Грам-положительный или Грам- кие боли в нижних отделах грудной полости
отрицательный); при отсутствие изменений на рентгенограм-
– посев мокроты на флору и чувствительность ме).
к антибиотикам;
– серологические тесты (при подозрении на
атипичную микрофлору – определение
титров антител к Mycoplasma pneumoniae,
Chlamidophila pneumoniae, Legionella pneumoph-
ila, в динамике);
– при подозрении на внутрибольничную пнев-
монию – посевы венозной крови двукратно.
Правила сбора мокроты:
1) мокроту следует собирать утром до при-
ема пищи;
2) перед сбором мокроты нужно почистить
зубы, внутреннюю поверхность щек, тщатель-
но прополоскать рот водой;
3) затем нужно глубоко откашляться и соб-
рать мокроту в стерильную банку;
4) материал должен быть исследован в тече-
ние 2 часов с момента сбора.
Оценка тяжести согласно утвержденным кри-
териям при тяжелой пневмонии.
Выявление осложнений – рентгенография, КТ,
бронхоскопия. Возможные осложнения: плев-
ральный выпот, эмпиема плевры, ателектаз
(обтурация бронха мокротой или компрессия
плевральным выпотом), пневмоторакс, абсце-
дирование.
Дифференциальная диагностика проводится с:
– инфарктом легкого (кровохарканье, одыш-
ка, температура тела нормальная или незна-
чительно повышенная);
132 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ


Балльная система для оценки факторов риска и прогнозирования исхода
при внебольничной пневмонии (шкала PORT)
Характеристика Баллы
Демографические факторы
Возраст, мужчины = возраст (годы)
Возраст, женщины = возраст – 10
Пребывание в домах ухода + 10
Сопутствующие заболевания
Опухоли + 30
Заболевания печени + 20
Застойная сердечная недостаточность + 10
Цереброваскулярная болезнь + 10
Заболевания почек + 10
Физические признаки
Нарушение сознания + 20
Частота дыхания > 30/мин + 20
Систолическое АД < 90 мм рт.ст. + 20
Температура тела < 35 °С или > 40 °С + 15
Пульс > 125 в 1 мин + 10
Лабораторные и рентгенологические данные
рН артериальной крови < 7,35 + 30
Мочевина крови > 10,7 ммоль/л + 20
Натрий крови < 130 ммоль/л + 20
Глюкоза крови > 14,0 ммоль/л + 10
Гематокрит < 30% + 10
рО2 < 60 мм рт.ст. + 10
Плевральный выпот + 10

Маркеры тяжелого течения пневмонии


1. Клинические:
– острая дыхательная недостаточность
(ЧДД>30/мин, сатурация O2<90%);
– гипотензия (САД<90 мм рт.ст., Принципы лечения:
ДАД<60 мм рт.ст.); 1. Антибактериальная терапия
– двух- или многодолевое поражение; – эмпирическая: с учетом наиболее
– спутанность сознания; вероятной этиологии;
– внелегочный очаг инфекции (менин- – коррекция антибиотика с учетом
гит, перикардит и др.) результатов посева мокроты;
2. Лабораторные: – «ступенчатая терапия»: вначале назна-
– лейкопения <4109 л-1; чение препарата в/в, а затем – внутрь;
– гипоксемия (сатурация O2<90%, pO2 2. Муколитическая терапия
<60 мм рт.ст.); 3. Противовоспалительные препараты
– гемоглобин <100 г/л; 4. Дезинтоксикационная терапия
– гематокрит <30%;
– ОПН (анурия, креатинин >177
мкмоль/л, мочевина > 7 ммоль/л)

Рис. 2.22. Пневмония: оценка тяжести, лечение


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 133

ПНЕВМОНИЯ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЛЕЧЕНИЕ выбор антибактериального препарата на 1-м


этапе или позднее начало лечения (отсрочка даже
Прогноз на несколько часов) приводят к серьезным пос-
Пневмония может протекать в тяжелой форме, ледствиям – к развитию осложнений, тяжелому
летальность при которой высока (15%, у пожи- течению пневмонии.
лых – до 30%). Для оценки прогноза возможного Выбор антибиотика вначале производят эмпи-
летального исхода и показаний к госпитализации рически с учетом данных о предполагаемом воз-
используется шкала оценки исходов пневмонии будителе.
(англ. Pneumoniae Outcomes Research Team, PORT), Следует помнить, что никакие диагностические
в которой учитываются возраст больного, сопутс- исследования не должны быть причиной задержки
твующие заболевания, физические и лаборатор- начала антибактериальной терапии!
ные показатели. На основании выполненных Антибактериальная терапия должна начаться
исследований устанавливается индекс тяжести не позднее первых 4-х часов после установления
пневмонии (англ. pneumonia severity index, PSI): диагноза.
На основании выполненных исследований При выборе антибактериального средства учи-
устанавливается индекс тяжести пневмонии тывают также возраст больного, тяжесть течения
(англ. pneumonia severity index, PSI): пневмонии, наличие сопутствующих заболеваний,
• класс I – отсутствие предикторов неблаго- особенно легочных, эпидемиологическая обста-
приятного исхода, летальность 0,1%; новка; то, где больной лечится – в амбулаторных
• класс II – <70 баллов, летальность 0.6%; условиях или в стационаре (в общем отделении или
• класс III – 70–91 балл, летальность 2,8%; в реанимации), находится ли больной на ИВЛ, в
• класс IV – 91–130 баллов, летальность 8,2%; какие сроки от начала ИВЛ развилась пневмония.
• класс V – >130 баллов, летальность 29.2%. Внебольничная пневмония – обычно назначают
Пациенты с индексом тяжести пневмонии I и -лактамные антибиотики, при подозрении на
II лечатся амбулаторно, III–V – показана госпи- атипичную флору – в сочетании с макролидами.
тализация, причем при наличии более 91 балла Альтернативой являются «респираторные» фтор-
необходимо рассмотреть возможность лечения хинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). В
пациента в условиях отделения реанимации. тяжелых случаях предпочтительны цефалоспори-
Существуют и более простые шкалы для оцен- ны II–III поколения.
ки тяжести состояния и необходимости госпи- Внутрибольничная пневмония – назначают анти-
тализации. Согласно шкале CRB-65 (от началь- биотики широкого спектра действия, в том числе
ных букв ключевых слов английского оригинала: активные в отношении нозокомиальных штам-
Confusion, Respiratory rate, Blood pressure) оцени- мов, в частности, синегнойной палочки.
вают следующие симптомы и признаки: Эмпирическая терапия ранней (5 дней) внутри-
– наличие нарушения сознания; больничной пневмонии любой степени тяжести у паци-
– ЧДД 30 в 1 мин и выше; ентов без факторов риска наличия полирезистентных
– САД менее 90 мм рт. ст., диастолическое АД возбудителей: цефтриаксон, цефотаксим, цефепим
(ДАД) менее 60 мм рт.ст.; или амоксициллин/клавуланат или левофлок-
– возраст 65 лет и старше. сацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или
Отсутствие данных симптомов позволяет эртапенем.
проводить амбулаторное лечение. Присутствие Эмпирическая терапия поздней (>5 дней) внутри-
хотя бы одного признака требует госпитализации больничной пневмонии любой степени тяжести или
пациента, причем наличие 1–2 баллов соответс- внутрибольничной пневмонии у пациентов с факто-
твует летальности 8,15%, 3–4 баллов повышает рами риска наличия полирезистентных возбудителей:
этот показатель до 31%. антисинегнойный цефалоспорин или имипенем,
Лечение меропенем или цефоперазон/сульбактам плюс
1. Общие мероприятия: фторхинолон с антисинегнойной активностью
– инфузионная терапия; или амикацин плюс линезолид или ванкомицин
– кислородотерапия; (при наличии факторов риска MRSA).
– физиотерапия. В дальнейшем после получения результатов
2. Антибактериальная терапия посева мокроты и выделения возбудителя назна-
Лечение пневмонии должно начинаться сразу чают этиологическую терапию с учетом чувстви-
после установления диагноза. Нерациональный тельности.
134 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ХОБЛ

Классификация ХОБЛ: Вид петли «поток-объем» при ХОБЛ


1. Хронический обструктивный бронхит;
2. Обструктивная эмфизема легких; 1-я стадия –
3. Тяжелая БА легкая форма

Факторы риска:
– курение, в т.ч. пассивное;
– профессиональные вредности (кад- 2-я стадия –
мий, кремний); средней тяжести
– наследственные факторы (дефицит
1-антитрипсина);
– загрязнение окружающей среды
(диоксиды серы и азота, раздражаю-
щие газы, органическая и неоргани-
ческая пыль, пары кислот);
– респираторные инфекции в детстве 3-я стадия –
тяжелая форма

Курение
У 20 % больных развивается ХОБЛ

Хронический бронхит
Продуктивный кашель более 3 месяцев в
году в течение 2 и более лет Клинические признаки ХОБЛ:
1. Одышка;
2. При бронхитическом варианте
(«синие отечники»):
ХОБЛ – диффузный цианоз;
–гипоксемия (снижение рО2);
ОФВ1/ФЖЕЛ<70% – гиперкапния (повышение pСО2)
↓ PaO2; ↑ PaO2 3. При эмфизематозном варианте («розо-
вые пыхтельщики»:
– отсутствие цианоза;
– нормальный газовый состав крови
4. При хроническом легочном сердце:
– набухание шейных вен;
– увеличение печени;
– отечный синдром

Рис. 2.23. ХОБЛ


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 135

2.17. ХРОНИЧЕСКАЯ кий кашель и продукция мокроты обычно, но не


ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ всегда;
4 – крайне тяжелая степень – ОФВ1/
Хроническая обструктивная болезнь легких – ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<30% от должных величин
это группа заболеваний, объединяющая , эмфи- или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочета-
зему и БА тяжелого течения. Объединяющим нии с хронической ДН или правожелудочковой
патофизиологическим признаком является лежа- недостаточностью.
щая в их основе прогрессирующая обструкция Симптомы обострения ХОБЛ:
дыхательных путей, которая может быть обра- – усиление одышки;
тимой лишь частично. Обструкция дыхательных – возрастание интенсивности кашля и уве-
путей связана с воспалительным процессом в личение продукции мокроты, изменение ее
легких в ответ на повреждающие факторы внеш- цвета и вязкости;
ней среды. – повышение температуры тела;
Основным фактором риска развития ХОБЛ – неспецифические симптомы (недомогание,
является табакокурение. слабость, нарушение сна и т.д.).
Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) про- Клиническая характеристика ХОБЛ при тяже-
изводится умножением количества выкуривае- лом течении
мых сигарет в сутки на число месяцев в году (12). 1. Бронхитический тип («синие отечники»):
Расчет индекса пачка/лет – количество выку- – кашель сильнее одышки;
риваемых пачек сигарет в день умножают на стаж – гиперинфляция слабо выражена;
курения в годах. – диффузный цианоз;
Если ИКЧ превышает 120, то это «злостный – гиперсекреция мокроты;
курильщик», у которого симптомы ХОБЛ про- – диффузный пневмосклероз;
явятся обязательно. В этом случае необходимо – ранняя декомпенсация легочного сердца;
рассматривать имеющиеся симптомы – кашель, – полицитемия;
отхождение мокроты, одышку – как проявления – гипоксемия, гиперкапния.
бронхита курящего человека. 2. Эмфизематозный тип («розовые пыхтель-
Критерии диагноза ХОБЛ щики»):
У больных старше 40 лет следует заподозрить – одышка больше кашля;
ХОБЛ и выполнить спирометрию при наличии – гиперинфляция сильно выражена;
следующих признаков: – розово-серый цвет кожных покровов;
• постоянно прогрессирующая одышка, уси- – поздняя декомпенсация легочного сердца;
ливающаяся при физической нагрузке, при- – кахексия;
сутствующая ежедневно, описываемая паци- – гипоксемия, гипокапния.
ентом как затруднение дыхания, тяжесть, Лечение ХОБЛ (интенсифицируется постепен-
чувство нехватки воздуха; но в зависимости от стадии заболевания):
• хронический кашель – может быть непосто- 1 стадия – устранение факторов риска, корот-
янным, может быть непродуктивным; кодействующие бронходилататоры по требова-
• хроническое отделение мокроты (характер нию;
может быть различным); 2 стадия – добавление к терапии бронходила-
• наличие факторов риска ХОБЛ в анамнезе – таторов длительного действия, реабилитация;
курение, профессиональные вредности. 3 стадия – при повторяющихся обострениях –
Классификация ХОБЛ по степени тяжести добавление ингаляционных глюкокортикоидов;
(GOLD, 2006). 4 стадия – добавление кислородотерапии.
1 – легкая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
ОФВ1>80% от должных величин, хронический
кашель и продукция мокроты обычно, но не всег-
да.
2 – среднетяжелая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ
<70%, ОФВ1 – 50–80% от должных величин, хро-
нический кашель и продукция мокроты обычно,
но не всегда.
3 – тяжелая степень – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
ОФВ1 – 30–50% от должных величин, хроничес-
136 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Классификация БА
1. Атопическая: 2. Неатопическая:
– пыльца растений; – инфекции;
– пищевые продукты; – «аспириновая»;
– пыль; – БА беременных;
– запахи; – астма физического усилия;
– шерсть животных – психогенная астма;
– гиперэозинофильная БА
3. Смешанная 4. Неуточненная

По степени тяжести:
1. Интермиттирующая (симптомы возникают реже 1 раза в неделю, короткие обострения,
ночные симптомы возникают 2 раз в месяц, ОФВ180% от должных величин, колебания
ПСВ<20%)
2. Легкая персистирующая (симптомы возникают 1 раза в неделю и <1 раза в день, обост-
рения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы 2 раз в месяц, ОФВ180% от
должных величин, колебания ПСВ – 20–30%)
3. Средней тяжести персистирующая (симптомы ежедневные, обострения могут нарушать
активность и сон, ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, ОФВ1 составляет
60–80% от должных величин, колебания ПСВ >30%, ежедневный прием 2-агонистов)
4. Тяжелая персистирующая (симптомы постоянные, обострения частые, ночные симпто-
мы частые, физическая активность ограничена, ОФВ160% от должных величин, колеба-
ния ПСВ>30%)

Диагностика: повышение ОФВ1 или ПСВ после введения бронходилятатора более, чем на
12% или 200 мл–выявление обратимых обструктивных нарушений

Астматический статус:
1. Отсутствие эффекта бронходилятаторов;
2. Поверхностное дыхание, тахипноэ;
3. «Немое легкое»:
– респираторный ацидоз (снижение рН, повышение pСО2);
– гипоксемия (снижение pО2), паралич дыхательного центра;
– восстановление проходимости бронхов путем санационной бронхоскопии

Индивидуальный пикфлоуметр

Рис. 2.24. Бронхиальная астма


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 137

2.18. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Признаки тяжелого состояния:


– положение ортопноэ;
Бронхиальная астма – хроническое воспа- – возбуждение;
лительное заболевание дыхательных путей с их – ЧДД более 30 в 1 мин, ЧСС более 140 в 1
повышенной гиперреактивностью, приводящее мин;
к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, – ПСВ после приема бронходилататора менее
одышки, чувства стеснения в груди и кашля, 60% от нормы;
особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды – цианоз;
обычно связаны с распространенной, но изменя- – гиперкапния;
ющейся по своей выраженности бронхиальной – респираторный ацидоз.
обструкцией, которая часто является обратимой Необходимые исследования. Проводятся фун-
либо спонтанно, либо под влиянием лечения, кциональные легочные тесты (спирография,
согласно определению специалистов Глобальной пикфлоуметрия), которые способствуют выявле-
инициативы против астмы (англ. The Global нию бронхиальной обструкции (снижение ОФВ1,
Initiative for Asthma – GINA, 2006). ПСВ). С диагностической целью, для оценки обра-
Этиология. Среди этиологических причин тимости бронхиальной обструкции, для подбора
выделяют генетическую предрасположенность лекарственных средств и оценки ее эффективнос-
(родственники с БА и атопией), воздействие ти проводится проба с бронхолитиком (сальбу-
факторов окружающей среды (домашняя пыль, тамолом). Обструкция считается обратимой при
пыльца растений, шерсть животных, химические приросте ОФВ1 более 12% (и более 200 мл), что
вещества, пищевые продукты, непереносимость характерно для БА.
аспирина и НПВС), профессиональные вреднос- Пикфлоуметрия используется пациентами в
ти (различные раздражители, способные вызвать домашних уловиях для контроля за течением БА,
БА, ассоциированную с профессиональными коррекции ингаляционной терапии. Показатели
факторами), неспецифические стимулы (вирус- пикфлоуметрии (ПСВ) ежедневно регистрируется
ные инфекции, холодный воздух, физические больными в дневниках.
нагрузки, эмоциональный стресс, курение). Лечение. Терапия основана на ступенчатом
Патогенез. В основе патогенеза БА лежит хро- подходе. Лечение начинают согласно тяжести
ническое воспаление бронхов, в котором принима- заболевания.
ют участие многие клетки и клеточные элементы 1. Симптоммодифицирующие средства – для
(эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, про- купирования приступов БА. Бронходилататоры –
дуцирующие медиаторы воспаления – цитокины, короткодействующие агонисты 2-адреноре-
лейкотриены и др.). Гиперреактивные бронхи реа- цепторов (сальбутамол и др.), метилксантины
гируют на воздействие триггеров спазмом гладких (теофилины), холинолитики (атровент, ком-
мышц, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой брон- бинированный препарат – беродуал). Можно
хов. Гистологически определяется воспалительная применять 2-агонисты длительного действия.
инфильтрация слизистой дыхательных путей, пре- Используют различные формы лекарственных
имущественно за счет эозинофилов. Со временем средств – ингаляторы, небулайзеры и др.
происходит ремоделирование бронхов с развитием 2. Болезньмодифицирующие средства – базисные,
гипертрофии гладких мышц и фиброза. противовоспалительные средства для предуп-
Клиническая картина. Характерны кашель, реждения приступов. Назначают глюкокортико-
свистящее дыхание, экспираторная одышка во иды в ингаляционной форме, для приема внутрь
время приступа. Симптомы варьируют во вре- и для внутривенного введения. Предпочтительны
мени, могут отсутствовать вне обострения. При ингаляционные формы, которые назначают боль-
физическом исследовании обнаруживаются при- ным с персистирующей астмой, начиная уже со
знаки бронхиальной обструкции (сухие свистя- стадии легкой персистирующей астмы! Только при
щие хрипы, удлинение выдоха), вне приступа недостаточной эффективности ингаляционных
изменений может не быть. Тяжелым проявлением кортикостероидов (ИКС) назначают системные
заболевания является астматический статус (status кортикостероиды; стабилизаторы мембран туч-
asthmaticus), при котором нарастает бронхиальная ных клеток; антагонисты лейкотриеновых рецеп-
обструкция, ДН, может развиться «немое легкое», торов.
асфиксия. Ингаляционные средства становят- 3. Комбинированные препараты. Используется
ся неэффективными. Необходимо внутривенное схема «гибкого дозирования» комбинированных
введение глюкокортикостероидов, может понадо- аэрозольных препаратов (ИКС с пролонгирован-
биться ИВЛ. ным агонистом 2-адренорецепторов).
138 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Этиологические факторы:
1. Курение;
2. Загрязнение окружающей среды (раз-
дражающие газы, пыль);
3. Инфекции: вирусы, бактерии;
4. Профессиональные вредности

Нормальный бронх Бронхит

Клинические проявления:
1. Синдром бронхолегочной инфекции:
– кашель с густой и вязкой мокротой;
– жесткое дыхание, сухие хрипы;
– повышение температуры Гипертрофия слизистой
2. Бронхообструктивный синдром:
– экспираторная одышка;
– удлинение выдоха, сухие хрипы;
– снижение ОФВ1, ПСВ, индекс Тиффно
– менее 70%
3. Синдром дыхательной недостаточности:
– диффузный цианоз;
– нарастающая одышка, тахипное;
– участие вспомогательных мышц в акте
дыхания;
– гипоксемия (снижение рО2), гипер-
капния (повышение рСО2);
– эритроцитоз Лечение:
4. Общевоспалительный синдром: 1. Отказ от курения;
– лейкоцитоз; 2. Бронходилятаторы (2-агонисты,
– нейтрофильный сдвиг влево; холинолитики, теофиллины);
– повышение С-РБ; 3. Антибактериальная терапия;
– увеличение СОЭ 4. Муколитики (ацетилцистеин);
5. Хроническое легочное сердце 5. Оксигенотерапия (1–4 л);
– набухание шейных вен; 6. Ингаляционные глюкокортикоиды;
– увеличение печени; 7. Системные глюкокортикоиды
– отечный синдром (курсами)

Рис. 2.25. Хронический обструктивный бронхит


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 139

2.19. ХРОНИЧЕСКИЙ 1. Исследование функции внешнего дыхания


ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ (ФВД). При ХОБ ОФВ1/ФЖЕЛ <70%. Для больных
ХОБ характерен прирост ОФВ1 в пробе с бронхо-
Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) – дилататором менее 12%. Для определения про-
заболевание, характеризующееся хроническим грессирования болезни используется повторное
диффузным воспалением бронхов, ведущее к определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем
прогрессирующему нарушению легочной венти- на 50 мл в год свидетельствует о прогрессировании
ляции и газообмена по обструктивному типу и заболевания. Неуклонное прогрессирование болезни –
проявляющееся кашлем, одышкой и выделением важнейший признак ХОБ. Выраженность кли-
мокроты, которые не связаны с поражением дру- нических признаков у больных ХОБ постоянно
гих органов и систем. Появление одышки являет- нарастает.
ся отличительным признаком ХОБ от хроничес- 2. Оценка качества жизни. Это интегральный
кого бронхита. показатель, определяющий адаптацию больного
Хронический обструктивный бронхит харак- к наличию болезни и возможность выполнения
теризуется прогрессирующей обструкцией дыха- привычных для больного функций, связанных с
тельных путей и усиленной бронхоконстрикци- его социально-экономическим положением (на
ей в ответ на неспецифические раздражители. работе и в быту). Для оценки качества жизни при-
Обструкция при ХОБ складывается из необрати- меняются специальные анкеты.
мого и обратимого компонентов. 3. Определение газового состава крови при
Существуют 3 безусловных фактора риска разви- снижении ОФВ1 менее 50%.
тия ХОБ: 4. Рентгенография грудной клетки.
– курение; 5. Исследование мокроты.
– тяжелая врожденная недостаточность Лечение
1-антитрипсина; Цели лечения – снижение темпов прогрес-
– повышенный уровень пыли и газов в возду- сирования диффузного повреждения бронхов,
хе, связанный с профессиональными вред- ведущего к нарастающей ДН, снижение часто-
ностями и неблагополучным состоянием ты обострений, удлинение ремиссии, повышение
окружающей среды. толерантности к физической нагрузке, улучшение
Имеются множество вероятных факторов: пас- качества жизни.
сивное курение, респираторные вирусные инфек- Обучение пациентов. Информирование пациен-
ции, социально-экономические факторы, усло- тов о природе болезни, лечебных мероприятиях,
вия проживания, потребление алкоголя, возраст, реалистической цели лечения, составление инди-
пол, семейные и генетические факторы, гиперре- видуальной программы лечения, обучение основ-
активность дыхательных путей. ным принципам самоконтроля.
Хроническое воспаление приводит к ремоде- Прекращение курения – первый обязательный
лированию и сужению дыхательных путей. ХОБЛ шаг. Возможно использование никотин-замеща-
может сосуществовать с бронхиальной астмой, ющих препаратов.
они часто имеют сходные симптомы, однако при Устранение действия других ирритантов рес-
астме они гораздо более вариабельны, чем при пираторной системы, однако это не гарантирует
ХОБЛ. Хроническое воспаление дыхательных прекращения болезни.
путей также серьезно различается: при астме оно Лекарственная терапия включает использова-
эозинофильное и контролируется CD4+ Т-лим- ние следующих препаратов:
фоцитами, в то время как при ХОБЛ оно нейтро- – ингаляционные бронходилататоры – холи-
фильное и характеризуется повышенным содер- нолитики, 2-агонисты, метилксантины;
жанием макрофагов и CD8+ Т-лимфоцитов. При – муколитики;
бронхиальной астме ограничение скорости воз- – антибактериальная терапия;
душного потока обратимо полностью (как спон- – ИКС;
танно, так и под влиянием лечения), в то время – оксигенотерапия;
как при ХОБЛ полной обратимости не бывает и – системные кортикостероиды.
болезнь прогрессирует. Также необходима тренировка дыхательной
Диагностика мускулатуры.
Диагностика включает в себя следующие
исследования.
140 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Причины:
– пневмония;
– бронхоэктазы;
– ранения грудной клетки;
– аспирация инородных тел;
– операции на дыхательных путях

Диагностические критерии:
1. До вскрытия абсцесса:
– гектическая лихорадка;
– озноб;
– профузное потоотделение;
– кашель с гнойной мокротой;
– ослабление голосового дрожания;
– притупление перкуторного звука;
– ослабление везикулярного дыхания
2. Полость, сообщающаяся с бронхом:
– снижение температуры;
– улучшение общего самочувствия;
– отделение большого количества зловон-
ной мокроты («полным ртом»);
– усиление голосового дрожания;
– тимпанический перкуторный звук;
– бронхиальное или амфорическое дыхание;
– влажные звонкие хрипы

Лабораторные исследования:
– нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево;
– ускорение СОЭ;
– увеличение С-РБ;
– мокрота гнойная, трехслойная, содержит
большое количество лейкоцитов, эласти-
ческие волокна

Лечение:
– антибактериальная терапия;
– дренирование абсцесса;
– хирургическое лечение

Рис. 2.26. Абсцесс легкого


Глава 2. Основы диагностики и частной патологии органов дыхания 141

2.20. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО ние больного остается тяжелым и возможна хро-


низация процесса.
Абсцесс легкого – это патологический процесс, Диагностика
характеризующийся формированием ограничен- Лабораторная диагностика: при подозрении на
ной полости в легочной ткани в результате ее абсцесс легкого необходимо выполнить:
некроза и гнойного расплавления. Чаще болеют – общеклинический анализ крови;
мужчины трудоспособного возраста. – бактериологическое исследование мокро-
Этиология ты, смывов бронхов, содержимого гнойной
Наиболее частыми причинами являются: полости.
– анаэробная флора, обычно колонизирующая Рентгенологическое исследование – основной
назофарингеальную область (50%); метод подтверждения диагноза абсцесса легких.
– грам-отрицательная флора – Proteus, E.Coli, До вскрытия абсцесса: интенсивное затемнение с
Klebsiella (30%); нечеткими границами, полисегментарное, доле-
– грам-положительная флора – Staphylococcus вое или тотальное, после вскрытия – на фоне
aureus (20%). инфильтрата начинает определяться полость с
Факторы риска уровнем жидкости.
Наибольшее значение имеют: КТ используется для дифференциальной диа-
– злоупотребление алкоголем (более 2/3 паци- гностики полостных образований легких. Под
ентов) – аспирационный механизм развития контролем КТ можно провести биопсию солид-
деструкции в легком; ных образований легких, дренирование гнойных
– иммунодефицитные состояния, СПИД; полостей при внутрилегочном расположении и
– ИВЛ. «трудном» доступе к образованию.
Выделяют посттравматические абсцессы, Бронхоскопия позволяет выполнять много-
абсцессы обтурационной этиологии (окклюзия кратную санацию трахеобронхиального дерева.
бронха инородным телом и бронхогенной кар- Принципы лечения
циномой), двусторонние деструктивные пора- Основные принципы лечения заключаются в
жения легких при сепсисе (гематогенные абс- следующем:
цессы). – антибактериальная терапия (следует прово-
Клиническая картина дить с учетом выделенных возбудителей и
До вскрытия абсцесса наблюдается клиника их чувствительности к антибактериальным
пневмонии: острое начало, гектическая лихорад- препаратам);
ка с ознобами и потами, интоксикация, кашель – улучшение дренирующей функции бронхов
со скудным количеством мокроты, одышка, циа- (бронхолитики, отхаркивающие, повторные
ноз. При объективном осмотре: болезненность лечебные бронхоскопии);
межреберных промежутков, усиление голосово- – постуральный дренаж;
го дрожания, притупление перкуторного звука, – инфузионная терапия;
ослабленное везикулярное или жесткое дыхание, Хирургическое лечение назначают при неэф-
мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови – ней- фективности консервативной терапии через 2–3
трофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, высо- мес.
кое СОЭ, повышение СРБ. Период длится от 3–4
дней до 2–4 нед.
После прорыва абсцесса в дренирующий бронх у
больных появляется кашель с большим коли-
чеством зловонной мокроты «полным ртом»,
уменьшается температура тела и выраженность
интоксикации. Уменьшается площадь уплотне-
ния легочной ткани, в этой зоне перкуторно опре-
деляется тимпанический звук, аускультативно
появляются бронхиальное дыхание и локальные
крупно- и мелкопузырчатые хрипы. В крови –
снижение СОЭ, лейкоцитоза, исчезновение сдви-
га влево. При прорыве абсцесса в плевральную
полость возможно развитие эмпиемы плевры.
При плохом естественном дренировании состоя-
142 Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Формы бронхоэктазов: Причины:


1. Варикозные 1. Генетические особенности развития
2. Веретенообразные бронхиального дерева
3. Цилиндрические 2. Хронический обструктивный брон-
4. Мешотчатые хит
3. Обструкция бронхов инородным
телом
4. Вдыхание токсических веществ

Диагностические критерии:

1. Жалобы:

– лихорадка;
– усиление кашля с резким увеличени-
ем количества отделяемой гнойной
мокроты, примесь крови;
– «утренний туалет бронхов», отхожде-
ние мокроты «полным ртом»;
– кровохарканье (при сухих бронхоэк-
тазах);
– снижение массы тела

2. Осмотр:

– концевые фаланги в форме «барабан- КТ больного с бронхоэктатической болез-


ных палочек»; нью: 1 – бронхоэктазы
– ногти принимают форму часовых
стекол

3. Перкуссия:

– ограничение подвижности нижних


краев легких;
– притупление перкуторного звука

4. Аускультация:
Дополнительные методы исследования:
– жесткое дыхание; – Рентгенография;
– звучные мелкопузырчатые хрипы – Бронхоскопия;
– Бронхография;
– КТ

Рис. 2.27. Бронхоэктати