Ultrazvukovaya Diagnostika V Neotlozhnoy Detskoy PR PDF

УДК 616-07-053.2(083.
132)
ББК51.1(2)4я81+57.3я81
В19
Авторы выражают благодарность сотрудникам детской городской клиничес

кой больницы Св. Владимира г. Москвы (гл. вран П.П. Касьянов) за помощь в работе,
поддержку и понимание. Отдельная благодарность всем врачам и научным сотруд
никам, предоставившим клинические наблюдения: Е.В. Белкиной, О.Е. Глизнуцину,
Г. В. Крохину, С.Ю. Никитиной, С. В. Рассовскому, В. И. Руненко, И.А. Строганову,
Г. Т. Туманяну,Д.В.Хаспекову,А.В. Шохину, В. В. Щербачеву, Ю.Л. Солдатскому
Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б.

В19 Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике:
руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 832 с.
ISBN 978-5-9704-1587-0
В руководстве представлена ультразвуковая диагностика неотложных заболева
ний у детей всех возрастных групп, за исключением периода новорожденное™.
Подробно изложены различные методики проведения сканирования, в том числе в
экстренных ситуациях. Детально представлены возможности эхографии при
неотложной неврологической патологии у детей раннего возраста и особенности
проведения метода при травматическом анамнезе у младенца. Подробно рассмотрены
различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, особое
внимание обращено на возможности метода при деструктивных пневмониях.
Описаны возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов
брюшной полости, в особенности при неотложных хирургических заболеваниях.
Главы, посвященные вопросам ультразвуковой диагностики заболеваний
репродуктивной системы, включают в себя все основные виды патологии, при этом
основное внимание уделяется неотложным заболеваниям и состояниям.
Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
посвящена, в основном, неотложным заболеваниям мягких тканей и суставов.
Руководство хорошо иллюстрировано, содержит множество клинических
примеров и образцы протоколирования ультразвуковых исследований.
Предназначено врачам ультразвуковой диагностики, детским рентгенологам,
детским хирургам и реаниматологам, педиатрам, курсантам последипломного этапа
образования, студентам старших курсов медицинских вузов.
УДК 616-07-053.2(083.132)
ББК 51.1(2)4я81+57.3я81
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Ме-

диа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни бьшо виде части или целого
издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа».
) Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., 2009

) ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010
> ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-1587-0 оформление, 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список используемых сокращений.................................................................................... 7

От авторов............................................................................................................................. 8
Глава I. Особенности проведения ультразвукового исследования
при неотложных состояниях у детей........................................................................................ 10
Глава 2. Ультразвуковая диагностика нейротравмы у детей
раннего возраста......................................................................................................................... 19
2.1. Показания. Методики.................................................................................................. 20
2.2. Ультразвуковая анатомия подоболочечных пространств....................................... 23
2.3. Ультразвуковая диагностика травм головного мозга и костей черепа.... 26
2.4. Редкие случаи...............................................................................................................41
2.5. Клинические примеры................................................................................................ 44
Глава 3. Ультразвуковое исследование области шеи............................................................. 50
3.1. Щитовидная железа..................................................................................................... 51
3.2. Гортань..........................................................................................................................55
3.3. Слюнные железы......................................................................................................... 65
3.4. Лимфоузлы................................................................................................................... 70
3.5. Объемные образования и кисты.................................................................................75
3.6. Редкие исследования................................................................................................... 79
3.7. Клинические примеры................................................................................................. 84
Глава 4. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки......................................... 88
4.1. Ультразвуковое исследование при пневмониях........................................................88
4.1.1. Показания. Методики. Подготовка................................................................... 88
4.1.2. Эхографическая визуализация пневмонического очага.................................92
4.1.3. Эхографическая оценка деструкции легочной паренхимы............................97
4.1.4. Эхографическая оценка содержимого плевральной
полости............................................................................................................................110
4.2. Ультразвуковое исследование при других заболеваниях органов
грудной полости................................................................................................................. 124
4.3. Клинические примеры.............................................................................................. 133
Глава 5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.................................. 143
5.1. Заболевания печени................................................................................................... 143
5.1.1. Методики ультразвукового исследования, показания,
подготовка.................................................................................................................... 143
5.1.2. 11ормальная ультразвуковая анатомия и варианты
строения нечени........................................................................................................... 145
5.1.3. Диффузные изменения паренхимы печени................................................... 159
5.1.4. Очаговые изменения паренхимы печени инфекционно
воспалительного характера ....................................................................................... 163
5.1.5. Острый гепатит................................................................................................ 165
5.1.6. Кистозные включения в паренхиме и в проекции печени........................... 168
5.1.7. Объемные образования, опухолевые и метастатические
поражения печени......................................................................................................... 181
5.1.8. Клинические примеры.................................................................................... 189
4 • ОГЛАВЛЕНИЕ
5.2. Портальная гипертензия........................................................................................... 200

5.2.1. Особенности проведения ультразвукового исследования...........................200
5.2.2. Портальная гипертензия на фоне кавернозной трансформации
воротной вены..............................................................................................................201
5.2.3. Печеночная форма портальной гипертензии..................................................212
5.2.4. Состояние после хирургической коррекции портальной
гипертензии..................................................................................................................221
5.3. Желчевыводящие пути............................................................................................. 245
5.3.1. Показания. Подготовка. Методики ультразвукового
обследования................................................................................................................245
5.3.2. Нормальная эхо-анатомия желчевыводящих путей.................................... 247
5.3.3. Деформации и аномалии развития желчного пузыря.................................. 249
5.3.4. Включения в просвете желчевыводящих путей...........................................252
5.3.5. Острый холецистит......................................................................................... 262
5.3.6. Состояние после холецистэктомии............................................................... 263
5.3.7. Аномалии развития желчевыводящих путей (кистозная
трансформация холедоха)...........................................................................................263
5.3.8. Состояние после наложения билеодигестивного
анастомоза....................................................................................................................273
5.4. Поджелудочная железа.............................................................................................287
5.4.1. Показания. Подготовка. Методики................................................................ 287
5.4.2. Нормальная эхо-анатомия поджелудочной железы.....................................289
5.4.3. Диффузные («реактивные») изменения поджелудочной
железы...........................................................................................................................292
5.4.4. Острый и хронический панкреатит................................................................293
5.4.5. Кистозные и объемные поражения поджелудочной железы ... 300
5.5. Селезенка................................................................................................................... 305
5.5.1. Нормальная эхо-анатомия и анатомические варианты................................305
5.5.2. Спленомегалия................................................................................................ 309
5.5.3. Реактивные изменения селезенки
инфекционно-воспалительного характера..................................................................310
5.5.4. Синдром гипоэхогенных включений и кальцификаты
паренхимы селезенки.................................................................................................... 312
5.5.5. Кисты селезенки................................................................................................ 313
5.5.6. Редкие заболевания селезенки......................................................................... 316
5.5.7. Клинические примеры.......................................................................................319
5.6. Заболевания желудочно-кишечного тракта............................................................321
5.6.1. Острый аппендицит, варианты.......................................................................321
5.6.2. Состояние после аппендэктомии...................................................................336
5.6.3. Кишечная инвагинация...................................................................................339
5.6.4. Острый мезаденит........................................................................................... 344
5.6.5. Кишечная непроходимость............................................................................ 346
5.6.6. Инородные тела желудочно-кишечного тракта........................................... 352
ОГЛАВЛЕНИЕ • 5
5.6.7. Воспалительные изменения фрагментов желудочно-кишечного

тракта............................................................................................................................ 354
5.6.8. Кисты и объемные образования брюшной полости.....................................363
Глава 6. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек
и мочевыводящих путей......................................................................................................... 378
6.1. Принципы ультразвуковой диагностики заболеваний почек................................378
6.1.1. Показания. Подготовка. Методика.................................................................378
6.1.2. Эхографическая норма почек......................................................................... 385
6.1.3. Особенности визуализации и варианты строения почек
у детей...........................................................................................................................390
6.1.4. Особенности эхографической визуализации мочевого пузыря . . . . 399
6.2. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей..............................................409
6.2.1. Аномалии количества почек........................................................................... 409
6.2.2. Аномалии положения почек............................................................................. 413
6.2.3. Обструктивные уропатии............................................................................... 422
6.2.4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия. . . 446
6.2.5. Объемные образования почек и надпочечников.......................................... 457
6.3. Острая обструкция мочевыводящих путей и мочекаменная
болезнь................................................................................................................................477
6.4. Кисты и кистозные дисплазии почек.......................................................................499
6.4.1. Кисты почек......................................................................................................499
6.4.2. Кистозные дисплазии почек........................................................................... 502
6.4.3. Редкие варианты.............................................................................................. 509
6.4.4. Состояние после пункционного лечения кист почек..................................... 512
6.4.5. Клинические примеры.......................................................................................514
6.5. Острый пиелонефрит...................................................................................................516
6.5.1. Острый пиелонефрит......................................................................................... 518
6.5.2. Пиелонефрит на фоне обструктивных уропатий и кист почек. . 525
6.5.3. Редкие изменения при пиелонефрите............................................................533
6.5.4. Пиелонефрит на фоне острой обструкции мочевыводящих
путей и нефролитиаза..................................................................................................534
6.5.5. Острый цистит................................................................................................. 537
6.6. Острая почечная недостаточность...........................................................................550
6.6.1. Особенности проведения ультразвукового исследоания
у детей с острой почечной недостаточностью..........................................................550
6.6.2. Эхографическое представительство отдельных вариантов
острой почечной недостаточности............................................................................ 554
6.6.3. Полиорганные изменения при острой почечной
недостаточности.......................................................................................................... 575
6.7. Нефрологические заболевания.................................................................................591
6.7.1. Острый гломерулонефрит............................................................................... 591
6 • ОГЛАВЛЕНИЕ
6.7.2. Хронический гломерулонефрит..................................................................... 594

6.7.3. Постпункционные осложнения...................................................................... 596
6.7.4. Нефропатия после острой почечной недостаточности
и нефросклероз............................................................................................................ 603
6.7.5. Ультразвуковая оценка диализных шунтов.................................................... 610
6.7.6. Редкие нефрологические заболевания...........................................................620
6.7.7. Клинические примеры..................................................................................... 627
Глава 7. УЗИ при тупой травме живота................................................................................ 631
7.1. Гемоперитонеум.........................................................................................................632
7.2. Травматические повреждения селезенки................................................................ 639
7.3. Травматические повреждения печени..................................................................... 656
7.4. Травматические повреждения поджелудочной железы.........................................672
7.5. Травматические повреждения почек....................................................................... 679
7.6. Редкие травматические повреждения......................................................................707
Глава 8. Ультразвуковое исследование в детской гинекологии......................................... 712
8.1. Показания. Подготовка ребенка...............................................................................712
8.2. Нормальная возрастная эхо-анатомия внутренних гениталий............................... 713
8.3. Гинекологические заболевания..................................................................................719
8.4. Ультразвуковое исследование молочных желез.................................................... 735
8.5. Клинические примеры.............................................................................................. 738
Глава 9. УЗИ органов мошонки ...............................................................................................745
9.1. Методики. Показания. Подготовка к исследованию................................................ 746
9.2. Нормальная эхографическая анатомия органов мошонки...................................... 747
9.3. Синдром отечной мошонки........................................................................................ 748
9.4. Простатит................................................................................................................... 769
9.5. Варикоцеле.................................................................................................................769
9.6. Сперматоцеле............................................................................................................... 774
9.7. Крипторхизм...............................................................................................................775
9.8. Тестикулярный микролитиаз....................................................................................776
9.9. Объемные образования яичек.................................................................................. 780
9.10. Клинические примеры............................................................................................ 781
Глава 10. УЗИ опорно-двигательного аппарата................................................................... 792
10.1. Заболевания и повреждения мягких тканей..........................................................793
10.2. Заболевания и повреждения мышц и сухожилий................................................ 803
10.3. Заболевания и повреждения суставов...................................................................807
10.4. Заболевания и повреждения костей.........................................................................817
10.5. Клинические примеры............................................................................................823
Заключение...............................................................................................................................826
Рекомендуемая литература.....................................................................................................826
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВФ — артериовенозная фистула

АД — артериальное давление
ВУИ — внутриутробная инфекция
ГМ — головной мозг
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ЖВП — желчевыводящие пути
ЖП — желчный пузырь
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИРАВФ — интернальная артериовенозная фистула
КТ — компьютерная томография
КТВВ — кавернозная трансформация воротной вены
МВП — мочевыводящие пути
МГц — мегагерц
МПА — магистральная почечная артерия
М РТ — магнитно-резонансная томография
НСГ — нейросонография
ОГН — острый гломерулонефрит
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПП — очаговое поражение печени
ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция
ПГ — портальная гипертензия
П-ИВК — периинтравентрикулярное кровоизлияние
ПМА — передняя мозговая артерия
ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс
РХПГ — ретроградная халангиопанкреатография
САК — субарахноидальное кровоизлияние
САП — субарахноидальное пространство
СДК — субдуральные кровоизлияния
СДП — субдуральное пространство
СОМ — синдром отечной мошонки
ТМ — тестикулярный микролитиаз
УЗД — ультразвуковая диагностика
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЧЛС — чашечно-лоханочная система
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЭДК — эпидуральные кровоизлияния
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭхоКГ — эхокардиография
Я НЭК — язвенно-некротический энтероколит
Светлой памяти нашего Учителя,
детского хирурга и педагога
профессора Вахтанга Панкратьевича Немсадзе
посвящается
ОТ АВТОРОВ
Глубокоуважаемые коллеги!
Представляемое вашему вниманию руководство создано авторами
на основании собственного опыта проведения ультразвуковых исследова
ний при неотложных заболеваниях у детей всех возрастных групп. Отметим,
что патология периода новорожденных в данное руководство не включена:
уникальность этого возраста требует отдельного обсуждения данной темы.
Настоящее руководство посвящено вопросам применения ультразвукового
исследования (УЗИ) в неотложной детской хирургии всех областей (за исклю
чением кардиохирургии), в детской реаниматологии и при неотложных педи
атрических заболеваниях.
Необходимо подчеркнуть, что деление заболеваний детского возраста на «неот
ложные», или «экстренные», и «неэкстренные» в значительной мере условно,
поскольку часто имеет место сочетание нескольких заболеваний, при этом «экс
тренность» ситуации не обязательно будет определяться наиболее тяжелым из них.
Кроме того, во многих случаях острое состояние развивается при присоединении
осложнений к уже имеющимся заболеваниям, когда тяжесть состояния пациента
и сложность интерпретации эхографической картины определяются не столько
последним осложнением, сколько исходным заболеванием, о существовании
которого подчас никто и не знал. Ярким примером таких ситуаций является дет
ская урология, когда диагноз обструктивной уропатии впервые ставится при при
соединении пиелонефрита. Соответственно, врач, проводящий УЗИ ребенку
с «неотложной» патологией, должен быть готов к диагностике самых разных
«неэкстренных» заболеваний. Поэтому в данное руководство включены некоторые
разделы, касающиеся «неэкстренной» патологии, наличие которой, однако, прин
ципиально влияет на проведение УЗИ и результаты исследования. Существует
еще одно обстоятельство, заставляющее остановиться на «неэкстренной» пато
логии, а именно: отсутствие адекватного ультразвукового скрининга детского
населения. Это объясняет относительно частое выявление «неэкстренных» забо
леваний у детей, направленных на УЗИ по поводу «экстренных», но совершенно
других проблем. Так, ни дня кого не секрет, что на этапах амбулаторной помощи
офомное количество детей направляется на УЗИ по поводу болей в животе,
и именно на этом этапе выявляются самые разные заболевания (от аномалий раз
вития до опухолей), не имеющие прямого отношения к абдоминальному болевому
синдрому, но определяющие дальнейшую тактику ведения пациентов.
Ультразвуковому методу исследования ввиду его неинвазивности, безопас
ности, доступности, быстроте и высокой информативности отводится особое
*
ОТ АВТОРОВ • 9
место в детской практике: этот метод является не просто диагностическим,

а зачастую поисковым. То есть зона обследования может (и должна!) быть
расширена, если врач, производящий ультразвуковое исследование (УЗИ),
видит или не может исключить какую-либо патологию, о наличии которой
первоначально и не помышляли. Врач УЗД должен помнить, что направление
на исследование дается педиатром или хирургом на основании жалоб ребен
ка и клинической картины заболевания, которые далеко не всегда отражают
истинное положение вещей. Если УЗИ проводится в отсутствии лечащего врача,
то именно врач УЗД определяет необходимость обследования органов и систем,
исследовать которые первоначально не планировалось. Соответственно, врач
УЗД — это не просто исполнитель распоряжений лечащего врача, но его полно
правный коллега. Например: малыш 8-ми месяцев направляется на УЗИ мягких
тканей спины: мама заметила небольшую припухлость справа от позвоночника.
При УЗИ в зоне обследования достоверно определяется мягкотканое образова
ние, распространяющееся в глубь тела ребенка. Зона обследования расширяется
до осмотра всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение УЗИ: забрюшинная опухоль больших размеров, исходящая пред
положительно из паравертебральных нервных ганглиев, прорастающая в мягкие
ткани спины. Ребенок направлен к онкологу, диагноз подтвержден.
Опыт некоторых зарубежных стран, где собственно исследование проводит
ся средним медицинским персоналом с фиксацией изображений в стандартных
сканах и последующей «расшифровкой» врачом УЗД, полностью исключает
возможность такого творческого отношения специалиста УЗД к своей работе
и либо требует повторных обследований, либо не позволяет выявить некоторые
нестандартные ситуации. При российском варианте организации УЗД у врача,
несомненно, больше возможностей для творческого отношения к своей работе
и больше стимулов к совершенствованию своего профессионализма.
Настоящее руководство включает в себя достаточно обширные разде
лы по методикам проведения УЗИ различных органов и систем. Несмотря
на то что эти аспекты достаточно полно представлены в отечественной литера
туре, проведение некоторых методик в экстренных случаях имеет ряд особен
ностей и требует специальной подготовки. Тяжесть состояния ребенка и огра
ниченность времени осмотра подчас определяют необходимость применения
нестандартных алгоритмов проведения УЗД и особенности протоколирования
результатов исследования. Кроме того, достаточно полно представлены эхо
графические варианты нормы у детей и различные варианты эхографической
анатомии внутренних органов, поскольку нетипичное строение внутренних
органов может служить (и служит) причиной диагностических ошибок.
Многие из представленных в руководстве нозологических форм иллюстри
рованы помимо эхографических еще и рентгеновскими изображениями, при
жизненными и интраоперационными фотографиями. Наличие таких клинико
лучевых параллелей способствует более полному пониманию эхографической
картины, что особенно важно для молодых врачей.
Авторы будут благодарны читателям за отзывы о руководстве и учтут заме
чания своих коллег в дальнейшей работе.
Глава 1
Особенности проведения
ультразвукового исследования
при неотложных состояниях
у детей
В работе с детьми необходимо учитывать их психологиче
ские особенности. Уже с 4—5-месячного возраста младенцы
начинают дифференцировать «свой-чужой», и если многие
дети общительны и любят, когда их трогают другие люди,
то некоторые малыши совершенно не выносят посторонних
людей, тем более — их прикосновение. К 1 — 1,5 года ребенок
начинает осознавать потенциальную опасность, и любая незна
комая ситуация воспринимается как, вероятно, неблагоприят
ная. Учитывая индивидуальные особенности детей, предсказать
поведение каждого конкретного ребенка практически невоз
можно: если одним для спокойного поведения вполне достаточ
но присутствия рядом матери, то других ничем не успокоишь
и никак не убедишь в безопасности и безболезненности проце
дуры. Соответственно в большинстве случаев дети до 3—4-х лет
очень боятся любых медицинских процедур. Поэтому на спо
койное или хотя бы нейтральное отношение ребенка к иссле
дованию можно рассчитывать только с 5—7-летнего возраста
пациента. И даже в этом возрасте дети практически не способны
точно выполнять распоряжения врача, типа «ложись на бочок
и задержи дыхание». Кроме того, часть наших маленьких паци
ентов имеют неврологические проблемы, а значит — атипичные
поведенческие реакции.
УЗИ ребенку младшего возраста предпочтительно выпол
нять в присутствии его матери или лица, осуществляющего
постоянный уход за ним (папа, бабушка и т.п.), за исключением
экстренных ситуаций, когда присутствие родителей и их эмо
циональный фон будут только осложнять ситуацию. Лучше,
если во время осмотра мать обнимет ребенка. Если проводится
11
осмотр ребенка, находящегося на грудном вскармливании, возможно проведе

ние УЗИ на фоне кормления (как грудью, так и из бутылочки). Если во время
проведения УЗИ мама может дать ребенку грудь, то удобнее разместить мать
со стороны кушетки, противоположной нахождению врача; мама может встать
на колени и наклониться над ребенком. Головка ребенка поворачивается
к матери, и младенец не видит врача, что служит дополнительным успокаи
вающим фактором. Некоторые дети 1 -3-х лет даже намеренно закрывают глаза
и отворачиваются от доктора. В таких случаях помогает простой прием: ребенку
дают пеленку, которой он сам укрывается с головой и «прячется» от доктора.
Если ребенок очень беспокоен и уговорить его невозможно, а исследо
вание провести необходимо, то его надо просто фиксировать на кушетке
(желательно наличие двух помощников — фиксировать надо и ноги, и руки).
Целесообразно, чтобы ребенка фиксировали его родители, которые должны
быть согласны с необходимостью этой меры для проведения УЗИ. Безусловно,
проведение УЗИ в таких условиях значительно затрудняется, поскольку ребе
нок продолжает вести себя беспокойно, и получить качественное изображение
сложно; возможны значительные погрешности в измерении размеров внутрен
них органов, нельзя оценить состояние двигающихся органов (перистальтиру-
ющих петель кишечника, сокращений сердца и пр.). Практически невозможно
в таких условиях провести допплеровские исследования. Как редкий вари
ант используется медикаментозная загрузка детей. Обычно это необходимо
для детей 1—3-х лет жизни, когда уговорить ребенка не удается, а его беспокой
ное поведение не позволяет получить результат. В большинстве случаев это
бывает необходимо при исследовании органного кровотока. Медикаментозная
загрузка осуществляется лечащим врачом ребенка, обычно совместно с ане
стезиологом. Необходимо помнить, что во время исследования врач УЗД будет
определенным образом «будить» ребенка: наносить на его кожу холодный гель
(механизмы для подогрева геля не очень эффективны), осуществлять опреде
ленную компрессию на область исследования и т.п., т.е. медикаментозный сон
должен быть достаточно глубоким.
Тело ребенка, особенно раннего возраста, при проведении УЗИ обнажают
минимально. Это позволяет предотвратить переохлаждение, а также создает
у ребенка ощущение защищенности. Обязательно надо снять с ребенка обувь,
даже если он еще не ходит: при возбуждении и сопротивлении осмотру малень
кие дети высоко забрасывают ножки и жесткой обувью могут травмировать
и себя, и окружающих.
Если проводится осмотр младенца, то его тем более не надо раздевать пол
ностью: обнажают только участки тела непосредственно в месте постановки
датчика. Младенцы в тяжелом состоянии, а также дети со специальными фик
сирующими приспособлениями (находящиеся на скелетном вытяжении, в спе
циальных лонгетах и пр.) осматриваются непосредственно в транспортных
кювезах, на кроватках или каталках, на которых были доставлены на УЗИ.
Детям 3—6-ти лет, которые опасаются осмотра, но в принципе готовы слу
шать врача, следует показать датчик, дать его потрогать, чтобы ребенок убе
дился, что «никаких иголочек там нет», дать потрогать гель. Можно позволить
12 • ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
матери ребенка взять датчик и поставить его ребенку на животик, ведь «мама
никогда не делает больно». Это требует минимума времени, а осмотр пройдет
намного спокойнее. Дети такого возраста обычно очень отзывчивы на ласку,
малыша надо пожалеть, успокоить, можно рассказать что-нибудь доброе. Часто
дети этого возраста просят сделать им картинку УЗИ на память — подобную
просьбу целесообразно сразу же исполнить, отдать эхограмму ребенку, и иссле
дование пройдет легче.
Кабинет УЗИ должен быть оснащен достаточным количеством ярких игру
шек, желательно из полимерных материалов, легко моющихся, которые можно
дать ребенку в руки. Очень хороши в качестве отвлекающих игрушек сломанные
пульты от электронной аппаратуры (телевизоров и пр.). Дети охотно нажима
ют на кнопки, пытаются разобрать пульт, так как дома им это не разрешается.
Никаких жестких, тяжелых, острых и рвущихся предметов (включая карандаши,
ручки, конфетки и пр.) во время УЗИ у ребенка в доступе быть не должно. Также
следует четко проследить, чтобы у ребенка во рту и в руках не было ничего съе
добного: конфеты и жевательную резинку необходимо изо рта убрать во избежа
ние аспирации или проглатывания во время исследования.
Начиная со школьного возраста дети уже готовы слушать врача более
или менее серьезно, им следует коротко объяснить необходимость проведения
исследования, попросить потерпеть немножко — в большинстве случаев спо
койное, ровное общение дает желаемый результат. Многие дети с удовольстви
ем смотрят на экран монитора, просят показать, как выглядят их внутренности
и сами пытаются угадать, что именно представлено на экране.
Проведение УЗИ подросткам имеет свои особенности. Подростки часто стес
няются врача, особенно девочки, и им лучше проводить УЗИ в присутствии мате
ри, тем более если исследуются молочные железы или малый таз. Значительные
сложности могут возникать при обследовании девочек-подростков в экстренной
ситуации — часто у них наблюдается выраженная истероидная реакция, неже
лание содействовать врачу. Безусловно, нет возможности удерживать подростка
силой во время проведения исследования, гораздо эффективнее общение в стро
гих тонах, не допускающее альтернативы и не оставляющее подростку выбора:
объективная необходимость быстро «отрезвляет» психологически незрелых
пациентов. Параллельно с этим помогает выражение сочувствия девочке, лест
ные замечания о ее внешности и поведении. Если у девочки-подростка сильно
пострадало лицо (пациенты после автотравм, драк), то целесообразно уверен
ным тоном сообщить, что все поправимо и надо только терпеливо переносить
все процедуры: девочкам очень нужна высказанная посторонним человеком
уверенность в восстановлении внешности.
Мальчики-подростки обычно не хотят, чтобы родители присутствовали
на исследовании, и желание подростка целесообразно исполнить. Не стоит
допускать присутствия родителей (особенно матерей) при УЗИ мошонки
у подростков — лишние эмоции матери вовсе не нужны и без того смущенному
ребенку. Дать сведения родителям можно сразу после окончания осмотра.
Все дети подросткового возраста позитивно реагируют на «равноправие»
в общении с врачом, поэтому следует предоставить ребенку выбор касательно
13
незначительных деталей проведения осмотра: это производит на подростков

благоприятное впечатление и установить контакт с ними бывает намного легче.
Достаточно самых мелких деталей: например, можно разрешить подростку
самому выбрать пеленку, которая будет расстелена на кушетке, самому выбрать,
будет ли он разуваться или просто «свесит ножки» с края кушетки и т.д., всякий
раз добавляя фразу типа «смотри сам, как тебе удобнее». В большинстве своем
подростки позитивно реагируют на шутки, в частности по поводу молодежной
моды, кино или эстрады, и эмоциональная напряженность при проведении
УЗИ значительно снижается.
Встречаются ситуации, когда приходится работать с детьми с особенностя
ми развития: выраженной задержкой психического развития, олигофренией,
глухотой, слепотой и пр. Если рядом находятся родители, проведение осмотра
несколько облегчается. При адекватном поведении родителей они могут точно
сообщить, насколько контактен их ребенок, соответственно так и следует
с ним общаться. То есть если в 13-летнем возрасте развитие ребенка соответ
ствует уровню 5-летнего, то и говорить с ним надо, как с 5-летним.
В общем виде особенности проведения УЗИ у детей различного возраста
можно представить в виде таблицы (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Особенности проведения УЗИ у детей различного возраста

Возраст Основной Отдельные приемы
(примерно) способ
До 6 мес Отвлечь Пустышка, кормление из бутылочки или грудь матери; яркие
отвлекающие игрушки
7 мес — 3 года Фиксировать Удерживать ребенка, фиксируя его ручки и ножки; обязательно забрать
из рук ребенка все жесткие и острые предметы, забрать все изо
рта ребенка (конфеты, жвачку); обязательно снять с ребенка обувь;
по возможности не снимать с ребенка одежду; позволить ребенку
«спрятаться» от врача; при адекватном поведении ребенка — игрушки,
разговоры и пр.
4-6 лет Приласкать В прямом смысле слова пожалеть малыша; рассказать ему, какую
вкусную конфету купит ему мама, какая красивая кошка живет около
больницы и пр.; дать потрогать датчик, гель, посмотреть на монитор;
разговаривать очень ласково; по возможности не снимать с ребенка
одежду
7 лет и старше Объяснить Спокойно объяснить, зачем надо делать УЗИ, показать датчик,
гель, панель управления прибором; показать на экране монитора
изображение какого-либо внутреннего органа ребенка; пошутить
на общие темы
Учитывая, что врачу УЗД потребуется общаться с родителями маленьких

пациентов, отвечать на их вопросы относительно собственно метода УЗИ,
представляем доступные ответы на наиболее частые вопросы родителей.
ВОПРОС: УЗИ - не больно?
ОТВЕТ: Нисколько. Ультразвуковое излучение никак не ощущается кожей
человека в любом возрасте. Чувствуются только прикосновение датчика к телу
и прохлада от геля, который наносится на кожу, чтобы между ней и датчиком
не было воздушной прослойки.
ВОПРОС: УЗИ — не вредно?
14 . ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ОТВЕТ: Нет, проведение исследования абсолютно безвредно. Врач УЗД

работает без всяких защитных приспособлений в отличие от, например, рент
генологов. Иногда врач УЗД надевает перчатки, но это только для защиты
от инфекции при работе с инфекционными больными.
ВОПРОС: С какого возраста можно делать детям УЗИ?
ОТВЕТ: С любого, никаких ограничений. Сейчас УЗ-скриннинг новорож
денных (тотальное обследование всех детей для выявления скрытых заболева
ний) приобретает все большее распространение, а в развитых странах он уже
давно стал самым обычным делом. Могут осматриваться и недоношенные дети
без всяких ограничений по массе и росту ребенка.
ВОПРОС: Сколько раз, с какой частотой можно делать УЗИ?
ОТВЕТ: В отличие от рентгеновских исследований число УЗИ и их крат
ность не ограничены. Если это необходимо, УЗИ может выполняться много
кратно в течение суток.
ВОПРОС: Можно ли в один день делать и УЗИ, и другие исследования?
ОТВЕТ: Конечно. УЗИ не влияет на организм ребенка и никак не исказит
результатов других исследований. Только необходимо придерживаться строгого
правила: сначала УЗИ, потом болезненные и (или) неприятные процедуры: если
сначала сделать внутривенную инъекцию, причинить ребенку боль, то негативная
реакция на УЗИ неизбежна и проводить обследование будет сложнее.
ВОПРОС: Сколько времени продолжается исследование?
ОТВЕТ: Это зависит от того, что именно надо посмотреть. В общем, совсем
недолго — несколько минут (3—5 мин). Максимальное время исследования
при тяжелых заболеваниях может достигать 30—40 мин.
ВОПРОС: С какими жалобами можно идти на УЗИ?
ОТВЕТ: Вообще-то, желательно начать с визита к своему лечащему врачу
(т.е. педиатру), который определит, какой спектр обследований показан Вашему
ребенку, а в принципе на УЗИ пациенты приходят практически с любыми
жалобами. УЗИ позволяет увидеть многие внутренние органы, а ребенок
часто не может точно определить, что и где у него болит. В частности, дети
почти всегда жалуются на боли в животе в районе пупка, а на самом деле это
может быть аппендицит, гастрит, желчекаменная болезнь и даже заболевание
почек или гинекологические проблемы. Поэтому смотреть надо весь живот,
а не ограничиваться какой-то одной зоной.
Если Ваш малыш (грудничок) беспокоен, плохо спит и ест, срыгивает, надо
тоже смотреть все — не только живот, но и голову, потому что именно невроло
гические проблемы у младенца могут проявляться в виде срыгивания и отказа
от еды.
Если малыш плохо разводит ножки и ортопед рекомендует УЗИ тазобе
дренных суставов, целесообразно выполнить еще и нейросонографию (УЗИ
головного мозга). Неврологические проблемы могут проявляться нарушением
мышечного тонуса, спазмами мускулатуры и симулировать ортопедическую
патологию.
Частой причиной направления на УЗИ являются немотивированные подъ
емы температуры у малыша. Основное подозрение вызывают почки — нет ли
15
врожденной аномалии, воспалительного процесса. Также целесообразно иссле

дование органов брюшной полости.
ВОПРОС: А если ребенок здоров — надо делать УЗИ?
ОТВЕТ: Конечно. Рассмотрим несколько типичных ситуаций,
1. Вы только готовитесь к рождению ребенка или Ваш малыш только-
только появился на свет, и во время беременности на УЗИ все было хорошо,
роды и раннее развитие идут нормально. В такой ситуации провести малышу
УЗИ целесообразно в возрасте 1—1,5 месяца, при этом УЗИ должно включать
в себя:
— нейросонографию;
— УЗИ органов брюшной полости, почек и малого таза;
— УЗИ тазобедренных суставов.
2. Вашему малышу несколько месяцев, Вас ничего не беспокоит, но Вы вдруг
узнали, что можно посмотреть внутренние органы ребенка, чтобы исключить
скрытые заболевания. Откладывать УЗИ не стоит, так как по мере взросления
ребенка некоторые исследования станут невозможными, а другие — менее
информативными. Целесообразно пройти нейросонографию и УЗИ брюшной
полости и почек.
3. Вашему ребенку несколько лет, ничем особенным от не болел, чувствует
себя хорошо, развивается соответственно возрасту. Можно и нужно сделать
УЗИ живота (посмотреть все органы брюшной полости, почки, органы малого
таза), убедиться в том, что у ребенка нет аномалий строения внутренних орга
нов, которые могут никак себя не проявлять.
Вообще, отговорки типа «наш папа в детстве тоже плохо кушал (варианты —
не спал по ночам до 3-х лет, «закатывался» в плаче до синевы, все время жало
вался на боли в животе и тошноту и т.п.)» — не более, чем нежелание смотреть
в глаза действительности и стремление считать своего ребенка абсолютно здоро
вым даже вопреки простой логике. Сталкиваться с такими ситуациями прихо
дится очень часто, особенно если речь идет о единственном ребенке у немолодой
мамы. Конечно, именно родителям решать, стоит ли обследовать и лечить своего
ребенка, но ведь если Вы не согласны с мнением Вашего врача, то что Вам меша
ет обратиться к другому? Да, бывают ситуации, когда даже маленький ребенок
(грудничок) обладает очень своеобразным характером, но говорить о характере
в такой ситуации можно только после того, как исключены заболевания (хотя бы
те, которые мы можем исключить на современном уровне развития медицины).
4. Обязательно обследуйте своего ребенка, если собираетесь отдать его
в спортивную секцию. При некоторых аномалиях строения внутренних орга
нов определенные виды спорта не рекомендуются.
5. Если Ваш ребенок уже был обследован на УЗИ и ничего плохого не было
найдено, то с профилактической целью осматривать его чаще чем один раз
в год необходимости нет. Если же у малыша есть какие-то жалобы, то обсле
дование будет носить уже не профилактический, а диагностический характер,
но тут уже все будет решать Ваш лечащий врач.
6. Целесообразно обследовать ребенка на УЗИ перед помещением его
в любое детское учреждение: детский сад, школу. В последнем случае с про
16 . ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
филактической целью кроме УЗИ органов брюшной полости и почек целесоо

бразно провести УЗИ щитовидной железы.
7. В подростковом возрасте стоит обследовать кроме вышеперечисленных
областей еще и внутренние гениталии у девочек.
8. Сердце в режиме скрининга целесообразно обследовать на УЗИ в возрас
те около одного года.
ВОПРОС: Как правильно подготовить ребенка к УЗИ?
ОТВЕТ: В общем виде принципы подготовки ребенка к УЗИ следующие:
БЕЗ ПОДГОТОВКИ эхографически исследуются:
• щитовидная железа;
• вилочковая железа;
• гортань;
• молочные железы;
• суставы и мягкие ткани;
• мошонка;
• головной мозг (нейросонография);
• сердце (ЭхоКГ)
СТРОГО НАТОЩАК (не кормить, не поить в течение 8— 10 ч для детей стар
ше 7-ми лет и 6 ч — от 1-го года до 6-ти лет) проводится:
• УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы.
С НАПОЛНЕННЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ выполняется УЗИ:
• почек и мочевыводящих путей;
• брюшной полости и малого таза.
УЗИ новорожденным в режиме скрининга проводится без специальной
подготовки, обычно — после кормления (сытые младенцы спокойно спят).
Отдельного обсуждения требуют принципы протоколирования результатов
УЗИ. В определенной мере это объясняется тем, что никаких однозначных,
жестко регламентирующих документов по данному вопросу нет, и разные
врачи фиксируют результаты своих исследований практически произвольно,
что порождает массу недоразумений и недовольства как со стороны пациен
тов (точнее — их родителей), так и со стороны коллег. Обобщая собственный
опыт, представляем общие принципы протоколирования результатов УЗИ,
которых стоит придерживаться в практической работе. Особенно настойчиво
рекомендуем это молодым врачам: по мере накопления опыта, возможно, вы
выработаете собственный стиль работы, но для начала воспользуйтесь нашими
советами.
• Любое УЗИ обязательно должно быть запротоколировано. Проведение
осмотра без выдачи письменного протокола недопустимо ни при каких
обстоятельствах. Вспомните известную врачебную шутку: «сделал —
запиши, не сделал — запиши дважды».
• Возможны три варианта оформления протокола УЗИ: запись от руки
в истории болезни или в амбулаторной карте; запись на специальном
бланке (шаблоне); оформление электронного протокола на компьютере
в специальной программе с архивированием электронной версии и рас
печаткой бумажной копии для истории болезни (амбулаторной карты).
. 17
Последний вариант предпочтительнее, поскольку одновременно проис

ходит архивирование всей информации и имеется возможность в любой
момент ознакомиться с результатами ранее проведенных исследований,
а также распечатать копию протокола, что особенно важно для хрониче
ских больных.
• Любой протокол УЗИ состоит из двух частей. Первая из них — опи
сательная. Это большая по объему часть текста, в которой врач фик
сирует эхографическую картину, перечисляет исследованные органы
и дает их эхографическую характеристику. Эта часть протокола нужна
в большей степени для самого врача и его коллег-специалистов. Вторая
часть протокола — заключение. Это краткий вывод, резюме: что озна
чают выявленные структурные изменения. Заключение редко состоит
более чем из двух-трех предложений. Эта часть нужна для пациента
и лечащих врачей, поскольку именно здесь написано, что собственно
означают выявленные изменения. В некоторых случаях дать заключе
ние невозможно — например, при неадекватной подготовке пациента,
когда принципиально значимые фрагменты нельзя визуализировать.
Эти обстоятельства должны быть отражены в протоколе. Отсутствие же
заключения без уважительной причины — показатель непрофессиона
лизма и некорректного отношения к коллегам и пациентам.
• Описательная часть протокола УЗИ содержит, как следует из ее назва
ния, описание визуализированных органов. Всегда возникает вопрос:
есть ли необходимость измерять и фиксировать в протоколе УЗИ размеры
исследованных органов. Четких регламентирующих документов по этому
вопросу нет, однако страховые компании порой настаивают, чтобы были
указаны размеры всех исследованных органов. Отказаться от этого можно
только при проведении скрининговых исследований в условиях стацио
нара, когда никаких патологических изменений у ребенка не выявлено
(например, при скрининге новорожденных). Во всех остальных случаях
размеры органов указывать необходимо, особенно у тяжелых больных,
при неясном диагнозе, прогрессивном ухудшении состояния ребенка,
наличии полиорганных изменений и повреждений, а также во всех случа
ях, представляющихся спорными не только в медицинском, но и в соци
альном или юридическом отношении.
• Отдельно необходимо отметить правомочность и необходимость сопро
вождения протокола УЗИ выдачей эхограмм. Следует помнить, что эхо-
грамма не является медицинским документом (в отличие от, например,
рентгенограммы), поскольку жестко стандартизированной укладки,
в которой получена данная эхограмма, нет, и четко указать положе
ние пациента на конкретной эхограмме невозможно. Соответственно
«чужие» эхограммы консультированию не подлежат, а нужны скорее
как доказательство собственно существования какого-то патологиче
ского очага. Врач, который получил зафиксированное на эхограмме изо
бражение, всегда лучше может сориентироваться по ней, чем его коллега,
который пациента не видел.
• ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
• Кроме перечисленных выше составляющих протокола УЗИ (описатель

ная часть и заключение), некоторые протоколы должны быть дополнены
указаниями на условия проведения исследования. Необходимость в этих
дополнениях возникает редко и в основном только у наиболее тяжелого
контингента пациентов. Эти записи фиксируют тяжесть состояния
или условия поддержания жизни пациента, влияющие на результат
УЗИ; адекватность подготовки пациента, что также влияет на результа
ты УЗИ; длительность проведения исследования (возможно, исследова
ние было прервано из-за ухудшения состояния ребенка) и т.д. Отдельно
бывает необходимо рекомендовать использование других визуализирую
щих методов исследования, если результат УЗИ представляется сомни
тельным, в первую очередь самому врачу, проводящему исследование.
Глава 2
Ультразвуковая диагностика
нейротравмы у детей раннего
возраста
Метод нейросонографии (НСГ) наиболее широко приме

няется в диагностике перинатальных поражений головного
мозга у новорожденных детей, рассмотрение которых в рамках
данного издания не предусмотрено. Кроме того, у детей старше
периода новорожденное™ метод используется для периодиче
ского контроля отдаленных результатов лечения перинатальной
патологии, оценки гидроцефалических изменений. Собственно
в диагностике нейротравмы метод применяется относитель
но редко ввиду ограниченности ультразвуковой визуализации
структур головного мозга у детей старше периода новорож
денности, однако собственный значительный опыт позволяет
нам рекомендовать метод для более широкого использования
в повседневной практике.
Младенцы с подозрением на нейротравму составляют нема
лую долю всех пациентов отделений детской травматологии.
В подавляющем большинстве случаев травма головы у детей
раннего возраста происходит из-за недостаточного внимания
со стороны родителей, когда младенца оставляют на возвышен
ном неограниченном пространстве (стол, кровать и пр.) и хао
тичные или направленные движения ребенка приводят к его
падению. Также относительно часто дети второго полугодия
жизни и старше падают из колясок или опрокидывают на себя
тяжелые предметы. Иногда травма происходит в результате паде
ния на младенца относительно тяжелых предметов, уроненных
родителями или старшими детьми, т.е. сила травмирующего
воздействия относительно невелика. Только малую долю (менее
10% всех поступивших в стационар) составляют дети, пострадав
шие в результате несчастного случая (падение матери с ребенком
20 • ГЛАВА 2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОТРАВМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
на руках, пребывание в автомобиле во время дорожно-транспортного проис

шествия и пр.).
В результате травмы головы у младенца эхографически могут быть диффе
ренцированы следующие повреждения:
• кефалогематомы;
• травматические повреждения костей черепа;
• внутричерепные подоболочечные (оболочечные) кровоизлияния.
Последний вариант повреждений традиционно мало известен врачам
УЗД. Дело в том, что на всех этапах обучения специалистов основное вни
мание уделяется собственно перинатальной патологии, в структуре которой
видное место занимают периинтравентрикулярные кровоизлияния. Они
и привлекают к себе максимальное внимание. Из подоболочечных (обо-
лочечных) кровоизлияний в практике неонатологов встречаются почти
исключительно субарахноидальные, наблюдаются они редко и еще реже
диагностируются эхографически. Соответственно, оболочечные кровоизли
яния практически полностью остаются неизученными как в ходе обучения
специальности, так и в дальнейшей работе хотя бы потому, что о них просто
не помнят. В то же время при травме головы возникают именно оболочеч
ные кровоизлияния: субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные.
Если две первые разновидности могут развиваться спонтанно, то послед
няя — эпидуральное кровоизлияние — только вследствие травматического
повреждения.
Необходимо отметить еще одну особенность работы с младенцами с подо
зрением на нейротравму: частое отсутствие достоверного анамнеза. Нередко
родители или действительно не знают, или намеренно скрывают травмати
ческий анамнез, в том числе из-за внутрисемейных конфликтных ситуаций.
Собственный опыт показывает, что из 15 матерей, поступивших в стационар
с младенцами с нейротравмой, только одна осознает меру своей ответствен
ности и вины перед ребенком, еще одна является жертвой несчастного случая.
Остальные неадекватно оценивают ситуацию: считают, что виноваты другие
члены семьи, сам ребенок (так думают около 50% матерей) или вообще настро
ены агрессивно по отношению ко всем окружающим (до 10% мам). Значит,
врач, работающий с детьми раннего возраста, должен постоянно помнить
о возможной травме ребенка и, проводя НСГ, специально обращать внимание
на оболочечные пространства.
2.1. ПОКАЗАНИЯ. МЕТОДИКИ
Показания. Показанием к проведению НСГ является травма головы у детей

раннего возраста (примерно до 2-х лет). Предпочтительнее использовать метод
при наличии открытого большого родничка.
Противопоказания. Абсолютных противопоказаний не существует.
Относительным противопоказанием является закрытый большой родничок
2.1. ПОКАЗАНИЯ. МЕТОДИКИ • 21
и малые размеры височных акустических окон. Тяжесть состояния ребенка,

наличие массивных наружных повреждений и прочее не являются противо
показанием к проведению исследования. Малейшие сомнения в качестве эхо
графической визуализации внутричерепных структур или расхождение между
данными УЗИ и клинической картиной являются показанием к проведению
компьютерной томографии (КТ).
Методика и доступы. НС Г сначала выполняется по стандартной методике
с использованием акустического доступа через большой родничок. Проводится
сканирование во фронтальных и сагиттальных плоскостях с визуализацией
всех доступных структур. Особое внимание необходимо обращать на симме
тричность структур головного мозга во фронтальных плоскостях. В то же время
стандартные доступы не обеспечивают визуализации конвекситальной поверх
ности головного мозга вне собственно акустического доступа (рис. 2.1.01).
Таким образом, теменные, лобная и теменно-затылочные области остаются
вне зоны видимости. Отметим, что чем старше ребенок, чем меньше размеры
большого родничка, тем более узкой будет область визуализации структур
головного мозга.
Рис. 2.1.01. Ограничения визуализации конвекситальной поверхности мозга и обо-

лочечных пространств при использовании стандартного доступа через большой род
ничок. Пунктирной линией примерно показаны реальные контуры головного мозга:
а — фронтальный скан; б — сагиттальный скан; в — парасагиттальный скан
Поскольку в большинстве случаев источником внутричерепного кровоизли

яния при нейротравме являются ветви средней мозговой артерии, необходима
прицельная визуализация теменных областей, что достигается при использо
вании височных доступов: в аксиальных сканах обязателен осмотр внутренней
поверхности черепа на стороне, противоположной расположению датчика.
Исследование проводится последовательно через правое и левое височные
окна. При этом оптимально визуализируется контралатеральная сторона:
на стороне постановки датчика можно проследить в лучшем случае всего
несколько сантиметров поверхности мозга собственно в зоне акустического
окна в месте соприкосновения датчика с кожей головы. В то же время контра
латеральная сторона может быть прослежена на значительном протяжении,
практически от лобной до затылочной области включительно в зависимости
от конкретного датчика и угла сканирования. Таким образом, при подозре
нии на наличие патологического оболочечного скопления справа необходимо

использовать доступ через левое височное окно, и наоборот. Учитывая неясный
анамнез и нечеткость или отсутствие клинических проявлений, представляется
целесообразным обязательно выполнять сканирование через височные досту
пы с обеих сторон всем детям с травматическим анамнезом или подозрением
на него (рис. 2.1.02).
Рис. 2.1.02. Сканирование через височный доступ: а — норма; оптимально визуали

зируется не ближайшая к датчику сторона, а контралатеральная, которую удается
осмотреть практически по всей длине; б — эпидуральная гематома (стрелка), визуа
лизируется по внутренней поверхности черепа на противоположной от постановки
датчика стороне головы; в — субдуральная гидрома (стрелки), аналогичный прин
цип визуализации
На заключительном этапе исследования проводится сканирование обла

сти внешних изменений головы ребенка (кефалогематом, ссадин) для оценки
целостности кости. Для этого оптимально использовать линейный датчик
8 М Гц. Удается детально оценить толщину и эхоструктуру экстрацеребрального
содержимого (рис. 2.1.03). Так же достоверно визуализируются поверхность
Рис. 2.1.03. Сканирование области внешних изменений головы ребенка [1 — темен

ная кость; 2 — истинное экстрацеребральное скопление (кровь в разной степени
организации); 3 — мнимое подоболочечное скопление; 4 — реверберационный
артефакт]: а — значительных размеров кефалогематома с жидкостным содержимым
(2), генерирующая мнимое изображение подоболочечного скопления (3) из-за зер
кального артефакта; б — аналогичное изображение при организации кефалогема-
томы; также прослеживается реверберационный артефакт; в, г — кефалогематомы
с разным характером содержимого у детей с переломами (стрелки) теменных костей.
Реверберационный артефакт также имеет перерыв в проекции перелома кости
2.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДОБОЛОЧЕЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ • 23
костей (в подавляющем большинстве случаев — теменных) и место перело

ма. В то же время необходимо помнить о наличии артефактов: плотная кость
черепа обусловливает возникновение реверберационного артефакта в виде
расслоенной белесой линии (или нескольких параллельных линий) на неболь
шой (около 1 см) глубине от поверхности кости. Такой артефакт ни в коем
случае нельзя путать с подоболочечными скоплениями в зоне сканирования.
Примечательно, что при наличии перелома кости артефакт также прерыва
ется, что может служить дифференциальным признаком мнимого характера
изображения. Имеется и еще один артефакт — зеркальный, который обычно
возникает при жидкостном характере экстрацеребрального скопления и обу
словлен «отражением» его от поверхности кости. При этом опять-таки воз
никает мнимое изображение, напоминающее подоболочечное внутричерепное
скопление жидкости.
2.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДОБОЛОЧЕЧНЫХ

ПРОСТРАНСТВ
Ультразвуковая оценка подоболочечных пространств возможна только

при их расширении: если они сомкнуты, то эхографически визуализировать
их не представляется возможным. Можно представить себе следующую схему
расположения оболочечных пространств: между веществом головного мозга
и арахноидальной оболочкой имеется субарахноидальное пространство; между
арахноидальной и твердой мозговой оболочкой — субдуральное; над твер
дой мозговой оболочкой, под костями черепа — эпидуральное пространство
(рис. 2.2.01). Соответственно кровоизлияния в эти пространства имеют подоб
ные названия.
внутримозговая
гематома
Рис. 2.2.01. Схема оболочечных пространств головы

24 « ГЛАВА 2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОТРАВМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Уже при исследовании в В-режиме определяются различные эхографи

ческие варианты строения расширенного подоболочечного пространства,
при этом оптимальная визуализация зоны интереса достигается при исполь
зовании линейного датчика с частотой 6—8 МГц, который устанавливается
в области большого родничка во фронтальной плоскости (рис. 2.2.02).
При расширении субарахноидального пространства (САП) за счет скопления
в нем жидкости края головного мозга имеют «фестончатый» контур соответствен
но рисунку борозд и извилин, и расширение межполушарной щели прослежива
ется на всем протяжении, так что ее края образуют более или менее параллельные
линии. Для дилатации субдурального пространства (СДП) характерна его ровная
поверхность снаружи от вещества головного мозга и клиновидная форма меж
полушарной щели с ее смыканием в области серпа (falx cerebri). Более сложное
строение экстрацеребральное пространство имеет при расширении как САП,
так и СДП. При этом удается проследить тонкую нитевидную структуру, идущую
параллельно костям черепа; это и есть отслоенная арахноидальная оболочка.
Рис. 2.2.02. Эхографическая анатомия подоболочечных пространств головного

мозга младенца при исследовании в В-режиме (1 — сагиттальный синус; 2 — СДП;
3 — САП; 4 — вещество головного мозга): а — расширение СДП (эхограмма и схема):
ровный контур вещества головного мозга и клиновидная форма межполушарной
щели с ее смыканием в области серпа (Jalx cerebri)', б — расширение САП (эхограмма
и схема): края головного мозга имеют «фестончатый» контур соответственно рисунку
борозд и извилин, и расширение межполушарной щели прослеживается на всем про
тяжении, так что ее края образуют параллельные линии; в — расширение как САП,
так и СДП (эхограмма и схема). Дифференцируется отслоенная арахноидальная обо
лочка, выше которой расположено СДП, ниже — САП
2.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДОБОЛОЧЕЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ • 25
Для корректного измерения размеров дилатированных экстрацеребральных

жидкостных пространств следует четко соблюдать стандартные методики: про
изводить измерение во фронтальной плоскости при выведении в скан передних
рогов боковых желудочков на уровне III желудочка (т.е. при получении типич
ного рисунка «тюльпана»). Измерения производят от поверхности головного
мозга до покровных тканей, также определяют ширину межполушарной щели.
Если удается четко дифференцировать САП и СДП, целесообразно указать
их размеры в отдельности.
Результаты измерения подоболочечных пространств у 718 детей без при
знаков структурных изменений головного мозга показали, что подоболочечное
пространство во всех случаях имеет характер субарахноидального, при этом
максимальные размеры САП отмечаются в возрасте 4—6-ти месяцев, хотя коле
бания размеров минимальны (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Величина субарахноидального пространства у детей без структурных изме

нений головного мозга
Размер, мм Возраст детей, мес Всего

Д0 1 1-3 4-6 7-11
Менее 1 88 109 47 67 311
1-2 69 105 94 66 334
2-3 5 12 35 21 73
Итого 162 226 176 154 718
М±т 0,68±0,04 0,94±0,06 1,46±0,03 1,34±0,03 1,09±0,02
М±2о 0-1,9 0-2,4 0,4*-2,5 0,5*—2,2 0,1 *-2,3
* Величина, составляющая менее 1 мм, условна, это чисто арифметический пока

затель. На практике в таких случаях следует считать САП сомкнутым, что является
вариантом нормы.
Обычно арахноидальная оболочка прилежит к твердой мозговой оболочке,
которая изнутри прилежит к костям черепа. Примечательно, что при иссле
довании в В-режиме в САП имеются мелкие, невысокой эхогенности, линей
ные или точечные структуры, которые при допплеровском исследовании
идентифицируются как кровеносные сосуды. Импульсная допплерография
регистрирует в них венозный тип кровотока. В СДП кровеносных сосудов нет.
Именно наличие сосудов в САП позволяет при допплеровском исследова
нии достоверно дифференцировать его от суб- и эпидурального пространств
при их расширении (рис. 2.2.03). Особенно четко удается дифференцировать
строение подоболочечного пространства при использовании линейных датчи
ков и максимально чувствительных режимов допплеровского сканирования,
поскольку скорость кровотока в венах арахноидального пространства редко
превышает 5 мм/с.
Обобщая собственный опыт и данные относительно возможности диффе-
ренцировки подоболочечных пространств при НСГ у детей раннего возраста,
можно предложить следующие признаки (табл. 2.2).
Рис. 2.2.03. Исследование расширенных оболочечных пространств в цветовом доп

плеровском режиме (/ — сагиттальный синус; 2 — САП; 3 — СДП; 4 — вещество
головного мозга): а, б — в расширенном САП определяются кровеносные сосуды;
в, г — фронтальный скан, расширение и САП (содержит кровеносные сосуды), и СДП
(сосудов не содержит); д, е — парасагиттальный скан, расширение и САП (содержит
кровеносные сосуды), и СДП (сосудов не содержит)
Таблица 2.2. Дифференциальные признаки расширения САП и СДП

Признак Подоболочечное пространство*
САП сдп
Поверхность мозга «Фестончатая» за счет рисунка «Сглаженная» за счет
борозд и извилин прилежащей арахноидальной
оболочки
Форма межполушарной щели Представлена параллельными Клиновидная
линиями
Кровеносные сосуды Определяются Не определяются
* При сочетании расширения САП и СДП в подоболочечном пространстве просле
живается тонкая эхогенная линейной формы структура — арахноидальная оболочка,
идущая параллельно поверхности мозга.
2.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ГОЛОВНОГО

МОЗГА И КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Как уже отмечалось, оболочечные кровоизлияния могут быть различного

генеза — как травматического, так и вследствие позднего геморрагического
синдрома или перенесенных перинатальных заболеваний. Соответственно,
необходимо помнить о различных вариантах и их наиболее частом эхографи
ческом представительстве, что особенно важно при отсутствии адекватных
анамнестических данных.
2.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КОСТЕЙ ЧЕРЕПА • 27
Субарахноидальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния (САК) могут быть диагностированы
эхографически далеко не всегда. Малый объем кровоизлияния и распределе
ние крови по всему САП зачастую делают невозможным его эхографическую
визуализацию.
Традиционно эхографические проявления САК у новорожденных опи
сывают как расширение сильвиевой борозды и повышение эхогенности ее
содержимого за счет скопления крови в этой области. Это типичный, наиболее
часто встречающийся, эхографический вариант САК (рис. 2.3.01). Смещение
срединных структур головного мозга в этом случае не отмечается, компрессия
ликворных путей на стороне поражения также не выявляется. При доппле
рографии сосудов головного мозга примерно у половины детей определяется
симметричное умеренно выраженное повышение RI (до 0,8). Кровоток в вене
Галена в половине случаев сохраняет монофазный характер, у остальных опре
деляется «пропульсивный» тип с повышением RI до 0,25—0,35.
Рис. 2.3.01. Субарахноидальное кровоизлияние у ребенка 14-ти суток (лаборатор

ное подтверждение), типичный эхографический вариант. Представлены различные
сканы (а, б, в) во фронтальной плоскости через большой родничок. Определяются
расширение сильвиевой борозды слева и повышение эхогенности за счет скопления
крови. Срединные структуры головного мозга не смещены
При динамическом эхографическом наблюдении восстановление структу

ры головного мозга происходит в течение примерно 2-х недель. У некоторых
пациентов через 2—4 недели после перенесенного САК формируется незначи
тельное, до 3—4 мм, расширение САП и до 5—6 мм — межполушарной щели.
Восстановление параметров мозгового кровотока у большинства детей проис
ходит в сроки от 2-х недель.
Собственно острые массивные САК эхографически выглядят несколько
иначе, встречаются очень редко и обычно вызваны поздним геморрагическим
синдромом. Определяется подоболочечное скопление содержимого средней
эхогенности (свежая кровь) вокруг всего полушария, а иногда и в цистернах
основания мозга. Во всех случаях имеет место смещение срединных структур
головного мозга с компрессией фрагментов бокового желудочка на стороне
поражения. Одновременно прослеживается невыраженная дилатация фраг
ментов контралатерального бокового желудочка (рис. 2.3.02). Примечательно,

что при сканировании в стандартной фронтальной плоскости на уровне III
желудочка собственно скопление крови в САП по поверхности полуша
рия визуализируется нечетко и легко может остаться незамеченным. Более
информативными эхосимптомами в этом скане являются: компрессия перед
него рога бокового желудочка на стороне поражения и девиация срединных
структур мозга в сторону, противоположную кровоизлиянию. Именно эти
признаки и должны заставить заподозрить наличие подоболочечного скопле
ния жидкости на стороне компремированного бокового желудочка и целена
правленно искать это скопление с использованием нетрадиционных доступов
(через заднебоковой родничок и височный доступ на стороне компремиро
ванного желудочка).
Рис. 2.3.02. Массивное субарахноидальное кровоизлияние у ребенка 1-го месяца:

а — фронтальный скан на уровне лобных долей. Срединные структуры мозга сме
щены справа налево. Определяется массивное САК толщиной слоя содержимого
до 7 мм (стрелка); б — фронтальный скан на уровне передних рогов боковых желу
дочков. Срединные структуры мозга не смещены. На стороне поражения (справа)
передний рог компремирован, жидкостное содержимое в нем не прослеживается.
Передний рог слева сохранен в пределах верхней границы возрастной нормы;
оболочечное скопление визуализируется сомнительно; в — парасагиттальный
скан через височную долю, вокруг которой определяется массивное субарах
ноидальное скопление содержимого средней эхогенности (между стрелками); г —
сканирование через височный доступ на стороне поражения. Толщина слоя крови
в САП — между стрелками
При острых массивных САК всегда имеют место резко выраженные нару
шения мозгового кровотока, симметричные с обеих сторон. Максимальная
скорость артериального кровотока обычно бывает сохранена или немного
повышена, а минимальная — резко снижена до нуля или отрицательных зна
чений с развитием реверсного диастолического кровотока. Соответственно, RI
в артериях мозга достигает 1,0 и более. Примечательно, что такие изменения
артериального церебрального кровотока имеют место во всех крупных артериях
головного мозга с обеих сторон (передние, средние, задние мозговые артерии,
позвоночные артерии), что позволяет сделать вывод о возможности ограничить
изучение артериального церебрального кровотока в подобных ситуациях иссле
дованием только передней мозговой артерией (ПМА). Это полностью отражает
общую картину нарушений церебрального кровотока и требует минимальных
2.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1/1 КОСТЕЙ ЧЕРЕПА • 29
затрат времени, что имеет большое значение при обследовании данного кон
тингента больных, тяжесть состояния которых практически всегда требует реа
нимационного уровня оказания помощи. В наиболее тяжелых случаях опреде
ляются модуляции амплитуды артериального кровотока, связанные с актом
дыхания (на вдохе амплитуда возрастает). Этого не наблюдается в норме, что,
видимо, свидетельствует о выраженном нарушении ауторегуляции мозгового
кровотока (рис. 2.3.03).
Рис. 2.3.03. Массивные субарахноидальные кровоизлияния у детей в возрасте

около 1 месяца жизни (а—г — ребенок К., д—и — ребенок Б.): а — во фронтальной
плоскости определяются незначительное смещение срединных структур спра
ва налево, компрессия правого бокового желудочка и значительное количество
крови справа в САП (стрелка); б — аналогичные изменения. Кровь вокруг право
го полушария и в межполушарной щели; в — сагиттальное сканирование. Кровь
вокруг височной доли справа; г — сканирование через чешую височной кости.
Кровь над височной долей справа; д — выраженное смещение срединных струк
тур, компрессия правого бокового желудочка; е — парасагиттальный скан справа.
Кровь в межполушарной щели и вокруг височной доли; ж — фронтальный скан.
Значительное количество крови около височной доли, в сильвиевой борозде;
смещение срединных структур; з — кровь над правым полушарием (сагиттальное
сканирование через большой родничок); и — резкое повышение резистивных
характеристик артериального церебрального кровотока: пандиастолический
реверсный кровоток в ПМА. Модуляции амплитуды артериального кровотока
в зависимости от фазы дыхания
Развитие столь массивных САК у детей в собственных наблюдениях

являлось следствием позднего геморрагического синдрома, и, несмотря
на их крайне тяжелое состояние при поступлении и длительную интен
сивную терапию, течение их болезни было относительно благоприятным.
В течение 20—25-и суток кровоизлияния рассасывались, и дети переводились

на долечивание в неврологические отделения. Видимо, ткань головного
мозга у детей после 3—4-х недель жизни уже достаточно устойчива к ишеми
ческим нарушениям, и кистозная дегенерация головного мозга не наступала
даже при распространении САК на всю гемисферу и цистерны основания
мозга. Восстановление параметров церебрального артериального кровотока
происходит значительно быстрее: уже через 3 суток после начала лечения
восстанавливается диастолический компонент артериального кровотока,
к 5—7-ми суткам RI на ПМА не превышает 0,8. После 7—10-ти суток лечения
параметры артериального церебрального кровотока в подавляющем боль
шинстве случаев достоверно не отличались от нормальных. Кровоток в вене
Галена в дебюте заболевания имел монофазный характер, но скорость его
была снижена до 0,04—0,15 м/с в соответствии с обеднением артериального
церебрального кровотока. Спустя 7—10 суток венозный церебральный крово
ток восстанавливался: скорость его составляла около 0,2—0,3 м/с, характер
у половины детей становился пропульсивным с RI > 0,25.
Травматические САК, подлежащие достоверной эхографической оценке,
у детей раннего возраста встречаются редко. Анамнестические данные опреде
ляют необходимость максимально тщательного проведения НСГ с прицель
ным поиском подоболочечных кровоизлияний, независимо от тяжести состоя
ния ребенка и наличия мозговой симптоматики (рис. 2.3.04).
Рис. 2.3.04. Травматические субарахноидальные кровоизлияния у детей раннего

возраста: а — ребенок К., возраст 39 суток, падение с высоты 1 м, неврологической
симптоматики нет. Фронтальный скан: «расслоение» подоболочечного простран-
ства с гетерогенным содержимым в САП справа; 6 — параметры кровотока в ПМА

не нарушены; в — тот же скан, линейный датчик 8 МГц: гетерогенное содержимое
(кровь) в САП справа; г — тот же доступ, сагиттальное сканирование. Аналогичные
изменения; д — сагиттальная плоскость с визуализацией содержимого правой поло
вины межполушарной щели; е — ребенок О., возраст 26 суток, падение с высоты около
1 м, выраженная общемозговая симптоматика. Сагиттальный скан: кровь в субарах-
ноидальном пространстве; ж — определяется выраженная пульсативность кровотока
в вене Галена; з — линейный датчик: «расслоение» подоболочечных пространств
с обеих сторон, содержимое средней эхогенности (кровь) в САП с обеих сторон; и —
тот же доступ, парасагиттальное сканирование справа, аналогичные изменения; к —
парасагиттальный скан, линейный датчик. Кровь в межполушарной борозде
Целесообразно использование линейных датчиков при сканировании через
большой родничок и обязательно — двухстороннее сканирование через височ
ные доступы с оценкой подоболочечных пространств на контралатеральной
стороне. Кровь в САП определяется как скопление негомогенного содержи
мого средней эхогенности на фоне расслоения подоболочечного простран
ства, разделения его тонкой эхогенной линейной структурой (отслоенной
арахноидальной оболочкой) на эхогенное САП и анэхогенное СДП. Возможен
и другой вариант: СДП не прослеживается, а все подоболочечное пространство
представлено САП, заполненным содержимым средней эхогенности — кро
вью. При сканировании в сагиттальной плоскости кровь четко определяется
в межполушарной щели в виде содержимого средней эхогенности, «контури-
рующего» извилины. Дислокация срединных структур обычно не отмечается.
Нарушения церебральной гемодинамики в остром периоде травмы сводятся
к выраженной «пульсативности» кровотока в вене Галена (RI > 0,25) при мини
мальном повышении резистивных характеристик артериального ренального
кровотока (RI на ПМА 0,75 и 0,78). В отдаленные сроки после перенесенного
САК даже при благоприятном течении заболевания возможно расширение
САП в течение нескольких месяцев с клиническими проявлениями гипертен-
зионного синдрома.
Эпидуральные кровоизлияния
Генез эхографически визуализируемых подоболочечных кровоизлияний
у новорожденных и детей раннего возраста различен. Эпидуральные крово
излияния (ЭДК) возникают в результате механической травмы, субдуральные
кровоизлияния (СДК) могут возникать как в результате механической трав
мы, так и вследствие перенесенной гипоксии или позднего геморрагического
синдрома. В ряде случаев причину возникновения СДК установить не удает
ся. Это определяет как значительное разнообразие клинических проявлений
патологии (от манифестантных форм с нарушением витальных функций
до асимптоматического течения), так и полиморфизм эхографических прояв
лений, что, естественно, затрудняет диагностику. В большинстве случаев диа
гностика ЭДК и СДК — удел компьютерной томографии, однако у детей ран
него возраста эта патология может и должна диагностироваться при УЗИ.
ЭДК травматического генеза при НСГ диагностируются относительно
легко. Они имеют типичную форму двояковыпуклой линзы, в ранние сроки
32 . ГЛАВА 2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОТРАВМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
после травмы кровь выглядит как содержимое неравномерно повышенной

эхогенности. Массивные кровоизлияния всегда сопровождаются дислокацией
срединных структур головного мозга и резкими нарушениями церебрального
кровотока. При значительном объеме кровоизлияния характерно его гетеро
генное содержимое (рис. 2.3.05).
Рис. 2.3.05. Травматическое эпидуральное кровоизлияние у ребенка 6-ти месяцев: а —

фронтальное сканирование. Резкая дислокация срединных структур головного мозга.
Слева в теменной области определяется значительных размеров скопление неоргани-
рованного гетерогенного содержимого, включая жидкостной компонент; б — парасаг-
гитальный скан слева: огромных размеров гематома; в — резкое повышение RI на ПМА
до 1,0, выраженная аритмия; г — интраоперционный снимок: гематома эвакуирована
При небольших размерах гематомы и ее локализации в теменной области

смещения срединных структур не бывает, а визуализация гематомы такой
локализации из стандартного доступа через большой родничок практически
невозможна. Следовательно, проведение НСГ только из стандартного (через
большой родничок) доступа не позволяет диагностировать внутричерепное
кровоизлияние. Особенно это относится к детям второго полугодия жизни
и старше, когда размеры головы значительно больше, чем у новорожденных,
величина большого родничка уже относительно невелика, никакое пере
мещение датчика на нем не обеспечивает визуализации теменных областей
(рис. 2.3.06). Собственный опыт заставляет признать целесообразным обя
зательное дополнение стандартной НСГ осмотром теменных областей через
контралатеральные височные доступы у всех детей, поступивших с трав
матическим анамнезом или подозрением на него. В обязательном порядке
такое сканирование должно выполняться младенцам с переломами теменных
костей, однако отсутствие рентгенологических признаков травматических
повреждений костей черепа не является гарантией отсутствия внутричерепных
кровоизлияний.
Сканирование через линию перелома в случае повреждений теменной кости
при отсутствии более или менее значительного (хотя бы 3 мм) расхождения
отломков практически не информативно. При достаточном расхождении отлом
ков выполнение исследования через костный дефект имеет смысл: удается точно
оценить подлежащие структуры.
Рис. 2.3.06. Ребенок, 7 месяцев, упал с рук отца. На момент осмотра состояние удо
влетворительное, со стороны матери жалоб на поведение и самочувствие ребенка нет,
на рентгенограмме признаки переломов костей черепа не выявлены: а — фронтальный
скан через большой родничок: структурных изменений не выявлено, смещения сре
динных структур не выявлено, теменные области осмотру не доступны; б — сканиро
вание через правую височную кость — определяется малых размеров (около 31x6 мм)
эпидуральная гематома в теменной области слева (стрелка); в — мозговой кровоток
сохранен, невыраженная пульсативность на вене Галена (RI = 0,22); г — компьютерная
томография, выполненная через 1 ч: те же изменения, гематома показана стрелкой
Перелом теменной кости у детей почти всегда сопровождается наличием
более или менее выраженной кефалогематомы (подапоневротическое ско
пление крови). Она создает определенные диагностические трудности за счет
возникновения зеркального артефакта, при котором получается «зеркальное»
изображение несуществующего объекта: фантом кефалогематомы имитирует
внутричерепное кровоизлияние типа эпидуральной гематомы (рис. 2.3.07).
Рис. 2.3.07. Зеркальный артефакт, симулирующий эпидуральное кровоизлияние

при сканировании через кефалогематому. Ребенок, 5 месяцев, падение с высоты около
1 м, осмотр через 16 ч после травмы, состояние удовлетворительное. Большая кефало-
гематома в правой теменной области, рентгенологически — перелом правой теменной
кости без расхождения отломков: а — фронтальный скан через большой родничок.
Патологии не выявлено. Срединные структуры мозга не смещены. Собственно темен
ные области паренхимы мозга осмотру недоступны (приблизительные контуры черепа
показаны пунктирными линиями); б — зеркальный артефакт при сканировании через
кефалогематому в теменной области справа. Фантом эпидуральной гематомы между
стрелками; в — тот же скан, линейный датчик 8 МГц. Дифференцируется неоднород
ный характер кефалогематомы, зеркальный артефакт менее четкий
Примечательно, что даже тяжелые внутричерепные кровоизлияния могут

иметь так называемый светлый промежуток протяженностью до 2-х суток,
когда общемозговая симптоматика отсутствует или минимальна и клиниче
ское состояние ребенка совершенно не соответствует тяжести нейротравмы.
Соответственно обнаружение значительного внутричерепного кровоизлияния
при НСГ происходит у клинически «здорового» ребенка (рис. 2.3.08).
Рис. 2.3.08. Ребенок, 10 месяцев, падение с высоты своего роста (со слов родителей).
На момент осмотра — активен, сопротивляется осмотру, жалоб на самочувствие
и поведение ребенка у родителей нет, травма произошла около суток назад. При ска
нировании через большой родничок смещение срединных структур не выявлено,
теменные области осмотру недоступны: а — сканирование через чешую височной
кости на стороне, контралатеральной перелому. Гематома размерами около 4x4x2 см;
б, в — кровоток в СМА не нарушен, RI на СМ А 0,50; г — сканирование области пере
лома. Визуализируется нарушение целостности теменной кости без расхождения
отломков
Субдуральные кровоизлияния
СДК возникают у детей раннего возраста по разным причинам: и вслед

ствие травмы, и как проявления позднего геморрагического синдрома. В неко
торых случаях генез кровоизлияния остается неясен. Клинические проявления
могут быть самыми разнообразными: от манифестантных форм до стертых,
а отсутствие обязательного травматического анамнеза порой создает ситуации,
когда эхографическая диагностика СДК носит характер «случайной находки».
При НСГ травматические СДК оптимально визуализируются в большинстве
случаев через височный доступ с контралатеральной стороны, при этом кро
воизлияние имеет форму полумесяца. В большинстве случаев кровоизлияния
мелкие и рассасываются в течение 2—3-х недель. При минимальных размерах
гематомы их эхографическая визуализация бывает даже более демонстра
тивна, чем при компьютерной томографии (КТ). При сканировании через
контралатеральный височный доступ удается зафиксировать СДК и ЭДК тол
щиной не менее 3 мм, а при осмотре через область перелома — 2 мм и менее
(рис. 2.3.09). Целесообразно при этом располагать датчик как перпендикуляр
но линии перелома, так и непосредственно вдоль нее, с получением сканов
во всех возможных проекциях. Безусловно, точная оценка размеров (про

тяженности) кровоизлияния таким способом невозможна, но зафиксировать
наличие кровоизлияния, измерить его толщину и проследить его динамику
при минимальных размерах кровоизлияния удается достоверно.
Рис. 2.3.09. Малых размеров субдуральное кровоизлияние у ребенка с переломом

теменной кости (бытовая травма — падение с пеленального стола): а, б — рентгено
граммы. Линия перелома — между стрелками; в — поперечный скан через область
перелома теменной кости. Достоверно определяется дефект кости (стрелки) с рас
хождением отломков, кефалогематома и отслоенная арахноидальная оболочка
(двойная стрелка); г, е — продольные сканы через область перелома. Толщина СДК —
между стрелками; д — сканирование через контралатеральное височное окно. СДК
имеет форму полумесяца, показано стрелкой
Субдуральные скопления жидкости могут возникать у младенцев после,
казалось бы, незначительной травмы головы. Такие скопления чаще (но не всег
да) бывают двухсторонними и четко визуализируются при сканировании через
большой родничок, при этом поверхность мозга «сглажена» за счет отслоенной
и прилежащей к ней арахноидальной оболочки — специфический эхосимптом
расширения СДП. Максимально четкое изображение расширенных оболо-
чечных пространств можно получить при использовании линейного датчика
с частотой 7—8 МГц, однако поле визуализации невелико и ограничено разме
рами большого родничка. Сканирование через височный доступ также весьма
информативно. В подобных случаях нередко возникает определенная терми
нологическая путаница: расширение СДП со скоплением в нем жидкости ино
гда, особенно в практике КТ, называют хронической субдуральной гематомой.
36 . ГЛАВА 2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОТРАВМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Эхографически утверждать это невозможно, и представляется более целесоо

бразным использование термина «субдуральная гидрома», т.е. эхографически
мы констатируем факт расширения СДП, но достоверно оценить его содержи
мое не представляется возможным. Кстати, аналогичные субдуральные скопле
ния могут возникать не только после черепно-мозговой травмы, но и на фоне,
например, гнойного менингита. В последнем случае скопления бывают разных
размеров и в большинстве случаев спонтанно рассасываются через несколько
недель (рис. 2.3.10).
Рис. 2.3.10. Субдуральные скопления с обеих сторон у младенца после черепно

мозговой травмы: а — фронтальный скан: типичная эхографическая картина рас
ширения СДП; б — сагиттальный скан с отклонением в лобную область: массивное
субдуральное скопление вокруг лобных долей толщиной слоя содержимого до 12 мм;
в — сканирование через височный доступ: субдуральные скопления с обеих сторон;
г, д, е — сканирование через большой родничок линейным датчиком 8 МГц: четко
дифференцируются арахноидальная оболочка и аваскулярное расширенное СДП
Субдуральные гидромы могут формироваться и в послеоперационном
периоде у младенцев, перенесших операции по поводу внутричерепных кро
воизлияний (рис. 2.3.11). Это нечастое, но грозное осложнение также можно
с высокой точностью диагностировать эхографически. Малейшее подозрение
на формирование субдуральной гидромы должно рассматриваться как пока
зание к выполнению КТ. Принцип визуализации структур головного мозга
в послеоперационном периоде тот же, особого внимания требует область эва
куации внутричерепной гематомы.
У детей старшего возраста уникальная возможность выполнить НСГ пред
ставляется при наличии трепанационных отверстий после оперативных вме
шательств (рис. 2.3.12). Принципы проведения исследования те же, но следует
учесть некоторые обстоятельства:
• сканирование выполняется из нестандартного доступа — через трепа-

национное отверстие или костный дефект, поэтому получение стан
дартных сканов невозможно, как и проведение измерений фрагментов
ликворных путей в стандартных проекциях;
• акустическое окно обычно имеет непропорционально малые размеры
по сравнению с головой ребенка, поэтому оптимально использовать век
торные датчики с малой апертурой и большим углом обзора;
• для оценки паренхимы мозга, прилежащей к костному дефекту, можно
использовать линейные датчики с высокой частотой сканирования. Это
позволяет очень подробно визуализировать и оценить состояния веще
ства головного мозга.
Рис. 2.3.11. 10 суток после костнопластической трепанации в правой теменной области

у ребенка 8-ми месяцев (кататравма, массивное субдуральное кровоизлияние справа,
поступил в состоянии крайней тяжести): а — сканирование через большой родничок:
крупное субдуральное скопление в правой теменной области (стрелка), значительно
выраженные структурные изменения вещества правого полушария головного мозга,
выраженная вентрикуломегалия; б — сканирование через левый височный доступ,
массивное субдуральное скопление показано стрелками; в — линейный датчик 8 МГц.
Достоверно определяются бессосудистый характер оболочечного скопления и значи
тельные изменения структуры подлежащего отдела вещества головного мозга
Рис. 2.3.12. НСГ через дефект теменной кости у ребенка 12-ти лет, состояние после тре
панации черепа; выполнена эвакуация эпидуральной гематомы (автотравма), удалены
фрагменты размозженного вещества головного мозга: а — сканирование через дефект
теменной кости, векторный датчик 3 МГц. Значительно выраженные обширные струк
турные изменения вещества головного мозга в области, прилежащей к дефекту кости;
б — линейный датчик 8 МГц. Достоверно визуализируется участок кистозной дегенера
ции вещества головного мозга; в — оценка кровотока в ветви средней мозговой артерии
Субдуральные гематомы, в том числе массивные, могут возникать и «спон

танно», на фоне позднего геморрагического синдрома и (или) при разрыве
сосудистой мальформации головного мозга. Соответственно, анамнестических
данных, подозрительных на возникновение внутричерепного кровоизлияния,
в таких случаях нет, младенцы поступают в стационар с самыми разными диагно
зами (синдром срыгивания, ОРВИ и т.п.), и НСГ выполняется не сразу, что уве
личивает время постановки диагноза. Таким образом, следует считать целе
сообразным обязательное комплексное УЗИ (живот, голова) для всех младенцев,
поступивших в стационар с неясной клинической картиной или при наличии
расхождения между тяжест ью состояния и выявленными изменениями.
Прогноз заболевания при этом во многом определяется преморбидным
фоном ребенка. Характерно отсутствие признаков повреждения костей черепа
и отсутствие кефалогематом. Сканирование и интерпретация полученных изо
бражений проводится по общим принципам (рис. 2.3.13).
Рис. 2.3.13. Спонтанное еубдуральное кровоизлияние у ребенка 1-го месяца. Поступил

из дома с направительным диагнозом «синдром срыгивания и рвоты», родился доно
шенным, в весе прибавлял хорошо, ухоженный, анамнестических данных на травму
нет, наружных повреждений не выявлено: а — фронтальный скан: дислокация средин
ных структур головного мозга слева направо, сдавление фрагментов левого бокового
желудочка, массивное оболочечное скопление слева в теменной области; б — пара-
сагиттальный скан слева: массивное оболочечное скопление слева в лобно-теменной
области; в — аксиальный скан через правый височный доступ, те же изменения; г —
фронтальный скан, линейный датчик 8 МГц, видно, что оболочечное скопление имеет
характер субдурального; д — критические нарушения мозгового кровотока: RI > 1,0
на ветвях ПМА; е — фронтальный скан, линейный датчик 8 МГц сутки спустя: более
четко определяется субдуральный характер патологического содержимого; ж — тот же
скан после чрезродничковой пункции гематомы и эвакуации около 25 мл крови: тол
щина слоя содержимого в СДП значительно уменьшилась
Переломы теменных костей

Собственно диагностика переломов теменных костей у младенцев обычно
не относится к прямым задачам НСГ, этот вопрос решается рентгенологи
чески. Но в некоторых случаях (при сложностях диагностики переломов
без расхождения отломков или дифференциальной диагностики от швов)
эхографически можно достоверно диагностировать собственно нарушение
целостности кости. Обязательно при этом получить как поперечное изо
бражение перелома с оценкой наличия и величины расхождения (много
реже — захождения) отломков, так и продольное. При продольном скани
ровании через линию перелома можно четко визуализировать оболочечные
кровоизлияния в области нарушения целостности кости, при этом необхо
димо еще раз напомнить о наличии реверберационного артефакта от поверх
ности кости и зеркального артефакта от кефалогематомы. Поэтому обяза
тельно проводить полипозиционное сканирование как в области перелома,
так и через контралатеральный височный доступ для подтверждения своих
находок. Только достоверное изображение оболочечного скопления во всех
возможных проекциях и сканах из разных доступов может быть расцене
но как действительно наличие скопления, а не артефактное изображение.
Примечательно, что кефалогематома вызывает реверберационные артефак
ты при осмотре области повреждения через контралатеральное височное
окно: будучи плотно прижатой к кушетке, кефалогематома визуализируется
как выпячивание, расположенное кнаружи от кости в области повреждения,
а еще дальше ее контур повторяется в виде гиперэхогенной линии. Доказать
артефактную сущность этой второй линии очень просто: достаточно измерить
толщину истинной кефалогематомы при сканировании через нее и сравнить
с полученными величинами при осмотре через контралатеральный височный
доступ (рис. 2.3.14).
Рис. 2.3.14. Реальное изображение оболочечных кровоизлияний и артефакты

(/ — кость; 2 — контур кефалогематомы): а — поперечное сканирование через
область перелома (красными стрелками показан контур ЭДК, белыми — арте
факт от теменной кости); б — продольное сканирование через область перелома,
те же обозначения; в — сканирование через контралатеральный височный доступ
(красные стрелки — граница ЭДК, белая стрелка — наружный артефакт кефало
гематомы)
Вдавленный перелом
Вдавленные переломы типичны только для детей раннего возраста, точнее
новорожденных и детей первых месяцев жизни. Такие переломы называют
еще переломами по типу целлулоидного мячика, когда при ударе об угол твер
дого предмета теменная кость формирует вдавление неправильно-конической
формы (рис. 2.3.15). Возможно формирование таких переломов интранаталь-
но, когда головка плода длительное время находится под давлением со стороны
promontorium материнского таза. При небольшой силе травмирующего фактора
такие переломы обычно не сопровождаются внутримозговыми кровоизлияни
ями и состояние детей остается удовлетворительным без общемозговой и оча
говой неврологической симптоматики. При проведении НСГ детям с вдавлен
ными переломами необходимо решить несколько задач:
• определить глубину вдавления. Это принципиально важный компо
нент исследования, поскольку при глубине вдавления 6 мм и более
возникают показания к трепанации черепа и устранению деформации.
Эхографически измерить глубину вдавления можно двумя способами:
1) при сканировании через контралатеральный височный доступ выводится
область вдавления, затем проводится кривая линия между краями дефекта в про
екции долженствующего контура кости в месте вдавления. Затем измеряется рас
стояние между максимально глубоким местом вдавления и этой линией;
2) при сканировании в области вдавления (линейный датчик, метод «геле
вой подушки» с заполнением гелем всего вдавления) проводятся аналогичные
измерения.
При технически правильно выполненном исследовании разница в резуль
татах, полученных разными методами измерения, не должна превышать 1 мм.
При сопоставлении результатов с данными КТ расхождение также составляет
не более 1 мм;
• определить наличие или отсутствие оболочечных скоплений в месте
вдавления;
• оценить все визуализируемые структуры головного мозга (выявить пре-
морбидные изменения, проявления перинатальной патологии).
Рис. 2.3.15. Вдавленный перелом теменной кости — эхографические варианты, опре

деление глубины вдавления (линией показан долженствующий контур кости в месте
вдавления, между стрелками — глубина вдавления): а, б — при сканировании через
контралатеральный височный доступ, разные дети; в — при сканировании области
вдавления
2.4. РЕДКИЕ СЛУЧАИ • 41
2.4. РЕДКИЕ СЛУЧАИ
В некоторых случаях внутричерепные структурные изменения достаточно

сложны для трактовки, в то же время они определяют прогноз течения и исход
заболевания и имеют социальное значение при возникновении юридических
аспектов травматических повреждений. Хорошо известный в детской практике
факт «ложной травмы» имеет место и при внутричерепных кровоизлияниях
(рис. 2.4.01).
Рис. 2.4.01. Геморрагический инсульт у ребенка 9-ти месяцев: со слов мамы, ребенок
находился в кроватке, стоял на ножках, вдруг упал и, падая, ударился головой о спинку
кроватки, потерял сознание. Доставлен с подозрением на травму головы, сотрясение
головного мозга. При полипозиционном сканировании выявлено кровоизлияние
в хвостатое ядро слева (подтверждено на компьютерной томографии). Ретроспектив
ный анализ клинического наблюдения позволяет предположить, что у ребенка раз
вился геморрагический инсульт, вследствие которого он потерял сознание, упал и уда
рился головой: а, б, в — разные сканы (кровоизлияние показано стрелкой)
Гетерогенное содержимое в расширенном САП, эхографически похо

жее на кровь, может иметь место при гнойном менингите. Более отчет
ливо эта картина формируется при наличии преморбидного расширения
САП. Эхографически дифференцировать геморрагический выпот от гнойного
не всегда возможно, поэтому заключение УЗИ должно быть сформулирова
но с учетом возможности разного характера содержимого САП. Безусловно,
огромное значение имеет анализ клинических и лабораторных изменений,
однако интерпретация собственно эхографической картины подчас происхо
дит до получения результатов других обследований, что накладывает на врача
УЗД дополнительную ответственность.
Интересно, что и при кровоизлияниях, и при гнойном менингите меняют
ся реологические свойства ликвора и становится возможным эхо графически
зафиксировать его перемещение по ликворным путям. Наиболее демонстра
тивно фиксируется перемещение ликвора в узких фрагментах ликворных путей
(конкретно — в сильвиевом водопроводе). При дыхании, крике, натуживании
ребенка происходят перемещения ликвора, которые можно зафиксировать
как при цветовом допплеровском исследовании, так и в импульсном режиме
в виде кривых разной амплитуды и неправильной формы. Последний режим
более чувствителен, но технически выполнить допплерографию перемещений

ликвора в сильвиевом водопроводе сложнее, чем осмотр этой области в цвето
вом режиме (рис. 2.4.02).
Рис. 2.4.02. Гнойный менингит у ребенка 7-ми месяцев с сепсисом, септикопиеми-

ей: а, б — гетерогенное содержимое средней эхогенности в расширенном САП; в, г,
д — варианты допплерограмм в импульсноволновом режиме в проекции сильвиева
водопровода: фиксируется перемещение потока ликвора
Значительные сложности могут возникать при наличии у ребенка премор-

бидных заболеваний, в том числе и не связанных с головным мозгом. Острое
начало данного заболевания можно принять за обострение преморбидной
патологии, при этом случайно или умышленно скрытый травматический
анамнез создает еще большие трудности (рис. 2.4.03). Необходимо отметить,
что эхографическое представительство некоторых острых состояний головно
го мозга может быть весьма скудным. К таким состояниям относится, кроме
обсуждаемых оболочечных скоплений, в частности, отек головного мозга, осо
бенно у детей старше 3-4-х месяцев, когда приходится использовать датчики
меньшей частоты, чем это возможно у новорожденных, и детальная оценка
паренхимы мозга значительно сложнее.
Большое значение приобретает допплеровская оценка церебрального
кровотока, впрочем, как показывает опыт, однозначное клиническое зна
чение имеют только резко выраженные нарушения мозгового кровотока,
небольшие же отклонения от нормы могут быть связаны с преморбидными
состояниями или возникать как реакция на интеркуррентные заболевания.
При проведении НСГ младенцам в критическом состоянии с острой патоло
гией выполнение допплерографии можно ограничить исследованием ПМА:
ее наиболее просто визуализировать, а генерализованная сосудистая реакция,
типичная для раннего возраста, позволяет получить достоверное представле
ние о наличии и типе нарушения мозгового кровообращения без исследова
ния количественных характеристик кровотока во всех сосудистых бассейнах.
Наибольшее значение среди числовых характеристик кровотока имеет RI.
Очень серьезным показателем является значительное снижение максимальной
скорости кровотока (см. рис. 2.4.03).
Нечастым вариантом массивных внутримозговых кровоизлияний являет
ся разрыв сосудистой мальформации головного мозга. Возраст детей может
2.4. РЕДКИЕ СЛУЧАИ • 43
Рис. 2.4.03. Отек головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние у ребен

ка 5-ти месяцев. Доставлен бригадой «скорой помощи» в коматозном состоянии.
Накануне вечером оставался дома с родственником, поздно вернувшиеся домой
родители застали родственника нетрезвым. Ребенок спал (?). Утром разбудить
ребенка не удалось, отмечались судороги. С периода новорожденности наблю
дался по поводу двустороннего мегауретера. Ребенок крупный, очень ухоженный,
внешних признаков повреждений нет. С момента поступления находился на ИВЛ.
Первоначально возникло подозрение на уремическую кому: а — фронтальный
скан, векторный датчик 3 МГц. Структуры головного мозга плохо дифференциро
ваны, ликворная часть боковых желудочков не прослеживается (отек), оболочечных
скоплений не выявлено; б — фронтальный скан, линейный датчик 8 МГц. Слева
определяется скопление содержимого средней эхогенности в САП (кровоизлияние);
в — при допплеровском исследовании в цветовом режиме сосудистый рисунок голов
ного мозга отсутствует (!), определяется только начальный фрагмент ПМА, доппле
рография на этом уровне выявила резкое снижение Vmax (до 0,3 м/с) и повышение RI
до 1,5 с пандиастолическим реверсным кровотоком. Заключение НСГ было сфор
мулировано так: субарахноидальное кровоизлияние слева, резкий отек головного
мозга, крайней степени выраженности нарушения мозгового кровотока (фактически
отсутствие перфузии головного мозга). Исследование было дополнено УЗИ почек,
на котором выявлены минимальные уретерогидронефротические изменения с обеих
сторон с сохраненным ренальным кровотоком, которые ни в коей мере не объясняют
состояния ребенка. Комплексный анализ анамнеза, данных клинического осмотра
и результатов УЗИ позволили заключить, что ребенок перенес тяжелейшую гипок
сию, которая и явилась причиной его состояния. Генез гипоксии остался неясным
составлять от нескольких недель до несколько месяцев, течение заболевания

всегда острое (острейшее) с развитием тяжелой общемозговой симптоматики,
прогноз в лучшем случае серьезный. Анамнестические данные могут быть
самыми разными, возможно полное их отсутствие, возможен факт «ложной
травмы». Эхографическое представительство патологии также самое раз
нообразное, но практически всегда имеет место значительно выраженный
паренхиматозный компонент кровоизлияния, который может быть дополнен
оболочечным или внутрижелудочковым кровоизлиянием. Практически всегда
имеется дислокация срединных структур с компрессией бокового желудоч
ка на стороне поражения и резкие нарушения артериального церебрального
кровотока в виде повышения его резистивных показателей различной степени
выраженности (рис. 2.4.04).
Рис. 2.4.04. Спонтанное кровоизлияние в мозг у ребенка 1-го месяца, расцененное

как разрыв сосудистой мальформации. Поступил в тяжелом состоянии с быстрым про
грессивным ухудшением, с синдромом срыгивания и рвоты: а — фронтальный скан
через III желудочек. Дислокация срединных структур слева направо, компрессия левого
бокового желудочка; б — парасагиттальный скан справа. Боковой желудочек несколько
дилатирован, в его просвете взвесь (кровь); в — парасагиттальный скан слева. Боковой
желудочек сдавлен, контуры затылочного рога не прослеживаются, к нему прилежит
больших размеров (до 6 см в диаметре) участок повышения эхогенности с разряжением
в центральной части (кровоизлияние); г — паренхиматозное кровоизлияние во фрон
тальном скане через затылочные отделы; д — кровоизлияние при сканировании через
левый заднебоковой родничок; е — сканирование линейным датчиком на уровне
передних рогов; ж — исследование кровотока в ПМА, RI = 1,23 с пандиастолическим
реверсом
2.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Клинический пример № 1 (рис. 2.5.01). Ребенок, 27 суток, доставлен из дома

бригадой «скорой помощи» с диагнозом «синдром срыгивания». Младенец
крупный, ухоженный, без внешних признаков повреждений.
Протокол УЗИ (фрагмент):
Передний рог справа — 7 мм, слева — 4 мм.
Тело справа — 8 мм, слева — 2 мм.
Затылочный рог справа — 14 мм, слева — 8 мм.
Височный рог справа — 8 мм, слева — сомкнут.
III желудочек — 3 мм:
— срединные структуры головного мозга смещены слева направо;
— фрагменты левого бокового желудочка компремированы;
2.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ • 45
— фрагменты правого бокового желудочка умеренно дилатированы;

— слева вокруг всей гемисферы мозга определяется субарахноидальное
скопление содержимого средней эхогенности (предположительно
свежая кровь) толщиной слоя до 4 мм;
— сильвиева щель слева расширена, заполнена содержимым средней
эхогенности (кровь);
— ликворные пути проходимы;
— в паренхиме мозга — без эхопризнаков патологических включений
и очаговых изменений на момент осмотра;
— допплеровское исследование мозгового кровотока: сосудистый рису
нок головного мозга сохранен, определяется резкое повышение рези
стивных характеристик артериального церебрального кровотока с RI
до 1,0 (отсутствие конечно-диастолического антеградного компо
нента кровотока). Максимальная скорость кровотока сохранена: Vmax
на ПМА составляет 0,88 м/с.
После проведения НСГ ребенок был переведен в отделение реанимации, где
проводшась интенсивная терапия в течение 2-х недель (11 суток продолжалась
ИВЛ), на фоне чего состояние значительно улучшилось. Еще через 2 недели ребенок
был переведен на долечивание в специализированное отделение.
Рис. 2.5.01. Кли нический пример № 1: а, г — фронтальные сканы; б — парасагит-

тальный скан справа; в — парасагиттальный скан слева; д, е — сканирование через
заднебоковой родничок; ж — допплерограмма (П МА)
Клинический пример № 2 (рис. 2.5.02). Мальчик, 2,5 месяца, поступил

в отделение травматологии с диагнозом «закрытая черепно-мозговая травма,
перелом левой теменной кости, кефалогематома слева». Упал с пеленального
стола, сознания не терял, была двукратная рвота. Рентгенологически выявлен
перелом левой теменной кости.

Височный рог справа — сомкнут, слева — сомкнут.
III желудочек — 2 мм.
Структуры головного мозга симметричны, хорошо дифференцированы.
САП и межполушарная щель не дилатированы. Ликворные пути не дилати-
рованы, проходимы. В паренхиме мозга — без патологических включений.
Слева определяется нарушение целостности теменной кости с расхождением
отломков на 2,5 мм. При полипозиционном сканировании в области пере
лома и через контралатеральный височный доступ в левой теменной области
определяется малых размеров субдуральное скопление в проекции перелома
протяженностью до 33 мм, толщиной слоя содержимого до 3 мм.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки перелома левой теменной кости, субдураль-
ной гематомы слева очень малых размеров.
Рис. 2.5.02. Клинический пример № 2: а — сканирование через правый височный

доступ; б, в — поперечное и продольное сканирование через линию перелома
Клинический пример № 3 (рис. 2.5.03). Девочка, 1 месяц, пострадала в дорожно-
транспортном происшествии: находилась на руках у бабушки на заднем сиденье
автомобиля. При столкновении вылетела из ее рук и, видимо, головкой попала
между передними сиденьями. Доставлена в 22:30 бригадой «скорой помощи»
через 30 мин после травмы, состояние при поступлении тяжелое, прогрессивно
ухудшалось. НСГ проведена через 1 ч после поступления.
— срединные структуры головного мозга не смещены, симметричны;
- структуры головного мозга нечетко дифференцированы; в паренхи
ме мозга — без эхопризнаков патологических включений и очаговых
изменений на момент осмотра;
- фрагменты боковых желудочков компремированы, ликворная часть

прослеживается только в передних рогах;
- справа вокруг всей гемисферы мозга и в межполушарной щели опре
деляется субарахноидальное скопление содержимого средней эхоген-
ности (предположительно свежая кровь) толщиной слоя до 4 мм;
- сильвиева щель справа расширена, заполнена содержимым средней
эхогенности (кровь);
- ликворные пути проходимы;
- допплеровское исследование мозгового кровотока: сосудистый рису
нок головного мозга сохранен, определяется резкое повышение рези
стивных характеристик артериального церебрального кровотока с RI
до 1,0 (отсутствие конечно-диастолического антеградного компо
нента кровотока). Максимальная скорость кровотока сохранена: Vmax
на ПМА = 0,88 м/с.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки отека вещества головного мозга, массивного
субарахноидального крооизлияния справа, резких нарушений мозгового кро
вообращения.
Ребенок переведен в отделение нейрохирургии другого стационара, погиб через 2
суток при явлениях отека и набухании вещества головного мозга.
Рис. 2.5.03. Клинический пример № 3: а — фронтальный скан: оболочечное скопле

ние прослеживается сомнительно; 6 — косой фронтальный скан: скопление крови
в сильвиевой борозде справа (стрелка); в — парасагиттальный скан: скопление крови
с межполушарной щели (стрелка); г — парасагиттальный скан линейным датчиком
8 МГц (скопление крови в САП показано стрелками)
Клинический пример № 4 (рис. 2.5.04). Мальчик, 9 месяцев, упал с дивана
высотой около 40 см. Кратковременная потеря сознания, бледность, четырех
кратная рвота.
— срединные структуры головного мозга смещены справа налево;
— фрагменты правого бокового желудочка компремированы;
— фрагменты правого бокового желудочка не дилатированы, ликворная
часть прослеживается достоверно;
— справа в теменной области определяется эпидуральная гематома

больших размеров: протяженностью не менее 6 см, толщиной слоя
содержимого до 22 мм;
— ликворные пути проходимы;
— в паренхиме мозга — без эхопризнаков патологических включений
и очаговых изменений на момент осмотра;
— справа определяется нарушение целостности теменной кости с рас
хождением отломков на 2 мм;
— допплеровское исследование мозгового кровотока: сосудистый рису
нок головного мозга сохранен, определяется значительное повышение
резистивных характеристик артериального церебрального кровотока
с RI до 0,89 на ПМА. Максимальная скорость кровотока сохранена:
V на ПМА составляет 0,92 м/с.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки эпидуральной гематомы в теменной области
справа, перелома правой теменной кости, дислокации срединных структур
головного мозга, выраженных нарушений церебрального кровотока.
После проведения НСГ ребенку была выполнена КТ, диагноз полностью под
твержден, мальчик оперирован: произведена костнопластическая трепанация
черепа, эвакуация гематомы. Выздоровление.
Рис. 2.5.04. Клинический пример № 4: а — фронтальный скан через большой родни

чок; б — скан через левый височный доступ; в — сканирование через линию перелома
правой теменной кости
Клинический пример № 5 (рис. 2.5.05). Мальчик, 3,5 месяца, упал с рук мате
ри, сознания не терял. Рентгенологически выявлен перелом левой теменной
кости.
III желудочек — 3 мм.
Структуры головного мозга симметричны, хорошо дифференцированы.
САП и межполушарная щель не дилатированы. Ликворные пути не дилатиро-
ваны, проходимы. В паренхиме мозга — без патологических включений. Слева
определяется нарушение целостности теменной кости с расхождением отлом

ков на 2 мм. При полипозиционном сканировании в области перелома и через
контралатеральный височный доступ в левой теменной области определяется
субдуральное скопление содержимого средней эхогенности (кровь) в проекции
перелома протяженностью до 58 мм, толщиной слоя содержимого до 5 мм.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки перелома левой теменной кости, субдураль-
ной гематомы.
Консервативное лечение в стационаре в течение 2-х недель: размеры гемато
мы значительно сократились. Катамнез через 3 месяца: структурные изменения
головного мозга не выявлены, оболочечных скоплений нет.
Рис. 2.5.05. Клинический пример № 5: а — фронтальный скан; б — аксиальный скан

через правый височный доступ; в — сканирование области перелома линейным дат
чиком
Глава 3
Ультразвуковое исследование
области шеи
УЗИ подчелюстной области и шеи в детской практике выпол

няется редко, и исследуется почти исключительно щитовидная
железа. На самом деле потребность в УЗИ подчелюстной обла
сти и шеи весьма велика, особенно в «скоропомощных» стацио
нарах, где значительную долю пациентов составляют дети с вос
палительными процессами этой локализации. Клинические
проявления самых разных заболеваний бывают весьма неспеци
фическими и сводятся к припухлости в подчелюстной (шейной,
предушной и пр.) области, выраженной болезненности, реже —
к гиперемии. При значительно выраженном воспалительном
процессе также наблюдаются вынужденное положение головы,
резкое ограничение подвижности. Дифференцировать нозо
логическую форму патологии, точно определить, какой орган
поражен воспалительным процессом, при такой симптоматике
бывает сложно, и здесь важную роль играет УЗИ. Также УЗИ
иногда проводится в нестандартных ситуациях, когда может
потребоваться визуализация любых фрагментов мягких тканей
лица, подчелюстных областей и шеи.
Показания к УЗИ весьма широки и включают в себя все
ситуации, требующие уточнения характера поражения любых
предполагаемых структур в зоне интереса.
Методики исследования разных фрагментов указанной ана
томической области различны и зависят не только от собственно
предполагаемой патологии, но и от возможностей ребенка нахо
диться в том или ином положении. Дети раннего возраста весьма
негативно реагируют на необходимость лежать на спине с запро
кинутой головой, поэтому почти никогда не применяются спе
циальные валики под плечи, широко используемые во взрослой
практике при проведении УЗИ щитовидной железы и области
шеи. Достаточно часто возникает необходимость фиксации тела
ребенка в определенном положении, для чего требуется помощь
3.1. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА • 51
не менее двух человек: один удерживает тело и конечности ребенка, а другой

фиксирует голову в нужном положении.
Используемые датчики: преимущественно линейные с апертурой около
4 см и частотой 6-8 МГц. При необходимости визуализации крупных объектов
можно применять конвексные датчики.
3.1. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Щитовидная железа исследуется у детей в подавляющем большинстве слу

чаев в плановом порядке, при этом показания к УЗИ весьма широки:
• диспансеризация (чаще в предшкольном и пубертатном периодах);
• немотивированные перепады настроения, раздражительность, плакси
вость, неадекватное поведение и пр.;
• немотивированное повышение температуры тела;
• подъемы артериального давления;
• жалобы на сердцебиение и боли в области сердца;
• жалобы на боли в области шеи, затруднение при глотании;
• грубый голос, грубые черты лица;
• аномально высокие или аномально низкие масса тела и рост ребенка;
• преждевременное половое созревание или подозрение на него.
Безусловно, УЗИ щитовидной железы — это целое направление, которым
прицельно занимаются в основном на базе специализированных эндокрино
логических отделений. В данном случае мы остановимся только на основах
визуализации органа и принципах оценки полученного изображения, посколь
ку основы эхографической диагностики тиреоидной патологии необходимы
каждому врачу УЗД.
Положение пациента: на спине со слегка запрокинутой назад головой. Если
исследование проводится маленькому ребенку, то вместо валика под лопатки
малыша можно положить руку матери — ребенок будет чувствовать себя гораз
до комфортнее. Датчик линейный, программа для исследования щитовидной
железы (thyroid), или поверхностных органов (типа breast), или мелких частей
(small parts).
В норме щитовидная железа визуализируется по передней поверхности шеи
над трахеей, имеет двухдолевое строение, при котором доли более или менее
одинаковы. Необходимо помнить, что около щитовидной железы, обычно
под ее левой долей, визуализируется шейный отдел пищевода в поперечном
сечении. Диаметр его достигает обычно 4—5 мм у дошкольников и 6—8 мм
у старших школьников. На практике приходилось сталкиваться с ситуациями,
когда поперечное сечение шейного отдела пищевода принималось за увели
ченную паращитовидную железу. При сомнительной эхографической картине
можно попросить ребенка проглотить слюну или дать ему глоток воды через
трубочку под контролем УЗИ и проследить прохождение жидкостного содер
жимого по пищеводу. Также целесообразно провести продольное сканирова-
52 • ГЛАВА 3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ ШЕИ
ние с получением продольного скана шейного отдела пищевода (рис. 3.1.01).

Под латеральными частями долей железы или около них визуализируются
магистральные сосуды шеи, впереди и сзади от железы определяются тонкие
мышечные пласты.
Рис. 3.1.01. Поперечные сканы неизмененной щитовидной железы у ребенка 8-ми лет
(/ — трахея; 2— шейный отдел пищевода): а — В-режим; б — цветовое допплеровское
исследование
Измерение размеров щитовидной железы у детей проводится по тому же
принципу, что и во взрослой практике (сумма произведений трех размеров
каждой из долей, умноженная на коэффициент 0,479), однако единообразия
в трактовке полученных результатов нет. Нормативы размеров щитовидной
железы, принятые ВОЗ, несколько отличаются от российских норм, и в дан
ном издании нет смысла приводить все возможные варианты. Целесообразно
использовать нормативы, принятые в конкретном регионе. Следует помнить,
что индивидуальные размеры железы весьма вариабельны, и ориентироваться
надо не на среднее значение, а на их допустимые пределы.
Небольшая асимметрия размеров долей железы не имеет клинического зна
чения, важно, чтобы суммарный тиреоидный объем соответствовал возрастной
норме.
Структура паренхимы железы в норме однородная, гомогенная, средней
эхогенности, контуры органа ровные и четкие. Сосудистый рисунок в парен
химе железы даже на аппаратах экспертного класса в оптимальных режимах
визуализируется в виде единичных сосудов. На аппаратах среднего и высокого
классов в паренхиме щитовидной железы у здоровых детей дошкольного воз
раста визуализировать сосудистый рисунок чаще не удается.
Считается, что если при эхографическом исследовании никакие патологи
ческие изменения щитовидной железы не выявлены, т.е. ее объем и структуры
соответствуют норме, то дальнейшее исследование (определение гормонально
го статуса ребенка) нецелесообразно: вероятность нарушения функции железы
при нормальной структуре предельно мала.
Редким вариантом строения щитовидной железы является гипо-
или аплазия доли. При этом сохраненная доля имеет увеличенные раз
меры, так что суммарный тиреоидный объем оказывается в пределах воз
растной нормы. Контуры сохранной доли железы остаются ровными
и четкими, а форма соответствует нормальной доле. Гипоплазированная
3.1. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА • 53
доля в большинстве случаев также имеет нормальные строение и форму,

но значительно уменьшенные размеры. Если суммарный тиреоидный объем
при гипоплазии доли железы остается в пределах возрастной нормы, то гор
мональный профиль таких детей не нарушен. Еще более редко встречается
аплазия щитовидной железы, когда она либо резко уменьшена, либо вообще
не определяется, особенно у детей раннего возраста. В таких случаях, без
условно, имеется снижение (или отсутствие) функции железы с развитием
гипотиреоза (рис. 3.1.02).
Рис. 3.1.02. Аномалии развития щитовидной железы: а — гипоплазия левой доли

(реконструкция изображения железы в режиме двух полей); б — аплазия щитовидной
железы у девочки 10-ти месяцев (получает гормональную терапию)
Относительно часто у детей встречается тиреоидит (в большинстве случаев

аутоиммунный), который может иметь достаточно яркую клиническую карти
ну, а может протекать практически бессимптомно и выявляться как «случайная
находка» при диспансерном исследовании. Характерны следующие эхографи
ческие изменения (рис. 3.1.03):
• более или менее значительное увеличение размеров железы;
• неровность и нечеткость ее контуров, когда орган с трудом дифференци
руется от окружающих тканей;
• выраженные изменения структуры железы, которая становится неодно
родной, часто с множественными мелкими (по 2—3 мм в диаметре)
нечетко отграниченными участками пониженной эхогенности;
Рис. 3.1.03. Тиреоидит у ребенка 6-ти лет (впоследствии — лабораторное подтверж

дение): а — исследование в В-режиме; б, в — режимы цветового и энергетического
допплеровского исследования
• значительное усиление сосудистого рисунка в паренхиме органа.

Значительных преимуществ энергетический режим допплеровского иссле
дования перед цветовым обычно не имеет.
Заключение ультразвукового исследования в таких случаях может быть
сформулировано как «эхопризнаки тиреоидита» с обязательной рекомендаци
ей лабораторного дообследования и консультации эндокринолога.
Диффузный токсический зоб у детей встречается очень редко и эхогра
фически проявляется в значительном увеличении размеров органа, диффуз
ных изменениях паренхимы в виде более или менее гомогенного понижения
эхогенности без четких узловых изменений и в резко выраженном усилении
сосудистого рисунка в паренхиме железы (рис. 3.1.04). Обычно клинические
проявления тиреоидной патологии бывают четко выражены.
Рис. 3.1.04. Диффузный токсический зобу ребенка 14-ти лет: исследование в В-режиме
(а) и цветовое допплеровское исследование (б)
Узловые изменения щитовидной железы у детей встречаются крайне редко,
при этом узлы могут иметь разные размеры, структуру, численность и локали
зацию. Необходимо проявлять онкологическую настороженность, посколь
ку злокачественное поражение щитовидной железы у детей, хотя и редко,
но имеет место.
При значительном увеличении размеров железы могут возникнуть техни
ческие сложности в корректном измерении ее долей, когда ширина или длина
доли превосходит размеры датчика (рис. 3.1.05). В таких случаях можно реко
мендовать два основных технических приема:
• использовать конвексный датчик. Безусловно, детальная оценка струк
туры паренхимы будет затруднена или невозможна, но это на данном
этапе исследования и не нужно: важно просто корректно измерить раз
меры долей. Сложности могут возникнуть при значительных диффуз
ных изменениях железы, когда она с трудом дифференцируется от окру
жающих тканей;
• использовать режим мультипланарного сканирования (жаргонное
название — режим протяжки), когда изображение объекта получается
при перемещении датчика по его длине, после чего могут быть измерены
размеры всего изображения. К сожалению, такой режим имеется только
на последних моделях ультразвуковых аппаратов. На остальных моделях
3.2. ГОРТАНЬ • 55
аппаратов можно самостоятельно выполнить такую мультипланарную

реконструкцию с использованием режима двух полей. Датчик устанав
ливается одним из полюсов (обычно тем, у которого расположена метка)
у верхнего контура железы, на коже шеи фиксируется место нахождения
другого полюса датчика, после чего аппарат переключается на вто
рое поле исследования и датчик перемещается так, чтобы совместить
его метку с отметкой на шее пациента. Аналогично визуализируется
и поперечное сечение доли или всей железы. Если размеры органа столь
велики, что и на двух полях не удается визуализировать его целиком,
перемещение датчика повторяют необходимое количество раз с сумми
рованием всех результатов, только надо помнить, что полностью визуа
лизировать объект в режиме двух полей уже не удастся.
Рис. 3.1.05. Визуализация увеличенной щитовидной железы в режиме двух полей,

контуры обведены пунктиром: а — поперечное сечение органа; б — продольное сече
ние доли железы
3.2. ГОРТАНЬ
УЗИ гортани выполняют очень редко и в подавляющем большинстве случа
ев только в специализированных отделениях, преимущественно у детей с мута
ционными дисфониями. На деле необходимость в этом исследовании весьма
велика, а простота и высокая информативность исследования определяют воз
можности его широкого распространения в практической деятельности.
Основными показаниями к УЗИ гортани являются:
• стридор у детей раннего возраста;
• дис- или афония у детей любого возраста;
• травма переднего отдела шеи;
• боли в области гортани.
Положение ребенка: на спине со слегка запрокинутой головой.
Датчик: линейный, программа для исследования щитовидной железы (thyroid),
или поверхностных органов (типа breast), или мелких частей (small parts).
Особенность: у мальчиков-подростков с крупной выступающей вперед гор
танью целесообразно использовать метод «гелевой подушки».
Обычно проводят сканирование в поперечном направлении с получением
серии поперечных срезов гортани. Только при обнаружении каких-либо очаго
56 . ГЛАВА 3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ ШЕИ
вых изменений (объемных образований) целесообразно выполнение продоль

ных сканов. Максимальное диагностическое значение имеет поперечный скан
на уровне голосовых складок. Необходимо при этом помнить, что голосовая
щель содержит в своем просвете воздух, соответственно внутренние края голо
совых (и вестибулярных) складок достоверно не визуализируются, поскольку
оказываются в зоне «хвоста кометы» — артефакта от передней поверхности
столба воздуха в просвете голосовой щели.
При исследовании в В-режиме основными значимыми признаками являются:
• четкость визуализации структур гортани;
• симметричность структур гортани;
• симметричная подвижность вестибулярных и голосовых складок;
• наличие или отсутствие организованных патологических включений
в просвете гортани или около нее.
Кроме исследования в В-режиме, выполняют цветовое допплеровское ска
нирование. Оно проводится как минимум в два этапа:
1) на фоне спокойного (реже форсированного) дыхания ребенка;
2) при фонационной пробе.
При допплеровском сканировании на фоне дыхания ребенка визуализирует
ся окрашивание потока воздуха в просвете голосовой щели и окрашивание под
вижных внутренних фрагментов голосовых складок. Эти цветовые фрагменты
накладываются друг на друга, и четко определить границу между ними практиче
ски невозможно. Необходимо помнить, что допплеровское окрашивание потока
воздуха, подобно мерцающему артефакту от эхоплотных объектов, генерирует
цветовую «тень», подобную акустической тени, выходящей далеко за преде
лы собственно места генерации, т.е. область цветового окрашивания выхо
дит за пределы голосовой щели, распространяясь в дистальном направлении.
Таким образом, эхографически судить о проходимости задних отделов гортани
при наличии проходимости ее передних отделов невозможно (рис. 3.2.01).
Рис. 3.2.01. Неизмеренные голосовые складки ребенка 11-ти лет: а — фибролагинго-

скопия; б — исследование в В-режиме. Голосовые складки симметричны, внутрен
ние края голосовых вкладок достоверно не прослеживаются из-за «хвоста кометы»,
генерируемого от воздуха в передней части голосовой щели; в — при цветовом
допплеровском исследовании на фоне спокойного дыхания область цветового окра
шивания распространяется кзади далеко за пределы гортани. Дифференцировать
движение потока воздуха от движения голосовых складок не удается
Достаточно частой причиной дисфонии у детей являются папилломы

(папилломатоз) гортани (рис. 3.2.02). Достоверно эхографически визуализи
ровать папилломы удается далеко не всегда: с уверенностью можно говорить
о визуализации папиллом размерами не менее 4 мм в диаметре, расположен
ных в передней части гортани и частично перекрывающих ее просвет. Такие
папилломы визуализируются как гипоэхогенные включения, фиксированные
к голосовым складкам. При цветовом допплеровском исследовании на задерж
ке дыхания определяется значительное усиление сосудистого рисунка в обла
сти объемного образования. Во время допплеровского исследования при про
ведении фонационной пробы у детей с небольшими папилломами обычно
выявляется сохранение подвижности голосовых складок. Только крупные
или множественные папилломы вызывают достоверно визуализируемое сни
жение подвижности складки на стороне поражения.
Примечательно, что папилломатоз гортани имеет тенденцию к рецидивиро-
ванию после удаления папиллом. При таких рецидивах усиление сосудистого
рисунка в папилломах обычно эхографически не выявляется, а на голосовых
складках бывают видны рубцы — мелкие эхогенные точечные или линейной
формы включения.
Рис. 3.2.02. Папилломатоз гортани: а — фиброларингоскопия; б — исследование

в В-режиме (папиллома показана стрелкой); в — в цветовом допплеровском режиме
на фоне задержки дыхания определяется значительное усиление сосудистого рисун
ка в папилломе
Одной из самых значимых эхографических находок при УЗИ гортани

является обнаружение объемного образования в проекции органа или пара-
органном пространстве. В большинстве случаев объемные образования обна
руживаются у детей с жалобами на дисфонию. Нарушения функции внешнего
дыхания наблюдаются редко и преимущественно у детей раннего возраста.
Объемные образования гортани могут иметь различные размеры и консистен
цию, при мягкотканом характере образования в нем можно проследить сосу
дистый рисунок. В подавляющем большинстве случаев имеются выраженные
нарушения движения голосовой складки на стороне поражения, что особенно
четко обнаруживается при цветовом допплеровском исследовании: голосовая
складка на стороне поражения при фонационной пробе движется (и соответ
ственно окрашивается) значительно менее интенсивно, чем контралатеральная
(рис. 3.2.03). При проведении фонационной пробы следует помнить, что фони-
ровать ребенок должен тихо, иначе допплеровское окрашивание бывает столь
интенсивным, что изображение практически не подлежит интерпретации.
Сложности возникают при обследовании маленьких детей, которые не могут
лежать спокойно и плачут во время исследования. Целесообразно приложить
максимум усилий для обеспечения спокойного поведения младенца, иначе
исследование будет практически невозможным.
Рис. 3.2.03. Объемное образование правой половины гортани у ребенка 14-ти лет,
выявленное при обследовании по поводу мутационной дисфонии: а — исследова
ние в В-режиме, в проекции правой голосовой складки — объемное образование
(пунктир); б — в режиме цветового допплеровского исследования в объемном обра
зовании достоверно прослеживается сосудистый рисунок; в — фонационная проба:
правая голосовая складка практически неподвижна
Кистозного вида образования гортани встречаются нечасто и визуали
зируются в виде отграниченных неправильно-округлой формы образова
ний с анэхогенным содержимым, которое может быть как жидкостной, так
и желеобразной консистенции. Гистологическое исследование таких образо
ваний идентифицирует их как кисты или как лимфангиомы, эхографически
не отличимые друг от друга. Стенки кистозных образований тонкие, практиче
ски не имеющие эхографически достоверной толщины. Сосудистый рисунок
как в стенках, так и в просвете кистозных образований не прослеживается.
При значительных размерах кистозных образований неизбежно определяется
девиация голосовой щели в сторону, противоположную патологическому обра
зованию. Фонационная проба выявляет значительное снижение или отсут
ствие подвижности голосовой складки на стороне поражения (рис. 3.2.04).
Узелки голосовых складок — относительно частое заболевание гортани
у детей, однако надежды на возможности эхографии в диагностике данной
патологии не оправдались. Это естественно. Во-первых, поскольку узелки
представляют собой очень мелкие образования — около 1 мм в диаметре,
что само по себе делает вероятность их эхографической визуализации более
чем сомнительной. Во-вторых, узелки локализуются на поверхности голосо
вых складок, а не в просвете голосовой щели, соответственно, достоверное
получение скана именно через узелки практически невозможно. Таким обра
зом, на достоверную эхографическую диагностику узелков голосовых складок
надеяться не приходится.
Рис. 3.2.04. Киста гортани: а — поперечный скан: определяется значительная девиация

голосовой щели; в проекции правой половины гортани определяется крупная киста; б—
при фонационной пробе в цветовом допплеровском режиме сосудистый рисунок в кисте
не прослеживается, подвижность правой голосовой складки значительно ограничена;
в — продольный скан правой половины гортани: можно определить длину кисты
Косвенные эхографические признаки узелкового поражения голосовых скла
док могут иметь место только при выраженном поражении, когда внутренние
контуры складок становятся неровными. На поверхности таких неровных утол
щенных фрагментов голосовых складок скапливается избыток слизи и мелких
пузырьков воздуха, они могут формировать характерные области мелкоточечных
эхогенных включений, иногда даже с феноменом «хвоста кометы». Для полу
чения более четкой эхографической картины иногда полезно попросить паци
ента несильно покашлять, проглотить слюну, сделать несколько дыхательных
движений: это может несколько увеличить количество микропузырьков газа
в слизистом содержимом на неровной поверхности пораженных участков голо
совых складок. В таких случаях можно косвенно предположить наличие узелков
голосовых складок, но утверждать это только на основании эхографической кар
тины все же не вполне корректно. Движения голосовых складок при узелковом
поражении остаются симметричными и не ограниченными, просвет голосовой
щели бывает сохраненным. Признаки патологической васкуляризации области
предполагаемой локализации узелков не выявляются (рис. 3.2.05).
Рис. 3.2.05. Узелки голосовых складок: а, б— один и тот же пациент до и после покашли
вания. Косвенные эхопризнаки узелкового поражения правой голосовой складки с фор
мированием феномена «хвоста кометы» от мелких пузырьков воздуха на ее поверхности;
в — другой пациент с косвенными эхопризнаками узелкового поражения обеих складок
После лечения папиллом и узелков голосовых складок может формиро

ваться их рубцовое поражение. Как уже говорилось, из-за содержания воздуха
в просвете голосовой щели достоверная оценка внутренних краев голосовых
складок эхографически не вполне возможна, однако оценить другие отделы
складок удается. Обычно нежные рубцовые изменения выглядят как мелкие
зоны повышения эхогенности, способные генерировать мощный мерцающий
артефакт при минимальном потоке воздуха в этой области. Нарушения сим
метричности голосовой щели и подвижности складок при наличии их нежных
рубцовых изменений обычно не наблюдается (рис. 3.2.06).
Рис. 3.2.06. Минимально выраженные рубцовые изменения гортани после удаления

узелков: а — исследование в В-режиме, рубец показан стрелкой; б — мощный мерца
ющий артефакт от плотного рубца на задержке дыхания; в — подвижность голосовых
складок при фонационной пробе сохранена
Грубые рубцовые изменения гортани обычно формируются после много

кратного удаления крупных многочисленных папиллом. Грубые деформации
гортани встречаются также после длительной интубации и последующего
носительства трахеостомы у детей с тяжелой перинатальной патологией дыха
тельной системы, в частности у детей, перенесших тяжелые пневмопатии
недоношенных, бронхолегочную дисплазию и пр. В случаях крайней степени
выраженности патологии гортань бывает значительно деформирована, рас
положена асимметрично и с трудом дифференцируется эхографически.
Максимально достоверно эхографически визуализируются рубцы в перед
них отделах гортани, в частности спайки передней комиссуры, при этом
прослеживаются собственно сращение голосовых складок, отсутствие их рас
хождения в передних отделах при дыхании и фонационной пробе. Также
наблюдаются сохраненные проходимость задних отделов голосовой щели
и подвижность задних отделов голосовых складок. Следует еще раз подчер
кнуть, что достоверно эхографически проследить можно только протяжен
ность сращения голосовых складок в переднезаднем направлении, но не про
тяженность сохраненного участка просвета голосовой щели, поскольку столб
воздуха в нем экранирует задний контур голосовой щели (рис. 3.2.07).
Весьма перспективным представляется использование УЗИ гортани

при парезах и параличах голосовых складок различного генеза: как на фоне
Рис 3.2.07. Спайка передней комиссуры: а — фиброларингоскопия: массивное сра

щение передних отделов голосовых складок; б — исследование в В-режиме: обращает
на себя внимание артефакт от воздуха в просвете сохраненного отдела голосовой
щели, распространяющийся далеко за пределы гортани; в — при фонационной пробе
четко удается зафиксировать проходимость задних отделов голосовой щели
структурных изменений гортани, так и при их отсутствии. Исследование начи

нается с визуализации гортани в В-режиме на фоне спокойного дыхания ребен
ка. При этом достоверно определяются положение и подвижность складок:
пораженная голосовая складка занимает парамедианное положение и не сме
щается в латеральном направлении или смещается незначительно при вдохе
ребенка. Амплитуда движений контралатеральной непораженной голосовой
складки бывает достоверно более выраженной. Максимально демонстративно
проведение фонационной пробы в цветовом допплеровском режиме, когда
достоверно определяется менее интенсивное цветовое окрашивание поражен
ной складки по сравнению с контралатеральной (рис. 3.2.08).
Рис. 3.2.08. Парезлевой голосовой складки: а — фиброларингоскопия; б — в В-режи-

ме (снимок на вдохе) достоверно видно парамедианное положение левой голосовой
складки; в — фонационная проба в цветовом допплеровском режиме: правая голосо
вая складка окрашена значительно интенсивнее, чем левая
В принципе, минимальная асимметрия интенсивности допплеровского

окрашивания голосовых складок при фонационной пробе в цветовом доппле
ровском режиме может наблюдаться и у здоровых детей, поэтому необходимо:
• иметьличный опыттаких исследований или хотя бы точно представлять
себе норму. Для этого целесообразно выполнить пробу у 30—50 здоровых
детей, что очень быстро и легко сделать при проведении УЗИ щитовид
ной железы;
• при обследовании больного ребенка проводить пробу неоднократно:
во время нескольких дыхательных циклов и несколько раз просить
ребенка фонировать.
У здоровых детей асимметрия цветового окрашивания голосовых скла
док бывает выражена минимально и непостоянна: при нескольких попыт
ках проведения пробы более интенсивно окрашивается то одна, то другая
складка.
Относительно широкое распространение получили в последнее время
попытки проведения допплеровских фонационных проб у детей с мута
ционными дисфониями. Технически выполнение таких исследований
достаточно просто в связи с безболезненностью и отсутствием какого-либо
негативного воздействия на пациента, тем более что дети подростково
го возраста легко выполняют просьбы врача. Однако собственный опыт
подобных исследований не позволяет нам однозначно судить об их инфор
мативности. Достоверно можно сказать только то, что полученное цветовое
изображение зависит от высоты (тембра) произносимого звука и чувстви
тельности аппарата и программы, но не от собственно звука («А», «О», «И»,
«У») и не от частоты сканирования. При произнесении высоких звуков цве
товое окрашивание возникает в передних отделах гортани, захватывая и все
впереди расположенные ткани. При произнесении низких звуков цветовое
изображение генерируется в задних отделах гортани, распространяясь также
за ее пределы (рис. 3.2.09). То, насколько значительно зона цветового окра
шивания распространяется на пространство вне гортани, зависит от чув
ствительности используемой программы, но не от собственно фонации.
Как у здоровых детей, так и у детей с дисфониями различной степени выра
женности были получены однотипные цветовые изображения, достоверная
разница между ними у здоровых и больных детей не выявлена. Необходимо
заметить, что полученные изображения заставляют усомниться в их истин
ной информативности, в частности, возможно, особенности цветовой
картины связаны с физическими принципами формирования артефактных
изображений в цветовом допплеровском режиме. Это, во-первых, должно
Рис. 3.2.09. Фонационная проба в цветовом допплеровском исследовании: а — звук

«А», низкий тембр; б— звук «А», высокий тембр; в — звук «И», низкий тембр; г — звук
«И», высокий тембр
быть предметом целенаправленного изучения специалистами в медицин

ской физике, а во-вторых, вряд ли это исследование вообще целесообразно
ввиду отсутствия принципиальной диагностической ценности полученного
изображения.
Попытки количественной оценки потока воздуха через голосовую щель
методом допплерографии также не представляются информативными,
по крайней мере, до тех пор, пока не будут точно обоснованы физические
принципы формирования получаемых кривых. На сегодняшний день бес
спорным представляется только сам факт возможности регистрации потока
воздуха методом допплерографии. Данный вид исследования может иметь
определенную диагностическую ценность в редких случаях, когда про
ходимость гортани не удается достоверно определить другими методами.
Низкоскоростной поток воздуха на фоне спокойного дыхания без фонации
регистрируется в виде разнонаправленного спектра, продолжительность
которого совпадает с продолжительностью собственно вдоха или выдоха.
Интересно, что безусловное изменение направления потока воздуха в про
свете гортани в зависимости от вдоха и выдоха не сопровождается изме
нением расположения допплеровской кривой (над или под изолинией),
что лишний раз говорит в пользу значительного артефактного компонента
в полученном изображении (рис. 3.2.10). Допплеровские кривые на фоне
фонационных проб отличаются значительным разнообразием и непостоян
ством. При многократном повторении можно получить совершенно разные
кривые у одного и того же пациента.
Рис. 3.2.10. Допплерография в импульсно-волновом режиме у мальчика 14-ти лет

с мутационной дисфонией: а — допплерография потока воздуха через голосовую
щель на фоне спокойного дыхания ребенка; б — допплерография на фоне произне
сения высокого звука «А»; в — допплерография на фоне произнесения низкого звука
«А»; г — допплерография на фоне изменения тембра звука «А» с высокого на низкий
Травматические повреждения гортани у детей встречаются крайне редко.
В большинстве случаев у них после удара по передней поверхности шеи, даже
при наличии охриплости голоса, эхографически не выявляются никакие
достоверные изменения, и целью УЗИ является в большей степени диагно
стика или исключение наличия повреждений других органов шеи, в том числе
щитовидной железы и мышц. Минимальные петехиальные кровоизлияния
на стенках гортани и на поверхности голосовых и вестибулярных складок,

определяемые при фиброларингоскопии, эхографически не дифференциру
ются. Достоверные признаки нарушения подвижности голосовых складок
эхографически обычно не выявляются, за исключением случаев выраженного
отека, когда при УЗИ определяются «провисание» и снижение подвижности
голосовой или вестибулярной складки на стороне поражения. Также воз
можна невыраженная девиация голосовой щели в здоровую сторону. Обычно
такая эхографическая картина клинически сопровождается выраженной
охриплостью голоса. В редких случаях, когда имеют место крупные крово
излияния в складки гортани, они могут быть дифференцированы эхографи
чески. Обычно кровоизлияние в складку имеет вид нечетко отграниченной
области повышенной эхогенности. При этом всегда отмечаются некоторое
увеличение право-левого размера складки, ее «провисание», пониженная
подвижность и невыраженная девиация голосовой щели в здоровую сторону
(рис. 3.2.11).
Рис. 3.2.11. Травма гортани: а — мальчик, 9 лет, ушиб передней поверхности шеи.
Определяется «провисание» правой голосовой складки (стрелка), минимальная
девиация голосовой щели влево; б — мальчик, 14 лет, травма передней поверхно
сти шеи. При ларингоскопии выявлены крупное кровоизлияние в левую вестибу
лярную складку, ее отек и парез. Кровоизлияние визуализировано в виде участ
ка повышенной эхогенности (двойная стрелка), также определяется девиация
голосовой щели вправо, «провисание» левой вестибулярной складки; в — тот же
ребенок. В цветовом допплеровском режиме определяется снижение интенсив
ности окрашивания левой вестибулярной складки соответственно снижению ее
подвижности
Как редкое наблюдение приведем случай перфорации стенки гортани рыб
ной костью, при которой эхографически достоверно определялось наличие
минимального количества воздуха в парагортанных тканях (рис. 3.2.12). Кость
удалили при ларингоскопии, при этом выявлено, что она была косо воткнута
в правую стенку гортани на глубину примерно 7 мм.
3.3. СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ • 65
Рис. 3.2.12. Перфорация гортани рыбной костью (1 — трахея; 2 — тела шейных

позвонков). Пунктирной линией показаны контуры щитовидной железы, стрелка
ми — включения воздуха в паратрахеальных тканях: а — поперечный скан; б — про
дольный скан справа от средней линии
3.3. СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Показаниями к УЗИ слюнных желез являются:
• болезненность, припухлость и гиперемия соответствующей локализа
ции;
• затруднения при глотании;
• гиперсаливация или сухость во рту.
Датчик: линейный с частотой 6—10 МГц и апертурой около 4 см. Режим
исследования такой же, как и при исследовании щитовидной железы
(thyroid), или поверхностных органов (типа breast), или мелких частей (small
parts).
Положение ребенка: на спине, голова повернута в здоровую сторону, очагом
поражения кверху. При двухстороннем поражении исследование проводится
поочередно с обеих сторон.
Слюнные железы визуализируются у детей всех возрастных групп, при этом
в норме характерны следующие признаки (рис. 3.3.01):
• контуры слюнных желез ровные, четкие;
• паренхима гомогенная;
• эхогенность слюнных желез (чаще всего исследуются подчелюстные
и предушные железы) идентична эхогенности неизмененной щитовид
ной железы;
• интенсивность сосудистого рисунка в ткани слюнных желез примерно
той же интенсивности, что и в ткани щитовидной железы.
Клиническая картина во многих случаях неспецифична и очень напоминает
подчелюстной лимфаденит. Типичными эхографическими признаками острого
воспалительного поражения слюнной железы являются:
• увеличение размеров железы, при этом она часто приобретает несколько
округлую форму;
Рис. 3.3.01. Сравнительное изображение слюнной и щитовидной желез: а — изо

бражение в режиме двух полей: справа — щитовидная железа, слева — слюнная.
Эхогенность желез идентична; б, в — та же слюнная железа в В-режиме и при цвето
вом допплеровском исследовании
• неровность контуров (непостоянный эхосимптом);

• нечеткость дифференцировки железы от окружающих тканей;
• выраженные диффузные изменения паренхимы железы обычно в виде
мелкоочагового понижения эхогенности всех участков ее паренхимы;
• выраженное усиление сосудистого рисунка в паренхиме железы.
Расширение слюнных протоков при остром сиалоадените у детей не характер
но. Анэхогенные тубулярные структуры 2—3 мм в диаметре, различимые в парен
химе железы при исследовании в В-режиме, в цветовом допплеровском режиме
достоверно могут быть дифференцированы как кровеносные сосуды (рис. 3.3.02).
Рис. 3.3.02. Острый подчелюстной сиалоаденит справа у ребенка 8-ми лет: а — внеш
ний вид пациента; б — исследование в В-режиме: железа округлой формы, паренхима
с диффузно-очаговым понижением эхогенности; в — значительное усиление сосуди
стого рисунка в паренхиме железы
Для достоверной оценки размеров пораженной слюнной железы макси

мально информативно выполнение исследования в режиме двух полей, когда
визуализация контралатеральных слюнных желез в симметричных сканах
позволяет максимально достоверно оценить изменения пораженного органа.
Особенно четко определяется изменение формы слюнной железы, что прак
тически невозможно без сопоставления с контралатеральной железой. Четко
прослеживается и повышение интенсивности сосудистого рисунка на стороне
поражения (рис. 3.3.03).
Рис. 3.3.03. Сиалоаденит справа: исследование в режиме двух полей: а — исследова

ние в В-режиме, контуры желез обведены пунктиром. На стороне поражения железа
значительно крупнее, имеет округлую форму, в паренхиме железы определяются
множественные небольшие очаги понижения эхогенности; б — при цветовом доп
плеровском исследовании достоверно прослеживается значительное усиление сосу
дистого рисунка в слюнной железе на стороне поражения
В редких случаях, чаще у детей раннего возраста, острый сиалоаденит

сопровождается несколько другими структурными изменениями железы.
Железа также увеличивается в размерах и приобретает округлую форму, однако
очаговые изменения паренхимы не прослеживаются, а имеет место диффуз
ное понижение ее эхогенности. Слюнные протоки также не расширяются,
а сосудистый рисунок железы, как и при типичном сиалоадените, бывает зна
чительно усилен (рис. 3.3.04). Структурные изменения перифокальных тканей
при сиалоаденитах обычно не наблюдаются.
Рис. 3.3.04. Разные варианты острого сиалоаденита у детей (исследования в режиме

двух полей, контуры слюнных желез обведены пунктиром): а — типичный эхогра
фический вариант сиалоаденита; б — атипичный вид воспаленной слюнной железы
у ребенка 8-ми месяцев: диффузное понижение эхогенности железы на фоне увели
чения ее размеров и округления формы
Практически идентичные острому сиалоадениту клинические проявления

наблюдаются при воспалении интраорганных лимфоузлов, расположенных
в толще ткани слюнной железы. В подавляющем большинстве случаев поража
ются подчелюстные слюнные железы, почти всегда с одной стороны или асим
метрично. Собственно ткань слюнной железы практически не подвергается
структурным изменениям: форма, эхогенность и структура железы остаются
неизменными, только размеры могут несколько увеличиваться за счет включе
ния в ткани железы крупных лимфоузлов. Сосудистый рисунок в ткани слюнной
железы остается нормальным или незначительно усиленным около воспаленного
лимфоузла. Собственно лимфоузел выглядит как округлой или овальной формы

гипоэхогенное включение, чаще в периферических отделах железы, нередко он
выступает за пределы паренхимы железы (рис. 3.3.05). Типично значительное
усиление сосудистого рисунка в ткани лимфоузла. Деструктивные изменения
интраорганных лимфоузлов практически не встречаются, и воспалительный
процесс удается купировать на фоне консервативного лечения, принятого
при лимфаденитах. Перифокальные ткани обычно остаются неизмененными,
а подчелюстные лимфоузлы достаточно часто реагируют умеренными воспали
тельными изменениями в виде увеличения размеров и понижения эхогенности
паренхимы. Таким образом, около слюнной железы с воспаленным интраорган-
ным лимфоузлом часто располагается еще целый конгломерат лимфоузлов.
Рис. 3.3.05. Воспаление интраорганного лимфоузла (/ — лимфоузел; 2 — слюнная

железа): а — небольших размеров лимфоузел в толще ткани слюнной железы; б , в —
другой ребенок. Крупный воспаленный лимфоузел в толще ткани слюнной железы.
Достоверно прослеживается усиление сосудистого рисунка как в ткани лимфоузла,
так и в ткани слюнной железы, преимущественно около лимфоузла
В некоторых случаях наблюдается воспаление множественных интраорган

ных лимфоузлов, при этом в ткани слюнной железы прослеживается несколько
округлых гипоэхогенных включений. Для подобных ситуаций типичны увели
чение общих размеров слюнной железы и изменение ее формы за счет вклю
чения множественных лимфоузлов (рис. 3.3.06). Клиническое течение обычно
благоприятное.
Хронический сиалоаденит у детей встречается нечасто, одним из его воз
можных эхографических вариантов является следующий (рис. 3.3.07):
• железа несколько увеличена в размерах;
• контуры железы неровные, края округлые, в некоторых случаях контуры
бугристые;
• структура паренхимы неоднородная, представлена чередованием гипо
эхогенных участков и гиперэхогенных промежутков между ними, воз
можно, за счет отека секреторной ткани и инфильтрации или склероза
стромального компонента;
• слюнные протоки могут быть минимально дилатированы;
• сосудистый рисунок в паренхиме железы обычно несколько усилен;
• возможно двухстороннее поражение.
Рис. 3.3.06. Воспаление множественных интраорганных лимфоузлов, контуры слюн

ной железы показаны пунктиром: а — ребенок, 10 лет, крупные инграорганные лим
фоузлы занимают большую часть объема железы; б, в — ребенок, 9 лет. В слюнной
железе прослеживается не менее трех лимфоузлов
Рис. 3.3.07. Хронический сиалоаденит у ребенка 11-ти лет: а — правая подчелюстная

слюнная железа; б, в — левая подчелюстная слюнная железа.
Слюннокаменная болезнь у детей встречается нечасто, но может наблю
даться во всех возрастных группах. Клинические проявления обычно сходны
с сиалоаденитом, и диагноз во многом зависит от эхографических находок.
Поражаются почти исключительно подчелюстные слюнные железы. Типичны
следующие эхографические изменения (рис. 3.3.08):
•умеренное увеличение размеров слюнной железы, преимущественно
в толщину;
• контуры железы могут быть неровными, «фестончатыми»;
• паренхима железы пониженной эхогенности, без очаговых проявлений;
• определяется расширение слюнного протока;
• в просвете протока (либо в проекции слюнной железы, либо дистальнее,
по его ходу) определяется эхоплотное включение, обычно с нежной аку
стической тенью — собственно конкремент;
• возможно некоторое усиление сосудистого рисунка в ткани слюнной
железы;
• перифокальные ткани остаются неизмененными;
• возможна некоторая реакция со стороны подчелюстных лимфоузлов
в виде их невыраженных воспалительных изменений.
Рис. 3.3.08. Слюннокаменная болезнь (1 — пораженная слюнная железа; 2— контра

латеральная неизмененная железа; 3 — подчелюстные лимфоузлы): а — конкремент
и слюнном протоке (стрелка) левой подчелюстной слюнной железы. Правая подче
люстная слюнная железа не изменена (изображение в режиме двух полей); б — кон
кремент в дистальной части слюнного протока (стрелка, изображение в режиме двух
полей). Железа отечна, утолщена, рядом с ней — мелкие лимфоузлы
3.4. ЛИМФОУЗЛЫ
Воспаление подчелюстных и шейных лимфоузлов у детей встречается

достаточно часто, при этом гнойная стадия заболевания требует хирургиче
ского лечения (разрез, дренирование), а инфильтративная стадия поддается
консервативному лечению. Клинически дифференцировать стадии достаточно
сложно и удается не всегда; УЗИ помогает точно установить диагноз, опреде
лить стадию воспалительного процесса и избежать эксплоративных манипуля
ций. Показаниями к УЗИ подчелюстной (шейной) области являются:
• болезненность, припухлость и гиперемия соответствующей локализа
ции;
• затруднения при глотании, боли в горле;
• ограничение движения головы и шеи;
• неясный субфебрилитет и неясные изменения в анализах крови воспа
лительного характера (редко).
исследования такой же, как и при исследовании щитовидной железы (thyroid),
или поверхностных органов (типа breast), или мелких частей (small parts).
Положение ребенка — на спине, голова повернута в здоровую сторону, оча
гом поражения кверху. При двухстороннем поражении исследование прово
дится поочередно с обеих сторон. При поражении подбородочных лимфоузлов
голова должна быть запрокинута кверху.
В типичном случае при подчелюстном лимфадените диагностируется еди
ничный воспаленный лимфоузел или конгломерат лимфоузлов, среди которого
определяется один — два максимально измененных узла. Воспаленные лимфо
узлы увеличиваются в размерах, достигая 3 см и более, приобретают шаровидную
форму. Характерно значительное усиление сосудистого рисунка в паренхиме
лимфоузла, при этом часто можно достоверно визуализировать его сосудистую
3.4. ЛИМФОУЗЛЫ • 73
воспалительного процесса (рис. 3.4.03). В большинстве случаев на такой стадии

воспалительного процесса также необходимо хирургическое лечение, но ино
гда на фоне массивной антибактериальной терапии процесс удается излечить
консервативно. При этом деструктивно измененный лимфоузел либо посте
пенно рассасывается, либо склерозируется, а перифокальные мягкие ткани
постепенно восстанавливают свою структуру.
Рис. 3.4.03. Гнойное расплавление лимфоузла, В-режим (а) и цветовое допплеровское

исследование (б). Контуры лимфоузла не прослеживаются, сосудистый рисунок в нем
не определяется, перифокальные ткани утолщены, имеют повышенную эхогенность
Как после хирургической санации гнойного очага, так и после консерватив

ного излечения гнойного лимфаденита терминальная стадия развития процес
са обычно заключается в склерозировании остатков паренхимы лимфоузла. Он
практически перестает идентифицироваться как самостоятельная структура
и при УЗИ на фоне утолщенной гиперэхогенной подкожной клетчатки удается
обнаружить только аваскулярную зону неравномерно пониженной эхогенно
сти неправильной формы, возможно — с бесструктурными участками ткани
средней эхогенности (рис. 3.4.04).
Рис. 3.4.04. Состояние после перенесенного гнойного расплавления подчелюстного

лимфоузла. Как самостоятельная отграниченная структура он не дифференцируется
Подбородочный лимфаденит имеет некоторые клинические и соответ
ственно эхографические особенности:
• склонность процесса к развитию деструктивных форм, т.е. к гнойному
расплавлению лимфоузлов;
• выраженная реакция перифокальных мягких тканей в виде их значи

тельного утолщения и повышения эхогенности (периаденит);
• в большинстве случаев при подбородочном лимфадените имеет место
формирование конгломерата воспалительно измененных лимфоузлов.
Таким образом, при подбородочном лимфадените обычно обнаруживаются
два-три бесструктурных, гипоанэхогенных аваскулярных лимфоузла на фоне
значительно утолщенной гиперэхогенной подкожной клетчатки (рис. 3.4.05).
Исследование, как правило, бывает технически сложным, поскольку дети
раннего возраста (а такая локализация процесса чаще встречается именно
у детей первых лет жизни) плохо переносят фиксированное положение на спине
с запрокинутой головой: они пытаются наклонить голову, прижать подбородок
к груди, что практически исключает возможность корректной постановки дат
чика. Может помочь следующий технический прием: ребенка поворачивают
на бок, лицом «от врача», и фиксируют его голову в положении разгибания.
Тогда ребенок не видит врача и в некоторых случаях ведет себя спокойнее.
Рис. 3.4.05. Подбородочный лимфаденит (/ — лимфоузлы; 2 — мышцы дна полости

рта): а — сосудистый рисунок в подбородочных лимфоузлах сохранен; б, в — сосуди
стый рисунок в лимфоузлах не прослеживается, лимфоузлы гипоанэхогенные, бес
структурные, что свидетельствует об их гнойно-деструктивном поражении
Относительно часто встречается воспалительное поражение шейных лим

фоузлов, локализованных под кивательной мышцей и около нее. В норме
лимфоузлы под кивательной мышцей вообще не визуализируются в отличие
от подчелюстных, которые могут наблюдаться у здоровых детей, достигая
размеров около 10x5 мм, имеют вытянутую овальную форму и малую васку-
ляризацию. Кивательная мышца в норме располагается параллельно поверх
ности кожи, при этом удается четко разглядеть ее структуру. Под ней обычно
визуализируются магистральные сосуды шеи. Лимфоузлы около кивательной
мышцы и под ней определяются только при их увеличении, обычно бывают
множественными и, пока не достигают значительных размеров, не вызывают
оттеснения и деформации кивательной мышцы (рис. 3.4.06).
При выраженном воспалительном процессе, особенно при деструктивных
формах лимфаденита, наблюдаются деформация и оттеснение кивательной
мышцы, которые усугубляются выраженными изменениями перифокальных
мягких тканей. Клинически при этом определяется припухлость на боко-
3.5. ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И КИСТЫ • 75
Рис. 3.4.06. Шейный лимфаденит (/ — кивательная мышца; 2 — лимфоузлы): а — нор

мальная эхографическая картина области кивательной мышцы. Под ней определяется
крупный сосуд, лимфоузлы не визуализируются; б, в — варианты воспалительной
трансформации без деструкции шейных лимфоузлов у разных детей. Множественные
небольших размеров лимфоузлы расположены под кивательной мышцей
вой поверхности шеи, резкая болезненность, вынужденное положение голо

вы и ограничение подвижности головы и шеи, т.е. развивается мышечная
кривошея. Принципы оценки получаемой эхографической картины те же,
что и при лимфаденитах другой локализации. Особенность заключается
в необходимости очень тщательного определения топики деструктивно изме
ненного лимфоузла, поскольку непосредственно под ним располагаются маги
стральные сосуды шеи (рис. 3.4.07).
Рис. 3.4.07. Шейный лимфаденит, деструктивные изменения лимфоузла (1 — кива

тельная мышца; 2 — лимфоузел; 3 — крупный сосуд шеи): а — внешний вид паци
ента; б, в — В-режим и цветовое допплеровское исследование: кивательная мышца
оттеснена и деформирована, крупный лимфоузел, лежащий непосредственно перед
магистральным сосудом, деструктивно изменен
3.5. ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И КИСТЫ
Относительно частыми заболеваниями у детей являются срединные и боко

вые кисты шеи. Во многих случаях они впервые диагностируются при воспале
нии, когда значительно увеличиваются в размерах и начинают пальпироваться

в виде округлой или овальной формы малоподвижных образований. Также
воспаление кист шеи сопровождается типичной для любого воспалительно
го процесса клинико-лабораторной картиной. В большинстве случаев дети
направляются на УЗИ с подозрением на лимфаденит, и только эхографическое
исследование позволяет окончательно поставить диагноз. Чаще всего кисты
имеют округлую или овальную форму, ровные контуры, относительно неболь
шие размеры (редко более 3 см в диаметре). Содержимое кисты, естественно,
аваскулярное, в ее стенке практически никогда не удается зафиксировать сосу
дистый рисунок. В большинстве случаев кисты шеи визуализируются около
гортани, но не смещают и не деформируют ее.
При воспалительных изменениях кисты характерны (рис. 3.5.01):
• увеличение ее размеров. Этот параметр сложно оценить, поскольку
практически никогда в распоряжении врачей нет информации о раз
мерах кисты до настоящего воспалительного процесса. Установить факт
увеличения размеров кисты на фоне воспаления можно ретроспективно,
зафиксировав сокращение кисты по мере стихания воспалительного
процесса;
• утолщение стенок кисты. В норме стенка кисты практически не имеет
толщины как таковой и выглядит просто как линия. При воспалении
она становится двухконтурной, достигая в толщину 2—3 мм;
• изменение эхоструктуры содержимого кисты. В норме оно анэхогенное
(жидкостное или желеобразное), при воспалении приобретает вид мел
кодисперсной взвеси, иногда — с осадком;
• изменение окружающих тканей в виде утолщения и повышения эхоген
ности.
Рис. 3.5.01. Боковая киста шеи у ребенка 1,5 лет: киста определяется рядом с горта
нью, сосудистый рисунок в просвете и утолщенных стенках кисты не определяется
(исследование выполнено на фоне беспокойного поведения, плача ребенка, голо
совые складки в цветовом допплеровском режиме окрашены): а — исследование
в В-режиме; б — цветовое допплеровское исследование
В некоторых случаях нагноившиеся кисты шеи эхографически очень схожи
с деструтивно измененными лимфоузлами: гнойное содержимое в обоих слу
чаях выглядит одинаково. Отличительными признаками являются в первую
очередь контуры визуализированного образования: у нагноившейся кисты они
3.5. ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И КИСТЫ • 77
остаются ровными и четкими, достаточно четко визуализируется ее стенка,

а форма кисты правильная — округлая или овальная. Контуры деструктивно
измененного лимфоузла неровные, очень нечеткие, стенки у него нет и форма
обычно неправильная. В наиболее сложных случаях показано наблюдение
в динамике: на фоне стихания воспалительного процесса киста приобретает
свой характерный вид.
Боковые кисты шеи имеют сообщение и соответственно могут открываться
в просвет глотки; соответственно, в просвете кисты может находиться воз
дух. Такая эхографическая картина встречается редко, поскольку сообщение
с глоткой обычно крайне узкое и свищевой ход бывает плотно закрыт густой
слизью. Наличие воздуха в кисте (или в одной из ее камер) обусловливает появ
ление весьма необычной эхографической картины, которая может вызывать
определенные сложности в интерпретации. Большую помощь оказывает поли-
позиционное сканирование, в том числе — получение сканов вне воздушных
включений (рис. 3.5.02).
Рис. 3.5.02. Необычный вид боковой кисты шеи (1 — гортань; 2 — киста): а — иссле
дование в В-режиме, типичное эхографическое представительство воспаленной
боковой кисты шеи слева; б — та же киста, другой скан. Достоверно видно, что киста
имеет многокамерное строение и одна из кист содержит в просвете воздух; в — тот же
скан, цветовое допплеровское исследование
Многокамерные кисты шеи встречаются относительно редко, эхографиче

ски диагностируются и оцениваются по общим для этой нозологии принципам.
Велика роль полипозиционного сканирования, которое позволяет детально визуа
лизировать все компоненты многокамерной кисты. Примечательно, что в разных
камерах кисты эхоструктура содержимого может быть различной (рис. 3.5.03).
Относительно частое заболевание детского возраста — сосудистые мальфор-
мации (ангиодисплазии) челюстно-лицевой области. Клинические классифика
ции подобных образований достаточно сложны, громоздки и постоянно пере
сматриваются. В любом случае, принципиально важным является сосудистый
компонент образования. Лечение таких пациентов представляет собой сложную
проблему, однозначного решение которой пока не найдено. Детям с данной пато
логией выполняют самые разные хирургические и инструментальные манипуля
ции, однако результаты лечения не всегда оказываются удовлетворительными.
Проблема осложняется собственно локализацией поражения: расположенные
Рис. 3.5.03. Многокамерная боковая киста шеи, В-режим (а) и цветовое допплеров
ское исследование (б): / — кивательная мышца; 2 — камеры кисты; 3 — позвоночная
артерия
в челюстно-лицевой области сосудистые мальформации в большинстве случаев

имеют крупные питающие сосуды, отходящие непосредственно от магистраль
ных сосудов шеи. Точное обнаружение таких сосудов — одна из задач УЗИ у этой
группы пациентов. Кроме того, необходимо по возможности точно опреде
литься с локализацией опухоли, ее расположением относительно органов шеи
(щитовидная железа, гортань, слюнные железы). Обязательной эхографической
оценке подлежит наличие или отсутствие капсулы образования. Также следует
обратить пристальное внимание на структуру собственно объемного образова
ния: наличие или отсутствие в нем кистозных полостей, признаки кровотока
в этих полостях. Допплеровскому исследованию в цветовом режиме вообще
принадлежит, пожалуй, наибольшая роль при проведении УЗИ таким пациен
там, поскольку именно резкое усиление сосудистого рисунка является основой
диагноза (рис. 3.5.04). Количественная оценка кровотока проводится на уровне
крупных сосудов мальформации, когда характерно снижение периферического
сопротивления в приносящей артерии и ее ветвях. Впрочем, количественная
оценка кровотока в большей степени представляет интерес для научных иссле
дований, чем для практической деятельности.
Рис. 3.5.04. Ангиодисплазия правой околоушной области у девочки 5-ти месяцев:

а — вид пациентки; б, в — В-режим и цветовое допплеровское исследование. В струк
туре образования прослеживается значительно выраженный сосудистый компонент;
г, д — в образовании достоверно определяются как артериальные с низким перифе
рическим сопротивлением, так и венозные сосуды
3.6. РЕДКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • 79
3.6. РЕДКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В этом параграфе представлены результаты некоторых УЗИ, выполняемых

у детей редко, особенно в «скоропомощной» практике, тем не менее они быва
ют весьма информативны. Исследования эти технически просты и могут быть
использованы значительно шире.
Исследование глаз в В-режиме и с применением допплеровских технологий
более или менее широко проводится во взрослой практике пациентам с микро-
ангиопатиями различного генеза (в первую очередь с диабетической микроан-
гиопатией) и с глаукомой, в том числе в послеоперационном периоде. У детей
исследование выполняется редко, обычно только для биометрии глазного ябло
ка. В офтальмологических отделениях и стационарах исследуются также анома
лии развития и заболевания глазных яблок, например врожденная катаракта,
ретинопатии и отслойка сетчатки, кровоизлияния в среды глаза, патология
хрусталика, опухоли и пр. Принципы допплеровских исследований глаз отрабо
таны весьма детально, но также проводятся практически только в профильных
отделениях. На базе общих соматических и хирургических детских отделений
потребность в УЗИ глаз, безусловно, минимальна. Реально она существует
у пациентов с черепно-мозговой травмой и травмой лица, когда выраженный
отек и гематомы век и лица приводят к невозможности клинического, в том
числе офтальмоскопического, осмотра, а получить хотя бы примерную инфор
мацию о сохранности глазного яблока необходимо в кратчайшие сроки.
исследования такой же, как и при исследовании щитовидной железы,
или поверхностных органов, или мелких частей.
Положение ребенка: на спине, глаза закрыты. Датчик располагается
на закрытом верхнем веке, без компрессии глазного яблока. При необходимо
сти используется метод гелевой подушки (рис. 3.6.01).
Рис. 3.6.01. Ультразвуковое исследование глаза: а, б — неизмененное глазное яблоко

в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании; в — выраженный отек век
у ребенка с черепно-мозговой травмой
Очень легко и точно диагностируются гематомы мягких тканей в области
глазных яблок. Гематомы выглядят как отграниченные включения гипоанэхо-
генного содержимого, бессосудистые, без выраженной капсулы (рис. 3.6.02).
Рис. 3.6.02. Черепно-мозговая травма, переломы костей лицевого скелета, гематомы,

ссадины лица у подростка (7 — глазное яблоко; 2 — веко; 3 — гематома верхнего века):
а — правый глаз (выраженный отек верхнего века); б — левый глаз (гематома и отек
верхнего века)
Редким исследованием является УЗИ костей и мягких тканей носа.

Показанием к исследованию обычно бывает подозрение на перелом костей
носа при нечеткой клинической и рентгенологической картине. Исследование
также проводится линейным датчиком в максимально чувствительных режи
мах без компрессии области исследования с использованием гелевой подуш
ки. Перелом костей носа визуализируется в виде минимального нарушения
целостности контура носовых костей, часто около места перелома наблюдают
ся небольшие жидкостные скопления в мягких тканях — гематомы. Возможно
формирование гематом и без нарушения целостности костей, что также легко
распознается при УЗИ (рис. 3.6.03).
Рис. 3.6.03. Повреждения носа: а — перелом костей носа (стрелка); б — кровоизлия

ние в мягкие ткани в области переносицы.
Очень просто и быстро диагностируются при УЗИ аневризмоподобные рас
ширения яремных вен. Чаще эта патология встречается у детей раннего воз
раста, когда при крике на шее ребенка визуализируется овальной формы выпя
чивание, пропадающее при спокойном поведении ребенка. Такие дети могут
быть направлены в стационар с подозрением на боковую кисту шеи, лимфа
денит, опухоль и пр. Поражение может быть как одно-, так и двухсторонним.
Исследование проводится в положении ребенка на спине с запрокинутой
головой, линейный датчик устанавливается попеременно в проекции правой
и левой яремных вен. Техническая особенность проведения УЗИ — отсутствие

компрессии на область исследования.
Сложным моментом исследования является необходимость осмотра ребенка
на фоне крика, напряжения, когда собственно и выявляется расширение вены.
При этом достаточно часто отмечается негативное эмоциональное состояние
родителей пациента. Необходимо заранее предупредить родителей малыша
о специфике данной процедуры и заручиться их согласием на нее. Если родите
ли психологически не готовы видеть реакцию своего ребенка на исследование,
целесообразно исключить их присутствие во время проведения УЗИ.
В типичном случае яремная вена при спокойном поведении ребенка эхо
графически не изменена, стенка ее остается тонкой, практически не разли
чимой, патологические включения в просвете и паравазально не выявляются.
При крике или натуживании ребенка вена постепенно, за несколько секунд,
значительно (в 2—3 раза) расширяется на всем протяжении. В цветовом доп
плеровском режиме четко видно постепенное исчезновение окрашивания про
света вены, что связано со снижением скорости потока крови в расширенном
сосуде (рис. 3.6.04).
Рис. 3.6.04. Дилатации яремной вены у ребенка 14-ти месяцев: а, б — осмотр на фоне
спокойного состояния; в, г — в начале крика (просвет вены несколько увеличился);
д, е — на высоте крика (просвет вены увеличился в 2,8 раза)
Специальные эхографические исследования пищевода в его шейном отделе
обычно не выполняются, однако в редких случаях его атипичное эхографи
ческое представительство может затруднять интерпретацию эхографической
картины. В норме просвет шейного отдела пищевода всегда спавшийся. Весьма
специфичное изображение имеет зонд в просвете пищевода, который визуа
лизируется как трубка, передняя и задняя стенки которой имеют собственную
толщину, т.е. видны четыре параллельные эхогенные линии, по два на перед
нюю и заднюю стенки зонда. При продольном сканировании визуализировать

в одном скане зонд на всем протяжении шейного отдела пищевода обычно
не удается: отчетливо виден только фрагмент, расположенный строго парал
лельно поверхности датчика (рис. 3.6.05).
Рис. 3.6.05. Зонд в атипично расположенном шейном отделе пищевода (1 — щитовид

ная железа; 2 — шейные позвонки): а — поперечное сканирование. Стрелкой показан
зонд в пищеводе, двойной стрелкой — интубационная трубка в трахее. Пищевод рас
положен атипично — справа от трахеи; б — продольное сканирование. Зонд в пище
воде прослеживается только в той части, где расположен параллельно поверхности
датчика, визуализируется в виде четырех параллельных линий
Иногда при УЗИ шеи в скан попадают миндалины. Прицельное УЗИ миндалин
не проводится, поскольку оно малоинформативно по сравнению с клиническим
осмотром, однако представлять себе их эхографическую структуру необходимо,
чтобы распознать в скане и не расценить как объемные образования неясного
происхождения. В соответствии со своим строением миндалины визуализируются
как симметрично расположенные образования с характерной «волнообразной»
структурой (рис. 3.6.06). Визуализировать усиление в них сосудистого рисун
ка даже при клинически бесспорной ангине практически не удается, видимо,
из-за глубокого расположения относительно поверхности сканирования.
Рис. 3.6.06. Эхографическая визуализация миндалин (7 — подчелюстная слюнная

железа; 2 — интраорганные лимфоузлы; 3 — миндалина): а — при косопродольном
сканировании в подчелюстной области с отклонением плоскости осмотра в меди
альную сторону миндалина визуализируется глубже слюнной железы; б, в — воспа
ление интраорганных лимфоузлов в паренхиме слюнной железы
В единичных случаях выполняется эхографическая диагностика паратон-

зиллярных абсцессов. Исследование проводится с использованием линей
ного датчика с частотой 6—8 МГц в зависимости от размеров тела ребенка.
Датчик располагается в подчелюстной области, направление луча — косо
вверх и медиально — к расположению миндалины. Паратонзиллярное ско
пление гноя эхографически имеет вид нечетко отграниченной аваскулярной
полости неправильной формы, располагающейся латерально от миндали
ны, размеры этой полости составляют обычно около 1—2 см в диаметре.
Как и при другой локализации гнойных полостей, следует помнить, что эхо
графическая структура гнойного содержимого может быть разнообразной
и совсем не всегда жидкостной. В большинстве случаев паратонзиллярный
абсцесс выглядит как скопление гетерогенного содержимого пониженной
эхогенности (рис. 3.6.07).
Ультразвуковое исследование языка в детской практике выполняется казуи
стически редко вследствие не только очень ограниченных клинических показа
ний к этому исследованию, но и из-за отсутствия интракавитальных датчиков
в широкой детской практике, а также из-за негативных поведенческих реакций
пациентов. Тем не менее некоторые технические возможности проведения
такого исследования имеются: можно использовать доступ через дно поло
сти рта, при этом пациент должен быть зафиксирован в положении на спине
с запрокинутой головой, а линейный датчик располагается перпендикулярно
поверхности дна полости рта. Сканирование проводится в поперечном направ
лении от подъязычной кости до подбородка и в продольном от одного угла
нижней челюсти до другого. Возможна визуализация объемных образований
(кисты, опухоли, в том числе сосудистые мальформации), воспалительных
инфильтратов (см. рис. 3.6.07).
Рис. 3.6.07. Редкие исследования в JIOP-практике (7 — подчелюстная слюнная желе

за; 2— миндалина; 3— паратонзиллярный абсцесс — интраоперационная верифика
ция): а, б — паратонзиллярный абсцесс справа у мальчика 14-ти лет; в — инфильтрат
языка (стрелка, контур языка показан пунктиром) у ребенка 4-х лет (укол рыбьей
костью)
Клинический пример № 1 (рис. 3.7.01). Девочка, 14 лет, направлена на УЗИ

щитовидной железы в плановом порядке при обследовании по поводу вегето-
сосудистой дистонии. Субъективных жалоб нет.
Протокол УЗИ:
Правая доля (толщина х ширина х длина) — 15x17x42 мм.
Правая доля (толщина х ширина х длина) — 4x3x15 мм (?).
Перешеек — 2,5 мм.
Суммарный тиреоидный объем — около 5,4 мл (норма).
Щитовидная железа: расположена в типичном месте, достоверно визуали
зируются только правая доля и перешеек органа. Левая доля визуализируется
сомнительно. Суммарный тиреоидный объем — в пределах возрастной нормы.
Паренхима визуализированных фрагментов органа эхографически не измене
на. Сосудистый рисунок в правой доле и перешейке не нарушен, интра- и пара-
органные патологические включения не выявляются.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки аномалии развития щитовидной железы —
аплазия (?) левой доли.
Необходима консультация детского эндокринолога.
Рис. 3.7.01. Клинический пример № 1: а — поперечный скан; б — продольный скан

(правая доля); в — продольный скан (левая доля)
Клинический пример № 2 (рис. 3.7.02). Мальчик, 8 лет, направлен на УЗИ
щитовидной железы в плановом порядке по настоянию матери ребенка, кото
рая оперирована по поводу узлового зоба. Субъективных жалоб нет.
Правая доля (толщина х ширина х длина) — 16x19x42 мм.
Правая доля (толщина х ширина х длина) — 18x18x41 мм (?).
Перешеек — 5 мм.
Суммарный тиреоидный объем — около 12,5 мл (выше нормы).
Щитовидная железа: расположена в типичном месте, контуры неров
ные, нечеткие, железа с трудом дифференцируется от окружающих тка
ней. Суммарный тиреоидный объем выше возрастной нормы. Перешеек
значительно утолщен. Определяются выраженные диффузные изменения
паренхимы в виде мелкоочагового понижения эхогенности во всех отделах
органа. Интраорганный сосудистый рисунок значительно усилен во всех отде

лах паренхимы органа. Интра- и параорганные патологические включения
не выявляется.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки тиреоидита.
Необходимы лабораторное дообследование, консультация детского эндо
кринолога.
Рис. 3.7.02. Клинический пример № 2. Поперечное (а) и продольное (б) сканиро

вание
Клинический пример № 3 (рис. 3.7.03). Девочка, 11 лет, поступила на плановое
обследование по поводу папилломатоза гортани, состояние после многократных
операций по удалению папиллом. Голос звонкий, субъективных жалоб нет.
Гортань: расположена в типичном месте, симметрична, визуализируется
достоверно. В проекции голосовых складок с обеих сторон имеются мелкие,
около 1x2 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, генерирую
щие мерцающий артефакт. Голосовая щель открывается достаточно, симме
трично. Движения голосовых складок симметричны с обеих сторон, сохранены
во всех отделах складок.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки рубцовых изменений голосовых складок
(состояние после множественных операций по поводу папилломатоза гор
тани).
Рис. 3.7.03. Клинический пример № 3: а — поперечный скан в В-режиме; б — попе

речный скан в цветовом допплеровском режиме; в — продольный скан
86 « ГЛАВА 3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ ШЕИ
Клинический пример № 4 (рис. 3.7.04). Мальчик, 7 лет, поступил с жалобами

на припухлость в правой околоушной области, болезненность в этой области,
ограничение движений головы. Субфебрильно лихорадит.
Правая околоушная слюнная железа: 42x27 мм.
Левая околоушная слюнная железа: 23x13 мм.
Правая околоушная слюнная железа: расположена типично, увеличена
в размерах, контуры неровные. Паренхима — с мелкоочаговым понижением
эхогенности во всех отделах. В паренхиме железы — небольших размеров
лимфоузел 9x5 мм. При цветовом допплеровском исследовании определя
ется значительное усиление сосудистого рисунка во всех отделах железы.
Параорганные патологические включения не выявлены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки паротита справа.
Рис. 3.7.04. Клинический пример № 4: а, б — исследование а В-режиме, разные сканы

(интраорганный лимфоузел показан стрелкой); в — исследование в цветовом доппле
ровском режиме
Клинический пример № 5 (рис. 3.7.05). Мальчик, 9 лет, поступил с жалобами
на припухлость в правой шейной области, выраженную болезненность в этой
области, вынужденное положение головы. Фебрильно лихорадит.
Протокол УЗИ при поступлении (см. рис. 3.7.05, а , б , в ) :
Справа на шее, под кивательной мышцей, над крупными сосудами шеи,
определяется крупных размеров, около 42x24x25 мм, лимфоузел с сохранен
ными контурами. Паренхима лимфоузла — с диффузным понижением эхоген
ности. При цветовом допплеровском исследовании определяется значительное
усиление сосудистого рисунка в ткани лимфоузла. Параорганные патологиче
ские включений не выявлены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки шейного лимфаденита справа без признаков
деструкции лимфоузла на момент осмотра.
Протокол УЗИ через 4 суток (см. рис. 3.7.05, г , д , е ) :
Справа на шее, под кивательной мышцей, над крупными сосудами шеи, сохра
няется крупных размеров, около 45x29x27 мм, лимфоузел с нечеткими контурами.
Паренхима лимфоузла — с бесструктурными аваскулярными участками пониже
ния эхогенности, что эхографически расценено как проявление очаговой деструк
ции лимфоузла. Кивательная мышца сохранена, несколько оттеснена кнаружи.
Рис. 3.7.05. Клинический пример № 5 (/ — участки деструкции лимфоузла; 2 —

кивательная мышца): а-в — УЗИ при поступлении ребенка в В-режиме, в цветовом
и энергетическом допплеровских режимах; г—е — УЗИ через 4 суток в В-режиме,
в цветовом и энергетическом допплеровских режимах
Глава 4
органов грудной клетки
УЗИ легких и плевральных полостей на сегодняшний день

выполняется редко. Относительно широко применяется только
УЗИ плевральных полостей при подозрении на наличие плев
рального выпота, а осмотр собственно легких в детских стацио
нарах ограничено единичными центрами, где проводятся соот
ветствующие научные исследования. Внедрения в практическое
здравоохранение методика пока не получила. Безусловно, следу
ет отметить, что УЗИ легких и плевральных полостей более акту
ально для стационаров, нежели для поликлиник, но и в условиях
амбулаторного приема может иметь определенную диагности
ческую ценность, поскольку выполняется быстро, без специ
альной подготовки пациента и не требует особого технического
оснащения.
4.1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПРИ ПНЕВМОНИЯХ
4.1.1. Показания. Методики. Подготовка

Безусловно, основным методом лучевой диагностики заболе
ваний легких в детской практике был, есть и, наверное, всегда
будет рентгенологический, а именно: стандартная рентгеногра
фия в двух проекциях, однако этот метод не лишен определен
ных недостатков:
• невозможно оценить структуру плеврального выпота
(геморрагический, серозный, гнойный, с фибрином или
без него), в частности при пневмониях;
• невозможно оценить степень организации выпота
при фибринотораксе;
4.1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ • 89
• невозможно обнаружить мелкие очаги деструкции легочной ткани

(менее 1 см в диаметре) при пневмониях;
• невозможно достоверно диагностировать недренированные абсцессы
легких при пневмониях;
• невозможно оценить состояние легочной ткани при массивном плев
ральном выпоте;
• трудно или невозможно дифференцировать мягкотканые образования,
в частности тимус и неорганные опухоли;
• невозможно дифференцировать жидкостное содержимое кистозных
образований (наличие септ, включений, осадка), определять толщину
их стенок и пр.
Соответственно метод УЗИ в плане оценки состояния легких и органов
грудной клетки играет роль в большей степени уточняющего. Целесообразно
начинать исследование легких, безусловно, со стандартного рентгенологи
ческого исследования, которое, помимо воспалительных изменений, может
выявить инородные тела, эмфизему, травму ребер и пр., т.е. изменения, прак
тически не дифференцируемые эхографически. После выполнения рентгено
логического обследования показаниями к УЗИ можно считать:
• необходимость дифференцировать характер плеврального выпота
и уточнить его наличие (УЗИ значительно точнее диагностирует неболь
шие количества выпота в плевральных полостях, чем рентгенологиче
ское исследование);
• необходимостьоценитьсостояние пораженной легочнойткани при пнев
мониях (в основном при тяжелых пневмониях, полисегментарных пора
жениях, лобитах в сочетании с плевральным выпотом и пр.);
• контроль санации плевральной полости после пункции (дренирования),
расположения плевральных дренажей;
• необходимость дифференцировать неясное затемнение на рентгено
грамме, в том числе содержимое безвоздушных кист;
• несоответствие рентгенологической картины клиническому состоянию
ребенка;
• контроль течения пневмонии, плеврита при отсутствии бронхо
плевральных осложнений на этапах лечения;
• подозрение на наличие плеврального выпота и участков гиповентиляции
легких у тяжелого контингента больных (детей с перитонитами, кишечной
непроходимостью, сепсисом и пр., длительное время лежащих на спине).
Предварительного рентгенологического обследования не требуется;
• подозрение на наличие плеврального выпота у нефрологических боль
ных (с острой и хронической почечной недостаточностью, острым гло-
мерулонефритом и пр.). Предварительного рентгенологического обсле
дования не требуется.
Подготовка больного к исследованию НЕ ТРЕБУЕТСЯ.
Методика ультразвукового обследования. Методика проведения УЗИ легких
и плевральных полостей не является общепринятой, каждый исследователь,
работающий с легочной патологией, использует свои авторские приемы
90 . ГЛАВА 4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
и полагает их оптимальными. Собственный опыт позволяет нам сделать вывод

о целесообразности использования полипозиционного сканирования с при
менением всех возможных доступов с учетом локализации патологического
процесса в каждом конкретном случае. Основными доступами при УЗИ легких
и плевральных полостей являются:
• подреберные. Положение пациента: на спине. Область визуализации: плев
ральные синусы и задненижние отделы легких. Применение: самое широ
кое, может использоваться при проведении УЗИ органов брюшной полости
и забрюшинного пространства практически у всех групп больных при необ
ходимости экспресс-оценки наличия выпота в плевральных полостях;
• субксифоидный. Очень схож с предыдущим по технике выполнения и воз
можной области применен и я. Положение пациента: на спи не. Область визу-
ализации: плевральные синусы и задненижние отделы легких. Применение:
самое широкое при проведении УЗИ органов брюшной полости и забрю
шинного пространства практически у всех групп больных при необходимо
сти экспресс-оценки наличия выпота в плевральных полостях;
• межреберные. Положение пациента: на спине, на боку, на животе,
лежа и (или) сидя. Область визуализации — соответствующие месту
постановки датчика отделы плевральных полостей и легочной ткани.
Положение датчика: как продольное, по межреберным промежуткам,
так и поперечное, с одномоментной визуализацией нескольких меж-
реберных промежутков. Применение: специальное, обычно — после
предварительного рентгенологического исследования с определением
приблизительной локализации патологического очага. Доступы могут
применяться и как поисковые при отсутствии исходных данных о лока
лизации патологического процесса;
• надключичные. Положение пациента: на спине или сидя. Область визу
ализации: верхушки легких. Положение датчика: параллельно ключице
сразу над ней;
• парастернальные. Положение пациента: на спине. Область визуализации:
передние отделы легких, органы переднего средостения (тимус, неор
ганные образования, сердце). Положение датчика: параллельно боковым
краям грудины или перпендикулярно им, по межреберным промежуткам;
• паравертебральные. Положение пациента: на животе или сидя. Область
визуализации: задние и нижние отделы легких, задний плевральный
синус. Положение датчика: продольное или поперечное (по межребер
ным промежуткам).
Отдельного описания заслуживают варианты положения пациента во время
исследования. Начинается исследование в большинстве случаев в положении
ребенка на спине, при этом используются подреберные, субксифоидный,
парастернальные, надключичные и межреберные доступы по передней, боко
вой поверхностям тела ребенка и в подмышечных областях. В последнем вари
анте руку ребенка на стороне осмотра поднимают кверху. При невозможности
горизонтального положения ребенка (тяжелая сердечно-легочная недостаточ
ность) этот этап исследования выполняют в возвышенном положении пациен
та или в положении сидя. Задние отделы легких, язычковые сегменты из этих

доступов практически не визуализируются. Для этой части исследования
ребенка необходимо положить на здоровый бок, при этом руку, расположен
ную внизу, лучше отвести кпереди. Руку, расположенную сверху, необходимо
приподнять (локоть на уровне лица) и привести кнутри так, чтобы локоть опи
рался на кушетку около лица ребенка. В таком положении лопатка на стороне
исследования значительно разворачивается, межреберные доступы несколько
расширяются и задние отделы легких становятся максимально доступными
визуализации. В положении пациента сидя аналогичная область визуализации
достигается, если руки ребенка несколько приподнять и скрестить спереди
на уровне лица. Если ребенок не в состоянии самостоятельно принять такое
положение, его удерживают один-два помощника (желательно, мать и леча
щий врач, присутствие которого на исследовании обязательно).
Необходимо остановиться на оптимизации выбора датчиков для проведения
УЗИ. Для первоначальной оценки локализации и наличия патологических изме
нений удобен конвексный датчик благодаря широкому полю обзора. Для более
точной визуализации целесообразно использовать векторный (в том числе нео
натальный, «родничковый») датчик. Такой датчик, благодаря малой апертуре,
может быть расположен в пределах одного межреберного промежутка как вдоль,
так и поперек, что позволяет оптимально визуализировать патологический очаг.
При небольших размерах области исследования и ее поверхностном расположе
нии очень детального изображения можно добиться при использовании линей
ного датчика 7—8 МГц, располагая его вдоль межреберных промежутков.
В норме воздушная легочная ткань эхографической оценке практически
недоступна: определяется только поверхность воздушной легочной ткани
в виде эхогенной («белой») линии, глубже которой определяется «хвост кометы»
за счет реверберационного артефакта от воздухсодержащей ткани. Содержимое
в плевральной полости в норме не прослеживается, и поверхность легкого
определяется сразу под тонкой грудной стенкой ребенка (рис. 4.1.1.01).
Рис. 4.1.1.01. Неизмененная ткань легкого у детей: а, б — поперечное и продольное

сканирование в эпигастрии: поверхность воздушной легочной ткани определяет
ся «глубже» печени; в — продольное сканирование по среднеподмышечной линии
(стрелками показаны ребра, двойными стрелками — поверхность воздушного лег
кого). Чередование акустических теней от ребер и «хвостов кометы» от воздушной
легочной ткани создает характерный черно-белый полосатый узор
92 • ГЛАВА 4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При пневмониях целесообразно выделить три основных группы эхографи

ческих изменений:
• визуализация собственно пневмонического очага;
• оценка состояния безвоздушного фрагмента легочной ткани, в том числе
сохранности интраорганного сосудистого рисунка и наличия или отсут
ствия деструктивных изменений;
• оценка наличия и характера плеврального содержимого.
4.1.2. Эхографическая визуализация пневмонического очага

Пневмонический очаг визуализируется как участок ткани средней эхоген
ности неправильной формы с неровными контурами. Предполагаемая локали
зация патологического очага обычно определяется по ранее сделанной рент
генограмме, что в свою очередь задает доступы сканирования. Так, в случае
правосторонней нижнедолевой пневмонии патологический очаг лоцируется
при сканировании из эпигастрального доступа и из межреберных доступов
в нижних отделах правой подмышечной области (рис. 4.1.2.01).
Рис. 4.1.2.01. Правосторонняя нижнедолевая пневмония (контур показан пункти

ром): а — прямая рентгенограмма; б — сканирование из эпигастрального доступа,
поперечное положение датчика; в — сканирование по среднеподмышечной линии
ниже соска, продольное положение датчика
Эхогенность пневмонического очага обычно несколько выше эхогенности
паренхимы печени и равномерна на протяжении всего участка пораженной
легочной ткани. Точно определить пораженные сегменты легкого при УЗИ
удается не всегда, поэтому в протоколе исследования целесообразнее точно
указать проекцию пораженного участка легочной ткани на поверхность тела
ребенка (рис. 4.1.2.02). Также целесообразно в протоколе УЗИ с предельно
возможной точностью указать максимальные размеры пневмонического очага
в трех измерениях: краниокаудальном, переднезаднем и праволевом.
Характерным только для пораженного участка легочной ткани являет
ся рисунок воздушной бронхограммы, который эхографически представлен
точечными включениями воздуха в проходимых бронхах. Эти точечные вклю
чения могут объединяться, формируя «веточки» по ходу бронхов (рис. 4.1.2.03).
Рис. 4.1.2.02. Полипозиционное сканирование при пневмонии у ребенка: 1 — печень;

2— пневмонический очаг; стрелками показаны ребра); а — эпигастральный доступ,
поперечное положение датчика; б — сканирование по среднеподмышечной линии
справа ниже соска, продольное положение датчика; в — сканирование в той же обла
сти, поперечное положение датчика
Из-за крайне малых размеров воздушных включений акустического феномена
«хвоста кометы» за ними не прослеживается. Как следует из самого названия,
воздушная бронхограмма прослеживается только при сохраненной бронхиаль
ной проводимости, чему клинически обычно соответствуют влажный кашель
с откашливанием большего или меньшего количества мокроты и обилие гру
бых хрипов над очагом поражения.
Рис. 4.1.2.03. Воздушная бронхограмма при пневмонии — разные дети: а — минималь

но выраженная воздушная бронхограмма; б — выраженная воздушная бронхограмма;
в — значительно выраженная воздушная бронхограмма в стадии реконволенсценции
Наличие воздушной бронхограммы во всех участках пораженного легко
го в дебюте заболевания является благоприятным прогностическим при
знаком относительно быстрого восстановления воздушности легочной ткани
(рис. 4.1.2.04). Примечательно, что для получения оптимального эхогра
фического изображения воздушной бронхограммы обязательно проведение
полипозиционного сканирования: если бронхи попадают в скан в поперечном
сечении, характерных воздушных «веточек» не будет.
Известным фактом является невозможность ультразвуковой визуализации
сосудов легких из-за воздушности легочной ткани. При наличии пневмони
ческой инфильтрации этого препятствия не существует и паренхиматозный
Рис. 4.1.2.04. Прогностически благоприятный эхографический вариант пневмонии.

При полипозиционном сканировании во всех отделах пораженного участка легочной
паренхимы определяется феномен воздушной бронхограммы: а, б — сканирование
векторным датчиком с частотой 6 МГц; в — сканирование линейным датчиком
частотой 8 М Гц
легочный кровоток становится доступным для эхографического исследования.

Так, в пневмоническом очаге в цветовом допплеровском режиме достовер
но визуализируется сосудистый рисунок, при этом сохранность его во всех
участках пораженного фрагмента должна рассматриваться как благоприятный
прогностический признак. Следует помнить, что в цветовом допплеровском
режиме оптимально визуализируются сосуды, поток крови в которых направ
лен «к датчику». Также необходимо учитывать, что сосудистый рисунок лучше
виден в тех фрагментах пневмонического очага, которые расположены ближе
к датчику, что определяет необходимость полипозиционного сканирования
для получения достоверной информации относительно васкуляризации всего
пораженного фрагмента легкого (рис. 4.1.2.05).
Рис. 4.1.2.05. Правосторонняя пневмония у ребенка 2-х лет: а — обзорная рентгенограм

ма в прямой проекции; 6 — УЗИ в В-режиме. Определяется огромных размеров безвоз
душный участок легочной ткани без воздушной бронхограммы. Небольшое количество
жидкостного содержимого в плевральной полости; в — при цветовом допплеровском
исследовании сосудистый рисунок в пораженном фрагменте легкого сохранен, опти
мально визуализируется в ближайшем к датчику фрагменте паренхимы
Количественная оценка паренхиматозного легочного кровотока имеет,

в принципе, чисто научное значение. Для практических целей достаточно про
сто убедиться в сохранности сосудистого рисунка в пораженном участке легкого,
что и проводится в цветовом допплеровском режиме. При проведении допплеро
графии можно дифференцировать сосуды, являющиеся ветвями легочной арте
рии: в них прослеживается подобный артериальному тип кровотока, при этом
RI в острой фазе заболевания, на высоте отечно-инфильтративных изменений
паренхимы легкого, достоверно выше, чем при стихании патологического
процесса. Эти изменения коррелируют и с эхокардиографическими (ЭхоКГ)
признаками легочной гипертензии: укорочением времени акселерации потока
в стволе легочной артерии. Кровоток в легочных венах имеет более низкую ско
рость и также «псевдоартериальный» тип соответственно изменениям давления
в правом предсердии по фазам сердечного цикла (рис. 4.1.2.06). Кровоток в соб
ственных артериях легких обычно дифференцировать не удается.
Рис. 4.1.2.06. Исследование паренхиматозного легочного кровотока у ребенка с пневмо

нией: а, в — визуализация сосудистого рисунка в пневмоническом очаге по фазам сердеч
ного цикла; б — кровоток в ветви легочной артерии; г — кровоток в ветви легочной вены
Если воспалительный процесс поражает фрагменты двух долей, то не состав

ляет труда при УЗИ дифференцировать междолевую плевру. Она определяется
в виде относительно прямой эхогенной линии толщиной около 2 мм. При нали
чии в плевральной полости более или менее значительного количества выпота
он может четко прослеживаться в междолевой борозде, «раздвигая» пораженные
доли. При поражении небольших по размерам фрагментов легочной ткани,
прилежащих к междолевой плевре, можно говорить о наличии перициссурита.
Рентгенологическая диагностика такой патологии нередко сложна, а эхографи
ческая не представляет никаких технических трудностей (рис. 4.1.2.07).
Принципиальной отличительной чертой эхографической диагностики являет
ся нелимитированное количество (частота и кратность) исследований на протяже
нии всего заболевания для контроля динамики процесса. В отличие от рентгено
логических исследований, проведение которых связано с радиационной нагрузкой
на ребенка, УЗИ безвредно и может выполняться по мере необходимости, в том
числе и повторно в течение суток. Таким образом, включение метода УЗИ в алго
ритм лучевого обследования детей с пневмонией, возможность динамической
оценки состояния легочной ткани позволяют существенно снизить радиационную
нагрузку на ребенка. Соответственно вопрос об эхографической оценке нормаль-
Рис. 4.1.2.07. Визуализация междолевой плевры (стрелка) у детей с пневмонией:

а, б — перициссурит; в, г — массивное поражение легочной ткани с вовлечением
в процесс двух долей
ного и осложненного течений пневмонии нуждается в обсуждении. Собственный
опыт позволяет нам сформулировать следующие прогностически благоприятные
эхографические особенности пневмонического очага:
• равномерная эхогенность всего пневмонического очага;
• воздушная бронхограмма на фоне пневмонического очага;
• сохранность сосудистого рисунка во всех отделах пневмонического очага;
• малое количество или отсутствие выпота в плевральной полости.
Если эхографические изменения в начале заболевания соответствовали
вышеперечисленным и клиническое состояние ребенка соответствует средне
тяжелому, то на фоне адекватного лечения возможна достаточно быстрая
(3—5 суток) положительная эхографическая динамика. Эхографическими при
знаками таковой следует считать:
• уменьшение размеров пневмонического очага;
• появление или усиление интенсивности воздушной бронхограммы (рис.
4.1.2.08).
Рис. 4.1.2.08. П невмония у ребенка 7-ми лет, УЗИ в динамике: а, б — при посту
плении в стационар (6-е сутки от начала заболевания) размеры пневмонического
очага составили около 76x64 мм, воздушная бронхограмма выражена минимально,
сосудистый рисунок сохранен во всех отделах пораженного участка паренхимы; в,
г — через 8 суток на фоне значительного улучшения общего состояния определяются
уменьшение размеров пневмонического очага до 3x46 мм и значительное усиление
воздушной бронхограммы
4.1.3. Эхографическая оценка деструкции

легочной паренхимы
Воспалительный процесс не во всех случаях протекает благоприятно.
Достаточно часто, преимущественно у детей младше 3-х лет, наблюдаются
деструктивные изменения легочной ткани, которые носят в большинстве слу
чаев мелкоочаговый характер. Эти структурные изменения не диагностируют
ся рентгенологически, но могут быть достоверно визуализированы при УЗИ.
Длительность от начала заболевания до появления очагов деструкции легочной
ткани обычно не менее 10-и суток. Эхографическими факторами риска разви
тия деструктивных изменений легочной ткани можно считать:
• крупные размеры пневмонического очага;
• отсутствие воздушной бронхограммы в очаге или его фрагменте;
• обеднение сосудистого рисунка в пневмоническом очаге или его фраг
менте.
Через несколько дней при неблагоприятном течении заболевания эхогра
фически выявляются следующие изменения:
• появление выпота в плевральной полости или нарастание его количества;
• на фоне безвоздушного участка легочной ткани появляется нечетко
отграниченная, неправильной формы зона повышения эхогенности,
аваскулярная, без «воздушной бронхограммы», соответствующая зоне
максимально выраженной воспалительной инфильтрации. Обычно
такая зона определяется в поверхностных отделах легочной ткани.
На фоне этой зоны появляется участок (участки) понижения эхогенно
сти — собственно очаги деструкции. Они имеют неправильную форму,
часто бывают мультилокулярными, сливными, всегда аваскулярны,
бесструктурны (рис. 4.1.3.01). Наиболее часто такие деструктивные
очаги располагаются субплеврально, что потенциально определяет риск
развития плевральных, в том числе бронхоплевральных, осложнений.
Часто деструктивные изменения поражают язычковые сегменты и опти
мально визуализируются в подлопаточной области.
Деструктивные изменения паренхимы легких в большинстве случаев сопро
вождаются плевральными осложнениями в виде накопления в плевральной
полости выпота серозного или гнойного характера, развитием в последующем
фибриноторакса. Однако не всегда стадийность патологического процесса
одинакова: возможны деструктивные изменения в легких еще до возник
новения плевральных осложнений; таким образом, наличие или отсутствие
выпота в плевральной полости не может расцениваться как признак, харак
терный для деструктивных изменений легочной ткани или исключающий их.
Преимущественно поверхностное расположение очагов деструкции опреде
ляет высокую информативность УЗИ в их визуализации, поскольку толщина
грудной стенки у детей дошкольного возраста редко превышает 3 см, состав
ляя в большинстве случаев 1 — 1,5 см. Перспективно также использование
линейного датчика: он позволяет максимально детально визуализировать
очаги деструкции. Однако следует помнить, что при УЗИ легких возможности
Рис. 4.1.3.01. П невмония у ребенка 2-х лет, УЗИ в динамике: а, б — при поступлении
в стационар (6-е сутки от начала заболевания) определяется очень большой (не менее
9x7x8 см) пневмонический очаг без воздушной бронхограммы с резко ослабленным
сосудистым рисуноком, без эхопризнаков выпота в плевральной полости; в, г — через
5 суток в плевральной полости значительное количество выпота с нитями фибрина,
на фоне пневмонического очага появилась поверхностно расположенная неправиль
ной формы зона повышения эхогенности (белый пунктир), практически аваску-
лярная в допплеровском режиме. Субплеврально определяются очаги понижения
эхогенности — деструкция легочной ткани (красный пунктир)
линейного датчика ограничены В основном используется расположение его

по межреберным промежуткам: расположение датчика поперек ребер мало
информативно из-за возникающих множественных акустических теней. Кроме
того, стандартный режим сканирования линейным датчиком позволяет визуа
лизировать лишь небольшую область, соответствующую апертуре датчика.
Современные «трапециевидные» режимы для линейных датчиков в значитель
ной мере уменьшают этот недостаток, но они имеются не везде. Также следует
помнить, что мелкие деструктивные очаги в легких обычно имеют неправиль
ную форму, поэтому их изображения, полученные в разных сканах (в том числе
разными датчиками), не совсем идентичны друг другу (рис. 4.1.3.02).
Рис. 4.1.3.02. Субплевральный микроабсцесс при пневмонии у ребенка 4-х лет: а, б —

векторный датчик 6 М Гц. Белым пунктиром показаны контуры пневмонического очага,
зеленым — гиперэхогенный участок наибольшей инфильтрации легочной ткани; крас
ным — зона деструкции паренхимы легкого; сосудистый рисунок прослеживается толь
ко по периферии пневмонического очага в зоне минимального поражения паренхимы
легкого; в — прицельное сканирование очага деструкции линейным датчиком 8 МГц
Локализация мелких очагов деструкции легочной паренхимы может быть

произвольной, и обнаружение таких очагов представляет определенные слож
ности, особенно на фоне значительного количества патологического содержи
мого в плевральной полости (рис. 4.1.3.03). Соответственно, все подозритель
ные на деструктивные изменения участки легочной паренхимы целесообразно
исследовать полипозиционно при наличии технических возможностей визуа
лизировать высокочастотными линейными датчиками. В клинической и пато
морфологической практике такие мелкие очаги деструкции легочной ткани
обычно называют микроабсцессами. Четкого критерия оценки абсцесса лег
кого как «микроабсцесса» практически не существует. В своей практике мы
условно считаем микроабсцессами те, диаметр которых не превышает 2 см
(у крупных детей старше 10-ти лет — 3 см). Примечательно, что рентгеноло
гически дифференцировать их практически невозможно, и их эхографическая
визуализация, строго говоря, не имеет морфологической верификации: дети
выздоравливают без интраоперационного или секционного подтверждения
деструктивных изменений в легких.
Рис. 4.1.3.03. Мелкий очаг деструкции в X сегменте правого легкого на фоне массив
ного фибриноторакса: а — конвексный датчик 6 МГц, сканирование из эпигастраль
ного доступа. Дифференцировать деструктивные изменения легочной ткани не уда
ется; б, в — конвексный датчик 6 М Гц, сканирование из межреберного доступа. Очаг
деструкции определяется сомнительно; г — линейный датчик 8 МГц, достоверная
визуализация мелкого очага деструкции (стрелка)
В редких случаях эхографическая картина пневмонии бывает нетипичной:

на фоне пневмонического очага определяются множественные равномерно
распределенные по всему объему пораженного фрагмента легкого гипо-
анэхогенные участки малых размеров — около 3—5 мм в диаметре. Эти участ
ки с нечеткими контурами не имеют собственной капсулы и расположены
на фоне однородной паренхимы легкого без дополнительных зон инфильтра
ции. Сосудистый рисунок в пораженном фрагменте легкого бывает сохранен,
при этом сосуды проходят между указанными мелкими очагами. Феномен
воздушной бронхограммы не определяется. Точной морфологической верифи
кации этих очагов нет, и судить об их природе на сегодняшний момент можно
только на основании так называемой верификации временем, а именно: через
несколько дней эти очаги исчезают бесследно, деструктивные изменения
100 > ГЛАВА 4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
не формируются, а воздушная бронхограмма восстанавливается. По всей види

мости, такие очаги следует расценивать как заполненные жидкостью ацинусы
при выраженных отечных изменениях паренхимы (рис. 4.1.3.04).
Рис. 4.1.3.04. Атипичный вид пневмонического очага у ребенка 1,5 лет: а, б — иссле
дование конвексным датчиком 6 МГц; в — исследование линейным датчиком 9 МГц
В единичных случаях такие очаги могут достигать более крупных разме
ров — до 8—10 мм в диаметре, при этом остальные очаги на фоне пневмони
ческого участка остаются мелкими. Безусловно, такие крупные очаги очень
подозрительны на развитие деструктивных изменений и обязательно требуют
динамического наблюдения (рис. 4.1.3.05).
Рис. 4.1.3.05. Атипичный эхографический вид пневмонии у ребенка 2-х лет: а —

исследование конвексным датчиком; б, в, г — разные сканы при исследовании линей
ным датчиком
Очаг деструкции легочной паренхимы является бессосудистым, что хоро

шо видно при проведении цветового допплеровского исследования. Однако
помимо оценки сосудистого рисунка в пневмоническом очаге режим цветового
допплеровского сканирования может и должен быть использован для оцен
ки бронхиальной проводимости. Это малоизвестный технический прием,
который практически не используется врачами, легко выполним и высоко
информативен. Дело в том, что поток воздуха, проходящий по бронхам, окра
шивается при УЗИ в режиме цветового допплеровского исследования в яркие,
разноцветные тона, подобно хорошо известному «мерцающему» артефакту.
В случае определения бронхиальной проводимости природа появления цве
тового окрашивания не вполне ясна, скорее всего имеет место сочетание трех
основных причин:
• собственно движения потока воздуха по бронхам;
• реверберационного артефакта от воздуха;
• колебаний (дрожания) стенок бронхов и окружающих тканей.
Таким образом, если в пневмоническом очаге имеются проходимые бронхи,
то при проведении фонационной пробы в режиме цветового допплеровского
исследования по ходу бронхов фиксируется разноцветное «мерцающее» окра
шивание (рис. 4.1.3.06). Фонационная проба выполняется либо по просьбе
врача (ребенка просят негромко позвать маму или нараспев произнести любой
гласный звук), либо — на фоне крика (у детей младшего возраста при невоз
можности адекватного вербального контакта).
Рис. 4.1.3.06. Фонационная проба у ребенка 3-х лет с деструктивной пневмонией: а —

в В-режиме на фоне пневмонического очага (белый пунктир) определяется малых
размеров субплевральный микроабсцесс диаметром около 18 мм (красный пунктир),
в периферических отделах пневмонического очага воздушная бронхограмма про
слеживается достоверно; б — сосудистый рисунок в пневмоническом очаге сохранен,
за исключением зоны деструкции; в — при фонационной пробе определяется яркое
«мерцание» как по ходу воздухсодержащих бронхов в пневмоническом очаге, так
и в проекции непораженного отдела легкого
Клиническое значение «мерцающего» окрашивания потока воздуха
при пневмониях у детей заключается не только и не столько в определении
бронхиальной проводимости. Дело в том, что деструктивные процессы
в легких могут протекать по-разному: возможно постепенное рубцевание
мелкого очага деструкции или его транс (чрез) бронхиальное дренирова
ние. В последнем случае также возможны разные варианты: санирование
очага и постепенное рубцевание с полным восстановлением воздушности
легочной ткани или прорыв очага в плевральную полость, что очень веро
ятно при его субплевральной локализации. В случае прорыва очага, если
имелось чрезбронхиальное его дренирование, неизбежно развитие бронхо
плевральных осложнений с формированием того или иного варианта пнев-
мо- или пиопневмоторакса. Это грозное и напрямую опасное для жизни
осложнение деструктивной пневмонии в большинстве случаев встречается
у детей до 3-х лет жизни. До внедрения в практику визуализации пневмонии
метода УЗИ достоверно оценить риск возникновения таких осложнений

было невозможно. Выполнение эхографии позволяет на принципиально
более высоком уровне визуализации дифференцировать не только соб
ственно наличие субкортикальных микроабсцессов, но и доказать их связь
с бронхиальным деревом. Уже в В-режиме видны включения воздуха в поло
сти микроабсцесса, а проведение фонационной пробы ярко свидетельствует
о наличии трансбронхиального дренирования такого очага деструкции.
В В-режиме минимальное включение воздуха определяется как точечное
или линейной формы эхогенное включение, возможно — с феноменом
«хвоста кометы», которое в цветовом допплеровском режиме при фонаци
онной пробе ярко «мерцает» (рис. 4.1.3.07).
Рис. 4.1.3.07. Фонационная проба при дренированном микроабсцессе у ребенка

с пневмонией. Векторный датчик 6 МГц: а — исследование в В-режиме: в структу
ре субкортикального микроабсцесса (красный пунктир) определяется линейной
формы малых размеров эхогенное включение с феноменом «хвоста кометы» — вклю
чение воздуха (стрелка); б — сосудистый рисунок около микроабсцесса сохранен; в —
фонационная проба: включение воздуха в полости микроабсцесса ярко «мерцает»,
что свидетельствует о трансбронхиальном дренировании полости микроабсцесса
Получение качественного изображения «мерцающего» пятна требует опреде
ленных, в том числе и мануальных, навыков, поскольку громкий крик ребенка
приводит к слишком сильной вибрации тканей и вся область визуализации
оказывается «засвеченной» разноцветными яркими пятнами, не подлежащими
интерпретации. Для предотвращения таких проблем следует либо просить ребенка
фонировать не слишком громко, либо, при невозможности адекватного вербаль
ного контакта с ребенком, изменять технические условия сканирования: пони
жать чувствительность допплеровского режима. Принципиальных преимуществ
использования того или иного датчика не выявлено: если исследуемый очаг рас
положен поверхностно и технически возможно применение линейного датчика,
то и им может быть получено качественное изображение бронхиальной проводи
мости (рис. 4.1.3.08). Режим проведения цветового допплеровского исследования
во время фонационной пробы обычно применяется абдоминальный или анало
гичный. Использование высокочувствительных режимов нецелесообразно.
Отметим, что иногда проходимый бронх, а точнее включение воздуха,
визуализируется не непосредственно в области деструкции, а рядом с ней,
4.1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ • ЮЗ
Рис. 4.1.3.08. Тот же ребенок, что и на предыдущем рисунке, сканирование линейным

датчиком 8 МГц: а — при исследовании в В-режиме определяется неправильной «гео
графической» формы субплевральный очаг деструкции легочной ткани (красный
пунктир) с минимальным включением газа (стрелка); б — сосудистый рисунок в очаге
деструкции не прослеживается; в — при фонационной пробе достоверно визуализи
руется яркое разноцветное пятно в проекции включения воздуха в очаге деструкции,
что доказывает наличие трансбронхиального дренирования этого очага
что опять-таки определяет необходимость полипозиционного сканирования.
Количественная оценка потока воздуха в проходимом бронхе принципиального
значения не имеет, получение допплеровского спектра потока воздуха достаточ
но трудоемко по чисто техническим причинам, а зафиксировать удается только
помехи, соответствующие реверберационному артефакту (рис. 4.1.3.09).
Рис. 4.1.3.09. Дренированный субплевральный микроабсцесс у ребенка 3-х лет

с пневмонией: а — исследование в В-режиме. Пневмонический очаг показан белым
пунктиром, субплевральный микроабсцесс — красным пунктиром. Включения воз
духа в полости микроабсцесса не прослеживаются; б, в — цветовое допплеровское
исследование на задержке дыхания и при фонционной пробе, при которой непо
средственно около микроабсцесса определяется яркое «мерцающее» цветовое пятно;
г — импульсная допплерография: на спектр кровотока накладывается «помеха»,
вызванная реверберационным артефактом при положительной фонационной пробе
Возможность повторных исследований позволяет достаточно четко про

следить динамику формирования, дренирования и репарации деструктивных
очагов. Так, сначала зона деструкции не имеет включений воздуха в просвете,
затем, при трансбронхиальном дренировании абсцесса, в его просвете появля
ются включения воздуха, интенсивность которых нарастает по мере дрениро

вания гнойного очага (рис. 4.1.3.10).
Рис. 4.1.3.10. Динамический контроль состояния субплеврального микроабсцесса:

а — осмотр при поступлении, 8-е сутки заболевания. Признаки включения воздуха
в полости абсцесса не определяются; б — через 3 суток: минимальное включение воз
духа; в, г — еще через 5 суток в полости микроабсцесса определяются значительное
количество воздуха и яркое «мерцание» при фонационной пробе
Эхографическое представительство дренированных микроабсцессов доволь

но разнообразно (рис. 4.1.3.11). Как их вид в В-режиме, так и включения газа
могут иметь разную конфигурацию, быть единичными или множественными;
в зависимости от проходимости дренирующего бронха интенсивность «мерца
ющего» окрашивания при фонационной пробе может быть различной. Однако
в любом случае получаемый при фонационной пробе результат весьма демон
стративен и достоверен.
Рис. 4.1.3.11. Различные эхографические варианты дренированных микроабцессов:

а, б — ребенок, 6 лет; в, г — ребенок, 5 лет; д, е — ребенок, 7 лет
Формирование крупных абсцессов легких у детей происходит значительно

реже, однако по исходной эхографической (как и рентгенологической) карти
не бывает невозможно достоверно предсказать, произойдет ли формирование
крупного очага деструкции или процесс ограничится образованием микро
абсцессов. На ранних стадиях заболевания (6—8 суток от начала заболевания,
раньше дети практически не поступают в стационар) эхографически серьезны
ми признаками являются (рис. 4.1.3.12):
• крупные (доля или больше) размеры пневмонического очага;
• отсутствие в пневмоническом очаге воздушной бронхограммы;
• выраженное обеднение или отсутствие в пневмоническом очаге сосуди
стого рисунка (часто он сохраняется только в периферических отделах
пневмонического очага, около границы с воздушной легочной тканью);
• крупных размеров нечетко отграниченный участок повышения эхогенно
сти паренхимы легкого в пределах пневмонического очага. Этот участок
повышения эхогенности всегда лишен воздушной бронхограммы и ава-
скулярен — именно здесь и будет впоследствии формироваться абсцесс.
Рис. 4.1.3.12. Ребенок, 2 года 7 месяцев, осмотр при поступлении, на 8-е сутки заболе
вания: влегком определяется больших размеров (до 11 см вдиаметре) пневмонический
очаг, практически аваскулярный, без воздушной бронхограммы, с крупной зоной
повышения эхогенности в его центральной части: а, б — конвексный датчик 6 МГц,
В-режим и цветовое допплеровское исследование; в — линейный датчик 8 МГц
При наблюдении в динамике, за 2—4 суток, структура пневмонического

очага значительно меняется: в проекции гиперэхогенной области формируется
нечетко отграниченная, неправильной формы зона понижения эхогенности,
аваскулярная, без воздушной бронхограммы. Ткань легкого в этой гипоэхо-
генной зоне выглядит практически бесструктурной. В периферической части
пневмонического очага возможно появление воздушной бронхограммы (вос
становление бронхиальной проводимости) и сосудистого рисунка. Таким обра
зом, происходит демаркация зоны необратимых изменений легочной ткани
от области ее структурного восстановления (рис. 4.1.3.13). Одновременно про
исходит накопление некоторого количества выпота в плевральной полости,
характер которого может быть различным.
Дальнейшее течение заболевания приводит к формированию крупного
абсцесса. Содержимое полости абсцесса в зависимости от консистенции
Рис. 4.1.3.13. Тот же ребенок, через 4 суток. В плевральной полости появилось

немного выпота, в периферических отделах пневмонического очага восстановился
сосудистый рисунок и появилась воздушная бронхограмма. В центральной части
пневмонического очага в месте бывшего повышения эхогенности сформировалась
бесструктурная область понижения эхогенности с неровными контурами, аваску-
лярная: а — В-режим, векторный датчик 6 МГц; б — В-режим, линейный датчик
8 МГц; в — цветовое допплеровское исследование
может выглядеть как анэхогенное (жидкий гной), гетерогенное (густой гной)
или иметь вид мелкодисперсной взвеси. Внутренний контур полости абсцес
са может быть неровным, в том числе за счет осадка или наслоений густой
фракции содержимого. Примечательно, что при отсутствии трансбронхиаль
ного дренирования даже крупные абсцессы не имеют типичного рентгеноло
гического представительства, поскольку типичного уровня «воздух—жидкость»
в недренированной полости нет. Полость абсцесса бывает окружена более
или менее широкой зоной безвоздушной легочной ткани.
После спонтанного или инструментального трансбронхиального дрени
рования эхографический вид полости абсцесса значительно меняется: воздух
в полости абсцесса экранирует его и значительно ухудшает условия визуализа
ции. На этой стадии заболевания более информативен, безусловно, рентгено
логический метод. При проведении УЗИ ребенку с крупным дренированным
абсцессом легкого следует помнить, что, как и в любой другой отграниченной
полости, воздух локализуется в ее верхней части (рис. 4.1.3.14). Соответственно,
целесообразно выполнить сканирование из латерального или дорзального
доступа, если с этих сторон полость абсцесса не закрыта воздушной легочной
паренхимой. Также бывает полезно изменить положение тела ребенка: поло
жить на бок, посадить и пр., чтобы оптимизировать доступ к интересующей
области.
Проведение трансбронхиальной санации абсцесса возможно под непосред
ственным ультразвуковым контролем. Специальных эндосонографических
датчиков для такой процедуры, естественно, нет, но в этом и нет необходимо
сти: эхографический контроль осуществляет врач УЗИ, а трахеобронхоскопию
выполняет хирург или реаниматолог (рис. 4.1.3.15). Манипуляция проводится
в положении ребенка на спине. Сначала на тело ребенка устанавливают датчик
в зоне оптимальной визуализации полости абсцесса, желательно с латераль
ной стороны, поскольку поступление воздуха в полость сразу резко ограни-
4,1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ • 107
Рис. 4.1.3.14. Тот же ребенок, еще 4 суток спустя: а, б ~ в легком сформировался круп
ный абсцесс, внутренний диаметр — около 5 см; в — после выполнения санационной
трахеобронхоскопии с трансбронхиальным дренированием полости абсцесса в нем
определяется значительное количество воздуха
чить или сделает невозможной ее визуализацию при расположении датчика

на передней поверхности тела ребенка. Наибольшее значение возможность
визуализации полости абсцесса при проведении санационной трахеобронхо
скопии имеет как раз при расположении абсцессов в передних отделах легких,
т.е. в тех сегментах, трансбронхиальная санация которых технически весьма
сложна.
Рис. 4.1.3.15. Санационная трахеобронхоскопия под контролем УЗИ: а — полость

абсцесса (III сегмент правого легкого); б — эхограмма во время проведения мани
пуляции (стрелкой показан тубус бронхоскопа, деформирующий полость абсцесса
перед проведением в нее катетера); в — после дренирования [воздух (двойная стрел
ка) в полости абсцесса экранирует практически всю область визуализации]
Небольшое количество воздуха в полости абсцесса позволяет осущест
влять ультразвуковой контроль его состояния и оценивать адекватность его
дренирования (рис. 4.1.3.16). Такая проблема может иметь место как у детей
раннего возраста, так и у детей с поражением центральной нервной системы,
с мышечными нарушениями и пр. Во всех перечисленных случаях спонтанная
кашлевая активность у детей очень низкая и адекватного самостоятельного
откашливания не происходит, поэтому возникает потребность в проведении
повторных санационных мероприятий.
Рис. 4.1.3.16. Крупный абсцесс легкого у 3-летнего ребенка с болезнью Дауна, спон
танная кашлевая активность минимальна. Воздух (стрелка) в полости абсцесса
в небольшом количестве частично экранирует зону осмотра: а, б — конвексный дат-
чик5 МГц; в — линейный датчик 8 МГц
Так же как и при мелкоочаговой деструкции, фонационная проба в цветовом
допплеровском режиме позволяет подтвердить наличие бронхиальной прово
димости при трансбронхиальном дренировании полости крупного абсцесса.
При этом целесообразно выбрать скан, в котором включение воздуха в полости
абсцесса не будет полностью экранировать зону визуализации, а также адаптиро
вать технические параметры сканирования на визуализацию относительно мас
сивного потока воздуха (рис. 4.1.3.17). Учитывая возрастные и психологические
особенности многих детей, надеяться на адекватный вербальный контакт с ними
не приходится, и фонационная проба выполняется просто на фоне крика ребенка,
соответственно, приходится быстро менять настройки аппаратуры.
Рис. 4.1.3.17. Крупный, диаметром около 3,5 см, дренированный абсцесс легкого
у ребенка 4-х лет: а — исследование в В-режиме, стрелкой показан воздух в поло
сти абсцесса; б, в — этапы фонационной пробы. Обратите внимание на отсутствие
визуализации сосудистого рисунка в паренхиме легкого — массивный поток воздуха
заставил воспользоваться настолько малочувствительными параметрами сканиро
вания, что сосудистый рисунок не дифференцируется
Не всегда абсцессы легких подвергаются трансбронхиальному дрениро
ванию или опорожняются в плевральную полость. В некоторых случаях они
существуют в течение относительно длительного времени (недели), при этом
их содержимое подвергается постепенной организации, впоследствии гной
ный очаг полностью склерозируется. Сначала в полости недренированного
абсцесса появляются тонкие септы, сформированные нитями фибрина, кото

рых постепенно становится все больше и больше. Обычно на этой стадии
заболевания около абсцесса еще наблюдается больших или меньших размеров
пневмонический очаг (рис. 4.1.3.18). В большинстве случаев такой абсцесс
формируется в субкортикальном отделе легочной паренхимы.
Рис. 4.1.3.18. Организация недренированного абсцесса легкого (начало процесса):

а — субплевральный абсцесс на фоне крупного пневмонического очага; б — тот же
скан, линейный датчик 8 МГц. Хорошо дифференцируется структура содержимого
полости абсцесса; в — в цветовом допплеровском режиме видно, что сосудистый
рисунок в пневмоническом очаге вокруг абсцесса сохранен
На поздних этапах заболевания, обычно не ранее чем через 15—20 суток от нача
ла болезни, организация субплеврального абсцесса заканчивается, воздушность
легочной ткани около него восстанавливается и эхографически может дифференци
роваться только отграниченное воздушной легочной тканью поверхностно располо
женное образование неправильно-округлой формы (рис. 4.1.3.19). В большинстве
случаев на этой стадии заболевания также имеет место отграниченный фибри-
ноторакс, при этом граница между слоем фибрина и содержимым абсцесса раз
личима очень плохо. Жидкостного содержимого ни в полости абсцесса, ни между
фибриновыми септами в плевральной полости обычно уже не бывает.
Рис. 4.1.3.19. Организовавшийся субплевральный абсцесс, отграниченный фибри-

ноторакс (/ — грудная стенка, цифра расположена в проекции межреберных мышц;
2 — слой фибрина в плевральной полости; 3 — полость абсцесса): а, в — сканирова
ние векторным датчиком 6 МГц. Вокруг абсцесса определяется воздушная легочная
ткань; б — сканирование линейным датчиком 8 МГц (стрелками показана нечеткая
граница между содержимым абсцесса и содержимым плевральной полости)
4.1.4. Эхографическая оценка содержимого плевральной

полости
Самостоятельного обсуждения требует вопрос об эхографической оценке
содержимого плевральной полости. С одной стороны, это сосем не сложно
технически, с другой стороны, чем пристальнее занимаешься какой-либо про
блемой, тем больше обнаруживается важных деталей и тем больше появляется
вопросов. Итак, первоначально наличие выпота (жидкости) в плевральной
полости определяется в положении ребенка на спине при сканировании в эпи
гастральной области, когда возможна визуализация плевральных синусов, где
в первую очередь и накапливается выпот. Этот простейший и высокоинформа
тивный прием на практике выполняется очень часто, и не только у легочных
больных, а и при осмотре практически всех детей с тяжелыми заболеваниями
или повреждениями: в плевральных полостях может быть выпот при общем
отечном синдроме (в частности, у нефрологических больных), при реактивных
изменениях у детей с перитонитами, кишечной непроходимости, при травме
как легких, так и органов живота и пр. Кроме того, возможны ятрогенные про
блемы, связанные с осложнениями катетеризаций подключичных вен, с про
ведением инфузий в подключичные вены и пр. Почти всегда реактивный выпот
в плевральных полостях имеет характер чисто анэхогенного (жидкостного)
содержимого.
При пневмониях характер плеврального содержимого может быть различ
ным, наиболее часто встречаются следующие варианты (рис. 4.1.4.01):
• чисто анэхогенный или в виде мелкодисперсной взвеси. Такой эхогра
фический вид выпота соответствует его серозному характеру. Большое
количество мелкодисперсной взвеси может наблюдаться при серозно
гнойном или геморрагическом характере выпота;
• гетерогенный, в виде мелко- или крупнодисперсной взвеси в большом
количестве, подвижных «хлопьев», осадка. Такая эхографическая струк
тура выпота наблюдается при его гнойном характере;
• выпот с наличием единичных или множественных линейной формы
включений, которые могут формировать характерный рисунок «сетки».
Такой вид выпота соответствует фибринотораксу. Чем больше степень
организации фибриноторакса, тем грубее и чаще рисунок «сетки»
и тем меньше жидкостной фракции между фибринозными септами.
Длительность от начала заболевания до скопления более или менее
значительного количества выпота в плевральной полости и характер выпо
та могут быть самыми разнообразными, четких закономерностей здесь
выявить не удается. В некоторых случаях даже массивные пневмонии
не сопровождаются плевральным выпотом, в других случаях относительно
небольшие по размерам пневмонические очаги сопровождаются массив
ным плевральным выпотом. Также нет абсолютного соответствия между
характером выпота и наличием или отсутствием деструкции легочной
ткани. У некоторых детей серозный характер выпота переходит в гной
ный, в других случаях быстро (к 9—10-м суткам от начала заболевания) уже
Рис. 4.1.4.01. Разные эхографические варианты плеврального выпота при пневмони

ях у детей: а — серозный выпот; б — гнойный выпот; в — фибринозный выпот
формируется массивный фибриноторакс. Нарастание количества выпота

в плевральной полости в некоторых случаях бывает просто устрашающим,
что заставляет проводить многократный эхографический контроль в начале
заболевания (рис. 4.1.4.02). Собственный опыт позволяет нам рекомендо
вать частоту ультразвукового контроля у детей с тяжелыми пневмониями
каждые 2 суток. Именно с такой частотой обычно проводят рентгенологи
ческий контроль, внедрение же эхографии дает возможность значительно
снизить радиационную нагрузку.
Рис. 4.1.4.02. Ребенок, 2,5 года, с правосторонней пневмонией, сканирование

в эпигастральной области на разных сроках заболевания: а — УЗИ при поступле
нии (8-е сутки от начала заболевания), в плевральной полости следы жидкостного
содержимого; б — через 5 суток в плевральной полости определяется очень боль
шое количество выпота с грубыми фибриновыми нитями, фрагмент безвоздушной
легочной ткани показан пунктиром; в — еще через 2 суток, состояние после дре
нирования плевральной полости. Количество содержимого в синусе значительно
уменьшилось
Определенный интерес представляет исследование плеврального выпо

та в цветовом допплеровском режиме: нефиксированный выпот достаточно
быстро перемещается в плевральной полости вследствие дыхательных дви
жений ребенка, и перемещающиеся потоки выпота окрашиваются соответ
ственно направлению перемещения (рис. 4.1.4.03). Определение подвижности
плеврального выпота имеет чисто практическое значение: такой выпот может

быть одномоментно эвакуирован при плевральной пункции.
Рис. 4.1.4.03. Правосторонняя пневмония, плеврит: а — исследование в В-режиме;

б, в — полипозиционное сканирование в цветовом допплеровском режиме выявляет
перемещение потоков выпота в плевральной полости
Несколько сложнее использовать цветовой допплеровский режим

при левосторонней пневмонии: расположенное непосредственно рядом
в пневмоническим очагом сердце вызывает значительные помехи. Для пре
одоления таких помех следует, во-первых, несколько понизить чувстви
тельность используемого режима и, во-вторых, ограничить зону доппле
ровского сканирования (сузить «окно»), оставив сердце за его пределами
(рис. 4.1.4.04). Значительное количество жидкостного выпота в плевральной
полости может заполнять не только плевральные синусы, но и междолевую
борозду, при этом доли легкого оказываются несколько «раздвинутыми».
Максимально демонстративная картина такого варианта пневмонии наблю
дается именно при левостороннем поражении.
Рис. 4.1.4.04. Полисегментарная левосторонняя пневмония у ребенка 3-х лет: а —

при исследовании в В-режиме (стрелкой показана междолевая борозда, заполнен
ная выпотом); б — в цветовом допплеровском режиме определяется перемещение
нефиксированного выпота в плевральной полости. Видны значительные цветовые
«помехи» от сердца
Принципиальным представляется вопрос об эхографической оценке коли
чества содержимого в плевральной полости (рис. 4.1.4.05). Существуют доста-
Рис. 4.1.4.05. Пиоторакс при пневмонии у ребенка 3-х лет, 11-е сутки заболевания,
осмотр при поступлении в стационар: а — поперечный скан в эпигастрии. Гнойный
выпот окружает правое легкое со всех сторон. Показано условное разделение эхограм мы
на переднюю (стрелки с буквой «а») и заднюю (стрелки с буквой «б») части и измерение
линейных размеров содержимого; б — продольный скан в эпигастрии. Аналогично
показано определение третьих размеров фрагментов плеврального содержимого
точно громоздкие формулы для его расчета, которые, естественно, не находят

применения в практической деятельности. Собственный опыт позволяет нам
сформулировать следующие принципы количественной оценки содержимого
в плевральной полости:
• при УЗИ возможность дифференцировать наличие выпота в плевраль
ной полости принципиально выше, чем при рентгенологическом иссле
довании;
• количество выпота в синусе может быть примерно рассчитано по извест
ной формуле трехосного эллипсоида: (а \ * а 2 х а З ) х 0,5, где a l , а 2 и а З —
линейные размеры жидкостного объема в трех измерениях;
• полученное при таком расчете число является, безусловно, приблизи
тельным. Примерный разброс истинного количества выпота, полученно
го при плевральной пункции (безусловно, речь идет о неорганизованном
выпоте, который может быть одномоментно пункционно эвакуирован),
составляет около ±1/4 полученного при расчете. Значит, если скопле
ние жидкости в плевральном синусе имело размеры 11x7x9 см, то его
объем составляет: (11x7x9) х 0,5 = 346 мл. Четверть этого количества —
около 90 мл. Соответственно, при пункции может быть получено от 250
до 430 мл содержимого. Как видите, разброс возможных значений
довольно большой, однако для практической деятельности, для реше
ния вопроса о необходимости проведения плевральной пункции такая
точность оценки количества выпота в плевральной полости вполне
достаточна;
• сложнее обстоит дело при наличии большого количества неорганизо
ванного содержимого в плевральной полости, когда оно практически
со всех сторон «окутывает» легкое. Сложная стереометрическая форма
не позволяет оценить объем выпота по предложенной ранее формуле.
В таких случаях можно схематично «разделить» жидкостное скопление

вокруг легкого на переднюю и заднюю части, объем каждой из которых
вычислить по указанной схеме, а затем суммировать результаты:
(а\ха2хаЗ + б\хб2*бЗ)хО,5.
Кроме того, при наличии столь большого количества содержимого в плев

ральной полости, показания к проведению того или иного метода ее санации
достаточно определены и без количественной оценки содержимого.
Проведение полипозиционного сканирования позволяет при изучении
содержимого плевральной полости получить множество разных сканов, кон
фигурация скопления жидкости на которых будет выглядеть совершенно
по-разному. Это определяет необходимость некоторых навыков в работе с дан
ным контингентом больных. В частности, очень необычно могут выглядеть
фрагменты сердца, ведь при УЗИ легких и плевральных полостей мы визуа
лизируем его не в типичных для ЭхоКГ специальных проекциях, а «как при
дется» в сканах, оптимизированных на визуализацию совсем других объектов.
Поэтому в сомнительных случаях целесообразно расширять зону обследования
до визуализации сердца в его стандартных сканах, чтобы впоследствии его
фрагменты не путать с включениями в плевральных полостях. Кроме того,
расширенные скоплением выпота междолевые борозды также могут создавать
атипичные изображения, «разделяя» участки легочной ткани на отдельные
фрагменты (рис. 4.1.4.06).
Рис. 4.1.4.06. Полипозиционное сканирование при пневмониях, разные дети (1 —

печень; 2 — пневмонический очаг; 3 — выпот в плевральной полости; 4 — фрагменты
сердца): а — сканирование в правом подреберье. Пневмонический очаг расположен
в глубине скана, около легкого определяется выпот; б — сканирование по межре-
берному промежутку: крупный пневмонический очаг (доля) окружен выпотом; в —
сканирование по межреберному промежутку: выпот, расположенный в междолевой
борозде, «раздвигает» доли легкого, создавая необычную картину
Значительное количество выпота в плевральной полости приводит к ком
прессии легочной ткани и появлению так называемых краевых компресси
онных ателектазов. Обычно компрессии подвергается X сегмент справа и IX
слева. Точной зависимости между количеством выпота в плевральной полости
и наличием и размерами компремированного участка легочной ткани нет,
однако у детей раннего возраста краевые компрессионные ателектазы возни

кают быстрее. Такие ателектазы эхографически имеют вид фрагмента средней
эхогенности треугольной формы (рис. 4.1.4.07). На фоне дыхательных движе
ний хорошо видны перемещения ателектазированных фрагментов в жидкост
ном содержимом плевральной полости.
Рис. 4.1.4.07. Краевой компрессионный ателектаз (стрелка) малых размеров у девоч

ки 13-ти лет с острой почечной недостаточностью и массивным гидрогемотораксом
справа (ателектазированный фрагмент легочной ткани показан стрелкой): а — сред
неподмышечная линия, вертикальное положение датчика (поперек ребер); б — меж-
реберный доступ; в — косой подреберный доступ
У детей раннего возраста краевые компрессионные ателектазы развива
ются даже при незначительном количестве выпота в плевральной полости.
Эхографическая диагностика их имеет большое значение, поскольку адекват
ные меры профилактики могут вовремя предотвратить развитие осложнений
со стороны легких (рис. 4.1.4.08).
Рис. 4.1.4.08. Относительно крупный краевой компрессионный ателектаз у ребенка

3-х лет с нефротическим синдромом (/ — выпот в плевральной полости; 2 — воз
душная легочная ткань; 3 — краевой компрессионный ателектаз): а, б — конвексный
датчик 5 МГц, разные сканы; в — линейный датчик 8 МГц
Очень часто мелкие краевые компрессионные ателектазы появляются
у детей с тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости: аппендикуляр
ными перитонитами, в том числе в послеоперационном периоде, кишечной
непроходимостью, травмой внутренних органов и пр. При этом, видимо, имеет
место сочетание компрессии и гиповентиляции, обусловленной болевым син-
дромом, поскольку появление краевых ателектазов наблюдается при мини

мальном количестве выпота в плевральной полости (рис. 4.1.4.09). Размеры
таких ателектазов редко превышают 3x4 см. Специального лечения в данных
случаях не проводят, однако уделяют внимание адекватной вентиляции легких,
дыхательной гимнастике (по возможности) на фоне необходимого обезболива
ния пациента.
Рис. 4.1.4.09. Ребенок 11-ти лет, 3-е сутки после аппендэктомии, санации и дрени
рования брюшной полости по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита,
перитонита: а — послеоперационный инфильтрат (пунктир) больших размеров
в правой подвздошной области; б, в — разные сканы: визуализирован краевой ком
прессионный ателектаз справа на фоне минимального количества реактивного
выпота в плевральной полости
Следует отметить и диагностические возможности УЗИ в оценке гиповенти
ляции легочной ткани. Обычно такие состояния развиваются у тяжело больных
детей, длительно лежащих (преимущественно на спине), с нарушениями пери
ферической микроциркуляции. Чаще страдают дети раннего возраста. Типично
появление участков гиповентиляции в дорзальных отделах легких, паравер-
тебрально. УЗИ проводят в положении ребенка на боку или сидя. Датчик
располагают паравертебрально, в поперечном направлении и перемещают
сверху вниз по очереди с каждой стороны. При обнаружении подозрительных
на понижение воздушности участков проводят прицельное сканирование этих
областей. В типичных случаях участки гиповентиляции располагаются симме
трично с обеих сторон, на уровне от середины лопаток и ниже, имеют различ
ную краниокаудальную протяженность (от 2—3 до 10—15 см), ширина участков
гиповентиляции редко превышает 4 см, глубина обычно небольшая — 1,5—2 см
у маленьких детей и до 3—4 см у подростков (рис. 4.1.4.10). Обычно в участках
гиповентиляции прослеживается воздушная бронхограмма, сосудистый рису
нок в этих фрагментах легочной ткани прослеживается достоверно. Выпота
в плевральных полостях чаще не бывает.
Специфическая эхографическая картина характерна для гемоторакса: в слу
чае свежего гемоторакса кровь выглядит как равномерная насыщенная мелко
дисперсная взвесь, перемещающаяся в плевральной полости при дыхательных
движениях ребенка. Перемещение содержимого в плевральной полости может
быть четко зафиксировано при УЗИ высокочастотными датчиками, когда
достоверно видно перемещение мелких частиц, а также при исследовании
Рис. 4.1.4.10. Гиповентиляция легких у ребенка 3-х месяцев, долго находившегося

в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких (состояние после
множественных операций): а — КТ: участки гиповентиляции легочной ткани в дор
зальных отделах легких показаны стрелками; б, в — эхограммы участка гиповенти
ляции
в цветовом допплеровском режиме, когда смещающиеся потоки жидкости

окрашиваются яркими цветами (рис. 4.1.4.11). Значительный гемоторакс
сопровождается, естественно, краевым компрессионным ателектазом.
Рис. 4.1.4.11. Массивный свежий гемоторакс у ребенка 13-ти лет: а — в В-режиме

определяются большое количество содержимого в плевральной полости в виде мел
кодисперсной взвеси и крупный краевой компрессионный ателектаз; б, в, г — цвето
вой допплеровский режим: яркое, изменяющееся во времени разноцветное окраши
вание содержимого плевральной полости при дыхательных движениях
Совсем по-другому выглядит так называемый свернувшийся гемоторакс —
достаточно грозное осложнение, когда в плевральной полости формируется
крупный сгусток крови. Рентгенологически определяется массивное затемнение
плевральной полости не только за счет сгустка и жидкой крови в гемитораксе,
но и из-за компрессии легкого на стороне поражения. При этом пункция плев
ральной полости малоэффективна: удается эвакуировать только незначительное
количество жидкой крови, рентгенологически прозрачность легочного поля
не восстанавливается. При УЗИ на стороне поражения определяются умеренное
количество жидкостного содержимого в плевральной полости и крупные объекты
средней эхогенности, которые сложно дифференцировать друг от друга: крупные
сгустки крови и фрагменты коллабированной легочной ткани в В-режиме очень
похожи. Помогает полипозиционное сканирование: крупный сгусток обычно

«окутывает» коллабированное легкое, располагаясь кнаружи от легочной ткани,
кроме того, сгусток имеет несколько слоистую структуру, легочная ткань — более
гомогенную. Компрессия легочной ткани крупным сгустком крови обычно столь
явно выражена, что рисунок воздушной бронхограммы в ткани легкого не просле
живается. При цветовом допплеровском исследовании дифференцировать легоч
ную ткань от сгустка удается легко: в легочной ткани прослеживается сосудистый
рисунок, сгусток крови, естественно, аваскулярен (рис. 4.1.4.12).
Рис. 4.1.4.12. Ребенок, 14 лет, массивный свернувшийся гемоторакс: а, б — попереч

ный скан по межреберному промежутку: в В-режиме сгусток крови и коллабирован
ное легкое обладают очень схожей структурой, в режиме цветового допплеровского
исследования четко видно, что сосудистый рисунок в легочной ткани сохранен,
в сгустке крови — отсутствует; в — тот же ребенок, сканирование в эпигастрии:
в плевральном синусе определяется жидкостное содержимое и сгусток крови
Помогает дифференцировать сгусток крови от коллабированного фрагмента

легкого и применение высокочастотных датчиков, позволяющих более четко
визуализировать структуру объектов. Также удается лучше оценить структуру жид
костного содержимого в плевральной полости: там определяется большое количе
ство мелкодисперсной взвеси, характерное для гемоторакса (рис. 4.1.4.13).
Рис. 4.1.4.13. Тот же пациент, что и на рис. 4.1.4.12: а, б — продольный скан, доступ
по межреберному промежутку. Сгусток крови «окутывает» коллабированное лег
кое, сосудистый рисунок в котором сохранен; в — содержимое плеврального синуса
при сканировании линейным датчиком 8 МГц
Очень характерное эхографическое представительство имеет фибриното-

ракс, когда в плевральной полости на фоне жидкостного содержимого опреде
ляются неправильной линейной формы структуры — нити фибрина. Сроки
организации плеврального выпота у разных детей весьма различны: иногда
за 2—3 суток при отсутствии адекватной санации плевральной полости про
исходит обильное выпадение нитей фибрина с формированием массивного
фибриноторакса. Сначала фибриновые нити бывают тонкие, редкие, подвиж
ные, между ними определяется значительное количество жидкостного содер
жимого. В большинстве случаев такие нити бывают фиксированы на поверх
ности пораженного фрагмента легкого и от нее направляются к внутренней
поверхности плевральной полости, образуя «лучистую» картину (рис. 4.I.4.14).
Рис. 4.1.4.14. Фибриноторакс у ребенка 3-х лет, 11-е сутки заболевания, 3-и сутки
с момента пребывания в стационаре: а — обзорная рентгенограмма в прямой проек
ции; б, в — эхограммы из эпигастрального и межреберного доступов: нити фибрина
образуют «лучистую» структуру в толще жидкостного содержимого
Довольно быстро (через несколько дней) нити фибрина становятся более гру
быми и многочисленными, с образованием «сетчатой» структуры (рис. 4.1.4.15).
На этой стадии заболевания фибриновые септы делаются практически непод
вижными, «замуровывая» легкое и резко ограничивая дыхательную экскурсию.
Рентгенологически и клинически часто определяется сколиоз с сужением
межреберных промежутков на стороне поражения. Жидкостного содержимого
Рис. 4.1.4.15. Массивный фибриноторакс у ребенка 5-ти лет, 16-е сутки от начала
заболевания: а—в — разные сканы
между нитями фибрина остается немного, хотя могут встречаться отдельные

«вакуоли» до нескольких сантиметров в диаметре. При необходимости такие
отграниченные скопления выпота могут быть прицельно пунктированы (в том
числе и под контролем УЗИ) и содержимое их эвакуировано.
Постепенно жидкостная часть содержимого плевральной полости прак
тически полностью рассасывается, и остается только скопление фибрино
вых масс (рис. 4.1.4.16). Эхографическая картина весьма характерна, однако
при отсутствии личного опыта в работе с такими пациентами могут быть
определенные сложности в интерпретации изображения: массивное скопление
фибрина можно принять даже за опухоль. Примечательно, что на этой стадии
заболевания воздушность легочной ткани может восстановиться практически
полностью, а могут сохраняться еще участки гиповентиляции. Поэтому необхо
дима детальная визуализация поверхности легочной ткани под слоем фибрина:
рентгенологически сохраняющееся затемнение легочного поля из-за фибри
нозных наложений значительно ухудшает возможность оценки собственно
ткани легкого.
Рис. 4.1.4.16. Фибриноторакс у ребенка 7-ми лет (/ — печень; 2 — фибриноторакс):

а — сканирование в эпигастрии: плевральный синус заполнен фибриновыми масса
ми; б, в — полипозиционное сканирование по межреберным доступам: значительное
количество фибриновых масс в плевральной полости, подлежащая легочная ткань
воздушна
Более редким вариантом является формирование немногочисленйых гру

бых фибриновых тяжей при сохранении значительного количества жидкост
ной части плеврального содержимого. При этом выпот может иметь характер
мелкодисперсной взвеси, при пункции определяется его гноевидный вариант.
Такие грубые фибриновые тяжи обычно сохраняют подвижность, бывают
фиксированы на поверхности легкого и направлены к париетальной плевре
(рис. 4.1.4.17).
Значительно ухудшаются условия эхографической визуализации и оцен
ки состояния плевральной полости и легкого при наличии в плевральной
полости воздуха (пневмо- или пиопневмоторакс). Скопление воздуха, даже
незначительное, экранирует большую область обзора за счет феномена «хвоста
кометы». Естественно, на такой стадии заболевания целесообразно проводить
рентгенологическое исследование. Однако надо отметить, что диагностиче
ские возможности УЗИ сохраняются: достаточно поместить датчик на боковую
Рис. 4.1.4.17. Эхографический вариант фибриноторакса: формирование в плевраль

ной полости немногочисленных грубых фибриновых тяжей, выпот между фибри
новыми тяжами имеет характер мелкодисперсной взвеси: а , б — сканирование
из межреберного и эпигастрального доступов соответственно; в — другой ребенок,
межреберный доступ
или нижнюю поверхность тела ребенка, как возможности визуализации будут

существенно лучше. Если проводится обследование ребенка небольших раз
меров, то помощники (мама) могут немного приподнять его над кроваткой,
не придавая ему возвышенного положения, и врач УЗИ может разместить
датчик в области спины пациента. Если проводится обследование крупного
ребенка, то можно осторожно сместить его тело так, чтобы пораженная сто
рона немного свисала над краем кушетки, соответственно задняя поверхность
станет доступной для размещения датчика. Также при возможности изменения
положения тела ребенка следует шире использовать исследования в положе
нии пациента на боку с размещением датчика не в подмышечной («верхней»)
поверхности, а на груди и на спине — «боковых» поверхностях (рис. 4.1.4.18).
Рис. 4.1.4.18. Пиопневмоторакс у ребенка 3-х лет: а — сканирование по передней

поверхности тела: скопление воздуха (стрелка) в плевральной полости значительно
ухудшает визуализацию; б , в — разные сканы из боковых доступов: эхографическая
визуализация адекватна
Перспективно использование метода УЗИ в период реконвалесценции,

когда происходит постепенное, иногда длительное рассасывание фибриното
ракса. Чаще всего максимальные фибринозные наслоения сохраняются в плев-
ральных синусах и по боковым поверхностям легких. В период выздоровления

жидкостное содержимое в плевральной полости уже не наблюдается, а массы
фибрина могут выглядеть как более или менее однородное скопление содержи
мого средней или пониженной эхогенности (рис. 4.1.4.19).
Рис. 4.1.4.19. Остаточные проявления фибриноторакса, сканирование линейным

датчиком 8 МГц (разные дети): а — межреберный доступ; б — режим «двух полей»
при сканировании по заднеаксиллярной линии; в — сканирование в подлопаточной
области
Также четко удается визуализировать остаточные проявления собствен

но пневмонии, постепенное восстановление воздушности легочной ткани.
В период реконвалесценции после тяжелых пневмоний в большинстве случаев
остаются мелкие треугольной формы с основанием на поверхности легкого
безвоздушные фрагменты размерами около 2x3 см. При допплеровском иссле
довании сосудистый рисунок в таких фрагментах обычно прослеживается.
Рядом с этими участками легочной ткани, как правило, сохраняется отграни
ченный фибриноторакс (рис. 4.1.4.20).
Рис. 4.1.4.20. Остаточные проявления пневмонии: а — остаточные проявления

фибриноторакса (между пунктирными линиями) при полном восстановлении
воздушности подлежащей легочной ткани; б — другой ребенок, отграниченный
фибриноторакс (между пунктирными линиями) и мелкие участки остаточных
проявлений после пневмонии (стрелки); в , г — тот же ребенок через 12 суток: слой
фибриноторакса стал достоверно тоньше, жидкостного компонента не содержит,
остается единичный участок безвоздушной легочной ткани с сохраненным сосу
дистым рисунком
Окончательное восстановление воздушности легочной ткани и рассасывание

фибриноторакса может потребовать нескольких недель, в течение которых кон
тролировать выздоровление вполне можно эхографически. Окончательная оценка
восстановления после перенесенной тяжелой пневмонии обязательно требует
рентгенологического обследования: вероятность формирования булл, дифферен
цировать которые на УЗИ невозможно, не позволяет ограничиться эхографией.
На поздних стадиях заболевания остаточные проявления пневмонии и плев
рита могут быть схожи: в обоих случаях могут визуализироваться изменения
по типу пристеночных образований. Дифференцировать внутри- или внелегоч-
ное их расположение бывает непросто (рис. 4.1.4.21). Подробно эхографические
дифференциально-диагностические признаки вне- и внутрилегочных пристеноч
ных образований сформулированы для взрослых пациентов, преимущественно
с онкологическими заболеваниями. В детской практике, когда периферический
рак легкого практически не встречается, дифференцировать приходится в основ
ном остаточные проявления пневмонии, в том числе и субплевральные микро
абсцессы (очень редко — нагноившиеся кисты), от отграниченных скоплений
гноя в плевральной полости. Наиболее значимым эхографическим признаком
приходится считать форму образования и соответственно его контур. Скопления
содержимого в плевральной полости бывают обычно веретенообразной формы,
поэтому контур подлежащей воздушной ткани легкого ровный, без «обрывов»,
вогнутый вовнутрь. Реверберационные артефакты от воздушной легочной ткани
не экранируют боковые отделы пристеночного образования. Субплевральные
очаги в легочной ткани чаще имеют округлую форму, глубоко погружены в воз
душную легочную паренхиму, которая по периферии очага располагается кнаружи
от него. Соответственно контур такого образования, сформированный границей
с воздушной легочной тканью, будет прерывистым за счет экранирования боко
вых отделов образования «хвостом кометы» от лежащего по его переднему контуру
участка воздушной легочной паренхимы. Содержимое пристеночных образований
различной этиологии может быть разным: отграниченный пио- или фибрино
торакс имеет гетерогенную структуру в зависимости от степени организации
содержимого, остаточные проявления субплевральных микроабсцессов обычно
выглядят как скопления более или менее гомогенного содержимого пониженной
или средней эхогенности.
Рис. 4.1.4.21. Пристеночные образования на поздних сроках течения деструктивных

пневмоний: а , б — организация субплеврального микроабсцесса; в — отграниченный
пиоторакс
4.2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДРУГИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Среди новообразований органов грудной клетки у детей чаще встречают

ся опухоли средостения, в том числе лимфопродуцирующие. При этом часто
определяется скопление жидкостного содержимого в обеих плевральных
полостях. Характер содержимого плевральных полостей либо чисто жидкост
ной (анэхогенный), либо с небольшим или умеренным количеством мелкоди
сперсной взвеси. Мягкотканый компонент опухоли определяется чаще всего
в переднем средостении, обычно при сканировании из парастернальных досту
пов (рис. 4.2.01). Обязательной эхографической оценке подлежит собственно
ткань легкого: во-первых, могут определяться пневмонические очаги (дети
и обращаются в клинику с подозрением на пневмонию); во-вторых, на фоне
значительного количества жидкостного содержимого в плевральной полости
возникают краевые компрессионные ателектазы. При выявлении эхографи
ческой (и рентгенологической) картины, подозрительной на новообразование
органов грудной клетки, необходимо выполнить КТ.
Рис. 4.2.01. Лимфома переднего средостения у девочки 13-ти лет: а — прямая рентге
нограмма; б — собственно ткань опухоли на УЗИ (правый парастернальный доступ
по IV межреберью); в — правый плевральный синус: большое количество жидкост
ного содержимого с мелкодисперсной взвесью
Обязательной эхографической оценке у детей с подозрением на опухолевое

поражение органов грудной клетки подлежат полость перикарда (возможно
наличие выпота) и органы брюшной полости. Прицельно следует визуализиро
вать селезенку: часто определяется спленомегалия и выявляются неправильной
формы гипоэхогенные участки, соответствующие лимфоидной инфильтра
ции (рис. 4.2.02). Реже диагностируется гепатомегалия, обычно без очаговых
изменений паренхимы органа. Часто клинически определяются увеличенные
подчелюстные и шейные лимфоузлы, УЗИ которых выявляет увеличение раз
меров, иногда понижение эхогенности и гиперваскуляризацию лимфоузлов
без деструктивных изменений их паренхимы.
Опухоли средостения у детей могут достигать гигантских размеров, при этом
рост опухоли происходит практически бессимптомно и какие-либо жалобы
появляются только на самых поздних стадиях заболевания. Крупные опухоли
4.2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ • 125
Рис. 4.2.02. Полиорганные изменения у ребенка 11-ти лете лимфомой переднего сре
достения: а — селезенка; б , в — выпот в полости перикарда (стрелки)
могут деформировать соседние органы, значительно оттесняя не только легкие

и сердце, но и печень. В ткани опухоли удается дифференцировать кровенос
ные сосуды, при этом в некоторых случаях определяются сосуды с артериаль
ным типом кровотока с предельно низким периферическим сопротивлением,
так называемые шунтирующие сосуды (рис. 4.2.03).
Рис. 4.2.03. Гигантская опухоль переднего средостения у девочки 14-ти лет; а — про
дольный скан справа по переднеподмышечной линии. Диафрагма и печень резко
деформированы огромной опухолью; б — сканирование справа парастернально
на уровне соска: гигантских размеров опухоль, подлежащая ткани легкого, воздуш
на; в— в ткани опухоли определяется артериальный сосуд с крайне низким перифе
рическим сопротивлением (RI=0,35)
Метастатические поражения легких и плевры у детей очень редко стано
вятся объектами УЗИ. Эхографически удается визуализировать метастазы,
локализованные на поверхности висцеральной или париетальной плевры,
в периферических отделах легочной ткани. Также характерно накопление
в плевральной полости выпота, который облегчает визуализацию метастатиче
ских очагов (рис. 4.2.04).
Редкой и практически не диагностируемой эхографически патологией явля
ется легочная секвестрация: заболевание, при котором фрагмент легочной ткани
не имеет бронхиального дренирования и получает кровоснабжение от атипичного
отдельно идущего сосуда. Секвестрация может быть как внутри-, так и внелегоч-
ной, в последнем варианте возможно интра- и экстраторакальное расположение
Рис. 4.2.04. Метастазы на поверхности легкого у ребенка 5-ти лет с терминальной

стадией опухоли Вильмса. Метастазы показаны стрелками, двойной стрелкой отме
чен краевой компрессионный ателектаз: а — в — разные сканы
секвестра, в том числе забрюшинное или в брюшной полости. В большинстве
случаев при расположении секвестра в грудной клетке дети впервые обраща
ются за медицинской помощью при присоединении инфекции, развитии кли
нической и рентгенологической картины пневмонии. В дебюте заболевания
рентгенологически дифференцировать секвестр не представляется возможным,
эхографически же выявляется атипичное строение безвоздушного легочного
фрагмента: в его структуре определяются четко отграниченные кистозного вида
заполненные жидкостью включения разного диаметра, от 3 до 10 мм. Сосудистый
рисунок в пораженном фрагменте легкого сохранен, «воздушная бронхограмма»
отсутствует. В отличие от заполненных жидкостью ацинусов, контуры которых
всегда неровные и нечеткие, кистозные включения в секвестре отграничены очень
четко. Около секвестра обычно имеют место обычные пневмонические изменения
фрагмента легочной ткани. Возможно наличие выпота в плевральной полости,
как при обычной пневмонии. Главный отличительный признак секвестра — отсут
ствие эхографической динамики его структуры по мере стихания воспалительного
процесса. При отсутствии воспалительных изменений окружающей легочной
ткани контуры секвестра, в отличие от банального пневмонического очага, ров
ные и достаточно четкие (рис. 4.2.05).
Рис. 4.2.05. Внутрилегочная секвестрация у ребенка 3-х лет, поступившего с диагно

зом «левосторонняя пневмония»: а , б — исследование векторным датчиком 6 МГц;
в — исследование линейным датчиком 8 МГц
Проследить атипичный сосуд, питающий секвестр, на протяжении эхогра

фически не удается.
Врожденные кисты легких эхографически дифференцировать относитель
но просто лишь в случаях, когда их содержимым является только жидкость,
а также при поверхностном расположении кисты. При наличии воздуха в поло
сти кисты возможности ее эхографической оценки значительно ухудшаются
(рис. 4.2.06). Как и при эхографической оценке пиопневмоторакса, следует
использовать полипозиционное сканирование и осмотр ребенка в нестандарт
ных положениях, так чтобы воздух в просвете кисты не находился «под дат
чиком». В большинстве случаев первое обращение ребенка в стационар про
исходит при воспалительных осложнениях кисты — нагноении, пневмонии,
поэтому в дебюте заболевания около кисты часто определяется безвоздушная
легочная ткань, а содержание кисты может быть гетерогенным (гной).
Рис. 4.2.06. Дренированная киста легкого, разные сканы: а — киста с чисто жидкостным
содержимым; б , в — дренированная киста легкого, сканирование разными датчиками
При значительном количестве воздуха в полости кисты применение эхогра

фии малоинформативно: реверберационные артефакты практически не позво
ляют трактовать полученное изображение (рис. 4.2.07). Аналогичным обра
зом невозможно эхографически оценить воздухсодержащие кисты и буллы
в паренхиме легких.
Рис. 4.2.07. Кисты легкого с большим количеством воздуха в просвете: а , б — эхограммы

врожденных кист легких с большим количеством воздуха (стрелки) в просвете, разные
дети; в — воздушная киста легкого, фрагмент обзорной рентгенограммы в прямой про
екции (контур кисты указан стрелкой)
Кистозные образования в грудной клетке могут иметь различные проис

хождение и локализацию. Эхографически дифференцировать разные по генезу
кисты практически невозможно, достоверно определить удается только раз
меры, характер содержимого и стенок, топографию кисты. При этом можно
четко дифференцировать соседние с кистой органы и образования, но судить
о том, насколько плотно киста с ними связана, имеет ли с ними общую стенку
или нет, эхографически бывает невозможно. Помимо бронхо- и энтерогенных
кист, могут встречаться и кисты перикарда, которые имеют обычно округлую
форму, тонкие стенки и чисто жидкостное содержимое; располагаются они
непосредственно около сердца, при этом эхографическая картина позволяет
точно определить, к каким структурам сердца прилежит киста (рис. 4.2.08).
Обнаружение кисты, расположенной в непосредственной близости от сердца,
определяет необходимость выполнения эхокардиографии.
Рис. 4.2.08. Киста перикарда. Парастернальное сканирование слева. Киста прилежит

непосредственно к легочной артерии (J1A), которая сохранена, не копремирована,
кровоток в ней не нарушен: а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеров
ское сканирование
При крупных размерах кист неизбежны значительные сложности в опре

делении их расположения и органной принадлежности. Примечательно,
что даже крупные кистозные образования могут не сопровождаться клиниче
скими проявлениями и выявляться как «случайная находка» при исследовании
других органов. Неправильной формой чаще обладают энтерогенные кисты.
При обнаружении крупного кистозного образования в нижних отделах груд
ной клетки обязательно возникает вопрос о локализации кисты: в грудной
полости? В брюшной полости? В забрюшинном пространстве? Ответ на этот
вопрос определяет тактику лечения ребенка, оперативный доступ к образо
ванию. Ответить на вопрос о локализации кисты бывает очень сложно, даже
с использованием всего арсенала лучевых методов (рис. 4.2.09). При УЗИ
следует обращать внимание как на собственно кисту, так и на соседние с ней
органы, их смещение и деформацию, а также пытаться четко визуализировать
плевральный синус на стороне локализации кисты и определить расположение
кисты по отношению к нему.
Рис. 4.2.09. Гигантская энтерогенная киста правого гемиторакса у ребенка 4-х лет,
обнаруженная «случайно» при ультразвуковом исследовании органов живота: а , б —
сканирование в правом подреберье: огромное кистозное включение неправильной
формы расположено выше печени и «языком» распространяется в эпигастральную
область к поджелудочной железе; в , г , д — поли позиционное сканирование с прицель
ной визуализацией правого плеврального синуса (стрелка) показывает, что образова
ние расположено выше него; е — компьютерная томография того же ребенка: образо
вание расположено над печенью, «языком» распространяясь в область эпигастрия
Среди кистозных включений в грудной полости встречаются и парази
тарные (преимущественно эхинококковые) кисты. В зависимости от стадии
развития паразита содержимое и стенки таких кист могут быть различными:
чаще визуализируются утолщенные до 4—8 мм стенки, содержимое с мелко
дисперсной взвесью или тонкими септами в просвете. Форма паразитарных
кист обычно округлая (рис. 4.2. Ю). В редких случаях кисты могут быть мно
жественными. Относительно часто (при разрыве — всегда) паразитарные
кисты сопровождаются скоплением жидкостного содержимого в плевральной
полости, которое приобретает вид мелкодисперсной взвеси. При подозрении
на паразитарный характер кистозного образования УЗИ всегда должно быть
расширено и дополнено исследованием органов брюшной полости и забрю-
шинного пространства.
Высокоинформативен метод УЗИ в диагностике перикардитов любого
генеза. Безусловно, в рамках настоящего издания не планируется освещение
метода эхокардиографии — совершенно самостоятельной, в чем-то уникаль
ной разновидности УЗД. Однако диагностика патологического содержимого
в полости сердечной сорочки может и должна быть проведена любым врачом
УЗД, для чего могут быть использованы обычные датчики и традиционные
Рис. 4.2.10. Эхинококковые кисты легких, разные дети: а , в — стенка кисты толстая,
до 8 мм; б — стенка кисты тонкая, около 2 мм
для «общего» УЗИ режимы, в частности абдоминальный. В практической дея

тельности встретиться с необходимостью оценки полости перикарда (и камер
сердца) может каждый врач, тем более работающий в условиях скоропомощно-
го стационара. Дети с перикардитами обычно поступают в режиме экстренной
госпитализации с подозрением на пневмонию или с гипертермией неясного
генеза, когда практически нет специфических жалоб и ребенок госпитали
зируется в стационар с подозрением на любое инфекционное заболевание.
Эхографически в полости перикарда без технических трудностей определяется
жидкостное или гетерогенное содержимое (рис. 4.2.11). Исследование перикар
да можно провести, в частности, из эпигастрального (субксифоидного) доступа
при осмотре левой доли печени. Этот доступ информативен даже при выра
женном метеоризме и (или) при гиперпневматизации легочной ткани. Также
легко выполнить исследование из левого парастернального доступа.
Рис. 4.2.11. Перикардит у ребенка 12-ти лет. Мальчик доставлен из спортивного лаге
ря с подозрением на пневмонию (/ — левый желудочек; 2 — правый желудочек; 3 —
полость перикарда): а — обзорная рентгенограмма грудной полости в прямой проек
ции; б — эхограмма в абдоминальном режиме. Левый парастернальный доступ
Необычная эхографическая картина может наблюдаться при наличии жид

кости и в полости перикарда, и в плевральной полости слева. Жидкость вокруг
сердца в таких случаях выглядит разделенной тонкой четкой линией (пери
кард) на два слоя. В таких случаях обязательно выполнение полипозиционного
сканирования с отдельной оценкой плеврального содержимого. Кроме того,

следует обязательно осмотреть правую плевральную полость — часто плевраль
ный выпот наблюдается с обеих сторон (рис. 4.2.12). Отдельное внимание сле
дует уделить эхографической оценке содержимого полости перикарда: выпот
может содержать в своей структуре фибриновые нити, взвесь, осадок и пр.
Рис. 4.2.12. Перикардит у девочки 11-ти лет (поступила с подозрением на пневмонию)

( 1 — полость левого желудочка; 2 — выпот в полости перикарда; 3 — выпот в плевраль
ных полостях): а — сканирование из точки верхушечного толчка сердца: в полости пери
карда определяется большое количество жидкостного содержимого и плотная септа
(стрелка); 5 — сканирование из левого парастернального доступа: слой жидкости вокруг
сердца состоит из двух слоев — собственно выпота в перикарде и выпота в левой плев
ральной полости (двойной стрелкой показан перикард); в — субксифоидный доступ:
выпот в обеих плевральных полостях
Примечательно, что структура содержимого полости перикарда гораздо
отчетливее визуализируется в абдоминальном или подобном ему режиме,
чем в собственно кардиологическом, поскольку кардиологический режим
настроен на максимальное временное разрешение в ущерб пространственному
(рис. 4.2.13). Так, в кардиологическом режиме могут не визуализироваться тон
кие, «нежные» нити фибрина и мелкодисперсная взвесь в полости перикарда,
выпот будет визуализироваться как чисто анэхогенный (жидкостной).
Рис. 4.2.13. Перикардит у ребенка: а — исследование в кардиологическом режиме,

выпот выглядит чисто анэхогенным; б , в — тот же пациент, исследование в абдоми
нальном режиме конвексным датчиком, разные сканы. В структуре выпота опреде
ляются множественные фибриновые нити
На стадии реконвалесценции по мере рассасывания выпота структура содер

жимого сердечной сорочки становится гетерогенной, возможна визуализация
осадка и фибринозных наслоений на поверхности эпикарда (рис. 4.2.14).
Рис. 4.2.14. Перикардит у ребенка, течение: а — конвексный датчик 6 МГц, слоистый

выпот в полости перикарда (между стрелками); б — линейный датчик 8 МГц (выпот
показан стрелками), четко видны фибринозные наслоения на поверхности сердца;
в — конвексный датчик 6 МГц, в цветовом допплеровском режиме определяется
перемещение жидкой части содержимого в полости перикарда
Также при рутинном исследовании возможна визуализация катетеров
в полостях сердца и магистральных сосудах. Особое значение это имеет у детей
раннего возраста, когда катетер, введенный в подключичную вену, может про
ходить в правое предсердие, а оттуда через открытое овальное окно — в левое
предсердие. Бывает, что катетер из верхней полой вены проходит в нижнюю
полую вену, а из нее — в одну из печеночных вен (рис. 4.2.15).
Рис. 4.2.15. Катетеры в полостях сердца: а — катетер в полости правого предсердия

(стрелка); б — катетер (стрелка) проходит через открытое овальное окно; в — скани
рование в эпигастрии: катетер из верхней полой вены прошел через правое предсер
дие, через открытое овальное окно в левое предсердие, оттуда — в нижнюю полую
вену и печеночную вену
Принципиально значима возможность эхографической визуализации

включений в полостях сердца. В подавляющем большинстве случаев — это
тромбы, локализующиеся в полости правого предсердия (рис. 4.2.16). Обычно
они имеют среднюю эхогенность, достаточно ровные контуры, неправильно-
округлую форму и диаметр от I до 2 см. Тромбы могут быть фиксированы

как к стенке предсердия, так и к створкам трикуспидального клапана, впрочем,
дифференцировать это бывает нелегко. В любом случае обнаружение внутри-
сердечного включения служит показанием для профильного кардиологическо
го обследования пациента.
Рис. 4.2.16. Тромб в правом предсердии ( а , б, в — разные дети), тромбы показаны

стрелками

Клинический пример № 1 (рис. 4.3.01). Ребенок, 3 года, поступил в стационар
на 10-е сутки заболевания с жалобами на слабость, отказ от еды, повышение
температуры до 39°. До этого родители ребенка к врачу не обращались, анти
бактериального лечения ребенок не получал, родители проводили симптома
тическое лечение жаропонижающими препаратами, расценивая заболевание
как ОРВИ. Рентгенологически: массивное затемнение в верхних и средних
отделах правого легкого.
...при полипозиционном сканировании в верхних и средних фрагментах
правого легкого определяется очень больших размеров (не менее 9x10x8 см)
участок безвоздушной легочной ткани практически без воздушной бронхо
граммы с сохраненным сосудистым рисунком. Значительных структурных
изменений паренхимы легкого не выявлено. В плевральной полости — незна
чительное количество жидкостного содержимого толщиной слоя вокруг всего
легкого около 4—7 мм.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки полисегментарной пневмонии справа, плев
рита справа.
Через 11 суток на фоне консервативного лечения:
...при полипозиционном сканировании в верхних и средних фрагментах
правого легкого сохраняется участок безвоздушной легочной ткани размерами
около 7x6x5 см с неровными контурами, выраженной воздушной бронхограм-
мой, сохраненным сосудистым рисунком. В плевральной полости — незначи-
тельное количество жидкостного содержимого толщиной слоя вокруг всего

легкого около 4—7 мм.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки пневмонии справа, плеврита справа (течение).
Значительная положительная эхографическая динамика.
Рис. 4.3.01. Клинический пример № 1. Полисегментарная пневмония, динамика: а, б —

эхограммы при поступлении; в , г — эхограммы из того же доступа через 11 суток
Клинический пример № 2 (рис. 4.3.02). Ребенок, 3 года, поступил в стационар
на 11-е сутки заболевания с жалобами на высокую температуру (до 40°), резкую
слабость, редкий сухой кашель. Дома лечился симптоматически, жаропонижа
ющими препаратами, антибактериальной терапии не получал. УЗИ проведено
на 2-е сутки пребывания в стационаре.
...при полипозиционном сканировании в средне-нижних отделах право
го легкого определяется безвоздушный фрагмент легочной ткани размерами
не менее 11x10x9 см. Воздушная бронхограмма отсутствует. Сосудистый
рисунок в безвоздушном фрагменте легочной паренхимы определяется толь
ко в основании (в проекции корня легкого) и по периферии безвоздушного
участка, на границе с воздушной легочной паренхимой. В периферической
части безвоздушного очага прослеживается нечетко отграниченный участок
повышения эхогенности диаметром до 6 см, на фоне которого выявляются
Рис. 4.3.02. Клинический пример № 2: а , б — конвексный датчик 6 МГц, сканирова

ние в VI межреберном промежутке по среднеподмышечной линии; в — тот же доступ,
линейный датчик 8 МГц
мелкие, частично сливные, неправильной формы зоны понижения эхогенно

сти. Без эхопризнаков патологического содержимого в плевральной полости
на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки деструктивной пневмонии справа.
Клинический пример № 3 (рис. 4.3.03). Мальчик, 3 года, поступил в стацио
нар на 12-е сутки заболевания с жалобами на высокую температуру (до 39°),
слабость, плохой аппетит. Лечения не получал, к врачам родители не обраща
лись, антибактериальной терапии не получал.
...при полипозиционном сканировании в средне-нижних отделах левого лег
кого определяется безвоздушный фрагмент легочной ткани размерами не менее
11x10x8 см. Воздушная бронхограмма отсутствует. Сосудистый рисунок в без
воздушном фрагменте легочной паренхимы определяется только в основании
(в проекции корня легкого). Паренхима легкого значительно структурно изме
нена: имеется неравномерное повышение эхогенности пневмонического очага,
на фоне чего, преимущественно в периферических отделах, определяются непра
вильной формы участки понижения эхогенности диаметром до 2 см. Небольшое
количество нефиксированного жидкостного содержимого в плевральной поло
сти: толщина слоя жидкости вокруг всего легкого — до 9 мм.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки деструктивной пневмонии слева, плеврита.
Рис. 4.3.03. Клинический пример № 3. Нефиксированный выпот в плевральной

полости у ребенка с деструктивной пневмонией: а — исследование в В-режиме; б ,
в — цветовое допплеровское сканирование
Клинический пример № 4 (рис. 4.3.04). Ребенок 5-ти лет, 19-е сутки от начала
заболевания, 10-е сутки пребывания в стационаре (осмотр в динамике).
...при полипозиционном сканировании в средних отделах правого легко
го определяется безвоздушный фрагмент легочной ткани размерами около
7x6x6 см. Воздушная бронхограмма и сосудистый рисунок определяются
только в периферических участках. В центральной части пневмонического
очага визуализируется участок деструкции легочной ткани диаметром до 2 см
с включением воздуха. При фонационной пробе в цветовом допплеровском
режиме в проекции очага деструкции определяется яркое «мерцающее» пятно.
Без эхопризнаков патологического содержимого в плевральной полости.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки деструктивной пневмонии справа (течение),

дренированного микроабсцесса.
Рис. 4.3.04. Клинический пример № 4. Дренированный микроабсцесс легкого

при деструктивной пневмонии: а , б — сканирование векторным датчиком 6 МГц; в ,
г — сканирование линейным датчиком 8 МГц
Клинический пример № 5 (рис. 4.3.05). Мальчик 12-ти лет, 4-е сутки после
операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, перитони
та II, оментита. Были выполнены аппендэктомия, санация и дренирование
брюшной полости. Ребенок находился постоянно в положении на спине.
...справа в плевральном синусе определяются умеренное количество жид
костного содержимого и краевой компрессионный ателектаз размерами около
3x1 см.
З а к л ю ч е н и е : ...эхопризнаки реактивного (?) выпота в плевральной
полости справа, небольшого краевого компрессионного ателектаза справа.
Рис. 4.3.05. Клинический пример № 5. Реактивный выпот и краевой компрессион

ный ателектаз у ребенка с аппендикулярным перитонитом в послеоперационном
периоде: а — сканирование из правого подреберья; б , в — полипозиционное скани
рование области правого плеврального синуса
Клинический пример № 6 (рис. 4.3.06). Ребенок, 2 года 7 месяцев, посту
пил в стационар на 10-е сутки заболевания с жалобами на высокую тем
пературу (до 39,8°), резкую слабость, отказ от еды. Лечения не получал.
Рентгенологическая картина соответствует верхнедолевому лобиту справа.

...при полипозиционном сканировании в верхних отделах правого легко
го определяется безвоздушный фрагмент легочной ткани размерами не менее
10x9x8 см. Воздушная бронхограмма отсутствует. Сосудистый рисунок в без
воздушном фрагменте легочной паренхимы определяется только в основании
(в проекции корня легкого) и по периферии безвоздушного участка, на грани
це с воздушной легочной паренхимой. В периферической части безвоздушного
очага имеется нечетко отграниченный крупный участок повышения эхогенно
сти диаметром до 6 см, на фоне которого определяются мелкие, частично слив
ные, неправильной формы зоны понижения эхогенности. Без эхопризнаков
патологического содержимого в плевральной полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки деструктивной пневмонии справа.
Рис. 4.3.06. Клинический пример № 6. Верхнедолевой лобит справа: а — обзорная

рентгенограмма в прямой проекции; б — УЗИ конвексным датчиком 6 МГц; в — УЗИ
линейным датчиком 8 МГц
Клинический пример № 7 (рис. 4.3.07). Ребенок 6-ти лет, 14-е сутки от начала
заболевания, 4-е сутки пребывания в стационаре (осмотр в динамике).
...при полипозиционном сканировании в средне-нижних отделах правого лег
кого определяется крупный безвоздушный фрагмент легочной ткани размерами
Рис. 4.3.07. Клинический пример № 7. Деструктивная пневмония справа, плеврит.

Разные сканы, очаги деструкции показаны стрелками: а — конвексный датчик 6 МГц;
б — линейный датчик 8 МГц; в — В-режим и цветовое допплеровское сканирование
около 7x8x10 см. Воздушная бронхограмма прослеживается только в перифери

ческих участках. На фоне пневмонического очага субплеврально визуализируются
гипоэхогенные участки деструкции легочной ткани размерами около I х2 и 4x2 см.
Сосудистый рисунок в пневмоническом очаге сохранен, отсутствует только в про
екции деструктивных очагов. В плевральной полости определяется значительное
количество жидкостного содержимого с немногочисленными подвижными тон
кими септами. Толщина слоя выпота от 3 до 5 см вокруг всего пораженного участка
легочной ткани и до 6 см — в проекции плеврального синуса.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки деструктивной пневмонии справа (течение),
плеврита.
Клинический пример № 8 (рис. 4.3.08). Ребенок, 6 лет, поступил с подозрени
ем на пневмонию; на рентгенограмме выявлена тень, подозрительная на объ
емное образование переднего средостения.
...в области переднего средостения несколько правее сердца расположено
фиксированное тонкостенное образование с жидкостным содержимым, ава-
скулярное, округлой формы, около 38 мм в диаметре. Поверхностные отделы
легочной ткани с обеих сторон воздушны, эхографическая оценка глубже рас
положенных фрагментов легочной ткани невозможна. Без эхопризнаков пато
логического содержимого в плевральных полостях на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кисты переднего средостения.
Рис. 4.3.08. Клинический пример № 8. Киста переднего средостения: а — в — разные

сканы
Клинический пример № 9 (рис. 4.3.09). Ребенок, 3 года, доставлен в стацио

нар бригадой «скорой помощи» с подозрением на левостороннюю пневмонию.
Болен в течение последних 5 (?) суток, когда родители отметили повышение
температуры, несильный кашель. К врачам не обращались. При поступлении
состояние расценено как тяжелое, на рентгенограмме выявлены затемне
ние нижних отделов левого легочного поля, смещение средостения вправо.
Заподозрено объемное образование левого гемиторакса.
...в левой половине грудной клетки определяется огромных размеров
образование средней эхогенности с мелкими жидкостными включениями,
расположенными преимущественно в периферических отделах образования.
Общие размеры образования — не менее 18x12x14 см, образование оттесняет

сердце вправо, селезенку и левую почку несколько книзу. Сосудистый рисунок
в образовании прослеживается достоверно, относительно малой интенсивно
сти, спектральные характеристики кровотока в разных сосудах соответствуют
как артериальному с низким периферическим сопротивлением, так и веноз
ному. Без эхопризнаков свободного жидкостного содержимого в плевральной
полости на момент осмотра. Воздушная легочная ткань определяется только
в верхних отделах легкого, до уровня II межреберья...
...Печень, почки, селезенка — без эхопризнаков очаговых изменений
на момент осмотра...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки объемного образования левого гемиторакса
огромных размеров (лимфосаркома???).
Ребенок переведен в онкоцентр, подтвержден диагноз лимфосаркомы.
Рис. 4.3.09. Клинический пример № 9: а — прямая рентгенограмма при поступле

нии; б — скан из эпигастрального доступа; в — линейный датчик 8 МГц, фрагмент
опухоли (сканирование в V межреберье слева по среднеподмышечной линии)
Клинический пример № 10 (рис. 4.3.10). Девочка, 10 лет, с детским цере

бральным параличом, резким отставанием в психомоторном развитии, спасти
ческим тетрапарезом, дистрофией, воспитанница дома-интерната для детей-
инвалидов, переведена в стационар из другой больницы, где длительное время
лечилась по поводу левосторонней пневмонии с подозрением на абсцесс лево
го легкого. На момент поступления состояние тяжелое, субфебрильно лихо
радит, не кашляет, вербальный контакт с ребенком практически невозможен.
Рентгенологически слева определяется отграниченное затемнение больших
размеров (около 6x8 см), корректная интерпретация рентгеновских снимков
затруднена: из-за резкой деформации тела ребенка выполнение рентгенограмм
в стандартных проекциях невозможно.
...исследование выполнено с большими техническими трудностями
из-за резкой деформации и невозможности изменить положение тела ребен
ка. Слева при сканировании в подмышечной области на уровне соска и выше
в плевральной полости определяется отграниченное скопление гетерогенного
содержимого (предположительно гной) веретенообразной формы размерами
около 10x7x5 см. Подлежащая легочная ткань воздушна. В плевральной поло-
сти — без эхопризнаков других патологических включений и свободной жид

кости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки отграниченного пиоторакса.
...выполнены пункция и дренирование гнойной полости, одномоментно
получено около 60 мл густого гноя. Длительное лечение, выздоровление.
Рис. 4.3.10. Клинический пример № 10. Отграниченный пиоторакс у ребенка с отя

гощенным преморбидным фоном, эхограммы на этапах лечения: а—в — разные
сканы при поступлении; г — через неделю (гнойная полость значительно сократи
лась, размеры ее около 6x4x2 см)
Клинический пример № 11 (рис. 4.3.11). Ребенок, 6 лет, контрольный осмотр

через неделю после выписки из стационара, где лечился в течение 26-ти суток
по поводу деструктивной пневмонии, плеврита справа. На момент выписки
в правом легком сохранялся очаг понижения воздушности легочной ткани раз
мерами около 4x2 см, остаточные проявления фибриноторакса в правой плев
ральной полости толщиной слоя содержимого до 13 мм по боковой поверхно
сти легкого на участке около 7x8 см.
...справа в области угла лопатки определяется безвоздушный участок легоч
ной ткани треугольной формы диаметром не более 15 мм с сохраненным сосу-
Рис. 4.3.11. Клинический пример №11. Остаточные проявления пневмонии: а , б —

остаточные изменения ткани легкого; в — остаточные проявления фибриноторакса.
Эхограмма в режиме двух полей: справа — минимальное скопление гипоэхогенного
содержимого, слева — контралатеральная симметричная область
дистым рисунком. Около него и книзу — минимальные проявления фибрино-

торакса толщиной слоя содержимого до 2—5 мм на протяжении около 5 см.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки остаточных проявлений перенесенной
деструктивной пневмонии справа.
Клинический пример № 12 (рис. 4.3.12). Мальчик, 14 лет, ранее ничем
не болел, спортсмен, почувствовал себя плохо после тренировки по единобор
ству, во время которой пропустил удар в область груди: появилась боль в левой
половине грудной клетки, поднялась температура. Через сутки появился
кашель с обильным отхождением геморрагической мокроты. Родители обра
тились в поликлинику, мальчик госпитализирован в стационар с подозрением
на пневмонию. Рентгенологически: в левом легком определяется абсцесс диа
метром до 6 см, плеврит слева.
...слева в плевральной полости определяется значительное количество неор
ганизованного содержимого в виде выпота с мелкодисперсной взвесью, под
вижной, общее количество содержимого — около 400—600 мл. Слева при ска
нировании в подмышечной области на уровне угла лопатки визуализируется
безвоздушный фрагмент легочной паренхимы размерами около 8x7x9 см, в цен
тральной части которого расположено кистозное включение диаметром до 6 см.
Содержимым кисты являются жидкостной компонент с тонкими неправильной
линейной формы слабоподвижными включениями и воздух.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки левосторонней пневмонии, плеврита на фоне
дренированной паразитарной (?) кисты левого легкого.
...при плевральной пункции получено 600 мл содержимого с геморраги
ческим компонентом, после дообследования диагноз эхинококковой кисты
легкого подтвержден, ребенку выполнена эндоскопическая резекция кисты,
выписан с выздоровлением...
Рис. 4.3.12. Клинический пример № 12. Эхинококковая киста левого легкого: а —

скан, четко демонстрирующий наличие воздуха в полости кисты; б — другой скан,
выполненный без попадания воздуха в зону визуализации; в — содержимое плев
ральной полости в виде мелкодисперсной взвеси
Клинический пример № 13 (рис. 4.3.13). Ребенок, 2,5 года, поступил в инфек

ционное отделение стационара с жалобами на повышение температуры
в течение последней недели. В течение 1-х суток пребывания в стационаре
достаточно активен, ходит, бегает, играет, аппетит хороший, физиологические

отправления в норме, самостоятельных жалоб не предъявляет, при физикаль-
ном исследовании специфические симптомы не выявлены, периодические
повышения температуры до 39°. Направлен на УЗИ брюшной полости и почек
для исключения септических очагов во внутренних органах (?).
Протокол УЗИ (фрагменты):
Правая доля печени — 112 мм; левая доля печени — 62 мм.
Печень: топография не изменена. Размеры несколько выше возрастной
нормы, структура паренхимы не изменена, внутрипеченочные сосуды и желч
ные ходы не дилатированы...
Желчный пузырь: ...не изменен.
Поджелудочная железа: не изменена.
Селезенка: ...не изменена.
Почки: ...не изменены.
Мочевой пузырь: ...не изменен.
Брюшная полость: визуализируемые фрагменты кишечных петель не дила
тированы, перистальтика сохранена. Свободная жидкость в полости малого
таза и в латеральных каналах на момент осмотра не определяется.
При сканировании в эпигастральной области обнаружено очень большое
количество гетерогенного содержимого в полости перикарда. Область иссле
дования расширена до осмотра сердца и плевральных полостей. Выявлено:
в полости перикарда значительное количество гетерогенного содержимого
толщиной слоя до 24 мм вокруг всего сердца, включая жидкостной компонент,
мелкодисперсную взвесь и нити фибрина. В плевральных полостях — без эхо-
признаков патологического содержимого на момент осмотра. Нижняя полая
вена прослеживается достоверно, на вдохе коллабирует на 1 /3 диаметра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки гнойного (?) перикардита, гепатомегалии.
Необходимы срочное проведение ЭхоКГ, консультация кардиолога!
В последующем: консервативное лечение было неэффективным, через 3 не
дели ребенок был оперирован, выполнена перикардэктомия. Выздоровление.
Рис. 4.3.13. Клинический пример № 13: а — доступ из эпигастральной области

(конвексный датчик 6 МГц, абдоминальный режим сканирования); б — парастер-
нальный доступ (конвексный датчик 6 МГц, абдоминальный режим сканирования);
в — эхокардиография, М-режим
Глава 5
органов брюшной полости
УЗИ органовбрюшной полости вдетской практике запослед-

ние два-три десятилетия приобрело широчайшее распро
странение, особенно на этапах амбулаторно-поликлинической
помощи. Огромное разнообразие нозологических форм забо
леваний заставляет отнестись к этому разделу УЗД с особым
вниманием.
5.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
5.1.1. Методики ультразвукового исследования,

показания, подготовка
Основным методом лучевого исследования печени в детской
практике является УЗИ. Относительно малые размеры тела ребен
ка и невыраженный подкожно-жировой слой позволяют эхогра
фически визуализировать печень принципиально лучше, чем это
возможно во взрослой практике. Широко применяется доппле
ровская оценка печеночного (портального) кровотока, которая
становится принципиально значимой при оценке портальной
гипертензии, при наличии объемных поражений печени.
Показаниями к УЗИ печени являются:
• боли в верхних отделах живота;
• синдром желтухи;
• гепато (сплено) мегалия;
• травма или подозрение на травму живота;
• кожные высыпания;
• нарушения характера стула;
• тошнота, рвота;
• немотивированные подъемы температуры;
144 • ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
• си ндромал ьные заболевания и врожден н ые пороки других органов и систем,

даже без каких-либо клинико-лабораторных данных о поражении печени;
• скрининг каждые I—2 года, в том числе обязательное обследование перед
поступлением в детское учреждение, спортивную секцию и т.п.
Противопоказаний к проведению УЗИ печени нет.
Подготовка больного к исследованию:
1. Необходимым условием проведения УЗИ печени является состояние
пациента строго натощак (нельзя не только принимать пищу, но и пить).
Для этого:
— дети грудного возраста осматриваются после пропуска одного корм
ления;
— детям старше года питание и питье последний раз предлагается нака
нуне вечером. С учетом этого осмотр печени предпочтительно назна
чать на утренние часы.
Если предполагается обследование ребенка грудного или ясельного возрас
та, то необходимо учитывать поведенческие особенности пациента: голодные
дети ведут себя негативно, что может значительно осложнить проведение иссле
дования. Кроме того, у ослабленных детей раннего возраста уже после 8—10 ч
без пищи и жидкости может развиваться состояние голодания. Для исключения
этих негативных моментов детям раннего возраста можно предложить питание
ночью, в 3—4 ч. Даже во сне дети могут охотно сосать из бутылочки, тогда к 9—10
ч утра они будут вполне подготовлены к исследованию.
2. Если речь идет о плановом обследовании крупных подростков, то их жела
тельно готовить по «взрослой» схеме, т.е. за 3 дня до проведения УЗИ исклю
чить из рациона продукты, вызывающие метеоризм: свежие фрукты и овощи,
лук, чеснок, молоко, черный хлеб. Желательно дать активированный уголь
и получить стул накануне дня исследования.
3. В экстренных ситуациях, особенно когда речь идет о неотложной хирур
гической патологии, осмотр следует проводить независимо от времени преды
дущего кормления ребенка, однако это обстоятельство должно быть отражено
в протоколе УЗИ.
4. Если у ребенка имеются хронические заболевания, обусловливающие
стогую потребность в приеме пищи (сахарный диабет, гормональная терапия
и пр.), то условия проведения УЗИ должны решаться индивидуально с учетом
мнения лечащего врача.
Методика проведения исследования. При УЗИ печени основными варианта
ми положения пациента являются:
1) на спине (традиционное). Ребенок укладывается на спину, без подушки
под голову, с вытянутыми вдоль тела руками, разогнутыми в коленных и тазо
бедренных суставах ногами («по стойке смирно»);
2) на левом боку. Используется гораздо реже, обычно при наличии техниче
ских сложностей выполнения исследования. Ребенка укладывают на бок, руки
несколько кпереди, ноги могут быть немного согнуты (положение комфорта);
3) на животе. Используется очень редко. Ребенка укладывают на живот,
голова повернута в сторону, ноги выпрямлены, руки опущены вдоль тела;
5.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ • 145
4) стоя. Используется крайне редко, в основном при аномалиях строения орга

на. Ребенок стоит лицом или боком к врачу «по стойке смирно», без напряжения.
Традиционная методика УЗИ печени включает в себя полипозиционное
сканирование в положении ребенка на спине. Сначала датчик располагается
косо в правом подреберье (параллельно реберной дуге), затем перемещается
в зависимости от особенностей визуализации печени. Обязательно сканирова
ние в эпигастрии — оптимально визуализируется левая доля. Если с ребенком
возможен адекватный вербальный контакт и ребенок может выполнить прось
бу врача, то значительного улучшения визуализации печени можно достичь,
если ребенок выпятит живот. Обычно ребенка просят «надуть животик» или,
положив ему руку на живот, просят «вытолкнуть руку животом». Если ребе
нок не может выполнить просьбу врача (дети раннего возраста или больные
в тяжелом состоянии), то часто помогает сканирование по межреберным про
межуткам.
Используемые датчики:
•конвексный «педиатрический» — обычно с частотой 4—8* МГц. Этим
датчиком в подавляющем большинстве случаев удается визуализировать
все исследуемые фрагменты и структуры печени;
• векторный (или микроконвексный) «родничковый» датчик с частотой
5—8 МГц*. Используется для осмотра грудных детей массой примерно
до 10 кг. Иногда удобно использовать и в старшем возрасте у маловесных
детей при сканировании по межреберным промежуткам;
• конвексный или векторный датчик с частотой 1—5* МГц. Используется
у детей старшего возраста, у тучных пациентов;
• линейный с частотой 4—8 МГц*. Используется чаще у детей дошкольного
возраста при необходимости (и технической возможности) детального
исследования структуры паренхимы печени, реже — сосудов портальной
системы.
• Для всех перечисленных датчиков частоту сканирования подбирают инди
видуально.
5.1.2. Нормальная ультразвуковая анатомия и варианты

строения печени
В большинстве случаев печень эхографически визуализируется доступом
из правого подреберья, при адекватной подготовке пациента в подавляющем
большинстве случаев технических проблем с визуализацией органа не наблю
дается. Эхогенность паренхимы печени «средняя», и именно с эхогенностью
печени сравнивают эхогенность других органов живота. Структура паренхимы
гомогенная, без включений.
Эхографические размеры печени у детей
Одним из основных критериев эхографической оценки печени являются ее раз
меры. Косой вертикальный размер правой доли печени у новорожденного состав
ляет около 50—55 мм, в I год — около 75 мм, в 2 года — 80—85 мм, к 5-ти годам —
100 мм, к 8-ми годам — до 120 мм, у подростков — до 150 мм. Размер левой доли
во всех возрастных группах составляет немного больше половины правой.
На практике допустимым отклонением от среднего размера органа может
считаться 10% в любую сторону, т.е. ребенок в возрасте, например, 2-х лет
должен иметь размер правой доли около 80—85 мм. Десять процентов этого
составляют примерно 8 мм. Значит, в конкретном случае правая доля пече
ни здорового ребенка 2-х лет может составлять от 72 до 93 мм. Безусловно,
эта вариабельность должна коррелировать с соматическим статусом ребенка:
у крупных детей размеры внутренних органов закономерно больше.
Если размеры тела ребенка значительно отличаются от среднестатистиче
ских, то долженствующие размеры печени правильнее будет определять на мни
мый возраст, соответствующий размерам ребенка. То есть если ребенок в 2 года
(долженствующий рост — 87 см, масса — 12,5 кг) имеет рост около 1 м и массу
18 кг, то размеры его печени вполне могут соответствовать размерам печени
4—5-летнего ребенка. И наоборот, если в 15 лет подросток весит 28 кг, то размеры
его печени могут соответствовать размерам печени 7—9-летнего ребенка.
Сосуды печени четко визуализируются уже в В-режиме, при этом из-за рас
положения сосудов портальной и печеночной систем в различных плоскостях
одновременно визуализировать их в одном скане невозможно (рис. 5.1.2.01).
Если на протяжении визуализирована портальная вена, то печеночные вены
визуализируются в поперечном сечении в виде округлых анэхогенных струк
тур, и наоборот, при выведении печеночных вен на протяжении портальная
вена будет представлена в скане в поперечном сечении. Возможно получение
сканов, когда в паренхиме печени практически не видно крупных сосудов.
Мелкие сосудистые ветви могут визуализироваться в виде двойных линий
большей или меньшей длины — это стенки сосудов, просвет которых слишком
мал для того, чтобы определяться как анэхогенное содержимое.
Рис. 5.1.2.01. Сосудистая анатомия печени ( 1 — портальная вена; 2 — одна из пече

ночных вен; 3 — нижняя полая вена): а — в скане только поперечное сечение порталь
ной вены. Мелкие сосуды печени нечетко определяются в виде коротких двойных
линий; б — основные ветви портальной вены визуализированы на протяжении,
печеночная — в поперечном сечении; в — правая печеночная вена визуализирована
на протяжении, портальная вена — в поперечном сечении
Стенки сосудов печени эхографически неодинаковы: стенки портальной

вены (основных ветвей) всегда четко видны и в норме выглядят как линии
повышенной эхогенности. Стенки печеночных вен могут практически не опре
деляться, и печеночные вены выглядят как анэхогенные полосы на фоне
паренхимы печени. Только при попадании печеночной вены строго парал
лельно плоскости сканирования ее стенки кажутся плотными (рис. 5.1.2.02).
Соответственно во избежание неверной оценки состояния стенок сосудов
печени необходимо применять полипозиционное сканирование.
Рис. 5.1.2.02. Особенности визуализации сосудов печени (/ — желчный пузырь;

2 — левая ветвь портальной вены; 3 — правая ветвь портальной вены; 4 — нижняя
полая вена; 5 , 6 , 7 — соответственно левая, средняя и правая печеночные вены): а —
стенки основных ветвей портальной вены тонкие, имеют повышенную эхогенность.
Стрелками показана диафрагма, за которой располагается воздушная легочная
ткань; 5 — стенки левой и средней печеночных вен практически не дифференциру
ются, правой — имеют вид гиперэхогенных линий
Ствол портальной вены оптимально визуализируется из эпигастрального

доступа при косом расположении датчика. При таком его положении направле
ние потока крови в стволе — «от датчика», при цветовом допплеровском иссле
довании происходит окрашивание просвета сосуда в синий цвет (рис. 5.1.2.03).
Визуализировать и ствол, и основные ветви воротной вены в одном скане
невозможно. Также не удается в одном скане проследить собственно формиро
вание ствола воротной вены из селезеночной и верхнебрыжеечной вен: эти три
сосуда расположены в разных плоскостях. Диаметр ствола воротной вены зако
номерно увеличивается с возрастом ребенка. У новорожденного он составляет
около 3,5—4 мм, к 1-му году — 4—5 мм, к 5-ти годам — 5—6 мм, к 10-ти годам —
7-8 мм, у подростков — 10—12 мм. Поток крови в стволе воротной вены моно-
фазный, линейная скорость потока 0,2—0,4 м/с, иногда (у крупных подростков)
достигает 0,6 м/с. В начальных отделах ствола воротной вены можно в норме
наблюдать пропульсивный тип кровотока, по-видимому, обусловленный пере
даточной пульсацией с расположенной рядом аорты.
Основные ветви портальной вены при цветовом допплеровском исследова
нии окрашены в разный цвет: это довольно необычная картина, когда разные
фрагменты одного и того же сосуда имеют разное окрашивание (рис. 5.1.2.04).
Рис. 5.1.2.03. Ствол портальной вены (/ — ствол портальной вены; 2 — нижняя полая
вена; 3 — желудок; 4 — печень; 5 — тело позвонка): а — исследование в В-режиме; б —
при цветовом допплеровском исследовании просвет ствола воротной вены окрашен
в синий цвет; в — пропульсивный характер кровотока связан, видимо, с передаточ
ной пульсацией от близко расположенной аорты
Объяснение этому простое: по стволу воротной вены кровь поступает в основные

ветви, при этом в правой ветви направление потока крови «отдатчика», а в левой —
«к датчику». Дистальная часть левой ветви воротной вены образует некоторое
расширение — «карман», в который впадает пупочная вена. Она облитерируется
у новорожденных в течение первых 2-х недель жизни, и дифференцировать ее
у здоровых детей старше этого возраста невозможно. В редких случаях печеноч
ной портальной гипертензии пупочная вена может подвергаться реканализации,
и по ней происходит сброс крови из воротной вены в системный кровоток.
Рис. 5.1.2.04. Основные ветви воротной вены у здоровых детей (/ — левая ветвь; 2 —
правая ветвь; стрелка — карман): а , б — ребенок, 6 лет; в , г — ребенок, 2 месяца
Случаи, когда портальную и печеночные вены можно визуализировать

одномоментно, довольно редки (рис. 5.1.2.05). При этом, соответственно спек
тральным характеристикам кровотока, окраска фрагментов портальной вены
на протяжении всего сердечного цикла остается неизмененной, а окраска пече
ночных вен изменяется с красной на синюю, и наоборот.
Рис. 5.1.2.05. Редкий анатомический вариант: одномоментная визуализация пор

тальной и печеночной вен (/ — левая ветвь портальной вены; 2 — правая ветвь пор
тальной вены; 3 — средняя печеночная вена; 4 — нижняя полая вена). Эхограммы
a - в сделаны в разные фазы сердечного цикла: печеночная вена изменяет цвет
Печеночных вен обычно три: левая, средняя и правая. Они открываются

в нижнюю полую вену очень высоко, в непосредственной близости от места ее
впадения в правое предсердие. Это и определяет уникальность спектральных
характеристик кровотока в печеночных венах, который отличается от при
вычного монофазного потока: соответственно изменению давления в правом
предсердии и нижней полой вене меняются направление и скорость кровотока
в печеночных венах. Этот тип кровотока называют W-образным, вид кривой
может быть различным. У маленьких детей наиболее четкий W-образный
спектр обычно регистрируется на средней и левой печеночных венах, на правой
кривая потока крови может располагаться ниже изолинии на всем протяжении
сердечного цикла (рис. 5.1.2.06). Принципиального значения эта вариабель
ность спектра кровотока не имеет, важно только, чтобы его W-образная форма
была сохранена. Монофазный тип кровотока во всех печеночных венах у детей
встречается очень редко и в подавляющем большинстве случаев свидетельству
ет о тяжелом паренхиматозном поражении печени.
Рис. 5.1.2.06. Правая печеночная вена: варианты спектральных характеристик кро

вотока ( 1 — правая печеночная вена; 2 — желчный пузырь): а , б — визуализация
в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании; в , г , д — варианты спек
тральных кривых (разные дети)
150 . ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Печеночная артерия в воротах печени визуализируется не всегда. При стан

дартном сканировании в правом подреберье она чаще расположена выше
портальной вены, около шеечного отдела желчного пузыря (ЖП), диаметр
ее обычно составляет 2—3 мм. Спектральные характеристики потока соответ
ствуют артерии паренхиматозного типа, RI обычно составляет около 0,6—0,7,
однако технически выполнить допплерографию печеночной артерии в воротах
печени непросто: сосуд небольшого диаметра смещается при малейшем движе
нии ребенка, в том числе при дыхательной экскурсии. Также в воротах печени
над портальной веной визуализируется холедох. Диаметр его в норме не дол
жен превышать половины диаметра портальной вены, на практике даже у под
ростков диаметр холедоха редко превышает 3 мм (рис. 5.1.2.07). Как и в случае
с печеночной артерий, технические сложности не всегда позволяют достоверно
визуализировать холедох. Во многих случаях холедох в воротах печени у детей
дифференцировать не удается, и само по себе это не имеет какого-либо диа
гностического значения.
Рис. 5.1.2.07. Эхоанатомия ворот печени (/ — портальная вена; 2— нижняя полая

вена; 3 — желчный пузырь): а , б — печеночная артерия на протяжении в воро
тах печени (двойная стрелка); в — холедох (стрелка) в воротах печени у ребенка
12-ти лет
Одной из основных составляющих портальной вены является верхнебры

жеечная вена, которая оптимально визуализируется в эпигастрии при про
дольном расположении датчика. Диаметр ее у новорожденных составляет
около 2—2,5 мм, к 1-му году — около 3 мм, к 5-ти годам — около 4 мм,
к 10-ти годам — до 5—6 мм, у подростков — до 6—7 мм. Достоверное измере
ние диаметра сосуда технически может быть непросто: для оттеснения фраг
ментов кишечных петель приходится выполнять дозированную компрессию
на переднюю брюшную стенку, что неизбежно приводит и к компрессии вены.
Располагается верхнебрыжеечная вена параллельно верхнебрыжеечной арте
рии, справа от нее, что достоверно видно при поперечном сканировании (рис.
5.1.2.08). Естественно, что в продольном скане одномоментно визуализировать
верхнебрыжеечные артерию и вену невозможно.
Кровоток в верхнебрыжеечной вене монофазный, скорость его у детей
разного возраст колеблется от 0,2 до 0,4 м/с, несколько увеличиваясь с возрас
том.
Рис. 5.1.2.08. Эхоанатомия верхнебрыжеечной вены ( 1 — брюшная аорта; 2 — верх

небрыжеечная артерия; 3 — верхнебрыжеечная вена; 4 — правая почечная артерия;
J — поджелудочная железа; 6 — желудок; 7 — печень): а — поперечный скан; б , в —
продольные сканы. Поток крови окрашен в синий цвет соответственно портопеталь-
ному направлению
Верхнебрыжеечная артерия отходит от брюшной аорты под более или менее
острым углом, поток крови в обоих сосудах окрашен одинаково — в красный
цвет (рис. 5.1.2.09). Диаметр верхнебрыжеечной артерии у новорожденного
не более 2 мм, к 5-ти годам — около 3—4 мм, к 10-ти годам — около 4 мм, у под
ростков — до 5 мм. Для этого сосуда типичен высокоскоростной высокорези
стивный спектр с RI > 1,0. Примечательно, что после еды параметры кровотока
во верхнебрыжеечной артерии разительно меняются, RI снижается до 0,9—0,8,
в редких случаях — до 0,7. Между верхнебрыжеечной артерией и брюшной аор
той в направлении слева направо проходит левая почечная вена, после чего она
впадает в нижнюю полую вену. Острый угол отхождения верхнебрыжеечной
артерии от аорты создает предпосылки для развития аортомезентериальной
компрессии левой почечной вены.
Рис. 5.1.2.09. Эхоанатомия верхнебрыжеечных сосудов (/ — брюшная аорта; 2 —

верхнебрыжеечная артерия; 3 — верхнебрыжеечная вена; 4 — поджелудочная железа;
5— желудок): а — место отхождения верхнебрыжеечной артерии от брюшной аорты;
6 — параллельный скан несколько правее. Для визуализации кровотока в верхнебры
жеечной вене пришлось изменить параметры допплеровского сканирования, и высо
кая скорость потока крови в брюшной аорте вызывает элайзинг-эффект с ярким,
мозаичным окрашиванием потока в ее просвете
Чревный ствол отходит от брюшной аорты непосредственно выше места

отхождения верхнебрыжеечной артерии. Сосуд короткий, но имеет значитель
ный диаметр: около 2,5 мм у новорожденного ребенка, до 4 мм — к 5-ти годам,
до 7 мм — к Ю-ти годам. Параметры кровотока в чревном стволе значительно
отличаются от параметров в аорте или верхнебрыжеечной артерии: перифери
ческое сопротивления кровотока в стволе низкое, RI « 0,7. Скорость кровотока
высокая, Утахдостигает I м/с уже у новорожденных, а у подростков может пре
вышать 2 м/с. При продольном расположении датчика чревный ствол удается
проследить только на протяжении 1—2 см, до его деления на основные ветви.
В редких случаях чревный ствол может отходить от брюшной аорты единым
стволом вместе с верхнебрыжеечной артерией (рис. 5.1.2.10).
Рис. 5.1.2.10. Эхоанатомия чревного ствола; продольное сканирование (/ — брюшная

аорта; 2 — чревный ствол; 3 — верхнебрыжеечная артерия): а — типичное отхождение
сосудов от брюшной аорты; б — отхождение верхнебрыжеечной артерии и чревного
ствола единым стволом
Деление чревного ствола на основные ветви можно проследить при сканирова
нии в поперечном направлении: эхографическая картина деления чревного ствола
на печеночную и селезеночную артерии достаточно характерна и даже имеет соб
ственное название «ласточкин хвост», но употребляется оно редко. Селезеночная
артерия направлена к воротам селезенки, проходит под телом и хвостом под
желудочной железы, печеночная артерия идет к воротам печени, проходя непо
средственно рядом со стволом портальной вены (рис. 5.1.2.11). Кровоток в обеих
основных ветвях чревного ствола имеет типичные для артерий паренхиматозного
типа спектральные характеристики, т.с. низкое периферическое сопротивление;
RI « 0,6:0,7. Максимальная скорость кровотока в этих артериях у детей старше
5-ти лет составляет около 0,6—0,8 м/с, у младенцев — несколько меньше.
Редкие варианты строения печени. Нечастый анатомический вариант —
удлиненная левая доля, распространяющаяся в левое подциафрагмальное
пространство и «языком» окутывающая селезенку. Диагностическое значение
такой анатомический вариант имеет при абдоминальной травме, посколь
ку может эхографически напоминать подкапсульную гематому селезенки
(рис. 5.1.2.12). Дифференциально-диагностическими признаками атипичной
доли печени, в отличие от гематомы, являются:
• наличие типичного рисунка печеночной паренхимы, обусловленного
наличием интраорганных сосудов;
• наличие кровотока при цветовом допплеровском исследовании.
Рис. 5.1.2.11. Эхоанатомия чревного ствола, поперечное сканирование (1 — брюшная

аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — чревный ствол; 4— печеночная артерия; 5— селе
зеночная артерия; 6 — ствол портальной вены; 7— поджелудочная железа; 8 — тело
позвонка): а — ребенок, I месяц; б — ребенок, 6 лет; в — ребенок, 4 месяца, сканиро
вание линейным датчиком 7 МГц
При отсутствии технических возможностей проведения цветового доппле

ровского исследования дифференцировать атипичную долю печени можно
с применением полипозиционного сканирования: ребенка надо попросить
«надуть животик» и провести сканирование высоко в подреберье и эпига
стральной области, при этом удается «соединить» атипичный фрагмент пече
ночной паренхимы с основной массой левой доли органа.
Рис. 5.1.2.12. Атипичное строение и расположение левой доли печени ( 1 — селе

зенка; 2 — левая доля печени; 3 — край воздушного легкого): а , б — исследование
в В-режиме на выдохе и вдохе пациента; в — при цветовом допплеровском иссле
довании в атипично расположенной левой доле печени достоверно прослеживается
сосудистый рисунок
Другой разновидностью атипичного строения печени является фрагмента
ция левой доли. Эхографических вариантов этой аномалии много, но в любом
случае определяется неровный, «фестончатый» контур органа, часто по вен
тральной поверхности. Собственно форма доли может быть различной: «раз
двоенной», с формированием «выпуклости», «фестончатой» (рис. 5.1.2.13).
Обычно такие аномалии строения печени не имеют самостоятельного клини
ческого значения и обнаруживаются «случайно» при проведении УЗИ по пово
ду других заболеваний.
Рис. 5.1.2.13. Атипичное строение левой доли печени у ребенка 6-ти лет; контур фраг
мента доли показан пунктиром: а — поперечное расположение датчика в эпигастрии;
б , в — продольное расположение датчика левее срединной линии (сагиттальный скан
левой доли) в разных режимах
Очень редким анатомическим вариантом является дополнительная доля

печени, атипичное расположение которой вызывает значительные труд
ности диагностики. Такая дополнительная доля может быть практически
полностью изолирована от основной печеночной массы или соединена
с ней тонким соединительнотканным тяжом (рис. 5.1.2.14). Иногда такая
доля определяется пальпаторно в виде объемного образования брюшной
полости, и именно с таким диагнозом детей часто направляют в стационар.
Характерны произвольные формы и размеры дополнительной доли печени,
но структура ее паренхимы сохраняется идентичной структуре основной
массы печеночной ткани. Сосудистый рисунок также прослеживается
с той же интенсивностью, что и в остальной части паренхимы. Точно визуа
лизировать ветви магистральных сосудов печени в атипичной доле обычно
не удается.
Рис. 5.1.2.14. Кру пная атипичная доля печени диаметром до 6 см, «случайно» обна
руженная участковым педиатром как «объемное образование» в брюшной полости
(/ — атипичная доля; 2 — селезенка; 3 — брюшная аорта; 4 — нижняя полая вена;
5 — тело позвонка): а , б — поперечное сканирование в эпигастрии; в — продольное
сканирование в эпигастрии
Атипичное строение печени может наблюдаться у детей с аномалиями раз

вития, в частности с эмбриональными грыжами больших размеров. При этом
заболевании относительно часто фрагмент печени располагается вне брюшной
полости в содержимом грыжевого мешка. После излечения (оперативного
или консервативного) эмбриональной грыжи печень погружается в брюшную
полость целиком, но ее строение остается атипичным, в ряде случаев имеется
ее выраженная фрагментация с формированием частично отшнуровавшихся
долей (рис. 5.1.2.15). Значительно реже атипичное строение печени наблюдает
ся у детей после излечения различных вариантов диафрагмальных грыж.
Рис. 5.1.2.15. Атипичное строение печени в виде крупной дополнительной доли у ребен
ка после операции по поводу эмбриональной грыжи больших размеров: а — косо
продольное сканирование в эпигастрии левее средней линии; б — поперечное скани
рование в эпигастрии: атипичный фрагмент печени около нижнего полюса селезенки;
в — косопоперечное сканирование в правом подреберье. Печень фрагментирована
Среди редких вариантов строения сосудистой системы печени следует отме

тить фрагментарную дилатацию портальной вены, которая может определяться
в различных местах. На рис. 5.1.2.16 представлен вариант баллонообразной
дилатации портальной вены в воротах печени, когда в поперечном скане
Рис. 5.1.2.16. Дилатация дистального отдела ствола портальной вены до 17 мм

у ребенка 11-ти лет: а — исследование в В-режиме; б — при цветовом допплеровском
исследовании видна разноцветная окраска просвета сосуда; в — при допплерогра
фии определяется турбулентный поток крови в сосуде
сосуд выглядит как киста. Допплеровское исследование в цветовом режиме

позволяет достоверно дифференцировать сосудистый характер выявленной
«кисты», но окрашивание потока и его спектральные характеристики атипич
ны: из-за фрагментарной дилатации просвета сосуда кровоток в нем имеет
турбулентный характер, поэтому окрашен в разные цвета и кривая потока
при допплерографии расположена с обеих сторон от изолинии.
По-другому выглядит дилатация места слияния селезеночной и верхнебры
жеечной вен, которая также встречается очень редко и оптимально визуализи
руется при поперечном расположении датчика (рис. 5.1.2.17).
Рис. 5.1.2.17. Дилатация (стрелка) места слияния верхнебрыжеечной (/) и селезе

ночной (2) вен: а — продольное сканирование над верхнебрыжеечной веной; б , в —
поперечное сканирование над дистальным отделом селезеночной вены
Другой разновидностью фрагментарной дилатации воротной вены является
расширение ее кармана в дистальной части левой ветви. При исследовании
в В-режиме это расширение кармана может эхографически симулировать
кисту печени. Во избежание подобной диагностической ошибки следует про
водить полипозиционное сканирование, в ходе которого просвет дилатирован-
ного фрагмента «соединяется» с просветом остальной части вены. Безусловно,
диагностика значительно облегчается при использовании цветового доп
плеровского режима, когда сосудистый характер выявленного образования
и ангиоархитектоника данной области видны отчетливо (рис. 5.1.2.18).
Рис. 5.1.2.18. Фрагментарная дилатация левой ветви воротной вены в области кармана
(стрелка): а,б — разные сканы в В-режиме; в — цветовое допплеровское исследование
Генез расширения кармана воротной вены неясен, однако в некоторых

случаях можно с определенной долей вероятности предположить приоб
ретенный характер этой структурной аномалии вследствие перенесенного
омфалита, тромбоза и флебита пупочной вены, в том числе после манипу
ляций на сосудах пуповины. Так, на рис. 5.1.2.19 представлен случай выра
женной (диаметром до 18 мм) дилатации кармана левой ветви воротной вены
у девочки 2-х лет, которая родилась глубоконедоношенной, перенесла пнев
монию, энтероколит и получала массивную инфузионную терапию в пупоч
ную вену. Значительная дилатация кармана приводит к возникновению в нем
турбулентного потока крови с появлением необычной картины в цветовом
допплеровском режиме.
Рис. 5.1.2.19. Расширение кармана левой ветви портальной вены у ребенка 2-х лет
после неонатального сепсиса и массивной инфузионной терапии в пупочную вену:
а — в В-режиме достоверно видно, что дилатированный фрагмент соединен с про
светом левой ветви воротной вены; б , в — в цветовом допплеровском режиме появля
ется причудливая картина из-за турбулентного характера потока крови
Портосистемные вено-венозные фистулы относятся к врожденным анома
лиям сосудистого русла печени и встречаются у детей очень редко. Практически
никто не обладает сколько-нибудь значительным опытом подобных наблю
дений, и каждый подобный случай уникален. Для таких фистул характерно
бессимптомное течение, сброс крови осуществляется обычно из портального
в системный кровоток и не приводит, естественно, ни к портальной гипер
тензии, ни к перегрузке правых отделов сердца. Безусловно, это не относится
к возникновению портосистемных внутрипеченочных фистул при портальной
гипертензии. Врожденные портосистемные вено-венозные фистулы бывают
единичные и множественные и различаются по уровню соединения сосудов.
Наиболее массивный сброс портальной крови в системный кровоток проис
ходит при соустьях между портальной и нижней полой веной (рис. 5.1.2.20).
У детей раннего возраста при массивном сбросе портальной крови в систем
ный кровоток описано развитие метаболических нарушений в виде гиперлак-
тоземии и гипераммониемии.
Чаще врожденные соустья между портальным и системным кровотоком
возникают на уровне ветвей воротной и печеночных вен. В режиме серой
Рис. 5.1.2.20. Врожденная фистула между левой ветвью воротной вены и нижней
полой веной, выявленная «случайно» ( 1 — печень; 2 — правое предсердие; 3 — ниж
няя полая вена; 4 — фистула между левой ветвью воротной вены и нижней полой
веной): а — продольный скан; б , в — поперечные сканы
шкалы такие фистулы выглядят как анэхогенные, округлой или неправиль

ной формы образования, которые нередко принимаются за кисты печени.
Цветовое допплеровское исследование позволяет достоверно дифференциро
вать сосудистый характер этих образований, а допплерография подтверждает
вено-венозный тип шунтового потока (рис. 5.1.2.21).
Рис. 5.1.2.21. Портопеченочная вено-венозная фистула в правой доле печени у ребен

ка 8-ми лет, направленного в клинику с подозрением на кисту печени: а — исследо
вание в В-режиме; б — исследование в цветовом допплеровском режиме; в — доппле
рография: типичный спектр вено-венозного шунта
Редкой эхографической находкой у детей являются флеболиты. Считается,

что они возникают после тяжелых инфекций, но на практике не всегда удается
достоверно установить причину их появления. Мелкие флеболиты определя
ются как фиксированные гиперэхогенные включения с четкой акустической
тенью, и дифференцировать их от кальцификатов паренхимы печени удается
только при полипозиционном сканировании, когда можно четко дифференци
ровать флеболит как фиксированное к стенке включение в просвете фрагмента
сосуда (рис. 5.1.2.22).
Рис. 5.1.2.22. Флеболит малых размеров: о-в паренхиме печени определяется малых
размеров кальцификат (стрелка); б — изменение плоскости сканирования позволяет
дифференцировать расположение кальцификата (стрелка) внутри просвета сосуда
(двойная стрелка); в — допплеровское исследование (кальцификат показан стрелкой)
5.1.3. Диффузные изменения паренхимы печени

Гепатомегалия. Гепатомегалия у детей встречается очень часто и сопрово
ждает различные патологические состояния. Очень большое значение имеет
оценка не только собственно размеров печени, но и состояния ее паренхи
мы, фрагментов печеночных и портальных сосудов, желчевыводящих путей.
Изолированное увеличение размеров печени может быть как индивидуаль
ной особенностью ребенка при опережении темпов физического развития,
так и реакцией организма на практически любое заболевания, например
на банальное ОРВИ.
Диффузное повышение эхогенности. Диффузное повышение эхогенности
паренхимы печени у детей встречается относительно редко и обычно сопрово
ждается увеличением размеров органа. У детей раннего возраста такие эхогра
фические изменения могут наблюдаться при фетальных гепатитах и болезнях
накопления, например галактоземии. Изменения печени, в принципе, одно
типны и сводятся к увеличению ее размеров и диффузному (реже — диффузно
неравномерному) повышению эхогенности. Характерно обеднение сосуди
стого рисунка печени. В некоторых случаях имеются сочетанные изменения
других органов, более или менее характерные для конкретных заболеваний.
Так, при галактоземии, когда тяжелое течение заболевания уже в первые
недели жизни проявляется тяжелой желтухой, эхографически характерен зна
чительный асцит и резкое утолщение стенки ЖП. Вместе с тем количество
содержимого в ЖП бывает очень невелико, часто определяются сгустки и оса
док в его просвете (рис. 5.1.3.01).
При гликогенозах наличие выпота в брюшной полости не характерно.
Печень бывает значительно увеличена, эхогенность паренхимы печени может
быть неравномерно повышенной, в том числе могут визуализироваться отдель
ные нечетко отграниченные очаги. Паренхима печени выглядит малострук
турной, типичный рисунок внутрипеченочных сосудов представляется обе
дненным. Изменения ЖП сводятся в большинстве случаев к умеренному
Рис. 5.1.3.01. Галактоземия у ребенка 1,5 месяца: а — гепатомегалия, повышение

эхогенности паренхимы и обеднение сосудистого рисунка печени, значительное
количество выпота в брюшной полости приводит к тому, что визуализируется сер
повидная связка (стрелка); б — резкое утолщение стенки желчного пузыря (стрелка)
на фоне минимального количества содержимого в его просвете; в — скан в правом
латеральном канале. Большое количество выпота в брюшной полости
повышению эхогенности стенок. Характерны значительные диффузные изме

нения паренхимы почек в виде увеличения их размеров и диффузное повыше
ние эхогенности (рис. 5.1.3.02). Часто наблюдается спленомегалия.
Рис. 5.1.3.02. Гликогеноз у ребенка 5-ти лет (рост 82 см, масса 10,5 кг): а — скани
рование конвексным датчиком в правом подреберье, эхогенность печени повышена
неравномерно, в том числе определяется отграниченный очаг; б — сканирование
линейным датчиком 8 МГц — паренхима печени кажется малоструктурной, типич
ный внутрипеченочный сосудистый рисунок практически не прослеживается; в —
левая почка того же ребенка
Фетальный гепатит у детей раннего возраста является грозными и,
к сожалению, нередким заболеванием, точную причину которого не всегда
удается идентифицировать. В тяжелых случаях определяется увеличение
размеров печени с выраженным диффузным повышением ее эхогенности
и значительные изменения со стороны ЖП. Пузырь обычно бывает умень
шен в размерах, нередко — значительно деформирован, в его просвете часто
имеются сгустки и взвесь. Стенки пузыря бывают утолщены, нередко опре
деляется отек перипузырных тканей. В наиболее тяжелых случаях возмож
ны изменения по типу «отключенного» ЖП. Эти изменения пузыря имеют
важное прогностическое значение: чем они более выражены, тем тяжелее

заболевание. Изменяется и печеночный кровоток: достоверно повышаются
резистивные характеристики артериального печеночного кровотока, что,
впрочем, характерно для любого тяжелого паренхиматозного поражения
печени. Также для фетальных гепатитов характерен асцит, появление кото
рого имеет серьезное прогностическое значение (рис. 5.1.3.03). Необходимо
подчеркнуть, что оценка желчного пузыря (ЖП) у младенцев с такой пато
логией имеет очень большое значение, поэтому УЗИ должно проводиться
строго натощак (пропуск одного кормления). При значительном уменьше
нии объема пузыря и его резкой деформации возможна постановка вопроса
о его «отключении»: в таких случаях целесообразно проведение желчегон
ной пробы — повторный осмотр ребенка после пробного завтрака (40—50 мл
привычной для ребенка молочной смеси).
Рис. 5.1.3.03. Фетальный гепатит у детей 2—3-х месяцев: а — повышение эхоген

ности печени и выпот в брюшной полости; б — паренхима печени с диффузным
повышением эхогенности и отек тканей около облитерированной пупочной вены;
в — выраженный отек перипузырных тканей, резкая деформация и малый объем
ЖП; г — аналогичные изменения у другого ребенка (очень малый объем ЖП и его
выраженная деформация)
У детей старшего возраста выраженное диффузное повышение эхогенности
печеночной паренхимы на фоне увеличения размеров органа наблюдается
при жировом гепатозе (рис. 5.1.3.04). Чаще это заболевание отмечается у маль
чиков, обычно — повышенного питания. Возраст детей в большинстве случа
ев старше 10-ти лет. Примечательно, что явления жирового гепатоза у детей
обратимы, причем за относительно небольшой период времени: рациональная
диета и медикаментозная поддержка могут способствовать нормализации эхо
графической картины за 3—4 месяца.
Реактивные изменения печени. Реактивные изменения печени у детей часто
сопровождаются выраженным повышением эхогенности стенок сосудов порталь
ной системы, при этом паренхима печени приобретает груботяжистый характер.
Это неспецифические изменения, которые могут наблюдаться при любых заболе
ваниях с проявлениями интоксикации, при кишечных инфекциях (рис. 5.1.3.05).
В то же время очень схожие изменения характерны для хронических гепатитов,
обменных заболеваний печени, фиброза печени, достоверных патогномоничных
эхографических симптомов которых пока не найдено.
Рис. 5.1.3.04. Жировой гепатоз, разные дети (1 — паренхима печени; 2 — желчный

пузырь; 3 — портальная вена; 4— правая почка): а — стандартный скан в эпигастрии;
б — скан в правом латеральном канале: паренхима почки значительно менее эхоген-
на, чем паренхима печени; в — значительное ослабление эхосигнала в удаленных
отдатчика отделах паренхимы печени
Рис. 5.1.3.05. Диффузные изменения паренхимы печени в виде повышения эхоген

ности стенок портальной вены, печеночных вен, желчного пузыря: а — поперечное
сечение сосудов с утолщенными стенками, определяется наличие в паренхиме
печени точечных и кольцевидных эхогенных включений; б — утолщены стенки ЖП,
продольное сечение сосудов с утолщенными стенками определяет наличие в печени
парных эхогенных тяжей; в — допплеровское исследование доказывает сосудистый
характер тубулярных структур с эхогенной стенкой в паренхиме печени
При попадании в скан поперечных срезов сосудов с утолщенными стенками

в паренхиме печени определяются округлой и кольцевидной формы плотные
включения. При попадании в скан сосудов в продольных срезах наблюдают
ся эхогенные линейной формы парные тяжи. Также характерно повышение
эхогенности стенок ЖП. Подобная эхографическая картина служит причиной
значительного количества диагностических ошибок: нередко эти изменения
трактуются как проявления холецистохолангита. Избежать такой ошибки
несложно: проводится комплексная оценка клинического состояния ребенка,
его анамнеза и лабораторных данных; применяется допплеровское исследова
ние печени с визуализацией кровотока во внутрипеченочных сосудах. Очень
большое значение имеет УЗИ в динамике: через 2—3 недели, при купировании
основного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ и пр.), эти изменения
исчезают. В случаях хронических гепатитов, фиброза печени, обменных забо
леваний и пр. исчезновение острых симптомов заболевания не приводит к нор
мализации эхографической картины.
5.1.4. Очаговые изменения паренхимы печени

инфекционно-воспалительного характера
Очаговые изменения паренхимы печени при тяжелых инфекциях встре
чаются нечасто. В большинстве случаев очаги бывают немногочисленными
(3-5, редко — до 10), имеют нечеткие контуры, овальную или округлую
форму, пониженную эхогенность, аваскулярны при допплеровском иссле
довании (рис. 5.1.4.01). Диаметр отдельных очагов редко превышает 5 мм.
Относительно частыми причинами множественных гипоэхогенных очагов
являются иерсиниоз, мононуклеоз и пр., при которых даже используется
термин «синдром гипоэхогенных включений». Точно установить характер
инфекционного агента по эхографической структуре очаговых изменений
печени невозможно.
Рис. 5.1.4.01. Синдром гипоэхогенных включений (отмечены стрелками) у ребенка

2-х месяцев с хирургическим сепсисом в разных режимах сканирования (а—в): а, б —
конвексный датчик 5 МГц; в — линейный датчик X МГц
В динамике заболевания очаги изменяются по-разному: мелкие гипоэхо-

генные очаги могут постепенно исчезать без остаточных проявлений. Болес
крупные и (или) имеющие анэхогенную центральную часть в некоторых случа
ях меняются: их центральная часть становится гиперэхогенной, а перифериче
ская остается пониженной эхогенности, образуя «ободок» вокруг центральной
части. В частности, такие очаги характерны для генерализованной грибковой
инфекции. Впрочем, как и в случае с гипоэхогенными очагами, такой вид оча
гов не специфичен для какой-либо инфекции (рис. 5.1.4.02).
Крупные абсцессы в печени возникают редко, имеют неправильно-округлую
форму и бесструктурное содержимое средней или неравномерно понижен
ной эхогенности, аваскулярны при цветовом допплеровском исследовании

(рис. 5.1.4.03). Вокруг полости абсцесса часто формируется пограничная зона
повышенной эхогенности.
Рис. 5.1.4.02. Очаги в паренхиме печени с эхогенной центральной и гипоэхогенной

периферической частью у ребенка с хирургическим сепсисом (а—в — разные сканы):
а, б — конвексный датчик 5 МГц; в — линейный датчик 8 МГц
Рис. 5.1.4.03. Абсцесс края правой доли печени у ребенка с аппендикулярным пери
тонитом, подпеченочным расположением червеобразного отростка (а—в — разные
сканы): а, б — конвексный датчик 5 МГц; в — линейный датчик 8 МГц
В некоторых случаях септические очаги после стихания острого периода

воспалительного процесса подвергаются кальцификации и в паренхиме пече
ни на многие годы остаются единичные или множественные гиперэхогенные
включения различных формы и размеров (рис. 5.1.4.04). Кальцификаты имеют
типичную акустическую тень и практически не изменяются в течение длитель
ного времени.
После излечения крупных гнойных очагов в паренхиме печени могут
формироваться крупные кальцификаты или конгломераты кальцификатов,
при этом контур печени около кальцификата при его поверхностном располо
жении может быть неровным (рис. 5.1.4.05).
Рис. 5.1.4.04. Септические очаги (стрелки) в паренхиме печени у ребенка 6-ти лет
(а, б) и кальцификат (фрагмент в, стрелка), сформировавшийся через 6 месяцев
Рис. 5.1.4.05. Крупные кальцификаты у детей после септических процессов: а —

кальцификаты (стрелки) после иерсиниоза; б — кальцификат (стрелка) после
неидентифицированной инфекции; в — кальцификаты (стрелки) спустя 8 лет после
хирургического излечения абсцесса печени
5.1.5. Острый гепатит

В детском возрасте встречаются различные гепатиты, при этом скудность
анамнеза определяет значительные сложности клинической диагностики
заболевания. Безусловно, основными диагностическими критериями гепатита
служат данные лабораторных методов исследования. Единственная разновид
ность гепатита, которая имеет достаточно яркую эхографическую картину, —
это острый гепатит А. Однако следует помнить, что и его эхографически можно
только заподозрить, правда, с высокой степенью достоверности. В большин
стве случаев косвенные проявления гепатита А выявляются случайно при про
ведении УЗИ детям, поступившим в стационар с абдоминальным болевым
синдромом в продромальном периоде заболевания. Одновременно необходимо
помнить, что исключить гепатит на УЗИ нельзя. Другие варианты гепатитов
обычно не имеют каких-либо специфических эхографических проявлений
вплоть до терминальной стадии заболевания, когда опять-таки эхографиче
ская картина неспецифична и сводится к проявлениям цирроза и портальной

гипертензии.
Примечательно, что собственно изменения печени при гепатите А неспеци
фичны и не демонстративны: определяется умеренная гепатомегалия и обе
днение, «смазанность» рисунка паренхимы. Очень характерные изменения
отмечаются со стороны ЖП — в виде резкого отека его стенок. При этом стен
ки пузыря приобретают «слоистую» структуру, толщина стенки может дости
гать 10—15 мм и более. Просвет пузыря практически отсутствует. В некоторых
случаях отек стенок ЖП достигает такой степени выраженности, что пузырь
может эхографически выглядеть как «опухоль». Иногда определяется зона
понижения эхогенности вокруг ЖП — перипузырный отек. Другим типичным
изменением является наличие значительно увеличенных лимфоузлов в воротах
печени, в проекции головки и тела поджелудочной железы. Зачастую такие
изменения развиваются еще в продромальном периоде, до возникновения син
дрома желтухи (рис. 5.1.5.01).
Рис. 5.1.5.01. Острый гепатит А, продромальный период у ребенка 9-ти лет, посту
пившего в стационар с подозрением на острый аппендицит: а — конвексный датчик
5 МГц, сканирование в правом подреберье, пунктирной линией обведен контур ЖП.
Просвет его практически отсутствует за счет резкого утолщения стенок; 6 — ЖП
при сканировании линейным датчиком 7 МГц. Просвет сомкнут, стенки резко отеч
ны, вид пузыря совершенно не типичен для этого органа; в — лимфоузел (пунктир
ная линия) в воротах печени
При значительном утолщении стенки ЖП у детей с гепатитом при исполь
зовании ультразвуковых аппаратов экспертного класса удается зафиксировать
кровоток в стенках ЖП. Примечательно, что отсутствие просвета ЖП опреде
ляет, по сути, его функциональное «отключение», что может добавлять механи
ческий компонент в нарушение функции печени (рис. 5.1.5.02).
Лимфоузлы в воротах печени чаще бывают единичными, достигают 20 мм
и более в диаметре и имеют округлую или неправильно-округлую форму.
Сохраняются эти лимфоузлы на протяжении относительно длительного вре
мени (недели) и могут эхографически определяться даже после клинического
выздоровления пациента.
Такой эхографический симптом гепатита, как обеднение сосудистого
рисунка паренхимы печени, чрезвычайно субъективен, его невозможно оце-
Рис. 5.1.5.02. Острый гепатит А у ребенка 13-ти лет, госпитализированного в стационар

с подозрением на острый ап пендицит: а, б — сканирование в правом подреберье, просвет
ЖП сомкнут, жидкостного содержимого в просвете не определяется, прослеживаются
допплеровские сигналы в стенке пузыря (сосуды); в — лимфоузел в воротах печени
нить количественно, соответственно полагаться на диагностическую ценность
этого симптома следует с осторожностью. В принципе, обеднение сосудистого
рисунка паренхимы печени, видимо, связно с отеком паренхимы, уменьше
нием диаметра мелких интраорганных сосудов и, возможно, с понижением
эхогенности стенок сосудов за счет отека. Как бы ни обстояло дело, точного
морфологического подтверждения этого симптома нет: биопсию печени в этой
стадии заболевания не проводят (рис. 5.1.5.03).
Рис. 5.1.5.03. Острый гепатит А у ребенка 12-ти лет: а — эхографический симптом

обеднения сосудистого рисунка паренхимы печени; б,в,г — ЖП в различных режи
мах сканирования. Кроме резкого отека стенки и уменьшения количества жидкост
ного содержимого, в просвете определяется выраженная деформация пузыря
Появление лимфоузла (лимфоузлов) в воротах печени — типичный эхо-

признак острого гепатита. Банальные неспецифические вирусные и бакте
риальные инфекции редко сопровождаются увеличением лимфоузлов этой
локализации, однако у некоторых детей увеличенные лимфоузлы в воротах
печени могут наблюдаться и при неспецифических, в том числе и при неиден-
тифицированных, инфекциях. Визуализировать лимфоузлы в воротах печени
проще при сканировании линейным датчиком, поскольку дифференциро
вать их от паренхимы печени и головки поджелудочной железы непросто.

Безусловно, использование линейного датчика для этой цели возможно только
у детей раннего возраста либо худощавого телосложения (рис. 5.1.5.04).
Рис. 5.1.5.04. Лимфоузел (стрелка) в воротах печени у ребенка с ОРВИ в разных сканах
(а—в)
5.1.6. Кистозные включения в паренхиме и в проекции печени

Врожденные кисты печени. Относительно часто в детском возрасте встре
чаются врожденные кисты печени, которые диагностируются эхографически
обычно у детей старше 3-х лет, но могут встретиться и у новорожденных.
В подавляющем большинстве случаев субъективных жалоб у детей нет, лабо
раторные проявления печеночной дисфункции также не наблюдаются и кисты
диагностируются «случайно» при УЗИ, проведенном по другим показаниям.
В подавляющем большинстве случаев врожденные кисты печени бывают
единичными. Их размеры и локализация могут быть различными, контуры
кист небольших размеров часто неровные, форма — неправильно-округлая.
Бесспорно, расценить выявленную кисту именно как кисту печени можно в тех
случаях, когда она полностью окружена паренхимой печени (рис. 5.1.6.01).
Рис. 5.1.6.01. Кисты печени различной локализации, средних и небольших размеров.

Контуры несколько неровные, кисты со всех сторон окружены паренхимой печени
{а—в — разные сканы)
Типичным эхографическим феноменом является эффект дистального уси

ления, наблюдаемый дистальнее кисты печени, когда часть печеночной парен
химы за кистой выглядит более эхогенной. Также характерно нарушение
четкости визуализации переднего контура кисты при ее поверхностном рас
положении (рис. 5.1.6.02).
Рис. 5.1.6.02. Акустические артефакты при визуализации кист печени: а, б — эхогра

фический феномен дистального усиления при визуализации кист паренхимы печени
(контуры феномена показаны пунктиром); в — нечеткость визуализации ближайше
го к датчику контура кисты при ее поверхностном расположении
Содержимое врожденных кист в типичном случае — чисто жидкостное,
редко — с мелкодисперсной взвесью. Однако на этапах лечения (пункционным
методом с введением склерозирующих веществ) в полости кист может наблю
даться различное по консистенции содержимое, в том числе включения газа,
сгустки, нити фибрина (рис. 5.1.6.03).
Рис. 5.1.6.03. Различное содержимое в полости кист печени на этапах лечения: а — газ
в полости кисты; б — плотные фибриновые септы; в — крупный сгусток
Типичным вариантом строения врожденных кист печени являются
«фестончатые» края и, реже, септы в просвете. В основном такой вариант
строения кист встречается при их небольших размерах. При этом может быть
сложно определить: имеется ли одна киста с септами в просвете или конгло
мерат прилежащих друг к другу кист (рис. 5.1.6.04). Помогают полипозици-
онное сканирование и, при небольших размерах тела ребенка, использование

линейного датчика.
Рис. 5.1.6.04. Кисты печени малых размеров с «фестончатыми» краями и септами в про
свете, разные сканы: а, б — конвексный датчик 5 МГц; в — линейный датчик 8 МГц
Редким вариантом является локализация кист по краю печени, при этом

в случаях локализации кист по вентральной поверхности печени бывает слож
но дифференцировать эти кисты от кист другой органной принадлежности,
например энтерокист. В таких случаях необходимо применение полипозици-
онного сканирования, в том числе в разных положениях ребенка: на спине,
на левом боку, в коленно-локтевом положении. Иногда это помогает точно
дифференцировать, из какого органа исходит киста (рис. 5.1.6.05).
Рис. 5.1.6.05. Киста края печени у ребенка 8-ми лет (/ — киста; 2 — ЖП): а — скани
рование в правом подреберье: киста определяется около дна пузыря; б, в — сканиро
вание в сагиттальном направлении
Определенные сложности могут возникать при гигантских размерах кист

печени. В таких случаях орган бывает резко деформирован, измерить размеры
долей печени по стандартным методикам подчас невозможно, а огромные кисты
выходят за пределы органа, что создает дополнительные сложности при опреде
лении органной принадлежности кисты. Необходимо использовать полипо-
зиционное сканирование, в том числе с изменением положения тела ребенка.
В редких случаях содержимое кисты может выглядеть не чисто жидкостным
(анэхогенным), а в виде мелкодисперсной взвеси (рис. 5.1.6.06). В наших наблю

дениях это встречалось редко, при этом интраоперационно содержимое кисты
представляло собой прозрачную жидкость с желтоватым оттенком (без макро
скопически дифференцируемой взвеси), а при лабораторном исследовании в ее
составе определялось много белка. Возможно, именно большое количество белка
и служило причиной необычной эхографической структуры содержимого.
Рис. 5.1.6.06. Гигантская киста печени у подростка. Содержимое кисты эхографи

чески имеет вид мелкодисперсной взвеси: а — исследование в В-режиме (стрелкой
показана диафрагма); б — цветовое допплеровское исследование
Большое значение имеет эхографический контроль состояния кисты на эта
пах ее лечения, особенно пункционным методом. По мере течения склероти
ческого процесса размеры кисты постепенно уменьшаются, контуры ее ста
новятся неровными, нечеткими, в просвете появляются неправильной формы
различного размера включения содержимого средней эхогенности, а количество
чисто жидкостного содержимого прогрессивно уменьшается. Иногда лечение
проводится путем дренирования кисты и многократного введения склерозанта.
Процесс это длительный, требующий порой нескольких месяцев (рис. 5.1.6.07).
Рис. 5.1.6.07. Динамика сокращения кисты печени после склеротерапии: а — через

сутки после пункции и введения склерозирующего препарата: в полости кисты
минимальное количества газа; б — через 2 недели; в — через 3 месяца
При рецидивировнии кисты, наоборот, ее размеры постепенно увели

чиваются, а количество жидкостного содержимого в ее полости нарастает
(рис. 5.1.6.08). В просвете кисты обычно сохраняются неправильной, в том

числе линейной, формы средней эхогенности включения, иногда взвесь
в большем или меньшем количестве.
Рис. 5.1.6.08. Рецидивирование кисты печени после ее склеротерапии: а, б — состоя

ние через 3 месяца после лечения; в, г — спустя еще 1 месяц; д, е — спустя еще 6 меся
цев киста достигла своего исходного размера
Паразитарные кисты печени. Эхинококковые кисты печени у детей в настоя

щее время встречаются относительно редко и преимущественно в эндемичных
районах. В зависимости от стадии развития паразита в большинстве случаев
киста содержит взвесь, фрагменты отслоенной хитиновой оболочки, собствен
но паразита (рис. 5.1.6.09). В таких случаях киста имеет относительно плотную
и четко видимую оболочку и множественные неправильной линейной формы
Рис. 5.1.6.09. Эхинококковая киста печени: а, б — на УЗИ определяется огромных раз

меров киста в правой доле печени, бессосудистая, в ее просвете — множественные изо
гнутой формы структуры — отслоенные оболочки паразита; в — КТ того же ребенка
отслоенные оболочки в просвете. Реже киста бывает тонкостенной с чисто

жидкостным содержимым.
Сложно эхографически визуализировать обызвествленные эхинококко
вые кисты печени, поскольку плотная оболочка такой кисты не пропускает
ультразвуковые лучи и эхографическая оценка содержимого кисты невоз
можна (рис. 5.1.6.10). Целесообразно использовать полипозиционное ска
нирование: капсула эхинококковой кисты имеет неодинаковую плотность,
и можно найти менее плотные участки для сканирования. В просвете таких
кист обычно удается визуализировать множественные включения различ
ной формы и эхогенности.
эхинококковая киста печени: а — обзорная рентге

Рис. 5.1.6.10. Обызвествленная
нограмма живота; б, в — киста с плотной стенкой расположена рядом с портальной
веной; г — другой скан того же ребенка: дочерние кисты в просвете; д — КТ; киста
показана стрелкой
В случаях обсеменения брюшной полости возможно формирование мно

жественных кист в разных отделах, в том числе в полости малого таза, между
кишечными петлями и пр. (рис. 5.1.6.11). Размеры кист могут быть различны
ми, содержимое их бывает одинаковым.
Атипичный вид могут иметь длительно существующие эхинококковые
кисты с погибшим паразитом, в том числе на фоне применения медикамен
тозной терапии. Часть полости кисты может быть представлена спрессованной
массой оболочек, практически без жидкостного содержимого между ними,
соответственно типичную эхографическую картину «кисты» эти наслоения
оболочек не формируют. Дифференциальную диагностику следует прово
дить как с кистозными включениями в паренхиме печени другого генеза, так
и с онкологическими заболеваниями (рис. 5.1.6.12).
Рис. 5.1.6.11. Эхинококкоз брюшной полости у ребенка после травматического раз

рыва (падение на живот) материнской эхинококковой кисты печени ( 1 — ЖП; 2 —
мочевой пузырь): а — киста по висцеральной поверхности печени; б — конгломерат
кист, фиксированных к брыжеечке тонкой кишки; в — киста, расположенная в поло
сти малого таза ретропузырно
Рис. 5.1.6.12. Девочка 9-ти лет, проживавшая в эндемичном по эхинококкозу районе,

диагноз эхинококковой кисты печени установлен более 2-х лет назад, ребенок полу
чал медикаментозное лечение, в том числе народными средствами: а, б — в правой
доле печени больших размеров включение, часть которого составляют кисты,
а часть — бессосудистое, средней эхогенности содержимое; в — УЗИ плотного ком
понента образования выявляет его слоистую структуру; г, д — интраоперационные
снимки: имеется поверхностно расположенное образование белесого цвета; е — уда
ленное образование на разрезе имеет белесый цвет, представлено слоистым содержи
мым (оболочки погибшего паразита)
После удаления эхинококковой кисты эхографический контроль позволяет

проследить не только собственно динамику раневого процесса (возможно фор
мирование остаточной полости), но и состояние окружающих органов: ЖП,
поджелудочной железы. Относительно часто после удаления эхинококковых
кист печени наблюдаются скопление реактивного выпота в плевральном сину
се справа и краевой компрессионный ателектаз правого легкого (рис. 5.1.6.13).
Эти изменения обнаружить не всегда просто, и следует прицельно осматри
вать правый плевральный синус, используя для этого как доступ в эпигастрии
в положении больного на спине, так и сканирование из дорзального доступа
при положении ребенка на левом боку.
Рис. 5.1.6.13. Состояние после хирургического удаления эхинококковой кисты

печени: белая стрелка — нижняя полая вена; двойная стрелка — фрагмент ЖП;
красным пунктиром показана остаточная полость после удаления кисты; черным
пунктиром — контур печени; белым пунктиром — компремированный край правого
легкого; а — нативное изображение; б — тот же скан, маркировка черными стрелка
ми — жидкость в правой плевральной полости
Кисты диафрагмы. Часто значительные диагностические трудности вызыва
ют кисты диафрагмы. Локализуясь в реберно-диафрагмальном уму, они быва
ют «вдавлены» в паренхиму печени, эхографически проецируются на печень
и традиционно ошибочно принимаются за кисты печени. Размеры кист чаще
бывают небольшими (рис. 5.1.6.14). При динамическом наблюдении в течение
нескольких лет за кистами небольших размеров в большинстве случаев зна
чительной динамики не выявляют. Иногда они прогрессивно уменьшаются.
Никаких субъективных ощущений такие кисты не вызывают и диагностируют
ся «случайно» при проведении УЗИ по другим причинам.
Традиционно печень исследуют из эпигастрального или подреберного
доступа, редко — из межкостальных или латерального доступов, но в любом
случае пациент лежит на спине. В единичных случаях у детей применяется
осмотр печени в положении ребенка на левом боку. Прицельная оценка кист
диафрагмы составляет исключение: при подозрении на эту патологию поми
мо стандартных доступов следует применять доступ со спины в положении
ребенка на животе. Датчик устанавливают в проекции заднего ската диафраг
мы сразу ниже воздушного края легкого немного ниже и латеральнее угла
176 « ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
лопатки (рис. 5.1.6.15). Осмотр проще проводить на выдохе ребенка. Киста

диафрагмы определяется сразу под покровными тканями, в некоторых случаях
четко видно, что киста «вдавлена» в ткань печени снаружи. Киста всегда тон
костенная, содержимое всегда жидкостное. При определении размеров кисты
дорзальный доступ позволяет сделать это несколько точнее, также из него воз
можно сканирование высокочастотными линейными датчиками с получением
наиболее четкого изображения.
Рис. 5.1.6.14. Киста диафрагмы небольших размеров (стрелка): а, б — сканирование

в правом подреберье; в — сканирование со спины
Рис. 5.1.6.15. Киста диафрагмы небольших размеров, сканирование из дорзального

доступа: а — исследование в В-режиме; б, в — цветовое допплеровское исследование
(стрелкой показана печеночная вена, меняющая окраску по фазам сердечного цикла
соответственно спектральным характеристиками кровотока)
Относительно частой эхографической находкой, характерной для кист диа

фрагмы, является наличие септы в полости кисты. Септа, как правило, еди
ничная, в основном изогнутой формы, может перекрывать весь просвет кисты
или только его часть (рис. 5.1.6.16).
В некоторых случаях удается четко визуализировать контуры кисты и выя
вить, что она не исходит из ткани печени, а как бы «вдавлена» в паренхиму
печени извне (рис. 5.1.6.17). Визуализировать «вдавление» кисты удается
при сканировании как из подреберья, так и из дорзального доступа. Обычно
увидеть «вдавление» кисты удается при средних и небольших размерах кист

(2-4 см в диаметре).
Рис. 5.1.6.16. Характерная септа (стрелка) в просвете кисты диафрагмы (разные дети):
а — сканирование в правом подреберье; б, в — сканирование со спины
Рис. 5.1.6.17. Кисты диафрагмы небольших размеров. Видно, что они «вдавлены»
в паренхиму печени извне. Контуры края печени показаны пунктиром (а—в — раз
ные дети)
Кисты средних и малых размеров, составляющие не менее 80% всех

кист диафрагмы, имеют тенденцию к спонтанному исчезновению в течение
нескольких лет (рис. 5.1.6.18). Среди примерно 30 наших собственных наблю
дений спонтанно исчезли полностью две кисты, достоверно уменьшились
в размерах четыре кисты. Во всех случаях исходный размер кист по наиболь
шему измерению был менее 35 мм. Увеличилась в размерах при динамическом
наблюдении только одна киста. Учитывая отсутствие явной тенденции к спон
танному росту кист, а также отсутствие специфической клинической картины,
можно рекомендовать относительно этого контингента больных динамическое
эхографическое наблюдение не чаще одного раза в год.
Крупные кисты диафрагмы встречаются редко —10—15% общего числа таких
кист. Условно можно считать крупными кисты, диаметр которых превышает 5 см.
Значительные размеры кисты, как всегда, определяют сложность дифферен
циации ее органной принадлежности. Почти всегда крупные диафрагмальные
Рис. 5.1.6.18. Редукция кисты диафрагмы малых размеров: а — впервые выявленная

киста 18x11 мм у мальчика 8-ми лет; б — через 2 года размеры кисты 17x8 мм; в —
еще через год киста размерами 9x5 мм, визуализируется с трудом
кисты имеют септу в просвете, при этом проследить ее «вдавление» в паренхиму

печени не удается: значительные размеры кисты облигатно определяют дефор
мацию и смещение окружающих органов (рис. 5.1.6.19). Такие кисты подлежат
эхографическому контролю не реже одного раза в полгода и требуют решения
вопроса о тактике ведения: не исключается оперативное удаление кисты.
Рис. 5.1.6.19. Кру пная киста диафрагмы: а, б — сканирование из подреберного и дор

зального доступов на момент установления диагноза, размеры кисты около 67x47 мм;
в — через 2 года размеры кисты увеличились до 89x69 мм
Очень сходную эхографическую картину могут иметь крупные кисты верх

него фрагмента правой почки, которые, так же как и кисты диафрагмы, про
ецируются на паренхиму печени. Необходимо проведение полипозиционного
сканирования с обязательной четкой визуализацией контуров правой почки
на всем протяжении. Наиболее информативным может быть сканирование
из латеральных или продольного дорзального доступов (рис. 5.1.6.20). В отли
чие от кист диафрагмы кисты почек не имеют септ в просвете.
После хирургического лечения в месте удаленной кисты возможно формиро
вание втянутых рубцов в паренхиме печени, впрочем, с течением времени в боль
шинстве случаев все следы перенесенного вмешательства исчезают и никаких
структурных изменений печени эхографически выявить не удается (рис. 5.1.6.21).
Рис. 5.1.6.20. Крупная киста верхнего полюса правой почки, эхографически симули
рующая кисту диафрагмы: а — из доступа в правом подреберье киста проецируется
на паренхиму печени так же, как и крупная киста диафрагмы; 6 — при поперечном
сканировании со спины киста выглядит так же, как и крупная киста диафрагмы; в —
при продольном сканировании из правого латерального доступа видно, что контуры
верхнего фрагмента почки сформированы кистозным включением
Рис. 5.1.6.21. Состояние после хирургического излечения кисты диафрагмы (10 суток
после операции): а — при сканировании в правом подреберье эхографические измене
ния печени не выявляются; б — при сканировании вдоль правого латерального канала
в проекции бывшей кисты нечетко определяется нарушение правильности контура
печени (стрелка); в — при сканировании со спины в проекции ложа бывшей кисты выяв
ляется гетерогенная ткань (стрелки) — рубцовая ткань, организованные сгустки крови
Значительные диагностические сложности возникают при наличии атипич

ных кист диафрагмы. Собственно говоря, в таких случаях диагноз носит веро
ятностный характер, поскольку отсутствие клинических проявлений и малые
размеры кист в совокупности с их крайне сложной анатомической локализа
цией определяют выжидательную тактику хирургов, и интраоперационного
подтверждения органной принадлежности таких находок нет. Условно считая
их атипичными кистами диафрагмы, можно представить следующие варианты
их локализации:
• в проекции левой доли печени, краниальнее тела поджелудочной желе
зы, краниальнее отхождения чревного ствола от аорты, непосредственно
рядом с диафрагмой (рис. 5.1.6.22);
Рис. 5.1.6.22. Вариант атипичной кисты диафрагмы. Оптимально визуализируется

в сагиттальном скане (стрелками показана диафрагма). Содержимое кисты с мелко
дисперсной взвесью (1 — брюшная аорта; 2 — чревный ствол; 3 — верхнебрыжеечная
артерия; 4 — левая почечная вена; 5— верхнебрыжеечная вена; п.ж. — поджелудочная
железа); а исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское исследование
• в проекции селезенки (крайне редкий вариант). Примечательно, что та

кие кисты могут иметь различное по эхоструктуре содержимое: не толь
ко чисто жидкостное, но и с мелкодисперсной взвесью (рис. 5.1.6.23).
Рис. 5.1.6.23. Варианты атипичных кист диафрагмы: а, б — атипичные кисты с раз

личным содержимым в проекции левой доли печени; в — атипичная киста диафраг
мы в проекции селезенки
Кисты малого сальника. Как казуистика могут быть представлены кисты

малого сальника. Как и в предыдущем случае, диагноз носит предположи
тельный характер с учетом вероятной топики кисты. Отсутствие клинической
картины предполагает «инертное» существование кисты в течение неопреде
ленного времени, а крайне сложная локализация определяет тенденцию
к консервативному лечению. Такие кисты проецируются на ткань поджелу
дочной железы в различных ее сегментах, при этом отсутствие травматиче
ского и гастроэнтерологического анамнеза исключает возможность трактовки
генеза таких кист как посттравматических или постпанкреатических кист
поджелудочной железы. Окружающие ткани вокруг кисты не изменены, при
знаки дилатации вирсунгова протока и (или) желчевыводящих путей не выяв-
ляются (рис. 5.1.6.24). Интересно, что при изменении положения датчика

с осуществлением дозированной компрессии на область интереса, а также
при изменении положения тела ребенка возможно некоторое смещение кисты
относительно фрагментов поджелудочной железы, что также говорит в пользу
внеорганного ее расположения.
Рис. 5.1.6.24. Киста малого сальника. Осмотр в разных положениях ребенка. Киста
проецируется на разные фрагменты поджелудочной железы: а, б — датчик рас
полагается в правом подреберье, умеренная компрессия на область исследования;
в, г —датчик расположен в эпигастральной области, осмотр на задержке дыхания;
д,е — осмотр в положении пациента на левом боку
5.1.7. Объемные образования, опухолевые и метастатические

поражения печени
Очаговые изменения паренхимы печени встречаются относительно часто,
и не всегда можно эхографически более или менее четко дифференцировать
их характер. В некоторых случаях эхографические характеристики очаговых изме
нений достаточно своеобразны (гемангиома, нодуллярная гиперплазия, очаговый
жировой гепатоз и пр.) и позволяют с высокой степенью вероятности сформу
лировать заключение ультразвукового исследования, но иногда изменения столь
неспецифичны, что морфологически характеризовать их практически невозмож
но, и на практике используется термин «очаговое поражение печени» (ОП Г1).
Гемангиомы печени. Весьма характерный вид при УЗИ имеют гемангиомы
печени. Они могут быть единичными или множественными, локализоваться
в различных фрагментах органа и иметь разные размеры. Контуры гемангио-

мы обычно бывают несколько нечеткими, форма — неправильно-округлой,
капсулы или «валика» по периферии гемангиомы не наблюдается. Структура
ткани органа в проекции гемангиомы изменена: ткань печени выглядит
там более гомогенной, отсутствует типичный рисунок печеночной паренхи
мы. Эхогенность гемангиоматозного очага может быть различной, чаще она
несколько понижена относительно ткани печени. В режиме цветового доп
плеровского сканирования выявляется резкое усиление сосудистого рисунка
в проекции очага либо по всей его площади, либо по периферии. Столь деталь
ная эхографическая характеристика возможна, разумеется, только у маленьких
детей, когда имеются технические возможности проведения сканирования
высокочастотными датчиками (рис. 5.1.7.01). У крупных подростков геман
гиомы печени могут выглядеть более эхогенными, чем паренхима других фраг
ментов органа, выраженную гипераскуляризацию очага зафиксировать чаще
не удается, и точно эхографически характеризовать выявленный очаг в парен
химе печени бывает невозможно.
Рис. 5.1.7.01. Гемангиома печени у ребенка, 1,5 года (а—в — различные режимы ска
нирования): а — В-режим; б — цветовое допплеровское сканирование; в — доппле
ровское исследование в энергетическом режиме
Нодуллярная гиперплазия. Одним из вариантов объемного поражения

печени является нодуллярная гиперплазия — заболевание неясной этиоло
гии, доброкачественное, характеризующееся наличием в печени очага гипер
плазии округлой формы с выраженным усилением сосудистого рисунка.
В В-режиме эхогенность очага гиперплазии может оставаться равной эхоген
ности паренхимы печени, а может быть немного повышенной или пони
женной. Структура паренхимы печени в очаге гиперплазии сохраняется.
Остальная часть паренхимы печени эхографически не изменена, субъек
тивные ощущения у пациентов не наблюдаются, клинико-лабораторные
проявления печеночной патологии не определяются. Размеры очага могут
достигать 5 см и более. Четкой капсулы образование не имеет, граница его
бывает невыраженной, жидкостного компонента оно никогда не содержит.
Безусловно, хотя эхографическая картина в данном случае достаточно специ
фична, абсолютной точности от УЗИ в определении характера очага ждать
нельзя, всем детям с нодуллярной гиперплазией необходима консультация

детского онколога (рис. 5.1.7.02).
Рис. 5.1.7.02. Нодуллярная гиперплазия печени у ребенка 10-ти лет: а — в режиме

серой шкалы очаг гиперплазии с трудом дифференцируется от окружающей парен
химы органа; б, в — в цветовом допплеровском режиме определяется достоверное
усиление сосудистого рисунка в очаге гиперплазии
Крупные внутрипеченочные сосуды — основные ветви воротной вены,

печеночные вены — обычно огибают узлы гиперплазии. Крупные гиперпла-
стические очаги могут оттеснять также и нижнюю полую вену, вызывая ее
заметную девиацию и некоторую деформацию, однако клинических прояв
лений сдавления сосудов очагами гиперплазии в собственной практике мы
не наблюдали (рис. 5.1.7.03).
Рис. 5.1.7.03. Крупный очаг гиперплазии (/), оттесняющий нижнюю полую вену (2);
3 — фрагмент портальной вены; 4 — паренхима печени; 5 — правая почка. Косо
сагиттальный скан несколько правее срединной линии: а — исследование в В-режиме;
6, в — различные допплеровские режимы. В цветовом допплеровском режиме изо
бражение оптимизировано для визуализации магистральных сосудов, поэтому вну-
триочаговых сосудов в узле регенерации не видно; при исследовании в энергетическом
режиме использованы более чувствительные параметры сканирования
Чем ближе к поверхности печени и к месту расположения датчика находится

очаг гиперплазии, тем обычно ниже его эхогенность в В-режиме и интенсивнее
визуализируемый в нем сосудистый рисунок. Это понятно и логично исходя
из физических принципов допплеровсого сканирования, но лишний раз под

черкивает субъективизм результатов исследования и зависимость полученного
изображения от множества факторов, подчас не имеющих прямого отношения
к сути патологического процесса и отражающих только технические особенно
сти проведения исследования. Таким образом, необходимо четко представлять
себе, что одна и та же патология у разных (хотя бы по размерам тела) пациентов
и локализованная в разных отделах паренхимы печени может эхографически
выглядеть по-разному (рис. 5.1.7.04).
Рис. 5.1.7.04. Очаг гиперплазии, расположенный «под датчиком» — в V сегменте

печени (/ — желчный пузырь): а — исследование в В-режиме, очаг гиперплазии имеет
пониженную эхогенность; б, в — определяется резко выраженное усиление сосуди
стого рисунка в разных режимах допплеровского исследования
В подтверждение ранее сказанного представлен рис. 5.1.7.05 с эхограммами

крупной нодуллярной гиперплазии, расположенной на значительной глубине.
Внутриочаговый сосудистый рисунок выглядит гораздо менее интенсивным,
чем в предыдущем случае (ср. с рис. 5.1.7.04). Крупные сосуды печени огибают
очаг гиперплазии.
Рис. 5.1.7.05. Крупный очаг гиперплазии, расположенный глубоко от поверхности

тела: а—в — исследование в разных режимах
Очаговый жировой гепатоз. Характерная эхографическая картина имеет

место при очаговом жировом гепатозе. Это относительно мало известное
заболевание, практически не имеющее специфической клинической кар
тины. В большинстве случаев оно отмечается у детей (чаще мальчиков)

повышенного питания. Очаги жировой инфильтрации печени могут быть
единичными или множественными, как правило, небольших размеров
и неправильной (но не круглой) формы. Четких контуров или «валика»
такие очаги не имеют (рис. 5.1.7.06). Эхогенность очагов жировой инфиль
трации печени равномерно повышена. Наблюдаться такие очаги могут
влюбых сегментах печени. Как и для традиционного (диффузного) жирово
го гепатоза, для очаговой формы характерна обратимость: при соблюдении
диеты на фоне медикаментозной поддержки они могут исчезать за несколь
ко месяцев.
Рис. 5.1.7.06. Очаговый жировой гепатоз: а—в — исследования в В-режиме (разные

дети)
Внутриочаговый сосудистый рисунок не усилен и прослеживается с трудом,

только при расположении очага близко к поверхности сканирования. При мак
симальном использовании технических возможностей аппаратуры удается
зафиксировать в очаге единичные сосуды (рис. 5.1.7.07).
Рис. 5.1.7.07. Возможности визуализации сосудистого рисунка в очагах жирового

гепатоза: а — исследование в В-режиме; б, в — цветовое допплеровское сканирование
конвексным 5 МГц и линейным 8 МГц датчиками; г — допплерография внутриоча-
гового сосуда выявляет артериальный спектр кровотока с низким периферическим
сопротивлением
Очаг регенерации при циррозе печени. Цирроз печени у детей встречается

нечасто, при этом эхографически дифференцируемые, достаточно крупные
узлы регенерации в детском возрасте формируются редко, в основном в под
ростковом возрасте. При УЗИ определяются типичные для цирроза измене
ния в виде относительно увеличения размеров I сегмента, округления края
печени, повышения эхогенности перипортальных тканей, неравномерного
обеднения внутрипеченочного сосудистого рисунка и пр., на фоне чего имеют
место неровность контура печени и формирование более или менее крупных
единичных или множественных очагов регенерации. Очаги имеют округлую
форму, иногда овальную или несколько неправильную, размеры могут быть
различными, эхогенность сходна с эхогенностью печени или немного ниже.
Гиперваскуляризации очагов регенерации при циррозе печени зафиксировать
не удается (рис. 5.1.7.08).
Рис. 5.1.7.08. Крупный очаг регенерации у подростка с циррозом печени: а, б — фрон

тальные сканы; в — сагиттальный скан
Очаговые поражения печени. В некоторых случаях в печени определяются

единичные или множественные очаги, чаще повышенной эхогенности, без уси
ления сосудистого рисунка, точная эхографическая дифференциация которых
невозможна. Динамическое наблюдение за очагами не выявляет значитель
ной динамики со стороны их размеров и структуры в течение нескольких лет.
Достоверная морфологическая верификация возможна только при проведении
биопсии печени, которая при отсутствии клинико-лабораторных показаний
не выполняется, т.е. природа таких очагов остается неясной и эхографическое
заключение может быть сформулировано только как «очаговое поражение
печени», или ОПП (рис. 5.1.7.09).
Сложно дифференцировать объемные включения, изоэхогенные паренхи
мы печени. В таких случаях большое значение имеет оценка структуры парен
химы в собственно очаге и в интактных областях органа: обычно в очаге струк
тура паренхимы более гомогенна. У маленьких детей значительно облегчает
диагностику ОПП использование высокочастотных датчиков (рис. 5.1.7.10).
Опухолевые и метастатические поражения печени. Опухолевые и метаста
тические поражения печени у детей встречаются во всех возрастных группах,
включая период новорожденное™. Вид, количество, размеры опухолей и мета
Рис. 5.1.7.09. Очаговое поражение печени у разных детей. Клиническая симптомати

ка отсутствует: а, б — ребенок, 9 лет; в, г — ребенок, 7 лет
Рис. 5.1.7.10. Объемное поражение печени у ребенка 2,5 лет (изоэхогенный вари
ант): а, б — при использовании конвексного датчика 6 МГц ОПП в воротах органа
около шейки желчного пузыря определяется сомнительно; в, г — при использовании
линейного датчика 8 МГц ОПП определяется достоверно, структура ОПП более
гомогенна, чем неизмененная паренхима печени
стазов могут быть самыми разнообразными. Как и для большинства других забо
леваний, для опухолевых поражений детского возраста характерно длительное
отсутствие жалоб, и первый раз диагноз часто ставится уже на самых поздних
стадиях процесса. При первичном опухолевом поражении печени возможны
любые эхографические варианты: гетерогенные образования, включающие
в свою структуру жидкостной компонент, солидные образования средней эхо
генности и пр. Контуры опухоли обычно бывают неровными, часто нечеткими,
опухоль обычно имеет неправильную форму. Может наблюдаться тотальное
поражение органа с наличием очагов во всех фрагментах органа (5.1.7.11).
Безусловно, в таких ситуациях используется весь арсенал методов лучевой диа
гностики, включая КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ) в рамках
детской онкологии.
Диффузно-очаговое тотальное поражение печени возможно и при метаста-
зировании. Это редкий эхо графический вариант, наблюдается он, в частности,
у младенцев, когда первичным опухолевым очагом является нейробластома над-
Рис. 5.1.7.11. Тотальное опухолевое поражение печени у ребенка 5-ти лет.

Гипоэхогенные очаги во всех отделах паренхимы органа, наиболее крупные очаги
имеют гиперэхогенную центральную часть. Эхографическая картина при первичном
обращении к врачу: а, б — конвексный датчик 5 МГц, В-режим и цветовое доппле
ровское исследование; в — линейный датчик 8 М Гц, В-режим
почечника (рис. 5.1.7.12). Процесс может возникать даже внутриутробно, но диа

гностируется обычно уже на терминальной стадии заболевания, когда обращает
на себя внимание увеличение размеров и уплотнение печени. Собственно пер
вичный опухолевый очаг может не иметь значительных размеров, и его обнару
жение бывает эхографической «находкой». Примечательно, что метастатические
Рис. 5.1.7.12. Тотальное метастатическое поражение печени у младенца 3-х месяцев

с нейробластомой надпочечника (1 — опухоль надпочечника; 2 — селезенка; 3 — левая
почка): а, б— правая доля печени при сканировании векторным датчиком 5 МГц; в, г—
фрагмент правой доли печени при сканировании линейным датчиком 8 МГц; д — опу
холь надпочечника; е, ж — скан is левом подреберье, конвексный датчик 5 МГц
очаги в таких ситуациях могут не иметь четких контуров и значительных струк

турных отличий от паренхимы печени: вся ткань печени выглядит диффузно
гетерогенной, сосудистый рисунок может носить несколько хаотичный характер,
особенно на уровне мелких сосудов, и обычно бывает значительно усиленным.
В зависимости от эхографической структуры первичного опухолевого очага
характер метастатического поражения различен: при кистозной форме нейро-
бластомы в отличие от солидной метастатические очаги также имеют кистозный
характер и эхографически дифференцировать их значительно проще.
Количество и размеры метастатических очагов могут быть самыми разны
ми, при этом четко дифференцировать метастазы бывает сложно. Во многих
случаях они отчетливо визуализируются только на терминальных стадиях забо
левания (рис. 5.1.7.13).
Рис. 5.1.7.13. Метастатическое поражение печени у ребенка 4-х лет на терминальной

стадии заболевания (опухоль Вильмса справа): а — опухоль Вильмса; б, в — в парен
химе печени определяются крупные метастазы неправильной формы
5.1.8. Клинические примеры

Клинический пример № 1 (рис. 5.1.8.01). Мальчик, 14 лет, поступил в стацио
нар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения
данных за экстренную хирургическую патологию не выявлено.
...Печень: топография, размеры не изменены. Паренхима — без структур
ных изменений. Определяется атипичная форма левой доли печени, которая
формирует выпячивание до 2 см в диаметре по вентральной поверхности.
Внутрипеченочные желчные ходы не дилатированы, сосуды сохранены...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки атипичного строения левой доли печени
(анатомический вариант).
наре подозрением на острый аппендицит. За время динамического наблюдения
данных за экстренную хирургическую патологию не выявлено, но при пальпа
ции верхних отделов живота в эпигастральной области обнаружено объемное
образование больших размеров (не менее 8—10 см в диаметре).
Рис. 5.1.8.01. Клинический пример № 1. Атипичное строение левой доли печени (/ —

печень; 2 — желудок — пилорическая часть; 3 — поджелудочная железа; 4 — желу
док — фрагмент тела; 5 — брюшная аорта; 6— чревный ствол; 7— верхнебрыжеечная
артерия): а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское сканирование

Правая доля печени — 125 мм; левая доля печени — до 60 мм.
...Печень: топография не изменена, размеры правой доли — в пределах воз
растной нормы. Левая доля значительно деформирована, своей каудальной
частью формирует отдельный фрагмент округлой формы (до 8 см в диаметре),
расположенный в эпигастральной области и соединенный с основной печеноч
ной массой узким перешейком. Паренхима печени — без структурных измене
ний. Внутрипеченочные желчные ходы не дилатированы, сосуды сохранены...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки атипичного строения левой доли печени.
Рис. 5.1.8.02. Клинический пример № 2. Атипичное строение левой доли печени

(/ — атипичный фрагмент левой доли печени; 2 — селезенка; 3 — желудок): а — ска
нирование в левом подреберье; б — сканирование высоко в эпигастральной области;
в — поперечное сканирование в надпупочной области
Клинический пример № 3 (рис. 5.1.8.03). Ребенок, 9 лет, поступил в стацио

нар с подозрением на острый аппендицит. За время динамического наблюде
ния данных за экстренную хирургическую патологию не выявлено, самостоя
тельных жалоб не предъявляет.

Желчный пузырь — 65x27 мм.
Поджелудочная железа (головка х тело х хвост) — 14x9x14 мм.
...Печень: топография не изменена, размеры в пределах возрастной
нормы. Паренхима печени — без значительных структурных изменений.
...Желчный пузырь: в типичном месте. Определяются резкое (до 14 мм)
утолщение стенок пузыря на всем протяжении, усиление сосудистого рисунка
в стенке пузыря. Просвет желчного пузыря практически сомкнут, без содержи
мого. Без достоверных эхопризнаков плотных включений в просвете пузыря
и протоков.
...Поджелудочная железа: расположена типично, размеры — в пределах
возрастной нормы, невыраженные диффузные изменения паренхимы. Без эхо-
признаков дилатации вирсунгова протока на момент осмотра. В проекции
головки поджелудочной железы в воротах печени определяется округлой
формы включение средней эхогенности размерами около 15x13 мм (лимфо
узел).
З а к л ю ч е н и е : полиорганные изменения, предположительно расцени
ваемые как проявления острого гепатита.
Рис. 5.1.8.03. Клинический пример № 3. Острый гепатит: а, б — ЖП в В-режиме

и при цветовом допплеровском исследовании; в — лимфоузел в проекции головки
поджелудочной железы
Клинический пример № 4 (рис. 5.1.8.04). Ребенок, 9 лет, направлен на кон

сультацию в клинику из районной поликлиники с диагнозом «киста печени».
Жалоб у ребенка нет, образование было выявлено на УЗИ по поводу периоди
ческих болей в животе.
...Печень: топография не изменена, размеры в пределах возрастной нормы.
Паренхима сохранена, внутрипеченочные желчные ходы и сосуды не дилати
рованы. В проекции VIII сегмента печени, в реберно-диафрагмальном углу
определяется неправильно-овальной формы тонкостенное кистозное включе-
ние размерами около 34x23 мм, извне погруженное в ткань печени, с септой
в просвете, аваскулярное при допплеровском исследовании...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кисты диафрагмы средних размеров.
Рекомендовано: УЗИ в динамике (6 месяцев).
Рис. 5.1.8.04. Клинический пример № 4. Киста диафрагмы: а — сканирование

из доступа в правом подреберье; б, в — сканирование со спины. В-режим и цветовое
допплеровское исследование соответственно
Клинический пример № 5 (рис. 5.1.8.05). Девочка, 8 лет, поступила в стацио

нар по поводу изменений в анализах мочи с подозрением на пиелонефрит.
...Почки: ...не изменены...
...Печень: топография не изменена, размеры — в пределах возрастной нормы.
Контуры ровные, четкие. Паренхима сохранена, внутрипеченочные желчные
ходы и сосуды не дилатированы. В проекции правой доли печени, в ее паренхиме
и пристеночно около правой печеночной вены определяются три эхоплотных
включения до 5 мм в диаметре с малоинтенсивными акустическими тенями...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки мелких кальцификатов паренхимы печени.
Рекомендовано: УЗИ в динамике (6 месяцев).
Рис. 5.1.8.05. Клинический пример № 5: а—в — разные сканы в В-режиме, кальцифи

каты показаны стрелками
Клинический пример № 6 (рис. 5.1.8.06). Мальчик, 11 лет, поступил в ста

ционар с подозрением на острый аппендицит. Ребенок повышенного питания.
За время динамического наблюдения данных за экстренную хирургическую
патологию не выявлено, самостоятельныхжалоб не предъявляет. Субфебрильно
лихорадит, двухкратный жидкий стул.
...Печень: топография не изменена, размеры в пределах возрастной нормы
(по верхней границе). В паренхиме печени, больше по ее передней поверхно
сти, в правой доле и на границе долей определяются нечетко отграниченные
неправильной формы участки повышения эхогенности, наиболее крупные
из которых достигают размеров 40x15 мм. При допплеровском исследовании
патологической васкуляризации данных областей не определяется. Паренхима
остальных отделов печени — без значительных структурных изменений. Также
наблюдается повышение эхогенности стенок сосудов портальной системы.
...Желчный пузырь: ...определяется утолщение стенок пузыря до 2—3 мм...
...Поджелудочная железа — расположена типично, размеры — несколько
выше возрастной нормы, умеренно выраженные диффузные изменения парен
химы в виде неравномерного повышения эхогенности...
З а к л ю ч е н ие:
•эхопризнаки жирового гепатоза (очаговая форма) на фоне реактивных
изменений паренхимы печени;
•эхопризнаки реактивных изменений паренхимы поджелудочной железы
и стенок желчного пузыря.
Клинический пример № в: а,б — разные сканы в В-режиме; в — цвето

Рис. 5.1.8.06.
вое допплеровское сканирование
Клинический пример № 7 (рис. 5.1.8.07). Ребенок, 6 лет, поступил в инфек
ционное отделение стационара с высокой лихорадкой. Из анамнеза известно,
что с 1 года жизни установлен диагноз «гликогеноз», по поводу чего нерегу
лярно наблюдаются в профильном учреждении (неблагоприятные социальные
условия). Ребенок резко отстает в физическом (масса 16 кг, рост 90 см) и пси
хомоторном развитии, неконтактен. Доставлен на УЗИ для исключения острой
хирургической патологии со стороны органов живота.
...Печень: топография не изменена, размеры значительно выше возрастной
нормы. Край печени округлен. Определяется выраженное неравномерное повы
шение эхогенности паренхимы печени во всех отделах. Отграниченные образо
вания и включения в паренхиме печени на момент осмотра достоверно не опре
деляются. Внутрипеченочные желчные ходы не дилатированы. Сосудистый
рисунок в паренхиме печени выглядит обедненным. Портальная вена сохранена,
печеночные вены (основные стволы) прослеживаются достоверно. Определяется
атипичный (монофазный) спектр кровотока в печеночных венах.
З а к л ю ч е н и е : выраженные диффузные изменения паренхимы печени,
расцениваемые как проявления гликогеноза.
Рис. 5.1.8.07. Клинический пример № 7 УЗИ печени: а — В-режим, конвексный дат

чик 5 МГц; б — В-режим, линейный датчик 8 МГц; в — допплерография на средней
почечной вене выявляет близкий к монофазному спектр кровотока
Клинический пример № 8 (рис. 5.1.8.08). Ребенок, 15 лет, направлен из рай

онной поликлиники, где на УЗИ выявили объемное образование печени.
Субъективных жалоб нет.
...Печень: топография не изменена, размеры — в пределах возрастной нормы.
В паренхиме правой доли по передней поверхности определяется нечетко отгра
ниченное образование средней эхогенности, по структуре сходное с паренхимой
печени, размерами около 56x43 мм. Четкой капсулы образование не имеет,
при допплеровском исследовании в нем определяется значительное усиление
сосудистого рисунка. Параметры артериального кровотока на сосудах внутри
образования сходны с таковыми на печеночной артерии. Внутрипеченочные
желчные ходы не дилатированы, крупные сосуды печени эхографически сохра
нены (левая ветвь портальной вены огибает данное образование)...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки нодуллярной гиперплазии правой доли пече

ни. Рекомендована консультация детского онколога.
Рис. 5.1.8.08. Клинический пример № 8: а — исследование в В-режиме, векторный

датчик 3 МГц (контур образования показан пунктирной линией); б — цветовое доп
плеровское сканирование; в — допплерография
Клинический пример № 9 (рис. 5.1.8.09). Ребенок, 10 лет, направлен из рай

онной поликлиники, где на УЗИ выявили объемное образование печени.
...Печень: ...в паренхиме правой доли определяется отграниченное обра
зование повышенной эхогенности, округлой формы, около 15 мм в диаметре.
Четкой капсулы образование не имеет, при допплеровском исследовании
гиперваскуляризации образования не выявлено, правая печеночная вена оги
бает это образование...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки очагового поражения печени, точная морфо
логическая характеристика которого на момент осмотра неясна. Рекомендована
консультация детского онколога.
Рис. 5.1.8.09. Клинический пример № 9: а, б — конвексный датчик 4 МГц, В-режим

и цветовое допплеровское исследование соответственно; в — линейный датчик
8 МГц
Клинический пример № 10 (рис. 5.1.8.10). Мальчик 12-ти лет, длительно

проживавший в Таджикистане, направлен в стационар с подозрением на эхи-
нококкоз печени.
Протокол УЗИ (фрагмент, см. рис. 5.1.8.10, а, б):
...Печень —топография не изменена, размеры в пределах возрастной нормы.
В паренхиме правой доли, VIII сегмент, определяется кистозное включение
с четкой капсулой, размерами около 6,5x5 см, бессосудистое. Содержимое —
жидкостное с большим количеством мелкодисперсной взвеси...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки паразитарной (?) кисты правой доли печени.
После дообследования выполнена операция — удаление эхинококковой кисты.
Через 10 суток после операции (см. рис. 5.1.8.10, в, г):
...Печень: топография не изменена, размеры в пределах возрастной нормы.
В паренхиме правой доли, VIII сегмент, определяется бессосудистая область
размерами около 4x3 см с небольшим количеством гипоанэхогенного содержи
мого и мелкими плотными включениями (остаточная полость после удаления
кисты).
Рис. 5.1.8.10. Клинический пример № 10: а, б — исследование до операции; в, г —

исследование через 10 суток после операции
Клинический пример № 11 (рис. 5.1.8.11). Мальчик, 11 лет, поступил в ста

ционар с подозрением на острый аппендицит. За время динамического наблю
дения данных за экстренную хирургическую патологию не выявлено.
...Печень: топография не изменена, размеры долей — в пределах возрастной
нормы. Левая доля деформирована, по ее вентральной поверхности имеется
грибовидное выпячивание размерами около 2x3 см, соединенное с основной
печеночной массой узким перешейком. Паренхима печени — без структурных
изменений. Внутрипеченочные желчные ходы не дилатированы, сосуды сохра
нены...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки атипичного строения левой доли печени.
Рис. 5.1.8.11. Клинический пример № 11. Атипичное строение левой доли печени:
а, б—разные сканы (поперечный и продольный)
Клинический пример № 12 (рис. 5.1.8.12). Ребенок, 7 лет, направлен на кон

сультацию в клинику из районной поликлиники с диагнозом «киста печени».
Жалоб у ребенка нет, образование было «случайно» выявлено на УЗИ.
...Печень — топография не изменена, размеры — в пределах возрастной
нормы. Паренхима сохранена, внутрипеченочные желчные ходы и сосуды
не дилатированы. В проекции VIII сегмента печени, в реберно-диафрагмальном
углу, определяется овальной формы тонкостенное кистозное включение раз
мерами около 15x7 мм, извне погруженное в ткань печени, аваскулярное
при допплеровском исследовании...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кисты диафрагмы малых размеров.
Рекомендовано УЗИ в динамике (1 год).
Рис. 5.1.8.12. Клинический пример № 12. Киста диафрагмы: а, б — сканирование

из эпигастрального доступа; в — сканирование со спины
Клинический пример № 13 (рис. 5.1.8.13). Ребенок, 10 лет, поступил в ста

ционар с подозрением на острый аппендицит. За время динамического наблю
дения данных за экстренную хирургическую патологию не выявлено, само
стоятельных жалоб не предъявляет.

...Печень: топография не изменена, размеры в пределах возрастной
нормы. Паренхима печени — без значительных структурных изменений.
...Желчный пузырь: в типичном месте. Определяется резкое (до 14 мм) утол
щение стенок пузыря на всем протяжении, стенки пузыря имеют «слоистый»
вид. Просвет желчного пузыря полностью сомкнут, содержимого в просвете
нет. Без достоверных эхопризнаков плотных включений в просвете пузыря
и протоков.
...Поджелудочная железа: расположена типично, размеры — в пределах
возрастной нормы, невыраженные диффузные изменения паренхимы. Без эхо
признаков дилатации вирсунгова протока на момент осмотра. В проекции
головки поджелудочной железы в воротах печени определяются округлой
формы два включения средней эхогенности размерами около 14x11 и 11x10 мм
(лимфоузлы).
З а к л ю ч е н и е : полиорганные изменения, предположительно расцени
ваемые как проявления острого гепатита.
Рис. 5.1.8.13. Клинический пример № 13. Острый гепатит: а, б — желчный пузырь

в разных сканах (между стрелками); в — лимфоузлы (стрелки) в воротах печени в про
екции головки поджелудочной железы

нар с подозрением на острый аппендицит. В ходе динамического наблюдения
данных за острый аппендицит не выявлено. Осмотрен утром следующего дня
в режиме скрининга.
Печень — топография, размеры — не изменены. Контуры ровные, четкие.
Портальная вена — 6,6 мм в диаметре. Определяется повышение эхогенно
сти стенок сосудов портальной системы, параметры портального кровотока
не нарушены. В паренхиме печени — без эхопризнаков патологических вклю

чений. Фрагменты желчевыводящей системы не дилатированы...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки реактивных изменений печени...
Рис. 5.1.8.14. Клинический пример № 14: а, б— исследование в В-режиме; в — цвето

Клинический пример № 15 (рис. 5.1.8.15). Ребенок, 11 месяцев, поступил

в отделение патологии новорожденных и грудного возраста с гипертермией
неясного генеза. Поставлен диагноз «пиелонефрит». Направлен на УЗИ почек,
во время которого были выявлены изменения со стороны портальной вены,
объем УЗИ был расширен.
Печень: топография, размеры — не изменены. Контуры ровные, чет
кие. В паренхиме печени — без эхопризнаков патологических включений.
Фрагменты желчевыводящей системы не дилатированы... Ствол портальной
вены (4,6 мм) и ее основные ветви визуализированы достоверно, при этом
имеется булавовидное расширение кармана левой ветви воротной вены
до 10 мм с турбулентным кровотоком в его просвете. Пупочная вена облите-
рирована. Нижняя полая вена и печеночные вены структурно не изменены...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки дилатации кармана воротной вены.
Рис. 5.1.8.15. Клинический пример № 15: а, б — разные сканы в В-режиме; в — цвето

5.2. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
5.2.1. Особенности проведения ультразвукового исследования

Наиболее тяжелым вариантом клинического проявления портальной гипер
тензии (ПГ) у детей является массивное кровотечение из верхних отделов
пищеварительного тракта, когда по экстренным показаниям выполняют УЗИ
и диагностируют конкретный вариант заболевания. В подавляющем боль
шинстве случаев, к счастью, столь тяжелого проявления ПГ удается избежать,
поскольку диагноз ставится до возникновения кровотечений.
Причины ПГ в детском возрасте разнообразны, и, как и во взрослой прак
тике, различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную формы.
Надпеченочная ПГ встречается казуистически редко при синдроме Бадца—Хиари
(тромбозе или сужении устья печеночных вен другого генеза). Печеночная форма
ПГ чаще всего развивается вследствие фетального гепатита с исходом в цирроз
печени, а также при врожденном фиброзе печени. Принципиальным отличием
ПГ у детей является преобладание подпеченочной формы, развившейся на фоне
кавернозной трансформации воротной вены (КТВВ). Преимущество этого вида
ПГ — сохранность структуры и функции печени, у детей с ПГ на фоне КТВВ
практически никогда не наблюдается печеночноклеточной недостаточности.
Соответственно шунтирующие операции, потенциально выполнимые в этой
группе детей, не приводят к катастрофическому снижению перфузии печени
с развитием печеночной недостаточности. Таким образом, именно эти пациенты
наиболее перспективны по хирургическому излечению с помощью портосистем
ного шунтирования. При развитии у ребенка печеночной ПГ в подавляющем
большинстве случаев имеется печеночноклеточная недостаточность, которая
резко усугубляется при выполнении шунтирующих операций, после чего так
или иначе встает вопрос о трансплантации печени.
При проведении УЗИ у ребенка с наличием ПГ или подозрением на нее
перед врачом УЗД стоят следующие задачи:
• подтвердить или опровергнуть наличие изменений собственно печени,
структуры ее паренхимы;
• оценить наличие или отсутствие изменений со стороны сосудистого
русла печени;
• оценить структуру селезенки и наличие изменений селезеночного кро
вотока;
• определить наличие или отсутствие прочих проявлений ПГ (со стороны
желчного пузыря, поджелудочной железы, малого сальника и пр.);
• обнаружить спонтанные портосистемные шунты (если они есть);
• визуализировать селезеночную, верхнебрыжеечную, левую почечную
вены и левую ветвь портальной вены на протяжении с целью опреде
ления перспектив использования этих сосудов для портосистемного
шунтирования.
Основные компоненты нормальной портальной анатомии, обязательные
к визуализации у ребенка с подозрением на ПТ, представлены на рис. 5.2.1.01.
5.2. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • 201
Рис. 5.2.1.01. Основные компоненты сосудистой системы, подлежащие эхографиче

ской оценке у детей с подозрением на ПГ: / — левая ветвь портальной вены; 2 — пра
вая ветвь портальной вены; 3 — ствол портальной вены; 4 — верхнебрыжеечная вена;
5-нижняя полая вена; 6 — брюшная аорта; 7 — селезеночная вена; 8 — верхнебры
жеечная артерия; 9 — левая почечная вена; 10 — селезенка; 11 — левая почка
Особенности проведения УЗИ:

• УЗИ выполняется строго натощак: ребенок не должен есть и пить с вече
ра накануне исследования. Младенцам исследование проводится после
пропуска одного кормления. По экстренным показаниям исследование
проводится независимо от времени предыдущего приема пищи;
• положение пациента — на спине. Реже осмотр выполняется в положении
ребенка на правом (или левом) боку, очень редко — на животе;
•доступы: эпигастральный, в правом и левом подреберьях, межреберный
справа. Редко проводится сканирование со спины;
•часто приходится использовать дозированную компрессию в области
эпигастрия, что вызывает негативную реакцию ребенка;
•часто зона исследования бывает экранирована петлями кишечника.
Целесообразно назначение накануне исследования очистительной клиз
мы и (или) приема эспумизана в течение 2—3-х суток перед исследовани
ем, особенно тучным детям.
5.2.2. Портальная гипертензия на фоне кавернозной

трансформации воротной вены
Этиология КТВВ, по мнению разных авторов, различна: предполагаются
как вариант формирования аномалии по типу собственно аномалии развития,
так и возможность формирования каверномы после перенесенного тромбоза
ствола портальной вены. Собственные наблюдения за новорожденными деть
ми с тромбозом портальной вены убедительно свидетельствуют о правомочно
сти второго механизма формирования КТВВ, при этом облитерация тромбиро-
ванных магистральных стволов приводит к тому, что уже после 5—7-ми недель
жизни младенца визуализировать их становится невозможно и имеет место

типичная кавернома. Схема аномалии представлена на рис. 5.2.2.01.
Рис. 5.2.2.01. Схема кавернозной трансформации воротной вены: 1 — левая ветвь

портальной вены; 2 — правая ветвь портальной вены; 3 — кавернома в проекции
ствола портальной вены; 4 — верхнебрыжеечная вена; 5 — нижняя полая вена; 6 —
брюшная аорта; 7 — селезеночная вена; 8 — верхнебрыжеечная артерия; 9 — левая
почечная вена; 10 — селезенка; 11 — левая почка
Патогномоничными эхографическими признаками КТВВ являются отсут

ствие нормального ствола портальной вены и наличие каверномы в его проек
ции (рис. 5.2.2.02). В проекции ворот печени, а иногда и по ходу главных ветвей
портальной вены визуализируется конгломерат извитых анэхогенных структур
диаметром обычно до 3—4 мм — кавернома. Размеры самой каверномы различ
ны, в среднем — около 3x4 см, но могут достигать и 5x6 см и более. В некоторых
случаях в структуре каверномы определяются более крупные фрагменты сосу
дов — диаметром до 8 мм, однако достоверного гемодинамического значения
Рис. 5.2.2.02. Различные эхографические варианты каверном: а, б — В-режим и цве

товое допплеровское сканирование у ребенка с кавернозной трансформацией ворот
ной вены. Диаметр сосудов, образующих каверному, составляет 3—4 мм; в — диаметр
сосудов, формирующих каверному, составляет 6—8 мм
эти особенности строения каверномы не имеют. При цветовом допплеровском

исследовании подтверждается сосудистый характер структур, формирующих
каверному (см. рис. 5.2.2.02). При допплерографии фиксируется венозного типа
кровоток со скоростью 9—20 см/с. Характер кровотока монофазный или с невы
раженной пульсативностью: RI до 0,10—0,15. Правая и левая ветви портальной
вены обычно дифференцируются плохо (в виде тонких, иногда неправильной
формы сосудов) или достоверно не дифференцируются вообще.
Для детей с КТВВ характерно отсутствие значительных изменений структу
ры паренхимы печени. Размеры печени в подавляющем большинстве случаев
не превышают возрастной нормы, невыраженная гепатомегалия отмечается
не более чем у 10% детей. Контуры печени сохраняются ровные, край печени
остается острым. До 10% детей имеют изменения паренхимы печени в виде
«зернистости». Редким вариантом являются выраженные изменения паренхи
мы, обычно обусловленные сочетанной патологией, в частности внутриутроб
ной инфекцией (рис. 5.2.2.03).
Рис. 5.2.2.03. Выраженные изменения паренхимы печени у ребенка с кавернозной

трансформацией воротной вены: а — многочисленные, без счета, мелкоточечные
эхогенные включения во всех отделах паренхимы печени; б — конгломераты мелких
включений преимущественно в периферических отделах паренхимы печени; в —
тот же ребенок, кавернома в воротах печени (стрелкой показан фрагмент ЖП, около
которого видна кавернома)
У всех детей с КТВВ отмечаются выраженные изменения со стороны ЖП

в виде значительного, до 7—11 мм, утолщения его стенок и повышения их эхо
генности разной степени выраженности. Примерно у 25—30% детей имеется
выраженная деформация ЖП (рис. 5.2.2.04).
В толще стенки ЖП у детей с клиническими проявлениями ПГ могут визуа
лизироваться тонкие извитые вены — портопортальные анастомозы. В В-режиме
они выглядят как гипоанэхогенные округлой или вытянутой формы структуры
предельно малого диаметра, сосудистый характер которых определяется при цве
товом допплеровском исследовании. При допплерографии в них определяется
низкоскоростной (до 0,07 м/с) монофазный кровоток (рис. 5.2.2.05). Развитие
таких портопортальных анастомозов в стенке ЖП встречается только при ПГ.
У детей с КТВВ без признаков ПГ такие изменения никогда не выявляются.
204 * ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Рис. 5.2.2.04. Изменения стенки желчного пузыря у детей с кавернозной транс- I

формацией воротной вены. Толщина стенки пузыря неравномерная и составляет 1
6-9 мм: а, б, в — дети, 8, 9 и 12 лет соответственно
Рис. 5.2.2.05. Портопортальные анастомозы в стенке желчного пузыря у ребенка

7-ми лет с портальной гипертензией на фоне кавернозной трансформации воротной
вены: а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское сканирование; в —
допплерография
У детей с явлениями ПГ возможно развитие коллатералей в ткани подже

лудочной железы. При этом в паренхиме органа визуализируются венозные
сосуды диаметром 2—5 мм. Размеры поджелудочной железы у таких детей пре
вышают возрастную норму, эхогенность ее паренхимы бывает неравномерно
повышена (рис. 5.2.2.06). У детей без эхографических и эндоскопических про
явлений ПГ подобные изменения сосудистого русла поджелудочной железы
не наблюдаются. Визуализировать сосуды в паренхиме поджелудочной железы
удается оптимально при использовании линейного датчика; у крупных детей
увидеть эту особенность технически невозможно.
Часто в головке поджелудочной железы можно увидеть сеть коллатераль
ных сосудов, которые практически сливаются с каверномой в воротах пече
ни. В В-режиме такие сосуды также определяются как извитой, округлой
или линейной формы жидкостные включения по 2—4 мм в диаметре, сосуди
стый характер которых и параметры кровотока определяются при допплеров

ском исследовании (рис. 5.2.2.07).
Рис. 5.2.2.06. Кавернозная трансформация венозных сосудов в толще паренхимы

поджелудочной железы. В-режим и цветовое допплеровское исследование. Под хво
стом поджелудочной железы визуализируется на протяжении селезеночная вена: а —
исследование в В-режиме; б, в — разные сканы в цветовом допплеровском режиме
Рис. 5.2.2.07. Кавернозная трансформация венозных сосудов в ткани головки под

желудочной железы: а, б — поперечное сканирование конвексным датчиком 5 МГц
в эпигастрии. В проекции головки поджелудочной железы определяется конгломе
рат извитых сосудов; в — тот же доступ того же ребенка, линейный датчик 8 МГц.
Структура паренхимы головки поджелудочной железы (пунктир) определяется
гораздо лучше
При исследовании селезенки первое, на что необходимо обратить внима

ние, — это размер органа. Типичным эхографическим признаком ПГ является
спленомегалия. Размеры селезенки при КТВВ могут быть самыми различны
ми, обычно спленомегалия бывает выражена умеренно — линейные размеры
органа примерно на 50% больше долженствующей возрастной нормы. Однако
у некоторых детей спленомегалия может быть резко выраженной и размеры
органа бывает трудно достоверно оценить по техническим причинам: они
превышают размеры области сканирования. Паренхима селезенки обычно
структурно сохранена, при выраженной спленомегалии возможно диффузное
повышение эхогенности селезенки без очаговых проявлений. В случаях выра

женной спленомегалии клинические проявления патологии обычно включа
ют в себя явления гиперспленизма, в первую очередь — тромбоцитопению.
Примечательно, что даже после успешной операции по портосистемному
шунтированию с полной ликвидацией проявлений ПГ и гиперспленизма раз
меры селезенки при ее исходном резком увеличении могут оставаться выше
возрастной нормы, хотя, безусловно, значительно уменьшаются по сравнению
с дооперационным периодом.
Следующим эхографическим объектом изучения при УЗИ селезенки
является селезеночная вена. Диаметр селезеночной вены бывает различ
ным: у некоторых детей она дилатируется до 8—11 мм, у большинства
детей 4—8-ми лет диаметр ее составляет около 6—7 мм, до 15% детей имеют
извитую в воротах органа вену Около 10% детей с КТВВ имеют рассыпной
тип строения селезеночной вены. Селезеночную вену обязательно следует
пытаться проследить на протяжении, от этого зависят перспективы наложения
спленоренального или спленосупраренального шунта. Для этого используют
два стандартных доступа: из левого подреберья — для оценки сосуда в воротах
селезенки и из эпигастрия — для оценки селезеночной вены в ее дистальных
отделах, под хвостом и телом поджелудочной железы (рис. 5.2.2.08). Также
из доступа в левом подреберье, а при необходимости — из дорзального досту
па оценивают наличие, диаметр и длину левой почечной вены.
Рис. 5.2.2.08. Визуализация селезеночной вены: а — в воротах селезенки при ска

нировании в левом подреберье; б — под телом и хвостом поджелудочной железы
при сканировании в эпигастрии
Безусловно, окончательное решение о возможности выполнения того

или иного вида шунтирующей операции принимает только хирург непосред
ственно в момент ее проведения. Традиционным способом окончательного
установления варианта сосудистого русла при ПГ является сплено- или мезен-
терикопортография (рис. 5.2.2.09).
Рис. 5.2.2.09. Спленопортография и мезентерикопортография: а — спленопорто-

графия: контрастный препарат введен в нижний полюс селезенки, контрастирован
ствол селезеночной вены (стрелка), визуализирована кавернома, массивный сброс
контраста по варикозным венам желудка и пищевода; б — при спленопортогра-
фии ствол селезеночной вены, пригодный для спленоренального шунтирования,
не найден. При мезентерикопортографии путем введения контраста в верхнюю
брыжеечную вену (стрелка) хирургическая длина ее достаточна для операции
Скорость кровотока в селезеночной вене у детей с ПГ должна оцениваться
особо: в типичном случае, когда речь идет о венозном кровотоке, упоминает
ся только один его параметр — линейная скорость. При этом подразумевается
максимальная скорость венозного кровотока, которая при его монофазном
характере будет совпадать с линейной. При ПГ характер венозного крово
тока в селезеночной вене изменяется с монофазного на пропульсивный.
Для количественной характеристики этого варианта кровотока необходимы
хотя бы два параметра: максимальная скорость кровотока и его резистивный
индекс. Пропульсивный тип венозного селезеночного кровотока заметен уже
при цветовом допплеровском исследовании: селезеночная вена на протяже
нии сердечного цикла изменяет интенсивность окрашивания (рис. 5.2.2.10).
Пропульсивный характер кровотока в селезеночной вене прослеживается
на всем ее протяжении, в том числе и под телом и хвостом поджелудочной
железы. Одновременно происходит изменение артериального селезеночно
го кровотока: нарастают показатели периферического сопротивления. Если
в норме RI в селезеночной артерии составляет около 0,6—0,65, то при выражен
ной ПГ этот показатель может достигать 0,8 и выше (рис. 5.2.2.11).
Среди многообразных изменений портального кровотока при ПГ необходи
мо отметить еще одну особенность: формирование спонтанных портосистемных
шунтов. Собственно говоря, это — одно из основных проявлений ПГ: варикозно
расширенные вены пищевода и желудка, обнаруживаемые при эзофагогастро-
доуденоскопии, есть не что иное, как портосистемные шунты. Однако помимо
Рис. 5.2.2.10. Селезеночный кровоток при портальной гипертензии: а, б— в цветовом!

допплеровском режиме видна неодинаковая интенсивность окрашивания селезе-1
ночной вены (стрелка) по фазам сердечного цикла; в — при допплерографии в селе-1
зеночной вене определяется характерный пропульсивный кровоток
Рис. 5.2.2.11. Изменение допплерографических характеристик селезеночного крово-1

тока при ПГ у детей: а — пропульсивный характер кровотока в селезеночной вене,|
в воротах селезенки; б — пропульсивный характер кровотока в селезеночной вене,|
в ее восходящей части под хвостом поджелудочной железы; в — повышение резистив-1
ных характеристик артериального селезеночного кровотока
этих коллатеральных путей кровотока, развитие которых и определяет опас

ность кровотечения при ПГ, существуют другие, эхографически выявляемые!
шунты, которые могут компенсировать ПГ в течение многих лет: спонтанные
спленоретроперитонеальные шунты. В зависимости оттого, с каким сосудистым!
бассейном происходит анастомозорование ветвей селезеночной вены, выделяют!
спленоренальные (с сосудами почки), спленосупраренальные (с сосудами над
почечника), спленогастральные (с сосудами желудка) и собственно спреноре-1
троперитонеальные (с сосудами забрюшинного пространства) шунты. Четко!
дифференцировать эти варианты при проведении УЗИ не всегда возможно,
да это и не имеет принципиального значения: важно, насколько эти шунты спо
собны компенсировать ПГ. Схематическое изображение спонтанных спленоре-
троперитонеальных шунтов показано на рис. 5.2.2.12.
Рис. 5.2.2.12. Схема формирования спонтанных спленоретроперитонеальных шун

тов: 7 —левая ветвь портальной вены; 2 — правая ветвь портальной вены; 3 — кавер
нома в проекции ствола портальной вены; 4 — верхнебрыжеечная вена; 5 — нижняя
полая вена; 6— брюшная аорта; 7 — селезеночная вена; 8 — верхнебрыжеечная арте
рия; 9 — левая почечная вена; Ю — селезенка; 11 — левая почка; 12 — спонтанные
спленоретроперитонеальные шунты
Эхографический вид этих шунтов различен: возможно существование

как единичных сосудов, так и целой сети сосудов, идущих от вороти (или) полю
сов селезенки в забрюшинное пространство (рис. 5.2.2.13). Скорость кровотока
в них обычно составляет 0,2—0,4 м/с.
Рис. 5.2.2.13. Спонтанные спленоретроперитонеальные шунты в виде сети сосудов,

расположенных между селезенкой и почкой ребенка 14-ти лет с компенсированной
портальной гипертензией, на фоне кавернозной трансформации воротной вены: а —
исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское сканирование; в — энергети
ческое допплеровское сканирование
В других случаях такие сети коллатералей формируются в воротах селезен
ки, образуя сосудистый «клубок» (рис. 5.2.2.14). Точно дифференцировать вид
шунтов эхографически бывает сложно: возможно анастомозирование селезе
ночных вен как с левой почечной, так и с левой надпочечниковой или желу-
дочными венами, а также с венами забрюшинного пространства. Впрочем,

точная эхографическая диагностика вида спленоретроперитонеальных шунтов
не имеет особого смысла, важно, насколько это шунтирование эффективно
в плане компенсации повышенного давления в портальной системе.
Рис. 5.2.2.14. Сеть коллатералей в воротах селезенки у ребенка 13-ти лет с компенси
рованной формой портальной гипертензии: а — исследование в В-режиме; б, в — цве
товое и энергетическое допплеровское сканирование соответственно
Возможно наличие крупных единичных шунтирующих сосудов со скоро
стью сброса крови, превышающей 1 м/с (рис. 5.2.2.15). Обычно существование
таких массивных спонтанных спленоретроперитонеальных шунтов, независи
мо от их формы (единичные крупные стволы или сосудистая сеть), является
фактором компенсации нарушения портальной гемодинамики: у детей с таки
ми шунтами обычно не развиваются кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка. При эзофагогастродуоденоскопии варикозно расши
ренных вен пищевода и желудка либо совсем не выявляют, либо определяются
единичные мелкие стволы.
Рис. 5.2.2.15. Крупный спленоретроперитонеальный шунт у ребенка с субкомпен-

сированной портальной гипертензией (в дальнейшем оперирован): а — массивная
сеть коллатералей, от которой идет один крупный ствол (стрелка); б — другой скан
того же ребенка. Визуализирован избирательно этот крупный ствол; в — допплеро
графия. Направление потока крови — от селезенки (стрелкой показано кратковре
менное падение скорости потока крови в шунтирующем сосуде на вдохе ребенка)
Хорошо известен факт расширения вен пищевода и желудка при П Г. Однако

эхографически визуализировать их удается в единичных случаях, и отсутствие
их эхографической визуализации никак не исключает наличие выраженного
варикоза (рис. 5.2.2.16).
Рис. 5.2.2.16. Дилатированные сосуды в проекции стенки желудка в В-режиме и при цве
товом допплеровском исследовании: а, б— ребенок, 8 лет; в, г — ребенок, Шлет
Еще одним признаком ПГ является утолщение малого сальника.
Визуализация области малого сальника технически затруднена как у малень
ких детей из-за их негативной реакции на осмотр, так и у крупных детей
из-за выраженной подкожной клетчатки и явлений метеоризма, когда эта зона
бывает экранирована. Эхографически определяется увеличение расстояния
от задней поверхности левой доли печени до передней стенки брюшной аорты
в месте отхождения от нее чревного ствола. Ткань, выполняющая это простран
ство, выглядит гиперэхогенной за счет жировой составляющей малого сальни
ка. В его толще помимо проходящих там чревного ствола и верхнебрыжеечной
артерии могут определяться хаотично расположенные фрагменты сосудов
(рис. 5.2.2.17).
Рис. 5.2.2.17. Эхографические изменения малого сальника у детей с портальной

гипертензией: а, б — поперечный и продольный сканы в В-режиме. Толщина малого
сальника — между двойными стрелками, одинарная стрелка показывает верхнебры
жеечную артерию; в — продольный скан при цветовом допплеровском исследовании.
Помимо основных стволов, под печенью определяется сеть кровеносных сосудов
212 * ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
5.2.3. Печеночная форма портальной гипертензии

Печеночная форма ПГ встречается нередко, в основном в исходе фетально
го гепатита у детей раннего возраста. Также этот вид ПГ возникает при врож
денном фиброзе печени, поликистозной болезни. Во всех случаях типичны
значительные структурные изменения паренхимы печени: при фетальном
гепатите на фоне гепатомегалии (в терминальной стадии заболевания размеры
печени могут уменьшаться) определяется диффузное повышение эхогенности
паренхимы печени. Для этого состояния характерно также уменьшение в раз
мерах, отключение или исчезновение визуализации ЖП. В последнем случае
можно говорить об атрезии желчных ходов как исходе фетального гепатита
(рис. 5.2.3.01). Характерен асцит, иногда — значительный. Спленомегалия
бывает выражена в различной степени.
Рис. 5.2.3.01. Терминальная стадия портальной гипертензии на фоне атрезии желч

ных ходов у ребенка 11-ти месяцев: а — внешний вид ребенка; б — резко выражен
ный асцит; в — резко выраженные нарушения селезеночного кровотока: стрелкой
показан артериальный кровоток с резким повышением резистивных характеристик.
Двойная стрелка показывает селезеночный венозный кровоток: направление его —
«в селезенку», что свидетельствует о блоке портального кровотока
Собственно вид паренхимы печени может быть различным: иногда визуа

лизируются «четкообразно» расширенные внутрипеченочные желчные ходы
с густым содержимым. Безусловно, оптимально дифференцировать столь
мелкие структуры можно только с использованием линейных высокочастот
ных датчиков, что вполне реально у детей раннего возраста (рис. 5.2.3.02).
Изменения портального кровотока бывают выражены в различной степени.
Наиболее демонстративны изменения селезеночного кровотока. В крайних
случаях нарушений портальной гемодинамики встречаются такие варианты,
когда по селезеночной вене кровь движется «в селезенку», при этом в цветовом
режиме красным цветом окрашивается кровоток как в селезеночной артерии,
так и в селезеночной вене.
Рис. 5.2.3.02. Портальная гипертензия в исходе атрезии желчных ходов: а, б — линей-

ныйдатчик 8 МГц. «Четкообразно» расширенные внутрипеченочные желчные ходы
с густым содержимым в просвете; в — в селезеночной вене (стрелка) кровь движется
«вселезенку», характер кровотока пропульсивный. Около нижнего полюса селезен
ки имеются спленоретроперитонеальные шунты (двойная стрелка)
Возможна и другая эхографическая картина, когда ЖП сохранен, но имеет

значительно утолщенную стенку, паренхима печени диффузно изменена, дила-
тация внутри- и внепеченочных желчных ходов не прослеживается. Иногда
в просвете ЖП имеется взвесь или осадок. Как и при других вариантах ПГ
на фоне фетального гепатита, выявляется выраженный асцит. Параметры селе
зеночного кровотока могут быть нерезко измененными (рис. 5.2.3.03).
Рис. 5.2.3.03. Вариант портальной гипертензии на фоне фетального гепатита: а —

резко выраженный асцит (стрелкой показана серповидная связка, различимая
на фоне скопления большого количества жидкости в брюшной полости); б — резкое
утолщение стенок ЖП; в — спленомегалия (88x42 мм у ребенка 11-ти месяцев) с невы
раженными изменениями селезеночного кровотока в виде минимального повыше
ния RI венозного кровотока
При врожденном фиброзе паренхима печени приобретает грубозернистую
или тяжистую структуру, значительно повышается эхогенность перипорталь-
ных тканей как вокруг основного ствола портальной вены, так и вокруг ее
главных и сегментарных ветвей. Максимальной выраженности изменения

паренхимы печени достигают в периферических отделах органа, и у детей
небольших размеров это оптимально визуализируется линейным датчиком
6-8 МГц (рис. 5.2.3.04).
Рис. 5.2.3.04. Фиброз печени у ребенка 8-ми лет (масса около 24 кг): а, б — различные
сканы правой доли печени. Конвексный датчик 5 МГц. Ткань печени груботяжистая,
неравномерно повышенной эхогенности, преимущественно около крупных сосудов;
в — линейный датчик 8 МГц. Резкие структурные изменения поверхностного слоя
паренхимы правой доли печени (сканирование через межреберный промежуток)
Другим вариантом изменения структуры печени является ее зернистость,

которая прослеживается во всех отделах паренхимы и, как и в предыдущем
случае, оптимально определяется при использовании высокочастотных линей
ных датчиков (рис. 5.2.3.05). Сосудистый рисунок в периферических отделах
печени может иметь несколько хаотичный характер.
Рис. 5.2.3.05. Эхографический вариант фиброза печени у ребенка 9-ти лет (а). Структура
паренхимы оптимально визуализируется линейным датчиком 8 МГц (б, в)
Характерный вариант портосистемного шунтирования крови при печеноч

ной форме ПГ — восстановление проходимости пупочной вены и сброс через
нее портальной крови в системный кровоток. Это явление никогда не наблю
дается при ПГ на фоне КТВВ. Схема перестройки сосудистого русла с река
нализацией пупочной вены при печеночной ПГ представлена на рис. 5.2.3.06.

Надо добавить, что спленоретроперитонеальные шунты у детей с печеноч
ной формой ПГ также формируются, но редко бывают столь выраженными,
как при ПГ на фоне КТВВ.
Рис. 5.2.3.06. Схема реканализации пупочной вены при печеночной портальной гипер
тензии: / — левая ветвь портальной вены; 2 — правая ветвь портальной вены; 3 — ствол
I портальной вены; 4 — верхнебрыжеечная вена; 5 — нижняя полая вена; 6 — брюшная
аорта; 7—селезеночная вена; 8— верхнебрыжеечная артерия; 9 — левая почечная вена;
/0-селезенка; 11 — левая почка; 12— реканализированная пупочная вена
Эхографически пупочная вена визуализируется в виде линейной формы

трубчатой структуры, идущей от левой ветви воротной вены. Кровоток
в ней монофазный, гепатофугальный, скорость его обычно около 0,2—
0,5 м/с (рис. 5.2.3.07).
Рис. 5.2.3.07. Ребенок, 8 лет, с портальной гипертензией на фоне фиброза печени: а —

В-режим (стрелкой показана левая ветвь портальной вены, двойной стрелкой — пупоч
ная вена); б — тот же скан, цветовое допплеровское исследование. Гепатофугальный
кровоток в пупочной вене; в — допплерография. Подтверждено гепатофугальное
направление кровотока, его монофазный характер, скорость 0,15 м/с
Возможно бывает проследить ход пупочной вены до самого пупка, при этом
она оптимально визуализируется высокочастотным линейным датчиком.
Обычно ее диаметр не превышает 4—5 мм даже у крупных детей (рис. 5.2.3.08).
Рис. 5.2.3.08. Реканализация пупочной вены у ребенка 11-ти лете портальной гипер
тензией на фоне фиброза печени: а — сканирование в В-режиме конвексным датчи
ком 5 МГц; б — тот же скан, линейный датчик 8 МГц; в, г — пупочная вена на про
тяжении, в толще передней брюшной стенки, линейный датчик 8 МГц
ПГ на фоне поликистозной болезни развивается обычно уже в терминальной
стадии заболевания, при этом имеют место проявления печеночноклеточной
недостаточности. Эхографически определяются грубые структурные измене
ния паренхимы печени в виде нарушения нормального строения паренхимы,
грубоволокнистого или тяжистого рисунка ткани печени и появления мелких
неправильно-округлой формы кистозных включений в паренхиме печени. В неко
торых случаях эти кисты нелегко дифференцировать от фрагментов дилатирован-
ных протоков, и только комплексный подход к оценке эхографической картины
позволяет с большей или меньшей степенью уверенности говорить о том или ином
морфологическом характере выявленных структурных изменений (рис. 5.2.3.09).
Рис. 5.2.3.09. Структура печени у ребенка с поликистозной болезнью, субкомпенси-

рованной портальной гипертензией. В паренхиме органа определяются неправиль
ной формы кистозные включения, остальная часть паренхимы имеет грубозерни
стую структуру: а, б — конвексный датчик 5 МГц; в — линейный датчик 8 МГц
В некоторых случаях поликистозная болезнь уже с первых месяцев жизни

проявляется поражением паренхимы не только печени, но и почек. Прогноз
заболевания зависит от скорости нарастания ведущей органной недостаточ
ности. В таких случаях кистозные включения определяются в паренхиме
как печени, так и почек. Размеры кистозных включений обычно невелики,
не превышают 4-5 мм (рис. 5.2.3.10). Ствол портальной вены, естественно,
сохранен, с возрастом возможна реканализация пупочной вены.
Рис. 5.2.3.10. Поликистозная болезнь с компенсированной портальной гипертензией

у ребенка 4-х месяцев с поликистозной болезнью: а — печень. Осмотр векторным дат
чиком 5 МГц; б— печень. Прицельный осмотр поверхностно расположенных отделов
паренхимы линейным датчиком 8 МГц. Выраженные изменения структуры печени
в виде поверхностно расположенных участков повышения эхогенности, значитель
ные изменения глубже расположенных фрагментов паренхимы; в — почка. Осмотр
линейным датчиком 8 МГц. Паренхима грубо изменена, нормальной кортико
медуллярной дифференцировки нет. Паренхима представлена совокупностью мел
ких (до 2-4 мм в диаметре) кистозных включений
Цирроз печени у детей развивается относительно редко (чаще в подрост
ковом возрасте). Как и во взрослой практике, достоверно определить при
чину цирроза удается не всегда. В отличие от взрослых у детей крупные узлы
регенерации при циррозе наблюдаются редко, а именно они служат наиболее
значимым эхографическим признаком этой болезни. Другими типичными
для цирроза признаками являются (рис. 5.2.3.11):
•округление края печени (визуализируется оптимально при вертикаль
ном расположении датчика в проекции края печени);
•неровный, «фестончатый» край и поверхность печени соответственно
мелким узлам регенерации;
•диффузные изменения паренхимы в виде обеднения внутриорганного
сосудистого рисунка, «зернистости» (неспецифический симптом);
• увеличение размеров левой доли и 1 сегмента;
•расширение портальной вены (непостоянный симптом, обычно наблю
дается только на поздних стадиях заболевания);
•снижение скорости кровотока в портальной вене, повышение рези
стивных характеристик в печеночной артерии (симптом непостоянный,
характерен только для поздних стадий процесса);
Рис. 5.2.3.11. Ребенок 13-ти лет с циррозом печени (морфологически подтвержден

ным), стадия субкомпенсации, проявлений портальной гипертензии нет: а — скани
рование в правом подреберье. Паренхима печени без специфических структурных
изменений, сосудистый рисунок несколько обеднен, ствол портальной вены 9 мм
в диаметре (норма); б — типичные для цирроза изменения края печени — скруглен,
имеет «фестончатый» контур; в — контур печени (VI сегмент, граничит с почкой)
имеет типичный «фестончатый» контур
• реканализация пупочной вены с гепатофугальным кровотоком в ней

(только на поздних стадиях);
• асцит (только на поздних стадиях);
• полиорганные проявления ПГ.
Возможны случаи, когда никаких специфических эхографических при
знаков при циррозе не обнаруживается, т.е. следует помнить, что исключить
цирроз печени на УЗИ нельзя.
На поздних стадиях цирроза печени течение и прогноз заболевания зависят
от того, насколько быстро прогрессирует печеночноклеточная недостаточ
ность или нарушения портальной гемодинамики. Развивается выраженный
асцит, при этом у подростков количество жидкости в брюшной полости может
достигать нескольких литров (рис. 5.2.3.12). Возможно также наличие выпота
в плевральных полостях. Размеры печени в терминальной стадии заболевания
уменьшаются, точно эхографически оценить структуру ее паренхимы становится
сложно. Важное значение для оценки структуры паренхимы печени приобретает
полипозиционное сканирование с целью возможно более детального осмотра
паренхимы высокочастотными датчиками с минимального расстояния, что осо
бенно сложно при выраженном асците. В таких случаях можно попытаться
сканировать печень по межреберным промежуткам, в том числе и в положении
пациента сидя или полусидя. Для поздней стадии цирроза типична также спле
номегалия, возможно — с дилатацией селезеночной вены. Портальная вена
может быть расширена, от левой ветви идет в сторону пупка реканализирован-
ная пупочная вена, диаметр которой может достигать 1 см. Кровоток в пупоч
ной вене имеет гепатофугальное направление, скорость его обычно составляет
до 0,5 м/с, редко — выше.
Рис. 5.2.3.12. Подросток, 15 лет, заболел 2 месяца назад (!). Декомпенсированная

печеночная недостаточность, портальная гипертензия, полиорганная недостаточ
ность: а, б — стандартное сканирование в правом подреберье. Резко выраженный
асцит; в — выпот в правой плевральной полости; г,д,е — реканализированная пупоч
ная вена в разных сканах; ж — монофазный гепатофугальный кровоток в пупочной
вене со скоростью около 0,6 м/с
Типичны выраженные изменения ЖП в виде значительного, до 4—7 мм,

утолщения его стенок, иногда — уменьшения количества жидкостного содер
жимого в его просвете.
Всегда определяется диффузное повышение эхогенности паренхимы под
желудочной железы (неспецифический признак).
Редким эхографическим вариантом является крупный внутрипеченочный пор
тосистемный веновенозный шунт. Представленный на рис. 5.2.3.13 вариант такого
шунта по своей локализации может быть сравним с аранциевым протоком, рекана
лизация которого произошла на фоне развития цирроза печени. Однако отсутствие
достоверных эхографических данных о раннем возрасте этого ребенка не позволяет
определенно судить о правомочности данного предположения. Шунтирующий
сосуд расположен между левой ветвью портальной вены и левой печеночной веной
и идет от recessus левой ветви к устью левой печеночной вены, впадая в нее в непо
средственной близости от нижней полой вены. Поток крови в шунте высокоско
ростной, о чем свидетельствует окрашивание потока в яркие цвета. Направление
тока крови — из портальной вены в системный кровоток (см. рис. 5.2.3.13).
Массивный сброс портальной крови по такому шунту — компенсаторный
механизм, направленный на снижение портального давления и предотвраще
ние развития ПГ. В представленном наблюдении клинических проявлений ПГ
у ребенка не было.
Рис. 5.2.3.13. Крупный внутрипеченочный портосистемный веновенозный шунт

у ребенка 5-ти лет с морфологически верифицированным циррозом печени.
Состояние после нефрэктомии справа (опухоль Вильмса), радиационной терапии
на ложе опухоли: а — вид печени в В-режиме; б — ярко окрашенный поток крови
в шунте (стрелка); в— при допплерографии подтверждается портофугальное направ
ление кровотока (из портальной вены в системный кровоток, спектр ниже изоли
нии), скорость потока крови — до 1 м/с с модуляциями амплитуды в зависимости
от акта дыхания
Также редким для детской практики является развитие опухолевых пора
жений печени на фоне цирроза. Выраженные изменения паренхимы создают
дополнительные сложности для достоверной визуализации опухоли, кото
рая может не иметь четких контуров. Существенную помощь может оказать
допплеровское исследование кровотока, когда в проекции опухолевого очага
определяется атипичная сосудистая сеть (рис. 5.2.3.14). Безусловно, эхографи
ческая визуализация такого атипичного сосудистого рисунка возможна только
у маленьких детей (массой до 20—25 кг).
Рис. 5.2.3.14. Опухоль печени у ребенка 5-ти лет с циррозом печени на фоне гепатита
С: а — в В-режиме опухоль имеет нечеткие контуры, ее гетерогенная структура с тру
дом дифференцируется от значительно измененной паренхимы печени; б, в — в цве
товом и энергетическом допплеровском режиме атипичный сосудистый рисунок
опухоли, значительно более интенсивный, чем окружающая ткань печени, помогает
дифференцировать опухоль
5.2.4. Состояние после хирургической коррекции портальной

гипертензии
Ведущим визуализирующим методом, применяемым после хирургической
коррекции ПГ, является УЗИ. Основными вопросами, на которые необходимо
дать ответ при УЗИ, являются следующие:
• Сохраняются ли эхографические проявления П Г?
• Сохраняются ли (регрессируют, прогрессируют) имевшие место до опера
ции полиорганные изменения, характерные для основного заболевания?
Если со вторым вопросом все ясно, и для ответа на него проводится все
тоже полное УЗИ всех интересующих органов и систем, то для решения вопро
са о наличии или отсутствии ПГ огромное значение имеет оценка проходимо
сти шунта. Если достоверно определяется функционирующий портосистемный
шунт, то ПГ будет компенсирована. Если достоверно визуализировать шунт
не удалось, то возможны два варианта: либо он перестал функционировать
(облитерация, например, вследствие воспалительного процесса) и ПГ возни
кает снова, либо он работает, но в силу тех или иных причин визуализировать
его не удалось. В последнем варианте полиорганных изменений, характерных
для ПГ, не выявляется ни при УЗИ, ни эндоскопически.
Таким образом, важнейшей частью УЗИ у детей после наложения портоси
стемных шунтов при ПГ является визуализация этих шунтов, что технически
непростая задача, и исследование зависит от анатомии сосудистых шунтов.
Дело в том, что, например, при спленоренальном шунтировании «бок-в-
бок» изображение будет сформировано пятью компонентами (рис. 5.2.4.01):
•приносящим фрагментом селезеночной вены (от ворот селезенки
до шунта) с направлением кровотока от ворот органа к шунту (см.
рис. 5.2.4.01, /);
•дистальным фрагментом селезеночной вены (от шунта до места слия
ния с верхнебрыжеечной веной) с направлением кровотока от печени
к шунту (рис. 5.2.4.01, 2);
• приносящим фрагментом левой почечной вены (от ворот почки до шунта),
с направлением кровотока от ворот почки к шунту (рис. 5.2.4.01, J);
•уносящим фрагментом левой почечной вены (от шунта до нижней
полой вены), с направлением кровотока от шунта к нижней полой вене
(рис. 5.2.4.01, 4)\
• собственно шунтовым потоком, возникающим в месте наложения сосу
дистого анастомоза (рис. 5.2.4.01, 5).
Сложность визуализации этой сосудистой структуры заключается в том,
что указанные ее фрагменты лежат в разных плоскостях, соответственно,
визуализировать все компоненты сосудистого анастомоза в одном скане невоз
можно. Кроме того, локализация шунта такова, что имеются чисто техниче
ские сложности его обнаружения: зона интереса часто бывает экранирована
желудком и фрагментами кишечных петель с газом. Соответственно, во многих
случаях визуализируется только собственно шунтовой поток в виде яркого раз
ноцветного пятна, а приводящие и отводящие сосуды удается фрагментарно
визуализировать только по отдельности. В режиме импульсноволнового доп
плеровского исследования фиксируется типичный разнонаправленный турбу

лентный кровоток (см. рис. 5.2.4.01, б, в, г), иногда с модуляциями амплитуды
в зависимости от акта дыхания (см. рис. 5.2.4.01, б). Турбулентный характер
кровотока определяется столкновением потоков крови, идущих по селезеноч
ной и почечной венам, в месте анастомозирования сосудов (см. рис. 5.2.4.01).
Рис. 5.2.4.01. Схема возникновения турбулентного потока крови в сосудистом шунте:

а — схема шунта с указаниями его компонентов (7 — приносящий фрагмент селезе
ночной вены; 2 — дистальный отдел селезеночной вены; 3 — приносящий фрагмент
левой почечной вены; 4 — уносящий фрагмент левой почечной вены; 5 — собственно
шунтовой поток); б, в, г — варианты допплеровских кривых
Перичислим основные доступы визуализации спленоренальных и сплено-
супраренальных шунтов.
1. Латеральный в левом подреберье. Возможно сканирование с визуализа
цией только селезенки. Тогда шунт может определяться в виде анэхогеиного,
округлой формы образования близко к воротам органа. В допплеровских режи
мах в нем определяется высокоскоростной разнонаправленный турбулентный
кровоток с типичными спектральными характеристиками (рис. 5.2.4.02).
Обычно этим «пятном» является не само место анастомозирования сосудов,
а ближайшая к нему часть почечной вены, дилатированная под воздействием
увеличившегося после операции объема крови.
Рис. 5.2.4.02. Визуализация спленоренального шунта через селезенку: а — в В-режиме

шунт выглядит как анэхогенное кистозного вида включение; б — в цветовом доппле
ровском режиме шунт имеет типичное для разнонаправленного потока окрашива
ние; в — спектральные характеристики шунта подтверждают разнонаправленный
турбулентный кровоток
Определенные сложности могут возникать при наличии выраженного вари

коза селезеночной вены, когда в воротах селезенки определяется целый кон
гломерат извитых сосудов. Даже в цветовом допплеровском режиме непросто
дифференцировать разнонаправленный поток крови в шунте от также разнона
правленного потока в извитых венах в воротах селезенки. В таких случаях целе
сообразно ориентироваться на спектральные характеристики потока: типичный
«шунтовой» спектр определяется только в шунте, во фрагментах варикозно
измененной селезеночной вены поток крови монофазный (рис. 5.2.4.03).
Рис. 5.2.4.03. Визуализация спленоренального шунта через селезенку на фоне вари

козно измененной селезеночной вены (1 — фрагменты селезеночной вены; 2— шунт):
а — визуализация в В-режиме. Шунт имеет больший диаметр, чем фрагменты селе
зеночной вены; б — в цветовом допплеровском режиме дифференцирование сосуди
стых образований затруднено; в — в режиме импульсноволнового допплеровского
исследования получен четкий, характерный для шунта спектр кровотока
2. Латеральный продольный в левом подреберье с одномоментной визуали
зацией селезенки и почки. Иногда удобно положить ребенка на правый бок.
Шунт, точнее дилатированная часть левой почечной вены, визуализируется
недалеко от ворот органов (рис. 5.2.4.04).
Рис. 5.2.4.04. Визуализация спленоренального шунта между селезенкой и почкой:

а, б — при незначительном изменении положения датчика шунт визуализируется
или в воротах селезенки, или между ней и почкой; в — тот же скан, что и на фрагмен
те б, в цветовом допплеровском режиме
3. Латеральный поперечный скан в левом подреберье с визуализацией тех же

структур, но при поперечном сечении почки на уровне ворот (рис. 5.2.4.05).
Рис. 5.2.4.05. Визуализация спленоренального шунта при поперечном сканирова

нии в левом подреберье (/ — фрагменты варикозно измененной селезеночной вены;
2 — шунт). Обращает на себя внимание сложность дифференцирования этих сосудов
в цветовом режиме, но достоверно различаются их спектральные характеристики:
а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское исследование
4. Дорзальный доступ. Исследование проводится в положении ребен
ка на животе, расположение датчика — продольное с поиском наиболее
информативного скана. Оптимально визуализируется левая почка и фраг
мент вены в ее воротах. При эффективном сбросе крови по шунту этот
фрагмент вены дилатируется и в нем определяется типичный разнонаправ
ленный турбулентный кровоток (рис. 5.2.4.06). Доступ мало применим
у крупных и тучных детей.
Рис. 5.2.4.06. Визуализация спленоренального шунта из дорзального доступа.

В-режим (а) и цветовое допплеровское исследование (б)
Из дорзального доступа может быть визуализирована левая яичниковая

вена у девочек и яичковая вена у мальчиков. При повышении давления в систе
ме левой почечной вены теоретически возможно возникновение сброса крови
по яичниковой (яичковой) венам с развитием овариоварикоцеле у девочек
и варикоцеле у мальчиков. На практике такие изменения встречаются казуи

стически редко. Яичниковая (яичковая) вена визуализируется в виде тубуляр
ной структуры, направление кровотока в которой требует очень внимательного
изучения: в норме кровь поступает в почечную вену, а при ренальной венозной
гипертензии возникает реверсный ток крови в яичниковой (яичковой) вене
(рис. 5.2.4.07).
Рис. 5.2.4.07. Дилатация яичниковой вены у девочки после спленоренального шун

тирования: а — в В-режиме яичниковая вена лоцируется при продольном положе
нии датчика в каудальном направлении от почечной вены (стрелки); б — в цветовом
допплеровском режиме в начальном отделе вены зафиксирован реверсный кровоток
(красный цвет — к датчику); в — в импульсноволновом режиме подтвержден реверс
ный кровоток в яичниковой вене
5. Эпигастральный доступ. Исследование выполняется в положении ребен

ка на спине при поперечном положении датчика с последующей оптимизацией
скана для наилучшей визуализации зоны интереса. К недостаткам доступа
относятся:
• плохие условия визуализации области интереса при метеоризме;
• необходимость некоторого давления на переднюю брюшную стенку,
что вызывает негативную реакцию у детей раннего возраста и невозмож
но в раннем послеоперационном периоде.
Преимуществом доступа является оптимальная визуализация дистального
отдела левой почечной вены и селезеночной вены. Также именно из этого
доступа чаще удается визуализировать собственно место сосудистого анасто
моза, т.е. соединения селезеночной и почечной вен (рис. 5.2.4.08).
При наложении спленоренальных анастомозов по типу «бок-в-бок» дис
тальные отделы селезеночной вены бывают сохранены, и при эффективной
работе шунта в дистальном отделе селезеночной вены наблюдается реверсный
кровоток: портальная кровь идет от печени по селезеночной вене к шунту
и поступает в системный кровоток. Соответственно, в дистальных отде
лах селезеночной вены, расположенных под телом поджелудочной железы,
в допплеровских режимах наблюдается реверсный кровоток (рис. 5.2.4.09).
Визуализируется этот отдел при поперечном положении датчика, несколько
правее зоны визуализации собственно анастомоза.
Рис. 5.2.4.08. Спленоренальный шунт из эпигастрального доступа (/ — приносящая

почечная вена; 2 — приносящий фрагмент селезночной вены; 3 — уносящая почеч
ная вена): а, в — сосудистый шунт в В-режиме при сканировании векторным 5 МГц
и линейным 7 МГц датчиками; б — цветовой допплеровский режим; г — типичный
шунтовой поток в импульсноволновом режиме
Рис. 5.2.4.09. Реверсный кровоток в дистальном отделе селезеночной вены после

спленоренального шунтирования. Цветовой допплеровский режим (/ — аорта; 2 —
шунт): а — селезеночная вена в норме. Левый участок вены окрашен в красный цвет:
направление потока крови «к датчику» от селезенки; правый участок вены окрашен
в синий цвет: направление потока крови «отдатчика» к печени; б, в, г — реверсный
кровоток после операции у разных детей
При наложении спленосупраренальных анастомозов, когда селезеночная
вена соединяется с надпочечниковой, эхографическая картина практически
не отличима от типичных спленоренальных шунтов (рис. 5.2.4.10). В цветовом
режиме может быть не так выражена турбулентность потока, поскольку стол
кновения разнонаправленных потоков крови в левой почечной вене в таком
случае не бывает. Также можно увидеть широкий сосуд, впадающий в левую
почечную вену; это надпочечниковая вена, дилатированная под воздействием
увеличенного объема кровотока.
Частой эхографической «находкой» у детей после спленоренального шун
тирования бывает дилатация дистальных отделов левой почечной вены с фор-
мированием индуцированного массивным сбросом крови по вене nutcracker-

phenomenort, аортромезентериальной компрессии левой почечной вены. Схема
структурных изменений представлена на рис. 5.2.4.11.
Рис. 5.2.4.10. Спленосупраренальный анастомоз (/ — приносящая часть левой почечной

вены; 2 — надпочечниковая вена; 3 — селезеночная вена; 4 — уносящая часть левой
почечной вены): а — В-режим; б— цветовое допплеровское исследование. Изображение,
сложное для трактовки: несомненно наличие турбулентных потоков крови, но диффе
ренцировать ангиоархитектонику невозможно; в — типичный шунтовой спектр
Рис. 5.2.4.11. Схема структурных изменений при функциональной аортомезентери

альной компрессии после спленоренального шунтирования у детей с портальной
гипертензией на фоне кавернозной трансформации воротной вены: 7 — левая ветвь
портальной вены; 2 — правая ветвь портальной вены; 3 — ствол портальной вены;
4-верхнебрыжеечная вена; 5— нижняя полая вена; 6 — брюшная аорта; 7— селе
зеночная вена; 8 — верхнебрыжеечная артерия; 9 — дилатированная левая почечная
вена; 10— селезенка; 11 — левая почка
1 Собственно nutcracker-phenomenon у детей изучен слабо. Четкие его ультра
звуковые критерии разработаны для взрослых пациентов, когда феномен свя
зан в первую очередь с фиброзированием ткани в аортомезентериальном про
межутке на фоне острого угла отхождения верхнебрыжеечной вены от аорты,
и включают в себя:
• диаметр почечной вены в месте стеноза 1,9+1,0 мм (при норме 2,3±0,6);

• диаметр почечной вены в престенотическом отделе 10,0+2,0 (норма
7,2+1,8);
• VmaxB месте стеноза — 110,7+35,8 см/с (норма 50,9+27,9 см/с);
• Vmax в престенотическом отделе — 14,2 см/с (норма 18 см/с);
• соотношение расширенной части почечной вены к диаметру аорты
не менее 0,75;
• соотношение диаметров расширенной части почечной вены к ее сужен
ной части не менее 3,7.
Nutcracker-phenomenon после спленоренального шунтирования при скани
ровании в В-режиме определялся как выраженная дилатация дистальных отде
лов левой почечной вены (до 20—26 мм) обычно при отсутствии собственно
аортомезентериальной компрессии: аортомезентериальный промежуток бывает
сохранен в пределах 4—6 мм. Цветовое допплеровское исследование выявляет раз
нонаправленный кровоток (в отличие от обыкновенного nutcracker-phenomenon),
импульсная допплерография — турбулентный разнонаправленный тип кровотока.
Для визуализации дилатированной части левой почечной вены чаще используется
доступ в эпигастрии при поперечном расположении датчика (рис. 5.2.4.12).
Клиническое значение этого феномена у детей после спленоренального
шунтирования неясно: клинико-лабораторные проявления венозной реналь-
ной гипертензии в виде, в первую очередь, тянущих болей и гематурии практи
чески никогда не выявляются.
Рис. 5.2.4.12. Индуцированный nutcracker-phenomenon у ребенка после спленоре

нального шунтирования (/ — дистальная часть левой почечной вены дилатирована
до 23 мм; 2 — аорта диаметром 11 мм): а — исследование в В-режиме; б, в — цветовое
допплеровское исследование при разных настройках прибора
При сагиттальном или парасагиттальном положении датчика картина

сосудистого анастомоза с nutcracker-phenomenon может становиться еще более
демонстративной и порой причудливой, когда турбулентные потоки крови
в цветовом допплеровском режиме формируют очень необычный и практи
чески не подлежащий интерпретации узор (рис. 5.2.4.13). Достоверно увидеть
в этом сосудистом клубке собственно место анастомоза практически невоз
можно, но, как показал наш значительный собственный опыт, если после
спленоренального шунтирования имеется выраженное расширение дисталь
ных отделов левой почечной вены, это всегда свидетельствует о сохраненной

проходимости и об адекватной функции шунта.
Рис. 5.2.4.13. Индуцированный nutcracker-phenomenon у ребенка после спленореналь

ного шунтирования (/ — дилатированная часть левой почечной вены до аортомезен
териального промежутка; 2 —проксимальная часть левой почечной вены после аор
томезентериального промежутка; 3 — аорта; 4 — дистальная часть селезеночной вены
до шунта): а — поперечное положение датчика. Обращает на себя внимание широкая
проксимальная часть левой почечной вены 2, т.е. дилатация фрагмента вены в обла
сти анастомоза 1 вызвана, видимо, преимущественно объемной перегрузкой сосуда;
\6 -продольное положение датчика. Непривычный вид сосудистой сети; в — в цвето
вом режиме при продольном положении датчика получается необыкновенно четкое,
но практически не подлежащее интерпретации изображение
Аналогичные изменения можно зафиксировать и при сканировании
со спины, когда определяется дилатация почечной вены с типичным турбу
лентным кровотоком в ней (рис. 5.2.4.14). В большинстве случаев дилатация
почечной вены определяется уже в воротах почки, сохраняясь на всем про
тяжении до аортомезентериального промежутка. При сканировании из лате
рального доступа дилатированный фрагмент левой почечной вены выглядит
как «киста» в воротах селезенки.
Рис. 5.2.4.14. Дилатация левой почечной вены после спленоренального шунтиро

вания при полипозиционном сканировании: а — из латерального доступа; б, в —
из дорзального доступа
230 # ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Резко выраженная дилатация левой почечной вены после спленореналь

ного шунтирования может обусловливать необычный вид сосуда в допплеров
ском режиме. Дело в том, что при дилатации сосуда скорость кровотока в нем,
естественно, замедляется, в результате в дилатированной части определяется
не типичный турбулентный поток (яркий, разнонаправленный), а сочетание
разнонаправленных медленных, почти ламинарных потоков (рис. 5.2.4.15).
При этом получаемое изображение в цветовом режиме зависит от того, через
какой фрагмент дилатированного сосуда проходит срез.
Рис. 5.2.4.15. Резкая дилатация левой почечной вены после спленоренального шунтиро
вания: а — поперечный скан: в дилатированной части левой почечной вены определяется
разное окрашивание фрагментов потока крови в просвете, собственно зона сосудистого
анастомоза — вне скана; б, в — при продольном положении датчика прохождение срезов
через разные фрагменты сосуда приводит к получению разных изображений
Спектральные характеристики потока определяются тем, в каком фрагменте
дилатированного сосуда расположен контрольный объем. Типичный же шун-
товой поток регистрируется только непосредственно в месте анастомозирова-
ния сосудов, достоверно визуализировать которое непросто (рис. 5.2.4.16).
Рис. 5.2.4.16. Спектральные характеристики потоков крови при резкой дилатации

левой почечной вены после спленоренального шунтирования: а — типичный шун-
товой поток в месте анастомозирования сосудов; б — при перемещении контрольного
объема по фрагментам дилатированного участка левой почечной вены определяется
разное направление тока крови
Состояние после мезокавального шунтирования. Схематичное изображе

ние сосудистой анатомии после мезокавального шунтирования представлено
на рис. 5.2.4.17. Обычно такая операция выполняется либо при отсутствии
пригодного для анастомозирования ствола селезеночной вены (рассыпной тип
строения, кавернозная трансформация ствола селезеночной вены), либо после
тромбоза ранее наложенного спленоренального шунта.
Рис. 5.2.4.17. Схема перестройки сосудистого русла после мезокавального шунтиро

вания у ребенка с портальной гипертензией на фоне кавернозной трансформации
воротной вены: 1 — левая ветвь портальной вены; 2 — правая ветвь портальной
вены; 3 — ствол портальной вены; 4 — верхнебрыжеечная вена; 5 — нижняя полая
вена; 6 — брюшная аорта; 7 — кавернозно трансформированная селезеночная вена;
S -верхнебрыжеечная артерия; 9 — левая почечная вена; 10 — селезенка; 11 — левая
почка; 12— мезокавальный шунт
Эхографическая визуализация шунта после мезокавального шунтирования
технически проще, чем после спленоренального (рис. 5.2.4.18). Как и после
спленоренального шунтирования, изображение формируется пятью компо
нентами, которые почти никогда не выводятся в одном скане, так как не лежат
водной плоскости:
•проксимальным отделом верхнебрыжеечной вены, по которому кровь
из портальной системы движется в сторону шунта (рис. 5.2.4.18, а, 7);
•дистальным отделом верхнебрыжеечной вены, по которому кровь идет
от кишечника по направлению к шунту (рис. 5.2.4.18, а, 2);
[ ‘дистальным отделом нижней полой вены (рис. 5.2.4.18, a, J); кровоток
в ней обычно монофазный в отличие от неоперированных детей, у кото
рых имеется W-образный кровоток в нижней полой вене;
• проксимальным отделом нижней полой вены (рис. 5.2.4.18, а, 4). Спектр
кровотока также необычный: вместо типичного W-образного опре
деляется турбулентный высокоскоростной однонаправленный поток,
что связано со значительным увеличением объема проходящей в этом
участке нижней полой вены крови;
•собственно шунт (рис. 5.2.4.18, а, 5). В большинстве случаев использу
ется Н-вставка из собственной яремной вены ребенка, которая вшива
ется между верхнебрыжеечной и нижней полой венами. Направление

кровотока во вставке — из верхнебрыжеечной в нижнюю полую вену.
Скорость кровотока может достигать 1 м/с.
Собственно типичный шунтовой поток обычно регистрируется в месте ана-
стомозирования «вставки» с нижней полой веной (столкновение потоков 3 и 5,
см. рис. 5.2.4.18).
Визуализация мезокавального шунта проводится в положении ребенка
на спине несколько правее и выше пупка при продольном положении датчика.
Особенностью проведения исследования является, с одной стороны, необходи
мость некоторой компрессии на область исследования, чтобы оттеснить кишеч
ные петли, а с другой стороны, невозможность осуществления компрессии,
поскольку это приводит к компремированию венозных сосудов, формирующих
анастомоз. Это противоречие определяет важность подготовки ребенка к иссле
дованию в виде бесшлаковой диеты и очистительной клизмы накануне.
Рис. 5.2.4.18. Мезокавальный шунт у ребенка с портальной гипертензией (7 — прок

симальный отдел верхнебрыжеечной вены, по которому кровь из портальной системы
движется в сторону шунта; 2 — дистальный отдел верхнебрыжеечной вены, по кото
рому кровь идет от кишечника по направлению к шунту; 3 — дистальный отдел
нижней полой вены; 4 — проксимальный отдел нижней полой вены; 5 — собственно
шунт): а — схема шунта; б — реальное изображение. Фрагмент 2 — вне скана
В В-режиме не всегда удается достоверно визуализировать сосудистый ана

стомоз, да это и не нужно. Достаточно определиться с областью сканирования,
а поиск сосудистого анастомоза проводить уже в цветовом допплеровском
режиме. Изображение сосудистого шунта во многом зависит от технических
параметров сканирования: наиболее высока скорость потока крови в обла
сти впадения сосудистой «вставки» в нижнюю полую вену, соответственно
при оптимизации изображения на эту скорость кровоток в верхнебрыжееч
ной вене будет окрашиваться слабее, поскольку скорость потока крови в ней
существенно ниже. И наоборот, адекватное окрашивание просвета верхнебры
жеечной вены сопровождается ярким мозаичным «засвечиванием» области
анастомоза (рис. 5.2.4.19).
Возможен и другой вариант: относительно широкая «вставка» визуализи
руется как округлой формы жидкостное образование, лежащее над нижней
полой веной, при этом достоверно визуализировать верхнебрыжеечную вену
не удается. Это также связано с тем, что сосуды, формирующие анастомоз,
Рис. 5.2.4.19. Мезокавальный шунт со «вставкой» из яремной вены в разных режи

мах сканирования (ВБВ — верхнебрыжеечная вена; НПВ — нижняя полая вена):
о-в В-режиме сосудистая «вставка» достоверно не прослеживается; б, в — цветовое
допплеровское исследование того же анастомоза при разных условиях сканирова
ния. Обращает на себя внимание противоположное направление кровотока в верх
небрыжеечной и нижней полой венах
расположены в разных плоскостях и визуализировать в одном скане их физи

чески невозможно. Принципиального значения это обстоятельство не имеет:
достаточно зафиксировать адекватный поток крови во «вставке» или непо
средственно в месте сосудистого анастомоза при прямом анастомозировании,
чтобы с уверенностью судить о проходимости шунта (рис. 5.2.4.20).
Рис. 5.2.4.20. Вариант визуализации мезокавального анастомоза (/ — нижняя полая

вена; 2— сосудистая «вставка»): а — изображение в В-режиме; б, в — исследование
в цветовом и энергетическом допплеровских режимах того же пациента
Внедрение в практику трех- и четырехмерного сканирования не решает
проблемы оптимизации изображения данных типов сосудистых анастомозов:
дети не способны на сознательное апноэ в течении времени, необходимого
для локации области анастомоза; кроме того, выраженная пульсация брюшной
аорты уже сама по себе приводит к смещению исследуемых фрагментов и полу
чению крайне искаженной трехмерной реконструкции.
Возможны различные эхографические варианты визуализации мезокаваль-

ных шунтов, разнообразие которых связано в том числе и с разными скоро
стями потока крови в образующих шунт сосудах. Высокая скорость кровотока
имеет место в Н-вставке или непосредственно в месте анастомозирования
сосудом при прямом анастомозировании. В нижней полой вене также повы
шается скорость кровотока за счет массивного сброса в нее крови из верхне
брыжеечной вены. А вот собственно в верхнебрыжеечной вене скорость крово
тока может быть невысока, соответственно в цветовом режиме кровоток в ней
гораздо «темнее», чем в нижней полой вене (рис. 5.2.4.21). Для оптимальной
визуализации всех компонентов шунта целесообразно менять настройки при
бора во время исследования: одномоментное получение качественного изобра
жения всех сосудов бывает резко затруднено или невозможно.
Рис. 5.2.4.21. Различная скорость потоков крови в составляющих мезокавального

шунта (1 — проксимальный отдел верхнебрыжеечной вены; 2 — дистальный отдел
верхнебрыжеечной вены; 3 — дистальный отдел нижней полой вены; 4 — прокси
мальный отдел нижней полой вены; 5 — собственно шунт, т.е. Н-вставка): а — видно,
что максимальная скорость кровотока определяется собственно в Н-вставке; б —
при изменении параметров сканирования видно, что скорость кровотока в нижней
полой вене значительно выше, чем в верхнебрыжеечной
Во многих случаях при мезокавальном шунтировании визуализируется

U-образная сосудистая конфигурация, образованная приносящим отделом верх
небрыжеечной вены, «вставкой» и отводящим фрагментом нижней полой вены.
Кровоток в этом дистальном отделе нижней полой вены бывает высокоскорост
ной и часто имеет турбулентный характер в силу массивного сброса крови в него
по шунту. Впрочем, проведенные эхокардиографические исследования не выяв
ляют у пациентов этой группы объемной перегрузки правых отделов сердца.
При наложении мезакавального анастомоза по типу «бок-в-бок» определяется
близкое расположение сосудов друг к другу и «соприкосновение» их в месте ана
стомозирования с типичным шунтовым потоком в этой области (рис. 5.2.4.22).
Ни в одном из наших наблюдений (около 50 детей со спиноренальными
и около 15 детей с мезокавальными шунтами) за 10-летний срок катамнести-
ческого наблюдения не было выявлено печеночной энцефалопатии или пере
грузки правых отделов сердца из-за портосистемного шунтирования.
Рис. 5.2.4.22. Эхографические варианты мезокавальных анастомозов: а, б, г — визуа

лизация в виде U-образной структуры; в — широкая «вставка» в виде отдельного окру
глой формы образования около нижней полой вены; д, ж — мезокавальные шунты
«бок-в-бок» без сосудистой вставки; е — типичный спектр шунтового потока

Клинический пример № 1 (рис. 5.2.5.01, 5.2.5.02). Мальчик, 7 лет, диагноз ПГ
на фоне КТВ В установлен 3 года назад. При динамическом наблюдении отмечено
постепенное нарастание спленомегалии, варикозное расширение вен пищевода
достигло II степени. Периодически — тромбоцитопения до 120 ООО. На момент
осмотра состояние удовлетворительное, субъективных жалоб нет, физическое
развитие по возрасту. Эпизодов желудочного кровотечения не было.
Правая доля печени — 111 мм; левая доля печени — 55 мм; кавернома —
46x27 мм.
Желчный пузырь — 44x15 мм; селезенка — 157x52 мм; селезеночная вена —
7 мм.
Поджелудочная железа — 17x11x14 мм.
Правая почка — 80x34 мм; левая почка — 84x38 мм; левая почечная вена —
8 мм.
Печень: размеры долей не изменены. Контуры ровные, четкие, сохранены.
Структуры хорошо дифференцированы, без признаков изменений и дила-
тации визуализируемых фрагментов внутрипеченочных желчных протоков.
Паренхима сохранена. В проекции ствола портальной вены — кавернома
с диаметром отдельных фрагментов сосудов до 5 мм и разнонаправленным
кровотоком в них. Организованные патологические включения в ней и около-

печеночных пространствах в настоящее время не выявлены.
Рис. 5.2.5.01. Клинический пример № 1. Кавернома в воротах печени (/ — печень;

2 — ЖП; 3 — кавернома; 4 — правая почка; 5 — позвонок): а — В-режим; б — цветовое
допплеровское сканирование
Желчный пузырь: расположен в типичном месте, форма не изменена, раз

меры в пределах возрастной нормы, стенки утолщены до 3—4 мм. Содержимое
гомогенное. Признаки патологических включений в его просвете и околопу-
зырном пространстве не выявляются. Общий желчный проток — визуализи
руемые фрагменты без структурных изменений, в его проекции — без патоло
гических включений.
Поджелудочная железа: топография не изменена, размеры сегментов
несколько увеличены. Контуры неровные, четкие, сохранены. Паренхима гете
рогенная. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не дилатированы.
В проекции головки железы определяется сеть сосудов диаметром до 2—3 мм
с венозным типом кровотока. Патологические структуры в проекции железы
и параорганном пространстве в настоящее время не выявлены.
Рис. 5.2.5.02. Клинический пример № 1. Изменения поджелудочной железы (а—в)
Селезенка: топография не изменена, размеры выше возрастной нормы.

Паренхима не изменена. Вена в воротах селезенки визуализируется досто
верно, ствол селезеночной вены прослеживается на протяжении. Кровоток
в селезеночной вене спленофугальный, пропульсивного характера: RI » 0,26.

RI в селезеночной артерии несколько повышен и составляет 0,78.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы.
Структуры дифференцированы, рисунок нечеткий. Кортико-медуллярная
дифференцировка нечеткая. Без эхопризнаков дилатации чашечно-лоханочной
системы и патологических включений на момент осмотра. Левая почечная вена
выражена хорошо, кровоток в ней монофазный.
Мочевой пузырь: не изменен...
Брюшная полость: без патологии...
З а к л ю ч е н и е : полиорганные изменения, расцениваемые как проявления
портальной гипертензии на фоне КТВВ.
Клинический пример № 2 (рис. 5.2.5.03). Ребенок наблюдается в течение
4-х лет, с 3-летнего возраста, когда мама обратилась в клинику по поводу
пупочной грыжи. По месту жительства было предложено оперативное лечение
пупочной грыжи. При осмотре выявлено, что выбухание в пупочной области
образовано венозными сосудами (синдром Баумгардена). Пальпаторно выяв
лены уплотнение ткани печени и невыраженная спленомегалия.
Протокол УЗИ (фрагменты) в 4-летнем возрасте:
Правая доля печени — 101 мм; левая доля печени — 56 мм; ствол порталь
ной вены — 5 мм.
I Желчный пузырь — 41x19 мм; селезенка — 100x34 мм; селезеночная вена —
6 мм.
6мм.
Печень: размеры долей в пределах верхней границы возрастной нормы.
Контуры неровные, четкие, сохранены. Структуры нечетко дифференцированы,
без признаков изменений и дилатации визуализируемых фрагментов внутрипече-
ночных желчных протоков. Паренхима с выраженными диффузными изменения
ми в виде зернистости, повышения эхогенности преимущественно в перифери
ческих участках органа, значительного повышения эхогенности перипортальных
тканей. Ствол портальной вены и основные ветви сохранены. От кармана левой
ветви портальной вены по направлению к пупку определяется сосуд диаметром
до4мм с венозным типом кровотока в направлении от печени — реканализиро-
ванная пупочная вена. Организованные патологические включения в ней и око-
лопеченочных пространствах в настоящее время не выявлены.
Желчный пузырь: расположен в типичном месте, форма его не изме
нена, размеры в пределах возрастной нормы, стенки утолщены до 3—4 мм.
Содержимое гомогенное. Признаки патологических включений в его просвете
и околопузырном пространстве не выявляются. Общий желчный проток —
визуализируемые фрагменты без структурных изменений, в его проекции —
без патологических включений.
Поджелудочная железа: топография не изменена, размеры сегментов в пре
делах возрастной нормы. Контуры неровные, четкие, сохранены. Паренхима
гетерогенная...
Селезенка: топография не изменена, размеры в пределах возрастной нормы.

Паренхима не изменена. Вена в воротах селезенки визуализируется достовер
но, ствол селезеночной вены прослеживается на протяжении. Кровоток в селе
зеночной вене монофазный: RI и 0,1. RI в селезеночной артерии сохранен
и составляет 0,63.
Почки: топография не изменена. Размеры выше возрастной нормы.
Структуры дифференцированы, рисунок их нечеткий. Кортико-медуллярная
дифференцировка нечеткая. Определяется умеренно выраженное диффуз
ное повышение эхогенности паренхимы почек. Без эхопризнаков дилатации
чашечно-лоханочной системы и патологических включений на момент осмо
тра. Левая почечная вена выражена хорошо, кровоток в ней монофазный.
З а к л ю ч е н и е : полиорганные изменения, расцениваемые как проявле
ния компенсированной портальной гипертензии на фоне фиброза печени (?)
с гепаторенальным синдромом, поликистозной болезни (?).
Рис. 5.2.5.03. Клинический пример № 2: а — внешний вид ребенка; б, в, г — фрагменты

паренхимы печени в разных сканах; д — ветви портальной вены; е — кровоток в стволе
портальной вены; ж, з — реканализация пупочной вены; и — селезеночный кровоток
Клинический пример № 3 (рис. 5.2.5.04). Ребенок 7-ми лет наблюдается
по поводу портальной гипертензии на фоне поликистозной болезни.
Правая доля печени — 109 мм; левая доля печени — 57 мм; ствол портальной
вены — 6 мм.
Желчный пузырь — 49x22 мм; селезенка — 142x46 мм; селезеночная вена —

6 мм.
7 мм.
Печень: размеры долей в пределах возрастной нормы. Контуры неровные,
четкие, сохранены. Структуры нечетко дифференцированы, без признаков
изменений и дилатации визуализируемых фрагментов внутрипеченочных
желчных протоков. Паренхима с выраженными диффузными изменениями
в виде зернистости ткани. Множественные неправильно-округлой формы
кистозные включения в паренхиме печени, преимущественно в перифериче
ских участках органа. Ствол портальной вены и основные ветви сохранены.
Желчный пузырь: ...стенки утолщены до 3—4 мм...
Поджелудочная железа: ...паренхима гетерогенная...
Селезенка: топография не изменена, размеры выше возрастной нормы...
Кровоток в селезеночной вене с невыраженной пульсативностью: RI ~ 0,28. R1
в селезеночной артерии сохранен и составляет 0,76.
Почки: топография не изменена. Размеры выше возрастной нормы, опреде
лены приблизительно, почки с трудом дифференцируются от окружающих
тканей. Структуры очень плохо дифференцированы. Кортико-медуллярная
дифференцировка не прослеживается. Паренхима с резко выраженными
диффузными изменениями в виде неравномерного повышения эхогенности,
мелкоточечных плотных включений и единичных мелких кист до 4 мм в диа
метре. Без эхопризнаков дилатации чашечно-лоханочной системы и других
патологических включений на момент осмотра. Левая почечная вена выражена
хорошо, кровоток в ней сохранен.
субкомпенсированной (?) портальной гипертензии на фоне поликистозной
болезни.
Рис. 5.2.5.04. Клинический пример № 3. Поликистозная болезнь: а — паренхима

печени; 6 — почка (контур показан пунктиром); в — селезенка
Клинический пример № 4 (рис. 5.2.5.05). Ребенок, 10 лет, с полиорганными

изменениями (поликистозная болезнь, компенсированная портальная гипер
тензия, задержка физического и психомоторного развития). При ЭГДС —
варикозное расширение вен пищевода I степени.
Правая доля печени — 108 мм; левая доля печени — 51 мм; ствол портальной
вены — 7 мм.
Селезенка — 94x38 мм; селезеночная вена — 6 мм.
Правая почка — 74x36 мм; левая почка — 78x34 мм.
Печень: размеры долей в пределах нижней границы возрастной нормы.
Контуры неровные, четкие, сохранены. Структуры нечетко дифференцирова
ны, без признаков изменений и дилатации визуализируемых фрагментов вну-
трипеченочных желчных протоков. Паренхима с выраженными диффузными
изменениями в виде зернистости, повышения эхогенности преимущественно
в периферических участках органа, повышения эхогенности перипортальных
тканей. Ствол портальной вены и основные ветви сохранены.
Желчный пузырь: ...стенки утолщены до 4 мм...
Поджелудочная железа: ...паренхима гетерогенная...
Селезенка: ...размеры в пределах возрастной нормы, паренхима не измене
на. Вена в воротах селезенки визуализируется достоверно, ствол селезеночной
вены прослеживается на протяжении. Кровоток в селезеночной вене монофаз
ный: RI ~ 0,08. R1 в селезеночной артерии сохранен и составляет 0,71.
Почки: топография не изменена. Размеры ниже возрастной нормы,
определены приблизительно, почки с большим трудом дифференцируются
от окружающих тканей. Структуры очень плохо дифференцированы. Кортико
медуллярная дифференцировка не прослеживается. Паренхима с резко выра
женными диффузными изменениями в виде неравномерного повышения
эхогенности, мелкоточечных плотных включений и единичных мелких кист
Рис. 5.2.5.05. Клинический пример № 4. Поликистозная болезнь: а — сканирование

в правом латеральном канале. Диффузные изменения печени, резко выраженные
изменения почки, свободная жидкость в латеральном канале; б , в — сканирование
в левом латеральном канале: резко выраженные изменения левой почки, массивные
спонтанные спленоретроперитонеальные шунты
до 4 мм в диаметре. Без эхопризнаков дилатации чашечно-лоханочной системы

и других патологических включений на момент осмотра. Левая почечная вена
прослеживается достоверно. Около верхнего фрагмента левой почки, между
ней и селезенкой, определяется конгломерат извитых сосудов до 7 мм в диа
метре с венозным типом кровотока (массивные спонтанные спленоретропери-
тонеальные шунты). Аналогичный единичный сосудистый ствол определяется
около нижнего фрагмента селезенки.
Брюшная полость: эхопризнаки жидкостного содержимого в латеральных
каналах в небольшом количестве...
субкомпенсированной портальной гипертензии на фоне поликистозной болез
ни. Печеночно-почечная недостаточность.
Клинический пример № 5 (рис. 5.2.5.06). Ребенок, 11 лет.
Ствол портальной вены — 8 мм; селезенка — 100x34 мм.
Печень: размеры долей в пределах верхней границы возрастной нормы.
Контуры неровные, четкие, сохранены. Структуры нечетко дифференцированы,
без признаков изменений и дилатации визуализируемых фрагментов внутрипече-
ночных желчных протоков. Паренхима с выраженными диффузными изменения-
Рис. 5.2.5.06. Клинический пример № 5. Фиброз печени ( 1 — паренхима печени; 2 —

просвет желчного пузыря; 3 — портальная вена; 4 — нижняя полая вена; 5 — пупоч
ная вена): а , б , в — печень, различные сканы; г — пупочная вена и левая ветвь пор
тальной вены; д , е — пупочная вена на протяжении под передней брюшной стенкой
242 > ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ми в виде зернистости, повышения эхогенности преимущественно в перифери

ческих участках органа, значительного повышения эхогенности перипортальных
тканей на всем протяжении визуализируемых фрагментов сосудов портальной
системы. Ствол портальной вены и основные ветви сохранены. От кармана левой
ветви портальной вены по направлению к пупку определяется сосуд до 7 мм
в диаметре с венозным типом кровотока в направлении «от печени» — реканали-
зированная пупочная вена. Пупочная вена прослеживается на всем протяжении
до области пупка включительно. Организованные патологические включения
в ней и околопеченочных пространствах в настоящее время не выявлены.
Желчный пузырь: ...стенки утолщены до 6—8 мм...
компенсированной (?) портальной гипертензии на фоне фиброза печени.
Клинический пример № 6 (рис. 5.2.5.07). Мальчик 9-ти лет, 2 года назад опе
рирован по поводу ПГ на фоне КТВВ. На момент осмотра состояние удовлет
ворительное, субъективных жалоб нет, физическое развитие по возрасту.
Желчный пузырь — 59x21 мм; селезенка — 107x37 мм.
Правая почка — 86x36 мм; левая почка — 90x35 мм.
Печень: размеры долей не изменены. Контуры ровные, четкие, сохра
нены. Структуры хорошо дифференцированы, без признаков изменений
и дилатации визуализируемых фрагментов внутрипеченочных желчных про
токов. Паренхима сохранена. В проекции ствола портальной вены — кавер
нома размерами около 37x20 мм, с диаметром отдельных фрагментов сосудов
до 4—5 мм и разнонаправленным кровотоком в них. Организованные патологи
ческие включения в ней и околопеченочных пространствах в настоящее время
не выявляются.
При полипозиционном сканировании достоверно определяется спленореналь
ный анастомоз, в зоне которого фиксируется турбулентный поток крови, а также
реверсный кровоток в дистальном отделе селезеночной вены под телом поджелу
дочной железы. Дистальная часть левой почечной вены дилатирована до 21 мм,
что расценено как проявление индуцированного nutcracker-phenomenon.
Желчный пузырь: расположен в типичном месте, форма не изменена, раз
меры в пределах возрастной нормы, стенки утолщены до 2—3 мм. Содержимое
гомогенное. Признаки патологических включений в его просвете и око-
лопузырном пространстве не выявляются. Общий желчный проток — визуали
зируемые фрагменты без структурных изменений, в его проекции — без пато
логических включений.
Поджелудочная железа: топография сегментов не изменена, размеры
их в пределах возрастной нормы. Контуры неровные, четкие, сохранены.
Паренхима геторогенная. Визуализируемые фрагменты вирсунгова прото
ка не дилатированы. Стенки его без признаков структурных изменений.
Патологические структуры в проекции железы и параорганном пространстве
в настоящее время не выявляются.

Паренхима не изменена. Вена в воротах селезенки — до 7 мм в диаметре,
характер кровотока в селезеночной вене в воротах органа — монофазный, ско
рость— 0,22 м/с.
дифференцировка нечеткая. В проекции собирательного комплекса отдельные
повышенной плотности структуры небольших размеров (2-3 мм) без чет
кой акустической тени, расцениваемые эхографически в настоящее время
как сгустки солей (слизи).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки эффективно функционирующего спленоре
нального шунта у ребенка с КТВВ (состояние после операции).
Рис. 5.2.5.07. Клинический пример № 6:1 — левая почечная вена (приносящая часть);
2 - селезеночная вена (приносящая часть); 3 — левая почечная вена (уносящая
часть): а — кавернома; б , в — спленоренальный анастомоз в В-режиме и при цветовом
допплеровском сканировании соответственно
Клинический пример № 7 (рис. 5.2.5.08). Девочка 11-ти лет, 3 года назад опе
рирована по поводу ПГ на фоне КТВВ. На момент осмотра состояние удовлет
ворительное, субъективных жалоб нет, физическое развитие по возрасту.
Селезенка: 114x35 мм.
Печень: размеры долей не изменены... в проекции ствола портальной
вены — кавернома размерами около 37x20 мм, с диаметром отдельных фраг
ментов сосудов до 4—5 мм и разнонаправленным кровотоком в них...
При полипозиционном сканировании достоверно определяется спленоре
нальный анастомоз, в зоне которого фиксируется турбулентный поток крови.
Паренхима не изменена. Вена в воротах селезенки — до 7 мм в диаметре,
характер кровотока в селезеночной вене в воротах органа — монофазный, ско
рость — 0,25 м/с.

нального шунта у ребенка с КТВВ (состояние после операции).
Рис. 5.2.5.08. Клинический пример № 7: 1 — спленоренальный шунт: а , б — сплено

ренальный шунт в разных сканах при цветовом допплеровском исследовании; в —
спектральная характеристика шунтового потока при допплерографии
Клинический пример № 8 (рис. 5.2.5.09). Девочка, 14 лет, с детским цере
бральным параличем (ДЦП), марфаноподобным фенотипом, 6 суток назад
оперирована по поводу ПГ на фоне КТВВ. На момент осмотра состояние
средней тяжести, соответствует объему и тяжести перенесенного оперативного
вмешательства.
Желчный пузырь — 52x21 мм; селезенка — 157x57 мм.
...При полипозиционном сканировании в левом подреберье достоверно
определяется спленоренальный анастомоз, в зоне которого фиксируется турбу
лентный поток крови. В эпигастральной области (сканирование в эпигастрии
затруднено из-за болевой реакции ребенка) определяется неправильной формы
включение с жидкостным содержимым, расположенное между селезенкой
и левой долей печени, кпереди от поджелудочной железы, которая практически
не визуализируется. Размеры включения — около 62x84x42 мм (примерный
объем — до 100 мл). В полости малого таза ретроматочно определяется умерен
ное количество жидкостного содержимого без организованных включений.
нального шунта у ребенка с КТВВ (состояние после операции). Эхопризнаки
жидкостного содержимого ретроматочно и отграниченного жидкостного вклю
чения в эпигастральной области.
При наблюдении в динамике: отграниченное скопление жидкости в эпига
стральной области рассосалось в течение месяца, жидкость в малом тазу опреде
лялась в течение 2-х месяцев. Контрольные осмотры через 1, 2 и 3 года после
операции — эхографическая картина адекватно функционирующего сплено
ренального шунта без атипичных структурных изменений других органов. Рост
и развитие ребенка — в пределах возраста и преморбидных заболеваний.
5.3. ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ • 245
Рис. 5.2.5.09. Клинический пример № 8: а — отграниченное жидкостное включение

в эпигастральной области; б , в — полипозиционное сканирование в левом под
реберье с визуализацией селезеночной вены на протяжении и монофазным спле-
нофугальным кровотоком в ней (г) и отчетливой визуализацией шунтового потока
типичными спектральными характеристиками ( д )
5.3. ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
5.3.1. Показания. Подготовка. Методики ультразвукового

обследования
Основным методом лучевого исследования ЖП и желчевыводящих путей
(ЖВП) в детской практике является УЗИ. Другие методы медицинской визуа
лизации (КТ, МРТ) применяются очень редко и только по строгим показаниям,
преимущественно в хирургии ЖВП. Эндоскопическая ретроградная холеци-
стопанкреатография у детей технически сложна и проводится исключительно
редко, холецистохолангиография выполняется обычно интраоперационно.
Показания. Показания к УЗИ ЖВП очень схожи с таковыми для УЗИ пече
ни (см. п. 5.1). Кроме того, УЗИ ЖВП целесообразно проводить детям, пере
несшим тяжелые заболевания, сопровождавшиеся тяжелым токсикозом любо
го генеза, гемолизом и (или) длительным парентеральным питанием: во всех
этих случаях возможно значительное изменение химических и реологических
свойств желчи, и в просвете ЖВП могут образовываться сгустки и конкре
менты, в том числе — и с явлениями обструкции ЖВП. Особенно часто такие
изменения и их наиболее тяжелые проявления имеют место у детей раннего
возраста (первых месяцев и лет жизни).
Противопоказаний к проведению УЗИ ЖВП нет.
Подготовка. Подготовка к УЗИ ЖВП та же, что и к проведению УЗИ печени
(см. п. 5.1). Безусловно, в экстренной ситуации осмотр ЖВП может и должен
быть проведен независимо от подготовки пациента, однако это обстоятельство
необходимо обязательно отразить в протоколе исследования. Если осмотр про
водится в экстренном порядке, то достоверно оценить можно только наличие
или отсутствие патологических включений в просвете ЖП и ЖВП (при усло

вии их адекватной визуализации), изменение перипузырных тканей, наличие
или отсутствие дилатации внутрипеченочных желчных протоков. А вот досто
верно судить о форме желчного пузыря, наличии его деформаций, толщине
стенок и размерах не представляется возможным: прохождение пищевого
комка по желудочно-кишечному тракту вызывает сокращение ЖП, тонус его
ослабевает и появляется возможность «перегибов» и утолщения стенок.
Методика проведения исследования. УЗИ ЖВП чаще всего проводится
в положении ребенка на спине. Пациент укладывается на спину, без подушки
бедренных суставах ногами («по стойке смирно»). Если с ребенком возможен
адекватный вербальный контакт, его можно попросить «надуть животик»:
при этом печень и ЖП выступают из-под края реберной дуги и ЖП из досту
па в правом подреберье визуализируется более четко. Не всегда просто бывает
заставить ребенка выполнить просьбу врача: многие дети и даже подростки
вместо выпячивания живота делают глубокий вдох с выпячиванием вперед
грудной стенки и втягиванием живота. Девочки подросткового возраста часто
стесняются выпячивать живот. Помогает следующий прием: врач кладет
свою руку на живот ребенка и просит малыша: «Вытолкни мою руку живо
том». В большинстве случаев такой прием помогает. Если две-три попытки
безуспешны, от дальнейших уговоров ребенка следует отказаться. В таком
случае при невозможности адекватной визуализации ЖП из подреберного
доступа его можно визуализировать при сканировании по межреберным про
межуткам.
Положение ребенка на левом боку используется очень редко, обычно
при наличии технических сложностей выполнения исследования, в частности
у полных детей старше 10-ти лет. Ребенка укладывают на бок, руки несколько
кпереди, ноги могут быть немного согнуты (положение комфорта).
При наличии плотных включений в просвете ЖВП может возникнуть
необходимость в определении их подвижности. В большинстве случае это
необходимо при наличии конкрементов в просвете ЖП. Для этого после
осмотра ребенка в положении на спине его просят сесть и УЗИ повторяют
в положении сидя. Если обследуется младенец, то его следует приподнять,
придав ему положение «стоя»: обычно мама ребенка удерживает его за область
подмышечных впадин.
Используемые датчики (частота сканирования подбирается индивидуально):
• конвексный «педиатрический» — обычно с частотой 4—8 МГц. Этим
датчиком в подавляющем большинстве случаев удается визуализировать
все исследуемые фрагменты ЖВП;
• векторный «родничковый» с частотой 5—8 М Гц. Используется для осмо
тра грудных детей массой примерно до 10 кг. Иногда удобно использо
вать и в старшем возрасте у маловесных детей при сканировании по меж
реберным промежуткам;
• конвексный или векторный с частотой 1—5 МГц. Используется у детей
старшего возраста и тучных пациентов;
• линейный с частотой 4—8 МГц. Используется чаще у детей дошкольного

возраста при необходимости (и технической возможности) детального
исследования включений в просвете ЖВП, структуры стенок ЖП, пери-
пузырных тканей и пр.
5.3.2. Нормальная эхо-анатомия желчевыводящих путей

Основные компоненты желчевыводящей системы и рядом расположенные
органы схематично представлены на рис. 5.3.2.01. Не все из показанных ком
понентов могут быть в норме достоверно визуализированы эхографически:
так внутрипеченочные желчные ходы, даже долевые протока (/ и 2) у детей
в норме не визуализируются. Также не удается достоверно дифференцировать
общий печеночный и пузырный протоки. То есть представить на протяжении
архитектонику ЖВП эхографически не удается, для этого существуют другие
методы исследования (ретроградная холецистопанкреатография, магнитно-
резонансная холецистопанкреатография и пр.). Практически не виден у детей
и вирсунгов проток: обычно удается на фоне паренхимы поджелудочной желе
зы увидеть расположенные рядом две параллельные эхогенные линии — его
стенки, но сам просвет не дифференцируется. В норме практически не удается
визуализировать двенадцатиперстную кишку: просвет ее бывает спавшимся,
стенки тонкие. Если в ней имеется жидкостное или другой консистенции
содержимое, это всегда должно привлечь внимание врача УЗД: либо пациент
принимал пищу незадолго до УЗИ, либо имеют место явления дуоденостаза,
которые требуют специального изучения. У здоровых детей всегда достоверно
визуализируется ЖП и во многих случаях — холедох в воротах печени.
Рис. 5.3.2.01. Схема строения желчевыводящих путей: / — левый долевой проток;

2— правый долевой проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — ЖП; 5— пузырный
проток; 6— холедох (общий желчный проток); 7— поджелудочная железа; 8 — вир
сунгов проток; 9 — двенадцатиперстная кишка
ЖП визуализируется в норме как грушевидной или более или менее цилин
дрической формы структура с чисто анэхогенным (жидкостным) содержимым
(рис. 5.3.2.02). Различают дно, тело и шеечный отдел ЖП, эхографическая

граница между которыми весьма условна. Вариантом нормы является невы
раженный непостоянный перегиб ближе к шеечному отделу, который меняет
свою конфигурацию или совсем исчезает при изменении положения тела
ребенка. Толщина стенок неизмененного ЖП минимальна: в идеальном вари
анте стенка как таковая вообще не прослеживается, а ЖП визуализируется
как анэхогенная структура с четкими контурами на фоне паренхимы печени.
Но такой вариант на практике иногда встречается только у детей до 3—5-ти лет.
В подавляющем большинстве случаев стенка ЖП визуализируется в виде
линии повышенной эхогенности, толщиной до 1 мм. При этом необходимо
помнить, что задняя стенка ЖП выглядит более «толстой» и «эхоплотной»
за счет эффекта дистального усиления. Соответственно, корректно измерять
толщину передней стенки ЖП.
Рис. 5.3.2.02. Неизмененный желчный пузырь ( 1 — ЖП; 2 — мортальная вена):

а — ребенок, 3 года. Стенка ЖП как самостоятельная структура не определяется;
б — ребенок, 7 лет. Стенка ЖП прослеживается в виде тонкой линии повышенной
эхогенности, определяется невыраженный перегиб на границе тела и шейки
Размеры ЖП в детском возрасте очень вариабельны. Ориентировочно
можно пользоваться следующими данными:
• новорожденный — длина 22—35 мм, ширина — 8—15 мм;
• грудной возраст — длина 30—50 мм, ширина — 10—20 мм;
• 1—3 года — длина 35—60 мм, ширина 10—15 мм;
• 4—7 лет — длина 40—80 мм, ширина — 15—25 мм;
• 8—13 лет — длина 50—90 мм, ширина — 15—25 мм.
Другие отделы ЖВП у детей могут в норме не визуализироваться. Иногда
удается четко дифференцировать холедох в воротах печени: он прослеживается
«над» портальной веной и диаметр его в норме не должен превышать полови
ны ее диаметра. Однако такого диаметра у здоровых детей он достигает очень
редко: даже у крупных подростков с диаметром портальной вены 10—12 мм
диаметр общего желчного протока обычно составляет 2,5—3 мм. Также холедох
может быть прослежен в проекции головки поджелудочной железы, где он
визуализируется в поперечном сечении несколько дорзальнее панкреатодуоде
нальной артерии (рис. 5.3.2.03).
Рис. 5.3.2.03. Визуализация холедоха (7 — ЖП; 2 — портальная вена): а , б — косой

скан в области ворот печени: «над» портальной веной визуализируется печеночная
артерия (красная стрелка) и холедох (белая стрелка); в — панкреатическая часть холе
доха (стрелка) в проекции головки поджелудочной железы (пунктир)
5.3.3. Деформации и аномалии развития желчного пузыря

Деформации ЖП встречаются очень часто и во многих случаях являют
ся морфологическим субстратом клинического диагноза «дискинезия ЖП».
Одновременно с деформацией или без нее также определяется невыраженное
(до 2-3 мм) утолщение стенок ЖП, которое принято называть реактивным,
поскольку истинной клинической картиной и лабораторными проявлениями
холецистита оно не сопровождается.
Как уже отмечалось, лабильные перегибы в шеечном отделе ЖП — вариант
нормы. Клиническое значение имеют стойкие фиксированные перегибы, кото
рые порой приводят к значительной деформации ЖП. В таких случаях бывает
технически сложно достоверно измерить размеры ЖП, поскольку истинная его
длина не может быть определена достоверно (рис. 5.3.3.01).
Рис. 5.3.3.01. Варианты деформации желчного пузыря: а , б — резкий перегиб в теле

ЖП; в — два перегиба в теле ЖП
Наибольшее клиническое значение имеют выраженные деформации
в шеечном отделе ЖП (рис. 5.3.3.02). Нередко здесь встречаются S-образные
деформации, а также сочетания их с перегибами в теле и других отделах ЖП.
Относительно частым вариантом является сочетание выраженной деформации
удлиненного узкого шеечного отдела пузыря с округлой формы дном ЖП.

В таких случаях эхографически можно заподозрить сифонопатию — наруше
ние пассажа содержимого ЖП в сифоне — дистальной части ЖП. Клинические
проявления сифонопатии часто включают в себя жалобы детей на периодиче
ские боли в животе, нечетко связные с приемом пищи, в редких случаях — тош
ноту и рвоту, неустойчивость стула.
Рис. 5.3.3.02. Деформации шеечного отдела желчного пузыря: а — перегиб в шеечном

отделе; б — множественные перегибы в шеечном отделе ЖП; в , г — эхографические
варианты сифонопатии: сочетание S-образной деформации удлиненного узкого
шеечного отдела ЖП с округлой формой его дна
Деформации ЖП привлекают к себе пристальное внимание педиатров,

поскольку являются морфологической основой клинического диагноза «дис-
кинезия желчевыводящих путей», от которой долго и не всегда успешно лечат
огромное количество пациентов детского возраста. Правомочность такого
диагноза — это повод для отдельного обсуждения, тем не менее на практике
вопрос о «застое желчи» или «нарушении оттока желчи из пузыря» задают
до половины родителей, приведших детей на УЗИ органов гепатобилиарной
системы. Для определения функционального состояния ЖВП более 20-ти лет
назад была предложена желчегонная проба, которая благополучно пережила
множество клинических нововведений и остается одной из «любимых» мно
гими педиатрами. Как и большинство других функциональных проб, желче
гонная не избежала множества модификаций, вызванных скорее не истинно
научными усовершенствованиями, а сложностью соблюдения исходно пред
ложенной методики. Так, вместо малой порции сахаросодержащего продукта
нередко дают просто «больничный завтрак» или два сырых яйца (ну, попро
буйте в больничном коридоре скормить ребенку два сырых яйца!), или банан,
или бутерброд с сыром и т.п., т.е. «кто в лес, кто по дрова». Кроме того, очень
часто не соблюдается основное положение подготовки ребенка к УЗИ ЖВП:
состояние строго натощак. Либо по недосмотру родителей, либо с их пря
мого разрешения («нечего ребенка морить голодом») дети получают с утра
некоторое количество еды, что совершенно искажает результаты пробы.
Значительный собственный опыт заставляет весьма сдержанно относиться
к диагностической ценности пробы: сотни проведенных исследований в пода
вляющем большинстве показывали резкие нарушения моторно-эвакуаторной
функции ЖП без корреляции с клиническими данными. ЖП сокращался всег

да и никогда не сокращался так, как надо, даже у клинически благополучных
детей. В последние годы в практической работе мы значительно ограничили
проведение желчегонной пробы, оставив ее только для случаев, подозритель
ных на отключение ЖП. При проведении пробы считаем целесообразным
строжайшее соблюдение классической методики.
В редких случаях можно эхографически судить о наличии порока развития
ЖП (рис. 5.3.3.03). Обычно имеют место его множественные деформации,
изменяющие орган настолько, что дифференцировать его фрагменты стано
вится практически невозможным: отличить, где дно, а где шеечный отдел,
не удается. Иногда такие аномалии ЖП встречаются у детей с наследственны
ми и системными заболеваниями.
Другой, еще более редкой разновидностью аномалий развития ЖП, являют
ся множественные (десятки) тонкие септы в его просвете. Авторы наблюдали
только три таких случая. Форма ЖП при этом обычно бывает значительно
удлиненной. При проведении желчегонной пробы размеры такого ЖП прак
тически не меняются, т. е., можно эхографически делать вывод о его функ
циональной несостоятельности. При этом никаких клинических проявлений
патологии со стороны ЖП выявить не удается и обнаруженные его изменения
имеют характер эхографической «находки». Интересно, что в одном случае
аналогичные бессимптомные изменения со стороны ЖП имели место у матери
нашего 3-летнего пациента.
Рис. 5.3.3.03. Аномалии развития желчного пузыря у детей: а — аномалия строения

ЖП у ребенка 2-х лет с терминальной хронической почечной недостаточностью
на фоне поликистозной болезни с поражением почек и печени; 6 — аномалия строе-
нияЖП с преимущественным поражением его шеечного отдела; в — аномалия стро
ения отключенного (?) ЖП в виде множественных септ в просвете у ребенка 3-х лет
Крайне редкой аномалией является удвоение ЖП. Среди наших собствен

ных наблюдений имеются только два таких случая, причем у одного мальчика
периодически имели место жалобы на боли в животе, а второй жалоб не предъ
являл. Технически проведение осмотра может быть затруднено: шеечные
отделы пузырей визуализировать сложно. Также «два пузыря» можно увидеть
у детей с кистозной трансформацией холедоха: в сомнительных случаях необ
ходимо проводить полипозиционное сканирование (рис. 5.3.3.04).
Рис. 5.3.3.04. Удвоение желчного пузыря ( 1 и 2 — ЖП;.? — киста холедоха): а — удвое

ние ЖП без клинических проявлений; б — удвоение ЖП с клиническими проявле
ниями в виде периодических болей в животе: оба ЖП значительно деформированы;
в — «два пузыря» у ребенка с кистозной трансформацией холедоха
5.3.4. Включения в просвете желчевыводящих путей
Взвесь и осадок в просвете желчного пузыря
Взвесь и осадок в просвете ЖП у детей встречаются редко. В подавляю

щем большинстве случаев взвесь в просвете ЖП встречается у детей на фоне
тяжелых интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся явлениями выра
женной интоксикации, гемолизом, длительным обезвоживанием, отсутствием
адекватного энтерального питания и пр., т.е. при тяжелых заболеваниях, тре
бующих лечения в условиях стационара:
• кишечной непроходимости на этапах лечения;
• перитонитах различной этиологии (чаще аппендикулярных);
• токсико-септических состояниях различного генеза (деструктивные
пневмонии, остеомиелиты, разные проявления гнойной хирургической
инфекции и тяжелое течение других инфекционных заболеваний);
• тяжелом течении кишечной инфекции;
• острой почечной недостаточности различного генеза, особенно на фоне
гемолиза и гистолиза;
• тяжелых травматических повреждениях костей и мягких тканей и т.п.
В большинстве случаев появление осадка в просвете ЖП имеет место у детей
раннего возраста, преимущественно первых 3-х лет жизни.
Взвесь в просвете ЖП эхографически выглядит как мелкодисперсное содер
жимое, которое может занимать весь просвет (в таких случаях чисто жидкост
ного содержимого в просвете ЖП не определяется) либо формировать более
или менее значительный осадок. В последнем случае часть просвета ЖП будет
представлена чисто жидкостным содержимым, а часть — мелкодисперсной
взвесью (рис. 5.3.4.01). Обычно такая «нежная» взвесь формирует осадок
при длительном положении пациента в одной позе, обычно, как правило, -
на спине. При изменении положения тела пациента содержимое ЖП переме
шивается и становится однородным.
» Стенки ЖП при наличии взвеси в его просвете обычно бывают немного уплот
нены, но наличие их выраженного утолщения и (или) явлений перифокального
отека нетипично. Последний вариант (взвесь в просвете + выраженный отек
стенок + отек перифокальных тканей) характерен для септических процессов
и практически соответствует эхографическим критериям холецистита.
Рис. 5.3.4.01. Взвесь в просвете желчного пузыря: а — ребенок, 3 месяца, состояние

после множественных операций, длительное парентеральное питание, сепсис; б —
ребенок, 4 года, аппендикулярный перитонит. Взвесь заполняет весь просвет ЖП;
в-ребенок, 12 лет, аппендикулярный перитонит; взвесь заполняет часть ЖП, фор
мируя уровень осадка. Выраженная деформация шеечного отдела ЖП
Часто встречающаяся в амбулаторно-поликлинической практике гипер

диагностика взвеси в просвете ЖП связана с техническими погрешностями
сканирования, незнанием физики артефактов и невысоким классом исполь
зуемой техники. В подавляющем большинстве случаев взвесь в просвете
ЖП эхографически симулируется зеркальным артефактом от расположенной
рядом с ЖП петли кишки с газом. При этом артефактный «уровень осадка»
выходит за пределы ЖП и, в отличие от взвеси, не перемещается в просвете
ЖП при изменении положения тела пациента (рис. 5.3.4.02).
Рис. 5.3.4.02. Зеркальный артефакт, симулирующий эхографическую картину взвеси

и осадка в просвете желчного пузыря: а , б — зеркальный артефакт, распространяю
щийся за пределы ЖП; в — для сравнения: взвесь в просвете ЖП
Чем ниже класс используемой техники, тем больше шансов допустить
подобную ошибку. Во избежание такой ошибки необходимо:
• помнить о существовании зеркального артефакта и его эхографическом

представительстве в данной конкретной ситуации;
• при получении изображения, подозрительного на взвесь в просвете ЖП,
обратить внимание, не выходит ли «уровень взвеси» за пределы ЖП;
• изменить положение тела пациента — зеркальный артефакт либо исчеза
ет бесследно, либо его форма остается неизмененной, осадок в просвете
ЖП свободно перемещается.
Сгустки в просвете ЖП. Сгустки в просвете ЖП визуализируются
как отграниченные включения средней эхогенности различной формы
и размеров. Они могут быть как фиксированными к стенке ЖП, так
и сохранять свою подвижность. Акустической тени сгустки не генерируют.
Формируются сгустки в просвете ЖП нечасто и в основном у тяжелого кон
тингента больных преимущественно раннего возраста. Во многих случаях
сгустки в просвете ЖП наблюдаются одновременно с наличием в его про
свете взвеси (рис. 5.3.4.03).
Рис. 5.3.4.03. Сгустки разной формы ( а — в ) в просвете желчного пузыря

Относительно часто у наиболее тяжелого контингента больных сгустки
формируются в дистальной части холедоха, приводя к его дилатации с после
дующим расширением внутрипеченочных ЖВП и развитием эхографической
(и клинической) картины острой обструкции ЖВП. Наиболее отчетливо
плотные сгустки визуализируются в поперечном сечении на уровне панкреа
тического отдела холедоха (рис. 5.3.4.04). Поворотами датчика можно достичь
получения изображения в продольных сканах, однако это технически сложно:
нелинейный ход холедоха и его малый диаметр делают маловероятным получе
ние его изображения на всем протяжении.
Точно эхографически определить, где конкретно расположено плотное
включение в просвете ЖВП бывает затруднительно. При наличии деформации
шеечного отдела ЖП удлиненная изогнутая шейка пузыря может формировать
отдельно визуализируемые «колена», а при локализации включения в просвете
холедоха аналогичные «колена» могут быть сформированы дилатированными
фрагментами вышерасположенных отделов ЖВП (рис. 5.3.4.05). Уточнить
локализацию включения можно при проведении полипозиционного сканиро
вания, в ходе которого подчас удается получить представление об архитекто
нике ЖВП. Впрочем, в детской практике принципиального значения точная
топическая дифференцировка сгустка в просвете ЖПВ зачастую не имеет:

тактика ведения пациента от этого не меняется.
Рис. 5.3.4.04. Плотные сгустки (стрелки) в просвете панкреатической части холедоха,

разные дети: а , б — конвексный датчик 6 МГц; в , г — линейный датчик 8 МГц
Рис. 5.3.4.05. Плотное включение (сгусток, стрелка) в просвете деформированного

шеечного отдела желчного пузыря ( 1 — ЖП; 2 — фрагменты извитого шеечного отде
ла; 3 — сгусток): а , б — сканирование конвексным датчиком 5 МГц; в — сканирование
линейным датчиком 8 МГц
Обструкция ЖВП у детей возникает относительно редко, при этом во мно

гих случаях бывает вызвана не конкрементом, а более или менее плотным
сгустком или даже плотным осадком в просвете ЖВП. Последний вариант
прогностически благоприятен, поскольку обычно успешно разрешается кон
сервативно. Плотный осадок в просвете ЖП и (или) холедоха может даже фор
мировать единую акустическую тень, особенно у маленьких детей при исполь
зовании высокочастотных датчиков (рис. 5.3.4.06). При изменении положения
тела ребенка осадок фрагментируется и перемещается в просвете ЖВП.
Полипы. Полипы ЖП у детей встречаются редко, практически никогда
не достигают крупных размеров и не вызывают каких-либо специфических кли
нических проявлений. Обычно полипы ЖП выявляются «случайно» при обсле
довании по поводу болей в животе или по другим причинам. Локализуются поли
пы в любых отделах ЖП, имеют неправильную форму, диаметр — от 2 до 5 мм,
среднюю эхогенность. При изменении положения тела ребенка полип не меняет
Рис. 5.3.4.06. Плотный осадок в просвете желчевыводящих путей ( 1 — ЖП; 2 — аку

стическая тень от осадка в просвете Ж П; 3 — холедох; 4 — акустическая тен ь от осад
ка в просвете холедоха; 5 — поджелудочная железа; 6 — позвонок): а — в — развые
сканы
своей локализации. Более чем в половине случаев полипы бывают множествен

ными. При проведении УЗИ полипоз может быть сложно или невозможно
дифференцировать от холестероза желчного пузыря: в обоих случаях включения
имеют небольшие размеры, среднюю эхогенность, не генерируют акустическую
тень и фиксированы к стенке ЖП. Проведение цветового допплеровского иссле
дования не помогает дифференцировать эти заболевания: малоинтенсивный
кровоток в полипах не удается зафиксировать даже при использовании самых
чувствительных режимов сканирования (рис. 5.3.4.07).
Рис. 5.3.4.07. Полип желчного пузыря у ребенка 9-ти лет: а — в — разные сканы
Конкременты. Конкременты в просвете ЖП у детей в последние годы встре

чаются гораздо чаще, чем еще 10 лет назад, когда калькулез ЖП в детском
возрасте считался казуистической редкостью. Конкременты в ЖП наблюда
ются у детей различного возраста: и у подростков, и у малышей. В последнем
случае чаще конкременты в ЖП образуются на фоне тяжелых преморбидных
заболеваний, в основном у недоношенных детей, перенесших тяжелые про
явления перинатальной патологии. Размеры конкрементов в просвете ЖП
у детей могут быть различными, в редких случаях достигая нескольких сан
тиметров в диаметре. Классическая эхографическая картина конкремента
в ЖП обычно наблюдается при их относительно крупных размерах; мелкие

конкременты часто остаются низкоплотными, даже генерируя акустическую
тень (рис. 5.3.4.08). При этом визуализируется не только поверхность кон
кремента, как это бывает при традиционной эхографической картине, а вся
его толщина. Достаточно часто конкременты в просвете ЖП у детей бывают
множественными, при этом достоверно определить количество конкрементов
удается не всегда; располагаясь рядом друг с другом, конкременты формируют
единую акустическую тень и, накладываясь друг на друга, не дифференциру
ются по отдельности. В таких случаях в протоколе УЗИ необходимо указать,
что конкременты множественные, числом не менее такого-то, диаметром
от стольких-то до стольких-то миллиметров.
Рис. 5.3.4.08. Конкременты в просвете желчного пузыря: а — крупный единичный

конкремент в ЖП у девочки 14-ти лет; б , в — множественные конкременты ЖП
удетей 11-ти и 10-ти лет
Конкременты в просвете ЖП генерируют «мерцающий» артефакт нечасто
в отличие от конкрементов в ЧЛС почек или в дистальных отделах мочеточ
ников. Обычно «мерцающий» артефакт бывает небольшой интенсивности
и не выходит за пределы собственно области генерации (рис. 5.3.4.09). Чаще
«мерцают» конкременты небольших размеров, крупные (более 1 см в диаметре)
генерируют артефакт исключительно редко.
Рис. 5.3.4.09. Небольшой конкремент в просвете желчного пузыря генерирует «мер

цающий» артефакт: а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское
сканирование
Принципиально важным для хирургов является сохранение подвижно

сти конкрементов в просвете ЖВП (рис. 5.3.4.10). Для этого используется
ортостатическая проба (перевод пациента в вертикальное положение) либо,
при невозможности вертикального положения ребенка, его поворот (обычно
на левый бок). Нефиксированные конкременты при проведении ортостати
ческой пробы смещаются в направлении дна ЖП, при возвращении пациента
в положение лежа — занимают исходное место (обычно ближе к шеечному
отделу).
Рис. 5.3.4.10. Эхографическое определение подвижности конкрементов в просвете

желчного пузыря: а , б — ребенок, 8 лет, осмотр лежа и стоя соответственно; в ,
ребенок, 13 лет, осмотр лежа и стоя соответственно
В некоторых случаях относительно наличия конкрементов в ЖП могут быть

допущены диагностические ошибки. Расположенная непосредственно рядом
с ЖП петля кишки с газом в просвете может несколько деформировать ЖП
и эхографически симулировать наличие в нем конкремента (рис. 5.3.4.11).
Рис. 5.3.4.11. Конкремент в просвете желчного пузыря и его эхографическая симуля

ция: а , б — крупные конкременты (стрелки) в просвете ЖП; в — петля кишки (стре,
ка), деформирующая ЖП и эхографически схожая с конкрементом в его просвете
Особенно сложно бывает дифференцировать эти состояния у тучных детей,
если они к тому же еще и плохо выполняют распоряжения врача (не могут
выпятить живот, задержать дыхание, лежать спокойно и пр.). В таких случаях
помогают следующие приемы:
• полипозиционное сканирование, в том числе по межреберным про

межуткам и в атипичных положениях пациента. Иногда можно даже
воспользоваться положением пациента на животе и визуализировать
ЖП через правую почку. Петля кишки при этом обычно смещается
от зоны интереса, и дифференцировать просвет ЖП удается значитель
нолучше;
•ребенку необходимо дать возможность подвигаться: походить, сделать
несколько приседаний, наклонов и пр. Детям раннего возраста можно
энергично помассировать живот. Это приводит к изменению положения
кишечных петель и содержимого в просвете кишечника;
•повторить осмотр после специальной подготовки ребенка (медикамен
тозная терапия, направленная на уменьшение метеоризма, очиститель
ные клизмы накануне исследования).
Одним из вариантов холецистолитиаза является скопление в просвете ЖП
и ЖВП большого количества (без счета) мелких (диаметром 1—3 мм) плотных
включений, которые формируют в просвете ЖП плотный осадок с единой аку
стической тенью (рис. 5.3.4.12). Скопление таких мелких плотных включений
обычно бывает нестойким: при изменении положения тела пациента отдель
ные плотные частицы перемещаются в просвете ЖП и скопление распадается
на отдельные фрагменты.
Рис. 5.3.4.12. Скопление в просвете желчного пузыря мелких плотных включений,

формирующих единую акустическую тень: а , б — эхограммы ЖП в разных положе
ниях тела ребенка; в — макропрепарат: удаленный ЖП
Во многих случаях калькулез ЖП и (или) дисперсная взвесь в его просвете

формируется на фоне аномального строения ЖП в виде стойких резко выра
женных перегибов. В таких случаях пассаж желчи, естественно, нарушается
и создаются относительно благоприятные условия для формирования конкре
ментов. Относительно часто они формируются в функционально отключенных
фрагментах ЖП, т.е. «дистальнее» препятствия. В таких случаях даже у детей
можно эхографически говорить о хроническом калькулезном холецистите.
В принципе, хронический холецистит, столь типичный для взрослого контин
гента больных, не характерен для детей. Однако, по мнению ведущих детских
хирургов-гепатологов, диагноз хронического холецистита у детей правомочен
и может быть сформулирован на основании комплекса клинических, лабора

торных и эхографических данных. При этом на УЗИ изменения ЖП, в прин
ципе, не специфичны и сводятся к повышению эхогенности и утолщению
стенок ЖП, возможно, на фоне его деформаций. Сочетание перечисленных
изменений с наличием конкремента в просвете ЖП позволяет сформулировать
заключение УЗИ как «эхопризнаки хронического калькулезного холецистита»
(рис. 5.3.4.13).
Рис. 5.3.4.13. Хронический калькулезный холецистит: а — взвесь в просвете ЖП

на фоне его выраженной деформации; б — мелкий фиксированный конкремент
в просвете деформированного шеечного отдела ЖП; в — крупный конкремент, рас
положенный над внутрипузырной мембраной
Хорошо известной во взрослой практике, но редко встречающейся у детей

патологией является отключенный ЖП. В подавляющем большинстве случаев
отключение ЖП происходит на фоне наличия в его просвете конкрементов,
как правило, мелких. Однако иногда отключение ЖП развивается и без кон
крементов в его просвете на фоне длительно текущего воспалительного процес
са, чаще всего фетального гепатита. Такие изменения наблюдаются в основном
у детей раннего возраста.
В типичном случае при отключении ЖП на фоне его калькулеза визуали
зировать ЖП бывает очень сложно. Жидкостного содержимого, т.е. жидкой
желчи, в его просвете нет, размеры ЖП резко уменьшены, и сам он представлен
в виде спавшейся двухконтурной структуры с плотным включением в просве
те. От этого включения (конкремент, плотный осадок) в подавляющем боль
шинстве случаев имеется достаточно выраженная акустическая тень, которая,
собственно, и помогает визуализировать отключенный ЖП. Размеры отклю
ченного ЖП у детей обычно варьируют в пределах 20—40 мм в длину и 3—5 мм
в толщину (рис. 5.3.4.14).
Не всегда эхографическая картина бывает однозначной. Калькулез ЖП
и (или) протоков иногда сопровождается уменьшением размеров ЖП и его
выраженной деформацией, однако некоторое количество жидкостного содер
жимого в просвете ЖП может сохраняться. Судить о функциональном состоя
нии такого ЖП эхографически сложнее, чем в типичных случаях отключенного
ЖП. Именно в таких ситуациях может и должна быть проведена желчегонная
проба. Также нелегко бывает четко определить локализацию конкрементов
Рис. 5.3.4.14. Отключенный желчный пузырь на фоне калькулеза: а — в — разные

| дети
в просвете ЖВП, дифференцировать деформированный шеечный отдел ЖП

от протоковой системы. Безусловно, помогает полипозиционное сканирова
ние, но и оно не всегда позволяет достоверно судить об уровне обструкции
ЖВП (рис. 5.3.4.15).
Рис. 5.3.4.15. Сложные для эхографической оценки случаи (/ — ЖП): а , б — ЖП

резко уменьшен в размерах, грубо деформирован, стенка утолщена. В проекции
холедоха (?), шеечного отдела ЖП (?) определяется небольших размеров кон
кремент, генерирующий мерцающий артефакт; в — другой ребенок. ЖП также
значительно уменьшен в размерах, в проекции холедоха (?), шеечного отдела ЖП
(?) определяются два эхоплотных включения с акустическими тенями (конкре
менты)
[| Отключенный ЖП без достоверных эхопризнаков конкрементов в просве
те может иметь место не только у маленьких детей на фоне фетального гепа
тита, но и в любых возрастных группах, в том числе у крупных подростков.
Однако в последнем случае следует помнить, что существует возможность
просто не дифференцировать эхографически плотные включения в просвете
ЖП и (или) протоков из-за больших размеров тела ребенка. Обычно в таких
случаях ЖП имеет значительно утолщенные стенки, часто деформирован.
Возможно повышение эхогенности перипузырных тканей, при этом стано
вится сложно дифференцировать собственно ЖП и достоверно определить
его размеры (рис. 5.3.4.16).
Рис. 5.3.4.16. Отключенный желчный пузырь, разные дети: а — крупный подросток,

14 лет; б — ребенок, 10 лет; в — крупный подросток, 15 лет. ЖП резко деформирован,
возможно, имеет в просвете плотное содержимое с нечеткой акустической тенью
5.3.5. Острый холецистит

Острый холецистит у детей встречается очень редко и в подавляющем
большинстве случаев на фоне калькулеза ЖП (рис. 5.3.5.01). Эхографическая
картина принципиально не отличается от таковых во взрослой практике.
Определяются:
• значительное утолщение стенки ЖП (при возможности использования
линейных датчиков — слоистость стенки ЖП);
• усиление сосудистого рисунка в стенке ЖП;
• снижение эхогенности тканей вокруг ЖП за счет отека;
• мелкодисперсная взвесь и осадок в просвете ЖП;
• конкремент в просвете ЖП. Обычно он располагается в шеечном отделе
и фиксирован там слоем слизи. При изменении положения тела пациен
та конкремент остается фиксированным.
В некоторых случаях острый калькулезный холецистит сопровождается
обструкцией ЖВП, при этом возникает дилатация внутрипеченочных желчных
ходов, в первую очередь левого долевого протока.
Рис. 5.3.5.01. Острый калькулезный холецистит у ребенка 7-ми лет. Стрелкой пока
зан конкремент, фиксированный в шеечном отделе, между двойными стрелками -
толщина стенки желчного пузыря: а — конвексный датчик 5 МГц; б , в — линейный
датчик 8 МГц, разные сканы
Острый бескаменный холецистит встречается в детском возрасте исклю

чительно редко (рис. 5.3.5.02). В таких случаях обычно все-таки имеется меха
ническая предрасположенность к возникновению нарушения пассажа желчи,
что в свою очередь является фактором, провоцирующим воспалительный про
цесс. Иначе говоря, обычно имеет место либо грубая деформация ЖП (чаще
в шеечном отделе), либо сгустки желчи и осадок в просвете ЖП и (или) ЖВП.
Даже если эхографически не удается достоверно визуализировать сгусток в ЖП
или холедохе, следует помнить, что эхографически исключить вероятность
их наличия практически невозможно.
Рис. 5.3.5.02. Острый бескаменный холецистит: а — ребенок, 8 лет; б , в — ребенок,

Шлет, сканирование конвексным и линейным датчиками
5.3.6. Состояние после холецистэктомии

После холецистэктомии, которая в настоящее время у детей выполняет
ся преимущественно лапароскопически, эхографический контроль призван
в основном оценить состояние ложа удаленного ЖП и отсутствие или наличие
свободного жидкостного компонента в брюшной полости. В большинстве слу
чаев в ранние сроки после холецистэктомии (первые 2 недели) в проекции ложа
удаленного ЖП определяется участок ткани повышенной эхогенности разме
рами около (30—45) х (10—15) мм. Так выглядит плотный струп или небольшой
плотный сгусток крови в проекции ложа удаленного пузыря, и при отсутствии
других структурных изменений со стороны печени и ЖВП он может рассматри
ваться как норма для раннего срока после операции (рис. 5.3.6.01).
5.3.7. Аномалии развития желчевыводящих путей (кистозная

трансформация холедоха)
I Кистозная трансформация холедоха встречается нечасто и может вызывать
значительные диагностические сложности. Во многих случаях при УЗИ детям
с кистозной трансформацией холедоха в неспециализированных учрежде
ниях заключение формулируют как «киста печени». Это связано в основном
не столько с собственно диагностическим сложностями, сколько с незнанием
данной патологии. В норме холедох в воротах печени визуализируется «над»
Рис. 5.3.6.01. Состояние после лапароскопической холецистэктомии, 7—11 суток

после операции: а — в — разные дети, 11—15 лет, плотный струп в проекции ложа
желчного пузыря показан стрелкой
портальной веной, и его диаметр может достигать половины диаметра ствола

портальной вены. Казуистически редко встречается бессимптомное погра
ничное расширение холедоха, когда он имеет цилиндрическую форму, про
слеживается на протяжении, диаметр его достигает 5—6 мм (или не менее 2/3
диаметра портальной вены), при этом никакими другими структурными изме
нениями со стороны ЖВП это расширение не сопровождается (рис. 5.3.7.01).
При наблюдении в динамике (2-3 недели) это расширение обычно бесследно
проходит.
Рис. 5.3.7.01. Транзиторное невыраженное расширение холедоха у ребенка 9-ти лет:

а , б — холедох (стрелка) в поперечном сечении в воротах печени, диаметр его — 6 мм,
диаметр ствола портальной вены — 7,5 мм; в — холедох в продольном скане, визуали
зирован на протяжении (стрелки), патологических включений в просвете не опреде
ляется
Неосложненная изолированная кистозная трансформация холедоха схе

матично представлена на рис. 5.3.7.02. Дистальная часть холедоха остается
суженной и эхографически не дифференцируется, а сам проток кистообразно
или баллонообразно расширяется, собственно и определяя эхографическую
картину кисты. Размеры образовавшейся кисты могут быть различными: от 1
до 15 см в диаметре и более. В основном кистозно расширенные фрагменты
холедоха достигают в диаметре 3—4 см. Форма кистозно расширенного холедо

ха также различна: чаще округлая или неправильно-округлая, реже веретено
образная. В последнем случае обязательно указывают два размера: протяжен
ность и диаметр. При крупных размерах кистозной трансформации холедоха
происходят значительное смещение и деформация соседних органов, в первую
очередь это касается головки поджелудочной железы: она может быть значи
тельно деформирована или совсем не определяться.
Рис. 5.3.7.02. Схема неосложненной кистозной трансформации холедоха: 1 — левый

долевой проток; 2 — правый долевой проток; 3 — общий печеночный проток; 4 —
ЖП; 5 — пузырный проток; 6 — кистозно измененный холедох; 7 — поджелудочная
железа; 8 — вирсунгов проток; 9 — двенадцатиперстная кишка
Традиционным методом лучевой диагностики кистозной трансформации

холедоха является рентгенологический. Ретроградная холецистопанкреатогра-
фия у детей проводится редко и сопряжена со значительными техническими
проблемами, связанными с малыми размерами тела пациента. Чаще для окон
чательной верификации диагноза, а главное — определения архитектоники
ЖВП (вариантов впадения пузырного протока и пр.) применяется интраопера-
ционная холецистохолангиография, на которой удается контрастировать соб
ственно ЖП, кистозно измененный холедох, иногда вирсунгов проток, внутри
печеночные желчные ходы и пр. (рис. 5.3.7.03). В последние годы появление
МРТ в определенной степени изменило тактику радиационного обследования
пациентов, однако ведущая роль УЗИ в собственно первичной диагностике
патологии остается, а от интраоперационного рентгенологического обследова
ния хирурги вряд ли откажутся в ближайшие годы.
Различные фрагменты ЖВП лежат в разных плоскостях. Соответственно,
визуализировать все подлежащие эхографическому осмотру структуры, заин
тересованные в патологическом процессе при кистозной трансформации холе
доха, в одном скане практически невозможно (рис. 5.3.7.04). Обычно удается
отдельно визуализировать собственно кистозно дилатированную часть холедо
ха, ее же на фоне головки поджелудочной железы, отдельно ЖП (редко вместе
с кистозно дилатированным холедохом). Это определяет необходимость про-
Рис. 5.3.7.03. Интраоперационная холецистохолангиография у различных пациен

тов ( а — в ) : 1 — ЖП; 2 — кистозно измененный холедох; 3 — дилатированный левый
долевой проток; 4 — терминальная суженная часть холедоха; 5— вирсунгов проток;
6 — двенадцатиперстная кишка с контрастным веществом
ведения полипозиционного сканирования в правом подреберье, эпигастраль

ной области, по межреберным доступам, используя продольные, поперечные
и косые сканы.
Рис. 5.3.7.04. Кистозная трансформация холедоха (/ — кистозно дилатированный

холедох; 2 — ЖП; 3 — печень; 4 — портальная вена; 5 — фрагменты поджелудочной
железы; 6 — позвонок): а — продольное положение датчика в правом подреберье.
Кистозно дилатированный холедох выступает из-под края печени; б — косо
поперечное сканирование в эпигастрии. Редкий случай, когда удается в одном скане
визуализировать ЖП и кистозно дилатированный холедох. Четко видна деформация
шеечного отдела ЖП; в — поперечное сканирование в эпигастрии. Кистозно изме
ненный холедох проецируется на головку поджелудочной железы, которая практиче
ски не прослеживается
Необходимо помнить, что кистозную трансформацию холедоха может

эхографически симулировать перегиб ЖП на границе тело—шейка. В таких
случаях шеечный отдел ЖП иногда выглядит, как отграниченная жидкостная
полость, и проецируется на головку поджелудочной железы (рис. 5.3.7.05).
Поэтому в сомнительных случаях всегда следует выполнять полипозиционное
сканирование и проводить УЗИ в разных положениях ребенка, что позволяет
проследить строение ЖП и отчетливо дифференцировать головку поджелудоч

ной железы.
Рис. 5.3.7.05. Перегиб желчного пузыря, эхографически симулирующий картину

кистозной дилатации холедоха ( 1 — шеечный отдел ЖП; 2 — остальная часть ЖП; 3 —
головка поджелудочной железы; 4 — тело поджелудочной железы; 5 — фрагменты селе
зеночной вены; 6 — брюшная аорта; 7— нижняя полая вена; 8 — позвонок): а — иссле
дование в В-режиме; б , в — разные сканы в энергетическом допплеровском режиме
Если дилатированный холедох достигает значительных размеров, то кистоз

ное образование может визуализироваться в подпеченочном пространстве, зна
чительно выступая из-под края реберной дуги. В неосложненных случаях такая
кистозная структура имеет тонкую стенку, чисто жидкостное содержимое,
округлую или овальную форму. При поперечном сканировании в эпигастрии
кистозно дилатированный холедох проецируется на головку поджелудочной
железы, резко деформируя ее вплоть до ситуаций, когда головка поджелудоч
ной железы практически не определяется (рис. 5.3.7.06).
Рис. 5.3.7.06. Кистозная трансформация холедоха, большие размеры кисты: а —

продольное сканирование в правом подреберье: киста выступает из-под края
печени; б — поперечное сканирование в эпигастрии: головка поджелудочной
железы не определяется; кистозно расширенный холедох («киста») определяется
в воротах печени
Во многих случаях кистозная трансформация холедоха сопровождается

осложнениями, основными из которых являются:
• дилатация внутрипеченочных желчных протоков. В первую очередь

происходит дилатация левого долевого протока. В выраженных случаях
этот фрагмент ЖВП сам приобретает кистоподобный вид, по размерам
близкий к размерам кистозно дилатированного холедоха;
• холецисто- и холедохоцистолитиаз. Встречается обычно при крупных
размерах кистозно дилатированного холедоха, хотя однозначная кор
реляция между этим осложнением, размерами кисты холедоха, воз
растом пациента и пр. не прослеживается. Обычно в полости «кисты»
и (или) ЖП определяется смесь взвеси, множественных мелких конкре
ментов и более или менее плотных сгустков;
• выраженная деформация ЖП. Встречается очень часто, а при крупных
размерах «кисты» практически постоянно. Нередко деформации ЖП
бывают множественными, грубыми, при этом ЖП визуализируется
фрагментарно;
• воспалительный процесс в ЖВП. Обычно острый воспалительный
процесс при кистозной трансформации холедоха развивается на фоне
обструкции ЖВП у детей с холецисто- и холедохоцистолитиазом.
О хроническом холецистите и холангите достоверно эхографически
судить сложно — это в большей степени, диагноз, основанный на ком
плексном анализе клинических, лучевых и лабораторных методов
исследования.
Перечисленные осложнения могут быть диагностированы эхографически,
схематичное изображение указанных структурных изменений представлено
на рис. 5.3.7.07.
Рис. 5.3.7.07. Схема осложненной кистозной трансформации холедоха: 1 — дила

тированный левый долевой проток; 2 — дилатированный правый долевой проток;
3 — общий печеночный проток; 4 — деформированный ЖП; 5 — пузырный проток;
6 — кистозно измененный холедох; 7— поджелудочная железа; 8 — вирсунгов про
ток; 9 —двенадцатиперстная кишка
Естественно, одномоментная эхографическая визуализация всех компо

нентов осложненной аномалии невозможна, разные фрагменты ЖПВ визуа-
лизируются по отдельности. Дилатированные фрагменты внутрипеченочных

желчных протоков в большинстве случаев лучше визуализируются из доступа
в правом подреберье, реже — по межреберным доступам. Чаще всего наблюда
ется дилатация левого долевого протока, который может приобретать кисто
подобную форму. Правый долевой проток дилатируется реже и в меньшей
степени (рис. 5.3.7.08). Примечательно, что даже при значительной дилатации
внутрипеченочных желчных ходов собственная паренхима печени может оста
ваться эхографически сохранной, размеры печени также обычно не превыша
ют возрастную норму.
Рис. 5.3.7.08. Резкая дилатация внутрипеченочных желчных протоков при кистозной

трансформации холедоха (/ — киста холедоха; 2 — паренхима печени; 3 — левый доле
вой проток; 4— правый долевой проток; 5— фрагменты ЖП; 6 — правая печеночная
вена): а — продольное сканирование в правом подреберье: кистозно дилатированный
холедох выступает из-под края печени; б , в — поперечные сканы в правом подребе
рье: оптимально визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные ходы,
собственно кистозно дилатированный холедох большей своей частью расположен
вне скана
Деформированный ЖП редко удается визуализировать в одном скане
с кистозно дилатированным холедохом. В некоторых случаях деформация ЖП
имеет характер множественных резких перегибов, при этом ЖП визуализиру
ется как совокупность отдельных полостей, которые окружают кисту холедоха
(рис. 5.3.7.09). Резкая деформация ЖП всегда сопровождается умеренным
утолщением и повышением эхогенности его стенок. При выраженной дефор
мации ЖП эхографически проследить его шеечный отдел бывает невозможно,
соответственно, для уточнения архитектоники ЖВП необходимо использовать
другие визуализирующие методы.
Плотные включения в просвете ЖП и кистозно дилатированного холедоха
у детей не всегда имеют характер конкрементов. Чаще определяются более
или менее крупные и плотные сгустки (иногда множественные), гетерогенная
крупнодисперсная взвесь, формирующая плотный, малосмещаемый осадок.
Удетей раннего возраста преобладают плотные сгустки, фиксированные в дис
тальном отделе дилатированного холедоха, который чаще имеет не округлую,
а баллонообразную форму (рис. 5.3.7.10). При этом плотный осадок, рас
положенный в дистальной части холедоха, в поперечном скане проецируется
Рис. 5.3.7.09. Выраженная деформация желчного пузыря при кистозной трансфор

мации холедоха: а — фрагменты деформированного ЖП окружают кисту; б — опти
мально визуализирована киста холедоха, расположенная вентральнее портальной
вены, при этом визуализируется только один из фрагментов ЖП; в — другой скан:
отдельно визуализирован резко деформированный ЖП, собственно киста холедо
ха — вне скана
на головку поджелудочной железы и может с трудом дифференцироваться от ее

ткани. Очень информативными являются косые сканы с продольной визуали
зацией дилатированного холедоха: это позволяет на протяжении осмотретьего
содержимое и достоверно оценить наличие плотных включений в просвете.
Рис. 5.3.7.10. Плотные включения (сгустки) в просвете кистозно дилатированного

холедоха: а — ребенок 6-ти месяцев с кистозной дилатацией холедоха, плотным
крупным сгустком в его дистальной части. В продольном скане четко виден дила
тированный на протяжении холедох (стрелка) с плотным компонентом в его дис
тальной части; б — тот же ребенок, поперечное сканирование в эпигастрии: плотное
содержимое дистальной части дилатированного холедоха (стрелка) проецируется
на головку поджелудочной железы и с трудом от нее дифференцируется; в — другой
ребенок. В кистозно дилатированном холедохе (стрелка) расположены два плотных
сгустка малых размеров
Множественные (без счета) мелкие включения различной эхоплотности,

формирующие малосмещаемый осадок в просвете кистозно дилатированно
го холедоха чаще встречаются у детей старше 3-х лет (рис. 5.3.7.11). Обычно
в анамнезе у таких детей отмечаются неоднократные эпизоды болей в животе,

что ретроспективно можно расценить, как эпизоды парциальной обструкции
ЖВП. Практически всегда у подобных пациентов имеются значимая дилатация
внутрипеченочных желчных ходов и выраженное уплотнение стенок фрагмен
тов ЖВП, что служит эхографическим маркером хронического воспалительно
го процесса.
Рис. 5.3.7.11. Крупнодисперсная взвесь, формирующая осадок в просвете кистозно

дилатированного холедоха у ребенка 3-х лет (/ — киста холедоха; 2 — фрагменты
деформированного ЖП; 3 — портальная вена; 4 — нижняя полая вена; 5 — левый
долевой проток): а — визуализирован деформированный ЖП и косой срез кисты
холедоха; б , в — оптимально визуализирована киста холедоха, в просвете которой
отчетливо виден крупнодисперсный осадок
Острый воспалительный процесс в подавляющем большинстве случаев

присоединяется к уже осложненному наличием сгустков или конкрементов
в просвете ЖВП течению кистозной трансформации холедоха (рис. 5.3.7.12).
Таким образом, острый холецистоцистит развивается у пациентов на фоне
Рис. 5.3.7.12. Острый воспалительный процесс у ребенка с кистозной транс

формацией холедоха, крупным сгустком в просвете кисты; а — визуализирована
собственно киста холедоха (стрелки) и резко деформированный в шеечном отделе
ЖП; б —линейным датчиком визуализирована область дна желчного пузыря: резко
утолщена его стенка, в просвете — мелкодисперсная взвесь; в — крупный сгусток
(стрелка) в дистальном отделе холедоха, проецирующийся на головку поджелудоч
ной железы
обструкции ЖВП. Эхографическая картина в таких случаях формируется

из совокупности изменений, характеризующих каждый отдельно взятый ком
понент заболевания, а именно:
• визуализируется собственно аномалия строения ЖВП и дилатация вну-
трипеченочных желчных ходов;
• визуализируется плотное включение (включения) в просвете кисты
холедоха и (или) других фрагментов ЖВП;
• определяются признаки острого воспалительного процесса в виде значи
тельного утолщения стенокЖП и кисты холедоха, появления зоны перифо-
кального отека, мелкодисперсной взвеси в просвете ЖП и кисты холедоха.
Даже в случаях, когда достоверно визуализировать плотное включение
в просвете ЖВП не удается, следует помнить, что это еще не означает его отсут
ствия: вполне возможно наличие плотного замазкообразного содержимого
или мелких сгустков в дистальной части холедоха. Остальные эхографические
изменения — те же, что и в случае острого воспалительного процесса, ослож
няющего кистозную трансформацию холедоха (рис. 5.3.7.13).
Рис. 5.3.7.13. Острый холецистоцистит у ребенка с кистозной трансформацией холе

доха (/ — фрагменты ЖП; 2 — киста холедоха; 3 — левый долевой проток; 4 — пор
тальная пена); а — конвексный датчик 5 МГц; б , в — линейный датчик 8 М Гц
Холедохоцеле. Холедохоцеле встречается у детей исключительно редко, клини
ческие проявления сводятся обычно к неспецифическому абдоминальному боле
вому синдрому, и диагностика аномалии бывает до некоторой степени эхографи
ческой «находкой». Эхографическая картина может быть неясной и, безусловно,
требует подтверждения другими методами визуализации. Холедохоцеле опреде
ляется как кистозного вида включение (со сгустками в просвете или без них),
расположенное в просвете двенадцатиперстной кишки. В других сканах оно
может проецироваться и на область головки поджелудочной железы. Кроме
этого, определяются уплотнение стенок ЖП и его деформация, преимущественно
в шеечном отделе. Информативными бывают косые сканы, в которых головка
поджелудочной железы визуализируется не в горизонтальной плоскости, а в кра-
ниокаудальном направлении. Также в этих сканах более четко можно проследить
и двенадцатиперстную кишку, дифференцировав при этом все «кистозного» вида
образования. Из других методов визуализации можно перечислить МРТ, ретро
градную халангиопанкреатографию, эндоскопическое исследование. Все эти
методы позволяют визуализировать кистозное включение в просвете двенадцати

перстной кишки и уточнить строение ЖВП (рис. 5.3.7.14).
Рис. 5.3.7.14. Холедохоцеле (1 — поджелудочная железа; 2 — портальная вена; 3 —

ЖП; 4— просвет двенадцатиперстной кишки): а — МРТ (холедохоцеле показано
стрелкой); б — УЗИ: кистозное образование со сгустками в просвете, расположенное
в просвете спазмированной двенадцатиперстной кишки; в, г — ретроградная холеци-
стопанкреатография: четко определяется образование в просвете двенадцатиперст
ной кишки; д, е — УЗИ: холедохоцеле, просвет которого почти полностью заполнен
сгустками, проецируется на головку поджелудочной железы; ж, з — УЗИ, другие
сканы: шеечный отдел деформированного ЖП также проецируется на головку под
желудочной железы, затрудняя интерпретацию полученных изображений
5.3.8. Состояние после наложения билеодигестивного

анастомоза
Состояние после наложения билеодигестивного анастомоза требует дина
мического эхографического контроля. При этом в раннем послеоперационном
периоде обычно особое внимание следует обратить на следующее:
•состояние внутрипеченочных желчных ходов (дилатация, динамика
сокращения дилатированных фрагментов ЖВП);
• визуализацию подшитой кишечной петли и собственно билеодигестив
ного анастомоза;
• состояние ложа удаленного ЖП;
• наличие или отсутствие жидкостных скоплений в подпеченочном про
странстве, контроль стояния дренажа в подпеченочном пространстве;
• наличие или отсутствие свободной жидкости в полости малого таза;

• состояние кишечных петель: диаметр, перистальтика. Прицельный
поиск ранних симптомов кишечной непроходимости.
В позднем послеоперационном периоде, независимо от клинического
состояния ребенка и его субъективных ощущений, наряду с комплексным
лабораторным обследованием пристальное внимание при проведении УЗИ
следует обратить на следующее:
• наличие дилатации внутрипеченочных желчных ходов;
• наличие аэробилии;
• состояние собственно билеодигестивного анастомоза;
• состояние паренхимы печени;
• состояние поджелудочной железы.
В раннем послеоперационном периоде (обычно на 4—5-е сутки после опера
ции) осмотр пациента может быть технически сложен из-за выраженной болевой
реакции при постановке датчика в область эпигастрия и (или) в правое подре
берье. В таких случаях приходится использовать преимущественно межребер
ные доступы, реже нестандартные, в частности в правом латеральном канале.
Дилатация внутрипеченочных желчных ходов обычно уже за первые несколько
суток после операции значительно уменьшается, но полностью они не сокраща
ются и отчетливо визуализируются еще в течение длительного времени. Подшитая
петля кишки визуализируется в подпеченочном пространстве, при этом на экране
монитора ультразвукового аппарата она располагается в верхней части скана.
В ранние сроки после операции обычно отмечается отек стенки подшитого фраг
мента кишки, просвет ее бывает несколько дилатирован (редко превышает 2 см)
и заполнен жидкостным содержимым — желчью, которая поступает из ЖВП.
В большинстве случаев, чаще в продольных сканах, удается визуализировать непо
средственно билеодигестивный анастомоз (рис. 5.3.8.01).
Рис. 5.3.8.01. 5-е сутки после наложения билеодигестивного анастомоза (7 — общий

печеночный проток; 2 —левый долевой проток; 3 — правый долевой проток; 4 — под
шитая петля кишки): а — сохраняется дилатация внутрипеченочных желчных про
токов; 6 — оптимально визуализирована подшитая петля кишки с отечной стенкой
и жидкостным содержимым в просвете; в — в продольном скане визуализирован соб-
ственно билеодигестивный анастомоз: непосредственное место соединения общего
печеночною протока с подшитой петлей кишки
Ширина эхографически визуализируемого билеодигестивного анасто

моза обычно составляет несколько миллиметров, ведь он визуализируется
в какой-то одной проекции; кроме того, место анастомозирования бывает
в норме как бы «спавшимся», «ненапряженным». Реальная ширина хирурги
чески наложенного анастомоза иногда значительно шире — около 12—14 мм.
Таким образом, по ширине эхографически визуализируемого анастомоза судить
о его хирургических размерах некорректно, при УЗИ можно только достоверно
зафиксировать сам факт проходимости анастомоза, но не его истинный диа
метр. Если при УЗИ определяются фиксированная наполненная жидкостным
содержимым подшитая петля кишки и широкий, диаметром более 6-7 мм,
билеодигетивный анастомоз, то это чаще свидетельствует о нарушении пасса
жа содержимого по отключенной петле кишки и может сопровождаться явле
ниями кишечной непроходимости (рис. 5.3.8.02). Иногда такие транзиторные
нарушения моторной функции кишечника отмечаются на 3—5-е сутки после
операции и купируются на фоне медикаментозной терапии.
Рис. 5.3.8.02. Ранний послеоперационный период (5-е сутки) после наложения

билеодигестивного анастомоза, явления частичной кишечной непроходимости ( 1 —
общий печеночный проток; 2 — подшитая петля кишки; 3 — левый долевой проток;
4 — правый долевой проток): а, б — широкий билеодигестивный анастомоз, запол
ненные жидкостным содержимым общий печеночный проток и подшитая петля
кишки; в — дилатация внутрипеченочных желчных ходов охраняется
Как вариант билеодигестивного анастомоза выполнятся бигепатикоею-

ноанатомоз: операция, при которой накладывается анастомоз между отклю
ченной петлей кишки и обоими главными желчными протоками — правым
и левым, а не общим печеночным протоком. Эхографически при этом картина
несколько иная: в воротах печени также визуализируется подшитая петля
кишки, но к ней примыкают сразу оба главных желчных протока (рис. 5.3.8.03).
Эхографически доступы и принципы оценки визуализированных структур
те же, что и при типичной операции.
В отдаленные сроки после операции обычно удается визуализировать под
шитую петлю кишки. В идеальном варианте, на фоне отсутствия клинических
и лабораторных признаков изменений со стороны желчевыводящей системы,
в просвете подшитой кишечной петли определяется небольшое (минимальное)
количество жидкостного содержимого, стенка ее тонкая. Внутрипеченочные
Рис. 5.3.8.03. Бигепатикоеюноанастомоз ( 1 — место слияния главных внутрипече-

ночных желчных протков; 2 — подшитая петля кишки; 3 —- портальная вена; 4 —
паренхима печени): а — в — разные сканы
желчные ходы не дилатированы (не определяются), общий печеночный проток
сокращен (не определяется) и собственно билеодигестивный анастомоз также
достоверно может не визуализироваться (рис. 5.3.8.04).
Рис. 5.3.8.04. Через 8 месяцев после наложения билеодигестивного анастомоза,

удаления кисты холедоха, холецистэктомии. К воротам печени подходит фиксиро
ванная петля кишки с тонкой стенкой и минимальным количеством жидкостного
содержимого в просвете, общий печеночный проток и внутрипеченочные желчные
ходы не дилатированы. Собственно билеодигестивный анастомоз не визуализиру
ется: а — подшитая петля кишки; б , в — другой скан. Внутрипеченочные ЖВП не
дилатированы; подшитая петля кишки содержит небольшое количество жидкости
Однако «идеальный» вариант состояния ЖВП после наложения билео
дигестивного анастомоза выявляется изредка. В подавляющем большин
стве случаев сохраняется та или иная степень дилатации фрагментов ЖВП
даже при абсолютно благоприятной клинико-лабораторной картине. Обычно
в течение многих лет после операции наблюдается изолированная дилатация
левого долевого протока. Если при этом диаметр протока не превышает 10 мм
и в просвете ЖВП нет плотных включений, такая эхографическая картина
может считаться практически нормальной (рис. 5.3.8.05). По всей видимо
сти, остаточная дилатация левого долевого протока в таких случаях связана
5.3. ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ 277
нес имеющимся повышением давления в ЖВП, а с фиброзными изменениями

стенки самого протока. В результате этого он утрачивает эластичность и просто
не может сомкнуться.
Рис. 5.3.8.05. Остаточная дилатация левого долевого протока после оперативной

коррекции кистозной трансформации холедоха (/ — левый долевой желчный проток;
2 - портальная вена; 3 — нижняя полая вена; 4 — правая печеночная вена): а — в —
разные сканы
Значительная дилатация внутрипеченочных желчных протоков после нало
жения билеодигестивного анастомоза встречается редко и только в случа
ях существования исходной значительной дилатации (рис. 5.3.8.06). Даже
при отсутствии каких-либо клинических проявлений и лабораторных сдвигов
у таких пациентов сохраняется значительное расширение долевых протоков,
преимущественно левого. В таких случаях, видимо, речь должна идти о кистоз
ной трансформации внутрипеченочных желчных ходов (синдром Кароли)
и пациент нуждается, кроме всего прочего, в тщательном контроле состояния
печеночно-клеточной функции.
Рис. 5.3.8.06. Значительная дилатация долевых желчных протоков после наложения

билеодигестивного анастомоза (/ — левый долевой проток; 2 — правый долевой про
ток; 3 — подшитая петля кишки): а — в — разные сканы
Частой эхографической «находкой» у детей после наложения билеоди

гестивного анастомоза являются эхопризнаки аэробилии (рис. 5.3.8.07).
Специфических клинических проявлений это состояние не вызывает, резуль-
Рис. 5.3.8.07. Аэробилия после наложения билеодигестивного анастомоза: а — выра

женная дилатация левого долевого протока, воздух в его просвете занимает макси
мально верхнее положение и не мешает измерению диаметра протока; б , в — пациент
11-ти лете недилатированными внутрипеченочными желчными протоками и аэроби-
лией. Осмотр ребенка в коленно-локтевом положении и в положении на спине
таты лабораторных методов исследования с наличием аэробилии не связаны.

Обычно эхопризнаки воздуха прослеживаются в левом долевом желчном про
токе и его мелких ветвях, а также в проекции общего печеночного протока.
Кроме того, у этих детей воздух обнаруживается в просвете подшитой кишки.
Эхографическое представительство воздуха в просвете ЖВП типичное, фено
мен «хвоста кометы» обычно генерируется фрагментарно, только от мест с наи
большим скоплением воздуха: в расширенных участках ЖВП и (или) в местах
бифуркации протоков.
Наличие воздуха в просвете ЖПВ значительно осложняет эхографическую
оценку наличия и степени дилатации внутрипеченочных протоков. Это определя
ет значимость полипозиционного сканирования области интереса у таких пациен
тов, в том числе — и с изменением положения тела ребенка. Желательно добиться
такого положения, когда воздух оказывается на противоположной от датчика
стороне; в частности, можно использовать коленно-локтевое положение ребенка
с размещением датчика на его передней брюшной стенке. В таком положении
ребенка органы несколько смещены относительно своего расположения при стан
дартной позе пациента, однако это неудобство компенсируется возможностью
оценки диаметра внутрипеченочных желчных ходов. Если они практически сом
кнуты, «нитевидные», но воздух в их просвете есть, то они, так же как и в поло
жении ребенка на спине, будут эхографически визуализироваться в виде тонких
гиперэхогенных линий. Если протоки расширены, то станет видимым их жид
костное содержимое, поскольку воздух сместится вверх, т.е. к дальней от датчика
поверхности просвета желчных ходов. Если имеется значительная дилатация
ЖВП, то обычно в стандартной позе ребенка на спине удается найти необходимое
для адекватной визуализации диаметра протоков положение датчика.
При минимально выраженных проявлениях аэробилии воздух может запол
нять не все отделы ЖВП, а скапливаться только в «верхней» на момент осмотра
их части, а именно — в дистальных отделах левого долевого протока и его вет
вях (см. рис. 5.3.8.07). Остальные фрагменты ЖВП при этом могут отчетливо
визуализироваться и воздуха в просвете не содержать. Проведение допплеров

ского исследования в цветовом режиме позволяет, безусловно, дифференциро
вать фрагменты дилатированных ЖВП от портальных и печеночных сосудов,
но в оценке диаметра внутрипеченочных желчных ходов на фоне аэробилии
помощи оказать не может (рис. 5.3.8.08).
Рис. 5.3.8.08. Аэробилия, варианты визуализации: а — выраженная аэробилия: воз

дух во всех отделах внутрипеченочных ЖВП генерирует множественные «хвосты
кометы»; б — визуализация аэробилии линейным датчиком; в — минимально выра
женная аэробилия: воздух только в левом долевом желчном протоке. Небольшая
дилатация общего печеночного протока (стрелка), отчетливо видна подшитая петля
кишки (двойная стрелка)
Редким осложнением после операции наложения билеодигестивного ана
стомоза является образование сгустков в просвете ЖВП. Видимо, это явление
имеет место при значительных нарушениях реологических свойств желчи,
когда быстро образуется крупный сгусток, эвакуация которого по вновь
созданному пути оттока желчи невозможна. Сгусток выглядит как фиксиро
ванное средней или повышенной эхоплотности включение без акустической
тени, обычно расположенное в просвете левого долевого желчного протока
(рис. 5.3.8.09).
Рис. 5.3.8.09. Состояние после наложения билеодигестивного анастомоза, крупный

сгусток в просвете левого долевого протока ( 1 — сгусток в просвете левого долевого
протока; 2 — общий печеночный проток): а — в — разные сканы
Рубцевание сформированного билеодигестивного анастомоза может при

водить к рецидиву обструкции ЖВП с появлением не только эхографической,
но и клинико-лабораторной симптоматики. Достоверно эхографически диа
гностировать это состояние сложно, но предположить стеноз анастомоза
можно. Основными эхографическими критериями этого состояния можно
считать (рис. 5.3.8.10):
• появление и нарастание дилатации внутрипеченочных желчных про
токов;
• дилатацию общего печеночного протока;
• малое количество или отсутствие жидкостного содержимого в просвете
подшитой кишечной петли;
• отсутствие визуализации собственно просвета билеодигестивного ана
стомоза.
Рис. 5.3.8.10. Стеноз билеодигестивного анастомоза (/ — общий печеночный проток;

2 — левый долевой проток; 3 — правый долевой проток; 4 — подшитая петля кишки).
Стрелкой показано место предполагаемого стеноза (интраоперационное подтверж
дение): а — в — разные сканы

Клинический пример № 1 (рис. 5.3.9.01). Мальчик, 12 лет, осмотрен в режи
ме скрининга после исключения острой хирургической патологии (посту
пил в стационар накануне вечером с подозрением на острый аппендицит).
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Желчный пузырь: в типичном месте, размеры в пределах возрастной нормы.
Стенки несколько уплотнены. Определяется стойкий перегиб в шеечном
отделе. Содержимое чисто жидкостное, без организованных патологических
включений на момент осмотра. Параорганные ткани не изменены. Холедох
не расширен. Внутрипеченочные желчные ходы не дилатированы...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки деформации желчного пузыря.
Клинический пример № 2 (рис. 5.3.9.02). Мальчик 6-ти лет длительное время
наблюдается по поводу периодических болей в животе. На УЗИ отмечалась
грубая деформация желчного пузыря.
Рис. 5.3.9.01. Клинический пример № 1: а — исследование в В-режиме; б — цветовое


Желчный пузырь: в типичном месте, размеры выше возрастной нормы.
Стенки несколько уплотнены, больше в шеечном отделе. Определяется рез
кая деформация пузыря в виде множественных стойких перегибов в шеечном
отделе, значительной дилатации тела и дна пузыря, контур дна желчного
пузыря имеет шаровидную форму. Содержимое чисто жидкостное, без орга
низованных патологических включений на момент осмотра. Параорганные
ткани не изменены. Холедох не расширен. Внутрипеченочные желчные ходы
не дилатированы. После желчегонной пробы: размеры и форма желчного
пузыря не изменились...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки аномалии развития желчного пузыря.
Предположительно имеет место нефункционирующий желчный пузырь.
Рис. 5.3.9.02. Клинический пример № 2: а — исследования в В-режиме; б — цветовое

Клинический пример № 3 (рис. 5.3.9.03). Девочка, 13 лет, поступила в отде

ление абдоминальной хирургии для плановой холецистэктомии. Полгода назад
выявлен конкремент в ЖП при проведении УЗИ в поликлинике по месту
жительства. Попытки консервативного лечения (холелитическая терапия)
неэффективны. Жалобы на периодические боли в животе.

Стенки несколько уплотнены. Определяется стойкий перегиб в шеечном отделе.
Содержимое жидкостное, с плотным смещаемым включением в области тела,
овальной формы, размерами около 12x14 мм, с четкой акустической тенью.
Без других организованных патологических включений на момент осмотра.
Параорганные ткани не изменены. Холедох не расширен. Внутрипеченочные
желчные ходы не дилатированы...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки калькулеза и деформации желчного пузыря.
Рис. 5.3.9.03. Клинический пример № 3: а , б — разные сканы

ление абдоминальной хирургии для плановой холецистэктомии. Полгода назад
выявлен конкремент в желчном пузыре при проведении УЗИ в поликлинике
по месту жительства. Попытки консервативного лечения (холелитическая
терапия) неэффективны. Жалобы на периодические боли в животе.
Протокол УЗИ (фрагмент, см. рис. 5.3.9.04, а, б):
Стенки неравномерно уплотнены до 2—4 мм. Определяется стойкий перегиб
на границе тело—шейка. Содержимое жидкостное, включающее в себя плотное
малосмещаемое включение в шеечном отделе, овальной формы, размерами
Рис. 5.3.9.04. Клинический пример № 4: а, б — разные сканы до операции; в — УЗИ

после операции
около 12х 10 мм, с четкой акустической тенью. Без других организованных пато
логических включений на момент осмотра. Параорганные ткани не изменены.
Холедох не расширен. Внутрипеченочные желчные ходы не дилатированы...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки калькулеза и деформации желчного пузыря.
Произведена операция: лапароскопическая холецистэктомия.
Протокол УЗИ (фрагмент, см. рис. 5.3.9.04, в) на 6-е сутки поле операции:
Желчный пузырь: не определяется (состояние после холецистэктомии).
В проекции ложа пузыря определяется фиксированное включение повышен
ной эхоплотности без акустическое тени, размерами около 44x12 мм (сгусток).
Брюшная полость: без эхопризнаков свободной жидкости в брюшной поло
сти на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки состояния после холецистэктомии.
Клинический пример № 5 (рис. 5.3.9.05). Мальчик, 3 года, поступил в отделе
ние абдоминальной хирургии для планового обследования. Мальчик от пато
логически протекавшей беременности, родился глубоконедоношенным на 29-й
неделе гестации с массой 1380 г. Длительное время находился на выхаживании
в различных медицинских учреждениях Москвы. С 6-ти месяцев в просвете
желчного пузыря выявлен конкремент размерами около 9x6 мм. Попытки
консервативного лечения (холелитическая терапия) неэффективны. Жалобы
на периодические боли в животе, плохой аппетит, недостаточную прибавку
в весе. Поступил для очередного обследования.
Желчный пузырь: в проекции желчного пузыря определяется фиксирован
ное эхоплотное включение размерами около 16x8 мм, с четкой акустической
тенью. При допплеровском исследовании включение генерирует «мерцающий»
артефакт. Жидкостное содержимое вокруг плотного включения не определяется.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки калькулеза отключенного желчного пузыря.
Рис. 5.3.9.05. Клинический пример № 5: а — исследование в В-режиме; 6 — цветовое

Клинический пример № 6 (рис. 5.3.9.06). Девочка, 6 лет, поступила в отделе
ние абдоминальной хирургии для плановой операции. В течение года наблюда-
лась по поводу кистозной трансформации холедоха. Жалобы на участившиеся

в последнее время боли в животе. Последние 3 суток — субфебрильная лихо
радка, неоднократная рвота, усиление болей в животе.
Желчный пузырь: в типичном месте, размеры в пределах возрастной нормы,
резко деформирован за счет множественных перегибов в теле и шеечном
отделе. Стенки неравномерно уплотнены до 2—4 мм. Содержимое жидкост
ное. Холедох баллонообразно дилатирован, достигая 51 мм в длину, 22 мм
в диаметре. Содержимое холедоха с мелкодисперсной взвесью, стенки его
утолщены до 2 мм. Определяется дилатация внутрипеченочных желчных про
токов до уровня протоков 2—3-го порядка. Диаметр главных долевых протоков
достигает 6 мм...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кистозной трансформации холедоха, вос
палительных изменений желчевыводящих протоков, деформации желчного
пузыря.
Рис. 5.3.9.06. Клинический пример № 6 [1 — кистозно дилатированный холедох; 2 —

ЖП (фрагменты); 3 — левый долевой желчный проток и его ветви; 4 — правый доле
вой желчный проток]: а, б — конвексный датчик 5 МГц, разные сканы; в — линейный
датчик 8 МГц
Клинический пример № 7 (рис. 5.3.9.07). Девочка, 4,5 года, поступила в отде
ление абдоминальной хирургии в экстренном порядке с жалобами на повы
шение температуры, многократную рвоту, боли в животе. В течение полутора
лет наблюдалась по месту жительства по поводу кистозной трансформации
холедоха. Впервые диагноз был установлен в нашей клинике, было предложено
оперативное лечение, от которого родители ребенка отказались.
Желчный пузырь: в типичном месте, размеры в пределах возрастной нормы,
резко деформирован в шеечном отделе. Стенки неравномерно уплотнены,
преимущественно в шеечном отделе, достигая в толщину 4—5 мм. Содержимое
жидкостное с малым количеством мелкодисперсной взвеси. Холедох кистопо
добно дилатирован до 19 мм, округлой формы. Содержимое холедоха с мелко
дисперсной взвесью в большом количестве, стенки его утолщены до 4—5 мм,
перифокальные ткани повышенной эхогенности. Определяется дилатация

внутрипеченочных желчных протоков до уровня протоков 2—3-го порядка.
Диаметр главных долевых протоков достигает 7 мм...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кистозной трансформации холедоха, вос
палительных изменений желчевыводящих протоков, деформации желчного
пузыря.
Рис. 5.3.9.07. Клинический пример № 7: а — в — разные сканы

ление абдоминальной хирургии для планового обследования после перене
сенной 2 года назад операции по поводу кистозной трансформации холедоха.
Были выполнены холецистэктомия, наложение билеодигестивного анастомоза
на отключенной петле кишки по Ру. Самостоятельных жалоб ребенок не предъ
являет, анализы крови — без патологии.
Желчный пузырь: в типичном месте не определяется (отсутствует), в его
проекции — без эхопризнаков организованных патологических включений
на момент осмотра. В воротах печени определяется фиксированная петля
кишки с жидкостным содержимым в просвете, диаметром до 12 мм (состояние
после операции). В просвете недилатированных долевых желчных протоков
содержится газ. Внутрипеченочные сосуды не изменены...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки состояния после коррекции кистозной
трансформации холедоха, умеренно выраженные эхопризнаки аэробилии.
Рис. 5.3.9.08. Клинический пример № 8: а—в — разные сканы


сенной 4 года назад операции по поводу кистозной трансформации холедоха.
на отключенной петле кишки по Ру. Самостоятельных жалоб не предъявляет,
анализы крови — без патологии.
на момент осмотра. В воротах печени определяется фиксированная петля
кишки с жидкостным содержимым в просвете, диаметром до 10 мм (состояние
после операции). Наблюдается незначительная дилатация дистальной части
левого долевого желчного протока до 6 мм в диаметре. Другие отделы внутри
печеночных желчных ходов не дилатированы. Без эхопризнаков аэробилии
на момент осмотра. Внутрипеченочные сосуды не изменены...
трансформации холедоха, минимальной дилатации фрагмента левого долевого
желчного протока.
Рис. 5.3.9.09. Клинический пример № 9 (/ — левый долевой желчный проток, 2 —

правый долевой проток): а — г — разные сканы

сенной 5 лет назад операции по поводу кистозной трансформации холедоха.
на отключенной петле кишки по Ру. Самостоятельных жалоб не предъявляет,
анализы крови — без патологии.
на момент осмотра. В воротах печени определяется фиксированная спавшаяся
петля кишки с небольшим количеством газа в просвете. В просвете недила-
тированных долевых желчных протоков диагностируется газ в значительном
количестве. Внутрипеченочные сосуды не изменены...
5.4. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА • 287

трансформации холедоха, выраженные эхопризнаки аэробилии.
Рис. 5.3.9.10. Клинический пример № 10 (стрелка — левый долевой желчный проток,

двойная стрелка — газ в просвете фиксированной кишечной петли): а — в — разные
сканы
5.4. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
5.4.1. Показания. Подготовка. Методики

Исследование поджелудочной железы технически одно из наиболее слож
ных в абдоминальной ультразвуковой практике. Оптимально визуализируется
орган из доступа в эпигастрии, а дети, особенно раннего возраста, негативно
реагируют на компрессию в этой зоне. Кроме того, железа часто бывает экра
нирована содержимым желудка и (или) поперечно-ободочной кишки, т.е.
визуализировать орган целиком не удается (рис. 5.4.1.01).
Рис. 5.4.1.01. Затруднение визуализации поджелудочной железы (7 — поджелудочная

железа; 2 — желудок; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 —левая доля печени): а — часть
головки и хвост железы экранированы воздухом, содержащимся в желудке и двенадца
типерстной кишке; б — сомнительно визуализируется только фрагмент тела железы
Показания к УЗИ поджелудочной железы у детей разнообразны, основны

ми из них являются:
• абдоминальный болевой синдром;
• аллергические проявления;
• нарушения стула;
• синдром срыгивания и рвоты;
• снижение аппетита;
• плохая прибавка в весе и недостаточная масса тела;
• избыточная масса тела;
• травма (особенно прямой удар в зону эпигастрия);
• имеющиеся заболевания гепатопанкреатодуоденальной области.
Подготовка к исследованию. Корректное УЗИ поджелудочной железы
проводится строго натощак. Если у пациента выражен метеоризм, то пред
почтительно назначение бесшлаковой диеты на 3 дня до обследования
и очистительной клизмы накануне вечером. Возможно и применение совре
менных лекарственных средств (эспумизан и пр.), назначение которых про
водит лечащий врач. Безусловно, по экстренным показаниям исследование
может быть выполнено без всякой подготовки, однако возможны сложности
с визуализацией железы.
Датчики. Датчики подбираются в зависимости от возраста и размеров
тела ребенка. Младенцам и детям первых лет жизни исследование можно
выполнять «родничковым» векторным датчиком с частотой 5—8 МГц. Малая
апертура датчика иногда служит большим преимуществом при проведении
исследования в эпигастрии. Детям после 1—2-х лет исследование обычно
проводится конвексным датчиком с частотой 4—8 МГц. При необходимости
точной оценки ткани железы у маленьких и (или) худощавых детей высоко
информативно использование линейного датчика с частотой сканирования
до 8 МГц.
Доступы и техника исследования. Основным доступом является эпигастраль
ный. В стандартном случае проводится сканирование при поперечном располо
жении датчика с небольшой компрессией на область эпигастрия, что позволяет
оттеснить желудок и поперечно-ободочную кишку. Детей старшего возраста
можно попросить задержать дыхание на вдохе: иногда это помогает улучшить
визуализацию органа. Также возможно выполнение исследования в положе
нии пациента на левом боку, однако дети раннего и младшего возраста обычно
не любят это положение.
Проводят определение размеров органа (головка—тело-хвост), оценива
ются состояние паренхимы, наличие или отсутствие очаговых структурных
изменений, интра- и параорганных включений. Примерные нормативы раз
меров органа представлены в табл. 5.1. Только у новорожденного размеры
всех фрагментов железы одинаковы, в остальных возрастных группах головка
и хвост толще тела железы.
Если рост и масса ребенка намного выше или ниже возрастной нормы,
внутренние органы могут иметь размеры, соответствующие размерам тела,
при этом проще ориентироваться на реальную массу ребенка и примерно
Таблица 5.1. Размеры поджелудочной железы у детей, мм*
Возраст Головка Тело Хвост
Новорожденный 6 6 6
1 год 9 7 10
Згода 10 7 11
5 лет 11 8 12
7 лет 12 8 13
10 лет 14 10 15
14 лет 18 12 18
’Индивидуальные колебания допустимы в пределах 10% возрастной нормы.
определить возраст, соответствующий такой массе в норме. Пример: масса

ребенка в 2 года составляет 20 кг (норма на 5—6 лет) — размеры внутренних
органов также могут (но не обязательно!) достигать размеров органов 5—6-лет-
него ребенка. Или если в 1 год ребенок весит 6 кг (норма 3-месячного мла
денца), то и размеры внутренних органов могут соответствовать не размерам
годовалого ребенка, а размерам органов 3-месячного младенца. Впрочем,
после 1-го года жизни размеры железы увеличиваются медленно и, учитывая
неизбежную погрешность измерения, на практике редко возникают проблемы
с гипердиагностикой значимого увеличения размеров органа.
5.4.2.Нормальная эхо-анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена в анатомически сложном месте —
над крупными сосудами живота, и необходимо четко представлять себе нор
мальную эхо-анатомию исследуемой области. Контуры железы в норме ров
ные, параорганных включений нет. Паренхима железы в норме гомогенная,
у младенцев — несколько повышенной эхогенности (относительно паренхимы
печени), у детей старше периода новорожденное™ — изоэхогенна паренхиме
печени или минимально повышенной эхогенности. Вирсунгов проток чаще
не дифференцируется, но может быть виден как две параллельно идущие
тонкие линии (стенки протока) без достоверной визуализации его просвета.
У некоторых детей в проекции головки железы визуализируется панкреатиче
ская часть холедоха диаметром до 2—3 мм, однако отсутствие ее визуализации
не имеет принципиального значения. Эхо-анатомия области поджелудочной
железы представлена на рис. 5.4.2.01.
Вариантов эхографической визуализации поджелудочной железы довольно
много, поскольку анатомически эта область крайне насыщена эхографически
дифференцируемыми структурами, четкая визуализация которых очень важна.
Дополнительная сложность заключается в том, что не всегда поджелудочная
железа может быть четко визуализирована в одном скане; во многих случаях
при оптимальной визуализации головки поджелудочной железы ее хвост прак-
Рис. 5.4.2.01. Нормальная эхо-анатомия области поджелудочной железы у детей

(/ — печень; 2 — поджелудочная железа; 3 — ствол портальной вены; 4 — печеночная
артерия; 5 — нижняя полая вена; 6— чревный ствол; 7— селезеночная артерия; 8 —
брюшная аорта; 9 — селезеночная вена): а, б — поджелудочная железа новорожден
ного. Под железой — селезеночная вена; в — исследование поджелудочной железы
через воду в желудке. Стрелкой показана верхняя брыжеечная артерия, двойной
стрелкой — место слияния селезеночной и верхнебрыжеечной вен; г — панкреатиче
ская часть холедоха (стрелка) в проекции головки поджелудочной железы; д, е — раз
личные сканы поджелудочной железы и сосудистая анатомия этой области
тически оказывается вне скана, и наоборот. Головка железы часто оптимально

визуализируется при наклоне правого края датчика книзу, хвост при наклоне
вниз левого края датчика. Умеренная компрессия на область эпигастрия позво
ляет как сместить кишечные петли, так и несколько компремировать желудок,
что значительно улучшает визуализацию органа (рис. 5.4.2.02). Сагиттальные
сканы при исследовании поджелудочной железы используются редко, практи
чески только для визуализации тела железы, либо (в нестандартных ситуациях)
при наличии параорганных скоплений и пр.
Хвост поджелудочной железы может быть визуализирован у некоторых
детей при значительном наклоне датчика и расположении его практически
параллельно левой реберной дуге. Тело и головка железы при этом фактически
оказываются вне скана. В ряде случаев хвост железы можно визуализировать
при сканировании в левом подреберье практически в воротах селезенки, кото
рая и будет служить при этом акустическим окном (рис. 5.4.2.03). Этот доступ
применяется редко, чаще — при подозрении на очаговые изменений хвоста
поджелудочной железы. Информативен такой доступ не всегда: варианты
Рис. 5.4.2.02. Варианты эхографической анатомии поджелудочной железы (I ~ голов

ка; 2 — тело; 3 — хвост поджелудочной железы; 4 — левая доля печени; 5 — желудок;
б—верхнебрыжеечная вена; 7— нижняя полая вена; 8— брюшная аорта; 9 — позвон
ки; 10 — верхняя брыжеечная вена. Стрелкой показана верхнебрыжеечная артерия):
а,б— фронтальные сканы; в — сагиттальный скан
расположения железы различны и не у всех детей хвост железы хорошо виден

через селезенку.
Рис. 5.4.2.03. Варианты эхографической визуализации поджелудочной железы (/ —

головка; 2 — тело; 3 — хост поджелудочной железы; 4 — левая доля печени; 5 — желу
док; 6— нижняя полая вена; 7— брюшная аорта; 8 — тело позвонка; 9 — селезенка;
1 0 — селезеночная вена; 1 1 — левая почка): а — сканирование в эпигастрии, попереч
ное положение датчика; б — сканирование в левом подреберье с использованием
селезенки в качестве акустического окна из фрагментов железы виден только хвост;
«-сканирование в эпигастрии при косом расположении датчика параллельно левой
реберной дуге. Оптимальная визуализация хвоста железы
В некоторых случаях для улучшения визуализации поджелудочной железы
можно использовть следующий прием: непосредственно перед исследованием
пациенту предлагают выпить достаточное количество жидкости (младенцу —
до 100 мл, ребенку 3-5-ти лет — стакан, взрослому — не менее двух стаканов
дегазированной жидкости). Пить воду надо либо через трубочку (старшим
детям), либо из соски (младенцам), чтобы по возможности уменьшить аэро-
фагию. Заполняя желудок на всем протяжении и иногда двенадцатиперстную
кишку, жидкость служит акустическим окном для осмотра поджелудочной

железы (рис. 5.4.2.04). Отметим, что широкого клинического применения
этот способ не получил: не все дети охотно пьют жидкость, многие слишком
спешат и питье сопровождается выраженной аэрофагией. Кроме того, ком
прессия области эпигастрия может провоцировать у ребенка рвоту, тем более
при наполненном желудке.
Рис. 5.4.2.04. Варианты эхографической визуализации поджелудочной железы

при наполненном желудке: а — оптимальный вариант — наполненный жидкостью
желудок служит акустическим окном; б — желудок наполнен жидкостью со взвесью
мелких пузырьков газа, заполнен недостаточно и фактически не влияет на визуали
зацию железы; в — желудок заполнен жидкостью с большим количеством газа
5.4.3. Диффузные («реактивные») изменения поджелудочной

железы
Наиболее частыми структурными изменениями поджелудочной железы
являются ее диффузные изменения в виде гетерогенности паренхимы, структу
ра которой иногда становится мелко- или грубозернистой, эхогенность нерав
номерно повышается, а размеры могут как оставаться в пределах нормы, так
и увеличиваться (рис. 5.4.3.01). Контуры железы сохраняются четкими, просле
живаются достоверно, деформация контура («выбухание» его) не наблюдается,
параорганных включений нет.
Причины таких изменений поджелудочной железы весьма разнообразны,
и далеко не всегда можно точно выделить этиологический фактор. В большин
стве случаев такие изменения встречаются:
• при пищевой токсикоинфекции, кишечной инфекции;
• при энтеро- и ротавирусных инфекциях;
• при интоксикации различного генеза (грипп и др.), тяжелых гнойно
септических заболеваниях различной локализации (пневмониях, остео
миелитах конечностей, флегмонах и пр.);
• при заболеваниях, имеющих в своем патогенезе аллергический компо
нент (кожные проявления, бронхиальная астма и пр.);
• на фоне длительного применения лекарственной терапии.
Рис. 5.4.3.01. «Реактивные» изменения паренхимы поджелудочной железы у детей

6-ти (а) и 9-ти (б) лет
В ряде случаев изменения поджелудочной железы у детей не сопровождают
ся сколько-нибудь значимыми жалобами со стороны ребенка и (или) его роди
телей, ни объективными изменениями со стороны пищеварительной системы,
ни изменениями в лабораторных данных.
Типичная ошибка начинающих врачей УЗИ — некорректная формулировка
результатов ультразвукового исследования, когда такие «реактивные» измене
ния расцениваются как проявления панкреатита. Часто заключение УЗИ быва
ет сформулировано как «реактивный панкреатит», однако в последующих кли
нических интерпретациях слово «реактивный» исчезает и заболевание ребенка
трактуется как «панкреатит». Это некорректно, поскольку панкреатит должен
сопровождаться в первую очередь биохимическими сдвигами: ферментемией,
ферментурией, которых при реактивных изменениях нет. Нет и типичной кли
ники панкреатита, но родители наших пациентов бывают в течение многих лет
убеждены, что у ребенка панкреатит...
5.4.4. Острый и хронический панкреатит

Острый панкреатит. Острый панкреатит у детей встречается редко и всегда
сопровождается тяжелой клинической картиной: имеют место многократная
рвота, сильные, длительные боли в животе, тяжелые метаболические наруше
ния, ферментемия, ферментурия. Как и во взрослой практике, острый пан
креатит имеет различные морфологические формы: отечный, деструктивный
и псевдотуморозный варианты.
Отечная форма острого панкреатита может развиваться у детей и как
самостоятельная патология, и на фоне тяжелых преморбидных заболеваний.
При этом выявляется значительное увеличение размеров поджелудочной желе
зы, контуры ее сохраняются достаточно четкими, паренхима остается гомо
генной или имеет равномерную мелкозернистую структуру, иногда — с диф
фузным понижением эхогенности. Типично наличие небольшого количеств
выпота в брюшной полости, который определяется в первую очередь в полости
малого таза. Вирсунгов проток в острой фазе заболевания не дилатирован и
дифференцируется с трудом; только при сканировании высокочастотными,
преимущественно линейными, датчиками он может визуализироваться в виде

двух эхогенных параллельных линий (стенки протока). При цветовом доппле
ровском исследовании на аппаратах высокого разрешения в паренхиме железы
определяется значительное усиление сосудистого рисунка (рис. 5.4.4.01).
Рис. 5.4.4.01. Отечная форма острого панкреатита у ребенка 15-ти месяцев

с гемолитико-уремическим синдромом. Размеры железы 22x18x21 мм: а — В-режим,
конвексный датчик 6 М Гц; б — цветовое допплеровское исследование; в — В-режим,
линейный датчик 8 М Гц (вирсунгов проток показан стрелкой)
Возможна сочетанная патология поджелудочной железы и ЖВП.
Эхографически установить причинно-следственные связи в момент проведе
ния УЗИ, пожалуй, невозможно, но зафиксировать весь комплекс изменений
необходимо. В типичном случае определяются отечная форма панкреатита
и парциальная билиарная обструкция в виде дилатации холедоха на протяже
нии и, возможно, плотного содержимого в его просвете (рис. 5.4.4.02). Обычно
на фоне проведения комплексной терапии, направленной как на купирование
панкреатита, так и на нормализацию пассажа желчи, все компоненты заболе
вания купируются параллельно друг другу.
Рис. 5.4.4.02. Острый панкреатит и парциальная билиарная обструкция у ребенка

9-ти лет: а — определяется дилатация холедоха (стрелка), при этом выраженные
изменения со стороны стенок и содержимого желчного пузыря не выявляются; 6 -
В-режим, конвексный датчик 5 МГц (дилатированная панкреатическая часть холе
доха показана стрелкой); в — В-режим, линейный датчик 7 МГц (дилатированная
панкреатическая часть холедоха с плотным осадком в просвете показана стрелкой)
Деструктивные изменения паренхимы поджелудочной железы у детей

развиваются редко, и течение заболевания всегда тяжелое (рис. 5.4.4.03).
Для деструктивной формы острого панкреатита характерны следующие эхо-
симптомы:
• увеличение размеров железы;
•очаг (очаги) понижения эхогенности в паренхиме различных размеров
и формы;
• параорганный отек тканей (утолщение и повышение эхогенности)
и (или) минимальные скопления жидкостного содержимого;
• выпот в брюшной полости (обнаруживается в первую очередь в малом
тазу);
• дуоденостаз: дилатация и большое количество жидкостного содержимо
го и газа в просвете двенадцатиперстной кишки;
• вдинамике заболевания возможны скопление жидкости в полости мало
го сальника, формирование псевдокист поджелудочной железы, дилата
ция вирсунгова протока.
Рис. 5.4.4.03. Острый деструктивный панкреатит у ребенка 4-х лет. Размеры железы
21x16x20 мм (7 — печень; 2 — желудок; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — под
желудочная железа; 5 — брюшная аорта; 6 — чревный ствол; 7 — верхнебрыжеечная
артерия; 8 — верхнебрыжеечная вена): а — поперечное сканирование в эпигастрии,
конвексный датчик 6 МГц. Четко определяется выраженная дилатация двенадцати
перстной кишки, поджелудочная железа значительно увеличена в размерах (белый
пунктир), очаг деструкции определяется как зона понижения эхогенности (красный
пунктир); б — тот же скан, линейный датчик 8 МГц. Структура железы визуализиру
ется более отчетливо; в — продольный скан в эпигастрии, конвексный датчик 6 МГц.
Параорганно паталогическое содержимое не определяется
Возникновение крупных очагов деструкции, формирование абсцессов
поджелудочной железы в детском возрасте — казуистическая редкость.
При этом в ткани железы определяется отграниченное включение бес
структурного гетерогенного содержимого, сосудистый рисунок в этой части
железы отсутствует. Характерно также значительное увеличение размеров
органа, на поздних сроках присоединяется дилатация вирсунгова протока
(рис. 5.4.4.04).
Рис. 5.4.4.04. Крупный абсцесс головки поджелудочной железы (пунктир) у ребенка

2-х лет, сформировавшийся на фоне течения гемолитико-уремического синдрома:
а — В-режим; б — цветовое допплеровское исследование
Как и при других формах панкреатитов, типичны проявления дуоденостаза

с клинически выраженными симптомами в виде многократной рвоты, невоз
можности энтерального питания. Стенка двенадцатиперстной кишки при этом
может быть значительно отечна, особенно при локализации патологического
очага в головке железы (рис. 5.4.4.05).
Рис. 5.4.4.05. Дуоденостаз при абсцессе головки поджелудочной железы ( 1 — полость

абсцесса; 2— просвет двенадцатиперстной кишки): а — тело железы при сканирова
нии линейным датчиком с трудом дифференцируется от окружающих тканей; б , в —
дуоденостаз и утолщение стенок двенадцатиперстной кишки. Векторный датчик
6 МГц
Псевдотумирозная форма острого панкреатита чаще встречается у детей

школьного возраста, и в соответствии с названием определяется значитель
ное очаговое утолщение органа с нарушением структуры паренхимы в очаге
(рис. 5.4.4.06). Контуры железы становятся неровными, иногда нечеткими,
параорганные ткани имеют повышенную эхогенность. Имеется выраженное
усиление сосудистого рисунка в ткани железы. Часто определяется дилатация
вирсунгова протока.
Рис. 5.4.4.06. Псевдотуморозная форма острого панкреатита у ребенка 13-ти лет

с поражением головки железы. Размеры органа значительно увеличены: 32x18x26 мм,
контуры головки неровные (пунктирная линия), структура ее значительно изменена,
вирсунгов проток умеренно дилатирован ( б , между калиперами) (7 — селезеночная
вена; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта): а — конвексный датчик
4 МГц; б — линейный датчик 8 МГц, фрагмент тела железы
При благоприятном течении заболевания отмечаются постепенное умень
шение размеров инфильтрата и всей железы, нормализация сосудистого рисун
ка, сокращение вирсунгова протока (рис. 5.4.4.07).
Рис. 5.4.4.07. Псевдотуморозная формапан креатита (тотжеребенок, что и нарис. 5.4.4.06,

через 12 суток консервативного лечения). Размеры железы 24x13x22 мм: а — исследова
ние в В-режиме; б — цветовое допплеровское сканирование
Как и во взрослой практике, течение острого панкреатита, в том числе

и псевдотуморозных форм, может сопровождаться явлениями парциальной
билиарной обструкции и воспалительными изменениями со стороны желчевы
водящих путей. При этом эхографически определяется выраженное утолщение
стенок ЖП за счет отека. Возможны явления перихолецистита в виде перифо-
кального понижения эхогенности тканей, иногда выявляется мелкодисперсная
взвесь в просвете пузыря. Часто имеет место выраженная деформация ЖП,
что заставляет предположить значение нарушения пассажа желчи в генезе
острого панкреатита. Типична для этого случая также дилатация холедоха
и иногда левого долевого желчного протока (рис. 5.4.4.08).
Рис. 5.4.4.08. Парциальная билиарная обструкция у ребенка с псевдотуморозным

панкреатитом: а — достоверно определяется дилатация панкреатической части
холедоха без признаков включений в просвете; б — фрагмент железы — воспалитель
ный инфильтрат в ее теле. Линейный датчик 8 МГц; в — острый холецистит на фоне
деформации ЖП
При остром панкреатите, независимо от его формы, характерны возникно
вение отека тканей около поджелудочной железы и даже формирование отгра
ниченных скоплений жидкости в полости малого сальника. Эхографически
эти изменения могут выглядеть весьма разнообразно, что определяется коли
чеством и локализацией выпота или отека тканей, а также состоянием самой
железы, выраженные диффузные изменения которой могут быть настолько
значительными, что достоверно дифференцировать орган и тем более коррек
тно измерить его размеры становится практически невозможно (рис. 5.4.4.09).
Рис. 5.4.4.09. Параорганные изменения (между пунктирными линиями) при остром

панкреатите у одного ребенка на этапах заболевания: а — в дебюте заболевания
определяется отек параорганных тканей; б— через 3 недели на фоне сохраняющегося
отека появились включения жидкости; в — еще через 2 недели включения жидкости
увеличились, контуры железы определяются фрагментарно
В очень редких случаях после деструктивного панкреатита у детей фор

мируются псевдокисты поджелудочной железы. Локализоваться они могут
около любого фрагмента органа, визуализируются как тонкостенные овальной
или округлой формы образования с жидкостным содержимым, иногда — с тон
кими нитями фибрина. При обострении процесса киста может увеличиваться,
при стихании — уменьшаться в размерах. При возможности целесообразно

применение линейных датчиков для более четкой визуализации этой непро
стой области (рис. 5.4.4.10).
Рис. 5.4.4.10. Постланкреатическая псевдокиста поджелудочной железы у ребенка

4-х лет: а, б — течение острого панкреатита (стадия стихания активности процесса).
Определяются выраженные диффузные изменения железы, незначительная дилата
ция вирсунгова протока (стрелка) и панкреатической части холедоха (двойная стрел
ка); в — через полгода около хвоста железы сформировалась киста диаметром до 2 см
(реконструкция изображения в режиме двух полей)
Когда такие кисты достигают значительных размеров, они резко оттесняют
и деформируют соседние органы, что затрудняет их оценку. Принципиально
важным моментом УЗИ является максимально точное определение толщины
стенки кисты, поскольку от этого показателя зависит возможность выполнения
оперативного вмешательства — наложения цистоеюноанастомоза на отклю
ченной петле кишки по Ру. Для этого оптимально использование линейных
датчиков и проведение измерения в нескольких местах. Следует помнить,
что когда киста заполнена содержимым, напряжена, «растянута», толщина ее
стенки несколько меньше реальной (рис. 5.4.4.11).
Рис. 5.4.4.11. Тот же клинический случай, что и на рис. 5.4.4.10, 3 месяца спустя. Киста
резко увеличилась в размерах, достигая 12x9 см (7 — киста; 2 — печень; 3 — правая
почка; 4 — левая почка; 5 — тело позвонка): а, б — поперечное сканирование в эпи
гастрии; в — линейный датчик 8 МГц, измерение толщины стенки кисты (между
стрелками). Обратите внимание на то, что при сканировании конвексным датчиком
5 МГц (фрагменты а, б ) стенка кисты как самостоятельная структура практически
не дифференцируется
Хронический панкреатит. Хронический панкреатит в детском возрасте фор

мируется очень редко, обычно только у подростков. Эхографическая картина
может быть разнообразной, в наиболее тяжелых случаях размеры железы
уменьшаются, контуры ее становятся неровными, нечеткими, железа очень
плохо дифференцируется от окружающих тканей и достоверно определить
ее размеры при УЗИ тогда невозможно. Эхогенность паренхимы железы
диффузно повышается. Характерна дилатация и извитость вирсунгова про
тока (рис. 5.4.4.12). Заболевание может протекать длительно, с рецидивами
обострений, и эхографическая картина значительно меняется в зависимости
от остроты процесса.
Рис. 5.4.4.12. Хронический панкреатит у ребенка 14-ти лет: а, б — резкая дилата

ция (6—9 мм) и извитость вирсунгова протока (стрелки) на всем его протяжении.
Паренхима железы повышенной эхогенности, контуры железы достоверно почти
не прослеживаются, орган практически не дифференцируется от окружающих тка
ней; в — выпот в полости малого таза
5.4.5. Кистозные и объемные поражения поджелудочной

железы
Кисты поджелудочной железы у детей встречаются казуистически редко.
Визуализируются они как типичные, анэхогенные включения различной лока
лизации и размера, неправильно-округлой формы, бессосудистые при доппле
ровском исследовании (рис. 5.4.5.01). Остальная часть паренхимы поджелу
дочной железы бывает сохранена, размеры органа соответствуют возрастным
нормам, дилатация вирсунгова протока не наблюдается. Специфических кли
нических проявлений патологии нет. Выявляются кисты «случайно» при УЗИ,
проводимых по самым разным причинам. Безусловно, обнаружение кисты
поджелудочной железы заставляет тщательно анализировать анамнез ребенка
для исключения возможности перенесенной травмы или панкреатита, и только
после исключения таких предположений можно думать о кисте как таковой.
Поликистозная болезнь, протекающая с поражением в первую очередь
паренхимы печени и почек, может включать в себя и кистозную трансформа
цию паренхимы поджелудочной железы, что, впрочем, встречается в детском
Рис. 5.4.5.01. Киста поджелудочной железы (стрелка) в В-режиме (а) и при цветовом
допплеровском исследовании (б)
возрасте крайне редко. Поджелудочная железа может при этом поражаться

неравномерно, с преимущественной локализацией кист в отдельных фрагмен
тах органа. Кисты (чаще мелкие, неправильно-округлой формы) могут диффе
ренцироваться с трудом, а вся паренхима железы приобретает грубозернистую
структуру (рис. 5.4.5.02). Достоверной визуализации кист способствует исполь
зование линейного датчика высокой частоты, что, впрочем, возможно только
при небольших размерах тела ребенка.
Рис. 5.4.5.02. Кистозная дисплазия поджелудочной железы (контуры железы показа

ны пунктиром) у ребенка 9-ти лет (1 — печень; 2 — желудок): а — фронтальный скан
конвексным датчиком 5 МГц. Железа значительно увеличена в размерах (22x11x26 мм),
структура грубодисперсная, в паренхиме органа определяются множественные анэхо-
генные включения; б — в цветовом допплеровском режиме легко дифференцировать
фрагменты сосудов от кист (стрелка); в — оптимальная визуализация кистозного
поражения хвоста поджелудочной железы достигается при использовании линейного
датчика 8 МГц при продольном расположении датчика в эпигастрии
Объемные образования поджелудочной железы в детской практике встреча

ются чрезвычайно редко, могут иметь самые разнообразные локализацию, раз
меры, структуру и васкуляризацию. Как и при объемных образованиях другой
локализации, эхографически достоверно судить о добро- или злокачественности
объемного поражения невозможно, патогномоничные признаки зло- или добро

качественности объемных поражений пока не найдены (рис. 5.4.5.03).
Рис. 5.4.5.03. Объемное образование поджелудочной железы у ребенка 6-ти лет

с туберозным склерозом: а, б — исследование конвексным датчиком 6 МГц; в, г —
исследование линейным датчиком 8 МГц; д — допплерография выявляет артериаль
ный спектр с чрезвычайно низким периферическим сопротивлением
Метастатическое поражение поджелудочной железы в детской практике
встречается также очень редко. Оно может сопровождаться явлениями били
арной обструкции, особенно при вовлечении в опухолевый процесс головки
железы. Метастатические очаги могут быть самыми разнообразными по своим
эхографическим характеристикам и вызывать резкие структурные измене
ния органа (рис. 5.4.5.04). Естественно, течение метастатического поражения
железы может сопровождаться аутолизом ткани органа с развитием клинико
лабораторных проявлений панкреатита.

нар с жалобами на боли в животе, рвоту, частый жидкий стул. Госпитализирован
с подозрением на кишечную инфекцию. Через сутки после поступления про
ведено УЗИ.
Поджелудочная железа: расположена в типичном месте, размеры значи
тельно увеличены (32x14x26 мм) преимущественно за счет увеличения голов
ки, которая имеет неправильно-округлую форму с неровными нечеткими кон
турами. Паренхима железы диффузно изменена, вирсунгов проток достоверно
не определяется. Параорганно — без эхопризнаков жидкостного содержимого
и организованных патологических включений. Панкреатическая часть холе
доха достоверно не визуализирована. При допплеровском исследовании сосу
дистый рисунок в головке железы не определяется, в остальных фрагментах
органа и в крупных параорганных сосудах — сохранен.
Рис. 5.4.5.04. Метастатическое поражение поджелудочной железы у ребенка со злока

чественным новообразованием нижней челюсти: а, б — сканирование в эпигастрии,
фронтальная плоскость. Выявлены огромные метастатические узлы, занимающие
почти весь объем железы. Узлы гипоэхогенные, с усиленным сосудистым рисун
ком. Определяется дилатация панкреатической части холедоха (стрелка): в — выпот
в полости малого таза; г — резко увеличенная пораженная головка железы (пунктир)
в воротах печени; д — резко увеличенный пораженный хвост железы (пунктир)
в воротах селезенки
Рис. 5.4.6.01. Клинический пример № 1: а, б — поджелудочная железа; в — выпот

ретропузырно
Брюшная полость: ...ретропузырно определяется скопление неорганизован
ного жидкостного содержимого в умеренном количестве...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки острого панкреатита (псевдотуморозная

форма).
ционар с жалобами на боли в животе, однократную рвоту. Госпитализирован
с подозрением на острый аппендицит. Через 8 ч после поступления (на сле
дующее утро) проведено УЗИ, на котором диагностирован острый панкреатит.
Начато массивное консервативное лечение. Повторно осмотрен через 48 ч.
Поджелудочная железа: расположена в типичном месте, размеры всех сег
ментов значительно увеличены (22x19x24 мм). Контуры неровные, очень нечет
кие, железа с трудом дифференцируется от окружающих тканей. Паренхима
железы диффузно изменена, практически бесструктурна, на границе тела
и хвоста по передней поверхности достоверно определяется дефект паренхимы
практически на всю толщину органа, шириной до 3 мм. В этом же месте -
минимальное количество жидкости параорганно. Также выявлено значитель
ное утолщение параорганных тканей на всем протяжении. Вирсунгов проток
достоверно не определяется. Панкреатическая часть холедоха достоверно
не визуализирована. При допплеровском исследовании сосудистый рисунок
в крупных параорганных сосудах сохранен.
Брюшная полость: ...ретропузырно определяется скопление неорганизо
ванного жидкостного содержимого в умеренном количестве... Слева под диа
фрагмой и около селезенки имеется жидкостное содержимое толщиной слоя
до 5—8 мм. В воротах селезенки, предположительно около хвоста поджелудочной
железы, выявлено отграниченное скопление жидкости размерами около 5x4 см.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки острого деструктивного панкреатита (течение).
Рис. 5.4.6.02. Клинический пример № 2: а, б — поджелудочная железа; в — отграни

ченное жидкостное скопление в воротах селезенки
Клинический пример № 3 (рис. 5.4.6.03). Ребенок, 11 лет, направлен на УЗИ
почек в амбулаторном порядке в связи с лейкоцитурией. Жалоб на боли
в животе не предъявляет.
Поджелудочная железа: расположена типично, размеры в пределах воз
растной нормы (12x9x14 мм), контуры ровные, четкие. Вирсунгов проток
5.5. СЕЛЕЗЕНКА • 305
и панкреатическая часть холедоха не дилатированы. В проекции хвоста железы

определяется кистозное включение неправильно-округлой формы размерами
около 22x17 мм, с жидкостным содержимым, аваскулярное при допплеров
ском исследовании. Параорганно — без эхопризнаков жидкостного содержи
мого и организованных патологических включений.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кисты поджелудочной железы.
Рис. 5.4.6.03. Клинический пример № 3: а, б — разные сканы, контур поджелудочной

железы показан пунктирной линией
5.5. СЕЛЕЗЕНКА
5.5.1. Нормальная эхо-анатомия и анатомические варианты

Ультразвуковая оценка селезенки в детской практике очень редко выполня
ется как изолированное исследование, в подавляющем большинстве случаев
селезенку осматривают при проведении УЗИ органов брюшной полости вместе
с исследованием печени, ЖВП, поджелудочной железы и пр. Соответственно,
показания к проведению УЗИ и подготовка детей к исследованию — те же,
что и при исследовании органов гепатобилиарной системы. Прицельное УЗИ
только селезенки проводится исключительно при динамическом наблюдении
за локальным патологическим процессом: контроль состояния ранее диагно
стированной кисты селезенки, динамика репарации селезенки после операции
или травмы, оценка септических очагов в динамике заболевания и пр.
Методика УЗИ селезенки у детей хорошо известна и практически не отли
чается от таковой у взрослых пациентов. В большинстве случаев исследование
выполняют из подреберного или латерального доступа слева. При выраженной
спленомегалии может применяться сканирование из эпигастрального доступа.
Поперечные положения датчика используются редко.
Верхний фрагмент селезенки обычно расположен под диафрагмой, поэтому
гиперпневматизация легких затрудняет его визуализацию. По той же причине
осматривать селезенку на фоне глубокого вдоха нецелесообразно: конечно,
смещение диафрагмы вниз приводит и к перемещению вниз селезенки, но ее
верхний фрагмент оказывается еще больше экранированным воздушной легоч
ной тканью. К воротам селезенки обычно прилежит желудок, иногда в воротах

селезенки может лоцироваться хвост поджелудочной железы.
При стандартном сканировании на экране монитора ультразвукового аппа
рата нижний полюс селезенки, расположенный ближе к поверхности скани
рования, находится в верхней части полученного изображения, а верхний,
удаленный от поверхности сканирования, — в нижней. Таким образом, селе
зенка как бы «перевернута вверх ногами», и если для врачей УЗД эта особен
ность проекции селезенки понятна, то для врачей лечебных специальностей
она может представлять определенные сложности: хирургу, увидевшему кисту
«внизу» селезенки, непросто понять, что в действительности киста расположе
на в верхней части органа (рис. 5.5.1.01).
Рис. 5.5.1.01. Особенности эхографического изображения селезенки: а — неизменен

ный орган. Верхний фрагмент селезенки расположен в нижней части изображения,
нижний — в верхней; б — кисты на границе верхнего и среднего фрагментов органа;
в — кальцификаты верхнего полюса селезенки (стрелками показана диафрагма)
Для первоначальной оценки состояния органа, наличия и локализации пато

логических изменений удобен конвексный датчик благодаря широкому полю
обзора. Для более точной визуализации целесообразно использовать векторный
(в том числе неонатальный, «родничковый») датчик. Такой датчик, благодаря
малой апертуре, может быть расположен в пределах одного межреберного про
межутка как вдоль, так и поперек, что позволяет оптимально визуализировать
патологический очаг. У маленьких детей с невыраженной подкожной клетчаткой
очень детального изображения можно добиться линейным датчиком частотой
7—8 МГц, располагая его вдоль межреберных промежутков и в подреберье.
Обычно селезенка расположена в левом поддиафрагмальном пространстве
в косовертикальном положении и прилегает своей выпуклой поверхностью к диа
фрагме и ребрам. Селезеночная вена визуализируется в норме достаточно четко
даже у новорожденных детей и в большинстве случаев имеет более или менее пря
мой ход. Тип кровотока в селезеночной вене — монофазный, возможно, с неболь
шими модуляциями амплитуды в зависимости от акта дыхания (рис. 5.5.1.02).
Иногда селезенка занимает несколько более горизонтальное положение,
при этом на эхограмме она видна практически поперек области исследования.
Самостоятельного диагностического значения вариант расположения селезен
ки не имеет (рис. 5.5.1.03).
Рис. 5.5.1.02. Неизмененная селезенка: а — исследование в В-режиме; б — цветовое

допплеровское исследование с оптимальной визуализацией селезеночной вены; в —
допплерография селезеночной вены
Рис. 5.5.1.03. Вариант расположения селезенки: она занимает более горизонтальное

положение; в ее воротах определяется хвост поджелудочной железы, который огибает
селезеночная вена: а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское ска
нирование; в — допплерография на селезеночной вене
В табл. 5.2 представлены ориентировочные размеры селезенки у детей раз

ных возрастных групп.
Таблица 5.2. Размеры селезенки у детей, мм*

Возраст Длина, мм Толщина, мм
Новорожденный 45 20
1 ГОД 52 25
3 года 65 30
5 лет 75 35
7 лет 90 40
10 лет 105 50
14 лет 130 55
* Индивидуальные колебания допустимы в пределах 10% возрастной нормы.
Если размеры тела ребенка резко выше или ниже возрастной нормы, вну
тренние органы могут иметь размеры, соответствующие долженствующим
на реальную массу ребенка. Пример: масса ребенка в 2 года составляет 20 кг
(норма для 5-6-ти лет) — размеры внутренних органов также могут (но не обя
зательно!) достигать размеров органов 5—6-летнего ребенка. Или если в год

ребенок весит 6 кг (норма для 3-месячного младенца), то и размеры внутренних
органов могут соответствовать размерам органов младенца 3-х месяцев.
Частым вариантом строения селезенки является наличие дополнитель
ных (добавочных) долек. Они бывают округлой или овальной формы (чаще
единичные, редко множественные), имеют структуру, аналогичную структуре
паренхимы селезенки. Размеры дополнительных долек обычно небольшие -
до 10—15 мм в диаметре. Дольки могут быть как полностью, так и частично сепа
рированы от основной массы органа. Располагаться они могут в принципе около
любой части селезенки, но обычно локализуются по ее вентральной поверхно
сти, часто в воротах или у полюсов (рис. 5.5.1.04). При цветовом допплеровском
исследовании в ткани дополнительных долек можно зафиксировать сосудистый
рисунок, интенсивность которого соответствует паренхиме селезенки.
Рис. 5.5.1.04. Дополнительные дольки селезенки: а, б — крупная единичная допол

нительная долька, расположенная по вентральной поверхности селезенки, ниже
ворот; в — множественные дополнительные дольки, расположенные по вентральной
поверхности селезенки
В редких случаях селезенка имеет выраженные «перетяжки», которые при
дают ей форму песочных часов. Как казуистика возможны варианты полно
стью дольчатого строения органа. Аспления встречается очень редко, чаще
при синдромальной форме патологии (рис. 5.5.1.05).
Рис. 5.5.1.05. Атипичные варианты строения селезенки: а — селезенка в форме

песочных часов; б — крупная долька у нижнего полюса селезенки; в — две дольки
селезенки, сохраненные после спленэктомии по поводу разрыва органа
5.5.2. Спленомегалия
Самое частое изменение селезенки, которое приходится фиксировать
при проведении УЗИ, — спленомегалия (рис. 5.5.2.01). Сама по себе спленоме
галия — неспецифический признак и может наблюдаться при различных забо
леваниях и состояниях, основными их которых в детской практике являются:
• интоксикации любой этиологии;
• портальная гипертензия;
• гематологические заболевания;
• болезни накопления.
Рис. 5.5.2.01. Спленомегалия у ребенка с портальной гипертензией: а — поперечное

сканирование в эпигастрии, конвексный датчик 6 МГц. Граница между печенью
и селезенкой нечеткая; б , в — разные участки на границе печени и селезенки, линей
ный датчик 8 МГц
Технических сложностей эхографическая диагностика спленомегалии
не вызывает, за исключением случаев, когда резко увеличенная селезенка
«не помещается» в скан. Также к редким «находкам» относится ситуация, когда
резко увеличенная селезенка прилежит к левой доле печени и с трудом от нее
дифференцируется. В таких случаях необходимо тщательно оценить структуру
паренхимы: паренхима печени более гетерогенная за счет относительно плот
ных стенок сосудов портальной системы, паренхима селезенки более гомоген
ная. При этом можно использовать как высокочастотные режимы при скани
ровании конвексным датчиком, так и линейный датчик для дифференцировки
поверхностно расположенных областей.
При обнаружении выраженной спленомегалии необходимо обязательно
провести прицельное исследование сосудов портальной системы для исклю
чения КТВВ как причины ПГ и спленомегалии. Также следует прицельно
исследовать паренхиму печени (размеры, форму, наличие признаков фиброза,
очагового или диффузного повышения эхогенности и пр.).
Селезенка при П Г обычно сохраняет свою структуру, за исключением редких
случаев резкой спленомегалии, когда имеется диффузное повышение эхоген
ности органа. При болезнях накопления увеличенная селезенка может сохра
нять обычную структуру или иметь диффузное или диффузно-неравномерное
310 < ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
повышение эхогенности. При гемобластозах структура селезенки может быть

самой разной: от неизмененной до наличия относительно крупных гипоэхо-
генных очагов.
5.5.3. Реактивные изменения селезенки

инфекционно-воспалительного характера
При интоксикациях различного генеза (вирусные и бактериальные инфек
ции любой локализации) у маленьких детей часто удается зафиксировать зна
чительные изменения структуры паренхимы селезенки в виде множественных
(без счета), занимающих все отделы органа гипоэхогенных очагов диаметром
до 2 мм. Оптимально визуализировать такие изменения структуры органа уда
ется с использованием линейных датчиков с частотой сканирования 7—8 МГц.
Заметного изменения сосудистого рисунка селезенки и параметров селезе
ночного кровотока не происходит. Изменения эти транзиторные: по мере
купирования основного заболевания, исчезновения синдрома интоксикации
гипоэхогенные очаги исчезают полностью, без формирования кальцификатов.
Размеры селезенки сокращаются до нормальных через некоторое время после
исчезновения очагов (рис. 5.5.3.01). Изменения эти следует считать, по всей
видимости, реактивными. Достоверно судить о частоте таких мелкоочаговых
изменений не представляется возможным, поскольку зафиксировать их удает
ся только у маленьких детей по чисто техническим причинам: для визуализа
ции селезенки использование высокочастотного линейного датчика у крупных
детей невозможно.
Рис. 5.5.3.01. Реактивные изменения селезенки у ребенка 4-х лет с ОРВИ и гипер
термией в течение 8-ми суток. Размеры селезенки 108x42 мм, вся паренхима органа
представлена мелкими гипоэхогенными очагами: а—в — разные сканы
Иногда помимо мелкоочаговых изменений паренхимы селезенки у ребен

ка выявляются и другие признаки инфекционно-токсического поражения
со стороны внутренних органов: диффузные изменения паренхимы почек,
гепатомегалия, увеличенные лимфоузлы в воротах печени и пр. Это чаше
свидетельствует либо о тяжелом и длительном течении процесса (хирургиче
ский сепсис), либо о специфическом инфекционном поражении (иерсиниоз
и пр.). У детей раннего возраста также возможно развитие инфекционного
процесса на фоне текущей, в том числе ранее не диагностированной, внутри

утробной инфекции. Однако утверждать это на основании эхографической
картины невозможно: требуется тщательное клинико-лабораторное обследо
вание пациента (рис. 5.5.3.02).
Рис. 5.5.3.02. Полиорганные изменения инфекционно-воспалительного характера

у ребенка 2-х лет с длительной (12 суток) гипертермией до 40°: а — множественные
лимфоузлы в воротах печени (пунктир); б, в — изменения паренхимы селезенки
во всех отделах органа в виде мелких гипоэхогенных очагов, диффузные изменения
паренхимы почки в виде повышения ее эхогенности
Характер мелкоочаговых изменений во внутренних органах может быть
различным: в паренхиме селезенки — гипоэхогенные, в паренхиме пече
ни — гиперэхогенные очаги. Это необычный, редкий вариант изменений.
В собственных наблюдениях он зафиксирован нами при лабораторно под
твержденной генерализованной грибковой инфекции у 3-летнего ребенка
(рис. 5.5.3.03).
Рис. 5.5.3.03. Генерализованная грибковая инфекция у девочки 3-х лет, длительная

высокая лихорадка, гепатоспленомегалия: а — селезенка при исследовании конвекс-
ным датчиком 5 МГц, размеры 110x54 мм; б — паренхима селезенки при сканирова
нии линейным датчиком 8 МГц; в — паренхима печени при сканировании линейным
датчиком 8 МГц
5.5.4. Синдром гипоэхогенных включений и кальцификаты

паренхимы селезенки
Единичные или множественные относительно крупные (от 3 до Ю мм
в диаметре) гипоэхогенные очаги в паренхиме селезенки встречаются редко.
Это явление называется синдромом гипоэхогенных включений. Обычно такая
эхографическая находка имеет место при специфических инфекциях, среди
которых чаще всего встречаются иерсиниоз и мононуклеоз. Синдром гипоэ
хогенных включений всегда сопровождается спленомегалией. Очаги имеют
более или менее правильную округлую форму, могут располагаться как во всех
отделах, так и в отдельных фрагментах селезенки. Количество гипоэхогенных
очагов в селезенке может исчисляться десятками (рис. 5.5.4.01)
Рис. 5.5.4.01. Синдром гипоэхогенных включений: а—в — разные дети

После купирования острой фазы воспалительного процесса крупные гипо
эхогенные очаги могут исчезнуть бесследно или трансформироваться в каль
цификаты, обычно в сроки 2—4 месяца после выздоровления. Кальцификаты
могут быть распределены во всех отделах селезенки (наиболее частый вариант)
либо сконцентрированы в каком-то отдельном фрагменте органа. Размеры
кальцификатов обычно небольшие, по 2—4 мм в диаметре, они генериру
ют акустическую тень различной плотности. Такая эхографическая картина
тоже имеет собственное название — «синдром гиперэхогенных включений».
Примечательно, что в ряде случаев синдром гиперэхогенных включений обна
руживается случайно, при обследовании по поводу других заболеваний, и даже
самый тщательный анализ анамнеза жизни ребенка не позволяет достоверно
определить, следствием какого заболевания стали выявленные кальцификаты
селезенки (рис. 5.5.4.02).
Крупные кальцификаты формируются редко, еще реже наблюдается их ско
пление в одной области селезенки. Вид органа при этом может быть нети
пичным, и оценка выявленных эхографичеких изменений не всегда проста:
конгломерат кальцификатов может формировать единую акустическую тень,
которая экранирует полюс органа, значительно деформируя его видимый кон
тур (рис. 5.5.4.03).
Рис. 5.5.4.02. Синдром гиперэхогенных включений: а—в — разные дети
Рис. 5.5.4.03. Конгломерат крупных кальцификатов в верхнем фрагменте селезен

ки, выявленный «случайно» во время проведения экскреторной урографии, когда
на обзорной рентгенограмме были обнаружены тени, подозрительные на конкре
менты. В анамнезе ребенка выявить возможную причину возникновения кальцифи
катов не удалось: а—в — разные сканы
5.5.5. Кисты селезенки

Кисты селезенки встречаются достаточно часто, могут выявляться даже
у новорожденных, но обычно обнаруживаются в дошкольном и школьном
возрасте. В большинстве случаев кисты бывают единичными и локализуются
влюбых отделах органа. Эхографически кисты имеют типичный для этой пато
логии вид: округлой формы тонкостенное включение с жидкостным содержи
мым (рис. 5.5.5.01). Относительно часто кисты селезенки имеют «фестончатые»
контуры (чаще — при крупных размерах кист), могут быть септы в просвете.
Преобладают кисты малых размеров — диаметром 1—2 см. С возрастом кисты
мало изменяются: в большинстве случаев их размеры остаются неизмененны
ми или увеличиваются пропорционально росту ребенка. Однако иногда имеет
место быстрый рост кисты, по достижении ею диаметра 4—5 см могут быть
выставлены показания к оперативному вмешательству. В единичных случаях
наблюдается спонтанный регресс кисты.
Рис. 5.5.5.01. Кисты селезенки небольших размеров: а—в — разные дети
Нечастым вариантом расположения кисты является ее локализация в воро

тах органа, когда киста эхографически выглядит едва связанной с селезенкой.
При проведении полипозиционного сканирования возможно получение изо
бражений, на которых киста визуализируется вне селезенки, что вызывает
определенные сложности при определении органной принадлежности кисты
(рис. 5.5.5.02). Всегда целесообразно использовать как различные доступы, так
и осмотр в разных положениях ребенка: на спине, на левом и правом боках,
редко — сидя.
Рис. 5.5.5.02. Киста в воротах селезенки (1 — киста; 2 — селезенка; 3 — селезеночная

вена; 4 — левая доля печени; 5 — желудок): а, б — сканирование в левом подребе
рье, киста определяется в воротах селезенки, непосредственно выше отхождения
селезеночной вены; в — продольный скан в эпигастрии: киста выглядит «свободно
лежащей»
Крупные кисты селезенки подлежат оперативному удалению: обычно про

водят резекцию фрагмента селезенки, несущего кисту. Высокие репаративные
возможности органа и детского организма позволяют в большинстве случаев
выполнить органосохраняющую операцию; оставшийся после резекции фраг
мент органа часто принимает форму нормальной селезенки, не достигая, впро
чем, возрастных размеров неизмененного органа (рис. 5.5.5.03). Эхографически
проследить состояние сохраненного фрагмента селезенки несложно, одновре
менно необходимо оценить наличие или отсутствие патологического содержи

мого в проекции удаленного фрагмента.
Рис. 5.5.5.03. Киста селезенки: состояние до и после операции: а, б — киста среднего

фрагмента селезенки; в, г — через 2 недели после операции селезенка расположена
типично, размеры меньше долженствующих (63x32 мм у девочки 13-ти лет), структу
ра паренхимы и интраорганный сосудистый рисунок сохранены
При расположении крупных кист в среднем фрагменте селезенки необходи

мо максимально точно визуализировать сосудистую ножку селезенки и ее рас
положение относительно кисты: это позволит еще до операции планировать
резекцию того или иного фрагмента. При больших размерах кисты это сделать
непросто, помогают нестандартные доступы сканирования и изменение поло
жения тела ребенка (рис. 5.5.5.04).
Рис. 5.5.5.04. Крупная киста среднего фрагмента селезенки: а — стандартный скан

влевом подреберье: киста как будто выполняет собой почти весь объем органа; б —
сканирование в положении ребенка на правом боку: селезенка несколько сместилась
и ротировалась; в ее нижнем фрагменте определяется значительный участок сохра
ненной паренхимы, сюда же подходит сосудистая ножка; в, г — через 8 суток после
операции: нижний фрагмент селезенки сохранен, кровоток в нем прослеживается
достоверно
В некоторых случаях крупные кисты селезенки имеют атипичный
вид: выраженная «фестончатость» краев, а также большое количество
мелкодисперсной взвеси в просвете. Эти варианты встречаются неча
сто (рис. 5.5.5.05). Примечательно, что однозначно сказать, с чем связан
необычный вид содержимого кисты, не удается: даже когда ее содержимое

эхографически выглядит как взвесь, интраоперационно определяется про
зрачная, иногда слегка желтоватого оттенка жидкость. Возможно, вид взве
си придает ей значительное содержание белка, но это только версия.
Рис. 5.5.5.05. Крупная атипичного вида киста селезенки: а, б — разные сканы. Края
кисты имеют резко выраженную «фестончатость», содержимое кисты — вид мелко
дисперсной взвеси; в — компьютерная томограмма; г — через Ю суток после резекции
верхнего фрагмента селезенки с кистой: сохраненный участок органа занял типич
ное для селезенки место, определяется интенсивный сосудистый рисунок
Гигантские кисты селезенки встречаются редко и закономерно вызывают
диагностические ложности, связанные с определением органной принадлеж
ности кисты. Как и в случаях с кистами другой локализации, возможно дли
тельное бессимптомное течение и обращение к врачу только при достижении
кистой огромных размеров. В таких случаях приходится задействовать весь
доступный арсенал методов лучевой диагностики. При проведении УЗИ зача
стую необходимо действовать методом исключения: последовательно визуа
лизировать все доступные осмотру органы, и при отсутствии их выраженных
структурных изменений в них исключать их из перечня возможных источников
кисты. При этом следует помнить, что кисты огромных размеров, во-первых,
резко деформируют орган, из которого исходят, а во-вторых, значительно
оттесняют и деформируют соседние органы. Большое значение имеет эхогра
фическая оценка сохранности контуров органа: даже если орган значительно
смещен и деформирован, но контур его на всем протяжении не нарушен, ско
рее всего, киста исходит не из него (рис. 5.5.5.06).
5.5.6. Редкие заболевания селезенки

Инфаркт селезенки у детей является казуистической редкостью и встре
чается почти исключительно при гематологических или длительно текущих
специфических заболеваниях. Обязательно имеет место резко выраженная
спленомегалия. Собственно инфаркт эхографически имеет вид гипоэхогенной
области треугольной формы с основанием на контуре органа и вершиной,
обращенной внутрь. При цветовом допплеровском исследовании область
инфаркта аваскулярна (рис. 5.5.6.01).
Рис. 5.5.5.06. Гигантская киста селезенки у девочки 14-ти лет (/ — киста; 2 — фраг
мент ткани селезенки; 3 — левая почка; 4 — позвонок): а — обзорная рентгенограмма:
значительное затемнение верхних отделов живота; б, в — эхограммы. Киста занимает
верхние отделы брюшной полости, ткань селезенки «распластана» на ней, левая
почка резко оттеснена и деформирована, но контуры ее сохранены на всем протяже
нии; г — компьютерная томограмма; д — ирригография: толстая кишка значительно
смещена; е , ж , з — интраоперационные снимки: объем кисты составил около 4 л
Рис. 5.5.6.01. Инфаркт селезенки у ребенка с гематологическим заболеванием: а—в —

В-режим, цветовое и энергетическое допплеровские исследования соответственно
Другим крайне редким заболеванием является разрыв селезенки на фоне
инфекционного или гематологического заболевания. Примечательно, что такой
разрыв может протекать бессимптомно. Зона нарушения целостности паренхи
мы селезенки определяется как нечетко отграниченный участок, состоящий
из отдельных неправильной формы анэхогенных областей, аваскулярных
при допплеровском исследовании. Всегда отмечается резко выраженное уве
личение размеров селезенки (рис. 5.5.6.02).
Рис. 5.5.6.02. Бессимптомный разрыв селезенки у девочки 2-х лет с подтвержденной

цитомегаловирусной инфекцией. Селезенка огромных размеров, более 220x130 мм,
занимает практически весь объем увеличенного в размерах живота, безболезненная;
субъективных жалоб у ребенка нет: а—в — разные сканы
Очень редкая патология селезенки — нодуллярная гиперплазия. Очаг

гиперплазии характеризуется средней эхогенностью и структурой, аналогич
ной структуре паренхимы селезенки. Четкой, дифференцируемой капсулы
очаг гиперплазии не имеет, жидкостных или плотных включений не содержит.
При краевом расположении очага наблюдается закономерное нарушение
правильности контуров селезенки. Отличительным признаком гиперпла-
стического очага является выраженное усиление в нем сосудистого рисунка,
при этом параметры артериального кровотока практически не отличаются
от таковых в паренхиме селезенки. Очаг гиперплазии в В-режиме может быть
похож на кисту селезенки, в просвете которой содержится мелкодисперсная
взвесь. Дифференцировать в В-режиме эти заболевания нетрудно, если есть
возможность использовать высокочастотное сканирование: в просвете кисты
четко видно перемещение частиц взвеси. У крупных детей такой технический
прием невыполним, и основным дифференциально-диагностическим крите
рием является отсутствие (киста) или усиление (очаг гиперплазии) сосудистого
рисунка (рис. 5.5.6.03).
Рис. 5.5.6.03. Нодуллярная гиперплазия селезенки: а, б — типичная нодуллярная

гиперплазия; в — для сравнения — киста селезенки с содержимым в виде мелкоди
сперсной взвеси

Клиническое наблюдение № 1 (рис. 5.5.7.01). Ребенок 3-х лет болен 2 недели:
гипертермия до 40°, отказ от еды, вялость. Катаральных явлений не выявлено,
i анализе крови: сдвиг влево, лейкоцитоз, резкое ускорение СОЭ до 58.
Желчный пузырь — 34x15 мм; поджелудочная железа — 12x8x12 мм.
Селезенка — 94x38 мм.
Печень — размеры увеличены...
Желчный пузырь: стенки утолщены до 2 мм, имеется лабильный перегиб
тело—шейка. Около желчного пузыря определяется зона перифокального
отека паренхимы печени шириной до 4—9 мм...
Селезенка: топография не изменена, размеры увеличены. Контуры ровные,
четкие. Во всех отделах паренхимы определяются мелкие множественные
(без счета) гипоэхогенные очаги диаметром 1—2 мм. Сосудистый рисунок селе
зенки сохранен, параорганно — без патологических включений...
Поджелудочная железа: топография не изменена, размеры в пределах воз
растной нормы, паренхима гетерогенная, вирсунгов проток не дилатирован.
В воротах печени, в проекции головки поджелудочной железы определяются
не менее трех лимфоузлов неправильно-округлой формы, самый крупный
из них — около 9 мм в диаметре...
инфекционно-токсического (?) процесса.
Рис. 5.5.7.01. Клинический пример № 1: а — паренхима селезенки; б — желчный пузырь

и перипузырные ткани; в — лимфоузлы в проекции головки поджелудочной железы
Клинический пример № 2 (рис. 5.5.7.02). Мальчик, 11 лет, направлен из рай
онной поликлинике, где при УЗИ «случайно» выявили кисту селезенки.
;• Селезенка: расположена типично, размеры увеличены. Нижний фрагмент
органа сохранен, сосудистый рисунок в нем не нарушен. Средний и верхний
фрагменты селезенки замещены крупной кистой, размеры которой составляют
примерно 108x67 мм. Киста имеет неправильно-округлую форму, полицикли-

ческие контуры, тонкостенная, аваскулярная, с чисто анэхогенным (жидкост
ным) содержимым.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кисты селезенки (больших размеров).
Интраоперационное подтверждение, резекция кисты с сохранением ниж
него фрагмента селезенки.
Рис. 5.5.7.02. Клинический пример № 2: а, б — киста селезенки при поступлении;

в, г — через 10 суток после операции
Клинический пример № 3 (рис. 5.5.7.03). Мальчик, 9 лет, направлен из друго
го стационара Москвы, где при УЗИ «случайно» выявили образование в воротах
селезенки. Субъективных жалоб нет, физикально — патология не выявлена.
Селезенка: расположена типично, размеры не увеличены. Около нижнего
полюса определяется не полностью отделенная добавочная долька селезен
ки диаметром около 12 мм. В среднем фрагменте селезенки, по вентральной
поверхности, в проекции ворот органа в толще паренхимы определяется округ
лой формы включение несколько пониженной эхогенности со значительно
усиленным сосудистым рисунком при цветовом допплеровском исследовании.
Остальные фрагменты органа структурно не изменены, сосудистый рисунок
сохранен. Параорганно — без патологических включений.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки нодуллярной гиперплазии селезенки.
Рис. 5.5.7.03. Клинический пример № 3. Нодуллярная гиперплазия селезенки:

а—в — разные сканы
5.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА • 321
5.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
УЗИ полых органов брюшной полости выполняют относительно редко,

особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе, когда основное внимание
уделяется паренхиматозным органам. Однако именно патология полых орга
нов брюшной полости определяет большинство ситуаций, которые сопро
вождаются острым абдоминальным болевым синдромом. Помимо острого
аппендицита, возможности УЗИ которого рассмотрены в п. 5.6.1., частыми
причинами абдоминального болевого синдрома являются инвагинация кишеч
ника, острый мезаденит, гастрит, дуоденит. Значительно реже выявляются
выраженные воспалительные изменения фрагментов кишечника, копроли-
ты, инородные тела, редкие причины кишечной непроходимости — такие,
как заворот кишки вокруг необлитерированного ductus omphaloentericus. В еди
ничных случаях обнаруживаются объемные образования: энтерокисты, кисты
брыжейки, лимфангиомы, опухоли.
УЗИ органов брюшной полости выполняется натощак, с наполненным
мочевым пузырем. В экстренных случаях УЗИ проводится независимо от адек
ватности подготовки пациента: при наличии показаний мочевой пузырь
наполняется по катетеру стерильным физиологическим раствором в объеме
разового мочеиспускания для соответствующего возраста.
5.6.1. Острый аппендицит, варианты

Острый аппендицит — наиболее частое и коварное хирургическое заболевание
органов брюшной полости в детском возрасте. Как говорится, это и самое простое,
и самое сложное в детской хирургии. Нетни одного детского хирурга, который бы
не допускал диагностических ошибок при остром аппендиците, особенно у детей
младшего возраста. Многообразие клинических проявлений вследствие как ана
томических вариантов, так и особенностей течения заболевания заставляет посто
янно искать новые методы объективной диагностики этой патологии.
Учитывая высокую разрешающую способность УЗИ в оценке мягкотканых
структур, именно этот метод визуализации в детской практике сейчас чаще
всего используется в диагностике острого аппендицита.
Основными показаниями к проведению УЗИ у ребенка с подозрением
на острый аппендицит является неясная клиническая картина (особенно
удетей раннего возраста), а именно:
• сохраняющиеся боли в животе при отсутствии симптомов раздражения
брюшины;
• сложности физикального обследования ребенка (ожирение, негативное
поведение и пр.);
• пальпируемые образования в животе у ребенка;
• наличие у ребенка в анамнезе заболеваний, которые могут на момент
обращения вызывать боли в животе;
•изменения в лабораторных показателях (анализы крови и мочи) даже
при отсутствии абдоминального болевого синдрома.
По существующему медико-экономическому стандарту (МЭС) ребенку,

поступившему в стационар с абдоминальным болевым синдромом, УЗИ долж
но быть выполнено во всех случаях. Однако стандарт предусматривает обсле
дование только гепатопанкреатобилиарной системы, в то время как болевой
абдоминальный синдром у детей может быть вызван огромным количеством
причин. Соответственно для полноценной диагностики ультразвуковое обсле
дование должно включать в себя иследование:
• гепатопанктеатобиларной системы (шифр стандарта 140001 или 140201);
• селезенки (140003 или 140203);
• полых органов брюшной полости (140005 или 140205);
• брюшной полости на свободную жидкость (140004 или 140204);
• почек и забрюшинного пространства (140032 или 140232);
• мочевого пузыря (140033 или 140233);
• внутренних гениталий у девочек (140021 или 140221).
Как видно из представленного списка, УЗИ у детей с болями в животе — это
трудоемкий и очень ответственный процесс, не обеспеченный в достаточной
степени материальными и кадровыми ресурсами.
Необходимо отметить, что даже при наличии значительно опыта у врача,
проводящего исследование, и оснащении его адекватной аппаратурой точ
ность диагностики не превышает 90%. Это обусловлено целым рядом объек
тивных факторов:
• анатомической особенностью расположения отростка. Лучше всего визуа
лизируются типично расположенные отростки, хуже всего — расположен
ные ретроперитонеально, а также локализующиеся под брыжейкой кишки
и соответственно прикрытые большим количеством кишечных петель;
• болевой реакцией на осмотр, которая приводит к напряжению мышц
передней брюшной стенки, невозможности осуществления метода
дозированной компрессии и, как следствие, невозможности сместить
или сдавить петли кишечника, экранирующие отросток;
• негативной реакцией на осмотр у детей раннего возраста, также приво
дящей к напряжению мышц передней брюшной стенки;
• опорожнением мочевого пузыря у пациента, что не позволяет оценить
состояние органов малого таза и наличие неорганизованного жидкост
ного компонента;
• выраженной подкожно-жировой клетчаткой, которая значительно
затрудняет исследование, делает невозможным применение высокоча
стотных линейных датчиков.
Из субъективных причин следует отметить незнание врачами УЗД техни
ческих приемов поиска червеобразного отростка и малый опыт врачей в диа
гностике этой патологии.
Несмотря на достаточное освещение в специальной литературе технических
приемов сканирования брюшной полости у детей с подозрением на острый
аппендицит, явный недостаток навыков у многих практикующих врачей УЗД
заставляет еще раз остановиться на методических принципах проведения этого
1. Необходимо достаточное (желательно умеренное) наполнение мочевого

пузыря. Это позволяет не только визуализировать собственно тазовый аппен
дицит или абсцесс, но и оценить наличие неорганизованного жидкостного
компонента в полости малого таза, состояние мочевого пузыря и внутренних
гениталий у девочек.
2. Исследование следует проводить в положении больного на спине, с вытя
нутыми вдоль тела руками, разогнутыми в коленях ногами, ребенка желательно
успокоить, добиться его послушания и несопротивления исследованию.
3. УЗИ целесообразно начинать с надлонной области, особенно у малень-
кихдетей, чтобы сразу оценить состояние органов малого таза: прикосновение
холодного датчика к коже часто вызывает у малышей непроизвольную мик-
цию, и область малого таза становится недоступной осмотру.
4. Несмотря на клинический диагноз «подозрение на острый аппендицит»,
УЗИ должно включать в себя осмотр всех органов брюшной полости, малого
таза, забрюшинного пространства и нижних отделов плевральных полостей.
Это определяется очень высокой частотой выявления «неаппендикулярных»
причин абдоминального болевого синдрома у детей, неспособностью детей
точно локализовать болевые ощущения, нечеткостью клинической симптома
тики.
5. На заключительном этапе исследования, во время поиска собственно
червеобразного отростка, необходимо использовать метод дозированной ком
прессии на переднюю брюшную стенку, позволяющий оттеснить или компре-
мировать петли кишечника. При этом поиск не может ограничиваться правой
подвздошной областью, но обязательно должен включать в себя подпеченоч-
ное пространство, правый латеральный канал, область малого таза, околопу-
почную и надлонную области.
6. Начинать проведение УЗИ целесообразно конвексным датчиком, частота
сканирования в зависимости от размеров и телосложения ребенка составля
ет от 4 до 7 МГц. При выявлении «подозрительных» участков используется
линейный датчик частотой 6—8 МГц и апертурой около 4 см. Меньшая апертура
датчика обусловливает слишком малую зону осмотра. Если ребенок крупный,
УЗИ проводится, как у взрослых пациентов, датчиками с частотой 1—3 МГц,
применение линейных датчиков малоинформативно, вероятность эхографиче
ской диагностики острого аппендицита невысока.
Обязательным условием проведения УЗИ является знание нормальной эхо
графической анатомии правой подвздошной области. Четкая дифференциров-
каструктур определяет возможность обнаружения воспалительно измененного
червеобразного отростка, чему в определенной степени способствует приме
нение допплеровских технологий. Последние позволяют дифференцировать
подвздошные сосуды от других тубулярных структур (рис. 5.6.1.01).
Неизмененный червеобразный отросток удается видеть нечасто — только
ухуденьких детей не старше 10-ти лет. Диаметр неизмененного червеобразного
отростка не превышает 7 мм, а чаще составляет всего 4—6 мм. При динамиче
ском наблюдении в редких случаях удается проследить перистальтику отростка,
просвет его бывает сомкнут, а сам отросток легко компремируется и смещается
Рис. 5.6.1.01. Нормальная эхографическая анатомия правой подвздошной области

(/ — кожа и подкожная клетчатка; 2 — прямая мышца живота; 3 — подвздошно-
поясничная мышца; 4 — подвздошная артерия; 5 — подвздошная вена; 6 —
позвонок; стрелки — неизмененный фрагмент червеобразного отростка): а, б,
в — поперечное сканирование. Подвздошные сосуды окрашены соответствен
но направлению кровотока (кровоток в артерии изменяет направление и цвет
по фазам сердечного цикла); г, д — поперечное сканирование. При использовании
высокочувствительных режимов сканирования возможна визуализация сосу
дистого рисунка в стенке отростка; е, ж — продольное сканирование. Отросток
легко компремируется датчиком, просвет его сомкнут, в редких случаях наблю
дается его перистальтика
при незначительном надавливании датчиком. Четко визуализировать отросток

на всем протяжении практически невозможно, поскольку он не лежит весь
в одной плоскости, также очень редко удается достоверно увидеть его основа
ние, место отхождения от слепой кишки (рис. 5.6.1.02).
При воспалительной трансформации червеобразный отросток изменяется:
его толщина увеличивается и достигает 8 мм и более, иногда у него появляет
ся гипоэхогенный просвет, а сам отросток становится ригидным и не меняет
своей формы и расположения при компрессии датчиком. Именно эти измене
ния и служат основными эхографическими критериями воспалительной транс
формации червеобразного отростка.
При флегмонозном аппендиците стенки отростка сохранены, значитель
но гиперемированы и утолщены. При гангренозных изменениях они могут
истончаться, иногда не прослеживаются, сосудистый рисунок определяется
фрагментарно (рис. 5.6.1.03).
Рис. 5.6.1.02. Неизмененный червеобразный отросток (/ — слепая кишка; 2 — осно

вание червеобразного отростка; 3 — прямая мышца живота; 4 — подвздошная
артерия; 5— подвздошная вена; 6 — подвздошно-поясничная мышца): а — исследо
вание в В-режиме, поперечное расположение датчика в правой подвздошной обла
сти. Слепая кишка — в латеральном канале, кнаружи от подвздошно-поясничной
мышцы, червеобразный отросток лежит поперек подвздошных сосудов; б, в — тот же
скан, цветовое допплеровское исследование
Рис. 5.6.1.03. Воспалительная трансформация червеобразного отростка (/ — под

вздошная артерия): а, б — неизмененный червеобразный отросток. Стенки его
хорошо дифференцированы, в них прослеживается сосудистый рисунок, диаметр
отростка 5 мм; в, г — флегмонозный аппендицит, поперечное сканирование отростка.
Стенки отростка значительно утолщены, просвет несколько дилатирован, отросток
не компремируется, диаметр его (измеряется по наружной границе стенок) состав
ляет 10 мм, сосудистый рисунок в стенке отростка сохранен; д, е, ж — гангренозый
аппендицит. Стенки отростка практически не дифференцируются в В-режиме, сосу
дистый рисунок в них прослеживается неравномерно. Просвет отростка заполнен
анэхогенным содержимым, отросток не компремируется, диаметр 12 мм; з — доппле
рография на уровне артерии стенки отростка, RI = 0,79
Гангренозные изменения червеобразного отростка могут сопровождаться

появлением мелких включений газа в его стенке. Эти включения могут быть
мелкоточечными либо сливными, формируя характерную воздушную прослой
ку линейной формы. Включения газа значительно осложняют визуализацию
отростка, особенно в условиях оментита, когда гангренозно измененный отро
сток окружен гиперэхогенным сальником (рис. 5.6.1.04)
Рис. 5.6.1.04. Включения газа (стрелки) в стенке червеобразного отростка (гангреноз

ный аппендицит): а, б — поперечный и продольный сканы; в — гангренозный аппен
дицит с включением газа (стрелка) в стенке отростка и копролита (двойная стрелка)
в его просвете; г, д, е — продольный и поперечные сканы. Сливные включения газа
в стенке червеобразного отростка при гангренозном аппендиците, оментите
При исследовании детей с подозрением на острый аппендицит всегда необ

ходимо помнить, что воспалительно измененный отросток имеет обычно непра
вильную, изогнутую форму и визуализировать его в одном скане возможно,
скорее, как исключение, а не как правило. При визуализации отростка почти
всегда виден его фрагмент, но не отросток целиком, соответственно, можно эхо
графически судить только о состоянии визуализированного фрагмента отростка,
но не всего органа. При сканировании в различных проекциях можно получить
совершенно различные изображения (рис. 5.6.1.05).
Именно неправильная, изогнутая форма отростка определяет возможность
эхографической визуализации «двух отростков», когда в скан попадают два
фрагмента изогнутого отростка (рис. 5.6.1.06).
Брыжейка отростка достоверно визуализируется редко, но при располо
жении ее в одной плоскости с отростком вполне возможно получение изо
бражения сосудов брыжейки (рис. 5.6.1.07). Принципиального клинического
значения это не имеет.
Рис. 5.6.1.05. Неправильная форма червеобразного отростка и ее эхографическое изобра

жение: а, б— разные сканы одного и того же отростка. Верхний и нижний его фрагменты
выглядят по-разному в соответствии с различными морфологическими изменениями —
гангренозными на верхушке органа (внизу рисунка) и флегмонозными у основания
(вверху рисунка); в — тот же отросток в энергетическом допплеровском режиме; г — дру
гой отросток кольцевидной формы в цветовом допплеровском режиме
Рис. 5.6.1.06. «Два червеобразных отростка» при флегмонозном аппендиците у ребен

ка: а — интраоперационный снимок; б, в — сканирование отростка по линии /; г, д,
е — сканирование отростка по линии 2, когда в одном скане определяются два фраг
мента изогнутого отростка
Определенные сложности могут возникнуть при атипичной локализации

отростка. В частности, достаточно часто не дифференцируются эхографи
чески отростки, расположенные в правом латеральном канале, латераль-
нее подвздошно-поясничной мышцы. Эхографическая визуализация такого
отростка относительно проста ввиду поверхностного расположения, но требует
сканирования в нетипичном месте (рис. 5.6.1.08).
Рис. 5.6.1.07. Брыжейка червеобразного отростка при допплеровском режиме УЗИ:

а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское сканирование; в — энер
гетическое допплеровское исследование
Рис. 5.6.1.08. Червеобразный отросток в правом латеральном канале (1 — червеобраз

ный отросток; 2 — подвздошно-поясничная мышца; 3 — мышцы передней брюш
ной стенки): а, б, в — отросток локализован латеральнее подвздошно-поясничной
мышцы, просвет его умеренно дилатирован и заполнен гипоэхогенным содержи
мым, диаметр отростка 11 мм, стенки утолщены; отросток имеет округлую форму
при поперечном сканировании, не компремируется датчиком. Морфологически —
флегмонозный аппендицит
Хорошо известны сложности диагностики аппендицита при тазовом располо

жении отростка, и эхографический метод имеет очень большое значение в этой
группе больных. Обязательным условием проведения УЗИ является наполнен
ный мочевой пузырь. При необходимости выполнения УЗИ в экстренном режи
ме применяется наполнение пузыря по катетеру, поскольку энтеральная водная
нагрузка у пациента с подозрением на экстренную хирургическую патологию
невозможна, а применение диуретиков крайне нежелательно из-за возможного
усугубления метаболических нарушений. Наполнение мочевого пузыря произ
водится в средневозрастном объеме стерильным физиологическим раствором
комнатной температуры. В большинстве случаев червеобразный отросток лока
лизуется около правой боковой стенки мочевого пузыря, обычно определяется
некоторое количество жидкости в полости малого таза (рис. 5.6.1.09).
Другим нетипичным вариантом локализации отростка является его подпе-
ченочное расположение. В таких случаях отросток лоцируется, соответственно
Рис. 5.6.1.09. Нисходящая и тазовая локализация червеобразного отростка (стрелка): а —

отросток около верхней части боковой стенки мочевого пузыря; б— отросток локализуется
вдоль боковой стенки мочевого пузыря; в — отросток в полости малого таза; г, д, е — тазо
вая локализация червеобразного отростка у ребенка 3-х лет в поперечном и продольном
сканированиях в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании
названию, под печенью, в правом верхнем квадранте живота. При подпеченочной

локализации отростка информативно сканирование по боковой поверхности тела
справа, когда отросток визуализируется рядом с печенью и верхним полюсом
правой почки (рис. 5.6.1.10). В некоторых случаях возможна визуализация отрост
ка со спины, около нижнего полюса почки. В достаточно большой доле случаев
достоверно визуализировать отросток при таком его расположении не удается.
Рис. 5.6.1.10. Подпеченочное расположение отростка: а, б — сканирование в подпече

ночной области, отросток определяется около нижнего края печени, рядом с почкой;
в — сканирование со спины, отросток показан стрелкой
Большие сложности представляет как клиническая, так и эхографическая

диагностика ретроцекального аппендицита. Визуализация червеобразного
отростка возможна только при заполнении предлежащего фрагмента кишки
жидкостным содержимым без примеси газа, либо при возможности компрес
сии кишки. Тогда глубже фрагмента кишки может быть визуализирован чер
веобразный отросток (рис. 5.6.1.11).
Рис. 5.6.1.11. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка: а — неизме-

ненный червеобразный отросток легко компремируется датчиком; б, в, г, д — раз
личные варианты ретроцекального расположения воспалительно измененного
червеобразного отростка; е, ж, з — воспалительная трансформация ретроце
кального расположенного червеобразного отростка с плотным включением в его
просвете (копролит). В случаях ж и з вокруг отростка определяется выраженная
воспалительная трансформация окружающих тканей с формированием инфиль
трата
Ретроперитонеальная локализация червеобразного отростка встреча

ется очень редко, и эти случая всегда сложны как для клинической, так
и для эхографической диагностики. Судить именно о ретроперитонеальной
локализации отростка на основании эхографических данных можно толь
ко по косвенным признакам. В брюшной полости обычно удается визуа
лизировать лишь основание отростка, которое может быть расположено
несколько выше правой подвздошной области. Далее по ходу латерального
канала прослеживаются петли кишечника с воспалительными изменениями
(дети с такой локализацией отростка часто поздно обращаются в стацио
нар, и имеют место осложненные формы аппендицита). При осложненной
форме возможно формирование ретроперитонеального абсцесса, который
располагается около нижнего полюса почки и оптимально лоцируется
из дорзального доступа. Также иногда определяются эхопризнаки паранеф

рита в виде значительного утолщения и повышения эхогенности параре-
нальных тканей (рис. 5.6.1.12).
Рис. 5.6.1.12. Ретроперитонеальный аппендицит, осложненная форма: а — в правом

латеральном канале определяются петли кишечника с отечной, утолщенной стен
кой, изменения мягких тканей; б — те же изменения при сканировании линейным
датчиком 8 МГц; в — на уровне пупка в латеральном канале определяется основание
отростка; г —левая непораженная почка (сканирование со спины); д— правая почка,
сканирование со спины. Эхопризнаки паранефрита и ретроперитонеального скопле
ния гноя (обведено пунктиром)
Копролиты в просвете червеобразного отростка определяются довольно

часто. Единичные или множественные, они локализуются в любых частях
отростка, выполняют его просвет полностью или располагаются пристеночно.
Чаще копролиты имеют четкую акустическую тень, размеры их составляют
от 3-4 до 15 мм. «Мерцающий» артефакт от копролитов в просвете черве
образного отростка при допплеровском исследовании практически никогда
не определяется (рис. 5.6.1.13).
В некоторых случаях, когда копролит заполняет собой весь просвет
визуализированного фрагмента червеобразного отростка, бывает сложно
дифференцировать собственно аппендикс, особенно на фоне выраженной
воспалительной трансформации его стенок. Копролит может иметь вид плот
ного включения с акустической тенью среди гетерогенных тканей, точная
эхографическая дифференцировка которых на момент осмотра затруднена
(рис. 5.6.1.14).
Рис. 5.6.1.13. Копролит (стрелки) в просвете червеобразного отростка: а, б — про

дольное сканирование отростка, В-режим и при цветовом допплеровском исследо
вании. В просвете отростка определяется плотное включение с четкой акустической
тенью без допплеровского «мерцающего» артефакта; в, г — тот же отросток, попереч
ное сканирование, аналогичные изменения
Рис. 5.6.1.14. Крупный копролит (стрелки) в просвете резко измененного червеобраз

ного отростка (а) рядом с подвздошной артерией (/): а, б — крупный копролит в про
свете червеобразного отростка в В-режиме и при цветовом допплеровском исследо
вании. Собственно аппендикс дифференцируется с большим трудом; в, г — другой
ребенок, аналогичное наблюдение
Достаточно часто воспалительная трансформация червеобразного отростка
сопровождается явлениями оментита, когда фрагмент большого сальника окуты
вает отросток, локализуя воспалительный процесс. Ткань сальника, содержащая
большое количество жира, эхографически выглядит гиперэхогенной, при доппле
ровском исследовании у детей с тонкой передней брюшной стенкой может быть
зафиксирован сосудистый рисунок в ткани сальника в виде немногочисленных
допплеровских сигналов. Стенка окутанного сальником отростка обычно диффе
ренцируется с большим трудом либо не определяется совсем, и отросток выглядит
как гипоанэхогенная область на фоне эхоплотного сальника (рис. 5.6.1.15).
Выпот в брюшной полости при остром аппендиците в первую очередь опре
деляется в полости малого таза. Реактивный выпот (макроскпически — про
зрачный или немного мутный) на УЗИ выглядит чисто анэхогенным, гнойный
выпот визуализируется как мелкодисперсная взвесь. Неорганизованный выпот
свободно перемещается в брюшной полости, что достоверно видно при изме
нении положения тела ребенка (рис. 5.6.1.16).
Рис. 5.6.1.15. Оментит при остром аппендиците: а — сканирование в правой под

вздошной области. Отросток выглядит гипоэхогенным на фоне окутавшего его
сальника, стенки отростка не дифференцируются; б,в — другой ребенок. При иссле
довании в В-режиме стенка отростка дифференцируется с трудом, при цветовом
допплеровском исследовании четко определяется значительное усиление в ней
сосудистого рисунка; г, д — другой ребенок с гангренозным аппендицитом, оменти-
том. Стенка отростка определяется достоверно, визуализируется гиперемированная
брыжейка кишки; е, ж — тот же ребенок, состояние после аппендэктомии, резекции
сальника. Под передней брюшной стенкой определяется фиксированное гиперэхо-
генное включение с отдельными мелкими анэхогенными фокусами (воспалитель
ные изменения оставшегося фрагмента сальника)
Рис. 5.6.1.16. Аппендикулярный перитонит, значительное количество гнойного

выпота в полости малого таза: а — червеобразный отросток в правой подвздош
ной области направлен верхушкой в сторону малого таза, деструктивно изменен,
окружен воспаленным сальником; б, в — поперечное и продольное сканирование
над лоном. Большое количество мутного выпота в полости малого таза (белые стрел
ки — кишечные петли, красные стрелки — яичники)
Аппендикулярный инфильтрат формируется обычно при длительности забо

левания не менее 3-х суток, впрочем, у детей не всегда удается точно определить
длительность заболевания. Инфильтрат выявляется как аперистальтическая
структура с нечеткими контурами, гетерогенная, в составе которой дифференци
руются образующие ее кишечные петли с утолщенной стенкой и фрагмент вос
палительно измененного червеобразного отростка (рис. 5.6.1.17). Значительные
сложности могут возникнуть при попытках визуализации инфильтрата в услови
ях кишечной непроходимости, когда перистальтика кишечных петель не просле
живается, а значит, дифференцировать инфильтрат как отдельную аперистальти-
ческую структуру практически невозможно.
Рис. 5.6.1.17. Эхографические варианты аппендикулярного инфильтрата: а, б —

высоко расположенный инфильтрат (на уровне нижнего полюса почки) без четко
дифференцируемого червеобразного отростка; в, г — инфильтрат в полости малого
таза за мочевым пузырем с сомнительно дифференцируемым фрагментом чер
веобразного отростка; д, е, ж, з — фрагмент отростка с копролитом в просвете четко
дифференцируется в инфильтрате
В некоторых случаях достоверно дифференцировать отросток в инфильтра

те не представляется возможным. Кроме того, иногда в структуре инфильтрата
определяется небольшое количество неорганизованного содержимого и тогда
возникает вопрос: находится ли оно в просвете аперистальтических кишечных
петель или между ними, т.е. уже формируется абсцесс? Иногда точно ответить
на этот вопрос невозможно (рис. 5.6.1.18).
Аппендикулярный абсцесс формируется обычно при длительности забо
левания не менее 4-5-ти суток. В редких случаях срок от начала заболевания
до оказания медицинской помощи достигает 15—20 суток, обычно это бывает
при атипичном расположении отростка у детей со сниженными чувствитель
ностью и реактивностью. В большинстве случаев полость абсцесса располага-
Рис. 5.6.1.18. Аппендикулярные инфильтраты: а — в структуре инфильтрата четко опре

деляется фрагмент червеобразного отростка (красная стрелка); б — инфильтрат гетеро
генный, отросток не дифференцируется; в — в структуре инфильтрата имеется участок,
подозрительный на межпетлевое скопление неорганизованного содержимого (?)
ется в малом тазу, содержимое абсцесса гетерогенное, часто в виде насыщенной

мелкодисперсной взвеси (так обычно выглядит жидкий гной). Иногда удается
отдельно визуализировать фрагмент червеобразного отростка (рис. 5.6.1.19).
При значительных размерах абсцесса мочевой пузырь может быть значительно
оттеснен и деформирован, у ребенка могут наблюдаться императивные позывы
на мочеиспускание при опорожненном мочевом пузыре.
Рис. 5.6.1.19. Аппендикулярный абсцесс у девочки 12-ти лет: а — в правой под

вздошной области определяется окутанное сальником основание червеобразного
отросткас копролитом в просвете; б, в— продольный и поперечный сканы крупного
(около 12x6x7 см) абсцесса в полости малого таза. Мочевой пузырь деформирован.
Содержимое полости абсцесса — насыщенная мелкодисперсная взвесь, микропу
зырьки газа в виде точечных эхогенных включений
При значительном накоплении воздуха в полости абсцесса возможны

сложности с адекватной ультразвуковой визуализацией. В таких случаях целе
сообразно использовать сканирование не «спереди», т.е. не в верхней части
области исследования, а «сбоку»: при этом воздух будет только частично пере
крывать зону интереса. Если гнойная полость располагается по ходу латераль
ного канала, то целесообразно разместить датчик на боковой поверхности тела

ребенка; если полость абсцесса локализована в малом тазу, то ребенка следует
повернуть на бок, а датчик оставить в надлонной области (рис. 5.6.1.20)
датчик поверхность
тела
полость
абсцесса
Рис. 5.6.1.20. Схема положения тела ребенка и датчика при наличии газа в поло
сти абсцесса: а — в положении ребенка на спине под датчиком в полости абсцесса
находится газ, затрудняющий визуализацию; б — в положении ребенка на боку
(или при расположении датчика на боковой поверхности тела) газ экранирует только
часть гнойной полости
В клинической практике этот простой технический прием дает хороший

эффект (рис. 5.6.1.21).
Рис. 5.6.1.21. Аппендикулярный абсцесс 7x6x5 см у ребенка 13-ти лет: а — сканиро

вание в положении пациента на спине. Газ в полости абсцесса полностью экранирует
зону интереса; б — сканирование в положении пациента на левом боку. Полость
абсцесса визуализирована полностью; в — перемещение содержимого в полости
абсцесса при изменении положения тела ребенка
5.6.2. Состояние после аппендэктомии

После аппендэктомии УЗИ проводят в большинстве случаев у детей, пере
несших осложненные формы аппендицита, в частности, если оперативное
вмешательство сопровождалось дренированием брюшной полости.
Основными показаниями к проведению УЗИ после аппендэктомии являются:

• сохраняющееся жалобы ребенка на боли в животе;
• гипертермия;
• подозрение на неэффективную работу внутрибрюшных дренажей;
• нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту;
• изменения в области послеоперационной раны (отек, припухлость и пр.);
• имевшие место до операции изменения со стороны других органов.
Дренажи в брюшной полости не всегда легко визуализируются. Во-первых,
это зависит от диаметра дренажа: двухпросветные трубки диаметром около
7-8 мм эхографически определяются гораздо отчетливее, чем обычные,
по 4-5 мм. Во-вторых, легко визуализируются фрагменты дренажей, окружен
ные жидким содержимым либо расположенные за жидкостными объемами,
в частности ретропузырно; прикрытые петлями кишечника дренажи визуали
зируются с большим трудом. Третьим фактором, определяющим достоверность
полученного изображения, является плоскость сканирования по отношению
к длинной оси трубки: при продольном сканировании трубка выглядит отчет
ливо, поперечный срез дренажа бывает весьма нечеткий, часто структура дре
нажной трубки вообще не видна (рис. 5.6.2.01). Необходимо помнить, что дре
нажные трубки — гибкие и установленные в брюшную полость, они имеют
нелинейный, а изогнутый ход, поэтому на всем протяжении визуализировать
дренаж в одном скане невозможно.
Большое клиническое значение имеет локализация дренажей, наличие
или отсутствие скопления жидкости около них, наличие фиксированных, апе-
ристальтических кишечных петель с измененной стенкой около дренажей —
эти подробности должны быть отражены в протоколе УЗИ.
Рис. 5.6.2.01. Дренажи (красная стрелка) в полости малого таза после аппендэкто
мии: а — дренаж ретропузырно; б, в — дренаж упирается в боковую стенку мочевого
пузыря, вызывая ее деформацию. В поперечном сечении (в) структура дренажной
трубки достоверно не дифференцируется
При недостаточной или неадекватной санации в брюшной полости после
аппендэктомии могут определяться отграниченные скопления жидкости, кото
рая может организовываться, меняя при этом свою структуру. И отграниченные
скопления неорганизованной жидкости, и организующийся выпот не смеща
ются при изменении положения тела ребенка (рис. 5.6.2.02). Организующийся

выпот имеет обычно характерную «сетчатую» структуру, при этом постепенно
уменьшаются в размерах скопление и количество жидкостного компонента
в нем. При локализации организующегося содержимого ретропузырно неред
ко возникают изменения со стороны мочевого пузыря в виде локального
или тотального утолщения слизистой и дисперсной взвеси в просвете.
Рис. 5.6.2.02. Организующаяся жидкость в брюшной полости: а — ретропузырно

определяется скопление организованного содержимого, в просвете мочевого пузы
ря — взвесь; б — ретропузырно — организующаяся жидкость, имеющая «сетчатую»
структуру; в — недренированное скопление организующейся жидкости под передней
брюшной стенкой. Дренаж (стрелка) в толще передней брюшной стенки проходит
мимо скопления жидкости
Если у ребенка с перитонитом в послеоперационном периоде имели место
неадекватное дренирование брюшной полости и неоптимальное положение боль
ного, то скопление жидкостного содержимого образуется не только в полости
малого таза, но и в других отделах брюшной полости. Типичными вариантами
локализации являются подпеченочное пространство справа и подциафрагмальное
слева. Межпетлевые скопления формируются значительно реже (рис. 5.6.2.03).
Рис. 5.6.2.03. Осложненное течение послеоперационного периода у ребенка с аппен

дикулярным перитонитом: а — кальцификация септических очагов (стрелки)
в паренхиме печени; б, в — скопление организованного содержимого справа под пече
нью (контур обведен пунктиром)
Достоверно визуализируются при УЗИ осложнения послеоперационных

ран: гематомы и серомы послеоперационных ран, дефекты апоневроза, лига
турные свищи и пр. (рис. 5.6.2.04). Эхографически достоверно дифференциро
вать серому и гематому послеоперационной раны друг от друга невозможно:
в любом случае определяется отграниченное жидкостное включение в толще
передней брюшной стенки в проекции послеоперационной раны, обычно рас
положенное в пределах подкожной клетчатки.
Рис. 5.6.2.04. Раневые осложнения после аппендэктомии: а — расхождение апонев

роза (стрелка); б — подкожная эвентрация кишечника (стрелкой показана петля
кишки); в — лигатурный свищ
5.6.3. Кишечная инвагинация

Кишечная инвагинация встречается преимущественно у детей старшего
грудного и ясельного возраста, т.е. от 6-ти месяцев до 3-х лет, однако нередко
наблюдается и у более старших детей. В наших собственных наблюдениях самой
старшей девочке с инвагинацией было 14 лет, мальчику — Шлет. В обоих случаях
клинические проявления были нетипичными, дети были госпитализированы
с подозрением на острый аппендицит(?), кишечную непроходимость(?).
У детей старше 3-х лет кишечная инвагинация может быть обусловлена
не чисто дискинетическими причинами, а наличием механического препят
ствия: мезентериальных лимфоузлов, дивертикула Меккеля и пр. Достоверно
эхографически дифференцировать причину инвагинации удается очень редко,
восновном визуализируются лимфоузлы. Однако следует понимать, что острой
необходимости в точном определении причины инвагинации на УЗИ нет:
важен сам факт наличия инвагината. Если инвагинация есть, то ребенку прово
дят пневмоирригографию. При безуспешной попытке консервативной дезин
вагинации выполняют оперативное вмешательство, во время которого и может
быть установлена точная причина инвагинации.
Классическим лечебно-диагностическим методом является пневмоирриго-
графия, при которой достоверно визуализируется инвагинат (рис. 5.6.3.01).
В последние годы диагностика кишечной инвагинации основана на преи
мущественном применении УЗД. Это позволяет исключить эксплоративные
пневмоирригографии и значительно снизить лучевую нагрузку на ребенка
и персонал. Кроме того, могут быть выявлены многие другие заболевания,
340 ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Рис. 5.6.3.01. Пневмоирригография при кишечной инвагинации: а, б — различные

варианты визуализации головки инвагината (стрелки); в — воздух заполнил тонкую
кишку, инвагинатрасправлен
вызывающие абдоминальный болевой синдром у ребенка. Инвагинат визуа

лизируется чаще в подпеченочной области или в эпигастрии и имеет непра
вильную цилиндрическую форму. Фрагменты кишки, образующие инвагинат,
не перистальтируют, отечны, при допплеровском исследовании можно оценить
наличие в них сосудистого рисунка. Эхографические изображения инвагината
настолько типичны, что имеют собственные имена: так, поперечный скан
называется «мишень», продольный — «слоеный пирог» (рис. 5.6.3.02). Диаметр
«мишени» обычно около 3—4 см. Длина «слоеного пирога» достигает в боль
шинстве случаев 6—8 см, иногда — до 9 см и более.
Рис. 5.6.3.02. Эхографическая визуализация инвагината (пунктир) (ж. п. — желчный

пузырь); а — эхографический симптом «мишени»; б — эхографический симптом
«слоеного пирога»; в — сосудистый рисунок в инвагинате сохранен
Часто в структуре инвагината выявляются лимфоузлы (рис. 5.6.3.03). Обычно

в центральной части инвагината определяются несколько мелких лимфоузлов,
по 6-9 мм в диаметре, реже лимфоузлы достигают 12—15 мм в диаметре. Часто

в таких случаях у детей наблюдаются увеличенные мезентериальные лимфоуз
лы, расположенные в типичных местах: в правой подвздошной и в околопу-
почной областях.
Рис. 5.6.3.03. Лимфоузлы в структуре инвагината: а — г — различные эхографические

варианты
При поздней диагностике, когда у ребенка развивается кишечная непро
ходимость, можно визуализировать переполненные, дилатированные кишеч
ные петли и небольшое количество выпота между ними. Перистальтика
не прослеживается, могут определяться маятникообразные перемещения
химуса в просвете кишечных петель (рис. 5.6.3.04). Визуализация инвагината
может быть технически затруднена из-за выраженного метеоризма. В таких
случаях целесообразно использовать латеральные доступы: при расположе
нии датчика в проекции правого латерального канала в подпеченочном про
странстве удается визуализировать инвагинат даже при резко выраженном
метеоризме.
Рис. 5.6.3.04. Кишечная непроходимость у ребенка с инвагинацией: а — эхографиче

ский симптом «мишени»; б — эхографический симптом «слоеного пирога»; в — дила
тированные кишечные петли с жидкостным содержимым в просвете, следы выпота
между кишечными петлями
После дезинвагинации в некоторых случаях удается визуализировать фраг
мент кишки с неравномерно утолщенной из-за отека стенкой, в которой значи
тельно усилен сосудистый рисунок при допплеровском исследовании. Просвет

такого фрагмента кишки бывает спавшимся. Чаще подобные изменения воз
никают после оперативной дезинвагинации, когда имели место длительное
ущемление фрагмента кишки и его выраженный отек (рис. 5.6.3.05). Обычно
около такого фрагмента кишки имеются лимфоузлы с умеренной воспали
тельной трансформацией. Эта эхографическая картина сохраняется в течение
1—2-х суток после дезинвагинации.
Рис. 5.6.3.05. Отек стенки кишки после оперативной дезинвагинации (л-у —лим
фоузлы): а — интраоперационный снимок: петля кишки после дезинвагинации
багрового цвета, с мелкими петехиями, без резкого нарушения кровообращения;
б, в — через 2 суток после операции: просвет пораженного участка кишки сомкнут
за счет выраженного отека стенок, гиперемия стенки кишки, эхопризнаки мезаде-
нита
Поперечный срез инвагината («мишень») может в некоторых случаях

визуально походить на фрагмент кишки с выраженной воспалительной транс
формацией. Резко утолщенная за счет отека стенка и спазмированный просвет
воспаленного фрагмента кишки действительно иногда напоминает инвагинат,
Для предотвращения этой диагностической ошибки необходимо выполнять
полипозиционное сканирование с получением картины «слоеного пирога»
при инвагинации и визуализации продольного скана пораженного фрагмента
кишки при колите (рис. 5.6.3.06).
В некоторых случаях эхографически удается визуализировать транзи-
торные тонко-тонкокишечные инвагинаты. Они могут возникать у детей
на фоне нарушений моторики кишечника, в том числе при кишечной
инфекции, обычно не имеют самостоятельной клинической картины, хотя
часто дети жалуются на несильные спастического характера боли в живо
те. В отличие от классической илеоцекальной инвагинации транзиторные
тонко-тонкокишечные инвагинаты имеют малый диаметр (до 10—16 мм),
а фрагменты кишечника, образующие инвагинат, активно перистальтируют
(рис. 5.6.3.07). При умеренной компрессии датчиком или при массаже перед
ней брюшной стенки такие инвагинаты самопроизвольно расправляются
в течение нескольких минут.
При полипозиционном сканировании транзиторные инвагинаты могут
иметь причудливую, иногда грибовидную форму, особенно на фоне выражен
5.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 343
ных воспалительных изменений фрагмента кишки. Традиционный симптом

слоеного пирога» не наблюдается, видимо, из-за очень малой длины инваги
ната (рис. 5.6.3.08).
Рис. 5.6.3.06. Кишечная инвагинация и колиты: а — пневмоирригография. Головка

инвагината показана стрелкой; б, в, г — поперечные сканы инвагината, на фрагмен-
тахвиг в структуре инвагината определяются лимфоузлы; д,е — поперечный и про
дольный сканы фрагмента кишки девочки 14-ти месяцев с геморрагическим коли
том; поперечный скан (фрагмент д) напоминает эхографический симптом «мишени»
(фрагмент б); ж, з — поперечный и продольный сканы фрагмента кишки мальчика
19-ти месяцев с геморрагическим колитом
Рис 5.6.3.07. Транзиторная тонко-тонкокишечная инвагинация: а—в — различные

эхографические варианты
Рис. 5.6.3.08. Транзиторная тонко-тонкокишечная инвагинация у ребенка с явле

ниями энтероколита: а, б — поперечные сканы: формирование симптома «мишени»;
в — продольный скан. Протяженность инвагината минимальна, вместо «слоеного
пирога» формируется структура грибовидной формы
5.6.4. Острый мезаденит

Мезаденит у детей встречается очень часто и представляет собой неспецифи
ческий ответ организма на самые разные воспалительные процессы: вирусную
инфекцию, кишечные инфекции, глистные инвазии и пр. УЗИ является един
ственным доступным методом диагностики мезаденита в детской практике. |
В норме мезентериальные лимфоузлы могут быть визуализированы у большин
ства здоровых детей 3—8-ми лет, они имеют овальную форму, среднюю эхоген
ность и малые размеры — до 6—8 мм в длину. Такие лимфоузлы не служат марке
рами воспалительного процесса. При проведении исследования целесообразно
использовать линейные датчики с частотой 6—8 МГц, апертурой около 4 см.
При воспалении лимфоузлы увеличиваются в размерах, становятся гипо-
эхогенными, приобретают округлую форму, при допплеровском исследовании
можно дифференцировать значительное усиление сосудистого рисунка в парен
химе лимфоузлов (рис. 5.6.4.01). Безусловно, качество визуализации лимфоуз
лов и их сосудистого рисунка в значительной степени зависят от размеров тела
ребенка: у тучных детей даже 5—6-летнего возраста, не говоря о подростках,
детально визуализировать мезаденит практически невозможно.
Воспалительно измененные лимфоузлы болезненны, исследование вызыва
ет негативную реакцию со стороны ребенка.
Особую настороженность следует проявлять при обнаружении крупных
мезентериальных лимфоузлов диаметром 20 мм и более, а также при обнаруже
нии крупных конгломератов лимфоузлов. В этих случаях должна быть прояв
лена онкологическая настороженность, и при малейшем подозрении ребенок
должен быть подвергнут прицельному обследованию.
В типичном случае лимфоузлы локализуются в правой подвздошной обла
сти, при этом иногда они бывают единичными, а иногда формируют кон
гломераты, в которых дифференцировать единичные узлы бывает сложно.
В поперечном скане иногда нелегко дифференцировать лимфоузлы от под
вздошных сосудов, помогает в этом допплеровское исследование в цветовом

режиме (рис. 5.6.4.02).
Рис. 5.6.4.01. Мезаденит: конгломерат лимфоузлов пониженной эхогенности,

неправильно-округлой формы, со значительно усиленным сосудистым рисунком
(/-лимфоузлы; 2— подвздошно-поясничная мышца; 3 — мышцы передней брюш
ной стенки): а — исследование в В-режиме; б, в — цветовое и энергетическое доппле
ровское исследование
Рис. 5.6.4.02. Воспалительные изменения лимфоузлов в правой подвздошной обла

сти ( 1— лимфоузлы; 2 — подвздошно-поясничная мышца; 3 — прямая мышца; 4 —
подвздошные сосуды; 5 — нижняя полая вена; 6 — позвонок): а—в — разные сканы
При парааортальной и паракавальной локализации воспаленных лимфоуз

лов максимальная болезненность обычно наблюдается в околопупочной обла
сти (рис. 5.6.4.03). Лимфоузлы могут быть как единичными, так и образовывать
конгломераты причудливой формы.
По мере стихания воспалительных изменений лимфоузлы уменьшаются
в размерах, снова приобретают вытянутую форму, исчезает усиление в них
сосудистого рисунка. Происходят такие процессы относительно медленно:
после купирования воспалительного процесса, явившегося причиной возник
новения мезаденита, может пройти несколько недель, прежде чем мезентери
альные лимфоузлы вернутся в исходное состояние.
Рис. 5.6.4.03. Воспалительные изменения парааортальных лимфоузлов (1 — лим

фоузел; 2 — брюшная аорта): а — ребенок, 8 лет, с воспалительной трансформацией
лимфоузла; б,в — ребенок, 7 лет. Слева от брюшной аорты определяется конгломерат
лимфоузлов (контур обведен пунктирной линией)
При паракавальной локализации крупные лимфоузлы могут компремиро-
вать нижнюю полую вену, впрочем, состояние это компенсированное и гемо-
динамического значения не имеет (рис. 5.6.4.04).
Рис. 5.6.4.04. Паракавальные лимфоузлы (1 — лимфоузлы; 2 — подвздошно-

поясничная мышца; 3 — мышцы передней брюшной стенки; 4 — нижняя полая
вена; 5 — тело позвонка): а, б — В-режим и цветовое допплеровское сканирование
соответственно
5.6.5. Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость может развиваться на поздних сроках аппенди
кулярного перитонита, инфильтрата, кишечной инвагинации, но чаще всего
бывает обусловлена спаечным процессом после операций на органах брюшной
полости. В большинстве случаев непроходимость развивается в послеопераци
онном периоде у детей, перенесших осложненные формы аппендицита.
Основным лучевым методом диагностики является рентгенологический.
На обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни, при рент
геноконтрастном исследовании фиксируется задержка эвакуации контраста.
УЗИ имеет вспомогательное значение: определяется дилатация кишечных
петель, отсутствие направленной перистальтики, маятникообразные движения

химуса. На поздних сроках появляется выпот в брюшной полости. Содержимое
кишечных петель может быть различным: чисто жидкостным или представлять
собой гетерогенную взвесь и включения газа (рис. 5.6.5.01).
Рис. 5.6.5.01. Виды кишечной непроходимости у разных пациентов (а—в)
При спаечной кишечной непроходимости визуализировать собственно спай

ки эхографически не представляется возможным: тонкие линейной формы
структуры не отличимы от стенки кишки. Дифференцировать такие плоскост
ные объекты можно только при наличии значительного количества жидкостного
содержимого вокруг них, чего при кишечной непроходимости не наблюдается.
В редких случаях удается точно визуализировать собственно место препятствия:
расширенная петля кишки переходит в спавшуюся, и перистальтические сокра
щения не приводят к продвижению кишечного содержимого (рис. 5.6.5.02).
Рис. 5.6.5.02. Поздняя спаечная кишечная непроходимость у ребенка 8-ми лет,

полгода после операции по поводу осложненной формы острого аппендицита: а —
дилатированная до 5 см петля кишки в правой половине живота; б, в — прицельное
сканирование линейным датчиком 7 МГц (место препятствия показано стрелкой),
перистальтические движения кишки не приводят к перемещению химуса
При массивном всасывании газа из просвета кишечных петель возможно

поступление мелких пузырьков газа в портальный кровоток, соответственно,
эхографически может быть диагностирован феномен газа в портальной систе

ме. Феномен этот нестойкий, встречается очень редко и сохраняется на про
тяжении нескольких часов. Рентгенологического подтверждения эхографи
ческой находке может не быть ввиду крайне малых размеров пузырьков газа.
Мелкие пузырьки газа выглядят как мелкоточечные эхогенные включения.
Акустический феномен «хвоста кометы» не наблюдается, опять-таки вслед
ствие предельно малых размеров включений газа. Массивный феномен газа
в портальной системе выглядит очень необычно: вся паренхима печени выпол
нена мелкоточечными эхогенными включениями и совершенно утрачивает
привычную эхоструктуру (рис. 5.6.5.03).
Рис. 5.6.5.03. Массивный феномен газа в портальной системе у ребенка 11-ти месяцев
с кишечной непроходимостью: а — скан из правого подреберья: паренхима печени
рядом с правой почкой (контуры почки обведены пунктиром) выглядит необычно;
б, в — тот же ребенок, сканирование печени из доступа в правом подреберье, конвекс
ный датчик 6 МГц и линейный датчик 8 МГц
Редкой причиной низкой странгуляционной кишечной непроходимости

является заворот изолированной кишечной петли вокруг ductus omphaloentericus.
Точная дооперационная диагностика этого состояния практически невозможна,
рентгенологически выявляется классическая картина низкой кишечной непро
ходимости. При УЗИ в редких случаях удается визуализировать не только расши
ренные и спавшиеся петли кишечника, но и собственно заворот (рис. 5.6.5.04).
Место заворота в типичном случае расположено несколько выше правой
подвздошной области и визуализируется в виде концентрической структуры,
включающей в себя спавшиеся петли кишечника и, возможно, сосуды. Диаметр
этой структуры небольшой — около 1,5—2 см, и обнаружить ее весьма сложно,
необходимо полипозиционное сканирование прицельно в месте перехода рас
ширенных петель кишечника в спавшиеся. Визуализировать собственно ductus
omphaloentericus невозможно и предположить его наличие как причину заво
рота можно только косвенно, когда имеется типичная локализация заворота
при отсутствии в анамнезе оперативных вмешательств.
Место перехода дилатированной кишки в спавшуюся удается визуализиро
вать крайне редко, однако в таких случаях эхографичекая картина бывает очень
демонстративной (рис. 5.6.5.05).
Рис. 5.6.5.04. Заворот изолированной кишечной петли вокруг ductus omphaloentericus:

а-интраоперационная фотография: видны спавшиеся и дилатированные фрагмен
ты кишечных петель; б, в — собственно «завернутая» петля кишки в виде концентри
ческой фигуры
Рис. 5.6.5.05. Заворот петли кишки вокруг ductus omphaloentericus, локализованный

вподвздошной области: а, б — сканирование конвексным датчиком 5 МГц; в —
I гот же скан, линейный датчик 8 МГц
Заворот средней кишки является компонентом синдрома Ледда, который

включает в себя три основных компонента: незавершенный поворот кишеч
ника, гиперфиксацию двенадцатиперстной кишки и заворот средней кишки.
|Синдром Ледда хорошо известен в практике хирургов-неонатологов, в более
старшем возрасте встречается казуистически редко и создает очень большие
[диагностические сложности. Традиционная диагностика основана на оценке
клинического состояния ребенка и данных рентгенологического обследования:

на обзорной рентгенограмме определяется сниженное газонаполнение кишеч
ных петель, при пероральном контрастировании — медленное и атипичное
заполнение кишечных петель, при ирригографии — высокое (подпеченочное)
расположение купола слепой кишки. Собственно заворот, который и опреде
ляет остроту клинических проявлений, рентгенологически диагностировать
не удается. Банальное ультразвуковое исследование обычно малоинформа
тивно, поскольку характерные для кишечной непроходимости другого генеза
признаки дилатации кишечных петель и эхографический «симптом маятника»
в данном случае не наблюдаются. Необходимо проводить прицельный поиск
заворота брыжейки, который при поперечном сканировании в эпигастраль
ной области визуализируется центрально или несколько в стороне от средней
линии в виде малосмещаемой концентрической структуры диаметром около
2—3 см, в составе которой дифференцируются крупные, до 3—4 мм в диаметре,
сосуды (рис. 5.6.5.06). Также в структуре заворота могут дифференцироваться
кишечные петли. Поперечный вид заворота брыжейки немного напоминает
эхографический симптом «мишени» при кишечной инвагинации, однако
в продольном скане картины «слоеного пирога» не получается, а наличие круп
ных сосудов в структуре инвагината никогда не наблюдается. Вспомогательное
значение в диагностике заворота имеет отсутствие верхней брыжеечной вены
на своем месте. Значительное расширение двенадцатиперстной кишки эхогра
фически определяется не всегда.
Рис. 5.6.5.06. Синдром Ледда у ребенка 5-ти месяцев. Сутки назад поступил в инфек
ционную больницу с многократной рвотой, подозрением на кишечную инфекцию;
переведен в наш стационар с подозрением на кишечную непроходимость: а, б-
поперечное сканирование в эпигастрии, конвексный датчик 5 МГц (стрелкой пока
зана верхнебрыжеечная артерия, вокруг которой и происходит заворот брыжейки);
в, г — тот же доступ, линейный датчик 8 МГц
Частичная низкая кишечная непроходимость также может быть причиной
абдоминального болевого синдрома. Такие явления возможны при болезни
Гиршпрунга, долихосигме, хронических запорах функционального характера.
Эхографически точно дифференцировать эти причины вряд ли возможно.
На УЗИ определяется значительное количество газа в дилатированных дис
тальных отделах кишечника (рис. 5.6.5.07). Часто дилатированные кишечные
петли значительно деформируют мочевой пузырь и вызывают смещение вну
тренних гениталий у девочек.
Рис. 5.6.5.07. Хронические запоры у ребенка 8-ми лет с олигофренией. Определяется

значительная, до 9 см, дилатация прямой кишки с большим количеством газа в про
свете: а — фронтальный скан; б, в — сагиттальные сканы
У детей с хроническими запорами в просвете кишечных петель могут
визуализироваться каловые камни — копролиты. Они могут быть различ
ной формы и размеров, единичные или множественные. Обычно они имеют
четкую акустическую тень, но «мерцающего» артефакта чаще не генерируют
(рис. 5.6.5.08). Включения газа в просвете кишечных петель, наоборот, доста
точно часто генерируют выраженный «мерцающий» артефакт, который появ
ляется при перемещении воздушного включения.
Рис. 5.6.5.08. Копролиты в просвете кишечных петель у детей с копростазом, посту-

пившихв клинику с острым абдоминальным болевым синдромом: а — «мерцающий»
артефакт от включений газа в просвете прямой кишки (стрелка); б, в, г — разнообраз
ные варианты ярких «мерцающих» артефактов от включений газа (стрелки) в про
свете тонкой кишки; д,е — крупные единичные копролиты (стрелки); ж,з — мелкий
копролит (стрелка), генерирующий «мерцающий» артефакт
5.6.6. Инородные тела желудочно-кишечного тракта

Эхографическое обнаружение инородных тел пищеварительного тракта
и брюшной полости — редкая ситуация. Связано это с тем, что для обнаруже
ния инородного тела малых размеров необходимо попадание его в плоскость
сканирования, а также со сложностью дифференцировки мелкого включения
от фрагментов содержимого пищеварительного тракта. Кроме того, газ в про
свете кишечных петель экранирует их содержимое.
Рентгеноконтрастные инородные тела обнаруживаются при обзорной рент
генографии, на УЗИ определяется включение высокой плотности с атипичной
акустической тенью (рис. 5.6.6.01). Характеризовать при этом удается только
поверхность инородного тела, которая имеет вид тонкой линии.
Рис. 5.6.6.01. Инородное тело (металлический шарик от настольной игры, стрелка)

в просвете кишки: а — обзорная рентгенограмма живота; б, в — УЗИ в различных
режимах
Нерентгеноконтрастные пластиковые, деревянные и текстильные инород
ные тела на УЗИ обычно выглядят гиперэхогенными, с акустической тенью.
Возникают затруднения с точной локализацией обнаруженного инородного
тела: вне- или внутрипросветное расположение, если внутрипросветное -
то в каком фрагменте кишечника.
Инородные тела линейной формы в поперечных или косых сканах очень
трудно дифференцировать от фрагментов содержимого кишечника или фраг
ментов воспаленной слизистой (рис. 5.6.6.02). Вообще, эхографическое обна
ружение инородных тел линейной формы весьма сложно, особенно при отсут
ствии анамнестических данных. Только продольный скан такого инородного
тела позволяет с уверенностью судить о его наличии, поперечные сканы ино
родных тел линейной формы выглядят недемонстративно и с трудом поддают
ся интерпретации.
В хирургической практике особое значение приобретает эхографическая
оценка наличия, локализации и прочих характеристик текстильных инородных
Рис 5.6.6.02. Инородное тело (палочка от конфеты) в просвете двенадцатиперстной

кишки: а — в продольном скане инородное тело визуализируется четко; б — в попе
речном скане инородное тело (стрелка) сложно дифференцировать от воспаленной
слизистой; в — эндоскопически извлеченное инородное тело
тел, которые могут быть, в том числе, и ятрогенными. Текстильные инородные

тела, в зависимости от формы и консистенции, могут иметь ровные или неров
ные контуры и всегда генерируют четкую акустическую тень. «Мерцающего»
артефакта не наблюдается (рис. 5.6.6.03).
Рис. 5.6.6.03. Текстильное инородное тело в правой подвздошной области: а — кон

вексный датчик 6 МГц (инородное тело показано стрелкой); б, в — линейный датчик
8 МГц
Условно к инородным телам пищеварительного тракта можно отнести

и безоары. Встречаются у детей они редко, в основном при наличии тяжелых
психических расстройств. В большинстве случаев имеют место трихо- и фито-
безоары. Они определяются как включения высокой эхогенности, форми
рующие четкую акустическую тень. В зависимости от локализации могут выяв
ляться в любых отделах пищеварительного тракта. При наличии признаков
кишечной непроходимости можно четко дифференцировать расширенные
кишечные петли над безоаром и маятникообразные перемещения жидкого
химуса над ним (рис. 5.6.6.04).
Рис. 5.6.6.04. Фитобезоары у детей: а, б — девочка 13-ти лет с фитобезоаром желудка

(стрелка). Крупный безоар обтурирует просвет пилорическоо отдела, «мерцающего»
артефакта не генерирует; в — другой ребенок, 14 лет. Фитобезоар (стрелка) в просвете
кишки
5.6.7. Воспалительные изменения фрагментов

желудочно-кишечного тракта
Воспалительные изменения фрагментов кишечника у детей редко явля
ются непосредственным показанием к лучевому обследованию, тем не менее
при УЗИ можно визуализировать некоторые изменения. Очень часто при про
ведении УЗИ детям, поступившим в стационар по поводу абдоминального
болевого синдрома, выявляются косвенные эхопризнаки гастрита, к которым
можно отнести:
• утолщение стенки желудка;
• нечеткость структуры стенки желудка;
• наличие жидкости и газа в просвете желудка натощак.
Не всегда эти признаки определяются одновременно (рис. 5.6.7.01).
Считается, что говорить о наличии косвенных эхопризнаков гастрита можно
при диаметре пилорического отдела желудка 10 мм и более как за счет утолще
ния стенки (отек), так и вследствие некоторой дилатации просвета при значи
тельном количестве содержимого в нем. Безусловно, это признаки косвенные,
и при наличии клинических показаний ребенку необходимо выполнить эзофа-
гогастродуоденоскопию (ЭГДС). Визуализируется пилорический отдел желуд
ка при сканировании в эпигастрии, иногда — несколько правее средней линии.
Выполняют сканирование при поперечном, продольном и косых расположе
ниях датчика, частоту подбирают индивидуально в зависимости от соматиче
ского статуса ребенка. Иногда удобнее визуализировать привратник на высоте
вдоха. На рис. 5.6.7.01 показан эхографический вариант гастрита (подтвержден
при ЭГДС) и маркированы анатомические ориентиры.
Примечательно, что при выраженных эхопризнаках гастрита содержи
мое желудка, в состав которого входит и воздух, значительно осложняет
визуализацию поджелудочной железы: экранирует практически полностью.
На рис. 5.6.7.02 представлены эхограммы ребенка 11-ти лет с выраженными
эхопризнаками гастрита (подтвержден при ЭГДС). Дифференцировка слоев
стенки желудка очень нечеткая, в просвете его определяется значительное

количество содержимого, которое практически полностью экранирует подже
лудочную железу. Диаметр пилорического отдела желудка около 17 мм.
Рис. 5.6.7.01. Косвенные эхопризнаки гастрита (7 — левая доля печени; 2 — голов

ка поджелудочной железы; 3 — брюшная аорта; 4 — верхняя брыжеечная артерия;
5- нижняя полая вена; 6 — левая почечная вена): а — поперечное сканирование
в эпигастрии конвексным датчиком 6 МГц, определяется значительное утолщение
стенок пилорического отдела желудка, диаметр привратника (между стрелками) —
около 15 мм, просвет его сомкнут; б, в — поперечное и продольное сканирование
линейным датчиком 8 МГц. Между двойными стрелками — резко отечная передняя
стенка привратника
Рис. 5.6.7.02. Косвенные эхопризнаки гастрита (между стрелками — пилорический

отдел желудка): а, б — фронтальные сканы; в — сагиттальный скан
Обнаружение мелких инородных тел желудка эхографически малоре
ально, и на диагностическую ценность УЗИ у детей с инородными телами
желудка рассчитывать не следует. Достоверно можно дифференцировать
крупные включения: обычно речь идет о крупных сгустках крови, безоарах.
Сгустки крови выглядят как гетерогенные структуры средней или пони
женной эхогенности, обычно — несмещаемые, без признаков кровотока
(рис. 5.6.7.03).
Рис. 5.6.7.03. Крупный сгусток крови в желудке у ребенка 1,5 лет с острой почечной
недостаточностью и массивным желудочным кровотечением (стрелкой показана
акустическая тень от желудочного зонда, прижатого сгустком к стенке желудка):
а, б — разные сканы
Похожим образом может быть диагностирован дуоденит. Сканирование

выполняется несколько правее средней линии, в эпигастральной области,
оптимальная визуализация двенадцатиперстной кишки обычно достигается
при косом расположении датчика. Для облегчения визуализации двенадца
типерстной кишки удобно сначала обнаружить пилорический отдел желудка,
что при минимальных мануальных навыках не представляет сложностей, и,
двигаясь дистальнее, достичь двенадцатиперстной кишки. В норме в ее просвете
содержимого нет. Только после обильной еды или питья, при переполненном
желудке, в просвете двенадцатиперстной кишки может определяться содержи
мое. Даже в таких случаях стенка ее тонкая, можно проследить ее перистальтиче
ские сокращения. При дуоденитах определяются значительное утолщение стен
ки двенадцатиперстной кишки, нечеткость или отсутствие дифференцировки
слоев стенки и наличие содержимого в просвете кишки натощак (рис. 5.6.7.04).
Попытки эхографической диагностики язвенной болезни желудка и две
надцатиперстной кишки имеют скорее научное значение и мало выполнимы
в повседневной клинической практике, особенно в условиях «скоропомощного»
приема. Проводится наполнение желудка пациента дегазированной жидкостью
и полипозиционное сканирование с оценкой стенок. Несмотря на определен
ные успехи в визуализации язвенных дефектов слизистой, методика, несомнен
но, уступает ЭГДС как в точности, так и в оценке состояния язвы.
Редкой эхографической «находкой» является резкая дилатация двенадца
типерстной кишки, когда ее диаметр натощак может превышать 10 см, а сама
кишка занимает правую половину живота, спускаясь почти до уровня пупка.
Такую картину приходилось наблюдать при дистрофии с полиорганной недо
статочностью в терминальной стадии заболевания, а также у детей, опериро
ванных в периоде новорожденное™ по поводу атрезии двенадцатиперстной
кишки. Мегадуоденум у них может сохраняться на протяжении многих лет,
при этом нет никаких субъективных жалоб, клинических проявлений патоло
гии не наблюдается, дети имеют нормальный нутритивный статус, синдрома
срыгивания и рвоты нет (рис. 5.6.7.05). Стенка двенадцатиперстной кишки

в таких случаях тонкая, слои дифференцированы.
Рис. 5.6.7.04. Эхопризнаки дуоденита (/ — двенадцатиперстная кишка; 2 — желчный

пузырь; 3 — левая доля печени; 4 — головка поджелудочной железы): а — косопопе
речный скан в эпигастрии, конвексный датчик 5 МГц; б — тот же ребенок (между
стрелками — двенадцатиперстная кишка с воспалительной трансформацией). Резко
выраженный отек стенок с нарушением дифференцировки слоев, небольшое количе
ствосодержимого в просвете кишки; в — другой ребенок, аналогичные изменения
Рис. 5.6.7.05. Мегадуоденум у ребенка 10-ти лет, оперированного в периоде новорож

денное™ по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки. Осмотр строго натощак,
после 15 ч голодания. Субъективных жалоб нет: а, б — косопродольные сканы справа
по ходу латерального канала; в — поперечный скан в правом подреберье (7 — двенад
цатиперстная кишка; 2 — правая доля печени, 3 — почка)
Относительно часто у детей, госпитализированных с подозрением на острый
аппендицит, удается эхографически дифференцировать явления тифлита.
ш этом в правой подвздошной области, около подвздошно-поясничной
мышцы, определяется фрагмент кишки с резко утолщенной и гиперемирован-
кой стенкой и спазмированным просветом (рис. 5.6.7.06). При полипозици-
онном сканировании иногда удается проследить кишку на протяжении и даже
дифференцировать отходящий от нее червеобразный отросток. При эффек
тивном консервативном лечении в неосложенных случаях явления тифлита

регрессируют за 3—4 суток.
Рис. 5.6.7.06. Эхопризнаки тифлита у ребенка, поступившего в стационар с подозре

нием на острый аппендицит: а, б — эхограмма и ее схема (стрелкой показан спазми-
рованный просвет кишки, пунктиром показаны контуры органов); в — при доппле
ровском исследовании сосудистый рисунок в стенке кишки значительно усилен
Относительно часто, кроме того, можно дифференцировать лимфофол
ликулярную гиперплазию фрагмента кишки, предположительно слепой.
Визуализируется эта патология в виде неравномерного утолщения гипоэхоген-
ного слоя стенки кишки по типу «булыжной мостовой». Просвет кишки бывает
сохранен, содержимое контрастирует с гипоэхогенной стенкой. Практически
всегда у этих детей удается дифференцировать также явления мезаденита,
что соответствует гиперплазии лимфоидной ткани (рис. 5.6.7.07). Нередко
при клиническом осмотре у этих детей выявляются увеличенные миндалины
и подчелюстные лимфоузлы.
Рис. 5.6.7.07. Лимфофолликулярная гиперплазия стенки слепой кишки на разных

сканах (а, б)
Типичная кишечная инфекция эхографически выглядит следующим обра

зом: умеренно дилатированные петли кишечника с большим количеством
жидкостного содержимого с примесью газа и мелких включений (соответ
5.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 359
ственно характеру стула). В тяжелых случаях определяются следы жидкостного

содержимого между петлями кишечника, в латеральных каналах, в полости
малого таза. Перистальтика может иметь вид маятникообразных перемещений
кишечного содержимого; таким образом, эхографическая картина кишечной
инфекции становится парадоксально похожей на картину кишечной непро
ходимости (рис. 5.6.7.08).
Рис. 5.6.7.08. Кишечная инфекция (лабораторно подтверждена дизентерия): опреде

ляются дилатированные кишечные петли с неизмененной стенкой и преимуще
ственно жидкостным содержимым: а, б — разные сканы
Возможен и другой эхографический вариант, когда при тяжелой кишечной
инфекции, подчас с явлениями гемоколита, у детей возникают сегментарные
поражения кишечника различной локализации, чаще поражается ректосиг-
моидная область. Пораженный участок кишки становится аперистальтичным,
стенка его резко утолщается, в ней прослеживается усиленный сосудистый
рисунок. Просвет пораженного участка кишки чаще бывает спазмирован
(рис. 5.6.7.09). Протяженность пораженного фрагмента кишки может состав-
Рис. 5.6.7.09. Проктосигмоидит, эхографические варианты (1 — мочевой пузырь, 2 —

пораженный участок кишки): а, б — фронтальный и сагиттальный сканы у ребенка
2-хлетс проктосигмоидитом при тяжелой кишечной инфекции; в — другой ребенок,
схожие изменения
лять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров. Реже

в просвете кишки может быть умеренное или значительное количество раз
жиженного химуса. Следует помнить, что осмотр ректосигмоидной области
на УЗИ возможен при наполненном мочевом пузыре, а императивные позы
вы на дефекацию при тяжелой кишечной инфекции не позволяют детям
сколь-нибудь значительно наполнить мочевой пузырь, поэтому проведение
исследования может быть технически затруднено.
Такие изменения могут иметь место как при неспецифических воспалитель
ных процессах, так и при дизентерии, сальмонеллезе, а также на фоне систем
ных заболеваний (волчаночный колит и пр.). Толщина стенки воспаленной
кишки у подростков может достигать 2 см и более (рис. 5.6.7.10).
Рис. 5.6.7.10. Проктосигмоидит у ребенка 13-ти лет с сальмонеллезом (7 — мочевой

пузырь; 2— воспаленная кишка): а — поперечный скан, между стрелками — толщи
на кишечной стенки (22 мм); б, в — продольный скан: кишка поражена на протяже
нии около 24 см, стенка резко утолщена, гиперемирована, просвет сокращен
Болезнь Крона у детей встречается редко, и диагностика ее непроста.

Эхографически можно выявить фрагмент кишки со значительно утолщенной
гиперемированной стенкой. Просвет пораженного фрагмента кишки может
быть сужен. Такие изменения фрагмента кишки, безусловно, не являются
специфическими и вполне соответствуют эхографическому синдрому «пора
женного полого органа», характерному для воспалительных и (или) инфиль-
тративных поражений фрагмента кишки любого генеза (рис. 5.6.7.11). Типична
локализация пораженного участка в правой подвздошной области, что харак
терно для классического варианта заболевания с поражением терминального
отдела подвздошной кишки.
Большие трудности в диагностике болезни Крона имеют место при ати
пичной локализации пораженного участка кишки. Эхографические изме
нения — принципиально те же, что и в других случаях, однако требуется
тщательное сканирование всех отделов брюшной полости. Определенную
помощь может оказать исследование пациента в положении не только
на спине, но и на боку: это улучшает визуализацию при умеренно выражен
ном метеоризме.
Рис. 5.6.7.11. Болезнь Крона у ребенка 14-ти лет (морфологическое подтверждение):

о, б— продольный скан пораженного фрагмента кишки: резко утолщенная гиперемиро-
ванная стенка, спазмированный просвет; в, г — поперечный скан, аналогичные измене
ния; д, е — фрагменты кишечных петель у того же ребенка вне зоны поражения
Длительное течение заболевания может привести к стенозированию просвета
пораженного фрагмента кишки вплоть до развития кишечной непроходимости.
При этом в поперечном скане пораженный фрагмент кишки имеет форму апе-
ристальтической концентрической структуры округлой формы. Максимальная
гиперемия прослеживается в проекции внутренних слоев стенки пораженного
фрагмента кишки, предположительно в подслизистом слое. Диагностическую
ценность в определении проходимости пораженного фрагмента кишки имеет
цветовое допплеровское исследование, при котором происходит окрашивание
перемещающегося в просвете кишки химуса (рис. 5.6.7.12).
Рис. 5.6.7.12. Болезнь Крона, длительное течение, явления частичной кишечной непрохо
димости; поперечный скан на уровне пораженного фрагмента кишки: а — исследование
в В-режиме; 6— в цветовом допплеровском режиме прослеживается резкая гиперемия
глубоких слоев пораженного фрагмента кишки; в — яркое окрашивание содержимого
кишечной петли при его перемещении в просвете исследуемого фрагмента
362 < ГЛАВА 5. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
При развитии кишечной непроходимости пораженный фрагмент кишки

выглядит, как сомкнутая манжета, над которой имеется резко дилатирован
ный участок кишки. При наличии нескольких зон стенозирования кишка
приобретает вид чередующихся дилатированных и стенозированных участ
ков. При развитии кишечной непроходимости определяется отсутствие про
движения кишечного содержимого через участки стенозирования, при этом
эхографическая структура содержимого до и после участка стеноза различна.
В цветовом допплеровском режиме фиксируется окрашивание содержимого
в одном фрагменте кишки без его продвижения по кишечнику (рис. 5.6.7.13).
Безусловно, диагностика кишечной непроходимости требует проведения ком
плексного лучевого обследования, в первую очередь рентгеноконтрастного
исследования желудочно-кишечного тракта с пероральным введением барие
вой взвеси.
Рис. 5.6.7.13. Кишечная непроходимость у ребенка с болезнью Крона: а — в В-режиме

определяется разная эхоструктура кишечного содержимого по обе стороны стенози-
рованного фрагмента; б — в цветовом допплеровском режиме видно, что перемеще
ние химуса происходит в просвете престенотического участка, но через зону стеноза
оно не проходит; в — рентгенограмма. Через 20 ч после введения контрастного пре
парата он определяется в дилатированных кишечных петлях
Полная кишечная непроходимость при болезни Крона сопровождается
исчезновением просвета в пораженном фрагменте кишки. Длина поражен
ного участка может быть различной: как 10—15 см, так и 1—2 см; могут встре
чаться и совсем короткие участки поражения, имеющие вид тонкого «обруча»
(рис. 5.6.7.14).
Достоверное эхографическое обнаружение полипов толстой кишки
при УЗИ возможно только при наполнении просвета кишки жидкостью. Такие
исследования с заполнением просвета кишки физиологическим раствором
проводятся, но имеют в большей степени научное значение, весьма трудоем
ки, сопряжены с рядом организационных, деонтологических и санитарно-
эпидемиологических трудностей. Кроме того, по точности визуализации
полипов лидирующее место все равно остается за эндоскопическим исследо
ванием, а из лучевых методов — за ирригографией в различных модификациях.
При рутинном УЗИ подозрение на наличие полипа кишки может быть выска
зано при визуализации неровности контура ее просвета, атипичных участков
васкуляризации (рис. 5.6.7.15).
Кишечная непроходимость у ребенка 14-ти лет с болезнью Крона: а, б —

Рис. 5.6.7.14.
продольные сканы одной из областей поражения. Просвет кишки не прослеживается;
с обеих сторон от зоны стеноза кишка резко дилатирована; в — интраоперационный
снимок: определяются две короткие зоны стеноза на расстоянии около 10 см друг
от друга; г — удаленная кишка, зажим введен в рассеченную в зоне стеноза кишку, стен
ка ее здесь белесая, резко утолщена, хрящевой плотности; д — область стеноза на разре
зе. Слизистая пораженного фрагмента имеет классический вид «булыжной мостовой»
Рис. 5.6.7.15. Полип прямой кишки (/) у ребенка, поступившего в стационаре кишеч
ной инфекцией и кишечным кровотечением (диагноз подтвержден при колоноско-
пии): а, б — разные сканы
5.6.8. Кисты и объемные образования брюшной полости

Объемные образования брюшной полости у детей встречаются редко,
в большинстве случаев носят характер случайной «находки» при УЗИ по пово
ду других заболеваний. В то же время онкологическая настороженность должна
присутствовать в работе детского врача постоянно, поскольку злокачествен
ные опухоли (в частности, применительно к органам брюшной полости,

лимфосаркома) у детей встречаются, специфической симптоматики не имеют
и диагностируются преимущественно уже на поздних стадиях заболевания.
Как при других заболеваниях, дети с абдоминальной онкопатологией зача
стую впервые поступают в стационар с абдоминальным болевым синдромом
и рабочим диагнозом «подозрение на острый аппендицит». Эхо графическая
диагностика таких опухолей весьма непроста: они не имеют четких конту
ров, определенной формы, размеров и эхоплотности. Настораживать должны
любые аперистальтические структуры, особенно напоминающие утолщенные
фрагменты кишки. При допплеровском исследовании в структуре опухоли
в некоторых случаях могут определяться сосуды (рис. 5.6.8.01).
Рис. 5.6.8.01. Лимфосаркома у ребенка 14-ти лет, поступившего с подозрением

на острый аппендицит(?), пневмонию(?): а, б — опухоль размерами не менее 19x7 см;
в, г — фрагмент опухоли при исследовании линейным датчиком 8 МГц: структура
опухоли гомогенная, определяется богатая васкуляризация
На поздних стадиях могут быть обнаружены метастазы (в печень, селезен

ку), асцит, выпот в плевральных полостях. Именно эти осложнения и могут
быть поводом для обращения в стационар с диагнозом «гепатомегалия»
или «пневмония» (рис. 5.6.8.02). При наличии метастатических очагов в печени
клинически имеет место гепатомегалия, при этом первичный опухолевый очаг
клинически может никак не проявляться и с трудом обнаруживается при УЗИ.
Рис. 5.6.8.02. Лимфосаркома с метастатическим поражением печени у ребенка 3-хлет.

Поступил с диагнозом «копростаз», отмечалось увеличение размеров живота: а — опу
холь (пунктир); б, в — метастазы в печень, деформация сосудистого рисунка органа
Эхоструктура метастатических очагов в большинстве случаев сходна со струк

турой первичной опухоли, часто имеет место патологическая васкуляризация.
Факт поздней диагностики опухолей у детей хорошо известен, но каждый
новый случай первичного обращения ребенка к врачам уже при наличии отда
ленных метастазов — это трагедия.
Кроме собственно опухолей, в брюшной полости определяются кистозные
включения, в большинстве случаев это кисты брыжейки, которые практически
не удается дифференцировать от лимфангиом брыжейки. Как и в случае с опу
холями, обнаружение кистозных образований чаще бывает эхографической
«находкой», такие образования могут достигать огромных размеров, не вызы
вая специфической клинической картины (рис. 5.6.8.03). Эхографически опре
деляется тонкостенная, чаще многокамерная, структура произвольной формы
и локализации, с чисто жидкостным содержимым. В редких случаях жидкость
может содержать немного мелкодисперсной взвеси. Характерна неправильная
форма фрагментов кист. Размеры отдельных фрагментов могут быть разными,
у одного пациента диаметр части фрагментов может достигать десятков санти
метров, а у другого — не превышать нескольких миллиметров. При гигантских
размерах образований они занимают почти весь объем живота, значительно
опесняя петли кишечника, которые практически не удается увидеть на УЗИ.
Примечательно, что даже в таких случаях кисты сохраняют свою мягкоэласти
ческую консистенцию и пальпаторно не дифференцируются.
Рис. 5.6.8.03. Гигантская киста брыжейки у ребенка 4-х лет: а — интраопераци-

онный снимок. Масса удаленной кисты превышает 4 кг; б, в, г, д — разные сканы.
Многокамерное тонкостенное кистозное образование занимает практически весь
объем живота
Лимфангиомы меньших размеров сложно дифференцировать от кишечных
петель с жидкостным содержимым. Отличительными признаками являются:
• отсутствие перистальтических сокращений;
• неправильная форма фрагментов лимфангиомы;
• характер стенки: отсутствие дифференцировки слоев.

Примечательно, что размеры таких образований непостоянны: на фоне
воспалительных изменений любого генеза и локализации лимфангиомы силь
но увеличиваются в размерах, по мере стихания воспалительных изменений
(несколько суток или недель) — значительно уменьшаются, и дифференциро
вать лимфангиомы бывает трудно (рис. 5.6.8.04).
Рис. 5.6.8.04. Лимфангиома брыжейки: сложность дифференцировки фрагмента

кишки от фрагментов лимфангиомы: а—в — разные сканы
В отличие от лимфангиом и кист брыжейки энтерокисты имеют стенку, сход

ную по эхоструктуре со стенкой кишки. Это следует из генеза энтерокист, кото
рые по своей морфологии являются дубликатурой кишки с соответствующим
строением стенки. Форма энтерокист обычно правильно-округлая или оваль
ная, содержимое чаще с мелкодисперсной взвесью или осадком (рис. 5.6.8.05).
Септы в просвете энтерокист не встречаются, а вот сгустки могут иметь место.
Размеры энтерокист обычно сопоставимы с диаметром фрагментов кишечника
и очень редко превышают 10 см. Клинические проявления обычно неспецифич
ны и сводятся к абдоминальному болевому синдрому, часто при воспалительных
изменениях энтерокист. В редких случаях воспаление энтерокисты может сопро-
Рис. 5.6.8.05. Энтерокиста у ребенка 5-ти лет: а — сканирование конвексным датчи

ком 5 МГц; б — сканирование линейным датчиком 8 МГц; в — интраоперационный
снимок. Энтерокиста с воспалительными изменениями
Стенку энтерокисты можно детально визуализировать при использовании

высокочастотных линейных датчиков, при этом дифференцируется типичная
для кишки многослойная структура. Могут возникнуть сложности с органной
характеристикой выявленного образования при локализации кисты в нижних
отделах живота: при достаточно крупных размерах энтерокисты она может
напоминать мочевой пузырь. Для дифференцировки мочевого пузыря и энте
рокисты нижних отделов брюшной полости необходимо помнить об обязатель
ном условии корректного проведения УЗИ: состояние наполненного мочевого
пузыря (рис. 5.6.8.06).
Рис. 5.6.8.06. Крупная энтерокиста в нижних отделах живота (1 — энтерокиста;

2— мочевой пузырь): и — сканирование конвексным датчиком 6 МГц; б, в — ска
нирование линейным датчиком 8 МГц (между стрелками — стенка энтерокисты).
Содержимое представляет собой мелкодисперсную взвесь
Как и в случае с лимфангиомами, размеры энтерокист постоянны: при вос
палительных изменениях энтерокисты могут значительно увеличиваться,
по мере стихания воспаления — сокращаться. Кроме того, энтерокисты могут
сообщаться с просветом кишки. Визуализировать это сообщение невозможно,
и судить о его наличии можно только при внезапном сокращении кисты, кото
рое обычно проходит незаметно для пациента (рис. 5.6.8.07).
Рис. 5.6.8.07. Энтерокиста малых размеров в динамике: а — при первичном осмотре,

диаметр кисты около 27 мм; б, в — через 2 недели. Произошло спонтанное опо
рожнение кисты без клинических проявлений. Стенка кисты толстая, с усилением
сосудистого рисунка

Клинический пример № 1 (рис. 5.6.9.01). Девочка, 8 лет, больна 16 ч.
Брюшная полость: в правой подвздошной области определяется аперисталь-
тическая структура овальной формы 38x10 мм, с гипоанэхогенной центральной
частью, сохраненной гиперемированной стенкой, расцениваемая как фраг
мент червеобразного отростка с воспалительной трансформацией. Остальные
визуализируемые фрагменты кишечных петель не дилатированы, перистальти
ка вялая, прослеживается. Без эхопризнаков организованных патологических
включений и свободной жидкости в брюшной полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки воспалительной трансформации визуализи
руемого фрагмента червеобразного отростка.
Рис. 5.6.9.01. Клинический пример № 1. Интраоперационное подтверждение: а —

исследование в В-режиме; б, в — поперечный и продольный сканы при цветовом
допплеровском сканировании
Клинический пример № 2 (рис. 5.6.9.02). Мальчик, 11 лет, болен около 1,5 суток.
Брюшная полость: в правой подвздошной области определяется апе-
ристальтическая структура изогнутой формы 54x10 мм, гипоэхогенная,
несмещаемая, расцениваемая как фрагмент червеобразного отростка с вос
палительной трансформацией. Стенка отростка местами нечеткая, в ее толще
Рис. 5.6.9.02. Клинический пример № 2. Интраоперационное подтверждение: а , б —

В-режим и цветовое допплеровское сканирование соответственно
определяются мелкие точечные включения газа. В просвете отростка имеется

плотное включение до 9 мм в диаметре, с акустической тенью (копролит),
перекрывающее просвет отростка. Остальные визуализируемые фрагменты
кишечных петель не дилатированы, перистальтика вялая, прослеживается.
Без эхопризнаков организованных патологических включений в брюшной
полости на момент осмотра. Минимальное количество свободной жидкости
ретропузырно.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки воспалительной трансформации визуали
зируемого фрагмента червеобразного отростка на фоне копролита в просвете
(предположительно гангренозный аппендицит).
Клинический пример № 3 (рис. 5.6.9.03). Мальчик, 10 лет, болен около
2-х суток.
Брюшная полость: в правой подвздошной области около переднебоковой
стенки мочевого пузыря определяется аперистальтическая структура высо
кой эхогенности, размерами около 6x5 см, в центральной части которой
определяется овальной формы гипоэхогенный фрагмент размером 26x11 мм,
расцениваемый как фрагмент червеобразного отростка с воспалительной
трансформацией, окруженный сальником. Без эхопризнаков других органи
зованных патологических включений в брюшной полости на момент осмо
тра. Без эхопризнаков свободной жидкости в брюшной полости.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки воспалительной трансформации визуализи
руемого фрагмента червеобразного отростка, оментита.
Рис. 5.6.9.03. Клинический пример № 3. Интраоперационное подтверждение: а, б —

конвексный датчик 4 МГц; в — линейный датчик 7 МГц
Клинический пример № 4 (рис. 5.6.9.04). Девочка, 12 лет, больна около

7-ми суток.
Брюшная полость: в правой подвздошной области определяется аперисталь
тическая структура до 10 мм в диаметре, с сохраненной гиперемированной
стенкой, расцениваемая как фрагмент червеобразного отростка с воспалитель
ной трансформацией. Проследить отросток на протяжении не удается: ниже
и латеральнее него определяется отграниченное скопление неорганизованного

содержимого, имеющего вид гетерогенной мелкодисперсной взвеси с точеч
ными включениями газа. Это скопление локализовано в правой подвздошной
области и по ходу правого латерального канала, вверху заканчивается выше
пупка, нижняя граница — на уровне лонного сочленения. Общие размеры ско
пления — около 14x6x7 см (объем около 250 мл). Остальные визуализируемые
фрагменты кишечных петель не дилатирован ы, перистальтика практически
не прослеживается. Без эхопризнаков других организованных патологических
включений и свободной жидкости в брюшной полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки аппендикулярного абсцесса.
Рис. 5.6.9.04. Клинический пример № 4. Интраоперационное подтверждение: а -

внешний вид ребенка; б—ж — разные сканы
Клинический пример № 5 (рис. 5.6.9.05). Девочка, 2 года, больна 2 (?) суток,

в течение которых родители заметили учащенное мочеиспускание. Девочка
госпитализирована с подозрением на цистит в урологическое отделение.
Брюшная полость: визуализируемые фрагменты кишечных петель в брюш
ной полости не дилатированы, перистальтика вялая, прослеживается. Правая
подвздошная область эхографически не изменена. Ретропузырно определяется
деформирующее мочевой пузырь образование, гетерогенное, бесструктурное,
пониженной эхогенности, до 4 см в диаметре, без кровотока в центральной
части. Без эхопризнаков организованных патологических включений и сво
бодной жидкости в брюшной полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки аппендикулярного (?) абсцесса малого таза.
ционар с жалобами на боли в животе, однократную рвоту. Госпитализирован
с подозрением на острый аппендицит. За время динамического наблюдения
Рис. 5.6.9.05. Клинический пример № 5. Интраоперационное подтверждение: о—в —

разные сканы
в течение ночи (на протяжении 8 ч) данные за экстренную хирургическую
патологию не выявлены.
Брюшная полость: ...в левой половине живота определяется аперистальти-
ческая кишечная петля до 5 см в диаметре, в просвете которой визуализируют
ся крупное, до 4 см в диаметре, эхоплотное включение с акустической тенью
(копролит) и конгломерат мелких эхоплотных включений, формирующих еди
ную акустическую тень. Прямая кишка — до 5 см в диаметре. Остальные визуа
лизируемые фрагменты кишечных петель не дилатированы, стенки их без види
мых структурных изменений. Перистальтика сохранена. Без эхопризнаков сво
бодного жидкостного содержимого в брюшной полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки копростаза, хронических запоров (?) с фор
мированием копролитов.
Рис. 5.6.9.06. Клинический пример № 6. Ребенок с хроническими запорами: а —

крупный копролит в просвете сигмовидной кишки; б, в — конгломерат мелких
копролитов
Клинический пример № 7 (рис. 5.6.9.07). Ребенок, 5 лет, поступил в стационар
с жалобами на боли в животе, повышение температуры до 37,6°. Рвоты не было.
Госпитализирован с подозрением на острый аппендицит. За время динамиче

ского наблюдения в течение ночи (на протяжении 11 ч) данных за экстренную
хирургическую патологию не выявлено.
Брюшная полость: ...парааортально определяются гипоэхогенные округлой
формы фиксированные образования, до 14 мм в диаметре (лимфоузлы с вос
палительной трансформацией).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки воспалительной трансформации парааор-
тальных лимфоузлов.
Рис. 5.6.9.07. Клинический пример № 7. Воспалительные изменения парааорталь-

ных лимфоузлов: а, б — поперечный скан на уровне пупка; в — продольный скан
на уровне пупка
Клинический пример № 8 (рис. 5.6.9.08). Ребенок, 5 лет, поступил в клинику

вечером с жалобами на периодические боли в животе, четырехкратную рвоту.
Госпитализирован с подозрением на острый аппендицит. Температура нор
мальная, лейкоцитоз 7600. Болен с утра того же дня. Ранее подобные жалобы
не отмечались, операций и травм не было. За время динамического наблю
дения в течение ночи (на протяжении 13 ч) отмечалась двухкратная рвота,
периодические невыраженные боли в животе, после клизмы был получен стул
без патологических примесей. Перитонеальных знаков не было. Доставлен
на УЗИ с подозрением на острый аппендицит, кишечную непроходимость.
Брюшная полость: в верхних и латеральных отделах живота кишечные
петли умеренно дилатированы, до 34 мм, с большим количеством жидкост
ного содержимого и газа в просвете. Перистальтика в виде маятникообразных
перемещений химуса. Минимальное количество свободной жидкости между
кишечными петлями. Справа несколько ниже пупка определяется место
перехода дилатированной петли кишки в спавшуюся, при этом петля кишки
формирует концентрической формы аперистальтическую структуру до 16 мм
диаметре, в центре которой прослеживаются плотный тяж и сосуд.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки низкой кишечной непроходимости, возмож
но, заворота петли тонкой (?) кишки.
И н т р а о п е р а ц и о н н о : заворот петли кишки вокруг ductus omphaloen

tericus. Послеоперационное течение гладкое, выписан с выздоровлением.
Рис. 5.6.9.08. Клинический пример № 8. Заворот петли кишки вокруг ductus

omphaloentericus'. а, б — эхограммы области заворота; в — интраоперационный сни
мок

сявлениями периодического беспокойства, однократной рвоты. Стула не было.
За 6 ч до поступления накормлен яблочным пюре (впервые в жизни).
Брюшная полость: ...в проекции подпеченочного пространства опреде
ляется аперистальтическая структура цилиндрической формы с дифферен
цируемыми слоями кишечной стенки, формирующая в поперечном сечении
картину «мишени» до 30 мм в диаметре (инвагинат). Протяженность инва
гината не менее 64 мм. Сосудистый рисунок в стенке фрагмента кишки,
формирующей инвагинат, прослеживается достоверно. Остальные кишечные
петли — без значительных структурных изменений, перистальтика очень вялая.
Рис. 5.6.9.09. Клинический пример № 9. Кишечная инвагинация. В ходе выполнения

лечебно-диагностической пневмоирригографии диагноз подтвержден, инвагинат
расправлен: а — поперечный скан: эхосимптом «мишени»; б, в — продольные сканы:
эхосимптом «слоеного пирога»
Без эхопризнаков свободного жидкостного содержимого в брюшной полости

З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кишечной инвагинации.
Клинический пример № 10 (рис. 5.6.9.10). Ребенок, 11 лет, поступил в клини
ку около 3 ч ночи с жалобами на периодические интенсивные боли в животе,
многократную рвоту в течение последних 5 ч. За полгода до поступления опе
рирован в другом городе по поводу аппендицита, подробности неизвестны,
на передней брюшной стенке — послеоперационный рубец в правой под
вздошной области. Госпитализирован с подозрением на спаечную кишечную
непроходимость. Температура нормальная, лейкоцитоз 7600. За время дина
мического наблюдения на протяжении 6 ч отмечались двухкратная рвота,
периодические невыраженные боли в животе, после клизмы был получен стул
в небольшом количестве без патологических примесей. Перитонеальных зна
ков не было. Доставлен на УЗИ с подозрением на кишечную непроходимость.
Брюшная полость: ...во всех отделах живота определяются дилатированные
до (4—5 см) кишечные петли с большим количеством жидкостного содержимого
и газа в просвете. Перистальтика в виде маятникообразных перемещений химуса.
Минимальное количество свободной жидкости между кишечными петлями...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки низкой кишечной непроходимости.
Рис. 5.6.9.10. Клинический пример № 10. Спаечная кишечная непроходимость (кон

сервативное излечение): а, б — разные сканы
Клинический пример № 11 (рис. 5.6.9.11). Ребенок, 8 лет, поступил в кли
нику с подозрением на острый аппендицит. Боли в животе в течение послед
них 2-х суток, непостоянные, рвоты не было, стул не разжижен, регулярный.
За время динамического наблюдения в течение ночи (на протяжении 11 ч)
рвоты не было, после клизмы был получен стул без патологических примесей,
субфебрильно лихорадил, к утру на боли не жаловался. Перитонеальных зна
ков не было, к утру пальпация живота безболезненная.
Брюшная полость: ...в левой половине живота, в верхних и средних отде
лах, определяется фиксированное отграниченное образование неправильной
формы, многокамерное, тонкостенное, с жидкостным содержимым. Общие
размеры образования около 16x8x7 см, размеры отдельных камер достига

ют 9x5x3 см. Образование бессосудистое, стенки тонкие, отдельные камеры
овальной и неправильной формы. Визуализируемые фрагменты кишечных
[петель не дилатированы, стенки их без видимых структурных изменений.
Реристальтика сохранена. Без эхопризнаков свободного жидкостного содер-
| имого в брюшной полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки многокамерного образования кистозного
вида крупных размеров. Предположительно — киста брыжейки.
Рис. 5.6.9.11. Клинический пример № 11. Киста брыжейки, интраоперационно под-

[ твержденная (/ — тела позвонков; 2 — левая почка): а, б — разные сканы
Клинический пример № 12 (рис. 5.6.9.12). Ребенок, 7 лет, направлен на кон-
:ультацию из районной поликлиники, где на УЗИ выявлено образование
«верхних отделах живота. На момент осмотра жалоб у ребенка нет.
Брюшная полость: ...в эпигастральной области книзу от левой доли печени
определяется фиксированное образование неправильно-округлой формы раз
мерами около 42x34 мм. Стенка образования по строению сходна со стенкой
Рис. 5.6.9.12. Клинический пример № 12. Дубл и кату ра двенадцатиперстной кишки

I-образование; 2 — желчный пузырь; 3 — правая доля печени): а, б — конвексный
[ датчик5 и 6,5 МГц; в — линейный датчик 7 МГц
кишки, в просвете — жидкостное содержимое и мелкодисперсная взвесь,

формирующая осадок. Образование прилежит к стенке двенадцатиперстной
кишки и оттесняет ее, экранирует поджелудочную железу.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки объемного образования в эпигастральной
области, предположительно — дубликатура двенадцатиперстной кишки (?).
Рекомендовано: комплексное обследование в условиях стационара.
Клинический пример № 13 (рис. 5.6.9.13). Мальчик, 5 лет, направлен
на госпитализацию из районной поликлиники. Раннее развитие ребенка про
ходило по возрасту, у специалистов не наблюдался. Около 2-х недель назад
был кратковременный эпизод болей в животе, участковый педиатр направила
ребенка на УЗИ. Через 2 недели в районной поликлинике было выполнено
УЗИ, и с диагнозом «киста поджелудочной железы, киста левой почки» ребе
нок был направлен в наш стационар. Осмотрен в тот же день:
Печень: визуализация из подреберья затруднена, выполнена из межребер-
ных доступов. Размеры — в пределах возрастной нормы, структура паренхимы
не изменена, внутрипеченочные сосуды и желчные ходы не дилатированы.
Желчный пузырь: ...не изменен.
Поджелудочная железа: экранирована, осмотру недоступна.
Селезенка: ...не изменена.
Почки: ...не изменены.
Мочевой пузырь: ...не изменен.
Рис. 5.6.9.13. Клинический пример № 13. Киста брыжейки (/ — отдельные фрагмен

ты кисты): а — интраоперационный снимок; б — продольный скан по ходу левого
латерального канала; в — поперечный скан в эпигастрии, линейный датчик; г -
поперечный скан в эпигастрии; д — поперечный скан на уровне пупка
Брюшная полость: все отделы брюшной полости занимает огромных разме

ров образование, многокамерное, тонкостенное, с жидкостным содержимым.
Размеры отдельных камер достигают 11x9x8 см. В нижних отделах образова
ния определяются две крупные камеры, в верхних отделах — множественные
мелкие камеры от 5 до 15 мм в диаметре. Образование бессосудистое, стенки
тонкие, отдельные камеры овальной и неправильной формы. Фрагменты
кишечных петель практически не визуализируются, единичные фрагменты
определяются в эпигастрии, где их содержимое экранирует поджелудочную
железу и в латеральных каналах. Свободная жидкость в брюшной полости
на момент осмотра не определяется.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки многокамерного образования кистозного
вида огромных размеров, занимающего практически весь объем брюшной
полости. Предположительно — киста брыжейки.
Глава б
Ультразвуковая диагностика
заболеваний почек
и мочевыводящих путей
6.1. ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей
(МВП) на сегодняшний день является, пожалуй, наиболее
широко используемым лучевым методом диагностики забо
леваний этой области. Благодаря высокой информативности,
быстроте исследования, неинвазивности и относительной деше
визне метод нашел широкое применение не только при наличии
клинических проявлений почечной патологии, но и в качестве
скриннинговой методики.
6.1.1. Показания. Подготовка. Методика

Показаниями к проведению УЗИ являются:
• скрининг в возрасте около 1—2 месяцев, особенно если
в семье есть кровные родственники с аномалиями почек;
• случаи антенатальной диагностики аномалий почек -
сразу после выписки из роддома, если тяжесть состояния
младенца не требует оказания помощи уже в 1-е сутки
жизни;
• синдромальные заболевания и врожденные пороки дру
гих органов и систем, даже без каких-либо клинико
лабораторных данных о поражении почек;
• скрининг каждые 2 года, в том числе обязательное обсле
дование перед поступлением в детское учреждение, спор
тивную секцию и т.п.;
• неясная гипертермия без катаральных проявлений;
6.1. ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК • 379
• дизурия;
• изменения в анализах мочи;
• боли в пояснице и (или) в животе;
• травма живота.
Противопоказаний к проведению УЗИ почек нет.
Подготовка больного к исследованию включает в себя следующие меро
приятия:
1. Необходимым условием корректного проведения УЗИ почек и МВП
является состояние наполненного мочевого пузыря пациента. Для этого детям
за 1-2 ч до исследования предлагают сначала помочиться, а затем дают обиль
ное питье. Больше до проведения исследования ребенок мочиться не должен.
Количество предлагаемой жидкости примерно следующее:
• 3-5 лет — 200—300 мл;
• 6-8 лет — 400—500 мл;
• 9-12 лет — 500—600 мл;
• подростки (крупные) — до 1 л.
Если размеры ребенка резко отличаются от среднестатистических, то коли
чество предлагаемой жидкости следует корректировать по его массе. Например,
если в 6 лет ребенок весит 10 кг (долженствующая масса — около 20—22 кг),
то и жидкости ему следует предложить около 100—150 мл, как годовалому
малышу.
Предлагаемую детям жидкость можно выбирать по вкусу ребенка: вода, чай,
компот, морс и пр., только не газированные напитки, не свежевыжатые соки
и не молоко (вызывают метеоризм). Можно заесть предлагаемую жидкость
небольшим количеством печенья, конфетой и пр., особенно когда речь идет
одетях раннего возраста, напоить которых бывает сложно из-за поведенческих
особенностей.
Детям раннего возраста наполнить мочевой пузырь сложнее, на сознатель
ную задержку микции «памперсные» дети не способны. В таком случае им
просто предлагают обильное питье (любимые напитки) на протяжении 2—3 ч
до начала исследования (обычно количество выпитой жидкости составляет
около 100-150 мл).
Если у ребенка имеются тяжелые сопутствующие заболевания, влияющие
на его водный режим (в первую очередь болезни сердца), то план подготовки
к исследованию должен подбираться совместно с лечащим врачом.
В очень жаркую погоду (+30 °С и выше) количество предлагаемой жидкости
можно увеличить на 20—50%.
2. Если речь идет о плановом обследовании крупных подростков, то их жела
тельно готовить по «взрослой» схеме, т.е. за 3 дня до проведения УЗИ исклю
чить из рациона продукты, вызывающие метеоризм: свежие фрукты и овощи,
лук, чеснок, молоко, черный хлеб. Желательно дать активированный уголь
и получить стул накануне дня исследования.
3. В экстренных ситуациях, особенно когда речь идет о неотложной хирур
гической патологии и визуализация мочевого пузыря, дистальных отделов
МВП и достоверная оценка степени дилатации МВП строго обязательна, про
380 • ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
водят наполнение мочевого пузыря по катетеру стерильным физиологическим

раствором в объеме разовой микции, который составляет примерно:
• в 1 месяц — 15—20 мл;
• 6 месяцев — 30 мл;
• 1—2 года — 50 мл;
• 3—5 лет — 100 мл;
• 6—8 лет — 120 мл;
• 9—12 лет — около 200 мл;
• у подростков — около 300 мл.
В случаях, когда нельзя исключить повреждения и (или) заболевания уре
тры и (или) мочевого пузыря, вопрос о возможности наполнения мочевого
пузыря по катетеру должен решать лечащий врач ребенка (хирург).
Методика проведения исследования. При УЗИ почек и МВП основными
вариантами положения пациента являются следующие.
1. Положение на спине. Ребенка укладывают на спину без подушки
бедренных суставах ногами («по стойке смирно»).
2. Положение на животе. Ребенка укладывают на живот, голова повернута
в сторону, ноги выпрямлены, руки опущены вдоль тела.
3. Положение на боку. Используется гораздо реже, обычно при наличии
технических сложностей выполнения исследования. Ребенка укладывают
на бок исследуемой стороной вверх, руки несколько кпереди, ноги могут быть
немного согнуты («положение комфорта»).
4. Положение стоя. Используется для оценки подвижности почек. Ребенок
стоит спиной к врачу «по стойке смирно», без напряжения.
УЗИ почек и МВП детям целесообразно начинать в положении на спине,
при этом датчик сначала располагается в надлонной области, в проекции моче
вого пузыря. Это правило особо значимо в отношении маленьких детей, кото
рые при возбуждении и негативном поведении во время осмотра реагируют
мочеиспусканием, а после непроизвольной микции осмотр мочевого пузыря
уже невозможен.
Осмотр собственно почек целесообразно также начать в положении ребенка
на спине из латеральных доступов (рис. 6.1.1.01). Сразу отмечается наличие
органов, их расположение, оцениваются размеры и структуры. Если достигнута
удовлетворительная визуализация почек и всех фрагментов МВП, то необ
ходимости в осмотре ребенка из дорзального доступа нет. Следует помнить,
что длина почки, измеренная в положении пациента на спине из латерального
доступа, обычно оказывается на 2—3 мм больше длины, измененной из дор
зального доступа в положении пациента на животе.
Из дорзального доступа часто удобнее визуализировать фрагменты МВП,
особенно у детей от 3-х до 10-ти лет с невыраженной подкожной клетчаткой.
Удается проследить фрагменты МВП на протяжении лучше, чем из латераль
ных доступов (рис. 6.1.1.02). Крупных подростков, размеры тела которых прак
тически соответствуют параметрам взрослого, обследовать со спины неудобно:
визуализация почек неоптимальна.
: Рис. 6.1.1.01. Исследование правой почки: о-в положении ребенка на спине из лате
рального доступа; б —- в положении ребенка на животе из дорзального доступа
Рис. 6.1.1.02. Мегауретер обоих фрагментов удвоенной правой почки (/ — лоханка

верхнего фрагмента; 2 — лоханка нижнего фрагмента; 3 — мочеточник): а — из лате
рального доступа определяется только дилатация лоханок обоих фрагментов почки;
6- из дорзального доступа МВП на протяжении визуализируются отчетливее
| Из латеральных доступов лучше визуализируются почки у тучных под
ростков, а также при наличии выраженных диффузных изменений почек
удетей с хроническими почечными заболеваниями (хроническими нефрита
ми, нефросклерозом, рефлюкс-нефропатией). Наличие жидкости в брюшной
полости, например при асците или проведении перитонеального диализа,
только помогает визуализации почек (рис. 6.1.1.03).
Обязательно следует использовать полипозиционное сканирование в неяс
ных случаях, когда изменения всей почки или ее фрагмента сложны для одно
значной трактовки (рис. 6.1.1.04). На приведенных сканах терминальная
гидронефротическая трансформация верхнего фрагмента удвоенной почки
(что хорошо видно при сканировании из латеральных доступов) сначала оши
бочно была расценена как киста почки (при сканировании со спины),
i Обычно проводится сканирование почки в продольном направлении.
Поперечные сканы используются значительно реже, при необходимости чет
кой визуализации каких-либо отдельных объектов, например включений
впросвете ЧЛС или мелких очагов в паренхиме почки (рис. 6.1.1.05). При этом
часто зона интереса сначала определяется при осмотре конвексным датчиком,
адетальный ее осмотр проводится высокочастотным датчиком.
382 * ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.1.1.03. Правая почка девочки 13-ти лет с терминальной стадией хронической
почечной недостаточности (хронический гломерулонефрит с исходом в склероз,
перитонеальный диализ): а — сканирование из латерального доступа. Почка опреде
ляется достоверно; б — сканирование со спины. Почка с большим трудом дифферен
цируется от окружающих тканей
Рис. 6.1.1.04. Терм инальная гидронефротическая трансформация верхнего фраг

мента удвоенной почки, симулирующая кисту: а, б — сканирование из латерального
доступа; в, г — сканирование из дорзального доступа
Поперечные сканы иногда помогают лучше оценить расположение почти
относительно окружающих органов и тканей, а также включения в ее паренхи
ме. Это бывает необходимо, в частности, для оценки локализации кист почек,
планируемых на пункционный метод лечения (рис. 6.1.1.06).
Важной характеристикой почек, подлежащей эхографической оценке,
является эхогенность паренхимы. Необходимо помнить, что оценивать эту
характеристику достаточно сложно, эхогенность зависит не только от свойств
собственно визуализируемой ткани, но и от технических условий сканиро-
Рис. 6.1.1.05. Поперечные сканы почек при различных заболеваниях: а — плотный

сгусток (формирующийся лигатурный конкремент — стрелка) в проекции пельвио-
уретерального сочленения у ребенка после пиелопластики; б — апостемы (стрелки)
у 4-летней девочки; в — мелкий очаг деструкции (стрелка)
Рис. 6.1.1.06. Солитарная киста почки: а — продольный скан; б, в — поперечные сканы.

Более четко видно взаимное расположение полости кисты и разгибателя туловища
вания: так, при увеличении частоты излучения эхогенность увеличивается

(рис. 6.1.1.07). Таким образом, врач, проводящий исследование, должен четко
представлять себе, как выглядит конкретный орган в конкретном режиме ска
нирования на конкретном ультразвуковом аппарате.
Для облегчения оценки эхогенности паренхимы почек принято сравни
вать ее с эхогенностью паренхимы печени. Это правило можно использовать,
разумеется, только при эхографически неизмененной печени. В норме эхоген
ность кортикального слоя паренхимы почек ниже эхогенности расположенно
го рядом фрагмента печени справа и фрагмента селезенки слева. Исключение
составляют новорожденные дети (рис. 6.1.1.08).
При различных патологических состояниях, в первую очередь — диффуз
ных поражениях паренхимы почек при нефрологических заболеваниях (острая
почечная недостаточность любого генеза, гломерулонефрит, нефросклероз),
эхогенность паренхимы почек повышается и может значительно превосходить
эхогенность печени и селезенки (рис. 6.1.1.09).
384 . ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.1.1.07. Одна и та же почка при сканировании со спины в разных режимах: а

датчиком 1—4 МГц на 3 МГц; б — датчиком 4—8 МГцнаб МГц
Рис. 6.1.1.08. Эхогенность паренхимы неизмененных почек в сравнении с паренхи

мой печени: а — новорожденный ребенок; б — ребенок, 7 лет; в — ребенок, 10 ле
с жировым гепатозом. По сравнению с гиперэхогенной паренхимой печени почка
выглядит резко гипоэхогенной
почка
W 'ЩВК -J0 Ч
S5: /
~ ^8#Г
Рис. 6.1.1.09. Сравнение эхогенности паренхимы почки и печени при различ

ных патологических состояниях: а — дебют гемолитико-уремического синдрома.
Эхогенность почки равна эхогенности печени; б — нефросклероз. Терминальная
стадия хронической почечной недостаточности. Эхогенность почки умеренно выше
эхогенности печени; в — течение гемолитико-уремическоо синдрома. Эхогенность
почки значительно выше эхогенности печени
6.1.2. Зхографическая норма почек

При УЗИ почка здорового ребенка эхографически имеет овальную форму,
ровные четкие контуры, эхогенность кортикального слоя паренхимы ниже
эхогенности фрагментов соседних паренхиматозных органов. Только у ново
рожденных эхогенность кортикального слоя паренхимы почек может быть
выше эхогенности других органов (почки выглядят более «белыми»). Четко
прослеживаются гипоэхогенные пирамидки, которые морфологически соот
ветствуют группам собирательных трубочек в мозговом слое паренхимы почек.
Обычно пирамидки визуализируются у детей с неизмененными почками вплоть
до подросткового возраста, особенно у худощавых детей (рис. 6.1.2.01). Более
четко пирамидки визуализируются в том фрагменте почки, который обращен
к датчику. При избыточной массе детей пирамидки могут не определяться уже
в 7-10 лет, а центральный комплекс выглядит гиперэхогенным и расширен
ным за счет увеличения количества жировой ткани.
Рис. 6.1.2.01. Нормальная эхо-анатомия почки у ребенка 5-ти лет. Красной пунктирной
линией показаны пирамидки: а — нативная эхограмма; б — маркировка пирамидок
Эти типичные для детского возраста пирамидки вызывают значительное
количество диагностических ошибок, особенно когда маленьких детей прихо
дится смотреть специалистам по взрослым. Традиционно пирамидки ошибочно
расцениваются как кисты или дилатированные чашечки, и ребенку ошибочно
диагностируется поликистоз или гидрокаликоз. Для исключения таких ошибок
существуют три основных приема (рис. 6.1.2.02):
1. Следует помнить о наличии пирамидок как нормальных структурных
компонентов почечной паренхимы у детей. Пирамидки имеют пониженную
эхогенность, несколько нечеткие контуры. Располагаются они правильным
«ожерельем» вокруг центрального комплекса, соответственно эмбриологиче
ским почечным долькам;
2. Кисты, в отличие от пирамидок, анэхогенны, имеют четкие контуры
и расположены в паренхиме почки хаотично;
3. Гидрокаликоз в детской практике — казуистическая редкость.
Гидронефротические изменения всегда сопровождаются расширением всей
4JTC. Применяя полипозиционное сканирование, убедитесь, что дилатиро
ванные фрагменты 4JTC соединяются друг с другом. Контуры чашечек также
четкие, а содержимое чисто жидкостное — в отличие от гипоэхогенных пира

мидок.
Рис. 6.1.2.02. Эхографическая дифференцировка пирамидок, кист и фрагментов

4J1C почек (1 — чашечки; 2 —■ лоханка): а — неизмененная почка ребенка 10-ти лет,
контуры пирамидок обведены; б — солитарная киста почки; в — кистозная диспла
зия почки; г — гидронефротическая трансформация. Скан через дилатированные
чашечки, напоминающие кисты или пирамидки; д — та же почка, другой скан.
Фрагменты 4J1C соединяются между собой
4J1C в норме не расширена. У младенцев допустимой считается величина

лоханки 6 мм, у детей школьного возраста при смешанном типе строения
лоханки в условиях наполненного мочевого пузыря переднезадний ее размер
может в норме достигать 10 мм.
Эхографическая оценка размеров почек. Наиболее стабильным размером
почки является ее длина. У новорожденного она составляет около 45-50 мм,
к году достигает 62 мм, далее увеличивается примерно на 3 мм в год. Таким
образом, длина почки может быть примерно определена по формуле
L = 62 + 3 (п — 1),
где L — длина почки, мм; п — возраст ребенка, годы

На практике допустимым отклонением от среднего размера органа может
считаться 10% в любую сторону, т.е. ребенок в возрасте, например, 8 лет дол
жен иметь длину почки: 62 + 3(8 - 1) = 62 +21 = 83 мм. 10% от 83 мм состав
ляют около 8 мм. Значит, в конкретном случае длина почки здорового ребенка
8-ми лет может составлять от 75 до 91 мм.
Более точным способом эхографической оценки размеров почек является опре
деление их суммарного объема и его соотношения к массе тела ребенка (условно
таимается, что плотность биологической ткани составляет 1,0). В норме это

отношение равно 0,4—0,5%. Расчет производится следующим образом:
1. Определяют длину, ширину и толщину отдельно каждой почки.
2. Вычисляются объем каждой почки по формуле трехосного эллипсоида
К=0,5(АхВхС).
3. Суммируют полученные объемы почек.

4. Вычисляют отношение полученной величины к массе тела ребенка.
ВНИМАНИЕ: следует помнить, что размеры почек обычно измеряются
в миллиметрах или сантиметрах, а масса — в килограммах, при расчете необ
ходимо это учитывать.
Например, ребенку 8 лет, масса 30 кг, реальные размеры почек: справа —
74x30x24 мм; слева — 68x30x26 мм. Тогда суммарный объем почек равен
0,5(74 х 30 х 24) + 0,5(68 х 30 х 26) = 53 160 мм3, что составляет 0,05 316 кг
при условной плотности ткани 1,0; 1 л = 1000 мл = 1 000 000 мкл или мм3.
Соответственно, 0,05 316 : 30 х 100% = 0,177%, что достоверно ниже должен
ствующей нормы. Таким образом, в данном случае следует эхографически диа
гностировать гипоплазию почек.
К Если размеры тела ребенка значительно отличаются от среднестатистиче
ских, то долженствующие размеры почек правильнее определять на мнимый
возраст, соответствующий реальным размерам тела ребенка, т.е. если ребенок
в2 года (долженствующий рост 87 см, масса — 12,5 кг) имеет рост около 1 м
и массу 18 кг, то размеры его почек вполне могут соответствовать размерам
почек 4-5-летнего ребенка, и наоборот, если в 15 лет ребенок весит 28 кг, то раз
меры его почек могут соответствовать размерам почек 7—9-летнего ребенка.
Асимметрия размеров почек у детей встречается часто. Если длина почек
различается не более чем на 10% (на 1 см у детей школьного возраста),
то при отсутствии других изменений это не имеет принципиального значения.
Более выраженную асимметрию даже при отсутствии других изменений необ
ходимо обязательно отметить в протоколе УЗИ. Возможно, это просто инди
видуальный вариант развития, но иногда возникает необходимость исключать
определенные заболевания почек. Если при отсутствии дилатации 4J1C разни
ца длин почек достигает 2 см и более (у подростков), то меньшая почка эхогра
фически должна быть расценена как гипоплазированная.
Подвижность почек у детей эхографически определяется при проведении
[ортостатической пробы: после отметки положения верхнего полюса почки
в положении лежа ребенок должен встать, немного попрыгать или пройтись.
Затем в положении стоя определяют месторасположение почки и делают
отметку на спине ребенка (обычно ориентируются по верхнему краю почки).
Измеряют расстояние между отметками и рассчитывают его отношение к росту
ребенка: в норме смещение почки не превышает 1,8% роста ребенка; 1,8—3%
свидетельствуют о повышенной подвижности почки; более 3% — о нефропто-
зе. Чаще повышенная подвижность почек наблюдается у детей школьного воз
раста с астеническим типом телосложения, в основном у девочек. Также под
вижность почек определяется при экскреторной урографии: выполнение серии
снимков лежа и стоя позволяет оценить положение ЧЛС почек относительно

позвонков: нормальным считается смещение ЧЛС почки вниз в положении
стоя не больше чем на один позвонок. В подавляющем большинстве случаев
повышенная подвижность почек не имеет никаких клинических проявлений.
При УЗИ почек широко используется допплеровская оценка ренально-
го кровотока, при этом визуализация сосудистого рисунка в почках, есте
ственно, зависит от возраста и телосложения ребенка. Чем крупнее паци
ент, тем менее детально можно визуализировать как собственно структуру
почечной паренхимы, так и сосудистый рисунок. Кроме того, необходимо
помнить о значимости технических параметров сканирования для получения
того или иного изображения сосудистого русла (рис. 6.1.2.03). Если выстав
ляются чувствительные режимы допплеровского исследования, то интра-
ренальный сосудистый рисунок может быть визуализирован до кортикаль
ного слоя паренхимы почки включительно, но высокоскоростные потоки
в крупных артериях почек будут выглядеть как яркие разноцветные пятна
с эффектом цветового облака вокруг и оценить ход крупных сосудов будет
невозможно. Если же параметры сканирования адаптированы на крупные
артерии почек [магистральную почечную артерию (МПА), сегментарные
ветви], то эти сосуды будут визуализироваться четко, их ход можно будет
проследить на протяжении, но ни паренхиматозный ренальный сосудистый
рисунок, ни почечные вены оценить не удастся. Соответственно, в практи
ческой работе технические параметры сканирования необходимо подбирать
в каждом конкретном случае индивидуально, в зависимости от поставленной
на данном этапе исследования задачи. Очень часто параметры сканирования
приходится менять в процессе исследования.
Рис. 6.1.2.03. Цветовое допплеровское исследование одной и той же почки при раз
ных параметрах сканирования (а—г)
Сосудистый рисунок в паренхиме почки неоднородный, в пирамидках он
практически не определяется: крупные интраренальные ветви — интерлобар-
ные сосуды — проходят между пирамидками, а основное их деление начинается
на уровне основания пирамидок и продолжается в кортикальном слое парен
химы. Таким образом, собственно пирамидки выглядят у детей аваскулярными
участками (рис. 6.1.2.04).
Особое значение выбор технических параметров сканирования приобрета
ет при наличии атипичного строения интраренального сосудистого рисунка,
например при дополнительных почечных артериях, при очаговых интраре-
нальных изменениях и пр. Избирательная визуализация МПА позволяет более
точно оценить вариант строения сосудистого дерева, при более чувствительных
параметрах сканирования удается характеризовать сохранность паренхиматоз
ного кровотока (рис. 6.1.2.05).
Рис. 6.1.2.04. Пирамидки в В-режиме (и) и в режиме цветового допплеровского иссле

дования (б)
Рис. 6.1.2.05. Различные режимы сканирования при визуализации интраренального

сосудистого рисунка у детей с атипичными вариантами строения почек: а, б — бер-
тиниева колонна; в, г — дополнительная сосудистая ножка к нижнему полюсу почки;
d, е — рассыпной тип строения почечной артерии
Как и при допплеровском исследовании любых других органов и систем,

цвет потока зависит от его направления: в красный цвет традиционно окра
шивается поток, движущийся «к датчику», в синий цвет — «от датчика».
В большинстве случаев в красный цвет окрашивается поток артериаль
ной крови, в синий — венозной. Однако это не всегда так: если положе
ние датчика таково, что артерия идет от него, то окрашиваться она будет
в синий цвет (рис. 6.1.2.06). Также необходимо принимать во внимание
существование некоторых явлений, затрудняющих порой интерпретацию
цветового допплеровского исследования. Например, «зеркальный» арте
факт. При исследовании почек он встречается нечасто и возникает обычно
при выраженном метеоризме, когда газ в прилегающей к почке петле кишки
становится «зеркалом» для генерации ложного допплеровского сигнала.
Также кишечные петли могут генерировать истинные цветовые поля в доп
плеровском режиме, когда в их просвете происходит перемещение кишеч
ного содержимого.
Рис. 6.1.2.06. Некоторые сложности интерпретации результатов цветового доппле

ровского исследования почек (1 — брюшная аорта; 2 — правая МПА; 3 — левая МПА;
4 — правая магистральная почечная вена; 5—дополнительная артерия к правой почке,
идущая от брюшной аорты; 6 — дополнительная артерия к правой почке, идущая
от правой общей подвздошной артерии (7); 8 — левая общая подвздошная артерия):
а — ангиоархитектоника почки: правые и левые почечные и подвздошные артерии
окрашены в разные цвета: правые артерии — в красный (кровоток «к датчику»), левые
артерии — в синий (кровоток «от датчика»); б — дополнительная артерия к нижнему
полюсу почки (стрелка) и ее отражение (двойная стрелка) от петли кишки с газом; в-
допплеровское окрашивание перистальтической волны в кишечнике (обведено)
6.1.3. Особенности визуализации и варианты строения почек

у детей
Цветовое окрашивание возникает при перемещении не только крови
в сосуде или содержимого в кишечных петлях, как это было показано ранее,
но и при перемещении мочи в просвете МВП, в частности в дилатированном
мочеточнике при мегауретере. Интраренальный рефлюкс мочи можно досто
верно зафиксировать в допплеровском режиме не только у детей с высокими
степенями пузырно-мочеточникового рефлюкса, но и с обструктивным мега-
уретером, когда при повышении внутрибрюшного давления происходит пере
мещение мочи по коленам мочеточника и ретроградный заброс мочи из моче
точника в лоханку (рис. 6.1.3.01).
Рис. 6.1.3.01. Интралоханочный рефлюкс мочи у ребенка с обструктивным мега-

уретером (1 — лоханка; 2 — чашечки; 3 — мочеточник): а — почка при исследовании
в В-режиме; б — та же почка при цветовом допплеровском режиме
Атипичное окрашивание в цветовом допплеровском режиме генерируется

при наличии конкрементов в просвете МВП. Этот феномен — «мерцающий»
артефакт — связан с попаданием высокоплотного мелкого объекта в зону
допплеровского сканирования. Считается, что принципиальным компонен
том плотного включения, определяющим генерацию «мерцающего» артефак
та, являются соли кальция. Выглядит «мерцающий» артефакт как яркое раз
ноцветное пятно в проекции плотного объекта. При выраженном артефакте
от него может идти цветовая «дорожка» подобно хорошо известной акусти
ческой тени (рис. 6.1.3.02). «Мерцающий» артефакт — редкое исключение
из общего числа артефактов, поскольку все они мешают проведению иссле
дования, затрудняя его интерпретацию, а «мерцающий» артефакт, наоборот,
помогает: окрашивание плотного объекта с высокой (но не абсолютной)
степенью достоверности свидетельствует о его плотности, соответствующей
конкременту.
Рис. 6.1.3.02. «Мерцающий» артефакт: а, б — конкремент (стрелка) в просвете лохан

ки генерирует мощный «мерцающий» артефакт с цветовой «дорожкой» в проекции
акустической тени; в — сгусток в просвете лоханки «мерцающего» артефакта не гене
рирует
Разновидностью допплеровского исследования является энергетический

режим. При этом кодируется не направление потока, а только его энергия,
пропорциональная скорости. Соответственно, сосудистый рисунок почки
окрашивается в один цвет, независимо от направления кровотока в сосудах,
дифференцировать направление становится невозможным, но мелкие сосуды
окрашиваются более четко. Этот режим используется чаще при необходи
мости оценки паренхиматозного органного кровотока; когда в паренхиме
почки или параренально имеются разного рода очаги обеднения крово
тока (рис. 6.1.3.03). Цвет допплеровского окрашивания обычно варьирует
в оранжево-бордовых тонах: чем выше энергия потока, тем более яркий цвет.
На аппаратах экспертного класса можно изменять цветовую гамму в зависи
мости от индивидуального предпочтения врача (желтые, синие или зеленые
тона). Принципиального значения смена цветовой гаммы не имеет.
Необходимо помнить, что интенсивность интраренального сосудистого
рисунка определяется скоростью кровотока в сосудах почки. Соответственно
Рис. 6.1.3.03. Энергетический допплеровский режим: а, б — сморщивание верхней

половины почки в режиме серой шкалы (контур почки обведен пунктирной линией)
и в энергетическом режиме: сосудистый рисунок в склерозированном фрагменте
не прослеживается; в, г — кровоизлияние в надпочечник (стрелка) аваскулярно; д -
аваскулярный абсцесс верхнего фрагмента почки (стрелка); е — аваскулярный очаг
склероза в среднем фрагменте почки
разнице между систолической и диастолической скоростями кровотока интра-

ренальный сосудистый рисунок будет меняться в зависимости от фаз сердеч
ного цикла: в систолу он более интенсивный, чем в диастолу. Таким образом,
в режиме реального времени сосудистый рисунок будет «мерцать», усиливаясь
в систолу и ослабевая в диастолу. Это явление наблюдается во всех случаях:
и при нормальном интраренальном сосудистом рисунке, и при значительно
ослабленном в силу тех или иных обстоятельств (рис. 6.1.3.04).
Рис. 6.1.3.04. Изменения сосудистого рисунка по фазам сердечного цикла: а, б-

ребенок 3-х лет с острой почечной недостаточностью. В систолу сосудистый рисунок
визуализируется до интраренальных сосудов включительно, кровоток в кортикаль
ном слое паренхимы отсутствует; в диастолу артериальное сосудистое русло не про
слеживается, сосудистый рисунок представлен только венами; в, г — интрареналь-
ный сосудистый рисунок в систолу и диастолу здорового ребенка 3-х лет
• Важным обстоятельством, которое, к сожалению, также не всегда учи

тывается, является зависимость визуализации интраренального сосудисто
го рисунка от направления кровотока в конкретных сосудах: оптимально
визуализируются те сосуды, в которых кровь движется прямо к датчику
ли прямо от датчика. Если же поток движется параллельно поверхности
датчика, то он не приближается и не отдаляется от него, становясь, таким
рбразом, «невидимым». Этот оптический феномен очень заметен при ска
нировании почек со спины: в среднем фрагменте почки кровь в сосудах
движется «к датчику» или «от него», в полюсах почки — параллельно его
поверхности, что определяет «обеднение» сосудистого рисунка в полю
сах почки (рис. 6.1.3.05). Максимальное значение это мнимое обеднение
сосудистого рисунка приобретает, во-первых, при хронических почечных
заболеваниях и, во-вторых, при травме почки, когда обеднение сосудистого
рисунка в ее полюсах может привести к гипердиагностике ишемических
изменений почек.
Рис. 6.1.3.05. Мнимое обеднение сосудистого рисунка в полюсах почек у разных

детей: а, 6— здоровый ребенок, 12 лет; в, г — ребенок, 7 лет, с острым гломерулонеф-
ритом; д, е — ребенок, 5 лет, с рефлюкс-нефропатией, сморщенной почкой
I Количественная оценка ренального кровотока достаточно сложна. В целом
для детей характерна тенденция к повышению скорости артериального кро
вотока и снижению его резистивных характеристик с возрастом. Также ско
рость и резистивные характеристики кровотока снижаются от МПА к пери
ферии (табл. 6.1). Обращает на себя внимание значительная индивидуальная
изменчивость показателей, поэтому следует сравнивать кажцый полученный
результат не со средней нормой, а с границами нормальных значений (5 и 95
перцентилями). Разница показателей справа и слева у здоровых детей вполне
допустима: при сопоставлении показателей, полученных на сосудах одного
уровня, разница не должна превышать 10% их значений.
Таблица 6.1. Показатели артериальной ренальной гемодинамики у детей различных воз

растов (СА — сегментарные артерии, ИРА — интерлобарные)
0-6 суток Vmax Vmin

. PI RI
7-30 суток Vmax Vmin
. PI RI
31-89 суток Vmax Vmin PI RI
МПА: М±т 0,707±0,03 0,111±0,01 1,834±0,12 0,851 ±0,017
М + 2а - М - 2а 0,47-0,94 0,08-0,21 0,83-2,9883 0,71-0,99
СА: М±т 0,386±0,021 0,095±0,0096 1,543±0,072 0.813±0,01
М + 2 а-М - 2 а 0,2-0,57 0,01-0,181 0,9-2,18 0,72-0,91
ИРА: М±т 0,219±0,015 0,038±0,004 1,732±0,058 0,84+0,0181
М + 2 а-М - 2 а 0,103-0,335 0,01-0,07 1,28-2,184 0,7-0,98
3-11 месяцев Vmax Vmin PI RI
МПА: М±т 0,68±0,0259 0,172±0,0073 1,373±0,052 0,744±0,0093
М + 2 а-М - 2 а 0,35-1,025 0,067-0,277 0,62-2,12 0,61-0,88
СА: М±т 0,396±0,107 0,123±0,004 1,252+0,02 0,731 ±0,0077
М + 2а-М - 2а 0,212-0,58 0,054-0,19 0,756-1,63 0,6-0,86
ИРА: М±т 0,219±0,0036 0,066±0,0012 1,148±0,0134 0,7±0,0046
М + 2 а-М - 2 а 0,145-0,293 0,04-0,09 0,876-1,42 0,61-0,79
1-2 года Vmax Vmin PI RI
МПА: М±т 0,648±0,032 0,163±0,014 1,419±0,0905 0,753±0,017
М + 2 а-М - 2 а 0,47-0,83 0,085-0,24 1,24-1,6 0,66-0,84
СА: М±т 0,386±0,0111 0,112±0,007 1,224±0,0388 0,71 ±0,0125
М + 2а-М - 2а 0,31-0,467 0,061-0,163 0,94-1,504 0,62-0,8
ИРА: М±т 0,239±0,0119 0,074±0,0042 1,18+0,032 0,701 ±0,0085
М + 2а-М - 2а 0,155-0,32 0,045-0,103 0,96-1,4 0,64-0,76
3-6 лет Vmax Vmin
. PI RI
МПА: М±т 0,704±0,038 0,193±0,006 1,451 ±0,066 0,711 ±0,018
М + 2 а-М - 2 а 0,4-1,044 0,14-0,243 0,86-2,1 0,56-0,87
СА: М±т 0,318±0,0092 0,058±0,0024 1,76±0,04 0,816±0,0109
М + 2 а-М - 2а 0,17-0,466 0,02-0,096 1,1-2,36 0,64-0,99
ИРА: М±т 0,287±0,01 0,0964±0,002 1,03±0,019 0,658±0,0137
М + 2 а-М - 2а 0,21-0,37 0,077-0,116 0,83-1,23 0,54-0,776
7-15 лет Vmax Vmin PI RI
МПА: М±т 0,759±0,019 0,258±0,0075 1,203±0,021 0,66±0,0096
М + 2 а-М - 2а 0,44-1,077 0,124-0,392 0,85-1,56 0,5-0,82
СА: М±т 0,414+0,0125 0,155±0,0056 1,074±0,024 0,628±0,0057
М + 2 а-М - 2 а 0,243-0,584 0,078-0,232 0,74-1,408 0,55-0,706
ИРА: М±т 0,272±0,0084 0,108±0,0038 0,967±0,0038 0,592±0,0064
М + 2а-М - 2а 0,151-0,393 0,054-0,162 0,7-1,234 0,5-0,683
Необходимо помнить, что почки имеют определенную физиологическую

подвижность и в зависимости от фазы дыхания перемещаются в вертикальном
[направлении, что вызывает изменение положения, в первую очередь МПА
[изменением параметров кровотока в ней. Эти изменения достоверно могут
ыть зафиксированы примерно у 30—40% детей с нормальной подвижностью
почек. Увеличение скорости кровотока и снижение резистивных характе
ристик определяются при прямом направлении МПА, некоторое снижение
скорости и повышение RI — при косом направлении МПА. В большинстве
случаев изменения параметров кровотока в МПА не превышают 10% их зна
чений. Для правой почки у многих детей косое направление хода МПА
отмечается на вдохе, при каудальном направлении смещения органа, в левой
почке при этом определяется прямой ход МПА. На выдохе наоборот: справа
отмечается прямой ход МПА, слева — в косом направлении (рис. 6.1.3.06).
Примечательно, что эти изменения параметров кровотока в М ПА практически
«{отражаются на внутрипочечной гемодинамике: уже на уровне интерлобар-
ных артерий зафиксировать достоверные изменения параметров кровотока
в зависимости от фаз дыхания не удается.
Рис. 6.1.3.06. Изменения параметров кровотока в магистральной почечной артерии

[ в зависимости от фаз дыхания: а, б — правая почка, вдох. Косое направление МПА.
Показатели кровотока: Vmax = 0,67 м/с, RI = 0,68; в, г — правая почка, выдох. Прямой ход
МПА. Показатели кровотока: Vmax= 0,78 м/с, RI = 0,61; д, ж — левая почка, вдох. Прямое
направление МПА. Показатели кровотока: Vmax= 0,83 м/с, RI = 0,63; е, з — левая почка,
выдох. Косое направление МПА. Показатели кровотока: V = 0,64 м/с, RI = 0,67
Исследование почечных вен у детей проводится редко. Основным пока

занием к этому является варикоцеле, при котором целесообразно оценить
левую почечную вену для исключения ее аортомезентериальной компрессии.
Исследование проводится из эпигастрального доступа при поперечном поло
жении датчика. При наличии аортомезентериальной компрессии дилатиро-

ванная левая почечная вена значительно сужается в аортомезентериальном
промежутке. Соответственно в цветовом допплеровском режиме окрашивание
широкой части почечной вены слабое, суженной части — яркое, что связано
с низкой скоростью потока крови в вене до ее сужения и высокой скоростью
потока в суженной части вены (рис. 6.1.3.07).
Рис. 6.1.3.07. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены (1 — брюшная

аорта; 2 — верхнебрыжеечная артерия; 3 — дилатированная часть левой почечной
вены; 4 — нижняя полая вена; 5 — ткань печени; 6 — позвонок): а — исследование
в В-режиме; б, в — исследование в цветовом допплеровском режиме
Малоизвестным в детской практике является феномен псевдопочки.

Он наблюдается в случаях, когда образование, по форме и эхо графической
структуре напоминающее почку, формируется другими органами и струк
турами, в подавляющем большинстве случаев — кишечными петлями
(рис. 6.1.3.08).
Особенное сходство конгломерат кишечных петель может иметь с патоло
гически измененной почкой, например со сморщенной. Для дифференциров
ки этого состояния необходимо:
• помнить о существовании эхографического феномена псевдопочки;
• использовать полипозиционное сканирование с изменением положения
тела пациента;
• обязательно использовать режим цветового допплеровского скани
рования: даже в сморщенной почке у ребенка удается зафиксировать
типичный сосудистый рисунок, в псевдопочке сосудистого рисунка нет.
Сложность может возникнуть у тучных детей, когда визуализировать
интраренальный сосудистый рисунок даже в здоровой почке быва
ет затруднительно, не говоря о сморщенной или гипоплазированной
почке;
• для смещения кишечных петель полезно несколько стимулировать
моторику кишечника у пациента: попросить его походить 2—3 мин, мла
денцу можно помассировать животик. В сложных случаях целесообраз
но повторить УЗИ после очистительной клизмы;
• при невозможности точной эхографической оценки визуализирован
ной структуры рекомендовать другие визуализирующие методы: КТ
или МРТ с контрастированием.
Рис. 6.1.3.08. Эхографический феномен псевдопочки у детей (I — псевдопочка;

2-почка); а — кишечные петли и фолликул высоко расположенного яичника,
оказавшийся в плоскости сканирования, эхографически формируют «псевдопоч
ку»; 6 — диспластичная почка с единичными кистами похожа на псевдопочку (а,
1);в — у ребенка с агенезией правой почки петля кишки образует структуру, напо
минающую гипоплазированную или сморщенную почку; г — нефросклероз, тер
минальная почечная недостаточность, перитонеальный диализ. Правая почка (2)
очень эхографически схожа с псевдопочкой (в, /); д — у нижнего полюса нормаль
ной почки (2) определяется структура (/), очень похожая на почку с формировани
ем эхографической картины по типу добавочной почки или перекрестной дистопии
почек; е — схожая с фрагментом д картина: псевдопочка (7) сформирована петлями
кишечника у ребенка с терминальной хронической почечной недостаточностью,
перитонеальным диализом. Собственная почка ребенка (2) склерозирована
В детском возрасте часто встречаются некоторые варианты строения почек,

не имеющие самостоятельного клинического значения. Вместе с тем такие
атипичные варианты строения почек могут обусловливать значительные диа
гностические сложности, особенно если они встречаются на фоне патологиче
ских изменений почек.
[ Бертиниева колонна — фрагмент кортикального вещества почки, глубоко «вне
дренный» в мозговой слой между пирамидками. При УЗИ бертиниева колонна
(столб Бертена) визуализируется как округлой формы образование в центральной
части почки, сходное по эхогенности с кортикальным слоем паренхимы почки.
| Иногда в центре крупной бертиниевой колонны видна сформированная пирамид
ка, что придает почке еще более необычный вид. Крупные интраренальные сосу
ды огибают это образование, внутри него могут определяться мелкие сосудистые
ветви. Интенсивность сосудистого рисунка в бертиниевой колонне соответствует
интенсивности в кортикальном слое паренхимы (рис. 6.1.3.09).
Рис. 6.1.3.09. Бертиниева колонна (пунктир): а, б — сканирование из дорзального

доступа, ребенок 4-х лет, типичный вид почки; в, г — сканирование из дорзального
доступа, ребенок 10-ти лет, атипичный вид почки за счет сформированной пира
мидки в центре бертиниевой колонны; д, е — сканирование из латерального доступа,
ребенок 14-ти лет
Дольчатость почки — это вариант строения органа, связанный с особенно
стями его эмбриологии. Эхографически характеризуется неровным, «фестон
чатым» контуром. Иногда западений контура много, соответственно сегментам
почек, каждому их которых соответствует пирамидка. Чаще встречаются одно-
два втяжения. Для новорожденных детей дольчатость почки является нормой
и встречается очень часто. У детей старше 1-го года она прослеживается редко,
в школьном возрасте — в единичных случаях (рис. 6.1.3.10).
Рис. 6.1.3.10. Дольчатость почки: а — единичное мелкое втяжение контура (стрел

ка); б — «фестончатый» вид контура почки (пунктир) при наличии множественных
втяжений соответственно фрагментам почки у ребенка 4-х лет; в — аналогичные
изменения у подростка; г — два мелких втяжения контура удвоенной почки (стрел
ки); д, е — втяжения контура почки (стрелки), аваскулярные при допплеровском
исследовании
Крупное соединительнотканное втяжение эхографически выглядит

как гиперэхогенная бессосудистая перемычка, расположенная обычно по дор
зальной поверхности почки и доходящая до срединного комплекса почки.
Часто сопровождается незначительной дилатацией лоханки, которая сохра
няется многие годы (рис. 6.1.3.11). В случаях выраженного втяжения почка
может быть несколько деформирована, «согнута», поэтому ее размер в длину
может быть немного меньше, чем у контралатеральной почки. Некоторые
авторы расценивают это крупное соединительнотканное втяжение как прояв
ления локальной дисплазии почечной ткани. С онтогенетической позиции это
справедливо, но когда такая «локальная дисплазия» выносится в заключение
УЗИ, у лечащих врачей и родителей пациентов ошибочно формируется пред
ставление о наличии у ребенка дисплазии почки или почек, что влечет за собой
неоправданное расширение диагностических и лечебных мероприятий.
Рис. 6.1.3.11. Атипичное строение почек (контур почки показан пунктиром): а — втя
жение по дорзальному контуру почки у ребенка 12-ти лет (стрелка); б, в — втяжение
по дорзальной поверхности до недилатированной лоханки у ребенка 9-ти лет; г, д —
втяжение по дорзальной поверхности до дилатированной лоханки у ребенка 6-ти лет
6.1.4. Особенности зхографической визуализации мочевого

пузыря
УЗИ мочевого пузыря — стандартное исследование, методика которого про
ста и сводится к поперечному, продольному и, по показаниям, косому скани
рованию в надлонной области. Подробно особенности структурных изменений
мочевого пузыря при различных заболеваниях представлены в соответствую
щих разделах, здесь же остановимся только на эхосемиотических принципах
его визуализации.
Обязательным условием адекватной визуализации и корректной оценки
полученных эхограмм является условие достаточного наполнения мочевого
пузыря. Если он наполнен недостаточно, стенка его выглядит двухконтурной,
утолщенной, что может служить причиной диагностической ошибки. Также
при неадекватном наполнении мочевого пузыря нельзя достоверно судить
о наличии и степени выраженности дилатации МВП, невозможно визуализи

ровать дистальные отделы мочеточников и пр. Некоторое исключение состав
ляют дети раннего возраста, у которых малый таз относительно неглубокий,
поэтому мочевой пузырь (и дистальные отделы мочеточников) иногда удается
визуализировать даже при его недостаточном наполнении или когда он совсем
пустой (рис. 6.1.4.01). Эту возможность необходимо широко использовать
у детей раннего возраста, когда добиться адекватного наполнения мочевого
пузыря бывает очень сложно.
Рис. 6.1.4.01. Возможности эхографической визуализации опорожненного мочевого

пузыря (1 — мочевой пузырь; 2 — дистальные отделы мочеточников; 3 — уретероцеле):
а — ребенок, 4 месяца, мочевой пузырь опорожнен, дилатированные дистальные отде
лы мочеточников визуализируются достоверно; б — ребенок, 3 месяца, мочевой пузырь
содержит в просвете около 1 мл мочи, достоверно видны его утолщенная стенка
и дилатированные дистальные отделы мочеточников; в — ребенок 1,5 лет, в просвете
мочевого пузыря — около 6 мл мочи, достоверно визуализируется уретероцеле
При УЗИ мочевого пузыря необходимо оценить следующие его характери

стики:
• расположение. Возможно смещение пузыря структурами и образования
ми, расположенными в полости малого таза: опухолями, дилатирован-
ными фрагментами кишечных петель и пр.;
• форму. Возможна деформация пузыря структурами и образованиями,
расположенными в полости малого таза: опухолями, дилатированными
фрагментами кишечных петель и пр. В «скоропомощной» детской прак
тике относительно часто деформация пузыря наблюдается при наличии
аппендикулярных и послеоперационных абсцессов и инфильтратов
тазовой локализации. Также необходимо оценить наличие дивертику
лов, хотя гораздо достовернее они визуализируются при цистографии;
• объем. Для определения объема обычно используют функции ультра
звукового аппарата; при их отсутствии или при резко неправильной
форме пузыря можно воспользоваться стандартной формулой трехосно
го эллипсоида (половина произведения трехлинейных измерений пузы
ря: условная длина, ширина, толщина);
• структуру стенок. Это очень важный момент оценки органа, но досто
верно может быть выполнен только при адекватном наполнении пузыря.
Соответственно, во многих случаях (дети раннего возраста, дети с кате

терами и дренажами, пациенты с энурезом и пр.), когда пузырь напол
нен недостаточно или опорожнен, достоверно эхографически судить
о состоянии его стенок нельзя. В подавляющем большинстве случаев
имеет место диффузное равномерное или неравномерное утолщение
стенок пузыря, значительно реже — утолщение стенок на ограниченном
протяжении, «изрытость» внутреннего контура пузыря и пр.
• наличие включений в просвете пузыря. Включения могут быть самого
разного характера: газ, взвесь, мягкие подвижные сгустки слизи, раз
ной формы и размеров сгустки крови вплоть до тампонады мочевого
пузыря. Конкременты в просвете пузыря у детей формируются редко,
но тоже встречаются. Самостоятельное значение имеет эхографическая
оценка дренажей, стоящих в мочевом пузыре и (или) в дистальных отде
лах мочеточников. Специфическое эхографическое представительство
имеют кистозного и псевдокистозного вида патологические образова
ния в просвете мочевого пузыря, чаще всего уретероцеле;
•наличие парапузырных включений. Такие включения и образования
могут быть самыми разными не только по своему эхографическому пред
ставительству, но и по генезу, при этом этиопатогенетически они могут
быть как связаны с мочевым пузырем (кисты урахуса, дилатированные
дистальные отделы мочеточников и пр.), так и не связаны (асцит, гемопе-
ритонеум, парапузырные абсцессы, инфильтраты, опухоли и пр.).
Изменения стенок пузыря могут быть как диффузными, т.е. наблюдаться
на всем протяжении стенок мочевого пузыря, так и отграниченными, наблю
даться на определенном протяжении стенок. В подавляющем большинстве слу
чаев имеет место утолщение стенок всех отделов мочевого пузыря, в то время
как в норме они обычно выглядят просто в виде линии — границы между жид
костным содержимым пузыря и окружающими тканями. Для формулирования
эхографического заключения необходимо оценивать характер изменения сте
нок мочевого пузыря в совокупности с другими эхографическими признаками,
например с наличием или отсутствием взвеси в просвете пузыря, расширением
дистальных отделов мочеточников и пр. (рис. 6.1.4.02).
Допплеровское исследование в цветовом режиме при УЗИ мочевого пузы
ря выполняется редко. В подавляющем большинстве случаев исследуются
мочеточниковые выбросы, реже изучается «мерцающий» артефакт от кон
крементов в дистальных отделах мочеточников. При банальных циститах
может быть зафиксирована гиперемия стенки мочевого пузыря (рис. 6.1.4.03).
Допплеровское исследование может быть выполнено при этом как в цветовом,
так и в энергетическом режиме.
Отграниченные изменения стенки мочевого пузыря встречаются значи
тельно реже и настораживают больше. Трактовку таких изменений необхо
димо проводить на основании не только местной эхографической картины,
но и с учетом комплексной оценки всей мочевыделительной системы, парапу
зырных отделов малого таза и брюшной полости. В практической деятельности
чаще всего у детей встречается неравномерное утолщение слизистой моче
Рис. 6.1.4.02. Изменения стенок мочевого пузыря на всем протяжении: а — равно

мерное утолщение до 3—4 мм, типичное для нейрогенного мочевого пузыря; б -
неравномерное утолщение на фоне неправильной формы и взвеси в просвете — тра
бекулярный цистит у ребенка с тяжелой урологической патологией (двухсторонний
обструктивный мегауретер); в — равномерное утолщение стенки мочевого пузыря
на фоне большого количества взвеси в его просвете — цистит
Рис. 6.1.4.03. Усиление сосудистого рисунка в стенке мочевого пузыря при баналь
ном цистите: а—в — В-режим, цветовое и энергетическое допплеровское сканирова
ние соответственно
вого пузыря при острых циститах, особенно в сочетании с уретеритом. Если
при этом из устья мочеточника в просвет мочевого пузыря поступает густая
слизь, то она может фиксироваться около устья мочевого пузыря, создавая вид
локального утолщения слизистой. Значительно реже локальные утолщения
слизистой мочевого пузыря наблюдаются после стояния дренажей в мочевом
пузыре или в парапузырном пространстве (дренированные аппендикулярные
абсцессы тазовой локализации). Опухоль мочевого пузыря встречается у детей
казуистически редко (рис. 6.1.4.04).
Содержимое мочевого пузыря в норме чисто жидкостное, анэхогенное.
В редких случаях (состояние после промывания мочевого пузыря, после цисто-
графии или скопии, наполнение мочевого пузыря по катетеру) в просвете
мочевого пузыря может содержаться некоторое количество воздуха, что значи
тельно осложняет проведение УЗИ. Воздух, естественно, скапливается в верх
ней части мочевого пузыря, поэтому в положении пациента на спине датчик
располагается как раз над воздушным включением и область исследования
6.1. ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК 403
Рис. 6.1.4.04. Локальные изменения стенки мочевого пузыря: а, б — травма слизистой

у ребенка после длительного стояния мочевого катетера; в — цистит, уретерит спра
ва. Неравномерное утолщение стенки мочевого пузыря преимущественно в области
устья правого мочеточника; вероятно, густой слизистый осадок в этом месте; г —
опухоль мочевого пузыря у ребенка 3-х лет (гистологически подтвержденная)
полностью экранирована (рис. 6.1.4.05). Существует два основных способа
преодоления этого затруднения:
i • подождать. Минимальное количество воздуха в просвете мочевого
пузыря (например, при наполнении его по катетеру) рассасывается
за несколько минут. Большее количество воздуха (после обследований
или манипуляций) рассасывается за 1—2 ч, т.е. исследование можно про
сто несколько отсрочить;
• изменить положение датчика или тела пациента так, чтобы воздух ока
зался не под датчиком, а сбоку от него. Такой прием обычно использу
ют в экстренных ситуациях, когда ждать нецелесообразно (например,
при подозрении на травму внутренних органов). Датчик можно располо
жить продольно по боковой стенке мочевого пузыря и выполнить умерен-
Рис. 6.1.4.05. Воздух в просвете мочевого пузыря (пузырь наполнен по катетеру

для проведения экстренного УЗИ у ребенка 11-ти лет с подозрением на повреждение
органов живота): а — положение ребенка на спине, стандартное поперечное рас
положение датчика. Область исследования полностью экранирована воздухом; б —
поперечное положение датчика с умеренной компрессией на фланг: часть мочевого
пузыря и ретропузырное пространство доступны осмотру. Область визуализации
достаточна, чтобы судить об отсутствии свободного содержимого (крови) в брюш
ной полости; в — ребенок в положении на боку, продольное расположение датчика.
Мочевой пузырь и ретропузырное пространство полностью доступны осмотру
ную компрессию им, тогда воздух переместится кверху и будет располо

жен вне области исследования. Можно расположить датчик поперечно,
при этом выполнив компрессию одним из его флангов: воздух переме
стится под расположенный выше полюс датчика (в таком случае удобнее
использовать датчик с большой апертурой). Если состояние пациента
позволяет, его можно положить на бок. Только в этом случае следует пом
нить, что нефиксированное содержимое в брюшной полости (например,
кровь) также переместится и будет визуализироваться атипично.
Взвесь в просвете мочевого пузыря встречается достаточно часто. В боль
шинстве случаев она мелкодисперсная, при изменении положения тела
или при компрессии датчиком взвесь свободно перемещается в просвете
мочевого пузыря. Реже взвеси бывает настолько много, что в пузыре формиру
ется осадок. Если кроме взвеси в просвете мочевого пузыря есть еще и слизь,
то сочетание этих включений может генерировать причудливые «узоры», кото
рые, впрочем, также легко перемещаются и изменяют свою конфигурацию.
Часто даже такие выраженные изменения содержимого протекают бессим
птомно, дети не имеют дизурических расстройств и не предъявляют жалоб.
При отсутствии воспалительных изменений наличие взвеси в просвете мочево
го пузыря не сопровождается изменением его стенок (рис. 6.1.4.06).
Рис. 6.1.4.06. Взвесь в просвете мочевого пузыря: а—в — различные эхографические

варианты
Сгустки в просвете мочевого пузыря встречаются значительно реже, в основ
ном у урологических пациентов, в частности при повреждениях почек, форни-
кальных кровотечениях. Сгустки бывают самой разной, иногда причудливой
формы и различных размеров. Они могут быть как фиксированы к стенке
мочевого пузыря (обычно около устья мочеточника на стороне поражения),
так и свободно перемешаться в его просвете (рис. 6.1.4.07). Эхографическая
консистенция сгустков может быть неравномерной, при перемещениях сгустки
могут фрагментироваться. В протоколе УЗИ, характеризуя сгустки в просвете
мочевого пузыря, следует указать:
• количество сгустков (если удается определить);
• их размеры (если сгустков много — минимальное и максимальное зна
чения);
• локализацию;
• степень подвижности;
• эхоструктуру остального содержимого мочевого пузыря.
Рис. 6.1.4.07. Сгустки в просвете мочевого пузыря у пациентов с травматическими

повреждениями почек: а — ушиб правой почки — мелкий, свободно перемещаю
щийся в просвете пузыря сгусток; б — крупный, неправильной формы, подвижный
сгусток в просвете мочевого пузыря у ребенка с разрывом почки; в — крупный гете
рогенный фиксированный сгусток у ребенка с разрывом почки
Крупные сгустки, фиксированные около устья мочеточника на стороне
поражения, могут вызывать нарушения уродинамики не только на стороне
локализации, но и на контралатеральной — за счет сдавления устьев. Гигантские
} сгустки, выполняющие практически весь просвет мочевого пузыря и приво
дящие к его тампонаде, встречаются в детской практике редко (рис. 6.1.4.08).
В таких крайних случаях обычно проводят цистоскопическую фрагментацию
j эвакуацию сгустков с последующим эхо графическим контролем.
Рис. 6.1.4.08. Крупные сгустки в просвете мочевого пузыря: а, б — крупный фик

сированный сгусток, компремирующий устья обоих мочеточников; в — тампонада
мочевого пузыря крупным сгустком
Конкременты в просвете мочевого пузыря у детей встречаются редко.
В большинстве случаев они формируются при наличии грубых структурных
изменений стенок пузыря; так, мы неоднократно наблюдали это осложнение
после операций по поводу экстрофии мочевого пузыря, когда проводилась
пластика пузыря местными тканями. Конкременты могут быть единичными
или множественны ми, фиксированными или свободно меняющими свое поло
жение. Характерна генерация «мерцающего» артефакта от поверхности таких
406 « ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
конкрементов даже при их значительных размерах (рис. 6.1.4.09). Техническая

сложность осмотра этой группы пациентов состоит в том, что они практически
не в состоянии адекватно наполнить мочевой пузырь, особенно дети, опериро
ванные по поводу экстрофии. В сомнительных случаях, когда мочевой пузырь
опорожнен, но в его предполагаемой проекции определяется фиксированная
структура, подозрительная на конкремент, эхографическое заключение можно
сформулировать в виде предположения и рекомендовать дальнейшее рентгено
логическое и урологическое обследование.
Рис. 6.1.4.09. Конкремент в мочевом пузыре: а — ребенок, 2 года, состояние после

пластики мочевого пузыря местными тканями; б, в — ребенок, 14 месяцев, опериро
ванный в периоде новорожденности по поводу экстрофии мочевого пузыря (пластика
местными тканями) и перенесший коллагенизацию устья левого мочеточника в воз
расте около 1 года. Рядом с конкрементом, генерирующим «мерцающий» артефакт,
определяется кистозного вида фиксированное включение — препарат, введенный
в подслизистый слой пузыря около устья мочеточника
Катетеры в просвете мочевого пузыря визуализируются достоверно, также
вполне реально эхографически визуализировать мочеточниковые стенты.
Проследить их на всем протяжении невозможно, но четко визуализиро
вать устье мочеточника на стороне расположения стента, вхождение стента
в устье и его расположение в дистальной части мочеточника обычно удается
(рис. 6.1.4.10). Технические сложности возникают при недостаточно наполнен
ном мочевой пузыре и у очень крупных детей.
Рис. 6.1.4.10. Катетеры и стенты: а — уретральный катетер; б — мочеточниковый

стент в полости мочевого пузыря, видно место его вхождения в устье мочеточника;
в — стент в дистальном отделе левого мочеточника (стрелки)
Своеобразное эхографическое представительство имеет баллонированный

катетер Фолея. Заполненная жидкостью (обычно физиологическим раство
ром) манжетка катетера выглядит как округлой формы пузырь, сквозь кото
рый (в зависимости от скана) может проходить собственно катетер. Особенно
необычно такие катетеры выглядят в опорожненном мочевом пузыре, когда
заполненная жидкостью манжетка катетера может эхографически симулиро
вать просвет мочевого пузыря (рис. 6.1.4.11).
Рис. 6.1.4.11. Катетер Фолея в эхографическом изображении (7 — просвет мочевого

пузыря; 2 — манжетка катетера; 3 — дилатированные дистальные отделы мочеточ
ников): а — в наполненном мочевом пузыре; б, в — в опорожненном мочевом пузыре
(разные дети)
Изолированно визуализированная манжетка катетера Фолея может выгля

деть, как кистозное включение около стенки мочевого пузыря. Конечно, диа
гностических ошибок можно легко избежать, применяя полипозиционное
сканирование. Достаточно часто сходны с кистозными включения склерозанта
около устья мочеточников. Коллагенизация устьев мочеточников в послед
нее время получила широкое распространение как метод лечения пузырно
мочеточникового рефлюкса у детей, при этом разные склерозанты рассасы
ваются в различные сроки и на определенном этапе действительно выглядят
как кистоподобные включения. Они имеют типичное расположение в проек
ции устьев мочеточников, не смещаются и не меняют своих размеров и формы
при мочеточниковых выбросах. Безусловно, для однозначно корректной трак
товки полученного изображения необходимо иметь анамнестические данные,
i Наиболее часто у детей в виде тонкостенного включения кистозного вида
в проекции устья мочеточника определяются уретероцеле (рис. 6.1.4.12). Они,
как правило, бывают односторонними, сочетаются с аномалиями гомолате-
ральной почки (чаще всего с обструктивным мегауретером верхнего фрагмента
удвоенной почки), при двухстороннем поражении бывают асимметричны
и в большинстве случаев изменяют форму и размеры при прохождении моче
точникового выброса.
В редких случаях у детей встречаются рудименты урахуса, которые чаще
имеют вид кистозных включений в дне мочевого пузыря, по линии, соеди
няющей дно пузыря с пупком. Иногда рудимент представлен просто локаль
ным утолщением стенки без просвета; иногда — кистоподобной структурой.
ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.1.4.12. Кистозного вида включения в просвете мочевого пузыря (1 — про

свет мочевого пузыря; 2 — манжетка катетера Фолея; 3 — включения склерозанта
в подслизистом слое стенки мочевого пузыря; 4 — уретероцеле); а — катетер Фолея
в мочевом пузыре; б — состояние после двухсторонней коллагенизации устьев моче
точников; в — уретероцеле справа
Клинических проявлений этой патологии нет, и при отсутствии изменений

в анализах мочи и данных о сообщении с пупком такие рудименты не требуют
лечения (рис. 6.1.4.13). Собственно незаращение урахуса обычно диагности
руется у детей первых недель жизни, когда имеет место выделение мочи через
пупок, аномалия подлежит оперативной коррекции и в более старшем возрасте
не встречается.
Рис. 6.1.4.13. Рудименты урахуса у разных детей (а—в, стрелки)

В исключительно редких случаях кисты урахуса могут нагнаиваться, дости
гая при этом значительных размеров. В отличие от кист другого генеза киста
урахуса прилежит к стенке мочевого пузыря и не смещается относительно
него. Для воспалительной трансформации кисты характерны неравномерное
утолщение ее стенки и появление взвеси и сгустков в ее просвете (рис. 6.1.4.14).
Учитывая крайнюю редкость патологии, эхографическое заключение часто
носит предположительный характер.
6.2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ • 409
Рис. 6.1.4.14. Нагноение кисты урахуса (/ — мочевой пузырь, наполнен по катетеру;

2-киста урахуса): а — продольный скан; б — поперечный скан в среднем отделе
мочевого пузыря. Характер содержимого (гетерогенное, с включением воздуха)
связан с наполнением пузыря по катетеру; в — поперечный скан на уровне кисты:
утолщенная стенка, взвесь и осадок в просвете
6.2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
6.2.1. Аномалии количества почек

Количество почек у детей может быть как уменьшенным, так и увеличен
ным. Об уменьшении количества почек при УЗИ можно думать, когда обна
руживается одна почка, а в проекции контралатеральной почки расположены
другие, в норме лежащие рядом с почкой органы. Отсутствие почки на своем
месте может иметь место вследствие:
• аплазии (агенезии) почки. Эхографически дифференцировать эти вари
анты невозможно, да и не нужно — это никак не влияет на тактику
ведения ребенка. В таком случае можно говорить о врожденной един
ственной почке;
• нефрэктомии. Удаление почки в детском возрасте чаще всего выполняется
при тяжелом пороке развития с отсутствием функции пораженной почки.
Также удаляется почка при ее опухолевом поражении, при тяжелом трав
матическом поражении. После нефрэктомии на теле ребенка остаются
шрамы, соответственно при отсутствии почки в типичном месте на УЗИ
визуальный осмотр области обследования может дать определенную
информацию даже в отсутствие достоверных анамнестических данных;
•гипоплазии и (или) склероза почки до столь выраженной степени,
что она перестает обнаруживаться эхографически;
• дистопии почки и (или) вариантов ее сращения с контралатеральной.
| Если при проведении УЗИ врач обнаруживает отсутствие почки в типичном
месте, он должен:
• уточнить анамнез пациента (по возможности), в частности, выяснить,
выполнялись ли ребенку какие-либо урологические операции, были ли
ранее госпитализации в отделения уро- или нефрологического про
филя, проводились ли ранее УЗИ (в том числе антенатально) и, если да

то каковы были эхографические данные о состоянии почек. На практике
относительно часто получить достоверные анамнестические данные
невозможно: сам ребенок почти никогда не может сообщить о себе более
или менее точные сведения, а родители часто или не помнят или созна
тельно скрывают их, желая получить «непредвзятое» мнение;
• осмотреть тело ребенка: переднюю брюшную стенку и сторону отсут
ствия почки. Возможно, имеются шрамы, следы от эндоскопического
вмешательства, стояния дренажей и пр.;
• провести прицельное сканирование мест возможной локализации почки
в случае ее дистопии (см. ниже) и сращения (см. ниже);
• повторить прицельное сканирование зоны долженствующего располо
жения почки с поиском гипоплазированной и (или) сморщенной почки;
особенно важно выполнить этот этап исследования при наличии паю
логии контралатеральной почки: возможно, имел место двухсторонний
порок развития почек и одна из них подверглась склерозированию;
• оценить состояние контралатеральной почки. В случае врожденного
отсутствия одной из почек здоровая контралатеральная почка подверга
ется викарной гипертрофии (см. ниже).
При аплазии (агенезии) почки надпочечник обычно сохранен, и у детей ран
него возраста его удается четко визуализировать в типичном месте. Однако форма
надпочечника бывает необычной: вместо «трилистника» или «треугольника», он
выглядит как вытянутой или веретенообразной формы структура с типичной диф-
ференцировкой слоев (рис. 6.2.1.01). Если обнаруживается такой надпочечник,
расположенный в типичном месте, то можно с высокой степенью уверенности
полагать, что имеется агенезия почки: случаев дистопии почки при нормально
расположенном атипичной формы надпочечнике ни по данным литературы,
ни среди наших собственных наблюдений не было. У детей старше 1—2 лет четко
дифференцировать надпочечник на стороне аплазии почки обычно не удается.
Рис. 6.2.1.01. Отсутствие почки в типичном месте: а — агенезия правой почки, ребе
нок, 4 месяца; б — агенезия левой почки, ребенок, 1,5 месяца; в — экскреторная
урография, экспозиция 20 мин. Резкая дилатация собирательной системы левой
почки, собирательная система правой почки не контрастирована: судить о состоя
нии правой почки рентгенологически невозможно, но можно предположить аплазию
или нефункционирующую почку
J Увеличение количества почек встречается часто: одно- или двухсторон

нее удвоение МВП является одной из наиболее распространенных аномалий
развития. В самом названии этой аномалии — «удвоение почки» — имеется
определенная ошибка: удвоена только собирательная система, а собствен
но паренхиматозная составляющая почки представлена единой массой. Эта
терминологическая особенность становится причиной частого непонимания
между врачом УЗИ и родителями пациента: для простоты общения очень помо
гает схематичное изображение порока.
При УЗИ определяются некоторое увеличение почки в длину и разделение
ее собирательной системы. При отсутствии других структурных изменений
почек при одностороннем удвоении разница длин почек у подростков может
достигать 20—25 мм, но может быть и меньше — в пределах 10—15 мм. У ново
рожденных детей разница длин почек при одностороннем удвоении редко
превышает 5 мм, к году достигая обычно 10—12 мм. Нередко удвоенная почка
бывает тоньше контралатеральной, которая приобретает овальные очертания.
В редких случаях между фрагментами удвоенной почки определяется втяже-
ние контура. Принципиального значения варианты формы удвоенной почки
не имеют.
В большинстве случаев удвоение почки сопровождается удвоением ее сосу
дистой ножки, однако это правило не абсолютно: бывает, что удается просле
дить только одну сосудистую ножку у удвоенной почки, бывает — три и более
питающих артерий (рассыпной тип). Наличие единственной сосудистой ножки
нельзя расценивать как свидетельство, исключающее удвоение почки, так же
как и две сосудистые ножки не являются признаком удвоения почки.
Более демонстративным часто оказывается сканирование из латерального
доступа: при исследовании со спины верхний фрагмент почки бывает экрани
рован ребром (ребрами) и единое изображение ее получить сложно. Размеры
фрагментов удвоенной почки часто неравные: верхний фрагмент обычно мень
шенижнего (рис. 6.2.1.02). Надо отметить, что и аномалии развития удвоенных
почек поражают преимущественно верхний фрагмент.
Рис. 6.2.1.02. Удвоенные почки (контур почки обведен пунктиром; 1 — верхний

фрагмент; 2— нижний фрагмент): а — размеры фрагментов почки почти одинаковы;
6-размеры верхнего фрагмента почки значительно меньше, чем нижнего
В некоторых случаях удвоенную почку бывает непросто дифференцировать
от почки с крупной бертиниевой колонной, которая фрагментирует собира-
тельную систему на две части. Для правильной оценки эхографической карти

ны следует:
• использовать полипозиционное сканирование, в частности, из лате
рального доступа, когда удается «соединить» фрагменты ЧЛС в области
ворот почки;
• оценить длину почки: удвоенная почка обычно длиннее контралате
ральной. Впрочем, при наличии крупной бертиниевой колонны почка
тоже может иметь вытянутую форму.
В ряде случаев достоверно судить об анатомическом варианте строения
почки по данным УЗИ все же не удается. Тогда в заключении УЗИ можно вос
пользоваться формулировками типа «эхопризнаки разделения ЧЛС справа
(слева)» и при наличии показаний рекомендовать проведение экскреторной
урографии для определения варианта строения собирательной системы почки
(рис. 6.2.1.03).
Рис. 6.2.1.03. Сложности эхографической оценки строения чашечно-лоханочной

системы почек, сканирование со спины, фрагменты чашечно-лоханочной системы
показаны стрелками: а — почка с крупной бертиниевой колонной в центральной
части; б — удвоенная почка
При отсутствии дилатации МВП проследить ход мочеточников эхографиче

ски невозможно и дифференцировать вариант строения МВП удается только
с помощью экскреторой урографии: при полном удвоении МВП имеются
и два мочеточника, которые открываются в мочевой пузырь двумя устьями.
При неполном удвоении наблюдается один расщепленный мочеточник (ureter
fissus), устье мочеточника одно. Для окончательной верификации особенно
стей впадения мочеточников удвоенной почки в мочевой пузырь необходима
цистоскопия: визуальный осмотр полости мочевого пузыря с применением
эндоскопической техники.
Удвоение почки само по себе никак клинически не проявляется, встречает
ся достаточно часто и иногда обнаруживается «случайно» при УЗИ по поводу
других заболеваний либо при скриннинговом обследовании. Соответственно,
УЗИ обычно является первым (в хронологическом порядке) методом диагно
стики удвоения почки. После обнаружения этой аномалии всегда встает вопрос
о необходимости полного урологического обследования пациента, поскольку
только оно может окончательно подтвердить диагноз удвоения, определить его
анатомический вариант и исключить сочетанные аномалии. Однако, как пока
зывает практика, повергать полному урологическому обследованию всех детей

с эхографически выявленным удвоением почки (почек) смысла нет: при отсут
ствии других пороков никакого лечения эта аномалия не требует, а любое уро
логическое исследование небезразлично для пациента. Поэтому на сегодняш
ний день можно рекомендовать воздержаться от урологического обследования
детей с удвоением почки в следующих случаях:
: • отсутствие жалоб уронефрологического характера;
| • нормальные анализы мочи;
•технически полноценно (с наполненным мочевым пузырем, при адек
ватном поведении ребенка) проведенное УЗИ, на котором не было выяв
лено никаких других структурных изменений почек и МВП (дилатация
любых отделов МВП, включения в любых отделах МВП или паренхимы,
кисты и пр.), кроме удвоения ЧЛС с одной стороны или с обеих сторон.
УЗИ детям с изолированным удвоением почки (почек) в режиме диспансериза
ции можно рекомендовать с частотой раз в год до 5-ти лет, далее — раз в 2 года.
Очень редкой аномалией является третья — отдельно лежащая самостоя
тельно сформированная — почка. В таких случаях размеры обеих почек с одной
стороны бывают меньше возрастных. Контралатеральная почка также обычно
несколько меньших размеров относительно возрастной нормы, но крупнее
парных контралатеральных. Авторы располагают единственным собственным
наблюдением третьей почки у недоношенного ребенка 2-х недель жизни с мно
жественными аномалиями развития (рис. 6.2.1.04).
Рис. 6.2.1.04. Третья почка у младенца со множественными аномалиями развития:

справа располагалась нормально сформированная почка размерами около 42x19 мм,
слева — две почки размерами 33x16 и 35x15 мм. Сканирование из левого косо
латерального доступа: а — В-режим; б — цветовое допплеровское сканирование
6.2.2. Аномалии положения почек

Из-за нарушений в процессе восхождения почки в ранние сроки внутри
утробного развития относительно часто формируются аномалии положения
почки или почек, соответственно возникает дистопия почки (почек). Чаще
поражение носит односторонний характер. В зависимости от месторасположе
ния дистопированной почки выделяют: грудную, поясничную, подвздошную
и тазовую дистопии. Чаще встречаются два последних варианта. Грудная дис
топия почки наблюдается исключительно редко.
Также надо упомянуть о возможности атипичного расположения почек

при аномалиях развития или приобретенных заболеваниях соседних органов.
На практике приходится встречаться с атипично высоким расположением
левой почки после спленэктомии и атипично высоким и медиальным располо
жением почек у детей, оперированных по поводу диафрагмальной или крупной
эмбриональной грыжи.
В зависимости от латерализации процесса различают гомолатеральную
(дистопированная почка остается на своей стороне) и гетеролатеральную
(перекрестную) дистопии; при последней дистопированная почка расположе
на на стороне здоровой, но ниже нее. Гетеролатеральная дистопия встречается
значительно реже гомолатеральной.
Учитывая, что наиболее частым вариантом являются тазовая и подвздошная
дистопии, необходимо еще раз подчеркнуть значимость адекватной подготов
ки пациентов: наполненный мочевой пузырь позволяет не только корректно
оценить степень расширения МВП, но и визуализировать дистопированную
тазовую почку; при опорожненном мочевом пузыре такую почку визуализиро
вать не удастся.
При дистопии (и ротации) почки часто возникают сложности с визуализа
цией всего органа: часть почки может быть экранирована петлями кишечника
и точно установить размер почки тогда невозможно. В большинстве случаев
длина дистопированной почки кажется уменьшенной относительно контра
латеральной. Соответственно, возможна гипердиагностика гипоплазии дис
топированной почки. На практике с необоснованным эхографическим заклю
чением о гипоплазии дистопированной почки приходится сталкиваться очень
часто. Во избежание этого следует:
• максимально полно использовать возможности пол и позиционного ска
нирования для оптимальной визуализации дистопированной почки;
• обратить особое внимание на толщину паренхимы дистопированной
почки: при гипоплазии толщина паренхимы существенно уменьшена.
Сохранение нормальной толщины паренхимы свидетельствует скорее
об отсутствии гипоплазии почки;
• оценить размеры контралатеральной почки: при гипоплазии дистопи
рованной почки контралатеральная почка (конечно, при отсутствии ее
поражения) будет викарно-гипертрофированной.
Примечательно, что на вопрос о вероятной гипоплазии дистопированной
почки не может достоверно ответить метод, признанный «золотым стандартом»
в определении раздельной функции почек, — радиоизотопное исследование:
этот метод практически всегда показывает значительное снижение накопления
радиофармпрепарата дистопированной почкой.
При эхографическом обнаружении дистопии почки ребенок в принципе
подлежит комплексному рентгеноурологическому обследованию в объеме
экскреторной урографии и цистографии. Необходимым условием успеш
ной визуализации почки при экскреторной урографии является, безусловно,
сохранение функции дистопированной почки. На практике от урологического
обследования воздерживаются, если клинико-лабораторных данных за пора
жение почек нет, а результаты УЗИ убедительно свидетельствуют о сохранно

сти дистопированной почки.
Поясничная дистопия почки. Почка обычно может быть визуализирована
из стандартного латерального доступа, но определяется ниже своего обычного
места расположения. Нижний полюс почки часто достоверно визуализиро
вать сложно: почка обычно ротирована нижним полюсом кнутри и он может
быть экранирован петлями кишечника. От поясничной дистопии почки сле
дует отличать патологически подвижную почку: последняя смещена книзу
только в ортостатическом положении, в клиностазе подвижная почка рас
положена типично. Кстати, пояснично-дистопированные почки часто имеют
еще и повышенную подвижность, смещаясь в ортостатическом положении
в подвздошную область.
Подвздошная дистопия почки. В типичном месте почка не определяется.
Визуализируется в подвздошной области, часто значительно ротирована,
может быть фрагментарно экранирована петлями кишечника, но в большин
стве случаев достаточно легко визуализируется полностью.
Интенсивность сосудистого рисунка в паренхиме дистопированной почки
обычно сохранена, но строение магистральных сосудов бывает атипичным.
Подвздошно-дистопированная почка обычно получает кровоснабжение
из подвздошной артерии с одноименной стороны, часто встречается рассып
ной тип строения сосудистого русла (рис. 6.2.2.01).
Рис. 6.2.2.01. Подвздошная дистопия почки (/ — тело позвонка): а, б — разные режи

мы сканирования
Дистопия почки в большинстве случаев сопровождается ее значительной

ротацией, что создает дополнительные сложности для полноценной эхографи
ческой оценки органа. Если при проведении УЗИ у врача создается впечатление
неполной визуализации органа, необходимо использовать полипозиционное
сканирование, в том числе из нестандартных доступов. Необходимо помнить,
что, если орган не визуализируется из типичных доступов, необходимо исполь
зовать все возможные на момент осмотра доступы, из которых он будет виден
оптимально (рис. 6.2.2.02).
Тазовая дистопия почки. Тазовая дистопия почки встречается относительно
часто. Варианты расположения почки при такой аномалии различны: почка
может быть локализована у входа в малый таз, сбоку от мочевого пузыря
Рис. 6.2.2.02. Поясничная дистопия и поперечное положение правой почки ( 1 -

почка; 2 — брюшная аорта; 3 — тело позвонка в поперечном сечении): а , б — разные
режимы сканирования
или ретропузырно по средней линии. В случаях, когда почка располагается
около дна мочевого пузыря на уровне входа в малый таз, можно говорить
о подвздошно-тазовой дистопии (рис. 6.2.2.03).
Рис. 6.2.2.03. Подвздошно-тазовая дистопия левой почки: а , б — В-режим и цветовое

допплеровское сканирование соответственно
Принципы эхографической оценки атипично расположенных почек те же,

что и в случаях их нормальной локализации, однако визуализировать почки
бывает сложно, особенно у крупных детей. Могут возникнуть проблемы диф-
ференцировки атипично расположенной почки от фрагментов внутренних
гениталий у девочек (рис. 6.2.2.04).
Аномалии взаиморасположения почек. Аномалии взаиморасположения почек,
или сращения почек, встречаются часто. В зависимости от варианта сращения
различают (рис. 6.2.2.05):
• подковообразную почку (сращение нижними полюсами с образованием
«перемычки» над позвоночным столбом) — самый частый вариант;
• галетообразную почку (сращение одноименными полюсами, естествен
но, с перекрестной дистопией одной из почек) — встречается редко;
• L-образную почку (сращение нижними полюсами с ротацией одной
из почек) — второй по частоте вариант;
• I-образную почку (сращение разноименными полюсами с перекрестной

дистопией и каудальным смещением одной из почек) — встречается редко.
Рис. 6.2.2.04. Тазовая дистопия почки (/ — почка; 2 — мочевой пузырь; 3 — матка):

а — пиелоэктазия атипично расположенной почки; б — тазовая дистопия нормально
сформированной почки; в — тазовая дистопия почки у девочки 12-ти лет. Почка при
лежит ко дну матки
0 0^й? 8
Рис.
а б в
*ч(
г д
Схема вариантов сращений почек: а — нормальное расположение
6.2.2.05.
почек; б — подковообразная почка; в — галетообразная (комообразная) почка; г —
L-образная почка; д — I-образная почка
Оптимально этот тип аномалий диагностируется при УЗИ, однако следует
помнить, что одномоментно визуализировать все фрагменты таких почек
невозможно, заключение об аномалии делается на основании массы получен
ных изображений. Также необходимо помнить, что достоверное определение
размеров каждой почки при их сращении невозможно и указанные размеры
фрагментов сращенных почек в определенной степени условны. Проведение
УЗИ разными врачами может дать значительно отличающиеся друг от друга
результаты: размеры фрагментов сращенных почек могут не совпадать
на 20-25 мм, особенно при подковообразном и L-образном сращениях.
Обнаружение сращения почек обычно бывает «случайной» находкой
при УЗИ, никакой специфической клинической картиной такая аномалия
сама по себе не сопровождается. Дети с выявленным сращением почек под
лежат комплексному урологическому обследования, сроки которого определя
ются индивидуально. Показанием к срочному урологическому обследованию
является только аномальное строение одной или обеих сращенных почек.
Примечательно, что, как и случае с удвоением почки, имеется определен

ная терминологическая неточность в названии. Например: подковообразная
почка — это, по грамматическим законам, одна почка, и у родителей паци
ентов возникают справедливые вопросы по поводу действительного коли
чества почек у их ребенка. Нет смысла объяснять тонкости терминологии,
гораздо проще и доступнее нарисовать схему аномалии, объяснив заодно
и возможные сложности в определении размеров фрагментов аномальных
почек: это сразу исключает возможные в дальнейшем вопросы и непони
мание.
Подковообразная почка. Подковообразная почка — наиболее частый вари
ант сращения почек (рис. 6.2.2.06). Возможно симметричное и несколько
асимметричное сращение, в последнем случае один из фрагментов расположен
несколько ниже другого и в большей степени ротирован, т.е. вид сращения
как бы промежуточный между подково- и L-образным. Сложность эхографи
ческой диагностики связана со следующими обстоятельствами:
• врачи УЗД не помнят о возможности такой аномалии. Симметричный
тип подковообразного сращения позволяет визуализировать оба фраг
мента «подковы» из стандартных для исследования почек доступов;
на ротацию нижних фрагментов и отсутствие четкого нижнего контура
почки врачи не обращают внимания, а уменьшенные размеры почек
расценивают как проявления гипоплазии почек и вместо диагноза «под
ковообразная почка» ставят диагноз «гипоплазия почек»;
• достоверно диагностировать подковообразную почку можно при четкой
визуализации перешейка — собственно области сращения нижних фраг
ментов почек (см. рис. 6.2.2.06.). Перешеек расположен над позвоночным
столбом в поперечном направлении и оптимально визуализируется
при сканировании в эпигастрии (поперечное и продольное расположе
ния датчика). Этот доступ не является стандартным при исследовании
почек; соответственно, если врач во время исследования не подумал
Рис. 6.2.2.06. Перешеек подковообразной почки (/ — собственно перешеек; 2 -

брюшная аорта; 3 — межпозвонковый диск; 4 — спинномозговой канал; 5 — лате
ральные почечные массы): а, б — поперечное положение датчика, разные дети. Форма
и конфигурация перешейка подковообразной почки имеет различный вид; в — про
дольное положение датчика над перешейком подковообразной почки
о возможности такой патологии, то он не будет проводить сканирование

в этой области и перешеек «подковы» не выявит;
• дети, особенно раннего возраста, не терпят, когда на область эпигастрия
оказывают компрессию, необходимую для визуализации перешейка
подковообразной почки, так что он может не быть обнаружен по чисто
техническим причинам.
Латеральные массы подковообразной почки имеют достаточно характерный
вид, и заподозрить этот вариант сращения можно уже при стандартном УЗИ почек.
Особенно демонстративны сканы из дорзального доступа: нижний полюс почки
не имеет четкой границы, а «уходит» медиально и глубже от датчика (т.е. на самом
деле — в вентральном направлении, формируя перешеек над позвоночным стол
бом). При этом нижняя часть латеральной массы почки может быть видна плохо,
границы ее прослеживаются нечетко и ее можно принять за окружающие ткани
и исключить при измерении размеров почки. Аналогичным образом происходит
и с оценкой сосудистого рисунка почки: в нижних частях латеральных почечных
масс, обращенных кпереди, т.е. глубже от поверхности сканирования, сосудистый
рисунок прослеживается гораздо хуже или не прослеживается вовсе, соответ
ственно, эти области паренхимы «теряются» при измерении почки (рис. 6.2.2.07).
Эти особенности визуализации латеральных почечных масс при сканировании
со спины и становятся основой для гипердиагностики «гипоплазии почек» у детей
с реально существующим подковообразным сращением.
Рис. 6.2.2.07. Подковообразная почка ( 1 — брюшная аорта; 2 — позвонок): а , б — попе

речное сканирование в эпигастральной области, различные варианты перешейков
подковообразных почек; в , г — сканирование со спины, правая латеральная масса
подковообразной почки. Белым пунктиром показаны истинные размеры фрагмента,
красным — измеренные ошибочно. Сосудистый рисунок прослеживается только
в верхней части латеральной массы
Аномалии подковообразной почки встречаются нечасто, обычно пора

жение носит монолатеральный характер. Иногда окончательный диагноз,
а именно — собственно наличие сращения почек, обнаруживается только
интраоперационно. В большинстве случаев встречается гидронефротическая
трансформация, реже — пузырно-мочеточниковый рефлюкс в одну из половин
подковообразной почки (рис. 6.2.2.08).
Рис. 6.2.2.08. Гидронефротическая трансформация левой половины подковообраз

ной почки. Поперечное сканирование в эпигастрии (/ — позвонок): а , б — В-режим
и цветовое допплеровское сканирование соответственно
L-образная почка. L-образная почка напоминает подковообразную, только
один из составляющих ее фрагментов «развернулся» почти на 90° и располага
ется практически горизонтально над позвоночным столбом. Из стандартных
доступов этот фрагмент L-образной почки или совсем не визуализируется,
или определяется его небольшой участок. Второй фрагмент остается на своем
типичном месте и адекватно визуализируется из типичного доступа, однако его
нижний полюс отклоняется кпереди и медиально, как и при подковообразном
сращении. Естественно, в одном скане визуализировать всю L-образную почку
невозможно (рис. 6.2.2.09).
Рис. 6.2.2.09. L-образная почка у младенца (/ — правый фрагмент; 2 — левый фраг

мент; 3 — позвонок; 4 — мочевой пузырь; 5 — мочеточники): а — поперечное скани
рование в эпигастрии, контур почки показан пунктиром; б — надлонный доступ.
Дилатированные дистальные отделы мочеточников определяются в типичных местах
Галетообразная почка. Галетообразная почка встречается редко. Анатомические

варианты этого порока также различны: почки могут срастись на одном уровне,
примыкая друг к другу по всей длине, а могут — на разных, как бы на половину

длины, т.е. сращение носит промежуточный характер между галето- и 1-образным.
Иногда галетообразную почку называют «комообразной», поскольку отдельно
дифференцировать почки в этой, действительно напоминающей неровный ком
структуре бывает очень сложно. Сосудистый рисунок в «галете» прослеживается
неравномерно: обычно он более отчетливо виден в той части, которая обращена
кдатчику (рис. 6.2.2.10). Собирательные системы почек, сращенных в «галету»,
обычно ротированы друг к другу таким образом, что периферические отделы
всей структуры представлены практически со всех сторон почечной паренхимой,
) не фрагментами собирательной системы.
Рис. 6.2.2.10. Галетообразное сращение почек, различные варианты: а, б — ребенок,

18лет; в, г — ребенок, 4 года; д, е — ребенок, 6 лет
I-образная почка. 1-образная почка — редкий вариант сращения
(рис. 6.2.2.11). С одной стороны, определяется очень длинная почка с разде
ленной собирательной системой, с другой стороны — почка не определяется.
Длина I-образной почки может достигать у подростков 150 мм и более. Именно
отсутствие нормальной контралатеральной почки отличает I-образное сраще-
Рис.6.2.2.11. I-образная почка: а , б — разные режимы сканирования

ние от удвоения почки. Дифференцировать этот вариант сращения от удвоения

единственной почки эхографически невозможно, необходимо урологическое
дообследование.
6.2.3. Обструктивные уропатии

Пиелоэктазия. Пиелоэктазией называется изолированная дилатация почеч
ной лоханки. Пиелоэктазия является, пожалуй, самой частой эхографической
«находкой» при проведении УЗИ у детей. Диагностируется она очень легко,
технических сложностей обычно не возникает. Соответственно, она пред
ставляет собой не столько диагностическую, сколько тактическую проблему:
следует дать пациенту четкие рекомендации по необходимости и оптимальным
срокам дообследования. Одновременно встает и еще один вопрос: в какой
мере можно полагаться на достоверность УЗИ в диагностике пиелоэктазий?
Речь не идет, безусловно, о ситуации, когда под сомнение ставится компетент
ность врача, просто условия проведения исследования могут быть различными
(наполненный или опорожненный мочевой пузырь, наличие сочетанных изме
нений и пр.).
Итак, традиционно лоханка измеряется в переднезаднем направлении
из дорзального доступа или из латерального — при поперечном положении
датчика. Просвет лоханки в норме анэхогенный, без включений, стенки диф
ференцируются отчетливо в виде тонких эхогенных линий. Варианты строе
ния лоханок разнообразны: обычно различают внутрипочечное, внепочечное
и смешанное их расположение. Последний вариант встречается наиболее
часто (рис. 6.2.3.01). Если лоханка расположена преимущественно наружно,
то ее внутри- и внепочечная части могут иметь существенно разные размеры.
Соответственно, в протоколе УЗИ целесообразно указать два размера: внутри-
и внепочечной части.
Рис. 6.2.3.01. П иелоэктазия, сканирование со спины ( 1 — лоханка; 2 — почечная вена

в поперечном сечении). Между стрелками — дилатированная лоханка, размер кото
рой должен измеряться в переднезаднем направлении, т.е. по окончаниям стрелок:
а — В-режим; б —- цветовое допплеровское сканирование
Какой размер лоханки считать допустимым, а какой следует расцени
вать как патологию? Это вопрос принципиальный, поскольку диагностика
пиелоэктазии определенно требует направления ребенка на урологическое

обследование, в первую очередь на цистографию, для исключения пузырно
мочеточникового рефлюкса, маркером которого может быть расширение
лоханки. Считаем, что пиелоэктазией должно считаться расширение лоханки
6 мм и более у новорожденного и 10 мм и более у детей после 3—5-летнего воз
раста при соблюдении следующих условий:
• адекватно наполненный мочевой пузырь;
• достаточная гидратация пациента;
• внутрипочечный или смешанный тип строения лоханки.
При внепочечном (наружном) типе лоханки она может быть на 2—3 мм
шире.
Если корректно проведенное исследование показало пограничные раз
меры лоханки (лоханок), то целесообразно провести пробу с микцией: после
мочеиспускания в большинстве случаев лоханки сокращаются полностью
или частично. В таких случаях выносить в заключение диагноз «пиелоэктазия»
нецелесообразно, можно ограничиться более нейтральной формулировкой
типа «невыраженная транзиторная дилатация лоханки» и при отсутствии дру
гих структурных изменений со стороны почек и МВП рекомендовать УЗИ
в динамике.
Гипердиагностика пиелоэктазий встречается достаточно часто на фоне
гипергидратации пациента и переполненного мочевого пузыря. Гипергидра
тация является следствием неадекватной подготовки ребенка, когда ему
проводится неадекватно завышенная энтеральная водная нагрузка (роди
тели вспоминают, сколько выпивали жидкости перед УЗИ сами, и дают
ребенку 4—5-ти лет столько же, а то и больше). На практике приходилось
сталкиваться с ситуациями, когда помимо обычного рациона питания детям
4-5-ти лет дополнительно давали около 2 л жидкости! Кроме того, нередко
детей заставляют слишком долго сдерживать микцию. Особенно это касает
ся детей 5—9-ти лет, которые в состоянии терпеть позыв на мочеиспускание
удивительно долго: зачастую, проснувшись утром, они не мочатся (потому
что надо идти на УЗИ), а УЗИ назначено часов на 12—13 дня... Плюс —
дополнительная энтеральная гидратация... Соответственно, во время УЗИ
приходится фиксировать состояние переполненного мочевого пузыря,
когда его дно достигает уровня пупка, а то и выше. В таких случаях необхо
димо проведение микционной пробы: ребенок должен помочиться спокой
но, не торопясь, иногда два раза с интервалом около 10 мин, и только после
этого следует повторно оценить размеры лоханок. Если они сократились
полностью или хотя бы в допустимых пределах, делать заключение о нали
чии пиелоэктазии неправильно.
Всегда ли при обнаружении пиелоэктазии необходимо настаивать
на проведении урологического (урорентгенологического) дообследования?
Небезразличные для ребенка процедуры, связанные с радиационной нагруз
кой, неприятными ощущениями и возможностью инфицирования (цистогра-
фия), должны назначаться и проводиться по строгим показаниям, кроме того,
о возможном их негативном влиянии на пациента должны быть поставлены
в известность родители ребенка, которым следует разъяснить, насколько необ

ходимо выполнение обследования. Представляется целесообразным настоя
тельно рекомендовать дообследование ребенку с эхопризнаками пиелоэкта
зии, если определяется хотя бы одно из перечисленных изменений:
• размеры лоханки в 2 раза или более превышают допустимые (для ново
рожденного: 6 x 2 = 12 мм);
• дилатация дистальных отделов мочеточников и (или) других фрагментов
М ВП (обычно — единичных чашечек);
• асимметрия размеров почек, особенно если на стороне пиелоэктазии
почка меньше контралатеральной;
• нарушение структуры почечной паренхимы на стороне пиелоэктазии
(обычно в виде нечеткости кортико-медуллярной дифференцировки,
диффузного повышения эхогенности паренхимы и пр.);
• утолщение стенки дилатированной лоханки; нарушение четкости кон
тура почки (за исключением типичной для детского возраста дольчато-
сти или втяжений по дорзальному контуру);
• изменения в анализах мочи, особенно длительные или рецидивирующие;
• нарушения мочеиспускания (для детей старше 3—4 лет).
Синдром Фрейли. Синдромом Фрейли называют «отшнуровавшуюся» верх
нюю чашечку, шейка которой соответственно удлинена (рис. 6.2.3.02). Иногда
синдром Фрейли именуют несостоявшимся удвоением, поскольку собира
тельная система почки действительно выглядит разделенной. Если дилатации
фрагментов ЧЛС нет, то достоверно эхографически судить о наличии синдрома
Фрейли невозможно, иногда определяется только небольшое увеличение почки
в длину и нечеткое разделение собирательной системы. При наличии дилата
ции фрагментов ЧЛС той или иной степени выраженности эхографическая
диагностика синдрома Фрейли несложна: обычно имеет место расширение
и верхней чашечки, и лоханки. А вот длинная шейка верхней чашечки отчет
ливо прослеживается далеко не всегда, соответственно, возможны сложности
в дифференцировке синдрома Фрейли и удвоения ЧЛС. Степень расширения
Рис. 6.2.3.02. Синдром Фрейли ( 1 — лоханка; 2 — верхняя чашечка): а — экскре

торная урография, снимок на 15-й минуте. Определяется синдром Фрейли с обеих
сторон, справа верхняя чашечка расширена, слева — не расширена; б , в — эхограммы
разных детей с синдромом Фрейли различной степени выраженности
верхней чашечки и лоханки может быть различна; если их размер составля

ет несколько миллиметров, то подвергать ребенка полному урологическому
обследованию нет необходимости (см. выше), если дилатация превосходит
допустимые пределы, то показано обследование в плановом порядке.
Гидронефротическая трансформации. Гидронефротическая трансформация
почки (почек) встречается часто и эхографически диагностируется легко. Она
проявляется расширением всех структур 4JIC (и лоханки, и чашечек) различ
ной степени выраженности, но не сопровождается дилатацией мочеточника.
При выраженном расширении ЧЛС определяются истончение паренхимы,
исчезновение кортико-медуллярной дифференцировки и, в терминальной ста
дии процесса, повышение эхогенности паренхимы. Последнее изменение всегда
прогностически очень серьезно. Если дилатация ЧЛС умеренная, то паренхима
почки обычно бывает сохранена (безусловно, при отсутствии сопутствую
щих диспластических изменений), сосудистый рисунок в ней прослеживается,
как в неизмененной почке, за исключением деформации крупных интрареналь-
ныхсосудистых ветвей: они деформированы и «раздвинуты» дилатированными
фрагментами ЧЛС. Характерным только для невыраженных гидронефротиче
ских изменений является сохранность форникальных структур: сосочки четко
прослеживаются, выступая в просвет чашечек (рис. 6.2.3.03).
Рис. 6.2.3.03. Невыраженные гидронефротические изменения: сохранены форни-

кальные структуры (почечные сосочки показаны стрелками), паренхима почки
сохранена, с интенсивным сосудистым рисунком: а , б — В-режим и цветовое доппле
ровское сканирование при исследовании конвексным датчиком 5 МГц; в — В-режим,
линейный датчик 8 МГц
При выраженной дилатации ЧЛС характерно истончение паренхимы

с исчезновением кортико-медуллярной дифференцировки. Форникальные
зоны резко уплощаются и не дифференцируются, внутренние контуры дила
тированных чашечек становятся ровными. Интраренальный сосудистый рису
нок выглядит значительно обедненным: определяются интерлобарные сосу
ды, «раздвинутые» дилатированными фрагментами ЧЛС, достоверно удается
визуализировать сосуды почечной ножки, а вот собственно в паренхиме почки
сосудистый рисунок уже может не определяться (рис. 6.2.3.04). Это не являет
ся само по себе плохим прогностическим признаком: параметры кровотока,
определенные в почечных артериях разного уровня, могут соответствовать
норме и быть симметричными с контралатеральной (непораженной) стороной.

При проведении допплерографии (т.е. при количественной оценке ренального
кровотока) у детей с гидронефротической трансформацией почки рекомендуем
ограничиться уровнем МПА и интерлобарных артерий. Более мелкие интра-
ренальные артерии (дуговые и интралобулярные) при значительной дилата
ции ЧЛС и истончении паренхимы визуализируются крайне плохо, зачастую
недостоверно, проведение допплерографии на их уровне технически весьма
сложно, особенно у маленьких детей; попытки анализа кровотока в них носят
скорее характер научного поиска и имеют небольшое прикладное значение.
Примечательно, что при выраженной гидронефротической трансформа
ции размеры фрагментов ЧЛС мало зависят от степени наполнения мочевого
пузыря, но в значительной мере связаны со степенью гидратации пациента:
усиление фильтрации на фоне энтеральной водной нагрузки приводит к нарас
танию дилатации ЧЛС.
При выраженной дилатации ЧЛС и истончении почечной паренхимы всегда
закономерно возникает вопрос о сохранности функции пораженной почки, осо
бенно в случаях замедленного контрастирования дилатированной ЧЛС при про
ведении экскреторной урографии. Функцию пораженной почки можно считать
условно-сохранной, а почку перспективной при наличии следующих условий:
• эхогенность паренхимы либо симметрична эхогенности кортикально
го слоя контралатеральной почки, либо немного ее превосходит, даже
при значительном (до 2—5 мм) истончении паренхимы на стороне пора
жения (при условии сохранной контралатеральной почки);
• достоверно и четко (как и на контралатеральной стороне) визуализиру
ются интерлобарные сосуды между расширенными фрагментами ЧЛС
при параметрах сканирования, симметричных с обеих сторон;
• числовые характеристики артериального ренального кровотока на сосу
дах одного уровня симметричны с обеих сторон либо имеется невыра
женное (до 15%) повышение RI относительно контралатеральной сторо
ны при адекватном (до 20%) повышении Vmix.
Рис. 6.2.3.04. Выраженная гидронефротическая трансформация почки (/ — парен

хима; 2 — лоханка; 3 —- чашечки): а — исследование в В-режиме; б — цветовое
допплеровское сканирование; в — импульсная допплерография на уровне МПА.
Vmax = 0,99 м/с; R1 = 0,58 (на контралатеральной стороне Утак = 0,88 м/с; RI = 0,61)
Довольно часто при гидронефротических изменениях толщина паренхимы

пораженной почки неодинакова в разных ее отделах: максимально истончена
в средней части и в большей степени сохранена в полюсах. В таких случаях,
приводя в протоколе УЗИ толщину паренхимы почки, целесообразно ука
зать минимальную и максимальную толщину, а в тексте отметить: «...имеется
неравномерное истончение паренхимы, преимущественно в среднем фрагмен
те почки...» (рис. 6.2.3.05).
Рис. 6.2.3.05. Неравномерное истончение паренхимы почки (между стрелками) в ее

разных отделах ( а — в )
Определенные технические сложности могут возникать при внепочечном типе

строения лоханки, которая при гидронефротической трансформации способна
достигать очень больших размеров. Собственно почка при этом выглядит «нахло
бученной» на огромную лоханку и с трудом выводится в одном с ней скане. Такую
внепочечную лоханку при измерении размеров пораженной почки не следует
учитывать, ее надо измерить отдельно. Целесообразно указать не только перед
незадний, но и максимальный (обычно верхненижний) размер: переднезадний
размер такой лоханки может быть намного меньше верхненижнего, и размеры
лоханки на рентгеновском снимке при экскреторной урографии (определяемые
на прямой рентгенограмме верхненижним и право-левым размерами) будут зна
чительно, в большую сторону, отличаться от стандартного переднезаднего размера
при УЗИ. Это объективное несоответствие размеров неизбежно вызывает непони
мание лечащих врачей и расценивается как ошибка метода УЗИ. Примечательно,
что при внепочечном типе строения лоханки даже при ее значительных размерах
паренхима почки обычно бывает относительно сохранна (рис. 6.2.3.06).
Особого внимания заслуживает так называемая лазиксная проба. Эта
проба относится к разряду провокационных, когда подлежащий проверке
орган подвергают усиленной нагрузке для выявления его резервных возмож
ностей. К сожалению, на практике истинную методику этой пробы постоянно
и по-разному искажают, что само по себе не позволяет с большим доверием
относиться к публикуемым результатам. В идеальном варианте:
• исследование проводится в первой половине дня натощак;
• пациент должен иметь нормальное артериальное давление;
• в мочевой пузырь пациента устанавливается постоянный открытый
катетер;
428 < ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.2.3.06. Внепочечный тип строения лоханки при гидронефротической транс

формации почки ( 1 — паренхима почки; 2 — лоханка; 3 — чашечки): а — ребенок,
9 лет; б , в — ребенок, 6 лет
• проводится первичное УЗИ с измерением размеров лоханок (обеих сто

рон);
• выполняется парентеральная гипергидратация из расчета 10 мл/кг
в течение 1 ч;
• проводится повторное УЗИ с измерением размеров лоханок (обеих! сто
рон);
• вводится лазикс (внутривенно, из расчета 1 мг на 1 кг массы ребенка);
• проводится УЗИ через 10, 20, 30, 40, 60 мин (если надо — и позднее)
с измерением лоханок с обеих сторон.
Как видно из представленной схемы, соблюсти предложенную схему
в условиях обычного отделения или кабинета УЗД практически невозможно,
что заставляет либо ее упрощать до уровня, реально выполнимого на практике,
либо оставить только для научных исследований. Кстати, наиболее дотошные
исследователи ухитряются еще и динамику почечного кровотока в ходе лазикс-
ной пробы определить: безусловно, весьма интересные данные, но опять-таки
имеющие чисто научное значение.
Как выглядит упрощенная проба? Как угодно, потому что каждый спе
циалист старается адаптировать ее к собственным возможностям. В основном
исключается этап парентеральной гипергидратации, вместо чего ребенку дают
обильное питье, не ставят катетер в мочевой пузырь, а УЗИ выполняют только
до начала исследования и через 15 и 30 мин после введения лазикса (напо
минает рецепт салата «оливье» без мяса, яиц и майонеза, ну, и результат соот
ветствующий...).
Как интерпретируют результаты лазиксной пробы? Тоже по-разному.
Большинство исследователей считают допустимым увеличение размеров лоха
нок уже после гипергидратации и дальнейшее их нарастание после введения
лазикса. Нет единого мнения, насколько возможно нарастание размеров лоха
нок здоровых почек, но как минимум 10 мм допускается. Также большинство
авторов сходятся во мнении, что через 20 мин после введения лазикса лоханки
здоровых почек должны сократиться до исходного значения. Более длительное
(насчет того, какое — мнения различны, но 40 мин наверняка) сохранение уве-
личенных размеров лоханок свидетельствует об обструктивном типе дилатации

ЧЛС. Таким образом, имеется ряд уязвимых мест в интерпретации результатов
пробы:
• дилатация лоханки была более значительной, но она вернулась к исход
ному уровню в допустимый срок (за 20 мин). Такой вариант встречается
у маленьких детей, особенно при смешанном или наружном типе лохан
ки;
• дилатация была умеренной, но за 20 мин лоханка не вернулась к исход
ному состоянию. Наиболее частый и сложный для интерпретации
вариант. Встречается часто, кстати, и со стороны исходно структурно
не измененных почек, особенно у детей раннего возраста;
•лоханка пораженной почки вернулась к исходному состоянию,
но не за 20 мин, а, например, за 30. Очень частый вариант. Большой
вопрос, до какой степени следует доверять именно этим 20 минутам...
•здоровая контралатеральная почка показала худшие результаты,
чем пораженная. Такой вариант возможен у младенцев, когда неизменен
ная контралатеральная почка на лазиксную пробу отвечает выраженной
и длительной дилатацией лоханки;
• пораженная почка не отреагировала на лазикс расширением ЧЛС.
Вариант возможен либо при значительной утрате функции почки, либо
при технических погрешностях выполнения пробы.
Перечисленные сложности в интерпретации результатов лазиксной пробы
авторам встречались в собственной работе, не говоря уж об организацион
ных проблемах проведения полноценного исследования. Авторы проводили
и исследование ренальной гемодинамики при проведении пробы. В ходе соб
ственных исследований были сделаны следующие выводы:
• полноценная (и даже упрощенная) лазиксная проба — весьма трудоем
кое исследование, существенно нарушающее график текущей работы
кабинета УЗД, поэтому количество пациентов, направляемых на это
исследование, должно быть СТРОГО ограничено и регламентировано;
• пробу целесообразно проводить только детям с сомнительными резуль
татами лучевого обследования, т.е. при умеренной дилатации ЧЛС (раз
мер лоханки до 20 мм, чашечек до 10 мм) и сохранной паренхиме, когда
показания к операции неабсолютны;
• положительным можно считать результат пробы только при значитель
ном (!) нарастании дилатации лоханки и длительном (более 40 мин) ее
сохранении. Обязательно — при условии нормальных результатов пробы
с контралатеральной стороны, иначе положительный результат пробы
можно расценивать как индивидуальную особенность ребенка;
•в случае значительных структурных изменений паренхимы почки
(выраженное истончение и повышение эхогенности) проведение лазикс
ной пробы нецелесообразно даже при умеренной гидронефротической
трансформации.
В некоторых случаях при цветовом допплеровском исследовании удается
четко визуализировать крупный сосуд в проекции пельвиоуретерального соч-
личенных размеров лоханок свидетельствует об обструктивном типе дилатации

ЧЛС. Таким образом, имеется ряд уязвимых мест в интерпретации результатов
пробы:
• дилатация лоханки была более значительной, но она вернулась к исход
ному уровню в допустимый срок (за 20 мин). Такой вариант встречается
у маленьких детей, особенно при смешанном или наружном типе лохан
ки;
• дилатация была умеренной, но за 20 мин лоханка не вернулась к исход
ному состоянию. Наиболее частый и сложный для интерпретации
вариант. Встречается часто, кстати, и со стороны исходно структурно
не измененных почек, особенно у детей раннего возраста;
•лоханка пораженной почки вернулась к исходному состоянию,
но не за 20 мин, а, например, за 30. Очень частый вариант. Большой
вопрос, до какой степени следует доверять именно этим 20 минутам...
•здоровая контралатеральная почка показала худшие результаты,
чем пораженная. Такой вариант возможен у младенцев, когда неизменен
ная контралатеральная почка на лазиксную пробу отвечает выраженной
и длительной дилатацией лоханки;
• пораженная почка не отреагировала на лазикс расширением ЧЛС.
Вариант возможен либо при значительной утрате функции почки, либо
при технических погрешностях выполнения пробы.
Перечисленные сложности в интерпретации результатов лазиксной пробы
авторам встречались в собственной работе, не говоря уж об организацион
ных проблемах проведения полноценного исследования. Авторы проводили
и исследование ренальной гемодинамики при проведении пробы. В ходе соб
ственных исследований были сделаны следующие выводы:
• полноценная (и даже упрощенная) лазиксная проба — весьма трудоем
кое исследование, существенно нарушающее график текущей работы
кабинета УЗД, поэтому количество пациентов, направляемых на это
исследование, должно быть СТРОГО ограничено и регламентировано;
• пробу целесообразно проводить только детям с сомнительными резуль
татами лучевого обследования, т.е. при умеренной дилатации ЧЛС (раз
мер лоханки до 20 мм, чашечек до 10 мм) и сохранной паренхиме, когда
показания к операции неабсолютны;
• положительным можно считать результат пробы только при значитель
ном (!) нарастании дилатации лоханки и длительном (более 40 мин) ее
сохранении. Обязательно — при условии нормальных результатов пробы
с контралатеральной стороны, иначе положительный результат пробы
можно расценивать как индивидуальную особенность ребенка;
•в случае значительных структурных изменений паренхимы почки
(выраженное истончение и повышение эхогенности) проведение лазикс
ной пробы нецелесообразно даже при умеренной гидронефротической
трансформации.
В некоторых случаях при цветовом допплеровском исследовании удается
четко визуализировать крупный сосуд в проекции пельвиоуретерального соч-
ленения, который может быть причиной его стенозирования. Это или допол
нительная почечная артерия, идущая как от аорты, так и от подвздошной арте
рии, или крупная артериальная ветвь, идущая от МПА (рис. 6.2.3.07).
Рис. 6.2.3.07. Дополнительные почечные артерии, возможно, являющиеся причи

ной стеноза пельвиоуретерального сочленения (белой стрелкой показаны основные
магистральные почечные артерии, красной — дополнительные артерии): а — вид
почки в В-режиме, типичная гидронефротическая трансформация; б — та же почка,
четко определяется дополнительная почечная артерия в проекции пельвиоурете
рального сочленения; в — другой ребенок, аналогичные изменения
Иногда после операций по поводу гидронефротической трансформации

почки возникает необходимость визуализации внутрипочечных дренажей.
Обычно они визуализируются достоверно, особенно у детей младшего возрас
та, когда можно применить высокочастотные режимы сканирования. В типич
ном случае дренаж бывает направлен в верхнюю чашечку и на УЗИ удается про
следить не только наличие, но и ход дренажа, в частности — не упирается ли он
в стенку ЧЛС (рис. 6.2.3.08).
Рис. 6.2.3.08. Дренажи в чашечно-лоханочной системе после пластики прилоханоч-

ного отдела мочеточника: а — в — разные дети
После операции (пластика прилоханочного отдела мочеточника) размеры

ЧЛС сокращаются постепенно. Считается, что окончательно судить о резуль
татах оперативного лечения можно через 2 года после операции. Даже в самых
благоприятных случаях оперированная почка редко приобретает нормальное
строение, обычно сохраняется незначительная или умеренная пиелоэктазия,
при этом лоханка, как правило, имеет удлиненную форму при смешанном
типе строения. Даже умеренно дилатированная лоханка после пиелопластики
не выглядит напряженной, она имеет обычно неправильную форму и кажется
атоничной. Во многих случаях можно четко визуализировать вновь сформи
рованное пельвиоуретеральное сочленение, диаметр которого после операции
может достигать 4—6 мм (рис. 6.2.3.09).
Почка нередко бывает вытянутой формы, несколько длиннее, но тоньше
контралатеральной. Интраренальный сосудистый рисунок визуализируется
стой же интенсивностью, что и на контралатеральной стороне, количествен
ные характеристики артериального кровотока оперированной почки симме
тричны с контралатеральной стороной.
Примечательно, что у детей после операции наблюдается зависимость раз
меров ЧЛС от наполнения мочевого пузыря, что, видимо, связано со снижен
ным тонусом МВП. Через 2—3 года после операции столь видимых изменений
размеров ЧЛС при наполнении мочевого пузыря уже не прослеживается.
Рис. 6.2.3.09. Состояние после пластики прилоханочного отдела мочеточника

при гидронефротической трансформации, разные дети (/ — внепочечная часть
лоханки; 2— внутрипочечная часть лоханки; 3 — проксимальный отдел мочеточни
ка)^—типичный вид почки, 2 года после операции; о — поперечный скан. Лоханка
преимущественно расположена вне почки, четко прослеживается пельвиоуретераль
ное сочленение (стрелка, пунктиром показаны контуры почки)
Уретерогидронефротические изменения. Уретерогидронефротические изме

нения: расширение МВП на всем протяжении. Значительное расширение
мочеточника (мегауртер) в изолированном виде практически не встречает
ся, всегда имеется той или иной степени расширение ЧЛС почки. При этом
степени дилатации ЧЛС и мочеточника не обязательно коррелируют между
собой: не всегда при выраженной дилатации мочеточника резко расширены
фрагменты ЧЛС, и наоборот. Достаточно часто имеется извитость мочеточника
(рис. 6.2.3.10).
Максимально извитость мочеточника обычно прослеживается в его при-
лоханочном отделе, где он может формировать петли и резкие перегибы так,
что их отдельные фрагменты вообще визуализируются как отдельные жидкост
ные полости. Визуализировать столь извитой мочеточник в одном скане невоз
можно. Приходится проводить полипозиционное сканирование, постепенно
Рис. 6.2.3.10. Уретерогидронефрогические изменения (/ — паренхима почки; 2 -

лоханка; 3 — фрагменты извитого мочеточника); а , б — В-режим и цветовое доппле
ровское сканирование соответственно
«распутывая» мочеточник, чтобы убедиться в том, что сомнительные жидкост

ные полости действительно представляют собой его фрагменты (рис. 6.2.3.11).
Редким вариантом является клапан в прилоханочном отделе мочеточника.
Впрочем, визуализируется он обычно сомнительно и легко может быть имити
рован резким перегибом мочеточника.
Рис. 6.2.3.11. Варианты перегибов мочеточника в прилоханочном отделе (зона инте

реса ограничена красным кругом), разные дети с мегауретером: а — мочеточник
формирует множественные изгибы, фрагмент его выглядит как отдельно лежащая
структура «кистозного» характера; б — выраженная деформация прилоханочного
отдела мочеточника, подозрительная на наличие здесь клапана; в — резко выражен
ная Z-образная деформация прилоханочного отдела мочеточника
Из-за многочисленных перегибов мочеточника визуализировать его цели
ком на всем протяжении удается очень редко, однако если это получается,
то изображение может быть очень своеобразным. Обычно такую эхографиче
скую картину удается зафиксировать только у маленьких детей при располо
жении датчика с большой апертурой и большим углом обзора по латеральному
каналу на стороне поражения (рис. 6.2.3.12).
В обычных случаях мочеточник измеряют в двух местах: в верхней и ниж
ней третях, т.е. около пельвиоуретерального сочленения (немного отступя
от него) и возле мочевого пузыря. При поперечном расположении датчика
в надлонной области дистальный отдел мочеточника визуализируется в виде
округлой структуры с тонкой стенкой и жидкостным содержимым в просвете,
Рис. 6.2.3.12. Мегауретер (визуализация МВП на всем протяжении) (/ — фрагмен

ты чашечно-лоханочной системы; 2 — колена извитого мочеточника; 3 — мочевой
пузырь; 4 — катетер Фолея в мочевом пузыре): а , б — разные дети
т.е. в поперечном сечении. При перистальтических сокращениях мочеточника
его поперечный диаметр значительно изменяется, и это целесообразно отра
зить в протоколе УЗИ (рис. 6.2.3.13). Если мочеточник не перистальтирует, это
обычно свидетельствует о декомпенсации его сократительных и эластических
свойств и чаще наблюдается при резко выраженной дилатации.
Рис. 6.2.3.13. Мегауретер слева, поперечное расположение датчика в надлонной обла

сти. Перистальтические сокращения мочеточника (стрелка) с выраженным измене
нием его диаметра: а — в — разные сканы в процессе перистальтики мочеточника
I Дилатация дистального отдела мочеточника может быть ошибочно диагно
стирована в следующих случаях:
• у девочек, чаще раннего возраста, когда за поперечный срез дистального
отдела дилатированного мочеточника ошибочно принимают яичник.
Именно в раннем возрасте, когда фолликулы еще слабо дифференци
рованы, яичник имеет округлую или овальную форму и пониженную
t эхогенность, соответственно, его легко принять за дистальный отдел
мочеточника в поперечном сечении. Этой ошибке часто способствует
асимметричное расположение яичников, когда один из них находится
значительно выше другого, вплоть до расположения в подвздошной
I области. Соответственно, несимметрично расположенный в малом тазу
яичник и служит причиной диагностической ошибки;
434 • ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Щ
• у детей обоего пола (чаще у мальчиков) при дилатации внутренней под

вздошной вены. При сканировании в В-режиме она может иметь вид,
очень схожий с дилатацией дистального отдела мочеточника.
Такие диагностические ошибки нередко становятся причиной проведе
ния рентгеноурологического обследования, что приводит к неоправданному
радиационному воздействию на ребенка, психическому стрессу как для него,
так и для родителей.
Чтобы избежать этих ошибок, предлагаем следующие меры.
1. Дифференцировать дистальный отдел мочеточника от яичника неслож
но. Для этого нужно:
• помнить о возможности такой диагностической ошибки;
• провести полипозиционное сканирование: яичник так и останется
овальной или округлой формы структурой, а мочеточник «вытянется»
в тубулярную структуру;
• учитывать, что дистальный отдел мочеточника перистальтирует, яичник
не меняется при осмотре в режиме реального времени;
• четко представлять себе, что дилатированный дистальный отдел моче
точника удается проследить до проекции его устья, яичник остается
«вне» мочевого пузыря, не подходя ближе к его стенке;
• оценить состояние почки на стороне предполагаемой дилатации моче
точника. При мегауретере даже низких степеней (а именно в таких слу
чаях и возникают диагностические ошибки) обычно имеется хотя бы
незначительная дилатация других отделов МВП.
2. Дифференцировать дистальный отдел дилатированного мочеточника
от дилатированной подвздошной вены можно моментально при использо
вании цветового допплеровского режима (рис. 6.2.3.14). Если технические
условия не позволяют провести такое исследование, то сделать это несколько
сложнее. Для этого необходимо:
• помнить о возможности такой диагностической ошибки;
• провести полипозиционное сканирование: мочеточник «вытянется»
в тубулярную структуру, так же как и вена. Однако мочеточник пере
станет прослеживаться через несколько сантиметров (при невыражен
ной дилатации, которая и является сложной для диагностики), а вена
будет отчетливо прослеживаться на протяжении, в большинстве случаев
можно визуализировать место ее впадения в общую подвздошную вену
и выше — вплоть до бифуркации нижней полой вены;
• учитывать, что дистальный отдел мочеточника перистальтирует, вена
не меняет диаметра при осмотре в режиме реального времени;
• помнить, что дилатированный дистальный отдел мочеточника удается
проследить до проекции его устья, вена остается «вне» мочевого пузыря,
не подходя ближе к его стенке;
• оценить состояние почки на стороне предполагаемой дилатации моче
точника. При мегауретере даже низких степеней (а именно в таких слу
чаях и возникают диагностические ошибки) обычно имеется хотя бы
незначительная дилатация других отделов М ВП.
6.2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК 1/1 МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ • 435
Рис. 6.2.3.14. Подвздошная пена, эхографически симулирующая дилатированный

дистальный отдел мочеточника: а, б — исследование в В-режиме и цветовом доппле
ровском режиме. Структура, подозрительная на дилатированный мочеточник, ярко
окрашивается, при допплерографии выявляется венозный тип кровотока; в — почка
на стороне предполагаемого поражения структурно не изменена
Четко проследить перистальтические сокращения мочеточника в его прок

симальных отделах удается значительно реже и только при умеренно или незна
чительно выраженном мегауретере (рис. 6.2.3.15). В большинстве случаев это
свидетельствует о сохранности сократительной активности его стенок, после
оперативной коррекции порока такие мочеточники обычно достаточно быстро
и полностью сокращаются и не определяются при УЗИ.
Рис. 6.2.3.15. Перистальтические сокращения проксимального отдела мочеточника:

а—в — один и тот же скан при прохождении перистальтической волны
Иногда дилатация мочеточника у детей достигает огромных размеров, при этом

эхографическая картина бывает столь необычной, что возникают сложности
в интерпретации полученного изображения. Примечательно, что однозначной
корреляции между степенью дилатации мочеточника и состоянием почечной
паренхимы может не наблюдаться, в некоторых случаях резкая дилатация моче
точника сопровождается умеренной дилатацией ЧЛС и относительной сохран
ностью паренхимы почки без утраты ее функции. При этом толщина почечной
паренхимы бывает снижена умеренно, сосудистый рисунок в ней прослеживается
достоверно, а числовые характеристики артериального ренального кровотока
практически не отличаются от нормальных. Такие действительно гигантские
мочеточники не перистальтируют (рис. 6.2.3.16). После успешной хирургической

коррекции дилатация мочеточника значительно уменьшается, но не исчезает,
однако функция почки при благоприятном течении заболевания бывает вполне
удо вл етвор ител ьной.
Рис. 6.2.3.16. Резко выраженный мегауретер слева у ребенка 6-ти лет [/ — лоханка;
2 — мочеточник (диаметр 36 мм); 3 — мочевой пузырь|: а — поперечное сканирова
ние в надлонной области. Определяется резкая дилатация дистального отдела моче
точника; б — сканирование слева в подреберье. Резкая дилатация МВП, паренхима
относительно сохранна (контур почки обведен пунктирной линией); в — цветовое
допплеровское исследование подтверждает сохранность паренхимы, сосудистый
рисунок в ней прослеживается достоверно
Гораздо хуже прогноз заболевания при резком истончении паренхимы.

Значительная дилатация МВП, в том числе ЧЛС, определяет подчас сложности
дифференциальной диагностики между вариантом обструктивной уропатии
и кистозной дисплазией почки: истончение паренхимы столь выражено, что ее
можно спутать со стенками кист (рис. 6.2.3.17). Резкое истончение паренхимы
сопровождается значительным повышением ее эхогенности. Интраренальный
Рис. 6.2.3.17. Терминальная уретерогидронефротическая трансформация удвоенной левой

почки (/ — лоханки; 2 — чашечки; 3 — фрагменты мочеточника; 4 — мочевой пузырь):
а — дилатация дистального отдела левого мочеточника при поперечном сканировании
в надлонной области; б — сканирование со спины. Резкая дилатация фрагментов ЧЛС,
паренхима почки практически не дифференцируется, представлена тонким эхогенным
контуром фрагментов ЧЛС; вид почки напоминает поликистоз взрослого типа; в — скани
рование из латерального доступа. Нозологический вариант порока определяется четко -
мегауретер (терминальная стадия) обоих фрагментов удвоенной почки
сосудистый рисунок в таких ситуациях бывает резко обеднен, в паренхиме

почки он не прослеживается, а определяются только М ПА и крупные интерло-
барные сосуды, «раздвинутые» дилатированными фрагментами ЧЛС. Обычно
определяется снижение скорости кровотока, тем более выраженное, чем ниже
периферическое сопротивление, которое может быть самым разнообразным:
совсем не всегда (примерно у 40% больных) выраженная степень обструкции
МВП сопровождается достоверным повышением резистивных характеристик
артериального ренального кровотока.
Допплеровское исследование почек позволяет оценить не только интра-
ренальный сосудистый рисунок. На фоне выраженных уретерогидронефро-
тических изменений часто можно проследить интралоханочный рефлюкс
мочи, связанный не с забросом ее из мочевого пузыря при высоких степенях
пузырно-мочеточникового рефлюкса, а с перемещением мочи по дилатиро-
ванным фрагментам МВП на фоне уретеровезикальной обструкции при изме
нении внутрибрюшного давления (рис. 6.2.3.18). Это всегда свидетельствует
об утрате эластических свойств МВП и при максимальной степени выражен
ности может прослеживаться даже на фоне глубокого дыхания ребенка. В боль
шинстве же случаев для регистрации интралоханочного рефлюкса мочи необ
ходимо более выраженное повышение внутрибрюшного давления вследствие
сознательного напряжения мышц передней брюшной стенки или компрессии
живота (дозированное давление рукой на переднюю брюшную стенку ребен
ка). У младенцев интралоханочный рефлюкс мочи при выраженных уретеро-
гидронефротических изменениях регистрируется на фоне плача (крика). Таким
образом, выраженные уретерогидронефротические изменения сопровождают
ся постоянными гидродинамическими ударами на внутреннюю часть парен
химы почки. Это провоцирует развитие атрофических изменений паренхимы,
также как и при высоких степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Рис. 6.2.3.18. Интралоханочный рефлюкс мочи при обструктивном мегауретере

уребенка 8-ми лет (/ — лоханка; 2 — мочеточник): а — исследование в В-режиме; б, в —
маятникообразные перемещения мочи по МВП на фоне глубокого дыхания, на фраг-
ментеб— из лоханки в мочеточник, на фрагменте в — в обратном направлении
После выполнения уретероцистонеоимплантации вновьсформированноеустье

мочеточника можно в некоторых случаях достоверно визуализировать при УЗИ.
Также можно проследить и подслизистый тоннель. Обычно четко визуализиро
вать ход дистального отдела мочеточника в подслизистом тоннеле удается только

в ранние сроки после операции, когда еще сохраняется отек тканей. Исследование
обычно бывает затруднено малым наполнением мочевого пузыря: в ранние сроки
после операции дети не могут долго сдерживать микцию. Также типично выра
женное, иногда неравномерно, утолщение стенок мочевого пузыря, в основном
за счет отека (рис. 6.2.3.19). Через 2—3 месяца после операции только у трети
пациентов удается дифференцировать вновь созданное устье мочеточника и под-
слизистый тоннель, через полгода и позднее — в единичных случаях.
Рис. 6.2.3.19. Состояние после уретероцистонеоимплантации по поводу обструктив-

ного мегауретера слева, 8-е сутки после операции: прослеживаются ход дистального
отдела мочеточника в подслизистом тоннеле (стрелки), невыраженная дилатация
предпузырного отдела мочеточника: а — исследование в В-режиме; б, в — цветовое
допплеровское сканирование. Прослеживается перистальтика левого мочеточника
К возможным осложнениям после уретероцистонеоимплантации относится

несостоятельность вновь сформированного устья мочеточника с неизбежным
развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Визуализировать несостоя
тельность устья при УЗИ удается далеко не всегда — только при его зиянии.
Цветовое допплеровское исследование в некоторых случаях позволяет визуа
лизировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи, однако удается это неча
сто и сопряжено со значительными техническими трудностями (рис. 6.2.3.20).
Рис. 6.2.3.20. Несостоятельность устья мочеточника после уретероцистонеоимплан

тации: а — зияние вновь сформированного устья (стрелка); б — мочеточниковый
выброс; в — пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи
Тяжелыми осложнениями урологических операций являются мочевые зате

ки, которые в зависимости от причины (уровня) несостоятельности наложен
ных швов и нарушения целостности МВП могут иметь различную локализа
цию и, естественно, разные размеры, соответствующие массивности истечения
мочи. В большинстве случаев свежие мочевые затеки диагностировать на УЗИ
весьма сложно: они не имеют четкой анатомической локализации и характер
ной формы, т.е. могут быть где угодно, каких угодно размеров и формы. Кроме
того, свежие мочевые затеки обычно не имеют четких контуров, а эхогенность
их — средняя, что также значительно затрудняет эхографическую дифферен-
цировку затека от окружающих тканей. Особенно нечетко контурируются
мочевые затеки у маленьких детей с гидрофильными тканями. Типичная лока
лизация затеков: паранефральная после пиелопластики и по ходу мочеточника
и (или) надлонно после уретероцистонеоимплантации, однако неровные,
нечеткие контуры и неправильная форма делают обнаружение таких затеков
весьма сложным даже при значительных размерах: дифференцировать непра
вильную гипоэхогенную область приходится и от мягких тканей, и от запол
ненных содержимым кишечных петель (рис. 6.2.3.21).
Рис. 6.2.3.21. Крупный мочевой затек у ребенка 10-ти месяцев после уретероци
стонеоимплантации слева (мегауретер обоих фрагментов удвоенной левой почки).
Реконструкция из трех сканов. Затек неправильной формы, гипоэхогенный, распро
страняющийся от надлонной области до ворот почки
При небольших размерах исследуемой области (у детей раннего возрас

та, когда необходимая глубина сканирования не превышает 5—6 см) можно
воспользоваться высокочастотными линейными датчиками, что позволя
ет значительно точнее дифференцировать подлежащие оценке структуры.
Целесообразно сначала определить зону интереса при сканировании конвекс
ным датчиком, дающим возможность одномоментно визуализировать значи
тельные по протяженности участки, и только потом прицельно исследовать
сомнительные места (рис. 6.2.3.22).
Аномалии удвоенных почек. Аномалии удвоенных почек встречаются отно
сительно часто, при этом значительно чаще поражается верхний фрагмент
почки. В большинстве случаев имеет место мегауретер верхнего фрагмента
почки, при этом выраженная дилатация ЧЛС может придать почке очень нео-
440 ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Рис. 6.2.3.22. Тот же пациент, что и на рис. 6.2.3.21, сканирование линейным датчи
ком 7 МГц. Реконструкция изображения из четырех сканов
бычный вид. Достаточно часто имеется сочетанное поражение обоих фрагмен

тов, в значительной доле случаев — асимметричное: верхний фрагмент бывает
поражен в большей степени. Эхографическая диагностика аномалий удвоен
ных почек часто вызывает значительные трудности, особенно у начинающих
врачей, поскольку стандартные сканы не позволяют понять всю архитектонику
порока. Кроме того, доктора просто забывают о возможности такой аномалии
и вместо диагноза «мегауретер верхнего фрагмента удвоенной почки» форму
лируют диагноз как «пиелоэктазия» или «киста почки» (рис. 6.2.3.23).
Рис. 6.2.3.23. Удвоение правой почки с мегауретером верхнего и пиелоэктазией

нижнего фрагмента: а — стандартное сканирование со спины. Определяется только
дилатация лоханок верхнего (/) и нижнего (2) фрагментов; б — при перемещении
датчика каудально с отклонением его в косомедиальном направлении определяется
мегауретер верхнего фрагмента. Лоханку верхнего фрагмента (/) удается «соединить*
с резко извитым мочеточником верхнего фрагмента (J). При этом нижний фрагмент
почки оказался практически вне скана
Обобщая сказанное, можно сформулировать основные правила, которые

помогут точнее диагностировать эти комбинированные аномалии:
• врач УЗД должен помнить о возможности аномалии удвоенной почки;
• сканирование надо выполнять полипозиционно, при этом дилатирован-
ные фрагменты МВП должны обязательно оцениваться на протяжении,
| для чего можно и нужно использовать нестандартные доступы и режи

мы сканирования;
; • обнаружение дилатированного дистального отдела мочеточника при ска
нировании в надлонной области сразу должно заставить искать мегауре
тер;
и 'все компоненты аномалии удвоенной почки визуализировать в одном
[ скане, скорее всего, не удастся, соответственно, полностью всю анато
мию порока придется воссоздавать по частям и оценивать совокупность
разных изображений.
При уретерогидронефротических изменениях обоих фрагментов удвоен
ной почки проследить оба мочеточника на протяжении бывает очень сложно,
ипрактически никогда не удается визуализировать место их соединения —fissus.
Также значительные сложности возникают при резко выраженной или терми
нальной уретерогидронефротической трансформации одного из фрагментов
(чаще верхнего), когда фрагмент почки действительно приобретает эхографи
ческое сходство с кистой (рис. 6.2.3.24). В таком случае необходимо:
И 'провести тщательное полипозиционное сканирование, чтобы «соеди
нить» дилатированную ЧЛС фрагмента почки с дилатированным моче-
I точником;
S 'оценить паренхиму сомнительного фрагмента: даже при терминальной
[ уретерогидронефротической трансформации она имеет некоторую, при
чем обычно неравномерную, толщину. Киста имеет тонкую, линейного
вида, стенку;
| 'оценить внутренние контуры жидкостной полости: при терминальной
К уретерогидронефротической трансформации они неровные (соответ-
I ственно фрагментам ЧЛС), внутренние же контуры кисты бывают ров
ными, гладкими;
• оценить сосудистый рисунок в паренхиме сомнительного участка почки:
в стенке кисты сосудистый рисунок не прослеживается, в истончен-
Рис. 6.2.3.24. Терминальная уретерогидронефротическая трансформация верхнего

фрагмента и пиелоэктазия нижнего фрагмента удвоенной почки: а — исследование
вВ-режиме; б, в — цветовое и энергетическое допплеровское исследование. В резко
истонченной паренхиме верхнего фрагмента почки удается достоверно проследить
сосудистый рисунок
ной паренхиме почки на высокоразрешающей ультразвуковой технике

зафиксировать его удается.
Не всегда при мегауретере верхнего фрагмента удвоенной почки происходит
дилатация всех фрагментов МВП: при невыраженных степенях порока рас
ширены только лоханка пораженного фрагмента и дистальный отдел мочеточ
ника. Понятно, что последний компонент аномалии зафиксировать при УЗИ
на фоне опорожненного мочевого пузыря невозможно и диагностическая
ошибка станет почти неизбежной (рис. 6.2.3.25). Если же имеется еще и зна
чительное истончение паренхимы пораженного фрагмента, то эхографическое
сходство с кистой верхнего фрагмента почки бывает очень сильно выражено.
Рис. 6.2.3.25. Мегауретер верхнего фрагмента удвоенной почки, эхографический

вариант (/ — лоханка верхнего фрагмента почки; 2 — мочеточник): а, б — латераль
ный доступ, разные режимы сканирования. Определяется обеднение сосудистого
рисунка в истонченной паренхиме верхнего фрагмента на фоне дилатации его лохан
ки; в — дилатация дистального отдела мочеточника
Относительно часто при обструктивном мегауретере фрагмента удвоенной

почки имеется уретероцеле: кистоподобная тонкостенная структура в проек
ции устья мочеточника на стороне поражения (рис. 6.2.3.26). При значитель
ных размерах уретероцеле может заполнять собой значительную часть моче-
Рис. 6.2.3.26. Обструктивный мегауретер верхнего фрагмента удвоенной левой почки,

уретероцеле слева (/ — лоханка верхнего фрагмента почки; 2 — проксимальный отдел
мочеточника верхнего фрагмента почки; 3 — мочевой пузырь; 4 — уретероцеле): а,6-
исследование почки в разных режимах (пунктиром показан контур почки); в — над-
лонное сканирование: крупное уретероцеле в проекции устья левого мочеточника
вого пузыря, перекрывая устье контралатерального мочеточника и вызывая

тем самым обструкцию МВП на контралатеральной стороне. При крупных
размерах уретероцеле бывает сложно сразу оценить, в проекции устья какого
мочеточника (правого или левого) оно находится. Безусловно, в определении
латерализации уретероцеле помогает оценка состояния собственно почек.
Уретероцеле может значительно изменять свои форму и размеры в зависи
мости от мочеточникового выброса, такие непостоянные уретероцеле иногда
называют «скользящими». После выброса мочи подобное целее может «втя
нуться» в просвет мочеточника и практически не визуализироваться, а затем
постепенно «расправляться», формируя подчас структуры причудливой формы
(рис. 6.2.3.27). Соответственно, при проведении цистографии или цистоско
пии, когда в просвет мочевого пузыря под определенным давлением вводят
жидкость, такое уретероцеле погружается в просвет мочеточника и в мочевом
пузыре не определяется. Это вызывает закономерное расхождение с данными
УЗИ. Поэтому при обнаружении на УЗИ уретероцеле, особенно «скользящего»,
целесообразно в обязательном порядке сделать эхограммы или фиксировать
видеорезультаты исследования другим доступным способом для предотвраще
ния возможных недоразумений.
Рис. 6.2.3.27. Причудливой формы «скользящее» уретероцеле, эхограммы сделаны

впроцессе расправления уретероцеле: а— д — надлонный доступ, стадия расправления
уретероцеле
Также весьма необычно выглядит уретероцеле при воспалительном про

цессе в пораженном фрагменте почки: в таких случаях (см. также п. 6.5)
в просвете МВП определяется значительное количество мелкодисперсной
взвеси. Такая же взвесь наблюдается и в полости уретероцеле, в то время
как содержимое мочевого пузыря может оставаться прозрачным, значительно
контрастируя с содержимым уретероцеле (рис. 6.2.3.28). Стенка воспаленного
уретероцеле обычно бывает утолщенной. Интерпретация такого изображения
сложна, возможны ошибки, связанные с неверной оценкой воспаленного
уретероцеле, когда оно расценивается как сгусток или даже конкремент (?!)
в просвете мочевого пузыря. Для предотвращения таких ошибок целесо
образна всесторонняя оценка порока, т.е. точная диагностика его нозологи
ческой формы.
Рис. 6.2.3.28. Пиелонефрит на фоне мегауретера удвоенной почки (/ — ЧЛС верхнего

фрагмента; 2 — мочеточник; 3 — уретероцеле; 4 — мочевой пузырь); а — левая почка,
в просвете МВП — мелкодисперсная взвесь; б — тот же ребенок, в просвете урете
роцеле и дистального отдела мочеточника — мелкодисперсная взвесь, в мочевом
пузыре — прозрачное содержимое; в — аналогичная эхографическая картина, другой
ребенок
При цветовом допплеровском исследовании можно проследить выбросы

из устьев мочеточников, которые, в зависимости от размеров и конфигура
ции уретероцеле, могут визуализироваться как на вершине уретероцеле, так
и у его основания (рис. 6.2.3.29). При этом размеры уретероцеле увеличиваются
к окончанию мочеточникового выброса.
Рис. 6.2.3.29. Мочеточниковые выбросы из-под уретероцеле: а—в — надлонный

доступ, эхограммы выполнены с интервалом в несколько секунд
Значительные диагностические сложности возникают при терминальной

стадии любых изменений фрагмента удвоенной почки. Чаще, как и при обст-
руктивных уропатиях, поражается верхний фрагмент. Сложности диагностики
определяются не только трудностями интерпретации эхографической кар
тины, но и отсутствием корреляций с другими исследованиями, в частности
с данными экскреторной урографии: отсутствие функции пораженного сег
мента не позволяет по данным урографии диагностировать наличие удвоения.
Терминальная стадия поражения фрагмента удвоенной почки всегда сопрово
ждается значительным уменьшением его размеров, диффузным повышением
эхогенности перенхимы и отсутствием в ней сосудистого рисунка. При кистоз-
ной дисплазии фрагмента почки в нем могут определяться кисты разного раз
мера и в разном количестве (рис. 6.2.3.30).
Рис. 6.2.3.30. Кистозная дисплазия нефункционирующего верхнего фрагмента удво

енной почки (/ — нижний фрагмент; 2 — верхний фрагмент; 3 — надпочечник): а —
исследование в В-режиме; б, в — та же почка, фрагмент, разные режимы. В верхнем
фрагменте почки дифференцируются мелкие кисты
Склероз пораженного фрагмента определяется как участок повышения

эхогенности паренхимы почки, дифференцировать строение которого прак
тически невозможно. Сосудистый рисунок в сморщенном фрагменте опреде
лить не удается. Если нет данных о преморбидном заболевании, то однознач
но интерпретировать эхографическую картину сложно, точно определить,
в результате какого процесса фрагмент почки подвергся склерозированию,
практические невозможно (рис. 6.2.3.31).
Рис. 6.2.3.31. Склероз нижнего фрагмента удвоенной почки: а, б — разные режимы

сканирования (пунктиром показан контур почки)
и Самостоятельное значение имеет УЗИ после геминефрэктомии. Удаление

фрагмента удвоенной почки выполняется достаточно часто, и показанием
кэтому в детской практике является почти исключительно терминальная ста
дия его гидро- или уретерогидронефротической трансформации или кистозная
дисплазия. После операции к задачам УЗИ относятся:
•оценка состояния оставшегося фрагмента почки. В основном следует
обратить внимание на дилатацию МВП сохраненного фрагмента почки
и его кровообращение, которое может пострадать в результате опера

ции;
• оценка параренальной области (гематомы, уриномы).
В подавляющем большинстве случаев гемодинамика сохраненного фраг
мента почки не страдает, а в ранние сроки после операции в проекции удален
ного фрагмента определяется гетерогенное включение различных размеров
(обычно порядка 4x5 см), сформированное сгустками крови и гемостатической
губки, которая часто применяется при ушивании края почки. Включение это
постепенно рассасывается и обычно уже через месяц после операции не диф
ференцируется, а край почки в месте ее резекции приобретает ровный контур
(рис. 6.2.3.32). При благоприятном течении послеоперационного периода
через 3—6 месяцев оперированная почка выглядит просто более «короткой»
или «маленькой» по сравнению с контралатеральной.
Рис. 6.2.3.32. Состояние после геминефрэктомии: а — вид почки до операции.

Терминальная уретерогидронефротическая трансформация верхнего фрагмента
удвоенной почки — паренхима его резко истончена, аваскулярная; б, в —та же почка,
состояние после удаления верхнего фрагмента. Пунктирной линией обведено вклю
чение около верхнего контура сохраненного фрагмента, ЧЛС сохраненного фрагмен
та дилатирована минимально, сосудистый рисунок не нарушен
6.2.4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

и рефлкже-нефропатия
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) в детском возрасте встречается j
часто. В большинстве случаев диагноз ставят при обследовании после пере
несенного эпизода инфекции мочевыводящих путей, которая и заставляет!
обратиться к врачу. При УЗИ обычно выявляются небольшая пиелоэктазия
и иногда невыраженная дилатация дистального отдела мочеточника. Возможна
и совершенно нормальная эхографическая картина. Однозначно сделать вывод
о наличии или отсутствии ПМР по таким эхографическим данным невоз- |
можно, и для исключения рефлюкса ребенку после стихания инфекционного
процесса необходимо выполнить микционную цистографию. Во многих слу- I
чаях родители из боязни болезненных ощущений и радиофобии отказываются
от проведения цистографии, уповая на результаты УЗИ. Это понятное с психо
логической точки зрения решение родителей значительно осложняет лечение

ребенка, поскольку исключить ПМР на УЗИ нельзя.
Данное обстоятельство необходимо помнить и каждый раз повторять в раз
говоре с коллегами и родителями пациентов, неоправданно полагающими,
что отсутствие изменений на УЗИ позволяет исключить ПМР.
Считается, что ответить на вопрос о возможном наличии ПМР помогает
микционная проба: нарастание размеров лоханок после микции свидетель
ствует о наличии ПМР. Собственный значительный опыт обследования уро
логических пациентов заставляет нас очень сдержанно относиться к этому
утверждению в силу ряда обстоятельств:
• у ребенка должен быть адекватно наполнен мочевой пузырь. Всем понят
но, насколько это сложно при работе с маленькими детьми;
•ребенок может отказаться помочиться в незнакомом месте. С этим
довольно часто приходится сталкиваться в работе с детьми дошкольного
возраста, а именно на этот возрастной период приходится значительная
часть пациентов с ПМР;
•даже если ребенок адекватно помочился, пока он оденется и дойдет
до кабинета врача, неизбежно пройдет 3—5 мин даже при оптимальной
организации приема. За это время все эхографические проявления ПМР
могут исчезнуть даже при его выраженной степени.
Наш собственный опыт показал высокую диагностическую значимость
микционной пробы только в том случае, если она выполняется, что называет
ся, «под датчиком», т.е. ребенок мочится непосредственно во время проведения
исследования и только при высокой степени ПМР, когда удается достовер
но зафиксировать значительное расширение МВП на стороне поражения.
Естественно, такой вариант проведения микционной пробы также не лишен
недостатков:
•санитарно-эпидемиологический аспект. Проведение микции «под дат
чиком» сложно с гигиенической точки зрения и реально может быть обе
спечено только у младенцев, когда ребенок мочится в памперс или пелен
ки. При объеме разовой микции около 15—50 мл это вполне возможно;
• технически сложно оценить степень ПМ Р с обеих сторон, особенно если
рефлюкс кратковременный и низкий.
Таким образом, собственный опыт авторов позволяет заключить, что наде
яться на диагностическую ценность УЗИ в оценке наличия ПМР, особенно
низких степеней, по-видимому, не стоит.
Всегда ли детям после перенесенной инфекции мочевыводящих путей
следует проводить цистографию для исключения ПМР? Современные медико
экономические стандарты, принятые как нормы обследования в государствен
ных медицинских учреждениях, включают в себя проведение цистографии
всем детям, обратившимся в стационар по поводу инфекции мочевыводящих
путей. Нам представляется, что от выполнения цистографии можно отказать
ся, если это был первый эпизод инфекции МВП и проведенное УЗИ на фоне
стихания воспалительного процесса не выявляет структурных изменений
со стороны почек и МВП.
В некоторых случаях при УЗИ возможна экспресс-диагностика ПМР.

В основном это относится к детям раннего возраста с выраженными уретеро-
гидронефротическими изменениями, когда по тяжести общего или местного
состояния от проведения цистографии лучше воздержаться. Методика очень
проста: по катетеру, установленному в мочевой пузырь, вводят стерильный
физиологический раствор комнатной температуры в объеме разовой микции,
Спонтанное контрастирование введенной жидкости за счет мелких пузырьков
газа позволяет четко дифференцировать ее от ранее находившейся в просвете
МВП и фиксировать прохождение пузырьков газа в дилатированные дисталь
ные отделы мочеточника. Если пузырьки газа появились в дистальном отделе
мочеточника — ПМР имеет место, если нет — мегауретер носит обструктив-
ный характер. Исследование следует проводить быстро, поскольку спонтанное
контрастирование введенного раствора пузырьками газа длится около 1-2 мин
(рис. 6.2.4.01).
Рис. 6.2.4.01. Проба со спонтанным контрастированием введенного раствора: а, 6-

при введении в мочевой пузырь физиологического раствора за счет формирования
в нем мелких пузырьков газа содержимое мочевого пузыря приобретает характер
ный вид, в допплеровском режиме можно проследить движение потока жидкости
по катетеру; в — контрастированная мелкими пузырьками газа жидкость не посту
пила из мочевого пузыря в дилатированный отдел мочеточника — мегауретер носит
обструктивный характер
При пассивных ПМР высоких степеней зафиксировать их в цветовом

допплеровском режиме иногда удается и без проведения микционной пробы
(рис. 6.2.4.02). К сожалению, это достаточно сложно чисто технически: необ
ходимо четко визуализировать дистальный отдел мочеточника (желательно
в одном скане с его устьем) и достаточно длительное время (до 3—4 мин) ждать
мочеточникового выброса. Все это время ребенок должен лежать практически
неподвижно, что во многих случаях чрезвычайно проблематично. Если за ука
занный промежуток времени зафиксировать мочеточниковый выброс не уда
лось, дальнейшее ожидание бесперспективно: скорее всего, пациент недоста
точно гидратирован или имеются другие причины, мешающие формированию
выброса, который может быть эхографически зафиксирован. Если же удается
получить качественное изображение мочеточникового выброса, то следует оце
нить окрашивание дистального отдела мочеточника: при оптимальном нахож
дении его в плоскости сканирования во время выброса в нем прослеживается

движение потока мочи «к устью» (поток синий тонов), сразу после выброса —
вобратную сторону (поток красных тонов). Необходимо подчеркнуть, что дис
тальный отдел мочеточника должен быть визуализирован именно в продоль
ном срезе, а не в поперечном. В последнем случае окрашивание потока в нем,
во-первых, сложно дифференцировать по направлению, а во-вторых, практи
чески невозможно дифференцировать от артефакта, вызванного зеркальным
отражением мочеточникового выброса от газа в кишечных петлях.
Рис. 6.2.4.02. Цветовое допплеровское исследование пузырно-мочеточникового

рефлюкса: а — мочеточниковый выброс фиксируется достоверно. Цветовое пятно
за пределами мочевого пузыря интерпретировать сложно — возможно, поток мочи
вдистальном отделе мочеточника (в какую сторону?), возможно, «зеркальный» арте
факт выброса; б — мочеточниковый выброс и поток мочи в физиологическом направ
лении в дистальном отделе мочеточника; в — после окончания выброса — массивный
поток мочи из мочевого пузыря в дистальный отдел мочеточника (ПМР)
При высоких степенях ПМР и выраженной дилатации МВП, особенно

в сочетании с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, эхографи
ческая картина может быть сложна для интерпретации из-за выраженного
расширения МВП. Резко выраженная извитость мочеточника, в отличие
от обструктивного мегауретера, обычно не наблюдается, а вот изменения
паренхимы пораженной почки часто имеют место (рис. 6.2.4.03). Безусловно,
должно проводиться полипозиционное сканирование с постепенным восста
новлением всей картины МВП на протяжении.
Интересным косвенным признаком ПМР является поступление газа в ЧЛС
почек (рис. 6.2.4.04). Безусловно, такой феномен прослеживается очень редко,
а именно — только в двух случаях:
•у детей с тяжелой урологической патологией, которым установлен
катетер в мочевой пузырь. При промывании катетера в мочевой пузырь
всегда поступает хотя бы минимальное количество воздуха, которое
при наличии ПМР может перемещаться в ЧЛС почек. Безусловно, такие
включения воздуха существуют недолго, воздух рассасывается в течение
нескольких десятков минут;
•удетей с экстрофией мочевого пузыря, перенесших операцию: пересадку
мочеточников в сигмовидную кишку. Несмотря на то что операция про-
Рис. 6.2.4.03. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени у ребенка 2-хлет(/-

ЧЛС; 2 — мочеточник; 3 — мочевой пузырь): а — эхограмма, сделанная из левого лате
рального доступа. Мочевой пузырь и М ВП на всем протяжении резко дилатированы,
паренхима почки значительно истончена, повышенной эхогенности; б — цистограм-
ма этого пациента
водится с антирефлкжсной зашитой, заброс газа из кишки в МВП может

иметь место. В таких случаях газ в просвете ЧЛС почек прослеживается
практически постоянно, поскольку поступает туда непрерывно. Такая
эхографическая находка имеет большое значение: другого лучевого спо
соба доказать наличие заброса кишечного содержимого (в том числе таза)
в мочеточники не существует, а такой заброс, естественно, провоцирует
течение инфекции МВП и пиелонефрит, лабораторная диагностика кото
рых у детей после пересадки мочеточников в кишку также практически
невозможна.
Рис. 6.2.4.04. Газ в просвете чашечно-лоханочной системы у детей с тяжелой урологи

ческой патологией: а — ребенок с рефлюксирующим мегауретером, обострение пиело
нефрита, состояние после промывания мочевого катетера; б — ребенок с экстрофией
мочевого пузыря, состояние после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку
Одним из наиболее распространенных на сегодняшний день способов
лечения ПМР является коллагенизация устьев мочеточников. Название мани
пуляции сохранилось с тех пор, когда впервые были предприняты такие
попытки и в качестве склерозанта использовался коллаген. Сейчас применя

ются другие вещества, но название манипуляции сохранилось. После колла-
генизации устьем мочеточников на УЗИ необходимо бывает оценить дилата-
цию МВП на стороне поражения и сохранность мочеточникового выброса.
Вещество, введенное в подслизистый слой около устья мочеточника, выглядит
по-разному в зависимости как от собственно вещества (коллаген и плазма рас
сасываются за несколько дней, более современные препараты — за несколько
недель или месяцев), так и от сроков после его введения (рис. 6.2.4.05). Обычно
масса введенного вещества определяется как гипоэхогенное включение в про
екции устья мочеточника размерами около 12x8 мм. Мочеточниковые выбросы
в норме прослеживаются достоверно, определяются около основания массы
склерозанта.
Рис. 6.2.4.05. Ребенок с двухсторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом,

состояние после коррекции. В проекции устьев обоих мочеточников определяются
включения (массы склерозанта), мочеточниковые выбросы сохранены с обеих сто
рон: а — исследование в В-режиме; б , в — мочеточниковые выбросы при цветовом
допплеровском сканировании
Эхографическая картина состояния после коллагенизации устьев мочеточ
ников может быть различной и подчас представлять сложности для интерпре
тации, особенно при отсутствии четких анамнестических данных о перенесен
ной манипуляции. Включение в подслизитом слое около устья мочеточника
эхографически может быть схожим, например, с фиксированным сгустком
в просвете мочевого пузыря, с уретероцеле небольших размеров, с опухолью.
Отсутствие следов на коже ребенка после перенесения эндоскопической кол
лагенизации устьев не позволяет ориентироваться в перенесенной манипу
ляции, и данные анамнеза бывают просто необходимы для верной трактовки
полученного изображения (рис. 6.2.4.06).
В некоторых случаях масса склерозанта может фрагментироваться и вклю
чение вещества приобретает причудливую форму и совершенно необычный
вид. Оно может иметь неровные, «фестончатые» контуры, «фасетчатое» строе
ние и достаточно большие размеры, достигая в некоторых случаях 20x15 мм.
Впрочем, даже такие крупные включения склерозанта обычно никак не наруша
ют уродинамику и не препятствуют адекватному оттоку мочи (рис. 6.2.4.07).
Отдельного обсуждения требует вопрос о возможностях применения УЗИ
для диагностики и оценки рефлюкс-нефропатии. Не секрет, что даже при излече
Рис. 6.2.4.06.6 месяцев после коллагенизации устья правого мочеточника. Включение

склерозанта выступает в просвет мочевого пузыря, мочеточниковый выброс сохра
нен: а — В-режим; б , в — мочеточниковый выброс
Рис. 6.2.4.07. Атипичный эхографический вид включений склерозанта после кол-

лагенизации устьев мочеточников у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом:
а — ребенок, 6 лет; б , в — ребенок, 8 лет, после двухсторонней коллагенизации
нии собственно ПМР рефлюкс-нефропатия может сохраняться: очаговые рубцо

вые изменения паренхимы уже не исчезнут. Для рефлюкс-нефропатии типичны
также деформация и умеренная дилатация чашечек с выраженным поражением
форникальных зон. Чаще поражаются чашечки в полюсах почки или на границе
с полюсами, а средняя часть ЧЛС остается более или менее сохранной. Именно
над такими деформированными чашечками и формируются участки истонче
ния паренхимы. Достаточно хорошо известен и тот факт, что высокие степени
ПМР часто сочетаются с диспластическими изменениями почечной паренхимы,
на фоне которых рубцы формируются еще быстрее. Это приводит к постепенному
неравномерному истончению паренхимы (сначала с сохранением компенсаторно
утолщенных участков паренхимы, затем к тотальному истончению и рубцеванию)
с уменьшением размеров пораженной почки, обеднением ее кровотока и сни
жением функции. Помимо того, возможна и исходная гипоплазия почки, т.е.
изначально уменьшенные ее размеры, и все остальные патологические процессы
накладываются именно на такую «маленькую» почку.
Традиционный для детских урологов метод экскреторной урографии
в состоянии зафиксировать только грубые рубцовые изменения, сопрово-
вдающиеся уменьшением размеров почки, деформацией ЧЛС и снижением

ее функции. Детальная оценка почечной паренхимы, естественно, затруднена.
Признанный «золотым стандартом» метод радиоизотопной оценки состояния
почечной паренхимы сложен в использовании, особенно у маленьких детей,
и не имеет широкого распространения.
Таким образом, представляется весьма перспективным применение УЗИ
для оценки рефлюкс-нефропатии, особенно у детей дошкольного и младшего
школьного возраста, когда возможности ультразвуковой визуализации почек
весьма велики. У крупных подростков, естественно, детально визуализиро
вать строение почечной паренхимы бывает невозможно и оценка почек более
«грубая».
Типичными для рефлюкс-нефропатии являются невыраженная дилатация
фрагментов лоханки и некоторых чашечек с деформацией форниксов и истон
чение паренхимы над этими дилатированными чашечками (рис. 6.2.4.08).
Такие чашечки расположены преимущественно в полюсах почки, средний ее
фрагмент бывает относительно сохранным.
Рис. 6.2.4.08. Рефлюкс-нефропатия (места истончения паренхимы над дилатирован

ными чашечками показаны стрелками): а — г — разные дети
Истонченные участки паренхимы обычно имеют повышенную эхогенность

и значительно обедненный сосудистый рисунок. Часто такие участки склероза
паренхимы формируют втяжения контура почки (рис. 6.2.4.09).
В тяжелых случаях очаги склероза могут иметь необычный вид: паренхи
ма над дилатированными чашечками с деформированными форникальными
зонами предельно истончается, при этом чашечки своими периферически
ми отделами практически достигают контура почки, их шеечные отделы
не прослеживаются, а сами чашечки приобретают вид, сходный с кистами
Рис. 6.2.4.09. Очаг склероза паренхимы (стрелка) при сканировании в разных режи
мах ( а — в ) , пунктиром показан контур почки
(рис. 6.2.4.10). Дифференцировать такие изменения достаточно сложно, целе

сообразно проведение полипозиционного сканирования, при котором удается
получить продольное изображение чашечек и их соединения с лоханкой.
Рис. 6.2.4.10. Тяжелая рефлюкс-нефропатия с атипичным видом чашечек: а -

латеральный скан. Стрелками показаны деформированные чашечки, паренхима
над которыми предельно истончена; чашечки имеют вид, сходный с субкапсуляр-
ными кистами; б , в — та же почка, дорзальный скан. Одна из чашечек (стрелка)
с предельно истонченной над ней паренхимой может быть прослежена в продоль
ном скане, она соединяется с лоханкой. Именно эта чашечка формирует кистопо
добную структуру в верхнем фрагменте почки при сканировании из латерального
доступа
Удетей раннего возрастаможноиспользоватьлинейныедатчики для макси

мально точной оценки очаговых изменений почек при рефлюкс-нефропатии.
Таким образом, в подозрительных участках паренхимы иногда удается визуа
лизировать типичные деформированные чашечки, подходящие своим пери
ферическим отделом почти к капсуле почки (рис. 6.2.4.11). Как и в других
случаях, оценить сосудистый рисунок в паренхиме почки можно не только
в типичном «абдоминальном» или «ренальном» режиме, но и в максимально
чувствительных режимах типа thyroid. Таким образом удается максимально
точно диагностировать наличие аваскулярных участков в паренхиме почки.
Рис. 6.2.4.11. Использование разных режимов сканирования у детей с рефлюкс -

нефропатией: а , б — сканирование конвексным датчиком 6 МГц, подозрительный
участок обведен белой линией; в , г — подозрительный участок при сканировании
линейным датчиком 8 МГц. Достоверно визуализируется дилатированная чашечка
с предельно истонченным над ней участком паренхимы. Цветовое допплеровское
исследование проведено в режиме thyroid
Тяжелая степень рефлюкс-нефропатии имеет достаточно характерные эхо

графические проявления (рис. 6.2.4.12):
• размеры пораженной почки уменьшены относительно нормы или непо
раженной контралатеральной почки. Сложнее оценить этот параметр
при двухстороннем поражении;
• контуры почки становятся неровными, нечеткими, форма — неправиль
ной. Почки трудно дифференцировать от окружающих тканей и во мно
гих случаях бывает сложно достоверно измерять их размеры;
•паренхима почки бывает неравномерно истончена, зоны сохранной
или гипертрофированной паренхимы не наблюдаются;
•имеют место выраженные диффузные изменения паренхимы почки
в виде неравномерного повышения ее эхогенности (преимущественно
в местах ее истончения) и отсутствия кортико-медуллярной дифферен-
цировки;
•достаточно часто определяется незначительная дилатация фрагментов
ЧЛС с выраженным утолщением стенок лоханки (по типу пиелита) даже
при отсутствии изменений в анализах мочи;
•имеет место значительное неравномерное обеднение сосудистого
рисунка в паренхиме почки, особенно в местах ее наибольшего истон
чения;
•при количественной оценке ренального кровотока удается зафиксиро
вать снижение скорости артериального ренального кровотока и более
или менее выраженное повышение резистивных характеристик. Однако
необходимо помнить, что однозначная корреляция между резистивными
характеристиками артериального ренального кровотока и выраженно
стью склеротических (атрофических) изменений паренхимы не просле
живается из-за включения механизма интраренального артериовенозно-
го шунтирования крови.
Рис. 6.2.4.12. Тяжелая рефлюкс-нефропатия: а , б — одна и та же почка в разных режи

мах сканирования; в — другой ребенок, правая почка с большим трудом дифферен
цируется от окружающих тканей
Резкое уменьшение размеров почки при ПМР может быть связано
не только с ее вторичными изменениями, но и с исходной гипоплазией.
Безусловно, точно ответить на вопрос о преобладании той или иной при
чины уменьшения почки в размерах на поздних этапах заболевания уже
невозможно. С учетом совокупности причин, приводящих к уменьшению
размеров почки при ПМР, используют разные названия для такой почки,
наиболее приемлемым из которых представляется термин «маленькая
почка», характеризующий факт уменьшения размеров почки без претензии
на определение этиологии этого процесса. Точных критериев «маленькой
почки» нет. В практической работе можно считать оправданным исполь
зование этого термина при уменьшении длины почки на 20—25% по срав
нению с контралатеральной при наличии остальных эхографических
признаков рефлюкс-нефропатии. Более или менее равномерное умень
шение линейных размеров почки на 20—25% контралатеральной приводит
к снижению почечной массы по меньшей мере в 2 раза (расчет по формуле
трехосного эллипсоида), так что действительно асимметрия функции почек,
соответствующая количеству сохраненной паренхимы, будет значительной
(рис. 6.2.4.13).
Рис. 6.2.4.13. Ребенок, 9 лет, с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени

слева, состояние после коррекции рефлюкса: а , б — викарная гипертрофия правой
почки, размеры почки 104x44 мм; в , г — левая почка «маленькая», размерами 62x29 мм
с типичными изменениями, характерными для тяжелой рефлюкс-нефропатии
При одностороннем поражении «маленькая почка» с одной стороны сопро

вождается викарной гипертрофией контралатеральной почки. При тяжелом
двухстороннем поражении, когда имеется значительное уменьшение размеров
обеих почек в совокупности с другими признаками атрофического процесса,
правильнее, видимо, говорить о дисплазии почечной ткани на фоне ПМР.
Кстати, такие поражения всегда сопровождаются значительным повышением
эхогенности паренхимы почек.
Необычный эхографический вид могут иметь удвоенные почки при смор
щивании одного их фрагментов. ПМР высоких степеней в удвоенную почку
может в различной степени поражать ее фрагменты, при этом один из них
остается более или менее сохранным, а другой подвергается сморщиванию.
Такие же изменения могут происходить при ПМР в один из фрагментов
удвоенной почки. Изменения пораженного фрагмента типичны для рефлюкс-
нефропатии, при этом он уменьшается в размерах, значительно деформирует
ся. Практически всегда имеется невыраженная дилатация лоханки поражен
ного фрагмента и определяется значительное обеднение сосудистого рисунка
в его паренхиме, особенно демонстративное по сравнению с непораженным
фрагментом той же почки (рис. 6.2.4.14).
Рис. 6.2.4.14. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в оба фрагмента удвоенной почки:

| d-цистограмма; б , в — сморщивание нижнего фрагмента удвоенной почки на фоне
ПМР; г , д — другой пациент с аналогичными изменениями
6.2.5. Объемные образования почек и надпочечников

Объемные образования почек и надпочечников составляют, безусловно,
| область профессионального интереса онкологов. Тем не менее в подавляющем
большинстве случаев первыми, кто сталкивается с этой патологией и кому при-
детсяделать заключение об объемном поражении почек, являются не онкологи,
Iврачи «скоропомощных» подразделений. Хорошо известно, что в основном
диагноз опухоли почки у детей ставят «случайно» при УЗИ по поводу неопреде
ленных жалоб на боли в животе. Лишь изредка опухоли выявляют при дис
пансеризации, в остальных случаях причиной обращения к врачам становятся
боли в животе, изменения в анализах мочи, редко — увеличение размеров

живота. При обследовании почти всегда первым из лучевых методов назнача
ется УЗИ, т.е. именно врач УЗД может «случайно» при обследовании пациента
с подозрением, например, на пиелонефрит выявить объемное образование.
Этим определяется актуальность ознакомления врачей УЗД общесоматических
детских медицинских подразделений с различными эхографическими вариан
тами опухолевых поражений почек и надпочечников и объясняется включение
этого подраздела в данное руководство.
Доброкачественные новообразования почек у детей встречаются редко
и представлены практически исключительно ангиомиолипомой. Образование
это имеет достаточно ровные и четкие контуры, равномерно повышенную эхо
генность. Сосудистый рисунок в нем прослеживается, но не усилен, в мелких
ангиомиолипомах сосудистый рисунок обычно проследить не удается. Размеры
ангиомиолипом различные, обычно небольшие, диаметром до 1 см, растут эти
новообразования очень медленно и обычно не успевают достичь крупных раз
меров в детском возрасте (рис. 6.2.5.01). В редких случаях ангиомиолипомы
бывают множественными.
Рис. 6.2.5.01. Ан гиомиолипома: а — малых размеров ангиомиолипома нижнего фраг

мента почки (стрелка) у ребенка 7-ми лет; б , в — крупная ангиомиолипома (стрелки)
у ребенка 1,5 лет
Наиболее известным опухолевым поражением почек у детей является так

называемая опухоль Вильмса, описанная этим исследователем в 1899 г. и полу
чившая его имя. Опухоль Вильмса, или нефробластома, происходит из раз
вивающихся тканей почек, метанефрогенного ростка и представляет собой
высокозлокачественную эмбриональную опухоль. Развивается эта опухоль
примерно у восьми детей из миллиона и составляет до 20% солидных опухолей
детского возраста, уступая по частоте только опухолям центральной нерв
ной системы. До 75% случаев опухоли Вильмса приходится на возраст детей
младше 5-ти лет, билатеральное поражение при опухоли Вильмса встречается
в 5—10% случаев (в 2/3 случаев билатеральные опухоли возникают синхронно
с обеих сторон). В типичном случае опухоль Вильмса представляется солидной
опухолью, хорошо отграниченной от тканей нормальной почки. Возможны
мультикистозные формы нефробластомы, когда в структуре опухоли опреде
ляются множественные тонкостенные кисты. Соответственно представлен
ной морфологической картине макроскопически и эхографически типичная
нефробластома представляется объемным образованием, хорошо отграничен

ным от тканей нормальной почки (рис. 6.2.5.02). Нефробластома может встре
чаться в любой части пораженного органа, при больших размерах она вызывает
деформацию полостей почки, вплоть до развития обструкции МВП. Крупная
опухоль может оттеснять и сдавливать сосуды почечной ножки, что приводит
к нарушению ренального кровотока.
Рис. 6.2.5.02. Типичная эхографическая картина нефробластомы: а , б — мальчик,

2,5 года, поступивший в стационар по поводу болей в животе. Опухоль диаметром
около 8 см, пунктиром показан контур почки с опухолью; в — допплерография
на МПА (RI = 1,0, что, видимо, связано со сдавлением почечной ножки опухолью)
В Отсутствие специфической клинической картины во многих случаях при

водит к непозволительно поздней диагностике опухолей, и к опухолевым
поражениям почек у детей это имеет самое непосредственное отношение.
Случается, что родители впервые обращаются в стационар только при зна
чительном увеличении размеров живота ребенка, при этом направительным
диагнозом может быть, например, копростаз, поскольку пальпировать забрю-
шинную опухоль, особенно при негативном поведении ребенка, очень сложно.
Размеры опухоли могут быть столь значительными, что она резко оттесняет
идеформирует соседние органы, а непораженный фрагмент почечной ткани
удается визуализировать с большим трудом. При исследовании в цветовом доп
плеровском режиме удается зафиксировать, что внутриопухолевый сосудистый
рисунок значительно беднее, чем в сохраненном фрагменте почечной парен
химы. Тем не менее единичные сосуды в опухоли проследить можно. Иногда
среди внутриопухолевых сосудов выявляются так называемые шунтирующие
сосуды с кровотоком артериального типа, но с очень низким периферическим
сопротивлением. Такие сосуды считаются маркерами злокачественного харак
тера опухоли (рис. 6.2.5.03).
В онкологической практике, преимущественно у взрослых пациентов,
достаточно широко известны случаи распада опухолей. У детей такие случаи
встречаются очень редко, при этом очаг распада сложно дифференцировать
от возможного повреждения (разрыва) опухоли при травме, которые у детей
встречаются часто. Очаг деструкции (распада, разрыва) опухолевой ткани
выглядит как нечетко отграниченная, аваскулярная область понижения эхо
генности опухолевой массы (рис. 6.2.5.04).
Рис. 6.2.5.03. Гигантская опухоль почки у ребенка 2,5 лет: а — исследование

в В-режиме, размеры опухоли примерно 22x19 см; б — цветовое допплеровское
исследование: сосудистый рисунок в сохраненном фрагменте почки значительно
более интенсивный, чем в опухоли; в — допплерография на «шунтирующем» сосуде:
фиксируется очень низкое периферическое сопротивление
Рис. 6.2.5.04. Девочка, 8 лет, ранее не обследованная, упала по дороге в школу. Только
вечером, после учебного дня, она пожаловалась на боли в животе. Госпитализирована
с подозрением на острый аппендицит, в анализе мочи — 5—7 эритроцитов в поле зре
ния. К утру жалоб не предъявляет (/ — сохраненный фрагмент почки; 2 — опухоль):
а — поперечный скан в правом подреберье; б , в — продольные сканы в правом подребе
рье в разных режимах (пунктиром показан контур сохраненного фрагмента почки)
При небольших размерах опухолей визуализация их бывает непростой,
зачастую более информативными оказываются не стандартные продольные
сканы, а поперечные или косые. Максимальные технические сложности воз
никают при осмотре детей раннего возраста, поведение которых не удается
скорректировать. Целесообразно помимо полипозиционного сканирования
использовать еще и различные датчики: векторные (родничковые) для полу
чения сканов через малое акустическое окно и линейные для оптимальной
визуализации зоны интереса (рис. 6.2.5.05).
Диффузное опухолевое поражение почек у детей встречается крайне редко
и всегда вызывает значительные диагностические сложности. Патогенез этого
вида поражения связан с персистированием в детских почках микроскопиче
ских очагов метанефрогенной бластемы — фетальной ткани, из которой соб
ственно и развивается нормальная почка. Эхографические изменения почек
6.2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 461
Рис. 6.2.5.05. Опухоль почки у ребенка 2-х лет, поступившего с подозрением на пие
лонефрит и с выраженной лейкоцитурией; а — продольный скан почки: определя
ется утолщение стенки лоханки (пиелит), диффузные изменения паренхимы почки
без отграниченных образований; б , в — поперечные сканы на уровне порот почки.
Достоверно дифференцируется объемное образование размерами около 2x3 см
при нефробластоматозе совершенно не похожи на типичную опухоль Вильмса:

опухолевого очага нет, а имеется либо тотальное диффузное поражение парен
химы почки, когда она вся представлена недифференцированной массой, либо
диффузно-очаговое поражение, когда вся паренхима почки «нафарширована»
узлами различной формы и размеров (рис. 6.2.5.06). Типично значительное
увеличение размеров почек. Никакой специфической клинической картины
не наблюдается, и даже при столь выраженных двухсторонних процессах дети
не предъявляют жалоб вплоть до терминальной стадии заболевания.
Рис. 6.2.5.06. Нефробластоматоз у ребенка 17-ти месяцев (см. п. 6.4.5, клинический

пример № 10). Правая почка в разных сканах
Казуистически редко резко выраженные изменения почек, сходные по эхо

графическому представительству с нефробластоматозом, могут иметь место
при диссеминированном поражении внутренних органов на фоне гемобластозов
и при СПИДе. В большинстве случаев указанные заболевания сопровождаются
умеренными реактивными изменениями почек в виде незначительного увеличе
ния размеров и невыраженных диффузных изменений, т.е. неспецифическими
изменениями, которые могут иметь место при любом инфекционном или токси
ческом поражении. Выраженные изменения почек наблюдаются редко и также
вызывают значительные диагностические сложности. В отличие от нефробла-
стоматоза поражения почек при гембластозах и СПИДе не сопровождаются
исчезновением кортико-медуллярной дифференцировки: пирамиды обычно
удается дифференцировать, однако они могут быть смещены и деформированы.
Размеры почек могут увеличиваться катастрофически, когда их объем превы
шает долженствующий в 10—12 раз. При этом почки практически занимают
весь объем живота ребенка (рис. 6.2.5.07). Значительного опыта эхографических
исследований почек при гемобластозах и СПИДе, тем более описания столь
резких изменений у детей практически нет; обычно авторы описывают лишь
некоторое увеличение почек в размерах и повышение эхогенности паренхимы.
Немалый собственный опыт в работе с детьми с острой почечной недостаточ
ностью любой этиологии, дисплазиями почек и урологической патологией
позволяет заключить, что никакая острая почечная недостаточность не сопро
вождается увеличением объема почек более чем в 3—4 раза от долженствующего.
При более значительном увеличении размеров почек (необходимо при этом рас
считывать объем почек) эхографически следует предположить диффузное онко
логическое поражение: нефробластоматоз, гемобластоз и пр. Примечательно,
что в периферической крови патогномоничного для онкогематологического
поражения сдвига может не наблюдаться и необходимо комплексное решение
вопроса о целесообразности биопсии почки, стернальной пункции и пр.
Рис. 6.2.5.07. Девочка, 2 года, с лимфобластной лимфосаркомой IV степени с поражени

ем костного мозга, почек, печени, селезенки. Почки занимают почти весь объем живота
девочки; правая почка — 142x75 мм с толщиной паренхимы до 39 мм; левая почка-
141x80 мм с толщиной паренхимы до 41 мм: а — скан в правом подреберье; 6 — попереч
ный скан в эпигастрии: почки практически «смыкаются» над позвоночным столбом
Опухоли надпочечников у детей встречаются нечасто и более известны
в практике детских эндокринологов. Опухоли надпочечников в большинстве
случаев достаточно быстро вызывают нарушение гормонального статуса ребен
ка, что и служит причиной обращения с врачу, поэтому диагностируются они
чаще на относительно ранних стадиях. Соответственно эхографически опухоли
чаще имеют небольшие размеры и среднюю эхогенность. Как редкое исклю

чение встречаются опухоли, достигающие гигантских размеров. Сложности
эхографической визуализации опухоли надпочечника чаще имеют место слева:
левый надпочечник вообще виден хуже, особенно у крупных детей. Кроме того,
эта область часто бывает экранирована содержимым желудка. Целесообразно
выполнение полипозиционного сканирования не только из латеральных,
ной из эпигастрального доступов (рис. 6.2.5.08).
Рис. 6.2.5.08. Девочка, 16 лет, с гигантской опухолью левого надпочечника: а , б —

сканы в левом подреберье (контур опухоли показан пунктиром); в — поперечный скан
вэпигастрии несколько левее средней линии (контур опухоли показан пунктиром)
Кисты надпочечников у детей встречаются очень редко и визуализируются

как типичные кистозные образования (рис. 6.2.5.09). Во многих случаях бывает
очень сложно достоверно определить органную принадлежность кист, особен
но у крупных детей, когда собственно надпочечник визуализируется с большим
трудом. Справа кисту надпочечника следует эхографически дифференцировать
от кисты печени, слева — от кисты хвоста поджелудочной железы. С обеих
сторон необходимо дифференцировать кисты надпочечников от энтерокист
и неорганных кист забрюшинного пространства. В некоторых случаях полной
уверенности в эхографическом определении органной принадлежности кисты
нет и заключение УЗИ бывает сформулировано только как предположение.
Рис. 6.2.5.09. Киста левого надпочечника ( 1 — хвост поджелудочной железы; 2 —

селезенка; 3 — позвонок): а — продольный скан со спины; б — скан из левого под
реберья; в — поперечный скан в эпигастрии левее средней линии

Клинический пример № 1 (рис. 6.2.6.01). Девочка 9-ти лет длительное время
(с 2-х лет) стоит на учете у нефролога в поликлинике по месту жительства
по поводу удвоения левой почки, ПМР в оба фрагмента. Неоднократно обсле
довалась и лечилась (консервативно) в разных стационарах Москвы.
Правая почка — 89x37 мм; паренхима — 15 мм.
Левая почка — 93x33 мм; паренхима — 7—13 мм; лоханка (нижний фраг
мент) — 8 мм.
Правая почка: ...структурно не изменена...
Левая почка: расположена в типичном месте, физиологическая подвиж
ность сохранена. Контуры неровные в нижнем фрагменте, четкие. Размеры —
в пределах возрастной нормы. Определяется удвоение ЧЛС. Структуры
дифференцированы. Паренхима верхнего фрагмента сохранена, нижнего —
умеренно неравномерно истончена на фоне дилатации лоханки нижнего
фрагмента. Кортико-медуллярная дифференцировка паренхимы верхнего
фрагмента сохранена, нижнего фрагмента — практически не прослеживается.
Без интра- и параренальных патологических включений на момент осмотра.
Допплеровское исследование ренального кровотока:
Справа: ...без значительных нарушений...
Слева: сосудистый рисунок в паренхиме верхнего фрагмента сохранен,
в паренхиме нижнего фрагмента — значительно обеднен. Параметры кровото
ка на интраренальных артериях верхнего фрагмента не нарушены, на интраре-
нальных артериях нижнего фрагмента — снижены скорости кровотока при RI
в пределах нормы.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки сморщивания нижнего фрагмента левой
почки (П М Р в анамнезе).
Рис. 6.2.6.01. Клинический пример № 1: а , б — разные режимы сканирования) пун

ктиром обведен контур почки)
Клинический пример № 2 (рис. 6.2.6.02). Мальчик 10-ти лет длительное время
наблюдается в клинике по поводу синдрома Фрейли справа. Неоднократно
обследован. Жалоб нет, в анализах мочи — без патологических изменений.
Левая почка — 99x35 мм; паренхима — 9—11 мм; лоханка — 18 мм; верхняя
чашечка — 8 мм.
Правая почка: ...структурно не изменена...
ность сохранена. Контуры ровные, четкие. Размеры — немного увеличены
в длину. Структуры дифференцированы. Паренхима незначительно неравно
мерно истончена, кортико-медуллярная дифференцировка практически не про
слеживается. Определяется умеренная дилатация лоханки и верхней чашечки.
...без значительных нарушений...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки синдрома Фрейли слева.
Рис. 6.2.6.02. Клинический пример № 2: а , б — разные режимы сканирования
Клинический пример № 3 (рис. 6.2.6.03). Мальчик, 10 лет, при УЗИ в район

ной поликлинике по поводу болей в животе выявлен левосторонний гидронеф
роз. Госпитализирован в отделение урологии для обследования и лечения.
Левая почка — 104x54 мм; паренхима — 5—9 мм; лоханка — 53 мм; чашеч
ки—до 15 мм.
Правая почка: расположена в типичном месте, физиологическая подвиж
ность сохранена, контуры ровные, четкие. Размеры — в пределах возрастной
нормы. Структуры хорошо дифференцированы, кортико-медуллярная диф
ференцировка сохранена. ЧЛС не дилатирована. Без интра- и параренальных
патологических включений на момент осмотра.
Левая почка: расположена в типичном месте, физиологическая подвижность
сохранена. Контуры ровные, четкие. Размеры значительно выше возрастной
нормы. Структуры дифференцированы. Паренхима умеренно неравномерно
истончена, кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается. ЧЛС
значительно дилатирована. Без интра- и параренальных патологических вклю
чений на момент осмотра.
Справа: сосудистый рисунок прослеживается достоверно от маг истраль
ных почечных сосудов до кортикального слоя паренхимы почки включитель
но, без признаков диффузного или локального обеднения. Количественные

характеристики артериального ренального кровотока — в пределах возрастной
нормы.
Слева: сосудистый рисунок прослеживается достоверно от магистраль
ных почечных сосудов до паренхимы почки включительно, без признаков
диффузного или локального обеднения. Определяется деформация крупных
интраренальных сосудистых ветвей дилатированными фрагментами ЧЛС.
Количественные характеристики артериального ренального кровотока -
в пределах возрастной нормы, симметричны с контралатеральной стороной.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки гидронефротической трансформации левой
почки.
Рис. 6.2.6.03. Клинический пример № 3: а , б — разные режимы сканирования
Клинический пример № 4 (рис. 6.2.6.04). Мальчик, 11 лет, при УЗИ по месту

жительства (регион России) по поводу болей в животе выявлен поликистоз (?)
левой почки, ребенок госпитализирован в отделение урологии для обследова
ния и лечения.
ки — до 56 мм.
ность сохранена, контуры ровные, четкие. Размеры — несколько выше воз
растной нормы. Структуры хорошо дифференцированы, кортико-медуллярная
дифференцировка сохранена. ЧЛС не дилатирована. Без интра- и парареналь-
ных патологических включений на момент осмотра.
Левая почка: расположена в типичном месте, физиологическая подвижность
сохранена. Контуры ровные, четкие. Размеры — значительно (!) выше возраст
ной нормы. Структуры дифференцированы. Паренхима резко (!) истончена,
кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается, имеется значитель
ное диффузное повышение эхогенности паренхимы. ЧЛС резко дилатирована.
Справа: сосудистый рисунок прослеживается достоверно от магистральных
почечных сосудов до кортикального слоя паренхимы почки включительно,
без признаков диффузного или локального обеднения. Резистивные характе

ристики артериального ренального кровотока — в пределах возрастной нормы,
скоростные — с тенденцией к повышению (Vmax на МПА около 1,14 м/с).
Слева: сосудистый рисунок определяется достоверно на уровне магистраль
ных почечных сосудов и крупных интерлобарных сосудов, деформированных
дилатированными фрагментами ЧЛС. В паренхиме почки сосудистый рисунок
достоверно не прослеживается. Скорость артериального ренального кровотока
на доступных исследованию уровнях значительно снижена (0,34 м/с на МПА),
резистивные характеристики артериального ренального кровотока — в преде
лах возрастной нормы, симметричны с контралатеральной стороной (RI
на МПА около 0,71, на ИРА — 0,7—0,66).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки терминальной (?) гидронефротической транс
формации левой почки, викарной гипертрофии правой почки (см. рис. 6.2.6.04).
На экскреторной урографии функции левой почки не получено, на опера
ции — почка дряблая, паренхима «пергаментная», выполнена нефрэктомия.
Рис. 6.2.6.04. Клинический пример № 4: а — в — разные режимы сканирования
Клинический пример № 5 (рис. 6.2.6.05). Мальчик, 6 месяцев, наблюдается

илечится в клинике с рождения по поводу двухстороннего мегауретера, инфек
ции мочевыводящих путей. В младенчестве перенес острую почечную недо
статочность на фоне атаки пиелонефрита. Готовится к радикальной операции.
Поступил с обострением пиелонефрита.
Протокол ультразвукового исследования (фрагмент):
Правая почка — 68x34 мм, паренхима — 5—6 мм; лоханка — 32 мм; чашеч
ки—до 12 мм.
Мочеточник в/3 — 9 мм; мочеточник н/3 — 12 мм.
Левая почка — 66x32 мм, паренхима — 4—5 мм; лоханка — 28 мм; чашеч
Мочеточник в/3 — 9 мм; мочеточник н/3 — 10 мм.
Почки: расположены типично, физиологическая подвижность сохране
на, контуры ровные, четкие. Размеры — немного выше возрастной нормы.
Структуры дифференцированы. Паренхима истончена, повышенной эхоген
ности; кортико-медуллярная дифференцировка практически не определяется.
МВП дилатированы на всем протяжении, мочеточники резко извитые с обеих
сторон. Очень большое количество мелкодисперсной взвеси в просвете МВП с
обеих сторон. Без других интра- и параренальных патологических включений

Мочевой пузырь: расположен типично. Определяется резко выраженное
неравномерное утолщение стенки мочевого пузыря до 8—10 мм, в просвете —
сгустки и мелкодисперсная взвесь. С обеих сторон определяются дилатирован-
ные дистальные фрагменты извитых мочеточников.
С обеих сторон: сосудистый рисунок прослеживается достоверно на уровне
магистральных почечных сосудов и крупных интерлобарных сосудов, дефор
мированных дилатированными фрагментами ЧЛС. В паренхиме почки сосуди
стый рисунок ослаблен, но определяется достоверно. Скорость артериального
ренального кровотока на доступных исследованию уровнях сохранена (Vm
до 0,74 м/с на МПА), резистивные характеристики артериального ренального
кровотока — в пределах возрастной нормы, симметричны с обеих сторон (RI
на М ПА около 0,73, на И РА — 0,7—0,66).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки обострения пиелонефрита на фоне мегауре-
тера с обеих сторон, нейрогенного мочевого пузыря.
Рис. 6.2.6.05. Клинический пример № 5: а — правая почка, конвексный датчик

5 МГц; б — правая почка (фрагмент), линейный датчик 8 МГц; в — сканирование
в надлонной области
Клинический пример № 6 (рис. 6.2.6.06). Девочка 8-ми лет полгода назад
перенесла коллагенизацию устьев мочеточников с обеих сторон по поводу
ПМР 11-111 степени. Поступила на обследование в плановом порядке.
Почки: ...структурно не изменены...
Мочевой пузырь: расположен типично. Форма правильная, внутренний
контур ровный, содержимое жидкостное, без патологических включений.
В проекции устьев мочеточников с обеих сторон определяются фиксированные
гипоэхогенные включения овальной формы размерами около 12x9 мм справа
и 13x10 мм слева. Мочеточниковые выбросы сохранены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки состояния после коллагенизации устьев
мочеточников ( П М Р в анамнезе).
Клинический пример № 7 (рис. 6.2.6.07). Девочка 9-ти лет с раннего возраста
наблюдалась и лечилась в клинике по поводу ПМР в оба фрагмента удвоенной
Рис. 6.2.6.06. Клинический пример № 6: а — в — разные сканы

левой почки. В течение последних 5-ти лет не наблюдалась. Поступила в пла
новом порядке.
Правая почка — 88x38 мм; паренхима — 16 мм; лоханка — 3 мм.
Левая почка — 78x32 мм; тип лоханки — удвоение;
паренхима в верхнем фрагменте — до 14 мм; паренхима в нижнем фрагмен
те—до 6 мм; лоханка (нижний фрагмент) — 11 мм.
ность сохранена, контуры ровные, четкие. Размеры — в пределах возрастной
нормы. Структуры хорошо дифференцированы, кортико-медуллярная диф
ференцировка сохранена. ЧЛС не дилатирована. Без интра- и параренальных
ность сохранена. Контуры неровные, четкие. Размеры — в пределах воз
растной нормы, но достоверно меньше размеров контралатеральной почки.
Определяется удвоение ЧЛС с невыраженной пиелоэктазией нижнего фраг
мента. Стенки лоханки утолщены. Паренхима верхнего фрагмента сохранена,
нижнего фрагмента — неравномерно истончена, кортико-медуллярная диф
ференцировка в паренхиме нижнего фрагмента не прослеживается, имеется
неравномерное диффузное повышение эхогенности паренхимы. Без интра-
ипараренальных патологических включений на момент осмотра.
Рис. 6.2.6.07. Клинический пример № 7: а— в — разные сканы

Мочевой пузырь: ...не изменен...

Справа: сосудистый рисунок прослеживается достоверно от магистральных
почечных сосудов до кортикального слоя паренхимы почки включительно,
без признаков диффузного или локального обеднения. Резистивные и ско
ростные характеристики артериального ренального кровотока — в пределах
возрастной нормы.
Слева: сосудистый рисунок в паренхиме верхнего фрагмента почки сохра
нен, в паренхиме нижнего фрагмента — значительно обеднен. Параметры арте
риального ренального кровотока в сосудах верхнего фрагмента почки сохран
ны, в сосудах нижнего фрагмента отмечается снижение скорости кровотока
(Vmax до 0,24 м/с на интерлобарных артериях, в верхнем фрагменте — около
0,46 м/с), резистивные характеристики артериального ренального кровото
ка — в пределах возрастной нормы, симметричны с обеих сторон.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки сморщивания нижнего фрагмента левой
почки ( П М Р в анамнезе).
нар поздно вечером с жалобами на сильные боли в животе в течение последних
12 ч, рвоту, повышение температуры до 39°. Из анамнеза известно, что около
года назад в другом стационаре Москвы он был оперирован по поводу аппен
дицита: была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, послеоперацион
ный период, со слов мамы, протекал благоприятно. В течение последующего
года ребенок чувствовал себя хорошо. При осмотре: вынужденное положение
ребенка на правом боку с ногами, поджатыми к животу, верхние отделы живота
резко болезненные, больше справа, в подреберье справа пальпируется инфиль
трат (?) до 10 см в диаметре. Ребенку была выполнена лапароскопия, на кото
рой выявлены выраженные инфильтративные изменения стенок желчного
пузыря и окружающих тканей, в брюшной полости других структурных изме
нений не найдено, заподозрен ретроперитонеальный патологический процесс.
УЗИ сделано через 5 ч после лапароскопии.
Печень: ...оттеснена медиально объемным образованием больших размеров.
Поджелудочная железа: ...экранирована.
Желчный пузырь: ...в типичном месте, стенки утолщены до 3—4 мм.

Правая почка: расположена в типичном месте. Из нижнего фрагмента почки

исходит очень больших размеров объемное образование средней эхогенности,
до 11 см в диаметре. Сохраненный верхний фрагмент почки оттеснен медиаль
но и ротирован. Опухоль прилежит к висцеральной поверхности печени, стен
ке желчного пузыря, распространяясь книзу до уровня несколько ниже пупка.
Допплеровское исследование: сосудистый рисунок в сохраненном фрагмен
те почки прослеживается достоверно, не нарушен, опухоль имеет «хаотичного»
типа сосудистый рисунок. RI на интраопухолевых артериях снижен до 0,38,
наинтраренальных артериях разного уровня — около 0,68.
Левая почка: ...не изменена...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки опухоли правой почки (опухоль Вильмса?).
Необходимо: срочная консультация детского онколога.
Клинический пример № 9 (рис. 6.2.6.09, 6.2.6. Ю). Мальчик, 9 суток, поступил
в отделение хирургии новорожденных из дома по поводу гипертермии неясной
этиологии. При обследовании в отделении температура нормальная, анализы
крови и мочи — в норме. УЗИ было выполнено в режиме скрининга.
Правая почка — 70x40 (18) мм.
Левая почка — 68x38 (19) мм.
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, мочевой
пузырь — брюшная полость — не изменены.
Почки: расположены в типичном месте, резко увеличены в размерах.
Структура паренхимы дифференцирована нечетко. Пирамидки прослежи
ваются, уменьшены в размерах. Медуллярный слой утолщен, его фрагменты
образуют округлой формы «очаги», наиболее четко отграниченный из них
до 19 мм в диаметре в левой почке на границе верхнего и среднего фраг
ментов (см. рис. 6.2.6.09). Кисты в паренхиме достоверно не визуализиру
ются. Определяется диффузное повышение эхогенности паренхимы почек.
Сосудистый рисунок несколько хаотичного характера, обеднен. Показатели
периферического сопротивления умеренно повышены.
Рис. 6.2.6.09. Клинический пример № 9. Исследование почек ребенка в возрасте

9-ти суток. В-режим: а — векторный датчик 5 МГц; б, в — линейный датчик 9 МГц
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки диффузного поражения почек [дисплазии

почечной ткани (?), вариант инфантильного поликистоза с микроскопически
ми размерами кист (???)).
Для уточнения характера очаговых изменений рекомендована консультация
онколога.
Ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекоменда
цией повторной госпитализации и обследования через месяц, однако родители
ребенка обратились к нам на поликлинический прием повторно только через
9 месяцев, когда вспомнили о рекомендации. К онкологу на консультацию они
не пошли, анализы не повторяли, к другим врачам не обращались. В состоянии
ребенка их ничто не настораживало. При осмотре ребенок в удовлетворитель
ном состоянии, достаточного питания, психомоторное развитие по возрасту,
физиологические отправления в норме.
Правая почка — 83x45; паренхима — 19 мм.
Левая почка — 80x41; паренхима — 23 мм.
Почки: расположены типично, размеры значительно увеличены. Эхоген
ность паренхимы значительно повышена. Нечетко определяются фрагменты
пирамидок. В паренхиме обеих почек определяются множественные (без счета)
гипоэхогенные отграниченные овальной формы структуры, достигающие
19 мм в диаметре (в воротах почек с обеих сторон). Остальные гипоэхогенные
включения меньших размеров — 3—12 мм. При допплеровском исследовании
крупные интраренальные сосуды огибают эти гипоэхогенные включения.
ЧЛС не дилатирована. Эхографическая картина не исключает тотального
диффузно-очагового инфильтративного (опухолевого?) поражения почек, дис
плазии почечной ткани (?).
Родителям рекомендована немедленная госпитализация ребенка.
Госпитализирован и осмотрен повторно через 10 суток, состояние удовлет
ворительное, жалоб на самочувствие ребенка у матери нет, физиологиче
ские отправления в норме, анализы крови (клинический и биохимический)
и мочи — без патологии.
Правая почка — 92x50 (24) мм.
Левая почка — 94x50 (24) мм.
Печень: умеренное увеличение размеров органа.
Почки: значительно увеличены в размерах. Объем каждой почки примерно
в 5,8 раза больше долженствующего по возрасту. Контуры неровные, несколь
ко бугристые. Кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается.
В паренхиме всех отделов обеих почек сохраняются гипоэхогенные включе
ния неправильно-овальной формы размерами от 3 мм в диаметре до 29x16 мм
ближе к воротам почек с обеих сторон. Сосудистый рисунок в паренхиме почек
прослеживается, крупные интраренальные сосуды огибают эти гипоэхогенные
включения. ЧЛС не дилатирована (см. рис. 6.2.6.10).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки диффузного опухолевого поражения почек.

Направлен в онкоцентр. Начата химиотерапия.
Рис. 6.2.6.10. Клинический пример № 9 (продолжение): а , б — исследование конвекс-

ным датчиком 5 МГц; в, г — вид почек при исследовании линейным датчиком 8 МГц
Клинический пример № 10 (рис. 6.2.6.11, 6.2.6.12). Мальчик в возрасте
5 месяцев обследован впервые, выявлен двухсторонний мегауретер.
Правая почка — 78x28 мм; паренхима — 6—14 мм; лоханка — 17 мм; чашеч
ки-6-11 мм.
ки- 5-15 мм.
Мочеточник слева: в верхнем фрагменте — 6 мм, в нижнем фрагменте —
5мм.
Мочеточник справа в нижнем фрагменте — 9 мм.
Почки: выраженные диффузные изменения паренхимы с обеих сторон
на фоне умеренной справа, значительной слева дилатации МВП, уплотнения
и утолщения стенок ЧЛС, небольшого количества взвеси в просвете лоханок
с обеих сторон (обострение хронического пиелонефрита на фоне мегауретера
с обеих сторон).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки мегауретера с обеих сторон (дилатация боль
ше слева), обострения хронического пиелонефрита (см. рис. 6.2.6.11, а , б , в ) .
В дальнейшем ребенок регулярно наблюдался, проводилась антибактери
альная терапия, в возрасте 6 месяцев УЗИ существенной динамики не выяви
ло, дилатация МВП слева была более выражена, чем справа. Периодически
возникали повторные эпизоды пиелонефрита, тяжелое обострение было в воз
расте 8 месяцев.

Правая почка — 95x39 мм; паренхима — 7 мм; лоханка 33x54 мм; чашечки -
16 мм.
Левая почка — 107x47 мм; паренхима — 3-4 мм; лоханка — 46 мм; чашеч
Мочеточник справа: в верхнем фрагменте — 8 мм, в нижнем фрагменте -
12 мм.
Мочеточник слева: в верхнем фрагменте — 20 мм, в нижнем фрагменте -
19 мм.
Почки: размеры увеличены, выраженные диффузные изменения истонченной
паренхимы почек на фоне значительной дилатации М ВП (больше слева). Большое
количество мелкодисперсной взвеси в просвете МВП (обострение хронического
пиелонефрита на фоне мегауретера с обеих сторон) (см. рис. 6.2.6.11, г, д, е ).
Рис. 6.2.6.11. Клинический пример № 10: а— в — правая почка, мочевой пузырь, левая
почка ребенка в возрасте 5-ти месяцев; г—е — правая почка, мочевой пузырь, левая
почка ребенка в возрасте 8-ми месяцев
После купирования пиелонефрита ребенок был оперирован, выполнена
уретероцистонеоимплантация с обеих сторон. Послеоперационный период
протекал без особенностей, после выписки регулярно наблюдался, на УЗИ -
постепенное уменьшение дилатации МВП. В состоянии и поведении ребенка
родителей ничто не настораживало, в весе прибавлял, психомоторное развитие
происходило по возрасту. Обратились в возрасте 17 месяцев (до этого не появ
лялись около 5 месяцев), потому что районный педиатр при профилактическом
осмотре заметила, что у ребенка «большой животик». При осмотре: состояние
удовлетворительное, ребенок активный, веселый, со слов родителей — физио
логические отправления в норме. Живот увеличен в размерах. Направлен
на УЗИ с подозрением на нарастание дилатации МВП (???), метеоризм (???).
Протокол УЗИ (фрагмент, см. рис. 6.2.6.12):

Правая почка — 173x83 мм; паренхима — до 54 мм; лоханка — 28 мм; чашеч
ки — 11 мм.
Левая почка — 124x58 мм; паренхима — 28 мм; лоханка — 32 мм; чашечки —
6-18 мм.
Мочеточник слева в верхнем фрагменте — 12 мм.
Печень: в типичном месте, оттеснена огромной правой почкой. Без эхо
признаков билиарной обструкции на момент осмотра.
Мочевой пузырь не изменен.
Почки: резко увеличены в размерах, преимущественно правая, которая
занимает практически весь объем живота. Определяется дилатация ЧЛС
собеих сторон (больше слева), дилатация мочеточника слева.
Паренхима обеих почек однородная, гомогенная, без кортико-медуллярной
дифференцировки, формирующая округлой формы фрагменты, сливающиеся
друге другом.
Допплеровское исследование: сосудистый рисунок ослаблен, носит хаотич
ный характер.
З а к л ю ч е н и е : эхографическая картина может быть предположительно
расценена как тотальное опухолевое поражение почечной паренхимы с обеих
сторон (нефробластоматоз?).
Ребенок направлен в онкоцентр, диагноз нефробластоматоза гистологиче
ски подтвержден, начата химиотерапия.
Рис. 6.2.6Л2. Клинический пример № 10 (продолжение). Правая почка ребенка:

а — сканирование над лоном: нижний край почки определяется рядом с мочевым
пузырем; б — поперечное сканирование на уровне пупка: правая почка занимает всю
половину живота и распространяется за среднюю линию влево; в — линейный дат
чик 8 МГц. Паренхима почки выглядит гомогенной, бесструктурной
Клинический пример № 11 (рис. 6.2.6.13). Девочка, 10 лет, госпитализирова
на в отделение урологии с диагнозом «пиелоэктазия справа» для урологическо
го обследования. Диагноз поставлен в районной поликлинике по результатам
УЗИ.

Левая почка — 82x34 мм; паренхима — 14 мм; лоханка (смешанный тип) -
8 мм.
Почки: топография, размеры не изменены. Контуры ровные, четкие.
Физиологическая подвижность сохранена. Структуры дифференцированы.
Слева — лоханка (смешанный тип) — до 8 мм. Без интра- и параренальных
патологических включений на момент осмотра...
Мочевой пузырь: в типичном месте, стенки ровные, четкие, не утолщены,
контуры правильные. Объем — около 340 мл. Содержимое жидкостное. Без эхо
признаков дилатации дистальных отделов мочеточников на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : без эхопризнаков структурных изменений на момент
осмотра.
Анализы крови и мочи — в пределах возрастной нормы. Ребенок выписан
домой, от проведения урологического обследования решено воздержаться.
Рис. 6.2.6.13. Клинический пример № 11: а, б— разные сканы

Клинический пример № 12 (рис. 6.2.6.14). Мальчик, 8 месяцев, жалоб нет,
направлен на УЗИ почек с целью диспансеризации перед началом профилак
тических прививок, которые были отложены до этого возраста по желанию
родителей. Анализ мочи — без патологии.
Правая почка (условно) — 62x24 мм; паренхима — 10 мм.
Левая почка (условно) — 59x25 мм; паренхима — 11 мм.
Почки: расположены в типичных местах, размеры в пределах возрастной
нормы, паренхима сохранена, нижние контуры почек достоверно не определяют
ся, обе почки ротированы нижними отделами медиально и кпереди. При скани
ровании в эпигастральной области над позвоночным столбом определяется струк
тура толщиной около 11 мм, краниокаудальной протяженностью около 16 мм,
распространяющаяся латерально в обе стороны и соединяющая нижние фрагмен
ты почек (перешеек подковообразной почки). ЧЛС не дилатированы, патологиче
ских интра- и параренальных включений на момент осмотра не выявлена.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки подковообразной почки.
Рекомендована консультация уролога.
6.3. ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 477
Рис. 6.2.6.14. Клинический пример № 12. Подковообразная почка. Контуры фраг

ментов почки показаны пунктиром: а — поперечный скан в эпигастрии; б, в — пра
вый и левый фрагменты почки из дорзальных доступов
6.3. ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Острая обструкция МВП в детской практике встречается относительно
редко, однако в последние годы — значительно чаще, чем это было раньше.
Клинические проявления острой обструкции МВП у детей, особенно раннего
возраста, неспецифичны и сводятся к многократной рвоте и резкому болевому
синдрому, локализовать который ребенок не может и часто жалуется на боли
в животе. Соответственно, во многих случаях такие дети первоначально рас
цениваются как пациенты с кишечной инфекцией, подозрением на кишечную
непроходимость, острый аппендицит и пр. Отсутствие анамнестических дан
ных о мочекаменной болезни является дополнительным фактором, значитель
но осложняющим клиническую диагностику почечной колики, а стереотипы
относительно малой распространенности мочекаменной болезни у детей толь
ко усугубляют положение. Учитывая перечисленные обстоятельства, во мно
гих случаях дети с острой обструкцией МВП могут быть направлены на УЗИ
с подозрением на совершенно другие заболевания и обнаружение реальной
патологии тогда становится эхографической «находкой», к диагностике кото
рой врач УЗД должен быть готов.
Кроме случаев острой обструкции МВП у исходно здоровых детей, данное
состояние может развиться на фоне разнообразной преморбидной урологи
ческой патологии: обструктивных уропатий, в том числе после оперативно
го лечения; травмы почек, аномалий развития нижних отделов МВП и пр.
Как исключительно редкий вариант возможна обструкция МВП вследствие
внешнего сдавления опухолями.
Учитывая, что не всегда техническое оснащение позволяет проводить все
варианты УЗИ, определим основные эхопроявления острой обструкции МВП
при сканировании в В-режиме, к которым относятся:
• наличие плотного включения в просвете МВП;
• дилатации МВП выше места обструкции. При этом примечательно,

что толщина паренхимы почки сохраняется и это может служить
дифференциально-диагностическим критерием отличия от банальной
гидронефротической трансформации почки.
Дополнительным признаком может служить диффузное повышение эхо
генности паренхимы почки.
При наличии технических возможностей и практических навыков выпол
нения допплеровских исследований в экстренных ситуациях оценка ренальной
гемодинамики значительно повышает диагностическую ценность УЗИ, особенно
при наличии в просвете МВП конкрементов малых размеров или сгустков низкой
эхоплотности. Основными допплеровскими признаками острой обструкции МВП
являются:
• отсутствие или изменение параметров мочеточникового выброса на сто
роне обструкции;
• нарушения ренальной гемодинамики на стороне поражения в виде
достоверного повышения R1 на интерлобарных артериях (удобнее всего
проводить исследование именно на этом уровне) не менее чем на 0,1
по сравнению с контралатеральной стороной.
Также допплеровское исследование может быть полезным при поиске мел
ких конкрементов, особенно в дистальных отделах мочеточников, где такие
конкременты генерируют «мерцающий» артефакт.
Наиболее часто у детей без преморбидных урологических заболеваний
препятствие (конкремент, сгусток) в просвете МВП локализуется в пельвио-
уретеральном сегменте и в дистальных отделах мочеточников. Это определяет
обязательную необходимость проведения УЗИ на фоне наполненного мочево
го пузыря пациента, в противном случае оценка нижних отделов мочеточников
и полости мочевого пузыря технически невозможна.
Типичный эхографический вариант острой обструкции МПВ у ребенка
10-ти лет представлен на рис. 6.3.01.
Рис. 6.3.01. Острая обструкция мочевыводящих путей справа: а — правая почка: диф
фузное повышение эхогенности паренхимы на фоне утраты кортико-медуллярной
дифференцировки и расширение собирательной системы; б — конкремент в дисталь
ном отделе мочеточника справа с четкой акустической тенью; в — тот же скан. В цвето
вом допплеровском режиме определяется массивный «мерцающий» артефакт
Острую обструкцию МВП у детей может вызвать не только конкремент,

но и плотный сгусток солей или даже комок вязкой слизи. Принципиально
эхографическая картина та же, но в просвете МВП определяется соответ
ствующее препятствие. Слизистые сгустки могут достигать значительных раз
меров, заполнять дистальный отдел мочеточника на протяжении нескольких
сантиметров и формировать в просвете мочевого пузыря причудливой формы
включения (рис. 6.3.02).
Рис. 6.3.02. Острая обструкция мочевыводящих путей сгустком слизи (/ — паренхи

ма почки; 2 — лоханка; 3 — чашечки; 4 — дистальный отдел мочеточника; 5 — моче
вой пузырь; 6 — слизистый сгусток): а — правая почка (контур показан пунктиром):
определяется выраженная дилатация ЧЛС и диффузные изменения паренхимы;
6-в просвете мочевого пузыря и дистального отдела правого мочеточника визуали
зируется плотный слизистый сгусток значительных размеров
Учитывая, что в большинстве случаев дети поступают в стационар не в первые

часы заболевания, включения в просвете М ВП успевают спуститься вдистальные
отделы мочеточников и локализуются именно там, соответственно, их визуали
зация становится важной частью исследования. Значительную помощь в этом
оказывает появление «мерцающего» артефакта, интенсивность которого может
быть различна и цветовое пятно которого может не только локализоваться в пре
делах собствен но конкремента, но и выходить за границы его контура, формируя
цветовую «дорожку» в проекции акустической тени (рис. 6.3.03)
< Особое значение выявление «мерцающего» артефакта приобретает в случае
малых размеров конкрементов, когда визуализировать их при банальном иссле
довании в В-режиме весьма сложно, особенно у тучных пациентов (рис. 6.3.04).
Также значительно затрудняет достоверную визуализацию мелких включений
в дистальных отделах мочеточников наличие содержимого в кишечных петлях,
однако экстренный характер проведения УЗИ у пациентов с почечной коликой
не позволяет осуществлять полноценную подготовку больных к исследованию.
Иногда без допплеровского исследования в цветовом режиме, при кото
ром удается зафиксировать «мерцающий» артефакт, мелкие конкременты
вообще достоверно не визуализируются. Безусловно, преимущественным
образом это относится к крупным и тучным пациентам с выраженной под
кожной клетчаткой, когда на фоне жировой ткани в почечном синусе мел
Рис. 6.3.03. Обструкция мочевыводящих путей справа конкрементом малых раз

меров, локализующимся в предпузырном отделе мочеточника: а — дилатация
ЧЛС правой почки, диффузные изменения паренхимы почки; б — в предпузырном
отделе мочеточника определяется малых размеров включение повышенной плот
ности (стрелка) без достоверной акустической тени; в — лишь при использовании
максимально чувствительных режимов сканирования удается визуализировать
не только конкремент (стрелка), но и акустическую тень от него (двойная стрелка);
г — при цветовом допплеровском исследовании определяется выраженный «мерцаю
щий» артефакт не только в проекции конкремента, но и вдоль акустической тени
Рис. 6.3.04. «Мерцающий» артефакт от мелких конкрементов в дистальных отделах

мочеточников (разные дети): а, б — мелкий конкремент (стрелка) в дистальном отде
ле правого мочеточника; в, г — мелкий конкремент (стрелка) в дистальном отделе
левого мочеточника
кие конкременты в В-режиме не дифференцируются. Так же обстоит дело

и с визуализацией дистальных отделов мочеточников: глубоко в тканях,
на фоне эхогенных жировых тканей и кишечного содержимого дифферен
цировать мелкие конкременты в дистальных отделах мочеточников иногда
просто невозможно (рис. 6.3.05).
Вообще, плотные включения в дистальных отделах мочеточников, вызы
вающие острую обструкцию МВП, могут иметь различные вид, локализацию,
акустическую плотность. Это определяет необходимость обязательного выпол
нения полипозиционного сканирования с визуализацией не только стандарт
ных поперечных сканов мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников,
но и косых сканов с получением продольных изображений дистальных отделов
мочеточников (рис. 6.3.06).
Рис. 6.3.05. Мелкие конкременты, не дифференцируемые без «мерцающего» арте

факта: а — мелкий конкремент, генерирующий «мерцающий» артефакт (стрелка)
в почечном синусе; б, в — мелкий конкремент в дистальном отделе мочеточника
в В-режиме виден сомнительно (стрелка), при цветовом допплеровском исследова
нии определяется достоверно
Рис. 6.3.06. Варианты плотных включений в дистальных отделах мочеточников:

о - фрагментированный конкремент (стрелка) у ребенка с дисметаболической
нефропатией и очень большим количеством мелкодисперсной взвеси в просвете
мочевого пузыря; б — три конкремента (стрелки) в дистальном отделе мочеточника;
e-плотный осадок в дистальном отделе мочеточника (стрелка), в просвете мочевого
пузыря — катетер, содержимое со взвесью
! Большое значение имеет допплеровская визуализация мочеточниковых
выбросов. При достоверной регистрации выброса на стороне поражения
можно с уверенностью говорить о парциальном характере обструкции. Однако
необходимо помнить, что, к сожалению, получить качественное изображение
мочеточниковых выбросов удается не всегда по чисто техническим причинам
и методика, в принципе, может быть отнесена к категории трудно воспроиз
водимых, особенно в экстренной ситуации. Для получения качественных изо
бражений необходимо наличие нескольких условий: мочевой пузырь должен
быть наполнен умеренно, желательно концентрированной мочой, ребенка
следует достаточно гидратировать и гемодинамика его должна быть стабильна.
В экстренных ситуациях соблюдение всех условий часто бывает невозмож-
ным и гарантированно получить качественное изображение мочеточниковых

выбросов нельзя (рис. 6.3.07).
Рис. 6.3.07. Мочеточниковый выброс при парциальной обструкции мочевыво

дящих путей справа у ребенка 8-ми лет: а — плотное включение (стрелка) в дис
тальном отделе дилатированного мочеточника (двойная стрелка); б — тот же скан
в режиме цветового допплера. Фиксируется «мерцающий» артефакт от плотного
включения в просвете мочеточника; в — тот же скан, четко визуализируется моче
точниковый выброс
При наличии конкремента (плотного сгустка) в дистальном отделе моче

точника меняется характер мочеточникового выброса, что можно достоверно
зафиксировать при цветовом допплеровском исследовании: выброс стано
вится менее интенсивным (окрашенная струя имеет меньшие протяженность,
продолжительность и интенсивность окраски) и меняется его направление.
В норме выброс происходит к противоположной стенке мочевого пузыря,
а при наличии препятствия в дистальном отделе мочеточника поток обычно
направлен более вертикально (рис. 6.3.08). Безусловно, возможна и количе
ственная оценка выбросов при проведении допплерографии в импульсном
режиме: поисковый объем располагается около устья мочеточника, фикси
руется спектр мочеточникового выброса. Его скорость и продолжительность
будут отличаться от таковых на контралатеральной стороне. Также замет
но нарастание времени акселерации. Однако проведение допплерографии
достаточно сложно технически, требует времени и навыков и не дает прин
ципиально новой информации по сравнению с цветовым допплеровским
исследованием, что определяет применение этой методики только в научных
целях.
Визуализировать конкремент (сгусток) в дистальном отделе мочеточника
проще, если имеется дилатация дистального отдела, когда плотное включение
контрастно выглядит на фоне жидкостного содержимого мочеточника. Однако
при перистальтических сокращениях мочеточника просвет его может смы
каться полностью и четкость визуализации конкремента снижается, а плотные
сгустки без акустической тени совсем плохо дифференцируются от паравези-
кальных тканей и петель кишечника (рис. 6.3.09).
Рис. 6.3.08. Мочеточниковые выбросы при наличии конкремента в дистальном отде

ле мочеточника: а — выброс из устья правого мочеточника (конкремент вне скана).
Выброс малой интенсивности и протяженности, окрашивание слабое, направление
вертикальное; б — тот же ребенок, выброс из устья левого мочеточника (здоровая
сторона). Поток окрашен значительно ярче, протяженность его больше, направ
ление — косое, к противоположной боковой стенке мочевого пузыря; в — другой
ребенок. Мелкий (4 мм в диаметре) конкремент в дистальном отделе левого мочеточ
ника. Зафиксированы одновременные выбросы из обоих устьев. Слева выброс менее
интенсивный, направлен вертикально
Рис. 6.3.09. Конкремент в дистальном отделе левого мочеточника: а — на фоне

дилатированного мочеточника конкремент (стрелка) прослеживается достоверно,
акустическая тень (двойная стрелка) четкая; б, в — при сокращении мочеточника
конкремент определяется менее четко, по акустическим свойствам схож с плотным
содержимым в прямой кишке
Редким вариантом бывает визуализация конкремента в интрамуральном
отделе или в самом устье мочеточника, когда оно выпячивается в просвет
мочевого пузыря (рис. 6.3.10). Обычно вскоре после этого происходит пере
мещение конкремента из мочеточника в мочевой пузырь и далее в уретру.
На фоне анэхогенного содержимого мочевого пузыря конкременты определя
ются отчетливо, просвет дистального отдела мочеточника на стороне пораже
ния обычно несколько расширен.
В средней трети мочеточника конкременты визуализируются редко.
Во-первых, этот отдел мочеточника весьма сложен для эхографической визуа
лизации и доступен обычно только у маленьких детей. Во-вторых, конкре-
Рис. 6.3.10. Расположение конкремента в устье мочевого пузыря: а—в — разные дети
менты обычно достаточно быстро проходят этот отдел мочеточника и просто

«не попадаются на глаза». Если удается визуализировать конкремент в сред
них отделах мочеточника, то принципиальных отличий от его обнаружения
в других отделах МВП нет: плотное включение с акустической тенью боль
шей или меньшей интенсивности, выше которого наблюдается умеренная
дилатация мочеточника (рис. 6.3.11). Могут возникнуть сложности в диф-
ференцировке дилатированного мочеточника от кишечных петель с жидким
химусом — здесь помогает оценка перистальтических сокращений органов
и полипозиционное сканирование.
Рис. 6.3.11. Конкременты средних отделов мочеточников (/ — лоханка; 2— мочеточ

ник; 3 — подвздошная артерия; 4— подвздошная вена; 5— подвздошно-поясничная
мышца): а — продольное сканирование в поясничной области, дорзальный доступ.
Конкремент (стрелка) на расстоянии около 6 см от пельвиоуретерального сочлене
ния; б, в — другой ребенок. Поперечное сканирование в правой подвздошной обла
сти в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании. Конкремент (стрелка)
в средней трети мочеточника с трудом дифференцируется от окружающих тканей
В редких случаях, в основном у детей с тяжелой урологической патологией,

конкременты могут располагаться атипично, например в отключенных сег
ментах мочеточников. При этом они могут длительное время (месяцы, годы)
существовать бессимптомно, вызывая только периодические эпизоды лейко-
и эритроцитурии (рис. 6.3.12). Приходится признать целесообразным обяза-
_____________ 6.3. ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ » 485
; тельный осмотр областей закрытых кутанеостом у детей после реконструктив

ных урологических операций.
Рис. 6.3.12. Конкремент (стрелка) в отключенном сегменте мочеточника у ребен

ка 5-ти лет (2 года после закрытия кутанеостомы) с обструктивным мегауретером
■ -лоханка; 2 — проксимальный отдел мочеточника; 3 — отводящий отдел моче
точника). Стрелкой показан конкремент, генерирующий массивный мерцающий
артефакт: а, б — разные режимы сканирования
Также редким для детского возраста является возникновение и существо
вание конкрементов в мочевом пузыре. Чаще такие конкременты развиваются
| у детей с тяжелой урологической патологией, в наших собственных наблю-
дениях большинство составили дети, оперированные по поводу экстрофии
мочевого пузыря. Безусловно, швы мочевого пузыря могут выступать в роли
центров кристаллизации, на которых формируются конкременты, дости
гающие порой значительных размеров (несколько сантиметров в диаметре)
и склонные к повторному возникновению после удаления. Конкременты часто
имеют неправильную форму и могут быть как фиксированы в разных отделах
пузыря, так и располагаться свободно в его просвете (рис. 6.3.13). При прове
дении УЗИ таким детям целесообразно прицельно визуализировать мочеточ
никовые выбросы для исключения полной обструкции МВП. Значительные
Рис. 6.3.13. Конкременты мочевого пузыря у детей после операции (пластики пузыря
местными тканями) по поводу экстрофии мочевого пузыря: а — конкремент около
14 мм в диаметре у ребенка 1,5 лет; б — тот же ребенок, мочеточниковый выброс спра
ва сохранен; в — другой ребенок, 1 год. Крупный (19 мм в диаметре) неправильной
формы конкремент, занимающий весь объем мочевого пузыря
технические сложности проведения исследования могут быть обусловлены

малыми размерами оперированного мочевого пузыря, когда конкремент зани
мает практически весь его объем и вокруг него не содержится жидкость (моча).
Сочетанные аномалии в виде тотальной эписпадии и недостаточность шейки
мочевого пузыря определяют часто тотальное недержание мочи у таких паци
ентов, что делает невозможным наполнение мочевого пузыря естественным
способом. В определенной мере помогает проведение тщательного полипози-
ционного сканирования.
Только для тяжелых урологических пациентов характерна также патология
в виде лигатурных конкрементов, развивающихся на лигатурах, наложенных
при формировании устья мочеточника во время уретероцистонеоимплантации.
Такие конкременты всегда фиксированы, обычно имеют малые размеры, могут
быть как единичными, так и множественными, генерируют «мерцающий»
артефакт различной интенсивности (рис. 6.3.14). Они практически никогда
не вызывают клинических проявлений обструкции МВП, но могут провоциро
вать лейкоцитурию.
Рис. 6.3.14. Лигатурные конкременты у ребенка 6-ти лет с обструктивным мегауре-

тером (1 год после уретероцистонеоимплантации): а — исследование в В-режиме; 6,
в, г — при цветовом допплеровском исследовании конкременты генерируют «мер
цающий» артефакт, визуализация которого меняется при малейшем изменении
положения датчика
Обструкция нижних отделов МВП объемными образованиями, столь частая

во взрослой урологической практике (объемные образования предстательной
железы), у детей являются казуистической редкостью и обычно вызываются опу
холями малого таза только на поздних сроках заболевания, когда опухоль достигает
значительных размеров. В большинстве случаев на момент проведения УЗИ онко
логический диагноз бывает уже установлен и от врача требуется только определить
размеры опухоли и оценить наличие и уровень обструкции МВП. Определенные
технические сложности проведения исследования возможны при опорожненном
мочевом пузыре пациента. При необходимости можно провести наполнение
мочевого пузыря по катетеру, хотя при значительных размерах опухолей в этом нет
надобности: визуализировать опухоль легко удается и при сканировании из над-
лонного доступа. Мочевой пузырь может быть значительно оттеснен и компреми-
рован опухолью, не содержать мочи в просвете (рис. 6.3.15).
Рис. 6.3.15. Обструкция мочевыводящих путей гигантской опухолью малого таза

у ребенка 7-ми лет: а — правая почка; ЧЛС значительно дилатирована; б — про
дольное сканирование в надлонной области. Определяется значительных размеров
опухоль, мочевой пузырь оттеснен кпереди и компремирован; в — в мочевой пузырь
введен баллонированный катетер (стрелка)
В просвете мочевого пузыря иногда определяются и другие (помимо кон

крементов) разные по происхождению включения, которые в некоторых случа-
яхмогутбыть причиной нарушения пассажа мочи. На рис. 6.3.16 представлены
наиболее частые варианты включений в просвете мочевого пузыря.
Рис. 6.3.16. Включения в просвете мочевого пузыря различного генеза: а — крупный

сгусток в просвете пузыря у мальчика с разрывом почки; б — уретероцеле у ребенка
собструктивным мегауретером верхнего фрагмента удвоенной левой почки и с пие
лонефритом; в — включение лекарственного препарата в подслизистом слое около
устья мочеточника — состояние после коллагенизации устья у ребенка с ПМР;
г-манжетка катетера Фолея в просвете мочевого пузыря
Конкременты в лоханках далеко не всегда вызывают обструкцию моче

выводящих путей: если конкремент не фиксирован в пельвиоуретеральном
сочленении, то нарушения пассажа мочи он не вызывает, а вот изменения
в анализах мочи в виде лейкоцитурии, эритроцитурии, оксалурии и пр. про
воцировать может. В большинстве случаев конкременты, локализующиеся
в просвете лоханки, генерируют стойкий «мерцающий» артефакт, интенсив-
ность которого зависит в том числе от технических условий проведения скани

рования: чем более чувствительные параметры допплеровского исследования,
тем интенсивнее будет артефакт (рис. 6.3.17).
Рис. 6.3.17. Конкремент в почечной лоханке: а — в В-режиме в проекции пелвиоуре-

терального сочленения определяется конкремент (стрелка) с нечеткой акустической
тенью; б — при чувствительных параметрах проведения цветового допплеровского
исследования конкремент генерирует выраженный «мерцающий» артефакт с цветовой
«дорожкой» (двойная стрелка); в — при менее чувствительных параметрах цветового
допплеровского исследования (сосудистый рисунок в паренхиме почки не визуализиру
ется) «мерцающий» артефакт определяется только в проекции собственно конкремента
Признавая серьезную диагностическую роль «мерцающего» артефакта

в дифференцировке кальцийсодержащих структур, нельзя не отметить его
непостоянство. До сих пор нет единого мнения о генезе возникновения этого
феномена, и большинство его исследований носит описательный характер.
Наш собственный опыт также можно причислить именно к этой разновидно
сти исследований. Приходится констатировать тот факт, что безусловно пола
гаться на этот артефакт не стоит: зафиксированы многочисленные собственные
наблюдения плотных включений в ЧЛС почек, когда четко визуализировались
акустические тени от включений, но «мерцающий» артефакт не прослеживался
ни при каких условиях сканирования (рис. 6.3.18).
Рис. 6.3.18. Плотные включения в лоханке почки (стрелки), не генерирующие «мерцаю

щий» артефакт при различных условиях цветового допплеровского сканирования: а-
исследование в В-режиме; б, в — цветовое допплеровское исследование, разные сканы
Даже рентгеноконтрастные конкременты, достоверно дифференцирован

ные при обзорной рентгенографии живота, имеющие примерно одинаковые
эхографическое расположение, размеры и консистенцию, не всегда генериру
ют «мерцающий» артефакт (рис. 6.3.19). Это обстоятельство заставляет пока
расценивать артефакт как вспомогательный, но не основной эхосимптом: если
«мерцающий» артефакт от плотного включения прослеживается, то это почти
наверняка конкремент, если не прослеживается, то это еще ничего не значит,
плотность включения может быть различной.
Рис. 6.3.19. Непостоянство «мерцающего» артефакта: а, б — крупный (9 мм в диа

метре) конкремент с четкой акустической тенью в почечной лоханке генерирует
массивный «мерцающий» артефакт с яркой цветовой «дорожкой»; в, г — другой
ребенок — «коралловый» камень в почке. Четкие акустические тени от фрагментов
конкремента. «Мерцающий» артефакт не прослеживается
В подавляющем большинстве случаев при проведении УЗИ почка выводит
ся в продольном срезе, однако, когда необходимо оценить лоханку и включе
ния в ней, целесообразно использовать поперечные сканы на уровне области
интереса. Особенное значение они приобретают в случаях, когда необходимо
визуализировать мелкие включения в просвете ЧЛС: не только конкременты,
но и фрагменты стентов при лечении почечной колики (рис. 6.3.20). Чаще
всего при сканировании со спины почечные лоханки бывают ориентированы
в медиальную сторону и несколько книзу так что иногда приходится переме
щать датчик, несколько удаляясь от паренхимы почки.
Длительное существование конкрементов в лоханке встречается у детей,
перенесших операции по поводу гидронефротической трансформации почек.
Такие лигатурные конкременты обычно бывают фиксированы в проекции
пельвиоуретерального сочленения, в большинстве случаев имеют небольшие
размеры (до 3—4 мм в диаметре) и генерируют выраженный «мерцающий» арте
факт. Визуализировать такие конкременты не всегда легко, чаще они наиболее
Рис. 6.3.20. Полипозиционное сканирование у ребенка 12-ти лет с конкрементом

лоханки, состояние после стентирования почки: а — продольное сканирование -
конкремент (стрелка) визуализирован достоверно, стент не прослеживается; б, в-
поперечные сканы на разных уровнях. Достоверно визуализирован стент (двойная
стрелка), проведенный за препятствие
четко определяются при сканировании со спины в косопродольном направ

лении (рис. 6.3.21). Особенностью течения заболевания является склонность
к повторному формированию конкрементов после их удаления (применяется,
в основном, литотрипсия). Сроки повторного возникновения конкрементов
часто составляют 6—10 месяцев.
Рис. 6.3.21. Лигатурный конкремент (стрелка) у ребенка 8-ми лет, сформировавший

ся через 6 месяцев после пиелопластики: а, б — разные режимы сканирования
Такие конкременты редко вызывают клинические проявления обструк

ции МВП, но часто становятся причиной длительно текущего пиелонефрита
со значительными изменениями в анализах мочи в виде лейко- и эритроци-
турии. Возможны эпизоды макрогематурии практически без болевого син
дрома. Эхографически в таких случаях удается визуализировать значительно
выраженный отек слизистой лоханки, преимущественно около конкремента
(рис. 6.3.22). Как показывает клинический опыт, у всех детей, перенесших пие
лопластику, при появлении изменений в анализах мочи необходимо прицельно
искать лигатурные конкременты в процессе УЗИ.
Обструкция пельвиоуретерального сочленения из-за сдавления извне объ
емным образованием в детской практике встречается редко. Принципиально
важным является, безусловно, визуализация собственно объемного образо-
Рис. 6.3.22. Пиелонефрит у ребенка 9-ти лет на фоне лигатурного конкремента

в проекции пельвиоуретерального сочленения, 8 месяцев после пиелопластики
по поводу гидронефротической трансформации почки: а, б — конвексный датчик
6 МГц, малых размеров конкремент (стрелка), формирующий акустическую тень,
но не генерирующий «мерцающий» артефакт в прилоханочном отделе мочеточника,
выраженный отек слизистой лоханки; в — линейный датчик 8 МГц. Конкремент
(стрелка) в пельвиоуретеральном сочленении кажется «погруженным» в утолщен
ную слизистую лоханки
вания, обнаружить которое подчас бывает нелегко: локализуясь забрюшинно

на уровне почечных лоханок, такие образования достаточно сложно диффе
ренцировать (рис. 6.3.23). Частной причиной внешней компрессии может быть
объемное образование, исходящее из паравертебральных нервных ганглиев,
из паравертебральных мягких тканей.
Рис. 6.3.23. Обстркуция мочевыводящих путей на уровне пельвиоуретерального соч

ленения из-за внешнего сдавления забрюшинно расположенным объемным образова
нием: а, б — разные сканы в В-режиме (объемное образование обведено пунктиром);
в — цветовое допплеровское исследование собственно образования, почка вне скана
Конкременты в просвете фрагментов ЧЛС могут существовать длительное

время и достигать значительных размеров, не вызывая нарушений уродина-
мики. Визуализируются крупные конкременты легко, определяется типичное
эхоплотное включение, в большинстве случаев с неровным контуром, акустиче
ские тени от крупных конкрементов выражены значительно. Множественные
конкременты в почках у детей формируются редко, чаще на фоне преморбид-

ных урологических заболеваний (рис. 6.3.24).
Рис. 6.3.24. Множественные конкременты в почках у детей: а — ребенок с гидронеф

розом, множественными конкрементами во фрагментах ЧЛС; б — другой ребенок,
множественные конкременты в проекции ЧЛС сморщенной почки. Паренхима
почки неравномерно истончена, структуры почки не дифференцированы, размеры
почки значительно уменьшены; в — конгломерат конкрементов в проекции нижней
части ЧЛС почки у ребенка с гидронефротической трансформацией почки
«Коралловые» конкременты у детей формируются редко, преимущественно

на фоне аномалий почек и (или) при обменных нефропатиях, часто наслед
ственных, а также у детей из регионов с резко нарушенными минеральными
свойствами воды (районы Средней Азии). Встречаются такие конкременты
даже у маленьких детей (2—3 года), относительно часто становясь причиной
острой обструкции МВП. Эхографически диагностировать именно «коралло
вый» конкремент непросто: фрагменты его выглядят как отдельно сформи
рованные конкременты, а визуализировать весь конкремент в одном скане
в большинстве случаев не удается (рис. 6.3.25). Установить характер конкре
мента помогает проведение полипозиционного сканирования, когда, меняя
направление ультразвукового луча, возможно получить множество сканов,
«соединяя» воедино отдельные фрагменты конкремента.
Рис. 6.3.25. «Коралловые» конкременты у детей: а, б — ребенок, 4 года, отдельные

фрагменты конкремента показаны стрелками; в — ребенок, 7 лет, отдельные фраг
менты конкремента показаны стрелками
Дисметаболические нарушения могут проявляться и в виде скопления

в ЧЛС значительного количества осадка — мелкодисперсной взвеси, которая,
продвигаясь по МВП, может вызывать острую обструкцию. Примечательно,
что в детском возрасте такие дисметаболические нарушения иногда раз
виваются остро, в течение короткого времени (несколько суток) и приво
дят к тяжелым клиническим проявлениям. Обычно это происходит на фоне
других тяжелых заболеваний, сопровождающихся распадом тканей: у детей
с тяжелыми травмами, в том числе с переломами крупных костей, на фоне
тяжелого инфекционного токсикоза и пр. Эхографически в таких случаях
в просвете незначительно дилатированных почечных лоханок, более или менее
симметрично с обеих сторон, определяются скопления осадка, который также
имеется в просвете мочевого пузыря и может обнаруживаться и в дистальных
отделах мочеточников (рис. 6.3.26). В последнем случае клинические про
явления обструкции МВП неизбежны. Если же дилатации мочеточников нет,
а дилатация лоханок минимальна, то такие дисметаболические нарушения
могут протекать с минимальной клинической симптоматикой или бессим
птомно. Однако и в этом случае имеются макроскопические изменения мочи
в виде осадка, при лабораторном исследовании помимо кристаллов солей часто
определяются эритро- и лейкоцитурия.
Рис. 6.3.26. Остро возникшие дисметаболические нарушения у ребенка 6-ти лет после
автотравмы, переломов трех длинных трубчатых костей: а, в — правая почка, значи
тельное количество осадка в просвете минимально дилатированной лоханки; б —
большое количество мелкодисперсной взвеси и осадка в просвете мочевого пузыря
Вообще, в детской нефрологической практике диагноз «дисметаболиче-

ская нефропатия», пожалуй, один из самых распространенных. Клинических
проявлений обычно практически нет, при лабораторном исследовании
мочи отмечаются непостоянные кристаллурия, лейко- и эритроцитурия.
Эхографически в типичных случаях в проекции центрального комплек
са почек, симметрично с обеих сторон, определяются скопления мелких
(по 2-3 мм в диаметре) включений, без акустической тени. Часто также отме
чается нечеткость кортико-медуллярной дифференцировки. ЧЛС в типичных
случаях не дилатирована (рис. 6.3.27). Примечательно, что между результата
ми УЗИ и лабораторными данными возможны расхождения: иногда в анали
зах мочи есть кристаллы, а эхографически почки не изменены, и наоборот,
при эхографических признаках сгустков солей в почках в анализах мочи
Рис. 6.3.27. Варианты эхографических «находок» у детей с кристаллурией: а — почка

эхографически не изменена; б — типичная эхографическая картина дисметаболиче-
ской нефропатии; в — атипичная эхографическая картина с повышением эхогенно
сти всех пирамидок, заставляющая предположить дисплазию почечной ткани
кристаллурия не определяется. Это связано с особенностями метаболических

процессов: если кристаллобразующая функция почек нарушена, но кристал
лы не фиксируются в ткани почки, а эвакуируются с током мочи, то кристал
лурия будет иметь место, а эхопризнаков солей в почках не будет. И наоборот:
при образовании кристаллов солей и фиксации их в ткани почек (в первую
очередь на уровне медуллярного слоя паренхимы и в проекции ЧЛС) они
будут определяться эхографически, но кристаллурии может не быть. Таким
образом, несоответствие анализов мочи и эхо графической картины у детей
с дисметаболической нефропатией не является признаком диагностической
ошибки одного из методов, а просто свидетельствует о сложности патогене
тических механизмов заболевания.
Кристаллурия относительно часто сопровождается микроэритроцитури-
ей за счет раздражающего действия кристаллов солей на стенки фрагментов
МВП. Кроме того, моча с большим количеством кристаллов солей раздражает
наружные половые органы. В большей степени такие изменения характерны
для девочек, у которых при кристаллурии могут возникать вульвиты, проявля
ющиеся лабораторно в виде лейкоцитурии, и таких детей нередко направляют
на УЗИ с подозрением на пиелонефрит.
Особое внимание надо уделить ситуациям, когда имеет место диффузное
повышение эхогенности пирамидок, которые усеяны мелкими отдельными
плотными включениями без акустической тени. В подавляющем большинстве
случаев это не обычная дисметаболическая нефропатия, успешно поддающая
ся медикаментозной коррекции, когда на фоне метаболитной терапии, диеты
и адекватной гидратации возможна достаточно быстрая нормализация обмен
ных процессов. В последнем случае структурные изменения паренхимы почек
сохраняются, несмотря на проводимое лечение, что должно расцениваться,
скорее, как проявление более тяжелого поражения: можно предположить дис
плазию медуллярного слоя почек [микрокистоз(?) по типу медуллярной губчатой
почки(?)] в перспективе с исходом в медуллярный кальциноз. К сожалению,
морфологического подтверждения таких находок практически нет: показаний
к биопсии почки для морфологической верификации поражения нет, а других

способов подтвердить или опровергнуть предположение на сегодняшний день
не найдено.
Клинические примеры
Клинический пример № 1 (рис. 6.3.28). Мальчик, 4 года, поступил с подозре

нием на острый аппендицит (?), пиелонефрит (?). Жалобы на боли в животе,
повышение температуры до 37,8°, четырехкратную рвоту.
Правая почка — 74x31 мм; паренхима — до 14 мм.
Левая почка — 81x37 мм; паренхима — до 7—10 мм.
Лоханка — 17 мм; чашечки — до 10 мм.
Мочеточник: верхний фрагмент — 7 мм; нижний фрагмент — 6 мм.
[ Правая почка: ...эхографически не изменена.
I Левая почка: расположена в типичном месте, размеры выше возрастной
нормы. Паренхима — с диффузным умеренно выраженным повышением
эхогенности, незначительно истончена. Определяется дилатация ЧЛС и прок
симальных отделов мочеточника. На расстоянии около 6 см от пельвиоуре-
терального сочленения в просвете мочеточника визуализируется эхоплотное
включение до 6 мм в диаметре с нечеткой акустической тенью.
Мочевой пузырь: расположен в типичном месте, структура стенок не изме
нена. Содержимое жидкостное, без патологических включений в просвете.
Минимальная дилатация дистального отдела левого мочеточника, в просвете
которого на момент осмотра включения не определяются.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки обструкции МВП слева, конкремента (?),
плотного сгустка (?) в просвете средней трети левого мочеточника.
Рис. 6.3.28. Клинический пример № 1 (/ — лоханка; 2 — чашечки; 3 — проксималь

ный отдел мочеточника; стрелкой показано включение в просвете мочеточника):
в,б —разные режимы сканирования
Клинический пример № 2 (рис. 6.3.29). Ребенок, 9 лет, поступил с подозрени
ем на острый аппендицит: сильные боли в животе, четырехкратная рвота.
Правая почка — 99x46 мм; паренхима — 13—15 мм.
Левая почка — 86x34 мм; паренхима — 16 мм.
Лоханка — 14 мм.
Правая почка: расположена в типичном месте, размеры выше возрастной
нормы. Паренхима с диффузным умеренно выраженным повышением эхоген
ности, не истончена. Определяется дилатация ЧЛС и проксимальных отделов
мочеточника без патологических включений в просвете на момент осмотра.
Левая почка: ...эхографически не изменена.
Мочевой пузырь: расположен в типичном месте, структура стенок не изменена.
Содержимое жидкостное, без патологических включений впросвете. Минимальная
дилатация дистального отдела правого мочеточника, в просвете которого, пример
но в 2 см от устья мочеточника, визуализируется эхоплотное включение до 3 мм
в диаметре с нечеткой акустической тенью (конкремент). Прослеживаются интен
сивные мочеточниковые выбросы с обеих сторон, при этом справа — изменение
направления выброса при сохранении его интенсивности.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки парциальной обструкции МВП справа, кон
кремента малых размеров в дистальных отделах правого мочеточника.
Рис. 6.3.29. Клинический пример № 2: а — исследование в В-режиме: конкремент

в дистальном отделе мочеточника; б — в допплеровском режиме конкремент генери
рует «мерцающий» артефакт; в — прослеживается мочеточниковый выброс на сторо
не поражения. Направление выброса вертикальное (в норме — косое, к противопо
ложной стенке пузыря)
Клинический пример № 3 (рис. 6.3.30). Мальчик, 9 лет, поступил с подо
зрением на острый аппендицит. Жалобы на боли в животе, повышение тем
пературы до 37,8°, многократную рвоту. Выраженная болезненность в правой
подвздошной области.
Правая почка — 95x43 мм; паренхима — до 12—14 мм.
Левая почка — 85x39 мм; паренхима — до 16 мм.
Чашечки — единичные, до 10 мм.
Мочеточник, верхний фрагмент, — 7 мм.
Правая почка: в типичном месте, размеры выше возрастной нормы.
Паренхима с диффузным умеренно выраженным повышением эхогенности,
незначительно истончена. Определяется дилатация ЧЛС и проксимальных

отделов мочеточника. В правой подвздошной области визуализируется тубу
лярная структура диаметром до 7 мм, при полипозиционном сканировании
просвет которой продолжается в краниальном направлении и соединяется
с просветом дилатированной ЧЛС. Данная структура расценена как мочеточ
ник. В его просвете на уровне подвздошных сосудов определяется эхоплотное
включение до 8 мм в диаметре с четкой акустической тенью.
Мочевой пузырь: опорожнен, эхографическая оценка нижних отделов МВП
невозможна.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки обструкции МВП справа, кон кремента в про
свете средней трети правого мочеточника (на уровне подвздошной области).
Рис. 6.3.30. Клинический пример № 3. Стрелкой показан конкремент в мочеточни

ке, расположенный на уровне подвздошных сосудов: а, б — разные режимы скани
рования
Клинический пример № 4 (рис. 6.3.31). Ребенок, 11 лет, поступил с подозре

нием на острый аппендицит: боли в животе, трехкратная рвота.
Чашечки — до 10 мм.
нормы. Паренхима с диффузным повышением эхогенности, не истончена.
Определяется дилатация ЧЛС и проксимальных отделов мочеточника без пато
логических включений в просвете на момент осмотра.
Мочевой пузырь: расположен в типичном месте, структура стенок не изме
нена. Содержимое жидкостное, без патологических включений в просвете.
Минимальная дилатация дистального отдела правого мочеточника. В устье
мочеточника определяется эхо плотное включение диаметром до 3 мм с нечет
кой акустической тенью (конкремент).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки острой обструкции М В П справа, конкремен

та малых размеров в устье правого мочеточника.
Рис. 6.3.31. Клинический пример № 4: а — правая почка. Определяется выраженная

дилатация ЧЛС; б, в — конкремент (стрелка) в устье мочеточника, минимальная
дилатация дистального отдела мочеточника справа (двойная стрелка)
Клинический пример № 5 (рис. 6.3.32). Ребенок 4-х лет находится в отделе
нии урологии. Ранее была диагностирована гидронефротическая трансформа
ция правой почки. При настоящем поступлении ребенка с жалобами на боли
в правом боку в просвете лоханки правой почки обнаружено включение сред
ней эхогенности размерами около 14x9 мм, локализованное в области пельви
оуретерального сочленения. Выполнено стентирование лоханки. Контрольное
УЗИ на 2-е сутки после манипуляции.
Чашечки — до 12 мм.
нормы. Паренхима — с диффузным повышением эхогенности, неравномерно
истончена. Определяются дилатация ЧЛС и выраженный отек стенки лоханки.
В просвете лоханки визуализируется крупное включение средней эхогенности
размерами не менее 11x6 мм, за которое проведен стент.
Мочевой пузырь: опорожнен, эхографическая оценка нижних МВП невоз
можна.
Рис. 6.3.32. Клинический пример № 5: а—в — разные сканы

6.4. КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ ПОЧЕК • 499
6.4. КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ ПОЧЕК
6.4.1. Кисты почек

Кисты почек у детей встречаются относительно часто. Безусловно, сами
кисты в подавляющем большинстве случаев не являются «неотложным»
заболеванием, но они нередко обнаруживаются именно при проведении
УЗИ по поводу того или иного острого заболевания, и знание особенностей
их визуализации необходимо для корректной оценки эхографических нахо
док.
Особенностями техники проведения УЗИ можно считать:
• необходимость полипозиционного сканирования;
• необходимость использования линейных датчиков при малых размерах
тела ребенка;
• необходимость детальной оценки остальной части паренхимы почек
(прицельный поиск признаков дисплазии почечной ткани).
Чаще всего у детей встречаются солитарные кисты почек небольших
и средних размеров, которые не сопровождаются никакими клиническими
проявлениями и обнаруживаются при УЗИ «случайно». В типичном случае
кисты имеют округлую или овальную форму, чисто жидкостное (анэхо-
генное) содержимое, тонкую стенку, собственная толщина которой подчас
не дифференцируется. В зависимости от размеров и расположения кисты
слой паренхимы почки над ней может сохраняться, будучи более или менее
истонченным, либо киста может выходить за пределы почечной паренхимы,
деформируя контур органа. Обязательно проведение полипозиционного
сканирования: в разных сканах расположение кисты в почке представляется
по-разному (рис. 6.4.1.01).
Рис. 6.4.1.01. Солитарная киста верхнего фрагмента почки: а — при сканировании

из латерального доступа паренхима над кистой почки не прослеживается; б, в —
при сканировании из дорзального доступа над кистой достоверно прослеживается
истонченная до 3 мм паренхима почки
В типичных случаях даже при наличии кист крупных размеров остальная

часть почечной паренхимы не подвергается структурным изменениям, крово
ток в ней сохраняется и функция оставшегося фрагмента почки не нарушается.
Параметры кровотока в крупных интраренальных сосудах остаются в пределах

возрастной нормы (рис. 6.4.1.02). Собственно в стенке кисты проследить сосуды
Рис. 6.4.1.02. Крупная киста верхнего фрагмента почки. В сохраненном фрагменте

органа сосудистый рисунок прослеживается достоверно как в цветовом, так и в энер
гетическом допплеровском режиме: а—в — разные режимы сканирования
Крупные кисты почек могут в некоторых случаях вызвать определен
ные диагностические сложности, когда проецируются на соседние органы,
и сразу установить органную принадлежность выявленного кистозного
образования бывает сложно. Наиболее типична такая ситуация для правой
почки, когда крупные кисты верхнего фрагмента симулируют эхографиче
скую картину кисты правой доли печени при сканировании в подреберье.
Для дифференцировки локализации образования необходимо провести
полипозиционное сканирование как из латеральных, так и из дорзальных
доступов (рис. 6.4.1.03).
Рис. 6.4.1.03. Крупная киста верхнего фрагмента правой почки: а — поперечное ска
нирование в эпигастрии, эхографическая картина может быть ошибочно расценена
как киста правой доли печени; б, в — при сканировании со спины четко определяется
органная принадлежность кисты
В некоторых случаях кисты расположены таким образом, что кажутся отделен
ными от остальной массы почки. При этом могут опять-таки возникать сомнения
относительно органной принадлежности кисты: локализована ли она в почке
или в надпочечнике либо расположена внеорганно (рис. 6.4.1.04). Постановке эхо
графического диагноза помогает сканирование из различных доступов и при раз-
ном положении ребенка. Это вызывает перемещение внутренних органов друг

относительно друга, и внеорганные кисты иногда удается «отделить» от почки.
Кроме того, исследования в разных плоскостях помогают визуализировать слой
паренхимы вокруг кисты, который может быть тонким и непостоянным, особенно
при значительном размере кист, и визуализироваться с трудом, не во всех сканах.
Необходимо помнить, что при крупных кистах верхних фрагментов почек визуа
лизировать надпочечники часто не удается, особенно у крупных детей.
Рис. 6.4.1.04. Крупная киста верхнего фрагмента левой почки: а — при сканировании
из латерального доступа киста кажется отделенной от почки, почечной паренхимой
непокрыта; б— при сканировании со спины достоверно видно, что киста исходит
из верхнего фрагмента почки и с дорзальной стороны покрыта слоем почечной
паренхимы
Парапельвикальные кисты у детей встречаются несколько реже, обычно

имеют небольшие размеры и расположены, согласно своему названию, около
лоханки, т.е. «в глубине» почечной паренхимы (рис. 6.4.1.05). Иногда бывает
сложно дифференцировать этот вариант кист от дилатированных чашечек.
Помогает проведение полипозиционного сканирования, четкая визуализация
элементов собирательной системы (лоханки, чашечек). Безусловным методом
дифференциальной диагностики парапельвикальных кист от дилатированных
чашечек является, конечно, экскреторная урография.
Рис. 6.4.1.05. Парапельвикальные кисты: а—г — разные дети, кисты показаны стрел-
6.4.2. Кистозные дисплазии почек

Среди кистозных дисплазий почек наиболее известен поликистоз «взросло
го» типа, когда в паренхиме почек определяются множественные (более трех
в одной почке) кисты различных размеров. Поражение всегда двухстороннее,
но может быть асимметричным, особенно при небольшом количестве кист.
Количество, расположение и размеры кист могут быть различными, иногда вся
паренхима почки бывает выполнена кистами (рис. 6.4.2.01). При выраженной
кистозной трансформации размеры почек могут быть значительно увеличен
ными, при наличии в паренхиме единичных небольших кист размеры почек
обычно остаются в пределах возрастной нормы. Примечательно, что почки
на удивление долго сохраняют свою функцию, и пациенты могут существовать
без потери качества жизни в течение десятков лет. Заболевание имеет медлен
нопрогрессирующий характер: количество кист постепенно увеличивается,
размеры их также нарастают. Сосудистый рисунок почек с поликистозом
имеет характерные особенности: интраренальные ветви «раздвинуты» киста
ми, как и при гидронефротических изменениях, — дилатированными фраг
ментами ЧЛС. Соответственно при выраженной кистозной трансформации
паренхимы сосудистый рисунок приобретает «хаотичный» характер: в одном
скане не удается вывести на протяжении деформированные интраренальные
сосуды. В то же время числовые характеристики кровотока на МПА и крупных
интраренальных сосудах длительное время остаются в пределах возрастной
нормы.
Рис. 6.4.2.01. Поликистоз «взрослого» типа — резко выраженные структурные изме

нения: а—в — разные сканы
В отличие от билатерального поражения при поликистозе мультикистозная
дисплазия почки («мультикистоз») всегда односторонняя. Точнее говоря, воз
можны варианты двухстороннего поражения, но такие плоды обычно погибают
антенатально. Отличительной чертой мультикистозной почки является отсутствие
паренхимы: вся почка замещена кистами, размеры и количество которых могут
быть самыми разнообразными. Соответственно и размеры почки могут быть
разными: от небольших до гигантских, когда трансформированная почка зани
мает весь объем живота и даже вызывает синдром внутрибрюшного напряжения.
Такие крупные мультикистозы обычно диагностируются в раннем неонатальном
периоде, проявляясь «синдромом пальпируемой опухоли» в животе, к тому же

мультикистоз легко диагностируется при антенатальном УЗИ и дети в подавляю
щем большинстве случаев получают помощь в раннем возрасте. До более стар
шего возраста доходят либо в силу каких-то причин ранее не диагностированные
аномалии, когда мультикистозная почка имеет небольшие размеры и не вызывает
никаких клинических проявлений, либо случаи, когда родители ребенка отказы
вались от обследования и лечения в раннем возрасте ребенка.
Характерный эхографический вид мультикистозной почки имеет собствен
ное название: «гроздь винограда». Действительно, конгломерат кист напо
минает тонкостенные виноградины, заполненные прозрачным содержимым
(рис. 6.4.2.02). В проекции ворот почки может быть визуализирован неболь
шой (обычно до 1 х 1 см) участок недифференцированной ткани повышенной
эхогенности, в котором можно даже различить сосудистую ножку почки.
При количественной оценке артериального ренального кровотока всегда
определяется крайней степени выраженности снижение скорости кровотока
при повышенных (иногда резко повышенных) резистивных характеристиках.
Мультикистозные почки не функционируют и подлежат хирургическому
удалению. Как казуистика известны случаи спонтанного регресса таких почек
при их исходных небольших размерах. В собственной практике авторов имеют
ся два таких наблюдения, когда у детей с мультикистозом (и множественными
сочетанными заболеваниями, которые и послужили причиной отказа от опера
ции в раннем возрасте) аномальная почка полностью перестала эхографически
визуализироваться в возрасте двух и трех лет.
Контралатеральная почка при мультикистозе подвергается неизбежной
викарной гипертрофии, соответственно, ее размеры превосходят возрастную
норму для парного органа, и это благоприятный прогностический признак.
Тяжелые поражения контралатеральной почки встречаются редко, но до трети
пациентов имеют невысокие пузырно-мочеточниковые рефлюксы и невыра
женные пиелоэктазии контралатеральной почки. Соответственно, при прове
дении УЗИ и выявлении мультикистозной трансформации почки контралате
ральная почка подлежит максимально тщательному обследованию.
Рис. 6.4.2.02. Мультикистозная трансформация почки у ребенка 4-х лет: а, б —

исследование в В-режиме и цветовом допплеровском режиме конвексным датчиком
5МГц; в— исследование линейным датчиком 8 МГц
Также возможны определенные сложности при дифференциальной диа

гностике мультикистозной почки от терминальной стадии гидронефротиче
ской трансформации почки, когда паренхима почки бывает резко истончена,
а дилатированные фрагменты ЧЛС выполняют собой практически весь объем
органа. Критерии дифференциальной диагностики представлены в табл. 6.2.
Таблица 6.2. Дифференциально-диагностические эхографические критерии

Патология Поликистоз Мультикистоз Гидронефроз
Литерализация Всегда билатеральное Всегда монолатеральное Возможно как би-, так

поражение поражение и монолатеральное
поражение
Паренхима почки Прослеживается Отсутствует Прослеживается
Жидкостные полости Не соединяются друг с другом при полипозиционном Соединяются
сканировании (кисты отделены друг от друга) друг с другом
при полипозиционном
сканировании (лоханка
и чашечки)
Интраренальный Прослеживается, Практически Прослеживается,
сосудистый рисунок «хаотичный» не прослеживается крупные интраренальные
при выраженных ветви «раздвинуты»
изменениях дилатированными
фрагментами ЧЛС
Скорость артериального Сохранена, снижается Резко (!!!) Сохранена, снижается
ренального кровотока только в терминальной снижена только в терминальной
стадии заболевания стадии заболевания
Резистивные Сохранены, повышаются Значительно или резко Сохранены или умеренно
характеристики в терминальной стадии повышены повышены
артериального
ренального кровотока
Поликистозная болезнь в своем полном представительстве в детской прак

тике встречается нечасто. Поражаются и печень, и почки, при этом поражение
может быть гетерохронным, выраженным в различной степени. Прогноз забо
левания зависит от преимущественного поражения: какой из органов раньше
утратит свою функцию. В паренхиме печени кисты обычно мелкие и диффе
ренцируются с трудом, характерны повышение эхогенности перипортальных
тканей (по типу перипортального фиброза) и «грубозернистая» структура
паренхимы. Почки поражаются в различной степени. Кисты почек чаще очень
многочисленные, но мелкие, различного диаметра; самые мелкие могут иметь
вид точечных эхогенных включений. При значительно выраженном поражении
почки практически утрачивают характерный эхографический вид, не имеют
типичной кортико-медуллярной дифференцировки, плохо дифференцируются
от окружающих тканей (рис. 6.4.2.03).
Чаще у детей кистозное поражение почек выражено в большей степени,
чем печени. В редких случаях бывает наоборот: в печени отчетливо опреде
ляются более или менее множественные кисты, а в ткани почек кисты прак
тически не дифференцируются. Но и при таком варианте почки значительно
изменены: увеличены в размерах, кортико-медуллярная дифференцировка
отсутствует, а эхогенность паренхимы диффузно повышена. Кисты в паренхи
ме печени обычно бывают небольших размеров, округлой или неправильной
6.4, КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ ДИСПЛАЗИИ ПОЧЕК • 505
формы, зачастую группируются в отдельных фрагментах печени, поражая

орган неравномерно (рис. 6.4.2.04).
Рис. 6.4.2.03. Поликистозная болезнь у девочки 7-ми лет: а — печень, повышение

эхогенности перипортальный тканей, грубозернистая структура паренхимы; б, в —
левая почка при сканировании конвексным датчиком 5 МГц и линейным датчиком
8 МГц. Структура паренхимы резко изменена, кистозное поражение в большей сте
пени затронуло медуллярный слой
Рис. 6.4.2.04. Поликистозная болезнь у ребенка 10-ти лет (1 — желчный пузырь):

а, б— печень, разные сканы; конгломерат мелких кист в правой доле; в — левая почка
увеличена до 104x49 мм, диффузно изменена, кисты не дифференцируются, правая
почка изменена аналогично
На практике кроме единичных кист почек, мульти- и поликистоза встре
чаются и другие, самые разные виды кистозных поражений, классифика
ции которых весьма сложны, очень разнообразны и основаны, естественно,
на морфологических и эмбриологических аспектах, но не на их эхографиче
ских проявлениях. Проводя же УЗИ, мы можем только оценить количество,
локализацию, размеры и содержимое кист, но не их происхождение; сле
довательно, этиологически грамотное заключение о характере выявленных
кистозных изменений по данным только УЗИ предоставить не всегда возмож
но. Заключение УЗИ носит в таких случаях описательный характер и форму
лируется как «кистозная дисплазия...» без указания нозологической формы.
Например, возможен вариант, когда кистозно изменен только фрагмент почки,
полностью замещенный конгломератом кист, при сохраненной оставшейся
части органа (рис. 6.4.2.05).
Рис. 6.4.2.05. Кистозная дисплазия нижнего фрагмента почки (контралатеральная

почка у этого ребенка не изменена). Верхний фрагмент почки сохранен, интраре-
нальный сосудистый рисунок в нем не нарушен, в кистозно трансформированном
фрагменте не прослеживается: а, 6— разные режимы сканирования
Сложными для эхографической оценки являются случаи, когда в одной
из почек визуализируются множественные, иногда сгруппированные
в каком-то фрагменте органа кисты (рис. 6.4.2.06). При этом необходимо осо
бенно тщательно исследовать контралатеральную почку, помня о возможном
гетерохронном появлении кист при поликистозе.
Рис. 6.4.2.06. Конгломераты мультилокулярных кист (пунктир) в одной почке (ребе

нок, 12 лет). Контралатеральная почка эхографически не изменена. Ребенок наблю
дается в течение 7-ми лет — эхографическая картина практически не изменяется:
а, б — разные режимы сканирования
Кистозная дисплазия почек входит в состав многих генетических заболева
ний при синдромальной форме патологии. Необычный внешний вид ребенка,
наличие множественных стигм дизэмбриогенеза должны заставить врача УЗД
особенно тщательно оценить структуру почечной паренхимы и прицельно
искать кисты почек, используя для этого в том числе и линейные датчики.
Обычно кистозная дисплазия почек при синдромальной форме патологии
проявляется совокупностью эхографических изменений в виде диффузного
повышения эхогенности паренхимы почек, отсутствия кортико-медуллярной
дифференцировки, наличия множественных, чаще мелких, кистозных вклю
чений в паренхиме почек с обеих сторон (рис. 6.4.2.07). Поражение почек
при синдромальной форме патологии всегда двухстороннее, но возможны
асимметрия выраженности поражения и гетерохронность появления кистоз

ных включений, что осложняет оценку эхографических изменений.
Рис. 6.4.2.07. Правая почка ребенка 3-х месяцев с синдромом Патау: а — векторный
датчик 6 МГц; б, в — линейный датчик 8 МГц
I Четких эхографических критериев дисплазии почечной ткани не существу
ет. Строго говоря, предполагать дисплазию можно в огромном числе случаев:
хотя бы при солитарных кистах почек, когда на ранних стадиях эмбриогенеза
в месте будущей кисты развитие структуры почки пошло неправильно, т.е.
имеется очаговая дисплазия. Однако смысловое значение термина «дисплазия
почек» несколько другое: клиницисты вкладывают в него прежде всего диффуз
ный характер поражения и прогрессирующее снижение функции, соответствен
но, термин «дисплазия» определяет более чем серьезный прогноз заболевания.
В то же время некоторые специалисты, проводящие УЗИ, используют термин
«дисплазия» неоправданно широко, употребляя его при мелких очаговых изме
нениях почек (даже при втяжениях по контуру), что вносит неизбежную путани
цу и может вызывать необоснованные опасения за состояние ребенка.
I Собственный опыт позволяет заключить, что эхографически диагности
ровать «дисплазию» почек следует только при диффузном поражении органа
(часто — двухстороннем). Сложность эхографической оценки пораженных
почек усугубляется и отсутствием морфологической верификации выявлен
ных диффузных изменений паренхимы: в подавляющем большинстве случаев
нефробиопсия проводится у детей только при гломерулонефритах для опреде
ления активности процесса и коррекции медикаментозного лечения либо
втерминальной стадии заболевания, когда вторичные склеротические измене
ния искажают морфологическую картину.
» Значительный опыт работы с нефрологическими и урологическими паци
ентами разных возрастов и наблюдение за ними на протяжении длительного
времени (до 10 лет и более) позволяют предложить некоторые принципы эхо
графической оценки дисплазии почечной ткани:
к • почка поражена целиком (часто поражение билатеральное);
L • кортико-медуллярная дифференцировка отсутствует;
L • эхогенность паренхимы диффузно повышена;
I • в паренхиме почки могут (не обязательно) прослеживаться кистозные
включения.
Если при этом размеры почек остаются в пределах возрастной нормы

и параметры ренального кровотока сохранены, то прогноз заболевания отно
сительно благоприятный: функция почек чаще не нарушается на протяжении
многих лет. К прогностически неблагоприятным признакам помимо перечис
ленных выше относятся:
• уменьшение размеров пораженной почки (почек);
• значительное обеднение интраренального сосудистого рисунка;
• снижение скорости и повышение резистивных характеристик ренально
го кровотока.
При резком уменьшении пораженной почки можно предполагать гипопла
зию с дисплазией почки. Такие почки обычно имеют резко сниженную функ
цию или не функционируют (рис. 6.4.2.08).
Рис. 6.4.2.08. Варианты дисггластичных почек: а — нефункционирующая гипо-

плазированная кистозно-диспластичная правая почка у ребенка 7-ми месяцев.
Контралатеральная почка сохранена, викарно-гипертрофирована; б, в — правая
и левая почки ребенка 8-ми лет. Кортико-медуллярная дифференцировка не про
слеживается, эхогенность паренхимы почек диффузно повышена, размеры почек,
величина, вид и локализация кистозных включений асимметричны. Функция почек
сохранена
У детей раннего возраста, когда в большинстве случаев и диагностируется
дисплазия почек (в том числе кистозная), очень хорошее качество визуализации
паренхимы обеспечивает применение линейных датчиков с высокой частотой
сканирования, которые позволяют детально визуализировать собственно струк
туру паренхимы почек, а не только наличие кист (рис. 6.4.2.09). Относительно
часто при дисплазиях почечной ткани, особенно у детей с обструктивными
уропатиями, кисты в паренхиме почек локализуются субкапсулярно и имеют
очень малые размеры.
Иногда дисплазия почечной ткани сопровождается образованием кист пре
дельно малых размеров, визуализировать которые удается только линейным
датчиком и лишь у детей раннего возраста. Такие кисты могут быть как единич
ными, так и многочисленными, когда в одном скане их насчитывается более
десятка (рис. 6.4.2.10). Точно установить количество мелких кист в паренхиме
почки, естественно, невозможно. Примечательно, что почти всегда наличие
таких кист сопровождается диффузным повышением эхогенности паренхимы
почки и нечеткостью или полной утратой кортико-медуллярной дифференци-
510 > ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
изменение эхографической картины при динамическом наблюдении в течение

нескольких дней-недель-месяцев: разрыв почки постепенно заживает, гемато
ма окончательно рассасывается и формируется втянутый рубец (рис. 6.4.3.01).
Рис. 6.4.3.01. Ребенок 12-ти лет с поперечным разрывом правой почки. 18-е сутки
после травмы, эхографически дефекты паренхимы похожи на мультилокулярные
кисты: а — сканирование со спины; б, в — сканирование из латерального доступа
Другая, крайне редкая в детской практике ситуация, эхографически симу
лирующая кистозную дисплазию почки — интраорганная венозная дисплазия.
Извитые фрагменты дилатированных венозных сосудов выглядят в В-режиме
как скопления кист, а окружающая паренхима, измененная вследствие веноз
ного застоя, утрачивает кортико-медуллярную дифференцировку, что допол
нительно симулирует картину дисплазии почечной ткани. Диагноз ставится
при проведении цветового допплеровского исследования, при котором в про
свете «кист» определяется высокоскоростной турбулентный кровоток венозно
го характера (рис. 6.4.3.02).
Рис. 6.4.3.02. Венозная дисплазия правой почки (ребенок, 13 лет, динамическое

наблюдение на протяжении четырех лет). Исследование в В-режиме и цветовое доп
плеровское сканирование при разных технических параметрах исследования: а-в -
разные режимы сканирования
Осложнения в виде нагноения кист почек у детей встречаются очень редко.
При этом характерны следующие изменения как содержимого кисты, так
и окружающей ее паренхимы почки:
• размеры кисты несколько увеличиваются (параметр подлежит оценке,
если есть четкие эхографические данные о преморбидном состоянии

кисты почки);
•содержимое кисты становится гетерогенным, неоднородно-средней
эхогенности;
•паренхима вокруг кисты утолщается (необходимо сравнение с исход
ными данными), приобретает неравномерно повышенную эхоген
ность.
У крупных детей гетерогенное содержимое кисты иногда сложно диффе
ренцировать от диффузно измененной паренхимы, а плохая визуализация
интраренального сосудистого рисунка не позволит ориентироваться на его
наличие или отсутствие в подозрительном фрагменте почки. Также необходи
мо помнить о сложностях определения органной принадлежности образования
при проецировании кисты почки на соседние органы (рис. 6.4.3.03).
Рис. 6.4.3.03. Нагноение кисты верхнего фрагмента правой почки у девочки 14-ти лет
с ранее установленным диагнозом поликистоза почек «взрослого» типа: а — при ска
нировании в правом подреберье в проекции правой доли печени визуализирует
ся неправильно-округлой формы образование (между стрелками), эхографически
симулирующее абсцесс (?) печени; б, в — при сканировании из латерального доступа
справа определяется бесструктурный участок средней эхогенности в верхнем фраг
менте почки (стрелка) — нагноившаяся киста
По мере стихания воспалительного процесса характерен регресс перечис
ленных эхографических признаков: киста несколько уменьшается в размерах,
содержимое ее становится чисто анэхогенным (жидкостным), слой паренхимы
почки над кистой приобретает исходный вид (рис. 6.4.3.04).
Плотные включения (конкременты, осадок) в полости кист почек у детей
встречаются редко. Визуализация их принципиально не отличается от визуа
лизации плотных включений в просвете ЧЛС. Целесообразно применение
полипозиционного сканирования для более достоверной оценки как размеров
кисты, так и характера содержимого в ней, его консистенции и подвижности
(рис. 6.4.3.05). Возможна генерация «мерцающего» артефакта плотными вклю
чениями в просвете кисты.
Рис. 6.4.3.04. Нагноение кисты почки у ребенка 4-х лет: а — на высоте заболевания
(12-е сутки от начала болезни) киста размерами около 23x18 мм, содержимое гетеро
генное, толщина слоя паренхимы над кистой до 14—16 мм; б — через 3 недели (перед
выпиской из стационара) киста уменьшилась до 18x16 мм; содержимое ее стало анэ-
хогенным, толщина слоя паренхимы над кистой составляет 8—11 мм
Рис. 6.4.3.05. Киста почки с плотным осадком в просвете: а, б — при продольном скани
ровании (дорзальный доступ в положении ребенка на животе) в полости кисты (стрелка)
определяется плотный осадок, генерирующий «мерцающий» артефакт; в — при положе
нии ребенка на боку (дорзальный скан) осадок в полости кисты перемещается
6.4.4. Состояние после пункционного лечения кист почек

Большую роль имеет эхографический контроль состояния кист после
их пункционного лечения. В большинстве случаев в детской практике пунк-
ционному методу лечения подлежат кисты диаметром 4 см и более, при этом
во время пункции проводятся аспирация содержимого кисты и введение
в полость кисты склерозанта. Моментального спадения полости кисты после
пункции не происходит. В большинстве случаев в ранние сроки (2—10 суток)
после пункции размеры кисты мало отличаются от исходных. Одновременно
содержимое кисты претерпевает значительные изменения: в ее просвете фор
мируются сгустки неправильной формы, средней эхогенности, различных раз
меров, заполняющие иногда большую часть объема кисты (рис. 6.4.4.01).
Иногда при проведении пункции и склерозирования кисты происходит
попадание небольшого количества воздуха в ее полость, что значительно
затрудняет эхографическую оценку как размеров, так и содержимого кисты
Рис. 6.4.4.01. Кисты почек в ранние сроки (2—5 суток) после пункции и склерози
рования, в просвете кист определяются крупные, неправильной формы сгустки:
а-в — разные сканы
(рис. 6.4.4.02). Для улучшения визуализации кисты, более четкого определе

ния ее размеров следует использовать полипозиционное сканирование, в том
числе в нестандартном выполнении, например при расположении датчика
со спины и положении пациента на спине, слегка прогнувшись. Воздух в поло
сти кисты при этом располагается, естественно, по вентральной поверхности,
так что сканирование с дорзальной стороны позволяет четко визуализировать
кисту. Аналогичный прием: расположить пациента на здоровом боку, а датчик
разместить дорзально, тогда изображение кисты будет только наполовину
экранировано газом.
Рис. 6.4.4.02. Состояние после пункции и склерозирования кисты. В ее поло

сти содержатся сгусток и включение воздуха, затрудняющие визуализацию.
Полипозиционное сканирование: а — полость кисты визуализирована полностью;
6 - полость кисты частично экранирована содержащимся в ее просвете воздухом;
в - воздух в просвете кисты полностью ее экранирует и делает невозможной эхо
графическую оценку
Окончательное склерозирование кисты происходит, видимо, не ранее

2-хмесяцев после проведения манипуляции. При этом в паренхиме почки опре
деляется нечетко отграниченный участок повышения эхогенности, небольших
размеров (обычно около 1 — 1,5 см в диаметре), аваскулярный при допплеров
ском исследовании, — рубец (рис. 6.4.4.03). В некоторых случаях достоверно
визуализировать очаг склероза после пункционного излечения кисты вообще

Рис. 6.4.4.03. Рубец в паренхиме почки (стрелка) через 3 месяца после склерозирова
ния кисты: а, б — разные режимы сканирования

Клинический пример № 1 (рис. 6.4.5.01). Ребенок, 11 лет, поступил в отде
ление урологии. Жалоб нет. В поликлинике по месту жительства при УЗИ
по поводу болей в животе обнаружили кисту правой почки.
Правая почка: топография, размеры не изменены. В среднем фрагменте
почки по дорзальной поверхности определяется тонкостенное округлой формы
кистозное включение, нарушающее контур почки, размерами около 38x29 мм,
аваскулярное при допплеровском исследовании. Остальная часть паренхимы
почки сохранена, ЧЛС не дилатирована. Другие интра- и параренальные пато
логические включения на момент осмотра не выявлены.
Клинический пример № 2 (рис. 6.4.5.02). Ребенок, 12 лет, поступил в отделе

ние урологии. Жалоб нет. В районной больнице по месту жительства при УЗИ
обнаружили кисты в почках.

Правая почка: топография не изменена, размеры несколько выше возраст
ной нормы. В верхнем полюсе почки определяется тонкостенное неправильно
округлой формы мультилокулярное кистозное включение, нарушающее контур
почки, до 44 мм в диаметре, аваскулярное при допплеровском исследовании.
Аналогичное мультилокулярное включение неправильной формы диаметром
около 2,5 см определяется в нижнем полюсе почки. Остальная часть паренхи
мы почки (средний фрагмент) сохранена, ЧЛС не дилатирована. Другие интра-
ипараренальные патологические включения на момент осмотра не выявлены.
Левая почка: топография не изменена, размеры выше возрастной нормы.
В паренхиме почки определяются не менее четырех кист набольших размеров,
округлой формы, до 16 мм в диаметре, тонкостенных, с чисто жидкостным
содержимым. Кисты аваскулярны при допплеровском исследовании. Остальная
часть паренхимы почки сохранена, ЧЛС не дилатирована. Интраренальный
сосудистый рисунок не нарушен, параметры ренального кровотока сохранены,
скорость кровотока в МПА несколько выше, чем на контралатеральной сто
роне. Другие интра- и параренальные патологические включения на момент
осмотра не выявлены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кистозной дисплазии почек (по типу поли-
кистоза «взрослого» типа?) с асимметрией функции почек.
Рис. 6.4.5.02. Клинический пример № 2. Правая почка: а, б — разные режимы ска

нирования
Клинический пример № 3 (рис. 6.4.5.03). Ребенок, 11 лет, с ранее установлен
ным диагнозом «киста левой почки больших размеров» осмотрен на 3-и сутки
после пункции и склерозирования кисты.
Левая почка: топография не изменена, размеры несколько выше возрастной
нормы. В нижнем фрагменте почки определяется аваскулярное при доппле
ровском исследовании тонкостенное округлой формы кистозное включение,
нарушающее контур почки, диметром до 4 см, с гетерогенным содержи
мым, в том числе крупным сгустком неправильной формы размерами около
3x2 см. Остальная часть паренхимы почки сохранена, ЧЛС не дилатирована.

Другие интра- и параренальные патологические включения на момент осмотра
не выявлены.
Рис. 6.4.5.03. Клинический пример № 3: а, б — разные сканы
6.5. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый пиелонефрит, а в более широком понимании — инфекция мочевы

водящих путей, встречается в детском возрасте очень часто, и дети с этой пато
логией составляют значительную долю педиатрических пациентов как на амбу
латорном, так и на госпитальном этапе. Оптимальным методом визуализации
пиелонефрита является УЗИ. Рекомендованная медико-экономическими стан
дартами экскреторная урография не информативна, она может лишь установить
наличие функционирующей почки и наличие или отсутствие дилатации соби
рательной системы. Цистография у детей с пиелонефритом может быть выпол
нена после купирования острых воспалительных изменений для диагностики
или исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В отличие от взрослых пациентов, у которых возможности УЗИ в оценке
пиелонефрита весьма ограничены, в детской практике метод позволяет очень
детально характеризовать процесс, оценить его динамику, дифференцировать
осложнения. Естественно, у крупных подростков возможности УЗИ в оценке
пиелонефрита невелики. Методом выбора в диагностике осложненных форм
пиелонефрита служит КТ с контрастированием.
Клинические проявления острого пиелонефрита у детей не всегда четкие,
особенно у пациентов младшего возраста, а технические проблемы, связанные
со сбором анализа мочи, особенно у маленьких девочек, еще более затрудняют
диагностику. Соответственно, роль УЗИ в оценке наличия, локализации и сте
пени тяжести воспалительных изменений со стороны почек и МВП весьма
велика.
Поскольку точная морфологическая верификация воспалительного про
цесса в почках и МВП отсутствует, предлагаемая ниже классификация острого
пиелонефрита весьма условна и основана именно на эхографических измене
6.5. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ • 517
ниях, что делает ее удобной для применения врачами УЗД и облегчает интер
претацию эхографических находок.
Итак, целесообразно выделить следующие эхографические варианты остро
го пиелонефрита.
Пиелонефрит без преморбидной почечной патологии:
• банальный;
• апостематозный;
• с формированием инфильтрата;
• деструктивный.
Пиелонефрит на фоне преморбидной почечной патологии:
• на фоне обструкти вных уропати й и П М Р;
•на фоне острой обструкции МВП;
• на фоне солитарных кист или кистозной дисплазии почек.
Воспалительные изменения при пиелонефрите почти всегда распростра
няются на МВП на всем их протяжении, поэтому эхографические признаки
цистита будут представлены в этом разделе. Как говорят во взрослой урологии:
«нет цистита без пиелонефрита», так и в детской практике эти заболевания
практически всегда развиваются параллельно, являясь как возможной при
чиной, так и следствием друг друга, и установить первичный очаг инфекции
не всегда возможно и целесообразно.
В данном разделе также будет уделено внимание таким редким в детской
практике осложнениям, как паранефрит и некротический папиллит, которые
могут развиваться у детей на фоне острого пиелонефрита.
Как возможный вариант можно предложить следующую тактику лучевого
обследования детей с подозрением на инфекцию МВП (рис. 6.5.01).
Рис. 6.5.01. Схема лучевого обследования детей с подозрением на инфекцию моче

выводящих путей
Техника проведения УЗИ — обычная для исследования почек и МВП.
Обязательное условие — наполненный мочевой пузырь.
Особенность — широкое использование линейного датчика для макси

мальнодетальной оценки наиболее измененных фрагментов паренхимы почек
и МВП.
6.5.1. Острый пиелонефрит

Пиелит. Пиелонефрит без преморбидной почечной патологии в банальных
случаях проявляется в первую очередь в виде пиелита — отека стенки лоханки,
который эхографически проявляется ее утолщением. Одновременно во многих
случаях отмечается небольшое расширение лоханки, которое по мере стиха
ния воспалительного процесса уменьшается или исчезает. Также определяется
нечеткость кортико-медуллярной дифференцировки почечной паренхимы.
Размеры пораженной почки обычно остаются нормальными. Отек стенок
может быть и на фоне сомкнутой лоханки, эхографически дифференцировать
его в таких случаях несколько сложнее, необходимо четко представлять себе,
на что именно следует обратить внимание (рис. 6.5.1.01).
Рис. 6.5.1.01. Эхографические проявления пиелита у разных детей: а, б — отек стенок

сомкнутой лоханки (стрелка); в, г — отек стенки (стрелка) минимально дилатиро-
ванной лоханки
Толщина слизистой лоханки обычно невелика, стенка лоханки только при
обретает «слоистый» вид. В редких случаях толщина слизистой может достигать
3—5 мм, при этом особенно четко изменения визуализируются при использо
вании линейного датчика (рис. 6.5.1.02). В редких случаях в просвете лоханки
определяется осадок или мелкодисперсная взвесь.
У взрослых людей эхографически дифференцировать такие изменения сте
нок лоханки практически невозможно, за исключением очень миниатюрных
пациентов.
Рис. 6.5.1.02. Пиелит, резкое утолщение стенок лоханки (между стрелками): а, б —

конвексный датчик 5 МГц; в — линейный датчик 8 МГц
Клиническое течение такого эхографического варианта пиелонефрита
благоприятное: на фоне традиционного антибактериального лечения клини
ческие проявления заболевания и изменения в анализах мочи исчезают в тече
ние 3—5-ти суток, эхографические проявления пиелита могут сохраняться
несколько дольше — до 7—10-ти дней. Примечательно, что по мере стихания
воспалительного процесса эхопризнаки отека стенки лоханки исчезают, может
появиться повышение эхогенности тканей в проекции ворот почки.
Если помимо эхопризнаков пиелита выявляется еще и значимое увеличение
размеров пораженной почки, то эхографическое заключение следует формули
ровать как «пиелонефрит». Линейные размеры почки увеличиваются примерно
на 10-15%. Также характерно исчезновение кортико-медуллярной дифферен-
цировки (рис. 6.5.1.03).
Рис. 6.5.1.03. Пиелонефрит у девочки 2-х лет, конвексный датчик 5 МГц: а, б — пора
женная почка увеличена (84x46 мм), определяются диффузное повышение эхоген
ности паренхимы, пиелит (стрелка), обеднение сосудистого рисунка; в, г — контра
латеральная почка имеет размеры 68x28 мм. Изображения сделаны в одном масштабе
при одинаковых параметрах серошкального и допплеровского сканирования
Апостематозный пиелонефрит. Совсем по-другому эхографически выглядит

апостематозный пиелонефрит. Необходимо сразу отметить, что эхографиче
ски достоверно визуализировать апостемы можно только у маленьких детей
благодаря небольшим размерам тела. Технически проведение исследования
может быть затруднено беспокойным поведением пациентов, и получение
качественных эхограмм требует определенных усилий. Первым эхографиче
ским изменением, которое обращает на себя внимание, является увеличение
почки. Это — грозный эхографический симптом при пиелонефрите, который
сразу требует тщательного поиска апостем. Именно этот симптом (увеличение
почки) традиционно описывается во взрослой практике и служит практически
единственным эхопризнаком пиелонефрита. Естественно, отсутствие досто
верной эхографической визуализации апостем у крупных пациентов не позво
ляет формулировать заключение УЗИ как «апостематозный пиелонефрит»,
следует ограничиться просто формулировкой «пиелонефрит».
Помимо увеличения почки, определяются диффузное повышение эхоген
ности паренхимы, чаще неравномерное, и исчезновение кортико-медуллярной
дифференцировки. Пиелит обычно определяется, но выражен умерен
но. При цветовом допплеровском исследовании определяется диффузно
неравномерное обеднение интраренального сосудистого рисунка.
При использовании высокочастотных линейных датчиков на фоне повы
шения эхогенности можно дифференцировать мелкие, по 3—5 мм в диа
метре, гипоэхогенные очаги (апостемы). Они могут располагаться во всех
отделах почки, но чаще определяются на каком-то ограниченном участке.
Излюбленная локализация апостем — субкортикальные отделы паренхимы,
но они часто определяются и в толще почечной паренхимы (рис. 6.5.1.04).
Рис. 6.5.1.04. Апостематозный пиелонефрит. Сканирование линейным датчиком

8 МГц, тот же ребенок, что и на рис. 6.5.1.03: а — субкортикально расположенная
апостема (стрелка) на фоне участка инфильтрации почечной паренхимы; б, в -
та же почка, другой скан. Апостемы (стрелки) в толще паренхимы на фоне участка
инфильтрации почечной ткани (пунктирная линия)
Сами апостемы, естественно, аваскулярны, а участок паренхимы вокруг
них имеет сниженную васкуляризацию. Для оценки степени нарушения
васкуляризации пораженных фрагментов почки целесообразно использовать
разные режимы сканирования, в том числе с максимально чувствительными

параметрами. К сожалению, беспокойное поведение маленького ребенка часто
значительно затрудняет исследование ренального кровотока в таких режимах
(рис. 6.5.1.05).
Рис. 6.5.1.05. Сосудистый рисунок в пораженном участке почки при разных режимах
сканирования: а — в В-режиме на фоне участка инфильтрации почечной парен
химы (пунктир) определяются единичные апостемы (стрелки); б, в — в разных
режимах цветового допплеровского сканирования апостемы всегда аваскулярны,
а сосудистый рисунок окружающего участка почечной паренхимы визуализируется
по-разному в зависимости от технических параметров сканирования
Такие эхографические изменения характерны для тяжелого клинического
течения заболевания. Часто длительность заболевания на момент осмотра
составляет уже около 8—10-ти суток, однако в клинической картине преобла
дают признаки общей интоксикации, гипертермии, а локальных проявлений
в виде боли в пояснице, дизурии и прочего практически нет. Такие дети рас
цениваются как больные ОРВИ или гриппом, и только спустя несколько дней
от начала заболевания направляются в стационар с подозрением на пиелонеф
рит. Эти особенности клинического течения заставляют предположить воз
можность гематогенного пути распространения инфекции, а не восходящей
инфекции МВП, как это чаще наблюдается при банальном пиелонефрите.
Заболевание протекает клинически тяжело, сопровождается выраженными
проявлениями интоксикации, гипертермией. Обычно такие дети нуждаются
в инфузионной терапии и массивной антибактериальной терапии. В пода
вляющем большинстве случаев применение комплексной терапии позволяет
излечивать подобные варианты пиелонефрита консервативно. В динамике
заболевания при его благоприятном течении гипоэхогенные очаги в паренхи
ме почки перестают визуализироваться через 7—10 суток, а через 15—20 суток
почка принимает обычный вид.
В редких случаях апостемы, локализуясь на ограниченном фрагменте
паренхимы почки, образуют сливные «поля». Пораженный фрагмент почки
бывает значительно изменен, кортико-медуллярная дифференцировка в нем
не прослеживается, эхогенность диффузно повышена, а вся почка увеличена.
На фоне массивной терапии возможно выздоровление, на которое требуется
несколько недель. Пораженный фрагмент почки обычно подвергается значи

тельной структурной перестройке: контуры его становятся неровными, парен
хима диффузно изменена в виде неравномерного повышения эхогенности
и отсутствия четкого рисунка пирамидок, сосудистый рисунок остается обе
дненным. Вероятно, такие изменения соответствуют мелкоочаговому склерозу
паренхимы почки, что вполне логично, учитывая суть перенесенного воспали
тельного процесса (рис. 6.5.1.06).
Рис. 6.5.1.06. Тяжелый апостематозный пиелонефрит у мальчика 12-ти лет: а, б —

на высоте воспалительного процесса почка увеличена до 112x43 мм, в субкор
тикальном слое практически аваскулярного верхнего фрагмента почки (пун
ктир) — сливные «поля» пониженной эхогенности; в, г — через 3 недели на фоне
клинико-лабораторного выздоровления почка сократилась до 78x33 мм, верхний
фрагмент диффузно изменен по типу мелкоочагового склероза
Инфильтрат почки. Другим вариантом тяжелого течения пиелонефрита

является формирование в почке крупного инфильтрата. Почка при этом при
нимает необычный вид: определяются очаг повышения эхогенности с утратой
кортико-медуллярной дифференцировки, локальное утолщение пораженного
фрагмента почки и нарушение правильности ее контура в виде выбухания
в области поражения (рис. 6.5.1.07). Повышение эхогенности пораженного
участка почки бывает неравномерным, эхографическая картина может даже
напоминать объемное образование почки.
Эти изменения также необходимо расценивать как угрожающие по раз
витию деструкции паренхимы почки, хотя достоверно дифференцировать
деструктивные изменения паренхимы при этом эхографическом варианте
пиелонефрита не удается. На фоне массивной антибактериальной терапии
при благоприятном течении заболевания почка эхографически восстанавлива
ется в течение 15—20-ти суток.
Рис. 6.5.1.07. Инфильтративный пиелонефрит, в паренхиме почки определяется

крупный инфильтрат (пунктир) со значительно обедненным сосудистым рисунком:
d-е — разные режимы сканирования
Абсцесс почки. Абсцессы почки формируются у детей редко, чаще при дли
тельном течении заболевания, у ослабленных детей, при неадекватном
лечении или его отсутствии. Типичный абсцесс почки представляет собой
неправильно-округлой формы очаг деструкции паренхимы, диаметр его
может достигать 3 см и более (рис. 6.5.1.08).
Рис 6.5.1.08. Абсцесс почки у девочки 3-х лет. Длительность заболевания около
2-х недель, лечилась дома от ОРВИ и гипертермии, получала жаропонижающую
«антибактериальную терапию: а, б — сканирование со спины. В среднем фрагменте
почки сформирован крупный абсцесс; в, г — сканирование из латерального доступа,
поперечное положение датчика. Четко определяется паранефральное скопление
содержимого средней эхогенности около полости абсцесса (пунктир); д, е — скани
рование линейным датчиком. Полость абсцесса окружена толстой стенкой, содержи
мое неоднородное, пониженной эхогенности
Окружающая полость абсцесса ткань почки, формирующая его капсулу,

обычно имеет повышенную эхогенность. Полость абсцесса заполнена гете
рогенным неорганизованным содержимым, сосудистый рисунок в полости
абсцесса не прослеживается. Эхогенность содержимого полости абсцесса
бывает различной — от чисто анэхогенной до гетерогенной, средней эхо
генности, что определяется качеством детрита и гноя в каждом конкретном
случае. При нарушении целостности стенки абсцесса происходит его прорыв
в паранефральное пространство. Возможность этого осложнения необходимо
всегда иметь в виду и обязательно проводить полипозиционное сканиро
вание с прицельной визуализацией контура пораженной почки на всем его
протяжении. Паранефральное скопление гноя выглядит как неправильной
формы отграниченное скопление содержимого средней эхогенности, непо
средственно прилежащее к полости абсцесса (см. рис. 6.5.1.08). Эхогенность
паранефральных тканей около скопления гноя обычно повышена.
Для более точной диагностики локализации и распространения воспали
тельного процесса кроме УЗИ возможно выполнение КТ, а использование
контрастных методик позволяет определить и степень утраты почечной
функции. Впрочем, у детей благодаря их малым размерам высокоразрешаю
щая ультразвуковая техника с допплеровской оценкой ренального кровото
ка по качеству визуализации абсцессов почек практически не уступает КТ
(рис. 6.5.1.09).
Рис. 6.5.1.09. Абсцесс почки (7 — полость абсцесса почки; 2 — паранефральное ско

пление гноя): а, б— сканирование со спины в серошкальном и энергетическом доп
плеровском режимах; в — компьютерная томография
Крупные абсцессы почек подлежат оперативному лечению, при этом после
санации полости абсцесса и паранефрального пространства в паренхиме почки
формируется грубый втянутый рубец. Остальные фрагменты почки при бла
гоприятном течении сохранены, функция почки значительно не нарушается
(рис. 6.5.1.10).
Мелкие абсцессы почек в некоторых случаях могут излечиваться консер
вативно на фоне применения массивной антибактериальной терапии. Такие
абсцессы и формируются в большинстве случаев при назначении детям анти
биотиков без точного диагноза (рис. 6.5.1.11). Нечеткость клинической кар
тины и отсутствие локальных проявлений воспалительного процесса обуслов
ливают сложности своевременной диагностики пиелонефрита и вероятность
возникновения мелких проявлений деструктивного пиелонефрита.
Рис. 6.5.1.10. Состояние после оперативного излечения абсцесса почки, санации

паранефрального пространства. Исследования в В-режиме (а), цветовом (б) и энер
гетическом (в) допплеровских режимах
Рис. 6.5.1.11. Абсцесс верхнего фрагмента правой почки у девочки 14-ти лет, 2 недели
от начала заболевания, лечение в домашних условиях (антибиотики, уросептики):
й, 6 — при поступлении в верхнем фрагменте почки определяется двухкамерный
абсцесс диаметром около 18 мм; в, г — через 9 суток на фоне массивной терапии
впроекции бывшего абсцесса формируется очаг склеротических изменений
6.5.2. Пиелонефрит на фоне обструктивных уропатий и кист почек

Развитие пиелонефрита на фоне обструктивных уропатий встречается в уро
логической практике нечасто, и диагностика его бывает сложна. В отличие
от банального воспалительного процесса пиелонефрит на фоне обструктивной
уропатии имеет ряд отличительных признаков, основными из которых являются:
| • отсутствие типичного пиелита — отека слизистой лоханки;
• нарастание дилатации МВП на всем протяжении;
• появление мелкодисперсной взвеси и иногда осадка в просвете МВП;
• повышение эхогенности и истончение паренхимы почки.
На фоне стихания воспалительного процесса перечисленные изменения
постепенно пропадают, степень дилатации МВП уменьшается, возвращаясь
кисходной, взвесь в просвете МВП исчезает и содержимое МВП становится
чисто жидкостным, анэхогенным. Эхогенность паренхимы почки также воз
вращается к исходной, толщина паренхимы несколько увеличивается по мере
сокращения дилатации МВП.
Острый пиелонефрит на фоне гидронефроза встречается нечасто

(рис. 6.5.2.01). Гетерогенное содержимое и осадок заполняют как лоханку, так
и чашечки, санация которых происходит при благоприятном течении заболе
вания за нескольких суток (недель).
Рис. 6.5.2.01. Пиелонефрит у детей с гидронефрозом (1 — лоханка; 2— чашечки): а-

ребенок, 13 лет, с острым пиелонефритом на фоне гидронефротической трансфор
мации единственной правой почки; б, в — ребенок, 1,5 года, с гидронефрозом левой
почки, острым пиелонефритом
При развитии острого пиелонефрита на фоне обструктивного мегауретера
типичны все перечисленные выше изменения, а также мелкодисперсная взвесь
и даже осадок в просвете дилатированного мочеточника. Степень дилатации
мочеточника на фоне острого воспаления может значительно увеличиваться,
возвращаясь к исходной по мере стихания воспаления. В наших собственных
наблюдениях были случаи двухкратного увеличения диаметра пораженного
мочеточника на фоне острого пиелонефрита. По мере дилатации мочеточника
нарастает его извитость, в первую очередь колена извитого мочеточника визуа
лизируются в прилоханочном отделе (рис. 6.5.2.02).
Рис. 6.5.2.02. Острый пиелонефрит на фоне обструктивного мегауретера (/ — лохан

ка; 2 — чашечки, 3 — фрагменты мочеточника): а — ребенок, 7 лет, мочеточник
относительно прямой; 6 — ребенок, 7 лет, мочеточник образует выраженный изгиб
в прилоханочном отделе
При резкой дилатации мочеточника и его множественных изгибах эхо

графическая картина может быть сложной для интерпретации: колена изви
того мочеточника схожи как с фрагментами ЧЛС, так и петлями кишечника
(рис. 6.5.2.03). Особенно трудно интерпретировать эхографическую картину
при резко выраженных диффузных изменениях истонченной паренхимы
почки, когда саму почку непросто отличить от окружающих тканей.
Рис. 6.5.2.03. Острый пиелонефрит у ребенка 7-ми месяцев с двухсторонним мегаурете-

ром (представлена левая почка, правая — с аналогичными изменениями; 1 — лоханка;
2— чашечки; 3— колена извитого мочеточника): а, б— разные режимы сканирования,
контур почки показан пунктиром
На практике иногда бывает непросто дифференцировать колена извитого
мочеточника от петель кишечника. Выделим следующие отличительные при
знаки:
• извитой мочеточник можно проследить на протяжении и убедиться в его
соединении с дилатированной ЧЛС аномальной почки, при этом содержи
мое в просвете мочеточника и ЧЛС бывает одинаковое. Проследить моче
точник на всем протяжении от ЧЛС до мочевого пузыря удается только
у маленьких детей при выраженной дилатации МВП (рис. 6.5.2.04);
Рис. 6.5.2.04. Визуализация МВП на всем протяжении у маленьких детей с острым пие
лонефритом на фоне мегауретера (/ — лоханка; 2— чашечки; 3 — мочеточник; 4 — моче
вой пузырь). Содержимое МВП на всем протяжении однородное: а, б — разные дети
• извитой мочеточник удается проследить на протяжении и книзу, до его

впадения в мочевой пузырь (рис. 6.5.2.05). Дилатированная дистальная
часть мочеточника очень характерно выглядит на фоне мочевого пузыря
и легко дифференцируется от фрагментов кишечника;
Рис. 6.5.2.05. Дистальные отделы мочеточников у детей с пиелонефритом на фоне одно

стороннего мегауретера (/ — мочевой пузырь; 2 — мочеточник): а — умеренная дилата
ция дистального отдела мочеточника; б — выраженная дилатация дистального отдела
мочеточника; в — выраженная дилатация дистального отдела мочеточника. В его про
свете — не только мелкодисперсная взвесь, но и значительное количество осадка
• содержимое дилатированного мочеточника относительно однородное,
а в просвете кишечных петель содержимое гетерогенное, в том числе
имеются включения газа, которых нет в просвете МВП;
• стенка извитого мочеточника при остром воспалительном процессе,
как правило, бывает утолщенной, «двухконтурной», но при этом оста
ется ровной на всем протяжении, без локальных утолщений. Стенка
воспаленного фрагмента кишки обычно неравномерной толщины, соот
ветственно лимфофолликулярной гиперплазии;
• при сканировании со спины дилатированные фрагменты мочеточ
ника будут видны отчетливо, кишечные петли — значительно хуже,
чем при осмотре через переднюю брюшную стенку.
В редких случаях дилатированный извитой мочеточник может при УЗИ
формировать изображение не только в виде множественных отдельных фраг
ментов, но и в виде петель, арок и прочего, принимая самые причудливые
формы (рис. 6.5.2.06). Для уточнения характера выявленных изменений целе
сообразно проследить мочеточник на протяжении, оценить структуру его стен
ки и характер содержимого в его просвете.
Весьма характерно выглядит пиелонефрит у детей с мегауретером полови
ны удвоенной почки (рис. 6.5.2.07). Как и при неразделенной собирательной
системе, происходит значительное нарастание дилатации МВП пораженного
фрагмента почки, допплеровское исследование демонстративно подчеркива
ет сохранность кровотока в неизмененном фрагменте почки и его редукцию
в пораженном. При крайних степенях дилатации МПВ фрагмента удвоенной
почки он практически утрачивает типичную эхографическую органную структу
ру, и при УЗИ бывает нелегко идентифицировать визуализированный объект.
Рис. 6.5.2.06. Необычный вид извитого на всем протяжении мочеточника (/ — парен

хима почки; 2 — лоханка; 3 — колена извитого мочеточника): а — сканирование
из латерального доступа; б — прицельный осмотр мочеточника. Обращают на себя
внимание равномерное на всем протяжении утолщение его стенки и однородное
содержимое в его просвете в виде мелкодисперсной взвеси
Рис. 6.5.2.07. Острый пиелонефрит на фоне мегауретера верхней половины удвоен

ной почки (1 — ЧЛС верхнего фрагмента; 2 — лоханка нижнего фрагмента; 3 — коле
на извитого мочеточника): а — исследование в В-режиме; б — цветовой допплеров
ский режим, сосудистый рисунок в паренхиме нижнего фрагмента почки сохранен,
в верхнем фрагменте почки не прослеживается
Нечастым вариантом воспалительного процесса у детей с обструктивными
уропатиями является культит (рис. 6.5.2.08). Встречается эта патология после
нефруретерэктомии или, чаще, после геминефруретерэктомии при неради
кальной резекции дистального отдела мочеточника. Воспалительный процесс
при этом локализуется в слепом остатке (культе) мочеточника на фоне застоя
в нем мочи. Клинические проявления сходны с циститом, но изменения в ана
лизах мочи могут варьировать от резко выраженных до минимальных. Слепой
отдел мочеточника бывает дилатирован и заполнен содержимым средней эхо
генности, которое при сканировании высокочастотными датчиками выглядит
как мелкодисперсная взвесь (гной). Характерно также утолщение стенок куль
ти мочеточника и мочевого пузыря.
Рис. 6.5.2.08. Культит, состояние после геминефруретерэктомии по поводу обструк

тивного мегауретера нефункционирующего верхнего фрагмента удвоенной правой
почки (7 — мочевой пузырь; 2 — мочеточник; 3 — наружная подвздошная артерия;
4 — внутренняя подвздошная артерия; 5 — подвздошная вена; 6— мышцы передней
брюшной стенки; 7— петли кишечника): а — продольный скан в надлонной области;
б — поперечный скан в надлонной области; в — поперечный скан линейным датчи
ком 8 МГц в правой подвздошной области
Острый пиелонефрит у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

на УЗИ не имеет каких-либо принципиальных отличий. В большинстве случа
ев клинически можно говорить не об остром пиелонефрите, а об обострении
хронического пиелонефрита, однако эхографически делать такие заключения
практически невозможно. При невыраженной дилатации МВП утолщение
стенки лоханки бывает значительным. В некоторых случаях в цветовом доп
плеровском режиме можно зафиксировать интралоханочный рефлюкс мочи,
который, впрочем, не является эквивалентом пузырно-мочеточникового реф-
люкса (рис. 6.5.2.09).
Рис. 6.5.2.09. Острый пиелонефрит у ребенка с пузырно-мочеточниковым реф

люксом III степени: а — исследование в В-режиме, значительное утолщение
стенки лоханки; б, в — при цветовом допплеровском исследовании определяется
не только интраренальный сосудистый рисунок (б), но и интралоханочный реф
люкс мочи (в)
Обострение длительно текущего воспалительного процесса на фоне
сморщивания почки при обструктивном или рефлюксирующем мегауретере
выглядит одинаково. При нерезко выраженной дилатации МВП опреде

ляются значительное утолщение стенки ЧЛС и мочеточника на всем про
тяжении, значительное утолщение стенки мочевого пузыря. Необходимо
отметить, что отек стенки лоханки у детей с атрофическим пиелонефритом
при обструктивном мегауретере и (или) при рефлюкс-нефропатии может
сохраняться в течение длительного времени даже при отсутствии обостре
ния воспалительного процесса. Утолщение стенки мочевого пузыря у детей
с мегауретерами также может быть постоянным и определяться не соб
ственно воспалительным процессом, а тяжелой нейрогенной дисфункцией,
которая часто сочетается с мегауретерами. Таким образом, утолщение сте
нок МВП на всем протяжении у детей с тяжелыми мегауретерами и атро
фическими изменениями почек может не быть однозначным маркером
обострения воспалительного процесса, а отражать лишь длительное суще
ствование собственно порока (рис. 6.5.2.10). Исходя из собственного опыта,
однозначным признаком обострения пиелонефита у детей с мегауретерами
и атрофическими изменениями пораженных почек мы считаем наличие
мелкодисперсной взвеси в просвете МВП (иногда — на фоне утолщенной
слизистой МВП).
Атрофический пиелонефрит у ребенка с мегауретером слева (1 — лохан

Рис. 6.5.2.10.
ка; 2 — чашечки; 3 — дистальный отдел мочеточника слева; 4 — мочевой пузырь):
а, б —левая почка уменьшена, паренхима резко изменена, истончена, определяется
значительный отек слизистой дилатированных фрагментов ЧЛС, интраренальный
сосудистый рисунок значительно обеднен; в — мочевой пузырь, слизистая пузыря
значительно и неравномерно утолщена, дистальный отдел левого мочеточника рас
ширен
Нагноение кист почек в детском возрасте встречается очень редко и всег

да протекает тяжело. Видимо, в таких случаях имеет место гематогенный
путь распространения инфекции, явления дизурии в начальных стадиях
заболевания не отмечаются. Нагноившаяся киста несколько увеличивается,
содержимое ее становится гетерогенным, окружающая часть паренхимы
почки значительно изменяется: повышается ее эхогенность, ослабевает
сосудистый рисунок. При прорыве кисты в ЧЛС прослеживается гетеро
генное содержимое в просвете дилатированной лоханки (рис. 6.5.2.11).
У крупных детей дифференцировать нагноение кисты бывает очень сложно:

гетерогенное содержимое в ее полости практически не дифференцируется
от паренхимы почки, обращают на себя внимание только атипичная струк
тура фрагмента почки в зоне поражения и отсутствие в этой области сосу
дистого рисунка.
Рис. 6.5.2.11. Нагноение кисты верхнего фрагмента почки с прорывом ее в лоханку

у девочки 14-ти лет: а, б — сканирование из латерального доступа, в верхнем фраг
менте почки бесструктурная аваскулярная область; в, г — при сканировании в эпи
гастрии пораженный верхний фрагмент почки проецируется на правую долю печени
и эхо! рафически может симулировать ее опухоль; д, е — прорыв кисты в лоханку.
Лоханка дилатирована, в ее просвете — гетерогенное содержимое
Возможно осложнение нагноения кист почек в виде тяжелого воспалитель
ного процесса в окружающих фрагментах паренхимы вплоть до развития апо-
стематозного пиелонефрита и (или) формирования субкортикальных микроаб
сцессов (рис. 6.5.2.12). В таких случаях проведение УЗИ технически достаточно
сложно, требуются полипозиционное сканирование и использование линейных
высокочастотных датчиков у маленьких детей. После перенесенного воспали
тельного процесса полость кисты постепенно освобождается от гетерогенного
компонента и содержимое кисты становится чисто жидкостным. Если фраг
мент почки с кистой был значительно вовлечен в воспалительный процесс,
то после его стихания возможны склеротические изменения этого фрагмента
в виде его уменьшения, истончения и повышения эхогенности паренхимы
с обеднением сосудистого рисунка в пораженном участке паренхимы. Размеры
кисты после стихания воспалительного процесса обычно несколько меньше,
чем на пике воспаления.
Нагноение кисты нижнего фрагмента почки у ребенка 4-х лет с раз

Рис. 6.5.2.12.
витием апстематозного пиелонефрита нижнего фрагмента почки, микроабсцесса
нижнего полюса почки: а — косолатеральный скан, полость кисты с гетерогенным
содержимым показана двойной стрелкой, микроабсцесс нижнего полюса почки —
одинарной стрелкой. Паранефральные ткани повышенной эхогенности; б — дор
зальный доступ. Значительное обеднение сосудистого рисунка в паренхиме нижнего
фрагмента почки; в, г — линейный датчик 8 МГц, в полости кисты определяется
гетерогенное содержимое, в допплеровском режиме четко видна апостема (стрелка);
д,е — линейный датчик 8 МГц, нижний полюс почки, микроабсцесс (стрелка), дре
нировавшийся в паранефральное пространство
6.5.3. Редкие изменения при пиелонефрите

Субкортикальные микроабсцессы, естественно, сопровождаются раз
витием воспалительной реакции со стороны паранефральной клетчатки.
Эхографически визуализируется ее утолщение и повышение эхогенности.
Развитие паранефрита без деструктивных изменений почечной паренхимы
в детской практике встречается чрезвычайно редко (рис. 6.5.3.01). При этом
также определяются утолщение и повышение эхогенности паранефрия, воз
можно, на ограниченном участке.
Также редким эхо графическим наблюдением при пиелонефрите является
воспалительная реакция со стороны лимфоузла в воротах почки. Лимфоузел
визуализируется как овальной формы включение средней эхогенности с сохра
ненным сосудистым рисунком. По мере стихания воспалительного процесса
лимфоузел уменьшается и полностью исчезает в течение нескольких недель
после начала заболевания (рис. 6.5.3.02).
Рис. 6.5.3.01. Эхопризнаки паранефрита: а — паранефрит справа (стрелками пока

зана утолщенная гиперэхогенная паранефральная клетчатка), консервативное изле
чение, для сравнения рядом представлена контралатеральная неизмененная почка;
б — паранефрит (стрелки) у ребенка с пионефрозом на фоне мочекаменной болезни.
Ребенок оперирован, выполнена ревизия паранефрального пространства, где выяв
лены утолщенные, отечные, спаянные с капсулой почки паранефральные ткани.
Выполнены декапсуляция почки, нефростомия
Рис. 6.5.3.02. Лимфоузел в воротах почки у девочки 4-х лет с пиелонефритом (1 -

почка; 2 — желчный пузырь; 3 — левая доля печени; 4 — поджелудочная железа;
5 — брюшная аорта; 6 — тело позвонка): а, б — сканирование со спины. Лимфоузел
обведен пунктирной линией, сосудистый рисунок в нем прослеживается достоверно;
в — сканирование из эпигастрального доступа, лимфоузел в воротах почки обведен
пунктирной линией
6.5.4. Пиелонефрит на фоне острой обструкции

мочевыводящих путей и нефролитиаза
Острый пиелонефрит на фоне острой обструкции МВП у детей встреча
ется нечасто; диагностика этого состояния непроста, поскольку отсутствие
анамнестических данных о мочекаменной болезни не позволяет врачам кли
нически даже предположить возможность этого состояния у ребенка. Между
тем в последние годы мочекаменная болезнь у детей встречается все чаще, даже
в раннем возрасте, и помнить о возможности такого заболевания необходимо.

Эхографические признаки острого обструктивного пиелонефрита типичны:
определяются дилатация МВП, утолщение стенки МВП, плотное включение
(конкремент, сгусток), собственно вызывающее обструкцию, и мелкодисперс
ная взвесь в просвете МВП (рис 6.5.4.01). Клинически характерен выраженный
болевой синдром, однако дети раннего возраста не могут его дифференциро
вать и локализовать. Нередко дети с почечной коликой или обструктивным
пиелонефритом поступают в клинику с диагнозом «подозрение на острый
аппендицит». Дилатация МВП бывает различной и зависит от уровня обструк
ции: при локализации конкремента (или сгустка) в проекции пельвиоурете-
рального сочленения наблюдается расширение ЧЛС, при локализации конкре
мента (или сгустка) в предпузырном или интрамуральном отделе мочеточника
определяется дилатация и ЧЛС, и мочеточника.
Допплеровское исследование ренального кровотока может зафиксиро
вать достоверное повышение RI на стороне поражения, что свидетельствует
обобструктивном компоненте заболевания.
Рис. 6.5.4.01. Острый обструктивный пиелонефрит: а — резко выраженный отек сли

зистой лоханки и мелкий конкремент в проекции пельвиоуретерального сочленения
(стрелка); б — крупный плотный сгусток в лоханке (стрелка), выраженный пиелит;
[в-малых размеров конкремент (стрелка) немного ниже пельвиоуретерального соч
ленения, выраженные эхопризнаки пиелита
Иногда воспалительный процесс может возникать (или сопровождаться?)
на фоне конкремента не только в почечной лоханке, но и в проекции почечных
чашечек. В таких случаях собственно обструктивный компонент заболевания
эхографически можно не дифференцировать, дилатации МВП не наблюдает
ся, и судить о первичном процессе по данным УЗИ непросто (рис. 6.5.4.02).
В наиболее тяжелых случаях у детей с мочекаменной болезнью и обструк
цией МВП могут развиваться осложненные формы пиелонефрита, в частности
апостематозный пиелонефрит. Для таких случаев эхографически характерны
увеличение почки, утолщение паренхимы с утратой ее нормальной струк
туры. Собственно апостемы можно дифференцировать только линейными
высокочастотными датчиками. В просвете МВП дифференцируются плотные
включения, формы, размеры и локализация которых могут быть различны
(рис. 6.5.4.03). Обычно такой тяжелый пиелонефрит развивается при относи

тельно длительном существовании обструкции (несколько суток).
Рис. 6.5.4.02. Различные варианты пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни

у детей: а — типичный случай острого пиелонефрита на фоне конкремента (стрелка)
в лоханке; б — выраженный пиелит у ребенка с крупным конкрементом (стрелка)
в верхней чашечке
Рис. 6.5.4.03. Апостематозный пиелонефрит у ребенка с обструкцией мочевыводя

щих путей: а — крупный (диаметром 8 мм) конкремент в устье мочеточника (стрел
ка); б — почка увеличена, паренхима утолщена, структура ее не дифференцирована,
в дилатированных фрагментах ЧЛС видны плотные включения и осадок в большом
количестве; в — при сканировании линейным датчиком 8 МГц в паренхиме почки
на фоне ее выраженных диффузных изменений видны мелкие гипоанэхогенные
очаги (стрелки)
В наиболее тяжелых случаях, когда имеются выраженные диффузные изме

нения паренхимы почки в виде нарушения ее дифференцировки и, возможно,
повышения эхогенности, а также большое количество гетерогенного содержи
мого в просвете дилатированных МВГ1, можно эхографически формулировать
заключение как «пионефроз». Точное определение этого понятия дать, вероят
но, сложно, также как и диагностировать его клинически. В детской практике
такие ситуации редки и практически ограничиваются случаями длительного
течения воспалительного процесса на фоне обструкции МВП (рис. 6.5.4.04).
В большинстве случаев лечение пионефроза оперативное: в зависимости

от конкретной ситуации выполняется тот или иной вариант дренирования
МВП (стентирование, нефростомия и пр.), иногда — декапсуляция почки.
Содержимое МВП макроморфологически обычно представляет собой смесь
густого гноя, гнойной мочи, осадка, мелких конкрементов.
Рис. 6.5.4.04. Пионефроз справа у ребенка 15-ти месяцев, длительность заболева

ния — 2 недели: а — выражена дилатация ЧЛС, в просвете лоханки — конкремент
(стрелка) и большое количество гетерогенного содержимого средней и пониженной
эхогенности (при стентировании получен густой желто-зеленый гной, затем — мут
ная моча с хлопьями); б, в — фрагменты почки при сканировании линейным датчи
ком 8 МГц. Конкременты показаны стрелками, паренхима почки диффузно измене
на, в ЧЛС определяется гетерогенное содержимое
6.5.5. Острый цистит

Обсуждая проблему УЗД пиелонефрита, а в более широком смысле —
инфекции МВП, нельзя обойти вниманием возможности эхографической
оценки мочевого пузыря, его воспалительных изменений и состояний, требую
щих дифференцировки от них. В традиционном варианте цистит эхографиче
ски проявляется в виде совокупности двух эхопризнаков:
• утолщения слизистой мочевого пузыря;
• появления дисперсной взвеси в просвете мочевого пузыря.
Взвесь может быть как мелко-, так и крупнозернистой, иногда формируя
осадок. Утолщение слизистой мочевого пузыря бывает как равномерным, так
и неравномерным на разных участках органа. При допплеровском исследова
нии на аппаратах высокого и экспертного класса можно зафиксировать уси
ление сосудистого рисунка в стенке пузыря, которое служит дополнительным
эхографическим признаком цистита (рис. 6.5.5.01).
Обязательным условием корректной эхографической оценки состояния
стенки мочевого пузыря является его достаточное наполнение. Во многих
случаях цистит сопровождается императивными позывами на мочеиспускание
и пациент не в состоянии достаточно наполнить мочевой пузырь, т.е. утолще
ние стенки мочевого пузыря может быть связано всего лишь с недостаточным
его наполнением. Аналогичное утолщение стенки мочевого пузыря может
Рис. 6.5.5.01. Эхопризнаки цистита: а — значительное утолщение слизистой мочево

го пузыря, большое количество взвеси и осадка в его просвете; б, в — другой ребенок.
Резко выраженное утолщение слизистой мочевого пузыря и его значительная гипе
ремия при исследовании в цветовом допплеровском режиме
иметь место при его нейрогенной дисфункции (рис. 6.5.5.02). При этом также
пациенты с трудом могут наполнить мочевой пузырь. Таким образом, эхогра
фически дифференцировать цистит и нейрогенный мочевой пузырь становит
ся сложно. Дифференциальными эхопризнаками можно считать:
• дисперсную взвесь в просвете. При цистите она есть, при нейрогенном
мочевом пузыре — нет;
• гиперемию слизистой мочевого пузыря. При цистите она есть, при ней
рогенном мочевом пузыре — нет.
Рис. 6.5.5.02. Варианты эхографических изменений мочевого пузыря: а — нейроген

ный мочевой пузырь. Равномерное утолщение слизистой пузыря; б — взвесь и осадок
в просвете мочевого пузыря у ребенка с дисметаболическими нарушениями, стенка
мочевого пузыря не изменена; в — острый цистит, слизистая мочевого пузыря утол
щена, в просвете — взвесь и осадок
Практически невозможно эхографически отличить остаточные проявления

цистита от нейрогенного мочевого пузыря. В обоих случаях в просвете моче
вого пузыря уже нет дисперсной взвеси, а утолщение слизистой пузыря равно
мерное, незначительное и не сопровождается ее гиперемией.
Наличие большого количества мелкодисперсной взвеси в просвете мочево

го пузыря может наблюдаться у детей с дисметаболической нефропатией (см.
рис. 6.5.5.02, б). В большинстве случаев у таких детей имеются эхопризнаки
сгустков солей в проекции ЧЛС почек и соответствующие изменения в ана
лизах мочи. Кстати, при выраженных дисметаболических изменениях у детей
возможны значительные или умеренные дизурические изменения, вероятно,
в связи с раздражающим воздействием солей на МВП.
Практически невозможно дифференцировать острый цистит от сочетания
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с дисметаболической нефропатией.
В любом случае слизистая мочевого пузыря будет утолщенной, а в его просвете
будет определяться мелкодисперсная взвесь. Отличительным признаком цисти
та может служить только гиперемия слизистой мочевого пузыря, однако признак
этот не постоянный и слишком полагаться на него не стоит. Кроме того, следует
помнить, что в любом случае УЗИ лишь фиксирует определенные макроморфо-
логические изменения исследуемых структур, а их окончательную клиническую
трактовку дает только врач-клиницист, основываясь на совокупности клиниче
ских данных и результатов лабораторных и специальных методов исследования.
Часто течение цистита сопровождается развитием дистального уретерита,
при этом визуализируются дистальные отделы мочеточников с утолщенной
стенкой. Иногда просвет мочеточников не дилатирован, а определяется только
отек слизистой. Естественно, поражение может быть как одно-, так и двухсто
ронним (рис. 6.5.5.03). В таких случаях эхографически может быть высказано
подозрение на наличие ПМР. Оптимальная эхографическая тактика при такой
«находке» заключается в динамическом УЗИ после полного клинического
выздоровления и санации мочи. Если никакие структурные изменения со сто
роны почек и МВП после выздоровления ребенка не выявляются, то проведе
ние цистографии для подтверждения или исключения ПМР можно отложить.
Если какие-либо структурные изменения сохраняются (в первую очередь пие
лоэктазия), то цистография необходима.
Рис. 6.5.5.03. Эхографические варианты цистита у детей: а, б — цистит с двухсторон

ним дистальн ы м уретеритом (стрел ками показан ы дистал ьн ые отдел ы мочеточн иков
с обеих сторон); в — крупный неправильной формы сгусток слизи в просвете мочево
го пузыря, фиксированный около устья правого мочеточника. Эхопризнаки цистита
в виде утолщен и я слизистой и мелкодисперсной взвеси в просвете. Дистальные отде
лы мочеточников вне скана
Нечастым вариантом является обнаружение в просвете мочевого пузыря

сгустков слизи (рис. 6.5.5.03). Видимо, формирование таких сгустков происхо
дит в вышележащих отделах МВП, а затем сгустки слизи спускаются в мочевой
пузырь. Это подтверждается обнаружением сгустков около устья мочеточника,
минимальной дилатацией ЧЛС на стороне поражения и в большинстве случаев
четким болевым синдромом на стороне поражения.
В редких случаях у детей возможно развитие вторичного цистита на фоне
тяжелого воспалительного процесса около мочевого пузыря. Как правило,
таким первичным процессом является абсцесс малого таза при тазовом рас
положении червеобразного отростка и распространение воспалительного про
цесса на стенку мочевого пузыря происходит контактным путем. Особенностью
цистита в таких случаях бывает неравномерное утолщение слизистой мочевого
пузыря, наиболее сильно выраженное со стороны первичного воспалительного
очага (рис. 6.5.5.04).
Рис. 6.5.5.04. «Контактный» цистит у ребенка с тазовым расположением червеобраз- 1

ного отростка, тазовым абсцессом, состояние после аппендэктомии, санации гной
ной полости: а, б — фронтальный скан; в, г — сагиттальный скан. Неравномерное
утолщение стенки мочевого пузыря, максимально выраженное по его задней поверх
ности. Резкая гиперемия слизистой пузыря
Своеобразно выглядит мочевой пузырь у детей с тяжелой урологической

патологией и клиническими проявлениями выраженной нейрогенной дис
функции (рис. 6.5.5.05). У таких детей отмечаются значительные изменения
в анализах мочи в виде лейкоцитурии и протеинурии при отсутствии гипер
термии и субъективных жалоб на болевые ощущения, т.е. клинически име
ются признаки хронического цистита на фоне нейрогенной дисфункции.
Эхографически стенки мочевого пузыря в таких случаях неровные, слизистая
значительно утолщена, с «изрытым» контуром, форма мочевого пузыря может
быть неправильной. В просвете пузыря иногда определяются мелкодисперсная
взвесь, возможна дилатация дистальных отделов мочеточников. При цистоско
пии часто диагностируется трабекулярный цистит.
Необычный вид имеют мочевые пузыри у детей после оперативной кор
рекции мегауретера, выполнения уретероцистонеоимплантации с формиро
ванием подслизистого тоннеля. Обычно в первые несколько месяцев, реже-
Рис. 6.5.5.05. Тяжелые формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хро

нического цистита у детей с мегауретерами: а — значительное неравномерное
утолщение слизистой мочевого пузыря, неровные контуры слизистой, дилатация
дистального отдела правого мочеточника; б — выраженное неравномерное утол
щение стенок мочевого пузыря, неровные внутренние контуры пузыря, большое
количество мелкодисперсной взвеси в просвете пузыря у ребенка после хирургиче
ского излечения обструктивного мегауретера; в — аналогичные изменения стенок
и неправильная форма мочевого пузыря у ребенка с двухсторонним обструктив
ным мегауретером
втечение года после операции можно достоверно визуализировать неровность
контура мочевого пузыря в проекции выполненного вмешательства, реже
удается четко увидеть дистальный отдел мочеточника в подслизитом тоннеле.
Иногда остается некоторая дилатация дистального отдела мочеточника до его
входа в подслизистый тоннель. При осложнении операции в виде несостоя
тельности устья мочеточника это также можно дифференцировать при УЗИ,
когда при полипозиционном сканировании дифференцируется зияние устья
(рис. 6.5.5.06).
Рис. 6.5.5.06. Состояние после уретероцистонеоимплантации: а — вновь сформи

рованное устье мочеточника, на краю которого видна лигатура; б — минимальная
дилатация дистального отдела мочеточника (стрелка) и его вновь сформированный
интрамуральный отдел в подслизистом тоннеле (три стрелки); в — зияние устья
мочеточника (стрелка) после операции
Клиническая картина цистита или болевого абдоминального синдрома

может наблюдаться в редких случаях нагноения кист урахуса. Они локализуют
ся по ходу эмбрионального тяжа (урахуса), идущего от пупка к мочевому пузы
рю, обычно непосредственно прилежат к стенке мочевого пузыря в области его
дна. Размеры кисты урахуса могут быть разными, чаще небольшими, но в еди
ничных случаях достигают 5—6 см и более в диаметре. При воспалительном
процессе размеры кисты увеличиваются, стенки ее утолщаются, содержимое
в том числе взвесь, осадок, включения средней эхогенности, становится гете
рогенным. В цветовом допплеровском режиме может быть зафиксирована
гиперемия стенок кисты (рис. 6.5.5.07).
Рис. 6.5.5.07. Нагноение крупной кисты урахуса, диаметр кисты около 57 мм: а -
продольный скан. Киста с гетерогенным содержимым прилежит к стенке мочевого
пузыря. В полости пузыря — мелкие включения воздуха после наполнения по кате
теру; б — гиперемия стенки воспаленной кисты урахуса

нар на 4-е сутки заболевания (гипертермия, боли при мочеиспускании), когда
при обследовании в условиях районной поликлиники были выявлены измене
ния в анализах мочи: лейкоциты 60 в поле зрения, следы белка.
Правая почка: ...без структурных изменений...
Левая почка: расположена типично, контуры ровные, четкие, физи
ологическая подвижность сохранена. Структуры дифференцированы,
кортико-медуллярная дифференцировка нечеткая. Лоханка не дилатирована.
Определяется выраженное утолщение стенок сомкнутой лоханки. При доп
плеровском исследовании интраренальный сосудистый рисунок сохра
нен. Без эхопризнаков интра- и параренальных патологических включений
Мочевой пузырь: не деформирован, целостность стенок сохранена, слизи
стая утолщена до 3 мм, содержимое — с мелкодисперсной взвесью. Без эхо-
признаков дилатации дистальных отделов мочеточников, интра- и параорган-

ных патологических включений на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки пиелита слева, цистита.
Рис. 6.5.6.01. Клинический пример № 1: а — исследование в В-режиме; б— цветовой

допплеровский режим
Клинический пример № 2 (рис. 6.5.6.02). Ребенок, 9 лет, поступил в стационар

на2-е сутки заболевания (гипертермия, боли в нижних отделах живота, больше
справа), госпитализирован в 22:00 в хирургическое отделение с подозрением
на острый аппендицит. За время динамического наблюдения в течение ночи дан
ных за острую хирургическую патологию не выявлено, лихорадил однократно
(при поступлении) до 37,8°. Ребенок доставлен на УЗИ в порядке скрининга.
Правая почка — 82x34 мм; паренхима — 14 мм; лоханка 4 мм.
I Левая почка — 84x33 мм; паренхима — 14 мм.
Правый мочеточник, нижняя треть — 4 мм.
Правая почка: расположена типично, контуры неровные, четкие.
Определяется втяжение по дорзальному контуру почки до срединного ком
плекса. Физиологическая подвижность сохранена. Структуры дифференциро
ваны, кортико-медуллярная дифференцировка нечеткая. Лоханка минимально
I дилатирована. Определяется выраженное утолщение стенок сомкнутой лохан
ки. При допплеровском исследовании интраренальный сосудистый рисунок
сохранен. Без эхопризнаков интра- и параренальных патологических включе-
й на момент осмотра.
Рис.6.5.6.02. Клинический пример № 2: а — исследование в В-режиме; б — цветовой

[допплеровский режим; в — исследование в В-режиме, фрагмент
Левая почка: ...без структурных изменений...

Мочевой пузырь: не деформирован, целостность стенок сохранена,
слизистая утолщена до 3 мм, содержимое — с мелкодисперсной взвесью.
Минимальная дилатация дистальных отделов правого мочеточника с при
знаками отека его стенки. Интра- и параорганные патологические включения
на момент осмотра не выявлены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки пиелита справа на фоне атипичного варианта
строения правой почки, цистита, дистального уретерита справа.
нар на 2-е сутки заболевания (гипертермия, боли в нижних отделах живота,
больше справа), госпитализирован в 20:00 в хирургическое отделение с подо
зрением на острый аппендицит. За время динамического наблюдения в течение
ночи данные за острую хирургическую патологию не выявлены, не лихорадил,
рвоты не было, дизурии не отмечено, к утру жалоб не предъявляет. Ребенок
доставлен на УЗИ в порядке скрининга. При УЗИ выявлена подвздошная
дистопия правой почки без ее структурных изменений. Левая почка эхогра
фически не изменена. Ребенок был выписан домой. Повторно поступил через
4 суток с аналогичными жалобами.
Правая почка — 96x42 мм; паренхима — 11 — 18 мм.
Правая почка: расположена в подвздошной области, контуры нижнего фраг
мента неровные, четкие. Нижний фрагмент утолщен, практически без кортико
медуллярной дифференцировки, с диффузным умеренным повышением
эхогенности. Без достоверных эхопризнаков деструктивных изменений парен
химы нижнего фрагмента почки на момент осмотра. ЧЛС не дилатирована.
Интраренальный сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки значительно
обеднен, в верхнем, сохраненном фрагменте — не нарушен. Без эхопризнаков
интра- и параренальных патологических включений на момент осмотра.
стая не утолщена, содержимое чисто жидкостное. Без эхопризнаков дилатации
Рис. 6.5.6.03. Клинический пример № 3: а — исследование в В-режиме, пунктиром

обведен инфильтрат нижнего фрагмента почки: б — цветовой допплеровский режим;
в — исследование в В-режиме, фрагмент (стрелкой показан фрагмент пирамидки)
дистальных отделов мочеточников; интра- и параорганные патологические

включения на момент осмотра не выявлены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки подвздошной дистопии правой почки, пиело
нефрита справа с формированием крупного инфильтрата в ее нижнем фрагменте.
Клинический пример № 4 (рис. 6.5.6.04). Девочка, 13 лет, поступила в стацио
нар на 8-е сутки заболевания (гипертермия, боли в правом боку), гипертермия.
В районной поликлинике сделан анализ мочи — лейкоциты до 50—60 в поле
зрения. Госпитализирована в урологическое отделение с диагнозом «пиело
нефрит справа».
Правая почка: расположена типично, контуры в среднем фрагменте неров
ные, с выбуханием по передней поверхности. Структура почечной паренхимы
в среднем фрагменте резко изменена: здесь определяется зона повышения
эхогенности диаметром до 4 см (инфильтрат), на фоне которой имеются непра
вильной формы небольшие участки понижения эхогенности без четких кон
туров и без жидкостного компонента на момент осмотра. Остальные участки
почки сохранены. ЧЛС не дилатирована. Интраренальный сосудистый рису
нок в среднем фрагменте почки значительно обеднен, в верхнем, сохраненном
фрагменте — не нарушен. Без эхопризнаков интра- и параренальных патологи
ческих включений на момент осмотра.
стая немного утолщена, содержимое жидкостное с умеренным количеством
мелкодисперсной взвеси. Без эхопризнаков дилатации дистальных отделов
мочеточников; интра- и параорганные патологические включения на момент
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки пиелонефрита справа с формированием
крупного инфильтрата в среднем фрагменте почки, апостематоза среднего
фрагмента почки. Эхопризнаки цистита.
Рис. 6.5.6.04. Клинический пример № 4: а — исследование в В-режиме; б — цветовой

допплеровский режим; в — исследование в В-режиме, средний фрагмент
Клинический пример № 5 (рис. 6.5.6.05). Ребенок, 4 года, с установленным

ранее диагнозом «гидронефроз слева», поступил в стационар по экстренным
показаниям на 2-е сутки заболевания (гипертермия, боли в пояснице слева),
осмотрен сразу при поступлении.
Левая почка — 96x41 мм; паренхима — до 3 мм; лоханка — 33 мм; чашеч
Левая почка: топография не изменена, размеры увеличены. Паренхима
значительно истончена, диффузно изменена (повышение эхогенности,
отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки). ЧЛС почки резко
расширена, в просвете определяется большое количество мелкодисперс
ной взвеси. Интраренальный сосудистый рисунок значительно обеднен,
прослеживаются магистральные сосуды, крупные интерлобарные ветви,
деформированные дилатированными фрагментами ЧЛС. В истонченной
паренхиме почки сосудистый рисунок достоверно не определяется. Без эхо
признаков других интра- и параренальных патологических включений
Мочевой пузырь: не деформирован, целостность стенок сохранена, сли
зистая немного утолщена, содержимое жидкостное с большим количеством
мочеточников, интра- и параорганные патологические включения на момент
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки острого пиелонефрита слева на фоне
выраженной гидронефротической трансформации левой почки, эхопризнаки
цистита.
Рис. 6.5.6.05. Клинический пример № 5: а — исследование в В-режиме; б — цветовой

допплеровский режим; в — мочевой пузырь, исследование в В-режиме
Клинический пример № 6 (рис. 6.5.6.06). Ребенок, 6 месяцев, ранее не обсле

дованный. Болен 4 суток (гипертермия, беспокойство, снижение аппетита,
неустойчивый стул). В условиях районной поликлиники сделан анализ мочи,
выявлена лейкоцитурия «сплошь все поля зрения», госпитализирован в стаци
онар по экстренным показаниям с диагнозом «пиелонефрит», осмотрен сразу
при поступлении.

ки— 5-16 мм.
Мочеточник слева: верхняя треть — 7—12 мм, нижняя треть — 11 мм.
Левая почка: топография не изменена, размеры увеличены. Паренхима
несколько истончена, диффузно изменена (невыраженное повышение эхоген
ности, отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки). Лоханка и чашеч
ки (преимущественно верхняя) расширены, мочеточник значительно извитой
дилатирован на всем протяжении, резко выраженные эхопризнаки отека сли
зистой МВП на всем протяжении. В просвете МВП определяется умеренное
количество мелкодисперсной взвеси. Интраренальный сосудистый рисунок
несколько обеднен. Без эхопризнаков других интра- и параренальных патоло
гических включений на момент осмотра.
стая значительно и неравномерно утолщена, содержимое жидкостное с боль
шим количеством мелкодисперсной взвеси. Выраженная дилатация дисталь
ного отдела левого мочеточника, отек его слизистой. Без эхопризнаков других
интра- и параорганных патологических включений на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки острого пиелонефрита слева на фоне мега
уретера слева, эхопризнаки цистита, уретерита.
Рис. 6.5.6.06. Клинический пример № 6: а — левая почка; б — мочевой пузырь
Клинический пример № 7 (рис. 6.5.6.07). Ребенок, 4 месяца, был обследован

в период новорожденности по поводу антенатального обнаружения кисты
(?) левой почки. Диагностировано удвоение МВП слева, мегауретер верхнего
фрагмента слева. Ребенок был выписан домой для плановой госпитализации
ввозрасте 4-5-ти месяцев. Заболел за неделю до предполагаемого срока посту
пления, появились гипертермия, беспокойство, снижение аппетита. Родители
самостоятельно обратились в стационар. Экстренно госпитализирован с подо
зрением на пиелонефрит на фоне порока развития левой почки, осмотрен сразу
при поступлении.

Левая почка — 76x35 мм; паренхима верхнего фрагмента — до 4 мм;
паренхима нижнего фрагмента — до 10 мм; тип лоханки — удвоение; лоханка
верхнего фрагмента — 22 мм; нижнего фрагмента — 8 мм; чашечки верхнего
фрагмента — до 5—7 мм.
Мочеточник слева, верхняя треть верхнего фрагмента — 9 мм, нижнего
фрагмента — 6 мм.
Мочеточник слева, нижняя треть — 11 мм.
Левая почка: топография не изменена, размеры увеличены. Определяется
удвоение МВП с выраженной дилатацией МВП верхнего фрагмента почки,
незначительной — нижнего фрагмента. Мочеточники обоих фрагментов дила
тированы умеренно. Паренхима верхнего фрагмента почки умеренно истонче
на, диффузно изменена (невыраженное повышение эхогенности, отсутствие
кортико-медуллярной дифференцировки), паренхима нижнего фрагмента
почки сохранена. В просвете МВП определяется умеренное количество мелко
дисперсной взвеси. Прослеживается отек слизистой МВП обоих фрагментов
почки на всем протяжении. Интраренальный сосудистый рисунок в паренхиме
нижнего фрагмента почки сохранен, в паренхиме верхнего фрагмента — значи
тельно обеднен. Без эхопризнаков других интра- и параренальных патологиче
ских включений на момент осмотра.
Мочевой пузырь: не деформирован, целостность стенок сохранена, сли
зистая умеренно утолщена, содержимое жидкостное с большим количеством
мелкодисперсной взвеси. Умеренная дилатация дистального отдела левого
мочеточника, отек его слизистой, взвесь и осадок в просвете. Без эхоприз
наков других интра- и параорганных патологических включений на момент
осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки острого пиелонефрита слева на фоне мега
уретера обоих фрагментов удвоенной левой почки (более выражено поражение
верхнего фрагмента), эхопризнаки цистита.
Рис. 6.5.6.07. Клинический пример № 7: а — исследование почки в В-режиме; б — почка,

цветовой допплеровский режим; в — мочевой пузырь, исследование в В-режиме
Клинический пример № 8 (рис. 6.5.6.08). Девочка, 12 лет, переведена в уро

логическое отделение ДГКБ Св. Владимира на 9-е сутки заболевания из рай
онной больницы, где находилась в течение суток и где при обследовании были
выявлены кисты правой почки.
Правая почка: расположена типично. В среднем фрагменте почки опреде
ляются два крупных кистозных включения неправильно-округлой формы,
32 и 42 мм в диаметре, с четко дифференцируемой стенкой. Содержимое
кист — жидкость с мелкодисперсной взвесью. Остальные участки паренхи
мы почки (больше — нижний фрагмент) сохранены. ЧЛС не дилатирована.
Интраренальный сосудистый рисунок в области кист не прослеживается,
впаренхиме нижнего фрагмента — сохранен. В верхнем фрагменте почки сосу
дистый рисунок достоверно не определяется (осмотр затруднен из-за выражен
ного ожирения ребенка). Без эхопризнаков других интра- и параренальных
стая немного утолщена, содержимое жидкостное с умеренным количеством
мочеточников; интра- и параорганные патологические включения на момент
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки нагноения кист среднего фрагмента правой
почки. Эхопризнаки цистита.
Рис. 6.5.6.08. Клинический пример № 8: a — правый латеральный доступ, исследова

ние в В-режиме; б — тот же доступ, цветовой допплеровский режим; в — сканирова-
ниевэпигастрии. Кисты правой почки обведены пунктирной линией, определяются
на уровне головки поджелудочной железы, дорзальнее нее
нар на 2-е сутки заболевания (интенсивные боли в правой половине живота
и в правом боку), гипертермия до 37,7°. Госпитализирован в 4:00 ночи с подо
зрением на острый аппендицит, при динамическом наблюдении в течение
4-х часов показаний к экстренному оперативному вмешательству не выявлено,

жалобы уменьшились, субфебрилитет сохраняется, осмотр в 8:00.
Правая почка — 91x43 мм; паренхима — 16 мм; лоханка — 12 мм.
Правая почка: расположена типично, контуры ровные, четкие, сохранены.
Паренхима сохранена, с диффузными изменениями в виде утраты кортико-
медуллярной дифференцировки. Незначительная дилатация лоханки с выра
женным отеком ее слизистой. Примерно на 1 см ниже пельвиоуретерального
сочленения на фоне отечной слизистой МВП визуализируется эхоплотное
включение диаметром до 4 мм с нечеткой акустической тенью. При допплеров
ском исследовании интраренальный сосудистый рисунок сохранен, определя
ется достоверное повышение RI справа до 0,89 (на контралатеральной сторо
не — 0,66) на уровне М ПА.
Мочевой пузырь: опорожнен.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки обструктивного пиелонефрита справа (кон
кремент несколько ниже пельвиоуретерального сочленения).
Рис. 6.5.6.09. Клинический пример № 9: а — конкремент в просвете мочевыводящих

путей (стрелка); б — вид почки в В-режиме; в, г — параметры кровотока в магистраль
ных почечных артериях на стороне поражения и на здоровой стороне
6.6. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
6.6.1. Особенности проведения ультразвукового исследования

у детей с острой почечной недостаточностью
Острая почечная недостаточность (ОПН) — одно из наиболее грозных
состояний в детской практике, до сегодняшнего дня сопровождающееся высо
кой летальностью в остром периоде и инвалидизацией детей; требует быстрой
и точной диагностики и немедленного оказания помощи.
6.6. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ • 551
Морфологические исследования почек при ОПН у детей выявили, что патоге

нез заболевания связан с рефлекторной ишемией кортикального слоя паренхимы
почки при состоянии гиповолемического или токсического шока. Одновременно
развиваются отек эндотелия сосудов и микротромбообразование на уровне
капилляров гломерул (гломерулотромботическая микроангиопатия) или артери-
ол и приносящих артерий (артериотромботическая микроангиопатия). При ише
мии в первую очередь поражается канальцевый эпителий проксимальных отде
лов нефрона (наиболее чувствительная к ишемическому воздействию структура).
Также канальцевый эпителий подвергается непосредственному воздействию
циркулирующих в крови токсинов, в частности при гемолитико-уремическом
синдроме. Таким образом, развиваются дистрофия канальцевого эпителия, рез
кое венозное полнокровие юкстамедуллярной зоны и мозгового слоя паренхимы
на фоне ишемии кортикального слоя, отек эндотелия сосудов и микротромбоо
бразование. В дальнейшем происходит некроз канальцевого эпителия с повреж
дением базальных мембран вплоть до разрывов (тубулорексис), что приводит
к тубуловенозному рефлюксу. Последний, наряду с обтурацией канальцев
некротическим детритом (или кристаллами миоглобина, гемоглобина и пр.,
в зависимости от конкретного случая) и отеком интерстиция, вызывает резкое
повышение внутрипочечного давления («глаукома» почки). Это в свою очередь
еще больше усугубляет сдавление сосудов и гипоксию паренхимы почки. Кроме
того, имеют место множественные периваскулярные кровоизлияния, также
приводящие к повышению тканевого давления. Длительно существующая ише
мия паренхимы почки может привести к развитию тотального или частичного
кортикального некроза. При благоприятном течении заболевания наступает
репаративный период, который характеризуется постепенным восстановлением
крово- и лимфообращения, спаданием отека, регенераторными процессами
в эпителии канальцев и эндотелии сосудов. Стадийность течения заболевания
морфологически точно не прослежена, иногда выделяют следующие фазы: шок,
анурическую, «глаукому» почки и фазу реконвалесценции. Клинически выделя
ют фазы олигоанурии, полиурии и выздоровления.
Диагностика ОПН основана, безусловно, на результатах клинического
и лабораторного обследования, однако использование визуализирующих мето
дов может значительно прояснить ситуацию с макроморфологическими изме
нениями почек и влияет на выбор методов лечения. Реально на сегодняшний
день в детской практике УЗИ — единственный из методов лучевой диагности
ки, применение которого возможно и необходимо у детей с ОПН: традицион
ная для детской практики экскреторная урография при отсутствии функции
почек неинформативна. Использование допплеровских технологий, оценка
ренального кровотока при ОПН чрезвычайно важны и существенно влияют
на информативность исследования. В отличие от многих других ситуаций,
когда важна скорее качественная оценка органного кровотока (прослеживается
или нет сосудистый рисунок), при ОПН чрезвычайно значима количественная
оценка нарушений ренальной гемодинамики.
Таким образом, развитие у ребенка ОПН служит абсолютным показанием
к проведению УЗИ. Крайняя тяжесть состояния пациента, в том числе прове-
дсние ИВЛ, диализа, судорожный синдром и т.п., не является противопоказа

нием к проведению УЗИ.
Основные вопросы, на которые следует ответить при проведении УЗИ:
• есть ли почки, где они расположены;
• каковы размеры почек;
• есть ли дилатация мочевыводящих путей;
• есть ли включения в просвете мочевыводящих путей;
• есть ли включения (кисты) в паренхиме почек;
• имеются ли нарушения ренальной гемодинамики;
• есть ли скопления жидкости в брюшной, плевральных полостях, в поло
сти перикарда;
• имеются ли макроструктурные изменения других органов.
Таким образом, проводя УЗИ ребенку с ОПН, не следует ограничиваться
только изучением почек: обязательному осмотру подлежат все доступные
визуализации органы и системы.
Обследование детей с ОП Н имеет ряд специфических особенностей и требу
ет определенного опыта работы с реанимационными пациентами. Практически
все они при поступлении находятся в состоянии крайней тяжести, дети ран
него возраста (до 80% всех детей с ОПН) — резко негативны, возбуждены.
Некоторые из них находятся на ИВЛ, возможно развитие судорожного син
дрома. Таким образом, рассчитывать на контакт с ребенком и его содействие
при проведении исследования не следует.
Особенностями техники проведения УЗИ при ОПН являются:
• быстрота: время исследования обычно бывает ограничено 10—12 мин,
после чего негативизм детей усиливается и продолжение исследования
становится невозможным. Кроме того, тяжесть состояния пациента
требует непрерывного проведения лечебных мероприятий, поэтомудли-
тельное исследование нежелательно;
• тело ребенка обнажается минимально, только в проекции акустических
окон. Ножки и верхнюю часть туловища лучше не освобождать от одеж
ды — ребенок чувствует себя более защищенным. В некоторых случа
ях полезно «отгородиться» от ребенка простынкой, часть детей (даже
в 2—3 года) сами закрывают себе лицо и голову простыней: тогда они
«не видят» врача и относительно спокойно переносят исследование;
• целесообразно минимальное перемещение датчика по коже ребенка,
следует избегать лишних прикосновений — это вызывает негатив
ную реакцию, а у наиболее тяжелых пациентов может спровоцировать
судороги. Наибольшее беспокойство для ребенка представляет момент
первого прикосновения датчика к поверхности кожи: ощущение холода
пугает малыша и затрудняет дальнейший осмотр. Для предотвращения
негативной реакции на кожу ребенка полезно нанести сразу большое
количество геля, последний согревается, и новые порции холодного геля
не доставляют беспокойства ребенку;
• целесообразно отойти от традиционной схемы осмотра с целью мини
мизации перестановок датчика по поверхности тела ребенка. 1. Сначала
датчик располагают в надлобковой области для осмотра зоны мочевого

пузыря и оценки наличия жидкостного компонента в проекции мало
го таза. 2. Затем датчик перемещают в проекцию правого подреберья
и постепенно смещают к передней аксиллярной линии справа — осмотр
фрагментов печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, правой
плевральной полости, правой почки, правого латерального канала,
фрагментов кишечных петель. 3. Постепенно смещают датчик в эпига
стральную область — осмотр фрагментов печени, желчного пузыря, под
желудочной железы, правой плевральной полости, полости перикарда,
левой плевральной полости. 4. Устанавливают датчик в левом подребе
рье с постепенным смещением к передней аксиллярной линии слева —
осмотр левой почки, селезенки, левого латерального канала, фрагментов
кишечных петель;
• осмотр каждого органа включает в себя сразу и В-режим, и допплеров
ское исследование;
• в большинстве случаев УЗИ проводится в условиях опорожненного
мочевого пузыря ребенка (анурия). Это обстоятельство должно быть
отражено в протоколе исследования;
•у большинства детей исследование почек выполняется только из лате
ральных доступов при положении ребенка на спине. Эта особенность
связана с фиксированным положением ребенка в кроватке: проведение
перитонеального диализа и инфузионной терапии требует строгой фик
сации ребенка (рис. 6.6.1.01). Сканирование по передней поверхности
живота у детей с перитонеальным диализом также резко ограничено,
особенно в первые дни после наложения диализа.
Рис. 6.6.1.01. Проведение УЗИ ребенку с острой почечной недостаточностью в поло

жении пациента на спине. Ручки ребенка фиксированы, проводятся инфузионная
терапия и перитонеальный диализ: а — внешний вид пациента; б, в — разные режи
мы сканирования
Обязательным условием проведения УЗИ ребенку с ОПН является присут
ствие лечащего врача, который контролирует состояние пациента.
6.6.2. Эхографическое представительство отдельных

вариантов острой почечной недостаточности
Гемолитико-уремический синдром. Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
является причиной более 50% всех случаев ОПН в детском возрасте. В 70-80%
случаев ГУС развивается на фоне кишечной инфекции различной этиологии,
в 14% — на фоне респираторной вирусной инфекции, в 6% — после профилак
тических прививок. В 10% случаев преморбидные заболевания выявить не уда
ется. В 80% случаев дети поступают в специализированное отделение на 2-3-е
сутки анурии. В большинстве случаев ГУС развивается у детей младшей воз
растной группы — от 6-ти месяцевдо 3-хлет, что вносит дополнительные слож
ности в проведение УЗИ.
На начальной стадии морфологических изменений в почках — ангиотромбо-
тической — основным патоморфологическим процессом является тромбоз мелких
интраренальных сосудов. В зависимости от уровня тромбообразования патомор
фологически выделены два варианта: гломерулотромботическая микроангиопатия
и артериотромботическая микроангиопатия. Второй вариант встречается нечасто,
но прогностически более серьезен: именно при артериотромботической микро-
ангиопатии развивается кортикальный некроз. Эти морфологические варианты
эхографически дифференцируются друг от друга (табл. 6.6.2.01).
Таблица 6.3. Эхографическая дифференцировка вариантов ГУС в дебюте заболевания
Эхографический признак Гломерулотромботическая Артериотромботическая

микоангиопатия микроангиопатия
Размеры почек Несколько выше возрастной нормы Соответствуют возрастной норме
Контуры Сохранены на всем протяжении, ровные, четкие
Структуры Хорошо дифференцированы
Кортико-медуллярная Подчеркнута
дифференцировка
Пирамидки Несколько увеличены, Не увеличены в размерах,
гипоэхогенные гипоэхогенные
Эхогенность Диффузно повышена Нормальная
кортикального слоя
Интраренальный сосудистый Резко обеднен
рисунок
RI Резко повышен
Vmax В норме или незначительно Резко снижена
снижена
Безусловно, бывают ситуации, кода при первом осмотре сложно сказать,

какой вариант ГУС имеет место в данном случае. Большую помощь оказывает
наблюдение в динамике.
Более частым вариантом ГУС вдебюте заболевания является гломерулотром
ботическая микроангиопатия (до 80—85% всего числа детей, рис. 6.6.2.01).
Рис. 6.6.2.01. ГУС, гломерулотромботическая микроангиопатия у ребенка 14-ти меся

цев: а — правая почка 81x35 мм, эхогенность кортикального слоя паренхимы умерен
но повышена, пирамиды эхопрозрачны; б, в — интраренальный сосудистый рисунок,
прослеживается только в систолу ( б ) ; г — при допплерографии Vmax на МПАсоставля-
ет0,58 м/с (в пределах нижней границы нормы), RI = 1,06 (резко повышен)
Артериотромботическая микроангиопатия развивается значительно реже,

и принципиально значимым является «нормальный» вид почек в В-режиме:
размеры не увеличены, эхогенность кортикального слоя не повышена
(рис. 6.6.2.02). При допплеровском исследовании в цветовом режиме определя
ется крайнее обеднение интраренального сосудистого рисунка. При допплеро
графии помимо резкого повышения резистивных характеристик артериального
кровотока выявляется значительное снижение его скорости.
Рис. 6.6.2.02. ГУС, артериотромботическая микроангиопатия у ребенка 17-ти меся

цев: а — правая почка 67x29 мм, эхогеность кортикального слоя паренхимы практи
чески не повышена, пирамидки эхопрозрачны; б , в — интраренальный сосудистый
рисунок, прослеживается крайне слабо и только в систолу ( б ) ; г — при допплерогра
фии Vmaji на МПА составляет 0,12 м/с (резко ниже нормы), RI = 1,0 (резко повышен)
Для острой фазы ГУС характерны полиорганные изменения, наиболее

типичными из которых являются:
• отек тканей около желчного пузыря;
• утолщение стенки желчного пузыря;
• взвесь в просвете желчного пузыря;

• гепатомегалия;
• увеличение размеров и (или) диффузное повышение эхогенности парен
химы поджелудочной железы;
• выпот в брюшной полости;
• выпот в плевральных полостях и (значительно реже) в полости перикарда;
• нарушения церебральной гемодинамики.
Все перечисленные изменения могут быть легко диагностированы при УЗИ
и должны быть обязательно отражены в протоколе заключения (рис. 6.6.2.03).
Рис. 6.6.2.03. Девочка, 2,5 года, ГУС, 3-и сутки анурии: а — большое количество
мелкодисперсной взвеси в просвете желчного пузыря; б — жидкость в полости
малого таза (стрелкой показана матка, окруженная жидкостью); в — выпот в правой
плевральной полости, край легкого компремирован; г, д, е — В-режим, цветовое
допплеровское исследование и допплерография на МПА правой почки характерны
для артериотромботической микроангиопатии
У детей раннего возраста в остром периоде ГУС определяются характерные

изменения церебрального кровотока в виде резкого снижения показателей пери
ферического сопротивления на всех основных артериях головного мозга и их круп
ных ветвях. Генез этих изменений в настоящее время неясен. Примечательно,
что какая-либо специфическая неврологическая симптоматика у этих детей
не выявляется, дети остаются в сознании, ведут себя адекватно тяжести общего
состояния, уровню азотемии и возрасту (рис. 6.6.2.04). Изменения церебральной
гемодинамики обычно сохраняются в течение не более первых 5—7-ми суток забо
левания, в дальнейшем параметры артериального мозгового кровотока нормали
зуются независимо от восстановления диуреза и изменений в почках.
У некоторых детей с ОПН в острой фазе заболевания наблюдается ати
пичный паттерн кровотока в почечных венах, который может значительно
затруднять интерпретацию допплерограмм (рис. 6.6.2.05). Это происходит
Рис. 6.6.2.04. Особенности церебральной гемодинамики в острую фазу ГУС (разные

дети): а — снижение RI до 0,34 в перикаллезной артерии; б — снижение RI до 0,33
в средней мозговой артерии у ребенка 16-ти месяцев (сканирование через чешую
височной кости — большой родничок закрыт); в — снижение R1 до 0,35 в передней
мозговой артерии
при наличии нарушений клапанной сердечной деятельности с появлением

регургитационных потоков на трикуспидальном (чаще) и (или) митральном
клапанах (реже). Возникающий маятникообразный кровоток на клапане пере
дается на поток крови в нижней полой вене, аналогичный поток возникает
и в почечных венах. При этом на правой почечной вене такой вариант кро
вотока (маятникообразный, или to-and-from — pattern) может наблюдаться
даже при отсутствии у детей почечной патологии, а только под воздействием
нарушений клапанной функции: правая почечная вена короткая и отходит
от нижней полой под острым углом, соответственно, тип кровотока в этих
сосудах очень схож. Другое дело — левая почечная вена, которая значительно
длиннее правой, направлена горизонтально, впадает в нижнюю полую вену
практически под прямым углом и на своем пути проходит в аортомезентери-
алвном промежутке. В левой почечной вене маятникообразный тип кровотока
возникает только при совокупности условий: клапанные сердечные нарушения
плюс резкое снижение эластических свойств почки (отек при ОПН, склероз
принефросклерозе). Иначе говоря, если у ребенка с ОПН выявляется маятни
кообразный тип кровотока в левой почечной вене, это должно служить показа
нием к проведению ЭхоКГ с прицельным поиском клапанных нарушений.
При благоприятном течении заболевания почки значительно увеличивают
ся, достигая у детей 3-х лет размеров почек взрослого человека. Примерно в
половине случаев левая почка увеличивается несколько быстрее и значитель
нее, чем правая. Патоморфологи называют эту стадию болезни «глаукомой»
почки. Основными морфологическими изменениями почек в этой фазе явля
ется резкое повышение внутрипочечного давления за счет продолжающих
ся дегенеративных изменений канальцевого эпителия, разрывов базальных
мембран клубочков, тубуловенозного рефлюкса на фоне начинающегося пас-
! сажа мочи. Одновременно происходит выраженное повышение эхогенности
кортикального слоя паренхимы почек, на фоне чего пирамиды выглядят эхо-
Случается, что уже в дебюте заболевания у детей с ГУС эхографическая кар

тина соответствует фазе «глаукомы» почки, т.е. почки значительно увеличены,
эхогенность кортикального слоя паренхимы сильно повышена и сосудистый
рисунок в медуллярном слое достаточно интенсивный. Это прогностически
благоприятный вариант: анурическая фаза обычно бывает недолгой или вовсе
отсутствует.
У части детей в фазе «глаукомы» почки становится заметной ее дольча-
тость. Эта особенность не имеет принципиального значения и никак не влияет
на течение заболевания. Примерно у 20% детей при восстановлении диуреза
определяется незначительная пиелоэктазия, что также не влияет на ход болезни.
Значимой эхографической «находкой», которая обычно встречается при тяже
лом течении ГУС, является увеличение, повышение эхогенности и иногда
сепарация почечных сосочков — проявления папиллита (рис. 6.6.2.08).
Рис. 6.6.2.08. Изменения почечных сосочков при ГУС (стрелки): а, в — сосочки повы
шенной эхогенности, увеличены в размерах; б — кольцевидное основание сосочка
после его отторжения
Неблагоприятное течение ГУС сопровождается развитием кортикального

некроза, который, впрочем, вовсе не означает невосполнимой утраты функции
почек. В большинстве случаев у этих детей восстанавливается диурез и норма
лизуются лабораторные показатели, но такие пациенты нуждаются в посто
янной медикаментозной поддержке и периодическом наблюдении. При этом
функция почек с течением времени может все-таки ухудшаться.
Развитие кортикального некроза происходит у детей, ранняя фаза ГУС
у которых соответствовала артеритромботическому варианту. Эхографические
изменения при развитии кортикального некроза весьма специфичны и рас
познаются легко. Важное значение имеет техника проведения исследования:
сначала в В-режиме почки осматривается конвексным датчиком 5-6 МГц
в зависимости от размеров тела ребенка. При этом определяются размеры
почек и их «общий вид». Кроме того, выполняется допплеровское исследо
вание с оценкой интраренального сосудистого рисунка и количественных
показателей ренального кровотока. Детальная визуализация эхографической
структуры паренхимы обязательно должна проводиться линейным датчиком
6—8 МГц. Также линейным датчиком в режиме small parts или аналогичным
(с максимальным пространственным разрешением в ущерб временному)

можно попытаться более детально осмотреть кортикальный слой паренхимы
почек и оценить сосудистый рисунок.
Основные эхографические признаки кортикального некроза следующие
(рис. 6.6.2.09):
• размеры почек не увеличены. Возможно сохранение размеров почек
без динамики, иногда даже уменьшение. При парциальном кортикаль
ном некрозе размеры почек могут в динамике несколько нарастать;
•эхогенность паренхимы не повышена (при УЗИ конвексным датчиком
5-6 МГц);
• вокруг основания пирамидок, на юкстамедуллярном уровне определя
ется тонкий гиперэхогенный «ободок» (при УЗИ линейным датчиком
8 МГц);
•эхогенность поверхностных отделов кортикального слоя паренхимы
диффузно снижена;
•сосудистый рисунок в кортикальном слое паренхимы отсутствует,
на юкстамедуллярном уровне и в медуллярном слое восстанавливается;
• скорость кровотока снижается, показатели периферического сопротив
ления нормализуются.
Рис. 6.6.2.09. Развитие кортикального некроза при ГУС у ребенка 13-ти месяцев: а , б ,
в —дебют заболевания, артериотромботический вариант ГУС: почка не увеличена
(68x26 мм), эхогенность паренхимы не повышена, сосудистый рисунок крайне обед
нен, Vma>Ha МПА составляет 0,34 м/с, RI = 1,0; г, д, е, ж — через 9 суток развился
кортикальный некроз: размеры почки те же, сосудистый рисунок остается резко
обедненным, вокруг пирамидок (е) прослеживается эхогенный «ободок», собственно
кортикальный слой — со сниженной эхогенностью, V на7 шах
г
МПА остается сниженной
до0,37 м/с, RI нормализовался и составляет 0,81
Безусловно, эхографические проявления кортикального некроза достаточ

но разнообразны. Ширина гипоэхогенного слоя кортекса может варьировать
от I до 5—6 мм (чаще около 3 мм). Ширина гиперэхогенного «ободка» вокруг
основания пирамидок также различна — от 1—2 до 3—4 мм. Соответственно
толщина всего кортикального отдела паренхимы почек бывает разной — от 3
до 8 мм. На рис. 6.6.2.10 представлены различные эхографические варианты
кортикального некроза при ГУС у детей 1—3 лет жизни.
Рис. 6.6.2.10. Эхографические варианты кортикального некроза у разных детей.

Во всех случаях функция почек восстановилась, дети выписаны домой с небольшой
азотемией на поддерживающей медикаментозной терапии (а, в, д — конвексный дат
чик 5—6 МГц; б, г, е — линейный датчик 8 Мгц): о, б —девочка, 18 месяцев, гипоэхоген-
ный кортикальный слой очень тонкий, четко дифференцируется только при осмотре
линейным датчиком 8 МГц; в, г — девочка, 2 года 7 месяцев — наиболее типичный
эхографический вариант; д, е — мальчик, 13 месяцев: значительная толщина гипоэхо
генного кортикального слоя паренхимы — массивный (субтотальный) кортикальный
некроз
Благоприятной разновидностью является мелкоочаговый кортикальный

некроз, когда в поверхностных слоях паренхимы почек определяются малых раз
меров гипоэхогенные очаги, иногда сливающиеся друг с другом (рис. 6.6.2.11).
В общем виде оценивая прогноз кортикального некроза, можно сказать, что
чем толще гиперэхогенный «ободок» на юкстамедуллярном уровне и тоньше
гипоэхогенная зона кортикального некроза, тем лучше: значительная часть
паренхимы почки может восстановиться. И наоборот: чем больше толщина
гипоэхогенного поверхностного слоя некроза, тем большая часть паренхимы
Рис. 6.6.2.11. Мелкоочаговый кортикальный некроз при ГУС у девочки 16-ти меся
цев: а — исследование почки в В-режиме конвексным датчиком 5 МГц. На фоне
диффузного повышения эхогенности кортикального слоя паренхимы сомнительно
определяются мелкие поверхностно расположенные гипоэхогенные участки (стрел
ки); 6 — сомнительный участок паренхимы при сканировании линейным датчиком
8 МГц. Мелкие участки некроза (стрелки) визуализируются отчетливо; в — тот же
фрагмент при цветовом допплеровском исследовании в максимально чувствитель
ном режиме. Мелкие участки некроза аваскулярны
почек претерпела необратимые изменения. Четко прослеживается зависимость

между размерами почек и прогнозом заболевания: уменьшение почек в дина
мике (в ранние сроки течения ОПН — на 2—4-й неделях заболевания) является
серьезным прогностическим признаком. Если же даже при наличии гипоэхо-
генного поверхностного слоя некротических изменений размеры почек увели
чиваются, то прогноз заболевания благоприятный.
В динамике заболевания гипоэхогенный наружный слой паренхимы,
т.е. зона некроза, видимо, подвергается резорбции, постепенно истончает
ся и перестает определяться параллельно с уменьшением размеров почек
при массивном некрозе. Происходит постепенное диффузное повышение эхо
генности паренхимы почек, кортико-медуллярная дифференцировка исчезает.
Через 2—3 месяца от начала заболевания в наиболее тяжелых случаях почка
практически утрачивает кортико-медуллярную дифференцировку, определя
ется значительное повышение ее эхогенности и диффузное обеднение сосу
дистого рисунка. Показатели кровотока могут быть различными. Во всех
случаях средняя скорость артериального ренального кровотока снижается,
максимальная — может быть в пределах нормы при повышенных резистивных
показателях, а может быть несколько ниже нормы при нормальных параметрах
периферического сопротивления. Последний вариант встречается чаще и свя
зан, по всей видимости, также с процессами артериовенозного шунтирования
крови на юкстамедуллярном уровне (рис. 6.6.2.12).
Более редким эхографическим вариантом является резкое повышение эхо
генности периферических отделов паренхимы почки после перенесенного кор
тикального некроза. Видимо, это связано с кальцификацией участков некроза
как поверхностных слоев паренхимы, так, иногда, и по ходу интерлобарных
сосудов (рис. 6.6.2.13). Прогноз заболевания при такой эхографической карти
не всегда серьезный.
Рис. 6.6.2.12. Эхографическая динамика ГУС с массивным кортикальным некрозом

(ребенок, 18 месяцев): а, б — 12-е сутки анурии. Широкая поверхностно располо
женная аваскулярная гипоэхогенная зона некроза; в, г — через 10 суток зона некроза
едва различима в виде нитевидного гипоэхогенного поверхностного слоя, почка
несколько уменьшилась в размерах; д, е — через 2 месяца от начала заболевания
почка еще несколько уменьшилась (56x22 мм), с трудом дифференцируется от окру
жающих тканей, определяется диффузное повышение эхогенности ее паренхимы,
кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается, сосудистый рисунок
обеднен в периферических отделах паренхимы
Рис. 6.6.2.13. Кальцификация некротизированных отделов почечной паренхи

мы при ГУС у ребенка 14-ти месяцев; 2 месяца от начала заболевания, перенесен
массивный кортикальный некроз: а, б — поперечный и продольный сканы почки.
Поверхностные отделы паренхимы и линейной формы участки вдоль интерлобар-
ных сосудов резко повышенной эхогенности; в — та же почка, цветовое допплеров
ское исследование. Гиперэхогенные участки паренхимы аваскулярны
Нечастным эхографическим вариантом ГУС является резкое диффуз

ное повышение эхогенности паренхимы почек с первых дней заболевания.
Размеры почек обычно превышают возрастную норму. Интраренальный сосу
дистый рисунок в дебюте заболевания бывает резко обеднен. Эхографическая
картина в таких случаях «замирает»: в течение нескольких недель почка
практически не претерпевает значимых эхографических изменений (рис.

6.6.2.14). Постепенно несколько более интенсивным становится сосудистый
рисунок. Часто такая эхографическая картина наблюдается при атипичной
форме ГУС. Это прогностически серьезный вариант: диурез восстанавлива
ется, но в исходе заболевания обычно формируется хроническая почечная
недостаточность (ХПН).
Рис. 6.6.2.14. Атипичная эхографическая картина ГУС: а — почки увеличены в раз

мерах, с выраженным повышением эхогенности паренхимы; 6 — восстановление
резистивных характеристик артериального ренального кровотока; в — «грубая»
структура почки при исследовании линейным датчиком 8 МГц
Острая почечная недостаточность на фоне массивного распада тканей. ОПН
на фоне массивного гемолиза и (или) гистолиза встречается у детей с гемато
логическими заболеваниями, а также при лечении онкологической патологии.
Возраст детей может быть разным в зависимости от конкретной ситуации.
Типичным вариантом такого вида ОПН во взрослой практике является син
дром длительного сдавления («краш-синдром»), в детской практике такой
генез ОПН — крайняя редкость. Типичные эхографические особенности почек
удетей при этом виде ОПН следующие (рис. 6.6.2.15):
• увеличение размеров почек;
•диффузное выраженное повышение эхогенности кортикального слоя
паренхимы почек;
• кортико-медуллярная дифференцировка бывает сохранена;
• интраренальный сосудистый рисунок бывает обеднен в различной сте
пени, при анурической форме ОПН в кортикальном слое паренхимы
сосудистый рисунок не определяется;
• показатели периферического сопротивления артериального ренального
кровотока в типичных случаях в дебюте заболевания резко повыше
ны, при благоприятном течении относительно быстро нормализуются
по мере восстановления сосудистого рисунка и структур почек;
•характерны полиорганные изменения в виде значительного количества
дисперсной взвеси в желчном пузыре, увеличения размеров и повыше
ния эхогенности паренхимы печени.
Рис. 6.6.2.15. ОПН при гемолизе у ребенка со сфероцитозом: а — большое количество

дисперсной взвеси в просвете желчного пузыря; б — почка в В-режиме несколько
увеличена, эхогенность паренхимы повышена умеренно; в — интраренальный сосу
дистый рисунок значительно обеднен; г — определяется резкое повышение RI до 1,0
на интерлобарной артерии с исчезновением диастолической составляющей, маятни
кообразный кровоток в вене
Острая почечная недостаточность при нефритах. ОПН в дебюте заболевания
при острых гломерулонефритах встречается нечасто и даже имеет собственное
название: «острая почечная недостаточность острого периода». Эхографическая
диагностика ОПН при нефритах достаточно сложна не столько сама по себе,
сколько в плане прогнозирования течения заболевания. В общих чертах можно
сказать, что чем сильнее выражены эхографические изменения почек в дебюте
заболевания, тем тяжелее течение и серьезнее прогноз. Основными эхографи
ческими изменениями почек при ОПН острого периода гломерулонефрита
являются следующие (рис. 6.6.2.16):
• увеличение размеров почек;
• нечеткая дифференцировка структуры паренхимы почек;
• диффузное повышение эхогенности паренхимы почек;
• пирамидки остаются сохранными, но утрачивают четкость контуров;
• изредка отмечается минимальная дилатация лоханки с признаками отека
слизистой (на фоне резко выраженного общего отечного синдрома);
• сосудистый рисунок почки при ОПН острого периода гломерулонеф
рита бывает значительно обеднен, но никогда — в той же степени,
что при ГУС. Кортикальный слой обычно выглядит аваскулярным,
в медуллярном слое паренхимы почек сосудистый рисунок обычно
сохранен. На юкстамедуллярном уровне паренхимы сосудистый рису
нок прослеживается не всегда;
• числовые характеристики артериального ренального кровотока быва
ют самыми разнообразными. В некоторых случаях острое начало ОПН
при гломерулонефрите сопровождается значительным повышением RI
(иногда — до 1,0), однако чаще резистивные характеристики сохранены
в пределах нормы за счет массивного шунтирования крови на юкстаме
дуллярном уровне. При ОПН острого периода возможна своеобразная
форма допплеровской кривой, типичная именно для нефритов: глубо

кие «интерстициальные» западения в конце систолы, названные так
потому, что впервые были описаны у пациентов с интерстициальным
типом отторжения почечного трансплантата;
• венозный ренальный кровоток обычно сохраняет монофазный характер,
его маятникообразный вариант встречается редко.
Рис. 6.6.2.16. ОПН острого периода гломерулонефрита. Мальчик, 14лет, олигоанурия,

гиперазотемия, гемодиализ: а — правая почка размерами 129x56 мм. Выраженное
диффузное повышение эхогенности на фоне нечеткости кортико-медуллярной диф-
ференцировки; б — сосудистый рисунок в собственно кортикальном слое не про
слеживается, на юкстамедуллярном уровне определяется достоверно; в — венозный
кровоток имеет монофазный характер; г, д — артериальный кровоток на уровне
магистральной (г) и интерлобарной (д ) артерий. RI составляет около 0,6; четко про
слеживаются «интерстициальные западения»
Интересной особенностью сосудистого рисунка почек при ОПН острого

периода нефритов является визуализация перфорантных вен (рис. 6.6.2.17).
Особенно четко они определяются на фоне ишемии кортикального слоя
паренхимы почек. Перфорантные вены в соответствии со своим названием
распространяются за пределы почки, проходя через ее капсулу в паранефраль-
Рис. 6.6.2.17. Перфорантные вены (стрелки) при острой почечной недостаточности остро
го периода нефритов: а — конвексный датчик 6 МГц; б , в — линейный датчик 8 МГц
ное пространство и связывая таким образом внутри- и внепочечные венозные

сплетения между собой. Окрашивание этих вен в синий цвет (т.е. направление
кровотока от датчика, из паранефрального пространства в паренхиму почки)
заставляет предположить, что по ним кровь поступает в почку из паранефраль
ного пространства.
При ОПН острого периода гломерулонефрита очень частыми эхографиче
скими «находками» бывают:
• жидкостное содержимое в плевральной полости (реже в полости пери
карда);
• выраженный асцит;
• у мальчиков выраженный отек мягких тканей мошонки.
Поэтому при осмотре пациента с ОП Н в дебюте нефрита обязательно следует
выполнить УЗИ всех указанных областей. Достаточно бывает осмотра в поло
жении ребенка на спине: плевральные полости исследуются из эпигастрально
го и, если необходимо, из латеральных межреберных доступов, полость пери
карда — из верхушечного и субксифоидного доступов (рис. 6.6.2.18). При УЗИ
плевральных полостей кроме собственно выпота необходимо также фиксиро
вать наличие или отсутствие компрессионных краевых ателектазов.
Рис. 6.6.2.18. Плевральный и перикардиальный выпот при острой почечной недоста

точности (/ — выпот в плевральной полости; 2 — краевой компрессионный ателектаз
легкого; 3 — выпот в полости перикарда): а — сканирование в правом подреберье;б-
сканирование по межребсрью справа; в — сканирование их верхушечного доступа
с визуализацией сердца
Асцитическая жидкость в брюшной полости определяется в первую очередь

в полости малого таза, поэтому у пациента должен быть наполнен мочевой
пузырь. У больных с анурией можно прибегнуть к наполнению мочевого
пузыря по катетеру стерильным физиологическим раствором в объеме разо
вого мочеиспускания, либо ограничиться оценкой визуализируемых областей
брюшной полости (рис. 6.6.2.19). УЗИ мошонки выполняется по традиционной
методике с оценкой не только собственно мошонки, но и паховых областей.
Резко выраженный маятникообразный кровоток в почечных венах при ОПН
на фоне ОГН встречается нечасто: либо в дебюте заболевания, либо (чаще)
при затяжном его течении, когда ОПН острого периода протекает длитель-
Рис. 6.6.2.19. Асцит и отек тканей мошонки у детей с острой почечной недостаточно
стью в дебюте нефрита ( 1 — асцитическая жидкость; 2 — желчный пузырь; 3 — почка;
4 — яичко): а — жидкость над печенью; б — жидкость в полости малого таза ретропу
зырно; в — резко выраженный отек мягких тканей мошонки
но и практически переходит в ХПН. Изменения почек в В-режиме при этом

зависят от собственно основного заболевания и длительности его течения,
цветовом допплеровском режиме типичны специфические изменения интра-
ренального сосудистого рисунка (рис. 6.6.2.20):
• отсутствие сосудистого рисунка в кортикальном слое паренхимы почек;
• постоянное на протяжении сердечного цикла окрашивание М П А в крас
ный цвет соответственно низкорезистивному потоку крови в почечной
артерии;
• изменения цвета потока крови в магистральной почечной вене с синего
на красный и наоборот по фазам сердечного цикла, что соответствует
маятникообразному току крови в вене.
Рис. 6.6.2.20. Маятникообразный кровоток в магистральной почечной вене у ребен-

ка с острой почечной недостаточностью на фоне острого гломерулонефрита (2 месяца
от начала заболевания): а , б — в цветовом допплеровском режиме артерия (стрелка)
постоянно окрашена в красный цвет, вена (двойная стрелка) изменяет цвет с синего
( а ) на красный ( б ) ; в , г — допплерограмма и ее схема (красной линией обведен арте
риальный спектр, синей — венозный)
Интерстициальный нефрит у детей встречается редко, тем более его тяжелое
течение, приводящее к развитию ОПН в остром периоде заболевания. Точно
эхографически диагностировать интерстициальный нефрит, скорее всего,

невозможно: изменения почек неспецифические и сводятся к увеличению
размеров, диффузному повышению эхогенности паренхимы и нечеткости
кортико-медуллярной дифференцировки, т.е. практически наблюдаются те же
изменения, что при ОГН. Сосудистый рисунок почки бывает значительно
обеднен, но его изменения также неспецифичны. Некоторую помощь может
оказать допплерография: определяются выраженные «интерстициальные»
западения на границе систолической и диастолической составляющих спектра,
что может служить основанием для подозрения на интерстициальный нефрит
(рис. 6.6.2.21).
Подобным образом эхографически выглядят почки при ОПН на фоне
системных заболеваний ( в первую очеред — при системной красной волчан
ке), с уверенностью судить о причине ОПН по результатам УЗИ не представ
ляется возможным.
Рис. 6.6.2.21. Интерстициальный нефрит у ребенка 13-ти лет с острой почечной недо
статочностью острого периода: а — исследование правой почки в В-режиме (138x51 мм,
левая — тех же размеров); б — обеднение интраренального сосудистого рисунка; в -
резко выраженные «интерстициальные» западения показаны стрелками
Острая почечная недостаточность на фоне острой двухсторонней обструкции

мочевыводящих путей. ОПН на фоне острой двухсторонней обструкции МВП
у детей встречается редко, однако помнить о возможности такого заболевания
необходимо. Чаще такой вид ОПН развивается у новорожденных и недоно
шенных детей на фоне грибкового поражения почек и окклюзии МВП грибко
выми эмболами. У детей старше периода новорожденное™ возможна окклю
зия МВП конкрементами на фоне, в частности, ранее не диагностированной
мочекаменной болезни (рис. 6.6.2.22).
В редких случаях развитие постренальной ОПН на фоне двухсторон
ней обструкции МВП может наблюдаться при острых дисметаболических
нарушениях у детей без преморбидных ренальных заболеваний. Наиболее
демонстративное из наших собственных наблюдений следующее: мальчик
5-ти лет находился в другом стационаре по поводу перелома бедра. Первые
несколько дней после травмы проводилось вытяжение, затем была сделана
операция: репозиция, установка металлоконструкций. Через 3 дня после
операции ребенку было разрешено встать (перевод из горизонтального
в вертикальное положение), после чего мальчик стал жаловаться на силь-
Рис. 6.6.2.22. Ребенок, 7 лет, ранее не обследован, поступил с анурией, гиперазоте

мией. Со слов родителей, практически здоров, к врачам не обращались: а , б — правая
почка значительно уменьшена (47x20 мм), паренхима истончена, аваскулярная, ЧЛС
несколько расширена, в проекции нижней группы чашечек — конкремент до 4 мм
вдиаметре (стрелка), генерирующий «мерцающий» артефакт; в — левая почка уве
личена до 109x56 мм (контур показан пунктиром), паренхима сохранена. В просвете
дилатированных фрагментов ЧЛС определяются скопления содержимого различной
плотности; г — конкремент (стрелка) в устье левого мочеточника; д , е — в паренхиме
почки визуализируются мелкие анэхогенные аваскулярные очаги (стрелки), диффе
ренцируемые между апостемами и малых размеров кистами
ные боли в животе, была многократная рвота. Спустя 3-е суток обратили
внимание на анурию, точную длительность которой установить не удалось.
Лабораторно была выявлена гиперазотемия: мочевина — 22 моль/л, креати-
нин — более 600 мкмоль/л. Ребенка перевели в нашу клинику с подозрением
на ГУС. При УЗИ было обнаружено, что с обеих сторон имеются умеренная
дилатация МВП на протяжении, утолщение и некоторое повышение эхо
генности паренхимы почек. Патологические включения в паренхиме почек
и в просвете ЧЛС не выявлены. Дистальные отделы мочеточников с обеих
сторон были заполнены плотным осадком, формирующим единую акусти
ческую тень. Также отмечался выраженный отек мягких тканей передней
и боковых стенок живота. Сосудистый рисунок почек был несколько обе
днен только в кортикальном слое, отмечалось значительное повышение RI
(до 0,9) на интерлобарных артериях с обеих сторон. Эхографическая карти
на была расценена как проявления постренальной ОПН на фоне двухсто
ронней обструкции нижних отделов М В П . Было выполнено стентирование
мочеточников с обеих сторон, цистоскопически ультразвуковые «находки»
со стороны дистальных отделов мочеточников подтверждены полностью
(рис. 6.6.2.23). Выздоровление.
Рис. 6.6.2.23. Острая почечная недостаточность на фоне острой обструкции моче

выводящих путей с обеих сторон у ребенка после тяжелой травмы: а — левая почка:
паренхима сохранена, ЧЛС умеренно дилатирована; б — надлонное сканирование,
мочевой пузырь наполнен по катетеру физиологическим раствором, в дистальном
отделе мочеточника — скопление эхоплотного содержимого (стрелки), формирую
щего сливную акустическую тень; в — резко выраженный отек мягких тканей брюш
ной стенки (сканирование по ходу латерального канала слева)
Ретроспективный анализ приведенного наблюдения показал, что боли
в животе и многократная рвота у ребенка после перевода его в вертикальное
положения были, конечно, клиническими проявлениями недиагностирован-
ной почечной колики. Причиной столь резких дисметаболических нарушений
стал перелом бедра: деструкция костной ткани, перенесенная операция, дли
тельное положение лежа. Надо отметить, что образование плотных сгустков,
плотного осадка в ЧЛС почек у детей с травматическим анамнезом происходит
достаточно часто и очень быстро — в течение 7—10-ти суток могут даже форми
роваться конкременты. Поэтому можно рекомендовать тщательный эхографи
ческий контроль состояния почек всем детям, перенесшим подобные травмы.
Очень редкой причиной развития ОПН является двухсторонняя обструк
ция МВП сгустками крови, в частности при гематологических заболеваниях.
В нашей практике был только один случай такой ОПН, которая развилась
у годовалой девочки с апластической анемией на фоне массивных гемотранс
фузий и переливаний компонентов крови, в том числе тромбоцитарной массы.
Эхографическая картина была весьма характерной: дилатированная ЧЛС
с обеих сторон заполнена сгустками средней эхогенности, при этом отмечалось
разрушение форникальных зон, почечные сосочки не дифференцировались,
а в просвете чашечек (не всех, преимущественно в средних фрагментах почек)
визуализировались крупные, до 10 мм в диаметре, гетерогенные сгустки.
Изменения ренальной гемодинамики были типичными для ОПН обструктив
ного типа: интраренальный сосудистый рисунок резко обеднен, RI на интерло-
бариых артериях превышал 1,0 (рис. 6.6.2.24).
Острая почечная недостаточность на фоне опухолей почек. ОПН на фоне
опухолей почек развивается почти исключительно при опухолевом поражении
единственной почки. На практике такие случаи казуистически редки; возмож
но, в частности, гетерохронное развитие билатеральных нефробластом и ОПН
Рис. 6.6.2.24. Острая почечная недостаточность у ребенка с апластической анеми

ей, состояние после массивных гемотрансфузий: а , б, в — дилатация ЧЛС, полость
лоханки заполнена крупным гетерогенным сгустком; г , д — форникальные зоны
разрушены, почечные сосочки не дифференцируются, в просвете дилатированных
чашечек — гетерогенные сгустки; е — макропрепарат почки (аутопсия). В просвете
ЧЛС — массивные тромбы, некротический папиллит
в терминальной стадии опухолевого поражения оставшейся почки. Именно

такой вариант был среди наших собственных наблюдений: у ребенка в 2 года
была удалена левая почка по поводу опухоли Вильмса, а в 4 года он поступил
в больницу по месту жительства с подозрением на ГУС. К этому моменту
длительность анурии составила не менее суток. Еще через сутки ребенка пере
вели в нашу клинику, где было выявлено опухолевое поражение единственной
правой почки (рис. 6.6.2.25).
Так же редко встречаются случаи тяжелого поражения почек с развитием
ОПН при онкогематологических заболеваниях, лимфогрануломатозе, СПИДе.
Диагностика таких заболеваний очень сложна: типично резкое увеличение
почек в размерах, диффузное повышение эхогенности почечной паренхимы
и полиорганные изменения в виде гептоспленомегалии, лимфаденопатии
и пр.
Прогноз заболеваний в таких случаях неблагоприятный за счет основной
онкологической патологии.
Острая почечная недостаточность как обострение латентно протекавшей
хронической. Возможно развитие ОПН на фоне ранее не диагностирован
ных диффузных поражений почек, при этом отсутствие достоверно анамне
за заболевания вызывает значительные затруднения в клинической оценке
патологии. В таких случаях ОПН является, по сути, обострением латентно
Рис. 6.6.2.25. Острая почечная недостаточность на фоне опухоли (нефробластомы)

единственной правой почки: а — конвексный датчик 6 МГц (контур почки обведен
белым пунктиром, контур опухоли — красным); б, в — фрагмент почки при исследо
вании линейным датчиком 8 МГц. Опухоль гипоэхогенна, гиповаскулярна
протекавшей ХПН. Возможным вариантом является ОПН на фоне дисплазии

почек, в том числе при синдромальной и (или) наследственной патологии,
гипоплазии почек, нефросклероза на фоне ранее не распознанных почечных
заболеваний. В большинстве случаев при УЗИ определяются более или менее
симметричные изменения со стороны почек: чаще происходят уменьшение
их размеров, значительное диффузное повышение эхогенности паренхимы
(рис. 6.6.2.26). В зависимости от вида преморбидного заболевания возможно
наличие кистозных включений в паренхиме почек. Интраренальный сосуди
стый рисунок всегда резко обеднен, параметры ренальной гемодинамики могут
быть разными, но средняя скорость артериального кровотока всегда резко
снижена. При значительном повышении RI максимальная скорость кровотока
может оставаться в пределах возрастной нормы, при нормальных значениях RI
максимальная скорость кровотока снижена.
Рис. 6.6.2.26. Острая почечная недостаточность у ребенка 7-ми лет на фоне сморщивания
почек: а, б — правая почка 52x22 мм, контуры неровные, нечеткие, почка с трудом диф
ференцируется от окружающих тканей, кортико-медуллярная дифференцировка отсут
ствует, интраренальный сосудистый рисунок резко обеднен; в, г — левая почка несколько
крупнее, 58x26 мм, паренхима до9 мм, остальные изменения принципиально те же
Примечательно, что клиническая диагностика этого варианта ОПН быва

ет серьезно затруднена из-за постепенного нарастания симптоматики, пре
валирования неспецифических изменений и отсутствия характерных жалоб.

Также случаются значительные несоответствия результатов различных анализов
(рис. 6.6.2.27).
Рис. 6.6.2.27. Острая почечная недостаточность как обострение латентно проте

кавшей хронической почечной недостаточности у ребенка 14-ти месяцев. Мальчик
поступил в клинику с жалобами на увеличение размеров живота, первоначально
была заподозрена болезнь Гиршпрунга, во время УЗИ диагностирована дисплазия
почек, заподозрена ОПН (лабораторно подтверждена): а, б — левая почка. Структуры
не дифференцированы, отек параренальных тканей; в, г — в паренхиме почек опреде
ляются мелкие кисты (стрелки); д — резкий отек мягких тканей передней брюшной
стенки; е — внешний вид ребенка
6.6.3. Полиорганные изменения при острой почечной

недостаточности
Серьезного освещения требует УЗИ полиорганных изменений при ОПН,
поскольку только комплексная оценка структурных изменений органов может
в полной мере способствовать лечению этого тяжелейшего контингента боль
ных. Эхографической оценке в динамике заболевания, как уже говорилось,
подлежат все доступные визуализации органы. В острой фазе ОПН необходимо
прицельно исследовать:
• плевральные полости, брюшную полость и полость перикарда на пред
мет обнаружения свободной жидкости;
• головной мозг (при наличии акустического окна) для выявления признаков
отека, оценки церебральной гемодинамики и преморбидных изменений;
• органы брюшной полости (желчный пузырь, поджелудочную железу,

фрагменты кишечника) для оценки сопутствующих ОПН изменений,
зачастую помогающих в трактовке генеза ОПН.
Эхографическая оценка свободной жидкости в полостях тела не составляет
труда и может быть выполнена независимо от класса используемой аппара
туры. Помимо свободной жидкости, следует обратить внимание на признаки
отека мягких тканей, наиболее значительно выраженного в областях передней
брюшной стенки, боковых отделов туловища и клетчатки забрюшинного про
странства (рис. 6.6.3.01)
Рис. 6.6.3.01. Эхографическая визуализация выпота в полостях при острой почечной

недостаточности: а — выпот в правой плевральной полости; б — выпот в полости
малого таза при ОПН у девочки 11-ти лет (стрелками показаны яичники); в — жид
кость в полости малого таза у девочки 12-ти лет с ОПН. Случайная «находка»: фол
ликулярная киста (двойная стрелка) в правом яичнике
Структурные изменения головного мозга у детей раннего возраста с ОПН
часто бывают минимальными либо выявляются прсморбидные заболевания.
В то же время чрезвычайно показательны и характерны изменения церебраль
ного кровотока, генез которых и клиническое значение пока неясны. Эти
изменения сводятся к резкому снижению резистивных характеристик цере
брального кровотока в острой стадии ОПН, которые самостоятельно купиру
ются в течение 7—10 суток. Достоверная корреляция с наличием и тяжестью
неврологических нарушений при этом не выявлена. Однотипные изменения
церебральной гемодинамики зафиксированы в острой фазе ОПН у детей
как в коматозном состоянии, так и в ясном сознании. Значения RI на передней
и средней мозговых артериях снижались до 0,3—0,4, параметры венозного цере-
брального кровотока не претерпевали достоверных изменений (рис. 6.6.3.02).
Примечательно, что сходные изменения церебрального кровотока развива
ются у детей различных возрастных групп, в том числе и при наличии тяжелых
сочетанных поражений головного мозга (рис. 6.6.3.03).
Изменения органов брюшной полости при ОПН хорошо известны. Наибо
лее демонстративны изменения со стороны желчного пузыря (большое коли
чество мелкодисперсной взвеси и осадка в просвете, реже — перифокальный
отек) и со стороны поджелудочной железы (выраженное увеличение в размерах
и диффузные изменения паренхимы). Обычно отек паренхимы поджелудочной
железы приводит к «гомогенизации» ее структуры на УЗИ, вирсунгов проток
Рис. 6.6.3.02. Изменения церебральной гемодинамики при ГУС. Девочка, 2 года,

4-е сутки анурии, сознание ясное, адекватна, послушна; общемозговая и очаговая
неврологические симптоматики не выявлены, RI на средней мозговой артерии —
0,36: а-в — разные режимы сканирования
Рис. 6.6.3.03. Изменения церебральной гемодинамики у девочки 12-ти лет с разры

вом сосудистой мальформации головного мозга на фоне ОПН (а). Кома I, судорож
ная готовность, 30-е (б) и 48-е (в) сутки анурии: по мере стихания остроты процесса
произошло повышение RI в сосудах мальформации с 0,32 до 0,46
дифференцировать не удается. Такие изменения всегда наблюдаются у детей
с ОПН на фоне гемолиза (гистолиза) и в подавляющем большинстве случаев
при ГУС. Примечательно, что ферментемия может не вполне коррелировать
со структурными изменениями поджелудочной железы и желчевыводящих
путей, выявленными при УЗИ (рис. 6.6.3.04). Значимая гепатомегалия встре
чается нечасто, в основном — при ОПН на фоне острого гломерулонефрита.
Для ГУС выраженная гепатомегалия не характерна.
Особого внимания требует оценка фрагментов кишечника, в большей сте
пени у детей с ГУС и ОПН на фоне системных заболеваний, когда могут выяв
ляться резко отечные фрагменты кишечных петель, толщина стенки которых
достигает 20 мм. Обычно такие структурные изменения фрагментов кишечных
петель сопровождаются явлениями гемоколита и требуют тщательного динами
ческого наблюдения. Просвет подобных пораженных участков кишки обычно
сомкнут за счет отека и спазма, выявляется значительное усиление сосудистого
рисунка в стенке пораженного фрагмента кишки (рис. 6.6.3.05).
Рис. 6.6.3.04. Изменения органов брюшной полости у ребенка 7-ми лет с острой
почечной недостаточностью на фоне гемолиза (1 — печень; 2 — желчный пузырь; 3—
правая почка; 4 — поджелудочная железа; 5 — желудок; 6 — позвонок): а — просвет
желчного пузыря заполнен мелкодисперсной взвесью; б — поджелудочная железа
(контур обведен пунктиром) резко увеличена (26x19x31 мм), паренхима отечна, вир-
су нгов проток не прослеживается
Рис. 6.6.3.05. Изменения фрагмента кишки у девочки 14-ти лет с острой почечной
недостаточностью на фоне системной кранной волчанки: резкое утолщение стенки
кишки и ее гиперемия: а, б— разные режимы сканирования
Как казуистика возможны осложнения ОПН в виде перфорации фрагмен
тов кишечника, инвагинации и т.п., при этом диагностические возможности
УЗИ могут оказаться незаменимыми, особенно в условиях крайней тяжести
состояния и полиорганных нарушений у пациента (рис. 6.6.3.06). Необходимо
помнить, что у детей с ОПН клиническая симптоматика, в частности явления
инфекционного токсикоза, оказывается весьма стертой еще и за счет при
менения массивной антибактериальной и почечнозаместительной терапии.
Кроме того, такой важный для абдоминальной хирургической патологии эхо
графический признак, как выпот в брюшной полости, у детей с ОПН не имеет
специфического диагностического значения: выпот может быть обусловлен
собственно ОПН, проведением перитонеального диализа, и дифференциро
вать на этом фоне выпот вследствие хирургического заболевания будет невоз
можно. Также нельзя забывать, что минимальное количество газа в брюшной
полости может обнаруживаться в 1-е сутки после наложения перитонеального
диализа. Несмотря на эти сложности, детальная оценка фрагментов кишечных

петель при УЗИ у детей с ОПН должна проводиться непременно. Помимо про
явлений энтероколита, в подозрительных случаях следует прицельно искать
проявления кишечной инвагинации (которая может развиться именно вслед
ствие воспалительных изменений фрагмента кишки), острого аппендицита,
перфорации полого органа (в том числе и при аппендиците).
Рис. 6.6.3.06. Гангренозно-перфоративный аппендицит у ребенка с ГУС на фоне

сальмонеллеза. Состояние крайней тяжести, кома I, 5-е сутки пребывания в ста
ционаре, лечение методом продолженной ультрагемофильтрации, ИВЛ: а — правая
почка в В-режиме; б — основание червеобразного отростка в правой подвздошной
области (двойная стрелка); в — включения газа (стрелки) над петлями кишечника;
г -включение газа (стрелка) над правой долей печени
В динамике заболевания по мере стихания остроты процесса возможно раз
витие осложнений проведения диализа преимущественно со стороны сосуди
стых доступов, реже — со стороны брюшной полости. Диализный перитонит
диагностируется, естественно, клинически, а от УЗИ требуется оценка скопле
ния жидкости в брюшной полости. Эхографический вид диализного перитони
та очень характерный; в брюшной полости организуется более или менее зна
чительное количество диализата, который приобретает «сетчатую» структуру,
втяжелых случаях, как панцирь, покрывая кишечные петли (рис. 6.6.3.07).
Рис. 6.6.3.07. Диализный перитонит. Различное количество организующегося диа

лизата в брюшной полости; а—в — разные дети

Клинический пример № 1 (рис. 6.6.4.01). Девочка, 17 месяцев, поступила
на 5-е сутки от начала заболевания (гипертермия, жидкий стул), 2-е сутки
анурии. Состояние очень тяжелое, анурия, мочевина крови — 38 ммоль/л,
креатинин — 670 мкмль/л.
Почки: топография не изменена, размеры в пределах возрастной норы. Контуры
ровные, четкие. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, эхогенность
кортикального слоя паренхимы минимально повышена. ЧЛС не дилатирована.
Допплеровское исследование ренального кровотока: интраренальный сосу
дистый рисунок крайне обеднен, только в систолу визуализируются отдельные
интерлобарные артерии и магистральные почечные сосуды. Сосудистый рису
нок в проекции кортикального слоя паренхимы почек не визуализируется.
Определяется резкое повышение резистивных характеристик артериального
ренального кровотока: R1 на МПА — до 1,14 с наличием пандиастолического
реверсного кровотока, Vmax на МПА сохранена на уровне 0,78 м/с.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки ОПН (предположительно — ГУС) — дебют
заболевания.
Рис. 6.6.4.01. Клинический пример № 1: а — исследование правой почки в В-режиме;

б — та же почка, цветовое допплеровское исследование; в — допплерография на МПА
справа
Клинический пример № 2 (рис. 6.6.4.02). Девочка, 2 года 10 месяцев, посту

пила на 7-е сутки от начала заболевания (гипертермия, многократный жид
кий стул), 2-е сутки анурии. Сознание ясное, капризна, негативна. В течение
последних суток находилась в инфекционном отделении другого стационара.
Состояние очень тяжелое, анурия, мочевина в крови — 40 ммоль/л, креати
нин — 712 мкмль/л.
Поджелудочная железа — 21x16x20 мм; желчный пузырь — 59x25 мм.

Поджелудочная железа: топография не изменена, размеры значительно
увеличены. Паренхима гомогенная, вирсунгов проток не дифференцируется.
Без интра- и параорганных патологических включений на момент осмотра.
Желчный пузырь: расположен в типичном месте... в просвете — большое
количество мелкодисперсной взвеси; отмечается зона перифокального пони
жения эхогенности (отек) вокруг пузыря.
Почки: топография не изменена, размеры в пределах возрастной норы.
Контуры ровные, четкие. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена,
эхогенность кортикального слоя паренхимы в пределах нормы, пирамидки
гипоэхогенные. ЧЛС не дилатирована. Без интра- и параренальных патологи
ческих включений на момент осмотра.
дистый рисунок крайне обеднен, только в систолу визуализируются отдельные
интерлобарные артерии и магистральные почечные сосуды. Сосудистый рису
нок в проекции кортикального слоя паренхимы почек не визуализируется.
Определяется резкое повышение резистивных характеристика артериального
ренального кровотока: RI на МПА — до 1,0. Определяется снижение скорости
кровотока: Vmax на МПА составляет 0,38 м/с.
Брюшная полость: ...эхопризнаки свободного жидкостного компонен
та в умеренном количестве в полости малого таза и в латеральных каналах.
Рис. 6.6.4.02. Клинический пример № 2: а — исследование правой почки в В-режиме;

6, в —та же почка, цветовое допплеровское исследование в систолу и диастолу; г — доп
плерография на МПА справа; в — правая плевральная полость; е — допплерография
на средней мозговой артерии слева; ж — кишечные петли; з — поджелудочная железа
Определяется неравномерная дилатация кишечных петель (до 38 мм в правой

половине живота) с наличием большого количества жидкого химуса в просве
те. Перистальтика практически не прослеживается, единичные перемещения
химуса по типу маятникообразных.
В плевральной области справа определяется умеренное количество жидкост
ного содержимого: толщина слоя жидкости в синусе — до 25 мм. Определяется
краевой компрессионный ателектаз справа размерами около 4x3 см. В левой
плевральной полости и в полости перикарда — без эхопризнаков жидкостного
содержимого на момент осмотра.
НСГ через височный доступ: визуализируемые структуры головного мозга
симметричны, III желудочек не дилатирован (3 мм). Определяется резкое сни
жение RI (до 0,34) на средней мозговой артерии.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки ОПН (предположительно, ГУС) — дебют
заболевания. Полиорганные изменения.
на 7-е сутки от начала заболевания (сальмонеллез), 3-и сутки анурии, гипера
зотемия. Состояние очень тяжелое.
Протоколы УЗИ (фрагменты):
При поступлении (см. рис. 6.6.4.03, а , б , в, г, д ):
Печень, правая доля — 98 мм, левая доля — 56 мм.
Желчный пузырь — 60x23 мм; поджелудочная железа — 16x10x15 мм.
Печень: ...умеренная гепатомегалия без структурных изменений паренхимы
и дилатации внутрипеченочных желчных ходов на момент осмотра.
Желчный пузырь: ...обычной формы, в просвете — значительное количе
ство мелкодисперсной взвеси. Стенки несколько утолщены и уплотнены.
Поджелудочная железа: ...размеры увеличены, паренхима гетерогенная
с диффузным повышением эхогенности, вирсунгов проток не дилатирован.
Параорганные патологические включения не определяются.
на, размеры — в пределах верхней границы возрастной нормы. Эхогенность
паренхимы почек умеренно повышена. Кортико-медуллярная дифференци
ровка сохранена, пирамидки гипоэхогенные. ЧЛС не дилатирована. Без эхо
признаков интра- и параорганных патологических включений на момент
осмотра.
Допплеровское исследование ренального кровотока: сосудистый рису
нок в паренхиме почки резко обеднен, определяется только на уровне
МПА, сегментарных и единичных интерлобарных сосудов. Максимальная
скорость кровотока сохранена до 0,67 м/с на МПА, резистивные харак
теристики резко повышены, RI на всех визуализированных уровнях арте
рий составляет 1,0. Определяется маятникообразный паттерн кровотока
в почечных венах.
Мочевой пузырь: ...опорожнен...
Брюшная полость: ...эхопризнаки жидкости в латеральных каналах...
Плевральная полость справа: эхопризнаки небольшого количества выпота

толщиной слоя жидкостного содержимого до 16 мм. В плевральной полости
слева и в полости перикарда — без эхопризнаков выпота на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки ОПН (предположительно, ГУС) — дебют
заболевания.
Через 10 суток (см. рис. 6.6.4.03. е , ж , з ):
на, размеры много выше возрастной нормы. Эхогенность паренхимы почек
значительно повышена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена,
пирамиды гипоэхогенные. ЧЛС не дилатирована. Без эхопризнаков интра-
и параорганных патологических включений на момент осмотра.
Допплеровское исследование ренального кровотока: сосудистый рисунок
определяется в проекции медуллярного слоя паренхимы почек, в проекции кор
тикального слоя визуализируются единичные цветовые локусы. Максимальная
скорость кровотока сохранена на уровне до 0,74 м/с на МПА, резистивные
характеристики в пределах возрастной нормы (RI на всех визуализированных
Рис. 6.6.4.03. Клинический пример № 3 (а, б, в, г, д — при поступлении; е, ж, з —

через 10 суток): а — исследование почки в В-режиме; б — исследование в режиме
цветового допплера; в, г — допплерограмма на магистральных почечных сосудах и ее
схема: красным цветом маркирован артериальный спектр, голубым — венозный;
д- допплерограмма на уровне интерлобарных сосудов: наложение маятникообраз
ного венозного спектра на низкоскоростной высокорезистивный артериальный;
е- исследование почки в В-режиме; ж — исследование в цветовом допплеровском
режиме: восстановление сосудистого рисунка в медуллярном слое паренхимы почки;
з - допплерограмма на уровне магистральной почечной артерии
уровнях артерий около 0,7), что можно расценить как проявление массивного
интраренального артериовенозного шунтирования крови на юкстамедулляр
ном уровне. Венозный отток монофазный.
Брюшная полость: ...эхопризнаки жидкости во всех отделах в значительном
количестве (перитонеальный диализ)...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки ГУС — течение, положительная эхографи
ческая динамика.
Клинический пример № 4 (рис. 6.6.4.04). Мальчик, 16 месяцев, поступил
в очень тяжелом состоянии на 8-е сутки заболевания (кишечная инфекция),
2-е сутки анурии.
Протоколы УЗИ (фрагменты):
При поступлении (см. рис. 6.6.4.04, а , б ) :
Правая почка: 65x31 мм; паренхима — 13 мм.
Левая почка: 63x30 мм; паренхима — 14 мм.
на, размеры — в пределах возрастной нормы. Эхогенность паренхимы почек
незначительно повышена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохране
на, пирамидки гипоэхогенные. ЧЛС не диатирована. Без эхопризнаков интра-
и параорганных патологических включений на момент осмотра.
в паренхиме почки резко обеднен, определяется только на уровне МПА, сег
ментарных и единичных интерлобарных сосудов. Максимальная скорость кро-
Рис. 6.6.4.04. Клинический пример № 4: а, б — при поступлении; в, г — через 9 суток

пребывания в стационаре; д, е — через 2 месяца пребывания в стационаре
вотока до 0,53 м/с на МПА, резистивные характеристики резко повышены, RI

на всех визуализированных уровнях артерий составляет 1,0.
З а к л ю ч е н и е: эхопризнаки ОПН (ГУС), высокий риск развития корти
кального некроза.
Через 9 суток (см. рис. 6.6.4.04, в , г ) :
Почки: расположены типично, физиологическая подвижность сохранена,
размеры остаются в пределах возрастной нормы. Эхогенность поверхностных
отделов кортикального слоя паренхимы снижена, около оснований пирамид
определяется гиперэхогенный «ободок» до 2 мм шириной. Толщина кортикаль
ного слоя паренхимы уменьшена до 3—4 мм. Пирамидки сохранены, гипоэхо-
генные. ЧЛС не диатирована. Без эхопризнаков интра- и параорганных пато
логических включений на момент осмотра.
в паренхиме почки значительно обеднен, но прослеживается в медуллярном
слое паренхимы и на юкстамедуллярном уровне. Гипоэхогенный наружный
слой кортекса остается аваскулярным. Максимальная скорость кровотока
до 0,33 м/с на МПА, резистивные характеристики артериального кровотока —
в пределах возрастной нормы (RI составляет 0,56—0,67 на сосудах разных уров
ней), что может быть расценено как проявление массивного артериовенозного
шунтирования крови.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки ОПН (ГУС) — массивный кортикальный
некроз.
Через 2 месяца (см. рис. 6.6.4.04, д , е ):
на, размеры ниже возрастной нормы, контуры неровные, нечеткие, почки
с трудом дифференцируются от окружающих тканей. Кортико-медуллярная
дифференцировка не прослеживается, определяются неправильной формы
фрагменты пирамидок. Определяются резкое повышение эхогенности тонкого
поверхностного слоя паренхимы почек (зона перенесенного некроза), а также
тонкие гиперэхогенные линейной формы включения по ходу интерлобарных
сосудов. ЧЛС не диатирована. Без эхопризнаков интра- и параорганных пато
логических включений на момент осмотра.
в паренхиме почки остается значительно обедненным, прослеживаются интер-
лобарные сосуды. Гиперэхогенный наружный слой кортекса — аваскулярный.
Максимальная скорость кровотока до 0,42 м/с на МПА, резистивные характе
ристики артериального кровотока в пределах возрастной нормы (RI составляет
0,58-0,64 на сосудах разных уровней), что можно расценить как проявление
массивного артериовенозного шунтирования крови.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки ОПН (ГУС) — течение, состояние после

перенесенного массивного кортикального некроза, кальцификация зон некро
за паренхимы почек.
Клинический пример № 5 (рис. 6.6.4.05). Девочка, 3 года, поступила в кли
нику через 2 недели после начала заболевания: анасарка, быстронарастающая
гиперазотемия и снижение диуреза.
Печень, правая доля — 116 мм, левая доля — 66 мм.
Печень: ...выраженная гепатомегалия без структурных изменений паренхи
мы и дилатации внутрипеченочных желчных ходов на момент осмотра.
Поджелудочная железа: ...размеры увеличены, паренхима гетерогенная,
с диффузным повышением эхогенности, вирсунгов проток не дилатирован.
Параорганные патологические включения не определяются.
Почки: расположены типично, физиологическая подвижность сохранена,
размеры резко (!) увеличены. Эхогенность паренхимы почек умеренно повы-
Рис. 6.6.4.05. Клинический пример № 5: а, б — правая почка в В-режиме и при цве

товом допплеровском исследовании соответственно. Конвексный датчик 5 МГц;
в — внешний вид ребенка; г — допплерограмма на уровне магистральной очечной
артерии. Количественные характеристики артериального ренального кровотока
не изменены; д,е — осмотр почки линейным датчиком 8 МГц. Необычные изменения
структуры паренхимы
шена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, нечеткая. Контуры

пирамид нечеткие. ЧЛС не диатирована. При осмотре высокочастотным дат
чиком определяется повышение эхогенности почечных сосочков, некоторое
снижение эхогенности участков кортекса, дренирующихся через эти сосочки
и продольная исчерченность кортикального слоя паренхимы почек.
Допплеровское исследование ренального кровотока: сосудистый рису
нок в медуллярном слое и на юкстамедуллярном уровне паренхимы почки
прослеживается достоверно, в поверхностных отделах кортикального слоя
достоверно не определяется. Максимальная скорость кровотока сохранена
до 0,79 м/с на МПА, резистивные характеристики в пределах возрастной
нормы: RI на артериях всех визуализированных уровней составляет от 0,58
до 0,64, что может быть расценено как проявление массивного интрареналь-
ного артериовенозного шунтирования крови. Венозный ренальный кровоток
не изменен, тип кривой — монофазный.
Брюшная полость: ...эхопризнаки жидкости в латеральных каналах в уме
ренном количестве...
Плевральная полость справа: эхопризнаки небольшого количества выпота
толщиной слоя жидкостного содержимого до 26 мм. В плевральной полости
слева также небольшое количество жидкостного содержимого толщиной слоя
до 14 мм. В полости перикарда без эхопризнаков выпота на момент осмотра.
ОПН, предположительно на фоне ОГН (тяжелое течение).
Клинический пример № 6 (рис. 6.6.4.06, 6.6.4.07). Девочка, 2 года, постоян
но проживающая в Чечне, заболела 25 февраля. Поставлен диагноз «ОРВИ».
Лечилась амоксиклавом, бронхолитиками. Через неделю появились отеки
на лице, с 10 марта снижение диуреза, жидкий стул, рвота. 13 марта госпита
лизирована в больницу по месту жительства, где выявлены азотемия и анемия;
проводилась интенсивная терапия. 20 марта переведена в Институт педиатрии
и детской хирургии. При обследовании выявлены анемия, азотемия, гипер-
липидемия, и 21 марта больная переведена в отделение гемодиализа ДГКБ
Св. Владимира. Состояние при поступлении очень тяжелое. Пальпаторно
определяются увеличенные в размерах почки, занимающие практически весь
объем брюшной полости.
Печень, поджелудочная железа, желчный пузырь: не изменены...
Селезенка: топография, размеры не изменены. В среднем фрагменте органа
определяется гипоэхогенный очаг диаметром до 9 мм с усилением сосудистого
рисунка по периферии.
Почки: топография не изменена. Размеры значительно (!!!) выше возраст
ной нормы, почки занимают практически весь объем живота (см. рис. 6.6.4.06).
588 . ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Щ
Контуры почек ровные. Структуры нечетко дифференцированы. Пирамидки

сохранены, гипоэхогенные, не увеличены в размерах, «оттеснены» к поверх
ности почек. Определяется резкое увеличение вещества почки со смещени
ем его фрагментов между пирамидками по типу множественных овальной
формы бертиниевых колонн, размеры которых достигают 2x3 см. Выраженное
диффузное повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы почек
без очаговых изменений на момент осмотра. Достоверно кистозные включения
эхографически не найдены.
Рис. 6.6.4.06. Левая почка, конвексный датчик 5 МГц (стрелкой показана пирамидка,
смещенная к периферии почки): а — исследование в В-режиме; б — цветовой доппле
ровский режим
Определяется продольная «исчерченность» кортикального слоя паренхи

мы над пирамидками. Гидронефротические изменения на момент осмотра
не определяются (см. рис. 6.6.4.07).
Рис. 6.6.4.07. Та же почка, линейный датчик 8 МГц, разные фрагменты почки: а —

пирамидка; б — бертиниева колонна; в — цветовое допплеровское исследование
Допплеровское исследование: определяется диффузное обеднение интра-

ренального сосудистого рисунка в проекции кортикального слоя паренхимы
почек, преимущественно в проекции cortex corticis и в проекции бертиниевых
колонн. Сосудистый рисунок в проекции медуллярного слоя паренхимы почек

сохранен, определяется достоверно. Без очаговых изменений сосудистого
рисунка на момент осмотра. Скоростные показатели артериального кровотока
на крупных интраренальных сосудах не снижены. Показатели перифериче
ского сопротивления артериального ренального кровотока в пределах возраст
ной нормы, что на фоне ишемии кортикального слоя паренхимы в цветовом
допплеровском режиме можно расценить как проявления артериовенозного
шунтирования крови.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки дисплазии почечной ткани, вероятно,
по типу микрокистоза (вариант поликистоза младенческого типа???) без досто
верной визуализации кист на момент осмотра. Эхопризнаки ОПН как обостре
ния хронического почечного заболевания.
Ребенок осматривался на УЗИ еще дважды, через 4 и 7 суток после посту
пления. Эхографическая динамика не отмечена.
На основании анамнеза и данных обследования был поставлен предвари
тельный диагноз «аутоиммунная гемолитическая анемия на фоне врожденной
патологии почек (поликистоза?), ОПН». На момент поступления в отделение
показаний к заместительной почечной терапии не было, начата терапия пред-
низолоном. С 25 марта отмечена эпизодическая лихорадка. Назначены анти
биотики. После тщательного лабораторного обследования обнаружен вирус
герпеса-6 (ПЦР). При исследовании биохимического анализа крови наряду
с азотемией выявлены тяжелые нарушения липидного обмена. На фоне прово
димой терапии состояние оставалось без существенной динамики. Сердечно-
легочная деятельность стабильная. Диурез составлял от 500 до 800 мл мочи
в сутки. Периодически отмечались подъемы температуры до фебрильных
цифр. В лабораторной картине сохранялись лейкоцитоз, анемия, тромбо-
цитопения (70 тыс.). С 30 марта лихорадка приобрела постоянный характер.
Отмечено нарастание явлений токсикоза, состояние больной ухудшалось.
Нарастали явления токсикоза, вялость, адинамия. Сохранялась и прогресси
ровала анемия. Сохранялись явления ОПН: суточный диурез колебался от 200
до 800 мл, мочевина — 30—44 ммоль/л, креатинин 120-182 мкмоль/л, сохра
нялась гиперлипидемия, нарастала тромбоцитопения до 23 тыс., лейкоцитоз
колебался в пределах 12—21 тыс. со значительным сдвигом формулы влево.
Атипичных клеток в мазке выявлено не было.
3 апреля состояние ребенка резко ухудшилось. Отмечено нарастание ане
мии, метаболического ацидоза. На этом фоне присоединились явления дыха
тельной недостаточности, тахикардия. Получен стул черного цвета. 4 апреля
выявлены острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, прикрытая
сгустком, геморрагический гастрит. В этот же день отмечено резкое нараста
ние метаболического ацидоза, азотемии на фоне снижения суточного диуреза.
Начата заместительная почечная терапия: продолжена вено-венозная гемо
диафильтрация. 5 апреля состояние стало прогрессивно ухудшаться, начата
ИВЛ. В этот же день проведена пункция костного мозга. Полученный материал
консультирован в НИИ детской онкологии и гематологии. Заключение: обна
ружены бластные клетки до 93%. Установлен диагноз «лимфобластная лимфо-
саркома IV степени с поражением костного мозга, почек, печени, селезенки».

Прогноз заболевания плохой. Начата химиотерапия, на фоне которой достиг
нута временная стабилизация состояния, увеличился диурез. Опухолевые обра
зования в брюшной полости значительно сократились в размерах.
11 апреля состояние больной резко ухудшилось, кома III степени.
Констатированы нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому
типу, отек головного мозга. Несмотря на проводимое лечение, кома приобрела
атонический характер. Последующие 11 суток проводимая терапия не измени
ла неврологический статус. Сохранялись явления атонической комы. 22 апреля
ребенок погиб.
Диагноз основной: лимфобластная лимфосаркома IV степени с поражени
ем костного мозга, почек, печени, селезенки.
Осложнения: нарушение мозгового кровообращения по геморрагиче
скому типу. Полиорганная недостаточность: ОПН, отек головного мозга,
сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность. ДВС —
коагулопатия потребления. Острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки,
желудочно-кишечное кровотечение. Состояние после химиотерапии. Анемия
смешанного генеза. Цитопения: глубокая тромбоцитопения, лейкоцитопения.
Клинический пример № 7 (рис. 6.6.4.08). Мальчик 11-ти лет, находящийся
длительное время на перитонеальном диализе, пожаловался на боли в животе,
субфебрилитет. Диализат мутный, отмечена задержка диализата.
...во всех отделах брюшной полости под передней брюшной стенкой опре
деляется фиксированное содержимое в виде жидкости со множественными
тонкими, линейной формы включениями (фибрин), образующими рисунок
«сетки»: организующаяся жидкость. Толщина слоя содержимого — от 2 до 8 см
в разных отделах брюшной полости. Кишечные петли, визуализируемые
под слоем организующейся жидкости, без значительных структурных измене
ний стенок, перистальтика вялая, прослеживается достоверно. Дилатированные
петли кишечника не выявлены...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки диализного перитонита, большое количество
организующейся жидкости в брюшной полости.
Рис. 6.6.4.08. Диализный перитонит: а — в — разные сканы

6.7. НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • 591
6.7. НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Большинство нефрологических заболеваний в принципе не относится

к категории неотложных, однако некоторые из них, остро дебютируя или при
соединяясь к течению других патологических процессов, определяют более
чем неотложные ситуации. Кроме того, проведение некоторых диагности
ческих и лечебных процедур у детей с нефрологической патологией может
осложняться возникновением неотложных состояний. Таким образом, необхо
димость освещения этой группы заболеваний становится очевидной.
6.7.1. Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) — одно из наиболее известных нефрологи
ческих заболеваний, течение его отличается крайним разнообразием, а диагно
стика основана в основном на клинико-лабораторных данных. Эхографическое
представительство ОГН может быть достаточно ярким, но во многих случаях
сводится к минимальным изменениям почек в виде незначительного увели
чения размеров и нечеткости структур. Строго говоря, достаточно демонстра
тивная эхографическая картина встречается только при тяжелом течении ОГН,
безусловно, включая случаи ОПН острого периода.
В классическом варианте эхографические изменения почек при ОГН сле
дующие (рис. 6.7.1.01):
• изменения носят симметричный характер;
\ ’ размеры почек увеличены. Этот параметр должен оцениваться осторож
но: не всегда имеются более или менее достоверные данные о размерах
почек у данного ребенка незадолго до начала заболевания, а индивиду
альная изменчивость размеров почек достаточно велика;
• специфических изменений формы почек нет: нередко они становятся
более округлыми — в основном при нефротическом синдроме, но могут
оставаться обычной формы (несколько чаще — при гематурической
форме);
• контуры почек остаются ровными и четкими;
I ’диффузно повышается эхогенность кортикального слоя паренхимы
почек;
• возможно появление нечеткости кортико-медуллярной дифференциров-
f ки;
[ • ЧЛС не дилатируется, признаки отека слизистой лоханок наблюдаются
крайне редко, только на фоне выраженного общего отечного синдрома;
I • при цветовом допплеровском исследовании определяется обеднение
сосудистого рисунка в субкапсулярных отделах кортикального слоя
паренхимы;
•при допплерографии изменения полиморфные. Около половины слу-
г чаев не сопровождаются достоверными изменениями количественных
I характеристик артериального ренального кровотока. У остальных детей
■ возможно как повышение, так и понижение RI. Типичными являются
понижение RI с высоким диастолическим компонентом и неровностью

контура спектра, что связано со снижением эластических свойств ткани
почки в условиях ее отека. Также типично повышение скоростей крово
тока, при этом Vmax у детей 3—5-ти лет доходит до 1,5 м/с и выше. В тяже
лых случаях возможно появление обратного градиента резистивных
характеристик на интраренальных артериях разного уровня, т.е. на МПА
RI становится меньше, чем на интерлобарных артериях.
Для тяжелого ОГН с наличием общего отечного синдрома в остром периоде
характерно развитие полиорганных изменений в виде:
• асцита;
• выпота в плевральных полостях;
• гепатомегалии;
• увеличения размеров и повышения эхогенности паренхимы поджелу
дочной железы;
• отека перифокальных тканей вокруг желчного пузыря.
Рис. 6.7.1.01. Острый гломерулонефрит, дебют заболевания, сопровождающийся

выраженным отечным синдромом, протеинурией у ребенка 6-ти лет: а — правая
почка увеличена до 96x41 мм, диффузное повышение эхогенности кортикального
слоя паренхимы; б — обеднение сосудистого рисунка в кортикальном слое парен
химы; в — Vmax на МПА достигает 1,55 м/с, RI = 0,62 на МПА; г — поджелудочная
железа увеличена до 20x12x28 мм, эхогенность органа диффузно повышена, стенки
вирсунгова протока не дифференцируются; д — асцит (скопление жидкости в поло
сти малого таза); е — выпот в плевральной полости справа
В редких случаях структура почечной паренхимы у детей с ОГН имеет
нетипичный вид: около основания пирамидок определяются более эхогенные
«ободки», при этом остальная часть паренхимы менее эхогенна. Встречается
и другой вариант: на границе субкапсулярного и глубокого слоев кортекса
прослеживается гипоэхогенный «ободок», разделяющий кортикальный слой
паренхимы почки. Сосудистый рисунок в паренхиме почки обычно значитель-
но обеднен, особенно в поверхностных отделах кортикального слоя паренхимы.

В таких случаях заболевание носит обычно затяжной, тяжелый, резистентный
к лечению характер. При эхографическом обнаружении такой картины право
мочно предположить наличие дисплазии почечной ткани как преморбидного
заболевания (рис. 6.7.1.02).
Рис. 6.7.1.02. Острый гломерулонефрит у девочки с дисплазией почечной ткани: а —

правая почка в В-режиме; б — фрагмент почки при сканировании линейным датчи
ком; в — цветовое допплеровское исследование
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) у детей встречается

редко, чаще имеет острое начало, очень схожее с ОГН, и дифференцировать эти
заболевания очень непросто. Эхографическая картина также неспецифична:
характерны двухстороннее увеличение размеров почек (больше — в толщину),
диффузные изменения паренхимы в виде нечеткости структур и повышения
эхогенности кортикального слоя, обеднение сосудистого рисунка в перифе
рических отделах паренхимы. Типичные изменения спектра допплеровской
кривой в виде «интертициальных западений» (описанных при интерстициаль
ном типе отторжения почечного трансплантата) встречаются далеко не всегда
(рис. 6.7.1.03). Резистивные характеристики артериального ренального крово
тока имеют чаще недостоверную тенденцию к повышению.
Рис. 6.7.1.03. Острый тубулоинтерстициальный нефрит у ребенка 12-ти лет: а —

исследование почки в В-режиме; б — цветовое допплеровское исследование реналь
ного кровотока; в — допплерография на уровне сегментарной артерии (стрелками
показаны «интерстициальные западения»)
6.7.2. Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) имеет самое разнообразное эхогра
фическое представительство. В оптимальном варианте он вообще не имеет
специфических эхографических симптомов. Обычно у таких детей клиниче
ских проявлений не наблюдается, а в анализах мочи определяется непосто
янная микропротеинурия. Наличие специфических эхосимптомов, первым
из которых является повышение эхогенности паренхимы почек, свидетель
ствует о тяжелом течении ХГН. Характерны также постепенное исчезновение
кортико-медуллярной дифференцировки, обеднение интраренального сосу
дистого рисунка и разнообразные изменения спектральных характеристик
кровотока. Резистивные параметры артериального ренального кровотока
при этом зависят от взаимодействия двух разнонаправленных механизмов:
повышения вследствие отечно-инфильтративных и склеротических процес
сов и понижения вследствие механизма интраренального артериовенозного
шунтирования крови на юкстамедуллярном уровне. Последний механизм
обычно обусловливает длительное сохранение резистивных характеристик
артериального ренального кровотока при ХГН в пределах возрастной нормы,
и только срыв его из-за обострения заболевания или значительного склерози
рования паренхимы приводит к достоверному повышению RI. При длитель
но текущем заболевании скорость артериального кровотока имеет тенденцию
к снижению, что следует расценивать как грозный прогностический признак.
Относительно часто определяется маятникообразный тип венозного реналь
ного кровотока, что обусловлено совокупностью причин (отеком и склеро
тическими изменениями), приводящих к резкому снижению эластических
свойств паренхимы почки.
Обострение течения ХГН сопровождается совокупностью эхосимптомов,
характерных для ОГН, при этом в тяжелых случаях типично значительное повы
шение эхогенности паренхимы почки на фоне утраты кортико-медуллярной
дифференцировки (рис. 6.7.2.01). Также типичны экстраренальные проявления
заболевания, степень выраженности которых зависит от тяжести процесса.
Для среднетяжелого течения ХГН типично появление эхографиче
ски выявляемых перфорантных вен в кортикальном слое паренхимы почек.
Визуализировать такие сосуды непросто, оптимально удается это сделать
с применением линейных датчиков, что возможно только у маленьких детей.
Подобные сосуды соединяют внутри- и внепочечные венозные сплетения,
причем направление кровотока в них — из внепочечного сосудистого бассейна
во внутрипочечный (рис. 6.7.2.02). Возможно, такие сосуды становятся гемо
динамически значимыми в условиях обеднения нормального внутрипочечного
кровотока в кортикальном слое почечной паренхимы, и их появление, видимо,
следует считать одним из механизмов компенсации нарушений внутрипочеч-
ной гемодинамики. Параметры кровотока в перфорантных венах соответству
ют монофазному венозному кровотоку, скорость которого может достигать
0,3 м/с.
Рис. 6.7.2.01. Обострение хронического гломерулонефрита у девочки 6-ти лет (на фоне
отказа родителей от лечения): а — правая почка увеличена до 92x39 мм, эхогенность
паренхимы диффузно значительно повышена, кортико-медуллярная дифференци
ровка практически отсутствует; б — внешний вид ребенка: резко выраженное увели
чение живота за счет асцита; в — типичный для обострения ХПН спектр кровотока
вСМА (снижение RI до 0,46); г, д — маятникообразный тип кровотока в почечных
венах в цветовом допплеровском режиме; е — допплерография на магистральных
почечных сосудах: маятникообразный тип венозного кровотока и низкорезистив
ный тип артериального кровотока со снижением Vmax
Рис. 6.7.2.02. Перфорантные вены (стрелки) при хроническом гломерулонефрите,

разные дети: а — конвексный датчик 5 МГц; б, в — линейный датчик 8 МГц
Как и при ОГН, в редких случая имеются атипичные изменения почек в виде
неравномерного повышения эхогенности паренхимы, преимущественно около
оснований пирамидок с формированием гиперэхогенных «ободков» в проек
ции юкстамедуллярного слоя паренхимы. Относительно часто такие изменения
выявляются у детей с гормонрезистентным течением ХГН. Принципиально
значимыми изменениями ренального кровотока такие структурные изменения

почечной паренхимы обычно не сопровождаются (рис. 6.7.2.03).
Рис. 6.7.2.03. Изменения почек при хроническом гломерулонефрите, подозрительные

на дисплазию почечной ткани: а, б — правая почка в В-режиме и при цветовом доп
плеровском исследовании; в — фрагмент почки (линейный датчик)
6.7.3. Постпункционные осложнения

В детской практике пункционная биопсия почек выполняется почти исклю
чительно у детей с ХГН для определения тактики ведения пациентов, в част
ности тактики гормональной и цитостатической терапии. В редких случаях
морфологическое исследование необходимо уже в острой стадии заболевания
(ОГН или ОПН различного генеза) для определения прогноза и перспективы
восстановления функции почек. В подавляющем большинстве случаев пунк
ционная нефробиопсия не сопровождается никакими осложнениями, однако
чем тяжелее преморбидный фон, тем больше риск возникновения осложнений.
Особенно велик он у детей, находящихся на почечнозаместительной терапии
с использованием антикоагулянтов.
Как ни странно, частота выявления осложнений пункционной нефроби-
опсии напрямую зависит от тщательности обследования пациентов: только
в единичных случаях имеются клинические проявления осложнений — такие,
как боль в области вкола, макрогематурия, клиника острой кровопотери и пр.
Несколько чаще выявляется микрогематурия, однако ее трактовка у детей
с ХГН не всегда однозначна. И только тщательное УЗИ позволяет диагности
ровать основную массу постбиопсийных осложнений, не сопровождающихся
клиническими проявлениями.
На основании эхографических «находок» можно выделись следующие раз
новидности постпункционных осложнений:
• регионарный сосудистый спазм;
• паранефральная гематома;
• кровоизлияние в паренхиму почки;
• интраренальная артериовенозная фистула (ИРАВФ).
Регионарный сосудистый спазм можно зафиксировать только при прове
дении цветового допплеровского исследования интраренального кровотока,
когда определяется участок обеднения сосудистого рисунка в проекции места
пункции почки. В типичном случае, когда выполняется пункция нижнего
фрагмента левой почки, зона обеднения интраренального сосудистого рисун

ка охватывает нижнюю половину левой почки. Безусловно, эхографически
судить о развитии спазма как причины обеднения сосудистого рисунка следует
только в тех случаях, когда очаговых структурных изменений почечной парен
химы в проекции обеднения сосудистого рисунка почки выявить не удается.
Допплерография, выполненная на артериях в области обеднения сосудисто
го рисунка, обычно показывает повышение RI на 0,1 и более по сравнению
с артериями верхнего фрагмента той же почки.
Длительность существования спазма невелика обычно не более 3-х суток.
По истечении этого срока интраренальный сосудистый рисунок восстанавли
вается полностью, очаговые изменения паренхимы почки не развиваются.
Как изолированная эхографическая «находка» регионарный артериальный
спазм обычно не встречается. Почти всегда ему сопутствует параренальная
гематома больших или меньших размеров (рис. 6.7.3.01).
Рис. 6.7.3.01. Регионарный сосудистый спазм и параренальная гематома у ребен

ка после пункционной нефробиопсии: а — исследование в В-режиме. Очаговые
структурные изменения почки не выявлены, определяется параренальная гематома;
6, в — допплеровское исследование интраренального сосудистого рисунка в цвето
вом и энергетическом режимах. В нижнем фрагменте почки сосудистый рисунок
практически отсутствует
Крупные параренальные гематомы, сопровождающиеся массивным крово
течением, возникают исключительно редко. Эхоструктура таких гематом всег
да неоднородная, гематома может не только распространяться вокруг почки,
охватывая ее практически целиком, но и спускаться книзу по забрюшинному
пространству, достигая подвздошной области (рис. 6.7.3.02). Массивные
гематомы вызывают компрессию и деформацию почки, что в наиболее тяже
лых случаях может сопровождаться даже временной утратой ее функции.
При значительной компрессии и деформации почки типичны выраженное
повышение эхогенности ее паренхимы и значительное обеднение (вплоть
до исчезновения) интраренального сосудистого рисунка. Допплерография
выявляет значительное повышение RI на интраренальных сосудах компре-
мированной почки.
Кровоизлияния в паренхиму почки визуализируются нечасто. Мелкие крово
излияния по ходу пункционной иглы обычно имеют размеры менее 1 см в шири-
нуи около 2 см в глубину, выглядят как аваскулярный участок почечной парен-
Рис. 6.7.3.02. Массивная постпункционная параренальная гематома у девочки с хро

ническим гломерулонефритом, лечение методом гемодиализа, гепаринотерапия:а-
из дорзального доступа видно, что гематома окутывает всю почку; б —- из латерально
го доступа виден большой фрагмент гематомы, спустившейся книзу от почки
химы повышенной эхогенности. Специфических клинических проявлений

не имеют. Гематурией не сопровождаются. Обычно такие мелкие кровоизлияния
прослеживаются эхографически в течение 7—10-ти суток, после чего бесследно
исчезают. В большинстве случаев параллельно с кровоизлиянием в паренхиму
почки имеют место и небольшие параренальные гематомы (рис. 6.7.3.03).
Рис. 6.7.3.03. Небольшое постпункционное кровоизлияние в паренхиму почки: а -

в В-режиме определяется участок повышенной эхогенности (стрелка) — кровоизлия
ние в месте вкола иглы и параренальная гематома около него; б — при допплеровском
исследовании интраренального сосудистого рисунка видно, что собственно область
кровоизлияния аваскулярна
Более крупные кровоизлияния в паренхиму почки встречаются после пунк-
ционной биопсии крайне редко и практически только у детей с очень тяжелым
преморбидным фоном. Сопровождаются выраженным болевым синдромом,
возможно — макрогематурией. Зона кровоизлияния выглядит как участок
паренхимы почки значительно повышенной эхогенности, без жидкостных
включений. Область кровоизлияния гипоаваскулярна. Размеры таких кровоиз
лияний редко превышают 4 см в диаметре, рассасываются они несколько доль
ше — обычно в течение 15—20-ти суток, исчезая полностью и без остаточных
структурных изменений почечной паренхимы (рис. 6.7.3.04).
[Рис.6.7.3.04. Постпункционное кровоизлияние (пунктир) в паренхиму почки. Ребенок

с хроническим гломерулонефритом, гематурическая форма: а—в — разные сканы
Наименее известным широкой массе врачей постпункционным ослож

нением является ИРАВФ, которая возникает, если пункционная игла про
ходит через относительно крупные интраренальные артерию и вену, вызывая
сообщающийся дефект их стенок. Обычно ИРАВФ возникают у наиболее
тяжелого контингента детей, что определяет возможное значение склеротиче
ских изменений паренхимы как фактора риска развития ИРАВФ. Это вполне
логично: склеротически измененная паренхима значительно менее эластична
ипостпункционный дефект не спадается, а «зияет», что создает предпосылки
для развития ИРАВФ.
В подавляющем большинстве случаев постпункционные ИРАВФ настолько
малы, что дифференцировать их в В-режиме практически невозможно. Только
при использовании линейных датчиков удается визуализировать фистулы диа
метром 4 мм и более. Иногда вокруг собственно фистулы, которая в В-режиме
выглядит как округлой формы анэхогенная область, определяется зона повы
шения эхогенности небольших размеров. Диагностика ИРАВФ основана
их визуализации в цветовом допплеровском режиме, когда в паренхиме
почки (преимущественно в нижнем фрагменте слева соответственно локализа
ции пункции) определяется яркое разноцветное пятно с нечеткими контурами.
Размеры этого пятна и его яркость в огромной степени зависят от технических
параметров сканирования: чем выше чувствительность используемого режима,
тем крупнее и ярче пятно (рис. 6.7.3.05).
В редких случаях в почке могут возникнуть два-три ИРАВФ соответствен-
I традиционным трем пункциям органа при заборе материала. Среди более
чем 20 наших собственных наблюдений И РАВФ только в одном случае было
обнаружено две фистулы и у одного ребенка было три фистулы. Все они имели
предельно малые размеры (не дифференцировались в В-режиме и закрылись
самостоятельно в сроки менее 3-х недель с момента пункции).
Клинические проявления ИРАВФ неспецифичны: иногда дети жалуют
ся на ноющие боли в месте пункции, иногда бывают эпизоды гематурии.
Наиболее неприятные последствия возникновения ИРАВФ наблюдаются
удетей с претерминальной ХИН: массивный сброс крови по ИРАВФ приводит
кобкрадыванию остальных отделов паренхимы пунктированной почки, соот-
Рис. 6.7.3.05. Интраренальная артериовенозная фистула малых размеров: а, б -

при исследовании конвексным датчиком 5 МГц в нижнем фрагменте почки опреде
ляется зона повышения эхогенности. Собственно дефект паренхимы не визуали
зируется. В цветовом допплеровском режиме на фоне гиперэхогенного участка
определяется яркое цветовое пятно (стрелка) — собственно ИРАВФ; в, г — при иссле
довании линейным датчиком 7 МГц достоверно видно, что типичное допплеровское
окрашивание проецируется именно на дефект паренхимы — ИРАВФ
ветственно, почка может практически полностью прекратить выделять мочу,

что достоверно фиксируется снижением диуреза у наиболее тяжелого контин
гента больных. Эхографически в таких случаях возможно получить изобра
жение, когда при цветовом допплеровском исследовании в паренхиме почки
визуализируются только ИРАВФ и формирующие ее сосуды, а остальная часть
паренхимы выглядит аваскулярной. Тяжесть состояния пунктированной почки
также в определенной степени может усугубляться из-за наличия парареналь-
ной гематомы, которая становится причиной некоторой компрессии органа
(рис. 6.7.3.06).
Рис. 6.7.3.06. Интернальная артериовенозная фистула у ребенка с нефросклерозом,

цветовое исследование ренального кровотока выявляет в паренхиме почки един
ственный сосуд — интернальную артериовенозную фистулу: а, б — разные режимы
сканирования
Как уже говорилось, возникновение ИРАВФ практически всегда сопрово
ждается наличием параренальной гематомы. У детей с ИРАВФ относительно
чаще возникают повторные эпизоды параренального кровотечения, что приво
дит, естественно, к увеличению размеров гематомы и изменению ее структуры:

она становится «слоистой».
Допплерографическое исследование ИРАВФ принципиального значения
не имеет: вид фистулы в цветовом допплеровском режиме настолько харак
терен, что никаких сомнений в ее диагностике не возникает, а технически
выполнение исследования достаточно сложно. Тем не менее допплерография
фистулы также представляет интерес — настолько специфичны и необычны
ее спектральные характеристики. Собственно в ИРАВФ определяется разно
направленный высокоскоростной кровоток, в приносящей артерии — высо
коскоростной артериальный с предельно низким периферическим сопро
тивлением: чем ближе к собственно фистуле, тем ниже RI, который достигает
около ИРАВФ 0,2 и менее. В уносящей вене регистрируется высокоскоростной
пропульсивный кровоток. Скорость кровотока в приносящей артерии может
достигать 1,5 м/с и более, что делает понятным генез артериального «обкрады
вания» остальной части паренхимы (рис. 6.7.3.07).
Рис. 6.7.3.07. Крупная параренальная гематома у ребенка с интраренальной арте-

риовенозной фистулой: а — вид почки в В-режиме (контур гематомы показан пун
ктиром). Собственно ИРАВФ достоверно не дифференцируется; б — в цветовом
допплеровском режиме И РАВФ идентифицируется достоверно; в — допплерография
на приносящей артерии (Vmax = 1,56 м/с, RI = 0,21)
Возникновение ИРАВФ и массивного кровотечения в просвет МВП

с формированием огромных размеров сгустка в просвете мочевого пузыря
с его тампонадой наблюдалось нами после пункционной нефробиопсии
у ребенка с подозрением на опухоль почки. ИРАВФ не дифференцировалась
в В-режиме, но при цветовом допплеровском исследовании определялась
как неправильной формы яркое разноцветное пятно. Массивное кровотече
ние в просвет МВП сопровождалось падением гемоглобина, болевым синдро
мом, задержкой мочи. Сгусток в мочевом пузыре был неправильно-округлой
формы, заполнял практически весь просвет пузыря, имел гомогенную струк
туру средней эхогенности, был удален при цистоскопии — фрагментирован
и отмыт по частям (рис. 6.7.3.08).
Длительность существования ИРАВФ после пункционной нефробиопсии
различна. В подавляющем большинстве случаев ИРАВФ предельно малых
размеров (не различимые в В-режиме) существуют в течение 2—3-х недель,
закрываясь самопроизвольно. Такие ИРАВФ специфическими клиническими
Рис. 6.7.3.08. Интернальная артериовенозная фистула и массивное кровотечение в про

свет мочевыводящих путей у ребенка с опухолью почки после пункционной нефроби-
опсии: а — исследование в В-режиме: ИРАВФ достоверно не определяется, пунктирной
линией показан контур опухоли; б — тот же скан в цветовом допплеровском режиме:
ИРАВФ видна достоверно; в — тампонада мочевого пузыря сгустком крови
проявлениями не сопровождаются, за исключением детей с претерминальной

хронической почечной недостаточностью, у которых возможны снижение
диуреза и нарастание азотемии. Более крупные ИРАВФ возникают очень
редко: среди собственных наблюдений только у трех детей фистулы имели диа
метр около 4 мм и достоверно визуализировались в В-режиме. Единственное
наблюдение длительного (2 года) существования ИРАФВ отмечено у девочки,
перенесшей ОПН с исходом в нефросклероз и ХПН. При этом существование
И РАВФ сопровождалось развитием артериальной гипертензии, плохо поддаю
щейся терапии (рис. 6.7.3.09). После спонтанного закрытия фистулы артери
альная гипертензия купировалась. Крупных ИРАВФ, требовавших хирургиче
ского способа лечения, в собственных наблюдениях не было.
Рис. 6.7.3.09. Интраренальная артериовенозная фистула средних размеров у девочки

с хронической почечной недостаточностью: а — в В-режиме ИРАВФ определяется
достоверно как гипоанэхогенная область диаметром около 4 мм; б, в — цветовое
допплеровское исследование, выполненное в разных режимах; г — допплерография
на интерлобарной артерии верхнего фрагмента левой почки, RI = 0,82; д — доппле
рография, выполненная на уровне приносящей артерии ИРАВФ, RI = 0,46; е — доп
плерография, выполненная на уровне уносящей вены ИРАВФ, пропульсивныйтип
кровотока, неровный контур спектра
6.7.4. Нефропатия после острой почечной недостаточности

и нефросклероз
УЗИ почек у детей, перенесших ОПН, а также у детей с ХПН различного
генеза должно проводиться не реже 1 раза в год (у детей до 5-ти лет — чаще).
Независимо от исходного заболевания нефросклеротические изменения почек
в принципе однотипны и сводятся к следующим (рис. 6.7.4.01):
• уменьшение размеров почек;
• нечеткость контура почек;
•отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки (исчезновение
пирамидок);
•диффузное повышение эхогенности паренхимы;
• выраженное обеднение интраренального сосудистого рисунка;
•различные изменения спектральных характеристик артериального
и венозного ренального кровотока;
• при развитии ХПН на фоне урологических заболеваний типично рас
ширение МВП различной степени выраженности;
•при развитии ХПН на фоне кистозных дисплазий в паренхиме почек
дифференцируются кисты; при длительном течении ХПН кисты могут
образовываться и медленно увеличиваться в размерах.
Диффузное повышение эхогенности паренхимы почек на фоне утраты
кортико-медуллярной дифференцировки, нечеткости, неровности контуров
почек и уменьшения их размеров приводит к тому, что почки с трудом диф
ференцируются от окружающих тканей. В терминальной стадии ХПН бывает
вообще непросто достоверно визуализировать почки, тем более точно изме
рить их размеры. Помогает осмотр в режиме реального времени: дыхательная
экскурсия почек позволяет четко зафиксировать их границы и провести изме-
Рис. 6.7.4.01. Нефросклероз, хроническая почечная недостаточность II стадии

уребенка 3-х лет, перенесшего ГУС с массивным кортикальным некрозом: а — пра
вая почка из латерального доступа визуализируется не вполне четко, но достовер
но, размеры около 59x20 мм; 6 — та же почка из дорзального доступа сомнительно
дифференцируется от окружающих тканей. Паренхима резко изменена (отсутствие
кортико-медуллярной дифференцировки, диффузное неравномерное повышение
эхогенности); в — выраженное обеднение интраренального сосудистого рисунка
рение. На статическом изображении сделать это бывает значительно сложнее.

Также помогает полипозиционное сканирование: часто из латеральных досту
пов почки видны более отчетливо, чем из дорзальных.
В редких случаях у детей, перенесших ГУС с массивным кортикальным
некрозом, имеется необычный эхосимптом: значительное повышение эхоген
ности субкапсулярных отделов паренхимы, формирующее тонкий «ободок»
по периметру почки. Также тонкие, нитевидные эхогенные структуры визуали
зируются в проекции некоторых интерлобарных сосудов. По-видимому, данное
явление обусловлено кальцификацией зон некроза паренхимы (рис. 6.7.4.02).
Для таких почек характерны значительное уменьшение размеров и относи
тельно быстрое снижение функции. Интраренальный сосудистый рисунок
визуализируется с трудом, при этом необходимо помнить, что это может быть
связано не только с собственно обеднением ренального кровотока, но и с ухуд
шением визуализации интраренальных структур вследствие высокоэхогенного
«ободка».
Рис. 6.7.4.02. Нефросклероз у ребенка 3-х лет, состояние после перенесенного ГУС
с массивным кортикальным некрозом: а — вид почки при сканировании конвекс-
ным датчиком 5 МГц; б — та же почка, сканирование линейным датчиком 8 МГц;
в — цветовое допплеровское исследование
Длительное течение ХПН приводит к образованию в почках кист. Такие

кисты иногда называют акцидентальными, т.е. возникающими на фоне инво
люции органа, постепенного снижения его функции. Этот факт хорошо изве
стен во взрослой практике, когда у большинства диализных больных через 5 лет
наблюдается возникновение в почках кист. У детей только в последние годы
появилась возможность многолетнего поддержания жизни методами почечно
заместительной терапии, и опыта длительного эхографического наблюдения
за такими пациентами пока немного. Среди значительного количества (более
300) детей с различными стадиями ХПН возникновение кист в почках зафик
сировано только в пяти случаях. Кисты имели небольшие размеры (2-14 мм)
и были немногочисленными (до трех в одной почке). Кистозное поражение
имело как би-, так и монолатеральный характер. Прогрессивный рост кист
не наблюдался (рис. 6.7.4.03).
Развитие ХПН у детей с кистозными дисплазиями почек происходит
в разном возрасте в зависимости от степени поражения почечной паренхимы.
6.7. НЕФР0Л0Г1/1ЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • 605
Рис. 6.7.4.03. Акцидентальные кисты левой почки у ребенка 11-ти лет с субкомпенсиро-
ванной хронической почечной недостаточностью (состояние после гемолитикоуреми-
ческого синдрома, перенесенного 8 лет назад): а, б — правая почка. Размеры уменьшены
до 72x26 мм, кортико-медуллярная дифференцировка отсутствует, значительно выра
женное диффузное повышение эхогенности, значительное обеднение интраренального
сосудистого рисунка; в — левая почка. Кроме перечисленных изменений, в паренхиме
почки определяются две кисты диаметром 12 и 7 мм, появившиеся у ребенка в возрасте
9-ти лет
Обычно в таких случаях кист в паренхиме относительно много и (или) они
занимают значительную часть почечного объема. Размеры кист могут быть
различными (рис. 6.7.4.04). Поражение обычно двухстороннее, хотя возможны
самые разные варианты. Если контралатеральная почка сохранена, то почеч
ная недостаточность не развивается.
Рис. 6.7.4.04. Хроническая почечная недостаточность у ребенка на фоне кистозной

дисплазии почек: а, б— вид правой почки в В-режиме и при цветовом допплеровском
исследовании; в — форма спектра допплеровской кривой практически не нарушена,
однако скорость кровотока снижена: Утахна МПА составляет только 0,44 м/с
ХПН на фоне урологических заболеваний развивается только при тяжелом
двухстороннем поражении, в основном при наличии дисплазии почечной ткани,
которую можно заподозрить по резкому повышению эхогенности более или менее
истонченной паренхимы почек и наличию кист в паренхиме. Почти всегда веду
щим урологическим диагнозом является двухсторонний мегауретер, как обструк-
тавный, так и рефлюксирующий. Поражение двухстороннее, но, как правило,
не всегда симметричное: чаще утрата функции почек происходит в разное время
взависимости от исходного состояния паренхимы (рис. 6.7.4.05).
Обычно до развития терминальной стадии ХПН такие дети переносят опера

тивные вмешательства, порой многочисленные, в результате которых, как пра
вило, худшую почку удаляют и сохраняют более функционально состоятельную.
Примечательно, что заболевание может продолжаться долгие годы, в течение
которых функция почек (почки) остается на достаточном для поддержания
жизни уровне. В исключительно редких случаях терминальная стадия ХПН,
требующая почечнозаместительной терапии, развивается на первом году жизни,
большинство пациентов в стоянии обходиться без нее до пубертатного периода.
Рис. 6.7.4.05. Субкомпенсированная почечная недостаточность у ребенка 3-х месяцев

с мегауретером с обеих сторон, кистозной дисплазией почечной ткани, нефункцио
нирующей правой почкой ( 1 — чашечки, 2 — лоханка; 3 — мочеточник): а — правая
почка: толщина гиперэхогенной паренхимы до 2 мм, резкая дилатация МВП; б , в -
левая почка и ее фрагмент. Паренхима толщиной до 14 мм, резко диффузно измене
на — эхогенность значительно повышена, кортико-медуллярная дифференцировка
отсутствует, в паренхиме почки определяются мелкие преимущественно субкапсу-
лярно расположенные кисты (стрелки). МВП расширены умеренно
Сами по себе кистозные дисплазии почек у детей бывают крайне раз

нообразными и даже при массивном структурном изменении почки в течение
длительного времени (годы, десятилетия) могут сохранять свою функцию.
Клинические и патоморфологические классификации кистозных дисплазий
чрезвычайно многочислены, очень разнообразны и тяжелы для использо
ваниями врачами УЗИ, поскольку основаны чаще всего на этиологических
и морфологических факторах, установить которые при УЗИ не представляет
ся возможным. Эхографически удается достоверно судить о размерах почек
и состоянии неизмененной паренхимы, примерном количестве (единичные,
множественные, «без счета») кист и их размерах. Также можно определить
форму кист, их контур и содержимое. Кроме того, целесообразно зафикси
ровать место расположения и точные размеры наиболее крупных кист (если
таковые имеются). Соответственно, в заключении протокола УЗИ целесоо
бразно сформулировать эхографическую «находку» как «эхопризнаки кистоз
ной дисплазии почек» и только при наличии значительно личного опыта либо
достоверных анамнестических данных имеет смысл предполагать конкретный
вариант кистозного поражения (рис. 6.7.4.06).
Медуллярный кальциноз с исходом в нефрокальциноз является причиной
ХПН, тем более ее терминальной стадии, в детском возрасте крайне редко.
Рис. 6.7.4.06. Различные варианты кистозных дисплазий почек — несмотря на выра

женные структурные изменения почек, признаков почечной недостаточности у дан
ных детей нет: а — ребенок с синдромальной формой патологии; 6 — подросток
С установленным диагнозом «поликистоз почек взрослого типа»; в — младенец
6-ти месяцев с поликистозной болезнью
Втипичных для этого возраста случаях определяется только диффузное повыше

ние эхогенности всех пирамидок. Остальная часть почечной паренхимы бывает
сохранена, параметры ренального кровотока остаются в пределах возрастной
нормы. Такое состояние продолжается долгие годы, практически до того возрас
та пациента, когда он уже переходит во взрослую медицину. Клинические про
явления почечной патологии обычно не наблюдаются, в анализах мочи может
иметь место кристаллурия, нефрологическое обследование иногда выявляет
канальцевые нарушения только на поздних стадиях заболевания.
Прогрессирование утраты почечной функции, возможно, связано не только
с медуллярным кальцинозом, но и с дисплазией остальной части почечной ткани.
Для терминальной стадии заболевания характерно уменьшение размеров почек,
кальцификаты в проекции почечных пирамид, крайней степени выраженности
обеднение интраренального сосудистого рисунка (рис. 6.7.4.07). Иногда фиксиру
ется «мерцающий» артефакт от кальцификатов в проекции почечных пирамид.
Рис. 6.7.4.07. Терминальная стадия ХПН у ребенка 8-ми лет с медуллярным кальци
нозом. Почки резко уменьшены (примерно 57 мм в длину), определяются кальцифи
каты в проекции пирамидок, интраренальный сосудистый рисунок прослеживается
ввиде единичных не подлежащих количественной оценке цветовых локусов, «мер
цающий» артефакт от пирамидки в среднем фрагменте почки: а—в — разные режимы
Быстрое прогрессирование почечной недостаточности при медуллярном

кальцинозе имеет место крайне редко и только при сочетанном поражении
кортикального слоя паренхимы в виде диффузного повышения его эхоген
ности. Параллельно происходят уменьшение размеров почек и прогресси
рующее обеднение интраренального сосудистого рисунка. В терминальной
стадии заболевания интраренальный сосудистый рисунок не прослеживается
совсем, видимо, из-за не только истинного обеднения почечного кровотока,
но и вследствие физического препятствия для ультразвуковых лучей в виде
гиперэхогенного кортекса (рис. 6.7.4.08).
Рис. 6.7.4.08. Ребенок с медуллярным кальцинозом: а , б — осмотр в возрасте 2-х меся

цев. Размеры почек примерно по 68x34 мм; в — д — осмотр в возрасте 5-ти месяцев
(ребенок переведен на хронический перитонеальный диализ). Размеры почек около
56x24 мм. Помимо кальцификатов, в проекции пирамид определяется резкое повы
шение эхогенности кортикального слоя паренхимы, интраренальный сосудистый
рисунок не прослеживается
Примечательно, что параметры артериального ренального кровотока
при нефросклеротических изменениях любого генеза могут быть самыми раз
нообразными. Встречаются два основных варианта:
• повышение резистивных характеристик различной степени выражен
ности с сохранением Vmax в пределах нормы и резким снижением Vmjn.
Это вполне логичные изменения ренального кровотока, обусловленные
нефросклероти чески ми изменениями;
• сохранение резистивных характеристик артериального ренального кро
вотока в пределах возрастной нормы на фоне значительного снижения
скоростных параметров кровотока. Это, по-видимому, связано с вклю
чением механизма интраренального артериовенозного шунтирования
крови на юкстамедуллярном уровне, когда «сброс» крови по микрошун

там между приносящими артериолами и уносящими венулами, минуя
собственно гломерулярный аппарат, компенсирует повышение перифе
рического сопротивления кровотока за счет склеротических изменений
паренхимы почек.
Помимо изменений артериального кровотока, нефросклероз сопрово
ждается изменениями венозного ренального кровотока, самым демонстра
тивным из которых является его маятникообразный вариант. При цветовом
допплеровском исследовании определяется изменение окрашивания потока
крови в почечной вене с синего на красный и наоборот — по фазам сердечно
го цикла. Изменения эти происходят быстро (частота сердечных сокращений
у детей высокая), и заметить их в режиме реального времени не всегда про
сто, очень помогает покадровый анализ изображения (функция «реверс»).
Заметить такие изменения цвета на мелких интраренальных венах практиче
ски не удается, обычно анализируется только магистральная почечная вена.
В режиме импульсноволновой допплерографии спектральные характеристи
ки кровотока соответствуют либо чисто маятникообразному паттерну, либо
W-образному, приближаясь к виду кривой потока крови в нижней полой
вене. Как и при ОПН, большее значение имеет такой спектр кровотока
в левой магистральной почечной вене: правая почечная вена короткая и впа
дает в нижнюю полую вену под острым углом, в результате чего изменения
кровотока в нижней полой вене легко передаются на правую почечную вену.
Левая почечная вена длиннее, впадает в нижнюю полую под прямым углом
и до своего впадения в нижнюю полую вену проходит в аортомезентериаль
ном промежутке. Все это значительно затрудняет заимствование паттерна
кровотока нижней полой вены, которое становится возможным только
при резком снижении компенсаторных возможностей сосудистого русла
почки и эластических свойств почечной паренхимы при тяжелых склеротиче
ских изменениях (рис. 6.7.4.09).
Рис. 6.7.4.09. Нефросклероз. Маятникообразный паттерн кровотока в левой почеч

ной вене: а — в В-режиме почка с трудом дифференцируется от окружающих тканей,
резко структурно изменена; о, в — изменение окрашивания потока крови в маги
стральной почечной вене; г — допплерография подтверждает маятникообразный
(вданном случае W-образный) паттерн кровотока
Еще одним вариантом изменения венозного ренального кровотока

при нефросклеротических изменениях является функционирование перфо-
рантных вен с выраженным сбросом крови по ним из вне- во внутрипочечное
русло. Такие вены определяются как окрашенные в синий цвет (сканирование
со спины) сосуды, идущие сквозь капсулу почки. Они становятся особенно
заметными при выраженных изменениях паренхимы и резком обеднении
интраренального сосудистого рисунка, когда в проекции кортикального слоя
паренхимы кроме них не прослеживаются никакие сосуды (рис. 6.7.4.10).
Спектральные характеристики кровотока соответствуют практически моно-
фазному паттерну, иногда с минимальными модуляциями амплитуды по фазам
сердечного цикла (RI не выше 0,15).
Рис. 6.7.4.10. Перфорантная вена у ребенка 9-ти лет с нефросклерозом и терминаль

ной стадией хронической почечной недостаточности: а — в В-режиме почка значи
тельно уменьшена (60x28 мм), с трудом дифференцируется от окружающих тканей,
резко структурно изменена; б — субкапсулярно определяется яркое пятно синего
цвета, другие цветовые локусы в проекции кортикального слоя паренхимы почки
не прослеживаются; в — спектральные характеристики потока крови в перфорант-
ной вене соответствуют монофазному типу
В терминальной стадии заболевания возможны ситуации, когда у ребен

ка совершенно не удается визуализировать внутрипочечный кровоток.
Такие изменения типичны для длительно текущей терминальной почечной
недостаточности. Сами почки обычно бывают резко уменьшены, с боль
шим трудом дифференцируются от окружающих тканей, представляют собой
структуры повышенной эхогенности без кортико-медуллярной дифферен
цировки и типичного строения почечной паренхимы. Срединный комплекс
также не удается дифференцировать. Интраренальный сосудистый рису
нок и магистральные почечные артерии в цветовом допплеровском режиме
не определяются (рис. 6.7.4.11). Примечательно, что даже столь резко струк
турно измененные почки могут выделять некоторое количество мочи, обычно
не более 200—500 мл в сутки.
6.7.5. Ультразвуковая оценка диализных шунтов

Обсуждая проблему УЗИ у детей с почечной недостаточностью, нельзя
обойти вниманием оценку диализных шунтов. В детской практике исполь-
Рис. 6.7.4.11. Терминальная почечная недостаточность у ребенка 12-ти лет, хрони

ческий перитонеальный диализ: а — продольное сканирование в надлонной обла
сти: определяются большое количество жидкости в брюшной полости (диализат)
и наполненный мочевой пузырь; б — сканирование в правом латеральном канале:
почка представляет собой малых размеров структуру повышенной эхогенности,
без типичного строения почечной паренхимы; в — сосудистый рисунок в паренхиме
почки не прослеживается
зуются различные методы почечнозаместительной терапии, в том числе раз
личные варианты гемодиализа. В случаях хронической потребности в про
ведении диализа детям накладывают артериовенозные шунты в различных
технических модификациях: чаще — конец артерии в бок вены. Возможны
и другие варианты: «конец-в-конец», «бок-в-бок». Также используются
синтетические шунты длительного стояния, которые вшивают между арте
рией и веной и через которые проводят процедуры. Отводящий венозный
фрагмент артериовенозной фистулы (АВФ) под воздействием увеличив
шегося потока крови дилатируется, обычно достигая диаметра 1 см и более
(рис. 6.7.5.01).
В норме собственно АВФ визуализируется достоверно, при этом ширина
артериовенозного соустья в зависимости от конфигурации шунта составляет
6-10 мм. При исследовании в В-режиме основными моментами, на которые
следует обратить внимание, являются следующие:
I 'артериальный и венозный компоненты АВФ визуализируются досто
верно (не всегда в одной плоскости), имеют более или менее прямой ход
без извитости и резких изменений направления;
I • четко прослеживается собственно артериовенозное соустье;
f 'диаметр отводящей вены больше, чем диаметр приводящей артерии
(осмотр примерно в 3 см от собственно соустья);
• в просвете как собственно АВФ, так и приводящей артерии и отводящей
вены нет включений;
[ • венозный фрагмент АВФ легко и полностью компремируется;
Г • отсутствуют паравазальные включения и образования.
Наиболее демонстративная картина выявляется при допплеровском иссле
довании как в цветовом, так и в спектральном режиме. Именно допплеровское
исследование позволяет достоверно диагностировать большинство осложне
ний АВФ. В норме допплеровские характеристики АВФ следующие:
612 * ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
• в приносящей артерии (на расстоянии 3 см и более от собственно соу

стья) кровоток артериального типа с низким периферическим сопро
тивлением;
• в отводящей вене (на расстоянии около 2—3 см от собственно соустья)
кровоток венозный, пропульсивный, с неровным контуром спектра,
скорость его достигает 1 м/с и более;
• в отводящей вене на расстоянии более 5 см от собственно соустья кро
воток приобретает спектральные характеристики высокоскоростного
венозного потока;
• собственно в области артериовенозного соустья регистрируется разнона
правленный высокоскоростной поток с неровным контуром спектра;
• при адекватном подборе технических параметров сканирования просвет
приводящего и отводящего сосудов окрашивается полностью, без при
стеночных дефектов;
• при наличии некоторой извитости или неравномерного диаметра веноз
ной части АВФ индивидуальный подбор параметров допплеровского ска
нирования позволяет добиться полного окрашивания просвета сосуда.
Рис. 6.7.5.01. Артериовенозная фистула типа «конец-в-конец», 2 недели после нало

жения: а — исследование в В-режиме; б — исследование в цветовом допплеровском
режиме; в — допплерография на приводящей артерии в 24 мм от собственно соустья,
RI = 0,48; г — допплерография на отводящей вене непосредственно рядом с соустьем,
RI = 0,44, неровный контур спектра (кривая инвертирована)
Патологическим изменениям обычно подвергаются венозные состав
ляющие АВФ, которые собственно и необходимы для осуществления меди
цинских манипуляций. Многочисленные пункции венозной составляющей
определяют риск возникновения сосудистых осложнений и паравазальных
скоплений, а резкое усиление потока крови через вену может провоциро
вать ее извитость. Последний вариант, собственно, не мешает проведению
диализа, но создает технические сложности, поскольку при выраженной
патологической извитости может быть нелегко сориентироваться в направ
лении потока крови в отдельном месте сосуда. Также сложно исследовать
такие фистулы эхографически: фрагменты извитого сосуда лоцируются
в разных плоскостях и разнонаправленный поток в просвете извитой дила-
тированной вены создает очень красивое, но сложное для интерпретации
изображение (рис. 6.7.5.02).
Рис. 6.7.5.02. Извитость отводящего венозного фрагмента артериовенозной фистулы:

I и-исследование в В-режиме; 6 — цветовое допплеровское исследование; в — спектр
кровотока в дилатированном фрагменте вены недалеко от артериовенозного соустья;
г-спектр кровотока в приносящей артерии недалеко от соустья, RI = 0,27
I Относительно частым осложнением эксплуатации АВФ являются парава-

зальные гематомы. Гепаринизация пациентов, необходимая при проведении
диализа, создает благоприятный фон для возникновения паравазальных кро
воизлияний. Чаще всего гематомы выглядят как отграниченные скопления
гетерогенного содержимого с жидкостным компонентом. По мере организа
ции гематомы количество жидкостного компонента в ее структуре уменьша
ется, при этом сама гематома становится более плотной. Основное неблаго
приятное влияние паравазальной гематомы — это механическое сдавление
венозной части шунта. При этом определяются деформация просвета вены и ее
локальное сдавление извне. Примечательно, что собственно размеры гематомы
не имеют решающего значения: подчас мелкие, до 2 см в диаметре, гематомы
вызывают резкое сдавление сосуда, а большие по объему, но менее плотные
I гематомы свободно распространяются в мягких тканях, не оказывая суще
ственного давления на АВФ. В случаях сохраненного кровотока в просвете
вены можно зафиксировать изменение его характеристик в цветовом изобра-
I внии: поток становится ярким и разнонаправленным, что адекватно отражает
I его изменения при внешней компрессии (рис. 6.7.5.03).
[ Иногда сдавление отводящей вены может быть вызвано даже не собствен
но гематомой, а одной лишь имбибицией кровью мягких тканей в области
■ пункции вены для проведения диализа. При этом определяются утолщение
I мягких тканей в зоне интереса, нарушение их структурности с исчезновением
I дифференцировки подкожной клетчатки и мышц и диффузное повышение
Рис. 6.7.5.03. Артериовенозная фистула, паравазальная гематома: а — исследование

в В-режиме. Венозная часть фистулы резко компремирована гематомой небольших раз
меров; 6 — при цветовом допплеровском исследовании определяется резкое изменение
окрашивания потока крови в венозной части АВФ, в месте ее компрессии гематомой,
в соответствии с нарастанием скорости потока в стенозированном фрагменте сосуда
эхогенности. Одновременно хуже визуализируется вена, четкость ее контуров

утрачивается. Если имеется выраженное сдавление, наблюдается сужение про
света. В цветовом допплеровском режиме определяется изменение окрашива
ния потока крови в просвете вены: резкое нарастание яркости соответственно
участку стенозирования. Также часто видно изменение направления хода вены,
ее оттеснение зоной имбибиции, а следовательно, изменение направления
потока крови (рис. 6.7.5.04).
Рис. 6.7.5.04. Артериовенозная фистула, гематома малых размеров и имбибиция i

вью паравазальных тканей: а — исследование в В-режиме (реконструкция из дву:
последовательных сканов): в месте паравазальной имбибиции вена имеет нечеткие
контуры; мягкие ткани повышенной эхогенности и практически не дифференци
рованы; б — при цветовом допплеровском исследовании (реконструкция из трех
последовательных изображений) четко определяются нарастание скорости потока
крови в стенозированном за счет внешней компрессии участке вены, изменение
направления потока крови из-за нелинейного хода сосуда
Осложнения возникают и при использовании синтетических шунтов, поста

новка которых избавляет ребенка от болезненных манипуляций. Несмотря
на совершенствование материалов, в ряде случаев все же возможно образова
ние постпункционных микродефектов стенки с возникновением, в частности,
псевдоаневризм. Последние визуализируются как округлой или неправильной
формы образования с более или менее четкими краями, в просвете которых
визуализируется кровоток со специфическими спектральными характеристи
ками (рис. 6.7.5.05). Обычно определяется высокоскоростное кратковременное
поступление крови в паравазальную полость, зафиксировать реверсный поток
(возврат крови в просвет шунта) бывает значительно сложнее. Существенная
компрессия синтетических шунтов паравазальными образованиями обычно
не возникает: стенка синтетического шунта значительно плотнее и ригиднее
стенки собственной вены ребенка.
Обычно псевдоаневризма излечивается консервативно: под воздействием
местного лечения происходит тромбирование ее полости, в результате чего
около шунта определяется та же структура, но уже с содержимым средней эхо
генности и без признаков кровотока в просвете.
Рис. 6.7.5.05. Синтетический диализный шунт, псевдоанеризма: а , б — поперечный

и продольный сканы: шунт несколько компремирован паравазальным жидкостным
скоплением; в — в цветовом допплеровском режиме достоверно прослеживается
перемещение содержимого в паравазальной полости; г — спектральные характери
стики потока в паравазальном образовании соответствуют псевдоаневризме; д , е , ж ,
з — поперечные и продольные сканы в разных режимах спустя неделю: паравазаль-
ная полость заполнена содержимым средней эхогенности (тромботические массы)
без признаков кровотока в просвете
Постановку и эксплуатацию синтетических шунтов также может осложнять

их тромбирование. Проведение УЗИ при этом технически несколько проще,
чем при осмотре нативных АВФ, поскольку синтетический шунт, в отличие
от нативной вены ребенка, имеет относительно плотные, легко визуализируе-
616 ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
мые стенки. Тромботические массы в просвете шунта выглядят как фиксиро

ванные к стенке образования неправильной формы, средней или пониженной
эхогенности, частично или полностью заполняющие просвет сосуда. При при
стеночном расположении тромботических масс можно проследить кровоток
в сохраненной части просвета сосуда (рис. 6.7.5.06).
Рис. 6.7.5.06. Пристеночный тромбоз синтетического диализного шунта: а — иссле

дование в В-режиме: в просвете шунта определяется гетерогенное содержимое, фик
сированное изнутри к его передней стенке; б, в — пристеночный кровоток в шунте
сохранен
Тромбозы нативных АВФ также относительно легко и с высокой достовер
ностью визуализируются эхографически. Поражаются в большинстве случаев
венозные компоненты АВФ, обычно — в непосредственной близости от места
собственно артериовенозного соустья. При этом в просвете сосуда определя
ется произвольной формы фиксированное или флоттирующее образование
средней эхогенности — тромб (6.7.5.07). В зависимости от характера тромба
(полностью или частично обтурирующего просвет сосуда) удается проследить
пристеночный кровоток. В большинстве случаев также имеются выраженные
изменения тканей около пораженного участка АВФ: утолщение и повышение
эхогенности окружающей подкожной клетчатки.
Рис. 6.7.5.07. Флоттирующий тромб в просвете венозной части артериовенозной фисту

лы: а, б— поперечное и продольное сканирование в В-режиме; в — продольное скани
рование в цветовом допплеровском режиме: пристеночный кровоток сохранен
Крайне редким, но грозным осложнением является восходящий венозный

тромбоз. Для проведения диализа у детей используются различные венозные
доступы, в том числе бедренная вена, тромботическое поражение которой
6.7. НЕФР0Л0Г1/1ЧЕСК1/1Е ЗАБОЛЕВАНИЯ • 617
приводит как к целому симптомокомплексу местных нарушений, так и к риску

распространения тромботического поражения. Если собственно местная кли
ническая картина тромбоза бедренной вены достаточно специфична и факт
поражения бедренной вены не вызывает сомнения, то оценить распространен
ность тромботического поражения можно только эхографически. Проведение
исследования бывает технически сложным, особенно у детей раннего возраста,
негативно реагирующих на осмотр. Компрессия датчиком зоны интереса долж
на быть минимальной в любом случае, поскольку не исключен риск флотти-
рующего тромба и отрыва его фрагмента.
Исследование целесообразно начинать с осмотра собственно области кате
теризации вены, при этом определяется отсутствие визуализации просвета
вены в В-режиме. Вместо типичного, компремируемого сосуда визуализирует
ся нечетко отграниченная область пониженной эхогенности, бесструктурная,
без признаков кровотока — тромбированная вена. Дифференцировать стенку
вены обычно не удается. От проведения стандартной компрессионной пробы
лучше воздержаться: новой информации она не дает, а негативную реакцию
ребенка вызывает, и риск тромбоэмболических осложнений повышается.
Очень демонстративно бывает исследование контралатеральной стороны:
симметричная визуализация контралатеральных сторон в режиме двух полей
помогает в интерпретации изображения, особенно при наличии выраженно
го отека мягких тканей, когда топографо-анатомические взаимоотношения
структур нарушены (рис. 6.7.5.08). Продольное сканирование на уровне впа
дения в бедренную вену большой подкожной вены позволяет оценить распро
страненность тромботического поражения.
Рис. 6.7.5.08. Тромбоз бедренной вены (состояние после удаления из нее катетера):
а, б — поперечное сканирование на стороне поражения в разных режимах: просвет
бедренной вены заполнен содержимым средней эхогенности, кровоток в вене нет;
в — контралатеральная сторона: кровоток в бедренной вене определяется достовер
но; г — продольное сканирование: вена тромбирована
Далее проводится смотр подвздошной вены: сканирование выполняется
попеременно на стороне поражения и контралатеральной стороне для сопо
ставления результатов. Датчик располагается косопродольно в подвздошной
области, недалеко от передней ости подвздошной кости так, чтобы в скане
оптимально визуализировались наружные подвздошные сосуды: артерия
и вена. Артерия имеет достаточно плотные стенки и отчетливо дифференциру
ется уже в В-режиме. Вена отдельно различимых стенок не имеет, и в В-режиме
определяется только ее просвет с жидкостным содержимым. При тромбозе под

вздошной вены дифференцировать ее практически не удается, в ее проекции
определяются гетерогенные неорганизованные массы средней и (или) пони
женной эхогенности (рис. 6.7.5.09). В поперечном скане эхографическая кар
тина бывает недемонстративна: тромбированную вену практически не удается
идентифицировать.
Рис. 6.7.5.09. Тромбоз наружной подвздошной вены: а — в В-режиме просвет под

вздошной вены достоверно не определяется, в ее проекции — содержимое средней
эхогенности; б, в — цветовое допплеровское исследование на разных параметрах
сканирования: кровоток в подвздошной артерии сохранен, в вене — не прослежи
вается
Обязательно исследуется проходимость нижней полой вены. Сканирование
ее представляет собой значительные технические сложности, особенно -
исследование ее средних отделов (на уровне пупка), поскольку сопряжено
с компрессией (пусть даже минимальной) исследуемой области, а дети очень
негативно на это реагируют. Помогают небольшие размеры тела ребенка:
широкий угол визуализации конвексным датчиком позволяет «перекрыть»
малодоступную среднюю зону из подвздошного и эпигастрального доступов.
В эпигастральной области датчик располагается продольно, иногда чуть пра
вее средней линии так, чтобы оптимально визуализировать нижнюю полую
вену на протяжении вплоть до ее впадения в правое предсердие. Тщательно
исследуется ее просвет, в норме анэхогенный. В просвете тромбированной
вены достоверно определяется содержимое средней эхогенности, частич
но или полностью заполняющее просвет сосуда. Тромбированный участок
нижней полой вены, естественно, не меняет своего диаметра в зависимости
от дыхательных движений ребенка. Кроме просвета собственно нижней
полой вены, обязательно прослеживаются магистральные почечные вены
и печеночные вены. В динамике заболевания тромб в просвете вены меня
ется: уплотняется, уменьшается в диаметре, постепенно восстанавливается
пристеночный кровоток (рис. 6.7.5.10). Достоверно судить о сроках лизиса
тромба сложно: достаточного статистического материала в детской практике
просто не существует. В собственном наблюдении автора восстановление
просвета нижней полой вены и клиническое выздоровление пораженной
конечности (ребенок, 4 года) произошло примерно за 3 недели, а полное вос
становление просвета бедренной вены заняло 4 месяца.
Рис. 6.7.5.10. Тромбоз нижней полой вены: а, б — в 1-е сутки заболевания: тромб
практически полностью обтурирует просвет вены; в, г — через 12 суток: тромб стал
более плотным, фиксирован в длину по задней стенке вены, пристеночный кровоток
в нижней полой вене восстановлен
Как казуистически редкий случай следует отметить возможность образо
вания спонтанных АВФ в месте длительного стояния венозных катетеров.
Среди собственных наблюдений автора такой случай встретился единствен
ный раз у мальчика 10-ти лет, который с 7-ми лет болен гломерулонефритом.
Тяжелейшее течение заболевания сопровождалось развитием ОПН острого
периода, потребовавшей проведения диализа в течение нескольких месяцев
(!), который проводился с использованием бедренного доступа (длительное
стояние катетера). После стабилизации состояния ребенок был выписан
домой и находился под постоянным наблюдением врачей с периодическими
госпитализациями. В возрасте 10-ти лет мальчик сам обратил внимание на то,
что в паховой области у него «что-то жужжит». При УЗИ выявлено образо
вание АВФ в месте стояния бедренного катетера. Достоверно определялся
сброс крови из артерии в вену. Тенденции к самостоятельному закрытию АВФ
не было, через 3 года появились признаки венозной недостаточности на пора
женной конечности и ребенок был оперирован (рис. 6.7.5.11).
После трансплантации почки дети обычно продолжают наблюдаться в цен
трах трансплантологии, тем не менее кратко остановиться на визуализации
аллопочки необходимо. Чаще трансплантат располагается в подвздошной
области, визуализация его технических трудностей не составляет. В большин
стве случаев почка бывает крупнее долженствующей возрастной нормы, ведь
пересаживается почка взрослого донора. Сосудистый рисунок в нормально
функционирующей аллопочке прослеживается во всех отделах паренхимы,
параметры кровотока типичны для нормальной почки. Часто отмечаются
незначительная пиелоэктазия и уплотнение стенок ЧЛС. Никаких парареналь
ных включений в норме быть не должно (рис. 6.7.5.12).
Рис. 6.7.5.11. Формирование спонтанной артериовенозной фистулы у ребенка после

длительного стояния диализного катетера: а — исследование в В-режиме. Стенка
вены расслоена, формирует «карман»; б, в — цветовое допплеровское исследование
на различных параметрах сканирования; г — допплерограмма шунтового потока
Рис. 6.7.5.12. Аллопочка (девочка, 14 лет): а—в — разные режимы сканирования

Отторжение трансплантата — наиболее грозное осложнение, ранней диагно
стике которого посвящено множество специальных исследований. На поздней
стадии процесса, когда функция пересаженной почки утрачена, почка эхографи
чески представляет собой образование овальной формы с плохо дифференциру
емой структурой, без типичного строения почечной паренхимы. Имеется выра
женное повышение эхогенности тканей в проекции ворот почки. Сосудистый
рисунок в паренхиме такой почки прослеживается в виде единичных цветовых
локусов, характерны значительное снижение скоростных характеристик крово
тока и резкое повышение резистивных параметров (рис. 6.7.5.13).
6.7.6. Редкие нефрологические заболевания

К редким заболеваниям почек, встречающимся у детей, можно отнести,
в частности, некротический папиллит. Заболевание это в определенной мере
не «самостоятельное», а скорее составная часть тяжелого поражения почек,
вызванного самыми разными причинами. Наиболее известной причиной
некротического папиллита является туберкулезное поражение почек, при этом
Рис. 6.7.5.13. Состояние после отторжения трансплантата, функция трансплантата

утрачена полностью: а — аллопочка с трудом дифференцируется от окружающих
тканей; б — интраренальный сосудистый рисунок крайне обеднен; в — повышение
R1 до ’0,98,
’
снижение V max
до 0,36 ’на МПА
диагностика раньше была основана на обнаружении в моче пациентов оттор

гнувшихся почечных сосочков. Также, особенно в последние годы, во «взрос
лой» практике распространенной причиной папиллита стало токсическое
влияние нестероидных противовоспалительных препаратов (так называемая
анальгетическая нефропатия), кофеина. Кроме того, во «взрослой» прак
тике некротический папиллит описан при тяжелых формах диабетической
нефропатии. В детской практике возможности эхографической диагностики
некротического папиллита, а также его частота при различных преморбидных
заболеваниях практически не изучены. Собственный опыт обследования таких
пациентов позволяет нам выделить несколько эхографических симптомов
папиллита у детей и проследить этапы течения заболевания.
По нашим наблюдениям, наиболее часто почечные сосочки претерпевали
значительные изменения при ОПН, в частности при ГУС. Примерно у 10%
детей с ГУС в эхографической фазе «глаукомы» почки почечные сосочки ста
новятся гиперэхогенными, в проекции их оснований определяются кольцевид
ные эхогенные структуры, одновременно происходит незначительная дилата
ция чашечек, окаймляющих пораженные сосочки (рис. 6.7.6.01). Оптимально
визуализируются пораженные сосочки линейным датчиком: при стандартном
сканировании такие изменения могут вообще статься не замеченными. Чаще
поражаются сосочки средних фрагментов почек, преимущественно слева.
Впоследующем при прогрессировании заболевания пораженный сосочек сепа
рируется, приобретает вид гиперэхогенного включения треугольной формы.
Клинически при таких эхографических изменениях продолжительность оли
гоанурии составляет не менее 10-ти суток. К моменту выписки у детей обычно
сохраняются диффузные изменения паренхимы почек, а в проекции поражен
ных сосочков отмечаются гиперэхогенные включения без акустической тени,
которые исчезают через 2—3 месяца после перенесенного ГУС.
Сходные эхографические изменения наблюдаются у некоторых детей
при ОГН, тяжелом течении заболевания с явлениями ОПН острого перио
да. Как и в случаях поражения почечных сосочков при ГУС, эти изменения
Рис. 6.7.6.01. Некротический папиллит при гемолитико-уремическом синдроме:

а, б — почка в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании: специфиче
ских изменений не выявляется; в — та же почка, исследование линейным датчиком
8 МГц: в основании почечного сосочка — кольцевидная структура (стрелка) — зона
демаркации сосочка
не имеют специфической клинической картины и выявляются при УЗИ

у пациентов с наиболее тяжелым течением заболеваний как эхографические
«находки». Сходное эхографическое представительство поражения почечных
сосочков имеет место при диабетической нефропатии (рис. 6.7.6.02). Кроме
того, определяется увеличение пораженных сосочков в размерах и их сепара
ция. У детей с сахарным диабетом в отличие от взрослых пациентов папиллит
встречается очень редко, только при очень тяжелом течении заболевания
с выраженными проявлениями почечного поражения.
Рис. 6.7.6.02. Папиллит у ребенка с тяжелой диабетической нефропатией: а, б -

почка увеличена, диффузное повышение эхогенности паренхимы. В центральной
части определяется частично сепарированный почечный сосочек; в — фрагмент
почки, линейный датчик 8 МГц. Два пораженных сосочка (одинарная и двойная
стрелки) в разных проекциях
Анальгетическая нефропатия у детей встречается редко. Единичные соб
ственные наблюдения авторов (три пациента) выявляли повышение эхогенно
сти сосочков и увеличение размеров почек (рис. 6.7.6.03). Во всех случаях такая
эхографическая картина наблюдалась у детей до 5-ти лет жизни, госпитали
зированных с подозрением на острый пиелонефрит, с длительной (6-9 суток)
высокой гипертермией до момента госпитализации и массивным примене

нием жаропонижающих препаратов в домашних условиях (передозировки
ни в одном случае не выявлено). Также определялись трапециевидной формы
области понижения эхогенности, широкими основаниями которых являлись
выбухающие участки контура почки, а узкими — области отторжения сосочков.
Снижение эхогенности в этих фрагментах почечной паренхимы можно связать
с острым нарушением оттока мочи их этих областей при поражении сосочков.
При допплеровском исследовании определяются умеренное обеднение сосу
дистого рисунка и повышение показателей периферического сопротивления.
В наших собственных наблюдениях на фоне клинико-лабораторного выздо
ровления эхографические симптомы достаточно быстро (в течение 2-х недель)
подвергались обратному развитию.
Рис. 6.7.6.03. Анальгетическая нефропатия у ребенка 3-х лет: а — продольный скан

левой почки: почка увеличена до 87x37 мм, четко определяются гипоэхогенные обла
сти неправильной трапециевидной формы (пунктир), соответствующие участкам
нарушения оттока мочи через пораженные сочки; б — косой скан, та же почка. Четко
видно выбухание контура почки в области трапециевидной зоны пониженной эхо
генности (пунктир), около верхушки этой зоны — сосочек повышенной эхогенности
(стрелка); в — фрагмент почки, линейный датчик 8 МГц (сосочек показан стрелкой)
Тяжелое течение заболевания может сопровождаться формированием мел

ких деструктивных очагов в кортикальном слое паренхимы. Они визуализи
руются как неправильно-округлой формы мелкие практически анэхогенные
области, расположенные субкапсулярно, на фоне гипоэхогенных трапециевид
ных областей нарушения пассажа мочи (рис. 6.7.6.04). Постепенное эхографи
ческое исчезновение мелких зон деструкции, по нашим наблюдениям, имело
место в течение 2—3-х недель на фоне массивной консервативной терапии.
Возможны значительные диагностические сложности при остром течении
некротического папиллита, в том числе на фоне урологической патологии. Так,
визуализация дилатированной чашечки, охватывающей пораженный сосочек,
на фоне перифокального повышения эхогенности паренхимы и нарушения
контура почки по типу «выбухания» может эхографически симулировать кар
тину абсцесса почки, и только полипозиционное сканирование и динамиче
ское наблюдение позволяют установить диагноз. Обычно более информативны
сканы из латеральных доступов (рис. 6.7.6.05).
Рис. 6.7.6.04. Деструктивные изменения паренхимы почки: а, б — сканирование

конвексным датчиком, зона деструкции показана стрелкой; в — линейный датчик
8 МГц: более четкая визуализация области деструктивных изменений
Рис. 6.7.6.05. Некротический папиллит у ребенка с гидронефрозом (состояние после

пиелопластики, 6-е сутки после операции): а, б — сканирование со спины: в нижнем
фрагменте почки определяется выбухание контура, в центральной части «очага» —
жидкостное включение (стрелка), подозрительное на область деструкции; в, г — ска
нирование из латерального доступа: отчетливо видны пораженный сосочек (двойная
стрелка), отделенный от основания, и немного дилатированная чашечка, фрагмент
которой (стрелка) у основания сосочка симулировал зону деструкции в дорзальном
скане
При сочетании некротического папиллита с массивным форникальным
кровотечением (варианты гематологических заболеваний, см. раздел 6.6) диф
ференцировать отторгнувшиеся сосочки от сгустков крови в ЧЛС не удается.
В некоторых случаях у детей с тяжелыми пороками почек, перенесших
обширные урологические вмешательства с осложненным послеоперационным
периодом, диагноз перенесенного некротического папиллита может быть уста
новлен ретроспективно. В дальнейшем (через несколько месяцев) происходит
частичное восстановление ренальных структур, гиперэхогенные включения
в проекции почечных сосочков постепенно исчезают, диффузные изменения
паренхимы почки несколько уменьшаются (в зависимости от преморбидного
фона). Функция почки восстанавливается соответственно основному заболе
ванию. В отдаленные сроки после перенесенного тяжелого некротического
папиллита могут формироваться множественные кальцификаты в проекции
сосочков обеих почек (симптом «гирлянды») на фоне значительных диффуз

ных изменений паренхимы почек и резкого обеднения интраренального сосу
дистого рисунка (рис. 6.7.6.06).
Рис. 6.7.6.06. Отдаленные результаты (эхосимптом «гирлянды») после перенесенного

тяжелого некротического папиллита у ребенка с хронической почечной недостаточ
ностью на фоне двухсторонней гидронефротической трансформации почек: а, б —
правая почка; в, г — левая почка
Собственные наблюдения позволили нам выделить несколько эхографиче
ских вариантов (фаз) течения некротического папиллита, что имеет определен
ное клиническое и прогностическое значение (табл. 6.4.).
Редкими заболеваниями в детском возрасте являются поражения маги
стральных почечных сосудов. Среди них наиболее известное — аортомезен
териальная компрессия левой почечной вены (см. раздел 9.5.). Клиническое
значение этого феномена в детской практике не определено, обычно на него
«списывают» неясные микрогематурии, когда никаких других клинических
и эхографических заболеваний выявить не удается. Маршевые пробы в детской
практике обычно отрицательные. Специфических жалоб у детей нет, прогрес
сирование за время наблюдения (до 5-ти лет) не отмечено.
Оптимальная визуализация аортомезентериальной компрессии возмож
на из поперечного доступа в эпигастрии, когда четко выявляется дилатация
левой магистральной почечной вены и четко видны основные сосудистые
стволы, принимающие участие в формировании патологии. Угол отхождения
верхней брыжеечной вены от брюшной аорты и расстояние между этими
сосудами в месте прохождения между ними левой почечной вены оптимально
определяется при продольном положении датчика в эпигастральной области
(рис. 6.7.6.07). Главным критерием эхографической диагностики аортомезен
териальной компрессии левой почечной вены является ее диаметр в престе-
нотической части, который превосходит 0,7 диаметра брюшной аорты на этом
уровне.
Стеноз МПА в детском возрасте — казуистическая редкость. Единственное
собственное наблюдение авторов (ребенок, 9 лет) позволяет предположить,
что диагностика этого состояния у детей может проводиться по принципам,
разработанным во взрослой практике. Типичный для критических стенозов
МПА паттерн кровотока в виде «стенотической стены» достоверно свидетель
ствует о резких нарушениях ренального кровотока (рис. 6.7.6.08). Мальчик
Таблица 6.4. Эхографические варианты некротического папиллита у детей
Зхографические Возможность обратного развития Клинико-лабораторные Исход
изменения эхосимптомов особенности
ГЛАВА 6. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1-я стадия. Возможно полное Специфические проявления могут Репарация без остаточных
Значительное повышение эхогенности исчезновение эхосимптомов отсутствовать эхографических проявлений
и увеличение размеров почечных сосочков за 7-14 суток
2-я стадия. Возможно полное Возможно утяжеление основного Возможна репарация без остаточных
1-я стадия + исчезновение эхосимптомов заболевания (ГУС, гломерулонефрит эхографических проявлений
появление в основании сосочков за 1-3 месяца и т.п.)
кольцевидных структур повышенной
эхогенности — зон демаркации
3-я стадия. Возможно полное Всегда утяжеление основного заболевания Возможна репарация без остаточных
2-я стадия + исчезновение эхосимптомов (ГУС, гломерулонефрит и т.п.), эхографических проявлений только
появление анэхогенных зон за 2-5 месяцев выраженные клинико-лабораторные при отсутствии преморбидных
трапециевидной формы в паренхиме почки, изменения при анальгетической почечных заболеваний
соответствующих фрагментам паренхимы, нефропатии, утяжеление
дренаж которых осуществляется через послеоперационного периода
пораженный сосочек
4-я стадия. Обратного развития Резкое утяжеление основного Репарация без остаточных
3-я стадия + эхографических симптомов заболевания или послеоперационного эхографических проявлений
заметная дилатация чашечек вокруг не происходит (см. раздел 5) периода. При двухстороннем поражении не наблюдалась. Развиваются
пораженных сосочков и (или) тромбы или поражении единственной почки — склерозирование и кальцификация
в собирательной системе почки. Реже — проявления почечной недостаточности оснований почечных сосочков (см.
кровоизлияния в паренхиму почки п. 5)
5-я стадия. Множественные эхогенные Полного обратного развития Это конечная стадия течения собственно Зависит от течения основного
участки в проекции почечных сосочков, эхографических симптомов некротического папиллита. Клиническая заболевания. Почти всегда
сначала — линейной формы, затем — за 3 года катамнестического картина и динамика зависят от основного медленное прогрессирование
неправильно-округлой, образующие наблюдения не отмечено заболевания нефросклероза со снижением
«гирлянду» вокруг синуса почки функции почки
Рис. 6.7.6.07. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены (/ — брюшная

аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — верхняя полая вена; 4 — левая почечная вена;
5— левая почечная артерия; 6 — позвонок): а, б — поперечный скан в эпигастрии:
диаметр левой почечной вены в престенотическом отделе превосходит диаметр
брюшной аорты на этом уровне; в — левая почка, сканирование со спины, умеренная
дилатация почечной вены
9-ти лет был осмотрен уже после попытки реконструктивной операции,

которая, впрочем, не принесла успеха: почка на стороне поражения была
значительно уменьшена (68x24 мм, контралатеральная — 89x36 мм), имелись
нарушения кровотока в МПА по типу снижения максимальной скорости,
удлинения времени акселерации, снижения RI до 0,44.
Рис. 6.7.6.08. Стеноз магистральной почечной артерии (состояние после сосудистой

операции): а, б — здоровая почка: Vmax на МПА — 0,89 м/с, RI на МПА — 0,62; в, г —
пораженная почка: Vmax на МПА — 0,48 м/с, RI на МП А — 0,44

Клинический пример № 1 (рис. 6.7.7.01). Мальчик, 12 лет, поступил в нефро-
логическое отделение с жалобами на изменение цвета мочи (моча цвета темно
го пива), слабость. Объективно: макрогематурия (более 100 эритроцитов в поле
зрения, протеинурия, АД — 155/100).
Почки: топография не изменена, размеры выше возрастной норы. Контуры

ровные, четкие. Кортико-медуллярная дифференцировка нечеткая, эхоген
ность кортикального слоя паренхимы диффузно значительно повышена. ЧЛС
не дилатирована. Без интра- и параренальных патологических включений
дистый рисунок обеднен: в субкапсулярном отделе кортикального слоя парен
химы практически не прослеживается. Определяется невыраженное повы
шение резистивных характеристик артериального ренального кровотока: RI
на МПА — до 0,82 с наличием неровного контура спектра артериального кро
вотока на МПА и крупных интраренальных артериях. Vm , на МПА сохранена,
несколько увеличена — 1,18 м/с.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки острого гломерулонефрита — дебют заболе
вания.
Рис. 6.7.7.01. Клинический пример № 1: а, б — разные режимы сканирования

ление гравитационной хирургии («искусственной почки») для налаживания
хронического перитонеального диализа. Много лет наблюдается по поводу
ХП Н на фоне медуллярного кальциноза. Отставание в физическом развитии,
гиперазтемия.
Правая почка — 61x25 мм (?); паренхима — достоверно не определяется.
Левая почка — 66x26 мм (?); паренхима — достоверно не определяется.
Почки: топография не изменена, с большим трудом дифференцируются
от окружающих тканей, размеры их определены приблизительно (!), уменьшены.
Эхогенность ткани почек значительно повышена. В проекции всех почечных
пирамид прослеживаются плотные включения до 10 м в диаметре, с акустической
тенью, формирующие «ожерелье» вокруг центрального комплекса почки, досто
верно дифференцировать который не удается. ЧЛС не дилатирована. Без других
дистый рисунок практически не визуализируется, определяются единичные
цветовые локусы, не подлежащие достоверной интерпретации, количествен-
ная оценка ренального кровотока невозможна. Плотные включения в проек

ции пирамид генерируют «мерцающий» артефакт.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки терминальной стадии диффузного почечного
поражения — медуллярного кальциноза с исходом в нефросклероз.
Клинический пример № 3 (рис. 6.7.7.03). Мальчик, 9 лет, поступил в отделе

ние гравитационной хирургии («искусственной почки») для планового обсле
дования по поводу терминальной стадии ХПН. Длительное время находится
на почечнозаместительной терапии различными методами. УЗИ выполнено
как этап подготовки к трансплантации почки.
Правая почка — 52x21 мм (?).
Левая почка — 49x20 мм (?).
Почки: топография не изменена, с большим трудом дифференцируются
от окружающих тканей, размеры определены приблизительно (!), значи
тельно уменьшены. Эхогенность ткани значительно повышена. Структура
резко изменена: кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается,
в паренхиме — как мелкоточечные множественные эхогенные включения,
так и единичные кисты до 7 мм в диаметре. ЧЛС не дилатирована. Без других
Рис. 6.7.7.03. Клинический пример № 3: а — В-режим; б, в — цветовое допплеровское

сканирование; г — допплерография
Допплеровское исследование ренального кровотора: интраренальный сосу

дистый рисунок в паренхиме почек практически не визуализируется. В про
екции ворот почек определяются единичные сосуды, меняющие свое окра
шивание с красного на синий и наоборот в зависимости от фаз сердечного
цикла. Допплерографически спектр кровотока в этих сосудах соответствует
маятникообразному типу венозного кровотока. Артериальный кровоток в поч
ках достоверно зафиксировать не удалось.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки терминальной стадии диффузного почечного
поражения — нефросклероза.
Клинический пример № 4 (рис. 6.7.7.04). Мальчик 6-ти лет, 4 года после
перенесенного ГУС, с длительным (35 суток) анурическим периодом, корти
кальным некрозом, по данным УЗИ, в остром периоде заболевания. Жалоб
нет, физическое и психомоторное развитие по возрасту. Азотемии нет. Клиренс
креатинина — 41 ----------- .Постоянная протеинурия, периодические повышения
кг • ч
АД до 120/70 мм рт. ст.
Правая почка — 62x24 мм (?); паренхима — 11 мм.
Левая почка — 64x25 мм (?); паренхима — 12 мм.
Почки: топография не изменена, с трудом дифференцируются от окружаю
щих тканей, их размеры уменьшены. Эхогенность ткани почек значительно
повышена, кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается. ЧЛС
не дилатирована. Без других интра- и параренальных патологических включе
ний на момент осмотра.
дистый рисунок значительно обеднен, преимущественно в проекции кортикаль
ного слоя паренхимы. Скорость кровотока снижена, параметры перифериче
ского сопротивления — в пределах возрастной нормы (Vmax на М ПА = 0,56 м/с,
RI на МПА составляет 0,66).
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки нефропатии после ГУС (предположительно
с исходом в нефросклероз).
Рис. 6.7.7.04. Клинический пример № 4: а, б — сканирование со спины; в, г — скани

рование из латерального доступа
Глава 7
УЗИ при тупой травме живота
УЗД повреждений внутренних органов у детей является

в полной мере экстренной процедурой, требующей от врача
УЗД максимальной концентрации, внимания и налагающей
на него огромную ответственность. Исследование во многих
случаях сопровождается значительной психологической нагруз
кой, к которой большинство врачей УЗД в принципе не готово.
Помимо этого, имеется ряд объективных обстоятельств, затруд
няющих проведение исследования:
• ограничение продолжительности осмотра в связи с необ
ходимостью проведения тех или иных лечебных меро
приятий в экстренном режиме;
• невозможность или ограниченная возможность изменения
положения тела ребенка из-за болевого синдрома в связи
с повреждением как собственно внутренних органов, так
и сочетанной травмы конечностей, головы и пр.;
• малые размеры акустических окон вследствие повреж
дения кожных покровов в их проекции и (или) наличия
повязок, шин и пр.;
• зачастую отсутствие четких анамнестических данных
касательно собственно травмы и почти полное отсутствие
информации о преморбидном состоянии ребенка (нали
чии пороков развития, перенесенных заболеваниях, опе
рациях и пр.);
• нечеткость клинической симптоматики и жалоб;
• возможность наличия повреждений нескольких органов
и систем.
Учитывая перечисленные обстоятельства и принципиальную
значимость результата УЗИ для определения дальнейшей тактики
ведения пациента, выполнение УЗИ детям с подозрением на трав
му органов живота должно быть четко организовано, причем
желательно с соблюдением ряда особых процедурных моментов:
• исследование должно проводиться в присутствии лечаще
го врача (хирурга и (или) реаниматолога);
632 . ГЛАВА 7. УЗИ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
• пациент обследуется на каталке или функциональной кровати, на кото

рой доставляется в отделение УЗД, без перекладывания на кабинетную
кушетку;
• исследование проводится при умеренном наполнении мочевого пузыря
пациента, при необходимости выполняются катетеризация и наполне
ние мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором (целе
сообразно сразу вместе с пациентом доставить в отделение УЗД все
необходимое для этой процедуры);
• ход исследования целесообразно фиксировать на жестком диске аппара
та УЗД, при этом помимо выявленных структурных изменений фикси
ровать изображения всех внутренних органов в стандартных сканах;
• в ходе УЗИ необходимо проводить осмотр всех доступных визуализации
органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
и обязательно — плевральных полостей;
• при наличии технических возможностей обязательно надо фиксировать
наличие и сохранность параметров кровотока в брюшной аорте, нижней
полой вене и магистральных сосудах внутренних органов (печени, селезенки,
почек), а также оценивать паренхиматозный сосудистый рисунок во внутрен
них органах в режимах цветового и (или) энергетического картирования;
• обязательно фиксировать размеры всех визуализированных внутренних
органов. При крайнем ограничении времени осмотра из-за тяжести
состояния пациента измерение размеров органов можно выполнить
ретроспективно, при анализе изображений, сохраненных на жестком
диске аппарата УЗД;
• в протоколе следует указать время и, при необходимости, длительность
проведения исследования.
Безусловно, в большинстве случаев дети с подозрением на повреждение
внутренних органов находятся в удовлетворительном состоянии, никаких
повреждений у них не выявляется, и УЗИ выполняяют во вполне обычном
режиме; однако знание перечисленных особенностей проведения УЗИ в кри
тических ситуациях позволят справиться и с этой крайне сложной задачей.
7.1. ГЕМОПЕРИТОНЕУМ
Первый, принципиально важный вопрос, на который должно ответить
УЗИ у ребенка с подозрением на травму внутренних органов, — это наличие
или отсутствие крови в брюшной полости.
Прежде всего наличие крови определяют в полости малого таза. При адек
ватно наполненном мочевом пузыре кровь визуализируется ретропузырно
как во фронтальном, так и в сагиттальном сканах (рис. 7.1.01). Затруднения
в выявлении гемоперитонеума могут иметь место при опорожненном мочевом
пузыре: скопление крови в полости малого таза может эхографически симули
ровать наполненный мочевой пузырь. Помогают дифференцировать мочевой
пузырь от скопления крови в полости малого таза петли кишечника: они визуа
7.1. ГЕМОПЕРИТОНЕУМ • 633
лизируются вне мочевого пузыря, но внутри скопления крови в полости малого

таза. Также следует помнить, что при адекватном наполнении мочевого пузыря
его внутренние контуры ровные, а границы скопления крови в полости малого
таза неровные, образованные как стенками кишечных петель, так и границами
подвздошно-поясничных мышц.
Рис. 7.1.01. Гемоперитонеум у детей (7 — мочевой пузырь; 2 — скопление крови

в полости малого таза): а — фронтальный скан, кровь определяется ретропузырно;
6 — фронтальный скан, кровь заполняет полость малого таза при опорожненном
мочевом пузыре, формируя объем, внешне сходный с мочевым пузырем; в — сагит
тальный скан, кровь за мочевым пузырем
В сомнительных случаях для визуализации мочевого пузыря помогают
сагиттальные сканы: при минимальном количестве жидкостного содержи
мого в мочевом пузыре во фронтальной плоскости он может практически
не определяться, и скопление крови в полости малого таза эхографически
выглядит единственным жидкостным объемом. В сагиттальной плоско
сти мочевой пузырь визуализируется отчетливо даже при минимальном
количестве жидкости в его просвете (рис. 7.1.02). При этом он выглядит
как типичная спавшаяся жидкостьсодержащая структура. Примечательно,
что при наполнении мочевого пузыря количество крови в полости малого
таза зрительно уменьшается, поскольку наполненный мочевой пузырь запол
няет собой значительный объем полости малого таза.
Вспомогательным дифференциальным эхо графическим признаком лока
лизации крови (жидкости) именно в полости малого таза у девочек является
определение в ней внутренних гениталий: при гемоперитонеуме матка и при
датки проецируются «внутри» жидкостного объема, при наполненном мочевом
пузыре они определяются кнаружи от жидкостного объема (рис. 7.1.03).
Вид придатков внутри гемоперитонеума не совсем обычный: так, удается
отчетливо дифференцировать маточные трубы, что невозможно при обыч
ном трансабдоминальном исследовании внутренних гениталий у девочек.
Непривычно выглядит и тело матки, «висящее» на широких связках (рис. 7.1.04).
У некрупных девочек при сканировании с частотой 4—6 МГц удается четко
визуализировать чисто жидкостное содержимое фолликулов, отличающееся
от содержимого в брюшной полости в виде мелкодисперсной взвеси, характер
ной для свежей крови.
634 • ГЛАВА 7. УЗИ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Рис. 7.1.02. Гемоперитонеум у ребенка 7-ми лете разрывом селезенки (/ — кровь в поло
сти малого таза; 2 — мочевой пузырь): а — фронтальный скан: в полости малого таза
определяется только кровь, мочевой пузырь дифференцировать не удается; б — сагит
тальный скан: достоверно визуализируется «спавшийся» мочевой пузырь с мини
мальным количеством жидкостного содержимого в просвете; в — после наполнения
мочевого пузыря по катетеру в объеме 150 мл количество крови в полости малого таза
зрительно кажется значительно меньшим, чем при опорожненном мочевом пузыре (а)
Рис. 7.1.03. Внутренние гениталии при гемоперитонеуме и в норме (/ — гемоперитонеум;

2 — мочевой пузырь; 3 — матка; 4 — яичники): а,б — гемоперитонеум: матка и яичники
визуализируются «внутри» жидкостного объема (скопления крови в полости малого
таза); в — нормальная локализация яичников «снаружи» от наполненного мочевого
пузыря
Рис. 7.1.04. Гемоперитонеум у девочки 10-ти лет (разрыв селезенки) (1 — кровь в полости
малого таза; 2 — фолликулы в яичниках; 3 — маточные трубы; 4 — матка; 5 — широкие
связки; 6— кишечные петли): а,в — фронтальные сканы на разных уровнях; б— сагит
тальный скан
В редких случаях возможны сложности в трактовке полученных изображе

ний. Так, находящаяся в скоплении крови петля кишки с газом или плотным
содержимым может эхографически симулировать конкремент, расположен
ный, например, в просвете мочевого пузыря (рис. 7.1.05). Акустическая тень
от конкремента при этом очень схожа с феноменом «хвоста кометы», который
генерируется скоплением воздуха в просвете кишечной петли. Для дифферен
циальной диагностики указанных изображений необходимо:
• выполнение полипозиционного сканирования, в том числе с изменением
положения тела пациента (если это возможно по состоянию ребенка);
• применение различных режимов сканирования;
• при сохраняющихся диагностических сложностях — катетеризация
мочевого пузыря и его наполнение (опорожнение) под контролем УЗИ.
Рис. 7.1.05. Зрительно схожие эхографические изображения различных состояний:

а — гемоперитонеум. Петля кишки с газом в просвете, расположенная посреди ско
пления крови в полости малого таза; б— конкремент в просвете мочевого пузыря;
в—сгусток в просвете мочевого пузыря
При увеличении количества крови в брюшной полости она появляется

в латеральных каналах. В зависимости от ее объема визуализация скопления
крови в латеральных каналах различна. Свежая кровь в латеральных каналах
брюшной полости не фиксирована, поэтому при изменении положения тела
ребенка она достаточно быстро (1—2 мин) перемещается. При абдоминальной
травме дети обычно занимают вынужденное положение на боку, соответствен
но, кровь скапливается преимущественно в латеральном канале с расположен
ной ниже стороны. При положении ребенка на спине для проведения УЗИ
кровь перераспределяется в брюшной полости за некоторое время, поэтому
может сложиться впечатление о нарастании ее количества в тех отделах, где
крови практически не было в начале осмотра сразу после изменения положе
ния тела ребенка.
Поскольку кровь в латеральных каналах не фиксирована и перемещается,
втом числе во время акта дыхания, при цветовом допплеровском исследовании
она может окрашиваться в разные цвета. Характерно чередование красного
и синего окрашивания при маятникообразном перемещении крови на фоне
вдоха и выдоха. Соответственно, окрашивание крови в брюшной полости
при цветовом допплеровском режиме ни в коей мере не может быть расценено
как признак продолжающегося кровотечения, а свидетельствует только о ее

нефиксированном состоянии (рис. 7.1.06).
Рис. 7.1.06. Нефиксированная кровь в правом латеральном канале: а — при иссле

довании в В-режиме; б, в — в цветовом допплеровском режиме на фоне глубокого
спокойного дыхания ребенка
Точная количественная оценка гемоперитонеума при скоплении крови

в латеральных каналах невозможна (рис. 7.1.07). Как правило, используются
качественные характеристики. В нашей практике обычно применяется сле
дующая условная градация*:
• если кровь в латеральном канале окружает край печени с обеих сто
рон и почку по ее вентральной поверхности практически от верхнего
до нижнего полюса, то количество крови характеризуется как значи
тельное (при толщине ее слоя между органами более 2 см) или умеренное
(при толщине слоя менее 2 см);
• если кровь в латеральном канале прослеживается в виде полосы жидко
сти только между поверхностями печени и почки, то ее количество обо
значают как небольшое;
• если в латеральном канале прослеживаются отдельные участки жид
костных скоплений, не формирующие единой «полосы», то количество
крови характеризуют как минимальное или следовое.
* Представлен вариант для правого латерального канала. Для левого — вместо печени
фигурирует селезенка.
Рис. 7.1.07. Гемоперитонеум. Скопление крови в правом латеральном канале: а -

умеренное количество; б — небольшое количество; в — следы
При дальнейшем увеличении количества крови в брюшной полости кровь

скапливается во всех ее отделах. Кровь окружает печень; желчный пузырь
визуализируется отдельно и окружен кровью. Также кровь окружает свобод
но расположенные петли кишечника. В латеральных каналах прослежива
ются не полосы жидкости, в крупные неправильной формы объемы крови
(рис. 7.1.08). Перистальтика кишечных петель при гемоперитонеуме в первые
часы после травмы обычно не прослеживается.
Рис. 7.1.08. Кровь в свободной брюшной полости (/ — печень; 2 — желчный пузырь;

3— почка; 4 — кровь в брюшной полости; 5 — петли кишечника). Ребенок, 11 лет,
с разрывом селезенки: а—в — разные сканы
При значительном количестве крови она визуализируется также в поддиаф-
рагмальных пространствах и по реберным поверхностям печени и селезенки,
обычно в виде относительно тонкого слоя жидкости, реже — гетерогенного
содержимого (сгустков). В этих областях кровь скапливается либо при очень
большом объеме гемоперитонеума, либо (чаще) при травматическом поврежде
нии расположенного рядом фрагмента паренхиматозного органа (рис. 7.1.09).
Расположенная в этих отделах брюшной полости кровь обычно относительно
малоподвижна и смещается только при значительном и длительном изменении
положения тела ребенка.
Рис. 7.1.09. Гемоперитонеум, различные эхографические варианты: а — скопление

крови по костальной поверхности печени; б — скопление крови по диафрагмальной
поверхности селезенки; в — интраоперационный снимок
Точная количественная оценка гемоперитонеума сложна. В практиче
ской работе достаточно руководствоваться имеющимися указаниями на то,
что при скоплении жидкости только в полости малого таза его количество
составляет до 8 мл на 1 кг массы пациента, при локализации жидкости в поло
сти малого таза и латеральных каналах — от 8 до 24 мл на 1 кг массы, при нали
чии жидкостного содержимого во всех отелах брюшной полости — более 24 мл
на 1 кг массы. Обширный собственный опыт работы с детьми из отделения
гравитационной хирургии, когда при проведении перитонеального диализа
количество жидкостного содержимого в брюшной полости и масса ребенка
известны с точностью до нескольких десятков граммов, позволяет согласиться
с этой схемой.
Собственно эхографическая структура крови в брюшной полости может
быть различной, причем это зависит по меньшей мере от двух факторов:
• используемого режима сканирования (рис. 7.1.10). При проведении УЗИ
на низких частотах (2—4 МГц), что обычно бывает при исследовании
крупных или тучных детей, кровь чаще выглядит как анэхогенное (жид
костное) содержимое. При использовании высокочастотных датчиков
(6—8 МГц) у детей младшего и среднего возраста или у худощавых под
ростков кровь выглядит как мелкодисперсная взвесь. При этом в режиме
реального времени отчетливо видно постоянное перемещение частиц
взвеси при дыхании и движении ребенка;
• сроков с момента травмы. После 3-х суток с момента получения травмы
кровь в брюшной полости обычно меняется (вероятно, происходит агре
гация форменных элементов, возможны процессы гемолиза) и выглядит
как анэхогенное (жидкостное) содержимое. Кроме того, логично пред
положить, что в брюшной полости в эти сроки будет уже не только соб
ственно кровь, но и реактивный выпот, имеющий чисто анэхогенную
структуру.
Рис. 7.1.10. Гемоперитонеум у ребенка 11-ти лет с разрывом селезенки, 4 ч после

получения травмы (7 — гемоперитонеум; 2 — мочевой пузырь): а, б — фронтальный
и сагиттальный сканы, датчик 1-4 МГц, частота 2 МГц; в, г — те же сканы, датчик
4—8 МГц, частота сканирования 6 МГц
Организация сгустков крови в брюшной полости происходит редко, при этом
можно наблюдать либо отдельные сгустки неправильной формы, средней эхо
генности, различных размеров, расположенные в разных отделах брюшной
полости, либо организацию всей массы излившейся крови. Второй вариант
встречается очень редко и представляет значительные сложности для интер
претации эхографической картины. Сгустки крови имеют неровные нечеткие
7.2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ • 639
контуры, гетерогенную структуру, в том числе компоненты средней эхогенно

сти произвольной формы и включения жидкости любых размеров (рис. 7.1.11).
Эта гетерогенная масса окружает внутренние органы, располагаясь произ
вольно в зависимости от источника кровотечения, его объема и положения
ребенка. Дифференцировать отдельные фрагменты внутренних органов (осо
бенно петли кишечника) на фоне этой гетерогенной массы организующейся
крови бывает очень непросто. Цветовое допплеровское исследование помогает
немного облегчить задачу визуализации структур: во фрагментах паренхима
тозных органов и в стенке кишки возможно зафиксировать сосудистый рису
нок, в то время как организующаяся масса крови остается аваскулярной.
Рис. 7.1.11. Организация большой массы крови в брюшной полости. Ребенок, 2 года,
повреждение селезенки: а — поперечный скан выше пупка. Гетерогенная масса,
достоверно дифференцировать в которой какие-либо фрагменты внутренних орга
нов невозможно; б, в — сагиттальный скан выше пупка: визуализируется фрагмент
левой доли печени, окруженный гетерогенной массой
Кровь в брюшной полости достаточно быстро рассасывается. У детей

школьного возраста, на долю которых приходится подавляющее большинство
пациентов с тупой травмой живота, до 500 мл крови в брюшной полости может
бесследно рассосаться через 3—5 суток, больший объем — за 7—10 суток. Более
продолжительного присутствия крови в брюшной полости мы не наблюдали
даже при массивном гемоперитонеуме. Случаев спаечной болезни после кон
сервативного излечения повреждений внутренних органов, сопровождающих
ся гемоперитонеумом, авторы за 10 лет применения такой тактики ведения
пациентов с тупой травмой живота не наблюдали.
7.2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Поданным разных исследователей, селезенка у детей при тупой травме живо
та повреждается чаще других паренхиматозных органов. В большинстве случаев
происходит чрезкапсульный разрыв органа с массивным внутрибрюшным кро
вотечением. Признано, что самый массивный гемоперитонеум при повреждени
ях внутренних органов встречается именно при разрывах селезенки.
Предваряя обсуждение собственно эхографической диагностики травма

тических повреждений селезенки, необходимо остановиться на особенности
визуализации нарушения эхоструктуры внутренних органов в зависимости
от механизма травмы. Хорошо известно, что для УЗД является большой, а ино
гда — неразрешимой проблемой визуализация линейной или плоскостной
формы структур, в то время как объекты, имеющие определенный объем, т.е.
трехмерное представительство, эхографически обнаруживаются относительно
легко. Соответственно, обнаружить линейной формы повреждение внутрен
него органа эхографически практически невозможно, а «объемное» поврежде
ние в большинстве случаев — удается. Для визуального подтверждения этого
положения был проведен эксперимент. В качестве моделей были выбраны
натуральные объекты, обладающие определенной упорядоченной внутрен
ней структурой, удобные для проведения опыта: мандарин и огурец. Модели
были дополнительно гидратированы погружением в физиологический раствор
на 4 ч, после чего проведено УЗИ моделей (модель помещалась в широкий
сосуд с физиологическим раствором, внутри которого и проводилось исследо
вание) с получением эхограмм их структуры (рис. 7.2.01).
Рис. 7.2.01. Эксперимент по визуализации травмы внутренних органов. Модели

до условного повреждения: а, в — гидратированный мандарин и его поперечный
скан; б, г — гидратированный огурец и его поперечный скан
На следующем этапе исследования моделям было нанесено условное

повреждение ножом: аккуратный надрез на глубину около 1 см без компрессии
модели. Ни при продольном, ни при поперечном сканировании через область
надреза получить достоверное эхографическое изображение повреждения
не удалось. Только при компрессии огурца (упругая консистенция модели
позволила это сделать) с расхождением краев надреза эхографически удалось
зафиксировать нарушение целостности модели (рис. 7.2.02).
Моделирование тупой травмы (контузия—компрессия—размозжение) было
проведено путем неполного раздавливания модели (мягкая консистенция
мандарина позволила это сделать) в кулаке. При УЗИ достоверно определя
лось значительное нарушение структуры модели при сканировании в разных
направлениях (рис. 7.2.03).
Таким образом, моделирование различных механизмов травмы помогает
понять, что линейные повреждения, в том числе надрывы капсулы паренхи
7.2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 641
Рис. 7.2.02. Эксперимент: моделирование линейного повреждения: а — компрес

сия «поврежденной» модели с расхождением краев надреза; б — поперечный скан
через зону надреза без компрессии модели; в — поперечный скан через зону надреза
на фоне компрессии модели. Расхождение краев надреза показано стрелками
Рис. 7.2.03. Эксперимент: моделирование тупой травмы: а — повреждение модели —

внешний вид эксперимента; б — продольный скан поврежденного фрагмента; в —
гот же участок модели до повреждения
матозных органов, визуализировать эхографически практически невозможно.

Однако, как уже отмечалось, в детской практике подавляющее большинство
травматических повреждений связаны с ушибом или ударом, реже — с ком
прессией, т.е. представляют собой различные варианты тупой травмы и, таким
образом, потенциально перспективны для эхографического обнаружения.
[ Особенностями селезенки является ее эхографически гомогенная струк
тура, отсутствие типичного «рисунка» паренхимы, характерного, например,
гая почки. Это, безусловно, затрудняет диагностику ее повреждений. Также
надо вспомнить, что паренхима селезенки не имеет внешнесекреторной
функции, т.е. этот орган ничего не выделяет (ни мочи, как почки, ни желчи,
как печень), поэтому при нарушении его целостности не происходит выделе
ния секрета и его интра- или параорганного скопления, что также затрудняет
эхографическую диагностику травмы.
i Для ранних сроков после повреждения всех паренхиматозных органов
характерен так называемый гиперэхогенный паттерн разрыва паренхима
тозного органа. При этом собственно ожидаемого дефекта паренхимы нет,
авструктуре органа определяется нечетко отграниченная зона невыраженного
повышения эхогенности — область травматического повреждения. Учитывая

отсутствие типичного интраорганного рисунка паренхимы селезенки, визуали
зировать такой участок травматического повреждения бывает весьма сложно.
Очень помогает проведение допплеровского исследования в цветовом режиме,
которое однозначно показывает ослабление или исчезновение интраорганного
сосудистого рисунка в зоне повреждения (рис. 7.2.04).
Рис. 7.2.04. Селезенка спустя 4 ч после травмы: а — массивный гемоперитонеум; б-

селезенка в В-режиме. В среднем фрагменте органа определяется нечетко отграни
ченная зона повышения эхогенности без достоверных признаков дефекта паренхи
мы; в — в цветовом допплеровском режиме в зоне нарушения структуры паренхимы
отсутствует сосудистый рисунок
Соответственно, в ранние сроки после травмы достоверно эхографически

судить о типе повреждения селезенки только на основании ее визуализации
невозможно: дефекта паренхимы не видно, а аваскулярный участок повыше
ния эхогенности теоретически может оказаться как ушибом, так и разрывом
органа. Кстати, гиперэхогенный паттерн разрыва селезенки в ранние сроки
после травмы не всегда в полной мере имеет право таковым именоваться.
Во многих случаях участок повреждения паренхимы не имеет сколько-нибудь
существенного повышения эхогенности и определить его в В-режиме бывает
очень сложно. Если имеется техническая возможность использования высо
кочастотных линейных датчиков (малые размеры тела ребенка), то можно
зафиксировать нарушение правильности структуры паренхимы органа, но это
требует определенного опыта врача УЗД.
Забегая вперед, отметим, что собственный опыт, насчитывающий много
десятков наблюдений травмы селезенки, заставляет авторов прийти к выво
ду, что «ушибов» селезенки, видимо, не бывает: во всех случаях динамическое
наблюдение позволяет через несколько дней после травмы достоверно зафик
сировать дефект паренхимы органа. Итак, необходимо подчеркнуть очень важ
ный момент: эхографическое представительство повреждения селезенки меня
ется с течением времени: на месте гиперэхогенного участка появляется дефект
паренхимы. Это связно с процессами, происходящими в сгустке крови, излив
шейся в поврежденный участок: ретракция сгустка с отделением жидкостной
части крови, а возможно и процессы гемолиза определяют появление чисто
анэхогенного участка паренхимы, который можно эхографически считать мар-
кером ее дефекта. Выглядит дефект паренхимы селезенки обычно как нечет

ко отграниченный анэхогенный участок произвольных формы и размеров.
В большинстве случаев подобных участков бывает несколько. Такие дефекты
паренхимы достоверно дифференцируются уже В-режиме (рис. 7.2.05).
Рис. 7.2.05. Ребенок, 11 лет, с повреждением селезенки (автотравма), сканирование

влевом подреберье, конвексный датчик 5 МГц (/ — верхний полюс селезенки; 2 —
нижний полюс селезенки): а — спустя 4 ч от момента травмы: достоверно дефект
паренхимы не определяется, в среднем фрагменте нечетко визуализируется область
нарушения структуры паренхимы; б — через 8 суток в паренхиме среднего фрагмента
органа определяются неправильной формы анэхогенные дефекты — два крупных
и мелкие
В течение какого времени происходит формирование дефектов в паренхиме
селезенки? В основном достоверно визуализировать дефект становится воз
можно уже на 3—4-е сутки после травмы, но максимальных размеров дефект
достигает на 8—10-е сутки (рис. 7.2.06). Иначе говоря, «появление» дефекта
паренхимы селезенки через несколько дней после травмы — это нормальный
эхографический паттерн течения травматического поражения органа, а отнюдь
не свидетельство повторной травмы и не критерий «отрицательной» эхографи
ческой динамики. Это всего лишь нормальное течение данного конкретного
заболевания. После этого срока размеры дефекта постепенно сокращаются,
несколько повышается его эхогенность.
В соответствии с этой эмпирически выведенной закономерностью тактика
эхографического контроля состояния травмированного органа в типичном
случае может быть следующей:
• сразу после поступления — для оценки гемоперитонеума и предва
рительного обнаружения очаговых изменений паренхимы селезенки.
При подозрении на продолжающееся кровотечение повторное УЗИ
может быть проведено через 4-8 ч с целью оценки количества крови
в брюшной полости, при этом максимальное значение имеет нарастание
толщины слоя скопления крови в латеральных каналах;
•через 3 суток — для оценки динамики рассасывания гемоперитонеума
и очаговых изменений селезенки;
• на 8—10-е сутки после травмы, когда размер дефекта паренхимы макси
мальный, а гемоперитонеум в типичных случаях рассасывается;
• еще через 10—12 суток, когда дефект паренхимы селезенки уже значи
тельно сокращается в размерах и организуется (повышается его эхоген
ность, из чисто жидкостного дефект становится гипоэхогенным с нерав
номерной эхогенностью).
Рис. 7.2.06. Разрыв селезенки у ребенка 12-ти лет: а, б — 5 ч после травмы; в, г — 3

суток после травмы; д,е — 8 суток после травмы
Дефекты паренхимы селезенки чаще бывают множественными, никогда

не имеют четких контуров и правильной формы. Вообще, форма дефектов
бывает различной: либо более или менее линейной (см. рис. 7.2.06), либо более
или менее округлой (рис. 7.2.07). Часто имеются 1—2 (реже 3) относительно
крупных дефекта по 1—3 см в диаметре и вокруг или около них — множествен
ные мелкие неправильной формы дефекты диаметром менее 1 см.
Использование высокочастотных датчиков (желательно, линейных)
позволяет более детально визуализировать пораженные участки паренхимы
селезенки. При этом уже в ранние сроки после травмы значительно точнее,
чем при сканировании в традиционном режиме, удается оценить нарушение
структуры паренхимы в виде чередования неправильной формы участков
повышения и понижения эхогенности. Если уже в ранние сроки после
травмы в пораженном фрагменте паренхимы селезенки отчетливо видны
участки понижения эхогенности, то это практически всегда свидетельству
ет о массивной травме органа. Также, используя линейный датчик, можно
значительно точнее оценить нарушение целостности контура селезенки
(рис. 7.2.08). К сожалению, применение линейных датчиков при абдоми
нальной травме ограничено почти исключительно дошкольным и младшим
школьным возрастом пациентов. У более крупных детей удается визуализи
ровать только отдельные, ближе к поверхности тела расположенные участки
паренхимы, что не дает более или менее полного представления о пораже
нии органа.
I 7.2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ • 645
Рис. 7.2.07. Разрыв селезенки у ребенка 8-ми лет: а, б, в — 5 ч после травмы. Дефект
паренхимы не визуализируется, в нижнем фрагменте органа определяется обшир
ный аваскулярный участок паренхимы с минимальными изменениями ее структу
ры. Сомнительно определяются следы жидкости вокруг нижнего полюса селезенки;
[г, д, е — 10-е сутки после травмы. В пределах участка повреждения определяются
множественные дефекты паренхимы различной формы и размеров
Рис. 7.2.08. Разрыв селезенки (тот же ребенок, что и на рис. 7.2.07): а — сканирова-
j ние конвексным датчиком 4—8 МГц на частоте 6 МГц: обширная зона нарушения
структуры паренхимы органа в нижнем фрагменте. Минимальное количество
[жидкости по контуру нижнего полюса селезенки, контур прослеживается нечетко,
что не исключает нарушения целостности капсулы; б, в — сканирование линейным
ютчиком 4—8 МГц на частоте 8 МГц. Прицельно визуализирован нижний фрагмент
■органа. Достоверно диагностируются нарушение целостности контура в нижнем
фрагменте, резко выраженные изменения структуры паренхимы селезенки в виде
[чередования участков повышения и понижения эхогенности
Естественным является вопрос хирургов о характере повреждения селезен

ки: под- или чрескапсульный разрыв органа имеет место. Эта характеристика
повреждения селезенки напрямую определяет возможный объем кровопотери,
прогнозируемую тяжесть состояния и тактику ведения ребенка. Необходимо
четко представлять себе, что, во-первых, эхографически невозможно досто
верно визуализировать капсулу селезенки на всем протяжении, а во-вторых,
практически невозможно эхографически диагностировать линейные разрывы
собственно капсулы (см. рис. 7.2.01—7.2.03). Тем не менее, дать ответ на постав
ленный вопрос несложно: достаточно оценить наличие гемоперитонеума:
если кровь в брюшной полости есть — разрыв чрескапсульный. Конечно,
если у ребенка имеются повреждения нескольких органов брюшной полости,
то ответить на вопрос, откуда происходит внутрибрюшное кровотечение,
значительно сложнее, однако на практике такое встречается исключительно
редко. Собственный опыт авторов насчитывает много десятков наблюдений
изолированной травмы селезенки, только за последние 6 лет было 52 таких
случая. И всегда имел место чрезкапсульный разрыв с более или менее выра
женным внутрибрюшным кровотечением.
Четко визуализировать место повреждения капсулы селезенки удает
ся только при массивном нарушении ее целостности. Чаще повреждение
происходит по реберной поверхности органа, и визуализация возможна
при сканировании как из левого подреберья, так и по межреберным про
межуткам (рис. 7.2.09).
Рис. 7.2.09. Массивная травма селезенки: чрескапсульный разрыв по реберной

поверхности в среднем фрагменте органа, гемоперитонеум: а, б— селезенка. Имеется
массивное нарушение целостности среднего фрагмента органа по реберной поверх
ности (стрелка); в — скопление крови ретропузырно
В некоторых случаях дефект паренхимы селезенки так и не приобретает

вид относительно четко отграниченных жидкостных очагов, а визуализиру
ется как аваскулярная гипоанэхогенная зона, иногда достаточно обширная
(рис. 7.2.10). Общие закономерности эхографических изменений, которые
претерпевает такая область повреждения ткани селезенки, в принципе
та же, что и при обычном варианте: в течение 3—4-х недель наступает пол
ная репарация разрыва органа с исчезновением признаков нарушения его
целостности.
Рис. 7.2.10. Разрыв селезенки: а, б — 1-е сутки после травмы. В верхнем фрагменте
органа определяется обширная область нарушения структуры паренхимы в виде
неравномерного повышения эхогенности, отсутствия сосудистого рисунка; в, г —
через 8 суток. Вся верхняя половина селезенки аваскулярная, с неравномерным
понижением эхогенности без формирования крупных дефектов паренхимы
Нечастым эхографически диагностируемым вариантом травмы селезенки

является полный отрыв ее фрагмента. Чаще происходит отрыв нижнего фраг
мента, примерно до 20% массы органа. Эхографически удается визуализиро
вать полное отделение фрагмента с формированием зоны демаркации, опти
мальная визуализация которой наблюдается на 8—10-е сутки после травмы.
Обязательно проведение полипозиционного сканирования, которое позволяет
достоверно определить отсутствие соединения оторванного фрагмента с основ
ной массой органа. Судьба оторванного фрагмента складывается по-разному:
если кровоток в нем отсутствует, то уже на 6—8-е сутки определяются выражен
ные изменения его эхоструктуры при сканировании в В-режиме (рис. 7.2.11).
Постепенно оторванный фрагмент склерозируется.
Рие. 7.2.11. Травма селезенки, отрыв нижнего фрагмента, 9-е сутки заболевания:
а— исследование в В-режиме. Выраженные изменения структуры оторванного фраг
мента; б, в — в разных допплеровских режимах визуализировать сосудистый рисунок
в оторванном фрагменте селезенки не удается
По-другому может сложиться судьба оторванного фрагмента селезенки

при сохранении его кровоснабжения. Высокая репаративная способность
органа хорошо известна, поэтому неудивительно, что сохранение сосудистого
русла определяет потенциальную возможность восстановления органа. Так что
если при УЗИ в оторванном фрагменте селезенки сосудистый рисунок опреде

ляется достоверно и интенсивность его не ниже, чем в сохраненной части орга
на, то имеются хорошие перспективы для заживления разрыва (рис. 7.2.12).
Рис. 7.2.12. Отрыв нижнего фрагмента селезенки: а, 6 — 8-е сутки после травмы.
Четко определяется сепарация (стрелка) нижнего полюса селезенки, при этом сосу
дистый рисунок в оторванном фрагменте сохранен; <>, г — через 3 месяца целостность
органа восстановилась, остался только втянутый рубец в месте перенесенного раз
рыва. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте селезенки сохранен
В подавляющем большинстве случаев (не менее 90%) при консервативном

ведении разрывы селезенки заживают полностью, и уже через 2—3 месяца
эхографически не удается дифференцировать место повреждения. Редко
в паренхиме селезенки формируются рубцы, которые имеют вид гипер
эхогенных структур неправильной или линейной формы (рис. 7.2.13). Если
рубец формируется близко к поверхности органа, то возможно нарушение
правильности его контура. Рубцы всегда аваскулярны. Никаких специфи
ческих жалоб пациенты с рубцами селезенки не предъявляют, лабораторных
изменений не выявляется.
Рис. 7.2.13. Рубцы селезенки через 6—18 месяцев после травмы: а—с — разные дети
Крупные рубцы селезенки формируются очень редко, орган при этом

деформируется, и в области рубца определяется аваскулярная зона (рис. 7.2.14).
Тем не менее ни клинических, ни лабораторных изменений у таких детей
не наблюдается. Обычно максимальное эхографическое представительство
рубцовые изменения селезенки имеют место в сроки 6—24 месяца после трав
мы. По прошествии этого времени рубцы становятся менее четкими.
Рис. 7.2.14. Крупный рубец в среднем фрагменте селезенки спустя 4 месяца после
травмы: а—в — разные режимы сканирования
Редким вариантом травматического повреждения селезенки является обра

зование подкапсульных гематом. В нашей собственной практике такие гемато
мы встречались только 2 раза, в обоих случаях формирование гематом имело
место как осложнение плевральной пункции слева у крупных подростков
с плевропневмониями. Это достаточно известное во взрослой практике ослож
нение у детей встречается очень редко. Примечательно, что, по наблюдениям
авторов, никаких специфических субъективных жалоб у детей не было, кли
ническая картина кровопотери не наблюдалась, гемоперитонеума не было.
В обоих случаях дети были доставлены на УЗИ для контроля эффективности
плевральной пункции и обнаружение подкапсульной гематомы было эхогра
фической «находкой». Гематома имела форму линзы, гипоанэхогенную струк
туру, при этом эхогенность содержимого постепенно повышалась за счет про
цессов организации (рис. 7.2.15). Течение заболевания было благоприятным,
полное рассасывание наблюдалось в течение 3-х недель.
Рис. 7.2.15. Подкапсульная гематома селезенки у крупного подростка 15-ти лет после
плевральной пункции слева: а—в — разные сканы
Нечастым осложнением травмы селезенки у детей является образование

интраорганной артериовенозной фистулы (рис. 7.2.16). В режиме серой шкалы
патогномоничных эхосимптомов выделить не удалось: фистулы имеют вид

обычного дефекта паренхимы больших или меньших размеров. Максимальный
диаметр фистулы, по нашим собственным наблюдениям, достигал 2 см.
Достоверно визуализировать артериовенозную фистулу и исследовать крово
ток в ней можно только с использованием допплеровских технологий. В нашей
практике посттравматические интраорганные артериовенозные фистулы
достоверно дифференцировались в паренхиме селезенки не с первых часов
после травмы, а спустя примерно 2—3 суток, т.е. в период появления первых
достоверных признаков дефектов паренхимы. Специфических клинических
проявлений не было.
Рис. 7.2.16. Крупная интраорганная артериовенозная посттравматическая фистула

у ребенка на 8-е сутки после повреждения селезенки: а — исследование в В-режиме.
В среднем фрагменте селезенки определяется крупный аваскулярный дефект парен
химы, около него — мелкие; б— при цветовом допплеровском сканировании опреде
ляется яркое разноцветное окрашивание дефекта паренхимы и два сосуда — окра
шенная в яркий желто-оранжевый цвет приносящая артерия и окрашенная в синий
цвет вена; в, г — приносящая артерия в цветовом допплеровском режиме и спектр
кровотока в ней; д, е — уносящая вена в цветовом допплеровском режиме и спектр
кровотока в ней
При исследовании в режиме цветового допплеровского сканирования

фистулы малых размеров (до 1 см) выглядят как яркие цветовые пятна моза
ичной окраски. Более крупные фистулы имеют менее яркую окраску (скорость
кровотока в них ниже, чем в мелких фистулах), и в ней четко определяется
разнонаправленный поток крови. Применение полипозиционного сканиро
вания обычно позволяет проследить приносящий артериальный и уносящий
венозный сосуды.
Специфические особенности кровотока в артериовенозных фистулах могут
быть зарегистрированы при проведении допплерографии. Исследование тех
нически достаточно сложно, особенно с учетом экстренности ситуации и пове
денческих особенностей ребенка в острый период после травмы. Удается заре

гистрировать три различных варианта потока крови:
• в приносящей артерии — высокоскоростной низкорезистивный поток.
RI может быть снижен до 0,3 и менее. При этом на интраорганных сосу
дах в неповрежденной части селезенки RI обычно остается в пределах
нормы и составляет около 0,6—0,7;
• в уносящей вене определяется высокоскоростной пропульсивный тип
кровотока с RI около 0,3;
• собственно в фистуле регистрируется высокоскоростной разнонаправ
ленный турбулентный кровоток.
Длительность существования интраорганных артериовенозных фистул
селезенки различна: мелкие, до 1 см в диаметре, закрываются самостоятельно
за 7-15 суток, более крупные в течение месяца и дольше. Самая крупная фисту
ла в собственных наблюдениях существовала в течение 5-ти недель и закрылась
самостоятельно (рис. 7.2.17). После прекращения функционирования сосуди
стой фистулы эхографически определяется только дефект паренхимы, который
закрывается самостоятельно в достаточно короткие сроки (недели). В лите
ратуре имеются указания на возникновение крупных посттравматических
артериовенозных фистул селезенки диаметром до 5 см и более, для лечения
которых использовались хирургические методы.
Рис. 7.2.17. Тот же ребенок, что и на рис. 7.2.16. 5 недель после травмы: фистула запу
стела: а—в — разные режимы сканирования
Определенный интерес представляет визуализация неповрежденной селе

зенки у шоковых больных с подозрением на травму внутрибрюшных парен
химатозных органов (рис. 7.2.18). Для состояния гемодинамического шока
характерно:
• невыраженное уменьшение размеров селезенки. Оценить этот параметр
достаточно сложно, поскольку точных данных о размерах селезенки
до травмы, естественно, нет, а границы возрастной нормы размеров доста
точно широкие. Тем не менее при обследовании пациента в состоянии
тяжелого геморрагического шока размеры селезенки представляются
однозначно уменьшенными. При осмотре в динамике (обычно через 7—10
суток для оценки возможных абдоминальных и почечных осложнений)
линейные размеры селезенки бывают больше исходных на 20% и более;
• резкое повышение периферического сопротивления артериального селе

зеночного кровотока вплоть до полного исчезновения диастолического
компонента с повышением RI до 1,0.
Рис. 7.2.18. Неповрежденная селезенка у девочки 13-ти лет с тяжелой сочетанной

травмой (автотравма): обширной скальпированной раной правых бедра и голени,
множественными переломами правой ноги, переломом правой руки, ключицы,
черепно-мозговой травмой. Шок II степени, осмотр на фоне проведения искус
ственной вентиляции легких: а — селезенка при исследовании в В-режиме: размеры
76x30 мм (через 10 суток — 109x46 мм); б — при допплерографии определяется резкое
повышение RI (до 0,97) артериального селезеночного кровотока; в — аналогичные
изменения ренального кровотока
Клинический пример № 1 (рис. 7.2.19, 7.2.20). Ребенок, 11 лет, сбит машиной

на улице, осмотр через 14 ч после травмы.
Селезенка, (длинахтолщина) — 109x33 мм.
Печень: размеры долей не изменены. Контуры ровные, четкие, сохранены.
Структуры хорошо дифференцированы, без признаков изменений и дилатации
визуализируемых фрагментов внутрипеченочных желчных протоков и сосу
дов. Паренхима сохранена. Организованные патологические включения в ней
и околопеченочных пространствах не выявляются.
Желчный пузырь: расположен в типичном месте, форма его не изменена,
размеры в пределах возрастной нормы, стенки без признаков структурных
изменений. Содержимое гомогенное. Признаки патологических включений
в его просвете и околопузырном пространстве не выявляются. Общий желчный
проток — визуализируемые фрагменты без структурных изменений, в его про
екции — без патологических включений.
Поджелудочная железа: топография сегментов не изменена, размеры их в пре
делах возрастной нормы. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомо
генная. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не дилатированы.
Стенки его без признаков структурных изменений. Патологические структуры
в проекции железы и параорганном пространстве не выявляются.
Селезенка: топография не изменена, размеры в пределах возрастной

нормы... В проекции верхнего и среднего фрагментов определяется нечетко
отграниченная, неправильной формы зона нарушения структуры паренхимы
размером до 66x50 мм без достоверных эхопризнаков дефекта на момент
осмотра.
Допплеровское исследование: сосудистый рисунок в описанной зоне
не определяется.
дифференцировка нечеткая. В проекции собирательного комплекса отдельные
повышенной плотности структуры небольших размеров (2—3 мм) без четкой
акустической тени, расцениваемые эхографически как сгустки солей (слизи).
Мочевой пузырь: не деформирован. Стенки без признаков структурных
изменений. Контуры внутренней поверхности ровные, четкие. Содержимое
гомогенное, без признаков организованных патологических включений.
Признаки дилатации мочеточников в дистальных отделах не отмечаются.
Организованные структуры в паравезикальных пространствах не визуализи
руются.
Брюшная полость: отмечается экстраорганное скопление нефиксированно
го жидкостного компонента в значительном количестве в области малого таза
и умеренное — в латеральных каналах. Визуализируемые фрагменты кишечни
ка — без признаков структурных изменений. Перистальтика вялая, сохранена.
З а к л ю ч е н и е (см. рис. 7.2.19): эхопризнаки чрескапсульного разрыва
верхнего фрагмента селезенки без достоверной визуализации дефекта паренхи
мы на момент осмотра, гемоперитонеума.
Рис. 7.2.19. Клинический пример № 1: а — кровь в латеральном канале; б — кровь

в полости малого таза; в — селезенка
Осмотр на 14-е сутки пребывания в стационаре (см. рис. 7.2.20).
На границе среднего и верхнего фрагментов определяется нечетко отграни
ченная неправильной формы зона нарушения структуры паренхимы (дефект)
| размерами до 47x36 мм с жидкостным содержимым и гипоэхогенными вклю
чениями линейной формы, образующими сетчатый рисунок.
Допплеровское исследование: сосудистый рисунок в описанной зоне

не определяется. Остальные фрагменты паренхимы селезенки эхо графически
не изменены.
Брюшная полость: отмечается экстраорганное скопление нефиксирован
ного жидкостного компонента в незначительном количестве в области малого
таза. Эхопризнаков организованных патологических включений не выявлено.
Визуализируемые фрагменты кишечника — без признаков структурных изме
нений. Перистальтика вялая, сохранена.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки организующегося дефекта селезенки, оста
точные эхопризнаки гемоперитонеума.
Рис. 7.2.20. Клинический пример № 1 (продолжение): а, б — разные режимы скани

рования
Клинический пример № 2 (рис. 7.2.21, 7.2.22). Девочка 5-ти лет гуляла
в парке, кормила пони и получила удар копытом в левый бок, доставлена в ста
ционар в тяжелом состоянии.
Осмотр в динамике на 2-е сутки пребывания в стационаре.
Определяются эхопризнаки гемоперитонеума в объеме до 25 мл на 1 кг
массы ребенка.
Кровь в проекции малого таза, латеральных каналов (больше справа — ребе
нок лежит с небольшим наклоном на правый бок). Без эхопризнаков жидкост
ного содержимого в проекции серповидной связки печени. Без эхопризнаков
жидкостного содержимого слева под диафрагмой.
Левая почка: сохраняются невыраженные диффузные изменения без эхо
признаков нарушения целостности органа, интраренальный сосудистый рису
нок сохранен.
Селезенка: паренхима среднего и верхнего фрагментов — с выраженными
диффузными изменениями, гетерогенная, с неравномерно сниженной эхогенно-
стью. Сосудистый рисунок в нижнем фрагменте селезенки сохранен, в среднем
прослеживается в виде единичных цветовых пятен, в верхнем фрагменте не визу
ализируется. В среднем фрагменте достоверно определяется дефект паренхимы
неправильной формы, общими размерами около 28x7 мм, идущий через всю
толщу паренхимы от ворот органа к его реберной поверхности. Бессосудистая

зона паренхимы селезенки расположена выше раневого дефекта.
З а к л ю ч е н и е (см. рис. 7.2.21): эхопризнаки гемоперитонеума, травмати
ческого повреждения селезенки с ее разрывом в средней трети, травмой (по типу
ушиб—размозжение) в среднем и верхнем фрагментах, ушиба левой почки.
Рис. 7.2.21. Клинический пример № 2: а — кровь по полости малого таза (стрелками

показаны яичники); б—г — селезенка, разные сканы (стрелкой показан дефект парен
химы)
Осмотр на 10-е сутки пребывания в стационаре (см. рис. 7.2.22).

Почки: топография, размеры не изменены. Физиологическая подвижность
сохранена. Контуры ровные, четкие, сохранены. Структуры хорошо диффе
ренцированы. Паренхима сохранена, толщина в пределах возрастной нормы.
Гидронефротические изменения, интра- и параренальные патологические
включения не выявляются.
таза. Эхопризнаков организованных патологических включений не выявлено.
Визуализируемые фрагменты кишечника — без признаков структурных изме
нений. Перистальтика вялая, сохранена.
Селезенка: топография не изменена. Паренхима нижнего фрагмента сохра
нена, сосудистый рисунок в ней не изменен. Верхний фрагмент — с выраженны-
Рис. 7.2.22. Клинический пример № 2 (продолжение): а — жидкость ретроматочно;

6, в — селезенка, разные режимы сканирования
ми диффузными изменениями, практически без сосудистого рисунка, общими

размерами около 62x38 мм. В проекции среднего фрагмента — дефект парен
химы размерами около 28x9 мм, идущий от ворот к реберно-диафрагмальной
поверхности органа. В проекции ворот селезенки — дефект диаметром около
9 мм. Поддиафрагмально слева — без эхопризнаков патологических включе
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки разрыва селезенки, массивной травмы органа
по типу ушиб—размозжение в его верхнем фрагменте; эхопризнаки жидкостно
го компонента ретроматочно в небольшом количестве (остаточные проявления
гемоперитонеума).
7.3. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Травматические повреждения печени у детей встречаются относительно редко

и составляют не более 15% всех повреждений внутренних органов, характерных
для детского возраста. Однако этот вид повреждений очень тяжел, почти всегда
сопровождается кровопотерей и клиническими проявлениями геморрагическо
го шока, что определяет актуальность своевременной, точной и неинвазивной
диагностики. В большинстве случаев повреждения печени у детей возникают
в результате дорожно-транспортных происшествий и при падении с высоты,
поэтому примерно у 2/3 пациентов имеют место сочетанные повреждения (чаще
опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговая травма, реже — других
внутренних органов). Учитывая тяжесть состояния детей, зачастую нечеткость
анамнеза и клинической картины, наличие полиорганных изменений и прин
ципиальную значимость результата УЗИ для определения дальнейшей тактики
ведения пациента, при выполнении исследования необходимо соблюдать пра
вила проведения УЗИ у тяжелых травматологических пациентов.
Как и в случаях повреждения селезенки, для травмы печени в ранние сроки
после повреждения характерен так называемый гиперэхогенный паттерн, когда
в паренхиме органа определяется неправильной («географической») формы
нечетко отграниченный очаг повышения эхогенности. При допплеровском
исследовании в цветовом режиме визуализируется значительное обеднение
или исчезновение сосудистого рисунка на этом участке. Собственно дефекта
паренхимы в ранние сроки после травмы может не быть, и на стадии гипер-
эхогенного паттерна точно охарактеризовать вид повреждения печени (ушиб
или разрыв) невозможно. Безусловно, наличие гемоперитонеума при отсут
ствии повреждений других органов может быть расценено как свидетельство
чрескапсульного разрыва печени, но это лишь косвенный признак. Вообще,
столь массивного кровотечения в брюшную полость, как это бывает при раз
рыве селезенки, при травме печени практически не отмечается. При динамиче
ском наблюдении в течение нескольких суток в очаге повышения эхогенности
формируется гипоанэхогенная область — собственно нарушение целостности
(дефект) паренхимы. По периферии этого дефекта обычно сохраняется зона
повышения эхогенности (рис. 7.3.01).
7.3. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 657
Рис. 7.3.01. Гиперэхогенный паттерн разрыва печени в ранние сроки после травмы:
а, б— через 10 ч после травмы в паренхиме печени определяется нечетко отграничен
ный участок повышения эхогенности паренхимы (пунктирная линия) с обедненным
сосудистым рисунком; в, г — через 7 суток в центральной части очага (пунктир)
визуализируется небольших размеров дефект паренхимы — анэхогенный аваскуляр-
ный очаг
Менее чем в половине случаев уже на ранних сроках после травмы (1-е
сутки) в структуре гиперэхогенного участка определяются зоны понижения
эхогенности, которые впоследствии увеличиваются в размере, формируя
дефект паренхимы (рис. 7.3.02). Однако при этом типичны очень неровные
нечеткие контуры гипоэхогенной зоны, явно отграниченные анэхогенные
участки с правильными контурами не наблюдаются. Такой вариант характерен
для более или менее массивных повреждений, в большинстве случаев — с тяже
лой клинической картиной и выраженным геморрагическим шоком.
Рис. 7.3.02. Вариант визуализации паренхиматозного очага в ранние сроки после

травмы: а, б — через 8 ч после травмы в паренхиме печени определяется крупный
аваскулярный очаг нарушения структуры ткани органа (пунктир) с гиперэхогенной
периферией и гипоэхогенными участками в центральной части; в — через 6 суток
гипоанэхогенный компонент очага значительно увеличился в размерах
Максимальных размеров дефект паренхимы достигает на 8—10-е сутки после

травмы, и даже при этом форма его остается неправильной, структура — гете
рогенной, а вокруг собственно дефекта сохраняется область повышения эхо-
генности. После этого срока зона дефекта паренхимы постепенно уменьшается

в размерах, через 20—30 суток в типичных случаях очаговых изменений печени
не определяется (рис. 7.3.03). При массивном повреждении печени на поздних
сроках заболевания, обычно через 3—4 недели от момента получения травмы,
область перифокального повышения эхогенности вокруг дефекта паренхимы
может исчезать и дефект паренхимы у некоторых детей приобретает вид чисто
жидкостного включения с более или менее четкими и ровными контурами.
Рис. 7.3.03. Эхографическая динамика разрыва печени: а, б — в 1-е сутки после трав
мы; в, г — на 8-е сутки после травмы; д, е — на 16-е сутки после травмы; ж,з — через
1,5 месяца после травмы
Отчетливая эхографическая визуализация дефекта паренхимы органа в ран
ние сроки (часы, 1-е сутки после травмы) не характерна и имеет место в двух
случаях:
• при обширном повреждении органа;
• при наличии ранее не диагностированного заболевания (в частности,
внутри- или внеорганные кисты).
Последний вариант представляет собой значительные диагностические
сложности. Травматический или псевдотравматический анамнез всегда застав
ляет предполагать наличие повреждений внутренних органов, и обнаружение
«дефекта паренхимы» провоцирует врача УЗД на ошибку: трактовку выявлен
ного «дефекта» как следствия травмы. Наиболее известны такие диагности
ческие сложности при травме на фоне эхинококковой кисты, возможен даже
разрыв кисты с обсеменением брюшной полости, при этом остаточная полость
кисты традиционно расценивается как посттравматический дефект паренхи
мы печени. В наших собственных наблюдениях травмы эхинококковой кисты
печени не было, но однажды за разрыв печени была ошибочно принята ранее
не диагностированная киста диафрагмы; врача УЗД подтолкнул к этому оши
бочному заключению травматический анамнез. Принципиально значимыми

эхографическими признаками следует считать четкость контуров жидкостного
включения в паренхиме печени и отсутствие перифокальной гиперэхогенной
зоны, что никак не характерно для травматического дефекта паренхимы.
Аналогичные диагностические сложности возникают при позднем обра
щении пациентов к врачам. Среди собственных наблюдений был подросток,
скрывавший факт травмы из-за боязни наказания и поступивший на 8-е
сутки после падения с крыши гаража (высота около 2,5 м). Ребенок поступил
с подозрением на острый аппендицит, обнаружение разрыва печени было эхо
графической «находкой», и только после ультразвуковой диагностики повреж
дения мальчик сознался в перенесенной травме. В данном случае достоверно
определяется неровность, нечеткость контуров дефекта, характер содержимого
которого не чисто жидкостной, а гипоанэхогенный. Кроме того, для травмати
ческого генеза дефекта паренхимы типичны перифокальная зона повышения
эхогенности и нарушения четкости структуры паренхимы печени (рис. 7.3.04).
Рис. 7.3.04. Сложные случаи при диагностике повреждений печени: а, б — ребенок

9-ти лет, поступивший с болями в животе (подозрение на острый аппендицит) на 8-е
сутки после травмы. В проекции VIII сегмента определяется нечетко отграниченный
гипоанэхогенный аваскулярный дефект паренхимы печени с неровными, нечеткими
контурами; в, г — ребенок 11 -ти лет, поступивший с тупой травмой живота (автотрав
ма), ушибом ребер справа, ушибом передней брюшной стенки, сотрясением голов
ного мозга. В проекции VIII сегмента (?) определяется овальной формы анэхогенное
аваскулярное включение с ровными четкими контурами, при первичном осмотре
ошибочно принятое за травматический дефект паренхимы печени (ср. с фрагмента
ми а и б)
Весьма примечательная динамика структурных изменений печени при под-

капсульных разрывах. В ранние сроки после травмы характерно более бла
гоприятное клиническое течение, что обусловлено отсутствием массивной
кровопотери в виде гемоперитонеума. Однако затем в паренхиме органа фор
мируются относительно крупные внутриорганные дефекты, которые рассасы
ваются в течение достаточно длительного времени (рис. 7.3.05). Максимальных
размеров дефект паренхимы при подкапсульном разрыве достигает несколько
позднее — на 12—15-е сутки после травмы. Течение заболевания благопри
ятное: обычно через 2—3 месяца эхографические признаки перенесенного
повреждения не выявляются.
Рис 7.3.05. Девочка, 13 лет, кататравма, сотрясение головного мозга, перелом правого
плеча и правого предплечья. Самостоятельных жалоб на боли в животе не предъяв
ляет, гемодинамикастабильная. Под капсульный разрыв печени стал эхографической
«находкой»: а, б — осмотр через 18 ч после травмы. Эхопризнаков гемоперитонеума
нет. В правой доле печени — аваскулярный очаг повышения эхогенности с гипоэхо-
генным фрагментом; в, г — через 12 суток в зоне повреждения печени определяется
больших размеров (около 10x7 см) неправильной формы анэхогенная зона, соответ
ствующая дефекту паренхимы органа. Через 3 месяца после травмы эхографические
признаки нарушения структуры печени не выявлены
В одном случае у ребенка 15-ти лет сформировалась крупная внутриор-

ганная гематома печени, за рассасыванием и организацией которой следили
в течение 21 месяца. На ранних сроках после травмы гематома имела преиму
щественно анэхогенный характер. Постепенно она сокращалась и изменяла
внутреннюю структуру на гетерогенную, никаких патологических изменений
со стороны желчевыводящей системы на всем протяжении заболевания отме
чено не было (рис. 7.3.06). Примечательно, что клиническое состояние ребенка
оставалось стабильным, жалобы были весьма умеренными, проявлений гемор
рагического шока на ранних сроках после травмы не наблюдалось. Интересно
также, что сила повреждающего фактора была незначительной (ребенок дома
натолкнулся на край стола).
Свежие подкапсульные кровоизлияния определяются в виде фиксирован
ного жидкостного содержимого вокруг фрагмента печени, не перемещающе
гося при изменении положения тела ребенка (рис. 7.3.07). Оценка подкапсуль-
ных гематом достаточно сложна из-за их локализации и малой толщины: они
могут располагаться по любой поверхности печени, в том числе — по ребер
ной, которая с трудом поддается полноценной эхо графической визуализации.
Кроме того, собственно капсулу печени эхографически диагностировать
невозможно: это тончайшая пленка, прилежащая к поверхности паренхимы
одной стороной и к окружающим органам — другой, как самостоятельная
структура она не визуализируется. Даже при скоплении крови под капсулой
отслоенную капсулу не удается дифференцировать от окружающих мягких
тканей, соответственно, подкапсульное скопление крови выглядит просто
как фиксированная жидкость около печени. Принципиальное значение
имеют атипичная локализация этой жидкости (не в проекции латерального
канала, а в произвольном месте) и отсутствие ее перемещения при изменении
положения тела ребенка.
Рис. 7.3.06. Ребенок, 14 лет, получил травму дома, натолкнувшись животом на край
стола. В больницу обратились через 5 суток после травмы, откуда направлены
на консультацию в наш стационар: а, б — при первичном осмотре через 14 суток после
травмы в правой доле печени определяется внутриорганная гематома размерами
около 14x12 см; гематологическое обследование патологии не выявило; в, г — через
3 месяца рамеры гематомы около 11x8 см; д, е — через 14 месяцев размеры гематомы
8x6 см; ж,з — через 21 месяц размеры гематомы около 5x3 см
Рис. 7.3.07. Подкапсульная гематома при разрыве печени, наблюдаемая во время уль
тразвукового исследования (я, б, пунктир) и интраоперационно (в)
Вопрос о чрес- или подкапсульном характере разрыва печени, так же
как и при повреждениях селезенки, не всегда может быть однозначно решен эхо
графически, поскольку достоверно визуализировать капсулу печени, тем более
на всем ее протяжении, невозможно. При УЗИ в ранние сроки после травмы
косвенным признаком чрескапсульного характера разрыва при несомненных
эхопризнаках наличия травмы печени служит присутствие крови в брюшной

полости. Однако уже через 3 суток после травмы отсутствие гемоперитонеума
не является критерием целостности капсулы печени: небольшое количество
крови резорбируется брюшиной за несколько дней.
Крайне сложно для эхографической диагностики травматическое поврежде
ние связочного аппарата печени. В принципе этот вид повреждения практиче
ски недоступен для УЗИ, и эхографически при нем может быть выявлен только
гемоперитонеум. Косвенными эхографическими признаками повреждения
круглой связки печени можно считать ее утолщение, повышение эхогенности
и минимальное количество жидкостного содержимого около нее. Эти измене
ния удается зафиксировать в течение непродолжительного времени — только
в первые несколько суток после травмы, после чего четкость визуализации
структур в этой области значительно снижается (рис. 7.3.08).
Рис. 7.3.08. Травматическое повреждение круглой связки печени (1 — желчный

пузырь; 2 — recessus левой ветви портальной вены): а — умеренный гемоперитонеум
(сагиттальный скан); б — круглая связка печени резко утолщена, эхогенность ее
повышена, около нее — следы жидкостного компонента (стрелка); в — тот же скан,
линейный датчик 8 МГц. Круглая связка утолщена, неоднородна (стрелка), около
нее определяется минимальное количество жидкостного содержимого (двойная
стрелка); г — через 12 суток около круглой связки, в проекции V сегмента печени,
визуализирован малых размеров дефект паренхимы (стрелка)
Осложнение травмы печени в виде повреждения крупных внутрипече

ночных желчных протоков в детской практике встречается редко, не более
чем в 4% всех видов повреждений печени. В принципе предполагать наличие
повреждения внутрипеченочных желчных протоков можно при любом раз
рыве печени, но в подавляющем большинстве случаев это не приводит к кли
нически значимым последствиям. Травма же крупного внутрипеченочного
желчного протока обусловливает более или менее значительно поступление
желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита. Достоверные
эхографические признаки этого осложнения в литературе не описаны, в нашем
опыте было единственное такое наблюдение, недостаточное для достоверных
выводов. Тем не менее на сегодняшний момент можно утверждать следующее:
• непосредственные эхосимптомы повреждения крупного внутрипече
ночного желчного протока в настоящее время не выявлены;
• к косвенным эхопризнакам могут быть отнесены следующие изменения:

— значительное утолщение стенок желчного пузыря;
— небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается
в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток);
— наличие жидкостного содержимого перипузырно.
Специфических изменений содержимого брюшной полости выявить не уда
ется: эхографическая картина соответствует типичному гемоперитонеуму.
Дилатации внутрипеченочных желчных протоков и (или) отграниченных жид
костных скоплений в проекции ворот печени в собственном наблюдении также
не было (рис. 7.3.09).
Рис. 7.3.09. Разрыв печени с повреждением крупного внутрипеченочного желчного

протока: а — через 3 ч после травмы. Около ЖП определяется небольшое количе
ство жидкостного содержимого, стенки ЖП утолщены; б — через сутки количество
жидкостного содержимого в ЖП уменьшилось, стенки пузыря резко утолщены;
в — интраоперационный снимок (разрыв печени показан стрелкой); г — интрао-
перационная холецистохолангиография. Контрастирован ЖП, определяется затек
контрастного вещества (стрелка); д — на 6-е сутки после операции: ЖП сокращен,
в его просвете небольшое количество газа и дренаж; е, ж — еще через 9 суток, дренаж
из пузыря удален, стенки ЖП утолщены, пузырь деформирован, но содержит доста
точное количество желчи. В паренхиме печени, в проекции ворот органа, определя
ется анэхогенный аваскулярный дефект паренхимы
Другим известным вариантом осложнения повреждений печени является
образование внутрипеченочных сосудистых фистул. Это крайне редкий тип
осложнений, и значительным опытом их эхографической диагностики, позво
ляющим делать статистически достоверные выводы об особенностях их эхогра
фической визуализации в различных режимах, не располагает ни один из иссле
дователей, тем более среди детей. Относительно благоприятным вариантом

является возникновение вено-венозной портосистемной фистулы, которая
не приводит к развитию портальной гипертензии и не имеет самостоятельной
клинической симптоматики. В В-режиме в паренхиме печени определяется
произвольной формы жидкостное включение, не имеющее специфического
представительства, которое может быть расценено, например, как посттрав-
матическая киста. Специфические изменения фиксируются в допплеровских
режимах, когда при цветовом исследовании определяется яркое, разноцветное
окрашивание визуализируемого жидкостного включения, соответствующее
турбулентному потоку крови в просвете фистулы. Допплеровское исследова
ние в импульсноволновом режиме фиксирует типичный для вено-венозной
фистулы тип кровотока. Длительность существования фистулы может исчис
ляться многими месяцами (рис. 7.3.10).
Рис. 7.3.10. Портосистемная вено-венозная фистула у ребенка 14-ти лет через 5 меся
цев после разрыва печени (ж. п. — желчный пузырь): а, б — на фоне значительных
размеров гиперэхогенного очага (пунктир) в паренхиме правой доли печени опреде
ляется отграниченный анэхогенный участок, окрашенный в разные цвета при доп
плеровском исследовании. Спектральные характеристики соответствуют вено-
венозной фистуле; в, г — тот же ребенок, другой скан. Собственно фистула имеет
неправильную форму и значительные размеры, около 5x3 см
Другой разновидностью сосудистых осложнений повреждений печени

являются псевдоаневризмы печеночной артерии, чаще ее мелких ветвей. Среди
наших собственных наблюдений был один случай спонтанно закрывшейся
псевдоаневризмы малых размеров ветви печеночной артерии у ребенка 4-х лет,
упавшего с пятого этажа (рис. 7.3.11). Малые размеры тела ребенка позволили
достоверно визуализировать как собственно псевдоаневризму, так и «питаю
щую» ее веточку печеночной артерии. В импульсноволновом режиме получен
типичный для этой патологии тип допплеровской кривой. Примечательно,
что специфической клинической симптоматики у ребенка не было, сроки
заживления разрыва печени были типичными.
Вообще, относительно сроков репарации разрывов печени можно сказать,
что чем младше ребенок, тем быстрее протекают все процессы: раньше форми
руется дефект паренхимы и быстрее заживает. Так, мы наблюдали случай раз
рыва печени у ребенка 9-ти месяцев (упал дома с высокого стульчика для корм
ления): через сутки после травмы уже четко был виден дефект паренхимы,
а через 10 суток после травмы структурные изменения печени эхографически
уже не выявлялись.
Рис. 7.3.11. Посттравматическая псевдоаневризма ветви печеночной артерии: а —

в 1-е сутки после травмы в проекции ворот органа определяется нечетко отграничен
ная зона повышения эхогенности (пунктир); б, в — на 3-и сутки после травмы в зоне
повреждения печени визуализируется округлой формы анэхогенный очаг, в котором
прослеживается кровоток; г, д, е — при покадровом анализе допплеровского иссле
дования в цветовом режиме четко определяется приносящая артерия; ж — в импуль
сноволновом режиме прослеживается высокоскоростной высокорезистивный поток
крови в полости псевдоаневризмы
При травматических повреждениях печени часто возникают изменения
как со стороны ЖВП, так и со стороны правой плевральной полости. Наиболее
часто на 3—5-е сутки после травмы определяются следующие изменения:
• дисперсная взвесь в просвете ЖП. Количество взвеси бывает разным:
от небольшого, до значительного, когда весь просвет ЖП занят содер
жимым со взвесью. Плотные конкременты не формируются, обструкция
ЖВП не возникает. Специфическая холелитическая терапия обычно
не проводится: нормализация эхоструктуры содержимого ЖП проис
ходит самостоятельно в течение 5—20-ти суток на фоне заживления раз
рыва печени;
• выпот в правой плевральной полости. Появляется обычно не ранее
3-х суток после травмы, особенно — при повреждении верхушечного (VIII)
сегмента печени, когда количество выпота может быть значительным.
В таких случаях возможно развитие краевого компрессионного ателектаза
правого легкого (рис. 7.3.12). Эхоструктура выпота обычно не чисто анэхо-
Селезенка: топография, размеры не изменены. Контуры ровные, четкие,

сохранены. Визуализируемые участки капсулы не утолщены. Паренхима
сохранена, признаков организованных дополнительных включений в ней
и параорганном пространстве не отмечается. Визуализируемые фрагменты
селезеночной вены: диаметр в пределах возрастной нормы, без признаков
структурных изменений.
Левая почка: топография не изменена, размеры в пределах возрастной
нормы. Физиологическая подвижность сохранена в полном объеме. Контуры
ровные, четкие, сохранены. Структуры хорошо дифференцированы. Парен
хима сохранена. Гидронефротические изменения и признаки патологических
включений в проекции органа и параренальных пространствах в настоящее
время не выявляются.
Правая почка: в типичном месте. Паренхима верхнего фрагмента — с выра
женными диффузными изменениями (участок около 2x2 см) и ослабленным сосу
дистым рисунком. Контуры почки прослеживаются во всех отделах. Следы жид
костного содержимого — паранефрально около верхнего фрагмента почки. Другие
изменения паренхимы и дилатации ЧЛС на момент осмотра не определяются.
жидкостное, без признаков организованных патологических включений.
Признаки организованных структур в паравезикальных пространствах не диф
ференцируются.
Брюшная полость: отмечаются экстраорганное скопление нефиксирован
ного жидкостного компонента с мелкодисперсной взвесью (кровь) в незначи
тельном количестве в области малого таза и следы жидкостного компонента
в правом латеральном канале. Эхопризнаки организованных патологических
включений не определяются.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки повреждения правой доли печени (VI
и VIII сегменты), предположительно — разрыв, без достоверной визуализа
ции дефекта паренхимы на момент осмотра; эхопризнаки ушиба верхнего
фрагмента правой почки; эхопризнаки невыраженного гемоперитонеума
(рис. 7.3.13).
Рис. 7.3.13. Клинический пример № 1, исследование при поступлении в стационар:

а-в — разные сканы
Осмотр на 9-е сутки пребывания в стационаре, фрагменты (рис. 7.3.14).
Рис. 7.3.14. Клинический пример № 1, осмотр на 9-е сутки заболевания: а — в — раз

ные сканы
Сохраняются эхопризнаки нарушения структуры печени в проекции VI
и VIII сегментов общим диаметром около 6 см с четкой визуализацией дефек
та паренхимы в ткани органа, неправильной формы, около 2 см в диаметре.
По латеральной поверхности печени подкапсульно (?) определяется органи
зующееся включение размерами около 31x12 мм (подкапсульная (?) гематома),
сообщающееся с полостью дефекта паренхимы.
Правая почка: эхографически не изменена.
Поджелудочная железа: экранирована (ребенок накормлен).
Желчный пузырь: сокращен.
Справа в плевральной полости определяется значительное количество
содержимого (жидкостное с мелкодисперсной взвесью) толщиной слоя
до 31 мм по всей латеральной поверхности легкого (осмотр в положении лежа).
Определяется краевой компрессионный ателектаз (участок около 55x29 мм)
в нижнем фрагменте правого легкого. Без эхо-признаков организованных
патологических включений в плевральной полости на момент осмотра...
Без эхопризнаков жидкостного содержимого в брюшной полости на момент
осмотра.
Осмотр на 20-е сутки пребывания в стационаре, фрагменты (рис. 7.3.15).
Рис. 7.3.15. Клинический пример № 1, осмотр на 20-е сутки заболевания: а—в — раз
ные сканы
Сохраняются эхопризнаки дефекта паренхимы печени в VI сегменте раз

мерами около 16x12 мм.
В правой плевральной полости — минимальное количество гетерогенного
содержимого в синусе.
В брюшной полости без эхопризнаков свободного жидкостного компонента
Клинический пример № 2 (рис. 7.3.16). Ребенок, 10 лет, осмотрен в 1-е сутки
пребывания в стационаре, 18 ч после травмы.
Желчный пузырь — 71x18 мм, деформирован.
Селезенка (длинахтолщина) — 89x32 мм, Поджелудочная железа (голов-
кахтелоххвост) — 16x11x18 мм.
Правая почка (длинахтолщина) — 82x30 мм; паренхима правой почки —
14 мм.
Левая почка (длинахтолщина) — 77x30 мм; паренхима левой почки — 14 мм.
Печень: отмечается умеренное увеличение долей. Контуры органа нечет
кие, ровные, сохранены. В проекции правой доли — нечетко отграниченная
зона повышения эхогенности размерами не менее 72x64 мм, в ее центральной
части — участок понижения эхогенности размерами около 23x12 мм. Остальные
отделы паренхимы органа эхографически не изменены. Внутрипеченочные
желчные ходы не дилатированы.
Желчный пузырь: в типичном месте, деформирован, размеры его в пределах
возрастной нормы. Наружные контуры нечеткие, отмечается перифокальная
зона за счет понижения эхогенности околопузырной клетчатки на всем про
тяжении. Стенки неравномерно уплотнены, утолщены до 2-3 мм. Содержимое
жидкостное, без организованных структур.
Поджелудочная железа: размеры сегментов немного увеличены. Контуры
неровные, нечеткие, сохранены. Паренхима гетерогенная. На уровне границы
тело-хвост нечетко определяются нарушение целостности контура органа и гипо-
эхогенный участок размерами около 5x7 мм. Вирсунгов проток не дилатирован.
В плевральной полости справа: небольшое количество жидкостного содер
жимого (толщина слоя жидкости в синусе — 18 мм).
I Селезенка: топография, размеры не изменены. Контуры ровные, четкие,
сохранены. Паренхима сохранена, признаки организованных дополнительных
включений в ней и параорганном пространстве не отмечаются. Сосудистый
рисунок сохранен.
Структуры плохо дифференцированы. Контуры неровные, нечеткие, сохране
ны. Паренхима гетерогенная, без деструктивных изменений. У верхнего фраг
мента правой почки — жидкостное включение размерами 44x8 мм, там же —
контуры почки нечеткие. ЧЛС не дилатирована. Определяется выраженное
диффузное обеднение сосудистого рисунка почек (больше справа), наиболее
выраженное в проекции кортикального слоя паренхимы. Скорость кровотока
снижена, показатели периферического сопротивления кровотока повышены.

изменений. Контуры внутренней поверхности ровные, четкие. При наполне
нии по катетеру содержимое пузыря не проходило в брюшную полость.
таза и правом латеральном канале.
Заключение: эхопризнаки невыраженного гемоперитонеума, травма
тического повреждения (разрыв?) правой доли печени, ушиба почек (больше
справа, возможно нарушение целостности верхнего фрагмента почки справа),
параренальной гематомы малых размеров справа, нарушение ренального кро
вотока (по типу шоковой почки?), небольшое количество жидкости в правой
плевральной полости, травма поджелудочной железы (?), связочного аппарата
желчного пузыря (???).
Рис. 7.3.16. Клинический пример № 2, осмотр в 1-е сутки заболевания: а — г — разные

сканы
Осмотр на 3-и сутки пребывания в стационаре (рис. 7.3.17).
В правой плевральной полости определяется значительное количество жид
костного компонента с мелкодисперсной взвесью (кровь) в синусе и по лате
ральной поверхности легкого толщиной слоя содержимого — до 5 см.
Определяется малых размеров краевой компрессионный ателектаз правого
легкого.
Значительное количество жидкостного компонента с мелкодисперсной
взвесью (кровь) в полости малого таза и в правом латеральном канале.
Схраняются эхопризнаки травматического повреждения правой доли пече
ни — участок повышения эхогенности размерами около 8x7 см с гипоэхоген-
ным центром 30x14 мм.
Определяются нарушение целостности паренхимы поджелудочной железы
в теле органа, размерами около 8x4 мм, и минимальное параорганное скопле
ние жидкостного компонента в проекции границы тело—хвост железы.
Почки: структуры вуалированы, без признаков нарушения целостности
контуров и параорганных включений на момент осмотра.
Желчный пузырь: сохраняются эхопризнаки отека стенок и перипузырных
тканей.
Рис. 7.3.17. Клинический пример № 2, осмотр на 3-и сутки заболевания: а — в — раз

ные сканы
Осмотр на 9-е сутки пребывания в стационаре (рис. 7.3.18).

Поджелудочная железа (головкахтелоххвост) — 14x10x16 мм.
Печень: размеры долей не изменены. Контуры ровные, четкие, сохране
ны. Структура хорошо визуализируется, без признаков изменений и дила
тации визуализируемых фрагментов внутрипеченочных желчных протоков
и сосудов. В проекции правой доли (VI—VIII сегменты) определяется нечетко
отграниченная зона повышения эхогенности до 8 см в диаметре, на фоне кото
рой — неправильной формы сливающиеся гипоэхогенные участки. Паренхима
остальных фрагментов сохранена. Организованных патологических включе
ний в ней и околопеченочных пространствах в настоящее время нет.
Желчный пузырь: в типичном месте, неправильной грушевидной формы,
размеры его в пределах возрастной нормы. Наружные контуры неровные, чет
кие. Стенки неравномерно уплотнены, утолщены до 2—3 мм во всех отделах.
Содержимое с большим количеством мелкодисперсной взвеси. Без признаков
организованных патологических включений в проекции пузыря и общего
желчного протока на момент осмотра.
Поджелудочная железа: размеры сегментов несколько увеличены. Контуры
ровные, четкие, сохранены. Паренхима с диффузным невыраженным неравно
мерным повышением эхогенности. Визуализируемые фрагменты вирсунгова
протока не дилатированы, стенки его неравномерно уплотнены, не утолщены.
Признаков патологических включений в проекции железы не выявляется.
Структуры дифференцированы, рисунок их нечеткий. В проекции собиратель
ного комплекса отдельные, повышенной плотности структуры небольших раз
меров (2—3 мм) без четкой акустической тени, расцениваемые эхографически
в настоящее время как сгустки солей (слизи).
ного жидкостного компонента в умеренном количестве в области малого таза
и в правом латеральном канале. Без эхопризнаков организованных патологиче
ских включений на момент осмотра. Визуализируемые фрагменты кишечника
без признаков структурных изменений. Перистальтика вялая, сохранена.
7.4. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 673
которая достаточно вариабельна. Тем не менее увеличение железы

в подавляющем большинстве случаев бывает несомненным;
• диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы;
• нечеткость контуров железы. Это вызвано диффузным повышением эхо
генности паренхимы травмированного органа и отеком параорганных
тканей, что приводит к потере четкости границ железы и неизбежным
трудностям в определении ее размеров;
• отсутствие достоверной дифференцировки вирсунгова протока. Это
связано, видимо, с отеком ткани железы, вследствие чего просвет прото
ка полностью спадается, а его плотные стенки перестают дифференци
роваться на фоне ткани железы из-за повышения ее эхогенности;
• наличие отека параорганных тканей. Этот эхосимптом оценить непро
сто: необходим определенный личный опыт работы с тяжелой абдоми
нальной патологией. Характерны неравномерное утолщение мягких
тканей вокруг железы и повышение их эхогенности;
• наличие минимального количества жидкости параорганно. Эхосимптом
непостоянный. Жидкость в первую очередь дифференцируется в виде
тонкой неравномерной анэхогенной полоски вокруг вентральной поверх
ности железы: между ней и задней стенкой желудка и (или) левой долей
печени;
• визуализация собственно дефекта паренхимы органа. Эхосимптом
непостоянный. Определяются нарушение целостности контура железы
и дефект паренхимы в виде неправильной формы анэхогенного участка
малых размеров. Глубина дефекта в ранние сроки после травмы обычно
не превышает 5 мм, ширина 2—3 мм.
Рис. 7.4.01. Травма поджелудочной железы, 2 ч после падения с высоты: а — гемор

рагического характера выпот в полости малого таза в небольшом количестве; б —
поперечное сканирование в эпигастрии: визуализирована практически вся железа,
в ее теле — малых размеров дефект, параорганые ткани не изменены; в — немного
краниальнее — между поджелудочной железой и левой долей печени — прослойка
жидкостного компонента; г — сагиттальный скан: четко определяется дефект парен
химы поджелудочной железы и жидкостная прослойка между железой и печенью
Как и в случаях травматических повреждений других внутренних органов,
эхографическое представительство повреждения нарастает в течение пер
вых нескольких суток после травмы. Необходимо помнить, что при травме
поджелудочной железы травматический процесс осложняется неизбежным

посттравматическим панкреатитом с аутолизом ткани железы, что приводит
к более быстрому эхографическому появлению дефекта ткани и возникнове
нию параорганных жидкостных скоплений (рис. 7.4.02). Дальнейшее течение
травматического процесса крайне вариабельно и малопредсказуемо: возмож
но постепенное нарастание размеров скоплений с формированием крупных
псевдокист, а возможно и быстрое стихание патологического процесса с исчез
новением структурных изменений органа. В типичных случаях дефект парен
химы поджелудочной железы отчетливо виден уже на 3-и сутки после травмы
и постепенно нарастает в течение нескольких дней. Параорганные жидкостные
скопления также постепенно увеличиваются в размерах, при том могут быть
как одно- так и многокамерными, приобретая подчас причудливую форму.
Рис. 7.4.02. Травма поджелудочной железы ( 1 — поджелудочная железа; 2 — желудок;

3 — селезеночная вена): а — через 3 ч после травмы. Дефект паренхимы железы досто
верно не визуализируется, паренхима неравномерно повышенной эхогенности, кон
тур железы нечеткий, вирсунгов проток не виден. Определяется выраженное утол
щение параорганных тканей между железой и задней стенкой желудка, повышение
эхогенности параорганных тканей и следы жидкостного компонента параорганно;
б — через 3 суток четко визуализируется дефект железы (стрелка) и многокамерное
параорганное скопление жидкости; в — еще через 3 суток: дефект паренхимы увели
чивается (стрелка), нарастают размеры параорганных жидкостных скоплений
Область поджелудочной железы в принципе сложна для эхографическо

го исследования. В полной мере это относится и к случаям травматических
повреждений. Особую роль играет полипозиционное сканирование с обяза
тельным использованием сагиттальных сканов: достаточно часто в традици
онном горизонтальном скане структурные изменения поджелудочной железы
минимальны, а небольших размеров параорганные скопления не визуализи
руются вообще. Это связано с тем, что жидкостное содержимое накапливается
в отлогих местах забрюшинного пространства, т.е. перетекает в дорзальном
направлении кзади и влево от железы, формируя именно там отграниченные
скопления (рис. 7.4.03).
При продолжающемся накоплении параорганной жидкости формиру
ются достаточно крупные кистозного вида скопления, которые постепенно
приобретают ровные контуры, становятся четко отграниченными от окру
жающих тканей и органов и могут их значительно оттеснять и деформировать.
Рис. 7.4.03. 5 суток после разрыва поджелудочной железы (7 — поджелудочная железа;

2 — дефект ткани железы; 3 — параорганное жидкостное скопление; 4 — левая доля
печени; 5 — нижняя полая вена; 6 — брюшная аорта; 7 — селезеночная вена; 8 —
селезеночная артерия; 9 — левая почечная вена): а — горизонтальный скан: поджелу
дочная железа визуализирована достоверно, увеличена, визуализируется небольшой
дефект паренхимы в ее теле; б , в — достоверно определяется небольших размеров
параорганное скопление жидкости
Содержимое таких скоплений чаще чисто жидкостное, но возможно наличие

осадка, септ и пр. При крупных размерах параорганных скоплений визуали
зация их не представляет технических сложностей и возможна практически
из любого доступа, однако точная оценка их размеров и топического соотно
шения с другими структурами исследуемой области требует проведения поли
позиционного сканирования. Обычно прогрессивное увеличение размеров
параорганных скоплений происходит параллельно с нарастанием клинико
лабораторных проявлений посттравматического панкреатита (рис. 7.4.04).
На фоне комплексной консервативной терапии явления панкреатита обычно
Рис. 7.4.04. Состояние после разрыва поджелудочной железы (/ — поджелудочная

железа; 2 — параорганное скопление; 3 — желудок; 4 — левая доля печени; 5 — верх
небрыжеечная вена): а — через 8 суток после травмы: достоверно визуализируются
дефект паренхимы поджелудочной железы (стрелка) и многокамерное параорганное
включение с неровными контурами; б — через 25 суток после травмы: сформиро
валась крупная параорганная псевдокиста. Поджелудочная железа значительно
деформирована и оттеснена, дефект паренхимы достоверно не визуализируется;
в — через 2 месяца после травмы, 4-е сутки после наложения цистоеюноанастомоза.
Остаточная полость кисты малых размеров
удается купировать, при этом параорганные скопления могут подвергаться

рассасыванию с постепенным исчезновением, могут спонтанно опорожняться
в брюшную полость и исчезать. В редких случаях формируются крупные тол
стостенные псевдокисты, для лечения которых приходится применять хирур
гические методы (обычно формируют цистоеюноанастомоз на отключенной
кишке по Ру).
Посттравматические псевдокисты могут достигать крупных размеров
(до 10 см и более), при этом иметь произвольную, подчас неправильную, форму
и различную локализацию. Поскольку пациент длительное время пребывает
в положении на спине, скопление жидкости распространяется в дорзальном
направлении, достигая порой ворот селезенки. Соответственно, полноценная
визуализация границ скопления возможна только с использованием полипози-
ционного сканирования, в том числе и с применением доступа в левом подре
берье с использованием паренхимы селезенки в качестве акустического окна.
Стенки даже таких крупных псевдокист эхографически не выглядят толстыми,
а в большинстве случаев — они вообще не определяются как самостоятельные
структуры, видна просто граница между жидкостным скоплением и окружаю
щими тканями (рис. 7.4.05).
Рис. 7.4.05. Крупное параорганное скопление жидкости (формирование посттравма-

тической псевдокисты), месяц после травмы (7 — поджелудочная железа; 2 — дефект
паренхимы органа; 3 — фрагменты жидкостного скопления; 4 — селезенка): а —
горизонтальный скан в эпигастрии, достоверно определяется небольшой дефект
паренхимы железы в области тела и фрагмент жидкостного скопления около ее
хвоста; б — парасагиттальный скан левее средней линии: неправильно-вытянутой
формы жидкостное скопление размерами около 12x5 см, распространяющееся влево
и кзади; в — сканирование в левом подреберье, жидкостное включение достигает
ворот селезенки
Характерным изменением поджелудочной железы спустя неделю и более

после травмы является расширение вирсунгова протока. Обычно оно неболь
шое и составляет около 2—3 мм (рис. 7.4.06). По мере стихания посттрав-
матического панкреатита, заживления дефекта паренхимы и рассасывания
параорганных скоплений вирсунгов проток сокращается. При благоприятном
течении заболевания через 2—3 месяца после травмы эхографические признаки
перенесенного повреждения уже не наблюдаются.
Рис. 7.4.06. Через месяц после повреждения поджелудочной железы ( 1 — поджелу

дочная железа; 2 — дефект паренхимы; 3 — параорганное жидкостное скопление;
4 — желудок; 5 — левая доля печени): а — поперечный скан: определяется незначи
тельное расширение вирсунгова протока (стрелка) в хвостовой части железы; б , в —
продольные сканы: отграниченное жидкостное скопление параорганно, в проекции
полости малого сальника
Клинический пример (рис. 7.4.07-7.4.10). Мальчик, 5 лет, избит взрослым

человеком, поступил в тяжелом состоянии через 3 ч после травмы, осмотрен
через 1 ч после поступления в клинику (4 ч после травмы).
Протокол УЗИ № 1 (фрагмент), при поступлении ребенка:
Поджелудочная железа: топография не изменена, размеры — минимально
выше нормы. Структуры нечетко дифференцированы. Параорганные ткани
утолщены, повышенной эхогенности. Параорганно около хвоста железы
определяется неправильной формы отграниченное скопление жидкостного
содержимого размерами около 29x16 мм. В проекции тела железы определяет
ся нарушение целостности ее контуров и дефект паренхимы шириной до 2 мм
на глубину около 5 мм (рис. 7.4.07).
Рис. 7.4.07. Клинический пример, протокол № 1 (при поступлении) 11 — мочевой

пузырь; 2 — геморрагический выпот в полости малого таза; 3 — поджелудочная желе
за (стрелка — дефект паренхимы железы); 4 — левая доля печени; 5 — верхнебрыжееч
ная вена; 6 — параорганное скопление жидкости]: а — г — разные сканы
Брюшная полость: ...определяется незначительное количество жидкостного

содержимого с мелкодисперсной взвесью в полости малого таза...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки травматического повреждения (разрыв) под
желудочной железы.
Протокол ультразвукового исследования № 2 (фрагмент), в динамике забо
левания:
Через 4 суток после травмы (рис. 7.4.08, а).
Поджелудочная железа (головкахтелоххвост) — 14x7x20 (?) мм.
...Поджелудочная железа: топография не изменена, размеры немного
выше нормы, хвост железы деформирован, размеры его определены условно.
Структуры нечетко дифференцированы. Параорганные, ткани утолщены,
повышенной эхогенности. Параорганно около хвоста железы определяется
увеличившееся в размерах неправильно-округлой формы отграниченное ско
пление жидкостного содержимого размерами около 29x26 мм. Сохраняется
нарушение целостности контуров железы и дефект ее паренхимы прежних раз
меров.
...Брюшная полость: ...определяется минимальное количество жидкостного
содержимого с мелкодисперсной взвесью в полости малого таза...
Через 7 суток после травмы (рис. 7.4.08, б, в):
Поджелудочная железа (головкахтелоххвост) — 12x7x20 (?) мм.
...Параорганно около хвоста железы определяется увеличившееся в раз
мерах неправильно-округлой формы отграниченное скопление жидкостного
содержимого размерами около 52x46 мм. Хвост железы резко деформирован.
Сохраняются нарушение целостности контуров железы и размеры дефекта ее
паренхимы.
...Брюшная полость: ...без эхопризнаков свободного жидкостного содержи
мого на момент осмотра.
Рис. 7.4.08. Клинический пример, протокол № 2 (в динамике) (7 — поджелудочная

железа; 2 — параорганное скопление жидкости): а — через 4 суток после травмы;
б , в — через 7 суток после травмы
Протокол УЗИ № 3 (фрагмент), через 18 суток после травмы (рис. 7.4.09).

...Поджелудочная железа: топография не изменена, размеры в пределах
нормы, железа несколько деформирована крупным параорганным жидкост
7.5. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК • 679
ным включением размерами не менее 13x10x7 см, которое начинается на уров

не границы между головкой и телом железы и распространяется влево, доходя
до ворот селезенки. Дефект паренхимы железы достоверно не визуализируется,
вирсунгов проток не прослеживается.
Рис. 7.4.09. Клинический пример, протокол № 3 (7 — поджелудочная железа; 2 —

параорганное скопление; 3 — селезенка): а—в — разные сканы
Протокол УЗИ № 4 (фрагмент), через 8 недель после травмы (рис. 7.4.10, в, г):
Поджелудочная железа: топография, размеры, структуры не изменены.
Вирсунгов проток не прослеживается. Параорганные патологические включе
ния не определены...
Рис. 7.4.10. Клинический пример, протокол № 4 (7 — поджелудочная железа; 2 —

желудок; 3 — левая доля печени; 4 — параорганное скопление; 5 — селезеночная
артерия; 6 — селезеночная вена): а, б — через 7 недель после травмы; в, г — через 8
недель после травмы
7.5. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Травма почек — одно из наиболее частых повреждений внутренних орга

нов у детей, она составляет 0,3—3% общего количества травм. Закрытые
повреждения почек в мирное время происходят в 70% случаях в результа
те прямого повреждающего действия: удара в проекцию почек, падения
на твердый предмет, сдавления. При непрямом воздействии (падении с высо
ты, ушибе всего тела, прыжках) возникающее резкое сотрясение органов,

находящихся в проекции удара, сокращение мышц брюшной стенки и диа
фрагмы вызывают смещение почки и ее повреждение о ребра или попереч
ные отростки позвонков. Экспериментально доказано, что выраженные
патологические процессы в почке наблюдаются в течение 276—373-х дней
после травмы.
Существует не менее 24 классификаций травм почек. В отечественной лите
ратуре чаще приводится классификация А.Я. Пытеля и И. П. Погорелко, в кото
рой выделяются поверхностные и субкапсулярные повреждения, разрывы,
проникающие в собирательную систему, отрыв и размозжение почки. По клас
сификации Н.А. Лопаткина (1996), к этим группам добавлена также конту
зия почки при дистанционной литотрипсии и других видах травм. J. Sargent
и С. Marquart делят выявленные изменения поврежденной почки на четыре
стадии: 1 — ушиб почки; 2 — небольшие разрывы, не проникающие в ЧЛС; 3 —
глубокие разрывы почки и фрагментации органа с наличием или отсутствием
экстравазации мочи; 4 — повреждения почечной ножки. С. Hodges описал три
категории повреждения почек: 1 (легкие) — ушибы почек; 2 (тяжелые) — все
разрывы почек; 3 (критические) — повреждения сосудов.
Клинически повреждения почек делят на четыре группы (Мазин В. В., 1972):
• поверхностные повреждения почек: локализованная боль, припухлость,
слабо выраженная гематурия, общее удовлетворительное состояние,
дальнейшее благоприятное течение почечной травмы;
• субкапсулярные повреждения почек: локализованная боль, иногда
почечная колика, макрогематурия, отсутствие околопочечной гемато
мы, быстропроходящий шок, общее удовлетворительное состояние;
• глубокие повреждения почечной паренхимы: боль в поясничной обла
сти, резко выраженная гематурия или ее отсутствие, припухлость
в поясничной области, защитное напряжение мышц, шок, анемия, паде
ние артериального давления (АД) и пульса, тяжелое общее состояние.
• повреждения сосудистой ножки: тяжелая форма шока, нарастающая
резко выраженная анемия, падение артериального давления и пульса,
отсутствие гематурии.
Наиболее современно и полно отражает весь спектр повреждений органа
унифицированная классификация повреждений почек, разработанная в 1989 г.
Комитетом по градации повреждений органов при Американской ассоциации
хирургии травмы. Эта классификация разделяет травматические поражения
почек на пять степеней:
1) ушиб почки или небольшие субкапсулярные гематомы без разрыва
паренхимы;
2) небольшие (менее 1 см) параренальные гематомы, разрывы почки
без экстравазации мочи;
3) разрывы почки более 1 см, не проникающие в ЧЛС;
4) разрывы почки, проникающие в коллекторную систему, или (и) повреж
дение сегментарной артерии или вены почки, характеризующиеся экстраваза-
цией контрастного вещества;
7,5. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК • 681
5) повреждения сосудов почечной ножки, тромбоз почечной артерии, раз-

мозжения почки.
Ни одна из классификаций в полной мере не может быть использована
в практике УЗД, поскольку все они основаны на патоморфологических харак
теристиках поврежденных почек, которые не всегда имеют четкое эхографиче
ское представительство. Целесообразно использовать упрощенную классифи
кацию, основанную на американском варианте. В таком случае выделяют три
степени тяжести повреждений:
•легкой форме соответствуют дети с повреждениями I и II степеней.
На долю таких повреждений приходится более 70% всех случаев травмы
почек при тупой травме живота;
• среднетяжелой форме соответствуют дети с повреждением почек III
и IV степеней. Такие повреждения встречаются не более чем у 20%
пострадавших;
• тяжелую группу составляют дети с V степенью повреждения — менее 5%
всех повреждений почек.
При проведении УЗИ пациентам с подозрением на травму почки необ
ходимо обеспечить адекватное наполнение мочевого пузыря, в том числе
и инструментальным способом; обязательно проводить УЗИ в присутствии
лечащего врача ребенка, который должен осуществлять контроль витальных
функций пациента. При невозможности наполнения мочевого пузыря (поли
травма, подозрение на разрыв уретры и пр.) это обстоятельство должно отдель
но обсуждаться с лечащим врачом и быть отражено в протоколе УЗИ.
Исследование следует проводить максимально тщательно с использовани
ем всех возможных ультразвуковых методик и приемов, в том числе:
• полипозиционного сканирования (разные доступы, разное положение
ребенка);
• различных режимов сканирования (разные датчики, технические пара
метры, режимы).
Однако использование всех перечисленных методик и приемов может быть
значительно ограничено или невозможно по следующим причинам:
• ограничение времени осмотра. Встречается у детей с тяжелыми видами
повреждений (всегда — при отрывах органа, возможно — при тяжелых
разрывах), а также у пациентов с политравмой, частота которой среди
всех детей с травмой почек достигает 30%. В таких случаях может просто
не хватить времени на использование более «тонких» методик, в том числе
на подробное допплеровское исследование ренального кровотока;
• невозможность изменения положения тела ребенка (политравма, тяже
лый геморрагический шок и пр.), или малые размеры акустических окон
при наличии, например, обширных повреждений поверхности тела
ребенка.
Получение качественных изображений поврежденных почек становится
максимально технически сложным именно у наиболее тяжелой группы паци
ентов и именно в тех случаях, когда полученный результат имеет максималь
ное значение. Эта объективная сложность определяет необходимость высокой
исходной квалификации врача УЗД, необходимой для работы с таким контин

гентом больных.
Легкая форма повреждений почек
Ушиб почки эхографически определяется как нечетко отграниченный уча

сток повышения эхогенности. Достоверные признаки нарушения целостности
контура почки не определяются. Паранефральные включения не выявляются.
При проведении допплеровского исследования ренального кровотока в зоне
ушиба регистрируется обеднение сосудистого рисунка. Возможно локальное
(в зоне ушиба) или диффузное (во всех отделах почки) умеренно выражен
ное повышение показателей периферического сопротивления артериального
ренального кровотока за счет спазма сосудов и отека паренхимы (рис. 7.5.01).
Очаг ушиба не всегда отчетливо виден. В некоторых случаях определяются
диффузное невыраженное повышение эхогенности паренхимы почки, нечет
кость кортико-медуллярной дифференцировки и иногда отек слизистой лохан
ки. В совокупности с изменениями в анализах мочи, клиническими и анамне
стическими данными такие минимальные изменениях эхоструктуры почки,
по всей видимости, можно расценить как проявления ушиба органа. В 30-50%
случаев структурные изменения почек при УЗИ не выявляются. Клиническая
картина в таких случаях бывает невыраженной, а макрогематурия — непродол
жительной (менее суток).
Рис. 7.5.01. Ушиб верхнего фрагмента правой почки: а, б — сканирование из лате

рального доступа: в верхнем фрагменте почки по переднемедиальной поверхности
определяется зона повышения эхогенности (пунктир), интенсивность сосудистого
рисунка в пределах которой снижена; в — та же почка, сканирование со спины.
Локальные изменения паренхимы почки достоверно не выявляются, однако отмеча
ются нечеткость кортико-медуллярной дифференцировки и отек стенок лоханки
Неосложненные ушибы почек эхографически перестают визуализироваться

уже к 3—5-м суткам после травмы. В отдаленные сроки эхографические при
знаки перенесенной травмы отсутствуют.
Поверхностные разрывы почек у детей встречаются нечасто. В типичном
случае на фоне области повышения эхогенности паренхимы почки (в зоне
ушиба) определяется неглубокий дефект паренхимы без расхождения краев
разрыва. Такой дефект обычно оптимально визуализируется на 2-3-и сутки
после травмы: в 1-е сутки отек паренхимы слишком выражен и не дает сформи
роваться эхографически различимому дефекту, а позже 3—4-х суток дефект уже
начинает организовываться и исчезает, остается только участок повышения
эхогенности. Собственно дефект, естественно, аваскулярный, а окружающая
его зона ушиба — гиповаскулярная. В остальных отделах паренхимы почки
сосудистый рисунок не нарушен. Иногда могут иметь место мелкие плоские
подкапсульные или параренальные гематомы (рис. 7.5.02).
Рис. 7.5.02. Поверхностный разрыв почки, 2 суток после травмы: а — схема поврежде
ния; б — сканирование со спины в В-режиме (стрелкой показан дефект паренхимы,
пунктиром обведена небольшая подкапсульная гематома); в — цветовое допплеров
ское исследование: в зоне повреждения сосудистый рисунок резко ослаблен
Репарация мелких разрывов паренхимы почек у детей происходит быстро,
обычно через 2 недели после травмы зона повреждения практически не визуа
лизируется. В отдаленные сроки после травмы возможно как полное исчезно
вение эхографических проявлений травмы, так и формирование мелких втя
нутых очагов. На функционирование почки такие очаги склероза не влияют,
осложнений в виде хронического пиелонефрита и (или) артериальной гипер
тензии не вызывают (рис. 7.5.03).
Та же почка, что и на рис. 7.5.02. Полгода спустя. Малых размеров рубец

Рис. 7.5.03.
по дорзальной поверхности почки показан стрелкой: а, б — разные режимы скани
рования
Форникальные разрывы практически не диагностируются на УЗИ. Видимо,
этот вид повреждений встречается значительно чаще, чем диагностируется,
поскольку в настоящее время нет доступных способов достоверной визуализа-
ции этой патологии. Именно форникальные разрывы, скорее всего, и опреде

ляют посттравматическую гематурию, не сопровождающуюся достоверными
эхографическими признаками повреждений почек. Тем не менее в некоторых
случаях эхографически можно с большой долей уверенности предполагать
наличие форникальных разрывов, а именно: при формировании в ЧЛС почки
сгустка крови у ребенка с травматическим анамнезом, гематурией и отсут
ствием очаговых изменений органа. Чаще всего такие сгустки формируются
в лоханке почки спустя не менее недели после травмы, когда у ребенка может
развиться клиническая картина почечной колики с соответствующими изме
нениями в анализах мочи.
При УЗИ определяются умеренная дилатация ЧЛС пораженной почки
и плотное включение (включения) или осадок в просвете лоханки. Также
характерно наличие осадка и (или) взвеси в просвете мочевого пузыря,
иногда визуализируются сгустки слизи около устья мочеточника на сторо
не поражения (рис. 7.5.04). Интраренальный сосудистый рисунок обычно
бывает сохранен, но при допплерографии в большинстве случаев опреде
ляется повышение показателей периферического сопротивления артери
ального ренального кровотока, что свидетельствует о нарушении кровотока
обструктивного типа.
Таким образом, визуализируются не собственно форникальные разрывы,
а их последствия, а точнее — осложнения: кровоизлияние в просвет ЧЛС
с формированием осадка и (или) сгустков, вызывающих обструкцию (чаще
частичную) М В П . В подавляющем большинстве случаев такие ситуации под
лежат консервативному лечению, которое позволяет разрешить обструкцию
М В П . В отдаленные сроки после перенесенной травмы эхографически ника
ких структурных изменений со стороны почек зарегистрировать не удается.
Повышение частоты формирования конкрементов в ЧЛС почек у детей, пере
несших легкую травму почек, в отдаленные сроки после травмы не зафикси
ровано.
Рис. 7.5.04. Формирование крупного сгустка в лоханке через неделю после травмы
почки: а, б — правая почка; в — мочевой пузырь с большим количеством осадка
и взвеси в просвете
Среднетяжелая форма повреждений почек
Повреждения почек средней степени тяжести представляют собой, пожалуй,

наиболее тяжелую для УЗД группу при травме почек. Именно пациенты этой
группы имеют наиболее яркую эхографическую картину травмы (рис. 7.5.05).
В типичном случае для среднетяжелой травмы почки характерно сочетание
нескольких эхографических симптомов, основными из которых являются сле
дующие:
• нарушение целостности контура почки. На определенном протяжении
проследить контур почки становится невозможным, четкой границы
между тканью почки и окружающими тканями нет;
• очаговые изменения почки в виде более или менее четко отграничен
ного участка структурных изменений паренхимы в виде повышения
эхогенности и исчезновения кортико-медуллярной дифференцировки,
на фоне которого определяется дефект паренхимы почки. Размеры
дефекта паренхимы, который имеет вид жидкостного включения или
содержимого средней эхогенности с мелкодисперсной взвесью, могут
быть различны. В наиболее тяжелых случаях формируется значительное
расхождение краев разрыва, вплоть до полного отделения оторванного
фрагмента. Очаг травматического повреждения паренхимы всегда гипо-
аваскулярен;
• наличие параренального скопления патологического содержимого.
Величина такого скопления бывает различна, содержимое — чаще гете
рогенное.
Рис. 7.5.05. Типичный эхографический вариант среднетяжелого повреждения почки:

а — на границе среднего и верхнего фрагментов почки контур ее (белый пунктир)
не прослеживается на протяжении около 4 см, здесь же определяется нарушение
структуры паренхимы с четко визуализируемым анэхогенным компонентом (крас
ным пунктиром показано крупное параренальное скопление гетерогенного содер
жимого, в том числе с жидкостным компонентом около места разрыва почки); б, в —
допплеровское исследование ренального кровотока в цветовом и энергетическом
режимах. Зона повреждения почки имеет резко обедненный сосудистый рисунок
Не всегда дефект паренхимы почки в ранние сроки после травмы имеет вид
анэхогенной области. Как и при повреждении других паренхиматозных орга
нов (печени, селезенки), в первые часы и дни после травмы зона повреждения
паренхимы может выглядеть гиперэхогенной за счет кровоизлияния в ткань

органа, а дефект появляется только спустя некоторое время. При разрыве почки,
проникающем в ЧЛС, естественно, происходит поступление мочи в зону дефек
та паренхимы, что и определяет значительно более раннее появление анэхоген-
ного компонента в зоне повреждения. Однако на ранних сроках после травмы
за счет отека паренхимы в области повреждения и кровоизлияния в этой зоне
поступление мочи в область разрыва затруднено. Кроме того, значительная трав
ма почки, безусловно, сопровождается резким угнетением ее функции, вплоть
до состояния, когда почка просто перестает выделять мочу, а соответственно,
и поступление мочи в зону разрыва ткани невозможно. Снижение функции
травмированной почки хорошо известно урологам, поскольку определяет невы
сокую ценность экскреторной урографии при таких повреждениях; функцию
почки иногда удается получить только на отсроченных рентгеновских снимках.
Тем не менее даже при отсутствии достоверной визуализации анэхогенного
дефекта паренхимы при травме почки значительные структурные изменения
в виде крупной зоны повышения эхогенности с утратой кортико-медуллярной
дифференцировки, нарушения сохранности контура почки и параренального
включения (особенно с жидкостным компонентом) должны рассматриваться
как проявления разрыва почки с проникновением в ЧЛС (рис. 7.5.06).
Рис. 7.5.06. Разрыв почки, проникающий в чашечно-лоханочную систему; а, б, в —

через 6 ч после травмы: контур почки в ее верхнем фрагменте не прослеживается, около
почки — параренальное скопление гетерогенного содержимого, включая жидкостной
компонент (стрелка), верхний фрагмент почки резко структурно изменен, сосудистый
рисунок в нем резко обеднен; г — схема повреждения; д, е — через полгода после кон
сервативного излечения разрыва сформировался втянутый рубец (стрелка)
Особое внимание при разрывах почек должно быть уделено визуализации
интраренального сосудистого рисунка. При глубоких разрывах почек именно
сохранность интраренального кровотока во многом определяет тактику ведения
пациента и перспективы излечения повреждения. Технические особенности
проведения цветового допплеровского исследования интраорганного сосудисто

го рисунка могут при травме почки иметь принципиальное значение в гиперди
агностике ишемии того или иного фрагмента, что определяется взаимоотноше
нием между направлением потока ультразвуковых лучей и направлением потока
крови в поврежденном участке органа. Так, при сканировании из латерального
доступа оптимально визуализируется сосудистый рисунок в нижнем фрагменте
почки, при сканировании из дорзального доступа — в верхнем (рис. 7.5.07), поэ
тому необходимо проведение полипозиционного сканирования для достоверной
оценки наличия и степени тяжести нарушений интраренального кровотока.
Рис. 7.5.07. Глубокий разрыв почки в среднем фрагменте (красной стрелкой обо
значен верхний фрагмент почки, белой стрелкой — нижний): а — исследование
в В-режиме, дорзальный доступ; б — сканирование из латерального доступа, сосуди
стый рисунок оптимально визуализируется в нижнем фрагменте почки; в — скани
рование из дорзального доступа, сосудистый рисунок оптимально визуализируется
в верхнем фрагменте почки
Кроме упомянутого полипозиционного сканирования, избежать гипер
диагностики ишемических нарушений фрагментов травмированной почки
помогает энергетический допплеровский режим, при котором, как известно,
визуализация интраренальных сосудов не зависит от направления потока
крови в них (рис. 7.5.08).
Рис. 7.5.08. Глубокий разрыв в среднем фрагменте почки, сканирование из дор

зального доступа (контур почки обведен пунктирной линией). В энергетическом
допплеровском режиме сосудистый рисунок достоверно прослеживается в обоих
фрагментах почки: а, б — разные режимы сканирования
На ранних сроках после травмы бывает сложно оценить реальную степень

нарушения интраорганного кровотока из-за выраженного ушиба органа, отека
его ткани. Обычно в 1-е сутки после травмы гипоаваскулярный участок парен
химы почки значительно крупнее, чем на 2—3-и сутки после травмы. Зачастую
даже вокруг относительно небольшого разрыва определяется обширная ава-
скулярная зона, занимающая до половины объема почки (рис. 7.5.09).
Рис. 7.5.09. Разрыв нижнего фрагмента почки: а — исследование в В-режиме (глу

бокий разрыв паренхимы почки показан стрелкой, параренальная гематома обве
дена пунктиром); б, в — при исследовании интраренального сосудистого рисунка
как в цветовом, так и в энергетическом режиме определяется обширный аваскуляр-
ный участок паренхимы, занимающий почти половину почки
Ведение детей с травмой почки предполагает консервативно-выжидательную
тактику относительно большого количества пациентов даже с глубокими разры
вами при отсутствии резкого болевого синдрома, гемодинамических нарушений,
гипертермии. Возможность динамического эхографического контроля определяет
четкий контроль состояния почки, течения репаративных процессов и раннее
выявление осложнений. При благоприятном течении заболевания уже к 8-10-м
суткам намечается достоверная тенденция к организации разрыва, наблюдается
значительное уменьшение (исчезновение) параренальной гематомы и значитель
ное усиление сосудистого рисунка в пораженном фрагменте почки (рис. 7.5.10).
Рис. 7.5.10. Репарация глубокого разрыва почки (10-е сутки после травмы), та же
почка, что и на рис. 7.5.09: а — при исследовании в В-режиме дефект паренхимы
почки организуется (стрелка), параренальная гематома значительно уменьшается
(пунктир); б, в — восстановление сосудистого рисунка в паренхиме почки четко
фиксируется как в цветовом, так и в энергетическом режиме. Бессосудистой остается
только зона собственно разрыва паренхимы
При наблюдении в динамике пациентов с консервативно излеченными раз

рывами печек удается зафиксировать формирование втянутых рубцов. Сроки
формирования рубцов составляют не менее 2-х месяцев с момента получения
травмы. Рубцы чаще бывают тонкие, имеют повышенную эхогенность и фор
мируют втяжение контура почки; при этом остальная часть почечной парен
химы практически полностью восстанавливается. В случаях формирования
тонких единичных рубцов дифференцировать их от врожденных втяжений
контура почки или проявлений дольчатости почки бывает практически невоз
можно (рис. 7.5.11). Функциональное состояние таких почек не нарушается,
случаев формирования артериальной гипертензии не наблюдалось.
Рис. 7.5.11. Разрыв верхнего фрагмента правой почки; а — 1-е сутки после травмы,
дефект паренхимы почки практически не виден; б — через 8 суток после травмы раз
рыв почки определяется достоверно; в — через 17 суток после травмы дефект визуа
лизируется как гипоанэхогенная область с зоной повышения эхогенности по пери
ферии — организация разрыва; г — через 3 месяца после травмы сформировался
глубокий тонкий рубец
Массивные разрывы почек требуют оперативного вмешательства, при этом
сохранение кровотока (сосудистого рисунка) в обоих фрагментах поврежден
ного органа предопределяет возможность попытки ушивания разрыва почки.
После операции эхографичекий контроль целесообразно проводить на 3—4-е
сутки для первоначальной оценки состояния органа и ренального кровотока.
При этом обычно имеются значительные по протяженности участки грубого
нарушения структуры почечной ткани и значительного обеднения интрере-
нального сосудистого рисунка в проекции области ушивания разрыва почки
(рис. 7.5.12). Принципиально важно наличие сосудистого рисунка во всех
фрагментах почки (за исключением, естественно, собственно области разры
ва). Контур почки в месте ушивания разрыва бывает неровный, часто — про
слеживается с трудом. Использование при ушивании разрыва почки гемоста-
тических материалов (гемостатической губки и пр.) является дополнительным
фактором, осложняющим интерпретацию ультразвукового изображения: ава-
скулярный бесструктурый фрагмент средней эхогенности в области ушивания
разрыва может оказаться не только фрагментом почки или сгустком крови,
но и куском гемостатического материала. Это определяет необходимость под
робного ознакомления врача УЗД с протоколом операции, в частности, сле
дует обращать внимание на использование алломатериалов и знать основные
принципы оперативного лечения исследуемых пациентов. Чисто анэхогенного

(жидкостного) содержимого параренально после операции быть не должно
ни в какие сроки после операции: наличие жидкости около ушитой почки
заставляет заподозрить формирование мочевого затека.
Через 10—14 суток при благоприятном течении послеоперационного перио
да структуры почки становятся значительно более четкими, постепенно восста
навливается контур органа. Область нарушения структуры и интраренального
кровотока в зоне ушитого разрыва уменьшается. К этому сроку параренальная
гематома уже должна рассосаться, могут сохраняться небольшие фрагменты
использованных гемостатических материалов.
Рис. 7.5.12. Глубокий поперечный разрыв почки: а, б, в — эхограммы до операции:

массивный разрыв почки в средней части, сосудистый рисунок сохранен в обоих
фрагментах органа; г, д, е — на 4-е сутки после ушивания разрыва почки. Целостность
органа восстановлена
Нечастым вариантом травмы почек являются полные поперечные разрывы

с фрагментацией органа (рис. 7.5.13). В таких случаях определяется полное рас
хождение фрагментов почки, разделенной на относительно одинаковые части,
с наличием значительной по объему (уро) гематомы, окутывающей почку
практически со всех сторон и выполняющей промежуток между фрагментами
органа. Диастаз между фрагментами может достигать 3 см. ЧЛС почки обычно
бывает сомкнута. В зависимости от состояния ренального кровотока и функ
ции почки при проведении экскреторной урографии можно получить разные
результаты: и классический массивный мочевой затек, и полное отсутствие
функции почки.
Даже при столь тяжелых повреждениях почек у детей возможно проведение
органосохраняющей операции (ушивания разрыва), если сохранен кровоток
в обоих фрагментах почки. Соответственно, принципиально значимой ста
новится достоверная визуализация сосудистого рисунка в обоих фрагментах
почки. Обязательным условием адекватного проведения такого исследования
Рис. 7.5.13. Полный поперечный разрыв с фрагментацией почки [эхограмма (я) и ее схема
(б)]. Сканирование из латерального доступа (7 — верхний фрагмент почки; 2 — нижний
фрагмент почки; 3 — интраренальная гематома; 4 — параренальная гематома)
является полипозиционное сканирование, которое позволяет из разных поло

жений пациента и из разных доступов оптимально визуализировать интраре
нальный сосудистый рисунок в разных фрагментах почки. Относительно часто
в одном скане визуализировать сосудистый рисунок в обоих фрагментах почки
не удается (рис. 7.5.14). Если пациента нельзя повернуть на живот (неустойчи
вая гемодинамика, множественные переломы, тяжелая черепно-мозговая трав
ма и пр.), достаточно несколько приподнять пораженную сторону и сместить
датчик на дорзальную поверхность тела в положении ребенка на спине.
Рис. 7.5.14. Полный поперечный разрыв и фрагментация почки (7 — верхний фраг

мент; 2 — нижний фрагмент): а — исследование в В-режиме: полное расхождение
фрагментов органа примерно на 3 см, больших размеров параренальная гематома;
б — из латерального доступа визуализирован сосудистый рисунок только в нижнем
фрагменте почки; в — из дорзального доступа визуализирован сосудистый рисунок
только в верхнем фрагменте почки
При возможности выполнения отсроченного оперативного вмешательства
(массивное повреждение почки без профузного кровотечения) целесообразно
провести УЗИ в динамике. При этом за 12—24 ч после травмы на фоне про
ведения интенсивной терапии можно достоверно зафиксировать значитель
ное улучшение интраренального кровотока с восстановлением сосудистого
рисунка во всех фрагментах органа, за исключением, естественно, собственно
зоны повреждения. Это зачастую имеет принципиальное значения для плани
рования оперативного вмешательства (рис. 7.5.15). Очевидно, такие изменения

ренального кровотока в 1 -е сутки после травмы связаны с неизбежной тяжелой
контузией почки, выраженным отеком паренхимы, усугубляющим наруше
ния органного кровотока. Интенсивная гемостатическая терапия и лечение,
направленное на улучшение центральной (выведение из шока) и органной
гемодинамики, в течение суток позволяют значительно улучшить почечный
кровоток. Тем не менее выраженные нарушения интраорганного кровотока
до операции более чем в половине случаев определяют частичное сморщива
ние почки после ушивания разрыва: склеротическим изменениям подвергается
ишемизированный фрагмент.
Рис. 7.5.15. Девочка, 11 лет, кататравма: а, б, в — осмотр через 2 ч после травмы.

Определяются разрыв почки в среднем фрагменте, параренальная уро(?)гематома.
Сосудистый рисунок удается проследить только в нижнем фрагменте почки; г,д,е —
через 10 ч удается достоверно визуализировать сосудистый рисунок как в нижнем,
так и в верхнем фрагменте. Разрыв почки ушит
Определенные сложности в интерпретации полученного изображения

при массивных разрывах почек могут возникать из-за чисто жидкостной кон
систенции содержимого между фрагментами почки. Такое содержимое может
перемещаться при смещении почки в зависимости от акта дыхания; при цве
товом допплеровском исследовании оно будет окрашиваться в разные (соот
ветственно перемещениям в разные стороны) цвета (рис. 7.5.16). Подобная
картина на первый взгляд может быть расценена как признак продолжающего
ся кровотечения. Во избежание такой ошибки необходимо:
• провести покадровый анализ изображения, полученного в цветовом доп
плеровском режиме (необходимо наличие в аппарате функции «реверс»
для покадрового просмотра кинопетли): продолжающееся кровотече
ние обусловливает окрашивание дефекта паренхимы на протяжении
всего сердечного цикла, перемещение жидкостного содержимого в связи
с дыхательной экскурсией почки вызывает окрашивание дефекта в зави

симости от акта дыхания. Задача упрощается, если возможно сознатель
ное апноэ пациента;
• выполнить допплерографию в импульсном режиме, разместив поис
ковый объем в проекции окрашивающейся части дефекта паренхимы.
Допплерограма получается либо в виде синусоидальной кривой, харак
теризующей маятникообразный тип перемещения жидкости, либо в виде
хаотичной, не подлежащей четкой интерпретации кривой. Ни артери
ального, ни венозного спектра кровотока получить не удается;
• наблюдать за размерами дефекта паренхимы и параренального включе
ния во время проведения исследования. Продолжающееся кровотечение
за 5—10 мин исследования вызывает нарастание размеров дефекта парен
химы и (или) параренального включения.
Рис. 7.5.16. Глубокий разрыв почки: а — исследование в В-режиме: поперечный раз

рыв почки. Дефект паренхимы имеет чисто анэхогенную (жидкостную) консистен-
I цию; б— в цветовом допплеровском режиме дефект не окрашен, сосудистый рисунок
[ в обоих фрагментах почки определяется достоверно; в — на фоне глубокого вдоха
в цветовом допплеровском режиме дефект достоверно окрашен
В редких случаях консервативное излечение пациентов становится воз
можным даже при поперечном разрыве почки, когда нет значительного
j расхождения фрагментов и кровоток в обоих фрагментах почки по данным
допплеровского исследования сохранен. УЗИ позволяет достоверно зафик
сировать практически полное разделение почки на два фрагмента, которые,
впрочем, не расходятся на значительное расстояние друг от друга (рис. 7.5.17).
Очень важным этапом УЗИ является оценка массивности параренальной
(уро)гематомы, поскольку от этого фактора во многом зависит перспектива
! консервативного подхода к лечению ребенка. Как и при других вариантах
травматических повреждений почек, на ранних сроках после травмы досто
верно дифференцировать уриному от гематомы и урогематомы невозможно,
что определяет значимость динамического эхографического контроля состоя
ния поврежденной почки.
При отрыве небольшого (до 25% объема) фрагмента почки сохранить его
не удается: кровоток в нем прекращается полностью и восстановить крово
снабжение такого фрагмента невозможно. Это обстоятельство удается досто-
Рис. 7.5.17. Поперечный разрыв правой почки, сканирование из латерального досту

па, консервативное излечение (/ — верхний фрагмент; 2 — нижний фрагмент): а —
исследование в В-режиме, почка разделена на два фрагмента (дефекты паренхимы
показаны стрелками); б, в — исследование интраренального сосудистого рисунка
в цветовом и энергетическом режимах, кровоток сохранен в обоих фрагментах
верно оценить на УЗИ: при полипозиционном сканировании определяются

отсутствие сосудистого рисунка в оторванном фрагменте, диастаз между
фрагментами почки, интра- и параренальная (уро) гематома. Обязательной
оценке подлежат состояние паренхимы и интраренальный сосудистый рису
нок условно-сохранного фрагмента почки, что определяет возможность его
сохранения на операции. Динамический эхографический контроль в после
операционном периоде позволяет оценивать состояние оставленного фрагмен
та почки, его гемодинамику, наличие параренальных скоплений (рис. 7.5.18).
Рис. 7.5.18. Отрыв нижнего фрагмента почки у девочки 8-ми лет: а — дорзальный
доступ (контуры фрагментов почки обведены пунктиром). Определяется значительное
расхождение фрагментов, их полное разделение; б, в — при допплеровском исследо
вании ренального кровотока ни из дорзального (б), ни из латерального (в) доступов
зафиксировать сосудистый рисунок в оторванном нижнем фрагменте не удается;
г — интраоперационный снимок: свободно лежащий оторванный нижний фрагмент
почки; д, е — состояние сохраненного фрагмента почки через 6 суток после операции
Размозжение фрагмента почки эхографически достоверно дифференциро

вать сложно. Подозрительной на этот вид повреждения должна быть ситуация,
когда контур почки не удается проследить на большом протяжении, а парен
хима значительного (50% и более) участка почки практически бесструктурна
иаваскулярна при допплеровском исследовании. Также характерна значитель
ная по размерам параренальная (уро)гематома (рис. 7.5.19). Достоверно визуа
лизировать все разрывы почки в таких случаях не удается, обычно виден только
самый крупный, сопровождающийся сколько-нибудь значимым расхождени
ем фрагментов. Мелкие поверхностные разрывы идентифицировать на фоне
резко выраженных структурных изменений почки невозможно. Окончательно
вид повреждения почки обычно устанавливают только интраоперационно,
прогноз для почки чаще плохой.
Рис. 7.5.19. Размозжение верхнего фрагмента почки: сканирование в В-режиме (а)

и цветовое допплеровское исследование (б). Значительная часть паренхимы почки
(не менее половины объема органа) резко структурно изменена, аваскулярна, контур
почки на значительном протяжении достоверно не прослеживается
Осложнения разрывов почек у детей встречаются, в принципе, нечасто.

Одним из наиболее известных и распространенных осложнений является блок
почки. Окклюзия МВП происходит обычно на уровне пельвиоуретерального
сочленения вследствие его обтурации сгустком крови, сформировавшимся
в просвете лоханки вследствие форникального кровотечения, которое может
иметь место при любой степени тяжести травматического повреждения почки.
При развитии блока МВП типичны нарастающая дилатация ЧЛС почки, повы
шение эхогенности очага повреждения почки, возможно некоторое нарастание
количества параренального содержимого. Также типично нарастание ише
мических проявлений: зона травматического повреждения почки вследствие
как собственно травмы, так и обструкции МВП выглядит практически аваску-
лярной (рис. 7.5.20). Параллельно развиваются выраженный болевой синдром,
часто макрогематурия. Развитие окклюзии МВП обычно значительно отягоща
ет течение заболевания и требует более активной оперативной тактики ведения
таких пациентов.
Относительно частым осложнением лечения тяжелых травматических
повреждений почек является формирование посттравматическихурином. В боль
шинстве случаев они образуются после хирургического лечения: того или иного
варианта ушивания разрыва или резекции почки. Уринома визуализируется
Рис. 7.5.20. Осложненное течение разрыва почки: а, б — через сутки после травмы:
разрыв верхнего фрагмента почки, малых размеров (уро)гематома (стрелки); в , г —
через 5 суток — обструкция МВП: дилатация ЧЛС, резко выраженные изменения
паренхимы почки
как паранефральное скопление чисто жидкостного содержимого. При крупных

размерах уриномы почка может быть деформирована и оттеснена. Значительная
дилатация ЧЛС пораженной почки обычно не наблюдается, поскольку проис
ходит ее опорожнение как через естественные МВП, так и в полость уриномы.
Достоверно визуализировать дефект паренхимы почки и проследить сообщение
ЧЛС с уриномой эхографически часто не удается (рис. 7.5.21). Уринома может
опорожняться самопроизвольно через дефект покровных тканей в проекции
послеоперационного рубца. В большинстве случаев для лечения посттравмати-
ческой уриномы выполняют различные хирургические манипуляции, что доста
точно быстро приводит к излечению пациента.
Рис. 7.5.21. Уринома у ребенка, перенесшего разрыв почки: а, б — исследование пора

женной почки в В-режиме и в цветовом допплеровском режиме; в — внешний вид
пациента: уринома опорожняется наружу
Излечение глубоких разрывов почек всегда приводит к формированию

рубцов, при этом если в острый период травмы не было значительных ишеми
ческих проявлений, то формируются относительно «нежные» рубцы, приво
дящие только к локальному нарушению правильности контура почки и сопро
вождающиеся минимальными ишемическими признаками в виде обеднения
сосудистого рисунка непосредственно в зоне рубца (рис. 7.5.22).
Рис. 7.5.22. Посттравматический рубец по дорзальному контуру почки (стрелка),

остальная часть почечной паренхимы сохранена: а, б — разные режимы сканирова
ния
После оперативного лечения глубоких разрывов почек в большинстве слу
чаев формируются глубокие рубцы. Это естественно, поскольку:
• хирургическому лечению подвергаются только самые тяжелые варианты
разрывов, т.е. собственно повреждение определяет ишемические нару
шения в пораженном участке почки и возможные последствия травмы
в виде рубцевания фрагмента органа;
• собственно хирургическое вмешательство, ушивание разрыва почки —
достаточно травматично: в ходе операции накладываются весьма плот
ные швы и используются гемостатические материалы, деформирующие
травмированную почку и стягивающие ее паренхиму по краям дефекта,
что также вызывает ишемию и последующие склеротические изменения
в этой области.
В большинстве случаев после хирургического ушивания разрывов почек
формируются обширные, грубые втянутые рубцы, деформирующие почку
(рис. 7.5.23). Паренхима ее в зоне рубца бывает повышенной эхогенности
с нарушенной структурой, без дифференцировки пирамидок. Также в боль
шинстве случаев один из фрагментов почки (обычно меньший, ближайший
к полюсу почки со стороны разрыва) подвергается структурным изменениям
в виде диффузного истончения и повышения эхогенности паренхимы на фоне
утраты кортико-медуллярной дифференцировки и значительного обеднения
сосудистого рисунка.
Консервативное ведение пациентов с глубокими разрывами почек также
не исключает рубцовых изменений паренхимы вследствие собственно ее
повреждения. В принципе изменения почти те же, что и после оперативного
ушивания разрыва, но выражены они бывают несколько меньше (рис. 7.5.24).
Рис. 7.5.23. Состояние после оперативного ушивания разрыва почки (стрелкой пока
зано собственно место бывшего разрыва). Нижний фрагмент почки подвергся склеро
тическим изменениям в виде умеренного истончения паренхимы, диффузных измене
ний и обеднения сосудистого рисунка: о-в — разные режимы сканирования
Рис. 7.5.24. Консервативное лечение глубокого разрыва почки, наблюдение в дина

мике: а, б — через сутки после травмы: в нижнем фрагменте почки видна обширная
зона повреждения (пунктир) без достоверной визуализации дефекта паренхимы;
в, г — на 5-е сутки после травмы: дефект паренхимы четко определяется (стрелка),
сосудистый рисунок в нижнем фрагменте почки начинает восстанавливаться; д, е —
через 2 месяца после травмы: сформировался глубокий втянутый рубец паренхимы
почки, обеднение сосудистого рисунка в нижнем фрагменте почки
Сроки и кратность проведения УЗИ после травмы почек определяются

индивидуально. В большинстве случаев первое исследование проводится в мак
симально ранние сроки после поступления ребенка, затем на 3, 7, 14-е сутки
пребывания в стационаре, далее — в зависимости от течения заболевания.
Безусловно, при возникновении каких-либо осложнений или подозрений
на них УЗИ проводится по индивидуальным показаниям. Окончательно судить
о результатах излечения разрыва почек можно не ранее чем через 6 месяцев
после перенесенной травмы, хотя традиционно считается, что период форми
рования рубца и восстановления почечной паренхимы может продолжаться

даже до 2 лет. По нашим собственным наблюдениям, за промежуток времени
от 6 месяцев до 2 лет после травмы принципиальных структурных изменений
почек уже не происходит: если какой-либо фрагмент почки подвергается скле
розированию, то эти изменения однозначно формируются в первые полгода
после повреждения.
Тяжелая форма повреждений почек
Тяжелые повреждения почек, к которым относятся повреждения ее маги

стральных сосудов, встречаются у детей редко и еще реже имеются данные
об УЗД таких повреждений. В большинстве случаев тяжесть геморрагического
шока определяет необходимость выполнения экстренной операции с целью
гемостаза, во время которой производится нефрэктомия. Опыта выполнения
допплеровских исследований ренального кровотока у детей с травматически
ми повреждениями магистральных почечных сосудов в литературе не найдено.
Это определяет ценность собственных наблюдений и целесообразность их пол
ной демонстрации, тем более что, как будет показано ниже, эхографическое
заключение до операции в обоих приведенных здесь случаях носило предпо
ложительный характер.
Наблюдение № 1 (рис. 7.5.25—7.5.28). Травматическая окклюзия маги
стральной почечной артерии.
Ребенок Е. поступил в ДГКБ Св. Владимира 09.06.2003 г., через час после
падения с высоты, в очень тяжелом состоянии, минуя приемный покой, в отде
ление реанимации. Осмотрен через час после поступления на фоне проведения
интенсивной терапии в положении пациента на спине. Выявлено наличие
гемоперитонеума, крови в проекции малого таза, в латеральных каналах, под-
печеночно и в проекции серповидной связки печени, поддиафрагмально слева.
Обнаружен массивный разрыв селезенки. При осмотре левой почки обнару
жены минимальные изменения органа в В-режиме, которые сводятся к невы
раженным диффузным изменениям верхнего и среднего фрагментов; контуры
почки ровные, сохранены, параренальные включения не выявлены. При про
ведении допплеровского исследования сосудистый рисунок прослежен только
в проекции нижнего фрагмента почки, в среднем и верхнем фрагментах сосу
дистый рисунок не определялся (рис. 7.5.25).
Учитывая крайнюю тяжесть состояния ребенка, нестабильную гемоди
намику, время исследования было ограничено 5 мин, изменение положения
тела ребенка было невозможно, проследить магистральную почечную артерию
левой почки на протяжении не удалось.
На операции выявлены массивный гемоперитонеум и разрыв, частичное
размозжение селезенки. Выполнены санация брюшной полости, спленэк-
томия с подшиваем фрагментов селезенки в сальник. Интраоперационная
трансабдоминальная ревизия области левой почки не выявила патологических
изменений. Диурез все время был адекватный, макроскопически моча была
прозрачной, в анализах мочи — без патологических изменений, азотемии
не отмечено.
Рис. 7.5.25. Наблюдение № 1. Дооперационное ультразвуковое исследование: а , б —

исследование селезенки в В-режиме и при ДДС соответственно. Определяются
дефект паренхимы селезенки на границе средней и нижней трети органа (стрелка),
значительные диффузные изменения паренхимы селезенки, отсутствие сосудистого
рисунка в нижнем фрагменте селезенки при сохраненной сосудистой ножке; в — уда
ленная селезенка, вид с диафрагмальной поверхности; г — кровь в полости малого
таза; д — кровь по латеральной поверхности печени; е — кровь в проекции серпо
видной связки, около ложа желчного пузыря; ж — левая почка. Сосудистый рисунок
определяется только в паренхиме нижнего фрагмента почки
Послеоперационный период протекал соответственно тяжести травмы

и операции, через 1,5 суток состояние ребенка улучшилось. На контроль
ном УЗИ, проведенном с использованием полипозиционного сканирования
из латеральных и дорзальных доступов, выявлено следующее (рис. 7.5.26):
• правая почка — эхографически не изменена;
• левая почка — в типичном месте, структура нижнего фрагмента
не изменена, эхогенность паренхимы верхнего и среднего фрагментов
диффузно снижена. При допплеровском исследовании в воротах почки
визуализирован единственный сосуд, спектральные характеристики
кровотока в котором соответствовали венозному типу кровотока. МПА
не визуализирована. Интраренальный сосудистый рисунок в парен
химе верхнего и среднего фрагментов не прослеживался. В паренхиме
нижнего фрагмента определялся нормальный сосудистый рисунок
и визуализировалась дополнительная артерия, идущая к нижнему
фрагменту почки.
После консилиума было решено проводить консервативную терапию.
Еще через 3 дня удалось зафиксировать частичное восстановление кровотока
в МПА, но скорость его была значительно снижена, и сосудистый рисунок
в паренхиме верхнего и среднего фрагментов почки определялся в виде единич
ных цветовых локусов. Одновременно при исследовании в В-режиме выявлены
признаки кортикального некроза паренхимы верхнего и среднего фрагментов:
истончение паренхимы, снижение ее эхогенности, гиперэхогенный «ободок»

у основания пирамидок (см. рис. 7.5.26).
Рис. 7.5.26. Ультразвуковое исследование через 40 ч после операции: а, б — левая

I почка, сканирование со спины в энергетическом (а) и цветовом (б) режимах соот
ветственно. Определяется диффузное понижение эхогенности паренхимы верхнего
I и среднего фрагментов почки, сосудистый рисунок прослеживается только в парен-
I химе нижнего фрагмента, к которому подходит дополнительная артерия. Сосуд
в воротах почки — почечная вена
Течение послеоперационного периода гладкое, ребенок выписан домой

на 22-е сутки. Поступил для контрольного обследования через 2 месяца
I (рис. 7.5.27). На экскреторной урографии (ЭУ) выявлено значительное сниже-
I ние функции левой почки. При УЗИ — склероз паренхимы верхней половины
I левой почки (значительное истончение и отсутствие кортико-медуллярной
I дифференцировки), сосудистый рисунок в паренхиме нижнего фрагмента
I не нарушен, в паренхиме верхней половины почки прослежены единичные
I фрагменты сосудов с низкоскоростным высокорезистивным артериальным
I кровотоком. Сосудистая ножка, идущая к нижнему фрагменту почки, — с нор-
I мальными спектральными характеристиками. В анализах крови и мочи —
I без патологии, артериальное давление — в пределах возрастной нормы, субъ-
I ективных жалоб ребенок не предъявляет.
Через 5 месяцев после травмы, при очередном плановом поступлении ребен-
I ка, выявлены прогрессирование сморщивания почки, дальнейшее уменьшение
I ее размеров, значительное истончение паренхимы верхнего и среднего фраг-
I ментов и практически полное отсутствие в них сосудистого рисунка. Нижний
I фрагмент почки, получающий кровоснабжение из дополнительной сосудистой
I ножки, сохранен. В дальнейшем ребенок осматривался регулярно, раз в полго-
I да на протяжении около 4-х лет. Значительной динамики со стороны состоя-
I ния левой почки не отмечено, размеры ее сократились до 47x30 мм, при этом
I нижний фрагмент, получающий кровоснабжение от дополнительной артерии,
|| оставался сохраненным, с хорошо структурированной паренхимой. Остальная
I часть почечной паренхимы подверглась сморщиванию (рис. 7.5.28).
Наблюдение № 2 (рис. 7.5.29, 7.5.30). Отрыв магистральной почечной вены,
I разрыв полюса почки. Девочка, 11 лет, поступила в стационар в состоянии
1| средней тяжести с жалобами на боли в правом боку. Упала на детской площад-
I ке. При поступлении артериальное давление в норме, гемоглобин — 142 г/л.
Рис. 7.5.27. Ультразвуковое исследование через 2 месяца после травмы: а — экскре

торная урография, 10 мин. Справа — контрастирование ЧЛС удовлетворительное,
слева — нефрофаза, контрастируется паренхима нижнего фрагмента почки; 6 —
левая почка, В-режим. Определяется истончение паренхимы верхнего фрагмента;
в, г, д — левая почка, цветовой и энергетический режимы. Сосудистый рисунок
в паренхиме нижнего фрагмента почки сохранен, прослеживается дополнительная
сосудистая ножка. МПА прослеживается достоверно, вена в воротах почки достовер
но не определяется; е — допплерография на уровне вены дополнительной почечной
ножки; ж — допплерография на уровне артерии дополнительной почечной ножки:
Vmax = 0,64 м/с, RI = 0, 56; з — допплерография на уровне артерии в воротах почки:
Xnax = м/с> RI = 0, 66; и — допплерография на уровне интерлобарной артерии
в паренхиме нижнего фрагмента почки: Vmax = 0,35 м/с, RI = 0, 58; к — допплеро
графия на уровне интерлобарной артерии в паренхиме верхнего фрагмента почки:
Vmax = 0,28 м/с, RI = 0, 83 (склероз паренхимы)
В правой подвздошной области — поверхностная ссадина, моча прозрачная.

Через час состояние стало быстро ухудшаться и к моменту выполнения УЗИ рас
ценивалось как тяжелое: определялись быстрое (на глазах) нарастание выпячи
вания в правой подвздошной области, бледность, вялость, падение гемоглобина
до 88 г/л. Начата массивная инфузионная и противошоковая терапия.
На УЗИ выявлено, что правая почка расположена в типичном месте, в ниж
нем полюсе имеется нарушение целостности контура, при этом интраорганный
сосудистый рисунок прослеживается достоверно во всех отделах паренхимы
почки за исключением собственно нижнего полюса (рис. 7.5.29).
От нижнего полюса почки, распространяясь в подвздошную область,
определялась огромных размеров (не менее 26x12x17 см) гематома, содер
жавшая как сгустки, так и жидкостной компонент. В допплеровском режиме
достоверно определялось продолжающееся кровотечение, предположительно
венозного характера. При исследовании почечного кровотока выявлено резкое
повышение резистивных показателей (RI = 1,0) на интраренальных артериях,
что расценено как проявления внешней компрессии почки. Заключение УЗИ
Рис. 7.5.28. Наблюдение № 1. Осмотр через 2 года: а, б — правая почка; размеры

105x42 мм; в, г, д — левая почка, размеры 47x30 мм; исследование в В-режиме, цвето
вое и энергетическое исследование ренального кровотока. Определяются эхопризна
ки склероза паренхимы почки, за исключением нижнего ее фрагмента, где кровоток
осуществляется за счет дополнительной сосудистой ножки
Рис. 7.5.29. Наблюдение № 2: а — вид пациента (на операционном столе): в правой под
вздошной области — обширная ссадина и значительное выбухание; б, в — правая почка
из латерального доступа. Сосудистый рисунок практически во всей почке сохранен,
нижний контур органа нечеткий, достоверно не прослеживается
было сформулировано следующим образом: травматическое повреждение
правой почки: разрыв нижнего полюса; огромных размеров забрюшинная
гематома справа, продолжающееся венозное (?) кровотечение, синдром сдав
ления правой почки.
Достоверно проследить ход магистральных почечных сосудов и устано
вить непосредственный источник кровотечения эхографически не удалось,
но клинически подозрение на повреждение магистральных почечных сосудов
было высказано, поскольку объяснить столь тяжелое кровотечение разрывом
нижнего полюса почки невозможно. Состояние ребенка продолжало быстро
ухудшаться, в связи с чем время исследования ограничили примерно 6 мин,
и девочка была экстренно доставлена в операционную, где на фоне начала

наркоза продолжена инфузионная терапия (в четыре вены), операция начата
при артериальном давлении 60/0, при уровне гемоглобина 36 г/л. Выявлены
огромных размеров забрюшинная гематома, разрыв почечной вены. После
пережатия почечной ножки удалось стабилизировать гемодинамику. Почка
мобилизована и удалена, выполнен гемостаз (рис. 7.5.30). Послеоперационное
течение гладкое, выписана домой.
Рис. 7.5.30. Наблюдение № 2: а — огромных размеров гематома, содержащая

как сгустки, так и жидкую кровь; б, в — продолжающееся поступление крови в гема
тому в цветовом и импульсноволновом допплеровских режимах; г — спектр крово
тока на интраренальной артерии; д — кровь имбибирует брыжейку; е — эвакуация
гематомы; ж — удаленная почка: малых размеров разрыв нижнего полюса
Как видно из представленных примеров, тяжелые повреждения почек

могут иметь крайне скудное эхографическое представительство в В-режиме
или вообще значительные структурные изменения почки могут отсутствовать,
и только проведение допплеровского исследования позволяет выявить серьез
ные нарушения ренальной гемодинамики. Точное заключение о характере
повреждения авторам дать не удалось как ввиду крайней редкости патологии,
так и вследствие крайней тяжести состояния детей и ограничения времени
осмотра, тем не менее в обоих случаях эхографическое заключение в совокуп
ности сданными клинической картины и лабораторными изменениями позво
лило выбрать правильную тактику ведения пациентов.
Клинический пример № 1 (рис. 7.5.31). Мальчик, 11 лет, бытовая травма,

4-е сутки в стационаре (наблюдение в динамике).

...Правая почка: не изменена...
...Левая почка: в типичном месте, физиологическая подвижность сохра
нена. В среднем фрагменте почки по дорзальному краю имеется нарушение
целостности контура почки и нечетко отграниченная область повышения
эхогенности размерами около 2x2 см, на фоне которой определяется поверх
ностный дефект паренхимы на глубину около 12 мм, шириной не более 4 мм.
Контуры остальных отделов почки ровные. При допплеровском исследова
нии интраренальный сосудистый рисунок в зоне повреждения почки резко
ослаблен, в остальных отделах почки — не нарушен. Параметры кровотока
на крупных интраренальных артериях — в пределах возрастной нормы.
Параренально около нижнего фрагмента почки по дорзальному контуру —
следы скопления жидкостного содержимого размерами около 22x3 мм.
...Мочевой пузырь: не изменен...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки травматического повреждения левой
почки — ушиб, поверхностный разрыв в среднем фрагменте.
Рис. 7.5.31. Клинический пример № 1 (разрыв почки показан стрелкой, область

перифокального повреждения паренхимы обведена пунктирной линией): а—в — раз
ные сканы и режимы
Клинический пример № 2 (рис. 7.5.32). Мальчик, 10 лет, пострадал в дорожно-

транспортном происшествии: сбит легковой автомашиной.
...Левая почка: расположена типично. На границе среднего и нижнего
фрагментов определяется нарушение целостности контура почки без достовер
ной визуализации дефекта паренхимы и без расхождения фрагментов органа.
Нижний фрагмент при допплеровском исследовании выглядит аваскулярным,
верхний — с сохраненным интраренальным сосудистым рисунком. Параметры
кровотока на крупных интраренальных артериях верхнего фрагмента почки —
в пределах возрастной нормы. Параренально определяется больших размеров
706 * ГЛАВА 7. УЗИ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
(не менее 98x54x16 мм) скопление гетерогенного содержимого, включая жид

костной компонент.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки травматического повреждения левой
почки — глубокий разрыв на границе среднего и нижнего фрагментов, ишемия
нижнего фрагмента, крупная параренальная уро(?)гематома.
Рис. 7.5.32. Клинический пример № 2: а, б — вид почки, разные сканы; в — схема

повреждения
Клинический пример № 3 (рис. 7.5.33). Мальчик, 10 лет, через 4 месяца после
перенесенного разрыва нижнего фрагмента правой почки (консервативное
излечение). На момент контрольного осмотра жалоб не предъявляет.
...Левая почка: расположена типично. По дорзальному контуру в нижнем
фрагменте почки на расстоянии около 15 мм от ее нижнего полюса определя
ется втянутый рубец, при этом нижний фрагмент почки выглядит гиповаску-
ляризированным при допплеровском исследовании...
Заключение: эхопризнаки посттравматического рубца в нижнем фраг
менте правой почки.
Рис. 7.5.33. Клинический пример № 3: а, б — разные режимы сканирования, стрел

кой показан рубец
7.6. РЕДКИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ • 707
7.6. РЕДКИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Травма надпочечников
Редким вариантом травмы внутренних органов у детей является поврежде

ние надпочечника. Обычно такой вид повреждения встречается при локальном
ударе в область надпочечника, при этом клиническая картина зависит от мас
сивности повреждения: в большинстве случаев кровоизлияние в надпочечник
относительно небольшое и не сопровождается клиническими проявлениями
геморрагического шока и выраженным болевым синдромом. Эхографическая
диагностика травмы надпочечника несложна, необходимо только помнить
о возможности такого повреждения. В типичном случае кровоизлияние визуа
лизируется из латерального доступа, обычно используемого для визуализации
надпочечника. Также может быть использован продольный парасагиттальный
скан, в котором оптимально видно соотношение надпочечника и окружающих
структур; в частности, при повреждении правого надпочечника в этом скане
определяется его взаимоотношение с нижней полой веной, умеренная, гемоди
намически не значимая компрессия которой развивается при кровоизлиянии
в правый надпочечник достаточно часто. Типичная эхографическая картина
кровоизлияния в надпочечник сводится к увеличению размеров органа, утрате
четкости его структур и умеренному повышению эхогенности. Сосудистый
рисунок в ткани поврежденного надпочечника проследить не удается. Обычно
происходит диффузное кровоизлияние в надпочечник и структурно не изме
ненные фрагменты органа не прослеживаются (рис. 7.6.01).
Рис. 7.6.01. Кровоизлияние в правый надпочечник: а, б — сканирование из правого

латерального доступа (контур кровоизлияния обведен пунктиром); в — продольный
парасагиттальный скан правее средней линии. Кровоизлияние в надпочечник (пун
ктир) умеренно компремирует нижнюю полую вену
Тяжелые травматические повреждения надпочечников с развитием круп

ных гематом у детей наблюдаются очень редко. Собственный опыт включает
в себя единственное такое наблюдение, когда травма надпочечника произошла
у девочки 6-ти лет при падении на детской площадке: правым боком девочка
ударилась о металлическую перекладину. Примечательно, что в данном случае
при первичном эхографическом осмотре ребенка была допущена диагности
ческая ошибка: гематома надпочечника была расценена как травма печени.

В принципе это не удивительно, поскольку правый надпочечник, особенно
при увеличении размеров, действительно визуализируется в проекции правой
доли печени, а нечеткость контуров свежего кровоизлияния не позволила
точно оценить его органную принадлежность. Интересно, что ни клиниче
ских, ни лабораторных, ни эхографических признаков повреждения правой
почки у девочки не было. Только при динамическом наблюдении, когда стала
дифференцироваться жидкостная часть кровоизлияния и его контуры стали
достаточно четкими, эхографическая картина позволила достоверно судить
об истинной локализации травматического повреждения. Это еще раз под
черкивает значимость динамического эхографического контроля состояния
пораженных органов. При наблюдении в катамнезе через 2 месяца кровоиз
лияние значительно уменьшилось в размерах (рис. 7.6.02). Ни во время острого
периода травмы, ни в период реконвалесценции клинических и лабораторных
проявлений надпочечниковой недостаточности у девочки не было.
Рис. 7.6.02. Крупное кровоизлияние в правый надпочечник: а — первичный осмотр,

через 3 ч после травмы: минимальное количество жидкости в полости малого таза;
в в проекции правой доли печени определяется нечетко отграниченная область
гетерогенного повышения эхогенности (пунктир), ошибочно расцененная как трав

ма печени; г, д — через 6-8 суток структура гематомы значительно изменилась
и стала ясна ее органная принадлежность; е — через 2 месяца гематома значительно
уменьшилась в размерах
Динамический эхографический контроль имеет значение не только

при оценке собственно течения травматического процесса. При небольших
размерах гематомы надпочечника на ранних сроках после травмы ее невозмож
но дифференцировать от инцидентоломы, и только динамическое УЗИ позво

ляет визуализировать стадийные изменения структуры «объемного образова
ния» и его постепенное исчезновение (рис. 7.6.03). Это весьма важный аспект
УЗД: отсутствие достоверных анамнестических данных не позволяет судить
об исходном состоянии надпочечников у пострадавшего ребенка, а отсутствие
специфической клинической картины травмы надпочечника не дает возмож
ности однозначно расценить выявленные структурные изменения (увеличение
размеров и диффузное повышение эхогенности) как результат травмы. Если
при проведении УЗИ возникают обоснованные сомнения в природе выявлен
ных изменений, то заключение должно быть сформулировано с учетом воз
можных вариантов и обязательно следует провести эхографический контроль
состояния ребенка.
Рис. 7.6.03. Небольшое кровоизлияние в правый надпочечник в динамике заболева

ния: а, б — 1-е сутки после травмы: в проекции правого надпочечника выявляется
нечетко отграниченное образование повышенной эхогенности, дифференцируемое
между кровоизлиянием и объемным поражением; в — через 10 суток образование
значительно изменило структуру, стало анэхогенным (процессы ретракции кровя
ного сгустка)
Травма подвздошно-поясничной мышцы
Травма подвздошно-поясничной мышцы может симулировать клиническую

картину внутрибрюшного повреждения, при этом значительное кровоизлияние
в нее иногда клинически проявляется в виде синдрома пальпируемой опухоли
в животе. Встречаются такие повреждения у детей крайне редко, собственный
опыт включает в себя единственное наблюдение. Мальчик 14-ти лет, прыгая
с лестницы, пытался сделать сальто и упал на область копчика. Доставлен в ста
ционар с подозрением на перелом копчика, костей таза. Рентгенологически
переломы не были выявлены. К утру у ребенка появились жалобы на боли
в животе, пальпаторно в правой подвздошной области определено наличие
нечетко отграниченной образования до 10 см в диаметре, плотного, болезненно
го. Ребенка направили на УЗИ с подозрением на опухоль(?), аппендикулярный
инфильтрат(?). Свежее кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу эхо
графически выглядело как значительное увеличение мышцы в толщину и уме
ренное изменение ее структуры в виде нечеткости дифференцировки мышечных
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки кровоизлияния в правый надпочечник.
Рис. 7.6.05. Клинический пример: а, б — разные режимы сканирования

Глава 8
в детской гинекологии
УЗД гинекологических заболеваний детского возраста осно
вана на применении трансабдоминального УЗИ. Только в еди
ничных случаях, при наличии тяжелых пороков развития вну
тренних гениталий и при опухолевых поражениях, проводятся
рентгеноконтрастные исследования и выполняется КТ. Широко
распространенное во взрослой практике трансвагинальное УЗИ
у детей не применяется, а трансректальное исследование в силу
ряда технических, организационных и деонтологических слож
ностей используется исключительно редко, обычно при подо
зрении на неопластический процесс, гермафродитизм и пр.
8.1. ПОКАЗАНИЯ. ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА
Обязательным условием проведения УЗИ внутренних гени

талий является наполненный мочевой пузырь. При этом сте
пень наполнения пузыря должна быть такой значительной,
чтобы ребенку сильно хотелось помочиться. Это условие трудно
выполнить в двух возрастных группах:
•девочки раннего возраста. Младенцы, естественно,
не могут терпеть и выполнять просьбы взрослых. Поэтому
целесообразно использовать следующий прием: младен
ца тепло одеть, настойчиво предлагать обильное питье,
а в кабинете врача максимально быстро обнажить ребен
ку низ живота и сразу поставить датчик в надлонную
область, пока девочка не успела раскапризничаться, испу
гаться и пр., т.е. пока она не опорожнила мочевой пузырь.
Безусловно, таким способом не всегда можно достичь
желаемого результата;
• подростки. Девочки подросткового возраста тяжело пере
носят позыв на мочеиспускание, капризничают, пытаются
8.2. НОРМАЛЬНАЯ ВОЗРАСТНАЯ ЭХО-АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕНИТАЛИЙ • 713
обмануть врача. Здесь необходимо определенное упорство, в первую оче

редь со стороны родителей ребенка.
При наличии показаний к экстренному осмотру внутренних гениталий
(для исключения острой хирургической патологии) мочевой пузырь может
быть наполнен по катетеру стерильным физиологическим раствором в объеме
средней микции ребенка соответствующего возраста:
• новорожденная — до 15—20 мл (недоношенная весом менее 2 кг —
до 10 мл);
• младенец 6-12-ти месяцев — до 50 мл;
• девочки 1—3-х лет — до 150 мл;
• девочки 4—7-ми лет — около 200 мл;
• девочки 8—15-ти лет — 300—400 мл.
Показаниями к УЗИ внутренних гениталий у девочек являются:
• неясный абдоминальный болевой синдром;
• синдром пальпируемой опухоли;
• отсутствие или нарушения менструального цикла у девочек пубертатно
го периода;
• выделения из влагалища;
• рецидивирующие изменения в анализах мочи без достоверных призна
ков инфекции органов мочевыделительной системы.
К особенностям проведения УЗИ внутренних гениталий относится обя
зательное присутствие на осмотре лечащего врача ребенка и (или) матери,
что необходимо не только с деонтологической, но и с юридической стороны.
8.2. НОРМАЛЬНАЯ ВОЗРАСТНАЯ ЭХО-АНАТОМИЯ ВНУТРЕННИХ

ГЕНИТАЛИЙ
В норме визуализировать внутренние гениталии у девочки раннего возраста

удается не всегда, в основном из-за недостаточного наполнения мочевого пузы
ря ребенка на момент осмотра. В то же время высокое расположение яичников
у младенцев делает возможным их визуализацию иногда и при опорожненном
мочевом пузыре, даже из доступов в подвздошных областях. В некоторых случа
ях яичник на УЗИ определяется непосредственно под прямой мышцей живота.
Строение внутренних гениталий девочек младенческого возраста весьма вариа
бельно: яичники в норме могут иметь размеры как 6x8 мм с недифференцирован
ными фолликулами, так и 35x25 мм с множественными фолликулами по 5—8 мм
в диаметре (рис. 8.2.01). Такие крупные яичники называют гиперстимулирован-
ными. Они могут прослеживаться в течение нескольких первых месяцев жизни
девочки, относительно часто встречаются у девочек, мамы которых во время
беременности получали гормональное лечение, или если беременность возникла
на фоне стимуляции гормонального фона женщины. Также относительно часто
гиперстимулированные яичники наблюдаются у девочек, рожденных от бере
менности с использованием экстракорпорального оплодотворения.
714 • ГЛАВА 8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Рис. 8.2.01. Ультразвуковые варианты нормы яичников у новорожденных: а — яич

ники определяются в типичном месте при почти опорожненном мочевом пузыре,
крупные (20x13 мм, мультифолликулярные); б — правый яичник мультифоллику-
лярный, расположен высоко, около дна мочевого пузыря; в — другая новорожден
ная: яичник расположен в типичном месте, 13x7 мм, содержит шесть фолликулов
до 4—5 мм в диаметре каждый
Количество фолликулов в гиперстимулированных яичниках новорожден

ных и грудных детей может быть различным, достигая 10 и более в одном скане,
при этом дальнейшее половое развитие девочек в течение первого года жизни
протекает без особенностей. Развития других дисгормональных проявлений,
например телархе, у таких девочек также не выявлено. Гиперстимулированные
яичники новорожденной по размером могут быть сопоставимы с мочевым
пузырем (рис. 8.2.02.).
Рис. 8.2.02. Гиперстимулированные яичники новорожденных (1 — мочевой пузырь;

2 — яичник): а—в — разные сканы
В редких случаях у девочек раннего возраста яичник может располагаться

даже на уровне почки или в подпеченочном пространстве (рис. 8.2.03). Такое
атипичное расположение яичника в принципе не имеет самостоятельного
клинического значения, но, во-первых, обусловливает непривычную эхогра
фическую картину, а во-вторых, при патологических изменениях вызывает
атипичный болевой синдром и сложности в эхографической оценке органной
принадлежности выявленных изменений.
Рис. 8.2.03. Атипично высокое расположение мультифолликулярного яичника

у девочки 2-х месяцев (7 — яичник; 2 — почка; 3 — печень; 4 — мышцы передней
брюшной стенки; 5 — подвздошно-поясничная мышца): а — поперечный скан спра
ва несколько выше пупка; б — косой скан в правом латеральном канале; в — тот же
доступ, линейный датчик
Маткановорожденнойможет достигать размеров(длинахширинахтолщина)
20x20x15 мм с толщиной М-эха до 5 мм. Неонатологам хорошо известны кли
нические проявления так называемого полового криза новорожденных, в том
числе кровянистых выделений из влагалища. Такие особенности строения
внутренних гениталий также связаны с гормональным фоном ребенка, осо
бенностями гормонального фона матери, наличием или отсутствием грудного
вскармливания. В норме у новорожденной девочки шеечно-маточный угол
не выражен, толщины тела и шейки матки практически одинаковые и гра
ница между ними видна нечетко, отношение длины тела матки к шейке —
около 1:2 (рис. 8.2.04). После периода новорожденное™, во время которого
на строение внутренних гениталий девочки оказывает влияние материнский
гормональный фон, наступает нейтральный, или индифферентный, период.
Клинически в этот период девочки и мальчики имеют сходные внешний вид,
физические данные и поведенческие черты, вторичные половые признаки
еще не развиты. Продолжительность этого периода оценивается примерно
в 7 лет.
Рис. 8.2.04. Матка здоровой новорожденной (контур обведен пунктиром) (/ — моче

вой пузырь, 2 — матка): а — фронтальный скан; б — сагиттальный скан
716 . ГЛАВА 8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
«Гипертрофированная» матка новорожденной в течение 1—3-х месяцев

подвергается инволюции и в дальнейшем выглядит примерно одинаково
и в 1 год, и в 3 года, и в 6 лет. В этом возрасте суммарная длина матки с шей
кой составляет около 3 см, ширина — около 1,5 см. Размеры матки у девочки
только к 6—8-ми годам достигают размеров матки новорожденной (рис. 8.2.04).
Постепенно изменяется и соотношение длины тела матки к шейке: к 4-м годам
оно достигает 1:1,7, к 7-ми годам — 1:1,4, к 9-ти годам — 1:1. Последнее соот
ношение не точно: у некоторых девочек менархе наступает уже к 9-ти годам,
внутренние гениталии имеют «взрослый» тип строения, и это не считается
патологией. Только к 8—9-ти годам начинает четко прослеживаться шеечно
маточный угол, который окончательно формируется уже в пубертатном перио
де. Примерно за полгода до наступления менархе матка начинает быстро уве
личиваться в размерах, отношение длины тела к шейке быстро достигает 2:1.
Размеры яичников у девочек нейтрального периода небольшие, состав
ляют около 15x10 мм, могут дифференцироваться отдельные мелкие
(до 3—4 мм) фолликулы. Довольно часто эхографически визуализировать
яичники у девочек нейтрального периода не удается, и это не имеет само
стоятельного клинического значения. Примечательно, что в раннем возрас
те из-за высокого расположения яичников одномоментно визуализировать
и матку, и яичники бывает невозможно: они просто не выводятся в одном
скане (рис. 8.2.05).
Рис. 8.2.05. Строение внутренних гениталий у здоровой девочки 3-х лет: а — попереч
ный скан (матка показана двойной стрелкой); б — продольный скан (матка показана
двойной стрелкой); <?— поперечный скан (яичники показаны стрелками)
На протяжении всего индифферентного периода строение внутренних
гениталий у девочек практически не изменяется, определить возраст девочки
индифферентного периода по строению внутренних гениталий невозможно.
Матка остается совсем небольших размеров, М-эхо не дифференцируется,
шеечно-маточный угол не прослеживается (рис. 8.2.06).
К 7—8-ми годам, иногда раньше (лет в 5—6), строение внутренних генита
лий немного изменяется: матка остается такой же маленькой, но в яичниках
увеличивается количество фолликулов, размеры яичников достигают 20-25 мм
в длину, 15 мм в ширину (т.е. эхографически яичники «взрослеют» раньше
матки). Отдельные фолликулы могут достигать 7—10 мм в диаметре, их число
может превышать 10 в каждом яичнике. Постепенно меняется топография яич

ников: они располагаются около углов матки (рис. 8.2.07).
Рис. 8.2.06. Строение внутренних гениталий у здоровой девочки 6-ти лет: а — матка
в поперечном скане; б — матка в продольном скане; в — яичники в поперечном
скане
Рис. 8.2.07. Ультразвуковое исследование внутренних гениталий у девочки 6-ти лет —

«индифферентный тип»: а , б — поперечный и продольный сканы матки. Шеечно
маточный угол не выражен, толщина тела и шейки матки почти одинаковая, М-эхо
не прослеживается; в — яичники содержат мелкие фолликулы, расположены высоко,
визуализируются выше дна матки
В пубертатном периоде (с наступления менархе) строение внутренних
гениталий приближается к таковому взрослой женщины, матка приобретает
положение anteversioflexio, яичники локализуются у ее углов. В зависимости
от фаз менструального цикла изменяется М-эхо, достигая 10—12 мм в толщину
во второй фазе (рис. 8.2.08). Обычно структурное (и эхографические) «взросле
ние» несколько опережает появление менархе; считается, что если эхографиче
ски зафиксирован «взрослый» тип строения внутренних гениталий, то менархе
наступит в течение ближайшего полугода.
Регулярно определяются доминантные фолликулы. Они имеют вид тонко
стенного округлой формы включения с жидкостным содержимым и не должны
трактоваться как кисты яичников, что порой случается. Размеры доминант
ного фолликула у менструирующих девочек могут в норме достигать 25 мм
в диаметре, при этом отчетливо визуализируется сохраненная часть яичника
(рис. 8.2.09). После овуляции ретроматочно иногда определяется минималь-
Рис. 8.2.08. Ультразвуковое исследование внутренних гениталий у девочки 13-ти лет,

16-е сутки менструального цикла. Строение внутренних гениталий приобретает
типичный для взрослой женщины вид: а — в — разные сканы
ное количество жидкости. Сам доминантный фолликул сначала приобретает

неправильную форму, а затем полностью спадается и перестает эхографически
дифференцироваться.
Рис. 8.2.09. Доминантный фолликул в правом яичнике (пунктир) у менструирующей

девочки 12-ти лет: а , б — разные режимы сканирования
Овуляция может сопровождаться абдоминальным болевым синдромом,
который в некоторых случаях достигает такой интенсивности, что девочки
поступают в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит.
Сразу после овуляции доминантный фолликул визуализируется как неправиль
ной формы жидкостное включение в яичнике (рис. 8.2.10). Часто стенки такого
фолликула выглядят утолщенными, а паренхима остальной части яичника имеет
повышенную эхогенность и плохо дифференцирована. Видимо, это можно
объяснить небольшим кровоизлиянием в ткань яичника. Прослеживаются
такие эхографические изменения очень недолго, обычно уже через 3—5 суток
структура яичника полностью восстанавливается. Также сразу после овуляции
ретроматочно определяется минимальное количество неорганизованного жид
костного компонента, который исчезает в течение 2—3 суток. Эта жидкость
может быть содержимым лопнувшего фолликула или реактивным выпотом.
Лапароскопия, выполненная при таких эхографических «находках» девочкам
8.3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • 719
с острыми болями в животе при невозможности исключить острый аппенди

цит, выявляет обычно геморрагический характер выпота.
Рис. 8.2.10. Спадение доминантного фолликула правого яичника после овуляции.

Девочка, 13 лет (1 — выпот ретроматочно; D — правый яичник; S — левый яичник):
а — продольный скан в надлонной области; б , в — поперечные сканы в надлонной
области
8.3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Соответственно названию, индифферентный период развития внутренних

гениталий характеризуется малой изменчивостью за весь этот интервал време
ни. Только с наступлением пре- и пубертатного периода строение внутренних
гениталий претерпевает существенные изменения за относительно короткий
промежуток времени. Заболевания внутренних гениталий в индифферентном
периоде также встречаются нечасто. Самым грозным из них можно считать
перекрут яичника. Клиническая картина заболевания острая, но неспецифи
ческая, и дети поступают в стационар с острым абдоминальным болевым син
дромом; наиболее частым рабочим диагнозом является подозрение на острый
аппендицит. Специфических клинических проявлений патологии нет, осо
бенно у детей дошкольного возраста. Единственное, что обращает на себя вни
мание, — острое начало заболевания, дети школьного возраста иногда могут
указать время появления болевого синдрома с точностью до минуты. При рек
тальном обследовании может определяться болезненный объем в полости
малого таза. Дооперационный диагноз основан на эхографическом обнаруже
нии перекрученных придатков.
Обязательное условие успешной эхографической диагностики перекрута
яичника у девочки — наполненный мочевой пузырь. Это условие является
подчас сложновыполнимым у девочек раннего возраста, что заставляет в экс
тренных ситуациях проводить наполнение мочевого пузыря по катетеру.
При УЗИ в полости малого таза, за мочевым пузырем или несколько сбоку
от него, определяется увеличенный в объеме яичник с отечной паренхимой
и четко контурирующимися овальной формы анэхогенными включениями —
фолликулами, которые на фоне отечной ткани яичника выглядят особенно
отчетливо. Размеры яичника могут достигать 5 см в диаметре у детей 2—5-ти лет

и превышать 10 см в диаметре у подростков. При допплеровском исследовании
сосудистый рисунок в ткани яичника не определяется (рис. 8.3.01). Отдельно
дифференцировать трубу и оценить ее состояние не удается. Достаточно часто
определяется деформация мочевого пузыря: перекрученный яичник вызывает
его оттеснение и локальную деформацию. Девочки школьного возраста иногда
жалуются на постоянный позыв на мочеиспускание.
К особенностям эхографической картины перекрута яичника относятся
подчас невозможность оценить латерализацию процесса: патологически изме
ненный яичник часто располагается по средней линии, а контралатеральный
яичник либо не удается визуализировать, либо он расположен довольно высо
ко и может менять свое положение.
Сканирование выполняется из надлонного доступа, датчик располагается
горизонтально, параллельно лону, при необходимости используются косые
доступы. У детей младшего возраста, особенно при высоком расположении
яичников, можно воспользоваться линейными датчиками. Возможность при
менения линейных датчиков здесь несколько шире в связи с ретропузырным
расположением яичника: свободно проходя через жидкостной объект (мочевой
пузырь), ультразвуковое излучение не теряет своей энергии, поэтому удается
визуализировать относительно глубоко расположенный яичник.
Рис. 8.3.01. Перекрут яичника у девочки 2-х лет. Яичник (пунктир) резко увеличен
в размерах (54x35 мм), строма повышенной эхогенности, четко определяются анэхо-
генные фолликулы (стрелки), сосудистый рисунок не определяется: а — в — разные
режимы сканирования
После успешной деторсии, которая в современных условиях чаще выполняется

лапароскопически, уже через 6—10 ч в паренхиме яичника удается зафиксировать
восстановление сосудистого рисунка. Однако структура яичника даже при самых
благоприятных обстоятельствах восстанавливается не ранее 5—7-ми суток: уже
через 2 суток существенно сокращаются размеры яичника, но его эхогенность
и состояние фолликулов более длительное время остаются измененными (рис.
8.3.02). Необходимо отметить, что даже восстановление кровотока в яичнике
и нормализация его эхографической структуры не являются абсолютной гаран
тией его нормального функционального состояния: у девочки, тем более раннего
возраста, в принципе невозможно достоверно эхографически оценить функцио-
нальное состояния яичника, т.е. все девочки, перенесшие деторсию яичника, даже
при благоприятной эхографической динамике должны в обязательном порядке
наблюдаться детским гинекологом. Девочкам пубертатного периода целесообраз
но выполнять УЗИ по фазам менструального цикла, чтобы оценить циклические
изменения как переболевшего, так и контралатерального яичника.
Рис. 8.3.02. Девочка 8-ми лет, 7 ч после успешной деторсии. Размеры яичника оста
ются значительно выше нормы (65x45 мм), на фоне гиперэхогенной стромы четко
визуализируются анэхогенные фолликулы, сосудистый рисунок в яичнике восста
новлен: а , б — конвексный датчик 5 МГц; в , г — линейный датчик 8 МГц
При длительно существующем перекруте яичника (позднем обращении
за медицинской помощью) четкость его структур значительно снижается: он
выглядит как аваскулярное, неправильной формы образование неравномер
но пониженной эхогенности. Четко очерченных фолликулов не наблюдается
(рис. 8.3.03). Структуры органа могут быть настолько нечеткими, типичное стро
ение — утраченным до такой степени, что яичник сложно дифференцировать
от фрагмента кишки с содержимым или организующейся жидкости в полости
малого таза. Примечательно, что болевой синдром в таких случаях уже исчезает:
некротизированная ткань яичника не вызывает болевых ощущений.
Рис. 8.3.03. Перекрут левого яичника у девочки 12-ти лет. Длительность заболе
вания — 3 суток. Левый яичник неправильной формы, пониженной эхогенности,
бесструктурный, аваскулярный, размерами около 86x47 мм ( 1 — мочевой пузырь;
2 — правый яичник с фолликулярной кистой; 3 — матка; 4 — левый яичник): а , б —
722 « ГЛАВА 8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
После деторсии такого яичника прогноз для органа серьезный, скорее

всего — неблагоприятный (рис. 8.3.04). Яичник остается бесструктурным, хотя
возможно появление в его строме единичных фолликулов. Форма яичника
обычно становится неправильной, он кажется «ненапряженным». Наиболее
принципиальным является отсутствие восстановления сосудистого рисунка
в его паренхиме. Безусловно, окончательно судить о состоянии яичника можно
только при длительном катамнестическом наблюдении, в том числе при эхо
графической оценке цикличности изменений яичника уже в подростковом
возрасте.
Рис. 8.3.04. Продолжение рис. 8.3.03; 2 суток после деторсии яичника (/ — мочевой
пузырь; 2 — яичник): а , б — разные режимы сканирования
В редких случаях перекрут яичника происходит на пол-оборота, когда

критических нарушений органного кровотока не возникает. Клиническая кар
тина, как и при других гинекологических заболеваниях, не специфична, дети
поступают в стационар по поводу болей в животе с рабочим диагнозом «подо
зрение на острый аппендицит». Эхографическая картина не столь специфична,
как при выраженных перекрутах. Яичник бывает увеличен в размерах, но уме
ренно, примерно наполовину превышая линейные размеры контралатераль
ного. Характерна нечеткость структур яичника, выраженные отечные фолли
кулы нетипичны. Паренхима яичника выглядит более или менее равномерной.
Сосудистый рисунок в пораженном яичнике не прослеживается (рис. 8.3.05).
Возможно наличие небольшого количества выпота ретроматочно. Данная эхо
графическая картина не позволяет однозначно трактовать выявленные изме
нения как перекрут яичника: у девочек пубертатного периода очень похоже
выглядит, например, апоплексия яичника. Однако обоснованное подозрение
на перекрут яичника должно служить показанием к выполнению лапароско
пии: при неполных перекрутах яичник выглядит отечным, багровым, после
деторсии кровоток в нем быстро восстанавливается и при УЗИ в послеопера
ционном периоде уже на 2—3-и сутки после деторсии происходит структурное
восстановление яичника.
Другим острым заболеванием придатков, которое может возникнутьвлюбом
возрасте, но преимущественно — у подростков, является гнойный сальпингит.
Встречается это заболевание редко и также не имеет специфической клиниче-
Рис. 8.3.05. Неполный перекрут левого яичника ( 1

— мочевой пузырь; 2 — матка
(фрагмент); 3 — правый яичник; 4 — левый яичник): а — исследование в В-режиме;
б — цветовое допплеровское исследование
ской картины. Дети поступают с абдоминальным болевым синдромом, и кли

ническая картина вполне соответствует острому аппендициту. Эхографически
поставить точный диагноз также практически невозможно: справа от мочевого
пузыря определяется неправильной цилиндрической формы образование
с гетерогенным содержимым, обыкновенно расцениваемое как деструктивно
измененный червеобразный отросток. Диаметр образования может достигать
3 см и эхографически заподозрить эмпиему червеобразного отростка. В поло
сти малого таза ретроматочно определяется небольшое количество жидкостно
го содержимого (рис. 8.3.06).
Рис. 8.3.06. Гнойный сальпингит (/— матка; 2 — пиосальпингс; 3 — выпот): а , б —

определяется жидкостное содержимое ретроматочно и справа от матки имеется
неправильно-цилиндрической формы образование с гетерогенным содержимым —
воспаленная маточная труба; в — неизмененное основание червеобразного отростка
(стрелка) в правой подвздошной области
Редкой патологией детского, точнее подросткового, возраста является

гидросалыгингс. Причина заболевания неясна, дети в подавляющем большин
стве случаев обращаются в больницу с жалобами на боли в животе и госпи
тализируются с рабочим диагнозом «подозрение на острый аппендицит».
Специфической клинической картины заболевания нет. Эхографическая кар
тина также неспецифична: в полости малого таза визуализируется неправиль
ной формы тубулярная структура с жидкостным содержимым диаметром около

8—12 мм (рис. 8.3.07). Достоверно судить о природе выявленного образова
ния эхографически невозможно, обычно эхографическая картина трактуется
как острый аппендицит с тазовым расположением отростка или эмпиема чер
веобразного отростка. Достоверная диагностика осуществляется лапароскопи-
чески или интраоперационно.
Рис. 8.3.07. Гидросальпингс — около мочевого пузыря, наполненного по катетеру,

определяется тубулярной формы структура длиной до 5 см, около 10 мм в диаметре,
с жидкостным содержимым, аваскулярная: а — в — разные сканы и режимы скани
рования
Вторичные воспалительные изменения придатков относительно часто наблю
даются при осложненных формах острого аппендицита, особенно при его
тазовом расположении, когда развивается тазовый перитонит и (или) аппен
дикулярные инфильтраты или абсцессы в полости малого таза (рис. 8.3.08).
Возможны несколько эхографических вариантов визуализации придатков
в зависимости от основного заболевания:
• на фоне значительно количества гнойного выпота в брюшной полости
эхографически не измененные яичники дифференцируются достовер
но;
• при развитии тазового аппендикулярного инфильтрата (абсцесса) пра
вые придатки (яичник) достоверно дифференцировать не удается.
Контралатеральный яичник также дифференцируется не всегда. В после
операционном периоде по мере стихания воспалительных изменений
в полости малого таза структуры внутренних гениталий приобретают
эхографически нормальный вид (обычно в течение 10—14-ти суток);
• яичник (яичники) сомнительно или достоверно дифференцируется
в структуре аппендикулярного инфильтрата. Обычно яичник бывает
увеличен в размерах, паренхима его повышенной эхогенности, имеются
множественные мелкие фолликулы, сосудистый рисунок в нем просле
живается достоверно. Структурное восстановление придатков проис
ходит в течение 10—14-ти суток.
Рис. 8.3.08. Варианты эхографических изменений придатков при осложненном

аппендиците (/ — выпот; 2 — мочевой пузырь): а — яичники (стрелки) при наличии
гнойного выпота в малом тазу; 6 — на стороне аппендикулярного инфильтрата (крас
ная линия) в полости малого таза дифференцировать яичник не удается, контрала
теральный яичник структурно не изменен (стрелка); в — яичник (между стрелками)
в структуре аппендикулярного инфильтрата (красная линия)
Разнообразные структурные изменения яичников могут иметь место

в случае их вовлечения в послеоперационные инфильтраты при тазо
вой локализации патологического процесса. Впрочем, дифференцировать
яичник в структуре послеоперационных инфильтратов удается не всегда,
особенно в ранние сроки после операции (первые 3—5 суток). Отдельно
визуализировать маточные трубы при этом тоже не удается. Во многих слу
чаях яичник выглядит как гипоанэхогенная область в составе инфильтрата,
и однозначно расценить эту область именно как яичник можно только
при достоверной визуализации его структуры, а именно фолликулярного
аппарата. В противном случае этот участок может быть просто фрагментом
организующегося выпота в структуре послеоперационного инфильтрата
или жидкостным содержимым в просвете кишки, вовлеченной в инфиль
трат. Примечательно, что допплеровское исследование может и не помочь
в дифференцировке выявленного фрагмента: если собственно паренхима
яичника не претерпела выраженных воспалительных изменений, сосуди
стый рисунок в нем практически не определяется: фолликулы выглядят,
естественно, аваскулярными (рис. 8.3.09). В то же время сосудистый рису
нок в структурах инфильтрата прослеживается достоверно.
При выраженном воспалительном поражении собственно ткани яични
ка он несколько увеличивается, в его структуре преобладает стромальный
компонент средней эхогенности, который имеет значительно усиленный
сосудистый рисунок, что может быть зафиксировано при цветовом доппле
ровском исследовании (рис. 8.3.10). Нормализация эхографической структуры
яичника в типичном случае происходит достаточно быстро: через 10—14 суток
от момента оперативного лечения ребенка. Безусловно, эхографически судить
о функциональном состоянии такого яичника можно только у девочек пубер
татного периода, когда динамическое УЗИ позволяет оценить его циклические
изменения.
Рис. 8.3.09. Вариант эхографической визуализации яичника, вовлеченного в после

операционный инфильтрат (4-е сутки после аппендэктомии, санации и дренирова
ния брюшной полости): ретропузырно определяется крупный инфильтрат до 6 см
в диаметре, в структуре которого визуализируется яичник (между стрелками): а , б —
Рис. 8.3.10. Вариант эхографической визуализации яичника, вовлеченного в после

операционный инфильтрат (5-е сутки после аппендэктомии, санации и дрениро
вания брюшной полости). Ретропузырно определяется крупный инфильтрат (крас
ная линия) размерами около 9x5 см, неправильной формы, в структуре которого
визуализируется яичник с усиленным сосудистым рисунком (стрелка): а — в — разные
сканы и режимы сканирования
Если яичники претерпели значительные структурные изменения, то и вос

становительный период имеет большую протяженность, иногда до 3-х недель
после операции. Яичники бывают вовлечены в воспалительный инфильтрат,
имеют причудливую форму, значительно увеличены в размерах и с трудом диф
ференцируются от других его компонентов (рис. 8.3.11)
Абдоминальным болевым синдромом обычно проявляются гематометра
и гематокольпос. У девочек с hymen imperforanta при начале менструальных
кровотечений кровь скапливается в полости влагалища, а позднее — матки.
При изолированном скоплении крови в полости влагалища тело матки эхо
графически не изменено, а в расширенном влагалище определяется большое
количество содержимого с мелкодисперсной взвесью, иногда — с осадком
(гемолизированная кровь). В поперечном сечении гематокольпос может визу
ально симулировать объемное образование или тазовый абсцесс при остром
аппендиците, что требует проведения дифференциальной диагностики с этими

заболеваниями (рис. 8.3.12).
Рис. 8.3.11. Значительные структурные изменения яичников, вовлеченных в после

операционный инфильтрат: а , б — в инфильтрат вовлечены оба яичника, контуры яич
ников нечеткие (обведены по контуру), интраорганный сосудистый рисунок сохранен;
в — в структуре инфильтрата дифференцируется один яичник (обведен по контуру)
Рис. 8.3.12. Гематокольпос у девочки 14-ти лет: ретропузырно определяется значи

тельно расширенное влагалище, заполненное гемолизированной кровью (жидкость
с осадком), собственно матка не изменена ( 1 — дилатированная полость влагалища;
2 — тело матки; 3 — мочевой пузырь): а , б — поперечные сканы; в — продольный скан
По мере накопления содержимого полость матки резко расширяется, коли
чество содержимого может достигать 1 л. При этом в полости малого таза опре
деляется огромных размеров тонкостенное образование с неорганизованным
содержимым в виде мелкодисперсной взвеси в просвете (рис. 8.3.13). В попереч
ном скане эхографическая картина при гематокольпосе и гематометрокольпосе
практически идентична: определяется округлой формы тонкостенное образо
вание с жидкостным содержимым со взвесью в просвете. При продольном ска
нировании дифференцировать эти состояния просто: при гематокольпосе тело
матки не изменено, при гематометрокольпосе нормального тела матки нет, а ее
резко расширенная полость составляет единое целое с полостью влагалища. Вид
матки при этом столь необычен, что сразу распознать порок бывает нелегко —
помогает отсутствие визуализации нормальной матки и влагалища и, безуслов
но, осмотр наружных половых органов девочки. При накоплении значительного
количества содержимого в полости матки возможно его поступление через фал-
лопиевы трубы в брюшную полость, тогда при УЗИ будет определяться наличие
жидкостного содержимого ретроматочно.
Рис. 8.3.13. Гематокольпос и гематометрокольпос у девочки 13-ти лет: а

— гемато-
кольпос: в поперечном скане визуализирована расширенная полость влагалища;
б , в — гематометрокольпос. Полость матки и влагалища резко расширена, граница
между маткой и влагалищем не прослеживается
Обычно апоплексия возникает при овуляции, соответственно, встречается
у девочек пубертатного периода и сопровождается резкой, чаще непродолжи
тельной (часы) болью в нижних отделах живота (рис. 8.3.14). Как и при пере-
круте яичника, девочки часто с точностью до минуты могут указать на время
начала болевого синдрома.
Достоверно диагностировать апоплексию яичника удается только при лапа
роскопии, на УЗИ диагноз может носить предположительный характер. В типич
ном случае определяется умеренно увеличенный в размерах яичник без доми
нантного фолликула, с увеличением количества стромального компонента
и с очаговым повышением эхогенности. Иногда весь яичник выглядит однород
ным, с повышением эхогенности паренхимы, без дифференцировки отдельных
фолликулов. Сосудистый рисунок в пораженном участке ткани яичника (реже
во всем яичнике) обеднен или отсутствует. Также характерно наличие незначи
тельного количества жидкости ретроматочно. В большинстве случаев эти эхогра
фические изменения полностью исчезают в течение 5—7-ми суток.
Рис. 8.3.14. Апоплексия яичника (лапароскопическое подтверждение). Аваскулярный

участок повышения эхогенности в ткани яичника (пунктир): а — в — разные режимы
Более редким эхографическим вариантом является обнаружение в ткани

яичника на фоне участка повышения его эхогенности ярко окрашенного
в цветовом допплеровском режиме сосуда с артериальным типом кровотока
с низким периферическим сопротивлением. Эта эхографическая картина
наблюдается непродолжительное время (часы), кровоточащий сосуд запусте-
вает (рис. 8.3.15).
Рис. 8.3.15. Апоплексия правого яичника (вариант): а , б — разные режимы сканиро

вания
Аномалии строения матки у девочек практически не имеют самостоятельных
клинических проявлений и обнаруживаются в большинстве случаев при осмо
тре органов малого таза в режиме диспансеризации или при обращении
по поводу других заболеваний. Чаще обнаруживается седловидная или двуро
гая матка (рис. 8.3.16). Более четко эта аномалия визуализируется в пубертатном
возрасте, когда определяется расщепленное или удвоенное М-эхо. Выявление
аномалии строения матки служит показанием для прицельного УЗИ почек
и мочевыводящих путей: возможны сочетанные аномалии развития.
Рис. 8.3.16. Аномалии развития матки (удвоенные фрагменты показаны стрелками):

а , б — разные пациенты
Типичным заболеванием пубертатного периода являются ювенильные маточ

ные кровотечения, когда начавшееся менструальное кровотечение продолжа
ется неделями, вызывая у пациентки значительную анемизацию и слабость.
Во многих случаях при УЗИ специфические изменения строения внутренних
гениталий не определяются, но у некоторых пациенток визуализируется рас
ширенное М-эхо в середине цикла (рис. 9.17). Размеры тела матки могут быть
несколько увеличенными. Строение яичников обычное. При динамическом
УЗИ, в том числе на фоне назначенной гормональной терапии, эхографиче
ская картина достаточно быстро нормализуется.
Рис. 9.17. Девочка, 14 лет, с ювенильным маточным кровотечением, толщина М-эха

(между стрелками) достигает 21 мм на 16-е сутки цикла: а — в — разные сканы
Преждевременное половое созревание у девочек может быть обусловлено
разнообразными факторами, но во всех случаях при наличии или подозре
нии на преждевременное созревание проводится УЗИ внутренних гениталий.
Безусловно, заболевание само по себе не относится к разряду экстренных,
но выявляемые структурные изменения (в частности, кистозные изменения
придатков) могут быть основанием для тех или иных неотложных мероприятий.
К типичным изменениям внутренних гениталий у девочек с преждевременным
половым созреванием относятся увеличение размеров матки и ее «взрослое»
строение: появление шеечно-маточного угла и «взрослое» соотношение длины
тела и шейки матки (рис. 8.3.18).
Относительно часто у девочек пре- и пубертатного периода встречаются
кистозные изменения яичников. Почти всегда это фолликулярные кисты, диа
метр которых обычно составляет около 4—5 см, но может достигать и 10—15 см.
Киста визуализируется как тонкостенное бессосудистое образование с жид
костным содержимым. Иногда, при сканировании на более высоких частотах,
в просвете кисты определяются единичные септы или нежные линейной формы
включения (рис. 8.3.19). Достоверно визуализировать сохраненный фрагмент
придатка чаще не удается. В подавляющем большинстве случаев такие кисты
подвергаются спонтанной регрессии в сроки от 2-х недель до 2-х месяцев.
Значительно реже у девочек встречаются серозные и муцинозные циста-
деномы (рис. 8.3.20). Обычно такие образования имеют крупные размеры
(до 6—10 см в диаметре и больше), содержимое образования жидкостное,
в просвете цистаденомы обычно имеются достаточно плотные септы. Мочевой
Рис. 8.3.18. Преждевременное половое созревание у девочки 4-х лет (рост 116 см,
вес 26 кг, телархе) (7 — киста правого яичника; 2 — тело матки; 3 — левый яичник):
а , б — тело матки значительно крупнее возрастной нормы и находится в положении
anteversioflexio', левый яичник мультифолликулярный, правый кистозно изменен, в его
проекции определяется тонкостенная киста до 5 см в диаметре с мелкими внутрипрос-
ветными пристеночными кистами; в — кистозно измененный правый яичник
Рис. 8.3.19. Фолликулярная киста: а — чисто жидкостное содержимое кисты при ска
нировании на частоте 2 МГц датчиком 1—4 МГц; б — та же киста, сканирование
на 6 МГц датчиком 4—8 МГц, в просвете кисты — нежные, тонкие септы; в — в цве
товом допплеровском режиме киста выглядит аваскулярной
Рис. 8.3.20. Крупная серозная цистаденома (9x11 см) левого яичника у менструирую
щей девочки 14-ти лет (интраоперационное подтверждение). Обнаружена при уль
тразвуковом исследовании органов живота, проведенном по поводу гастрита: а, б —
пузырь может быть деформирован крупным образованием, и девочки иногда

жалуются на частные позывы на мочеиспускание. Примечательно, что даже
значительных размеров цистаденомы могут существовать бессимптомно.
Безусловно, эхографическая картина не абсолютно специфична, заключение
может быть сформулировано только предположительно с большей или мень
шей степенью уверенности.
У девочек пубертатного периода встречаются кисты желтого тела (из-за цвета
их иногда называют шоколадными кистами), при этом они вполне могут иметь
бессимптомное течение и являться эхографической «находкой». Размеры их обыч
но небольшие — до 4—5 см в диаметре, форма округлая, эхогенность средняя
или повышенная. Сосудистый рисунок в таких кистах не прослеживается, неиз
мененная ткань яичника обычно не определяется (рис. 8.3.21). В большинстве
случаев такие кисты регрессируют спонтанно в течение нескольких месяцев.
Рис. 8.3.21. Киста желтого тела у девочки 13-ти лет (между стрелками): а — в — разные
сканы
Тератомы яичников встречаются редко, чаще бывают относительно толсто

стенные (не всегда), многокамерные, неправильной формы и гетерогенной
структуры, аваскулярные (рис. 8.3.22). В большинстве случаев достигают
относительно крупных размеров (до 10 см в диаметре и более), впрочем, этот
признак не специфичен для тератом. Также характерно наличие значительного
количества жидкостного компонента в структуре тератоидного образования.
Рис. 8.3.22. Тератома яичника (морфологическое подтверждение): а , б — разные

сканы
Эхографическое заключение может носить только предположительный харак

тер, окончательно диагноз ставится после морфологической верификации объ
емного образования. В любом случае должна быть проявлена онкологическая
настороженность.
Относительно уверенно о тератоидном характере образования можно гово
рить при эхографическом обнаружении типичных компонентов тератомы:
волос, зубов, костных фрагментов в составе объемного образования. Встреча
ется это нечасто, в подавляющем большинстве случаев удается дифференци
ровать только множественные нитевидные структуры (волосы) извитой формы
и компонент средней эхогенности, неправильной формы, в редких случаях —
с единичными, трудно визуализируемыми сосудами. Макроскопически этот
компонент образования соответствует фрагментам жировой ткани (рис. 8.3.23).
Крупные размеры тератомы приводят к тому, что достоверно визуализировать
другие органы малого таза становится сложно или невозможно. В частности,
очень редко удается эхографически дифференцировать контралатеральный
яичник.
Рис. 8.3.23. Зрелая тератома правого яичника у девочки 11-ти лет, поступившей
с подозрением на острый аппендицит (морфологическое подтверждение): а — обра
зование имеет кистозный вид, размеры около 13x10x11 см, кроме жидкостного ком
понента содержит в просвете неправильной формы включения средней эхогенности
и нитевидные извитые структуры; б — фрагмент образования: в компоненте средней
эхогенности с трудом дифференцируется единичный сосуд; в — фрагмент образова
ния: множественные извитые нитевидные структуры — волосы
Редкой и малоизученной до сегодняшнего дня патологией является оварио-
варикоцеле: расширение яичниковых вен. Заболевание в чем-то схоже с вари-
коцеле у мальчиков. Встречается преимущественно слева. Точное значение
этой патологии, тем более в детском возрасте, неясно, у взрослых женщин
есть указания, что овариоварикоцеле может являться причиной тазовых болей,
нарушений менструального цикла и бесплодия, которое устраняется после
эмболизации дилатированных венозных стволов. В детском, точнее подрост
ковом, возрасте могут отмечаться жалобы на неясные боли в области малого
таза, но возможны и бессимптомные случаи. Генез овариоварикоцеле связан
с клапанной недостаточностью вен, иногда можно выявить дилатированные
и даже извитые яичниковые вены непосредственно в воротах почки, в месте
впадения левой яичниковой вены в почечную вену (рис. 8.3.24).
Рис. 8.3.24. Девочка 12-ти лет, менструаций нет, строение внутренних гениталий —
в пределах возрастной нормы. Слева определяются два ствола яичниковых вен: пря
мой ( а , б , в ) и извитой ( г , д , е ) . Направление кровотока в венах на вдохе — реверсное
(к яичнику), на выдохе — от яичника
Паховая грыжа у девочки представлена в этом разделе, поскольку ее

содержимым в большинстве случаев является яичник, соответственно, неа
декватное по срокам оперативное вмешательство может привести к необ
ратимым изменениям яичника с утратой его функции. Чаще паховые грыжи
выявляются у девочек раннего возраста, при этом клиническая картина
может быть неясна и требовать дифференциальной диагностики, например
с паховым лимфаденитом. УЗИ проводится линейным датчиком, желательно
с апертурой около 4 см, датчик располагается непосредственно на грыжевом
выпячивании. Яичник в зависимости от возраста девочки, гормонального
фона и перенесенных ишемических изменений может выглядеть по-разному,
его дифференциальным признаком является фолликулярный аппарат, т.е.
на фоне ткани средней эхогенности определяются четко отграниченные жид
костные включения кистозного вида. Ротируя датчик, удается четко визуа
лизировать грыжевые ворота и в цветовом допплеровском режиме визуали
зировать сосуды яичника (рис. 8.3.25). В редких случаях содержимым грыжи
у девочки может быть маточная труба, при этом эхографическая картина
неспецифична: дифференцировать трубу как тубулярную структуру обычно
невозможно. Содержимое грыжевого мешка выглядит просто как недиффе
ренцированная гетерогенная ткань с сохраненным (при отсутствии острого
ущемления) сосудистым рисунком.
8.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ • 735
Рис. 8.3.25. Яичник в паховой грыже у девочки 3-х месяцев (/ — яичник; 2 — выпот):
а — сканирование непосредственно над грыжевым выпячиванием; б , в — в скан
выведены грыжевые ворота (между стрелками), сосудистый рисунок в ткани яични
ка сохранен
8.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
УЗИ молочных желез в детской практике выполняется нечасто и только

по клиническим показаниям:
• симметричное или асимметричное увеличение размеров молочных
желез у девочек всех возрастных групп;
• отсутствие молочных желез в подростковом периоде;
• болезненность, отек, гиперемия участка молочной железы (чаще
у девочек-подростков).
Естественно, придерживаться строгих сроков касательно менструального
цикла у девочек не приходится: до пубертатного периода менструаций нет,
в пубертатном периоде цикл часто нерегулярный, да и экстренность патоло
гии предопределяет отсутствие возможности ждать какого-то определенного
периода.
Исследование выполняется линейным датчиком, желательно с апертурой
около 4 см и более. При одностороннем поражении (чаще у девочек-подрост-
ков) сначала целесообразно осмотреть контралатеральную (непораженную)
молочную железу: девочка понимает, что исследование безболезненное, и пере
носит его значительно спокойнее. На стороне поражения также желательно
начать исследование с видимого участка здоровой ткани железы, постепенно
приближаясь к области визуальных изменений. Обязательно исследование
собственно зоны ареолы.
Всем девочкам с патологией молочных желез, независимо от возраста,
необходимо проводить УЗИ внутренних гениталий. Девочкам раннего возраста
с телархе кроме этого целесообразно выполнить УЗИ надпочечников.
В подростковом возрасте ткань молочной железы в норме гетерогенная, пред
ставлена более эхогенной жировой тканью и низкоэхогенной железистой. Протоки
железы в норме не определяются (рис. 8.4.01). Глубже ткани молочной железы
отчетливо дифференцируется мышечная ткань — большая грудная мышца.
736 * ГЛАВА 8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Рис. 8.4.01. Неизмененная ткань молочной железы у неменструирующих девочек

11—12-ти лет: а — в — различные эхографические варианты
Относительно частым показанием к УЗИ является увеличение молочных

желез у девочек раннего возраста (1—3 года). Если такие изменения не сопро
вождаются другими клиническими признаками преждевременного полового
созревания и на УЗИ внутренние гениталии структурно не изменены, то можно
говорить об изолированном телархе — доброкачественной ситуации, которая
не требует специфического лечения. Эхографически определяется молочная
железа, представленная жировой тканью немного повышенной эхогенности
(рис. 8.4.02). Необходимо избегать компрессии на ткань железы как с целью
корректного измерения ее толщины, так и чтобы не причинить ребенку непри
ятных ощущений. Измерению подлежат толщина ткани молочной железы и ее
диаметр: при динамическом наблюдении можно точно оценить увеличение
или уменьшение ее размеров. Часто телархе бывает асимметричным или даже
односторонним. При наличии кистозных включений в ткани железы у малень
кого ребенка и (или) при негомогенной структуре железы должна быть прояв
лена онкологическая настороженность!
Рис. 8.4.02. Изолированное телархе (пунктиром показаны контуры железы) разной

степени выраженности у девочек первых лет жизни: а — в — разные дети
У девочек пре- и пубертатного периода относительно часто встречается
кистозная трансформация млечных протоков (рис. 8.4.03). Само по себе это
заболевание протекает бессимптомно и говорить о его истинной частоте
и распространенности в популяции невозможно: ультразвуковой скрининг
8.4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ • 737
молочных желез у девочек пубертатного периода не проводят. Видимо, такие

изменения связаны с неустойчивым гормональным фоном ребенка: на прак
тике неоднократно приходилось наблюдать полный регресс кистозной
дилатации млечных протоков у девочек-подростков. Клинические проявле
ния заболевания возникают в случае присоединения инфекционных ослож
нений, когда содержимое расширенных протоков инфицируется, появля
ется воспалительная реакция со стороны окружающих тканей и девочки
поступают в стационар с рабочим диагнозом «мастит». Эхографическое
исследование (линейный датчик 7—8 МГц) выявляет в центральной части
ткани железы, часто в проекции ареолы, неправильно-округлой формы
кистозного вида единичные полости с гетерогенным содержимым, иногда
со взвесью в просвете. Характерны повышение эхогенности окружающих
тканей и утрата нормальной структуры молочной железы около дилатиро
ванных протоков. Также типично увеличение размеров, в первую очередь
утолщение молочной железы.
Рис. 8.4.03. Кистозное расширение млечных протоков (стрелки) у девочек пубертат

ного периода четко прослеживается эффект дистального усиления: а — в — разные
дети
Необходимо избегать гипердиагностики воспалительных изменений ткани

молочной железы: при использовании высокочастотных датчиков участки
ткани, расположенные позади кистозных включений, выглядят гиперэхоген-
ными вследствие эффекта дистального усиления за эхопрозрачными объекта
ми. Этот эффект создает предпосылки для некорректной трактовки изображе
ния (рис. 8.4.04).
По мере стихания воспалительного процесса содержимое кистозно изме
ненных протоков становится чисто жидкостным, форма их может быть
неправильной, восстанавливается структура окружающих тканей (рис. 8.4.05).
В острой фазе заболевания необходимо провести осмотр внутренних генита
лий: примерно у трети девочек выявляются нарушения, чаще всего фоллику
лярные кисты. При динамическом эхографическом контроле (месяцы) дилата
ция протоков может исчезнуть полностью, тем не менее девочки, перенесшие
такие заболевания, должны в обязательном порядке направляться к маммоло
гу. Считается общепризнанным, что у них имеется высокий риск раннего раз
вития кистозно-фиброзной мастопатии.
Рис. 8.4.04. Выраженный эффект дистального усиления у девочки с воспали

тельными изменениями кистозно дилатированных млечных протоков: а — неиз
мененная правая молочная железа; б — пораженная левая молочная железа: изо
бражение составлено из двух сканов, полученных при сканировании на одних
и тех же технических параметрах. Дистальнее кистозных протоков ткань молоч
ной железы выглядит значительно более эхогенной, чем рядом расположенные
фрагменты
Рис. 8.4.05. Кистозная дилатация протоков правой молочной железы у менструирую

щей девочки 14-ти лет, 10-е сутки в стационаре (поступила с диагнозом «мастит»,
воспалительный процесс купирован): а — кистозная дилатация протоков молочной
железы справа; б , в — фолликулярная киста левого яичника
Клинический пример № 1 (рис. 8.5.01). Девочка, 8 лет.

Матка (тело: длинахтолщинахширина) — 21x10x11 мм.
Правый яичник — 19x13 мм; фолликулы — до 4 мм.
Левый яичник — 20x12 мм; фолликулы — до 4 мм.
Внутренние гениталии: топография, размеры, структуры — в пределах воз
растной нормы. Шеечно-маточный угол не выражен, отношение длины тела
матки к шейке 1:1; яичники расположены высоко, в их структуре — единичные
мелкие фолликулы. Без эхопризнаков интра- и параорганных патологических
включений на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : без эхопризнаков структурных изменений на момент

осмотра.
Рис. 8.5.01. Клинический пример № 1: а — матка, поперечный скан; б — матка, про

дольный скан; в — правый яичник
Клинический пример № 2 (рис. 8.5.02). Девочка, 1 год, поступила в стацио

нар через сутки от начала заболевания с подозрением на острый аппендицит.
В ходе динамического наблюдения данные за острый аппендицит не выявле
ны, ребенок поступил на УЗИ в режиме обследования.
Мочевой пузырь: наполнен недостаточно. В полости малого таза ретропу
зырно, несколько левее средней линии, определяется фиксированное образо
вание размерами около 41x20 мм, средней эхогенности с мелкими (до 7x6 мм)
овальной формы анэхогенными включениями. Образование бессосудистое
при допплеровском исследовании. Матка — эхографически не изменена.
Контралатеральный яичник достоверно не визуализирован. Фрагменты
кишечных петель — без эхографических изменений, перистальтика сохранена.
Без эхопризнаков жидкостного содержимого в брюшной полости и полости
малого таза на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки перекрута левого(?) яичника.
Интраоперационное подтверждение (лапароскопия: яичник черно
багрового цвета, после деторсии появились участки розового цвета).
Рис. 8.5.02. Клинический пример № 2: а—в — разные сканы

740 < ГЛАВА 8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Клинический пример № 3 (рис. 8.5.03). Девочка, 11 лет, поступила в стацио

нар около 4 ч утра, через 6(?) ч от начала заболевания с жалобами на острые
боли в животе. Госпитализирована с подозрением на острый аппендицит.
В ходе динамического наблюдения (4 ч) исключить острую хирургиче
скую патологию не удалось, для уточнения диагноза ребенок направлен
на УЗИ.
Протокол УЗИ (фрагменты, см. рис. 8.5.03, а—в):
Мочевой пузырь: не изменен, стенки без признаков структурных измене
ний, содержимое жидкостное. В полости малого таза ретропузырно, несколько
левее средней линии, определяется фиксированное образование размерами
около 63x56 мм, средней эхогенности, с единичными мелкими (до 8 мм в диа
метре) округлой формы анэхогенными включениями. При допплеровском
исследовании сосудистый рисунок в образовании не прослеживается. Матка
эхографически не изменена. Контралатеральный яичник достоверно не визуа
лизирован. Фрагменты кишечных петель без эхографических изменений, пери
стальтика сохранена. Без эхопризнаков жидкостного содержимого в брюшной
полости и полости малого таза на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки перекрута левого(?) яичника.
Интраоперационное подтверждение (лапароскопия: яичник багрово-
цианотичный, после деторсии появились участки ткани розового цвета).
Протокол УЗИ через 5 суток после операции (фрагменты, см. рис. 8.5.03,
г-е)\
...В полости малого таза ретропузырно, несколько левее средней линии,
определяется яичник, при этом сосудистый рисунок прослеживается только
Рис. 8.5.03. Клинический пример № 3: а—в — до операции; г—е — через 5 суток после
операции
по его периферии, а практически вся паренхима — аваскулярная, бесструктур

ная, гипоанэхогенная, с тонкими септами (включения фибрина?) и точечным
эхогенным включением...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки состояния после перекрута и деторсии
левого яичника, предположительно — некротических изменений паренхимы
яичника.
Клинический пример № 4 (рис. 8.5.04). Девочка, 14 лет, обратилась в ста
ционар с жалобами на боли в животе в течение последних 2-х дней. Ранее
на боли в животе не жаловалась. Госпитализирована с подозрением на острый
аппендицит. В ходе динамического наблюдения данные за острый аппендицит
не выявлены, при пальпации живота определяется умеренная болезненность
в нижних отделах, при ректальном обследовании сомнительные признаки объ
емного образования (?) в полости малого таза. Для уточнения диагноза ребенок
направлен на УЗИ.
Матка (тело: длинахтолщинахширина) — 52x20x32 мм; М-эхо — 2 мм.
Правый яичник — 35x23 мм; фолликулы — до 6 мм.
Левый яичник — 30x26 мм; фолликулы — до 5 мм.
Мочевой пузырь: расположен типично, стенки не изменены, несколько
деформирован дилатированным влагалищем. Дистальные отделы мочеточни
ков не дилатированы, мочеточниковые выбросы сохранены.
Матка: расположена типично, тело эхографически не изменено, положе
ние anteversioflexio. Влагалище резко дилатировано, тонкостенное, размеры
не менее 9x8x6 см, в просвете жидкостное содержимое с большим количеством
мелкодисперсной взвеси. Яичники: расположены типично, эхографически
не изменены. Без эхопризнаков свободного жидкостного компонента ретрома-
точно и в других отделах брюшной полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки гематокольпос.
Выполнена гименотомия, получено около 150 мл старой крови, произведе
на гименопластика.
Рис. 8.5.04. Клинический пример № 4 ( 1 — мочевой пузырь; 2 — влагалище; 3 — тело

матки): а , б — влагалище резко дилатировано, тело матки не изменено; в — мочеточ
никовый выброс (стрелка) сохранен
Клинический пример № 5 (рис. 8.5.06). Девочка, 12 лет, госпитализирована
с жалобами на боли в животе, с подозрением на острый аппендицит. Из анам-
неза: менархе полгода назад, после чего менструаций не было до обращения

в стационар. За время динамического наблюдения (6 ч) боли в животе прекра
тились, данных за острую хирургическую патологию нет, ребенок направлен
на УЗИ в режиме обследования.
Матка (тело: длинахтолщинахширина):45х29х37 мм; М-эхо — 7 мм.
Правый(?) яичник: 22x20 мм; фолликулы — до 6 мм.
Матка: расположена типично, тело эхографически не изменено, М-эхо
не дилатировано. Слева и выше тела матки, в проекции левого яичника
определяется тонкостенное, однокамерное, овальной формы кистозного вида
включение размерами около 41x34 мм, без признаков кровотока в просвете.
Контралатеральный яичник эхографически не изменен. Без эхопризнаков сво
бодного жидкостного компонента ретроматочно и в других отделах брюшной
полости на момент осмотра.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки фолликулярной кисты левого(?) яичника.
Лечение не проводилось, ребенок выписан домой под наблюдение детского
гинеколога.
При УЗИ в динамике через 2 месяца эхографических изменений со стороны
внутренних гениталий не выявлено.
Рис. 8.5.05. Фолликулярная киста правого яичника: а — В-режим; б — цветовое доп

плеровское исследование
нар с подозрением на острый аппендицит. Из анамнеза: месячные регулярные,
в течение последнего года. За время динамического наблюдения (12 ч) боли
в животе прекратились, данных за острую хирургическую патологию нет, ребе
нок направлен на УЗИ в режиме обследования.
...В проекции правого яичника определяется округлой формы средней эхо
генности образование, размерами около 43x35 мм, аваскулярное при доппле
ровском исследовании... (киста желтого тела?).
Клинический пример № 7 (рис. 8.5.07). Девочка, 12 лет, госпитализирована
с жалобами на боли в животе, с подозрением на острый аппендицит. Из анам
неза: менархе полгода назад, после чего — нерегулярные менструальные кро
вотечения, болезненные, к врачам по этому поводу не обращались. За время
Рис. 8.5.06. Клинический пример № 6 (образование показано стрелкой): а, б — раз

ные режимы сканирования
динамического наблюдения (10 ч) боли в животе прекратились, данных
за острую хирургическую патологию нет, ребенок доставлен на УЗИ в режиме
обследования.
...Справа от матки достоверно определяется яичник размерами около
46x28 мм, в структуре которого имеется неправильной формы аваскуляр-
ное жидкостное включение размерами 22x15 мм. Остальная ткань яичника
сохранена, с достоверно прослеженным сосудистым рисунком. Эхопризнаки
небольшого количества свободного жидкостного компонента ретроматочно...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки состояния после овуляции справа.
Лечение не проводилось, ребенок выписан домой под наблюдение детского
гинеколога.
При УЗИ в динамике через 3 месяца эхографических изменений со стороны
внутренних гениталий не выявлено.
Рис. 8.5.07. Клинический пример № 7 (/ — мочевой пузырь; 2 — правый яичник;

3 — фолликул после овуляции; 4 — жидкостной компонент в полости малого таза;
5 — передняя стенка матки; 6 — М-эхо)): а— в — разные сканы

нар с диагнозом «правосторонний мастит». Больна в течение 3-х суток, когда
744 « ГЛАВА 8. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
появилось увеличение в размерах, гиперемия и болезненность правой молоч

ной железы.
...Определяется увеличение толщины молочной железы справа, при этом
в проекции ареолы на фоне диффузных изменений ткани железы в виде повы
шения ее эхогенности, определяются два кистозного вида включения около
12 и 4 мм в диаметре (кистозно измененные млечные протоки). Содержимое
кистозно измененных протоков — жидкостное с мелкодисперсной взвесью.
Невыраженное усиление сосудистого рисунка в ткани железы...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки воспалительной трансформации кистозно
измененных млечных протоков справа.
Выздоровление на фоне консервативной терапии. Направлена к маммологу.
Рис. 8.5.08. Клинический пример № 8: а — осмотр в режиме «двух полей»: утолщение

и увеличение размеров правой молочной железы; б , в — кистозно измененные про
токи справа
Глава 9
УЗИ органов мошонки
Подавляющее большинство специалистов в области УЗИ

не в полной мере владеют методиками исследования орга
нов мошонки, а многие клиницисты не вполне знакомы
с диагностической ценностью исследования. Соответственно,
определенный контингент больных не получает адекватного
обследования, что приводит как к выполнению эксплоратив-
ных операций, так и к неадекватным по срокам оперативным
вмешательствам. Учитывая важность охраны репродуктивно
го здоровья подрастающего поколения, проблемы своевре
менной и точной диагностики тестикулярной патологии при
обретают не только медицинский, но и социальный аспект.
Безусловно, полноценное андрологическое обследование
в детском возрасте невозможно, однако тщательное ультра
звуковое наблюдение может и должно способствовать ранне
му выявлению патологических процессов, прогнозированию
их течения и, при необходимости, своевременной передачи
таких пациентов во взрослую практику.
Особенности проведения УЗИ мошонки у детей связаны
собственно с локализацией патологического процесса, крайней
стеснительностью мальчиков (особенно подростков) и эмоцио
нальностью их родителей, усугубляющей и без того нервозное
поведение детей. Значительный практический опыт обследо
вания данного контингента больных позволяет рекомендовать
проведение обследования в присутствии родителей мальчикам
всех возрастных групп, за исключением подростков. Это дает
возможность убедить родителей в безболезненности и неин-
вазивности процедуры, что значительно снижает психоэмо
циональное напряжение как родителей ребенка, так и самого
пациента. Подростки, естественно, возражают против присут
ствия родителей на обследовании, и к их мнению следует при
слушиваться. Дать сведения родителям можно и после обследо
вания, а наедине с врачом подросток гораздо откровеннее может
746 • ГЛАВА 9. УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ
сообщить какие-либо сведения о своем заболевании, поделиться опасениями

или переживаниями.
9.1. МЕТОДИКИ. ПОКАЗАНИЯ. ПОДГОТОВКА

К ИССЛЕДОВАНИЮ
Положение ребенка: на спине, со слегка разведенными ногами. Если ребе

нок сам не может сохранять необходимое положение, его ноги фиксирует
помощник.
Датчик: линейный, 8 МГц, апертурой около 4 см. При резком увеличении
размеров мошонки (отек после травмы или какого-либо заболевания) можно
использовать конвексный датчик с частотой 4—6 МГЦ в зависимости от кон
кретного размера исследуемой области.
Режим сканирования: в наборе стандартных режимов имеются обычно
режимы «тестикулярный» или «мелкие части» (small parts). Если таких нет,
можно использовать режимы «тиреоидный» или «молочные железы». Все они
настроены на максимальное пространственное разрешение в ущерб временно
му, так как исследуются неподвижные мелкие объекты.
Методика сканирования: продольное и поперечное положение датчика
с каждой стороны мошонки. У детей раннего возраста при небольших раз
мерах мошонки можно в поперечном скане визуализировать оба яичка.
Допплеровское исследование тестикулярного кровотока носит в основном
качественный характер, т.е. визуализируется собственно сосудистый рисунок
в ткани яичка и в сосудах семенного канатика. Безусловно, методика требует
от врача определенного опыта, а именно: врач, проводящий исследование,
должен четко представлять себе, как визуализируется интратестикулярный
сосудистый рисунок у детей разных возрастных групп на конкретном ультра
звуковом аппарате, в разных режимах сканирования и разными датчиками,
которые он использует в работе. При работе с аппаратами экспертного класса
отчетливо визуализировать сосудистый рисунок при оптимальном подборе
режима сканирования удается даже у новорожденных. На аппаратах среднего
и высокого классов это возможно только у подростков, когда размеры и стро
ение гениталий приближается к взрослому типу.
Показаниями к УЗИ мошонки являются:
• боль, припухлость, гиперемия мошонки;
• травма мошонки;
• отсутствие яичка в типичном месте;
• изменение размеров и (или) консистенции яичка;
• состояние после операции на органах мошонки.
Противопоказания к УЗИ мошонки отсутствуют.
Подготовка детей к УЗИ мошонки не требуется.
9.2. НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ • 747
9.2. НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ

МОШОНКИ
Неизмененные яички имеют овальную форму среднюю эхогенность, выра

женное средостение, которое имеет вид эхогенной полоски неравномерной
ширины. Паренхима их однородна. Размеры яичек у детей меняются с воз
растом, у новорожденных составляя около (10— 12)х(6—8) мм, оставаясь почти
такими же в течении первого года жизни. К 3—5-ти годам размеры составляют
около (15—17)х(8—10) мм, к 7—10-ти годам достигают (18—22)х(10—12) мм.
Только в период полового созревания (12—16 лет в зависимости от индивидуаль
ных особенностей ребенка) яички быстро увеличиваются в размерах, достигая
(40-45)х(20-26) мм. Придаток яичка визуализируется уже у новорожденных,
когда его размеры составляют около 4x4 мм. К 7—10-ти годам размеры придатка
около (7—9)х(4—5) мм, в пубертатной периоде — около (10— 12)х(6—9) мм.
Для детей раннего возраста характерно наличие небольшого количества
жидкостного содержимого в оболочках яичек, в других возрастных группах
могут прослеживаться в норме только следы жидкостного компонента в обо
лочках (рис. 9.2.01).
Рис. 9.2.01. Неизмененные яички у детей различных возрастных групп (/ — яичко;

2— придаток яичка; 3 — жидкостное содержимое в оболочках): а, б — В-режим и цве
товое допплеровское сканирование: яичко здорового новорожденного. В оболочках
яичка содержится немного жидкости, интратестикулярный сосудистый рисунок
прослеживается достоверно; в, г — ребенок, 6 лет. Хорошо выражено средостение
яичка (стрелка); д, е — яичко подростка. Средостение вне скана
Эхогенность неизмененного яичка обычно оценивается как средняя, одна
ко при наличии жидкостного содержимого в оболочках за счет акустического
эффекта дистального усиления эхогенность яичка может зрительно казаться
повышенной. Для предотвращения гипердиагностики диффузных изменений

паренхимы яичек в таких случаях целесообразно изменить положение датчика:
разместить его со стороны дорзальной поверхности мошонки, чтобы слой водя
ночной жидкости оказался не «над» яичком, а «под» ним (рис. 9.2.02).
Рис. 9.2.02. Зрительное изменение эхогенности яичка при изменении положения дат
чика: а — ребенок с водянкой и отеком мягких тканей мошонки. Яичко расположено
под слоем жидкости и выглядит гиперэхогенным; б , в — одно и то же яичко при ска
нировании по передней ( б ) и задней ( в ) поверхности мошонки
9.3. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ
Наиболее частой патологией органов мошонки у детей и, следовательно,

наиболее частой причиной проведения УЗИ мошонки является синдром отеч
ной и гиперемированной мошонки, или синдром отечной мошонки (СОМ).
В соответствии со своим названием СОМ клинически проявляется в виде
отека, гиперемии и болезненности (чаще — половины мошонки). Этот син
дром включает в себя массу самых различных по этиологии и морфологии
заболеваний, которые требуют совершенно различных лечебных мероприятий
и имеют различный прогноз. Объединение их в один синдром связано с тем,
что клинические проявления крайне схожи, а негативная реакция на осмотр
(особенно со стороны младших детей) делает клиническую дифференцировку
синдрома еще более проблематичной.
Особенность проведения УЗИ у детей с СОМ: исследование целесообразно
начинать с непораженной стороны (естественно, при одностороннем процес
се, что бывает в подавляющем большинстве случаев). Это позволяет несколько
успокоить ребенка и сразу убедиться в наличии непораженного контралате
рального яичка.
Наиболее частой причиной развития СОМ является трансформация гидати-
ды — придатка придатка яичка. Это небольшое по размерам образование свя
зано с филогенезом тестикул у мальчиков и после рождения ребенка не имеет
физиологического значения. Гидатида может быть фиксирована как к при
датку, так и к самому яичку. В редких случаях на фоне водянки оболочек яичка
удается визуализировать неизмененную гидатиду (рис. 9.3.01). Она имеет
овальную форму, размеры ее обычно в пределах 2x3 мм. Сосудистый рисунок
9.3. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ • 749
даже в относительно крупной неизмененной гидатите зафиксировать не уда

ется. Соответственно, отсутствие сосудистого рисунка в гидатиде не может
считаться критерием ее патологического состояния. Структура ее гомогенная,
средней эхогенности, изоэхогенна паренхиме яичка.
Рис. 9.3.01. Неизмененные гидатиды: а — гидатида очень малых размеров (1,5x1 мм,
стрелка); б — относительно крупная (2x3 мм) неизмененная гидатида яичка (стрел
ка), сосудистый рисунок в ней при цветовом допплеровском исследовании ( в ) не про
слеживается
Иногда выявляются кальцифицированные гидатиды. Это бывает эхогра
фической «находкой» у бессимптомных пациентов или при наличии другой
патологии, не связанной с трансформацией гидатиды. По-видимому, процесс
некроза гидатиды протекал в таких случаях бессимптомно. Некротически
измененная гидатида впоследствии подверглась кальцификации, и при УЗИ
определяется как малых размеров (обычно 3—4 мм) эхоплотное включение
с четкой акустической тенью (рис. 9.3.02). Такая гидатида может оставаться
фиксированной к яичку или придатку, а может, при наличии водянки оболо
чек яичка, свободно перемещаться. Достоверно эхографически судить о том,
могла ли кальцифицированная гидатида служить причиной водянки оболочек
яичка на сегодняшний день не представляется возможным.
Рис. 9.3.02. Кальцифированные гидатиды (стрелки), с четкой акустической тенью

(двойные стрелки): а — в — разные дети
Причины возникновения трансформации гидатиды не всегда понятны,
однозначного мнения о генезе заболевания в настоящий момент нет. Возможны
как механический перекрут ножки гидатиды, так и ее инфаркт по невыяснен
ным причинам. Гидатида значительно увеличивается в размерах, часто при

обретает «ячеистую» структуру. Иногда дифференцировать гидатиду проще
при поперечном положении датчика. Форма трансформированной гидатиды
обычно округлая или овальная. Размеры чаще от 3x3 до 5x6 мм. При доп
плеровском исследовании трансформированная гидатита всегда аваскулярна
(рис. 9.3.03). В редких случаях диаметр измененной гидатиты может превышать
10—12 мм и у маленьких детей практически достигать размеров яичка.
Частыми осложнениями трансформации гидатиды являются эпидидимит
и реактивный выпот в оболочках яичка. Придаток яичка при этом значительно
увеличивается в размерах, и при допплеровском исследовании определяется зна
чительное усиление в нем сосудистого рисунка. Выпота в оболочках яичка обычно
бывает немного. Также в большинстве случаев эхографически определяется утол
щение мягких тканей мошонки на стороне поражения за счет выраженного отека.
При значительной давности заболевания (2 суток и более) нередко визуализиру
ется изменение структуры выпота: он приобретает «сетчатый» вид. Почти всегда
такие изменения сопровождаются отеком оболочек и мягких тканей яичка.
Рис. 9.3.03. Трансформация гидатиды: а—в — трансформированная гидатида (стрелка)

в В-режиме и при допплеровском исследовании в цветовом и энергетическом режи
мах; г — внешний вид наружных гениталий пациента; д, в — выраженный эпидидимит
(придаток яичка резко гиперемирован) при продольном и поперечном сканировании
пораженной стороны мошонки у ребенка с трансформацией гидатиды (стрелка); ж —
«сетчатый» характер выпота в оболочках яичка у ребенка с трансформацией гидатиды
(стрелка). Выраженное утолщение оболочек яичка за счет их отека
Бывает сложно дифференцировать трансформированную гидатиду от фраг
ментов измененного придатка. Особенно это характерно для детей до 5-ти лет,
когда размеры тестикул и придатков невелики, выраженный реактивный эпи
дидимит встречается редко и относительно нечасто появляется реактивный
выпот в оболочках яичка (рис. 9.3.04). Большое значение имеет допплеровское

исследование сосудистого рисунка: в гидатиде он не определяется, в придатке
обычно усилен. Практически невозможно четко дифференцировать гидатиду,
когда она «распластана» по ткани придатка и имеет плоскую форму.
Рис. 9.3.04. Эхографические варианты трансформации гидатиды: а, б — гидатида

(между стрелками) аваскулярна, придаток немного гиперемирован; в, г — крупная
гидатида (стрелки) типичной сетчатой структуры; д, е — интраоперационные снимки
Эпидидимит в большинстве случаев развивается как вторичный процесс при,

например, трансформации гидатиды. Однако первичный эпидидимит все же
встречается у детей всех возрастных групп, включая ранний возраст. В генезе
заболевания, видимо, играет роль заброс инфицированной мочи в семявыно-
сящие протоки. При УЗИ определяются увеличение размеров придатка (всегда)
и разнообразные изменения его структуры. Контуры придатка часто становят
ся неровными. Всегда имеет место выраженное усиление сосудистого рисунка
придатка, часто небольшое количество жидкостного компонента в оболочках
(рис. 9.3.05). Иногда также наблюдается фуникулит (воспаление семенного
канатика) с его отеком и гиперемией.
Орхит у детей встречается редко, чаще — у подростков, но зафиксиро
ван и в раннем возрасте. Причина заболевания не всегда ясна, клинико
лабораторное подтверждение инфекции мочевыводящих путей, которой отво
дится известная роль в генезе орхитов и эпидидимитов, наблюдается далеко
не всегда. Характерны весьма разнообразные изменения структуры яичка
в В-режиме: от редко выраженных до практически не дифференцируемых.
В большинстве случаев имеет место некоторое увеличение яичка в размерах,
преимущественно — в толщину, при этом оно приобретает шаровидную форму.
Эхогенность паренхимы может оставаться нормальной, может диффузно
понижаться. Всегда происходит значительное усиление сосудистого рисунка
в паренхиме яичка. Характерно некоторое снижение RI артериального тестику-
752 . ГЛАВА 9. УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ
Рис. 9.3.05. Эпидидимит у детей: а, б — ребенок, 11 лет, придаток яичка значительно

увеличен в размерах, резко гиперемирован; в, г — эпидидимит у грудного ребенка,
аналогичные изменения
Рис. 9.3.06. Орхит слева у ребенка 11-ти лет: а, в — правое неизмененное яичко
32x15 мм; б, г — левое яичко увеличено в размерах до 42x26 мм, паренхима гомоген
ная, без значительных структурных изменений, резко выраженное диффузное усиле
ние сосудистого рисунка; д, е — поперечное сканирование по передней поверхности
мошонки у ребенка 13-ти лет с правосторонним орхитом с одновременной визуали
зацией фрагмента правого (D) и левого (S) яичек
лярного кровотока, но, строго говоря, количественная оценка тестикулярного

кровотока при гиперемии яичка у детей с орхитами редко дает принципиально
новую информацию для оценки состояния пораженного органа. Часто наблю
дается утолщение оболочек яичка за счет их отека и небольшое количество
жидкостного содержимого в оболочках (рис. 9.3.06). Весьма демонстративным
является поперечное сканирование мошонки, когда датчик располагается по ее
шву и в поле сканирования попадают одновременно оба яичка или хотя бы
их внутренние фрагменты. Изменения формы яичка и интенсивности интра-
тестикулярного сосудистого рисунка не вызывают сомнения.
В редких случаях паренхима яичка при орхите имеет «мозаичный» или «гео
графический» вид, когда имеются сливные поля понижения эхогенности.
Обычно сосудистый рисунок усилен именно на этих гипоэхогенных участках
(рис. 9.3.07). Иногда в паренхиме яичка при орхите определяются мелкие очаги
понижения эхогенности, подозрительные на деструктивные изменения, осо
бенно при отсутствии в них кровотока. Если паренхима остальных фрагментов
яичка сохранена, то заболевание имеет благоприятный прогноз, после стихания
воспалительного процесса очаговые изменения исчезают и происходит полное
эхографическое восстановление структур яичка. Достоверная деструкция парен
химы яичка при орхите у детей встречается редко. Практически аваскулярные,
гипоэхогенные, неправильной формы фрагменты яичка в острый период забо-
Рис. 9.3.07. Тяжелые варианты орхита у детей: а, б — мозаичная структура яичка

и неравномерное выраженное усиление интратестикулярного сосудистого рисунка
у ребенка 12-ти лет с орхитом (зона понижения эхогенности паренхимы яичка пока
зана пунктиром); в, г — мелкий очаг (пунктир) деструктивных изменений паренхи
мы яичка при орхите; д, е — крупный очаг деструкции (пунктир) в паренхиме яичка
при орхите у ребенка 8-ми лет
левания постепенно перестают отчетливо визуализироваться, но уже через 3—4

недели удается зафиксировать умеренное уменьшение размеров яичка.
Тяжелые атрофические изменения паренхимы яичек после орхита у детей
наблюдаются очень редко, в основном при развитии заболевания на фоне
отягощенного преморбидного состояния. При этом определяются значитель
но выраженные очаговые изменения в виде участка понижения эхогенности
и неравномерное обеднение сосудистого рисунка. Прогностически серьезным
следует считать выраженное повышение резистивных характеристик артери
ального тестикулярного кровотока. Часто орхиту сопутствуют эпидидимит,
отек оболочек яичка, выпот в оболочках (9.3.08).
Рис. 9.3.08. Деструктивный орхит у мальчика 14-ти лет с экстрофией мочевого пузыря
(состояние после операции): а, б — 3-и сутки заболевания. Яичко округлой формы,
гиповаскулярное, с резким отеком оболочек; в — допплерография, RI = 1,18; г—е —
через 2 суток: появилась линия демаркации, в аваскулярной части паренхимы сфор
мировались мелкие кальцификаты; ж — внешний вид наружных гениталий пациента;
з — интраоперационно: после рассечения белочной оболочки яичко слабо кровоточит;
и—л — через 3 суток после операции. Сохранена часть паренхимы яичка, в которой вос
становился кровоток. Примерно половина яичка изменена необратимо
Резко выраженный отек мягких тканей мошонки встречается редко,

но может выглядеть просто устрашающе, и точная эхографическая оценка
структур мошонки бывает необходима для достоверной оценки структурных
изменений, что в подавляющем большинстве случаев позволяет избежать опе
ративного вмешательства. Причинами резко выраженного отека мягких тканей
мошонки обычно являются:
• острая почечная недостаточность любого генеза;

• отечный синдром при остром гломерулонефрите;
• аллергическая реакция, в том числе на укусы насекомых и змей, на шов
ный материал после операций.
Первый вопрос, ответа на который ждут хирурги от специалиста УЗД, — это
оценить, есть ли жидкость в оболочках яичка или изменения мошонки связаны
только с отеком мягких тканей. Впрочем, возможно и сочетание этих измене
ний. Толщина мягких тканей при резком отеке мошонки может достигать 2 см
и более, при этом ткани становятся гипоэхогенными, имеют слоистый вид
из-за перенасыщения жидкостью.
Дифференцировать собственно яичко и придаток бывает сложно, при нали
чии жидкостного содержимого в оболочках яичка сделать это легче (рис. 9.3.09).
Рис. 9.3.09. Резко выраженный отек мошонки: а — внешний вид наружных генита
лий мальчика 5-ти лет с острым гломерулонефритом, отечным синдромом; 6 — тот же
ребенок, справа кроме отека мягких тканей определяется жидкостное содержимое
в оболочках яичка; в — тот же ребенок, поперечное сканирование мошонки по средней
линии, резко выраженный отек мягких тканей; г—е — разные дети с аналогичными
изменениями
Очень редким заболеванием детского возраста является флегмона Фурнье —
анаэробная инфекция с преимущественным поражением подкожной
клетчатки области мошонки, полового члена, зоны промежности и лона.
Преимущественно болезнь поражает пожилых людей, особенно — при нали
чии отягощенного анамнеза в виде сахарного диабета или микроангиопатий
другого генеза. У детей заболевание чаще встречается в тропических странах,
в основном у младенцев из социально неблагополучных семей. И у пожилых
людей, и у младенцев болезнь сопровождается высокой летальностью даже

на фоне массивной терапии. При отсутствии столь характерных анамнестиче
ских данных причина заболевания может оставаться неясной.
Флегмона Фурнье всегда сопровождается тяжелой интоксикацией, высокой
гипертермией, резким болевым синдромом, выраженным отеком и гипере
мией зоны поражения. Дифференциальная диагностика проводится в первую
очередь с банальной флегмоной. Клинически патогномоничным признаком
является крепитация подкожной клетчатки в зоне поражения. При УЗИ нали
чие мелких пузырьков газа в подкожной клетчатке определяется на 1—2 суток
раньше, чем появляется крепитация. Мелкие включения газа выглядят как эхо
генные точки и их конгломераты, расположенные в толще резко отечной под
кожной клетчатки. Типичного акустического феномена «хвоста кометы» может
не быть из-за крайне малых размеров пузырьков газа (рис 9.3.10).
Рис. 9.3.10. Флегмона Фурнье: а — внешний вид области поражения; б, в — вклю

чения газа в ткани полового члена при продольном и поперечном сканировании
в В-режиме; г, д — те же сканы в цветовом допплеровском режиме. Кровоток в мяг
ких тканях мошонки вне области скопления пузырьков газа сохранен
Принципиально важен вопрос о сохранности яичек. Их визуализация быва
ет затруднена из-за скопления пузырьков газа в мягких тканях мошонки, в том
числе вокруг яичек. Необходимо полипозиционное сканирование для опти
мальной визуализации тестикул из всех возможных доступов (рис. 9.3.11).
Острая ишемия гонад встречается нечасто, однако всегда требует оказания
экстренной помощи, поскольку ткань яичек очень чувствительна к ишемии,
и даже 2—3-часовое отсутствие перфузии может привести к необратимой утрате
сперматогенной функции. Основной причиной острой ишемии яичек у детей
является перекрут яичка. Очень редко встречаются ситуации ишемии яичка
вследствие сдавления, например при ущемленной паховой грыже, крайне
редко — острая ишемия вследствие травматического повреждения.
Перекрут яичка наблюдается в основном у подростков. Этиология забо
левания не вполне ясна: имеется мнение о роли травматического фактора,
однако, по нашим наблюдениям, менее 10% детей отмечают наличие травмы
Рис. 9.3.11. Включения пузырьков газа в мягких тканях мошонки при флегмоне
Фурнье: а — поперечный скан в области дна мошонки (стрелками показано скопле
ние газа); б, в — продольный скан правой половины мошонки. Около сохраненного
яичка определяется значительное скопление пузырьков газа (стрелки)
в анамнезе. Также, видимо, имеет значение утренняя эрекция, до 30% под

ростков 13—14-ти лет отмечают острое появление болевого синдрома в ранние
утренние часы (просыпаются от резкой боли). Хотя типичная клиническая
картина заболевания детально описана в любом учебнике детской хирургии,
на практике нередки случаи возникновения диагностических трудностей,
и УЗИ с допплеровской оценкой тестикулярного кровотока является прин
ципиально значимым методом исследования. Кроме того, большое значение
имеет динамический эхографический контроль состояния яичка после опера
тивной или консервативной деторсии. Других объективных способов контроля
состояния яичка после устранения перекрута на сегодняшний день не суще
ствует. Клинические проявления склероза яичка характерны для поздней ста
дии процесса, когда изменения уже в абсолютной степени необратимы.
При УЗИ перекрут яичка диагностируется достоверно на основании сле
дующих изменений:
• яичко несколько увеличивается в размерах, преимущественно в толщи
ну; приобретает шаровидную форму;
• паренхима яичка в ранние сроки после перекрута гомогенная, иногда
несколько пониженной эхогенности. Изменения паренхимы яичка в виде
очагов повышения и понижения эхогенности характерны для поздних
сроков (более 6—10 ч) после перекрута и всегда свидетельствуют о разви
тии необратимых изменений, степень которых будет ясна только в ходе
динамического УЗИ в послеоперационном периоде;
• часто имеют место резкий отек придатка, увеличение его в размерах;
• характерно отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка при его
возможном сохранении в оболочках.
Диагноз перекрута яичка при УЗИ ставится быстро, для исследования необ
ходимо около 2—3 мин. Дальнейшее ведение ребенка требует проведения опера
ции или консервативной деторсии в кратчайшие сроки, поэтому сразу по уста
новлении диагноза об этом должен быть поставлен в известность лечащий
врач ребенка. Извитость и (или) атипичный ход сосудов семенного канатика
при перекруте яичка наблюдаются крайне редко. В некоторых случаях имеют
место резко выраженный отек придатка и умеренное скопление жидкости в обо

лочках яичка. Размеры придатка могут практически достигать размеров яичка,
контуры его выглядят неровными, структура — гетерогенная (рис. 9.3.12).
Рис. 9.3.12. Перекрут яичка: а, б — правое (D) и левое (S) яички у ребенка с перекру-
том левого яичка в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании. Левое
яичко увеличено в толщину, имеет шаровидную форму, при допплеровском исследо
вании интратестикулярный сосудистый рисунок не прослеживается; в, г — перекрут
яичка и придатка у ребенка 12-ти лет
После деторсии яичка в случаях его сомнительной жизнеспособности

поданным операционной ревизии целесообразно провести УЗИ на следующие
сутки. Появление сосудистого рисунка в паренхиме яичка при сохранении его
структуры или при невыраженных структурных изменениях паренхимы яичка
в В-режиме оставляет некоторую надежду на восстановление его функции,
но, к сожалению, отнюдь ее не гарантирует (рис. 9.3.13). При эхографиче
ской оценке состояния яичка после деторсии очень помогает сравнительная
визуализация обоих яичек ребенка в режиме «двух полей» как в В-режиме, так
и в режиме цветового допплера.
Прогностически неблагоприятным признаком являются выраженные изме
нения структуры паренхимы яичка после деторсии даже при восстановлении
интратестикулярного сосудистого рисунка в 1—3-и сутки после операции
(рис. 9.3.14). Эти диффузные изменения представлены неоднородностью
структуры паренхимы, которая в выраженных случаях приобретает яркий
«географический» рисунок. В большинстве случаев форма яичка остается
округлой. При наблюдении в динамике уменьшения размеров яичка обыч
но начинается на 7—10-е сутки после деторсии, а уже через 2—3 месяца оно
по размерам (длина, объем) составляет едва ли половину контралатерального.
Сосудистый рисунок таких яичек может прослеживаться, но обычно бывает
ослабленным. Судить о сохранности сперматогенной функции такого яичка
в настоящее время не представляется возможным, поскольку достоверная ее
оценка с одной стороны технически невозможна.
Рис. 9.3.13. Благоприятный исход после оперативной деторсии: а, б — до операции:

эхопризнаки перекрута яичка: форма шаровидная, сосудистый рисунок в паренхиме
не прослеживается; в, г — через 33 ч после деторсии: паренхима яичка сохранена,
интратестикулярный сосудистый рисунок восстановлен; д, е — другой ребенок, через
2 суток после операции, сосудистый рисунок в паренхиме яичка восстановился,
но имеются диффузные изменения его структуры
Рис. 9.3.14. Неблагоприятные изменения яичек после деторсии: а — через 33 ч после

деторсии левого яичка, отчетливо видна его «географическая» структура; б — тот же
пациент, через 2 месяца; в — другой ребенок, через 2 суток после деторсии; г — он же,
2 месяца спустя
Отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка через 12—14 ч после опе

рации — неблагоприятный прогноз для органа: склероз неизбежен. В типич
ных случаях в 1—2-е сутки после деторсии на фоне сохраняющегося увеличения
толщины яичка в его паренхиме прослеживаются тонкие, нитевидные анэхо-
генные линии, направленные по ходу крупных интратестикулярных сосудов

и лимфатических протоков (рис. 9.3.15).
Рис. 9.3.15. Через 8 ч после деторсии правого яичка: а, б — правое яичко остается уве
личенным в толщину, паренхима — с тонкими, нитевидной формы жидкостными
прослойками. Сосудистый рисунок в яичке не определяется, в оболочках прослежи
вается достоверно; в — неизмененное контралатеральное яичко
Однозначно прогностически неблагоприятными признаками являются гру
бые изменения структуры паренхимы яичка в виде появления очагов деструкции
органа или полной утраты структуры паренхимы. Иногда уже в ранние сроки
после перекрута появляется значительное повышение эхогенности поверхност
ных слоев паренхимы яичка, при этом его размеры в течение 2—3-х суток после
деторсии значительно уменьшаются. Также абсолютно неблагоприятный эхогра
фический признак — отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка спустя
8— 12 ч после деторсии. Такая эхографическая картина свидетельствует о необ
ратимых изменениях яичка (рис. 9.3.16). Динамическое наблюдение в течение
1—2-х месяцев подтверждает данное мнение: такие яички значительно уменьша
ются в размерах без восстановления тестикулярного кровотока.
Рис. 9.3.16. Неблагоприятный исход перекрута яичка: а, б — ребенок, 13 лет, 2-е сутки
после оперативной деторсии левого яичка. Резкие структурные изменения парен
химы, неправильность формы и уменьшение размеров яичка, отсутствие интрате-
стикулярного сосудистого рисунка; в, г — другой ребенок, 12 лет, 3-и сутки после
деторсии справа. Аналогичные изменения
Как редкий случай острой ишемии яичек возможен вариант травматиче

ской ампутации тестикул. Для детской практики это казуистическая редкость,
во взрослой практике такие повреждения достаточно известны: в большинстве
случаев такие травмы являются следствием ножевых или минно-взрывных
ранений. В первом случае, когда имеет место практически «гильотинный»
метод ампутации тестикул, реимплантация яичек потенциально возможна:
раннее восстановление васкуляризации может сохранить если не сперматоген-
ную, то хотя бы гормональную функцию органов. При минно-взрывной травме
реимплантация бесперспективна: имеет место не только повреждение мягких
тканей мошонки, но и массивное повреждение сосудов, восстановление про
ходимости которых невозможно.
У детей отрыв мошонки может быть следствием как собственно травма
тических повреждений, так и несчастных случаев при играх детей со своими
гениталиями.
В нашем наблюдении реимплантация тестикул, произведенная в кратчай
шие сроки (3 ч после травмы), к сожалению, не увенчалась успехом, тестику
лярный кровоток не восстановился, в последующем развились некротические
и склеротические изменения (рис. 9.3.17). Механизм повреждения включал
в себя значительную тракцию, которая привела к повреждению интимы сосу
дов и последующему тромбозу, развившемуся после восстановления целост
ности сосудов.
Рис. 9.3.17. Состояние после реимплантации яичек (2 суток после операции, состоя
ние после травматической ампутации яичек). Оба яичка с выраженными измене
ниями паренхимы с преимущественным повышением эхогенности по периферии
органов, сосудистый рисунок в паренхиме яичек не прослеживается. Минимальное
количество жидкостного содержимого в оболочках; а — правое яичко; б, в — левое
яичко
Склероз яичка является финальной стадией неблагоприятного течения

заболевания органа. Эхографически судить об окончательном результате
лечения после острой ишемии яичка можно приблизительно через полгода.
Склерозированное яичко бывает резко уменьшено в размерах, в его паренхиме
не определяется сосудистый рисунок. Форма склерозированного яичка может
оставаться овальной, а может стать неправильной, например бобовидной
(рис. 9.3.18). Эхогенность паренхимы яичка чаще бывает равномерно диффуз
но повышена, очаговые изменения позднее 3-х месяцев после острой ишемии

не прослеживаются. Иногда резко гиперэхогенным остается поверхностный
слой паренхимы, внутренняя часть яичка при этом выглядит бесструктурной.
Примечательно, что, как и при поражениях других органов, терминальная
стадия склеротических изменений уже не позволяет судить об этиологии про
цесса: склерозированные яички всегда выгладят одинаково. В редких случаях
при сочетании склероза яичка и водянки на стороне поражения половина
мошонки может оставаться симметричной по размеру непораженной стороне,
что определяет длительное скрытое течение заболевания.
Рис. 9.3.18. Различные варианты склеротических изменений яичек: а — склероз

левого яичка и водянка слева; б — склероз правого яичка у ребенка 4-х лет. В воз
расте около 1-го года был оперирован по поводу частоущемляющейся грыжи справа,
после чего родители отмечали постепенное уменьшение размеров правой половины
мошонки; в — склероз яичка после попытки аутотрансплантации после травматиче
ской ампутации; г — склероз яичка после перекрута, УЗИ через 1 месяц после опера
тивной деторсии. Левое яичко неправильной формы с гиперэхогенной перифериче
ской частью паренхимы, сосудистый рисунок в паренхиме яичка не определяется
Травма мошонки в детском возрасте встречается относительно часто.

Механизмом травматического повреждения яичек чаще всего является тупая
травма вследствие прямого удара или падения ребенка на твердый предмет
(в типичном случае — шел по бордюру или заграждению и упал не него с раз
веденными в разные стороны ногами). Внешние изменения мошонки сводятся
к СОМ и гематоме, но точно оценить состояние яичек можно в большинстве
случаев только при УЗИ. Первое исследование целесообразно выполнить
в максимально ранние сроки после травмы, последующие — по индивидуаль
ным показаниям в зависимости от клинических проявлений и предыдущей
эхо графической «находки». Наиболее часто в детском возрасте встречаются
следующие варианты повреждений органов мошонки:
• ушиб;
• разрыв;
• гематома оболочек;
• гематоцеле;
• различные сочетания перечисленных вариантов.
Ушиб яичка визуализируется в виде очага повышения эхогенности в парен
химе яичка, сосудистый рисунок в этом участке паренхимы яичка обычно
не прослеживается (рис. 9.3.19). Яичко может быть несколько увеличено в раз
мерах, контуры его остаются ровными, четкими, возможно небольшое количе
ство жидкостного содержимого в оболочках. Интратестикулярный сосудистый
рисунок в неповрежденных фрагментах яичка бывает не нарушен.
Рис. 9.3.19. Ушиб яичка: а — внешний вид наружных гениталий пациента; б, в —

яичко при исследовании в В-режиме и цветовом допплеровском сканировании.
В паренхиме органа определяется участок повышения эхогенности, сосудистый
рисунок в паренхиме сохранен, в участке ушиба органа — не определяется
При разрыве яичка клиническая картина обычно — более выраженная: резко
выраженный отек мошонки, кровоизлияние в кожу мошонки, резкий болевой
синдром. Клинически точная оценка состояния яичка бывает невозможна:
из-за резкого отека пропальпировать яичко не удается. При УЗИ определяется
значительное увеличение размеров яичка, неровность, нечеткость контуров
в месте его разрыва. Также определяется более или менее обширная аваску-
лярная зона с выраженным нарушением структуры паренхимы: она приоб
ретает гетерогенный характер с неравномерным понижением эхогенности
(рис. 9.3.20). Обычно определяется паратестикулярное скопление содержимого
средней или пониженной эхогенности (кровь).
Не всегда требуется оперативное вмешательство, но в любом случае дина
мическое УЗИ в ходе лечения позволяет оценить восстановление тестикуляр
ных структур. При благоприятном течении разрывы яичек у детей заживают
на фоне консервативного лечения, и уже спустя 2—3 недели эхографически
не удается найти никаких признаков перенесенного повреждения.
Гематома оболочек яичка при травме мошонки встречается достаточно
часто. Это прогностически благоприятный вид повреждения, поскольку
целостность собственно яичка не нарушается и риска развития как цирку
ляторных, так и аутоиммунных процессов в яичках практически нет. В то же
время пальпаторно дифференцировать патологию бывает очень сложно:
764 < ГЛАВА 9. УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ
Рис. 9.3.20. Эхографические варианты разрыва яичка у детей: а — ребенок, 12 лет,

разрыв яичка (аваскулярная зона повреждения паренхимы показана пунктиром);
б, в — то же яичко, фрагмент, В-режим и цветовое допплеровское исследование; г, д —
ребенок, 13 лет, разрыв яичка. Яичко резко увеличено в длину (64 мм, при норме
около 40 мм), контуры неровные, нечеткие (пунктирной линией показана область
нарушения целостности)
за счет выраженного отека оценить состояние структур мошонки невозмож
но. Необходимо учитывать и поведенческие особенности подростков: скры
вая факт травмы из страха наказания, дети часто обращаются за помощью
не в острый период заболевания, а через 3—7 суток. Достаточно часто к этому
сроку гематома уже частично организовывается, одним из вариантов стан
дартных жалоб подростка является «внезапное» обнаружение у себя «третьего
яичка» — гематомы. При УЗИ удается четко визуализировать гематому, кото
рая может иметь произвольные форму и эхогенность (рис. 9.3.21). На 3-4-е
сутки от момента травмы содержимое гематомы преимущественно жидкост
ное, в последующем — гетерогенное, средней эхогенности. При достаточном
объеме гематомы и ее расположении в непосредственной близости от яичка
возможна его компрессия и деформация, однако интратестикулярный сосу
дистый рисунок остается сохранным и числовые характеристики тестикуляр
ного кровотока не нарушаются.
Безусловно, проведение цветового допплеровского исследования облегчает
дифференцировку гематомы от других структур мошонки, поскольку в гемато
ме сосудистый рисунок не определяется.
В случаях деформации всего яичка или его фрагмента гематомой требуется
динамический ультразвуковой контроль состояния яичка. В наших собствен
ных наблюдениях случаев возникновения деструктивных и (или) склеротиче
ских изменений яичка на фоне его компрессии гематомой не наблюдалось.
Также возможно сочетание гематомы оболочек яичка с другими повреждения
ми органов мошонки и (или) с преморбидными патологическими изменения
ми (рис. 9.3.22).
Рис. 9.3.21. Гематома оболочек яичка (1 — яичко; 2 — гематома): а—в — ребенок,

11 лет, гематома оболочек, значительно деформирующая яичко. Собственно яичко
и тестикулярный кровоток сохранены; г, д — варианты гематом оболочек яичка
у подростков, поступивших с жалобами на «третье яичко»
Инородные тела мошонки в результате травмы у детей встречаются редко.

Чаще это деревянные или текстильные включения — фрагменты одежды
или игрушек. Такие инородные тела эхографически выглядят как гиперэхоген-
ные включения чаще линейной формы (рис. 9.3.23).
Водянка оболочек яичка встречается нередко, причем как изолированная
патология, так и в сочетании с другими патологическими состояниями. В ран
нем возрасте небольшое количество жидкости в оболочках яичка наблюдается
очень часто и не имеет самостоятельного значения. Как правило, «физио
логическая» водянка оболочек яичек имеет место с обеих сторон, выражена
асимметрично. У детей старше периода новорожденное™ в оболочках яичка
в норме могут визуализироваться только следы жидкостного содержимого.
Остро возникшая водянка оболочек яичек встречается нечасто и требу
ет дифференциальной диагностики с другими причинами СОМ: пахово
мошоночной грыжей, перекрутом яичка, трансформацией гидатиды, орхо-
эпидидимитом и пр. Клиническая дифференцировка бывает сложна, особенно
у детей раннего возраста, УЗИ позволяет быстро и максимально точно поста
вить диагноз.
Характерно, что при значительном скоплении водяночной жидкости яички
выглядят гиперэхогенными, скорее всего вследствие акустического феномена
«дорзального усиления». Это не должно вызывать диагностических ошибок
и гипердиагностики «склероза яичек», с чем приходится сталкиваться в прак
тической работе. Допплеровская оценка тестикулярного кровотока не всегда
возможна, так как визуализировать сосудистый рисунок в яичках новорож
Рис. 9.3.22. Эхографические варианты гематом мошонки (I — яичко; 2— гематома, пун

ктиром обведен контур яичка): а — изображение в режиме двух полей. Гематома мошон
ки с жидкостным содержимым, элементами организации в виде тонких нитевидных
структур. Гематома значительно деформирует фрагмент яичка; б — гематома мошонки
у ребенка 4-х лет (шел по узкой ограде газона при поддержке под руку, упал с разве
денными в разные стороны ногами промежностью на перекладину ограды) на фоне
невыраженной водянки оболочек яичек с обеих сторон; в — гематома оболочек яичка
у ребенка 3-х лет. Тестикулярный кровоток прослеживается хуже, чем у детей старшего
возраста, что затрудняет дифференцировку гематомы от яичка. Однако если структура
паренхимы яичка гомогенная, а контуры ровные и четкие, то гематома неоднородная
и не имеет таких четких ровных контуров; г, д — ребенок, 14 лет. Сочетание гематомы
мошонки с ушибом яичка. Аиаскулярная зона ушиба паренхимы яичка имеет диффузно
повышенную эхогенность, без признаков деструктивных изменений
Рис. 9.3.23. Инородное тело мошонки — деревянная щепка (стрелка) в В-режиме (а)
и при допплеровском исследовании (б)
денных можно только на аппаратах экспертного класса. В типичном случае

скопление жидкости в оболочках яичка визуализируется без технических
сложностей, жидкость имеет анэхогенную структуру, оболочки яичка не утол
щены, а сами яички эхографически не изменены. Водянка может встречаться
в сочетании с другими патологическими состояниями, например с паховой

или пахово-мошоночной грыжей (рис. 9.3.24).
Рис. 9.3.24. Эхографические варианты водянки оболочек яичка (1 — яичко; 2 — водя

ночная жидкость; 3 — киста семенного канатика; 4 — петля кишки): а — внешний вид
гениталий пациента 4-х лет с водянкой оболочек правого яичка; б — водянка оболочек
яичка; в — киста семенного канатика; г, д — сочетание паховой грыжи и водянки обо
лочек яичка у разных пациентов (стрелкой показано сперматоцеле малых размеров)
Киста семенного канатика создает порой значительные диагностиче

ские трудности, особенно у детей раннего возраста и остро возникшая.
Клинически дифференцировать кисту семенного канатика от, например,
паховой грыжи бывает очень сложно, а эхографическая дифференциальная
диагностика не представляет затруднений. Кистозное включение может
иметь различную формы и размеры, располагаться как в непосредственной
близости от яичка, так и на некотором отдалении. Несколько необычный
вид имеют кисты семенного канатика при сочетании с водянкой оболочек
яичка, когда определяются два жидкостных объема, нередко в непосред
ственной близости друг от друга. Наличие в просвете кисты тонких, непра
вильной формы септ свидетельствует обычно о перенесенных воспалитель
ных процессах (рис. 9.3.25).
Эхографическая диагностика паховой и пахово-мошоночной грыжи обычно
проводится при подозрении на ущемление грыжи и у детей раннего возраста,
когда трудно дифференцировать грыжу от остро возникшей кисты семенного
канатика, перекрута крипторхированного яичка и пр. В исследуемой полови
не мошонки и (или) в паховой области удается легко визуализировать петли
кишечника (рис. 9.3.26). При допплеровском исследовании можно достоверно
проследить сосудистый рисунок в стенке кишки, который свидетельствует
о сохранении ее жизнеспособности.
В зависимости от содержимого в просвете кишечные петли могут иметь
различный вид. Значительное количество газа формирует четко дифференци
руемый феномен «хвоста кометы». При паховой грыже, когда грыжевое содер
Рис. 9.3.25. Эхографические варианты кисты семенного канатика (/ — яичко; 2 —

киста; 3 — жидкость в оболочках яичка): а—в — различные эхографические вариан
ты кист семенного канатика; г — сочетание кисты семенного канатика с водянкой
оболочек яичка; д — состояние после перенесенного воспаления кисты семенного
канатика, в ней прослеживается линейной формы включение — фибрин
Рис. 9.3.26. Паховые и пахово-мошоночные грыжи у детей раннего возраста: а, б —

левосторонняя пахово-мошоночная грыжа и водянка оболочек обоих яичек; в, г —
В-режим и цветовое допплеровское сканирование: паховая грыжа, определяются
кишечные петли с сохраненным в них сосудистым рисунком; д, е — различный вид
содержимого в кишечных петлях при пахово-мошоночной грыже
жимое располагается только в паховой области, не перемещаясь в мошонку,

эхографическая визуализация также не представляет собой значительных
сложностей и позволяет, среди прочего, оценить сохранность кровотока в стен
ке находящихся в грыжевом мешке кишечных петель.
9.5. ВАРИКОЦЕЛЕ • 769
9.4. ПРОСТАТИТ
Простатит сам по себе не вызывает клинического синдрома отечной и гипе-

ремированной мошонки, но воспалительный характер заболевания заставляет
рассмотреть его в этом разделе. Встречается простатит в детском возрасте очень
редко и почти исключительно у подростков, когда этиология заболевания
включает в себя совокупность инфекционного процесса и застойных явлений.
Клинические проявления неспецифические, схожи с признаками цистита,
при этом изменения в анализах мочи сомнительные. Кроме того, необходимо
учитывать, что подростки скрывают свои истинные ощущения и (или) значи
тельно дезагравируют проявления заболевания. Возможны явления простатита
и у детей младшей возрастной группы с аноректальными пороками развития,
ректоуретральными свищами и инфекционно-воспалительными изменения
ми в зоне пороков. Однако достоверное выделение клинико-эхографических
проявлений собственно простатита из всей массы патологических признаков
в таких случаях малореально и ненужно, поскольку лечение основного заболе
вания будет излечивать и простатит. Эхографически определяются увеличение
и неровность контуров железы, диффузно-неравномерное снижение ее эхоген
ности. Одновременно может отмечаться утолщение стенки мочевого пузыря
(рис. 9.4.01).
Рис. 9.4.01. Простатит у подростка 15-ти лет, трансабдоминальное сканирование:

а — исследование в В-режиме; б — цветовое допплеровское исследование: гиперемия
стенки мочевого пузыря; в — тот же пациент: течение простатита, 5-е сутки заболе
вания, катетер Фолея в мочевом пузыре
9.5. ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле или подозрение на него, пожалуй, наиболее частая причина

проведения УЗИ мошонки, особенно в поликлинических условиях. Не вда
ваясь в подробности этиологии, патогенеза и клиники заболевания, отметим
лишь социальную значимость проблемы, поскольку орхопатия при варикоцеле
может привести к нарушению фертильности у взрослых даже после хирурги

ческой коррекции заболевания. Хотя традиционно считается, что орхопатия
является именно следствием варикоцеле, работы последних лет показали,
что успешное собственно хирургическое излечение его не обеспечивает одно
значного восстановления сперматогенеза. Более того, нарушения сперма
тогенеза при одностороннем варикоцеле и орхопатии теоретически вообще
не должны возникать, если контралатеральное яичко не пострадало (вспомним
викарную гипертрофию единственной почки). Так что, видимо, генез наруше
ния фертильности и орхопатия при варикоцеле на самом деле сложнее, чем это
принято считать, и причинно-следственные связи вряд ли объясняют реальное
положение дел. Так или иначе при УЗИ необходимо определить наличие пато
логических изменений как со стороны сосудистого русла, так и со стороны
гонад.
Орхопатия при варикоцеле эхографически проявляется в первую очередь
уменьшением размеров яичка на стороне поражения. Структура паренхимы
яичка при этом обычно остается неизмененной (рис. 9.5.01). Степень выра
женности варикоза вен семенного канатика не всегда однозначно связана
с выраженностью орхопатии. У детей младше 12-ти лет орхопатия практиче
ски не встречается, хотя варикоцеле теперь развивается и у детей до 10-ти лет.
Среди наших собственных наблюдений самому юному пациенту было 6 лет.
В послеоперационном периоде у детей с орхопатией (длительность наблюде
ния в катамнезе составила до 3-х лет) размеры яичка не восстановились.
Рис. 9.5.01. Орхопатия при варикоцеле (D — правое яичко; S — левое яичко): а, б —

орхопатия при выраженном варикозе вен семенного канатика; в, г — орхопатия
при невыраженном варикозе вен семенного канатика
Хотя исследования органов мошонки при варикоцеле относительно широ

ко распространены, точного «пошагового» протокола проведения УЗИ в лите
ратуре не встретилось. Научные труды изобилуют количественной оценкой
кровотока, которая требует массу времени и зачастую представляет чисто науч
ный интерес. Поэтому предлагаем собственную методику проведения иссле
дования, быструю и направленную на получение практического результата.
Особенности методики связаны в том числе и с поведенческими реакциями

подростков, которые составляют большинство пациентов с варикоцеле.
Пациента приглашают в кабинет врача без родителей, особенно без мамы,
присутствие которой очень смущает подростка. Маме предлагают остаться
в коридоре. Присутствие матери допустимо и оправдано только с детьми
младше 10—11-ти лет. Если мать подростка настаивает на своем присутствии
при обследовании, ее просьба должна быть выполнена, но желательно ее раз
местить в кабинете спиной или хотя бы боком к ребенку. Должна быть исклю
чена возможность входа в кабинет посторонних людей во время проведения
Подросток подходит к врачу с противоположной от кушетки стороны,
остается стоять. Врач предлагает пациенту расстегнуть и приспустить брюки.
Рубашка может оставаться опущенной. Это создает у подростка иллюзию «оде-
тости» и большей защищенности от вторжения в его интимную сферу. Пока
подросток занят своей одеждой, врач устанавливает на аппарате необходимый
режим сканирования.
Исследование начинается с ортостатической пробы. Датчик устанавли
вают слева у корня мошонки, располагают в длину, по направлению ко дну
мошонки, фиксируют диаметр вен в ортостазе и при допплеровском режиме —
наличие ретроградного кровотока в венах. Собственно эхографическая оценка
яичек на этом этапе исследования не проводится.
Подростку предлагают лечь на спину. Проводят УЗИ яичек: в режиме двух
полей фиксируют оба яичка и измеряют их размеры. Затем оценивают вены
гроздьевидного сплетения, их диаметр в клиностазе. Фиксируют наличие
в венах гроздьевидного сплетения кровотока в клиностазе.
Проводят пробу Вальсальвы: датчик устанавливают слева у корня мошон
ки, включают режим цветового допплеровского исследования. По просьбе
врача подросток последовательно делает глубокий вдох и затем напрягает
живот, в течение этого времени оценивают сосудистый рисунок в проекции
гроздьевидного сплетения. При подозрении на варикоцеле справа пробу
повторяют справа. При положительной пробе Вальсальвы уже на вдохе
определяют реверс кровотока и значительное усиление сосудистого рисунка,
которое достигает максимума во время напряжения передней брюшной стен
ки (рис. 9.5.02).
Ребенку предлагают надеть брюки, поднять рубашку. Проводят стан
дартное УЗИ почек и оценку левой почечной вены для исключения аорто
мезентериальной компрессии. Во фронтальном скане в эпигастрии фиксируют
диаметр левой почечной вены до входа в аортомезентериальный промежуток,
диаметр ее в этом промежутке, диаметр аорты в систолу; в сагиттальном скане
измеряют аорто-мезентериальный промежуток над левой почечной веной
(рис. 9.5.03).
Роль аортомезентериальной компрессии левой почечной вены в генезе
варикоцеле остается дискутабельной, по этому вопросу публикуются прямо
противоположные мнения. Собственно, и сами критерии наличия аорто-
772 « ГЛАВА 9. УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ
Рис. 9.5.02. Варикоцеле: а — левая половина мошонки: большое количество вари

козно расширенных вен около яичка; б, в — варикозно расширенные вены по ходу
семенного канатика в В-режиме и при цветовом допплеровском исследовании;
г-ж — резкое усиление интенсивности окрашивания вен гроздьевидного сплетения
при пробе Вальсальвы
Рис. 9.5.03. Эхографичекая оценка аортомезентериальной компрессии левой почеч

ной вены (1 — брюшная аорта; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — левая почечная
артерия; 4 — левая почечная вена; 5 — нижняя полая вена; 6 — чревный ствол; 7 —
позвонок): а, б — поперечный скан; в — продольный скан
мезентериальнгой компрессии левой почечной вены у детей однозначно

не определены. Для взрослых пациентов это:
1) диаметр почечной вены в месте стеноза — (1,9+1,0) мм при норме
(2,3±0,6) мм;
2) диаметр почечной вены в престенотическом отделе — (10,0+2,0) мм
при норме (7,2±1,8) мм;
3) Vmax в месте стеноза — (110,7±35,8) см/с при норме (50,9+27,9) см/с;

4) Vmax в престенотическом отделе — 14,2 см/с при норме 18 см/с;
5) отношение расширенной части почечной вены к диаметру аорты не менее
0,75;
6) отношение диаметров расширенной части почечной вены к ее суженной
части не менее 3,7.
Собственный опыт показал наибольшую диагностическую ценность п. 2
и 5.
Абсолютно точных эхографических критериев диагностики варикоцеле
не существует. Однако можно ориентироваться на следующие положения: диа
метр вен гроздьевидного сплетения не должен превышать 2 мм, практически
не должен меняться в ортостатическом положении, проба Вальсальвы должна
быть отрицательной (т.е. сосудистый рисунок при допплеровском исследо
вании не должен усиливаться при натуживании). Диаметр вен в клиностазе
больше 2,5 мм выходит за рамки нормы. Диаметр вен гроздьевидного сплете
ния от 2 до 2,5 мм при сомнительной пробе Вальсальвы может быть критерием
сомнительного результата, такой пациент требует динамического наблюдения.
Возможной сложностью визуализации кровотока в венах гроздьевидного
сплетения может оказаться его низкая скорость при выраженных степенях
варикоцеле: в покое практически не происходит допплеровского окрашивания
дилатированных вариксов и кровоток достоверно может быть зафиксирован
только при пробе Вальсальвы.
Количественный анализ кровотока в венах гроздьевидного сплетения
не имеет принципиального значения: всю необходимую информацию дает
качественный анализ кровотока при цветовом допплеровском исследовании:
изменение спектра окрашивания и резкое повышение интенсивности окра
шивания при пробе Вальсальвы. Кроме того, выполняя пробу Вальсальвы,
дети всегда резко напрягают живот, что сопровождается движением всего тела
и смещением поискового объема с выбранного сосуда, т.е. попытку выполне
ния допплерографического исследования обычно приходится предпринимать
несколько раз.
При успешной фиксации спектра кровотока определяют изменение его
направления, продолжающееся несколько секунд (рис. 9.5.04). Скорость кро
вотока в варикозно расширенных венах гроздьевидного сплетения в состоянии
покоя в клиностазе может быть минимальной и практически не фиксировать
ся, а при пробе Вальсальвы — достигать 10—20 см/с.
После операции необходимость в УЗИ возникает редко, например
при тромбозе вен гроздьевидного сплетения (рис. 9.5.05). Эхографически
около яичка и по ходу семенного канатика определяется конгломерат струк
тур извитой формы (фрагменты вен с тромботическими массами в просвете)
с гипоэхогенным содержимым. Кровоток в венах не определяется, в яичке —
сохранен. Клинически могут иметь место отек половины мошонки на сторо
не операции, умеренная болезненность, чувство «распирания», субфебрили
тет. Через 4—6 суток на фоне терапии клиническая и эхографическая картины
нормализуются.
Рис. 9.5.04. Варикоцеле: а—в — В-режим: варианты строения варикозно расширен

ных вен гроздьевидного сплетения, вены образуют петли и дуги; г — расширенные
вены гроздьевидного сплетения при цветовом допплеровском исследовании; д, е —
отсутствие кровотока в покое и появление его при пробе Вальсальвы у ребенка
с варикоцеле; ж — при допплерографии определяется реверсный кровоток в вене
гроздьевидного сплетения
Рис. 9.5.05. Тромбоз вен гроздьевидного сплетения (состояние после операции):

а — рядом с левым яичком (пунктир) — конгломерат извитых сосудов до 4—5 мм
в диаметре с гипоэхогенным содержимым в просвете; б — при допплеровском иссле
довании — сомнительные следы допплеровского окрашивания в проекции тромби-
рованных сосудов (стрелка)
9.6. СПЕРМАТОЦЕЛЕ
Сперматоцеле встречается достаточно часто и в большинстве случаев

у детей является случайной «находкой» при обследовании по поводу других
тестикулярных проблем; оно нередко встречается в ассоциации с другими эхо
графическими изменениями. Кистозные включения, как правило, локализу
ются в проекции придатка, чаще бывают единичными, обычно небольших раз
меров (до 8—10 мм в диаметре), овальной или округлой формы, без признаков
кровотока в просвете при допплеровском исследовании (рис. 9.6.01). Гораздо
реже кисты расположены в паренхиме собственно яичка.
9.7. КРИПТОРХИЗМ • 775
Рис. 9.6.01. Эхографические варианты сперматоцеле (стрелки): а , б — киста в проек

ции придатка яичка; в — киста в паренхиме яичка
9.7. КРИПТОРХИЗМ
Крипторхизм у детей встречается часто и является серьезной проблемой,
вызывающей социальную дезадаптацию детей при отсутствии своевремен
ной медицинской помощи. Паховая форма обычно легко диагностируется
при мануальном обследовании, однако уточнить состояние яичка, его разме
ры и структуру, а соответственно, и прогноз лечения можно только при УЗИ.
Исследование проводят в положении пациента лежа на спине со слегка раз
веденными ногами. Если у ребенка высокие кремастерные рефлексы, то перед
началом исследования полезно свободной рукой плотно компремировать
основание мошонки (или это должен сделать помощник), чтобы предотвратить
смещение яичек кверху.
Крипторхированные яички обычно меньше нормально расположенных,
бывает хуже выражено средостение яичек, в редких случаях имеется резко
выраженная гипоплазия крипторхированного яичка (рис. 9.7.01).
Рис. 9.7.01. Паховая форма крипторхизма: а , б — крипторхированное и нормально

расположенное контралатеральное яичко в В-режиме; в , г — те же яички в режиме
цветового допплеровского исследования
Оценивать интратестикулярный кровоток при крипторхизме следует с осто
рожностью. Необходимо помнить, что обеднение сосудистого рисунка может
быть связано не только с собственно гипоплазией яичка, но и с тем, что крип
торхированное яичко лежит под слоем подкожной клетчатки, т.е. расположено
гораздо глубже, дальше от датчика, чем нормально расположенное в мошонке
яичко. Это обстоятельство само по себе ухудшает визуализацию интратестику-
лярного кровотока.
Визуализировать яичко в проекции пахового канала несложно, однако

у тучных детей с резко выраженной подкожной клетчаткой могут возникать
диагностические сложности: фрагменты подкожной клетчатки способны эхо
графически симулировать гипоплазированное яичко. Труднее визуализировать
яичко у внутреннего пахового кольца. Кроме проблемы дифференцировки
яичка от фрагмента подкожной клетчатки, возможна и другая сложность: пахо
вые лимфоузлы могут напоминать гипоплазированное крипторхированное
яичко. Дифференцировать эти образования можно по следующим признакам:
яичко имеет правильную овальную форму (редко округлую), паховый лимфо
узел вне обострения — неправильно-овальную; паренхима яичка обычно гомо
генная, паренхима лимфоузла имеет неравномерную эхогенность; яичко лежит
под слоем подкожной клетчатки, над мышцей, лимфоузел расположен в толще
подкожной клетчатки (рис. 9.7.02).
Рис. 9.7.02. Крипторхизм гипоплазированного правого яичка и паховый лимфоузел

( 1 — яичко; 2 — лимфоузел): а , б — крипторхированное гипоплазированное яичко
(15x8 мм) у мальчика 9-ти лет, контралатеральное нормально расположенное яичко
имеет размеры 28x13 мм; в , г — паховый лимфоузел на контралатеральной стороне.
Стрелками показана фасция, ограничивающая подкожную клетчатку
9.8. ТЕСТИКУЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ
В последние годы стало возможным эхографическое выявление некоторых

состояний, клиническое значение которых остается на сегодняшний день
неясным. К подобным эхографическим «находкам» относится так называе
мый тестикулярный микролитиаз (ТМ), тогда в паренхиме яичка при ультра
звуковом исследовании на высокоразрешающей аппаратуре определяют
ся множественные мелкоточечные эхогенные включения без акустических
теней. Отсутствие субъективных жалоб и специфических клинических про
явлений этого состояния обусловливает необходимость точного определения
практической значимости эхографической «находки» и разработки тактики
ведения пациентов. Выявление ТМ является каждый раз эхографической
«находкой», поскольку сам по себе ТМ не имеет клинических проявлений,
9.8. ТЕСТИКУЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ • 777
а ультразвуковой тестикулярный скрининг детского населения не прово

дится. Обычно феномен выявляется при УЗИ по поводу других тестикуляр
ных заболеваний — как при экстренном обследовании (синдрома отечной
мошонки в различных вариантах), так и при плановом УЗИ органов мошон
ки, например в случае варикоцеле и крипторхизме. Сложно сказать, влияет ли
ТМ на состояние яичек у детей с крипторхизмом и варикоцеле, хотя с опреде
ленной долей вероятности можно считать ТМ в данных случаях маркером
диспластических изменений тестикулярной ткани. При острых заболеваниях
мошонки особенности течения острого процесса у детей с сопутствующим
ТМ не выявлены (рис. 9.8.01).
Рис. 9.8.01. Абсцесс мошонки у ребенка с тестикулярным микролитиазом, болезнью

Дауна ( 1 — яичко; 2 — скопление гноя; 3 — утолщенные оболочки яичка): а — внеш
ний вид мошонки; б , в — неизмененная левая половина мошонки: множественные
(без счета) мелкоточечные эхогенные включения в паренхиме яичка; г , д , е — локаль
ное скопление гноя (абсцесс) мошонки справа, резкое утолщение оболочек яичка
и выраженная гиперемия придатка — реактивный эпидидимит. Изменения структу
ры яичка — те же, что и на контралатеральной стороне
Первые описания ТМ появились в специальной литературе еще в начале

80-х годов прошлого века, когда в диагностике андрологической патологии
стали использоваться высокочастотные линейные датчики, но целенаправ
ленные исследования проблемы относятся к более позднему периоду — концу
90-х годов. Принято различать две эхографические формы ТМ в зависимости
от выраженности феномена.
СТМ (classic testicular microlithiasis) — классическая, или генерализиро
ванная, форма, когда в одной плоскости сканирования определяется более
пяти включений в паренхиме яичка. В случаях выраженного проявления
778 « ГЛАВА 9. УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ
заболевания вся паренхима яичка может быть выполнена мелкоточечны

ми включениями практически без участков непораженной ткани яичка
(рис. 9.8.02).
LTM (limited testicular microlithiasis) — локальная, или ограниченная, форма,
когда наблюдается менее пяти включений в паренхиме яичка в одной плоско
сти сканирования. Иногда во всей паренхиме яичка удается визуализировать
всего два-три точечных включения.
Рис. 9.8.02. Классическая форма тестикулярного микролитиаза: а — в — правое яичко

в В-режиме и при допплеровском исследовании — цветовом и энергетическом; г ,
д — тот же ребенок, поперечное сканирование мошонки: поражение носит двухсто
ронний характер
Классическая форма ТМ встречается немного реже локализованной.

Поражение почти всегда носит двухсторонний характер (при наличии двух
яичек), при этом интенсивность проявления феномена может быть несколько
различной. В единичных случаях и только при локализованной форме возмож
но одностороннее поражение (рис. 9.8.03).
Рис 9.8.03. Латерализация поражения при тестикулярном микролитиазе: односто

роннее поражение при локализованной форме ( а ) , билатеральное — при генерали
зованной ( б )
9.8. ТЕСТИКУЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ • 779
Встречается ТМ у детей очень редко, во всяком случае аналитических

исследований по этому вопросу мало. В то же время представляется вероятным
значительно более широкое распространение этого феномена в популяции
хотя бы потому, что тестикулярного ультразвукового скрининга детского насе
ления не существует, а отсутствие самостоятельных клинических проявлений
определяет и отсутствие возможности УЗИ этой области. В последние годы
показано, что у детей с крипторхизмом и варикоцеле частота ТМ несколько
выше, чем в популяции.
С самого начала эхографических исследований ТМ у взрослого контингента
больных с ним связывали возникновене орхиалгий и нарушение фертиль
ности. Надо сказать, что в наших наблюдениях у подростков с орхиалгией
неясного генеза случаи ТМ не зафиксированы. Сочетание ТМ с эпидидимоор-
хитами во взрослой практике считается совпадением. Динамическое наблюде
ние за пациентами с ТМ позволило заключить, что заболевание чаще является
непрогрессирующим или медленно прогрессирующим, когда за несколько лет
наблюдения (взрослые пациенты) только в единичных случаях было обнаруже
но увеличение количества эхогенных фокусов в яичках.
Ультразвуковая картина заболевания настолько характерна, что морфо
логическое подтверждение диагноза признано необязательным или должно
выполняться только при высоком риске онкопатологии. Тем не менее мор
фологический субстрат эхографического феномена хорошо известен благо
даря относительно частому сочетанию ТМ и опухолей яичек с последующей
органуносящей операцией и патоморфологическим исследованием удаленного
яичка. Мелкие эхогенные включения, различимые при УЗИ, формируются
за счет множественных мелких интратубулярных кальцификатов в семини-
формных тубулах.
Именно относительно частое сочетание ТМ с опухолями яичек стало при
чиной большинства исследований ТМ, выполненных за последнее десятилетие
у взрослых пациентов. По данным разных авторов, располагающих опытом
многотысячных обследований взрослых пациентов с нарушением фертиль
ности и (или) с подозрением на тесктикулярную онкопатологию, частота ТМ
среди людей, обратившихся в профильные отделения медицинских учрежде
ний, колеблется от 0,6 до 18%. Это связано как с различным классом использу
емой ультразвуковой техники, так и с разным контингентом больных. Частота
опухолей яичек среди пациентов с ТМ также значительно варьирует и в разных
исследованиях составляет от 6 до 46%, что в любом случае значительно выше,
чем среди пациентов без ТМ, у которых доля тестикулярных опухолей не пре
вышает 1%. Поэтому большинство исследователей склонны рассматривать ТМ
у взрослых пациентов как маркер тестикулярной онкопатологии.
У детей с ТМ случаи опухолей яичек не отмечены.
Высокая частота ТМ наблюдается в группах взрослых пациентов, пере
несших оперативную коррекцию крипторхизма, в том числе и через много лет
после излечения.
Важным аспектом исследования распространенности и значимости ТМ
является определение роли этой эхографической «находки» в нарушении
фертильности. Многочисленные исследования доказали, что ТМ встречается

достоверно чаще в группах пациентов с нарушениями фертильности, одна
ко частота ТМ здесь ниже, чем при наличии тестикулярной онкопатологии.
В большинстве исследований, проведенных в андрологических отделениях,
средняя выявляемость ТМ невысока и составляет около 2% всех пациентов.
Значительные колебания этого показателя в разных группах объясняются,
видимо, как разным контингентом больных, так и различиями в классе исполь
зуемой техники.
9.9. ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧЕК
Объемные образования яичек встречаются у детей редко и, безусловно,

требуют консультации онколога. Патогномоничные для добро- или злокаче
ственности образования эхографические симптомы на сегодняшний момент
не найдены, соответственно, все попытки по эхографической картине опреде
ленно судить о природе новообразования будут носить лишь вероятностный
характер.
Образования могут локализоваться в толще паренхимы яичка, и тогда
пальпаторно можно определить только увеличение размеров яичка,
а судить о наличии объемного поражения позволяют только данные УЗИ
(рис. 9.9.01).
Рис. 9.9.01. Объемное образование, расположенное в толще паренхимы яичка.

Пальпаторно не определяется: а — В-режим; б — исследование в цветовом доппле
ровском режиме
Если объемное образование исходит из полюса яичка, то оно может пальпи

роваться «рядом» с яичком как отдельный фрагмент (рис. 9.9.02). Сосудистый
рисунок в объемном образовании обычно значительно обеднен или не про
слеживается.
В структуре образования может присутствовать жидкостной компонент
в виде кистозных включений различных формы и размеров (рис. 9.9.03).
Возможно наличие небольшого количества выпота в оболочках яичка.
Рис. 9.9.02. Опухоль, исходящая из нижнего полюса яичка (/ — яичко; 2 — опухоль,

контуры яичка и опухоли обведены пунктиром). Контуры опухоли неровные, нечет
кие, границы ее определяются с трудом. Ребенок 12-ти лет, 10 лет назад оперирован
по поводу перекрута яичка с этой же стороны: а , б — разные режимы сканирования
Рис. 9.9.03. Кистозный компонент в структуре объемного образования яичка: а , б —

пораженное и контралатеральное яички; в , г — пораженное яичко в разных сканах
Клинический пример № 1 (рис. 9.10.01). Мальчик, 7 лет, во время купания

мать заметила асимметрию мошонки. Сам ребенок жалоб не предъявляет.
Правое яичко — 24x13 мм; левое яичко — 23x13 мм.
Правое яичко: расположено в типичном месте. Контуры верхнего фрагмен
та прослеживаются достоверно, нижний контур определяется сомнительно.
В паренхиме яичка, занимая его среднюю и нижнюю треть, определяется
гетерогенное образование размерами около 13x12 мм, включая жидкостное
содержимое в минимальном количестве и фрагменты высокой эхогенности.
Образование практически аваскулярно при допплеровском исследовании.
В оболочках яичка — без эхопризнаков жидкостного содержимого и других
патологических включений.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки объемного образования правого яичка.
Необходима срочная консультация детского онколога.
Рис. 9.10.01. Клинический пример № 1: а, б — разные режимы сканирования

Клинический пример № 2 (рис. 9.10.02). Мальчик, 11 лет.
Правое яичко: в типичном месте не определяется. В проекции пахового
канала визуализируется овальной формы структура пониженной эхогенности
размерами около 17x9 мм, расцениваемая как гипоплазированное(?) криптор
хированное яичко.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки пахового крипторхизма справа.
Рис. 9.10.02. Клинический пример № 2: а , б — крипторхированное яичко; в , г — неиз

мененное контралатеральное яичко
Осмотр через 3 года: правое яичко — 19x11 мм; левое яичко — 41x21 мм.
Левое яичко: в мошонке, структуры дифференцированы, размеры в преде
лах возрастной нормы, интратестикулярный сосудистый рисунок сохранен.
Придаток эхографически не изменен. Без эхопризнаков патологических вклю
чений в оболочках на момент осмотра.
Правое яичко: в мошонке, уменьшено в размерах, с неровными, нечет
кими контурами. Паренхима яичка сохранена. Определяется утолщение
мягких тканей мошонки. Интратестикулярный сосудистый рисунок про
слеживается достоверно, обеднен по сравнению с контралатеральной сто
роной.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки атрофии правого яичка (состояние после
низведения гипоплазированного крипторхированного яичка).
Клинический пример № 3 (рис. 9.10.03). Мальчик, 14 лет.

Правое яичко: в типичном месте не определяется. В проекции внутренне
го пахового кольца визуализируется овальной формы структура пониженной
эхогенности размерами около 17x15 мм, с признаками кровотока при доппле
ровском исследовании, расцениваемая как гипоплазированное крипторхиро-
ванное яичко.
Рис. 9.10.03. Клинический пример № 3: а , б — крипторхированное яичко; в — неиз

мененное контралатеральное яичко
Клинический пример № 4 (рис. 9.10.04). Ребенок 6-ти месяцев, резко бес

покоен в течение 16 ч, в правой паховой области — болезненная припухлость,
правое яичко в мошонке не определяется.
Справа: в паховой области имеется неправильной формы бесструктурное
гетерогенное аваскулярное включение размерами 22x16 мм, расположенное
в васкуляризованных оболочках, расцениваемое как некротизированное крип
торхированное яичко (состояние после перекрута).
Рис. № 9.10.04. Клинический пример № 4: а , 6 — разные режимы сканирования
Клинический пример № 5 (рис. 9.10.05). Мальчик, 10 лет, ожирение II сте

пени, при осмотре определяется скрытый половой член, мошонка гипоплази-
рована, яички достоверно не пальпируются. Учитывая внешний вид ребенка,
кроме УЗИ мошонки выполнен осмотр органов малого таза.
Протокол УЗИ: Ретропузырно, в полости малого таза — без достоверных
эхопризнаков структур, которые могут быть расценены как матка и яичники.
Правое яичко: в мошонке не определяется. Визуализируется высоко в пахо
вой области, глубоко в толще подкожной клетчатки. Размеры уменьшены
(около 11x6 мм), структуры не дифференцированы, средостение не выражено,

интратестикулярный сосудистый рисунок прослеживается в виде единичных
цветовых локусов. Придаток яичка достоверно не дифференцирован...
Левое яичко: в мошонке не определяется. Визуализируется высоко в паховой
области, глубоко в толще подкожной клетчатки, с трудом дифференцируется
от фрагментов подкожной клетчатки. Размеры уменьшены (около 10x6 мм),
определены приблизительно. Структуры не дифференцированы, средостение
не прослеживается, сосудистый рисунок в ткани яичка прослеживается в виде еди
ничных цветовых локусов. Придаток яичка достоверно не дифференцирован...
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки двухстороннего крипторхизма, гипоплазии
яичек с обеих сторон.
Рис. 44. Клинический пример № 5: а , б — правое яичко; в — левое яичко
Клинический пример № 6 (рис. 9.10.06). Мальчик, 14 лет. Осмотр на 6-е сутки

после травмы (удар ногой в область промежности).
Яички: в мошонке... справа в оболочках яичка, ближе к корню мошонки,
определяется гетерогенное гипоэхогенное образование без сосудистого рисун
ка, размерами около 50x34 мм (гематома).
Рис. 9.10.06. Клинический пример № 6: а — изображение скомбинировано на двух

полях; б — при допплеровском исследовании гематома аваскулярна
Клинический пример № 7 (рис. 9.10.07). Ребенок, 14 лет, осмотр на 3-и сутки

после травмы (удар ногой в область промежности). Ранее жалоб на органы
мошонки не предъявлял.

Правое яичко: топография, размеры, структуры яичка и придатка на момент
осмотра эхографически не изменены. Интратестикулярный кровоток сохра
нен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Без эхопризнаков жидкост
ного компонента в оболочках и интра- и паратестикулярных патологических
Левое яичко: в мошонке, несколько меньше в размерах, чем контралатераль
ное, интратестикулярный сосудистый рисунок сохранен, паренхима не изме
нена. В оболочках яичка около его верхнего полюса определяется нечетко
отграниченное гетерогенное включение размерами около 42x23 мм, эхографи
чески расцениваемое как гематома. Определяется дилатация фрагментов вен
гроздьевидного сплетения до 4 мм, проба Вальсальвы положительная.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки гематомы левой половины мошонки, вари
коцеле слева, формирующаяся орхопатия слева (?).
Рис. 9.10.07. Клинический пример № 7: а , б — гематома около верхнего полюса яичка;

в — варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения при пробе Вальсальвы
Клинический пример № 8 (рис. 9.10.08). Ребенок, 10 лет, осмотр на 2-е сутки
заболевания, через 40 мин после поступления в стационар. Жалобы на боли
в левой половине мошонки. Объективно: левая половина мошонки умеренно
гиперемирована,увеличена в размерах.
Органы мошонки:
Правое яичко — 23x14 мм; правый придаток — 9x7 мм.
Левое яичко — 23x13 мм; левый придаток — 11x8 мм.
Справа: яичко в мошонке, размеры в пределах возрастной нормы. Структуры
яичка и придатка хорошо дифференцированы. Контуры ровные, сохранены.
Паренхима гомогенная, без патологических включений. Дополнительные
организованные структуры и включения в оболочках, проекции семенных про
токов и сосудов не выявляются. Структуры визуализируемых участков сосудов
гроздьевидного сплетения не изменены. Интратестикулярный сосудистый
рисунок не нарушен.
Слева: яичко в мошонке, размеры в пределах возрастной нормы. Структуры
яичка и придатка хорошо дифференцированы. Контуры ровные, сохранены.
Паренхима яичка гомогенная, без патологических включений. Структуры
визуализируемых участков сосудов гроздьевидного сплетения не изменены.
Интратестикулярный сосудистый рисунок не нарушен. Около верхнего полюса
яичка определяется неправильно-округлой формы включение размерами около
9x8 мм, неравномерно пониженной эхогенности, бессосудистое при доппле
ровском исследовании. Другие организованные структуры и включения в обо

лочках, проекции семенных протоков и сосудов не выявлены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки трансформации гидатиды слева.
Рис. 9.10.08. Клинический пример № 8: а , б — продольный и поперечный сканы.

В В-режиме рядом с яичком в проекции придатка определяется округлой формы
включение «сетчатой» структуры — гидатида; в — сосудистый рисунок в гидатиде
не определяется, в яичке и придатке сохранен
Клинический пример № 9 (рис. 9.10.09). Ребенок, 12 лет. Осмотр на 2-е сутки
заболевания, жалобы на боли в левой половине мошонки.
нен, сосуды семенного канатика не дилатированы. Минимальное количество
жидкостного компонента в оболочках, без эхопризнаков интра- и паратестику-
лярных патологических включений на момент осмотра.
Левое яичко: рисунок структур нечеткий. Контуры неровные, сохранены.
В передневерхних отделах яичка определяется нечетко отграниченная зона
с неровным контуром повышенной эхогенностью, обедненным сосудистым
рисунком, расцениваемая как зона воспалительной инфильтрации. Паренхима
остальных участков яичка вуалированная, гомогенная, с умеренным диффуз
ным понижением эхогенности. Отмечается минимальное скопление свобод-
Рис. 9.10.09. Клинический пример № 9: а — в В-режиме в паренхиме яичка определя

ется неправильной формы нечетко отграниченная область повышенной эхогенности
без жидкостного содержимого; б — при цветовом допплеровском исследовании область
повышенной эхогенности практически аваскулярна. Сосудистый рисунок в остальной
части паренхимы яичка диффузно усилен; в — поперечный скан мошонки через меди
альные части обоих яичек, левое — со значительным усилением сосудистого рисунка
ного жидкостного компонента в межоболочечных пространствах. При доппле

ровском исследовании определяется диффузное усиление сосудистого рисунка
в паренхиме яичка за исключением гиперэхогенного участка.
З а к л ю ч е н и е : эхографическая картина может быть расценена как про
явления орхита слева.
Клинический пример № 10 (рис. 9.10.10). Ребенок, 4 года, в анамнезе —
укус пчелы (?) в область мошонки (отдыхали на даче), доставлен в стационар
на 2-е сутки заболевания с диагнозом «синдром отечной мошонки», «нефроти
ческий синдром(?)»
Почки: ...не изменены...
Органы мошонки: определяется резко выраженное утолщение мягких тка
ней мошонки (отек) без эхопризнаков нарушения структуры яичек и призна
ков жидкостного компонента в оболочках. Интратестикулярный сосудистый
рисунок сохранен.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки отека мягких тканей мошонки.
Рис. 9.10.10. Клинический пример № 10: а — в — разные сканы мошонки
Клинический пример № 11 (рис. 9.10.11) Ребенок 13-ти лет, через 1,5 месяца
после перекрута яичка, оперативной деторсии. В острой стадии заболевания
длительность ишемии составила около 12 ч, во время операции после деторсии
яичко местами порозовело.
Правое яичко — 33x19 мм; левое яичко — 18х 14 мм.
ного компонента в оболочках, интра- и паратестикулярных патологических
Левое яичко: топография не изменена, размеры уменьшены, выраженные
диффузные изменения паренхимы яичка с резким уплотнением поверхност
ных слоев. Интратестикулярный сосудистый рисунок не прослеживается.
Придаток увеличен, гетерогенный, с сохраненным сосудистым рисунком, жид
костный компонент в оболочках яичка не определяется.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки склероза левого яичка.
Рис. 9.10.11. Клинический пример № 11: а , б — левое яичко. Склероз после перекрута;
в — правое неизмененное яичко
Клинический пример № 12 (рис. 9.10.12). Ребенок, 12 лет, с терминальной
ХПН на фоне дисплазии почечной ткани, двухстороннего обструктивного
мегауретера, нейрогенного мочевого пузыря; состояние после множественных
операций. Почечнозаместительная терапия проводится методом перитонеаль
ного диализа. При игре в футбол упал на живот. Поступил на следующий день
с резким увеличением в размерах правой половины мошонки.
Правое яичко — 13x10 мм; правый придаток — 10x12 мм.
Левое яичко — 13x9 мм; левый придаток — 5x6 мм.
Правое яичко: в мошонке, эхографически не изменено, интратестикулярный
сосудистый рисунок сохранен. Придаток увеличен в размерах, паренхима его
гетерогенная, с выраженным усилением сосудистого рисунка. Незначительное
количество жидкостного компонента в оболочках яичка. Визуализируется
неизмененная(?) гидатида диаметром до 2 мм. Без эхопризнаков других орга
низованных патологических включений на момент осмотра. Определяются
резко выраженный(!) отек оболочек яичка, преимущественно кожи и подкож
ной клетчатки, а также резко выраженный(!) отек элементов семенного кана
тика (толщина его на протяжении составляет до 2 см).
Левое яичко: топография, размеры, структуры яичка и придатка на момент
ного компонента в оболочках, интра- и паратестикулярных патологических
Рис. 9.10.12. Клинический пример № 12 (/ — яичко), реконструкция изображения

из трех отдельных сканов ( а — в )
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки эпидидимита справа на фоне резко выражен

ного (!) отека оболочек яичка, кожи, подкожной клетчатки правой половины
мошонки и элементов семенного канатика справа.
Клинический пример № 13 (рис. 9.10.13). Ребенок 5-ти лет, болен 2 суток.
Левое яичко: ...придаток гетерогенный, с неровными контурами, усилением
сосудистого рисунка при допплеровском исследовании. В проекции верхнего
полюса яичка определяется гетерогенное бессосудистое образование с ров
ными контурами размерами 11x8 мм. Незначительное количество свободного
жидкостного компонента в межоболочечных пространствах. Значительное
утолщение (отек) оболочек яичка.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки трансформации гидатиды слева, реактивного
эпидидимита.
Рис. 9.10.13. Клинический пример № 13: а—в — разные режимы сканирования

Клинический пример № 14 (рис. 9.10.14). Ребенок, 1 месяц, болен 3 суток.
Осмотр на 2-е сутки заболевания.
Органы мошонки: ...в оболочках яичка слева определяется распространяю
щееся в паховую область гетерогенное образование с жидкостным содержимым
и большим количеством газа в просвете, сообщающееся с брюшной полостью,
увеличивающееся при натуживании ребенка, расцениваемое как пахово
мошоночная грыжа. Интратестикулярный сосудистый рисунок сохранен.
Рис. 9.10.14. Клинический пример № 14: ( 1 — яичко; 2 — придаток; 3 — кишка; 4 —

выпот): а , б — разные режимы сканирования
Клинический пример № 15 (рис. 9.10.15). Ребенок, 7 лет. В анамнезе — хро

нический гломерулонефрит в течение 3-х лет, осмотр на 5-е сутки данного
эпизода заболевания, 1-е сутки пребывания в стационаре.
Правая почка (длинахтолщина) — 90x45 мм; паренхима — 19 мм.
Левая почка (длинахтолщина) — 92x44 мм; паренхима — 17 мм.
Лоханка левой почки — 11 мм.
Плевральная полость справа: эхопризнаки жидкостного компонента
в минимальном количестве, толщина жидкостного слоя в проекции плевраль
ного синуса — до 12 мм.
Почки: топография не изменена, размеры увеличены. Контуры неровные,
четкие. Структуры плохо дифференцированы. Определяется выраженное диф
фузное повышение эхогенности паренхимы кортикального слоя почек на фоне
нечеткости кортико-медуллярной дифференцировки. Пирамидки гипоэхоген
ные, почечные сосочки гиперэхогенные. Пиелоэктазия слева. Без эхопризна
ков интра- и параренальных патологических включений на момент осмотра.
Допплеровское исследование: выраженное диффузное обеднение сосудисто
го рисунка почек преимущественно в проекции кортикального слоя паренхимы.
Визуализируется значительное количество перфоративных вен с ренопетальным
направлением кровотока. Скоростные характеристики кровотока — в пределах
возрастной нормы. Умеренно выраженное повышение показателей перифери
ческого сопротивления артериального ренального кровотока.
гомогенное, без признаков организованных патологических включений.
Организованные структуры в паравезикальных пространствах не визуализи
руются.
ного жидкостного содержимого в незначительном количестве в области мало-
Клинический пример № 15: а — в скане только отечные мягкие ткани

Рис. 9.10.15.
мошонки; б — в скане яичко и отечные мягкие ткани. Небольшое количество жид
костного содержимого в оболочках
го таза. Эхопризнаки организованных патологических включений в настоя

щее время не дифференцируются. Визуализируемые фрагменты кишечника
без признаков структурных изменений. Перистальтика вялая, сохранена.
Органы мошонки: яички в мошонке, размеры яичек и придатков — в пре
делах возрастной нормы. Жидкостное содержимое в оболочках яичка слева
на момент осмотра не определяется, справа — в незначительном количестве.
Резко выражен отек мягких тканей мошонки с утолщением их до 2 см.
З а к л ю ч е н и е : полиорганные изменения, расцениваемые как обострение
ХГН.
Клинический пример № 16 (рис. 9.10.16). Ребенок, 1 месяц.
Правое яичко: в мошонке, размеры несколько выше возрастной нормы
(19x11 мм). В паренхиме яичка, во всех отделах, определяются множественные
(без счета) мелкоточечные эхогенные включения без акустической тени...
Левое яичко: в левой половине мошонки, у входа в мошонку, в паховой
и лонной областях и по внутренней поверхности бедра — без достоверных эхо
признаков тестикулярных структур и организованных патологических включе
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки тестикулярного микролитиаза справа, отсут
ствия^) левого яичка.
Рис. 9.10.16. Клинический пример № 16: а , б — разные режимы сканирования

Глава 10
УЗИ опорно-двигательного
аппарата
УЗИ органов опорно-двигательной системы выполняет
ся в неотложной детской практике относительно редко. Это
определяется самой спецификой патологии: лидирующее
место среди методов лучевой диагностики при заболеваниях
и повреждениях органов опорно-двигательной системы при
надлежит, безусловно, рентгенологическому методу, который
позволяет судить о наличии или отсутствии костной патоло
гии. В последнее время в детской практике стали применять
ся и другие методы, преимущественно мультиспиральная КТ,
но ее роль пока невелика и сводится в основном к диагностике
сложных повреждений крупных суставов, челюстно-лицевой
области, позвоночника и спинного мозга. Применение УЗИ
ограничено исследованиями мягкотканых компонентов опорно
двигательной системы: мягких тканей, суставов, связочного
аппарата, сухожилий. Структурные изменения костей с трудом
поддаются эхографической оценке, в большей степени исследо
ванию подлежат параоссальные ткани. Исключение составляют
дети раннего возраста, у них полностью хрящевые эпифизы,
не дифференцируемые рентгенологически, могут быть успешно
визуализированы на УЗИ. Наиболее известной областью при
менения УЗИ у данной категории пациентов является оценка
степени зрелости и развития тазобедренных суставов в периоды
новорожденное™ и первых месяцев жизни.
Существует множество методик УЗИ определенных суста
вов, которые разработаны в основном для взрослых пациен
тов. В неотложной практике, учитывая многообразие показа
ний и возможных зон обследования, предложить какую-либо
универсальную методику проведения УЗИ органов опорно
двигательного аппарата невозможно. Однако необходимо выде
лить некоторые общие принципы:
• проводить УЗИ следует всегда с обеих сторон, выво
дя симметричные области в строго одинаковых сканах,
10.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ • 793
начинать исследование при этом целесообразно со здоровой стороны.

Максимально демонстративен режим двух полей, позволяющий срав
нивать симметричные области на пораженной и контралатеральной
сторонах;
• обязательно надо проводить полипозиционное сканирование с визуа
лизацией области интереса во всех возможных плоскостях. Особенно
важен этот момент исследования при УЗИ конечностей, когда кость
экранирует часть зоны осмотра, а параоссальные патологические вклю
чения могут располагаться с любой стороны кости;
• следует по возможности широко использовать линейные датчики, осо
бенно у детей раннего возраста;
• необходимо помнить об особенностях визуализации гиалинового хряща
у маленьких детей с хрящевыми эпифизами: возможна ошибочная оценка
хрящевых фрагментов костей как жидкостных включений в суставах;
• при значительныхтехническихсложностях, ограничении области иссле
дования (обширные ранения поверхностных тканей, дренажи, гипсовые
лонгеты и пр.) отказываться от проведения УЗИ нецелесообразно, одна
ко отграничение области визуализации следует четко отразить в прото
коле исследования.
10.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Заболевания и повреждения мягких тканей относительно редко являются
показанием к проведению УЗИ: патологический процесс виден при клини
ческом осмотре, область поражения доступна физикальным методам иссле
дования (осмотру, пальпации).Тем не менее в сомнительных случаях не стоит
пренебрегать УЗИ, проведение которого быстро и безболезненно. Основными
показаниями к исследованию мягких тканей служат:
• наличие выраженных местных изменений, особенно при несоответ
ствии другим клинико-лабораторным признакам предполагаемого пато
логического процесса;
• неадекватно резко выраженный болевой синдром в зоне интереса;
• наличие тяжелых преморбидных заболеваний, течение которых может
принципиально влиять на течение местного процесса (отечный син
дром, геморрагический синдром, гормонзависимость и пр.);
• юридически спорные моменты (дети, пострадавшие в дорожно-
транспортном происшествии, избитые и пр.);
• наличие пальпируемых объемных образований в области интереса;
• подозрение (или наличие) инородных тел в мягких тканях;
• контроль стояния дренажей в мягких тканях.
Весьма специфическое эхографическое представительство имеет выражен
ный отек подкожной клетчатки. Необходимость диагностировать это состоя
ние возникает иногда у детей с отечным синдромом, особенно — при подо
зрении на присоединение инфекции мягких тканей. Патологический процесс
794 . ГЛАВА 10, УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ограничен подкожной клетчаткой, глубже расположенные ткани (мышцы)

не изменены. Подкожная клетчатка бывает значительно утолщена, повы
шенной эхогенности, вся пронизана тонкими неправильной формы нитевид
ными анэхогенными структурами. Так визуализируются скопления тканевой
жидкости между фрагментами подкожной клетчатки. Четкой границы между
областью поражения и неизмененными тканями не бывает. При цветовом доп
плеровском исследовании признаки усиления сосудистого рисунка не выявля
ются. Признаки расширения подкожных вен в области поражения не опреде
ляются (рис. 10.1.01).
Рис. 10.1.01. Резко выраженный отек подкожной клетчатки нижних конечностей

у ребенка с острой почечной недостаточностью: а , б — различные сканы
Воспалительные процессы в пределах подкожной клетчатки выглядят
несколько иначе. Инфильтрат представляет собой нечетко отграниченную
зону умеренного повышения эхогенности, без четких контуров и без капсулы,
а также без участков разряжения тканей (см. рис. 10.1.02, а). Гиперемия под
кожной клетчатки в зоне инфильтрата обычно не выявляется. Если инфиль
трат имеет значимые размеры (3 см в диаметре и более), он может несколько
компремировать окружающие ткани, деформировать подлежащий апоневроз
и мышцы. Такие инфильтраты обычно резко болезненны.
Флегмона эхографически имеет сходное представительство с отеком под
кожной клетчатки: также отсутствует четкая граница области поражения, под
кожная клетчатка утолщена, эхогенность ее повышена, и в ней определяются
тонкие жидкостные прослойки. Достоверное усиление сосудистого рисунка
в области поражения часто не выявляется. Патогномоничных эхографических
признаков, свидетельствующих о наличии или отсутствии воспалительного
процесса, не существует, и исключить флегмону при описанной эхографиче
ской картине невозможно (рис. 10.1.02, б, в). Тем не менее некоторые эхоприз
наки, в большей степени характерные именно для воспалительного процесса,
существуют:
• повышение эхогенности подкожной клетчатки выражено более значи
тельно и неравномерно;
• структура подкожной клетчатки в зоне поражения становится нечеткой:
«рисунок» жидкостных прослоек не такой четкий, как при обычном
отеке;
• сами жидкостные прослойки становятся более широкими, иногда меня

ют характер: из чисто анэхогенных становятся гипоэхогенными, что,
видимо, соответствует характеру содержимого — из жидкостного оно
превращается в гноевидное;
• относительно часто в зоне поражения можно визуализировать умеренно
расширенные подкожные вены. Они остаются проходимыми, тромбооб-
разования в просвете не наблюдается, но скорость кровотока в них очень
низкая и может не фиксироваться в обычном режиме сканирования.
Для исключения тромбоза мелких вен целесообразно провести компрес
сионную пробу.
Рис. 10.1.02. Воспалительные поражения подкожной клетчатки: а — инфильтрат.

Нечетко отграниченная область умеренного повышения эхогенности подкожной
клетчатки; б — флегмона голени. Структура подкожной клетчатки нечеткая (стрел
ками показана широкая гипоэхогенная прослойка гнойного выпота в толще подкож
ной клетчатки); в — флегмона кисти у ребенка 8-ми лет, сканирование по тыльной
поверхности кисти. Толщина подкожной клетчатки достигает 14 мм, структуры ее
определяются нечетко, имеются гипоанэхогенные прослойки в толще клетчатки
(стрелками показаны подкожные вены)
Если происходит отграничение воспалительного процесса в подкож

ной клетчатке, то формируется абсцесс (рис. 10.1.03). Сначала он не имеет
четко сформированных стенок, просто на фоне повышения эхогенно
сти подкожной клетчатки определяется бесструктурная гипоэхогенная
область — скопление гноя. На этой стадии заболевания из-за выраженного
воспалительного процесса может быть сложно пропальпировать зону раз
ряжения и физикально определить наличие флюктуации. В зоне понижения
эхогенности сосудистый рисунок не определяется, в перифокальной обла
сти повышенной эхогенности обычно удается визуализировать несколько
усиленный сосудистый рисунок. При осмотре таких пациентов следует
детально оценить структуру гипоэхогенного неорганизованного содержи
мого абсцесса: могут иметь место мелкие плотные включения — инородные
тела. Особенно часто такие ситуации встречаются в летнее время, когда
дети получают мелкие травмы и в ране остается инородное тело: фрагмент
одежды, стекла, занозы, ветки и пр. Дети, особенно подростки, склонны
скрывать полученные травмы, и диагностируются такие поражения уже
на стадии нагноения.
796 . ГЛАВА 10. УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Рис. 10.1.03. Абсцессы: а , б — в области голени; в — в области голени, в полости

абсцесса — малых размеров инородное тело (фрагмент одежды)
Постинъекционные абсцессы имеют обычно более четкие контуры, лучше

отграничены от окружающих тканей, содержимое их может быть различным
в зависимости от стадии патологического процесса. В структуре постинъек-
ционных абсцессов могут встречаться отграниченные жидкостные включе
ния — остатки нерассосавшегося препарата (рис. 10.1.04). Редким осложне
нием инъекций (и почти исключительно у детей раннего возраста) является
формирование как рубцовых изменений мышц по типу очаговых атрофических
изменений, так и гипертрофических рубцов. Чаще поражается передняя группа
мышц бедра.
Рис. 10.1.04. Постинъекционные осложнения: а — на фоне инфильтрата в подкож

ной клетчатке, вызывающего деформацию подлежащего апоневроза, определяется
жидкостное включение — нерассосавшийся введенный препарат; б — постинъек-
ционный абсцесс ягодицы, препарат был введен не внутримышечно, а подкожно;
в — локальное утолщение прямой мышцы бедра (медиальной части квадрицепса),
состояние после многократных инъекций у ребенка 5-ти месяцев, родившегося
с массой 1100 г и длительное время находившегося на стационарном лечении
Инородные тела мягких тканей у детей встречаются относительно часто.

Визуализируются они по-разному в зависимости от своей консистенции
и структуры (рис. 10.1.05). Безусловно, помогает визуализации точное опреде
ления зоны предполагаемого интереса. Текстильные инородные тела видны
хорошо, при этом они имеют произвольную форму и размеры, соответствую
щие истинным размерам и проекции в скане. Визуализируются текстильные
инородные тела в виде включения высокой эхогенности, формирующего

выраженную акустическую тень. Хорошо визуализируются и деревянные ино
родные тела, которые тоже имеют высокую эхогенность и дают четкую эхотень.
Однако при визуализации деревянных инородных тел затруднения часто воз
никают из-за их формы: в большинстве случаев речь идет о крупных занозах
или мелких ветках, которые имеют линейную форму и при попадании в скан
в поперечном сечении могут иметь вид гиперэхогенной точки, не подлежащей
однозначной интерпретации. Это определяет обязательное проведение поли
позиционного сканирования с выведением всех подозрительных объектов
в разных сканах. Стеклянные инородные тела визуализируются по-разному
в зависимости от химического состава стекла. Так, в большинстве случаев
достаточно четко видны фрагменты бутылочного стекла. Металлические ино
родные тела видны четко, но определяется только их передняя поверхность
с резко выраженной иногда атипичного вида эхотенью. Также возможны про
блемы с их визуализацией при линейной форме. Вообще, во многих случаях
более четко удается визуализировать акустическую тень, нежели собственно
инородное тело. Во многих случаях вокруг инородного тела определяется
область изменения структуры подкожной клетчатки либо в виде нечетко отгра
ниченной области повышения эхогенности, либо, при развитии нагноения,
гипоанэхогенной зоны.
Рис. 10.1.05. Инородные тела подкожной клетчатки: а — группа мелких инородных

тел в мягких тканях голени с выраженной перифокальной воспалительной зоной;
б — крупные инородные тела (смола) в толще подкожной клетчатки средней трети
бедра у ребенка с остеомиелитом (лечили народными средствами); в — собственно
инородное тело практически не визуализируется, но акустическая тень от него видна
хорошо
Необходимость в УЗИ удетей с подозрением на наличие инородных тел мяг

ких тканей возникает часто при очень малых размерах нерентгеноконтрастных
инородных тел. Явное преимущество метода УЗИ заключается в возможности
использования высокочастотных датчиков и выполнения полипозиционного
сканирования (рис. 10.1.06). При этом следует всячески избегать компрессии
на область исследования, поскольку она может вызвать значительное сме
щение тканей, содержащих инородное тело. Если проводится исследование
маленького ребенка, адекватный вербальный контакт с которым невозможен,
то необходима достаточная фиксация области исследования.
Рис. 10.1.06. Деревянное нерентгеноконтрастное инородное тело (щепка) в мягких

тканях пальца: а , б — поперечный и продольный сканы, инородное тело показано
стрелкой, генерирует атипичную акустическую тень; в — рентгенологически ино
родное тело не выявляется
Повреждения мягких тканей также можно с высокой степенью достовер
ности диагностировать эхографически. Видимые на глаз ушибы и кровопод
теки эхографически определяются как нечетко отграниченные неправильной
формы участки повышения эхогенности подкожной клетчатки, очень похожие
по эхографическому представительству на инфильтраты. Жидкостные скопле
ния в области поражения подкожной клетчатки обычно не визуализируются,
усиления сосудистого рисунка нет. При выраженных ушибах подкожная клет
чатка может быть изменена на значительном протяжении, вызывая деформа
цию апоневроза подлежащих мышц (рис. 10.1.07).
Рис. 10.1.07. Ушибы подкожной клетчатки: а , б — внешний вид пациента (4 года,

избит ремнем) и эхограмма ушиба в ягодичной области; в — другой ребенок, падение
с велосипеда. Выраженный ушиб мягких тканей бедра
УЗИ помогает точно дифференцировать пораженные ткани в зоне внешних

изменений. Как и в других случаях, необходимо проводить осмотр симметрич
ных областей с обеих сторон, при этом сначала на непораженной стороне сле
дует точно визуализировать слои тканей и точно измерить их толщину. Затем,
получив симметричный скан в зоне интереса, можно четко сравнить изобра
жения и достоверно оценить локализацию и распространенность патологи
ческого процесса (рис. 10.1.08). Область ушиба или кровоизлияния в мышцу
выглядит примерно так же, как соответствующее поражение подкожной клет
чатки: определяются утолщение и неявно отграниченное повышение эхоген

ности мышцы с утратой четкости структуры мышечных волокон. Жидкостные
включения и признаки усиления сосудистого рисунка в области поражения
не выявляются.
Рис. 10.1.08. Поражения различных слоев передней брюшной стенки, симметричные

сканы в режиме двух полей (/ — подкожная клетчатка; 2 — прямая мышца живо
та): а — ушиб передней брюшной стенки у ребенка 12-ти лет (падение с велосипеда
на живот). Подкожная клетчатка справа утолщена, неравномерно повышенной эхо
генности (ушиб), подлежащие мышцы не изменены; б — ребенок 10-ти лет, с острой
почечной недостаточностью, геморрагическим синдромом. Жалобы на боли в около-
пупочной области на фоне многократных инъекций гепарина в эту область. Справа:
подкожная клетчатка не изменена, но имеются повышение эхогенности, утолщение
и утрата четкости мышечных волокон прямой мышцы живота. Заключение: крово
излияние в мышцу
Более тяжелые повреждения подкожной клетчатки с ее разрывами и локаль

ной отслойкой встречаются редко. Клиническая картина обычно бывает
достаточно яркой, не неспецифической, и физикальные методы исследования
не позволяют однозначно судить о локализации, распространенности и тяже
сти повреждения. Эхографически диагностика разрыва подкожной клетчатки
несложна: на фоне участка утолщения и повышения эхогенности определяют
ся бесструктурные неправильной формы области, аваскулярные при доппле
ровском исследовании (рис. 10.1.09). При значительном местном отеке быва
ет сложно достоверно визуализировать подлежащий мышечный апоневроз
и соответственно оценить состояние подлежащих участков мышечной ткани.
Если имеется техническая возможность визуализации этой области из другого
доступа, то достоверность оценки состоянии мышц в области травмы подкож
ной клетчатки существенно повышается.
Дренажи в подкожной клетчатке определяются в виде структур трубча
той формы, стенка которых имеет определенную толщину, визуализируемую
в виде двух параллельных линий. Таким образом, дренаж в сечении определя
ется в виде четырех тонких эхогенных линий: по две на переднюю и заднюю
стенки. Задняя стенка дренажа видна не всегда: часто, особенно при попе
речном сканировании, передняя стенка дренажа генерирует акустическую
тень, дифференцировать от которой заднюю стенку сложно или невозможно
(рис. 10.1.10). Вокруг дренажа подкожная клетчатка часто имеет повышенную
эхогенность и нарушение структуры. Эта область соответствует зоне инфиль
трации и (или) травмы клетчатки.
800 • ГЛАВА 10. УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Рис. 10.1.09. Разрыв подкожной клетчатки у мальчика 12-ти лет: а — неповрежденная

правая боковая поверхность туловища; б — внешний вид пациента; в — повреж
денная левая боковая поверхность туловища. Достоверно видна область разрыва
подкожной клетчатки, мышечный апоневроз четко не визуализирован, оценка под
лежащих мышц затруднена
Рис. 10.1.10. Дренажи в подкожной клетчатке: а — поперечный скан. Передняя стенка

дренажа визуализируется нечетко, задняя — не определяется совсем. Наиболее четко
видна акустическая тень на фоне участка инфильтрации подкожной клетчатки;
б — два дренажа в поперечном скане: передние стенки дренажей дифференцируется
отчетливо, задние практически не прослеживаются; в — состояние после операции
дренирования мягких тканей у подростка с остеомиелитом бедра, дренаж удален,
в подкожной клетчатке остался его фрагмент (продольный скан). Передняя и задняя
стенки дренажа прослеживаются четко, каждая в виде двух тонких параллельных
линий
Объемные образования в толще подкожной клетчатки встречаются у детей

относительно часто и имеют различную природу. Если образование в своей
структуре имеет жидкостной компонент, то в обязательном порядке необходи
мо допплеровское исследование на предмет природы последнего. При наличии
в структуре образования гемангиоматозного компонента в цветовом доппле
ровском режиме определяется резкое усиление интенсивности сосудистого
рисунка в данном образовании, в том числе цветовое окрашивание жидкост
ных включений. Полипозиционное сканирование обычно позволяет визуали
зировать сосудистую ножку образования. Собственно структура образования
может быть различной: часто они бывают повышенной эхогенности с очень
нечеткими контурами, но возможно и наличие более или менее четко диффе
10.1, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ • 801
ренцируемой капсулы (рис. 10.1.11). Количественная оценка кровотока обыч

но выявляет высокоскоростной низкорезистивный артериальный кровоток
на приносящем сосуде.
Рис. 10.1.11. Ангиофиброма мягких тканей спины: а — исследование в В-режиме:

в пределах подкожной клетчатки на фоне нечетко отграниченного участка повы
шения эхогенности определяются неправильно-трубчатой формы жидкостные
включения диаметром до 3 мм; б — при цветовом допплеровском исследова
нии выявляется резкое усиление сосудистого рисунка во всем образовании,
анэхогенные структуры в его составе ярко окрашены; в — при полипозиционном
сканировании визуализируется сосудистая ножка образования, идущая из глуб-
жележащих тканей
Редкой эхографической «находкой» в детском возрасте являются сосуди

стые аневризмы, которые визуализируются как округлой формы образования,
расположенные в толще подкожной клетчатки непосредственно рядом с круп
ными сосудами. Достоверная дифференцировка от кист другой природы воз
можна только при допплеровском исследовании, когда в просвете кистозного
образования определяется перемещение крови (рис. 10.1.12).
Рис. 10.1.12. Аневризма подколенной артерии: а — при исследовании в В-режиме

картина схожа с кистой Беккера; б , в — визуализации аневризмы в цветовом доппле
ровском режиме; г — допплерография
Лимфангиома, в отличие от опухолей с гемангиоматозным компонентом,

выглядит как совокупность неправильной формы тонкостенных кистозных
полостей с жидкостным содержимым без кровотока в просвете полостей.
Достоверно определить при УЗИ, какие слои тканей поражены опухолевым
процессом, бывает сложно. Лимангиомы часто не имеют четких контуров, опу

холь распространяется в мягких тканях так, что определить ее границы сложно
не только эхографически, но и интраоперационно (рис. 10.1.13).
Рис. 10.1.13. Лимфангиома бедра у младенца (/ — бедренная кость): а — продольный

скан; б , в — поперечные сканы
Относительно частой опухолью мягких тканей является липома. В боль

шинстве случаев объемное образование локализуется в пределах подкожной
клетчатки, при этом часто не имеет четких контуров, и структура объемного
образования с большим трудом дифференцируется от структуры неизме
ненной подкожной клетчатки, т.е. единственным признаком объемного
образования служит локальное утолщение подкожной клетчатки. Более
редкий вариант — повышение эхогенности ткани липомы по сравнению
с неизмененной подкожной клетчаткой. Сосудистый рисунок в пределах
липом обычно не визуализируется. Подлежащие ткани (мышцы, кости)
эхографически не изменены (рис. 10.1.14).
Рис. 10.1.14. Эхографические варианты липом (контуры показаны стрелкой): а , б —

разные дети
В редких случаях, когда объемное образование распространяется в глубину

мягких тканей и вызывает нарушение правильности контура кости, следует
проявлять онкологическую настороженность, и ребенок должен быть подвер
гнут комплексному лучевому обследованию (рис. 10.1.15).
10.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ • 803
Рис. 10.1.15. Объемное образование мягких тканей бедра ( 1 — надколенник; 2 — ядро

окостенения в дистальном эпифизе бедра; 3 — диафиз бедра; 4 — объемное обра
зование): а — продольный скан на уровне коленного сустава; б — реконструкция
изображения объемного образования (пунктир) в режиме двух полей; в — объемное
образование при исследовании линейным датчиком
10.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ
Заболевания и повреждения мышц и сухожилий у детей встречаются отно

сительно редко. Во взрослой практике достаточно подробно описаны эхо
графические особенности тендовагинитов и хронических поражений мышц,
наиболее известным среди которых является, в частности, повреждение рота
торной муфты. Также во взрослой практике достаточно полно представлены
эхографические признаки повреждения ахиллова сухожилия. У детей благода
ря высокой эластичности тканей, в том числе связочного аппарата, поврежде
ния крупных сухожилий случаются редко, в основном у подростков при спор
тивной травме. Разрывы крупных мышц у детей также наблюдаются нечасто,
главным образом у подростков при сильном прямом ударе: спортивной травме
или дорожно-транспортном происшествии. Эхографически определяется зна
чительных размеров область нарушения структуры мышечной ткани гетеро
генной консистенции (в зависимости от стадии ретракции кровяного сгустка
с жидкостным компонентом или без него). По периферии от собственно гема
томы ткань мышцы бывает эхографически уплотнена, иногда — с усиленным
сосудистым рисунком (рис. 10.2.01). Вначале заболевания, в 1—4-е сутки после
травмы, гематома обычно имеет среднюю эхогенность, жидкостной компонент
в ней может отсутствовать и контуры дефекта мышцы определяются очень
нечетко. После 5—7-ми суток в структуре гематомы появляются жидкостные
включения.
Техника сканирования достаточно проста: продольные и поперечные сканы
в области поражения. Сначала целесообразно получить изображение зоны
интереса целиком, что выполняется с использованием конвексного датчика,
затем, при небольших размерах тела ребенка и тонком слое подкожной клет
чатки, возможно применение линейного датчика для более четкой оценки
структуры поврежденной мышцы.
Рис. 10.2.01. Разрыв передней порции четырехглавой мышцы бедра у ребенка

13-ти лет, получившего спортивную травму — прямой удар по передней поверхности
бедра (7 — гематома; 2 — неповрежденная v a s t u s i n t e r m e d i u s ; 3 — бедренная кость): а —
поперечный скан; б — продольный скан; в — структура гематомы при сканировании
линейным датчиком с частотой 8 МГц
К очень редким заболеваниям детского возраста относится оссифици-

рующий миозит. Примечательно, что эхографические признаки патологии
появляются раньше рентгенологических: в собственном наблюдении эхо
признаки кальцификатов в зоне поражения зафиксированы на 2,5 недели
раньше, чем выявились рентгенологические признаки оссификатов мышцы.
Клинически точный диагноз на ранних сроках заболевания поставить прак
тически невозможно: определяются утолщение мягких тканей в области
поражения и пальпаторно более или менее плотное включение в области
интереса.
Эхографически в области поражения визуализиется конгломерат кальци
фикатов, расположенных в толще мышечной ткани. В динамике заболевания
отдельные очаги кальцификации сливаются в единый крупный кальцификат
с плотной акустической тенью (рис. 10.2.02). Наличие акустической тени
затрудняет эхографическую оценку подлежащей кости, в частности наличие
или отсутствие нарушений правильности и целостности кортикального слоя
кости, наличие или отсутствие связи между кальцификатом и костью, при
сутствие параоссальных патологических включений и пр. В определенной
степени помогает полипозиционное сканирование, в том числе около области
поражения, однако получить полное представление о самом поражении невоз
можно — необходимо рентгенологическое обследование. Как и в других слу
чаях с обнаружением объемных образований любой локализации и структуры,
должна быть проявлена онкологическая настороженность.
Теносиновиты (тендовагиниты) у детей встречаются редко. Поражаются
в основном отделы сухожилий в области запястья. Эхографическая диагно
стика проста, получаемые изображения демонстративны и легко интерпре
тируются. Используется линейный датчик с частотой сканирования 8 МГЦ,
проводится исследование в зоне поражения в продольном и поперечном
направлениях. Целесообразно сравнить полученные изображения с контрала
теральной стороной.
10.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ • 805
Рис. 10.2.02. Оссифицирующий миозит левой голени у девочки 14-ти месяцев: а —

поперечное сканирование в режиме двух полей: в толще левой икроножной мышцы
определяется конгломерат кальцификатов; б — продольное сканирование через 3
недели от момента поступления: мелкие кальцификаты слились в единый крупный
очаг; в, г — поперечное сканирование области поражения линейным датчиком (дебют
заболевания): определяется усиление сосудистого рисунка по периферии области
кальцификации; д , е — прямая и боковая рентгенограммы левой голени: на боковой
рентгенограмме четко видны кальцификаты в толще икроножной мышцы
Эхографически определяется скопление жидкостного содержимого в сино

виальном влагалище, на фоне жидкости сухожилия видны особенно отчетливо.
Значительную гиперемию синовиальной оболочки эхографически зафиксиро
вать обычно не удается (рис. 10.2.03).
Рис. 10.2.03. Тендовагинит у ребенка 9-ти лет: а — продольное сканирование; б , в —

поперечное сканирование
Похожее эхографическое представительство имеют синовиальные кисты,

только жидкостное содержимое в синовиальном влагалище сухожилия четко
ограничено и клинически заболевание не сопровождается признаками воспа

лительного процесса (рис. 10.2.04).
Рис. 10.2.04. Синовиальная киста ( I — киста; 2 — сухожилие; 3 — подкожная вена;

4 — кости запястья): а — продольный скан; 6 — поперечный скан
Разрыв ахиллова сухожилия в детской практике встречается редко.
Сканирование выполняется линейным датчиком, наиболее информативны
продольные сканы, особенно при визуализации симметричных областей
в режиме двух полей. Исследование проводится в положении пациента на живо
те, голеностопный сустав — в состоянии неполного сгибания (под углом около
90°). Особенностью выполнения исследования является возникающая ино
гда необходимость использования методики «гелевой подушки», особенно
если из-за выраженной болезненности пациент не может расположить ногу
в удобном для исследования положении. Компрессии на область исследования
следует избегать.
Поврежденное сухожилие необходимо визуализировать на всем протяже
нии: от места его формирования до прикрепления к пяточной кости. В норме
сухожилие имеет примерно одинаковую толщину на всем протяжении и четкое
продольно-волокнистое строение, хорошо определяемое при использовании
высокочастотных линейных датчиков. Толщина сухожилия зависит от возрас
та ребенка и степени его мышечной активности: у спортсменов оно толще,
чем у нетренированных сверстников. При разрыве сухожилие теряет правиль
ность своей формы, в месте его повреждения формируется веретенообраз
ное утолщение, структура которого гетерогенная, без типичного продольно
волокнистого строения. Контуры сухожилия в месте его разрыва становятся
неровными, нечеткими (рис. 10.2.05).
Относительно редко у детей развиваются бурситы — воспаления синовиаль
ных сумок самой разной локализации. Чаще всего такие процессы возникают
в области коленного сустава с поражением синовиальных сумок т. т. semime-
branosus, semitendinosus. Редко поражаются синовиальные сумки в области лок
тевого сустава, еще реже — сумка под ахилловым сухожилием. Аналогичная
клиническая (и эхографическая) картина возникает при поражении заворотов
суставных сумок, чаще всего при воспалительных процессах в области коленного
сустава. Отшнуровавшаяся (полностью или не полностью) синовиальная сумка
в области подколенной впадины носит название кисты Беккера и обычно диа-
10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ • 807
Рис. 10.2.05. Разрыв ахиллова сухожилия: а — изображение в режиме двух полей,

слева — неповрежденное сухожилие (между стрелками), справа — поврежденное
(между стрелками), визуализированное в симметричной с контралатеральным обла
сти; б — реконструкция поврежденного сухожилия на всем протяжении, выполнен
ная в режиме двух полей (контур сухожилия показан пунктиром)
гностируется именно на фоне воспаления, по мере стихания воспалительного

процесса, уменьшаясь в размерах и даже исчезая. Для воспалительного пора
жения кисты Беккера характерны утолщение ее стенок и появление в просвете
взвеси, мелких включений, осадка. Форма кист Беккера может быть произволь
ной, чаще овальной. Размеры обычно небольшие — несколько сантиметров
в диаметре. Достоверно эхографически проследить сообщение полости кисты
с полостью коленного сустава не удается (рис. 10.2.06).
Рис. 10.2.06. Воспалительные изменения синовиальных сумок ( 1 — пяточная кость;

2 — ахиллово сухожилие; 3 — синовиальная сумка): а — воспаление синовиальной
сумки под ахилловым сухожилием; б , в — воспаление кисты Беккера
10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
УЗИ суставов в детской практике традиционно ассоциируется только

с оценкой тазобедренных суставов у новорожденных. Эта прекрасная мето
дика, быстрая и высокоинформативная, в свое время практически совершила
переворот в ранней диагностике патологии тазобедренных суставов и привела
к серьезному пересмотру принципов ранней ортопедической помощи детям.
К сожалению, подавляющее большинство специалистов УЗД ограничиваются

этой методикой и больше никоим образом суставы не исследуют.
В то же время в неотложной детской практике существует большая потреб
ность в УЗИ: артралгический синдром у детей всех возрастных групп встреча
ется относительно часто и требует серьезной дифференциальной диагностики,
при этом в первую очередь необходимо исключить острый воспалительный про
цесс. Физикальная оценка мелких сустава несложна: отек и гиперемия видны
сразу, а вот крупные суставы нижних конечностей (тазобедренный и коленный)
физикальной оценке поддаются гораздо сложнее. Особенно трудна оценка
тазобедренного сустава, который покрыт значительным массивом мышечной
ткани.
В общепедиатрической и хирургической детской практике чаще всего воз
никает необходимость УЗИ тазобедренных и коленных суставов, т.е. обследо
ванию подлежат дети с подозрением на коксит или гонит. При этом следует
помнить, что дети, особенно первых пяти лет жизни, часто не могут локализо
вать собственные болевые ощущения; поражение тазобедренного сустава кли
нически может проявляться болевыми ощущениями и болевой контрактурой
в коленном суставе на стороне поражения. Таким образом, показаниями к УЗИ
суставов у детей служат:
• самостоятельные жалобы ребенка на боли в области сустава;
• внешние изменения (отек, припухлость, гиперемия и пр.) в области
сустава;
• травматический анамнез;
• отказ от ходьбы или нарушение походки у детей раннего возраста;
• септическое состояние без достоверно выявленных очагов (преимуще
ственно у детей раннего возраста).
Особенностью проведения УЗИ суставов при первичном осмотре является
целесообразность одномоментного осмотра коленных и тазобедренных суста
вов, независимо от конкретных жалоб ребенка. При наблюдении в динамике
за течением воспалительного процесса, естественно, можно ограничиться
только областью интереса.
УЗИ тазобедренных суставов у детей старше раннего возрастного периода про
водят в основном в профилированных ортопедических центрах, ориентированных
на пациентов с дегенеративными, дистрофическими, диспластическими пора
жениями суставов. Методики УЗИ обычно разрабатываются в каждом лечебном
учреждении самостоятельно и достаточно подробно, при этом они довольно тру
доемки и требуют немало времени. В неотложной практике методика УЗИ тазобе
дренных суставов может быть упрощена и представлена следующим образом:
• положение пациента — на спине с разогнутыми нижними конечностями;
• датчик — линейный с частотой сканирования 4—8 МГц в зависимости
от размеров тела пациента;
• положение датчика продольное, примерно на уровне паховой складки
на границе средней и внутренней трети окружности бедра, при этом
в скане должны четко прослеживаться головка и шейка бедра.
Изменения методики могут быть в следующих ситуациях:
• выраженная болевая контрактура с невозможностью разгибания ноги

в тазобедренном суставе, что приводит к физической невозможно
сти размещения линейного датчика в необходимом положении. Чаще
встречается у детей раннего возраста, когда попытка разгибания ножки
приводит к резко негативному поведению ребенка, значительно затруд
няющему исследование. В таких случаях нецелесообразно применять
излишнюю настойчивость в разгибании ножки, проще воспользоваться
векторным (родничковым) датчиком на соответствующей частоте ска
нирования: для постановки такого датчика требуется минимальный
по размерам доступ, а качество получаемого изображения вполне доста
точное для адекватной интерпретации;
• очень крупные размеры тела ребенка, когда линейный датчик не обе
спечивает достаточных размеров области визуализации. В таких случаях
целесообразно воспользоваться конвексным (абдоминальным) датчи
ком с частотой 4—5 МГц.
Как и во многих других случаях, получение изображения контралатераль
ного непораженного сустава позволяет детально сравнить исследуемое обла
сти и выявить структурные изменения. Основной эхографический признак
коксита — увеличение размеров шеечно-капсульного промежутка (расстояния
от шейки бедра до капсулы сустава). Эта величина зависит от возраста и под
вержена некоторым индивидуальным колебаниям, что повышает значимость
эхографического сравнения обоих суставов. В среднем шеечно-капсульное рас
стояние у новорожденного ребенка составляет около 2 мм, у ребенка 1 года —
около 3 мм, в 4—5 лет — около 4 мм, в 7—10 лет — 5—6 мм, у подростков в норме
оно не должно превышать 8 мм (как и у взрослых пациентов). Диагностическое
значение имеет разница значений шеечно-капсульного расстояния на пора
женной и непораженной сторонах около 2 мм.
Помимо собственно шеечно-капсульного расстояния, имеет значение
и форма суставной капсулы: в норме при продольном сканировании по перед
ней поверхности тазобедренного устава капсула повторяет форму шеечно
го отдела бедренной кости, располагаясь более или менее параллельно ей.
При воспалении в тазобедренном суставе выпот скапливается в первую оче
редь именно по его передней поверхности, поскольку здесь сустав менее всего
прикрыт мышечной массой. Соответственно, капсула сустава деформируется
и выбухает именно в области наименьшего давления не нее. Одновременно
утолщается синовиальная оболочка сустава, что также является одним из эхо
графических признаков воспаления (рис. 10.3.01).
Эхографическая визуализация коксита у детей первых месяцев жизни
несколько иная. Это связано с возрастной особенностью строения бедренной
кости: проксимальный эпифиз бедра хрящевой либо в его центральной части
имеется небольших размеров ядро окостенения. В остальном принцип прове
дения УЗИ тот же, причем именно в этой возрастной группе часто наблюдается
выраженная болевая контрактура, наряду с малыми размерами области исследо
вания определяющая технические сложности проведения осмотра (рис. 10.3.02).
Именно у детей раннего возраста, когда возможно применение высокочастотно-
Рис. 10.3.01. Кокситы у разных детей, изображения в режиме двух полей: а — ребе
нок, 7 лет, на стороне поражения шеечно-капсульное расстояние составляет 12 мм,
на контралатеральной — 5 мм (между стрелками), четко видны выпот в полости
пораженного сустава и утолщение синовиальной оболочки; б — ребенок, 13 лет, ана
логические изменения и обозначения. Шеечно-капсульное расстояние на стороне
поражения — 15 мм, на контралатеральной — 7 мм
го сканирования, очень точно удается визуализировать выпот в полости сустава

и утолщение синовиальной оболочки. У крупных подростков дифференцировать
синовиальную оболочку как самостоятельную структуру удается не всегда.
Рис. 10.3.02. Коксит у детей первых месяцев жизни (/ — хрящевая головка бедра):
а — коксит справа в режиме двух полей, непораженный и пораженный суставы
(шеечно-капсульный промежуток показан стрелками). На стороне поражения кап
сула сустава выбухает кпереди; б — кокситу ребенка 1,5 месяцев (шеечно-капсульное
расстояние — между стрелками); капсула сустава выбухает, синовиальная оболочка
утолщена, в полости сустава — следы выпота
При длительном тяжелом течении воспалительного процесса эхографиче

ская картина несколько другая, а именно (рис. 10.3.03):
• толщина синовиальной оболочки сустава и его капсулы становится
неравномерной, эхогенность — неоднородной;
• содержимое полости сустава приобретает характер взвеси или гетеро
генной массы.
Такие изменения не характерны для банального инфекционно-аллергиче
ского артрита, который встречается наиболее часто. При выявлении подобной
эхографической картины необходимо исключить ревматические заболевания,
системные поражения, асептический некроз головок бедренных костей, остео-
миелитический процесс и пр. Особое внимание у таких пациентов следует обра
тить на правильность и сохранность контура головки и шеечного отдела бедрен

ной кости, высоту головки бедра, однородность и толщину суставного хряща,
а также на изменения других мягких тканей в области тазобедренного сустава.
Рис. 10.3.03. Длительное течение коксита у детей (шеечно-капсульный промежуток —

между стрелками): а — в полости сустава неоднородный выпот с осадком, который
сложно дифференцировать от утолщенной синовиальной оболочки, значительное
утолщение капсулы сустава; б — другой ребенок: резко выраженное неравномерное
утолщение капсулы сустава, в полости сустава гетерогенное содержимое; в — нару
шение контура и структуры головки бедра (остеомиелит)
Предваряя эхографические принципы диагностики гонита, необходимо

остановиться на особенностях ультразвуковой визуализации коленного суста
ва. Они напрямую связаны с возрастом пациентов: в первые месяцы и годы
жизни надколенник полностью или частично состоит из хрящевой ткани,
дистальный эпифиз бедра у младенцев, хоть и содержит ядро окостенения,
в значительной мере представлен также хрящевой тканью (рис. 10.3.04). Эти
очевидные структурные особенности в некоторых случаях являются причина
ми диагностических ошибок: толстый эпифизарный хрящ принимают за жид
кость в полости коленного сустава.
Рис. 10.3.04. Особенности визуализации коленного сустава у детей различного возрас

та (/ — надколенник; 2 — эпифизарный хрящ; 3 — костная часть дистального эпифиза
бедра; 4 — диафиз бедра; 5 — собственная связка надколенника, стрелкой показан
верхний заворот): а — младенец, 5 месяцев; через хрящевой надколенник достоверно
визуализируется дистальный эпифиз бедра; б — ребенок, 2 года; в надколеннике опре
деляется крупное ядро окостенения; в — подросток, 13 лет; надколенник практически
полностью состоит из костной ткани, дистальный эпифиз бедра экранирован
УЗИ коленных суставов в неотложной практике целесообразно выполнять

по следующей схеме:
• в положении ребенка на спине проводят последовательно продольное
и поперечное сканирование в надколенной и боковых областях, затем
исследуют собственно область надколенника. Ножка ребенка при этом
должна быть, по возможности, выпрямлена;
• в положении ребенка на животе исследуют область подколенной впадины;
• положение ребенка на боку с полусогнутой ногой используется для при
цельного осмотра области менисков и в основном применяется в специа
лизированных ортопедотравматологических отделениях и стационарах.
При воспалительных процессах в полости коленного сустава в первую
очередь изменения можно визуализировать в верхнем завороте сустава в виде
утолщения синовиальной оболочки и скопления выпота. Именно поэтому сна
чала целесообразно провести продольное сканирование выше надколенника
(рис. I0.3.05).
Рис. 10.3.05. Гониты у разных детей, скопление выпота и утолщение синовиальной

оболочки верхнего заворота: а — минимальное скопление выпота; б — умеренное
скопление выпота; в — значительное скопление выпота в верхнем завороте
Аналогичные изменения фиксируются при поперечном положении датчика

выше надколенника. При этом если имеется значительное количество выпота
в суставе, то он определяется сразу и в супра-, и в парапателлярных заворотах
(рис. 10.3.06). Обязательно параллельно с осмотром собственно суставной
сумки надо обращать внимание на поверхность дистального отдела бедренной
кости, наличие или отсутствие неровностей, нарушения целостности контура,
наличие параоссальных жидкостных включений и пр.
Визуализация выпота в полости коленного сустава у детей раннего возраста
имеет особенности, связанные не с собственно воспалительным процессом,
а с возрастной эхоструктурой фрагментов сустава. Хрящевой надколенник
и толстый эпифизарный хрящ имеют эхографическую структуру, практически
идентичную выпоту в полости сустава, а именно — выглядят практически
анэхогенными. Поэтому, проводя УЗИ коленного сустава у детей раннего воз
раста, необходимо четко определиться с анатомией всех анэхогенных структур
и только после этого судить о наличии или отсутствии выпота в полости сустава
(рис. 10.3.07).
Рис. 10.3.06. Гониты у разных детей, скопление выпота и утолщение синовиальной обо
лочки верхнего заворота, поперечное сканирование (7 — бедренная кость; 2 — выпот
в суставе); а — минимальное скопление выпота; б — умеренное скопление выпота; в —
значительное скопление выпота в суставе, преимущественно в латеральном завороте
Рис. 10.3.07. Гонит у ребенка раннего возраста (/ — надколенник; 2 — толстый эпи

физарный хрящ; 3 — ядро окостенения в дистальном эпифизе бедра; 4 — диафиз
бедра; 5 — собственная связка надколенника; 6 — выпот в супрапателлярном заво
роте): а , б — неизмененный коленный сустав в В-режиме и при цветовом допплеров
ском исследовании; в — выпот в верхнем завороте по своей эхоструктуре очень похож
на хрящевые фрагменты сустава (надколенник и эпифизарный хрящ)
При длительном течении воспалительного процесса (обычно 5—7 суток

и более) эхографическая картина гонита может несколько изменяться
(рис. 10.3.08).
• толщина синовиальной оболочки становится неодинаковой, с формиро
ванием отдельных утолщений;
• в структуре выпота появляются единичные или множественные линей
ной или неправильной формы включения средней эхогенности — нити
фибрина, которые могут быть подвижными и перемещаться в полости
сустава при компрессии датчиком. Также могут выявляться сгустки
средней эхогенности, взвесь и осадок.
Иногда у детей с гонитами удается эхографически обнаружить мелкие инород
ные тела как в собственно синовиальной сумке, так и (значительно чаще) — в мяг
ких тканях в области коленного сустава. В таких случаях можно предположить,
что именно инородное тело послужило причиной воспалительного процесса,
который с мягких тканей распространился на коленный сустав. Такие ситуации
Рис. 10.3.08. Эхографические варианты гонитов: а —- в полости сустава в верхнем

завороте определяется фиксированный сгусток низкой эхогенности, синовиальная
оболочка утолщена неравномерно; б — в значительно увеличенном в размерах верх
нем завороте определяются неправильной формы нити фибрина и неравномерное
утолщение синовиальной оболочки
чаще наблюдаются у детей школьного возраста, причем в теплое время года, когда
дети в короткой одежде во время подвижных игр или, реже, спортивных занятий
падают и получают травмы коленных областей. Неоднократно такие поврежде
ния с последующим гонитом наблюдались у детей после падения с велосипеда.
Инородные тела обычно бывают очень мелкие (чаще деревянные или текстиль
ные фрагменты). Необходимо помнить, что при очень малых размерах инородных
тел акустическая тень за ними может не наблюдаться вследствие способности
ультразвуковых лучей огибать малые объекты. Линейной формы инородные тела
(фрагменты щепок, веток) обнаруживаются с трудом, в поперечном сечении
практически не идентифицируются, что вызывает необходимость тщательного
полипозиционного сканирования всей области интереса (рис. 10.3.09).
Рис. 10.3.09. Инородное тело в мягких тканях у ребенка с гонитом (состояние после
падения 2 недели назад с велосипеда). Продольное ( а ) и поперечное ( б ) сканирование
выше надколенника (инородное тело показано стрелкой)
Сходные с гонитами клинические проявления имеют препателлярные
воспалительные процессы, часть которых может быть последствиями травм,
укусов насекомых и пр. Эхографическая картина сводится к значительному
утолщению и неравномерному повышению эхогенности препателлярных
мягких тканей, иногда с областью разряжения в центральной части по типу
флегмоны. Принципиально значимым является отсутствие эхо графических

признаков воспалительных изменений структур коленного сустава, в первую
очередь верхнего заворота (рис. 10.3.10). Четко выраженных препателлярных
бурситов у детей наблюдать не приходилось.
Рис. 10.3.10. Препателлярная флегмона у ребенка 10-ти лет: а — внешний вид колен
ных суставов; б — продольное сканирование выше надколенника. В полости сустава
без патологических изменений, мягкие ткани значительно утолщены, повышенной
эхогенности, с областью разряжения в центральной части; в — поперечное скани
рование на уровне надколенника. Определяются воспалительные изменения пре
пателлярных мягких тканей по типу флегмоны
Гемартрозы у детей встречаются относительно часто, при этом четкий травма
тический анамнез полностью определяет тактику ведения пациентов и практиче
ской необходимости в выполнении УЗИ для диагностики собственно гемартроза
нет. У этой группы пациентов УЗИ необходимо обычно при присоединении
воспалительных изменений либо для диагностики состояния менисков, исклю
чения инородных тел и пр. Если исследование все же проводится в ранние сроки
заболевания, до пункции сустава и эвакуации содержимого, то эхографическая
консистенция содержимого сустава зависит от процессов образования и после
дующей ретракции кровяного сгустка. Обычно в полости сустава определяются
относительно крупные сгустки, заполняющие весь объем суставной полости.
Сгустки бывают средней эхогенности, иногда с разряжением в центре (рис.
10.3.11). Совсем свежая кровь (первые часы после травмы) выглядит как мелко
дисперсная взвесь. Через некоторое время после травмы (через неделю и более)
у детей даже после эвакуации крови из сустава могут наблюдаться эхопризнаки
гонита в виде неравномерного утолщения синовиальной оболочки и минималь
ного количества выпота в супрапателлярной сумке.
Повреждения менисков и УЗД этого состояния — это отдельное, самостоя
тельное направление УЗД у ортопедотравматологических пациентов. Во взрос
лой практике УЗД травм менисков достаточно распространена, тем не менее
следует безоговорочно признать, что многие варианты повреждений менисков
принципиально недоступны УЗД, поэтому оптимальным методом лучевой
диагностики состояния менисков на сегодняшний день следует считать МРТ.
В неотложной детской практике УЗИ менисков, несомненно, имеет право
на существование, но по поводу диагностической информативности метода
можно сказать, что при наличии несомненных эхопризнаков повреждения
Рис. 10.3.11. Гемартроз у разных детей ( а , б ) . В полости супрапателлярной сумки

определяются средней эхогенности сгустки, заполняющие весь объем синовиальной
сумки. Синовиальная оболочка несколько утолщена и гиперемирована ( в )
мениска, скорее всего, повреждение имеет место на самом деле. Если же досто
верных эхопризнаков повреждения мениска нет, то это никак не исключает
возможности его повреждения.
Особенностями УЗИ менисков у детей в неотложной практике являются:
♦ обязательный осмотр симметричных участков контралатеральных
конечностей, желательно в режиме двух полей, при этом сначала целе
сообразно вывести участок мениска непораженной конечности, затем —
симметричный участок на стороне поражения;
* учитывая болевую реакцию ребенка и вероятность наличия сочетанных
повреждений, для сокращения времени осмотра и негативной реакции
ребенка осмотр передних рогов менисков можно провести в положении
ребенка на спине, задних рогов — на животе. При невозможности изме
нения положения тела ребенка можно приподнять его ножку (это делает
ассистент) и поместить датчик на задней поверхности конечности.
Эхопризнаками вероятного повреждения мениска можно считать одновре
менное наличие следующих изменений (рис. 10.3.12):
Рис. 10.3.12. Повреждения менисков у разных детей ( а , б ) , эхограммы в режиме двух

полей (контуры менисков обведены пунктиром). На стороне поражения мениск уве
личен, имеет неоднородно повышенную эхогенность, края скругленные
• увеличения размеров мениска;

• повышения эхогенности мениска;
• гетерогенности структуры мениска;
• изменения его формы: в большинстве случаев форма становится более
округлой, исчезает острота краев мениска;
10.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ • 817
• утолщения и повышения эхогенности тканей около мениска (латераль

ных связок);
• появления минимального количества жидкости около мениска (непо
стоянно).
10.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ

Заболевания и повреждения костей «по определению» не могут являться
объектом успешного УЗИ, поскольку кальцифицированная костная ткань
непроницаема для ультразвукового излучения и эхографически удается визуа
лизировать только наружный контур кости, за которым следует акустическая
тень. Попытки оценить интенсивность этой тени как признака плотности
костной ткани не вполне объективны и дают слишком большой простор
для произвольной интерпретации изображения. Таким образом, следует сразу
признать, что, когда речь идет об эхографической оценке костной патологии,
по сути, изучаются либо окружающие кость ткани, либо поверхность кости,
либо грубо измененная кость: ее дефекты, участки деминерализации и пр.
Наибольший интерес проявляется многими специалистами к возможностям
эхографической оценки остеомиелита. Хорошо известно, что достоверные
рентгенологические признаки остеомиелитического поражения возникают,
в зависимости от возраста и локализации процесса, не ранее 10—20-ти суток
от начала заболевания, а в некоторых случаях и значительно позже. Это опреде
ляет необходимость эхографического обнаружения ранних признаков остеоми
елита, когда костно-деструктивные изменения еще отсутствуют. Определенные
успехи в этом направлении, безусловно, есть, однако и здесь следует понимать,
что остеомиелитический процесс не может быть выявлен эхографически
на ранних сроках, поскольку начинается он внутри кости, в костном мозге,
что отражено в самом названии заболевания, а визуализировать костномоз
говой канал на УЗИ в принципе невозможно. Таким образом, эхографически
ранними признаками принято называть изменения параоссальных мягких тка
ней, которые на самом деле развиваются только тогда, когда воспалительный
процесс уже вышел на пределы кости, и потому не могут считаться ранними
признаками. Тем не менее диагностическая ценность таких признаков налицо.
Наиболее часто определяются нарушение четкости структуры параоссальных
мягких тканей, повышение их эхогенности и минимальные параоссальные
скопления жидкости (рис. 10.4.01). Если на непораженном участке конечности
удается четко визуализировать надкостницу, то в зоне остеомиелитического
поражения видно, как она утрачивает свою структуру и либо исчезает, либо
(много реже) отслаивается.
Четко отграниченные на определенном протяжении параоссальные жид
костные скопления наблюдаются нечасто, при этом визуализировать надкост
ницу и определить расположение жидкостного скопления по отношению к ней
не всегда возможно. В более поздние сроки формируются поднадкостничные
скопления гноя, который имеет эхоструктуру мелкодисперсной взвеси.
Рис. 10.4.01. Изменения параоссальных мягких тканей при остеомиелите голени

у ребенка 12-ти лет: а — симметричная область непораженной конечности; б —
область поражения: четкость дифференцировки мягких тканей нарушена, эхоген
ность повышена, около кости — нитевидной формы мелкие жидкостные включения
Характерно одновременное утолщение мягких тканей в зоне поражения за счет
их отека и воспалительной инфильтрации (рис. 10.4.02).
Рис. 10.4.02. Остеомиелит голени у ребенка 8-ми лет, продольные сканы в режиме
двух полей: а — контралатеральная и пораженная конечности на уровне средней
трети голени: на стороне поражения определяется тонкое параоссальное скопление
жидкостного содержимого (стрелка); б — пораженная и контралатеральная конеч
ности на уровне нижней трети голени: на стороне поражения определяются поднад-
костничное скопление гноя (стрелка) и значительное утолщение мягких тканей
Как и в других случаях, целесообразно проведение полипозиционного ска
нирования с получением как продольных, так и поперечных сканов, посколь
ку именно визуализация какого-либо объекта в нескольких сканах является
доказательством его действительного существования, а не артефактной при
роды изображения. Примечательно, что даже при наличии поднадкостничного
скопления гноя поверхность собственно кости в зоне поражения остается
ровной и четкой, что дает основания считать эхографическую симптоматику
остеомиелита относительно «ранней» по сравнению с рентгенологической
симптоматикой (рис. 10.4.03).
Отслойка надкостницы с формированием относительно крупного параос-
сального абсцесса также очень демонстративно выглядит на УЗИ, при этом
рентгенологическая симптоматика поражения может не наблюдаться ввиду
отсутствия деструктивных изменений кости. В большинстве случаев такие
праоссальные абсцессы формируются у детей при длительном течении пато-
Рис. 10.4.03. Полипозиционное сканирование в режиме двух полей поднадкостнич-

ного скопления гноя (стрелки) у ребенка с остеомиелитом голени (интраоперацион-
ное подтверждение): а — продольные сканы; б — поперечные сканы
логического процесса на фоне антибактериальной терапии интеркуррентных
заболеваний, в том числе у детей раннего возраста при хирургическом сепсисе
с множественными очагами (рис. 10.4.04).
Рис. 10.4.04. Остеомиелит левой ключицы у младенца 2-х месяцев, оперированного

по поводу перфорации кишечника, перитонита. Постоянная инфузионная терапия
в центральные вены. Припухлость в области ключицы (состояние после множественных
пункций подключичных вен с обеих сторон) появилась около недели назад: а — попереч
ный скан в средней трети ключицы: определяется параоссальное жидкостное включение
относительно крупных размеров; б — поперечный скан в проксимальном отделе ключицы.
Помимо параоссального скопления жидкости визуализируется отслоенная надкостница
(стрелка); в — продольный скан в среднем отделе ключицы, с обеих сторон определяется
отслойка надкостницы (стрелки); г — состояние после вскрытия и дренирования параос
сального абсцесса (отслоенная надкостница показана стрелкой)
Очень большие сложности постоянно возникают у детей с остеомиелитиче-
ским поражением плоских костей, в частности костей таза, а также при атипич
ных для детского возраста поражениях, в частности при остеомиелите шейки
бедра и пр. Длительное бессимптомное течение подчас приводит к поступлению
детей в относительно поздние сроки от начала заболевания, да и тогда отсут
ствие рентгенологических изменений определяет значительные диагностические
сложности. Так, при остеомиелите шейки бедра могут формироваться крупные
абсцессы самой различной локализации, распространяющееся как в полости таза,
так и в забрюшинном пространстве, в том числе и по направлению вверх, к почке
(рис. 10.4.05). Абсцессы имеют типичное эхографическое представительство:
отграниченная полость с гетерогенным содержимым.
820 * ГЛАВА 10. УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Рис. 10.4.05. Остеомиелит шейки правого бедра у ребенка 14-ти лет. Поступил
через месяц(!) после начала заболевания с жалобами на припухлость в правом боку;
абсцесс вскрыт — получено более 700 мл густого гноя: а — внешний вид пациента
при поступлении; б — сканирование со спины: огромных размеров абсцесс доходит
до средних отделов правой почки; в — сканирование в правой подвздошной области;
огромных размеров полость абсцесса неправильной формы
Также большие сложности возникают при диагностике остеомиелита пло
ских костей, в том числе костей таза. УЗД играет в таких случаях вспомога
тельную роль — можно достоверно визуализировать подвздошные мышцы
и по наличию или отсутствию проявлений псоита предположительно судить
о вероятности остеомиелитического поражения (рис. 10.4.06). Эхографическими
признаками псоита можно считать:
• увеличение размеров (толщины) подвздошно-поясничной мышцы;
• нарушение структуры мышцы в виде утраты четкости строения мышеч
ных волокон и неоднородного повышения эхогенности.
На поздних сроках заболевания, когда уже имеется деструкция кости, ее
иногда удается эхографически определить точнее, чем рентгенологически,
из-за проекционных особенностей. Решающую роль в обнаружении деструк
тивных изменений костей таза играет КТ.
Рис. 10.4.06. Остеомиелит подвздошной кости у мальчика 14-ти лет: а — поперечный

скан на уровне гребня подвздошной кости справа (подвздошная часть мышцы — между
стрелками); б — поперечный скан на уровне гребня подвздошной кости слева (под
вздошная часть мышцы — между стрелками) определяется значительное утолщение
и неравномерное повышение эхогенности мышцы на фоне утраты четкости строения
мышечных волокон; в — продольное сканирование в той же области, визуализируется
фрагмент костной плотности в толще мышечной ткани — секвестр (двойная стрелка)
Определенную диагностическую информацию дает УЗИ при хронических

остеомиелитических поражениях, в частности при наличии свищевых ходов
и костных секвестров в мягких тканях. В таких случаях УЗИ позволяет выявить
нарушения правильности и целостности поверхности кости в зоне интереса,
свищевые ходы визуализируются как гипоэхогенные, неправильной линейной
формы более или менее узкие образования, идущие от области деструкции
кости к поверхности тела (рис. 10.4.07). Наибольшую диагностическую цен
ность УЗИ имеет при сложной анатомической локализации патологического
процесса, когда рентгенодиагностика может быть затруднена из-за проек
ционных наложений. Максимальную диагностическую ценность имеют КТ
или МРТ области поражения.
Рис. 10.4.07. Остеомиелит головки пястной кости у подростка 15-ти лет (/ — фраг
менты головки пястной кости; 2 — свищевой ход); а — исследование в В-режиме;
б— исследование в цветовом допплеровском режиме
УЗД переломов костей не имеет практической ценности ввиду очевид
ных преимуществ рентгенологического метода или, при сложной анато
мической локализации, КТ. Иногда УЗИ применяется на промежуточном
этапе: после малоинформативного рентгенологического исследования перед
КТ (рис. 10.4.08). Также УЗИ может быть использовано на этапах лечения
для оценки состояния костной мозоли или положения отломков костей,
но такие исследования требуют от врача УЗД значительного личного опыта
работы с данным контингентом больных и обычно бывают ограничены отдель
ными ортопедотравматологическими подразделениями.
Рис. 10.4.08. Перелом надколенникау ребенка 13-ти лет: а, б— поперечное и продольное

(по линии перелома) сканирование; в — изображение, полученное на артроскопии
Как казуистика УЗИ может быть использовано для визуализации костных

и хрящевых структур у детей с аномалиями развития костной системы, особен
но при сложной анатомической локализации, с трудом поддающейся рентге
нологической визуализации. Такие аномалии встречаются редко, и в «скоропо-
мощной» практике исследования носят в большей степени ориентировочный
характер, т.е. позволяют зафиксировать сам факт наличия аномалии и напра
вить пациента в профильное подразделение (рис 10.4.09).
Рис. 10.4.09. Расщепление грудины у ребенка 5-ти лет (У — дефект грудины; 2 —

хрящевые фрагменты ребер; 3 — фрагменты вилочковой железы; 4 — сердце): а —
поперечное сканирование на уровне дефекта грудины: воздух во впадине дефекта
генерирует реверберационный артефакт, экранирующий дно дефекта; б — тот же
скан, метод «гелевой подушки», дефект грудины виден четко; в — тот же скан, цвето
вое допплеровское исследование
В редких случаях УЗИ способствует также снижению радиационной нагруз

ки на пациентов, особенно при локализации патологического процесса в обла
сти таза, когда использование экранирующих защитных приспособлений
невозможно. К такого рода заболеваниям относится экстрофия мочевого
пузыря, при которой имеется значительное расхождение лонных костей. Этот
компонент порока в обязательном порядке подлежит устранению, для чего
целесообразно иметь представление о величине диастаза еще до операции.
Традиционное рентгенологическое обследование позволяет получить доста
точную информацию, однако сопряжено с радиационной нагрузкой на область
гениталий. При УЗИ диастаз между лонными костями определяется достовер
но, исследование занимает минимум времени и не сопровождается рентгенов
ским облучением (рис. 10.4.10).
Рис. 10.4.10. Экстрофия мочевого пузыря: а — лонное сочленение здорового новорож

денного (пунктиром обведен хрящевой компонент лонного сочленения); 6— новорож
денный ребенок с экстрофией мочевого пузыря, тотальной эписпадией, расщеплением
мошонки, двухсторонним крипторхизмом; в — УЗИ лонной области этого младенца.
Определяется расхождение лонных костей (стрелки) на 3 см; г — ребенок, 5 месяцев,
с экстрофией мочевого пузыря, расщеплением полового члена и мошонки, двухсторон
ним крипторхизмом, промежностной эктопией ануса, амниотическими перетяжками
на ножках; д — УЗИ лонной области этого младенца, реконструкция изображения
в режиме двух полей: определяется расхождение лонных костей (стрелки) на 7 см

Клинический пример № 1 (рис. 10.5.01). Ребенок, 15 месяцев, родители обна
ружили припухлость в области надплечья.
В области надплечья справа в толще подкожной клетчатки определяет
ся отграниченное образование пониженной эхогенности размерами около
12x10x6 мм без жидкостных полостей. Подлежащий апоневроз сохранен,
в толщу мышечной ткани образование не распространяется. При цветовом
допплеровском исследовании образование имеет значительно усиленный сосу
дистый рисунок, прослеживается питающий сосуд, идущий из глубины тканей,
параметры кровотока в нем соответствуют артериальному кровотоку с низким
периферическим сопротивлением.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки объемного образования с гемангиоматозным
компонентом мягких тканей надплечья (ангиофиброма?).
Клинический пример № 2 (рис. 10.5.02). Ребенок, 5 лет, поступил в отделение
травматологии с жалобами на болезненность и припухлость в области запястья.
Травму отрицает.
824 « ГЛАВА 10. УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Рис. 10.5.01. Клинический пример № 1 (/ — подкожная клетчатка; 2 — мышца): а —

исследование в В-режиме (контур образования обведен пунктиром); б — цветовое
допплеровское исследование собственно образования; в — цветовое допплеровское
исследование с оптимальной визуализацией питающего сосуда; г — допплерография
на уровне питающего сосуда
При сканировании по передней поверхности запястья определяются отек
и наличие минимального количества выпота в синовиальном влагалище сухо
жилий. Целостность сухожилий не нарушена, признаков структурных измене
ний визуализированных костей в зоне осмотра не выявлено.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки тендовагинита.
Рис. 10.5.02. Клинический пример № 2: а — поперечный скан; б — продольный скан
Клинический пример № 3 (рис. 10.5.03). Ребенок 2-х лет, болен в течение

недели: припухлость в области левого коленного сустава, болевая контрактура,
отсутствие опоры на левую ногу. Травму родители отрицают.
Определяются увеличение размеров супрапателлярной синовиальной
сумки слева до 7x4x2 см, неравномерное утолщение синовиальной оболоч
ки до 2—5 мм, жидкостной выпот со сгустками фибрина в полости сустава.
Нарушения целостности костных и хрящевых структур сустава не выявлены.
З а к л ю ч е н и е : эхопризнаки гонита слева.
Рис. 10.5.03. Клинический пример № 3: а — поперечный скан в супрапателлярной

области; б, в — продольные сканы в супрапателлярной области
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Неотложные состояния и заболевания детского возраста весьма сложны и

многообразны, что определяет значимость их своевременной и точной диа
гностики. Алгоритм лучевой диагностики строится с учетом необходимости
быстро получить наиболее полную информацию о наличии повреждений
внутренних органов, воспалительных изменений и других острых структурных
изменений. Возможность получения новой диагностической информации о
характере патологического процесса позволяет считать ультразвуковое иссле
дование высокого разрешения методом выбора, или методом I этапа при неот
ложных состояниях у детского контингента.
Большое разнообразие неотложных состояний у детей обязывает врачей —
специалистов ультразвуковой диагностики владеть методикой проведения
исследований в условиях дефицита времени и определяет предельную значи
мость заключения врача УЗД для выбора дальнейшей лечебной тактики.
Авторы рассчитывают, что данное руководство будет востребовано на раз
личных этапах оказания неотложной медицинской помощи детям в лечебно
профилактических учреждениях разного уровня — от областных и краевых
клиник до районных больниц, амбулаторий и более мелких медицинских
структур.
Отзывы и замечания по данному руководству будут приняты авторами с
благодарностью.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Детская ультразвуковая диагностика / под общ. ред. М.И. Пыкова,

К.В. Ватолина. — М.: Видар-М, 2001. — 612 с.
2. Шабалин А., Шабалин И., Цымбалов Е. Клиническая ультразвуковая диа
гностика у детей и подростков. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской мед.
академии, 2001. — 240 с.
3. Bruyn R. de. Pediatric ultrasound, how, why and when. — Elsevier Limited,
2005. - 384 p.
4. Lichtenstein D.A.. General ultrasound in the critically ill. — Springer, 2005. —
211 p.
5. Dogra V. Preface Emergency Ultrasound / Radiol Clin N. Am. 42 (2004) xi. —
226 p.

Ultrazvukovaya Diagnostika V Neotlozhnoy Detskoy PR PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Ultrazvukovaya Diagnostika V Neotlozhnoy Detskoy PR PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

УДК 616-07-053.2(083.

Авторы выражают благодарность сотрудникам детской городской клиничес­

Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б.

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Ме-

) Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., 2009

Список используемых сокращений.................................................................................... 7

5.2. Портальная гипертензия........................................................................................... 200

5.6.7. Воспалительные изменения фрагментов желудочно-кишечного

6.7.2. Хронический гломерулонефрит..................................................................... 594

АВФ — артериовенозная фистула

место в детской практике: этот метод является не просто диагностическим,

осмотр ребенка, находящегося на грудном вскармливании, возможно проведе­

незначительных деталей проведения осмотра: это производит на подростков

Таблица 1.1. Особенности проведения УЗИ у детей различного возраста

Учитывая, что врачу УЗД потребуется общаться с родителями маленьких

ОТВЕТ: Нет, проведение исследования абсолютно безвредно. Врач УЗД

врожденной аномалии, воспалительного процесса. Также целесообразно иссле­

филактической целью кроме УЗИ органов брюшной полости и почек целесоо­

Последний вариант предпочтительнее, поскольку одновременно проис­

• Кроме перечисленных выше составляющих протокола УЗИ (описатель­

Метод нейросонографии (НСГ) наиболее широко приме­

на руках, пребывание в автомобиле во время дорожно-транспортного проис­

2.1. ПОКАЗАНИЯ. МЕТОДИКИ

Показания. Показанием к проведению НСГ является травма головы у детей

и малые размеры височных акустических окон. Тяжесть состояния ребенка,

Рис. 2.1.01. Ограничения визуализации конвекситальной поверхности мозга и обо-

Поскольку в большинстве случаев источником внутричерепного кровоизли­

нии на наличие патологического оболочечного скопления справа необходимо

Рис. 2.1.02. Сканирование через височный доступ: а — норма; оптимально визуали­

На заключительном этапе исследования проводится сканирование обла­

Рис. 2.1.03. Сканирование области внешних изменений головы ребенка [1 — темен­

костей (в подавляющем большинстве случаев — теменных) и место перело­

2.2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДОБОЛОЧЕЧНЫХ

Ультразвуковая оценка подоболочечных пространств возможна только

Рис. 2.2.01. Схема оболочечных пространств головы

Уже при исследовании в В-режиме определяются различные эхографи­

Рис. 2.2.02. Эхографическая анатомия подоболочечных пространств головного

Для корректного измерения размеров дилатированных экстрацеребральных

Таблица 2.1. Величина субарахноидального пространства у детей без структурных изме­

Размер, мм Возраст детей, мес Всего

* Величина, составляющая менее 1 мм, условна, это чисто арифметический пока­

Рис. 2.2.03. Исследование расширенных оболочечных пространств в цветовом доп­

Таблица 2.2. Дифференциальные признаки расширения САП и СДП

2.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ГОЛОВНОГО

Как уже отмечалось, оболочечные кровоизлияния могут быть различного

Рис. 2.3.01. Субарахноидальное кровоизлияние у ребенка 14-ти суток (лаборатор­

При динамическом эхографическом наблюдении восстановление структу­

ментов контралатерального бокового желудочка (рис. 2.3.02). Примечательно,

Рис. 2.3.02. Массивное субарахноидальное кровоизлияние у ребенка 1-го месяца:

Рис. 2.3.03. Массивные субарахноидальные кровоизлияния у детей в возрасте

Развитие столь массивных САК у детей в собственных наблюдениях

В течение 20—25-и суток кровоизлияния рассасывались, и дети переводились

Рис. 2.3.04. Травматические субарахноидальные кровоизлияния у детей раннего

ства с гетерогенным содержимым в САП справа; 6 — параметры кровотока в ПМА

после травмы кровь выглядит как содержимое неравномерно повышенной

Рис. 2.3.05. Травматическое эпидуральное кровоизлияние у ребенка 6-ти месяцев: а —

При небольших размерах гематомы и ее локализации в теменной области

Рис. 2.3.07. Зеркальный артефакт, симулирующий эпидуральное кровоизлияние

Примечательно, что даже тяжелые внутричерепные кровоизлияния могут

СДК возникают у детей раннего возраста по разным причинам: и вслед­

во всех возможных проекциях. Безусловно, точная оценка размеров (про­

Рис. 2.3.09. Малых размеров субдуральное кровоизлияние у ребенка с переломом

Эхографически утверждать это невозможно, и представляется более целесоо­

Авторы выражают благодарность сотрудникам детской городской клиничес

осмотр ребенка, находящегося на грудном вскармливании, возможно проведе

врожденной аномалии, воспалительного процесса. Также целесообразно иссле

филактической целью кроме УЗИ органов брюшной полости и почек целесоо

Последний вариант предпочтительнее, поскольку одновременно проис

• Кроме перечисленных выше составляющих протокола УЗИ (описатель

Метод нейросонографии (НСГ) наиболее широко приме

на руках, пребывание в автомобиле во время дорожно-транспортного проис

Поскольку в большинстве случаев источником внутричерепного кровоизли

Рис. 2.1.02. Сканирование через височный доступ: а — норма; оптимально визуали

На заключительном этапе исследования проводится сканирование обла

Рис. 2.1.03. Сканирование области внешних изменений головы ребенка [1 — темен

костей (в подавляющем большинстве случаев — теменных) и место перело

Уже при исследовании в В-режиме определяются различные эхографи

Таблица 2.1. Величина субарахноидального пространства у детей без структурных изме

* Величина, составляющая менее 1 мм, условна, это чисто арифметический пока

Рис. 2.2.03. Исследование расширенных оболочечных пространств в цветовом доп

Рис. 2.3.01. Субарахноидальное кровоизлияние у ребенка 14-ти суток (лаборатор

При динамическом эхографическом наблюдении восстановление структу

СДК возникают у детей раннего возраста по разным причинам: и вслед

во всех возможных проекциях. Безусловно, точная оценка размеров (про

Эхографически утверждать это невозможно, и представляется более целесоо

Рис. 2.3.10. Субдуральные скопления с обеих сторон у младенца после черепно

Субдуральные гематомы, в том числе массивные, могут возникать и «спон

Рис. 2.3.15. Вдавленный перелом теменной кости — эхографические варианты, опре

Гетерогенное содержимое в расширенном САП, эхографически похо

Рис. 2.4.03. Отек головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние у ребен

Рис. 2.5.03. Клинический пример № 3: а — фронтальный скан: оболочечное скопле

Рис. 2.5.04. Клинический пример № 4: а — фронтальный скан через большой родни

определяется нарушение целостности теменной кости с расхождением отлом

УЗИ подчелюстной области и шеи в детской практике выпол

Щитовидная железа исследуется у детей в подавляющем большинстве слу

Рис. 3.1.03. Тиреоидит у ребенка 6-ти лет (впоследствии — лабораторное подтверж

вых изменений (объемных образований) целесообразно выполнение продоль

После лечения папиллом и узелков голосовых складок может формиро

Грубые рубцовые изменения гортани обычно формируются после много

Рис 3.2.07. Спайка передней комиссуры: а — фиброларингоскопия: массивное сра

структурных изменений гортани, так и при их отсутствии. Исследование начи

быть предметом целенаправленного изучения специалистами в медицин

Рис. 3.3.01. Сравнительное изображение слюнной и щитовидной желез: а — изо

Для достоверной оценки размеров пораженной слюнной железы макси

Рис. 3.3.03. Сиалоаденит справа: исследование в режиме двух полей: а — исследова