sumario

367

REVISIÓN

Apoptosis y enfermedad
R. Ramírez Chamond, J. Carracedo Añón, C. Moreno Aguilar y F. Guerra Pasadas
Servicio de Alergia y Unidad de Investigación. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

La supervivencia de los seres vivos depende del plasmática (complemento, virus...)6-11. La necrosis
funcionamiento correcto y coordinado de diferen- celular se produce cuando la agresión excede a la
tes tipos celulares. Durante las etapas iniciales del capacidad de la célula para regenerase y va acom-
desarrollo, la viabilidad del organismo depende de pañada de una serie de alteraciones morfológicas
la selección y diferenciación de las células ade- y metabólicas que la caracterizan (Tabla I). Los
cuadas en los diferentes tejidos. Más tarde, el primeros cambios ocurren en las mitocondrias
mantenimiento del organismo requiere una adap- citoplasmáticas, con mínimas modificaciones en
tabilidad celular específica. Por ejemplo, las célu- el núcleo. Estas alteraciones se siguen de la diso-
las sanguíneas están en constante renovación a lución de las organelas y pérdida del control de la
partir de precursores hematológicos. Los linfoci-
tos o las células reproductoras se expanden de for-
ma rápida en respuesta a necesidades inmediatas.
Por el contrario, las células neurológicas presen-
tan una limitada capacidad de renovación y
muchas neuronas sobreviven a lo largo de la vida
del individuo. Para cada estirpe celular, el control
del número de células es el resultado de un balan-
ce dinámico entre la proliferación y la muerte
celular1-3. La muerte celular puede ocurrir por dos
vías diferentes, necrosis y apoptosis. Entre ambos
tipos de muerte existen características funcionales
y morfológicas que las diferencian y que a la vez
son definitorias de cada tipo de muerte celular4
(Fig. 1).

CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS DE LA MUERTE
CELULAR
La necrosis, también conocida como muerte
celular patológica, es un proceso que ocurre cuan-
do la célula está expuesta a una injuria en su
medio externo1,5. Esta muerte celular "accidental"
ocurre como respuesta a una gran variedad de
condiciones extremas (ej. hipertermia, hipoxia...)
o agentes que producen un daño en la membrana
Fig. 1. Esquema en el que se muestran brevemente las dife-
rencias morfológicas entre la muerte producida por necrosis y
por apoptosis. En la línea superior se muestran los cambios
producidos durante la necrosis celular, que comienza siendo
un proceso reversible hasta que se produce un edema irrever-
sible con rotura de la membrana y lisis de la célula. En la par-
te inferior de la figura se expresan los cambios más represen-
tativos que ocurren en la apoptosis, comenzando por los
cambios nucleares con condensación y marginación de la cro-
matina; estos cambios se siguen de la lobulación y rotura de
las membranas nuclear y celular para finalmente formar los
cuerpos apoptóticos.

Alergol Inmunol Clin, Diciembre 1999 Vol. 14, Núm. 6, pp. 367-374
368 R. Ramírez Chamond, et al.
Tabla I. Características morfológicas y bioquímicas de la apoptosis
Cambios mofológicos
Disminución del tamaño celular
Condensación del citoplasma
Engrosamiento del retículo endoplásmico
Cambios en la membrana nuclear
Fragmentación nuclear
Pérdida de estructura de la superficie celular
Formación de cuerpos apoptóticos
Células aisladas
La célula es fagocitada rápidamente
No hay reacción inflamatoria
permebilidad selectiva de la membrana celular
con entrada de fluidos que causa edema celular y
vesiculación y que, finalmente, lleva a la rotura de
la membrana plasmática con salida de contenido
intracelular al espacio extracelular (Fig. 1). La
liberación de hidrolasas por la rotura de lisosomas
causa una acelerada desintegración celular que
afecta a grupos contiguos de células y se acompa-
ña de reacción inflamatoria en el tejido adyacente
en respuesta a la liberación de restos celulares5,12.
En contraste con la necrosis, la apoptosis celu-
lar es un modo de muerte celular que ocurre bajo
condiciones fisiológicas y en la cual la propia
célula participa de forma activa (lo que ha llevado
a denominar este tipo de muerte "suicidio celu-
Fig. 2. El proceso de apoptosis en una célula normal puede
originarse por diferentes factores como alteraciones de su
ciclo celular o del metabolismo, o por la ausencia de factores
tróficos de la célula. Estas señales determinan la inducción
del daño del ADN nuclear. Este momento del proceso puede
ser reversible si intervienen genes como bcl-2; en caso con-
trario, la célula muere por apoptosis, es fagocitada y retirada
de su medio.
Volumen 14
Cambios bioquímicos/funcionales
Aumento de calcio iónico libre
Interacción entre bcl2/BAX
Deshidratación celular
Pérdida del potencial de membrana mitocondrial
Proteólisis
Externalización de la fosfatidilserina
Proteólisis de la laminina B
Desnaturalización del ADN
División del ADN en 50-300 kb
División intranucleosomal
lar") (Fig. 2). La muerte celular por apoptosis se
puede dividir en dos fases. En un primer estadio,
los mediadores génicos y bioquímicos intracelula-
res se activan para intentar reparar los daños celu-
lares13. Si este mecanismo falla, se inicia el proce-
so de muerte celular y se entra en la segunda fase
o fase de ejecución, en la cual, las células sufren
alteraciones estructurales que conducen a la muer-
te. La primera descripción morfológica de cam-
bios que ocurren en la célula apoptótica asociados
con la muerte celular se debe a Kerr et al.1 en
1972 e incluye cambios a nivel nuclear con con-
densación de la cromatina, cambios en las organe-
las intracitoplasmáticas y alteraciones a nivel de la
membrana celular (Fig. 1).
Alteraciones nucleares. El núcleo de la célula
apoptótica sufre alteraciones tanto en la cromatina
como en la membrana nuclear. La cromatina
nuclear se condensa formando unos grumos den-
sos que se desplazan hacia la superficie de la
membrana nuclear. La membrana nuclear perma-
nece intacta, aunque se produce una redistribución
de los poros nucleares. Estos cambios se asocian
con alteraciones de proteínas nucleares que son
degradadas. Se ha demostrado afección en la
topoisomerasa, las lamininas o las proteínas
nucleares reguladoras de la mitosis.
Alteraciones de la membrana citoplasmática.
Si bien la apoptosis se asocia con la falta de afec-
ción de la membrana citoplasmática, lo cierto es
que la membrana celular se deforma y sufre
numerosos abombamientos, las cisternas del retí-
culo endoplásmico se ensanchan y fusionan, los
fosfolípidos de la membrana celular cambian de
orientación y se exponen al exterior y, en los esta-
dios finales, se observan trozos de membrana
celular que se rompen formando los denominados
16
Núm. 6
cuerpos apoptóticos. Éstos están constituidos por
restos de citoplasma rodeados de membrana celu-
lar y son eliminados al entorno extracelular, don-
de son endocitados por células fagocíticas, lo que
evita la lesión y la consiguiente respuesta infla-
matoria.
Alteraciones mitocondriales. Una de las altera-
ciones más tempranas de la célula apoptótica es
una pérdida del potencial transmembrana mito-
condrial. Estas alteraciones preceden los cambios
de la superficie celular o la degradación del ADN.
Asimismo, el retículo endoplásmico de estas célu-
las sufre un ensanchamiento y acaba desestructu-
rándose.
MEDIADORES DE LA APOPTOSIS
La fase de ejecución de la apoptosis está media-
da por una familia de proteasas con residuos cis-
teína denominadas caspasas, que parecen ser los
mediadores finales de la apoptosis. Numerosas
evidencias han demostrado que la inhibición de
las caspasas reduce la apoptosis celular inducida
por diferentes estímulos14-15. Pero quizás, la altera-
ción celular que con más frecuencia se ha asocia-
do a la apoptosis es el corte del ADN en frag-
mentos de 180-200 pares de bases (pb) o
múltiplos de los mismos que aparecen como
resultado de la digestión del ADN por endonucle-
asas 16. Este ADN, cuando se analiza mediante
electroforesis, aparece como una escalera de ban-
das que da el clásico patrón de "DNA ladder".
SEÑALES BIOQUÍMICAS MODULADORAS
DE APOPTOSIS
En el entorno intracelular existe una compleja
red de mediadores bioquímicos que son utilizados
como segundos mensajeros para traducir señales
del medio extracelular. Muchos de estos mediado-
res participan en la transmisión de las señales de
apoptosis, aunque la función y el grado de partici-
pación de los mensajeros intracelulares varía en
función de la estirpe celular o de la señal inducto-
ra de apoptosis. Algunos de los mediadores intra-
celulares de apoptosis se describen a continua-
ción.
Fas/APO-1/TNFreceptor superfamilia. Proba-
17
Apoptosis y enfermedad 369
blemente, la primera proteína descrita como
inductora de apoptosis fue Fas. Se trata de una
proteína de superficie de 48 kD de peso molecu-
lar. La unión de Fas con su ligando (FasL) induce
apoptosis en un amplio grupo de células, incluidos
los linfocitos activados. En los últimos años, se
han descrito un amplio grupo de receptores que
presentan homología con la molécula Fas y el
receptor para el factor de necrosis tumoral
(TNF)17-19.
Bcl-2,bcl-x, bax y p53. Diferentes proteínas
intracelulares han demostrado su capacidad para
modular la apoptosis celular17,19-22. La proteína bcl-
2, probablemente la más conocida, está asociada
con la inhibición de la apoptosis celular. Esta pro-
teína se localizó inicialmente en la membrana
mitocondrial, aunque su presencia se ha demos-
trado en otros compartimentos tales como retículo
endoplásmico o membrana nuclear. El aumento en
la expresión de los genes para bcl-2 por parte de
la célula bloquea la apoptosis en la mayor parte de
los modelos experimentales estudiados, sobre
todo, cuando la apoptosis es consecuencia de la
deprivación de factores tróficos (principalmente
interleucinas). La proteína bcl-2 se expresa en las
células formando dímeros con otra proteína lla-
mada bax. En contraste con bcl-2, la expresión de
bax se correlaciona con una mayor susceptibilidad
celular a la apoptosis. Junto con estos genes, se ha
descrito otra proteína intracelular, bcl-x, también
relacionada con bcl-2 y cuya expresión se encuen-
tra asociada con la inhibición de la apoptosis celu-
lar, sobre todo en linfocitos.
ESTUDIO DE LA APOPTOSIS
Existen numerosas técnicas que se utilizan de
forma habitual en el estudio de la apoptosis (Tabla
II). La microscopia óptica y electrónica son dos
de las técnicas más clásicas para estudiar este pro-
ceso. Debido a la falta de sincronía celular en la
que se produce la apoptosis y el hecho de que la
célula apoptótica es rápidamente fagocitada, los
métodos de estudio basados en criterios morfoló-
gicos resultan idóneos para demostrar el proceso
pero son poco útiles a la hora de cuantificar la
magnitud del mismo1,23.
Junto a estos métodos, se ha considerado como
identificativo de apoptosis el estudio de la frag-
370 R. Ramírez Chamond, et al. Volumen 14

Tabla II. Técnicas utilizadas para la determinación de apoptosis

Método Descripción
Microscopia óptica y electrónica Cambios morfológicos: condensación de la cromatina, encogimiento citoplasmático, etc.
Electroforesis del ADN en geles de agarosa Se observa el patrón en escalera del ADN degradado
Citometría de flujo
Cambios en el núcleo
TUNEL Adición enzimática de nucleótidos marcados con fragmentos de ADN de una sola hebra
Ioduro de propidio (población sub-G1) Entra en las células por un aumento de la permeabilidad de la membrana
Hoescht 33342 Entra en todas las células, tiñe el núcleo y permite observar la condensación de la cromatina
Cambios en la membrana
Anexina V Tiene una alta afinidad por la fosfatidilserina en la superficie celular

mentación del ADN en geles de agarosa16. Con la mento y cuantificar la proporción de células apop-
misma base, diferentes técnicas aprovechan la tóticas. Cada fragmento de ADN tiene una por-
fragmentación del ADN para marcar cada frag- ción 3´OH terminal. Este fragmento terminal pue-
de marcarse (por ejemplo con la ayuda de una
Tabla III. Enfermedades asociadas con la apoptosis desoxinucleotidil transferasa terminal modifica-
da), de forma que la cantidad de marcaje es pro-
Enfermedad Referencia
porcional al grado de fragmentación del ADN.
Por inhibición de la apoptosis En la actualidad, la técnica más aceptada y
Cáncer
Colorrectal 25,26 estandarizada aprovecha los cambios de fosfolípi-
Glioma 27 dos de membrana que aparecen de forma tempra-
Hígado 28,29 na en células apoptóticas24. Los fosfolípidos de
Neuroblastoma 30 membrana con carga negativa que son expuestos
Leucemias y linfomas 31
al exterior por la célula apoptótica se marcan con
Próstata 30
Enfermedades autoinmunes moléculas conjugadas con fluorocromos y el por-
Miastenia grave 32 centaje de células fluorescentes puede cuantificar-
Lupus eritematoso sistémico 33,34 se de forma simple.
Enfermedades inflamatorias
Asma bronquial 35
Enfermedad inflamatoria intestinal 36
Inflamación pulmonar 37 APOPTOSIS Y ENFERMEDAD
Infecciones víricas
Adenovirus 30 De forma simple, las enfermedades en las que
Baculovirus 38 la apoptosis se ha implicado pueden dividirse en
Por exceso de apoptosis
Sida
dos grupos: aquellas en las que hay un incremen-
Linfocitos T 39,40 to en la supervivencia celular (ej. enfermedades
Enfermedades neurodegenerativas asociadas a una inhibición de la apoptosis) y
Enfermedad de Alzheimer 41 aquellas en las que ocurre un incremento en la
Esclerosis lateral amiotrófica 42 muerte celular (y por tanto una apoptosis hiperac-
Enfermedad de Parkinson 43
Retinitis pigmentosa 44
tiva) (Tabla III)25-51.
Epilepsia 45
Enfermedades hematológicas Enfermedades asociadas con inhibición de la
Anemia aplásica 46 apoptosis
Síndrome mielodisplásico 47 En este grupo se incluyen aquellas enfermeda-
Linfocitopenia T CD4+ 48
Deficiencia G6PD 49 des en las que hay una acumulación excesiva de
Daño tisular células (cáncer, enfermedades autoinmunes). Clá-
Infarto de miocardio 30 sicamente se pensaba que en estas enfermedades
Accidente cerebrovascular 30 ocurría una acumulación excesiva de células por
Daño isquémico renal 50 una proliferación celular aumentada. En los últi-
Riñón poliquístico 51
mos años, el estudio de la apoptosis en estos

18
Núm. 6
enfermos ha permitido un nuevo enfoque según el
cual, esta acumulación celular sería consecuencia
de una deficiente apoptosis.
Cáncer. En un amplio grupo de tumores (tanto
tumores sólidos como hematológicos) se ha
demostrado que las células cancerosas responden
de forma anómala a la inducción de apoptosis. Se
ha descrito que genes reguladores de ciclo tales
como p53, ras o c-myc sufren mutaciones, desac-
tivación o disregulación asociadas a la maligniza-
ción tumoral; estos genes también modulan la
apoptosis de estas células. Pero la alteración de
estos genes no es un hecho aislado, sino que otros
genes, tales como bcl-2, también modifican su
expresión en células tumorales y, en la actualidad,
la expresión de bcl-2 se considera un factor de
peor pronóstico para cánceres de colon, próstata o
el neuroblastoma. Junto a estos trabajos en los que
se demuestra una correlación entre la inhibición
de la apoptosis y la malignización celular, se ha
comprobado que un amplio grupo de terapias anti-
neoplásicas inducen apoptosis en la célula tumo-
ral.
Autoinmunidad. La muerte por apoptosis de
clones de linfocitos autorreactivos o linfocitos
ineficaces para responder durante la respuesta
inmune se ha demostrado fundamental en el desa-
rrollo del sistema inmune. Tanto en modelos
murinos como en el hombre se ha demostrado que
enfermedades autoinmunes, como el lupus erite-
matoso sistémico, se asocian con mutaciones en
genes (lpr que codifica fas) que hacen a los linfo-
citos resistentes a la apoptosis.
Infecciones víricas. Ciertos virus (adenovirus o
Pox virus) son capaces de inhibir la apoptosis de
las células infectadas y perpetúan, de esta forma,
la célula huésped.
Enfermedades asociadas con incremento de
la apoptosis
Al igual que ocurría en el caso anterior, un
aumento en la apoptosis celular también se ha
involucrado en la etiopatogenia de diferentes
enfermedades.
Enfermedades neurodegenerativas. Un amplio
grupo de enfermedades neurodegenerativas, entre
las que se incluye la enfermedad de Alzheimer, la
enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) o la retinitis pigmentosa, se
asocian con la apoptosis selectiva de neuronas.
19
Apoptosis y enfermedad 371
Esta muerte neuronal parece asociarse con un
incremento en la susceptibilidad a la apoptosis
que ocurre en estas células. Como agentes induc-
tores de la muerte neuronal se han postulado el
estrés oxidativo, defectos mitocondriales o sustan-
cias neurotóxicas.
Enfermedades hematológicas. Las células
hemáticas maduras aparecen a partir de precur-
sores hematopoyéticos localizados en la médula
ósea. La hematopoyesis y, como consecuencia, la
presencia de formas celulares maduras, está regu-
lada por una serie de factores tróficos (eritropoye-
tina, factor estimulante de colonias, citocinas).
Pero estos factores no sólo inducen la hematopo-
yesis, sino que también son necesarios para man-
tener con vida a las células hemáticas maduras.
Diferentes trabajos han demostrado que el recam-
bio hematológico es un proceso dinámico en el
que el número de formas maduras en sangre peri-
férica regula la formación de nuevas células. La
presencia de factores tróficos alterados o en nive-
les anormales favorecería la acumulación de for-
mas celulares inmaduras que no serían reguladas
de forma eficaz en sangre periférica.
Apoptosis en enfermedades con daño tisular.
Clásicamente se ha pensado que la muerte por
necrosis es la responsable del daño celular que se
produce durante la isquemia. En el infarto de
miocardio, el daño isquémico renal o el acciden-
te cerebro vascular, las células que rodean a la
zona isquémica mueren por apoptosis. Esta
muerte celular ocurriría como consecuencia de
las alteraciones en el metabolismo bioquímico
celular que acompaña al proceso isquémico. Pero
en estas enfermedades, la terapia de reperfusión
también induce apoptosis celular, dado que se
acompaña de un aumento brusco de radicales
óxidos que también inducirá apoptosis en estas
células.
Sida. La enfermedad asociada a la infección por
el virus de la inmunodeficiencia (VIH) se ha defi-
nido como un disbalance entre el número de lin-
focitos CD4+ y la capacidad medular para produ-
cir nuevas células maduras. Las células CD4+ de
enfermos VIH+ mueren por apoptosis cuando son
estimuladas in vitro. Asimismo, la infección por
VIH de células de sujetos sanos induce la apopto-
sis de las células CD4+. Pero es más, no sólo
mueren las células infectadas sino que también lo
hacen células no infectadas.
372 R. Ramírez Chamond, et al.
Envejecimiento y apoptosis
Aun cuando no se puede considerar como una
enfermedad, el envejecimiento se asocia con una
mayor fragilidad celular que hace que los linfo-
citos mueran por apoptosis cuando son activa-
dos52. Esta fragilidad celular parece ser la base de
la inmunodeficiencia asociada al envejecimiento.
Junto al envejecimiento orgánico, se ha descrito
una mayor fragilidad celular en ciertas enferme-
dades caracterizadas por la estimulación crónica
de estirpes celulares. Para definir este proceso
celular se ha acuñado el término de agotamiento
replicativo, el cual hace referencia a que un clon
celular puede activarse y proliferar un número
finito de veces. Si el estímulo continúa, las célu-
las ya no pueden responder y sufren un proceso
de apoptosis. En numerosas enfermedades (entre
ellas el sida) se ha demostrado agotamiento
replicativo de los clones celulares respondedores
(CD4+ para el sida), los cuales, tras una fase ini-
cial de respuesta intensa frente al estímulo, mue-
ren por apoptosis.
Apoptosis y alergia
Existen evidencias que demuestran que los
eosinófilos tienen un papel importante en la
patogenia de la alergia y del asma. La muerte
celular por apoptosis de eosinófilos parece cola-
borar de forma activa en la resolución de la infla-
mación característica del asma bronquial35. Igual-
mente, la apoptosis de los eosinófilos también
parece involucrarse en la resolución de la rinitis
y la dermatitis alérgica53. Si bien parece evidente
que la apoptosis de los eosinófilos puede desem-
peñar un papel relevante en la enfermedad alér-
gica, hay muy pocos estudios sobre el papel que
la apoptosis de otras células (linfocitos B, T y
macrófagos) puede tener en alergia. Nuestro gru-
po ha demostrado que los alergenos Olea euro-
paea y Lollium perenne inducen in vitro apopto-
sis en linfocitos con fenotipo CD4+ CD45RO+
de individuos alérgicos tratados con inmunotera-
pia específica con los mismos alergenos. La
inducción de apoptosis parece estar mediada por
un proceso de agotamiento replicativo que podría
ser inducida en las células CD4+CD45RO+ por
el tratamiento inmunoterápico, aun cuando son
necesarios nuevos estudios para determinar la
implicación biológica de estos resultados54.
PERPECTIVAS FUTURAS DE LA
Volumen 14
APOPTOSIS EN MEDICINA
Aunque son muy numerosos los estudios que
demuestran que la apoptosis celular juega un
papel relevante en la etiología de numerosas
enfermedades y que un amplio espectro de agen-
tes farmacológicos (agentes citotóxicos, hormo-
nas, agentes antiinflamatorios) son efectivos al
inducir apoptosis de las células diana, parece evi-
dente que el futuro de estos estudios debe ir enca-
minado tanto a documentar nuevas asociaciones
entre apoptosis y enfermedad como a desarrollar
nuevas terapias basadas en la modulación de la
apoptosis. En este sentido, enfermedades como el
cáncer, procesos autoinmunes o infecciones víri-
cas parece evidente que van a beneficiarse de for-
ma inmediata de estos trabajos, aun cuando a
medio y largo plazo la regulación de la apoptosis
se presenta como una de las armas más promete-
doras en Medicina.
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