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La definición de PVE congénito ha sido descriptiva: inversión del talón, inversión y aducción del antepie y el
mesopié ( varo) y el tarso en posición equina.
El astrágalo muestra flexión plantar, con su extremo anterior rotado hacia fuera y su cabeza y cuello rotados
hacia dentro y en sentido plantar; el calcaneo muestra flexión plantar con su extremo anterior rotado hacia
dentro y un “espin” medial a nivel de la articulación subastragalina , y su extremo posterior comprimido por
el maléolo peroneo; el escafoides se ha desplazado hacia dentro y en sentido dorsal y el cuboides se desplazó
hacia adentro en relación con el calcaneo.
INCIDENCIA
Es una de las anomalías congénitas mas comunes de la extremidad podálica, en personas de raza blanca ,la
frecuencia natal es de 1.2 % y la proporción entre varones y mujeres es de 2 : 1, se demostró que la incidencia
de PEV aumentaba conforme lo hacia la proporción de antepasados Hawayanos; la afección es bilateral en el
50% de los casos, en el caso unilateral el derecho es el mas afectado.
HERENC IA
El patrón de herencia en el PEV es poligénico con un efecto “umbral”, la naturaleza del todo o nada, es decir
cuando el nivel va más halla de cierto umbral aparece una graduación subyacente de factores relacionados con
la deformidad que la producen y la deformidad no surge si el nivel es menor de dicho punto.
El riesgo de PEV en hijos subsecuentes aumenta cuando los progenitores lo presentan o cuando existen varias
personas afectadas en la familia.
En la etiología de PEV , además de los factores genéticos seguramente intervienen factores ambientales.
CAUSAS
 TEORIA DE LA VARIACIÓN PRIMARIA DEL GERMEN
Se basa en que a la cuarta semana de vida fetal aparecen las yemas o rudimentos de lo que van a ser los
miembros, donde los pies están en forma de equinovaro con dedos en abanico. En el tercer mes de vida
embrionaria se inicia la pronación del tarso y la flexión dorsal , las cuales hacen al pie plantígrado ; si no se
produce esta rotación del pie el individuo nace con un pie equinovaro.
Con base en las observaciones mencionadas se advierte que las tres deformidades propias del PEV como son
flexión plantar, aducción y supinación , son normales en las primeras etapas del desarrollo embrionario o
fisiológico del ser humano.
 TEORIA MECANICA ( FACTORES INTRAUTERINOS).
Es la mas antigua propuesta por Hipócrates. Relaciona el PEV con factores mecánicos extrínsecos que
impiden el desarrollo normal y la rotación del pie embrionario. Señala como elementos compresivos ,los
tumores intrauterinos, el oligoamnios etc. Esta en contra de esta teoría la observación de que la incidencia de
PEV no aumenta en situaciones ambientales que tienden a sobrepoblar el utero, como en gemelares, gran
peso neonatal, primiparas, poli y oligohidramnios.
 TEORIA NEUROMUSCULAR
Se asocia la deformidad con lesiones del sistema nervioso que se traducen clínicamente en alteraciones
musculares; en este sentido se destaca la asociación de PEV con espina bífida y mielodisplasias.
En otras ocasiones nace con el pie normal y posteriormente se deforma como en la atrofia neural peronea o
enfermedad de Charcot- Marie Tooth.
En este sentido se ha propuesto varia teorías, lesión del nervio ciaticopopliteo por presión en la fase
intrauterina, desarrollo defectuoso de músculos estriados peroneos y acortamiento relativo de fibras
musculares degeneradas , durante el crecimiento.
Por medio de estudios anatómicos e histologicos se demostró que no existían anomalías en músculos, vasos ,
nervios e inserciones tendinosas.
Ritsila, demostró mediante estudios que los cambios primarios de tejidos deben constituir un factor que
desencadene las deformidades esqueléticas en el pie eqinovaro. La causa primaria de contracturas de tejidos
blandos todavía no se conoce.
 TEORIA DE LAS COLUMNAS
Esta teoría es más moderna y se basa en que el pie se forma por una columna externa (calcaneo, cuboides,
metatarsianos tercer , cuarto y quinto), que en este caso sufre un proceso de alargamiento y una columna
interna ( astrágalo, escafoides, cuñas primera y segunda, metatarsianos primero y tercero), que se mantiene
acortada, con lo cual se provoca un desvalance que provoca la deformidad.
 TEORIA OSEA
Brockman ha señalado que la deformidad primaria es causada por atresia de la articulación debido a
desviación de la cabeza del astrágalo y que esto ocasiona es resto de las deformidades.

ANATOMIA PATOLOGICA
El PEV se encuentra formado por la asociación de tres deformidades: Varo, que da lugar a la formación de un
ángulo de seno interno entre la porción anterior y la posterior del pie; Aducción, por la cual todo el pie se
desvía hacia dentro en relación de la pierna; Equino, es decir el pie muestra flexión plantar de los dedos a un
nivel mas bajo que el talón. A estas deformidades se asocia la supinación , por la cual la planta del pie mira
hacia el techo y todo el pie está apoyado en su borde externo; el Cavo, que en gran cantidad de casos se asocia
a un incremento del arco longitudinal.
La deformidad primaria parece ocurrir en la cabeza y el cuello del astrágalo. El cuello se acorta o desaparece
y se desvía internamente , además , la superficie articular de la cabeza se desvía en sentido plantar, lo que
hace que el retropie se desplace en equino y cause la contractura del tobillo y de la articulación
subastragalina; esto ocasiona el acortamiento de los gemelos y el sóleo ( triceps sural), efecto de ello es que el
calcaneo se coloque en varo, ensanche el seno del tarso y lleve la inserción del aquiles por dentro de la línea
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media, lo cual provoca que el tironeamiento de este se produzca en varo, en el resto del pie se incrementa la
deformidad en especial el varismo. El escafoides es menor que lo normal y se disloca hacia la línea media ,
arrastrando las cuñas primera y segunda, y los metatarsianos primero y segundo; el cuboides se desplaza en
relación con la tercera cuña y rota hacia la línea media en su articulación con el calcaneo.
Los ligamentos y las cápsulas posteriores y de la cara interna se acortan y junto con ellos lo hacen los
músculos tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor propio del grueso artejo, los elementos
ligamentosos capsulares y musculares del compartimento anterior externo del pie se alargan.
La deformidad primaria y básica de PVE es la desviación medial y plantar del extremo anterior del astrágalo,
parte de su superficie articular anterior esta descubierta y se ha demostrado que los vasos son más escasos y
desorganizados.
El calcaneo muestra deformidad mucho menor que el astrágalo, su contorno es relativamente normal, las
carillas articulan con el astrágalo y por ello el calcaneo obligatoriamente muestra rotación sobre su eje
longitudinal hacia adentro y hacia abajo; por detrás del astrágalo.
La posición en varo del talón desaparece al liberar los medios de fijación capsulares y ligamentosos , lo cual
denota que la deformidad es secundaria y postural.
El escafoides es menor de lo normal, pero su forma es satisfactoria.
El cuboides tiene forma esencialmente normal; los cuneiformes, los huesos metatarsianos y las falanges son
normales.
Kite afirma que la torsión muy intensa de la tibia hacia dentro es un signo común que coexiste en el PVE ,
apreciación incorrecta ; la torsión tibial es normal y no constituye el cuarto elemento del PEV como antes se
creía.
En el PEV, el aspecto en varo del talón es difícil de entender , cuando en realidad el calcaneo está cerca del
maleolo externo, ello se explica por la rotación del calcáneo en el plano coronal, además de hacerlo en el
plano horizontal.
Las contracturas de tejidos blandos en orden de importancia como obstáculo para la reducción de la
articulación ACE son:
1. El ligamento calcaneoescafoideo plantar
2. El ligamento tibioescafoideo
3. Las porciones superior, medial y plantar de la cápsula astragaloescafoidea
4. Tendón del tibial posterior con sus innumerables lengüetas de inserción.
5. El nudo maestro de Henry, es una lengüeta fibrosa que rodea los tendones de los flexores largos de
primer dedo y de los dedos en el punto en que se cruzan; los une a la superficie inferior del escafoides. En
el PEV este nudo esta muy engrosado e impide los movimientos anterolaterales del hueso mencionado.
Otras estructuras son:
6. El ligamento calcaneoperoneo
7. El retináculo peroneo superior( calcaneoperoneo)
8. El ligamento astragalocalcaneo posterior
9. La cápsula posterior de la articulación tibioastragalina
10. El tendón de Aquiles
11. El ligamento interoseo
12. Los flexores largos de los dedos

DIAGNOSTCO
El cuadro clínico del PVE es característico, el pié y la pierna tienen un aspecto “zambo”. El pie se orienta
hacia la planta y el talón pequeño es arrastrado y llevado debajo del astrágalo en posicíón invertida. Se
encuentran pliegues profundos en la porción posterior de la articulación del tobillo. El antepié y el mesopié
están el aducción,inversión y tienen un “alza” equina. La piel en esta área convexa del pie es adelgazada y
distendida y han desaparecido sus pliegues. El maleolo externo esta por detrás del interno y es mas
sobresaliente. Los pliegues cutaneos muestran surcos profundos en las porciones medial cóncava y plantar del
pie. El hueso escafoides comprime los bordes anterior e interno del maléolo interno; en la palpación es
imposible introducir un dedo entre los dos huesos. El antepie está en equino y los tejidos blandos de la cara
plantar muestran contracción.
En la dorsiflexión y eversión pasiva el cirujano palpa los tendones del tríceps sural y del tibial anterior tensos.
Por lo general se encuentra atrofia moderada o intensa de la pantorrilla y acortamiento variable de la pierna
afectada. La deformidad en equinovaro es fija y se corrige mínimamente con la manipulación pasiva.
Es importante diferenciar entre PEV y pie zambo postural, en este último la deformidad es leve y se corrige
fácilmente por manipulación pasiva hasta llevarla a una posición neutral, no hay subluxación ni luxación de la
articulación ACE.
Debe realizarse un estudio minucioso de las curvaturas de la columna.
El PEV , puede acompañar a múltiples deformidades congénitas o ser parte de un síndrome generalizado del
desarrollo, algunas entidades donde se encuentra son: artrogriposis congénita múltiple, enanismo diastrófico,
parálisis cerebral, síndrome de Freeman-Sheldon, síndrome de Larsen etc.
El tratamiento inicial del PEV en dichos síndromes sigue los mismos principios indicados para la anomalía
aislada, con un pronóstico muy insatisfactorio y su detección temprana será un elemento útil para evitar
problemas futuros de comunicación con la familia.

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
Con la radiografía se busca definir con exactitud las relaciones anatómicas de las articulaciones ACE,TA,
mediotarsiana y tarsometatarsiana.
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Mediante el estudio radiográfico se valora el grado de luxación ACE y la intensidad de la deformidad general
antes de comenzar el tratamiento, es útil para valorar si se ha logrado reducción de las deformidades en el
tratamiento conservador y quirúrgico.
Técnica Radiológica:
Se coloca al niño en posición sedente con sus rodillas y caderas flexionadas en ángulo recto; los pies se
apoyarán en el chasis y sus bordes internos serán paralelos y se tocarán entre sí,. El antepie suele ser
desplazado en abducción máxima y tobillo en dorsiflexión máxima( de preferencia 15 a 20 grados) , o lo mas
cerca que permita la deformidad en equino. Si la deformidad en equino es fija o el niño no colabora , habrá
que sostener manualmente cada pie en la posición de corrección máxima.; a menudo se necesita hacer una
toma o exposición separada de cada pie.
Cabe utilizar una férula radiolúcida en la posición de corrección máxima. La radiografía AP se hace con el
tubo radiográfico dirigido en sentido craneal 30 grados desde el plano perpendicular hacia la cúpula del
astrágalo , y centrado en el retropie.
La proyección lateral, el paciente se coloca en “ horcajadas” de modo que el borde interno de su retropié
quede paralelo al chasis, se toma una vista en dorsiflexión máxima ,. El tubo de rayos X se centra en el
retropie, en sentido perpendicular al chasis.
No se deben aceptar las radiografías que no lleven la técnica estandarizada.
Angulos mas utilizados:

Vista radiográfica Límites normales en grados

Vista anteroposterior
Astragalocalcanea 20 a 40 PEV Disminuye (ángulo de Kite),
Campbell 30 a 55
Astrágalo primer metatarsiano 0 a 20
Astrágalo quinto metatarsiano 0
Vista lateral
Astragalocalcanea 35 a 50 PEV Disminuye , Campbell 25 a 50
Tibioastragalina 70 a 100
Tibiocalcanea(Dorsiflexion máxima) 25 a 60 PVE Suele ser negativo
Indice astragalocalcaneo(suma de los ángulos en Excede de 40
proyecciones AP y Lateral)

TRATAMIENTO DEL PIE VARO EQUINO CONGENITO

Con el tratamiento del pie equinovaro se intenta:
1. La reducción concéntrica de la luxación o subluxación de la articulación astragalocalcaneoescafoidea
2. Conservar la reducción
3. Restaurar la alineación articular normal del tarso y el tobillo
4. Establecer equilibrio muscular entre los eversores e inversores y los dorsiflexores y flexores plantares
5. Lograr que el niño tenga un pie móvil, con función y bipedestación normales.

El tratamiento debe iniciarse tan pronto sea posible y de preferencia poco después del nacimiento.
Las primeras tres semanas de vida constituyen el período más adecuando , porque los tejidos ligamentosos del
neonato aún son muy laxos, por la influencia de las hormonas sexuales de la madre, es aquí donde es posible
alargar por manipulaciones diarias y repetidas los tejidos contraidos ; si se piensa lograr buenos resultados
con los métodos cerrados.
Se debe ser muy claro con los padres , explicarles que el niño nunca será totalmente normal y que el
tratamiento mínimamente debe llegar hasta la madurez esquelética del paciente.
En la literatura moderna se describen numerosos métodos de tratamiento agrupados de acuerdo con el
momento en que se realiza el diagnóstico y otras características, no obstante , cada pie debe ser examinado
independientemente y el tratamiento debe ser adaptado a cada caso. Si hay un principio irrevocable es que el
tratamiento debe iniciarse con el nacimiento.

El Doctor Alberto Inclan Costa, desarrolló una clasificación cuya utilidad radica fundamentalmente en que
organiza el tratamiento.
1. Pie equinovaro fácilmente reductible
2. Pie equinovaro con limitaciones y retracciones de las partes blandas que dificultan la reducción.
3. Pie equinovaro irreductible.

1. PIE EQUINOVARO FACILMENTE REDUCTIBLE

La técnica de reducción por manipulación cerrada de la subluxación medial y plantar de la articulación ACE
es la siguiente:
La primera fase es la de elongación de los tejidos blandos contraidos, por medio de manipulación pasiva. La
regla general es la suavidad en la manipulación .
En primer lugar se aplica un liquido no irritante y adherente como la tintura de benjuí o Aceite adherente. El
cirujano debe utilizar guantes y una torunda, para que pueda tomar con firmeza la zona. El niño será sostenido
en el regazo de la madre o una enfermera.
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 Elongación del tríceps sural , la cápsula posterior y los ligamentos de las articulaciónes tarsianas y
subastragalinas.
El operador tira en sentido distal del calcaneo sostenido entre el índice y el pulgar de una mano, lleva el talón
hacia abajo y lo desplaza hacia adentro alejándolo del maléolo externo; con la otra mano hace que la zona
calcaneocuboidea entre en dorsiflexión y todo el pie esté levemente invertido.(Fig 7.54).
La posición de estiramiento se conserva mientras se cuenta hasta 10 y se interrumpe en este punto. El
estiramiento pasivo de los tejidos posteriores a tensión se repite 20 a 30 veces por sesión.
 Elongación del músculo tibial posterior y el ligamento tibioescafoideo.
Para lograr el estiramiento se sostiene el hueso calcaneo entre el índice y el pulgar de una mano y se lleva en
sentido distal; con la otra se toma el escafoides entre el índice y el pulgar y este hueso y la porción medial del
pie se desplazan en sentido distal hacia el primer dedo y luego se intenta la abducción ( fig 7.54 C ). El cuerpo
del astrágalo se fija inmóvil en la mortaja tibioperonea.
 Elongación del ligamento calcaneoescafoideo plantar o de resorte y los tejidos blandos de la planta.
El lig calcaneoescafoideo plantar debe ser elongado , para colocar en mejor posición el escafoides sobre la
cabeza del astrágalo. El operador , desplaza con una mano el balón hacia arriba y con la otra empuja al
mesopie en dorsiflexión (fig 7.54 D). El pulgar de una mano está sobre el maléolo interno y el de la otra sobre
el escafoides. Como se hace en la elongación del tríceps sural la posición de estiramiento se conserva hasta la
cuenta de 10 , después de liberar la zona estirada , y se repite la maniobra 20 a 30 veces.
Después de la manipulación y elongación de los tejidos blandos contraidos se inmoviliza el pie y la pierna con
esparadrapo, técnica descrita por Sir Robert Jones en 1900. Tachdjian prefiere un enyesado suprarrotuliano
que se cambia cada 2 a 3 días. El esparadrapo constituye una férula dinámica y no rígida que impide la atrofia
por desuso y estimula a los músculos peroneos y de dorsiflexión del tarso para que actúen en las primeras
semanas de vida. La técnica de colocación se explica en la fig 7.55. se debe aplicar jabón con agua , tintura
de benjuí , se coloca la guata y en adelante la cinta de esparadrapo.
Con forme se enrolla el esparadrapo contra la deformidad , el pie se coloca en eversión y dorsiflexión. A
medida que el niño patea y coloca la rodilla en flexión total para llevarla a la extensión , se transmite la fuerza
dinámica correctora del pie. Otra ventaja de esta técnica es que es barata , fácil de colocar , cambiar y rápida,
además es inocuo pues una de las pocas complicaciones es la aparición de ulcera por presión . la cinta
adhesiva se retira todos los días y después de manipular el pie , se aplica otra nueva.
La elongación debe ser de todos los elementos contraído, lo que difiere de los criterios de Kite quien corregía
primero los elementos anteriores y luego los posteriores, en este caso primero el varo y la aducción y luego el
equino, mediante manipulación y luego inmovilización, la inmovilización con calza de yeso para mantener
corregida la deformidad , incluyendo las rodillas en 90 grados de flexión z, es indicada por la mayoría de los
autores a partir de la tercera o cuarta semana siguiente a los tratamientos con manipulaciones y esparadrapo.
 Reducción cerrada de la luxación medial y plantar de la articulación astragalocalcaneoescafoidea ACE.
Una vez que las contracturas de tejido blandos se han elongado en grado suficiente, el siguiente paso es la
reducción cerrada de la luxación medial y plantar de la articulación ACE. El operador toma el retropie con
una mano , coloca el índice sobre el cuerpo del astralago, en sentido distal al maléolo externo, y el pulgar de
la misma mano por delante del maleolo interno , y tira del escafoides en sentido distal. Con la mano
contraria toma las partes anterior y media del pie entre el pulgar y el índice y aplica tracción longitudinal en
sentido distal siguiendo la línea de deformidad, es decir , con el pie en postura de equino e inversión. Ello
produce tracción distal antagónica del antepie y el mesopie, alejándolos del retropie, y así se alarga todo el
pie.Fig 7.54 f. En siguiente término intenta la reducción de la luxación ACE , por abducción del mesopie;
desplaza para ello el escafoides hacia fuera , y empuja el extremo anterior del astrágalo hacia adentro con el
pulgar contrario fig, 7.54 G. El calcaneo es rotado lateralmente con el cuboides a medida que el pie muestra
dorsiflexión a nivel de las articulaciones tarsianas y subastragalinas. Desde el punto de vista clínico , la
reducción se manifiesta por el contorno externo normal del pie en posición de reposo. El primer dedo asume
su longitud normal, al llevarse el escafoides al extremo distal del astrágalo. Por palpación debe identificarse
un espacio de uno de uno o dos traveces de dedo entre el maleolo interno y el escafoides.
La culminación satisfactoria de la reducción se confirma por radiografías anteroposterior y lateral del pie
hechas en las posiciones estandarizadas. En la radiografía AP el ángulo AC debe exceder de 20 grados y el
ángulo entre el astrágalo y el primer metatarsiano debe tener menos de 15 grados ; en la proyección lateral , el
ángulo AC debe tener 30 a 45 grados.

CONSERVACION DE LA REDUCCION
Una vez lograda la reducción concéntrica y confirmada por radiografías , se aplica un enyesado
suprarotuliano para conservarla. La inmovilización con enyesado entraña la aplicación de un aparato retentivo
estático. Este proceder es de suma importancia y para ello son necesarias mínimo tres personas.
El enyesado debe extenderse desde los dedos hasta la ingle, con la rodilla en 60 a 80 grados de flexión, para
así controlar el talón y evitar que se deslice el yeso. Es prudente aplicar un liquido adhesivo como tintura de
benjuí para evitar que el yeso no se corra.
El cirujano es quien sostiene la reducción y su asistente coloca los vendajes de yeso. Siguiendo los principios
de inmovilización. En el niño que no colabora el enyesado se lleva hasta el tobillo y mitad inferior de la
pierna y luego se prolonga hacia el muslo.
Es de enorme importancia el moldeamiento preciso y cuidadoso del enyesado. El cirujano coloca la eminencia
tenar de una mano sobre el área calcaneocuboidea, empuja el cuerpo del astrágalo hacia adentro y también
manipula como si hiciese contrapresión. Con los demás dedos manipula el dorso del talón de tal forma que
parezca ser un pie normal, con un talón prominente desplazado hacia atrás y moldeado.
El yeso del borde lateral debe ser cóncavo. El área de la articulación mediotarsiana debe estar perfectamente
moldeada para evitar la deformidad en silla de mecedora. Es necesario recordar que el yeso es de retención y
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no de corrección y tiene como meta conservar la reducción concéntrica de la articulación ACE, que se logró
por manipulación.
Se hacen radiografías a través del primer enyesado para asegura que la reducción fue concéntrica. El enyesado
se cambia a intervalos de 2 a 3 semanas en el niño de corta edad , cuyo pie crece rápidamente. Si se dejan
enyesados por largos periodos puede haber comprensión de tejidos blandos y piel y entre los peligros
potenciales están la fibrosis de los tejidos, las úlceras y los trastornos circulatorios.
La inmovilización en un enyesado sólido se continua por unos tres meses, antes de interrumpir el enyesado
sólido se hacen radiografías para asegurar que se conserva la reducción concéntrica, Después se elabora una
férula suprarotuliana de polipropileno para sostener el retropié con una eversión de 15 a 20 grados; el mesopie
y el antepie en 20 grados de abducción y el talón con dorsiflexión de 0 a 5 grados ; la rodilla está en flexión
de 60 grados . el niño usa la férula solo por la noche y cuando duerme durante el día. Durante el día usará un
zapato preambulatorio para pie zambo.fig 5,57.
Se enseñaran a la madre ejercicios de estiramiento pasivo para manipular el mesopie y el antepie en
abducción y eversión , el talón en eversión y el pie en dorsiflexión a nivel del tobillo, al tirar del pie hacia
abajo. Los ejercicios se practican 15 veces, lentamente en cada dirección , 4 a 5 veces al día.
No debe olvidarse el uso de zapato ortopédico tanto en la continuación del tratamiento como en los períodos
que median entre las distintas etapas y en ocasiones como tratamiento definitivo en los casos crónicos
incorregibles; o en los pacientes quienes no es posible someter a un acto quirúrgico.
La vigilancia y el cuidado deben mantenerse hasta que el paciente adquiere su madurez esquelética y así
asegurar que no hay residiva de la enfermedad.
Cuando el niño empiece a caminar, debe utilizar calzado de pala alta, y ensanche externo ( del antepie,
pronador tarsal).con cuñas externas hacia fuera en la suela esta cuña debe tener una altura de 0.28 a 0.3 cm ,
para que actúe contra la supinación del antepie y a nivel del talón igualmente externas de 1/8 a 1/16 de
pulgada (0.3 a 0.6 cm, para así permitir la marcha en eversión y abducción , que actúe sobre el varismo
deformaste establecido, la horma del calzado se hará de forma invertida , es decir, el contorno anterior del
zapato se dirigirá hacia fuera para tratar de corregir el metatarso aducto. fig 7.58. se hacen periódicamente RX
, y si no reaparece la deformidad después de 2 años , el niño podrá usar zapatos corrientes.

Según los parámetros del servicio SIE en el caso del pie varoequino fácilmente reductible se maneja así:

Calza de yeso a 90 grados de inicio, con recambio semanal de 0 a 1 mes ; quincenal de 1 a 3 meses; mensual
de 3 a 6 meses, o sea que los primeros seis meses el tratamiento consiste en manipulaciónes y yeso.
De 6 meses en adelante está indicado el tratamiento quirurgico según tiempos de Ponsetty , si ha respondido
al tratamiento conservador realizado se continua con yeso o férula de Dennis-Browne, con recambio
mensual
De 1 a 3 años, calzado antivaro(horma invertida, elevar borde externo del tacón 1/16 o 1/8 o sea 1,5 o 3 mm y
suela) , férula de Dennis- Browne nocturna.
De 3 a 5 años, seguimiento clínico cada seis meses sin tratamiento ortopédico.
De 6 a 7 años, evaluación final.
El primer signo de residiva es la contractura del tendón de aquiles.
Calzado postcorrección : de día zapato rígido con baja cuña lateral externa aplicada en suela y tacón; y de
noche férula de Denis Browne manteniendo la dorsiflexión y valgo.

CRITERIOS DE CURACIÓN DE UN PIE EQUINOVARO

CLINICOS:
 Corrección de deformidades
 Pie plantígrado
 Existe un control de los movimientos del pie
 Ausencia de dolor
 Madurez esqueletica
RADIOLOGICOS:
 Angulo de Kite de 20 a 40 grados , vista AP
 Angulo Astrágalo- Calcaneo entre 35 y 50 grados, vista Lateral
 Indice AC entre 40 y 100 grados ( ángulo de Kite mas ángulo AC en la vista lateral)
 No hay desplazamiento hacia dentro del escafoides ni del cuboides
 No hay aducción de los metatarsianos

PROBLEMAS Y COMPLICACIÓNES

Incluye la imposibilidad de corregir la deformidad en equino, disminución del crecimiento en la fisis tibial
anterior distal y astrágalo de extremo alto, que asume la forma de una cúpula aplanada de dicho hueso en la
radiografía lateral. El aplanamiento puede deberse a manipulación forzada o a la colocación de un yeso
prolongado con el pie en dorsiflexión completa. La prevención de dicha deformidad podría hacerse con
manipulación suave, no hay un tratamiento definitivo de la complicación mencionada.
La contractura de la porción anterior del tobillo, surge como consecuencia de un lapso prolongado de
enyesado y el pie en dorsiflexion máxima, el arco de movilidad es inferior a 30 grados. El tratamiento en
niños hasta 6 meses de vida se hace con ejercicios de estiramiento plantar durante varia semanas, o por un
aparato de movimiento pasivo constante. Después de dicha fecha se necesitará de capsulotomía anterior del
tobillo.
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Puede haber varo persistente o la imposibilidad de corregir el “giro” medial del calcaneo a nivel de la
articulación subastragalina. Otras anormalidades de la porción media del pie son la “silla en mecedora” , y la
subluxación medial de la articulación calcaneocuboidea.

2. PIE EQUINOVARO CON LIMITACIONES Y RETRACCIONES DE LAS PARTES BLANDAS QUE

DIFICULATAN LA REDUCCION.
Esta etapa se caracteriza por la existencia de retracciones tendinosas , ligamentarias y capsulares contribuyen
a la deformación de los elementos óseos y condicionan el agravamiento del cuadro. La conducta que debe
seguirse en estas circunstancias es quirúrgica ; en general los autores recomiendan mantener el tratamiento
conservador hasta los seis meses y empezar a esta edad el tratamiento quirúrgico sobra las partes blandas
para completar la corrección , ya que en esta época de la vida se pueden identificar perfectamente las distintas
estructuras .
En esta etapa la operación ideal es la liberación de los elementos posteriores e internos en su totalidad .
3. PIE EQUINOVARO IRREDUCTIBLE
Tratase de un pie en el que las deformidades óseas establecidas impiden su corrección y donde los
tratamientos de partes blandas fracasaron. El grupo de operaciones diseñadas para esta etapa no tienen como
función la de crear un pie normal, sino convertir la deformidad existente en un pie plantígrado en el que se
pueda usar un calzado adecuado. Entre los procedimientos quirúrgicos para este fin se encuentran la
osteotomia de los metatarsianos , las resecciones cuneiformes anteriores o externas del tarso , la excocleación
del cuboides e incluso su resección , la fusión calcaneocuboidea, las osteotomías del calcaneo ( Dwyer) , la
triple artrodesis y las osteotomias desrrotadoras de tibia y actualmente el uso de los fijadores externos.
En los casos especificos de PEV como el que se presenta en la artrogriposis múltiple congénita , está indicada
la exéresis del astrágalo y la reorganización del pie.
Cuando queda como secuela un pie aducto está recomendado realizar osteotomias en metatarsianos.
FECHA DE LA CIRUGIA
Tachjian recomienda decididamente que si entre la seis y diez semanas , según el tamaño del pie, los signos
clínicos y radiograficos indican que no se ha logrado la corrección completa, cabrá recurrir a la reducción
quirúrgica abierta de la articulación astragalocalcaneo escafoidea.
SELECCIÓN DEL METODO OPERATORIO
La decisión depende de:
1. Edad del paciente
2. Grado de rigidez
3. Deformidades presentes
4. Magnitud de corrección lograda con algún método de tratamiento previo
En términos generales las técnicas óseas raramente están indicadas (si lo están)en el lactante y niño de corta
edad , porque alterarían el crecimiento y el desarrollo normales del pie; si se practica alguna operación esta
debe ser en tejidos blandos.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS:
1. Niño mayor de 6 meses
2. PVE relativamente irreductible
3. PVE irreductible
4. Fracaso de tto conservador ( después de 6 meses de tto constante)
5. Tratamiento insuficiente ( corrigen algunas deformidades otras no)
6. Residiva después de haber sido corregido y no responde al tratamiento reiterado
7. PVE inveterado
8. Alergia al yeso
9. Paciente que no coopera con el tratamiento conservador

TRATAMIENTO QUIRURGICO SEGÚN EDAD

 ANTES DE LOS CUATRO AÑOS DE VIDA
Por lo general se logra la reducción abierta por liberación completa de las articulaciones
astragalocalcaneoescafoidea y calcaneocuboidea al acortar o elongar los tejidos blandos contracturados en las
porciones posterior, medial, plantar y lateral de la articulación . también se seccionan el ligamento
calcaneoperoneo y la cápsula posterior de la articulación tibiotarciana.
En la artrogriposis y el mielogeningocele se eliminan los tendones de los músculos fibróticos no funcionales.
 NIÑOS ENTRE LOS CINCO Y OCHO AÑOS DE VIDA
Se realiza la liberación de los tejidos posteriores, mediales , plantares y laterales, para red ucir la subluxación
astragalocalcaneoescafoidea, .sin embargo , hay crecimiento excesivo de la columna convexalateral del pie en
comparación con la columna medial. Además , la cara articular anterior del calcaneo se orienta adelante y
adentro y está inclinación de la articulación calcaneocuboidea en sentido interno constituye un obstáculo
lateral para la eversión e impide la traslación lateral del cuboides y también del escafoides. Por tal motivo ,
entre los 5 y 8 años de vida se acorta la columna lateral del pie por ablación del extremo distal del calcaneo
( técnica de Lichtblau).
Otro método sería la ablación cuneiforme vertical (con base lateral) de la porción anterior del calcaneo ( como
ha descrito simons) .
 NIÑOS DE NUEVE Y MAS AÑOS , Y NIÑOS DE MENOR EDAD CON CICATRICES NOTABLES
Y REAPARICIÓN DE LA DEFORMIDAD.
Con notable incongruencia e inestabilidad de las articulaciones ACE y CC, se acorta la columna lateral del pie
y se estabiliza por ablación y fusión de la articulación última mencionada ( Técnica de Evans).
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El desequilibrio dinámico de los músculos puede causar deformidades como supinación del antepie o juanetes
dorsales; en estos casos se practican transferencias tendinosas para lograr el equilibrio dinámico de os
músculos , como transferencia del tibial anterior .
 NIÑO DE DIEZ AÑOS Y MAS
Ha madurado el esqueleto del pie y las deformidades son fijas; en estos casos se necesitan para obtener un pie
plantígrado , la osteotomía del calcaneo, la reconstrucción del tarso o la triple artrodesis y son técnicas de
último recurso o salvamento. La osteotomia de metatarsos en su base corregirá el antepie en varo. La
osteotomía por rotación medial de la tibia corregira su desalineación . en ocasiones se practica osteotomía del
astrágalo.
(estructuras seccionadas o elongadas en el tratamiento del PEV y Técnicas quirúrgicas Paj 2680 Tachdjian
IV)
CIRUGIA POR ETAPAS
 CIRUGIA DE PARTES BLANDAS
A. CORRECCION POR ETAPAS O TIEMPOS ( tendencia actual)
1. Tiempo posterior: abre siempre todos los tiempos quirúrgicos, incluye:
.- Alargamiento del tendón de aquiles
.- Capsulotomía tibioastragalina y subastragalina
.- Sección del ligamento peroneoastragalino posterior y peroneocalcaneo.
Objetivos: Bajar el calcaneo obtener una buena flexión dorsal del astrágaloantes del segundo tiempo.
2. Tiempo interno: ( subastragalino y medioplantar) incluye:
.- Capsulotomia astragalinoescafoidea, escafocuneana y de la cuña con el primer metatarsiano.
.- Tenotomía del abductor del primer dedo.
.- Alargamiento de los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor del primer dedo.
.- Respetar la parte media del ligamento deltoideo
Indicación : Aducción del antepie mayor de 20 grados ( necesaria al segundo año de vida).
3. Tiempo plantar:
.- Liberación del abductor del primer dedo.
.- Steindler ancho ( tenotomía facia plantar).
Indicaciones: si persiste la aducción del antepie, cavo clínico y radiológico, PVE grave inveterado.
4. Tiempo externo.
.- Liberación de la mediotarsiana ( alinear el calcaneo según el quinto metatarsiano)
Indicaciones: Después de los dos a tres años, si persiste asimetría de las dos columnas. PVE inveterado).
NOTA: No hay tiempo interno sin tiempo posterior previo, así como no hay tiempo posterior sin tiempo
interno asociado ( relativo).
B. CIRUGIA RADICAL TEMPRANA.
( liberación completa posteromedial o panastragalina) actúa en un tiempo según el retropie y el antepie, no es
aseptada por muchos autores en vista de que no es necesaria en todos los casos, provoca mayor fibrosis y
peores resultados funcionales, técnicamente difícil en niños pequeños, mayores complicaciones
(hipercorrección ).
 CIRUGÍA OSEA
Indicaciones:
.- PVE inveterado
.- Residiva severa de la deformidad
Incluye:
.- Osteotomía del calcaneo
.- Osteiotomía tarsiana
.- Osteotomía desrrotadora de tibia
.- Metatarsiana ( Tec de Lange)
,. Enucleación del cuboides y/ o su resección
.- Triple artrodesis ( Tec de Lambrinudi)
.- Fijador Externo: PVE irreductible, inveterado, paralítico, mielomeningocele, artrogriposis.
.- Astragalectomía
.- Tecnica de Davis
.- Técnica de Herol y Torok
.- Tecnica de Evans
su realización es admitir que el tratamiento de PVE ha fracazado.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Dehiscencia de heridas
 Infección
 Complicaciones que afectan el tobillo
.- Deformidad calcanea
.- Limitación de la flexión plantar del tarso
.- Valgo del tarso
.- Equino del tarso
.- Detención del crecimiento de la epífisis tibial posterior
.- Detención del crecimiento de la epífisis peronea distal
 Complicaciones del la articulación subastragalina
.- Deformidad en valgo
.- Deformidad en varo
.- Limitación del arco de movimiento
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 Complicaciones de la articulación astragalinoescafoidea y calcaneocuboidea

.- Subluxación AE dorsal.
.- Subluxación AE lateral
.- Pie plano
.- Pie cavo posterior
.- Supinación de la zona medial del pie
.- Subluxación calcaneocuboidea medial
 Complicación en la articulación metatarsofalangicas
.- Metatarso varo

1. ANGULOS
2. TIEMPOS DE PONSETTY
3. REVISAR TRATAMIENTO POR EDADES