ANESTESIA DE CARDIOPATAS, INSUFICIENCIA RESPIRATORIA E

INSUFICIENCIA RENAL Y HEPATICA

González Cantalapiedra, A. Hospital Clínico Veterinario Rof Codina. Unidad de
Patología Quirúrgica y Cirugía. Facultad de Veterinaria de Lugo. Universidad de
Santiago. E-mail: agcanta@lugo.usc.es

ANESTESIA EN PACIENTES CARDIOPATAS

Las cardiopatías se suelen clasificar en hipertróficas y congestivas. Las cardiomiopatías
hipertróficas se caracterizan por la hipertrofia ventricular, reducción de la elasticidad
(complianza) ventricular y disminución del llenado ventricular. La contractibilidad
miocárdica no suele estar afectada. Las cardiomiopatías congestivas se caracterizan por
la dilatación ventricular, el incremento del volumen diastólico y pobre contractibilidad
miocárdica (Bednarski, 1992).
Los principales puntos a tener en cuenta en el manejo anestésico de pacientes con
cardiomiopatía hipertrófica son evitar anestésicos:
a) que incrementen la contractibilidad del miocardio (frecuencia cardíaca), ya que esto
va a provocar un incremento del consumo de oxígeno a nivel miocárdico.
b) que disminuyan el llenado ventricular (precarga).
En pacientes que presenten cardiomiopatías congestivas hay que evitar el uso de
anestésicos que:
a) incrementen la frecuencia cardíaca (incremento del consumo de oxígeno a nivel
miocárdico).
b) que produzcan bradicardia.
c) dificulten el vaciado del corazón (incrementen la postcarga).

PREMEDICACION
Los narcóticos son utilizados habitualmente en la premedicación de pacientes
cardiópatas por ejercer poca depresión miocárdica y porque pueden ser antagonizados.
Pueden provocar la aparición de bradicardia que, si es severa, se trata mediante la
administración de atropina (0.02-0.05 mg/kg). La buprenorfina (0.01 mg/kg IM o IV) y
el butorfanol (0.2-0.4 mg/kg IM o IV) son los fármacos de elección.
Las benzodiacepinas son los tranquilizantes de elección en estos pacientes debido a la
poca depresión cardiovascular que provocan (diacepam 0.2-0.4 IV o midazolam 0.1-0.3
mg/kg IM o IV). Otra alternativa es el uso de dosis bajas de acepromacina (0.02-0.05
mg/kg IM; dosis máxima 1.5 mg totales) que tiene poco efecto depresor sobre el
miocardio, aunque provoca hipotensión al decrecer la resistencia vascular periférica.
Nunca administrar agonistas alfa-adrenergicos (xilacina, medetomidina). Los
agonistas alfa adrenérgicos dificultan la conducción atrioventricular dando lugar a
bradicardia, reduciendo el gasto cardiaco y la presión arterial.
INDUCCION
En estos pacientes la inducción de la anestesia tiene que ir precedida de la
preoxigenación del paciente, mediante una mascarilla, durante 5-7 minutos, con el
objeto de evitar la aparición de hipoxia miocárdica durante la intubación. El etomidato
(0.75-3 mg/kg IV, emboladas de 0.75 mg/kg hasta conseguir la intubación) y el
propofol (1-5 mg/kg IV, emboladas de 1 mg/kg hasta intubar) son los agentes de
elección ya que modifican muy poco el inotropismo (fuerza de contracción) y
cronotropismo (frecuencia cardiaca) cardiaco.
La inducción con mascarilla utilizando agentes inhalatorios provoca estrés en el
paciente, con la consiguiente liberación de catecolaminas y la aparición de arritmias.
Para el mantenimiento sería aconsejable la utilización de isoflurano por su menor
predisposición a la aparición de arritmias.
Los anestésicos disociativos (ketamina y tiletamina) no están indicados para el manejo
de pacientes cardiópatas por su efecto simpaticomimético, incrementan la frecuencia
cardiaca y el trabajo cardiaco, dando lugar a una mayor demanda de oxígeno a nivel
miocárdico.
PRINCIPALES COMPLICACIONES ANESTESICAS
Una de las complicaciones más frecuentes de la anestesia en pacientes cardiópatas es la
aparición de taquicardia ventricular en el momento de la inducción. Este tipo de arritmia
suele tener su origen en la hipoxia miocárdica que tiene lugar por la demora en la
colocación del tubo endotraqueal. Su aparición puede prevenirse realizando una correcta
preoxigenación del paciente mediante una mascarilla conectada al equipo de anestesia y
monitorizando el grado de saturación de la hemoglobina con un pulsioxímetro. Su
tratamiento consiste en la administración intravenosa de lidocaina sin adrenalina
(emboladas de 1-2 mg/kg en el perro y de 0.1-0.2 mg/kg en el gato hasta conseguir su
efecto) y simultáneamente realizar ventilación forzada del paciente manual o
mecánicamente, para mejorar su oxigenación.
Durante la anestesia de pacientes cardiópatas es aconsejable controlar los niveles de
CO2 al final de la expiración (capnografía/capnometría), ya que la hipercapnia (niveles
altos de CO2) puede favorecer la aparición de arritmias y la hipocapnia (niveles de CO2
bajos) puede ser indicativa de un bajo gasto cardíaco. Para corregir la hipercapnia
tendremos que forzar la ventilación del paciente (manual o mecánicamente), mientras
que para vencer la hipocapnia, cuando tenga su origen en un bajo gasto cardiaco,
tendremos que mejorar el trabajo del corazón mediante la administración de fluidos y/o
fármacos simpaticomiméticos (dopamina, dobutamina).
La hipotensión intraoperatoria es otra de las complicaciones frecuentes durante la
anestesia. Su prevención pasa por el mantenimiento de la anestesia en un plano
superficial (porcentajes de mantenimiento con agentes inhalatorios próximos a la CAM;
ISO: 1.2%; HALO: 0.8%). Una vez que se instaura la hipotensión los pasos a seguir
para su corrección son:
- Reducción de la concentración de agente inhalatorio.
- Incrementar el ritmo de perfusión de fluidos (10-20 ml/kg/hr.)
- Administrar sustancias inotrópicas (dopamina 3-5 µ g/kg/min ó dobutamina 3-5
µ g/kg/min).

ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

 Existen básicamente dos tipos de insuficiencia ventilatoria:

• Patologías que imposibilitan la expansión adecuada de los pulmones (disfunciones
extrapulmonares): hernia diafragmática, neumotórax, hidrotórax, masas que ocupan
espacio dentro del tórax y cualquier patología que limita la expansión de la pared
torácica.
• Patologías que dificultan la llegada de aire a los pulmones o que dificultan el
intercambio de oxígeno-dióxido de carbono a través de la membrana alveolar
(disfunciones intrapulmonares): neumonía, edema pulmonar, hemorragias
intrapulmonares, atelectasias, enfermedades pulmonares intersticiales, obstrucciones
en vía aérea alta, tráquea o bronquios.
 Cuantificación del grado de insuficiencia ventilatoria:
• Examen físico del paciente.
• Toma de radiografías del tórax.
• Realizar un electrocardiograma.
• Determinar la saturación parcial de oxígeno mediante un pulsioxímetro (ver si se
modifica enriqueciendo la concentración inspiratoria de oxígeno).
• Si es posible realizar una gasometría arterial en la que vamos a determinar la
PaCO2, PaO2, pH, EB y bicarbonato estandar.
 Cómo afecta la anestesia a la ventilación:
1- Reduce la respuesta de los quimioreceptores centrales sensibles a las subidas del
CO2, lo que va a permitir que se produzca ventilación deprimida con incremento de
los niveles de CO2 y decrecimiento del pH. A mayor profundidad anestésica mayor
depresión de los receptores y mayor acumulación de CO2.
2- La anestesia general tiende a provocar reducciones del volumen minuto, bien
decreciendo la frecuencia respiratoria o bien disminuyendo el volumen tidal. Esta
reducción del volumen minuto se debe a la depresión de la musculatura respiratoria
(intercostales y diafragma) y a la pérdida de elasticidad de la vía aérea. Esta
reducción del volumen minuto depende del anestésico y de la especie sobre la que
está actuando.
3- La anestesia general tiende a incrementar los desequilibrios ventilación/perfusión.
Se incrementarán las áreas pulmonares que estando correctamente perfundidas no
están correctamente ventiladas (shunt de perfusión) y las áreas pulmonares que
estando adecuadamente ventiladas no están perfundidas (ventilación con espacio
muerto alveolar). Las razones de estos desequilibrios ventilación/perfusión son la
reducción del gasto cardiaco y del volumen tidal que tienen lugar durante la
anestesia y que alteran las presiones hidrostáticas a nivel pulmonar.
 Consideraciones especiales en la anestesia de pacientes con insuficiencia
ventilatoria:
• Si es posible se debe de retrasar la anestesia en pacientes que presentan neumonía,
edema pulmonar, contusiones pulmonares, neumotórax o hidrotórax.
• Puede ser necesario realizar una toracocentésis o colocar un tubo de drenaje torácico
a los pacientes con neumo-, hidro- o quilotórax antes de someterlos a una anestesia.
• Es imprescindible realizar una preoxigenación de los pacientes antes de realizar la
inducción de la anestesia haciéndoles respirar oxígeno al 100% durante 5-10
minutos.
• En ocasiones es fundamental realizar una sedación-analgesia preanestésica con el
objeto de eliminar la excitación , la ansiedad o el dolor y de esta forma mejorar el
trabajo ventilatorio del paciente.
• La inducción debe realizarse de forma rápida con el objeto de asegurar la vía aérea
(intubar al paciente) y de esta forma poder controlar la ventilación del paciente
(mecánica o manualmente).
• Evitar la inducción con agentes inhalatorios con mascarilla o mediante fentanilo
(demasiado lento).
• En el mantenimiento de la anestesia es preferible que el paciente respire oxígeno al
100%.
• Aunque el paciente respire espontáneamente es preferible ventilarlo artificialmente
manual o mecánicamente (asistida o controlada).
 Procedimientos anestésico en pacientes con insuficiencia respiratoria:
• Premedicación:
° Diacepam o midazolam (0.2 mg/kg) + buprenorfina (0.01 mg/kg) o butorfanol (0.2-
0.4 mg/kg).
° Acepromacina (0.02-0.05 mg/kg) [MAXIMO 1 MG TOTAL] + buprenorfina (0.01
mg/kg) o butorfanol (0.2-0.4 mg/kg).
• Inducción:
° Preoxigenar al paciente durante 5-10 minutos mediante mascarilla con oxígeno al
100%.
° Propofol (2-8 mg/kg IV) o Tiopental [3-10 mg/kg IV, produce taquiarritmias que se
pueden evitar administrando antes lidocaína sin adrenalina (0.5-3 mg/kg IV)]. La
inducción con ketamina es demasiado lenta.
° Intubar al paciente. Recordar que en el gato es necesario insensibilizar la cuerdas
vocales con anestésico local.
• Mantenimiento:
° Con agentes inhalatorios (halotano o isoflurano): desde el punto de vista
exclusivamente ventilatorio es menos depresor el halotano que el isoflurano.
° Vigilar la fracción espiratoria final de dióxido de carbono (FEFCO2) mediante un
capnómetro/capnógrafo y la saturación de oxígeno (SpO2) mediante un
pulsioxímetro.
° Si es necesario administrar ventilación artificial asistida (desde el balón de reserva
del circuito forzar la ventilación del paciente 1-3 veces por minuto) o controlada
(manualmente con el balón de reserva del circuito o mecánicamente con un
ventilador).
• Vigilancia postanestésica:

° Controlar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante un pulsioxímetro en la sala de

despertar. Si la saturación es inferior al 95% administrar oxígeno al 100% mediante
mascarilla o catéter nasal hasta que el paciente sea capaz de mantener una saturación
del 95% sin necesidad de oxígeno y sin realizar movimientos respiratorios
exagerados.
 Anestesia para la realización de broncoscopias:
• Premedicación:
° Diacepam o midazolam (0.2 mg/kg) + butorfanol (0.2-0.4 mg/kg).

° Acepromacina (0.02-0.05 mg/kg) [MAXIMO 1 MG TOTAL] + butorfanol (0.2-0.4

mg/kg) En pacientes nerviosos o excitados.
• Inducción:
° Preoxigenar al paciente durante 5-10 minutos mediante mascarilla con oxígeno al
100%.
° Propofol (2-8 mg/kg IV).
° Intubar al paciente. Recordar que en el gato es necesario insensibilizar la cuerdas
vocales con anestésico local.
• Mantenimiento:
° Conectar el tubo endotraqueal a un conector de Swivel y al equipo de anestesia, de
forma que el paciente sigue respirando oxigeno al 100% mientras realizamos la
exploración del árbol bronquial.
° Propofol (0.2-0.4 mg/kg/min).

ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL – HEPATICA

Las enfermedades hepáticas severas pueden dar lugar a un retraso o incapacidad para la
transformación de anestésicos que requieren del metabolismo hepático para su
eliminación. Esto puede provocar la retención de metabolitos intermedios que pueden
resultar tóxicos para el paciente. La determinación de las enzimas citoplasmáticas (ALT
y ALP) nos dan una idea cualitativa de la patología hepática, pero no nos dan
información sobre la función hepática. Estas enzimas pueden estar muy elevadas en
problemas hepáticos localizados en los que la función hepática es bastante adecuada.
Niveles bajos de proteínas plasmáticas y albúmina, nitrógeno uréico y colesterol suelen
estar asociados a disfunciones hepáticas. Defectos de la coagulación, como
alargamientos del tiempo de protrombina e incrementos en los valores del fibrinógeno,
pueden incluso indicar decrecimientos de la actividad hepática.
En los pacientes con sospecha de insuficiencia hepática es necesario reducir la dosis de
los anestésicos debido a su menor capacidad para metabolizarlos y a que suelen
presentar hipoproteinemia (mayor proporción del anestésico no unido a proteínas
plasmáticas ejerciendo su efecto a nivel del SNC).
Los pacientes con patologías renales compensadas van a estar predispuestas al
desarrollo de fallo renal agudo (FRA) debido a que la destrucción de unas pocas
nefronas puede descompensar la función renal. El FRA después de una cirugía suele
deberse a la disminución del flujo renal durante el período anestésico con el
consiguiente daño celular por hipoxia. A los animales que presentan patologías renales
compensadas se les debe administrar fluidos o diuréticos para mantener el flujo
sanguíneo y la función renal en el período perioperatorio. No se les debe restringir el
consumo de agua en el preoperatorio. La determinación del BUN y la creatinina es
obligatoria en pacientes con problemas renales.
Los pacientes con insuficiencia renal que presentan azotemia (niveles elevados de urea
en sangre) suelen ser más sensibles a la acción de los anestésicos, debido a una mayor
permeabilidad de la barrera hemato-encefálica. Estos pacientes también suelen presentar
acidosis metabólica, lo que provoca una mayor proporción de anestésico (barbitúrico)
no disociado, menor proporción del agente unido a proteínas plasmáticas y por lo tanto
una mayor actividad de los anestésicos. En todos estos pacientes es necesario reducir la
dosis.
PREMEDICACION
La administración de dosis bajas de benzodiacepinas (diacepam o midazolam < 0.2
mg/kg) junto con narcóticos agonistas parciales (butorfanol 0.2 mg/kg ó buprenorfina
0.005 mg/kg) suele proporcionar una tranquilización y analgesia adecuada para el
manejo de este tipo de pacientes.
INDUCCION Y MANTENIMIENTO
Siempre que sea posible sería conveniente no administrar barbitúricos a pacientes con
insuficiencia hepática ya que se alargarían los tiempos de despertar. La inducción de la
anestesia en estos pacientes se podría realizar con propofol (2-6 mg/kg), etomidato
(0.75-2 mg/kg) o con mascarilla e isoflurano. Para el mantenimiento de la anestesia
podríamos utilizar el propofol en perfusión continua (0.2-0.4 mg/kg/min) o el
isoflurano.
En pacientes con insuficiencia renal convendría evitar el uso de anestésicos disociativos
(ketamina o tiletamina) y la inducción de la anestesia con agentes inhalatorios al
provocar liberación de catecolaminas (tienden a producir arritmias y reducen la
filtración glomerular). Los pacientes con insuficiencia renal, obstrucciones uretrales y
ruptura de vejiga suelen presentar hiperpotasemia y acidosis metabólica, por lo que se
incrementa el riesgo de presentar alteraciones cardiacas.
La inducción de la anestesia en estos pacientes se podría realizar con propofol (2-6
mg/kg) o tiopental (3-9 mg/kg). Para el mantenimiento sería conveniente utilizar
isoflurano o propofol en perfusión continua (0.2-0.4 mg/kg/min).
El halotano estaría contraindicado en ambos casos al sufrir metabolismo hepático y
eliminación renal.
PRINCIPALES COMPLICACIONES ANESTESICAS
Pacientes con insuficiencia renal.- Mantenimiento de la presión arterial media por
encima de 70 mm Hg para garantizar una adecuada perfusión renal. Para conseguirlo es
necesario no limitar el consumo de agua en el preoperatorio e incrementar el ritmo de
fluidoterapia durante la anestesia y en el perioperatorio (10-20 ml/kg/h de suero
fisiológico o ringer lactato). En ocasiones puede ser necesario recurrir a la
administración de agentes simpaticomiméticos a dosis bajas (dopamina 1-3 µg/kg/min).
Ritmos de perfusión de dopamina mayores (5-10 µg/kg/min) pueden provocar
vasoconstricción renal y reducir la perfusión renal.
Pacientes con insuficiencia hepática.- Control de los niveles de glucosa y proteínas
plasmáticas. Los pacientes con problemas hepáticos pueden presentar hipoglucemia que
tiene que ser corregida en el preoperatorio mediante la administración de suero
glucosalino al 5 % para prevenir retrasos en la recuperación de la anestesia.
Niveles de albúmina inferiores a 1.5 g/dL provocan reducciones de la presión oncótica
que pueden dar lugar a edema pulmonar. Así mismo, la presión arterial puede ser difícil
de mantener en unos rangos normales con presiones oncóticas bajas. Sería necesario
corregir los niveles de albúmina administrando plasma de un donante o recurrir a la
perfusión de dextrano 70 (20 ml/kg).

BIBLIOGRAFIA
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Foto 1- Taquicardia ventricular en el momento de la inducción de la anestesia.
Foto 2- Monitorización del ECG y presiones arteriales durante cirugía de pacientes
cardiópatas.
Foto 3- Imagen del capnograma de un paciente con hipercapnia e hipoventilación.