Вы находитесь на странице: 1из 7

РАЗДЕЛ 3 : ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

3-1. Особенностью псевдогипопаратироза является:


А. Повышение кальция в крови
Б. Нормальные значения паратгормона в крови
В. Снижение паратгормона в крови
Г. Повышение паратгормона в крови
Д. Увеличение экскреции кальция с мочой

3-2. Лабораторными проявлениями гипопаратироза являются:


А. Гиперкальцемия
Б. Гипокальцемия
В. Снижение уровня фосфора в крови
Г. Повышение суточной экскреции фосфора с мочой
Д. Снижение зубца Т на ЭКГ

3-3. Первичный гиперпаратироз является следствием:


А. Кровоизлияния в паращитовидную железу
Б. Аденоматоза (аденомы) паращитовидной железы
В. Амилоидоза паращитовидных желез
Г. Метастазов в паращитовидные железы
Д. Всего вышеперечисленного

3-4. Паратгормон характеризуется:


А. Является стероидным гормоном
Б. Является белковым гормоном
В. Уменьшает всасывание кальция
Г. Увеличивает экскрецию кальция с мочой
Д. Все перечисленное неверно

3-5. Выбрать правильное в отношении паратгормона утверждение:


А. Стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек
Б. Стимулирует реабсорбцию кальция в проксимальных канальцах почек
В. Уменьшает всасывание кальция в тонком кишечнике
Г. Усиливает канальцевую реабсорбцию фосфора
Д. Все перечисленное верно5.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО РАЗДЕЛУ 3
(

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-1


 У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза
средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области
кончиков пальцев рук, губ, языка, чувство ползания мурашек. Затем появился симптом
"руки акушера", боли в мышцах предплечий.
1. О каком осложнении следует думать?
2. Как можно уточнить Ваше предположение?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо назначить больной?
4. Опишите признаки передозировки паратиреодина.
5. Какие другие осложнения возможны и связаны с операцией.

Послеоперационная гипокальциемия

Послеоперационная гипокальциемия остается наиболее частым осложнением после


тотальной тиреоидэктомии. Это редко после субтотальной тиреоидэктомии или
односторонней лобэктомии. Производная хирургической травмы на паращитовидных
железах вызывает временную паращитовидную недостаточность, считая, что постоянная
является результатом экстирпации и / или деваскуляризации всей паращитовидной
железы. Умеренная или тяжелая гипокальциемия очень рано проявляется парестезией,
онемением и покалыванием в руках. В тяжелых случаях появляется карпопедальный
спазм. Возможны положительные признаки Хвостека или Труссо, но диагноз должен
подтверждаться снижением уровня кальция в крови. Симптомы исчезают сразу после
внутривенного введения кальция. Временная паращитовидная недостаточность не
является серьезной проблемой, но в случае постоянной недостаточности пациенты
должны находиться под тщательным наблюдением и на неопределенный срок получать
удовлетворительные лекарственные препараты, связывающие кальций с витамином D. В
случае плохо контролируемых пациентов могут возникнуть осложнения: тип катаракты,
гипертонии, нефрокальциноза и др.

Гипопаратиреоз чаще возникает после тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса или


карциномы щитовидной железы. Существует больший риск травмы, если это повторное
вмешательство или когда операция проводится по поводу рака щитовидной железы,
связанного с лимфаденэктомией. Было показано, что его частота напрямую зависит от
опыта хирурга.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-2


Больной В. поступил в клинику с множественными патологическими, спонтанными
переломами трубчатых когтей, выраженным искривлением позвоночника и деформацией
скелета. При поступлении больной жаловался на общую слабость, крайне быструю
утомляемость, мышечную гипотонию, боли в костях. При лабораторном обследовании
выявлено увеличение содержания кальция в крови до 15,1 ммоль/л (норма 2,15-2,65
ммоль/л) и снижение содержания фосфора до 0,24 ммоль/л (норма 0,81-1,45 ммоль/л). В
анамнезе имеются указания на наличие у больного почечно-каменной болезни,
выраженной полиурии и повышенное содержание фосфатов в моче.
1. С патологией какой эндокринной железы связаны симптомы болезни?
2. Объясните механизм развития описанных симптомов
3. Сформируйте план диагностики и лечения.
Гиперпаратиреоз - это избыток паратироидного гормона в кровотоке, вызванный
гиперактивностью одной или нескольких из четырех паращитовидных желез. Эти железы
размером с рисовое зернышко расположены на шее.

Паращитовидные железы вырабатывают паратироидный гормон, который помогает


поддерживать правильный баланс кальция в кровотоке и в тканях, которым кальций
необходим для правильного функционирования.

Есть два типа гиперпаратиреоза. При первичном гиперпаратиреозе увеличение одной или
нескольких паращитовидных желез вызывает перепроизводство гормона, что приводит к
высокому уровню кальция в крови (гиперкальциемия), что, в свою очередь, может
привести к различным проблемам со здоровьем. Наиболее распространенное лечение
гиперпаратиреоза - хирургическое вмешательство.

Вторичный гиперпаратиреоз возникает в результате другого заболевания, которое


изначально вызывает снижение уровня кальция в организме, а со временем - повышение
уровня паратиреоидного гормона.

диагноз:

 анализ крови

 Исследование минеральной плотности костной ткани (костная денситометрия).

 Анализ мочи

 УЗИ

лечение

 Ожидаемое поведение

 Операция

 Лекарства

Лекарства для лечения гиперпаратиреоза включают следующее:

 Кальцимиметики

 Заместительная гормональная терапия.


 Бисфосфонаты.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-3


Больной Г., 42 года, после травматического повреждения шеи отмечает периодическое
появление парестезий (патологические неприятные ощущения, например, «беганье
мурашек») с последующим развитием судорог. Перед развитием судорог у него
отмечается тошнота, рвота. Судороги носят тонический характер, начинаются с верхних
конечностей и лица. Сознание в этот период сохранено. При обследовании больного
выявлено, что содержание кальция в крови составляет 0.6 ммоль/л (норма 2,15-2,65
ммоль/л), фосфора 8,0 ммоль/л (норма 0,81-1,45 ммоль/л).
Заключение: Гипофункция паращитовидных желез. 1. Перечислите гормоны,
синтезируемые поражённой железой
. 1. Объясните механизм развития описанных симптомов.
2. Определите диагностическую и лечебную тактику.

Диагноз:

Точный диагноз гипопаратиреоза будет зависеть от успешности анамнеза,


подтвержденного клиническим исследованием всех признаков и симптомов, описанных
выше, и параклиническим обследованием, подтверждающим его.

Неотложное лечение гипопаратиреоза

Симптоматическая гипокальциемия может представлять собой неотложную ситуацию,


которая требует внутривенного введения кальция. Хотя сывороточные значения для
лечения гипокальциемии полностью не определены, многие авторы согласны с тем, что
значения ниже 7,5 мг / дл (1,9 ммоль / л) необходимо скорректировать, также учитывая
характерные симптомы гипокальциемии, которые в основном это тот, который определяет
начало лечения. Рекомендуется использовать глюконат кальция, а не хлорид кальция,
поскольку последний вызывает раздражение и склерозирование вен.

Показано введение болюса 10% глюконата кальция: 10 см3, разведенных в 100 мл 5%


раствора декстрозы, для внутривенного введения в течение 5-10 минут. При
необходимости пациентам с тяжелой гипокальциемией, которые не могут принимать
пероральные добавки, можно вводить непрерывную инфузию глюконата кальция из
расчета 15 мг / кг, учитывая, что 10 мл 10% глюконата кальция обеспечивает 90 мг
элементарного кальция, так что 10 ампул (900 мг элементарного кальция) разводят в 1
литре 5% раствора декстрозы и вводят со скоростью 50 мл / ч. В течение примерно 8 часов
после инфузии уровень кальция в сыворотке крови должен увеличиться примерно на 2
мг / дл. Уровень кальция в сыворотке следует контролировать каждые 6-8 часов, пока он
не достигнет 7,5 мг / дл4.

При дефиците магния необходимо вводить не только глюконат кальция, но и сульфат


магния по 2-4 г каждые 8 часов с последующим пероральным добавлением оксида магния
по 400-500 мг один или два раза в день. день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-4


Больной Н. поступил в клинику с приступом тонических судорог. Судорожное
сокращение мышц отмечается преимущественно в сгибателях, что придает своеобразное,
типичное для тетании, положение туловища больного. Тонический спазм мускулатуры
лица придает ему выражение сардонической улыбки, при проведении лабораторного
обследования больного выявлено нарушение фосфорно-кальциевого обмена: содержание
кальция снижено до 5 мг%, содержание фосфора в крови повышено до 9 мг% .. На шее
больного видны следы операции тиреоидэктомии (частичное удаление ткани щитовидной
железы).
1. Укажите, какие гормоны ответственны за появление симптомов.
а. К какому классу относятся по химической природе
б. Механизм транспорта
в. Тип рецепторов, пострецепторные механизмы биологических эффектов. Клетки-
мишени.
г. Механизм регуляции синтеза и секреции гормона. Пути его деградации.
д. Основные функции

На шее есть 4 маленькие паращитовидные железы, которые расположены рядом или


прикреплены к задней стороне щитовидной железы.

Паращитовидные железы помогают контролировать использование и выведение кальция


организмом. Они делают это, производя паратиреоидный гормон или ПТГ. ПТГ помогает
контролировать уровень кальция, фосфора и витамина D в крови и костях.

Гипопаратиреоз возникает, когда железы вырабатывают слишком мало ПТГ. Уровень


кальция в крови падает, а уровень фосфора повышается.

Наиболее частой причиной гипопаратиреоза является повреждение паращитовидных


желез во время операции на щитовидной железе или шее. Это также может быть вызвано
любой из следующих причин:

 Лечение гипертиреоза радиоактивным йодом


 Очень низкий уровень магния в крови
 Аутоиммунная атака паращитовидных желез

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-5


У больной Н., 35 лет. Через сутки после струмэктомии (полного или частичного удаления
щитовидной железы) появились признаки гипертонуса симметричной группы мышц:
спазм мускулатуры лица ( в виде «сардонической улыбки»), губы в форме «рыбьего рта»,
тризм жевательной мускулатуры. При включении света дополнительно возникают
судороги в мышцах верхних конечностей симптом «рука акушера».
Заключение- .
1. Спланируйте диагностическую и ургентную лечебную тактику.

Резкое обращение

Симптоматическая гипокальциемия может представлять собой неотложную ситуацию,


которая требует внутривенного введения кальция. Хотя сывороточные значения для
лечения гипокальциемии окончательно не определены, многие авторы согласны с тем, что
значения ниже 7,5 мг / дл (1,9 ммоль / л) следует скорректировать23, также учитывая
характерные симптомы гипокальциемии, которые в основном это тот, который определяет
начало лечения. Рекомендуется использовать глюконат кальция, а не хлорид кальция,
поскольку последний вызывает раздражение и склерозирование вен.

Показано введение болюса 10% глюконата кальция: 10 см3, разведенных в 100 мл 5%


раствора декстрозы, для внутривенного введения в течение 5-10 минут. При
необходимости пациентам с тяжелой гипокальциемией, которые не могут принимать
пероральные добавки, можно вводить непрерывную инфузию глюконата кальция из
расчета 15 мг / кг, учитывая, что 10 мл 10% глюконата кальция обеспечивает 90 мг
элементарного кальция, так что 10 ампул (900 мг элементарного кальция) разводят в 1
литре 5% раствора декстрозы и вводят со скоростью 50 мл / ч. В течение примерно 8 часов
после инфузии уровень кальция в сыворотке крови должен увеличиться примерно на 2
мг / дл. Уровень кальция в сыворотке следует контролировать каждые 6-8 часов, пока он
не достигнет 7,5 мг / дл4.

При дефиците магния необходимо вводить не только глюконат кальция, но и сульфат


магния по 2-4 г каждые 8 часов с последующим пероральным добавлением оксида магния
по 400-500 мг один или два раза в день. день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-6


Больная С., 28 лет, поступила в клинику с жалобами на прогрессирующую мышечную
слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, обильное и частое
мочеиспускание, жажду, боли в мышцах и костях, усиливающиеся при движении,
головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов, увеличение в размерах
щитовидной железы.
Из анамнеза: В течение года беспокоят выше описанные жалобы, постепенно
прогрессируя, тогда же выставлен диагноз двустороннего рецидивирующего
нефролитиаза, клинически проявляющегося почечной коликой.
Объективно. Кожа сухая, бледная, индекс массы тела – 32. Пульс 69 в мин., АД – 115/80
мм.рт.ст., тоны сердца приглушены. ЩЖ увеличена до I степени по ВОЗ, уплотненная,
безболезненная.
По УЗИ щитовидная железа расположена обычно, общий объем железы – 19,5 см3,
эхогенность снижена, узловых образований нет. Визуализируется увеличенная в размерах
правая верхняя паращитовидная железа.
Лабораторно: уровень креатинина, мочевины сыворотки крови в норме, уровень общего
кальция в крови – 2,75 ммоль/л. Проба Реберга – норма.
1) какой диагноз можно предположить, почему?
2) какое обследование необходимо провести?
3) какое лечение следует назначить?
4) с каким заболеванием необходимо дифференцировать?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-7


Больной Н., 40 лет. Поступил в стационар с жалобами на боль в суставах, ребрах,
усиливающуюся при движении, плохой аппетит, головную боль, слабость, учащенное
мочеиспускание.
Из анамнеза: Впервые указанные жалобы появились 16 лет назад. За эти годы больной
принимал витамины, экстракт алоэ, но состояние не улучшалось. Безуспешно лечился в
неврологическом отделении, затем был направлен на курортное лечение. После этого
состояние больного еще больше ухудшилось, появилась боль в груди и области сердца. В
последнее время находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу
ревматизма, но также безуспешно.
Общее состояние тяжелое. Мышечная сила снижена, отмечается атрофия мышц. Пульс-96
в 1 мин, ритмичный, АД- 135/80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации безболезненный.
Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин - 130, лейкоциты - 6,7, СОЭ -
25 мм/ч, глюкоза крови - 4,0 ммоль/л, кальций плазмы – 2,65 ммоль/л. Анализ мочи:
белок-0,033 г/л, УВ мочи 1012.
На рентгенограмме трубчатых костей, ребер определяется диффузный остеопороз,
местами кисты, субпериостальная резорбция кистей.
1) какой диагноз можно предположить, почему?
2) какое обследование необходимо провести?
3) с каким заболеванием необходимо дифференцировать?
4) какое лечение следует назначить?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3-8


Больной Н., 40 лет. Поступил в стационар с жалобами на боль в суставах, усиливающуюся
при движении, плохой аппетит, головную боль, слабость.
Из анамнеза: Больной наблюдается у нефролога и эндокринолога с диагнозом СД 2 типа,
диабетическая нефропатия 3 (стадия уремии), терминальная ХПН. Получает регулярный
гемодиализ в течение 5 лет. Последнее время состояние больного ухудшилось, появилась
боль в груди, резкая мышечная слабость, боли в области сердца.
Общее состояние тяжелое. Мышечная сила снижена, отмечается атрофия мышц. Пульс-86
в мин, ритмичный, АД-145/85 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в
пределах нормы. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации безболезненный.
Дополнительные исследования: на рентгенограммах отмечается акроостеолиз и
субпериостальная резорбция. Уровень кальция крови 2,5 ммоль/л. Уровень ПТГ повышен.
1) какой диагноз можно предположить, почему?
2) какое обследование необходимо провести?
3) с каким заболеванием необходимо дифференцировать?
4) какое лечение следует назначить?

гиперпаратиреоз
Диагноз ЛГ является биохимическим, бессимптомная гиперкальциемия является наиболее
частым проявлением заболевания. Для дифференциальной диагностики, помимо ПТГ,
следует измерять фосфор, хлор, 25-гидроксивитамин D, 1,25-дигидроксивитамин D и
кальциурию. Затем проводится анализ диагноза и подробные клинические картины, с
помощью которых следует поставить диагноз. дифференциал.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует установить со следующими объектами.

Злокачественность
Важно отметить, что ЛГ и злокачественные процессы являются двумя наиболее частыми
причинами гиперкальциемии (90%).

Кроме того, опухолевая гиперкальциемия является наиболее частой причиной


гиперкальциемии у госпитализированных пациентов, будучи тяжелой и быстро
развивающейся, поскольку обычно это новообразования на поздней стадии и,
следовательно, с плохим прогнозом.

Лечение первичного гиперпаратиреоза


В случае симптоматического заболевания предпочтительным методом лечения является
хирургическое вмешательство.

Если пациент бессимптомно, управление является более спорным, и в любом случае,


наблюдение должно быть сделано для обнаружения возможного прогрессирования
заболевания.

Текущие рекомендации - это измерение сывороточного кальция и креатинина ежегодно, а


также выполнение денситометрии кости каждые 1-2 года.