ИМЯ. ДЖОСЕ БОЛИВАР ФАМИЛИЯ. ВЕЛАСКО СИСНЕРОС

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ

001. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ
1) утолщение базальной мембраны капилляров
2) лимфоидная инфильтрация эндотелия
3) отложение избыточного количества PAS –положительных веществ в
гладкомышечных клетках артерий
4) дегенеративные изменения соединительной ткани
5) истончение базальной мембраны капилляров
 
002. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ПРИВОДИТ К
1) снижению вязкости крови
2) замедлению процессов неферментативного гликозилирования белков
3) повышению активности полиолового пути утилизации глюкозы
4) повышению активности эндогенных антиоксидантных систем
5) избыточному образованию оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках
 
003. К ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МИКРОАНГИОПАТИИ ОТНОСИТСЯ
1) диабетическая нейропатия
2) диабетическая ретинопатия
3) диабетическая кардиопатия
4) диабетическая радикулопатия
5) ишемическая болезнь сердца
 
004. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ПО
E.COHNER И M.PORTA НАСЧИТЫВАЕТ
1) две стадии
2) три стадии
3) четыре стадии
4) пять стадий
5) шесть стадий
 
005. КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1) деформация стоп, пальцев стопы, голеностопных суставов носит
специфический характер
2) пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон
3)пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует
4) сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного
давления, безболезненные
5) субъективная симптоматика отсутствует
 

006. ДЛЯ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

ХАРАКТЕРНО
1) стойкая протеинурия
2) нефротический синдром
3) микроальбуминурия
4) повышение АД
5) ХПН
 
007. СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
НЕФРОПАТИИ В ПЕРВЫЕ ГОДЫ БОЛЕЗНИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
1) увеличивается всегда
2) увеличивается при декомпенсации сахарного диабета
3) остается неизменной
4) снижается всегда
5) снижается при декомпенсации сахарного диабета
 
008. СКРИНИНГ НА МИКРОАЛЬБУМИНУРИЮ НЕОБХОДИМО
ПРОВОДИТЬ СРАЗУ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
1) у больных СД 1 типа, заболевших в постпубертатном периоде
2) у больных СД 1 типа, заболевших в пубертатном периоде
3) у больных СД 1 типа, заболевших в раннем детском возрасте
4) у больных с гестационным сахарным диабетом
5) при выявлении СД 1 типа скрининг на МАУ не проводится
 
009. ОСОБЕННОСТЯМИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА
МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ЯВЛЯЮТСЯ
1) отсутствие сердечной недостаточности
2) редко наблюдаемые тромбоэмболические осложнения
3) нетипичная клиника инфарктов со слабо выраженным или отсутствующим
болевым синдромом
4) выраженный болевой синдром
5) обязательно диспептические явления
 
010. КЛИНИЧЕСКОЙ ООБЕННОСТЬЮ ИБС ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) высокая частота развития у женщин
2) высокая частота развития у мужчин
3) одинаковая частота развития у мужчин и женщин
4) резко выраженные клинические проявления
5) риск развития высокой смерти как в «общей популяции»
ЗАДАЧА 1.

Мужчина 56 лет. Рост 174см, масса 108 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень
глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течение 8 лет
артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает
эналаприл.). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не
выявлено

1.Поставьте диагноз.
1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
2. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2
3. ОЖИРЕНИЕ 2 ТИПА
2. Что явилось основным механизмом развития данного заболевания?
СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ -
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И НЕДОСТАТОЧНАЯ СЕКРЕЦИЯ
ИНСУЛИНА
3. Рассчитайте и оцените ИМТ.
1. ИМТ: 35.7 ОЖИРЕНИЕ 2 ТИПА
4. Назовите целевые цифры АД у больных с данной патологией.
МЕНЕЕ 130/80
5.Лечебная тактика
• АДЕКВАТНОЕ ПИТАНИЕ, ПОВЫШЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ
РАСТИТЕЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ
• ДИЕТА С НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ НАТРИЯ
СНИЖЕНИЕ КАЛОРИЙНОСТИ ПИТАНИЯ НА 500 ККАЛ
• КОНТРОЛЬ ВЕСА
• КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
• ДЕЛАЙТЕ УПРАЖНЕНИЯ БОЛЕЕ 30 МИНУТ В ДЕНЬ.
• ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭКЗАМЕНЫ:
1. ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ КРОВИ:
2. ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ С HBA1C
3. МОЧЕВИНА
4. КРЕАТИНИН
5. МОЧЕВАЯ КИСЛОТА
6. ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН, ЛПВП И ЛПНП.
 7. ТРИГЛИЦЕРИДЫ
8 ALT, AST
9. С-ПЕПТИД БАЗАЛЬНЫЙ
10. ГОМОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ: ТТГ, ОЦЕНКА СУТОЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ
КОРТИЗОЛА С МОЧОЙ
• УВЕЛИЧЬТЕ ДОЗУ ЭНАЛАПРИЛА И, ЕСЛИ ОЖИДАЕМЫЕ
ЗНАЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НЕ ДОСТИГНУТЫ,
РАССМОТРИТЕ ВОЗМОЖНОСТЬ ДВОЙНОЙ ТЕРАПИИ С ДРУГИМ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫМ СРЕДСТВОМ.
ОРЛИСТАТ: 120 МГ 3 РАЗА В СУТКИ ВО ВРЕМЯ ЕДЫ ИЛИ НЕ ПОЗЖЕ
ЧАСА ПОСЛЕ НЕЕ

ЗАДАЧА 2.

Больной М., 66 лет госпитализирован в больницу с диагнозом острого

инфаркта миокарда. При поступлении уровень гликемии –10,9 ммоль/л. Из
анамнеза: злоупотребляет алкоголем и курением, в течение 3-х лет
периодически ощущал сухость во рту и жажду, к врачу не обращался.
Наследственность: мать болела сахарным диабетом, умерла в возрасте 68 лет
от хронической почечной недостаточности. При опросе отмечает снижение
зрения, чувство онемения и покалывания в области стоп, отмечает резкую
болезненность на подошве в области пятки правой стопы, возникающую при
ходьбе.
Объективно: Рост - 169 см, вес - 105 кг. ИМТ = ? Равномерное распределение
подкожно-жировой клетчатки. Кожные покровы обычной окраски,
повышенной влажности, чистые. Отечность голеней, стоп. Перкуторно
границы сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД
- 190/120 мм. рт. ст. Пульс - 107 уд/мин.
Осмотр стоп: кожа синюшная, сухая, язвенных дефектов нет,пульсация на a.
Dorsalis pedis резко снижена с обеих сторон, в области подошвенных
поверхностей стоп массивные участки
гиперкератозов, трещин нет.
Температурная чувствительность снижена, болевая – снижена, вибрационная
– 6 баллов справа, 6 баллов – слева.
Дополнительно:
ОАК: эритроциты –6,5 , Hb – 170 г/л (130 – 160), лейкоциты –10,6,
тромбоциты – 311 (150 – 400), СОЭ – 26 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови:
общий белок –75 г/л (60 – 82), альбумин – 46 г/л (32-50); общий билирубин –
13,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина –
4,5 ммоль(2,5 – 9,0).
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1030, белок – 0,05 г/л,
эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 13-30-21 в поле зрения,
эритроциты –2-1-1 в п/зр.
Проба Нечипоренко: лейкоциты – 34500, эритроциты – 23750 , цилиндры – 0,
белок – 0,08.
СКФ по Кокрофту-Голду - 67 мл/мин. По MDRD – 66 HbA1c: 14,0% (< 7.0).
СКС: 8,2-11,1-11,5-12,5-10,9-9,0 ммоль/л.
На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация
сегмента ST до 4 мм I, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 мм II, III, AVF.
Осмотр хирурга кабинета диабетической стопы (подолога): при помощи
скалера были сняты массивные участки гиперкератозов на правой стопе и
была обнажена язва размерами 1,0 на 0,6 см, глубиной до 1,5 см. Края раны
обработаны, наложена повязка.
Вопросы:
1 Сформулируйте правильно и обоснуйте предварительный диагноз.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПЕРЕДНЕБОКОВЫМ
ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА.
2 Какие дополнительные исследования необходимо выполнить.
ЭХОКАРДИОГРАММА: РАСЧЕТ ФРАКЦИИ ВЫБРОСА, МОРФОЛОГИЯ
СЕРДЦА.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
3 Проведите дифференциальную диагностику синдрома диабетической
стопы.
ОПУХОЛИ: ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МНОЖЕСТВЕННАЯ
МИЕЛОМА.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ: УРЕМИЯ, ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА B12
ТИРОКОКСИКОЗ
ЗАРАЗНЫЕ: ВИЧ, СИФИЛИС
ЯТРОГЕННЫЕ: ПРЕПАРАТЫ, ХИМИОТЕРАПИЯ
4 Опишите состояние глазного дна при диабетической
препролиферативной ретинопатии.
ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНАЯ СТАДИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
ПОЯВЛЕНИЕМ ВЫРАЖЕННЫХ КОЛЕБАНИЙ КАЛИБРА СОСУДОВ
СЕТЧАТКИ, ИХ УДВОЕНИЕМ, ИЗВИЛИСТОСТЬЮ И ПЕТЛИСТОСТЬЮ.
ОТМЕЧАЕТСЯ НАЛИЧИЕ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА ЭКССУДАТОВ,
КАК ТВЕРДЫХ, ТАК И МЯГКИХ. ХАРАКТЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
ПОЯВЛЕНИЕ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА КРОВОИЗЛИЯНИЙ В СЕТ-
ЧАТКУ, ПРИ ЭТОМ ОТДЕЛЬНЫЕ ЕЕ УЧАСТКИ ЛИШАЮТСЯ
КРОВОСНАБЖЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА МЕЛКИХ СОСУДОВ.
5 Какое лечение Вы можете предложить данному пациенту.
1. диетотерапия
ОСНОВОЙ РАЦИОНА (60—65% СУТОЧНОЙ КАЛОРИЙНОСТИ)
ЯВЛЯЮТСЯ ПРОДУКТЫ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ
РАСТИТЕЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ (ОВОЩИ, ЗЕЛЕНЬ, БОБОВЫЕ) И
СЛОЖНЫЕ УГЛЕВОДЫ (КРУПЫ, ЦЕЛЬНОЗЕРНОВЫЕ ЗЛАКИ,
ФРУКТЫ);
РЕКОМЕНДУЮТСЯ ОГРАНИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ НАСЫЩЕННЫХ
ЖИРОВ, <7—10% СУТОЧНОЙ КАЛОРИЙНОСТИ).
ВВЕДЕНИЕ В РАЦИОН ПРОДУКТОВ, БОГАТЫХ НЕНАСЫЩЕННЫМИ
ЖИРНЫМИ КИСЛОТАМИ (РЫБНЫЕ БЛЮДА);
ПРИ ОТСУТСТВИИ НЕФРОПАТИИ РЕКОМЕНДОВАННОЕ
СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В ПИЩЕ — 15—20% СУТОЧНОЙ
КАЛОРИЙНОСТИ;
ВМЕСТО СТОЛОВОГО САХАРА ВОЗМОЖНО УПОТРЕБЛЕНИЕ
НЕКАЛОРИЙНЫХ САХАРОЗАМЕНИТЕЛЕЙ,
ФРУКТОЗА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.
РАЗРАБОТКА ПЛАНА РЕГУЛЯРНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ КАЛОРИЙНОСТЬ РАЦИОНА — НЕ БОЛЕЕ 1700
ККАЛ/СУТ.
2. препарат сульфонилмочевины
 ГЛИПИЗИД (ГЛИБЕНЕЗ – РЕТАРД)
 ГЛИКЛАЗИД (ДИАБЕТОН, ДИАБЕТОН МВ)
3. инсулинотерапия

НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫМ МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО

ДОСТИЖЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ЯВЛЯЕТСЯ
НЕПРЕРЫВНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ ИНФУЗИЯ ИНСУЛИНА (НВИИ)
КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ – С ИНФУЗИЕЙ
ГЛЮКОЗЫ (5%, 10%, 20% В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ И
ОБЪЕМА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ).
НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫМ МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО
ДОСТИЖЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ЯВЛЯЕТСЯ
НЕПРЕРЫВНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ ИНФУЗИЯ ИНСУЛИНА (НВИИ)
КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ – С ИНФУЗИЕЙ
ГЛЮКОЗЫ (5%, 10%, 20% В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ И
ОБЪЕМА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ).
НВИИ (И ГЛЮКОЗЫ) ПРОВОДИТСЯ НА ФОНЕ ЕЖЕЧАСНОГО
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛИКЕМИИ (ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ ГЛИКЕМИИ –
КАЖДЫЕ 2 ЧАСА).
ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
СЛЕДУЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ НЕ МЕНЕЕ 1 СУТОК.
В ПОСЛЕДУЮЩЕМ ПАЦИЕНТЫ МОГУТ БЫТЬ ПЕРЕВЕДЕНЫ НА
ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИЛИ ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ
КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩЕГО ИНСУЛИНА.
В ПОДОСТРУЮ ФАЗУ ИНФАРКТА МИОКАРДА БОЛЬНЫХ ПЕРЕВОДЯТ
НА КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ : КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИМ И
ПРОЛОНГИРОВАННЫМ ИНСУЛИНОМ.

4. Бигуаниды

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТФОРМИНА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ, ПОСКОЛЬКУ В

ЭТОМ СЛУЧАЕ ВОЗНИКАЮТ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К
ГИПОКСИИ, ТАКИЕ КАК АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ, ИНФАРКТ
МИОКАРДА.

4 Перечислите противопоказания для назначения бигуанидов.

6 Побочные действия производных сульфонилмочевины и бигуанидов.

ОСЛОЖНЕНИЯ  ЛЕЧЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ
СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ.

· ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА,

· АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ,

· ГИПОГЛИКЕМИЯ,

· РЕЖЕ ЛЕЙКОПЕНИЯ,

· ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ,

· АГРАНУЛОЦИТОЗ,

· ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ.

БИГУАНИДОВ

DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS, LOS MÁS COMUNES SON

REACCIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, REACCIONES
ALÉRGICAS Y ACIDOSIS LÁCTICA SI NO SE SIGUEN LAS
CONTRAINDICACIONES DEL FÁRMACO. EL EFECTO DE PRESCRIBIR EL
MEDICAMENTO SE ESTIMA EN 7-10 DÍAS DESDE EL INICIO DEL
INGRESO.

ЗАДАЧА 3.

Больная А., 58 лет. Страдает сахарным диабетом 15 лет. Принимает

Глибенкламид (Манинил) - 3,5 мг по 1 таблетке утром и вечером.
Диету соблюдает. Последний год состояние больной ухудшилось:
появились полиурия, полидипсия, прогрессирует общая слабость и резкое
снижение веса.
Объективно: Рост - 170 см, вес - 55 кг. ИМТ = ? Кожные покровы обычной
окраски и влажности, чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 180/110
мм. рт. ст. Пульс - 77 уд/мин.
Дополнительно:
ОАК: эритроциты –3,0, Hb – 108 г/л (130 – 160), лейкоциты – 7,6,
тромбоциты – 311 (150 – 400), СОЭ – 6 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови: общий белок –65 г/л (60 – 82), альбумин – 45
г/л (32-50); общий
билирубин – 14,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 –
0,14), мочевина – 6,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 45 (0-60), АСТ – 33 (10-42).
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1018, белок – отриц.,
эпителиальные клетки – небольшое к-во, лейкоциты- 1-3-2 в поле зрения,
эритроциты –0-1-1 в п/зр.
Проба Нечипоренко: лейкоциты – 500, эритроциты – 750 , цилиндры – 0,
белок – 0
СКФ: по MDRD – 78
HbA1c: 10,0% (< 7.0). Гликемия: 8,5 – 14,0 – 11,2 – 9,6 ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 98 ударов/мин. Нормальное положение ЭОС.
Осмотр окулиста. Глазное дно: множество ретинальных геморрагий, мягкие
и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов,
интраретинальные микрососудистые аномалии.
Суточный диурез - 4 л. Ацетонурия – отрицательно.
Вопросы:
1 Сформулируйте правильно и обоснуйте предварительный диагноз.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
2 Какие осложнения сахарного диабета имеются у больной.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
3 Следует перевести больную на инсулинотерапию, или увеличить дозу
глибенкламида, или сменить сахароснижающий препарат?
ПАЦИЕНТУ ТРЕБУЕТСЯ ДВОЙНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТФОРМИНОМ И
ГЛИБЕНКЛАМИДОМ
4 Если Вы считаете, что пациентку надо перевести на инсулинотерапию,
то распишите схему.
5 Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для
назначения адекватной сахароснижающей терапии?
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ.
6. Составьте план кардиологического обследования пациентки.
7. Назначьте сахароснижающую терапию.
МЕТФОРМИН 500 МГ 2 РАЗА В СУТКИ.
ГЛИБЕНКЛАМИД 3,5 МГ ДВА РАЗА В СУТКИ
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ДИЕТА
ГИПОКАЛОРИЙНАЯ ДИЕТА
6 Перечислите противопоказания для назначения препаратов
сульфонилмочевины и бигуанидов.
7 Принципы базисно-болюсной инсулинотерапии.

У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЕРОРАЛЬНЫЕ

САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ НЕМЕДЛЕННО
ОТМЕНЕНЫ.
С ПЕРВЫХ МИНУТ ФОРМИРОВАНИЯ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ
ПАТОЛОГИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЧАТЬ ВНУТРИВЕННУЮ ИНФУЗИЮ
ИНСУЛИНА КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ.
С ЭТОЙ ЦЕЛЬЮ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ РАЗДЕЛЬНОЕ ВНУТРИВЕННОЕ
ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА И РАСТВОРА ГЛЮКОЗЫ.

ЗАДАЧА 4.

Больной П., 56 лет страдает сахарным диабетом в течение 5 лет.

Повышенный сахар крови обнаружили случайно на мед.осмотре. Принимает
таблетированные сахароснижающие препараты – гликлазид МВ (диабетон
МВ) по 2 таблетки- утром и метформин (сиофор) 850 мг по 1 таблетке утром
и вечером. На этом фоне уровень гликемии натощак 7,8 ммоль/л, после еды
9,0 ммоль/л. В последнее время беспокоит снижение зрения, головные боли,
повышение АД до 190/100 мм рт ст, сильные боли в правом подреберье после
приема острой, жареной пищи. При ультразвуковом исследовании органов
брюшной полости выявили калькулезный холецистит, по поводу чего
больной был госпитализирован в хирургическое отделение для проведения
плановой холецистэктомии.
Объективно: рост- 170 см, вес- 114 кг. ИМТ = ? Кожа сухая, обычной
окраски, распределение подкожной клетчатки равномерное. Пульс 80 уд/мин.
Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД 160/90 мм. рт. ст. Печень не
увеличена. Положительны симптомы Ортнера, Курвуазье.
Осмотр стоп: кожа обычной окраски, сухая, язвенных дефектов нет,
пульсация на a. Dorsalis pedis снижена с обеих сторон, в области
подошвенных поверхностей стоп массивные участки
гиперкератозов, трещины. Температурная чувствительность снижена,
болевая – снижена, вибрационная – 6 баллов справа, 5 баллов – слева.
При обследовании:
ОАК: эритроциты –4,9 , Hb – 130 г/л (130 – 160), лейкоциты –7,06,
тромбоциты – 333 (150 – 400), СОЭ – 16 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови:
общий белок –62 г/л (60 – 82), альбумин – 48 г/л (32-50); общий билирубин –
19,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,12 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина –
6,2 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 40 (0-60), АСТ –40 (10-42).
ОАМ ― светло-желтая, уд. вес – 1020, белка - нет, лейкоциты 2-1 п/з, Эр-0-0
в п/з.
Гликемия (СКС): 8,0-9,1-7,8-8,8-6,7-9,5-7,7 ммоль/л.
Ацетонурия – отрицательно.
Микроальбуминурия: 130,00 мг/л (0-25).
Липидограмма: общий холестерин –7,0 ммоль (< 4,5), триглицериды –2.2
ммоль/л (< 1,7), ЛПВП – 0,7 ммоль/л (> 1,0), ЛПНП – 5.9 ммоль (< 2,6),
ЛПОНП – 1.5 ммоль/л (< 0,9), КА – 7,2 (2,5-3,5).
ЭКГ ― ритм синусовый, ЧСС 88 уд/мин, ЭОС отклонена влево. Признаки
гипертрофии левого желудочка.
Консультация окулиста: Глазное дно - диски зрительного нерва розовые,
границы четкие, макулярная область - не изменены, множественные
микроаневризмы на концевых отделах капилляров, множество геморрагий,
неравномерный калибр сосудов.
Вопросы:
1 Сформулируйте правильно и обоснуйте диагноз.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ИМТ: 39,4 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ
СНИЖЕНИЕ ДВУСТОРОННЕЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В СТОПАХ.
СМЕШАННАЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ.
2 Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для
уточнения диагноза.
ЭХОКАРДИОГРАММА
3 Какие из осложнений сахарного диабета имеются у больного.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЗАДАЧА 5.

Больной Ж., 34 лет страдает сахарным диабетом в течение 20 лет. Находится

на интенсифицированной инсулинотерапии.
Длительное время (первые 10 лет заболевания) была нормогликемия. Пять
лет назад лазерная фотокоагуляция правого глаза, четыре года назад – левого
глаза. Последние три года отмечается лабильное течение сахарного диабета.
Эпизоды гипогликемических состояний сменяются кетоацидозом. В
анамнезе две диабетические комы – кетоацидотическая (в начале
заболевания) и гипогликемическая (два месяца назад). Около полугода стали
беспокоить выраженные отеки на ногах, лице, слабость, сердцебиение,
головные боли, повышение АД до 240/140 мм рт ст, резкое снижение зрения.
В течение двух месяцев отмечается наклонность к гипогликемии (была
гипогликемическая кома, при уровне гликемии – 1,8 ммоль/л). Доза инсулина
резко уменьшилась до 0,5 ЕД/кг веса. Кроме того, присоединился зуд кожи,
боли в эпигастрии, одышка при незначительной физической нагрузке.
Объективно: Рост - 170 см, вес - 60 кг. ИМТ = ? Кожные покровы бледные,
землистого оттенка, сухие, имеются многочисленные расчесы на теле.
Отечность век, массивные отеки голеней, стоп.
При перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в нижних
отделах легких. Аускультативно – в легких ослабление дыхания в нижних
отделах. ЧДД – 20 в минуту. Пульс - 108 уд/мин. Тоны сердца ритмичные,
приглушены, АД - 260/110 мм. рт. ст.
Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги - на 2 см. Диурез
– 300 мл.
Осмотр стоп: кожа бледная, сухая, язвенных дефектов нет, пульсация на a.
Dorsalis pedis ослаблена с обеих сторон, в области подошвенных
поверхностей стоп массивные участки гиперкератозов, трещин нет.
Температурная чувствительность снижена, болевая – снижена, вибрационная
– 6 баллов справа, 4 балла – слева.
Данные обследования:
ОАК: эритроциты –2,4 ,Hb – 76 г/л (130 – 160), лейкоциты – 5,06,
тромбоциты – 160 (150 – 400), СОЭ –2 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови:
общий белок –40 г/л (60 – 82), альбумин – 15 г/л (32-50); общий билирубин –
16,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,36 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина –
19,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 35 (0-60), АСТ – 33 (10-42); ионизированный
кальций - 1,195 ммоль/л (1,12-1,32); калий – 6,1 ммоль/л (3,5-4,5).
Липидограмма: общий холестерин –7,7 ммоль (< 4,5), триглицериды –1,9
ммоль/л (< 1,7), ЛПВП – 0,9 ммоль/л (> 1,0), ЛПНП – 5.8 ммоль (< 2,6),
ЛПОНП – 1.1 ммоль/л (< 0,9), КА – 5,6
(2,5-3,5).
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1018, белок – 3,1 г/л,
эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-3-2 в поле зрения,
эритроциты –4-4-7 в п/зр.
СКФ: по Кокрофту-Голду - 43 мл/мин. По MDRD – 37,7.
HbA1c: 8,0% (<7,0).
СКС: 7,2-3,1-4,5-8,5-2,9-9,0 ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 108 ударов/мин. Нормальное положение ЭОС.
Высокие, заостренные, узкие зубцы Т. Укорочение электрической систолы
интервала Q – T.
УЗС брюшной полости: Заключение: Умеренные диффузные изменения в
печени. ЭХО – признаки хронического холецистита. Структурные
неспецифические изменения в почках. Асцит (минимальное количество
жидкости в брюшной полости). Двусторонний гидроторакс.
Окулист: Глазное дно - диски зрительного нерва розовые, границы четкие,
макулярная область - изменена, множественные микроаневризмы на
концевых отделах капилляров, интраретинальные геморрагии в
межсосудистых зонах. По периферии новообразованные сосуды.
Вопросы:
1 Сформулируйте правильно и обоснуйте предварительный диагноз.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ИМТ: 20,8 В НОРМЕ
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ
СНИЖЕНИЕ ДВУСТОРОННЕЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ СТОП
АНЕМИЯ
ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
2 Какие дополнительные исследования необходимо выполнить.
ЭХОКАРДИОГРАММА
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЧЕК
2. Назначьте лечение.

АДЕКВАТНАЯ, ГИПОКАЛОРИЙНАЯ ДИЕТА

ЕЖЕДНЕВНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

ИНСУЛИН 0,5 ЕД / КГ МАССЫ ТЕЛА

ЭНАЛАПРИЛ 10 МГ КАЖДЫЙ ДЕНЬ

СТАТИНЫ: АТОРВАСТАТИН 40 МГ КАЖДЫЙ ДЕНЬ