Rékessalud FORMULARIO UNICO DE SEGUROS eo) (versién 06) INFORMACION DEL ASEGURADO TITULAR BOCUMENTODEIDENTIOAD: SX ont ce ‘01R0 ftspecticar ___ NOMERO 33320953 PROCEDIMIENTO DE: P< inscrrcion BAIA POR DESAFILIACIO (S040 Pas DERECHOMABIENTES| BAIA POR DEFUNCION. -APELLIDCS ¥ NOMBRES DEL DERECKOWABIENTE (Conforme a su documento de identéad) VALDELLOPEL Z5abel__ Justina. 'MODIF. DATOS (ACTUALIZACION) ~ NMR HHT 24 ZS DOCUME vTO DEIDENTIND: Se DN ce ‘TRO (especiiear ELACION CON EL THULAR: Cinjuge >< Coneubinata) Hijo menor do edad Hijo mayor de edad incagzcado tort Made gestate de hijo \ypermanente par eltrabayo fexvamatrinenal PROCEDIMIENTO DE ADSCRIPCION TEMPORAL: (PARA TICLARESY DERECHOMABIENTE] ‘Nueva drecién Petiodo: Desde: Departamento Provincia -APELUDCSY NOMBRES DEL DERECHOWABIENTE (Conferme a su documento deidentidad) ‘DOCU ¥TO DE IDENTIOAD, ni ce (TRO (specifica), NUMERO RELACION CON EL TITULAR: cinyuee concubinota) Hijo menor de edad Hijo mayor de edad incapactado total Madre gestante de jo Ypermanente para el rabajo ‘otramattinonal DECLARACION JURADA, los) fant {5} declare (o bao juramento, que la informacicn consgnada y la documentaién que se adjunta ala presente declarcién es verdadera, no es aduiterada, sujeta al principio de veracdad y Fscalzaién posterior establecda ena Ley N'27448— Ley del Procedimiento Administatvo General -Asimismo, tere conocimiento que de comprobase falsedad en la decaracién informacion o documentacién presentada, se encuentra bligado (a) 2 resrc los daiosacasionados, asi como a asumir le respansablidad penal a que hublers lugar .levalmer‘e, autora (n) que las notcaciones de acts adminisrtvos, se emitan al coreo electrdnicodecirado en el presente formutario, asi No. APELLIDCS ¥ NOMBRES DEL DECLARANTE: TIMENE2. LicHpas. Pablo. Gerard ‘BOCUME TO DEIDENTIDAD NOMERO >< ont ce OTRO |Especiica} _ 333209753 Dé mular —Cinyege——caneno(a)—Fateac Tutor Caradon rowers Celular: 974464835 Pablouchpas 2014@ hotmail com ral Dehra Firma y Sella del Representante Legal dela Entidad Empleadora ~~ Firmay Sell de EsSalus {Sto para cases de ambled asp tempera por motes bores) ESSALUTESTIMONIO De la Escritura Publica de Subsanacion de la Escritura Publica de Declaracién de Reconocimiento de la Union de Hecho Existente, entre los convivientes Pablo Gerardo Jimenez Uchpas: y dofia Isabel Justina Valdez Lopez - =" ESCRITURA PUBLICA DE SSUBSANAGION DE LA ESCRTURA “PUBLICA DE DECLARACION DE ‘SOLICITADO : por don Pablo Gerardo Jimenez Uchpas; y |) coria isabel Justina Valdez Lbper.- —— NUMERO CINCUENTA Y CINCO NOTARIG=REODAgO YUNGAY undo Z, Jarome Rosario En la ciudad de Yungay, a primero de Setiembre del afio dos mil veinte; Yo, SEGUNDO LUCIO JACOME ROSARIO, Notario- abogado de la provincia de Yungay, con Registre de Inscripcién en el Colegio de Notarios de Ancash, bajo el numero treinta, cor 4 documento nacional de identidad numero 31'649,145, con Registro Unico de Contribuyente numero 10316491451, con Oficina Notarial en la Calle 11 Mz. “J, Plazé de Armas de Yungay, dando cumplimiento a lo dispuesto por el numeral octavo de articulo primero de la Ley veinte y seis mil seiscientos sesenta y dos, Ley veinte y nueve mil doscientos veinte y siete, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Suprem« numero cero cero nueve guién dos mil ocho guién JUS y el articulo primero de la Le niimero veinte y seis ochocientos ochenta y ocho, y el articulo trescientos veinte y sei del Codigo Civil vigente, procedo a elevar a Escritura Publica la Subsanaci6n de | Esoritura Publica de Declaracién de Reconocimiento de Unidn de Hecho Existente, e mérito a la peticién de fecha treinta y uno de Agosto del afio dos mil veinte, de doPablo Gerardo Jimenez Uchpas; y dofia Isabel Justina Valdez Lopez, que queda archivado en su legajo respectivo bajo el numero de orden cincuenta y cinco . Escritura Publica que tiene el resultado siguiente:- VISTOS: Resulta de autos que a fojas uno don PABLO GERARDO JIMENEZ UCHPAS, identificado con D.N.I. N° 33320953, de PABLO GERARDO JIMENEZ Utrir’: estado civil soltero, de profesion docente; y dofia ISABEL JUSTINA VALDEZ LOPEZ, ISABEL JUSTINA VALDEZ LOPEZ, identificada con D.N.I. No. 44117478, de estado civil soltera, de ocupacion Enfermera Técnica, domicilados en la Calle § sin nimero, del distrito y provincia de Yungay, departamento de Ancash, presentan una solicitud de Subsanacion de Escritura Publica de Declaracién de Reconocimiento de Union de Hecho Existente, fundamentando su pretension, que con fecha 12 de Agosto de 2020, se declaré el Reconocimiento de Union de Hecho Existente de don PABLO GERARDO JIMENEZ UCHPAS; y dofia PABLO GERARDO JIMENEZ UUNFAS) ISABEL JUSTINA VALDEZ LOPEZ, habiendo sido materia de observacion la escritura publica referida, por el Registrador Publico Zegel Basilio Santos, mediante esquela de observaci6n, de fecha 24 de Agosto de 2020, con Titulo No.2020 - 01132592, con respecto que en la parte resolutiva del parte notarial, dela escritura publica de fecha 12 de Agosto de 2020, no se ha declarado la fecha de inicio de la union de hecho.- Con _ fespecto alo observado, se subsana dicha observaci6n, con el texto literal siguiente : QUINTO.- Que, en el caso de autos, los actores han cumplido con los requisitos de procedibilidad previstos en la Ley de la materia; el Notario que suscribe, por la consideraciones anotadas anteriormente, RESUELVE: declarar FUNDADA Ia solicitud de fojas uno y vuelta y fojas dos y vuelta, solicitada por don PABLO GERARDO JIMENEZ UCHPAS, identificado con D.N.I N° 33320953, de estado civil soltero, de profesion docente; y dofia ISABEL JUSTINA VALDEZ LOPEZ, identificada con D.N.I. ISABEL JUSTINA VALDEZ LOPEZ, No. 44117478, de estado civil soltera, de ocupacion Enfermera Técnica, domiciliados en la Calle 5 sin numero, del distrito y provincia de Yungay, departamento de Ancash, sobre DECLARACION, DE RECONOCIMIENTO DE LA UNION DE HECHO EXISTENTE, desde el mes de octubre del afio 2013, constituyendo documentosuficiente para la Inscripcién de la Union de Hecho existente, en el Re de la Zona Registral No.VII - Sede Huaraz; en CONSECUENCIA : PROTOCOLICESE slo actuado, de conformidad a dispuesto por el numeral octavo del articulo primero de la Ley veinte y seis mil seiscientos sesenta y dos, Ley veinte y nueve mil doscientos veinte ysiete, y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo numero cero cero nueve guién dos mil ocho gui6n JUS y el articulo primero de la Ley numero veinte y seis ochocientos ochenta y ocho, y el articulo trescientos veinte y seis del Codigo Civil vigente .- Pasese los partes al Registro Personal de los Registros Puiblicos de la Zona Registral No.VIl . Sede Huaraz; de lo que doy fe. Firmado: SEGUNDO LUCIO 5 \JACOME ROSARIO -- Notario- Abogado .- Un sello de la Notaria- Edgar Erick Re : Camones Robles .- Secretario. s> \Nes CONCLUSION.--| bajo los t&rminos transcritos quedd | Ze formalizado e! Testimonio de Escritura Publica del Acta de Protocolizacién de la SS) Escritura Publica de Subsanacién de la Escritura Publica de Declaracion de Reconocimiento de la Union de Hecho, doy fe, que esta Acta se inicia a fojas ciento 4 cincuenta y nueve vuelta y cuyo nimero de serie es A No. 1664909 y termina en la presente fojas ciento sesenta vuelta y cuyo niimero de serie es A No. 1664910.- Firmado — Huella : Pablo Gerardo Jimenez Uchpas.- Firmado — Huella : Isabel Justina Valdez Lopez. El inicio y conclusién de las firmas y la impresién de las huellas digitales de los otorgantes, ha sido con fecha 01 de Setiembre de 2020 .- Firmado: Segundo L. Jacome Rosario.- Notario - Abogado, CONCUERDA- Este traslado, con la escritura matriz de su referencia, que se encuentra extendida a fojas ciento cincuenta y nueve vuelta de mi Registro No Contencioso; doy fe, expido este PRIMER TESTIMONIO, en fojas dosNotario la procedencia legitima del Testimonio; y que lo sello, signo y firmo en Yungay, primero de tiles; y manifestando el suscrito después de confrontado segin Ley, Setiembre del afio dos mil veinte.~