BIOMECANICA

La función principal del ligamento colateral interno es la de resistir o estabilizar la rodilla en

movimientos valgizante (abducción) y rotaciones externas de la tibia en relación con el fémur.
Describamos primero histológicamente el ligamento para posteriormente analizar su
compromiso con las diferentes fuerzas a la cual es expuesto.

Morfológicamente se encuentra compuesto por fibras de colágeno envuelto en una matriz de

proteoglicanos con baja celularidad. Los fibroblastos son las células de predominio
encargadas de mantener el continuo metabolismo ligamentario. Se encuentran dos tipos de
colágeno; el colágeno tipo I (85%) maduro, y colágeno tipo III (15%) o inmaduro, presente en
los procesos de reparación. Entre las fibras de colágeno existen enlaces covalentes
conocidos como "crossline" entre aminoácidos de lisina, los cuales brindan no solo
estabilidad sino organización estructural.

Su inserción depende de fibras directas e indirectas. Las fibras directas se unen al periostio y
al hueso a 30 grados. Poseen cuatro capas de transición que son: ligamento propiamente
dicho, fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado y finalmente hueso. Las fibras indirectas
conocidas como fibras de Sharpey, son fibras colágenas de hueso que se proyectan al
periostio insertándose en ángulos agudos. Cabe resaltar que en el ligamento cruzado
anterior en etapas tempranas de la vida, son sus inserciones las zonas más débiles, pero
que con el pasar del tiempo adquieren resistencia, situación que no sucede en la misma
magnitud en el ligamento colateral medial, siendo por tanto esta zona más vulnerable a las
lesiones.

Es bastante importante recordar a su vez que los ligamentos se encuentran inervados por
terminaciones especializadas de mecanoreceptores y nocioceptores, encargados de
sensibilidad propioceptora y dolor respectivamente. Receptores los cuales han de ser
rehabilitados posterior a un trauma si el objetivo es prevenir futuras lesiones.

Factores que influyen en las propiedades mecánicas del ligamento.

1. Elongación: A mayor elongación hay mayor resistencia tensil.

2. Madurez esquelética: En especímenes inmaduros las propiedades mecánicas son
menores.
 3. Edad: A mayor edad disminuye la resistencia tensil.
4. Dirección de las cargas: En cada punto del arco de movimiento cambian las cargas.
Los traumas directos en sentido perpendicular a las fibras son más lesivos.
5. Congelación: No afecta las propiedades mecánicas del ligamento.
6. Hidratación: en ligamentos deshidratados hay más posibilidades de ruptura.
7. Inmovilización: disminución de las propiedades tensiles, del módulo y la resistencia.
8. Removilización: Recuperación de 80 a 90% después de 9 semanas de movilización.
9. Ejercicio: aumento de la capacidad tensil. Módulo y resistencia en regímenes
contínuos progresivos.

Existe en la cara interna de la rodilla restrictores de movimiento pasivos

(capsuloligamentosos) y dinámicos o activos (músculos). Los restrictores
capsuloligamentosos son la cápsula articular, el ligamento colateral profundo y el más
importante en dicha función el ligamento colateral superficial.

Como se explicó anteriormente las fibras

anteriores del ligamento superficial se
encuentran en mayor tensión durante la
flexión, mientras las fibras posteriores hacen
lo mismo durante la extensión. Estas fibras
pueden elongarse hasta un 5% ó 2 mm
manteniendo su integridad estructural. Las
fibras a su vez se encuentran tensionadas al
realizar rotación externa. Cuando se realiza
flexión mayor de 90 grados la tibia realiza
rotación interna lo cual protege el ligamento de
una sobre distensión. Warren y cols. en
estudios realizados en cadáveres encontraron
que al seccionar las fibras anteriores o
verticales del ligamento superficial se
ampliaba el espacio

interarticular en 5 a 7mm y en un 200 a 300% de incremento en rotación tibial entre 0 y 45º,

cuando la porción oblicua y el ligamento profundo habían sido seccionados previamente. No
se observó variación importante en rotación ni en valgo al tener conservado las fibras
anteriores del ligamento superficial al seccionar las fibras posteriores del ligamento
superficial. Grood y cols. a su vez confirman que las fibras anteriores del ligamento
superficial son restrictores primarios, mientras la porción oblicua y el ligamento colateral
profundo son secundarios. Adjudican ellos el 57% de la estabilidad en 5 grados de flexión y
el 78% en 25 grados de flexión, mientras la porción oblicua en 18% y 4%
respectivamente. Hughston y Eilers han encontrado al ligamento superficial en su porción
oblicua gran importancia en la estabilización medial, restringiendo fuerzas de subluxación
anteromedial de la tibia. Esta porción ligamentosa disminuye su tensión durante la flexión, sin
embargo es dinamizado por el semimembranoso, el cual a su vez arrastra el menisco interno
hacia atrás durante la flexión. Los ligamentos cruzados son importantes en la estabilización
medial de la rodilla en hiperextensión y en menor grado durante la flexión. Inoue y cols. han
dado una mayor importancia al ligamento cruzado anterior como estabilizador de fuerzas
valgizante, refiriendo ellos los buenos resultados encontrados en pacientes en quienes se
han lesionado aisladamente el ligamento colateral interno, no importando el tratamiento,
cuando el cruzado anterior se encuentra intacto.

Los estabilizadores dinámicos o activos que colaboran en la estabilidad del plano frontal en
valgo, son los músculos que se insertan en la pata de ganso (sartorio, recto interno,
semitendinoso), el semimembranoso y el vasto oblicuo interno, principalmente, restringiendo
los grados de libertad al control de la flexo-extensión, y manteniendo el centro instantáneo de
giro.

La distracción máxima promedio en valgo es durante la fase de apoyo y se ha calculado en 4

- 10 mm. El máximo varo se encuentra en fase de balanceo y en promedio su distracción
máxima ha sido calculada en 2-14 mm. La variación total durante la marcha en promedio es
de 11 grados.

EVALUACION CLINICA

La presencia del médico en el campo de trabajo del deportista no solo le permite conocer el
mecanismo del trauma, sino un correcto examen antes de enfrentarse a los espasmos
musculares subsecuentes del dolor. Inicialmente el deportista nota un chasquido y la
sensación de que algo se rompió, el dolor no es algo inmediato, paradójicamente la
sensación es de una relativa anestesia, seguida de una pérdida progresiva de la fuerza
muscular en la extremidad afectada que transmite una sensación de inseguridad.
Progresivamente ocurre sangrado edema y el dolor se agudiza después de 10 a 15 minutos.
Por ello es necesario que se realice una evaluación inmediata lo más completa posible, con
el fin de evitar que el jugador continúe compitiendo y empeore el grado de su lesión. Si esto
no es posible, es de gran importancia lograr una minuciosa descripción del mecanismo del
trauma. Los traumas indirectos en valgo y rotación externa son causantes de lesiones
meores del LCI, sin embargo las lesiones más severas generalmente son producto de un
trauma directo en el aspecto lateral de la rodilla, situación muy común en el fútbol.
Son síntomas importantes que en ocasiones pueden orientar la gravedad de la lesión: la
posibilidad o no de caminar sólo o con ayuda, la posibilidad de poder terminar o no el
ejercicio posterior a la lesión, la sensación de ruptura, el dolor y su ubicación (el cual no
representa directamente la severidad de la lesión, encontrando pacientes que con lesiones
grado III no refieren tanto dolor y en ocasiones hasta pueden caminar sin necesidad de
ayuda), y la aparición de deformidad o equímosis. La aparición de una efusión instantánea
puede implicar una hemartrosis que sugiere la gran posibilidad de lesiones concomitantes
como ruptura del ligamento cruzado anterior, ruptura de algún menisco, o fracturas condrales
entre otras. Cabe resaltar que la no aparición d e efusión no descarta mayor severidad de la
lesión, ya que en ocasiones se ha reportado grandes lesiones capsulares que han permitido
el escape del líquido en los tejidos blandos. Es por tanto de gran importancia una correcta y
minuciosa anamnesis que oriente no solo el diagnóstico de la lesión, sino su severidad.

La evaluación clínica se inicia observando la pierna no lesionada con el fin de tener un punto
de comparación. Cada individuo puede tener un grado de laxitud ligamentaria sin implicar
patología, por ello es importante colocar el goniómetro en el plano medial de la rodilla sana y
realizar una maniobra en valgo, con ayuda de otro examinador tomar un punto de referencia.
La forma de entrar al consultorio, o la postura, la presencia de deformidades, equímosis,
edema o efusión son signos de gran importancia. Hugston y Andrews afirman que la
localización del punto de mayor dolor representa en un 78% el lugar de la lesión, al igual que
el lugar de presencia del edema refleja en un 64% de ocasiones la zona de ruptura.

El examen de estabilidad lateral ha de ser realizado en diferentes grados de flexión de la

rodilla en extensión al encontrarse competente la cápsula posterior, y el ligamento colateral
profundo. La inestabilidad a 30 grados de flexión implica necesariamente compromiso del
ligamento colateral superficial. No olvidar en realizar maniobras para examinar la rodilla
descartando algún otro tipo de inestabilidades o lesiones concomitantes, que cambiarían no
solamente el pronóstico sino su tratamiento.

Radiografías simples en proyecciones anteroposteriores, laterales y patelofemorales (y en lo

posible con estrés) han de ser solicitadas para descartar fracturas, avulsiones, cuerpos libres
o luxaciones patelofemorales. La resonancia magnética nuclear cada vez adquiere mayor
importancia, permitiendo no solo localizar el sitio exacto y el grado de la lesión sino a su vez
descartar o confirmar lesiones concomitantes en meniscos o ligamentos cruzados, entre
otras.

CLASIFICACION DE LOS GRADOS DE LESION

DEL LCI SEGÚN O'DONOGHE
 1. Lesión ligamentaria grado I o leve: Estiramiento sin ruptura con microhemorragias y
desgarros fibrilares. Mínimo compromiso de las propiedades mecánicas. Bostezo
medial de 0 - 4 mm mayor comparativo, con tope al final del movimiento del estrés en
abducción. El paciente refiere sintomatología mínima, y muy ocasionalmente puede
presentar una edema o equímosis localizada.
2. Lesión ligamentaria grado II o moderada: Ruptura parcial del ligamento con
hemorragia y compromiso importante de las propiedades biomecánicas sin laxitud
patológica. Bostezo medial entre 5 - 9 mm comparativo, con tope al final del
movimiento.
3. Lesión ligamentaria grado III o severa: Ruptura total del ligamento. Pérdida de
continuidad de las fibras con presencia de gran edema y equímosis en la mayoría de
las ocasiones. Bostezo mayor de 10 mm, sin sensación de tope claro o sin presencia
de el.

PROPUESTA DE NUEVA CLASIFICACION

EN LESIONES DEL LCI

Ante la variedad de la presentación de los cuadros de las lesiones y la preocupación en que

se encuentra el médico en ocasionese para poder delimitar el grado de la lesión, su
pronóstico y enfoque terapéutico se ha decidido proponer una modificación de la clasificación
basada no sólo en la clínica sino en los diferentes comportamientos observados durante la
rehabilitación.

1. Grado I o leve: Distención de las fibras con microlesiones. Sin inestabilidad

comparativa o menor de 5 mm. Dolor local generalmente distal. Presencia o no de
edema o equímosis localizado. Dolor con maniobras valgizantes en 0 ó 30º. Rangos
de movilidad articular conservados con mínimo o ningún dolor. Incapacidad menor de
8 días.
2. Grado II o moderado: Ruptura parcial del ligamento. Dolor que puede ser
localizado o generalizado, con presencia de edema y/o equímosis, que produce
incapacidad funcional. Disminución de los rangos de movilidad articular. Inestabiliad y
dolor con maniobras valgizantes en 0 y 30º de flexión. Bostezo de 5 - 10 mm
comparativo.

2a. Compromiso de un pequeño porcentaje de fibras: El edema y/o equímosis

generalmente es localizado. El dolor no impide los arcos de movimiento aún cuando
 se encuentra presente. Fuerza isquiotibiales conservada o levemente disminuida.
Inestabilidad menor de 7 mm comparativa. Incapacidad de dos semanas.

2b. Compromiso de mayor del 50% de las fibras: El edema y/o equímosis
generalmente no localizado. Efusión intraarticular sin evidencia de lesiones
concomitantes. Dolor que limita los arcos de movimiento. Fuerza de isquiotibiales muy
disminuida y aprensión. Inestabilidad entre 7 y 10 mm comparativa. Incapacidad
mayor de dos semanas hasta treinta días aproximadamente.

2c. Lesión grado 2a ó 2b asociada a lesión intraarticular.

3. Grado III o severo: Edema y equímosis con efusión intra-articular. Incapacidad

funcional. Dolor en reposo y con leve movilización articular (puede existir caso en que
no exista dolor) inestabilidad mayor de 10 mm.

3a. Grado III sin lesión asociada

3b. Grado III con lesión asociada

REHABILITACION

1. Reparación Ligamentaria

Existen tres fases de reparación las cuales han de ser tenidas en cuenta para una correcta
aproximación durante la rehabilitación ligamentaria.

Fase I:

Proceso inflamatorio. (Duración 72 horas) Se realizan los siguientes procesos:

• Formación del hematoma y liberación de sustancias quimiotácticas.

 • Retracción del muñón quedando con bordes en cepillo.
• Migración celular con respuesta leucocitaria, monocítica y fibroblástica.
• Producción de colágeno inmaduro y proteoglicanos a partir de los fibroblastos,
formando un tejido cicatricial.

Fase II:

Proliferación celular y de matriz (duración 6 semanas).

• Organización del coágulo de fibrina.

• Tejido de granulación friable y vascularizado
• Aumento de celularidad y producción de colágeno inmaduro (tipo I).
• Aumento de las propiedades mecánicas de la cicatriz.

Fase III:

Proceso de remodelación y maduración de la cicatriz (Duración de 3 a 12 meses).

• Disminución relativa de la celularidad y vasculatura.

• Disminución relativa del metabolismo celular.
• Alineación y maduración de las fibras de colágeno.
• Aumento progresivo de la capacidad mecánica del tejido.

Tal vez uno de los aspectos más importantes en cualquier proceso de rehabilitación es la
independencia de cada uno de los tratamientos. Existen varios protocolos par tal fin, unos
más agresivos mientras otros son más conservadores, sin embargo quien adapta finalmente
este proceso es el médico de acuerdo a cada paciente. Son ellos dos basados en los
conocimientos científicos y la sintomatología del paciente quienes llenan los criterios de
progresión para avanzar a la siguiente fase de la rehabilitación. Es por tanto indispensable
una buena valoración tanto mecánica, como psíquica de cada uno de los pacientes.
Existen dos principios a tener en cuenta: El primero es no causar más daño durante las
primeras fases de tratamiento considerando la inmovilización como método de protección. El
segundo es la aceleración de la reparación del tejido lesionado por medio de fisioterapia
apropiada.

Woo et al. investigaron las complicaciones de la inmovilización prolongada seccionando el

ligamento colateral interno en caninos encontrando reabsorción ósea subperióstica, que
debilita la inserción ligamentaria posterior a estas inmovilizaciones prolongadas. Noyes et al.
a su vez encontraron resultados similares con las inmovilizaciones prolongadas en
tratamientos de ligamento cruzado anterior. Snowden y Buschbacher afirman por su parte
que a inmovilizaciones prolongadas han causado pérdida de paralelismo de las fibras de
colágeno, alteraciones en el alineamiento celular y aumento del desorden de la organización
de la matriz. "Estos cambios dan lugar a una disminución de la resistencia, reducción de la
rigidez lineal y pérdida de capacidad de absorción de energía del ligamento"(10). Es por
tanto importante una movilización temprana, corta y controlada para una mejor rehabilitación,
aumentando el paralelismo y la elasticidad de las fibras de colágeno en reparación.

La literatura sugiere que se han de tener en cuenta los siguientes parámetros para una
correcta rehabilitación:

1. El ligamento lesionado ha de permanecer en continuidad o por lo menos sobre un

tejido con adecuado lecho vascular.
2. Fuerzas controladas estimulan y dirigen el proceso de recuperación.
3. Debe existir una correcta protección durante el período de síntesis, remodelación y
maduración del colágeno. Wilk y Clancy de Healthsouth Sports Medicine and
Rehabilitation Center de Alabama, recomiendan tratamiento conservador para
lesiones solitarias del ligamento colateral interno sin importar el grado; y quirúrgico en
caso de:

* Falla del tratamiento conservador;

* O ruptura completa del ligamento asociada a lesión del ligamento cruzado anterior.

La rehabilitación del ligamento colateral interno se basa en los siguientes principios:

 1. El efecto de la inmovilización debe ser minimizado.
2. Nunca sobreesforzar un tejido en recuperación.
3. El paciente debe cumplir ciertos requisitos para poder avanzar en las diferentes fases
de tratamiento.
4. El protocolo se debe basar en investigaciones clínicas y científicas actualizadas.
5. El protocolo debe ser adaptado a cada paciente en particular.
6. El paciente deberá avanzar en las fases del tratamiento dependiendo del grado de la
lesión y de su adaptación a la rehabilitación.

El protocolo que a continuación se expondrá ha sido satisfactorio en el 98% de los casos

obteniendo mejoría en promedio de 9.2 días para lesiones grado I, y 17.8 días en lesiones
grado II en promedio.

Objetivos: 1. Disminución del dolor y la inflamación

2. Prevención de la atrofia muscular

3. Conservar arcos de movimiento

Día 1

1. Crioterapia, compresión y elevación del miembro comprometido

2. Protección con "brace" articulado, Reposo

3. Movimientos articulares pasivos y activos asistidos

4. Apoyo según dolor, con muletas

5.TENS para disminución del dolor

6. Ejercicios estáticos (Contracción isométrica) cuadriceps, 60 repeticiones tres veces al día

o estimulación farádica. Elevación del miembro inferior con la rodilla estirada, 3 series de 15,
3 veces al día.

Día 2

1. Continuar ejercicios isométricos y elevación del miembro inferior

2. Tanque remolino con movimientos articulares. (Agua fría por los primeros 2-3 días, luego
agua tibia)
2. Electroestimulación galvánica

3. Ejercicios miembro sano (bicicleta)

Día 3-7

1. Movimientos articulares según tolerancia

2. Ejercicios excéntricos de cuadriceps

3. Bicicleta, mantenimiento arcos movimiento

4. Ejercicios de abducción y extensión de cadera, 3 series de 15

5. Brace en las noches. Durante el día según necesidad

Fase II. Fase de Moderada Protección

Criterios de Progresión:

1. No incremento en inestabilidad
2. No incremento en inflamación
3. Disminución significativa del dolor
4. Arco de movimiento entre 10 - 100 grados

Objetivos:

1. Ganancia de arcos completos indoloros

2. Recuperación de la fuerza
3. Ambulación normal
Semana 2:

1. Continuar con ejercicios de fortalecimiento con resistencia progresiva.

2. Electroestimulación farádica
3. Suspender muletas
4. Bicicleta para adquirir resistencia
5. Ejercicio en agua, correr adelante y atrás
6. Ejercicios de flexibilidad
7. Inicio de ejercicio para readaptación de propiocepción
8. Iniciar movimientos activos de extensión de rodilla 90 - 40 grados

Días 11 - 14

1. Igual que semana 2

2. Continuar con ejercicios de fortalecimiento muscular énfasis en cuadriceps,
isquiotibiales mediales y aductores de cadera.
3. Trote suave
4. Iniciar ejercicios isocinéticos

Fase III. Fase de Mínima Protección

Criterios de Progresión:

1. No inestabilidad
2. No edema ni dolor
3. Arcos de movimiento completos sin dolor
Objetivos:

1. Incrementar fuerza muscular

2. Incrementar potencia muscular
3. Incrementar resistencia muscular
4. Mejorar coordinación neuromuscular

Semana 3

1. Entrenamiento marcha
2. Ejercicios de fortalecimiento muscular, estáticos y dinámicos
3. Ejercicios de resistencia; bicicleta estacionaria 30 - 40 min., natación
4. Ejercicios propiocepción; trote en zig-zag, saltos

Fase IV. Retorno a Actividad Deportiva

Criterios de progresión:

1. similares fase III

Objetivos:

1. Readquirir habilidad deportiva específica no sólo para el deporte sino en su posición

2. Enfasis en entrenamiento deportivo específico
Semana 4

1. Continuar con ejercicios de fortalecimiento, resistencia y potencia de semana 3

2. Entrenamiento de propiocepción
3. Ejercicios de habilidad: azig-zag, círculos, piques de 20 - 40 - 60 metros
4. Implementar ejercicios relacionados con el deporte en específico
5. Retorno a deportes de contacto con brace de rodilla

El tratamiento de las lesiones ligamentarias grado III sin compromiso concomite ha sido
bastante controvertida, encontrando autores como O'Donoghue, Collins, Hughston, Hunter,
Muller y Kannus entre otros quienes han sugerido tratamiento quirúrgico. Sugieren ellos
reparar todas las estructuras afectadas incluyendo el vasto interno el ligamento colateral
superficial y el oblicuo posterior, con el fin de reducir la inestabilidad medial. Por otro lado
Fetto, Marshall, Sandberg, Jones, Indelicato y cols. han reportado excelentes resultados con
tratamientos no quirúrgicos para este tipo de lesiones, siendo de suprema importancia
descartar cualquier otro tipo de lesiones asociadas. Refieren estos autores que el retorno al
campo del fútbol fue de tres semanas antes, en los pacientes no quirúrgicos con respecto al
grupo quirúrgico obteniendo una recuperación entre buena y excelente mayor al 90%. El
tratamiento consistía en mantener una inmovilización rígida por espacio de dos semanas con
una flexión de 30 grados, continuando con un brace articulado por cuatro semanas con
movimiento entre 30 y 90 grados. Posteriormente se someten a protocolos de rehabilitación
similar al expuesto anteriormente. Jones y cols. con tratamiento no quirúrgico en un grupo de
jugadores de fútbol escolar reportó un reingreso al campo en un promedio de 34 días
posterior a la lesión, encontrando a su vez que no existió un incremento en relesiones.

Si está claro que lesiones ligamentarias mediales con lesiones concomitantes han de ser
quirúrgicas, reparando con mayor énfasis la lesión concomitante ya sea este el caso del
ligamento cruzado o del menisco.

Es importante resaltar nuevamente que el protocolo no puede ser rígido sino al contrario de
fácil adaptación de acuerdo al paciente.

BIBLIOGRAFIA
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