FORMULARIO VALIDACIÓN PRESENCIAL PARA FUNCIONARIO GUBERNAMENTAL DE PROCHILE

En Santiago, a _____ de ________________ de ______

Yo, ______________________________________________, C.I. ___________ - __, Oficial de Registro de PROCHILE, certifico

que con esta fecha he validado personalmente la identidad del funcionario(a), Sr(a):
____________________________________________________________________________________,
Benjamin David Coderch Soto Cédula Nacional de
Identidad Nº ________________
15.330.113 - ___,
1 para lo cual he procedido a registrar en este documento la impresión dactilar del
funcionario solicitante de esta validación.

Asimismo certifico que:

√ He tomado fotocopia de la cédula de identidad del funcionario solicitante de Certificado de Firma Electrónica Avanzada,
para la Dirección General de Promoción de Exportaciones.
√ La firma al pie de este documento, donde el funcionario solicitante de está validación da fe que sus datos de e-mail,
dirección y teléfono son los suyos, fue hecha en mi presencia.

Impresión dactilar del solicitante

NOTA: Registrar la misma impresión que está en el C.I.

Datos del Funcionario Solicitante de esta validación:

Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teatinos 180 piso 10°
Ciudad: ___________________________
Santiago Región: _______________________________________________
Metropolitana
País: CHILE e-Mail Institucional:_____________________________________
bcoderch@prochile.gob.cl
Teléfono Institucional: (+56__) ______________
233220258
Nº de Serie o Documento C.I.: _____________________________
511634742

Para uso Interno:

Firma Funcionario Solicitante Firma Oficial de Registro de PROCHILE

Nota:
Se debe adjuntar a este formulario una fotocopia nítida de la cédula de identidad vigente del funcionario solicitante de
Certificado de Firma Electrónica Avanzada para el Estado de Chile.