ANAMNESE

1. Identificação
Nome: _____________________________________ Data de Nascimento: ____/____/______
Morada: _____________________________________________________________________
Naturalidade: __________ Concelho: ___________ Distrito: ___________ Telef. ___________

2. Agregado Familiar
Pai: _________________________________________ Idade: _____ Estado:_____________
Profissão: ________________ Local de trabalho: _____________ Habilitações literárias: _____
Morada: __________________________________________________ Tel.: ______________

Mãe: ________________________________________ Idade: _____ Estado:_____________

Profissão: ________________ Local de trabalho: _____________ Habilitações literárias: _____
Morada: __________________________________________________ Tel.: ______________

Nº de irmãos (idade): ___________________________________________________________

Outros elementos (parentesco, idade): _____________________________________________
____________________________________________________________________________

3. Encarregado de Educação
Nome: _______________________________________ Idade: _____ Estado: _____________
Profissão: ________________ Local de trabalho: _____________ Habilitações literárias: _____
Morada: __________________________________________________ Tel.: ______________
Grau de Parentesco: ________________________ Observações: _______________________
____________________________________________________________________________

4. Primeiras Etapas do Desenvolvimento

Pré-Natal:
Idade gestacional: ________ Assistência durante a gravidez: ___________________________
Doenças durante a gravidez: ____________________________________________________
Peri-Natal:
Local: __________________ Eutócito  Distócito  ______________ Duração: __________
Pós-Natal:
Peso: ________ Comprimento: _________ Perímetro Cefálico: _________ Apgar (5m.): ______
1º Choro: ___m. Observ.: _______________________________________________________
Aleitamento: Materno  Adaptado  Idade de início: ____ Sucção: Fraca  Normal  Forte 
Controle esfincteriano: Intestinos  dia: _____ noite: _____ Bexiga  dia: _____ noite: _____
Observações: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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5. Problemas Actuais
 Visuais ____________________________ Diagnóstico Clínico: ____________________
 Auditivos ___________________________ ____________________________________

 Motores ___________________________ ____________________________________

____________________________________
 Mentais ____________________________
____________________________________
 Neurológicos _______________________
Intervenção Clínica: ____________________
 Comportamentais ____________________
____________________________________
 Risco Social ________________________
____________________________________
 Outros ____________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

6. Desenvolvimento Psicomotor
Motricidade Global:
Controlo da Cabeça _______________ meses
Rolar ___________________________ meses
Gatinhar ________________________ meses
Sentar __________________________ meses
Estar de Pé ______________________ meses
Andar __________________________ meses
Pontapear e Saltar ________________ meses
Motricidade Fina:
Alcançar ________________________ meses
Agarrar _________________________ meses
Manipular _______________________ meses
Preensão _______________________ meses
Observações: _________________________
_____________________________________
_____________________________________

7. Comunicação
Sorriso _________________________ meses Responde aos sons…………….Sim  Não 
Vocalizações ____________________ meses Obedece a ordens simples……Sim  Não 
1ª Palavra ______________________ meses Boa articulação das palavras….Sim  Não 
1ª Frase ________________________ meses Compreende o que lhe dizem…Sim  Não 
Observações: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

8. Sócio-Emocional
Padrão de sono: _________________________ Uso de chucha ou outros: ________________
Passagem para quarto próprio: ______ meses Medos: ______________________________
Observações: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relação com os adultos: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relação com as crianças: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Relação com os irmãos e outros familiares: _________________________________________
____________________________________________________________________________
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8. Percurso Educativo
Apoio domiciliário: _____________________________________________________________
Pré-escolar: __________________________________________________________________
Apoio educativo: ______________________________________________________________
Outros: ______________________________________________________________________
Estabelecimento de ensino que frequenta: __________________________________________
Observações: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________

9. Outros aspectos Relevantes

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10. Assinaturas
A Educadora de Intervenção Precoce
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Encarregado de Educação
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_____________________________, ______ de _______________ de __________.

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