Вы находитесь на странице: 1из 59

К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО

КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ И СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ


ТЕРАПИИ. ESC 2013

Рабочая группа по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии Европейского Общества


кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Разработаны в  сотрудничестве с  Европейской Ассоциацией
по Сердечному Ритму (European Heart Rhythm Association, EHRA).

Авторы/члены рабочей группы: Michele Brignole (Chairperson) (Italy)*, Angelo Auricchio (Switzerland), Gonzalo Baron-Esquivias (Spain), Pierre
Bordachar (France), Giuseppe Boriani (Italy), Ole-A Breithardt (Germany), John Cleland (UK), Jean-Claude Deharo (France), Victoria Delgado
(Netherlands), Perry M. Elliott (UK), Bulent Gorenek (Turkey), Carsten W. Israel (Germany), Christophe Leclercq (France), Cecilia Linde (Sweden), Lluís
Mont (Spain), Luigi Padeletti (Italy), Richard Sutton (UK), Panos E. Vardas (Greece).

Комитет ESC по  подготовке рекомендаций: Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan Achenbach (Germany), Helmut Baumgartner
(Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Héctor Bueno (Spain), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Cetin Erol (Turkey), Robert Fagard
(Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe
Kolh (Belgium), Patrizio Lancellotti (Belgium), Ales Linhart (Czech Republic), Petros Nihoyannopoulos (UK), Massimo F. Piepoli (Italy), Piotr Ponikowski
(Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan Luis Tamargo (Spain), Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), William Wijns (Belgium), Stephan
Windecker (Switzerland).

Рецензенты: Paulus Kirchhof (CPG Review Coordinator) (Germany/UK), Carina Blomstrom-Lundqvist (CPG Review Coordinator) (Sweden),
Luigi P. Badano (Italy), Farid Aliyev (Azerbaijan), Dietmar Bänsch (Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Walid Bsata (Syria), Peter Buser
(Switzerland), Philippe Charron (France), Jean-Claude Daubert (France), Dan Dobreanu (Romania), Svein Faerestrand (Norway), David Hasdai (Israel),
Arno W. Hoes (Netherlands), Jean-Yves Le Heuzey (France), Hercules Mavrakis (Greece), Theresa McDonagh (UK), Jose Luis Merino (Spain),
Mostapha M. Nawar (Egypt), Jens Cosedis Nielsen (Denmark), Burkert Pieske (Austria), Lidija Poposka (The Former Yugoslav Republic of Macedonia),
Frank Ruschitzka (Switzerland), Michal Tendera (Poland), Isabelle C. Van Gelder (Netherlands), Carol M. Wilson (Ireland).

Формы конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайте ESC www.escardio.org/guidelines

*Адрес для переписки: Michele Brignole, Department of Cardiology, Ospedali del медицинских работников при принятии клинических решений с учетом инди-
Tigullio, Via Don Bobbio 25, IT-16033 Lavagna, (GE) Italy. Tel: +39 0185 329 569, видуальных особенностей и  предпочтений пациентов и, при необходимости,
Fax: +39 0185 306 506, E-mail: mbrignole@ASL4.liguria.it предпочтений их опекунов и  попечителей. Медицинские работники также
несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежа­
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделе­ щих требований и  правил перед назначением лекарственных средств
ния ESC: и использованием медицинского оборудования.
Ассоциации ESC: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), Heart Failure
Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). © Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).
Рабочие группы ESC: Myocardial and Pericardial Diseases. Заявки на  перевод и  воспроизведение содержания рекомендаций сле­дует
Совет ESC: Cardiology Practice. направлять по электронной почте: journals.permissions@oup.com

Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Общест­ Печатается с разрешения Европейского Общества Кардиологов (European
вом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовано исклю­ Society of Cardiology, ESC).
чительно для использования в личных и образовательных целях. Не допуска­
ется коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации Российский кардиологический журнал 2014, 4 (108): 5–63
ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полно­
стью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного Ключевые слова: электрокардиостимуляция, сердечная ресинхронизирую-
согласия письменная заявка должна быть направлена в  Oxford University щая терапия, кардиостимулятор, сердечная недостаточность, синкопе,
Press — организацию, издающую European Heart Journal и официально упол­ фибрилляция предсердий.
номоченную ESC, рассматривать подобные заявки.
Оригинальная публикация: European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329,
Отказ от  ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESH doi:10.1093/eurheartj/eht150, Online publish-ahead-of-print 24 June 2013.
и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время под-
готовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придер­ Перевод на русский язык и редакция: академик РАН Шляхто Е. В., академик
живаться данных рекомендаций в  процессе принятия клинических решений. РАН Ревишвили А. Ш., профессор Лебедев Д. С., д. м.н. Гордеев О. Л., к. м.н.
В  то  же время, рекомендации не  могут заменить личную ответственность Лебедева В. К., Вандер М. А., Любимцева Т. А.

2013 ESC GUIDELINES ON CARDIAC PACING AND CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY


The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration
with the European Heart Rhythm Association (EHRA).

Russ J Cardiol 2014, 4 (108): 5–63

5
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Оглавление
Сокращения и условные обозначения.................................................................................................................................................................. 7
Приложения........................................................................................................................................................................................................... 8
1. Введение............................................................................................................................................................................................................. 9
2. Показания к электростимуляции.................................................................................................................................................................... 10
2.1. Эпидемиология, естественное течение, патофизиология, классификация и диагностика брадиаритмий....................................... 10
2.2. Персистирующая брадикардия.............................................................................................................................................................. 13
2.2.1. Показания к электростимуляции................................................................................................................................................. 13
2.2.2. Выбор режима электростимуляции.............................................................................................................................................. 15
2.3. Интермиттирующая (документированная) брадикардия..................................................................................................................... 18
2.3.1. Показания к электростимуляции................................................................................................................................................. 18
2.3.2. Выбор режима электростимуляции.............................................................................................................................................. 21
2.4. Ожидаемая (недокументированная) брадикардия................................................................................................................................ 21
2.4.1. Блокада ножки пучка Гиса............................................................................................................................................................ 21
2.4.2. Рефлекторные синкопальные состояния..................................................................................................................................... 24
2.4.3. Необъяснённые синкопальные состояния (и падения).............................................................................................................. 27
3. Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии................................................................................................................................ 28
3.1. Эпидемиология, прогноз и патофизиология сердечной недостаточности, соответствующей показаниям
к сердечной ресинхронизирующей терапии.......................................................................................................................................... 28
3.2. Пациенты с синусовым ритмом............................................................................................................................................................. 29
3.2.1. Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии............................................................................................................. 29
3.2.1.1. Пациенты с III–IV функциональным классом СН (NYHA)............................................................................................. 29
3.2.1.2. Пациенты с I–II функциональным классом СН (NYHA)................................................................................................. 31
3.2.1.3. Отбор пациентов для СРТ: роль визуализирующих методов диагностики для оценки критериев
механической диссинхронии миокарда.............................................................................................................................. 33
3.2.2. Выбор режима стимуляции (и оптимизация сердечной ресинхронизирующей терапии)........................................................ 33
3.3. Пациенты с фибрилляцией предсердий................................................................................................................................................ 36
3.3.1. Пациенты с сердечной недостаточностью, широким комплексом QRS и сниженной фракцией выброса............................. 37
3.3.2. Пациенты с неконтролируемой частотой сердечных сокращений, кандидаты на аблацию
атриовентрикулярного соединения.............................................................................................................................................. 39
3.4. Пациенты с сердечной недостаточностью и традиционными показаниями к электрокардиостимуляции...................................... 39
3.4.1. Пациенты с показаниями к обновлению системы традиционной электрокардиостимуляции
или кардиовертера-дефибриллятора до кардиоресинхронизирующего устройства.................................................................. 40
3.4.2. De novo имплантация системы СРТ пациентам с показаниями к традиционной антибрадикардитической
стимуляции (Рекомендация 2)...................................................................................................................................................... 41
3.5. Имплантированный кардиовертор-дефибриллятор у пациентов, имеющих показания к кардиоресинхронизирующей терапии......43
3.5.1. Польза от применения кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с показаниями к имплантированному
кардиовертеру-дифибриллятору (Рекомендация 1)..................................................................................................................... 43
3.5.2. Польза от применения имплантированного кардиовертера-дифибриллятора у пациентов с показаниями
к кардиоресинхронизирующей терапии (Рекомендация 2)........................................................................................................ 43
4. Показания для кардиостимуляции при определенных условиях.................................................................................................................. 45
4.1. Показания к стимуляции при остром инфаркте миокарда.................................................................................................................. 45
4.2. Показания для постоянной кардиостимуляции после кардиохирургических операций, транскатетерной
имплантации АК, трансплантации сердца............................................................................................................................................ 46
4.3. Постоянная кардиостимуляции и кардиоресинхронизирующая терапия у детей и у пациентов
с врожденными пороками сердца.......................................................................................................................................................... 47
4.4. Постоянная кардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии......................................................................................... 49
4.5. Показания к кардиостимуляции при редких заболеваниях................................................................................................................. 51
4.5.1. Синдром удлиненного QT............................................................................................................................................................. 51
4.5.2. Мышечные дистрофии.................................................................................................................................................................. 51
4.5.3. Митохондриальные цитопатии..................................................................................................................................................... 52
4.5.4. Метаболические заболевания....................................................................................................................................................... 52
4.6. Постоянная стимуляция во время беременности................................................................................................................................. 52
4.7. Постоянная стимуляция сердца при атриовентрикулярной блокаде I степени (гемодинамической)............................................... 53
4.8. Алгоритмы профилактики и купирования предсердных аритмий при помощи стимуляции............................................................ 53
5. Осложнения при имплантации кардиостимуляторов и устройств сердечной ресинхронизирующей терапии.......................................... 55
6. Другие вопросы для обсуждения..................................................................................................................................................................... 56
6.1. Желудочковая стимуляция из альтернативных мест............................................................................................................................. 56
6.2. Реимплантация электрокардиостимулятора/ресинхронизирующего устройства после эксплантации по причине инфекции....... 56
6.3. Магнитно-резонансная терапия у пациентов с имплантированными устройствами......................................................................... 57
6.4. Неотложная (трансвенозная) временная электрокардиостимуляция.................................................................................................. 59
6.5. Удаленный мониторинг аритмий и устройств....................................................................................................................................... 59
Литература............................................................................................................................................................................................................ 60

6
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

Сокращения и условные обозначения


Сокращения Клинические исследования, на  которые имеются ссылки в  данных
st
1 AV — атриовентрикулярная блокада 1 степени (АВБ 1 ст.) рекомендациях или в таблицах
AF — фибрилляция предсердий (ФП) ADEPT — ADvanced Elements of Pacing Randomized Controlled Trial
AT — предсердная тахикардия (ПТ) (Продвинутые элементы рандомизированного контролируемого
ATP — антитахикардитическая электростимуляция (АТ ЭКС) исследования электростимуляции).
AV — атриовентрикулярный (АВ) ADOPT  — Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (Исследование
BBB — блокада ножки пучка Гиса (БНПГ) предсердной динамической подавляющей электростимуляции).
CHF — застойная сердечная недостаточность (ЗСН) AOPS  — Atrial Overdrive Pacing Study (Исследование предсердной
CI — доверительный интервал (ДИ) подавляющей электростимуляции).
CPG — Комитет по практическим Рекомендациям (КПР) APAF — Ablate and Pace in Atrial Fibrillation (Аблация и электрости-
СРТ — кардиоресинхронизирующая терапия (CRT) муляция при фибрилляции предсердий).
CРT-Д — кардиоресинхронизирующая терапия и дефибриллятор ASSERT — ASymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in
CРT-P — кардиоресинхронизирующая терапия и кардиостимулятор Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing
ECG — электрокардиограмм (ЭКГ) Trial (Оценка бессимптомной фибрилляции предсердий
EDMD — мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (Emery-Dreifuss) и  инсульта у  пациента с  электростимулятором и  исследование
EF — фракция выброса (ФВ) ограничения фибрилляции предсердий посредством предсердной
EPS — электрофизиологическое исследование (ЭФИ) стимуляции).
ESC — Европейское общество кардиологов ATTEST  — ATrial Therapy Efficacy and Safety Trial (Исследование
HCM — гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) эффективности и безопасности предсердной терапии).
HF — сердечная недостаточность (СН) AVAIL CLS/CRT  — AV Node Ablation with CLS and CRT Pacing
HR — коэффициент риска Therapies for Treatment of AF trial (Исследование аблации АВ узла
HV — Гис-желудочек с CLS и CRT электростимуляцией для лечения фибрилляции пред-
ICD — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) сердий).
IRL — имплантируемый петлевой регистратор (ИПР) B4 — Bradycardia detection in Bundle Branch Block (Детекция бради-
IVCD — задержка внутрижелудочкового проведения (ЗВЖП) кардии при блокаде ножки пучка Гиса).
LBBB — блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) BELIEVE  — Bi vs. Left Ventricular Pacing: an International Pilot
LQTS — синдром длинного интервала QT Evaluation on Heart Failure Patients with Ventricular Arrhythmias
LV — левожелудочковый (ЛЖ) (Бивентрикулярная электростимуляция против желудочковой:
LVEF — фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) международная пилотное исследование пациентов с  сердечной
LVSD — систолическая дисфункция левого желудочка (СДЛЖ) недостаточностью и желудочковыми аритмиями).
MR — митральная регургитация (МР) BIOPACE  — Biventricular pacing for atrioventricular block to prevent
MRI — магнитно-резонансная томография (МРТ) cardiac desynchronization (Бивентрикулярная электростимуляция
NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца при атриовентрикулярной блокаде для профилактики сердечной
PM — электрокардиостимулятор (ЭКС) десинхронизуции).
OR — отношение вероятностей (ОВ) BLOCK-HF  — Biventricular versus right ventricular pacing in patients
QALY  — quality-adjusted life years  — метод, использующийся для with AV block (Бивентрикулярная электростимуляция против пра-
оценки пользы медицинского вмешательства. Каждый дополни- вожелудочковой у пациентов с АВ блокадой).
тельный год жизни, приписанный к медицинскому вмешательству, B-LEFT — Biventricular versus LEFT Univentricular Pacing with ICD
даёт величину, отражающую качество жизни в этот год. Величина Back-up in Heart Failure Patients (Бивентрикулярная электростиму-
“1” даётся году, прожитому с  совершенным здоровьем, а  более ляция против левожелудочковой с  поддержкой ИКД у  пациентов
низкое значение до  минимума “0” присваивается любым годам с сердечной недостаточностью).
с болезнью. Следовательно, год, прожитый с умеренным диском- CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure (Сердечная
фортом, может быть оценен баллом 0,75, а год с серьёзной болез- ресинхронизация при сердечной недостаточности).
нью — баллом 0,25. Польза медицинского вмешательства опреде- CLEAR CLinical Evaluation on Advanced Resynchronization (Клини-
ляется по  количеству генерируемых им единиц QALY, которые ческая оценка продвинутой ресинхронизации).
определяются как сумма дополнительных лет жизни, при этом COMBAT — COnventional vs. Biventricular Pacing in Heart Failure and
каждый год оценивается по его значению. При анализе стоимости- Bradyarrhythmia (Традиционная электростимуляция против бивен-
пользы, польза лечения эквивалентна количеству QALY, множен- трикулярной при сердечной недостаточности).
ному на финансовую оценку года жизни (Департамент здравоохра- COMPANION  — COmparison of Medical Therapy, Pacing and
нения Объединённого Королевства использует приблизительное Defibrillation in Heart Failure (Сравнение медикаментозной тера-
значение £30 000). пии, электростимуляции и  дефибрилляции при сердечной недо-
RBBB — блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) статочности).
RCT — рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) DANPACE DANish Multicenter Randomized Trial on Single Lead
RV — правожелудочковый (ПЖ) Atrial PACing vs. Dual Chamber Pacing in Sick Sinus Syndrome (Дат-
SB — синусовая брадикардия (СБ) ское многоцентровое рандомизированное исследование одноэлек-
SNRT  — время восстановления функции синусового узла тродной предсердной электростимуляции против двухкамерной
(ВВФСУ) электростимуляции при синдроме слабости синусового узла).
SR — синусовый ритм (СР) DECREASE-HF — The Device Evaluation of CONTAK RENEWAL 2
SSS — синдром слабости синусового узла (СССУ) and EASYTRAK 2: Assessment of Safety and Effectiveness in Heart
TAVI — транскатетерная имплантация аортального клапана Failure (Исследование устройств CONTAK RENEWAL 2
(ТКИАК) и  EASYTRAK 2: оценка безопасности и  эффективности при сер-
VF — фибрилляция желудочков (ФЖ) дечной недостаточности).
VT — желудочковая тахикардия (ЖТ) FREEDOM — Optimization Study Using the QuickOpt Method (Опти-
VV — межжелудочковая (задержка) мизирующее исследование с использованием метода QuickOpt).

7
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

GREATER-EARTH Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart POT  — Prevention Or Termination Study (исследования Предупре-
Failure in Patients with a QRS Duration GREATER Than 120 ms (Иссле- ждение или купирование).
дование ресинхронизирующей терапии сердечной недостаточности PREVENT-HF — PREventing VENTricular Dysfunction in Pacemaker
у пациентов с длительностью комплекса QRS более 120 мс). Patients Without Advanced Heart Failure (Профилактика левожелу-
LESSER-EARTH  — Evaluation of Resynchronization Therapy for дочковой дисфункции у пациентов с ЭКС).
Heart Failure in Patients with a QRS Duration Lower Than 120 ms PROSPECT — PRedictors Of Response to Cardiac Resynchronization
(Исследование ресинхронизирующей терапии сердечной недо- Therapy (Предикторы ответа на кардиоресинхронизирующую тера-
статочности у пациентов с длительностью комплекса QRS менее пию).
120 мс). RAFT  — Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart
HOBIPACE — HOmburg BIventricular PACing Evaluation (Хомбург- Failure Trial (Исследование ресинхронизации-дефибрилляции
ское исследование бивентрикулярной электростимуляции). у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью).
IN-CHF — Italian Network on Congestive Heart Failure (Итальянская RethinQ  — Cardiac REsynchronization THerapy IN Patients with Heart
сеть по вопросам застойной сердечной недостаточности). Failure and Narrow QRS (Кардиоресинхронизирующая терапия у паци-
ISSUE  — International Study on Syncope of Unexplained Etiology ентов с сердечной недостаточностью и узкими комплексами QRS).
(Международное исследование синкопальных состояний неиз- REVERSE — REsynchronization reVErses Remodelling in Systolic left
вестной этиологии). vEntricular dysfunction (Ресинхронизация обеспечивает ремодели-
MADIT — Multicenter Automatic Defibrillator Trial (Многоцентровое рование при систолической левожелудочковой дисфункции).
исследование автоматических дефибрилляторов). SAFARI  — Study of Atrial Fibrillation Reduction (Исследование
MIRACLE  — Multicenter InSync RAndomized Clinical Evaluation уменьшения частоты встречаемости фибрилляции предсерди).
(Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование SCD HeFT — Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (Исследова-
InSync). ние внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности).
MOST — MOde Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction (Исследо- SMART-AV  — The SMART Delay Determined AV Optimization: a
вание выбора режима электростимуляции при дисфункции сину- Comparison with Other AV Delay Methods Used in Cardiac
сового узла). Resynchronization Therapy (Умная оптимизация АВ задержки: срав-
MUSTIC  — MUltisite STimulation In Cardiomyopathies (Многото- нение с другими методами коррекции АВ задержки при кардиоре-
чечная стимуляция при кардиомиопатия). синхронизирующей терапии).
OPSITE — Optimal Pacing SITE (Оптимальное место для электро- SYDIT  — The SYncope DIagnosis and Treatment (Диагностика
стимуляции). и лечение синкопальных состояний).
PACE Pacing to Avoid Cardiac Enlargement (Электростимуляция SYNPACE — Vasovagal SYNcope and PACing (Вазовагальные синко-
во избежание увеличения размеров сердца). пальные состояния и электростимуляция).
PAVE Левожелудочковая электрокардиостимуляция: Оценка TARGET  — TARgeted Left Ventricular Lead Placement to Guide
эффективности электрокардиостимуляции (Электростимуляция Cardiac Resynchronization Therapy (Целевая установка левожелу-
во избежание увеличения размеров сердца). дочкового электрода для кардиоресинхронизирующей терапии).
PATH-CHF — Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation. (Электро- THEOPACE  — Effects of Oral THEOphylline and of Permanent
кардиостимуляция, основанная на левом желудочке). PACEmaker on the Symptoms and Complications of Sick Sinus
Post AV Nodal Ablation Evaluation  — Обследование после аблации Syndrome (Эффекты орального приёма теофиллина и постоянного
АВ узла. электрокардиостимулятора на  симптоматику и  осложнения син-
PATH-CHF — PAcing THerapies in Congestive Heart Failure II Study дрома слабости синусового узла).
Group (Электростимуляция при застойной сердечной недостаточ- VASIS-PM  — VAsovagal Syncope International Study on PaceMaker
ности II исследовательская группа). therapy (Международное исследование вазовагальных синкопаль-
PIPAF — Pacing In Prevention of Atrial Fibrillation Study (Исследование ных состояний при электрокардиостимуляции).
электростимуляции для профилактики фибрилляции предсердий). V-HeFT — Vasodilator in HEart Failure Trial (Исследование вазоди-
PIRAT  — Prevention of Immediate Reinitiation of Atrial лататора при сердечной недостаточности).
Tachyarrhythmias (Профилактика немедленной реинициации пред- VPSII — Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II) (Второе иссле-
сердных тахиаритмий). дование электрокардиостимуляции при вазовагальном синдроме).

Приложения
Дополнительные ссылки упоминаются в основном тексте с буквой “w”, их можно найти в онлайн приложениях вместе с 5 рисунками
(1, 6, 7, 9, 11, 12) и 10 таблицами (3, 4, 5, 9, 11, 12, 19, 21, 22, 23). Они имеются только на веб-сайте ESC по адресу http://www.escardio.org/
guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cardiac-pacing-and-cardiac-resynchronisation-therapy.aspx

8
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

1. Введение CPG). Было выполнено критическое исследование


Рекомендации суммируют и оценивают все имею- диагностических и  лечебных процедур, включая
щиеся на  момент их написания данные по  опреде- соотношение риска и пользы. Была включена оценка
лённому вопросу с  целью помощи врачам в  выборе ожидаемых результатов для более крупных популя-
наилучшей стратегии лечения каждого конкретного ций при наличии таких данных. Уровень доказатель-
пациента с  данным состоянием, учитывая влияние ности и  мощность рекомендации по  определённым
на результат, а также соотношение риска и пользы для вариантам лечения были взвешены и  градуированы
конкретного диагностического или лечебного метода. в  соответствии с  заранее определёнными шкалами,
Рекомендации не  заменяют учебники, а  дополняют как представлено в таблицах 1 и 2.
их, и  охватывают тематику Основного свода знаний Эксперты заполнили формы Декларации интереса
ESC. Рекомендации должны помочь врачам прини- (Declaration of Interest), где могут быть восприняты
мать решения в  их повседневной практике. Однако реальные или потенциальные источники конфликтов
окончательные решения, касающиеся конкретного интересов. Эти формы были объединены в  один
пациента, должны приниматься на  основе ответ­ файл, который можно найти на веб-сайте ESC (http//
ственности врача (врачей). www.escardio.org/guidelines). Любые изменения
Большое количество рекомендаций было выпу- в  декларациях интереса, возникающие в  процессе
щено в последние годы Европейским обществом кар- написания рекомендаций, необходимо сообщить
диологов (European Society of Cardiology  — ESC), ESC и  обновить. Рабочий комитет получал полную
а также другими обществами и организациями. Вслед- финансовую поддержку от  ESC без вовлечения сис-
ствие влияния на  клиническую практику, были уста- темы здравоохранения.
новлены количественные критерии для разработки Комитет по  практическим рекомендациям ESC
рекомендаций, чтобы сделать все решения понятными (ESC’s CPG) осуществляет надзор и  координацию
для пользователя. Советы по формулировке и изданию при подготовке новых Рекомендаций, разрабатывае-
Рекомендаций ESC можно найти на  веб-сайте ESC мых Рабочим комитетом, экспертными группами или
(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc- согласительными комиссиями. Этот комитет также
guidelines/about/Pages/rules-writting.aspx). Рекоменда- отвечает за  процесс одобрения этих Рекомендаций.
ции ESC представляют собой официальную позицию Рекомендации ESC подвергаются подробному обзору
ESC по данной теме и регулярно обновляются. со  стороны CPG и  внешних экспертов. После соот-
Члены Рабочего комитета отбирались ESC, чтобы ветствующей редакции они одобряются всеми экс-
представлять собой профессионалов, осуществляю- пертами, входящими в  состав Рабочего комитета.
щих медицинскую помощь пациентам с данной пато- Окончательный документ одобряется CPG для
логией. Выбранные эксперты в  определённой обла- публикации в European Heart Journal.
сти осуществили всеобъемлющий обзор опублико- Задача разработки Рекомендаций ESC включает
ванных данных по  диагностике, лечению и/или не  только объединение самых новых исследований,
профилактике данного состояния в  соответствии но и создание обучающих инструментов и реализую-
с требованиями Комитета по практическим рекомен- щих программ для рекомендаций. Для внедрения
дациям ESC (ESC Committee for Practice Guidelines — рекомендаций создаются сжатые карманные изда-

Таблица 1
Классы рекомендаций

Классы рекомендаций Определение Предлагаемая формулировка


Класс I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны, Рекомендуется / показан
эффективны, имеют преимущества.
Класс II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного
метода лечения или процедуры.
Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. Целесообразно применять
Класс IIb Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. Можно применять
Класс III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются Не рекомендуется
полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.

Таблица 2
Уровни доказательности

Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.


Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

9
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

ния, резюмирующие слайды, буклеты с  существен- Атриовентрикулярная блокада. Смерть пациентов


ными идеями, электронные версии для цифрового с  нелеченной атриовентрикулярной (АВ) блокадой
использования (смартфоны и т. д.). Эти версии явля- (АВБ) обусловлена не только сердечной недостаточно-
ются сокращёнными, и  поэтому при необходимости стью (СН) вследствие низкого сердечного выброса,
всегда следует обратиться к  полнотекстовой версии, но и внезапной сердечной смертью (ВСС) в результате
находящейся в свободном доступе на веб-сайте ESC. длительной асистолии или желудочковой тахиаритмии,
Национальные общества ESC поощряются к одобре- связанной с  брадикардией. Хотя формализованные
нию, переводу и  внедрению Рекомендаций ESC. рандомизированные контролируемые исследования
Необходимы реализующие программы, так как было (РКИ) электростимуляции при АВБ не  выполнялись,
показано, что применение клинических рекоменда- из  некоторых исследований, основанных на  наблюде-
ций способно благоприятно повлиять на  исход ниях, становится понятно, что электростимуляция пре-
болезни. дупреждает рецидивы синкопальных состояний и улуч-
Исследования и  регистры необходимы для вери- шает выживаемость взрослых и  детей (см. раздел 4.3)
фикации соответствия реальной повседневной пра- [w9-w13].
ктики Рекомендациям, замыкая круг между клиниче- У пациентов с  АВБ I степени и II степени I типа
скими исследованиями, написанием рекомендаций с выраженным удлинением интервала PR небольшие
и внедрением их в клиническую практику. неконтролируемые исследования предположили
Однако Рекомендации не  перекрывают индиви- симптоматическое и  функциональное улучшение
дуальную ответственность профессионалов здраво- вследствие нормализации интервала PR посредством
охранения в  принятии адекватных решений для двухкамерной электростимуляции (АВ  ресинхрони-
конкретных пациентов, в  процессе обсуждения зации) [w14-w16].
с  этим пациентом и, когда это уместно и  необхо- Дисфункция синусового узла. Доказательства того
димо, с опекуном или ухаживающим лицом. Ответ- факта, что электрокардиостимуляция улучшает
ственностью профессионалов здравоохранения выживаемость пациентов с дисфункцией синусового
является также верификация правил и нормативных узла, отсутствуют. Действительно, общая выживае-
документов в  отношении к  препаратам и  устройст- мость и риск ВСС у пациентов с синдромом слабости
вам при их назначении. синусового узла (СССУ) (независимо от  симптома-
тики) сходны с таковыми в общей популяции [1, w17,
2. Показания к электростимуляции w18]. Тем не менее, системные тромбоэмболии часто
2.1. Эпидемиология, естественное течение, встречаются у нелеченных пациентов с СССУ. В лите-
патофизиология, классификация и диагностика ратурном обзоре [w18] системные эмболии наблюда-
брадиаритмий лись у 15,2% нестимулированных пациентов с СССУ
Эпидемиология. Распространённость брадиарит- по  сравнению с  1,3% в  сопоставимой по  возрасту
мий, требующих постоянной электрокардиостимуля- контрольной группе. Встречаемость фибрилляции
ции, неизвестна, но  приблизительно её можно оце- предсердий (ФП) у  нестимулированных пациентов
нить посредством анализа некоторых больших баз составляла 8,2% при первоначальной диагностике
данных. Описано значительное разнообразие между и увеличилась до 15,8% в течение 38 месяцев периода
европейскими странами по количеству имплантация наблюдения. Отсутствуют контролируемые исследо-
электрокардиостимуляторов (ЭКС), которое может вания, сравнивающие эпизоды эмболии у нелеченых
отражать различия в  демографической ситуации и  леченых пациентов. В  том  же самом обзоре [w18]
и  распространённости заболеваний, но  также может эмболические осложнения при VVI ЭКС встречались
определяться недостаточным обеспечением в  неко- в  12,3% случаев, что не  отличалось от  группы неле-
торых странах (Веб рис.  1) [w1, w2]. С  другой сто- ченных пациентов. При систематическом обзоре
роны, весьма вероятно, что некоторые пациенты, больших рандомизированных исследований [2] обна-
которым имплантируется ЭКС, не  соответствуют ружено достоверное снижение встречаемости
критериям современных Рекомендаций. В некоторых инсульта (коэффициент риска [КР]: 0,81) и ФП (КР:
национальных регистрах имеются более подробные 0,80) при предсердной стимуляции (AAI или DDD)
клинические данные (Веб табл. 3) [w3-w8]. по  сравнению с VVI электростимуляцией. Эти
Естественное течение и  роль электрокардиостимуля- эффекты были более выражены у  пациентов с  дис-
ции. Неизбежно, что знание естественного течения функцией синусового узла, чем без неё, но не ассоци-
тяжелых брадиаритмий основывается на  очень дав- ировались с  улучшением выживаемости. Наконец,
них исследованиях, выполненных в начале эры ЭКС. недавнее исследование DANPACE (DANish
Поэтому в  некоторых ситуациях эффективность Multicenter Randomized Trial on Single Lead Atrial
электростимуляции скорее предполагаемая, чем PACing vs. Dual Chamber Pacing in Sick Sinus
доказанная рандомизированными клиническими Syndrome  — Датское многоцентровое рандомизиро-
исследованиями. ванное исследование одноэлектродной предсердной

10
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

стимуляции по  сравнению с  двухкамерной электро- трокардиостимуляции (рис.  2) и  будет обсуждаться


стимуляцией при синдроме слабости синусового дальше в данных Рекомендациях.
узла) показало, что AAIR стимуляция ассоциируется Основным физиологическим эффектом брадикар-
с  более высокой встречаемостью пароксизмальной дии является снижение сердечного выброса. До  тех
ФП, чем DDDR стимуляция [3]. пор, пока изменения ударного объёма компенсируют
Внешняя (функциональная) брадикардия. Поскольку снижение частоты сердечного ритма, пациенты
прогноз благоприятный — подобно таковому в общей с  выраженной брадикардией могут оставаться совер-
популяции — единственным поводом для кардиости- шенно бессимптомными. АВБ I степени и АВБ II сте-
муляции является предупреждение (травматических) пени I типа с  существенным удлинением интервала
рецидивирующих синкопальных состояний. PR (>0,3 с) могут привести к  появлению симптома-
Патофизиология и  классификация. Брадиаритмии, тики, поскольку предсердное сокращение происходит
требующие электрокардиостимуляции, могут иметь очень рано в  диастолу, за  счёт раннего диастоличе-
различную этиологию (Веб табл. 4), и ранняя иденти- ского наполнения, и может наблюдаться диастоличе-
фикация потенциально обратимой причины является ская митральная регургитация между окончанием
первым шагом в лечении. Среди 277 пациентов, экс- предсердного наполнения и  началом желудочкового
тренно направленных в  отделение неотложной сокращения (см. раздел 4.8) [w14-w16].
помощи в связи с выраженной брадикардией, её при- В то  время как постоянные формы брадиаритмии
чиной в  21% случаев являлось побочное действие обусловлены внутренней патологией синусового узла
препаратов, в  14%  — острый инфаркт миокарда или АВ проводящей системы, этиологию интермитти-
(ИМ), в 6% — интоксикация и в 4% — электролитные рующей брадикардии бывает трудно определить.
нарушения [w19]. К чисто внутренним (электрофизиологическим) меха-
В целом, после исключения преходящей или обра- низмам относятся интермиттирующая/пароксизмаль-
тимой причины, показание к  кардиостимуляции ная АВБ, инициированная предсердными, атриовент-
в большей степени определяется тяжестью брадикар- рикулярными или желудочковыми экстрасистолами,
дии, чем её этиологией. Клиническая картина более учащенным сердечными ритмом (тахизависимая АВБ)
важна при отборе пациентов для постоянной элек- или замедленным сердечным ритмом (брадизависимая

Рис. 2. Классификация брадиаритмий на основании клинической картины пациента.


Сокращения: AV — атриовентрикулярный (АВ); BBB — блокада ножки пучка Гиса (БНПГ); ECG — электрокардиограмма (ЭКГ); PM — электрокардиостимулятор
(ЭКС); SSS — синдром слабости синусового узла (СССУ).

11
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

АВБ) [w20, w21], либо синоатриальной блокадой после Таблица 6


купирования тахикардии при синдроме бради-тахи- Диагностика брадиаритмических синкопальных
кардии, демаскирующей нарушенный автоматизм состояний после начального обследования: самые
синоатриального узла [w22]. При отсутствии этих осо- полезные исследования
бенностей нарушения автономной нервной системы
Стратегия длительного ЭКГ Стратегия провокационного
или нейрогуморальные механизмы (например, мета- мониторирования (лабораторного) тестирования
болизм аденозина) могут объяснить интермиттирую- •Холтеровское мониторирование •Массаж каротидного синуса
щую брадикардию, изолированную или в  сочетании •Наружный петлевой регистратор •Тилт-тест
с  внутренней сердечной патологией синусового узла •Удалённая домашняя телеметрия •Электрофизиологическое
или АВ соединения [4, w23, w24]. •Имплантируемый петлевой исследование
В заключение следует отметить, что если перси- регистратор •Нагрузочная проба

стирующая брадикардия отчётливо указывает на вну- Сокращение: ЭКГ — электрокардиограмма.


треннюю АВБ или СССУ, значение интермиттирую-
щей брадикардии менее ясно, поскольку является
результатом различных вкладов внутренних и наруж- Таблица 7
ных механизмов. Нередко одно и  те  же событие Предполагаемые методики мониторирования
(например, интермиттирующая брадикардия) может в зависимости от частоты появления симптоматики
расцениваться одним врачом как первичная сердеч-
Частота появления Предполагаемая методика ЭКГ мониторирования
ная аритмия, а  другим  — как кардиоингибиторный симптоматики
рефлекс. Эта проблема еще более осложняется тем Ежедневно 24-часовое Холтеровское мониторирование,
фактом, что диагностика интермиттирующей бради- внутрибольничное телеметрическое
кардии нередко лишь предположительная, а не доку- мониторирование
ментированная электрокардиографически (ЭКГ). Каждые 2–3 дня 48–72-часовое Холтеровское мониторирование,
В  целом, рефлекторный механизм более вероятен, внутрибольничное телеметрическое
если интермиттирующая брадикардия не документи- мониторирование

рована, а когда брадикардия документирована, то она Каждая неделя 7-дневное Холтеровское мониторирование,
наружный петлевой регистратор
классифицируется как АВБ или СССУ.
Каждый месяц 14–30-дневный наружный петлевой регистратор
Диагностика. Синусовая брадикардия (СБ) и  АВБ
Реже 1 раза в месяц Имплантируемый петлевой регистратор
могут быть совершенно бессимптомными у  молодых,
здоровых лиц или во время сна, но у пациентов с устой- Сокращение: ЭКГ — электрокардиограмма.

чивыми или частыми эпизодами брадиаритмии нередко


наблюдается симптоматика. Быстрая утомляемость, тикой и  брадиаритмией. Это может быть затрудни-
сниженная толерантность к  физической нагрузке тельно у пациентов с конкурирующими механизмами
и  симптомы сердечной недостаточности (СН) часто симптоматики — например, СН или лёгочное заболе-
встречаются при персистирующей брадиаритмии. вание. Другой типичной дилеммой является пациент
К  малым симптомам относятся раздражительность, с  персистирующей брадикардией и  интермиттирую-
вялость, неспособность к  концентрации внимания, щей симптоматикой  — например, синкопальные
апатия, забывчивость и головокружение. Головокруже- состояния у  пациентов со  слабо выраженной перси-
ние, пресинкопальные и  синкопальные состояния стирующей СБ или перманентной ФП с  низкой
являются типичными симптомами при интермиттиру- частотой желудочкового ритма. У отдельных пациен-
ющих, тяжёлых формах брадиаритмий и  обусловлены тов с умеренной СБ увеличенное время восстановле-
внезапным снижением церебрального кровотока (Веб ния функции синусового узла (ВВФСУ) при ЭФИ
табл. 5). указывает на  вероятный брадиаритмический меха-
Диагностика брадиаритмии обычно основывается низм синкопальных состояний [1]. В целом, необхо-
на  стандартной ЭКГ при персистирующей форме дима попытка получения ЭКГ документации
и  на  стандартной или более продолжительной записи в  момент синкопального состояния (корреляция
ЭКГ [амбулаторное мониторирование или импланти- симптоматики и аритмии) (см. ниже).
руемый петлевой регистратор (ИПР)] при интермитти- При подозрении на недоказанную интермиттиру-
рующей форме. Провокационные тесты или электро- ющую брадикардию, предположение должно подкре-
физиологическое исследование могут потребоваться пляться ЭКГ документацией брадиаритмии или,
в тех случаях, когда брадикардия предполагается, но не в  качестве альтернативного варианта, лабораторным
документирована (рис. 2). тестированием [w25]. Самые полезные тесты и  их
Поскольку отсутствует определённая частота диагностическая значимость приведены в таблице 6.
ритма, ниже которой показано проведение лечения, • ЭКГ мониторирование. Кратковременный монито-
для принятия решения о необходимости электрокар- ринг (Холтеровское мониторирование, телеметрия
диостимуляции важна корреляция между симптома- и  наружный петлевой регистратор) полезен вскоре

12
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

после индексированного эпизода у пациентов с очень стимуляции [6–9]. В  одном РКИ [1] 107 пациентов
частой симптоматикой (по крайней мере, один эпизод с  симптоматичной патологией синусового узла (воз-
в неделю). Поэтому большинству пациентов с синко- раст 73±11 лет) были рандомизированы в группы без
пальными состояниями и  нечастой симптоматикой, лечения, орального приёма теофиллина или двухка-
рецидивирующей с  интервалом в  несколько месяцев мерной частотно-адаптивной электрокардиостиму-
или лет, для диагностики нередко требуются имплан- ляции и прослежены в течение среднего срока наблю-
тируемые петлевые регистраторы (ИПР) (табл.  7). дения 19±14 месяцев. В процессе наблюдения встре-
Диагностическая ценность ИПР зависит от продолжи- чаемость синкопальных состояний и  СН была ниже
тельности мониторирования. Фактическая диагности- в  группе ЭКС по  сравнению с  другими группами.
ческая значимость составляет 43–50% за 2 года и 80% Поскольку не установлено увеличение выживаемости
за 4 года [5, w26-w28]. на  фоне кардиостимуляции у  пациентов с  дисфунк-
• Лабораторное тестирование. Предполагается, что цией синусового узла, постоянная электростимуля-
спровоцированные эпизоды имеют тот  же механизм, ция в настоящее время используется у этих пациентов
что и  спонтанные. Тилт-тест и  массаж каротидного для облегчения симптоматики, связанной с  бради-
синуса показаны в  тех случаях, когда предполагается кардией. При исключении причинно-следственной
рефлекторный характер синкопального состояния при связи между брадикардией и  симптомами электро-
нетипичной (недиагностической) клинической кар- кардиостимуляция не показана.
тине. ЭФИ показано при подозрении на синкопальное
состояние вследствие аритмии у  пациентов с  предше­ Даже при умеренном уровне доказательности име-
ствующим ИМ, синусовой брадикардией, блокадой ется устойчивый консенсус, что пациенты с  симпто-
ножки пучка Гиса (БНПГ) или внезапными и  корот- матичной патологией синусового узла получат пользу
кими недокументированными сердцебиениями. Нагру- от  электрокардиостимуляции для облегчения симпто-
зочная проба показана у  пациентов с  синкопальными матики.
состояниями во  время нагрузки или после неё.
Поскольку ложноположительные и  отрицательные Однако у  многих пациентов клинические прояв-
ответы не являются нетипичными при всех этих тестах, ления патологии синусового узла протекают менее
интерпретация данных результатов требует знания кли- симптоматично, и  не  ясно, можно  ли отнести эту
нической ситуации, в которой возникает синкопальное симптоматику к  неадекватному ответу частоты сер-
состояние. Знание ритма и  гемодинамического ответа дечного ритма на  повседневную активность. Нагру-
во  время спонтанного эпизода является идеальным зочные пробы (включая кардиопульмональные тесты)
“золотым стандартом” для оценки. могут использоваться для оценки переносимости
Стратегия длительного мониторирования обеспе- физической нагрузки, но диапазон частот сердечного
чивает надёжную основу для точной диагностики, ритма в ответ на нагрузку у различных лиц колеблется
но  диагностика (и  терапия) откладываются, нередко в  широких пределах, и  поэтому стандартные крите-
на  длительное время, до  тех пор, пока событие рии диагностики хронотропной некомпетентности
не будет документировано, а рецидивирующее собы- не надёжны. Оценка ответа сердечного ритма на авто-
тие может принести пациенту вред или даже смерть. номную блокаду посредством пропранолола (0,2 мг/кг
Наоборот, стратегия лабораторного тестирования внутривенно) с  последующим введением атропина
имеет преимущество немедленной диагностики (0,04 мг/кг) в некоторых случаях может быть полезна
и терапии, но при существенном риске ошибки. для идентификации пациентов с  хронотропной
некомпетентностью и дифференцировки внутренней
2.2. Персистирующая брадикардия и внешней форм дисфункции синусового узла [w29].
Этот раздел касается приобретённой брадикардии
у  взрослых. Брадикардия у  детей и  при врождённой Вследствие умеренного уровня доказательности
сердечной патологии рассматривается в разделе 4.3. и  значительной вариабельности между пациентами,
затрудняющей определение природы симптоматики,
2.2.1. Показания к электростимуляции польза кардиостимуляции для пациентов с  хронотроп-
Патология синусового узла (Рекомендации 1, 2 и 3). ной некомпетентностью не определена, и решение сле-
В целом, СБ является показанием к электростимуля- дует принимать в каждом конкретном случае.
ции только при наличии симптоматики. Симптомы
могут присутствовать в  покое, но  чаще развиваются В контролируемом проспективном исследовании
при нагрузке. Эффект электрокардиостимуляции [w30] сравнивались долговременные результаты у 470
на  естественное течение брадиаритмий изучался пациентов в  возрасте >60 лет с  бессимптомной СБ
в  старых нерандомизированных исследованиях, (частота сердечного ритма <55 в минуту) и 2090 паци-
выполненных в начале эры ЭКС, которые предполо- ентов без брадикардии. В  течение среднего периода
жили симптоматическое улучшение на фоне кардио- наблюдения 7,2 года в  каждой группе имплантация

13
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Таблица 8
Результаты РКИ, сравнивающих двухкамерную и желудочковую электростимуляцию

Результат Ссылки Преимущество двухкамерной стимуляции над желудочковой Примечания


Смерть от всех причин 2, 11–15 Нет преимущества
Инсульт, эмболии 2, 11–15 Преимущество (только в мета-анализе, не в единичном Коэффициент риска (HR) 0,80 [12].
исследовании) Преимущество выше при СССУ.
ФП 2, 11–15 Преимущество Коэффициент риска (HR) 0,81 [12]
и 0,76 [13]. Преимущество выше
при СССУ.
СН, госпитализация по причине СН 2, 11, 12, 14, 15 Нет преимущества
Переносимость физической 15 Преимущество Общее стандартизованное среднее
нагрузки улучшение на 35%. Не достоверно
по сравнению с VVIR.
Синдром кардиостимулятора 11–13, 15 Преимущество Документирована у 25% пациентов
с VVI стимуляцией.
Функциональный статус 11, 12, 15 Нет преимущества
Качество жизни 11–13, 15 Вариабельно Стойкое направление
эффекта на качество жизни,
но размер невозможно оценить
с уверенностью.
Осложнения 2, 11–13, 15 Больше осложнений при двухкамерной стимуляции Более высокая частота дислокации
электрода (4,25% против 1,4%)
и неадекватной электростимуляции
(1,3% против 0,3%).

Сокращения: СН — сердечная недостаточность, HR — коэффициент риска, СССУ — синдром слабости синусового узла, ФП — фибрилляция предсердий.

ЭКС требовалась в  очень редких случаях (9% и  5%, следует рассматривать в качестве альтернативы кар-
соответственно). Мультивариантный анализ показал, диостимуляции. Однако снижение дозы препарата
что пациенты с  брадикардией имели более низкую может не устранить брадикардию.
смертность, что предполагает протекторный эффект
от  брадикардии. Низкая частота имплантаций, Приобретённая АВБ (Рекомендации 4, 5 и  6).
составляющая <1% в  год, свидетельствует против В отличие от СБ, АВБ может потребовать импланта-
имплантации ЭКС пациентам с бессимптомной бра- ции ЭКС по прогностическим причинам, и электро-
дикардией. стимуляция может быть показана даже у бессимптом-
ных пациентов. Хотя формализованные РКИ элек-
Даже при низком уровне доказательности имеется тростимуляции у  пациентов с  АВБIII степени или
строгий консенсус, что бессимптомные пациенты АВБ II степени II типа не  выполнялись, некоторые
не получают пользу от кардиостимуляции. наблюдательные исследования, выполненные
в начале эры ЭКС, предположили, что электростиму-
Клинические перспективы: ляция предупреждает рецидивы синкопальных состо-
• Пациенты с  патологией синусового узла обычно яний и улучшает выживаемость у взрослых [w9-w13].
пожилые и часто имеют сопутствующее заболевание При АВБ II степени I типа показания к постоян-
сердца. В подобных ситуациях нередко бывает трудно ной электростимуляции являются спорными, если
продемонстрировать чёткую причинно-следствен- только АВБ не  вызывает появление симптоматики
ную связь между симптоматикой и патологией сину- или если задержка проведения не  происходит
сового узла. на уровне пучка Гиса или ниже него [w31-w36]. При-
• Критическим моментом является разграничение чинно-следственную связь с симптоматикой иногда
между физиологической брадикардией вслед­ствие авто- трудно установить, особенно при неспецифических
номных влияний или тренировочных эффектов и  неадек- или слабо выраженных симптомах. Прогрессирова-
ватной брадикардией, требующей постоянной электрокар- ние до полной блокады сердца весьма вероятно при
диостимуляции. Например, СБ (даже до  40–50  в  минуту наличии широкого комплекса QRS [w35, w37, w38].
в  покое или до  30 в  минуту во  сне) у  тренированных
спортсменов является приемлемой в  качестве физиоло- Даже при небольшом уровне доказательности име-
гического состояния, не требующего кардиостимуляции. ется строгий консенсус, что постоянная кардиостиму-
• Если брадикардия индуцируется или усугубляется ляция показана пациентам с АВБ III степени или АВБ
лекарственными средствами, влияющими на  функцию II степени II типа. У пациентов с АВБ II степени I типа
синусового узла, прекращение приёма этих препаратов решение об  электростимуляции спорное, принимающее

14
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

во внимание тяжесть симптоматики и риск прогресси- рых исследованиях продемонстрирована тенденция


рования до полной АВБ. в  пользу двухкамерной электростимуляции. Эффект
на ФП был более заметен в исследованиях, включав-
Показания к электростимуляции у пациентов ших пациентов с  патологией синусового узла. Более
с персистирующей брадикардией чем у четверти участников исследования с VVI элек-
a b c
тростимуляцией развивается “синдром кардиостиму-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
лятора”, снижающий качество жизни. В  перекрё­
1) Патология синусового узла. I B 1, 6–9
Электростимуляция показана, когда
стных исследованиях симптоматика синдрома
имеется чёткая связь симптоматики кардио­стимулятора (одышка, головокружение, серд­
с брадикардией. цебиение и  боли в  груди) уменьшалась посредством
2) Патология синусового узла. IIb C - перепрограммирования в  двухкамерный режим.
Электростимуляция может быть В целом, двухкамерная электростимуляция ассоции-
показана, когда симптоматика, вероятно, руется с  лучшей переносимостью физической
обусловлена брадикардией, даже если
доказательства этого не являются
нагрузки по  сравнению с VVI электростимуляцией
бесспорными. с  фиксированной частотой, но  не с  частотно-адап-
3) Патология синусового узла. III C - тивной кардиостимуляцией. Двухкамерные устрой-
Электростимуляция не показана ства более дорогие вследствие необходимости допол-
пациентам с бессимптомной СБ или СБ, нительного электрода, более длительного времени
являющейся следствием какой-либо имплантации и  более высокого риска осложнений.
обратимой причины.
Вследствие дополнительных клинических послед­
4) Приобретённая АВБ. I C -
Электростимуляция показана пациентам
ствий синдрома кардиостимулятора и  ФП (и  её
с АВБIII степени или II степени 2 типа вне последствий), разница в  общей стоимости между
зависимости от наличия симптоматики. однокамерными и  двухкамерными системами была
5) Приобретённая АВБ. IIa C - не столь велика за 5-летний период.
Электростимуляция должна Давнее исследование предположило, что паци-
рассматриваться у пациентов с АВБ II
енты, стимулированные в  режиме AAI, имели более
степени 1 типа, вызывающей появление
симптоматики или расположенной
низкую встречаемость ФП, тромбоэмболических
на уровне пучка Гиса либо ниже него, осложнений, СН, сердечно-сосудистой смертности
по данным ЭФИ. и  общей смертности [10] по  сравнению с  пациен-
6) Приобретённая АВБ. III C - тами, стимулированными в  режиме VVI. Однако
Электростимуляция не показана остаётся неясным, имеется  ли какая-либо разница
пациентам с АВБ, обусловленной
между AAIR и двухкамерной (DDDR) электростиму-
обратимой причиной.
a b
ляцией [w39]. В  недавнем исследовании DANPACE
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности, [3] 1415 пациентов были рандомизированы в группы
c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.
AAIR или DDDR электростимуляции и наблюдались
Сокращения: АВБ  — атриовентрикулярная блокада, ЭФИ  — электрофизио-
логическое исследование, СБ — синусовая брадикардия.
в  среднем 5,4 года. Не  было обнаружено разницы
в  смертности от  всех причин (основная конечная
точка исследования). AAIR электростимуляция ассо-
2.2.2. Выбор режима электростимуляции циировалась с более высокой встречаемостью парок-
Предсердная электростимуляция сравнивалась сизмальной ФП (коэффициент риска HR: 1,27) и дву-
с желудочковой в одном исследовании [10]. Двухкамер- кратным повышением риска реопераций ЭКС (коэф-
ная электростимуляция сравнивалась с  однокамерной фициент риска HR: 1,99). Наконец, недостатком
(желудочковой и  предсердной) в  5 многоцентровых, AAIR режима является развитие АВБ у  0,6–1,9%
параллельных, рандомизированных исследованиях [3, пациентов с патологией синусового узла ежегодно [3,
11–14], одном мета-анализе рандо­­мизированных 10, 15, w40]. Эти результаты поддерживают рутинное
исследований [2] и в одном систематическом обзоре, использование DDDR стимуляции вместо AAIR
который включал 30 рандомизированных перекрё­ у пациентов с патологией синусового узла.
стных сравнений и  4 экономических анализа [15]. Патология синусового узла (Рекомендация 7).
Эти результаты можно суммировать следующим У  пациентов с  персистирующей СБ двухкамерная
образом (табл.  8). По  сравнению с  однокамерной, кардиостимуляция является режимом стимуляции
двухкамерная электростимуляция обеспечивает первого выбора (рис.  3). Результаты исследования
небольшое, но  потенциально важное преимущество DANPACE не  поддерживают рутинное использова-
у пациентов с патологией синусового узла и/или АВБ. ние AAIR электростимуляции у  этих пациентов [3].
Не обнаружено разницы в смертности. Двухкамерная Ненужную правожелудочковую (ПЖ) электростиму-
электростимуляция ассоциировалась с  меньшей ляцию следует систематически избегать у  пациентов
частотой ФП и инсультов, но не СН, хотя в некото- с СБ, поскольку это может вызывать ФП и усугубле-

15
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Рис. 3. Оптимальный режим электростимуляции при патологии синусового узла и АВБ.


Сокращения: AF  — фибрилляция предсердий (ФП); AV  — атриовентрикулярный (АВ); AVM  — управление АВ задержкой, то  есть предупреждение ненужной
правожелудочковой стимуляции посредством ручной оптимизации АВ интервала или программирования АВ гистерезиса; SND — патология синусового узла.

ние СН [16, 17]. Однако программирование слишком Имеются доказательства превосходства двухка-
длинного АВ интервала во  избежание ПЖ электро- мерной электростимуляции над желудочковой. Эти
стимуляции у  пациентов с  пролонгированным АВ доказательства ещё сильнее для пациентов с патоло-
проведением может быть недостатком с гемодинами- гией синусового узла. Дальнейшие исследования
ческой точки зрения вследствие диастолической вряд  ли изменят нашу уверенность в  этом. Доказа-
митральной регургитации, способной вызвать сим- тельства превосходства двухкамерной электрости-
птоматику и  ФП [w41, w42]. Мнением Рабочего муляции над однокамерной предсердной менее убеди-
комитета является то, что у пациентов с выраженным тельны.
снижением фракции выброса левого желудочка В то время как имеются достаточные доказатель-
(ФВ ЛЖ), имеющих показания к электростимуляции ства превосходства частотно-адаптивной желудочко-
по  поводу патологии синусового узла, необходимо вой стимуляции по сравнению со стимуляцией с фикси-
обсуждать сердечную ресинхронизирующую терапию рованной частотой в  улучшении качества жизни
(СРТ), если ожидается высокий процент желудочко- и переносимости нагрузки, эти доказательства гораздо
вой электростимуляции (см. раздел 3.4 по СРТ). менее убедительны для двухкамерной электростимуля-
В то  время как имеются доказательства превос- ции с  частотно-адаптивными свойствами или без
ходства VVIR электростимуляции по  сравнению таковых.
с режимом VVI в улучшении качества жизни и пере-
носимости физической нагрузки (см. ниже), улуч- Клинические перспективы:
шение переносимости нагрузки при DDDR элек- • У пациентов с  патологией синусового узла двухка-
тростимуляции по сравнению с режимом DDD ока- мерная электростимуляция обеспечивает некоторое
залось сомнительным. В  двух небольших уменьшение встречаемости ФП и инсульта, но не вли-
исследованиях пациентов с хронотропной некомпе- яет на количество госпитализаций по поводу сердечной
тентностью [w43, w44], сравнивших DDD и  DDDR недостаточности или смертельных исходов по  сравне-
электростимуляцию, последняя улучшала качество нию с желудочковой стимуляцией.
жизни и  переносимость физической нагрузки, • Двухкамерная электростимуляция снижает риск
но более крупное многоцентровое рандомизирован- синдрома ЭКС, возникающего более чем в  25% слу-
ное исследование [Advanced Elements of Pacing чаев, как при патологии синусового узла, так и  при
Randomized Controlled Trial (ADEPT)] [w45] не смо- АВБ. Синдром ЭКС ассоциируется со  снижением
гло продемонстрировать разницу у пациентов с уме- качества жизни и  часто обосновывает преимуще-
ренно сниженным ответом сердечного ритма ство двухкамерной электростимуляции при её допу-
на физическую нагрузку. стимости.

16
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

Приобретённая АВБ (Рекомендация 8). Крупные Постоянная ФП и АВБ (Рекомендация 9). Частотно-
рандомизированные параллельные исследования адаптивная электростимуляция ассоциируется
не  смогли продемонстрировать преимущество с  более высокой толерантностью к  физической
двухкамерной электростимуляции наджелудочко- нагрузке, улучшением повседневной активностью,
вой по отношению к твёрдым клиническим конеч- снижением симптоматики (одышка, боли в  груди
ным точкам исследования — смертности и заболе- и  сердцебиение) и  повышением качества жизни
ваемости [2, 11, 13, 14]. Превосходство двухкамер- по  сравнению со  стимуляцией с  фиксированной
ной электростимуляции над однокамерной частотой [w46-w48]. Таким образом, частотно-адап-
в  основном обусловлено устранением синдрома тивная электростимуляция является режимом пер-
ЭКС, возникающего более чем у четверти пациен- вого выбора, и следует избегать VVI электростимуля-
тов с  АВБ, и  улучшением переносимости физиче- ции у  пациентов с  постоянной ФП и  АВБ (рис.  4).
ской нагрузки [15]. Этот эффект наблюдался в  26 Мнением Рабочего комитета является тот факт, что
перекрёстных исследованиях [15]. Даже если син- минимальную частоту следует программировать
дром ЭКС является мягким конечным пунктом на  более высоком уровне (например, 70  импульсов
исследования, он ассоциируется со  снижением в минуту), чем при синусовом ритме (СР), в попытке
качества жизни и оправдывает использование двух- компенсировать отсутствие активного предсердного
камерной электростимуляции, когда она допустима наполнения, а  максимальную сенсорную частоту
(рис. 3). надо ограничивать (например, 110–120 импульсов
в  минуту) во  избежание электростимуляции с  более
Имеются убедительные доказательства преимуще- высокой частотой, чем требуется, что может привести
ства двухкамерной электростимуляции над однокамер- к  появлению симптоматики, особенно у  пациентов
ной, ограниченного улучшением симптоматики. Наобо- с  ишемической болезнью сердца. Однако в  одном
рот, имеются убедительные доказательства отсут­ небольшом исследовании [w49] частотно-адаптивная
ствия такого преимущества по  отношению электростимуляция была безопасной и эффективной
к  выживаемости и  заболеваемости. Следовательно, у пациентов со стенокардией без увеличения субъек-
показания к  двухкамерному режиму стимуляции сла- тивных и объективных признаков ишемии.
бые, и  решение о  выборе режима стимуляции следует
принимать на индивидуальной основе, принимая во вни-
Выбор режима электростимуляции/программирование
мание повышение риска осложнений и стоимость двух-
у пациентов с персистирующей брадикардией
камерной электростимуляции. Дальнейшие исследова-
ния вряд  ли изменят нашу уверенность в  оценке Рекомендации Класс
a
Уровень
b
Ссылки
c

эффекта. 7) Патология синусового узла. I A 2, 3,


7A) Двухкамерная ЭКС (против VVI) 11–13,
Клинические перспективы: с сохранением спонтанного АВ B (против 15–17
проведения показана для снижения
• У пациентов с АВБ двухкамерная электростимуля- риска ФП и инсульта, профилактики
AAI)
ция не снижает заболеваемость (госпитализации, СН) синдрома ЭКС и улучшения
или смертность по сравнению с желудочковой электро- качества жизни.
стимуляцией. 7B) Частотно-адаптивные IIa C -
• У пациентов с  АВБ (включая пациентов с  СБ свойства следует адаптировать
и  удлинённым интервалом PR), которым, возможно, у пациентов с хронотропной
некомпетентностью, особенно
потребуется высокий процент желудочковой стимуля-
у молодых и физически активных
ции, необходимо обсуждать СРТ при наличии клиниче- лиц.
ской симптоматики СН и  выраженного снижения ФВ 8) Приобретённая АВБ. IIa A 2, 11,
ЛЖ (см. раздел 3.4 по СРТ). У пациентов с синусовым ритмом 13–15
• Совет по  наблюдению: рекомендуется активиро- двухкамерный ЭКС должен быть
вать алгоритм переключения режима электростимуля- предпочтителен над однокамерным
желудочковым ЭКС во избежание
ции; необходимо оценивать динамику ФП в  процессе
синдрома ЭКС и улучшения
наблюдения посредством диагностических возможно- качества жизни.
стей устройства с  назначением при необходимости 9) Постоянная ФП и АВБ. I C -
антикоагулянтной терапии; частотно-адаптивную Рекомендуется желудочковая
функцию следует должным образом программировать электростимуляция с частотно-
при имплантации и  повторно оценивать в  процессе адаптивной функцией.
наблюдения; наконец, нужно оценивать процент желу- a  b 
Примечание: — класс рекомендаций, — уровень доказательности,
c
дочковой стимуляции при каждом амбулаторном  — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.
визите с  целью его минимизации, насколько это воз- Сокращения: ФП — фибрилляция предсердий, АВ — атриовентрикулярный,
ЭКС — электрокардиостимулятор.
можно.

17
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

2.3. Интермиттирующая (документированная)


брадикардия
2.3.1. Показания к электростимуляции
Патология синусового узла, включая бради-тахиси-
столическую форму (Рекомендации 1 и 4). Схематиче-
ски, имеются две клинические характеристики
интермиттирующей брадикардии у пациентов, имею-
щих внутреннюю патологию синусового узла, кото-
рым показана электрокардиостимуляция: (1) доку-
ментированный симптоматичный интермиттирую-
щий синус-арест или синоатриальная блокада
у  пациентов с  бессимптомной, перманентной, уме-
ренной (то  есть, частота сердечного ритма
40–50 в минуту) СБ и (2) пролонгированные синусо-
вые паузы после купирования тахикардии при син-
дроме бради-тахикардии. В  обоих ситуациях основ-
ным механизмом является аномально пролонгиро-
ванное время, необходимое для восстановления
автоматизма патологического синусового узла. Дли-
тельные паузы (то есть, более 3 секунд) обычно вызы- Рис. 4. Терапевтический агоритм для больных с синкопэ и БНПГ.
вают пресинкопальные или синкопальные состоя- Сокращения: ИКД/СРТ-Д  — имплантируемый кардиовертер/кардиоресин-
ния, являющиеся показанием к кардиостимуляции. хронизатор-дефибриллятор, МКС — массаж каротидного синуса, ФВ — фрак-
ция выброса, ЭФИ — электрофизиологическое исследование, ИПР — имплан-
Отсутствуют исследования, специально посвя-
тируемый петлевой регистратор.
щённые роли кардиостимуляции в  этих двух ситуа-
циях, поскольку такие пациенты являлись частью
более крупной популяции лиц, имеющих патологию рирующие причины (например, нарушения автоном-
синусового узла (см. раздел 3.1) [1, 6–9]. Однако син- ной нервной системы) часто играют важную роль
копальные состояния и  наджелудочковые тахиарит- [w23, w24]. У пациентов с патологией синусового узла
мии наблюдались очень часто в исследованиях паци- и  синкопальными состояниями гиперчувствитель-
ентов с патологией синусового узла. Например, син- ность каротидного синуса и  положительный ответ
копальные состояния встречались у  60% пациентов на  тилт-тест имеются в  50% случаев (см. также раз-
в  исследовании THEOPACE (the Effects of Oral дел  3.3). То  есть, повышенная склонность к  нейро­
THEOphylline and of Permanent Pacemaker on the опосредованной брадикардии/гипотензии часто
Symptoms and Complications of Sick Sinus Syndrome — является причиной синкопальных состояний. Реф-
Эффекты орального приёма теофиллина и  постоян- лекторный механизм синкопальных состояний
ной электрокардиостимуляции на  симптоматику хорошо соответствует естественному течению реци-
и  осложнения синдрома слабости синусового узла) дивирующих синкопальных эпизодов и  частично
и у 50% пациентов в исследовании DANPACE [1, 3]. может объяснить тот факт, что синкопальные состоя-
Наджелудочковые тахиаритмии наблюдались у  53% ния рецидивируют примерно у  20% пациентов
пациентов в  исследовании MOST (Mode Selection с СССУ в процессе длительного наблюдения, несмо-
Trial in Sinus-Node Dysfunction  — Исследование тря на  адекватную электрокардиостимуляцию [w50].
выбора режима стимуляции при дисфункции синусо- Некоторые небольшие исследования предположили,
вого узла), а  бради-тахиформа СССУ была диагно- что значительно удлинённое ВВФСУ (то  есть,
стирована у  38% пациентов в  исследовании >3  секунд) или очень удлинённое корригированное
THEOPACE [1, 12]. ВВФСУ (то  есть, ≥800  мс) указывают на  вероятный
брадиаритмический механизм синкопальных состоя-
Когда установлена корреляция между симптоматикой ний [w51-w53], но точная роль ЭФИ для отбора кан-
и ЭКГ, имеется общее соглашение, что кардиостимуляция дидатов к электрокардиостимуляции никогда не была
эффективна и полезна для облегчения симптомов. установлена. В  настоящее время ЭФИ выполняется
в некоторых сомнительных случаях. Рабочий комитет
При отсутствии подобной корреляции механизм признаёт, что на  практике в  редких случаях имеется
недокументированных преходящих симптомов необходимость принятия решения при наличии более
(например, синкопальных состояний) у  пациентов слабых диагностических критериев. Врачи должны
с  перманентной умеренной СБ (40–50 в  минуту), знать, что эффективность лечения в  подобных слу-
которая сама по  себе является бессимптомной, чаях чётко не  документирована. С  практической
остаётся неопределённым, поскольку другие конку- точки зрения, электрокардиостимуляция может быть

18
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

разумным решением у пациентов с патологией сину- тирующей АВБ, даже при отсутствии документиро-
сового узла, имеющих документированные бессим- ванной корреляции между симптоматикой и ЭКГ.
птомные паузы желудочкового ритма >3 секунд
(за  исключением молодых тренированных лиц, пауз Интермиттирующая брадикардия и  асистолия
во время сна и пациентов, принимающих некоторые у пациентов с рефлекторными синкопальными состоя-
препараты), когда исключается конкурирующее забо- ниями (Рекомендации 3 и  4). Дифференцировка
левание, например, гипотония. между часто доброкачественными и  обратимыми
причинами внешнего (рефлекторного) синус-ареста
Когда корреляция между симптоматикой и  ЭКГ и  АВБ и  внутренними формами имеет практиче-
не  установлена, электрокардиостимуляция может ское значение, поскольку польза постоянной элек-
быть приемлемой у пациентов с внутренней патологией трокардиостимуляции установлена менее точно.
синусового узла, синкопальными состояниями и  доку- Классификация ISSUE (International Study on
ментированными бессимптомными паузами. Syncope of Unexplained Etiology  — Интернацио-
нальное исследование синкопальных состояний
Интермиттирующая/пароксизмальная АВБ, вклю- неясной этиологии) имеет некоторые патофизио-
чая ФП с  медленным желудочковым проведением логические результаты, которые полезны для раз-
(Рекомендации 2 и 4). Интермиттирующая/пароксиз- деления внешней и внутренней форм (Веб табл. 9)
мальная АВБ, наблюдающаяся у пациентов с заболе- [w54]. В  наблюдательных исследованиях кардио-
ванием сердца и/или БНПГ, обычно рассматрива- стимуляция уменьшала количество синкопальных
ется как манифестация внутренней патологии АВ состояний у  пациентов с  документированной аси-
проводящей системы (Stokes-Adams). Чётко установ- столической их природой, но не предупреждала все
ленные клинические и  электрофизиологические синкопальные эпизоды [5, 18]. В  недавнем рандо-
характеристики позволяют дифференцировать вну- мизированном, двойном слепом исследовании
треннюю АВБ от  других известных форм блокады, ISSUE 3 [19] 511 пациентам в  возрасте ≥40 лет
так называемой вагусной (внешней) АВБ и  идиопа- с  рецидивирующими рефлекторными синкопаль-
тической АВБ [w20, w21]. Документирование бло- ными состояниями установлены имплантируемые
кады на уровне ниже пучка Гиса при ЭФИ или ини- петлевые регистраторы (ИПР); 89 из  них имели
циирования блокады предсердной или желудочко- документированные синкопальные состояния
вой экстрасистолой, учащением сердечного ритма с  асистолией ≥3 секунд или асистолию ≥6 секунд
(тахизависимая АВБ) или урежением сердечного без синкопальных состояний в течение 12±10 меся-
ритма (брадизависимая АВБ) поддерживает диагноз цев и  соответствовали критериям имплантации
внутренней АВБ. В  подобных случаях сердечный ЭКС. 77 из  этих 89 пациентов были случайным
ритм может стать зависимым от  второстепенных образом выбраны для двухкамерной электростиму-
(часто ненадёжных) водителей ритма. Синкопаль- ляции с  алгоритмом ответа на  внезапное падение
ные состояния возникают вследствие нередко дли- частоты сердечного ритма (rate drop response) или
тельной задержки перед тем как такие водители только для сенсинга. Данные были проанализиро-
ритма начнут свою работу. Кроме тог, подобные вто- ваны на  основе принципа “намерения лечения”
ростепенные водители ритм имеют относительно (intention-to-treat). В  течение периода наблюдения
медленную частоту (обычно 25–40 в минуту). Соот- 2-летний расчётный процент рецидивов синко-
ветственно, синкопальные или пресинкопальные пальных состояний составлял 57% в группе с отклю-
состояния могут быть следствием неадекватной чённым ЭКС и  25% в  группе с  включённым ЭКС
церебральной перфузии. У  пациентов с  документи- (критерий Мантела-Кокса P=0,039). Риск рециди-
рованной АВБ III или II степени вслед­ствие вну- вов снизился на 57%. Исследования ISSUES фоку-
тренней патологии АВ проводящей системы корре- сировались на  субъектах с  рефлекторными синко-
ляция симптоматики и ритма менее важна, чем при пальными состояниями и  относительно высоким
патологии синусового узла, поскольку имеется общее средним возрастом, анамнезом рецидивирующих
соглашение, что кардиостимуляция предупреждает синкопальных состояний, начавшихся в  среднем
рецидивирующие синкопальные состояния и  может или более пожилом возрасте, и частыми поврежде-
улучшить выживаемость. ниями, возможно, вследствие отсутствия про-
Показания к  постоянной электрокардиостимуля- дромы. Пациенты исследования ISSUE были сопо-
ции при интермиттирующей высокостепенной АВБ ставимы с таковыми, определяемыми в Рекоменда-
сходны с  таковыми при персистирующей АВБ циях ESC 2009 года как группа высокого риска или
(см. раздел 3.1). высокой частоты. Молодые пациенты, обычно
имеющие более длительную продрому перед поте-
Имеется общее соглашение, что электрокардиости- рей сознания, не  включались в  популяцию иссле-
муляция показана у пациентов с внутренней интермит- дования ISSUE.

19
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Когда установлена корреляция между симптомати- Наконец, отсутствуют данные, касающиеся


кой и  ЭКГ, имеются достаточные доказательства, эффекта электрокардиостимуляции у  пациентов
что двухкамерная электрокардиостимуляция эффек- с  синкопальными состояниями и  документирован-
тивна и полезна для предупреждения синкопальных эпи- ной во время синкопального состояния интермитти-
зодов и  снижения количества синкопальных состояний рующей брадикардии без асистолических пауз. Поэ-
у  пациентов ≥40 лет с  клиническими характеристи- тому рекомендации не могут быть даны.
ками, использованными в исследованиях ISSUE.
Клинические перспективы:
По мере увеличения использования методик • У пациентов с  рефлекторными синкопальными
длительного мониторирования, становится обыч- состояниями электрокардиостимуляция должна
ным документирование длительных бессимптом- быть последним выбором и  использоваться только
ных пауз. Часто пациенты не способны точно ска- у тщательно отобранных пациентов, то есть у лиц
зать, имелась  ли какая-либо симптоматика относительно пожилого возраста, имеющих
в  момент документированной на  ЭКГ асистоличе- тяжёлые формы рефлекторных синкопальных состо-
ской паузы. Типичной ситуацией являются дли- яний и  анамнез рецидивирующих синкопальных
тельные паузы, возникающие во  сне [w55, w56]. состояний и частых повреждений, возможно, вслед-
Пациенты рассказывают о пробуждении с диском- ствие отсутствия продромальных симптомов. Тот
фортом в  животе или о  ночных кошмарах. При факт, что электростимуляция эффективна у неко-
отсутствии причинно-следственной связи значение торых пациентов с  рефлекторными синкопальными
бессимптомных пауз у  пациентов с  клиническим состояниями, не  означает, что она всегда необхо-
диагнозом рефлекторных синкопальных состояний дима. Нужно подчеркнуть, что решение об  имплан-
остаётся неопределённым. Некоторые исследова- тации ЭКС необходимо принимать в  клиническом
ния обнаружили хорошую корреляцию между контексте доброкачественного состояния (в  плане
несинкопальными и  синкопальными эпизодами смертности), часто наблюдающегося у  молодых
у  одного и  того  же пациента [w57, w58]. Это явле- пациентов.
ние имеет практическое значение, поскольку хоро- • Установление соотношений между симптомами
шая корреляция с индексом синкопе позволила бы и брадикардией должно быть целью клинической оценки
использовать несинкопальные документированные пациентов с  неясными синкопальными состояниями
эпизоды в  качестве суррогатных конечных точек и нормальной исходной ЭКГ. Мониторирование следует
исследования, предсказывающих механизм синко- продолжать до тех пор, пока эта цель не будет достиг-
пальных состояний. Очень важна длительность нута. В  реальной мировой практике изредка встреча-
пауз. В  физиологических ситуациях асистолия ется необходимость принятия решения при наличии
3 секунды (и соответствующая ей частота ритма <20 более слабых диагностических критериев. В  подобных
в  минуту) является редкостью [w59]. Но  само обстоятельствах имеется мнение Рабочего комитета,
по себе такое явление не обязательно означает кли- что бессимптомные паузы >6  секунд, возможно, ассо-
ническое нарушение. Нынешний критерий циируются с  пользой электрокардиостимуляции. Кар-
в  3  секунды является условным клиническим диостимуляцию следует отложить у пациентов с бес-
наблюдением и  имеет низкую специфичность. симптомными паузами <6 секунд, продолжая монито-
Патофизиологическое обоснование и клинические рирование.
наблюдения предполагают, что паузы ≥6 секунд
обязательно вызывают появление симптоматики
Показания к электростимуляции при интермиттирующей
[w60, w61]. В исследовании ISSUE-2 [w62] средняя
документированной брадикардии
длительность паузы во  время документированного
синкопального состояния составляла 9 секунд (от 8 Рекомендации
a
Класс
b
Уровень Ссылки
c

до  18 секунд). В  недавнем исследовании ISSUE 3 1) Патология синусового узла I B 1, 6–9


[19] пациенты с  синкопальными состояниями (включая бради-тахиформу).
имели асистолические паузы длительностью 12±10 Электростимуляция показана у пациентов
с патологией синусового узла, имеющих
секунд, а пациенты без синкопальных состояний — документированную симптоматичную
паузы длительностью 10±6 секунд. брадикардию вследствие синус-ареста или
синоатриальной блокады.
У пациентов с  клиническим диагнозом рефлектор- 2) Интермиттирующая/ I C -
ных синкопальных состояний и  бессимптомными пау- пароксизмальная АВБ
(включая ФП с медленным
зами >6 секунд имеются слабые доказательства, что
желудочковым проведением).
электрокардиостимуляция может быть эффективной Электростимуляция показана у пациентов
и  полезной для уменьшения количества синкопальных с интермиттирующей/пароксизмальной
эпизодов. внутренней АВБ III или II степени.

20
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

3) Рефлекторные асистолические IIa B 5, 18, 19 и  ограничить электростимуляцию коротким перио-


синкопальные состояния. дом времени, в  течение которого наблюдается реф-
Электростимуляцию следует обсуждать
у пациентов ≥40 лет с рецидивирующими,
лекторная брадикардия.
непредсказуемыми рефлекторными В исследованиях ISSUE 2 и ISSUE 3 DDD элек-
синкопальными состояниями тростимуляция с  частотным гистерезисом (со  спе-
и документированными симптоматичными циальным алгоритмом для внезапного падения
паузами вследствие синус-ареста, АВБ или частоты ритма) использовалась у пациентов с доку-
их сочетания.
ментированными рефлекторными асистолическими
4) Бессимптомные паузы IIa C -
(синус-арест или АВБ).
синкопальными состояниями, но в этих исследова-
Электростимуляция должна обсуждаться ниях не  проводилось сравнение с  другими режи-
у пациентов с синкопальными состояниями мами электростимуляции [5, 19]. Во всех исследова-
в анамнезе и документированными ниях электрокардиостимуляции у  вазовагальных
бессимптомными паузами >6 секунд тилт-положительных пациентов использовалась
вследствие синус-ареста, синоатриальной
блокады или АВБ.
двухкамерная электростимуляция с  алгоритмом
5) Электростимуляция не показана при III C -
ответа на  внезапное падение частоты ритма, пред-
обратимых причинах брадикардии. ставляющим собой частую DDD электростимуля-
a b цию при детекции устройством бы­строго снижения
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. частоты сердечного ритма, но сравнения с традици-
Сокращения: ФП — фибрилляция предсердий, АВБ — атриовентрикулярная онной двухкамерной электростимуляцией никогда
блокада. не проводилось [20–24].

Выбор режима электростимуляции


2.3.2. Выбор режима электростимуляции
При интермиттирующей брадикардии электро- Рекомендации
a
Класс
b
Уровень Ссылки
c

стимуляция может потребоваться в  течение корот- 6) Интермиттирующая I B 16, 17


кого периода времени. В  такой ситуации необхо- документированная брадикардия.
димо взвесить пользу профилактики брадикардии Рекомендуется сохранение спонтанного
АВ проведения.
и пауз по сравнению с вредными эффектами посто-
7) Рефлекторное асистолическое I C -
янной электростимуляции, особенно, индуцируе- синкопальное состояние.
мой электростимуляцией СН. Пациенты не должны Двухкамерная электростимуляция
подвергаться постоянной желудочковой стимуля- с частотным гистерезисом является
ции. Таким образом, мануальная адаптация АВ предпочтительным режимом
электростимуляции с целью сохранения
интервала (до  250  мс) или программирование АВ
спонтанного синусового ритма.
гистерезиса, предупреждающие излишнюю ПЖ сти- a b
муляцию, играют важную роль в  данной группе Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.
пациентов [16, 17] (см. также раздел 2.1). Доказа-
Сокращение: АВ — атриовентрикулярный.
тельства такого преимущества сильнее при патоло-
гии синусового узла.
При отсутствии исследований, включающих 2.4. Ожидаемая (недокументированная)
только интермиттирующую брадикардию, Рабочий брадикардия
комитет не может представить доказанные специфи- 2.4.1. Блокада ножки пучка Гиса
ческие рекомендации по выбору режима электрости- Диагностическое обследование пациента с  БНПГ
муляции (VVI против DDD). Поэтому мы обраща- и  синкопальными состояниями должно следовать
емся к Рекомендациям для перманентной брадикар- Рекомендациям ESC по  диагностике и  лечению син-
дии. Рисунок 3 отражает мнение членов Рабочего копальных состояний 2009 года [w25]. Наличие БНПГ
комитета. Основной причиной предпочтения двухка- предполагает, что причиной синкопальных состояний
мерной электростимуляции перед однокамерной может быть полная блокада сердца. Тем не  менее,
желудочковой является риск синдрома ЭКС, вызыва- менее половины пациентов с БНПГ и синкопальными
емого последним режимом. Синдром ЭКС особенно эпизодами имеют окончательный диагноз сердечных
важен у  пациентов с  рефлекторной интермиттирую- синкопальных состояний. Сходный процент пациен-
щей брадикардией. В  соответствии с  пациентами, тов имеют окончательный диагноз рефлекторных син-
имеющими синдром каротидного синуса или рефлек- копальных состояний, а  примерно у  15% причина
торные синкопальные состояния, индуцируемые остаётся необъяснённой после полного обследования
тилт-тестом (см. раздел 2.4), следует программиро- [25, w63-w65]. Этот факт представлял собой много
вать адекватный частотный гистерезис, чтобы обес- проблем в  прошлом. Сегодня, после изобретения
печить возможность спонтанного синусового ритма имплантируемых петлевых регистраторов два исследо-

21
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

вания специально были посвящены проблеме БНПГ мид). Прогностическое значение интервала HV про-
и синкопальных состояний. В соответствии с система- спективно исследовалось Scheinman et al. [26]. Про-
тическим диагностическим подходом, изображённым грессирование до  АВБ за  4 года наблюдалась у  ≤4%
на рисунке 4, исследование ISSUE 1 и исследование B4 пациентов с  интервалом HV <70 мс, 12% пациентов
(Bradycardia detection in Bundle Branch Block — Детек- с  интервалом HV 70–100 мс и  у  24% пациентов
ция брадикардии при БНПГ) [25, w64], которые с  интервалом HV >100 мс. Развитие интра- или
выполнялись у пациентов с нормальной или сохранён- инфрагисиальной блокады при инкрементной пред-
ной систолической функцией (ФВ>35%), показали, сердной стимуляции имеет высокую прогностиче-
что примерно у  половины пациентов требовалась скую ценность в  плане развития АВБ, но  наблюда-
электростимуляция и что безопасно подождать до тех ется редко и имеет низкую чувствительность. Напри-
пор, пока не  будет установлен правильный диагноз. мер, в исследовании Gronda et. al на 131 пациенте [27]
В  исследовании B4 [25] среди 215 пациентов, у  кото- удлинение интервала HV >10 мс наблюдалось у  6%
рых диагноз был установлен в  фазе I или II (то  есть, пациентов, а индукция АВБ II степени — в 5%. Пол-
во время начального обследования или после массажа ная АВБ развилась у  40% этих пациентов в  течение
каротидного синуса или ЭФИ) и  которые лечились среднего периода наблюдения 42 месяца. В  пяти
в  соответствии с  полученными результатами, реци- исследованиях, изучавших диагностическое значение
дивы синкопальных состояний наблюдались в 7% слу- фармакологических стресс-тестов у  333 пациентов
чаев. В отличие от этого, синкопальные эпизоды реци- [27–31], высокостепенная АВБ индуцировалась
дивировали у  33% из  55 нелеченных пациентов у 50 пациентов (15%). В течение периода наблюдения
(во  время наблюдения с  имплантируемым петлевым 24–63 месяца у  68% (от  43 до  100) этих пациентов
регистратором) (P=0,001). Смертность составляла 6% развилась спонтанная АВБ. Комбинируя указанные
в течение 19 месяцев наблюдения, в основном, неарит- выше части электрофизиологического протокола,
мическая. По сравнению с теми пациентами, которые положительное ЭФИ имело положительное прогно-
имели имплантируемые петлевые регистраторы, стическое значение для идентификации пациентов,
не  обнаружено разницы в  смертности с  пациентами, у  которых разовьётся АВБ [27, 28]. Эти результаты
диагностированными в  фазе I или II и  получавшими были косвенно подтверждены недавним исследова-
соответствующее лечение. нием B4 [25], которое продемонстрировало достовер-
Хотя синкопальные состояния не  ассоциируются ное снижение синкопальных эпизодов у  пациентов
с  повышенной встречаемостью ВСС у  пациентов с положительным ЭФИ, леченных ПЭКС, по сравне-
с  сохранённой сердечной функцией, высокая общая нию с  контрольной группой нелеченных пациентов
смертность (примерно в  трети случаев  — ВСС) с  отрицательным результатом ЭФИ. По  отношению
наблюдалась у  пациентов с  БНПГ, особенно при к  Рекомендациям ЕОК по  синкопальным состояни-
наличии СН, предшествующего ИМ или низкой ями [w25], эти результаты поддерживают повышение
фракции выброса (ФВ) [w66-w68]. Действительно, уровня рекомендации от класс IIа до классу I.
представляется, что высокая общая смертность Так, у  пациентов с  необъяснимыми синкопаль-
и  ВСС, в  основном, связаны с  основным структур- ными состояниями и  бифасцикулярной блокадой
ным заболеванием сердца и  желудочковыми тахиа- ЭФИ высоко чувствителен для идентификации паци-
ритмиями. К  сожалению, желудочковая программи- ентов с интермиттирующей или угрожающей высоко-
руемая стимуляция не кажется способной корректно степенной АВБ, хотя отрицательный результат ЭФИ
идентифицировать таких пациентов, и поэтому обна- не  способен исключить интермиттирующую/парок-
ружение индуцируемой желудочковой аритмии сле- сизмальную АВБ как причину синкопальных состоя-
дует интерпретировать с  осторожностью [w66, w67]. ний. Действительно, у  пациентов с  отрицательным
Поэтому имплантируемый кардиовертер-дефибрил- результатом ЭФИ интермиттирующая или стабильная
лятор (ИКД) или сердечная ресинхронизирующая АВБ документируется имплантируемым петлевым
терапия и  дефибриллятор (СРТ-Д) должны рассма- регистратором примерно в 50% случаев [25, w64].
триваться у  пациентов с  БНПГ и  застойной СН,
предшествующим ИМ или ФВ<35% в  соответствии Даже при среднем уровне доказательности имеется
с текущими Рекомендациями ESC по ИКД (см. также прочный консенсус, что пациенты с  положительным
раздел 3.2) [w69]. результатом ЭФИ получают пользу от электростиму-
БНПГ, необъяснимые синкопальные состояния ляции. Однако эту пользу необходимо оценить по срав-
и  аномальное электрофизиологическое исследование нению с риском и стоимостью инвазивной процедуры.
(Рекомендация 1). Электрофизиологическое исследо-
вание включает измерение интервала Гис-желудочек Перемежающаяся БНПГ (Рекомендация 2). Пере-
(HV) в исходном состоянии, при инкрементной пред- межающаяся БНПГ (также известная как билате-
сердной электростимуляции и  фармакологической ральная БНПГ) относится к ситуациям, при которых
провокации (аймалин, прокаинамид или дизопира- на последовательных ЭКГ регистрируются признаки

22
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

блокады всех трёх ножек пучка Гиса. Например, бло- Доказательства эффективности эмпирической
када правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и  блокада стратегии слабы, и оценка пользы неопределённая.
левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на последователь-
ных ЭКГ или БПНПГ в сочетании с блокадой перед- Бессимптомная БНПГ (Рекомендация 4). Имплан-
ней ветви левой ножки на одной ЭКГ и в сочетании тация постоянного ЭКС не  показана при БНПГ без
с блокадой задней ветви левой ножки на другой ЭКГ. симптоматики  — за  исключением перемежающейся
Пациенты с документированной ЭКГ картиной пере- БНПГ  — поскольку только у  небольшой части этих
межающейся БНПГ встречаются редко. Имеется пациентов разовьётся АВБ (1–2% в  год) и  не  полу-
общее согласие — даже на основании отдельных слу- чено доказательств, что электрокардиостимуляция
чаев  — что эти пациенты быстро прогрессируют уменьшает смертность [26, 33, 34].
до  АВБ. Поэтому ЭКС обычно имплантируется
сразу же после обнаружения перемежающейся БНПГ, Имеются достаточные доказательства и  прочный
даже при отсутствии синкопальных состояний консенсус, что электростимуляция не показана у паци-
в анамнезе [w70-w73]. ентов с бессимптомной БНПГ.

Даже при невысоком уровне доказательности име- Клинические перспективы:


ется прочный консенсус, что пациенты с  перемежаю- • Менее половины пациентов с БНПГ имели окончатель-
щейся БНПГ получат пользу от электростимуляции. ный диагноз сердечных синкопальных состояний, хотя веро-
ятность различается при разных типах БНПГ. Мы реко-
БНПГ, необъяснимые синкопальные состояния мендуем любое полезное исследование (например, массаж
и  недиагностические исследования (Рекомендация 3). каротидного синуса, ЭФИ и  имплантируемый петлевой
Опыт использования имплантируемых петлевых регистратор) для провокации/документирования меха-
регистраторов [25, w64] показал, что только у  поло- низма синкопальных состояний перед принятием решения
вины пациентов с  необъяснимыми синкопальными об имплантации ЭКС или о выборе правильной терапии.
состояниями и  БНПГ имеется документальное под- • Пожилые пациенты с БНПГ и необъяснимыми синко-
тверждение АВБ в  течение периода наблюдения. пальными состояниями после рационального обследова-
В  недавнем рандомизированном, слепом исследова- ния могли бы иметь пользу от эмпирического ЭКС, осо-
нии [32] 51 пациент с  бифасцикулярной блокадой, бенно если синкопальные состояния непредсказуемые (без
подписанный на активную DDD электростимуляцию продромы или с  очень короткой продромой) или появля-
с частотой 60 импульсов в минуту, сравнивались с 49 ются в лежачем положении или при физической нагрузке.
пациентами с  бифасцикулярной блокадой, подпи- • У пациентов с  БНПГ и  тяжёлой систолической
санными на неактивную электростимуляцию (DDI 30 левожелудочковой (ЛЖ) дисфункцией вместо ЭКС сле-
импульсов в минуту). Через 2 года синкопальные или дует обсуждать ИКД или СРТ-Д (см. раздел 4.1).
пресинкопальные состояния рецидивировали у  45% • У пациентов с предшествующим ИМ и БНПГ целе-
пациентов в контрольной группе и у 25% пациентов сообразно проведение ЭФИ с программированной желу-
в  лечебной группе (относительный риск 0,43; дочковой стимуляцией. При индуцировании устойчивой
P=0,005). В  целом, брадикардия была документиро- желудочковой тахикардии необходимо имплантиро-
вана только у 14 пациентов (10 симптоматичных АВБ, вать ИКД, вместо ЭКС.
2 бради-тахикардии, 1 синусовая брадикардия и  1
постоянная ФП с  медленным желудочковым отве-
Показания к электрокардиостимуляции
том), отвечая за  общую встречаемость 7,4% в  год.
у пациентов с БНПГ
Хотя это исследование и показало, что электрокарди-
остимуляция была способна обеспечить существен- Рекомендации
a
Класс
b
Уровень Ссылки
c

ное уменьшение симптоматики, лишь один из  пяти 1) БНПГ, необъяснимые синкопальные I B 25, 31
пациентов действительно получал пользу, и  симпто- состояния и аномальное ЭФИ.
матика сохранялась у четверти из них. Электростимуляция показана у пациентов
с синкопальными состояниями,
Поэтому решение имплантировать ЭКС опреде- БНПГ и положительным результатом
ляется посредством индивидуальной оценки соот- ЭФИ, определяемым как интервал
ношения риска и  пользы. Имеются подгруппы HV≥70 мс или блокада II или III
пациентов, которые могли бы получить благоприят- степени в системе Гиса-Пуркинье,
ное соотношение стоимости и  эффективности демонстрируемая при инкрементальной
предсердной электростимуляции или
от  этой стратегии, например, пожилые пациенты фармакологической пробе.
с непредсказуемыми (отсутствие или очень короткая 2) Перемежающаяся БНПГ. I C -
продрома) и  рецидивирующими синкопальными Электростимуляция показана у пациентов
состояниями, определяющими высокий риск трав- с перемежающейся БНПГ с симптоматикой
матизма. или без неё.

23
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

3) БНПГ, необъяснимые синкопальные IIb B 32 >50 мм рт. ст. или их сочетания и репродукция спонтан-
состояния, недиагностические ных синкопальных состояний. Для повышения диагно-
результаты исследования.
Электростимуляция может обсуждаться
стической ценности метода массаж рекомендуется
у отдельных пациентов с необъяснимыми выполнять как в лежачем, так и в вертикальном поло-
синкопальными состояниями и БНПГ. жениях. Однако имеется случай для регулировки этих
4) Бессимптомная БНПГ. III B 26, 33, диагностических критериев, особенно в  отношении
Электростимуляция не показана 34 длительности асистолии >6 секунд, классифицируемой
у бессимптомных пациентов с БНПГ. как позитивный диагностический критерий [w74].
a  b 
Примечание: — класс рекомендаций, — уровень доказательности, Рекомендации по  электростимуляции при синкопаль-

— ссылки, поддерживающие уровень доказательности. ных состояниях каротидного синуса подтверждены, как
Сокращения: БНПГ — блокада ножки пучка Гиса; ЭФИ — электрофизиологи- и прежде [w25], но необходимо выполнять массаж каро-
ческое исследование.
тидного синуса полные 10 секунд в  лежачем и  верти-
кальном положения, и  электростимуляция показана
2.4.2. Рефлекторные синкопальные состояния при наличии асистолии >6 секунд с репродукцией син-
Диагностическое обследование пациента с  синко- копального состояния. Решение имплантировать ЭКС
пальными состояниями должно следовать Рекоменда- должно приниматься в контексте относительно благо-
циям ESC по  диагностике и  лечению синкопальных приятного состояния, с  целью предупреждения реци-
состояний 2009  года [w25]. Часто рефлекторные син- дивирующих травматических эпизодов, которые часто
копальные состояния имеют “атипичную” картину. встречаются у пожилых пациентов с рецидивирующим
Термин “атипичная форма” используется для описа- синдромом каротидного синуса [w75].
ния ситуаций, в которых наблюдаются рефлекторные Синдром каротидного синуса (Рекомендация 1).
синкопальные состояния с  неопределёнными  — или Доказательства, поддерживающие пользу электро-
даже явно отсутствующими  — триггерами. Диагноз кардиостимуляции у  пациентов, имеющих синдром
при этом основывается меньше на  сборе анамнеза каротидного синуса, ограничено несколькими
и  больше на  исключении других причин синкопаль- небольшими, контролируемыми исследованиями
ных состояний (отсутствие структурных заболеваний и  ретроспективными наблюдательными исследова-
сердца) и  на  репродуцировании похожей симптома- ниями. В  обзоре литературы [35] естественная исто-
тики при массаже каротидного синуса и тилт-тесте. рия анализировалась у 305 пациентов и эффект элек-
Синдром каротидного синуса. Этот синдром в настоя- трокардиостимуляции  — у  других 601 пациентов,
щее время определяется как синкопальные состояния имеющих тяжелые рецидивирующие синкопальные
при массаже каротидного синуса вследствие асистолии состояния и  наблюдавшихся в  течение периода
>3 секунд, падения систолического давления крови до 5 лет (рис. 5).

Рис. 5. Рецидивы синкопальных состояний у нелеченных и стимулированных пациентов с синдромом каротидного синуса (СКС). Репродукция с разрешения
Brignole et al. [35].

24
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

Эти исследования были значительно гетерогенны на  пациента в  год) и  сопутствующей заболеваемости
в  отношении выбора пациентов, продолжительности (например, травма, связанная с синкопальным состоя-
массажа каротидного синуса и  положения пациента нием), возможно, лучше описывают пользу электрокар-
при этом (лёжа или сидя), критериев идентификации диостимуляции.
смешанной формы и различных режимов электрости- • По сравнению с  естественным течением синдрома
муляции (однокамерная против двухкамерной). каротидного синуса, мы можем ожидать, что у пациен-
В целом, на фоне электростимуляции частота рециди- тов, которым имплантирован ЭКС, будет наблюдаться
вов синкопальных состояний колебалась от 0 до 20%, 75% снижение рецидивов. Однако ожидается, что син-
в то время как она была существенно выше у нелечен- копальные эпизоды всё  же возникнут у  20% пациентов
ных пациентов (20–60%). В мета-анализе трёх иссле- в течение 5 лет.
дований с контрольной группой нелеченных пациен- • Смешанные формы СКС и  режим VVI ухудшают
тов [36–38] синкопальные состояния рецидивировали эффективность электростимуляции. Кроме того, элек-
у  9% из  85 пациентов с  имплантированным ЭКС трокардиостимуляция не  эффективна для профилак-
и у 38% из 91 пациента контрольной группы (относи- тики пресинкопальных состояний.
тельный риск: 0,24, 95% доверительный интервал (CI)
0,12–0,48). В большом регистре из 169 последователь- Выбор режима электростимуляции (Рекомендация 4).
ных пациентов, которым имплантирован ЭКС [39], Оптимальным режимом электростимуляции является
вероятностная оценка синкопальных эпизодов состав- двухкамерный. В остром исследовании, сравнившим
ляла 7% за 1 год, 16% за 3 года и 20% за 5 лет. Смешан- разные режимы стимуляции у одного и того же паци-
ная форма СКС и  электростимуляция в  режиме VVI ента [41], режим VVI вызывал существенное ухудше-
ухудшали эффективность электрокардиостимуляции. ние по сравнению с режимом DVI, характеризующе-
Наконец, в небольшом исследовании, в котором диаг- еся более выраженным падением систолического
ноз кардиоингибиторного синдрома каротидного давления крови (59 против 37  мм рт. ст.; P=0,001)
синуса был подтверждён документированием спон- и  большей частотой сохранения симптоматики (91
танных асистолических пауз посредством импланти- против 27%; P=0,008). В двухмесячном рандомизиро-
руемого петлевого регистратора [40] количество син- ванном перекрёстном исследовании режима DVI
копальных состояний уменьшилось с  1,68 (95% CI по  сравнению с  режимом VVI, выполненном
1,66–1,70) эпизодов на пациента в год до имплантации у  23  пациентов со  смешанным синдромом каротид-
ЭКС до  0,04 (95% CI 0,038–0,042) после операции ного синуса [42], синкопальные состояния наблюда-
(98% снижение относительного риска). В заключение, лись у  0 против 13% пациентов (P=0,25), пресинко-
кардиостимуляция эффективна для профилактики пальные состояния у  48% против 74% (P=0,04).
рецидивирующих синкопальных состояний, но  син- Режим DVI предпочли 64% пациентов, остальные
копальные эпизоды следует ожидать у 20% пациентов 36% не  выразили никакого предпочтения (P=0,001).
в течение 5 лет. В Вестминстерском исследовании 202 пациентов [43]
синкопальные состояния рецидивировали у 9% паци-
Несмотря на отсутствие больших РКИ, обзор лите- ентов с DDD ЭКС, в то время как у пациентов с VVI
ратуры поддерживает пользу кардиостимуляции у паци- ЭКС частота синкопальных эпизодов была в  2 раза
ентов с  синкопальными состояниями вследствие син- выше (18%).
дрома каротидного синуса. Большое рандомизированное Тилт-индуцируемые вазовагальные синкопальные
исследование вряд ли смогло бы изменить это мнение. состояния. Обычно вазовагальный рефлекс, индуци-
рованный во время проведения тилт-теста, проявля-
Что касается Рекомендаций ESC по  синкопаль- ется как гипотензией, так и брадикардией. Обоснова-
ным состояниям [w25], систематизированный обзор нием эффективности электрокардиостимуляции
литературы оправдывает повышение рекомендации является то, что кардиоингибиторный эффект доми-
с класса 2а до класса 1. нирует, в  то  время как электростимуляция не  играет
никакой роли в профилактике вазодилатации и гипо-
Клинические перспективы: тензии. Отсутствие репродуцируемости тилт-теста
• Решение об имплантации ЭКС должно приниматься ограничивает его использование для оценки эффек-
в  контексте относительно благоприятного состояния тивности терапии. Кроме того, механизм тилт-инду-
с  целью предупреждения травматических эпизодов, цируемого синкопального состояния нередко отли-
которые часто встречаются у  пожилых пациентов чается от  такового при спонтанных синкопальных
с рецидивирующими синкопальными состояниями вслед- эпизодах, зарегистрированных имплантируемым пет-
ствие синдрома каротидного синуса. левым регистратором [w25, w76].
• Поскольку синдром каротидного синуса не  влияет Тилт-индуцируемые вазовагальные синкопальные
на выживаемость, уменьшение частоты синкопальных состояния (Рекомендации 2 и  3). Эффективность
состояний (то есть количества синкопальных эпизодов электростимуляции изучалась в  пяти многоцент-

25
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

ровых РКИ [20–24]. Три исследования без слепого Вследствие различных результатов рандомизиро-
контроля дали положительные результаты, а  два ванных исследований, оценка пользы электростимуля-
исследования со  слепым контролем продемон- ции у кардиоингибиторных, тилт-позитивных пациен-
стрировали отрицательные результаты [21–24]. тов слаба. Среди экспертов существует разница
В  рандомизированных открытых исследованиях во  мнениях. Будущие исследования, вполне вероятно,
SYDIT (Syncope Diagnosis and Treatment  — Диаг- окажут важное влияние на  рекомендации. Наоборот,
ностика и  лечение синкопальных состояний) имеются надёжные доказательства того, что ЭКС
и  VASIS-PM [20, 24] пациенты были выбраны нельзя применять у  пациентов с  некардиоингибитор-
на  основе положительного кардиоингибиторного ным тилт-позитивным ответом, и  для документиро-
(в  основном, асистолического) ответа при прове- вания механизма спонтанного рефлекса необходимо
дении тилт-теста. Синкопальные эпизоды за  2 дальнейшее обследование (например, имплантируемый
года на  фоне электростимуляции наблюдались петлевой регистратор).
у  7% пациентов в  исследовании SYDIT и  у  6%  —
в  исследовании VASIS-PM. По  общему призна- Клинические перспективы:
нию, любое открытое исследование имеет потен- • Тот факт, что электростимуляция может быть
циальный риск искажения при сообщении эффективной, не  означает, что она всегда необходима.
и оценке результатов. Исследования VPS II (Second Необходимо подчеркнуть, что решение об  имплантации
Vasovagal Pacemaker Study  — Второе исследование ЭКС должно приниматься в клиническом контексте бла-
электростимуляции при вазовагальном синдроме) гоприятного состояния, часто наблюдающегося у молодых
и SYNPACE (Vasovagal SYNcope and PACing trial — пациентов. То есть, электростимуляция должна ограни-
исследование вазовагальных синкопальных состо- чиваться, как выбор последнего средства, тщательно
яний и электростимуляции) дали совершенно дру- отобранной небольшой частью пациентов с  тяжелыми
гие результаты [22, 23]. Пациенты в этих исследо- рефлекторными синкопальными эпизодами. К пациентам,
ваниях были моложе (средний возраст 50 лет), подходящим для электростимуляции, возможно, отно-
имели как кардиоингибиторный, так и  некардио- сятся лица >60 лет с  рецидивирующими синкопальными
ингибиторный ответы на  тилт-тест, а  пациенты состояниями, начавшимися в  средние или более пожилые
в контрольной группе получали постоянный ЭКС, годы, и с частыми повреждениями возможно, вследствие
отключённый при программировании. Хотя внезапного их развития без предвестников.
наблюдалось 30% снижение частоты рецидивов • Синкопальные эпизоды всё  же ожидаются, несмо-
в двух группах (95% CI 33–63%; P=0,14), исследо- тря на электрокардиостимуляцию, у некоторых паци-
вание VPS II не смогло продемонстрировать суще- ентов.
ственное преимущество электростимуляции. • Слабая корреляция между механизмом синкопальных
В  исследовании SYNPACE синкопальные состоя- состояний во  время тилт-теста и  при спонтанных
ния рецидивировали у 50% пациентов с включён- эпизодах требует соблюдать осторожность при
ным ЭКС и у 38% пациентов с отключённым ЭКС. имплантации ЭКС на основе ответа на тилт-тест.
Все эти исследования имеют ограничения (осо-
бенно критерии предоперационного отбора), Выбор режима электростимуляции (Рекомендация 5).
и  поэтому требуются дальнейшие исследования. Во всех исследованиях [20–24] использовалась двух-
Действительно, исследование ISSUE 2 показало камерная электростимуляция с  функцией ответа
слабую корреляцию между механизмом синко- на  внезапное падение частоты ритма в  виде частой
пального состояния при проведении тилт-теста DDD электростимуляции при обнаружении быст-
и  спонтанного эпизода, документированного рого снижения частоты ритма, но  сравнения с  тра-
имплантированным петлевым регистратором диционной двухкамерной электростимуляцией
[w76]. Эти результаты советуют соблюдать осто- не проводилось.
рожность при имплантации ЭКС на  основании
результата тилт-теста. Клиническая картина, воз-
Показания к электрокардиостимуляции у пациентов
можно, более важна, чем позитивность тилт-теста,
с недокументированными рефлекторными
при отборе пациентов, которые могли  бы полу-
синкопальными состояниями
чить пользу от  электрокардиостимуляции. В  этом
отношении, популяцию исследования ISSUE Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

характеризовал высокий средний возраст, анамнез 1) Синром каротидного синуса. I B 35–40


рецидивирующих синкопальных состояний, начи- Электростимуляция показана
нающихся в  среднем или пожилом возрасте, пациентам с документированным
кардиоингибиторным синдромом
и частые травмы, вероятно, вследствие внезапного каротидного синуса и рецидивирующими
появления клинической картины без предвестни- непредсказуемыми синкопальными
ков (см. раздел 3.2) [w74]. состояниями.

26
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

2) Тилт-индуцируемые IIb B 20, 21, прогностическая ценность этого теста не  поддержи-
кардиоингибиторные синкопальные 24 вает его использование в качестве одиночного диагно-
состояния.
Электростимуляция может быть
стического теста для отбора пациентов для электро-
показана пациента с тилт-индуцируемым кардиостимуляции. Однако АТФ может играть свою
кардиоингибиторным ответом роль в  обследовании пациентов с  необъяснёнными
с рецидивирующими, частыми, рецидивирующими синкопальными состояниями без
непредсказуемыми синкопальными продромы или с очень короткой продромой при отсут-
состояниями и возраст >40 лет после
того, как альтернативная терапия была
ствии патологии сердца и  ЭКГ, когда подозревается
неэффективной. идиопатическая пароксизмальная АВБ [4]. В  неболь-
3) Тилт-индуцируемые III B 22, 23 шом многоцентровом исследовании, выполненном
некардиоингибиторные синкопальные у  80 тщательно отобранных пожилых пациентов
состояния. с  необъяснёнными синкопальными состояниями,
Электрокардиостимуляция не показана имеющих положительный ответ на внутривенное вве-
при отсутствии документированного
кардиоингибиторного рефлекса.
дение болюсом 20 мг АТФ, двухкамерная электрокар-
a  b
диостимуляция достоверно уменьшала встречаемость
Примечание: — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
c синкопальных эпизодов за 2 года с 69% в контрольной
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.
группе до 23% в активной группе [44]. По вышепере-
численным соображениям, остаётся определить ответ
Выбор режима электростимуляции на вопрос, обусловлена ли эффективность электрости-
a b c
муляции ответом на  АТФ или другими факторами
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
(например, отбор пациентов). Из-за этой неопреде-
4) Синдром каротидного синуса. I B 41–43
У пациентов с синдромом каротидного
лённости в вопросе о механизме эффективности элек-
синуса двухкамерная электростимуляция тростимуляции Рабочий комитет полагает, что доку-
является предпочтительным режимом ментация возможной брадиаритмии при спонтанных
электростимуляции. синкопальных состояниях остаётся предпочтитель-
5) Тилт-индуцируемые I C – ным приемлемым критерием для электростимуляции.
кардиоингибиторные синкопальные Необъяснённые синкопальные состояния (Рекомен-
состояния.
У пациентов с кардиоингибиторными
дация 2). У пациентов с необъяснёнными синкопаль-
вазовагальными синкопальными ными состояниями после полного обследования
состояниями двухкамерная и без нарушений проводимости отсутствие разумного
электростимуляция является объяснения и  отрицательные результаты небольших
предпочтительным режимом контролируемых исследований и  исследований,
электростимуляции.
основанных на наблюдениях, дают достаточные дока-
6) Необходимо программировать нижнюю IIa C –
частоту и частотный гистерезис, чтобы
зательства неэффективности электрокардиостимуля-
достичь резервную электростимуляцию, ции [w79, w80]. Таким образом, ЭКС не  рекоменду-
сохраняя тем самым естественный ритм ется, пока не будет установлен диагноз.
и АВ проведение.. Необъяснённые падения (Рекомендация 3). Было
a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности, установлено, что 15–20% необъяснённых падений

— ссылки, поддерживающие уровень доказательности. могут быть синкопальными состояниями по  при-
роде, возможно, брадиаритмическими. Ретроградная
амнезия, которая часто встречается после падения
2.4.3. Необъяснённые синкопальные состояния у пожилых лиц, ответственна за неверную интерпре-
(и падения) тацию события. Однако в рандомизированном иссле-
Причина синкопальных состояний может остаться довании с  двойным слепым контролем [45] было
неизвестной после полного обследования, выпол- показано, что электрокардиостимуляция неэффек-
ненного в  соответствии с  рекомендациями ESC тивна в  профилактике рецидивов у  пациентов
по диагностике и лечению синкопальных состояний с  необъяснёнными падениями и  гиперчувствитель-
2009 года [w25]. ностью каротидного синуса.
Необъяснённые синкопальные состояния и  положи-
тельный тест с аденозинтрифосфатом (Рекомендация 1). Клинические перспективы:
Роль теста с  аденозинтрифосфатом (АТФ) является • У пациентов с  рецидивирующими, необъяснёнными
спорной. Три исследования показали отсутствие кор- синкопальными состояниями или падениями после обыч-
реляции между АВБ, индуцируемой АТФ, и записями ного обследования необходимо обсуждать мониториро-
ЭКГ (документированными имплантируемым петле- вание имплантируемым петлевым регистратором
вым регистратором) во время спонтанных синкопаль- в  попытке документирования спонтанного рецидива
ных состояний (w76-w78). Таким образом, низкая вместо эмпирической электростимуляции.

27
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Показания к электрокардиостимуляции у пациентов тов на 1 млн. общей популяции в год могут быть рас-
с необъяснёнными синкопальными состояниями ценены как кандидаты для СРТ, или до  400 000
Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c пациентов в год в странах Евросоюза.
1) Необъяснённые синкопальные IIb B 4, 44
Доля пациентов с  СН и  СРТ в  настоящее время.
состояния и положительный тест В 2011г средний уровень имплантации СРТ в Запад-
с АТФ. ной и Центральной Европе был 140 аппаратов на мил-
Электростимуляция может быть лион общей популяции [w2], из которых 107 устройств
полезной для уменьшения количества
были CRТ-Д, 33  — сердечная ресинхронизирующая
синкопальных состояний.
терапия и кардиостимулятор (СRТ-Р). Заметное уве-
2) Необъяснённые синкопальные III C -
состояния.
личение имплантаций СRТ-аппаратов наблюдалось
Электростимуляция не показана в период с 2005 по 2011 гг. (Веб рис. 6, панель слева),
пациентам с необъяснёнными что в  среднем согласовывалось между странами,
синкопальными состояниями без несмотря на  совершенно разные абсолютные значе-
доказательств наличия брадикардии или
ния (Веб рис. 6, панель справа), которые почти равны
нарушений проводимости.
нулю в некоторых странах Восточной Европы и стра-
3) Необъяснённые падения. III B 45
Электростимуляция не показана
нах Ближнего Востока [w88].
пациентам с необъяснёнными Смертность от  СН. Прогноз при СН, как пра-
падениями. вило, неблагоприятный. Однолетняя смертность
a  b 
Примечание: — класс рекомендаций, — уровень доказательности, среди пациентов, госпитализированных с СН, состав-
c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. ляет около 20% у лиц младше 75 лет и более 40% у лиц
старше 75 лет, несмотря на современную фармаколо-
гическую терапию [w87, w89]. Точную информацию
3. Показания к сердечной о прогнозе амбулаторных больных, страдающих СН,
ресинхронизирующей терапии найти труднее. Пациенты в  клинических исследова-
3.1. Эпидемиология, прогноз ниях, как правило, моложе и с меньшим количеством
и патофизиология сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваний, чем в  обычной клини-
соответствующей показаниям к сердечной ческой практике и, следовательно, имеют лучший
ресинхронизирующей терапии прогноз: однолетняя смертность таких больных
Около 2% взрослого населения развитых стран составляет 5–10% по  последним данным; однако
страдает сердечной недостаточностью; большинство протоколы таких исследований исключают пациен-
пациентов приходится на  возраст старше 70 лет тов с  очень низким риском смертельного исхода
и  примерно половина из  них с  ФВЛЖ менее 50% [w890, w91]. Тем не менее, за последние 20 лет успехи
[w81]. По различным данным от 1 до 4% экстренных в лечении СН заметно улучшили прогноз пациентов
госпитализаций среди взрослых  — вследствие СН, с  хронической СН (ХСН). К  примеру, средняя про-
недооценка возможна из-за трудностей в постановке должительность жизни пациентов, включенных
диагноза в каждом конкретном случае [w81]. В иссле- в исследование V-HeFT-I (период наблюдения 1980–
довании EuroHeart Failure 36% из всех обследованных 1985гг), составляла всего 3,5 года, по  сравнению
лиц имели ФВЛЖ ≤35%, а 41% из этой доли — дли- с продолжительностью жизни в 8 лет и более в группе
тельность QRS ≥120 мс; 7% имели БПНПГ, 34%  — пациентов того же возраста с умеренно тяжелой СН,
БЛНПГ или другие внутрижелудочковые блокады; получавших как медикаментозное лечение, так и CРT
у  17% пациентов комплекс QRS был ≥150 мс [w82]. (исследование CARE-HF; период наблюдения 2001–
В Italian Network on CHF (IN-CHF) регистре БЛНПГ 2009гг) [46, w92, w93]. Однолетняя смертность у паци-
была выявлена у  1391 пациента (25%), БПНПГ  — ентов с СРТ оказалась менее 10% [47].
у  336 пациентов (6%), другие внутрижелудочковые Прогноз относительно морфологии комплекса QRS.
блокады встречались у  339 (6%) обследованных лиц Пациенты с широкими комплексами QRS имеют худ-
[w83]. Ежегодный уровень выявления БЛНПГ состав- ший прогноз, который лишь частично можно объяс-
ляет около 10% среди амбулаторных больных с систо- нить более низкой ФВЛЖ [w82, w83, w94-w97].
лической дисфункцией левого желудочка (СДЛЖ) В исследовании MADIT в группе пациентов с имплан-
и хронической СН [w84]. тированными аппаратами CРТ-Д лица с внутрижелу-
На основании существующих клинических реко- дочковыми блокадами, БПНПГ, а  также БЛНПГ
мендаций [w85], лишь некоторая доля пациентов имели трехлетнюю смертность 4, 7 и  8%, соответ­
с  СН (около 5–10%) подходит для СРТ, однако это ственно [48].
по-прежнему большое количество людей. Исходя Роль ФП. ФП является наиболее распространен-
из данных двух опросов EuroHeart Failure и соотнесе- ной аритмией у пациентов с СН. Исследование Euro
ния с  данными статистики по  выписке из  медицин- Heart Failure показало, что до  45% таких пациентов
ских учреждений [w82, w86, w87], около 400 пациен- страдают пароксизмальной или постоянной формой

28
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

ФП [w82]. Общая распространенность впервые выяв- 3.2. Пациенты с синусовым ритмом


ленной ФП у  пациентов, госпитализированных 3.2.1. Показания к сердечной ресинхронизирующей
по поводу СН, в среднем составляет 13%, изменяясь терапии
в пределах от 8 до 36% в различных европейских реги- 3.2.1.1. Пациенты с III–IV функциональным классом СН (NYHA)
онах [w82, w86, w98]. При ХСН распространенность По данным РКИ существует убедительное доказа-
ФП напрямую связана с тяжестью заболевания, начи- тельство как краткосрочного, так и  долгосрочного
ная от 10–20% при легкой и умеренной ХСН и до 50% преимущества СРТ у  пациентов с III функциональ-
у пациентов, имеющих тяжелую степень ХСН [w99]. ным классом (ФК) СН по классификации Нью-Йорк-
Мерцательная аритмия является частой причиной ской Ассоциации Сердца (NYHA). Первые рандоми-
ухудшения СН и  усложняет ведение таких больных. зированные исследования показали преимущества
Факт наличия ФП в сочетании с СН связан с худшим СРТ на  основании снижения симптоматики СН,
прогнозом, однако неясно, имеют ли пациенты с хро- повышения толерантности к  физической нагрузке,
нической формой ФП худший прогноз, чем паци- а  также улучшения структуры и  функции ЛЖ [49,
енты с СР, при учете возраста и сопутствующих забо- 51–54]. Исследования CARE-HF и  COMPANION
леваний [w100-w105]. ФП может быть простым мар- (COmparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation
кером более тяжелого течения заболевания. Пациенты in Heart Failure — “Сравнение медикаментозной тера-
с хронической формой ФП — это пациенты, перенес- пии, стимуляции и дефибрилляции при СН”), оцени-
шие развитие и становление данной патологии. вали влияние CРТ-Р на  количество госпитализаций
Патофизиология СН и  СРТ. Диссинхрония мио- вследствие СН и  уровень общей смертности [55, 56].
карда является сложным патологическим процессом. Недавний мета-анализ показал, что в данных группах
Удлинение АВ интервала задерживает фазу систоли- пациентов СРТ уменьшала клиническую симптома-
ческого сокращения и  далее может влиять на  фазу тику и  снижала уровень общей смертности на  22%
раннего диастолического наполнения [w106]. Давле- (отношение рисков 0,78, 95% доверительный интер-
ние в  предсердиях падает из-за расслабления мио- вал  — ДИ  — 0,67–0,91) и  госпитализаций по  поводу
карда. Если систола желудочков задерживается, СН на  35% (отношение рисков 0,65, 95% ДИ 0,50–
то  диастолическое давление ЛЖ превысит давление 0,86) [57]. Доказательства эффективности CРТ у паци-
в предсердии. Данное явление обуславливает диасто- ентов с IV ФК СН ограничены в связи с малым числом
лическую митральную регургитацию. Потеря предна- пациентов, включенных в РКИ (от 7 до 15%). В под-
грузки приводит к  снижению сократимости ЛЖ исследовании COMPANION [w110] пациенты c IV
по  механизму Старлинга. Межжелудочковая и  вну- ФК СН, не  имевшие плановых или внеплановых
трижелудочковая задержки проведения приводят госпитализаций по  поводу СН в  течение последнего
к  асинхронным сокращениям стенок ЛЖ (желудоч- месяца (“амбулаторный” IV ФК) показали в  объеди-
ковая диссинхрония), нарушая эффективность ненной первичной конечной точке значительное
сокращения миокарда, — снижая ударный объем изменение времени наступления общей смертности
и  систолическое давление. Плохо скоординирован- и  госпитализаций, а  также тенденцию к  снижению
ная работа папиллярных мышц может вызвать или уровня смертности от  всех причин и  смертности
усугубить функциональную систолическую митраль- вследствие СН. В таблице 10 указаны основные ран-
ную регургитацию. Нарушение вышеописанных фаз домизированные исследования по поводу СРТ, вклю-
сокращения миокарда способствует развитию пато- чающие пациентов с III–IV ФК СН, синусовом рит-
логического ремоделирования ЛЖ. мом, ФВЛЖ ≤35% и  длительностью комплекса QRS
СРТ помогает восстановить атриовентрикулярную, ≥120 мс.
меж- и  внутрижелудочковую синхронность сокраще- В большинстве РКИ критерием включения была
ния миокарда, улучшает сократительную способность продолжительность комплекса QRS ≥120 мс. Анализ
ЛЖ, снижает функциональную митральную регургита- исследуемых подгрупп в  недавнем мета-анализе
цию и  приводит к  обратному ремоделированию ЛЖ, по  поводу оценки влияния продолжительности QRS
о чем свидетельствуют увеличение времени наполнения на  эффективность СРТ показал, что у  пациентов
ЛЖ, повышение ФВЛЖ, уменьшение конечно-диасто- с III–IV ФК СН, имевших длительность комплекса
лического и  конечно-систолического объемов ЛЖ, QRS ≥150 мс, значительно снижался уровень общей
уменьшение митральной регургитации и  дискинезии смертности или госпитализаций (данные из исследо-
межжелудочковой перегородки [49, 50, w107]. Домини- ваний COMPANION и CARE-HF) [58]. Эффект СРТ
рующий механизм достижения эффекта от СРТ инди- снижался с  уменьшением продолжительности QRS.
видуален и  изменчив в  каждом конкретном случае, Кроме того, основная доля пациентов в  РКИ имела
а  также с  течением времени. Вполне возможно, что морфологию комплекса QRS по  типу БЛНПГ, что
ни один показатель не будет способен точно предсказы- было связано с  более выраженным ответом на  СРТ
вать ответ на СРТ, так как механизм ее влияния на мио- по  сравнению с  пациентами, имевшими иную мор-
кард достаточно сложный и гетерогенный [w108, w109]. фологию (Веб табл.  11) [48, 59, w111]. Взаимосвязь

29
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Таблица 10
Критерии включения, дизайн, конечные точки и основные выводы рандомизированных клинических исследований
по оценке СРТ у пациентов с СН на синусовом ритме

Исследование No Дизайн NYHA ФВЛЖ QRS Первичные Вторичные конечные Основные выводы
конечные точки точки
MUSTIC-SR [52] 58 Слепое, перекрестное, III <35% ≥150 ТШХ NYHA класс, QoL, CРТ-Р улучшает ТШХ,
рандомизированное: СРТ ПиковыйVO2, МР, NYHA класс СН, QoL,
против ОМТ, 6 мес. госпитализации, ПиковыйVO2, уменьшает
смертность объем ЛЖ, МР,
госпитализации
PATH-CHF [51] 41 Слепое, перекрестное, III-IV N/A ≥150 ПиковыйVO2, ТШХ NYHA класс, QoL, СРТ-Р улучшает NYHA
рандомизированное: госпитализации класс СН, QoL, ТШХ,
ПЖ против ЛЖ против снижает уровень
бивентрикурярной госпитализаций
стимуляции, 12 мес.
MIRACLE [49] 453 Двойное слепое, III-IV ≤35% ≥130 NYHA класс, ТШХ, КДР ЛЖ, ФВЛЖ, МР, СРТ-Р улучшает NYHA
рандомизированное: СРТ QoL клинический ответ класс СН, QoL, ТШХ,
против ОМТ, 6 мес. ПиковыйVO2, уменьшает КДР ЛЖ, МР,
повышает ФВЛЖ
MIRACLE-ICD 369 Двойное слепое, III-IV ≤35% ≥130 NYHA класс, ТШХ, КДР ЛЖ, ФВЛЖ, МР, СРТ-Д улучшает NYHA
[54] рандомизированное: СРТ-Д QoL клинический ответ класс СН, QoL, пиковыйVO2
против ИКД, 6 мес. ПиковыйVO2
CONTAK-CD 490 Двойное слепое, II-III-IV ≤35% ≥120 NYHA класс, ТШХ, Объем ЛЖ, ФВЛЖ, СРТ-Д улучшает NYHA
[53] рандомизированное: СРТ-Д QoL смертность, класс СН, QoL, ТШХ,
против ИКД, 6 мес. наличие ЖТ/ ФЖ, уменьшает объем ЛЖ,
госпитализации повышает ФВЛЖ
MIRACLE-ICD II 186 Двойное слепое, II ≤35% ≥130 ПиковыйVO2 VE/VCO2 NYHA СРТ-Д улучшает NYHA
[60] рандомизированное: СРТ-Д класс, QoL, ТШХ, класс СН, VE/VCO2 ,
против ИКД, 6 мес. объемы ЛЖ, ФВЛЖ, уменьшает объемы ЛЖ,
клинический ответ повышает ФВЛЖ
COMPANION 1520 Двойное слепое, III-IV ≤35% ≥120 Общая Смертность от всех CРТ-Р и СРТ-Д снижают
[55] рандомизированное: ОМТ смертность/ причин, кардиальная общую смертность/
против СРТ-Р/ СРТ-Д , 15 госпитализация смертность госпитализации
мес.
CARE-HF [56] 813 Двойное слепое, III-IV ≤35% ≥120 Общая NYHA класс, QoL, CРТ-Р снижает
рандомизированное: ОМТ смертность/ смертность от всех общую смертность/
против СРТ-Р, 29,4 мес. госпитализация причин госпитализации, улучшает
NYHA класс СН, QoL
REVERSE [61] 610 Двойное слепое, I-II ≤40% ≥120 % ухудшения Индекс КСО ЛЖ, CРТ-Р/СРТ-Д не изменяет
рандомизированное: “СРТ- комбинированной госпитализации первичную конечную точку,
да” против “СРТ-нет”, 12 конечной точки по поводу СН, не снижает смертность от
мес. смертность от всех всех причин, но снижает
причин индекс КСО ЛЖ и уровень
госпитализаций по поводу
СН
MADIT-CRT [50] 1820 Слепое, I-II ≤30% ≥130 Общая Смертность от всех СРТ-Д снижает уровень
рандомизированное: СРТ-Д смертность/ причин, КСО ЛЖ госпитализаций по поводу
против ИКД, 12 мес. госпитализация СН, общую смертность и
вследствие СН КСО ЛЖ
RAFT [62] 1798 Двойное слепое, II-III ≤30% ≥120 Общая Смертность от всех СРТ-Д снижает уровень
рандомизированное: СРТ-Д смертность/ причин, сердечно- госпитализаций по поводу
против ИКД, 40 мес. госпитализация сосудистая смерть СН, общую смертность.
вследствие СН При III ФК СН СРТ-Д
достоверно снижает
только общую смертность

Сокращения: CARE-HF  — Cardiac Resynchronization-Heart Failure, CONTAK-CD  — CONTAK-Cardiac Defibrillator, COMPANION  — Comparison of Medical Therapy,
Pacing and Defibrillation in Heart Failure, CРТ-Д  — СРТ с  функцией дефибрилляции, CRT-Р  — СРТ-стимулятwор, ЛЖ  — левый желудочек, КДР ЛЖ  — конечный
диастолический диаметр ЛЖ, ФВЛЖ  — фракция выброса ЛЖ, КСО ЛЖ  — конечно-систолический объем ЛЖ, MADIT-CRT  — Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy, MIRACLE — Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation, MIRACLE-ICD — Multicenter InSync Implantable
Cardioverter Defibrillator trial, MР — митральная регургитация, MUSTIC — Multisite Stimulation in Cardiomyopathies, No — число пациентов, NYHA — Нью-Йоркская
Ассоциация Сердца, PATH-CHF — Pacing Therapies in Congestive Heart Failure trial, QoL — шкала качества жизни, ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия,
RAFT — Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial, VE/VCO2 — минутная вентиляция/ минутный объем продукции CO2, ФЖ — фибрилляция
желудочков, VO2 — объем кислорода, ЖТ — желудочковая тахикардия, ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой.

30
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

между продолжительностью комплекса QRS и  его возраста, продолжительности QRS ≥150 мс, объемов
морфологией требует дальнейшего изучения. и  ФВЛЖ показали достоверные преимущества при-
менения СРТ-Д перед изолированным применением
3.2.1.2. Пациенты с I–II функциональным классом СН (NYHA) ИКД при наличии БЛНПГ (Веб рис.  7). При любой
В четырех РКИ показано, что СРТ улучшает функ- иной морфологии комплекса QRS доказательств
цию ЛЖ, снижает общую смертность и  уровень большей эффективности CРТ-Д по сравнению с ИКД
госпитализаций вследствие СН у  пациентов с I–II найдено не  было (Веб рис.  7). Аналогичные резуль-
ФК СН, синусовым ритмом, ФВЛЖ ≤30–40% и про- таты были получены в  исследованиях RAFT
должительностью QRS ≥120–130 мс [50, 60–62]. Тем и REVERSE [62, 63]. Основываясь на вышеуказанных
не  менее, улучшение функционального класса СН данных, I класс показаний настоящих рекомендаций
или качества жизни пациентов, рандомизированных ограничен в отношении пациентов с ПБЛНПГ.
для СРТ было невелико. Большинство пациентов,
включенных в  РКИ, имело II ФК СН; только 15% Выводы (Рекомендации 1, 2 и 3). Существуют убе-
в  исследовании REVERSE и  18% в  исследовании дительные доказательства того, что СРТ снижает
MADIT-CRT были с I ФК [50–61]. Применение СРТ уровень смертности и  госпитализаций, улучшает
не снижало общую смертность или уровень событий сократительную способность и  структуру миокарда
вследствие СН у  пациентов с I ФК. Таким образом, у  симптомных пациентов с  хронической СН на  опти-
рекомендации относятся только к  пациентам со II мальной медикаментозной терапии, со  сниженной
ФК СН. ФВЛЖ (≤35%) и ПБЛНПГ. У данной группы пациентов
В предварительном подгрупповом анализе дан- СРТ превосходила как изолированную оптимальную
ных из  исследований MADIT-CRT, REVERSE медикаментозную терапию, так и применение ИКД без
и RAFT было выявлено, что пациенты с длительно- СРТ. Дальнейшие исследования для изменения точки
стью комплекса QRS ≥150 мс имели наибольший зрения в оценке эффекта СРТ в этой категории больных
эффект от СРТ [50, 61, 62]. Meта-анализы с исполь- маловероятны.
зованием агрегированных данных из  рандомизиро-
ванных исследований показали, что применение Нет доказательств неоднородности влияния
СРТ эффективно в снижении неблагоприятных кли- на  заболеваемость или смертность среди пациентов
нических событий у  пациентов с  исходной продол- с II, III или IV амбулаторным ФК СН. Таким обра-
жительностью комплекса QRS ≥150 мс; при длитель- зом, данный документ предлагает объединить реко-
ности  же QRS <150 мс СРТ не  влияет на  данные мендации европейского общества кардиологов
параметры [58]. по  сердечной недостаточности 2012г [w81], а  также
Подгрупповой анализ, основанный на  морфоло- обеспечить один общий набор рекомендаций для всех
гии комплекса QRS в  исследованиях MADIT-CRT, пациентов с  симптомной СН независимо от  класса
RAFT и REVERSE [48, 50, 62, 63], а также мета-ана- NYHA (II–IV).
лиз исследований COMPANION, CARE-HF, MADIT-
CRT и RAFT [64] показал, что пациенты с ПБЛНПГ У пациентов, которые не  отвечают указанным
(Веб табл. 11) имели более значимый эффект от СРТ, выше критериям, доказательства эффективности СРТ
основываясь на соотношении заболеваемости/ смерт- неубедительны; дальнейшие исследования, вероятно,
ности, по  сравнению с  пациентами, имевшими окажут значительное влияние в  оценке эффекта дан-
неспецифические нарушения внутрижелудочковой ного вида терапии, — в частности, для групп пациентов
проводимости или БПНПГ. Однако, следует отме- с I или IV ФК СН, и  с  морфологией QRS, отличной
тить, что влияние СРТ на смертность остается недо- от БЛНПГ, продолжительностью <150 мс.
статочно определенным. Кроме того, пациенты
с  БЛНПГ имели более широкий комплекс QRS, что Таким образом, нет доказательств в пользу примене-
затрудняет анализ данных исключительно по морфо- ния СРТ у пациентов с СН и продолжительностью QRS
логии QRS и требует одновременного учета его про- <120 мс. В  исследовании RethinQ (Cardiac
должительности. В  частности, в  исследовании REsynchronization THerapy IN Patients with Heart Failure
MADIT-CRT было показано, что применение CРТ-Д and Narrow QRS) [65] СРТ не повышала максимальное
у  пациентов с  БЛНПГ снижало риск смерти или потребление кислорода (первичная конечная точка)
госпитализаций по  поводу СН на  53% в  сравнении или качество жизни в подгруппе пациентов с QRS менее
с применением ИКД без СРТ; пациенты с морфоло- 120 мс и  документированной эхокардиографически
гией QRS, отличной от БЛНПГ, не имели значимого диссинхронией миокарда. Сроки данного исследова-
клинического эффекта от СРТ (статистически недо- ния не позволяют корректно оценить влияние тех или
стоверное повышение риска смертности/ госпитали- иных параметров на  заболеваемость и  смертность.
заций на  24%) [48]. За  исключением I ФК СН, все Недавнее рандомизированное двойное слепое исследо-
анализируемые подгруппы пациентов на  основании вание LESSER-EARTH (Evaluation of Resynchronization

31
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Therapy for Heart Failure in Patients with a QRS Duration • Морфология БЛНПГ (Веб табл.  11) относится
Lower Than 120 ms) [66], в котором сравнивались актив- к I классу настоящих рекомендаций. Суб-анализы рандо-
ный (включение бивентрикулярной стимуляции) СРТ мизированных клинических исследований и  мета-анали-
и  неактивный режимы (без бивентрикулярной стиму- зов показали, что положительный эффект СРТ наблю-
ляции) СРТ, было досрочно приостановлено вслед­ствие дался у пациентов с типичной БЛНПГ;
бесполезности и  проблемы безопасности после того, • Суб-анализы рандомизированных клинических иссле-
как 85 пациентов были рандомизированы. Действи- дований показали, что влияние СРТ на заболеваемость,
тельно, применение СРТ ассоциировалось с достовер- смертность, а  также функцию ЛЖ может быть
ным снижением показателей теста с  6-тиминутной больше у  женщин [w112], пациентов с  неишемической
ходьбой, а также тенденцией к увеличению госпитали- кардиомиопатией и  у  лиц с  шириной комплекса QRS
заций по поводу СН. >150 мс (чем шире комплекс QRS, тем больше ответ
на СРТ), рисунок 8 [w113];
Ключевые доказательства, подтверждающие реко- • Небольшое число пациентов с  морфологией QRS,
мендации: отличной от  БЛНПГ, включенных в  РКИ, отклады-
• Относительные преимущества у  пациентов с  уме- вает окончательные выводы для оценки пользы имплан-
ренной клинической симптоматикой СН (II ФК, NYHA), тации CРT в данной подгруппе больных. Убедительных
с  точки зрения уровней смертности, госпитализаций, доказательств эффективности СРТ у таких пациен-
а  также функции и  структуры миокарда, подобны тов нет, особенно при ширине QRS <150 мс, а также I
тем, что наблюдаются у  пациентов с  выраженными и II ФК СН;
симптомами СН (III ФК). Таким образом, в настоящем • БПНПГ чаще всего ассоциирована с более тяжелой
документе даются однозначные рекомендации для всех стадией заболевания, нежели БЛНПГ и, как правило,
больных с  клинической симптоматикой СН и  значи- ожидается низкий ответ на СРТ. Для этих пациентов,
тельно сниженной ФВЛЖ; принятие решения об  имплантации СРТ должно быть
• Применение СРТ у пациентов с I ФК СН не является индивидуальным, на  основе других клинических и/или
обоснованным в  связи с  низким числом больных, вклю- диагностических критериев;
ченных в РКИ; • Нет доказательств пользы СРТ для пациентов
• Доказательства преимуществ CРТ у  пациентов с QRS <120 мс.
с IV ФК СН также неубедительны в  связи с  малым
количеством пациентов, включенных в  РКИ. Тем Спорные вопросы:
не  менее, каждый конкретный случай должен рас- Рекомендации по  показаниям к  СРТ (см. ниже
сматриваться в  индивидуальном порядке, особенно и  схему 8) представляют собой мнение большинства
для пациентов IV “амбулаторного” ФК СН, которые авторов данной публикации, но  не абсолютно всех.
не  имели плановой или внеплановой госпитализаций Несколько заявлений основаны на  анализе подгрупп
по поводу СН в течение последнего месяца; РКИ, которые представляют собой спорные вопросы

Рис. 8. Клинические факторы, влияющие на вероятность ответа на СРТ

32
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

интерпретации данных (взаимосвязь между морфоло- Клинические перспективы:


гией и продолжительностью комплекса QRS, гендерные • Отбор пациентов с ХСН для СРТ, основанный на ЛЖ
различия в  степени ответа на  СРТ, сравнительный механической диссинхронии, определяемой при помощи
прогноз у  ишемических и  не-ишемических пациентов) визуализирующих диагностических методик, неточен
или текущий анализ продолжающихся исследований и поэтому не должен использоваться в качестве крите-
(потенциальная роль диссинхронии миокарда при узком рия для имплантации СРТ. Однако по данным несколь-
комплексе QRS). Дальнейшие исследования могут изме- ких исследований наличие исходной диссинхронии мио-
нить наши знания и рекомендации. карда ЛЖ, а  также ранний эффект от  СРТ являлись
независимыми факторами ответа на данный вид лече-
3.2.1.3. Отбор пациентов для СРТ: роль визуализирующих ния в отдаленные сроки наблюдения.
методов диагностики для оценки критериев механической
диссинхронии миокарда
Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии
Существует различная степень ответа на СРТ, как
у пациентов с синусовым ритмом
и в большинстве других видов лечения. У небольшой
доли пациентов наблюдается либо недостаточный Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

ответ на  СРТ, либо его полное отсутствие; однако 1) БЛНПГ, QRS >150 мс. I A 48–64
последнее может отражать естественное течение СРТ рекомендована у пациентов с ХСН
заболевания, а  не  собственно эффект СРТ. Кроме II, III и IV (амбулаторного) ФК (NYHA),
ФВЛЖ ≤35%, несмотря на адекватное
того, вполне допустимо отсутствие прямой взаимос- медикаментозное лечение .
d

вязи между эффектом СРТ, клинической симптома- 2) БЛНПГ, QRS 120–150 мс. I B 48–64
тикой и  прогнозом заболевания. Применение мето- СРТ рекомендована у пациентов с ХСН
дов визуализации может быть полезным для опреде- II, III и IV (амбулаторного) ФК (NYHA),
ления групп пациентов с вероятным положительным ФВЛЖ ≤35%, несмотря на адекватное
d
медикаментозное лечение .
ответом на СРТ [w114, w115]. Анализ данных иссле-
3) Блокада не ЛНПГ, QRS >150 мс. IIa B 48–64
дования CARE-HF показал, что межжелудочковая
СРТ может быть рекомендована у пациентов
механическая задержка (измеренная как разность с ХСН II, III и IV (амбулаторного) ФК (NYHA),
времени возникновения кровотока на  пульмональ- ФВЛЖ ≤35%, несмотря на адекватное
ном и  аортальном клапанах с  использованием медикаментозное лечение .
d

импульсно-волновой допплерографии) ≥49,2 мс 4) Блокада не ЛНПГ, QRS 120–150 мс. IIb B 48–64
являлась независимым предиктором ответа на  СРТ Применение СРТ возможно у пациентов
с ХСН II, III и IV (амбулаторного) ФК (NYHA),
[w116]. Многие исследования продемонстрировали
ФВЛЖ ≤35%, несмотря на адекватное
взаимосвязь наличия диссинхронии ЛЖ и  положи- медикаментозное лечение .
d

тельных результатов лечения пациентов, получавших 5) Не рекомендована СРТ у пациентов III B 65, 66
СРТ. Тем не менее, эти данные были оспорены в круп- с ХСН и QRS <120 мс.
ном многоцентровом открытом исследовании a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
PROSPECT (PRedictors Of Response to Cardiac c d
  — ссылки, поддерживающие уровень доказательности,   — имплантацию
Resynchronization Therapy), в котором эхокардиогра- СРТ не  следует проводить в  течение периода декомпенсации ХСН. Сперва
фические параметры механической диссинхронии необходимо провести коррекцию медикаментозной терапии согласно суще-
миокарда не показали значимой роли в расчете ответа ствующим рекомендациям, а затем повторно оценить показания к СРТ по дан-
ным обследования пациента после стабилизации состояния. Однако следует
на  СРТ; последний определялся как уменьшение признать, что это не всегда возможно.
КСО ЛЖ ≥15% и шкалы клинической симптоматики Сокращения: СРТ  — сердечная ресинхронизирующая терапия, ХСН  — хро-
[w117]. Последующий анализ данного исследования ническая сердечная недостаточность, БЛНПГ  — блокада левой ножки пучка
показал, что степень обратного ремоделирования ЛЖ Гиса, ЛЖ — левый желудочек, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
была связана с выраженностью исходной меж- и вну- NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца.
трижелудочковой диссинхронии [w118]. После иссле-
дования PROSPECT были оценены другие методы 3.2.2. Выбор режима стимуляции (и оптимизация
визуализации (магнитно-резонансная томография, сердечной ресинхронизирующей терапии)
различные режимы эхокардиографии, а  также ядер- Обычный (стандартный) режим СРТ состоит
ных и потоковых методик), благодаря которым было из  одновременной бивентрикулярной (ПЖ  и ЛЖ)
выявлено несколько параметров диссинхронии ЛЖ, стимуляции с  АВ задержкой при детекции зубцов Р,
продемонстрировавших роль независимых предикто- запрограммированной между 100–120 мс, с позицио-
ров ответа на  СРТ в  отдаленные сроки наблюдения нированием ЛЖ электрода в латеральную или задне-
в  нескольких обсервационных исследованиях латеральную вену коронарного синуса. Данная пра-
[w119-w123]. Реальную ценность этих новых техноло- ктика распространена в значительной степени благо-
гий еще предстоит определить в рандомизированных даря эмпирически полученным патофизиологическим
исследованиях. знаниям и доказательствам, представленным в ранее

33
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

представленных клинических исследованиях [55, 56]. ной области ЛЖ, которая, следовательно, и является
Целью оптимизации СРТ является снижение доли предпочтительным местом для имплантации ЛЖ
пациентов с  недостаточным ответом на  данный вид электрода. Суб-анализ исследования COMPANION
терапии СН. В этом отношении предметом исследо- показал сходные уровни клинического улучшения
вания были четыре основные области: и  повышения выживаемости, как при передней, так
• как достичь 100% бивентрикулярной стимуляции; и при боковой и задней позиции ЛЖ электрода [70].
• как выбрать наилучшую позицию ЛЖ электрода; Исследование REVERSE выявило, что боковая пози-
• как запрограммировать АВ задержку в отношении ция ЛЖ электрода ассоциировалась с  наибольшей
достижения максимального вклада сокращения степенью обратного ремоделирования ЛЖ, а  также
левого предсердия в наполнение ЛЖ (АВ синхрони- повышением временного интервала наступления
зация); и смертельного исхода и/или госпитализации по поводу
• как устранить остаточную диссинхронию ЛЖ при СН [71]. Данные, собранные из  исследования
одновременной бивентрикулярной стимуляции MADIT-CRT показали, что базальная или срединная
путем подбора тайминга ПЖ и ЛЖ сокращений при позиции ЛЖ электрода определяли наилучшие дол-
помощи оптимизации межжелудочковой задержки госрочные результаты (на основании меньшего коли-
(включая, как крайний вариант, изолированную ЛЖ чества госпитализаций по поводу СН) по сравнению
стимуляцию). с верхушечной позицией ЛЖ электрода [72]. Данные
Для оптимизации СРТ в  период амбулаторного результаты можно объяснить тем, что базальные
наблюдения, речь о котором выходит за рамки насто- и  срединные сегменты ЛЖ активируются в  послед-
ящего руководства, мы ссылаемся на недавнее Евро- нюю очередь у  больных с  нарушениями проводимо-
пейское и  Американское экспертное соглашение сти миокарда. Апикальное положение ЛЖ электрода
[w124]. может быть в  тесном пространственном соотноше-
Потеря бивентрикулярной стимуляции (Рекомен- нии с  ПЖ электродом, что приводит к  уменьшению
дация 1). Устойчивая и эффективная бивентрикуляр- межэлектродного расстояния и  препятствует ресин-
ная стимуляция имеет решающее значение для дости- хронизации [w125-w127].
жения наилучших результатов от  СРТ. В  недавнем Однако в нескольких работах было продемонстри-
исследовании, включавшем 1812 пациентов с  СН ровано, что имплантация ЛЖ электрода в  зону, сов-
и  СРТ, процент бивентрикулярной стимуляции падающую с  областью наиболее поздней механиче-
93–100% был связан с  уменьшением на  44% комби- ской активации, дает больший эффект от СРТ, нежели
нированной конечной точки (смертность от  всех другие позиции. Индивидуальные различия в  нару-
причин и  госпитализации по  поводу СН), в  сравне- шениях проводимости, которые могут изменять зону
нии с  процентом бивентрикулярной стимуляции поздней активации, а  также наличие трансмураль-
на уровне 0–92% (отношение рисков 0,56, р=0,00001) ного рубца в  целевой зоне имплантации, — могут
[67]. Эти результаты были подтверждены у  36 935 влиять на конечные результаты [w128]. В исследова-
пациентов [68], показав максимальное снижение нии TARGET (TARgeted Left Ventricular Lead Placement
уровня смертности при бивентрикулярной стимуля- to Guide Cardiac Resynchronization Therapy) было
ции, превышающей 98%. Кроме того, в крупном ана- рандомизировано 220 пациентов с СН на группу с не-
лизе, включающем 80 768 пациентов [69], процент апикальной ЛЖ стимуляцией, совпадающей с зонами
бивентрикулярной стимуляции более 98% был поздней активации миокарда (оценка при помощи
достигнут только в 59% случаев. Основными причи- эхокардиографии), и группу со стандартной имплан-
нами потери максимального процента бивентрику- тацией ЛЖ электрода [73]. В  первой группе доля
лярной стимуляции были: ненадлежащим образом респондеров (по  эхокардиографическим и  клиниче-
запрограммированная  — длительная АВ задержка ским параметрам) оказалась больше: 70 против 55%;
(34% случаев), а также предсердная тахикардия/ мер- P=0,031; кроме того, был показан более низкий уро-
цательная аритмия (31% случаев) и  желудочковая вень общей смертности и госпитализаций по поводу
экстрасистолия (17% случаев). Вышеуказанные дан- СН (log-rank P=0,0031).
ные свидетельствуют о том, что доля бивентрикуляр- В отношении мультисайтовой ЛЖ стимуляции
ной стимуляции должна быть как можно ближе было проведено небольшое исследование, включаю-
к 100%. Речь о способах достижения этой цели выхо- щее 14 пациентов с III–IV ФК СН (NYHA) на синусо-
дит за  рамки данного руководства. Мы ссылаемся вом ритме, ПБЛНПГ, где двухзоновая ЛЖ стимуляция
на  недавнее Европейское и  Американское эксперт- продемонстрировала больший гемодинамический
ное соглашение [w124]. ответ в  остром периоде в  сравнении со  стандартным
Выбор позиции ЛЖ электрода и количества зон ЛЖ типом ЛЖ стимуляции [w129]. Другие два контролиру-
стимуляции (Рекомендации 2 и 3). Наибольшая задер- емых исследования показали некоторое улучшение
жка механического сокращения ЛЖ у  пациента функционального статуса пациентов [w130, w131].
с БЛНПГ чаще всего расположена в задне-латераль- Дополнительное более крупное РКИ с оценкой отда-

34
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

ленных результатов подтвердило ценность данной ременной бивентрикулярной стимуляцией (Веб


методики стимуляции. Имплантация ЛЖ электрода табл. 12). Отбор пациентов, подбор временных пара-
эндокардиальным способом показала более однород- метров, используемая методология (алгоритмы
ную ресинхронизацию миокарда и  более существен- устройств, ЭКГ или эхокардиография) в  представ-
ный острый и  отсроченный эффект в  отношении ленных исследованиях были неоднородными, огра-
функции ЛЖ [w132]. Однако тромбоэмболические ничивая тем самым окончательные выводы по  дан-
и инфекционные осложнения должны быть нивелиро- ной проблеме. Таким образом, имеющиеся доказа-
ваны прежде чем рекомендовать эмультисайтовый тельства не  поддерживают рутинную оптимизацию
режим ЛЖ стимуляции. Текущие рандомизированные предсердножелудочковой и межжелудочковой задер-
исследования с  использованием беспроводных элек- жек у всех пациентов с СРТ.
тродов обеспечат дополнительными доказательствами Однако, в  группе пациентов с  недостаточным
в этой области. ответом на  СРТ, а  также у  больных с  ишемической
Оптимизация устройств СРТ. По данным обсерва- кардиомиопатией или при потребности в  предсерд-
ционных исследований неправильно подобранные ной стимуляции оценка предсердножелудочковой
предсердно- и/или межжелудочковая задержки явля- и  межжелудочковой задержек может быть рекомен-
лись определяющими факторами недостаточного дована с  целью коррекции неоптимальных настроек
ответа на  СРТ [w133]. Небольшое рандомизирован- устройства (Веб рис. 9). Было предложено несколько
ное исследование и анализ нескольких описательных методов для оптимизации предсердножелудочковой
данных показали достоверное уменьшение клиниче- и межжелудочковой задержек (табл. 13) [74–83]. Дан-
ской симптоматики, а  также числа госпитализаций ные методы могут быть разделены на  две основные
вследствие СН при проведении оптимизации пред- группы: эхокардиографические и  не-эхокардиогра-
сердно- и  межжелудочковой задержек [74, 75, фические подходы. Не  было найдено четких разли-
w134-w143], в особенности, у пациентов с ишемиче- чий между автоматизированными алгоритмами
ским генезом СН [w144]. Эти данные не  были под- на  основе электрокардиографии и  эхокардиографи-
тверждены результатами крупных многоцентровых ческими способами оптимизации СРТ (по  данным
исследований [76–83], в которых регулярная оптими- исследований SMART-AV  — The SMARTDelay
зация предсердножелудочковой и  межжелудочковой Determined AV Optimization: a Comparison with Other
задержек носила ограниченный эффект на клиниче- AV Delay Methods Used in Cardiac Resynchronization
ские или эхокардиографические исходы в сравнении Therapy [79], FREEDOM  — Optimization Study Using
с фиксированной АВ задержкой 100–120 мс и однов- the QuickOpt Method [76], Adaptive CRT [81].

Таблица 13
Краткий обзор современных данных по оптимизации СРТ
Параметр Стандарт СРТ оптимизация Дополнительный клинический эффект Ссылки
в сравнении со стандартным режимом
Позиция ЛЖ Заднелатеральная •Избегать апикальной позиции; целевая Возможный эффект (снижение 70–72, 73
электрода зона — зона наиболее поздней активации госпитализаций по поводу СН;
больше респондеров)
АВ задержка Фиксированная эмпирическая •Допплер-ЭхоКГ: наименьшая АВ задержка •Нечеткий или слабый (одно РКИ 74
АВ задержка 120 мс (диапазон без усечения пика А (метод Риттера) или и несколько описательных анализов)
100–120 мс) изменение систолической функции ЛЖ
•Автоматизированные алгоритмы •Нечеткий (два РКИ без подтверждения 76, 79
(SmartDelay, QuikOpt) дополнительного эффекта)
МЖ задержка Одномоментная  хоКГ: остаточная диссинхрония ЛЖ
•Э •Нечеткий или слабый (одно РКИ 77
бивентрикулярная стимуляция показало дополнительный эффект)
 оплер-ЭхоКГ: наибольший ударный объем
•Д •Нечеткий (одно РКИ с отрицательным 78, 80
результатом; второе РКИ —
контролируемое — с положительным
эффектом
•ЭКГ: наиболее узкий комплекс QRS •Неизвестен (нет сравнительных 75
на ЛЖ стимуляции: разница между исследований)
бивентрикулярным QRS и собственным QRS
перед имплантацией СРТ
•Автоматизированные алгоритмы (Expert- •Неизвестен (три РКИ без 76, 82, 83
Ease, QuikOpt, Peak endocardial acceleration) положительного эффекта)
ЛЖ стимуляция Одномоментная - Не хуже 84–88
бивентрикулярная стимуляция

35
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Бивентрикулярная и изолированная ЛЖ-стимуля- Клинические перспективы:


ция. Бивентрикулярная стимуляция  — наиболее • Стандартный режим работы СРТ состоит из однов-
часто встречающийся режим работы СРТ. Тем ременной бивентрикулярной стимуляции (ПЖ  и ЛЖ)
не  менее, несколько исследований показали с фиксированной АВ задержкой 100–120 мс и позицио-
не  меньшую эффективность изолированной ЛЖ- нированием ЛЖ электрода в  заднелатеральную вену,
стимуляции. В  исследовании BELIEVE (The Bi vs. если это возможно. Данная практика в основном эмпи-
Left Ventricular Pacing: an International Pilot рическая. Однако оптимизация предсердно- и  межже-
Evaluation on Heart Failure Patients with Ventricular лудочковой задержек имела некоторый дополнительный
Arrhythmias) было рандомизировано 69 пациентов эффект на  клинические или эхокардиографические
с II–IV ФК СН, ФВ ЛЖ ≤35%, ПБЛНПГ, шириной исходы пациентов с СРТ. В настоящее время нет серьез­
комплекса QRS ≥130 мс, а  также показаниями ных доказательств для рутинной оптимизации пред-
к имплантации ИКД, — на группы бивентрикуляр- сердно- и межжелудочковой задержек.
ной и изолированной ЛЖ-стимуляции [84]. Спустя • Изолированная ЛЖ-стимуляция у ЭКС-независимых
12 месяцев наблюдения, группа с  изолированной пациентов представляется не  хуже бивентрикулярной
ЛЖ-стимуляцией показала сходную степень улуч- относительно мягких конечных точек (качество жизни,
шения клинического статуса, толерантности толерантность к физической нагрузке и обратное ремо-
к  физической нагрузке и  размеров и  функции ЛЖ делирование ЛЖ) и может быть применена в силу более
в сравнении с группой бивентрикулярной стимуля- низкой стоимости и  упрощения процедуры импланта-
ции. Эти результаты были также подтверждены ции, а  также для увеличения продолжительности
в  недавнем рандомизированном исследовании службы устройства. Чаще вопрос об  изолированной
B-LEFT (Biventricular vs. LEFT Univentricular Pacing ЛЖ-стимуляции ставится у лиц молодого возраста или
with ICD Back-up in Heart Failure Patients), в  кото- детей (см. раздел 4.3).
ром участвовало 176 пациентов с CРТ-Д, разделен- • Необходимы дальнейшие исследования для анализа
ных на  группы бивентрикулярной и  ЛЖ-стимуля- роли мультизоновой ЛЖ-стимуляции.
ции [85]. Мета-анализ данных по  574 пациентам
показал, что ЛЖ-стимуляция давала сходное улуч-
Выбор режима стимуляции и оптимизация СРТ
шение параметров теста с  6-минутной ходьбой,
качества жизни, ФК СН (NYHA) и максимального Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

потребления кислорода в сравнении с бивентрику- 1) Целью СРТ является достижение 100% IIa B 67–69
лярной стимуляцией. Тем не менее, с точки зрения бивентрикулярной стимуляции, учитывая
эхокардиографических конечных точек, бивентри- данные о повышении выживаемости
и снижении частоты госпитализаций
кулярная стимуляция, как правило, вносит боль- при повышении% бивентрикулярной
ший вклад в повышение ФВ ЛЖ и снижение объе- стимуляции.
мов ЛЖ, по  сравнению с  изолированной стимуля- 2) Следует избегать апикальной позиции IIa B 70–72
цией ЛЖ [86]. Результаты многоцентрового ЛЖ электрода, если это возможно.
двойного слепого перекрестного исследования 3) Имплантация ЛЖ электрода может IIb B 73
GREATER-EARTH (Evaluation of Resynchronization быть направлена в зону наиболее поздней
активации ЛЖ.
Therapy for Heart Failure in Patients with a QRS
a b
Duration GREATER Than 120 ms) показали, что Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
c
ЛЖ-стимуляция была сходной с бивентрикулярной  — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.

в отношении повышения толерантности к физиче- Сокращения: СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия, ЛЖ — левый
желудочек.
ской нагрузке, функции ЛЖ, уменьшения его объе-
мов, и снижении уровня натрий-уретического пеп-
тида (pro-BNP) [87]. Более того, пациенты, клини- 3.3. Пациенты с фибрилляцией предсердий
чески (21%) или эхокардиографически (17%) В этом документе будут рассматриваться только
не  ответившие на  бивентрикулярный режим СРТ, пациенты с постоянной или длительно персистирую-
показали эффект от  ЛЖ-стимуляции. Наконец, щей ФП. Для других форм ФП (пароксизмальной
недавний мета-анализ пяти рандомизированных и  персистирующей) следует обращаться к  Рекомен-
исследований, где 372 пациента были рандомизи- дациям ESC 2010 года по лечению ФП [w145]. Суще-
рованы в  группу бивентрикулярной стимуляции, ствует два пути обсуждения CРT для пациентов с ФП:
а  258  — в  группу изолированной стимуляции ЛЖ, 1) пациенты с  ФП и  СН средней-тяжелой степеней
при умеренной и  выраженной СН было показано с гемодинамическими показаниями к CРT; и 2) паци-
отсутствие достоверных различий между вышеопи- енты с  быстрым желудочковым ритмом с  СН или
санными режимами работы СРТ в  отношении дисфункцией ЛЖ, которым оправдана жесткая стра-
уровня смертности/трансплантации сердца или тегия контроля ритма с помощью аблации АВ соеди-
необходимости госпитализации [88]. нения (АВС).

36
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

3.3.1. Пациенты с сердечной недостаточностью, жизни были достоверно ниже. Wilton с  соавт. [92]
широким комплексом QRS и сниженной фракцией в  мета-анализе, включающем 7495 пациентов из  33
выброса исследований с  22,5% пациентами на  ФП, выявили
Несмотря на  отсутствие четких доказательств более высокую смертность от всех причин у пациен-
из РКИ, в которые были включены только 200 паци- тов с ФП по сравнению с пациентами на СР (10,8 пр.
ентов с  постоянной ФП [89, 90]. 23% пациентов, 7,1% в год, Р=0,001). Риск отсутствия ответа на СРТ
получивших CRT были в Европейском регистре кли- был выше у пациентов с ФП (34,5 пр. 26,7%, Р=0,01)
нической практики и даже большее количество может и  наличие ФП было ассоциировано с  худшим каче­
быть подходящим для имплантации [w146, w147]. ством жизни, меньшей дистанцией ТШХ и  менее
Пациенты с ФП отличаются от пациентов на синусо- выраженным уменьшением КСОЛЖ. В  исследова-
вом ритме, т. к. у них желудочковый ритм нерегуляр- нии RAFT [62], которое включало пациентов с II ФК
ный и  обычно чаще. Дисфункция ЛЖ у  некоторых СН по NYHA, 15% популяции имели ФП, СРТ была
пациентов с ФП может быть результатом кардиомио- менее эффективной у пациентов с ФП по сравнению
патии вследствие тахисистолии, у  других низкая пациентами с СР по таким комбинированным конеч-
функция ЛЖ  — результат длительно существующей ным точкам, как смерть или госпитализации из-за
СН; обе ситуации могут потенциально быть скоррек- СН, но  соотношение не  было достоверным. Во  всех
тированы стратегией контроля ЧСС с помощью абла- этих исследованиях сравнение было затруднено
ции АВС [w148-w150]. Наконец, пациенты с  ФП вследствие трудности достижения адекватной бивен-
в исследовании в целом старше, с большим количест- трикулярной стимуляции у пациентов с ФП.
вом сопутствующих заболеваний и, соответственно, В самом деле, большой процент успеха СРТ заклю-
с  худшим прогнозом, по  сравнению с  пациентами чается в эффективности бивентрикулярной стимуля-
на СР, что может быть отражено в результатах сравне- ции. Данные крупных регистров свидетельствуют
ния эффектов CРT [91, 92]. Дополнительно функция о  том, что высокий процент (≥99%) бивентрикуляр-
ИКД может обсуждаться у  пациентов с  высоким ной стимуляции являлся предпосылкой успешности
риском ВСС (см. раздел 3.5). СРТ, а  наличие ФП было самой частой причиной
Сердечная недостаточность, собственный QRS потери бивентрикулярной стимуляции (см. также
≥120 мс и ФВ ≤35% (Рекомендации 1А и 1В). Имеется раздел 3.2.2) [67–69]. Потеря ресинхронизации была
только одно проспективное и  рандомизированное связана с впервые возникшей ФП за время наблюде-
исследование, полностью посвященное пациентам ния [w151, w152]. Особый аспект у  пациентов с  ФП
с  постоянной ФП и  тяжелой СН  — это MUSTIC в  том, что быстрый и  нерегулярный желудочковый
(MUltisite STimulation In Cardiomyopathies/ Мульти- ритм при ФП может мешать адекватной бивентрику-
сайтовая стимуляция при кардиомиопатиях) [90, 93]. лярной стимуляции. Конкуренция ритма при ФП
В то время, как результаты были нейтральными в ана- с  возникновением спонтанных, сливных и  псев-
лизе intention-to-treat, т.е всех включенных пациен- досливных комплексов может уменьшать количество
тов, при анализе по протоколу, включающему только реальных бивентрикулярных захватов. Необходим
пациентов с бивентрикулярной стимуляцией, у >85% тщательный анализ поверхностной ЭКГ и  в  некото-
было показано легкое, но  достоверное улучшение рых случаях полезным может быть выполнение ХМ
функционального статуса за  6-месячный и  годовой ЭКГ для оценки полноценности бивентрикулярных
периоды наблюдения [90, 93]. В исследовании APAF захватов и  исключения псевдосливных комплексов,
(Ablation and Pace in Atrial Fibrillation) [89] показания которые могут регистрировать как стимулированные
к СРT были первично показаниями к аблации АВС; события алгоритмами ресинхронизирующего устрой-
в  подгруппах пациентов с  низкой ФВ, ФК ≥III ства [96]. У  большинства пациентов с  ФП и  интакт-
по  NYHA и  комплексом QRS ≥120 мс применение ным АВ соединением адекватная бивентрикулярная
CРT достоверно снижало достижение первичной стимуляция может быть достигнута только после
конечной точки, включая смерть от  СН, количество аблации АВС, и  некоторые авторы требуют прово-
госпитализаций или усугубление СН так  же, как дить аблацию АВС всем таким пациентам. Важно
отмечался положительный эффект обратного ремо- подчеркнуть, что данные о применении аблации АВС
делирования ЛЖ. Сходные наблюдения представ- широко варьировали между различными трайлами,
лены в  исследовании PAVE (Left Ventricular-Based колеблясь от 15% [97] до 100% [90]. Решение о необ-
Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation) ходимости выполнения аблации АВС остается вопро-
[94]. В  нескольких мета-анализах сравнивались сом обсуждений, однако большинство исследований
результаты CRT среди пациентов с  СН тяжелой демонстрируют положительный эффект в виде повы-
и средней степени на СР и на ФП [91, 92, 95]. В целом, шения эффективности СРТ [98–102]. В этих исследо-
в этих исследованиях показано, что у пациентов с ФП ваниях пациенты без аблации АВС имели худший
изменение ФВ было сходным или даже лучше, ответ на СРТ, чем пациенты на синусовом ритме или
но  снижение ФК СН по  NYHA, ТШХ или качество с  ФП после РЧА АВС. В  крупном проспективном

37
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

наблюдательном исследовании Gasparini с соавт. про- с  имплантацией СРТ, или через несколько недель,
демонстрировали, что за длительный период наблю- когда гарантировано адекватное функционирование
дения сочетание СРТ с  аблацией АВС обеспечивает электродов и устройства.
улучшение функции ЛЖ, повышение функциональ-
ных и физических способностей (сходных с пациен- Несмотря на  слабые доказательства в  связи
тами на СР) [101]. С другой стороны, у пациентов без с  отсутствием рандомизированных исследований, пре-
выполнения РЧА АВС отмечен худший результат. валирует мнение экспертов о  пользе применения СРТ
В  последних систематических обзорах [99] СРТ у  пациентов с  ФП с  теми  же показаниями, что и  при
и  аблация АВС ассоциированы с  последовательным СР, при условии добавочного выполнения аблации АВС
снижением смертности от  всех причин (risk ratio пациентам с  недостаточным (<99%) бивентрикуляр-
0,42), смертности от  ССЗ (risk ratio 0,44), и  улучше- ным захватом. Нет данных по  пациентам с II ФК СН
нием функционального класса СН по  NYHA (risk по NYHA.
ratio 0,52) по  сравнению с  СРТ без аблации АВС.
С  другой стороны, другие исследования [97, 103– Эти соображения оправдывают изменения Реко-
105], которые показали сходную эффективность мендаций ESC 2012 по  лечению СН от  класса IIb
на  СР и  при ФП, придерживаются консервативной до  IIa [w81]. Стопроцентная бивентрикулярная сти-
первичной стратегии у пациентов с ФП путем опти- муляция (поддерживаемая медикаментозно или
мизации медикаментозной терапии и  программиро- после РЧА АВС) в  настоящее время на  практике
вания СРТ таким образом, чтобы обеспечить высо- является стандартом качества.
кий процент желудочковой стимуляции, а РЧА АВС Некоторые эксперты выразили озабоченность
выполнять только тем пациентам, у которых не уда- из-за недостатка доказательств в  виде рандомизиро-
ется добиться контроля ЧСС. ванных исследований по  поводу пользы СРТ среди
В заключении, рутинное применение РЧА АВС пациентов с ФП и чувствуется, что слишком большой
обеспечивает адекватную бивентрикулярную стиму- акцент был сделан на ту теорию, что преобладающим
ляцию у  пациентов с  ФП (рис.  10). Потенциальные механизмом ресинхронизации является бивентрику-
преимущества должны быть взвешены с  риском лярная стимуляция. Больше пользы СРТ может быть
в  связи с  созданием зависимости от  стимуляции. получено от атриовентрикулярной, нежели от бивен-
Аблация АВС может быть выполнена одновременно трикулярной стимуляции, в  связи с  чем СРТ может

Рис. 10. Показания к выполнению радиочастотной аблации (РЧА) атриовентрикулярного соединения (АВС) пациентам с симптоматичной постоянной ФП и опти-
мальной медикаментозной терапией.
Сокращения: СРТ — кардиоресинхронизирующая терапия, ФВ — фракция выброса, ЧСС — частота сердечных сокращений, ИКД — имплантируемый кардио-
вертер-дефибриллятор, NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца.

38
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

быть менее эффективной или неэффективной у паци- количества госпитализаций и  улучшения качества
ентов с ФП из-за невозможности атриовентрикуляр- жизни. Тем не  менее, качество доказательств среднее,
ной синхронизации во  время ФП. Демонстрация и нет единого мнения среди экспертов. Необходимы РКИ.
эффективности или ее отсутствия у пациентов с ФП Доказательства преобладающего положительного
должна обеспечить более полное представление влияния СРТ над правожелудочковой стимуляцией
о механизмах эффекта кардиоресинхронизации. у  пациентов со  сниженной систолической функцией
недостаточно сильны.
3.3.2. Пациенты с неконтролируемой частотой
сердечных сокращений, кандидаты на аблацию Глядя перспективно, необходимы большие РКИ,
атриовентрикулярного соединения оценивающие эффективность СРТ у  пациентов
РЧА АВС и  постоянная стимуляция из  верхушки с  постоянной или длительно персистирующей ФП
правого желудочка предполагает высоко эффектив- в аспекте смертности и заболеваемости. Эти исследо-
ный контроль ЧСС, регуляцию желудочкового ответа вания должны не только сравнить СРТ в комбинации
при ФП и улучшает симптомы у выборочных пациен- с оптимальной медикаментозной терапией, но также
тов [w148-w150, w153-w155]. Тем не менее, обратной СРТ в комбинации с аблацией ФП, что должно быть
стороной является провокация дисфункции ЛЖ предложено и  оценено как потенциальный метод
у 50% пациентов [w156], ведущей к ухудшению сим- лечения [w157, w158].
птомов СН. Кардиоресинхронизирующая терапия
способна предотвратить потенциальную левожелу-
Показания к кардиресинхронизирующей терапии
дочковую диссинхронию, вызванную правожелудоч-
у пациентов с постоянной ФП
ковой стимуляцией и, таким образом, появляется
интересный подход к  лечению пациентов, которым Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c

показана РЧА АВС вследствие тахиформы ФП. 1) Пациенты с ФП, широким QRS IIa B 62, 89–95
Показания к  кардиоресинхронизирующей терапии и сниженной ФВЛЖ
(Рекомендация 2). Исследование PAVE [94], (Optimal 1A) СРТ следует обсуждать
у пациентов с хронической
Pacing SITE (OPSITE) [106] and AV Node Ablation with ФП, собственным QRS ≥120 мс
CLS and СRТ Pacing Therapies for Treatment of AF / и ФВЛЖ ≤35%, остающимся
Оптимальное место стимуляции и аблация АВС с тера- в III или амбулаторном IV ФК СН
пией CLS и  СРТ для лечения ФП (AVAIL CLS/CRT) по NYHA, несмотря на адекватную
d
[105]) показало, что СРТ оказывает скромный, медикаментозную терапию ,
предполагая, что процент
но  достоверный эффект на  качество жизни, ФК СН бивентрикулярной стимуляции
по NYHA и ФВ ЛЖ, по сравнению с правожелудочко- будет близок к 100%, насколько это
вой стимуляцией у  пациентов с  РЧА АВС и  разной возможно.
степенью функции ЛЖ. Мультицентровое, рандоми- 1B) В случае недостаточного IIa B 67–69, 90,
зированное и  проспективное исследование APAF процента бивентрикулярной стимуляции 96–105
должна быть выполнена РЧА АВС.
включило 186 пациентов с  имплантацией СРТ или
2) Пациенты с неконтролируемой IIa B 89, 94,
правожелудочкового ЭКС c последующей РЧА АВС
ЧСС, кандидаты на РЧА АВС. 105–107
[98]. За время среднего периода наблюдения длитель- СРТ следует обсуждать у пациентов
ностью в  20 месяцев, в  группе СРТ достоверно сни- со сниженной ФВ ЛЖ, кандидатов
жено достижение первичных конечных точек (смерт- на РЧА АВС для контроля ЧСС.
ность из-за СН, госпитализации из-за СН или усугу- a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
бление СН) на 63% в средней популяции. По сравнению c d
  — ссылки, поддерживающие уровень доказательности,   — Имплантация
с  группой правожелудочковой стимуляции, количе- не  должна выполняться при острой декомпенсации СН. У  таких пациентов
ство респондеров увеличилось с  63 до  83% (Р=0,003) должна быть оптимизирована медикаментозная терапия, и  показания пере-
сматриваются после стабилизации и  выписки. Это рекомендуется, однако
[107]. Положительные ответы СРТ были сходными не всегда выполнимо.
у  46 пациентов (25%), которые исходно имели ФВ Сокращения: АВС — атриовентрикулярное соединение, СРТ — кардиоресин-
≤35%, III ФК СН по  NYHA и  QRS ≥120мс, что отве- хронизирующая терапия, СН — сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ — фрак-
чало требованиям Рекомендаций, по сравнению с дру- ция выброса левого желудочка, NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца.
гими 140 пациентами (75%), не  имеющими данных
условий (HR=0,32 и 0,41 пр. правожелудочковой сти-
муляции). 3.4. Пациенты с сердечной недостаточностью
и традиционными показаниями
Имеются доказательства из  небольших рандомизи- к электрокардиостимуляции
рованных исследований положительного результата Для пациентов с обычными ЭКС, у которых раз-
применения СРТ у пациентов со сниженной ФВ, кандида- вивается сердечная недостаточность, обновление
тов на  РЧА АВС для контроля ЧСС, в  виде уменьшения устройств от VVI или DDD до  СРТ представляет

39
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Таблица 14
Обобщение данных об улучшении традиционных стимуляторов или ИКД до кардиоресинхронизирующих устройств

Исследования N пациентов Эхо, КСД Эхо, ФВ Качество жизни ФК NYHA Клинический результат
(%) (%) (%) (%)
Рандомизированные контроллируемые исследования, перекрестный дизайн, улучшение СРТ против ПЖ
Hoijer [110] 10 -2 - улучшение - Предпочтение пациентов: 90% СРТ (P=0,01)
Leclercq [108] 32 -4 0 -44 -16 Уменьшение госпитализаций (4 пр. 17,
Р=0,001
van Gerlop [111] 36 -9 +18 -10 -16 Респондеры, клинический значимые: 53%
Delnoy [109] 40 -31 +30 -19 -26 -
Всего 118 -6 +17 -22 -18 -
Обзорные исследования, пост-СРТ после обновления, по сравнению с пре-СРТ
Leon [115] 20 -8 +44 -33 -29 Уменьшение госпитализаций: –81%
Baker [112] 60 - +26 -31 -29 -
Valls [117] 14 -8 +17 - -24 -
Eldadah [113] 12 - +16 - - -
Shimano [116] 18 - +23 - -35 Уменьшение госпитализаций: –81%
Laurenzi [114] 38 -5 +41 -68 -36 Респондеры, клинический значимые: 84%
Vatankulu [118] 26 -13 +18 - -
Всего 188 -7 +28 -43 -31
a
Контролируемые исследования, сравнение улучшенных СРТ и исходно имплантированных СРТ
25 пр. 73 -1 vs. —1 +1 пр. +1 - -0,3 пр. —0,7 NYHA > I: 76 vs. 42% (P=0,01)
58 пр. 336 - +10 пр. +4 Одинаково Одинаково Респондеры: 47 пр. 46%
Смертность: 27 пр. 26%
39 пр. 43 - +10 пр. +8 - -1,2 пр. —1,1 Госпитализации: –81% пр. —77%
70пр. 102 -7 vs. —6 +10 пр. +10 - - Нереспондеры: 9 пр. 10%
692 пр. 1675 - - - -1,0 пр. —1,0 NYHA > I: 53 пр. 51%
Респондеры: 56 пр. 56%
Всего 884 пр. 2229 - - - - Через 1 год наблюдения: сходная
смертность (8,6 пр. 7,9%),
госпитализации (23 пр. 27%),
улучшение качества жизни (27 пр. 20%)
и осложнения (11 пр. 10%)
а
Примечание:  — по сравнению с базовыми значениями.
Сокращения: СРТ — кардиоресинхронизирующая терапия, КСД — конечно-систолический диаметр, ФВ — фракция выброса, ИКД — имплантируемый кардио-
вертер-дефибриллятор, NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца, ЭКС — электрокардиостимулятор, КЧ — качество жизни, ПЖ — правый желудочек.

собой значительную часть популяции пациентов личные клинические исследования продемонстриро-


с  имплантированными кардиоресинхронизирую- вали явную корреляцию между количеством ПЖ
щими системами, а  именно 23–28% от  всех СРТ стимуляции и  частотой возникновения нежелатель-
имплантаций в различных реестрах [108, w146]. Пер- ных событий [17, w160-w162].
вичная имплантация СРТ пациентам с показаниями Обновление традиционной системы электрокардио-
к  традиционной антибрадикардитической электро- стимуляции или ИКД (Рекомендация 1). Дополнитель-
кардиостимуляции является вопросом обсуждения. ная польза бивентрикулярной экстрасистолии должна
Вопреки недавним показаниям ESC к  имплантации обсуждаться у  пациентов с  постоянной или частой
при СН 2012 года [w81], для этих двух ситуаций пре- правожелудочковой экстрасистолии, вследствие бра-
доставляются отдельные рекомендации. дикардии, которые имеют симптомную СН и  сниже-
ние ФВЛЖ. Несмотря на то, что большие проспектив-
3.4.1. Пациенты с показаниями к обновлению ные рандомизированные исследования, специально
системы традиционной электрокардиостимуляции направленные на обновление СРТ, в настоящее время
или кардиовертера-дефибриллятора отсутствуют, результаты четырех небольших рандоми-
до кардиоресинхронизирующего устройства зированных исследований весьма обнадеживающие
Предыдущие исследования ясно показали, что (табл.  14) [108–111]. Все они имели перекрестный
правожелудочковая верхушечная электростимуляция дизайн, при котором 2–6 месячный период СРТ срав-
может оказывать вредное влияние на  сердечную нивался с таким же периодом ПЖ стимуляции. Паци-
структуру и  функции [w156, w159]. Кроме того, раз- енты имели брадикардитические показания к  тради-

40
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

ционной экстрасистолии (у  большинства постоянная дечную функцию. Тем не менее, качество доказательств
АВБ), тяжелые симптомы СН (у большинства III и IV умеренное, и дальнейшие исследования вероятно внесут
ФК по  NYHA) и  сниженную ФВЛЖ (в  основном важный вклад в нашу уверенность в оценке эффектив-
<40%). В  течение фазы СРТ пациенты последова- ности и могут изменить конечную оценку. Кроме того,
тельно демонстрировали клиническое субъективное следует учитывать, что риск осложнений при обновле-
улучшение, снижение количества госпитализаций нии системы выше, чем при процедуре первичной
и  улучшение сердечной функции, по  сравнению имплантации.
с фазой ПЖ экстрасистолии.
Вышеизложенные результаты согласуются 3.4.2. De novo имплантация системы СРТ пациентам
с  результатами семи небольших исследований [112– с показаниями к традиционной антибрадикардитической
118], в которых пациентам было выполнено улучше- стимуляции (Рекомендация 2)
ние до СРТ из-за усугубления симптомов СН и сни- Небольшие рандомизированные исследования
жения функции сердца через несколько месяцев или подтверждают, что имплантация СРТ вместо тради-
лет после традиционной правожелудочковой стиму- ционной верхушечной правожелудочковой стимуля-
ляции для лечения брадикардии (табл. 14). На момент ции может быть полезной у  пациентов с  дисфунк-
процедуры обновления большинство пациентов цией ЛЖ от  средней до  тяжелой степени (табл.  15)
имели СН III или IV ФК по  NYHA и  ФВ <35%. [123–130]. В  целом первичными конечными точ-
В сравнении с периодом до обновления системы эти ками в этих исследованиях были суррогатные гемо-
пациенты за время последующего периода наблюде- динамические конечные точки. В  то  время, как все
ния от  1 до  20 месяцев продемонстрировали суще­ эти исследования последовательно подтвердили, что
ственное субъективное клиническое улучшение, сни- хроническая правожелудочковая стимуляция ведет
жение количества госпитализаций и  улучшение сер- к  постоянному и  прогрессивному снижению функ-
дечной функции. ции ЛЖ, и что данный отрицательный ремоделиру-
Наконец, пять исследований, сравнивающих ющий процесс может быть предотвращен кардиоре-
клинический результат среди пациентов с обновле- синхронизирующей терапией, еще до конца неизве-
нием системы до СРТ с пациентами, которым СРТ стен долговременный клинический результат из-за
были имплантированы исходно в  соответствии отсутствия данных длительных клинических наблю-
с  общепринятыми рекомендациями [47, 119–122]. дений. Yu и соавт. Сравнили апикальную ПЖ стиму-
Исходные характеристики пациентов были сход- ляцию и СРТ в проспективном рандомизированном
ными. За  время периода наблюдения от  3 до  38 двойном слепом исследовании [130]. К  удивлению,
месяцев пациенты с  обновленными системами у  50% исследуемой популяции была выявлена дис-
показали сходное клиническое улучшение с  теми, функция синусового узла, наличие которой типично
кому система СРТ была имплантирована исходно является противопоказанием к  постоянной право-
(табл.  14). В  частности, исследование European желудочковой стимуляции. Кардиоресинхронизи-
СRТ Survey [108], в котором сравнивалось 692 паци- рующая терапия препятствовала снижению ФВЛЖ
ента с обновлением до СРТ с 1675 de novo имплан- и  увеличению КСО ЛЖ, наблюдаемым при ПЖ
тациями в  141 центре в  Европе, продемонстриро- апикальной стимуляции через год наблюдения.
вало отсутствие разницы в  клиническом исходе, В  достижении клинических конечных точек
смертности (Веб рис. 11) или количестве осложне- не  наблюдалось достоверной разницы между двумя
ний между группами. группами. Такие  же результаты сохранялись через
Обновление до  СРТ ассоциировано с  высоким 2  года наблюдения [124]. Исследование PREVENT-
риском осложнений, который составил 18,7% по дан- HF (The PREventing VENTricular Dysfunction in
ным недавнего большого проспективного исследова- Pacemaker Patients Without Advanced Heart Failure)
ния [w163]. Таким образом, решение об  обновлении [129], в  котором случайным образом проводилась
должно быть принято после внимательной оценки выборка 108 пациентов с  высокой степенью АВБ
и  взвешивания уровня риск-польза (см. также раз- к  имплантации СРТ или ПЖ стимуляции с  или без
дел 5, Осложнения). функции дефибриллятора, не показало преимуществ
СРТ в  признаках ремоделирования ЛЖ через
Несмотря на отсутствие больших рандомизирован- 12 месяцев. Было отмечено несколько клинических
ных исследований, существует достаточно доказа- событий, свидетельствующих о пользе СРТ. В иссле-
тельств и  имеется общее мнение, что у  пациентов, довании BLOCK HF (Biventricular versus right
находящихся на  стимуляции по  поводу брадикардии ventricular pacing in patients with AV block/ Бивентри-
и имеющих симптомы прогрессирующей СН и снижение кулярная против правожелудочковой стимуляции
ФВ, обновление имплантированной системы до  СРТ у  пациентов с  АВБ) [125, 126] 691 пациент с  АВБ
c большой вероятностью поможет снизить количество и  систолической дисфункцией были независимо
госпитализаций, уменьшит симптомы и  улучшит сер- распределены на  группы СРТ и  ПЖ стимуляции

41
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Таблица 15
Обобщение данных РКИ, сравнивающих de novo имплантацию СРТ и ПЖ апикальную стимуляцию у пациентов
с традиционными показаниями к антибрадикардитической стимуляции

Исследования N пациентов Эхо, КСОЛЖ Эхо, ФВ ЛЖ КЖ NYHA ФК СН Клинический результат


(%) (%) (%) (%)
Пациенты с систолической дисфункцией средней/тяжелой степени, СРТ пр. ПЖ
HOBIPACE 30 -9 +22 -19 -24 Предпочтение пациентов: 67% СРТ, 7% ПЖ (Р=0,0002)
[127]
COMBAT [128] 60 -24 -21 -47 -24 Усугубление СН или госпитализации: 3 пр. 8
пациентов
BLOCK HF 691 - - - - Достоверное снижение на 28% в достижении
[125, 126] комбинированных первичных конечных точек:
смертности, неотложных состояний, связанных с СН,
и увеличения КСОЛЖ.
Пациенты с сохранной систолической функцией, СРТ пр. ПЖ
Albertsen [123] 50 - +5 - -17 -
PACE [124, 177 -22 +13 Нет - Госпитализации из-за СН: 6 пр. 7% (нет разницы)
130] разницы
PREVENT-HF 108 -5 +7 - - Усугубление СН: 6 пр. 14% (нет разницы)
[129]

Сокращения: СРТ — кардиоресинхронизирующая терапия, КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудоч-
ка, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца, КЖ — качество жизни, ПЖ — правожелудочковый.

с  или без функции дефибрилляции, наблюдение щихся на  стимуляции по  поводу брадикардии, кто
проводилось в  течение в  среднем 37 месяцев. Пер- может получить пользу от улучшения до СРТ. В целом,
вичные конечные точки  — смерть или неотложные тем не  менее, складывается впечатление, что это
обращения по поводу СН, или увеличение КСОЛЖ пациенты, которые до или на фоне традиционной пра-
на  15% и  более, достоверно были лучше в  группе вожелудочковой стимуляции имеют сниженную функ-
СРТ. При вторичном анализе выявлено снижение цию ЛЖ (достоверное снижение ФВ менее 35%), ухуд-
количества госпитализаций на  30% и  смертности шение симптоматики СН и  увеличение количества
на  17% в  группе СРТ. Осложнения, связанные госпитализаций по поводу СН, несмотря на оптималь-
с  левожелудочковым электродом возникли в  6,5% ную медикаментозную терапию. Т.о., в связи с отсут-
в группе СРТ. Ожидаются результаты продолжающе- ствием высококачественных доказательств, показа-
гося исследования BIOPACE (Biventricular Рacing for ния к  СРТ остаются в  большинстве своем индивиду-
Atrioventricular Block to Prevent Cardiac альными.
Desynchronization/ Бивентрикулярная стимуляция • Обновление до СРТ после развития СН представляет
при АВБ для предотвращения сердечной десинхро- сходный результат с  имплантацией de novo у  пациен-
низации), имеющего сходный дизайн. тов с  исходно сохранной сердечной функцией. Таким
образом, стратегия исходно традиционной антибради-
Имеются доказательства, что первичная имплан- кардитической стимуляции с  последующим обновле-
тация СРТ может уменьшить количество госпита- нием до СРТ в случае усугубления симптомов, представ-
лизаций, улучшить качество жизни и  уменьшить ляется оправданной.
симптомы СН у пациентов с анамнезом СН, снижен- • У пациентов, обсуждаемых для первичной имплан-
ной сердечной функцией и  наличием показаний тации важно различать, в какой степени клиническая
к  антибрадикардитической имплантации. Польза картина может быть вторичной по отношению к име-
должна быть оценена с  учетом дополнительного ющейся брадикардии, или к дисфункции ЛЖ. Это зача-
риска осложнений, стоимости устройств СРТ и  их стую трудно определить.
укороченным сроком службы. Качество доказа- • В процессе принятия решения между улучшением
тельств невелико и целесообразны дальнейшие иссле- и  de novo имплантацией СРТ вместо традиционной
дования в этом вопросе для повышения нашей уверен- ПЖ стимуляции, врач должен учитывать дополни-
ности в эффективности, возможно изменение конеч- тельный риск осложнений, относящихся к  более
ной оценки. сложным бивентрикулярным системам, укорочен-
ный срок службы устройств СРТ с дальнейшей необ-
Клинические перспективы: ходимостью более ранней замены аппарата и допол-
• В связи с  гетерогенностью исследований, трудно нительную стоимость. См. также раздел 5, Ослож-
идентифицировать популяцию пациентов, находя- нения.

42
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

Показания для улучшения или de novo аритмической смерти  — положительный результат


кардиресинхронизирующей терапии у пациентов в  выживаемости пациентов с  СРТ-Д по  сравнению
с традиционными показаниями к имплантации с  СРТ-P, остается темой дебатов, в  основном из-за
и сердечной недостаточностью отсутствия РКИ, дизайн которых  бы сравнивал эти
Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
c виды терапии.
1) Улучшение традиционного ЭКС или I B 47,
В исследовании COMPANION было три ветви  —
ИКД. 108–122 оптимальная медикаментозная терапия, СРТ-P
СРТ показан пациентам с СН с ФВ <35% и СРТ-Д, но дизайном исследования не было предус-
и высоким процентом желудочковой мотрено сравнение СРТ-Д и СРТ-P [55]. Только при-
стимуляции, имеющим III ФК СН по NYHA
менение СРТ-Д ассоциировалось с  достоверным
или амбулаторный IV ФК, несмотря
d
на адекватную медикаментозную терапию .
снижением общей смертности в  течение 1 года,
2) De novo имплантация системы СРТ. IIa B 123–130
по сравнению с оптимальной медикаментозной тера-
СРТ должен обсуждаться у пациентов с СН пией (Р=0,003), в то время как относительное сниже-
со сниженной ФВ и ожидаемым большим ние риска на 24% в группе СРТ-P было лишь на гра-
процентом желудочковой стимуляции нице достоверности (0,059). ВСС достоверно снижа-
с целью уменьшения риска усугубления СН.
лась только в  группе СРТ-Д, по  сравнению
a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
c d
с медикаментозной терапией за 16-месячный период
  — ссылки, поддерживающие уровень доказательности,   — Не  следует наблюдения. Исследования, сравнивающие изолиро-
имплантировать устройства пациентам с  госпитализацией в  связи с  острой
декомпенсацией СН. Таким пациентам в  соответствии с  рекомендациями
ванную СРТ с  оптимальной медикаментозной тера-
должна быть оптимизирована медикаментозная терапия и  наблюдение про- пией, не показали снижения риска ВСС в группе СРТ
должено после стабилизации и выписки. Понятно, что данное условие не всег- [52, 56]. CARE-HF с  периодом наблюдения 29 меся-
да возможно выполнить. цев было первым исследованием, продемонстриро-
Сокращения: СРТ  — кардиоресинхронизирующая терапия, ФВ  — фракция вавшим снижение общей смертности в  группе СРТ
выброса, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, NYHA — Нью-
по сравнению с контролем, но без достоверного сни-
Йоркская Ассоциация Сердца.
жения риска ВСС [56]. Однако, в продолжении иссле-
дования с  периодом наблюдения в  37,4 месяца [46],
3.5. Имплантированный кардиовертор- было достоверное на  5,6% снижение абсолютного
дефибриллятор у пациентов, имеющих показания риска умереть внезапно. Результаты подразумевают,
к кардиоресинхронизирующей терапии что хотя риск умереть от  СН при СРТ снижается
3.5.1. Польза от применения сразу же, уменьшение риска ВСС происходит гораздо
кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов медленнее. Очень вероятно, что снижение риска ВСС
с показаниями к имплантированному кардиовертеру- при СРТ зависит от  степени обратного ремоделиро-
дифибриллятору (Рекомендация 1) вания.
Пять больших рандомизированных исследований В недавних мета-анализах [57], которые вирту-
сравнивали эффективность кардиоресинхронизирую- ально охватывают все опубликованные исследования
щей терапии с функцией дефибрилляции (СРТ-Д) и изо- по СРТ, снижение смертности при СРТ было в значи-
лированных ИКД и  показали преимущества СРТ-Д тельной степени обусловлено уменьшением смертно-
в  отношении выживаемости, заболеваемости и  умень- сти от  СН. Однако, не  было разницы между СРТ
шения симптомов [50, 53, 54, 60, 62]. Таким образом, и  контрольными группами в  отношении ВСС (12
когда имеются показания к  имплантации ИКД в  соот- исследований, 175 событий у  3592 пациентов; RR
ветствии с  первичной или вторичной профилактикой 1,04; 95% ДИ 0,77–1,41). Другой мета-анализ [131],
ВСС, в соответствии с текущими рекомендациями [w69] выполненный с использованием Байесовской стати-
рекомендуется добавлять СРТ для улучшения симптома- стики, который включал 12 исследований
тики, переносимости ФН, улучшения сердечной функ- (но не REVERSE, MADIT-CRT, RAFT), 8307 пациен-
ции и  уменьшения количества госпитализаций у  сим- тов и 1636 событий, не показал преимуществ СРТ-Д
птомных пациентов с хронической СН на оптимальной над СРТ-P. Байесовский метод моделирует мультива-
медикаментозной терапии, с ФВ ≤35% и полной БЛНПГ, риантные влияющие эффекты многогрупповых
в  соответствии с  рекомендациями, рассмотренными исследований, что обеспечивает более высокое каче-
в разделах 3.2 и 3.3 данных Рекомендаций. ство методики, чем в  предыдущих мета-анализах.
Комбинирование СРТ и ИКД уменьшает количество
3.5.2. Польза от применения имплантированного смертей на  треть, по  сравнению с  медикаментозной
кардиовертера-дифибриллятора у пациентов терапией (OR 0,57; 95% ДИ 0,4–0,8), но не настолько
с показаниями к кардиоресинхронизирующей терапии значимо улучшают выживаемость по  сравнению
(Рекомендация 2) с изолированными ИКД (OR 0,82; 95% ДИ 0,57–1,18)
Даже учитывая ясность теоретической причины или СРТ (OR 0,85; 95% ДИ 0,6–1,22). В заключение,
для добавления ИКД к  СРТ  — уменьшение риска доказательства, полученные из  РКИ, недостаточны

43
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Таблица 16
Вероятность лучшей терапии для пациентов с дисфункцией ЛЖ (из мета-анализа 12 РКИ) [131]

Терапия Все исследования NYHA III или IV ФК СН


Общая смертность (%) Вероятность лучшей терапии Общая смертность (%) Вероятность лучшей терапии
Медикаментозная терапия 14,0 0 13,7 0
СРТ 10,3 0,14 10,5 0,27
ИКД 10,6 0,10 12,2 0,08
СРТ+ИКД 9,1 0,75 9,7 0,62

Сокращения: СРТ — кардиоресинхронизирующая терапия, СН — сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ИКД — имплантируемый кардио-
вертер-дефибриллятор, NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца.

для демонстрации преимущества использования ства жизни и  уменьшение количества госпитализа-


СРТ-Д над СРТ-P. Тем не менее, Байесовский метод ций и смерти, связанных с СН.
статистики, основанный на  экстраполированных В исследовании MADIT-II стратификация риска
анализах, подтверждает очень высокую вероятность у ишемических пациентов с первичной профилакти-
того, что комбинированная терапия является наилуч- кой ИКД выявила пять клинических предикторов
шей опцией (75% анализов) (табл. 16). общей смертности в  контрольной группе и  также
Выбор СРТ c функцией дефибриллятора (СРТ-Д) снижающих доказанную пользу от  ИКД. Это были
или СРТ и  стимуляция (СРТ-P). Существуют при- ФК СН по  NYHA ≥II, возраст ≥70 лет, уровень Na-
чины для преимущественной имплантации СРТ-Д уретического пептида ≥26 мг/дл, QRS ≥120 мс и ФП
у  асимптомных или малосимптомных пациентов. [w169]. Недавно опубликованы данные о восьмилет-
Пациенты с I–II ФК по NYHA моложе, имеют мень- нем успешном результате использования ИКД [w169].
шее количество сопутствующей патологии и  более Пациенты с низким (0) или средним (1–2) количест-
высокий риск ВСС или невнезапной сердечной вом факторов риска продемонстрировали гораздо
смерти. В исследовании SCD HeFT (Sudden Cardiac более высокую выживаемости за  8-летний период
Death in Heart Failure Trial) [w165] был проведен ана- после имплантации ИКД по  сравнению с  пациен-
лиз по  оценке лучшей эффективности ИКД среди тами без ИКД (75 пр. 58%; Р=0,004 и  47 пр. 31%;
подгрупп пациентов II и III ФК СН по  NYHA. Р=0,001, ретроспективно). Для сравнения: среди
Достоверное снижение относительного риска общей пациентов высокого риска (3 и  более факторов)
смертности на 46% для пациентов с первичной про- не  было достоверной разницы между пациентами
филактикой наблюдалось в  группе с II ФК СН с ИКД и без (19 пр. 17%) за 8-летний период.
по  NYHA (70% от  всех пациентов), и  не  продемон- Экономическая эффективность СРТ-P и  СРТ-Д
стрировано у  пациентов III ФК. Возможный успех в сравнении с медикаментозной терапией была оце-
в  выживаемости, обусловленный СРТ–Д у  пациен- нена в  нескольких исследованиях, принимались
тов I и II ФК СН по  NYHA, должен взвешиваться во внимание различные периоды времени и исполь-
с риском осложнений, связанных с ИКД, в частно- зовались разные принципы моделирования и  кон-
сти, поломками электродов и  немотивированными тексты [w170]. Учитывая ожидаемую продолжитель-
шоками [w166, w167]. Для пациентов в  терминаль- ность жизни и  в  сравнении с  оптимальной медика-
ной фазе СН когда обсуждается СРТ-Д, всегда ментозной терапией, СРТ-Д остается наиболее
должна рассматриваться индивидуальная ситуация. экономически эффективной терапией ниже стан-
В  исследовании COMPANION 217 из  1520 пациен- дартной отметки в  50 000$ на  качественно лучший
тов исходно были с IV ФК СН по NYHA [w110]. Как год жизни в США [w170]. Подробный анализ эконо-
СРТ-Д, так и СРТ-P отодвигают первичную времен- мической эффективности был проведен в  исследо-
ную конечную точку в  отношении общей смертно- ваниях COMPANION и  CARE-HF [w171, w172].
сти и  количества госпитализаций от  всех причин. В COMPANION данные intention-to-treat были смо-
В группе медикаментозной терапии, СРТ-P и СРТ- делированы для оценки экономической эффектив-
Д, 25, 16 и  9% пациентов, соответственно, умерли ности СРТ-Д и СРТ-P по сравнению с оптимальной
внезапно за 2-летний период. Время до наступления медикаментозной терапией за  7-летний период
ВСС было продлено только в группе СРТ-Д (0,039), лечения. За 2-летний период наблюдения стоимость
но  не было достоверной разницы между группами госпитализаций снизилась на  29 и  37% для СРТ-Д
СРТ-P и  СРТ-Д (Р=0,07). Таким образом, СРТ-Д и  СРТ-P, соответственно. Основываясь на  7-летние
представляется более полезным в  отношении всех данные анализа каждого случая, дополнительные
заболеваний, но  польза относительно мала при коэффициенты эффективности затрат на  каждый
последней стадии СН, при которой основной при- год жизни составили 46 700$ и  28100$ для СРТ-Д
чиной в  выборе устройства будет улучшение каче- и СРТ-P, соответственно. Кроме того, дополнитель-

44
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

ные расходы на  качественно лучший год жизни Таблица 17


составили 43 000$ и  19 600$, соответственно, для Клинические рекомендации к выбору СРТ-P
СРТ-Д и  СРТ-P. В  исследовании CARE-HFв тече- или СРТ-Д для первичной профилактики
ние среднего периода наблюдения в  29,4 месяца
Факторы для предпочтения СРТ-P Факторы для предпочтения СРТ-Д
анализ экономической эффективности продемон-
Прогрессирующая СН Ожидаемая продолжительность
стрировал, что по  сравнению с  медикаментозной жизни ≥1 года
терапией, применение СРТ-P ассоциировалось Тяжелая почечная недостаточность Стабильная СН, II ФК по NYHA
с  повышением коэффициента эффективности или диализ
на  19 319€ в  год и  составило 43 596€ на  год жизни. Выраженная сопутствующая ИБС (низкие и средние факторы
Исследование REVERSE предоставило данные эко- патология риска согласно MADIT)
номической эффективности у пациентов с СРТ и I– Хрупкость Отсутствие сопутствующей
II ФК СН по NYHA [w173]. По данным о 262 паци- патологии
ентах Европейской группы данного исследования Кахексия
анализ продемонстрировал, что СРТ является эко- Сокращения: СРТ-Д  — кардиоресинхронизирующая терапия с  функцией
номически эффективной терапией у пациентов с СН дефибриллятора, СРТ-P  — кардиоресинхронизирующая терапия с  функцией
средней выраженности, составляя снижение стои- стимуляции, MADIT  — Multicentre Automatic Defibrillator Trial, NYHA  — Нью-
Йоркская Ассоциация Сердца.
мости лечения на 14 278€ в год.

Клинические перспективы: 4. Показания для кардиостимуляции


• Доказательства, полученные в  РКИ, недостаточно при определенных условиях
демонстрируют преимущества комбинированной 4.1. Показания к стимуляции при остром
СРТ-Д терапии над изолированной СРТ. Опираясь инфаркте миокарда
на  потенциальную пользу в  отношении выживаемости Появление АВБу пациентов с  ИМ и  элевацией
в  применении СРТ-Д над СРТ-P, превалирующим мне- сегмента ST стало на  5–7% реже с  применением
нием среди членов оперативной группы данных Рекомен- тромболитической терапии и на 3,2% реже после вну-
даций является преимущество имплантации СРТ-Д тривенных чрескожных интервенционных вмеша-
в  отношении общей смертности и  ВСС. Несмотря тельств [132, w174–179]. АВБ высокой степени, свя-
на  это, обычно требуется доказанность в  исследова- занная с  нижним ИМ, в  90% случаев располагается
ниях для того, чтобы новый метод лечения рекомендо- выше пучка Гиса [w180, w181]. АВБ, ассоциированная
вался в  рутинную практику. Учитывая отсутствие с передним ИМ, обычно располагается ниже АВ узла
в  исследованиях доказанного превосходства и  незначи- [w181]. АВБ, возникающая как осложнение ИМ,
тельного успеха в выживаемости, данная оперативная в большинстве случаев разрешается спонтанно в тече-
группа сходится во  мнении, что четкие рекомендации ние нескольких дней или недель [133–136], и только
не могут быть приняты, и предпочитает просто пред- 9% пациентов нуждаются в  постоянной кардиости-
ложить указания к  порядку отбору пациентов для муляции [132]. Внутрибольничная смертность
СРТ-Д или СРТ-P на  основании общего клинического и  смертность в  течение ближайших 30 дней выше
состояния, осложнений, связанных с  устройствами среди пациентов с  АВБ по  сравнению с  пациентами
и стоимости лечения (табл. 17 и 18). с нормальным АВ проведением независимо от лока-
лизации ИМ [133]. Тем не менее, через 30 дней после
ИМ уровень смертности не отличается среди пациен-
Показания к комбинированной СРТ-Д терапии
тов с  АВБи без нее, и  обе группы пациентов имеют
Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
с
одинаковый долгосрочный прогноз [132]. Наруше-
1) Когда планируется имплантация ИКДd, I A 50, 53, ния внутрижелудочкового проведения наиболее часто
СРТ рекомендуется по показаниям. 54, 60, 62
(см. также Таблица 18
разделы
Сравнение результатов СРТ-Д и СРТ-P
3.2 и 3.3)
2) Когда планируется имплантация IIa B 46, 55, 57,
при первичной профилатике
СРТ, следует рассматривать СРТ-Д 131
СРТ-Д СРТ-P
у пациентов с клиническими состояниями,
приведенными в таблице 17. Уменьшение Сходный уровень Сходный уровень
смертности доказательности, доказательности,
a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности, но СРТ-Д немного лучше но СРТ-Р немного хуже
c d
  — ссылки, поддерживающие уровень доказательности,   — в  соответствии Осложнения Выше Ниже
с имеющимися рекомендациями к ИКД [w69].
Стоимость Выше Ниже
Сокращения: СРТ — кардиоресинхронизирующая терапия, СРТ-Д — кардио­
ресинхронизирующая терапия и  имплантируемы кардиовертер-дефи- Сокращения: СРТ-Д  — кардиоресинхронизирующая терапия с  функцией
бриллятор, СРТ-P  — кардиоресинхронизирующая терапия и ­стимулятор, дефибриллятора, СРТ-P  — кардиоресинхронизирующая терапия с  функцией
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. стимуляции.

45
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

возникают при передних и  передне-септальных показания для постоянной электрокардиостимуля-


инфарктах, что связано с особенностями кровоснаб- ции соответствуют показаниям для неоперированных
жения [w177, w182]. У  пациентов с  АВБ, осложнив- пациентов. Клинически важный вопрос в  ведении
шей ИМ, или с  впервые возникшими нарушениями пациентов с  постоперационными брадиаритмиями
внутрижелудочкового проведения отмечается чрез- связан с  определением разумного количества вре-
вычайно высокая смертность (до 80%) в связи с рас- мени, необходимого для восстановления АВ проведе-
пространенной зоной некроза [w182]. Даже если АВБ ния или функции синусового узла, после операции
II или III степени в сочетании с впервые возникшей до имплантации ЭКС.
БНПГ исторически считалась показанием для карди- Кардиохирургические операции. АВБ может встре-
остимуляции, при отсутствии документированного чаться в  1–4% случаев после кардиохирургических
подтверждения АВБ в  позднем постинфарктном операций, в  8% случаев после повторных клапанных
периоде имплантация ЭКС не является оправданной операций и  в  20–24% случаев вмешательств на  каль-
стратегией [135, w183]. цинированных стенозах аортального клапанах или
протезировании трехстворчатого клапана [w184-w188].
Клинические перспективы: Дисфункция синусового узла может встречаться после
• АВБ, осложнившая острым ИМ, наиболее часто операций коронарного шунтирования, правой боко-
разрешается спонтанно в течение 2–7 дней. Постоян- вой атриотомии или других верхних транссептальных
ная кардиостимуляция не влияет на прогноз этих паци- доступах к митральному клапану [w185, w186]. В кли-
ентов, и поэтому не рекомендуется. нической практике, как правило, достаточно пяти-
• У пациентов с передним ИМ, осложненными БНПГ семидневного периода до  имплантации ЭКС [w185],
и  впервые возникшей транзиторной АВБ, краткосроч- для исключения обратимости брадиаритмии. Однако
ная и  долгосрочная смертность очень высока незави- разрешение может возникнуть позже. При последую-
симо от  постоянной кардиостимуляции. Не  сущест- щем наблюдении, стимулятор-зависимые пациенты
вует доказательств влияния постоянной кардиостиму- составляют 30–40% от  всех пациентов, кому была
ляции на  прогноз. Так как у  этих пациентов часто выполнена имплантация ЭКС по поводу дисфункции
развивается сердечная недостаточность и  тяжелая синусового узла, и 65–100% от всех пациентов, кото-
систолическая дисфункция, существует мнение о том, рым была выполнена имплантация ЭКС по  поводу
что определение показаний для имплантации CRT-D АВБ [w185, w189]. Если полная АВБ возникла в  пер-
у  таких пациентов предпочтительнее по  сравнению вые 24 часа после операции на  аортальном или
с обычной кардиостимуляцией (см. раздел 3.1). митральном клапанах, и  сохраняется более 48 часов,
разрешение в  течение последующих одной  — двух
недель после операции маловероятно, и  ранняя
Показания для постоянной кардиостимуляции
имплантация ЭКС может быть рассмотрена в  целях
Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
с
снижения времени пребывания пациента в  стацио-
1) В редких случаях, когда АВБ становится I С - наре [w190, w191]. Такой  же подход представляется
необратимой, показания для имплантации разумным при возникновении полной АВБ с  редким
ЭКС соответствуют рекомендациям, выскальзывающим ритмом [w185].
описанным в разделе 2.1.
ТКИАК. В систематическом обзоре [w192], включа-
2) Постоянная кардиостимуляция III B 132–136
не показана пациентам с разрешившейся
ющем регистры с 2047 пациентами из Европы и Север-
далеко-зашедшей АВБ II степени или III ной Америки, имплантация ЭКС потребовалась в 14,2%
степени, осложнившими острую стадию ИМ. (диапазон 0–34%; в среднем 9,7%) пациентов, которым
a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности, была выполнена ТКИАК: около 20,8% (диапазон 9,3–
c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. 30%) в пяти исследованиях с протезом аортального кла-
Сокращение: АВБ — атриовентрикулярная блокада. пана CoreValve и  5,4% (диапазон 0–10,1%) и  в  шести
исследованиях с протезом аортального клапана Edwards-
Sapien. В мультицентровом реестре [w193] одной трети
4.2. Показания для постоянной пациентов, перенесших ТКИАК CoreValve, потребова-
кардиостимуляции после кардиохирургических лась имплантация ЭКС в течение 30 дней. В большин-
операций, транскатетерной имплантации АК, стве случаев имплантация ЭКС была выполнена в тече-
трансплантации сердца ние пяти дней, а  в  трех из  восьми исследований  —
Брадиаритмии нередки после кардиохирургиче- в течение первых 24 часов. Существует малая вероятность
ских операций, транскатетерных имплантаций аор- разрешения полной АВБ [w192]. Впервые возникшая
тального клапана (ТКИАК), и  трансплантации сер- и  продолжающаяся БЛНПГ часто возникает после
дца. Некоторые брадиаритмии являются транзитор- ТКИАК, но  значимость этого явления и  последствия
ными и  разрешаются в  первые дни после операции, пока неясны [w192]. Независимыми предикаторами
другие становятся постоянными, и  в  этом случае имплантации ЭКС после ТКИАК являются использо-

46
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

вание протеза CoreValve, подтвержденная ранее дис- 2) Дисфункция синусового узла после I C
функция АВ соединения, или уже существующая ранее кардиохирургической операции или ТКИАК.
Для исключения обратимости нарушений ритма
БПНПГ, или АВБ, возникшая во время ТКИАК. Хотя устанавливается период клинического наблюдения
пациенты c уже имплантированными ЭКС после от 5 дней до нескольких недель.
ТКИАК обычно подходят по показаниям для имплан- 3) Хронотропная недостаточность после IIa C
тации CRT-D (см. раздел 4.3.2.), существует пока недо- трансплантации сердца.
статочно данных, подтверждающих эффективность Постоянная кардиостимуляция показана в позднем
CRT-D у этих пациентов. посттрансплантационном периоде пациентам
со сниженным качеством жизни из-за хронотропной
Трансплантация сердца. Дисфункция синусового некомпетентности синусового узла.
узла встречается часто и приводит к имплантации ЭКС a b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
у 8% пациентов [w185]. Возможные причины дисфунк-
Сокращение: ТКИАК — транскатетерная имплантация аортального клапана.
ции включают хирургическую травму, повреждение
артерии синусового узла, и ишемию или продолжитель-
ное время ишемии [w194, w195]. АВБ встречается реже, 4.3. Постоянная кардиостимуляции
и вероятно связана с не­адекватным сохранением донор- и кардиоресинхронизирующая терапия
ского сердца [w185, w195, w196]. Хронотропная неком- у детей и у пациентов с врожденными
петентность возникает всегда после трансплантации пороками сердца
сердца по причине недостаточной автономной регуля- Несмотря на  многочисленные сходства показа-
ции. Так как функция синусового узла и АВ соединения ний для постоянной кардиостимуляции у  детей
могут улучшаться в первые недели после транспланта- и  взрослых, некоторые различия все  же оправды-
ции сердца, период наблюдения может позволить выя- вают написание отдельной главы. Поскольку посто-
вить спонтанное улучшение синусовой брадикардии янная стимуляция осуществляется пожизненно,
[w197]. Существует всеобщий консенсус, что пациен- дети подвержены более высокой частоте возникно-
там, у  которых симптоматическая брадикардия сохра- вения долгосрочных побочных эффектов, и  испы-
няется через три недели после трансплантации сердца, тывают больше негативных последствий от неопти-
нуждаются в имплантации ЭКС. Рекомендуется выстав- мального расположения электродов для постоянной
лять режим DDDR с функцией минимизации желудоч- кардиостимуляции. Из-за небольших размеров
ковой стимуляции или режим AAIR при сохранном АВ поверхности тела, наличия врожденных дефектов
проведении [w195]. с  шунтированием кровотока справа налево, или
вследствие послеоперационного отсутствия веноз-
Клинические перспективы: ного доступа к  целевой камере сердца, дети часто
• Если значимая брадиаритмия не разрешается в обо- нуждаются в  постоянной эпикардиальной стимуля-
значенный период наблюдения после кардиохирургиче- ции [w196-w200]. Высокий уровень физической
ской операции, транскатетерной имплантации аор- активности детей приводит к  большей вероятности
тального клапана или трансплантации сердца, показа- повреждения устройства, а  продолжающийся рост
ния к имплантации ЭКС определяются в соответствии приводит к  большей вероятности дислокации
с рекомендациями в разделе 2.2. Однако в случае далеко и  фрактуре электродов. Существует проблемма,
зашедшей АВБ II степени или полной АВБ с  редким касающаяся продолжительного нахождения и функ-
выскальзывающим ритмом, период наблюдения может ционирования эндокардиальных электродов у детей,
быть сокращен, так как разрешение АВБ маловеро- учитывая высокую вероятность возникновения бло-
ятно. У пациентов с дисфункцией синусового узла после кады выхода электродов, потенциальную возмож-
трансплантации сердца, период наблюдения может ность травматизации клапанов сердца, а также фор-
быть несколько недель. мированию венозного тромбоза [w201-w203]. Эндо-
кардиальные электроды противопоказаны
пациентам с  шунтированием кровотока справа
Кардиостимуляция после кардиохирургической
налево из-за высокой вероятности системных тром-
операции, ТКИАК или трансплантации сердца
боэмболий [w200]. Таким образом, предпочтитель-
Рекомендации Класс
a b
Уровень нее отложить постоянную эндокардиальную карди-
1) Далеко-зашедшая АВБ II степени и АВБ III I С остимуляцию у  пациентов младшего возраста для
степени после кардиохирургических операций минимизации рисков, связанных с  наличием боль-
и ТКИАК. шого количества электродов в  полостях сердца.
Период клинического наблюдения в течение 7 дней
устанавливается для исключения возможных
По  возможности, во  время проведения кардиохи-
транзиторных нарушений ритма. рургических операций, попытки должны быть
Однако, в случае полной АВБ с редким направлены на  стимуляцию левого или системного
выскальзывающим ритмом и малой вероятности желудочка [w204], так как по результатам исследова-
разрешения АВБ, этот период можно сократить. ний, такие попытки являются оправданными.

47
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Врожденная АВБ. Решение об  имплантации ЭКС определение HV интервала помогает оценить риск
у  пациентов с  врожденной АВБ сильно зависит позднего повторения АВБ у  пациентов с  резидуаль-
от осознания того, сердечная недостаточность и син- ными нарушения проводимости (длинный PR интер-
дром Морганьи-Адамс-Стокса могут развиваться вал, двухпучковая блокада) [w217].
у  детей, подростков и  взрослых любого возраста,
а первым проявлением врожденной АВБ может быть Показания для постоянной кардиостимуляции
ВСС без предшествующих симптомов и  при отсут­ (Рекомендации 3 и  4). Существует умеренная доказа-
ствии проявлений основного заболевания сердца тельность и всеобщее понимание того, что пациентам
[w205-w207]. Таким образом, любая ненужная с сохраняющейся полной АВБ и далеко-зашедшей АВБ II
отсрочка постоянной стимуляции увеличивает риск степени необходима постоянная кардиостимуляция.
ремоделирования сердца и ВСС. Доказательств эффективности и  необходимости
Показания для постоянной кардиостимуляции постоянной кардиостимуляции при сочетании двухпуч-
(Рекомендации 1 и  2). Развитие синкопальных, пре- ковой блокады (с/без удлинения PR интервала) с тран-
синкопальных состояний, СН или хронотропной зиторной полной АВБ или постоянной АВБ I степени
недостаточности, способствующей снижению толе- пока недостаточно.
рантности к  физической нагрузке, оправдывает
имплантацию ЭКС [w205-w209]. Пациенты с  желу- Дисфункция синусового узла и синдром бради-тахи-
дочковой дисфункцией также являются кандидатами кардии. У детей ДСУ может предшествовать или быть
для постоянной стимуляции сердца. При своевре- следствием восстановительных кардиохирургических
менной имплантации ЭКС это помогает сохранить операций с  вовлечением предсердий. Дисфункция
функцию ЛЖ [w208, w210]. Профилактическая сти- синусового узла также может возникать у пациентов,
муляция показана бессимптомным пациентам, нахо- леченных антиаритмическими препаратами,
дящимся в  группе высокого риска развития синко- и у пациентов без сердечной патологии [w218-w219].
пальных состояний или ВСС, обусловленных бради- По  сравнению с  АВБ, дисфункция синусового узла
кардией, длительными паузами, более чем в три раза не приводит к увеличению смертности.
превышающими длину цикла выскальзывающего Показания для постоянной кардиостимуляции (Реко-
желудочкового ритма, широкими QRS комплексами, мендации 5 и  6). Возникновение симптоматики при
или сложными желудочковыми нарушениями ритма дисфункции синусового узла является показанием для
[w209-w211]. У  определенной группы пациентов имплантации ЭКС, после исключения конкурирую-
с изолированной врожденной АВБ развивается дила- щих причин в ходе расширенного обследования [w220,
тационная кардиомиопатия [w212-w215]. w221]. Хронотропная недостаточность коррелирует
с поздним развитием послеоперационного трепетания
Даже при умеренной доказанности существует все- предсердий [w222]. Постоянная стимуляция, направ-
общее понимание того, что пациентам с  врожденной ленная на  восстановление хронотропной недостаточ-
АВБ III степени или далеко-зашедшей АВБII степени ности, может предотвращать позднее возникновение
необходима имплантация ЭКС при наличии симптома- трепетания предсердий, повышать толерантность
тики или факторов риска. Существует расхождение к  физической нагрузке, особенно после процедур
во  мнениях относительно благоприятного влияния Мастарда и Сеннига, или процедуры Фонтена. С помо-
постоянной стимуляции у  бессимптомных пациентов щью постоянной стимуляции можно также лечить
без факторов риска. застойную СН и предотвращать развитие наджелудоч-
ковых тахиаритмий [w223, w224]. У  молодых бессим-
Послеоперационная АВБ. У пациентов с  врожден- птомных пациентов с ЧСС 40 ударов в минуту и 3 сек.
ными пороками сердца, послеоперационная АВБо- паузами доказательств эффективности постоянной
сложняет 1–3% всех кардиохирургических операций. стимуляции недостаточно [w218-w221].
Наибольший риск возникновения АВБ возникает
во время хирургической коррекции ДМЖП. Спонтан- Существует достаточно доказательств и всеобщее
ное разрешение полной АВБ возможно в  течение 10 соглашение о том, что постоянная стимуляция благот-
дней раннего послеоперационного периода [137–141]. ворно влияет на симптоматическую дисфункцию сину-
Прогноз пациентов с  разрешившейся полной АВБ сового узла, в  отличие от  бессимптомных форм дис-
благоприятный. У пациентов, которым не была выпол- функции синусового узла.
нена имплантация ЭКС, прогноз крайне неблагопри-
ятный. В  большом мета-анализе было показано, что Кардиоресинхронизирующая терапия у  пациентов
резидуальная двухпучковая блокада, сохраняющаяся с  врожденными пороками сердца. Доказательства
после исчезновения транзиторной полной АВБ, была пользы кардиоресинхронизирующей терапии огра-
связана с  высокой вероятностью повторного появле- ничиваются историями болезни, ретроспективными
ния АВБ или ВСС (29%) [138]. Послеоперационное анализами гетерогенных популяций, небольшими

48
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

исследованиями, проводившимися в раннем послео- 3) Послеоперационная АВБ у пациентов I B 137–141


перационном периоде, и мнениями экспертов [w204, с врожденными пороками сердца.
Постоянная стимуляция показана
w225-w228]. В  частности, у  определенной группы при послеоперационной АВБ III степени
пациентов с  правожелудочковой стимуляцией и далеко-зашедшей II степени, если они
по поводу врожденной АВБ развивается дилатацион- сохраняются в течение 10 дней после
ная кардиомиопатия. В  таком случае, односайтовая операции.
ЛЖ стимуляция выглядит весьма заманчиво для детей 4) Послеоперационная АВБ у пациентов II a C –
и  людей молодого возраста. Недавнее Европейское с врожденными пороками сердца.
Постоянная стимуляция должна
многоцентровое исследование показало, что в  тече- рассматриваться в случае сохраняющейся
ние 5,4 летнего периода наблюдения стимуляция бессимптомной послеоперационной
из выходного тракта ПЖ/боковой стенки ПЖ вызы- двухпучковой блокаде
вала существенное снижение функции ЛЖ., (с/без удлинения PR интервала),
в  то  время как стимуляция верхушки ЛЖ/средне- ассоциированной с транзиторной полной
АВБ.
боковых отделов ЛЖ была связана с сохранной функ-
5) Дисфункция синусового узла. I C –
цией ЛЖ [w229]. С этой целью используется односай- Постоянная стимуляция показана
товая ЛЖ стимуляция (Веб рис. 12), осуществляемая симптоматической дисфункции
путем эпикардиальной имплантации ЛЖ электрода, синусового узла, включая синдром бради-
либо имплантации ЛЖ электрода трансвенозно, тахикардии.
через коронарный синус. Тем не менее, доказательств 6) Дисфункция синусового узла. II b C –
пока недостаточно и  настоящая Рабочая группа Постоянная стимуляция возможна при
бессимптомной брадикардии в покое < 40
не может дать специфические рекомендации. ударов в минуту или при возникновении
желудочковых пауз длительностью более
Клинические перспективы: 3 сек.
• У детей рекомендуется индивидуальная оценка a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
пользы и потенциальных осложнений, принимая во вни- c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности.
мание анатомию сердца и  венозной системы, размеры Сокращение: АВБ — атриовентрикулярная блокада.
пациента и ожидаемый рост.
• Решение об имплантации ЭКС должно приниматься
в сотрудничестве с детскими кардиологами и в специа- 4.4. Постоянная кардиостимуляция при
лизированном центре. гипертрофической кардиомиопатии
• Односайтовая ЛЖ стимуляция по  сравнению с  ПЖ Брадиаритмия. АВБ редко возникает при гипер-
стимуляцией более предпочтительна для сохранения трофической кардиомиопатии, однако при ее воз-
функции сердца, но  это требует дальнейших доказа- никновении можно предположить следующие специ-
тельств. фические этиологии (например, мутация гена
PRKAG2, болезнь Андерсена-Фабри, амилоидоз).
Показания для постоянной кардиостимуляции у детей Лечение при АВБ у  пациентов с  гипертрофической
с врожденными пороками сердца кардиомиопатией должно проводиться в  соответ­
a b с
ствии с  общепринятыми рекомендациями (см. раз-
Рекомендации Класс Уровень Ссылки
делы 2.1 и 2.2).
1) Врожденная АВБ. I C –
Постоянная кардиостимуляция
Хронотропная недостаточность во время ортоста-
показана при АВБ III степени и далеко- тического теста характерна для пациентов с прогрес-
зашедшей АВБ II степени у пациентов сированием заболевания, и является важным показа-
с симптоматикой и бессимптомных телем толерантности к  физической нагрузке [w230,
пациентов с факторами риска: w231]. Роль ЭКС в  улучшении физической работо-
желудочковая дисфункция, длинный
QT интервал, сложные желудочковые
способности в  этом контексте не  была официально
нарушения ритма, широкие QRS признана.
комплексы выскальзывающего ритма, Лечение обструкции выходного тракта левого желу-
частота желудочкового ритма менее 50 дочка (Рекомендации 1). Лечение пациентов с  сим-
ударов в минуту, желудочковые паузы, птомами обструкции выходного тракта ЛЖ (ВТЛЖ)
превышающие в три раза длину цикла
основного ритма.
включает: прием препаратов с  отрицательным ино-
2) Врожденная АВБ. II b C –
тропным эффектом, спиртовую аблацию межжелу-
Постоянная стимуляция может быть дочковой перегородки и  постоянную предсердно-
рассмотрена у бессимптомных пациентов желудочковую электрокардиостимуляцию. У  при-
с далеко-зашедшей II и III степени при близительно 60–70% пациентов улучшение возникает
отсутствии выше-описанных факторов после назначения медикаментозной терапии.
риска.
У  остальных  — оперативное лечение (септальная

49
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

миэктомия) или спиртовая септальная аблация при В заключение, значительному числу пациентов
правильном отборе пациентов и в специализирован- с гипертрофической кардиомиопатией импланти-
ных центрах могут улучшать функциональное состо- руют дефибрилляторы для первичной или вторич-
яние пациентов. При этом отмечаются соизмеримые ной профилактики желудочковых нарушений
показатели смертности во  время хирургического ритма. Устанавливая двухкамерный режим стиму-
лечения и спиртовой септальной аблации, с разницей ляции и короткую АВ задержку можно уменьшить
в  том, что при спиртовой септальной аблации чаще обструкцию ЛЖ и  обойтись без более рискован-
необходима имплантация ЭКС [w232-w234]. Боль- ных методов лечения (миэктомия, спиртовая
ший риск АВБ существует у пациентов с предшеству- аблация).
ющими нарушениями АВ проведения, и  профилак-
тическая постоянная кардиостимуляция часто пропа- Существует достаточно доказательств, что
гандируется до оперативного вмешательства [142]. постоянная двухкамерная стимуляция с  короткой АВ
При гипертрофической кардиомиопатии реко- задержкой может снижать градиент в ВТЛЖ и улуч-
мендуется верхушечная правожелудочковая стимуля- шать симптоматику у  пациентов, которые не  подхо-
ция. Стимуляция вызывает предвозбуждение ПЖ, дят для инвазивной процедуры спиртовой аблации, или
которое приводит к изменению паттерна желудочко- отказываются от нее.
вого сокращения, возникает локальная диссинхро-
ния, результатом которой является поздняя актива- Кардиоресинхронизирующая терапия. Локальная
ция базального отдела МЖП и снижение сократимо- неоднородность сокращения и  расслабления при
сти ЛЖ, вследствие чего уменьшается гипертрофической кардиомиопатии хорошо
передне-систолическое движение передней створки известна, и  было показано, что появление диссин-
митрального клапана и тяжесть обструкции в выход- хронии миокарда является маркером плохого про-
ном тракте ЛЖ [w235]. Предвозбуждение верхушки гноза [w238]. Некоторые доклады и  исследования
ПЖ достигается также укорочением АВ задержки при позволяют предположить, что CRT способствует
DDD–стимуляции. АВ задержка после собственного облегчению симптомов сердечной недостаточности,
предсердного события (sensed AV delay) должна быть и у пациентов в терминальной стадии гипертрофиче-
короче, чем собственный PR интервал для достиже- ской кардиомиопатии на  фоне CRT отмечалось
ния максимального процента правожелудочковой обратное ремоделирование левого предсердия
стимуляции [143, w236]. Однако для достижения и  желудочка [w239-w242]. В  небольших исследова-
положительного эффекта АВ задержка должна быть ниях рассматривалась роль CRT в  снижении гради-
настолько короткой, чтобы снизить градиент в ВТЛЖ, ента в  ВТЛЖ, но  превосходство этого метода над
но при достаточно длинной, чтобы сохранить диасто- обычной постоянной двухкамерной стимуляцией
лическое наполнение ЛЖ (измеряется при эхокарди- не было установлено [w243, w244].
ографии). Обычно это достигается АВ задержкой
100+30мс в  покое [143]. Динамическая АВ задержка Клинические перспективы:
также может программироваться для достижения • Пациенты с симптомами обструкцией ВТЛЖ, реф-
полного захвата желудочков во  время физической рактерные к  медикаментозной терапии, должны
нагрузки. Верхний предел частоты должен устанавли- направляться на  хирургическое лечение или спиртовую
ваться выше собственной частоты СР во время физи- септальную аблацию.
ческой нагрузки для достижения максимальной • У пациентов с  обструкцией ВТЛЖ, которым был
желудочковой стимуляции даже во  время интенсив- имплантирован двухкамерный стимулятор или двухка-
ных физических упражнений. Некоторым пациентам мерный дефибриллятор, необходимо установить корот-
с  очень коротким PR Интервалом рекомендуется кую АВ задержку. Целью является достижение макси-
аблация АВ соединения как метод выбора достиже- мального предвозбуждения верхушки ПЖ без нарушения
ния оптимальной AV задержки, но это не рекоменду- диастолического наполнения ЛЖ.
ется в данном руководстве [w237]. • При отсутствии обструкции ВТЛЖ лечение АВБ
РКИ проводились для оценки влияния постоянной должно проводиться в соответствии с обычными реко-
кардиостимуляции в  режиме DDD по  сравнению мендациями ведения пациентов с АВБ.
с AAI на снижение градиента в ВТЛЖ, симптоматику • У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
и  качество жизни пациентов [143–148]. Было пока- могут возникать систолическая дисфункция и  сим-
зано, что стимуляция способствует меньшему сниже- птомы сердечной недостаточности. Учитывая отсут-
нию градиента в  ВТЛЖ по  сравнению с  хирургиче- ствие рандомизированных исследований, в индивидуаль-
ским лечением или спиртовой септальной аблации. ных случаях для лечения таких пациентов можно рас-
В  одном исследовании был проведен ретроспектив- сматривать CRT, учитывая имеющиеся данные
ный анализ, который показал, что пожилые пациенты об  улучшении систолической функции и  уменьшении
(>65 лет) лучше отвечают на постоянную стимуляцию. диссинхронии.

50
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

Показания для постоянной кардиостимуляции или во время сна. Раньше таким пациентам имплан-
у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией тировались ЭКС, но данные последних исследований
Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
с показали, что ЭКС снижают вероятность появления
1) Обструкция выходного тракта ЛЖ. II b B 142-148
синкопальных состояний у  таких пациентов, но  не
Двухкамерная кардиостимуляция снижают риск ВСС [w248-w250]. Поэтому симптом-
с короткой АВ задержкой может ным пациентам с  синдромом LQT3 или пациентам
быть рекомендована пациентам с  пауз-зависимыми желудочковыми нарушениями
с симптомами обструкции ВТЛЖ в покое
ритма показана имплантация ИКД. Симптоматич-
или во время физической нагрузки,
у которых:
ные младенцы могут быть исключением, так как
а) есть противопоказания к выполнению у  них постоянная кардиостимуляция и  назначение
миэктомии или септальной аблации адекватной дозы бета-блокаторов могут отложить
или II b C необходимость имплантации ИКД. Стимуляционные
в) высокий риск АВБ, которая может алгоритмы у пациентов с ИКД также помогают пре-
возникнуть после выполнения
дотвратить шоки.
спиртовой аблации и миэктомии.
2) Пациентам, у которых есть показания II a C
к имплантации ИКД, необходимо
Роль ЭКС в лечении синдрома удлиненного QT очень
имплантировать двухкамерный аппарат. ограничена. Симптомным пациентам или тем, у  кого,
a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
возникают пауз-зависимые желудочковые нарушения
c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. ритма, предпочтительна имплантация ИКД.
Сокращения: АВБ — атриовентрикулярная блокада, ЛЖ — левый желудочек,
ВТЛЖ  — выходной тракт ЛЖ, ИКД  — имплантируемый кардиовертер-дефи- 4.5.2. Мышечные дистрофии
бриллятор. Мышечные дистрофии — это гетерогенная группа
наследственных заболеваний, характеризующаяся
4.5. Показания к кардиостимуляции при редких прогрессирующей атрофией скелетной мускулатуры
заболеваниях [w251-w254]. Заболевания сердца является общей
Редкие заболевания поражают (распространен- чертой многих мышечных дистрофий.
ность менее 1 случая на 2000 населения в год) 6–8% Ламинопатии. Данные многочисленных исследо-
населения Европы. Некоторые из них изолированно ваний и многоцентрового регистра [w255-w258] пока-
поражают сердце, например, синдром удлиненного зали, что прогноз заболеваний сердца, связанных
QT или наследственная АВБ, другие  — являются с  мутацией гена LMNA, крайне неблагоприятный.
мульти-системными заболеваниями с  различным Смертность от ВСС прогрессирующей СН в возрасте
поражением сердца. Полное обсуждение редких забо- около 50 лет составляет 25% [w259, w260]. Некоторые
леваний, при которых поражается сердце, выходит исследования показывают, что плохой прогноз связан
за рамки этих рекомендаций, но некоторые наиболее с  возникновением АВБ, тем не  менее, постоянная
часто встречающиеся заболевания, вызывающие кли- кардиостимуляция не предотвращает случаи ВСС.
нически значимые аритмии, перечислены в Веб таб- Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Типич-
лице 19. Брадиаритмии у  пациентов с  редкими ным признаком Х-сцепленного рецессивного вари-
наследственными заболеваниями должны лечиться анта мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса явля-
в  соответствии с  общими рекомендациями настоя- ется замещение соединительной тканью миокарда
щего руководства (см. разделы 2.1 и 2.2). предсердий [w261]. Кардиостимуляция показана
при первом возникновении нарушений проводимо-
4.5.1. Синдром удлиненного QT сти, которые обычно возникают в  возрасте 30 лет.
Пусковым механизмом большинства жизнеугро- Вероятность возникновения ВСС и  необходимость
жающих нарушений ритма является внезапное повы- имплантации ЭКС низкая, а  риск возникновения
шение симпатической активации, за  счет активации тромбоэмболических инсультов высокий из-за
левосторонних симпатических нервов. Бета-блока- выраженного снижения сократительной способно-
торы являются препаратами выбора у  пациентов сти предсердий и ФП [262].
с LQT 1 и LQT 2. В крупных реестрах подтверждено, Миотоническая дистрофия. Миотоническая
что они снижают смертность даже у бессимптомных дистрофия 1 типа вызывает прогрессивные наруше-
носителей мутаций. Если симптомы сохраняются, ния сердечной проводимости, желудочковые арит-
несмотря на  прием бета-блокаторов, показана лево- мии и  снижение систолической функции сердца.
сторонняя симпатэктомия или имплантация ИКД В недавнем систематическом обзоре 18 исследований
[w245-w247]. У  некоторых пациентов с  синдромом (1828 пациентов) желудочковая экстрасистолия ока-
удлиненного QT бывают пауз-зависимые желудочко- залась преобладающим нарушением ритма (14,6%),
вые нарушения ритма, в особенности с LQT 3, у кото- далее ФП и трепетание предсердий (5%) и неустойчи-
рых желудочковые аритмии часто возникают в покое вая ЖТ 4,1% [w263, w264]. АВБ I степени была опи-

51
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

сана у  25–30% пациентов, а  длительность QRS ком- началом скоростью развития [w270]. В недавно прове-
плекса у  19,9% пациентов. Распространенность денном мета-анализе 159 носителей десмин-мутации
имплантированных ЭКС и  ИКД в  13 перекрестных [w269], у 50% имелась кардиомиопатия и у приблизи-
исследованиях (n=1234) составила 4,1% и 1,1%, соот- тельно 60%  — нарушение сердечной проводимости
ветственно. Вероятность имплантации ПЭКС и ИКД или аритмии. Двадцать пять процентов носителей
составила 1,0 и  0,2%, соответственно. ВСС состав- умерли в  среднем возрасте 49 лет. ВСС наступила
ляла 33% всех смертей взрослого населения. Прогрес- в двух пациентов с ЭКС.
сирующие нарушения сердечной проводимости счи-
тались основным механизмом возникновения ВСС, 4.5.3. Митохондриальные цитопатии
однако сообщения о случаях ВСС у пациентов со сти- Наджелудочковые и  желудочковые аритмии,
муляторами и  спонтанной индукцией желудочковой а также нарушения проводимости являются наиболее
тахикардии позволяют предположить, что желудоч- распространенными сердечными проявлениями
ковая аритмия в некоторых случаях является причи- у  пациентов с  митохондриальным заболеванием.
ной ВСС [w265, w266]. Нарушения проводимости являются характерной
Разработка показаний для имплантации ЭКС особенностью синдрома Кернс-Сейера. Описаны
и ИКД является сложной задачей, учитывая неболь- также случаи возникновения желудочковых аритмий
шое количество и неоднородность данных публикуе- и ВСС, часто в сочетании с гипертрофической карди-
мых исследований, а также различного влияния этого омиопатией у взрослых и детей [w272-w274].
заболевания на  выживаемость. Выделены маркеры
риска, включающие: возраст начала заболевания, 4.5.4. Метаболические заболевания
тяжесть поражения мышц, число тринуклеотидных Наиболее распространенным метаболическим
повторов (CTG), суправентрикулярные тахиаритмии, заболеванием среди взрослых является болезнь
нарушения АВ проведения, низкий вольтаж ЭКГ, Андерсена-Фабри. Это наследственное, Х-сцеплен-
ригидный сердечный ритм [w267-w271]. В  неболь- ное рецессивное лизосомальное заболевание, приво-
шом исследовании было показано, что удлинение HV дящее к  формированию гипертрофической кардио-
интервала >70 мс является предиктором полной АВБ миопатии в среднем возрасте [w275]. На поздних ста-
[w268]. В  небольшом исследовании HV интервалов, диях заболевания может возникнуть необходимость
измеренных инвазивным путем, было показано, что имплантации ЭКС [w276], вследствие дисфункции
впервые выявленные нарушения проведения на ЭКГ синусового узла или нарушений АВ проведения. Дли-
свидетельствовали о  последующем замедлении про- тельность QRS является предиктором дальнейшей
ведения ниже пучка Гиса [w267]. В  большом ретро- необходимости имплантации ЭКС, однако, учитывая
спективном регистре, состоящем из  486 пациентов отсутствие проспективных исследований, мы предла-
с  подтвержденными генетическими заболеваниями гаем следовать показаниям для имплантации ЭКС
и  нарушениями проводимости (PR  >200 мс, QRS и  дефибрилляторов, а  также вести наблюдение
>100 мс) [w271], было проведено сравнительное за пациентами с признаками нарушения проводимо-
исследование пациентов, которым выполнялось сти на ЭКГ.
ЭФИ с  последующей имплантацией ЭКС при HV
интервале более 70 мс, и  пациентов, которым ЭФИ Клинические перспективы:
не выполнялось. За 7,4 года не отмечалось значимой • Многочисленные редко встречающиеся генетические
разницы между двумя этими группами пациентов. заболевания могут вызывать нарушения проводимости,
Отмечалось пограничное значение общей выживае- но  для большинства из  них не  существует специфиче-
мости в  пользу инвазивной стратегии, в  основном ских методов лечения, за  исключением, возможно,
за  счет значительного снижения выживаемости ламинопатий, при которых обсуждается возможность
от  ВСС. У  пациентов с  нарушениями проводимости ранней имплантации ЭКС, а  также миотонической
отмечался неблагоприятный прогноз, независимо дистрофии, при которой обсуждается имплантация
от того, выполнялось ли им электрофизиологическое ЭКС при обнаружении удлинения интервала HV во время
исследование или нет. Эти данные свидетельствуют электрофизиологического исследования. Поэтому пока-
в  пользу выполнения электрофизиологического зания для постоянной стимуляции/имплантации ЭКС
исследования у  пациентов с  нарушениями проводи- должны рассматриваться в большинстве случаев.
мости, однако небольшое улучшение общей выжива-
емости означает, что клиническое значение данного 4.6. Постоянная стимуляция во время
исследования остается неясным. беременности
Десминопатии. Десмин-связанные миопатии Эта тема была недавно охвачена в  руководстве
характеризуется прогрессирующей слабостью скелет- ЕОК по  лечению ССЗ во  время беременности
ной мускулатуры, кардиомиопатией и  нарушением [w277]. Родоразрешение через естественные родо-
сердечной проводимости, с  различным возрастным вые пути не  несет дополнительных рисков для

52
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

матери с врожденной полной АВБ при отсутствии у  пациентов с  сохраненной функций ЛЖ. Улучше-
гинекологических противопоказаний. У  женщин ние, связанное с  двухкамерной стимуляцией,
со стабильным замещающим ритмом из АВ соеди- напрямую связано с уменьшением времени напол-
нения с  узкими QRS комплексами, имплантация нения ЛЖ [w14, w16].
ЭКС может быть отложена до момента родоразре- Существуют потенциально опасные последствия
шения [w13, w278, w279]. Однако у  пациенток имплантации двухкамерного ЭКС. Постоянная сти-
с  полной АВБ и  медленным выскальзывающим муляция ПЖ может вызывать дисфункцию ЛЖ.
ритмом с  широким QRS комплексами, импланта- Бивентрикулярная стимуляция позволяет предотвра-
ция ЭКС должна быть выполнена во  время бере- тить этот потенциальный эффект, однако, в  настоя-
менности [w277]. Риски имплантации ЭКС обычно щее время существует недостаточно данных, подтвер-
низкие, особенно после 8 недели беременности. ждающих эффективность бивентрикулярной стиму-
Имплантация стимулятора возможна на  любой ляции у  пациентов с  узкими QRS комплексами
стадии беременности под контролем эхокардио- и  сохраненной функцией ЛЖ. Систематическое
графии или электро-анатомической навигации, использование бивентрикулярной стимуляции
избегая использование флюороскопии [w278, не рекомендуется в настоящее, за исключением пока-
w280-w282]. заний для имплантации кардиоресинхронизирующих
систем [w283, w284].
Постоянная стимуляция во время беременности
a b
Показания для постоянной кардиостимуляции
Рекомендации Класс Уровень
при АВБ I степени
Имплантация ЭКС (предпочтительно однокамерного) II a C
должна проводиться под контролем ЭКГ, особенно Рекомендации Класс
a b
Уровень
на сроке беременности менее 8 недель у женщин
У пациентов с симптоматикой синдрома ЭКС, II a C
с симптоматической полной АВБ.
которую можно объяснить АВБ I степени (PR интервал
a b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. >0,3 сек.), следует рассматривать возможность
Сокращения: ЭКС — электрокардиостимулятор, ЭКГ — эхокардиография. имплантации ЭКС.
a b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.

4.7. Постоянная стимуляция сердца при Сокращения: АВБ  — атриовентрикулярная блокада, ЭКС  — электрокардио-
стимулятор.
атриовентрикулярной блокаде I степени
(гемодинамической)
Первая степень АВБ обычно считается благо- 4.8. Алгоритмы профилактики и купирования
приятным состоянием. Однако, слишком длин- предсердных аритмий при помощи стимуляции
ный PR интервал может способствовать появле- Целью использования специфических стимуляци-
нию симптомов, особенно в  покое или во  время онных алгоритмов является предотвращение бради-
умеренной физической нагрузки. Удлинение PR кардии и  уменьшение вариабельности длины пред-
интервала >0,3 сек, в редких случаях может вызы- сердного цикла, которые могут быть пусковыми фак-
вать симптомы, похожие на синдром ЭКС. С удли- торами для возникновения предсердных тахиаритмий
нением PR интервала, предсердная систола возни- (ПТ). Специфические алгоритмы включают:
кает слишком рано в диастолу, вызывая неэффек- частотно-адаптивную стимуляцию с  периодической
тивный вклад систолы в  предсердий в  сердечный оценкой спонтанного ритма и  стимуляцией с  часто-
выброс. Эхокардиографические исследования той немного выше собственной ЧСС; увеличение
показали слияние волн E и А у пациентов с длин- частоты стимуляции после детекции предсердной
ным PR интервалом, что приводит к уменьшению эктопической активности; кратковременные пери-
времени диастолического наполнения ЛЖ и  спо- оды высокочастотной стимуляции после эпизодов
собствует возникновению диастолической регур- Mode Switch; а  также повышение частоты стимуля-
гитации. Вследствие этого, увеличение давления ции после физической нагрузки с  целью предотвра-
заклинивания в легочной артерии приводит к воз- щения резкого падения ЧСС. Дополнительно в неко-
никновению одышки и  ретроградного тока крови торых устройствах имеется встроенная функция
в яремных венах. Этот эффект обычно более выра- предсердной антитахикардитической стимуляции
жен у  пациентов с  дисфункцией ЛЖ и/или ХСН (АТР, anti-tachycardia pacing, — высокочастотный
[w14-w16, w283]. ramp и burst) для купирования предсердных аритмий,
В некоторых неконтролируемых и  нерандоми- в  частности, трепетания предсердий, которое может
зированных исследованиях предполагается, что перейти в ФП.
укорочение АВ задержки с помощью двухкамерной После основного мультицентрового анализа Israel
стимуляции позволяет улучшить уменьшить сим- et al. [149] было проведено несколько рандомизиро-
птомы и  улучшить качество жизни, особенно ванных исследований, где было показано, что алго-

53
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Таблица 20
Обзор РКИ по специализированным алгоритмам с целью профилактики и купирования ПТ у пациентов
со стандартными показаниями к кардиостимуляции и имеющимися ПТ/ ФП

Исследование Дизайн Алгоритмы Число пациентов Эффект на частоту Клинический результат


возникновения ФП
ADOPT [151] Параллельное Частотно-адаптивная стимуляция 288 Снижение возникновения Нет изменений по качеству
с повышенной базовой частотой симптомной ФП на 25% жизни, госпитализациями
в покое (Р=0,005) неблагоприятным событиям
PIRAT [155] Перекрестное Пост-Mode Switch подавляющая 37 Нет различий в эпизодах Нет изменений в симптоматике
стимуляция (post-mode switch и частоте ПТ и качестве жизни
overdrive pacing)
ATTEST [157] Параллельное Преимущественная предсердная 324 Нет различий в частоте Нет данных
стимуляция (Аtrial preference), возникновения ПТ/ ФП
Стабилизация предсердного ритма,
Пост-Mode Switch подавляющая
стимуляция, АТР-терапия
PIPAF [150] Перекрестное Преимущественная 28 Нет различий в числе Mode Нет различий по шкале
предсердная стимуляция Switch-эпизодов и доле симптомов
(SR overdrive), подавление предсердной/желудочковой
постэкстрасистолических пауз, стимуляции
повышение частоты стимуляции
после предсердных экстрасистол
PAFS [159] Перекрестное Сглаживание ритма (rate 182 Нет различий Нет изменений в количестве
smoothing), стабилизация ритма эпизодов, качестве жизни или
(rate stabilization) симптомах
AOPS [156] Перекрестное Частотно-адаптивная стимуляция 99 Нет различий в числе Mode Нет изменений в симптоматике
с повышенной базовой частотой Switch-эпизодов аритмии
в покое
POT [158] Перекрестное Преимущественная предсердная 85 Снижение на 72% Нет данных
стимуляция (Аtrial preference), возникновения ФП —
Стабилизация предсердного ритма алгоритмы профилактики;
(atrial rate stabilization), Пост-Mode но без дополнительного
Switch подавляющая стимуляция, эффекта на частоту ФП
АТР-терапия вследствие АТР-терапии
SAFARI [152] Параллельное Сочетание шести стимуляционных 240 Небольшое снижение частоты Нет данных
алгоритмов возникновения ФП (0,08
часов/день, Р=0,03)
ASSERT Параллельное Подавляющая предсердная 2343 Нет различий по частоте Нет различий между
[153, 154] стимуляция (atrial overdrive pacing) детекции ПТ устройством симптомной и бессимптомной
ПТ; нет различий по ОНМК,
госпитализациям и уровню
смертности

ритмы предотвращения ПТ не  давали какого-либо рех исследований по  АТР-алгоритмам Gillis et al.
значимого эффекта на  частоту возникновения ФП предположили, что АТР-терапия может быть ценной
(табл.  20) [150–159]. В  наиболее крупном из  этих у небольшой доли пациентов (около 30%), в особен-
исследований [153–154] 2343 пациентам с артериаль- ности, при ритмичных ПТ, когда АТР-алгоритмы
ной гипертензией и без анамнеза ФП были имплан- действительно приводили к купированию более 60%
тированы ЭКС или ИКД. Рандомизация проведена пароксизмов [w287].
по  принципу включения/ не-включения функции Таким образом, нет согласованных данных круп-
подавляющей предсердной стимуляции на  длитель- ных рандомизированных исследований по  поддер-
ное время, которая по истечению срока наблюдения жке использования альтернативной однозоновой
не  предотвращала возникновение ФП, ОНМК, сис- стимуляции предсердий [w288, w289], двухзоновой
темных эмболий, ИМ, а также смерти от сосудистых стимуляции правого предсердия [w290], а  также
причин и госпитализаций вследствие СН. Несколько только биатриальной стимуляции [w291] или в соче-
РКИ также не  показали клинического эффекта тании с  алгоритмами профилактики и  купирования
от  применения антитахикардитической стимуляции ПТ или без таковых.
(предсердная АТР-терапия) [157, 158]. Сходные
результаты были продемонстрированы у  пациентов Существуют убедительные доказательства того,
с  ИКД [w288, w289]. В  объединенном анализе четы- что алгоритмы, разработанные для предотвращения

54
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

возникновения ФП, не имеют дополнительных преиму- в  течение первых шести месяцев после операции
ществ; дальнейшие исследования вряд  ли изменят [w293, w295]. Ранние осложнения (т. е. возникающие
оценку степени данного эффекта. через 6–8 недель после имплантации) были зареги-
стрированы в  диапазоне от  5,7% в  ретроспективном
исследовании и до 12,4% в недавнем проспективном
Показания для профилактики и купирования
исследовании по  поводу оценки первых импланта-
предсердных тахиаритмий
ций ЭКС [w292, w295]. После вышеуказанного пери-
Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
с
ода уровень осложнений снижается, но  сохраняется
Рекомендации de novo: III A 149–159 по-прежнему существенным: сообщается о  4,8%
профилактика и купирование ПТ осложнений в  течение первых 30 дней, 5,5% за  90
не представляют собой самостоятельных дней и  7,5% в  течение трех лет [w296]. В  недавнем
показаний к кардиостимуляции.
a b
проспективном исследовании по  поводу первых
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности, имплантаций высокие уровни осложнений были

— ссылки, поддерживающие уровень доказательности.
зарегистрированы на  первом, третьем и  пятом годах
Сокращение: ПТ — предсердная тахиаритмия.
послеоперационного периода  — 15,6, 18,3 и  19,7%,
соответственно [w295].
5. Осложнения при имплантации Другое недавнее крупное проспективное исследо-
кардиостимуляторов и устройств вание показало, что в течение 6 месяцев наблюдения
сердечной ресинхронизирующей замена устройств или ревизия ЭКС-системы связаны
терапии с  риском осложнений, начиная с  4% пациентов, —
ЭКС и  устройства СРТ связаны с  существенным когда была только замена аппарата, — и  до  15,3%
количеством осложнений (Веб табл.  21). Основная пациентов, у  которых была замена аппарата или
часть информации по  данному вопросу исходит замена в сочетании с одной или несколькими имплан-
из  ретроспективных исследований, основанных тациями трансвенозных электродов [w163]. В  обеих
на  имплантациях, выполненных более чем 20 лет группах, серьезные осложнения были выше при заме-
назад [w292]. Недавно опубликованные популяцион- нах устройств СРТ-Д по сравнению с заменами обыч-
ные когортные исследования [w293, w294], крупно- ных ЭКС. Самые высокие осложнения были у паци-
масштабные проспективные исследования и  мета- ентов с  заменой ЭКС на  устройства СРТ или при
анализы позволили ознакомиться с  современным ревизии СРТ-систем (18,7%). Эти данные подтвер-
состоянием проблемы [57, w295]. В рамках проспек- ждают важность принятия клинических решений
тивного исследования по  поводу первой импланта- заблаговременно до  замены устройств или при рас-
ции ЭКС на  фоне брадикардии, краткосрочные смотрении вопроса о  замене на  более сложные сис-
и долгосрочные осложнения, связанные с ЭКС, после темы ЭКС.
тщательного наблюдения составили 12,4 и  9,2%, Мета-анализ 9082 пациентов 25 исследований
соответственно [w295]. Общая частота осложнений по  поводу СРТ показал, что в  94,4% имплантация
резко возрастала, в то время как количество осложне- данных устройств была успешной; периимплантаци-
ний в  каждом конкретном случае, а  также объем онная смертность составила 0,3%, манипуляционные
осложнений по  центрам имплантации уменьшались осложнения (включая диссекцию или перфорацию
[w292-w294]. Например, в  общенациональном реги- коронарного синуса, гемоперикард или тампонаду,
стре, риск осложнений увеличивался на  коэффици- пневмоторакс и  гемоторакс)  — 3,2%, проблемы
ент 1,6 для неопытных операторов с  уровнем опера- с  электродами  — в  6,2%, инфекционные осложне-
ций в общей сложности менее 25 имплантаций [w293]. ния — в 1,4% случаев [57]. Сходные уровни осложне-
Осложнения при имплантации электродов являются ний (суммарно 10,5%) наблюдались у  Reynolds et al.
главной причиной реопераций по поводу ЭКС и СРТ. при анализе 7874 пациентов [w297].
По  данным общенационального регистра (28 860 Гематомы являются очень частым (2,9–9,5% слу-
пациентов) осложнения, связанные с  электродами, чаев) осложнением и  обычно ведутся консерватив-
возникали в 3,6% случаев. Осложнения при имплан- ным путем. Пункция гематомы и эвакуация содержи-
тации ЛЖ-электродов  — в  4,3%, при имплантации мого требуется в среднем у 0,3–2% пациентов и ассо-
правопредсердных электродов  — в  2,3%, ПЖ-элек- циирована с  повышением риска инфицирования
тродов — в 2,2% случаев. Наиболее важными факто- в  15  раз. Многих гематом можно избежать путем
рами, ассоциированными с  возникновением ослож- тщательного гемостаза и  правильной подготовки
нений, являлись наличие устройств СРТ (OR=3,3) больного с  оценкой получаемой антиагрегантной
или имплантация правопредсердных электродов и антикоагулянтной терапии. По сравнению пациен-
с пассивной фиксацией (OR=2,2) [w293]. тами без антиагрегантных препаратов, аспирин несет
Большинство осложнений, связанных с  имплан- двукратный риск повышения кровотечения, а  двой-
тацией ЭКС, возникает в  стенах стационара или ная антиагрегантная терапия (аспирин и тиенопири-

55
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

дин) несет четырехкратный риск повышения крово- чавших антибактериальный препарат, до  0,63%
течения в  течение периоперационного периода у  пациентов, получавших антибиотикотерапию
[w298]. Использование клопидогреля или внутривен- (Р=0,016) [w309].
ного гепарина достоверно увеличивает риск образо-
вания гематомы на момент имплантации ЭКС [w299]. 6. Другие вопросы для обсуждения
Этот риск снижался путем отмены клопидогреля 6.1. Желудочковая стимуляция
за  4  дня до  имплантации. В  большинстве случаев, из альтернативных мест
антитромбоцитарные препараты безопасно могут За последние два десятилетия были оценены гемо-
быть отменены, на период 5–7 дней, в частности, при динамические и клинические эффекты желудочковой
первичной профилактике сердечно-сосудистых собы- стимуляции из  альтернативных мест  — из  области
тий (Веб табл.  22) [w300, w301]. Использование гепа- пучка Гиса, средней или высокой части межжелудоч-
ринового моста при применении пероральных анти- ковой перегородки (МЖП), ВТПЖ (Веб табл. 23) [143,
коагулянтов также было связано с увеличением риска w310-w326]. В систематическом обзоре и мета-анализе
кровотечений; несколькими авторами предлагается 14 РКИ, включающих 754 пациента [w322], где прово-
продолжение приема варфарина с  уровнем между­ дилось сравнение и рандомизация по месту правоже-
народного нормализованного отношения <2,0 лудочковой стимуляции, у  пациентов, рандомизиро-
[w302-w304]. Нет доступных данных в  отношении ванных в  группу неапикальной ПЖ стимуляции,
периоперационного ведения пациентов, принимаю- наблюдалась более высокая ФВЛЖ к  концу периода
щих новые пероральные антикоагулянты (тромбин наблюдения (+4,27%; 95% ДИ 1,15–7,4%), особенно
или ингибиторы фактора Ха). Учитывая быстрое по  сравнению теми, у  кого базовые значения были
начало и  прекращение их действия, необходимости менее 45; и  период наблюдения составлял более
в мосте низкомолекулярными гепаринами нет, и прием 12  месяцев. У  пациентов с  исходно сохранной ФВ
препаратов следует возобновить после операции, как достоверной разницы не  наблюдалось. В  отношении
только будет достигнут эффективный гемостаз [w305]. физической толерантности, функционального класса
Инфекция является одним из  наиболее тревож- СН, качества жизни и выживаемости результаты были
ных послеоперационных осложнений. В  популяци- неубедительными. Имеется впечатление о  меньшей
онном когортном исследовании 46 299 пациентов эффективности стимуляции из области МЖП по срав-
частота инфицирования ЭКС-систем была 1,82 нению с  парагисиальной областью и  ВТПЖ Риск
на 1000 ЭКС-лет после первой имплантации; в тече- осложнений сходен при верхушечной и  альтернатив-
ние первого года после операции частота инфициро- ными областями стимуляции. Данная экспертная
вания составила 4,8  на  1000 ЭКС-лет, и  далее  — 1,0 группа не  может дать определенных рекомендаций
на  1000 ЭКС-лет. В  случае замены ЭКС эти показа- до получения результатов больших исследований.
тели увеличились до 12 на 1000 ЭКС-лет и 3,3 на 1000
ЭКС-лет, соответ­ственно [w306]. В другом популяци- 6.2. Реимплантация
онном исследовании [w307] частота инфицирования электрокардиостимулятора/
ЭКС или ИКД составила 1,9 на  1000 устройств-лет. ресинхронизирующего устройства после
Частота возникновения инфекции ложа аппарата без эксплантации по причине инфекции
инфицирования кровотока составила 1,37 на  1000 Реимплантация является важным вопросом для
устройств-лет, а  инфицирование как ложа аппарата, обсуждения у пациентов с инфекцией ЭКС или CRT.
так и  кровотока, или развитие эндокардита, связан- Несмотря на  то, что недавние рекомендации ЕОК
ного с устройством, составило 1,14 на 1000 устройств- по профилактике, диагностике и лечению инфекци-
лет. Инфекционные осложнения чаще возникали при онных эндокардитов дают некоторые рекомендации
применении временной кардиостимуляции или дру- [w327], основанные на документированных соглаше-
гих процедур до имплантации (OR 2,5 и 5,8, соответ- ниях экспертов [w328, w329], отсутствуют данные,
ственно), ранних повторных вмешательствах (OR=15) полученные из РКИ или крупных регистров. По дан-
и  при отсутствии антибиотикопрофилактики ным некоторых исследований [w330–332] можно
(OR=2,5). Мета-анализ по антибиотикопрофилактике избежать реимплантации у 30–50% пациентов вслед-
с использованием схемы введения антибактериальных ствие отсутствия строго регламентированных и осно-
препаратов до и после процедуры имплантации пока- ванных на  рекомендациях показаний к  постоянной
зал значительное снижение частоты инфекционных стимуляции. Таким образом, решение о реимпланта-
осложнений [w308]. Недавнее крупно­масштабное ции устройства должно быть тщательно взвешено.
РКИ установило преимущество внутривенной инфу- Локализация. Новый ЭКС или CRT-устройство
зии 1 г цефазолина непосред­ственно перед процеду- должны быть имплантированы на  стороне, проти-
рой имплантации в  снижении частоты возникнове- воположной эксплантированной инфицированной
ния постоперационных инфекционных осложнений системе [w327-w329]. В  большинстве случаев это
и системных инфекций с 3,28% у пациентов, не полу- противоположная сторона грудной клетки. Воз-

56
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

можна имплантация новой системы эпикарди- ванию вследствие возникновения сопутствующей


ально, особенно если инфицированный электрод патологии [w334, w335]. Рабочая группа экспертов
удален при кардиотомии, или венозный доступ данных Рекомендаций уверена в  необходимости
невозможен. создания точных алгоритмов, как проводить МРТ
Время. Оптимальное время для реимплантации безопасно для пациентов с традиционными имплан-
неизвестно. Тем не  менее, у  пациентов без призна- тированными устройствами.
ков клапанного эндокардита или вегетаций на элек- Потенциальные негативные эффекты МРТ
троде, после контроля локальной инфекции, и если на  имплантированные устройства следующие:
посев крови, взятой в течение 24 часов после удале- радиочастотно-индуцированное нагревание кон-
ния системы остается негативным в течение 72 часов, чиков электродов, ингибирование/дисфункция
возможна имплантация новой трансвенозной сис- стимуляции, транзиторная активация переключе-
темы с  противоположной стороны [w328, w329]. ния, асинхронная стимуляция с  возможностью
Такой подход к ранней реимплантации обычно при- индукции предсердных или желудочковых тахиа-
меняется у  ЭКС-зависимых пациентов. На  самом ритмий, смена или потеря запрограммированных
деле, как недавно было показано в  крупном одно- данных и  изменения порога стимуляции [w336].
центровом ретроспективном исследовании, частота Чем ближе к  системе сканируемая зона, тем выше
повторного инфицирования была выше у  пациен- риск. Однако, при соблюдении нижеизложенного
тов, которым реимплантация проводилась в  ту  же протокола безопасности, возможно применение
госпитализацию, что и  удаление системы [w332]. первичного сканирования при 0,5Т и  последова-
У  пациентов с  вегетациями на  электроде или кла- тельного до  1,5Т [160–172, w337, w338]. В  самом
панным эндокардитом новую трансвенозную крупном на  сегодняшний день исследовании
имплантацию следует отложить на  14 дней после Nazarian et al. [170], которое включало 438 пациен-
удаления [w328, w329] или даже на  более долгий тов за  7-летний период наблюдения, первичным
период [w327]. клинически достоверным явлением, имеющим
Временное ведение. Пациенты без зависимости отношение к  МРТ, было возникновение снижения
от  ЭКС могут наблюдаться без временного ЭКС мощности у  до  1,5% реципиентов. Во  время этого
до момента имплантации новой системы. У ЭКС- явления устройство устойчиво к  ингибированию
зависимых пациентов налаживается временная стимуляции и активации антитахитерапии. Несмо-
трансвенозная электростимуляция до  момента тря на  это, наличие ИКД и  имплантированного
реимплантации [w327, w329, w333]. Временная ЭКС, является противопоказанием к  проведению
стимуляция относительно ненадежна, повышает МРТ [w339-w341, w343].
риск инфекционных осложнений и может приме- Недавнее проспективное мировое РКИ [173],
няться в  течение короткого времени (см. раздел которое включало 258 пациентов, рандомизиро-
6.4). Европейские Рекомендации по  ведению ванных по  выполнению МРТ за  период 1,5 года,
инфекционных эндокардитов советуют избегать оценило безопасность и  эффективность систем
временной стимуляции, насколько это возможно ЭКС, разработанных для безопасного использова-
[w327]. Альтернативно немедленно может быть ния с  МРТ у  имплантированных пациентов
имплантирована новая эпикардиальная система, с  любыми брадиаритмиями. Не  было отмечено
особенно если инфицированный электрод удаля- осложнений во  время проведения МРТ в  1,5Т,
ется при кардиотомии. а также через 1 неделю и через 1 месяц после про-
цедуры.
Клинические перспективы:
• Существует общее соглашение экспертов, что пока- Предложения по  программированию ЭКС, когда
зания должны быть пересмотрены перед реимпланта- пациенту требуется выполнение МРТ
цией ЭКС после эксплантации; при условии наличия
показаний, реимплантация должна быть произведена Традиционные устройства стимуляции (рис.  12
с противоположной стороны. и Рекомендации 1)
• Для ЭКС-зависимых пациентов оптимальная стра- 1) Из-за возможных изменений в  программе
тегия — немедленная эпикардиальная имплантация или устройства, обязательно присутствие при МРТ ква-
временная стимуляция — еще не до конца определена. лифицированного персонала.
2) Исключите пациентов с  недавно имплантиро-
6.3. Магнитно-резонансная терапия ванными электродами (<6 недель с момента имплан-
у пациентов с имплантированными тации, за  это время электроды могут спонтанно
устройствами дислоцироваться) и  пациентов с  эпикардиальными
С момента имплантации у 75% пациентов появля- и заглушенными электродами (которые могут нагре-
ются показания к  магнитно-резонансному исследо- ваться).

57
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

3) Запрограммируйте асинхронный режим стиму- МРТ-совместимые устройства (Рекомендации 2).


ляции у ЭКС-зависимых пациентов, чтобы избежать Базовые элементы идентичны традиционным систе-
немотивированного ингибирования вследствие мам для стимуляции (рис 12). Для МРТ-совместимых
детекции электромагнитной интерференции. устройств этапы программирования, описанные
4) По контрасту, используйте ингибируемый в пунктах 3–6 производятся автоматически при акти-
режим стимуляции для пациентов без ЭКС-зависи- вации МРТ-режима.
мости во  избежание трекинга электромагнитной
интерференции. Клинические перспективы:
5) Деактивируйте другие функции ЭКС (магнит, • В случаях, когда МРТ необходимо для клинического
частотную адаптацию, шум, ответ на  ЖЭ, ответ ведения серьезных заболеваний, польза МРТ может
на ФП и др.) для уверенности, что детекция электро- быть выше риска выполнения исследования. Могут
магнитной интерференции не приведет к немотиви- обсуждаться альтернативные методики визуализации.
рованной стимуляции. • Консультация со  специалистом по  электрокардио-
6) Деактивируйте мониторинг и  терапию (АТР/ стимуляции оправдана.
шок) тахиаритмий во  избежание немотивированных • Отсутствует информация по  применению МРТ
разрядов. более 1,5 Т, даже с  МРТ-совместимыми устрой­
7) Заново запрограммируйте устройство сразу  же ствами. В  этом направлении требуются дальнейшие
после МРТ исследования. исследования.

Рис. 12. Рекомендации к безопасному проведению МРТ у пациентов с традиционными имплантированными устройствами.


Сокращения: АТР — антитахикардитическая стимуляция, ЭКГ — электрокардиограмма, ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, ЭКС — элек-
трокардиостимулятор. Адаптировано из Nazarian et al [170].

58
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

МРТ у пациентов с имплантированными зывающего ритма; 2) жизнеугрожающих брадиарит-


кардиальными устройствами миях, как те, которые возникают при интервенцион-
Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
с ных процедурах (например, при чрескожной коро-
1) Традиционные имплантируемые IIb B 160–172
нарной интервенции и  др.) или, реже, при острых
устройства. состояниях  — остром ИМ, интоксикации медика-
У пациентов с традиционными ментозными препаратами или системной инфекции.
устройствами можно проводить •При наличии показаний к постоянной стимуля-
МРТ с мощностью до 1,5Т с низким
ции, все усилия следует приложить к  наискорейшей
риском осложнений при соблюдении
рекомендованных правил безопасности
имплантации постоянной системы.
2) МРТ-совместимые устройства. IIa B 173
Чрескожная временная стимуляция с  помощью
У пациентов с МРТ-совместимыми наружного дефибриллятора. Настоящая Рабочая
устройствами выполнение МРТ до 1,5Т группа предостерегает от  использования для стиму-
безопасно при следовании инструкциям ляции наружных пластин и  наружного дефибрилля-
производителей.
тора, что не  обеспечивает надежной желудочковой
a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,

стимуляции и, следовательно, может быть использо-
— ссылки, поддерживающие уровень доказательности. вано только при строгом гемодинамическом и  ЭКГ
Сокращение: МРТ — магнитно-резонансная терапия.
мониторировании, когда другие опции неприме-
нимы. Как можно скорее следует применить альтер-
6.4. Неотложная (трансвенозная) временная нативные методы, такие как назначение хронотроп-
электрокардиостимуляция ных препаратов или выполнение временной или
У пациентов с временной электрокардиостимуля- постоянной стимуляции.
цией описаны общие осложнения [w344-w351]. Эти
осложнения не только ограничиваются самой по себе 6.5. Удаленный мониторинг аритмий
имплантацией, но  и  включают в  себя устойчивость и устройств
позиции электрода, изменение порога стимуляции, Польза удаленного мониторинга особо широко
неисправности, неправильное программирование обсуждалась при последнем совещании экспертов
или истощение батареи наружного ЭКС, также вклю- Европы и  США по  применению ресинхронизирую-
чаются осложнения, относящиеся к  пациенту, кото- щей терапии в  лечении сердечной недостаточности
рый может неожиданно удалить стимулирующий [w124]. Данная Рабочая группа одобряет этот доку-
электрод. Кроме того, длительное использование мент и считает, что имеется достаточно доказательств
временной трансвенозной стимуляции предполагает ему следовать [174–176].
соблюдение постельного режима, что повышает Выявление ФП до развития осложнений является
риски инфекций и  тромбоэмболических осложне- неоспоримым плюсом для раннего назначения анти-
ний. Без учета потенциальных осложнений негатив- коагуляционной терапии и профилактики инсультов.
ные эффекты могут перевесить пользу такой стиму- Недавние данные, полученные от  пациентов
ляции. Таким образом, группа экспертов данных с  имплантированными устройствами, подтверждают
рекомендаций схожа во мнении, что следует избегать предположение, что даже короткие и “тихие” парок-
временной стимуляции насколько это возможно, сизмы ФП повышают риск инсультов [153]. По этой
а когда она все же используется, длительность должна проблеме мы делаем ссылку на  специальные руко-
быть минимальной. водства и документы [w352, w353].
Следующие выводы рекомендуются для клиниче- Рекомендации Класс
a b
Уровень Ссылки
с

ской практики: Следует обсуждать использование IIa A 174–176


•Временная стимуляция не  должна использо- удаленного мониторинга
ваться рутинно — лишь только в случаях, когда ритм- имплантированных устройств для
учащающая медикаментозная терапия безуспешна. обеспечения раннего обнаружения
клинических (напр. желудочковых
•Возможно временное применение ритм-учаща- тахиаритмий, ФП) и технических
ющих препаратов (например, изопротеренол, эпи- проблем (перелом электрода,
нефрин и др.), если нет противопоказаний. дефект изоляции)
•Временная стимуляция должна применяться a b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,
в  случаях при 1) высокой степени АВБ без выскаль- c
 — ссылки, поддерживающие уровень доказат ельности.

59
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

Литература
Приложение. Дополнительные ссылки упоминаются в  основном тексте с  буквой “w”, их 25. Moya A, Garcia-Civera R, Croci F, et al. Diagnosis, management, and outcomes of patients with
можно найти в онлайн приложениях вместе с 5 рисунками (1, 6, 7, 9, 11, 12) и 10 табли- syncope and bundle branch block. Eur Heart J 2011;32:1535–1541.
цами (3, 4, 5, 9, 11, 12, 19, 21, 22, 23). Они имеются только на веб-сайте ESC по адресу 26. Scheinman MM, Peters RW, Suave MJ et al. Value of the H-Q interval in patients with bundle
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cardiac-pacing-and- branch block and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982;50:1316–1322.
cardiac-resynchronisation-therapy.aspx 27. Gronda M, Magnani A, Occhetta E, et al. Electrophysiological study of atrio-ventricular block
1. Alboni P, Menozzi C, Brignole M, et al. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline and ventricular conduction defects. Prognostic and therapeutical implications. G Ital Cardiol
in sick sinus syndrome the THEOPACE study: a randomized controlled trial. Circulation 1984;14:768–773.
1997;96:260–266. 28. Bergfeldt L, Edvardsson N, Rosenqvist M, et al. Atrioventricular block progression in
2. Healey JS, Toff WD, Lamas GA, et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing patients with bifascicular block assessed by repeated electrocardiography and a bradycardia-
compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient detecting pacemaker. Am J Cardiol 1994;74:1129–1132.
data. Circulation 2006;114:11–17. 29. Dini P, Iaolongo D, Adinolfi E et al. Prognostic value of His-ventricular conduction after ajmaline
3. Nielsen JC, Thomsen PE, Hojberg S, et al. A comparison of single-lead atrial pacing with dual- administration. In: Masoni A, Albani P, (eds). Cardiac Electrophysiology Today. London:
chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J 2011;32:686–696. Academic Press; 1982, 515–522.
4. Brignole M, Deharo JC, DeRoyL, et al. Syncope due to idiopathic paroxysmal atrioventricular 30. Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, et al. Evaluation of patients with bundle branch block
block: long-term follow-up of a distinct form of atrioventricular block. J Am Coll Cardiol and ‘unexplained’ syncope: a study based on comprehensive electrophysiological testing and
2011;58:167–173. ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11:289–297.
5. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al. Early application of an implantable loop recorder allows 31. Twidale N, Heddle WF, Tonkin AM. Procainamide administration during electrophysiology
effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur study–utility as a provocative test for intermittent atrioventricular block. Pacing Clin
Heart J 2006;27:1085–1092. Electrophysiol 1988;11:1388–1397.
6. Breivik K, Ohm OJ, Segadal L. Sick sinus syndrome treated with permanent pacemaker in 109 32. Santini M, Castro A, Giada F, et al. Prevention of syncope through permanent cardiac pacing
patients. A follow-up study. Acta Med Scand 1979;206:153–159. in patients with bifascicular block and syncope of unexplained origin: the PRESS study. Circ
7. Hartel G, Talvensaari T. Treatment of sinoatrial syndrome with permanent cardiac pacing in 90 Arrhythm Electrophysiol. 2013;6: 101–107.
patients. Acta Med Scand 1975;198:341–347. 33. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, et al. Natural history of ‘high-risk’ bundle-branch
8. Rasmussen K. Chronic sinus node disease: natural course and indications for pacing. Eur block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137–143.
Heart J 1981;2:455–459. 34. Peters RW, Scheinman MM, Modin C, et al. Prophylactic permanent pacemakers for patients
9. SasakiY, Shimotori M, Akahane K, et al. Long-term follow-up of patients with sick sinus with chronic bundle branch block. Am J Med 1979;66:978–985.
syndrome: a comparison of clinical aspects among unpaced, ventricular inhibited 35. Brignole M, Menozzi C. The natural history of carotid sinus syncope and the effect of cardiac
paced, and physiologically paced groups. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:1575– pacing. Europace 2011;13:462–464.
1583. 36. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G. Long-termoutcome of paced and
10. Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, et al. Prospective randomized trial of atrial versus nonpaced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992;69:1039–1043.
ventricular pacing in sick-sinus syndrome. Lancet 1994;344:1523–1528. 37. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Wahrborg P. Less syncope and milder symptoms
11. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on in patients treated with pacing for induced cardio-inhibitory carotid sinus syndrome: a
the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing randomized study. Europace 2007;9:932–936.
Investigators. N Engl J Med 2000;342:1385–1391. 38. Sugrue DD, Gersh BJ, Holmes DR Jr., et al. Symptomatic ‘isolated’ carotid sinus hypersensitivity:
12. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus- natural history and results of treatment with anticholinergic drugs or pacemaker. J Am Coll
node dysfunction. N Engl J Med 2002; 346:1854–1862. Cardiol 1986;7:158–162.
13. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients 39. Gaggioli G, Brignole M, Menozzi C, et al. A positive response to head-up tilt testing predicts
treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection syncopal recurrence in carotid sinus syndrome patients with permanent pacemakers. Am J
in the Elderly Investigators. N Engl J Med 1998;338:1097–1104. Cardiol 1995;76:720–722.
14. Toff WD, Camm AJ, Skehan JD. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade 40. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, et al. Cardio-inhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts
atrioventricular block. N Engl J Med 2005;353:145–155. an asystolic mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Europace 2007;9:563–
15. Castelnuovo E, Stein K, Pitt M, et al. The effectiveness and costeffectiveness of dual- 567.
chamber pacemakers compared with single-chamber pacemakers for bradycardia due to 41. MadiganNP, Flaker GC, Curtis JJ, et al. Carotid sinus hypersensitivity: beneficial effects of
atrioventricular block or sick sinus syndrome: systematic review and economic evaluation. dual-chamber pacing. Am J Cardiol 1984;53:1034–1040.
Health Technol Assess 2005;9: III, XI–XIII, 1–246. 42. Brignole M, Sartore B, Barra M, et al. IsDDDsuperior to VVI pacing in mixed carotid sinus
16. Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation syndrome? An acute and medium-term study. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:1902–1910.
in sinus-node disease. N Engl J Med 2007;357:1000–1008. 43. Sutton R. Pacing in patients with carotid sinus and vasovagal syndromes. Pacing Clin
17. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in Electrophysiol 1989;12:1260–1263.
patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator 44. Flammang D, Church TR, De Roy L, et al. Treatment of unexplained syncope: a multicenter,
(DAVID) Trial. JAMA 2002;288:3115–3123. randomized trial of cardiac pacing guided by adenosine 5’-triphosphate testing. Circulation
18. Sud S, Klein GJ, Skanes AC, et al. Implications of mechanism of bradycardia on response to 2012;125:31–36.
pacing in patients with unexplained syncope. Europace 2007;9:312–318. 45. Parry SW, Steen N, Bexton RS, et al. Pacing in elderly recurrent fallers with carotid
19. Brignole M, Menozzi C, Moya A, et al. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated sinus hypersensitivity: a randomised, double-blind, placebo controlled crossover trial. Heart
syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain 2009;95:405–409.
Etiology (ISSUE-3): a randomized trial. Circulation 2012;125:2566–2571. 46. Cleland JG, Freemantle N, Erdmann E et al. Long-term mortality with cardiac resynchronization
20. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for therapy in the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial. Eur J Heart Fail 2012;
the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. 14:628–634.
Circulation 2001;104:52–57. 47. Bogale N, Witte K, Priori S, et al. The European Cardiac Resynchronization Therapy Survey:
21. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North American Vasovagal Pacemaker comparison of outcomes between de novo cardiac resynchronization therapy implantations
Study (VPS).Arandomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal and upgrades. Eur J Heart Fail 2011;13:974–983.
syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33:16–20. 48. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy
22. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope in byQRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac
patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011;123:1061–1072.
II): a randomized trial. JAMA 2003;289:2224–2229. 49. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N
23. Raviele A, Giada F, Menozzi C, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled Engl J Med 2002;346:1845–1853.
study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal 50. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of
syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:1741– heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338.
1748. 51. Auricchio A, Stellbrink C, Butter C, et al. Clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy
24. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al. Dualchamber pacing in the treatment of neurally using left ventricular pacing in heart failure patients stratified by severity of ventricular
mediated tilt-positive cardio-inhibitory syncope: pacemaker versusno therapy: amulticenter conduction delay. J Am Coll Cardiol 2003;42:2109–2116.
randomized study.The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. 52. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with
Circulation 2000;102:294–299. heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873–880.

60
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

53. Higgins SL, Hummel JD, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of implantable cardioverter defibrillator (RHYTHM II ICD) study. Am Heart J 2006;151:1050–
heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular 1058.
tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454–1459. 79. Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE, et al. Primary results from the SmartDelay determined
54. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable AV optimization: a comparison with other AV delay methods used in cardiac resynchronization
cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA therapy (SMART-AV) trial: a randomized trial comparing empirical, echocardiography-guided,
2003;289:2685–2694. and algorithmic atrioventricular delay programming in cardiac resynchronization therapy.
55. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an Circulation 2010;122:2660–2668.
implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140–2150. 80. Leon AR, Abraham WT, Brozena S, et al. Cardiac resynchronization with sequential
56. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity biventricular pacing for the treatment of moderate-to-severe heart failure. J Am Coll Cardiol
and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539–1549. 2005;46:2298–2304.
57. Al-Majed NS, McAlister FA, Bakal JA, Ezekowitz JA. Meta-analysis: cardiac 81. Martin DO, Lemke B, Birnie D, et al. Investigation of a novel algorithm for synchronized left-
resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure. Ann Intern Med ventricular pacing and ambulatory optimization of cardiac resynchronization therapy: results of
2011;154:401–412. the adaptive CRT trial. Heart Rhythm 2012;9:1807–1814.
58. Sipahi I, Carrigan TP, RowlandDY, et al. Impact ofQRS duration on clinical event reduction with 82. Rao RK, Kumar UN, Schafer J, et al. Reduced ventricular volumes and improved systolic
cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern function with cardiac resynchronization therapy: a randomized trial comparing simultaneous
Med 2011;171:1454–1462. biventricular pacing, sequential biventricular pacing, and left ventricular pacing. Circulation
59. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, et al. Surface electrocardiogram to predict outcome in 2007;115:2136–2144.
candidates for cardiac resynchronization therapy: a sub-analysis of the CARE-HF trial. Eur J 83. Ritter P, Delnoy PP, Padeletti L, et al. A randomized pilot study of optimization of cardiac
Heart Fail 2009;11:699–705. resynchronization therapy in sinus rhythm patients using a peak endocardial acceleration
60. AbrahamWT, Young JB, Leon AR, et al. Effects of cardiac resynchronization on disease sensor vs. standard methods. Europace 2012;14:1324–1333.
progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an 84. Gasparini M, Bocchiardo M, Lunati M, et al. Comparison of 1-year effects of left ventricular
implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation and biventricular pacing in patients with heart failure who have ventricular arrhythmias and
2004;110:2864–2868. left bundle-branch block: the Bi vs. Left Ventricular Pacing: an International Pilot Evaluation
61. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Randomized trial of cardiac resynchronization on Heart Failure Patients with Ventricular Arrhythmias (BELIEVE) multicenter prospective
in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left randomized pilot study. Am Heart J 2006;152:155 e151–e157.
ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 85. Boriani G, Kranig W, Donal E, et al. A randomized double-blind comparison of biventricular
2008;52:1834–1843. versus left ventricular stimulation for cardiac resynchronization therapy: the Biventricular
62. Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate versus Left Univentricular Pacing with ICD Back-up in Heart Failure Patients (B-LEFT HF) trial.
heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385–2395. Am Heart J 2010;159:1052–1058 e1051.
63. Gold MR, Thebault C, Linde C, et al. Effect of QRS duration and morphology on cardiac 86. Liang Y, PanW, Su Y, Ge J. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing isolated
resynchronization therapy outcomes in mild heart failure: results from the Resynchronization left ventricular and biventricular pacing in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol
Reverses Remodelling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study. Circulation 2011;108:1160–1165.
2012;126:822–829. 87. Thibault B, Ducharme A, Harel F, et al. Left ventricular versus simultaneous biventricular
64. Sipahi I, Chou JC, Hyden M, et al. Effect of QRS morphology on clinical event reduction with pacing in patients with heart failure and a QRS complex./ј120 milliseconds. Circulation
cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials.AmHeart J 2011;124:2874–2881.
2012;163:260–267 e263. 88. Boriani G, Gardini B, Diemberger I, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials
65. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with evaluating left ventricular vs. biventricular pacing in heart failure: effect on all-cause mortality
narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007;357:2461–2471. and hospitalizations. Eur J Heart Fail 2012;14:652–660.
66. Thibault B, Harel F, Ducharme A, et al. LESSER-EARTH Investigators. Cardiac Resynchronization 89. Brignole M, Botto G, Mont L, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing
Therapy in Patients With Heart Failure and a QRS Complex,120 Milliseconds: The Evaluation atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation: a randomized trial. Eur Heart
of Resynchronization Therapy for Heart Failure (LESSER-EARTH) Trial. Circulation J 2011;32:2420–2429.
2013;127:873–881. 90. Leclercq C, Walker S, Linde C, et al. Comparative effects of permanent biventricular and
67. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J
in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% 2002;23:1780–1787.
biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009;53:355–360. 91. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, et al. Cardiac resynchronization in patients with atrial
68. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD, et al. Cardiac resynchronization therapy and the fibrillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239–
relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 1246.
2011;8:1469–1475. 92. Wilton SB, Leung AA, Ghali WA, et al. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in
69. Cheng A, Landman SR, Stadler RW. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy patients with versus those without atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis.
pacing: insights from 32 844 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:884–888. Heart Rhythm 2011;8:1088–1094.
70. Saxon LA, Olshansky B, Volosin K, et al. Influence of left ventricular lead location on outcomes 93. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart
in the COMPANION study. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:764–768. failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll
71. Thebault C, Donal E, Meunier C, et al. Sites of left and right ventricular lead implantation and Cardiol 2002;40:111–118.
response to cardiac resynchronization therapy observations from the REVERSE trial. Eur Heart 94. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular-based cardiac stimulation
J 2012;33:2662–2671. post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol
72. Singh JP, Klein HU, Huang DT, et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in 2005;16:1160–1165.
the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy 95. Wein S, Voskoboinik A, Wein L, et al. Extending the boundaries of cardiac resynchronization
(MADIT-CRT) trial. Circulation 2011;123:1159–1166. therapy: efficacy in atrial fibrillation, New York heart association class II, and narrow QRS heart
73. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR, et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac failure patients. J Card Fail 2010;16:432–438.
resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 96. Kamath GS, Cotiga D, Koneru JN, et al. The utility of 12-lead Holter monitoring in patients
2012;59:1509–1518. with permanent atrial fibrillation for the identification of nonresponders after cardiac
74. Sawhney NS, Waggoner AD, Garhwal S, et al. Randomized prospective trial of atrioventricular resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2009;53:1050–1055.
delay programming for cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2004;1:562–567. 97. Tolosana JM, Hernandez Madrid A, Brugada J, et al. Comparison of benefits and mortality
75. Vidal B, Tamborero D, Mont L, et al. Electrocardiographic optimization of interventricular delay in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus
in cardiac resynchronization therapy: a simple method to optimize the device. J Cardiovasc rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study). Am J
Electrophysiol 2007;18:1252–1257. Cardiol 2008;102:444–449.
76. AbrahamWT, Calo` L, Islam N, et al. Randomized controlled trial of frequent optimization 98. Ferreira AM, Adragao P, CavacoDM, et al. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial
of cardiac resynchronization therapy: results of the Frequent Optimization Study Using the fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation.
QuickOptTM Method (FREEDOM) Trial. (in press). Europace 2008;10:809–815.
77. Abraham WT, Leon AR, St John Sutton MG, et al. Randomized controlled trial comparing 99. Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC, et al. Role of AV nodal ablation in cardiac
simultaneous versus optimized sequential interventricular stimulation during cardiac resynchronization in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure a systematic
resynchronization therapy. Am Heart J 2012;164:735–741. review. J Am Coll Cardiol 2012;59:719–726.
78. Boriani G, Muller CP, Seidl KH, et al. Randomized comparison of simultaneous biventricular 100. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac
stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchronization therapy. resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in
The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2008;29:1644–1652.

61
Российский кардиологический журнал № 4 (108) | 2014

101. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, et al. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy 128. Martinelli Filho M, de Siqueira SF, Costa R, et al. Conventional versus biventricular
on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular pacing in heart failure and bradyarrhythmia: the COMBAT study. J Card Fail
junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:734–743. 2010;16:293–300.
102. Molhoek SG, Bax JJ, Bleeker GB, et al. Comparison of response to cardiac resynchronization 129. Stockburger M, Gomez-Doblas JJ, Lamas G, et al. Preventing ventricular dysfunction in
therapy in patients with sinus rhythm versus chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol pacemaker patients without advanced heart failure: results from a multi-centre international
2004;94:1506–1509. randomized trial (PREVENT-HF). Eur J Heart Fail 2011;13:633–641.
103. Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, et al. Comparison of usefulness of cardiac 130. Yu CM, Chan JY, Zhang Q, et al. Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal
resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation and heart failure versus patients with ejection fraction. N Engl J Med 2009;361:2123–2134.
sinus rhythm and heart failure. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257. 131. Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left
104. Khadjooi K, FoleyPW, Chalil S, et al. Longterm effects of cardiac resynchronisation therapy in ventricular dysfunction: Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials.
patients with atrial fibrillation. Heart 2008;94:879–883. BMJ 2007;335:925.
105. Orlov MV, Gardin JM, Slawsky M, et al. Biventricular pacing improves cardiac function and 132. Gang UJ, Hvelplund A, Pedersen S, et al. High-degree atrioventricular block complicating
prevents further left atrial remodelling in patients with symptomatic atrial fibrillation after ST-segment elevation myocardial infarction in the era of primary percutaneous coronary
atrioventricular node ablation. Am Heart J 2010;159:264–270. intervention. Europace 2012;14:1639–1645.
106. Brignole M, Gammage M, Puggioni E, et al. Comparative assessment of right, left, and 133. Behar S, Zissman E, Zion M, et al. Prognostic significance of second-degree atrioventricular
biventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J 2005;26:712–722. block in inferior wall acute myocardial infarction. SPRINT Study Group. Am J Cardiol
107. Brignole M, Botto GL, Mont L, et al. Predictors of clinical efficacy of ’Ablate and Pace’ therapy 1993;72:831–834.
in patients with permanent atrial fibrillation. Heart 2012;98:297–302. 134. Col JJ, Weinberg SL. The incidence and mortality of intraventricular conduction defects in
108. Leclercq C, Cazeau S, Lellouche D, et al. Upgrading from single chamber right ventricular to acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1972;29:344–350.
biventricular pacing in permanently paced patients with worsening heart failure: The RD-CHF 135. Ginks WR, Sutton R, OhW, Leatham A. Long-term prognosis after acute anterior infarction with
Study. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30 Suppl 1: S23–30. atrioventricular block. Br Heart J 1977;39:186–189.
109. Delnoy PP, Ottervanger JP, Vos DH, et al. Upgrading to biventricular pacing guided by pressure- 136. Jim MH, Chan AO, Tse HF, et al. Clinical and angiographic findings of complete atrioventricular
volume loop analysis during implantation. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:677–683. block in acute inferior myocardial infarction. Ann Acad Med Singapore 2010;39:185–190.
110. Hoijer CJ, Meurling C, Brandt J. Upgrade to biventricular pacing in patients with conventional 137. Gross GJ, Chiu CC, Hamilton RM, Kirsh JA, Stephenson EA. Natural history of postoperative
pacemakers and heart failure: a double-blind, randomized crossover study. Europace heart block in congenital heart disease: implications for pacing intervention. Heart Rhythm
2006;8:51–55. 2006;3:601–604.
111. van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, et al. Beneficial effects of biventricular pacing in chronically 138. Krongrad E. Prognosis for patients with congenital heart disease and postoperative
right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Europace 2010;12:223–229. intraventricular conduction defects. Circulation 1978;57:867–870.
112. Baker CM, Christopher TJ, Smith PF, et al. Addition of a left ventricular lead to conventional 139. Murphy DA, Tynan M, Graham GR, Bonham-Carter RE. Prognosis of complete atrioventricular
pacing systems in patients with congestive heart failure: feasibility, safety, and early results in dissociation in children after open-heart surgery. Lancet 1970;1:750–752.
60 consecutive patients. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1166–1171. 140. Squarcia U, Merideth J, McGoon DC, Weidman WH. Prognosis of transient atrioventricular
113. Eldadah ZA, Rosen B, Hay I, et al. The benefit of upgrading chronically right ventricle-paced conduction disturbances complicating open heart surgery for congenital heart defects. Am J
heart failure patients to resynchronization therapy demonstrated by strain rate imaging. Heart Cardiol 1971;28:648–652.
Rhythm 2006;3:435–442. 141. Weindling SN, Saul JP, Gamble WJ, et al. Duration of complete atrioventricular block after
114. Laurenzi F, Achilli A, Avella A, Peraldo C, et al. Biventricular upgrading in patients with congenital heart disease surgery. Am J Cardiol 1998;82:525–527.
conventional pacing system and congestive heart failure: results and response predictors. 142. Chang SM, Nagueh SF, Spencer WH3rd, Lakkis NM. Complete heart block: determinants
Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:1096–1104. and clinical impact in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy undergoing
115. Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive nonsurgical septal reduction therapy. J Am Coll Cardiol 2003;42:296–300.
heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after 143. Topilski I, Sherez J, Keren G, Copperman I. Long-term effects of dual-chamber pacing
chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2002;39:1258–1263. with periodic echocardiographic evaluation of optimal atrioventricular delay in patients with
116. Shimano M, Tsuji Y, Yoshida Y, et al. Acute and chronic effects of cardiac resynchronization hypertrophic cardiomyopathy.50 years of age. Am J Cardiol 2006;97:1769–1775.
in patients developing heart failure with longterm pacemaker therapy for acquired complete 144. Kappenberger L, Linde C, Daubert C, et al. Pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy.
atrioventricular block. Europace 2007;9:869–874. A randomized crossover study. PIC Study Group. Eur Heart J 1997;18:1249–1256.
117. Valls-Bertault V, Fatemi M, Gilard M, et al. Assessment of upgrading to biventricular pacing 145. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, et al. Assessment of permanent dual-chamber
in patients with right ventricular pacing and congestive heart failure after atrioventricular pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic
junctional ablation for chronic atrial fibrillation. Europace 2004;6:438–443. cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation
118. Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, et al. Effect of long-term resynchronization therapyon left 1999;99:2927–2933.
ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to biventricular devices. Am J Cardiol 146. Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, et al. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy:
2009;103:1280–1284. a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Coll Cardiol 1997;29:435–441.
119. Foley PW, Muhyaldeen SA, Chalil S, et al. Long-term effects of upgrading from right 147. Galve E, Sambola A, Saldana G, et al. Late benefits of dual-chamber pacing in obstructive
ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. Europace hypertrophic cardiomyopathy: a 10-year follow-up study. Heart 2010;96:352–356.
2009;11:495–501. 148. Megevand A, Ingles J, Richmond DR, Semsarian C. Long-term follow-up of patients with
120. Frohlich G, Steffel J, Hurlimann D, et al. Upgrading to resynchronization therapy after obstructive hypertrophic cardiomyopathy treated with dual-chamber pacing. Am J Cardiol
chronic right ventricular pacing improves left ventricular remodelling. Eur Heart J 2005;95:991–993.
2010;31:1477–1485. 149. IsraelCW, Hugl B, Unterberg C, et al. Pacetermination and pacing for prevention of atrial
121. Marai I, Gurevitz O, Carasso S, et al. Improvement of congestive heart failure by upgrading of tachyarrhythmias: results from a multicenter study with an implantable device for atrial therapy.
conventional to resynchronization pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:880–884. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:1121–1128.
122. Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, et al. Long-term effects of upgrading to biventricular 150. Blanc JJ, De Roy L, Mansourati J, et al. Atrial pacing for prevention of atrial fibrillation:
pacing: differences with cardiac resynchronization therapy as primary indication. Pacing Clin assessment of simultaneously implemented algorithms. Europace 2004;6:371–379.
Electrophysiol 2010;33:841–849. 151. Carlson MD, Ip J, Messenger J, et al. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial
123. Albertsen AE, Nielsen JC, Poulsen SH, et al. Biventricular pacing preserves left ventricular fibrillation: results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). J Am Coll Cardiol
performance in patients with high-grade atrio-ventricular block: a randomized comparison 2003;42:627–633.
with DDD (R) pacing in 50 consecutive patients. Europace 2008;10:314–320. 152. Gold MR, Adler S, Fauchier L, et al. Impact of atrial prevention pacing on atrial fibrillation
124. Chan JY, Fang F, Zhang Q, et al. Biventricular pacing is superior to right ventricular pacing in burden: primary results of the Study of Atrial Fibrillation Reduction (SAFARI) trial. Heart
bradycardia patients with preserved systolic function: 2-year results of the PACE trial. Eur Heart Rhythm 2009;6:295–301.
J 2011;32:2533–2540. 153. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke.
125. Curtis AB, Worley S Adamson PB, et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and N Engl J Med 2012;366:120–129.
systolic dysfunction. New Engl J Med 2013;368:1585–1593. 154. Hohnloser SH, Healey JS, Gold MR et al. Atrial overdrive pacing to prevent atrial fibrillation:
126. Curtis AB, Adamson PB, Chung E, et al. Biventricular versus right ventricular pacing in patients insights fromASSERT. Heart Rhythm2012;9:1667–1673.
with AV block (BLOCKHF): clinical study design and rationale. J Cardiovasc Electrophysiol 155. IsraelCW, Gronefeld G, Ehrlich JR, et al. Prevention of immediate reinitiation of atrial
2007;18:965–971. tachyarrhythmias by high-rate overdrive pacing: results from a prospective randomized
127. Kindermann M, Hennen B, Jung J, et al. Biventricular versus conventional right trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:954–959.
ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular 156. Kantharia BK, Freedman RA, Hoekenga D, et al. Increased base rate of atrial pacing for
dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll prevention of atrial fibrillation after implantation of a dual-chamber pacemaker: insights from
Cardiol 2006;47:1927–1937. the Atrial Overdrive Pacing Study. Europace 2007;9:1024–1030.

62
К 50-ЛЕТИЮ РОССИЙСКОГО
КЛИНИЧЕСКИЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО
РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА

157. Lee MA, Weachter R, Pollak S, et al. The effect of atrial pacing therapies on atrial tachyarrhythmia 167. Naehle CP, Meyer C, Thomas D, et al. Safety of brain 3-T MR imaging with transmit-receive
burden and frequency: results of a randomized trial in patients with bradycardia and atrial head coil in patients with cardiac pacemakers: pilot prospective study with 51 examinations.
tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;41:1926–1932. Radiology 2008;249:991–1001.
158. Mont L, Ruiz-Granell R, Martinez JG, et al. Impact of anti-tachycardia pacing on atrial fibrillation 168. Naehle CP, Strach K, Thomas D, et al. Magnetic resonance imaging at 1.5-T in patients with
burden when added on top of preventive pacing algorithms: results of the prevention or implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol 2009;54:549–555.
termination (POT) trial. Europace 2008;10:28–34. 169. Naehle CP, Zeijlemaker V, Thomas D, et al. Evaluation of cumulative effects of MR imaging on
159. Sulke N, Silberbauer J, Boodhoo L, et al. The use of atrial overdrive and ventricular pacemaker systems at 1.5 Tesla. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:1526–1535.
rate stabilization pacing algorithms for the prevention and treatment of paroxysmal 170. Nazarian S, Hansford R, Roguin A, et al. A prospective evaluation of a protocol for
atrial fibrillation: the Pacemaker Atrial Fibrillation Suppression (PAFS) study. Europace magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac devices. Ann Intern Med
2007;9:790–797. 2011;155:415–424.
160. Burke PT, Ghanbari H, Alexander PB, et al. Aprotocol for patients with cardiovascular 171. Sommer T, Naehle CP, Yang A, et al. Strategy for safe performance of extrathoracic
implantable devices undergoing magnetic resonance imaging (MRI): should defibrillation magnetic resonance imaging at 1.5 tesla in the presence of cardiac pacemakers in non-
threshold testing be performed post- (MRI). J Interv Card Electrophysiol 2010;28:59–66. pacemaker-dependent patients: a prospective study with 115 examinations. Circulation
161. Del Ojo JL, Moya F, Villalba J, et al. Is magnetic resonance imaging safe in cardiac pacemaker 2006;114:1285–1292.
recipients? Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:274–278. 172. Strach K, Naehle CP, Muhlsteffen A, et al. Low-field magnetic resonance imaging: increased
162. Gimbel JR, Kanal E, Schwartz KM, Wilkoff BL. Outcome of magnetic resonance imaging safety for pacemaker patients? Europace 2010;12:952–960.
(MRI) in selected patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs). Pacing Clin 173. Wilkoff BL, Bello D, Taborsky M, et al. Magnetic resonance imaging in patients with a
Electrophysiol 2005;28:270–273. pacemaker system designed for the magnetic resonance environment. Heart Rhythm
163. Halshtok O, Goitein O, Abu Sham’a R, et al. Pacemakers and magnetic resonance 2011;8:65–73.
imaging: no longer an absolute contra-indication when scanned correctly. Isr Med Assoc J 174. Crossley GH, Boyle A, Vitense H, et al. The CONNECT (Clinical Evaluation of Remote
2010;12:391–395. Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial: the value of wireless remote monitoring
164. Martin ET, Coman JA, Shellock FG, et al. Magnetic resonance imaging and cardiac pacemaker with automatic clinician alerts. J Am Coll Cardiol 2011;57:1181–1189.
safety at 1.5-Tesla. JAmCollCardiol 2004;43:1315–1324. 175. Landolina M, Perego GB, Lunati M, et al. Remote monitoring reduces healthcare use and
165. Mollerus M, Albin G, Lipinski M, Lucca J. Cardiac biomarkers in patients with permanent improves quality of care in heart failure patients with implantable defibrillators: the evolution of
pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators undergoing an MRI scan. Pacing Clin management strategies of heart failure patients with implantable defibrillators (EVOLVO) study.
Electrophysiol 2008;31:1241–1245. Circulation 2012;125:2985–2992.
166. Mollerus M, Albin G, Lipinski M, Lucca J. Magnetic resonance imaging of pacemakers and 176. Varma N, Epstein AE, Irimpen A, et al. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for
implantable cardioverter-defibrillators without specific absorption rate restrictions. Europace implantable cardioverter-defibrillator follow-up: the Lumos-T Safely Reduces Routine Office
2010;12:947–951. Device Follow-up (TRUST) trial. Circulation 2010;122:325–332.

63