Вы находитесь на странице: 1из 669

Проект поддержан грантами компаний

АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ: ОТ ТЕОРИИ — К ПРАКТИКЕ


Союз
АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ:
педиатров
России от теории – к практике
Под редакцией Л.С. Намазовой-Барановой

СОВРЕМЕННАЯ ПЕДИАТРИЯ: ОТ ТЕОРИИ — К ПРАКТИКЕ


Москва
Союз педиатров России
2010–2011
Союз педиатров России
Научный центр здоровья детей РАМН

Современная педиатрия: от теории – к практике

АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ:
ОТ ТЕОРИИ — К ПРАКТИКЕ
под редакцией Л.С. Намазовой-Барановой

Москва
Союз педиатров России
2010–2011

Allergia_kniga_new_format.indd 1 24.01.2011 22:28:19


УДК 616-022.8-053.2(035.3)
ББК 57.33
А50
Серия «Современная педиатрия: от теории — к практике»
Автор проекта — А.А. Баранов

Аллергия у детей: от теории — к практике : [монография] / под ред.


А50 Л.С. Намазовой-Барановой. — М. : Союз педиатров России, 2010–2011. —
668 с. — (Серия «Современная педиатрия: от теории — к практике» /
Союз педиатров России, Науч. центр здоровья детей).

ISBN 978-5-904753-06-1

Монография посвящена наиболее распространенной форме нарушения


иммунного реагирования детского организма — аллергии. Работа раскрывает
историю вопроса, описывает этиологию, патогенез аллергии, наиболее рас-
пространенные клинические проявления аллергических болезней, содержит
сведения по их диагностике, лечению, профилактике, а также реабилитации
детей с различными формами аллергии. На основе принципов доказательной
медицины Союзом педиатров России и другими профессиональными ассо-
циациями врачей подготовлены и отдельно приведены современные данные о
вакцинации детей с аллергией. В монографии представлены также алгоритмы
действия врача при неотложных аллергических состояниях.
Монография предназначена для научных сотрудников и практикующих
врачей: педиатров, аллергологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, дерма-
тологов, иммунологов; студентов медицинских вузов.
УДК 616-022.8-053.2(035.3)
ББК 57.33

ISBN 978-5-904753-06-1

© Союз педиатров России, 2010–2011

Allergia_kniga_new_format.indd 2 24.01.2011 22:28:19


СПИСОК АББРЕВИАТУР

AСT — Asthma Control Test


BCG — (от Calmette–Guerin bacillus) — вакцина Кальметта–Герена,
защищающая от туберкулеза
HLA — главный комплекс гистосовместимости
CD — рецептор лимфоцита
IL — интерлейкин(ы)
PRACTALL — консенсусный доклад «Диагностика и лечение астмы у детей»
АБ — аллергические болезни
Аг — антиген(ы)
АлГ — аллерген(ы)
АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов
АПК — антиген-презентирующая клетка
АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия
АтД — атопический дерматит
АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АР — аллергический ринит
БА — бронхиальная астма
БДП — бекламетазона дипропионат
БУД — будесонид
ГКС — глюкокортикостероид(ы)
ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор
ДДБА — длительно действующий(е) 2-агонист(ы)
ЕКК — естественные клетки-киллеры
ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды
ИПВ — инактивированная полиомиелитная вакцина
МГК — местные глюкокортикостероиды
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОПВ — оральная полиомиелитная вакцина
ОРИ — острые респираторные инфекции
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
ПМСП — первичная медико-санирная помощь
ПСВ — пиковая скорость выдоха
ПСС — противостолбнячная сыворотка
ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
СЛИТ — сублингвальная иммунотерапия
ТКР — Т клеточный рецептор
ТГКС — топические глюкокортикостероиды
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФП — флутиказона пропионат

Allergia_kniga_new_format.indd 3 24.01.2011 22:28:19


ВСТУПЛЕНИЕ

Бытует мнение, что аллергия — это


одна из самых распространенных болез-
ней цивилизации; заболевание, появив-
шееся в эпоху ухудшения экологической
ситуации на Земле. Однако это выска-
зывание справедливо лишь наполовину.
Да, по прогнозам ВОЗ, XXI век — эпоха
аллергии, потому что распространен-
ность аллергических болезней за послед-
ние 10 лет увеличилась в 3 раза, и к сегод-
няшнему дню аллергия на земле достигла
в своем роде масштабов пандемии. Да,
в настоящее время аллергическая патоло-
Профессор, заместитель директора гия относится к наиболее частым болез-
по научной работе — директор ням человека и тесно связана с ухудшаю-
НИИ профилактической педиатрии
и восстановительного лечения щейся экологией. Аллергические болезни
НЦЗД РАМН, член Исполкома получили очень широкое распростране-
Международной педиатрической
ассоциации, советник ВОЗ,
ние и представляют собой серьезную
Лейла Сеймуровна социальную, экономическую и медицин-
Намазова-Баранова скую проблему.
Но правда также состоит и в том, что
аллергические болезни стали известны человечеству уже очень давно,
их история насчитывает не одно тысячелетие. И страдали аллергией
многие весьма влиятельные исторические личности. А еще одной
характерной для аллергии чертой является ощущение многих людей —
и специалистов, и неспециалистов, — что они все об аллергии знают.
Тем более об аллергии у детей… Хотя это совершенно не соответствует
действительности!
Но, обо всем по порядку…

Allergia_kniga_new_format.indd 4 24.01.2011 22:28:19


ГЛАВА I
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Надгробная надпись древнеегипетского фараона Мензеса (XVIII век


до н. э.) гласит, что он умер от ужаления насекомого (т. е. от анафилак-
тического шока). Однако долгие века и тысячелетия человечество при
описании этих случаев обходилось без точного названия болезни.
Одно из первых письменных упоминаний о другой аллергической
болезни — астме — встречается в середине XVI века до н. э. в папирусе,
открытом в результате научной экспедиции в Египет в 1874 г. про-
фессором египтологии Лейпцигского университета Георгом Эберсом.
В этом документе дано четкое описа-
ние клинических проявлений пато- Рис. 1.1. Гомер

логии. Обнаруженный в Фивах папи-


рус представляет собой медицинскую
энциклопедию древних египтян.
В нем содержится более 900 про-
писей лекарств для лечения болез-
ней желудочно-кишечного тракта,
дыхательной и сердечно-сосудистой
систем, нарушений слуха и зрения,
разного рода инфекционных процессов
и глистных инвазий. Однако термин
«астма» в папирусе также отсутствует,
он появился много веков спустя.
В произведениях Гомера (рис. 1.1)
«Илиада» и «Одис сея» (VIII век
5

Allergia_kniga_new_format.indd 5 24.01.2011 22:28:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

до н. э.) описываются события Троянской войны. С медицинских


позиций в «Илиаде» речь в основном идет о лечении последствий
военных событий, т. к. один из героев — военачальник Махаон —
был врачом. Помимо успешного руководства военными действиями
он лечил участников сражений от ран, травм, отравлений ядами
и других заболеваний. Надо сказать, что врачи в те времена пользо-
вались большим уважением. Когда Махаон был ранен Парисом, все
войско пришло в смятение от одной мысли, что врач мог быть убит.
«Стоит многих воителей один врачеватель искусный…». Как описано
в поэмах, военачальник и врач Махаон сталкивался со многими меди-
цинскими ситуациями: и с эпидемией чумы (или «моровой язвой»),
отравлениями ядами, сумасшествием товарищей, и с состоянием,
которое Гомер назвал «астмой», что в переводе с греческого означает
«тяжелое дыхание, дышать с трудом, удушье». Однако более под-
робно симптомы астмы были описаны Гиппократом, поэтому «отец
медицины» делит с Гомером пальму
Рис. 1.2. Геродот первенства в авторстве этого терми-
на. В любом случае, именно Греция
стала родиной первых научных опи-
саний астмы.
V век до нашей эры был богат
великими людьми и великими откры-
тиями, в том числе и в области меди-
цины вообще, и в астмологии в част-
ности. Так, «отец истории» Геродот
(рис. 1.2) в своем труде «История
в девяти книгах» впервые говорит
о влиянии климата и окружающей
среды на здоровье человека. Именно
он первым предположил наличие
связи между временем года и при-
ступами удушья. Другой греческий
6

Allergia_kniga_new_format.indd 6 24.01.2011 22:28:20


Глава I. Историческая справка

философ — Софокл впервые указал Рис. 1.3. Гиппократ

на легкие как на орган дыхания.


А в 460 г. до нашей эры на греческом
острове Кос произошло весьма зна-
ковое событие — родился великий
врач и философ Гиппократ (рис. 1.3).
Именно Гиппократ, по сей день оли-
цетворяющий всю медицину, автор
общеизвестных основных правил
врачевания — «Клятвы Гиппократа»,
впервые не только подробно описал
приступ болезни, но и сформулиро-
вал представления о ее патогенезе
(он считал, что астма — это резуль-
тат дисбаланса жидкостей в организ-
ме, приводящий к притоку флегмы
из мозга) и предложил ее адекватное лечение.
Интересно его наблюдение, сделанное на острове Фасос, что
у тамошних жителей приступы «удушливой болезни» учащались
в весеннее время. Справедливым будет назвать Гиппократа и отцом
ингаляционной терапии. В частности, при удушье он предлагал вды-
хать дым, который образуется при сжигании так называемой «травы
Эфедры» (аналогия с эфедрином напрашивается сама собой).
Чуть позже выдающийся греческий врач Аретей (III–II век до н. э.)
сделал первый принципиальный шаг в уточнении природы астма-
тической болезни: он разграничил фактически 2 самостоятельные
нозологические единицы, обозначаемые одним термином, и выделил
2 формы астмы — сердечную и дыхательную, провоцируемые влаж-
ным и холодным воздухом.
Астма не пощадила многих влиятельных исторических деятелей
того времени. От могущественных императоров Древнего Рима,
живших в I веке нашей эры — Августа и Клавдия, передавались
7

Allergia_kniga_new_format.indd 7 24.01.2011 22:28:26


Аллергия у детей: от теории — к практике

потомкам по наследству астма, хронический ринит и атопический


дерматит. Собственно, первым появившимся в литературе опи-
санием сочетанных проявлений аллергии была история именно
императора Октавия Августа (усыновленного племянника Юлия
Цезаря), у которого имели место крайне выраженный зуд, сезон-
ный ринит и стесненность дыхания. Кроме того, детально описан
и семейный анамнез императора: его племянники, в свою очередь,
также страдали аллергией: у императора Клавдия были симптомы
риноконъюнктивита, а у императора Британика — аллергия на эпи-
телий лошади.
Первый труд по лечению астмы «Treatise on asthma» (автор
M. Maimonides) был написан в XII веке.
Следующее письменное упоминание об астме появилось в 1398 г.
в энциклопедии, которая была написана английским ученым
Бартоломью Ангикулосом.
Как описывает в своей исторической хронике «История Короля
Ричарда III» английский писатель Томас Мор (1478–1535 гг.), у коро-
ля, после того, как он полакомился земляникой, преподнесенной ему
лордами накануне коронации (1483), появились уртикарные высыпа-
ния на коже, сильный зуд, отек лица и затруднение дыхания. Согласно
представлениям того времени, эти симптомы являлись следствием
интоксикации, что дало возможность королю умертвить преподнес-
ших ему угощение лордов за попытку отравления. Несмотря на то, что
подобные симптомы появлялись у него и в дальнейшем, версия отрав-
ления была для него наиболее приемлемой. Однако долго мучиться
от аллергии Ричарду III не пришлось — в 1485 г. он был убит рыцарями
Генриха VII, ставшего королем Англии тут же на месте боя. С этого
времени в художественной и исторической литературе часто упоми-
налась астма, как болезнь.
Итальянец Дж. Кардано (XVI век) впервые применил этиопато-
генетический подход к терапии заболевания и вылечил английского
епископа от астмы диетой, физическими упражнениями и заменой
8

Allergia_kniga_new_format.indd 8 24.01.2011 22:28:26


Глава I. Историческая справка

пуховой перины на тканевую под- Рис. 1.4. Обложка книги по лечению


астмы «The treatise of the Asthma»,
стилку. В это же время Марселло написанной J. Floyer и изданной в 1717 г.
Донати (1533–1607 гг.) наблюдал
у одного юного графа симптомы
пищевой аллергии — отеки, появ-
ляющиеся каждый раз, как он
принимал в пищу яйца.
Следующий существенный
шаг принадлежит нидерландцу
Ван Гельмонту, который описал
астму, развивающуюся от вды-
хания домашней пыли и упо-
требления в пищу рыбы, а так-
же определил, что при этой
болезни патологически измене-
ны бронхи.
Упоминания об астме как
о «ночной болезни» относят-
ся уже к XVII веку (рис. 1.4).
Еще в 1698 году доктор Джон
Флойер, сам астматик, писал:
«Я заметил, что приступ всег-
да наступает ночью… При пер-
вом пробуждении, около часа
или двух ночи, приступ астмы становится более явным, дыхание
замедлено…, диафрагма кажется жесткой и зажатой… Опускаться
вниз она может с большим трудом». Несмотря на столь четкое опи-
сание, прошло не менее двух с половиной веков, прежде чем ночной
астме стали уделять больше внимания. Кстати, Дж. Флойер также
выделил ряд факторов, лежащих в основе развития астмы (наслед-
ственность, курение, состояние атмосферы, эмоции, наличие идио-
синкразии).
9

Allergia_kniga_new_format.indd 9 24.01.2011 22:28:26


Аллергия у детей: от теории — к практике

Существенный вклад в диагностику болезни внес Laеnnec (XIX век),


предложивший проводить аускультацию легких. А наш соотечествен-
ник С.П. Боткин уточнил причину приступов астмы — изменения
слизистой оболочки бронхов. Российским ученым Г. И. Сокольским
более 100 лет назад было дано классическое описание клинических
проявлений бронхиальной астмы [1].
По мере наблюдения и практического изучения бронхиальной аст-
мы предлагался ряд более или менее обоснованных теорий этиологии
и патогенеза, большинство из которых не могло объяснить всю слож-
ность болезни со всеми ее вариантами. Но теории эти, как правило,
появлялись примерно в одно и то же время в умах ученых, работаю-
щих на достаточно большом расстоянии друг от друга, что еще раз
свидетельствует о космополитизме настоящей науки. Так, Laеnnec
(1825), М. Я. Мудров (1826) и А. Родосский (1863) объясняли астма-
тический приступ спазмом бронхов, вызванным нервными импуль-
сами, и расценивали таким образом астму как один из видов невроза.
Г. И. Сокольский (1838) и позднее Curschman (1883) и Leyden (1886)
обращали внимание на воспалительный процесс («катар») бронхов,
считая его причиной развивающейся впоследствии астмы. Wintrich
(1864) связывал приступ астмы со спазмом мышц диафрагмы. Наконец,
в начале XX века почти одновременно Е. О. Манойлов, Н. Ф. Голубов
и Meltzer предложили аллергическую теорию бронхиальной астмы.
Основанием для нее послужило определенное сходство клинических
проявлений астмы у человека и картины анафилактического шока
у морских свинок. Дальнейшее изучение астмы с позиции аллергии
оказалось весьма плодотворным, привело к созданию теории этиологии
и патогенеза отдельных форм этого заболевания и дало практике весьма
действенные методы лечения.
В это же время, в конце XIX — начале XX века появлялись описа-
ния и других проявлений аллергии, а также термины, используемые
в аллергологии по сей день. Так, немецкий врач-терапевт G. Quinkе
в 1882 г. подробно изучил и описал острый ангионевротический отек
10

Allergia_kniga_new_format.indd 10 24.01.2011 22:28:27


Глава I. Историческая справка

подкожно-жировой клетчатки, Рис. 1.5. Памятная марка, отпечатанная


правительством Монако в честь открытия
и с этого времени данная форма анафилаксии
аллергии носит его имя. В 1902 г.
Ch. Richet и P. Portiere описали
явления немедленной аллерги-
ческой реакции и ввели термин
«анафилаксия» — от греческого
аna (обратная) + phylaxis (защи-
та) (рис. 1.5). В 1906 г. австрий-
ский педиатр C. Pirquet ввел тер-
мин «аллергия» — от греческого
allos (другой) + ergos (действие,
реакция) — иная, измененная
реакция организма.
А вот термины, используемые для описания проявлений кож-
ной аллергии, до сих пор дискутируются. Например, термин «ней-
родермит» впервые ввели Brocq и Jacquet в 1891 г. для заболева-
ния кожи, появившегося в результате расчесов на местах первично
развившегося зуда. В 1923 г. американские аллергологи A. F. Coca
и R. A. Cooke, чтобы описать необычный тип гиперчувствительности
к различным веществам окружающей среды, возникающего только
у людей и встречающегося чаще всего в семьях без явной предшество-
вавшей сенсибилизации, обратились за помощью к филологу Perry
из Колумбийского Университета. Он и предложил ученым использо-
вать термин «атопия», в переводе означающий «не на своем месте»
или «странный» [2].
Уже с прошлого века термин «атопия» используется во всем мире,
хотя и является порой предметом дискуссий. В отечественной научной
медицинской литературе длительно в качестве синонима атопическо-
го дерматита доминировал термин «диффузный (распространенный)
нейродермит». В зарубежной литературе долгое время не было единого
мнения о классификации кожных проявлений аллергии. Европейская
11

Allergia_kniga_new_format.indd 11 24.01.2011 22:28:27


Аллергия у детей: от теории — к практике

школа традиционно придавала главное значение изучению клини-


ческих симптомов, тогда как американские специалисты большое
внимание уделяли фундаментальным исследованиям, выявив при-
сутствие реагинов в коже при проведении накожных тестов. Эти две
школы объединил дерматолог Marion Baldur Sulzberger (1895–1983 гг.),
родившийся в Америке и проходивший обучение в Германии вместе
с Jadasson и Bloch. По возвращении в США он совместно с Wise пред-
ложил термин «атопический дерматит», объединив детскую и взрослую
фазы заболевания [3]. Однако, и сегодня нет единого названия данного
заболевания. Так, немецкие дерматологи объединяют экзему и нейро-
дермит в группу так называемой атопической или эндогенной экземы.
Что касается пищевой аллергии, то с событий, описанных Т. Мором
и М. Донати в XV веке, и до начала XX-го в литературе других опи-
саний болезни практически не встречается. После длительного пере-
рыва Ф. Видаль в 1914 г. описывает пациента, у которого на каждый
прием мяса развивались острые генерализованные уртикарные высы-
пания. Эти реакции тогда носили название васкуло-гуморальных атак
(по Видалю — гемокластические атаки). В 1927 г. появляется описание
Кемпбелла. В своей практике он столкнулся с симтомами анафилаксии
на грудное молоко матери у новорожденного ребенка, старший брат
которого умер от анафилактического шока во время первого приклады-
вания к груди. Причем симптомы анафилаксии развивались даже при
случайном попадании капли материнского молока на губы пациента.
Однако, понадобилось еще более полувека для осознания механизмов
развития пищевой аллергии (и выделения истинной и псевдоаллергии
пищевой этиологии).
Идею о растворимом факторе, ответственном за реализацию «другой
реакции» — аллергии, — первым высказал Carl Prausnitz (1876–1963).
Он назвал этот сывороточный фактор реагином, а сама реакция полу-
чила название реакции Прауснитца–Кюстнера (рис. 1.6). Позже было
доказано, что растворимая субстанция «реагин» является ничем иным,
как иммуноглобулином класса Е (IgE).
12

Allergia_kniga_new_format.indd 12 24.01.2011 22:28:27


Глава I. Историческая справка

Российские ученые традици- Рис. 1.6. Carl Prausnitz (1876–1963)

онно уделяли большое внимание


не только теоретическим аспек-
там аллергологии, но и внедрению
научных открытий в клиническую
практику. Известные отечественные
клиницисты М. В. Черноруцкий,
М. П. Кончаловский, Н. Д. Стражеско
и др. придавали большое значение
аллергическому механизму брон-
хиальной астмы, выделяя в качестве
этиологических факторов различных
форм этого заболевания большое
количество различных аллергенов
неинфекционного и инфекционно-
го происхождения. Существенный
вклад в развитие отечественной
науки о бронхиальной астме внес- Рис. 1.7. Академик
Андрей Дмитриевич Адо
ли работы П. К. Булатова и его
сотрудников, а также П. Н. Юренева,
Б. Б. Когана и др. Организации
аллергологической службы в стране
посвятил могие годы своей плодот-
ворной жизни основатель аллер-
гологической школы академик
А. Д. Адо (рис. 1.7). Он поддержал
идею выдающегося педиатра страны
Г. Н. Сперанского (рис. 1.8) о созда-
нии первой в стране детской аллер-
гологической клиники на базе воз-
главляемого Георгием Несторовичем
НИИ педиатрии АМН СССР
13

Allergia_kniga_new_format.indd 13 24.01.2011 22:28:27


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 1.8. Прием маленького (ныне — Научный центр здоровья


пациента ведет
Гергий Несторович Сперанский детей РАМН), руководство кото-
рой было возложено на блестяще-
го детского аллерголога профес-
сора Т. С. Соколову (1920–2009).
Благодаря консолидированным
усилиям взрослых (А. Д. Адо,
Р. В . П е т р о в а , Р. М . Х а и т о в а ,
А. Г. Чучалина, Г. Б. Федосеева,
А. В. Караулова, Л. А. Горячкиной,
Н. И. Ильиной и др.) и детских
аллергологов (Г. Н. Сперанского,
С. Г. Звягинцевой, Т. С. Соколовой,
И. И. Балаболкина и др.), это направ-
ление получило серьезное развитие
во второй половине XX — нача-
ле XXI века (рис. 1.9).

Рис. 1.9.
Рэм Викторович Рахим Мусаевич Александр Григорьевич
Петров Хаитов Чучалин

14

Allergia_kniga_new_format.indd 14 24.01.2011 22:28:27


Глава I. Историческая справка

Александр Викторович Людмила Александровна Наталья Ивановна


Караулов Горячкина Ильина

Георгий Несторович в гостях у Звягинцевых обсуждает с Софьей Георгиевной


кафедральные проблемы (фото приблизительно 1960–1961 гг.)

15

Allergia_kniga_new_format.indd 15 24.01.2011 22:28:28


Аллергия у детей: от теории — к практике

Татьяна Сергеевна Соколова Иван Иванович Балаболкин

Безусловно, аллергия — это, прежде всего, патология иммунной систе-


мы — самой загадочной в человеческом организме. Развитие же иммунологии
шло своим непростым путем и также имело определенные вехи (табл. 1.1).

Таблица 1.1.
Вехи в истории иммунологии

Год Событие
1798 Дженнер: вакцинация против оспы. Рождение иммунологии
Пастер: получение вакцин на базе ослабленных возбудителей
1881–1885
(против холеры, чумы и бешенства)
1882 Мечников: открытие фагоцитоза у морской звезды
Рукс и Йерсин [Roux & Yersin]: создание дифтерийного
1888
антитоксина (антитела)
Фон Беринг [Von Behring]: пассивная защита (от столбняка)
1890
антителами
Кох: открытие замедленной гиперчувствительности
1891
(при туберкулезе)
Бюхнер [Buchner]: открытие термолабильного фактора
1893
(комплемента) в сыворотке

16

Allergia_kniga_new_format.indd 16 24.01.2011 22:28:29


Глава I. Историческая справка

Таблица 1.1.
Продолжение

Год Событие
1896 Видаль [Vidal]: диагностика по антителам (тифоид)
1897 Эрлих [Ehrlich]: создание теории «боковой цепи» (рецептора)
1900 Ландштайнер [Landsteiner]: открытие групп крови системы АВО
1902 Портье и Рише [Portier & Richet]: открытие гиперчувствительности
1903 Артюс [Arthus]: открытие местной анафилаксии
1906 Фон Пирке [Von Pirquet]: открытие аллергии
1910 Дейл [Dale]: открытие гистамина
Ландштайнер [Landsteiner]: открытие гаптенов, переносчиков
1917
и специфичности антител
1922 Флеминг [Fleming]: открытие лизоцима
1924 Гленни [Glenny]: открытие адъювантов
1936 Горер [Gorer]: открытие трансплантационных антигенов
Тизелиус и Кабат [Tiselius & Kabat]: открытие факта,
1938
что антитела — гаммаглобулины
Чейз [Chase]: перенос гиперчувствительности замедленного типа
1943
клетками
Медавар [Medavar]: установление того, что отторжение кожных
1944
трансплантатов — иммунный процесс
Кумбс [Coombs]: разработка антиглобулинового теста на наличие
1945
аутоантител против эритроцитов
Оуэн [Owen]: открытие иммунологической толерантности
1947
у телят-близнецов
1952 Брутон [Bruton]: открытие агаммаглобулинемии
Биллингхем, Брент и Медавар [Billingham, Brent & Medavar]:
1953
открытие индукции толерантности в неонатальном периоде
Глик [Glick]: открытие участия фабрициевой сумки
1956
в гуморальном иммунном ответе
Ройт и Донияч [Roitt & Doniach]: открытие аутоантител
1956
при поражениях щитовидной железы
1957 Айзикс и Линденман [Isaacs & Lindenman]: открытие интерферона

17

Allergia_kniga_new_format.indd 17 24.01.2011 22:28:29


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 1.1.
Продолжение

Год Событие
Джелл и Кумбс [Gell & Coombs]: разработка классификации типов
1958
гиперчувствительности
Портер и Эдельман [Porter & Edelman]: ферментативный
1959
протеолиз молекул антител
1959 Гованс [Gowans]: открытие рециркуляции лимфоцитов
1959 Бернет [Burnet]: разработка теории клональной селекции
Новелл [Nowell]: открытие бласттрансформации лимфоцитов
1960
под действием фитогемагглютинина
Миллер и Гуд [Miller & Good]: открытие зависимости иммунных
1961–1962
реакций от тимуса
1965 Ди Джорджи [DiGeorge]: открытие тимусдефицитных состояний
Дэвид, Блум и Беннетт [David, Bloom & Bennett]: выявление
1966
активации МКФ под действием цитокинов
Клеман, Дэвис и Митчисон [Claman, Davies & Mitchison]:
1966–1967
открытие кооперации Т и В лимфоцитов
1968 Доссе [Dausset]: открытие антигенного комплекса HLA
Мак-Девитт [McDevitt]: открытие генов, ответственных
1969
за иммунные реакции
Гершон [Gershon]: открытие иммунной супрессии, вызываемой
1971
Т лимфоцитами
Ерне [Jerne]: разработка «теории сети» как способа регуляции
1974
иммунной системы
Унану [Unanue]: открытие процессинга антигенов компонентами
1975
ГКГ класса II
Цинкемагель и Дохерти [Zinkemagel & Doherty]; Беван [Bevan],
1975
Шевач [Shevach]: двойное распознавание антигенов Т клетками
Келлер и Мильштейн [Kohler & Milstein]: получение
1975
моноклональных антител с помощью гибридов
Тонегава: [Tonegawa]: открытие перестройки генов, кодирующих
1976
иммуноглобулины
1980 Ликвидация оспы

18

Allergia_kniga_new_format.indd 18 24.01.2011 22:28:29


Глава I. Историческая справка

Таблица 1.1.
Продолжение

Год Событие
1981 Выявление СПИДа
1982 Первая рекомбинантная вакцина против субъединиц вируса гепатита В
Маррак, Дэвис, Хедрик [Marrack, Davis & Hedrick]:
1984
исследование структуры и генетики ТКР
Таунсенд и Брачиали [Townsend & Braciale]: процессирование
1986
антигенов ГКГ класса I
Коффман и Мосманн [Coffman & Mosmann]: выявление подтипов
1986
Th1 и Th2 среди Т хелперов
1987 Бьёркман [Bjorkman]: изучение структуры молекул ГКГ класса I
1990 Вольфф и Танг [Wolff & Tang]: иммунизация фрагментами ДНК
Фельдман [Feldman]: терапия ревматоидного артрита с помощью
1993
антител против фактора некроза опухоли 
Вильсон и Вилей [Wilson & Wiley]: кокристаллизация
1996
комплексов ТКР и молекул ГКГ
Джейнвей [Janeway]: распознавание типичных антигенных
1997
комплексов и Toll-подобных рецепторов

Таким образом, до настоящего времени среди многочисленных нере-


шенных вопросов педиатрии проблема аллергии у детей является слож-
ной, комплексной, не всегда до конца изученной или расшифрованной,
а потому требует самого пристального внимания к ней всей педиатри-
ческой общественности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Г. И. Сокольский. Учение о грудных болезнях. — М., 1838.
2. Coca A. F., Cooke R. A. On classification of the phenomena of hypersensi-
tiveness // J. Immunol. — 1923; 10: 445.
3. Turnbull D. H., Starkoski B. G., Harasiewicz K. A. et al. A 40–100 MHz
B-scan ultrasound backscatter microscope for skin imaging // Ultrasound
Med. Biol. — 1995; 21 (1): 79–88.
19

Allergia_kniga_new_format.indd 19 24.01.2011 22:28:29


ГЛАВА II

СТРОЕНИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ


КОЖНЫХ ПОКРОВОВ, ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Нормальное функционирование любого живого организма возмож-


но только в условиях адекватной защиты от повреждающих факторов
внешней среды. Очевидно, что воздействие на детский организм высо-
ких или низких температур, промышленных загрязнений, давления или
повышенного шума и многих других негативных факторов, с которыми
приходится сталкиваться взрослым, весьма маловероятно. А вот полно-
ценная защита от инфекционных агентов, которые начинают атаковать
его сразу после появления на свет, для ребенка является чрезвычайно
актуальной.
Первыми барьерами, защищающими организм от инфекции, являют-
ся кожа, слизистые и секретируемые ими вещества. Если инфекцион-
ные агенты проходят через эти барьеры, в защиту вовлекаются другие
неспецифические факторы защиты, такие как цитокины, система ком-
племента и др. Эти компоненты вместе со специфическими иммунны-
ми механизмами в виде антител и лимфоцитов составляют иммунную
систему. То есть, именно кожные покровы, респираторный и желудочно-
кишечный тракт вместе с иммунной системой первыми осуществляют
защиту ребенка от различных возбудителей.
Конечно, каждый педиатр хорошо знаком с анатомией и физиологией
детского организма. Эти знания совершенно необходимы в повседнев-
ной работе, в т. ч. когда детский врач имеет дело с пациентами, страдаю-
20

Allergia_kniga_new_format.indd 20 24.01.2011 22:28:29


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

щими аллергическими болезнями (АБ). Однако, именно эти системы


и являются мишенями для развития «другой» реакции — аллергии.
Стартующий аллергический процесс вначале затрагивает кожу, но затем
очень быстро развивается в респираторном тракте, а иногда и в других
органах. К тому же, в последние годы появилось много новых методов
оценки строения и функционирования этих систем, знания о которых
невозможно получить без четкого понимания их анатомии и физио-
логии, а также возрастных особенностей.

СТРОЕНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ У ДЕТЕЙ


Кожные покровы являются одним из самых крупных органов и обе-
спечивают защитный барьер между телом и окружающей средой, защи-
ту от механических повреждений, радиации, химических раздражителей
и бактерий; выполняют иммунную, рецепторную, терморегулирующую,
обменную, резорбционную, секреторную, экскреторную и дыхательную
функции.
Многие авторы рассматривают кожный покров не как орган — кожу
и ее производные, а как систему органов (Соколов В. Е., Мяделец О. Д.).
Система кожных покровов состоит из собственно кожи и ее производ-
ных: волос; сальных, потовых, церуминозных, молочных желез (они
относятся также и к другим системам) и ногтей. Каждый орган системы
кожных покровов имеет свои уникальные черты строения и специфи-
ческие функции.
В системе кожных покровов существует четкое согласование
работы всех составляющих ее органов, обеспечивающее их взаимо-
действие как в условиях нормы или адаптации к изменяющим-
ся условиям внешней и внутренней среды, так и при патологии
(дезадаптации).
Кожа представляет собой трехкомпонентную структуру, обра-
зованную эпидермисом, дермой и подкожно-жировой клетчаткой
(рис. 2.1).
21

Allergia_kniga_new_format.indd 21 24.01.2011 22:28:29


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.1. Строение кожи 1

V 5 4 3 VI 2

II

III

7 6 IV
I — эпидермис: 1 — роговой слой; 2 — блестящий; 3 — зернистый; 4 — шиповатый;
5 — базальный; II — дерма: 6 — сосочковый слой; 7 — сетчатый слой; III — дерма —
подкожно-жировая клетчатка; IV — потовая железа; V — волосяной фолликул;
VI — сальная железа.

Эпидермис — наружная часть кожи, представлена многослойным


плоским ороговевающим эпителием. Толщина его варьирует от 0,05 мм
на веках до 1,5 мм на ладонях. Около 95 % клеток эпидермиса явля-
ются кератиноцитами, которые по мере дифференцировки продвига-

22

Allergia_kniga_new_format.indd 22 24.01.2011 22:28:29


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

ются от базальной мембраны по направлению к поверхности кожи.


Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого,
блестящего (элеидинового) и рогового.
Основа эпидермиса — его самый внутренний базальный слой, состоя-
щий из 1 ряда мелких клеток цилиндрической формы — базальных
кератиноцитов.
Непосредственно над базальным слоем кератиноциты увеличи-
ваются в размере и формируют шиповатый слой, состоящий из 3–6
(иногда 15) рядов шиповатых кератиноцитов, постепенно уплощаю-
щихся к поверхности кожи. В цитоплазме шиповатых клеток имеются
многочисленные округлые везикулы различного диаметра, канальцы
цитоплазматической сети, а также меланосомы. Базальный и шипова-
тый слои называют ростковым слоем Мальпиги, так как он обеспечи-
вает формирование и регенерацию эпидермиса.
Зернистый слой состоит из 2–3 рядов клеток, имеющих вблизи
шиповатого слоя цилиндрическую или кубическую форму, а ближе
к поверхности кожи — ромбовидную. В нижних рядах зернистого слоя
происходит биосинтез филагрина — основного белка кератогиалиновых
зерен. Он обладает способностью вызывать агрегацию кератиновых
фибрилл, формируя кератин роговых чешуек.
Блестящий слой присутствует на ладонях и подошвах, состоит
из 3–4 рядов вытянутых по форме, слабо контурированных клеток,
содержащих элеидин, из которого в дальнейшем образуется кератин.
Ядра в верхних слоях клеток отсутствуют.
Роговой слой образован полностью ороговевшими безъядерными
клетками — корнеоцитами, которые содержат нерастворимый белок
кератин. Клетки этого слоя соединяются друг с другом с помощью
выростов оболочки, которые разрушаются в поверхностной зоне рого-
вого слоя и роговые чешуйки легко отторгаются. Толщина рогового
слоя зависит от скорости размножения и продвижения кератиноцитов
в вертикальном направлении и скорости отторжения роговых чешуек.
Наиболее развит роговой слой там, где кожа подвергается наибольшему
23

Allergia_kniga_new_format.indd 23 24.01.2011 22:28:30


Аллергия у детей: от теории — к практике

механическому воздействию (ладони, подошвы). В эпителии слизистых


оболочек зернистый и роговой слои отсутствуют, за исключением спин-
ки языка и твердого неба.
Оттенок цвета кожных покровов человека обусловлен наличием
меланоцитов — дендритных клеток, которые мигрируют в эмбрио-
нальном периоде из неврального гребешка в эпидермис, эпителий
слизистых оболочек, волосяные фолликулы, дерму, мягкие мозговые
оболочки, внутреннее ухо и некоторые другие ткани. Меланин, кото-
рый они синтезируют, накапливается в базальных кератиноцитах
над апикальной частью ядра, образуя защитный экран от ультра-
фиолетового и радиоактивного излучения. У людей со смуглым
оттенком кожи меланин проникает также в клетки шиповатого
и зернистого слоев. Цвет кожи обусловлен не числом меланоцитов,
которое примерно постоянно у людей разных рас, а количеством
меланина в клетке. Ультрафиолетовое облучение ускоряет синтез
меланосом, меланизацию и транспорт в отростки кератиноцитов,
придавая, таким образом, кожным покровам более смуглый отте-
нок — загар.
Внутриэпидермальные макрофаги — белые отростчатые клетки
Лангерганса, выполняющие антигенпрезентирующую функцию для
Т хелперов, располагаются в глубоких слоях эпидермиса на границе
с дермой. Захватив антигены из внешней среды, они перерабатывают их
и экспрессируют на своей поверхности. В базальном и шиповатом слоях
эпидермиса располагаются клетки Гринстейна — разновидность ткане-
вых макрофагов, являющиеся антигенпрезентирующими клетками для
Т супрессоров. И те, и другие клетки относятся к иммунной системе.
Базальная мембрана отделяет эпидермис от дермы. Она образована
из филаментов и полудесмосом, а также сплетений ретикулярных воло-
кон, являющихся частью дермы, и выполняет барьерную и обменную
функции. Базальная мембрана является эластической опорой, не только
прочно связывающей эпителий с коллагеновыми волокнами дермы,
но и препятствующей росту эпидермиса в дерму.
24

Allergia_kniga_new_format.indd 24 24.01.2011 22:28:30


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Дерма является соединительнотканной частью кожи и состоит


из трех компонентов: волокон, основного вещества и небольшого коли-
чества клеток. Она выполняет опорную функцию по отношению к про-
изводным кожи, сосудам и нервам. В дерме выделяют два слоя: сосоч-
ковый и сетчатый.
Сосочковый слой состоит из аморфного бесструктурного веще-
ства и тонких соединительнотканных (коллагеновых, эластических
и ретикулярных) волокон, образуя сосочки между эпителиальными
гребнями шиповатых клеток. Сетчатый слой располагается от осно-
вания сосочкового слоя до подкожной жировой клетчатки и состоит
из пучков толстых коллагеновых волокон, расположенных параллель-
но поверхности кожи. Прочность кожи зависит от структуры сетчатого
слоя, отличающегося по своей мощности в разных участках кожного
покрова.
Среди клеточных элементов, в дерме встречаются фиброциты
(в основном в сетчатом слое); гистиоциты, накапливающие гемоси-
дерин, меланин, и возникший при воспалении детрит; а также тучные
клетки или тканевые базофилы (тоже иммунокомпетентные клетки),
локализующиеся, главным образом, вокруг кровеносных сосудов, син-
тезирующие и высвобождающие гистамин и гепарин. Вокруг сосудов
и волос располагаются небольшие лимфогистиоцитарные инфильтраты.
В сосочковом слое расположены гладкие мышечные волокна, преиму-
щественно связанные с волосяными луковицами (мышцы, поднимаю-
щие волос).
Гиподерма является подкожной жировой клетчаткой и состоит
из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон
и скоплений крупных жировых клеток — жировых долек. Толщина
этого слоя варьирует от 2 мм (на черепе) до 8 см и более (на ягодицах).
В коже век, под ногтевыми пластинками, крайней плоти, малых поло-
вых губ и мошонки гиподерма отсутствует.
Кожный покров хорошо кровоснабжается: артерии образуют две
сети — субдермальную и поверхностную (на границе между эпидер-
25

Allergia_kniga_new_format.indd 25 24.01.2011 22:28:30


Аллергия у детей: от теории — к практике

мисом и дермой). Отток венозной крови обеспечивается множеством


сетей из венул и вен, располагающихся как поверхностно (папиллярная
сеть), так и в гиподерме.
В коже располагается большое количество нервных волокон
и рецепторов (механо-, хемо-, термо- и ноцирецепторов), афферентные
волокна которых входят в состав черепных и спинномозговых нервов.
Выделяют свободные и инкапсулированные рецепторы. Свободные
нервные окончания представляют собой безмиелиновые нервные
волокна. Большинство подобных волокон являются осязательными
клетками Меркеля — воспринимают ощущения боли, зуда и темпе-
ратуры. Инкапсулированные нервные окончания, состоящие из вну-
тренней колбы и окружающей ее капсулы, выполняют специфические
функции: колбы Краузе — механорецепторы, встречаются в субсо-
сочковой зоне дермы кистей, плеч, предплечий, стоп и голеней; пла-
стинчатые тельца Фатера-Пачини — в гладкой коже пальцев, сосков
молочных желез; осязательные тельца Мейснера — в коже ладоней,
губ, век, половых органов.
Производные кожи — сальные и потовые железы, волосы и ног-
ти. Сальные железы относятся к простым альвеолярным железам
и имеют голокриновый тип секреции, образование их секрета связано
с разрушением клеток. Они встречаются по всему кожному покрову,
кроме ладоней и подошв, находятся в тесном контакте с волосяны-
ми фолликулами, куда открываются их протоки. Потовые железы
представляют собой простые тубулярные железы. Большая их часть
относится к эккриновым (мерокриновым) железам, секреция которых
не сопровождается даже частичной гибелью клеточных элементов.
На отдельных участках (в подмышечных впадинах, вокруг заднего
прохода, в коже больших половых губ) обнаруживаются апокрино-
вые (голокриновые) железы, секреция которых связана с частичной
гибелью клетки. Волос имеет две части: стержень и корень. Стержень
выступает над поверхностью кожи, корень — расположен в дерме
и иногда доходит до подкожной жировой клетчатки. Корень воло-
26

Allergia_kniga_new_format.indd 26 24.01.2011 22:28:30


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

са окружен эпителиальными корневыми влагалищами и погружен


в соединительнотканную сумку — дермальное влагалище, которые
составляют волосяной фолликул. Ноготь представляет собой роговую
пластинку, покрывающую тыльную поверхность дистальной фаланги
пальца. Он располагается на ногтевом ложе. Различают тело и корень
ногтя. Тело ногтя — его видимая часть, имеет розовую окраску из-за
просвечивающей капиллярной крови. Сзади и с боков оно прикрыто
кожными складками — ногтевыми валиками.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ


КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Эпидермис и все его слои у новорожденных и грудных детей значитель-
но тоньше, чем у взрослых. Митотическая активность базальных керати-
ноцитов значительно выше, смена клеток характеризуется повышенной
скоростью. Роговой слой рыхлый, состоит из нескольких рядов корнеоци-
тов. Количество клеток Лангерганса в эпидермисе новорожденных повы-
шено, а меланоцитов — понижено по сравнению со взрослыми.
Базальная мембрана у детей грудного возраста окончательно не сфор-
мирована, а дерма значительно тоньше. Сосочковый слой завершил свое
формирование только на ладонях, подошвах, тыльной поверхности
стоп и кистей. В дерме встречается большое количество клеточных
элементов — камбиальных клеток соединительной ткани, малодиффе-
ренцированных фибробластов и тучных клеток.
Коллагеновые волокна более тонкие, эластические, присутствуют
лишь в небольшом количестве, а вот межклеточного вещества в коже
новорожденного значительно больше, чем у взрослых. Очень хорошо раз-
вита капиллярная сеть, отмечается большее количество периваскуляр-
ных клеток: фибробластов, гистиоцитов, лимфоцитов, тучных клеток.
Подкожно-жировая клетчатка у маленьких детей выражена доста-
точно хорошо, однако, индивидуальные и топографические различия
в толщине этого слоя достаточно велики. Для детей раннего возраста

27

Allergia_kniga_new_format.indd 27 24.01.2011 22:28:30


Аллергия у детей: от теории — к практике

характерно обильное кровоснабжение жировых долек, слабо выражен-


ные соединительнотканные прослойки, большое число малодифферен-
цированных липоцитов эмбрионального типа.
У новорожденных детей развитие кровеносных сосудов кожи еще
не закончено. Стенки сосудов построены по типу капилляров: пред-
ставлены одним слоем эндотелиоцитов, лежащих на базальной мем-
бране. Мышечная оболочка не развита. В связи с данной особенностью,
красному дермографизму у детей первого года жизни не предшествует
белый дермографизм, как у взрослых.
По мнению многих авторов, развитие нервных волокон, особенно
инкапсулированных рецепторов, у новорожденных еще не оконче-
но. Осязательные тельца Мейснера, тельца Фатера-Пачини имеют
меньшие размеры. Несмотря на это, плотность инкапсулирован-
ных нервных окончаний у новорожденных значительно выше, чем
у взрослых. Сегодня стало очевидным, что новорожденные тоже
способны испытывать боль, и ничуть не меньше, а может, больше,
чем взрослые. Поэтому так важно проводить им различные инва-
зивные процедуры (в том числе инъекции) с применением наруж-
ных анестетиков.
Производные кожи у новорожденных также имеют свои особенности.
Волосы имеют характер пушковых, мозговое вещество в них отсутству-
ет. Волосяные фолликулы развиты хорошо, однако соединительноткан-
ная сумка очень тонкая. Потовые и сальные железы у новорожденного
ребенка функционально недоразвиты.
Окончательная дифференцировка слоев кожи и формирование
структуры кожных покровов происходит к 7 годам.
Изменения кожи у детей могут быть весьма разнообразного харак-
тера. К сожалению, в повседневной практике приходится сталкиваться
с тем, что многие доктора путают морфологические элементы. Поэтому
ниже хотим привести данные по морфологии различных элементов
кожных высыпаний.

28

Allergia_kniga_new_format.indd 28 24.01.2011 22:28:31


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНОЙ СЫПИ


Морфологические элементы, составляющие кожную сыпь (высы-
пания), делятся на первичные и вторичные. Первичные элементы
появляются в результате патологического процесса в коже первично
(рис. 2.2–2.8). Вторичные элементы являются результатом эволюции
первичных элементов сыпи.

Первичные морфологические элементы


кожных высыпаний
Выделяют 8 первичных морфологических элементов:
• пятно;
• узелок;
• бугорок;
• узел;
• волдырь;
• пузырек;
• пузырь;
• гнойничок.
Они появляются на визуально неизмененной коже и слизистых
оболочках и подразделяются на 2 группы: пролиферативные (пятно,
узелок, бугорок, узел) и экссудативные (волдырь, пузырек, пузырь,
гнойничок).
Пятно (macula) — локальное изменение окраски кожного покрова,
без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые,
пигментные и искусственные (рис. 2.2).
Сосудистые пятна делятся на воспалительные и невоспалитель-
ные. Воспалительные пятна имеют розово-красную, иногда с синюш-
ным оттенком окраску и при надавливании (витропрессии) блед-
неют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают
свою окраску. В зависимости от размеров пятна делятся на розеолы
(до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре).
29

Allergia_kniga_new_format.indd 29 24.01.2011 22:28:31


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.2.
1) Пятно (А — экхимоз; Б — пигментное пятно; В и Г — сосудистые пятна).
2) Больной П., 12 лет. Депигментированное пятно при распространенной форме
витилиго.
3) Больной Т., 1 год. Эритематозное пятно при инфекционной эритеме.

2 3

Примером эритематозной сыпи являются проявления дерматита,


токсидермии и др.
Появление невоспалительных пятен обусловлено расширением
сосудов или нарушением проницаемости их стенок. Они не изменяют
окраски при витропрессии. Стойкое расширение сосудов в виде крас-
ных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) или синюшных древовид-
но ветвящихся жилок (ливедо) встречается при диффузных болезнях
соединительной ткани и др. В зависимости от размеров и очертаний они
делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаме-
30

Allergia_kniga_new_format.indd 30 24.01.2011 22:28:31


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

тре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, непра-


вильных очертаний). Пигментные пятна появляются при изменении
содержания меланина в коже и бывают врожденными или приобре-
тенными. Врожденные гиперпигментированные пятна представлены
родимыми пятнами (невусами). Приобретенными гиперпигментиро-
ванными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар, депигментиро-
ванными — лейкодерма, витилиго.
Узелок (papula) — характеризуется изменением окраски кожи,
ее рельефа, консистенции, разрешается обычно бесследно (рис. 2.3).
Выделяют эпидермальные, дермальные и эпидермо-дермальные; вос-

Рис. 2.3.
1) Папула (А — папула; Б — ксантома; В — акантоз).
2) Больной Л., 15 лет. Папуло-пустулезная форма угревой болезни.
3) Больная Ж., 4 мес. Множественные папулы на стопе при поражении вирусом
контагиозного моллюска.

2
1 3

31

Allergia_kniga_new_format.indd 31 24.01.2011 22:28:32


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.3. Продолжение


4) Больная О., 9 лет. Папилломы на губе.
5) Больной М., 12 лет. Подошвенная бородавка.

4
1 5

Рис. 2.4. палительные и невоспалитель-


1) Бугорок. ные папулы. Невоспалительные
2) Больной А., 14 лет. Бугорок при
саркоидозе кожи папулы формируются в результате
разрастания эпидермиса по типу
акантоза (бородавки), дермы
по типу папилломатоза (папилло-
мы) или отложения в коже про-
дуктов обмена (ксантома). Иногда
на поверхности узелка образуется
пузырек. Такие элементы получи-
ли название папуло-везикулы, или
серопапулы (при пруриго).
Бугорок (tuberculum) — пер-
1
вичный бесполостной инфиль-
тративный элемент, залегающий
глубоко в дерме (рис. 2.4). Имеет
небольшие размеры (от 0,5 до 1 см
в диаметре), характеризуется изме-
нением окраски кожи, ее рельефа
и консистенции; оставляет после
себя рубец или рубцовую атро-
фию. Формируется в сетчатом
2
слое дермы за счет образования
32

Allergia_kniga_new_format.indd 32 24.01.2011 22:28:33


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

инфекционной гранулемы. Клинически сходен с папулой. Основное


отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются
и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без
стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки
наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном
сифилисе и др.
Узел (nodus) — первичный бесполостной инфильтративный элемент,
залегающий глубоко в дерме и гиподерме, имеет большие размеры —
от 2 до 10 см и более в диаметре (рис. 2.5). При развитии патологиче-
ского процесса, обычно происходит изъязвление узла с последующим
рубцеванием. Различают узлы воспалительные и невоспалительные,
образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксан-
томы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов
(лимфома).

Рис. 2.5. Узел (А — узел; Б — изъязвление узла).

Волдырь (urtica) — первичный бесполостной элемент, возни-


кающий в результате ограниченного островоспалительного отека
сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует
33

Allergia_kniga_new_format.indd 33 24.01.2011 22:28:34


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.6. от нескольких минут до несколь-


1) Волдырь.
2) Больная А., 1 год. Волдыри при ких часов), исчезает бесследно
распространенной крапивнице. (рис. 2.6). Возникает обычно как
3) Больная М., 1 год 9 мес.
Уртикарные элементы
аллергическая реакция немед-
при пигментной крапивнице ленного, реже замедленного типа
(мастоцитозе). на эндогенные или экзогенные
раздражители. Представляет
собой плотноватый возвышаю-
щийся элемент округлых или
неправильных очертаний, розо-
вого цвета, иногда с белесоватым
оттенком в центре, сопровождаю-
1 щийся зудом, жжением.
Пузырек (vesicula) — первич-
ный полостной элемент, имеющий
дно, покрышку и полость, запол-
ненную серозным или серозно-
гемор рагическим содержимым
(раз мерами до 0,5 см в диаме-
тре). Располагается в эпидермисе
2
(интраэпидермально) или под ним
(субэпидермально). Возникает
на неизмененной коже (при дис-
гидрозе) или на эритематозном
фоне (герпес). Образуется обыч-
но за счет спонгиоза (при экземе,
аллергическом дерматите) или
баллонирующей дистрофии (при
простом и опоясывающем гер-
песе). При вскрытии пузырьков
образуются множественные мок-
3
нущие эрозии, которые в дальней-
34

Allergia_kniga_new_format.indd 34 24.01.2011 22:28:35


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

шем эпителизируются, не остав- Рис. 2.7.


1) Пузырек.
ляя стойких изменений кожи 2) Больная Л., 2 года. Проявление
(рис. 2.7). Различают пузырьки вируса простого герпеса на губах.
3) Больной Д., 12 лет. Везикулы при
однокамерные (при экземе) или опоясывающем лишае (herpes zoster).
многокамерные (при герпесе).
Пузырь (bulla) — первичный
полостной элемент, сходный
по строению с пузырьком, но име-
ющий большие размеры (от 0,5 см
в диаметре). Пузыри могут образо-
вываться в результате акантолиза
и располагаться внутриэпидер-
мально (при пузырчатке аканто-
1
литической или в результате отека
кожи, приведшего к отслоению
эпидермиса от дермы), и распола-
гаться субэпидермально (простой
контактный дерматит). На месте
вскрывшихся пузырей образуются
эрозивные поверхности, которые
в дальнейшем эпителизируются,
не оставляя рубцов.
2
Гнойничок (pustula) — первич-
ный полостной элемент, запол-
ненный гнойным содержимым.
Располагается поверхностно или
глубоко в коже, может быть фол-
ликулярным (стафилококковые)
и нефолликулярным (стреп-
тококковые). Поверхностные
фолликулярные гнойнички
3
формируются в устье фолликула —
35

Allergia_kniga_new_format.indd 35 24.01.2011 22:28:36


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.8. в эпидермисе или сосочковом слое


1) Гнойничок.
2) Больной Р., 4 года. Папулопустулезные дермы (рис. 2.8). Они имеют кону-
высыпания при стероидном дерматите совидную форму, нередко прони-
(после длительного применения ТГКС).
3) Больной Х., 7 лет. Пустулы на руках
заны волосом в центральной части,
при пиодермии. диаметр их составляет 1–5 мм. При
регрессе пустулы гнойное содержи-
мое может ссыхаться в желтовато-
коричневую корочку, которая затем
отпадает. На месте фолликулярных
поверхностных пустул не остает-
ся стойких изменений кожи, воз-
можна лишь временная гипо- или
гиперпигментация. Поверхностные
фолликулярные пустулы наблю-
1
даются при остиофолликулитах,
фолликулитах. Глубокие фолли-
кулярные пустулы располагаются
в пределах всей дермы (глубокий
фолликулит), захватывая нередко
и гиподерму — фурункул, карбун-
кул. При фурункуле в централь-
ной части пустулы формируется
2 некротический стержень и после
ее заживления остается рубец, при
карбункуле формируется несколь-
ко некротических стержней.

Первичные элементы характери-


зуются следующими признаками:
• характер воспалительного про-
цесса (острый, подострый, хро-
3
нический);
36

Allergia_kniga_new_format.indd 36 24.01.2011 22:28:38


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

• цвет;
• величина (милиарные или просовидные (1–3 мм в диаметре), ленти-
кулярные или чечевицеобразные (0,5–0,7 см в диаметре), нумуляр-
ные или монетовидные (1–3 см в диаметре), сливные;
• очертания краев;
• границы (резкие, четкие, нечеткие);
• поверхность (шероховатая, гладкая, бугристая, матовая, зернистая);
• форма (плоская с западением и т. д.);
• консистенция (плотная, тестоватая, плотно-эластическая);
• глубина поражения (эпидермальный, дермальный, субдермальный);
• отношение к фолликулам (фолликулярный, нефолликулярный).

Вторичные морфологические элементы


Вторичные морфологические Рис. 2.9. Больная П., 17 лет.
элементы кожных высыпаний Множественные вторичные
гиперпигментированные пятна
появляются в результате эволю- при тяжелой форме угревой болезни
ции первичных элементов или воз-
никают после их исчезновения.
Вторичные морфологические
элементы включают вторичные
гипо- и гиперпигментации, тре-
щины, экскориации, эрозии, язвы,
чешуйки, корки, рубцы, лихениза-
цию, вегетацию.
Гипо- и гиперпигментация
(hypo- hyperpigmentatio) явля-
ется вторичным морфологическим
элементом в случае появления
на месте рассосавшихся первич-
ных элементов (папул, пустул
и др.) (рис. 2.9).
37

Allergia_kniga_new_format.indd 37 24.01.2011 22:28:41


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.10. Трещина. Гиперкератоз Трещина (fissura) — линейное


стопы
нарушение целостности кожного
покрова в результате снижения
эластичности кожи (рис. 2.10).
Подразделяются на поверхност-
ные (располагаются в пределах
эпидермиса, эпителизируются
и регрессируют бесследно, напри-
мер, при атопическом дерматите
и др.) и глубокие (локализуются
в пределах эпидермиса и дермы,
нередко кровоточат с образова-
нием геморрагических корок,
регрессируют с формированием
Рис. 2.11. Больной С., 12 лет. рубца, например, при врожден-
Экскориации при атопическом дерматите
ном сифилисе).
Экскориация (excoriatio,
синоним ссадина) — наруше-
ние целостности кожного покро-
ва в результате механического
повреждения при травмах и рас-
чесах (рис. 2.11). В зависимости
от глубины повреждения кожно-
го покрова экскориации могут
регрессировать бесследно или
с образованием гипо- или гипер-
пигментации.
Эрозия (erosio) образует-
ся при вскрытии первичных
полостных морфологических
элементов и представляет собой
нарушение целостности кожно-
38

Allergia_kniga_new_format.indd 38 24.01.2011 22:28:43


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

го покрова или слизистой обо- Рис. 2.12.


1) Эрозия.
лочки в пределах эпидермиса 2) Больной О., 4 мес. Эрозия
(на местах везикул, пузырей или при атопическом дерматите
поверхностных пустул). Регресс
эрозий происходит путем эпи-
телизации и заканчивается бес-
следно (рис. 2.12).
Язва (ulcus) — представляет
собой нарушение целостности
кожного покрова в пределах сое-
динительнотканного слоя дермы,
1
а иногда даже и подлежащих тка-
ней (рис. 2.13). Возникает при
вскрытии бугорков, узлов или
глубоких пустул. В язве выде-
ляют дно и края, которые могут
быть мягкими (туберкулез)
или плотными (рак кожи). Дно
может быть гладким (твердый
шанкр) или неровным (хрони-
ческая язвенная пиодермия), 2
покрытым разнообразным отде-
ляемым, грануляциями. Края Рис. 2.13. Язва
бывают подрытыми, отвесны-
ми, блюдцеобразными. После
заживления язв всегда остаются
рубцы.
Чешуйка (squama) — оттор-
гнувшиеся роговые пластин-
ки, формирующие шелушение
(рис. 2.14). В зависимости от раз-
мера чешуек шелушение бывает
39

Allergia_kniga_new_format.indd 39 24.01.2011 22:28:49


Аллергия у детей: от теории — к практике

отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают


кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинча-
тым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение
наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое —
при псориазе, крупнопластинчатое — при эритродермиях. Чешуйки
располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят
плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке).
Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые —

Рис. 2.14.
1) Чешуйка (А — пластинчатая; Б — отрубевидная).
2) Больной П., 12 лет. Папуло-сквамозные элементы при псориазе.
3) Больной А., 3 года. Крупнопластинчатое шелушение при ламеллярном ихтиозе
(аутосомно-рецессивный тип наследования).

2 3

40

Allergia_kniga_new_format.indd 40 24.01.2011 22:28:52


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

для себореи, темные — для некоторых разновидностей ихтиоза.


В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом
и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе).
Корка (crusta) — возникает при ссыхании содержимого пузырь-
ков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки
могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанны-
ми. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические
корки получили название рупий (рис. 2.15).

Рис. 2.15.
1) Корка (А — серозная; Б — геморрагическая).
2) Больной Л., 5 лет. «Медовые» корки при стрептодермии.
3) Больной К., 1 год. Эрозии и корки при атопическом дерматите.

2 3

41

Allergia_kniga_new_format.indd 41 24.01.2011 22:28:52


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рубец (cicatrix) — образуется при заживлении язв, бугорков, узлов,


глубоких пустул (рис. 2.16). Представляет собой новообразованную
грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна).
Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или
гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (воло-
сы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, ино-
гда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем
пигментированный, а в исходе — белый.

Рис. 2.16.
1) Рубец (А — келлоидный; Б — атрофический).
2) Больная В., 17 лет. Келлоидный рубец.
3) Больная Ж., 15 лет. Атрофический рубец.

2 3

42

Allergia_kniga_new_format.indd 42 24.01.2011 22:28:55


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Лихенификация (lichenizatio, синоним лихенизация) — утолщение


и уплотнение кожи за счет папулезной инфильтрации с усилением
кожного рисунка (рис. 2.17). Кожа в пределах очагов лихенификации
напоминает шагреневую. Нередко формируется при упорных зудящих
дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопи-
ческий дерматит).

Рис. 2.17. Лихенификация при атопическом дерматите

1 2

Вегетация (vegetatio) — разрастание сосочкового слоя дермы, имеет


ворсинчатый вид. Нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефек-
тов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхно-
сти первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остро-
конечных кондиломах.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ


Относительно недавно в распоряжении педиатров появилась новая
диагностическая возможность — визуализация кожных покровов
с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).
43

Allergia_kniga_new_format.indd 43 24.01.2011 22:29:01


Аллергия у детей: от теории — к практике

Современные ультразвуковые аппараты снабжены высокочастот-


ными линейными датчиками (до 20 МГц), позволяющими визуали-
зировать самые поверхностно-расположенные структуры, и кожу,
в частности. Однако для оценки состояния кожи датчика такой
частоты бывает недостаточно, в связи с чем в дерматологии приме-
няются специальные приборы с датчиками, обладающие частотой
до 200 МГц, что позволяет видеть мельчайшие структуры слоев кожи.
При этом, в связи со значительным поглощением УЗ, становится
невозможным оценить подкожно расположенные структуры (посколь-
ку с увеличением частоты ультразвуковых волн глубина их про-
никновения уменьшается). Полагают, что наилучшее соотношение
между разрешением и глубиной проникновения ультразвуковых
волн достигается при частоте 20 МГц. Ультразвуковые аппараты
с частотой 50–100 МГц имеют аксиальное разрешение, достигающее
10 мкм, и латеральное разрешение менее 30 мкм; с их помощью ста-
новится возможным изучение эпидермиса [1, 2]. Следует учитывать,
что эхосигнал возникает на границе тканей только в том случае, если
они имеют различное акустическое сопротивление на данной часто-
те, поэтому эхографически отсутствует разница между, например,
ростковым слоем эпидермиса и сосочковым слоем дермы, а качество
эхограмм при исследовании с датчиками 20 и 100 МГц будет практи-
чески одинаковым [3].
Метод ультразвуковой оценки кровотока основан на эффекте
Допплера, который заключается в определении с помощью ультра-
звука скорости перемещения движущихся частиц и элементов крови
[4]. Впервые анализ скоростных показателей кровотока на осно-
ве явления отражения ультразвуковых волн от эритроцитов был
использован в 1956 г. [5], а более широко начал применяться в 70-х
годах прошлого века [6]. Наиболее быстрое развитие ультразвуко-
вая допплерография сосудов получила в последние десятилетия,
благодаря появлению приборов с возможностями цветового (ЦДК)
и энергетического картирования потока крови, дуплексного и три-
44

Allergia_kniga_new_format.indd 44 24.01.2011 22:29:01


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

плексного режимов исследования, а в последние годы и возможности


трехмерной моделизации внутри- и внеорганного кровотока [7]. При
исследовании сосудов небольшого диаметра наиболее популярным
стал режим цветового допплеровского картирования по энергии
(CDE — color Doppler energy) — ЦДКЭ. В данной модификации
метода ЦДК оценивается интенсивность потока крови в выбранном
сечении, а не абсолютная его скорость, делающие результирующее
изображение практически независимым от угла ультразвуково-
го сканирования, что позволяет расширить частотный диапазон
отображаемых допплеровских сигналов в целях визуализации низ-
коскоростных потоков [4, 7].
По данным ряда авторов, нормальная кожа при эхографи-
ческом исследовании представлена тремя слоями: эпидермаль-
ное входное эхо, дерма и подкожная ткань [8, 9]. Региональные
и возрастные изменения толщины кожи определяются, преиму-
щественно, толщиной дермы, которая зависит, главным образом,
от содержания в ней коллагена. Ультразвуковую диагностику всегда
следует проводить, сравнивая здоровую кожу на контралатераль-
ном гомологичном участке при одинаковом положении пациента,
поскольку различное натяжение кожи может изменить ее эхоген-
ность [10].
Толщина кожи может меняться в зависимости от физической актив-
ности ребенка. Так, по данным A. J. Schou и соавт. (2004), 15 минут
интенсивных физических упражнений вызывали у детей статистиче-
ски достоверное увеличение толщины кожи и подкожной клетчатки
дистальной области бедра, тогда как на предплечье или в нижней
части живота изменений не наблюдалось [11]. Возможно, увеличение
обусловлено выпотом жидкости вследствие повышенного кровотока
в ногах. Интересно, что тридцать минут бега трусцой не приводили
к увеличению толщины кожи бедер у здоровых взрослых [12]. Таким
образом, детям следует избегать интенсивной физической активности
в дни обследования [11].
45

Allergia_kniga_new_format.indd 45 24.01.2011 22:29:01


Аллергия у детей: от теории — к практике

В Научном центре здоровья детей РАМН Лариной К. А. была выпол-


нена работа [13], в результате проведения которой были получены
данные ультразвукового исследования кожи здоровых детей. Здоровая
кожа на эхограммах выглядела как слоистая структура, слои которой
отличались по структуре и эхогенности. Сразу же под слоем ультразву-
кового геля визуализировался эпидермис как наиболее поверхностный
слой кожи, отличающийся повышенной эхогенностью. Толщина этого
слоя соответствовала толщине рогового слоя эпидермиса, который
гистологически, по литературным данным, составляет 0,02–0,5 мм [14].
Под роговым слоем эпидермиса визуализировалась очень тонкая гипоэ-
хогенная полоска, которая, по данным S.El. Grammal и соавт. (1999),
соответствовала ростковому слою эпидермиса и сосочковому слою
дермы, эхографически неразличимым между собой. Следует отметить,
что четкость ее визуализации зависела от возраста и была лучше замет-
на у подростков, тогда как у детей младшего возраста визуализирова-
лась с трудом (рис. 2.18). Это, вероятно, объясняется сглаженностью
сосочкового слоя у детей младшего возраста, что является анатомо-
физиологической особенностью строения детской кожи [15]. Учитывая
анатомически минимальную толщину росткового слоя эпидермиса, его

Рис. 2.18. Эхограмма здоровой кожи.


А — у ребенка 3-х лет (толщина кожи 0,9 мм);
Б — у ребенка 15 лет (толщина кожи 1,7 мм)

A Б

46

Allergia_kniga_new_format.indd 46 24.01.2011 22:29:02


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

толщиной решено было пренебречь, поэтому при измерениях и анализе


данных этот слой рассматривался авторами как сосочковый слой дермы
в рамках ее общей толщины, а под эпидермисом подразумевался только
его роговой слой.
Ниже располагался слой, соответствующий ретикулярному слою
дермы, средней эхогенности, однородной эхоструктуры. В целом,
у детей младшего возраста эхоструктура кожи была относительно
гомогенна, а с возрастом становилась более неоднородной. Эхогенность
дермы также постепенно увеличивалась с возрастом. В здоровой коже
в некоторых случаях наблюдались маленькие гипоэхогенные участки,
находящиеся в дерме и соответствующие, как полагают, волосяным
фолликулам и сальным железам, которые были более заметны у под-
ростков, а у детей младшего возраста визуализировались в редких слу-
чаях [8, 9, 15] (рис. 2.19).
Подкожно-жировая клетчатка (или подкожно-жировой слой) визуа-
лизировалась сразу под кожей и была видна как относительно гипо-
эхогенный слой, умеренно неоднородный по эхоструктуре за счет
гиперэхогенных включений, соответствующих волокнам соединитель-
ной ткани [8, 9, 16].

Рис. 2.19. Кожа здорового ребенка 15 лет с гипоэхогенными участками


(указаны стрелками)

47

Allergia_kniga_new_format.indd 47 24.01.2011 22:29:02


Аллергия у детей: от теории — к практике

Толщина кожи, как эпидермиса, так и дермы, достоверно возрастала


с увеличением возраста ребенка (коэффициент корреляции r = +0,81),
а также роста (r = +0,77) и веса (r = +0,74), (p < 0,001). Дети были раз-
делены на группы по возрасту: различия были достоверны для групп
3–5 и 6–11 лет (p < 0,05), а также для групп 6–11 и 12–17 лет (p < 0,001)
во всех исследуемых областях. Деление на более мелкие возрастные
группы было нецелесообразным в связи с отсутствием при этом досто-
верных различий.
Минимальная толщина кожи у детей всех возрастных групп была
выявлена в области локтевых сгибов, а максимальная — на лице
(p < 0,05). Утолщение кожи происходило главным образом за счет дер-
мы (рис. 2.20). Толщина слоев кожи у мальчиков и девочек во всех воз-
растных группах достоверно не отличалась во всех исследуемых обла-
стях, кроме лучезапястных суставов, где у мальчиков в группе 12–17 лет
эпидермис и дерма были достоверно толще (r = +0,26 и +0,24, соответ-
ственно), (p < 0,05) (табл. 2.1).

Рис. 2.20. Толщина слоев кожи на разных участках тела.


А — кожа ребенка 12 лет в области локтевого сгиба;
Б — кожа ребенка 12 лет в области щеки

A Б

48

Allergia_kniga_new_format.indd 48 24.01.2011 22:29:02


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Таблица 2.1.
Средние значения толщины нормальной кожи (в мм) у детей разных возрастных
групп (М ± ) в зависимости от локализации

3–5 лет 6–11 лет 12–17 лет


Локализация
(n = 23) (n = 41) (n = 43)
Лучезапястные суставы 0,96 ± 0,11 1,07 ± 0,12 1,25 ± 0,19
Локтевые суставы 0,83 ± 0,09 0,93 ± 0,13 1,08 ± 0,14
Голеностопные суставы 0,96 ± 0,13 1,12 ± 0,13 1,61 ± 0,23
Подколенные ямки 0,9 ± 0,11 0,95 ± 0,12 1,32 ± 0,23
Лицо (щеки) 1,15 ± 0,21 1,23 ± 0,21 1,73 ± 0,29

При сравнении толщины слоев нормальной кожи на различных


исследуемых участках у детей младшей возрастной группы (3–5 лет)
достоверных различий в толщине эпидермиса в зависимости от лока-
лизации выявлено не было (табл. 2.1, 2.2). Дерма в области локтевого
сустава была достоверно тоньше по сравнению с другими областями
исследования (p < 0,004), а максимальная толщина дермы отмечалась
на лице (p < 0,001). В средней возрастной группе (6–11 лет) толщина
эпидермиса в области локтевого сустава и подколенной ямки была
достоверно меньше, чем на лице и в области лучезапястных и голе-
ностопных суставов (p < 0,05). Толщина дермы была наибольшей
в области голеностопных суставов и на лице, а наименьшей в области
локтевых и подколенных суставов по сравнению с другими областями
исследования (p < 0,05). В старшей возрастной группе (12–15 лет)
толщина эпидермиса, по сравнению с другими областями исследова-
ния, в области локтевого сустава была достоверно меньше (p < 0,001),
в области голеностопного сустава — достоверно больше (p < 0,05),
а дерма была достоверно тоньше в области лучезапястного сустава
(p < 0,001), и достоверно толще на щеках (p < 0,001). Эта разница
49

Allergia_kniga_new_format.indd 49 24.01.2011 22:29:02


Аллергия у детей: от теории — к практике

в толщине кожи и ее слоев в зависимости от локализации в дальней-


шем учитывалась при оценке степени утолщения кожи при различных
кожных заболеваниях (табл. 2.2).

Таблица 2.2.
Средние значения толщины слоев нормальной кожи (мм) у детей контрольной группы
в зависимости от возраста и локализации (М ± )

Возрастные периоды
Слои
Локализация 3–5 лет 6–11 лет 12–17 лет
кожи
(n = 23) (n = 41) (n = 43)
Лучезапястные Эпидермис 0,24 ± 0,06 0,28 ± 0,06 0,33 ± 0,07
суставы Дерма 0,73 ± 0,09 0,73 ± 0,08 0,93 ± 0,18
Локтевые Эпидермис 0,24 ± 0,05 0,25 ± 0,06 0,28 ± 0,06
сгибы Дерма 0,59 ± 0,08 0,68 ± 0,1 0,80 ± 0,12
Голеностопные Эпидермис 0,25 ± 0,05 0,28 ± 0,06 0,40 ± 0,13
суставы Дерма 0,70 ± 0,11 0,84 ± 0,1 1,19 ± 0,18
Подколенные Эпидермис 0,23 ± 0,04 0,24 ± 0,05 0,35 ± 0,10
ямки Дерма 0,67 ± 0,09 0,71 ± 0,08 1,00 ± 0,20
Эпидермис 0,23 ± 0,06 0,27 ± 0,07 0,33 ± 0,06
Лицо (щеки)
Дерма 0,92 ± 0,18 0,96 ± 0,17 1,39 ± 0,29

Для возможности сравнения толщины кожи и ее слоев при раз-


личных кожных болезнях с толщиной нормальной кожи, а также для
возможности использования данной методики на этапе первичного
обследования в поликлинических учреждениях, не имеющих столь
высокотехнологичного оборудования, были рассчитаны значения тол-
щины кожи и ее слоев, являющиеся средними для детей от 3 до 17 лет
(табл. 2.3, 2.4).
50

Allergia_kniga_new_format.indd 50 24.01.2011 22:29:02


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Таблица 2.3.
Средние значения толщины нормальной кожи (мм) у детей 3–17 лет (n = 107)

Область исследования Толщина кожи (М ± )


Лучезапястные суставы 1,1 ± 0,18
Локтевые сгибы 0,95 ± 0,16
Голеностопные суставы 1,24 ± 0,31
Подколенные ямки 1,05 ± 0,24
Лицо (щеки) 1,37 ± 0,34

Таблица 2.4.
Средние значения толщины слоев нормальной кожи (мм) у детей 3–17 лет (n = 107)

Слои кожи Толщина слоев кожи (М ± )


Лучезапястные Эпидермис 0,28 ± 0,07
суставы Дерма 0,82 ± 0,15
Эпидермис 0,26 ± 0,06
Локтевые сгибы
Дерма 0,7 ± 0,13
Голеностопные Эпидермис 0,32 ± 0,11
суставы Дерма 0,92 ± 0,24
Эпидермис 0,27 ± 0,11
Подколенные сгибы
Дерма 0,8 ± 0,19
Эпидермис 0,28 ± 0,07
Лицо (щеки)
Дерма 1,1 ± 0,3

Несмотря на наличие в коже глубокого (расположенного на границе


с жировой тканью) и поверхностного (в субсосочковом слое дермы)
сосудистых сплетений, кровоток в нормальной коже при допплеро-
графическом исследовании зафиксировать не удалось, что, вероятно,

51

Allergia_kniga_new_format.indd 51 24.01.2011 22:29:02


Аллергия у детей: от теории — к практике

связано с маленьким диаметром (см. Главу 7) и низкой скоростью кро-


вотока в сосудах микроциркуляторного русла у детей.
Таким образом, в результате проведенного исследования была опи-
сана эхографическая картина кожи у здоровых детей различных воз-
растных групп, которые достоверно различались между собой. Были
определены показатели толщины кожи и ее слоев (эпидермиса и дермы)
у здоровых детей и была выявлена прямая зависимость данных показа-
телей от возраста, роста и веса ребенка.
Таким образом, УЗИ кожи у детей сегодня может использоваться
педиатрами как высокоинформативный диагностический метод оценки
состояния кожных покровов ребенка, в том числе для дифференциаль-
ной диагностики.

СТРОЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА


Дыхательная система состоит из дыхательных путей и парных дыха-
тельных органов — легких (рис. 2.21). Дыхательные пути подразделя-
ются на верхние и нижние. К верхним дыхательным путям относятся
полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки; к нижним
дыхательным путям — гортань, трахея, бронхи.
Дыхательные пути составляют органы, просвет которых сохра-
няется вследствие наличия в их стенках костного или хрящевого
скелета. Данная особенность морфологического строения обеспечи-
вает проведение воздуха в легкие и из легких наружу. Внутренняя
поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, ее
выстилает мерцательный эпителий, содержащий значительное коли-
чество клеток, выделяющих слизь. Благодаря этому осуществляется
защитная функция, обеспечивается мукоцилиарный клиренс. Проходя
по дыхательным путям, воздух очищается, согревается и увлажняется.
Гортань, относящаяся к нижним дыхательным путям, осуществляет
еще и функцию голосообразования. Пройдя по дыхательным путям,
воздух попадает в легкие, которые являются главными органами
52

Allergia_kniga_new_format.indd 52 24.01.2011 22:29:02


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Рис. 2.21. Строение дыхательного аппарата

5
9 10
6
7
1
2 8

3 11

4 13
12
5

Дыхательный аппарат 7 — главный правый бронх;


1 — полость носа; 8 — главный левый бронх;
2 — полость рта; 9 — верхняя доля правого легкого;
3 — глотка; 10 — верхняя доля левого легкого;
4 — гортань; 11 — средняя доля правого легкого;
5 — трахея; 12 — нижняя доля левого легкого;
6 — раздвоение трахеи; 13 — нижняя доля правого легкого.

дыхательной системы. Именно в легких происходит газообмен между


воздухом и кровью путем диффузии газов (кислорода и углекислого)
через стенки легочных альвеол и прилежащих к ним кровеносных
капилляров.
Нос. Область носа включает наружный нос и полость носа (рис. 2.22).
Наружный нос включает корень, спинку, верхушку и крылья носа; имеет
хрящевой и костный скелет, образованный носовыми костями, лобными
отростками верхних челюстей и несколькими гиалиновыми хрящами.
53

Allergia_kniga_new_format.indd 53 24.01.2011 22:29:02


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.22. Строение носа, синусов и гортани. Сагиттальный разрез

11 1
4
1 — апертура (отверстие) 24
2 5
клиновидной пазухи; 9
2 — клиновидная пазуха; 6
10 7
3 — носоглоточный проход;
4 — гипофизарная ямка;
5 — глоточная миндалина; 8
6 — глоточное отверстие слуховой трубы;
7 — трубный валик; 12
8 — мягкое небо; 3
14
9 — твердое небо; 13
10 — предверие полости носа; 15
16
11 — лобная пазуха; 17
12 — язычок; 18
13 — корень языка;
19
14 — подбородочно-язычная мышца;
15 — надгортанный хрящ;
16 — подбородочно-подъязычная 20 22
мышца;
21
17 — подъязычно-надгортанная связка;
18 — преддверная складка;
19 — желудочек гортани;
20 — голосовая складка;
21 — трахея;
22 — пищевод.

Полость носа разделяется перегородкой носа на две почти сим-


метричные части, которые спереди открываются ноздрями, а сзади,
через хоаны, сообщаются с носовой частью глотки. Перегородка
носа имеет хрящевую (подвижную) часть и костную. Большая часть
носа представлена носовыми ходами, с которыми сообщаются око-
лоносовые пазухи. Различают верхний, средний и нижний носовые
ходы, каждый из которых располагается под соответствующей
раковиной.

54

Allergia_kniga_new_format.indd 54 24.01.2011 22:29:05


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Слизистая оболочка носа продолжается в слизистую оболочку око-


лоносовых пазух, слезного мешка (через носослезный проток), носо-
вой части глотки и мягкого неба. Она плотно сращена с надкостницей
и надхрящницей стенок полости носа. В соответствии с функцией
выделяют обонятельную и дыхательную области. К обонятельной
относятся часть слизистой оболочки, покрывающая правую и левую
верхние носовые раковины и часть средних, а также соответствующий
верхний отдел перегородки носа, содержащий обонятельные нейро-
сенсорные клетки. Остальная часть слизистой относится к дыхатель-
ной области.
Гортань выполняет функции воздухопроведения, голосообразования
и защиты нижних дыхательных путей от попадания инородных частиц
(см. рис. 2.22). Полость гортани делится на три отдела: преддверие гор-
тани, межжелудочковый отдел и подголосовую полость. Преддверие
гортани располагается от входа в гортань до складок преддверия, между
которыми находится щель преддверия.
Межжелудочковый отдел самый узкий, простирается от складок
преддверия вверху до голосовых складок внизу. Между складкой пред-
дверия и голосовой складкой на каждой стороне гортани находится
желудочек гортани. Правая и левая голосовые складки ограничива-
ют голосовую щель. Подголосовая полость постепенно расширяет-
ся и переходит в полость трахеи. Скелет гортани образуют парные
и непарные хрящи: щитовидный, перстневидный, черпаловидный,
клиновидный, рожковидный и надгортанник. Хрящи гортани соеди-
няются друг с другом, а также с подъязычной костью при помощи
суставов и связок. Мышцы гортани делятся на три группы: расшири-
теля голосовой щели, суживатели и мышцы, натягивающие голосовые
связки.
Трахея (рис. 2.23) имеет форму трубки и располагается в области
шеи (шейная часть) и в грудной полости (грудная часть). Скелет тра-
хеи составляют 16–20 хрящевых гиалиновых полуколец, занимающих
около двух третей окружности трахеи, разомкнутой частью обра-
55

Allergia_kniga_new_format.indd 55 24.01.2011 22:29:06


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.23. Строение трахеи и бронхов щенных назад. От трахеи отхо-


дят два главных бронха: правый,
главный, бронх имеет более вер-
2 1 тикальное положение, он короче
3 5 и шире, чем левый. Стенка глав-
ных бронхов напоминает стенку
4
трахеи.
Легкие располагаются в груд-
6 ной полости, каждое в своем
плевральном мешке, имеют фор-
му неправильного конуса с упло-
щенной стороной (рис. 2.24).
Каждое легкое подразделяется
на доли, которых у правого — три,
8 9 а у левого — две. На медиальной
поверхности каждого легкого
находятся ворота легкого, через
которое в легкое входят главный
бронх, легочная артерия, нервы,
а выходят легочные вены, лимфа-
тические сосуды. Эти образова-
7
ния составляют корень легкого.
В воротах легкого главный бронх
распадается на долевые бронхи,
при входе в каждую долю бронх
Трахея и бронхи
1 — гортанный выступ (кадык); делится на сегментарные брон-
2 — щитовидный хрящ; хи. Сегментарный бронх делит-
3 — перстнещитовидная связка;
4 — перстнетрахеальная связка;
ся на ветки — дольковые бронхи,
5 — дугообразные трахейные хрящи; а затем на концевые бронхиолы.
6 — кольцевые связки трахеи; Каждая из них затем дихотоми-
7 — раздвоение трахеи;
8 — главный правый бронх;
чески делится на концевые брон-
9 — главный левый бронх. хиолы, которые на своих стенках
56

Allergia_kniga_new_format.indd 56 24.01.2011 22:29:06


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Рис. 2.24. Строение легких

1 5
5
3 2 12

6
11

8
13
7

14

9 10
Правое легкое Левое легкое

1 — верхушка легкого; 2 — верхняя доля; 3 — главный правый бронх; 4 — реберная


поверхность; 5 — средостенная (медиастинальная) часть; 6 — сердечное вдавливание;
7 — позвоночная часть; 8 — косая щель; 9 — средняя доля; 10 — диафрагмальная
поверхность 11 — корень легкого; 12 — главный левый бронх; 13 — сердечная вырезка
левого легкого; 14 — нижняя доля.

имеют легочные альвеолы. Стенки концевых бронхиол не содержат


хрящей. Бронхи различных порядков составляют бронхиальное дерево.
Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также
альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы образуют аль-
веолярное дерево.
Функциональной единицей легкого является ацинус — система раз-
ветвлений одной концевой бронхиолы, делящейся на 14–16 дыхатель-
ных (респираторных) бронхиол первого порядка, которые дихотомиче-
ски делятся на респираторные бронхиолы второго порядка (рис. 2.25).

57

Allergia_kniga_new_format.indd 57 24.01.2011 22:29:06


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.25. Строение ацинуса Последние, в свою очередь, так-


1
же дихотомически разветвляют-
ся на респираторные бронхиолы
2 третьего порядка, образующие
2–3 генерации альвеолярных
ходов. В одной легочной дольке
3 насчитывается около 50 ацинусов.
7 В пределах ацинуса дыхатель-
ные бронхиолы ветвятся, расши-
4 ряются и образуют альвеолярные
ходы, каждый из которых закан-
чивается двумя альвеолярными
6 мешочками (рис. 2.26). На стенках
альвеолярных ходов и мешочков
располагаются пузырьки (или аль-
веолы) легких. В одном ацинусе
содержится примерно 15–20 аль-
веол. Стенки альвеол выстилает
5 однослойный плоский эпителий,
1 — терминальная бронхиола; под которым в соединительно-
2 — дыхательная бронхиола первого тканных перегородках находятся
порядка;
3 — дыхательная бронхиола второго кровеносные капилляры.
порядка; Легкие также подразделяют-
4 — дыхательная бронхиола третьего ся на бронхолегочные сегменты:
порядка;
5 — альвеолярные ходы; правое — на 11, а левое — на 10
6 — альвеолярные мешочки; (рис. 2.27). Каждый сегмент вен-
7 — альвеолы.
тилируется только одним бронхом
3-го порядка и кровоснабжается одной артерией. Вены обычно бывают
общие для двух соседних сегментов. Сегменты отделяются друг от друга
соединительно тканными перегородками и имеют форму неправиль-
ных конусов или пирамид. Вершина сегментов обращена к воротам,
а основание — к наружной поверхности легких. Снаружи каждое лег-
58

Allergia_kniga_new_format.indd 58 24.01.2011 22:29:07


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Рис. 2.26. Строение дольки легкого

4
Долька легкого
1 — бронхиола;
2 — дыхательная
(респираторная)
бронхиола;
3 — капиллярная
сеть альвеол;
4 — альвеолы легких.

кое окружено плеврой, или плевральным мешком, представляющим


собой тонкую, блестящую, гладкую, увлажненную серозную оболочку.
Выделяют пристеночную, или париетальную, плевру, выстилающую
внутреннюю поверхность стенок грудной клетки, и легочную, плотно
сращенную с тканью легкого, которая также называется висцеральной.
Между этими плеврами образуется щель, называемая полостью плевры
и заполненная плевральной жидкостью, которая облегчает дыхательные
движения легких.
59

Allergia_kniga_new_format.indd 59 24.01.2011 22:29:08


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.27. Сегменты легкого

Правое легкое Левое легкое

I I и II

верхняя доля правого легкого: III III


II
I — верхушечный сегмент;
VI
II — задний сегмент;
III — передний сегмент; VI

средняя доля правого легкого:


IV — латеральный сегмент;
V — медиальный сегмент;

нижняя доля правого легкого:


VI — верхушечный (верхний)
сегмент; IV
VII — медиальный (сердечный)
базальный сегмент; IV V V
IX VIII VII и VIII IX
VIII — передний базальный
сегмент;
IX — латеральный базальный
сегмент;
Правое легкое Левое легкое
X — задний базальный сегмент;
I I и II
верхняя доля левого легкого:
I и II — верхушечно-задний II III
сегмент; III VI
III — передний сегмент;
IV — верхний язычковый сегмент;
V — нижний язычковый сегмент;

нижняя доля левого легкого:


VI — верхушечный (верхний)
сегмент;
VII и VIII — передний базальный
сегмент;
IX — латеральный базальный IV
сегмент;
X — задний базальный сегмент. V
X VII и VIII
V VII VIII IX IX

60

Allergia_kniga_new_format.indd 60 24.01.2011 22:29:09


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Между плевральными мешками образуется пространство, кото-


рое спереди ограничивается грудиной и реберными хрящами, сзади —
позвоночным столбом, а снизу — сухожильной частью диафрагмы. Это
пространство называется средостением и условно делится на переднее
и заднее. В переднем средостении располагаются сердце с околосердеч-
ной сумкой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные сосуды и нервы,
а также вилочковая железа. В заднем средостении — трахея, грудная
часть аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полу-
непарная вены, симпатические нервные стволы и блуждающие нервы.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ


ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Дыхательная система детей грудного возраста и, особенно, новорож-
денных имеет некоторые возрастные особенности и отличия в своем
строении.
У новорожденного полость носа низкая и узкая, носовые раковины
относительно толстые. Верхний носовой ход отсутствует, а средний
и нижний развиты слабо. Носовые раковины не достигают перегородки
полости носа, дыхание осуществляется через общий носовой ход, хоаны
расположены низко. Средний носовой ход формируется к 6 месяцам, ниж-
ний — к 2 годам, затем начинает формироваться верхний носовой ход.
У новорожденного из околоносовых пазух имеется только слабо-
развитая верхнечелюстная. Лобная пазуха появляется на 2 году жиз-
ни, клиновидная к 3 годам, а ячейки решетчатой кости — к 3–6 годам.
К 8–9 годам верхнечелюстная пазуха занимает почти все тело кости.
Гортань у новорожденного имеет сравнительно большие размеры:
она короткая, воронкообразная, широкая, располагается выше, чем
у взрослого. Вследствие такого расположения, надгортанник находит-
ся несколько выше корня языка, поэтому при глотании пища может
проходить по грушевидным карманам гортанной части глотки, обходя
надгортанник. В результате этого ребенок может дышать и глотать
61

Allergia_kniga_new_format.indd 61 24.01.2011 22:29:10


Аллергия у детей: от теории — к практике

одновременно, что имеет важное значение при сосании. Вход в гор-


тань у новорожденного относительно шире, чем у взрослого, голосовая
щель находится высоко, эластичный конус гортани узкий и корот-
кий. Мышцы гортани у детей развиты слабо, хрящи — тонкие. Вместе
с ростом и наступлением пубертатного возраста появляются гендерные
различия в размерах гортани, длине голосовых связок.
Трахея у грудного ребенка воронкообразная, ее стенка относительно
широкая, хрящи развиты слабо, они тонкие и мягкие. Первые 6 месяцев
жизни ребенка трахея быстро растет, затем ее рост замедляется. К 3 годам
ширина просвета трахеи увеличивается в 2 раза, к 12 годам длина трахеи
удваивается по сравнению с размерами у грудного ребенка. Слизистая
оболочка трахеи новорожденного тонкая и нежная. Трахея располага-
ется высоко и чуть справа от срединной линии. Правый главный бронх
отходит от трахеи под меньшим углом (26°), чем левый (49°), по своему
направлению являясь как бы продолжением трахеи.
Легкие у новорожденного имеют неправильную конусовидную форму.
Верхняя доля относительно небольших размеров, средняя доля по разме-
рам примерно равна верхней, а нижняя — относительно велика. На 2 году
жизни величина долей легкого относительно друг друга становится
такой же, как у взрослого человека. Бронхиальное дерево к моменту рож-
дения в основном сформировано, на 1 году происходит его интенсивный
рост. В течение первого года жизни интенсивно растет ацинус за счет появ-
ления новых альвеолярных протоков и образования новых легочных аль-
веол в стенках уже имеющихся альвеолярных ходов. Новые альвеолярные
ходы к 7–9 годам уже не образуются, а легочные альвеолы заканчивают
свое формирование к 12–15 годам. Формирование легочной паренхимы
завершается в среднем к 15 годам. Таким образом, объем легких в течение
1 года увеличивается в 4 раза, к 8 годам — в 8 раз, к 12 годам — в 10 раз
по сравнению с периодом новорожденности. Границы легких с возрас-
том также меняются. Верхушка легкого у новорожденного находится
на уровне 1 ребра. В дальнейшем, с возрастом и ростом, к 18 годам она
выступает над 1 ребром на 3–4 см — на 1–2 см выше ключицы. Нижняя
62

Allergia_kniga_new_format.indd 62 24.01.2011 22:29:10


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

граница легких по мере роста ребенка постепенно опускается и распола-


гается на одно ребро ниже, чем у новорожденного.
С 1980-х гг. ХХ века стало ясно, что условия пренатальной жизни
ребенка и период раннего детства имеют первостепенное значение
для оптимального роста и развития респираторной системы. Развитие
легочной сосудистой сети взаимодействует с таковой бронхиального
дерева, о чем необходимо помнить, если ваши пациенты — недоношен-
ные и/или дети с пороками сердечно-сосудистой системы. Причем
существующие в настоящее время терапевтические подходы (ингаля-
ции сурфактанта) не предотвращают анормальное развитие сосудов.
И следовательно, даже введение сурфактанта не решает всех проблем
с респираторным трактом у таких пациентов. Закладка и развитие
легких, их функционирование являются особенно уязвимыми к цело-
му ряду воздействий во время гестации и в течение первых лет жизни,
и, вероятно, значимое число болезней легких у взрослых имеет свое
начало во внутриутробной жизни ребенка или раннем детстве. Об этом
непременно следует помнить педиатрам! Ну и, конечно, важность этих
феноменов нуждается в дальнейшем изучении для совершенствования
существующих терапевтических подходов.
Поддерживая оптимальный рост легкого у еще неродившегося ребен-
ка и у младенца и уменьшая частоту инфекций респираторного тракта
на первом году жизни ребенка, можно получить в будущем снижение
числа хронических болезней легких.
Вот почему так нужны новые неинвазивные технологии неиони-
зирующей визуализации, пригодные для мониторирования развития
периферических дыхательных путей, оценки васкуляризации, форми-
рования паренхимы легких, а также стандартизованные гистологиче-
ские и морфометрические исследования легких в разные периоды дет-
ства. Комбинируя функциональные, гистологические, биохимические
и генетические исследования, можно достичь прогресса в понимании
механизмов роста легких и их относительной важности для функцио-
нирования респираторной системы.
63

Allergia_kniga_new_format.indd 63 24.01.2011 22:29:10


Аллергия у детей: от теории — к практике

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ
Пищеварительная система представляет собой комплекс органов,
функция которых заключается в механической и химической обработ-
ке пищи, всасывании переработанных и выделении непереваренных
остатков. Пищеварительный тракт имеет длину около 8–10 м и подраз-
деляется на следующие отделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок,
тонкая и толстая кишка. Процесс пищеварения не возможен без участия
желез пищеварительного тракта — слюнных, поджелудочной, печени,
а также множества мелких желез, залегающих в слизистой оболочке
всех отделов пищеварительного тракта (рис. 2.28).
Полость рта является началом пищеварительного аппарата.
Спереди она ограничена губами, сверху — твердым и мягким небом, сни-
зу — мышцами, образующими дно полости рта, и языком, а по бокам —
щеками. С помощью зева (перешейка зева) ротовая полость сообщается
с глоткой. Полость рта делится на две части альвеолярными отростками
челюстей и зубами: преддверие рта и собственно полость рта. Слизистая
оболочка рта покрыта многослойным плоским неороговевающим эпи-
телием. В ней содержится большое количество желез.
Щеки образуются щечной мышцей. Cнаружи покрыты кожей, а изну-
три — слизистой оболочкой рта, в которой содержатся протоки щечных
желез. Между жевательной и щечной мышцами располагается жировое
тело щеки.
Верхняя стенка полости рта образует небо (твердое и мягкое).
По краям мягкое небо переходит в переднюю дужку, называемую небно-
язычной дужкой и направляющуюся к корню языка, и заднюю — небно-
глоточную, идущую к слизистой оболочке боковой стенки глотки.
В углублениях, образующихся между дужками с каждой стороны, рас-
полагаются небные миндалины. Мягкое небо образовано мышцами,
активно участвующими в акте глотания.
Во рту располагается язык. Этот мышечный орган участвует в про-
цессах пережевывания пищи, глотания, сосания и речеобразования.

64

Allergia_kniga_new_format.indd 64 24.01.2011 22:29:10


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Рис. 2.28. Пищеварительный тракт

5 4
3
2
1 — пищевод; 6
2 — левая доля печени;
3 — серповидная связка;
25
4 — желчный проток;
5 — правая доля печени;
6 — желчный пузырь;
7 — сфинктер привратника; 7 24
8 — двенадцатиперстная кишка;
8
9 — восходящая ободочная
кишка; 23
10 — илеоцекальная складка;
11 — слепая кишка; 9
22
12 — червеобразный отросток
(аппендикс); 21
13 — подвздошная кишка;
14 — анальный канал;
15 — анальное отверстие;
16 — анальный сфинктер; 20
17 — прямая кишка; 10
18 — сигмовидная кишка; 19
19 — тонкий кишечник; 11
20 — нисходящая ободочная
кишка; 18
21 — поперечно-ободочная 12
17
кишка; 13
22 — брюшина;
23 — поджелудочная железа; 14 16
24 — селезенка;
25 — желудок. 15

65

Allergia_kniga_new_format.indd 65 24.01.2011 22:29:10


Аллергия у детей: от теории — к практике

Сверху, с боков и частично снизу язык покрыт слизистой оболочкой,


которая срастается с его мышечными волокнами, содержит железы,
лимфоидные образования и нервные окончания, представляющие собой
чувствительные рецепторы. На спинке и теле языка слизистая оболочка
шероховатая из-за большого количества сосочков языка.
Глотка представляет собой мышечную трубку длиной 12–15 см.
По ней пищевой комок из полости рта проходит в пищевод. Кроме того,
по глотке проходит воздух из полости носа и обратно.
Верхняя и боковые стенки глотки образуются мышцей, которая
поднимает глотку и гортань, и поперечно-полосатыми произвольными
мышцами — сжимателями. На передней поверхности глотки распола-
гается вход в гортань, спереди ограниченный надгортанным хрящом,
а по бокам — черпалонадгортанными складками.
Полость глотки подразделяют на три части: верхнюю — носовую, или
носоглотку, среднюю — ротовую и нижнюю — гортанную. Все части сооб-
щаются с полостями рта, гортани, носа и при помощи глоточного отверстия
слуховой трубки с полостью среднего уха. У входа в глотку лимфоидная
ткань образует лимфатическое кольцо, так называемое кольцо Пирогова —
Вальдейера (важная часть иммунной системы). Слизистая оболочка глот-
ки в носовой части покрыта многорядным призматическим реснитчатым
эпителием, а в остальных — многослойным плоским неороговевающим
эпителием. Она плотно прилегает к мышечной оболочке, не образуя скла-
док, и переходит на слизистую оболочку гортани и пищевода.
Пищевод является непосредственным продолжением глотки, пред-
ставляет собой мышечную трубку длиной до 25 см и соединяет глотку
с желудком. В пищеводе выделяют шейный, грудной и брюшной отде-
лы. Пищевод имеет 4 изгиба и 3 сужения: верхнее, среднее (аорталь-
ное) и нижнее. Слизистая оболочка пищевода покрыта многослой-
ным плоским неороговевающим эпителием и образует продольные
складки. Мышечная оболочка состоит из внутреннего (циркулярного)
и наружного (продольного) слоев. Верхняя треть пищевода образована
поперечно-полосатыми мышцами, а нижние две трети — гладкими.
66

Allergia_kniga_new_format.indd 66 24.01.2011 22:29:11


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

Желудок представляет мешкообразное расширение пищеварительного


тракта размером около 21–25 см и емкостью до 3 л. Здесь происходит ско-
пление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые
стадии переваривания. Желудок подразделяется на несколько частей:
входной отдел, или кардиальную часть, тело желудка, дно желудка, выход-
ной отдел, или привратниковую часть. Верхний вогнутый край желудка
называется малой кривизной, а нижний выпуклый — большой кривизной
желудка. Входной отдел желудка начинается кардиальным отверстием,
представляющим собой место его соединения с пищеводом. Выходной
отдел открывается в двенадцатиперстную кишку. Стенка желудка обра-
зована слизистой оболочкой, мышечным и серозным слоями.
Двенадцатиперстная кишка находится за привратниковой (пило-
рической) частью желудка и дугообразно охватывает головку поджелу-
дочной железы. Ее длина составляет 25–27 см. В двенадцатиперстной
кишке выделяют верхнюю часть, нисходящую часть, горизонтальную
(нижнюю), переходящую в восходящую часть. На большом сосочке две-
надцатиперстной кишки в нисходящую часть общим устьем открыва-
ются проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Стенка
двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев: серозного (обра-
зованного брюшиной), мышечного и слизистой оболочки. Слизистая
оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчер-
ченной каемкой. Она образует круговые складки, поверхность которых
покрыта пальцеобразными выростами — кишечными ворсинками.
В двенадцатиперстной кишке содержатся характерные только для нее
сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы,
которые залегают в подслизистой основе верхней части органа, и труб-
чатые кишечные крипты (либеркюновы железы), располагающиеся
в нижней части в глубине слизистой оболочки.
В пищеварительных процессах, происходящих в двенадцатиперстной
кишке, участвуют печень и поджелудочная железа.
Стенки тощей и подвздошной кишки имеют такое же строение, что
и двенадцатиперстная кишка. В толще слизистой оболочки находятся
67

Allergia_kniga_new_format.indd 67 24.01.2011 22:29:11


Аллергия у детей: от теории — к практике

лимфатические фолликулы, представляющие собой скопление лимфа-


тической ткани (пейеровы бляшки). В подслизистой основе находятся
сосуды и нервы, так называемое мейсснеровское сплетение, а в мышеч-
ном слое располагается еще одно нервное сплетение — ауэрбаховское.
Печень — самая большая железа человеческого организма, ее масса
достигает 1,5–2 кг, а размер — 25–30 см. Она располагается в верхнем
отделе брюшной полости под куполом диафрагмы. Нижняя поверхность
разделяется тремя бороздами на четыре доли — правую, левую, заднюю,
или хвостатую, и переднюю. Поперечная борозда содержит ворота
печени, через которые проходят общий печеночный проток, воротная
вена, печеночная артерия и нервы. В общий печеночный проток впадает
пузырный проток, образуя общий желчный проток, который сливается
с протоком поджелудочной железы и впадает в нисходящий отдел две-
надцатиперстной кишки. В правой продольной борозде располагается
желчный пузырь, в котором скапливается желчь.
Структурным элементом печени являются дольки печени. Диаметр
долек печени — 1–2 мм. Они образованы печеночными клетками — гепа-
тоцитами. Гепатоциты располагаются в виде радиальных рядов балок
вокруг центральной вены. Между рядами радиально расположенных
печеночных клеток проходят междольковые вены и междольковые арте-
рии, представляющие собой капилляры из систем печеночной артерии
и воротной вены. Между клетками долек печени располагаются желчные
капилляры, или проточки, которые, соединяясь за пределами долек,
образуют междольковые проточки, формирующие правый и левый пече-
ночные протоки, собирающиеся в общий печеночный проток.
Желчный пузырь располагается на внутренней поверхности печени
и имеет мешкообразную форму, характерную темно-зеленую окраску.
Его длина составляет 8–14 см. Строение желчного пузыря обусловли-
вает его функцию — скопление желчи.
Поджелудочная железа — крупная (длиной 16–22 см и весом
60–80 г) пищеварительная железа, располагается позади желудка.
Головка железы окружена двенадцатиперстной кишкой, а хвост рас-
68

Allergia_kniga_new_format.indd 68 24.01.2011 22:29:11


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

полагается поверх левой почки и доходит до ворот селезенки. Железа


представляет собой трубчато-альвеолярный орган, состоящий из долек,
протоки которых впадают в проходящий вдоль нее выводной проток
поджелудочной железы, соединяющийся с общим желчным протоком
(образуя печеночно-поджелудочную ампулу), и открывающийся в две-
надцатиперстную кишку у правого края головки железы.
Секрет поджелудочной железы вырабатывается основными клетка-
ми железистых долек (экзокринная часть). Эндокринную часть органа
представляют собой так называемые панкреатические островки, или
островки Лангерганса, — скопления клеток, выделяющих в кровь гор-
моны — глюкагон, инсулин и др.
Толстая кишка начинается от илеоцекального клапана, образованного
двумя горизонтальными складками в месте перехода подвздошной кишки
в слепую, и заканчивается задним проходом. Она состоит из трех отделов:
слепой кишки, ободочной кишки и прямой кишки. В толстой кишке про-
должается процесс всасывания воды, а также формирования каловых масс
из непереваренных остатков пищи, отмерших клеток слизистой оболочки
и размножающихся в кишечнике микроорганизмов. Строение мышечной
стенки обусловливает наличие лент и так называемых гаустр. Гаустры
ободочной кишки отделены поперечными бороздами, которые называют-
ся полулунными складками ободочной кишки. Мышечная оболочка обра-
зует два слоя: наружный, продольный (собранный в ленты) и внутренний,
круговой. В слизистой оболочке в связи с ослаблением всасывания,
отсутствуют ворсинки, но имеются кишечные железы, а также большое
количество венозных сосудов. Серозная оболочка образует характерные
выросты, заполненные жировой тканью — сальниковые отростки.
Слепая кишка является начальным отделом толстой кишки. От ее
заднемедиальной стенки, ниже места впадения подвздошной кишки
в слепую, отходит червеобразный отросток — аппендикс. В его слизи-
стой оболочке содержится большое количество лимфоидной ткани.
Ободочная кишка окаймляет петли тонкой кишки и подразделяется
на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную.
69

Allergia_kniga_new_format.indd 69 24.01.2011 22:29:11


Аллергия у детей: от теории — к практике

Прямая кишка служит для скопления каловых масс и располагает-


ся в полости малого таза на его задней стенке и открывается в области
промежности задним проходом. Она состоит из тазовой части, ампулы
прямой кишки и заднепроходного анального канала, находящегося
в области промежности под тазовой диафрагмой. Продольный мышеч-
ный слой прямой кишки является продолжением мышечных лент
сигмовидной кишки. Вокруг заднего прохода круговые мышечные
волокна образуют утолщение — непроизвольный внутренний сфинктер
заднего прохода, состоящий из гладких мышц. В подкожной клетчатке
располагается произвольный наружный сжиматель заднего прохода,
образованный поперечно-полосатыми мышцами.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА


Полость рта новорожденного незначительных размеров. Зубы заклады-
ваются еще во внутриутробном периоде и развиваются в толще челюсти.
Слюнные железы развиты слабо, но с возрастом количество отде-
ляющейся слюны увеличивается; наиболее значительные скачки отме-
чаются у детей от 9 до 12 месяцев и от 9 до 11 лет. У детей слизистая
оболочка пищевода нежная, легко травмируемая грубой пищей, богата
кровеносными сосудами.
Желудок грудных детей имеет горизонтальное положение и располо-
жен почти весь в левом подреберье. Мышечный слой желудка у детей
развит слабо, особенно в области дна.
У новорожденных и детей грудного возраста наблюдается морфоло-
гическая и функциональная незрелость секреторного аппарата желудка,
что проявляется низким объемом секреции желудочных желез и каче-
ственными особенностями желудочного сока (слабощелочная или
нейтральная реакция, низкая ферментативная активность).
Низкий кислотно-пептический потенциал желудка у детей первых
месяцев жизни обеспечивает сохранность иммунных факторов защиты
70

Allergia_kniga_new_format.indd 70 24.01.2011 22:29:11


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

(особенно секреторного IgА), содержащихся в материнском молоке. Это


предохраняет ребенка после рождения от массивной бактериальной
инвазии в период, когда собственный активный местный иммунитет
лишь начинает формироваться. Функция синтеза соляной кислоты
развивается в период от 2,5 до 4 лет. Относительно низкое содержание
соляной кислоты в желудочном соке детей 4–6 лет ведет к снижению
его противомикробных свойств, что проявляется в склонности детей
к желудочно-кишечным заболеваниям.
У взрослых кишечник относительно короче, чем у детей: длина
кишечника у взрослого человека превышает длину его тела в 4–5 раз,
у грудного ребенка — в 6 раз. Особенно интенсивно кишечник растет
в длину от 1 до 3 лет (по причине перехода от молочной пищи к сме-
шанной) и от 10 до 15 лет.
Моторная деятельность желудка и кишечника у детей первых лет
жизни замедлена по ритму и скорости распространения волн сокраще-
ний, перистальтика вялая, это связано как с недостаточным развитием
нервно-гуморальных механизмов, так и слаборазвитым мышечным
слоем стенки желудка и кишечника. Скорость эвакуации пищевого
химуса зависит от многих факторов, но прежде всего от состава молока,
прикорма и эффективности переваривания пищевых веществ. Так, при
искусственном вскармливании резко увеличивается время желудочной
и кишечной эвакуации. Кардиальный сфинктер желудка у детей функ-
ционально неполноценен, что вызывает сброс содержимого желудка
в пищевод и может приводить к срыгиваниям и рвоте. Формирование
кардиального отдела завершается лишь к 8 годам жизни. При этом
пилорический отдел желудка функционально хорошо развит уже при
рождении.
Кишечное пищеварение, будучи достаточно сформированным
ко времени рождения, особенно его пристеночно-мембранный компо-
нент, в достаточной степени компенсирует недостаточность желудоч-
ного. Относительная площадь желудка и кишечника у детей первых лет
71

Allergia_kniga_new_format.indd 71 24.01.2011 22:29:11


Аллергия у детей: от теории — к практике

жизни больше, чем у взрослых, что увеличивает поверхность всасыва-


ния. Слизистая оболочка более тонкая и нежная, ворсинок в кишечнике
меньше, чем у взрослых. Проницаемость слизистой оболочки желудка
и кишечника весьма высока, в том числе и для высокомолекулярных
веществ, в частности белков.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни относительно
высоко развиты процессы пиноцитоза эпителиоцитами слизистой
оболочки кишечника, вследствие чего белки молока могут пере-
ходить в кровь ребенка в неизмененном (в антигенном отношении)
виде, что определяет появление соответствующих антител к белкам
коровьего молока. Подобное не наблюдается при грудном вскарм-
ливании.
У младенцев хорошо развита сеть кровеносных и лимфатических
сосудов желудочно-кишечного тракта; все это создает условия для
быстрого всасывания и распространения токсинов, продуктов непол-
ного переваривания пищи и других антигенных субстанций во вну-
тренней среде организма. Следует отметить, что лимфа, оттекающая
от тонкой кишки, не проходит печень, поэтому продукты всасыва-
ния вместе с лимфой непосредственно попадают в циркулирующую
кровь.
Перевод на искусственное вскармливание и раннее введение при-
кормов ускоряет развитие и функционирование пищеварительных
желез, усиливает секрецию соляной кислоты. Доказано, что это
неблагоприятным образом сказывается на становлении системы
биологического равновесия между факторами агрессии и кишечной
цитопротекции.
Рост и развитие поджелудочной железы продолжается до 11 лет, наи-
более интенсивно она растет в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.
Печень у детей относительно больше, чем у взрослых. Желчеотделение
отмечается уже у трехмесячного плода. С возрастом желчеотделение
усиливается.
72

Allergia_kniga_new_format.indd 72 24.01.2011 22:29:11


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

В настоящее время ученые отмечают частое сочетание у детей раз-


личных аллергических болезней — атопического дерматита (АтД),
бронхиальной астмы (БА) и других с патологией желудочно-кишечного
тракта. Однако при этом в большинстве случаев сопутствующая пато-
логия желудочно-кишечного тракта носит малосимптомный, «стертый»
характер. Жалобы у таких детей являются неспецифическими и выяв-
ляются только при подробном опросе их родителей. Большинство
исследователей указывают на единый механизм возникновения соче-
тания данных патологий — иммунопатологический, затрагивающий обе
системы — как бронхолегочную, так и пищеварительную (Филин В. А.
и соавт., 1997; Балаболкин И. И., 2000; Аршба С.К., 2009). При этом мор-
фологическая картина воспалительных изменений слизистой оболочки
пищеварительного тракта характеризуется иммуноаллергической пере-
стройкой и соответствует таковой в слизистой оболочке дыхательных
путей. Имеется большое количество сведений о механизмах формирова-
ния и хронизации патологического процесса органов пищеварительной
системы. При этом в результате воздействия патологических факторов
различного генеза, способствующих снижению барьерных свойств
гастродуоденальной слизистой оболочки с ее повреждением, ини-
циируется каскад адаптивно-приспособительных реакций, в которых
принимают участие практически все гомеостатические системы орга-
низма (Баранов А. А., 2002; Чемоданов В. В., 2002; Дублина Е. С., 2002;
Яценко Е. А., 2002; Маянская И. В., Шабунина Е. И., Толкачева Н. И.,
2003; Краснова Е. Е., 2005).
К настоящему времени разработана неинвазивная диагностическая
методика, которую можно легко реализовать в амбулаторных усло-
виях, в том числе у детей, — УЗИ органов брюшной полости с водно-
сифонной пробой (рис. 2.29). Исследование выполняется натощак
с целью определения косвенных признаков воспалительных заболе-
ваний ЖКТ. Для выявления дискинезии верхних отделов пищевари-
тельного тракта (ВОПТ) осуществляется контрастное ультразвуковое
73

Allergia_kniga_new_format.indd 73 24.01.2011 22:29:11


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 2.29. УЗИ с водно-сифонной пробой

A Б

В Г

А. Брюшной сегмент пищевода в норме.


Б. Нормальное формирование
эпифренальной ампулы.
В. Расширенная эпифренальная ампула,
предпосылка к возникновению гастро-
эзофагеального рефлюкса.
Г. Заброс содержимого желудка в нижнюю
треть пищевода, УЗ-признаки гастро-
эзофагеального рефлюкса.
Д. Застой содержимого в луковице
двенадцатиперстной кишки (бульбостаз),
дискинезия двенадцатиперстной кишки,
Д предпосылка к возникновению дуодено-
гастрального рефлюкса.

74

Allergia_kniga_new_format.indd 74 24.01.2011 22:29:11


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

исследование пищевода и желудка во время, а также после приема


жидкости — водно-сифонная проба (ВСП). Методика проведения ВСП
следующая: ультразвуковое трансабдоминальное сканирование прово-
дится в режиме реального времени конвексным линейным датчиком
с частотой 5 и 7,5 мГц. После определения исходных параметров желуд-
ка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, детям предлагается выпить
воду (в 5–11 лет — 200 мл, в 12–15 лет — 400 мл). Измерения выполня-
ются в горизонтальном положении (рис. 2.30 А, Б) с опущенным голов-
ным концом кушетки через 1, 2, 3, 5, 10, 15 минут (Денисова А. Е., 1998;
Битти А. Д., 1995). Оценка состояния слизистых оболочек проводится
по ряду характеристик. Эхографическими признаками обострения
хронического гастрита считаются: снижение эхогенности, утолщение
стенок желудка до и после наполнения, определение неровности вну-
треннего контура, нарушение эхоструктуры стенок в виде нечеткой
и прерывистой визуализации их слоев. Эхографически дуоденога-

Рис. 2.30. Ультразвуковое исследование для исключения дуодено-гастрального


рефлюкса:
А— в положении больного лежа на спине, датчик располагается в эпигастрии,
продольно;
Б — в положении больного сидя, датчик располагается в эпигастрии, продольно

A Б

75

Allergia_kniga_new_format.indd 75 24.01.2011 22:29:11


Аллергия у детей: от теории — к практике

стральный рефлюкс регистрируется, когда на эхограмме отмечается


неоднократный заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки
в желудок, в виде множества мелких эхогенных участков, продвигаю-
щихся по направлению к телу желудка. Эхографическими признаками
хронического дуоденита в фазе обострения болезни считаются утол-
щение стенок слизистой оболочки кишки — в зависимости от возраста
более 4–5 мм и сглаженность внутреннего контура двенадцатиперстной
кишки.
При проведении в Научном центре здоровья детей РАМН
(Аршба С. К., Рязанов М. В., 2009) УЗИ с водно-сифонной пробой
органов брюшной полости более чем у 40 % детей с респираторной
аллергией выявлены признаки хронических воспалительных заболе-
ваний слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, сочетающиеся с нарушением моторно-эвакуаторной функции
этого отдела пищеварительной системы. Установленная взаимосвязь
патологического процесса в респираторном и пищеварительном трак-
тах доказывает необходимость систематического и рационального
обследования пищеварительной системы у детей с проявлениями
аллергии.
Следует еще раз подчеркнуть, что полноценная деятельность и дыха-
тельной системы, и кожных покровов, и пищеварительного тракта
невозможна без согласованной работы всех клеточных элементов, зна-
чительную часть которых во всех этих органах и системах составляют
иммунокомпетентные клетки. Поэтому сейчас необходимо рассмо-
треть строение, функции и особенности развития иммунной системы
ребенка.

76

Allergia_kniga_new_format.indd 76 24.01.2011 22:29:12


Глава II. Строение и возрастные особенности кожных покровов,
дыхательных путей и пищеварительного тракта у детей

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Marghoob A. A., Swindle L. D., Moricz C. Z. et al. Instruments and
new technologies for the in vivo diagnosis of melanoma // J. Am. Acad.
Dermatol. — 2003; 49 (5): 777–797; quiz 798–779.
2. El Gammal S., El Gammal C., Kaspar K. et al. Sonography of the skin at
100 MHz enables in vivo visualization of stratum corneum and viable
epidermis in palmar skin and psoriatic plaques // J. Invest. Dermatol. —
1999; 113 (5): 821–829.
3. Лелюк В.Г., Лелюк С. Г. Ультразвуковая ангиология. — М.: Реальное
время, 1999. — 289 с.
4. Satomura S. A stady on examining the heart with ultrasonics. 1. Prin-
ciples. 2. Instruments // JPN. Circ. J. — 1956; 20: 227–241.
5. Pourcelot L. Applications cliniques de l’examen doppler transcutan //
Velosimetre Ultrasonore doppler. Ed. By P. Peronneau. — Paris: Vigot. —
1975. — P. 159–163.
6. Атьков О. Ю., Балахонова Т. В., Зубарев А. Р., Смольянинова Н. Г.,
Трофимова Е. Ю. Ультразвук и сосуды — диагностическая практи-
ка. — CD-ROM Idea. — Москва, 1999.
7. Jemec G. B., Gniadecka M., Ulrich J. Ultrasound in dermatology.
Part I. High frequency ultrasound // Eur. J. Dermatol. — 2000; 10 (6):
492–497.
8. Szymanska E., Nowicki A., Mlosek K., et al. Skin imaging with high
frequency ultrasound — preliminary results // Eur. J. Ultrasound. —
2000; 12 (1): 9–16.
9. Cole G. W., Handler S. J., Burnett K. The ultrasonic evaluation of
skin thickness in scleredema // J. Clin. Ultrasound. — 1981; 9 (9):
501–503.
10. Schou A. J., Thomsen K., Plomgaard A. M., Wolthers O. D. Methodo-
logical aspects of high-frequency ultrasound of skin in children // Skin.
Res. Technol. — 2004; 10 (3): 200–206.

77

Allergia_kniga_new_format.indd 77 24.01.2011 22:29:12


Аллергия у детей: от теории — к практике

11. Eisenbeiss C., Welzel J., Eichler W., Klotz K. Influence of body water
distribution on skin thickness: measurements using high-frequency
ultrasound // Br. J. Dermatol. — 2001; 144 (5): 947–951.
12. Ларина К. А. Динамика структурных изменений кожи и ее кровото-
ка у детей при атопическом дерматите (по данным УЗИ): Автореф.
на соиск. … уч. ст. канд. мед. наук. — Москва, 2007. — 25 с.
13. Пальцев М. А., Потекаев Н. Н., Казанцева И. А., Лысенко А. И.,
Червонная Л. В. Клинико-морфологическая диагностика заболева-
ний кожи (атлас). — М.: Медицина, 2004. — 432 с.
14. Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей / под
общ. ред. Н. Г. Короткого. — Тверь: ООО «Издательство «Триада»,
2003. — 238 с.
15. Cammarota T., Pinto F., Magliaro A., Sarno A. Current uses of diagnostic
high-frequency US in dermatology // Eur. J. Radiol. — 1998; 27,
Suppl. 2: 215–223.
16. Дрынов Г. И. Актуальные проблемы современной аллергологии. —
М.: Пробел, 2000, 2003. — 208 с.

78

Allergia_kniga_new_format.indd 78 24.01.2011 22:29:12


ГЛАВА III

ИММУННАЯ СИСТЕМА
И ИММУННЫЙ ОТВЕТ У ДЕТЕЙ

На сегодняшний день общепринятым является положение о том, что


в основе развития аллергических реакций лежит изменение функцио-
нирования иммунной системы. А ведь именно эта система является наи-
более загадочной в организме человека, потому что представлена одно-
временно различными органами (тимусом, селезенкой, лимфатическими
узлами и другими, каждый из которых выполняет строго определенную
функцию, и все они в одинаковой степени важны для нормального
функционирования организма), различными клеточными элементами
(Т и В клетками, их предшественниками и т. д.), рецепторами, различны-
ми растворимыми факторами (медиаторами — цитокинами, эйкозанои-
дами и прочими, молекулами адгезии и многими другими) [1]. С одной
стороны, многие клетки организма, формально вроде бы относящиеся
к другим системам, функционируют и как элементы иммунной системы,
а с другой стороны, ни одна ткань нашего тела не построена целиком
из основных иммунокомпетентных клеток.
Так каковы же представления сегодняшнего дня о строении и функ-
циях иммунной системы?
Основной функцией иммунной системы, собственно заложенной
в ее название, является защита организма от того, что может представ-
лять потенциальный вред (иммунитет = защита) [1, 2]. Это относится
не только к внешним воздействиям (понятно, что организм следует
защищать от всего потенциально опасного, способного повредить его

79

Allergia_kniga_new_format.indd 79 24.01.2011 22:29:12


Аллергия у детей: от теории — к практике

извне — от экстремальных температур, измененного давления, чрезвы-


чайного шума, загрязнения макро- и микроокружения, в т. ч. от пытаю-
щихся проникнуть инфекционных агентов, а также их токсинов или
других продуктов жизнедеятельности). Следует помнить о том, что
и внутри организма у иммунной системы масса забот. К ним относится,
прежде всего, своевременная элиминация измененных, а потому также
опасных для организма, собственных клеток (например, онкологиче-
ских). Но, как говорится, все хорошо в меру: когда любой механизм
работает четко и без сбоев, в том числе человеческий организм. Тогда
ему не страшны ни инфекции, ни онкология (нет шансов поразить
организм — слишком хороша защита от опасности, идущей как извне,
так и изнутри).
К сожалению, как любой высокоточный механизм, и наш организм
может дать сбой. Тогда опасность в виде инфекционного агента про-
никает внутрь и вызывает инфекционную болезнь; на попадающее
в организм вполне банальное вещество (например, пыльцу растений)
развивается совершенно необоснованная чрезмерная (гиперэргическая)
реакция — аллергия, или собственные неизмененные клетки организма
вызывают его аутоагрессию — так стартуют системные заболевания.
Таким образом, иммунный ответ в норме обеспечивает здоровье
человека, а измененный иммунный ответ лежит в основе развития
тех или иных болезней.
Итак, еще раз по порядку. Защиту организма от всего потенциально
для него опасного осуществляет иммунная система. У человека — венца
творения — она состоит из двух взаимодополняющих частей — врож-
денной (неадаптивной) и приобретенной (адаптивной). Иногда каждую
из этих частей также называют системами (врожденная иммунная
система, приобретенная иммунная система), хотя это не совсем точно.
Чаще их обозначают термином врожденный (innate) и приобретенный
иммунитет (adoptive immunity). Если сравнить человека с другими
обитателями животного мира, становится ясно: разные живые орга-
низмы имеют отдельные фрагменты защиты — иммунитет, который
80

Allergia_kniga_new_format.indd 80 24.01.2011 22:29:12


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

совершенствуется по мере усложнения организма (рис. 3.1). Но только


у человека иммунитет представлен всем многообразием возможных
компонентов!
Как было сказано выше, основная роль иммунной системы — защи-
щать организм от потенциально патогенных воздействий. Естественно,
такая защитная система является многокомпонентной. Механические
и биологические барьеры предотвращают проникновение в организм
опасных экзогенных веществ, а непосредственная активизация иммун-
ной системы наступает, когда эти первичные барьеры преодолены.
Что же представляют из себя эти барьеры? К ним относятся прежде
всего клетки кожного покрова, а также эпителий слизистой оболоч-
ки органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Подробно их
строение описано в главе 2. Тем не менее подчеркнем, что кожные
покровы, органы дыхания и пищеварения в части своих морфоло-
гических образований или функций относятся также и к иммунной
системе. Возьмем хотя бы их эпителиальные слои. Эпителий слизи-
стых оболочек, безусловно, является менее стабильным образованием
(по сравнению с эпителием кожи он лишен кератинового и липидного
барьеров), зато он способен продуцировать секреты, также обладаю-
щие защитными свойствами (а это уже относится к сфере действия
иммунной системы). Или, например, слюна — нужна не только для
пищеварения, — она богата и защитными веществами (лизоцимом,
иммуноглобулином А и пр.). Тонкий пристеночный слой слизи (мукус)
одновременно является и химическим, и механическим барьером.
Кислая среда желудка обладает дезинфицирующими свойствами;
благодаря мукоцилиарному клиренсу крупные инородные частицы,
в том числе чужеродные агенты, «выбрасываются» из глубоких отделов
респираторного тракта в ротовую полость. Здесь же следует упомянуть
еще об одной группе филогенетических древних молекул, продуцируе-
мых эпителием — дефенсинах. Они в основном скапливаются в местах
потенциально наибольшей концентрации возбудителей — в ротовой
полости и перианальной области. Не говоря уже о клетках Лангерганса,
81

Allergia_kniga_new_format.indd 81 24.01.2011 22:29:12


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 3.1. Механизмы иммунитета у различных представителей животного мира

ПОЗВОНОЧНЫЕ

Млекопитающие
Все, что есть у других + разнообразие
Амфибии иммуноглобулинов: М, G, A, E, D

Лимфатические узлы, лимфа(


тическая ткань желудочно( Птицы
кишечного тракта, ГКГ,
Фабрициева сумка,
костный мозг, иммуноглобулины М, G
терминальные центры,
Т клетки, иммуноглобулины М, G, А
Хрящевые рыбы
Селезёнка, тимус, Т и В клетки, Рептилии
плазматические клетки, иммуноглобулин М (18S, 7S),
комплемент (классический) Иммуноглобулины М и G

Бесчелюстные рыбы Костистые рыбы


Лимфоцитарные очаги, Кооперация Т и В клеток,
гуморальный иммунный ответ NK клетки, цитокины

ВТОРИЧНОПОЛОСТНЫЕ
Членистоногие
Оболочечники Противомикробные
пептиды, колоколообразные
Отторжение трансплантантов рецепторы

Моллюски
Трансплантат
не отторгается?

Черви
Иглокожие
Фагоцитирующие клетки, память Специализированные клетки,
об антигенах трансплантата, опсонины, лизины, агглютинины,
агглютинины, цитокины отторжение трансплантатов

МНОГОКЛЕТОЧНЫЕ

Кораллы Губки
Отторжение трансплантатов, Специфическая
распознавание «чужеродного» агрегация, распознавание «своих»

ОДНОКЛЕТОЧНЫЕ
Бактерии
Простейшие Ферменты

82

Allergia_kniga_new_format.indd 82 24.01.2011 22:29:12


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

макрофагах и других иммунокомпетентных клетках, богато представ-


ленных в различных слоях этих органов.
Но если какие-либо потенциально опасные для организма агенты все
же преодолели защитные барьеры — механический (эпителий кожи или
слизистых оболочек), слизистый с дефенсинами, эпителиальный слой —
в дело вступают иммунные механизмы, реализуемые в виде ранних
(неспецифический или врожденный иммунитет) и поздних специфиче-
ских реакций (приобретенный иммунитет). Неспецифический иммун-
ный ответ (врожденный иммунитет) реализуется в очень короткие
сроки. Для развития специфического (приобретенного) иммунитета
требуется длительный промежуток времени. Но только в первый раз.
При следующей встрече с тем же патогенным агентом запуск такого
специфического ответа будет очень быстрым, т. е. защита станет более
эффективной. Ну и в арьергарде защиты организма стоят Т и В лим-
фоциты, ответственные за развитие как специфического иммунного
ответа клеточного типа (Т клетки памяти), так и гуморального типа
специфического иммунного ответа (В клетки).

Неспецифический (врожденный) иммунитет


Система естественного иммунитета состоит из клеточного звена
(фагоциты) и гуморальных факторов, основной из которых является
система комплемента.
Белки системы комплемента представлены в сыворотке крови глав-
ным образом во фракции -глобулинов. Они вырабатываются макрофа-
гами и клетками печени. В норме компоненты комплемента неактивны.
Активация комплемента приводит к атаке мембран и лизису клеток,
на поверхности которых происходит каскад реакций комплемента.
Система комплемента представляет собой сложный белковый ком-
плекс, состоящий примерно из 20 белков. Активация этой системы про-
исходит в виде каскадного процесса, когда продукты предыдущей ступени
реакции выполняют роль катализаторов следующей (подобно активации
свертывающей системы крови). В настоящее время известны 2 пути акти-
83

Allergia_kniga_new_format.indd 83 24.01.2011 22:29:12


Аллергия у детей: от теории — к практике

вации комплемента: классический (назван так лишь потому, что описан


первым) и альтернативный. Активация системы комплемента по класси-
ческому пути реализуется при агрегации молекул иммуноглобулинов или
при их связывании с антигенами (наиболее высока способность связы-
вания комплемента у молекул IgM). Альтернативная активация иниции-
руется многими полисахаридами и некоторыми антителами. Ряд этапов
активации зависит от ионов Са2+ и Mg2+. Каскад реакций, развивающийся
при активации системы комплемента, представлен на рис. 3.2.
Активированные компоненты комплемента являются биологически
активными соединениями, вызывают воспалительные процессы и лизис
клеток; оседая на мембранах клеток, активируют фагоцитоз (напри-
мер, компонент С3b — мощный опсонин). Чрезвычайно важную роль
играют такие компоненты, как С3а и С5а. Являясь анафилатоксинами,
они способствуют выбросу медиаторов воспаления из тучных кле-
ток и циркулирующих в крови базофилов. Кроме того, они способны
непосредственно действовать на нейтрофилы и макрофаги, активируя
клеточное дыхание.
Основные функции антител зависят от их способности взаимодей-
ствовать с антигенами для образования иммунных комплексов (ИК).
При адекватном иммунном ответе эти ИК вскоре подвергаются фаго-
цитозу, который существенно усиливается, если в состав ИК входит
комплемент. Однако в условиях избытка антигенов (особенно при их
соотношении с количеством антител 2:1 или 3:1), при низкой аффин-
ности антител, в случае нарушений в системе комплемента или фагоци-
тирующих клеток, образуются мелкие, медленно фагоцитируемые ИК,
способные вызывать серьезные воспалительные процессы в тканях или
стенках сосудов. При этом повреждения вызывают как активированные
компоненты комплемента, так и высвобождаемые из нейтрофилов фер-
менты и медиаторы (см. рис. 3.2).
Клетки естественного иммунитета — нейтрофилы и макрофаги —
происходят из миелоидных клеток костного мозга. Имея общего пред-
шественника с моноцитами, нейтрофилы затем обособляются и, пройдя
84

Allergia_kniga_new_format.indd 84 24.01.2011 22:29:12


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

Рис. 3.2. Механизм активации компонентов комплемента


Классический путь Альтернативный путь

Иммунный комплекс
C3a
Поверхность
C1 микроорганизма Анафило
токсин
Активация

C3 C3b

C4 C2
C2b B D P

C4a
Ba

C4b 2a C3b Bb P

C3b Bb 3b

C4b 2a 3b C3b Bb 3b

C5

Общий путь C5a C8 C9


активации
для мембранноU
повреждающего Анафило C5b
C6 C7
комплекса токсин

Клеточная
мембрана C5b

C9 C6 C6 C9

C9
C9 C7
КлеткаUмишень
C8 C8
(например,
бактериальная,
Мембраноповреждающий
инфицированная
комплекс
вирусом, опухолевая)

85

Allergia_kniga_new_format.indd 85 24.01.2011 22:29:12


Аллергия у детей: от теории — к практике

стадии миелобласта, промиелоцита, миелоцита и палочкоядерного ней-


трофила, достигают зрелости на стадии сегментоядерного нейтрофила.
Клетки нейтрофильного ряда покидают костный мозг на последних
стадиях дифференцировки, в процессе его стимуляции в циркуляцию
попадают более молодые формы. Моноциты и образующиеся из них
макрофаги проходят в костном мозге стадии монобласта и промоноцита
и дозревают до стадии моноцита, поступая затем в кровоток.
Как только нежелательный агент (микроорганизм) преодолевает
защитные барьеры и проникает через кожу или слизистую, он подвер-
гается атаке фагоцитов, которые стараются его окружить и разрушить.
Как было описано выше, фагоциты — это собирательное понятие, объе-
диняющее клетки моноцитарно-макрофагального звена и нейтрофилы.
Покидая кровеносные сосуды и попадая в ткани, моноциты становятся
макрофагами. Нейтрофилы, в свою очередь, борются с чужеродными
микроорганизмами, выделяя токсические субстанции. Усилия и тех,
и других дополняются действием компонентов системы комплемен-
та, которые, с одной стороны, лизируют мембрану микроорганизмов,
а с другой — усиливают фагоцитоз (за счет опсонизации) и привлека-
ют к этому месту другие фагоциты (хемотаксис). Белки острой фазы
(например, С-реактивный белок) промотируют связывание компле-
мента. А клетки, зараженные вирусом, начинают продуцировать специ-
альный цитокин — интерферон, который, в свою очередь, активируют
NK клетки (естественные клетки-киллеры, разновидность лейкоцитов),
убивающие, согласно своему названию, тех, кто этот вирус содержит.
Факторы естественного иммунитета эффективны в элиминации
многих патогенов, однако их активности порой бывает недостаточно.
Многие мембранные молекулы микроорганизмов в процессе эволюции
оказались «экранированными» (например, с помощью защитных кап-
сул). Факторы естественного иммунитета неспособны к формированию
иммунологической памяти. Вот почему помимо врожденного нам так
нужен и приобретенный иммунитет, в арсенале которого есть другие
методы борьбы с «пришельцами».
86

Allergia_kniga_new_format.indd 86 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

Специфический (приобретенный иммунитет)


Распознавание антигенов лимфоцитами способно преодолеть
ограничения, существующие для клеток естественного иммунитета.
Рецепторы лимфоцитов распознают отдельные поверхностные струк-
туры патогенов. Но это становится возможным не сразу, только когда
антиген «будет представлен» Т лимфоциту специальными антиген-
презентирующими клетками (АПК) [3–5].
Рассмотрим подробнее, как это происходит.
Антигены, чаще всего представляющие собой большие белковые
молекулы, захватываются моноцитами/макрофагами, разрушаются,
а наиболее существенная часть их молекулы, называемая «антиген-
ной детерминантой» или эпитопом, соединяется с ГКГ (II классом)
на поверхности этих антиген-презентирующих клеток моноцитарно-
макрофагального звена. В дальнейшем именно этот комплекс соеди-
нится с клеточным рецептором Т лимфоцита (ТКР).
Каждый лимфоцит взаимодействует практически только с одним
специфическим антигеном. Специфичность рецепторов лимфоцитов
обеспечивается уникальным генетическим механизмом во время их
созревания. На поверхности лимфоцитов формируются антигены, сви-
детельствующие об их специфической функциональной направленно-
сти и зрелости, так называемые кластеры дифференцировки (табл. 3.1).
Таким образом, миллионы лимфоцитов в организме несут миллионы
специфических антигенных рецепторов. Т. е. именно эти клетки ответ-
ственны за специфичность защиты. Каждую минуту миллиарды лимфо-
цитов «пробираются» по тканям организма в поисках чужеродной суб-
станции — так организован наш «иммунологический надзор». Следует
помнить, что распознать они могут только специфичный для них анти-
ген, презентированный соответствующими АПК.
Когда антиген все-таки попадает в организм, он нейтрализуется
и связывается АПК, которые, как было описано выше, презентируют
его Т лимфоцитам, связываясь с ТКР. С этого момента начинается про-
лиферация и продукция идентичных Т клеток одной специфичности
87

Allergia_kniga_new_format.indd 87 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 3.1.
Классификация кластеров дифференцировки (CD классификация)

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
Представление небелковых T и B лимфоциты,
CD1 (a–c)
антигенов дендритные клетки
CD2 Костимуляция T лимфоциты
Антигенспецифичная
CD3 T лимфоциты
активация T клеток
Костимуляция Т клетки, макрофаги,
CD4
T лимфоцитов дендритные клетки
CD5 Костимуляция Т и некоторые В лимфоциты
CD6 Адгезия и костимуляция Т и некоторые В лимфоциты
CD7 Взаимодействия ТТ и ТВ Т клетки
CD8 Костимуляция Т клетки
Костимуляция, адгезия, T и B клетки, тромбоциты,
CD9
активация эндотелиоциты
CD10 Эндопептидаза B клетки, гранулоциты и др.
T и B лимфоциты,
CD11 (a–c) Адгезия ( цепь интегрина) макрофаги, дендритные
клетки, гранулоциты
CD12 Неизвестна Т клетки
Макрофаги, дендритные
CD13 N-аминопептидаза клетки, гранулоциты,
эндотелиоциты
CD14 Рецептор липополисахаридов Макрофаги
CD15 Адгезия (фактор Левиса Х) Макрофаги, гранулоциты
Низкоаффинный рецептор
CD16 Макрофаги
к IgG
CD17 Неизвестна Широко распространены
T и B клетки, макрофаги,
CD18 Адгезия (2 цепь интегрина)
гранулоциты

88

Allergia_kniga_new_format.indd 88 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
CD19 Костимуляция B клетки
CD20 Костимуляция B клетки
CD21 Рецептор для комплемента B клетки
CD22 Адгезия и костимуляция B клетки
Низкоаффинный рецептор
CD23 B клетки
к IgE
CD24 Адгезия, апоптоз B клетки, гранулоциты
CD25 Цепь рецептора к IL 2 Т клетки
CD26 Дипептидил пептидаза Эндотелиоциты
CD27 Костимуляция T и B клетки
CD28 Костимуляция Т клетки
CD29 Адгезия (1 цепь интегрина) Широко распространены
CD30 Костимуляция B клетки
Макрофаги, гранулоциты,
CD31 Адгезия
эндотелиоциты
Низкоаффинный рецептор Макрофаги, гранулоциты,
CD32
к IgG тромбоциты
CD33 Адгезия Макрофаги, гранулоциты
CD34 Адгезия Эндотелиоциты
CD35 Рецептор для комплемента Макрофаги, гранулоциты
CD36 Перехватывающий рецептор Макрофаги, тромбоциты
Адгезия, участвует
CD37 T и B клетки
в передаче сигналов
CD38 АДФ-рибозилциклаза T и B клетки
CD39 Неизвестна B клетки, (?)
B клетки, дендритные
CD40 Костимуляция
клетки, макрофаги

89

Allergia_kniga_new_format.indd 89 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
CD41 Адгезия (интегрин) Тромбоциты
CD42 (a–d) Адгезия Т клетки, тромбоциты
T и B клетки, макрофаги,
CD43 Адгезия и антиадгезия дендритные клетки,
гранулоциты
T и B клетки, макрофаги,
CD44 Адгезия и костимуляция дендритные клетки,
гранулоциты
Костимуляция, маркер
CD45, CD45RA,
клеток T-клеточной Широко распространены
B, С, O
иммунологической памяти
Регулятор активности
CD46 Широко распространены
комплемента
CD47 Адгезия Широко распространены
CD48 Адгезия Широко распространены
Адгезия (цепи интегрина
CD49 (a–f) Широко распространены
от 1 до 6)
T и B клетки, макрофаги,
Адгезия (молекула семейства
CD50 дендритные клетки,
ICAM)
гранулоциты
CD51 Адгезия ( цепь интегрина) Тромбоциты, эндотелиоциты
CD52 Неизвестна T и B клетки, макрофаги
T и B клетки, макрофаги,
CD53 Костимуляция
гранулоциты
Адгезия (молекула семейства
CD54 Широко распространены
ICAM)
Регуляция активности
CD55 Широко распространены
комплемента

90

Allergia_kniga_new_format.indd 90 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
CD56 Адгезия NK клетки
CD57 Адгезия NK клетки, (?)
CD58 Костимуляция Широко распространены
Регуляция активности
CD59 Широко распространены
комплемента
CD60 (a-c) Костимуляция Тромбоциты, эндотелиоциты
CD61 Адгезия (3 цепь интегрина) Тромбоциты, эндотелиоциты
CD62 (E, L, P) Адгезия и хоминг Широко распространены
Тетраспановый Макрофаги, гранулоциты,
CD63
интегриновый рецептор тромбоциты, эндотелиоциты
Высокоаффинный рецептор
CD64 Макрофаги
к IgG
CD65 Адгезия Макрофаги, гранулоциты
CD66 (a–f) Адгезия и костимуляция Гранулоциты
CD67 Другое название CD66b Гранулоциты
CD68 Лизосомальный рецептор Макрофаги
Т клетки, макрофаги,
CD69 Костимуляция, активация
гранулоциты, тромбоциты
CD70 Костимуляция B клетки
CD71 Трансферриновый рецептор T и B клетки
CD72 Лиганд молекулы CD5 B клетки
CD73 Экто-5’-нуклеотидаза B клетки
Процессирование антигенов T и B клетки, макрофаги,
CD74
(инвариантная цепь) дендритные клетки
CD75s Лактозамины, адгезия T и B клетки
CD76 Взаимодействует с CD75s B клетки
CD77 Апоптоз B клетки

91

Allergia_kniga_new_format.indd 91 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
CD78 Не установлена Не установлены
Антигенспецифичная
CD79 (a, b) B клетки
активация
CD80 Костимуляция B клетки, дендритные клетки
CD81 Костимуляция T и B клетки
T и B клетки, макрофаги,
CD82 Костимуляция
гранулоциты
CD83 Представление антигенов B клетки, дендритные клетки
CD84 Представление антигенов B клетки, макрофаги
Распознающие компоненты
T и B клетки, макрофаги,
CD85 ГКГ, ингибирующие
дендритные клетки
рецепторы
B клетки, макрофаги,
CD86 Костимуляция
дендритные клетки
Рецептор к урокиназному
CD87 Широко распространены
активатору плазминогена
CD88 Рецептор для комплемента Макрофаги, гранулоциты
CD89 Fc рецептор Макрофаги, гранулоциты
CD90 Гемопоэз (Thy 1) T и B клетки, эндотелиоциты
2-макроглобулиновый
CD91 Макрофаги
рецептор
Транспорт и метаболизм T и B клетки, макрофаги,
CD92
липидов гранулоциты
Рецептор к компоненте
комплемента C1q. Макрофаги, гранулоциты,
CD93
При подготовке клетки эндотелиоциты
к апоптозу исчезает

92

Allergia_kniga_new_format.indd 92 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
Рецептор, ингибирующий
CD94 естественные клетки- NK клетки
киллеры
CD95 Апоптоз T и B клетки, эндотелиоциты
Т клетки, естественные
CD96 Адгезия
клетки-киллеры
T и B клетки, макрофаги,
CD97 Адгезия
гранулоциты
Адгезия транспорт
CD98 аминокислот, активация Широко распространены
клеток
T и B клетки, тромбоциты,
CD99 Апоптоз
эндотелиоциты
CD100 Костимуляция Широко распространены
CD101 Костимуляция Макрофаги
Адгезия (молекула
CD102 Не установлены
семейства ICAM)
Адгезия (молекула
CD103 T и B клетки
семейства интегринов)
Адгезия (молекула
CD104 T и B клетки, эндотелиоциты
семейства интегринов)
Рецептор к фактору роста
CD105 Эндотелиоциты
TGF
CD106 Адгезия Эндотелиоциты
Неизвестна (молекула
CD107 (a, b) B клетки, эндотелиоциты
семейства LAMP)
CD108 Неизвестна Широко распространены
CD109 Неизвестна Т клетки, эндотелиоциты

93

Allergia_kniga_new_format.indd 93 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
Продукция тромбоцитов
CD110 Тромбоциты
(рецептор к TPO)
CD111 Хемокиновый рецептор Макрофаги
CD112 Хемокиновый рецептор Макрофаги
CD113 Не изучена Не изучены
CD114 Гемопоэз Гранулоциты, тромбоциты
Рецептор
CD115 к колониестимулирующему B клетки, макрофаги
фактору M-CFS
Рецептор
CD116 к колониестимулирующему Макрофаги, гранулоциты
фактору M-CFS
CD117 Гемопоэз Стволовые клетки
CD118 Не изучена Не изучены
CD119 Рецептор к интерферону  Широко распространены
Рецептор к фактору некроза
CD120 (a, b) Широко распространены
опухолей 
CD121 (a, b) Рецептор к IL 1 Широко распространены
Рецептор
CD122 T и B клетки
к IL 2, IL 15
CD123 Рецептор к IL 3 Широко распространены
Рецептор
CD124 T и B клетки
к IL 4, IL 13
CD125 Рецептор к IL 5 B клетки
CD126 Рецептор к IL 6 Широко распространены
CD127 Рецептор к IL 7 Т клетки
CD128 Хемокиновый рецептор Макрофаги, гранулоциты

94

Allergia_kniga_new_format.indd 94 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
Рецептор к IL 6, IL 11 и ряду
CD130 Эндотелиоциты
других цитокинов

Рецептор
CD131 к IL 3, IL 5, Широко распространены
и к GM-CSF

Рецептор
CD132 T и B клетки
к IL 2, IL 4, IL 7, IL 9, IL 15
CD133 Гемопоэз (?) Стволовые клетки
CD134 Адгезия и костимуляция Т клетки
CD135 Гемопоэз Только незрелые клетки
CD136 Дифференцировка Только незрелые клетки
CD137 Костимуляция Макрофаги
CD138 Адгезия T и B клетки
CD139 Неизвестна Широко распространены
Рецептор к фактору роста
CD140 Эндотелиоциты
PDGF
CD141 Свертывание крови Эндотелиоциты
CD142 Свертывание крови Эндотелиоциты
Ангиотензинконвертирующий
CD143 Эндотелиоциты
фермент
CD144 Адгезия Эндотелиоциты
CD145 Неизвестна Широко распространены
CD146 Адгезия (?) B клетки, эндотелиоциты
CD147 Адгезия (?) Широко распространены
CD148 Активация (?) Широко распространены

95

Allergia_kniga_new_format.indd 95 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 3.1.
Продолжение

Номер кластера
Функции Типы клеток
дифференцировки
Реклассифицирована
CD149 Широко распространены
как CD47
CD150 Костимуляция T и B клетки
CD151 Адгезия Широко распространены
CD152 Костимуляция T и B клетки
CD153 Костимуляция T и B клетки
CD154 Костимуляция T и B клетки
Неизвестна (служит
CD155 рецептором для вируса Т клетки, эндотелиоциты
полиомиелита)
CD156 Металлопротеиназа Макрофаги, гранулоциты
CD157 АДФ-рибозилциклаза Макрофаги, гранулоциты
Рецептор, ингибирующий
CD158 (a–b) естественные клетки- NK клетки
киллеры
CD159 Адгезия Неизвестны
Т клетки, естественные
CD160 Костимуляция (?)
клетки-киллеры
Рецептор, ингибирующий
CD161 Естественные клетки-киллеры
NK клетки
CD162 Адгезия Неизвестны
CD163 Неизвестна Неизвестны
CD164 Адгезия Широко распространены
CD165 Адгезия Т клетки, тромбоциты
CD166 Адгезия T и B клетки, эндотелиоциты

96

Allergia_kniga_new_format.indd 96 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

(клон Т лимфоцитов). Часть этого клона становится цитотоксическими


Т лимфоцитами, разрушающими содержащие АГ клетки (Т клеточ-
ный иммунитет), тогда как другие превращаются в Т хелперы (Th),
которые стимулируют В клетки (клоны В клеток), трансформируя их
в специфические конкретному АГ плазматические клетки (В клеточный
иммунитет). Так работает первичный иммунный ответ.
Когда АГ полностью удаляется из организма, клетки остаются «без
работы» и большинство из них постепенно отмирает. Оставшиеся
(немногочисленные клетки памяти) продолжают циркулировать в кро-
веносных и лимфатических сосудах. При повторном попадании АГ
в организм, благодаря именно клеткам памяти, вторичный иммунный
ответ бывает быстрым и серьезным. Иммунологическая память нужна,
чтобы эффективно защищаться от бактерий и вирусов. Этот же фено-
мен лежит в основе развития защитных реакций против конкретного
инфекционного агента при проведении вакцинации.
К сожалению, и в этой совершенной системе защиты могут случать-
ся сбои. Если в качестве чужеродного агента иммунная система станет
воспринимать собственные антигены, это приведет к возникновению
системных (аутоиммунных) болезней, если банальные окружающие нас
вещества (типа пыльцы) — к аллергии, то есть сбой в иммунной систе-
ме может намного превысить тот возможный урон, который обычно
наносится чужеродными АГ, например инфекцией. Такой анормальный
ответ, по сути являющийся проявлением патологии, болезни, носит
общее название гиперчувствительности [6].
Подчеркнем еще раз — аллергия — это нежелательный специфи-
ческий иммунный ответ на экзогенные вещества, которые преодо-
лели защитные барьеры организма. Причем аллергический ответ
направлен прежде всего на те агенты, взаимодействия с которыми
человеку не избежать: невозможно в сезон цветения пыльце растений
не проникнуть в организм человека с вдыхаемым воздухом, невозмож-
но продуктам питания не попасть в организм через пищеварительный
тракт, ведь человек должен постоянно принимать пищу и т. д.
97

Allergia_kniga_new_format.indd 97 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

Так все ли реакции, связанные со специфическими экзогенными


веществами или воздействиями, можно назвать аллергическими?
Безусловно, нет! Многие, очень схожие между собой в клиническом
плане, ситуации относятся к совершенно разным по механизмам раз-
вития реакциям. Чаще всего их объединяют общим термином «непере-
носимость». Следует помнить, что между термином «непереносимость»
и термином «аллергия» нельзя поставить знака равенства.
Рассмотрим эти ситуации на примере кожной сыпи (рис. 3.3). Как
видно из рисунка, одни и те же клинические проявления (в данном слу-

Рис. 3.3. Реакции непереносимости, клинически проявляющиеся изменениями на коже

Гиперчувствительность Токсичность

Аллергия Псевдоаллергия Идиосинкразия

Иммунная реакция
AГ AГ Физические факторы Дефект Токсический
AT AT (солнце, холод, фермента, эффект,
химические агенты и пр.), например, например
Тучная
неизвестный фактор целиакия, ожог
клетка
(идиопатия) разрушают лактазная борщевиком
мембрану тучной недоста
клетки точность,
Комплекс фавизм и др.
AT + AГ
разрушает
мембрану выброс
тучной клетки медиаторов
выброс аллергии
медиаторов (гистамина,
аллергии ЛТ, ПГ
(гистамина, и др.)
ЛТ, ПГ и др.)

98

Allergia_kniga_new_format.indd 98 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

чае — кожные проявления в виде крапивницы) могут быть результатом


реализации абсолютно разных иммунопатологических механизмов.
С одной стороны, часть этих реакций формально даже не относится
к аллергии (например, фотодерматоз или фавизм). С другой стороны,
даже внутри так называемой аллергической группы реализуемые пато-
генетические механизмы могут очень сильно различаться.
Напомним, раньше аллергией или гиперчувствительностью называ-
ли любое отклонение в ходе развития иммунной реакции [6–7]. Потом
появились уточняющие термины — немедленная (развивающаяся
в течение минут) и замедленная (в течение часов) гиперчувствитель-
ность. И здесь необходимо еще раз вернуться к классификации аллер-
гических реакций или типов гиперчувствительности Gell & Coombs.
Согласно их теории, возможны 4 варианта реализации «аллергии».
1. Немедленная или острая гиперчувствительность (синонимы: истин-
ная аллергия, гиперчувствительность немедленного типа, анафи-
лаксия) — протекает с участием реагинов — иммуноглобулинов
класса Е (IgE) (рис. 3.4). В ходе первичного иммунного ответа
на контакт с конкретным аллергеном (АлГ) клон плазматических
клеток продуцирует к нему специфические IgE антитела (АТ).
IgE прикрепляются к высокоаффинным рецепторам тучных клеток
и базофилов и низкоаффинным рецепторам макрофагов, эозино-
филов и тромбоцитов. При повторной экспозиции (встрече с АлГ)
IgE-АТ, находящиеся на поверхности тучной клетки, блокируют
этот антиген, образуя комплекс антиген-антитело, который, в свою
очередь, вызывает разрушение мембраны клетки. В результате этой
перфорации находящиеся внутри тучной клетки медиаторы, син-
тезированные ранее (так называемые преформированные медиато-
ры — гистамин, гепарин, триптаза и др.), выходят из нее и собствен-
но вызывают развитие в течение нескольких минут ранней фазы
острой гиперчувствительности. Другие медиаторы, синтез которых
только с этого момента начинается (эйкозаноиды, цитокины и т. д.),
также вовлекаются в сложный процесс поздней фазы немедленной
99

Allergia_kniga_new_format.indd 99 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 3.4. Реакция гиперчувствительности немедленного типа (I тип)


Антиген

IgE антитело

Гранулы
с преформированными
медиаторами

Медиаторы
воспаления

Тучная клетка

гиперчувствительности. К нему «подключаются» и другие клеточ-


ные элементы (например, эозинофилы). Следует лишь запомнить,
что на развитие «поздней фазы» острой гиперчувствительности
понадобится 3–4 часа после повторного контакта с аллергеном.
Этот тип реакции лежит в основе развития истинно аллергических
болезней — анафилаксии, аллергического ринита, астмы.
2. Цитотоксичность, опосредуемая антителами (развивается при уча-
стии иммуноглобулинов классов М, G и Е — IgM, IgG, IgE, компле-
мента, фагоцитов). На самом деле чаще других цитотоксические
реакции развиваются с участием IgG-АТ (рис. 3.5). Они соединя-
ются с АГ на поверхности клетки, связывают комплемент и образу-
ют также комплекс АГ-АТ-комплемент. Собственно лизис клетки
и наступает после присоединения к комплексу комплемента. Следует
отметить, что в этой ситуации антиген может быть как чужеродным
агентом, прикрепившимся к мембране одной из клеток организма
(и тогда будет реализована действительно функция защиты), так
и продуктом собственного тела (например, рецептором эритроцита
100

Allergia_kniga_new_format.indd 100 24.01.2011 22:29:13


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

Рис. 3.5. Цитотоксическая реакция (II тип)

Клеткамишень
Антиген клетки

Антитело Комплемент Лизис клетки

или тромбоцита), и тогда начнется аутоиммунная болезнь крови


(гемолитическая анемия или тромбоцитопеническая пурпура).
3. Цитотоксичность, опосредуемая иммунными комплексами (разви-
вается при участии компонентов комплемента, полиморфноядерных
лейкоцитов и др.). Этот тип гиперчувствительности реализуется,
когда циркулирующие АТ классов M или G образуют комплексы
с антигеном и комплементом, присоединение которого и вызывает
воспаление и повреждение эндотелия сосудов (рис. 3.6). В дальней-
шем циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) могут откла-
дываться в различных тканях, где вырабатывающиеся в результате

Рис. 3.6. Иммунокомплексная реакция III типа

Эндотелий Комплекс антигенантителокомплемент Нейтрофил

Васкулит Комплемент Эритроцит

101

Allergia_kniga_new_format.indd 101 24.01.2011 22:29:13


Аллергия у детей: от теории — к практике

активации системы комплемента (каскада) токсические субстанции


вызывают повреждения тканей вплоть до некроза.
4. Замедленная гиперчувствительность (синонимы: гиперчувствитель-
ность замедленного типа, гиперчувствительность туберкулинового
типа) — протекает с участием Т лимфоцитов, макрофагов, эози-
нофилов и других клеток) (рис. 3.7). Сенсибилизированные при
первичном контакте с аллергеном Т лимфоциты или другие клетки,
встретившись с АГ повторно, начинают вырабатывать цитокины,
ответственные за развитие в течение последующих 24–48 часов
симптомов хронического воспаления (замедленная или отсроченная
гиперчувствительность). Характерными для развития этого вида
гиперчувствительности является появление гигантских клеток и раз-
витие гранулем. Иммунные реакции против некоторых бактерий,
вирусов и даже химических антигенов могут протекать по этому пути
(например, туберкулез, асбестоз и др.).

Рис. 3.7. Реакция гиперчувствительности замедленного типа (IV тип)

Т лимфоциты

Высвобождение Лизис клетки


цитокинов

Рецептор

Антиген клетки

5. Недавно международным сообществом иммунологов была внесена


поправка в знаменитую классификацию, и из гиперчувствительно-
сти II типа выведены те случаи, когда имеет место непосредственная
102

Allergia_kniga_new_format.indd 102 24.01.2011 22:29:14


Глава III. Иммунная система и иммунный ответ у детей

стимуляция каких-либо рецепторов клеток — так называемая рецеп-


торная гиперчувствительность.

Возрастные особенности иммунного ответа


Основные элементы иммунной системы полностью закладываются
на 15-й неделе внутриутробного развития человека. Однако иммунная
система и в период младенчества является незрелой и нуждается в анти-
генной селекции и «обучении» для достижения полной зрелости.
Предшественники Т, В клеток и естественных киллеров, как
и другие клетки крови, развиваются из полипотентных гемопоэтиче-
ских стволовых клеток. Из циркуляции Т клетки-предшественники
попадают в тимус и взаимодействуют с тимическими стромальными
клетками и их растворимыми продуктами. Развитие клеток В линии
является мультифокальным процессом, который в основном проис-
ходит в фетальной печени, пока костный мозг не становится главным
гемопоэтическим органом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. Норма
и патология. — М.: Медицина, 2010. — 752 с.
2. Delves P., Martin S., Burton D., Roitt I. Roitt's Essential Immunology,
11th Edition. — Wiley-Blackwell, 2006. — 496 р.
3. Zola H., Swart B., Nicholson I., Voss E. Leukocyte and stromal cell
molecules: The CD markers. — Wiley-Liss, 2007. — 581 p.
4. URL: www.hcdm.org.
5. Gell P. G. H., Coombs R. R. A. eds. Clinical Aspects of Immunology. —
Oxford, England: Blackwell, 1963.
6. Rajan T. V. The Gell-Coombs classification of hypersensitivity reactions:
a re-interpretation // Trends Immunol. — 2003; 24 (7): 376–379.
7. Thomas W. R., Cunningham P. T. Hypersensitivity: Immunological.
Encyclopedia of Life Sciences. — John Wiley & Sons, Ltd., 2001.

103

Allergia_kniga_new_format.indd 103 24.01.2011 22:29:14


ГЛАВА IV
ЭТИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ

Как указано в главе 1, термин «аллергия» появился в клинической


медицине всего 100 с небольшим лет назад, благодаря нашему австрий-
скому коллеге — педиатру C. Pirquet, который в 1906 г. так и предло-
жил называть это странное состояние — иной, измененной реакцией
организма (от греческого allos — другой и ergos — действие, реакция).
В соответствии с названием новой болезни появилось название причин,
ее вызывающих, — аллергены.
С позиции сегодняшних знаний, аллергены (АлГ) — это вещества,
в основном белки с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD)
или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом
поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии,
вызывают сенсибилизацию, т. е. образование специфических IgE-
антител, а при последующих — развитие аллергических реакций. Таким
образом, становится понятным, что аллергенами называются антигены,
вызывающие гиперчувствительность первого типа (атопию), в боль-
шинстве своем имеющую наследственный (семейный) характер.
Многие аллергены обладают ферментативной активностью.
Ферментативная активность может повышать аллергенный потенци-
ал, влиять на характер превращений АлГ, определять проникновение
через барьерные ткани, участвовать в процессировании молекулы АлГ
в антиген-презентирующую клетку, приводить к образованию моле-
кул, вовлекаемых в индукцию IgE, т. е. сами аллергенные молекулы
могут обладать дополнительной физиологической и биохимической
активностью. Для обозначения аллергенов разработана специальная
международная номенклатура.
104

Allergia_kniga_new_format.indd 104 24.01.2011 22:29:14


Глава IV. Этиология аллергии

Для систематизации многочисленных аллергенов за прошедшие


100 лет предлагалось множество подходов:
• по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные,
контактные, парентеральные, трансплацентарные);
• по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены
помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональ-
ные аллергены и сенситизаторы);
• категориям (инфекционные, тканевые, неинфекционные, лекарствен-
ные, химические);
• происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых
или инсектные);
• диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесне-
вых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).
Наиболее распространенной классификацией аллергенов в нашей
стране является выделение следующих диагностических групп:
• неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермаль-
ные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;
• инфекционные — грибковые, бактериальные аллергены.
В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ —
домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних живот-
ных, грибков и внешние (outdoor) АлГ — пыльцы и грибков.

1. Бытовые аллергены (аэроаллергены жилищ). Домашняя


пыль является одной из наиболее частых причин развития аллерги-
ческих болезней. Состав домашней пыли сложный (рис. 4.1, 4.2). Это
сами клещи домашней пыли и продукты их жизнедеятельности, расти-
тельные и неорганические частицы, споры плесневых грибов, бактерии,
шерсть и выделения домашних животных и грызунов (мышей, крыс),
аллергены тараканов, а также формальдегид и летучие органические
соединения (из линолеума, синтетических напольных покрытий, фур-
нитуры, мебели и т. п.). Состав домашней пыли различается в разных
климатических зонах, а также зависит от особенностей помещений.
105

Allergia_kniga_new_format.indd 105 24.01.2011 22:29:14


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 4.1. Клещ домашней пыли Рис. 4.2. Таракан

Клещи домашней пыли обладают высокой аллергенной активностью


и являются основным компонентом домашней пыли. В помещениях
обнаружено более 50 видов клещей. В России, как и в европейских
странах, к основным представителям относятся пироглифидные клещи
Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae. Это мельчай-
шие членистоногие размером около 0,3 мм, невидимые невооруженным
глазом. Питаются клещи чешуйками слущенного эпидермиса человека
и животных. Наилучшими условиями для жизнедеятельности и раз-
множения клещей является высокая влажность > 60 % при температуре
окружающей среды 22–27°, поэтому к излюбленным местам обитания
клещей относятся постель (подушки, одеяла, матрасы), мягкая мебель,
ковры. Аллергенными являются не только живые клещи, но и хитино-
вые остатки их телец. Известно, что около 20 % взрослого населения
Европы сенсибилизировано к клещам Dermatophagoides pteronyssinus.
Многое, конечно, зависит от экспозиции к АлГ. Выявлено, что концен-
трация клещей в домашней пыли 2 и 10 мкг/г пыли, соответственно,
является фактором риска для развития сенсибилизации и симптомов
астмы. В большом числе исследований доказана связь тяжести симпто-
мов астмы с экспозицией к клещам. Клещи домашней пыли являются
106

Allergia_kniga_new_format.indd 106 24.01.2011 22:29:14


Глава IV. Этиология аллергии

частой причиной персистирующего аллергического ринита и обострений


атопического дерматита.
Также чрезвычайно аллергенными являются тараканы — частая
этиологическая причина развития астмы и аллергического ринита
(традиционно аллергены тараканов относились отечественными аллер-
гологами к бытовой группе, тогда как в зарубежных руководствах они
обычно описываются вместе с эпидермальными аллергенами — это
деление весьма условно, ведь многие аллергены животных можно найти
в составе домашней пыли!).
Хорошо известна роль корма для аквариумных рыбок в развитии
симптомов аллергии (причиной этого является аллергия к дафнии —
основной составляющей этого корма).
Тем не менее, основным из аэроаллергенов жилищ является так назы-
ваемый Der p 1 — основной аллерген Dermatophagoides pteronyssinus.

2. Аллергены животных (эпидермальные) — это аллергены


различных животных и птиц: кошек, собак, хомячков, лошадей, перо
птиц (рис. 4.3). При этом нет никакой зависимости между длиной шер-
сти и аллергенностью. Потому что аллергенами могут быть не столько
шерсть, сколько прикрепленные к шерсти растворимые белки эпидер-
миса (слущенный эпидермис называется перхотью) и слюны, продукты
потовых и сальных желез, моча, семенная жидкость, фекалии животных.
Наиболее частыми виновниками эпидермальной аллергии являются
аллергены кошки (главный аллерген — Fel d 1 — как раз выделен из саль-
ных желез), в меньшей степени — собаки (их основные аллергены выделе-
ны из слюны, эпидермиса и мочи). Таким образом, даже лысые животные
продолжают оставаться аллергенными. Поэтому необходимо помнить,
что «безаллергенных» животных не существует!
Интересно, что аллергены кошек настолько «вездесущи», что их
можно обнаружить не только в воздухе помещений, где обитают эти
животные, но и в составе домашней пыли этого жилища, коврах,
мягкой мебели и других коллекторах пыли. При удалении из дома
107

Allergia_kniga_new_format.indd 107 24.01.2011 22:29:14


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 4.3. Кошка Кошка породы «Донской сфинкс»


(«лысая» кошка)

животного высокая концентрация аллергена в помещении, сохраняет-


ся в течение длительного времени (6 мес и более). Одежда владельцев
кошек является средством пассивного переноса аллергена в среду, где
этих домашних животных нет.
Описана аллергия к лошадям, кроликам, хомячкам, морским свин-
кам, птицам. Мыши, крысы, морские свинки, раньше используемые
в различных экспериментах, а сегодня все чаще появляющиеся в домах
в качестве домашних животных, могут стать причиной аллергии у тех,
кто с ними контактирует. При этом основным источником аллергенов
является моча. Домашняя пыль таких жилищ начинает содержать
дополнительный аллерген, и поднимаясь в воздух, вызывать астму
и аллергический ринит.
Аллергия на лошадей, коров, птиц — удел тех, кто имеет экспозицию
к их аллергенам. Напомним, что IgE-зависимый ответ на аллергены
птиц вызывает астму, а IgG-зависимый — другую болезнь — так назы-
ваемый экзогенный аллергический альвеолит.
По европейской статистике, каждая вторая семья в Европе имеет
домашних животных. При этом до 70 % детей с астмой имеют сенсиби-
лизацию к эпидермальным аллергенам. Представляется, что это близко
к той ситуации, которая сложилась и в России.
108

Allergia_kniga_new_format.indd 108 24.01.2011 22:29:14


Глава IV. Этиология аллергии

3. Пыльцевые аллергены вызывают сезонные проявления —


поллиноз (старое название болезни — «сенная лихорадка»). Наиболее
частой причиной поллиноза является легкая пыльца ветроопыляемых
растений, широко распространенных в данной местности. Весной цве-
тут деревья, летом — злаковые травы, в конце лета и начале осени — сор-
ные травы. В южных регионах цветение деревьев начинается раньше,
а в северных, соответственно, отстает на несколько недель. Пыльца
насекомоопыляемых растений (с яркой окраской, сильным запахом)
редко вызывает аллергию. Концентрация пыльцевых аллергенов выше
в сухие жаркие дни и уменьшается в холодную, дождливую погоду.
Максимальное содержание пыльцы в воздухе отмечается в утренние
часы, минимальная — поздно вечером.
Необходимо заметить, что не только многие пациенты, но даже вра-
чи плохо знают, что называется, «в лицо» наиболее распространенные
пыльцевые аллергены. Поэтому ниже приводим изображения тех, кто
ответственен за развитие у наших пациентов симптомов астмы, аллер-
гического ринита и конъюнктивита (рис. 4.4–4.15).

Рис. 4.4. Береза Рис. 4.5. Лещина

109

Allergia_kniga_new_format.indd 109 24.01.2011 22:29:14


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 4.6. Дуб Рис. 4.7. Ольха

Рис. 4.8. Полынь Рис. 4.9. Амброзия

110

Allergia_kniga_new_format.indd 110 24.01.2011 22:29:15


Глава IV. Этиология аллергии

Рис. 4.10. Лебеда Рис. 4.11. Ежа

Рис. 4.12. Тимофеевка Рис. 4.13. Овсяница

111

Allergia_kniga_new_format.indd 111 24.01.2011 22:29:15


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 4.14. Мятлик Рис. 4.15. Райграс

4. Пищевые аллергены: продукты животного и растительного


происхождения (молоко, яйцо, курица, арахис, орехи, соя, морепродук-
ты, рыба, пшеница и др.). Пищевую аллергию у больных поллинозом
вызывают продукты, имеющие в своем составе аллергенные детерми-
нанты, схожие по структуре с пыльцой растений или загрязненные
(контаминированные) пыльцой. Наиболее часто встречается перекрест-
ная пищевая аллергия к яблокам и березе, меду и пыльце растений и др.
(табл. 4.1 и 4.2).

5. Споры плесневых грибов. В воздухе жилых и производствен-


ных помещений, подвалов, а также в атмосферном воздухе определяется
более 100 видов плесневых грибов. Основным аллергеном являются
споры, а также мицелий гриба. Плесневые грибы неприхотливы к среде
обитания, большинство предпочитает умеренно влажные, умеренно
закисленные (pH < 7) и умеренно освещенные условия. Определенные
112

Allergia_kniga_new_format.indd 112 24.01.2011 22:29:16


Глава IV. Этиология аллергии

Таблица 4.1.
Перекрестно-реагирующие аллергены

Аллергены Перекрестно-реагирующие аллергены


Клещ Dermatophagoides farinae, амбарные клещи,
Клещ Dermatophagoides
паразитирующие клещи. Иногда: паутинные
pteronyssinus
клещи (преимущественно во фруктовых садах)
Пыльца ольхи, орешника, бука, красного бука,
граба и каштана. Иногда: пыльца ясеня, свежие
фрукты, такие как яблоки, персики, вишня, орехи
Пыльца березы
(особенно, лесной орех, даже используемый
в производстве шоколада, кондитерских изделий
и т.д.), морковь, сырые помидоры, сельдерей
Пыльца тополя Пыльца ивы, низкорослой ивы
Пыльца ржи, сырой картофель, соевые бобы,
Пыльца трав
горох, арахис
Пыльца ромашки, подсолнечника, поповника.
Пыльца полыни Иногда: пыльца амброзии, древесина веретенного
дерева, специи, сельдерей, морковь, личи
Пыльца амброзии Дыни
Пыльца сирени Пыльца ясеня, оливкового дерева
Сельдерей Морковь, арбуз, огурцы
Мука изо ржи, овса, кукурузы, риса,
Мука
ржаные отруби, кунжут, мак
Модифицированный желатин
Желатин (клей)
(например, в плазмозаменителях)
Латекс (хозяйственные Фикус Бенджамена, экзотические фрукты,
перчатки, презервативы) такие как авокадо, бананы, папайя, киви
Возможно, птичьи перья
Овальбумин (основной
(например, используемые для изготовления
аллерген куриного яйца
подушек, перин и т.д.)
Пенициллин Возможно, цефалоспорин, амоксициллин

113

Allergia_kniga_new_format.indd 113 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 4.2.
Варианты непереносимости родственных растительных аллергенов, продуктов,
фитопрепаратов при поллинозах

Пыльца, листья,
Пыльца стебли других Продукты Фитопрепараты
растений

Яблоки,
черешня, персики,
сливы, Березовый лист.
Лещина, яблоня,
Береза лесные орехи, Березовые почки,
ольха
морковь, ольховые шишки
картофель,
сельдерей

Пищевые злаки
Злаки – (овес, пшеница, –
ячмень и др.)

Цитрусовые,
Полынь, ромашка,
Георгин, ромашка, подсолнечное
календула,
Полынь одуванчик, семя, (масло,
мать-и-мачеха,
подсолнечник халва), мед,
девясил, череда
цикорий

Лебеда – Свекла, шпинат –

Дыня, бананы,
Подсолнечник, подсолнечное
Амброзия –
одуванчик масло
(масло, халва)

Табак Амброзия Какао, кофе –

114

Allergia_kniga_new_format.indd 114 24.01.2011 22:29:17


Глава IV. Этиология аллергии

виды грибов прекрасно размножаются в лесных почвах с хорошо выра-


женным хвойным или листовым слоем, заплесневелом сене и зерне,
замусоренных городских дворах и свалках. Высокая концентрация
спор плесневых грибов выявляется в ванных комнатах, библиоте-
ках, плохо проветриваемых жилых помещениях. Большинство грибов
размножаются круглогодично, хотя концентрация некоторых их них
увеличивается в осенние месяцы. К наиболее распространенным гриб-
ковым аллергенам относятся грибы семейств Alternaria, Cladosporium,
Aspergillus, Penicillium. Упрощенная прикладная классификация подраз-
деляет все важные в аллергенном отношении грибы на внедомашние
и внутридомашние, «полевые» и «грибы хранилищ».
При размерах спор грибов 2–5 мкг они легко попадают с ингалируе-
мым воздухом в дыхательные пути, вызывая симптомы астмы и персисти-
рующего ринита (IgE-опосредованные аллергические реакции). У части
пациентов (например, с бронхопульмонарным аспергиллезом) бывают
задействованы и IgE, и IgG-опосредованные реакции, в отдельных случа-
ях (экзогенный аллергический альвеолит) — в основном, IgG-зависимые
механизмы. У пациентов с иммунодефицитами часто наблюдаются инва-
зивные грибковые инфекции, трудно поддающиеся лечению.

6. Инсектные аллергены — это аллергены насекомых, которые


могут поступать в организм ингаляционно или при ужалении, укусе.
При ужалении насекомыми наиболее часто инсектная аллергия разви-
вается на яд пчел, ос, шмелей, шершней. Реже наблюдаются аллерги-
ческие реакции на укусы кровососущих насекомых — комаров, мошек.
Основной аллерген у комаров и мошек — слюна.

7. Лекарственные аллергены. Аллергенные свойства лекарствен-


ных препаратов существенно зависят от их структуры и молекулярной
массы. Высокомолекулярные соединения (сыворотки, стрептокиназа,
инсулины и т. п.) способны индуцировать иммунный ответ. Из низкомо-
лекулярных соединений наиболее часто аллергию вызывают антибио-
115

Allergia_kniga_new_format.indd 115 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

тики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, в то время как местные


анестетики, аспирин и нестероидные противовоспалительные препара-
ты становятся частой причиной развития неаллергической лекарствен-
ной гиперчувствительности, не связанной с вовлечением в патогенез
иммунных процессов. Фитопрепараты, лекарственные растения могут
быть причиной аллергических реакций у больных поллинозом.
Итак, большинство реакций гиперчувствительности, лежащих
в основе развития тех или иных аллергических болезней, протекают
по I типу гиперчувствительности в классификации Gell & Coombs,
в основе которого лежит происходящая под воздействием IgE дегра-
нуляция тучных клеток с высвобождением медиаторов воспаления.
Клинические проявления этого высвобождения могут быть очень
различны — от локальных (покраснение, припухлость в месте укуса
комара или введения лекарственного препарата; заложенность носа или
затруднение дыхания при попадании пыльцевых зерен во время сезона
цветения растений в респираторный тракт и т. д.) до очень выраженных
общих реакций (развитие анафилактического шока при употреблении
значимых пищевых аллергенов). Таким образом, именно этот тип гипер-
чувствительности лежит в основе развития большинства аллергических
болезней (атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиаль-
ной астмы, пищевой и пыльцевой аллергии, анафилактического шока
и др.), т. е. именно контакт с причинно-значимым аллергеном может
являться непосредственной причиной развития всех перечисленных
аллергических болезней. Но не только это.
Для того, чтобы понять, какие еще причины могут вызвать те или
иные клинические проявления аллергии, остановимся на ее пато-
генезе.

116

Allergia_kniga_new_format.indd 116 24.01.2011 22:29:17


ГЛАВА V

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИИ.
ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЕЙ

Итак, в основе развития аллергических реакций лежит изменение


иммунного ответа. При этом речь идет о том, что у больных с аллергией
в основном имеет место первый тип гиперчувствительности, итогом
развития которого является гиперпродукция маркера аллергического
воспалении — иммуноглобулина класса Е (IgE), ранее называемого
реагином.
Молекулы иммуноглобулинов — одни из самых изученных в биоло-
гии, ведь с момента определения их структуры прошло уже около 50 лет.
Однако переключение на продуцирование того или иного класса или
подкласса антител гораздо более сложный процесс, чем это было описа-
но в Главе III, в частности, зависящий от выделяемых Т клетками специ-
альных медиаторов межклеточных взаимодействий — цитокинов.
Рассмотрим более подробно синтез и секрецию IgE, т. к. антитела
именно этого класса в основном определяют развитие аллергических
реакций.
Иммуноглобулин Е (IgE) — класс иммуноглобулинов, который обнару-
живается у здоровых людей лишь в незначительных количествах в сыво-
ротке крови или секретах слизистых и экзокринных желез [1–2].
IgE — гликопротеин с молекулярной массой 190 кД, состоящий
на 12 % из углеводов. Разрушается при 56°C. Время полувыведения
из сыворотки крови — 2–3 сут (самая короткая продолжительность
существования из всех иммуноглобулинов Igg), скорость синтеза —
2,3 мкг/кг в сутки (наименьшая из всех Igg).

117

Allergia_kniga_new_format.indd 117 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

IgE синтезируется в основном плазматическими клетками слизистых


оболочек. Хотя и происходит его активная секреция во внешнесекре-
торные жидкости, он не имеет специфического секреторного компо-
нента (как, например, секреторный IgA). IgE не проникает через пла-
центу. В агрегированном состоянии способен активировать комплемент
по альтернативному пути.
Основная биологическая роль IgE обусловлена его способностью
связываться с находящимся на поверхности тучных клеток и базофи-
лов высокоаффинным гликопротеиновым рецептором для Fc-участка
молекулы IgE (FcRI). На других клетках (В лимфоцитах, макро-
фагах, эозинофилах, тромбоцитах) были выявлены низкоаффинные
рецепторы для IgE (FcRII). Надмембранная часть этих рецепторов
легко поддается протеолитическому отщеплению от клеточной мем-
браны, превращаясь в растворимый FcsRII (s FcRII), идентичный
молекуле CD23, связывающей IgE (другое название этой молекулы —
IgE-связывающий фактор (binding factor) — IgE-BF.
Как было описано выше, аллергическая реакция развивается только
в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллерге-
ном и сопровождается развитием аллергического воспаления, повреж-
дением тканей и появлением клинических симптомов аллергических
болезней. В развитии любой аллергической реакции условно выделя-
ются три стадии.
I. Иммунологическая стадия начинается с момента перво-
го контакта организма с аллергеном и заключается в образовании
и накоплении в организме антител или сенсибилизированных лим-
фоцитов. При повторном попадании в организм происходит соеди-
нение аллергена с антителами или сенсибилизироваными лимфо-
цитами, что и обусловливает следующую стадию аллергической
реакции.
II. Патохимическая стадия заключается в образовании и выде-
лении биологически активных веществ — медиаторов аллергии в ответ
на действие аллергена.
118

Allergia_kniga_new_format.indd 118 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

III. Патофизиологическая стадия — стадия клинических прояв-


лений — заключается в повреждающем действии медиаторов аллергии,
образовавшихся на предыдущей стадии и обладающих высокой био-
логической активностью, на ткани организма с развитием клинических
симптомов аллергических болезней (зуда, гиперемии, отека, кожных
высыпаний, удушья и др.).
Итак, основными (но не всегда единственными) в патогенезе аллер-
гических болезней — атопической бронхиальной астмы, аллергического
ринита, аллергического конъюнктивита, аллергической крапивницы
и отека Квинке, атопического дерматита, анафилактического шока
и других — являются реакции немедленного типа (синонимы: I тип
гиперчувствительности, IgE-зависимый, анафилактический, атопи-
ческий).

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ I ТИПА


При первом контакте с аллергеном образуются специфические бел-
ки — IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных кле-
ток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизацией —
повышением чувствительности к конкретному аллергену (рис. 5.1).
При повторном контакте сенсибилизированного организма с при-
чинным аллергеном происходит развитие симптомов аллергических
болезней, причем один и тот же аллерген может оказаться причиной
возникновения проявлений со стороны разных органов (атопического
дерматита, бронхиальной астмы или симптомов любой иной аллергиче-
ской болезни). В большинстве случаев у одного пациента имеет место
сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся
к разным группам.
Рассмотрим регуляцию синтеза и продукции IgE более подробно.
В лимфоциты способны экспрессировать иммуноглобулины различных
изотипов, однако у больных с аллергией (атопией) В клетки выра-
батывают избыточные количества IgE. Для того, чтобы В лимфоцит
119

Allergia_kniga_new_format.indd 119 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 5.1. Регуляция продукции IgE и IgE-опосредованных эффектов

Наследственная предрасположенность Процессинг аллергена или антигена


в макрофаге
Первая встреча с аллергеном
или антигеном
Специфическое распознавание
и активация Тh
Т супрессоры
сенсибилизации

Продукция и секреция растворимых клеточных факторов ИЛ 4, ИЛ 5


Фаза

Пролиферация
Активация, пролиферация
и дифференцировка тучных
и дифференциация
клеток, базофилов
В клеток
и эозонофилов

Продукция IgE плазматическими


клетками

IgE

Повторная Связывание с IgEрецептором Клинически


встреча на тучных клетках и базофилах выраженная фаза
с аллергеном аллергических
или антигеном реакций
(ЭФФЕКТОРНАЯ
Выброс медиаторов воспаления ФАЗА)

Сокращение гладкой мускулатуры. Дилятация артериол.


Повышение сосудистой проницаемости.
Другие проявления иммунного воспаления

переключился на экспрессию именно этого изотипа, необходимо одно-


временное присутствие нескольких сигналов (рис. 5.1, 5.2). Аллерген,
попадающий в организм, может презентироваться Т лимфоциту как
макрофагом, так и аллерген-специфическими В клетками (причем

120

Allergia_kniga_new_format.indd 120 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Рис. 5.2. Роль цитокинов в продукции различных классов иммуноглобулинов

Активация
ГКГСII TСR
В Th
СD40 СD40L

В ИЛ 2, 4, 5, 6,13,
ИФН 
ИЛ 2, 4,13

Пролиферация
В В

ИЛ 4 ИЛ 5, TGF  ИЛ 4, 5 ИЛ 4, 5, 6, ИФН 

Созревание
Плазматические клетки

IgE IgА IgM IgG

последние в 10 000 раз более эффективны в представлении очень малых


количеств аллергена, чем макрофаги). Комплекс фрагментированных
аллергенных пептидов, представленный на поверхности В лимфоцита
в связи с молекулами II класса ГКГ, связывается с Т-клеточным рецеп-
тором (ТКР) и активирует находящийся в покое (Th0) лимфоцит.
Активированные Th, во-первых, начинают продуцировать цитокины
(IL 4, IL 13 и т. д.) и превращаются в Th2, а во-вторых, на их поверхно-
сти экспрессируется лиганд для CD40 — CD40L (который отсутствует
на покоящихся клетках). Связывание CD40 В лимфоцита со своим
лигандом CD40L на Т лимфоците обеспечивает (в сочетании с дей-
ствием IL 4) переключающую рекомбинацию на синтез IgE. Кроме
121

Allergia_kniga_new_format.indd 121 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

того, АлГ, активируя макрофаг, вызывает продукцию IL 1 — основного


цитокина, запускающего интерлейкиновый каскад и, в свою очередь,
усиливающего процессы активации Th0.
Среди цитокинов, контролирующих продукцию IgE, два цитокина
действуют антагонистически на его синтез: IL 4 стимулирует, а IFN  —
угнетает. Растворимые низкоаффинные рецепторы FcsRII (CD23)
вместе с IL 4 способствуют дифференцировке В лимфоцитов в IgE-
синтезирующие клетки, а IFN  — ингибирует этот процесс. Это обще-
известный факт, однако поддержание синтеза IgE на определенном
уровне может зависеть и от действия других цитокинов.
Синтезируемые в больших количествах IgE-AT образуют с аллерге-
нами комплексы (в том числе, с участием комплемента), дестабилизи-
рующие мембрану тучных клеток, что приводит к выбросу как префор-
мированных медиаторов (гистамина, серотонина, триптазы и др.), так
и вновь синтезированных эйкозаноидов (LTs, Pgg, PAF и т. д.) и цитоки-
нов (одни из которых усиливают, другие ослабляют дальнейший син-
тез IgE; см. рис. 5.1, 5.2). Кроме того, цитокины активируют эозинофилы
и нейтрофилы, которые, в свою очередь, высвобождают дополнительные
количества собственных медиаторов, обладающих бронхоконстриктор-
ным и вазодилатирующим действием. Весь каскад перечисленных собы-
тий приводит к развитию морфологических изменений в дыхательных
путях, коже и других органах и системах ребенка — бронхоконстрикции,
отеку слизистой оболочки бронхов с изменением клеточного состава
бронхиального секрета или отечности, гиперемии, зуду кожи и т. д.
Гистамин — 5 [2-аминоэтил] имидазол — преимущественно содер-
жится в тучных клетках и базофилах и рассматривается как медиатор,
которому принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных сим-
птомов аллергических болезней. В результате развития аллергической
реакции I типа и IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток проис-
ходит повышение концентрации гистамина в плазме крови и тканевой
жидкости. Повышение уровня гистамина возможно и в результате
иных механизмов активации клеток, например при псевдоаллерги-
122

Allergia_kniga_new_format.indd 122 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

ческих реакциях мембрана тучной клетки разрушается не комплек-


сом АГ-АТ, а каким-либо химическим агентом или чем-то другим.
Фармакологическое действие гистамина опосредуется через стимуля-
цию гистаминовых рецепторов.
В настоящее время известно четыре типа рецепторов гистамина. В раз-
витии аллергических реакций в основном участвуют Н1-гистаминовые
рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой муску-
латуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, повышению проницае-
мости сосудов, усилению секреции слизи слизистыми железами носа,
раздражению нервных окончаний. В результате действия гистамина
на гистаминовые рецепторы в патологический процесс вовлекаются
слизистые оболочки дыхательных путей, возникают симптомы аллерги-
ческого ринита и бронхиальной астмы — зуд, чихание, отек слизистых,
гиперсекреция слизи, бронхоспазм; при поражении слизистой оболочки
глаза — явления аллергического конъюнктивита — зуд, покраснение,
отек, слезотечение. Со стороны кожи типичными клиническими эффек-
тами гистамина являются зуд, гиперемия и формирование волдырей
на коже, со стороны желудочно-кишечного тракта — абдоминальные
боли, рвота, понос, усиление продукции пепсина и соляной кислоты
в желудке, повышенное образование слизи. Воздействие на сердечно-
сосудистую систему проявляется падением артериального давления
и нарушениями сердечного ритма. Как было описано в главе 3, часть
эффектов развивается в первые несколько минут от контакта с аллерге-
ном (за них как раз и ответственен гистамин), в раннюю фазу аллерги-
ческой реакции. Вторая часть, опосредуемая другими медиаторами, раз-
вивается в сроки 4–6 ч — в позднюю фазу. Рассмотрим их подробнее.
Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение пер-
вых 20 минут после воздействия аллергена. Происходит IgE-зависимая
активация и дегрануляция тучных клеток, выделение из тучных кле-
ток медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2,
лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате дей-
ствия медиаторов на нейрорецепторы и сосуды происходит повышение
123

Allergia_kniga_new_format.indd 123 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой


мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болез-
ней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, бронхоспазм, чихание, водя-
нистые выделения из носа.
Поздняя фаза аллергической реакции развивается через
4–6 ч после воздействия аллергена. Происходит изменение кровотока,
экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоциты,
инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления — базофи-
лами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками. В результате
происходит формирование хронического аллергического воспаления,
одним из клинических проявлений которого является неспецифическая
тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются
назальная, бронхиальная, кожная гиперреактивность, обструкция носа,
гипо- и аносмия (снижение или отсутствие обоняния).
Таким образом, воздействие на органы и ткани гистамина, высво-
бождающегося из IgE-активированных тучных клеток на самых пер-
вых этапах развития аллергической реакции, в основном и определяет
острые симптомы аллергических болезней. Тогда как за симптомы позд-
ней фазы несут ответственность совсем другие вещества — цитокины.
Растворимым медиаторам, называемым цитокинами, на сегодняшний
день отводится важнейшая роль в регуляции межклеточных взаимо-
действий и, соответственно, иммунного ответа. Детальное изучение
цитокинов показывает, что им принадлежит главная роль в иммунных
воспалительных реакциях.

ЦИТОКИНЫ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ИММУННОГО ОТВЕТА


Иммунный ответ на патогенные агенты, различные антигены и опу-
холевые клетки зависит от взаимодействий различных типов клеток:
макрофагов и нейтрофилов, Т и В лимфоцитов, клеток Лангерганса,
естественных клеток-киллеров (ЕКК), эозинофилов, а также фибробла-
стов, хондроцитов, остеокластов и синовиальных клеток. А вот регуля-
124

Allergia_kniga_new_format.indd 124 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

цию иммунного ответа осуществляют растворимые медиаторы, которые


на разных этапах развития иммунологии назывались по-разному: внача-
ле — лимфо- и монокины (от лимфоцитов и моноцитов) в соответствии
с природой клеток, их продуцирующих; затем — интерлейкины —
в названии отразился тот факт, что они осуществляют межлейкоцитар-
ные взаимодействия; наконец, остановились на названии цитокины,
осознав, что эти вещества могут регулировать взаимодействия и с дру-
гими клетками. Глубокое изучение цитокинов показывает, насколько
огромную и разноплановую роль играют они в развитии иммунных
и воспалительных реакций.
Цитокины — секретируемые гликозилированные полипептиды,
регулирующие и определяющие природу иммунных ответов [1–3]. Эти
медиаторы включаются практически в каждое звено иммунитета и вос-
паления: в презентацию антигена, дифференциацию клеток костного
мозга, рекрутирование или активацию клеток, экспрессию адгезивных
молекул, ответы острой фазы. До сих пор не существует единого мне-
ния о группировании всех описанных цитокинов — по признакам кле-
точного источника их делят на моно- и лимфокины, по биологической
активности — на цитокины, опосредующие гуморальный, клеточный
иммунитет, развитие аллергических реакций или обладающие имму-
носупрессивными свойствами.
С нашей точки зрения, на основании биологических эффектов
и с учетом тех клеток-мишеней, на которые они направлены, цитокины
целесообразно делить на 6 групп.
1. Интерлейкины — IL (1–33) — секреторные регуляторные белки
иммунной системы, обеспечивающие медиаторные взаимодействия
в иммунной системе и связь ее с другими системами организма.
2. Интерфероны — IFN (, , , , ,
— I тип,  — II тип), а так-
же группа так называемых интерфероноподобных цитокинов —
IL 28А (IFN 2), IL 28B (IFN 3) и IL 29 (IFN 3) — цитокины,
участвующие в противовирусной защите, с выраженным иммуноре-
гуляторным действием.
125

Allergia_kniga_new_format.indd 125 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

3. Колониестимулирующие факторы — KSF (G KSF, М KSF и GM


KSF); иногда в эту группу добавляют фактор роста стволовых
клеток (Kit-ligand), IL 3, IL 7, IL 11, эритропоэтин, тромбопоэтин
и другие и называют тогда факторами роста гемопоэтических
клеток.
4. Факторы некроза опухоли — цитокины с цитотоксическим, как это
следует из названия, и регуляторным действием — TNF ( и ) и лим-
фотоксины.
5. Хемокины — регуляторы хемотаксиса различных типов клеток —
С, СС, СХС (IL 8), СХ3С.
6. Другие факторы — факторы роста нелимфоидных клеток — фак-
торы, регулирующие рост, дифференцировку и функциональную
активность клеток различных тканей (трансформирующие факто-
ры роста TGF, фактор роста фибробластов — FGF, фактор роста
эндотелиальных клеток, эпидермальный фактор роста — EGF и др.).
Один из факторов этой группы, ингибирующий миграцию, изу-
чается в последние годы наиболее активно, т. к. рассматривается
как нейрогормон с цитокиновой и ферментативной активностью
(Л. В. Ковальчук с соавт., 2004) [4].
В нормальных условиях существует четко функционирующая
система секреции и ингибиции синтеза каждого из цитокинов, под-
держивающая тканевой гомеостаз. Любой же патологический про-
цесс, в том числе аллергическая реакция, ведет к дисбалансу тонких
механизмов регуляции цитокиногенеза, когда начинают обнару-
живаться повышенная или пониженная продукция этих медиа-
торов. С другой стороны, само развитие аллергических реакций
осуществляется при непосредственном участии различных цито-
кинов, а также других медиаторов (эйкозаноидов, эозинофильных
медиаторов и др.). Причем отдельные медиаторы находятся между
собой в обратно реципрокных отношениях (например, IL 1 и PgE,
IL 4 и IFN , TNF  и PAF и т. д.). Наибольшее внимание аллерголо-
гов приковано:
126

Allergia_kniga_new_format.indd 126 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

• к IL 1 (продукту активированных макрофагов). Он инициирует весь


интерлейкиновый каскад, без него невозможна активация и проли-
ферация Т клеток, он повышает продукцию Т клетками IL 2 и чис-
ло IL 2R;
• IL 2 (продукту активированных Th, в основном 1 типа), а также к его
рецептору IL 2R в связи со стимулирующим влиянием на синтез
других цитокинов (IL 4, IFN и др.);
• IL 4 (продукту активированных Th2). IL 4 способен индуцировать
селективную экспрессию IgE и IgG;
• IL 6, отвечающему за стимуляцию конечных стадий созревания
В лимфоцитов (секреция Igg);
• IFN ␥ (продукт в основном Тh1). IFN  осуществляет широкие
иммунорегуляторные функции (повышает и понижает антитело-
образование, активирует макрофаги, стимулирует фагоцитоз);
• TNF ␣ — провоспалительному цитокину, повышающему способность
моноцитов к выработке других провоспалительных цитокинов —
IL 6, IL 8.

Интерлейкины
IL 1 — это продукт активированных макрофагов, хотя он может
также продуцироваться другими типами клеток (фибробластами,
эндотелиальными клетками, кератиноцитами и др.). Однако име-
ющиеся в распоряжении иммунологов данные свидетельствуют
о том, что главным источником IL 1 все же являются макрофаги.
Первоначально IL 1 синтезируется в виде предшественника с молеку-
лярной массой 33 кД, который впоследствии преобразуется в формы
с молекулярной массой 13–17 кD. Исследования по клонированию
показали, что имеются три его формы, называемые IL 1,  и  с ами-
нокислотной гомологичностью 22–26 %. IL 1 и  имеют сходную
биоактивность, все три гомолога распознаются двумя рецепторами
на Т лимфоцитах (I и II типа). Биологические провоспалительные
127

Allergia_kniga_new_format.indd 127 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

эффекты IL 1 реализуются, когда его  и  формы соединятся с рецеп-


тором I типа; они чрезвычайно разнообразны и проявляются почти
во всех органах и тканях [1, 5].
В норме продукция IL 1 стимулируется взаимодействием макро-
фагов с антигенами или Т лимфоцитами, а в части случаев — через
действие других медиаторов (например, IFN ). Обратная регуляция
секреции IL 1 имеет место в присутствии кортикостероидов, проста-
гландинов, циклоспорина А. Одной из особенностей IL 1 является то,
что он вызывает повышенную секрецию адренокортикотропного гормона
(АКТГ), а через него — увеличивает синтез кортикостероидов, которые
непосредственно блокируют и транскрипцию, и трансляцию генов IL 1.
В исследованиях in vitro доказано, что препараты, замедляющие синтез
PgE и PgI, вызывают усиление продукции IL 1 (т. к. простагландины
являются естественными ингибиторами синтеза IL 1), т. е. в нормаль-
ных условиях существует четко функционирующая система секреции
и ингибиции синтеза IL 1, поддерживающая тканевой гомеостаз.
Еще 20–30 лет назад считалось, что в периферической крови практи-
чески здорового человека цитокины отсутствуют, а появляются лишь
в условиях развития патологического состояния. Однако позднее,
параллельно с совершенствованием методов обнаружения и опреде-
ления циркулирующих цитокинов, стали появляться работы, описы-
вающие исследования цитокинов у пациентов с различными заболе-
ваниями, а также у здоровых лиц. Проблема состояла и состоит в том,
что исследований по определению содержания этих цитокинов непо-
средственно в периферической крови или в других биологических жид-
костях организма крайне мало; данные, приводящиеся в этих работах,
подчас весьма противоречивы, а разброс значений показателей у разных
авторов достигает нескольких порядков. Например, в начале нашей
научной деятельности (в 80-х гг. прошлого века) в доступной литерату-
ре мы встретили всего 2 работы по определению IL 1 в периферической
крови больных с АБ: M. De Amici и соавт. описали изменения содер-
жания IL 1 в периферической крови у больных бронхиальной астмой,
128

Allergia_kniga_new_format.indd 128 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

получавших курс аллерген-специфической ИТ. Авторами отмечено,


что у больных БА до лечения уровни IL 1 (123,7–155,4 пг/мл) были
достоверно выше, чем в контрольной группе (4,9–8,7 пг/мл), на фонe
проведения аллерген-специфической ИТ они достоверно уменьшились,
однако не достигли показателя в контрольной группе (29,7–43 пг/мл).
В то же время P. H. Prown с соавт. не смогли определить содержа-
ние IL 1 (а также IFN  и TNF) у большинства обследованных ими
больных с бронхиальной астмой. Поэтому мы также проводили изуче-
ние продукции IL 1 у детей с различными аллергическими болезнями.
Но об этом чуть позже.

IL 2 был впервые описан в 1975–1976 гг. почти одновременно несколь-


кими авторами (Jacobsson, Blomgren, DiSabate, Morgan). IL 2 представля-
ет собой полипептид с молекулярной массой 15,5 кД. Ген IL 2 расположен
на 4-й хромосоме (в то время как гены IL 1 расположены на 2-й).
IL 2 — это, если так можно выразиться, центральное звено всего
цитокинового каскада. IL 2 — неспецифический ростовой фактор Т кле-
ток, активирующий только специфические иммунные реакции [2–6].
IL 2 действует, связываясь с рецептором IL 2 (IL 2R) на Т лимфоци-
тах, а также на В клетках и NK. Покоящиеся Т лимфоциты не способ-
ны связываться с IL 2, т. е. для выработки рецептора также необхо-
димы дополнительные стимулы (антигены или митогены; рис. 5.3).
Рецептор IL 2 существует в двух формах: высокоаффинной (CD122)
и низкоаффинной (CD25). Синтез IL 2 начинается на 4–5-м часу после
стимуляции, достигает максимума через 18–24 ч, а затем снижается.
Синтез и репрессия системы IL 2— IL 2R включены в сложнейшую сеть
регуляторных механизмов (рис. 5.3). IL 2 стимулирует рост и диффе-
ренцировку всех типов Т клеток, однако его роль этим не исчерпывается.
Так, связываясь со своим рецептором на Т и В лимфоцитах, он вызывает
синтез других цитокинов (IFN , IL 4 и т. д.). Таким образом, IL 2 опо-
средованно действует и на В клетки, стимулируя их рост и дифференци-
ровку в антителопродуцирующие плазматические клетки.
129

Allergia_kniga_new_format.indd 129 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 5.3. Выработка IL 2 и экспрессия В норме интегральный мем-


IL 2R активированными Th
бранный белок CD25 присут-
ствует на активированных Т и
IL 2 В лимфоцитах, на моноцитарно-
макрофагальных клетках. До 5 %
Р75
Р55 нормальных циркулирующих
растворимый
IL 2Р в крови лимфоцитов имеют низ-
кий уровень CD25 молекул.
CD25 быстро появляется на акти-
вированных лимфоцитах, опосре-
IL 2 дует связывание IL 2 и повышает
ТКР
IL 1Р чувствительность полного рецеп-
тора к IL 2. CD122 является общей
АГ
цепью в рецепторах IL 2 и IL 15.
CD122 вместе с  цепью (CD132)
постоянно экспрессируются на поверхности многих типов лимфоид-
ных клеток: Т, В, NK, а также моноцитов и макрофагов. Субъединицы
CD122 и CD132 играют ключевую роль в запуске внутриклеточных
сигнальных молекул в ответ на IL 2 или IL 15. Помимо этого, СD132 —
 цепь, общая для рецепторов IL 2, IL 4, IL 7, IL 15 и IL 21.
Данные литературы о содержании IL 2 и IL 2R у больных с АБ так-
же до настоящего времени остаются противоречивыми. Напомним,
что пик интереса к этой теме проиходился на 90-е гг. прошлого
столетия. Так, A. Sabbah и соавт. докладывают о повышенном содер-
жании маркера клеточной активации CD23 (как мембранной, так
и растворимой его фракции) параллельно с увеличением содер-
жания IL 2, IL 4, IL 6 и эозинофильного катионного белка (ECP)
у больных с АБ (бронхиальной астмой, атопическим дерматитом
и/или аллергическим ринитом), а также о наличии сильной корре-
ляционной связи между количеством мембранного и растворимо-
го CD23. A De Amici и соавт., напротив, отметили, что у больных
астмой уровни IL 2 в крови снижены по сравнению со здоровыми
130

Allergia_kniga_new_format.indd 130 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

людьми (0,2–0,4 против 1,2 ед/мл), однако достоверно повыша-


ются в течение 6 мес послe проведения аллерген-специфической
иммунотерапии (АСИТ) (до 0,94 ед/мл). По данным Н. В. Юхтиной
[7], содержание IL 2 в периферической крови детей с легким, сред-
ним и тяжелым течением бронхиальной астмы составляет, соот-
ветственно, 22,6–23,0, 22,5–22,6 и 22,6–22,2 ед/мл при значении
показателя 1,63 ед/мл в группе здоровых детей. В многочисленных
исследованиях показано, что уровни растворимого IL 2R (sCD25)
в сыворотке крови коррелируют с активностью заболевания
при АБ (Brown и соавт., G.Di Lorenzo и соавт., J. Sauer и соавт.,
Q.A. Blanco и соавт., Kagi, A.S. El-Radhi и соавт., Corrigan и соавт.,
A. Kapp и соавт., A.M. Vignola и соавт., H.P. van Bever и соавт.
В то же время S.V. Kress и соавт. не нашли достоверных различий
в содержании sCD23 у здоровых лиц и больных астмой так же, как
и J.L. Fauouert и соавт.: в группе детей с бронхиальной астмой и здо-
ровых детей того же возраста уровень растворимого IL 2R был оди-
наков. Поэтому нами также была выполнена работа по определению
содержания IL 2 и его рецепторов у детей с аллергией.

IL 4, продуцирующийся активированными Тh2 клетками, представ-


ляет собой гликопротеин, кодируемый геном, расположенным в 5-й хро-
мосоме (рядом с генами для IL 3, IL 5, GM–CSF) [8]. При атопической
бронхиальной астме IL 4 повышает на В лимфоцитах и тучных клетках
экспрессию CD23 — низкоаффинного рецептора для IgE. Эти эффекты,
а также способность IL 4 поддерживать пролиферацию тучных клеток,
способствуют развитию клинических проявлений бронхиальной астмы.
IL 4 также повышает пролиферативную активность Т и В лимфоцитов.
Одной из важнейших особенностей этого лимфокина является его спо-
собность индуцировать селективную экспрессию IgE. IL 4 так же, как
и другие интерлейкины, оказывает действие, связываясь со специфи-
ческими рецепторами, экспрессируемыми на клеточных мембранах.
CD124 — общая рецепторная субъединица ( цепь) для IL 4 и IL 13.
131

Allergia_kniga_new_format.indd 131 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

CD124 локализуется на гемопоэтических и негемопоэтических клетках


(эпителиоциты, эндотелиоциты, фибробласты, нейробласты, кератиноци-
ты, гепатоциты, стромальные, мышечные клетки) с различной плотностью
от 100 до 5000 молекул на клетку. Уровень CD124 значительно возрас-
тает на активированных Т и В клетках. CD124 может находиться в рас-
творимой форме. IL 4, IL 13 называются лигандами. Высокоаффинный
рецептор для IL 4 помимо CD124 включает CD132 (общая  цепь рецеп-
тора IL 2). Клетки, которые экспрессируют такой рецептор, например
Т лимфоциты, отвечают на IL 4, но не на IL 13.
IL 4, безусловно, является предметом главного интереса аллерго-
логов в связи с его центральной ролью в синтезе IgE. Но что интерес-
но, данные разных авторов о содержании IL 4 в периферической крови
больных с аллергией также могли отличаться на несколько порядков:
• согласно данным N. Akcakaya и соавт., уровни IL 4 и IgE у детей
с атопической бронхиальной астмой и их здоровых свер-
стников: IL 4 — 0,318 ± 0,09 и 0,106 ± 0,017 нг/мл и IgE —
469 ± 296 и 62 ± 25 ед/мл, соответственно (р < 0,05);
• по данным Т. П. Сесь с соавт., у детей с БА содержание IL 4 в кро-
ви достоверно повышено по сравнению со здоровыми детьми
(528 Д ± 94,7 и 16,4+4,5 пг/мл, соответственно);
• о достоверном (р < 0,01) повышении уровней IL 4 у больных атопи-
ческой бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми людьми,
а также больными неатопической астмой, пишут X. P. Lin и соавт.;
• S. Hashimoto и соавт. указывают на повышение уровней IL 4 (при неиз-
мененных уровнях IFN ) в сыворотках крови больных с атопической
бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми лицами. У этих
больных отмечается также корреляция между содержанием раство-
римого IL 2R и уровнем IL 4, что, по мнению авторов, подтверждает
активацию субпопуляции Th2 типа у больных с астмой;
• по данным M. Kasamatsu и соавт., уровень IL 4 в сыворотке крови
(метод ELISA позволяет определять от 0,17 пг/мл) у больных с ато-
пическим дерматитом был достоверно выше, чем у здоровых лиц;
132

Allergia_kniga_new_format.indd 132 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

• обследовав группу из 26 детей с БА, V. Sozer и соавт. обнаружили


достоверное повышение уровней IL 4 (0,178 ± 0,019), активность IgE
(656 ± 337) и IL 4R (4,11 ± 1,45) по сравнению со здоровыми детьми
(0,106 ± 0,017; 40,08 ± 24,17 и 3 ± 0,57, соответственно);
• высокие уровни IL 4 (> 500 пг/мл) отмечены В. Б. Гервазиевой с соавт.
у 38 % больных и лишь у 6 % здоровых лиц;
• Н. М. Калинина с соавт. докладывает об отсутствии корреляции
клинической ремиссии с нормализацией содержания IL 4 и IgE
у больных БА. По их данным, уровень IL 4 у больных с ремиссией БА
составляет 50–500 пг/мл, содержание IgE было также повышенным
(256 ± 32,6 по сравнению с 38,7 ± 3 ME у здоровых лиц), нарушение
продукции IL 4 и IgE сопровождалось высокими уровнями спонтан-
ной продукции IL 1, IL 8 и TNF ;
• о динамике содержания IL 4 у больных атопической БА при про-
ведении аллерген-специфической иммунотерапии (ИТ) пишет
Т. Ю. Чиканова с соавт. У 92 % больных в периоде ремиссии они
обнаружили повышенные уровни IL 4 в сыворотке крови и супер-
натанте реакции бластной трансформации лейкоцитов (РБТЛ),
коррелирующее с тяжестью болезни. На максимальной дозе вво-
димого при проведении ИТ аллергена у всех больных отмечалось
снижение уровня IL 4 (в супернатанте — до значений нормы). У 8 %
больных с исходно низкими уровнями IL 4 полностью провести курс
аллерген-специфической ИТ не удалось.
Кроме того, при проведении обследования больных с атопией отме-
чалось резкое повышение содержания CD23, а при стимуляции лим-
фоцитов образовывалось больше IL 4 и меньше IFN , чем у здоровых
людей. У больных атопической БА ответ В лимфоцитов, продуцирую-
щих IgE при воздействии IL 4, также был более выражен.
Таким образом, повышенная способность продуцировать IL 4
представляется одним из дефектов, способствующих повышению
и пролонгированию продукции IgE у больных с атопическими
болезнями.
133

Allergia_kniga_new_format.indd 133 24.01.2011 22:29:17


Аллергия у детей: от теории — к практике

IL 5 во многом чрезвычайно сходен с IL 4, но имеет самостоятель-


ную природу. Этот лимфокин также обладает изотипспецифическими
эффектами, однако в отличие от IL 4 действует только на активирован-
ные В лимфоциты. Доказано, что IL 5 повышает Т-клеточную цитоток-
сичность, оказывает колониестимулирующий эффект на эозинофилы
в культуре костного мозга [9]. По повышению уровня IL 5 в сыворотке
крови и индуцированной мокроте можно судить о выраженности эози-
нофильного воспаления в бронхах. Уровень IL 5 может коррелировать
с тяжестью и длительностью бронхиальной астмы [9–12].
CD125 — низкоаффинный рецептор IL 5 ( цепь рецептора IL 5).
Вместе с общей для рецепторов IL 3 и GM-KSF —  цепью (CDw131)
образует высокоаффинный рецептор IL 5. Отдельно CDw131 не свя-
зывает какой-либо цитокин. Локализуется на эозинофилах, базофилах,
активированных В клетках. Экспрессия CD125 на клетках дыхательных
путей через IL 5 может опосредовать независимую от эозинофилов
гиперреактивность легких [9, 10].

IL 6 — интерлейкин с молекулярной массой 26 кД, кодируемый


геном 7-й хромосомы, по структуре и последовательности аминокис-
лот гомологичен гену G KSF. IL 6 имеет широкий спектр биологических
активностей (почти как и IL 1); широко воздействует на В клетки,
регулирует синтез белков острой фазы гепатоцитами. Однако наиболее
важная биоактивность IL 6 состоит в стимуляции конечных стадий
созревания В лимфоцитов, дифференцировки их в зрелые плазмати-
ческие клетки и, соответственно, секреции иммуноглобулинов. Кроме
того, IL 6 индуцирует активацию, рост и дифференцировку Т лимфо-
цитов. Так же, как и IL 1 обладает пирогенным действием, индуцируя
ответы острой фазы. IL 6 наделен противовирусной и противоопухо-
левой активностью. В настоящее время показано, что многие из воспа-
лительных эффектов, ранее приписываемых IL 1, в действительности
опосредуются IL 6. По некоторым данным, очищенный человеческий
IL 6 способен вызывать спонтанный IgE синтез в культуре В лимфоци-
134

Allergia_kniga_new_format.indd 134 24.01.2011 22:29:17


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

тов у больных атопическими болезнями. В работе В. Wuthrich и соавт.


[13] показано достоверное повышение сывороточных уровней IL 6
(а также растворимого IL 2R, CD23+, CD14+ клеток и ЕСР) у больных
атопическим дерматитом. По данным Н. В. Юхтиной [7], содержа-
ние IL 6 в периферической крови детей с легким, средним и тяжелым
течением бронхиальной астмы составляет, соответственно, 3,66–3,74;
3,72–3,71 и 3,68–3,8 пг/мл при значении показателя 3,72 пг/мл в груп-
пе здоровых детей.

IL 8 — полипептид, продуцируемый активированными лейкоци-


тами, фибробластами, кератиноцитами, эндотелиальными клетками.
IL 8 повышает секреторную активность макрофагов, вызывает хемо-
таксис эозинофилов, выступает в качестве медиатора фагоцитарных
реакций и стимулирует секрецию гистамина базофилами [1–3, 14].
CDw128а —  рецептор IL 8. Связывает с высоким аффинитетом
только IL 8 и опосредует хемотаксис нейтрофилов, усиливая их акти-
вацию, дегрануляцию и накопление в зоне воспаления. Локализуется
на нейтрофилах, моноцитах, NK клетках, части Т клеток, дендритных
клетках, кератиноцитах.

IL 10 играет главную роль в супрессии иммунного и воспали-


тельного ответов посредством ингибирования продукции провос-
палительных цитокинов, уменьшения активности Тh1, снижения
активности макрофагов, участвует в обеспечении некоторых эффек-
тов Тh2 [1–3, 5]. IL 10 ингибирует продукцию IFN  и других цито-
кинов Th1 клетками, способствует В-клеточной активации и разви-
тию иммунного ответа по Тh2 типу [14, 15]. Рецептор IL 10 состоит
из двух субъединиц. CDw210a — субъединица  рецептора IL 10
(IL 10Ra, IL 10R1), которая экспрессируется на большинстве гемо-
поэтических клеток. Присутствует на негемопоэтических клет-
ках, но в основном как индуцибельная, а не постоянная молекула
(на фибробластах под влиянием липополисахаридов, на кератино-
135

Allergia_kniga_new_format.indd 135 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

цитах под влиянием глюкокортикоидов, дигидроксивитамина D).


Уровень IL 10R1 снижается на активированных Т клетках, но повы-
шается на активированных моноцитах. Этот рецептор опосредует
иммуносупрессивный сигнал IL 10 и подавляет синтез провоспа-
лительных цитокинов. CDw210b — субъединица  рецептора IL 10
(IL 10R, IL 10R2), выполняет роль дополнительной субъединицы
для передачи сигнала и мало значима для прямого связывания IL 10.
Рецептор IL 10 постоянно присутствует на большинстве клеток
и тканей. Совместная экспрессия CDw210a и CDw210b требуется для
сигнальной трансдукции. Через рецептор IL 10 подавляется выра-
ботка моноцитарно-макрофагальными клетками многих цитокинов,
хемокинов, участвующих в воспалении.
IFN ␥ обладает противовирусной и тумороцидной активностью;
активирует моноциты и макрофаги, стимулирует созревание костно-
мозговых клеток — предшественников моноцитов; подавляет опухо-
левый рост, размножение вирусов в клетках, продукцию и секрецию
цитокинов IL 4, IL 5, IL 10 Тh2 лимфоцитами, пролиферацию В лим-
фоцитов и синтез IgE. Продуцентами IFN  являются активированные
Тh1 лимфоциты и натуральные клетки-киллеры. Индукторами синтеза
эндогенного IFN  являются вирусы, бактерии, токсины, метаболиты,
некоторые белки растительного происхождения, митогены [1–3, 5, 16].
Большинство авторов указывают на снижение продукции IFN  у боль-
ных бронхиальной астмой, что свидетельствует о функциональной
недостаточности Тh1 системы [5, 17–20]. Дефицит IFN  у детей с брон-
хиальной астмой способствует гиперпродукции IgE и обострению
заболевания, что обусловлено свойством IFN  ингибировать воз-
действие IL 4 на В лимфоциты и, тем самым, предотвращать развитие
аллергических реакций. Функционирующий IFN  рецептор состоит
из двух белков по 90 кД IFGR1 ( цепь или цепь, связывающая лиганд;
CD119) и двух белков по 62 кД IFGR2 ( цепь или цепь, передающая
сигнал). Внеклеточный сегмент CD119 содержит домен, связываю-
щий IFN . Внутриклеточный сегмент включает домен, необходимый
136

Allergia_kniga_new_format.indd 136 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

для передачи сигнала и рециклинга рецептора на поверхность клетки


после связывания лиганда. Внеклеточный домен IFGR2 реагирует
с комплексом IFGRl/IFN , но не отдельно с IFN . CD119 локализован
на моноцитарно-макрофагальных клетках, В лимфоцитах, NK клетках,
эндотелиальных и других ядерных клетках. В. Б. Гервазиева с соавт.
отметили у всех больных с бронхиальной астмой (и взрослых, и детей)
снижение уровней IFN  и  до 10 и 4 ед/мл, тогда как в контрольной
группе этот показатель был на уровне 640 и 128 ед/мл, соответственно).
Кроме того, авторами отмечена зависимость степени дефицита продук-
ции IFN от длительности заболевания и предшествующей гормональ-
ной терапии (содержание IFN  у больных, получавших лечение ГКС
per os и ингаляционно, составило 57,8 ± 7,02 ед/мл, а у больных, не при-
нимавших ГКС — 297 ± 64,6 ед/мл, р < 0,05). По данным Н. В. Юхтиной
[7], содержание IFN  в периферической крови детей с легким, средним
и тяжелым течением бронхиальной астмы составляет, соответственно,
1,4–1,2; 1,4–1,4 и 1,3–1,4 пг/мл при значении показателя 1,5 пг/мл
в группе здоровых детей, Г. И. Менемчиадис отметила изменение про-
дукции IFN  у детей с атопическим дерматитом и дермореспиратор-
ным синдромом.

TNF. К ним оносятся TNF  и TNF . TNF , ранее называемый


кахектином, имеет молекулярную массу 18 кД, полипептид, продукт
активированных макрофагов. TNF  или лимфотоксин, продукт акти-
вированных Т лимфоцитов (в основном CD8, в меньшей степени CD4).
Молекулярная масса — 20–25 кД, мономер, но может агрегироваться.
Специфические рецепторы для TNF  и  сходны, и обе формы могут
конкурировать за них. Говоря о биоактивностях этих факторов, следует
отметить, что оба гомолога, во-первых, непосредственно цитотоксичны
в отношении раковых клеток, а во-вторых, стимулируют противоопу-
холевые иммунные ответы клеток иммунной системы. При взаимодей-
ствии с эндотелиальными клетками индуцируют продукцию ICAM-1,
который способствует миграции нейтрофилов в очаг воспаления. Кроме
137

Allergia_kniga_new_format.indd 137 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

того, TNF стимулирует процессы резорбции кости, деградации хряща,


а также активацию В клеток, моноцитов и нейтрофилов [1, 2, 5, 14, 20].
TNF повышают способность моноцитов к выработке других провоспа-
лительных цитокинов (IL 6, IL 8). TNF обладают противовирусными
свойствами, стимулируют экспрессию антигенов главного комплекса
гистосовместимости I и II классов. Тормозя активность липопротеинли-
пазы, TNF вызывают кахексию при хронических инфекциях и онкологи-
ческих заболеваниях (что легло в основу первого термина «кахектин»).
M. de Amici и соавт. докладывают о снижении изначально повышенных
в периферической крови уровней TNF  (32,3 ± 33,3 пг/мл) в ходе про-
ведения аллерген-специфической ИТ причинно-значимыми аллерге-
нами (до 9,6 ± 5,1 пг/мл через 6 мес). В контрольной группе уровень
TNF  составил 11 ± 9,5 пг/мл. По данным Н. В. Юхтиной, содержание
в TNF  в периферической крови детей с легким, средним и тяжелым
течением бронхиальной астмы составляет, соответственно, 880–885;
877–885 и 875–907 ед/мл при значении показателя 880 ед/мл в группе
здоровых детей [7].
Источниками разных цитокинов могут являться различные клетки;
суммарная информация приведена в табл. 5.1, 5.2.
Одни цитокины индуцируют синтез других, т. е. реакции идут по типу
каскада. Эта каскадность действия необходима для полноценного раз-
вития иммунных, в т. ч. воспалительных реакций, когда способность
одних цитокинов усиливать или ослаблять выработку других медиа-
торов обладает, по сути, регулирующим действием на весь процесс.
В последние годы стало очевидным, что медиаторную сеть формируют
не только сами медиаторы, но и клетки, их продуцирующие, а также
клетки, на которые направлено их действие — клетки-мишени, содер-
жащие рецепторы для них, и сами эти рецепторы. Систему цитоки-
нов рассматривают сегодня как универсальный механизм регуляции
организма, обеспечивающую, собственно говоря, адекватную защиту.
Прибегнув к сравнению, можно сказать, что цитокиновая сеть — это
сердце, мозг, а может и душа иммунной системы и иммунного ответа
138

Allergia_kniga_new_format.indd 138 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Таблица 5.1.
Цитокиновая система: клетки, продуцирующие различные медиаторы,
и функции цитокинов

Цитокин Клеточный источник Основные эффекты


Активация и пролиферация лимфоцитов,
пролиферация стволовых клеток, синтез
IL 1 Моноцит/макрофаг
протеинов острой фазы, системные эффекты
(лихорадка)
Т-клеточная пролиферация (клоны),
IL 2 Т лимфоциты активация В лимфоцитов, цитотоксических
Т клеток, ЕКК и макрофагов
Рост и дифференцировка гранулоцитов,
особенно базофилов и тучных клеток,
IL 3 Т лимфоциты
активация и продление периода жизни
эозинофилов
Выработка IgE антител В лимфоцитами,
Т лимфоциты,
IL 4 ингибиция клеточно-опосредованного
тучные клетки
иммунитета
Созревание В лимфоцитов, способствование
IL 5 Т лимфоциты
продукции IgE, привлечение эозинофилов
Дифференцировка В лимфоцитов
в плазматические клетки и Т лимфоцитов
Моноцит/макрофаг в цитотоксические клетки, пролиферация
IL 6
Т лимфоциты стволовых клеток, синтез белков острой
фазы, противовирусная и противоопухолевая
активность
Клетки Пролиферация, выживание и активация
IL 7
соединительной ткани эозинофилов
Привлечение нейтрофилов и других клеток
IL 8 Моноцит/макрофаг
к месту воспаления
IL 9 Т лимфоциты Рост Т лимфоцитов и тучных клеток
Супрессия Т лимфоцитов, стимуляция
IL 10 Моноцит/макрофаг
В клеток (продукция IgG антител)
Клетки
IL 11 Созревание В лимфоцитов в костном мозге
соединительной ткани

139

Allergia_kniga_new_format.indd 139 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 5.1.
Продолжение

Цитокин Клеточный источник Основные эффекты


Пролиферция и активация NK клеток,
IL 12 Моноцит/макрофаг пролиферация стволовых клеток костного
мозга
Выработка IgE антител В лимфоцитами,
IL 13 Т лимфоциты ингибиция клеточно-опосредованного
иммунитета
IL 14 Т лимфоциты Способствует продукции IgE
IL 15 Моноцит/макрофаг Рост и дифференцировка Т и В лимфоцитов
Привлекает, стимулирует, активирует
моноциты и макрофаги, нейтрофилы
IFN  Т лимфоциты и NK клетки, ингибирует эффекты IL 4
на В клетки, а также ингибирует вирусную
репликацию
Пролиферация и активация Т и В клеток,
привлечение и активация нейтрофилов
TNF Моноцит/макрофаг мононуклеаров и NK клеток, синтез белков
острой фазы, противовирусная
и противоопухолевая активность
Т лимфоциты,
Способствует росту и дифференцировке
GM KSF эпителиальные
гранулоцитов и моноцитов
клетки
Ингибиция Т и В лимфоцитов, стимуляция
Мезенхимальные
TGF  фибробластов, выработка IgA антител
клетки
В клетками

Таблица 5.2.
Типы иммунного ответа и активность цитокинов

Стимулирующая активность Ингибирующая


Тип иммунного ответа
цитокинов активность
Т-клеточный иммунитет IL 1, 2, 6, 8, 12, 15, IFN , TNF IL 10, 4, TGF 
В-клеточный иммунитет IL 1, 2, 5, 6, 7, 10, 11, IFN  TGF 
Аллергия IL 3, 4, 5, 13, 14 IFN , IL 12

140

Allergia_kniga_new_format.indd 140 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

человека [2, 3, 20]. Поэтому равновесие в цитокиновой системе —


залог адекватного иммунного ответа, а значит и здоровья человека.
Неконтролируемая же секреция цитокинов опасна для организма разви-
тием избыточных воспалительных реакций, в т. ч. аллергии. Например,
для запуска цитокинового каскада, как было описано выше, необхо-
димо чтобы активированные макрофаги начали продуцировать IL 1,
который, в свою очередь, «запустит» весь каскад. Для того, чтобы
каскад не запускался вновь и вновь, в организме существуют вещества,
связывающие IL 1 и блокирующие его действие (2 макроглобулин,
С3 компонент комплемента, уромодулин и др.). А также рецепторный
антагонист IL 1 RA, который в норме присутствует в крови в высокой
концентрации, блокируя действие эндогенного IL 1.
Итак, нарушения различных компонентов системы цитокинов при-
водят к развитию многочисленных патологических процессов, в т. ч.
и к развитию аллергии. Поэтому выявление дефектов функционирова-
ния цитокинового каскада и осознание роли тех или иных компонентов
абсолютно необходимо как для лучшего понимания патогенеза болезни,
так и для правильной постановки диагноза и подбора терапии.
Каким образом можно оценить работу цитокиновой системы?
Можно изучать клетки-продуценты цитокинов, оценивать цитоки-
ны и их антагонисты в биологических средах или изучать клетки-
мишени. Клетки-продуценты цитокинов — это лимфоциты, моно-
циты, макрофаги, хотя продуцентами цитокинов 6-й группы могут
быть эпителио- и эндотелиоциты, клетки соединительной ткани
и пр. Однако покоящиеся клетки цитокинов вообще не вырабатыва-
ют. Соответственно, смысл просто измерять для оценки состояния
цитокиновой системы количества тех или иных лимфоцитов (суб-
популяций), не зная, активны они или нет, невелик. Другое дело —
количественное определение субпопуляций клеток, содержащих
те или иные цитокины — Th1, Th2, Th17 (метод внутриклеточного
окрашивания цитокинов) или определение количества клеток, секре-
тирующих определенные цитокины (метод ELISPOT). Или, наконец,
141

Allergia_kniga_new_format.indd 141 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

определение экспрессии рецепторов, распознающих антиген; моле-


кул, проводящих сигнал для транскрипции цитокиновых генов или
самих генов цитокинов (это возможно сделать с помощью ПЦР или
проточной цитофлуориметрии).
Следующая возможность — оценка цитокинов и их антагонистов
в биологических средах организма (тестирование биологической актив-
ности цитокинов, количественное определение цитокинов в различных
биологических жидкостях с помощью ИФА, иммуногистохимическое
окрашивание цитокинов в тканях, определение соотношения оппозит-
ных цитокинов и антагонистов их рецепторов).
Для оценки клеток-мишеней также определяют экспрессию рецеп-
торов цитокинов (методом ПЦР или проточной цитофлоуметрии),
а также функциональную активность клеток-мишеней и сигнальных
молекул во внутриклеточном содержимом.
Из приведенных данных понятно, что уровни цитокинов в сыво-
ротке крови или других биологических жидкостях организма
отражают текущее состояние иммунной системы, т. е. синтез
цитокинов клетками организма in vivo. В то же время индуци-
рованная продукция цитокинов мононуклеарами периферической
крови (МНК) показывает функциональное состояние клеток,
а экспрессия рецепторов к медиаторам — состояние баланса/дис-
баланса в цитокиновой системе.
В наших исследованиях на протяжении последних 20 лет мы изу-
чали как индуцированную продукцию цитокинов, так и определяли
непосредственное содержание медиатров и их рецепторов в сыворотке
крови. Все это позволило сформулировать собственные представле-
ния о состоянии и взаимодействиях в цитокиновой системе у детей
с аллергией. Причем, по нашему мнению, хотя бронхиальная астма,
атопический дерматит и их сочетанные проявления (так называемый
дермо-респираторный синдром — ДРС) входят в одну группу аллер-
гических болезней, патогенез респираторной и кожной аллергии
различен.
142

Allergia_kniga_new_format.indd 142 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Для того, чтобы описать патогенетические особенности различных


аллергических болезней, нами была обследована группа детей (425 чело-
век), страдающих бронхиальной астмой [21] и дермо-респираторным
синдромом (72 ребенка). В качестве контрольной группы мы наблюдали
65 детей с атопическим дерматитом и 30 практически здоровых детей.
В обследованной группе 55,5 % составляли дети со среднетяжелой
персистирующей астмой и 44,5 % — с тяжелой БА, 82 ребенка были
обследованы в обострении и 343 — в ремиссии болезни. Мальчиков
в обследованной группе было 286, девочек — 139. Обследованы дети
в возрасте от 1 до 15 лет.
Для начала у 43 детей в периоде обострения астмы были изуче-
ны стимулированная продукция и содержание в крови IL 1. Методы
изучения этого основного цитокина in vitro подразумевают определе-
ние IL 1 по его стимулирующему действию на пролиферацию мыши-
ных тимоцитов, in vivo — определение непосредственного содержа-
ния IL 1 в биологических жидкостях методом ИФА. Следует отметить,
что у 25 детей забор крови производился в первые 6 ч после начала
астматического приступа, а у остальных 18 больных — в течение первых
трех суток обострения. У 10 пациентов с обострением атопического
дерматита и 10 условно здоровых детей также были изучены эти пока-
затели. Дети обследованной группы были в возрасте 4–11 лет, преоб-
ладали мальчики.
В обследованной и контрольной группах мы определяли содержа-
ние IL 1 в периферической крови и стимулированную липополисаха-
ридами (ЛПС) продукцию IL 1 в супернатантах моноцитов перифери-
ческой крови. Были получены очень интересные результаты: в группе
детей с астмой (так же, как и с атопическим дерматитом) продук-
ция IL 1 в клеточных культурах была достоверно выше по сравнению
со значениями этого показателя в контрольной группе практически
здоровых детей (2,4 ± 0,2 по сравнению с 3,9 ± 0,4, р < 0,05). А уро-
вень IL 1␤ (12,5–19,8 пг/мл) в периферической крови можно было
определить лишь в раннем приступном периоде астмы, затем его
143

Allergia_kniga_new_format.indd 143 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

содержание вновь падало ниже границы возможного определения.


У условно здоровых детей IL l␤ в периферической крови не опреде-
лялся. Исследование монокина в периферической крови больных
с атопическим дерматитом также было безрезультатным (возможно
потому, что обострение кожного процесса у всех детей наблюдалось
дома, в отделение эти пациенты попадали, как правило, на второй
неделе своей болезни).
Таким образом, исследуя уровни IL 1 в плазме крови больных брон-
хиальной астмой детей, мы обнаружили, что количество этого моно-
кина повышалось лишь в раннем приступном периоде, а затем его
содержание резко уменьшалось. В то же время исследование актив-
ности IL 1-содержащих супернатантов из моноцитов перифери-
ческой крови больных с АБ выявило повышение стимулированной
(ЛПС) продукции IL 1 (в 1,8 раза по сравнению с контрольной груп-
пой здоровых детей), причем ее повышение отмечалось как в остром
приступном периоде бронхиальной астмы, так и при обострении
атопического дерматита. Повышение уровня IL 1 в крови в ранней
фазе аллергической реакции свидетельствует об активации всего
интерлейкинового каскада в ответ на действие причинно-значимого
аллергена. С нашей точки зрения, этот показатель может широко
использоваться клиницистами для оценки длительности аллергенного
воздействия.
Далее у 320 обследованных детей, страдающих бронхиальной аст-
мой (267) и дермо-респираторным синдромом (53 ребенка) в возрасте
от 1 до 15 лет, изучалось содержание в крови следующего «централь-
ного» медиатора цитокинового каскада — IL 2. В качестве контрольной
группы мы наблюдали 47 детей с атопическим дерматитом в период
обострения и 20 практически здоровых детей.
В обследованной группе детей у 231 ребенка была среднетяжелая
астма, у 89 — тяжелая. 63 ребенка были обследованы в обострении (при-
ступном периоде), а 257 — в состоянии ремиссии болезни. Мальчиков
в обследованной группе было 186, девочек –134.
144

Allergia_kniga_new_format.indd 144 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Исследуя уровни IL 2 в периферической крови детей с бронхиальной


астмой, ДРС и атопическим дерматитом, мы обнаружили интересные
закономерности (табл. 5.3–5.5).

Таблица 5.3.
Содержание IL 2 в периферической крови детей с респираторной (БА), сочетанной
(ДРС) и кожной аллергией (АтД)

Обследуемая группа Уровень IL 2, пг/мл


Контрольная группа, n = 20 28,2 ± 2,4
Бронхиальная астма, n = 267 110,4 ± 3,4
Дермо-респираторный синдром, n = 53 146,5 ± 4,2
Атопический дерматит, n = 47 267,3 ± 4,7
pl–2 < 0,001
pl–3 < 0,001
pl–4 < 0,001
p2–3 < 0,001
p2–4 < 0,001
p3–4 < 0,001
Примечание. Здесь и в табл. 5.4–5.11:
1 — контрольная группа; 2 — бронхиальная астма; 3 — дермо-респираторный
синдром; 4 — атопический дерматит.

Таблица 5.4.
Содержание IL 2 в периферической крови детей с бронхиальной астмой
в обострении и ремиссии
Обследуемая Уровень IL 2, пг/мл, Уровень IL 2, пг/мл,
Рр
группа в обострении БА в ремиссии БА
Тяжелая
132,8 ± 4,2 < 0,05 116,6 ± 4,4
персистирующая БА
Среднетяжелая
114,6 ± 3,8 < 0,05 102,3 ± 2,7
персистирующая БА
pl–2 < 0,01 pl–2 < 0,01

145

Allergia_kniga_new_format.indd 145 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 5.5.
Содержание IL 2 в периферической крови детей с БА разного пола и возраста

Обследуемая Мальчики, Девочки,


Рр
группа n = 186 n = 134
6 мес — 4 года 115,6 ± 3,3 > 0,05 112,6 ± 4,1
5–9 лет 107,3 ± 3,4 > 0,05 102,2 ± 2,7
10–15 лет 118,8 ± 3,5 > 0,05 121,1 ± 3,2
pl–2 < 0,05 pl–2 < 0,05
Рр p2–3 < 0,05 p2–3 < 0,05
pl–3 > 0,05 pl–3 < 0,05

Как видно из таблицы 5.3, у детей с бронхиальной астмой имеется


значительное, 4-кратное по сравнению со здоровыми детьми повышение
уровня IL 2 в периферической крови. У детей с ДРС и АтД отмечается
еще больший подъем уровня IL 2 (в 5 и 9 раз, соответственно). Причем
у детей с тяжелой персистирующей БА уровни IL 2 в крови были
выше, чем у детей со среднетяжелой астмой (117,1 ± 3,7 по сравнению
с 102,4 ± 2,6, р < 0,01).
Как видно из таблицы 5.4, у детей с тяжелой астмой содержание
IL 2 в периферической крови выше, чем у детей со среднетяжелой БА
и в обострении, и в ремиссии болезни.
В таблице 5.5 приведена возрастная динамика содержания IL 2 в пери-
ферической крови. У детей раннего возраста содержание IL 2 в крови
выше, чем у детей 3–7 лет, однако в старшем возрасте уровень IL 2 вновь
увеличивается. При этом не отмечено достоверного различия в зависи-
мости от пола ребенка во всех возрастных группах.
Таким образом, у детей с аллергией имеются следующие изменения
содержания IL 2 в периферической крови:
1) у детей с бронхиальной астмой имеется значительное, 4-кратное
по сравнению со здоровыми детьми повышение уровня IL 2 в перифери-
146

Allergia_kniga_new_format.indd 146 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

ческой крови. У детей с ДРС и с АтД отмечается еще больший подъем


уровня IL 2 (в 5 и 9 раз, соответственно);
2) у детей с тяжелой астмой содержание IL 2 в периферической крови
выше, чем у детей со среднетяжелой БА и в обострении, и в ремиссии
болезни;
3) выявлена возрастная динамика содержания IL 2 в периферической кро-
ви. Так, у детей раннего возраста содержание IL 2 в крови было выше,
чем у детей 3–7 лет, однако в старшем возрасте уровень IL 2 вновь
увеличивается. При этом не отмечено достоверного различия в зави-
симости от пола ребенка во всех возрастных группах.
Нами исследовано содержание IL 4 в сыворотке крови детей (60 чело-
век), страдающих бронхиальной астмой (49) и дермо-респираторным
синдромом (11 детей) в возрасте от 1 до 15 лет. В качестве контрольной
группы мы наблюдали 10 детей с обострением АтД и 10 практически
здоровых детей. Распределение по степеням тяжести было следующим:
у 45 больных — среднетяжелая астма, у 15 — тяжелая. 28 пациентов
были обследованы в обострении, а 32 — в состоянии ремиссии болезни.
Мальчиков в обследованной группе было 33, девочек — 27. Исследуя
уровни IL 4 в периферической крови детей с бронхиальной астмой,
ДРС и атопическим дерматитом, также были обнаружены интересные
закономерности (табл. 5.6 –5.8).
Как видно из таблицы 5.6, у детей с бронхиальной астмой имеется
достоверное (в 4,8 раза), по сравнению со здоровыми детьми повыше-
ние уровня IL 4 в периферической крови. У детей с ДРС и АтД отме-
чается еще больший подъем уровня этого лимфокина (в 6,8 и 5 раз,
соответственно). У детей с тяжелой персистирующей астмой содержа-
ние IL 4 в крови было достоверно выше, чем у детей со среднетяжелой
БА (226,9 ± 5,5 по сравнению с 204,8 ± 4,1, р < 0,001).
Данные, приведенные в таблице 5.7 свидетельствуют о том, что
у детей с тяжелой астмой содержание IL 4 в периферической крови
выше, чем у детей со среднетяжелой БА и в обострении, и в ремиссии
болезни.
147

Allergia_kniga_new_format.indd 147 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 5.6.
Содержание IL 4 в периферической крови детей с респираторной (БА), сочетанной
(ДРС) и кожной аллергией (АД)

Обследуемая группа Уровень IL 4, пг/мл


Контрольная группа, n = 10 43,7 ± 3,1
Бронхиальная астма, n = 49 210,4 ± 4,5
Дермо-респираторный синдром, n = 11 298,5 ± 6,8
Атопический дерматит, n = 10 221,6 ± 4,7
pl–2 < 0,001
pl–3 < 0,001
pl–4 < 0,001
p2–3 < 0,05
p2–4 < 0,05
p3–4 < 0,05

Таблица 5.7.
Содержание IL 4 в периферической крови детей с бронхиальной астмой
в приступном и межприступном периодах

Обследуемая Уровень IL 4, пг/мл, Уровень IL 4, пг/мл,


Рр
группа в обострении БА в ремиссии БА
Тяжелая
265,6 ± 5,4 < 0,01 221,2 ± 4,3
атопическая БА
Среднетяжелая
232,4 ± 4,6 < 0,01 202,3 ± 2,3
атопическая БА
pl–2 < 0,001 pl–2 < 0,001

Как видно из таблицы 5.8, не отмечено достоверной разницы в содер-


жании IL 4 у детей разных возрастных групп и разного пола.
Таким образом, у детей с аллергией имеются следующие изменения
содержания IL 4 в периферической крови:

148

Allergia_kniga_new_format.indd 148 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Таблица 5.8.
Содержание IL 4 в периферической крови детей с БА разного пола и возраста

Обследуемая Мальчики, Девочки,


Рр
группа n = 33 n = 27
6 мес — 4 года 216,7 ± 4,1 > 0,05 224,6 ± 4,5
5–9 лет 211,6 ± 3,9 > 0,05 218,1 ± 3,6
10–15 лет 222,8 ± 5,8 > 0,05 212,4 ± 4,4
pl–2 > 0,05 pl–2 > 0,05
Рр p1–3 > 0,05 p1–3 > 0,05
p2–3 > 0,05 p2–3 > 0,05

1) у детей с бронхиальной астмой имеется достоверное, в 4,8 раза,


по сравнению со здоровыми детьми повышение уровня IL 4 в перифери-
ческой крови. У детей с ДРС и с АтД отмечается еще больший подъем
уровня этого лимфокина (в 6,8 и 5 раз, соответственно);
2) у детей с тяжелой астмой содержание IL 4 в периферической крови
выше, чем у детей со среднетяжелой БА и в обострении, и в ремиссии
болезни;
3) не отмечено достоверной разницы в содержании IL 4 у детей разных
возрастных групп и разного пола.
Для определения содержания IL 6 в крови нами обследована группа
детей (80 человек), страдающих бронхиальной астмой (57) и дермо-
респираторным синдромом (23 ребенка) в возрасте от 1 до 15 лет.
В качестве контрольной группы мы наблюдали 10 детей с обостре-
нием АтД и 10 практически здоровых детей. Распределение по степе-
ням тяжести было следующим: у 52 больных — среднетяжелая астма,
у 28 — тяжелая. 37 пациентов были обследованы в приступном перио-
де, 43 — в состоянии ремиссии болезни. Мальчиков в обследованной
группе было 55, девочек — 25. Были получены результаты, сходные
с данными исследования IL 1: в группе детей с астмой так же, как

149

Allergia_kniga_new_format.indd 149 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

и с ДРС, и с атопическим дерматитом, уровень IL 6 (24,5–43,7 пг/мл)


в периферической крови определялся повышенным лишь в раннем
периоде обострения АБ (у 37 детей с обострением болезни), а затем его
содержание вновь падало до значений показателя в контрольной группе
(15,5–29,8 пг/мл) у всех детей с ремиссией болезни.
Таким образом, исследуя уровни IL 6 в плазме крови больных бронхи-
альной астмой, мы обнаружили, что количество этого провоспалитель-
ного цитокина повышалось лишь в раннем приступном периоде, а затем
его содержание резко уменьшалось.
Для определения еще одного цитокина (IFN) нами была обследова-
на группа детей (30 человек), страдающих бронхиальной астмой (27)
и дермо-респираторным синдромом (3 детей) в возрасте от 1 до 15 лет
(табл. 5.9). В качестве контрольной группы мы наблюдали 5 детей
с обострением АтД и 5 практически здоровых детей. Распределение

Таблица 5.9.
Содержание IFN  в периферической крови детей с респираторной (БА),
сочетанной (ДРС) и кожной аллергией (АтД)

Обследуемая группа Уровень IFN ␥, пг/мл


Контрольная группа, n = 5 10,2 ± 1,8
Бронхиальная астма, n = 26 4,6 ± 0,3
Дермо-респираторный синдром, n = 4 2,1 ± 0,2
Атопический дерматит, n = 5 1,2 ± 0,3
pl–2 < 0,001
pl–3 < 0,001
pl–4 < 0,001
p2–3 < 0,05
p2–4 < 0,05
p3–4 < 0,05

150

Allergia_kniga_new_format.indd 150 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

по степеням тяжести было следующим: у 18 больных — среднетяжелая


астма, у 12 — тяжелая. 6 пациентов были обследованы в приступном
периоде, а 24 — в состоянии ремиссии болезни. Мальчиков в обследо-
ванной группе было 19, девочек — 11.
Как видно из таблицы 5.9, у детей с бронхиальной астмой имеется
достоверное, в 2,5 раза, по сравнению со здоровыми детьми понижение
уровня IFN  в периферической крови. У детей с ДРС и с АтД отме-
чается еще большее снижение уровня этого цитокина (в 5 и 8,5 раз,
соответственно). У детей с астмой нарастание тяжести также корре-
лировало со снижением уровня этого цитокина (у детей со среднетя-
желой БА уровень IFN  был 5,1 ± 0,05, у детей с тяжелой астмой —
3,8 ± 0,04 пг/мл).
Согласно данным табл. 5.10, у детей с тяжелой астмой содержа-
ние IFN  в периферической крови достоверно ниже, чем у детей
со среднетяжелой БА и в обострении, и в ремиссии болезни.
Как видно из табл. 5.11, не отмечено достоверной разницы в содер-
жании IFN  у детей разных возрастных групп разного пола. Следует
отметить, что у мальчиков с возрастом количество IFN  достоверно
увеличивается, а у девочек — лишь в старшей возрастной группе (при
этом у девочек в возрасте 6 мес — 4 лет и 5–9 лет значения показателя
практически одинаковы).

Таблица 5.10.
Содержание IFN  в периферической крови детей с бронхиальной астмой в периоде
обострения и ремиссии болезни

Обследуемая Уровень INF ␥, пг/мл, Уровень INF ␥, пг/мл,


Рр
группа в обострении БА в ремиссии БА
Тяжелая
3,3 ±0,05 < 0,05 4,0 ± 0,06
атопическая БА
Среднетяжелая БА 3,9 ± 0,07 < 0,05 4,9 ± 0,02
pl–2 < 0,05 pl–2 < 0,05

151

Allergia_kniga_new_format.indd 151 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 5.11.
Содержание IFN  в периферической крови детей с БА разного пола и возраста

Обследуемая Мальчики, Девочки,


Рр
группа n = 19 n = 11
6 мес — 4 года 2,4 ± 0,05 > 0,05 2,9 ± 0,03
5–9 лет 3,2 ± 0,04 > 0,05 3,0 ± 0,06
10–15 лет 4,7 ± 0,04 > 0,05 4,8 ± 0,04
pl–2 < 0,05 pl–2 > 0,05
Рр p1–3 < 0,05 p1–3 < 0,05
p2–3 < 0,05 p2–3 < 0,05

Таким образом, у детей с аллергией имеются следующие изменения


содержания IFN  в периферической крови:
1) у детей с бронхиальной астмой имеется достоверное, в 2,5 раза, по
сравнению со здоровыми детьми понижение уровня IFN  в перифе-
рической крови. У детей с ДРС и с АтД отмечается еще большее
снижение уровня этого цитокина (в 5 и 8,5 раз, соответственно);
2) у детей с тяжелой астмой содержание IFN  в периферической крови
ниже, чем у детей со среднетяжелой БА и в обострении, и в ремиссии
болезни;
3) не отмечено достоверной разницы в содержании IFN  у детей разных
возрастных групп разного пола. У мальчиков с возрастом содержа-
ние IFN  достоверно увеличивается, у девочек — в старшей возраст-
ной группе (10–15 лет).
Для определения еще одного цитокина — ТNF — нами обследована
группа детей (30 человек), страдающих БА (27) и ДРС (3 детей) возрасте
от 1 до 15 лет. В качестве контрольной группы мы наблюдали 5 детей с
атопическим дерматитом в периоде обострения и 5 практически здоровых
детей. Распределение по степеням тяжести было следующим: у 18 боль-
ных была средне-тяжелая астма, у 12 — тяжелая. 6 пациентов были обсле-
дованы в обострении, а 24 — в состоянии ремиссии болезни. Мальчиков в
152

Allergia_kniga_new_format.indd 152 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

обследованной группе было 19, девочек —11. Были получены результаты,


сходные для больных с БА с данными, полученными при исследовании
IL 1 и IL 6: в группе детей с астмой уровень TNF  (16,5 ± 1,8 пг/мл)
в периферической крови можно было определить лишь в раннем при-
ступном периоде астмы (у 6 детей, обследованных в момент приступа
болезни), затем его содержание вновь падало ниже границы возможного
определения (у детей, обследованных в периоде ремиссии бронхиаль-
ной астмы). У детей, условно здоровых, из контрольной группы TNF 
в периферической крови также не определялся. Однако, в группе детй с
кожными проявлениями аллергии картина была иной — исследование
уровней этого цитокина в периферической крови больных с атопическим
дерматитом, так же, как и с ДРС, выявило повышение его содержания
(ДРС > АтД) до 39,9 ± 1,3 и 30,4 ± 1,6 пг/мл, соответственно.
Таким образом, исследуя уровни TNF  в плазме крови больных брон-
хиальной астмой детей, мы обнаружили, что количество этого провос-
палительного цитокина повышалось лишь в раннем приступном периоде,
а затем его содержание резко уменьшалось. В то же время у детей с кож-
ными проявлениями аллергии (с АтД и ДРС) содержание TNF  в перифе-
рической крови было значительно повышенным (ДРС > АтД). И в этом —
объяснение многих клинических особенностей кожной формы аллергии
по сравнению с респираторной.
Подводя итог литературным и собственным данным исследований
цитокинового статуса детей с проявлениями аллергии, можно представить
схему регуляции продукции IL 4 и IgE следующим образом (рис. 5.4).
Проведенная после нас серия работ (И.В. Рылеева и соавт., 2003), изучав-
ших содержание цитокинов в сыворотке крови у больных бронхиальной
астмой детей, вновь подтвердила повышенное содержание в сыворотке
таких цитокинов, как IL 1, TNF , IL 4, IL 5, IL 6, IL 8, IL 13, снижение содер-
жания уровня IL 10, IL 12, IFN  в период обострения бронхиальной астмы.
При этом экспрессия рецепторов к цитокинам на поверхности лимфоцитов
у детей с атопической бронхиальной астмой одновременно с определением
сывороточного содержания медиаторов практически не изучена.
153

Allergia_kniga_new_format.indd 153 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 5.4. Цитокины, регулирующие Поэтому позже мы провели


секрецию IL 4 и продукцию IgE
работу по изучению экспрессии
мембранных рецепторов лимфо-
АГ
Мф
цитов крови у детей с легкой ато-
пической бронхиальной астмой.
IL 2 Всего в исследование было вклю-
чено 82 ребенка: 12 условно здо-
В ТhО ровых детей (в качестве контроль-
CD40–CD402 ной группы) и 70 детей в возрасте
IL 4, IL 13
от 7 до 17 лет с атопической лег-
кой персистирующей бронхиаль-
В Тh2 ной астмой.
Всем пациентам с бронхи-
альной астмой было проведено
Плазматические клетки определение субпопуляций лим-
фоцитов периферической крови
IgE IgE IgE IgE IgE и экспрессии рецепторов к цито-
кинам (IL 2, IL 4, IL 5, IL 8, IL 10,
IFN ) на поверхности лимфоцитов периферической крови и экспрес-
сии низкоаффинного рецептора к IgЕ СD23 (FcRII) методом про-
точной цитофлоуриметрии в реакции прямой иммунофлюоресценции
c использованием меченных флюорохромами моноклональных анти-
тел (BD Biosciences, США). Оценка результатов проводилась на про-
точном цитометре FASC Calibur (BD Biosciences, США). Для сбора
и анализа данных использовалась программа Cell Quest. Определение
содержания самих цитокинов в сыворотке крови проводилось мето-
дом ИФА с помощью коммерческих наборов «Amersham International»
(Великобритания) — для определения содержания в крови IL 1, IL 2, C3a-,
C4a-, C5a-des-Arg; «Boehringer Mangheim» (Германия) — для определения
IL 2, IL 4, IL 6; «DELFIA» (Finland) — для определения TNF , IFN.
Для того, чтобы быть уверенными, что условно здоровые дети (про-
ходившие плановую диспансеризацию, в анамнезе которых не было
154

Allergia_kniga_new_format.indd 154 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

упоминаний об имеющейся аллергии и при осмотре данные за аллергию


отсутствовали) действительно являются таковыми, у них были иссле-
дованы субпопуляции лимфоцитов. В табл. 5.12 представлены данные
авторов по контрольной группе и литературные данные (Применение
проточной цитометрии для оценки функциональной активности иммун-
ной системы человека. Пособие для врачей-лаборантов. — Москва,
2001) по характеристике субпопуляций лимфоцитов у здоровых детей.
Как видно из таблицы, значения исследованных субпопуляций лимфо-
цитов у детей контрольной группы полностью соответствовали анало-
гичным показателям их здоровых сверстников. Поэтому в дальнейшем
показатели цитокинового ответа использовались для сравнения как
собственные нормативные показатели.
В табл. 5.13 представлены данные, характеризующие экспрессию
низкоаффинного рецептора к IgЕ СD23 (FcRII) и к IL 2 (низкоаффин-
ной субъединицы рецептора CD25 и высокоаффинной субъединицы
CD122) у здоровых детей.
В таблице 5.13 обращает на себя внимание достаточно выраженная
экспрессия на мембране лимфоцитов рецепторов к интерлейкину 2 —
цепи  (CD25 — 8,5 %) и особенно — цепи  (СD122 — 16,8 %). Особый
интерес представляет экспрессия на мембране лимфоцитов детей этой
группы низкоаффинного рецептора к IgE CD23 (FcRII) — средний

Таблица 5.12.
Субпопуляции лимфоцитов здоровых детей

Т Тх Тс B NK
Субпопуляции CD4/
(CD3), (CD4), (CD8), (CD22), (CD16/56)
лимфоцитов CD8
% % % % %
Данные
77 ± 2,2 47 ± 2,6 30 ± 1,4 1,6 ± 0,14 8,4 ± 0,9 11,2 ± 1,2
авторов
Литературные
55–80 31–51 12–30 1–2,5 5–19 6–20
данные

155

Allergia_kniga_new_format.indd 155 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 5.13.
Экспрессия низкоаффинного рецептора к IgЕ CD23 (FcRII) и к IL 2 у здоровых
детей

Rc к IL 2 Rc к IL 2 Rc к IgE CD22+ % В лф с Rc
(СD122), % (CD25), % (CD23), % CD23+, % к IgE
16,84 ± 1,9 8,51 ± 1,3 5,6 ± 0,44 5,6 ± 0,47 71,4 ± 4,9
Примечание.
Rc — рецептор; В лф — В лимфоцит.

уровень лимфоцитов с этим рецептором составил всего 5,6 ± 0,44 %.


Так как низкоаффинный рецептор IgE CD23 (FcRII) является одним
из антигенов В линейной дифференцировки, проведен анализ попу-
ляции с фенотипом CD22+CD23+ у здоровых детей, составившей
5,6 ± 0,47 %. Из всех В лимфоцитов экспрессировали низкоаффинный
рецептор к IgE СD23 (FcRII) 71,4 ± 4,9 % клеток.
Далее были определены рецепторы к IFN  и интерлейкинам — 4, 5,
8, 10. Данные их экспрессии на мембране лимфоцитов крови у здоровых
детей представлены в табл. 5.14.
При анализе данных отчетливо видно, что максимальное число лим-
фоцитов экспрессируют рецептор к IFN . Рецепторы к интерлейкинам

Таблица 5.14.
Экспрессия рецепторов к цитокинам у здоровых детей

Rс Rc Rc Rc Rc
Показатель
к IFN ␥, % к IL 4, % к IL 5, % к IL 8, % к IL 10, %
Средние
67 ± 1,8 3,7 ± 0,32 5,3 ± 0,55 24,3 ± 2,17 27,2 ± 2
значения

Примечание.
Rc — рецептор.

156

Allergia_kniga_new_format.indd 156 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

4 и 5 определяются на мембране малого количества клеток, в среднем —


3,7–5,3 %, соответственно. Экспрессия рецепторов к фактору хемо-
таксиса IL 8 и к противовоспалительному цитокину IL 10 выявлена
на достаточно большой популяции лимфоцитов (24,3 и 27,2 %, соот-
ветственно).
В табл. 5.15 представлены данные по субпопуляциям лимфоцитов
у детей с БА и контрольной группы.
Из приведенной таблицы видно, что в целом субпопуляции лимфоци-
тов периферической крови у детей с легкой БА находятся практически
в пределах возрастной нормы. В табл. 5.16 приведены данные, характе-
ризующие экспрессию низкоаффинного рецептора к IgЕ СD23 (FcRII)
и к IL 2 (низкоаффинной субъединице рецептора CD25 и высокоаффин-
ной субъединице CD122) у детей с БА и их здоровых сверстников.
Как видно из таблицы 5.16, у детей с БА отмечено достоверное
повышение экспрессии рецептора к IL 2 за счет высокоаффин-
ной субъединицы — CD122, число таковых лимфоцитов составило
22,17 ± 0,53 %, р < 0,05. В то же время низкоаффинная субъединица

Таблица 5.15.
Субпопуляции лимфоцитов у детей с бронхиальной астмой

Субпопуляции лимфоцитов, %

Пациенты Т лимфо- Т хел- Т супрес- B лимфо-


CD4/ NK
циты перы соры циты
CD8 (CD16/56)
(CD3) (CD4) (CD8) (CD22), %
Дети с БА 75 ± 1 41,6 ± 1 33,3 ± 0,76 1,3 ± 0,06 8,2 ± 0,67 14,2 ± 0,72
Контрольная
77 ± 2,2 47 ± 2,6 30 ± 1,4 1,6 ± 0,14 8,4 ± 0,9 11,2 ± 1,2
группа
Норма,
согласно
55–80 31–51 12–30 1–2,5 5–19 6–20
литературным
данным

157

Allergia_kniga_new_format.indd 157 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 5.16.
Экспрессия низкоаффинного рецептора к IgЕ СD23 (FcRII) и к IL 2 у детей
с бронхиальной астмой

Группы Rc к IL 2 Rc к IL 2 Rc к IgE CD22+ % В лф с Rc


детей (СD122), % (CD25), % (CD23), % CD23+, % к IgE
Дети с БА 22,17 ± 0,53* 8,3 ± 0,2 7,6 ± 0,6* 7,3 ± 0,5 91,2 ± 0,85**
Контрольная
16,84 ± 1,9 8,51 ± 1,3 5,6 ± 0,44 5,6 ± 0,47 71,4 ± 4,9
группа

Примечание.
Rc — рецептор; * — р < 0,05; ** — р < 0,001 по сравнению со здоровыми детьми.

рецептора к IL 2 — CD25 у детей с астмой составила 8,3 ± 0,2 %, что


достоверно не отличалось от референтного уровня — 8,5 ± 1,3 %. У паци-
ентов с БА отмечается достоверное повышение по сравнению с груп-
пой здоровых детей процента клеток, имеющих на своей поверхности
низкоаффинный рецептор к IgE CD23 (FcRII), — их число составляет
7,6 ± 0,6 % (р < 0,05). Популяция В клеток с низкоаффинным рецеп-
тором к IgE (CD22+CD23+) у детей с астмой составляет 7,35 ± 0,5 %.
Следует отметить, что доля В лимфоцитов, экспрессирующих низ-
коаффинный рецептор к IgE CD23 (Fc␧RII), у детей с атопической
бронхиальной астмой составляет 91,2 ± 0,85 %, что достоверно выше
того же показателя у здоровых детей — 71,4 ± 4,9 %, р < 0,005.
В табл. 5.17 представлены данные по экспрессии на мембране лим-
фоцитов рецепторов к различным цитокинам у детей с бронхиальной
астмой.
Максимальный уровень экспрессии отмечен для рецептора к IFN  —
он выявлен на 64 ± 1 % лимфоцитов у детей с атопической легкой пер-
систирующей бронхиальной астмой, что ниже чем у детей контрольной
группы (67 ± 1,8 % лимфоцитов). Число лимфоцитов, экспрессирую-
щих рецептор к IL 4, у пациентов с астмой составило 5,46 ± 0,37 %,

158

Allergia_kniga_new_format.indd 158 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Таблица 5.17.
Экспрессия рецепторов к цитокинам у детей с БА

Группы Rс Rc Rc Rc Rc
пациентов к IFN ␥, % к IL 4, % к IL 5, % к IL 8, % к IL 10, %
Пациенты
64 ± 1* 5,46 ± 0,37** 9,3 ± 0,43*** 29,6 ± 0,66* 21,3 ± 0,6*
с БА
Контрольная
67 ± 1,8 3,7 ± 0,32 5,3 ± 0,55 24,3 ± 2,17 27,2 ± 2
группа

Примечание.
Rc — рецептор; БА — бронхиальная астма;
* — р < 0,05; ** — р < 0,005; *** — р < 0,001 по сравнению со здоровыми детьми.

в то время как у группы сравнения этот показатель был в 1,5 раза ниже
и составил 3,7 ± 0,32 %, р < 0,005. Уровень экспрессии рецептора к IL
5 составил 9,3 ± 0,43 %, у группы сравнения этот показатель равнялся
5,3 ± 0,55 %, р < 0,001.
Рецептор к IL 8 экспрессировали 29,6 ± 0,66 % лимфоцитов детей
с БА, что достоверно выше уровня в группе сравнения 24,3 ± 2,17 %,
р < 0,05. Рецептор к IL 10 у детей с бронхиальной астмой выявлен
на 21,3 ± 0,6 % лимфоцитов, что достоверно ниже показателя группы
сравнения 27,2 ± 2 %, р < 0,05.
Таким образом, у детей с атопической легкой персистирующей брон-
хиальной астмой в периоде ремиссии отмечается повышение в составе
В лимфоцитов клеток, экспрессирующих на своей поверхности низ-
коаффинный рецептор к IgE CD23 (FcRII); кроме того, лимфоциты
крови имеют повышенный уровень экспрессии рецепторов к таким
патогенетически важным цитокинам, как IL 2 (за счет высокоаф-
финной субъединицы CD122), IL 4, IL 5 и IL 8. В то же время у дан-
ной группы детей имеется понижение уровня экспрессии рецептора
к IL 10. По нашему мнению, определение в составе В лимфоцитов
популяции клеток, экспрессирующих на своей поверхности низкоаф-

159

Allergia_kniga_new_format.indd 159 24.01.2011 22:29:18


Аллергия у детей: от теории — к практике

финный рецептор к IgE СD23 (FcRII), может использоваться в каче-


стве дифференциального критерия атопической патологии (патент
№ 2339951 от 15 июня 2007 г.).
Принимая во внимание два факта:
• существование взаимосвязи между продукцией цитокинов и других
медиаторов (гистамина, PAF, LT, Рg и т. д.) и то, что цитокины могут
стимулировать синтез и высвобождение «классических» медиаторов
(которые, в свою очередь, могут легко стимулировать или ингибиро-
вать продукцию цитокинов — например, PAF — TNF, IL 1 — Pg Е2);
• цитокины могут также стимулировать продукцию других цитокинов
и аутопродукцию (например, в случае интерлейкинового каскада).
Эти межмедиаторные взаимодействия можно представить в виде
схемы (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Цитокиновые взаимодействия и их участие в патогенезе аллергических


заболеваний (P. Barnes, 1990)

Фибробласт

Макрофаг TGF8
Коллаген/
фиброз
TGF8
PGDF
IgE IL 1 Эпителиальная
IGF 1
TNF клетка
IL 2 GM$CSF
GM$CSF, IL 8

IL 4 IL 3/IL 5
Основные белки
Медиаторы
TNF IL 5
В лимфоцит T лимфоцит Эозинофил GM$CSF IL 8

IgE IL 1, IL 5, TNF8
IL 3
Медиаторы IL 10
TNF
IL 3 IL 4 Мастоцит
Эндотелиальная
клетка

160

Allergia_kniga_new_format.indd 160 24.01.2011 22:29:18


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Напомним, цитокины не имеют специфичности по отношению к кон-


кретным антигенным стимулам. Поэтому невозможно проводить специ-
фическую диагностику инфекционных, аутоиммунных и аллергических
болезней с помощью определения только содержания тех или иных цито-
кинов. Гораздо важнее понимать, какую информацию о функциональной
активности можно получить, изучая цитокиновую систему. Например,
определение продукции цитокинов мононуклеарами периферической
крови позволяет оценить их функциональную активность, когда спон-
танная продукция медиаторов может свидетельствовать об уже состояв-
шейся активации клеток иммунной системы. В то же время определение
содержания этих медиаторов в кровотоке позволяет получить данные
не только о функциональной активности иммунокомпетентных клеток,
но и об общей выраженности воспалительного процесса, преобладаю-
щем типе иммунного ответа (Th1, Th2, Th17 и т. д.), что, в свою очередь,
может помочь в дифференциально-диагностическом поиске.
Обобщая приведенные данные, подчеркнем, что: Th 1 типа (Th1) —
продуцируют IFN , TNF  и IL 2, Th 2 типа (Th2) — IL 4, IL 5, IL 9, и оба
класса способны продуцировать IL 3, IL 10, IL 13 и GM KSF.
Следует отметить, что такое четкое деление Th-субпопуляции
на 2 типа описано на мышиных линиях. У человека Т хелперы не могут
быть так же четко подразделены на 2 аналогичных типа. Большинство
клеток, продуцирующих IL 4, одновременно продуцируют либо IL 2,
либо IFN  либо оба цитокина. Однако на клеточных культурах человека
показано, что стимуляция аллогенными клетками вызывает продук-
цию IFN , причем такая культура не продуцирует IgE. Если же в эту
культуру в самом начале эксперимента ввести IL 4, то начинается син-
тез IgE и подавляется продукция IFN .
В развитии аллергических реакций чрезвычайно важную роль uгpaeт
дифференцировка Th в Тh1 и Th2. Наиболее существенным условием
этого процесса является та цитокиновая среда, в которой происходит
активация Т лимфоцитов. Большую роль в этой дифференцировке игра-
ют IL 4 и IL 12.

161

Allergia_kniga_new_format.indd 161 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

Профиль Th лимфоцитов зависит от нескольких факторов.


Во-первых, от наследственности. В пользу этого положения говорят
2 факта:
• CD4+ Т-клеточные клоны атопических больных в ответ на стимуля-
цию бактериальными антигенами (PPD и стрептокиназа) продуци-
руют достоверные количества IL 4 и IL 5, в то время, как у больных
без признаков атопии подобная стимуляция вызывает формирование
Th1 типа ответа;
• клоны Т лимфоцитов, полученные из пупочной вены новорожден-
ных детей от родителей, страдающих аллергическими болезнями,
продуцировали достоверно большие количества IL 4, чем клоны
лимфоцитов, полученных у детей от «неатопических» родителей.
Во-вторых, средовые факторы: одновременное воздействие аллерге-
нов и частиц выхлопных газов, содержащих полиароматические углево-
дороды, вызывает значительное усиление экспрессии mРНК цитокинов,
являющимися маркерами Тh2-типа ответа (IL 4, IL 5, IL 6, IL 10, IL 13)
и 16-кратное усиление продукции специфических IgE-AT.
Что касается выброса гистамина и других медиаторов аллергии,
то в настоящее время доказано, что дегрануляция тучных клеток наступает,
когда две связанные с мембраной клеток молекулы IgE соединяются с анти-
геном, следующий затем выброс медиаторов воспаления обусловлен:
• активацией серинэстеразы, связанной с клеточной мембраной;
• поступлением внутрь клетки ионов кальция;
• образованием обладающих способностью к слиянию липидов и
последующим соединением перигранулярной мембраны с плазма-
тической мембраной;
• снижением уровня внутриклеточного циклического нуклеотида
3',5'-аденозинмонофосфата;
• сокращением микрофиламентов и агрегацией микроканальцев.
По мере развития этих процессов гранула с медиатором сначала
сообщается с внеклеточной средой при помощи «цистерн», а затем,
в конечном итоге выталкивается из клетки.

162

Allergia_kniga_new_format.indd 162 24.01.2011 22:29:19


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

Рис. 5.6. Цитокины, участвующие в активации эозинофилов

LTC4

+IL 3
или +IL 5
или + ГМ КСФ

Эозинофил Активированный эозинофил

GM KSF (так же, как и G KSF, и M KSF), IL 1, IL 2, IL 3, IL 4, IL 5,


IL 6, INF, TNF  и , NGF (Nerve Growth Factor) и SCF (Stem Cell
Factor или C-mit ligand) играют роль в росте, пролиферации, выжива-
нии и дифференцировке лимфоцитов, эозинофилов, базофилов/тучных
клеток и макрофагов/моноцитов [1, 20, 21]. Активация этих клеток
способствует вовлечению в воспалительный процесс вторичных клеток,
участвующих в реакциях антиген-антитело, и повышается следующими
медиаторами: IL 3, IL 5, GM KSF (рис. 5.6).
Таким образом, прежние представления о патогенезе аллергии: «аллер-
ген — высвобождение гистамина из тучной клетки — клинические про-
явления на коже, в респираторном или пищеварительном тракте», были
существенно детализированы, и в настоящее время не вызывает сомне-
ния, что не только гистамин выбрасывается активированной тучной
клеткой, и не только аллерген способствует этому высвобождению.
Итак, можно сделать вывод, что цитокины широко участвуют в пато-
физиологических процессах, лежащих в основе развития аллергических
реакций; проводя мониторирование состояния цитокиновой системы,
можно постоянно уточнять и дополнять представления о патогенезе
АБ у детей.

163

Allergia_kniga_new_format.indd 163 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. Норма
и патология. — М.: Медицина, 2010. — 752 с.
2. Delves P., Martin S., Burton D., Roitt I. Roitt's Essential Immunology,
11th Edition. — Wiley-Blackwell, 2006. — 496 р.
3. Zola H., Swart B., Nicholson I., Voss E. Leukocyte and stromal cell
molecules: The CD markers. — Wiley-Liss, 2007. — 581 p.
4. Ковальчук Л. В. Антигенные маркеры клеток иммунной системы
человека. CD (CLUSTER DIFFERENTIATION) система // Учебно-
методическое пособие. — М.: РГМУ. — 2005. — С. 14–44.
5. Намазова Л. C., Ревякина В. А., Балаболкин И. И. Роль цитокинов
в формировании аллергических реакций у детей // Педиатрия. —
2000; 1: 56–67.
6. Балаболкин И. И., Намазова Л. С., Ковальчук Л. В. и др. Интер-
лейкины 1 и 2 в патогенезе бронхиальной астмы у детей //
Иммунология. — 1994; 1: 33–36.
7. Юхтина Н. В. Иммунные и гормональные факторы развития и тече-
ния бронхиальной астмы у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. —
М., 1998. — С. 42.
8. Pene J., Rivier A., Lagier B. et al. Differences in IL 4 release by PBMC
are related with heterogeneity of atopy // J. Immunology. — 1994;
81: 58–64.
9. Rensen E., Stirling R., Sterk P. et al. Intravenous and inhaled IL 5
administration induces blood eosinophilia and increased airway
hyperresponsiveness in patients with asthma // Abstr. Eur. Respir. Soc.
Congr. — Madrid, 1999. — P. 2631.
10. Oymar K., Elsayed S., Bjerknes R. Serum eosinophil cationic protein
and interleukin-5 in children with bronchial asthma and acute
bronchiolitis // Pediatr. Allergy Immunol. — 1996; 7 (4): 180–186.
11. Tillie-Leblong I., Hammad H., Desurmont S. et al. CC-chemokines
and interleukin-5 in bronchial lavage fluid from patients with status

164

Allergia_kniga_new_format.indd 164 24.01.2011 22:29:19


Глава V. Патогенез аллергии. Цитокиновый статус у детей с аллергией

asthmaticus. Potential implication in eosonophil recruitment //


Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000; 162 (2): 586–592.
12. Mori A., Kaminuma O., Ogawa K. et al. Control of IL 5
production by human helper T cells as a treatment for eosinophilic
inflammation // J. Allergy Clin. Immunol. — 2000; 1: 58–64.
13. Wuthrich B. // Ann. Allergy Asthma Immunol. — 1999; 83: 464–470.
14. Mascia F., Mariani V., Girolomoni G., Pastore S. Blockade of EGF
receptor induces a deranged chemokine expression in keratinocytes
leading to enhanced skin inflammation // Am. J. Pathol. — 2003;
163: 303–312.
15. Del Prete G. Human Th1 and Th2 lymphcytes: their role in the
pathophysiology of atopy // Allergy. — 1992; 47: 450–455.
16. Sethi S. K., Bianko A., Allen J. T. et al. IFN- down regulates the
rhinovirus-induced expression of intercellular adhesion molecule 1
(ICAM-1) on human airway epithelial cells // Clin. Exp. Immunol. —
1997; 110: 362–369.
17. Allakhverdi Z., Lamkhioued B., Olivenstein R. et al. CD8 depletion-
induced late airway response is characterized by eosinophilia, increased
eotaxin, and decreased IFN-gamma expression in rats // Am. J. Respir.
Crit. Care Med. — 2000; 162: 1123–1131.
18. Inman M., Matsumoto K., Wattie J. et al. Interferon-gamma is required
for resolution of allergen-induced airway disfunction // Abstr. 10th ERS
Ann. Congr. Florence, 2000. — P. 161.
19. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.:
Медицина, 1996. — С. 240.
20. Chung K. F., Barnes P. J. Cytokines in asthma // Thorax. — 1999;
54: 825–857.
21. Вознесенская Н. И. Дермо-респираторный синдром. В кн: Аллерги-
ческие болезни у детей. — М., 1998. — С. 302–310.

165

Allergia_kniga_new_format.indd 165 24.01.2011 22:29:19


ГЛАВА VI

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ

Широкая распространенность АБ (более 20 % населения плане-


ты) превратили аллергию в глобальную медико-социальную пробле-
му. Ежегодно во всем мире регистрируется рост аллергопатологии
(до 40 % больных аллергией в популяции, каждый третий житель пла-
неты страдает аллергическим ринитом и каждый десятый — брон-
хиальной астмой), который охватил большинство стран мира в кон-
це прошлого века и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению
в ХХI веке. За последние 30 лет распространенность АБ повсеместно
удваивалась (каждые 10 лет). По данным ВОЗ, в настоящее время
около 5 % взрослого населения планеты и 15 % детского страдают АБ
(И.С. Гущин, Н.И. Ильина, С.А. Польнер, 2002; Р.М. Хаитов, 2002).
Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергии
особое значение имеют:
• резкое ухудшение экологии, в том числе за счет экологических ката-
строф планетарного масштаба;
• острый и хронический стресс;
• интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного
соблюдения природоохранительных мер;
• бесконтрольное широкое применение медикаментов, особенно обла-
дающих дюрантными свойствами, то есть способных депонироваться
в организме;

166

Allergia_kniga_new_format.indd 166 24.01.2011 22:29:19


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

• широкое использование заменителей грудного молока для вскарм-


ливания детей, а также косметики и синтетических изделий в быту;
• прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции
и пр.;
• изменение характера питания (оксидативный стресс);
• уменьшение инфекционного бремени;
• появление новых аллергенов (Р. Паттерсон, 2000, Р. М. Хаитов, 2002,
Л. В. Лусс, 2003).
В статье E. Valovirta и соавт., опубликованной в журнале Journal of
the World Allergy Organization, официальном издании Всемирной орга-
низации по аллергии (Word Allergy Organization — WAO) приводятся
следующие данные по эпидемиологии БА, полученные из разных стран
в ответ на разосланные по всему миру вопросы о распространенности
болезней: АБ: Украина — 40 % населения, Великобритания — 32 %,
Азербайджан — 3 %; АтД: Украина — 35 % населения, Великобритания —
27 %, Россия и Польша — менее 2 %; АР: Украина — 40 %, Португалия —
37 %, Бангладеш — 5 %; БА: Венесуэлла и Великобритания — по 32 %,
Испания и Монголия — по 2 %.
Данный пример со всей очевидностью доказывает, что система
регистрации случаев аллергических болезней весьма несовершенна
в отдельных странах и что истинные данные о распространенности
аллергии могут быть получены только в ходе широкомасштабных эпи-
демиологических исследований.
С другой стороны, даже при несовершенстве системы регистрации
случаев болезни существенное нарастание частоты аллергии зареги-
стрировано за последние полвека во многих странах. Так, по данным
английских ученых, проводивших сравнительные исследования
состояния здоровья детской популяции Великобритании на протя-
жении 25 лет, бронхиальной астмой и поллинозом в 1964 г. в стране
страдали 4,1 и 3,2 % детей, а в 1989 — уже 10,2 и 11,9 %, соответ-
ственно. По данным статистики из Швейцарии, распространенность
сенной лихорадки (поллиноза) в 1926 г. была ниже 1 %, а впослед-
167

Allergia_kniga_new_format.indd 167 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

ствии этот показатель увеличился до 4,4 % в 1958 г., 9,6 % — в 1985


и 13,5 % — в 1993 гг. Соответственно, сходные результаты получены
при обследовании в других странах мира среди разных социальных
слоев населения.
Что касается нашей страны, то в литературе имеются следующие
сведения. Первые исследования по изучению распространенно-
сти аллергии в СССР выполнялись еще основоположником отече-
ственной аллергологии академиком АМН СССР А.Д. Адо (1952 г.).
Исследования А.В. Боговой, проведенные в 1970–1980 гг. в различ-
ных республиках страны, показали, что за указанный период рас-
пространенность АБ была в пределах 3–10 %. Однако дальнейшие
исследования продемонстрировали более высокий уровень распро-
странения АБ (14–35 %). При этом отмечено, что заболеваемость
чаще выявляется у лиц, проживающих в экологически неблагопри-
ятных районах.
Сегодня считается, что распространенность аллергических болезней
в разных регионах России составляет 15–30 %, а в некоторых экологи-
чески неблагополучных районах достигает 40–50 % (P. M. Хаитов, 1998;
С. Ellis, T. Luger, 2003).
Традиционно высокая заболеваемость отмечается в южных регионах
России — в Ростовской (35 %), Самарской — (23 %) и других областях.
В последующие годы получены данные и о значительном распро-
странении АБ в районах Крайнего Севера: Кольский полуостров —
24,8 %, Республика Саха (Якутия) — 33,1 % среди коренного населения
(Н.И. Ильина, 1996).
Особенно тревожным является значительный рост аллергических
болезней у детей. Только за период с 1998 по 2003 гг. абсолютное чис-
ло детей с аллергическими болезнями в возрасте от 0 до 15 лет уве-
личилось более чем в 2,8 раза, а подростков (15–17 лет) — в 3,6 раза.
При этом ежегодный прирост АБ у детей в среднем составляет 4,8 %.
Наиболее заметно увеличение различных форм аллергической пато-
логии среди детей первого года жизни — 32,7 % от их общего числа.
168

Allergia_kniga_new_format.indd 168 24.01.2011 22:29:19


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

По данным исследований, проведенных по единой стандартизованной


программе «Международное исследование астмы и аллергии у детей
(ISAAC)», распространенность симптомов аллергических болезней
у детей в различных регионах России колеблется от 9,8 до 38,7 %
(M.R. Shurin и соавт., 2003). Эпидемиологические исследования
подобного рода рассматриваются чуть ниже.
На сегодняшний день наиболее распространенными АБ у детей
являются бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический
дерматит. Так, по данным официальной статистической отчетности
(данные Минздрава РФ), в 2002 г., абсолютное число детей в возрасте
от 0 до 14 лет с зарегистрированной бронхиальной астмой составляет
251 047, аллергическим ринитом — 92 247, атопическим дерматитом —
317 351, в то время как в 2000 г. больных с бронхиальной астмой
было 224 157, аллергическим ринитом — 90 077, а атопическим дер-
матитом — 293 347 пациентов. Аналогичная ситуация наблюдается
среди детей в возрасте 15–17 лет. Все это подтверждает постоянный
рост заболеваемости аллергическими болезнями у детей Российской
Федерации.
Продолжается рост и впервые выявленных АБ. Так, в 2002 г.
бронхиальная астма у детей в возрасте 0–14 лет впервые была уста-
новлена у 41 890, аллергический ринит — у 37 182, атопический
дерматит — у 169 539 больных, в то время как в 2000 г. впервые
зарегистрировано больных (0–14 лет) с бронхиальной астмой было
43 586, аллергическим ринитом — 40 711, а атопическим дермати-
том — 147 796 детей. Таким образом, количество больных с впер-
вые зарегистрированными диагнозами за этот промежуток времени
увеличилось на 1,2 %. В этой ситуации особую значимость для дет-
ского здравоохранения приобретает именно аллергологическая
служба.
В свое время, когда проблема аллергических болезней населе-
ния стала первоочередной, принятые профильным министерством
меры довольно скоро принесли свои плоды. Так, вышедший в 1969 г.
169

Allergia_kniga_new_format.indd 169 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

Приказ Министерства здравоохранения СССР «Об улучшении помо-


щи больным с аллергическими заболеваниями», в реализации кото-
рого приняли активное участие и сотрудники клиники аллергологии
НИИ педиатрии АМН СССР (ныне — НЦЗД РАМН) во главе с про-
фессором Т.С. Соколовой, позволил достичь существенных результа-
тов не только среди взрослого населения, но и у детей. По всей стране
при детских поликлиниках были открыты многочисленные аллерго-
логические кабинеты, обучены врачи и средний медицинский персо-
нал, разработаны и внедрены новые методы диагностики и лечения
аллергии у детей. Это позволило на некоторое время взять проблему
под контроль. Однако упущенные в годы социальных потрясений
возможности (именно в это время в мире кардинальным образом
изменились терапевтические подходы и общие принципы ведения
пациентов с различными аллергическими болезнями), отсутствие
соответствующих образовательных программ для населения по про-
филактике аллергии привели к низкой выявляемости патологии и ее
неконтролируемому течению в подавляющем большинстве случаев.
Очередным этапом в развитии и совершенствовании аллергологи-
ческой службы в стране было издание Приказа Министерства здра-
воохранения РФ № 336 от 4 ноября 2002 г. «О совершенствовании
аллергологической помощи детям в Российской Федерации». В этом
приказе представлены положение об организации деятельности
аллергологического отделения/стационара для детей, положение
об организации аллергологического кабинета детской поликлини-
ки, аллергологического стационара и дневного аллергологического
стационара для детей. Важным аспектом данного приказа являлось
установление нормы 1 врача аллерголога-иммунолога на 20 тыс.
детского населения. Такое определение этапов оказания медицин-
ской помощи детям с аллергией свидетельствовало о новых возмож-
ностях ведения пациентов с аллергией в амбулаторных условиях
(дневные стационары, кабинеты). Внедрение этого приказа в прак-
тическое здравоохранение также было направлено на повышение
170

Allergia_kniga_new_format.indd 170 24.01.2011 22:29:19


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

охвата специализированной помощью большого контингента детей


с АБ. В то же время нельзя не отметить, что до настоящего времени
специализированные аллергологические стационары развернуты, как
правило, в крупных медицинских центрах, коечный фонд их невелик,
а возможности дневных стационаров для пациентов с аллергией
не до конца реализованы.
На январь 2004 г. общее число специалистов в России, работающих
в области детской аллергологии-иммунологии, составило 1100 человек
(расчетная численность 1600), что свидетельствует о недостаточном
количестве детских специалистов в этой области. Из них 48,2 % совме-
щали свою работу в стационаре и детской поликлинике, 19,0 % работали
только в стационаре, а 32,8 % работали на аллергологическом амбула-
торном приеме. Это привело к перегруженности консультативных при-
емов врачей аллергологов-иммунологов, что, безусловно, отразилось
на качестве специализированной аллергологической помощи детскому
населению.
Нами было проведено широкое медико-социальное исследование
проблемы аллергических болезней в РФ (Р.М. Торшхоева «Научное
обоснование регионального подхода к совершенствованию медицин-
ской помощи детям с аллергическими болезнями», 2008) [1]. Ниже
приведены его результаты.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ


В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
По официальным данным Минзравсоцразвития России, по общей
заболеваемости детского населения России класса аллергических болез-
ней не существует. Данные о частоте бронхиальной астмы и аллергиче-
ского ринита содержатся в классе болезней органов дыхания, об атопи-
ческом дерматите — в классе болезней кожи и подкожной клетчатки.
Нами проведен углубленный анализ сводных данных по аллергическим
болезням у детей за 2005 г., полученных из разных разделов.
171

Allergia_kniga_new_format.indd 171 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

Показатели распространенности аллергических болезней


в РФ по возрастным группам
В возрастной группе от 0 до 14 лет (табл. 6.1) частота встречаемости
атопического дерматита в 1,43 раза превосходит частоту встречаемости
бронхиальной астмы и в 3,81 раза — аллергического ринита. Стоит отме-
тить, что уровень распространенности бронхиальной астмы в 2,65 раза
выше, чем аллергического ринита.

Таблица 6.1.
Распространенность аллергических болезней по РФ, на 100 тыс. детского
населения (2005 г.)

Возраст детей
Нозологическая форма
0–14 лет 15–17 лет
Бронхиальная астма 1169,6 1394,9
Атопический дерматит 1681,7 1014,4
Аллергический ринит 441,3 573,4

В возрастной группе от 15 до 17 лет (см. табл. 6.1) уровень рас-


пространенности бронхиальной астмы в 1,38 раз выше уровня распро-
страненности атопического дерматита и в 2,43 раза — аллергического
ринита. Распространенность атопического дерматита в 1,76 раз выше
распространенности аллергического ринита. Таким образом, в данной
возрастной группе бронхиальная астма встречается чаще другой аллер-
гопатологии, а аллергический ринит — в 2,5 раза реже бронхиальной
астмы и в 2 раза реже атопического дерматита.
Полученные результаты подтверждают литературные данные о связи
бронхиальной астмы с возрастом: у детей дошкольного возраста распро-
страненность бронхиальной астмы ниже, чем у детей старше 9–12 лет.
(М.В. Куропатенко, Л.А. Желенина, 2005).
172

Allergia_kniga_new_format.indd 172 24.01.2011 22:29:19


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

Показатели распространенности аллергических болезней


в федеральных округах РФ по возрастным группам
В возрастной группе от 0 до 14 лет бронхиальная астма чаще
встречается в Северо-Западном — 1738,2 и в Уральском ФО —
1458,4 (табл. 6.2). Наиболее редко данная патология встречается
в Южном (638,4 ) и в Дальневосточном ФО (960,6 ). По распро-
страненности аллергического ринита лидирует Южный ФО — 608,2
. Менее всего аллергический ринит выражен в Северо-Западном ФО —
299,5 . По распространенности атопического дерматита Северо-
Западный ФО занимает первое место — 2721,4 . На втором
месте находится Приволжский — 1947,9 и Уральский ФО —
1909,9 . Показатель распространенности атопического дерматита
в Южном ФО — 800,1 , что в 2,1 раза ниже показателя по РФ.

Таблица 6.2.
Распространенность аллергических болезней в возрастных группах по федеральным
округам РФ, на 100 тыс. детского населения (2005 г.)

Бронхиальная Аллергический Атопический


астма ринит дерматит
Федеральный округ
0–14 15–17 0–14 15–17 0–14 15–17
лет лет лет лет лет лет
Северо-Западный 1738,2 1975,8 299,5 443,8 2721,4 1618,1
Центральный 1378,9 1747,5 405,3 514,0 1691,2 956,4
Южный 638,4 806,1 608,2 809,0 800,1 532,5
Приволжский 1106,3 1334,0 454,5 606,3 1947,9 1147,5
Уральский 1458,4 1568,3 371,0 492,7 1909,9 1082,8
Дальневосточный 960,6 1162,8 353,4 313,2 1669,9 670,9
Сибирский 1186,7 1211,9 401,1 554,9 1653,7 1138,0
РФ 1169,6 1394,9 441,3 573,4 1681,7 1014,4

173

Allergia_kniga_new_format.indd 173 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таким образом, тенденция заболеваемости аллергическими болез-


нями среди детей в возрасте от 0 до 14 лет отражает структуру забо-
леваемости среди детей соответствующей группы и общую структуру
по РФ.
В возрастной группе детей от 15 до 17 лет бронхиальная астма
чаще встречается в Северо-Западном ФО — 1975,8 , Центральном
и Уральском ФО — 1747,5 и 1568,3 (табл. 6.2). Низкий уро-
вень распространенности бронхиальной астмы в Южном ФО —
806,1 . По распространенности аллергического ринита лидиру-
ет Южный ФО — 809,0 . Низкий уровень распространенности
аллергического ринита в Дальневосточном и Северо-Западном ФО —
313,2 и 443,8 , соответственно. По частоте встречаемости атопи-
ческого дерматита ведущее место занимает Северо-Западный ФО —
1618,1 . В Южном и Дальневосточном ФО — 532,5 и 670,9 , что
в 1,88 и 1,51 раз меньше показателя среди данной группы по РФ.
Тенденция заболеваемости аллергическими болезнями среди детей
в возрасте от 15 до 17 лет также отражает структуру заболеваемости
среди детей соответствующей группы по РФ.
Таким образом, полученные данные подтверждают наличие воз-
растных особенностей течения аллергических болезней: в группе
от 15 до 17 лет увеличивается частота встречаемости бронхиальной
астмы и аллергического ринита, соответственно, растет и количество
федеральных округов с большим количеством таких больных, а рас-
пространенность атопического дерматита снижается.
Неравномерность распространения аллергических болезней в различ-
ных регионах, вероятно, связана с различием климато-географических
условий и средовых факторов. Сравнительно редкое возникновение
аллергических болезней в условиях Крайнего Севера, возможно, объяс-
няется тем, что суровый климат препятствует накоплению в воздушной
среде пыльцевых и грибковых аллергенов и снижает сенсибилизацию
к экзогенным аллергенам, тогда как высокая концентрация спор плес-
невых грибов в атмосферном воздухе в регионах с влажным климатом
174

Allergia_kniga_new_format.indd 174 24.01.2011 22:29:19


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

способствуют сенсибилизации организма к ним (И.И. Балаболкин,


2003). Однако не исключена и обратная ситуация — низкая распростра-
ненность (по обращаемости) свидетельствует лишь о низкой выявляе-
мости и гиподиагностике аллергии у детей в этих регионах.

Показатели распространенности аллергических болезней


в федеральных округах РФ
Наиболее высокими цифрами распространенности аллергической
патологии отличаются Северо-Западный, Приволжский, Уральский
и Центральный ФО. Показатели Сибирского и Дальневосточного ФО
практически соответствуют показателям в РФ по всем аллергическим
болезням. Наименьший уровень распространенности бронхиальной
астмы и атопического дерматита зарегистрирован в Южном ФО, одна-
ко стоит подчеркнуть, что в нем преобладает аллергический ринит.
В Уральском ФО доминируют бронхиальная астма у детей от 0 до
17 лет и атопический дерматит — в возрастной группе от 0 до 14 лет.
Показатели по аллергическому риниту и атопическому дерматиту в
группе детей от 15 до 17 лет соответствуют уровню показателя по РФ.
В Дальневосточном ФО отмечен низкий уровень распространенности
аллергического ринита и бронхиальной астмы в группе детей от 0 до
14 лет. Приволжский ФО отличается превышением показателей рас-
пространенности в стране атопического дерматита в возрастной группе
от 0 до 14 лет и аллергического ринита в возрастной группе от 15 до 17 лет.
Другие показатели практически соответствуют общероссийским.
Выявленные нами закономерности по распространенности аллерги-
ческих болезней среди детского населения РФ требуют специального
подхода к организации диагностических, лечебных и профилактических
мероприятий с учетом особенностей ФО. Следует подчеркнуть, что
во всех федеральных округах РФ имеются медицинские вузы и, следова-
тельно, высокий научный потенциал, что при должной интеграции науки
и практического здравоохранения будет способствовать эффективности
175

Allergia_kniga_new_format.indd 175 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

организации работы аллергологической службы и повышению качества


жизни больных и членов их семей.
Полученные результаты являются основанием для формирования
индивидуальных территориальных целевых программ по профилак-
тике наиболее часто встречающихся аллергических болезней у детей.
Наиболее адресные мероприятия могут быть рекомендованы по резуль-
татам анализа ситуации внутри субъектов РФ.

Показатели распространенности аллергических болезней


в субъектах РФ по возрастным группам
Для возрастной группы от 0 до 14 лет (рис. 6.1) более характерной
аллергической патологией является атопический дерматит.

Рис. 6.1. Результаты экспертной оценки распространенности аллергических болезней


среди детей от 0 до 14 лет в субъектах РФ, на 100 тыс. детского населения (2005 г.)

40

20
АР

0 БА
0 2 4 6 8 10

БА АтД АР

0 — практически не встречаются больные с данной патологией;


2 — показатель распространенности заболеваемости < в 2 раза показателя по РФ;
4 — показатель распространенности заболеваемости от 1,5 до 2 раз ниже показателя по РФ;
6 — показатель распространенности заболеваемости приравнивается к показателю по РФ;
8 — показатель распространенности заболеваемости от 1,5 до 2 раз выше показателя по РФ;
10 — показатель распространенности заболеваемости > в 2 раза показателя по РФ.

176

Allergia_kniga_new_format.indd 176 24.01.2011 22:29:19


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

Данный показатель был выше показателя по РФ в 35 субъектах РФ


(43,8 %), а в 45 (56,2 %) субъектах — ниже показателя по РФ. На вто-
ром месте по распространенности аллергических болезней среди детей
данной группы находится бронхиальная астма. Показатели ее рас-
пространенности выше показателя по РФ в 33 (41,3 %) субъектах РФ,
в 44 (55,0 %) субъектах — ниже показателя по РФ. Для данной воз-
растной группы менее характерен аллергический ринит; показатели его
распространенности выше показателя по РФ в 26 (32,5 %) субъектах
РФ, в 46 (57,6 %) субъектах — ниже показателя по РФ.
Для возрастной группы от 15 до 17 лет (рис. 6.2) более характерной
аллергической патологией является бронхиальная астма. Данный пока-
затель выше показателя по РФ в 29 (36,3 %) субъектах РФ и в 44 (55,0 %)
субъектах ниже показателя по РФ. На втором месте по распространен-

Рис. 6.2. Результаты экспертной оценки распространенности аллергических болезней


среди детей от 15 до 17 лет в субъектах РФ, на 100 тыс. детского населения (2005 г.)

40

20
АР

0 БА
0 2 4 6 8 10

БА АтД АР

0 — практически не встречаются больные с данной патологией;


2 — показатель распространенности заболеваемости < в 2 раза показателя по РФ;
4 — показатель распространенности заболеваемости от 1,5 до 2 раз ниже показателя по РФ;
6 — показатель распространенности заболеваемости приравнивается к показателю по РФ;
8 — показатель распространенности заболеваемости от 1,5 до 2 раз выше показателя по РФ;
10 — показатель распространенности заболеваемости > в 2 раза показателя по РФ.

177

Allergia_kniga_new_format.indd 177 24.01.2011 22:29:19


Аллергия у детей: от теории — к практике

ности аллергических болезней среди детей данной группы находится


атопический дерматит. Показатели его частоты выше показателя по РФ
в 26 (32,5 %) субъектах РФ и в 47 (58,7 %) субъектах ниже показателя
по РФ. Менее всего для данной группы детей характерен аллергический
ринит. Стоит отметить, что в Еврейской автономной области случаев
аллергического ринита среди детей в возрасте от 15 до 17 лет не заре-
гистрировано вообще. Данный показатель выше показателя по РФ
в 24 (30,0 %) субъектах, ниже — в 48 (60,5 %) субъектах РФ.
Таким образом, результат анализа подтверждают данные S. Holgate
(2003) о том, что аллергические болезни имеют характерную возраст-
ную динамику развития (так называемый «атопический марш»).

Показатели распространенности аллергических болезней


по субъектам РФ
Лидирующее место по распространенности аллергических болезней
занимает Санкт-Петербург, Новгородская, Ярославская, Смоленская,
Самарская, Магаданская, Ульяновская и Нижегородская области,
Чукотский автономный округ, Республика Карелия. Наименьший
уровень распространенности аллергической патологии отмечен
в Еврейской автономной области, Чеченской, Кабардино-Балкарской,
Карачаево-Черкесской Республиках, Курской, Амурской, Липецкой
областях, Республиках Адыгея, Алтай, Дагестан, Северная Осетия, Тыва
и в Ставропольском крае. Показатели распространенности аллергических
болезней приравниваются к показателям по РФ в Республике Марий
Эл, Башкортостан, Рязанской, Сахалинской, Оренбургской области,
Красноярском и Приморском краях. Республика Ингушетия занимает
лидирующее место по частоте встречаемости аллергического ринита,
но здесь низкая распространенность бронхиальной астмы и средние
показатели по распространенности атопического дерматита. В остальных
субъектах показатель распространенности аллергических болезней нахо-
дится в «нормальном» диапазоне (± 1,5 показателя от РФ).
178

Allergia_kniga_new_format.indd 178 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

Полученные результаты свидетельствуют о большой вариабель-


ности частоты аллергической патологии, что может быть обусловлено
климато-географическими и экологическими факторами, интенсив-
ным развитием промышленности, стилем жизни, стрессами, а также
уровнем организации медицинской помощи в данном конкретном
субъекте РФ.

УРОВЕНЬ ИНВАЛИДНОСТИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ


БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Инвалидность среди детского населения при аллергических болез-
нях формируется преимущественно за счет бронхиальной астмы.
В связи с этим нами проведен углубленный анализ официальных
данных Минздравсоцразвития России о распространенности инва-
лидности, вызванной бронхиальной астмой, среди детского населения
за 2005 год.
Анализ показал, что тяжелые инвалидизирующие формы брон-
хиальной астмы более характерны для детей возрастных групп от
10 до 14 и от 15 до 17 лет (табл. 6.3). Реже устанавливается инвалидность
детям в возрасте от 0 до 4 лет, что подтверждается литературными дан-
ными о том, что первые симптомы могут появляться уже на первом году
жизни, а сам диагноз будет выставлен спустя 2–6 лет (Т.В. Никулова,
А.Ф. Неретина, 2000). Отсутствие настороженности педиатра в отно-

Таблица 6.3.
Частота инвалидности среди детей от 0 до 17 лет с бронхиальной астмой в РФ,
на 10 тыс. населения соответствующего возраста (2005 г.)

Нозологическая Возраст детей


форма 0–4 года 5–9 лет 10–14 лет 15–17 лет
Бронхиальная астма 1,63 6,52 8,13 8,15

179

Allergia_kniga_new_format.indd 179 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

шении раннего выявления бронхиальной астмы приводит к тому, что


к 10 годам (при отсутствии адекватного лечения) эти дети становят-
ся инвалидами. Таким образом, показатель инвалидности детей при
бронхиальной астме формируется в основном за счет детей в возрасте
от 10 до 17 лет.

Уровень инвалидности при бронхиальной астме


по возрастным группам в федеральных округах РФ
Уровень инвалидности среди детей при бронхиальной астме в феде-
ральных округах РФ в возрасте от 10 до 14 лет практически соответ-
ствует таковому в возрасте от 15 до 17 лет (табл. 6.4). Второе место
по численности инвалидности при бронхиальной астме занимает воз-
растная группа от 5 до 9 лет. В группе детей от 0 до 4 лет инвалидность
по бронхиальной астме устанавливается достаточно редко.

Таблица 6.4.
Частота инвалидности среди детей с бронхиальной астмой по возрастным группам,
на 10 тыс. детского населения в федеральных округах (2005 г.)

Возраст детей
Федеральный округ
0–4 лет 5–9 лет 10–14 лет 15–17 лет
Северо-Западный 2,35 6,42 7,39 7,36
Центральный 1,72 7,73 9,48 9,66
Приволжский 1,62 6,91 8,6 8,34
Южный 1,15 6,03 8,34 8,78
Уральский 1,26 4,14 5,13 5,27
Сибирский 2,17 6,16 7,04 6,46
Дальневосточный 0,84 6,8 9,04 9,92
РФ 1,63 6,52 8,13 8,15

180

Allergia_kniga_new_format.indd 180 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

Уровень инвалидности при бронхиальной астме


по возрастным группам в субъектах РФ
Показатели распространенности инвалидности среди детей из субъ-
ектов Российской Федерации отражают общую структуру инвалид-
ности среди детей соответствующих групп (рис. 6.3), т. е. в возрастных
группах от 10 до 14 и от 15 до 17 лет инвалидность наибольшая, менее
всего детей-инвалидов в возрасте от 0 до 4 лет.

Рис. 6.3. Результаты экспертной оценки частоты инвалидности при бронхиальной


астме среди детей РФ, на 10 тыс. детского населения (2005 г.)

25

20

15

10

0
0 2 4 6 8 10

0–4 года 5–9 лет 10–14 лет 15–17 лет

Показатели распространенности инвалидности БА


в субъектах РФ
Высший уровень инвалидности при бронхиальной астме заре-
гистрирован в 14 субъектах: Сахалинской, Оренбургской областях,
Республике Калмыкия, Мордовия, а также Вологодской, Московской,
Новосибирской, Рязанской, Тамбовской, Тверской, Ульяновской обла-
стях, в Республиках Дагестан, Якутия, Карачаево-Черкесской Республике.
Наиболее низкий уровень инвалидности в 24 субъектах: Калужской,
181

Allergia_kniga_new_format.indd 181 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

Ленинградской, Мурманской, Псковской, Пермской областях,


Республиках Башкортостан, Коми, Удмуртской, Чувашской Республиках,
Хабаровском крае, а также Воронежской, Курганской, Курской, Липецкой,
Орловской, Камчатской, Челябинской, Читинской областях, Кабардино-
Балкарской Республике, Краснодарском, Красноярском, Приморском,
Ставропольском краях и Республике Адыгея. Не зарегистрировано
детей-инвалидов в Магаданской, Ярославской, Калининградской обла-
стях и практически отсутствуют в Еврейском и Чукотском автономных
округах, что, возможно, связано с организацией специализированной
детской аллергологической службы на высоком уровне или, наоборот,
с трудностями работы органов МСЭК.
Установленная инвалидность определяет необходимость реабилита-
ционных мероприятий в соответствии с разработанной индивидуальной
программой реабилитации (ИПР).
В связи с тем, что наибольшие показатели заболеваемости аллерги-
ческими болезнями выявлялись среди детей подросткового возраста
(15–17 лет), мы проанализировали особенности заболеваемости имен-
но в этой возрастной группе в одном из регионов Центральной России
(Вишнева Е.А., Антонова Е.В.) [2].
Подростковый возраст является критическим как с психологической
позиции, так и с социальной точки зрения, что объясняется наличием
определенных выраженных анатомо-физиологических особенностей,
определяющих высокую восприимчивость к комплексу неблагопри-
ятных факторов. Ежегодно возрастает уровень заболеваемости среди
детей младшего (10–14 лет) и старшего (15–17 лет) подросткового
возраста, причем за последний год заболеваемость именно старших
подростков выросла в 2 раза.
С целью проанализировать заболеваемость подростков по данным
обращаемости был проведен медицинский аудит в Ивановском регио-
не. В качестве источников использовалась документация амбулаторно-
профилактических учреждений (1012 амбулаторных карт подростков
1989–1991 г.р.). Была произведена выборка по количеству, полу и воз-
182

Allergia_kniga_new_format.indd 182 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

расту (проанализировано 2266 обращений, из которых 1219 были


в 2005, и 1047 — в 2006 гг.; девушки обращались в 1176 (52%) случаев,
юноши — 1090 (48%), возраст подростков — 14–17 лет (школьники
1989, 1990, 1991 г. р.). Для сбора информации были разработаны спе-
циальные формы, которые заполнялись на каждое обращение к врачу.
Форма включала: ФИО и дату рождения; пол; диагноз по МКБ-10;
возможные исходы заболевания (освобождение от занятий в школе,
госпитализация, инвалидность, летальность); дата обращения и дата
выписки.
На основе полученных данных была сформирована структура забо-
леваемости подростков по обращаемости. Комплексная оценка пока-
зателей заболеваемости подростков Ивановского региона позволила
сформировать рейтинги по различным критериям: полу, возрасту,
количеству и длительности освобождений, госпитализациям.
В ходе исследования было установлено, что наибольшая заболеваемость
подростков, определяемая по обращаемости, связана с острыми респи-
раторными инфекциями — 67 %. На втором и третьем местах — болезни
нервной системы и органов пищеварения (5,3 и 5,2 %, соответственно).
Результаты проведенного аудита выявили некоторые гендерные
и возрастные различия в рейтинге заболеваемости: девушки чаще обра-
щаются к врачу (52 % случаев), чем юноши (48 %). Подростки 15 лет
чаще обращаются к врачу, чем подростки 16–17 лет (39, 36 и 25 %, соот-
ветственно).
Аллергические болезни заняли седьмое место в рейтинге заболе-
ваемости по обращаемости, что составило всего 2,7 % от общего коли-
чества случаев. 70 % зафиксированных обращений составили пациенты
с атопическим дерматитом, примерно 17 % — с бронхиальной астмой,
13 % — с аллергическим ринитом.
Аллергические болезни, по данным исследования, несколько чаще
диагностировались у девушек, чем у юношей (3,1 и 2,4 % от общего
количества случаев, соответственно). В данной группе выявлены сле-
дующие гендерные отличия: атопический дерматит чаще диагностиро-
183

Allergia_kniga_new_format.indd 183 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

вался у девушек (70 % по сравнению с 53 % у юношей); бронхиальная


астма, наоборот, чаще отмечалась у юношей (34 % по сравнению с 5 %
у девушек).
С возрастом отмечался значительный рост обращений подростков
в связи с атопией: с 1,7 до 3,6 % всех обращений. Во всех возрастных
группах доминировали атопический дерматит (от 66 % у 15-летних
до 78 % у 17-летних). Отрицательная возрастная динамика прослежи-
валась по бронхиальной астме (с 33 % у 15-летних до 11 % у 17-летних).
Процент выявления аллергических ринитов был невысок (около 12 %)
и не имел возрастной динамики.
Результаты исследования показали, что более 80 % всех подростков,
обращающихся в поликлинику, получали освобождения от занятий
в школе. Причина 80 % всех выданных освобождений — острые респи-
раторные инфекции. Освобождения от занятий в школе получили
почти все (98 %) подростки с острыми респираторными инфекциями,
большинство детей с болезнями уха (90 %) и инфекционной патологи-
ей (84 %), почти две трети детей с аллергической патологией (60 %),
травмами (56 %) и 50 % пациентов с болезнями органов пищеваритель-
ного тракта. По количеству выданных освобождений аллергические
болезни занимают шестое место, что составляет 2 % от общего количе-
ства освобождений. В данной группе 73 % освобождений были выданы
пациентам с атопическим дерматитом, по 13,5 % — с диагнозами брон-
хиальная астма и аллергический ринит. Обратившиеся с атопическим
дерматитом или ринитом получали освобождение от занятий в школе
в 63 % случаев, пациенты с бронхиальной астмой — в 45 % случаев.
При этом проанализированные данные свидетельствуют о том,
что по числу госпитализаций АБ занимают четвертое место — 8,2 %
от общего числа госпитализированных.
Конечно, статистические данные о распространении аллергической
патологии среди детей и подростков, полученные в данном исследо-
вании на основании обращаемости пациентов, не отражают истинную
распространенность этой патологии, так как не учитывают тех, кто
184

Allergia_kniga_new_format.indd 184 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

не обратился за медицинской помощью, а также больных, у которых


атопическая патология не была правильно диагностирована. Однако
они позволяют выявить болевые точки организации медицинской
помощи детям с АБ — гиподиагностику (особенно, аллергического
ринита), недостаточный контроль над болезнью, что свидетельствует
о неадекватности проводимой терапии, отсутствии у подростков знаний
о своей болезни.
Исследование распространенности аллергических болезней у детей
юга Подмосковья было проведено в 2005 г. А.А. Лягиной [3]. Следует
отметить, что в данном регионе одновременно есть значительные эколо-
гически благополучные и существенно загрязненные территории (окрест-
ности г. Пущино и г. Протвино, соответственно), при этом практически
все южное Подмосковье является эндемичным по дефициту йода.
Автором, по результатам проведенного сравнительного анализа рас-
пространенности и структуры аллергических болезней по обращаемо-
сти, было показано, что имеется рост числа АБ с 1994 по 2002 гг. во всех
возрастных группах в 1,5 раза. Эпидемиологические исследования
по критериям ISAAC и скрининг-анкетам установили значительное
расхождение с данными по обращаемости — в 10–15 раз. В среднем
распространенность аллергических болезней по Серпухову составила
87,4 ± 3,6 на 1000 детского населения и по Пущино, соответственно,
95,05 ± 4,31 на 1000 (почти каждый десятый). В ходе этого эпидемио-
логического исследования было установлено, что распространенность
бронхиальной астмы составила у мальчиков от 5,2 (Серпухов) до 14,2 %
(Пущино); у девочек — от 8,9 (Серпухов) до 18,7 % (Пущино). Более
высокая степень распространенности отмечалась у девочек (р < 0,05),
чем у мальчиков.
У детей, чьи родители работали на вредном производстве, рас-
пространенность аллергопатологии была достоверно выше (r = 0,703,
р < 0,01). Распространенность бронхиальной астмы у детей, чьи
родители работали на вредном производстве более 10 лет, составила
у мальчиков — 15,4 %, у девочек — 15,9 %.
185

Allergia_kniga_new_format.indd 185 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

А.А. Лягиной отмечен еще один аспект проблемы. У детей с клини-


ческими проявлениями нескольких аллергических болезней тяжелого
течения, с многочисленной сопутствующей патологией и выраженны-
ми изменениями иммунограммы достоверно чаще выявлялся йодде-
фицит средней и тяжелой степени, в то время как у детей, имеющих
одно аллергическое заболевание легкого течения, были признаки
лишь легкого йоддефицита. Определены прямые связи высокой сте-
пени между факторами риска и развитием АБ в изученном регионе:
низкий социально-экономический статус (r = 0,912); искусствен-
ное вскармливание на 1-м году жизни (r = 0,896); заболевания
желудочно-кишечного тракта (r = 0,812); бесконтрольное исполь-
зование лекарств, особенно антибиотиков пенициллинового ряда
(r = 0,761); сильная степень загрязнения атмосферного воздуха
(r = 0,718); работа родителей (более 5 лет) с химическими веще-
ствами (r = 0,703).
Для сравнения следует привести данные, полученные в исследова-
нии Д.С. Умарова, изучавшего в течение 10 лет распространенность
аллергии среди детей 7–14 лет в Республике Таджикистан [4]. Согласно
результатам исследования, где также применялся метод анкетирова-
ния ISAAC, в Таджикистане установлена высокая распространенность
симптомов АБ среди школьников 7–14 лет (14,5 %). Аллергические
болезни чаще встречались у городских детей, чем у жителей сель-
ской местности. Распространенность симптомов бронхиальной астмы
составила 2,7 %, аллергического ринита — 4,6 %, поллиноза — 4,1 %,
атопического дерматита — 3,1 %. Показатели распространенности,
установленные по программе ISAAC, превышали данные официальной
статистики в 2 раза.
Наиболее высокая распространенность симптомов бронхиальной
астмы, аллергического ринита и поллиноза выявлена среди школьни-
ков 13–14 лет. Распространенность симптомов БА среди детей этого
возраста составила 4,1 %, АР — 5,9 %, поллиноза — 5,2 %. АтД реже
встречался в этой возрастной группе (2,7 %). Среди школьников
186

Allergia_kniga_new_format.indd 186 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

7–8 лет симптомы БА наблюдались у 2 %, АР — у 3,8 %, поллиноз —


у 2,8 %. АтД (3,7 %), напротив, чаще регистрировался у детей более
младшего возраста (в 7–8 лет).
Независимо от возраста и места жительства абсолютно преобла-
дающей формой АБ являлась атопическая, при которой наибольшую
роль среди причинно-значимых факторов сенсибилизации играли
пыльцевые аллергены. У детей, живущих в городе, чаще имелась
гиперчувствительность к пыльцевым, бытовым и эпидермальным
аллергенам.
Как было показано выше, не всегда эпидемиологические исследо-
вания базируются на стандартизированных методах сбора и анализа
данных, зачастую они основаны на регистрации обращаемости паци-
ентов в сети медицинского обслуживания. Данные, полученные таким
образом, конечно, не отражают реальную эпидемиологическую ситуа-
цию (отсутствие диагноза астмы у некоторых пациентов при легких
формах, кашлевом варианте болезни и др.). Как следствие, истинная
распространенность болезни значительно превышает показатели офи-
циальной медицинской статистики по обращаемости, при этом данные
статистических отчетов органов управления здравоохранением не могут
быть сопоставлены в разных регионах для верификации межпопуля-
ционных различий. Большинство проводимых научных исследований
эпидемиологии тех или иных болезней, к сожалению, также не основы-
ваются на стандартизированных методах сбора и анализа данных, что
приводит к накоплению неоднозначных результатов по распростра-
ненности АБ в различных регионах и странах. В этой связи очевидна
необходимость проведения эпидемиологических исследований в рам-
ках единого протокола с целью получения актуальных данных как для
практической врачебной деятельности, так и для органов управления
здравоохранения, с возможностью сопоставления результатов в раз-
личных географических зонах.
На протяжении последних десятилетий такие инструменты
оценки распространенности астмы и аллергии неоднократно раз-
187

Allergia_kniga_new_format.indd 187 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

рабатывались международными экспертами и были одобрены ВОЗ


(Всемирной организацией здравоохранения), однако наибольшее
распространение для изучения БА в детской популяции получил
вопросник программы ISAAC (International Study of Asthma and
Allergy in Childhood — Международное исследование астмы и аллер-
гии у детей) [5]. Данное исследование проведено более чем в 50 стра-
нах Европы, Северной и Латинской Америки, Африки и Австралии
и сегодня является самым крупным эпидемиологическим проектом
в изучении распространенности астмы и аллергии у детей. Однако
применение вопросника ISAAC имеет определенные ограничения
по возрасту респондентов. Так, для участия в программе отбираются
лишь школьники младших (6–7 лет) и старших (13–14 лет) классов,
при этом другие возрастные категории детей остаются без должного
внимания.
Комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ
в последние годы была разработана программа GA2LEN (Global Allergy
and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме
в Европе) [6]. Протокол этой исследовательской программы рассчитан
на детей — подростков в возрасте от 15 до 18 лет.
Поэтому участие Научного центра здоровья детей РАМН, Сибирской
медицинской академии (вместе с ГНЦ Институтом иммунологии
ФМБА и НИИ пульмонологии ФБА) в 2008–2009 гг. в европейском
исследовании распространенности аллергических болезней среди
подростков (GA2LEN) позволило аккумулировать наиболее досто-
верные данные по распространенности аллергии у российских детей
подросткового возраста и сравнить их с другими европейскими стра-
нами. Согласно протоколу GA2LEN, было проведено одномоментное
исследование в сплошной выборке детей в возрасте 15–18 лет в парал-
лельных группах двумя исследовательскими центрами — в Москве
(д. м.н., профессор Л.С. Намазова-Баранова — Научный центр здо-
ровья детей РАМН) и Томске (д. м.н., профессор, член-корр. РАМН
Л.М. Огородова — ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава).
188

Allergia_kniga_new_format.indd 188 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

В указанных центрах из собственных баз данных создана сплошная


выборка детей в возрасте от 15 до 18 лет. Всем респондентам почтой
России были разосланы общие пакеты участника (письмо — пригла-
шение к участию, вопросник, конверт для обратной отправки в иссле-
довательский центр). Письма-приглашения к участию в исследовании,
содержащие вопросники, каждый из которых состоял из 4 разделов:
паспортные данные; вопросы о наличии у респондента бронхиальной
астмы (БА) и астмаподобных симптомов, аллергического ринита (АР),
атопического дерматита (АтД) и/или диагнозов этих болезней. Кроме
информации об аллергических болезнях в анкете GA2LEN учитывались
факторы риска формирования и обострения БА, АР и АтД, проживание
пациента в определенном географическом регионе, а также нежелатель-
ные аллергические реакции на лекарственные средства.
В рамках протокола GA2LEN согласившимся на участие в исследо-
вании считался респондент, вернувший по почте в исследовательский
центр заполненные вопросники (данное условие было описано для
пациентов и их родителей в письме — приглашении, конверты для воз-
врата вопросников были вложены исследователями в общий пакет для
участника при рассылке). В случае отсутствия ответа от респондента
в течение 40 дней с момента рассылки протоколом исследования была
предусмотрена повторная отправка общего пакета для участника (пись-
мо — приглашение к участию, вопросник, конверт для обратной отправки
в исследовательский центр). В случае повторного отсутствия в течение
40 дней ответного письма допускалась третья (последняя) рассылка.
Согласно протоколу исследования текущую заболеваемость БА оце-
нивали при наличии положительного ответа на вопрос: «Беспокоило ли
Вас затрудненное или свистящее дыхание в любое время за последние
12 месяцев?». Распространенность клинически диагностированной БА
оценивали на основании ответа «да» на вопрос: «Была ли у Вас когда-
либо бронхиальная астма?».
Кумулятивный эффект или накопленную заболеваемость аллер-
гическим ринитом оценивали по положительному ответу на вопрос:
189

Allergia_kniga_new_format.indd 189 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

«Возникали ли у Вас аллергические реакции со стороны носа, вклю-


чая сенную лихорадку (насморк, зуд, чихание)?». Пациентом, стра-
дающим аллергическим ринитом (текущая заболеваемость), считался
респондент, который указал ответ «да» на вопрос: «Беспокоила ли Вас
аллергия со стороны носа (насморк, зуд, чихание) за последние 12 меся-
цев?». На основании положительного ответа на вопрос: «Беспокоила ли
Вас когда-нибудь аллергия со стороны носа (насморк, зуд, чихание)
в течение более 4 дней в неделю?» и вопроса: «Бывало ли, что аллер-
гия (насморк, зуд, чихание) постоянно сохранялась в течение более
4 недель?» все респонденты стратифицировались на имеющих интер-
миттирующий или персистирующий АР.
Распространенность аллергического риноконъюнктивита (АРК)
определяли по совокупности симптомов АР и положительному ответу
на вопрос: «Отмечаете ли Вы зуд и покраснение глаз в то время, когда
Вас беспокоит аллергия со стороны носа?».
Позитивный ответ на вопрос: «Была ли у Вас когда-нибудь экзема
или любая кожная аллергия?» учитывали, как накопленную заболе-
ваемость АтД. Распространенность врачебно-верифицированного
диагноза дерматита оценивали на основании вопроса: «Отмечали ли
Вы когда-либо зудящую сыпь, которая проходила, а затем возникала
вновь на протяжении, по крайней мере, 6 месяцев?».
Статистическая обработка полученных данных проводилась с исполь-
зованием стандартного пакета программ Statistica 6.0. Для сравнения
распределения частот признака использовался метод 2, для статисти-
ческой обработки несвязанных непараметрических данных применяли
U-критерий Манна–Уитни (Mann–Whitney). Достоверными считали
различия при р < 0,05.
Общее число разосланных анкет составило 12803 (5000 — Москва,
7803 — Томск), доля возвращенных — 19,5 % (2490). В статистическую
обработку были включены данные 1480 пациентов, проживающих
в Москве и 1010 — подростков Томска, анкеты которых соответствовали
требованиям качества. При условном распределении 1:1 выборки обоих
190

Allergia_kniga_new_format.indd 190 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

исследовательских центров по количеству включенных пациентов были


сопоставимы (р = 0,818).
Согласно данным табл. 6.5, значимых различий по полу и возрасту
как среди подростков из разных регионов (Москва vs Томск), так и при
анализе в рамках каждого региона не установлено. Средний возраст
общей популяции включенных в исследование подростков составил
15,48 ± 0,02 лет, при этом девочки оказались достоверно старше маль-
чиков (см. табл. 6.5) как в общей популяции, так и среди респондентов
в исследовательском центре Томска.
Средний возраст мальчиков и девочек в Московском исследова-
тельском центре не различался. Так, при сравнении данного параметра
между регионами проживания (Москва vs Томск) установлено, что
популяция подростков Москвы младше (15,37 лет) в сравнении с деть-
ми, включенными в исследование в Томске (15,61 лет) — см. табл. 6.5.

Таблица 6.5.
Распределение подростков, включенных в исследование GA2LEN, по полу
и возрасту на момент заполнения вопросника

Общие Москва Томск


Показатель
абс. % абс. % абс. %
Пол
Мальчики 1006 43,11 651 45,02 355 39,98
Девочки 1328 56,89 795 54,97 533 60,02
Возраст
Все подростки, Mean ± St. Err. 15,48 ± 0,02 15,37 ± 0,03** 15,61 ± 0,04
Мальчики, Mean ± St. Err. 15,41 ± 0,03* 15,36 ± 0,04 15,47 ± 0,06*
Девочки, Mean ± St. Err. 15,54 ± 0,03 15,37 ± 0,04** 15,69 ± 0,04
Примечание.
* — p < 0,05 при сравнении показателя в группе мальчиков и девочек (тест Mann–
Whitney); ** — p < 0,05 при сравнении аналогичного показателя в Москве и Томске
(тест Mann–Whitney).

191

Allergia_kniga_new_format.indd 191 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

Распространенность накопленной и клинически


диагностированной заболеваемости БА у детей 15–18 лет
Накопленная заболеваемость БА отмечалась у 19,9 % всех респон-
дентов, включенных в исследование (рис. 6.4). Анализ распространен-
ности данного параметра показал, что как для популяции в целом, так
и отдельно взятых регионов проживания (Москва vs Томск) показатели,
характеризующие наличие симптомов астмы (кумулятивный эффект)
у респондентов, не имели достоверных отличий (р > 0,05). Однако при
этом зарегистрировано значимо большее число лиц женского пола
с накопленной заболеваемостью БА в сравнении с мальчиками во всей
популяции подростков (61,2 %, при р = 0,039) и детей 15–18 лет, про-
живающих в Томске (68,2 %, при р = 0,003).
Анализ распространенности клинически диагностированной
БА (КДБА) показал, что только 7,2 % подростков имеют врачебно-
верифицированный диагноз (в 2,7 раз меньше в сравнении с накоплен-
ной заболеваемостью астмы). Как и для накопленной заболеваемости
диагностированная астма равномерно распространена среди подростков
15–18 лет по отдельно взятым регионам проживания (Москва 7,2 % vs
Томск 7,1 %, при р = 0,981). Распределение подростков, имеющих диаг-
ноз БА, по полу в целом в исследуемой популяции и при внутригруп-
повом анализе в Томске было сопоставимым, в то время как в Москве
диагностированная БА чаще регистрировалась среди мальчиков в срав-
нении с девочками (66,2 и 47,5 %, при р = 0,035).

Распространенность накопленной и врачебно-


верифицированной заболеваемости АР у подростков
Проведенный анализ полученных данных показал, что доля респон-
дентов, имеющая накопленную заболеваемость аллергическим ринитом
(АР), составила 34,2 %, что в значительной степени превалирует над
показателями официальной статистики (рис. 6.5). При этом установле-
но, что девочки достоверно чаще указывали на наличие АР в сравнении
192

Allergia_kniga_new_format.indd 192 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

Рис. 6.4. Распространенность накопленной и клинически диагностированной БА


в исследуемой популяции подростков

Распространенность накопленной заболеваемости БА в исследуемой популяции


А % Б %
100 100
19,9 17,2 21,1
80 80
61,2 55,6
68,2
60 60

40 80,1 82,8 78,9 40

20 20 38,8* 44,4
31,8*

0 0
Вся популяция Москва Томск Вся популяция Москва Томск

Отсутствие АПС Наличие АПС Мальчики Девочки

Распространенность врачебноUверифицированной БА в исследуемой популяции


В % Г %
100 100
7,2 7,3 7,1

33,8
80 80 40
52,5

60 60

92,8 92,7 92,9


40 40
60 66,2*
47,5
20 20

0 0
Вся популяция Москва Томск Вся популяция Москва Томск

Диагноза БА нет Диагноз БА есть Мальчики Девочки

Примечание.
А — распространенность накопленной заболеваемости БА в зависимости от региона
проживания; Б — распространенность накопленной заболеваемости БА в зависимости
от пола и региона проживания; В — распространенность КДБА в зависимости от региона
проживания; Г — распространенность КДБА в зависимости от пола и региона проживания;
* — p < 0,05 при сравнении показателя в группе мальчиков и девочек (тест 2).

193

Allergia_kniga_new_format.indd 193 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 6.5. Распространенность накопленной и текущей заболеваемости аллергическим


ринитом в исследуемой популяции подростков

А Б В
%
40

30

20 *
37,4
34,2 34,2 34,1 ** *
# # 30,1 30,4 31,7
28,9 27,8 25,7
10

0
Вся популяция Москва Томск Мальчики Девочки

Накопленная заболеваемость АР Текущая заболеваемость АР

Примечание.
А — распространенность во всей популяции; Б — распространенность в зависимости
от региона проживания; В — распространенность в зависимости от пола; * — p < 0,05
при сравнении показателя в группе мальчиков и девочек (тест 2); ** — p < 0,05
при сравнении аналогичных показателей в Москве и Томске (тест 2); # — p < 0,05
при сравнении аналогичных показателей в различных группах заболеваний (тест 2).

с мальчиками (37,35 и 30,42 %, соответственно, при р = 0,044). Та же


тенденция установлена и для Томска — доля лиц женского пола, имею-
щих симптомы ринита, больше в сравнении с лицами мужского пола
(38,57 и 27,27 %, соответственно, при р = 0,0001). Сравнивая респон-
дентов по данному признаку в зависимости от региона проживания,
достоверных отличий между Москвой и Томском выявлено не было.
Симптомы текущего АР отмечены у 86,45 % от общего числа
респондентов, указавших на наличие накопленной заболеваемости
ринитом. Как и в случае с накопленной заболеваемостью, доля лиц
женского пола в 1,55 раз чаще указывала на наличие АР (р = 0,044).

194

Allergia_kniga_new_format.indd 194 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

Не выявлено различий между мальчиками и девочками, проживаю-


щими в Москве, по частоте встречаемости ринита, тогда как в Томске
зарегистрировано значимо большее число лиц женского пола с эти-
ми симптомами в сравнении с лицами мужского пола (р = 0,001).
Установлено также, что мальчики в Москве чаще указывали на нали-
чие данного заболевания в сравнении с лицами мужского пола, про-
живающими в Томске (р = 0,028). Однако доля девочек с симптомами
АР в Томске была достоверно больше лиц женского пола с данными
проявлениями в Москве (р = 0,042), при этом накопленная заболе-
ваемость ринитом встречалась чаще в сравнении с текущим АР как
во всей популяции, так и для Москвы (при р = 0,0125 и р = 0,026, соот-
ветственно). Различий между данными симптомами в зависимости
от пола респондентов выявлено не было. При этом дети от 15 до 18 лет
с интермиттирующим и персистирующим течением ринита в каждой
отдельной группе не имели достоверных отличий как по полу, так
и по региону проживания.
Сочетание симптомов АР и поражения слизистой оболочки глаз
(конъюнктивита) выявлено у 45,56 % респондентов, указавших на нали-
чие текущей заболеваемости ринитом. Зарегистрировано достоверно
большее число лиц женского пола с аллергическим риноконъюнкти-
витом как в общей популяции респондентов, указавших на наличие
симптомов (р = 0,021), так и среди подростков, проживающих в Томске
(р = 0,009). В Москве же подобной тенденции не отмечено.

Распространенность накопленной и врачебно-


верифицированной заболеваемости АтД у подростков
Доля респондентов указавших наличие симптома «зудящая сыпь»
составила 33,35 % от всех подростков, включенных в исследование. При
этом доля лиц женского пола как в общей популяции респондентов, так
и по отдельно взятым регионам России, была достоверно больше, чем
доля мальчиков (р < 0,05).

195

Allergia_kniga_new_format.indd 195 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

Анализ распространенности АтД в зависимости от региона про-


живания подростков показал, что наиболее часто наличие диагно-
за дерматита отмечали респонденты, включенные в исследование
в Томске в сравнении с Москвой (р = 0,001 и р = 0,026, соответственно).
Врачебно-верифицированный диагноз АтД зарегистрирован у 9,9 %
всех подростков (рис. 6.6). Среди респондентов с текущей заболевае-
мостью АтД доля девочек была в 1,67 раз больше в сравнении с лицами
мужского пола (р = 0,039). Сравнивая всех детей по данному признаку
в зависимости от региона проживания, можно отметить, что подростки
в целом, а также мальчики в Сибири достоверно чаще имели данные
симптомы (р = 0,002).

Рис. 6.6. Распространенность накопленной и текущей заболеваемости атопическим


дерматитом в исследуемой популяции подростков

% А Б В
40

30

** *
20 38,5 39,9
33,35
28,8
24,8
10
**
9,9 12,3 11,2*
8,03 8,4
0
Вся популяция Москва Томск Мальчики Девочки

Накопленная заболеваемость АтД Текущая заболеваемость АтД

Примечание.
А — распространенность во всей популяции; Б — распространенность в зависимости
от региона проживания; В — распространенность в зависимости от пола; * — p < 0,05
при сравнении показателя в группе мальчиков и девочек (тест 2); ** — p < 0,05
при сравнении аналогичных показателей в Москве и Томске (тест 2).

196

Allergia_kniga_new_format.indd 196 24.01.2011 22:29:20


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

Приведенные данные демонстрируют наличие значительных расхо-


ждений с данными официальной статистики относительно распростра-
ненности аллергических болезней в популяции подростков. Применение
единого методологического подхода (инструмента) в изучении распро-
страненности астмы и другой аллергии позволяет сравнивать получен-
ные результаты не только в пределах одной страны, но и между разными
государствами. В рамках проведенного нами исследования установлено,
что распространенность симптомов аллергических болезней значимо
выше диагностированных форм болезней в популяции подростков
и не имеет отличий у респондентов Москвы и Томска.
Различия уровня распространенности симптомов и диагнозов астмы,
ринита и дерматита по половому признаку, установленные для респон-
дентов в рамках проведенного исследования, не противоречат данным
крупных эпидемиологических исследований, проведенных в других
странах мира. Такие результаты могут быть обусловлены как методоло-
гией исследования, так и региональной принадлежностью пациентов,
однако опыт применения стандартизированных инструментов изучения
эпидемиологии неинфекционных болезней, в том числе и БА, пока-
зывает, что подобные различия по половому признаку крайне сложно
объяснить. Так, например, в рамках одного и того же исследования вну-
три одной страны, но в разных городах, разница в распространенности
диагностированной астмы у мальчиков и девочек может иметь значи-
мые отличия, при этом общей тенденции относительно исследуемого
параметра (при суммировании данных всех респондентов) может быть
не установлено. Проведенный рабочей группой GA2LEN мета-анализ
всех исследований, опубликованных до 2008 г., показал, что половые
различия, регистрируемые в разных популяциях описать с достаточной
степенью ясности в отдельно взятом регионе крайне сложно [7].
На втором этапе исследования было проведено выборочное углуб-
ленное обследование 300 московских подростков, имеющих и не имею-
щих симптомы и/или диагнозы аллергических болезней. Были полу-
чены данные, вносящие серьезные коррективы в наши представления
197

Allergia_kniga_new_format.indd 197 24.01.2011 22:29:20


Аллергия у детей: от теории — к практике

об эпидемиологии АБ. Так, по результатам углубленного обследования,


у 5,7 % детей из группы, имеющих астмаподобные симптомы, и у 4,9 %
детей, согласно ответам в вопросниках, не имеющих симптомов болез-
ни, был верифицирован диагноз БА (в среднем по всей группе пока-
затель составил 5,1 % подростков). Для аллергического ринита эти
показатели оказались максимальны. Диагноз АР был выставлен на 2-м
этапе 10,8 % детей, имевшим симптомы по итогам 1-го этапа, и 9,7 %
подростков, ранее симптомы не описывавшим (в среднем по груп-
пе — 10,4 %). По атопическому дерматиту цифры оказались несколько
иными — 11,3 % пациентам, ранее указавшим на симптомы АтД, и 5,4 %
подросткам, считавшим, что они здоровы, был выставлен диагноз АтД
(6,9 % по группе).
Таким образом, суммарные данные распространенности аллергиче-
ских болезней у подростков выглядят следующим образом:
1) распространенность симптомов болезни и диагноз болезни, соглас-
но ответам на вопросы, — 19,9–7,2 % (БА), 34,2–28,9 % (АР),
33,3–9,9 % (АтД);
2) верифицированный диагноз — 5,1 % БА, 10,4 % — АР, 6,9 % — АтД;
3) для справки — по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2008 г.
в г. Москве официальная заболеваемость АБ составляла:
2836,25 — для БА (что примерно в 2 раза ниже выявленной),
599,2 — для АР (в 20 раз меньше установленной) и 1318,08 — для
АтД (в 5 раз меньше, чем в исследовании).
Как видно, истинная распространенность аллергических
болезней в 3–5 раз меньше регистрируемых пациентами симптомов
и в 1,5–3 раза меньше «диагностированной болезни», отмечаемой
в вопросниках. Однако, она остается в 2–20 раз выше официально
зарегистрированных показателей.
В этой связи результ аты, полученные в рамках исследования
GA2LEN, можно использовать лишь для констатации фактов распро-
страненности болезней, а также с целью сравнения с разными странами
и регионами, учитывая единый методологический подход. Накопление
198

Allergia_kniga_new_format.indd 198 24.01.2011 22:29:21


Глава VI. Эпидемиология аллергических болезней у детей

эпидемиологических данных, полученных с помощью стандартизиро-


ванных инструментов для детей разного возраста в различных регионах
проживания, позволит использовать полученные результаты для под-
робного анализа факторов, влияющих на распространенность болезней
и оптимизировать существующие программы профилактики и диагно-
стики аллергии у детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Торшхоева Р. М. Научное обоснование регионального подхода к совер-
шенствованию медицинской помощи детям с аллергиескими болез-
нями: Автореф. на соиск. уч. ст. ... докт. мед. наук. — 2008. — 45 с.
2. Вишнева Е. А. Пищевое поведение и фармкоэпидемиология болез-
ней желудочно-кишечного тракта у подростков: Автореф. на соиск.
уч. ст. … канд. мед. наук. — 2008. — 24 с.
3. Лягина А. А. Распространенность, факторы риска развития аллер-
гических болезней у населения городов Подмосковья и лечебно-
оздоровительные мероприятия для детей: Автореф. на соиск. уч.
ст. ... канд. мед. наук. — Москва, 2005. — 27 с.
4. Умаров Д. С. Распространенность и клинические особенности тече-
ния аллергических заболеваний у детей в республике Таджикистан,
лечение и профилактика: Автореф. на соиск. уч. ст. … докт. мед.
наук. — Москва, 2009. — 54 с.
5. Carvajal Uruena I., Garcia Marcos L., Busquets Monge R. et al. [Geogra-
phic variation in the prevalence of asthma symptoms in Spanish children
and adolescents. International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC) Phase 3, Spain] // Arch. Bronconeumol. — 2005; 41 (12): 659–66.
6. Almqvist C., Worm M., Leynaert B.; working group of GA2LEN WP
2.5 Gender. Impact of gender on asthma in childhood and adolescence:
a GA2LEN review // Allergy. — 2008; 63 (1): 47–57.
7. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma:
executive summary of the GINA Dissemination Committee report //
Allergy. — 2004; 59 (5): 469–78.
199

Allergia_kniga_new_format.indd 199 24.01.2011 22:29:21


ГЛАВА VII

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ


НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Аллергологический анамнез, подтверждающий роль аллергенов


в симптомах болезни, и физикальное обследование, выявляющее типич-
ные симптомы аллергии, служат необходимыми компонентами для
постановки диагноза аллергической болезни. При подозрении на аллер-
гическую природу болезни требуется обязательное подтверждение сен-
сибилизации путем обнаружения аллерген-специфических IgE антител
(с помощью кожного тестирования или чувствительных лабораторных
методов). В отдельных, очень редких, случаях, в основном у пациентов
старшего подросткового возраста, может потребоваться проведение про-
вокационных тестов. Провокационные тесты осуществляются только
врачами-специалистами (аллергологами-иммунологами) и только
в специализированных медицинских учреждениях аллергологического
профиля.
Кроме выявления этиологии аллергии для клиницистов важно уточ-
нить и степень выраженности проявлений этой «другой реакции»
со стороны шоковых органов — кожи, респираторного, желудочно-
кишечного тракта и др. Поэтому диагностический процесс по сути
делится на 2 большие части — непосредственно аллергодиагностику
и верификацию реального состояния тех органов и систем, где собствен-
но и развивается аллергическое воспаление.

200

Allergia_kniga_new_format.indd 200 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

I. АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКА

Сбор аллергологического анамнеза


Для сбора аллергологического анамнеза используются стандартизо-
ванные вопросники, уточняющие демографические данные (возраст,
пол), наличие семейной предрасположенности, симптомы (частота
и тяжесть), течение болезни (интермиттирующее, персистирующее,
сезонное), реакции на факторы окружающей среды (изменения темпе-
ратуры, запахи, задымленность), основные занятия и хобби (которые
тоже могут являться причиной контакта со значимыми аллергенами,
например занятия верховой ездой для пациентов с эпидермальной
аллергией), возможную идентификацию аллергенов в быту (дома,
в школе/детском саду) и окружающей среде, лечение в прошлом
и настоящем (эффективность, комплаенс, нежелательные/побочные
явления) и т. д.
Для постановки диагноза аллергической болезни важное значение
имеют клинически значимые проявления гиперчувствительности в раз-
личных органах и тканях:
• кожные покровы (зуд, отек, эритема, характер высыпаний, длитель-
ность, остаточные явления);
• глаза (зуд, слезотечение, отечность, инъецированность, выделения,
корочки);
• нос (заложенность, ринорея, зуд, чихание, снижение обоняния);
• легкие (кашель, затруднение дыхания, одышка, сдавление грудной
клетки, хрипы);
• ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея/
запоры);
• сердечно-сосудистая система (обморок, слабость, головокружение,
снижение артериального давления).
Сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование проводятся вра-
чами на всех этапах оказания медицинской помощи, включая и пер-

201

Allergia_kniga_new_format.indd 201 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

вичную медико-санитарную помощь. При подозрении на аллергиче-


скую природу болезни необходимо направить пациента к специалисту
(аллергологу-иммунологу) для проведения обследования, подтверж-
дающего и уточняющего диагноз.

Тесты, подтверждающие диагноз аллергии


В настоящее время с целью специфической аллергологической диа-
гностики используются следующие тесты: кожные аппликационные,
скарификационные, внутрикожные, прик-тесты. Кроме этого, возможно
определение общего уровня и содержания специфических иммуногло-
булинов класса Е в сыворотке крови, в редких случаях — проведение
провокационных проб с аллергенами.

1. Кожные пробы
Первичными подтверждающими тестами для диагноза аллергии оста-
ются кожные пробы. Это быстрый, безопасный, минимально инвазив-
ный, чувствительный, четко кор-
Рис. 7.1. Кожные пробы релирующий с провокационными
тестами метод. В России наиболее
широко используются скарифи-
кационные пробы с основными
группами аллергенов — бытовыми,
эпидермальными и пыльцевыми.
Данный метод прост в постановке,
результаты реакции оценивают-
ся в течение 20 мин. У больного
с аллергией к конкретному аллерге-
ну на месте пробы через 15–20 мин
появляются волдырь, покраснение
и зуд кожи (рис. 7.1).
202

Allergia_kniga_new_format.indd 202 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

Вместо скарификационных проб в настоящее время предпочти-


тельнее использовать тест уколом — прик-тест. Его преимущества: это
единственный тест, который может применяться широко у детей любого
возраста, в том числе раннего, быстро и легко выполняется, не наносит
ребенку серьезного повреждения, информативен для врача и для роди-
телей, дает низкий процент ложноположительных результатов. При
отсутствии стандартизованных аллергенных экстрактов в ряде случа-
ев допускается проведение прик-прик-теста (например, с фруктами).
Кроме простоты выполнения прик-тесты и скарификационные тесты
имеют еще одно важное преимущество: они крайне редко бывают при-
чиной развития генерализованных реакций.
Внутрикожные пробы имеют низкую специфичность, не позволяют
дифференцировать истинную аллергию от феноменов неаллергиче-
ской гиперчувствительности, имеют высокую степень риска развития
побочных эффектов при постановке, поэтому в настоящее время для
диагностики не используются.
Результаты кожного тестирования позволяют разработать индиви-
дуальные элиминационные режимы, а также наряду с данными аллер-
гологического анамнеза определить целесообразность проведения
аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
К основным противопоказаниям для проведения обследования
относятся обострения основного заболевания, острые инфекционные
болезни, туберкулез, нервные и психические болезни, тяжелые хрони-
ческие поражения сердца, печени, почек, системы крови, беременность
и период лактации, ВИЧ-инфекция, кожные болезни.
На результаты кожных проб оказывают влияние антигистаминные
препараты и трициклические антидепрессанты, поэтому перед про-
ведением кожного тестирования с аллергенами следует обязательно
отменить антигистаминные препараты на 3–7 дней в зависимости
от препарата, в противном случае результаты исследования будут
ложноотрицательными. Прием трициклических антидепрессантов
прекращают за 1 мес до постановки проб, нанесение топических стерои-
203

Allergia_kniga_new_format.indd 203 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

дов на кожу внутренней поверхности предплечья — место постановки


тестов — за 2 недели до тестирования. Оральные кортикостероиды
в низких дозах при непродолжительном приеме, ингаляционные глюко-
кортикостероиды (ГКС), бронходилататоры, Н2-антагонисты не влияют
(или оказывают крайне незначительный эффект) на результаты кожных
проб.

2. Определение уровней IgЕ антител в крови


Методы определения аллерген-специфических IgE in vitro
основаны на инструментальной оценке взаимодействия комплек-
сов иммунореагентов-антигенов и антител (IgE) с использовани-
ем индикаторной метки (изотопной, ферментной флюоресцент-
ной и др.).
Определение уровней специфических IgЕ в сыворотке крови пока-
зано больным в следующих случаях:
• имеются противопоказания к постановке кожных тестов с аллерге-
нами, а выявить аллерген по данным анамнеза не удается;
• больным с распространенными заболеваниями кожи (атопический
дерматит, рецидивирующая крапивница) и выраженном дермо-
графизме;
• невозможность отмены препаратов, прием которых влияет на резуль-
таты кожного тестирования;
• при необходимости проведения обследования у больного, имевшего
анафилаксию (особенно в первые 6 нед после реакции);
• если ребенок грудного возраста.

3. Оценка эффекта элиминации аллергенов


и провокационные тесты с аллергенами
Оценка эффекта элиминации аллергенов (бытовых, эпидермаль-
ных, пищевых) дает возможность специалистам предположить, какие
группы аллергенов могут явиться причиной АБ. Провокационные
204

Allergia_kniga_new_format.indd 204 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

тесты с аллергенами проводятся по строгим показаниям врачами


аллергологами-иммунологами в аллергологических кабинетах и отде-
лениях, которые оснащены всем необходимым для оказания неот-
ложной помощи в случае развития тяжелых реакций. Из всех прово-
кационных тестов у детей проводятся тесты с пищевыми продуктами.
Провокационные ингаляционные, интраназальные тесты с аллерге-
нами у детей не проводятся!

4. Другие тесты для подтверждения диагноза АБ


Кроме определения аллерген-специфических IgE антител могут
оказаться полезными лабораторные тесты, позволяющие выявлять
триптазу (маркер анафилаксии), эозинофильный катионный протеин
(маркер активации эозинофилов), преципитирующие IgE антитела
(преимущественно при гиперчувствительных пневмонитах, анафи-
лаксии к декстрану). У некоторых пациентов может определяться
уровень общего IgE. Этот тест может быть полезным при анафилаксии,
назначении омализумаба (Ксолара), у пациентов с гастроинтести-
нальными симптомами/эозинофильным эзофагитом, при подозрении
на профессиональную аллергию (с неясным генезом), аллергическом
бронхолегочном аспергиллезе, аллергическом грибковом синусите.
Но в целом, определение уровня общего IgE имеет относительную
диагностическую ценность. Этот метод не рекомендуется в каче-
стве скринингового теста у новорожденных, его уровень значительно
повышен не только при аллергии (аллергический бронхолегочный
аспергиллез, атопический дерматит), но и при другой патологии,
не связанной с аллергией (гельминтозы, гипер-IgE-синдром — син-
дром Джоба, селективный IgА-дефицит, синдром Вискотта–Олдрича,
синдром Ди Джоржи, IgE-миелома). Относительная диагностическая
значимость теста для определения общего IgE обусловлена также
тем, что около 30 % больных атопией имеют нормальный уровень IgE,
некоторые больные (особенно астмой) могут иметь моносенсибили-

205

Allergia_kniga_new_format.indd 205 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

зацию, которая не отражается на уровне общего IgE, границы нор-


мы очень вариабельны (у европейцев уровень IgE будет отличаться
от этнических групп, проживающих в эндемичных по гельминтозам
регионам).
Для проведения дифференциального диагноза иногда использу-
ют одновременное определение уровней разных иммуноглобулинов
(не только IgE, но и IgG, IgA, IgM).

Новый метод диагностики атопических и системных


(аутоиммунных) болезней — ImmunoCAP
Известно, что с возрастом у ребенка, по мере развития заболевания,
спектр сенсибилизации расширяется, а лечение (в частности специфи-
ческая иммунотерапия) более эффективно на ранних сроках заболева-
ния. Поэтому ранняя клиническая диагностика и умение правильно
интерпретировать результаты различных методов аллергодиагностики
приобретают особую значимость.
Швейцарская компания Phadia AB в 1967 г. (практически сразу после
открытия иммуноглобулинов класса Е — IgE) предложила методику
простых аллергопроб in vitro для определения антител разных классов.
Впоследствии на основе этих методик была разработана уникальная
технология ImmunoCAP. Идея технологии заключается в возможности
обнаружения сверхнизких концентраций IgE антител и других пока-
зателей в сверхмалом количестве крови пациента, которые указывают
на определенную болезнь и/или состояние человека. Технически это
реализуется путем использования специального вспененного мате-
риала, имеющего поверхность взаимодействия в 150 раз больше вну-
тренней поверхности обычной пробирки и обеспечивающего высокую
связывающую способность с нанесенным на него антигеном или анти-
телом [1–4].
Сегодня методики ImmunoCAP позволяют диагностировать следую-
щие состояния:

206

Allergia_kniga_new_format.indd 206 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

Иммуноглобулин Е
• Общий IgE (tIgE) — аллергия, диагностика атопических заболеваний.
• Phadiatop — качественная диагностика атопии.
• Специфические IgE (sIgE) — аллергия, выявление причинно-
значимого аллергена.

Иммуноглобулин А
• Специфический IgA — пищевые энтеропатии.
• IgA к глиадину — целиакия.
• Celikey — целиакия.

Иммуноглобулин G
• Специфический IgG — аллергия, целиакия, коррекция иммунотера-
пии, мониторинг пульмонологических заболеваний, аутоиммунных
заболеваний.
• Специфический IgG4 — аллергия, иммунотерапия.
• IgG к глиадину — целиакия.
• IgG к тиреоидной пероксидазе — аутоиммунные заболевания щито-
видной железы.
• IgG к тиреоглобулину — аутоиммунные заболевания щитовидной
железы.

Клеточные маркеры
• Эозинофильный катионный белок (ECP) (мониторинг и коррекция кор-
тикостероидной терапии, ведение пациентов с бронхиальной астмой).
• Триптаза — аллергия, анафилаксия.

Аутоиммунитет
• Циклический цитрулиновый пептид (ССР) — ревматоидный
артрит.
• Антинуклеарные антитела (ANA/ENA) — системные (аутоиммун-
ные) болезни.
207

Allergia_kniga_new_format.indd 207 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

• Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) —


васкулиты.
• Антитела к базальной мембране клубочков (GBM) — васкулиты.
• Celikey, Gliadin — целиакия.

Принцип метода определения антител — иммунофлюоресцентный


анализ.
Сбалансированная смесь специфических ингаляционных аллер-
генов (Phadiatop), либо индивидуальный специфический аллер-
ген (в зависимости от выбранной методики), ковалентно связан-
ные с ImmunoCAP, реагируют со специфическими IgE в образце
сыворотки пациента (рис. 7.2). На следующем этапе с комплексом
антиген-антитело связываются меченные ферментом антитела про-
тив IgE. После инкубации с проявляющим реагентом, представляю-
щим собой субстрат фермента, которым мечены анти-IgE образуется
продукт, обладающий флюоресценцией. После остановки реакции
происходит измерение уровня флюоресценции элюата. Ответ образца
сыворотки вычисляется по калибровочной кривой. Все процедуры
происходят в строго автоматическом режиме и исключают погрешно-
сти и ошибки, допускаемые человеком при постановке ИФА в ручном
режиме.

Чувствительность метода
• Общий IgE — 2–5000 кЕ/л.
• Специфические IgE — 0–100 кЕ/л.
• IgG — 2–200 мгА/л.
• IgG4 — 0–30 мгА/л.
• IgA целиакия — 1–100 мгА/л.
• IgG целиакия — 2–100 мгА/л.
• Эозинофильный катионный белок — 2–200 мкг/л.
• Триптаза — 1–200 мкг/л.
• Аутоиммунитет — 0–600 мкгА/л.
208

Allergia_kniga_new_format.indd 208 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

Обследование пациентов с Рис. 7.2. Этапы исследования ImmunoCАP

аллергией или аллергоподобны-


IgE Antibody
ми симптомами обычно проводят
в несколько этапов. На начальном
этапе определяют природу симпто-
мов, подтверждая или нет их связь
с аллергией; в случае подтверж- Allergen
дения аллергического характера ImmunoCAP
симптомов — производят более
детальное обследование пациента,
целью которого является выясне-
ние конкретных аллергенов, винов-
ных в развитии болезни.
Много попыток было сделано
для обнаружения комбинации
ImmunoCAP
тестов, позволяющих провести
дифференциальный диагноз меж-
ду атопическими и неатопически-
ми заболеваниями. Швейцарские
ученые F.A. Herbert, N. Weimer,
M.L. Salkie [5] изучили отно-
сительную важность широко-
го диапазона аллергенов и затем
ImmunoCAP
использовали эту гипотезу, чтобы
проверить эффективность ком-
бинации общего IgE и различ-
ных специфических IgE как тест
«да/нет» на атопию. Повышенный
уровень общего IgE еще пяти
аллергенов обнаружили в 89 % слу-
чаев при исследовании в группе
ImmunoCAP
пациентов с бронхиальной астмой.
209

Allergia_kniga_new_format.indd 209 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

18 аллергенов были необходимы для правильной классификации всех


клинических случаев. В другом исследовании (W.J. Stevens, L. van Schil,
P.A. Vermeire [5]) оценили диагностическую эффективность истории
болезни, панели кожных тестов и панели специфических IgE. Панель
специфических IgE (Phadebas RAST) приблизительно из 15 аллергенов
была самой эффективной, а кожные тесты были наименее эффективным
из-за высокого уровня клинически несоответствующих ложноположи-
тельных результатов кожных тестов. Соответственно, была создана
методика — Phadiatop, основанная на принципе радиоаллергосорбент-
ного теста (RAST) и разработанная для обнаружения любой ингаляци-
онной аллергии при применении одного единственного теста.
Таким образом, Phadiatop был разработан как тест на атопию с его
главным использованием для пациентов с симптомами аллергии со сто-
роны дыхательной системы. Основу теста формируют именно наиболее
распространенные ингаляционные аллергены. Кроме того, это означает,
что случаи сенсибилизации, которые вызваны пищей или укусом насе-
комого, профессиональными аллергенами или содержащимися дома
экзотическими животными, такими как птицы, морские свинки и т. д.,
не могут быть обнаружены, если пациенты при этом не чувствительны
к наиболее распространенным ингаляционным аллергенам.
Комбинация аллергенов, используемых для Phadiatop, и способ,
которым они объединены, были выбраны с целью достижения прибли-
зительно 90 % вероятности правильной классификации атопии и неа-
топии. Собирая информацию о местной аэробиологии, потенциаль-
ных нормах воздействия аллергена, его иммунохимии и перекрестной
реактивности, сенсибилизации и клинических случаях, исследователи
обнаружили, что существуют большие различия между категориями
пациентов в зависимости от географических областей. Исследования
также показали, что суммарный эффект воздействия аллергена, муль-
тисенсибилизации и перекрестной реактивности между аллергенами
у пациентов дал высокую эффективность с относительно ограниченной
комбинацией аллергенов. Были обнаружены три комбинации аллерге-
210

Allergia_kniga_new_format.indd 210 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

нов, характерные, соответственно, для трех географических областей:


Европы, Северной Америки и Японии (Восточной Азии).
Перекрестная реактивность между аллергенами вносит вклад в спо-
собность любого одиночного аллергена обнаружить IgE-опосредованную
аллергию в диапазоне аллергенов одной или нескольких различных
географических или климатических областей. Пациенты, сенсибилизи-
рованные пыльцой березы, например, часто дают положительный ответ
на аллергены других разновидностей семейства Betulaceae и также часто
на аллергены семей Fagales. Часть этой мультисенсибилизации проис-
ходит вследствие перекрестных реакций. Травы (Graminеae или Poaceae)
и семья подсолнечника (Compositae или Asteraceae) являются примерами
других групп растений, где перекрестная реактивность позволяет исполь-
зовать один вид для обнаружения антител ко многим различным видам
в тех частях земного шара, где специфический вид даже не растет.
Эффективность новой технологии была подтверждена в крупных
клинических исследованиях [2–4]. Исследования продемонстрировали
90 % чувствительность и 90 % специфичность.
Известно, что у маленьких детей первоначально развивается аллер-
гия на пищевые продукты. Белки коровьего молока и яйца являются
наиболее частыми аллергенами, и большинство симптомов связано
с вовлечением в аллергический процесс желудочно-кишечного трак-
та и кожи. Ситуация меняется по мере увеличения возраста ребенка.
Частота и интенсивность чувствительности к пище снижается, а часто-
та ингаляционной аллергии (астма, аллергический ринит) на клещей,
животных, пыльцу повышается. Чувствительность к ингаляционным
аллергенам считается редкой на первом году жизни, нехарактерной для
возраста до трех лет и доминирующей в школьном возрасте. У маленьких
детей очень редко выявляются антитела класса Е (IgE) против ингаля-
ционных аллергенов.
Поэтому в исследования Zimmerman и ряда других авторов было
показано, что смесь 6 аллергенов пищи (Phadiatop Infant), включающая
яйцо, молоко, рыбу, пшеницу, сою и арахис, была эффективным тестом
211

Allergia_kniga_new_format.indd 211 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

на атопию для детей младше трех лет. Комбинация двух тестов правиль-
но устанавливала наличие или отсутствие атопии с чувствительностью
98 % и специфичностью 98 % по сравнению с полной лабораторной
оценкой в группе из 109 детей со средним возрастом 3 года.
В Научном центре здоровья детей РАМН также имеется опыт опре-
деления атопии по технологии ImmunoCAP (табл. 7.1). Так, за полто-
ра года работы на приборе ImmunoCAP 250 было обследовано более
2500 детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с подозрением на атопию
(10,1 % — дети до года, 37,2 % — дети 1–4-х лет, 35,6 % — 4–10 лет,
14,2 % — 10–15 лет, 2,9 % — старше 15 лет). В зависимости от назначе-
ний, сделанных врачами-аллергологами, пациентам проводились иссле-
дования на определение уровня общего IgE в сыворотке крови, наличие
специфических IgE с определением их концентрации, а также исследо-
вания с помощью поливалентных смесей Phadiatop и Phadiatop Infant.
В результате исследований более чем у 40 % детей была выявлена сен-
сибилизация.
Определение общего IgE было выполнено у 1924 пациентов, при
этом у 762 выявлено превышение нормального уровня (в зависимости
от возраста пациента).
За нормы общего IgE были взяты значения:
• 1–3 мес — 0–2 кЕ/л;
• 3–6 мес — 3–10 кЕ/л;
• 1 год — 8–20 кЕ/л;
• 4–5 лет — 10–50 кЕ/л;
• 10–15 лет — 16–80 кЕ/л;
• взрослые — 20–100 кЕ/л;
• единицы измерения — кЕ/л.
253 детям было проведено тестирование с помощью Phadiatop Infant,
83 пациента обследовались на ингаляционный Phadiatop (табл. 7.2).
В результате исследований у 100 детей выявлена положительная реак-
ция на детский Phadiatop и у 32 детей на смесь ингаляционных аллер-
генов Phadiatop.
212

Allergia_kniga_new_format.indd 212 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

Таблица 7.1.
Определение атопии у обследованных детей

Возраст пациентов Количество пациентов Положительный IgE


0–1 год 174 71 (40,8%)
1–4 года 754 287 (38,06%)
4–10 лет 639 263 (41,16%)
10–15 лет 290 113 (38,97 %)
Старше 15 лет 67 6 (21,4%)
Всего: 1924 762 (39,6%)

Таблица 7.2.
Данные Phadiatop Infant и Phadiatop

Phadiatop
Infant/ Положит. % положит.
Возраст Положит. % положит.
Phadiatop Phadiatop Phadiatop
пациентов Phadiatop Phadiatop
(число Infant Infant
пациентов)
0–1 год 33/2 12 36,36 – –
1–4 года 165/16 60 36,36 3 18,75
4–10 лет 48/51 25 52,08 22 43,14
10–15 лет 6/9 3 50 2 22,22
Старше 15 лет 1/5 – – 5 100,0
Всего: 253/83 100 39,52% 32 38,55%

За время работы прибора ImmunoCAP и исследований с помощью


тест-системы Phadiatop Infant были получены следующие интересные
результаты: одновременно исследования на Padiatop Infant и общий IgE
были проведены 194 детям (табл. 7.3). В 7,2 % случаев был отмечен
нормальный уровень общего IgE в сочетании с положительным тестом

213

Allergia_kniga_new_format.indd 213 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

Таблица 7.3.
Результаты Padiatop

Padiatop Общий Количество %


Итого Результаты
Infant IgE пациентов соотношения

– – 92 47,4
80,4% Согласующиеся
+ + 64 33,0

+ – 14 7,2
19,6% Несогласующиеся
– + 24 12,4
Всего: 194

на атопию Phadiatop Infant. Объяснить такое явление можно тем, что


нормальный диапазон для общего IgE, используемого для взрослых,
< 100 kU/l. Для детей он ниже, но тем не менее определяется десят-
ками килоединиц на литр, в то время как ответ на специфический
аллерген считается положительным, если концентрация антител к нему
превышает 0,35 kUA/l. Таким образом, значимая концентрация спе-
цифических IgE на два порядка меньше значимой концентрации обще-
го IgE, что позволяет получить низкие значения общего IgE в сочетании
с позитивным ответом на специфические аллергены.
В то же время у ряда пациентов был значительно повышен уро-
вень общего IgE при отрицательном результате тестирования на
Phadiatop Infant. Поскольку общий IgE — это сумма циркулирующе-
го IgE, то нужно учитывать, что на его уровень влияют многие факто-
ры. Так, в редких случаях, таких как миелома, присутствует чрезвы-
чайно высокий титр неспецифического IgE, не имеющего отношения
к аллергии. Гораздо чаще определенные паразиты вызывают паразит-
специфический IgE ответ и могут также неспецифически стимулиро-
вать его выработку. В случаях с высоким общим IgE и отрицательными
результатами специфических IgE должна быть пересмотрена история
214

Allergia_kniga_new_format.indd 214 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

болезни. Изучение анамнеза наших пациентов показало, что чаще все-


го такие иммунологические ответы демонстрировали дети в возрасте
до 1 года, а также пациенты с системными (аутоиммунными) болез-
нями. Однако в половине случаев это были все-таки дети, страдающие
атопией и имеющие отягощенный аллергологический анамнез.
В нашей работе возникали ситуации, в которых результат ImmunoCAP
Phadiatop у пациента был отрицательным, несмотря на положительный
единичный sIgE тест. В этом случае пациент являлся моноспецифичным
к одному или небольшому кругу аллергенных компонентов, слабо пред-
ставленных на твердой фазе ImmunoCAP Phadiatop. В результате этого
не достигается порог 0,35 kUA/l, необходимый для утверждения поло-
жительной реакции на Phadiatop. Случались и обратные ситуации, при
которых дальнейшее обследование пациента, давшего положительный
ответ на ImmunoCAP Phadiatop, было полностью отрицательным. Такое
возможно, если причинно-значимый аллерген еще не был вычислен
и проверен, также это могло произойти из-за совокупного эффекта IgE
от многих аллергенов. Как было указано выше, ImmunoCAP Phadiatop
достигает обнаруживаемого диапазона и считается положительной, ког-
да суммарная концентрация отдельных специфических IgE у пациента
близка к пороговому уровню чувствительности (0,35 kU/L).
271 ребенку, проходившему обследование на приборе ImmunoCAP,
были проведены также и кожные скарификационные тесты (КСТ)
с аллергенами. После сравнения данных кожных проб и результатов,
полученных при исследовании сыворотки крови на наличие антител
класса IgE, оказалось, что 129 детей дали положительный либо слабо-
положительный ответ на кожное тестирование и при этом продемон-
стрировали высокий уровень IgE. Отрицательный результат как при
кожном тестировании, так и при серологических исследованиях показа-
ли 46 пациентов. В ряде случаев положительный ответ на ImmunoCAP
сопровождался отрицательным результатом при кожном тестировании
(26 детей). В то же время 64 пациента при кожном тестировании показа-
ли слабоположительную реакцию при КСТ (образование папулы 2 или
215

Allergia_kniga_new_format.indd 215 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

3 мм без гиперемии), при этом уровень общего IgE оставался в пределах


нормальных значений. В 6 случаях сильный «+» ответ на кожные про-
бы сочетался с низкими в пределах нормального значения общего IgE.
В то же время в группе, где пациенты дали положительный ответ
на кожное тестирование при низком уровне общего IgE было выяв-
лено трое детей, которым был также поставлен тест Padiatop Infant,
давший, в отличие от IgE, положительный результат. Были изучены
истории болезни детей, которым проводились кожные пробы. В тех
случаях, когда кожные пробы и данные серологических исследований
не совпадали, оказалось, что часть детей имеет либо глистную инвазию,
либо сопутствующее инфекционное заболевание, либо специфическую
сосудистую (холинергическую) реакцию на повреждение или холод.
Однако в большинстве случаев у ребенка диагностировали атопию.
Из этого можно сделать вывод, что низкий или не превышающий
верхнюю границу нормы (в соответствии с возрастом) уровень обще-
го IgE не достаточен для подтверждения или опровержения диагноза
атопия. Проведенное исследование демонстрирует необходимость
назначения совместно двух тестов для подтверждения либо опро-
вержения диагноза атопия: Padiatop/ Padiatop Infant и определение
общего IgE, т.к. только их совокупность может дать точный ответ, как
дальше вести пациента и какова вероятность подтверждения у него
атопии.
И кожные тесты, и анализы крови in vitro используются для диаг-
ностики IgE-опосредованных реакций на аллергены. Положительный
результат теста зависит не только от антител IgE, но также и от целост-
ности тучной клетки, сосудистого ответа и ответа нервной системы. При
идеальных условиях тестирование укола/прокола кожи дает результат,
согласующийся с оптимизированными in vitro тестами на выявление
антител IgE. Однако кожные тесты не являются количественными,
и результат не может быть сравнен, если исследование проводилось
в разных клиниках. В отличие от in vitro тестов, кожные тесты зави-
сят от состояния кожи, от того, как тест выполнен и от проводимого
216

Allergia_kniga_new_format.indd 216 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

лечения. Помимо этого существует небольшой, но определенный риск


системных реакций, вызванных кожными тестами.
Еще одно слабое звено — стандартизация. Результаты кожного тести-
рования, безусловно, зависят от качества экстрактов, навыка человека,
выполняющего тест, местоположения тестируемого участка кожи,
лечения. Чтобы достигнуть хорошей стандартизации, всеми этими
параметрами нужно хорошо управлять, что нелегко. Напротив, опреде-
ления иммуноглобулинов с помощью ImmunoCAP стандартизированы
изготовителем и протестированы в лабораториях в рамках программы
оценки качества.
Новые методы диагностики, профилактики и лечения атопических
заболеваний, а также молекулярные механизмы патогенеза и иммун-
ной регуляции, фундаментальные основы иммунологии традиционно
обсуждаются на ежегодных летних конгрессах Европейской Академии
Аллергологии и Клинической Иммунологии (ЕААСI). Не стал исклю-
чением и 29-й Конгресс (EAACI-2010), проходивший в июне 2010 года
в Лондоне и собравший более 8000 участников.
Много докладов на конгрессе было посвящено аллергодиагностике,
оценке эффективности различных тест-систем и возможности про-
гнозировать дальнейшее течение заболевания. Несмотря на всеобщее
применение кожных тестов, ряд исследователей акцентировали свое
внимание на ограничениях данного метода, в частности для диагно-
стики аллергии на лекарства (A. Romano). Автор отметил, что вклад
кожного тестирования с PPL (пенициллоил-полилизин) и MDM (minor
determinant mixture) в диагностике гиперчувствительности немедлен-
ного типа в ответ на пенициллины, особенно клеточно-опосредованные
реакции, очень ограничен.
К диагностике аллергии на лекарства обратились и другие ученые,
в частности B. Bensaid, который рассматривал тест активации базофи-
лов (ВАТ) для диагностики IgE-опосредованной аллергии на хинолоны
на примере пациентов с анафилаксией. B. Eberlain также использовал
методику ВАТ для диагностики аллергии на антибиотики, но более
217

Allergia_kniga_new_format.indd 217 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

новый ее вариант. Оба автора получили хорошие результаты, высокую


чувствительность и специфичность тестов. Причем более эффектив-
но было использование усовершенствованного ВАТ (Flow 2 CAST,
CCR3/CD63) вместо прежнего ВАТ (Flow-CAST, IgE/CD63).
Многие пищевые аллергии исследованы с использованием сероло-
гических методов диагностики. Так, Boyano с соавторами проанали-
зировали взаимоотношение между клиническим прогрессированием
аллергии на куриное яйцо у детей до 2 лет и уровни IgE к белку яйца.
Они обнаружили, что у детей, в анамнезе которых при положительных
результатах кожного тестирования уровни специфического IgE к белку
были невысоки, существовала большая вероятность достижения толе-
рантности к этому аллергену. При высоком же уровне sIgE достиже-
ние толерантности было крайне редким явлением. Vanto с коллегами,
исследуя развитие у детей аллергии на молоко в течение 4 лет, устано-
вили, что большинство детей, которые в будущем развили толерант-
ность к молоку, имели уровень sIgE < 2,00 кЕ/л, в то время как дети
с сохранившейся аллергией — sIgE > 2,00 кЕ/л. Как показал в своем
докладе В. Е. Garcia, персистирование пищевой аллергии было связано
с повышением чувствительности к определенным пищевым аллергенам.
Так, например, повышение чувствительности к казеину преобладает
у более старших детей, не преодолевших аллергию к белкам коровьего
молока, поэтому определение этих белков может объяснить, почему
продолжается аллергия после устранения вызывающего ее вероятного
фактора, особенно у детей старше 3 лет. Точно также сенситизация
к овомукоиду, по мнению докладчика, была, по-видимому, связана
с персистирующей аллергией на яйцо и более низкой вероятностью
развития толерантности к яйцу, сваренному вкрутую, чем у людей,
нечувствительных к этому аллергену.
Дальнейший шаг аллергодиагностики — идентификация антигенных
детерминант аллергена, которые распознаются специфическими IgE
антителами пациента. Как было сказано B.E. Garcia, линейные эпитопы
казеина, овомукоида и Ara h1 и Ara h2 белков имеют прогностический
218

Allergia_kniga_new_format.indd 218 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

интерес в отношении того, сохранится ли аллергия на молоко, яйцо,


арахис или она будет преодолена в будущем. Повышение же чувстви-
тельности к специфическим молекулам определенного источника
пищи может иметь важное значение для увеличения риска серьезных
реакций. Поэтому определение sIgE к этим очищенным аллергенам
имеет прогностическое значение для пациента с определением сте-
пени риска развития аллергических реакций, когда в будущем они
столкнутся с этими продуктами. Так, к примеру, чувствительность
к липидтранспортным белкам у пациентов с аллергией на розоцвет-
ные и классу I хитиназ у пациентов с «латекс-фруктовым» синдромом
и 5- глиадину у пациентов с аллергией на пшеницу связана с высоким
риском крайне тяжелых аллергических реакций. В отличие от этого
чувствительность только к Bet v 1 или профилину не приводит к риску
системной реакции. Кроме того, знание IgE реактивности против раз-
личных очищенных аллергенных молекул позволяет прогнозировать
наличие или отсутствие риска перекрестной реактивности между этими
молекулами.
Теме перекрестных реакций также уделялось много внимания на кон-
грессе. Активно изучаемая в настоящее время область фундаменталь-
ной аллергологии — понятие паналлергенов и их роль в перекрестной
реактивности. Паналлергены — это растительные белки, повсеместно
распространенные в природе, имеющие общие высококонсервативные
последовательности, структуру и функции. Они отвечают за многие IgE-
опосредованные перекрестные реакции между далеко стоящими источ-
никами растительных пыльцевых и пищевых аллергенов. Наиболее
важные из паналлергенов — профилины, неспецифические липидтран-
спортные пептиды (нЛТП) и семейство Bet v 1 белков. Профилины
и нЛТП обнаружены в пыльце деревьев, злаковых и сорных трав,
в растительных пищевых продуктах, а также латексе. Как рассказал
D. Ebo, профилиновая сенситизация является фактором риска развития
аллергических реакций на множественные источники как пыльцевых,
так и пищевых аллергенов растительного происхождения. Частота про-
219

Allergia_kniga_new_format.indd 219 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

филиновой сенситизации среди людей, имеющих аллергию, варьирует


от 5 до 40 % в зависимости от страны и региона проживания человека.
В качестве примера — жители Северной Европы чаще всего реагируют
на Bet v 1 белок березы, но только 5–7 % взаимодействуют с березовым
профилином. В то же время только 20–30 % жителей Центральной
Европы имеют положительную реакцию на Вet v 1, и аллергия на березу
у них в основном связана с чувствительностью к минорным аллерге-
нам. По сообщению Azero, аллергии на дыню, арбуз, помидоры, банан,
ананас и апельсин могут рассматриваться как маркеры профилиновой
гиперчувствительности в средиземноморских странах. В то же время
Ole e 2-специфические IgE (антитела на профилиновый белок, содер-
жащийся в оливе) были обнаружены у пациентов, страдающих аллер-
гией на персик, грушу, дыню, киви и орехи. Таким образом, во многих
докладах подчеркивалась важность тщательного наблюдения пациента
и необходимость ясной дифференцировки между перекрестной реак-
тивностью и истинной сенсибилизацией.
В понимание проблемы нЛТП большой вклад внесли исследова-
ния команды ученых под руководством L. Luengo. В результате было
показано, что нЛТП являются главными белками, ответственными
за перекрестные реакции. Чувствительность к нЛТП наиболее рас-
пространена в средиземноморском регионе и, напротив, редко наблю-
дается в Центральной и Северной Европе, где аллергия к розоцветным
и фруктам (которые содержат в себе наибольшее количество нЛТП)
много чаще связана с белком Bet v 1. В связи с этим большинство
исследователей, занимающихся проблемами перекрестной реактивно-
сти, являются жителями Италии, Испании и других южноевропейских
стран. Наибольшее количество сообщений посвящалось узкоспецифич-
ным областям, таким как аллергия на персик или арахис. Интересно
было отметить, что пациенты, имеющие нЛТП специфические IgE,
часто оказываются толерантными к очищенным от кожуры фруктам
и некоторым овощам, таким как морковь, картофель, а также дыне
и бананам, поскольку нЛТП в основном локализованы именно в кожу-
220

Allergia_kniga_new_format.indd 220 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

ре. Но помимо фруктов и овощей нЛТП широко представлены в орехах,


аллергия на которые часто бывает сопряжена с развитием тяжелой
анафилактической реакции. Таким образом, возникает необходимость
разрабатывать тест-системы, основанные на молекулярной диагно-
стике. Появляется все больше доказательств, что четко определенные
маркерные аллергены, пригодные как рекомбинантные белки, могут
использоваться при постановке диагноза. Единичный растительный
профилин может использоваться для диагностики у пациентов, стра-
дающих множественной пыльцевой или пищевой аллергией, связан-
ной с продуктами растительного происхождения. Сейчас начинают
создаваться ДНК-чипы, с помощью которых проводят исследования.
Так, в своем докладе по диагностике аллергий V. Cardona указывала
на работу D.E. Ebo по диагностике аллергии на латекс с помощью ДНК-
микрочипов (DNA-microarray), позволяющего определить множество
паналлергенных белков.
Теме аллергенных чипов и их применению в клинической прак-
тике для диагностики аллергий была посвящена дискуссия, в ходе
которой A. Mari из Италии и T. Werfel из Германии спорили о приме-
нимости, специфичности и значимости этого нового метода, а также
об интерпретации результатов тестирования. Технология микрочи-
пов (microarray-chip) была совсем недавно введена в клиническую
аллергологию. До этого метод применялся преимущественно в ДНК-
технологиях. Суть метода состоит в том, что аллергены иммобили-
зуют в пятне на поверхности микроструктурного чипа диаметром
10–2000 мкм, предпочтительнее — 50–500 мкм, еще более предпо-
чтительно — 150–250 мкм. Поскольку пятна имеют малый диаметр,
можно иммобилизовать большое число различных аллергенов и раз-
личные концентрации специфических аллергенов на разных пятнах
микроструктурного чипа, в результате чего обеспечивается один
микроструктурный чип, с помощью которого в рамках одной авто-
матизированной стадии можно идентифицировать большое число
аллергенов или определять их концентрации. На следующем этапе чип
221

Allergia_kniga_new_format.indd 221 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

инкубируется с образцом сыворотки пациента, и далее связавшиеся


с чипом иммуноглобулины пациента определяют с помощью, по мень-
шей мере, одного меченого антитела на специфический IgE. A. Mari
говорил о том, что аллергенные чипы обнаруживают сенситизацию
пациента в отсутствии информации о пациенте. В настоящее время
в схеме обследования пациента на первом месте стоит анамнез болезни
пациента, на основе которой осуществляется поиск наиболее вероят-
ных причинных аллергенов, что подтверждается или опровергается
затем в серологических тестах по определению специфических IgE
и кожных тестах с аллергенами. В то же время microarray-чип позво-
лит за один тест провести исследование на 100 и более аллергенах.
Например, при атопическом дерматите особенность проблемы заклю-
чается в том, что пациент часто имеет множественную сенситизацию
и «размытый» анамнез болезни. Взрослые пациенты с тяжелым атопи-
ческим дерматитом реагируют на 30–50 % всех аллергенов на аллер-
генном чипе. Исследование Н. Ott, R. Folster-Holst и соавт. (2009),
на которое ссылается докладчик, показывает, что microarray-метод
представляет собой перспективный инструмент для диагностики
пациентов, страдающих атопией. Однако, как подчеркнул А. Mari, чем
больше тестов выполняется, тем труднее интерпретировать их резуль-
таты; необходимо создать профили микрочипов в отношении опреде-
ленных клинических профилей пациентов, ведь существует риск, что
врач-аллерголог пропустит редкий тип сенсибилизации к тем аллер-
генам, которые не нанесены на аллергенный чип. И конечно, необ-
ходимы дальнейшие крупномасштабные исследования на пациентах
перед введением метода аллергенных микрочипов в повседневную
клиническую практику.
Помимо прикладных методов диагностики, уже внедренных в совре-
менную клиническую аллергологию, важное место занимают мето-
ды оценки генетической предрасположенности к развитию аллергии
и молекулярные механизмы развития заболевания. D. Leung в своем
докладе привел результаты мета-анализа полиморфизма гена филагри-
222

Allergia_kniga_new_format.indd 222 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

на — важного структурного белка, участвующего в процессах регенера-


ции и старения кожи. Филагриновые мутации являются серьезными
и наиболее часто встречающимися фактором риска развития атопиче-
ского дерматита (АтД), более раннего начала экземы, ее более тяжелого
течения и рецидивирования, высокого уровня системной атопической
сенситизации. Мутации филагрина затрагивают различные участки его
гена, а их частота и распространенность разнится в различных регионах
земного шара. Отметим, что данные мутации обусловливают около
45–50 % атопических дерматитов. Большинство пациентов, страдаю-
щих АтД и имеющих полиморфизм филагрина, «перерастают» кожное
заболевание. Основные дефекты в эпидермисе при АтД обнаружены
с помощью геномного анализа (автор доклада ссылается на E. Guttman-
Yassky). Этой же ученой рассмотрена роль Th17 клеток в развитии
АтД, обнаружена низкая экспрессия IL 23, которая ассоциирована
с возрастанием риска развития АтД. IL 17, выработанный Т клетками,
индуцирует НВо 2 в первичных кератиноцитах человека, в то же вре-
мя IL 4 и IL 13 ингибируют этот эффект.
По данным K.E. Nograles, IL 22-продуцирующие Тh22 клетки
отвечают за увеличение уровня этого цитокина при АтД, несмо-
тря на уменьшение IL 17-продуцирующих клеток. Этим же автором
было проведено исследование по сравнению микроокружения при
псориазе и при АтД. Наблюдался значительно повышенный уро-
вень IFN  у больных с АтД по сравнению с контрольной группой,
однако несколько ниже такового при псориазе. Резкое различие между
сравниваемыми заболеваниями ученые наблюдали в уровнях IL 13,
IL 17, IL 22. При АтД уровень IL 13 превышает нормальные значе-
ния в 40 раз. При псориазе его количество не изменено. Напротив,
в патогенезе псориаза большое значение имеет высокий уровень IL 17,
превышающий нормальные значения в 60 раз, который, в свою оче-
редь, при АтД повышается только в 5 раз. Значительное повышение
уровня IL 22 также более характерно для АтД (в 15 раз) по сравнению
с псориазом (в 3–4 раза от контрольной группы). Таким образом,
223

Allergia_kniga_new_format.indd 223 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

автор делает вывод, что ведущую роль в развитии псориаза играет


дисбаланс в продукции IL 17 и IFN , в то время как при АтД, поми-
мо IFN , определенную роль играют IL 13 и IL 22.
В другой, рассмотренной на конгрессе, работе (M. Wittmann), было
показано, что IL 27 также весьма значим для людей, страдающих ато-
пией. Исследуемый цитокин экспрессируется у людей с хроническим,
но не острым, экзематозным поражением кожи и стимулирует керати-
ноциты, что ведет к активации сигнальной молекулы STST1 и запуску
сигнального пути. IL 27 действует как первичный сигнал на керати-
ноциты, вызывая выработку ими хемокинов и экспрессию молекул
на поверхности, например TNF . Таким образом, IL 27 поддерживает
воспаление в коже у пациентов с рецидивирующей экземой. Еще одна
важная молекула — IL 32, экспрессирующаяся преимущественно кера-
тиноцитами и модулирующая апоптоз этих клеток при АтД. Изучением
ее значения занимались N. Mayer и M. Zimmermann в 2010 г. Ими
показано, что уровень IL 32 в сыворотке крови пациента коррелирует
с тяжестью АтД, а экспрессия данного цитокина значительно возрастает
под действием IFN  (в большей степени), а также TNF .
На увеличение риска развития АтД оказывает влияние также поли-
морфизм гена тимического стромального лимфопоэтина, полиморфизм
рецептора IL 7, мутации в гене TLRs (например, дисфункция TLR2).

II. НОВЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ КОЖИ


И РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Новые возможности диагностики АтД у детей


Как было указано выше, в Научном центре здоровья детей РАМН
было проведено исследование динамики структурных изменений
кожи и ее кровотока у детей при атопическом дерматите (по данным
УЗИ) [7]. Всего было обследовано 149 детей в возрасте от 3 до 17 лет,
из них 119 человек с АтД (основная группа), а также 30 детей с дру-

224

Allergia_kniga_new_format.indd 224 24.01.2011 22:29:21


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

гими кожными болезнями Рис. 7.3. Эхографическая картина кожи ребенка


аллергической и неаллерги- с АтД
ческой этиологии (20 детей
с острой крапивницей
и 10 детей с ихтиозом).
По данным исследова-
ния, при атопическом дер-
матите ультразвуковые
изменения наблюдались Норма Обострение АтД
во всех слоях кожи, что
может являться подтверж-
дением аллергического вос-
паления, персистирующего
в коже пациента с АтД под
воздействием специфиче-
ских и неспецифических
Подострый период АтД Ремиссия АтД
факторов и проявляюще-
гося соответствующими
морфологическими и функциональными изменениями в эпидермисе
и дерме (рис. 7.3). Вероятно, утолщение эпидермиса можно связать
с гипер- и паракератозом, акантозом, очаговым спонгиозом и экзоцито-
зом, а утолщение дермы — с воспалительной инфильтрацией монону-
клеарами и отеком верхней части. Клинически это проявляется в виде
папул, бляшек, лихенификации, шелушения. Выраженности изменений
способствуют такие анатомо-физиологические особенности строения
детской кожи, как гидрофильность и лабильность осмотического состо-
яния клеточных и волокнистых компонентов соединительной ткани
дермы, повышенная проницаемость эндотелия сосудов, большое коли-
чество и повышенная активность тканевых базофилов, расположенных
периваскулярно. Следует помнить, что все это вместе взятое способ-
ствует не только быстрому развитию специфического воспалительного
процесса в коже, но и быстрому всасыванию лекарственных средств,
225

Allergia_kniga_new_format.indd 225 24.01.2011 22:29:21


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 7.4. Эхографическая картина кожи ребенка применяемых для наруж-


с крапивницей
ной терапии, в том числе
и топических стероидов,
частое и неконтролируемое
применение которых может
привести к развитию мест-
ных и системных побочных
реакций.
Норма Крапивница
При крапивнице ультра-
звуковые изменения преоб-
ладали в дерме, особенно в верхней ее части, и являлись результатом
отека сосочкового слоя, возникшего вследствие повышенной про-
ницаемости стенок сосудов (рис. 7.4). Эхогенность дермы была резко
снижена, что затрудняло ее дифференцировку от нижележащего слоя
подкожной жировой клетчатки, которая отличалась от дермы неодно-
родностью эхоструктуры за счет присутствия волокон соединительной
ткани.
При ихтиозе (рис. 7.5) значительные ультразвуковые изменения
наблюдались в эпидермисе и были обусловлены ретенционным гипер-
кератозом, что эхографически проявлялось не только утолщением,
но и значительным повышением его эхогенности, что подтверждает-
ся данными литературы о том, что эхогенность эпидермиса зависит
от толщины рогового слоя
Рис. 7.5. Эхографическая картина кожи ребенка и наличием воздуха между
с ихтиозом роговыми чешуйками [11].
Поскольку гиперкератоз
распространяется на устья
волосяных фолликулов,
приводя к атрофии их ниж-
ней части и сальных желез,
повышение эхогенности и
Норма Ихтиоз неоднородность эхострук-
226

Allergia_kniga_new_format.indd 226 24.01.2011 22:29:22


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

туры наблюдаются и в дерме, что позволяет четко дифференцировать


ее от нижележащего слоя подкожной жировой клетчатки.
Сравнивая и анализируя значения утолщения кожи и ее слоев в про-
цессе течения атопического дерматита у детей с ихтиозом и крапивницей
в стадии обострения, было сделано заключение, что более показательны-
ми и клинически значимыми является не столько абсолютная толщина
кожи на исследуемом участке, сколько степень ее утолщения по сравне-
нию с неизмененной кожей (поскольку, как показано в главе 2, в норме
толщина кожи может быть различна в зависимости от исследуемого
участка). Для достижения этой цели авторами был введен коэффициент
отношения толщины кожи (или отдельного ее слоя) к долженствующей
толщине нормальной кожи на этом участке (норма = 1).
В среднем коэффициент утолщения кожи в остром периоде АтД
составил 2,58 ± 0,82 (рис. 7.6). При анализе коэффициента утолщения

Рис. 7.6. Коэффициент степени утолщения слоев кожи в острый период АтД
у детей разного возраста

3,5

2,5

1,5

0,5

0
3–5 лет, 3–5 лет, 6–11 лет, 6–11 лет, 12–17 лет, 12–17 лет,
эпидермис дерма эпидермис дерма эпидермис дерма

Лучезапястные суставы Локтевые сгибы Голеностопные суставы


Подколенные ямки Щеки

227

Allergia_kniga_new_format.indd 227 24.01.2011 22:29:22


Аллергия у детей: от теории — к практике

кожи у детей разных возрастных групп в остром периоде АтД было


замечено, что меньше всего утолщение кожи выражено на лице, причем
во всех возрастных группах.
В среднем коэффициент утолщения кожи в подостром периоде
АтД составил 1,96 ± 0,62, что достоверно меньше по сравнению с коэф-
фициентом утолщения кожи в период обострения АтД (p < 0,001).
Характерно, что при анализе коэффициентов утолщения слоев кожи
в подостром периоде АтД максимальное утолщение эпидермиса при
минимальном утолщении дермы во всех возрастных группах было
отмечено на лице (рис. 7.7). Сравнивая значения коэффициента для
кожи и отдельных ее слоев, видно, что толщина кожи главным образом
зависит от выраженности изменений в дерме. Отсутствие закономер-
ности в преобладании максимальных изменений в дерме в зависи-

Рис. 7.7. Коэффициент степени утолщения слоев кожи в подострый период АтД
у детей разного возраста

2,5

1,5

0,5

0
3–5 лет, 3–5 лет, 6–11 лет, 6–11 лет, 12–17 лет, 12–17 лет,
эпидермис дерма эпидермис дерма эпидермис дерма

Лучезапястные суставы Локтевые сгибы Голеностопные суставы


Подколенные суставы Щеки

228

Allergia_kniga_new_format.indd 228 24.01.2011 22:29:22


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

мости от локализации патологического процесса, вероятно, связано


с большой вариабельностью клинического течения атопического
дерматита.
В среднем коэффициент утолщения кожи в период ремиссии АтД
составил 1,23 ± 0,35, что было достоверно ниже значений коэффициента
в группе детей как с обострением атопического дерматита (p < 0,001),
так и в подострый период течения заболевания (p < 0,001).
У 7 детей со стажем заболевания более 5 лет и тяжелым течением
АтД толщина кожи в период ремиссии АтД (рис. 7.8) была меньше,
чем в контрольной группе, что можно, по-видимому, расценить как ее
атрофию, возникшую при длительном использовании топических глю-
кокортикостероидов, поскольку ГКС применялись в местах наиболее
подверженных атрофии (естественные складки).

Рис. 7.8. Коэффициент степени утолщения слоев кожи в период ремиссии АтД
у детей разного возраста

1,5

0,5

0
3–5 лет, 3–5 лет, 6–11 лет, 6–11 лет, 12–17 лет, 12–17 лет,
эпидермис дерма эпидермис дерма эпидермис дерма

Лучезапястные суставы Локтевые сгибы Голеностопные суставы


Подколенные ямки Щеки

229

Allergia_kniga_new_format.indd 229 24.01.2011 22:29:22


Аллергия у детей: от теории — к практике

При анализе коэффициентов утолщения слоев кожи у


детей в период ремиссии АтД выяснилось, что в группе детей
12–17 лет в области голеностопных суставов и на лице отмечалось
истончение дермы по сравнению с нормой (коэффициент < 1), воз-
можно также связанное с длительным применением наружных глю-
кокортикостероидных препаратов у детей с большим стажем забо-
левания.
Коэффициент степени утолщения кожи в остром периоде крапив-
ницы (рис. 7.9) по сравнению с нормальной кожей в среднем составил
2,07 ± 0,49. При анализе значений коэффициентов утолщения кожи при
крапивнице максимальная степень утолщения отмечалась в области
голеностопных суставов (коэффициент = 2,75) и на лице (коэффици-
ент = 2,48), а минимальное — в области подколенных ямок (коэффи-
циент = 2,02).

Рис. 7.9. Коэффициент степени утолщения слоев кожи у детей с крапивницей

3,5

2,5

1,5

0,5

0
Эпидермис Дерма

Лучезапястные суставы Локтевые сгибы Голеностопные суставы


Подколенные ямки Щеки

230

Allergia_kniga_new_format.indd 230 24.01.2011 22:29:22


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

При ихтиозе (рис. 7.10) коэффициент степени утолщения кожи


в среднем составил 2,31 ± 0,62. При анализе степени утолщения слоев
кожи у детей с ихтиозом видно, что максимальная степень утолщения
эпидермиса выявлена на лице (3,3 ± 1,66), а минимальная — на голено-
стопных суставах (1,9 ± 0,54), на других участках данный коэффициент
был > 2. Степень утолщения дермы достоверно не отличалась от лока-
лизации, и значение коэффициента было > 2.
Знание коэффициентов утолщения кожи при атопическом дерма-
тите, крапивнице и ихтиозе в ряде случаев может помочь при диффе-
ренциальной диагностике этих заболеваний.
При сравнении среднего коэффициента степени утолщения кожи
при различных состояниях (рис. 7.11) видно, что между степенью
утолщения кожи при крапивнице и ихтиозе достоверной разницы
не определяется (p = 0,27), тогда как толщина кожи при ихтиозе

Рис. 7.10. Коэффициент степени утолщения слоев кожи у детей с ихтиозом

3,5

2,5

1,5

0,5

0
Эпидермис Дерма

Лучезапястные суставы Локтевые сгибы Голеностопные суставы


Подколенные ямки Щеки

231

Allergia_kniga_new_format.indd 231 24.01.2011 22:29:22


Аллергия у детей: от теории — к практике

Рис. 7.11. Среднее значение коэффициента утолщения кожи при различных


заболеваниях у детей

3
2,58
2,31
2,5
2,07
1,96
2

1,5
1,23
1

0,5

Обострение АтД Подострый период Ремиссия Крапивница Ихтиоз

достоверно не отличается от таковой при обострении АтД (p = 0,16),


но достоверно меньше, чем в подостром периоде и периоде ремиссии
АтД (p = 0,045 и p < 0,001, соответственно); при крапивнице степень
утолщения больше соответствует степени утолщения коже в подо-
стром периоде АтД (p = 0,31), тогда как по сравнению с периодом
обострения и ремиссии АтД существует статистически достоверная
разница (p = 0,035 и p < 0,001, соответственно). Это подтверждает тот
факт, что степень утолщения кожи может быть значительной не только
при воспалительном процессе в ней, который сопровождается отеком
и инфильтрацией, но и при невоспалительных заболеваниях, которые
сопровождаются структурной перестройкой кожи и не только при
неопластических состояниях, но и, в частности, при генерализованном
нарушении процессов ороговения.
В остром периоде атопического дерматита у поверхностной грани-
цы дермы наблюдалась характерная гипоэхогенная полоска, четкость
визуализации которой напрямую зависела от степени отека и инфиль-
трации, характерных для острого периода атопического дерматита.
232

Allergia_kniga_new_format.indd 232 24.01.2011 22:29:22


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

Такая же гипоэхогенная полоска наблюдалась во всех случаях острой


крапивницы, в патогенезе которой преобладает отек сосочкового слоя
дермы. Это согласуется с литературными данными о значительном
снижении эхогенности поверхностного слоя дермы в острую фазу и при
ряде других кожных заболеваний [8–10]. При уртикарной реакции отек
дермы также эхографически определялся как гипоэхогенная область.
При исследовании кожи у детей с ихтиозом подобного значительно-
го снижения эхогенности поверхностного слоя дермы обнаружено
не было, что объясняется невоспалительным механизмом развития
данного патологического процесса, обусловленного генерализован-
ным нарушением ороговения кожи. Учитывая вышесказанное, авторы
пришли к заключению, что данная гипоэхогенная полоска в верхней
части дермы является признаком активности воспалительного процесса
и может быть рассмотрена как неспецифический маркер. При исследо-
вании кожи методом допплерографии у детей с атопическим дермати-
том в острый и подострый периоды заболевания во всех исследуемых
областях регистрировался внутрикожный и подкожный кровоток, что
говорит о его достоверном усилении по сравнению с контрольной груп-
пой и группами сравнения, где он не регистрировался. При допплеро-
графическом исследовании кожи в остром периоде АтД определялся
внутрикожный и подкожный кровоток. У 62,9 % детей регистрировался
артериальный внутрикожный кровоток, тогда как венозный внутри-
кожный кровоток не определялся. У 95,6 % пациентов регистрировался
подкожный артериальный и венозный кровоток, что позволяет судить
о его усилении, поскольку в контрольной группе и группе сравнения
он не регистрировался. С наибольшей частотой подкожный артериаль-
ный кровоток наблюдался в области лучезапястных суставов (81,1 %)
и подколенных ямок (80 %), а подкожный венозный — в области голе-
ностопных суставов (94,7 %) и на лице (95,9 %). Можно предположить,
что усиление внутрикожного кровотока происходит в поверхностном
сплетении сосудов кожи, расположенном в субсосочковом слое дермы,
а усиление подкожного кровотока, по-видимому, происходит в глубо-
233

Allergia_kniga_new_format.indd 233 24.01.2011 22:29:23


Аллергия у детей: от теории — к практике

ком сплетении сосудов кожи, расположенном на границе с подкожной


жировой клетчаткой. Усиление кровотока, по-видимому, можно объяс-
нить значительным притоком крови к месту воспаления, что визуально
проявляется в виде выраженной гиперемии, характерной для периода
обострения АтД. Высокий индекс резистентности говорит о ригидно-
сти стенок сосудов, возможно, из-за значительного отека окружающих
тканей и периваскулярной инфильтрации. Эти данные могут косвенно
подтверждать мнение о дифференцированном применении наружных
средств, особенно топических глюкокортикостероидах, в складках
и на других «чувствительных» участках кожи у детей.
При исследовании кожного кровотока в подостром периоде АтД
(рис. 7.12) внутрикожный артериальный кровоток не регистрировался,

Рис. 7.12. Кровоток в острый (А, Б) и подострый (В, Г, Д) периоды АтД

А Б В

Г Д

А — наличие подкожного и внутрикожного кровотока (в режиме цветного


допплерографического картирования); Б — усиление подкожного венозного кровотока
(в режиме импульсной допплерографии); В — усиление подкожного кровотока
(в режиме цветного допплерографического картирования); Г — снижение скорости
и индекса резистентности подкожного артериального кровотока (в режиме импульсной
допплерографии); Д — усиление подкожного венозного кровотока (в режиме
импульсной допплерографии).

234

Allergia_kniga_new_format.indd 234 24.01.2011 22:29:23


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

а внутрикожный венозный кровоток регистрировался, причем чаще


в области локтевых сгибов (34 %). Подкожный артериальный кровоток
регистрировался наиболее часто на лице (16,9 %), его максимальная
скорость по сравнению с периодом обострения достоверно снижа-
лась (p < 0,001) на всех исследуемых участках, кроме лица (p > 0,05),
а минимальная скорость достоверно увеличивалась в области локтевых,
подколенных и голеностопных суставов (p < 0,05). Индекс резистент-
ности по сравнению с периодом обострения достоверно снижался
во всех исследуемых областях, а в области лучезапястных суставов
имел стойкую тенденцию к снижению. Снижение индекса резистент-
ности в подостром периоде АтД позволяет говорить о снижении сопро-
тивления кровотоку в связи с уменьшением отека и периваскулярной
инфильтрации. У 99 % пациентов регистрировался подкожный венозный
кровоток, причем наиболее часто в области лучезапястных суставов.
Его средняя линейная скорость достоверно увеличивалась на всех
исследуемых участках по сравнению с периодом обострения.
Несмотря на то, что максимальное утолщение кожи регистрирова-
лось в местах, где проявления АтД встречались с наибольшей часто-
той, подобной закономерности при исследовании кровотока отмечено
не было, что можно объяснить клиническим полиморфизмом атопиче-
ского дерматита.
По мере стихания воспалительного процесса, параллельно с посте-
пенным уменьшением толщины кожи, происходит нормализация ее
эхоструктуры и эхогенности, и в первую очередь исчезает гипоэхо-
генная полоска в поверхностном слое дермы, что позволяет говорить
об уменьшении степени отека и инфильтрации. О переходе патологиче-
ского процесса из острого периода в подострый свидетельствует и тот
факт, что при допплерографическом исследовании не регистрируется
внутрикожный артериальный кровоток, а максимальная скорость под-
кожного кровотока достоверно снижается по сравнению с периодом
обострения, что, вероятно, является следствием стихания острово-
спалительного процесса. Венозный же кровоток, как подкожный, так
235

Allergia_kniga_new_format.indd 235 24.01.2011 22:29:23


Аллергия у детей: от теории — к практике

и внутрикожный, достоверно усиливается по сравнению с периодом


обострения (p < 0,001), что, возможно, связано с оттоком жидкости
из тканей при уменьшении отека.
Поскольку усиление внутрикожного артериального кровотока
и наличие гипоэхогенной полоски в верхней части дермы характерно
только для периода обострения атопического дерматита, исчезно-
вение этих признаков может быть основополагающим при решении
вопроса об отмене глюкокортикостероидных препаратов.
Во время периода ремиссии АтД наряду с дальнейшим уменьшением
толщины кожи и ее слоев нормализуется ее эхогенность и эхоструктура.
Внутрикожный и подкожный кровоток не регистрируется. Однако
в ряде случаев не происходит полной нормализации эхографических
характеристик. Это связано с тем, что у большинства больных забо-
левание приобретает хронический характер с частыми рецидивами.
По данным проведенного исследования, полная нормализация эхогра-
фической картины кожи в ремиссии наблюдалась лишь в 9 % случаев.
Изменений кожного кровотока при допплерографическом исследова-
нии кожи у детей с ихтиозом и в остром периоде крапивницы выявлено
не было. Обнаруженное отсутствие усиления кровотока при крапивни-
це можно объяснить тем, что отек сосочкового слоя дермы возникает
в результате остро развивающегося расширения капилляров и увеличения
проницаемости их стенок с последующим сдавлением кровеносных сосу-
дов экссудатом. При ихтиозе это, вероятно, связано с отсутствием воспа-
лительного компонента в патогенезе заболевания, которое обусловлено
генерализованным нарушением процессов ороговения кожи.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали
возможность и информативность современных высокотехнологичных
методов ультразвуковой диагностики при ряде кожных заболеваний
в педиатрической практике. Проведенные исследования выявили ряд
эхографических признаков, характерных для атопического дерматита
в различные периоды заболевания, позволяющих проводить его диф-
ференциальную диагностику с другими заболеваниями, в частности
236

Allergia_kniga_new_format.indd 236 24.01.2011 22:29:23


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

с ихтиозом и крапивницей, для которых также выявлены специфиче-


ские изменения эхографической картины кожи. Изменение характера
кожного кровотока при разных периодах атопического дерматита
позволяют оптимизировать длительность наружной глюкокортикосте-
роидной терапии и таким образом свести к минимуму возникновение
побочных эффектов при ее применении.

Оценка роста и функции легких у новорожденных


и детей грудного возраста
В первые годы жизни легкие претерпевают основные морфологиче-
ские и функциональные изменения, одновременно с этим быстро растут
и развиваются все связанные с ними структуры и органы (см. стр. 61
«Возрастные особенности строения дыхательных путей у детей»). Это
делает их особенно подверженными неблагоприятным влияниям фак-
торов окружающей среды и болезням. Болезни дыхательных путей оста-
ются основной проблемой не только для детей и их родителей, но и для
педиатров. Разработка соответствующих профилактических и терапев-
тических мероприятий представляется невозможной при отсутствии точ-
ных знаний об основах структуры и функции дыхательной системы и ее
возрастных изменениях. Непосредственное изучение морфологических
изменений в дыхательной системе практически всегда затруднительно,
если речь идет о людях и, особенно, о новорожденных и маленьких детях.
Следовательно, необходимо полагаться преимущественно на результа-
ты непрямых методов исследования, к которым относится, например,
исследование функции внешнего дыхания (ФВД).
К структурным изменениям в растущем легком относят: рост и деле-
ние альвеол, рост и созревание паренхимы легких, формирование сосу-
дов, рост и окончательное формирование стенок дыхательных путей.
Все эти изменения происходят под влиянием роста грудной клетки [11].
В идеале исследование ФВД должно служить описанию последова-
тельности фенотипического развития дыхательной системы как у здо-
237

Allergia_kniga_new_format.indd 237 24.01.2011 22:29:23


Аллергия у детей: от теории — к практике

рового человека, так и при наличии ее пренатальных и постнатальных


поражений. Правильная проспективная оценка дыхательной функции
с рождения ребенка и в течение всего детства улучшит понимание
патогенеза ранних стадий заболеваний дыхательных путей и позволит
отслеживать первые изменения и результаты лечения. Благодаря этому
патологические, обусловленные болезнью, изменения объема и функ-
ции легких можно будет отличить от проявлений физиологического
роста и развития.
Чтобы лучше понимать влияние заболеваний дыхательных путей
(равно как и их лечения) на функцию легких в раннем возрасте, необхо-
димо всегда помнить о возможных отдаленных осложнениях, вызванных
влиянием болезни на рост и развитие легких. В нескольких литератур-
ных обзорах последних лет была высказана и поддержана идея о раннем
программировании и определении будущей функции легких у здоровых
и больных людей. Была продемонстрирована отчетливая взаимосвязь
между заболеваемостью дыхательных путей в раннем детстве и здоро-
вьем этих же людей во взрослом возрасте [12].
Согласно гипотезе эмбрионального предопределения программиро-
вание функции органов на раннем эмбриональном этапе под действи-
ем стимулов или болезни может иметь отдаленные последствия [13].
Последние данные, показавшие ухудшение функции легких вскоре
после рождения и отсутствие ее дальнейшей компенсации у здоровых
недоношенных детей, детей с дефицитом массы тела и детей, чьи матери
курили во время беременности [14], подтверждают данную гипотезу.
Также было показано, что раннее воздействие факторов окружающей
среды, таких как загрязнение воздуха, приводит к нарушению дыха-
тельной функции в школьном возрасте.
Более того, появляется все больше данных в пользу того, что раннее
нарушение функции легких может быть фактором, предсказывающим
функциональное состояние и частоту болезней дыхательных путей
в дальнейшей жизни (концепция предопределения) [12–15]. А у детей
с муковисцидозом (МВ) ранние нарушения функции легких могут
238

Allergia_kniga_new_format.indd 238 24.01.2011 22:29:23


Глава VII. Диагностика аллергии у детей на современном этапе

появиться еще до клинических проявлений самого заболевания [16].


Эти исследования подчеркивают необходимость как можно более ран-
него проведения функциональных исследований как у больных, так
и у здоровых лиц, с целью углубления нашего понимания роли дыха-
тельной функции на здоровье человека и патофизиологии различных
заболеваний. Это необходимо для создания соответствующих стратегий
профилактики и лечения.

Влияние роста и развития легких у детей первых лет жизни


на оценку функции легких
Основное отличие оценки функции легких у детей первых 2 лет жиз-
ни, по сравнению с детьми от трех лет и старше, состоит в необходимо-
сти проведения исследования во время сна, чаще всего с применением
седации хлоралгидратом. Кроме того, у маленьких детей исследование
обычно проводят в положении на спине с использованием специальной
маски. Следует иметь в виду, что новорожденные и грудные дети дышат
преимущественно носом, тогда как сопротивление прохождению воз-
духа в носу составляет около 50 % всего сопротивления дыхательных
путей. Более того, известно, что верхние дыхательные пути играют
важную роль в регулировании потока выдыхаемого воздуха и, таким
образом, в определении функциональной остаточной емкости легких
(ФОЕ). Потребность в наличии такого механизма обусловлена тем, что
грудная клетка младенцев очень податлива и обладает минимальным
эластическим сопротивлением внешним воздействиям. Дыхательные
пути у маленьких детей имеют тенденцию спадаться при небольшом
(относительно общей емкости легких — ОЕЛ) уменьшении остаточ-
ной емкости легких. К физиологическим механизмам, предотвращаю-
щим спадение легких у младенцев, относят высокую частоту дыхания,
короткий период вдоха, наличие паузы после вдоха и изменение потока
выдыхаемого воздуха при прохождении через трахею, что часто приво-
дит к разнообразию показателей ФОЕ. Это может затруднять оценку
239

Allergia_kniga_new_format.indd 239 24.01.2011 22:29:23


Аллергия у детей: от теории — к практике

не только объема легких, но и механики акта дыхания, параметров


форсированного выдоха, во многом зависящих от объема легких, а
следовательно, требующих их соотнесения с показателями объема лег-
ких на момент исследования. Кроме того, объем легких, измеренный
в тот период жизни, когда ФОЕ (а следовательно, и остаточная сопро-
тивляемость легких) поддерживается при помощи вспомогательных
механизмов, никогда нельзя