Вы находитесь на странице: 1из 4

Оценка развития и благополучия (вариант для учителей)

Имя и фамилия ученика...................................................................... Мальчик/ девочка

Дата рождения....................................................................................... Класс (параллель).........................

Учитель...................................................................................................

(классный руководитель? – да/нет, сколько лет преподает?……… предмет……………)

Подпись............................................................................................ Дата заполнения...........................

Пожалуйста, по каждому утверждению сделайте отметку в соответствующей клеточке. Вы очень


поможете, если ответите на все вопросы как можно лучше, даже если Вы не полностью уверены или
вопрос кажется Вам не подходящим к этому ученику. Пожалуйста, отвечайте, основываясь на поведении
ученика за последние шесть месяцев или за текущий учебный год.

Эмоции
Отчасти Определенно
Неверно верно верно
A1 Чрезмерное беспокойство
A2 Заметное напряжение или неспособность расслабиться
A3 Чрезмерная озабоченность своими способностями,
(например, в учебе, спорте или в общении)
A4 Особенно тревожится по поводу выступления перед классом
или чтения вслух
A5 Неохотно разлучается с семьей, чтобы идти в школу
A6 Несчастное, грустное или подавленное настроение
A7 Потерял/потеряла интерес к выполнению обычных дел
A8 Чувствует себя никчемным/никчемной или хуже других
A9 Сосредоточенность нарушена от беспокойства или страданий
A10 Другие эмоциональные трудности (например, выраженные
страхи, приступы паники, навязчивые мысли или действия) *
* A11 Пожалуйста, кратко опишите:

Если Вы ответили "Определенно верно" на любой вопрос от A1 до A10, пожалуйста, заполните эту
страницу до конца. Если нет, переходите на следующую страницу.

Эти трудности … Очень


Ничуть Немного Умеренно сильно
A12 расстраивают и огорчают его/ее?
A13 мешают его/ее взаимоотношениям со сверстниками ?
A14 мешают его/ее учебе в школе?
A15 обременяют Вас или класс в целом?

1
Внимание, Активность и Импульсивность

Б1 Когда он/она делает в классе то, что ему/ей нравится и хорошо удается, будь то чтение, рисование,
моделирование или что-нибудь еще, как долго он/она обычно выдерживает это задание?

Менее 2-4 5-9 10-19 20 минут


2 минут минуты минут минут или больше

Отчасти Определенно
Неверно верно верно
Б2 Делает небрежные ошибки
Б3 Не может уделить внимание
Б4 Теряет интерес к тому, что делает
Б5 Заметно, что не слушает
Б6 Не удается довести до конца то, что начал/начала
Б7 Неорганизован/неорганизована
Б8 Старается избегать заданий, требующих размышления
Б9 Теряет вещи
Б10 Легко отвлекается
Б11 Забывчив/забывчива
Б12 Ерзает
Б13 Не может сидеть на одном месте, когда это требуется
Б14 Бегает или карабкается, когда этого делать не следует
Б15 Ему/ей трудно играть спокойно
Б16 Ему/ей трудно успокоиться, когда об этом просят
Б17 Выпаливает ответы, не дослушав вопрос
Б18 Ему/ей трудно дожидаться своей очереди
Б19 Перебивает, встревает в разговоры или занятия других
Б20 Продолжает говорить, если попросили остановиться

Если Вы ответили "Определенно верно" на любой вопрос от Б2 до Б20, пожалуйста, заполните эту
страницу до конца. Если нет, переходите на следующую страницу.

Эти трудности … Очень


Ничуть Немного Умеренно сильно
Б21 расстраивают и огорчают его/ее?
Б22 мешают его/ее взаимоотношениям со сверстниками ?
Б23 мешают его/ее учебе в школе?
Б24 обременяют Вас или класс в целом?

2
Трудное и проблемное поведение

Отчасти Определенно
Неверно верно верно
B1 Вспышки гнева или раздражения
B2 Много спорит с взрослыми
B3 Непослушен/непослушна в школе
B4 Намеренно делает некоторые вещи, чтобы досадить другим
B5 Винит других за свои ошибки
B6 С легкостью раздражается другими людьми
B7 Сердит/сердита и злопамятен/злопамятна
B8 Злорадный/злорадная
B9 Старается отомстить
B10 Серьезно врет и обманывает
B11 Затевает драки
B12 Задирает других
B13 Прогуливает уроки
B14 Использует оружие в драках
B15 Был/а физически жесток/а, действительно кого-то поранил/а
B16 Намеренно жесток/жестока по отношению к животным
B17 Намеренно устраивает поджоги
B18 Крадет вещи *
B19 Варварски портит собственность или уничтожает вещи, *
принадлежащие другим
B20 Проявляет нежелательное поведение сексуального *
характера по отношению к другим
B21 Были проблемы с законом *
* B22 Пожалуйста, кратко опишите:

Если Вы ответили "Определенно верно" на любой вопрос от В1 до В21, пожалуйста, заполните эту
страницу до конца. Если нет, переходите на следующую страницу.

Эти трудности … Очень


Ничуть Немного Умеренно сильно
B23 расстраивают и огорчают его/ее?
B24 Мешают его/ее взаимоотношениям со сверстниками ?
B25 мешают его/ее учебе в школе?
B26 обременяют Вас или класс в целом?

3
Другие проблемы
Отчасти Определенно
Неверно верно верно
Г1 Тики, подергивания, непроизвольное *
похрюкивание или другие звуки
Г2 Чрезмерная диета *

Нет Да
Г3 Беспокоит ли Вас есть что-нибудь в связи с *
психологическим развитием ребенка?
* Г4 Пожалуйста, опишите:

Г5 Остальная часть этой страницы для любых дополнительных замечаний об этом ребенке

Большое спасибо за помощь

Вам также может понравиться