TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS
DSM-IV
Trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia sin agorafobia
Trastorno de angustia con agorafobia
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Fobia específica
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno por estrés agudo
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
Trastorno de ansiedad no especificado
DSM-IV
Trastorno obsesivo-compulsivo
DSM-5 CIE-10
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados F40-F48: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfos
1. T. obsesivo-compulsivo (TOC) Trastornos de ansiedad fóbica
2. T. dismórfico corporal Otros trastornos de ansiedad
3. T. de acumulación Trastorno obsesivo-compulsivo
4. Tricotilomanía (arrancarse el pelo) 1. Con predominio de pensamientos o rumiaciones
5. T. de excoriación (rascarse la piel) obsesivas
6. T. obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 2. Con predominio de actos compulsivos (rituales
inducidos por sustancias/medicamentos obsesivos)
7. T. obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 3. Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
debidos a otra afección médica 4. Otros trastornos obsesivo-compulsivos
8. Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos 5. Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación
relacionados especificados Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
9. Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos Trastornos disociativos (de conversión)
relacionados no especificados: Trastornos somatomorfos
ð T. de conductas repetitivas centradas en el cuerpo Otros trastornos neuróticos
ð Celos obsesivos…
DSM-5 CIE-10
Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que se experimentan en algún
momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se
reducen a simples preocupaciones excesivas sobre
problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o
actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos,
impulsos o imágenes obsesivos son el producto de
su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta
en orden de objetos, comprobaciones) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en
silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se
ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión
o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevención o reducción
del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo,
estos comportamientos u operaciones mentales o
bien no están conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir o
bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona
ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones
resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no
es aplicable en los niños
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: A. Presencia de obsesiones o compulsiones (o
ambas) la mayor parte de los días durante
Las obsesiones se definen por (1) y (2): un período de al menos 2 semanas
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y B. Las obsesiones (pensamientos, ideas o
persistentes que se experimentan, en algún momento imágenes) y las compulsiones (actos)
durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la comparten las siguientes características, que
mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar tienen que estar presentes todas:
importante. 1. El paciente reconoce que se
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, originan en su mente y no son
impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro impuestas externamente por
pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión) personas o influencias
2. Son reiteradas y desagradables, y
Las compulsiones se definen por (1) y (2): debe haber al menos una obsesión
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, o una compulsión que el paciente
comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, reconoce como excesiva o irracional
repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza 3. El paciente intenta resistirse a ellas
como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que (aunque la resistencia a obsesiones
ha de aplicar de manera rígida. o compulsiones de larga evolución
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es puede ser mínima). Debe haber al
prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún menos una obsesión o una
suceso o situación temida; sin embargo, estos compulsión que es resistida sin
comportamientos o actos mentales no están conectados de éxito
una manera realista con los destinados a neutralizar o 4. Experimentar pensamientos
prevenir, o bien resultan claramente excesivos obsesivos o llevar a cabo actos
Nota: niños de corta edad pueden no ser capaces de compulsivos no es en sí mismo
articular los objetivos de estos comportamientos o actos placentero (lo cual debe distinguirse
mentales del alivio temporal de la ansiedad o
tensión)
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., C. Las obsesiones o las compulsiones producen
ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente malestar o interfieren con el funcionamiento
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas social o individual del paciente,
importantes del funcionamiento normalmente por el tiempo que consumen
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los D. Criterio de exclusión usado con más
efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un frecuencia: las obsesiones o las
medicamento) o a otra afección médica compulsiones no son resultado de otros TM:
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro TM: ð esquizofrenia o trastornos relacionados
ð preocupaciones excesivas (TAG) (F20-F29)
ð preocupación por el aspecto (TDC) ð trastornos del humor (afectivos) (F30-
ð dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones F39)
(Acumulación)
ð arrancarse el pelo (Tricotilomanía) El diagnóstico puede especificarse más con los
ð rascarse la piel (Excoriación) siguientes códigos para el cuarto carácter:
 clínico significativo, representan una pérdida de tiempo
(suponen más de 1 hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus
relaciones laborales (o académicas) o su vida social
D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las
obsesiones o compulsiones no se limita a él:
ð preocupaciones por la comida en un TCA
ð arranque de cabellos en la tricotilomanía
ð inquietud por la propia apariencia en el TDC
ð preocupación por las drogas en un T. por consumo
de sustancias
ð preocupación por estar padeciendo una grave
enfermedad en la Hipocondría
ð preocupación por las necesidades o fantasías
sexuales en una parafilia
ð sentimientos repetitivos de culpabilidad en el
trastorno depresivo mayor
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de
una enfermedad médica
Especificar si: con poca conciencia de enfermedad: si,
durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el
individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones
son excesivas
o irracionales
ð Obsesiones, compulsiones o ambas
ð Obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes
ð Compulsiones son comportamientos o actos mentales
ð Criterio B: en algún momento ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales
(no en niños)
Especificadores
 Las creencias disfuncionales habituales son:
ð sentido exagerado de la responsabilidad
ð tendencia a sobrestimar las amenazas
ð perfeccionismo
ð estereotipias (T. de movimientos estereotipados)
ð comportamiento alimentario ritualizado (TCA)
ð problemas con sustancias o con el juego (T. relacionados
con sustancias y trastornos adictivos)
ð preocupación por padecer una enfermedad (T. de
ansiedad por enfermedad)
ð impulsos o fantasías sexuales (T. parafílicos)
ð impulsos (T. disruptivos, del control de los impulsos y de
la conducta)
ð rumiaciones de culpa (T. de depresión mayor)
ð inserción de pensamientos o delirios (esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos)
ð patrones de comportamiento repetitivo (TEA)
Especificar si:
 Con introspección buena o aceptable: reconoce que las
creencias son claramente o probablemente no ciertas, o que
pueden ser ciertas o no
 Con poca introspección: piensa que las creencias del TOC son
probablemente ciertas
 Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: está
completamente convencido de que las creencias son ciertas
Especificar si: el sujeto tiene una historia reciente o antigua de un
trastorno de tics
ð Obsesiones, compulsiones o ambas
ð Obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes
ð Compulsiones son comportamientos o actos mentales
ð Elimina el Criterio B y añade especificadores de insight
ð niños pequeños igualo no pueden articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales
 Con predominio de pensamientos o
rumiaciones obsesivas: ideas, imágenes
mentales o impulsos a actuar. La
relación entre rumiaciones obsesivas y
depresión es muy próxima: el
diagnóstico de TOC es preferible si
aparecen/persisten sin episodio
depresivo
 Con predominio de actos compulsivos
(rituales obsesivos): La mayoría de los
actos compulsivos se relacionan con la
limpieza (en particular el lavado de las
manos), con comprobaciones repetidas
para asegurarse de que se han
prevenido situaciones potencialmente
peligrosas, de pulcritud y orden.
En esta conducta manifiesta subyace
miedo, habitualmente a causar o ser
objeto de un peligro, y el ritual es un
intento ineficaz o simbólico de impedir
ese peligro
 Con mezcla de pensamientos y actos
obsesivos
 Otros trastornos obsesivo-compulsivos
 Trastorno obsesivo-compulsivo sin
especificación
ð Obsesiones son pensamientos, IDEAS o
imágenes
ð Compulsiones: actos
ð Presentes la mayor parte de los días durante
un período de al menos 2 semanas
 ð intolerancia a la incertidumbre
ð otorgar excesiva importancia a los pensamientos (p. ej., la creencia de que tener un pensamiento prohibido es tan malo como el realizarlo)
ð necesidad de controlar los pensamientos
 La conciencia de enfermedad varía entre las personas:
ð Muchas personas tienen una comprensión buena o razonable de las creencias
ð Algunos tienen poca conciencia de las mismas
ð Unos pocos (el 4 % o menos) tienen una conciencia ausente de sus creencias o ideas delirantes (p. ej., la persona está convencida de que la casa se va a quemar si no se
comprueba 30 veces que se apagó la estufa)
 Incluso puede variar dentro de un individuo en el curso de la enfermedad
 Una conciencia más pobre ha sido vinculada a una peor evolución a largo plazo
 Trastorno de tics
 Hasta un 30 % de los individuos con TOC tiene un trastorno de tics en la vida
 Es más común en los varones con el inicio del TOC en la niñez
 Estos individuos tienden a diferir de los que no tienen un historial de trastornos de tics en:
ð los temas de sus síntomas del TOC
ð la comorbilidad
ð el patrón de transmisión familiar
Características diagnósticas
 Los síntomas característicos son la presencia de obsesiones y compulsiones (Criterio A)
1. Las obsesiones
 son pensamientos (p. ej., de contaminación), imágenes (p. ej., de escenas violentas o terroríficas) o impulsos (p. ej., de apuñalar a alguien) de naturaleza
repetitiva y persistente
 No son placenteras ni se experimentan como voluntarias: son intrusivas y no deseadas, y causan malestar o ansiedad en la mayoría de los individuos
 El individuo intenta ignorar o suprimir estas obsesiones (p. ej., evitando los factores desencadenantes o mediante la supresión del pensamiento) o neutralizarlas
con otro pensamiento o acción (p. ej., la realización de una compulsión)
2. Las compulsiones (o rituales)
 son conductas (p. ej., el lavado, la comprobación) o actos mentales (p. ej., contar, repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo que el individuo se siente
impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas normas que se deben aplicar de manera rígida
 La mayoría de los individuos con TOC tiene tanto obsesiones como compulsiones
 Las compulsiones se realizan típicamente en respuesta a una obsesión (p. ej., los pensamientos de contaminación que conducen a los rituales de lavado o,
cuando algo es incorrecto, se produce una repetición de rituales hasta que se siente "correcto")
 El objetivo es reducir la angustia provocada por las obsesiones o prevenir un acontecimiento temido (p. ej., enfermar)
 Sin embargo, estas compulsiones, o bien no están conectadas de forma realista con el evento temido (p. ej., disponer las cosas de forma simétrica para evitar el
daño a un ser querido) o son claramente excesivas (p. ej., ducharse durante horas todos los días)
 Las compulsiones no se hacen por placer, aunque algunos individuos experimentan un alivio de la ansiedad o la angustia
 El Criterio B destaca que las obsesiones y las compulsiones deben consumir mucho tiempo (p. ej., más de una hora al día) o provocar un malestar clínicamente significativo o
deterioro para justificar un diagnóstico de TOC. Este criterio ayuda a distinguir la enfermedad de los pensamientos intrusivos ocasionales o de las conductas repetitivas, que son
comunes en la población general (p. ej., un doble control de que una puerta está cerrada). La frecuencia y la gravedad de las obsesiones y compulsiones puede variar entre los
individuos con TOC (p. ej., algunas personas tienen síntomas de leves a mode-rados, pueden pasar 1-3 horas por día obsesionadas o haciendo las compulsiones, mientras que
otros tienen casi constantemente pensamientos intrusivos o compulsiones que pueden ser incapacitantes).
Características asociadas que apoyan el diagnóstico
 El contenido específico de las obsesiones y compulsiones varía entre los individuos
  Sin embargo, ciertos aspectos o dimensiones son frecuentes, como:
1) la limpieza (obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza)
2) la simetría (la obsesión por la simetría y las compulsiones de repetir, ordenar y contar)
3) los pensamientos prohibidos o tabú (p. ej., las obsesiones de agresión, sexuales y religiosas, y las compulsiones relacionadas)
4) el daño (p. ej., el temor a hacerse un daño a uno mismo o a otras personas y las compulsiones de comprobación)
 Algunas personas también tienen dificultades para desechar cosas y almacenan objetos (acumulación) como consecuencia de las obsesiones y compulsiones típicas, tales
como el temor a dañar a los demás
 Estos aspectos que se repiten en las diferentes culturas son relativamente constantes en el tiempo entre los adultos con este trastorno y pueden estar asociados con
diferentes sustratos neurales
 Es importante destacar que los individuos a menudo tienen síntomas en más de una dimensión
 Los individuos con este trastorno experimentan una variedad de respuestas afectivas cuando se enfrentan a las situaciones que provocan las obsesiones y compulsiones:
ð Muchos experimentan una marcada ansiedad que puede incluir ataques de pánico recurrentes
ð Otros refieren fuertes sentimientos de disgusto
ð Durante la realización de las compulsiones, algunas personas reportan un angustioso sentido de la "perfección" que genera malestar hasta que las cosas se ven, se
sienten o parecen "correctas"
 Es común que las personas con este trastorno tiendan a evitar personas, lugares y cosas que puedan desencadenar las obsesiones y las compulsiones:
ð los individuos con preocupación por la contaminación podrían evitar las zonas públicas (p. ej., los restaurantes, los baños públicos) para reducir la exposición a los
agentes contaminantes temidos
ð los individuos con pensamientos intrusivos, referentes a causar daño, podrían evitar las interacciones sociales
Prevalencia
 Prevalencia anual:
ð EEUU: 1,2 %
ð a nivel internacional: 1,1-1,8 %
 Las mujeres se ven afectadas con una tasa ligeramente más alta que los varones en la edad adulta, aunque los varones se ven más frecuentemente afectados durante la infancia
Desarrollo y curso
 Inicio
 Edad media de inicio (EEUU): 19,5 años
 25 % de los casos se inicia a la edad de 14 años
 Comienzo después de los 35 años es inusual, pero ocurre
 Los varones tienen una edad más temprana de inicio de los síntomas que las mujeres: casi el 25 % de los varones tiene un inicio antes de la edad de 10 años
 Inicio suele ser gradual; pero se ha descrito la aparición aguda
 Curso
 Si no se trata, el curso suele ser crónico, a menudo con síntomas oscilantes, con crecientes y decrecientes
 Algunas personas tienen un curso episódico y una minoría sufre deterioro
 Sin tratamiento, las tasas de remisión en los adultos son bajas (p. ej., el 20 % para aquellos reevaluados 40 años más tarde)
 El inicio en la infancia o en la adolescencia puede conducir a un TOC de por vida
 Sin embargo, el 40 % de los individuos con inicio del TOC en la niñez o en la adolescencia puede experimentar una remisión en la edad adulta
 El curso del TOC a menudo se complica por la concurrencia de otros trastornos
 Niños
 Las compulsiones se diagnostican con más facilidad que las obsesiones porque son observables
 Sin embargo, la mayoría de los niños tiene tanto obsesiones como compulsiones (como la mayoría de los adultos)
 El patrón de síntomas en los adultos puede ser estable en el tiempo, pero es más variable en los niños
  Se han hallado algunas diferencias con los adultos en el contenido de las obsesiones y compulsiones (probablemente reflejan un contenido apropiado para diferentes
etapas del desarrollo:
ð las tasas de obsesiones sexuales y religiosas son más altas en los adolescentes que en los niños
ð las tasas de obsesiones del daño [p. ej., el temor a los acontecimientos catastróficos, tales como la muerte o la enfermedad para sí mismo o para sus seres
queridos] son más altas en los niños y los adolescentes que en los adultos)
Factores de riesgo y pronóstico
 Temperamentales
1. Síntomas de interiorización
2. Mayor emotividad negativa
3. Inhibición del comportamiento en la infancia
 Ambientales
1. el maltrato físico y sexual en la infancia
2. otros sucesos estresantes o traumáticos
3. Algunos niños pueden desarrollar repentinamente síntomas, que se han asociado con diferentes factores ambientales, incluidos
ð varios agentes infecciosos
ð un síndrome autoinmune posinfeccioso
 Genéticos y fisiológicos
 En los familiares de primer grado de los adultos con TOC
ð la tasa es 2 veces mayor
ð la tasa se incrementa 10 veces si el inicio del TOC es en la niñez o adolescencia
 Esta transmisión familiar se debe en parte a factores genéticos: la tasa de concordancia es de:
ð 0,57 para gemelos monocigóticos
ð 0,22 para gemelos dicigóticos
 Está implicada la disfunción de
1. la corteza orbitofrontal
2. la corteza cingulada anterior
3. el cuerpo estriado
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
 El TOC se diagnostica en todo el mundo
 Entre las diferentes culturas hay una gran similitud en:
ð la distribución por sexos
ð la edad de inicio
ð la comorbilidad del TOC
 En todo el mundo existe una estructura similar de síntomas que implican
ð Limpieza
ð Simetría
ð Acumulación
ð pensamientos tabú
ð miedo al daño
 Sin embargo, existen variaciones regionales en la expresión de los síntomas, y los factores culturales pueden configurar el contenido de las obsesiones y compulsiones
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
 Varones
 ð presentan una edad más temprana de inicio de los síntomas (PIR19, 111)
ð tienen mayor probabilidad de tener comorbilidad con trastornos de tics
 Se han observado diferencias de género en los patrones de las dimensiones de los síntomas, siendo:
ð mujeres más propensas a tener síntomas en la dimensión de la limpieza
ð varones más propensos a tener síntomas en las dimensiones de los pensamientos prohibidos y de la simetría
 Se ha informado de:
a) el comienzo o exacerbación del TOC durante el período del periparto
b) síntomas que pueden interferir en la relación madre-bebé (p. ej., las obsesiones agresivas que conducen a la evitación del niño)
Riesgo de suicidio
 El 50% tienen o tendrán pensamientos suicidas
 Una ¼ parte refiere intentos de suicidio
 La presencia comórbida del trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo
Consecuencias funcionales del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
 El TOC está asociado con
ð una menor calidad de vida
ð altos niveles de deterioro en la vida social y laboral
 El deterioro sucede en muchos dominios diferentes y se asocia con la gravedad de los síntomas
 El deterioro puede ser debido al tiempo que se emplea en las obsesiones y las compulsiones
 Evitar las situaciones que pueden desencadenar las obsesiones o compulsiones también puede restringir gravemente el funcionamiento
 Además, los síntomas específicos pueden originar obstáculos específicos
 las obsesiones acerca del daño pueden hacer que las relaciones con la familia y amigos se vean como algo nocivo; evitando estas relaciones
 las obsesiones acerca de la simetría pueden frustrar la terminación de los proyectos de la escuela o del trabajo, porque nunca se percibe "perfecto", lo
que puede originar fracaso escolar o pérdida del empleo
 También pueden producirse consecuencias en la salud
ð los individuos con problemas de contaminación pueden evitar las oficinas y los hospitales (p. ej., debido a los temores de la exposición a los gérmenes) o desarrollar
problemas dermatológicos (p. ej., lesiones en la piel debido al exceso de lavado)
ð A veces, la sintomatología de la enfermedad interfiere con su propio tratamiento (p. ej., cuando los afectados consideran que los medicamentos están contaminados)
ð Cuando el trastorno comienza en la niñez o en la adolescencia, los individuos pueden experimentar dificultades del desarrollo: los adolescentes pueden evitar la
socialización con los compañeros y los adultos jóvenes pueden tener dificultades cuando salen de casa para vivir de forma independiente
 Algunos individuos con TOC tratan de imponer reglas y prohibiciones a los miembros de la familia a causa del trastorno (p. ej., nadie en la familia puede traer visitantes a la casa
por miedo a la contaminación), y esto puede conducir a la disfunción familiar
Diagnóstico diferencial
1. Trastornos de ansiedad
 los pensamientos recurrentes que están presentes en el TAG son por lo general acerca de las preocupaciones de la vida real, mientras que las obsesiones del TOC
generalmente no implican preocupaciones de la vida real y pueden incluir un contenido que es extraño, irracional, o de una naturaleza aparentemente mágica, y además
a menudo se presentan compulsiones por lo general vinculadas a las obsesiones
 Los individuos con fobia específica pueden tener una reacción de miedo a objetos o situaciones específicas; sin embargo, en la fobia específica, el objeto temido es
mucho más circunscrito y no se presentan rituales
 En el trastorno de ansiedad social (fobia social), los objetos o las situaciones temidas se limitan a las interacciones sociales, y la evitación o la búsqueda de tranquilidad
se centra en la reducción de este miedo social
2. Trastorno depresivo mayor
 En el trastorno depresivo los pensamientos normalmente son congruentes con el estado de ánimo y no tienen por qué experimentarse como intrusivos o preocupantes
  las preocupaciones no están vinculadas a las compulsiones, como es típico en el TOC.
3. Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados
 En el trastorno dismórfico corporal, las obsesiones y compulsiones se limitan a la preocupación por la apariencia física
 en la tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo), el comportamiento compulsivo se limita a tirarse del pelo en ausencia de obsesiones
 En el trastorno de acumulación, los síntomas se centran exclusivamente en la persistente dificultad de descartar o separarse de las posesiones, en la marcada angustia
asociada con la eliminación de artículos y en la acumulación excesiva de objetos
ð Sin embargo, si un individuo tiene obsesiones que son típicas del TOC (p. ej., las preocupaciones sobre la no completitud o el daño) y estas obsesiones llevan a
conductas de acumulación compulsiva (p. ej., la adquisición de todos los objetos de un conjunto para alcanzar un sentido de integridad, o no desechar los
periódicos viejos, ya que podrían contener información que podría prevenir un daño), se debería diagnosticar TOC en su lugar
4. Trastornos de la alimentación
5. Tics (en el trastorno de tics) y movimientos estereotipados
 La distinción entre tics y compulsiones puede ser difícil
 Mientras que las compulsiones generalmente están precedidas por obsesiones, los tics a menudo están precedidos por impulsos sensoriales premonitorios
 Algunas personas tienen síntomas tanto de TOC como de un trastorno de tics, en cuyo caso ambos diagnósticos podrían estar justificados.
6. Trastornos psicóticos
 Algunos individuos con TOC tienen escasa conciencia de enfermedad o incluso creencias delirantes
 Sin embargo, tienen obsesiones y compulsiones (distinguiendo su dolencia del trastorno delirante) y no tienen otras características de la esquizofrenia o del trastorno
esquizoafectivo (p. ej., alucinaciones o trastorno formal del pensamiento)
7. Otros comportamientos de tipo compulsivo
 Ciertos comportamientos se describen a veces como "compulsivos"
ð el comportamiento sexual (en el caso de las parafinas)
ð el juego (p. ej.,los trastornos de juego patológico)
ð el consumo de sustancias (p. ej., el trastorno por consumo de alcohol)
 Sin embargo, estos comportamientos difieren de las compulsiones del TOC en que la persona, por lo general, obtiene placer de la actividad y tal vez desea abstenerse
sólo por sus consecuencias perjudiciales
8. Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva
 El TP obsesivo-compulsivo no se caracteriza por pensamientos intrusivos, imágenes, impulsos o conductas repetitivas que se realizan en respuesta a estas intrusiones,
sino que implica una mala adaptación permanente y generalizada, un patrón de perfeccionismo excesivo y un rígido control
 Si una persona manifiesta síntomas tanto del TOC como del TP obsesivo-compulsivo, se podrían realizar ambos diagnósticos
Comorbilidad
 Los individuos con TOC con frecuencia tienen otras psicopatologías
 Muchos adultos con el trastorno tienen un diagnóstico de por vida de trastorno de ansiedad:
ð un 76 %: trastorno de pánico, ansiedad social, TAG, fobia específica
ð un 63 % tiene cualquier trastorno depresivo o bipolar  más común el trastorno depresivo mayor [41 %]
 El inicio del TOC es generalmente más tardío que:
ð el de Ansiedad (excepto el TAS)
ð el del TEPT
 Pero a menudo precede a los trastornos de depresión
 La comorbilidad con el TP obsesivo-compulsiva es frecuente: del 23 al 32 %
 Hasta un 30 % tiene un Trastorno de Tics a lo largo de la vida
 Es más frecuente en los varones con un inicio del TOC en la niñez, que difieren de los que no tienen un historial de trastornos de tics en:
a) la temática de sus síntomas de TOC: las compulsiones estarán más relacionadas con conductas de comprobación, conteo o búsqueda de simetría
 b) la comorbilidad: aumenta el riesgo de presentar problemas interiorizados como depresión o ansiedad
c) el patrón de transmisión familiar
ð (Ezpeleta y Toro): los síntomas presentarán peor respuesta a tratamientos farmacológicos habituales, pudiendo llegar a mantenerse incluso cuando los tics han
desaparecido

 En los niños también se podría ver una tríada compuesta por

1) el TOC
2) el trastorno de tics
3) el trastorno por déficit de atención/hiperactividad
 Los trastornos que se producen con más frecuencia en las personas con TOC son los diversos Trastornos Obsesivo-Compulsivos y trastornos relacionados
1) Trastorno dismórfico corporal
2) Tricotilomanía
3) Trastorno de excoriación
4) Algunos trastornos caracterizados por la impulsividad, como el Trastorno Negativista Desafiante
 En las personas con ciertos trastornos, la prevalencia del TOC es mucho mayor:
1) Con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, la prevalencia de TOC es aproximadamente del 12 %
2) Con trastorno bipolar
3) Con TCA (Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa)
4) Trastorno de Tourette
ð el 80% de pacientes con síndrome de Tourette también presenta TOC (Cavanna, Servo, Monaco y Robertson, 2009)
ð Los tics también son movimientos repetitivos, pero la sensación que los precede es de diferente naturaleza que la propia de las obsesiones y, a diferencia de las
compulsiones, no tienen una finalidad ansiolítica. Esta distinción no es siempre fácil de realizar y a menudo las conductas repetitivas se encuadran en el llamado
espectro «tic compulsivo».

Rituales evolutivos
 Es habitual que entre los 4 y los 8 años, los niños ejecuten rituales
 Son lúdicos, placenteros y adaptativos
 Son frecuentes, no generan malestar ni interferencia (PIR15, 54)
 ayudan a ejercer cierto control sobre los miedos evolutivos adaptativos
 en la adolescencia tienden a disminuir
 puede ser adaptativo que el niño compruebe si ha apagado la luz varias veces antes de acostarse, pero no si ha de verificar 12 veces si hay cerrado la ventana
 (PIR13, 31): Un adolescente con trastorno obsesivo-compulsivo telefonea al Servicio Médico de Información Toxicológica para preguntar si puede utilizar sin peligro un insecticida para cucarachas. ¿Cómo se denomina esta
conducta de escape?: Reaseguración

2,5 años 3 a 5 años 6 a 12 años

Comida: bebe siempre de su vaso comida
aseo personal: pasa mucho rato en el
aseo personal
baño
Pensamiento mágico Coleccionismo: cromos
Rituales lúdicos:
Supersticiones:
 saltar baldosas para no pisar las líneas o por colores
amuletos
 contar pasos
 Rituales para ir a dormir

 Entre el 0,5 y el 1 % de los niños y adolescentes presentan obsesiones y compulsiones con significación clínica
 Obsesiones y compulsiones más frecuentes en niños y adolescentes (Rita W-N, 137)
ð Obsesiones
1. inquietud provocada por los gérmenes de la suciedad y las toxinas del entorno: 40%
2. Que algo horrible ocurra (incendios, muerte o enfermedad de sí mismo o de un ser querido): 24%
3. Simetría, orden y otras precisiones: 17%
ð Compulsiones
1. Lavarse las manos, ducharse, bañarse, cepillarse los dientes o acicalarse de modo excesivo o ritualizado: 85%
2. Repetición de rituales (entrar y salir de la misma puerta, subirse o bajarse de una silla): 51%
3. Comprobación (de puertas, cierres, electrodomésticos, freno de emergencia de un coche, deberes): 46%
 Comeche y Vallejo (146):
1. Contaminaciónlavado: evita el polvo, la orina, los enfermos, etc., y se limpia si los toca
2. Dudacomprobación: regresa una y otra vez al baño para asegurarse de que ha cerrado el grifo
3. Agresión física/sexual a otros o a sí mismoevitación: Se deshace de objetos contundentes como bates de béisbol
4. Simetríacomparación: Se mira al espejo para comparar si las orejas derecha e izquierda son iguales
5. Perfeccionismolentitud: Prepara la mochila lenta y concienzudamente
Sevillá y Pastor, en Méndez y Espada (134)
 Como en los adultos, los tipos de TOC más frecuentes en chavales son los de contaminación y los de comprobación
 Además de los rituales (principales conductas de neutralización) también encontramos en el TOC otras conductas operantes de escape y evitación, como:
ð la evitación física o mental
ð la distracción también física o mental
ð la racionalización
ð la reaseguración (muy típica en el TOC): consiste en que el cliente se tranquiliza utilizando una fuente segura de información, (re) asegurándose de que la desgracia temida
está neutralizada: «¿Cariño, he cerrado la puerta, verdad?»
 Les cuesta buscar ayuda. Llegan a terapia entre 8-10 años después de sufrir el TOC
Dimensiones sintomáticas del TOC (Lázaro, en Ezpeleta y Toro, 283)
 Leckman et al. (1997) llevaron a cabo un análisis factorial de las obsesiones y compulsiones presentadas por un numeroso grupo de pacientes con TOC de diferentes edades e
identificaron 4 factores
 recientes estudios cerebrales con técnicas de neuroimagen y los estudios genéticos han proporcionado pruebas de la validez biológica de estas dimensiones
ð Factor I: obsesiones agresivas, sexuales y religiosas y compulsiones de comprobación  más hombres (adultos e infantil)
ð Factor II: obsesiones de simetría y compulsiones de repetición, contaje y orden
ð Factor III: obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza  más mujeres (adultos e infantil)
ð Factor IV: obsesiones y compulsiones de almacenamiento
Subtipos de TOC infantil (Lázaro, en Ezpeleta y Toro, 283)
 TOC de inicio en la infancia
 Se han realizado estudios en los que se utiliza para su definición el inicio del trastorno antes de los 15 años, antes de los 17 y antes de los 18 años
 Incluso se ha establecido el punto de corte de 10 años para hablar de un inicio muy temprano (very early onset)
 Difiere del de inicio en la edad adulta en que:
1) es más prevalente en el sexo masculino
 2) tiene una elevada agregabilidad familiar
3) está asociado a una mayor prevalencia de trastornos por tics, tanto en los propios pacientes con TOC como en sus familiares de primer grado
 Niños y adolescentes tienen características clínicas específicas de su edad:
ð les puede ser difícil definir el objetivo de los comportamientos o actos mentales
ð es más probable que tengan más compulsiones que obsesiones (más frecuentemente cuanto más pequeños son)
ð es menos probable que reconozcan sus síntomas como egodistónicos, resistiéndose menos a la urgencia en la ejecución de la conducta compulsiva
ð pueden presentar compulsiones «tipo tic», que se pueden confundir con tics motores complejos, sobre todo si son compulsiones de tocar. En estos casos, las
compulsiones pueden ser precedidas o acompañadas no sólo de obsesiones, sino también de fenómenos sensoriales
ð Patrón de comorbilidad psiquiátrica específico con una alta asociación con:
1) Tics crónicos
2) TDAH
 TOC relacionado con tics
 Es el único subtipo contemplado en el DSM-5, debido al cúmulo de evidencia científica que proporciona el soporte empírico para su inclusión
 se diagnostica en individuos con historia a lo largo de la vida de trastorno de tics crónicos
 Características
ð Puede aparecer en un 10 a un 40% de los casos de inicio infantil
ð Es altamente familiarse observan los tics tanto en el menor afectado como en uno o más de los familiares de primer grado
ð Son predominantemente varones
ð Los síntomas obsesivo-compulsivos son fundamentalmente de simetría, pensamientos prohibidos y almacenamiento
ð Tienen escasos síntomas de la dimensión de limpieza
ð Es mucho más probable que refieran la existencia de fenómenos sensoriales:
 Son sensaciones, percepciones, sentimientos o urgencias desagradables o inquietantes que pueden preceder o acompañar a conductas repetitivas como
compulsiones o tics
 Pueden repetir las compulsiones hasta que experimenten una sensación de alivio para dichas sensaciones aversivas, hasta sentir que «ya está bien» (just
right)
 Ejemplos de estos fenómenos son
a) sensaciones cutáneas o músculo-esqueléticas
b) percepciones asociadas con estímulos visuales, táctiles o auditivos
c) sentimientos de «incompletud»
 Los fenómenos sensoriales pueden causar más malestar que las propias compulsiones
 Presenta una evolución diferente: se caracteriza por un pico inicial de gravedad sobre los 12 años de edad seguido de un incremento en la probabilidad de remisión
 Patrón de comorbilidad: tienen mayor frecuencia de
1) TDAH
2) trastornos de conducta perturbadora (Trastorno Negativista Desafiante)
3) TEA
 TOC de inicio en la infancia, familiar, no relacionado con tics
 Tener un familiar de primer grado afecto de TOC es un factor de riesgo para padecer un TOC o un TOC subclínico
 Muchos de estos niños padecen pensamientos obsesivos centrados en la seguridad de los miembros cercanos de la familia, así como compulsiones de limpieza y
contaminación
 una parte de estos casos remiten antes de la edad adulta
 Patrón de comorbilidad con trastornos afectivos y de ansiedad, tanto en el paciente como en familiares de primer grado:
1) TAG
 2) Trastorno de Pánico
3) Agorafobia
4) TAS
5) Trastorno depresivo mayor
 Trastorno neuropsiquiátrico en niños, de etiología autoinmune, asociado a infecciones por estreptococo (PANDAS)
 El PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections): algunos individuos, tras una infección por estreptococo β-hemolítico
del grupo A (EBHGA) que conlleva un proceso autoinmune postinfeccioso, puede desarrollar síntomas obsesivo-compulsivos y tics
 Es una bacteria muy habitual en infección de garganta en niños pequeños. El sistema inmunológico del niño generaría anticuerpos que dañarían el tejido neuronal del ganglio
basal y esta lesión generaría el TOC
 Caracterizado por:
ð inicio precoz de los síntomas
ð predominio en el sexo masculino
ð exacerbaciones sintomáticas súbitas relacionadas con infecciones por estreptococos
ð asociación frecuente a hiperactividad motora
ð impulsividad e inatención
 Se ha observado que:
Presentan más frecuentemente
TOC PANDAS TOC no-PANDAS
ansiedad de separación ansiedad por separación
urgencia urinaria fobia social
hiperactividad tienden más a incluir a los familiares en los rituales
impulsividad
deterioro en la escritura
disminución de rendimiento académico
tics más severos, sobre todo tics vocales

 Investigaciones recientes han atribuido a otros microorganismos un posible papel etiológico en el inicio agudo del TOC o del trastorno por tics, e incluso a otros agentes
desencadenantes no infecciosos, como factores ambientales, trastornos metabólicos u otros
 Actualmente se ha redefinido el trastorno como PANS o Síndrome Neuropsiquiátrico en niños, de Inicio Agudo (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome), una forma
aguda de encefalitis localizada en ganglios basales y manifestada por múltiples síntomas neuropsiquiátricos:
ð síntomas obsesivo-compulsivos
ð labilidad emocional
ð ansiedad de separación
ð déficit cognitivos
ð disgrafía
ð comportamientos oposicionistas
ð hiperactividad motora

Subtipos (Belloch)
 Gran diversidad de manifestaciones sintomáticas: obsesiones de contenido agresivo, temores de contaminación asociados a compulsiones de limpieza...
 Clasificaciones dicotómicas:
 1. Basada exclusivamente en “fenotipo” (presentación clínica)
A. Obsesiones puras (rumiadores)
B. Obsesiones con compulsiones (ritualizadores)
2. Nueva propuesta (Lee y Kwon, 2003):
A. Obsesiones autógenas: obsesiones puras + neutralización encubierta
 Temas: agresivos, sexuales, blasfemos, etc.
 Aparición espontánea
 Conexión estímulo-pensamiento: simbólica
 Egodistonía alta
 Irracionalidad alta
 Estrategias de control: evitativas y encubiertas
Los PI autógenos producen molestia por
a. La VALORACIÓN de:
 inaceptabilidad
 culpabilidad
 importancia de suprimir/controlar
b. Porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como:
 parada pensamiento
 distracción cognitiva
B. Obsesiones reactivas: obsesiones + compulsiones manifiestas
 Temas: contaminación, desorden, errores
 Estímulos evocadores
 Conexión estímulo-pensamiento: realista y lógica
 Egodistonía baja
 Irracionalidad baja
 Estrategias de control: confrontación (limpiar, ordenar o comprobar)
Los PI reactivos producen molestia por
a. La VALORACIÓN de:
 importancia de suprimir/controlar
 preocupación porque sea real
b. Porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como:
 búsqueda de reaseguración
 Validación empírica solo en normales
 Basada en las diferencias en:
 contenido de la obsesión
 valoraciones cognitivas
 estrategias de control
Conclusiones provisionales
1. Las O autógenas son:
 más molestos
 menos recurrentes
Las O reactivas son:
  menos molestos
 más recurrentes
2. Apoyo a la idea de que:
 son diferentes tanto las valoraciones como las estrategias de control en ambos casos.
 son diferentes las variables que determinan la molestia que resulta de cada tipo de pensamiento
Propuesta
¿Podemos distinguir entre 2 tipos de egodistonía en el TOC?:
1. por el CONTENIDO: autógenas
 El contenido genera más molestia, culpa e inaceptabilidad.
 Mayor uso de estrategias de supresión y evitación
2. por la RECURRENCIA/ frecuencia: Reactivas:
 El contenido es menos molesto (más realista), pero son más recurrentes, difíciles de controlar, y se juzgan como más probables o realistas.
 Estrategias de confrontación

Taxonomías racionales vs. empíricas del TOC

1. Rituales compulsivos con obsesiones
 Rituales de limpieza (51%)  M>H
 Rituales de repetición (40%)
1987 Marks  Rituales de comprobación (38%)  M<H
 Rituales de acumulación (2%)
2. Lentitud sin rituales visibles
3. Obsesiones
1. Compulsiones de limpieza/lavado  M>H
2. Compulsiones de comprobación  M=H
1992 Silva y Rachman 3. Otro tipo de compulsiones manifiestas
4. Lentitud obsesiva primaria
5. Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta
1. Sentirse sucio / Ansiedad por la limpieza
1994 Rachman 2. Sensación de polución / Polución mental
3. Ansiedad por la enfermedad
 Estímulo o señales internas (pensamientos) / externas (tocar algo)
1998 Grupo de Foa  Respuestas reductoras de ansiedad (compulsiones) manifiestas o encubiertas (cognitivas)
 Ausencia / presencia de pensamientos sobre consecuencias desastrosas
2003 Lee y Kwon 1. Obsesiones autógenas: irrumpen abruptamente, egodistónicos, hay una fusión pensamiento-acción (moral o probabilística) y R. neutralizadoras
 Sexual
 Agresivo
 Religioso
2. Obsesiones reactivas: E. externos desencadenan pensamientos relativamente racionales y compulsiones (motoras)
 Contaminación / limpiar
 temor a accidentes /comprobar
  desorden /ordenar
 pérdida de objetos
 etc.
 Propuesta empírica basada en el análisis factorial mediante la escala Y-BOCS-SC (Escala Yale-Brown de Obsesiones y Compulsiones)
 Aproximación categorial mediante el Análisis clúster
 Estructura del TOC de 7 clúster:
1. contaminación
2. daño
2004 John E. Calamari
3. acumulación
4. obsesivos
5. simetría
6. certeza
7. contaminación/daño mental

Etiología
Comeche y Vallejo
 A la mayoría de los niños les asaltan ideas fijas o hábitos mentales automáticos, como una música que no se les va de la cabeza o sumar los números de las matrículas de los coches,
sin embargo muy pocos desarrollan obsesiones patológicas
 Para que esto suceda se debe interpretar catastróficamente los pensamientos intrusos y otorgarles credibilidad
 Para escapar de la ansiedad causada por las obsesiones el niño realiza las compulsiones
ð La exposición es tan breve que impide la habituación o extinción de la ansiedad
ð cae en la trampa del reforzamiento negativo, es decir, las compulsiones, que solo suprimen la ansiedad temporalmente, tienden a repetirse una y otra vez
ð Además, puesto que no lleva a cabo la prueba de realidad su creencia se reafirma
 Contribuyen a la aparición del trastorno:
ð la vulnerabilidad biológica (por ejemplo el déficit de serotonina)
ð características psicológicas como la indecisión, la responsabilidad excesiva o la rigidez moral
ð la historia de aprendizaje (por ejemplo modelos obsesivo-compulsivos en la infancia)
 Una hipótesis sugestiva (Sevilla y Pastor, 2015) es la que atribuye el trastorno a la bacteria estreptococos grupo A beta hemolíticos, muy habitual en las infecciones de garganta de
niños pequeños. La lesión del tejido neuronal del ganglio basal, causada por los anticuerpos generados por el sistema inmunológico para combatir la agresión bacteriana, sería
responsable del trastorno
Evaluación
 Las técnicas habituales:
ð entrevista con la familia
ð observación
ð entrevistas semiestructuradas como la DICA-R
ð autorregistros diseñándolos en función de la problemática específica
ð etc.
 Instrumentos específicos
 También es importante la observación del terapeuta y de los familiares

INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS
SIGLAS INSTRUMENTO DETALLES AUTORES
Goodman, Price,
CY- Escala de obsesiones y compulsiones para  es la más utilizada para evaluar la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento de
Rasmussen, Riddle y
BOCS niños de Yale-Brown niños y adolescentes entre 6 y 17 años
Rapoport, 1991
 evalúa la sintomatología y los rasgos obsesivos. Se dispone de sendas versiones para niños y Berg, Whitaker,
Inventario de obsesiones Leyton - versión
LOI-CV adolescentes que evalúan la preocupación por estar limpio y ser ordenado, el sentimiento de ser Davies, Flament y
niños
o estar incompleto y la comprobación de repetición Rapoport, 1988
 fue elaborado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos:
Inventario Maudsley de obsesiones y ð limpieza, verificación Hodgson y Rachman,
MOCI
compulsiones ð lentitud obsesiva/ repetición 1977
ð duda/ escrupulosidad
IP Inventario de Padua  describe los síntomas obsesivo-compulsivos más importantes y frecuentes Sanavio, 1988
Tratamiento
 Tratamiento de elección: exposición con prevención de respuesta (PIR11, 175)
 La revisión de Freeman et al. (2015) concluye que la Terapia Cognitiva-Conductual aplicada:
1) individualmente al niño/ adolescente o a la familia es un tratamiento probablemente eficaz
2) grupalmente al niño/ adolescente o a la familia es un tratamiento posiblemente eficaz
3) tecnológicamente al niño/ adolescente a través del teléfono o de cámara web es un tratamiento experimental
 Parece que varias características del tratamiento predicen una mejor respuesta a la terapia
1. duración superior a 12 semanas
2. implementación intensiva, es decir, más de 1 sesión por semana
3. tratamiento de los problemas exteriorizados asociados
4. estrategias centradas en la familia
 El tratamiento incluye 3 fases:
1. Cognitiva
ð psicoeducación sobre las características y los procesos de génesis y mantenimiento del trastorno con ayuda de guías para padres como la de Gavino (2006)
ð reestructuración cognitiva de los errores de interpretación como la sobreestimación del daño o la hiperresponsabilidad
ð entrenamiento en habilidades de afrontamiento de la ansiedad (Entrenamiento cognitivo)
Entrenamiento cognitivo: tácticas cognitivas para resistir el trastorno. Entre sus fines está promover un sentido de eficacia personal, predictibilidad, controlabilidad y autoatribución
de la probabilidad de obtener resultados positivos con la exposición y prevención de respuesta
2. Conductual
ð Análisis conductual del problema
ð Elaboración de la jerarquía
ð Exposición con prevención de respuesta asistida por el terapeuta (componente central de la terapia)
ð Programa de reforzamiento positivo
3. Prevención de recaídas: sesiones de consolidación
 Un mito altamente pernicioso para la ciencia, es el hábito clínico de usar la detención de pensamiento como técnica para tratar las obsesiones «puras»
 La detención de pensamiento se hizo popular desde su introducción por Wolpe (1958) y los terapeutas de conducta la empezaron a usar indiscriminadamente
ð En primer lugar, la detención de pensamiento no es compatible con el modelo psicológico del TOC. En esencia, las obsesiones se mantienen por el potente efecto de
refuerzo negativo, reducción del malestar, provocado por las operantes de neutralización, característicamente los rituales. Así pues, ¿qué diferencias habría entre
neutralizar el malestar con un ritual o con la detención de pensamiento?
ð En segundo lugar, no hay ni un solo estudio que avale su uso. Paul Emmelkamp demostró la absoluta ineficacia de esta técnica
 Es totalmente inadecuado, y además, empeora a medio plazo el estado del cliente (PIR07, 131)
 Salkovskis (Oxford): a partir del trabajo de Rachman y Beck, elabora el llamado Modelo Cognitivo del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
 aporta elementos cognitivos que ayudan a entender cómo a partir de las intrusiones normales, se puede desarrollar un TOC
 Este paradigma de trabajo también nos ofrece soluciones clínicas para aquellos casos en que los clientes rechazan la exposición en vivo con prevención de respuesta o no se
benefician de ella tanto como quisiéramos
ð Su Modelo distingue entre (PIR07, 250):
a. PAN  que según Beck están elicitados por estímulos (acontecimientos externos o pensamientos acerca de acontecimientos), son plausibles o razonables; sobre
los que el paciente acepta su validez sin cuestionarla y sin someter a prueba su grado de realidad o su lógica
b. Obsesiones  que Rachman define como pensamientos, imágenes o impulsos que son inaceptables y/o no deseados de origen interno y difíciles de controlar

grado de intrusión percibido
grado de accesibilidad a la
conciencia
grado en que son
consistentes con el sistema
de creencias de la persona
(central)
PAN (Beck)
 Elicitados por estímulos (acontecimientos externos o
pensamientos acerca de acontecimientos)
 plausibles o razonables
 el paciente acepta su validez sin cuestionarla y sin
someter a prueba su grado de realidad o su lógica
egosintónicos
reales y plausibles
los pensamientos o imágenes automáticos desencadenados
por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad
personal (si las cosas van mal será culpa mía)
Obsesiones (pensamientos intrusivos) (Rachman)
 pensamientos, imágenes o impulsos
 inaceptables y/o no deseados
 de origen interno
 difíciles de controlar
egodistónicas
 resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles
 se convertirán en un problema si dan lugar a PAN, al
interaccionar con su sistema de creencias
 pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar
a PAN
 si cree que esos pensamientos tienen importantes
implicaciones, se activarán una serie de PAN

ð Los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar un tipo particular de PAN
ð Generalmente se ha supuesto que la perturbación afectiva está causada por las obsesiones o intrusiones, sin embargo, surge a partir de los pensamientos automáticos y
no de la intrusión en sí misma (PIR06, 127)
ð Las neutralizaciones (conductas compulsivas o estrategias cognitivas) serían intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse
para uno mismo o para otros, por algo que he pensado, dicho, hecho o he dejado de hacer
ð Supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactúan con los pensamientos intrusivos (obsesiones) son:
1) Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar la acción
2) El fracaso en impedir (o el fracaso al intentar prevenir) daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese daño
3) La responsabilidad no se atenúa por otros factores (por ejemplo, una baja probabilidad de ocurrencia)
4) No llevar a cabo la neutralización cuando se produce la intrusión es similar o equivalente a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión
5) Una persona debe (y puede) ejercer control sobre sus propios pensamientos
ð se postula que siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a PAN que
versarán sobre alguna combinación de culpa, amenaza y pérdida
ð Los PAN darán lugar a una alteración del afecto, y esto es probable que dé lugar a la aparición de respuestas neutralizadoras
(Lázaro, en Ezpeleta y Toro, 283)
 Especial cuidado ante la posible aparición de síntomas en hijos de pacientes con un TOC establecido
 En niños con síntomas obsesivo-compulsivos subclínicos convendría estar atentos a la evolución de los mismos
 La elección del tratamiento dependerá de los síntomas y de las características del niño/adolescente y de su familia. El tratamiento deberá ser individualizado, aunque requiere la
colaboración de la familia para que alcance su eficacia
 Han demostrado empíricamente tener validez específica en este trastorno (en tratamientos solos o combinados):
A. la TCC: primera línea de tratamiento en niños con TOC leve a moderado
1. Psicoeducación
2. Listado y jerarquización de los síntomas
3. Exposición y prevención de respuesta
 Si los elevados niveles de ansiedad dificultan la exposición, puede empezarse con la Exposición o Desensibilización Sistemática Imaginada
 La E/PR está indicada cuando el paciente presenta compulsiones de limpieza, simetría, repetición y comprobación, pero no es eficaz con:
a) las ideas obsesivas sin rituales
b) la lentitud obsesiva
 La prevención de respuesta (abstenerse de las compulsiones) debe ser prolongada para poder producir habituación
 Estar alerta a los rituales de reaseguración (como preguntar a otros si les parece que ha actuado correctamente). El terapeuta no debe reducir la ansiedad
del paciente proporcionando tal reaseguración (PIR16, 135). A veces, incluso una pregunta sin respuesta aporta reaseguración para algunos pacientes. La
forma persistente, repetitiva e inflexible en que se hacen estas preguntas demuestra que son rituales (en este caso hay que aplicar prevención de
respuesta auto-dirigida). Si el paciente pregunta si es totalmente seguro hacer algo, no se le da seguridad absoluta, sino que se le comenta que la
probabilidad de que suceda lo que teme es muy baja; el terapeuta también puede añadir que él haría dicha actividad (y puede, de hecho, modelarla) y
que se la dejaría hacer a sus hijos. Si el cliente insiste, el terapeuta no entra en debates ni ofrece tranquilización, sino que hace ver al paciente el miedo
implicado y le recuerda que cuando no hay pruebas de que algo conocido es peligroso, hay que suponer que lo más probable es que sea seguro
 Prevención de respuesta auto-dirigida: es útil que los pacientes se formulen cuestiones como la siguiente: ¿si yo no tuviera un problema obsesivo estaría
haciendo esto? (identifica la neutralización y evitación) o ¿qué cosas extra estaría haciendo si no tuviera este problema? (identifica la evitación). Según
progrese el tratamiento se ha de poner en marcha la exposición y prevención auto-dirigida tan pronto como se pueda
 Conviene pedirles que lleven un autorregistro donde anoten tanto los deseos de realizar las compulsiones como las violaciones de las reglas de
prevención
 Las tareas caseras se hacen con los contenidos de las sesiones practicadas con el terapeuta y sólo cuando el paciente ha aprendido a exponerse en las
sesiones con el terapeuta, y el resultado ha sido satisfactorio (PIR11, 205). Se recomienda que se dediquen 2-3 horas diarias. Como principio general, la
auto-exposición debe comenzar con una tarea que provoque malestar moderado y cuyo cumplimiento sea reforzante para el paciente
 La visita del terapeuta a casa del paciente es muy útil, se han discutir los planes para estas visitas con el paciente y su familia
 Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta
1) Obsesiones puras
 Salkovskis y Westbrook (1989) proponen el Entrenamiento en habituación
 Estrategias:
a. Evocación deliberada (forma el pensamiento, mantenlo hasta que yo diga, repetirlo varias veces)
b. Poner por escrito el pensamiento repetidamente
c. Oír una grabación de audio conteniendo estos pensamientos, grabada con la misma voz del cliente
 El terapeuta enseña al paciente a identificar y bloquear posibles modos de neutralización
 Se ha de acentuar la importancia de la prevención de respuesta
 se pide al paciente que mantenga un registro de la ocurrencia de pensamientos, malestar y urgencias de neutralizar
 Después de que el paciente se ha habituado a uno o dos pensamientos, se suele producir una generalización a otros pensamientos, que
se hacen menos perturbadores
 Belloch: consecuencias hipotéticas de la supresión intencionada:
o Una explicación aceptable de los incrementos en frecuencia y saliencia de las intrusiones debería hacer referencia a los
procesos atencionales
o Para explicar estos efectos, Wegner propuso la “Teoría de los procesos irónicos”
o La supresión de PI (pensamiento intrusivo) no provoca efectos de aumento en una % significativo de personas
o La supresión de PIO (personalmente significativos) en personas sanas no es inocua:
o Interfiere con la habituación al PI (no disminuye)
o Aumenta la probabilidad de “efecto rebote”
 o El malestar asociado no disminuye
o Los pacientes TOC muestran efecto de aumento inmediato; los fóbicos, no
o La intensidad del efecto se asocia con la gravedad de los síntomas
o Los pacientes TOC fracasan más en suprimir que los ansiosos no-TOC y que los sanos
o Los pacientes TOC valoran peor sus fracasos y los atribuyen a deficiencias personales
2) Pensamientos neutralizadores de la ansiedad (ansiolíticos)
4. Estrategias cognitivas y manejo de la ansiedad (Terapia Cognitiva)
a. Autoverbalizaciones positivas (autoinstrucciones y autorrefuerzos)
b. Reestructuración cognitiva (de las creencias irracionales referidas al riesgo y la propia responsabilidad en los acontecimientos)
c. Desarrollo de la objetividad (discutir «la realidad» de los pensamientos y la «necesidad» de los rituales)

Con obsesiones puras (habitualmente de contenido violento o amenazante) puede usarse:

d. Prescripción paradójica
e. Práctica masiva
f. Saciedad

Otras técnicas son:

g. Modelado y moldeamiento en la lentitud obsesiva
h. Inversión del hábito en compulsiones semejantes a tics complejos

Dado que los niños suelen tener una baja conciencia de trastorno, puede ser útil un Sistema de Economía de Puntos para reforzar las aproximaciones ante las
tareas que se le presentan

 Hu et al. (2012) han propuesto la Terapia de Afrontamiento Cognitivo

1. Se destaca el papel del miedo a los eventos negativos en el TOC.
2. Se ayuda al paciente a ver que no hay asociación entre los pensamientos intrusos y los eventos negativos.
3. Se alienta a afrontar los pensamientos intrusos mediante aceptación, dejarlos pasar y la dedicación a actividades cotidianas significativas.
4. Tras comprender que no es necesario neutralizar el miedo, se pide al paciente que elimine las compulsiones

 A través de intervenciones cognitivas específicas se intenta combatir:

1. Responsabilidad
2. Perfeccionismo
3. Interpretación exagerada de las amenazas
4. Consecuencias de la ansiedad

B. Tratamiento farmacológico con ISRS:

 Si con el ISRS escogido no hay una mejoría clínica suficiente o la tolerancia es mala, se puede indicar otro ISRS
 con TOC severo está indicado añadir medicación a la TCC
 Antes del cambio de fármaco, es preciso esperar entre diez y doce semanas
 Si no se objetiva mejoría clínica, se pasará a clomipramina (AD Tricíclico)
 En casos resistentes se valorará emplear antipsicóticos atípicos
 El TOC de inicio infantil relacionado con tics tiende a responder bien a la TCC
  los menores que presentan TOC y trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta comórbido suelen llevar prescrito un antipsicótico más
frecuentemente que el que presenta solo TOC
 El tratamiento del TOC tipo PANDAS es similar al descrito, añadiéndose antibióticos en caso de constatar la existencia de infección
Exposición con prevención de Respuesta (EPR)
Eficacia tipo 1 (Bien Establecido)
Marino Pérez Farmacoterapia
Eficacia tipo 3 (Experimental) EPR + Terapia cognitiva o Fármacos
1. EPR
Vallejo Pareja Los más eficaces (PIR16, 143) 2. Terapias Cognitivas
3. Farmacológico (ISRS)
Sobre la estimulación magnética transcraneal: Puede no ser un tratamiento eficaz para las personas con TOC
Opciones de tratamiento iniciales en niños y adolescentes:
ð TCC familiar se asocia a mayores tasas de respuesta al tratamiento que los programas de Psicoeducación +
NICE 2013
Tratamiento niños y adolescentes relajación
ð La TCC familiar se asocia a beneficios a largo plazo
Si hay mala respuesta al tratamiento inicial en niños y jóvenes (persisten los síntomas): TCC + ISRS