Вы находитесь на странице: 1из 4

НАРЯД – ДОПУСК

на производство работ повышенной опасности

Утверждаю:
Технический руководитель предприятия
от «___» _______________ 20____ г.

_______________________________
(фамилия, имя, отчество)

І. НАРЯД

1.1 Ответственному исполнителю работ


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с бригадой в составе _________ человек произвести следующие работы:
_____________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

1.2. Необходимы для производства работ:


материалы ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
инструменты__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
защитные средства ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности:___________
____________________________________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства по
__________________________________________________________________
обеспечению безопасности труда)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.4. Особые условия ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.5. Начало работы в ______ __ ч ______ мин ___________________ 20_____ г
Окончание работы в ______ ч ______ мин ___________________ 20_____ г.
Режим работы ________________________________________________________________
(одно-,двух-, трехсменный)
1.6. Ответственным руководителем работ назначается ______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
1.7. Наряд – допуск выдал ______________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
1.8 Наряд-допуск принял:
ответственный руководитель работ ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
1.9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ
согласованы: _______________________________________________________

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)*


__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

2 ДОПУСК
2.1. Допуск на выполнение работ выдает ответственный производитель работ.
2.2. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями
__________________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
провели:
ответственный руководитель
работ_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)*__________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
2.3. Инструктаж прошли члены бригады:
Фамилия, имя, отчество Профессия, Дата Подпись Приме-
разряд прошедшего чание
инструктаж

2.4 Рабочее место и условия труда проверены.


Меры безопасности, указанные в наряде – допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам __________________________________________
_____________________________________________________________________________
(должность, ф., и., о., допускающего к работе представителя
___________________________________________________________________________________________________________________
действующего предприятия, дата и подпись*)
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственный руководитель работ ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ответственный исполнитель работ ________________________________________


(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2.5 Работы начаты в ______ ч ________ мин ____________________ 20 __ г.
Ответственный руководитель работ ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.6 Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты,
приспособления и т.п. убраны), люди выведены.

Наряд закрыт в ________ ч ________ мин _____________________ 20 __ г.


Ответственный исполнитель работ ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
__________________________________________________________________

Ответственное лицо действующего предприятия*


__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

Примечание. Наряд выдается в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й – у
ответственного руководителя работ); допуск выдается в двух экземплярах (1-й находится у ответственного
руководителя работ, 2-й — у ответственного исполнителя работ); при работах на территории действующего
предприятия наряд и допуск выдаются в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу
действующего предприятия).
* Оформляется подписью только при выполнении строительно – монтажных работ на территории (в цехе, на
участке) действующего предприятия.
** Пункт заполняется только при выполнении строительно – монтажных работ на территории (в цеху, на
участке) действующего предприятия.