Вы находитесь на странице: 1из 330

Ш. X.

ГАНЦЕВ

ОНКОЛОГИЯ
Учебник
для студентов медицинских вузов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением


по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебника для студентов
медицинских вузов

2-е издание, исправленное и дополненное

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО


МОСКВА
2006
УДК 616-006 (075.8)
ББК 55.6
Г 19

Автор:
Ш. X. Ганцев — д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Учебник написан при участии:


В. Н. Ручкина, А. М. Ханова, А. Г. Пухова, О. Н. Липатова, И. Р. Рахматуллиной
Ш. М. Хуснутдинова, О. В. Серова, В. Ф. Ч и ж и к о в а , А. А. Газизова.

Рецензенты:
О. П. Модников — д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой онко
логии, лучевой диагностики и лучевой терапии Ульяновского государственного
университета;
А. А. Шайн — д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАЕН, заслуженный
врач РФ, зав. кафедрой онкологии Тюменской государственной медицинской ака
демии.

Ганцев Ш. X.
Г 19 Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., испр. и
доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с: ил.

ISBN 5-89481-418-9

В соответствии с учебной программой учебник состоит из двух частей. Часть


первая, «Общая онкология», содержит сведения об истории, современных пробле­
мах онкологии, организации онкологической помощи, патогенезе клинических
симптомов, методах диагностики злокачественных опухолей, принципах лечения
злокачественных новообразований и деонтологии в онкологии. Часть вторая, «Ча­
стная онкология», содержит современные данные об основных нозологических
формах злокачественных новообразований, отраженных в соответствующих гла­
вах — рак кожи, меланома, опухоли головы и шеи, предраковые заболевания и
рак молочной железы, рак легкого, рак пищевода, рак желудка, рак ободочной
к и ш к и , рак прямой к и ш к и , рак печени, рак поджелудочной железы, опухоли
костей и мягких тканей, лимфогранулематоз.
Для студентов и аспирантов всех факультетов медицинских вузов.

УДК 616-006(075.8)
ББК 55.6

ISBN 5-89481-418-9 © Ганцев Ш.Х., 2006


© Оформление. 0 0 0 «Медицинское
информационное агентство», 2006

Все права защищены. Никакая часть


данной книги не может быть воспроизве­
дена в какой бы то ни было форме без
письменного разрешения владельцев
авторских прав.
СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ 5
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА 6

ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ 7


ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ ОНКОЛОГИИ 8
ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИИ 18
ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 39
ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ 58
ГЛАВА 5. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 80
ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ 109
ГЛАВА 7. ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ 153

ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ 179


ГЛАВА 8. РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА 180
ГЛАВА 9. ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 204
ГЛАВА 10. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 224
ГЛАВА 11. РАК ЛЕГКОГО 258
ГЛАВА 12. РАК ПИЩЕВОДА 297
4 Онкологии

ГЛАВА 13. РАК ЖЕЛУДКА 315


ГЛАВА 14. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 365
ГЛАВА 15. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ 387
ГЛАВА 16. РАК ПЕЧЕНИ 404
ГЛАВА 17. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 418
ГЛАВА 18. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ 433
ГЛАВА 19. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ 464
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 482
ПРЕДИСЛОВИЕ

Реформирование Высшей школы требует большой и кропотливой работы во всех


направлениях образовательного процесса. Касается это и учебников, многие из
них устарели, их содержание не соответствует уровню достижений мировой и
российской науки. Поэтому создалась ситуация, и в онкологии в том числе,
когда возникла реальная необходимость в обновлении учебно-образовательно­
го материала и, прежде всего, учебников для студентов медицинских вузов.
С этой точки зрения я всецело поддерживаю издание учебника «Онкология»
под редакцией профессора Ш. X. Ганцева.
С авторским коллективом учебника я хорошо знаком. Среди них известные
ученые, педагоги, организаторы здравоохранения.
Учебник отличается от аналогов по ряду позиций. Во-первых — строгим
соответствием учебной программе. Во-вторых — использованием опыта веду­
щих клиник и ученых России в рамках единой образовательной концепции.
В-третьих — впервые в отечественной педагогической практике медицинских
вузов изложены стандарты диагностики и лечения в онкологии. Студент, обуча­
ющийся на кафедрах, получит первоначальные знания о стандартизации лечеб­
но-диагностического процесса, что на сегодняшний день очень важно. Можно
и дальше перечислять плюсы учебника, но мне представляется, что главным
экспертом издания является студент. Учебник создан для него, и он его по до­
стоинству оценит.

Президент Российской Академии


медицинских наук,
генеральный директор РОНЦ
им. Н. Н. Блохина РАМН,
академик РАН и РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор М. И. Давыдов
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Онкология — это бурно развивающаяся отрасль медицинских знаний, требую­


щ а я от практического врача высокой профессиональной подготовки и знаний.
Со времени издания последних учебников Б. Е. Петерсона, Н. Н. Трапез­
никова и А. А. Шайна прошли годы. По ним училось не одно поколение на­
ших студентов, они по-прежнему читаемы и пользуются большим спросом у
медиков.
К представляемому учебнику мы ш л и почти 15 лет. Вначале работали над
электронной версией учебника «Онкология», издали его. Затем, понимая, что
классический учебник незаменим, решили опубликовать и настоящий вариант.
Необходимо отметить, что учебник составлен строго по учебной программе, по­
этому в нем вы не сможете найти некоторые разделы частной онкологии. Мы
планировали и сделали так, что к этому учебнику будет приложение в виде элек­
тронной версии, где можно будет найти все интересующие вопросы онкологии,
не вошедшие в классический вариант. Это, в какой-то степени, является новой
технологией учебно-образовательного процесса.
Необходимо отметить, что учебник не состоялся бы без помощи и советов
моих коллег онкологов и наших учителей — академика РАН М. И. Давыдова,
академика РАМН В. И. Чиссова, академика РАМН Ю. С. Сидоренко, профессо­
ра А. А. Шайна, сотрудников нашей клиники — за что я им благодарен.

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,


доктор медицинских наук, профессор
Ш. X. Ганцев
Часть /

ОБЩАЯ
ОНКОЛОГИЯ

Глава 1. История онкологии


Глава 2. Современные
проблемы онкологии
Глава 3. Организация
онкологической
помощи
Глава 4. Патогенез клинических
симптомов
Глава 5. Методы диагностики
злокачественных

Глава 6. Принципы лечения


злокачественных
новообразований
Глава 7. Деонтология
в онкологии
Глава 1

ИСТОРИЯ
онкологии

Онкология (от греч. oncos — опухоль, logos — слово, наука) — наука, которая
изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявле­
ния, диагностику, лечение и профилактику. Онкология имеет свое прошлое,
настоящее и будущее.
Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен.
При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания раз­
личных новообразований, методы их лечения. С высоты знаний, которыми рас­
полагает нынешнее поколение ученых-онкологов, эти методы кажутся неве­
роятными и вызывают добрую улыбку. Однако стремление врачей той эпохи
лечить этих пациентов — восхищает. Ими использовались методы прижигания
новообразований, ампутации конечностей, настои трав и др.
Возможность глубже заглянуть в суть происходящих явлений при опухолях
появилась после изобретения микроскопа. Развитию знаний в области онколо­
гии способствовали также эксперименты на животных.
Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный
врач М. А. Новинский, который в 1876 г. впервые в мире осуществил перевив­
ку злокачественных опухолей от взрослых собак щенкам. В дальнейшем транс­
плантацией опухолей занимались многие исследователи, как в России, так и
за рубежом. При этом были получены очень важные знания, касающиеся авто­
номности опухолей. На перевивных новообразованиях были изучены многие
морфологические особенности опухолей. Эти опухоли служили материалом
для испытания новых способов лечения. В настоящее время ученые-онкологи
широко используют в своей практике методики экспериментальной онкологии,
заложенные ее родоначальниками.
Во всех современных руководствах и учебниках по онкологии приводятся
наблюдения английского хирурга П. Потта, который в 1775 г. описал случай
профессионального рака. Это наблюдение легло в основу начала исследований по
канцерогенезу. Им был описан рак кожи мошонки у трубочистов, который явил­
ся результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля,
сажей. Дальнейшие исследования позволили установить, что действующим кан­
церогенным началом являются полициклические ароматические углеводороды
Глава 1. История онкологии 9

(ПАУ), и в частности бензапирен. В настоящее время наряду с углеводородами


известны канцерогенные вещества, принадлежащие к другим классам хими­
ческих соединений. В 1932 г. А. Лакассань доказал, что некоторые опухоли
могут быть экспериментально вызваны большими количествами эстрогенных
гормонов.
Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910,
1911) вирусной природы некоторых сарком к у р . Эти работы легли в основу
вирусной теории рака, а многочисленные опыты на животных показали, что
канцерогенным действием могут обладать т а к ж е рентгеновские и ультрафио­
летовые лучи, радий и радиоактивные вещества.
Историческим этапом в развитии онкологии в России стало издание в 1910 г.
первого руководства «Общее учение об опухолях». Ее автором был патриарх отече­
ственной онкологии Н. Н. Петров. В достижения российской онкологии начала и
середины XX в. большой вклад внесли Л. А. Зильбер, М. Ф. Глазунов, Ю. М. Ва­
сильев, Н. А. Краевский и др.
Первым онкологическим учреждением в России
явился основанный в 1903 г. Институт для лечения
опухолей им. Морозовых в Москве. В 1926 г. по ини­
циативе Н. Н. Петрова создан Ленинградский инсти­
тут онкологии, ныне носящий его и м я . В 1951 г. в
Москве основан Институт экспериментальной и кли­
нической онкологии, ныне Онкологический научный
центр им. Н. Н. Блохина РАМН.
Открытие при Московском университете Институ­
та для лечения опухолей им. Морозовых состоялось
18 ноября 1903 г. Инициатором его создания был заве­
дующий кафедрой госпитальной хирургии Московско­
го университета Л. Л. Левшин (1842-1911). Деньги на
строительство института были пожертвованы семьей
фабриканта Морозова. Для лечения больных злокаче­ Патриарх отечествен­
ственными опухолями уже в то время применялись не ной онкологии профес­
сор Н. Н. Петров
только хирургические методы, но и лекарственные,
и лучевые. Первые препараты радия были подарены
институту в 1903 г. лично супругами Марией и Пьером Кюри.
В 1911 г. директором института, после смерти Л. Л. Левшина, стал его уче­
ник профессор В. М. Зыков.
В 1922 г. институт был слит с пропедевтической хирургической клиникой
I МГУ, и объединенное учреждение возглавил профессор П. А. Герцен. За годы
его руководства (1922-1934) в институте были осуществлены крупные научные
проекты, внедрены новые методы диагностики и лечения рака. В 1935 г. инсти­
тут был преобразован в Центральный объединенный онкологический институт
Наркомздрава РСФСР и Мосгорздравотдела. Дальнейшая разработка проблем
клинической и экспериментальной онкологии получила широкое развитие в
период руководства институтом академика АМН СССР А. И. Савицкого. В пе­
риод его деятельности (1944—1953) была организована сеть онкологических
учреждений России. По и н и ц и а т и в е А. И. Савицкого создано Управление
10 Часть I. Общая онкологи}

противораковыми учреждениями Наркомздрава СССР, а сам он стал первым


руководителем онкологической службы в нашей стране.
30 апреля 1945 г. было издано постановление Совнаркома СССР, а затем по­
следовал приказ Наркомздрава СССР о создании государственной противорако­
вой службы, головным учреждением которой в РСФСР стал Московский онколо­
гический институт.
В 1947 г., после смерти П. А. Герцена, институту было присвоено его и м я .
В 1948 г. институт был переименован в Государственный онкологический инсти­
тут им. П. А. Герцена. Большая заслуга в этом принадлежит директору инсти­
тута того периода А. Н. Новикову. С 1965 г. институт стал называться Московс­
ким научно-исследовательским онкологическим институтом им. П. А. Герцена
МЗ РСФСР.
Научные направления института всегда отличали оригинальность и широта
интересов. Здесь академиком Л. А. Зильбером была впервые разработана вирусо-
генетическая теория происхождения рака; большое значение придавалось науч­
ным исследованиям, связанным с диагностикой и лечением малых форм рака
различных локализаций (член-корр. АМН СССР 1977-1981 гг. Б. Е. Петерсон).
За время существования института здесь трудились многие известные ис­
следователи: В. Т. Талалаев, Г. А. Рейнберг, Р. А. Лурия, Г. И. Роскин, Г. Э. Ко-
рицкий, С. Р. Френкель, И. Г. Лукомский. Здесь также работали чл.-корр. АН
СССР П. А. Герцен и Н. Н. Петров, академики АМН СССР С. С. Дебов, Л. А. Зиль-
бер, Б. И. Збарский, Л. М. Шабад, А. М. Заблудовский, В. Р. Брайцев, чл.-корр.
АМН СССР Л. А. Новикова, Б. В. Огнев. Долгие годы консультантом патолого-
анатомического отделения института был академик А. И. Абрикосов. В инсти­
туте начинал свою врачебную и научную деятельность патриарх отечественной
медицины академик РАН Б. В. Петровский.
После проф. А. Н. Новикова директорами института были П. С. Павлов,
С. И. Сергеев, Б. Е. Петерсон. С 1982 г. институт возглавляет академик РАМН,
профессор В. И. Чиссов.

Академик РАН и РАМН, Академик РАМН,


профессор Б. В. Петровский профессор В. И. Чиссов
Глава 1. История онкологии 11

В настоящее время МНИОИ им. П. А. Герцена — ведущий научно-исследо­


вательский онкологический институт страны, головной по проблеме «Злокаче­
ственные новообразования в Р Ф » . В числе его сотрудников более 40 докторов
медицинских наук и более 100 кандидатов наук.
Коечный фонд института составляет 300 койко-мест. МНИОИ им. П. А. Гер­
цена является лидером в разработке органосохраняющего, комбинированного
и комплексного лечения больных з л о к а ч е с т в е н н ы м и новообразованиями.
На базе института работают Российский Центр лечения хронического боле­
вого синдрома, Российский республиканский центр физических методов лече­
ния, осуществляется клиническая апробация новых лекарственных средств
(противоопухолевых, обезболивающих и др.) и медицинской техники. В ин­
ституте трудится дружный и увлеченный своей работой коллектив высокопро­
фессиональных специалистов, среди которых профессора В. В. Старинский,
А. X. Трахтенберг, И. Г. Русаков, С. Л. Дарьялова, А. В. Бойко, Е. Г. Новикова,
Г. А. Новиков, Г. А. Франк, И. В. Решетов, Л. А. Вашакмадзе и др.
Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН —
одно из крупнейших медицинских учреждений мира и ведущее в России, в
котором в настоящее время работает около 3000 человек. В Центре трудятся
более 700 научных сотрудников, среди которых — 7 академиков, около 70 про­
фессоров, свыше 200 докторов и более 400 кандидатов наук. В разные годы
Центр возглавляли выдающиеся отечественные ученые-онкологи и организа­
торы современной онкологической службы — член-корреспондент АМН СССР
М. М. Маевский, академики РАН и РАМН Н. Н. Блохин, Н. Н. Трапезников.

Академик РАН и РАМН, Академик РАН и РАМН, про-


профессор Н. Н. Блохин фессор Н. Н.Трапезников

В настоящее время генеральным директором РОНЦ им. Н. Н. Блохина


РАМН является выдающийся онколог, ученый, организатор здравоохранения
академик РАН и РАМН М. И. Давыдов, который в 2006 г. был избран прези­
дентом Российской Академии медицинских наук.
Российский онкологический научный центр совместно с ведущими специа­
листами страны и другими онкологическими учреждениями возглавляет разра-
12 Часть I. Общая онкологи;

ботку Федеральной программы «Онкология»


Основными задачами деятельности Центра
являются изучение биологии, биохимии,
биофизики, морфологии, вирусологии опу­
холей; совершенствование научных основ
диагностики злокачественных опухолей, эк­
спериментальные и клинические разработки
новых методов хирургического лечения зло­
качественных опухолей, средств и методов
лекарственной, лучевой и комбинированной
терапии и др.
В состав РОНЦ РАМН входят четыре ин­
ститута: НИИ клинической онкологии, НИИ
детской онкологии и гематологии, НИИ кан-
Академик РАН и РАМН, церогенеза, НИИ экспериментальной диагно-
профессор М. И. Давыдов стики и терапии опухолей.
Научно-исследовательский институт
клинической онкологии (НИИКО) РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (дирек­
тор — академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов). Важнейшими зада­
чами института являются разработка и совершенствование методов диагностики
и лечения злокачественных опухолей человека.
Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии
(НИИ ДОиГ) РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор — член-корр. РАМН,
профессор М.Д. Алиев). Организован в ноябре 1989 г. как структурное подразде­
ление Российского онкологического научного центра. Его важнейшими задача­
ми являются изучение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики, лечения
и профилактики злокачественных новообразований детского возраста и органи­
зация онкопедиатрической службы России.
Научно-исследовательский институт канцерогенеза РОНЦ им. Н. Н. Блохи­
на РАМН (директор — член-корреспондент РАМН, профессор Д. Г. Заридзе).
В лабораториях института разрабатываются все основные направления фунда­
ментальной онкологии.
Научно-исследовательский институт экспериментальной диагностики
и терапии опухолей РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор — профессор
А. Ю. Барышников). Здесь разрабатываются и проходят предклинические ис­
пытания новые методы диагностики и лечения онкологических заболеваний,
создаются новые оригинальные противоопухолевые препараты, средства имму­
нопрофилактики, иммунобиологические агенты.
РОНЦ им. Н. Н. Блохина является самой крупной педагогической школой
в области онкологии в России. На его базе работают пять кафедр — кафедра
онкологии РМА ПО, кафедра детской онкологии РМА ПО, кафедра онкологии
Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, кафедра онкологии
Российского государственного медицинского университета, кафедра лабора­
торной диагностики института повышения квалификации Федерального уп­
равления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.
Глава 1. История онкологии 13

В 1991 г. в РОНЦ РАМН был открыт офис Европейской Школы по Онколо­


гии — известной международной организации, осуществляющей программу
продолженного медицинского образования по онкологии. Центр издает научные
журналы — «Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН» и «Детская онкология»,
является учредителем научно-популярного журнала «Вместе против рака».
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН на протяжении многих лет является членом
Международного противоракового союза (ШСС) при Всемирной организации
здравоохранения (WHO) и членом Ассоциации европейских онкологических
институтов (OECI) в Женеве. Многочисленные подразделения центра осуществ­
ляют научное сотрудничество с Международным агентством по изучению рака
(IACR) в Лионе, Европейской организацией по изучению методов лечения рака
(EORTC) в Брюсселе.
Гордостью российской онкологии, безусловно, является НИИ онкологии
им. Н. Н. Петрова. Этот институт был открыт 15 марта 1927 г. в Ленинграде
на базе больницы им. И. И. Мечникова. Его первым директором был проф.
Н. Н. Петров. В 1935 г. институт был переведен в систему НКЗ РСФСР. В эти
годы появилось двухтомное руководство «Клиника злокачественных опухолей»
и другие научные труды. В 1947 г. на институт было возложено организацион­
но-методическое и научно-консультативное руководство онкологической служ­
бой СССР. По инициативе этого института в 1948 г. приказом Минздрава СССР
в практику были введены профилактические осмотры населения по концепции
формирования групп высокого риска заболевания раком. В 1966 г. институту
было присвоено имя проф. Н. Н. Петрова.
В течение многих лет здесь работали всемирно известные ученые-онколо­
ги А. И. Серебров, С. А. Холдин, А. И. Раков, Л. М. Шабад, А. В. Чаклин,
В. М. Дильман, Л. Ю. Дымарский, Я. В. Бохман, Р. А. Мельников, И. А. Фрид,
В. И. Столяров и многие другие.
В настоящее время основными направлениями деятельности этого институ­
та являются: изучение механизмов канцерогенеза; исследование биохимичес­
ких, молекулярных и иммунологических факторов, позволяющих оценивать
риск возникновения и особенности течения опухолей; разработка и внедрение
новых высокоэффективных препаратов и высокотехнологических методов, а
также комплексное использование новых и стандартных методов терапии зло­
качественных новообразований.
В институте работают специалисты, которые представляют все области кли­
нической и экспериментальной онкологии. Среди них: академик РАМН, проф.
К. П. Хансон — директор института и руководитель лаборатории молекулярной
онкологии; академик РАМН Н. П. Напалков — почетный директор института;
чл.-корр. РАМН, проф. В. Ф. Семиглазов — руководитель отделения опухолей
молочной железы. Клиника института, насчитывающая 400 койко-мест, про­
водит лечение основных форм злокачественных новообразований. Активно вне­
дряются эндоскопические методы лечения. Широко практикуется выполнение
органосохраняющих, функционально щадящих и сберегательных операций.
Институт принимает активное участие в международных научных програм­
мах, является официальным членом Международного противоракового союза
14 Часть I. Общая онколог

(ШСС) и Ассоциации европейских онкологических институтов (EOCI), а таки


сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения (WHO).
На базе института работает редколлегия Всероссийского журнала «Вопрос
онкологии».
Одним из крупнейших онкологических учреждений России является Росто:
ский НИИ онкологии. Первым его директором был профессор Петр Иванови
Бухман. В дальнейшем в разные годы руководителями НИИ были А. И. Дол
бровский, П. Н. Снегирев, А. К. Панков. С 1982 г. институтом руководит акад<
мик РАН и РАМН, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятел
науки РФ, профессор Ю. С. Сидоренко. Клиника института располагает 70
онкологическими и радиологическими койко-местами.
Основными научными направлениями РНИИО являются разработка и усе
вершенствование способов лечения злокачественных новообразований, изуче
ние нейрогуморальных изменений в процессе развития и регресса опухоли,
также изучение распространения онкологических заболеваний в России. В ин
ституте разработаны оригинальные методы хирургического лечения больных
методы лекарственной терапии, реабилитации.
Научно-исследовательские онкологические институты, а также институ
ты рентгенорадиологии ведут подготовку и переподготовку специалистов-он
кологов разного профиля. Усовершенствование врачей в области онкологи*
проводится кафедрами онкологии в академиях и институтах последипломногс
образования.
Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра
Сибирского отделения РАМН основан в 1979 г. Персонал института насчитыва­
ет более 400 человек, из них более 40 докторов и кандидатов наук. Директора­
ми института в разные годы были профессора А. И. Потапов, Б. Н. Зырянов, в
настоящее время его возглавляет проф. Е. Л. Чойнзонов. Учеными института
изучена онкологическая заболеваемость и смертность на территории Сибири
и Дальнего Востока. Впервые в стране создан центр нейтронной терапии для
лечения онкологических больных на циклотроне У-120 в Томском институте
ядерной физики. Впервые в клинической практике разработан метод интраопе-
рационного облучения с использованием малогабаритного бетатрона. Внедрена
методика лазеротерапии с использованием оригинальных лазеров.
Наряду с Научно-исследовательскими онкологическими институтами, цент­
рами и диспансерами большой вклад в развитие отечественной и мировой науки
вносят радиологические институты и центры, среди которых можно выделить
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Российский научный
центр рентгенорадиологии, Центральный научно-исследовательский рентге-
норадиологический институт. В разработке проблем онкологии активное уча­
стие принимают Гематологический научный центр РАМН, Государственный
научный центр лазерной медицины, Центральный научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, институт хирургии
им. А. В. Вишневского, Научно-исследовательский институт нейрохирургии
им. академика Н. Н. Бурденко, Государственный научный центр проктологии и
др. В далеком 1934 г. Советом народных комиссаров на Центральный онкологи­
ческий институт НКЗ СССР — ЦОИ (ныне — МНИОИ им. П. А. Герцена) была
Глава 1. История онкологии 15

возложена обязанность по подготовке специалистов-онкологов. Приказом НКЗ


СССР № 380 от 29.10.1939 г. было регламентировано создание в составе ЦОИ
с 10 ноября 1939 г. кафедры онкологии. Ее заведующим стал проф. Я. М. Брус-
кин. Основным видом деятельности кафедры в первые 20 лет была подготовка
врача-онколога. Это было этапом создания новой специальности, формирова­
ния нового врачебного мировоззрения, организации онкологической службы.
С 1948 г. кафедра начала осуществлять подготовку ординаторов и аспирантов.
В разные годы кафедрой заведовали известные профессора А. И. Савицкий,
Б. Е. Петерсон, Ю. В. Фалилеев. В настоящее время кафедру возглавляет про­
фессор И. В. Поддубная. Коллектив кафедры составляют известные ученые и
педагоги, такие как профессора С. О. Подвязников и А. А. Геворкян, доценты
Н. П. Макаренко, Т. В. Харитонова, А. П. Кондратьева, А. А. Вишняков и др.
Начиная с 1974 г. во всех медицинских институтах СССР была начата орга­
низация кафедр, курсов онкологии, целью которых было улучшение подготов­
ки студентов по вопросам клинической онкологии.
Государственный институт усовершенствования врачей Министерства оборо­
ны Российской Федерации (ГИУВ МО РФ) является одним из ведущих учебных
медицинских учреждений в стране по подготовке и усовершенствованию кадров
для силовых министерств и лечебных учреждений Министерства обороны РФ.
В 1994 г. главным хирургом МО РФ генерал-майором П. Г. Брюсовым была
представлена программа развития онкологической помощи в ВС РФ на период
1995-2000 гг. В рамках реализации этой программы в 1995 г. при ГИУВ МО
РФ на базе Радиологического центра ГВКГ им. Н. Н. Бурденко была создана
кафедра онкологии — первая и пока единственная кафедра в системе военно-
медицинского образования. В период 1995-2000 гг. кафедру возглавлял профес­
сор И. В. Селюжицкий, с 2001 г. — заслуженный деятель науки РФ, лауреат
государственных премий СССР и РФ, профессор П. Г. Брюсов.
Основная деятельность кафедры направлена на усовершенствование по он­
кологии всех врачей-хирургов, начиная от гарнизонного звена, что позволило
значительно улучшить раннюю диагностику, повысить эффективность своевре­
менного, адекватного и оптимального лечения онкологических больных.
Под руководством кафедры в 1995 и 2000 г. были проведены Всеармейские
научно-практические конференции по актуальным вопросам клинической он­
кологии с участием ведущих онкологов России.
В настоящее время успешно функционируют кафедры онкологии в медицин­
ских вузах Москвы, Санкт-Петербурга и других регионов России. Их возглав­
ляют такие известные профессора, как М. И. Давыдов, В. И. Чиссов, Ю. С. Си­
доренко, В. П. Харченко, И. В. Поддубная, В. М. Моисеенко, С. А. Берзин,
A. В. Важенин, В. А. Порханов, Н. А. Огнерубов, О. А. Орлов, С. В. Пушкарев,
B. Г. Черенков, А. А. Шайн и др. Под редакцией академика РАМН В. И. Чис-
сова в 2000 г. был издан первый в России электронный учебник «Онкология»,
предназначенный для последипломной подготовки специалистов.
В 1954 г. было организовано Всесоюзное научное общество онкологов, ко­
торое после распада СССР трансформировалось в Общество онкологов России,
в конце 2000 г. реорганизованное в Ассоциацию онкологов России (АОР). Ас­
социация организует съезды онкологов России. Первый такой съезд прошел
16 Часть I. Общая онкологи:

в г. Уфа в 1973 г., два съезда были проведены в Ростове-на-Дону. Последний


съезд онкологов состоялся в г. Казань в 2000 г. Между съездами организуют
ся пленумы и конференции по актуальным вопросам онкологии. АОР входип
в состав Международного противоракового союза, объединяющего онколого!
большинства стран мира. Эта международная организация создана в 1933 г.
и за время своего существования ею проведено более десятка международны}
противораковых конгрессов, в том числе один из них — в Москве (1962).
Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) имеется специальные
Отдел рака, который основали и в течение многих лет возглавляли российские
онкологи. В 1965 г. в Лионе (Франция) было создано связанное с ВОЗ Междуна
родное агентство по изучению рака (МАИР), которое ведет большую научнук
и издательскую работу, объединяющую ряд стран.
В России насчитывается больше 100 онкологических диспансеров, которые
оказывают специализированную помощь больным со злокачественными новооб­
разованиями. Коечный фонд диспансеров колеблется от 100 до 600 койко-мест.
Диспансеры оснащены самым современных оборудованием, в них получает лече­
ние до 10 000 онкологических больных. В России сформировался корпус главных
врачей — высокообразованных, достойно сохраняющих и продолжающих слав­
ные традиции своих учителей (В. Г. Бондаренко, Г. М. Манихас, А. Н. Махсон,
С. Г. Примушко, В. И. Соловьев, Р. Ш. Хасанов, М. М. Наумов и др.).
История онкологии была бы неполной без упоминания общественного при­
знания деятельности выдающихся ученых-онкологов, хирургов, труды которых
были отмечены различными премиями.
Премия им. В. И. Ленина была утверждена Советом Народных Комиссаров
СССР 23 июня 1925 г. За выдающийся вклад в развитие науки, техники, ли­
тературы и искусства эта премия стала вручаться с сентября 1956 г. В 1961 г.
Ленинская премия была вручена группе ученых: Н. М. Амосову, Н. В. Антелаве,
Л. К. Богушу, И. С. Колесникову, Б. Э. Линбергу, В. И. Стручкову, Ф. Г. Угло-
ву — за разработку и внедрение в широкую медицинскую практику методов хи­
рургического лечения заболеваний легких. В 1963 г. эта премия была присуж­
дена Н. Н. Петрову за ц и к л работ, посвященных вопросам экспериментальной
и клинической онкологии, опубликованных в книгах «Динамика возникнове­
ния и развития злокачественного роста в эксперименте на обезьянах», 1951 г.;
«Руководство по общей онкологии», 1958 г.; «Злокачественные опухоли» в 3-х
томах, 1947-1962 гг.
Сталинская премия присуждалась с 1940 по 1952 г. Лауреатами этой премии
становились: Н. Н. Петров (1942 год) — за цикл работ по онкологии; А. Г. Сави­
ных (1943 год) — за работы по хирургическому лечению заболеваний средосте­
ния; С. С. Юдин (1949) — за работу по восстановительной хирургии пищевода.
В 1966 г. была утверждена Государственная премия СССР, которая в после­
дующем стала премией российского масштаба. В 1983 г. Государственной
премией СССР был награжден Н. Н. Блохин, выдающийся онколог современ­
ности, за исследования по эпидемиологии опухолей. Из награждений этой
премией последних лет можно отметить следующие. В 2001 г. группе ученых
была присуждена Государственная премия за работу «Хирургическое лечение
сочетанных сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний». Среди лауре-
Глава 1. История онкологии 17

атов были: Акчурин Ренат Сулейманович, академик РАМН; Давыдов Михаил


Иванович, академик РАН и РАМН; Полоцкий Борис Евсеевич, доктор медицин­
ских наук. В том же году Государственная премия была присуждена: Бычкову
Марку Борисовичу, доктору медицинских наук, Гарину Августу Михайловичу,
доктору медицинских наук; Горбуновой Вере Андреевне, доктору медицинских
наук; Личиницеру Михаилу Романовичу, доктору медицинских наук; Перевод-
чиковой Наталии Иннокентьевне, доктору медицинских наук; Толокнову Борису
Олеговичу, доктору медицинских наук; Тюляндину Сергею Алексеевичу, доктору
медицинских наук; Гершановичу Михаилу Айзеровичу, доктору медицинских
наук, — за клиническую разработку и внедрение в медицинскую практику новых
эффективных методов лекарственной терапии злокачественных опухолей.
Высшей степенью общественного признания является присуждение Нобе­
левской премии. Более ста лет этой наградой отмечаются наивысшие достиже­
ния ученых нашей планеты. В 1909 г. Э. Кохер (Швейцария) стал лауреатом
этой премии за исследования по физиологии, патологии и хирургии щитовид­
ной железы, в 1912 г. А. Каррель (Франция) — за создание метода культуры
тканей. На первый взгляд работы этих ученых не имеют прямого отношения
к онкологии. Однако это не так. Сегодня основы хирургического лечения забо­
леваний щитовидной железы, в том числе и при раке, сохраняют принципы,
заложенные великим Кохером. (Что касается культуры тканей — это дости­
жение используется во всех направлениях клинической и экспериментальной
медицины, в том числе и в онкологии.) Среди других Нобелевских лауреатов мы
назовем авторов работ, наиболее приближенных к онкологии. В 1926 г. Й. Фи-
бигер (Дания) был награжден этой высокой премией за «открытие паразита,
вызывающего рак»; в 1946 г. Г. Меллер (США) — за разработку метода получе­
ния мутации с помощью рентгена; в 1966 г. Ф. Раус (США) — за открытие пер­
вого вируса саркомы. В дальнейшем исследования Рауса были продолжены, и в
1976 г. группа ученых из США во главе с Р. Дульбекко была награждена
Нобелевской премией за изучение вирусов саркомы. В 1984 г. группа ученых —
Г. Келер (Германия), Мильштейн (Англия) и Н. Ерне (Дания) — была удостоена
Нобелевской премии за разработку метода получения моноклональных антител.
В 1989 г. Д ж . Бишоп и Г. Вармус (США) были награждены премией за откры­
тие первого онкогена вируса саркомы Рауса, а в 1990 г. Д. Томас (США) — за
первую пересадку костного мозга. В 2001 г. премия была присуждена Уилья­
му Ноулзу с соавторами за разработку технологии синтеза противораковых
препаратов на основе хиральных молекул. В том же году высочайшей премии
были удостоены Лиланд Хортуэлл с соавторами за новые данные, касающиеся
онкогенеза. В 2002 г. Нобелевская премия была присуждена Сидней Бреннер
с соавторами за открытие ключевых генов, регулирующих развитие органов и
запрограммированную смерть клетки — апоптоз.
В заключение можно сказать, что история онкологии богата событиями, а
самое главное — людьми, которые всецело отдают себя решению злободневных
вопросов онкологии.
Глава 2

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
онкологии

2.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ


ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах
распространенности злокачественных новообразований, являются показатели
заболеваемости и смертности. Впервые в мире учет этих данных был организо­
ван в СССР, в 1948 г. Изучение и анализ количественных показателей заболе­
ваемости злокачественными новообразованиями различных групп населения
и смертности от них позволяют органам управления системы здравоохранения
разрабатывать и совершенствовать программы противораковой борьбы.
Ежегодно на основании основных источников информации из числа пер­
вичных документов «Извещений о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. № 090/у)
и «Контрольных карт диспансерного наблюдения больных злокачественными
новообразованиями» (ф. № 030-6/у) составляется «Отчет о заболеваниях злока­
чественными новообразованиями» по форме № 7 и «Отчет о больных злокаче­
ственными новообразованиями» по форме № 35. На основании отчета по форме
№ 7 определяется структура заболеваемости, рассчитываются показатели забо­
леваемости злокачественными новообразованиями, выявляются особенности
распространенности онкологических заболеваний.
На основании отчета по форме № 35 выявляются контингенты больных зло­
качественными новообразованиями, состоящих на учете, сведения об умерших
от злокачественных новообразований, сведения о лечении больных злокаче­
ственными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. На осно­
вании полученных данных рассчитываются:
1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями
♦ интенсивный — впервые выявленные больные злокачественными опухо­
лями (в абсолютных цифрах)/Средняя годовая численность населения
территории (рассчитывается на 1000, 10 000, 100 000 населения);
Глава 2. Современные проблемы онкологии 19

♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния раз­


личной возрастной структуры на заболеваемость.
Показатель заболеваемости характеризует частоту возникновения новых
случаев болезни в течение какого-то времени. Кумулятивный показатель за­
болеваемости характеризует категорию лиц, заболевших данным заболевани­
ем за определенный промежуток времени, численность всей группы в начале
периода.
2. Показатели смертности от злокачественных новообразований
♦ интенсивный — умершие больные злокачественными опухолями (в аб­
солютных цифрах)/Средняя годовая численность населения территории
(рассчитывается на 1000, 10 000, 100 000 населения);
♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния раз­
личной возрастной структуры на смертность.
Особенности распространенности онкологических заболеваний выявляются
путем сравнительного изучения влияния соответствующих показателей их час­
тоты, структуры на заболеваемость (смертность). Распространенность онкологи­
ческих заболеваний как показатель позволяет оценить, какая доля населения
в определенный период времени имеет данную патологию.
В Российской Федерации отмечается тенденция роста заболеваемости злока­
чественными новообразованиями и смертности от них.

2.2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ


РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злока­
чественного новообразования за последние десять лет (1992-2001) увеличилось
на 11,9 % и составило 451 299 человек, из которых 2571 детей (Чиссов В. И. и
др., 2003).
В 2001 г. в России показатель распространенности злокачественных новооб­
разований составил 1498,1 на 100 000 населения.
Интенсивный показатель заболеваемости в России в 2001 г. составил 313,90
на 100 000 населения (1992 г. — 271,84 на 100 000 населения). Стандартизо­
ванный показатель заболеваемости в России в 2001 г. — 211,80 на 100 000
населения.
В структуре онкологической заболеваемости по РФ преобладают злокаче­
ственные новообразования следующих локализаций: опухоли трахеи, брон­
хов, легкого (13,8 % ) , кожи (11,0 %, вместе с меланомой — 12,4 %), желуд­
ка (10,4 % ) , молочной железы (10,0 % ) , ободочной кишки (5,9 % ) , прямой
кишки, ректосигмовидного соединения и ануса (4,8 % ) , лимфатической и
кроветворной тканей (4,4 % ) , тела матки (3,4 % ) , почек (3,1 % ) , поджелудоч­
ной железы (2,9 %), шейки матки (2,7 %), яичников (2,6 %), мочевого пузыря
(2,6%).
20 Часть II. Частная онкология

2.2.1. Заболеваемость мужского населения Российской Федерации


Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразовани­
ями мужского населения РФ в 2001 г. составил 322,34 на 100 000 населения
(1992 г. — 296,5 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель забо­
леваемости мужского населения России составил 264,77 на 100 000 населе­
ния (1992 г. — 272,7 на 100 000 населения).

2.2.2. Заболеваемость женского населения Российской Федерации


Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразова­
ниями женского населения РФ в 2001 г. составил 306,49 на 100 000 населе­
ния (1992 г. — 250,1 на 100 000 населения). Стандартизованный показатель
заболеваемости женского населения России в 2001 г. составил 185,78 на
100 000 населения (1992 г. — 162,0 на 100 000 населения).

2.2.3. Заболеваемость детского населения Российской Федерации


Показатель распространенности злокачественных новообразований среди детс­
кого населения России в 2001 г. составил 47,0 на 100 000 детского населения.
Число зарегистрированных новых случаев злокачественного новообразова­
ния у детей в 2001 г. в абсолютных единицах составило 2571 случаев (1992 г. —
3079). Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразо­
ваниями у детей в 2001 г. по России достиг 10,4 на 100 000 детского населения
(1992 г. — 9,24 на 100 000 детского населения), что составило 0,6 % всех новых
случаев злокачественных новообразований в популяции России. Стандартизо­
ванный показатель заболеваемости всего детского населения составил 11,0.
В структуре онкологической заболеваемости детского населения России
в 2001 г. 45,2 % составили гемобластозы (из них 46,3 % — лимфолейкоз),
54,8 % — солидные опухоли (из них наиболее часто выявляемыми локализация­
ми были опухоли головного мозга и других отделов нервной системы — 33,5 %,
опухоли костей и суставных хрящей — 12,1 %, опухоли почек — 10,0 %).

2.3. СМЕРТНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ


ФЕДЕРАЦИИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
В РФ в 2001 г. от злокачественных новообразований умерло 291 540 человек.
Интенсивный показатель смертности населения России в 2001 г. составил 202,78
на 100 000 населения. Стандартизованный показатель смертности населения
России в 2001 г. — 133,0 на 100 000 населения.

2.3.1. Смертность мужского населения РФ


от злокачественных новообразований
В структуре смертности от злокачественных новообразований по РФ преобла­
дают заболевания следующих локализаций: опухоли трахеи, бронхов, легкого
(19,6 %), желудка (14,6 %), ободочной кишки (6,4 %), прямой кишки (5,6 %).
Мужчины в структуре онкологической смертности составили 55,0 %, женщи­
ны — 45,0 %, что свидетельствует о половых различиях в смертности.
Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 21

Интенсивный показатель смертности в 2001 г. мужского населения составил


238,32 на 100 000 населения (1992 г. — 238,6 на 100 000 населения). Стандар­
тизованный показатель смертности мужского населения РФ в 2001 г. составил
195,28 на 100 000 населения (1992 г. — 219,2 на 100 000 населения).
В 2001 г. 30,1 % случаев смерти мужчин РФ были обусловлены раком тра­
хеи, бронхов, легкого, 15,3 % — опухолью желудка, 6,8 % — новообразова­
ниями мочевыделительной системы, 4,8 % — опухолями ободочной к и ш к и ,
4,5 % — опухолями губы, полости рта и глотки, 4,5 % — заболеваниями лим­
фатической и кроветворной тканей.
В 2001 г. по сравнению с 1992 г. у мужчин на фоне значительного снижения
стандартизованного показателя смертности (-13,1 %) от всех злокачественных
новообразований идет нарастание показателя смертности от злокачественных
новообразований кожи (26,3 % ) , предстательной железы (20,8 % ) , прямой киш­
ки (7,9 % ) , органов дыхания и грудной клетки (7,1 % ) , органов мочевой систе­
мы ( 4 , 9 % ) .

2.3.2. Смертность женского населения РФ от злокачественных новообразований


Интенсивный показатель смертности женского населения в 2001 г. составил
171,55 на 100 000 населения (1992 г. — 166,3 на 100 000 населения). Стандар­
тизованный показатель смертности женского населения РФ в 2001 г. составил
95,54 на 100 000 населения (1992 г. — 100,7 на 100 000 населения).
В структуре смертности ж е н щ и н РФ от злокачественных новообразований
в 2001 г. 16,5 % составили новообразования молочной железы, 13,8 % — же­
лудка, 11,8 % — женских половых органов (кроме ш е й к и матки), 8,5 % —
ободочной к и ш к и , 6 % — трахеи, бронхов, легкого, 6,4 % — прямой к и ш к и ,
4,8 % — рак шейки матки.
В 2001 г. по сравнению с 1992 г. у женщин наблюдается снижение стандар­
тизованного показателя смертности (-5,1 %) от всех злокачественных новооб­
разований и рост показателя смертности от злокачественных новообразований
кожи (34,1 % ) , молочной железы (12,8 % ) , ободочной к и ш к и (6,2 % ) , органов
мочевой системы (5,1 % ) .
Риск смерти от злокачественных новообразований у мужчин в 2 раза выше,
чем у женщин (21,8 % у мужчин и 10,6 % у женщин). При заболеваниях тра­
хеи, бронхов, легкого риск умереть у мужчин составляет 7,5 %, у женщин —
0,7 %; при заболеваниях желудка риск умереть у мужчин составляет 3,7 %, у
женщин — 1,5 %.

2.3.3. Смертность детского населения РФ от злокачественных новообразований


В 2001 г. в России от злокачественных новообразований умерло 1242 ребенка.
Интенсивный показатель смертности детского населения от злокачественных
новообразований в России составил 5 на 100 000 детского населения. В структу­
ре детской смертности от злокачественных новообразований в 2001 г. по России
31,3 % приходилось на лейкемии; 7,8 % — на другие формы гемобластозов;
12,0 % — опухоли органов мочевыделительной системы; 7,3 % — опухоли кос­
тей; 5,5 % — опухоли пищеварительной системы.
22 Часть I. Общая онкологш

2.4. ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ


Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрас
тных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого
пола и возраста, что, в первую очередь, определяется физиологическими особен­
ностями организма и подверженностью модифицируемым факторам риска.
В процессе старения и кризовых половых периодах все клетки организма,
находящиеся в нормальной тканевой среде, подвержены ритмическим физи­
ологическим изменениям. В жизни человека наиболее опасные для здоровья
критические периоды отмечены в возрасте 7, 14, 21, 29-30, 36, 42, 59-60, 63,
68 лет. Частота ритмических изменений функций организма и компенсаторные
микромолекулярные изменения в клетках в определенных фазах ритмических
колебаний приводят к повышению чувствительности мембран и структурных
единиц клеток к действию канцерогенных веществ. Между временем воздей­
ствия канцерогенного агента и раковой манифестацией проходит определен­
ный латентный период, продолжительность которого зависит от половых и
возрастных индивидуальных особенностей организма: типа нервной системы,
состояния иммунной и эндокринной системы — и подверженности организма
к модифицирующим факторам. Возрастно-половые различия в структуре ста­
тистических показателей связаны не только с половыми и возрастными осо­
бенностями возникновения и развития злокачественных новообразований, но
и с изменениями, наблюдающимися в последнее время в популяции, а также
случайными колебаниями и различиями, связанными с диагностикой и регист­
рацией злокачественных новообразований.
В 2001 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диаг­
нозом злокачественного новообразования достигло 451 299 случаев; из этого чис­
ла в процентном отношении женщины составили 51,9 %, мужчины — 48,1 %.
Анализ статистических данных возрастной структуры заболеваемости муж­
ского и женского населения в возрастных пределах от 30 до 60 лет показывает,
что у женщин, в основном, преобладают опухоли молочной железы (28,0 %),
кожи (9,8 %), шейки матки (8,5 % ) , тела матки (7,7 % ) , а у мужчин — опухоли
трахеи, бронхов, легкого (23,4 %), желудка (12,5 %), кожи (8,8 %), лимфати­
ческой и кроветворной ткани (5,5 %), гортани (4,4 %).
Значительное преобладание в значениях показателей заболеваемости отме­
чается у лиц пожилого и старческого возрастов.
В РФ в 2001 г. максимальное число заболевших мужчин приходилось на
возрастную группу 60-65 лет (35,4 %), максимальное число заболевших жен­
щин — на возрастную группу 70-79 лет (28,4 %). Соотношение показателей
заболеваемости мужского и женского населения в разных возрастных группах
следующее: 15-29 лет— 0,8; 30-39 лет— 0,5; 40-49 лет — 0,7; 50-59 лет —
1,9; 60-69 лет — 1,8; 70-79 лет — 2,0; 80 лет и старше — 2,1.
В возрасте 30-49 лет женщины составили 17,6 % в группе заболевшей
женской популяции, мужчины — 11,3 % в группе заболевшей мужской попу­
ляции.
В возрастной группе 60 лет и старше 67,5 % случаев заболевания диагности­
руется в мужской популяции, 63,8 % — в женской.
Глава 2. Современные проблемы онкологии 23

Доля детей ( 0 - 1 4 лет) среди заболевших мужского пола составила в 2001 г.


0,6 %, среди заболевших женского пола — 0,5 %. Удельный вес больных в воз­
расте 15-19 лет составил — 0,4 %.
Замечено, что некоторые типы злокачественных новообразований — опу­
холь Вильмса, ретинобластома, ботриоидная саркома влагалища, характерны
только для детского и младенческого возрастов. Заболевания кожи, в основном,
наблюдаются в пожилом и старческом возрастах, что определенно связано с
возрастными изменениями кожи.

2.5. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Региональными особенностями распространения злокачественных новообра­
зований занимается онкоэпидемиология. Природные условия среды обита­
ния, генетические особенности этнических групп, населяющих определенную
географическую зону, религиозные традиции, традиционные привычки пита­
ния — это далеко не весь перечень факторов, воздействующих на население
и о п р е д е л я ю щ и х возрастные закономерности и структурные соотношения
различных форм злокачественных новообразований. Многие факторы риска
возникновения и развития новообразований обусловлены региональными осо­
бенностями условий жизни населения. Замечено, что у людей, проживающих
в теплых климатических условиях, чаще наблюдаются системные заболева­
ния. По мнению исследователей, они обусловлены инициирующим влиянием
вирусов и микроорганизмов (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак
носоглотки, рак печени, рак мочевого пузыря), что связывают с благоприятны­
ми теплыми условиями для обитания и размножения инициирующих агентов.
На эпидемиологических показателях заболеваемости отражаются также стиль
жизни и правила поведения людей, связанные с их религиозными убеждени­
ями. Так, у мормонов, адвентистов, отказавшихся от употребления табака и
алкоголя по религиозным соображениям, отмечается низкий уровень заболева­
емости злокачественными новообразованиями отдельных локализаций.

2.6. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ


ВОЗНИКНОВЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ

2.6.1. Наследственность
Наследственный фактор возникновения злокачественных новообразований не
означает, что рак наследуется из поколения в поколение. При отягощенном
злокачественными новообразованиями анамнезе по наследству передается по­
вышенная чувствительность к воздействию некоторых канцерогенных агентов.
Наследственная восприимчивость изучена и доказана лишь для некоторых забо­
леваний, при которых вероятность заболеть при наличии генетической предрас­
положенности составляет 8 0 - 9 0 %. Это редкие формы злокачественных новообра­
зований — ретинобластома, меланома к о ж и , саркома сосудистой оболочки гла-
24 Часть I. Общая онкологи!

за и доброкачественные новообразования, такие как пигментная ксеродерма,


опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, нейрофиброматоз. В научной
литературе содержится много данных экспериментальных исследований о
роли наследственности в происхождении рака. В числе первых форм новооб­
разований, обративших на себя внимание исследователей, были опухоли жен­
ских половых органов. Было описано много семей, где у трех и более кровных
родственниц встречался рак одной и той же локализации, в частности рак
тела матки или рак яичников. Известно, что для кровных родственников
больных риск заболеть одной и той же формой рака несколько выше, чем для
тех, у которых в семье не было ни одного случая рака. При углубленном изуче­
нии злокачественных новообразований, связанных с наследственной предраспо­
ложенностью, было выявлено наличие унаследованного генетического дефекта,
который в условиях нарушенного гомеостаза, под воздействием модифицирую­
щих факторов окружающей среды и образа жизни организма, способствовал
развитию рака или саркомы. Унаследованные мутации в генах, аномальные
характеристики гомеостаза в значительной степени определяют вероятность
генетически предрасположенных лиц заболеть раком. В настоящее время вы­
явлено 38 мутаций гена BRCA1, тесно сцепленных с развитием опухолей мо­
лочной железы.
Наличие унаследованных мутаций в геноме клеток человека определяет
генетическую предрасположенность как свидетельство возможности развития
злокачественного новообразования с наибольшей вероятностью, чем в случаях
его отсутствия. Описаны онтогенетические синдромы, при которых риск возник­
новения рака не превышает 10 %:
1. Гамартоматозные синдромы: множественный нейрофиброматоз, множе­
ственный экзостоз, бугорчатый склероз, болезнь Хиппеля—Линдау, син­
дром Пейтца—Джигерса. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доми­
нантному признаку и проявляются нарушениями дифференцировки с
развитием опухолеподобных процессов в нескольких органах.
2. Генетически обусловленные дерматозы: пигментная ксеродерма, альби­
низм, врожденный дискератоз, синдром Вернера. Эти синдромы насле­
дуются по аутосомно-рецессивному типу и определяют предрасположен­
ность к злокачественным новообразованиям кожи.
3. Синдромы с повышенной хрупкостью хромосом: синдром Блума, аплас-
тическая анемия Фанкони, наследуемые по аутосомально-рецессивному
типу, определяющие предрасположенность к лейкемии.
4. Иммунодефицитные синдромы: синдром Вискотта—Олдрича, атаксия-
телеангиэктазия, Х-связанный рецессивный признак и др. Определяют
предрасположенность к развитию новообразований лимфоретикулярной
ткани.
Современные взгляды на этиологию и патогенез злокачественных новообра­
зований с учетом наследственности, генов предрасположенности необходимо
учитывать при формировании групп повышенного риска и контроля за ними с
целью предупреждения возникновения и развития рака.
Глава 2. Современные проблемы онкологии 25

2.6.2. Эндокринные нарушения


В соответствии с современными взглядами, развитие опухолей в органе или
в тканях определяется следующей триадой факторов (Балицкий К. П. и др.,
1983):
1) снижение иммунологической реактивности организма;
2) действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы;
3) нарушение функции органа или ткани.
Нормальная деятельность функциональных систем организма зависит от
правильного функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и
симпатоадреналовой систем.
Все эндокринные органы тесно связаны друг с другом, и нарушение фун­
кции одного из них оказывает прямое или косвенное влияние на все другие.
Эндокринный баланс напрямую зависит от регулирующей функции нервной
системы. Патологическая активность периферических эндокринных желез,
нарушение регулирующей функции нервной системы и сдвиг метаболических
процессов в тканях и органах организма способствуют образованию эндоген­
ных канцерогенных веществ.
В. М. Дильман (1983) считал в а ж н ы м патогенетическим фактором воз­
никновения рака повышение порога чувствительности гипоталамуса к воз­
действиям эндогенных факторов. При повышении порога чувствительности
гипоталамуса развивается компенсаторное усиление активности периферичес­
ких эндокринных желез с выработкой избыточного количества гормонов, что
приводит к нарушению метаболических процессов в тканях и клетках организ­
ма. Образующиеся при этом активные метаболиты способствуют повышению
порога чувствительности тканей и клеток к различным видам канцерогенных
веществ. Доказаны бластомогенные свойства эндогенно образующихся мета­
болитов триптофана, тирозина, эстрогенов и других веществ. Но конкретный
механизм канцерогенного действия гормонов остается малоизученным. При
изучении гормонального канцерогенеза выявлено, что эстрогены, при опреде­
ленных условиях, усиливают не только пролиферативные процессы в тканях,
но и оказывают генотоксическое действие. Повреждение генома клетки проис­
ходит под действием метаболитов эстрогенов, образующихся при активации фер­
ментов гидроксилаз. Согласно теории Burnet (1970), постоянство генетического
состава организма контролируется иммунной системой.
Сохранение генного гомеостаза и антигенного состава организма осуществ­
ляется иммунными механизмами, контролирующимися гипоталамусом.
Возможность малигнизированной клетки дать начало опухолевому процес­
су или сразу же погибнуть после негативного воздействия, или сохраниться в
латентном состоянии длительное время зависит от индивидуальных защитных
механизмов организма (состояние эндокринной системы, обмена веществ, им­
мунологической реактивности, состояние нервной системы, особенности соеди­
нительной ткани и т.д.).
Нарушение метаболизма с избыточным содержанием в крови кортизола,
инсулина, холестерина, влияющее на течение опухолевого процесса, В. М. Диль-
26 Часть I. Общая онкология

ман назвал «синдромом канкрофилии». Синдром канкрофилии характеризуется


усилением пролиферации соматических клеток и торможением деления лимфо­
цитов, что вызывает метаболическую иммунодепрессию, которая способствует
развитию злокачественных новообразований.

2.6.3. Значение курения в возникновении злокачественных новообразований


Вредная привычка — курение сигарет или папирос, которой, в основном, стра­
дают люди с неустойчивой силой воли и невыраженными внутренними лично­
стными комплексами, создает благоприятные условия для возникновения
злокачественных новообразований не только у самого курильщика, но и у
окружающих его людей. У активных курильщиков курение сигарет маскиру­
ет хронические неспецифические, а часто и специфические воспалительные
трахеобронхиты, которые при частых обострениях вызывают атипию клеток
эпителия. При активном и пассивном курении сигарет, табачный дым, содер­
жащий наиболее активные полициклические ароматические углеводороды
(ПАУ-3,4-бенз(а)пирен), ароматические амины, нитрозосоединения, неоргани­
ческие вещества — радий, мышьяк, полоний, и радиоактивный свинец, при не­
посредственном соприкосновении с внутренней стенкой бронхов и альвеолами
способствует взаимовоздействию канцерогенов с мембраной атипичных или
типичных чувствительных к канцерогенам клеток, повышая вероятность опу­
холевой трансформации. Часть канцерогенов попадает в желудок со слюной, а
канцерогены с инертной способностью диффундируют в межтканевую жидкость
и растворяются в крови, повышая содержание канцерогенных веществ в орга­
низме. Sental и соавт. (1951) предположили, что переносчиками канцерогенов
в организме являются хиломикроны, циркулирующие в кровеносном русле.
Эксперты Международного агентства по изучению рака (г. Лион) определили,
что с курением связано 85 % случаев смерти от рака легкого, 30-40 % случаев
смерти от рака мочевого пузыря и почек, 50-70 % от рака пищевода, глотки
и ротовой полости. Доказано, что никотин, специфически блокируя симпати­
ческие ганглии, вызывает снижение локального иммунитета в респираторном
тракте, но сам не обладает канцерогенным действием.
Некоторые ученые считают, что канцерогены табачного дыма и атмосферного
воздуха действуют синергически. По статистическим показателям отказ населе­
ния от курения снизил бы заболеваемость раком на 25-30 %, что для России
составляет 98-117 тысяч случаев злокачественных новообразований в год.

2.6.4. Значение ультрафиолетового излучения


в возникновении злокачественных новообразований
Ультрафиолетовая часть солнечного света, занимающая диапазон 2800-3400 А,
обладает способностью проникать в ткани человека через кожный покров и по­
вреждать клетки различных слоев кожи в зависимости от длины волны. Впер­
вые канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей было описано и доказано
G. M. Findlay в 1928 г. в работе «Ultra-violet light and skin cancer». В настоящее
время известно, что до 95 % случаев рака кожи возникает на открытых участках
тела, подвергающихся длительному воздействию ультрафиолетовых лучей. Но
Глава 2. Современные проблемы онкологии 27

в то же время эпидемиологические исследования показали, что при адекватной


фоторецепции канцерогенное действие солнечной радиации не проявляется, а
происходит наоборот — обратное развитие предраковых изменений кожи. Та­
кие противоположные результаты воздействия солнечного света объясняются
физическими свойствами составляющих его спектров. Солнечный свет состоит
из видимого излучения (собственно света) и невидимого (инфракрасного и уль­
трафиолетового излучений). Наиболее активным является ультрафиолетовое
излучение, которое состоит из длинноволнового (ультрафиолет А), средневолно­
вого (ультрафиолет В) и коротковолнового (ультрафиолет С) спектра. Излучение
длинноволнового спектра-А обладает способностью глубоко проникать в ткани
кожи и повреждать структуру соединительной ткани, создавая благоприятный
фон для развития рака. Средневолновой спектр-В обладает еще большей спо­
собностью повреждать клетки к о ж и , чем спектр-А, но его активное действие
проявляется только в летнее время (с 10 до 16 часов). Спектр-С действует в
основном на эпидермис, повышая риск возникновения меланомы. Ультрафи­
олетовые лучи оказывают не только местное иммунодепрессивное влияние,
повреждая к л е т к и Лангерганса, но и общее иммунодепрессивное действие на
организм (Gallardo V., Ruiz M., Parera A., Hernandez A., 2000).
Резистентность кожи к канцерогенному воздействию солнечной радиации
определяется содержанием в ней пигмента — меланина, который, поглощая уль­
трафиолетовые лучи, препятствует их проникновению в глубину тканей. Обра­
зование меланина происходит в результате последовательных фотохимических
реакций в клетках-меланоцитах. Под воздействием ультрафиолетового излуче­
ния меланоциты не только синтезируют меланин, но и начинают размножаться.
В фазе деления, к а к и все клетки живого организма, меланоциты становятся
очень чувствительными к различным негативным факторам и сами подверга­
ются риску канцерогенного воздействия солнечной радиации. Способность
синтезировать и накапливать меланин в клетках организма у разных людей
проявляется по-разному и определяет предрасположенность и резистентность че­
ловека к злокачественной опухоли. Замечено, что резистентность темнокожих
(брюнетов) к канцерогенному воздействию ультрафиолетовых лучей связана
с обилием меланина в клетках базального, шиповидного и надшиповидного
слоев эпидермиса, а предрасположенность к возникновению новообразований
у светлокожих (блондинов) — содержанием пигмента только в клетках базаль­
ного слоя эпидермиса.
Среди факторов окружающей среды, обладающих способностью канцероген­
ного воздействия, ультрафиолетовое излучение составляет 5 %.

2.6.5. Радиоактивные излучения


Проблема изучения радиационного воздействия на человека и соблюдение мер
предосторожности от возможного облучения становятся все более актуальны­
ми. Это связано с массовым практическим применением во всех сферах челове­
ческой деятельности современных средств научно-технических достижений,
основанных на действии ионизирующего излучения по принципу квантового
усиления. Излучения вызывают в клетках ионизацию, расщепляя молекулы
28 Часть I. Общая онкологи}

клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а другие


присоединяют их, образуя отрицательно и положительно заряженные ионы.
По такому принципу происходит и радиолиз воды, содержащейся в клетках и
межтканевых пространствах, с образованием свободных радикалов, обладающих
высокой реакционной способностью в отношении различных макромолекулярных
соединений клетки и ядерных структур. Изменения, происходящие в тканях при
радиационном воздействии, во многом зависят от вида ткани и дозы облучения.
Наиболее чувствительны к воздействию ионизирующего фактора ткани в период
пролиферативной активности клеток, активного роста и развития.
К ионизирующим облучениям с активной канцерогенной способностью от­
носятся:
1. Альфа-частицы больших размеров, которые несут в себе положитель­
ный электрический заряд и обладают высокой токсичностью для живых
клеток. Альфа-частицы обладают почти нулевой проникающей силой.
Но при введении в организм альфа-излучателей алиментарным или па­
рентеральным путями они способны освобождаться в глубоколежащих
тканях.
2. Бета-частицы, которые несут в себе отрицательный заряд и, проникая на
глубину 5 мм, обладают разрушающим действием на живые клетки.
3. Гамма-лучи, которые оказывают на клетки менее токсичное действие, а
их проникающая способность зависит от интенсивности облучения.
4. Нейтроны, образующиеся в результате распада ядер, обладают способно­
стью глубоко проникать в живые клетки. Активные вещества при столк­
новении с нейтронами начинают вторично излучать альфа-, бета-частицы
и (или) гамма-лучи.
Независимо от вида и способа воздействия канцерогенное действие ионизи­
рующего излучения основано на повреждении генетического аппарата.
Международной комиссией по радиологической медицине (МКРЗ) в каче­
стве предела дозы облучения рекомендована предельно допустимая доза иони­
зирующего воздействия на человека, равная 1 мЭв/год (0,1 бэр/год) (Владими­
ров В. А., 2000).

2.6.6. Вирусный канцерогенез


Вирусный канцерогенез — это сложный процесс опухолеобразования, осно­
ванный на взаимодействии геномов клетки и онкогенного вируса. Согласно
вирусно-генетической теории Л. А. Зильбера, любая клетка потенциально
может образовывать вирус, так как она содержит информацию, необходимую
для образования эндогенного вируса. Эта информация находится в генети­
ческом аппарате (в ДНК-хромосомах) клетки. Гены, кодирующие образование
компонентов эндогенных вирусов, являются частью нормального клеточного
генома и называются провирусами или вирогенами. Они наследуются по за­
конам Менделя как самые обычные гены и при воздействии определенных мо­
дифицирующих факторов способны инициировать возникновение рака. Одна
и та же клетка может иметь в генетическом аппарате несколько вирогенов и
образовывать несколько разных эндогенных вирусов. Эндогенные вирусы сод ер-
Глава 2. Современные проблемы онкологии 29

жат РНК и обратную транскриптазу — фермент, катализирующий «обратную»


транскриптазу, то есть синтез ДНК на матрице РНК. Наряду с эндогенными, в
настоящее время обнаружены экзогенные онкогенные вирусы. Этиологическое
значение экзогенных онкогенных вирусов уже доказано для некоторых форм
злокачественных новообразований.
Онкогенные вирусы по содержащейся в них молекулярной структуре гено­
ма делят на:
1. ДНК-содержащие;
2. РНК-содержащие(ГеппегГ., 1975).
ДНК-содержащие вирусы способны индуцировать опухоль и трансформиро­
вать культуру клеток. К ним относятся: папилломавирусы (вирус папилломы
человека — HPV); аденовирусы, герпесвирусы (вирус Эпштейна—Барр — EBV),
гепаднавирусы (вирус гепатита В — HBV) (Tooze J., 1980; Galloway D., 1983).
РНК-содержащие вирусы — ретровирусы, относящиеся к семейству Retro-
viridae (Fenner F., 1975). Это семейство включает все вирусы, имеющие в каче­
стве генома РНК-зависимую ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу). К ним
относится вирус Т-клеточного лимфолейкоза взрослых (HTLV).
Как этиологические агенты некоторых злокачественных новообразований
определены представители некоторых семейств вирусов:
1. Человеческие папилломавирусы являются одними из ведущих этиологи­
ческих факторов возникновения цервикально-интраэпителиальной нео­
плазмы (CIN) и рака шейки матки. Известно около 74 генотипов HPV.
Из них выделяют:
— доброкачественные типы (6 и 11), с которыми связывают появление
остроконечных кондилом аногенитальной области и других доброка­
чественных поражений;
— злокачественные типы ( 1 6 , 1 8 , 3 1 , 3 3 , 35, 52), которые чаще выявляют
у больных с цервикально-эпителиальной неоплазмой и генитальным
раком.
Вирус папилломы человека (ВПЧ), тип 16, связывают с развитием рака
вульвы, влагалища, ануса, пищевода, миндалин.
Около 300 000 новых случаев р а к а ш е й к и м а т к и в мире связывают с
HPV.
2. Герпесвирусы (EBV).
Длительная персистенция герпесвирусов в организме человека создает ус­
ловия для действия инициирующих и промоцирущих факторов возникно­
вения злокачественных новообразований (Струк В. И., 1987). Патогенез
опухолей, ассоциированных с герпесвирусом, очень сложен и зависит от
многих взаимосвязанных и разнообразных факторов (гормональных, им­
мунных, генетических). Вирусологические и электронно-микроскопичес­
кие методы позволили выявить опухоли человека, ассоциированные с герпес-
вирусом: лимфома Беркитта, назофарингеальный рак и рак шейки матки.
Клетками-мишенями для EBV являются В-лимфоциты человека. Меха­
низм малигнизирующего действия герпесвирусов на В-лимфоциты пока
не установлен, но возможность их мутагенного воздействия уже доказана:
30 Часть I. Общая онкологии

все вирусы группы герпеса в инфицированных ими клетках индуцирую!


хромосомные аберрации, транслокации участков хромосом, что являете*
свидетельством канцерогенной опасности герпесвирусной инфекции.
3. Вирус гепатита (гепаднавирус — HBV).
Вирус гепатита, повреждая гепатоциты, является частым фактором в
развитии гепатоцеллюлярного рака. По оценкам ВОЗ, около 80 % всех
первичных злокачественных опухолей печени индуцированы этими ви­
русами. Около 200 миллионов человек на планете являются носителями
вирусов HBV. Ежегодно в мире выявляются несколько сот тысяч новых
случаев гепатоцеллюлярного рака, ассоциированного с HBV. В странах
Азии и Африки, где хроническое инфицирование вирусом гепатита В
носит частый характер, до 25 % первичных раков печени связывают с
вирусом гепатита В или С.
4. Человеческий вирус Т-клеточной лейкемии (HTLV).
HTLV впервые был выявлен в 1979-1980 гг. из опухолевых клеток взрос­
лых, больных Т-клеточной лимфомой-лейкемией (ATL) (Poiesz В. et al.,
1981). По данным эпидемиологов, область распространения патологии,
ассоциированной с этим вирусом, ограничивается южными районами
Японии и Индии. О вирусной этиологии острого лимфолейкоза у взрос­
лых свидетельствуют исследования американских и японских ученых,
которые показывают, что в 90-98 % случаев при типичных проявлениях
данной патологии в крови определяются антитела к HTLV.
В настоящее время известны веские аргументы в пользу вирусного проис­
хождения лимфогранулематоза, саркомы Капоши, меланомы, глиоблас-
томы.
В зависимости от вида вирусно-клеточного взаимодействия, предполагается,
что основная роль в инициации повреждений генетического материала клетки
принадлежит литическим ферментам вирусного или клеточного происхождения
либо непосредственному взаимодействию геномов клетки и вируса на уровне
нуклеиновых кислот. Если клетка резистентна к вирусу, то не происходит ни
репродукции, ни трансформации клетки. При контакте вируса с чувствительной
к нему клеткой происходит депротеинизация вируса с освобождением нуклеино­
вой кислоты, которая последовательно внедряется сначала в цитоплазму, затем
в ядро клетки и клеточный геном. Таким образом, внедрившийся в клеточный
геном вирус или его часть вызывает трансформацию клетки.
Особо следует отметить роль в канцерогенезе микробных агентов, в особен­
ности бактерии Helicobacter pylori (H. pylori).
Эпидемиологические исследования, подтверждающие увеличение часто­
ты случаев рака желудка, ассоциированного с бактерией Helicobacter pylori,
определили инициирующую роль данных бактерий в процессе канцерогенеза.
В 1994 г. Международное агентство по изучению рака (ВОЗ) отнесло эту бакте­
рию к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака
желудка у человека.
В настоящее время также доказана связь между инфицированием Helico­
bacter pylori и желудочной MALT-лимфомой. Н. pylori как микроб не обладает
Глава 2. Современные проблемы онкологии 31

выраженными болезнетворными свойствами, но способен в течение всей жизни


персистировать в желудке хозяина, непрерывно раздражая слизистую оболоч­
ку желудка. Длительная колонизация Н. pylori в слизистой оболочке желудка
создает благоприятный фон для воздействия канцерогенных веществ на клетки
герминативных зон и возможность самих бактерий индуцировать пролифера-
тивные изменения эпителия с активацией протоонкогенов и генетической неус­
тойчивостью стволовых клеток, что приводит к развитию мутаций и геномным
перестройкам.
Возможно, что в патогенезе рака желудка могут иметь значение и различные
штаммы Н. pylori: риск развития этой болезни существенно увеличивают штам­
мы Н. pylori, ассоциированные с белками CagA (цитотоксин-ассоциированный
ген А) и VacA (вакуолизирующий цитотоксин А).
С Н. pylori связывается многократное увеличение риска возникновения
рака. По оценке D. Forman (1996), основанной на эпидемиологических данных,
с обсеменением Н. pylori может быть связано до 75 % рака желудка в развитых
странах и около 90 % в развивающихся.
2.6.7. Химические соединения
Все живое и неживое составляющее природы состоит из химических элементов
и соединений, обладающих различными свойствами в зависимости от строения
их атома и структуры молекул. К настоящему времени зарегистрировано около
5 000 000 химических веществ (Saffiotti U., 1982), к 60 000-70 000 веществ из
которых экспозируется человек.
Американским агентством защиты окружающей среды (ЕРА) были пред­
ложены следующие вопросы для определения принадлежности химических
веществ к числу канцерогенов:
♦ Опасно ли химическое соединение для человека и при каких условиях?
♦ Каковы степень и характер риска при контакте с ним?
♦ Каковы должны быть экспозиция и доза вещества?
Эти вопросы послужили как бы характеристикой для возможных канцеро­
генных свойств некоторых химических веществ. В настоящее время известна
обширная группа химических элементов и соединений канцерогенного дей­
ствия, представляющая собой широко варьирующие по структуре органические
и неорганические соединения с видовой и тканевой избирательностью невирус­
ной и нерадиоактивной природы. Часть этих веществ — экзогенного происхож­
дения: канцерогены, существующие в природе, и канцерогены, являющиеся
продуктами человеческой деятельности (промышленной, лабораторной и т.д.);
часть — эндогенного происхождения: вещества, являющиеся метаболитами
живых клеток и обладающие канцерогенными свойствами.
По данным U. Saffiotti (1982), количество канцерогенов насчитывает от
5000-50 000, из которых к 1000-5000 экспозируется человек.
Самые распространенные химические вещества с наибольшей канцероген­
ной активностью следующие:
1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) — 3,4-бензпирен,
20-метилхолантрен, 7,12-ДМБА.
32 Часть I. Общая онкология

2. Ароматические амины и амиды, химические красители — бензидин,


2-нафтиламин, 4-аминодифенил, 2-ацетиламинофлюорен и др.
3. Нитрозосоединения — алифатические циклические соединения с обяза­
тельной аминогруппой в структуре — нитрометилмочевина, ДМНА, диэ-
тилнитрозамин.
4. Афлотоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов
(циказин, сафрол и т.д.).
5. Гетероциклические ароматические углеводороды — 1,2,5,6- и 3,4,5,6-ди-
бензкарбазол, 1,2,5,6-дибензакридин.
6. Прочие (эпоксиды, металлы, пластмассы).
Большинство химических канцерогенов активизируется в организме при
метаболических реакциях. Они называются истинными или конечными кан­
церогенами. Другие химические канцерогены, которые не нуждаются в пред­
варительных превращениях в условиях организма, называются прямыми кан­
церогенами.
Согласно данным Международного агентства по изучению рака (г. Лион), до
6 0 - 7 0 % всех случаев рака в той или иной мере связано с вредными химически­
ми веществами, находящимися в окружающей среде и влияющими на условия
жизни. По степени их канцерогенности для человека, согласно классификации
МАИР, используются три категории оценки химических соединений, групп со­
единений и производственных процессов:
1. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс
или профессиональное воздействие канцерогенны д л я человека. Эту*оце-
ночную категорию используют только при наличии достоверных эпиде­
миологических доказательств, свидетельствующих о причинной связи
между воздействием и возникновением рака. К этой группе относят такие
загрязнители внешней среды, как бензол, хром, бериллий, мышьяк, ни­
кель, кадмий, диоксины, некоторые нефтепродукты.
2. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс
или профессиональное воздействие, возможно, канцерогенны для челове­
ка. Эта категория разделена на подгруппы: с более высокой (2А) и с более
низкой (2Б) степенью доказательства. Кобальт, свинец, цинк, никель,
продукты переработки нефти, 3,4-бенз(а)пирен, формальдегид — наи­
более известные генотоксиканты этой группы, которые в значительной
степени определяют антропогенную нагрузку на природу.
3. Химическое соединение, группа соединений и производственный процесс
или профессиональное воздействие не могут быть классифицированы с
точки зрения их канцерогенности для человека.

2.6.8. Экологические аспекты циркуляции канцерогенов во внешней среде


Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством химических
веществ. Канцерогенные вещества обладают способностью взаимодействовать
друг с другом, активизироваться в благоприятных х и м и ч е с к и х у с л о в и я х ,
взаимопревращаться и длительное время сохраняться в любой органической
Глава 2. Современные проблемы онкологии 33

и неорганической среде. Основными источниками распространения канце­


рогенов являются предприятия черной и цветной металлургии, химической,
нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной, целлюлозно-бумаж­
ной промышленности, предприятия сельского и коммунального хозяйства.
Среда, загрязненная канцерогенными веществами, определяет характер кон­
такта человека с ними и пути их поступления в организм. Содержание загряз­
нителей в атмосферном воздухе, воздухе производственных помещений, жи­
лищ и общественных зданий обуславливает преимущественно ингаляционное
воздействие веществ на организм. Водные загрязнители действуют на орга­
низм при пероральном поступлении с питьевой водой и через кожу — при
использовании воды в целях личной гигиены. Кроме того, пероральное по­
ступление веществ в организм имеет место при употреблении в пищу рыбы,
морской капусты, а также сельскохозяйственных растений и мяса животных
(химические вещества попадают в них при загрязнении почвы). С загрязненны­
ми продуктами питания в организм человека могут поступать свинец, ртуть,
мышьяк, различные пестициды, азотистые соединения и другие вещества.
В быту человек контактирует с химическими веществами, источниками кото­
рых являются строительные и отделочные материалы, краски, предметы бы­
товой химии, лекарственные средства, продукты неполного сгорания природ­
ного газа и т.д.
Циркуляция канцерогенов в природе между различными средами: водой,
почвой, воздухом, а также их потребление, накопление и перенос их в этих
средах живыми организмами, приводит к изменениям условий и характера
природных процессов и нарушению баланса энергии и веществ в экологической
системе. В качестве индикатора загрязнения принят 3,4-бенз(а)пирен — распро­
страненный продукт неполного сгорания, обладающий высокой канцерогенной
способностью.

2.7. ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ


Проведение профилактических мероприятий в онкологии осложняется мно­
гообразием предполагаемых этиологических факторов канцерогенеза. Много­
численные эпидемиологические и экспериментальные исследования показали
связь между определенными факторами воздействия внешней среды (химичес­
кие, физические и биологические) и образом жизни человека.
Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на мак­
симальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на
чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизация им­
мунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на
человека (пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, отказ от
вредных привычек и т.д.) называется первичной профилактикой злокачествен­
ных новообразований.
Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с
предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением, и наблюдение
за ними называется вторичной профилактикой. Организация и проведение ме­
роприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент
34 Часть I. Общая онкология

вторичной профилактики. Предупреждение рецидива рака рассматривается


как третичная профилактика рака.
Индивидуальная защита организма от злокачественных новообразований
должна включать:
1) соблюдение правил личной гигиены;
2) безотлагательную лечебную коррекцию нарушенных функций организма;
3) правильное рациональное питание;
4) отказ от вредных привычек;
5) оптимизацию функций репродуктивной системы;
6) ведение здорового активного образа жизни;
7) высокое самосознание человека — четкое знание факторов канцерогенно­
го воздействия на организм и мер предосторожности, знание особенностей
течения, стадийности и зависимости эффективности лечения опухолей от
своевременности их выявления.

2.8. БОРЬБА С КУРЕНИЕМ


С целью выработки у курильщиков индивидуальных мер защиты производите­
ли табачных изделий стали выпускать сигареты с фильтрами и дозиметрами.
Предполагалось, что предупредительная надпись на пачках сигарет: «Курение
опасно для вашего здоровья», а в некоторых случаях и изображения фотогра­
фий с лицами умерших от рака легкого людей окажут психологическое воздей­
ствие на самосознание курильщиков.
Административные органы, действующие на основе федерального закона о
борьбе с курением, запрещают курение табака в общественных местах для пре­
дотвращения вредного воздействия табачного дыма на людей, вынужденных
вдыхать загрязненный дымом воздух, состоящий в основном из канцерогенных
нитрозоаминов. По некоторым результатам исследований, пребывание в сильно
накуренном помещении в течение 4 часов равносильно активному выкуриванию
1-2 сигарет.
Под эгидой ВОЗ разработана Программа партнерства для стран Европы,
направленная на объединение усилий с целью борьбы с курением и избавления
курящих от табачной зависимости.
В РФ принят федеральный закон от 10.07.2001 г. № 87-ФЗ «Об ограничении
курения табака». Закон определяет правовые основы ограничения рекламы
табака в целях снижения заболеваемости населения; регулирует деятельность
по производству и оптовой торговле, розничной продаже и рекламе табачных
изделий; предусматривает ограничение употребления табачных изделий на ра­
бочих местах, в городском, пригородном транспорте, в закрытых спортивных
сооружениях, образовательных организациях и организациях культуры, поме­
щениях, занимаемых органами государственной власти; запрещает курение на
территории медицинских учебных и научных центров; врач призван личным
примером демонстрировать здоровый образ жизни.
Важным мероприятием в социально-гигиенической профилактике является
пропаганда здорового образа жизни, создание и функционирование спортивных
оздоровительных комплексов.
Глава 2. Современные проблемы онкологии 35

2.9. ГИГИЕНА ПИТАНИЯ


Среди факторов, способствующих возникновению злокачественных новообразо­
ваний, алиментарный фактор составляет 35 %.
С пищей организм получает не только питательные вещества, но и неопре­
деленное количество канцерогенных веществ, антигенные чужеродные белки,
которые обладают способностью прямо или косвенно влиять на канцерогенез.
В некоторых случаях человек, ощущающий себя вполне здоровым, не подозре­
вая, что он является потенциальным опухоленосителем из-за длительного ла­
тентного периода болезни, употребляет пищу с содержанием активных стиму­
лирующих и высококалорийных ингредиентов, полезных для здорового организ­
ма. Этим создаются благоприятные условия для стимуляции прогрессирования
патологически измененных (атипичных) клеток. Таким образом, содержание
определенных компонентов употребляемой п и щ и покрывают энергетические
затраты ф у н к ц и о н а л ь н о й деятельности р а з л и ч н ы х систем, а в организме
опухоленосителя, то есть субъективно здорового человека, могут послужить
незаменимым субстратом, в котором очень нуждалась опухолевая ткань.
Многочисленные экспериментальные данные позволяют выявить компонен­
ты пищи, стимулирующие или тормозящие возникновение рака у человека и
животных. Известны биохимические вещества с антиканцерогенным действи­
ем, способные подавлять активность ферментов, нейтрализовать избыток эст­
рогенов, адсорбировать и инактивировать канцерогенные агенты в организме.
Антиканцерогенным действием обладают антиоксиданты, соли селена. К анти-
оксидантам относится широкий спектр биологически активных веществ, со­
держание которых в пище очень важно для профилактики рака — токоферол,
фосфолипиды, убихиноны, витамины группы К и флавоноиды. Биооксиданты
определяют антиоксидантную способность тканей, имеющую важное значение
для регуляции перекисного окисления липидов и предотвращения поражения
мембраны клеток, что является существенным звеном злокачественной транс­
формации клеток (Бурлакова Е. Б. и др., 1975).
Учитывая антиканцерогенное действие перечисленных ингредиентов и важ­
ность их содержания в употребляемой пище для снижения риска возникновения
рака, необходимо больше потреблять продуктов растительного происхождения,
содержащих широкий спектр биологически активных веществ: ингибиторов фер­
ментов, фитостеролов, индолов, флавонинов, сапонинов, биофлавоноидов, В-каро-
тина, витаминов, микроэлементов, минеральных веществ и клетчатки. Продукты
питания обладают потенциальной способностью влиять на канцерогенез: одни
из них уменьшают метаболическую активность или усиливают детоксикацию
канцерогенов, другие защищают ДНК при электрофильном канцерогенезе или
сами оказывают противоопухолевое действие на клетки. Ж и р ы , компоненты,
образующиеся в процессе обработки продуктов, продукты гидролиза обладают
канцерогенным действием. Профилактической мерой для снижения риска воз­
никновения рака служит исключение (или ограничение) из пищевого рациона
продуктов, содержащих большое количество канцерогенов, — копченостей, ма­
ринадов, пищи, приготовленной с применением ранее использованного жира,
консервов.
36 Часть I. Общая онкология

Европейская противораковая программа дает следующие рекомендации по


питанию:
1. Вероятность развития рака у разных индивидуумов в значительной мере
определена генетически, но настоящий уровень знаний не позволяет иден­
тифицировать людей, подверженных высокому риску. Рекомендации дол­
жны быть приложены ко всей популяции для лиц старше 2 лет.
2. Специфические рекомендации по питанию:
— поступление калорий от сжигания жира не должно превышать 30 %
от общей энергетической ценности пищи. В том числе менее 10 % дол­
ж н ы обеспечивать насыщенные ж и р ы , 6 - 8 % — полиненасыщенные
ж и р ы , 2 - 4 % — мононенасыщенные;
— потребление разнообразных свежих овощей и фруктов несколько раз
в день;
— необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохра­
нения нормальной массы тела;
— ограничить потребление соли, пищи, консервированной при помощи
нитритов, нитратов и соли. Норма потребления соли — не более 6 г в
День;
— ограничить потребление алкогольных напитков.

2.10. ВАЖНЕЙШИЕ НАУЧНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ


К в а ж н ы м и перспективным научным направлениям в онкологии можно отне­
сти исследования по профилактике злокачественных новообразований, опти­
мизации паллиативной помощи, реабилитации, организации онкологической
помощи в современных социально-экономических условиях, возможностях
компьютерных технологий, телемедицины, интернета и др.
К перспективным направлениям в области диагностики злокачественных
новообразований относятся:
♦ усовершенствование алгоритма диагностики опухолей и их рецидивов;
♦ внедрение методов УЗИ, КТ и МРТ и других в дифференциальную диаг­
ностику и уточнение стадии опухолевого процесса;
♦ совершенствование методов интервенционной радиологии;
♦ разработка методов внутриполостной сонографии и эндоскопии для оцен­
ки распространенности опухолевой инфильтрации полых органов;
♦ внедрение методов иммуноморфологической диагностики и молекулярно-
биологического исследования новообразований, оценки их биологической
агрессивности и чувствительности к терапевтическому воздействию.
В области лечения злокачественных новообразований перспективными яв­
ляются следующие научно-практические направления:
♦ дальнейшее изучение вопроса адекватности и правомерности эндоскопи­
ческого и экономичных методов лечения больных раком;
♦ обоснование показаний к выполнению расширенных, сверхрасширенных,
комбинированных, симультанных операций, а также лимфаденэктомий
при раке;
Глава 2. Современные проблемы онкологии 37

♦ выполнение и научный анализ результатов циторедуктивных операций


при запущенных раках;
♦ поиск и испытания новых химио- и гормональных препаратов, иммуно-
модуляторов, антиоксидантов, модификаторов и протекторов противоопу­
холевой терапии;
♦ разработка новых схем комбинированной химио-, гормоно- и иммунотера­
пии для самостоятельного, адъювантного и неоадъювантного лечения;
♦ разработка комплексных программ улучшения качества жизни пациен­
тов, получающих противоопухолевое лекарственное лечение;
♦ разработка новых технологий лучевой терапии при локализованных, ме-
стно-распространенных и генерализованных формах онкологических за­
болеваний;
♦ дальнейшие разработки радиомодификаторов различных направлений
действия и их сочетаний;
♦ поиски оптимальных вариантов лучевой терапии с использованием раз­
личных видов и энергий пучков ионизирующих излучений при органо-
сохраняющих и функционально-щадящих операциях.
В области фундаментальных исследований высокую актуальность сохраня­
ют следующие научные направления:
♦ разработка способов оценки генетической предрасположенности к онко­
логическим заболеваниям;
♦ исследование механизмов регуляции опухолевого роста;
♦ исследование и внедрение в клинику новых лабораторных методов оцен­
ки прогноза течения онкологических заболеваний и их чувствительности
к антибластическим воздействиям;
♦ экспериментальное обоснование патогенетических подходов к лечению
онкологических больных;
♦ разработка в эксперименте способов и путей адресной доставки цитоста-
тиков;
♦ усовершенствование методов биотерапии опухолей.
Для освещения научных достижений, обобщения кооперированных иссле­
дований, наблюдений, дискуссий в России издаются ж у р н а л ы — «Вопросы
онкологии», «Российский онкологический ж у р н а л » , «Детская онкология»,
«Практическая онкология», «Паллиативная медицина и реабилитация», «Си­
бирский онкологический журнал», «Клиническая онкология». Онкохирурги
могут найти очень много полезной и н ф о р м а ц и и в ж у р н а л а х «Хирургия»,
«Вестник хирургии им. Грекова». Последние годы ознаменовались развитием
компьютерных технологий, интернета, появились сайты, онкосерверы и другие
признаки научно-технического прогресса.

2.11. Д И Н А М И К А ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИЗЛЕЧЕНИЯ


ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Основными статистическими показателями, характеризующими эффектив­
ность лечебного компонента деятельности онкологической службы, являются
38 Часть I. Общая онкологи

численность контингента больных, состоящих на учете в онкологических учреж


дениях, и показатель выживаемости больных. На конец 2001 г. абсолютное числ
контингентов больных со злокачественными новообразованиями, состоявших н
учете в онкологических учреждениях, составило 2 164 470 (2000 г. — 2 102 107]
При расчете на 100 000 населения в 2001 г. совокупный показатель распростра
ненности злокачественных новообразований составил 1498,1 (2000 г. — 1440,8
1992 г. — 1172,0 на 100 000 населения). Таким образом, наблюдается рост дан
ного показателя, обусловленный как ростом заболеваемости, так и увеличени
ем выживаемости онкологических больных. Индекс накопления контингенто:
больных со злокачественными новообразованиями в 2000 г. составил 4,9 %, J
1999 г. — 4,8 %. Основной объем контингентов больных формируется из числ;
пациентов со злокачественными новообразованиями желудка, трахеи, бронхов
легкого, молочной железы, шейки матки. Общее число больных, состоявшие
на учете 5 лет и более, в 2000 г. достигло 1 040 558, что составило 49,5 % все?
больных со злокачественными новообразованиями, находившихся под наблю­
дением в онкологических учреждениях. Среди больных, наблюдавшихся 5 леч
и более, большой удельный вес составили больные с относительно благоприят
ным течением заболевания (опухоли молочной железы — 18,3 %, шейки мат­
ки — 11,8 %, тела матки — 8,0 %, кожи — 9,8 %, губы — 6,3 %, щитовидной
железы — 3,4 %).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


1. Каковы основные статистические показатели, характеризующие распрос­
траненность злокачественных новообразований среди населения России?
2. Чем объяснить половозрастные различия статистических показателей в
динамике заболеваемости злокачественными новообразованиями и смерт­
ности от них?
3. Перечислите факторы, способствующие возникновению опухолей. Охарак­
теризуйте значение образа жизни человека и факторов окружающей среды
в возникновении и развитии злокачественных новообразований.
4. Какова роль наследственного фактора в возникновении и развитии злокаче­
ственного новообразования?
5. Назовите основные источники химических канцерогенов и возможные пути
циркуляции химических канцерогенов во внешней среде.
6. Дайте определение понятиям «Первичная профилактика» и «Вторичная
профилактика».
7. Перечислите и обоснуйте индивидуальные и социально-гигиенические меры
профилактики рака.
8. Сформулируйте основные положения борьбы против курения.
9. Основы гигиены питания. Значение антиоксидантов в профилактике воз­
никновения рака.
10. Какие основные научные направления определяют актуальность исследова­
ний в онкологии?
11. Охарактеризуйте динамику показателей излечения онкологических больных.
Г лава 3

ОРГАНИЗАЦИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ П О М О Щ И

3.1. СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ


Онкологическая служба в СССР (в дальнейшем РФ) была организована и начала
функционировать в 1945 г. на основании первого исторического постановления
СНК СССР «Об организации Государственной онкологической службы в СССР»
в связи с возникшей необходимостью ведения планомерной противораковой
борьбы с учетом распространенности злокачественных новообразований сре­
ди населения. Организация онкологической помощи в современных условиях
основывается на системе прогнозирования распространенности и заболеваемо­
сти злокачественными новообразованиями, разрабатываемой с учетом данных
статистических и эпидемиологических исследований. Система прогнозирования
позволяет принимать научно обоснованные решения по проблеме оказания спе­
циализированной онкологической помощи населению и разрабатывать реалис­
тические планы в области управления. Для оказания квалифицированной он­
кологической помощи населению онкологическая служба должна располагать
сетью онкологических учреждений с соответствующим материально-техничес­
ким оснащением (аппаратура, реактивы, лекарственные средства и др.), подго­
товленными кадрами и информационным обеспечением, которое включает в
себя: количественные показатели заболеваемости и смертности, наличие мето­
дологии раннего выявления, диагностики и лечения онкологических больных,
взаимодействие с общей лечебной сетью, санитарно-просветительную работу
среди населения.
Задачи онкологической службы исходят из потребностей практического
здравоохранения. Основными из этих задач являются:
1) учет онкологических больных и заболеваний;
2) анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразова­
ний;
3) обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационар­
ной или поликлинической) медицинской помощью онкологических боль­
ных;
40 Часть I. Общая онкологи)

4) осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больны­


ми;
5) анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;
6) разработка территориальных программ противораковых мероприятий;
7) осуществление методического руководства по организации и проведе­
нию мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразо­
ваний;
8) организация санитарно-просветительной работы по предупреждению зло­
качественных новообразований.
Функционирование онкологической службы определяется директивными
документами федерального и территориального уровней. К основным директив­
ным документам, регламентирующим деятельность онкологической службы
России, относятся:
1. Приказ МЗ СССР № 500 от 6.04.1987 г. «О штатных нормативах медицинс­
кого, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических
диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов».
2. Приказ МЗ РФ № 420 от 23.12.1996 г. «О создании государственного ра­
кового регистра».
3. Приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организа­
ции онкологической помощи населению Российской Федерации».
4. Приказ МЗ РФ № 392 от 31.12.1998 г. «О проведении паспортизации он­
кологических учреждений».
5. Приказ МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы
государственного ракового регистра».
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организа­
ции медицинской помощи» внес поправки в систему организации специ­
ализированной помощи. Приказом предусмотрено, что онкологическая
специализированная медицинская помощь может быть организована в
учреждениях здравоохранения субъектов РФ (областная, краевая, респу­
бликанская, окружная больница, диспансер, специализированная боль­
ница, поликлиника, госпиталь, центр).
Основным структурным подразделением онкологической сети является он­
кологический диспансер. Различают онкологические диспансеры: республи­
канский, краевой, областной, городской, межрайонный, которые находятся в
ведении соответствующего министерства здравоохранения республики, област­
ного, краевого и городского департамента здравоохранения.
В соответствии с основными положениями об онкологическом диспансере
приказа Минздрава России № 276 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению
организации онкологической помощи населению Российской Федерации» он­
кологический диспансер является специализированным учреждением здра­
воохранения, организующим и осуществляющим онкологическую помощь
населению на территории, определенной вышестоящими органами управле­
ния здравоохранением. Структура онкологического диспансера определяется
в соответствии с уровнем заболеваемости населения злокачественными новооб­
разованиями и структурой онкологической патологии и утверждается органом
Глава 3. Организация онкологической помощи 41

управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Онкологичес­


кий диспансер является клинической базой научных и образовательных учреж­
дений и выполняет функции подготовки и повышения квалификации кадров
врачей-онкологов, врачей основных клинических специальностей и средних
медицинских работников.
Основными направлениями работы онкологического диспансера являются
оказание высококвалифицированной специализированной помощи больным в ста­
ционарных и амбулаторных условиях (уточняющая диагностика, реабилитация)
и своевременное направление онкологических больных (при недостаточности
материальной базы) в НИИ онкологии, межтерриториальные специализирован­
ные отделения.
Основными задачами онкологического диспансера являются:
1) обеспечение в полном объеме специализированной стационарной и поли­
клинической помощи онкологическим больным на прикрепленной терри­
тории;
2) диспансерное наблюдение за онкологическими больными;
3) организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими
учреждениями соответствующей территории по вопросам ранней диагно­
стики злокачественных новообразований и предраковых заболеваний;
4) систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от
злокачественных новообразований соответствующей территории.
В соответствии с основными задачами на диспансер возлагаются следующие
функции:
1. Организационно-методическое руководство и координация противорако­
вых мероприятий, осуществляемых учреждениями здравоохранения. Эта
функция включает в себя:
— анализ состояния онкологической помощи населению на прикреплен­
ной территории, эффективности и качества профилактических мероп­
риятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онколо­
гическими больными;
— методическое руководство и оказание практической помощи лечеб­
но-профилактическим учреждениям по вопросам организации профи­
л а к т и к и , раннего выявления, лечения, в том числе паллиативного,
симптоматического, и диспансерного наблюдения за больными злокаче­
ственными новообразованиями и с предопухолевыми заболеваниями;
— сбор и обработка статистической информации по онкологическим за­
болеваниям, составление статистических отчетов по утвержденным
формам и представление их вышестоящему органу здравоохранения
в установленные сроки;
— ведение территориального ракового регистра;
— годовое и перспективное планирование развития онкологической по­
мощи населению и проведения противораковых мероприятий;
— организация и разработка проектов директивных документов органов
управления здравоохранением, территориальных стандартов объема
42 Часть I. Общая онкологи*

медицинской помощи онкологическим больным, базовых программ


обязательного медицинского страхования в части онкологии, террито
риальных целевых программ противораковых мероприятий с учетом
разработок и рекомендаций Минздрава России;
— изучение и внедрение в практику передовых форм организации онко­
логической службы, в том числе и зарубежных;
— организация и проведение симпозиумов, конференций, семинаров, выс­
тавок и т.д. по проблемам, входящим в компетенцию диспансера.
2. Оказание квалифицированной консультативно-лечебной помощи онколо­
гическим больным. Эта функция включает в себя:
— дообследование больных, направленных с подозрением на злокаче­
ственное новообразование учреждениями общей лечебной сети.
Стандартные требования к диагностическим мероприятиям на данном
этапе включают в себя объем, сроки и показатель качества обследова­
ния. Объем обследования заключается в проведении диагностических
мероприятий, обеспечивающих уточнение диагноза, определение распро­
страненности процесса и выработку плана лечения. Срок обследования
установлен до 10 дней. Показатель качества обследования характери­
зует выявление больных I и II клинических групп; уменьшение коли­
чественных показателей (%) ошибочных диагнозов по сравнению с
заключительным диагнозом стационара как в целом по заболеванию,
так и по распространенности процесса; изменение показателей запу­
щенности; снижение одногодичной летальности;
— оказание в полном объеме квалифицированной лечебной помощи боль­
ным злокачественными новообразованиями с использованием современ­
ных медицинских технологий является одной из важнейших функций
диспансера.
Стандартными требованиями к лечебным мероприятиям на данном
этапе являются объем и показатель качества лечения. Объем лечения
заключается в применении в полном объеме лечебных мероприятий,
обеспечении оптимального воздействия на опухоль с максимальным
щажением функции организма или органа. Показатель качества лече­
ния характеризует снижение показателей интра- и посттерапевтичес­
ких осложнений, операционной и больничной летальности; увеличение
5-летней выживаемости до уровня ведущих клиник с учетом распрост­
раненности процесса;
— проведение диспансерного наблюдения за больными со злокачествен­
ными новообразованиями, оказание консультативной помощи и прове­
дение восстановительного лечения больным злокачественными новооб­
разованиями после радикального лечения и с местными постлучевыми
повреждениями, осуществление консультаций врачей и оказание вы­
ездной лечебной помощи больным злокачественными новообразовани­
ями в других лечебно-профилактических учреждениях — важнейшие
функции диспансера.
3. Внедрение в практику онкологических и других лечебно-профилактичес­
ких учреждений новых медицинских технологий оказания медицинской
Глава 3. Организация онкологической помощи 43

г помощи онкологическим больным и больным с предопухолевыми заболе­


ваниями.
4. Экспертные функции, включающие в себя:
— анализ эффективности и качества лечебно-диагностической помощи
онкологическим больным в специализированных и неспециализиро­
ванных лечебно-профилактических учреждениях;
— изучение и анализ причин случаев позднего выявления злокачествен­
ных новообразований, качества составляемых протоколов на случай
выявления у больных запущенной формы злокачественных новообра­
зований;
— анализ обоснованности диагноза злокачественного новообразования,
указываемого в справках о смерти, выдаваемых медицинскими работ­
никами.
5. Организация и проведение санитарно-просветительной работы среди на­
селения по соблюдению здорового образа жизни, профилактики онколо­
гических заболеваний — одна из важных функций диспансера, которая
включает в себя:
— усовершенствование врачей и средних медицинских работников онко­
логических учреждений на рабочих местах диспансера, организация
повышения квалификации специалистов на циклах усовершенствова­
ния и специализации в центральных институтах, через ординатуру и
аспирантуру;
— повышение квалификации врачей основных клинических специально­
стей и средних медицинских работников лечебно-профилактических
учреждений по вопросам профилактики и раннего выявления онколо­
гической патологии с использованием различных форм обучения;
— обеспечение прохождения врачами и средними медицинскими работ­
никами онкологических учреждений аттестации на получение квали­
фикационной категории в сроки, установленные действующими поло­
жениями;
— обеспечение получения сертификата специалиста врачами-онкологами
в установленном порядке.

3.2. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ КАБИНЕТЫ И ОТДЕЛЕНИЯ


Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологичес­
кий кабинет или онкологическое отделение.
В соответствии с основными положениями об онкологическом кабинете (отде­
лении) амбулаторно-поликлинического учреждения приказа Минздрава России
№ 276 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической
помощи населению Российской Федерации» онкологический кабинет или онко­
логическое отделение организуется в соответствии с действующими штатными
нормативами в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении)
городской и сельской местности и является его структурным подразделением.
Штаты врачебного и среднего медицинского персонала кабинета устанавливают-
44 Часть I. Общая онкология

ся в зависимости от объема медицинской помощи, но не менее одной штатной


должности каждой категории медицинских работников. На должность врача
кабинета назначается врач, прошедший специальную подготовку по онкологии
и имеющий соответствующий сертификат.
Врач онкологического кабинета должен владеть методами экстренной по­
мощи при осложнениях опухолевого заболевания и методами клинического
обследования для диагностики рака.
Онкологический кабинет (отделение) осуществляет работу по плану, согласо­
ванному с онкологическим диспансером и утвержденному руководителем учреж­
дения, в составе которого организован онкологический кабинет (отделение).
Административно кабинет подчиняется руководству базового учреждения, а в
организационно-методическом отношении — онкологическому диспансеру.
Основными направлениями работы онкологического кабинета (отделения)
являются организация ранней диагностики рака, санация предраковых заболе­
ваний лиц из групп повышенного риска, оказание медицинской помощи (экст­
ренной или плановой) онкологическим больным (по рекомендации онколога),
направление всех выявленных больных или с подозрением на онкологическую
патологию в онкологический диспансер.
Основными задачами онкологического кабинета являются:
1) организация ранней диагностики злокачественных новообразований;
2) диспансеризация лиц из групп повышенного риска;
3) реабилитация онкологических больных;
4) оказание медицинской помощи больным злокачественными новообразо­
ваниями по рекомендациям онкологических учреждений.
Функции онкологического кабинета:
♦ оказание консультативной и диагностической помощи больным злокаче­
ственными новообразованиями и с подозрением на них и, при необходи­
мости, направление пациента в онкологический диспансер.
Стандартными требованиями к диагностическим мероприятиям на дан­
ном этапе являются объем, сроки и показатель качества обследования.
Объем обследования включает клинические, биохимические, цитологи­
ческие, морфологические, рентгенологические, эндоскопические, фун­
кциональные исследования, биопсии, лапароскопию, диагностическое
выскабливание полости матки. Сроки исследования установлены до
8-10 дней.
Показатель качества обследования заключается в выявлении злокаче­
ственных новообразований основных локализаций I и II стадий не ниже
среднереспубликанских показателей предыдущего года; показатель одно­
годичной летальности от злокачественных новообразований должен быть
не выше среднереспубликанских показателей предыдущего года;
♦ лечение больных злокачественными новообразованиями по рекомендаци­
ям онкологических диспансеров, институтов.
Стандартными требованиями к лечебным мероприятиям на данном этапе
являются объем, сроки и показатель качества обследования. Объем лечения
заключается в санации и лечении лиц из группы повышенного риска, лечении
Глава 3. Организация онкологической помощи 45

и реабилитации онкологических больных (по рекомендации онкологического


учреждения), оказании экстренной помощи при осложнениях онкологического
заболевания, в симптоматической терапии больных с IV стадией заболевания,
лечении выраженного болевого синдрома.
Сроки лечебных мероприятий устанавливаются по показаниям или в тече­
ние всего врачебного периода наблюдения.
Показатель качества лечения характеризуется увеличением числа саниро­
ванных больных с одновременным уменьшением числа онкологических боль­
ных с III и IV стадиями заболевания из числа групп риска:
♦ диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразо­
ваниями и некоторыми формами предопухолевых заболеваний;
♦ консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом больных злока­
чественными новообразованиями;
♦ контроль за своевременной госпитализацией больных для специального,
паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов в
госпитализации;
♦ учет больных злокачественными новообразованиями, проживающих на
территории деятельности кабинета, контроль за своевременным направ­
лением извещений на них в онкологические диспансеры;
♦ анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поли-
клинических учреждений;
♦ методическая помощь врачам по организации профилактических осмот­
ров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими забо­
леваниями, санитарно-просветительной работы среди населения.

3.3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ


Специализированные центры и онкологические клиники являются основными
структурными учреждениями онкологической службы.
Межтерриториальное специализированное онкологическое отделение (центр)
организуется на базе профильного отделения институтов, республиканского
(краевого, областного) онкологического диспансера, располагающего соответ­
ствующей материально-технической базой и квалифицированными кадрами.
Межтерриториальные центры осуществляют дообследование и лечение, в
том числе комбинированное и комплексное, профильных больных, анализ диаг­
ностических и тактических ошибок, причин запущенности заболевания путем
изучения контингентов больных, поступивших на обследование и лечение, с
последующим информированием руководителей органов здравоохранения
прикрепленных субъектов РФ о результатах анализа, подготовку на рабочих
местах специалистов-онкологов.
Основными функциями специализированных онкологических центров яв­
ляются учет и диспансеризация онкологических больных, организационно-
методическое руководство противораковыми мероприятиями, проводимыми в
лечебно-профилактических учреждениях данной территории, анализ показате­
лей онкологической службы.
46 Часть I. Общая онкология

3.4. СМОТРОВЫЕ КАБИНЕТЫ


Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров
населения с целью раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболе­
ваний.
Впервые об организации смотровых кабинетов с целью повышения качества
профилактических осмотров было упомянуто в информационно-методическом
письме МЗ СССР от 12.08.1959 г. «Об организации и работе смотровых кабине­
тов в поликлиниках и амбулаториях».
В соответствии с приказом МЗ СССР № 425 от 29.04.1976 г. «О мерах по
дальнейшему улучшению онкологической помощи населению» были утверж­
дены следующие положения:
1. Смотровые кабинеты являются структурными подразделениями городс­
ких, центральных, районных поликлиник или поликлинических подраз­
делений соответствующих больниц.
2. Основными задачами смотровых кабинетов являются проведение профи­
лактических осмотров населения, преимущественно женского, на соответ­
ствующей территории с целью выявления злокачественных новообразова­
ний и предопухолевых заболеваний половых органов, молочной железы,
кожных покровов, прямой кишки, учет лиц, прошедших медосмотр по
форме № 278, направление лиц с выявленной патологией к соответству­
ющему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения под
руководством врачей-онкологов территориальных онкологических диспан­
серов.
С целью повышения качества профилактической работы, соответствующими
положениями приказа МЗ РФ № 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению
организации онкологической помощи населению Российской Федерации» было
предусмотрено проведение профилактических осмотров не только женщин, но
и мужчин. В 1999 г. в России функционировало около 5300 смотровых каби­
нетов в общей лечебной сети. В зависимости от численности обслуживаемого
населения, в соответствии с нормативами, смотровые кабинеты функционируют
либо как самостоятельные мужские (осмотр лиц мужского пола) или женские
(осмотр лиц женского пола) кабинеты, либо по смешанному типу (осмотр лиц
обоего пола). На территории России самостоятельные мужские кабинеты име­
ются в ряде областей: Ростовской, Курганской, Челябинской, Магаданской,
Ивановской, Смоленской, Тульской, Воронежской, Липецкой, Астраханской,
Самарской, Саратовской, Ульяновской.

3.5. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ


ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ П О М О Щ И
Сложный период общественно-экономических реформ, в котором пребывает
РФ с 1990 г., негативно отражается на состоянии здоровья населения и создает
трудноразрешимые проблемы для организации системы здравоохранения. Сла­
бая материально-техническая база, недостаточное финансирование структурных
учреждений онкологической службы, нарастающие показатели заболеваемости,
Глава 3. Организация онкологической помощи 47

смертности и первичной запущенности от злокачественных новообразований


свидетельствуют о неблагоприятном прогностическом состоянии онкологичес­
кой помощи и выводят решение этой проблемы на государственный уровень.
Состояние онкологической помощи в зависимости от сложившихся проблем,
а также пути их возможного решения периодически обсуждаются на Всерос­
сийских съездах онкологов. Учитывая огромные финансово-экономические
затраты, необходимые для лечения запущенных форм рака, реабилитации он­
кологических больных, управление системы здравоохранения онкологической
службы прилагают усилия для проведения более выгодных в плане финансо­
во-экономических расходов и в плане укрепления общественного здоровья на­
учно обоснованных профилактических мероприятий с активным выявлением
больных с ранними клиническими проявлениями. Учитывая сложившуюся
ситуацию в связи с ростом заболеваемости населения злокачественными ново­
образованиями и смертности от них, Минздравом России, органами управле­
ния здравоохранением Российской Федерации проводится большая работа по
совершенствованию онкологической службы. Оптимизация государственной
службы противораковой борьбы способствовала расширению сети онкологичес­
ких учреждений.
В 2000 г. в России функционировало:
♦ научно-исследовательских онкологических институтов — 8;
♦ онкологических диспансеров — 116;
♦ онкологических кабинетов и онкологических отделений — 2271.
Продолжается развитие сети онкологических, эндоскопических, смотровых
кабинетов, кабинетов ультразвуковой диагностики, коечного фонда для лечения
больных. Онкологические учреждения оснащаются современной диагностичес­
кой и лечебной аппаратурой. В 2000 г. число отделений компьютерной томогра­
фии достигло 307, эндоскопии — 4289, ультразвуковой диагностики — 5677.
Оснащенность медицинских учреждений всех профилей эндоскопическим обо­
рудованием составила: 0,02 бронхоскопа, 0,08 гастроскопа, 0,03 колоноскопа
на 1000 населения России (Чиссов В. И., 2002). Разработано и сертифициро­
вано программное средство «Информационные системы управления специа­
лизированной онкологической службой на основе территориального ракового
регистра». В рамках генеральной концепции по проблеме «Злокачественные
новообразования» проводились научные исследования и осуществлялось вне­
дрение их результатов в практическое здравоохранение.
Несмотря на прогрессивные усилия, уровень оказания медицинской помо­
щи онкологическим больным все еще не соответствует современным требовани­
ям. Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообра­
зований в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В 2000 г. выявляемость
злокачественных новообразований в России составила: I—II стадии — 39,8 %,
III стадия — 26,9 %; показатель запущенности составил (больные с IV стади­
ей) — 24,4 % . Причем реальный показатель с учетом больных с новообразова­
ниями визуальных локализаций III стадии составил 31,7 %. Остается высокой
одногодичная летальность онкологических больных, которая в 2000 г. в России
составила 35,7 % (в 1999 г. — 36,2 % ) .
48 Часть I. Общая онкология

Недостаточное финансирование онкологической службы не позволяет в не­


обходимом объеме обеспечить онкологические учреждения химиотерапевтичес-
кими и радиофармацевтическими препаратами, радиоактивными источниками
для аппаратов лучевой терапии, что способствует отсроченности внедрения но­
вых медицинских технологий и значительно снижает эффективность лечения
больных злокачественными новообразованиями.

3.6. ДЕЛЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ


НА КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ
В соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных зло­
качественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной
приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы госу­
дарственного ракового регистра», все больные злокачественными новообразо­
ваниями (в том числе с новообразованиями в стадии in situ) регистрируются
онкологическими учреждениями, диспансерами, диспансерными учреждения­
ми, кабинетами по месту постоянного жительства пациентов. Весь контингент
больных злокачественными новообразованиями, взятых на диспансерный учет
для наблюдения в онкологических учреждениях, в зависимости от необходимо­
сти и возможности применения различных методов специального лечения и
облегчения ведения учета распределяют на 4 клинические группы. Принадлеж­
ность больного к той или иной клинической группе при постановке на учет опре­
деляется на основании результатов обследования. В зависимости от результатов
лечения и динамики развития онкологического процесса клиническая группа
больного может меняться.
К 1а клинической группе относят больных с неясной клинической картиной,
при наличии подозрения на заболевание злокачественным новообразованием.
Сроки диспансеризации контингента больных 1а клинической группы соот­
ветствуют 10 дням со дня взятия на учет с заболеванием, подозрительным на
злокачественное новообразование, что достаточно для проведения углубленного
обследования пациента с целью установления окончательного диагноза. При
подтверждении диагноза злокачественного новообразования больного перево­
дят в другую клиническую группу, при опровержении диагноза пациента сни­
мают с учета.
К lb клинической группе относят больных с предопухолевыми заболевания­
ми, называемыми предраками (факультативный и облигатный).
Факультативный предрак — это патологическое состояние, на основе кото­
рого может развиться рак. Наблюдают больных с факультативным предраком
специалисты по профилю в зависимости от пораженного органа.
Облигатный предрак — это предопухолевое патологическое состояние, ко­
торое характеризуется высокой частотой озлокачествления. Наблюдают таких
больных врачи-онкологи. При хирургическом лечении предопухолевых заболе­
ваний строго обязательным является гистологическое исследование удаленного
очага. После проведения радикального лечения предракового заболевания боль­
ные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение 2 лет, после чего,
при отсутствии рецидива заболевания, их снимают с диспансерного учета.
Глава 3. Организация онкологической помощи 49

Ко II клинической группе относят больных злокачественными новообразо­


ваниями, которые в результате применения современных схем лечения могут
быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также боль­
ных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия.
В составе II клинической группы выделяется подгруппа Па — больные,
подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением следует по­
нимать применение современных методов лечения опухолевого процесса, на­
правленных на полное излечение больного от опухоли. Во Па клиническую
подгруппу следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого
процесса (в основном, I и II стадии заболевания).
КIII клинической группе относят больных, являющихся практически здоро­
выми лицами, находящимися под динамическим наблюдением онкологического
учреждения после проведенного по радикальной программе лечения злокаче­
ственного новообразования. Пациенты этой группы в случае возникновения у
них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводятся
во II клиническую группу для проведения специального лечения (хирургическо­
го, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального
лечения не показано в связи с распространенностью процесса.
Сроки диспансеризации больных III клинической группы: в течение первого
года после проведенного специального лечения — 1 раз в 3 месяца, в течение
второго года после проведенного специального лечения — 1 раз в 6 месяцев, в
дальнейшем пожизненно — 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний
для интенсивного режима наблюдения.
К IV клинической группе относят больных с распространенными формами
злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже невоз­
можно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, ком­
бинированного, комплексного и других видов лечения с паллиативной (симпто­
матической) целью.
ВIV клиническую группу входят больные, которые ранее входили во II кли­
ническую группу, но не получили специального лечения по различным причи­
нам (отказ от лечения, тяжелое соматическое состояние и т.д.).
Больных IV клинической группы наблюдают участковые врачи, консульти­
руют их врачи-онкологи.

3.7. ПРАВИЛА И СРОКИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ


Больные злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному дис­
пансерному наблюдению в соответствующем территориальном онкологическом
учреждении. Существуют определенные правила диспансеризации больных со
злокачественными новообразованиями кожи, гистологически определяемыми
как базально-клеточный рак, базально-клеточный мультицентрический рак,
базально-клеточный пигментный рак, базально-клеточный склеродермоподоб-
ный рак, базально-клеточный фиброэпителиальный рак, базально-клеточная
эпителиома, базально-клеточная опухоль. Больные с данной патологией под­
лежат снятию с учета через 5 лет после окончания специального лечения в том
случае, если оно привело к полному излечению (III клиническая группа) больного
50 Часть I. Общая онкология

и в течение 5 лет диспансерного наблюдения у больного не было рецидивов за­


болевания и метастазов. Больные с новообразованиями кожи, определяемыми
гистологически, как, например, базально-плоскоклеточный рак, снятию с учета
не подлежат. Если течение заболевания не требует другого подхода, диспансер­
ное наблюдение больного злокачественными новообразованиями после проведен­
ного лечения в течение первого года осуществляется 1 раз в 3 месяца, в тече­
ние второго года — 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно — 1 раз в год.
Территориальное онкологическое учреждение, осуществляющее динамическое
наблюдение за больным, должно уведомлять наблюдающегося о необходимости
явиться на очередной диспансерный осмотр или непосредственно, или путем
внесения запроса в онкологический кабинет, обслуживающий соответствую­
щую административную единицу территории, а также получать информацию о
состоянии пациента. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение
отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения.

3.8. УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ


С целью унификации учета онкологических больных организована система
обязательной регистрации всех онкологических больных, функционирующая
по специальному регламенту в соответствии с инструкцией по регистрации и
ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской
Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ № 135 от 19.04.1999 г. «О совер­
шенствовании системы государственного ракового регистра». Выполнение
требований данной Инструкции обязательно для медицинских учреждений
всех ведомств, в том числе для онкологических диспансеров, рентгеноради-
ологических, радиологических, онкологических научно-исследовательских
учреждений, больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, лечебно-ди­
агностических центров, госпиталей, имеющих онкологические отделения (в том
числе диспансерные) или онкологические кабинеты. К регламентированным
учетным формам относятся:
1. Учетная форма № 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни уста­
новленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразова­
ния». Заполняется на каждого больного, которому данный диагноз зло­
качественного новообразования установлен впервые в жизни. Извещения
заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, лю­
бой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай
злокачественного новообразования.
Извещение заполняется на онкологических больных, выявленных при их
самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью,
выявленных при диспансеризации населения и периодических профи­
лактических осмотрах, медицинском освидетельствовании, обследова­
нии в стационаре, во время операции, на вскрытии, при сверке сведений
об умерших от злокачественных новообразований с данными ЗАГСов и
статистических управлений, если выясняется, что диагноз установлен
после смерти. Извещение по форме № 090/у с отметкой «Учтен посмер-
Глава 3. Организация онкологической помощи 51

тно» заполняется на умерших от злокачественных новообразований, не


состоявших на учете в онкологическом учреждении при жизни.
Извещение не составляется на больных с заболеваниями, подозритель­
ными на злокачественное новообразование (клиническая группа 1а), с
предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа lb).
Заполненные регистрационные формы № 0 9 0 / у «Извещение о больном
с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокаче­
ственного новообразования» в течение трех дней должны быть направле­
ны в онкологические учреждения (кабинет, отделение, онкологический
диспансер) территориального (областного, республиканского, краевого)
уровня по месту постоянного жительства больного. Срок хранения «Из­
вещения о больном с впервые в ж и з н и установленным диагнозом р а к а
или другого злокачественного новообразования» составляет не менее
трех лет.
2. Учетная форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного
запущенной формы злокачественного новообразования». Заполняется
на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злока­
чественного новообразования в IV стадии заболевания, а при визуально
доступных локализациях — в III стадии (рак к о ж и , языка, полости рта,
губы, щитовидной железы, шейки матки, молочной железы и прямой
к и ш к и ) . Протокол составляется также в случаях, когда диагноз злока­
чественного новообразования, явившегося основной причиной смерти,
был установлен посмертно, и в случаях посмертного выявления злокаче­
ственного новообразования в запущенной форме, вне зависимости от того,
явилось ли оно основной причиной смерти.
3. Учетная форма № 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения
больного злокачественным новообразованием». Составляется на каждого
больного со злокачественным новообразованием любой локализации,
проживающего в районе обслуживания данного онкологического учреж­
дения (кабинет, отделение, диспансер), который должен быть взят под
диспансерное наблюдение. На больных с подозрением на злокачественное
новообразование, с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественны­
ми новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспан­
серного наблюдения по форме № 030-6/у «Контрольная карта диспансер­
ного наблюдения больного злокачественным новообразованием».
Сведения о судьбе больного или причинах снятия его с учета отмечаются в
конце отчетного года. Контрольные карты больных, подлежащих снятию
с учета (умерших, выехавших с прежнего места жительства, с неподтвер-
дившимся диагнозом), должны сохраняться в картотеке до составления
годового отчета. Больные, о которых диспансер не имел сведений в те­
чение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. Кон­
трольные карты этих больных после компьютерной обработки сдаются
в архив. При необходимости повторной постановки больного на учет на
него составляется новая контрольная карта.
4. Учетная форма № 27-1/у «Выписка из медицинской карты стационарно­
го больного злокачественным новообразованием». Заполняется лечащим
52 Часть I. Общая онколога

врачом стационара по окончании лечения каждого больного злокаче


ственным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как н
больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установлен
ным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преин
вазивным раком (in situ), так и на больных с диагнозом, установленньп
ранее. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпита
лизации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней v
дальнейших планов лечения. Форма № 27-1/у должна быть заполнен;
в день выписки больного из стационара. Выписка должна быть выслан!
в онкологическое учреждение территориального областного, республи
канского, краевого уровней по месту постоянного жительства больного :
трехдневный срок с момента заполнения.
5. Форма № 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного злокачественны»!
новообразованием».
6. Учетная форма № 030-6/ТД «Талон дополнений к контрольной карте дис
пансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием»,
Является промежуточным носителем информации для внесения дополни
тельных данных об онкологическом больном в «Контрольную карту дис­
пансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием»
(форма № 030-6/у) или «Регистрационную карту больного злокачествен­
ным новообразованием» (форма № 030-6/ГРР). Талон заполняется врачом
медицинского учреждения, осуществляющего динамическое наблюдение
за больным, при прохождении последним очередного осмотра или полу­
чении сведений о его состоянии из других источников.
При заполнении учетной документации на больного злокачественным ново­
образованием в онкологических учреждениях следует использовать «Комплек­
сный классификатор данных о больном злокачественными новообразованиями
в системе Государственного ракового регистра Российской Федерации». Комп­
лексный классификатор предназначен для стандартизованного представления
данных о больных злокачественными новообразованиями, обеспечивает возмож­
ности адекватной формализации данных внутриотраслевого, межотраслевого,
международного обмена специальной медицинской информацией.
Правила заполнения и кодирования, сроки заполнения и высылки докумен­
та, правила документооборота, сроки архивного хранения медицинской доку­
ментации на онкологического больного регламентируются соответствующими
инструкциями по заполнению учетных документов соответственно приказу МЗ
РФ № 135 от 19.04.1999 г.

3.9. АНАЛИЗ ПРИЧИН ЗАПУЩЕННОСТИ


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
В каждом случае выявления запущенной формы заболевания (IV стадия заболе­
вания, а при визуально доступных локализациях — III стадия), в целях контро­
ля и изучения случаев поздней диагностики злокачественных новообразований,
заполняется карта-форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного
Глава 3. Организация онкологической помощи 53

запущенной формы злокачественного новообразования». В этой форме фикси­


руются все даты и этапы посещения больным врача, объем проведенного обсле­
дования на каждом этапе и отмечаются причины запущенности заболевания.
Выделяют 3 основных фактора запущенности заболевания:
1) факторы, зависящие от природы опухоли, ее структуры, функции, ха­
рактеристики роста и способности к метастазированию (кинетические
особенности опухоли);
2) факторы, зависящие от особенностей человеческого организма, его психо­
логического, физического, социального состояния;
3) факторы, зависящие от организации онкологической помощи и качества
работы врачей общей лечебной сети.
Учетная форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запу­
щенной формы злокачественного новообразования» отражает основные причи­
ны поздней выявляемости злокачественных новообразований. К ним относятся
длительное обследование больного (более 10-15 дней), неполное обследование,
диагностические ошибки, скрытое течение болезни, несвоевременное обращение
больного за медицинской помощью.
Показатель запущенности является критерием, определяющим совершен­
ствование диагностического комплекса онкологической помощи населения.
В каждом ЛПУ действует противораковая комиссия, которая в течение 10 дней
с момента установления запущенности (в случаях диагностических ошибок, не­
правильного лечения больного) проводит разбор каждого запущенного случая
на врачебных конференциях с последующим принятием соответствующих мер,
направленных на улучшение противораковой борьбы.

3.10. ПОНЯТИЕ О РАСХОЖДЕНИИ С ЗАГСОМ


С целью уточнения числа умерших от злокачественных новообразований в
массиве населения административной территории, для регистрации больных
с новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточне­
ния причин смерти больных, состоящих на диспансерном учете в онкологичес­
ком учреждении, в целях повышения полноты учета больных в соответствии
с инструкцией по регистрации и ведению учета больных злокачественными
новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ
№ 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы государственного рако­
вого регистра», территориальные онкологические учреждения обязаны систе­
матически сверять имеющие у них данные регистрации случаев заболевания
злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов о
смерти, врачебными свидетельствами, фельдшерскими справками о смерти от
злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата
(статуправлениях).
Сверка должна проводиться ежемесячно в сроки с 10-го по 25-е число каж­
дого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета (отдела)
территориального онкологического учреждения или сотрудниками террито­
риального популяционного ракового регистра. Сверка проводится по двум
54 Часть I. Общая онкология

направлениям — поиск лиц, умерших от злокачественных новообразований


и от новообразований неустановленного характера, вне зависимости от того,
состояли ли эти лица при жизни на учете в онкологическом учреждении. Если
умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологи­
ческом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориаль­
ным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым
регистром) в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного
путем запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных,
касающихся характера новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти
или фельдшерской справке.

3.11. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЗАПУЩЕННЫМИ


Ф О Р М А М И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
ХОСПИСЫ
Несмотря на успехи отечественной онкологии, численность больных с рас­
пространенными формами злокачественных опухолей не имеет тенденции к
уменьшению и составляет в среднем по России около 30 % от общей численно­
сти впервые выявленных онкологических больных. В течение года от рака в
России умирают более 300 000 пациентов, и практически все они нуждаются
в паллиативной помощи, направленной на улучшение качества их ж и з н и в
терминальной стадии болезни. У 7 0 - 8 0 % из них отмечается хроническая
боль и другие тягостные симптомы, резко ухудшающие качество ж и з н и . Ле­
чением этой категории пациентов обычно занимаются районные онкологи и
участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в области пал­
лиативной помощи инкурабельным, то есть не п о д л е ж а щ и м радикальному
лечению, больным.
Паллиативная помощь — это помощь, направленная на устранение боли,
одышки, бессонницы, депрессии, многих других тяжелых физических и душев­
ных страданий пациента, вызванных заболеванием; это система медицинской
и психосоциальной поддержки больного, помогающая ему жить, насколько это
возможно, качественно в финальный период его жизни. В программу Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против рака совершенствование
паллиативной помощи занесено как одно из основных направлений современной
онкологии во всем мире. Эксперты ВОЗ считают, что тенденция роста заболевае­
мости раком будет сохраняться, причем до 90 % пациентов, состоящих на учете
с определенными локализациями опухолевого процесса, будут инкурабельными
(Stanley К., Stjernsward J . , 1989). В результате для большинства онкологиче­
ских больных паллиативная помощь, противоболевая терапия и сестринский
уход являются единственной реальной медицинской помощью (ВОЗ, 1992).
В мире существуют различные организационные формы оказания паллиатив­
ной помощи больным с неизлечимыми опухолями на всех этапах лечения — хос­
писы, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры,
кабинеты противоболевой терапии, дневные стационары, хоспис на дому. При­
чем различные организационные подходы к оказанию помощи этому контин­
генту больных дополняют друг друга и зачастую представляют собой единую
Глава 3. Организация онкологической помощи 55

функциональную структуру. В течение последних 10-12 лет в России достиг­


нуты определенные положительные результаты в области паллиативной помо­
щи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных
новообразований. Создается законодательная база для организации системы
паллиативной помощи этому тяжелому контингенту больных. Минздравом РФ
подготовлены и изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128
от 31 июля 1991 г.), хосписах (№ 19 от 01 февраля 1991 г.), отделениях пал­
лиативной помощи, территориальных центрах паллиативной помощи (№ 270
от 12 сентября 1997 г.) и др. В соответствии с этими приказами паллиативная
помощь онкологическим больным в Российской Федерации организационно
может быть представлена различными структурными подразделениями. Амбу­
латорная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии, дневных
стационарах, лечебно-консультативных центрах; стационарная — в хосписах и
отделениях паллиативной помощи, на дому — патронажными службами и вы­
ездными бригадами вышеуказанных подразделений. Для координации деятель­
ности подразделений паллиативной и организационно-методической работы в
некоторых регионах страны созданы Территориальные центры паллиативной
помощи. Создан Российский Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация
больных», который содействует разработке оптимальных методов паллиатив­
ной медицины и принципов ее организации в России, повышающих качество
жизни больных с различными нозологическими формами хронических забо­
леваний и пациентов, нуждающихся в реабилитации. Выбор организационной
формы оказания паллиативной помощи в регионах Российской Федерации за­
висит от имеющихся финансовых возможностей. Фактор финансовых затрат и
времени играет большую роль, в связи с чем в ряде регионов для создания от­
делений паллиативной помощи используют существующий коечный фонд, уже
находящийся на бюджетном финансировании. Паллиативная помощь сегодня
является признанной медицинской специальностью во всех цивилизованных
странах мира.
Эффективной организационной моделью оказания помощи инкурабельным
онкологическим больным в крупном городе является хоспис — специализиро­
ванное медико-социальное учреждение малой или средней коечной мощности,
способное максимально удовлетворять понятию «паллиативная помощь».
Первое заведение, использующее слово «хоспис» применительно к заведе­
нию для ухода за больными раком, было основано в 1842 г. во Франции. В Анг­
лии первыми использовали это слово ирландские сестры милосердия, которые
в 1879 г. открыли хоспис в Дублине (Ирландия), а затем, в 1905 г., в Лондоне.
Первый современный хоспис, хоспис Святого Кристофера, был основан Сисили-
ей Сондерз в Лондоне в 1967 г.
Современный хоспис выполняет следующие задачи: устранение или облег­
чение симптомов тяжелой болезни, уход за больными, забота об их семьях,
обучение персонала, проведение научных исследований. Помощь хосписа осу­
ществляется как на дому, так и в стационарных условиях.
Основной задачей хосписа является всесторонняя забота о человеке: о его
физическом, психологическом и духовном состоянии, и признание того, что в
этой заботе нуждается как сам больной, так и его семья.
56 Часть I. Общая онкологи

Современный хоспис не всегда означает место, здание, больницу или заведи


ние. Это — концепция, сбор идей, подходов и методик помощи инкурабельном
больному, основанных на философии жизни и смерти.
В настоящее время идеология «хоспис» переросла в международное обще
ственное движение. В деле помощи безнадежно больным в цивилизованны:
странах участвуют медицинские и социальные работники, психологи, духовен
ство, волонтеры (добровольцы), государственные и общественные организации
широкие слои общественности.
Хоспис может быть организован и как самостоятельное лечебное учрежде
ние, и как структурное подразделение в составе существующих больниц (от
деление хоспис, отделение паллиативной помощи). В хосписе создается атмос
фера спокойствия и комфорта. Кроме эффективного устранения мучительньы
симптомов заболевания, хоспис вовлекает пациента к активной творческой
жизни, поддерживает уважение к его личности. Хосписы созданы уже более
чем в 30 городах России (Астрахань, Тюмень, Челябинск, Кемерово, Омск,
Пермь, Москва, Санкт-Петербург и др.).
Рекомендуемая коечная мощность хосписа составляет 30-40 койко-мест.
Работа его основывается на территориальном принципе (район), обслуживаются
больные на территории с населением около 200-300 тысяч человек.
Хоспис имеет в своем составе стационарную, амбулаторную и выездную
службы помощи, которые работают в тесном функциональном взаимодействии,
что повышает эффективность его работы, обеспечивает охват помощью всех в
ней нуждающихся. Каждое подразделение решает те или иные медико-соци­
альные проблемы инкурабельных онкологических больных. Например, учиты­
вая, что под наблюдением находятся пациенты с различной степенью тяжести
состояния, хоспис организовывает следующие структурные подразделения:
больничный стационар, домашний стационар (при оказании помощи наиболее
тяжелым пациентам) и отделение динамического наблюдения (для проведения
медико-социальной реабилитации).
Работа хосписа имеет не только высокую медицинскую, но и социальную
значимость, смягчает одну из наиболее серьезных проблем общества — пробле­
му помощи умирающим больным и их семьям, уменьшает социальную напря­
женность, связанную со страхом боли и смерти.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


1. Охарактеризуйте структуру онкологической службы России.
2. Перечислите структурные подразделения онкологической службы и дайте
им определение.
3. Назовите функции и задачи онкологического диспансера.
4. Назовите функции и задачи онкологического кабинета.
5. Назовите основные функции диагностического центра.
6. Понятие о смотровых кабинетах.
7. Охарактеризуйте общее состояние онкологической помощи населению Рос­
сии в современных условиях.
Глава 3. Организация онкологической помощи 57

8. Чем объяснить деление онкологических больных на клинические группы?


Какие категории больных относят к 1а и lb, II и На, III и IV клиническим
группам?
9. Каковы сроки и правила диспансеризации?
10. Назовите основные медицинские учетные документы. Охарактеризуйте
правила их заполнения.
11. Назовите основные факторы, способствующие запущенности злокачествен­
ного процесса у больного.
12. Дайте определение понятия «хоспис». Перспективы паллиативной помощи
онкологическим больным.
Улава 4

ПАТОГЕНЕЗ
КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

4.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Проблема предболезни и раннего рака чрезвычайно актуальна в онкологии,
так как позволяет предсказывать возможность развития онкологического за­
болевания, проводить его профилактику, а на ранних стадиях развития рака
и полностью его излечивать. Идея концепции о предраке состоит в том, что
новообразование почти никогда не возникает в здоровом организме, каждому
раку присущ «свой» предрак, а процесс перехода от нормальных клеток к
сформированной опухоли имеет промежуточные этапы, которые можно ди­
агностировать с помощью морфологических методов. Практическое значение
учения о предраке состоит в том, что оно позволяет выделить группы повышен­
ного риска возникновения рака того или иного органа и проводить углублен­
ные систематические наблюдения за лицами этой группы. На сегодняшний
день стратегия всей системы борьбы с раком основана на предупреждении,
выявлении и лечении предраковых состояний и ранних форм злокачественных
новообразований.

4.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЙ И ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК


Предрак, или предраковое заболевание, — состояние, которое переходит в рак
с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие
предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью
перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюда­
ется в 0,1-5 %.
Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся прак­
тически все хронические воспалительные специфические и неспецифические
процессы. Например, в желудке это — хронический гастрит различной этио­
логии, в том числе в резецированном по поводу язвенной болезни желудка; в
легких — хронический бронхит; в печени — хронический гепатит и цирроз;
холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 59

железе — мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии — железистая


гиперплазия; в шейке матки — эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой
зоб в щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением
обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреж­
дения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации;
механические повреждения сопровождающиеся хроническими раздражениями
слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты,
вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирус­
ные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогене-
тические — аномалии первичной з а к л а д к и органов (тератомы, гамартомы,
боковые кисты шеи — дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли
(аденоматозные полипы желудка и толстой к и ш к и , нейрофибромы); парази­
тарные заболевания (описторхоз и др.).
Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей
общей лечебной сети в соответствии с локализацией заболевания (терапевты,
гастроэнтерологи, гинекологи, ЛОР-специалисты и др.), а лечение предрако­
вых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначаются анти­
бактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлемен­
ты, производится коррекция гормонального и иммунологического статуса.
К предраку относят предраковые состояния — факультативный предрак и
предраковые условия — облигатный предрак. К раннему раку относят предин-
вазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак — микрокарци-
I ному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить
4 последовательные фазы морфогенеза рака: I — предраковые состояния — фа­
культативный предрак; II — предраковые условия — облигатный предрак; III —
прединвазивный р а к — carcinoma in situ и IV — ранний инвазивный рак (Пе-
терсон Б. Е., ЧИССОВ В. И., 1985).
КI фазе предрака — предраковым состояниям, или факультативному пред­
раку, — следует отнести различные хронические заболевания, сопровождаю­
щиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением
регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию при­
водящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может
возникнуть очаг опухолевого роста.
II фаза предрака — предраковые условия, или облигатный предрак. К ней
относят дисплазию (dys — нарушение, plasis — образование), которая всегда
возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточ­
ной и неполной дифференцировкои стволовых элементов ткани, нарушениями
координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

4.3. ДИСПЛАЗИЯ
Дисплазию эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой:
1) клеточная атипия;
2) нарушенная дифференцировка клеток;
3) нарушение архитектоники ткани.
60 Часть I. Общая онкология

Дисплазия не ограничивается только лишь появлением клеток с признака­


ми клеточной атипии, а характеризуется отклонениями от нормальной струк­
туры всего тканевого комплекса.
В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне пред­
шествующей гиперплазии (увеличения количества клеток), связанной с хрони­
ческим воспалением и дисрегенерацией. Но зачастую гиперплазия и дисплазия
эпителиев сочетаются с атрофией ткани. Это сочетание отнюдь не случайно, так
как гиперплазия и атрофия имеют общие генетические механизмы, в которых
участвуют гены, стимулирующие митотическую активность и запускающие
пролиферацию клеток — с - т у с и bcl-2, а т а к ж е ген-супрессор р 5 3 , который
блокирует пролиферацию клеток и инициирует апоптоз. Поэтому в одних слу­
чаях последовательная активация этих генов приводит к пролиферации клеток
и дисплазии, в других — к апоптозу и атрофии клеток. При дисплазии обнару­
живаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточ­
ных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста,
протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков.
Относительно некоторых органов для характеристики переходных предрако­
вых изменений термин «дисплазия» не применяется. Так, для описания пере­
ходных этапов от нормальных к раковым пролифератам в предстательной же­
лезе используется понятие «интраэпителиальная неоплазия простаты» — PIN
(prostatic intraepithelial neoplasia), для выстилки влагалищной порции шейки
матки — CIN (cervical intraepithelial neoplasia), во влагалище — VaIN и вуль­
вы — VIN. Д л я эндометрия вместо терминов «cancer in situ» и «дисплазия»
применяют термины «атипическая железистая гиперплазия» или «аденоматоз»
и «железистая гиперплазия».
Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выра­
женная (Д I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом оп­
ределяющим критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной
атипии. По мере нарастания степени дисплазии отмечается увеличение разме­
ров ядер, их полиморфизм, гиперхромность, огрубление и комковатость хрома­
тина, увеличение количества и относительных размеров ядрышек, усиление ми-
тотической активности. С течением времени дисплазия может регрессировать,
носить стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических
проявлений дисплазии эпителия в значительной мере зависит от степени вы­
раженности и длительности ее существования. Слабая степень дисплазии прак­
тически не имеет отношения к раку, и обратное развитие слабой и умеренной
дисплазии наблюдается повсеместно. Чем выраженнее дисплазия, тем меньше
вероятность обратного ее развития. Возможность перехода дисплазии в cancer
in situ (которую можно рассматривать к а к крайнюю степень дисплазии) и, сле­
довательно, в рак возрастает по мере усиления ее выраженности.
Дисплазия, или интраэпителиальная неоплазия, тяжелой степени расцени­
вается как облигатный (угрожающий) предрак — стадия ранней онкологичес­
кой патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Морфологи­
ческие проявления выраженной дисплазии очень напоминают рак, который не
обладает инвазивными свойствами, что, в основном, соответствует молекуляр-
но-генетическим изменениям в клетках. Поэтому облигатный предрак требует
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 61

обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий и даже


радикального лечения, а больные облигатным предраком должны состоять на
учете у онколога. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоско­
го эпителия и переход ее в рак показаны на рис. 4 . 1 .

Нормальный эпителий. Четкая стратификация слоев. Герминативная


зона эпителия — базальный слой темных клеток незначительной шири­
ны. Ее клетки всегда обладают довольно высокой митотической актив­
ностью.

Слабо выраженная дисплазия эпителия шейки матки. Герминатив­


ная зона расширена примерно до 1/з эпителиального пласта и замеще­
на пролиферирующими клетками базального эпителия.

Умеренно выраженная дисплазия многослойного плоского эпителия


шейки матки. От 1 / 2 ДО 2/з высоты эпителиального пласта замещено клет­
ками герминогенной зоны. Наряду с высокой митотической активностью
встречаются патологические митозы. Клеточная атипия выражена.

>2/3h
Выраженная дисплазия. Более 2 / 3 высоты эпителиального пласта за­
мещена клетками базального слоя. Наблюдаются клеточная атипия, па­
тологические митозы. В верхнем ряду сохраняется пласт зрелых клеток.
Базальная мембрана сохранена.

Cancer in situ. Вся толща эпителиального пласта замещена незрелыми


пролиферирующими клетками типа базальных с клеточной атипией, па­
тологическими митозами. Базальная мембрана сохранена.

Рис. 4.1. Морфологическая характеристика и этапы перехода дисплазии многослойного


плоского эпителия шейки матки в cancer in situ
62 Часть I. Общая онкология

Если в отношении эпителия понятие «предрак» — это отчетливая дефини­


ц и я , то в других тканях выделить облигатные предзлокачественные состояния
невозможно. Так, в настоящее время широко обсуждается понятие «предлей-
коз». Под этим термином и близкими к нему по сущности, но с другими наиме­
нованиями (миелодиспластические синдромы, гемопоэтические дисплазии, дис-
гемопоэз) объединяются различные типы нарушения кроветворения, нередко
предшествующие развитию лейкозов. К ним относят: цитопении, рефрактер­
ную анемию, в том числе без бластоза или небольшим бластозом костного моз­
га, признаки неэффективного эритропоэза, длительный неясный моноцитоз,
транзиторный лейкоцитоз и др. Как предлейкоз в настоящее время рассмат­
ривается миелодисплазия костного мозга, которая может развиваться после
массивной химиотерапии некостномозговых, злокачественных опухолей с пос-
ледующией аплазией костного мозга. Любая опухоль вначале образуется из так
называемого опухолевого зачатка. Подобные опухолевые зачатки наблюдаются
только в условиях эксперимента, обнаружить их в клинической практике не
удается.

4.4. ПОНЯТИЕ О РАННЕМ РАКЕ. ФОРМЫ РОСТА


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Следующей, третьей стадией морфогенеза опухоли, является стадия неинва-
зивного внутриэпителиального или неинвазивного рака. При этом опухолевый
процесс ограничен лишь эпителиальным пластом при сохраненной целостности
базальной мембраны, в пределах которого клетки имеют все признаки катап-
лазии, свойственные раку. А опухоль распространяется л и ш ь поверхностно
вдоль эпителиального пласта. Такие изменения еще называют внутриэпители-
альным раком или carcinoma in situ. Внутриэпителиальный рак выделяется в
самостоятельную морфогенетическую форму опухоли, которую еще называют
компенсированным раком.
Термин «carcinoma in situ» отражает динамическое равновесие между он-
когенными тенденциями и защитными реакциями организма. Как правило,
5-летняя выживаемость пациентов с carcinoma in situ составляет 100 %. Окон­
чательное подтверждение диагноза carcinoma in situ производится на основании
тщательного гистологического исследования пораженной ткани и, нередко,
при использовании серийных срезов для полного исключения возможности
инвазивного роста.
Carcinoma in situ представляет собой бессосудистую фазу развития злока­
чественной опухоли. Обмен веществ в агрегатах таких злокачественных кле­
ток поддерживается диффузией, а жизнедеятельность опухоли на этом эта­
пе направлена только на выживание клеток. В этот период устанавливается
равновесие между пролиферацией клеток в опухолевом зачатке и их гибелью.
Длительность существования данной стадии может быть достаточно продолжи­
тельной — достигать 10 лет и более. Критическим моментом при формировании
злокачественной опухоли и перехода из внутриэпителиального рака является
начало инвазивного роста.
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 63

Следует заметить, что термин «carcinoma in situ» применим лишь для огра­
ниченного количества эпителиальных опухолей, в основном для многослойного
плоского эпителия, переходного эпителия уротелия, эпителия долек молочной
железы. Этот термин совершенно неприменим для тканевых комплексов, таких
как слизистая оболочка желудка и кишечника, эндометрия. Для слизистой обо­
лочки эндометрия адекватным термином является «атипическая гиперплазия
эндометрия», или «аденоматоз», желудка — неинвазивный рак, когда опухоле­
вые клетки расположены в пределах стромы слизистой оболочки.
Четвертая стадия морфогенеза опухоли — ранний рак (early carcinoma)
или микрокарцинома. При этом опухоль локализована, метастазы отсутству­
ют. «Микрокарцинома» — понятие клинико-морфологическое, основанное на
тщательном изучении удаленного во время операции препарата. Микроскопи­
ческий инвазивный (минимальный) рак — злокачественная эпителиальная
опухоль, проросшая за пределы базальной мембраны на глубину до 0,3 см,
что в среднем составляет одно поле зрения малого увеличения микроскопа.
Это, как правило, бессосудистая опухоль. Однако, учитывая, что количество
клеток в такой опухоли может превышать критические размеры 1-2 мм, когда
опухоль может пронизываться сосудами, то в ряде случаев отнести данный тип
новообразования к «раннему раку» нельзя. Однако высокий уровень 5-летней
выживаемости позволяет отнести эту форму к прогностически благоприятной
стадии инвазивного рака.
При доказанном раннем инвазивном раке применяется стандартный объ­
ем хирургического лечения без дополнительной лучевой или химиотерапии.
Вопрос об экономных, органосохраняющих операциях решается у каждого па­
циента индивидуально. Однако суживать объем хирургических операций допу­
стимо лишь в онкологических учреждениях, имеющих специализированные
отделения.
Опыт раннего выявления рака большинства локализаций (шейка матки,
губа, кожа), соответствуя экспериментальным данным, подтверждает, что
злокачественная опухоль возникает преимущественно на фоне предраковых
состояний. Возникновение эпителиальных опухолей de novo, которое описано
в литературе, едва ли возможно, так как многие переходные этапы становления
опухоли могут протекать латентно и быстротечно, сопровождаясь слабыми мор­
фологическими и клиническими проявлениями. По мере углубления инвазии
опухоли вероятность метастазирования увеличивается. Схема морфологичес­
ких проявлений микроинвазивного и инвазивного плоскоклеточного рака по­
казана на рис. 4.2.
Сопоставляя структурные проявления различных стадий канцерогене­
за, можно выделить следующие этапы формирования опухоли (Шабад Л. М.,
1969):
1) предопухолевые пролифераты (гиперплазия);
2) доброкачественные опухоли;
3) дисплазия;
4) carcinoma in situ;
5) инвазивный рак.
64 Часть I. Общая онкология

Переход cancer in situ в микрокарциному. Инвазия опухоле­


вых клеток через базальную мембрану.

Инвазивный плоскоклеточный рак. Прорастание раковых


клеток через базальную мембраны и инвазия в подлежащую
ткань. Разрушение и замещение опухолью предсуществую-
щего эпителия. Врастание в кровеносные и лимфатические
сосуды. Характерна клеточная атипия: клеточный и ядерный
полиморфизм, высокая митотическая активность, большое
количество патологических митозов.

Рис. 4.2. Схема морфологических проявлений cancer in situ шейки матки с минимальной
инвазией и инвазивного рака
Зачастую в этой цепочке может отсутствовать одно из звеньев, чаще всего
второе.
При росте опухоли и при формировании метастазов исключительно важную
роль играет образование сосудов — ангиогенез. Образование сосудов является
одним из важных факторов, регулирующих процессы пролиферации опухоле­
вых клеток, влияющих на прогрессию и спонтанную регрессию злокачествен­
ных новообразований. В 1971 г. J. Folkman выделил белковый фактор, который
стимулирует деление клеток эндотелия, вызывает пролиферацию капилляров
и способствует их врастанию из прилежащей неопухолевой ткани в опухоль.
В настоящее время выделены и другие ангиогенные факторы белковой приро­
ды, которые могут продуцироваться опухолями, как ускоряющие, так и инги-
бирующие образование сосудов.
К позитивным факторам, способствующим ангиогенезу, относят: ангиоге-
нин, трансформирующий ростовой фактор, фактор роста эндотелия сосудов,
фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста, гранулярно-макрофа-
гальный колониестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли, ИЛ-8. Эти
факторы вызывают образование сосудов в опухолевом очаге за счет миграции
в него эндотелиальных клеток из прилегающей соединительной ткани и после-
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 65

дующего их деления. К негативным регуляторам, подавляющим образование


сосудов, относятся: ангиостатин — компонент плазминогена, ингибитор хря­
щевой ткани, гепариназа, тканевой ингибитор протеиназ и др.
Уже с началом ангиогенеза, появляется возможность метастазирования
опухоли, что в принципе возможно после того, как количество клеток достиг­
нет 10 6 , а размеры опухоли превысят 1-2 мм. В новообразованиях меньших
размеров питательные вещества и кислород поступают в опухоль из окружа­
ющей ткани в ограниченном количестве посредством диффузии. Дальнейший
рост опухоли зависит от образования сосудов, через которые клетки могли бы
получать кислород и питательные вещества. Сразу после васкуляризации опу­
холи начинается быстрое, экспоненциальное размножение клеток. Питание
васкуляризированной опухоли осуществляется за счет механизмов перфузии,
что способствует ее росту и повышает возможность инвазии и метастазирова­
ния. Считается, что метастазирование возможно только начиная с этой фазы
развития опухоли, и уже с момента сосудообразования раковые клетки могут
попадать в кровеносное русло. Прекращение по тем или иным причинам обра­
зования сосудов в опухоли может на время остановить ее рост и перевести в
«дремлющее» состояние, что может быть использовано для лечения опухолей.
Опухолевый рост и на сегодняшний день остается одним из самых загадочных
явлений природы. Несмотря на множество предложенных определений, ни одно
из них не может дать исчерпывающего представления об опухоли. Можно выде­
лить лишь 3 основные группы признаков, свойственных новообразованиям:
1) приобретение клетками свойства «бессмертия» (иммортальности), спо­
собности делиться в бесконечном количестве генераций;
2) автономность клеточного роста;
3) атипия — своеобразие морфологических и функциональных свойств.
В какой-то мере опухолевый рост можно определить как извращенную реге­
нерацию, при которой клетки могут делиться неограниченное количество раз,
приобретая свойство «бессмертия». Все опухоли происходят из камбиальных
или герминативных клеток, служащих источником регенерации тканей, кото­
рые некоторые авторы называют еще стволовыми. В процессе дифференцировки
опухолевые клетки приобретают сходство с тканями, из которых они развились.
Практически все ткани организма могут быть источниками опухолевого роста.
Особенностью опухолевого роста является атипия — комплекс отличитель­
ных признаков от нормальных тканей. Выделяют структурную и функциональ­
ную атипию. Функциональная атипия опухолевых клеток выражается в усиле­
нии анаэробного гликолиза — расщеплении глюкозы до лактата в присутствии
кислорода. В опухолевых клетках активируется расщепление глюкозы по пен-
тозофосфатному шунту и / и л и анаэробному пути. Гликолиз протекает не только
в отсутствие снабжения кислородом клетки, но и в его присутствии, что создает
известную устойчивость опухолевых клеток к гипоксии. В опухолевой ткани
гликолитические процессы преобладают над окислительными. Клетки новооб­
разований содержат мало аэробных ферментных систем: цитохрома, каталазы.
Все перестройки метаболизма в опухоли направлены на приспособление клеток
к дефициту кислорода, который всегда сопровождает ее рост.
66 Часть I. Общая онкология

Гликолиз сопровождается накоплением молочной кислоты в тканях, что де­


лает их сходными с эмбриональной тканью. По составу опухолевая клетка отли­
чается от неопухолевой большим содержанием воды, ионов натрия и кальция,
в меньшей степени — калия, значительно снижается концентрация магния. По
сравнению с неопухолевой клеткой цитоплазма опухолевой клетки более богата
белками, нейтральными жирами и фосфолипидами, холестерином, гликогеном,
нуклеиновыми кислотами, недоокисленными продуктами обмена.
Структурная, или морфологическая, атипия опухоли выражается в на­
рушении гистотипической, цитотипической и ультраструктурной дифферен-
цировок. Выраженность структурной атипии бывает различной не только в
гистогенетически разных новообразованиях, но и в пределах одной и той же
опухоли.
Тканевая атипия характеризуется нарушением порядка расположения
клеток, свойственного для данной ткани и органа. Опухолевые клетки и их
комплексы располагаются в виде беспорядочных, хаотично ориентированных
комплексов и скоплений. Бесспорным признаком злокачественной опухоли яв­
ляется инвазия опухолевых клеток (от лат. in vaza — в сосуд, что означает перво­
начальный смысл слова «инвазия») за пределы органа, проникновение клеток
в лимфатические и кровеносные сосуды и рост по периневральным щелям.
Клеточный, или цитологический, атипизм — это морфологические проявле­
ния опухолевого роста на уровне клетки. Он выражается в полиморфизме — из­
менении размеров и формы клеток. В ряде случаев злокачественной опухоли,
наоборот, свойственна мономорфность клеток. Одним из проявлений клеточно­
го атипизма является ядерный атипизм, который характерен преимуществен­
но для злокачественных опухолей. Ядерная атипия выражается в увеличении
относительных размеров ядер, что проявляется увеличением ядерно-цитоплаз-
матического соотношения, многочисленными фигурами деления и наличием
патологических митозов. Полиморфизм ядер характеризуется разнообразием
формы и размеров, изменением плотности окраски по сравнению с нормальным
клеточным прототипом. Клеточный атипизм может быть различной степени
выраженности, иногда он так значителен, что опухолевые клетки становятся
непохожими на клетки исходной ткани и органа. При крайней степени морфо­
логической катаплазии строение опухоли упрощается, и она становится моно­
тонной по клеточному составу.
В клетках новообразований увеличивается количество свободных рибосом,
не связанных с эндоплазматической сетью. Цитоскелет опухолевых клеток ха­
рактеризуется дезорганизацией всех компонентов. В клетках неоплазмы, как
правило, уменьшено количество митохондрий. Преобладают полиморфные,
уродливые, крупные и гигантские формы этих органелл с нарушенной ориен­
тацией и хаотичным расположением крист. Электронно-микроскопически ядра
опухолевых клеток, как правило, имеют крайне сложную и причудливую кон­
фигурацию, выглядят сегментированными и окружены большим количеством
инвагинатов, которые имеют вид трубок и карманов, содержащих элементы
цитоплазмы. В некоторых случаях они имеют пористый вид и напоминают по
строению губку. В ядрах обнаруживается своеобразная дольчатость и изрезан-
ность мембраны.
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 67

Название опухоли образуется из корня слова, обозначающего греческое или


латинское наименование ткани, из которой она развилась, с добавлением окон­
чания «ома» или слова «бластома» (в случае доброкачественности опухоли) и
слов «карцинома», «рак», «саркома» (в случае злокачественного новообразова­
ния). Так, доброкачественные опухоли, производные гладкомышечной ткани,
называются лейомиомами, сосудов — гемангиомами. Правда, бывают и исклю­
чения, например высокозлокачественная опухоль нейроэктодермального про­
исхождения имеет название «нейробластома». В ряде случаев для обозначения
злокачественности опухоли перед названием ее гистогенетической принадлеж­
ности ставится прилагательное «злокачественная», например злокачественная
опухоль производных потовых желез называется злокачественной акроспиро-
мой, а опухоль зубных зачатков — злокачественной амелобластомой.
Несмотря на сходство всех признаков опухолевого роста, он настолько раз­
нообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую укладывалось
бы все разнообразие форм существующих новообразований, практически невоз­
можно. Поэтому в клинико-анатомическом и клинико-физиологическом плане
нельзя говорить об опухоли вообще. Своеобразие конкретной формы новообразо­
вания зависит от особенностей этиологии, гисто- и морфогенеза, локализации
опухоли, ее распространенности.
По течению процесса и прогнозу опухоли, в основном, подразделяются на
доброкачественные и злокачественные. К категории доброкачественных отно­
сят новообразования, имеющие благоприятный прогноз. Для них характерен
медленный рост, отсутствие способности к метастазированию, инфильтриру­
ющему росту, рецидивированию. Нередко они вообще могут прекращать свой
рост, претерпевая инволюционные изменения.
Однако понятие доброкачественности является относительным. Например,
доброкачественные опухоли тонкой к и ш к и — лейомиомы больших размеров,
сдавливающие петли, могут вызывать инвагинацию и некроз кишечника. Уг­
рожать жизни больного также могут и доброкачественные опухоли, вызываю­
щие эндокринные нарушения. Примером тому служат гормонально-активные
аденомы надпочечников, паращитовидных желез.
Для злокачественных новообразований характерны относительно быстрый
рост, способность к метастазированию и диссеминации, инвазия опухолевых
клеток в прилежащие органы. В финале своего развития опухоль может разру­
шать жизненно важные органы и целые системы организма. Но понятие зло­
качественности, как и доброкачественности, также относительное. Некоторые
злокачественные новообразования при том, что они способны к метастазиро­
ванию, имеют более доброкачественное течение, обладая более низким мета­
статическим потенциалом и инвазивными свойствами. Так, аденокарциномы
эндометрия имеют лучший прогноз по сравнению с плоскоклеточным раком
шейки матки. Плоскоклеточный рак легкого — более медленно развивающаяся
форма, чем мелкоклеточный рак, который имеет очень агрессивное течение и
рано метастазирует. Фолликулярный и папиллярный раки щитовидной желе­
зы даже при наличии отдаленных метастазов успешно лечатся радиоактивным
йодом и обладают лучшим прогнозом по сравнению с другими типами рака этого
органа — медуллярным и недифференцированным.
68 Часть I. Общая онкология

Первичная 11 •» * ft" Неконтролируемая пролиферация эпи­


1
опухоль i ;* телиальных клеток. Маленькая опухоль
(порядка 10 6 клеток), не содержащая
сосудов. Питание опухолевых клеток
осуществляется путем диффузии

* -.
Васкуляризованная Неоваскуляризация — образование со­
опухоль судов в опухоли. Питание опухолевых
клеток осуществляется путем перфузии

Опухолевая Появление метастатического субкло­


прогрессия, на — клеток, обладающих соответству­
формирование ющим набором металлопротеаз и спо­
инвазивных собных к инвазии через ЭМ и БМ. Ин­
свойств клеток ЧВИКчГ 4 V фильтрация опухолевых клеток через
ЭМ стромы в окружающую ткань

!i| , 1 ! ;
Иг*- / •' '
Эмболы Миграция опухолевых клеток в сосуды и
из опухолевых циркуляция в крово- и лимфотоке. Опу­
клеток в крово- холевые клетки окружены фибрином,
или лимфотоке тромбоцитами
t- - ->'

Адгезия опухолевых Прикрепление метастатических клеток


клеток к эндотелию. к эндотелию сосудов органа-мишени,
Формирование инвазия через его базальную мембрану
метастатической и экстрацеллюлярный матрикс органа.
опухоли Формирование метастатического узла

Рис. 4.3. Основные этапы формирования и метастазирования опухоли на примере много­


слойного плоского эпителия
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 69

Подразделение опухолей на доброкачественные и злокачественные не все­


гда возможно. Поэтому отдельно выделяются новообразования с местно-деструи-
рующим ростом и потенциально злокачественные. Для местно-деструирующих
опухолей, как и злокачественных, характерен инфильтрирующий рост, и даже
после их радикального удаления зачастую развиваются рецидивы. Однако эти
опухоли не обладают способностью к метастазированию. К этому типу относят
базалиому (базально-клеточный рак) к о ж и , плеоморфную аденому слюнной
железы (смешанную опухоль), десмоидные фибромы. В группу потенциально
злокачественных включены опухоли, которые при морфологических признаках
доброкачественности иногда могут метастазировать. Это — карциноиды тонкой
кишки, гигантоклеточная опухоль кости (остеобластокластома), мукоэпидер-
моидная опухоль слюнной железы, гранулезоклеточная опухоль яичников.
Метастазирование — это многоступенчатый процесс массового отделе­
ния клеток опухоли, приобретения отторгнутыми клетками способности суще­
ствовать вне поддержки первичного очага, уклоняться от «надзора» иммунной
системы, проникать и закрепляться в новом месте, индуцируя опухолевый ан-
гиогенез. Основные стадии опухолевой прогрессии и метастатического каскада
показаны на рис. 4 . 3 .
Трудной задачей является дифференциация истинных опухолей от реак­
тивных состояний — компенсаторных гиперплазии. В первую очередь, это от­
носится к отграниченным гиперплазиям желез внутренней секреции, напри­
мер, в корковом слое надпочечников, в щитовидной железе. Наиболее часто
встречающиеся полипы желудка (гиперпластические) т а к ж е к опухолевому
росту отношения не имеют и представляют собой регенераторные пролифераты
эпителия.
Инвазивные свойства опухоли и способность к метастазированию зависят
от продукции опухолевыми клетками своеобразных протеолитических фермен­
тов, разрушающих внеклеточный матрикс стромы органов, — нейтральных
металлопротеаз (или протеингликаназ), действие которых сходно с эффектом
гиалуронидазы, а также их активаторов и ингибиторов. Проявление инвазив-
ных свойств опухоли, в основном, определяется динамическим равновесием
между продукцией металлопротеаз и их ингибиторов. Литические ферменты
дают возможность опухолевым клеткам прорастать нормальные ткани. Инва-
зивный рост происходит, в первую очередь, вдоль слабых мест, по щелям вдоль
лимфатических и кровеносных сосудов, нервных стволов.

4.5. ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА


ПО СТАДИЯМ И СИСТЕМЕ T N M
Ведущим фактором, определяющим прогноз опухоли, является распространен­
ность последней к моменту ее диагностики. По мере увеличения размеров
злокачественной опухоли повышается вероятность метастазирования, и при
определении прогноза течения опухолевого процесса, выборе рациональной
терапии, а т а к ж е для единообразного учета и оценки отдаленных результатов
лечения, кроме идентификации гистологического типа, степени дифференци-
70 Часть I. Общая онкология

ровки или злокачественности опухоли, необходимо учитывать стадию новооб­


разования. Такая система распространенности процесса — TNM, разработана
Международным противораковым союзом. Основные характеристики опухоли
согласно классификации TNM определяются глубиной инвазии первичного
опухолевого узла в орган или окружающие ткани и выраженностью метастати­
ческого процесса.
В классификации TNM рассматриваются категории: Т (tumor — опухоль) —
определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в
органе и окружающих тканях; N (nodes — лимфатический узел) — означает
выраженность регионарного метастазирования; М (metastases) — характеризу­
ет наличие отдаленных метастазов.
A) Категория Т:
Т х — скрытый рак (occult carcinoma), первичная опухоль не может быть
оценена, но имеет косвенные проявления, например, к моменту диагнос­
тики имеются отдаленные метастазы.
Категории Т 0 и T is применяют для обозначения cancer in situ, то есть не-
инвазивных опухолей.
В трубчатых и полых органах категория Т х означает инвазию в толщу
слизистой оболочки и подслизистый слой, Т 2 и Т 3 — инвазию через мы­
шечные слои, Т 4 — прорастание через стенку органа.
Б) Категория N:
N x — неизвестно о наличии метастазов в регионарных лимфатических
узлах;
N 0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;
N 2 или N 3 — обнаруживаются 2 - 3 лимфогенных метастаза;
B) Категория М:
М х — неизвестно, существуют ли отдаленные метастазы;
М 0 — отдаленные метастазы отсутствуют;
M 1 — имеются отдаленные метастазы;
Кроме стадии распространенности процесса учитывается и категория G —
гистологическая дифференцировка опухолей:
♦ G x — степень дифференцировки не может быть оценена;
♦ G 1 — высокая степень дифференцировки;
♦ G 2 — средняя степень дифференцировки;
♦ G 3 — низкая степень дифференцировки;
♦ G 4 — недифференцированные опухоли.
Также разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого
процесса на материале, удаленном во время радикальной операции, — пост­
хирургическая патогистологическая классификация pTNM. Однако критерии
pTNM могут применяться только лишь в том случае, если при хирургическом
вмешательстве удалено определенное количество регионарных лимфатических
узлов. В каждом конкретном случае заболевания злокачественным новообразо­
ванием могут быть различные сочетания pN.
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 71

Категория М может быть дополнена конкретными проявлениями метаста­


зов: pul — легкое, per — брюшная полость, mar — костный мозг, bra — голов­
ной мозг, oss — кости, ski — кожа, ple — плевра, lym — лимфатические узлы,
hep — печень, oth — другие. Например, Mx(hep) или M2(pul) — один метастаз в
печени или два — в легких, a M1(hep1pul2) — одновременно один метастаз в
печени и два — в легких.
Здесь нет необходимости приводить полную классификацию опухолей по
TNM, так как с ней можно ознакомиться в специальных руководствах. В каче­
стве примеров мы приведем лишь принципы стадирования для рака желудка.
Стадийность рака желудка согласно Международной классификации по
системе TNM (1997) выглядит следующим образом. Согласно МКБ-10 рак
желудка находится в рубрике С16.
А)ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инва­
зии собственной пластинки слизистой оболочки {carcinoma in situ);
Tt — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой;
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку до субсерозы;
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние
органы;
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
Б) N x — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати­
ческих узлов;
N1 — имеются метастазы от 1 до 6 регионарных лимфатических узлах;
N2 — имеются метастазы от 7 до 15 регионарных лимфатических узлах;
N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических уз­
лах.
В) Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — отсутствие признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Группировка рака желудка по стадиям
Стадия 0 Tis No M0
СтадияIA Тх N0 M0
Ti Nx M0
Стадия IB
т2 N0 M0
Тх N2 Mo
Стадия II т2 Nx Mo
т3 N0 Mo
т2 N2 M0
Стадия IIIA т8 Nx M0
т4 N0 M0
72 Часть I. Общая онкология

Стадия ШВ Тз N2 м0
т4 N1, N 2 , N 3 М0
Стадия IV T 1 ,T 2 , Т 3 N3 м0
Любое Т Любое N м1
4.6. ДОКЛИНИЧЕСКИЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДЫ
РАЗВИТИЯ РАКА
Опухоль без каких-либо клинических проявлений, к а к правило, развивается
в течение достаточно длительного времени. Период доклинических проявле­
ний злокачественного новообразования может существовать в течение несколь­
ких лет, а предшествующие диспластические изменения — десятилетиями.
Так, изучение предраковых состояний при раке желудка показало, что длитель­
ность течения дисплазии до момента появления признаков начального рака
составляет 1 0 - 1 5 лет. С момента появления первых раковых клеток в желудке
до клинических проявлений опухоли с выраженной симптоматикой проходит
в среднем 7-10 лет.
Опухолевая ткань, как и нормальная, состоит из пролиферирующей (фрак­
ц и я роста, или пролиферативный пул) и покоящейся субпопуляций клеток.
Последнюю образуют непролиферирующие к л е т к и , временно выходящие из
клеточного цикла, сохраняющие способность делиться (фаза G 0 ). Так, напри­
мер, при раке молочной железы в фазах G0 И G2 может задерживаться примерно
5 - 4 0 % всей клеточной популяции. Доля опухолевых клеток, находящихся в
периоде покоя, может быть незначительной, однако именно эти клетки резистен­
тны к химиопрепаратам и действию лучевой терапии. Наличием таких, «покоя­
щихся», клеток и последующей их пролиферацией можно объяснить развитие
рецидивов через значительный промежуток времени после удаления опухоли
и существование «дремлющих» метастазов. Ионизирующее излучение и лекар­
ственные химиотерапевтические средства действуют в основном на фракцию
роста, то есть все быстро растущие опухоли, в которых большая часть клеток
находится в состоянии пролиферации (лейкозы, злокачественные лимфомы,
хорионэпителиома матки, саркома Юинга), являются высокочувствительными
к химиотерапевтическим воздействиям и облучению.
Скорость роста каждой конкретной опухоли индивидуальна и определяет­
ся тремя параметрами: продолжительностью клеточного ц и к л а , величиной
пролиферативного пула и количеством утраченных клеток. Причем решаю­
щую роль играют два последних фактора. Среднее время удвоения размеров
солидных новообразований широко варьирует, но обычно составляет около
90 дней. При лейкозах этот показатель может достигать 4 дней.
Длительность биологического развития большинства новообразований мак­
симальна в первых двух стадиях рака. Однако по мере увеличения размеров
инвазивного рака скорость его роста замедляется, так к а к усиливается гибель
клеток вследствие апоптоза и некроза, из-за недостаточного кровоснабжения и
воздействия иммунологических факторов.
Для различия между возможной, когда отсутствуют клеточные потери, и
действительной скоростью роста опухоли были предложены понятия потенци-
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 73

ального и фактического времени удвоения опухоли. Данные В. М. Моисеенко


и соавт. (1991) показывают, что фактическая скорость роста рака молочной же­
лезы в среднем почти в 23 раза меньше, чем могла бы быть при учете средней
пролиферативной активности опухолевых клеток. Клеточные потери при этом
составляют до 95,5 %.
Таким образом, морфогенез опухоли — это достаточно длительный процесс,
который в некоторых тканях, преимущественно в эпителиальных, проявляет­
ся четкими морфологическими изменениями переходного типа от нормальных
клеток к опухолевым. Это дает время для проведения диагностических мероп­
риятий.
Точно предсказать переход предракового состояния в рак у конкретного
пациента при использовании обычных методов исследования невозможно, так
что дальнейший прогноз носит лишь вероятностный характер. Ответ на вопрос
о том, разовьется ли опухоль у данного пациента, напрямую связан с особенно­
стями генетических перестроек в клетках. Прогноз возникновения новообра­
зования у конкретного индивидуума определяется не столько выраженностью
структурных предопухолевых изменений, сколько наличием генетических изме­
нений в клетках — определенных комбинаций экспрессированных онкогенов,
генов-модификаторов и инактивированных генов-супрессоров, которые можно
рассматривать как ранний маркер злокачественной опухоли — «молекулярный
предрак».
Диагностика ранних форм злокачественных новообразований чрезвычайно
Однако выявление злокачественных новообразований на ранних эта­
пах затрудняется тем, что основное время их развития протекает бессимптом­
но, а отчетливая симптоматика проявляется при распространенных и подчас
запущенных формах рака. При клинической манифестации почти у 2 / 3 онколо­
гических больных опухоль генерализована уже к началу лечения, хотя кли­
нически метастазы не проявляются. Успешная диагностика злокачественных
новообразований зависит от онкологической настороженности, тщательности
обследования каждого пациента, обратившегося к врачу любой специальности.
Для выявления новообразований необходимо знание симптомов ранних стадий
злокачественных опухолей и предраковых заболеваний. В трудных и неясных
случаях следует думать о возможности атипичного или осложненного течения
злокачественных новообразований.

4.7. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ РАКА
Клиническая симптоматика злокачественных новообразований характеризует­
ся большим многообразием и зависит от многих факторов: локализации опухо­
ли, ее гистологической формы, характера роста, распространенности процесса,
возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.
Так, клиника заболевания может определяться анатомической локализаци­
ей растущей опухоли. Например, при поражении органов желудочно-кишеч­
ного тракта может наблюдаться кахексия, анемия; при поражении печени стра-
74 Часть I. Общая онкология

дает обмен веществ. Особенности локализации опухоли в самом органе также


определяют клиническую картину. Опухоль, расположенная в пилорическом
отделе желудка, имеет симптомы стеноза; опухоль ж е , локализующаяся в кар-
дии и поражающая пищевод, приводит к дисфагии — препятствию прохожде­
ния пищи.
В ряде случаев при IV стадии заболевания основная симптоматика может
быть связана не с первичной опухолью, а с ее метастазами. Так, первые сим­
птомы заболевания при метастазах небольшого рака легкого в мозг могут воз­
никать со стороны головного мозга. Нередко рак предстательной железы диаг­
ностируется после выявления метастазов в костях и сопровождается сильным
болевым синдромом.
Злокачественные опухоли, кроме местной симптоматики, связанной с по­
ражением того или иного органа, проявляются общими симптомами. По мере
своего развития новообразование может разрушать жизненно важные органы
и целые системы организма. Однако рост опухолей, преимущественно злокаче­
ственных, может сопровождаться различными нарушениями, которые влияют
на обмен веществ, на нервную, эндокринную и иммунную системы. Таким обра­
зом, новообразование может обладать как местным, так и системным действи­
ем на организм опухоленосителя. Местные изменения возникают в результате
прямого действия опухолевых клеток на неопухолевую ткань, непосредственно
граничащую с новообразованием.
Местное действие опухоли проявляется рядом к л и н и ч е с к и х феноменов,
которые позволяют диагностировать ее клинически. Можно выделить следу­
ющие группы симптомов новообразования: опухолевидного образования, об-
турации, компрессии и деструкции.
Наличие опухолевидного образования можно диагностировать визуально и
путем пальпации. Прощупыванием можно установить, из какого органа исхо­
дит новообразование. Пальпируя опухоль или область ее расположения, можно
получить сведения о ее протяженности и границах, консистенции, взаимоотно­
шениях с окружающими тканями и органами. Одновременно при обследовании
следует пальпировать все регионарные лимфатические узлы. Метастатические
лимфатические узлы обычно увеличены, плотные, иногда бугристые, спаяны с
окружающими тканями и другими лимфатическими узлами.
Обязательным при обследовании любого онкологического больного являет­
ся пальпация органов брюшной полости, в особенности печени. В печени могут
локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей. Пальцевое ис­
следование прямой к и ш к и , вагинальное исследование дают дополнительную
информацию и о состоянии органов малого таза.
Вызывая сдавление и нарушая проходимость полых органов, даже доброка­
чественные опухоли некоторых локализаций могут представлять смертельную
опасность. Рост опухоли в просвет полого органа может вызвать закрытие про­
света и нарушение пассажа его содержимого, определяя синдром сдавления
и обтурации. Так, опухоль пищевода ведет к дисфагии или полной непрохо­
димости пищевода, что обрекает организм на голодание. Опухоль любой ча­
сти пищеварительного тракта нарушает пассаж пищи и вызывает нарушение
питания. Новообразование привратника желудка вызывает рвоту и резкое ис-
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 75

тощение организма, кишечника — непроходимость, мочеточника — анурию,


гортани — стеноз, удушье, бронха — ателектаз легочной ткани, при опухоли
желчевыводящих протоков развиваются холестаз и желтуха. Опухоль мозга
может сдавливать жизненно важные центры.
По мере увеличения размеров опухоли может наблюдаться ее разрушение
или распад. При прорастании опухоли в сосуды на фоне ее распада и изъязвле­
ния может наступить аррозия сосудов, приводящая к кровотечениям, иногда
даже смертельным. Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стенок
органа (пищевода, мочевого пузыря), полностью либо частично разрушать орга­
ны, что при поражении жизненно важных систем организма может повлечь за
собой смерть. При разрушении кости метастазами или первичными опухолями
(иногда незлокачественными) могут развиться патологические переломы.

4.8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФЕНОМЕНЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ


НОВООБРАЗОВАНИЙ. ВЛИЯНИЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИСОЕДИНИВШЕЙСЯ ИНФЕКЦИИ
НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ РАКА
Системное действие опухоли на организм проявляется в виде неспецифических
симптомов: общей иммунодепрессии, лихорадки, анемии, астении, кахексии и
специфических паранеопластических синдромов. В организме опухоленосителя
отмечается тенденция к развитию алкалоза.
Метаболизм жиров в опухоли всегда ускорен, что связано с высокой ин­
тенсивностью деления клеток, необходимым условием для которой является
синтез липидных компонентов цитоплазматической мембраны. Накопление
холестерина в опухолевых клетках также связано с потребностью в строитель­
стве мембран. В клетках новообразований всегда усилен синтез белков при от­
носительном снижении выработки гистонов. Опухоль потребляет незаменимые
аминокислоты из крови, что сопровождается дефицитом белка и белковым го­
лоданием организма опухоленосителя в случае больших размеров новообразова­
ния. В связи с этим в крови снижается содержание сывороточного альбумина и
несколько повышается количество альфа-1-, альфа-2- и бета-глобулинов.
Для опухолевого роста характерен феномен «субстратных ловушек». Не­
прерывно разрастаясь, опухоль может потреблять продукты необходимые для
жизнедеятельности организма, глюкозы — для энергообразования, аминокис­
лот — для построения компонентов цитоплазмы, липидов и холестерина — для
синтеза клеточных мембран. Появление кахексии у больных с распространен­
ными формами рака объясняется метаболическими особенностями опухолевого
роста.
Учитывая особенности обмена опухолевых клеток, следует подчеркнуть, что
каких-либо специфических токсических соединений они не выделяют. Однако,
несмотря на приспособленность опухолевых клеток к гипоксии, при больших
размерах новообразования наступает массовый некроз клеток — опухолевый
распад, проявляющийся синдромом неспецифической эндогенной интоксика­
ции, вызванной наличием большой массы некротической ткани. При этом вса-
76 Часть I. Общая онкология

сывается большое количество продуктов тканевого распада. Влияние значи­


тельных нарушений всех видов обмена веществ при распаде рака в сочетании с
непрерывным и все нарастающим всасыванием продуктов распада опухолевой
ткани позволяет объяснить ту интоксикацию организма, которая может наблю­
даться при злокачественных опухолях.
Продукты метаболизма распространенных опухолей оказывают отрицатель­
ное влияние на различные физиологические системы организма. Метаболиты
распадающейся опухоли оказывают повреждающее действие на мембраны
нормальных клеток различных органов. Активация перекисного окисления
липидов и образование повышенного количества свободных радикалов у онко­
логических больных вызывают склонность к гемолизу эритроцитов и развитие
анемии.
Системное, специфическое действие опухоли на организм также проявляет­
ся паранеопластическими синдромами. Паранеопластические синдромы — это
совокупность метаболических нарушений, сопровождающих развитие опухоли.
В основе паранеопластических синдромов лежат нарушения, обусловленные не­
прямым воздействием новообразования: дисбалансом обменных процессов, им­
мунным конфликтом «опухоль — организм», эктопическим образованием гормо-
ноподобных полипептидов, в норме не продуцирующихся. Эти симптомы связаны
с появлением опухоли и исчезают после ее удаления. Перед клиницистом стоит
задача выявления таких признаков, чтобы в совокупности с инструментальными
и морфологическими методами распознать новообразование на самых ранних
стадиях.
К специфическим проявлениям паранеоплазии относят эндокринные нару­
шения, вызванные действием продуктов метаболизма опухоли, секрецией гор­
монов и медиаторов. Гормонообразование объясняется тем, что конструкция
генов клеток организма принципиально дает возможность полипотентному
синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется,
а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Примерами этого является
образование паратгормона в опухолях легких с формированием гиперкальцие-
мии, инсулина — при опухолях почек, яичников и надпочечников; образова­
ние тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных
желез (опасность тромбозов), АКТГ— при опухолях легких и средостения с
развитием синдрома Кушинга, тиреотропного гормона — при опухолях легких,
гастрина — при опухолях поджелудочной железы.
Основные нейроэндокринные синдромы связаны с секрецией серотонина,
гастрина, АКТГ, при опухолях коры надпочечников, опухолях нейроэндокрин-
ной системы — АПУДомах. Чаще всего наблюдается карциноидный синдром,
развивающийся на фоне ЕС-клеточных нейроэндокринных опухолей — карци-
ноидов, секретирующих серотонин. Карциноидный синдром сопровождается
сосудистыми расстройствами, лихорадкой, бронхоспазмом, диареей, абактери-
альным эндокардитом, олигоурией.
В контексте паранеопластического синдрома могут также рассматриваться
гемостазиологические и неврологические нарушения, дерматопатии, пораже­
ние скелетных мышц в виде миопатий и мышечных дистрофий, нарушение
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 77

деятельности желудочно-кишечного тракта, кардиодепрессия, снижение толе­


рантности к глюкозе и др.
Гемостазиологический паранеопластический синдром у больных со злока­
чественными опухолями проявляется тромбозами, мигрирующим тромбофле­
битом, эмболией ветвей легочной артерии, абактериальным тромбоэндокарди-
том, парадоксальными кровотечениями, тромботической микроангиопатией.
Патогенез тромботических осложнений у онкологических больных сложен,
поскольку наряду с общими факторами действуют еще и специфические ме­
ханизмы.
Опухолевая клетка играет ключевую роль в запуске коагуляционного кас­
када через сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза. Выброс опухолевыми
клетками различных факторов свертывания крови приводит к повышенному
фибриногенообразованию, нарушению реологических свойств крови, что оп­
ределяет большое количество тромбозов и тромбоэмболических осложнений,
сопутствующих опухолевому росту. В основе патогенеза гемостазиологической
паранеоплазии лежит активация как коагуляционного, так и сосудисто-тромбо-
цитарного звеньев свертывания крови, которые обеспечиваются:
1) синтезом прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза опухолевыми клет­
ками;
2) прокоагулянтной активностью опухольассоциированных макрофагов;
3) нарушением целостности и стабильности сосудистого эндотелия при воз­
действии опухолевых цитокинов;
4) многофакторным усилением агрегационных свойств тромбоцитов.
Важная роль в регуляции сосудисто-тромбоцитарного звена свертывающей
системы крови при злокачественных новообразованиях принадлежит опухоле­
вым цитокинам, в частности фактору некроза опухоли. In vitro фактор некроза
опухолей вызывает значительные морфологические изменения в цитоскелете
эндотелиальных клеток, подавляя их пролиферативную активность, что in vivo
проявляется повреждением эндотелия.
Определенное значение в развитии тромбозов имеет эмболизация сосудов
опухолевыми клетками. Раковый эмбол служит ядром тромба, который при
соответствующих условиях, если процесс организации запаздывает, может спо­
собствовать метастазированию. Отложение фибрина в опухоли и вокруг нее
оказывает стимулирующее влияние как на опухолевый рост, так и на процесс
метастазирования. Участие фибрина в защите опухолевых клеток от воздей­
ствия охранных механизмов организма также вполне доказано.
Повреждение мембран тромбоцитов продуктами перекисного окисления,
образующимися при опухолевом распаде, т а к ж е может способствовать повы­
шенному тромбообразованию. Поэтому распространенные формы рака, как
правило, протекают на фоне скрытого или явного ДВС-синдрома. К факторам
риска тромбообразования у онкологических больных можно отнести и диспро-
теинемию, проявляющуюся снижением содержания альбуминов и увеличением
альфа- и гамма-глобулиновых фракций. Механизм раковой диспротеинемии
сложен и связан не только с расстройствами обмена, но и с иммунологически­
ми р е а к ц и я м и , с ц и р к у л я ц и е й противоопухолевых иммунных комплексов.
78 Часть I. Общая онкология

Воздействие опухолевых перекисных метаболитов может приводить к по­


вреждениям сосудистой стенки, что проявляется пролиферацией и деструктив-
но-некробиотическими процессами в эндотелии, гомогенизацией и разволокне-
нием мышечного слоя.
Злокачественные опухоли редко возникают в совершенно здоровом орга­
не. Фоновые заболевания, на почве которых возникает рак, могут влиять на
клинические проявления рака, маскируя картину опухолевого заболевания.
При излечимых новообразованиях, но протекающих с осложнениями может
создаться ложное впечатление запущенного заболевания. При раке пищевода,
например, тяжелое состояние больного может быть обусловлено непроходимос­
тью пищевода и голоданием. Так, при раке желудка кровотечение из опухоли
может вызвать тяжелую анемию, однако новообразование может быть впол­
не операбельным. При небольшом раке, обтурирущем просвет бронха, может
развиться тяжелая перифокальная пневмония, что может создать обманчивое
впечатление тяжести и «безнадежности» больного. В таких случаях необходи­
мо тщательно обследовать больного и остерегаться необоснованного отказа от
попытки радикального лечения.
Распад и изъязвление злокачественной опухоли предоставляют благопри­
ятную почву для развития вторичной инфекции. Многие опухоли, особенно
граничащие с внешней средой, могут инфицироваться, воспаляться и иногда
нагнаиваться. При этом возможно развитие инфекционно-гнойных септических
осложнений. У онкологических больных, особенно при лейкемиях (лейкозах) и
злокачественных лимфомах, развивается иммунодепрессия и вторичное инфи­
цирование различными микроорганизмами, что, в свою очередь, может явиться
причиной различных септических осложнений.
Все перечисленные нарушения наблюдаются при распространенных формах
новообразований. При ранних формах злокачественных опухолей какие-либо
специфические их проявления отсутствуют. При пальпации или рентгеноло­
гическом исследовании самая малая величина опухоли, которую можно обна­
ружить, составляет примерно 1 см 3 , а масса ее — менее 1 г (это примерно 30
удвоений, или 10 9 клеток). Однако опухоль такого объема, как известно, уже
может метастазировать. Даже при том условии, что злокачественное новообра­
зование небольших размеров можно диагностировать клинически, его следует
рассматривать как распространенную стадию процесса и даже как системное
заболевание.
Поэтому ранняя диагностика злокачественных опухолей, которая на сегод­
няшний день является главным условием их успешного лечения, должна осуще­
ствляться не по мере обращения пациента за помощью к врачу, а посредством
соответствующих скрининговых программ, диспансерного наблюдения и углу­
бленных систематических обследований лиц, включенных в группу повышен­
ного риска заболевания злокачественным новообразованием.
Следует заметить, что уже в настоящее время в качестве диагностических
тестов в группах повышенного риска развития рака могут быть использованы
молекулярно-биологические исследования. По мнению А. Г. Татосяна (2001),
на основе молекулярно-биологических методов можно достаточно легко раз­
работать относительно недорогие скрининговые, неинвазивные программы
Глава 4. Патогенез клинических симптомов 79

исследований, основывающихся на выявлении измененных фрагментов и ком­


бинаций онкогенов, например, в мокроте. Лица, у которых будет установлен
молекулярный предрак, должны избегать любых контактов с канцерогенами
и систематически подвергаться углубленным медицинским обследованиям.
Использование молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза может
лечь в основу новых методов скрининга, а именно выявления признаков злока­
чественного роста до формирования его морфологических проявлений.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


1. Какие фазы морфогенеза рака следует отнести к ранней онкологической
патологии?
2. Что такое предраковые состояния и чем они отличаются от предраковых
условий?
3. Что такое carcinoma in situ и чем она характеризуется?
4. Что такое микрокарцинома и чем она отличается от carcinoma in situ?
5. Как называются ферменты, которые определяют способность опухолевых
клеток к инвазивному росту?
6. Какие основные признаки злокачественных новообразований вы можете
выделить?
7. Какие нормальные клетки, малигнизируясь, могут стать источником опу­
холевого роста?
8. Какие выделяются основные типы опухолей?
9. Чем отличаются злокачественные опухоли от потенциально злокачествен­
ных?
10. Какие проявления опухолевого роста являются ведущими при прогнозе
клинического течения злокачественной опухоли?
11. Какие клетки опухолевой популяции устойчивы к действию химиопрепара-
тов и лучевой терапии?
12. Перечислите основные клинические феномены, обусловленные местным
распространением опухоли.
13. Что такое паранеопластические синдромы?
14. Назовите основные специфические клинические проявления ранних форм
злокачественных опухолей.
J лава 5

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Одной из важных проблем в совершенствовании оказания специализированной


медицинской помощи онкологическим больным является создание унифици­
рованной системы стандартизации методов диагностики злокачественных но­
вообразований. Стандарты — это нормативные документы, которые определя­
ют требования к диагностике и лечению больного с определенным диагнозом,
синдромом или при той или иной клинической ситуации. Стандартный подход
к диагностике злокачественных новообразований предусматривает использо­
вание тех или иных методов с позиций их медицинской эффективности, эко­
номической целесообразности в той или иной клинической ситуации. Однако
следует отметить, что при определенных условиях возникают ситуации, когда
появляется необходимость индивидуализировать подходы к диагностике, отхо­
дить от стандартов, использовать методы, не предусмотренные стандартами в
конкретном случае. Принципы построения стандартов диагностики и лечения
больных отражены в Приказе МЗ РФ №3 от 03.08.1999 г.
В разделах частной онкологии приведены «Стандартные алгоритмы диагно­
стики и лечения злокачественных новообразований», разработанные 8 ведущи­
ми научными онкологическими учреждениями России. В этом документе пред­
ставлен подробный перечень обязательных и дополнительных методов обследо­
вания онкологических больных, который позволяет эффективно использовать
все имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики.
Диагностика онкологических заболеваний связана с применением целого
комплекса различных методов исследований, выполняемых в лечебно-профи­
лактических учреждениях разного уровня и профиля работы. Речь идет о ре­
альной диагностике, дающей полные представления о характере опухолевого
поражения, позволяющей достаточно точно планировать специальное лечение
и прогнозировать исход. Несертифицированные аппараты и низкоэффективные
методы обследования в онкологии применяться не должны.
Существует два основных маршрута онкологического больного до специализи­
рованной клиники: по обращаемости (обращение за медицинской помощью после
появления симптомов заболевания) и при активном выявлении — скрининге (це­
ленаправленное проведение осмотров населения с целью выявления патологии).
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 81

Случайные обнаружения опухолей при параллельном обследовании больного


в медицинском учреждении по поводу другого заболевания также относятся к
выявлению новообразования по обращаемости.
Независимо от маршрута больного всегда от медицинских работников на
каждом этапе требуется полное внимание даже к малозначительным призна­
кам, которые могут оказаться проявлением злокачественного новообразования,
и правильное применение дополнительных методов обследования. При этом
важно не столько использовать подряд все доступные методы, сколько обеспе­
чить максимальную эффективность их применения. Принцип «от простого к
сложному» в современном понимании изменен на «достижение конечной цели
самым коротким путем».

5.1. ВЫЯВЛЕНИЕ РАКА В ДОКЛИНИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ


Выявление рака в доклиническом периоде возможно при активном скрининге
или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не озна­
чает того, что новообразование находится в ранних стадиях развития, так как
возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнару­
жить опухоль именно в ранней стадии при этом значительно выше. Следует
хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:
♦ выявление новообразования в доклиническом периоде — обнаружение его
до появления клинических признаков, говорящих о наличии определен­
ного заболевания;
♦ раннее выявление опухоли соответствует такому моменту ее развития,
когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а
появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (T^NQMO);
♦ своевременное выявление соответствует стадии развития опухоли, при
которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет увереннос­
ти в отсутствии макро- и микрометастазирования (TjN^M,,, T2N1_2M0);
♦ позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли,
при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в
финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление
жизни больного на приемлемо качественном уровне (T3_4N0_2M0_1 или
Т^зМо^).
Скрининг может быть организован на постоянной основе в рамках ежегод­
ной диспансеризации или в виде разовой акции с определенным континген­
том обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно с
охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее
вероятным локализациям новообразований. Широко известная и давно приме­
няемая система осмотров, направленная на обнаружение патологии в легких и
средостении, — профилактическая флюорография.
Наиболее оптимальной системой скрининга является работа с группами
повышенного риска на постоянной основе. Существуют как стандартизиро­
ванные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты,
учитывающие местные территориальные особенности.
82 Часть I. Общая онкология

Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболева­


ниям обязательно учитывает:
♦ половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей за­
болеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);
♦ особенности ж и з н и и труда (химические и другие виды производства,
связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого прожи­
вания);
♦ наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотреб­
лений табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркоти­
ками);
♦ наследственность (проявления онкологических заболеваний в трех-четы-
рех поколениях с учетом локализаций);
♦ результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования,
призванные выявить «сигналы тревоги».
Концентрация усилий на ограниченном контингенте обследуемых позволяет
лучше распределять силы и средства профилактической медицины.

5.2. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ


Жалобы и анамнез болезни могут частично учитываться при автоматизирован­
ном скрининге по результатам анкетирования больших групп населения или
подробно выясняться врачом во время индивидуального клинического обследо­
вания пациента.
Тщательность сбора жалоб и анамнеза при анкетировании зависит от удачного
подбора понятных пациенту вопросов, при индивидуальном собеседовании — от
подготовленности врача и его умения общаться с больным. Чтобы не пропустить
каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, расспрос
больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состо­
я н и я (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояния
дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и
нервной систем. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги» и паранеопла-
стическим синдромам.
При расспросе пациента о развитии самой болезни выясняют время наступ­
ления заболевания, характер появившихся симптомов в их хронологическом
порядке, дальнейшее прогрессирование, ранее проведенное обследование и его
результаты, эффективность проводимого лечения.
Важно выявить все клинические симптомы, указывающие на неблагопо­
лучие в каком-либо органе или в системе органов. Необходимо помнить, что
игнорирование даже малозначительных признаков чревато гибелью больного
вследствие отсутствия адекватного дообследования.
Применяемый в клинической практике термин «сигналы тревоги» харак­
теризуется появлением у больного тех или иных симптомов, вызывающих у
врача онкологическую настороженность. К таким симптомам могут быть от­
несены кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и
макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги»
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 83

необходимо проводить углубленное обследование больного с целью исключения


диагноза онкологического заболевания.

5.3. ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР


При объективном осмотре после оценки состояния сознания, положения больно­
го, телосложения и общего строения тела, конституции, осанки и т.д. следует
начать с самого простого — осмотра внешних кожных покровов и слизистой
оболочки полости рта. Деформация конечности или другого участка тела мо­
жет оказаться проявлением опухоли, растущей в мягких тканях. Под видом
участков пигментации и разного вида язвочек и эрозий могут скрываться раз­
личные новообразования — меланома кожи, рак нижней губы, языка и др.
Припухлости в местах расположения поверхностных лимфатических узлов
должны натолкнуть врача на мысль о их поражении.
Перкуссия и аускультация могут выявить косвенные признаки опухолей
внутренних органов, пальпация может позволить прощупать новообразования
самых разных локализаций. В некоторых случаях, например при раке молоч­
ной железы, при поражении поверхностных лимфатических узлов, это самый
простой и эффективный метод обследования.
Пальцевое исследование прямой кишки часто оказывается эффективным в
диагностике рака этого органа и простаты. Вагинальное исследование нередко
оказывается очень информативным в распознавании новообразований женской
половой сферы и других органов малого таза.

5.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ


С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Основные принципы обследования продиктованы патолого-анатомическими
особенностями распространения злокачественных новообразований. Общепри­
нятая классификация злокачественных опухолей Международного противора­
кового союза — TNM — описывает 3 основных проявления данной патологии
как бы в трехмерном измерении:
♦ Т — первичная опухоль;
♦ N — регионарные лимфатические узлы;
♦ М — отдаленные метастазы.
Для получения полного представления о распространенности новообразова­
ния необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.
Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсо­
лютную точность и считается полностью доказанным только после морфоло­
гического подтверждения (верификации) с определением гистологического
типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или
соскоба производится цитологическое исследование — изучение клеток, кото­
рые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью
идентифицироваться по гистологическому типу опухоли. При получении
кусочков тканей производится гистологическое исследование — изучение тка-
84 Часть I. Общая онкология

невых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному


строению.
Для этого в реальных условиях практической медицины на каждое звено
здравоохранения возлагается собственная задача:
♦ для общей лечебной сети — первичная диагностика, когда необходимо
подтвердить или отвергнуть наличие у пациента злокачественного ново­
образования. При объективных затруднениях решение данной задачи
осуществляется в специализированных учреждениях. Особую сложность
представляют случаи, когда обнаруживаются метастазы без первичной
опухоли;
♦ для специализированных онкологических учреждений — уточняющая
диагностика, когда необходимо определить форму роста опухоли, морфо­
логическую принадлежность последней и стадию заболевания.
Необходимо отметить, что существует только плановое целенаправленное
обследование больных с подозрением на злокачественную опухоль. Экстрен­
ная диагностика не имеет такой направленности и рассчитана на обнаружение
любой причины резкого ухудшения состояния больного — независимо от того,
вызвано оно опухолью или другим заболеванием.
Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачествен­
ную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить
4 этапа:
1. Клинический этап — больной с обычными жалобами обращается за меди­
цинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют
патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь
приблизительные данные о локализации патологического процесса — кро­
ме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в бук­
вальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использо­
вания необходимого обследования есть главная врачебная ошибка.
2. Базово-диагностический этап — применение рентгенотомографических
и сонотомографических (ультразвуковых) методов. Данный этап всегда
предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов иссле­
дований позволяет получить общее, целостное представление о состоянии
пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ).
В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предпо­
ложительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в
зоне интереса, полученными при рентгенологическом или ультразвуковом
обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при
очевидных признаках запущенного рака.
3. Эндоскопический этап — его основу представляют визуальная диагно­
стика, направленная на изучение внутренних органов при помощи спе­
циальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, вклю­
чающая в себя механическое воздействие (дистанционная пальпация и
раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию
из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли био­
псия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 85

или врачами ультразвуковой диагностики. Только перед ирригоскопией


сначала выполняется ректороманоскопия.
4. Дифференциально-тактический (аналитический) этап — завершение ди­
агностического процесса в условиях специализированного онкологичес­
кого учреждения с установлением окончательного диагноза и уточнени­
ем стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются
обычные или более сложные методы исследований и дополнительные
методики, производится сопоставление всех полученных данных.

5.4.1. Применение современных методов визуализации внутренних органов


Для визуализации, то есть получения изображений внутренних органов, ис­
пользуются методы из арсенала лучевой диагностики или эндоскопии. Все они
характеризуются разными показателями информативности (%):
♦ точность — способность метода давать правильные заключения;
♦ чувствительность — способность метода давать положительный результат
у лиц с конкретным заболеванием;
♦ специфичность — способность метода давать отрицательный ответ у лиц,
не страдающих данным заболеванием.
Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении
изображений, связанных с использованием различного излучения — проходя­
щего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него.
Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме
непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так
называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и
пленочных носителях.
К основным видам лучевой диагностики относятся:
♦ рентгенодиагностика:
— базовая рентгенодиагностика;
— компьютерная томография;
— магнитно-резонансная томография;
♦ ультразвуковая диагностика;
♦ радионуклидная диагностика.
Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию (рентгеноте-
левизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгено­
вского изображения — УРИ), флюорографию (рис. 5.1, см. вклейку), рентгено­
графию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики с
их применением.
Рентгенотелевизионное просвечивание применяется в двух основных обла­
стях: при контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и в уточ­
нении некоторых аспектов состояния дыхательной системы. Во время таких
исследований врачом-рентгенологом за экраном рентгеновского аппарата могут
выполняться рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными в за­
висимости от широты охвата изучаемого объекта. Любой вид рентгеноскопии
проводится полипозиционно (с изменением положения больного и наклона
86 Часть I. Общая онкология

стола рентгеновского аппарата) и полипроекционно (в разных проекциях про­


хождения рентгеновского луча через тело больного). Также под рентгенотеле-
визионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоско-
пические процедуры.
Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пище­
вода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается
одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований
этих органов (рис. 5.2 и 5.3, см. вклейку). В современной рентгенодиагности­
ке все четыре перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значе­
ние имеет возможность обнаружения опухолей, обладающих интрамуральным
(внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также
новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопических
исследованиях.
Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки,
тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взве­
си, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение
внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод,
становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в ус­
ловиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и
потом — спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врач-рентге­
нолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется от
одного до двух стаканов сульфата бария. Двойное контрастирование желудка
достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота
и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому
моменту часть бариевой взвеси через привратник достигает двенадцатиперст­
ной к и ш к и с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа
слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной к и ш к и
используется так называемая дозированная компрессия специальным приспо­
соблением (тубусом) на рентгеновском аппарате.
Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке — единственный метод в арсена­
ле базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура
может являться продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеваритель­
ного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы
по к и ш к е контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной
рентгенографии.
Ирригоскопия — контрастное исследование прямой и толстой кишок (рет­
роградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем
рентгеноскопии через прямую к и ш к у вводят бариевую взвесь. По традиционной
методике сначала получают тугое заполнение толстой к и ш к и , для чего требу­
ется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгено­
граммах виден рельеф слизистой оболочки. Д л я двойного контрастирования
вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель
толстой к и ш к и . На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет
контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также
менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой
к и ш к и , при которой попеременно отдельными п о р ц и я м и вводят бариевую
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 87

взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как


бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая карти­
на внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследова­
ние уходит до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии
должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректорома-
носкопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное
новообразование могут локализоваться именно в этом органе, который плохо
виден при ирригоскопии. Врач-рентгенолог может пропустить момент разрыва
прямой кишки при нагнетании бариевой взвеси со всеми вытекающими отсюда
последствиями. Отдельного метода под названием «ирригография» не существу­
ет (иначе это означало бы заполнение толстой кишки вслепую без рентгеноско­
пического контроля), в то же время рентгенограммы толстой кишки по праву
называются ирригограммами.
Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов желудочно-
кишечного тракта основные симптомы рака одинаковы, а именно:
♦ органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформаци­
ей; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным
распространением;
♦ дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа
в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно
растущих новообразований внутрь просвета органа;
♦ ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом на­
полнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще
всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа
и кнаружи от него.
Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в
основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Та­
кие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой обо­
лочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных
признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на пра­
вильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов
к дополнительному изучению данной зоны. По косвенным рентгенологическим
признакам можно предположить наличие опухоли смежного органа (сдавление
извне). Классическим симптомом такого рода является развернутость подковы
двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы за счет ее
объемного увеличения в сочетании с любым из перечисленных прямых призна­
ков, свидетельствующих о прорастании опухоли в стенку кишки.
Достоинствами рентгеноскопии являются:
♦ оценка функционального состояния органа,
♦ высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опу­
холей и определении границ новообразований.
Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике приме­
няется как дополнительный метод исследования в дифференциальной диагнос­
тике центрального рака легкого: чем хуже пульсация пораженного корня лег-
88 Часть I. Общая онкологш

кого, тем менее вероятна его сосудистая патология и более вероятна опухолевая
природа изменений. Причем используется данный прием после линейной ил к
компьютерной томографии и фибробронхоскопии, считающихся основными
методами диагностики центрального рака легкого.
Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при
периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой
рентгенограмме, но не определяются в других проекциях — для выбора опти­
мального среза линейной томографии.
Инвазивные исследования под рентгенотелевизионным контролем прово­
дятся в рентгенооперационных блоках или в рентгеновских кабинетах общего
назначения при выполнении определенных условий по обеспечению правил
асептики и антисептики, а также по оказанию экстренной помощи. Наиболее
распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рент­
геновском просвечивании областей — новообразований легких, плевры (тран­
сторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура
выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами
при помощи рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудни­
чества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с
последующей биопсией, выполняемой хирургом.
Флюорография является методом, основанным на фотографировании све­
тящегося рентгеноскопического изображения. При использовании ее взамен
рентгенографии применяется термин «диагностическая флюорография». На
аналоговых аппаратах изображение фиксируется на пленку с шириной кадра
70, 100 или 110 мм. Если мелкие детали на таких флюорограммах менее замет­
ны, чем на рентгенограммах, то общая оценка получаемой картины, напро­
тив, упрощена (например, в поиске вентиляционных расстройств в легких).
На цифровых аппаратах изображение выводится на монитор, а выполнение
их на пленке или на бумаге возможно с помощью принтера. Разрешающая
способность цифровой флюорографии сопоставима с возможностями рентгено­
графии. Области применения (грудная клетка, кости черепа, шейный отдел
позвоночника) любой флюорографии ограничены конструктивными особенно­
стями аппаратов.
Рентгенография (наряду с диагностической флюорографией) широко ис­
пользуется в диагностике легочной патологии и костно-суставной системы.
Фактически только после применения этих методов появляется предваритель­
ный диагноз злокачественного поражения.
Рентгенография выполняется рентгенолаборантом по указаниям врача-рен­
тгенолога и может быть обзорной (охватывающей весь объект) или парциаль­
ной (часть объекта). Данное исследование выполняется, как минимум, в двух
перпендикулярных проекциях (прямой и боковой) в стандартных укладках
(специально разработанных положениях больного во время исследования для
получения анатомически правильного снимка). Для выполнения этой процеду­
ры используются горизонтальный рентгенографический стол и вертикальная
(пристенная) стойка.
При изучении легочной патологии выявляемые симптомы можно разделить
на 5 групп:
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 89

♦ патологические изменения в легочной ткани — очаги и фокусы пораже­


ния в единичном или множественном числе (предполагают наличие пери­
ферического рака легкого или метастазов) или инфильтративные измене­
н и я (возможный признак обтурационной пневмонии, возникающей на
фоне нарушения бронхиальной проходимости вследствие центрального
рака легкого, или параканкрозной пневмонии, окружающей перифери­
ческий рак);
♦ вентиляционные расстройства — 3 последовательных фазы нарушения
бронхиальной проходимости при центральном раке легкого и других
внутрибронхиальных опухолях (гиповентиляция, клапанная эмфизема,
ателектаз);
♦ патологические изменения корня легкого — его расширение с потерей
структуры (один из признаков центрального рака легкого);
♦ расширение тени средостения — признак поражения медиастинальных
лимфатических узлов при метастатическом поражении или лимфопроли-
феративных заболеваниях, симптом опухоли средостения;
♦ наличие жидкости в плевральной полости и уплотнений на паракосталь-
ной или междолевой плевре — подразумевает наличие специфического
метастатического плеврита или мезотелиомы плевры.
Любой из перечисленных симптомов требует уточнения при линейной или
компьютерной томографии и на эндоскопическом этапе обследования.
При изучении костно-суставной патологии возможно выявление следующих
признаков злокачественного поражения:
♦ вздутие кости с ее деформацией — вероятный признак опухоли, растущей
из толщи кости;
♦ деструкция — нарушение костной структуры губчатого или компактного
вещества, разрушение кортикального слоя и нарушение непрерывности
периоста — в виде очагов или сплошного поражения; данный симптом
является одним из основных проявлений первичных или метастатичес­
ких опухолей костей;
♦ остеопластические очаги или сплошная мраморная («сахарная») пере­
стройка костной структуры — появляются, помимо мраморной болезни,
при особом типе метастазирования в кости (остеобластические метастазы,
напоминающие по своему виду остеосклероз).
Прочие признаки поражения костно-суставной системы для своего обнару­
жения требуют специальной подготовки врача-рентгенолога.
Линейная томография — доступный метод изучения тонких срезов внутрен­
них органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы.
Большинство рентгеновских аппаратов оснащено томографической приставкой,
которая смонтирована на горизонтальном рентгенографическом столе. При­
ставка представляет собой конструкцию, обеспечивающую согласованное дви­
жение источника излучения (рентгеновской трубки) и кассеты с рентгеновской
пленкой. Геометрия аппарата позволяет выделять исследуемый слой толщиной
5-10 мм с четким изображением анатомических структур при одновременном
«размазывании» выше- и нижележащей толщи объекта (эффект динамической
90 Часть I. Общая онкология

нерезкости, как на неудачных фотографиях, сделанных при дрожащей руке


фотографа).
Линейная томография применяется:
1) в диагностике периферического рака легкого или опухолей плевры — для
получения их четкого изображения (оценка контуров, структуры и взаи­
моотношений с окружающими тканями);
2) в диагностике центрального рака легкого — для получения изображе­
ния опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха, через
который снабжается воздухом зона легкого с нарушенной вентиляцией
(признаки частичной или полной обтурации бронха);
3) в диагностике корневой или медиастинальной лимфоаденопатии (пора­
жение лимфатических узлов корня легкого или средостения при мета­
статическом поражении или лимфопролиферативном заболевании); в
отличие от компьютерной томографии, при линейной томографии нор­
мальные лимфатические узлы не видны;
4) в диагностике опухолей костей и суставов для уточнения симптомов, об­
наруженных при рентгенографии;
5) в диагностике опухолей гортани (наличие дополнительной ткани и дефор­
мация просвета органа).
Расчет оптимального томографического среза осуществляется геометричес­
ки совместно врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом по имеющимся рен­
тгенограммам .
Специальные виды рентгенографии — холецистография, маммография
(в том числе цисто- и дуктография) — см. рис. 5.4 на вклейке, рентгенография
в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и пневморет-
роперитонеума, париетография, фистулография, некоторые рентгеноэндоско-
пические процедуры и другие являются прерогативой специализированных
учреждений онкологического и иного профиля. Самой распространенной рент-
геноэндоскопической процедурой является эндоскопическая ретроградная пан-
креатохолангиография (ЭРПХГ), при которой через большой дуоденальный
сосочек в холедох и в вирсунгов проток вводится водорастворимое рентгено­
контрастное вещество. Заполнение протоков контролируется при рентгеноте-
левизионном просвечивании. Итогом процедуры является рентгенография с
получением холангиохолецистовирсунгограмм (раковый процесс проявляется
неравномерным сужением или «ампутацией» пораженного протока). Особым
разделом специализированной рентгенодиагностики являются различные виды
ангиографии и лимфографии, показывающие полный или частичный «блок»
для прохождения контрастного вещества в зоне злокачественной опухоли или
метастатически пораженного лимфатического узла.
Широко применяемым специальным видом рентгенографии является экс­
креторная урография: водорастворимое рентгеноконтрастное вещество вводят
внутривенно (от 20 до 50 мл 60 или 76 % раствора в зависимости от массы тела),
далее у вертикальной стойки выполняют обзорные рентгенограммы мочевыво-
дящей системы. В зависимости от выдержанного времени (от 5 мин до 1 ч) полу­
чают изображения полостной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 91

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томог­


рафия (РКТ) — рентгеновский метод исследования, основанный на компью­
терной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в
разных точках изучаемого пространства. КТ к а к бы отражает поверхностное
строение атомов вещества (рентгеновскую или электронную плотность веще­
ства), так к а к поглощение рентгеновского излучения в значительной степени
связано с переходами электронов с орбиты на орбиту: чем ярче выглядит ткань
на КТ, тем она плотнее.
Основные части компьютерного томографа — гентри, стол, компьютер, кон­
соль оператора (рис. 5.5, см. вклейку). Гентри — основная считывающая инфор­
мацию часть, в его отверстие (апертуру) помещается пациент. Внутри гентри
имеется постоянно вращающееся кольцо большого диаметра, на котором зак­
реплены рентгеновская трубка и одна или несколько (до 16) линеек рентгено-
чувствительных датчиков числом 256 и более. Сигналы от датчиков поступают
в основной компьютер, обрабатывающий информацию и создающий изображе­
ние. Стол, на котором располагается пациент, ступенчато или непрерывно втя­
гивается в отверстие гентри. Ступенчатая подача необходима при пошаговом
исследовании, когда задаются толщина выделяемого среза и шаг томографа, а
изображения выдаются с соответствующими паузами. Непрерывная подача стола
происходит при спиральном (безостановочном) сканировании (вращении кольца
при включенной рентгеновской трубке), когда основной компьютер стремительно
обрабатывает информацию и выдает изображения в реальном режиме времени.
Операторская консоль — основной пульт управления аппаратом, рабочее место
рентгенолаборанта и врача-рентгенолога. Современные компьютерные томогра­
фы являются одновременно спиральными (с непрерывной системой вращения),
субсекундными (получение одного среза за время менее 1 с) и мультискановыми
(оснащены несколькими линейками датчиков).
Распределение плотности черно-белого изображения на мониторе связано с
поглотительными способностями различных тканей по шкале Хаунсфильда (от
О ед., соответствующих чистой воде, и до - 1 0 0 0 ед., присущих воздуху; шкала
продолжена в обе стороны подобно ш к а л е Цельсия на обычном термометре).
Артефакты при КТ могут возникнуть на границе сред с большой разницей их
плотности (металлические конструкции и естественные костные кольца — за­
тылочное, верхняя апертура грудной клетки, позвоночный канал, малый таз
и др.).
Получаемые изображения близки по своей анатомической сути пироговс­
ким топографическим срезам человеческого тела. В отличие от базовой рент­
генодиагностики, КТ позволяет видеть мягкие ткани и не требует искусствен­
ного контрастирования для того, чтобы увидеть внутренние органы. Но для
дифференциальной диагностики контрастирование является неотъемлемым
техническим приемом.
Самым распространенным способом стандартного контрастирования при КТ
является пероральный прием 3% водного раствора водорастворимого контрас­
тного вещества для выделения изображений желудка и петель к и ш е ч н и к а .
Если не использовать этот прием при исследованиях органов брюшной полости
и малого таза, то за опухоль можно принять обычное кишечное содержимое.
92 Часть I. Общая онкология

Другой прием — внутривенное контрастирование — используется в двух


случаях:
1) для получения дополнительных признаков злокачественного новообра­
зования по степени накопления контрастного вещества в опухоли (как
правило, они богаче васкуляризованы и хорошо кровоснабжаются, за счет
чего приток крови с примесью контрастного вещества вызывает повыше­
ние плотности). Контрастное вещество вводится обычным шприцем или
дозированно ангиографическим шприцем; некоторые опухоли имеют
изоденсивную плотность, то есть почти не видны на нативных сканах и
проявляются только после контрастирования;
2) в КТ-кардиоангиографии — для получения изображений кровеносного
русла. Контрастное вещество вводится ангиографическим шприцем, ко­
торый синхронизирован с компьютерным томографом; в онкологии дан­
ный прием помогает изучить взаимоотношения опухоли с сосудистыми
пучками.
Основное предназначение КТ — диагностика онкологических заболеваний,
характеризующихся образованием опухолей или узловатых образований. Воз­
можности КТ традиционно описываются по областям исследования сверху вниз
по телу человека.
Головной мозг, орбиты, кости основания и свода черепа. Для обнаружения
первичных и метастатических опухолей головного мозга КТ обладает широки­
ми возможностями при их величине свыше 7-8 мм. Критической зоной являет­
ся стволовая часть головного мозга, замкнутая в костное кольцо и неизменно
перекрываемая артефактами. Опухоли головного мозга характеризуются пато­
логической зоной измененной плотности определенной формы, с признаками
объемного воздействия на окружающие структуры, со сдавлением прилежащих
полостей, с активным накоплением контрастного вещества при внутривенном
контрастировании. Некоторым первичным опухолям присуща кистозная струк­
тура, с заполнением жидкостью (плотность не совпадает с плотностью ликво-
ра). Часто степень злокачественности выявленного новообразования удается
оценить только при гистологическом исследовании после операции. Метастазы
чаще всего окружены широкой зоной перифокального отека.
В области глазниц выявляются признаки невриномы зрительного нерва,
опухоли ретробульбарного пространства. К сожалению, достоверным призна­
ком злокачественности является только разрушение костных стенок орбиты и
распространение опухоли на окружающие анатомические структуры. Неболь­
шое новообразование не может быть идентифицировано по степени злокаче­
ственности.
В костях основания и свода черепа можно обнаружить метастазы остеолити-
ческого, остеобластического или смешанного строения, имеющие те же призна­
ки, что и в традиционной рентгенодиагностике.
Лицевой череп, придаточные пазухи носа, полость носа, носоглотка. КТ по­
зволяет легко визуализировать дополнительные новообразования в мягких тка­
нях лица, в придаточных пазухах. К сожалению, во всех этих областях нельзя
с достаточной точностью отличить полип или аденоид от злокачественной
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 93

опухоли даже при внутривенном контрастировании (особенно в носоглотке) до


появления признаков прорастания в окружающие ткани. Зато приобретаются
точные сведения о местном распространении процесса.
Шея, щитовидная железа. Хорошо визуализируются опухоли и кисты шеи,
пораженные лимфатические узлы. Щитовидная железа часто перекрывается
артефактами от костей верхнего плечевого пояса и редко демонстрирует свою
тонкую структуру. Однако опухолевые узлы, особенно при достаточно больших
размерах, видны без искажений. Легко можно проследить взаимоотношения
опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с
верхним средостением.
Гортаноглотка, гортань. Наиболее ценные сведения можно получить о
степени экзоорганного распространения опухоли. КТ не является методом пер­
вичной диагностики новообразований этой области. Для этого достаточно ис­
пользовать линейную томографию и фиброларингоскопию с биопсией.
Органы грудной клетки (средостение, легкие, плевра). Рентгеносемиотика
заболеваний этих органов полностью совпадает с базовой рентгенодиагностикой
при большей информативности КТ (те же признаки улавливаются более деталь­
но). Более точные сведения можно получить о прорастании новообразования из
легкого в плевру или средостение, из плевры — в мягкие ткани и костный кар­
кас грудной стенки, в грудные позвонки, из средостения — в обратном направле­
нии. Кисты и опухоли данных органов визуализируются четко. При КТ видны
даже неизмененные медиастинальные лимфатические узлы. Пораженные лим­
фатические узлы могут быть охарактеризованы по форме, размерам, плотности,
склонности к конгломерации и агрессии по отношению к окружающим тканям.
При этом затруднена дифференциальная диагностика гиперпластической и ме­
тастатической лимфоаденопатии, отдельных видов лимфопролиферативных за­
болеваний. Невозможна диагностика микрометастазов в лимфатических узлах.
Для оценки состояния лимфатических узлов корней легких лучше использо­
вать линейную томографию. При установленном диагнозе рака пищевода КТ
применяется для оценки степени распространения экзоорганного компонента
опухоли в средостение. Для диагностики опухолей диафрагмы требуется приме­
нение дополнительных приемов (искусственный пневмоперитонеум). Кисты и
опухоли перикарда доступны для КТ-диагностики, новообразования миокарда
могут диагностироваться этим методом в условиях КТ-ангиографии (приоритет
сохраняется за УЗИ и МРТ).
Органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Условно данная
область исследования продолжается от куполов диафрагмы до нижних полюсов
почек (шаг 10 мм). В ней может быть выделена гепатопанкреатодуоденальная
зона — ГПДЗ (шаг 5 мм) до нижнего края печени. Исследование подвздошных
областей является самостоятельным и требует специальной подготовки боль­
ного (заблаговременный прием водорастворимого контрастного вещества для
контрастирования толстой кишки).
Первичные и метастатические опухоли печени имеют вид округло-оваль­
ных узлов пониженной плотности, хорошо накапливают контрастное вещество.
Определенные трудности вызывают случаи дифференциальной диагностики
с гемангиомами печени, внутривенное контрастирование при этом является
94 Часть I. Общая онкология

обязательным техническим приемом. Липомы имеют отрицательные значения


плотности и не пересекаются с другими предположениями.
Менее очевидна диагностика рака поджелудочной железы, так как этот вид
опухоли имеет изоденсивную плотность и при внутривенном контрастировании
меняет свои свойства одинаково с непораженной паренхимой органа. При раке
головки поджелудочной железы обнаруживаются признаки механической жел­
тухи в виде расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, застой­
ного желчного пузыря, блока холедоха на уровне опухоли. Дополнительными
симптомами опухоли в любой части железы являются ее объемное увеличение,
отсутствие дифференциации с окружающими т к а н я м и , признаки прорастания
в соседние органы.
Селезенка может быть патологически изменена при системных лимфопро-
лиферативных заболеваниях, новообразованиях печени и некоторых других
процессах в виде спленомегалии. Очаговые изменения округлой формы харак­
терны для метастатического поражения. Первичные опухоли селезенки не име­
ют правильной округлой формы, значения плотности — гиподенсивные, струк­
тура — однородная.
Надпочечники в норме имеют треугольную форму. Увеличение их размеров
и округление формы при «мягкотканной» плотности от 15 до 35 ед. по шкале
Хаунсфильда указывают на опухолевую природу изменений — от аденомы до
феохромоцитомы без полной уверенности в дифференциальном диагнозе. Ди­
агноз устанавливается после сопоставления данных УЗИ, КТ (структурные и
денситометрические характеристики) и клинико-лабораторных.
Опухоли паренхимы и полостной системы почек диагностируются с высокой
достоверностью, особенно при оптимальном применении внутривенного «уси­
ления». Как правило, они оцениваются как объемное образование неправиль­
ной округлой формы с гиподенсивными значениями плотности, с признаками
инвазивного роста. При контрастном «усилении» плотность опухоли быстро
увеличивается из-за хорошей васкуляризации.
Для оценки состояния мочеточников, как правило, требуется выполнение
их антеградного и ретроградного контрастирования.
Малый таз. В диагностике новообразований малого таза КТ способна дать
информацию о распространенности злокачественного процесса при уже установ­
ленном диагнозе, но в первичной и дифференциальной диагностике возможно­
сти ее ограниченны, особенно при раке шейки, вульвы, тела матки, яичников,
простаты, прямой к и ш к и в стадиях Т1-2 и в некоторых случаях в стадии ТЗ.
Хорошие результаты удается получить в оценке метастатического поражения
тазовых лимфатических узлов. Приоритет в дифференциальной диагностике
новообразований этих органов принадлежит базовому и специализированному
УЗИ и МРТ.
Костно-суставная система. КТ является эффективным методом оценки
состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей, превосходящим по
своим возможностям базовую рентгенодиагностику. Оценка состояния суставов
в целях онкологической диагностики с помощью КТ также эффективна, а для
других целей, как правило, используется МРТ. Мелкие и тонкие кости исследу­
ются с техническими трудностями и с меньшей результативностью.
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 95

В диагностике первичных костных опухолей КТ позволяет получить изобра­


жения не только эндооссального (внутрикостного) компонента и периоста, но
и экзооссального (внекостного) мягкотканного компонента опухоли. В некото­
рых случаях обнаружение внешнего компонента имеет решающее значение в
дифференциальной диагностике опухолевой, диспластической и воспалительной
патологий. Проще, чем при базовой рентгенодиагностике, происходит оценка
остеолитических (результат деятельности клеток-остеокластов) и остеобласти-
ческих (последствия работы остеобластов) изменений, особенно при их сочета­
нии. В диагностике опухолей м я г к и х тканей немаловажным преимуществом
КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями и су­
ставами. В обоих случаях приобретается ценная информация о границах рас­
пространения опухоли и ее контакте с другими анатомическими структурами.
В диагностике метастазов действуют те же принципы, что и в исследованиях
первичных опухолей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) традиционно входит в перечень
методов рентгенодиагностики, хотя и основана на других физических принци­
пах. Это связано с тем, что для работы на MP-томографе необходима подготовка
по программам обучения врача-рентгенолога и специалиста прежде всего по
КТ, а только уж потом по МРТ. Внешнее родство методов связано с особеннос­
тями получаемых изображений, сходных с КТ. Устаревшее название данного
метода — ядерно-магнитная томография (ЯМР) — в современной научной ли­
тературе не употребляется. Отдельный вид исследований — МРТ-спектроско-
пия — используется только в условиях крупных научно-исследовательских
учреждений.
Физическая основа метода — регистрация радиоволн, излучаемых намаг­
ниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиовол­
нового сигнала, и компьютерная обработка данных. Контрастность тканей
на МРТ отражает особенности ядерных структур вещества. Одна и та же ткань
может на одной МРТ получиться темной, на другой — светлой, что зависит
от выбора формы облучающего сигнала или импульсной последовательности.
Напряженность («мощность») магнитного поля, создаваемого тем или иным ап­
паратом, определяет его основные технико-диагностические возможности: чем
напряженность выше, тем шире возможности. Наиболее распространены МР-
томографы с напряженностью 0 , 2 3 - 0 , 5 - 1 , 0 Тл. В высокоспециализированных
научных центрах встречаются установки с мощностью 1,5-2,0-3,0 Тл.
Основными компонентами любого MP-томографа являются: магнит (посто­
янный, электрический резистивный или сверхпроводящий — создает посто­
янное магнитное поле, в которое помещают пациента); градиентные катушки
(создают слабое переменное градиентное магнитное поле в центральной части
постоянного поля — для выбора области исследования); радиочастотные катуш­
ки (передающие и приемные); компьютер (управление работой градиентных и
радиочастотных катушек, регистрация сигналов, обработка данных, реконст­
рукция томограмм) — см. рис. 5.6 на вклейке.
С помощью МРТ в медицинских целях можно получить изображения ор­
ганов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение ато­
мов водорода). Образования, не содержащие воды или углерода, на МРТ не
96 Часть I. Общая онкологи]

отображаются. Это следует иметь в виду при изучении изменений, которые


сопровождаются образованием кальцинатов. Технические препятствия могу!
возникнуть при исследованиях больных с кардиостимуляторами и металличес
кими протезами (в том числе зубными). В мощном магнитном поле возможнс
нагревание металлических предметов до критических температур. В настояще<
время созданы специальные сплавы, не имеющие такого недостатка; качестве
металлических конструкций подтверждается специальным сертификатом. Вс
время процедур также могут возникать другие артефакты: физиологические (свя
занные с поведением пациента или движением внутренних органов), системны*
(искажения по методам построения изображений) и аппаратные (связанные (
измерительной аппаратурой).
Технически МРТ не связана с жесткой необходимостью выполнять исследо
вание только в одной плоскости. Возможности метода позволяют выстраивай
диагностическую картину практически в любой плоскости, в том числе и само*
причудливой формы. Выработанный с годами алгоритм исследования предус
матривает построение поперечных (аксиальных) срезов, как при КТ, с дополни
тельными изображениями во фронтальной, сагиттальной и косых плоскостях,
В последние годы подобные возможности появились и у КТ — специальные
программы обработки изображений в режиме мультипланарной (многоплоскос
тной) и трехмерной реконструкции. Однако дифференциация тканей (контраст­
ное отображение каждого тканевого слоя) гораздо лучше видна при МРТ.
Точность, чувствительность и специфичность МРТ превышает таковые пока­
затели информативности КТ — в некоторых областях на 1-2 %, в других — дс
40 % и более. Известны успехи применения МРТ в диагностике заболеваний
центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и костно-суставной систем,
органов малого таза. Почти равные возможности КТ и МРТ демонстрируют Е
оценке состояния вещества головного мозга, трахеобронхиального дерева и па­
ренхимы легких, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинногс
пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов любых групп.
В исследованиях этих областей оба метода являются конкурентными. В то же
время в изучении стволовой части головного мозга и всего спинного мозга, сер­
дца и сосудистых структур (в том числе головного мозга), конечностей (особен­
но суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. Вполне
объяснимо стремление лечебно-профилактических учреждений иметь в своем
арсенале оба аппарата.
Наиболее часто в онкологической практике МРТ необходима для дифферен­
циальной диагностики первичных и вторичных опухолей центральной нервной
системы (ствол и спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.
Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография) широко вошла в ар­
сенал лучевой диагностики. Физической основой данного метода является по­
лучение компьютерной картины от отраженного органами и тканями ультра­
звукового сигнала. Излучателем и воспринимающей системой (одновременно)
служат специальные датчики, работающие на разной частоте ультразвукового
сигнала (в диапазоне 2 - 1 0 МГц). В основе их конструкции лежит пьезоэлектри­
ческий эффект. Ультразвуковой луч направленно пропускается через пациента
линейно или в виде сектора. К одному аппарату, к а к правило, прилагается не-
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 97

сколько датчиков разного назначения. Возможности аппарата ограничиваются


его исходными техническими параметрами и программным обеспечением — на
самом сложном аппарате можно производить и самые простые исследования,
но не наоборот. Современные аппараты УЗД работают в реальном масштабе
времени (рис. 5.7). Ультразвуковые методы условно отнесены к потенциально
безвредным процедурам, однако определенные аппараты с высокой энергией
излучения не рекомендованы к применению в отдельных областях (чаще это
касается наблюдения за беременными женщинами). Повреждающее действие
ультразвука связано с эффектом кавитации — чередующимся появлением и
исчезновением микрополостей в тканях в соответствии с частотой излучения.
С прохождением через ткани тела интенсивность передаваемого ультразву­
ка постепенно уменьшается (эффект ослабления мощности за счет поглощения
ультразвука в виде тепла). Обратно к датчику отражается часть ультразвуково­
го сигнала, оставшаяся непоглощенной и нерассеянной. Скорость прохождения
ультразвука определяется акустическим сопротивлением тканей (импедансом),
которое зависит от их плотности и эластичности. На границе мягких тканей
и газа или на границе мягких тканей и кортикальной костной ткани сигнал
отражается почти полностью. Поэтому препятствиями для УЗД служат разду­
тые газом петли кишечника, заполненная воздухом легочная ткань, костные
структуры.
Допплеровская сонография предназначена для измерения скорости крово­
тока и основана на волновом эффекте Допплера: частота восприятия звука, из­
даваемого движущимся объектом, изменяется в зависимости от его скорости.
Аппарат регистрирует разницу между частотой ультразвука, излучаемого дат­
чиком, и частотой отраженного сигнала, преобразуя эту информацию в визуаль­
ную картину. Отражателями в крови служат эритроциты. Имеется два режима
допплерографии: постоянноволновой (один пьезоэлектрический кристалл по­
стоянно генерирует ультразвук, второй — принимает отраженный сигнал) для
измерения быстрого кровотока и импульсный (обе функции выполняет один
кристалл) для измерения низких скоростей кровотока в очень малых объемах.
Современные (дуплексные) аппараты объединяют в себе ультрасонографию и
импульсную допплеровскую сонографию с наложением одной картины на дру­
гую в цветовой гамме в зависимости от скорости и направления кровотока (цве­
та голубой-красный-желтый-зеленый). Для получения точной количественной
информации все режимы применяются по отдельности.
Используемые ультразвуковые методы принято делить на скрининговые,
базовые и специализированные (экспертные). Скрининговые процедуры рас­
считаны на выделение патологических участков на фоне нормальной картины
(опознавание «свой-чужой»). Базовые исследования ограничиваются изучением
состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза,
щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфатических узлов. Специ­
ализированные исследования выполняются с применением внутриполостных
датчиков (ректального, вагинального, пищеводного), высокочувствительных
кардиососудистых датчиков, с пункционнои биопсией. Современные аппараты
оснащены функцией соно-КТ (построение поперечного среза с получением кар­
тины, подобной компьютерной томограмме).
98 Часть I. Общая онкология

Диагностические возможности УЗД хорошо реализуются в диагностике пер­


вичных и вторичных опухолей и сопутствующей патологии печени, поджелудоч­
ной железы, селезенки, почек, простаты, матки, внеорганных и брыжеечных
новообразований брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
УЗД при опухолях желчного пузыря, яичников и надпочечников имеет высо­
кую чувствительность при малой специфичности (выявляет соответствующие
изменения, но не позволяет уверенно провести дифференциальную диагности­
ку). Основное предназначение УЗД — получение прямого непосредственного
изображения опухоли (гиперэхогенные и гипоэхогенные образования) и сопут­
ствующих изменений.
Радионуклидная диагностика (РНД) — группа методов, основанная на ре­
гистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи (хорошо прони­
кающих через ткани). Д л я того, чтобы человеческий организм стал источни­
ком излучения, в него вводятся радиофармацевтические препараты (РФП),
содержащие в своем составе радионуклиды. Идеальный РФП распространяется
только в пределах органов и структур, предназначенных для визуализации (ор-
ганотропные препараты). В онкологической практике особое место занимают
канцеротропные препараты, дающие накопление в злокачественных новообра­
зованиях. Многие из этих методов отличаются высокой чувствительностью при
низкой специфичности и при низком пространственном разрешении. Основное
предназначение РНД — оценка функционального компонента патологических
изменений.
Аппарат для РНД — гамма-камера (сцинтилляционная камера), основными
компонентами которой являются сцинтилляционный кристалл и коллиматор
(свинцовое защитное устройство, определяющее проекцию испускаемого из­
лучения по пути на кристалл). При поглощении гамма-излучения кристалл
испускает свет, который в фотоумножителях преобразуется в электрические
сигналы. Общая картина получается после обобщения сигналов со всех фотоум­
ножителей. Аналоговые электрические сигналы оцифровываются и обрабаты­
ваются в компьютере.
Простая конструкция гамма-камеры позволяет получать фронтальное или
боковое изображение. Самая распространенная конструкция — сканер, печа­
тающий изображение на бумаге. При использовании органотропных РФП на
изображениях появляются «холодные» зоны или очаги в проекции первичной
или метастатических опухолей. Для функциональной оценки почек применяют­
ся ренографы, которые дают графическое отображение процесса накопления и
выведения РФП из почек в виде кривой.
Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой вращения
встроенной в них гамма-камеры и позволяют реконструировать секционное
изображение (однофотонная эмиссионная компьютерная томография — ОФЭКТ,
англ. — SPECT) (рис. 5.8). Помимо функциональных исследований различных
органов (щитовидная железа, гепатобилиарная система, молочная железа,
л е г к и е , система кровообращения и др.) может быть получена ценная ин­
формация о структурных н а р у ш е н и я х . Широко применяется сцинтиграфия
скелета, п о з в о л я ю щ а я выявить на доклиническом этапе метастазы в костно
суставной системе. Обязательным условием т а к и х результатов обследованш
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 99

является получение более достоверных данных другим методом (рентгенологи­


ческим или при КТ, МРТ). Непрямая радионуклидная лимфография помогает
обнаружить дополнительные признаки злокачественности видоизмененных
паховых лимфатических узлов, которые при этом блокированы для прохожде­
ния РФП.
Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ; англ. — PET) основаны на ис­
пользовании испускаемых радионуклидами позитронов (испускаемый протон
сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излу­
чаемые при этом два гамма-фотона регистрируются двумя детекторами). Для
производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Данный вид
томографии позволяет подробно изучать скрытые метаболические процессы.

5.4.2. Уровни получения медицинских диагностических изображений


Существует условное деление методов получения диагностических изображе­
ний на три уровня по рекомендациям ВОЗ (Серия технических докладов 795),
позволяющее судить об оснащенности медицинских учреждений, но не об их
специализированности.
Уровень I:
♦ стандартная рентгенография;
♦ ультразвуковое исследование общего назначения;
♦ линейная томография;
♦ рентгенотелевизионное просвечивание.
Уровень II:
♦ специальные методики рентгенографии;
♦ допплерография и другие специальные методики ультразвукового иссле­
дования;
♦ маммография;
♦ ангиография;
♦ компьютерная томография;
♦ радионуклидная сцинтиграфия.
Уровень III:
♦ магнитно-резонансная томография;
♦ позитронная эмиссионная томография;
♦ иммуносцинтиграфия.
С учетом возможностей эндоскопических методов обследования для уточне­
ния диагноза злокачественного новообразования достаточно располагать сред­
ствами только первого или первого и второго уровней. Большинство ЛПУ пер­
вичного звена здравоохранения имеют средства первого уровня.
Эндоскопическая диагностика прочно вошла в арсенал средств современ­
ной диагностики. Вся эндоскопия основана на получении непосредственных
изображений полых внутренних органов с помощью специальных приборов —
эндоскопов. Такие аппараты могут иметь либо жесткую, либо гибкую конст­
рукцию. Гибкие эндоскопы созданы на основе световолоконной техники, они
100 Часть I. Общая онкология

менее травматичны в применении, позволяют проводить исследования органов


большой протяженности, лучше адаптированы для инструментальной пальпа­
ции и биопсии. Каждый гибкий эндоскоп имеет управляемый кончик, специаль­
ные каналы для введения воздуха, орошения жидкостями, введения биопситора
(биопсийной насадки). Относительно новый вид диагностики — видеоэндоско­
пия, которая основана на совмещении гибкого эндоскопа с видеотехническими
приспособлениями. Изображение многократно увеличивается и выводится на
монитор. При наличии «рабочего места врача-эндоскописта» видеосигнал оциф­
ровывается на персональном компьютере и доступен для архивирования и допол­
нительной компьютерной обработки изображений.
Основные виды эндоскопической биопсии — щипцевая (специальными щип­
цами), щеточная (браш-биопсия) и петлей. Первая позволяет скусывать кусочки
тканей, вторая — соскребать поверхностные слои со стенки (выполняется в труд­
нодоступных областях, где проблематично развернуться, например в мелких
бронхах), третья — частично или полностью удалять экзофитные образования.
На морфологическое исследование при щипцевой биопсии и использовании
петли направляются мазки-отпечатки (на цитологию) и сами кусочки (на ги­
стологию), при браш-биопсии — полученный бесструктурный материал (цито­
логия). При фибробронхоскопии могут забираться промывные воды бронхов
(цитология).
Применение жестких эндоскопов остается оправданным в проктологической
практике (ректороманоскопия) — см. рис. 5.9 на вклейке, в анестезиологии (ла­
рингоскопия) и в некоторых других узких областях.
Наиболее широко применяемый метод — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС),
в том числе в варианте фиброэзофагоскопии, фиброгастроскопии. Эндоскопи­
ческое исследование пищевода позволяет диагностировать большинство видов
опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средосте­
ния и поражения лимфатических узлов. В диагностике опухолей желудка обяза­
тельным приемом является раздувание его воздухом для выявления ригидных
участков; метод высокоэффективен в распознавании экзофитных опухолей. Эн-
дофитные и растущие кнаружи от органа или вне его новообразования создают
трудности в их диагностике из-за отсутствия прямых визуальных признаков
на слизистой оболочке. Те же закономерности действуют в диагностике рака две­
надцатиперстной к и ш к и и большого дуоденального соска. Хорошим подспорь­
ем служат данные рентгеноскопии желудка, четко указывающие на ригидные
участки стенки пищевода, желудка или двенадцатиперстной к и ш к и . Выпол­
ненная по таким ориентирам биопсия часто обеспечивает успешную верифика­
цию процесса. Фибродуоденоскопия позволяет получить косвенные признаки
рака головки поджелудочной железы или явные признаки его прорастания в
двенадцатиперстную кишку. В качестве лечебной процедуры применяется при
удалении полипов.
Фибробронхоскопия (ФБС) включает в себя общий осмотр всего трахеоб-
ронхиального дерева и целенаправленное изучение патологически измененных
бронхов. Один из обособленных видов такой процедуры — фиброларингоскопия
(ФЛС), которую можно производить специальным прибором — фиброларингос-
копом или обычным фибробронхоскопом.
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 101

В диагностике центрального эндобронхиального (экзофитного) рака легкого


успех ФБС обеспечен даже при малых размерах опухоли. При перибронхиаль-
ном раке (узловом или разветвленном), характеризующимся подслизистым
ростом, диагноз устанавливается по косвенным признакам с учетом рентгеноло­
гических данных. Косвенными симптомами проявляют себя опухоли и кисты
средостения, пораженные лимфатические узлы.
Торакоскопия — приобрела широкое применение в варианте видеоторакос­
копии. Через небольшой разрез в межреберном промежутке в грудную полость
вводится эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры (частич­
но — парамедиастинальной), поверхности легкого. Метод позволяет обнару­
жить и верифицировать опухоли и даже мелкие метастатические узлы на плев­
ре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.
Медиастиноскопия — особо травматичный метод, предназначенный для
изучения средостенных лимфатических узлов. Исследование проводится под
наркозом, через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальнои
области между I—III ребрами, захватывает только переднее средостение. Дан­
ный метод применяется при отсутствии четких данных о состоянии лимфати­
ческих узлов средостения и иных проявлений заболевания по другим органам
и системам. Не имеет больших преимуществ перед диагностической торако- и
медиастинотомией.
Лапароскопия (ЛПС) — выполняется жестким лапароскопом по устарев­
шей методике или гибким аппаратом в современном варианте видеолапароско­
пии. Осмотру подлежат органы брюшной полости и малого таза, не требующие
инвазивного внутреннего доступа через анатомические структуры (нижняя по­
верхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника,
часть женской половой сферы). Основное предназначение ЛПС — поиск отдален­
ных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей
биопсией. Может быть совмещена с лечебным пособием при резектабельных
новообразованиях; как самостоятельный хирургический метод используется
при раке желчного пузыря, для удаления яичников (овариэктомия) при раке
молочной железы.
Фиброколоноскопия (ФКС) — надежный метод диагностики патологии тол­
стой кишки, охватывающий ее на всем протяжении (тотальная ФКС) или дис-
тальный отдел (сигмоскопия). Исследование позволяет обнаруживать органичес­
кие стенозы, в том числе вызванные эндофитным раком, и экзофитные опухоли,
производить их биопсию. Как правило, ФКС применяется после ирригоскопии
по полученным рентгенологическим ориентирам. Для облегчения осмотра пет­
ли кишки раздуваются воздухом. Могут быть обнаружены признаки сдавления
извне опухолью другого органа или лимфатическими узлами. В лечебных целях
используется для полипэктомии.
Холецистохолангиоскопия — требует применения особого сверхтонкого
фиброэндоскопа с целью визуального изучения причин механической желтухи.
В связи с трудностями прохождения в желчные пути и дороговизной аппарату­
ры применяется редко.
Цистоскопия — используется в диагностике опухолей мочевого пузыря;
в комбинации с хирургической эндоскопической системой (видеорезекто-
102 Часть I. Общая онкология

скоп) позволяет производить малотравматические операции при данной па­


тологии.
Эндоскопические холецистохолангиография (ЭРПХГ) и бронхография — от­
носятся к числу рентгеноэндоскопических процедур, выполняемых в рентгено­
вском кабинете под рентгенотелевизионным контролем с последующей рентге­
нографией.
Отдельные патологические процессы могут изучаться с помощью других
комбинированных процедур (исследование кишечника через колостому, осмотр
широкого свищевого хода или введение в свищевой ход рентгеноконтрастного
вещества с последующей рентгенографией и др.).

5.5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ М И Н И М У М


ОБСЛЕДОВАНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
На догоспитальном этапе обследования больных с различными локализация­
ми новообразований должны быть использованы все доступные методы иссле­
дований в соответствии с общепринятыми алгоритмами. Каждому больному
д о л ж н ы быть выполнены анализы крови и мочи — общий или специальный в
зависимости от патологии. До направления пациента в специализированное уч
реждение производятся ЭКГ, флюорография или рентгенография легких, УЗИ
брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения
сопутствующей патологии. Ж е н щ и н ы осматриваются гинекологом. Пациенту
выдаются все снимки и копии протоколов проведенных исследований.
Диагностика опухолей трахеи, бронхов и легких — полипроекционная
флюорография или рентгенография легких, рентгеноскопия (по показаниям),
линейная томография патологического образования в паренхиме или в корш
легкого, фибробронхоскопия с биопсией (при наличии кабинета).
Диагностика опухолей щитовидной железы. — УЗИ органов шеи.
Диагностика опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки —
рентгеноскопия данных органов (с прицельной рентгенографией), фиброгастрос
копия (фиброэзофагоскопия, фибродуоденоскопия).
Диагностика опухолей молочной железы — маммография, УЗИ молочныз
желез.
Диагностика опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны — УЗИ дан
ной области, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной к и ш к и , КТ (п<
возможности), холецистохолангиография (по показаниям), ЭРПХГ (по возмож
ности, по показаниям), фиброгастродуоденоскопия.
Диагностика опухолей толстой кишки — пальцевое исследование прямо]
к и ш к и , ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией (и
возможности).
Диагностика опухолей тонкой кишки — пассаж бариевой взвеси по кишеч
нику, УЗИ брюшной полости.
Диагностика лимфопролиферативных (системных) заболеваний — рентге
нография легких в двух-трех проекциях, линейная томография средостения
контрастированием пищевода, УЗИ брюшной полости, забрюшинного прострав
ства и малого таза.
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 103

Диагностика опухолей костно-суставной системы — рентгенография ко­


стей и суставов в двух проекциях в соответствующей области. При патологии
костей рук и ног снимается и здоровая сторона (для сравнения). Для исключе­
ния миеломной болезни выполняется обзорная рентгенография ребер, рентгено­
графия черепа в двух проекциях, рентгенография костей таза (прямо).
Диагностика опухолей мочевыводящей системы — УЗИ почек и органов
малого таза, экскреторная урография (цистография), цистоскопия.
Диагностика опухолей малого таза у мужчин и у женщин — базовое УЗИ,
трансректальное и трансвагинальное УЗИ (по возможности).

5.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ИЗМЕНЕНИЯ


ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ, БИОХИМИЧЕСКИЕ
И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ. ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ
Лабораторные методы исследования в онкологии используются достаточно
широко, но следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют тесты,
позволяющие установить диагноз злокачественного новообразования.
Изменения периферической крови у онкологических больных являются
неспецифичными: наблюдается ускорение СОЭ свыше 30 м м / ч , лейкопения
или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.
У больных злокачественными новообразованиями формируются различные
нарушения реологических свойств крови, выражающиеся в колебаниях вязко­
сти крови, гиперагрегации эритроцитов, снижении их деформируемости. Эти
нарушения сопровождаются гиперкоагуляцией, изменениями в системе эрит-
рона и эндогенной интоксикацией. Эритрон — совокупность всех эритроидных
клеток костного мозга и крови — служит для транспорта кислорода из альвео­
лярного воздуха в ткани. Изменение структуры и функции эритрона — один
из паранеопластических синдромов, который относится к числу наиболее зако­
номерных и ранних гематологических нарушений при злокачественном росте.
При этом возникают изменения рельефа поверхности эритроцитов перифери­
ческой крови, увеличивается число деформированных клеток. Действие опу­
холи проявляется разрушением липидов мембраны эритроцитов, ослаблением
скорости отдачи кислорода, эхиноцитозом. Так, при раке легкого наблюдается
изменение состава и строения мембран эритроцитов, что приводит к нарушению
формы клеток и утрате функциональных способностей. Кроме того, рак легкого
сопровождается тромбоцитозом, склонностью к необратимому агрегатообразо-
ванию, анемией, ретикулоцитозом. Одной из особенностей гемореологических
расстройств при раке желудка является наличие эхиноцитоза в периферической
крови, который появляется уже на ранних стадиях заболевания.
Биохимические методы исследования дают полезную информацию при об­
следовании онкологических больных. Специфических биохимических измене­
ний в организме больных злокачественными новообразованиями не выявлено.
Но очень важным является то обстоятельство, что опухолевые ткани отличают­
ся от нормальных клеток организма по своему химическому составу. Так, еще
в начале XX в. Варбургом было показано, что опухолевые клетки получают
необходимую энергию для своей жизнедеятельности в результате анаэробного
104 Часть I. Общая онкология

гликолиза, превращая глюкозу в молочную кислоту. Другое важное открытие,


сделанное Варбургом, состояло в том, что опухолевые клетки потребляют в
процессе своей жизнедеятельности меньше кислорода, чем нормальные. Опухо­
ли как эмбриональные ткани содержат в своем составе больше воды и меньше
сухого вещества, больше калия и кальция и меньше натрия и цинка. В опу­
холях выше, чем в нормальных тканях, содержание аскорбиновой кислоты.
Содержание альбуминов в опухолях уменьшается, а содержание глобулинов
повышается. Из аминокислот в раковых клетках преобладают соединения, со­
держащие серу, такие как метионин, цистеин, глутатион, а также соединения
основного характера — лизин, аргинин. В процессе роста опухоли в ее клетках
преобладает катаболизм углеводов и анаболизм нуклеиновых кислот. В плаз­
ме крови онкологических больных более низкое содержание железа и относи­
тельно большое содержание меди. При злокачественных опухолях у больных
в сыворотке крови возрастает уровень отдельных липидов, в первую очередь
нейтральных жиров, эфиров холестерина, триглицеридов.
При отдельных локализациях опухолей выявляются следующие биохими­
ческие сдвиги: при первичном раке печени наблюдается повышение щелочной
фосфатазы; при раке поджелудочной железы — повышение липазы и амилазы,
щелочной фосфатазы; при механической желтухе — выраженное повышение
активности альдолазы и аминотрансфераз; при раке предстательной железы —
высокий уровень кислой фосфатазы.
При раке молочной железы, почки, яичника, немелкоклеточном раке лег­
кого и некоторых других локализациях наблюдается гиперкальциемия. По­
добное состояние развивается в результате усиления резорбции костной ткани
при остеолитических метастазах, а также из-за остеолиза, причиной которого
является выделение опухолью паратгормоноподобного белка. Первый вариант
развития гиперкальциемии наблюдается у больных раком молочной железы
при костных метастазах. У больных раком легкого и раком почки при отсут­
ствии костных метастазов происходит остеолиз и почечная реабсорбция каль­
ция в результате продуцирования опухолью паратгормоноподобного белка.
После удаления первичной опухоли в этом случае содержание кальция в кро­
ви нормализуется. Гиперкальциемия проявляется обезвоживанием, слабостью,
снижением массы тела, головной болью, спутанностью сознания, судорогами,
диспепсическими явлениями, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой си­
стемы в виде аритмии, брадикардии, асистолии. Клинические симптомы гипер­
кальциемии проявляются при содержании кальция в крови свыше 3,0 ммоль/л.
При отсутствии корригирующего лечения развивается коматозное состояние и
может наступить остановка сердца.
Одним из серьезных побочных эффектов противоопухолевого цитостатичес-
кого лечения является массивное поступление в кровеносное русло продуктов
распада опухоли, в результате чего происходит сдвиг электролитного и кислот­
но-щелочного баланса и развиваются состояния гиперкалиемии, гиперфосфа-
темии, гиперурикемии, гипокальциемии. Наиболее часто подобные состояния
наблюдаются при лечении лимфопролиферативных заболеваний, быстро расту­
щих солидных опухолей. Клиническими проявлениями нарушений электро­
литного и кислотно-щелочного равновесия являются судорожный синдром,
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 105

нарушения сознания, брадикардия, аритмия, кишечная непроходимость, по­


чечная недостаточность.
Вследствие повышенного катаболизма и снижения детоксикационных воз­
можностей при злокачественных новообразованиях, происходит накопление
в организме эндотоксинов, которые обладают повреждающим действием на
органы и системы. Нарушения метаболизма приводят к выбросу в кровь про-
теолитических ферментов, в результате которого образуются так называе­
мые среднемолекулярные пептиды. Гиперферментемия и молекулы средней
массы я в л я ю т с я важнейшими факторами интоксикации. Под воздействием
факторов эндогенной и н т о к с и к а ц и и у онкологических больных возникают
гематологические сдвиги, среди которых на первый план выступает анемия.
В патогенезе анемии при эндотоксикозе следует выделить не только угнетение
эритропоэза в связи с действием эндотоксинов на эритроидный росток костно­
го мозга. При эндотоксикозе происходит секвестрация эритроцитов в зонах
медленной ц и р к у л я ц и и крови и появляются дегенеративные формы эритро­
цитов, продолжительность ж и з н и которых значительно меньше. Существенна
роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе расстройств микроциркуляции,
так к а к они активно продуцируют свободные р а д и к а л ы , способствующие по­
вышению проницаемости и разрушению мембран, угнетению а к к у м у л я ц и и
ионов к а л ь ц и я .
В условиях нормальной жизнедеятельности организма наблюдается проок-
сидантно-антиоксидантное равновесие: радикалообразование и перекисное окис­
ление липидов (ПОЛ), с одной стороны, и активность биооксидантных систем,
пополнение и реактивация их компонентов — с другой. При злокачественных
новообразованиях это равновесие смещается в направлении активации ПОЛ. По
мере роста опухоли в организме антиоксидантные резервы организма оказыва­
ются недостаточными для сохранения окислительного гомеостаза, и возникает
потребность в пополнении антиоксидантных резервов с активацией нейрогумо-
ральных механизмов регуляции, прежде всего симпато-адренало-медуллярной
и гипоталамо-гипофизо-кортикоадреналовой систем. Биохимические тесты при
этом позволяют выявить различные эндокринные паранеопластические синдро­
мы, при которых в крови повышено содержание тиреотропного, антидиурети­
ческого, адренокортикотропного, фолликулостимулирующего, лютеотропного
и некоторых других тропных гормонов, а также кортизола, адреналина, нора-
дреналина, инсулина, глюкагона, гастрина, серотонина и др. В дальнейшем, по
мере роста опухоли и метастазирования, возникает истощение и срыв различ­
ных звеньев антиоксидантнои системы. В результате накапливаются свободные
радикалы и продукты ПОЛ, которые оказывают системное повреждающее дей­
ствие на структуру и функции липидного матрикса клеточных мембран. Сте­
пень ненасыщенности липидов плазмы крови и эритроцитов у онкологических
больных значительно выше, чем у здоровых людей. Установлена зависимость
между степенью распространенности опухолевого процесса и ненасыщеннос­
тью липидов. Одной из важных причин усиления ПОЛ при злокачественных
новообразованиях является дефицит в организме основного энергетического
субстрата — глюкозы, вследствие чего усиливаются процессы глюконеогенеза
и повышается использование других энергетических субстратов, и, в первую
106 Часть I. Общая онкология

очередь, жирных кислот. Это обстоятельство наряду с тканевой гипоксией ле­


жит в основе стимуляции ПОЛ.
Иммунологические тесты у онкологических больных выявляют угнетение
иммунного ответа, особенно Т-клеточного звена. Происходит снижение общего
количества Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Наиболее зна­
чительное угнетение клеточного иммунитета наблюдается у больных с поздни­
ми стадиями злокачественных новообразований. Угнетение иммунной системы
у онкологических больных объясняется наличием опухоли, метастазировани-
ем, объемом операции и токсическим влиянием химио- и лучевой терапии.
Значительное снижение к а к относительного, так и абсолютного количе­
ства Т-лимфоцитов на фоне низких значений общего числа лимфоцитарных
клеток периферической крови выявляется у онкологических больных уже до
проведения специальных методов лечения. После оперативного вмешательства
и / и л и химиолучевой терапии происходит еще большее угнетение иммунной
системы.
При изучении реакций подавления прилипания лейкоцитов и подавления
миграции лейкоцитов выявлено, что они наблюдаются чаще при I и II стадиях
рака, что позволяет использовать эти тесты для прогнозирования течения забо­
левания.
При злокачественных опухолях нарушения иммунной системы приобретают
большое значение в связи с тем, что в опухолевой ткани появляются антигены,
специфичные для других нормальных органов (дивергенция), а также антигены
эмбрионального периода ж и з н и (антигенная реверсия) или накапливаются в
значительных количествах антигены, свойственные нормальной ткани.
На сегодняшний день доступного и единственного теста, позволяющего уста­
новить наличие злокачественной опухоли в организме человека, не существует.
Имеются лабораторные тесты, которые указывают на факт наличия опухоли
в организме и позволяют проводить контроль динамики лечения. Эти тесты
основаны на выявлении опухолевых маркеров и дают возможность провести
дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной
опухолью, установить диагноз злокачественного новообразования, оценить рас­
пространенность опухолевого процесса, выявить рецидивы и метастазы опухо­
ли, оценить эффективность методов специального лечения.
К маркерам злокачественного роста относят вещества различной природы:
антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, белки, метаболиты. Концент­
р а ц и я маркеров коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активно­
стью, в ряде случаев — со степенью злокачественности. Одним из главных ме­
ханизмов продукции маркеров опухолевыми клетками является аномальная
экспрессия генома, что обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных,
эктопических белков, ферментов, антигенов, гормонов и др.
Из наиболее часто используемых онкомаркеров следует отметить следу­
ющие: опухолеассоциированные антигены, к которым относятся СА 125 (ис­
пользуется с целью диагностики, дифференциальной диагностики и контроля
эффективности лечения рака яичников), СА 19-9 (применяется с целью выявле­
ния и контроля эффективности лечения рака поджелудочной железы и толстой
кишки), простат-специфический антиген (применяется для диагностики и оцен-
Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей 107

ки эффективности лечения рака предстательной железы); к онкофетальным


антигенам относятся альфа-фетопротеин (применяется с целью диагностики и
эффективности лечения первичного рака печени и рака яичек), раково-эмбри-
ональный антиген или карциноэмбриональный антиген (СЕА) (используется
для оценки эффективности лечения рака толстой к и ш к и , желудка, молочной
железы).
Определенный уровень концентрации онкомаркеров в крови позволяет су­
дить о радикальности проведенных методов лечения, о возможном рецидиве
опухоли, что позволяет применять их в динамическом наблюдении за онколо­
гическими больными в процессе лечения и после его завершения.

5.7. ЗНАЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ


И ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЛЯ РАННЕГО
РАСПОЗНАВАНИЯ РАКА. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП
ПОВЫШЕННОГО РИСКА
Злокачественные новообразования представляют собой проблему высокой соци­
альной значимости, так как приводят к утрате трудоспособности и инвалиди-
зации значительной части населения. Предотвращение возникновения злока­
чественных новообразований заключается в комплексе мер по их первичной и
вторичной профилактике. Первичная профилактика направлена на устранение
или ослабление воздействия канцерогенных агентов на организм человека и
повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма.
Вторичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по оздоров­
лению групп повышенного риска и раннюю диагностику опухолей.
Периодические профилактические осмотры всего населения при больших
финансовых затратах позволяют выявить лишь незначительный процент боль­
ных со злокачественными новообразованиями. Из методов скрининга злокаче­
ственных новообразований наиболее распространены флюорография органов
грудной клетки, маммография у женщин старше 45 лет, взятие цитологичес­
ких мазков с шейки матки, пальцевое исследование прямой к и ш к и у мужчин
старше 50 лет.
Более оправданы целевые профилактические осмотры, которые проводятся
с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возник­
новению злокачественных новообразований. Формирование групп повышенно­
го риска проводится в участковых или цеховых врачебных участках. В состав
групп входят больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также
лица, находящиеся в постоянном контакте с канцерогенными веществами на
производстве. Периодичность профилактических осмотров и объем диагности­
ческих мероприятий у данных категорий больных определяются нормативны­
ми документами МЗ Р Ф .

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


1. Дайте определение понятия «сигналы тревоги» у онкологических больных.
2. Дайте определение понятиям скрининга и мониторинга.
108 Часть I. Общая онкология

3. Какие факторы учитываются при формировании групп риска?


4. Изложите особенности сбора анамнеза и объективного осмотра у онкологи­
ческих больных.
5. Назовите основные этапы обследования больных с подозрением на злокаче­
ственное новообразование.
6. Назовите основные методы базовой рентгенодиагностики онкологических
заболеваний.
7. Перечислите рентгеноскопические симптомы рака полых органов желудоч­
но-кишечного тракта.
8. Какие инвазивные исследования, выполняемые под рентгенотелевизион-
ным контролем, вы знаете?
9. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных заболеваний
легких и средостения.
10. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных опухолей
костно-суставной системы.
11. Укажите цели и области использования линейной томографии.
12. Назовите специальные виды рентгенографии.
13. Дайте краткую характеристику метода компьютерной томографии.
14. Укажите области применения компьютерной томографии.
15. Охарактеризуйте диагностические возможности магнитно-резонансной то­
мографии.
16. Перечислите виды ультразвуковых исследований и их предназначение.
17. Назовите виды радионуклидных исследований.
18. Какие уровни получения медицинских изображений вы знаете?
19. Какими достоинствами обладают эндоскопические исследования?
20. Перечислите основные виды эндоскопических исследований и области их
применения.
21. Какие существуют особенности изменений периферической крови, биохи­
мических и иммунологических тестов у онкологических больных?
22. Дайте определение «опухолевых маркеров».
23. Как проводится выявление рака в доклиническом периоде?
24. Как проводится формирование групп повышенного риска?
25. Каково значение профилактических осмотров и ежегодной диспансериза­
ции населения для раннего выявления рака?
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ

6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ


Лечение онкологических больных представляет собой одну из наиболее слож­
ных проблем в медицине.
Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно под­
разделить на радикальные, паллиативные и симптоматические. К радикальным
методам лечения относятся хирургический, химиотерапия, лучевая терапия,
гормонотерапия, иммунотерапия. Радикальные методы лечения направлены
на полное излечение больного от злокачественного новообразования и могут
быть применены в тех случаях, когда опухолью не достигнута определенная
критическая масса.
Паллиативное лечение — комплекс лечебных мероприятий, направленных
на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в
силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний уда­
лить радикально не представляется возможным или же она удаляется частич­
но. Примером паллиативного лечения может быть хирургическое наложение
обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной
железы, в результате чего ликвидируются симптомы механической желтухи,
боли, сопровождающие дуоденальную непроходимость, или же можно в каче­
стве паллиативного лечения привести пример лучевой терапии при компрессии
спинного мозга вследствие гематогенных метастазов. Вариантом паллиативного
лечения является химио- или гормонотерапия при распространенных формах
рака молочной железы или предстательной железы и т.п.
Симптоматическое лечение онкологических больных направлено на устра­
нение симптомов злокачественного новообразования. С этой целью больным
проводится терапия, направленная на ликвидацию болевых ощущений, восста­
новление кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение гиповоле-
мии, а также антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикацион-
ная терапия и др.
Комбинированное лечение — это использование двух методов воздействия,
один их которых оказывает местное воздействие на опухоль, а другой — сие-
110 Часть I. Общая онкология

темное влияние на организм. Примером комбинированного лечения является, в


частности, проведение хирургического лечения и химиотерапии, которые могут
быть применены в различной последовательности.
Комплексное лечение — это применение трех и более методов, обладающих
местным воздействием на опухоль и системным воздействием на организм.
Сочетанное лечение представляет собой сочетание местного и системного
воздействия одного и того же метода лечения, например, внутриполостная и
дистанционная лучевая терапия.

6.2. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ


ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онко­
логических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики
и антибластики.
Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от види­
мых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лим­
фатических узлов с окружающей клетчаткой.
Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболе­
вания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуаль­
но неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции
опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см.
Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль
удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразова­
н и я х м я г к и х тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального
футляра, удаляется вместе с футляром м ы ш ц и фасции, то есть соблюдается
принцип футлярности.
В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип фут­
лярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в преде­
лах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами
и окружающей клетчаткой.
Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмеша­
тельства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика
представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение
попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-
нации. Д л я реализации этого принципа необходимо прежде всего придержи­
ваться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не
рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с
окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с
жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с
ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при
этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями
принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный
гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов,
использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 111

содержимого в послеоперационном периоде устанавливаются дренажи. Пре­


доперационную лучевую терапию и химиотерапию, которые направлены на
девитализацию опухолевых клеток, также можно отнести к комплексу аблас-
тических мероприятий.
Антибластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных
на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и / и л и
попали в операционную рану. С этой целью используют промывание последней
растворами антисептиков, например фурацилина, спиртом 70% концентрации,
3% раствором перекиси водорода, изотоническим раствором хлорида натрия.
Послеоперационный курс лучевой терапии на зоны первичного очага и реги­
онарного метастазирования и / и л и химиотерапии также отвечает принципу
антибластики.
При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия
операбельности и резектабельности. Операбельность — это термин, подразумева­
ющий под собой возможность проведения радикального хирургического лечения
конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является пациент,
но не опухоль. Это понятие основывается как на стадии опухоли, так и на функ­
циональном состоянии органов и систем организма конкретного больного. Так,
больной раком ободочной кишки II стадии с острой почечной недостаточностью
является неоперабельным, хотя опухоль резектабельна.
Резектабельность — это наличие технических возможностей и условий для
хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде
всего от стадии процесса.
В онкологии различают понятие паллиативных операций, которые выпол­
няются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к
выполнению радикальных оперативных вмешательств. Целью паллиативных
операций является не излечение пациента, а обеспечение ему максимально
комфортных условий для ж и з н и путем ликвидации мучительных симптомов,
обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние
органы и ткани. В качестве примера паллиативных операций можно привести
наложение обходных анастомозов при непроходимости органов желудочно-ки­
шечного тракта, обусловленной ростом опухоли. Например, при распростра­
ненном раке пищевода выполняются паллиативные операции, направленные
на устранение дисфагии и обеспечение п и т а н и я больного, которые заключа­
ются в формировании обходного анастомоза между пищеводом и желудком.
Вариантом паллиативных операций являются паллиативные резекции к а к
компонент комбинированного лечения. Например, при распространенном раке
яичника удаляется основной объем опухоли для более успешного проведения
химиотерапии на меньший объем опухолевой ткани. К паллиативным можно
отнести санационные операции при распадающихся опухолях молочной желе­
зы, мягких тканей и др. Целью этих операций является не радикальное удале­
ние опухоли, а возможно более полное удаление некротизированных и инфи­
цированных опухолевых тканей во избежание генерализации инфекционного
процесса в организме и для купирования глубоких метаболических расстройств
у этих больных.
112 Часть I. Общая онкология

6.3. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Лучевая терапия — локально-регионарный метод лечения злокачественных
опухолей. Основное преимущество лучевой терапии перед оперативным вме­
шательством — возможность более широкого локального противоопухолевого
воздействия. В объем облучения обязательно включают не только первичный
очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих нор­
мальных тканях, лимфатических узлах I порядка, а иногда и II порядка.
Лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль
не может быть удалена радикально оперативным путем, или при наличии
противопоказаний к оперативному лечению, или при отказе больного от опе­
ративного лечения. До 70 % онкологических больных подвергаются лучевому
лечению как самостоятельному методу или в качестве компонента комбини­
рованного лечения (комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией).
Комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством, с химиотерапи­
ей используют в зависимости от радиочувствительности и распространенности
опухоли для повышения эффективности лечения злокачественных новообразо­
ваний. Как самостоятельный вид лечения лучевая терапия применяется при
раке кожи, полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода,
молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака шейки матки и тела
матки, мочевого пузыря, прямой кишки и опухолей других локализаций.
Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, сар­
комы Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли и локальных
метастазах в лимфатических узлах, костях, легких.
В современной лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства ис­
пользуют различные виды ионизирующего излучения, которые отличаются по
биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии
в пучке излучения. Лучевая терапия основана на радиационном повреждении
жизненно важных структур клеток, прежде всего ДНК, и процессов репарации,
в результате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клеток.
Ионизирующее излучение — один из видов противоопухолевого воздей­
ствия —необходимо подводить к опухоли строго дозированно, в определенных
фракциях и интервалах времени.

6.3.1. Дозы и режимы облучения


Главная задача лучевой терапии состоит в том, чтобы подвести к опухоли сум­
марную дозу — оптимальную дозу, при которой излечивают более 90 % больных
с опухолями данной локализации и гистологической структуры и повреждения
нормальных тканей возникают не более чем у 5 % больных.
Под дозой понимают величину энергии, поглощенной в единице массы об­
лучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Гр
(1 Дж на 1 кг массы облучаемого вещества). Под разовой дозой подразумевают
количество энергии, поглощенной за одно облучение.
Для полного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточ­
но высокая суммарная очаговая доза излучения — это количество излучения,
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 113

подведенное за курс лечения. Доза, при подведении которой происходит полное


уничтожение опухоли, называется канцерицидной.
Таблица 6.1
Физические величины (единицы измерения) (по А. Л. Дудареву)
Наименование единицы
Физическая величина
внесистемной , в СИ
Радиоактивность Кюри Беккерель, рав­
Спонтанный распад ядра с превращением в дру­ ный 1 распаду в
гие ядра и частицы секунду
Поглощенная доза Рад Грей = 100 рад =
Величина энергии, поглощенной в единицу мас­ = Дж/кг
сы облучаемого вещества
Мощность поглощенной дозы Рад в секунду Грей в секунду
Поглощенная доза, рассчитанная на единицу
времени
Экспозиционная доза Рентген Кулон на кг
Количество энергии, поглощенной из данного
пучка в единицу массы воздуха (по ионизации
воздуха под действием излучения)
Мощность экспозиционной дозы Рентген в се­ Кулон на кг
Экспозиционная доза, рассчитанная на единицу кунду в секунду
времени
Интегральная доза Рад на грамм Грей на кг
Количество энергии, поглощенной в данной мас­
се облучаемого вещества

В зависимости от радиочувствительности опухолей суммарная очаговая


доза колеблется в широких пределах — от 30 до 100-120 Гр. Для уничтоже­
ния клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы требуется суммарная
доза 65-75 Гр, для сарком костей и мягких тканей — до 80 Гр. При выборе дозы
учитывают не только гистологическое строение опухоли, скорость и формы ее
роста. Быстро растущие злокачественные опухоли и экзофитные формы роста
более радиочувствительны, чем медленно растущие злокачественные опухоли
и эндофитные, инфильтрирующие формы рака.
Эффективность биологического действия различных ионизирующих излуче­
ний неодинакова. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с
энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мм; относитель­
ная биологическая эффективность такого излучения принимается за единицу.
Биологическое действие излучения определяется не только величиной сум­
марной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Путем под­
бора оптимального соотношения доза/время можно добиться максимального
эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на от­
дельные фракции — разовые дозы. При дробном фракционном облучении клет­
ки опухоли облучаются в разных фазах размножения. При этом используется
способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и
114 Часть I. Общая онкология

функции, чем это происходит в опухоли, а также функцию резорбции погибшей


опухоли и ликвидации образовавшегося дефекта за счет репарации.

Методы лучевой терапии по способу распределения дозы во времени


Наибольшее распространение получил режим классического фракционирова­
ния. Опухоль облучают в дозе 1,8-2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой
дозы в течение 1,5 месяцев. Режим применим для опухолей, обладающих высо­
кой и умеренной радиочувствительностью.
Нетрадиционные р е ж и м ы фракционирования дозы представляют собой
один из самых привлекательных способов радиомодификации. При адекватно
подобранном варианте фракционирования дозы удается добиться существенно­
го повышения повреждений опухоли с одновременной защитой окружающих
здоровых тканей.
При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 4 - 5 Гр,
а облучение выполняют 3 - 5 раз в неделю. Такой режим предпочтительнее для
радиорезистентных опухолей, однако при этом чаще наблюдаются лучевые ос­
ложнения.
С целью повышения эффективности лечения быстро пролиферирующих
опухолей применяют мультифракционирование: облучение в дозе 2 Гр прово­
дят 2 раза в день с интервалом не менее 4 - 5 ч. Суммарная доза уменьшается
на 1 0 - 1 5 %. Гипоксические опухолевые клетки не успевают восстановиться
после сублетальных повреждений. При медленно растущих новообразованиях
используют р е ж и м гиперфракционирования, то есть увеличения количества
ф р а к ц и й — ежедневную дозу облучения 2,4 Гр разбивают на 2 ф р а к ц и и по
1,2 Гр. Несмотря на увеличение суммарной дозы на 1 5 - 2 0 %, лучевые реакции
не выражены.
Динамическое фракционирование — режим дробления дозы, при котором
проведение укрупненных фракций чередуется с классическим фракционирова­
нием. Усиление радиопоражаемости опухоли достигается за счет увеличения
суммарных очаговых доз без усиления лучевых реакций нормальных тканей.
Особым вариантом является так называемый расщепленный курс облуче­
ния, или «сплит»-курс. После подведения суммарной очаговой дозы (около
30 Гр) делают перерыв на 2 - 3 недели. За это время клетки здоровых тканей
восстанавливаются лучше, чем опухолевые. Кроме того, в связи с уменьшением
размеров опухоли, оксигенация ее клеток повышается.
Следующим методом лучевой терапии по способу распределения дозы во
времени является непрерывный режим облучения в течение нескольких дней.
Примером этого метода является внутритканевая лучевая терапия, когда в опу­
холь имплантируют радиоактивные источники. Достоинством такого режима
является воздействие излучения на все стадии клеточного цикла, наибольшее
количество раковых клеток подвергается облучению в фазе митоза, когда они
наиболее радиочувствительны.
Одномоментная лучевая терапия — суммарная очаговая доза подводится
за один сеанс облучения. Примером является методика интраоперационного
облучения, когда суммарная однократная доза на ложе опухоли и зоны регио­
нарного метастазирования составляет 1 5 - 2 0 Гр.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 115

Основные принципы лучевой терапии злокачественных опухолей:


1. Подведение оптимальной дозы к опухоли для ее разрушения при мини­
мальном повреждении окружающих опухоль здоровых тканей.
2. Своевременное применение лучевой терапии в наиболее ранних стадиях
злокачественного процесса.
3. Одновременное лучевое воздействие на первичную опухоль и пути регио­
нарного метастазирования.
4. Первый курс лучевой терапии должен быть, по возможности, радикаль­
ным и единовременным.
5. Комплексность лечения больного, то есть использование наряду с лучевой
терапией средств, направленных на улучшение результатов лечения, а
также на предотвращение лучевых осложнений.
Показание для проведения лучевой терапии — точно установленный клини­
ческий диагноз с морфологическим подтверждением. Исключение составляет
только ургентная клиническая ситуация: поражение средостения с синдромом
сдавления верхней полой вены либо трахеи, лучевая терапия проводится по
жизненным показаниям.
Лучевая терапия противопоказана при очень тяжелом состоянии больно­
го, кахексии, анемии и лейкопении, не поддающихся коррекции, острых сеп­
тических состояниях, декомпенсированных поражениях сердечно-сосудистой
системы, печени, почек, при активном туберкулезе легких, распаде опухоли
(угроза кровотечения), распространении опухоли на соседние полые органы и
прорастании опухолью крупных сосудов.
Одним из условий успеха лучевой терапии является тщательно составленный
индивидуальный план облучения, включающий определение объема облучения,
локализации опухоли, уровней поглощенных доз в зоне опухоли и регионарного
метастазирования. Планирование лучевой терапии включает клиническую топо-
метрию, дозиметрию и последующий контроль за воспроизведением намеченного
плана лечения от сеанса к сеансу.
Лучевая терапия сопровождается реакциями и осложнениями. Степень вы­
раженности лучевых реакций зависит от разовых и суммарных доз, объема облу­
чения, времени подведения суммарной очаговой дозы и индивидуальных особен­
ностей организма.
В течение всего курса лучевой терапии проводится тщательное наблюдение
за состоянием больного, скоростью и степенью регрессии опухоли, профилакти­
ка развития общих и местных реакций и осложнений.

Целевые функции лучевой терапии


При использовании лучевой терапии к а к самостоятельного метода в зависи­
мости от конкретной ситуации, которая определяется особенностями злока­
чественного новообразования и общим состоянием больного, различают ради­
кальное, паллиативное и симптоматическое лечение.
Целью радикальной лучевой терапии является полное уничтожение опу­
холевых элементов в зоне первичного роста и зонах регионарного метастази­
рования с минимально возможным повреждением нормальных тканей, что в
116 Часть I. Общая онкология

конечном счете должно привести к излечению больного с хорошей социальной


и трудовой реабилитацией. Радиоонколог должен добиваться максимально
возможного подведения радикальных канцерицидных доз к очагу опухолево­
го роста, которые составляют 60-80 Гр, а в зоны вероятного субклинического
распространения — 40-50 Гр.
С радикальными целями используют наружное облучение, а чаще — соче-
танное, при котором наружное облучение дополняют внутриполостной или
внутритканевой методы лучевой терапии.
Паллиативная лучевая терапия направлена на остановку роста опухоли,
в результате чего удается добиться улучшения общего состояния, улучшения
качества жизни, продления жизни больного за счет уменьшения интоксика­
ции и болевого синдрома. При паллиативной лучевой терапии подводимые
дозы составляют 40-50 Гр. Однако эти дозы не носят обязательного характера,
и величина паллиативной дозы определяется общим состоянием больного,
реакцией опухоли на повреждающее действие ионизирующего излучения.
В процессе лечения возможны изменения дозы в сторону ее увеличения или
уменьшения.
Симптоматическая лучевая терапия преследует цель снять тяжесть клини­
ческих симптомов, обусловленных распространением первичной или метастати­
ческой опухоли (уменьшение болевого синдрома, устранение компрессионного
синдрома, остановка кровотечения). Дозы при симптоматической лучевой те­
рапии составляют 20-30 Гр.
При генерализации злокачественных опухолей применение паллиативной и
симптоматической лучевой терапии в комплексе с другими противоопухолевы­
ми воздействиями не только повышает качество жизни пациентов, но и может
продлить жизнь на месяцы и годы, например, при метастазах рака молочной
железы в кости.

Методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли (по И. А. Переслегину)


I. Дистанционные методы лучевой терапии.
Дистанционная лучевая терапия (рентгенотерапия, гамма-терапия, терапия
тормозным излучением высокой энергии, терапия быстрыми электронами, те­
рапия протонным излучением и нейтронным излучением).
а) статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, через свин­
цовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки;
б) подвижная: ротационная, маятниковая (секторная), тангенциальная или
эксцентричная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой
скоростью.
II. Контактные методы лучевой терапии:
а) внутриполостной;
б) внутритканевой;
в) радиохирургический;
г) аппликационный;
д) близкофокусная рентгенотерапия;
е) метод избирательного накопления изотопов в тканях.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 117

III. Сочетанные методы лучевой терапии — сочетание одного из способов


дистанционного и контактного облучения.
IV. Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей:
а) лучевая терапия и хирургическое лечение;
б) лучевая терапия и химиотерапия, гормонотерапия,.
Источники излучения, обеспечивающие проведение того или иного метода
лучевой терапии, отражены в рис. 6.1.

Дистанционное облучение

Излучение
Гамма-излучение б0Со, 137Cs
Рентгеновское 100-250 кэВ
Тормозное 6-45 МэВ
Электроны 6-20 МэВ Излучение Закрытые Открытые
Протоны 70-100 МэВ Рентгеновское 100 кэВ источники источники
Нейтроны 6-15 Мэв Гамма-излучение 60Со,
137CS, 192Ir
Гамма-излучение + 60
Со, 137Cs,
нейтроны 252Cf 192
lr, 252Cf, 198
Au, 32
P,
,98
Au, 162Ta, 132|

125I|

Рис. 6.1. Методы лучевой терапии и источники излучения (по Е. С. Киселевой)

I. Дистанционные методы лучевой терапии


Дистанционными методами называются способы лучевого воздействия, при
которых источник излучения находится на расстоянии от поверхности тела
больного. Пучок излучения входит в тело человека всегда через определенный
участок поверхности тела, который называется полем облучения.
Дистанционная рентгенотерапия при генерировании напряжения в 200-
250 кэВ находит в настоящее время ограниченное применение в связи с низ­
кой энергией квантов и меньшей проникающей способностью. Однако она при­
меняется по строгим показаниям при некоторых локализациях опухолевого
процесса. Источниками такого излучения являются рентгенотерапевтические
аппараты (РУМ).
Дистанционная гамма-терапия — наиболее распространенный метод ди­
станционного облучения. Она проводится с помощью гамма-аппаратов серии
«АГАТ», «РОКУС» (рис. 6.2, см. вклейку). Гамма-аппарат состоит из следу­
ющих основных частей: радиационной головки, штатива, стола для укладки
больного и пульта управления. В радиационной головке размещается источник
излучения 60Со высокой активности.
При дистанционном облучении используются терапия тормозным излуче­
нием высокой энергии и быстрые электроны. Источниками излучения являют­
ся линейные ускорители, которые генерируют пучки фотонов или электронов
118 Часть I. Общая онкология

высокой энергии. Лечение пучками высокой энергии имеет ряд преимуществ: к


опухоли удается подвести большую дозу энергии, предохранив от нежелатель­
ного облучения здоровые ткани, уменьшается интегральная доза (общее коли­
чество энергии, поглощенной в облучаемом объеме) в организме больного.
Преимуществом применения высоких энергий является уменьшение интег­
ральной дозы в организме больного. Из других видов корпускулярного излуче­
ния (излучения, состоящие из частиц) используют нейтроны и протоны. В связи
с особенностью протонного пучка, отдающего энергию коротким импульсом в
пределах «пика Брегга» (максимум дозы в конце пробега), его применяют для
прицельного облучения небольших, глубоко расположенных опухолей (гипо­
физ, сетчатка). Нейтроны обеспечивают большую плотность ионизации. При
этом нивелируется кислородный эффект, в связи с чем нейтроны применяют
при лечении радиорезистентных опухолей или рецидивов.
Все дистанционные методы лучевой терапии могут проводиться статичес­
ким и подвижным способами.
При статическом облучении источник и больной неподвижны.
При подвижных способах облучения источник, как правило, автоматически
перемещается относительно больного (рис. 6.3, см. вклейку).
При статическом способе дистанционной лучевой терапии злокачествен­
ная опухоль облучается через одно или несколько полей, расположенных на
поверхности тела пациента. Дистанционное облучение с одного кожного поля
называется однопольным облучением. Оно применяется редко, так как не пред­
ставляется возможным подведение необходимой опухолевой дозы без повреж­
дения кожи. Известно, что основным принципом лучевой терапии является по­
ражение опухоли с наименьшим повреждением окружающих тканей. Поэтому
лучевые терапевты всегда стремятся к созданию наибольшей разницы в дозах,
получаемых опухолью и нормальными тканями, окружающими ее. С этой це­
лью применяются прежде всего методики многопольного перекрестного облу­
чения открытыми полями, с применением свинцовых экранирующих блоков,
клиновидных фильтров, решеток.
Следствием совершенствования многопольного облучения явилось создание
подвижных методик лечения. Они могут проводиться путем ротационного,
ротационного с переменной скоростью, ротационно-конвергентного, маятнико­
вого и тангенциального облучения. Эти методики применяются с целью мак­
симального поглощения излучения в патологическом очаге с одновременным
резким падением дозы в окружающих опухоль здоровых тканях и коже.
Однако основным недостатком подвижных методик является облучение
гораздо больших объемов здоровых тканей, чем при статическом облучении.
Следовательно, именно интегральная доза при подвижных методах выше, чем
при статическом способе.
При ротационном (круговом) облучении источник совершает движение вок­
руг больного с постоянной скоростью. Оптимальное распределение доз можно
получить путем применения ротационного облучения с переменной скоростью
движения источника.
При конвергентном облучении источник совершает спиралевидные движе­
ния по отношению к опухоли.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 119

Маятниковым (секторным) называется облучение, при котором источник


вращается вокруг больного менее чем на 360°.
При тангенциальном облучении пучок излучения направлен по касательной
к телу больного и проходит на небольшой глубине. В отличие от всех других
подвижных методик лучевой терапии, тангенциальное облучение применяется
при поверхностно расположенных плоских опухолях. Например, оно использу­
ется при послеоперационном облучении рака молочной железы.
Все дистанционные методы лучевой терапии могут применяться как самосто­
ятельно, так и при комбинированном лечении в плане пред- или послеопераци­
онного облучения или в сочетании с одним из контактных методов. Наиболее
широкое применение дистанционные методы нашли при лечении злокачествен­
ных новообразований легких, пищевода, молочной железы, гортани, шейки
матки, прямой кишки, мочевого пузыря, системных заболеваний и др.

П. Контактные методы лучевой терапии


Контактными методами называются такие способы лучевого воздействия, при
которых источники излучения находятся в опухоли или непосредственно при­
лежат к ней. Эти методы проводятся с помощью рентгеновского, гамма- и бета-
излучения статическим способом.
Различают следующие контактные методы: близкофокусная рентгенотера­
пия, внутриполостной, аппликационный, внутритканевой, радиохирургичес­
кий и метод избирательного накопления изотопов в тканях.
Дозиметрическим обоснованием контактных методов является характерное
дозное распределение, при котором основная часть дозы поглощается тканями
опухоли. Самостоятельно эти методы применяются только при злокачествен­
ных новообразованиях диаметром не более 1,5-2 см. В практической деятельно­
сти диагностика опухолей такого размера пока еще представляет определенные
трудности, да и лечение бывает, как правило, хирургическим. Поэтому чаще
контактные методы либо сочетаются с дистанционными, либо применяются в
комбинированном лечении (до- или послеоперационное облучение).
Источниками излучения при этих методах являются близкофокусные рент-
генотерапевтические установки, радиоактивные препараты 60Со, 137Cs, 192Ir,
252
Cf при внутриполостной лучевой терапии, открытые и закрытые источники
излучения при внутритканевой терапии (см. рис. 6.1).
Близкофокусная рентгенотерапия. Метод лучевой терапии, при котором
образование рентгеновского излучения происходит при напряжении от 10 до
100 кэВ.
Конструкция рентгеновской трубки (остроконечный и скошенный анод)
позволяет проводить облучение опухолей, расположенных как на поверхности
тела, так и в полостных органах (рис. 6.4, см. вклейку).
При близкофокусной рентгенотерапии доза круто падает на ближайших
расстояниях от источника.
В зависимости от размеров опухоли выбираются размер и форма поля облу­
чения. Выбор разовой и суммарной доз, распределение их во времени зависят
от глубины залегания, стадии, гистологического строения и локализации опухо-
120 Часть I. Общая онкология

ли. В настоящее время чаще применяется дробное облучение с разовыми дозами


3 - 6 Гр и суммарными — 6 0 - 7 0 Гр.
Наиболее широкое применение метод нашел при лучевой терапии рака
к о ж и , меланом, ангиом, опухолей полости рта, вульвы, прямой к и ш к и . При
этих заболеваниях близкофокусная рентгенотерапия применяется самостоя­
тельно или в сочетании с другими лучевыми методами и к а к дополнение к
хирургическому вмешательству.
Внутриполостной метод. Метод лучевого лечения, при котором источник
ионизирующего излучения вводится в полость тела человека и находится в ней
в течение всего сеанса облучения.
Применяется метод с целью создания максимальной очаговой дозы в стенке
пораженной опухолью полости при наименьшей лучевой нагрузке за пределами
патологического очага.
При этом методе используется рентгеновское, гамма- и бета-излучение. При
более распространенном процессе внутриполостное облучение обычно сочетает­
ся с дистанционным.
Внутриполостная гамма-терапия применяется для лечения рака шейки мат­
ки, тела матки, влагалища, прямой к и ш к и и пищевода. Разработана методика
внутриполостного облучения путем двухэтапного последовательного введения
неактивных аппликаторов и радиоактивных веществ, которая осуществляется
в три этапа.
Первый этап состоит из введения неактивной системы аппликаторов в по­
лость матки (центральная трубка) и боковые своды влагалища (латеральные
трубки, заканчивающиеся сводами из органического стекла). На втором этапе
проводится рентгенологический контроль расположения аппликаторов. Толь­
ко на третьем этапе за 1 0 - 2 0 с в контактную систему аппликаторов с помощью
стержней-проводников вводятся радиоактивные препараты. Описанная мето­
дика внутриполостной гамма-терапии позволила сократить время пребывания
медицинского персонала в условиях радиационной опасности, дозу общего об­
лучения уменьшить в 5 раз, а области кисти медицинского персонала — в десят­
ки раз, чем при ручном введении радиоактивных источников.
В настоящее время автоматизируется процесс введения, извлечения ис­
точников излучения и осуществляется дистанционное управление лучевым
лечением с помощью шланговых аппаратов. Шланговый аппарат позволяет
в ы п о л н я т ь процедуру лечения в 2 этапа. Вначале в полость органа вводят
а п п л и к а т о р ы и проводят рентгенологический контроль их расположения,
а затем по ш л а н г а м вводят р а д и о а к т и в н ы е и с т о ч н и к и (рис. 6.5 и 6.6, см.
вклейку).
Создание аппаратов д л я внутриполостного о б л у ч е н и я типа «Агат-В»,
«Агат-ВЗ», «Агат-ВУ», «Гаммамед-12И» (рис. 6.7, см. вклейку), «Микроселек-
трон» и др., работающих по принципу afterloading (методика подготовки к
внутриполостному или внутритканевому облучению, при котором последователь­
но вводят эндо- или интрастат в полость тела, а затем источник излучения — в
эндо- или в интрастат), привело к крупнейшим достижениям в лучевой терапии.
Этот метод имеет ряд преимуществ: комфортность лечения для больного за счет
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 121

сокращения длительности сеансов облучения, значительное снижение доз облу­


чения медицинского персонала.
Современная радиотерапевтическая аппаратура последнего поколения осно­
вана на тросовой системе подачи источника излучения, то есть позволяет прово­
дить брахитерапию (контактное облучение) опухолей трахеи и бронхов — ЭБЛТ
(эндобронхиальная лучевая терапия) по принципу автоматизированного after-
loading с использованием пространственно-временной оптимизации при пораже­
нии трахеи и двух главных бронхов. ЭБЛТ чаще всего является компонентом
комбинированного и комплексного лечения трахеи и бронхов.
Для внутриполостной лучевой терапии, кроме 60Со, 1921г, применяют 252Cf.
Он является источником не только гамма-излучения, но и нейтронов с энергией
2,35 МэВ. Эффект нейтронного облучения не зависит от концентрации кислоро­
да в опухолевых клетках. Поэтому нейтронная внутриполостная лучевая тера­
пия показана при опухолях резистентных к гамма- и тормозному излучению.
Внутриполостная бета-терапия вследствие небольшой проникающей спо­
собности частиц находит ограниченное применение. Метод осуществляется с
помощью коллоидных растворов 198Au, 90Y и 32 Р. Они вводятся в брюшную по­
лость для профилактики метастазов после операции по поводу рака яичника,
кишечника, желудка. С паллиативной целью внутриполостная бета-терапия
применяется при распространении опухолевого процесса по брюшной или плев­
ральной полости, сопровождающегося асцитом.
Внутритканевой метод. Метод лучевой терапии, при котором источники из­
лучения вводятся непосредственно в опухоль.
При внутритканевом облучении лучевая терапия происходит непрерывно,
вследствие чего воздействию подвергаются опухолевые клетки во всех фазах
клеточного цикла. К тому же размещение радиоактивного препарата в опухо­
ли обеспечивает высокую концентрацию дозы в ней при относительно низком
облучении окружающих тканей.
В зависимости от вида применяемого излучения различают внутриткане­
вую гамма-, бета-, нейтроно-терапию. Введение радиоактивных препаратов в
опухоль представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо выпол­
нять в условиях асептики. Для внутритканевой лучевой терапии радионуклиды
используют в форме игл, гранул, проволоки и зерен (рис. 6.8, см. вклейку).
При введении источников излучения правильность их расположения в опу­
холи контролируют с помощью рентгенографии или рентгенотелевидения. Вре­
мя нахождения радиоактивных препаратов зависит от заданной поглощенной
дозы, в среднем оно составляет несколько дней.
Внутритканевая лучевая терапия применима при следующих злокачествен­
ных новообразованиях: рак века, внутреннего угла глаза, кожи, губы, ануса,
наружных мужских и женских половых органов, а также при рецидивах рака
после хирургического и лучевого лечения.
Радиохирургический метод. Метод осуществляется двумя способами и явля­
ется разновидностью внутритканевого метода.
Первый способ. После хирургического удаления опухоли в ее ложе с целью
уничтожения возможно оставшихся участков патологического процесса или
отдельных опухолевых клеток вводят радиоактивные препараты.
122 Часть I. Общая онкология

Второй способ. С помощью хирургического доступа проводится лучевое воз­


действие на опухоль.
При этом методе применяются бета- и гамма- излучающие препараты в
форме танталовой проволоки, игл, трубочек с гранулами 60 Со, 137 Cs, гранулы
198
Аи, растворы радиоактивного коллоидного золота, рассасывающиеся радио­
активные пленки и нити. Источники излучения вводят и располагают по пра­
вилам внутритканевого облучения. Если опухоль удалена, то после введения
радиоактивных препаратов рану зашивают. Концы нейлоновых трубочек или
нити, продернутые в у ш к и игл, выводят наружу между ш в а м и . После дости­
ж е н и я необходимой дозы излучения источники удаляют, з а ж и в л е н и е раны
протекает первичным н а т я ж е н и е м . Учитывая возможность более глубокого
( 3 - 5 см), равномерного и менее травматичного введения р а д и о а к т и в н ы х кол­
лоидных растворов по сравнению с другими источниками, они находят пре­
имущественное применение. Величина суммарной очаговой дозы зависит от
радикализма оперативного вмешательства и варьирует в пределах 4 0 - 6 0 Гр.
Метод применяется при опухолях челюсти, слюнных желез, саркомах мяг­
ких тканей, опухолях мочевого пузыря, наружных половых органов.
Аппликационный метод. Метод лечения, при котором источники излучения
накладываются на опухоль кожи или слизистой оболочки с помощью специаль­
ных приспособлений — аппликаторов. Применяют (3-аппликаторы ( 32 Р, 90Sr,
90
Y) и у-аппликаторы (60Со, 137 Cs, 162 Ta, 192 Ir).
Показанием для применения этого метода являются поверхностно располо­
женные злокачественные новообразования, проникающие и локализующиеся
на глубине не более 2 - 3 см, так как распределение дозы при этом методе харак­
теризуется быстрым падением ее мощности. Аппликационная гамма-терапия
осуществляется с помощью масок муляжей из воска парафиновой пасты или из
пластмассы с шариками или трубочками 60 Со. Аппликаторы, имеющие форму
облучаемой поверхности, при непрерывном лечении накладываются на 12-
16 ч/сут при мощности доз 0,30 Г р / ч . Суммарная доза составляет 5 0 - 6 0 Гр.
Применяется и фракционное облучение, при котором суммарная очаговая доза
увеличивается до 6 0 - 7 0 Гр.
Аппликационная гамма-терапия применяется при поверхностно располо­
женных злокачественных опухолях нижней губы, к о ж и , слизистой оболочки
ротовой полости, рецидивах и метастазах в коже и периферических лимфати­
ческих узлах и опухолях внутренней оболочки глаза.
Метод избирательного накопления изотопов в тканях. Метод лучевой тера­
пии, при котором радиоактивные изотопы избирательно поглощаются некото­
рыми органами и тканями.
Для уменьшения интегральной дозы излучения в организме применяются
только малотоксичные радиоактивные вещества с оптимальным периодом
полураспада, составляющем в среднем 10 дней. Такими изотопами являются
198
Аи, 3 2 Р, 1 3 1 1 ; коллоидные растворы их могут вводиться в организм через пище­
варительный тракт и внутривенно. Для расчета доз используются специальные
таблицы.
Показанием для применения радиоактивного 1311 являются опухоли щито­
видной железы и гипертиреозы II и III стадий. При операбельном раке щито-
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 123

видной железы этот метод применяется в пред- и послеоперационном периоде,


при рецидивах после операции или неоперабельной опухоли — в качестве само­
стоятельного метода.
Существенным недостатком метода является концентрация 1311 во всем объе­
ме щитовидной железы, а не только в самой опухоли.

III. Сочетанные методы лучевой терапии


Последовательное применение дистанционного и контактного методов облуче­
ния называется сочетанным лучевым лечением. Основным преимуществом та­
кого облучения является возможность получения высокого местного терапевти­
ческого эффекта и снижение интегральной дозы.
Ввиду того, что при дистанционной лучевой терапии глубоколежащих опу­
холей в пучок излучения всегда попадают здоровые ткани, применение соче-
танных методов позволило более оптимально сконцентрировать максимальную
дозу в опухоли и регионарных путях метастазирования при сравнительно мень­
шей лучевой нагрузке на здоровые ткани.
Таким образом, только сочетанные методы лучевой терапии позволяют бо­
лее эффективно лечить глубоко расположенные опухоли, так как подводится
довольно высокая суммарная очаговая доза, порядка 70-120 Гр. Одна часть этой
дозы подводится с помощью контактного метода, другая — дистанционного.
Методики сочетанного облучения бывают различными в зависимости от
локализации процесса и целей лечения. Наиболее широко сочетаются гамма-,
рентгенотерапия, а также терапия излучениями высокой энергии с внутриполо-
стным, внутритканевым методами и близкофокусной рентгенотерапией. Чаще
всего эти методики применяются при лечении рака шейки и тела матки, прямой
кишки, мочевого пузыря, пищевода, слизистой полости рта — либо самостоя­
тельно, либо в пред- или послеоперационный период.

IV. Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей


Лучевая терапия, применяемая как компонент комбинированного метода, по­
зволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространен-
ных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность
при выполнении операций, снизить частоту развития рецидивов. На ранних
стадиях заболевания дополнительное лучевое лечение способствует повышению
положительных результатов экономных, органосохраняющих оперативных
вмешательств.
В зависимости от последовательности применения источников ионизиру­
ющего излучения и оперативных вмешательств различают пред- или после-,
интраоперационную лучевую терапию.
Предоперационное облучение применяют при различных локализациях и
предполагают получить следующие положительные результаты:
а) добиться гибели или снижения жизнеспособности опухолевых клеток и
тем самым предотвратить развитие местных рецидивов в дальнейшем;
б) снизить возможность распространения опухолевых клеток во время опе­
рации путем воздействия на пути лимфооттока;
124 Часть I. Общая онкология

в) уменьшить размеры опухоли, сделать операцию там, где распространение


опухоли не позволяло ее осуществить;
г) уменьшить перифокальное воспаление.
Учитывая механизмы действия ионизирующего излучения на нормальные и
опухолевые ткани, проведение послеоперационного облучения представляется
менее целесообразным, чем предоперационного. Это связано с тем, что наличие
воспалительных явлений в зоне выполнения оперативного вмешательства, на­
рушение крово- и лимфообращения приводят к гипоксии опухолевых клеток,
вследствие чего они становятся радиорезистентными.
Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее
чем через 2 - 3 недели после оперативного вмешательства, то есть после зажив­
л е н и я раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.
В послеоперационном периоде планируется лучевое воздействие на «ложе» опу­
холи и зоны регионарного метастазирования. Задачи послеоперационной луче­
вой терапии:
1. Вызвать гибель раковых клеток, возможно оставшихся не удаленными
при операции; в таком случае можно говорить о профилактическом облу­
чении.
2. В случае заведомо нерадикальной операции послеоперационное облуче­
ние призвано обеспечить подавление роста остатков опухолевой ткани.
3. Уничтожение опухолевых клеток в зонах регионарного метастазирова­
ния.
Интраоперационная лучевая терапия. В последние годы заслуженное вни­
мание уделяется интраоперационной лучевой терапии с использованием дистан­
ционного мегавольтного и внутритканевого облучения опухоли или ее ложа,
что позволяет максимально облучить опухоль, ее ложе и зоны регионарного
местастазирования при минимальном лучевом воздействии на окружающие
нормальные ткани.
Интраоперационная лучевая терапия применяется в следующих вариан­
тах:
♦ вариант предоперационного лучевого воздействия — облучение опухоли
перед ее удалением;
♦ вариант послеоперационного лучевого воздействия — облучение ложа
опухоли после радикальной операции или облучение остаточной опухоли
после нерадикальной операции;
♦ вариант облучения нерезектабельной опухоли.
Интраоперационная лучевая терапия, в основном, хорошо переносится боль­
ными и сочетается со всеми видами радикальных оперативных вмешательств.
Суммарная однократная доза на область ложа опухоли и регионарных зон
находится в пределах 1 5 - 2 0 Гр (доза 13 ± 1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подве­
денной в классическом режиме — по 2 Гр 5 раз в неделю), не влияет на течение
послеоперационного периода и вызывает гибель субклинических метастазов и
радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во вре­
мя операции.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 125

6.3.2. Радиочувствительность и способы радиомодификации


Для успеха лучевой терапии особое значение имеет внутривидовая радиочув­
ствительность, зависящая от нескольких факторов: пола, возраста, состояния
физиологических систем, степени пигментации, фактора питания и др.
В одном и том же организме и даже внутри одного и того же органа ткани и
клетки обладают различной радиочувствительностью. Радиочувствительность
тканей и клеток не является величиной постоянной, она меняется в зависимо­
сти от состояния организма и от действия внешних факторов (t, 0 2 ). Радиочув­
ствительность органов и тканей зависит, в частности, от уровня их пролифера-
тивной активности. Наиболее чувствительны к облучению кроветворная ткань,
железистый аппарат кишечника, эпителий половых желез, кожи и сумки хрус­
талика глаза. Далее по степени радиочувствительности идут эндотелий, фиброз­
ная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы, нервная
ткань (табл. 6.2).
Таблица 6.2
Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей
(Rubin Ph., Siemann D., 1993)
Вид опухоли
Относительная
радиочувствительность Вид ткани

Лимфома, лейкемия, семи- Высокая Лимфоидная, костный мозг,


нома, дисгерминома сперматогенный эпителий,
эпителий фолликулов яич­
ников
Плоскоклеточный рак гор­ Относительно Эпителий ротоглотки,
тани, глотки, мочевого пу­ высокая сальных желез, мочевого
зыря, кожи и шейки матки, пузыря, хрусталика, желез
аденокарциномы пищевари­ желудка, толстой к и ш к и ,
тельного тракта молочной железы
Сосудистые и соединитель­ Средняя Интерстициальная соедини­
нотканные элементы всех тельная ткань, нейроглиаль-
опухолей ная ткань, богатая сосудами,
растущая хрящевая и кост­
ная ткани
Опухоли слюнной железы, Относительно Взрослая хрящевая и кост­
гепатомы, рак почек, под­ низкая ная ткани, эпителий слюн­
желудочной железы, хон- ной железы, почек, печени,
дросаркома, остеогенная хондроциты и остеоциты
саркома
Рабдомиосаркома, лейоми- Низкая Мышечная и нервная ткани
осаркома, ганглионейрофи-
бросаркома

Радиочувствительность злокачественной опухоли к ионизирующему излуче­


нию определяется большим числом факторов: возрастом, состоянием больного,
формой роста, гистологическим типом новообразования, состоянием тканей,
окружающих опухоль, соотношением в опухоли клеточных и стромальных
126 Часть I. Общая онкология

элементов, скоростью репопуляции клеток, степенью оксигенации тканей, на­


личием некротических участков и гипоксических клеток.
Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии примерно на
50 % зависит от радиочувствительности опухоли, на 25 % от аппаратного ос­
нащения, на 25 % — от выбора рационального плана лечения и точности его
воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.
Эффективность лучевых воздействий может быть повышена путем усиления
радиопоражаемости опухоли и ослабления лучевых реакций нормальных тка­
ней. С этой целью используют ряд физических и химических факторов, которые
называют радиомодифицирующими агентами.
Успех лучевой терапии тесно связан с кислородным эффектом. Под кисло­
родным эффектом понимают зависимость биохимических реакций от снабже­
ния кислородом. Недостаток последнего понижает чувствительность к излуче­
нию нормальных и патологических клеток.
С целью повышения оксигенации опухоли больного облучают в условиях
повышенного давления кислорода, помещая его в барокамеру. Здоровые ткани
содержат оптимальное количество кислорода, поэтому увеличение его содер­
ж а н и я в плазме крови не приводит к повышению их радиочувствительности,
что не касается гипоксичных клеток опухоли. При этом происходит диффузия
кислорода в эти клетки и радиочувствительность их повышается. Оксибарора-
диотерапия особенно эффективна при лечении опухолей головы и шеи.
Снижения радиочувствительности нормальных тканей добиваются, обеспе­
чивая вдыхание пациентом во время облучения гипоксических смесей, содержа­
щих около 10 % кислорода, через маску, соединенную с наркозным аппаратом.
Такую методику лечения называют гипоксирадиотерапией.
Радиобиологические исследования, в которых было показано, что гипертер­
мия является идеальным радиосенсибилизатором, дали новое направление к
применению гипертермии в сочетании с лучевой терапией, получившее назва­
ние терморадиотерапия. Локальный нагрев тканей опухоли до 4 2 - 4 4 °С осуще­
ствляют с помощью генераторов электромагнитного излучения в СВЧ-, УВЧ-
диапазонах.
Используя химические препараты в качестве синхронизаторов клеточного
цикла (5-фторурацил, платидиам, винкристин и др.), можно на некоторое время
задерживать опухолевые клетки в фазе S. Затем большинство клеток синхронно
вступает в наиболее радиочувствительные фазы G2 и M l , и именно в этот период
желательно производить облучение опухоли.
Для повышения чувствительности опухоли к излучению в качестве радио-
модифицирующего агента также применяют электрон-акцепторные соединения
(ЭАС) — метронидазол, мизонидазол, имитирующие функцию кислорода — его
сродство к электрону. Эти соединения избирательно сенсибилизируют гипокси-
ческие опухолевые клетки, повышая их радиопоражаемость.
В связи с активным поглощением и накоплением опухолевой тканью глю­
козы из крови, введение глюкозы больному приводит к временной гипергли­
кемии. Снижение рН в опухолевых клетках приводит к повышению их радио­
чувствительности за счет нарушения процессов пострадиационного восстанов-
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 127

ления в кислой среде. Поэтому гипергликемия обуславливает значительное


усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.
Немаловажную роль в повышении эффективности лучевой терапии играет
использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук,
магнитные и электрические поля).
Продолжаются экспериментальные и клинические исследования лазерного
излучения в качестве радиосенсибилизатора, основываясь на его способности по­
вышать микроциркуляцию опухоли, что, в свою очередь, должно приводить и к
повышению оксигенации, а значит, и к повышению радиочувствительности.
В последние годы стало актуально применение так называемых модифика­
торов биологических реакций (МБР) с целью изменения иммунного статуса
организма и стимуляции восстановления поврежденных в процессе терапии
нормальных тканей. МБР (альфа- и гамма-интерфероны, интерлейкин, колони-
естимулирующие факторы, факторы некроза опухоли) могут оказаться эффек­
тивными в схемах полирадиомодификации при гипертермии, использовании
химиотерапевтических препаратов, ЭАС и др. Полирадиомодификация — это
перспективный путь дальнейшего развития лучевой терапии злокачественных
опухолей.
Таким образом, имеются реальные возможности улучшения результатов
лучевой терапии путем управления радиочувствительностью злокачественных
новообразований с помощью радиомодифицирующих агентов, что ведет к рас­
ширению радиокурабельности опухолей.
6.3.3. Фотодинамическая терапия в онкологии
Первые работы по фотодинамической терапии относятся к 1900 г., когда под
руководством профессора Н. Tappeiner студент-медик Мюнхенского фармаколо­
гического института О. Raab установил, что акридиновый и некоторые другие
красители, даже в низких концентрациях, инертных в темноте, приводили к
гибели парамеции при облучении их солнечным светом. Первые упоминания
о методе фотодинамической терапии (Photodynamic therapy; PDT) датируются
1903 годом, когда Н. Tappeiner и A. Jesionek применили эозин и флуоресцеин
в сочетании со световым излучением для лечения злокачественного поражения
кожи. На основании многолетних наблюдений было выдвинуто предположе­
ние, что фактор селективности красителей, выражающийся в определенном
сродстве их к перерожденным клеткам, должен быть дополнен вторым факто­
ром — облучением светом определенной длины волны, при котором молекула
фотосенсибилизатора переводится в возбужденное состояние. Эти два фактора
запускают механизмы деструкции перерожденных тканей. В 1978 г. профессор
Т. Dogherty сообщил об успешном лечении первых 25 пациентов со злокаче­
ственными новообразованиями. В дальнейшем метод фото динамической тера­
пии (ФДТ) получил развитие в Англии, Франции, Германии, Италии, Японии
и ряде других стран, а с 1992 г. и в России.
Лечение методом ФДТ выполняется в несколько этапов. На первом этапе
больному вводят фотосенсибилизатор, после чего выжидают время, необхо­
димое для его накопления в опухолевой ткани (от нескольких часов до трех
128 Ч а с т ь ! . Общая онкология

суток). О накоплении фотосенсибилизатора и о размерах опухоли судят по ре­


зультатам спектрально-флюоресцентной диагностики. На следующем этапе
пораженный участок облучают светом определенной длины волны в течение
20-30 мин. В качестве источника света используют лазерные аппараты со све­
товодами, позволяющими подвести свет лазера к различным органам. После
этого в участках опухолевой ткани, клетки которой накопили фотосенсиби­
лизатор в достаточном количестве, развиваются фотохимические цитотокси-
ческие реакции с внутриклеточным образованием синглетного кислорода и
избирательной гибелью раковых клеток. При этом здоровые клетки разруше­
нию не подвергаются. Этап восстановления занимает от 2 до 6 недель (рис. 6.9
и 6.10, см. вклейку).
Важным положительным качеством ФДТ является то, что ее можно много­
кратно повторять при рецидивах опухоли без отрицательных реакций со сторо­
ны организма.
В последние годы ФДТ привлекает все больший интерес как новая, перспек­
тивная технология лечения онкологических больных, обладающая большими
потенциальными возможностями для локализации и избирательного разруше­
ния злокачественных опухолей.

6.4. ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ


Химиотерапия злокачественных опухолей — это использование с лечебной це­
лью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо по­
вреждающих опухолевые клетки. В широком смысле этот термин отражает все
виды лечения злокачественных новообразований, связанных с влиянием фар­
макологических средств непосредственно на опухоль. Наиболее полно все аспек­
ты химиотерапии злокачественных опухолей отражает термин «лекарственная
терапия опухолей», подразумевающий применение синтетических препаратов,
веществ природного происхождения, антибиотиков, гормонов и других проти­
воопухолевых средств. Однако приемлемыми являются оба термина (Поддуб-
ная И. В., 1998, 1999; Переводчикова Н. И., 2000).
Химиотерапия злокачественных новообразований является самостоятель­
ным и перспективным направлением онкологии, роль которого с каждым го­
дом возрастает. Это объясняется значительными достижениями в области
изыскания и изучения противоопухолевых препаратов, уточнения их фарма-
кокинетики и механизма действия, а также перспективой рационального и це­
лесообразного их использования в комплексе с хирургическим вмешательством
и лучевой терапией.
В настоящее время химиотерапия злокачественных опухолей достигла уров­
ня, позволяющего выделить группы распространенных форм злокачественных
новообразований, которые могут быть принципиально излечены более чем в
50 % случаев с помощью одного лекарственного метода. К ним относятся лим­
фогранулематоз, хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, герминогенные
опухоли яичка, острый лимфобластный лейкоз у детей.
При дополнении лечения так называемыми «регионарными воздействиями»
(лучевая терапия, хирургические вмешательства) с частотой до 50 % по крите-
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 129

риям, принятым в клинической онкологии, излечимы опухоль Вильмса, острые


лейкозы, саркома Юинга, эпителиальные опухоли яичников, эмбриональная
рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.
Малочувствителен к химиотерапии рак следующих органов: пищевода, пе­
чени, поджелудочной железы, щитовидной железы, почки, шейки матки, вла­
галища. Объясняется это тем, что противоопухолевые препараты действуют
на активно пролиферирующие злокачественные клетки и поэтому наиболее
эффективны при низкодифференцированных быстрорастущих новообразовани­
ях, лимфопролиферативных заболеваниях и лейкозах. При солидных медлен­
норастущих опухолях цитостатики оказывают более слабое терапевтическое
воздействие.
Тем не менее в процессе лечения практически каждого больного со злокаче­
ственными опухолями рассматривается вопрос о целесообразности проведения
химиотерапии.
Основные задачи лекарственного метода:
♦ увеличение частоты и длительности полных ремиссий;
♦ увеличение продолжительности жизни;
♦ улучшение качества ж и з н и .
Показаниями для использования химиотерапии является к а к первично-
распространенный процесс, так и развитие рецидива болезни после локальных
методов лечения. Широкое распространение получили:
♦ адъювантная химиотерапия (направленная на уменьшение риска разви­
тия рецидива заболевания путем воздействия на микрометастазы после
хирургического или лучевого излечения первичной опухоли). Проведе­
ние истинной (после радикального лечения) адъювантной химиотерапии
рационально в сравнительно ограниченной группе больных: при саркоме
Юинга, остеогенной саркоме, несеминомных опухолях яичка, опухоли
Вильмса, эмбриональной рабдомиосаркоме, первичных опухолях мозга
у детей, раке молочной железы (в основном у женщин в пременопаузе с
метастазами в 1-3 лимфатические узла), отдельных вариантах злокаче­
ственных лимфом, мелкоклеточном раке легкого;
♦ неоадъювантная химиотерапия (применение химиопрепаратов до опера­
ции или лучевой терапии с целью уменьшения размеров опухолевых масс
и последующей оценки чувствительности их к использованным цитостати-
кам). Наибольшее распространение получила при плоскоклеточном раке
головы и шеи, местно-распространенном раке молочной железы.
Проведение неоадъювантной химиотерапии обосновано:
1) лучшим проникновением цитостатиков в неповрежденную опухоль;
2) уменьшением массы опухоли, позволяющим сократить объем тера­
пии;
3) ранней эрадикацией микрометастазов;
4) возможностью применения более высоких доз цитостатиков;
5) оценкой индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам,
что важно для планирования дальнейшей терапии.
130 Часть I. Общая онкология

Вместе с тем неоадъювантная химиотерапия имеет ряд недостатков: отсрочка


основного вида лечения на несколько месяцев, требующихся для проведения не­
скольких циклов; увеличение числа отказов больных от радикального лечения в
случае полной регрессии опухоли; формирование клонов опухолевых клеток, не
чувствительных в дальнейшем к цитостатикам или лучевой терапии.
По способу применения противоопухолевых препаратов различают следую­
щие виды химиотерапии:
1. Системная — рассчитана на общий (резорбтивный) противоопухолевый
эффект. Препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримы­
шечно и ректально.
2. Региональная— повышенные концентрации цитостатика воздействуют
на опухоль путем введения препарата в сосуды, питающие новообразова­
ние; при этом ограничено поступление препарата в другие органы.
3. Локальная — нанесение соответствующих лекарственных форм на поверх­
ностные очаги, введение в серозные полости при выпотах, внутрипузырно
или в спинномозговой канал.
Наибольшее распространение получила системная полихимиотерапия.
В табл. 6.3 приведены критерии оценки результатов химиотерапии.

Таблица 6.3
Критерии оценки результатов лечения
Эффект Характеристика
Полная регрессия (CR) Исчезновение признаков опухоли во всех известных оча­
гах при отсутствии появления новых метастазов на срок
не менее 4 недель
Частичная регрессия (PR) Уменьшение на 50 % и более произведения наибольшего
диаметра на наибольший перпендикулярный к нему диа­
метр измеримого образования на срок не менее 4 недель
при условии отсутствия появления новых метастазов или
прогрессирования старых
Стабилизация процесса Уменьшение менее чем на 50 % произведения наиболь­
(NC) шего диаметра на наибольший перпендикулярный к нему
диаметр измеримого очага поражения или увеличение его
менее чем на 25 %
Прогрессирование (PD) Увеличение одного из измеримых очагов более чем на
25 % или появление нового

Необходимой минимальной продолжительностью лечебного эффекта счита­


ют 4 недели.
Объективный лечебный эффект — полная или частичная регрессия опухоли
(CR + PR).
Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, уменьшению или
исчезновению болей и изменению массы тела. Статус больного оценивают до, в
процессе и после окончания лечения по 5-степенной системе ВОЗ.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 131

Общие принципы химиотерапии Ьч ,*» «

1. Раковые клетки должны быть чувствительны к используемым цитостати-


кам.
2. Препарат должен достигать опухолевых клеток (например, проникать
через ГЭБ при метастазах в головной мозг).
3. Если препарат эффективен лишь в одну фазу клеточного цикла, он дол­
жен вводиться так часто, чтобы все опухолевые клетки прошли эту фазу
в период его присутствия в организме.
4. Опухолевые клетки должны быть разрушены до того, как они станут ре­
зистентными к цитостатикам.
5. Полихимиотерапия эффективнее применения цитостатиков в моноре­
жиме.
Современная онкология располагает постоянно расширяющимся арсеналом
химиотерапевтических агентов, которые используются с целью эрадикации
опухолевой ткани или — если эта оптимальная цель недостижима — макси­
мального уменьшения опухолевой массы, достижения значительной ремиссии
и увеличения выживаемости больных.
При выборе препаратов для полихимиотерапии используются следующие
принципы (De Vita V. et al., 1993):
1. Препараты должны обладать умеренной или высокой эффективностью
при опухоли данной локализации.
2. При наличии нескольких препаратов одного класса, обладающих близкой
эффективностью, предпочтение отдается наименее токсичному.
3. Использование наиболее эффективных режима и дозы препарата.
4. Предпочтительнее комбинировать цитостатики с разными механизмами
действия и спектром токсичности.
5. Комбинация цитостатиков должна применяться с постоянным интерва­
лом, который должен быть максимально коротким и обеспечивать восста­
новление только наиболее чувствительных органов ( в первую очередь,
костного мозга).
Решающую роль в эффективности противоопухолевого действия зачастую
играет доза химиопрепаратов. Показано, что уменьшение интенсивности дозы
снижает частоту положительного эффекта и/или общую выживаемость при
опухолях яичка, неходжкинских лимфомах и при адъювантнои терапии рака
молочной железы.
Значительное увеличение доз в большинстве случаев невозможно из-за раз­
вития побочных реакций, обусловленных повреждением нормальных органов
и тканей. Близкая сопряженность лечебного и токсического эффектов являет­
ся особенностью лекарственной терапии злокачественных опухолей. Низкая
избирательность химиотерапии объясняется тем, что прародителями опухолей
являются нормальные клетки. Наиболее уязвимы для цитотоксической хими­
отерапии репродуктивные органы, лимфоидная ткань, волосяные фолликулы,
эпителий желудочно-кишечного тракта и костный мозг.
132 Часть I. Общая онкология

М. Л. Гершанович в 1982 г. впервые опубликовал клиническую классифика­


цию осложнений химиотерапии опухолевых заболеваний, которая до сих пор
не утратила своего значения.
I. Осложнения, связанные с токсическим (цитостатическим) действием
препаратов
1. Местно-раздражающее (неспецифическое действие): токсические дерма­
титы, воспалительные инфильтраты и некрозы подкожной клетчатки,
флебиты, асептические циститы и серозиты (плеврит, перитонит и др.).
2. Системные, относительно неспецифические побочные эффекты: миело-
депрессия, диспепсический синдром, поражение кожи и ее придатков,
слизистых оболочек, нарушение репродуктивной функции.
3. Системные, сравнительно специфические побочные действия: нейроток-
сическое, гепатотоксическое, панкреатотоксическое, кардиотоксическое
действия, поражение легких, мочевыделительной системы, свертываю­
щей системы крови, зрительного аппарата, эндокринно-обменные нару­
шения, хромосомные нарушения, тератогенные эффекты, канцерогенное
действие (возникновение вторичных опухолей).
П. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом
1. Иммунодепрессивное действие: интеркуррентная бактериальная, грибко­
вая, вирусная и протозойная инфекция (рис. 6.11-6.13), обострение хро­
нической очаговой инфекции, прогрессирование опухолевого процесса.
2. Аллергические реакции: аллергический дерматит, аллергический пуль-
монит, общие реакции анафилактического типа.
3. Аутоиммунные реакции: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения,
гемолитическая анемия, васкулиты.
III. Осложнения, обусловленные непереносимостью цитостатика (врож­
денной сверхчувствительностью, идиосинкразией)
1. Любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще всего связанные с основ­
ными цитотоксическими свойствами препарата (миелодепрессия, незави­
симая от дозы, и др.).
2. Парадоксальные и несвойственные фармакологическому действию препа­
ратов реакции (лихорадка и др.).
IV. Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика
с другими лекарствами (в том числе с прочими противоопухолевыми препа­
ратами)
1. Усиление свойственных цитостатику побочных эффектов.
2. Проявление несвойственных цитостатику побочных эффектов за счет об­
разования новых метаболитов и других механизмов.
3. Усиление цитостатиком токсичности других фармакотерапевтических
средств.
Определение степени токсичности производится в соответствии с рекомен­
дациями ВОЗ (1979), в которых детально отражены основные виды побочного
действия противоопухолевых препаратов.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 133

По срокам возникновения все осложнения подразделяются на непосред­


ственные, ближайшие, отсроченные и отдаленные.
Непосредственные осложнения (рвота, тошнота, лекарственная лихорадка,
гипотензивный синдром, различные виды аллергических реакций) наблюдают­
ся в первые часы после введения препарата.
Ближайшие побочные эффекты (миелодепрессия, диспепсический синдром,
неврологические нарушения, токсические поражения мочевыделительной си­
стемы, поджелудочной железы, поражения легких, миокарда, иммунодепрес-
сия) проявляются в процессе химиотерапии чаще к концу курса лечения.
Те же реакции, но проявляющиеся до 6 недель после окончания курса лече­
ния, называются отсроченными. Независимо от вида примененного химиопре-
парата отсроченными, как правило, оказываются нарушения функции печени,
миокарда, костного мозга.
К отдаленным осложнениям относят те, которые развиваются позднее 6—
8 недель после окончания курса (тератогенный, канцерогенный эффект).
Возникновение ближайших и отсроченных осложнений может привести к
временному прекращению лечения, а иногда и к отмене последнего.
Наиболее частыми для большинства препаратов являются осложнения, свя­
занные с цитотоксическим влиянием на ткани с выраженной пролиферативной
активностью. Очевидно, что наиболее частым осложнением при проведении по­
лихимиотерапии является токсическая лейкопения. По данным различных ав­
торов, при проведении химиотерапии злокачественных опухолей цитостатичес-
кая лейкопения 2-4-й степени развивается в 18-84 % курсов химиотерапии.
Практически все используемые в клинике цитостатики, кроме винкристи-
на, блеомицина, а-аспарагиназы и проспидина, в терапевтических дозах угне­
тают гемопоэз, отличаясь по преимущественному действию на тот или иной
росток кроветворения и степени цитопении.
При введении цитостатика в дозе, заведомо превышающей терапевтичес­
кую, или при индивидуальной повышенной чувствительности к нему угнетение
кроветворения также может иметь место. Данное действие цитостатиков реа­
лизуется как через прямые механизмы — воздействие на клетки-предшествен­
ники гемопоэза, так и через непрямые — повреждение стромы костного мозга,
взаимодействие с ростовыми факторами. Следствием повреждения гемопоэза
является снижение числа эффекторных клеток в периферической крови.
Унифицирование оценок степени угнетения гемопоэза характеризует их по
времени максимального проявления миелодепрессии и восстановления исход­
ного гематологического фона, позволяет стандартизировать подходы к сниже­
нию доз и отмене лечения в целях предотвращения необратимых осложнений
(табл. 6.4).
Использование современной интенсивной химиотерапии требует системы
обеспечения ее переносимости. От этого зависит возможность подведения адекват­
ной дозы, достаточной для достижения эффекта и обеспечения качества жизни
пациента в процессе лечения (Переводчикова Н. И., 2000).
В настоящее время в клиническую практику вошел ряд препаратов различ­
ного механизма действия, направленно обеспечивающих переносимость цитос­
татиков.
134 Часть I. Общая онкология

Таблица б.4
Рекомендации ВОЗ для учета гематологической токсичности
Балл
Параметры
0 12 3 4
Гемоглобин, г/л >110 95-109 80-84 65-79 <65
Лейкоциты, 109/л >4 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 <1,0
Гранулоциты, 109/л >2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 <0,5
9
Тромбоциты, 10 /л > 100 75-99 50-74 25-49 25

В последние годы для борьбы с нейтропенией, самым т я ж е л ы м осложне­


нием химиотерапии, стали применять очищенные человеческие рекомбинант-
ные гемопоэтические ростовые факторы — колониестимулирующие факторы
(КСФ). Использование КСФ позволило значительно снизить число инфекцион­
ных осложнений, возникающих при неитропении, которые часто приводят к
летальному исходу у потенциально излеченного больного.
Менее опасное, но достаточно частое осложнение химиотерапии — тошнота
и рвота. Данный синдром является наиболее тягостным для больных, суще­
ственно ухудшающим качество жизни и нередко служащим основанием для
отказа пациентов от лечения.
Создание новых противорвотных препаратов группы антагонистов рецепто­
ров серотонина стало результатом направленного поиска активных антиэмети-
ков для больных, получающих цитостатическую и лучевую терапию.
Использование в качестве кардиопротектора кардиоксана позволяет сни­
зить содержание свободных радикалов в клетках миокарда за счет хелирования
железа, предупредить развитие кардиотоксичности, вызываемой антрациклино-
выми антибиотиками, не снижая их противоопухолевого эффекта.
Амифостин (этиол) — препарат, обладающий цитопротективным действи­
ем. Защищает клетки нормальных тканей от повреждающего действия ДНК-
связывающих препаратов (алкилирующих агентов, в частности комплексных
соединений платины).
Уропротектор Месна, связывая метаболит ифосфамида акролеин, предуп­
реждает развитие акролеиновых циститов у больных, получающих ифосфамид
и высокие дозы циклофосфана.
Важной проблемой химиотерапии злокачественных опухолей является раз­
витие перекрестной и множественной лекарственной резистентности (МЛР) к
цитостатикам. Резистентность является проблемой не только при распростра­
ненных и интенсивно леченных опухолях, но даже в случае минимальной опу­
холевой массы (диаметр менее 1 см). Трудности в воздействии на МЛР детер­
минированы многочисленностью обуславливающих ее механизмов. Среди них
имеются биохимические, связанные со снижением включения цитостатиков
в опухоль и их метаболизма, быстрым выбросом его из клетки, повышенной
детоксикацией, ускоренной репарацией поражений.
Возможности влияния на МЛР в клинике остаются крайне ограниченными:
попытки применения до начала химиотерапии антагонистов кальция (верапа-
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 135

мила, диалтиазема) или нейролептика трифтазина, влияющих через Р-гли-


копротеиновый механизм; применение модификаторов биологического отве­
та — цитокинов, назначении одновременно нескольких препаратов с разным
механизмом действия.
Противопоказания к химиотерапии
♦ Терминальное состояние больного с огромной массой опухолевой ткани.
♦ Значительные нарушения функции жизненно важных органов.
Характеристика противоопухолевых средств
Основу современной лекарственной терапии злокачественных новообразований
составляют противоопухолевые средства, способные уничтожать опухолевые
клетки (цитотоксический эффект) или угнетать их пролиферативную актив­
ность (цитостатический эффект).
Все противоопухолевые препараты по механизму действия и химическому
строению можно разделить на алкилирующие соединения, антиметаболиты, со­
единения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия, противо­
опухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, ферменты и
разные препараты; по происхождению — на синтетические и природные. К син­
тетическим относятся алкилирующие агенты и антиметаболиты. К продуктам
природного происхождения причисляют антибиотики, вещества растительного
происхождения, ферменты и гормоны.
Следует отметить, что приведенная выше классификация условна. Так, на­
пример, некоторые препараты, отнесенные к гормонам, на самом деле являются
их синтетическими аналогами; механизм действия отдельных антибиотиков
похож на таковой алкилирующих агентов и др.
При всем различии в механизмах действия общим в эффектах цитостатиков
является их конечная направленность на повреждение опухолевых клеток. При­
нято считать, что такое повреждение реализуется либо путем прямого взаимодей­
ствия с ДНК, либо через ферменты, ответственные за синтез и функцию ДНК.
Однако подобный механизм не обеспечивает истинную избирательность проти­
воопухолевого действия, поскольку воздействию подвергаются не только злокаче­
ственные, но и пролиферирующие клетки нормальных тканей. Этим объясняется
ограниченность возможностей химиотерапии цитостатиками и создается основа
для развития осложнений.
В табл. 6.5 представлены данные об основных группах современных проти­
воопухолевых препаратах в зависимости от их механизма действия.
Лекарственная терапия в настоящее время является четко очерченным те­
рапевтическим направлением, которое стало неотъемлемой составной частью
лечения больных со злокачественными опухолями.
Достижения и многие паллиативные эффекты химиотерапии при злокаче­
ственных опухолях различных локализаций стали возможны главным образом
благодаря сочетанию ряда факторов:
1) поиску новых цитостатиков и средств, влияющих на гормональный гомео-
стаз;
136 Часть I. Общая онкология

Таблица 6.5
Механизм действия противоопухолевых препаратов
Механизм действия Подгруппа Препараты
Антиметаболиты
Присоединяются ко многим веществам Хлорэтиламины Эмбихин, хлорамбуцил,
путем реакции алкилирования, то мелфалан, сарколизин,
есть замещения атома водорода ка­ допан, циклофосфан,
кого-либо соединения на алкильную ифосфамид, миелобромол,
группу. Определяющим является вза­ проспидин
имодействие с ДНК. В результате на­ Этиленимины Тиофосфамид, гексаме-
рушения репликации ДНК возникают тилмеламин, фторбензо-
мутации и гибель клетки. теф, имифос, фотрин
Препараты не обладают фазоспеци-
Эфиры дисульфо- Миелосан
фичностью
новых кислот
Метилирующие Дакарбазин (ДТИК), про-
агенты (тирази- карбазйн (натулан)
ны)
Отличаются от других алкилирующих Производные BCNU, CCNU, ACNU
агентов отсутствием перекрестной нитрозомочеви- (L'Association Canadienne
устойчивости по отношению к другим ны pour les Nations Unies),
препаратам этой группы, липофиль- араноза, мюстофоран,
ностью и отсроченным миелосупрес- стрептозотоцин, нитрул-
сивным действием ( 6 - 8 недель) лин
Нарушают синтез ДНК путем внутри- Комплексные Цисплатин, карбоплатин,
и межнитевых сшивок ДНК, а также соединения пла­ оксалиплатин
путем связывания с клеточными мем­ тины
бранами
Противоопухолевая активность осно­ Ингибиторы Гидроксимочевина
вана на структурном или функцио­ рибонуклеозид-
нальном подобии их метаболитам, редуктазы
участвующим в синтезе нуклеиновых
кислот. В результате нераспознания и
включения в обмен опухолевой клетки
антиметаболиты либо нарушают функ­
цию ферментов, участвующих в синте­
зе нуклеиновых кислот, либо включа­
ются в нуклеиновые кислоты, нарушая
их код, что ведет к гибели клеток.
Наиболее активны в быстро растущих
клетках — фазовоспецифичны
Ингибируют фермент дигидрофола- Антагонисты фо­ Метотрексат
тредуктазу, образуя с ней прочный лиевой кислоты
комплекс, и тем самым блокируют (антифолаты)
образование из тетрагидрофолиевой,
формилтетрагидрофолиевой кислот и
других производных фолиевой кисло­
ты — необходимых участников синте­
за пуринов, или тимидиновой кислоты
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 137

Механизм действия Подгруппа Препараты

Ингибируют ферменты, необходимые Антагонисты 5-фторурацил, фторафур,


для синтеза нуклеиновых кислот, и пиримидина азацитидин, кселода, ци-
могут включаться в ДНК и Р Н К тозар, гемзар, UFT
Прямой ингибитор тимидилат-синте- Ингибиторы Томудекс
тазы. Кроме того, торможение тими- тимидилатсинте-
дилатсинтетазы осуществляется про­ тазы
дуктами метаболизма томудекса после
полиглутамации. Ни томудекс, ни его
метаболиты не инкорпорируются в ну­
клеиновые кислоты
Нарушают синтез ДНК и РНК за счет Антагонисты пу­ 6-меркаптопурин, 6-тиогу-
изменения обмена пурина рина анин, флударабин
Противоопухолевые антибиотики и близкие к ним препараты
Противоопухолевые антибиоти­ Актиномицины Дактиномицин
ки — продукты жизнедеятельности (из актиномицетов Str.
грибов — подавляют синтез нуклеино­ parvuilus и др.)
вых кислот, действуя на уровне ДНК- Антрацендионы Митоксантрон
матрицы. Образуют с ДНК комплексы,
Производные ау- Оливомицин (из лучистого
препятствующие продвижению фер­
реловой кислоты гриба Actinomyces olivore-
ментов вдоль ДНК-матрицы
ticuli), митрамицин
Механизм их действия сводится к Антрациклины Рубомицин (из гриба Acti­
интеркаляции и ковалентному свя­ nomyces coeruleorubidus),
зыванию ДНК, торможению топоизо- доксорубицин (Streptomy-
меразы II, формированию свободных ces peucetiusvar. caesius),
радикалов эпирубицин, карминоми-
цин (антибиотик из лучи­
стого гриба Actinomadura
carminata), акларубицин,
идарубицин
Вызывают одиночные разрывы ДНК Флеомицины Блеомицин, блеомицетин,
пепломицин
Вызывают связывание и повреждение Прочие антибио­ Брунеомицин, митомицин
ДНК тики
Препараты растительного происхождения
Ингибиторы митоза Винко- Винбластин, винкристин,
Денатурация тубулина; при взаимо­ алкалоиды виндезин, навельбин
действии с препаратом развивается Таксаны Таксол, таксотер
деполяризация тубулина, что ведет
к остановке митоза и нарушению
клеточно-специфических функций
лимфоцитов. Стимулируют полиме­
ризацию клеточного белка тубулина и
препятствуют его деполимеризации.
Образуется избыток дефектных микро­
трубочек, что ведет к нарушению
138 Часть I. Общая онкология

Таблица 6.5 (продолжение)


Механизм действия Подгруппа Препараты

процесса формирования клеточного ве­


ретена и задержке клеток в G2- и
М-фазах митоза
Ингибиторы топоизомераз ДНК Ингибиторы то- Гикамптин, кампто
Блокада фермента, контролирующего поизомеразы I
репликацию и транскрипцию ДНК Ингибиторы то- Этопозид, тенипозид
Блокируют клетки в фазе G 2 , то есть поизомеразы II
тормозят их вступление в митоз
Ферментные препараты
Клетки отдельных опухолей не синтезируют аспарагин L-аспарагиназа
и используют аспарагин, имеющийся в крови и лимфе.
При введении L-аспарагиназы происходит временное
разрушение аспарагина, и клетки, нуждающиеся в нем,
погибают
Гормоны и антигормоны
Андрогены оказывают противоопухолевый эффект, опо­ Тестостерона пропионат,
средованно влияя на функцию гипофиза либо воздей­ медротестрона пропионат,
ствуя непосредственно на опухолевые клетки тетрастерон
Эстрогены через гипоталамус угнетают продукцию те­ Диэтилстильбэстрол, фос-
стостерона при раке предстательной железы; при раке фэстрол, этинилэстради-
молочной железы у женщин в менопаузе могут изменять ол,' эстрадурин
ответ на пролактин
Механизм действия прогестинов (гестагенов) неясен; по- Оксипрогестерона капро-
видимому, они оказывают влияние на уровне рецепторов нат, провера, мегейс
клетки, содействуя ее дифференцировке
Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов. Ком­ Тамоксифен, торемифен
плекс рецептор-гормон контролирует промоторный уча­
сток гена, от которого зависит рост клетки
Антиандрогены блокируют рецепторы андрогенов и с Флютамид, андрокур,
успехом используются при раке предстательной железы касодекс
Суперагонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего Золадекс, лейпролид,
гормона гипофиза подавляют продукцию лютеинизирую­ супрефакт
щего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза,
соответственно ингибируя продукцию тестостерона либо
эстрогенов гонадами
Ингибиторы ароматазы препятствуют действию фермен­ Аминоглютетимид,
та ароматазы, превращающей андростендион в эстрон, аримидекс, фемара
а затем в эстрадиол, снижая таким образом содержание
эстрогенов
Аналоги соматостатина, в частности сандостатин (октрео- Сандостатин
тид), используются для купирования карциноидного син­
дрома, характерного для некоторых нейроэндокринных
опухолей(апудом)
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 139

Таблица 6.5 (окончание)

Механизм действия Препараты


Супрессоры коры надпочечников. Механизм цитоста- Хлодитан
тического действия неизвестен, но может быть связан с
угнетением функции надпочечников
Особую группу составляют гормоноцитостатики — пре­ Эстрацит, преднемустин
параты, обладающие цитостатическим и гормональным
действием

2) разработке и совершенствованию теоретических принципов и практичес­


ких подходов к применению лекарственной терапии (в том числе рацио­
нальных сочетаний, доз и режимов использования противоопухолевых
препаратов, комбинаций цитостатиков и гормонов);
3) модификации способов регионарной химиотерапии, в особенности при
новообразованиях, обладающих естественной резистентностью к извест­
ным цитостатикам (химиоэмболизация при рентгеноэндоваскулярных
вмешательствах);
4) уточнению показаний к адъювантной химиотерапии и гормонотерапии,
расширению применения неоадъвантного лечения цитостатиками;
5) использованию новых эффективных средств поддерживающего лечения —-
в первую очередь, предупреждающих и корригирующих осложнения хими­
отерапии. .-:; -к'-

6.5. БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ РАКЕ


Боль остается серьезной и не решенной до конца проблемой здравоохранения во
всем мире. Борьба с болью является одной из задач программы ВОЗ по борьбе с
раком наряду с его профилактикой, ранним выявлением и лечением.
Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определе­
ние: «Боль — это неприятное сенсорное ощущение, связанное с имеющимся
или возможным повреждением тканей. Боль — телесное ощущение, но также
сопровождается тяжелым эмоциональным переживанием. Боль всегда субъек­
тивна, человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением
какого-либо повреждения в ранние годы его жизни».
Болевой синдром по механизмам возникновения и продолжительности раз­
деляют на острый и хронический.
Острый болевой синдром (ОБС) — это, прежде всего, послеоперационная и
посттравматическая боль, вызванная хирургическим или травматическим
повреждением тканей. ОБС отличается временным характером и снижением
интенсивности по мере устранения причин его возникновения.
Хронический болевой синдром (ХБС) сопутствует практически всем злока­
чественным новообразованиям в стадии генерализации. Отличается от острой
боли длительностью, силой, различием проявлений, влиянием тяжелых психо­
эмоциональных факторов и сложностью лечения, связанных с многообразием
причин (табл. 6.6).
140 Часть I. Общая онкология

Таблица 6.6
Причины хронической боли при злокачественных новообразованиях
(по М. Л. Гершановичу, М. Д. Пайкину, 1986)
Классификация Приина болей
Боли первич­ Компрессия, инфильтрация и деструкция периферических и цен­
ные, вызванные тральных нервных структур (нервные сплетения, стволы, кореш­
собственно опу­ки, спинной и головной мозг)
холевым про­ Инфильтрация, деструкция, растяжение или сдавление тканей с
цессом богатой чувствительной иннервацией (вовлечение костей, сероз­
ных, мозговых оболочек, капсул паренхиматозных органов и др.)
Мышечный спазм, обусловленный поражением костей; сдавление,
растяжение, деструкция полых органов (пищеварительный тракт,
мочевые пути и др.)
Окклюзия или компрессия кровеносных сосудов (ишемические боли),
обструкция или сдавление лимфатических сосудов (лимфостаз)
Боли вторич­ Патологические переломы костей (конечности, позвоночник и др.)
ные, вызванные Некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием
осложнениями язв и полостей распада
опухолевого Перифокальное воспаление с инфицированием, образованием язв и
процесса полостей распада
Воспаление и инфицирование отдаленных от опухоли органов в
связи с нарушением оттока (мочевые, желчные пути, протоки же­
лез внешней секреции) и перфорацией (перитонит и др.)
Артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии (ишемиче­
ские боли, тромбофлебит)
Боли,связан­ Констипация (запоры)
ные с асте- Пролежни
низацией, Трофические язвы
длительной им­
мобилизацией
Боли,связан­ Полимиозиты
ные с паранео- Канцероматозная сенсорная нейропатия
пластическими Остеоартропатия
синдромами
Осложнения хирургического лечения:
- боль в области послеоперационного рубца;
- постампутационная боль (в культе, фантомные боли);
- постторакотомическая боль;
- постмастэктомическая боль;
- боль после операции в области головы и шеи;
- анастомозиты;
- образование спаек в серозных полостях (брюшная, плевральная);
- отеки конечностей после лимфаденэктомии.
Осложнения химиотерапии:
- стоматит, мукозит (5-фторурацил, метотрексат);
- периферическая токсическая полинейропатия (винкристин, вин-
бластин, цисплатина);
- стероидный псевдоревматизм (генерализованная миоартралгия,
синдром «отмены» глюкокортикоидов);
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 141

Таблица 6.6 (окончание)

Боли, вызван­ - асептический некроз костей (головки плеча и бедра) (глюкокор-


ные противо­ тикоиды);
опухолевым - постгерпетическая невралгия;
лечением - перинеальная (промежностная) боль (лечение эстрогенами при
раке простаты).
Осложнения лучевой терапии:
- лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, сли­
зистых оболочек, органов желудочно-кишечного тракта, мочевых
путей, спинного мозга и др.;
- фиброз близлежащих тканей со вторичной травмой нервных
структур;
- плекситы;
- миелопатия;
- постгерпетическая невралгия

В зависимости от причин, приведших к развитию болевого синдрома, разли­


чают два типа боли (табл. 6.7):
1. Ноцицептивная — вызванная раздражением чувствительных нервных
окончаний (ноцицепторов), делится на соматическую и висцеральную;
2. Нейропатическая (деафферентационная) — вызванная поражением не­
рвных стволов и сплетений, спинного и головного мозга.

Таблица 6.7
Типы боли при раке и причины их развития

Поражение костей и суставов; спазм скелетных мышц;


Ноцицептивная

соматическая повреждение (или растяжение) сухожилий, связок; про­


растание в мягкие ткани (кожа, подкожная клетчатка)
Повреждение внутренних органов; растяжение полых и
капсул паренхиматозных органов; повреждение сероз­
висцеральная ных оболочек, гидроторакс, асцит; запоры, кишечная
непроходимость; сдавление кровеносных и лимфатиче­
ских сосудов
Нейропатическая (деаффе­ Повреждение периферических нервных стволов, сплете­
рентационная) ний; поражение спинного, головного мозга

У больных с генерализацией опухоли может одновременно наблюдаться


несколько причин и типов боли (смешанные боли), дифференциальная диаг­
ностика которых бывает затруднена.
Таким образом, болевой синдром онкологического генеза разнообразен по
причинам и клиническим проявлениям, а главное, не имеет каких-либо специ­
фических черт, кроме постоянства и прогрессирующего характера. Это опреде­
ляет необходимость ранней диагностики и комплексного лечения.
142 Часть I. Общая онкология

6.5.1. Оценка интенсивности боли и эффективности болеутоления


Важную роль в выборе комплекса методов лечения ОБС и ХБС играет тщатель­
ная оценка интенсивности боли (алгометрия) и эффективности проводимой
противоболевой терапии (анальгезиметрия).
Измерить и стандартизировать боль трудно, прежде всего, потому, что
боль — субъективное чувство, которое невозможно выразить количественно
во всей полноте ощущений. В связи с этим на сегодняшний день не существу­
ет простых и доступных для использования в практике методов объективной
оценки боли.
Поэтому во всем мире с успехом используют шкалы субъективной оценки
силы болевых ощущений.
Шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО) — шкала, ориентированная
на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений.
Алгометрия — оценка интенсивности боли:
♦ 0 баллов — нет боли,
♦ 1 балл — слабая боль,
♦ 2 балла — умеренная (средняя) боль,
♦ 3 балла — сильная боль,^
♦ 4 балла — нестерпимая боль.
Анальгезиметрия — оценка эффективности проводимой противоболевой
терапии: после оценки исходной интенсивности боли проводится подбор болеу­
толяющих средств и повторная оценка ШВО на фоне противоболевой терапии.
Например, исходная боль нестерпимая (4 балла) на фоне анальгезии морфином
в дозе 10 мг через 40 мин снизилась до слабой (1 балл).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

Нет боли Сильнейшая боль


Рис. 6.14. Визуально-аналоговая шкала интенсивности болевого синдрома

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой градуированную


линию, на левом конце которой отмечено отсутствие боли (0 баллов), на пра­
вом — сильнейшая боль (10 баллов). Больной отмечает на шкале интенсивность
ощущаемой им боли до и после обезболивания (рис. 6.14).

6.5.2. Опиаты и другие центральные анальгетики


Наркотические анальгетики являются основным средством лечения сильных
болевых синдромов в разных областях медицины.
В последние годы наркотические анальгетики принято называть опиатами,
так как источником их получения является сок опийного мака, а синтетические
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 143

центральные анальгетики, близкие по фармакологическому эффекту к опиа­


там, принято называть опиоидами (опиатоподобными).
ВОЗ рекомендует врачам использовать термин «опиаты», так как термин
«наркотический» анальгетик носит скорее юридический, чем медицинский,
характер («Обезболивание при раке», Женева, 1989).
По силе анальгетического эффекта опиаты значительно превосходят ненар­
котические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства —
НПВС), оказывающие действие на уровне периферических рецепторов. Болеуто­
ляющий эффект опиатов реализуется через воздействие их на опиатные рецеп­
торы ЦНС (мю-, сигма-, дельта-, эпсилон-, каппа-, эн-рецепторы), поэтому их
еще называют центральными анальгетиками. Опиаты и опиоиды оказывают на
опиатные рецепторы агонистическое воздействие (преимущественно на мю- и
сигма-рецепторы). Эффект же смешанных агонистов-антагонистов — результат
разнонаправленного действия (агонистического и антагонистического) на раз­
личные типы опиатных рецепторов, что позволяет достичь болеутоления при
минимуме побочных эффектов.
При назначении опиатов при ОБС необходимо помнить о возможной депрес­
сии ЦНС и вентиляции легких при передозировке опиатов, вызванной несоот­
ветствием суточной дозы препарата интенсивности болевых ощущений. Для
предупреждения подобных осложнений необходимы: индивидуальный подбор
дозы по принципу постепенности («по нарастающей»), контроль эффективности
анальгезии и длительности ее действия. Каждый пациент, впервые получаю­
щий наркотический анальгетик, должен находиться под наблюдением врача и
среднего медицинского персонала. Наиболее часто используемые центральные
анальгетики приведены в табл. 6.8.
Таблица 6.8
Наиболее часто используемые центральные анальгетики
Форма Действие на опиатные
Препарат Доза
выпуска рецепторы
Кодеин Пор., табл. 0,15 Слабый опиат, агонист
Кодеинсодержащие
анальгетики:
пенталгин Табл. 0,01
седалгин Табл. 0,01
Трамадол (трамал) Ампулы, 0,05-0,1 Синтетический опиоид, агонист
капсулы, 0,05
свечи, 0,1
капли 0,05/мл
Промедол Ампулы, 1-2% — 1 мл Синтетический опиат, агонист
табл. 0,025
Просидол Ампулы, 1% — 1,0 Синтетический опиат, агонист
табл. 0,025
Бупренорфин Ампулы, 0,0003 Синтетический опиоид, агонист-
антагонист
табл. 0,0002 Опиат, агонист
Омнопон Ампулы 1-2% — 1 мл Опиат, агонист
144 Часть I. Общая онкология

Таблица 6.8 (окончание)


Препарат ФОрма Доза Действие на опиатные рецепторы

Морфин Ампулы, 1 % — 1 мл Опиат, агонист


пор.
МСТ-континус Табл. 0,01-0,02 Опиат, агонист
ТТС-фентанил Пластырь 0,01-0,1 Синтетический опиоид,
агонист

Опиаты, разрешенные к назначению в медицинской практике, приведены


в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 г.
№ 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». В перечень
внесены препараты морфина, фентанила, омнопон, промедол, бупренорфин,
просидол, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и другие, в том
числе в лекарственных формах продленного действия.

6.5.3. Лечение острого и хронического болевых синдромов


Многообразие причин и механизмов возникновения болевых синдромов побуждает
клиницистов применять широкий перечень методов, которые могут быть направле­
ны как на устранение причин боли, так и на процессы, связанные с периферической
рецепцией, проведением и центральным восприятием болевой импульсации.
К методам радикального устранения боли и ее причин в онкологической
практике относится противоопухолевое лечение (хирургические операции, хи-
мио-, лучевая терапия). Однако в случаях генерализации опухоли возможности
радикального лечения исчерпаны, и единственным способом купирования боли
становится фармакотерапия.
Фармакотерапия является универсальным и эффективным методом купи­
рования ОБС и ХБС. Проф. Осипова Н. А. (2001) выделила общие принципы
лечения ОБС и ХБС.
Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синд­
ромов:
1. Использование единой тактики оценки силы боли, с использованием
ш к а л ы вербальных оценок (0 баллов — нет боли; 1 балл — слабая боль;
2 балла — умеренная (средняя) боль; 3 балла — сильная боль; 4 балла —
нестерпимая боль).
2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на
строгом соответствии болеутоляющих препаратов интенсивности боли.
При слабой боли (1 балл) основными анальгетиками необходимо счи­
тать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, ненарко­
тические анальгетики) в адекватной дозе в сочетании с адъювантной (то
есть вспомогательной) терапией (психотропные, антиконвульсанты,
глюкокортикоиды и др.).
При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) на­
значается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 145

являющийся наркотическим средством) или кодеин (слабый опиат, содер­


жащийся в некоторых болеутоляющих). Сочетание их с НПВС и адъюван-
тами обязательно.
Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиаты) исполь­
зуются только при сильной или нестерпимой (3-4 балла) боли (ОБС или
ХБС). Эти препараты (морфин, фентанил, бупренорфин или др.) также
назначаются в сочетании с НПВС и адъювантами.
Такая тактика назначения средств болеутоления позволяет предотвра­
тить неоправданное назначение наркотических средств и избежать воз­
можных осложнений, связанных с угнетением ими жизненно важных
функций.
Максимальная продолжительность лечения сильнодействующими опиа­
тами определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения
болевого синдрома и для типичных ситуаций имеет установленные пре­
делы.
3. Лечение боли должно быть этиопатогенетическим в той мере, в которой
это возможно, то есть направленным на устранение причины боли. Это
наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный резуль­
тат. Исключением является симптоматическая противоболевая терапия
у инкурабельных онкологических больных.
Доза и режим введения анальгетических средств должны быть эффектив­
ны и безопасны для пациента, то есть должны устранять боль на приемлемый
отрезок времени (не менее 4-6 ч), не вызывая серьезных побочных эффектов.
В случае неэффективной анальгезии боль нарастает за счет суммации болевых
стимулов и перевозбуждения проводящих нервных структур, формируется стой­
кий болевой синдром, сопровождающийся осложнениями: симпатоадренало-
вой активацией, нарушением микроциркуляции крови, метаболическими рас­
стройствами, снижением показателей качества жизни и др. С другой стороны,
существует риск назначения наркотических анальгетиков при наличии слабой
или умеренной боли: известны случаи депрессии ЦНС и дыхания с последу­
ющей гипоксией у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вме­
шательств в результате избыточного назначения морфина, омнопона, других
сильных опиатов. ;
Монотерапия наркотическими анальгетиками нецелесообразна (особенно
при сильной боли). В целях повышения эффективности и безопасности болеуто­
ления обязательным следует считать сочетание опиатов с НПВС и адъювантны-
ми средствами.
Дозы, режим и продолжительность назначений наркотических средств
определяются врачом с учетом причин и интенсивности болевого синдрома,
индивидуальных потребностей пациента. В случае необходимости высоких доз
опиатов у инкурабельных онкологических больных в связи с нарастающей то­
лерантностью (устойчивостью) доза и режим введения всегда могут быть согла­
сованы и приняты коллегиально в пользу пациента.
Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков различны при
острых и хронических болевых синдромах. В целях повышения эффективное-
146 Часть I. Общая онкология

ти лечения болевых синдромов высокой интенсивности и уменьшения ослож­


нений, связанных с длительным применением высоких доз опиатов, следует
руководствоваться методическими указаниями «Порядок и сроки назначения
наркотических анальгетиков» (МЗ РФ, Осипова Н. А., 2001). В них предусмат­
ривается дифференцированный подход к назначению опиатов с учетом ха­
рактера и степени тяжести болевого синдрома, сочетание опиатов с ненар­
котическими анальгетиками и адъювантами, соответствующими патогенезу
болевого синдрома.

Лечение острого болевого синдрома (ОБС)

Пусковым механизмом послеоперационного или посттравматического ОБС яв­


ляется возбуждение множества периферических рецепторов (ноцицепторов)
алгогенными химическими агентами (простагландины, кинины и др.), выделя­
ющимися в пораженных тканях. В связи с этим важным компонентом обезбо­
ливания являются ингибиторы этих алгогенов — анальгетики периферического
действия (ненаркотические анальгетики, НПВС). Наиболее эффективные и
доступные из них — нестероидные противовоспалительные препараты (кето-
ролак, диклофенак, анальгин, баралгин и др.), назначаемые с учетом индиви­
дуальных показаний. В плановой хирургии целесообразно профилактическое
назначение НПВС непосредственно перед операцией. Это препятствует чрезмер­
ному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсив­
ность последующей послеоперационной боли и потребность в наркотических
анальгетиках.
1. После малых хирургических вмешательств зачастую не возникает необ­
ходимости в назначении сильнодействующих опиатов. Эффект обезболи­
вания может быть достигнут НПВС в высоких терапевтических дозах.
В случае недостаточного болеутоления их следует сочетать с трамадолом
(трамалом) в удобной для пациента лекарственной форме (инъекции,
капсулы, свечи).
2. При ОБС умеренной интенсивности после наружных и небольшого объе­
ма внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, овариэктомия
и др.) следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании
с НПВС. Оптимальными в этих случаях необходимо признать трамадол и
просидол, как наиболее эффективные и безопасные. При этом длительность
применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не
должна превышать 5 сут, после чего, в зависимости от индивидуальной
выраженности боли, сохраняют терапию НПВС или сочетают его с тра­
мадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.
3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполос-
тным хирургическим вмешательством и патологическими состояниями,
требующими применения сильного наркотического анальгетика, после­
дний также следует сочетать с НПВС. Среди сильнодействующих опиатов
предпочтение следует отдавать бупренорфину, который отличается от мор­
фина меньшей депрессией жизненно важных функций при передозировке.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 147

Продолжительность применения бупренорфина и других сильнодействую­


щих опиатов для послеоперационного (посттравматического) обезболива­
ния обычно не превышает 5 - 7 сут. После этого, по мере снижения интен­
сивности боли, следует переходить на менее сильный и более безопасный
трамадол, продолжая сочетать его с НПВС и постепенно сокращая дозы
анальгетиков.
Показания к более длительному назначению сильнодействующих нарко­
тических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного
вмешательства.
4. При острой боли другого (неоперационного) генеза (спастическая,
ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством
обезболивания является лекарство, устраняющее спазм, ишемию или
оказывающее противовоспалительное действие. Например, атропин,
платифиллин — при гладкомышечном спазме, НПВС — при суставной и
другой боли воспалительного происхождения. При сильной боли эти пре­
параты дополняются опиатами. При подборе суточной дозы наркотичес­
кого анальгетика для ослабленного или пожилого пациента необходимо
помнить о риске, связанном с депрессией ЦНС и дыхания. Обязательным
при этом является постоянное наблюдение за пациентом.
5. Эффективными методами послеоперационного обезболивания являются
регионарные: эпидуральная, спинальная блокады с использованием со­
временных местных анестетиков, которые позволяют уменьшить потреб­
ность в системном введении опиатов.

Лечение хронического болевого синдрома (ХБС)


Сильный и нестерпимый ХБС, требующий длительного применения наркоти­
ческих средств, часто возникает при онкологических заболеваниях в стадии
генерализации.
В большинстве стран мира используется предложенная экспертами ВОЗ
стратегия фармакотерапии онкологической боли, основанная на примене­
нии н е н а р к о т и ч е с к и х анальгетиков, слабо- и сильнодействующих опиатов
по 3-ступенчатой схеме «обезболивающей лестницы» (1989). Суть метода зак­
лючается в последовательном, ступенчатом применении анальгетиков возраста­
ющей силы действия по мере увеличения интенсивности боли.
Специалисты Московского научно-исследовательского онкологического ин­
ститута им. П. А. Герцена (Осипова Н. А., 2001), модифицировав эту схему, пред­
ложили 5-ступенчатую схему фармакотерапии ХБС, соответствующую пяти гра­
дациям интенсивности боли (шкале вербальных оценок) (табл. 6.9).
Применяемые на каждой ступени анальгетики (ненаркотические и нарко­
тические) должны сочетаться с теми или иными адъювантными средствами
по показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты, другие
средства симптоматической терапии).
При слабой боли (1-я ступень) применяются ненаркотические анальгетики в
сочетании со вспомогательной (адъювантной) и симптоматической терапией (се-
дативные, снотворные, глюкокортикоиды, спазмолитики, слабительные и др.).
148 Часть I. Общая онкология

Таблица 6.9
Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли
Интенсивность боли по ВА III Фармакотерапия
Слабая боль (1 балл) Ненаркотический анальгетик + адъювантная терапия
Умеренная боль (2 балла) Кодеин или трамадол + ненаркотический анальгетик
+ адъювантная терапия
Боль между умеренной и Просидол + ненаркотический анальгетик + адъю­
сильной вантная терапия
Сильная боль (3 балла) Бупренорфин + ненаркотический анальгетик + адъю­
вантная терапия
Нестерпимая (4 балла) Морфин или ТТС фентанила + ненаркотический
анальгетик + адъювантная терапия

Применение опиатов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Основ­


ным средством на этой ступени являются анальгетики средней силы действия:
наркотически безопасный синтетический опиоид трамадол (трамал) или сла­
бый опиат кодеин. Продолжительность эффективной терапии трамалом может
составлять несколько месяцев.
Просидол в защечных таблетках несколько превосходит трамадол по аналь-
гетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недоста­
точной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное поло­
жение между 2-й и 3-й ступенью терапии ХБС. Несмотря на принадлежность
к наркотическим средствам, просидол отличается хорошей переносимостью и
редко вызывает серьезные побочные эффекты. Продолжительность успешной
терапии может достигать нескольких месяцев.
При усилении боли до сильной следует применять анальгетик 3-й ступени
бупренорфин. Побочные эффекты его менее выражены, чем у морфина; он так­
же отличается от морфина медленным развитием толерантности, при хорошей
эффективности и переносимости может применяться месяцами.
В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания буп-
ренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики
4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фен­
танила (ТТС фентанила). Среди препаратов морфина предпочтительны таб­
летки морфина сульфата продленного действия МСТ-континус, длительность
действия которого составляет 12 ч.
Последним достижением неинвазивной терапии тяжелого ХБС у онкологи­
ческих больных является ТТС фентанила (пластырь). При наклеивании пласты­
ря ТТС на кожу пациента фентанил медленно проникает через кожу, поступая
в кровоток и создавая длительную эффективную анальгезию — до 72 ч.
ТТС фентанила и МСТ-континус могут вызывать побочные эффекты, при­
сущие всем наркотическим средствам. Наиболее опасным из них является деп­
рессия дыхания.
Сильная и нестерпимая боль у инкурабельного онкологического больного
лечится сильными опиатами — 3-й или 4-й ступени; лечение продолжается
столько, сколько требуется для облегчения страданий больного.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 149

Для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эф­


фектов наркотических средств они назначаются в сочетании с ненаркотически­
ми анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по пока­
заниям).
При особо тяжелом нейропатическом ХБС наркотические средства могут
быть малоэффективны и не являться основным средством болеутоления. В этих
ситуациях опиаты — временное или дополнительное средство лечения боли на
фоне специальной патогенетической терапии.

Ко-анальгетики
За рубежом глюкокортикоиды, антидепрессанты и противосудорожные сред­
ства принято объединять в группу так называемых «ко-анальгетиков» из-за их
существенного анальгетического эффекта, связанного с мощным противоотеч-
ным, противовоспалительным, успокаивающим, ингибирующим синтез алго-
генов эффектом. Рекомендуется активно применять их в сочетании с другими
анальгетиками.
1. Глюкокортикоиды (дексаметазон) применяют при наличии явлений пе-
рифокального отека, воспаления, поражения периферической и централь­
ной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов (сома­
тическая боль).
2. Антидепрессанты (амитриптилин) применяют при сопутствующей забо­
леванию депрессии, бессоннице, для облегчения нейропатической боли
с парестезией и дизестезией (жжение, приступообразная «пробивающая
током», стреляющая боль на фоне онемения и др.).
3. Антиконвулъсанты (карбамазепин) также применяют при нейропатичес­
кой боли с приступами стреляющего и колющего характера.
I
Принципы фармакотерапии хронической боли
Эксперты ВОЗ рекомендуют при лечении ХБС у онкологических больных:
1. Подбирать анальгетики «по восходящей», ступенчато от более слабого к
более сильному.
2. Дозу анальгетика подбирать индивидуально, увеличивать ее «по нараста-
| ющей», то есть по мере нарастания боли. Эффективной дозой анальгетика
считать такую, которая адекватно снижает боль на приемлемый период
времени (более 4-6 ч).
3. Принимать анальгетики «по часам», а не «по требованию больного», то
есть, определив время действия анальгетика, принимать его за 15-20 мин
до ожидаемой боли. Стараться предупредить боль, а не бороться с ней по­
сле ее возникновения.
4. Дозу анальгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вечером,
ночью) или при других усиливающих боль обстоятельствах (например,
при движении).
5. Бессонницу лечить энергично. Часто боль усиливается ночью, лишая
больного полноценного сна.
150 Часть I. Общая онкология

6. Предпочтение стараться отдавать неинвазивному приему препаратов {per


os, per rectum, под язык), так как инъекции — тоже источник боли; боль­
ной становится зависимым от персонала, производящего инъекции, что
ухудшает качество его жизни.
7. Активно назначать ко-анальгетики и адъювантные средства, усиливаю­
щие действие анальгетиков, устраняющие их побочные эффекты и другие
мучительные симптомы.
8. Оценивать эффект проводимой анальгезии (анальгезиметрия) с целью
своевременной коррекции назначений.

6.5.4. Возможные осложнения фармакотерапии боли,


их профилактика и купирование
Показаниями к назначению наркотических средств в медицинской практике
является сильный ОБС или ХБС (у онкологических больных).
Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии опиата­
ми являются: сильный болевой синдром после обширных операций, тяжелых
травматических повреждений, при почечной и печеночной колике; ишемичес-
к а я боль в сердце, не купируемая нитратами при инфаркте миокарда.
Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильнодействующими
центральными анальгетиками показано при сильном ХБС у инкурабельных
онкологических больных.
Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой
угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возмож­
ности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вен­
тиляции легких, применения антагониста опиатов налоксона.
Не показано назначение наркотических средств при слабой или умеренной
боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств, вви­
ду опасности угнетающего действия на ЦНС и дыхание. В этих случаях допус­
тимо назначение трамадола в сочетании с ненаркотическими анальгетиками,
спазмолитиками и другими в зависимости от характера боли.
В случае передозировки опиатов, проявляющейся угнетением дыхания и
сознания, следует немедленно восстановить проходимость верхних дыхатель­
ных путей (запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть), активизи­
ровать пациента командой «дышите!»; при неэффективности этих мероприятий
следует тут же начать вспомогательную или искусственную вентиляцию лег­
ких (вначале «рот ко рту», затем ручную или автоматическую ИВЛ), вызвать
бригаду реаниматологов, ввести антагонист опиатных рецепторов налоксон
( 0 , 4 - 0 , 8 мг в/в). '^ ^ f .--
Назначение анальгетиков из ряда НПВС (кетопрофен, кеторолак, диклофе-
нак и др.) не показано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхи­
альной астмой, тромбоцитопениеи, клиническими проявлениями повышенной
кровоточивости.
При непродолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков
периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает,
и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматри­
вать к а к относительные.
Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований 151

Следует с осторожностью назначать НПВС пациентам в состоянии гиповоле-


мии, при сниженном диурезе — это может привести к токсическому поражению
почек и печени.
При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную
роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.
Одной из основных проблем длительного лечения ХБС у инкурабельных
больных является развитие «толерантности» к опиатам, то есть прогрессирую­
щей устойчивости к ним опиатных рецепторов. Это приводит к снижению аналь-
гетического эффекта, требующему все больших доз опиатов. Толерантность
может достигать такого уровня, что разовой дозой морфина 200 мг порой не
удается достичь удовлетворительной анальгезии. Поэтому онкологический боль­
ной, страдающий ХБС, вынужден требовать увеличения доз опиатов (особенно
на фоне прогрессирования заболевания и усиления интенсивности боли), что
часто расценивается врачом к а к развитие у пациента наркотической зависимо­
сти. Ошибочным в этой ситуации является снижение либо отмена анальгетика,
так как это обрекает больного на страдания.
Известно, что сильный ХБС и связанная с этим потребность в опиатах чаще
возникают у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жиз­
ни которых ограниченна. А поэтому соотношение факторов риска развития
зависимости и приносимому больному облегчения является минимальным.
Эксперты ВОЗ подчеркивают: контроль за наркотиками не должен создавать
препятствий для больных при получении необходимых им болеутоляющих
средств.
Необходимо отметить, что депрессия жизненно важных функций (созна­
ния, дыхания, гемодинамики), являющаяся актуальной при применении опи­
атов для купирования ОБС, несколько теряет свою актуальность при лечении
ХБС у онкологических больных. Исследования показали, что при постепен­
ном увеличении доз опиатов «по нарастающей» (от меньших к большим) эти
тяжелые осложнения не возникают из-за постепенного развития резистент­
ности ЦНС к действию центральных анальгетиков. Поэтому опасаться назна­
чения высоких доз опиатов необходимо л и ш ь в первые дни и недели лечения
ХБС. При возникновении же таких побочных действий опиатов, к а к тошнота,
рвота, запоры, задержка мочи, вялость, сонливость, необходим соответству­
ющий комплекс вспомогательных симптоматических средств (антиэметики,
слабительные и др.).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


1. В чем заключается главная задача лучевой терапии?
2. Дайте определение разовой и суммарной очаговой дозы.
3. Перечислите методы лучевой терапии по способу распределения дозы во
времени.
4. Назовите основные принципы лучевой терапии злокачественных образова­
ний.
5. Определите показания и противопоказания к проведению лучевой терапии.
152 Часть I. Общая онкология

6. Каковы функции радикальной, паллиативной и симптоматической лучевой


терапии?
7. Назовите методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли.
8. Перечислите задачи пред- и послеоперационной лучевой терапии.
9. Перечислите факторы, влияющие на радиочувствительность тканей и зло­
качественных опухолей.
10. При к а к и х методах радиомодификации реализуется кислородный эффект?
1 1 . Дайте определение понятия «химиотерапия злокачественных опухолей».
12. Назовите злокачественные новообразования, которые могут быть принци­
пиально излечены более чем в 50 % случаев с помощью химиотерапии.
13. Назовите опухоли, малочувствительные к химиотерапии.
14. Охарактеризуйте критерии оценки результатов лекарственного лечения.
15. Назовите основные виды химиотерапии.
16. Расскажите об основных принципах и задачах химиотерапии.
17. К а к подразделяются осложнения химиотерапии по срокам возникнове­
ния?
18. Назовите противопоказания к проведению химиотерапии.
19. Как подразделяются цитостатики по механизму действия и происхожде­
нию?
20. Как определяется понятие «боль» Международной ассоциацией по изуче­
нию боли?
2 1 . В чем причины острого и хронического болевых синдромов?
22. Чем отличается ХБС от ОБС?
2 3 . Расскажите, какие типы боли при раке различают и каковы причины их
возникновения.
24. Какие существуют методы оценки интенсивности боли и эффективности
болеутоления? Расскажите о них.
25. Охарактеризуйте механизм действия опиатов и других центральных аналь­
гетиков.
26. Охарактеризуйте механизм анальгетического действия нестероидных про­
тивовоспалительных средств.
27. Назовите общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых
синдромов.
28. Каковы принципы фармакотерапии острого болевого синдрома?
29. Каковы принципы фармакотерапии хронических болевых синдромов?
30. Охарактеризуйте тактику фармакотерапии ХБС согласно традиционной
трехступенчатой схеме болеутоления (ВОЗ, 1989).
3 1 . Охарактеризуйте т а к т и к у фармакотерапии ХБС согласно модификации
ступенчатой схемы болеутоления (МНИОИ им. П. А. Герцена, 2001).
32. Какие лекарственные средства относят к ко-анальгетикам? Каковы прин­
ципы действия лекарств данной группы?
3 3 . Расскажите о возможных осложнениях при фармакотерапии боли, об их
профилактике и купировании.
Глава 7

ДЕОНТОЛОГИЯ
в онкологии

7.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ


Медицинская деонтология (от греч. deon — долг, должное; logos — слово, уче­
ние) — наука о долге медика перед больным и перед обществом; причем речь
идет не только о чисто профессиональных обязанностях, но и, прежде всего, о
нравственных аспектах, духовности, человечности.
Каждый врач в своей работе обязан придерживаться этических принципов
«Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации» (1994), «Меж­
дународного кодекса медицинской этики» (1983), «Этического кодекса россий­
ского врача» (1994).
«Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации» гласит:
«Вступая в члены медицинского сообщества, я торжественно клянусь посвя­
тить свою жизнь служению идеалам гуманности».
Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Еще
А. П. Чехов писал: «Профессия врача требует самоотвержения, чистоты души и
чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Следующая цитата принадлежит
академику А. П. Карпинскому: «Я с глубоким уважением отношусь к благород­
ной работе врачей. И я вижу, что нравственное удовлетворение, получаемое ими
от осознания избавления человека от беды, делает их людьми гуманными».
Выдающиеся онкологи, основоположники советской онкологической служ­
бы академики Н. Н. Блохин и Н. Н. Петров придавали особое значение этичес­
ким и психологическим аспектам помощи больным. Н. Н. Блохин отмечал, что
деонтология является широким понятием, оно включает «необходимость для
врача быть готовым помочь больному, правильно строить взаимоотношения с
пациентами, их родственниками, коллегами, своими учителями».
Издавна принято отождествлять личность врача с высокими понятиями
милосердия, доброты и гуманности. И. А. Касинский в своей книге «О враче­
вании» (1970), возвышая профессию врача, считал недопустимым отождеств­
лять врачевание с «обслуживанием». Замечательные слова А. Ф. Билибина:
«Врачевание — сфера служения, а не обслуживания» — предельно точно отра­
жают одну из важнейших особенностей клинической медицины.
154 Часть I. Общая онкология

М. Р. Рокицкий в своей работе «Этика и деонтология в хирургии» (1998) от­


мечает, что несколько возвышенное, особое отношение к врачу, к врачеванию
необходимо пациентам больше, чем самому врачу. Принижение, приземление
роли врача сводит на нет один из важнейших факторов врачевания — фактор
психологический, фактор веры, доверия и уважения к доктору.
«Международный кодекс медицинской этики» (1983) гласит: «Врач должен
ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству
пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи вне зави­
симости от собственной профессиональной специализации».
Облик врача, умение общаться с пациентом могут способствовать взаимопо­
ниманию с больным, его родственниками, родителями больного ребенка или,
наоборот, равнодушие и грубость оттолкнут от врача, вызовут негативные эмо­
ции, вплоть до проявлений агрессии.
Аккуратность, подтянутость, доброжелательность, точность и обязатель­
ность — вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие неза­
висимо от его возраста.
Точность и обязательность — важные качества, которыми не стоит пренеб­
регать. Если вы назначили больному встречу на определенный час, то будьте
на месте в условленное время; если же по уважительной причине вы не можете
встретиться с пациентом (срочная операция, вызов к другому больному), оставь­
те записку или лично извинитесь, но непременно покажите, что вы не забыли
о назначенной встрече.
Милосердие. Это забытое слово отражает способность врача сочувствовать
больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников,
понимать состояние родителей тяжелобольного ребенка, боль горя и утраты.
Напыщенность, искусственное «величие», равно как и подчеркиваемая снисхо­
дительность, здесь явно неуместны.
Доброжелательность, приветливость врача — в а ж н е й ш а я составляющая
успеха лечения. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное выра­
жение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача, как это порой
кажется молодым докторам; напротив, такой человек не вызывает симпатии.
Неторопливость в общении с больным, четкая последовательность, подчеркну­
тое внимание входят в понятие врачебного профессионализма. Крайне неблагоп­
риятное впечатление производит врач, на ходу осматривающий больного, не
говоря уже о том, что спешка неизбежно влечет за собой серьезные упущения
и ошибки. Недопустимы реплики типа «говорите короче, я спешу в операци­
онную», «мне некогда, у меня еще 20 больных» и т.д. Даже если дело обсто­
ит именно так, больному нет дела до спешки врача — он справедлив в своем
желании видеть его внимательным и заботливым. А если вы действительно
спешите, то предпочтительнее сказать примерно следующее: «Извините, что
я вас перебиваю — ведь вопросы, которые вы задаете, чрезвычайно важны. Но
дело в том, что они требуют достаточного времени для обсуждения. А именно
сейчас я должен идти в операционную. Поэтому я предлагаю встретиться позже
(назначить время и место встречи), и мы сможем все обсудить». У врача много
пациентов, но для больного и его родственников сейчас существует только один
врач — вы.
Глава 7. Деонтология в онкологии 155

Выдержка, умение владеть собой обязательны для врача. Есть врачи, кото­
рые в критических ситуациях срываются на крик. Или даже хирург может
швырнуть инструмент (иногда это показное — вот я какой!), «блеснуть» нецен­
зурной словесностью (по мнению некоторых, это особый шик). Это не только
неприятно видеть и слышать, такое поведение вносит ненужное психическое на­
пряжение и нестабильность, нарушает ритм работы медицинского персонала.
Терпение и терпимость просто необходимы врачу-онкологу.
«Неблагодарность, с которой сталкивается врач так часто, не должна вызы­
вать презрения к людям» (Г. Глязер).
Онколог должен быть готов выслушать жестокие упреки и обвинения, к а к
правило, несправедливые и необъективные, особенно в практике работы с ин-
курабельными онкологическими больными. Но можем ли мы возражать род­
ственникам погибающего больного или спорить с родителями, потерявшими
ребенка? Неприятие смерти своего близкого, выражающееся в агрессивном
поведении, иногда естественно в период горя и утраты. Старайтесь отнестись к
этому с пониманием. Ведь на самом деле агрессия направлена не на вас — это
лишь проявление неутешного горя и отчаяния. Постарайтесь не принимать
агрессию на себя, не защищайтесь, а тем более не отвечайте агрессией на агрес­
сию. Покажите, что вы понимаете эти эмоции и чувства, найдите нужные слова,
чтобы утешить человека, сгладить проявления его агрессии.
Самокритичность — важное свойство для врача, особенно для хирурга.
Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт, а при
необходимости не стесняться пригласить более опытного специалиста. Врач
должен критически оценивать результаты своей деятельности, анализировать
причины неудач и осложнений — только таким путем можно их избежать.
Можно и далее перечислять качества, обязательные для врача.
М. Р. Рокицкий приводит несколько абсолютно несовместимых с врачева­
нием черт:
«Равнодушие — страшная черта! Душевная пустота — когда врачу безраз­
личен больной, безразлична его жизнь. Врач в таком состоянии перестает быть
врачом.
Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко встречаются среди
врачей. Врач, прежде всего, интеллигентный человек. Этим сказано все».
«Этический кодекс российского врача» (ст. 8, 1994) гласит: «Врач должен
уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к па­
циенту, унижение его человеческого достоинства, а т а к ж е любые проявления
превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или не­
приязни со стороны врача недопустимы. Врач должен оказывать медицинскую
помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента».
В беседе с больным врач должен уметь проявлять качества психолога. Необ­
ходимо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед сло­
вами «рак», «операция». Постараться сгладить страх у пациента — первейшая
задача врача. Врач, усугубляющий стресс больного, плохой стратег.
Особого внимания заслуживает общение врача с больными детьми. Ребенок
видит и понимает многое, и любое неосторожно сказанное слово может нанес­
ти ему тяжелую психическую травму. Недопустимо при ребенке обсуждать его
156 Часть I. Общая онкология

физические дефекты, тем более тяжесть и прогноз заболевания. Врачу, который


лечит ребенка, необходимо помнить, что он имеет дело не с одним больным, а
с тремя, включая его «больных» родителей. Угроза ж и з н и ребенка вызы­
вает у его родителей естественный ужас, «реакцию отрицания». Врач обязан
помнить об этом и стараться помочь им преодолеть этот стресс. Невнимание и
равнодушие врача к ребенку неизбежно усугубят состояние родителей, вызовут
возмущение, приведут к конфликту.
Отношения врачей между собой и с другим медицинским персоналом также
содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Зависть, подсиживание
друг друга, злословие, злорадство при просчете коллеги создают крайне небла­
гоприятный климат в коллективе, сказываются на лечении больных.
В «Этическом кодексе российского врача» (ст. 17, 1994) об этом говорится:
«По отношению к коллегам врач должен вести себя так, как хотел бы, чтобы они
вели себя по отношению к нему. Во взаимоотношениях с коллегами врач обя­
зан быть честным, справедливым, доброжелательным, порядочным. Критика в
адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике
подлежат профессиональные действия, но не личность коллег. Недопустимы по­
пытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не
имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе
в присутствии пациентов и их родственников».
Так, недопустимы нарушения этики в отношение коллег, лечивших больно­
го до вас. Ведь часто даже пациенты возмущены тем, что врач допускает выска­
зывания: «Вас неправильно лечили», «Какой врач так запустил ваше заболева­
ние?» и т.п. Эти высказывания вводят больного в замешательство, усугубляют
его тревогу, не говоря уже о том, что это — грубое нарушение врачебной этики,
которое характеризует прежде всего вас, а не вашего коллегу.
Ошибки в общении с медсестрами чаще допускают молодые врачи, стре­
м я щ и е с я к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение
к медсестрам в известной степени привело к снижению престижности этой
прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому способствует крайне
неудачный термин «средний медицинский персонал», пришедший на смену
удивительно емкому понятию «сестра милосердия». Врач, медсестра, нянечка
вместе осуществляют общее дело — лечение и выхаживание больных. Умест­
но напомнить о положении медсестер в цивилизованных странах, где их роль
чрезвычайно высока. Столь же регулярно, к а к проходят международные кон­
грессы врачей, проводятся конференции медсестер с обсуждением проблем
лечения и ухода за больными, ведется активная научная и организационная
работа.

7.2. ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ


Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по
отношению к онкологическому больному:
1) максимальная защита психики пациента;
2) каждый больной злокачественной опухолью имеет право на лечение.
Глава 7. Деонтология в онкологии 157

При работе с больными злокачественными новообразованиями соблюдение


этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с
тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психо-
травмирующее влияние. По данным многих авторов, у подавляющего большин­
ства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических
и астено-депрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной
лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя,
преобладанием тревожно-мнительных черт, чувством обреченности, безнадеж­
ности своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидаль­
ными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто
не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет
не только психологический, но и соматический статус пациента.
Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения,
которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни
психики пациента:
1. Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную
болезнью.
2. Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не
подавляйте, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее.
Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием.
«Этический кодекс российского врача» (ст. 12, 1994) гласит: «Во всех
случаях право пациента на физическую и психическую целостность лич­
ности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо».
3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный
опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может
иметь свое мнение. Его видение ситуации скорее всего отличается от
вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больно­
го, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте
общаться с к а ж д ы м .
4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого к а к угроза
жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представле­
ние человека о его будущем, вызывает разнообразные психические ре­
акции — от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию
защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.
5. Не следует быть уверенным, что вы можете полностью понять и осознать
чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте, не стройте
догматических суждений, мыслите позитивно.
6. Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает
ее.
Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной
может испытывать тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признака­
ми тревоги, страха, депрессии. В таком состоянии возможны различные вариан­
ты поведения, в том числе неадекватные реакции: отрицание болезни, отказ от
лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроений.
158 Часть I. Общая онкология

Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх


при мысли о своей болезни, который он старается скрыть от окружающих.
Скрытые негативные эмоции больного зачастую минуют внимание неподготов­
ленного врача. Его невнимательное и поверхностное отношение, а тем более
высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают течение
заболевания.
Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач стара­
ется установить доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к
его чувствам, выяснить причины тревог, смягчить стресс (по крайней мере, не
усугубить), психологически подготовить к предстоящему лечению путем внима­
тельного сочувственного общения.
Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему
заболеванию. А. В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации:
♦ психологический шок;
♦ «реакция отрицания» (неприятие болезни);
♦ агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);
♦ депрессия (подавленное состояние);
♦ принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», отно­
сительно гармоничное внутреннее состояние).
Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность которого ин­
дивидуальна (месяцы, годы). Это время для адаптации к новой реальности, к
условиям стационара, к медперсоналу, к болезни, к предстоящему лечению, к
возможному уходу из жизни.
В своей книге «Психология и психотерапия потерь» (2002) А. В. Гнездилов,
объясняя психологические реакции больных с генерализацией опухоли, пи­
шет, что их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной
казни без объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке
как о неизлечимом, мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в
больном страх смерти, неуверенность, подавляет волю и чувство человеческого
достоинства.
Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают вни­
мания любого врача, неизбежно встречающегося в своей практике с онкологи­
ческими больными.
В то же время многообразие встречающихся ситуаций и личностей боль­
ных не позволяет привести подходящее к каждому случаю деонтологическое
правило. Поэтому необходимо развивать в себе врачебную интуицию и навыки
общения.
Важно умение слушать, улавливая настроение больного, мягко направлять
разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы на тему истинного диаг­
ноза и прогноза заболевания, давая информацию, адекватную психологическо­
му состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность.
Сказано: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит:
«Хотите знать правду?» — и, конечно же, я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со
мной этой правдой, они свалят всю ее тяжесть на мои уже без того ослабевшие
плечи и уйдут с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными
Глава 7. Деонтология в онкологии 159

ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом,
не спеша?» (П. Дарнфорд «Раздели этот путь», 2003).
Старайтесь создать у пациента состояние психологического комфорта и дове­
рия к врачу и, независимо от стадии заболевания, поддерживайте уверенность
в получении им помощи.

7.3. ТИПЫ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНОГО
Различают 4 основных типа высшей нервной деятельности, от которых в зна­
чительной степени зависят психические и поведенческие реакции больного на
проводимое обследование и лечение:
♦ сангвиник;
♦ флегматик;
♦ холерик;
♦ меланхолик.
Тип высшей нервной деятельности дается человеку от рождения. Однако
многочисленные жизненные ситуации, особенно болезнь, могут значительно
влиять на степень выраженности признаков, свойственных тому или иному
типу. Иными словами, в холерике могут проявиться признаки меланхолика,
сангвиника или флегматика и наоборот. Редко встречаются представители ка­
кого-то типа в «чистом виде».
Н. Н. Трапезников и соавт. смогли показать некоторые реакции на болезнь,
связанные с различными типами высшей нервной деятельности.
Сангвиник — оптимист, понимает необходимость диагностических и лечеб­
ных процедур и легко их переносит, верит в успех лечения.
Флегматик — стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не
углубляется в результаты обследования; он дисциплинирован, с уважением
относится к рекомендациям врача; необходимость обследования и лечения при­
нимает без возражений.
Общение с сангвиниками и флегматиками обычно не представляет труд­
ности. Тем не менее не стоит торопиться говорить им о наличии злокачествен­
ной опухоли без необходимости.
Гораздо сложнее беседовать с людьми холерического или меланхолического
темперамента.
Холерик — может бурно реагировать, он эмоционально лабилен, легко пе­
реходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает тороп­
ливые решения. Может резко и категорически отказаться от обследования и
лечения или, наоборот, требовать ускорить лечебно-диагностический процесс.
Обычно это не очень дисциплинированный больной, который зачастую не верит
в возможное излечение, может вести себя агрессивно по отношению к врачу,
другому медицинскому персоналу.
В разговоре с таким пациентом врач должен проявить особое внимание, со­
хранять спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать добро­
желательное отношение врача, понять, что тот от души старается ему помочь.
160 Часть I. Общая онкология

Меланхолик — человек мнительный, психически лабильный, часто облада­


ющий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных
опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акценти­
рует на них внимание и дает негативное толкование любым незначительным
отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает
у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе
разговора внимательно следит за мимикой врача, анализирует каждое сказан­
ное им слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений.
Он склонен к развитию канцерофобии, затяжных психогенных реакций в виде
тревожно-депрессивного, обсессивно-фобического синдромов и др. Необходимо
воздерживаться от предоставления такому больному негативной информации.
Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу, следует убедить его в
том, что направление продиктовано необходимостью уточнить состояние имею­
щейся у него язвы, уплотнения или затемнения.
Если у пациента подтверждено наличие злокачественной опухоли, то лучше
отказаться от информирования его об истинном диагнозе, если больной катего­
рически на этом не настаивает. Старайтесь поддержать в нем хорошее настрое­
ние, веру в лечение.

7.4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА С РАЗЛИЧНЫМИ


КАТЕГОРИЯМИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
При общении с онкологическим больным важно учитывать, к какой клиничес­
кой группе он относится, так как задачи, стоящие перед врачом, меняются в
зависимости от категории пациентов.

7.4.1. Больные с подозрением на рак


Н. Н. Трапезников и А. А. Шайн (1992) отмечали, что уже при первичном на­
правлении на консультацию к врачу-онкологу пациент испытывает тревогу.
Страх перед возможным неприятным известием может остановить его, затянуть
время посещения онкологической к л и н и к и и в последующем стать одной из
причин выявления запущенной злокачественной опухоли. Поэтому нельзя не
учитывать эмоции пациента на первом же этапе обследования.
Так, при подозрении на наличие злокачественной опухоли возможны следу­
ющие ситуации:
♦ Подозрение на рак, возникшее на фоне жалоб больного, длительных и
стойких симптомов какого-либо заболевания. Для того, чтобы сгладить
преждевременную тревогу, вызванную направлением на консультацию к
онкологу, следует объяснить пациенту следующее: «Онколог — это специа­
лист, занимающийся не только злокачественными, но и доброкачественны­
ми опухолями, а направление к нему необходимо для исключения нали­
чия опухоли. При этом нужно сделать акцент на слове «исключение».
♦ В других случаях подозрение на опухоль может возникать при профи­
лактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя
здоровым (или относительно здоровым). Для таких людей направление
Глава 7. Деонтология в онкологии 161

к онкологу — полная неожиданность. Им следует объяснить, что при об­


следовании обнаружено уплотнение (затемнение или язва), дальнейшее
течение которых может иметь предопухолевый характер. Поэтому, для
исключения или предупреждения подобной ситуации, нужна консульта­
ция онколога.
Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, адекватным состоя­
нию пациента. Не рекомендуется использовать сложные психотравмирующие
методы исследования, если точный диагноз может быть установлен при помощи
более простых приемов.

7.4.2. Больные, подлежащие радикальному лечению


На начальном этапе, после выявления злокачественной опухоли, перед район­
ным онкологом (или врачом общей лечебной сети) стоит задача направить паци­
ента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о
возможном специальном лечении, например о выполнении операции. Защитить
психику пациента в этой ситуации также лучше, сделав акцент на положитель­
ной информации: «Вы будете осмотрены опытными специалистами, которые
дополнительно обследуют вас, назначат лечение...». Не следует говорить об опе­
рации или химиолучевой терапии как о бесспорном факте, так как при последу­
ющем обследовании в условиях онкологической клиники может быть выявлена
поздняя стадия болезни или сопутствующие заболевания, которые не позволят
провести специальное лечение. Лучше ориентировать пациента на то, что выбор
необходимого лечения будет сделан после дополнительного обследования.
Подтверждение наличия у больного злокачественного новообразования ре­
шительно меняет ситуацию, и рано или поздно перед врачом пациентом может
быть поставлен вопрос относительно его диагноза и прогноза заболевания.
В последние годы в отечественной литературе обострилась дискуссия по по­
воду целесообразности информирования больных об их «истинном диагнозе».
Настораживает категоричность суждений в этом непростом, психологически
тонком вопросе.
Существуют противоположные подходы:
♦ диагноз «рак» — врачебная тайна, и врач не имеет права ее разглашать;
♦ больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз своего заболева­
ния.
Безусловно, эти позиции могут быть применимы к конкретному пациенту
на данный момент времени, однако они недопустимы как универсальная уста­
новка в работе.
В ст. 13 «Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны» из «Этичес­
кого кодекса российского врача» (1994) сказано: «Пациент вправе рассчитывать
на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную
информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его за­
конного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения,
включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен при­
нять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны».
162 Часть I. Общая онкология

Ст. 9 «Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоя­


нии» того же кодекса гласит: «Врач должен строить отношения с пациентом на
основе взаимного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном ключе
и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья,
разъяснять план медицинских действий. Врач не должен обещать невыполни­
мое и обязан выполнять обещанное».
Как видим, эти статьи не противоречат друг другу.
Использование на практике жестких позиций «сообщать» — «не сообщать»
без учета желания пациента и конкретной ситуации недопустимо и является
лишь способом защиты врача в «щекотливой», психологически сложной ситуа­
ции, вызванной трудными вопросами больного и собственной некомпетентнос­
тью, нежели помощь в решении проблем пациента.
«Правда — одно из наиболее сильных терапевтических средств, но нам не­
обходимо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить опти­
мальную дозировку и время ее применения» (Симпсон).
Правда может оказывать как мобилизующее влияние на больного, мотиви­
руя к лечению и выздоровлению, так и негативное, усиливая страх и депрессию,
вплоть до суицидальных мыслей и поведения.
Поэтому в вопросе о рациональном информировании пациента важно учи­
тывать его желание, индивидуальные психологические особенности, тип отно­
шения к болезни, способность адаптации к отрицательной информации. Для
этого важно уметь задавать наводящие «открытые вопросы» (не предполагаю­
щие ответ «да» или «нет»), выяснять степень информированности пациента,
причины его тревог и информацию давать чрезвычайно осторожно, дробно, в
максимально мягкой форме, постепенно подводя самого больного к пониманию
своего состояния. Беседу необходимо заканчивать на «позитивных» моментах,
поддержать надежду, обсудить лечение и план дальнейших действий. Важно
дать больному уверенность в получении им поддержки в будущем, в ситуациях,
которых он больше всего страшится. Например, если больной IV клинической
группы боится возможной боли, то можно сказать: «Ситуация непростая, но су­
ществуют способы облегчить вашу боль» или: «Излечение проблематично, но мы
постараемся, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно».
В то же время необходимо отчетливо понимать: как бы мы ни старались при­
ободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой ложным), плохие
новости останутся для него плохими. И он нуждается в особенной поддержке в
этот период его жизни, прежде чем наступит относительная психологическая
адаптация к новой реальности.

7.4.3. Мотивы отказов больных от лечения


Несмотря на показания, в некоторых случаях больные отказываются от лече­
ния. Это зачастую связано со сложным психологическим барьером, который ста­
новится препятствием для проведения своевременного специального лечения.
Можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся мотива отказа.
Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость
лечения, но страх операции настолько велик, что он не находит смелости ре­
шиться на нее.
Глава 7. Деонтология в онкологии 163

Предложение успокоиться бывает малоэффективным. Для того, чтобы уст­


ранить страх, надо выяснить его причину.
Страх больного может быть вызван неудачной операцией у кого-либо из его
знакомых, собственным негативным опытом хирургических вмешательств или
наркоза (« боюсь не проснуться...»), недоверием к хирургу. У пожилых больных
боязнь за исход операции может быть вызвана сопутствующими заболеваниями
сердца или других органов («у меня сердце не выдержит...»).
Только выяснив причину страха, врач сможет найти способ успокоить па­
циента, вселить в него уверенность в благоприятном исходе операции. Важно
объяснить, что прежний негативный опыт — это опыт другой болезни и другой
операции. Например, можно сказать: «Врач-кардиолог считает, что резервы
сердца достаточно высокие», «Предоперационное лечение снизит риск опера­
ции и наркоза», «Наркоз проводит опытный анестезиолог на современном уров­
не» и т.д. Если пациент не доверяет, а тем более боится хирурга, то кто-либо
из медицинских работников может переубедить его, охарактеризовав доктора
с положительной стороны («эффект третьего лица»). Если и это не удается, то
лучше принять решение о смене оперирующего хирурга. «Врач не вправе пре­
пятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому
врачу» («Этический кодекс российского врача», ст. 15, 1994).
Для быстрого с н я т и я предоперационного эмоционального н а п р я ж е н и я ,
тревоги и страха показана психофармакологическая коррекция с использова­
нием антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, антиконвульсантов,
реже — нейролептиков и ноотропных препаратов.
Иногда причиной отказа больного от операции является реакция отрица­
ния, при которой пациент не верит в наличие у него злокачественной опухоли.
Зачастую это является проявлением естественной психологической защиты
пациента от стрессорного воздействия негативной информации, связанной с
угрозой ж и з н и .
Необходимо выяснить, что пациент думает о своем состоянии. Если боль­
ной считает себя здоровым или не принимает всерьез свое заболевание, необ­
ходимы ваши разъяснения. Нужно постепенно и аккуратно, давая некоторую
«предупредительную» информацию, дать понять человеку серьезность его
положения, подчеркнув, что без лечения заболевание будет прогрессировать
и неизбежно проявит себя в будущем, что риск операции намного меньше,
чем потенциальная опасность болезни. Если в подобном случае приходится
говорить о наличии опухоли, то об этом может быть сказано как о серьезном
предположении. Если больного н и к а к не удается побудить к лечению, врач
вынужден сказать ему правду о диагнозе (раздел «Как сообщать неприятные
новости»). Закончить разговор нужно на позитивной ноте. Например, можно
сказать: «Вы теперь поняли, что у вас непростое заболевание. Однако мы пред­
лагаем вам специальное лечение, которое дает реальную надежду на хорошие
результаты». При этом, если больной т я ж е л о воспринимает и н ф о р м а ц и ю ,
можно привести д о к а з а т е л ь с т в а того, что опухоль выявлена в ранней, под­
лежащей радикальному лечению стадии.
Больные нередко отказываются от калечащих операций — с удалением
конечности, молочной железы и др.
164 Часть I. Общая онкология

Нужно постараться вывести пациента на откровенный разговор, выяснить,


что его пугает: «Вы боитесь операции, я вас понимаю. Но скажите, что вас боль­
ше всего страшит? »
Часто непреодолимый психологический барьер связан не столько с самой
операцией, сколько со страхом перед будущим, предстоящей физической, кос­
метической и социальной неполноценностью, невозможностью адаптироваться
к жизни, обслуживать себя, быть отвергнутыми друзьями и близкими, вызы­
вать насмешку и злорадство у недоброжелателей и др. Порой страх вызвать на­
смешку или быть отвергнутым преобладает над страхом смерти. Даже диагноз
«рак» иногда не пугает пациента настолько, чтобы согласиться на калечащую
операцию, а лишь добавляет новые переживания.
Лишь выяснив истинную причину страха, можно успокоить больного, най­
ти нужные слова и аргументы в пользу лечения. Вы можете рассказать ему о
наличии реабилитационных, косметических, социальных служб и др. Преодо­
леть страх помогает положительный пример других пациентов: они использу­
ют хороший протез, сделали косметическую операцию, научились скрывать
от окружающих свой телесный дефект, нашли посильную работу, понимание
окружающих, продолжают радоваться жизни со своей семьей и др.
Если страх пациента вызван непониманием или равнодушием родствен­
ников, важно найти возможность встретиться с ними, объяснить важность их
сочувствия и поддержки.

7.4.4. Лица, условно излеченные от рака


В процессе лечения в онкологической клинике большинству больных становит­
ся известен (в той или иной степени) истинный диагноз.
В случаях, когда лечащий врач не обсудил с пациентом эту тему в необхо­
димом ему объеме, источником этой информации могут оказаться случайные
лица (соседи по палате, средний и младший медперсонал и др.). Тогда мнение
больного о диагнозе, результатах лечения и прогнозе может быть искаженным,
зачастую пугающим.
В послеоперационном периоде больной может отрицательно воспринять со­
общение о необходимости проведения химиолучевой терапии. Это может сни­
жать в глазах больного ценность оперативного вмешательства, уверенность в
эффективности проводимого лечения. Роль врача: умение выслушать, объяс­
нить, успокоить.
После выписки из стационара даже после радикально проведенного лечения
у больных часто наблюдается длительное астеническое состояние, чувство тре­
воги, подавленности, повышенной мнительности. Лечение рака не излечивает
страх перед ним. Повышенная мнительность, онкофобия ведут к тому, что вся­
кое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак рецидива
заболевания, появления метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы
или фибромы, уплотнение послеоперационного рубца, кожные высыпания трак­
туются как развитие болезни.
С другой стороны, к предъявляемым больным жалобам необходимо отно­
ситься в высшей степени серьезно, так как высказываемые страхи могут быть
Глава 7. Деонтология в онкологии 165

обоснованны. Следует произвести тщательный осмотр, обследование пациента и


при необходимости направить на консультацию к специалистам, не пропустить
рецидива злокачественной опухоли или ее метастазирования.
Подавленное состояние после лечения может приводить к «синдрому самоизо­
ляции» и глубокой депрессии, которые проявляются потерей интереса к жизни,
ощущением одиночества, затруднением общения с семьей и окружающими.
Для психологической поддержки больного в постгоспитальном периоде ре­
комендуется обеспечение доступности психотерапевта, работа в группе поддер­
жки, усилия, направленные к «третьей действительности» (иррациональность,
религия). В этот период важно понимающее окружение близких и друзей, по­
могающих ориентировать больного на здоровье и жизнь.
В этот и последующие периоды у больного может возникать ложное чувство
вины перед своими близкими, страх стать обузой для них. Участковый врач и
районный онколог должны обсудить с родственниками больного оптимальную
линию их поведения в этой ситуации, направленную на убеждение пациента в
обратном. Например, может быть уместной фраза: «Дайте возможность вашим
детям выразить любовь к вам, у х а ж и в а я за вами. Принимайте их любовь с
радостью. Ведь это их благодарность за то, что вы сделали для них в детстве».
В отношении лиц, перенесших радикальное лечение (III клиническая груп­
па), желательно, чтобы родственники, с одной стороны, избегали чрезмерной
опеки, но, с другой стороны, проявляли понимание и терпение, не допускали
упреков в мнительности при наличии у больного жалоб.
Важную роль в этот период играет социальная реабилитация пациента,
адекватное решение вопроса о его трудоустройстве. После излечения от р а к а
больные в течение некоторого времени нетрудоспособны, что часто оказывает
дополнительное психотравмирующее влияние на пациентов, прежде занимаю­
щих активную жизненную позицию. Своевременный возврат к посильной тру­
довой деятельности в семье и на производстве нередко оказывает благотворное
влияние на больного, убеждая его в реальности выздоровления.
Представляет интерес зарубежный опыт работы групп поддержки больных
(Великобритания, Канада, др.), которая ведется психологами, социальными
работниками, многочисленными волонтерами (добровольцами), духовными
работниками в онкологических к л и н и к а х , хосписах. Работают общественные
организации: «Общество поддержки раковых больных», «Общество поддерж­
ки детей, больных лейкемией» и т.п.

7.4.5. Больные с распространеными формами злокачественных опухолей


В настоящее время считается принципиальным положение о том, что инкура-
бельных больных, то есть не подлежащих лечению, быть не должно; к а ж д ы й
пациент имеет право на медицинскую помощь. С этим утверждением нельзя
не согласиться. В то же время термин «инкурабельные больные» может нести
несколько иной смысл — не подлежащие радикальному лечению. Иными слова­
ми, больные IV клинической группы, несмотря на невозможность радикального
лечения, не должны быть лишены паллиативной или симптоматической тера­
пии. Ее осуществляют как врачи-онкологи, так и врачи других специальностей.
166 Часть I. Общая онкология

Организуемые в России в последние годы кабинеты противоболевой терапии,


отделения паллиативной помощи, хосписы являются специализированными
подразделениями помощи этой категории пациентов. При их отсутствии боль­
ной может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Для боль­
шинства пациентов оптимальной является помощь на дому при условии адекват­
ной симптоматической терапии (купирование боли, одышки и др.) с участием
районного онколога и участкового терапевта.
Деонтологические и этические аспекты помощи больным IV клинической
группы находятся в неразрывной связи с понятием о паллиативной помощи.
Как пишет А. В. Гнездилов (2002), термин «паллиативная помощь» исполь­
зуется давно, однако его границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так
как он связан с философскими понятиями «жизни и смерти». Сами же философ­
ские толкования достаточно сильно разнятся. Поэтому наиболее адекватным
является объяснение, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе
означает обволакивание, облегчение.
Выделяют понятия «паллиативное лечение» и «паллиативная помощь»,
четкой границы между которыми т а к ж е не существует. Однако для удобства
понимания и определения методических и практических подходов необходи­
мы некоторые пояснения.
Паллиативная терапия в онкологии подразумевает активные лечебные ме­
роприятия в ситуациях, когда радикальное излечение невозможно. Методы
паллиативной терапии (операция, луче- или химиотерапия, симптоматическая
и противоболевая терапия) могут помочь увеличить длительность и улучшить
качество жизни больного путем уменьшения массы опухоли, устранения ослож­
нений и тягостных симптомов.
Паллиативная помощь применительно к онкологическим больным должна
рассматриваться как более широкое понятие, чем паллиативная терапия. Такая
помощь оказывается пациенту в том случае, когда все методы специального
лечения исчерпаны, болезнь прогрессирует и прогноз длительности жизни не­
благоприятен. В этой ситуации главной целью становится поддержание мак­
симально возможного уровня качества жизни инкурабельных больных и их
семей, помощь в решении широкого круга проблем через устранение мучитель­
ных симптомов (паллиативная, противоболевая, симптоматическая терапия),
уход и заботу о пациенте, оказание психологической, социальной и духовной
поддержки больного и его семьи.
Таким образом, паллиативная помощь приходит в период, когда смерть
предстает перед человеком как естественный и необратимый финал. Поэтому
она не ставит целью излечить или «продлить ж и з н ь любой ценой», но вклю­
чает комплекс мероприятий, поддерживающих качество ж и з н и человека до
последней минуты. «Если не можешь вылечить, то облегчи страдания; если не
можешь облегчить, то раздели их...».
С точки зрения паллиативной медицины, онкологических больных с гене­
рализацией опухоли целесообразно условно делить на две последовательные
группы. В первую группу включаются физически сохранные пациенты, кото­
рые, вопреки поздней стадии заболевания, способны вести достаточно активную
жизнь. При адекватной паллиативной помощи (устранение боли, паллиативная
Глава 7. Деонтология в онкологии 167

химио- или лучевая терапия, хирургические манипуляции, уход, психокоррек­


ция) наряду с улучшением показателей качества жизни часто наблюдается
и увеличение ее длительности. Поэтому факт перевода пациента в IV клини­
ческую группу не может быть основанием для отказа в лечении. Так, напри­
мер, длительной ремиссии удается добиваться при паллиативном лечении
гормонозависимых новообразований (рак молочной железы, предстательной
железы и др.).
По мере развития опухоли пациенты переходят во вторую группу — группу
больных, находящихся в тяжелом или критическом состоянии. Прогноз дли­
тельности их жизни крайне неблагоприятен — может исчисляться неделями,
днями, часами. Борьба за жизнь этих больных с проведением противоопухо­
левой и интенсивной терапии, реанимационных мероприятий теряет смысл и
расценивается как «продление мук умирания». Поэтому в основе помощи этим
больным лежит эффективный симптоматический контроль, резко возрастает
роль психосоциальной и духовной поддержки больного и его родных.
Понимание роли паллиативной помощи в жизни общества представляет
чрезвычайную важность. «Врач обязан облегчить страдания умирающего все­
ми доступными и легальными способами. Эвтаназия как акт преднамеренного
лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопус­
тима» («Этический кодекс российского врача», ст. 14. 1994).
Однако организация системы помощи инкурабельным больным является на
сегодняшний день не решенной до конца проблемой для России. Оптимальной
моделью организации паллиативной помощи является современный английс­
кий хоспис. Но численность хосписов в России пока невысока. Это связано с
тем, что уровень их деятельности во многом зависит от возможностей финан­
сирования, поддержки государственных и коммерческих структур, участия в
работе не только медицинских, но и социальных, духовных работников, волон­
теров и общественных организаций. Альтернативой хоспису в России могут быть
отделения паллиативной помощи, организуемые в онкологических и общесома­
тических стационарах. Неоценимый вклад в развитие паллиативной помощи в
России вносят проф. Г. А. Новиков, д-ра мед. наук А. В. Гнездилов, В. В. Милли-
онщикова, проф. Н. А. Осипова.
Представляет интерес высказывание итальянского обозревателя С. Лорен-
цетто: «Полное забвение тех, кто стоит на пороге смерти, — признак социаль­
ного эгоизма, господства утилитарного, потребительского отношения к чело­
веку в современном обществе. Долг общества — позаботиться об умирающих,
облегчить их последние страдания и помочь им достойно покинуть этот мир».

Философские основы паллиативной медицины


Как самостоятельное направление паллиативная медицина оформилась не так
давно, а в России лишь начинает формироваться. Философские основы помощи
инкурабельным больным отличают ее от традиционной медицины:
♦ Основополагающим принципом паллиативной медицины является при­
знание естественности смерти при работе с инкурабельными боль­
ными;
168 Часть I. Общая онкология

♦ Второй постулат паллиативной медицины порой трудно воспринимается


большинством врачей: «Если смерть неизбежна, то нет необходимос­
ти тормозить умирание или ускорять его. Нужно ее принять. Интен­
сивная терапия и реанимация инкурабельного больного негуманны, так
как лишь продляют муки умирания. Но именно сейчас особую важность
приобретает забота о человеке, направленная на то, чтобы помочь из­
бежать или смягчить страдания и боль, с достоинством пройти после­
дний отрезок жизни»;
♦ Задачу максимально возможного сохранения уровня качества жизни
пациента вопреки неминуемой смерти паллиативная медицина стремит-
v> ся решать всесторонне, рассматривая все многообразие медицинских,
психологических, социальных и духовных проблем. Решить этот вопрос
без участия и желаний самого больного невозможно, поэтому необходимо
отводить время для индивидуальных бесед с пациентом, выявлять его
проблемы, находить пути их решения;
♦ Врачи паллиативной медицины не учат жизни, как не имеют рецепта пра­
вильного и хорошего умирания. Принцип гуманности обязывает исходить
из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеж­
дений, верований; уважение к свободе каждого человека, такого, каков он
есть. «Врач не вправе навязывать пациенту свои философские, религиоз­
ные и политические взгляды. Личные предубеждения врача и иные непро­
фессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику
и лечение» («Этический кодекс российского врача», ст. 4. 1994);
♦ Поддержание качества жизни должно помочь больному психологически
и духовно «созреть» для ухода из ж и з н и , пройдя определенные этапы
психической адаптации, вплоть до так называемой стадии «принятия
судьбы»;
♦ Особое отношение паллиативной медицины к смерти диктует следующее
положение: психологический контакт с больным требует абсолютного
доверия и искренности;
♦ Вопрос «правды о диагнозе и прогнозе заболевания» решается только
индивидуально. Если больной действительно хочет знать правду, ему
ее скажут. Однако основная проблема заключается в выборе психологи­
ческих методов, которые позволили бы сказать пациенту правду, не
сломав его психику;
♦ Важно не навязывать пациенту своих представлений о болезни и смер­
ти и, по возможности, защитить его от возможного прессинга со стороны
родственников. Служение прежде всего самому больному должно быть
приоритетным во всех вопросах;
♦ Паллиативная помощь ориентирована не только на самого пациента, но
и на его семью, так как семья больного также нуждается в психологиче­
ской поддержке. Такое отношение близко к семейной медицине.
А. В. Гнездилов (2002) подчеркивает, что комплексный подход к нуждам па­
циента ставит паллиативную медицину в разряд не просто прикладной науки,
но, скорее, превращает ее в практическую философию. Обретение смысла жиз-
Глава 7. Деонтология в онкологии 169

ни, хотя и в момент потери самой жизни, относится к драгоценному обретению


души человеческой. Обретение духовных ценностей придает осмысленность
даже преждевременной смерти. К ценности созидания, творчества присоединя­
ется ценность переживания красоты, добра, любви.

Общение как основа помощи больным с генерализацией опухоли


Общение составляет основу всех наших действий. В основе паллиативной по­
мощи лежит овладение методикой общения. Без хороших навыков общения
отношения между пациентом и врачом складываются далеко не лучшим об­
разом. Напротив, умелое общение помогает медицинскому персоналу лучше
заботиться о тяжелых больных, а это, в свою очередь, придает им уверенности.
Д. Фрэмптон (1995) отмечает, что «рак может настигнуть любого человека,
и тогда болезнь неизбежно затрагивает всю семью. На то, как пациент и его се­
мья справляются с фатальным известием, насколько они способны контролиро­
вать ситуацию, влияют психологические, культурные и духовные особенности
членов семьи».
При правильно построенном общении с больным и его семьей, обучении
семьи новым формам поведения с пациентом достигается положительный пси­
хологический эффект, который выражается в стабилизации семейных отноше­
ний, улучшении психосоциальных показателей качества жизни.
Чтобы общение было плодотворным, нужно постараться, чтобы вся обста­
новка и язык жестов врача способствовали ведению откровенной беседы. Не­
обходимо оценить, как сам пациент понимает свои проблемы, и предоставить
ему возможность задавать вопросы. Отвечать на них следует с учетом способ­
ности пациента воспринимать сказанное, проверяя, насколько пациент вас
понял.
Далее следует оценить реакцию пациента на полученную им информацию
и обсудить ее. Беседу важно закончить, найдя и обсудив позитивные моменты,
помогая выстроить план на ближайшее будущее.
П. Б. Зотов (1998) использует термин «психотерапевтические беседы», под­
разумевая под этим терпеливое, сочувственное выслушивание больного, прояв­
ление заинтересованности врача, которые снижают ощущение больным своей
эмоциональной изоляции, чувства одиночества, безнадежности.

Принципы ведения беседы


Начало, или что помогает наладить общение
Цель: Установить доверительный контакт, убрать психологические барьеры,
показать вашу готовность к откровенному разговору.
Принципы:
♦ главное — ваше отношение, которое не должно быть формальным;
♦ помнить, что вы имеете дело не просто с пациентом, но прежде всего с
человеком, с личностью. Постарайтесь выделить время для неспешной,
непрерывной беседы, важна уединенная обстановка, не выказывайте при­
знаков спешки;
170 Часть I. Общая онкология

♦ начните с чего-нибудь положительного: «Здравствуйте, рад вас видеть...»;


♦ представьтесь по имени, обменяйтесь рукопожатиями; расскажите о сво­
их обязанностях;
♦ сядьте поближе, лучше рядом, постарайтесь, чтобы вас не разделял стол;
♦ дайте понять, что у вас есть время;
♦ постарайтесь поддерживать зрительный контакт («глаза в глаза»), чтобы
ваши взгляды были на одном уровне;
♦ будьте максимально внимательны, следите за ходом беседы;
♦ не сбивайте пациента с толку сложными медицинскими терминами, не
укрывайтесь за ними, используйте простой доступный язык;
♦ используйте открытые вопросы, помогая выразить отрицательные чув­
ства: «Как вы чувствуете себя сегодня?», «Как вам спалось?» вместо: «Вы
чувствуете себя лучше?» или «Вам хорошо спалось?»;
♦ используйте прикосновение. Оно дает положительный психотерапевтичес­
кий эффект, может быть важным средством передачи пациенту уверенно­
сти (молчаливое согласие пациента позволит вам взять его за руку);
♦ будьте честными.
«Активное слушание» (Д. Фрэмптон)
Цель: выявить основные проблемы пациента и пути их решения.
Принципы:
♦ используйте важные для пациента вопросы: «Можете ли вы рассказать
мне о своих проблемах?», «Как вы чувствуете себя сегодня?», «Что вы
чувствуете?»;
♦ показывайте, что вы внимательно слушаете, кивая головой время от вре­
мени;
♦ если пациент обрывает фразу, можно вернуть его к теме, повторить три
его последних слова;
♦ не отвлекайтесь от основной темы разговора;
♦ если больной говорит на второстепенную или ненужную тему, можно
мягко перевести разговор в нужное русло, сказав: «Извините, что я вас
прерываю. То, о чем вы сейчас говорите, очень важно, но мы могли бы
обсудить это позже, потому что сейчас важнее поговорить о... (называете
тему разговора);
♦ не оставляйте без внимания такие фразы, как «Болезнь похожа на мами­
ну...»;
♦ задавайте обратный вопрос пациенту для размышления: «Как вы считае­
те, для чего была сделана операция? »;
♦ спрашивайте о чувствах: «Какие чувства вы испытываете в связи с
этим?»;
♦ высказывайте понимание: «Это естественно, что вы испытываете такие
чувства»;
♦ наблюдайте за языком тела, взгляда, жестов;
♦ не вырабатывайте догматических суждений — один случай не похож на
другой;
Глава 7. Деонтология в онкологии 171

♦ подведите итог беседы и еще раз подтвердите ваше понимание сказанного


пациентом, включая как негативную, так и позитивную информацию;
♦ завершайте разговор «на позитиве»;
♦ не закрывайте путь к дальнейшему общению.

Как сообщать неприятные новости


Цель: избавить от неопределенности, придать новое значение отношениям с
окружающими, разорвать мучительный «заговор молчания», помочь выбрать
пациенту и его семье правильные направления для решения проблем.
В основе лежат два важных принципа:
♦ никогда не обманывать пациента,
♦ избегать бездумной откровенности.
Важно понимать, что невозможно устранить, а иногда даже хотя бы смяг­
чить удар, нанесенный тяжелым известием. Как ее ни сообщай, тяжелая но­
вость останется тяжелой. Наша задача состоит в том, чтобы медленно и посте­
пенно подводить человека к пониманию серьезной перемены в его состоянии:
перехода от здоровья к тяжелой неизлечимой болезни. Новость, сообщенная
слишком внезапно и резко, приводит к психической дезорганизации, когда
человеку оказывается очень тяжело приспособиться к новой ситуации. Более
того, внезапность и резкость сообщения могут спровоцировать психические рас­
стройства, вплоть до агрессии или суицидального поведения, «реакцию отрица­
ния», так как новость тяжела, чтобы с ней смириться. Поэтому жестоко сразу
оглушать пациента сообщением: «К сожалению, у вас рак». Важно научиться
постепенно и профессионально давать информацию, исходя из индивидуальных
психологических особенностей конкретного пациента.
Тяжелые новости решительно и неприятно меняют взгляд человека на свое
будущее. Сообщение таких новостей причиняет страдание равно как самому
пациенту, так и тому, кто их сообщает. Поэтому важно использовать некоторые
приемы общения:
♦ определите, что знает (догадывается) или что хочет знать пациент о своем
диагнозе. Для этого можно задать наводящие вопросы, например: «Что
вы сами думаете о вашем заболевании?», «Как вы думаете, по поводу ка­
кой болезни вам была проведена операция (или химиотерапия, лучевая
терапия)? »;
♦ подводите пациента к постижению реальной ситуации постепенно, инфор­
мацию давайте дробно, по нарастающей, постепенно подводя больного к
пониманию своего состояния. Начните с «предупреждающего сигнала»:
«Возможно, ваша болезнь несколько серьезнее, чем язва» («серьезнее, чем
вы представляете »)»;
♦ выдержите паузу, чтобы понаблюдать за реакцией больного, оцените,
как далеко он хочет зайти в этом разговоре, действительно ли нужна ему
правда. От реакции пациента будет зависеть ход вашей дальнейшей бесе­
ды. Вопрос больного: «Что значит "несколько серьезнее, чем язва?"» —
предполагает, что человек хочет получить дополнительную информацию.
172 Часть I. Общая онкология

Если пациент говорит или подразумевает: «Хорошо, доктор, я полагаюсь


на вас», это означает, что пока он не хочет знать большего;
♦ во время сообщения плохих новостей помните, что правда имеет широкий
спектр: может быть мягкой, с одной стороны, и жестокой — с другой. Па­
циенты всегда предпочитают мягкую правду, поэтому заменяйте слова:
— «рак» — на «разновидность опухоли»;
— «смерть» — на «время может быть ограниченным»;
— «ваша боль усиливается» — на «боль необходимо устранять» и др.;
♦ постепенно устанавливайте, как далеко готов зайти пациент в своей осве­
домленности, используя вместо слова «рак» следующие слова-эвфемиз­
мы:
— несколько измененных клеток;
— разновидность опухоли;
— похожа на «нехорошую»;
— похожа на недоброкачественную;
♦ в то же время не поддавайтесь искушению дать ложную надежду: «Мы
вас вылечим».
♦ с другой стороны, не лишайте больного надежды, любой разговор закан­
чивайте «на позитиве», старайтесь находить положительные нотки даже
в наиболее безнадежных случаях:
— «Есть эффективные болеутоляющие, мы постараемся облегчить
боль»;
— «Я буду помогать вам»;
— «Мы можем вместе подумать, как можно помочь вам и вашей семье»;
♦ если больной испытывает страх, выясните, чем он вызван: «Моя мама
мучилась от боли, умирая от рака» (страх боли). Объясните, как можно
контролировать боль с помощью правильного подбора болеутоляющих;
♦ определите с пациентом общую достижимую цель (ремиссия, облегчение
боли и других тяжелых симптомов), объясните, какая поддержка имеет­
ся в его распоряжении, вселите в него уверенность в том, что он может
рассчитывать на адекватную медицинскую помощь;
♦ помогите выработать положительный подход к жизни вопреки неизбеж­
ности смерти, подчеркните важную роль психологического настроя;
♦ помогите увидеть надежду;
♦ назначайте седативные средства, антидепрессанты.
Дополнительные советы
♦ не бойтесь признать свое бессилие, но помогите облегчить боль. В призна­
нии бессилия заключена некая сила. Этим мы как бы говорим пациенту:
«Я такой же, как ты человек, и я тоже бессилен перед смертью. Но я сде­
лаю все, что могу, чтобы помочь тебе»;
♦ не бойтесь молчания. Когда не хватает слов, молчание оказывает положи­
тельное воздействие;
♦ не старайтесь опровергнуть убеждений пациента, но и не соглашайтесь
полностью: «Поживем-увидим»;
Глава 7. Деонтология в онкологии 173

♦ имейте достаточно уверенности, чтобы сказать «Я не знаю»;


♦ дайте возможность выходу отрицательных эмоций (слезам, злости), а не
только выражению положительных чувств;
♦ прикосновение играет большую роль;
♦ дайте членам семьи больного информацию, чтобы они могли планировать
будущее;
♦ примите реакцию ужаса и неуверенности в будущем, обсудите проблемы,
связанные с этим;
♦ не давайте информации больше, чем требуется пациенту. В то же время
помните: замалчивание не спасет от неизбежного.
Итак, попытайтесь:
♦ выбрать правильную обстановку (уединение, время);
♦ установить, что пациент знает и что он хочет знать;
♦ использовать открытые вопросы;
♦ найти положительные направления для решения проблем пациента.
Как реагировать на злость
♦ злость — защитная реакция на тяжелые новости, и иногда она может
быть направлена на врача или медперсонал;
♦ оправдывайте злость как естественную реакцию больного на плохие ново­
сти и боль;
♦ не следует думать, что злость направлена лично на вас, не стоит защищать­
ся;
♦ внимательно вслушайтесь в выражаемый гнев;
♦ избегайте делать выводы о том, соответствует ли реакция больного данной
ситуации;
♦ не осуждайте.
Ошибки
♦ ложный оптимизм;
♦ избегание разговора с пациентом, ссылаясь на занятость;
♦ равнодушие;
♦ высокомерие;
♦ грубость.
Порой ошибки врача — это всего л и ш ь проявление психологической защи­
ты, вызванной неумением общаться на «трудные» темы, и подсознательное
желание не показать свою некомпетентность больному и себе.
Говоря о паллиативной помощи, было бы неверным не упомянуть о духовной
помощи тяжелобольным, которая является важной частью системы оказания
паллиативной помощи. «Врач обязан гарантировать пациенту право по его же­
ланию воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной
конфессии» («Этический кодекс российского врача», ст. 14; 1994).
Опыт английских хосписов показывает, что духовная помощь улучшает
качество ж и з н и , о к а з ы в а я положительное психоэмоциональное воздействие
на онкологических больных и членов их семей, помогая с достоинством пе-
174 Часть I. Общая онкология

ренести тяжесть заболевания, горя и утраты. Подтверждением этого является


лекция духовного пастора Н. Оттона (1996) о роли прикосновения.
О роли прикосновения в психологической поддержке больных
В наш технический век, когда все обезличено, мы более чем когда-либо нужда­
емся в близости и интимности. Нет символа, более выразительного, чем дружес­
кий жест, нет действия, более исполненного смысла преданности и довереннос­
ти, чем прикосновение.
Прикосновение играет чрезвычайно важную роль. Оно обладает целитель­
ным свойством и служит выражением заботы и сопричастности. Физическое
прикосновение связывает нас с человеком: помогает «поделиться собой», свои­
ми чувствами.
Для врачей, медсестер и всех, кто заботится о больных, умение использовать
прикосновение столь же существенно, как и владеть навыками проведения ме­
дицинских, хирургических и сестринских манипуляций.
Когда врач касается пациента, оба они ощущают, что «что-то делается».
В подобном поведении у постели больного заключена великая целительная сила.
Взяв больного за руку, погладив его по плечу, вы сообщаете ему своими жеста­
ми, что он не лишен вашей любви и ласки.
Прикосновение часто является знаком вашей сопричастности, при этом вы
оказываете влияние на пациента, но не подавляете его. Это приобретает особое
значение, когда нет слов или их недостаточно. Во всех случаях, когда вам кажет­
ся, что «верные (нужные)» слова «не доходят», прикосновение может передать
больше, чем самые тщательно подобранные слова.
При работе с неизлечимыми пациентами забота и доверительные отноше­
ния играют роль, возможно, большую, чем лекарственная или другая терапия.
Физический контакт может стать основным языком общения — языком, по­
зволяющим людям, осуществляющим помощь, поддержать больных, страдаю­
щих от сомнений, одиночества и страхов. Взяв пациента за руку или обняв его
за плечи, вы передаете ему положительное сообщение: «Что бы ни случилось,
я буду с тобой, я не подведу тебя». При этом пациент чувствует, что это сооб­
щение адресовано ему лично.
«Нас не учили брать за руку человека, которого одолевают страхи или чув­
ство одиночества. Нас не учили обнимать больных, когда они плачут, гладить
по голове до тех пор, пока не уляжется приступ страха. Нас не учили любить»
(Кассиди Ш., 1988). Прикосновение свидетельствует о сочувственном внима­
нии, это один из способов «позволить» пациентам и их родственникам расска­
зать о своих страхах, о своем горе.
Прикосновение эффективно тогда, когда мы сами не испытываем дискомфор­
та при общении с умирающими. Чувство дискомфорта, неуверенности иногда
является показателем того, что мы не готовы к общению с тяжелобольным. Избе­
гание врачом общения с пациентом имеет для последнего свое объяснение: «Врач
перестает осматривать тогда, когда положение становится безнадежным».
Прикосновение — это прежде всего знак любви, и, чтобы постичь его смысл,
мы должны подумать о нем именно с точки зрения проявления любви. Когда
Глава 7. Деонтология в онкологии 175

внешнее прикосновение трансформируется в знак глубокой и божественной


любви, мы способны дать утешение тем, кто в печали, поделиться силой со сла­
бым, принести исцеление болящей душе.
Английский врач Ш. Кассиди, говоря об общении с инкурабельными онко­
логическими больными, писал: «Нескоро я узнал о важности отсутствия силы.
Я пережил это в моей собственной жизни и живу с этим в моей работе. Секрет
в том, чтобы не бояться показать свою слабость. Умирающие знают, что мы не
боги... Все, о чем они просят, это не бросать их».

7.4.6. Информирование родственников


Врач не имеет права сообщать сведения об онкологическом больном посторон­
ним лицам. Но важно обсудить с ближайшими родственниками больного диаг­
ноз, возможный прогноз течения заболевания, совместную тактику взаимоот­
ношений с больным. Однако, как и пациенту, семье тоже нежелательно сразу
сообщать всю правду, ведь близким также нужно время, чтобы осознать смысл
происходящего.
Первая беседа с родственниками должна пройти в отсутствие больного. Харак­
тер беседы, форму и объем подачи информации важно выбрать, предварительно
оценив психические, культурные, интеллектуальные, религиозные особенности
близких больного. Не забудьте выяснить, правильно ли понята ими сообщенная
информация, и дайте возможность задать вопросы.
У родственников может быть свое мнение относительно взглядов больного
и правильности его поступков. Об этом в ст. 8 «Этического кодекса российс­
кого врача» (1994) сказано: «При возникновении конфликта интересов «па­
циент—семья» врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если
только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или
окружающим ».
Важно обсудить с семьей больного возможность знания им истинного диаг­
ноза и какой версии желательно придерживаться в разговоре с пациентом.
Зачастую родственники возражают против сообщения больному истинного
диагноза. Самая частая их р е а к ц и я : «Ведь вы же ему не скажете, доктор?»
или: «Он не должен знать, что с ним!» Такая реакция должна рассматриваться
как проявление любви и заботы, к а к желание защитить близкого человека от
тяжелой информации, связанной с угрозой ж и з н и . Покажите, что вы понима­
ете и поддерживаете их в этом. Однако следует рассказать им и о возможных
негативных последствиях такой «неинформированности» пациента, при ко­
торой часто формируется так называемый «заговор молчания». Это т я ж е л а я
для больного и его родных психологическая ситуация, при которой все знают
истинный диагноз (включая и самого пациента), но не могут открыто обсудить
эту сложную тему, выразить свои чувства, найти пути оптимальной помощи,
решить важные семейные, психологические, духовные, социальные и юриди­
ческие вопросы. При попытке больного заговорить на тяжелую, но в а ж н у ю
для него тему родные бодро отвечают: «Не думай о плохом, ты обязательно
поправишься!» или «Да мы еще на твоей свадьбе сыграем!» и т.п. В результате
у больного возникает внутренний конфликт между желанием выговориться,
176 Часть I. Общая онкология

довериться, чтобы получить эмоциональную и практическую поддержку, и же­


ланием защитить своих близких (детей или родителей) от горя. Таким образом,
«заговор молчания» может стать источником напряженности, он блокирует
откровенные разговоры о будущем, приготовлении к расставанию. Если эта
проблема не решена, то близкие испытывают еще большее сожаление после
утраты.
Специалисты считают, что в случае возражений родственников против зна­
ния больным истинного диагноза желание больного должно быть приоритет­
ным. Если же сам больной и его близкие не решаются открыто обсудить ситуа­
цию — это их выбор. Не «ломайте» их представлений, не старайтесь во что бы
то ни стало переубедить их в обратном.
Таким образом, цель, которую преследует врач в беседе с родственниками
больного, зависит от конкретной ситуации. Так, если у больного впервые обна­
ружен рак, родственники могут помочь убедить его в необходимости лечения.
Задачей родственников лиц, излеченных от рака или страдающих запущенны­
ми формами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье,
атмосферы любви и заботы.
Родственников нужно информировать объективно, но необходимо пони­
мать, что и они в определенные моменты нуждаются в морально-психологи­
ческой поддержке. Не лишайте их надежды на благоприятный исход противо­
опухолевого лечения или возможность устранения тяжелых симптомов, боли
при генерализации опухоли.
Семью часто интересует возможная продолжительность жизни больного:
«Сколько же ему осталось жить, доктор?» Не пытайтесь назвать определенный
и «точный» срок. Выразите понимание важности заданного вопроса: «Да, это
серьезный вопрос». Однако высказывать даже ориентировочные предположе­
ния о сроках жизни не следует. Опытные врачи-онкологи знают случаи, когда
больные быстро «сгорали» при ранних и, наоборот, жили годами при генерали­
зованных формах рака. В случаях терминальных состояний вы можете сказать
неопределенно: «Мне кажется, остаются скорее дни, чем недели» или «Возмож­
но, остаются скорее недели, чем месяцы».

7.5. КАНЦЕРОФОБИЯ
Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеж­
дении пациента о наличии у него злокачественной опухоли. Чаще встречается у
женщин. Страдают канцерофобией лица, родственники или знакомые которых
заболели или умерли от рака. В других случаях канцерофобия навеяна сход­
ством имеющихся у пациентов патологических ощущений или объективных
симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.
Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии,
иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опу­
холи воспринимается ими с недоверием, расценивается как признак недоста­
точной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.
Предположение о наличии у больного канцерофобии возникает, если на
амбулаторном приеме он чересчур эмоционально и убежденно утверждает о
Глава 7. Деонтология в онкологии 177

наличии у него злокачественного новообразования. В таких случаях у врача


нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нуж­
но быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно
обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеж­
дать больного, лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На
диагнозе «канцерофобия» можно остановиться только после того, как наличие
опухоли полностью исключено в результате всестороннего обследования.
■";> ■ ••; .с.\;<>,.;...;.«• ^л;и\г<г.
7.6. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ СТУДЕНТОВ
В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
А. А. Шайн (1992) сформулировал строгие деонтологические правила, которых
должен придерживаться студент во время пребывания в онкологической кли­
нике.
Студент не должен являться для больного источником неблагоприятной
информации. Он не имеет права говорить больному о диагнозе, о сомнительном
или неблагоприятном прогнозе болезни. Следует помнить, что все сведения о
диагнозе, методах лечения и прогнозе могут исходить только от лечащего врача.
Студент не должен сообщать конкретных данных о результатах исследований,
демонстрировать больным рентгеновские снимки и т.д. Это может создать у
больного превратное представление об имеющихся у него нарушениях и зат­
руднить работу врача с пациентом. Имея доступ к медицинской документации,
студент должен исключить возможность ознакомления больного с историей
болезни и другими медицинскими документами.

Курация больных
В процессе общения с курируемым больным перед студентом стоит задача по­
мочь врачу в курации больного, в том числе успокоить пациента, вселить в него
надежду.
Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение,
громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и пре­
пятствуют установлению контакта с ними.
Студент должен уметь оценить психическое состояние, своевременно заме­
тить отклонения от нормы в реакции больного на ту или иную ситуацию, попы­
таться успокоить его, поставить в известность лечащего врача.
Информировать родственников больного о характере заболевания, предпола­
гаемом лечении и прогнозе студент не имеет права. По всем этим вопросам он
должен направить родственников пациента к лечащему врачу.
Доклады на обходах
Докладывая о больных, запрещается в палате употреблять термины «злокаче­
ственная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т.д. Вместо них нужно
использовать слова-эвфемизмы, мало что значащие для больного: «заболева­
ние», «органическая патология», или же называть то заболевание, на которое
ориентировал больного лечащий врач.
178 Часть I. Общая онкология

Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во


время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад
о больном должен быть кратким, но одновременно четким и ясным. В нем нуж­
но отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований,
подтверждающие диагноз, характер планируемого или проведенного лечения,
течение и особенности послеоперационного периода.
Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных
до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно
обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и
т.д. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, доклады­
ваются вне палаты.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


1. Дайте определение понятия «деонтология».
2. Назовите черты врача, положительно характеризующие его как профессио­
нала.
3. Охарактеризуйте принципы деонтологии в онкологии.
4. Какие различаются типы высшей нервной деятельности, и как связаны с
ними реакции больного на онкологическое заболевание?
5. Какова тактика врача по отношению к больному с подозрением на наличие
злокачественной опухоли?
6. Какова тактика врача по отношению к больным, подлежащим радикально­
му лечению?
7. Какие могут быть мотивы отказов больных от лечения?
8. Какова тактика врача по отношению к больным, излеченным от рака?
9. Охарактеризуйте тактику врача по отношению к больным с распространен­
ными формами злокачественных новообразований.
10. Что включает в себя понятие «паллиативная помощь онкологическим боль­
ным»?
11. Назовите основополагающие принципы паллиативной помощи.
12. Охарактеризуйте принципы ведения беседы с онкологическим больным,
при этом особое внимание уделите «активному слушанию» как важному
принципу выявления и решения проблемы.
13. Каких принципов и приемов общения следует придерживаться врачу, со­
общая неприятные новости пациенту?
14. Насколько велика роль прикосновения в психологической поддержке боль­
ных?
15. Каких принципов следует придерживаться врачу при информировании род­
ственников больного о диагнозе?
16. Что такое канцерофобия и как следует вести себя врачу по отношению к
пациенту с этим состоянием?
17. Каких правил поведения должен придерживаться студент, находясь в он­
кологической клинике (курация больных, доклады на обходах)?
Часть II

ЧАСТНАЯ
ОНКОЛОГИЯ

Глава 8. Рак кожи и меланома


Глава 9. Опухоли головы и шеи
Глава 10. Предраковые
заболевания и рак
молочной железы
Глава 11. Рак легкого
Глава 12. Рак пищевода
Глава 13. Рак желудка
Глава 14. Рак ободочной кишки
Глава 15. Рак прямой кишки
Глава 16. Рак печени
Глава 17. Рак поджелудочной
железы
Глава 18. Опухоли костей и
мягких тканей
i пслм 19. Лимфогранулематоз
Г лава 8

РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА

8.1. РАК КОЖИ

8.1.1. Заболеваемость
Рак кожи составляет приблизительно 10 % в общей структуре заболеваемо­
сти злокачественными новообразованиями в России. Заболеваемость раком
кожи в динамике имеет тенденцию к росту — в 1992 г. соответствующий ин­
тенсивный показатель составлял 23,9 на 100 000 населения, в 2001 г. — 34,4
на 100 000 населения. Прирост за десять лет составил 44 %, среднегодовой
темп прироста — 4,4 % (Чиссов В. И. и др., 2003). Рак кожи одинаково часто
поражает людей обоего пола и встречается преимущественно в пожилом воз­
расте. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом
рака кожи в России в 1992 г. составлял 66,3 года, в 2001 г. — 67,4 года. Чаще
болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных странах и областях
и проводящие много времени на открытом воздухе. Наибольшие показатели
заболеваемости раком кожи в России в 2001 г. были зарегистрированы в Юж­
ном Федеральном округе — Республике Адыгея (69,6 на 100 000 населения),
Астраханской области (58,6 на 100 000 населения), Ставропольском крае (57,6
на 100 000 населения).
Показатели смертности от рака кожи являются одними из самых низких
среди остальных нозологических форм злокачественных новообразований.
В 1992 г. интенсивный показатель смертности населения России от новообра­
зований кожи составлял 2,2 на 100 000 населения, в 2001 г. —3,1 на 100 000
населения.

8.1.2. Способствующие факторы


Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего сле­
дует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного
излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в 90 %
случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и
шеи, наиболее интенсивно подвергающихся инсоляции. Местное воздействие
Глава 8. Рак кожи и меланома 181

различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влия­


нием (мышьяк, горюче-смазочные материалы, деготь), ионизирующее излуче­
ние также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи.
Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов,
на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести
к факторам, повышающим риск возникновения новообразований кожи.

8.1.3. Факультативный и облигатный предраки кожи


Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболева­
ния и патологические процессы, которые называют предраками. Облигатные
предраки почти всегда подвергаются злокачественной трансформации. К обли-
гатным предракам кожи относят следующие заболевания:
♦ пигментная ксеродерма;
♦ болезнь Боуэна;
♦ болезнь Педжета;
♦ эритроплазия Кейра.
Факультативные предраки иногда могут перейти в рак при стечении опре­
деленных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды
организма. К факультативным предракам относятся:
♦ кожный рог;
♦ кератоакантома;
♦ старческий (солнечный, актинический) кератоз;
♦ старческая (себорейная) кератома;
♦ поздние лучевые язвы;
♦ трофические язвы;
♦ мышьяковистые кератозы;
♦ рубцы;
♦ поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифи­
лисе.
Рассмотрим более подробно характеристику отдельных форм предраковых
заболеваний кожи.
Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рециссивным
типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском
возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к ультра­
фиолетовому излучению. В течение заболевания выделяют 3 периода:
1) эритемы и пигментации;
2) атрофии и телеангиэктазий;
3) новообразований.
Открытые участки тела, подверг