Séquelles otologiques des traumatismes craniocervicaux

Épidémiologie

Mécanismes physiopathologiques

Mécanismes d'action des traumatismes crâniens

Conséquences organiques des différents traumatismes crâniens

Évaluation d'un trouble auditif séquellaire

Anamnèse

État antérieur

Recueil des doléances

Examen clinique

Explorations auditives

Iconographie

Évaluation d'un trouble de l'équilibre post-traumatique

État antérieur, anamnèse, doléances

Examen clinique vestibulaire du patient traumatisé

Épreuves instrumentales

Imagerie

Atteintes vestibulaires post-traumatiques

Imputabilité

Évaluation médicolégale du trouble séquellaire auditif

Évaluation médicolégale d'un trouble vestibulaire séquellaire

Évaluation médicolégale d'une paralysie faciale post-traumatique

Quantification de la gêne fonctionnelle

Quantification du dommage esthétique

Barèmes d'évaluation applicables en ORL

Barème dit du « Concours médical » applicable en droit commun

Barème applicable dans le cadre de la législation des accidents de travail

Barème utilisable dans le cadre de la fonction publique

Épidémiologie
Les traumatismes craniocervicaux sont la rançon du développement de l'activité humaine :
accidents de transport, de travail et de sport. Ils entraînent souvent des symptômes otologiques
pour deux raisons :

• les structures de l'oreille interne sont situées dans le rocher, clé de voûte de la base du crâne. L'onde de choc du
traumatisme entraîne souvent des fractures du rocher, des luxations ossiculaires [69] et au minimum un ébranlement de
l'oreille interne ;

• la colonne cervicale est en relation avec l'appareil vestibulaire par des connexions nerveuses et surtout vasculaires.

La tête et la colonne cervicale sont atteintes dans plus de 75 % des accidents automobiles de la
voie publique[52] dont la fréquence reste élevée malgré les mesures renforcées de la prévention
routière, tandis que les accidents des deux roues sont en augmentation.

Les traumatismes professionnels, lors de la chute d'un lieu élevé, représentent environ le quart
des atteintes craniofaciales compliquées d'atteinte cochléovestibulaire.

L'oreille est l'organe sensoriel le plus fréquemment lésé. Les fractures de la base du crâne
représentent près de la moitié des fractures crâniennes et les fractures du rocher environ 25 % de
l'ensemble des fractures du crâne.[2, 60, 63, 64]

Après une étude des mécanismes physiopathologiques, sont successivement évalués les troubles
auditifs et les troubles de l'équilibre séquellaires des traumatismes craniocervicaux. Les données
cliniques et paracliniques permettent alors de conclure à l'imputabilité et d'évaluer le préjudice en
fonction du barème requis.

Mécanismes physiopathologiques
Pour des raisons médicolégales qui sont évoquées, il convient de clairement distinguer les
conséquences ORL faisant suite à des traumatismes crâniens, de celles survenant après des
traumatismes cervicaux isolés. Pour chacun des cas, nous étudions la mécanique traumatique
proprement dite et les conséquences ORL pouvant en résulter.

Mécanismes d'action des traumatismes

crâniens
Lésions osseuses extra- ou
translabyrinthiques
Il peut initialement exister des lésions osseuses extra- ou translabyrinthiques. [1, 22, 23, 29, 55, 56, 61, 65, 67, 71]

Fractures longitudinales
(extralabyrinthiques)
Ce sont les plus fréquentes (70 à 80 % des fractures du rocher). À la suite d'un impact latéral,
temporopariétal, l'onde de choc qui épargne le labyrinthe, rompt l'écaille verticale et se poursuit
au niveau de la paroi antérieure de la caisse :

• jusqu'à l'apex (ce trait de fracture passe dans un plan frontal). Ce type de fracture peut léser le ganglion géniculé, et se
prolonger, plus à l'extérieur, jusqu'à l'articulation temporomandibulaire ;

• le trait de fracture peut se poursuivre vers l'écaille rétroméatique et se prolonger jusqu'à la paroi antérieure de la caisse.
Ce trait de fracture est situé dans un plan faisant un angle de 45° avec le plan frontal (donc parfaitement parallèle à l'axe
du rocher) ; il peut léser la troisième portion du nerf facial. Il peut se prolonger vers le foramen lacerum et le canal
carotidien ;

• le trait de fracture peut intéresser uniquement la partie postérieure du rocher ou se limiter à la mastoïde.
Toutes ces fractures sont responsables initialement d'otorragie, de surdité de transmission dues,
d'une part, à l'épanchement de sang dans la caisse qui régressera spontanément et d'autre part, à
une lésion tympano-ossiculaire favorisée par un déplacement relatif du contenu de la caisse. Une
surdité de perception peut s'y associer dans le cadre d'une fistule périlymphatique. Des lésions du
nerf facial s'observent dans 20 % des cas.

Fractures transversales
(translabyrinthiques)
Elles sont plus rares (environ 20 % des cas). À la suite d'un impact occipital ou d'un impact sur le
vertex, l'onde de choc provenant de la base de l'occipital, traverse le foramen jugulaire, se
prolongeant vers l'avant et l'extérieur, atteint la face postéro-interne du rocher, brisant le
labyrinthe osseux. Le trait de fracture intéresse le plus souvent le canal semi-circulaire postérieur
et l'aqueduc du vestibule. Le conduit auditif interne (CAI) et la cochlée peuvent être intéressés si
le trait de fracture est plus antérieur.

Ces fractures entraînent habituellement une destruction cochléovestibulaire et une otoliquorrhée.

Celle-ci peut provenir soit de la fosse postérieure, soit du labyrinthe fracturé. L'issue de ce liquide
céphalorachidien peut également se faire par le nez ou le rhinopharynx, via la trompe d'Eustache
réalisant une rhinoliquorrhée.

Fractures mixtes,
tympanolabyrinthiques
Elles sont nettement plus rares. Le trait de fracture atteint l'écaille sus-méatique et poursuit sa
direction vers le labyrinthe et le CAI.

Fractures partielles
Ce sont soit des fractures de la platine, soit des fractures labyrinthiques au voisinage des fenêtres,
responsables d'une fistule périlymphatique.

Atteintes ORL sans lésion

osseuse
Il peut exister des atteintes ORL sans lésion osseuse.

Commotion labyrinthique
Plusieurs mécanismes ont pu être évoqués. Pour Ilberg [33] cette commotion labyrinthique serait
due à des troubles de la microcirculation locale responsable d'une hypoxie entraînant des
modifications de l'homéostasie endo/périlymphatique. Pour Schuknecht, l'onde de choc d'un
traumatisme important est susceptible de léser les cellules basales de la cochlée (4 à 8 000 Hz).[55]

Traumatisme sonore
C'est une conséquence possible de l'ouverture des « coussins de sécurité » mais aussi du bruit
engendré par le « crash » lui-même.

Conséquences organiques des différents traumatismes

crâniens
Ces différentes conséquences peuvent ou non s'associer à des degrés divers. [22, 23, 29, 30, 63, 64, 67]

Fractures du conduit auditif

externe
Elles peuvent entraîner des sténoses du conduit auditif externe. En effet, l'os tympanal est en
contact direct avec le condyle mandibulaire. Il est très fragile dans sa partie antérieure. C'est le
recul de la mandibule souvent par choc direct sur le menton qui entraîne la fracture du tympanal.
La réduction précoce de cette fracture évite souvent ultérieurement la sténose du conduit auditif
externe. La fracture du conduit auditif externe est la plus souvent rencontrée dans les fractures
longitudinales du rocher avec un trait de fracture qui passe à la partie supérieure du conduit.

Atteintes tympano-
ossiculaires
Elles sont l'apanage des fractures longitudinales. Le mouvement relatif de l'étrier solidaire de
l'oreille interne et du marteau lui-même solidaire du tympan, rend compte des luxations et
fractures ossiculaires.

• Luxations ossiculaires.
○ La luxation incudostapédienne qui est la lésion la plus fréquente (82 % pour Hough [30]). De la simple distorsion
capsuloligamentaire à la perte totale des rapports articulaires normaux, tous les intermédiaires peuvent être observés.
L'apophyse lenticulaire est déplacée généralement en avant et en dehors. À l'origine de cette luxation articulaire, on
évoque la contraction violente et simultanée des muscles de l'étrier et du marteau.
○ La luxation incudomalléaire est retrouvée dans 52 % des cas. Elle est souvent associée à une fracture de la longue
apophyse de l'enclume, à une fracture des branches de l'étrier ou bien à une luxation incudostapédienne. L'enclume,
ayant perdu ses liaisons articulaires, peut subir une rotation de 180° autour de l'axe vertical et être projetée vers le
tympan qui peut être perforé par la longue apophyse.
○ La luxation du bloc incudomalléaire est plus rare (3,7 % pour F. Veillon [65]).

• Parmi les fractures ossiculaires, celle de la branche descendante de l'enclume est la plus fréquente du fait de sa fragilité.
La fracture des branches de l'étrier est plus rare. Elle est souvent associée à une luxation incudomalléaire ou du bloc
incudomalléaire. La fracture de la platine est plus rare encore et est, comme la luxation stapédovestibulaire, en rapport
avec une fracture transversale, le plus souvent, ou bien avec un traumatisme direct. Elle s'accompagne d'une atteinte
labyrinthique. La fracture du col ou du manche du marteau se rencontre dans 10 % des cas.
• Les atteintes tympaniques pures et tubotympaniques sont rares au stade séquellaire.
○ L'hémotympan initial disparaît en 3 ou 4 semaines. Au stade de l'expertise, la persistance d'une hypoacousie de
transmission à tympan normal doit faire évoquer une possible atteinte ossiculaire persistante, initialement méconnue.
○ La perforation tympanique résiduelle pose les problèmes habituels de ce type de lésion.

○ Les cholestéatomes post-traumatiques sont rares[2, 20, 42] et découverts des années après le traumatisme parfois oublié.
La migration épithéliale s'est faite par la perforation tympanique ou par la déhiscence du conduit auditif externe. La
perforation cicatrise souvent rapidement après le traumatisme et enferme les débris épithéliaux dans l'oreille moyenne.
Ces cholestéatomes sont des complications tardives et apparaissent au milieu d'une cavité normalement pneumatisée,
ce qui a une grande valeur médicolégale.
○ Les dysfonctionnements post-traumatiques de la trompe d'Eustache sont parfois évoqués. En effet, la partie osseuse de
la trompe auditive est un canal mesurant 12 mm de long creusé dans l'os temporal. Une fracture de cette portion
pourra entraîner des dysfonctionnements tubaires par obstruction partielle ou complète de la trompe auditive.

Atteintes labyrinthiques[2, 30, 60, 63]

Elles sont le plus souvent, mais non exclusivement comme nous l'avons vu, le fait des fractures
transversales. Il peut s'agir :

• d'une atteinte cochléovestibulaire avec son cortège associant hypoacousie de perception plus ou moins importante,
acouphènes et vertiges. Nous rappelons que la surdité peut récupérer au cours de l'évolution mais dans tous les cas,
nettement moins bien que l'atteinte vestibulaire. Au maximum est réalisé un tableau de destruction complète de la
cochlée et du vestibule avec cophose et aréflexie ;

• de la lithiase isolée des canaux semi-circulaires. En effet, lors du choc, la décélération brutale peut aboutir à une rupture
d'une macule otolithique, avec libération d'otolithes responsables dans un délai variable (en règle 3 à 4 semaines) d'une
canalolithiase. Elle intéresse, le plus souvent le canal postérieur, plus rarement le canal externe. Il s'agit de la cause la
plus fréquente de troubles de l'équilibration post-traumatiques ;

• la fistule périlymphatique[43] est de diagnostic souvent difficile. Elle associe des manifestations auditives fluctuantes et
des troubles de l'équilibre variables avec sensation de pulsion latérale ou antéropostérieure brutale. Les explorations ne
 sont pas toujours formelles. L'étude attentive de l'imagerie (TDM avec seuillage) est capitale à la recherche d'une fracture
de la platine avec enfoncement ou angulation ou d'un comblement de la fenêtre ronde ;

• une sténose de l'aqueduc endolymphatique a pu être évoquée par certains devant la constatation d'une surdité
progressive, parfois fluctuante, en rapport avec un mécanisme d'hydrops. Mais la démonstration médicolégale de ce
mécanisme est particulièrement difficile et bien souvent discutable. [1, 30, 69, 70]

Atteintes du nerf facial

Elles peuvent se rencontrer dans tous les mécanismes fracturaires mais avec des niveaux
topographiques différents.[45]

Cependant, le nerf facial est plus fréquemment atteint dans les fractures transversales (dans
environ 50 % de ces fractures) et principalement à deux niveaux : la deuxième portion (le trait de
fracture de la paroi interne de la caisse se poursuit sur la deuxième portion du canal de Fallope),
et la première portion (le trait de fracture peut passer dans le CAI et léser la première portion,
plus rarement le ganglion géniculé). Dans les fractures longitudinales, l'atteinte du nerf facial est
plus rare, mais toujours possible et essentiellement au niveau de la troisième portion.

Tous les types de paralysie faciale (complète ou non, immédiate ou décalée dans le temps)
peuvent se rencontrer.[49] Cela s'explique par le fait que, localement, tous les types de lésions
peuvent également se rencontrer : section complète, section partielle par embarrure ou esquille
osseuse, élongation par déplacement des fragments osseux, compression par oedème secondaire.
Certaines paralysies peuvent évoluer vers l'hémispasme. [10]

Lésions de
voisinage
Elles sont possibles, deux types sont décrits.

• Des lésions méningées résultent d'une déchirure de la dure-mère apparue au moment de la fracture, soit par déplacement
temporaire des deux fragments osseux (brèche ostéoméningée), soit par embrochement d'un spicule osseux
postfracturaire. Le liquide céphalorachidien s'écoule au travers de cette brèche dans l'oreille moyenne puis dans le
conduit auditif externe ou par la trompe d'Eustache, réalisant une otoliquorrhée ou une rhinoliquorrhée.

• Le siège de la brèche méningée est différent selon le type de fracture :

○ pour les fractures longitudinales du rocher : au niveau du tegmen (20 %), et de la paroi postérieure du rocher
(méninges de la fosse postérieure), beaucoup plus rarement ;
○ pour les fractures transversales, au fond du CAI. L'issue du liquide céphalorachidien se fait au niveau de la paroi
interne de la caisse par une fracture du promontoire ou par une rupture du ligament annulaire, une fracture de la
platine ou une rupture secondaire du tympan. La rhinoliquorrhée est plus fréquente puisque dans ces fractures
transversales, le tympan est souvent intact.

• L'évolution est différente selon le siège :

○ les brèches du tegmen ont tendance à s'obturer spontanément, soit par la formation d'un cal osseux, soit par
colmatage de la brèche par le lobe temporal qui est en contact direct avec la méninge (absence de citerne) ;
○ au contraire, les brèches de la face postérieure du rocher n'ont pas tendance à se tarir du fait de la présence d'une
citerne empêchant le cervelet de colmater la brèche ;
○ les brèches translabyrinthiques ne se colmatent jamais spontanément du fait de l'absence de dure-mère dans le fond
du CAI (passage des nerfs du paquet acousticofacial entouré d'arachnoïde), de la présence des citernes de liquide
céphalorachidien et de la persistance de la déhiscence de la paroi interne de la caisse. Pour cette raison, le colmatage
de la brèche doit être réalisé en urgence. La liquorrhée peut être secondaire ou réapparaître secondairement, à la suite
d'un effort (toux par exemple) ou être découverte à l'occasion du bilan étiologique d'une méningite. Le bilan
radiologique demandé au vu des antécédents permettra de découvrir un trait de fracture et donc la brèche ;
○ parfois, une méningocèle peut être évoquée devant une méningite associée ou non à une surdité de transmission
d'apparition secondaire. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen complémentaire de choix pour la
mettre en évidence.
• L'atteinte de la carotide interne est rare au décours d'une fracture du rocher. En effet, cette artère est relativement bien
protégée dans sa portion pétreuse. Au contraire, elle est très exposée à la sortie du canal carotidien et à l'entrée du sinus
caverneux. Des forces de torsion et de cisaillement peuvent aboutir soit à une plaie, soit à une dissection carotidienne. Les
lésions peuvent entraîner lors du traumatisme, une otorragie ou une épistaxis profuse, un accident vasculaire cérébral,
conséquence d'une dissection carotidienne ou d'une thrombose, ou un anévrisme. Une fistule artérioveineuse entre la
carotide interne et le sinus caverneux peut être découverte parfois de nombreuses années après le traumatisme et être
responsable d'épistaxis abondantes et récidivantes.

Atteintes neurologiques associées

Elles sont toujours possibles. L'atteinte encéphalique est une conséquence directe de voisinage
immédiat ou d'un mécanisme de contrecoup. Elles peuvent intéresser la partie antéro-inférieure
du lobe frontal (41 %), le lobe temporal homo- ou controlatéral (38 %) et, dans un moindre
degré, le cervelet (2,5 %).

Traumatismes cervicaux
isolés
Ils posent des problèmes médicolégaux spécifiques parfois délicats concernant les atteintes
séquellaires cochléovestibulaires.[37, 40] Les contusions médullaires ne posent pas trop de difficultés
au niveau ORL car leurs conséquences sont essentiellement du ressort du neurologue.

En revanche, les classiques et très mal nommés « coups du lapin » ont souvent, dans leur
évolution, des doléances séquellaires cochléovestibulaires essentiellement représentées par des
acouphènes et des instabilités.

Lorsqu'il a existé une contusion démontrée de l'artère vertébrale, exceptionnellement une

dissection, l'atteinte cochléovestibulaire de type déficitaire ne pose pas de problème. Compte tenu
des territoires irrigués par ce système vasculaire, cette dernière a toujours été associée à des
troubles neurologiques du tronc cérébral et/ou du cervelet.

Lorsque ce mécanisme n'est pas retrouvé, les explications physiopathologiques restent,

actuellement, confuses et bien obscures.

Pour les troubles de l'équilibration, deux mécanismes peuvent être retenus

• la classique canalolithiase s'explique par les contraintes de cisaillement subies par une des macules lors de la
flexion/extension du rachis cervical qui détachent brutalement des otolithes. Elle est incontestable mais de survenue
précoce (4 à 6 semaines, jamais au-delà) ;

• certaines instabilités peuvent s'expliquer par des troubles de la coordination entre les vitesses des yeux et celles de la
tête. Les contractures musculaires résiduelles des muscles cervicaux modifient les contraintes physiques dans un
système préprogrammé, des saccades de rattrapage se produisent avec sensation de « flou visuel » lors des
mouvements de la tête.

Pour les acouphènes, en dehors d'une atteinte prouvée du système vasculaire vertébral (avec
donc pour conséquence une hypoacousie associée), il n'existe aucune explication
physiopathologique ORL acceptable. Ils appartiennent donc encore au syndrome subjectif.

Évaluation d'un trouble auditif séquellaire

Anamnèse
Le préalable à toute évaluation séquellaire consiste à obtenir une reconstitution des faits et à
rechercher l'existence d'un état antérieur.

La communication des dossiers médicaux a largement facilité la connaissance des faits initiaux.
Ainsi le compte rendu d'hospitalisation nous informe sur les circonstances et la gravité d'un
traumatisme crânien (Glasgow, durée du coma, polytraumatisme, durée d'hospitalisation, etc.).
Il est malheureusement souvent plus difficile d'obtenir un certificat médical témoignant de la
pathologie clinique initiale ORL. Ainsi, l'examen va souvent porter sur les allégations du patient
(otorragie, otoliquorrhée, acouphènes, baisse de l'acuité auditive, vertiges, etc.). Dans l'idéal nous
pouvons espérer la communication d'un examen tympanique initial (hémotympan, perforation) ou
audiométrique ou tomodensitométrique. Le plus souvent les éléments ORL du dossier médical ne
sont pas répertoriés et la chronologie des dates reste confuse.

Dans la réalité, l'expert examine le patient au stade de séquelles et la symptomatologie ORL

initiale n'a pas été suffisamment explorée. Aussi faut-il obtenir par l'interrogatoire quelques
données précises concernant le type de choc initial, son impact crânien, la notion d'otorragie, de
perte de connaissance ; il faut chercher à préciser la date des premières manifestations cliniques
(la découverte d'une hypoacousie, le premier enregistrement audiométrique) ainsi que leurs délais
par rapport au traumatisme crânien.

Un interrogatoire s'assure d'une éventuelle chirurgie de l'oreille moyenne et exige le compte rendu
opératoire. Enfin, dans tous les cas, il est essentiel de faire préciser l'allure évolutive des troubles
et la stabilité ou la dégradation des seuils auditifs.

État antérieur
Rappelons qu'un des principes du droit de la responsabilité est de réparer tout le dommage, mais
seulement le dommage lié au traumatisme. Il est donc essentiel de rechercher les antécédents
susceptibles d'agir sur l'audition : état auditif postotitique, chirurgie de l'oreille moyenne,
altération des seuils d'origine professionnelle par traumatisme sonore, prise de médicaments
ototoxiques, pathologies otologiques familiales, etc.

Il est évident qu'une audiométrie réalisée avant le traumatisme facilite l'expertise médicolégale.
Nous savons que les antécédents otologiques peuvent aggraver les conséquences de l'accident et
inversement que le traumatisme peut aggraver l'état antérieur.

Il faut émettre une réserve sur la communication sincère de l'état antérieur par la victime et
formuler dans le rapport que la victime ne fait état d'aucune pathologie antérieure susceptible
d'interférer sur les séquelles ORL post-traumatiques, lorsque l'interrogatoire est resté négatif.

Devant la mise en évidence d'un état antérieur le rôle de l'expert est donc :

• d'évaluer l'état de la victime à la veille de l'accident ;

• de déterminer l'aggravation ou la décompensation de l'état antérieur par le

traumatisme ;

• d'apprécier le dommage réel et le dommage effectivement imputable au traumatisme.

Il s'agit donc de faire la part d'une évolution aléatoire d'un état antérieur et de la conséquence du traumatisme.

Recueil des
doléances
Ce recueil des doléances doit s'effectuer avec beaucoup de tact et d'écoute, sans jamais induire
l'interrogatoire. Il doit se borner à faire préciser les doléances émises dans leur intensité, leur
durée, leur évolution, leur retentissement dans la vie quotidienne, familiale, professionnelle, les
loisirs, etc.

Les séquelles de notre discipline ORL s'expriment essentiellement par une baisse de l'acuité
auditive[11] dont il est important de noter le mode d'installation, l'évolution dans le temps, les
troubles de l'intelligibilité, la gêne professionnelle, etc.

Les acouphènes sont analysés en fonction de leur fréquence, de leur caractère intermittent ou
permanent, de leur caractère invalidant avec retentissement sur le sommeil.

L'association à des manifestations vertigineuses doit faire l'objet d'un examen clinique ou
instrumental complémentaire.
Une éventuelle symptomatologie douloureuse (céphalées) peut être exprimée.

La richesse des doléances sait faire dépister une majoration exprimée dans un but de
dédommagement.

Examen clinique
Cet examen est qualitativement essentiel et oriente vers les explorations complémentaires qui
fournissent des renseignements quantitatifs.

Au plan facial sont recherchées des cicatrices du visage associées au traumatisme crânien. Une
paralysie faciale traumatique séquellaire d'une fracture du rocher peut être mise en évidence.
L'interrogatoire et les renseignements fournis par le dossier médical permettent de reconstituer le
mode d'installation d'emblée ou secondaire de la paralysie faciale, la prise en charge chirurgicale
éventuelle et les modalités de la rééducation. Dans la série de HA Brodie et TC Thompson, on
enregistre 58 paralysies faciales pour 820 fractures temporales. [8]

Le facial supérieur est apprécié par l'inocclusion palpébrale, le signe de Charles Bell ; l'atteinte du
facial inférieur est appréciée par le déplacement de la commissure labiale. Le stade séquellaire de
la paralysie faciale est évalué selon la classification de House Brackmann.

L'examen du tympan aidé d'optiques ou du microscope peut mettre en évidence des modifications
tympaniques de deux types : soit séquellaire postotitique avec lésions de tympanosclérose ou
lésions adhésives, soit perforation traumatique résiduelle.

L'examen clinique peut mettre en évidence un rétrécissement post-traumatique du conduit auditif

externe secondaire à une fracture du tympanal.

L'acoumétrie aux diapasons (test de Weber et de Rinne) et la voix chuchotée, permettent

d'orienter le déficit auditif vers une perte auditive de type transmissionnel ou perceptif.

La recherche de signes vestibulaires spontanés (nystagmus spontané, déviation des index,

Romberg...) précède d'éventuelles épreuves paracliniques de la fonction d'équilibration.

Le reste de l'examen ORL doit être complet avec étude des paires crâniennes, examen des voies
aérodigestives supérieures.

Explorations
auditives [14]

Leur but est de déterminer le type du déficit auditif (perception, transmission ou mixte), de fixer
la perte auditive en décibels et son retentissement sur l'intelligibilité. Elles ont également pour but
de dépister la simulation fréquemment rencontrée lors de l'évaluation de la perte auditive.

Nous disposons de méthodes d'explorations auditives subjectives et objectives, et nous voyons les
limites des résultats obtenus dans la détermination des seuils auditifs en l'absence de coopération
de la victime.

Audiométrie tonale
liminaire
L'audiométrie tonale liminaire subjective constitue l'examen de base dans le calcul du taux
d'incapacité permanente partielle (IPP). Cet examen recherche pour chaque oreille en conduction
aérienne et en conduction osseuse le seuil perçu en décibels pour un son pur sur sept fréquences
(de 125 à 8 000 Hz).

La perte auditive moyenne est calculée sur quatre fréquences avec des coefficients différents en
conduction aérienne.
En pratique ce calcul mathématique ne rend pas compte du déficit psychoacoustique car les
stimuli délivrés sont des sons purs d'une part, et n'explorent pas la totalité de la cochlée d'autre
part.

Nous pouvons citer en exemple les altérations des traumatismes sonores qui lèsent plus
fréquemment le 12 000 Hz que le 4 000 Hz et ne sont pas révélées par cette audiométrie
standard. Par rapport à cette audiométrie classique on peut proposer l'audioscan qui permet
d'appréhender le spectre auditif global, mais qui, en raison de son manque de souplesse
d'utilisation, n'équipe que très peu de cabinets d'audiométries.

Audiométrie hautes
fréquences
C'est pourquoi l'audiométrie hautes fréquences prend place dans l'arsenal audiométrique expertal
puisqu'elle explore des fréquences allant jusqu'au 18 000 Hz. Elle doit cependant être utilisée avec
discernement en raison de sa variabilité avec l'âge nécessitant une étude comparative avec des
courbes obtenues pour des groupes d'âges étudiés statistiquement.

Notons que ces hautes fréquences sont fragiles chez l'homme et donc susceptibles d'être atteintes
préférentiellement au cours des traumatismes.

Audiométrie
vocale
Elle permet une excellente approche médicolégale des troubles auditifs et aide au dépistage des
simulateurs. Elle évalue la capacité de compréhension de la parole et rend compte des fonctions
supérieures neurosensorielles.

L'examen consiste à faire répéter, à des intensités variables, des listes de mots correctement
répétés à une intensité donnée. Ce test s'applique à chaque oreille ou en champ libre. Il peut
s'effectuer avec ou sans prothèse permettant d'apprécier le gain prothétique, et peut encore se
réaliser dans le bruit (la gêne dans le bruit est en effet fréquemment rapportée dans les
doléances). Cette épreuve rend bien compte de la capacité auditive d'un sujet dans la vie
courante.

Nous disposons d'un matériel phonétique utilisant 36 phonèmes de la langue française constitués
de voyelles et de consonnes. Plusieurs listes sont utilisées : les tests phonétiques des listes de
Lafon, et les tests d'intelligibilité de Fournier faisant appel à des listes de mots.

Les résultats sont fournis par un graphique (Figure 1) et permettent d'appréhender :

• le seuil d'intelligibilité (intensité à laquelle 50 % des mots sont répétés) (Figure 1B) ;

• le pourcentage maximum d'intelligibilité (niveau auquel 100 % des mots sont répétés) (Figure 1A) ;

• le pourcentage de discrimination (pourcentage de mots répétés 35 dB au-dessus du seuil d'intelligibilité) (Figure

1C).

La valeur médicolégale de l'audiométrie vocale est essentielle puisque la capacité réelle auditive
physiologique du sujet y est appréhendée de façon globale.

Cependant ce test ne permet pas l'établissement d'un barème fiable d'IPP mais reste pourtant
indispensable pour une approche médicolégale fiable d'une surdité. Son altération viendra corriger
l'IPP évaluée par l'audiométrie tonale liminaire en majorant la perte calculée par le barème.

Il faut encore rappeler que cette audiométrie vocale quel que soit son apport dans l'analyse des
troubles de l'intelligibilité, reste une épreuve subjective.

Impédancemétrie
Complément indispensable à une expertise médicolégale, elle apporte deux données.
• Un tympanogramme qui rend compte de l'impédance de l'oreille moyenne, c'est-à-dire du système tympano-ossiculaire.
Le pic de compliance maximal chez le sujet normal est centré entre - 100 et + 100 daPa. Un fort gradient
tympanométrique unilatéral peut faire évoquer une rupture de chaîne ossiculaire d'autant qu'il s'associe à une
hypoacousie de transmission homolatérale. Ces données doivent être confrontées aux images tomodensitométriques
susceptibles de mettre en évidence les diverses disjonctions ossiculaires.

• L'étude du réflexe stapédien apporte des renseignements déterminants par le niveau des seuils de détection des
stimulations ipsi- et controlatérales. Les seuils moyens obtenus par stimulation controlatérale pour des fréquences 500 à
2 000 Hz sont compris entre 85 et 100 dB tandis que les seuils du réflexe ipsilatéral sont inférieurs, de 2 à 14 dB.

Dans les hypoacousies de transmission le réflexe n'est pas détectable par stimulation
controlatérale sur une oreille moyenne pathologique. Dans les surdités de perception de type
endocochléaire, il existe un pincement entre le seuil audiométrique tonal et le seuil du réflexe
stapédien, mais il faut signaler que le réflexe stapédien peut être détecté dans 50 % des cas des
surdités de 85 dB et dans 10 % des surdités de 100 dB. L'obtention d'un seuil de réflexe stapédien
normal sur une surdité de perception n'est donc pas fiable et ne permet pas d'évaluer la perte
tonale ni de détecter une simulation de cophose. Ainsi dans les surdités de perception post-
traumatiques en règle endocochléaire on retrouve des réflexes à des seuils subnormaux même si
la perte tonale aérienne atteint 60 à 70 dB.

Dans les surdités de perception rétrocochléaire, séquelles très rares, le Decaytest ® montre une
adaptation anormale et apparaît dans 80 % des sujets pathologiques, tandis qu'il existe 15 % de
faux positifs.

Otoémissions acoustiques
provoquées
Elles tentent de répondre au besoin objectif de détermination de la perte auditive, en recueillant
par une sonde externe les sons émis par la cochlée en réponse à une stimulation brève (tone
burst). Ce test est restrictif et explore les fréquences 500 à 4000 Hz. Les otoémissions sont
absentes pour les surdités endocochléaires ayant sur le 1 000 Hz une perte supérieure ou égale à
40 dB et un pourcentage d'intelligibilité en audiométrie vocale inférieur à 44 dB.

Le test permet d'affirmer le bon fonctionnement de l'oreille interne mais l'absence d'otoémissions
ne permet en aucune façon d'extrapoler l'importance réelle de l'hypoacousie. Il s'agit d'une
épreuve objective fiable, simple, rapide qui trouve sa place dans le dépistage des simulations.

Potentiels évoqués auditifs précoces du tronc

cérébral
Ils représentent un test objectif rapide et facile qui permet une estimation approchée du seuil
auditif sans toutefois réaliser un audiogramme objectif complet. Les fréquences stimulées par les
potentiels évoqués auditifs (PEA) se situent entre 2 000 et 5 000 Hz et recherchent la présence de
l'onde V qui est normalement conservée jusqu'à 10 à 20 dB du seuil d'audiométrie tonale pour la
plage de fréquences entre 2 000 et 4 000 Hz. Le seuil de détection de l'onde V reflète le mieux le
seuil psychoacoustique du sujet pour la gamme de fréquence contenue dans la stimulation. Ce
test ne permet qu'une extrapolation sur la capacité auditive du sujet et permet parfois
incidemment le dépistage d'une pathologie rétrocochléaire évoquée sur le temps de prolongation
de l'onde I-III ou I-V.

Au plan médicolégal, ce test est également valable pour le dépistage des simulations. Son rôle est
également indiscutable dans l'approche des seuils auditifs de l'enfant. Enfin, nous notons une
excellente corrélation entre les PEA évoquant une origine centrale et les lésions IRM altérant le
colliculus inférieur (Jani[34]). Cependant Vitte et al. rapportent deux observations où l'IRM met en
évidence une atteinte du colliculus inférieur, tandis que les PEA sont normaux [66] (Figure 2).

Électrocochléographi
e
L'électrocochléographie, en raison de son caractère invasif et de la nécessité d'une anesthésie
générale, ne peut s'envisager dans le contexte d'une expertise médicolégale.

Explorations auditives chez

l'enfant[24]
Les explorations auditives chez l'enfant ne doivent être envisagées qu'après une consolidation
tardive des lésions traumatiques en raison des importantes capacités d'intégration de l'enfant.
Selon l'âge de la victime nous isolerons le nouveau-né jusqu'à l'enfant de 2 à 3 ans (rarement
observé en pratique médicolégale) :

• avant l'âge de 1 an, on utilise le réflexe d'orientation-investigation (ROI) à l'aide de jouets sonores ;

• à partir de l'âge de 1 an, on fait appel au réflexe d'orientation conditionnée (ROC) qui se réalise en champ libre et permet
d'obtenir des seuils proches des seuils réels psychoacoustiques avec une marge d'erreur de 25 à 30 dB ;

• entre 2 et 5 ans, on peut effectuer une audiométrie type peep show qui permet l'étude séparée de chaque oreille, associée
à une audiométrie vocale ;

• après 5 ans, l'audiométrie est identique à celle pratiquée chez l'adulte et s'adapte au développement psychomoteur du
patient.

Acouphénométrie

Elle correspond à un besoin d'appréhender ce signe subjectif fréquent, post-traumatique, dont le

vécu est rarement proportionnel à l'intensité de l'acouphène et à l'hypoacousie sous-jacente.

La détermination de la fréquence des acouphènes est obtenue par la présentation de bruits blancs
ou en bandes étroites de sons purs et de différentes fréquences. Une reproductibilité des réponses
permet d'évaluer l'acouphène ou d'évoquer une possible simulation.

L'intensité peut également être évaluée au moyen d'un son de même fréquence que l'acouphène
présenté dans l'oreille controlatérale. Enfin la recherche de la masquabilité est également un
paramètre important et une évaluation d'une éventuelle prise en charge thérapeutique.

Rappelons qu'il existe, pour l'exploration d'un patient acouphénique, des questionnaires validés
permettant la mesure du handicap, de la détresse et de la sévérité (rapport ORL 2003 Acouphènes
et hyperacousie).

Il est tenu compte dans l'évaluation du préjudice, des caractéristiques des acouphènes et des
résultats des questionnaires qui peuvent parfois nécessiter, en raison du profil psychologique, un
recours à un neuropsychiatre.

Iconographie
Elle apporte des renseignements fondamentaux sur la nature traumatique des lésions otologiques.

L'examen tomodensitométrique est l'examen de base figurant souvent dans le dossier médical. Il
est habituellement réalisé au décours immédiat du traumatisme initial (Figure 3).

Reprenant les données physiopathologiques, nous individualisons :

• les fractures du rocher longitudinales extralabyrinthiques dues à un choc temporal de dehors en dedans dont l'onde de
choc est absorbée par l'oreille moyenne. Les cinq types de lésions ossiculaires sont selon P. Mériot [47] : la disjonction
incudostapédienne, la disjonction incudomalléaire, la dislocation de l'enclume, la dislocation du complexe
incudomalléaire et la dislocation stapédovestibulaire ;

• les fractures translabyrinthiques transversales secondaires à un choc postérieur et responsables d'atteinte

cochléovestibulaire sévère souvent associée à une paralysie faciale ;

• des images en haute résolution permettent de mettre en évidence des fractures isolées au niveau des fenêtres, voire une
fistule périlymphatique. L'iconographie peut être complétée par des radiographies du rachis cervical en cas de « coup du
lapin » responsable d'une symptopathologie vestibulaire ;
• quant à l'atteinte centrale pouvant compliquer des traumatismes crâniens sévères (contusion, hémorragie), elle peut être
explorée, certes par le scanner, mais surtout par l'IRM dont nous avons signalé la corrélation avec les résultats des PEA. [5,
6]

Évaluation d'un trouble de

l'équilibre post-traumatique
Vertiges et sensation de déséquilibre constituent les plus fréquentes séquelles fonctionnelles des
traumatismes crâniens[16, 44, 71] ou cervicaux.[51]

Parmi les patients non hospitalisés, la fréquence de survenue de ces symptômes varie de 15 % [12]
à 40 à 60 %.[21] Ces vertiges surviennent dès la première semaine dans 53 % des traumatismes
crâniens mêmes modérés. On peut observer jusqu'à 18 % de vertiges persistants pendant 2 ans.
C'est dire l'important retentissement sur l'activité professionnelle. [3, 17]

Ces vertiges sont la résultante de pathologies post-traumatiques variées en rapport avec des
lésions centrales (contusions, hémorragies.) ou périphériques (fractures, fistules, vertige
positionnel paroxystique bénin [VPPB]), [5] sans oublier la composante psychiatrique souvent
associée.

L'exploration du patient prend donc ici toute sa valeur et se fixe comme but de rattacher les
symptômes à l'une de ces trois situations. Dans cette démarche, le principal écueil reste le profil
psychologique du patient, la recherche d'un bénéfice secondaire ou l'existence d'une anxiété réelle
n'étant pas exceptionnelle dans ce contexte.

État antérieur, anamnèse,

doléances
La première démarche médicolégale doit évaluer l'état antérieur du patient. On s'assure donc de
l'absence au préalable de troubles de l'équilibre, de vertiges et de signes cochléaires, voire
d'antécédents vestibulaires connus et documentés. On s'assure de la présence ou non,
d'antécédents personnels extravestibulaires, pouvant grever la compensation ou être à eux seuls
responsables des doléances.

Ainsi, à l'issue de l'interrogatoire du patient, on tente de s'orienter soit vers l'apparition de

symptômes vestibulaires chez un sujet antérieurement sain et asymptomatique, soit vers
l'aggravation d'une pathologie vestibulaire connue sans rapport avec le traumatisme.

L'anamnèse recueille, décrit les plaintes, leur chronologie et oriente la démarche diagnostique.

Ce temps est rendu difficile dans le contexte post-traumatique tant les symptômes sont à la fois
riches et variés, volontiers majorés par une participation psychologique (syndrome subjectif,
anxiété réactionnelle, etc.) et la recherche d'un bénéfice secondaire (reconnaissance sociale
accrue des symptômes, recherche d'indemnisation).

Le temps de l'interrogatoire reste donc avant tout une étape primordiale pour identifier parmi
toutes les doléances, celles pouvant être en rapport avec un trouble vestibulaire précis.

Il convient enfin d'analyser la chronologie d'apparition des symptômes et juger ainsi de

l'imputabilité possible du diagnostic retenu en la confrontant aux schémas habituellement
reconnus.

On recueille donc les plaintes fonctionnelles de type vestibulaire, de même que les signes
cochléaires associés éventuels.

Il est communément admis qu'à l'issue de cette étape primordiale, le diagnostic étiologique est
suspecté dans plus de 80 % des cas et que rares sont les situations où les examens clinique et
paraclinique infirment le diagnostic évoqué initialement. [62] Ceci reste vrai en pathologie
vestibulaire, qu'elle soit traumatique ou non. Mais l'expert en pathologie post-traumatique doit
être suspicieux à l'encontre des dires des patients.

On ne peut en effet dans ce contexte être formel quant à la réalité des symptômes, et il n'est pas
toujours aisé de mettre en défaut les dires d'un patient particulièrement bien informé sur sa
pathologie.

Ainsi, l'idéal serait de disposer de test pathognomoniques, ou tout du moins fiables et objectifs,
pour identifier formellement la réalité et le type d'une atteinte vestibulaire sans avoir
impérativement besoin de cette étape d'interrogatoire dont on ne peut tenir compte ici sans
retenue.

L'examen clinique et paraclinique, particulièrement depuis l'avènement des techniques de

vidéonystagmoscopie (VNG), permet toutefois heureusement de résoudre de nombreuses
situations labyrinthiques, en mettant en défaut d'éventuelles simulations.

Examen clinique vestibulaire du patient

traumatisé
Il n'est en rien différent de l'examen vestibulaire habituel si ce n'est, comme nous l'avons souligné
(cf. supra), qu'il a pour but d'évaluer la concordance entre des données anamnestiques
possiblement suspectes et les résultats de cette étape.

Il se fait après un examen ORL complet (comportant une otoscopie minutieuse) et tient compte du
délai le séparant du traumatisme.

Examen de l'équilibre
postural
Test de Romberg
Il consiste à examiner la position statique du patient sans et avec occlusion palpébrale. Le patient
est debout en position anatomique. On réduit la base d'appui du corps en faisant joindre les pieds
du patient, pointes écartées de 30°. L'occlusion des yeux permet d'éliminer le contrôle visuel de
l'équilibre qui n'est alors régi que par les informations vestibulaires et proprioceptives. En
l'absence de pathologie on ne doit observer ni chute, ni déviation. Des oscillations du corps dont
l'angle ne dépasse pas 2° sont considérées comme normales. Ce test peut être sensibilisé de
plusieurs manières : par le test de Jendrassik, ou bien en mettant un pied devant l'autre
(Romberg sensibilisé), ou enfin en demandant au sujet d'effectuer des rotations horizontales
rapides de la tête, yeux fermés.

Du fait de sa grande sensibilité, ce test perd en spécificité vestibulaire et doit tenir compte de
nombreux facteurs l'influençant, tels que l'âge ou l'état de l'appareil locomoteur, etc.

On considère ce test en faveur d'une atteinte vestibulaire périphérique si le sujet chute ou bien
dévie de façon reproductible du côté lésé. Le sujet simulateur ou de profil hystérique a, dans ces
conditions, tendance à effectuer des chutes spectaculaires non traumatisantes, discordantes avec
les autres tests normaux.

Test de Fukuda
Il consiste à demander au sujet de piétiner sur place les yeux fermés en levant les genoux à 45°
environ. Il s'agit d'un test particulièrement sensible mais qu'il faut savoir effectuer de façon
prolongée (au moins 50 pas), l'observation d'une déviation très tardive n'étant pas rare dans les
déficits vestibulaires modérés. On évalue alors l'angle de rotation et de déviation ainsi que la
déviation latérale en mètres. Le sujet normal reste sur place et dévie en spin de moins de 60°. Là
encore, il convient d'interpréter ce test en fonction de l'âge et de l'appareil locomoteur (inégalités
de longueur des membres inférieurs, coxarthrose, gonarthrose, etc.)
Il existe enfin d'autres tests de posture, que nous ne faisons que citer. Ce sont les tests de
déviation des index, d'indication, de marche aveugle et d'étude de déviation posturale à la
poussée brève.

Étude du nystagmus spontané

La VNG permet à la fois un examen dans l'obscurité du nystagmus spontané et un enregistrement
en vidéonystagmographie, très utile en matière médicolégale. Ce nystagmus est étudié dans le
regard de face et dans les regards latéraux avec alors 45° au maximum d'excentration. On note
alors sa direction, son sens, sa fréquence, l'existence d'une inhibition à la fixation oculaire et sa
vitesse de phase lente (vestibulaire).

Multidirectionnel, multisens ou non inhibé par la fixation, il oriente vers une étiologie centrale.
Inhibé, il est en faveur d'une atteinte périphérique, on note alors son degré par la loi d'Alexander.

« Head shaking test

»
Il consiste à effectuer des rotations rapides de la tête du patient (40 secousses en 20 s) et à
observer la survenue d'un nystagmus.

L'interprétation de la valeur de ce test isolé est controversée ; en pratique on peut l'utiliser pour
majorer un nystagmus spontané difficile à objectiver du fait de sa faible intensité ou d'une
instabilité du regard rendant gênante son observation en condition de repos.

Test d'impulsion rapide de la tête ou test

d'Halmagyi
Décrit en 1998,[27] ce test permet de mettre cliniquement en évidence une atteinte vestibulaire
(hypovalence et surtout aréflexie) en testant les hautes fréquences. L'apprentissage de ce test
reste délicat du fait de la nécessité de respecter les conditions précises le rendant interprétable.
La difficulté de réalisation réside dans la vitesse de la rotation qui doit être supérieure à 200°/s
pour rendre le nystagmus optocinétique inopérant, couplée à une rotation de 20 à 30° d'amplitude
maximale. Le sujet fixe une cible au loin durant les manoeuvres et l'on recherche l'existence d'une
secousse de rattrapage de l'oeil qui survient en cas de déficit unilatéral complet ou partiel. Cette
secousse ne nécessitant pas la mise en jeu de l'intégrateur central survient sans latence.

Ce test permet de tester les six canaux semi-circulaires séparément du fait qu'il concerne les
cellules phasiques de type 1, enregistrant les hautes fréquences, qui, à la différence des cellules
de type 2, ne déchargent pas au repos. Cette particularité rend ces cellules incapables d'effectuer
un codage pour les deux sens du mouvement. Un seul canal par plan et sens de réalisation est
donc stimulé et testé. On teste ainsi le canal horizontal en effectuant une rotation horizontale
ipsilatérale, le canal supérieur en le plaçant dans le plan sagittal (30° à 45° de rotation
controlatérale) puis en abaissant la tête en avant, enfin le canal postérieur, toujours placé dans le
plan sagittal (tête en rotation de 30 à 45° homolatérale) en abaissant la tête en arrière.

Recherche du « gaze nystagmus

»
Il est classiquement recherché par la fixation d'une cible dans le regard excentré (20°, à 20 cm
des yeux) et est fréquemment bilatéral (droit dans le regard droit et gauche dans le regard
gauche). Sa présence oriente vers une pathologie de type central, en particulier une atteinte
cérébelleuse ou du tronc cérébral. Certains auteurs préconisent de le rechercher sous VNG du fait
de sa possible inhibition par la fixation.

Recherche d'un nystagmus aux changements de

position
Dans le contexte post-traumatique, l'examen clinique recherche des signes évocateurs d'un VPPB
ou faisant suspecter un facteur cervical.
 Nystagmus paroxystique de
position
Ses caractéristiques cliniques ne différant pas de celui retrouvé dans le VPPB, il est mis en
évidence par la classique manoeuvre de Dix et Hallpicke.

Nystagmus cervical
Il est recherché en réalisant une stimulation cervicale sans participation vestibulaire ou visuelle.
Le patient est assis dans un fauteuil de type pendulaire, sa tête est fermement maintenue par un
examinateur, pendant qu'un autre réalise une rotation de 60°. Le nystagmus survenant alors est
observé et enregistré sous VNG. Sa présence signe une atteinte des récepteurs proprioceptifs
cervicaux.[22] Ulmer module ce postulat en précisant que le constat d'un nystagmus dans de telles
conditions ne permet d'incriminer le facteur cervical que dans le cas où les tests vestibulaires se
révèlent par ailleurs normaux. On considère alors que la présence de ce nystagmus ne signe que
l'existence d'un conflit entre informations cervicales et vestibulaires.

Nystagmus de la charnière cervico-

occipitale
Il s'agit d'un nystagmus vertical inférieur apparaissant en hyperextension cervicale partiellement
inhibé par la fixation oculaire. Sa présence oriente vers toutes les pathologies en particulier
malformatives de la charnière atlo-occipitale.

Recherche de fistule
périlymphatique
La présence de fistule périlymphatique sera suspectée devant l'existence du classique signe de la
fistule ou d'un phénomène de Tullio.[35]

Le signe de la fistule consiste à rechercher l'apparition d'un nystagmus induit par une variation
pressionnelle anormalement transmise au vestibule au travers d'une communication pathologique
entre ce dernier et l'oreille moyenne.

Cette variation de pression peut être obtenue :

• en effectuant une compression jugulaire bilatérale responsable d'une augmentation de la pression

intracrânienne ;

• en effectuant des manoeuvres de Valsalva ;

• en imposant des variations pressionnelles dans le conduit auditif externe.

Dans ce dernier cas on peut obtenir ces variations par compression digitale du tragus, par
insufflations à l'aide d'un spéculum de Siegel, ou bien à l'aide d'un impédancemètre.

Avec l'impédancemètre, on impose alors une variation rapide de pression dans le conduit auditif
externe de + 200 à - 400 mmH2O avec enregistrement sous vidéoscopie.[1, 5]

Le nystagmus et la direction des mouvements oculaires obtenus dépendent de la position de la

fistule par rapport à la cupule ou la macula. [6] Classiquement le nystagmus est typique lorsque la
pression exercée dans le conduit entraîne un mouvement ampullipète du liquide endolymphatique
responsable d'un nystagmus battant vers l'oreille mise sous pression positive. Ainsi, la surpression
dans le conduit auditif externe entraîne un nystagmus ipsilatéral et la dépression, un nystagmus
controlatéral. Un tel nystagmus n'est retrouvé que dans 25 % des fistules avérées [59] et il est
possible alors de le sensibiliser en supprimant les afférences visuelles et proprioceptives en
posturographie.[4]

Le phénomène de Tullio met en évidence la survenue d'un nystagmus, d'oscillopsies, ou d'une

déviation segmentaire induits par une stimulation sonore classiquement forte et sur les basses
fréquences. Si sa présence évoque l'existence d'une fistule il peut être retrouvé dans d'autres
pathologies (cf. supra).
Épreuves
instrumentales
Elles tentent d'objectiver la réalité du trouble vestibulaire.

Épreuves caloriques
Systématiques, elles constituent le seul test reconnu comme ne stimulant qu'un seul vestibule à la
fois. Il s'agit d'un test permettant de mettre en évidence un déficit canalaire dans les basses
fréquences. Il n'y a pas de particularité de ce test dans un contexte post-traumatique, sous
réserve d'une otoscopie normale et de l'absence d'épanchement rétrotympanique unilatéral. En
cas de perforation tympanique, ce test sera effectué à l'air.

Lors de la présence d'un épanchement liquidien rétrotympanique, en particulier unilatéral,

modifiant les courants de convexion, la stimulation vestibulaire ne peut plus être considérée
comme symétrique et pose des problèmes d'interprétation.

Effectué dans des conditions habituelles et standardisées, ce test évalue :

• la réflectivité : elle est considérée comme normale entre 30 et 122 pour 95 % des sujets normaux. En dehors de ces
limites on parle alors d'hypo- ou d'hyperréflexie. L'aréflexie se situant en deçà de 5 ;

• l'hypovalence : la formule de Jongkees fixe sa valeur normale à moins de 15 % ;

• la prépondérance directionnelle du nystagmus représente la prépondérance d'un sens de nystagmus obtenu après les
quatre épreuves. Elle peut être la conséquence d'un nystagmus spontané mais peut être retrouvée dans des pathologies
telles que les atteintes des voies vestibulaires centrales ou de la formation réticulée pontine. Sa norme est fixée à 11 %.

Épreuve rotatoire pendulaire

Elle permet une étude quantitative et qualitative de la réponse oculaire d'un sujet dont la vigilance
est contrôlée. Elle a pour caractéristique de stimuler les deux labyrinthes à la fois et d'être
physiologique.

Son principal avantage reste sa rapidité de réalisation qui permet une comparaison des réponses
droites et gauches pour chaque valeur de la stimulation en deux demi-périodes. Elle reste peu
utilisée en pratique.

L'épreuve rotatoire multifréquentielle, plus récente, permet de renseigner sur la localisation de

l'atteinte et la qualité de rééquilibration.

Étude de la saccade et de la poursuite

oculaire
Elle doit être systématiquement réalisée et apporte des arguments en faveur de pathologies
centrales en montrant alors une diminution du gain du mouvement de poursuite et un tracé
perturbé par des saccades de rattrapage. Une diminution ou une imprécision de ces dernières fait
suspecter une atteinte centrale.

Étude du nystagmus
optocinétique
La réponse à la stimulation optocinétique est comparative et recherche une asymétrie de réponse
orientant vers une atteinte centrale ou une destruction vestibulaire récente.

Posturographie
Utilisant l'Equitest® elle permet une étude sophistiquée des interactions visuo-vestibulo-
somesthésiques et prend toute sa valeur dans le suivi des rééducations vestibulaires.

Test otolithiques
Le test RAIG et les potentiels évoqués otolithiques sont des compléments utiles pour objectiver les
atteintes otolithiques indétectables par les épreuves instrumentales précitées et apporter un
substrat médicolégal.

Imagerie
Le dossier médicolégal peut être documenté par une imagerie (scanner, IRM). Les éléments
qu'elle apporte sont variables selon le délai de sa réalisation. En matière de vertige, elle recherche
principalement l'existence d'une fracture du rocher, d'une fistule périlymphatique, enfin des signes
de lésions labyrinthiques (Figure 2) :

• le scanner des rochers peut retrouver un hémotympan post-traumatique, associé au trait de fracture dont l'étude du trajet
fait suspecter une atteinte labyrinthique avec ou sans pneumolabyrinthe ;

• le diagnostic de fistule labyrinthique peut être suspecté au scanner ou à l'IRM devant une atteinte des fenêtres : fracture
des berges de la fenêtre ronde et/ou ovale, fracture ou désinsertion de la platine de l'étrier, rupture du ligament annulaire,
pneumolabyrinthe ;

• l'atteinte du labyrinthe peut être précisée par l'IRM qui recherche un hypersignal spontané d'une hémorragie
intralabyrinthique, une réaction inflammatoire post-traumatique sous la forme d'une prise de contraste après injection de
gadolinium et tardivement une atténuation ou une extinction de signal des liquides labyrinthiques sur les coupes fines
pondérées T2, traduisant la fibrose labyrinthique.

Atteintes vestibulaires post-traumatiques [6]

Il n'existe pas d'atteinte vestibulaire spécifique à un traumatisme donné, toutefois, certaines

étiologies sont plus fréquemment rencontrées dans ce contexte et peuvent alors revêtir certaines
particularités.

À l'issue du bilan d'un patient présentant une symptomatologie de type vestibulaire dans un
contexte post-traumatique, on peut schématiquement se retrouver dans les situations cliniques
suivantes :

• déficit vestibulaire partiel ou complet

unilatéral ;

• déficit vestibulaire bilatéral ;

• vertiges positionnels ;

• signes évocateurs de fistule périlymphatique ;

• examen clinique et paraclinique normal.

Ces différents « syndromes » peuvent alors être rattachés aux étiologies post-traumatiques susceptibles d'expliquer la
symptomatologie vestibulaire.

Vertige positionnel paroxystique

bénin
Il s'agit du vertige le plus fréquemment retrouvé dans les suites d'un traumatisme crânien ou
cervical (« coup du lapin »). [7] Si le délai d'apparition des symptômes est habituellement de
quelques jours, certains auteurs le décrivent au-delà de plusieurs semaines. [6, 22, 54] Cette apparition
tardive serait alors expliquée par différentes circonstances.

En effet, les VPPB post-traumatiques étant plus volontiers récidivants (cf. supra), le premier
épisode précoce peut passer inaperçu s'il est contemporain de pathologies plus sévères en rapport
avec un polytraumatisme, tout particulièrement en cas de séjour en réanimation par exemple. Sa
découverte se fera alors au cours d'une récidive plus tardive.

Des mécanismes physiopathologiques peuvent également expliquer cette apparition tardive tels
que la dégénérescence lente de l'appareil otolithique après commotion labyrinthique, le blocage
des otoconies au niveau de l'utricule avant leur entrée dans un canal semi-circulaire, ou enfin le
temps nécessaire à plusieurs otoconies pour former une lithiase symptomatique. [6]

Si l'examen clinique ne diffère pas des formes cliniques habituelles, il existe toutefois quelques
particularités en situation post-traumatique. [36] En termes d'épidémiologie, on constate une
population différente. On ne retrouve pas l'habituelle prépondérance féminine du VPPB
idiopathique, (sex-ratio de 1 : 1 pour une valeur habituelle de 2,3 : 1). Les sujets sont
significativement plus jeunes. Dans la présentation clinique on constate une plus forte proportion
de formes bilatérales. L'atteinte du canal postérieur reste nettement majoritaire de façon
équivalente dans les deux groupes, avec une atteinte possible beaucoup plus rare du canal
horizontal dans les mêmes proportions.

Les formes de VPPB post-traumatiques sont plus fréquemment récidivantes et plus résistantes aux
manoeuvres libératoires que dans les situations idiopathiques, ce qui rend leur prise en charge
plus difficile. Cela peut être majoré par le profil psychologique de ce type de patient. Ces
constatations ne rendent pas la prise en charge de ce type de vertige différente de celle admise
pour les formes idiopathiques.

Vertige otolithique post-

traumatique[6]
Brandt évoque l'existence de cette entité devant la fréquence de patients présentant des
sensations non vertigineuses de tangage et d'instabilité à la marche « comme sur des oeufs »
laissant supposer une atteinte otolithique.[7]

Dans ces situations, on suspecte une dissociation des otolithes englués dans la matrice
gélatineuse entraînant des différences de poids sur le lit maculaire, responsables d'un déséquilibre
entre les deux appareils. Ce type d'atteinte a également été suspecté par des travaux de
centrifugation.[28, 32]

On ne dispose pas de test clinique validé confirmant cette entité, mais Brandt signale dans son
expérience une forte proportion de patients présentant une déviation de la verticale subjective.

Fractures du rocher
On en distingue deux types :

• les fractures longitudinales : elles représentent environ 80 % des fractures du rocher et épargnent généralement le
labyrinthe. Ce type de fracture est plus volontiers responsable de surdité de transmission que de vertiges, toutefois ces
derniers peuvent survenir en cas de commotion labyrinthique ou de fistule périlymphatique associées ;

• les fractures transversales : plus rares, leur gravité potentielle est en rapport avec l'atteinte plus fréquente du labyrinthe
avec survenue alors de vertiges en rapport avec la destruction vestibulaire partielle ou complète. Le vestibule semble
moins vulnérable aux traumatismes que le système auditif et garde plus de chances de récupération. [67] Il est ainsi plus
fréquent de retrouver des situations de cophose avec atteinte vestibulaire absente ou partielle et possiblement résolutive
que l'inverse.[68]

Les autres fractures sont mixtes, tympanolabyrinthiques, ou partielles (de la platine ou de la

région des fenêtres), ces dernières pouvant être responsables de fistules périlymphatiques.

À part, certaines fractures occipitales peuvent s'accompagner de déficit vestibulaire aigu. [18]

Commotion
labyrinthique
Il est possible d'observer des situations de déficit vestibulaire associé à une surdité prédominant
volontiers sur les aigus, et ce en l'absence de toute fracture ou lésion osseuse.

Le dysfonctionnement vestibulaire peut alors être rattaché à l'existence des microhémorragies

intralabyrinthiques. Dans ce cas il peut alors être possible de visualiser les lésions par IRM en
retrouvant un hypersignal ou une prise de contraste alors en rapport avec le saignement. [25, 46]
D'autres auteurs considèrent que cette commotion labyrinthique serait due à des troubles de la
microcirculation locale responsable de modifications de l'homéostasie endopérilymphatique par
hypoxie, proches de l'hydrops.[60]

Blast non explosif

Il est responsable de la survenue de vertiges, acouphènes et surdité avec otalgie et parfois
otorrhée. Les lésions sont alors en rapport avec la survenue d'une brutale hyperpression dans un
conduit auditif externe fermé et peuvent survenir dans les suites par exemple d'un traumatisme
direct de sport réalisant un équivalent clinique de blast explosif.

Fistule
périlymphatique
Elle associe classiquement des manifestations auditives à type d'acouphènes, de surdité de
perception fluctuante plus ou moins régressive, à des manifestations vertigineuses ou des troubles
de l'équilibre survenant typiquement au décours de variations de pression interne ou
environnementale. La preuve de son existence peut être difficile à faire, cette fistule pouvant
exister en dehors de toute anomalie clinique ou paraclinique. [15]

La recherche dans un contexte évocateur du signe de la fistule ou d'un phénomène de Tullio est
systématique.

Quelques réserves dans l'interprétation : l'absence d'un signe de fistule n'élimine pas le diagnostic
et sa présence n'est pas pathognomonique. Il est en effet possible d'observer ce signe dans
d'autres circonstances telles que la maladie de Ménière, la syphilis, et dans des cas d'infections de
l'oreille moyenne avec dysfonctionnement tubaire.

Le phénomène de Tullio peut manquer en cas de fistule, mais il peut être également présent en
l'absence de cette dernière. On peut en effet le retrouver dans les labyrinthites, la maladie de
Ménière,[19] certains barotraumatismes,[26] les névrites vestibulaires [41] et les malformations
congénitales du rocher. [39] Il existe enfin des phénomènes de Tullio idiopathiques. [9]

Les explorations n'étant pas toujours formelles, l'étude de l'imagerie (TDM du rocher, IRM) doit
être attentive (cf. supra) tout en gardant à l'esprit la possibilité de bilan négatif amenant alors à
l'exploration chirurgicale en cas de forte suspicion.

Hydrops endolymphatique
retardé
L'apparition d'une surdité progressive et de symptômes vestibulaires évocateurs fait suspecter la
possibilité d'un hydrops retardé pouvant être en rapport avec une sténose de l'aqueduc
endolymphatique survenant dans les suites de commotion labyrinthique ou de fractures du
temporal.[50]

Vertiges secondaires de type

phobique
On peut les suspecter devant l'absence totale d'amélioration clinique dans les 4 à 6 semaines
suivant la récupération d'un trouble vestibulaire initialement objectivé. [5, 6]

Vertiges
cervicaux
Le classique « coup du lapin » réalisant une hyperextension cervicale brutale peut être associé au
traumatisme crânien. Ce « coup du lapin » peut alors être responsable de lésions articulaires et
musculaires avec dégénérescence secondaire possible des afférences cervicovestibulaires. Il peut
créer des lésions vasculaires allant de la simple contusion à la dissection de l'artère vertébrale
avec possibilité de complications centrales de type Wallenberg, mais également des lésions
médullaires par élongation.

Vertiges vestibulaires
 centraux
Ils peuvent survenir en cas de lésion ou de contusion des noyaux ou des voies vestibulaires.

Imputabilité
« Les règles de la causalité juridique applicables à l'indemnisation du dommage corporel exigent,
non seulement la preuve de la réalité du dommage, mais aussi la preuve que ce dommage est
bien imputable à un événement. » Y. Lambert-Faivre.

L'imputabilité est donc la recherche et l'appréciation par l'expert d'un lien de causalité entre un
accident et un dommage corporel, et la clé des problèmes de causalité juridique ayant en charge
la réparation du dommage.

Rappelons qu'il n'existe pas de présomption d'imputabilité en droit commun. Ainsi les éléments de
preuve doivent être apportés par la victime sur la réalité du dommage et sur l'imputabilité à
l'accident.

L'article 75 du Code civil stipule : « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.
»

Certaines circonstances sont simples et bien documentées ne posant pas de problème

d'imputabilité : ce sont les lésions traumatiques auditives accompagnées d'une otorragie initiale,
d'un certificat médical ORL établissant l'existence d'un hémotympan, d'une fracture du rocher sur
un examen tomodensitométrique ou une fracture de l'écaille, source de commotion
cochléovestibulaire. Certains traumatismes crâniens ont pu générer une intervention chirurgicale
sur l'oreille moyenne dont le compte rendu est communiqué.

La connaissance du compte rendu d'hospitalisation initiale témoignant de l'intensité du

traumatisme, d'une perte de connaissance initiale ou d'une paralysie faciale d'emblée ou
secondaire, la communication d'explorations audiométriques, vont faciliter la reconnaissance de
l'imputabilité.

Dans d'autres expertises médicolégales, il est plus difficile d'affirmer le rapport unique, direct et
certain entre le traumatisme initial et le trouble auditif séquellaire en l'absence de communication
du dossier médical initial.

Quelle que soit la situation, il est essentiel de retenir les critères fondamentaux d'imputabilité d'un
trouble auditif à un traumatisme.

• La mise en évidence du trouble auditif post-traumatique doit être réalisée dans un délai de 1 à 2 mois et notée sur les
certificats médicaux. Un bilan spécialisé doit être proposé à la victime au cours de ces 2 mois suivant un traumatisme
crânien bénin. Bien évidemment en cas de polytraumatisme, de coma prolongé, ces délais sont retardés. L'hypothèse
d'une survenue tardive d'une maladie de Ménière post-traumatique est niée par la plupart des auteurs. [58]

• Concernant l'allure évolutive des surdités post-traumatiques, tous les auteurs reconnaissent l'absence d'évolution au-delà
du 12e mois et toute allégation d'aggravation au-delà de 1 an ne peut être imputée au traumatisme initial. Une étude de
G.Segal portant sur 17 245 oreilles confirme la stabilisation des lésions auditives après la première année. [57]

• Il existe des cas particuliers où une chirurgie exploratrice d'oreille moyenne peut se compliquer d'une labyrinthisation
progressive.

La fistule labyrinthique est également une entité à isoler. La surdité post-traumatique est en règle
fortement asymétrique et prédomine du côté de l'impact crânien.

Une autre situation traumatique doit être évoquée : elle est engendrée par l'ouverture des
coussins de sécurité (air-bag) créant un véritable traumatisme sonore laissant des séquelles
auditives.[38]

Nous devons retenir également en faveur de l'origine post-traumatique d'un trouble auditif
l'association d'un trouble de l'équilibration périphérique homolatéral qui doit être exploré
systématiquement.
Concernant l'évaluation de l'état séquellaire vestibulaire, les données fournies par l'examen
clinique et les explorations permettent de schématiser deux situations selon l'existence ou non de
signes objectifs. On retient comme signes objectifs :

• une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale post-traumatique, s'exprimant par une aréflexie ou une hyporéflexie.
L'objectif de l'expertise est d'évaluer la qualité de la compensation ;

• une atteinte vestibulaire périphérique bilatérale est en règle iatrogène médicamenteuse et est responsable de troubles de
l'équilibre sévères nécessitant une prise en charge kinésithérapique ;

• un vertige positionnel persistant par canalolithiase du canal semi-circulaire externe ou plus rarement horizontal ;

• une fistule périlymphatique caractérisée par des manifestations cochléovestibulaires fluctuantes ;

• une atteinte centrale associée à des lésions neurologiques graves (cérébelleuses, frontales) ;

• une atteinte mixte, périphérique et centrale entraînant des compensations de mauvaise qualité.

La symptomatologie vestibulaire exprimée dans les doléances, en l'absence de signes objectifs,

doit être évaluée dans le cadre du syndrome postcommotionnel.

Le problème des traumatismes cervicaux isolés est récurrent car les victimes se plaignent
souvent, au décours d'un traumatisme cervical, d'une hypoacousie associée à des acouphènes,
voire à des troubles de l'équilibre. Ces lésions traumatiques cervicales posent le problème de leur
mécanisme physiopathologique. Si une contusion de l'artère vertébrale a été démontrée, compte
tenu des territoires irrigués cette dernière s'associe à des troubles neurologiques du tronc cérébral
aisément mis en évidence.

En l'absence de mécanisme vasculaire lors du « coup du lapin », de nombreuses hypothèses ont

été évoquées parmi lesquelles nous retenons :

• la possibilité d'une canalolithiase générée par des contraintes de cisaillements subies par les macules lors de la flexion-
extension du rachis cervical. Sa symptomatologie vestibulaire est imputable au traumatisme cervical en cas de survenue
précoce (avant 1 mois) ;

• les troubles de la coordination des yeux et de la tête avec contractures musculaires résiduelles des muscles cervicaux.

En ce qui concerne les acouphènes, nous avons vu qu'ils ne pouvaient être indemnisés à titre
otologique en dehors d'une perte auditive homolatérale associée exigeant la constatation objective
d'un déficit auditif post-traumatique immédiat et non évolutif. Ainsi en l'absence d'hypoacousie
homolatérale, les acouphènes doivent être intégrés au syndrome subjectif.

Quelle que soit la symptomatologie alléguée (hypoacousie, acouphènes, troubles de l'équilibre),

les critères d'imputabilité doivent exiger :[60]

• la concordance entre le siège de la lésion traumatisée et le niveau de la séquelle ;

• une intégrité préalable de la région traumatisée ;

• l'absence d'état antérieur ou d'événement intercurrent ;

• la connaissance du délai d'apparition et de l'aspect évolutif des symptômes.Compte tenu de ces critères, l'expert peut
conclure :

• soit à une imputabilité complète lorsque s'enchaîne de façon certaine et exclusive l'accident, les lésions traumatiques, le
déficit fonctionnel ;

• une absence d'imputabilité lorsque le handicap ne peut avoir scientifiquement une origine traumatique ;

• une imputabilité douteuse lorsqu'il n'est pas possible d'établir un lien de causalité juridique conditionnant l'indemnisation
des séquelles ;

• une imputabilité partielle lorsqu'il est possible de démontrer que l'accident et les lésions traumatiques sont une cause,
parmi une pluralité de facteurs, faisant retenir l'hypothèse d'un état antérieur pathologique.
Évaluation médicolégale du trouble séquellaire auditif
Après avoir constaté par l'examen clinique et les explorations audiologiques que le déficit
séquellaire est en relation certaine avec le traumatisme initial, l'expertise peut déterminer un taux
d'IPP correspondant au déficit fonctionnel. Cette détermination fait appel à différents barèmes qui
sont mis en oeuvre dans le cadre précis de l'expertise (droit commun, accident de travail, fonction
publique, etc.).[13]

En cas de dépistage de lésions ossiculaires, le blessé peut bénéficier d'une chirurgie fonctionnelle
avec reposition ossiculaire permettant un gain auditif. [48] Dans ce cas particulier, l'évaluation des
séquelles doit être retardée d'environ un an après le geste chirurgical.

Le déficit auditif, séquellaire est calculé par le déficit en audiométrie tonale sur quatre fréquences,
en modulant ce taux par les résultats de l'audiométrie vocale.

Ce taux d'IPP doit tenir compte du vieillissement physiologique de l'audition. Ainsi en l'absence
d'état antérieur audiométrique, il est classique de considérer qu'à partir de 40 ans, la perte
auditive moyenne est de 1 dB par année d'âge. L'appréciation de la perte auditive post-
traumatique doit évidemment tenir compte de l'oreille controlatérale dont le vieillissement est
classiquement symétrique.

Lorsqu'il existe un état antérieur connu, l'évaluation de l'IPP sera calculée en tenant compte du
taux antérieur.

Concernant les acouphènes, il est classique de retenir comme taux afférent au déficit auditif un
chiffre de 3 % en droit commun, sachant qu'il peut être utile de prendre un avis
neuropsychiatrique car les acouphènes peuvent participer à une névrose post-traumatique.

Évaluation médicolégale d'un trouble vestibulaire séquellaire

Au terme de son exploration clinique et paraclinique, l'expert peut apprécier le déficit séquellaire
en relation certaine avec le traumatisme initial. L'expert peut ainsi, à l'intérieur de fourchettes de
taux prévus par les barèmes, fixer et justifier son évaluation.

Schématiquement nous avons isolé deux cadres cliniques, selon l'existence ou non de signes
objectifs.

Ainsi, une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale sera indemnisée sur l'évaluation de la
qualité de la compensation qui permettra de fixer le taux d'IPP.

Devant l'atteinte vestibulaire périphérique bilatérale en règle d'origine iatrogène, l'expert doit
appréhender l'importance des troubles de l'équilibre en évaluant l'importance de la gêne
quotidienne et la nécessité d'une prise en charge spécifique.

Concernant le vertige positionnel par canalolithiase, il faut évoquer une pathologie à part entière
en raison des possibilités de récidive qui ne permettent pas d'affirmer avec certitude la guérison.

L'existence d'une fistule périlymphatique associant les manifestations cochléaires et vestibulaires

fluctuantes doit faire rechercher une prise en charge chirurgicale qui permettra d'évaluer à
distance la date de consolidation.

En cas d'atteinte centrale avec lésions neurologiques graves, l'expert ORL doit proposer une
concertation neurologique pour l'établissement d'un taux global d'IPP.

Enfin, nous avons vu que l'existence d'une symptomatologie vestibulaire se résumant à des
doléances doit être évaluée dans le cadre du syndrome postcommotionnel en dehors de l'expertise
ORL.

Évaluation médicolégale d'une paralysie faciale post-

traumatique
Au stade de l'expertise, le problème n'est plus d'établir le diagnostic topographique ni le pronostic
en vue d'une décision thérapeutique. Il s'agit, pour le spécialiste évaluateur de quantifier la gêne
fonctionnelle résultant de l'atteinte faciale afin de proposer un taux d'IPP et de fixer le dommage
esthétique.

Ainsi, les explorations paracliniques électriques ne sont plus d'aucune utilité à ce stade.

Cette évaluation ne peut être faite que lorsque la consolidation est établie, celle-ci ne saurait être
acquise avant 12 à 18 mois suivant le dommage et/ou la dernière intervention.

Quantification de la gêne
fonctionnelle
La quantification de la gêne fonctionnelle fait appel exclusivement à la clinique. L'expert peut
s'aider des méthodes suivantes.

Testing musculaire de
Freyss
Il aboutit à un score allant de 0 à 30 par l'étude de 10 groupes musculaires distincts. Pour chacun,
une note de 0 (pas de contraction) à 3 (contraction jugée normale) est attribuée. Ce test de
motricité est complété par la recherche de syncinésies et d'hémispasme.

Test de Ross
Il cote la symétrie des traits au repos et en motricité volontaire. Il prend également en compte le
degré de contraction involontaire associé à chaque expression. Il détermine ainsi un score
combiné qui prend en compte l'aspect au repos, la motricité volontaire et les éventuelles
syncinésies.

Classification en 6 grades de House et

Brackmann
Elle constitue, actuellement, la référence internationale. Il nous semble donc utile de rappeler ici
cette cotation clinique de gravité.[31, 53]

Grade 1 : fonction faciale normale dans tous les

territoires
Fonction faciale normale dans tous les territoires.

Grade 2 : atteinte
discrète
• Au repos : symétrie et tonus normaux.

• Front : mouvements normaux.

• Oeil : fermeture sensiblement normale, minime asymétrie.

• Troubles secondaires : syncinésies très légères et inconstantes ; pas de

contracture.

Grade 3 : atteinte modérée

• Au repos : symétrie et tonus normaux.

• Front : mouvements discrets ou absents.

• Oeil : asymétrie évidente, mais fermeture possible à l'effort maximal.

• Troubles secondaires : syncinésies et/ou contractures notables mais peu sévères.

Grade 4 : atteinte moyennement

sévère

• Au repos : symétrie et tonus normaux.

• Front : aucun mouvement.

• Oeil : fermeture incomplète à l'effort maximal.

• Troubles secondaires : syncinésies et/ou contractures

sévères.

Grade 5 : atteinte
sévère

• Au repos : asymétrie faciale.

• Front : aucun mouvement.

• Oeil : discret mouvement à l'effort maximal.

• Troubles secondaires : syncinésies et/ou contractures habituellement

absentes.

Grade 6 : perte totale du tonus

• Au repos : aucun mouvement.

• Front : aucun mouvement.

• Oeil : aucun mouvement.

• Troubles secondaires : absents.

Quantification du dommage
esthétique
Il fait également appel à une appréciation clinique subjective. Nous rappelons que l'expert doit
apprécier ce dommage in abstracto, c'est-à-dire indépendamment de tout contexte de
retentissement personnel psychologique, social, professionnel ou économique. Ces postes
appartiennent à la réparation et sont appréciés exclusivement par le juge.

Nous signalons que le dommage esthétique n'existe pas en législation des accidents de travail.

En pratique, le dommage esthétique s'évalue selon deux échelles : l'une chiffrée allant de 0 à 7/7,
l'autre verbalisée utilisant des qualificatifs entre nul et très important.

En aucun cas les chiffres de la première échelle citée ne doivent être confondus avec les grades de
la classification de House !

Pour fixer les idées, un consensus d'experts montre que le qualificatif esthétique maximal dans
une paralysie faciale est, en moyenne, de 3,5/7 (soit entre modéré et moyen).

Barèmes d'évaluation applicables en ORL

En 1939, le premier barème des accidents de travail paraît officiellement. Il a subi, depuis,
plusieurs mises à jour.

En droit commun, il n'existait initialement, en fait, aucun barème « officiel » qui s'imposait aux
médecins experts tant dans le domaine amiable que sur le terrain judiciaire pour évaluer les
incapacités permanentes. Cependant, au fil du temps, une jurisprudence constante a imposé le
barème dit du « Concours médical » comme référence applicable dans ce domaine. Il a été
entièrement refondu en 2002.

Avant d'aborder le contenu proprement dit de ces deux barèmes, le médecin, au moment de son
appréciation d'évaluation, doit se souvenir de deux points fondamentaux :

• si les barèmes sont dits « indicatifs », cela ne veut nullement dire que l'expert est en droit de les ignorer ou de proposer le
sien propre. Ils font l'objet d'un large consensus dans la profession au niveau national et maintenant européen. Ils sont
dits indicatifs car ils proposent, pour chaque pathologie une fourchette du taux d'IPP ;

• chaque barème s'applique à un domaine précis. Ils ne sont pas interchangeables et ne peuvent, en aucun cas, être
employés l'un pour l'autre.
Nous reproduisons ici le texte officiel de ces deux barèmes, dans leur dernière édition pour les pathologies traitées dans cet
article.

Barème dit du « Concours médical » applicable en droit

commun
Audition et
otologie
Déficit auditif
La perte complète et bilatérale de l'audition correspond à un taux de 60 %.

Dans les pertes partielles, l'évaluation se fait en deux temps.

• Évaluation de la perte auditive moyenne (PAM) par rapport au déficit tonal en conduction aérienne mesuré en décibels sur
le 500, 1 000, 2 000 et 4 000 Hz en affectant des coefficients de pondération de 2, 4, 3 et 1. La somme est divisée par 10.
On se reporte au Tableau 1, à double entrée, pour l'appréciation des taux. Il s'agit de taux indicatifs qui doivent être
corrélés à un éventuel état antérieur et au vieillissement physiologique de l'audition.

• Confrontation de ce taux brut aux résultats d'une audiométrie vocale pour apprécier d'éventuelles distorsions auditives
(recrutement en particulier) qui aggravent la gêne fonctionnelle.

Le Tableau 2 propose les taux de majoration qui peuvent éventuellement être discutés par rapport
aux résultats de l'audiométrie tonale liminaire.

Si un appareil auditif a été prescrit, l'expert doit décrire l'amélioration fonctionnelle obtenue.
Celle-ci permet, habituellement, de réduire le taux d'incapacité d'au moins 25 % (Tableau 1,
Tableau 2).

Lésions tympaniques
Une perforation sèche ne justifie aucune IPP spécifique en dehors de celle liée au déficit auditif. En
cas d'otorrhée, un taux de 2 à 4 % peut être retenu en plus de celui entraîné par un déficit auditif.

Acouphènes et hyperacousies
douloureuses
Nous avons vu qu'aucun test ne permet d'objectiver ces troubles. L'expert peut cependant recourir
à une acouphénométrie subjective et à des tests reconnus : questionnaire « DET » (mesure de
DETresse psychologique, questionnaire « SEV » (échelle subjective de SEVérité).

Dans la plupart des cas, il se produit en 12 à 18 mois un phénomène d'habituation cérébrale. On

peut proposer alors un taux allant jusqu'à 3 % (auquel s'ajoute l'éventuel taux retenu pour une
perte de l'audition).

Lorsque le retentissement psychoaffectif est sévère, la détermination du taux d'incapacité doit se

faire dans un cadre multidisciplinaire.

Troubles de
 l'équilibration
L'exploration de l'équilibration est indissociable de celle de l'audition. Dans certains cas, un avis
neurologique ou ophtalmologique peut s'avérer nécessaire. L'essentiel pour l'appréciation de la
gêne fonctionnelle n'est pas la mise en évidence d'une lésion, mais la qualité de la stratégie de
compensation développée par le sujet.

Vertige positionnel paroxystique

bénin)
La guérison peut être obtenue par la manoeuvre libératoire d'Alain Sémont (avec cependant une
récidive dans 5 à 10 % des cas dans l'année qui suit). Selon l'importance des signes cliniques et
paracliniques, il peut être proposé une IPP jusqu'à 4 %.

Atteinte vestibulaire périphérique

unilatérale
Le taux d'IPP ne peut dépendre uniquement de l'importance du déficit apparemment quantifiée
par une seule épreuve calorique : aréflexie, hyporéflectivité simple ou syndrome irritatif canalaire.
Ce n'est pas une lésion qui doit être évaluée, mais son retentissement fonctionnel.

Grâce à des explorations complémentaires rigoureuses, l'expert doit apprécier le niveau et la

qualité de la compensation centrale de l'asymétrie vestibulaire et la fiabilité de la nouvelle
stratégie d'équilibration adoptée par le sujet.

Selon le résultat de ces explorations : 3 à 8 %.

Atteinte vestibulaire destructive périphérique

bilatérale
Elle est très rarement post-traumatique. Elle se rencontre le plus souvent à la suite de la prise de
médicaments ototoxiques. Le sujet ne dispose plus que de la vision et de la proprioception pour
gérer son équilibre. Le résultat des nouvelles stratégies utilisées par le sujet sera apprécié par la
qualité du nystagmus optocinétique et par l'Equitest®.

Selon le résultat de ces explorations : 10 à 20 %.

Atteinte déficitaire
otolithique
Lorsqu'elle est confirmée par la VNG et les potentiels évoqués otolithiques : 3 à 5 %.

Syndrome vestibulaire
central
Ce diagnostic doit impérativement être confirmé dans un cadre multidisciplinaire : oto-neuro-
ophtalmologique. Il ne peut être proposé un taux spécifiquement ORL.

Explorations complémentaires
négatives
Lorsque toutes les explorations complémentaires sont négatives, l'expert ORL doit rejeter tout
taux d'IPP spécifique. La prise en compte des doléances d'instabilité doit se faire dans le cadre
d'un éventuel syndrome postcommotionnel.

Atteinte de la motricité
faciale
Paralysie
faciale
L'expert peut s'aider de la classification en 6 grades de House et Brackmann pour évaluer le degré
de l'atteinte :
• unilatérale, selon le degré : 5 à 15 % ;

• bilatérale (exceptionnelle), selon le degré : 15 à 25

%;
Les éventuelles complications ophtalmologiques sont à apprécier de façon complémentaire. L'évaluation du dommage fait
l'objet d'une évaluation indépendante.

Hémispasme facial
Non améliorable par la thérapeutique, selon l'importance de la contracture et la fréquence des
crises spastiques : jusqu'à 10 %.

Barème applicable dans le cadre de la législation des accidents de

travail
Surdité
L'IPP est fonction de la perception de la voix de conversation. Elle sera évaluée en tenant compte
des données acoumétriques (voix haute, voix chuchotée, montre, diapason), des examens
audiométriques et éventuellement de l'audition après prothèse.

Il faut être attentif à la fréquence de la simulation et l'exagération des troubles de l'audition. Leur
dépistage n'est pas toujours aisé. On sera donc parfois amené à répéter les épreuves dites « de
sincérité ».

Acoumétrie phonique
Elle ne peut donner qu'une appréciation grossière de la perte auditive, du fait des conditions de sa
réalisation : inégalité des voix, réflexe d'élévation de la voix en fonction de l'éloignement, qualités
acoustiques du local. La voix chuchotée, en particulier, n'a qu'une valeur d'estimation très limitée,
car elle n'a aucune caractéristique laryngée. Elle modifie les caractères physiques des
phénomènes qui la composent, surtout à l'égard de leur fréquence. C'est pourquoi il convient de
fonder l'estimation de la perte de capacité sur l'audiométrie.

Audiométrie
L'audiométrie doit comprendre l'audiogramme tonal, en conduction aérienne (qui apprécie la
valeur globale de l'audition), et en conduction osseuse (qui permet d'explorer la réserve
cochléaire) et l'audiogramme vocal.

Le déficit moyen en audiométrie tonale sera calculé sur les quatre fréquences de conversation :
500, 1 000, 2 000, 4 000 Hz : en augmentant la valeur sur 1 000 Hz, un peu moins sur 2 000, par
rapport à la fréquence 500 et en donnant la valeur inférieure à la fréquence 4 000.

La formule de calcul de la moyenne est la suivante :

DT = 2 d (500 Hz) + 4 d (1 000 Hz) + 3 d (2 000 Hz) + 1 d (4 000 Hz) /10(DT : déficit tonal, d :
valeur en décibels)

Lorsqu'il s'agit d'apprécier, dans une surdité mixte, la part qui revient à une surdité cochléaire, le
calcul devra être fait d'après l'audiométrie tonale en conduction osseuse.

Les taux d'IPP selon les pertes calculées sont donnés dans le Tableau 3.

La perte auditive vocale sera la moyenne arithmétique des déficits en décibels au seuil de
l'intelligibilité, relevée sur les axes de 0 %, 50 % et 100 %, des mots compris par rapport à la
normale (la courbe normale étant décalée de moins de 10 dB sur le graphique).
Perte auditive vocale = d 0 % + d 50 % + d 100 %/3 (d : valeur en décibels)

Une bonne réhabilitation par prothèse sera prise en considération.

Rappelons que pour certains travailleurs étrangers, l'audiométrie vocale doit être précédée d'une
vérification de la bonne compréhension de la langue française (Tableau 3).
 Acouphènes
En général, les acouphènes d'origine traumatique (bourdonnements, sifflements, tintements, etc.)
n'existent pas à l'état isolé, c'est-à-dire en dehors de tout déficit auditif ; mais ils ne sont pas
expressément conditionnés par un déficit important. Souvent, ils échappent à tous contrôles
objectifs : ils ne seront pris en considération que si le sujet a manifesté par ailleurs une bonne foi
évidente au cours de l'examen acoumétrique.

Il est tenu compte, pour l'estimation du taux d'incapacité, de leur durée, de leur intensité, de leur
retentissement sur le sommeil, voire sur l'état général, moral et psychique.

Acouphène gênant le sommeil, accompagnant une baisse de l'acuité auditive, etc. : 2 à 5 %.

Oreille moyenne
• Perforation du tympan, post-traumatique, sans suppuration, etc. : 3 à 5
%.

• Otorrhée chronique :
○ tubaire unilatérale : 3 à 5 % ;
○ tubaire bilatérale : 5 à 8 % ;

○ suppurée chronique unilatérale : 5 à 10 %

;
○ suppurée chronique bilatérale : 5 à 15 %.

Ces taux s'ajoutent au taux résultant de la perte auditive éventuellement associée.

Oreille
externe
Les séquelles portant sur l'oreille externe peuvent affecter le pavillon ou le conduit auditif.

• Déformation, cicatrice ou amputation du pavillon, suivant l'importance de la mutilation : 2 à 10 %. Dans certains cas
particuliers, notamment en ce qui concerne les sujets en relation avec le public, la mutilation pourra être appréciée à un
taux supérieur, compte tenu de la profession.

• Sténose du conduit auditif externe favorisant la rétention dans le fond du conduit, ou entraînant son obstruction
fréquente, sans surdité :
○ unilatérale : 2 à 3 % ;

○ bilatérale : 3 à 6 % ;

○ sténose très serrée entraînant une surdité : il y a lieu de calculer la perte auditive, compte tenu des possibilités
d'audioprothèse.

Vertiges et troubles de l'équilibre

Le degré de gravité des vertiges est estimé essentiellement en fonction des signes objectifs
spontanés ou provoqués. Il y a lieu de faire une corrélation entre l'atteinte labyrinthique et une
atteinte cochléaire, avec surdité de perception vérifiée à l'audiogramme.

• Vertiges sans signes labyrinthiques objectifs mais avec petite atteinte cochléaire à type de scotomes sur les aigus,
attestant une légère commotion labyrinthique : 5 %.

• Vertiges s'accompagnant de signes labyrinthiques objectifs tel nystagmus spontané ou de position, ou asymétrie dans
les réponses. Nécessité de certaines restrictions dans l'activité professionnelle et dans la vie privée : 10 à 15 %.

• Vertiges vestibulaires au cours des épreuves avec inexcitabilité unilatérale : 20 %.

• Vertiges avec inexcitabilité bilatérale 25 %.

La surdité est calculée à part.

 Remarques relatives à certaines professions
Les vertiges offrent, pour certains métiers, non seulement une gêne particulièrement marquée, mais
aussi un danger vital en raison des chutes qu'ils peuvent provoquer. Les ouvriers peintres, couvreurs,
maçons, électriciens, tapissiers, chauffeurs d'automobiles, etc., entrent dans ce cas. Pour ces
professions, on établit l'incapacité à la limite supérieure des diverses marges qui viennent d'être
indiquées, ou même au-dessus. Cependant, les vertiges ayant le plus souvent une évolution
régressive, on n'a qu'exceptionnellement à prévoir un changement de profession. Des révisions
fréquentes sont à envisager dans le courant des deux premières années.

Barème utilisable dans le cadre de la fonction

publique

Figure 1 : 

Audiométrie vocale.

A. Pourcentage maximum d'intelligibilité.

B. Seuil d'intelligibilité.

C. Pourcentage de discrimination.

Figure 2 : 

Atteintes ORL sans lésion osseuse.

A. Potentiels évoqués auditifs (PEA) normaux.

B. PEA normaux : courbe intensité/latence.

C. PEA de surdité de perception gauche, onde V présente jusqu'à 40 dB.

D. PEA de surdité de perception gauche : courbe intensité/latence.

E. PEA de surdité bilatérale, onde V retrouvée jusqu'à 45-50 dB.

F. PEA de surdité bilatérale courbe intensité/latence.

Figure 3 : 
Examens tomodensitométriques.

A. Fracture longitudinale (rocher droit, coupe axiale).

B. Luxation incudomalléaire (rocher droit, coupe axiale).

C. Luxation incudomalléaire (rocher droit, coupe axiale).

D. Luxation incudostapédienne avec pneumolabyrinthe (rocher droit, coupe coronale).

E. Luxation incudostapédienne (rocher droit, coupe axiale).

F. Pneumolabyrinthe (rocher droit, coupe coronale).